Una donna di 47 anni viene portata in ospedale dal marito con febbre, mal di testa, confusione e ittero da 1 settimana. Ha subito un'isterectomia 2 mesi fa e recentemente ha iniziato la terapia sostitutiva con estrogeni. Al momento del ricovero, la sua temperatura è 38,7 C (102 F), la pressione sanguigna è 140/90 mm Hg, il polso è 98/min e la frequenza respiratoria è 20/min. Sembra disorientata rispetto al tempo e al luogo. L'esame obiettivo rivela sclere e pelle itteriche, porpora sul tronco e gengive sanguinanti. La conta piastrinica è 25.000/mm3, l'ematocrito è 24% e la creatinina è 4,9 mg/dl. La lattato deidrogenasi (LDH) e la bilirubina indiretta sono elevate. I test di coagulazione rientrano nei limiti normali, ma il tempo di sanguinamento è aumentato; i prodotti di scissione della fibrina e il test di Coombs sono negativi. Uno striscio di sangue periferico mostra schistociti, cellule a forma di elmo e cellule di forma triangolare. Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?
Anemia emolitica autoimmune
Coagulazione intravascolare disseminata (DIC)
Sindrome emolitico-uremica (SEU)
Porpora trombotica trombocitopenica (TTP)
La porpora trombotica trombocitopenica (TTP) è una malattia rara ad eziologia sconosciuta. È caratterizzata da un aumento del tempo di sanguinamento ma da una diminuzione della conta piastrinica. Provoca porpora, febbre, insufficienza renale, anemia emolitica microangiopatica e microtrombi, frequentemente nelle donne giovani. Sono caratteristici l'elevata bilirubina indiretta e l'LDH elevato, così come lo sono gli schistociti nello striscio di sangue, la disfunzione renale e i sintomi neurologici e sistemici. Risultati negativi importanti per escludere condizioni simili includono un test di Coombs negativo e l'assenza di prodotti di scissione della fibrina. Si ritiene che la TTP abbia origine da una lesione endoteliale, che rilascia in circolo materiali procoagulanti, provocando l'aggregazione piastrinica. Questa condizione può essere aggravata dalla gravidanza o dall’uso di estrogeni. L'anemia emolitica autoimmune può causare anemia e bilirubina indiretta elevata, ma generalmente produce solo sintomi lievi, non è associata a trombocitopenia e non causa la frammentazione dei globuli rossi sullo striscio periferico. Il test di Coombs negativo depone contro l'anemia emolitica autoimmune. La coagulazione intravascolare disseminata può essere differenziata dalla TTP a causa di test di coagulazione anomali. Nella DIC è presente anche emolisi microangiopatica, ma il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina paiale (PTT) sono prolungati, i livelli di fibrinogeno sono ridotti e i prodotti di scissione della fibrina sono elevati. La sindrome emolitico-uremica non è significativamente diversa dalla TTP. Le due condizioni, infatti, sono considerate manifestazioni dello stesso spettro patogenetico. Tuttavia, il letto vascolare del sistema nervoso centrale non è coinvolto nella SEU. Pertanto, i cambiamenti dello stato mentale non fanno parte del quadro clinico della SEU.