Un paziente in terapia intensiva ha febbre da 1 settimana. Basato empiricamente su ceftriaxone e amikacina, il pus inviato per la coltura dopo 48 ore dal prelievo dell'emocoltura ha mostrato klebsiella con ESBL, qual è il passo successivo aEUR'
Aumentando la dose degli stessi antibiotici
Cambia l'amikacina in chinoloni
Sostituisci il ceiftliaxone con l'imipenem
Cambia ceftriaxone in ceftazidima
Cambiare cerftriaxone in imipenem Le penicilline furono i primi antibiotici ad essere sviluppati. Le penicilline e il loro gruppo correlato di antibiotici erano chiamati antibiotici fl-lattamici perché contenevano un anello di quattro atomi di carbonio chiamato anello fi-lattamici. Nel giro di pochi anni dall'introduzione della penicillina, i batteri cominciarono ad acquisire resistenza alle penicilline producendo penicillinasi. Per superare questo problema entrarono in scena le penicilline resistenti alla penicillinasi. Poco dopo furono introdotte la penicillina ad ampio spettro e le cefalosporine di prima generazione. Sono rimasti, antibiotici di prima linea. per molti anni. Nel corso di un periodo i batteri svilupparono resistenza anche contro questi organismi producendo filattamasi. le fi-lattamasi sono enzimi che rompono l'anello fi-lattamico e disattivano l'antibiotico. Le ,B lattamasi idrolizzano le penicilline e le cefalosporine a spettro ristretto, come la cefalotina o la cefazolina, e sono resistenti ad esse. Per contrastare i problemi legati alle fl-lattamasi sono state sviluppate nuove classi di lattami /I. Si tratta di cefalosporine contenenti catena laterale ossiminio, ad es. ceftizoxime, cefotaxina, ceftazidime, ceftriaxone (cefalosporine ad ampio spettro). - Di conseguenza, quando furono introdotti questi composti contenenti catene laterali di ossimini, si rivelarono efficaci contro un ampio gruppo di batteri altrimenti resistenti. - le f3luctamasi non possono idrolizzare le cefalosporine di generazione superiore con catena laterale ossimino (cefotaxime, ceftizoxime, ceftazidime). Ma non molto tempo fa, dopo l'entrata in uso di queste cefalosporine, furono scoperti ceppi di polmonite da Klebsiella che erano resistenti anche alle cefalosporine contenenti ossimino, ad es. (cefotaxime, cefazidime, ceftriaxone) Il meccanismo di questa resistenza era la produzione dell'enzima /3 lattanzasi a spettro esteso (ESBL). Questi batteri sono chiamati batteri ESBL - I batteri sono classificati come batteri produttori di fl lattamasi a spettro esteso (ESBL), quando si verifica una semplice mutazione puntiforme nei geni normalmente responsabili della resistenza mediata dalla beta lattamasi. La mutazione solitamente responsabile è (TEM). - A seguito della mutazione, gli organismi sono in grado di produrre nuove beta lattamasi in grado di idrolizzare tutti gli antibiotici contenenti filattami compreso anche il gruppo ox-pninio contenente cefalosporine (ceftizoxime, cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone), Aztreonam e tutti i farmaci fi-lattamici più vecchi. A causa della loro gamma di substrati molto estesa, questi enzimi sono stati chiamati ESBLS 13 lattamasi a spettro esteso e sono in grado di idrolizzare in modo efficiente: - - Illins folici - Cefalosporine a spettro ristretto - Molte cefalosporine a spettro esteso - Gruppo ossimino contenente cefalosporine (cefotaxime, ceftazidime) - Monobactami (aztreonam) - Inibitori della beta lattatnasi (acido clavulinico sulbactam) Un punto importante Nessuno degli ESBLS descritti fino ad oggi è in grado di idrolizzare la cefamicina o i carbapenemi (imipenenz, meropenem) Gli organismi produttori di ESBL sono associati a batteri gram negativi e la maggior parte di questi organismi appartiene alla famiglia . Enterobacteriaeae ed è stato scoperto in quasi tutti i membri della famiglia delle enterobatteriacee. Le specie enterobatteriacee più comunemente associate all'ESBL sono la klebsiella (prevalentemente Klebsiella pneumoniae) e l'E. coli. Trattamento delle ESBL Tra tutti i fllattami disponibili, i "carbepenenz" sono i più efficaci e affidabili poiché sono altamente resistenti all'attività idrolitica delle fl lattamasi. - Nessuno degli ESBLS descritti fino ad oggi è in grado di idrolizzare la cefamicina o il Carbepenem (imipenem, meropenem). Il meropenem è il più attivo con MIC generalmente inferiori a quelle dell'imipenem. Inibitori della beta lattamasi (acido clavulanico, sulbactam, tazobactam) Sebbene l’attività dell’ESBL sia inibita dall’acido clavulinico, le uniche infezioni che possono essere trattate in sicurezza con le combinazioni b lattam/inibitore della f3 lattamasi sono quelle che coinvolgono il tratto urinario. - In questo caso la concentrazione dell'inibitore della i3lattamasi è elevata e sufficiente a contrastare l'attività idrolitica dell'ESBI: l'acido clavulinico appare più efficace del sulbactam (ci vuole circa otto volte più sulbactam per ottenere una protezione simile a quella data dall'acido clavulinico). Antibiotici non-13-lattamici Gli agenti antimicrobici non-filattamici (aminoglicosidi, fluorochinoloni) possono essere utili, tuttavia, i tassi di coresistenza contro questi agenti sono frequenti.