Un uomo di 40 anni con una storia di abuso di sostanze e infezione da HIV viene ricoverato al pronto soccorso con denunce di febbre, perdita di peso, produzione di espettorato maleodorante e respiro affannoso per 2 settimane. All'esame fisico risulta tachipnoico e presenta ippocratismo digitale. L'esame polmonare rivela ronchi diffusi e un'area di egofonia con pectoriloquio sussurrato nella parte posteriore del torace destro. Gli emogasanalisi rivelano una PaO2 di 59 mm Hg nell'aria ambiente. Viene mostrata la CXR. Qual è la diagnosi più probabile?
Polmonite pneumococcica
Polmonite da PCP
Ascesso polmonare
Carcinoma spinocellulare
Questa radiografia del torace mostra un'opacità nella zona superiore destra con più livelli idro-aerei. Intorno a questa opacità e ai livelli del fluido aereo c'è un infiltrato mal definito. Si noti che l'apice destro e le zone polmonari inferiori sono chiare. Anche il polmone sinistro è pulito e non si nota alcuna malattia pleurica o mediastinica. Questa radiografia è compatibile con un processo necrotizzante nel segmento posteriore del lobo superiore destro, con un livello idroaereo come in un ascesso polmonare. La presenza di una malattia subacuta con espettorato maleodorante e ippocratismo digitale è una presentazione classica di un ascesso polmonare, causato da un'infezione mista aerobica e anaerobica. La polmonite pneumococcica generalmente non produce un quadro necrotizzante e la PCP in un paziente immunocompromesso appare solitamente come un pattern reticolare diffuso, ma possono essere presenti aree cistiche e cavitarie. Un ascesso polmonare rappresenta un'area localizzata di necrosi polmonare con una parete spessa e un angolo acuto rispetto alla parete toracica. Si vede un livello idro-aereo che rappresenta una comunicazione con l'albero bronchiale. Il diametro del livello del fluido è solitamente simile nelle radiografie PA e laterali del torace in caso di ascesso polmonare ed è spesso notevolmente diverso in caso di empiema. La differenziazione tra un empiema e un ascesso polmonare è fondamentale poiché il primo richiede una toracostomia con tubo, mentre il secondo viene adeguatamente trattato con antibiotici e drenaggio posturale. La broncoscopia immediata potrebbe non essere necessaria a meno che non si sospetti un'ostruzione endobronchiale o vi sia una storia di soffocamento o aspirazione. Le scansioni TC con contrasto possono essere utili per vedere il segno della pleura divisa con marcato ispessimento pleurico viscerale e parietale in un empiema.
Respiratory system