Una giovane ragazza con una storia pregressa di dolore ripetuto al canto mediale e uso cronico di decongestionanti ora presenta brividi intensi, rigidità e diplopia nello sguardo laterale. L'esame mostra un disco ottico congestionato. La diagnosi più probabile sarebbe:
Sinusite etmoidale
Cellulite orbitale
Trombosi del seno cavernoso
Sindrome dell'apice orbitale
C cioè Trombosi del seno cavernoso Periostite È una rara infiammazione del periostio che colpisce principalmente il margine orbitale. Per lo più traumi d/t, tubercolosi, sifilide o estensione dell'infiammazione ai tessuti vicini. Il coinvolgimento dell'orbita profonda causa segni meno definiti. Potrebbe esserci dolore di natura profonda, proptosi con deviazione della direzione dell'occhio. Se è coinvolto l'apice dell'orbita (sindrome dell'apice orbitale) possono svilupparsi varie paralisi motorie oculari con anestesia del trigemino e nevralgia e occasionalmente amaurosi con coinvolgimento del nervo otticoQ. Cellulite orbitale (OC) È un'infiammazione purulenta del tessuto cellulare dell'orbita. È più comune l'estensione d/t dell'infiammazione dai tessuti vicini, specialmente dai seni nasali (etmoide). Altre cause meno comuni sono lesioni penetranti (specialmente con corpo estraneo trattenuto entro 72 ore), operazioni settiche, estensione posteriore di infezioni suppurative delle palpebre o del bulbo oculare, ad esempio panoftalmite, erisipela facciale o dacrocistite, metastasi nella piemia. La cellulite orbitale presettale coinvolge le strutture anteriori setto orbitale, cioè in gran parte delle palpebre e si presenta come un rigonfiamento delle palpebre, con eritema, chemosi e secrezione congiuntivale. Ma non c'è proptosi, né restrizione dei movimenti oculari o della funzione visiva. Tuttavia, il termine cellulite orbitale è riservato alle infezioni dietro il setto orbitale che possono o meno estendersi alle palpebre. L'OC batterico è più comune nei bambini e l'infezione fulminante (e infarto ischemico) da Mucor o Aspergillus colpisce tipicamente i pazienti con diabete (specialmente chetoacidosi) e immunosoppressione. La presentazione è un esteso gonfiore delle palpebre con chemosi che spesso nasconde la proptosi (cioè più comunemente laterale e verso il basso). Proptosi con mobilità ridotta con conseguente diplopia. Il dolore è grave, aumentato dal movimento dell'occhio o dalla pressione. Edema periorbitale unilaterale, dolente, caldo e rosso. Oftalmoplegia dolorosa Rapida insorgenza di grave malessere, febbre, dolore La vista può essere compromessa a causa della neurite ottica retrobulbare o della compressione del nervo otico o del suo apporto sanguigno all'apice dell'orbita. Il fondo è difficile da esaminare; può essere normale o mostrare congestione delle vene e neurite ottica che evolve successivamente in atrofia ottica. L'ascesso dell'orbita che di solito punta verso la pelle della palpebra vicino al margine orbitale o al fornice congiuntivale è raro nei seni correlati ma comune nei casi post traumatici o postoperatori. Può sopravvenire una panoftalmite e vi è un grave pericolo di meningite, sintomi cerebrali e trombosi del seno cavernoso (CST). La CST deve essere sospettata quando vi è evidenza di coinvolgimento bilaterale, proptosi rapidamente progressiva e congestione delle vene facciali, congiuntivali e retiniche. Ulteriori caratteristiche includono la brusca progressione dei segni clinici insieme a prostrazione, forte mal di testa, nausea e vomitoQ. Trombosi del seno cavernoso L'infezione può verificarsi nelle vene orbitali, come nelle lesioni settiche del viso, nella cellulite orbitaria, nell'erisipela e nelle condizioni infettive della bocca, della faringe, dell'orecchio, del naso e dei seni accessori, o come metastasi nelle malattie infettive o nelle condizioni settiche. Il paziente presenta quasi le stesse caratteristiche della cellulite orbitale, ma con sintomi sistemici come febbre, rigidità, vomito, mal di testa, alterazione del sensorio e gravi sintomi cerebraliQ. Un altro aspetto diagnostico importante è la trasmissione dei sintomi all'occhio opposto 0, che si verifica nel 50% dei casi mentre la cellulite orbitaria bilaterale è molto rara. Il primo segno di coinvolgimento di un altro occhio è spesso la paralisi del retto laterale opposto. Q e questo dovrebbe essere attentamente monitorato in ogni caso sospetto di proptosi infiammatoria unilaterale. Si tratta di un grave dolore sopraorbitario dovuto al coinvolgimento della divisione oftalmica del nervo trigemino e alla paresi dei nervi motori oculari. Nelle fasi successive la pupilla viene dilatata, l'occhio immobilizzato e la cornea anestetica. La proptosi si verifica in quasi tutti i casi, ma ha un esordio tardivo nei casi di origine otica. Le vene retiniche possono essere molto congestionate e quando ciò si verifica è solitamente accompagnato da un pronunciato rigonfiamento del disco (entrambi indicano un'estesa implicazione delle vene orbitali) Bilaterale (ma più pronunciato sul lato della lesione auricolare), il tipico papilledema è più comune nei casi di otite e indica meningite o ascesso cerebrale La CST bilaterale simultanea, con proptosi e gonfiore del disco, si verifica nella malattia dei seni sfenoidali. L'edema nella regione mastoidea dietro l'orecchio (trombosi d/t della vena emissaria) conferma la diagnosi. Caratteristica Trombosi del seno cavernoso Cellulite orbitale Panoftalmite Leteralalità Inizialmente unilaterale ma molto presto diventa bilaterale Unilaterale Unilaterale Proptosi (grado) Moderata Marcata Moderata Visiera Inizialmente non interessata Inizialmente non interessata Perdita completa dall'inizio Cornea e camera anteriore Inizialmente chiara Inizialmente chiara Edema corneale d/t nebuloso, Pus nella camera anteriore Movimenti oculari Limitazione completa alla paralisi Notevolmente limitata Dolorosa e limitata Edema mastoideo Presente No No Sistemi sistemici, ad es. febbre, ecc. Marcato Lieve Lieve