Un uomo di 60 anni presenta difficoltà progressiva alla deglutizione, vomito e rigurgito occasionale negli ultimi 3 mesi. Gli studi con bario hanno mostrato una marcata dilatazione dell'esofago superiore con restringimento del segmento inferiore. La manometria mostrava assenza di peristalsi esofagea. Si presenterà anche al medico con
Infezione toracica ricorrente
Sanguinamento ricorrente del tratto gastrointestinale superiore
Dolore addominale colico ricorrente
Perforazione esofagea
Il reflusso gastroesofageo con conseguente bruciore di testa colpisce circa il 30% della popolazione generale. Fisiopatologia Episodi occasionali di reflusso gastroesofageo sono comuni negli individui sani. Il reflusso è normalmente seguito da onde peristaltiche esofagee che liberano efficacemente l'esofago, la saliva alcalina neutralizza l'acido residuo e i sintomi non si verificano. La malattia da reflusso gastroesofageo si sviluppa quando la mucosa esofagea è esposta al contenuto gastroduodenale per periodi di tempo prolungati, provocando sintomi e, in alcuni casi, esofagite. Anomalie dello sfintere esofageo inferiore. Lo sfintere esofageo inferiore è contratto tonicamente in circostanze normali, rilassandosi solo durante la deglutizione. Alcuni pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo hanno un tono ridotto dello sfintere esofageo inferiore, consentendo il reflusso quando la pressione intra-addominale aumenta. In altri, il tono dello sfintere basale è normale, ma il reflusso si verifica in risposta a frequenti episodi di rilassamento inappropriato dello sfintere. Ernia iatale L'ernia iatale provoca reflusso perché si perde il gradiente pressorio tra la cavità addominale e quella toracica, che normalmente comprime lo iato. Inoltre scompare l'angolo obliquo tra cardias ed esofago. Molti pazienti che hanno un'ernia iatale di grandi dimensioni sviluppano sintomi di reflusso, ma la relazione tra la presenza di un'ernia e i sintomi è scarsa. L'ernia iatale è molto comune negli individui che non presentano sintomi e alcuni pazienti sintomatici hanno solo un'ernia molto piccola o nessuna. Tuttavia, quasi tutti i pazienti che sviluppano esofagite, esofago di Barrett o stenosi peptica presentano un'ernia iatale. Clearance esofagea ritardata Un'attività peristaltica esofagea difettosa si riscontra comunemente nei pazienti affetti da esofagite. Si tratta di un'anomalia primaria, poiché persiste dopo che l'esofagite è stata guarita mediante terapia farmacologica acido-soppressiva. Una scarsa clearance esofagea porta ad un aumento del tempo di esposizione all’acido. Contenuto gastrico L'acido gastrico è il più importante irritante esofageo ed esiste una stretta relazione tra tempo di esposizione all'acido e sintomi. Anche la pepsina e la bile contribuiscono al danno della mucosa. Difettoso svuotamento gastrico Lo svuotamento gastrico è ritardato nei pazienti affetti da malattia da reflusso gastroesofageo. Il motivo è sconosciuto. Aumento della pressione intra-addominale La gravidanza e l'obesità sono cause predisponenti accertate. La perdita di peso può migliorare i sintomi. Fattori dietetici e ambientali I grassi alimentari, il cioccolato, l'alcol, il tè e il caffè rilassano lo sfintere esofageo inferiore e possono provocare sintomi. Gli alimenti che scatenano i sintomi variano ampiamente tra gli individui affetti. Fattori legati al paziente La sensibilità viscerale e la vigilanza del paziente giocano un ruolo nel determinare la gravità dei sintomi e il comportamento consultivo nei singoli pazienti. Caratteristiche cliniche I sintomi principali sono bruciore di stomaco e rigurgito, spesso provocati dal piegarsi, dallo sforzarsi o dallo sdraiarsi. È spesso presente il "waterbrash", che è la salivazione dovuta alla stimolazione riflessa delle ghiandole salivari quando l'acido entra nell'esofago. Il paziente è spesso in sovrappeso. Alcuni pazienti vengono svegliati di notte soffocando perché il fluido reflusso irrita la laringe. Altri sviluppano odinofagia o disfagia. Sono state descritte numerose altre caratteristiche, come dolore toracico atipico che può essere grave e può simulare l'angina; può essere dovuto a uno spasmo esofageo indotto dal reflusso. Altri includono raucedine ("laringite acida"), infezioni toraciche ricorrenti, tosse cronica e asma. La vera relazione tra queste caratteristiche e la malattia da reflusso gastroesofageo rimane poco chiara. Rif Davidson edizione 23a pagina 729
G.I.T