2 giorni dopo il bih, il bambino ha sviluppato difficoltà respiratoria e aveva l'addome scafoide. I suoni respiratori sono diminuiti sul lato sinistro. Dopo la ventilazione con pallone e maschera, è stato inserito il tubo ET e l'impulso cardiaco massimo è stato spostato sul lato destro. Quale dovrebbe essere il prossimo passo nella gestione?
Confermare la posizione del tubo endotracheale
Intervento chirurgico d'urgenza
Inserimento del tubo nasogastrico
Radiografia del torace per confermare la posizione del tubo endotracheale
Confermare la posizione del tubo endotracheale Questo è un caso di ernia diaframmatica congenita. Le caratteristiche cliniche che lo suggeriscono sono:? - Distress respiratorio dopo bih con diminuzione dell'ingresso di aria sul lato sinistro - Addome scafoide - Spostamento del mediastino Un'ernia diaframmatica è definita come una comunicazione tra le cavità addominale e toracica con o senza contenuto addominale nel torace. La forma più comune di ernia diaframmatica congenita è quella posterolaterale (Bockdalek), che si verifica attraverso un difetto della membrana pleuroperitoneale. Queste ernie si trovano sul lato sinistro in oltre l'80%. Le ernie del lato destro sono meno comuni e meno gravi perché il fegato impedisce all’intestino di passare nel torace. Raramente si verificano per un difetto anteriore del forame di Morgagni. Lo stomaco, l'intestino tenue, il colon, la milza e il lobo epatico sinistro possono tutti entrare nella cavità pleurica attraverso un difetto diaframmatico sul lato sinistro. Il difetto più grave associato all'ernia diaframmatica congenita è l'ipoplasia del polmone ipsilaterale. Ciò deriva dalla compressione del parenchima polmonare da parte del contenuto viscerale dell'ernia e dallo spostamento controlaterale del mediastino. Dopo la nascita, i neonati con ernia diaframmatica congenita sviluppano dispnea e cianosi che peggiorano quando l'aria ingerita distende lo stomaco erniato. Il distress respiratorio si manifesta con respiro affannoso e cianosi. I neonati con distress respiratorio entro 6 ore dal bih hanno maggiori probabilità di avere una grave ipoplasia polmonare e minori possibilità di sopravvivenza. Questi bambini hanno un tessuto polmonare normale minimo e una riserva polmonare ridotta, quindi la loro insufficienza respiratoria si manifesta rapidamente. La destrocardia e la mancanza di suoni respiratori sul lato sinistro sono forti indicazioni di ernia diaframmatica. Invece del normale aspetto addominale arrotondato, si presenta spesso uno scafoide o un addome appiattito a causa della diminuzione del contenuto intraddominale. Gestione dell'ernia diaframmatica congenita Storicamente la gestione dell'ernia si concentrava sulla riparazione effettiva dell'ernia diaframmatica, ma la gestione contemporanea dell'ernia diaframmatica pone l'accento sulla gestione dell'ipoplasia polmonare e dell'ipertensione polmonare persistente. Ora la gestione iniziale consiste in un supporto respiratorio aggressivo. La stabilizzazione del sistema respiratorio è il primo e più importante obiettivo del trattamento. Ciò si ottiene mediante l'intubazione endotracheale postnasale immediata e la ventilazione assistita (ma la ventilazione con pallone e maschera è controindicata nell'ernia diaframmatica congenita perché provoca distensione gassosa dell'intestino). La ventilazione meccanica convenzionale, l'oscillazione ad alta frequenza e l'ossigenazione extracorporea della membrana sono le tre strategie principali per contrastare l'insufficienza respiratoria. Queste terapie mantengono l’ossigenazione. I tentativi di riespansione polmonare con la ventilazione meccanica devono essere delicati poiché una forza eccessiva distenderà eccessivamente il polmone ipoplastico e causerà la rottura e il pneumotorace tensivo. Il sondino nasogastrico viene immediatamente posizionato nello stomaco per aspirare l'aria ingerita. Riparazione chirurgica Il momento ideale per riparare il difetto diaframmatico è in discussione. La maggior parte dei centri attenderà almeno 48 ore dopo la stabilizzazione e la risoluzione dell'ipeensione polmonare. Ritornando ora alla questione Mediastino spostato a destra dopo l'intubazione endotracheale. Ciò suggerisce la possibilità di un posizionamento errato del tubo nell'esofago. - L'intubazione nell'esofago comporterà una maggiore distensione delle anse dello stomaco e dell'intestino nell'emitorace sinistro che sposterebbe di conseguenza il mediastino e l'impulso apicale verso destra. Il passo ideale in questa situazione sarebbe rimuovere il tubo e ripetere l'intubazione. Alcuni dicono che l'opzione 'd' era "la conferma della posizione del tubo endotracheale mediante radiografia del torace". Metodo per la conferma della posizione del tubo La radiografia del torace (vista PA) non può confermare la posizione del tubo endotracheale perché l'esofago è situato immediatamente dietro la trachea. La vista a raggi X (PA) non è in grado di distinguerli in bianco e nero. La CDH è un'emergenza acuta e non c'è tempo per eseguire la radiografia del torace per confermare la posizione dell'endotracheale. Se le caratteristiche cliniche suggeriscono un errato posizionamento del tubo, è meglio rimuovere il tubo e tentare nuovamente l'intubazione. La conferma della posizione del tubo endotracheale può essere effettuata mediante capnografia in quanto non richiederebbe tempo, poiché il paziente è già in terapia intensiva.