Un maschio obeso di 60 anni con una storia di fumo cronico fin dall'infanzia si presenta in terapia intensiva con frattura pelvica dovuta a caduta dall'alto. Al 4° giorno di degenza in terapia intensiva ha sviluppato tachipnea improvvisa, calo della SpO2 e ipotensione. All'eco 2D si notava una dilatazione del ventricolo destro e un rigurgito tricuspide. Quale sarebbe il prossimo passo immediato?
Saggio del D-dimero
Somministrazione di eparina
Pericardiocentesi
Trombolisi sistemica
Ris. D . Trombolisi sistemica (Rif: Harrison 19/e p1631-1637, 18/e p2170-2177; Sabiston 19/e p295-297; Schwartz 9/e p787-789: Bailey 26/e p917)Il quadro clinico menzionato in questa domanda è altamente indicativo di trombosi venosa profonda che porta ad embolia polmonare. Poiché il paziente ha sviluppato un'embolia polmonare con ipotensione e tachipnea, il passo immediato sarebbe la trombolisi sistemica. L'anticoagulazione è la base per il successo del trattamento della TVP e dell'EP. -eparina a peso molecolare (LMWH) o fondaparinux. Si dovrebbero usare inibitori diretti della trombina (argatroban, lepirudina o bivalirudina) in pazienti con trombocitopenia indotta da eparina accertata o sospetta. Gli agenti parenterali vengono continuati come transizione o "ponte". anticoagulante stabile a lungo termine con un antagonista della vitamina K (negli Stati Uniti esclusivamente il warfarin richiede 5-7 giorni per ottenere un effetto terapeutico). Durante questo periodo, si dovrebbero sovrapporre gli agenti parenterali e orali."- Harrison 18/. e p2173"Una terapia fibrinolitica efficace inverte rapidamente l'insufficienza cardiaca destra e può determinare un tasso inferiore di morte e di EP ricorrente (1) dissolvendo gran parte del trombo arterioso polmonare che ostruisce anatomicamente, (2) prevenendo il rilascio continuo di serotonina e altri fattori neuroumorali che esacerbano l’ipertensione polmonare e (3) lisando gran parte della fonte del trombo nelle vene pelviche o profonde delle gambe, diminuendo così la probabilità di EP ricorrente. Il regime fibrinolitico preferito è di 100 mg di attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (tPA) somministrato come infusione endovenosa periferica continua nell'arco di 2 ore. I pazienti sembrano rispondere alla fibrinolisi fino a 14 giorni dopo il verificarsi dell'EP. Le controindicazioni alla fibrinolisi comprendono malattie intracraniche, interventi chirurgici recenti e traumi. L'unica indicazione approvata dalla FDA per la fibrinolisi dell'EP è l'EP massiva."- Harrison 18/e p2173. Embolia polmonare I fattori di rischio per l'embolia polmonare sono i fattori di rischio per la formazione di trombi nella circolazione venosa. Trombosi venosa del vitello: basso rischio di embolia Trombosi delle vene più grandi: Alto rischio di embolia (a causa di un trombo poco aderente alla parete venosa) Sito MC per TVP: vene del polpaccio QMC fonte per embolia polmonare: vena prossimale dell'arto inferiore Q (vena femoro-poplitea e iliaca) Embolia polmonare Fattori di rischio per tromboembolia polmonare* Età (età crescente) )Q* Obesità Q* Immobilità (riposo a letto >4 giorni)Q* GravidanzaQ e puerperioQ* Terapia con estrogeni ad alte dosiQ* Intervento chirurgico (trauma (in particolare della pelvi, dell'anca o dell'arto inferiore)Q* Tumori maligni (in particolare della pelvi, dell'addome, delle metastasi)* Cuore fallimento/MIQ recente* Sindrome nefrosicaQ* Malattia infiammatoria intestinaleQ* PolicitemiaQ* PNHQ o lupus anticoagulante* Sindrome di BehçetQ* OmocistinuriaQ* Paralisi degli arti inferiori* Vene varicose, infezioneCaratteristiche cliniche:Sintomi: Dispnea, dolore toracico, emottisi e tosseSegni: Tachipnea (MC)Q . febbre, gonfiore unilaterale delle gambe, respiro sibilante, sfregamento pleurico. Tutti i pazienti con un'alta probabilità di embolia polmonare alla valutazione clinica vengono sottoposti immediatamente a test di imaging, mentre un paziente con una bassa probabilità clinica deve prima essere sottoposto al test del D-dimero. Fattori per la valutazione clinica dell'embolia polmonare* Clinica segni e sintomi di TVP* Una diagnosi alternativa è meno probabile di embolia polmonare* Frequenza cardiaca >100/minQ* EmottisiQ* Immobilizzazione o precedente intervento chirurgico nelle 4 settimaneQ* TVP/PEQ precedente* NeoplasiaQ (in trattamento, trattamento negli ultimi 6 mesi) ECG Variazioni nell'embolia polmonare (tachicardia sinusale: MC e riscontro non specifico sull'ECGQ) Caratteristiche dello sforzo acuto del cuore destro Altamente predittivo di EP* Deviazione acuta dell'asse destro* P polmonare* Blocco di branca destra* Onde T invertite* Modifica del segmento ST* S1Q3T3Q: Osservato in < 12% dei pazienti- Onda S nella derivazione I- Onda Q nella derivazione III- Onda T invertita nella derivazione III- Onda S nella derivazione I, II. e III (S1S2S3)Diagnosi:D-dimero: eccellente test di screening per la diagnosi di PEQ.Miglior indagine nel sospetto clinico di EP: CTQ multidetector.La scansione di Eung è ora un test diagnostico di seconda linea per PE.Angiografia polmonare: standard di riferimento per la diagnosi di PEQ (ma costoso e complicato) Trattamento: l'anticoagulazione è la base per il successo del trattamento della TVP e dell'EP. Viene iniziata una terapia anticoagulante immediatamente efficace con un farmaco parenterale, l'eparina non frazionata (UFH) Q. L'unica indicazione approvata dalla FDA per la fibrinolisi PE è la PEQ massiva. Embolectomia polmonare: il rischio di emorragia intracranica con fibrinolisi ha stimolato una rinascita dell'embolectomia chirurgica.