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AIEPI - Intervenciones basadas en evidencia 2ed.pdf

Geneva: pregnancy after antepartum stillbirth. A review. J Matern WHO Press. 2006. Fetal Neonatal Med. 2010 May 26. 155. McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. 3. Prevención de nacimientos prematuros Stillbirth in developing countries. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Aug;94(2):82-90. 171. McCormick MC. The contribution of low birth weigth 156. Smith GCS, Fretts RC. Stillbirth. Seminar Vol 370, to infant mortality and childhood morbidity. N Eng J Med November 17, 2007. 1985;312:82-90. 157. McClure EM, Wright LL, Goldenberg RL, et al. The global 172. Goldemberg RL, Rouse DJ. The prevention of premature network: a prospective study of stillbirths in developing birth. N Eng J Med 1998;339:313-20. countries. Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):247.e1-5. 173. Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 158. Goldenberg RL, McClure EM, Bann CM. The relationship 2002;360:1489-97. of intrapartum and antepartum stillbirth rates to measures 174. Maloni JA, Damato EG. Reducing the risk for preterm birth: of obstetric care in developed and developing countries. Acta evidence and implications for neonatal nurses. Adv Neonatal Obstet Gynecol Scand. 2007;86(11):1303-9. Care. 2004 Jun;4(3):166-74. 159. Facchinetti F, Reddy U, Stray-Pedersen B, et al. International 175. Goldemberg RL, Culhane JF. Prepregnancy health status issues in stillbirth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008 and the risk of preterm delivery. Arch Pediatr Adolesc Med Jun;21(6):425-8. 2005;159: 89-90. 160. Flenady V, Frøen JF, Pinar H, et al. An evaluation of 176.

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Enfermedades_glomerulares.pdf

responsable por emesis, el aumento de la excreción (quelantes o diuréticos) mientras persista la función renal, o mediante la eliminación directa de la sangre por el sistema más eficaz (habitualmente la hemodiálisis con un dializador de gran superficie,hemoperfusión mejor que carbón activado o resinas, plasmaféresis o sorbaféresis). Puede estar indicado el tratamiento combinado. Así, en casos de intoxicación por metanol, se debe combinar la diálisis con la infusión de etanol para competir por la alcohol deshidrogenasa, lo que reduce el metabolismo del metanol a neurotoxinas y toxinas oculares potencialmente peligrosas. También pueden estar indicadas las infusiones de HCO para la acidosis por producción de ácido fórmico. El 3 tratamiento combinado puede salvar la vida del paciente y también su vista cuando la ingesta de grandes cantidades de metanol u otros disolventes determinen niveles elevados de acidosis láctica. BIBLIOGRAFÍA: 1. Manual Merck de Medicina Interna on line. 2. Harrison. Medicina Interna. 15ª edición. México, McGrawHill- Interamericana; 2001. 3. Tanagho, Urología general de Smith. 12ª edición. México, Manual moderno; 2001 4. Bennett, Cecil L. Tratado de medicina interna. 20ª edición, México, McGrawHill-Interamericana; 1997. 5. Farreras. Medicina Interna en CD.

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punción, asepsia total con méto- do propofol se debe recambiar cada 6- dos de barrera completos. 12 horas. d. Canalización de vías periféricas en MM.SS. - Completar la infusión de fluidos paren- frente a inferiores y cambio cada 72 ho- terales con lípidos en 24 horas, de emul- ras aproximadamente. Recambio de to- siones lipídicas exclusivas en 12 horas das las vías que fueron implantadas en y de hemoderivados en 4 horas. situación de urgencia sin poder garanti- - Limpiar agujas con alcohol al 70%. zar medidas de asepsia adecuadas. • No están recomendados: e) Administrar un antibiótico tópico en la zona - La retirada de catéteres periféricos en de inserción del catéter. niños antes de concluir terapia endo- Respuesta correcta: c. Respuesta a parcial- venosa (salvo complicaciones). mente correcta. - El recambio rutinario de los catéteres venosos centrales o de inserción peri- Las respuestas b y d han demostrado dis- férica para disminuir la incidencia de minuir las tasas de infección nosocomial en infección. población adulta, no así en pacientes pediá- • No hay evidencia significativa para reco- tricos. mendar de manera rutinaria: • Las recomendaciones generalespara la pre- - Los catéteres impregnados de antibióti- vención de infecciones asociadas al caté- co (rifampicina/minociclina o clorhexi- ter son las siguientes: dina/sulfadiazina argéntica por ambas - Educación de la plantilla con procedi- luces) han demostrado que son efica- mientos adecuados de inserción y man- ces durante 25 días los primeros y 14 tenimiento, así como, control de las me- días los segundos. Debido a su coste didas preventivas. su uso queda reservado cuando la in- - Lavado de manos adecuado. cidencia de infección relacionada con -

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El Nino Sordo - David M. Luterman.pdf

1992. Promoting emerging speech in birth to 3 year-old hear- Brown, A. S. and Yoshinaga-Itano, C. 1994. F.A.M.I.L.Y. Assessment, a ing-impaired children. Volta Review94:63-77. multi-evaluation tool. In Infants and Toddlers with Hearing Loss, ed. J. Roush and N. D. Matkin. Baltimore: York Press. Cornett, O. 1967. Cued-speech. American Annals of the Deaf112:3-13. Bruce, R. 1973. Bell: Alexander Graham Bell and the Conquest of Solitude. Crandell, C. 1997. An update on counseling instruction within audiology Boston: Little, Brown. programs. Journal of the Academy of Rehabilitative Audiology30:1-10. Bruner, J. 1974. The ontogenis of speech acts. Journal of Child Language2:1-19. Culpepper, B., Mendel, L., and McCarthy, P. 1994. Counseling experience Bruner, J. 1983. Child’s Talk: Learning to Use Language. New York and and training offered by ESB-accredited programs. ASHA 36:55-64. Oxford: Oxford University Press. DeCasper, A. J. and Feifer, W. P. 1980. Of Human bonding: Newborns prefer Carlin, T. W., Seewald, R. C., and Wood, H. 1969. Neurobiological implica- their mothers’ voices.Science208:1174-6. tions of responses of neonates to auditory stimuli. The Guthrie Clinic Bulletin38(4):189-93. DeConde Johnson, C. 1998. Pediatric cochlear implant fact sheet. Educational Audiology Review 15(1):7-8. Carney, A., and Moeller, M. P. 1998. Treatment efficacy: Hearing loss in children. Journal of Speech and Hearing Research 41:561-84. DeVilliers, P. A., and J. G. 1979.Early Language. Cambridge, MA: Harvard University Press. Chase, P. A. and Bess, F.H. 1996. Behind-the-ear FM systems: New tech- nology for children. In Amplifications for Children

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7, luego comparte esta función con la placenta y comienza a declinar en la semana 8-10. Ambos ovarios están aumentados de tamaño, principalmente el que produce el cuerpo lúteo, hay aumento de la vascularización e hiperplasia del estroma. Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante 936.3. Mamas Hay una mayor sensibilidad y hormigueo en las mamas desde las primeras sema- nas; y desde el segundo mes podemos apreciar un aumento de peso y tamaño debido al incremento del tejido glandular. Aumenta la vascularización, pudiéndose apreciar bajo la piel vénulas pequeñas que constituyen la red venosa de Haller, visible desde la semana 12. Los pezones se vuelven más eréctiles, sensibles y agrandados, con aumento de la pigmentación areolar. Aparece la segunda areola de Dubois rodeando a la primiti- va, y se desarrollan múltiples y pequeñas papilas, que corresponden a las glándulas sebáceas hipertrofiadas, los tubérculos de Montgomery. Estos cambios van encaminados a la preparación de la mama para la lactancia. Ya desde el tercer trimestre se puede observar la salida de calostro por el pezón. Figura. Tubérculos de Montgomery Cambios anatomofisiológicos en la mujer gestante 947. Cambios endocrinos Los cambios endocrinos que se producen durante la gestación podemos dividirlos dependiendo de las hormonas que intervienen: 7.1. Constitución de la unidad fetoplacentaria La placenta se considera una glándula endocrina incompleta al colaborar la madre con el feto para su funcionalidad y adquiere el principal papel de control hormonal. De ahí la denominación de unidad fetoplacentaria. Tras la ovulación se forma el cuerpo lúteo, que se encarga de la secreción de estrógenos y progesterona. Una vez implantado el trofoblasto se segrega una luteotropina, la gonadotropina coriónica humana (HCG) que es la encargada de mantener el cuerpo lúteo hasta que su función la pueda llevar a cabo la

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(sin - Infecciones complejos antígeno-anticuerpo) - Enf. vasculares del colágeno - Angioedema hereditario - Medicaciones (enf. del suero) - Depleción del inhibidor de C1 esterasa Tipo IV (hipersensibilidad celular DEGRANULACIÓN - Productos sanguíneos retardada) - Urticaria por contacto URTICARIA / ANGIOEDEMA FIGURA1.Etiopatogenia de la urticaria/angioedema. ducir la enfermedad del suero (mediada por inmu- III. Poragentes físicos nocomplejos con activación del complemento) a) Por estímulo mecánico (dermografismo, por en la que la urticaria se acompaña de fiebre, artral- presión, angioedema vibratorio); b) Por estímulo tér- gias, mialgias y adenopatías. mico (por frío, por calor –colinérgica o localizada–); 3) Picaduras de insectos (abejas, avispas, mosqui- c) Por estímulo lumínico (solar); d) Por contacto con tos, pulgas) y arácnidos (arañas, garrapatas, áca- agua (acuagénica); e) Por ejercicio (asociada o no a ros). La manifestación clínica más frecuente es alimentos). la urticaria papular o prúrigo estrófulo que son lesiones bien delimitadas, eritemato-papulares, IV.Asociada a enfermedad sistémica agrupadas y localizadas casi siempre en zonas (Enfermedades del colágeno, tumores, hipertiroi- descubiertas. Al principio puede verse un punto dismo, mastocitosis). Poco frecuentes en niños. central correspondiente a la picadura. 4) Aeroalergenos (pólenes, animales de compañía). V. Urticaria asociada a trastornos genéticos 5) Por contacto: alimentos, plantas, medicamentos Urticaria familiar por frío o calor, angioedema

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Investigacion Aplicada en Salud Publica.pdf

una interpreta- Otra estrategia para aumentar el rigor de un estu- ción más general, el proceso de razonamiento induc- dio mediante la observación participante es la cuida- tivo característico de la investigación cualitativa. dosa documentación que ya hemos analizado. Al fin Como señalamos anteriormente, la observación de un largo día de trabajo sobre el terreno, es fácil participante puede comenzar desde cualquier pers- cometer el error de no documentar lo que se ha obser- pectiva teórica. En consecuencia, es importante estar vado, pero, al no hacerlo, se corre el riesgo de perder muy consciente de la propia orientación como obser- lo que se ha captado o guardar información valiosa vador externo e intérprete de la escena y documentar solo en la mente, no disponible para el resto del equi- la distinción entre lo que se ve y lo que significa para po. Los datos perdidos pueden tener graves conse- uno. Asimismo, la conciencia de sí mismo del obser- cuencias por la posible interpretación equivocada de vador en relación con el campo de observación es un otra información y conducir a conclusiones erróneas elemento crítico que se debe registrar. Los investiga- o incompletas. También pone al observador en una dores cualitativos constantemente deben formularse posición vulnerable y abre la posibilidad de que sea dos preguntas reflexivas comunes: “¿Qué efecto estoy acusado de que su investigación no es digna de con- causando sobre esta escena?”, y “¿Cómo me está afec- fianza. Mediante la creación de una vía para la verifi- tando lo que observo?”. Los observadores participan- cación (véase el capítulo 6), se documentarán las tes experimentados aprenden a reconocer la interac- observaciones y conclusiones de tal forma que otros76 INVESTIGACIÓN APLICADA EN SALUD PÚBLICA: MÉTODOS CUALITATIVOS investigadores puedan reconstruir el proceso que llevó zadas; la recolección de datos ricos en información al investigador original a esos resultados (Morse exige agilidad mental, sensibilidad y

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3M. Indicación a enfermería: Dx 5% -----------------------------------500 ml ClNa 20%--------------------------------5.8 ml ClK 3M-----------------------------------3.3 ml Velocidad de infusión: volumen total / 24 horas (ml/h o microgotas/min). • Dx 5% -------------------------------------500 ml. • ClNa 20% -- 5.8 x 3.4 -------------------- 19.7 mEq x 2 ------ 39.5 mEq/l. • ClK3M-------3.3 x 3 -----------------------9.9 mEq x 2 --------19.8 mEq/l. Estos cálculos realizados hace 50 años no contemplaban la situación de pacien- tes internados sometidos a estímulos no osmóticos para la secreción de hormona antidiurética (HAD), con la consiguiente retención de agua libre y producción de hiponatremia por síndrome de secreción inadecuada de HAD (ver SIHAD en capítulo de Sodio). Por todo lo expuesto, tanto en los pacientes internados con mayor riesgo de de- sarrollar hiponatremia (pacientes sometidos a posible estímulo hemodinámico o no hemodinámico de secreción de HAD), como en aquellos que presentan sodio plasmático inicial <138 mEq/l, se recomienda como una solución apropiada: ClNa 20 NÓICATARDIHSEDOLUTIPAC 01 0.9% (ClNa 1N) con dextrosa al 10%, dando lugar a la llamada “solución al medio normal o 0.5N” ClNa 0.45% (ClNa 77 mEq/l) – Dextrosa 5%. • Pérdidas concurrentes. Se debe constatar el volumen y medir el contenido en electrolitos de las mismas, para realizar una reposición adecuada. . Composición media del líquido de la diarrea: . Na+: 55 mEq/l. . K+: 25 mEq/l/. . Cl-: 70 mEq/l. . Clasificación de severidad de las pérdidas por diarrea: . Leves: < 20 ml/kg/día. .

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(con o sin choque). – Trastornos de la coagulación. Postoperatorias mediatas a) Generales – Dependientes de la anestesia. – Bronconeumonía. – Tos. – Vómitos. – Cefalea. – Parestesias de miembros inferiores y/o impotencia funcional. – Meningismo y sepsis meníngea. b) Dependientes del acto quirúrgico – Anemia. – Trastornos de la coagulación. – Shock oligohémico. – Deshidratación. – Íleo paralítico o mecánico. – Cuerpo extraño en abdomen. – Hematuria. – Infección urinaria. – Peritonitis. – Choque séptico. – Dilatación gástrica aguda. – Dehiscencia de la pared abdominal: total o parcial. 182– Tromboembolismo pulmonar. Principal causa de muerte relacionada con la cesárea (Es cuatro veces más frecuente que en el parto vaginal. Se incrementa, si existen factores de riesgo). – Tromboflebitis. – Trombosis de venas profundas. c) Inherentes a la cesárea – Sangramiento. – Retención de restos ovulares. – Hematómetra. – Dehiscencia de la histerorrafia. – Infección puerperal (endometritis, piometra, peritonitis, abscesos anexiales, etc.). – Infección urinaria. – Fístulas urogenitales. – Cuerpo extraño abdominal. Postoperatorias tardías Generales: 1. Dependientes de la anestesia – Bronconeumonía. – Trastornos neurológicos regionales. 2. Dependientes del acto quirúrgico (Ídem a las mediatas) – Absceso de la pared abdominal. – Hematoma de la pared abdominal. – Adherencias o bridas: (0,5 x 1 000 cesáreas), contribuyen a obstrucción intestinal y a la incidencia de embarazo ectópico. 3. Inherentes a la cesárea (Ídem a las mediatas) –

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52- c. Rifamipicina + Isonicida + Pirazinamida+ 86% de desarrollar complicaciones severas dexametasona. de la tuberculosis, como la meningitis tuber- d. Rifamipicina + Isonicida + Pirazinamida+ culosa o la tuberculosis miliar. El estado de Etambutol+ dexametasona. vacunación debe ser tenido en cuenta a la e. Rifamipicina + Isonicida + Pirazinamida+ hora de interpretar el resultado de la PPD, Etambutol + prednisona. que, por otro lado, identifica a los contactos Las respuestas correctas son la d y con micobacterias. Una inducción mayor de la e.Libro casado_4-901395257.e$S:Maquetación 1 15/07/11 10:56 Página 99 Niña con fiebre y disminución del nivel de conciencia 99 TABLA II. ESTADIOS DE MENINGITIS TUBERCULOSA Clínica Estadio I Nivel de conciencia normal, no focalidad neurológica, irritable-febril. Estadio II Letargia pero no coma, déficit focal leve (hemiparesia, afectación de un único par craneal, cefalea y vómitos). Estadio III Febril, estuporoso-comatoso, déficits focales debidos a isquemia-infartos, alteraciones de pares craneales múltiples, convulsiones. Las guías terapéuticas recomiendan la po- 7. ¿Qué te sugiere esta clínica y qué harías? liquimioterapia como tratamiento de la tuber- a. Saco cultivos e inicio tratamiento por sos- culosis. Es obligado el uso de, al menos, 3 fár- pecha de infección nosocomial. macos que incluyan al menos dos fármacos b. Se trata de un síndrome de disfunción au- bactericidas (Rifamipicina/Isonicida/ Pirazina- tonómica por lo que inicio el tratamiento mida). En los casos de tuberculosis grave la con propranolol. pauta es más

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las siguientes razones: 1. Dificultad para la implantación y deficiente aporte sanguíneo al feto. 2. Rápido crecimiento y degeneración con liberación de citoquinas 3. Ocupación total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto. Los miomas submucosos se asocian a pérdidas tempranas. Se ha observado que la perdida del embarazo se asocia en mayor porcentaje con el mayor número y tamaño de miomas (RM 2) 11Diagnósticoy Tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente Se ha observado que cuando existe un aborto previo se incrementa la probabilidad de nuevo aborto (5%). La aneuploidia se asocia más a IIb E mayor edad materna que a recurrencia de aborto. La paciente joven con pérdida tardía Brown S, 2008 tiene peor pronóstico obstétrico. Los anticuerpos antifosfolipidos y los E anticuerpos anticardiolipinas están asociados a aborto principalmente recurrente, aunque no IIb se ha determinado con exactitud la Griebel CP, 2005 fisiopatología ni la edad gestacional más susceptible. Las pacientes con aborto recurrente o anomalías anatómicas uterinas deben ser atendidas por gineco obstetricia. Las pacientes con aborto recurrente deberán R contar con un ultrasonido pélvico como B estudio inicial, ya que este puede hacer evidente la presencia de miomas, alteraciones anatómicas uterinas, pólipos, ováricos y de endometrio Existe evidencia de que la edad materna entre 25 y 40 años se relaciona con aborto (RM 2- 3). Se sospecha que esto se debe a alteraciones cromosómicas, sin embargo, a pesar de ajustar por alteraciones genéticas la asociación persiste. Se ha reportado que en mujeres con cariotipo normal, cuando son mayores de 36 años muestran una incidencia de aborto de 10% y cuando son menores de 30 años 3%. Al parecer esto se debe a que a mayor edad son

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ACTUALIZACIONES SERAM De la Clínica a la Imagen en Pediatría Lo que todo radiólogo debe conocer 2010.pdf

30/6/10 11:37 P(cid:31)gina 28 28 SECCIÓN II. DESPUÉS DEL PARTO a b Figura 3-1:Patrón ecográfico en un RN a término con asfixia severa. Cortes coronales anterior (a) y posterior (b), en los que se visualiza un aumento generalizado de la ecogenicidad del parénquima cerebral. Los ventrículos laterales no se identifican, al estar colapsados, debido a que el aumento de ecogenicidad es, en parte, debido a edema cerebral. difusa o focal. Las lesiones difusas pueden ser homogéneas o En hipoxia-isquemia,la sustancia blanca se hace más ecogéni- heterogéneas, y afectan generalmente a los hemisferios cerebra- ca, y es lo que contribuye en gran parte a lo que denominamos les (Figs. 3-1a, 3-1b), mientras que las lesiones focales pueden aumento de la ecogenicidad del parénquima cerebral. Dicho encontrarse en cualquier localización del parénquima, y general- aumento es debido a la presencia de edema y posible necrosis,y mente se deben a infartos arteriales o venosos.(Figs. 3-2a, se corresponde siempre con áreas de aumento de señal en la 3-2b).11, 12 RM-difusión. El hallazgo no es específico,y puede también visua- El término radiológico que se utiliza para describir las lesiones lizarse en infecciones cerebrales, tanto congénitas como adquiri- difusas es: «aumento de la ecogenicidad del parénquima cere- das, y en leucodistrofias. En los casos más severos, puede existir bral». A diferencia de lo que ocurre en otros órganos (por ejem- una pérdida de identificación de las estructuras anatómicas más plo la ecogenicidad renal se compara con la ecogenicidad hepáti- ecogénicas,tales como los surcos, las cisuras interhemisférica y sil- ca o esplénica), la ecogenicidad del

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mal nutrición y líder en la solución efectiva de patología pediátrica prevalente” 156CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIÑO PROTOC O L O S D E A T E NCIÓN MÉDICA PEDIATRICA ________________________________________________________ LARINGITIS INTRODUCCIÓN TRATAMIENTO Es la causa más frecuente de obstrucción Medidas generales de la vía aérea superior en la infancia, con un pico de incidencia en niños de 1-2 años. Procurar un entorno que de tranquilidad y En general se presenta en el otoño o evitar exploraciones o procedimientos el inicio del invierno. molestos o dolorosos que no sean nece- sarios. Procurar que el niño se encuentre có- ETIOLOGÍA modo, preferiblemente en brazos de sus padres. Agentes etiológicos más frecuentes: Opciones terapéuticas: Virus Para influenza tipo 1. - Oxígeno húmedo de acuerdo a saturación. Agentes etiológicos menos frecuentes: - Aire húmedo y frio durante 15 mi- Virus parainfluenza 2, 3 y 4. nutos y tres veces al día. (no admi- Virus sincitial respiratorio VSR. nistrar: si su aplicación incrementa la Virus influenza A agitación del niño. Adenovirus. Rinovirus. - Corticoides sistémicos o nebulizados. Virus coxsackie. - Adrenalina nebulizada. Metaneumovirus. MANEJO DE ACUERDO AL GRADO DE Mycoplasma pneumoniae. SEVERIDAD Identificación del paciente de riesgo de MANIFESTACIONES CLINICAS acuerdo a la escala de Taussig (Cuadro • Síntomas catarrales previos 24 a 72 46). horas de evolución. • Fiebre. a. Laringitis leve (Taussig < 6) • Tos perruna. Síntomas y signos: • Disfonía. - Estridor-tos perruna. • Estridor inspiratorio. - No hay tiraje o es leve. - Aspecto no toxico.

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Cándida albicans, y aunque este patógeno se identifique en un cultivo, en ausencia de sínto- mas no hay indicación para iniciar tratamiento; ya que puede formar parte de la flora vaginal normal sin dar lugar a patología. A. Factores de riesgo. Los factores que predisponen para la aparición de esta infección vaginal, además de los citados anteriormente (que influyen en las VV en general), incluyen emba- razo, diabetes mellitus, ropas ajustadas o de tejidos sintéticos, duchas vaginales, ferropenia, inmunosupresión, etc. Infecciones de transmisión sexual 10B. Clínica. La clínica se caracteriza por prurito y escozor vulvovaginal, sensación de quema- zón, dispareunia, disuria. Las paredes vaginales aparecen eritematosas y la vulva edematosa y eritematosa. No siempre aparece alteración de la secreción vaginal, y si la hay, su apariencia suele variar, o bien líquida, o bien blanquecina espesa, adherente, con grumos similares al yogur. Entre el 10 y el 50 % de las mujeres en edad reproductiva son portadoras asintomáticas. C. Diagnóstico. El diagnóstico se puede realizar teniendo en cuenta la clínica y la anamnesis con antecedentes personales de cuadros previos. El método más sensible es el cultivo del exudado vaginal que se puede tomar en la consulta ginecológica, demorándose el resultado unos días. El frotis en fresco permite visualizar la especie cándida en un 40-50 % de las pacientes sintomáticas, siendo más claro con unas gotas de KOH. El test de aminas es negativo y el pH es ácido (aproximadamente 3). La observación microscópica es un posible método diagnóstico para la cándida. La citología no es un método diagnóstico pero puede identificar a portadoras sanas. D. Tratamiento. El tratamiento se debe reservar solo para las pacientes sintomáticas o en casos de vaginitis

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de la Comisión de Derechos Humanos en la que se proponga la reparación de daños y perjuicios, la autoridad competente se limitará a su determinación en cantidad líquida y la orden de pago respectiva al servidor público.64 Manual ético–legal de la práctica médica (Capítulo 14).otiled nu se nóicazirotua nis raipocotoF .liflA lairotidE (cid:2) 1 Anexo Filosofía y códigos deontológicos El ser humano tiene entre sus características esenciales la capacidad de indagar y buscar respuestas a todo lo que sucede en su entorno. Inicial- mente satisfizo esta necesidad mediante las explicaciones míticas; cuando no le fueron suficientes para entender la naturaleza y sus proce- sos, surgieron los primeros filósofos en la antigua Grecia. LOS PRIMEROS FILÓSOFOS Tales de Mileto (464–545 a. C.) Aristóteles lo consideró el padre de la filosofía, pues fue el primer pen- sador que reflexionó con rigor científico; destacó en astronomía, polí- tica y matemáticas. Opinaba que el agua era el origen de todas las cosas, pues se encuen- tra en todos los procesos de la vida y los cuerpos animados son de natu- raleza húmeda. El agua se manifiesta como principio universal o Arjé , como esencia de las cosas, y la multiplicidad de sus formas sólo sería una variación de aquel primer principio. 6566 Manual ético–legal de la práctica médica (Anexo 1) Parménides (540–470 a. C.) Pensaba que todo ha existido siempre, que todo es eterno, pues nada puede surgir de la nada. Sostenía que los cambios en la naturaleza se debían a que los sentidos ofrecen una idea errónea, una imagen que no concuerda con la razón. Al señalar los caracteres ontológicos (esencia) de las cosas e identificarlos con el pensar funda la metafísicaocciden- tal. Con él nace el racionalismo(la razón es la fuente del conocimien- to), que se ha manifestado

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Manual de Ortopedia y traumatología de Carlos Firpo. 1a edición.pdf

la rodilla está limitada por el dolor. binado con el del cajón), el test de Nakajima, el test -Signo de Böehler: se efectúa como para bus- de Martens y el test de Jakob. car el bostezo articular, pero al revés; es la manio- Jerck test de Hughston (3) bra del antibostezo. Con la rodilla flexionada a 60-70°, el examina- -Signo de McMurray (5): no siempre se lo dor toma el pie con una mano y rota la tibia interna- puede encontrar. Colocando la rodilla en distintos mente mientras aplica una presión en valgo sobre el grados de flexión, se efectúan repetidas maniobras platillo tibial externo con la otra mano. Extiende de rotación, tratando de obtener un resalto o lentamente la rodilla. En el caso positivo, se chasquido. produce la subluxación anterior de la tuberosidad -Signo de Ricardo Finocchietto (6): conocido tibial externa al llegar a unos 30° de flexión. Dupont como signo del salto; se toma como para explorar hace un jerck test con rotación externa con la rodilla la maniobra del cajón; cuando es positivo produce extendida. El test positivo significa inestabilidad un resalto visible o audible. (Lesión del cuerno global de la rodilla (es exacto; más del 95% de posterior) efectividad). Test de Lachman invertido: Es útil para investigar el cruzado posterior. A 90º y por descenso de la tibia por gravedad, se ob- serva un cajón reverso (test de David para el cruzado posterior). Examen de los meniscos: En lo que respecta a las lesiones meniscales, es difícil que se produzcan en los niños; casi siempre reconocen un origen traumático; son frecuentes en los depor- Figura 13 -Signo de Apley (7): es una modificación de la (1): Jakob R. Indikation, Behandlung und Evaluation bei prueba de McMurray y se realiza con el paciente en Chronischer

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Conceptos Basicos Ortopedia Infantil - Minguella.pdf

y, en lineas generales, cuando este indicado, 6] . MI N G liELLA Figura 1.1. Amputacion congenita a nioei del1/3 superior del antebra­ 20. Tiene solo el extrema proximal de cubitoy radio. hay que operar precozmente a estos nifios: los A) Faltade desarrollo transversal 0 tambien ila­ pies, antes del afio de edad, para facilitar la madas amputaciones congeniias. En el rniernbro marcha: las manes, entre los 6-18 meses, segun superiores fundamentalqueelnino adquierael el tipo de malforrnacion:en otras localizaciones sentido de bimanualidad (0 capacidad de coger ya es mas dificil concretar de un modo global. un objetoconambasmanos ala vez),por 10 que Es importante tener en cuenta que el cerebro sila amputaci6nestaporencima dell/3medio del nino a los 3 afios de edad ha integrado toda del antebrazo (Fig. 1-1), habra que colocarle la funcionalidad de la mana; por tanto, al una pr6tesis de prolongaci6n muy precozmen­ menos la cirugia que modifique 0 proporcione te, hacia los 3-4 meses de edad. Si tiene restos de funci6n a la mario, deberia estar terminada, en antebrazo, pero no tan largo como para conse­ 10 posible, antes de esta edad. guir mover el coda de laoprotesis, es suficiente­ mente irnportante este movimiento para justifi­ La tecnica quirurgica es mas dificil en nifios car unalargamientoquirurgicodeestesegmento. pequefios, pero las vent ajas son mayores . Es muyimportante adquirir cuanto antes las nue ­ En las amputaciones mas distales, a nivel de vas funciones para que sean adecuadamente carpo 0 metacarpianos (Fig.1-2),se puede plan­ integradas por la corteza cerebral. tear la posibilidad de trasplantar alguna falan­ ge del pie para mejorar 0 proporcionar una fun­ ci6n de

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invaginación intestinal. Si hay mucosa gástrica, puede originar una úlcera péptica, localizada en la mucosa ileal adyacente. Causa dolor en la fosa ilíaca derecha y, lo que es más característico, una hemorragia digestiva en personas jóvenes, en forma de rectorragia-melena. Se han descrito algunos casos de perforación y de transformación maligna a tumor carcinoide y a adenocarcinoma. (cid:120)(cid:3) Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico preoperatorio es difícil, ya que el tránsito con contraste de bario pocas veces logra rellenar el divertículo. Sólo en los pacientes jóvenes con hemorragia digestiva en forma de rectorragia-melena, con gastroscopia ycolonoscopia normal, se sospecha la presencia de un divertículo sangrante y se lo puede identificar administrando el isótopo pertecnectato de tecnecio (que es captado por la mucosa gástrica ectópica) y con una gammagrafía, que mostrará la mucosa ectópica en el intestino. De todas maneras, el diagnóstico definitivo se establece durante la laparotomía, cuando se realiza la resección quirúrgica del divertículo. Ésta debe realizarse mediante sección del segmento intestinal que comprende el divertículo, y no mediante sección única de la base de implantación, ya que pueden quedar restos de mucosa ectópica que posteriormente pueden dar lugar a complicaciones. Aunque es poco frecuente, en el caso de que coexistan una apendicitis aguda con un divertículo de Meckel sólo se realiza el tratamiento quirúrgico de ambos en la misma intervención cuando la base de implantación del divertículo sea estrecha (ya que en esta situación el riesgo de complicaciones es mayor). En caso contrario (base ancha) sólo se realiza apendicectomía. (Para más información os remitimos a la clase de sexto curso sobre divertículo de Meckel). B. DIVERTÍCULOS INTESTINALES ADQUIRIDOS (cid:120)(cid:3) Concepto Los

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flexione la cadera, observaremos que mien- tisis, disminuyendo la estabilidad cefálico-femoral. tras ejecuta el movimiento, el miembro gira hacia En la infancia el periostio se presenta como una es- afuera imposibilitándolo de tocar la rodilla con la ca- tructura gruesa y resistente, mientras que en la ado- ra (signo de Drehmann). (3). En el cuadro crónico lescencia se atrofia y pierde consistencia, debilitan- los síntomas persisten por más de tres semanas, do la estabilidad cefálica. Como es sabido, el ángu- siendo la sintomatología de instalación paulatina, lo de inclinación femoral o cérvico-diafisario es ma- vaga e intermitente. La prolongación de los yor en los primeros años de vida y se va reducien- síntomas depende del grado de deslizamiento do hasta llegar a los 120 grados en la adultez. Du- femoral. Puede observarse hipotrofia muscular rante la adolescencia alcanza valores de 133 gra- regional y acortamiento del miembro. El tipo agudo sobre crónico se reserva para aquellos pacientes (1 ):Mann DC, Weddington J, Richton S. Hormonal studies in que padeciendo un cuadro crónico sufren una rea- patients with slipped capital femoral epiphysis without evidence of endocrinopathy. J Pediatr Orthop.8:543-545. 1988. (2): Loder RT, Wittenberg B, DeSilva G. Slipped capital femoral epiphysis associated with endocrine disorders. J Pediatr Orthop.15(3):349-356. 1995. (3) Drehmann F. [Drehmann’s sign: a clinical examination method in epiphysiolysis (slipping of the upper femoral epiphysis)—description of signs, aetiopathogenetic considerations, clinical experience]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 117:333–344. 1979.106 MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA gudización, con gran incremento del dolor; se evi- -Tratamiento

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of 2009 tetanus. Lancet. 2007 Dec 8;370(9603):1947-59. pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant 255. Murphy TV, Slade BA, Broder KR, Kretsinger K, et women. Obstet Gynecol. 2010 Apr;115(4):717-26. al. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria 270. Satpathy HK, Lindsay M, Kawwass JF. Novel H1N1 virus Among Pregnant and Postpartum Women and their infection and pregnancy. Postgrad Med. 2009 Nov;121(6):106- Infants Recommendations of the Advisory Committee on 12. Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2008 271. Steinhoff MC, Omer SB, Roy E, et al. Influenza immunization May 30;57(RR-4):1-47. in pregnancy--antibody responses in mothers and infants. N 256. Saffar M, Khalilian A, Ajami A, et al. Seroimmunity to Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1644-6. diphtheria and tetanus among mother-infant pairs; the 272. Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, et al. Pandemic 2009 role of maternal immunity on infant immune response to influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in diphtheria-tetanus vaccination. Swiss Med Wkly. 2008 May the United States. JAMA. 2010 Apr 21;303(15):1517-25. 3;138(17-18):256-60. 273. Charlier C, Launay O, Coignard-Biehler H, et al. Pregnancy: a high risk factor in influenza infection. Med Sci (Paris). 2010 Jan;26(1):100-4.| 62 | Intervenciones Basadas en Evidencia 274. CDC. 2009 pandemic influenza A (H1N1) in pregnant 290. CDC. Congenital syphilis - United States, 2003-2008. women requiring intensive care - New York City, 2009. MMWR Morb Mortal

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D, Martínez de Haro V, Pozo T, Welk GJ, para la atención clínica al tabaquismo en España. Med Clin Villagra A, Calle ME, Marcos A, et al. Fiabilidad y validez del (Barc). 2013;140:272.e1‑12. cuestionario de actividad física PAQ‑A en adolescentes 18. Gascó P, Camarelles F. Mejorando la capacidad resolutiva. españoles. Rev Esp Salud Pública. 2009;83:427‑39. Abordaje del tabaquismo en tiempo real. AMF. 2011;7:402‑10. 33. WHO. The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting 19. Robledo T. Alcohol: tercer factor de riesgo en países desa‑ healthy life. Genève: WHO; 2002. rrollados. Aten Primaria. 2006;38:313‑5. 34. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física 20. Ochoa R, Fierro I, Yánez JL, Álvarez FJ. Mortalidad relacionada y salud, OMS. 2004. Disponible en: http://www.who.int/ con el consumo de alcohol en España: 1999‑2004. Valladolid: dietphysicalactivity/strategy/eb11344/en/index.html Instituto de Estudios de Alcohol y Drogas, Universidad de 35. Gómez Candela C, Loria Kohen V, Dassen C. Elementos relevantes Valladolid; 2006. de la dieta en la prevención de la enfermedad cardiovascular. 21. Álvarez J, Cabezas C, Colom J, Galán I, Gual A, Lizarbe V, et al. FMC. 2009;16:5‑13. Prevención de los problemas derivados del alcohol. 1.ª Conf er enc ia 36. Evaluación Nutricional de la Dieta Española I. Energía y de prevención y promoción de la salud en la práctica clínica en Macronutrientes. Sobre datos de la Encuesta Nacional de España. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Ingesta Dietética

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16:04 Página 132aaPrimeras-140 12/5/09 16:04 Página 133 Capítulo 9 Síndrome de apnea-hipopnea del sueño S. Díaz Lobato1, S. Mayoralas Alises2, E. Zamora3, M.J. Díaz de Atauri4 1Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. 2Hospital de Móstoles.Madrid. 3Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. 4Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid RESUMEN familiar, social y laboral que incapacita e El síndrome de apneas-hipopneas del incluso pone en peligro la vida del pa- sueño (SAHS) es una enfermedad carac- ciente y a veces la de los demás, amén de terizada por la aparición repetida de pau- un impacto negativo en la calidad de vida. sas respiratorias durante el sueño, como Por todo ello y por el gasto que ocasiona consecuencia de una alteración anatómi- no tratar a estos enfermos, se afirma que co-funcional de la vía aérea superior que el SAHS es un problema de Salud Públi- conduce a su colapso. Ello origina un sue- ca. Revisamos en el presente capítulo la fi- ño de mala calidad y por lo tanto la apa- siopatología del SAHS, los síntomas prin- rición de excesiva somnolencia diurna, cipales, las técnicas diagnósticas y las al- cansancio y fatigabilidad. Las pausas res- ternativas terapéuticas disponibles en la piratorias se intercalan con ronquidos y actualidad. microdespertares que se repiten cientos de veces a lo largo de la noche y cuyo efec- CONCEPTO E IMPORTANCIA to es una intensa fragmentación del sue- DEL SAHS ño. En cada pausa respiratoria se produ- Lejos de la concepción tradicional de ce también una caída en la saturación de que el sueño es un estado pasivo en el que

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practicarla de forma AL. The relationship between oxygen saturation and rutinaria ante una crisis de asma, aunque se trate the clinical assesment of acutely wheezing infants and de un primer episodio. Las indicaciones para prac- children. Pediatr Emerg Med 1995; 11: 331-4. ticar esta exploración son la sospecha de aire extra- 2. Altamimi S, Robertson G, Jastaniah W, Davey A, Dehg- hani N, Chen R, Leung K, Colbourne M. Single-Dose pulmonar (neumotórax, neumomediastino, enfi- Oral Dexamethasone in the Emergency Management sema subcutáneo), la existencia de fiebre elevada of Children With Exacerbations of Mild to Moderate o cuando la crisis evoluciona de forma tórpida a Asthma. Pediatric Emergency Care 2006; 22: 786-93. pesar de un tratamiento adecuado. La presencia 3. Asthma Guideline Team, Cincinnati Children’s Hos- de asimetría en la ventilación entre los hemitórax pital Medical Center: Evidence based clinical practice y la auscultación de estertores crepitantes son fre- guideline. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/ cuentes en las crisis asmáticas y no justifican por alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm. sí solas la práctica de una radiografía. 4. Benito J, Mintegi S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan • Gases sanguíneos: raramente producen informa- JI. Eficacia de la administración precoz de Bromuro de ción adicional y no está indicado su uso rutinario. Ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática. An Esp Ped 2000; 53: 217-22. • Antibióticos: la mayoría de estos episodios son debidos a infecciones virales, por lo que la admi- 5. Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Minte- gi S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer nistración de

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cetoacidosis diabéti- • Descenso de la natremia tras el inicio del ca. Arch Pediatr 1995; 46: 443-6. tratamiento 4. Rodríguez Hierro F. Diabetes mellitus (I). En: Argen- • Corrección rápida de la acidosis metabólica con te J, Carrascosa A, Gracia R, Rodríguez Hierro F, edi- bicarbonato tores. Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la ado- lescencia. Madrid: Edimsa; 1995. p. 943-64. 5. Rodríguez F, Torres M. Diabetes: pauta de actuación en el Servicio de Urgencias ante un posible debut dia- - Corrección: reducir la dosis (0,075-0,5 U/kg/h) bético. En: Pou-Fernández J, editor. Urgencias en Pedia- si no es posible adelantar el inicio de la alimen- tría. Protocolos diagnóstico-terapéuticos. Madrid: tación. Ergon; 1999. p. 349-58. – Dosis de insulina insuficiente. Criterios: 6. Corripio Collado R, Rivera Luján J, Gallach Figueras - Reducción de la glucemia < 50 mg/dl/h cuando I. Urgencias endocrino-metabólicas: Diabetes Melli- la glucemia es 300 mg/dl sin aporte de glucosa. tus. En: Benito J, Luaces C, Mintegui S, Pou J, edito- - Corrección lenta de la acidosis metabólica res. Tratado de Urgencias en Pediatría. Madrid: Ergon; 2005. p. 547-9. (reducción del déficit de bases 0,5 mEq/L/h) tras haber descartado acidosis hiperclorémica. 7. Rosenbloom AL, Desmond AS. Diabetic ketoacido- sis in childhood. Pediatr Ann 1994; 23: 284-8. - Corrección: aumentar la dosis (0,15-0,2 8. Rosenbloom AL, Hanas R. Diabetic

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en caso de que el intervalo plan de futuro cuando mejoren las circunstancias económi‑ entre dosis sea más largo del recomendado, no debe reini‑ cas, se consigue la tan esperada unificación7 (tablas 1‑4; ciarse sino que debe continuarse. Dosis puesta = dosis con‑ fig. 1). tada, siempre que se respete el intervalo mínimo entre dosis (tablas 5 y 6). Normas generales para la administración de vacunas8,9 Indicaciones de las vacunas Es importante, antes de administrar una vacuna, comprobar Vacuna triple vírica (sarampión, rubéola que está indicada y tener en cuenta las posibles contraindi‑ y parotiditis)2,6,7,10,11 caciones y precauciones. Asimismo, también es fundamen‑ tal valorar cuidadosamente las situaciones o condiciones Véase tabla 7.44 P. Aldaz Herce et al erpmeis orep sominím solavretni sol nartseum eS .4102 añapsE .ortsiger nis o sotelpmocni soiradnelac etna ocitámetsis lanucav oiradnelac led nóicatpadA 2 albaT odadnemocer oiradnelac rev ,dade ase ed ritrap A .soña 81 sol atsah oiradnelaC .dade ed ajnarf adac arap odadnemocer ocitámetsis oiradnelac le riuges elbitcaf aes euq sotluda arap /CCM sulihpomeaH/biH /BHV /VT /IPV PTD C ococogninem eb eazneuflni B sititapeh acirív elpirt laretnerap oilop sisod 2 :sesem 21‑2 sanames 6 ertnE :csisod 3 aminím dade :sisod 1 sesem 8 ,2 ,1 ,0 :sisod 4 ,1 ,0 aPTD :sisod 4 soña 2 < sonem ol rop sadarapes sisod 4 :dade oña le y dsesem 4

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primero, hacia afuera, abajo y atrás, por lo cual coincide que corresponden al tibial posterior. con el eje de Henke. La parte menos móvil está en El borde interno del pie, abarcando un sector el ámbito de la mortaja, que es el punto clave de la del hallux a vértice anterior está inervado por el bóveda plantar. Las articulaciones de los meta- safeno interno. La irrigación proviene de las tarsianos extremos se encuentran ubicadas en un arterias tibial anterior, que se continúa en el dorso plano oblicuo no frontal, de tal manera que el del pie como pedia, para terminar de manera desplazamiento no es en el plano sagital sino variable en el ámbito de la articulación de Lisfranc. oblicuo hacia el eje del pie. El del primer Las plantares son ramas de división de la tibial pos- metatarsiano es movimiento de flexoabducción y el terior, terminando, la interna en forma colateral, o del quinto metatarsiano de flexoaducción. Esto lleva en la masa muscular del compartimiento plantar a un aumento en la curvatura del arco anterior, interno, y la externa formando el arco plantar mientras que su extensión produce el efecto profundo y originando la mayoría, sino todas las contrario. Los metatarsianos se articulan con las ramas colaterales digitales de los dedos. falanges primeras en articulaciones tipo condi- Los arcos plantares. La transmisión del peso, lartrosis, al tiempo que las falanges entre sí, tipo llegado al astrágalo se reparte en dos arcos, exter- trocleartrosis. Los movimientos son de flexoex- no e interno: el primero formado por el astrágalo, el tensión, con algún componente de lateralidad varia- cuboides y el quinto metatarsiano; el segundo por ble según los individuos. el astrágalo, el escafoides, la primera cuña y el primer metatarsiano con los sesamoideos. El arco Músculos anterior o transverso está formado por la sucesión Para la comprensión

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a tener ayuda para morir. Se tratamiento paliativo. Sobre todo, incluso cuando ya piensa que el médico es el instrumento de muerte más apropiado, los médicos no deben abandonar a no es posible su ya que cuenta con los conocimientos médicos y tiene acceso a los los pacientes moribundos, sino que curación ” medicamentos adecuados para asegurar una muerte rápida y sin deben continuar la entrega de una dolor. atención compasionada, incluso cuando ya no es posible su curación. Los médicos son naturalmente contrarios a implementar las solicitudes de eutanasia o de ayuda para suicidios porque estas El tema de la muerte presenta muchos otros desafíos éticos para acciones son ilegales en la mayoría de los países y las prohíben los pacientes, sus representantes y los médicos. La posibilidad la mayor parte de los códigos de ética médica. Esta prohibición es de prolongar la vida por medio de medicamentos, intervenciones parte del Juramento Hipocrático y ha sido reafirmada de manera de reanimación, procedimientos radiológicos y cuidado intensivo enfática por la Declaración de la AMM sobre la Eutanasia: necesita decisiones en relación a cuándo iniciar estos tratamientos y cuándo suspenderlos si no dan resultados. “La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea por voluntad propia o a petición Como se mencionó con anterioridad en relación con la comunicación de sus familiares, es contraria a la ética. Ello no impide al y el consentimiento, los pacientes competentes tienen derecho60 61 aectnideéicma pa cleit éy aolc eiddé mse llaEp –ic anciripd ésMac aitscíitrEet ceadr alaCu n–a aMcidéM acitE ed launaM a rechazar cualquier tratamiento médico, incluso si esto produce su muerte. Las personas tienen actitudes muy distintas frente a la ANÁLISIS DEL CASO PRÁCTICO muerte, algunos harían cualquier cosa para prolongar sus vidas, sin Conforme al análisis de la relación médico-paciente importar el dolor y sufrimiento que implique todo

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RMN, el tratamiento con antibióticos de un pie diabético con un problema infeccioso debe administrarse de acuerdo con la evolución clínica de las lesiones en los tejidos blandos. Por el contrario cuando la RMN sugiere el diagnóstico de osteomielitis el tratamiento con antibióticos debe ser planeado de acuerdo con esta posibilidad diagnóstica. Así, aun cuando se observa la resolución del problema infeccioso de los tejidos blandos, el uso de antibióticos debe continuarse por varios meses. En estos casos la determinación de velocidad de sedimentación globular (VSG) y la evolución de las imágenes obtenidas por RMN en estudios subsecuentes —con intervalos de dos a tres meses—, son los parámetros que permiten tomar decisiones en relación con la eficacia de los antibióticos así como el momento oportuno para dar por concluido el tratamiento exitoso. Siguiendo esta conducta, ciertamente algunos casos de edema de la médula ósea son tratados innecesaria-mente con antibióticos. Sin embargo, de acuerdo con las evidencias éstos son los menos. En aquellos casos en los que se observa un problema isquémico severo con necrosis de tejidos blandos, los antibióticos no serán de utilidad. De hecho, en estos casos tiene que cuestionarse la RMN estudio innecesario, ya que la decisión de amputación puede ser tomada en bases clínicas en la inmensa mayoría de los casos.Si bien el diagnóstico de osteomielitis requiere para su definición absoluta de un fragmento de hueso que se estudia mediante histopatología y estudios bacteriológicos, en la práctica clínica este diagnóstico se establece y trata cada vez con mayor frecuencia con el respaldo de exámenes de gabinete- radiografías, gammagramas y sobre todo resonancia magnética nuclear. TRATAMIENTO (cid:120)(cid:3) Consiste en suspender la deambulación, seguido de protección y calzado adecuado. Se recomienda procurar el mejor control metabólico posible. (cid:120)(cid:3) Antibioticoterapia.- La falta

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colaterales indeseables. El etanol frena la liberación hipofisiaria de oxitocina pero su empleo se ha visto restringido por su débil efecto uteroinhibidor en relación con los betamiméticos, así como por la importancia de sus efectos indeseables. 1) FARMACOS BETAMIMETICOS. Efectos Uterinos. Estos agentes betaestimulantes peseen la propiedad de inhibir la contractilidad uterina de la mujer grávida. Es importante recordar que la respuesta individual a las aminas simpaticomiméticas varía mucho.Se acepta que la dosis útil para inhibir el útero está más relacionada con su actividad espontánea previa que con la edad de la gestación. Por vía intravenosa se logra la máxima potencia uteroinhibidora con rápida instalación del efecto. Este se presenta en un lapso que oscila entre 5 y 20 minutos. Una vez suspendido el betamimético, la desaparición se produce entre los 30 y 90 minutos. Efectos colaterales: Se producen principalmente efectos cardioaceleradores, vasodilatadores e hipotensivos; también provocan lipólisis y glucogenolisis. Fármacos betamiméticos. (cid:105)(cid:3) Etilefrina (cid:105)(cid:3) Isoxsuprina (cid:105)(cid:3) Orciprenalina (cid:105)(cid:3) Salbutamol (cid:105)(cid:3) Terbutalina (cid:105)(cid:3) Ritodrina (cid:105)(cid:3) Fenoterol 2) FARMACOS ANTIPROSTAGLANDINAS. Se ha demostrado que las síontesis de prostaglandinas y su liberación pueden ser inhibidas por agentes antiinflamatorios o antipiréticos del tipo de la aspirina o indometacina.Efectos uterinos: la administración de la indometacina a la madre (100mg al día, dosis media) reduce significativamente la contractilidad uterina y detiene el parto pretérmino. Su uso se

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desde los más sencillos a los más sofisticados, siempre guardando unos principios éticos, porque tratamos con seres humanos, sus tejidos o sus simples Tabla 9.1 Tipos de estudios epidemiológicos. Estudios observacionales Descriptivos Caso clínico Serie de casos Encuesta transversal Ecológicos Analíticos Casos y controles Cohortes Estudios experimentales Ensayo clínico Ensayo comunitario 5960 NOCIONES DE SALUD PÚBLICA células, y también incluso si sólo se utilizan animales de experi- mentación. CASO CLÍNICO La forma más elemental para abordar un problema sanitario es la descripción pormenorizada de un caso de enfermedad, que reúna va- rios de los elementos que se suelen considerar relevantes y típicos del problema. Con pocas excepciones, carece de utilidad en la investigación actual, aunque siempre puede ser el principio del abordaje descripti- vo de un nuevo problema de salud. Su utilidad actual está en ser de interés en docencia y formación continuada. Las sesiones clínicas suelen comenzar con la descripción de un caso, a la que sigue una discusión sobre alternativas terapéuti- cas o de otra índole. SERIE DE CASOS El conocimiento de algunas importantes enfermedades, como la angina de pecho (Heberden) o la enfermedad de Parkinson, se debe a la descripción realizada por estos autores sobre un número relativa- mente reducido de casos clínicos de la misma patología. Sobre ellos se suele hacer un análisis de frecuencias, indicando por tanto, en qué porcentaje afectan a hombres y mujeres, en qué pro- fesiones o ubicaciones geográficas y con qué frecuencia se dan los di- versos síntomas, junto con la media de edad, peso y otras variables fí- sicas cuantitativas (recuento de hemoglobina, células sanguíneas, etc.). En los ejemplos, con las primeras descripciones clásicas, ya quedan definidas la frecuencia del dolor torácico y el cortejo vegeta- tivo, en un caso, y del temblor o la tendencia a

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Excepcionalmente pueden Pueden preceder a la crisis en la aparecer al final de la crisis epilepsia focal Incontinencia Común Común Movimientos de la lengua Raro Común Confusión postcrisis < 3 segundos 2-20 minutos Prolactina y creatinkinasa Normal Elevada angustia del niño y la preocupación que le supone tal. Por último aconsejarles que eviten despertarle, presentar episodios que no puede controlar, espe- que lo controlen o que lo tranquilicen hasta que que- cialmente si le ocurre fuera de casa, además del ries- de dormido de nuevo. En los casos de sonambulis- go de daño accidental durante estos episodios. Por mo o terrores nocturnos que se presentan a la mis- otro lado, el desconocimiento de la causa de las cri- ma hora, puede ser aconsejable despertarlo de 15 sis puede causar preocupación a los padres que no a 30 minutos antes de la hora habitual del episodio. saben si el niño presenta algún disturbio psicológi- La medicación con benzodiacepinas debería ser co o algún tipo de epilepsia. Los profesionales pue- reservada para situaciones verdaderamente preocu- den compartir esta preocupación. Los trastornos del pantes o peligrosas donde han fallado otras medi- despertar por ejemplo pueden ser la manifestación das. Por último, si existe evidencia de trastorno psi- clínica de una condición psiquiátrica subyacente. cológico subyacente, es esencial un enfoque tera- Cuando esto ocurre, suele tratarse de crisis muy fre- péutico dirigido a la causa. cuentes, más tarde durante el sueño y no al comien- Pero posiblemente la principal preocupación de zo, recurren después de haber parado, persistentes distinguir parasomnias primarias de las secundarias en el tiempo o precedidas de una situación trau- es establecer un adecuado diagnóstico diferencial con mática (ejemplo abuso sexual). En los niños, sin crisis epilépticas que puedan ocurrir durante el sue-

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523. Sibley L, Ann Sipe T. What can a meta-analysis tell us about rupture of the membranes: a systematic review. Obstet Gynecol. traditional birth attendant training and pregnancy outcomes? 2004 Nov;104(5 Pt 1):1051-7. Midwifery. 2004 Mar;20(1):51-60. 538. Ehsanipoor RM, Chung JH, Clock CA, et al. A retrospective 524. Say L, Raine R. A systematic review of inequalities in the use review of ampicillin-sulbactam and amoxicillin + clavulanate of maternal health care in developing countries: examining vs cefazolin/cephalexin and erythromycin in the setting the scale of the problem and the importance of context. Bull of preterm premature rupture of membranes: maternal World Health Organ. 2007 Oct;85(10):812-9. and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2008 525. Harvey SA, Blandón YC, McCaw-Binns A, et al. Are skilled May;198(5):e54-6. birth attendants really skilled? A measurement method, some 539. Yudin MH, van Schalkwyk J, Van Eyk N, et al. Antibiotic disturbing results and a potential way forward. Bull World therapy in preterm premature rupture of the membranes. J Health Organ. 2007 Oct;85(10):783-90. Obstet Gynaecol Can. 2009 Sep;31(9):863-7, 868-74. 2. Acompañamiento a la madre durante el trabajo de parto y 4. Vigilancia del trabajo de parto con partograma parto 540. Villacaqui R, Vidal Mosquera MO, Penaranda A, Herrera 526. Klaus MH, Kennell JH. The doula: an essential ingredient of I. Partograma con curvas de alerta en pacientes de la altura. childbirth rediscovered. Acta Paediatr. 1997 Oct;86(10):1034- Ginecología y Obstetricia Abril 1998 Vol. 44 Nº 1. 6. 541. Sanches, IH. Comparação Entre Dois Modelos de 527. Madi

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–4.63 a –1.57; 141 mujeres). Sin embargo, dos ensayos no lograron demostrar una diferencia en la duración de la primera etapa del trabajo de parto (DM –1.58 horas, IC 95% –4.27 a 1.10; 240 mujeres). • No hubo diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de HPP (pérdida de sangre > 500 ml) (RR 6.90, IC 95% 0.36 a 131.23; un ensayo, 141 mujeres). • No hubo diferencia significativa entre los grupos para las tasas de cesárea por cualquier indicación (RR 1.47, IC 95% 0.73 a 2.96; tres ensayos, 280 mujeres) o parto vaginal espontáneo (RR 0.96, IC 95% 0.85 a 1.08; tres ensayos, 282 mujeres). • No se comunicaron datos sobre la hiperstimulation del trabajo de parto o la transfusión de sangre materna. • Un ensayo comunicó una satisfacción materna comparable con la experiencia del trabajo de parto en ambos grupos (RR 1.02, IC 95% 0.75 a 1.39). • Un ensayo comunicó las tasas de fiebre o infección materna: las tasas de eventos fueron bajas y no hubo diferencia entre los grupos (RR 1.63, IC 95% 0.41 a 6.47). Amniotomía y oxitocina para el tratamiento del retraso: resultados neonatal • Para los resultados neonatales, no hubo datos sobre la morbilidad neonatal grave, el pH anormal de la arteria del cordón (acidosis), ictericia o hiperbilirrubinemia. • Los ensayos fueron demasiado pequeños como para mostrar una diferencia entre los grupos para el ingreso a UCIN (RR 0.08, IC 95% 0.00 a 1.30; un ensayo, 99 mujeres) o puntuación de Apgar < 7 a los cinco minutos (RR 2.73, IC 95% 0.12 a 63.19; un ensayo, 40

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ada u oval, con radiotransparencia central que corresponde al nidus. El nidus puede calcificarse hasta en el 50% de los casos. La imagen radiológica se corresponde con la anatomopatológi- ca, el nido central formado por hueso trabecular desarrollado sobre matriz conjuntiva vascular y reacción osteoblástica perile- sional. El tamaño del osteoblastoma clásicamente se ha dicho que Figura 11-8:Ganglioglioma holocord. a) Sagital T2; b) Sagital T1, es mayor que el del osteoma osteoide (menor de 1,5-2 cm), con contraste. Tumoración intramedular, que se realza con contras- aunque ambos tumores corresponden a un mismo espectro te y ocupa toda la médula (holocord). Quistes en tramos superior e lesional. inferior al tumor.11_cap MONOGRAFIA_SERAM:Maquetación 1 5/5/10 16:23 Página 108 108 SECCIÓN V. EL DOLOR LOCAL COMO SÍNTOMA denso (aspecto de «vértebra plana»). La RM debe realizarse siste- REFERENCIAS máticamente,para valorar la repercusión sobre el saco dural y la ausencia de masa de partes blandas perivertebrales. 1. Harcke HT. Acute back pain in children. In: Emergency Pediatric Radiology, categorical course syllabus, AJR. Ed. Kirks. 1995. 2. Labrune M, Kalifa G. Diagnóstico por imagen de la columna vertebral Sarcoma de Ewing (SE) en la infancia. Colección de diagnóstico por imagen. Ed Masson 2000, Barcelona. Representa el tumor maligno más frecuente de la columna en 3. Brant-Zawadzki MN, Dennis SC, Gade GF, Weinstein MP. Low back la edad pediátrica, tras los procesos hematológicos linfoinfiltrati- pain. What the clinician wants to know. Radiology 2000; 271:321- vos. La localización más frecuente del SE en la columna es el área 330.

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continuidad en la estructura de la placa de creci- Si la epifisiolisis ha sido considerable, la porción miento por proliferación celular excesiva de la capa proximal del cuello femoral que se ha desplazado hipertrófica-cartilaginosa en relación con la capa de hacia adelante puede protruir en forma de giba aún cartílago calcificado. Esta anomalía de la osificación después de la remodelación definitiva, constituyen- endocondral se debería a factores de orden endo- do un obstáculo mecánico que limita la flexión, ab- crino observados con frecuencia en los portadores ducción y rotación interna. de la enfermedad, quienes padecen de síndrome adiposo-genital (obesidad, genitales mal desarrolla- -Clínica y evolución dos y baja producción de hormonas sexuales) o Clínicamente podemos clasificarla en aguda, bien en niños altos y delgados con exceso de pro- crónica y aguda sobre crónica o crónica reagudiza- ducción de hormona de crecimiento. Esta última es- da. timula el desarrollo de células cartilaginosas, au- El período agudo evoluciona en no más de tres menta el espesor de la placa de crecimiento, dismi- semanas y se caracteriza por presentar intenso do- nuyendo la resistencia fisaria a cargas mecánicas. lor en la región inguinal irradiado a la cara ántero-in- Contrariamente, estrógenos y testosterona disminu- terna del muslo y rodilla, marcha con cojera antálgi- yen la proliferación celular, estrechan la placa de ca y limitación de la movilidad principalmente en la crecimiento y aumentan la resistencia al stress. abducción, rotación interna y flexión, adoptando el Asimismo, se ha comprobado que en las etapas miembro la actitud de aducción y rotación externa. finales del desarrollo esquelético se produce un Si durante el examen físico le solicitamos al pacien- adelgazamiento del anillo pericondral que reviste la te que

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se debe a la rotura de un vaso en una adherencia pleuroparietal asociada con neumotórax espontáneo. El hemotórax espontáneo se puede producir en pocas ocasiones como complicación de un defecto de la coagulación. También en pocas ocasiones se puede romper un aneurisma aórtico hacia el espacio pleural. La sangre pleural no suele coagularse y se puede eliminar con facilidad con una aguja o un tubo de toracostomía sellado bajo agua. El quilotórax (derrame pleural lechoso o quiloso) se debe a una lesión traumática o neoplásica del conducto torácico. El contenido en lípidos (ácidos neutros o ácidos grasos) del líquido pleural es elevado; en la microscopia se suelen observar gotas de grasa sudanófila. El contenido en colesterol es bajo. El diagnóstico se confirma si existe un nivel de triglicéridos (cid:0)110 mg/dl (1,24 mmol/l) en el derrame. El derrame de colesterol (derrame quiliforme o seudoquiloso) es poco frecuente. El líquido es dorado e iridiscente por la presencia de cristales de colesterol que reflejan la luz y que se pueden reconocer histológicamente. Las concentraciones de colesterol pueden ser elevadas (de hasta 1 g/dl [26 mmol/l]), pero las concentraciones de ácidos neutros y ácidos grasos son bajas. Este tipo de derrame se produce tras un derrame pleural crónico, como en la pleuritis tuberculosa o el derrame pleural reumatoide. Sedebe reconocer el proceso responsable y resulta inaceptable diagnosticar un derrame pleural por colesterol como diagnóstico completo. Enfermedades que producen trasudados La insuficiencia cardíaca, en la que aumentan las presiones capilares pulmonares y la venosa sistémica, es la causa más frecuente de trasudados pleurales. Estos derrames, generalmente bilaterales, suelen ser más

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(ge- néticos) y celulares que conducen a la aparición de un cáncer. FISIOPATOLOGÍA Se han desarrollado diversas teorías, que son complementarias, más que excluyentes entre sí. En algunos cánceres se produce para su aparición, la mutaciónde uno o varios genes. Esto significa que hay un cambio en la informa- ción que transporta el ADN y ahí comienza el tumor, al transformar- se una célula normal en maligna. En otros casos, se trata de genes normales de la célula, llamados oncogenes, que se transforman o activan, por la acción de diversos agentes. Las sustancias o agentes físicos capaces de provocar un cáncer se llamancarcinógenos. Los agentes carcinógenos capaces de comenzar el desorden ge- nético en la célula afectada se llaman iniciadores. Una vez iniciado el proceso, existen otras muchas sustancias, la mayor parte de ellas necesarias e inocuas, como ciertas hormonas, o la bilis, que pueden acelerar el proceso: son los promotores. Algunos cánceres surgen en familias predispuestasgenéticamen- te, o bien se heredan. No es lo más frecuente, pudiendo aparecer ca- sos esporádicos de todas las clases de tumores. También se ha observado que la irritación crónicapuede favore- cer algunos cánceres, por ejemplo, de encía por una prótesis mal ajustada. Por otro lado, se ha visto que hay células de la inmunidad, los lin- focitos T, capaces de suprimircélulas tumorales, por lo que la inmu- nosupresión, como en el SIDA, es un factor de riesgo para determi- nados cánceres. En cuanto a las causas externas, los agentes carcinógenos capaces de iniciar todo el proceso, se han identificado experimentalmente centenares, que podemos agrupar en tres:EL CÁNCER. FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA. FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS 169 — Radiaciones ionizantes, como las emitidas por

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profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Nor- ma en forma ética y profesional. 5.5. Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especi- ficándose con claridad el motivo de la solicitud, por el pa- ciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad com- petente. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias. 5.6. En los establecimientos para la atención médica, la informa- ción contenida en el expediente clínico será manejada con dis- creción y confidencialidad, atendiendo a los principios cientí- ficos y éticos que orientan la práctica médica, y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de las autoridades ju- diciales, administrativas, sanitarias o a las Comisiones Nacio- nal y Estatales de Arbitraje Médico existentes, para el ejercicio de sus atribuciones. 5.7. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de la presente Norma de- berán apegarse a los procedimientos que dispongan las Nor- mas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso. 5.8. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.110 Manual ético–legal de la práctica médica (Anexo 2) 5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien las elabora. 5.10.Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje téc- nico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmenda- duras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

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hipersensibilidad. tallada revisión de la historia médica, so- La FPI es una enfermedad muy com- cial, familiar y ocupacional, explorando to- pleja con una base poligénica, todo esto di- das las exposiciones ambientales posibles. ficulta la identificación de los genes diana para instaurar tratamientos efectivos(12). Aspectos demográficos 1. Edad y sexo: el sexo es raramente discri- METÓDOS DIAGNÓSTICOS minatorio pero algunas enfermedades Anamnesis son más frecuentes en el sexo femenino Una correcta anamnesis puede orien- como, por ejemplo, las EPID asociadas a tar el diagnóstico en un tercio de las EPID. enfermedades del colágeno, la sarcoido-bb149-336 12/5/09 16:13 Página 156 156 J.J. Jareño Esteban, M.J. Linares Asensio, J.I. Gaudo Navarro, A. Sueiro Bendito sis(13), la NEC(14)y el LES. La linfangio- Clínica leiomiomatosis se ve exclusivamente en Establecimiento de los síntomas mujeres. Por el contrario, la FPI y la gra- pulmonares nulomatosis de células de Langerhans es Hay que tener en cuenta, además de la más frecuente en varones. La edad pue- clínica respiratoria en sí, la forma de pre- de estrechar el diagnóstico diferencial; la sentación de los síntomas, la duración de sarcoidosis se presenta típicamente entre los mismos, la forma de progresión, la aso- los 25 y los 45 años (aunque puede afec- ciación de síntomas extratorácicos y los de tar a cualquier edad), mientras que la FPI tipo constitucional. es rara en adultos menores de 50 años. Los síntomas más frecuentes son la dis- Cuando el cuadro parece FPI y se pre- nea de esfuerzo y la tos. El síntoma cardi- senta en menores de 50 años, se debe bus- nal es la disnea de esfuerzo progresiva,

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intracraneal. Parálisis obstétrica: facial, braquial, diafragmática. Traumatismos de órganos internos Objetivos: Conocer las principales lesiones producidas por traumatismos del parto en el recién nacido. Reconocer los factores de riesgo para la aparición de estas lesiones. Reconocer los traumatismos que se tienen que enviar a un centro hospitalario. Establecer el pronóstico inmediato y tardío de los traumatismos fetales y neonatales. Conocer la profilaxis de los traumatismos en el periodo neonatal 10. Dificultad respiratoria del recién nacido Concepto y clasificación. Tratamiento general. Pneumopatías infecciosas: factores de predisposición, agentes, clínica. Enfermedad de la membrana hialina: etiopatogenia, clínica, exámenes complementarios, tratamiento. Síndrome del pulmón húmedo. Síndrome de aspiración. Fuga aerorespiratoria. Enfisema lobar. Hernia diafragmática. Objetivos: Conocer las características de la función respiratoria neonatal. Describir las causas principales de pneumopatía neonatal. Diferenciar la dificultad respiratoria neonatal de origen pulmonar, cardíaco y neurológico. Saber practicar e interpretar una gasometría. Saber interpretar una radiografía de tórax en un recién nacido. Diferenciar las pneumopatías infecciosas y las no infecciosas. Conocer las bases de la terapéutica respiratoria y los criterios para indicar ventilación mecánica. Diagnosticar las pneumopatías neonatales tributarias de tratamiento quirúrgico. 11. Hemorragias fetoneonatales Etiopatogenia. Clínica (hemorragias funiculoplacentaria, fetal, neonatal). Anemia hemorrágica. Diagnóstico clínico y etiológico. Profilaxis. Tratamiento Objetivos: Conocer la fisiología de la

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adenomatosos. Eso tiene particular importancia en el caso de la enfermedad intestinal inflamatoria, dado el alto riesgo de adenocarcinoma del colon en caso de colitis ulcerosa de duración prolongada. Si se encuentan múltiples seudopólipos francos en un paciente de colitis ulcerosa, deberán obtenerse y someterse a biopsia muestras de varios de ellos para excluir la presencia de cambios adenomatosos. Pólipos juveniles Los pólipos juveniles se encuentran con mayor frecuencia en niños de 1 a 10 años de edad, pero en ocasiones se observan también durante la edad adulta. Se encuentran en 2% de los niños asintomáticos, pero constituyen más de 95% de los pólipos que se encuentran en niños menores de 15 años de edad. El síntoma inicial más frecuente es la hemorragia rectal, resultante de esfacelo espontáneo del pólipo. En raras ocasiones ocurren prolapso del pólipo a través del recto y estreñimiento. Durante la colonoscopía los pólipos juveniles son formaciones pediculadas, lisas y de color rojo cereza. Con frecuencia son friables o están ulcerados. El examen histológico revela glándulas quísticas llenas de mucina y abundante lámina propia. El aspecto de la mucina retenida dio lugar a la designación de pólipo de retención que se aplica a estas lesiones. Los pólipos juveniles son hamartomas sin potencial maligno, pero la baja incidencia de cambios adenomatosos en ellos plantea la necesidad de resecarlos. Poliposis Familiar Adenomatosa. Incidencia y Epidemiología: La poliposis Adenomatosa Familiar también llamada poliposis adenonatosa del colon o poliposos familiar es una enfermedad autonómica dominante caracterizada por inicio temprano de la formación de cientos o miles de pólipos intestinales y avance temprano inevitable de estos hasta cáncer del colon. Una proporción de 30% de los casos probablemente resulte de una nueva mutación

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Cancer de Prostata - Guia practicas urologicas Angulo Cuesta, Javier; Casado, Jesús Salinas 2014.pdf

que se ha demostrado una mente de grado 1-2. mejoría en la tasa de supervivencia en torno al 10-13%. La toxicidad rectal incluye dolor con la defecación, Con pacientes de riesgo alto se aconsejan dosis supe- hematoquecia y tenesmo rectal. De forma extraordi- riores a 78 Gy. Estos pacientes son candidatos a bloqueo nariamente infrecuente puede producirse hemorragia hormonal neoadyuvante, concomitante y adyuvante repetida, ulceración, perforación o aparición de fís- durante un período de 2-3 años. tula. Este tipo de complicaciones aumenta en pacientes A día de hoy, el papel de la irradiación ganglionar con antecedentes de cirugía intestinal, manipulaciones pélvica profiláctica en pacientes con CP de RI o RA es prostáticas/biopsias previas, enfermedad inflamatoria controvertido. En los casos en que se realice, se aconseja intestinal, divertículos, tratamiento antiagregante/ el empleo de IMRT para minimizar el riesgo de mor- anticoagulante o tumores de categoría T4. El riesgo bilidad intestinal. global de proctitis se sitúa en torno al 10% de los casos, La tabla 8-2 muestra las recomendaciones de manejo mientras que las úlceras rectales aparecen en menos del de los incrementos en los valores de PSA tras la radio- 1%. Con la tecnología de IMRT estas complicaciones terapia siguiendo las recomendaciones de la edición de se sitúan por debajo del 3 y el 0,5% respectivamente. 2012 de la guía clínica de la EAU. La toxicidad urinaria puede manifestarse como po- Con respecto a la eficacia de la hormonoterapia laquiuria, más frecuente nicturia, urgencia miccional, neoadyuvante, el empleo de tratamiento hormonal re- hematuria, disuria, espasmos vesicales o incontinencia urinaria. Sucede en torno al 10-20% de los pacientes TABLA 8-2 y suele ser un

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31 Bamberger-Marie, enfermedad de. 98. 99 Bamberger-Pierre- Marie, síndrome de. 85 Banana rota”, imagen de. 101 Bankart, lesión de. 215 Bankart, operación de. 129 Barlow, signo de. 111 Barré-Lieou, síndrome de. 123. 124 Batson, plexo venoso de. 70. 129 Baumgartl, tipo de rótula. 166 Bayoneta, deformidad en. 228 Bear-Hug test. 135 Belly press test. 135 Bence-Jones, proteína de. 44 Bence-Jones, proteinuria. 48Bennet, lesión de, en el hombro. 215 Bennett, fractura-luxación de. 233 b-glucocerebrosidasa, deficiencia de, en enf. de Gaucher. 103 BHAGL (Bony Humeral Avulsion Glenohumeral Ligament). 215 Bíceps distal, ruptura total del. 131 Bíceps, ruptura de la porción larga. 126 Bíceps, tendinitis del. 126 Bifosfonatos. 97 Biofilm. 117 Biopsia a cielo abierto. 55 Biopsia de los tumores. 57 Biopsia por punción. 55 Blackburne y Peel, método de. 154 Blumensaat, test de. 154 Boehler, marco de. 190 Bone ingrowth. 116 Bostezo externo, maniobra de. 151 Bostezo interno, maniobra de. 151 Bostezo, maniobra del. 38. 39 Bosworth, operación de para luxación acromioclavicular. 213 Bosworth, operación de, para el tendón de Aquiles. 164 Bosworth-Boyd, operación de para la epicondilitis. 130 Botón de camisa, absceso en. 92 Boutonniere. 171 Bragard, signo de. 40. 150 Braun, férula de. 187 Bristow-Latarjet, operación de. 129. 216 Brodie, absceso de. 94 Brown-Sequard,

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riesgo obstétrico antes, durante y después del parto es vital, y debe evaluarse dinámicamente de manera que se puedan modificar o eliminar todos los riesgos que favorezcan la aparición de futuras complicaciones. La vigilancia de la etapa preconcepcional es una acción básica para evitar o disminuir la probabilidad de sufrir algún daño durante el proceso de reproducción, daño que no solo afecta a la mujer, sino que también recae sobre el feto. Entre los riesgos más frecuentes que están relacionados con la morbilidad y mortalidad materna aparecen la edad, las multíparas, la anemia, el estado nutricional, los ante- cedentes de enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión, el trabajo de parto prolongado y la cesárea. El embarazo en edades extremas de la vida es un riesgo innegable, pues no dejan de existir situaciones y problemas que ponen en peligro la vida de la madre y el feto. Sean menores de 20 o mayores de 35 años, se trata de una paciente con riesgo obstétrico. La adolescencia acarrea importantes riesgos para el embarazo y el parto. Alrededor de 15 millones de niños nacen cada año en el mundo de madres con edades entre 15 y 19 años. La inmadurez física coloca a la madre adolescente en mayor riesgo para la morbilidad y la mortalidad. La joven madre tiene mayor riesgo de presentar parto obstruido, parto prolongado, preeclampsia y eclampsia, anemia y malnutrición en el momento de la concepción, y se acompañan con frecuencia de un retardo en el creci- miento intrauterino. Tienen además el doble de probabilidades de morir en relación con el parto, riesgo que aumenta cinco veces por debajo de los 15 años de edad, además de exponer a su descendencia a un alto riesgo de morir. 21Los niños nacidos de mujeres menores de 20 años tienen 1½ más riesgo de morir antes de su primer año de vida que los nacidos de madres con edades entre 20 y 29

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en la GNMP tipo I, mientras que en la tipo II se activa por vía alternativa. Síntomas, signos y diagnóstico La GNMP se asocia con SN en un 60 a un 80% de los casos y se suele acompañar de hematuria microscópica. Hasta en el 30% de los pacientes se puede producir una proteinuria de rango no nefrótico y del 10 al 20% comienzan con nefritis aguda. En algunas ocasiones se producen hematuria macroscópica,azoemia e hipertensión. Los pacientes con GNMP pueden ser asintomáticos, con hematuria y proteinuria exclusivamente. Son típicas las fluctuaciones espontáneas de la gravedad clínica. La hipocomplementemia es producida por muchos factores y se considera sólo un marcador. Se presenta frecuentemente una anemia normocítica normocroma inesperada en el estadio de la insuficiencia renal presente. En la mayoría de los pacientes se produce un consumo de plaquetas con activación del potente factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Hay que realizar pruebas serológicas para LES, hepatitis B y C y crioglobulinemia mixta para descartar enfermedades sistémicas que son causa frecuente de GNMP. El diagnóstico depende de los hallazgos de la biopsia renal. En la GNMP tipo I la insuficiencia renal se suele asociar con una elevación de la creatinina sérica y con la presencia de lesiones tubulointersticiales en el momento de la biopsia, seguidas de una hipertensión persistente con proteinuria grave. En general no se puede diferenciar la presentación de la tipo I y la tipo II, aunque parece que el síndrome nefrítico agudo es más frecuente en la segunda. Pronóstico y tratamiento La GNMP de tipo I suele progresar con lentitud y la de tipo II más deprisa. En general el pronóstico a largo plazo es malo y se produce una nefropatía terminal en el 50% de los pacientes a los 3 a 5 años y en el 75% a los 10 años;

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me- rador) y P. Morales (colaboradora). Guía dical patients with recent reduced mobility: para el diagnóstico, tratamiento y segui- methodology for the EXCLAIM study. J Th- miento de la tromboembolia pulmonar. Nor- romb Thrombolysis. 2006; 22: 31-8. mativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2004; 40(12): 580-94. 25. Lapostolle F, Surget V, Borron SW, Desmai- 29. De Gregorio MA, Gamboa P, Gimeno MJ, Ma- zieres M, Sordelet D, Lapandry C, et al. Se- dariaga B, Tobio R, Herrera M, et al. The vere pulmonary embolism associated with air Günther tulip retrievable filter: prolonged travel. N Engl J Med. 2001; 345: 779-83. temporary filtration by frequent percutane- 26. Hughes BJ, Hopkins RJ, Hill S. Frequency of ous repositioning within the inferior vena venous thromboembolism in low to modera- cava: results of a multicenter study. JVIR 2003; te risk long distance travellers: the New Zea- 14: 1259-65.bb149-336 12/5/09 16:14 Página 323 Capítulo 20 Patología mediastínica F. González Aragoneses1, I. Muguruza Trueba2, C.M. Simón Adiego1, J.J. Zapatero Gaviria3 1Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. 2Hospital Ramón y Cajal. Madrid. 3Fundación Jiménez Díaz. Madrid ANATOMÍA DEL MEDIASTINO sideradas partes integrantes del mediasti- El mediastino es el espacio comprendi- no(1)(Fig. 1). do entre el estrecho superior del tórax y el diafragma en sentido cráneo-caudal, entre TÉCNICA QUIRÚRGICA el esternón y los cartílagos costales por de- lante y la superficie anterior de las vérte- Tumores del mediastino anterior bras dorsales por detrás en sentido antero- Hoy

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de 1920. Siendo director del Departamento Nacional de Higiene, el Dr. Gregorio Aráoz Alfaro18, en la Primera Conferencia Sanitaria Argentina (1923), señaló las desgraciadas diferencias entre el estado de salud de las poblaciones del interior y de la capital19. Decía: “Se ha visto siempre en nuestro régimen federal de gobierno el obstáculo principal a una organización sanitaria eficiente de la profilaxis y la asistencia pública” (Vacarezza, 1980). Si bien varias provincias tenían su Consejo de Higiene, los recursos eran reducidos20. 17 Este carácter se refleja en la literatura. En “Las del Barranco”, de Laferrere, la madre reprocha a la hija: “Sos el retrato de tu pobre padre, así era él y así le fue!...Tenía tus mismas ridiculeces y se llenaba la boca con tus mismas pavadas… El capitán Barranco no se vende!... El capitán Barranco no se humilla!... El capitán Barranco cumplirá con su deber!... Y el capitán Barranco entre miserias y privaciones terminó en un hospital… porque no había en su casa recursos para atenderle” (Amus- chategui, 1965:137). 18 Araóz Afaro había sido secretario de Coni, condujo el Departamento Nacional de Higiene un tiempo bajo el presidente Irigoyen y durante el período del presidente Alvear. Fue el gran promotor de programas materno-infantiles. 19 Sobre esto había sido exhaustivo Bialet Massé. 20 En la Conferencia Sanitaria Nacional de 1923, Wenceslao Tello, delegado por Jujuy, reclamaba una organización nacional y decía: “Vamos a ciegas. En algunas localidades argentinas son más los que mueren que los que nacen” (Veronelli, 2004:402). 372 | HORACIO LUIS BARRAGÁNSanta Fe transformó su Consejo en Dirección General (1932) y tuvo el primer Ministerio Provincial de Salud Pública y Trabajo (1941) (Veronelli, 2004:454). El conflicto

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Naidich DP, Ost DE. Eva- (< 10%), se recomienda el seguimiento del luation of patients with pulmonary nodules: nódulo con una TC torácica de alta reso- when is it lung cancer? Chest 2007; 132: 108S- 30S. lución cada 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses. Si se observa el crecimiento del nódulo, está in- 5. Stoller JK, Ahmad M, Rice TW. Solitary pul- monary nodule. Cleve Clin J Med 1988; 55: 68- dicada la biopsia o la extirpación del mis- 74. mo. Cuando la probabilidad de maligni- 6. Lillington GA. Management of solitary pul- dad es alta (> 60%), se aconseja, tras una monary nodules. Dis Month 1991; 37: 271-310. valoración del riesgo quirúrgico, la resec- 7. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary ción quirúrgica por toracoscopia o tora- pulmonary nodule. N Engl J Med 2003; 348: cotomía. 2535-42. Cuando la probabilidad de malignidad 8. MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, Herold es moderada (≥10% y ≤60%)suelen ser ne- CJ, Jett JR, Naidich DP et al. Guidelines for cesarios otros estudios diagnósticos. Se re- management of small pulmonary nodules de- tected on CT scans: a statement from the comienda comenzar por la técnica diag- Fleischner Society. Radiology 2005; 237: 395- nóstica que ofrezca un mayor rendimien- 400. to, según la clínica del paciente y las ca- 9. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, Rog- racterísticas radiológicas del NPS (PET, gli VL. Solitary pulmonary nodules: I. Morp- PAAF y/o una broncoscopia). En los NPS hologic evaluation for differentiaton of benign mayores de 1 cm de localización central o and malignant lesions.

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1997;15(2):115–117. Estudio analítico del expediente clínico. México, UNAM, Fac. de Medicina, 1997. Evaluación médica. Subdirección General Médica del IMSS, 1972. Expediente clínico en la atención médica. México, IMSS, Subdirección General Mé- dica, 1973. Guía para la prevención y control de la hipertensión arterial esencial en la atención primaria de la salud. Ley General de Salud. DOF, 7 de febrero de 1984; Reforma 7 de mayo de 1997. Manual de procedimientos para la referencia y contrarreferencia de pacientes. DGRSS, 1995. Anteproyecto de NOM para la práctica de la anestesiología. Norma Técnica Número 52. Para la elaboración, integración y uso del expediente clí- nico. México, SSA, 1986. Quintero L, Díaz I, Vethencourt A, Vivas L: Las abreviaturas en la historia clínica. Salus Militeae 1991;16(1/2):5–12. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. México, Secretaría de Salud, 1990. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. México, DOF, 6 de agosto de 1997. Tabak N, Ben Or T: Juridical and medical nursing aspects of documentation, record- ing and reporting. Med Law 1995;14(3–4):275–282..otiled nu se nóicazirotua nis raipocotoF .liflA lairotidE (cid:2) Bibliografía Bejarano SM: Obligaciones civiles. México, Harla, 1992. Casamadrid MOR:La atención médica y el derecho sanitario. México, JGH Edito- res, 1999. Castellano T:F Lineamientos elementales de derecho penal. México, Porrúa, 1989. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Editorial Sista, 1998. Código Civil para el Distrito Federal en Materia del Fuero

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studied.• DERMABOND adhesive is a free flowing liquid slightly more viscous than water. To prevent inadvertent flow of liquid DERMABOND adhesive to unintended areas: (1) the wound should be held in a horizontal position, with DERMABOND adhesive applied from above, and (2) DERMABOND adhesive should be applied in multiple (at least 3), thin layers rather than in a few large droplets. • DERMABOND adhesive should be used immediately after crushing the glass ampule as the liquid adhesive will not flow freely from the applicator tip after a few minutes. • If unintended bonding of intact skin occurs, peel, but do not pull the skin apart. Petroleum jelly or acetone may help loosen the bond. Other agents such as water, saline, betadine, Hibiclens, or soap, are not expected to immediately loosen the bond. • Safety and effectiveness of DERMABOND adhesive on wounds of patients with peripheral vascular disease, insulin dependent diabetes mellitus, blood clotting disorders, personal or family history of keloid formation or hypertrophy, burst stellate lacerations, have not been studied. • Safety and effectiveness of DERMABOND adhesive on the following wounds have not been studied: animal or human bites, puncture or stab wounds. • Safety and effectiveness on wounds that have been treated with DERMABOND adhesive and then exposed for prolonged periods to direct sunlight or tanning lamps have not been studied. • Safety and effectiveness of DERMABOND adhesive on wounds in vermilion surfaces has not been studied.DERMABOND Topical Skin Adhesive page 2 of 3ADVERSE REACTIONS • Adverse reactions encountered during clinical study: Clinical No - With - Study Subcuticular Subcuticular Outcomes Sutures Sutures - DERMABOND Control DERMABOND CONTROL - N(%) N(%) N(%) N(%) Accounting - - - - N, patients 240 243 167 168 enrolled N, patients 239 242 167 166 treated Patients 228 215 164 162 completed (95%) (88%) (98%) (96%) - - - - - Adverse - - - - Reactions Suspected 8 2 6 2 infection* (3.6%) (0.9%) (3.6%) (1.2%) Wound type 8 2 1 0 #Lacerations #Incisions 0 0

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PELVIMETRIA Y DIAGNOSTICO DE LA CAPACIDAD DEL CANAL PELVIGENITAL. Autor: Navarro José Luis Para entender este tema se debe de tomar en cuenta que la pelvis cuenta con tres estrechos que se describen y definen a continuación: 1. El plano del estrecho superior de la pelvis. 2. El plano del estrecho inferor de la pelvis. 3. El plano medio pelviano (el de menores diámetros). 4. El plano de los mayores diámetros. Estrecho superior de la pelvis. El estrecho superior de la pelvis está limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la línea terminal y adelante por las ramas horizontales de los huesos pubianos y la sínfisis del pubis. La configuración del estrecho superior en la pelvis femenina humana es típicamente más redonda que ovoide. Se identificaron radiográficamente una pelvis casi redonda o ginecoide en aproximadamente el 50% de las pelvis de mujeres blancas. Habitualmente se describen cuatro diámetros del estrecho superior: el anteroposterior, el transversal y dos oblicuos. El diámetro anteroposterior esobtétricamente importante; es la mínima distancia entre el promontorio del sacro y la sífisis del pubis y recibe el nombre de conjugado obstétrico. Normalmente, el conjugado obstétrico mide 10 cm o más pero, en algunas pelvis, puede estar considerablemente acortado. El diámetro transversal es perpendicular al conjugado obstétrico y representa la mayor distancia entre la línea terminal de cada lado. Generalmente se interseca con el conjugado obstétrico en un punto situado a unos 4 cmm delante del promontorio. El segmento de conjugado obtétrico hasta el promontorio se llama diámetro sagital posterior del estrecho superior. Cada uno de los diámetros oblicuos se extienden desde una de las sincondrosis sacroilíacas hasta la eminencia ilipectínea del lado opuesto de la pelvis. En promedio miden menos de

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promovió los círculos católicos de obreros– y de algunas empresas, que descontaban aportes y hacían contribuciones para financiarlos. El movimiento social cristiano se desarrolló al impulso de círculos de estudio de las encíclicas pontificias orientados por el Pbro. Federico Grote y se difundió en once congresos del catolicismo argentino, entre 1884 (presidido por José Manuel Estrada) y 1921, que reclamaron por la justicia social, la legislación laboral y de seguridad social y la función social de la propiedad. La diversidad de orígenes de las mutuales y gremios y la rivalidad entre socialistas y católicos dificultaron su federación y acción conjunta. A principios del siglo XX aparecieron mutualidades fundadas por médicos-empresarios, que reclutaban “abonados” entre sectores obreros y ofrecían una cobertura restringida con apelación final a la asistencia pública. Entre nuestros primeros sociólogos, Alejandro Bunge (1919) cuestiona las mutualidades de origen gremial por la restricción de sus servicios y los círculos católicos por su prédica doctrinaria. 15 El presidente Roca había vetado la primera ley de creación del Departamento Nacional de Higiene (Veronelli, 1975). Pellegrini, presidente de la Nación (1890-1892) y uno de los más lúcidos políticos de su tiempo, sensible a la presencia y a los cuidados del médico había desatendido la propuesta de Coni para unificar los establecimientos estatales y de benefi- cencia en una red sanitaria. Aquella sensibilidad queda testimoniada en su oración fúnebre en la muerte de Ignacio Pirovano uno de los fundadores de la cirugía argentina (Cramwell, 1939:68). 370 | HORACIO LUIS BARRAGÁNSurgieron también asociaciones mutuales en las Fuerzas Armadas, la Policía y Bomberos de Capital Federal, en algunos ministerios y reparticiones oficiales. En el censo de mutualidades de 1927 se aprecia una concentración de socios

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fallecen por complicaciones hemorrágicas. Se ha sugerido la asociación de los andrógenos con corticosteroides, señalándose que el efecto acelerador del crecimiento de los primeros se contrarresta con el efecto desacelerador de los segundos. Alter y Young sugieren un esquema de tratamiento que incluye la administración de oximetolona a dosis de 2 a 5mg/kg/día y prednisona 5 a 10mg cada 48 horas; si se observa respuesta, se reduce progresivamente la dosis del andrógeno al mínimo nivel de mantenimiento posible. Finalmente, el trasplante de médula ósea en niños con anemia de Fanconi, ofrece la única posibilidad de curación de la anemia aplástica. Sin embargo, existe el riesgo de que el tratamiento quimioterápico y/o la irradiación pueda acelerar el desarrollo de neoplasias secundarias en estos pacientes. También se encuentra en estudio la utilidad de los factores estimulantes de colonias granulocíticas y/o granulomonocíticas en combinación con la eritropoyetina. Anemias hemolíticas hereditarias . Esferocitosis hereditaria Después de su liberación por la médula ósea, los eritrocitos maduros sobreviven durante 100 a 120 días en la circulación. En los pacientes con anemia hemolítica este lapso de vida del eritrocito se reduce notablemente; en estas circunstancias la médula ósea aumenta hasta seis a ocho veces la liberación de eritrocitos (reticulocitos jóvenes) a la circulación. Sin embargo, si el periodo de vida de los eritrocitos se reduce a menos de 20 a 30 días, el mecanismo de compensación es insuficiente y ocurre anemia secundaria al fenómeno hemolítico. ETIOLOGÍA En las anemias hemolíticas hereditarias la alteración en el eritrocito se puede presentar a diferentes nivelesa. Defectos en la membrana del eritrocito. La forma más frecuente es la esferocitosis hereditaria, la cual ocupa el primer

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periodicidad establecida. PRONÓSTICO • Las fiebres recurrentes pueden ser debidas El pronóstico es excelente. Se trata de una en- a inmunodeficiencias congénitas o adquiri- fermedad benigna y autolimitada, sin reper- das. No obstante, la presencia de infeccio- cusiones en el desarrollo y el crecimiento de nes atípicas y/o graves serán la clave para los niños y sin secuelas a largo plazo. su diagnóstico. Generalmente, a los 4-5 años de evolución los brotes disminuyen en frecuencia, mantenien- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS do las mismas características clínicas. En la mayoría de pacientes la enfermedad desapa- Para la exclusión de la neutropenia cíclica es rece completamente en un periodo de seis necesario realizar un hemograma en fase agu- años, habitualmente alrededor de los diez da. La presencia de leucocitosis moderada (13 años de edad. No obstante, en algunos casos 600 ±4500 leucocitos/mmcc), aumento de la los síntomas se hacen menos intensos y me- velocidad de sedimentación globular (49 ±30 nos frecuentes con el paso del tiempo pero sin mm/hora) y de la proteína C reactiva (2,5 ±4,7 llegar a desaparecer, habiéndose reportado mg/dl) son frecuentes durante los brotes, y duraciones de hasta 18 años. A pesar de ser normalizan entre los episodios. La procalcito- una enfermedad propia de niños, se han des- nina no aumenta en relación a los otros reac- crito casos de pacientes adultos afectos de tantes de fase aguda en los brotes inflamato- PFAPA. rios de estos pacientes. 222 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172Protocolos • Síndrome PFAPA No se ha reportado

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FORMULAS DE UTILIDAD EN PEDIATRIA 2016 PDF.pdf

oxígeno.CaO2 Contenido venoso de CvO2: (Hb x 1.34 x .saturación O2 )+ (PvO2 x 0.0031) 14-16 ml/100 ml oxígeno.CvO2) Diferencia arterio- DavO2: CaO2 – CvO2 3-5 ml/100 ml venosa Índice de extracción IEO2: DavO2 x 100 25-30 % de oxigeno CaO2 Índice cardiaco IC: Gasto cardiaco / SC 3.5-5.5 L/min/m2 Disponibilidad de DO2: 620±50 ml/min/m2 oxigeno CaO2 x IC x 10 Consumo de oxigeno VO2: 120-200 ml/min/m2 IC x DavO2 x 10 Índice de resistencias IRVS: 800-1200 Din- vasculares sistémicas 79.9 (PAM –PVC) s/cm5/m2 IC TAM 2D+1S / 3 TA MAYORES 1 AÑO: SISTOLICA: (edad en anos x 2) +70........percentil 5 (edad en anos x 2)+90........percentil 50 DIASTOLICA: (1/2 de la sistólica) + 10 INHALOTERAPIA INTUBACION ENDOTRAQUEAL: TAMAÑO TUBO DI: Edad (años) + 16 /4 Edad/4 + 4 (para el Fr multiplicar x 4) PROFUNDIDAD TUBO <1ª----------peso + 6 >1ª ---------Edad/2 + 12 CALCULO DE LITROS O2 POR MINUTO PESO X VOL corriente X FR CALCULO PARA FiO2 deseada: PaO2 deseado- PaO2 real/7Fórmulas de utilidad en pediatría 32 DR. HECTOR IVAN ALCANTARA GONZALEZ CALCULO PARA CPM CO2 real/CO2 ideal x Ciclado actual CALCULO PARA PCO2 DESEADO Peso real /PCO2 ideal X FR o CPM VOL CORRIENTE: 6ml/kg

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muerte no obsté- trica durante el embarazo. Dentro de ellos, los más frecuentes son los accidentes automovilísticos, seguidos de agresiones, quemaduras, caídas, etc. La prevención de lesiones maternas y fetales en los accidentes de tráfico es fundamental. La utili- zación del cinturón de seguridad disminuye al 20 % la mortalidad de ambos. La embarazada puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no gestante, ade- más de los traumatismos propios del periodo gravídico. Sin embargo, los cambios fisiológicos y anatómicos que tienen lugar a lo largo del embarazo son capaces de modificar la respuesta orgánica al traumatismo durante la gestación, haciendo que existan diferencias, aun tratándose de las mismas lesiones, con los accidentes fuera del periodo gravídico. Incluso estas diferencias se van modificando a lo largo de todo el embarazo, ya que estos cambios son paulatinos y progresivos durante la gestación, tanto para la madre como para el feto. La evaluación de la gestante con traumatismo puede estar dificultada por los mencionados cambios fisiológicos del embarazo, ya que hay una alteración de la capacidad de respuesta de los sistemas circulatorio y respiratorio. La anatomía abdominal está distorsionada; las vísceras quedan desplazadas y el útero es la diana de las fuerzas que se ejerzan sobre el abdomen anterior des- pués del primer trimestre. La respuesta de defensa abdominal ante una hemorragia es menos probable, porque los músculos están elongados y las vísceras están se- paradas de la pared anterior del peritoneo. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo mo- mento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas por lo que es mayor el riesgo vital del feto que el de la madre. Politrauma en la embarazada. Técnica de RCP en la gestante 3472. Mecanismos lesionales 2.1. Traumatismos cerrados A.

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VENODISECCIÓN. La venodisección es una técnicas de urgencias en la que e asegura un acceso vascular. Aun que este depende mucho de la experiencia de quien lo indica y de quien lo aplica. Las indicaciones específicas par realizar una venodisección son: (cid:120)(cid:3) Pacientes pediátricos. A estos pacientes se les realiza el procedimiento en la vena safena interna o en la yugular externa. (cid:120)(cid:3) Haber utilizado ya en una paciente todos los sitios posibles de acceso venoso periférico, en estos se utilizará la vena subclavia o la yugular interna. (cid:120)(cid:3) Choque hipovolémico, en este caso se utiliza debido al colapso de los vasos periféricos. (cid:120)(cid:3) Se aplica también en pacientes con indicación de antibióticos venosos o quimioterápicos en pacientes ambulatorios. (cid:120)(cid:3) Enfermos internados con acceso vascular difícil (cid:120)(cid:3) Coagulopatías, por el riesgo que implica la puncion percutánea de una vena central en un sitio no compresible. Hay que recordar que la velocidad de infusión de sustancias a través del cateter debe ser inversamente proporcional a la luz del cateter y directamente proporcional a la luz del mismo. Las contraindicaciones para este metodo son: (cid:120)(cid:3) La presencia de trastornos hemorragíparos (cid:120)(cid:3) Defectos de cicatrización (cid:120)(cid:3) Inmunodepresión El material a utilizar será: 1. Pinzas de Kelly curvas 2. hojas de bisturí de #15 3. pinzas de mosquito 4. pinzas de Adson con dientes y sin dientes 5. separador automático de tejido (Weitlaner o Miller-Senn)6. tijeras iris 7. sutura de seda 000 8. monofilamento de nylon 0000 9. cateter intravenoso 10. gasas estériles

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atrofia del tejido celular subcutáneo, pigmentaciones cutáneas. - Flaccidez generalizada. - Disminución del tono muscular. 3) Hallazgos de Laboratorio: - Aumento de FSH y LH mayores a 40 mUI/ml. La FSH elevada es Dx. - Estrógenos menores a 20 pgr/ml. - Anormal maduración en la citología vaginal (PAP).- Prueba de estimulación con progestágenos es negativa (no se produce sangrado, no importando la dosis). MENOPAUSIA PRECOZ: Se presenta en pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia, que han sido sometidos a anexectomía (menopausia quirúrgica). La expectativa de vida, a aumentado en todas estas mujeres gracias a la terapia de reemplazo hormonal (TRH). Indicaciones de la THS 1. Menopausia precoz. La mayoría de las sociedades científicas están de acuerdo en la indicación de la THS a las mujeres con menopausia precoz ya sea natural, quirúrgica o yatrogénica. Es indicación absoluta cuando se presenta antes de los 40 años y muy recomendable si es entre los 40 y los 45 años. 2. Menopausia sintomática Cuando los síntomas vasomotores (sofocos, sudor, irritabilidad) son lo suficientemente intensos y alteran la calidad de vida de la mujer menopáusica se debe aconsejar la THS durante 2 a 5 años. Cuando la mujer no está dispuesta a realizar el tratamiento hormonal se recomiendan otros preparados no hormonales como pueden ser la clonidina (0,1 mg/12 horas) o el veralipride (100 mg. al día durante 20 días al mes) u hormonas vegetales como los fitoestrógenos que no producen efectos adversos. 3. Prevención de la fragilidad ósea y osteoporosis La THS previene la pérdida de masa ósea o la recuperación de la misma con lo que se reduce el riesgo de fracturas. La duración óptima de la THS, en referencia a la prevención

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inmunosuprimidos o los sometidos recientemente a una cirugía; los niños y adultos jóvenes con fibrosis quística o enfermedades granulomatosas crónicas; los pacientes con una sobreinfección bacteriana tras una neumonía vírica, sobre todo la producida por influenza A y B, y los adictos a drogas i.v. que tienen mayor riesgo de desarrollar una endocartitis de la válvula tricúspide por estafilococos . Síntomas y signos Aunque la neumonía estafilocócica suele ser fulminante, los estafilococos pueden provocar la neumonía en algunos pacientes que no están graves; en ocasiones, el curso es indolente, a veces con neumonía crónica o absceso pulmonar crónico. Los síntomas y los signos suelen ser parecidos a los de la neumonía neumocócica (v. más atrás). Los rasgos diferenciales son escalofríos recidivantes, necrosis tisular con formación de abscesos, neumatoceles (más frecuentes en lactantes y niños) y un curso fulminante con postración marcada. El empiema se produce con relativa frecuencia; S. aureus muestra una prevalencia especialmente elevada en los empiemas postoracotomía y los empiemas que complican los tubos de drenaje de un hemotórax producido tras un traumatismo torácico. NEUMONÍA EMBÓLICA. Diagnóstico El diagnóstico se sospecha en los pacientes que presentan S. aureus en el esputo y se establece mediante la recuperación de S. aureus en los hemocultivos, el líquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorácicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrón radiológico más frecuente es una bronconeumonía, con formación de abscesos o derrame pleural o sin ella, siendo poco frecuente la consolidación lobar. Los neumatoceles sugieren un posible estafilococo. La neumonía

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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN LA EDAD PEDIÁTRICA. Definición Toda lesión orgánica o funcional del contenido craneal debido a lesiones externas. Las lesiones del encéfalo suelen acompañarse de lesiones de las partes blandas pericraneales (cuero cabelludo) y del esqueleto subyacente (cráneo), aunque pueden presentarse lesiones cerebrales sin verse afectadas otras regiones. Epidemiología. Los traumatismos son la causa más común de ingreso hospitalario en la infancia y el 75 % de estos niños, presentan traumatismo craneoencefálico (TCE); es más frecuente que si los niños sufren un impacto se afecte la cabeza por el mayor tamaño y peso de ésta respecto al resto del cuerpo en relación con los adultos. Es más frecuente en niños que en niñas, con una relación 2:1 , y también la mortalidad es mayor en varones. Después del primer año de vida los traumatismos son la causa más frecuente de mortalidad, hasta bien entrada la edad adulta. El 70 % de estas muertes son debidas al componente cráneoencefalico del trauma. En su mayoría son debidos a accidentes de tráfico, si se consideran globalmente las situaciones en que el niño va como pasajero del vehículo o como peatón y sufre un atropello; seguidos de las caídas (para otros autores los más frecuentes), actividades recreativas y los traumatismos no accidentales. Estos últimos producen la mayoría de TCE severos durante el primer año de vida. Las características epidemiológicas y fisiopatológicas de los TCE en la infancia son diferentes según la edad y se han agrupados en tres periodos más o menos bien diferenciados: los menores de 3 años, entre 3 y 8 años y los mayores de 9 años. Durante los primeros 3 años el SNC continúa madurando y las estructuras craneales están cerrándose. La arborización dendrítica, la formación de conecciones sinápticas, la mielinización y el cierre de las suturas craneales se produce durante los primeros años de vida. A los

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renal funcionante, aumentan el BUN y la creatinina séricos; al progresar la enfermedad aparecen anemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia y otras alteraciones bioquímicas que sugieren una insuficiencia renal crónica. Diagnóstico y tratamiento Esta enfermedad se puede descubrir durante una exploración médica rutinaria cuando el paciente se encuentra asintomático y la función renal es normal, salvo por la existencia de proteinuria y (posiblemente) hematuria. Antes de que se produzcan alteraciones significativas en la función renal, la biopsia puede contribuir a la distinción entre la hematuria recidivante idiopática, la enfermedad no glomerular (tubulointersticial) y el síndrome nefrítico-proteinúrico crónico. La glomerulosclerosis focal y segmentaria, la GNM, la GNRP y la nefropatía por IgA son los procesos que con más frecuencia se confunden con este síndrome. La biopsia renal no suele estar indicada cuando los riñones aparecen retraídos y con aspecto cicatrizal, ya que el estudio histológico suele aportar poca información etiológica en estos casos. No se ha demostrado que ningún tratamiento evite la progresión. Un tratamiento antihipertensivo adecuado y una restricción correcta de Na pueden resultar útiles. La restricción en dieta de fosfatos y proteínas y los inhibidores de la ECA pueden retrasar el deterioro en otras patologías renales y puede ser útil en la mayor parte de las glomerulopatías crónicas. SÍNDROME NEFRÓTICO Complejo predecible que se produce por un aumento prolongado y grave en la permeabilidad glomerular para las proteínas.La característica principal es una proteinuria grave (>2 g/m2/d o un cociente proteína/creatinina urinaria medido al azar >2), pero también se suele producir hipoalbuminemia (<3 g/dl), edema generalizado, lipiduria y lipidemia. Etiología y clasificación El síndrome nefrótico (SN) se

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cómo ¿Qué piensa acerca de que una opiniones o valores interpretan las personas acontecimientos muchacha de su edad quede o problemas específicos; las respuestas embarazada? reflejan un proceso de toma de En la reorganización de este servicio de decisiones y pueden revelar objetivos, salud, ¿qué programas piensa usted que opiniones, normas, intenciones, deseos deben tener máxima prioridad? y valores. En su opinión, ¿quién debe tener la última palabra en las decisiones acerca de cuántos hijos se tendrán? Preguntas acerca de Indagan acerca de respuestas ¿Cómo se sintió usted cuando se enteró sentimientos emocionales a experiencias. de que era VIH-positivo? Normalmente espontáneas, a menudo ¿Cómo reaccionan las mujeres ante no son resultado de una decisión, y con situaciones en las que temen sufrir frecuencia no son racionales. Pueden violencia física? surgir en respuesta a otros tipos de preguntas. Preguntas acerca de Encaminadas a descubrir lo que las Dígame cuántas clases diferentes de conocimientos personas consideran información planificación familiar conoce usted. concreta, lo que las personas piensa que Si un hombre y una mujer acaban de es verdadero. El entrevistador registra, mantener relaciones sexuales sin pero no corrige la información errónea, protección, ¿hay algo que puedan hacer excepto al final de la entrevista. para evitar un embarazo? ¿Cuáles son algunas de las formas en que una persona puede ser infectada por el VIH? Fuente: Adaptado de Timyan 1991. (cid:127) ¿Cuál ha sido la experiencia de los jóvenes con los (cid:127) ¿Qué significan las relaciones sexuales tempranas servicios de salud reproductiva? para los adolescentes en términos de costos y (cid:127) ¿Cómo han comprendido los jóvenes la informa- beneficios? ción que recibieron acerca de las relaciones y la (cid:127) ¿Qué ha sucedido cuando los adolescentes han salud sexuales? tratado de reducir el riesgo de embarazos o de (cid:127) ¿Cómo negocian las parejas jóvenes la protección ITS?

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Manual de Ortopedia y traumatología de Carlos Firpo. 1a edición.pdf

centellográficos que la p "ba ag né ati nc ao . r oIm taa ".g en en f do es nfa sit da asa d óa sl ec aa li sn ea . reP cua rr ra e ad e late r dm ei nn sa itr o me el tría au m ene n (t %o ) ed ne cadera y col. lumbar. Actualmente el intercambio óseo entre absorción y resorción se mide con gran precisión por radioinmuno ensayo (ELISA). Es un procedimiento nanofarmacológico que se ha descripto en páginas precedentes. (PICP y NTx, respectivamente).OSTEOCONDROPATÍAS JUVENILES Y OSTEOPATÍAS MÉDICAS 102 -Diagnóstico Diferencial: Hiperparatiroidismo. -Osteopatías Primitivas que afectan el tejido de Displasia fibrosa. Enfermedad marmérea. Metástasis crecimiento de cancer de próstata. Mieloma. -Condrodistrofias: *Acondroplasia: trastorno -Tratamiento: . hereditario, familiar y congénito del crecimiento por Dependerá de la fase evolutiva. Dieta, fisiokinesiterapia retraso de la proliferación del cartílago seriado. Es la y a veces cirugía. Tratamiento medicamentoso: la más común de las condrodisplasias. 1/10.000 calcitonina, hormona proveniente de la glándula nacimientos. El condroblasto no prolifera y osifica tiroides y que no es sintética (origen porcino, íctico o rápido. Son enanos al nacer. La inteligencia es normal. humano) Se suministra intramuscularmente o El tronco es normal. Los miembros son cortos. La base intranasal en 50 a 200 Unidades diarias durante 30 del cráneo está afectada por el proceso. La calota no días y luego seguir 3 veces por semana durante varios (seudohidrocefalia). La nariz es achatada. Acentuación meses. Normaliza la fosfatasa y la hidroxiprolina de

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Conceptos Basicos Ortopedia Infantil - Minguella.pdf

rotaciones en exten­ sion se exploran mejor con el nino en decubito prono(Fig. 5-3). Esimportanteversihayunacon­ tractura enflexiondelacadera:conelninoen decubitosupino seflexionaalmaximolacadera sana para bloquear la pelvis e impedir la lordo­ sislumbar compensadora (Fig.5-4);lacadera a explorar deberia permanecer en extension, pero Figura 5.1. Cojera par dolor ell la eadera dereeha. EI si queda flexionada pone de rnanifiesto el grado ironco seinc/ina hacia ellado afeeto. de contractura en flexion que presenta (maniobra soportara mejor,y por un mayorespaciode tiem­ deThomas).Es irnportanteconocerquelas moles­ po, el peso delcuerpo.Sin embargo,cuando la tiasde lacaderasesuelen referirala Ingleya la ~ cojeraes por dolor en la rodilla 0 el pie, el tron­ cara anterior del muslo, hasta la rodilla. I co se inclina ya inicialmente hacia el lado sano con el fin de minimizar el apoyo sobre el miem­ En la rodilla hay que valorar la movilidad, si bro afecto, que es casi instantaneo. esta engrosada y si hay liquido intraarticular: tambien si hay puntos de dolor a la presion a 10 Hay que explorar todas las articulaciones, largo de las interlineas articulares, En el tobillo aunquesetengamas 0 menoslocalizadoelempla­ y el pie, su movilidad, si hay 0 no edema y si exis­ zamiento del dolor. Valorar la movilidad de las tenpuntos dedoloralapresionarticularesyen caderas, comprobando si es 0 no simetrica al otro los relieves oseos, A B Figura 5.2. Cojerapardolorenla eadem.Alinc/inarelironco laeadem pasadelasituacionAala B, enquelaeabe­ zafemoralqueda mejor CIIbiertaylapresiondelacargamejor repartida. 48J.

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Manual_obstetricia_ginecologia.pdf

existe evidencia de que la cesárea electiva reporte mejores resultados, sin embargo, la recomendación del ACOG es la de practicar una cesárea, basado en dos hechos: la posibilidad que se produzca un “engatillamiento” de las cabezas fetales y por los resultados del estudio multicéntrico sobre el manejo del parto de nalgas en las gestaciones úni- cas. G. Indicación de cesárea electiva en: a. Gemelos monoamnióticos. b. Gemelos unidos. c. Gemelos biamnióticos con: • Primer feto en situación transversa. • Primer feto en podálica y segundo en transversa. Manejo de las complicaciones intraparto 324Capítulo 10. Manejo de las complicaciones postparto Rocío Palomo Gómez, Francisco Javier Riesco González, Sandra Pérez Marín. Causas indirectas 19% Hemorragias graves 25% Otras causas indirectas 8% Infecciones 15% Abortos peligrosos 13% Parto Obstruido 8% Eclampsia 12% Causas de mortalidad materna (Informe sobre la salud en el mundo 2005 - OMS) 1. Hemorragias del alumbramiento y del postparto inmediato 1.1. Concepto Se define como la pérdida de más de 500 ml de sangre en el alumbramiento o las 24 horas siguientes al parto (1.000 ml en caso de cesárea). Se producen en aproximadamente el 5 % de los partos y son una de las causas más importantes de morbi-mortalidad materna. Las razones principales que las provocan son: A. La atonía uterina. B. Los desgarros del canal del parto. C. La retención de restos placentarios. Manejo de las complicaciones postparto 325D. Las alteraciones de la coagulación. E. La rotura uterina. F. La inversión uterina. 1.2. Clínica Sangrado abundante que se inicia durante el alumbramiento o después del mismo. Según la pérdida hemática:

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Artritis séptica de rodilla nativa por Corynebacterium striatum.pdf

scalpel injury. Clin Infect Dis. 1998;27:1532–3. 6. Feced Olmos CM, Alegre Sancho JJ, Ivorra Cortés J, Román Ivorra JA. Septic arth- ritis of the shoulder due to Corynebacterium striatum. Reumatol Clin. 2013;9:383 [Article in English, Spanish]. 7. Informe de Posicionamiento Terapéutico de dalbavancina (Xydalba®). 21 de enero de 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 8. Rolston KV, Wang W, Nesher L, Shelburne SA, Prince RA. In vitro activity of dalbavancin and five comparator agents against common and uncommon Gram-positive organisms isolated from cancer patients. J Antibiot (Tokyo). 2016;69:381–7. 9. Jones RN, Stilwell MG. Comprehensive update of dalbavancin activity when tested against uncommonly isolated streptococci, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, and Micrococcus spp. (1357 strains). Diagn Microbiol Infect Documento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 01/04/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Dis. 2013;76:239–40.

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Santoro N, Caprio S. Metabolic 6. Daniels SR, Greer FR and the Committee on Syndrome in Pediatrics: Old Concepts Nutrition. Lipid Screening and Cardiovascular. Revised, New Concepts Discussed. Health in Childhood. Pediatrics. Endocrinol Metab Clin. 2009;38:549-63. 2008;122:198-208. 3. Weiss R, Kaufman FR: Metabolic 7. Salesa Barja Y, Antonio Arteaga Ll, Ana M complications of childhood obesity: identifying Acosta B, and mitigating the risk. Diabetes Care M Isabel Hodgson. Resistencia Insulínica y 2008;31(suppl 2):S310–316. otras expresiones del síndrome metabólico 4. Berkowitz RI, Fujioka K, Daniels SR, Hoppin en niños obesos chilenos” – Rev. Med. Chile; AG, Owen S, Perry AC, et al. Effects of 131:259-268. sibutramine treatment in obese adolescents. 8. Pharmacological treatment of child obesity. A randomize trial. Ann Intern Med. 2006; 145: Área de Endocrinología, Hospital Infantil de 81-90. México Federico Gómez, México, D.F., México. _______________________________________________________________________________________________________________________ Visión Institucional: “ Serun CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutrición y líder en la solución efectiva de patología pediátrica prevalente” 105CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIÑO PROTOC O L O S D E A T E NCIÓN MÉDICA PEDIATRICA ________________________________________________________ DIARREA AGUDA DEFINICIÓN Se define como el aumento en el número de Aeromonas las deposiciones asociada a un cambio en la Pleisiomonas consistencia habitual de las mismas, con un b. Virales: tiempo de evolución menor de 14 días. Rotavirus Adenovirus FACTORES DE RIESGO Norovirus Coronavirus Es importante mencionar que el marco Astrovirus Entrovirus socioeconómico deficiente es el principal Virus ECHO factor de riesgo, por la precariedad en los Coxsakie servicios sanitarios y la falta de educación. Agente de

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se deben a asfixia y dificultad para respirar al momento del nacimiento. Como es fácil de entender, se trata, en un alto porcentaje, de muertes evitables. Y qué decir de las decisiones que toman los administradores de la salud en el país. Ahí está el caso del supuesto seguro popular, revestido de ficción y que con- cede prioridad a la atención terminal de los pacientes, en lugar de conferirla a la prevención y al tratamiento de lo frecuente. O el caso del convenio suscrito con la industria tabacalera, por medio del cual se otorgan ventajas a las empresas del ramo a cambio de que recauden de los fumadores algunos pesos para destinar di- chos recursos al seguro popular. Sin duda se trata de un asunto que debería discu- tirse más, ya que no deben repetirse situaciones de esa naturaleza. UNA ÚLTIMA MIRADA Durante los últimos tres años hemos tenido que lamentar el fallecimiento de va- rios de los médicos más sobresalientes. De verdaderos líderes de nuestra profe- sión. De colegas y maestros capaces de abrir caminos, de convocar personas y conciencias, de formular preguntas inteligentes y de plantear soluciones prácti- cas y aplicables. La desaparición, entre otros, de Ramón de la Fuente, de Roberto Kretschmer, de Donato Alarcón y de Hugo Aréchiga nos ha dejado sin parte de nuestro capital intelectual más sobresaliente. Siempre los vamos a necesitar, in- variablemente nos harán falta. Como un tributo a su memoria y para continuar su obra médica y humana, pocas acciones serían tan nobles e importantes como la de convocar a sesiones interdisciplinarias de revisión bioética de casos médi- cos complejos. Sesiones abiertas a estudiantes de medicina y de otras profesio- nes, a maestros de las carreras y a investigadores de la salud. En materia de ética y salud el camino por delante no es sencillo. Recorrerlo es indispensable para mejorar nuestras condiciones. Nunca ha sido posible enten- der cabalmente este capítulo de

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(brazo abducido y en rotación externa). Esta ralmente se reduce con ayuda de otra persona. Esta posición provoca en los pacientes el signo de la lesión reconoce una predisposición anatómica por la “aprensión”, es decir temor al dolor y a que se les “salga”. repetición de episodios con debilidad de la pared Son luxaciones o subluxaciones. Los episodios de anterior del hombro debida a lesiones crónicas de in- inestabilidad pueden ser voluntarios o involuntarios. serción de los músculos y ligamentos glenohumerales, o Existen pacientes con trastornos psicológicos. (Muy desgarros capsulares y del manguito rotador, muesca de difíciles o imposibles de tratar). El signo del “surco” se la cabeza humeral (Hill-Sachs) o lesiónes de! reborde produce cuando se tracciona del miembro hacia caudal. glenoideo en episodios previos de luxación. El diag- Se produce una luxación inferior, que vuelve a su posición nóstico se realizará por el antecedente de luxaciones cuando se deja de traccionar. Se tratan en forma anteriores, desgarros capsulares que pueden evidenciarse incruenta con ejercicios de fortificación (Rockwood). por RM o artroscopía y la visualización radiográfica Solamente en algunos casos muy incapacitantes y con de la lesión de Hill-Sachs en proyecciones especiales pacientes colaboradores se puede hacer la cirugía. Es (una muesca de la cara posteroextema de la cabeza conveniente determinar si la luxación es anterior, pos- humeral, por impacción de la misma contra el reborde terior o inferior o mixta para el planeamiento quirúrgico glenoideo, ante luxaciones reiteradas). Semiología de las inestabilidades anteriores: Maniobra de FRACTURAS Y FRACTURAS-LUXACIONES Rockwood de aprensión: el examinador en distintos DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO grados de abducción, preferentemente a 90º, lleva el miembro superior a la

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neuroléptico maligno. - Valoración renal: urea y crea- - Injuria hipotalámica (trauma, ictus). - Injuria de calor ambiental. tinina. Intoxicaciones. - Valoración hepática: bilirrubina Endocrino metabólico: Insuficiencia su- /transaminasas. prarrenal, alteración hidroelectrolítica, - Coagulograma:TP, TPTA. diabetes insípida, cetoacidosis diabé- - Uroanálisis. tica, síndrome de REYE. - Gases en sangre arterial (en caso Hemopatías. necesario). Trauma múltiple. - Punción Lumbar: en pacientes Shock de otras etiologías. con signos meníngeos o alte- Vasculitis sistémica. raciones del sensorio y en meno- res de 1 año. TRATAMIENTO - Radiografía, ecografía y tomo- grafía según sospecha de foco. Debe ser oportuno y rápido realizandolas siguientes acciones: Exámenes específicos: - Tinción de Gram y cultivo de a. Medidas generales: secreciones potencialmente cau- Control médico estricto: control de santes, según sospecha de foco signos vitales, balance hídrico, diu- tras examen físico y anamnesis, si resis horaria, hasta que el paciente se es posible debe ser seriado. estabilice. - Urocultivo y coprocultivo en caso Erradicación de focos: drenaje precoz necesario. de los focos sépticos (abscesos, - Hemocultivos. catéteres) y escisión de tejidos necró- ticos. Ante la sospecha de síndrome sepsis es Establecer una vía venosa para la imprescindible la obtención de al menos un administración de medicamentos. hemocultivo de sangre periférica. Lo ideal es Control de alteraciones circulatorias, la obtención de dos muestras mediante respiratorias, metabólicas (corregir punción venosa a nivel de 2 localizaciones parámetros biológicos alterados).

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anti-TNF o tra- tamiento de rescate. • Cuarto nivel: infliximab. • Efectos secundarios: aumento de la presión • Quinto nivel: tratamiento de rescate. intraocular, alteración del epitelio corneal, cataratas. Se ha estratificado en función del grado de uveítis y de actividad según el grupo de traba- • Controles: controles periódicos de la pre- jo SUN7 (Tabla 7, Figura 2). sión intraocular; ajustando la frecuencia en función de la dosis. Corticoides tópicos10 Ciclopléjico12 Acetato de prednisolona al 1% (Pred-forte®) Con el objetivo de relajar el músculo ciliar y • Dosificación: evitar sinequias posteriores. Se administrará en uveítis sin sinequias o sinequias grado 1-2. – Grado 0.5+: una gota cada 12 horas. En uveítis con sinequias grado 3 es inútil la ci- cloplejia. – Grado 1+: una gota cada ocho horas. • Dosificación: Tabla 7. – Uveítis con actividad leve (grado 0.5+ a Término Definición 2+): tropicamida, una gota cada ocho Inactivo Grado 0 horas. Empeoramiento Aumento en 2 grados del nivel de actividad o ascenso de grado 3+ a 4+ – Uveítis con actividad grave (grado 3+ a Mejoría Descenso en 2 grados del nivel de 4+): ciclopentolato, una gota cada ocho actividad o descenso a grado 0 horas. Remisión Enfermedad inactiva ≥3 meses después de suspender el tratamiento 61 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172Protocolos • Protocolo de seguimiento y tratamiento de la uveítis asociada a la artritis

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MANUAL DE PEDIATRIA - UCC.pdf

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/RNPremat.html 22/08/2002Manual de Pediatría Página 6 de 9 Los principales factores que condicionan el que los prematuros presenten esta complicación son: una anatomía vascular más lábil en la región subependimaria y limitaciones en su capacidad para la autorregulación del flujo cerebral. Esto implica que todos los factores que alteran la presión arterial repercuten en el flujo cerebral y por ende en el riesgo de hemorragia. Para su prevención es de especial importancia la estabilidad hemodinámica del paciente. La administración cuidadosa de líquidos evitando su infusión rápida ha demostrado disminuir la incidencia de hemorragia. Por último hay que evitar episodios de hipoxia e hipercapnia que alteran el flujo cerebral y su regulación y pesquisar oportunamente alteraciones de los factores de la coagulación. - Hiperbilirrubinemia La hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido a la inmadurez de su sistema de conjugación y excreción hepático. En los recién nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al sistema nervioso central puede ocurrir con cifras bastante más bajas que en el niño a término. Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones para que aparezca bilirrubina libre no conjugada, es decir no unida a la albúmina sérica, capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. Entre estos hay que mencionar los siguientes: bajas proteínas séricas, acidosis, enfriamiento. Por estas razones se trata de prevenir el problema utilizando la fototerapia preventiva precozmente, con cifras de bilirrubina bastante mas bajas que las peligrosas. Estas varían según el peso y las condiciones del niño. La bilirrubina debe controlarse diariamente en los primeros días de vida. - Otras Causas de Morbimortalidad Los prematuros presentan con frecuencia alteraciones de la homeostasis del calcio y de la glucemia,

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del lavado peritoneal. La prevalencia y significación de células tumorales libres en la cavidad peritoneal de casos clínicamente valorados como MO, no se conoce ;aunque se considera que, los pacientes con citología de lavado peritoneal positivo son en realidad Ml, es decir estadio IV, aun sin enfermedad peritoneal microscópicamente evidente. No tendrían por lo tanto indicación de cirugía resectiva en ausencia de sangrado u obstrucción. Estos pacientes podrían encuadrarse dentro de protocolos multimodales de tratamiento sistémico previo y rescatarse entonces sí para cirugía. TRATAMIENTO. El tratamiento de los pacientes con cáncer gástrico es principalmente quirúrgico. La radiación y quimioterapia tienen poco o nada que ofrecer como paliación. La resección ofrece la única posibilidad de curar el cáncer del estómago y también proporciona la mejor paliación . A menudo, la mejor paliación para los pacientes con obstrucción duodenal o hemorragia es la resección, incluso cuando es incompleta. En muchos casos, la necesidad de una calificación exacta se obvia por la calificación durante la laparotomía . Para que el procedimiento para cáncer gástrico sea curativo es esencial que se obtengan márgenes libres de cáncer durante la resección. La operación curativa que se realiza con mayor frecuencia es la gastrectomía radical subtotal. Este procedimiento incluye resección del epiplón gastrocólico y ligadura y corte de las arterias gástrica derecha, gastroepiploica derecha y gástrica izquierda a nivel de su origen, con resección de los ganglios linfáticos y mesenterio relacionados. Se incluyen 2 cm de duodeno en la resección; se extirpa el 50 a 85% del estómago y se restablece la continuidad con una gastroyeyunostomía. Es probable que se necesiten esplenectomía y gastrectomía total cuando la lesión es extensa, cuando está en la porción proximal del

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gotas Dezacor® 22,75 mg/ml gotas gotas por toma Peso en kg (1 toma al día) 5 5 10 10 15 15 1 gota = 1 mg Preferible 20 20 administrarlo por la 25 25 mañana 30 30 35 35 >40 40 En crisis grave de asma se puede aumentar hasta 2 mg/kg/día para lo que se duplicarán las dosis de la tabla (máx. 60 mg = 60 gotas). 292) Dexametasona 0,15-0,6 mg/kg/dosis Dexametasona 4 mg/ml amp. Fortecortín® 4 mg/ml amp. Fortecortín® oral 1 mg comp Peso en 0,15 mg/kg A pesar de que no hay estudios de kg (en dosis única) farmacocinética que avalen el uso de dexametasona en preparación parenteral 10 1 ½ comp. 0,4 ml (Fortecortín® 1 ml = 4 mg) por vía oral, debido a su comodidad y fácil manejo en lactantes, es una 15 2 ½ 0,6 práctica común su utilización, tanto a nivel hospitalario como a nivel de atención primaria, 20 3 0,75 recomendada en algunas Guías de Práctica Clínica (Canadá y Alberta). 25 3 ½ 0,9 Duración del efecto entre 36-72 h. 30 4 ½ 1,2 La prednisolona (Estilsona®), se emplea a dosis 40 6 1,5 equipotente, pero es de segunda elección(23). El tratamiento con glucocorticoides produce una mejoría clínicamente (24) importante en niños con crup [A] La dexametasona es más eficaz que la prednisolona (en una sóla dosis) en (25) crup [A] En relación a la dosis óptima se ha comparado la efectividad en dosis única oral a 0,15 mg/kg y a 0,6 mg/kg en niños con laringitis moderada a grave, no encontrándose

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Fundamentos de Salud Publica.pdf

30% de la mortalidad por esta neoplasia. El cáncer de próstata es la neoplasia más frecuente en los hombres. Se trata de una enfermedad relativamente benigna ya que el 90% de los hombres afectados morirán por otra causa. El riesgo de padecer cáncer de próstata de los mayores de 50 años es de casi 9% aunque la frecuencia de esta neoplasia es realmente mucho mayor: la prevalencia histológica del carcinoma de próstata es de 10% en los varones de 50 años y de 65% en los de 80 años. La incidencia de cáncer de próstata en la Provincia de Buenos Aires es de 47 por cien mil. La detección precoz de esta enfermedad a través del dosaje del antígeno prostático específico, ha logrado mejorar el manejo de los pacientes. El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer, lo cual se debe a su frecuencia, pero principalmente a su elevada letalidad. Fuertemente asociada al tabaco produce casi 9.000 muertes por año. Si bien sigue siendo una enfermedad predominantemente de los varones su incidencia en las mujeres ha aumentado en forma alarmante en los últimos 20 años. Existen algunos estudios en Argentina que indican una incidencia de casi 47 por cien mil y 8 por cien mil en varones y mujeres respectivamente. Para la detección de las neoplasias pulmonares aun no se ha desarrollado un método eficaz de diagnóstico precoz y es probable que esto incida en su alta letalidad asociada. La segunda causa de muerte por cáncer para ambos sexos es el colonorrectal, pero si bien no se conocen los datos exactos es probable que en Argentina sea una enfermedad más frecuente que el cáncer de pulmón. Por lo anterior se deduce que es un cáncer de menor letalidad. Además si bien FUNDAMENTOS DE SALUD PÚBLICA | 207no se ha extendido su uso aún, la fibrocolonoscopía periódica es eficaz para su detección en etapas tempranas y curables. En la provincia de Buenos

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que puedan ser utilizados en una urgencia o en caso de carecer de otros medios, caso infre- cuente hoy en día. Triángulo frontooccipital y occipitofrontal Para su confección se requiere un pañuelo doblado en forma de triángulo. Se inicia el vendaje colocando la parte media de la base del triángulo en el centro de la frente. El vértice se conduce hacia la nuca y los extremos de la base por los lados hacia el occipital, en cuyo punto se entrecruzan, suje- tando el vértice del triángulo que cae por debajo de los mismos, desde aquí se dirige de nuevo hacia la frente donde se anudan. Si el vendaje se inicia por el occipital será occipitofrontal. Pañuelo de antebrazo y codo CHARPA MEDIANA Para su confección se requiere un pañuelo grande doblado en forma de triángulo. Se dobla el pañuelo por su mitad y se coloca en ese doble el antebrazo y la mano; se llevan los cabos de la base por la parte superior e interna del hombro a la parte posterior del cuello, anudándose en este punto. CHARPA GRANDE DE PETIT, modificada por JORDAN Requiere para su confección un pañuelo grande de forma de triángulo. Se inicia el vendaje flexionando el antebrazo en ángulo recto sobre el brazo, se coloca el triángulo de manera que su base corresponda a la muñeca y su vértice al codo; se conduce el cabo posterior entre el ante- brazo y el pecho por encima del hombro de1 lado sano; se llevan luego el anterior por delante de el antebrazo, pasando por encima del hombro del lado enfermo y se anudan los dos cabos detrás del cuello. Los dos ángu- Vendajes - 21Antonio Soriano Compañ los del vértice se les separa, tirando del inferior hacia el lado de la mano y del superior hacia el codo,

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desde mi punto de vista, el cambio más radical y más útil a la sociedad humana es la Epidemiología, expuesta exten- samente en este libro de NOCIONES DE SALUD PÚBLICA de Juan Martínez. En realidad, en la Cardiología actual hay tres bloques de conoci- miento: ciencias básicas, práctica clínica y estudios de población que es el tema del libro que comentamos. El descubrimiento de losfactores de riesgoha supuesto reducir en un 60% la mortalidad del ictus cerebral y en un 40% la mortalidad del infarto de miocardio, aún hoy día, la causa de muerte más común XVIIXVIII NOCIONES DE SALUD PÚBLICA en nuestra sociedad y en todas la sociedades desarrolladas. Y esta re- velación no fue un hecho científico que se descubrió en el Hospital o en los laboratorios de investigación que para Claudio Bernard era la fuente auténtica de la ciencia médica y que representaban ambos, hospital y laboratorio, el origen de, prácticamente, todo el conoci- miento médico, no. Fue el producto de unas, muy pocas, mentes pri- vilegiadas que se dieron cuenta de que, si se querían hallar las causas de las enfermedades, había que salir de los hospitales llenos ya de en- fermos y buscar sus causas en la sociedad sana. Y estos gigantes de la inteligencia humana fueron dos, Ancel Keys en el estudio de Siete Países y el equipo de Framingham con Dawber, Kannel y Castelli. Ancel Keys estudió la alimentación de siete países en relación con la epidemiología de la enfermedad coronaria y empezó los estudios en Italia y en España. Desgraciadamente, en España la medicina cientí- fica estaba dominada absolutamente por la autoridad y el poder de Ji- ménez Díaz en 1957, que pensaba que en la enfermedad coronaria lo importante era el estudio de la placa de ateroma (una visión muy ac- tual) y que el colesterol en sangre no tenía ninguna importancia y, a pesar de que se estudió la concentración de colesterol en

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PEDIATRÍA - OSTEOPATÍAS.pdf

el movimiento del intestino (peristáltico) y pueda favorecer a la creación de una nueva oclusión intestinal. IMPORTANTE Una oclusión intestinal aguda debe tratarse médicamente de forma inmediata. En caso de sospecha se hace preciso avisar inmediatamente al médico de urgencia. Gastritis La gastritis es la inflamación de la mucosa del estómago. Se produce cuando éste produce demasiados ácidos. Estos ácidos atacan a la mu- cosa y a la pared estomacal situada debajo. Si no se trata adecuada- mente, la gastritis puede llevar a una úlcera (Ulcus) de duodeno o de estómago. La gastritis puede aparecer en niños pequeños, pero es muy rara en niñas. Se puede transmitir hereditariamente. Entre tan- to, hay que basarse en que la inflamación se produce, en un 80% de los casos, mediante la acción de una bacteria (Helicobacter pylori). También las cargas psíquicas o los medicamentos pueden provocar la gastritis. Identificar de manera correcta Son típicos los dolores abdominales, la falta de apetito o el rechazo a los alimen- tos, intranquilidad y vómitos, pudiendo darse el caso de que éstos sean sanguino- lentos. Así procede el médico: El médico detecta las inflamaciones y úlceras por medio de una gastros- copia. El tratamiento de una gastritis bacteriana se realiza de un modo medicamentoso mediante una terapia de combinación de corta duración con remedios para el estómago y antibióticos (terapia triple o de erradi- cación).01 Osteopatía pp. 001-169 26/5/03 11:12 Página 108 108 Osteopatía: una ayuda para su hijo Así ayuda el osteópata: Una gastritis aguda debe ponerse en manos del médico. Si el estómago sólo está ligeramente irritado, si la gastritis está algo atenuada o es cró- nica, puede ser tratada por el osteópata para evitar un retroceso o

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Manual_analgesia_y_sedacion_en_urgencias_de__pediatria_booksmedicos.org.pdf

vía pulmonar en pocos minutos;incluso tras una larga administración. BIBLIOGRAFÍA 1. Clark M,Brunick A.Handbook of Nitrous Oxide and Oxygen Sedation.Second Edi- tion.Chapter 3.Mosby,2003. 2. Holroyd I,RobertGJ.Inhalation sedation with nitrous oxide:a review.DentUpda- te 2000 Apr;27(3):141-2,144,146. 3. Malamed S.Sedation,a guide to patientmanagement.Third Edition.StLouis:C.V Mosby;1995. 4. Leelataweewud P,Vann WF Jr,Dilley DC,Lucas WJ.The physiological effects of sup- plemental oxygen versus nitrous oxide/oxygen during conscious sedation of pedia- tric dental patients.Pediatric Dentistry 2000;22(2):125-33. 5. Jylli L,Olsson GL.Procedural pain in paediatric surgical emergency unit.Acta Pae- diatr 1995;84(12):1403-08.Sedantes:Óxido nitroso 145 6. Matharu LM,Ashley PF.Sedation of anxious children undergoing dental treatment. Cochrane Database SystRev 2005 Apr 18;(2):CD003877. 7. Rowland AS,Baird BD,Shore DL,Weinberg CR,Savitz DA,Wilcox AJ.Nitrous Oxide and spontaneous abortion in female dental assistant.Am J Epidemiol 1995;141(6): 531-8. 8. James MF,Manson ED,Dennett,JE.Nitrous oxide analgesia and altitude.Anaes- thesia 1982r;37(3):285-8. 9. Parbrook GD.The levels of nitrous oxide analgesia.Br J Anaesth 1967c;39(12):974- 82. 10. Gillman MA etal.Possible mechanisms of action of nitrous oxide atthe opioid receptor.Med Hypotheses 1984;15(2):109-14. 11. Dzoljic M,Erdmann W,Dzoljic MR.Visual evoked potentials and nitrous oxide-indu- ced neuronal depression:role for benzodiacepines receptors.Br J

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Crisis_convulsivas.pdf

mecanismos de sincronización tálamo – cortical corresponden a una de las principales hipótesis que explican la generación de las crisis convulsivas generalizadas. Normalmente, es decir de manera fisiológica, existe una sincronización básica entre el tálamo y la corteza cerebral que permiten el ciclo sueño – vigilia. Por lo tanto, el sueño correspondería a un cambio en el modo de sincronizarse el tálamo con la corteza.El aumento en la excitabilidad tálamo – cortical (hipótesis de Gloor) secundaria a un aumento de la conductancia al calcio en los receptores de tipo T , lo que a su vez activa a los receptores GABA con un efecto inhibitorio sobre neuronas inhibidoras. Como resultado, habría una estimulación glutamatérgica rítmica hacia la corteza generando así una crisis convulsiva generalizada. La hiperexitabilidad tálamo – cortical y sus mecanismos Fisiopatológicos involucrados explican los eventos que participan de las crisis de ausencia que se tratan con fármacos como la etosuximida que inactivan la conductancia al calcio de tipo T . IV.- Modulación Subcortical Además de los avances en genética relacionados con las canalopatías y la epileptogénesis, actualmente se sabe de la participación de estructuras subcorticales como la sustancia Nigra, locus coeruleus, núcleo subtalámico y sistemas colinérgicos del tronco cerebral que participarían con un rol modulador sobre la corteza cerebral a través de serotonina, noradrenalina y acetilcolina. La participación de las estructuras subcorticales se produciría tanto en las crisis focales como generalizadas a través de los sistemas: c. Noradrenérgico (locus coeruleus) disminuye la excitabilidad y propagación de las crisis d. Serotoninérgico (núcleos del raphe) disminuye la excitabilidad e. Colinérgicos: (cid:131)(cid:3) núcleo retícula (muscarínico):

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Protocolo de Urgencias en PediatrÃ-a.pdf

(0,02 • HTA: tratamiento farmacológico de la misma mg/kg), aunque en muchas ocasiones requie- (ver pauta específica). re la colocación de un marcapasos tempo- • Fiebre reumática: ral. - Reposo. 7. Uso de anticuerpos antidigital (fracción Fab). - AAS/corticoides. En general se reservan para el tratamiento de - Penicilina. las intoxicaciones por ingestión accidental de • Intoxicación digitálica: grandes dosis (> 4 mg ó 0,1 mg/kg en niños, 1.Supresión de la administración del fármaco. > 10 mg en adultos), cuando los niveles plas- 2.Carbón activado si se trata de una ingesta acci- máticos son > 5 ng/ml, cuando existe hiperpo- dental. tasemia secundaria a intoxicación aguda (> 5,5 3.Monitorización ECG continua. mEq/Len niños, > 6 mEq/Len adultos), cuan- 4.Tratar los factores predisponentes anteriormen- do hay una rápida progresión de los síntomas te citados. y signos de intoxicación digital o en presencia 5.El aporte de potasio puede ser útil, más espe- de arritmias graves (taquicardia ventricular, cíficamente cuando sus niveles están bajos. Si bloqueo cardiaco). Se administran por vía e.v. el paciente presenta un bloqueo AVcausado en 30 minutos y es recomendable realizar, si por la digoxina no debemos administrar pota- la situación clínica lo permite, una prueba intra- sio salvo para tratar una hipopotasemia seve- cutánea con 0,1 ml 15 minutos antes de admi- ra. Una intoxicación aguda por digoxina pue- nistrar la dosis completa para descartar hiper- de provocar una hiperpotasemia, que se tra- sensibilidad. tará con las medidas habituales, excepto la - La dosificación de los anticuerpos Fab se administración de calcio, ya que puede empe- realiza conociendo que cada vial de 80 mg orar las

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ml/Kp/hora durante 3 horas, con ta como isonatremicos. valoración del estado de hidratación Hiponatremia con convulsiones: posterior a cada carga, con los pará- - Diazepam 0.3 a 0.5 mg/kp. metros ya antes mencionados, se establecerá la posibilidad de iniciar - Solución que contenga 500mEq de vía oral o continuar con las cargas si sodio en 1 litro de agua: fuera necesario. o Suero fisiológico 1000 ml o Cloruro de Na 100ml _______________________________________________________________________________________________________________________ Visión Institucional: “ Serun CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutrición y líder en la solución efectiva de patología pediátrica prevalente” 119CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIÑO PROTOC O L O S D E A T E NCIÓN MÉDICA PEDIATRICA ________________________________________________________ - Cantidad a administrar 25ml/kp en 2 cuentran con los parámetros ya horas.Luego pasar a esquema de mencionados anteriormente como solución estandar. contraindicación de hidratación oral, debe tener en cuenta las necesidades basales, Deshidratación hipernatrémica: el déficit estimado y las pérdidas continuadas predecibles. En caso de deshidratación hiperna- Las pérdidas contínuas se dan por fiebre, trémica la rehidratación debe calcularse hiperventilación, vómitos, diarrea, líquido del mismo modo que para la isona- en intestino o por fuga capilar. trémica, pero se debe llevar a cabo en Las necesidades basales son el aporte 48-72 horas. necesario de líquidos que necesita el En las primeras 24 horas se administrará organismo para mantener el equilibrio la mitad del déficit más el mantenimiento homeostático haciendo frente a las y al día siguiente la otra mitad del déficit pérdidas fisiológicas (2/3 pérdidas y el mantenimiento correspondiente. renales y 1/3 pérdidas insensibles). Pacientes

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cuello, así como rotaciones del mismo. Recordar que el movimiento más peligroso de todos es la flexión. Al colocar el collarín, hacerlo sin movilizar el cuello con movimientos de rotación, extensión ni flexión. Si por los datos mencionados anteriormente sospechamos lesión medular cervical, tras colocar el collarín, añadiremos la utilización de una tabla corta para el traslado al centro de referencia. Aunque hemos puesto especial énfasis en las lesiones cervicales, evidentemente cualquier otra zona vertebral y medular puede afectarse en un politraumatizado. Las reglas de oro para la correcta valoración, inmovilización y traslado de un paciente con posible lesión ósea y/o neurológica de columna vertebral-médula espinal son: movilizar al paciente "en bloque" y utilización de una tabla larga para su transporte. Por último, en casos de lesión medular patente por los datos exploratorios, habrá que administrar corticoides de manera inmediata. En caso de disponer de radiología, habrá que solicitar radiografías de toda la columna vertebral, en dos proyecciones, recordando siempre la necesidad, difícil a veces, de una correcta inmovilización del paciente para obtenerlas. Y recordar que son lesiones inestables las lesiones de la parte posterior del cuerpo vertebral, pedículos, láminas y macizos articulares, siendo menosinestables las de la parte anterior del cuerpo vertebral y la de apófisis espinosas. Tórax En la valoración primaria, habremos empezado a actuar sobre esta parte del organismo, ya que hemos logrado una vía aérea permeable, una buena ventilación-oxigenación, y habremos descartado o tratado, al menos de manera provisional, un neumotórax a tensión. En el "ABC", pues, el tórax ha jugado ya una función fundamental. En el reconocimiento secundario, hemos de atender a problemas torácicos menos dramáticos pero que, mal tratados, pueden llevar igualmente a secuelas gravísimas e, incluso, a la muerte. Habremos de inspeccionar y

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movilización forzada produce dolor intenso. Esos síntomas retrogradan con el reposo y el tratamiento Figura 12 Enfermedad de Perthes. Tipo III sintomático. A medida que la enfermedad avanza y las alteraciones de la cabeza femoral son más acentuadas, la movilidad articular se va limitando y se acentúan las actitudes compensatorias en la marcha. Clasificación radiológica Desde Waldenström en 1922 se intentó acordar una clasificación radiológica que permitiera diag- nosticar el estadio de la enfermedad y pronosticar su evolución. C.W. Goff, en su publicación de 1954, Figura 13 Enfermedad de Perthes. Tipo IV. estableció tres tipos en función de las irregularida- (1): Catterall A: The natural history of Perthes' disease. JBJS. 53B. 1 :37-53. 1971. (2): Salter RB, Thompson GH: Legg Calve Perthes disease. The prognostic significance of the subchondral fracture and a two group classification of the femoral head involvement. J Bone Joint Surg 66A:479-489, 1984.CADERA INFANTIL 109 Recientemente, J.A. Herring y otros publicaron una trusión de la cabeza femoral, e) cierre prematuro de la placa nueva clasificación basada en la afectación del pilar late- de crecimiento. Finalizado el período de curación definitivo, ral durante el período de fragmentación y su correlación las secuelas de la enfermedad pueden clasificarse como con la clasificación de D. Stulberg sobre las alteraciones prematuras (deformidad de la cabeza femoral y sus residuales de la enfermedad. Para ello dividieron la cabe- complicaciones funcionales) y a distancia (artrosis dege- za femoral en tres porciones, una externa, otra central y nerativa secundaria). una última interna. La segunda representa el cincuenta por -Tratamiento: Siguiendo a Salter, el tratamiento consis- ciento del total de la superficie cefálica y las otras dos se te: 1) observación. 2) tratamiento

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ofrecer agua con las comidas debido a la semana. mayor densidad calórica y contenido proteico-mineral de esta alimentación. 16 DOWN ESPAÑA.GUÍA DE ALIMENTACIÓN PARA BEBÉS CON SÍNDROME DE DOWN2 Alimentación complementaria Dificultades en la introducción de la alimentación complementaria y formas de solucionarlas no nos deben hacer desistir en la introducción de la alimentación complementaria. Para resolver estos problemas se recomienda comen- zar hacia los 66 mmeesseesscon una alimentación semisó- lida. El niño debe permanecer incorporado en nues- tro regazo, estimularlo para que mueva la cabeza para buscar la cuchara y abra la boca. En ningún momento es recomendable meterle la cuchara en la boca ni abrírsela a la fuerza. Los alimentos deben ser preparados procurando que tengan una textura blanda y suavemente condimentada. Será el pediatra el que vaya introduciendo los alimentos Muchos lactantes con síndrome de Down no van a que el considere adecuado teniendo en cuenta la edad tener ningún problema a la hora de introducir la ali- del pequeño como ya hemos mencionado. mentación complementaria, especialmente los que han sido alimentados con lactancia materna ya que El alimento debe ser relativamente espeso pero sin que ésta condiciona un mejor desarrollo motor oral. Es fre- dificulte los movimientos de la lengua y debe darse cuente que los padres muestren miedo y preocupación con cuchara en pequeñas cantidades en la parte cen- cuando se les aconseja que vayan introduciendo en tral de la boca e insistimos sólo cuando la lengua está la dieta del pequeño alimentos sólidos ya que temen dentro de la misma. La cuchara debe situarse en la que el niño se atragante o no pueda masticar por la zona media de la lengua, ejerciendo una ligera presión falta de dientes, que suelen aparecer algo más tarde hacia abajo. Con frecuencia, si el niño no cierra la que en otros niños. En ocasiones estas preocupacio- boca para deglutir el alimento, es necesario ayudarle nes

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estudios ultrasonográficos. Estos métodos también permiten clasificar el aborto espontáneo en temprano y tardío. (Cassasco G, et al 2008; Menéndez-Velázquez JF, 2003 ) El manejo más frecuente es el legrado uterino instrumental. Recientemente, el manejo farmacológico con misoprostol o metotrexate o la aspiración manual endouterina ha ganado muchos adeptos. (Menéndez-Velázquez JF, 2003) 8Diagnósticoy Tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente 3.2. Objetivos de esta Guía La Guía de Practica Clínica para el tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial de aborto recurrente forma parte de las Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: Médico de primer contacto: identificar el aborto espontáneo y determinar si se encuentra en evolución, inevitable, completo o incompleto mediante exploración física y con ultrasonografía cuando sea necesario. Identificar los factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto recurrente y enviar a segundo nivel para complementar su valoración y tratamiento. El gineco-obstetra: disminuir la realización en forma rutinaria del Legrado Uterino Instrumental (LUI) en los casos de aborto espontáneo, incrementar la utilización de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el tratamiento

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efectiva independientemente de la edad,madurez o severidad de la enfermedad”.Pero además el dolor debe ser tratado para evitar los mecanismos de respuesta fisiopatológica que este provoca y que pueden empeorar el estado del niño. Clásicamente la ansiedad y el dolor en los niños han sido minimiza- dos,y no ha sido hasta hace pocos años,cuando se ha empezado a enten- der el tratamiento de la ansiedad y el dolor en los niños como esencial y como un reto imprescindible para la atención de calidad.Los niños no sólo necesitan sedación y analgesia tanto como los adultos,sino aún más,por- que el miedo puede ser mayor.Es en muchas ocasiones imposible hacer- le entender a un niño pequeño que no debe tener miedo,o por qué sien- te dolor y cómo vamos a proporcionarle alivio y extraordinariamente difí- cil explicarles el procedimiento a que va a ser sometido y contar con su colaboración.Sólo el hecho de encontrarse en un ambiente hostil,y con un desconocimiento absoluto de qué le va a ocurrir,hace precisa una dedi- 12 I.INTRODUCCIÓN cación mayor y un empeño por parte de los pediatras de urgencias para remediar en lo posible esta situación,y aún más si se le va a realizar un procedimiento cualquiera,doloroso o no. La realización correcta de un procedimiento necesita la colaboración del niño,algo que habitualmente es posible en niños mayores si se le expli- ca correctamente lo que se le va a hacer,nos entiende y nos cree y con- tamos con la ayuda de los padres.Es mucho más difícil en niños peque- ños,que son los que con mayor frecuencia van a requerir una sedación farmacológica. El dolor es un fenómeno complejo y subjetivo,cuya valoración y tra- tamiento entrañan especiales dificultades en el niño,mayores a menor edad.Hasta hace pocos años se pensaba que los neonatos no eran capa- ces de sentir dolor.Actualmente se sabe que desde antes de nacer el niño tiene los componentes anatómicos y funcionales necesarios para la per-

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ACTUALIZACIONES SERAM De la Clínica a la Imagen en Pediatría Lo que todo radiólogo debe conocer 2010.pdf

pulmón de 2. Malformaciones vasculares de los grandes vasos:las anoma- mayor tamaño, puede deberse a un enfisema obstructivo por lías vasculares mediastínicas, por su vecindad con la vía aérea, mecanismo valvular, que a su vez puede acompañarse de una vas- pueden ocasionar un enfisema obstructivo e hiperclaridad cularización disminuida, debido a la vasoconstricción que se esta- pulmonar. La compresión del árbol bronquial es susceptible blece en el pulmón hiperinsuflado. Si el bronquio está parcialmen- de ocasionar hiperclaridad pulmonar, unilateral o bilateral. te obstruido por compresión externa, por invasión o por afecta- Las anomalías vasculares más comunes que causan compre- ción propia interna, se puede establecer un mecanismo valvular, sión de la tráquea o de los bronquios, y también del esófago, de modo que el aire puede entrar en el pulmón en la inspiración, son el arco aórtico derecho con arteria subclavia aberrante y pero no puede salir en la espiración, al existir mayor colapso del ligamento arterioso persistente, el doble arco aórtico y el sling bronquio durante la espiración, con lo que se origina una hiperin- (cabestrillo) de la pulmonar. suflación. En los lactantes y niños con estas anomalías, los síntomas Las causas de un enfisema obstructivo de causa bronquial son pueden variar desde las sibilancias hasta el fallo respiratorio múltiples. Puede producirse por compresión extrínseca del bron- debido a la compresión vascular directa y, además, a la quio por adenopatías, las más frecuentes por infección tuberculo- traqueomalacia secundaria que resulta de la compresión sa; por compresión de masas mediastínicas, ya sean congénitas o prolongada. Si el anillo vascular produce menos compresión, adquiridas; o bien por

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tiñe con dificultad por los colorantes usuales, y precisa ser teñido con técnicas especiales, como el Ziehl o la auramina, para poder ser visto al microscopio e identificado. Para padecer tuberculosis tiene que haber infección tuberculosa previa. Favorece la tuberculosis activa la desnutrición, el alcoholismo y el SIDA, entre otras enfermedades.TUBERCULOSIS 277 La tuberculosis es una enfermedad relacionada con la pobreza: aunque cualquiera puede infectarse y llegar a desarrollar la enferme- dad, es más probable en ambientes de carencias económicas y de in- fraviviendas, y en países en vías de desarrollo. Actualmente la tuberculosis es perfectamente curable con anti- bióticos. Se precisan varios antibióticos a la vez durante un período generalmente de 6 meses. EPIDEMIOLOGÍA En 1990, el 27% de la población española tenía positiva la prueba de Mantoux. En la actualidad podríamos estimar que una de cada 4-5 personas tiene la prueba tuberculínica positiva. En España, en 2000 se notificaron 7.864 casos de tuberculosis respiratorias, lo que representa una incidencia de 20 casos por 100.000 habitantes. El moderado repunte de casos de enfermedad activa de los últi- mos años se ha debido al SIDA. Los inmigrantes de países subdesarrollados de alta endemicidad pueden desarrollar la enfermedad o llegar al país enfermos, pero lo más importante es el régimen de vida que adopten aquí: si continúan en ambientes de marginación y pobreza, se mantiene el riesgo de de- sarrollar la enfermedad. Si los inmigrantes mejoran sus condiciones de vida y de alimen- tación, el riesgo disminuye hasta hacerse muy pequeño en unos 2 años de lapso temporal, idéntico a cualquier europeo infectado, que se ha estimado que es de aproximadamente un 2% a lo largo de la vida. Un país como España, de alta incidencia de casos de enfermedad hacia la década de 1940, ha pasado a ser un lugar de incidencia in- termedia a baja, gracias

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Manual de Ortopedia y traumatología de Carlos Firpo. 1a edición.pdf

sistemas son intrínsecos extienden las IFP e IFD solamente en independientes, por lo que existen dos grandes flexión MCF. Si se inmovilizan en extensión las MCF, sistemas de retención para la piel: la aponeurosis las IF pueden extenderse por el nervio cubital, lo palmar media y el ligamento natatorio. cual no quiere decir que no exista la lesión radial; La inervación motora de la eminencia hipo- si por el contrario es el nervio cubital el lesionado, tenar proviene del n.cubital; sus componentes se producirá la llamada garra cubital, en la cual el son considerados parte del componente intrínseco extensor agota su fuerza a nivel MCF por falta de del aparato extensor del 5to dedo; al abductor se la estabilidad articular MCF, que otorgan los inter- lo considera como IO. El cubital también inerva a óseos y lumbricales ahora paralizados por lo que los dos lumbricales cubitales y todos lo interóseos; no puede extender las articulaciones IF. Por último, los dos lumbricales restantes dependen del nervio una consecuencia importante de la disposición del mediano. Los flexores largos dependen del nervio aparato extensor es la posibilidad de que exista mediano y los extensores largos del nervio radial. independencia entre las MCF e IF. En efecto, es Existen variantes anatómicas de inervación.ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y RADIOLOGÍA BÁSICAS. (MIEMBRO SUPERIOR) 13 La inervación sensitiva de la palma de la mano y La apófisis puede estar separada del cubito por dedos tiene la siguiente disposición: para los tres falta de fusión del núcleo de crecimiento. primeros dedos y lado radial del cuarto, corres- En condiciones normales este hueso no se contacta ponde el n. mediano; el resto, el n. cubital; el me- con el carpo, separada del mismo por un espacio diano extiende su territorio por el dorso del en el que se

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puede sospechar por PRESENCIA DE DEFORMIDADES existir ya la formación del callo óseo al nacer (fractura intrauterina), por no existir antecedentes de distocia Y ANOMALÍAS CONGÉNITAS del parto y, quizás, por tratarse de un neonato con más de una fractura ósea, acompañado de otras malforma- En el examen de las extremidades se debe prestar ciones congénitas. gran interés a la presencia de ciertas posiciones y defor- Para más detalles se describen las fracturas óseas midades que se producen como resultado de la postura de las extremidades que se ven con mayor frecuencia en uterina y el trabajo de parto. En primer lugar se deben el neonato. La fractura de clavícula fue descrita en el observar las manos y dedos con el niño despierto y tran- capítulo de exploración del cuello. quilo; casi todos los neonatos mantienen las manos en- treabiertas, con los dedos semiflexionados. En ocasiones las manos permanecen cerradas y el pulgar flexionado y FRACTURA DEL HÚMERO escondido. Cuando el niño está dormido se produce un relajamiento distal que provoca la apertura de las ma- Este tipo de fractura le sigue en orden de importan- nos. Para producir la apertura de las manos se puede cia a la fractura de clavícula. Suele ocurrir debido al estimular repetidamente el dorso de la mano o la parte desprendimiento de los brazos extendidos en las pre- lateral del quinto dedo. Si el niño está tranquilo y no sentaciones de nalga y de los hombros en las presenta- abre las manos con estas maniobras, el pulgar escondido ciones cefálicas. Se localiza con mayor frecuencia en la debe considerarse como un signo de anormalidad neurológica importante. Igual significación tiene cuan- unión del tercio superior y los dos tercios inferiores del do el niño está dormido y permanece con los puños hueso, puede afectar, tanto la diáfisis como la epífisis

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por un lado, y la relación médico–paciente, por el otro, y que excluye a toda in- fluencia ajena a ellos, sea sobrenatural, de ética normativa o de dogma religioso? Mi respuesta es que sí, a pesar de que el sistema propuesto no se basa en conceptos como la “santidad de la vida”, la existencia del alma, la identificación del genoma diploide con la “persona”, la “dignidad” del ser humano, o hasta las opiniones del Papa y de otras autoridades eclesiásticas en asuntos médicos técnicos. La ausen- cia de estos conceptos y opiniones en la estructura de la ética médica propuesta no obedece a una fobia personal antirreligiosa, sino más bien a una inclinación que favorece a la racionalidad por encima de la fe. Por ejemplo, cuando se señala que “la vida es sagrada”, mi primera reacción es preguntar qué significa el térmi- no “sagrada” y por qué se le atribuye esta propiedad a la vida, cuáles son los he- chos que apoyan esta afirmación. De igual manera, cuando se dice que el “dere- cho a la vida” es el primer derecho del ser humano, sin el que todos sus demás derechos no pueden ejercerse, me pregunto cuál es la justificación racional de este postulado, en qué se basa tal proposición, si sólo se trata de una afirmación obvia (“para tener derechos hay que estar vivo”), si se refiere al derecho legal que se viola cuando se “priva de la vida a otro”, o sea cuando se comete un homicidio, o si se trata de un dogma religioso que se acepta porque sí, porque es un dogma. Las acciones éticas derivadas del código ético médico propuesto tienen que ver exclusivamente con la realización óptima de la relación médico–paciente, que es cuando mejor se cumplen las funciones de la medicina. Por lo tanto, todo aquello que favorezca una relación médico–paciente franca y abierta, basada en la confianza inspirada en el enfermo por la actitud afectuosa e interesada del mé- dico, así como por sus

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Estos dos documentos fueron revisados en 1968 en Sidney, y fueron considerados como adecuados y vigentes. Con la evolución de la ciencia médica y la regulación del ejercicio profesional, tomando como base los documentos antes señalados para la solución de problemas éticos específicos, se han establecido criterios universales a través de diversas declaraciones, tales como la de Helsin- ki, en 1964, relativa a la investigación en seres humanos; la de Sidney, en 1968, para la determinación de la muerte; la de Oslo, en 1970, rela-Introducción XI tiva al aborto terapéutico; la de Tokio, en 1975, relacionada con la ac- tuación del médico ante torturas y castigos, y la Declaración de Hawai, en 1977, que sienta las bases para el tratamiento de pacientes psiquiátri- cos, entre otras. Bases jurídicas La legislación aplicable a la profesión puede dividirse en internacional, federal y estatal. La legislación internacional se compone de progra- mas, tratados, convenios o acuerdos a los que se ha adherido México, teniendo, según lo que señala la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, el carácter de Ley Suprema de la Unión; como ejemplos pueden citarse el Programa contra la Desnutrición Infantil, el Programa de Investigación y Control del Virus de la Inmunodeficiencia Humana, el Tratado para el Traslado Internacional de Cadáveres, el Pro- grama para el Control de Estupefacientes y Psicotrópicos, el Tratado para la Prevención y Control de Enfermedades Transmisibles de Vigi- lancia Internacional, etc. La observancia de estos documentos es obli- gatoria para todos los médicos en ejercicio de la profesión en México. Por otra parte, la legislación federal es aquélla de observancia obli- gatoria en todo el territorio nacional; por ejemplo: la Ley General de Salud y sus reglamentos, las Normas Oficiales Mexicanas, el Código Penal para el Distrito Federal en materia del Fuero Común y para toda la República en materia del Fuero

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verti- calmente, grueso y recto a diferencia de períodos poste- riores. La mucosa nasal es más roja que la oral. Debe Las fosas nasales están constituidas por dos cavida- explorarse el vestíbulo, el cual se percibe de color rosa- des, separadas por un tabique sagital y protegidas por do y puede estar congestivo y con secreción en presen- delante por la pirámide nasal o nariz. La pared interna cia de rinitis, al igual puede suceder en toda la mucosa de las fosas nasales tiene una participación importante nasal. La exploración del tabique nasal es importante en la fisiología respiratoria gracias a los cornetes que porque pueden detectarse desviaciones, procesos aumentan considerablemente la superficie mucosa y que inflamatorios o perforaciones. El piso, techo y la pa- protege los meatos. En el meato medio desembocan los red externa de las fosas nasales pueden ser observa- senos anteriores y en el meato inferior el conducto dos por rinoscopia anterior para detectar la presen- lagrimal. La mucosa nasal tiene una función olfatoria situada en la parte media alta de la fosa nasal; contiene cia de secreciones, pólipos, etc. las células neurosensoriales y la mucosa respiratoria La depresión del puente nasal se puede presentar que tiene la función de entibiar, humedecer y purificar normalmente en algunas familias y grupos étnicos. Es el aire inspirado por la nariz. Esta mucosa siempre se importante tener en cuenta que el aleteo nasal a esta haya expuesta a diferentes tipos de agresiones edad es un hallazgo importante en el diagnóstico pre- (bacterianas, químicas y físicas). coz de insuficiencia respiratoria y es un mecanismo compensatorio para captar más oxígeno ya que al incre- mentarse el tamaño de las fosas nasales, disminuye la EXAMEN GENERAL resistencia que produce la estrechez de las vías aéreas. Al nacer, el esqueleto nasal está mineralizado y bien desarrollado. Las fosas nasales son pequeñas y usual-

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exactos. Un 50% de los pacientes vacunados desarrollan eritema y/o dolor en el sitio de la inyección, un 1% presentan fiebre, mialgias o una reacción local grave y 5 de cada millón desarrollan una reacción anafilactoide u otras reacciones graves. Se recomienda la vacunación de niños >2 años y adultos con riesgo elevado de enfermedad neumocócica o sus complicaciones, como los pacientes con enfermedades crónicas (sobre todo cardiovasculares y pulmonares), disfunción esplénica, asplenia anatómica, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, diabetes mellitus, infección por VIH, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia renal, trasplante de órganos u otras enfermedades que producen inmunosupresión, los niños con nefrosis, los adultos mayores, sobre todo los mayores de 65 años en apariencia sanos, y los pacientes con fuga de LCR. La respuesta de anticuerpos está reducida en los pacientes inmunosuprimidos. Los niños con anemia drepanocítica u otras causas de asplenia deben recibir penicilina profiláctica y ser vacunados frente al neumococo. Las infecciones respiratorias altas en los niños (incluidas las otitis medias y las sinusitis) no se consideran criterio para vacunar. Se desconoce cuánto dura la protección, aunque parece que el período es prolongado. En los pacientes de alto riesgo algunos autores aconsejan la revacunación a los 5 a 10 años. Los pacientes revacunados antes de los 5 años tienen una reacción local más intensa. Tratamiento En el caso de las cepas de S. pneumoniae sensibles de la penicilina, se prefiere la penicilina G; los pacientes que no estén graves pueden ser tratados con penicilina G o V 250 a 500 mg v.o. cada 6 h. El régimen recomendado para el tratamiento parenteralde la neumonía neumocócica no complicada es la penicilina G acuosa de 500.000 a

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e infección durante el embarazo, defectos congénitos, deficiencias metabólicas y complicaciones en el nacimiento, sea por traumas mecánicos, separación prematura de la placenta o respiración inadecuada. 2) En el 10% restante, se habla de epilepsias parciales criptogénicas, esto es, epilepsias en que se sospecha una lesión. Otras formas de epilepsia parcial del niño, no asociadas a una lesión cerebral, se curan espontáneamente con la maduración del cerebro. Estas epilepsias parciales llamadas benignas pueden ser de origen genético.En la mayor parte de los casos, es el córtex circundante de la lesión el que genera las crisis, y más raramente la lesión propiamente dicha. Los registros mediante electrodos implantados directamente en el tejido cerebral han demostrado que, ciertas descargas críticas se inician en la lesión, mientras que otras, las más frecuentes, lo hacen en la región de la corteza cerebral más próxima a la lesión; finalmente, algunas se originan lejos de ella. CRISIS DE AUSENCIA Es una crisis de tipo parcial y consiste en la interrupción súbita de la actividad consciente sin actividad muscular convulsiva ni pérdida del control postural. En ocasiones es tan breve, que pasa inadvertida. Habitualmente dura pocos segundos y de forma ocasional varios minutos. Este lapso de pérdida de la conciencia o de contacto con el ambiente, puede acompañarse de manifestaciones motoras menores como parpadeo, pequeños movimientos de masticación o temblores leves de manos. En ausencias de mayor duración, pueden producirse automatismos que hacen difícil la distinción de las crisis completas. Al finalizar la crisis de ausencia, el paciente vuelve a entrar en contacto con el ambiente y no produce período de confusión postictal (conductas relacionadas con la crisis). Normalmente se inician en la niñez, entre los seis a 14 años; pueden producirse cientos de veces al día y evolucionar durante semanas o meses antes de ser identificadas; en general, se

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los medicamentos antitu- berculosos: _______________________________________________________________________________________________________________________ Visión Institucional: “ Serun CENTRO DE REFERENCIA nacional de problemas de mal nutrición y líder en la solución efectiva de patología pediátrica prevalente” 240CENTRO DE PEDIATRIA ALBINA R. DE PATIÑO PROTOC O L O S D E A T E NCIÓN MÉDICA PEDIATRICA ________________________________________________________ Estreptomicina: Presentaciòn en frasco que tiva al final del tercer mes, pasar a la contine 1 gr. La dosis diaria es de 15 mg/kp, segunda fase, estar pendientes del rango de dosis 12 – 18 mg/kg (dosis máxima resultado de prueba de sensibilidad y de 1000 gr). No administrar en embarazadas. resistencia. Se debe solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia, si la Isoniacida: Presentación en tabletas de baciloscopía es positiva (después de ser 100mg. La dosis es 5 mg/kp, rango de dosis negativa al segundo mes). 4-6 mg/kg (dosis máxima 300 mg). Al final del cuarto mes, si la baciloscopía es positiva se debe declarar fracaso Rifampicina: Frasco – jarabe 100mg/5ml terapéutico, revisar los resultados del (previamente agitado), o tabletas combina- cultivo, prueba de sensibilidad y das con isoniacida (R/H: 300/150 mg). La resistencia solicitadas. En caso de no dosis es 10 mg/kp, rango de dosis 8 – 12 contar con resultados de cultivo, solicitar mg/kg, hasta 600 mg como dosis máxima. este examen y prueba de sensibilidad y resistencia. Al ser un fracaso de Pirazinamida: Presentación en tabletas de tratamiento, debe ser sometido al Comité 500mg. La dosis diaria es 25 mg/kp, rango Nacional de TB MDR. Independien- de dosis de 10 – 30 mg/kg, hasta 2000mg temente del resultado de las pruebas de como dosis

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de las niñas. No hay peor marginación que ser mujer adolescente y pertenecer a una clase social que implique pobreza material y cultural; así pues, es difícil decir que ellas pueden tomar la decisión de interrumpir un embarazo a pesar de las evidencias. En razón del pensamiento expuesto hasta este punto, es necesario mencionar los riesgos implícitos, y sin pretender aquí hacer un tratado de obstetricia puedo afirmar, sin temor a equivo- carme, que hoy, en los países avanzados, existen métodos mediante fármacos que implican riesgos tan bajos que resulta más peligroso manejar un automóvil en una vía rápida, hecho por cierto permitido por la sociedad a los adolescentes. Por otro lado, en caso que la adolescente elija continuar el embarazo hasta el parto se le debe atender integralmente, brindándole recursos preventivos, atención obstétri- ca adecuada y facilitando, en caso de que ella lo desee así, el camino de entregar a su hijo en adopción, y aquí cabe también mencionar que los detalles en cuanto a la resolución de la gestación, como el parto vaginal o la cesárea, deben ser pon- derados por ellas, de tal forma que representen un peso específico en la toma de decisión del médico a cargo; caben los principios de la genética que hemos pro- puesto en otros textos. Todas las acciones mencionadas implican un respeto, sin restricción, al principio bioético de la autonomía, pieza toral del pensamiento contemporáneo en esta reciente disciplina.180 Bioética en medicina. Actualidades y futuro (Capítulo 32) Necesitamos, como sociedad de un mundo moderno, ponderar con cuidado to- dos los hechos aquí esbozados para poder fijar las reglas del juego plasmadas en leyes que tiendan a conservar la salud de nuestras adolescentes; a que no existan embarazos no programados; a que no se expongan a infecciones de transmisión sexual. Evadiendo el tema no llegaremos a ningún lado razonable, como tampoco pretendiendo que, con un discurso “educativo”, vamos a impedir

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FRACTURAS FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR Fracturas de cadera Las fracturas de cadera pueden ser difíciles de tratar por su frecuente asociación con fracturas diafisarias de fémur ipsilaterales o por el riesgo de necrosis avascular que implican las fracturas intraarticulares. Las fracturas de cuello femoral se deben tratar mediante reducción cerrada y síntesis con tornillos. En estos casos el factor más importante que determina el riesgo de necrosis de la cabeza femoral parece ser la cuantía del desplazamiento inicial. Las fracturas intertrocantéricas se tratan con tornillos de compresión o con un clavo placa. Las fracturas subtrocantéricas, pueden dividirse en tres tipos: 1. Fracturas por debajo del trocánter menor. 2. Fracturas que afectan al trocanter menor. 3. Fracturas que se extienden al trocánter mayor. El tratamiento de elección para las fracturas distales al trocanter menor así como de las que afectan a éste es el enclavado endomedular encerrojado. Las fracturas que se extienden a trocánter mayor requieren el uso de clavo-placa. Existen actualmente clavos con dispositivos proximales que permiten fijar todo tipo de fracturas subtrocantéricas, pero son técnicamente difíciles de utilizar. Fracturas diafisarias de fémur Es necesario insistir en la importancia de estabilizar precozmente estas fracturas. El tratamiento de elección es la fijación endomedular con fresado a cielo cerrado. Si debido a otros procedimientos quirúrgicos necesarios, el paciente se hallara en mesa no ortopédica, puede hacerse técnicamente necesaria la fijación endomedular a cielo abierto. La indicación del encerrojado se establece en fracturas que se alejan del tercio medio diafisario así como en fracturas oblícuas largas, espiroideas y conminutas. La síntesis con placa AO se puede realizar en fracturas cerradas oblícuas largas, espiroideas y conminutas. Es

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hematíes al torrente circulatorio. Esto se traduce en un aumento de reticulocitos, cuya magnitud dependerá del grado de anemia, que volverán a sus cifras normales, cuando la masa eritrocitaria se haya normalizado. Si la anemia es persistente, puede ocurrir tres posibilidades: que exista una eritropoyesis insuficiente; que a pesar de responder, la respuesta no pueda contrarrestar la pérdida, en forma de hemorragia continua o de hemólisis nocompensada o que la eritropoyesis sea ineficaz, no liberando hematíes maduros a la sangre. Clasificación morfológica La clasificación morfológica de las anemias es el resultado de los avances alcanzados en el estudio de la sangre a través de las observaciones de laboratorio. Esta clasificación tiene una importante utilidad clínica y se basa en cambios característicos que se dan en el tamaño y en el contenido de hemoglobina de los hematíes de algunos tipos de anemias, lo cual va a servir para poder diferenciarlas. Estos cambios van a ser detectados por los contadores automáticos y confirmados con la observación directa del frotis sanguíneo. Clasificación cinética de la anemia I. PERDIDA O DESTRUCCION AUMENTADA DE HEMATIES A) Hemorragia 1) Aguda 2) Crónica B) Hemólisis extracorpuscular 1) Anticuerpos 2) Infección (malaria, etc.) 3) Hiperesplenismo 4) Agentes físicos y químicos (fármacos) 5) Asociados a enfermedades sistémicas (p.ej. linfomas) 6) Traumatismo de los hematíes C) Hemólisis intracorpuscular 1) Hereditarias a) Alteraciones cualitativas y cuantitativas de síntesis de globina b) Enzimopatías c) Alteraciones de la membrana d) Porfiria eritropoyética 2) Adquiridas a) Hemoglobinuria paroxística nocturna b) Intoxicación por plomo II.