Tutto tranne che per quanto riguarda la ventilazione meccanica nell’ARDS è vero
Le modalità di controllo della pressione sono preferite rispetto al controllo del volume
Sono preferibili bassi volumi correnti e frequenza respiratoria elevata
La paralisi può essere utile nell’ARDS grave
Viene sempre considerata la ventilazione a rapporto inverso
STRATEGIE VENTILATORIE nella ventilazione a basso volume corrente con ARDS La pietra angolare della gestione dell'ARDS è una strategia di ventilazione a basso volume corrente introdotta dallo studio ARDSnet nel 2000. Ciò prevede quanto segue: Volume corrente 6 ml/kg in base al peso corporeo ideale Pressione plateau, 30 cm H2O Ipercapnea permissiva tollerata purché pH. 7.2 I volumi correnti più bassi erano fortemente associati ad una diminuzione della moalità e ad un aumento dei giorni senza ventilatore. Si pensava che ciò fosse dovuto alla riduzione dell'eccessiva distensione o allungamento del polmone aerato, che potrebbe essere associato al rilascio di citochine proinfiammatorie che potrebbero contribuire al danno polmonare (volutrauma) e ad altri organi. La PEEP a pressione positiva di fine espirazione previene il dereclutamento alveolare, minimizzando l'atelettrotrauma. Aumenta la capacità funzionale residua, sposta i liquidi dagli alveoli all'interstizio e sposta il polmone su un pa più ripido della curva di compliance. Tuttavia, questo deve essere bilanciato rispetto alla potenziale iperinflazione e alla diminuzione del ritorno venoso, e quindi della gittata cardiaca. La PEEP è specifica per il paziente e determinare la PEEP “ottimale” per ciascun paziente è impegnativo. Sono state suggerite numerose strategie diverse (nessuna delle quali si è dimostrata superiore) per impostare la PEEP: Uso delle tabelle PEEP/FiO2 Titolazione basata sulla pressione di plateau Aumento graduale fino alla compliance massima Manovra di reclutamento seguita da titolazione decrementale Basata sulla punto di flesso della curva pressione/volume Le linee guida raccomandano l'uso di una PEEP elevata (definita in modo variabile, ma in media 15 cm H2O) sui pazienti con ARDS moderata e grave, nei quali è stato dimostrato un beneficio sulla moalità negli studi clinici. Ventilazione in posizione prona Sebbene sia noto da tempo che migliora l'ossigenazione, fino a poco tempo fa mancavano prove di benefici legati alla moalità. Si ipotizzano numerosi benefici fisiologici: miglioramento del reclutamento del tessuto polmonare dorsale atelettasico che porta ad una maggiore compliance dei polmoni (la compliance totale può effettivamente diminuire), distribuzione più uniforme del volume corrente e miglioramento del V/Q (V 1/4 ventilazione polmonare ; Q 1/4 perfusione polmonare) corrispondenza. La ventilazione prona diminuisce anche l'iperinflazione alveolare, riduce la compressione cardiaca del polmone sottostante e migliora il drenaggio delle secrezioni. Combinazioni suggerite di PEEP e FiO2 per ARDS/ALI GOAL Pa02 Fi02 0,3 0,4 0,4 ​​0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0 1,0 1,0 1,0 PEEP (cm H2O) 5-14 5-14 8-16 8-16 10-20 10-20 10-20 12-20 14-20 14-22 14-22 14-22 16-22 18-22 20-22 22 24 Obiettivi della ventilazione meccanica in ARDS/ALI Pa02: 55-80 mm Hg Pressione di Plateau: <30 cm H20 Volume corrente: 6 ml/kg di peso corporeo previsto Ph: > 7,15 Titolazione del ventilatore in ARDS/ALI Sta con AC con volume corrente di 8 ml/kg di peso corporeo previsto e diminuzione di 1 ml/kg nel corso dei quattro tour fino al valore corrente è raggiunto l'obiettivo di 6 ml/kg Se la pressione di plateau è >30 cm H2O, diminuire il volume corrente di 1 ml/kg fino a quando il volume corrente è 4 ml/kg o il ph aereo raggiunge 7,15 Avviare la PEEP a 5 cm H2O e titolare con incrementi di 2 cm H20 in base alla tabella sopra Le opzioni L'impostazione PEEP sono comprese tra 8 e 15 cm H20
Modes of Ventilation