Una donna obesa ipertesa di 64 anni era sottoposta ad un intervento chirurgico per frattura del femore in anestesia generale. Durante l'intervento, l'anidride carbonica di fine espirazione è scesa da 40 mm Hg a 20, seguita da ipotensione e saturazione di ossigeno dell'85%. Quale sarebbe la causa più probabile:
Embolia gassosa
Embolia grassa
Embolia polmonare
Sindrome da distress respiratorio acuto
Sindrome dell'embolia grassa Ans-B L'embolia grassa si riferisce alla presenza di globuli di grasso nel parenchima polmonare e nella circolazione periferica dopo la frattura di un osso lungo o un altro trauma maggiore. E la sindrome dell'embolia grassa riflette una grave manifestazione sistemica come conseguenza di questi emboli. Fisiopatologia L'embolia grassa è un fenomeno comune ed è più comunemente osservata nei pazienti con fratture multiple e nelle fratture (che coinvolgono gli arti inferiori, in particolare il femore). Il grasso ha origine nel sito del trauma, in particolare dal midollo lesionato delle ossa fratturate e si sospetta che il grasso deriva dal plasma a seguito dell'agglutinazione dei chilomicroni non è supportato da esperimenti in vivo. Globuli di grasso circolanti con diametro superiore a 10 um si verificano nella maggior parte degli adulti dopo una frattura chiusa delle ossa lunghe e tracce istologiche di grasso possono essere trovate nei polmoni e in altri organi interni. Presentazione clinica Il paziente è solitamente un giovane adulto con una frattura dell'arto inferiore (specialmente del femore), più comunemente dopo fratture chiuse delle ossa lunghe (specialmente della diafisi del femore) e soprattutto quando le fratture sono multiple. Di solito si manifesta entro 24-48 oreQ, ma occasionalmente l'esordio può ritardare di diversi giorni. I primi segnali di allarme (entro 72 ore dalla lesione) sono un leggero aumento della temperatura (piressia) e della frequenza cardiaca (tachicardia)Q Nei casi più pronunciati si riscontrano dispnea, lieve confusione mentale o irrequietezza, pectecchie sul torace, ascelle, retina e congiuntiva pieghe; progredire verso un marcato distress respiratorio e coma nei casi più gravi. Manifestazioni polmonari Tachipnea (aumento della frequenza respiratoria) con cianosi Dispnea (mancanza di respiro) Basso contenuto di ossigeno spesso con una lettura normale di CO2 che indica un'ossigenazione inadeguata PO2 <60 mmHg La radiografia del torace mostra l'aspetto di una tempesta di neve e chiazze - un segno che scompare rapidamente in un giorno o due. Manifestazione cerebrale Mal di testa Lieve confusione mentale o irrequietezza Irritabilità Delirio Stupor Convulsioni Coma I segni cerebrali possono regredire e ripresentarsi, suggerendo ripetuti inondazioni della circolazione con emboli freschi. Manifestazione cutanea Rash petecchiale diagnostico osservato sulla spalla sopraclavicolare infraclavicolare Parte anteriore e posteriore del torace Ascelle Retina e congiuntiva della palpebra inferiore Esami di laboratorio periombelicali Non esiste alcun test di laboratorio caratteristico Tuttavia risultati suggestivi sono trombocitopenia (mancanza di piastrine <=1,5) P02 <60 mm Hg (8 kpa) Tachicardia Piressia Calo del valore dell'emoglobina Microscopia di sangue, espettorato e urina per globuli di grasso (test gurd) Fundoscopia della retina per vedere emboli, emorragie striate ed essudati lanuginosi NCCT Testa: mostra caratteristici sciami embolici focali nella regione intracerebrale. Gestione Prevenzione: manipolazione brusca, immobilizzazione inadeguata e lungo viaggio per raggiungere il centro traumatologico sono fattori predisponenti che devono essere evitati nelle fratture delle ossa lunghe. Stabilizzazione della frattura Rimozione dell'embolia grassa dalla circolazione mediante agenti lipolitici come l'eparina (| attività della lipasi sierica) Glucosio ipertonico (diminuzione della produzione di FFA) Compensa il suo effetto mediante vasodilatazione, ad es. fenossi benzamina Correzione rapida dell'ipovolemia Uso profilattico di O2 destrano (espande il volume plasmatico, riduce l'aggregazione dei globuli rossi e aderenza piastrinica) Aprotinina (questo inibitore della proteasi diminuisce l'aggregazione piastrinica e il rilascio di serotonina) Trattamento del caso accertato Lo scopo del trattamento è mantenere un adeguato livello di ossigeno nel sangue. Se necessario, utilizzando la ventilazione a pressione positiva intermittente. L’ossigeno è l’unico strumento terapeutico di comprovato utilizzo. Deve essere somministrato in quantità sufficiente a mantenere la P02 arteriosa >80 mm Hg La tossicità da O2 (polmonite) viene evitata utilizzando O2 conc. inferiore al 40% Gli steroidi vengono somministrati per evitare la polmonite chimica derivante dalla degradazione degli emboli di grasso polmonare in FFA.