In un paziente con tromboembolia massiva con ipotensione dopo un bolo di liquidi di 1 L, la pressione sanguigna del paziente rimane bassa a 88/50 mmHg. L'ecocardiogramma dimostra ipocinesi del ventricolo destro. Qual è il miglior passo successivo nella gestione di questo paziente?
Trattare con dopamina e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante, 100 mg IV
Continuare la somministrazione di liquidi IV a 500 ml/ora per un totale di 4 L di rianimazione con liquidi.
Richiedere il posizionamento del filtro nella vena cava inferiore e continuare la gestione attuale.
Richiedere l'embolectomia chirurgica.
Questo paziente presenta un'embolia polmonare massiva con ipotensione in corso, disfunzione ventricolare destra e ipossiemia profonda che richiede ossigeno al 100%.
In questo contesto, continuare con la sola terapia anticoagulante è inadeguato e il paziente deve ricevere supporto circolatorio con fibrinolisi, se non ci sono controindicazioni alla terapia.
Le principali controindicazioni alla fibrinolisi comprendono ipertensione > 180/110 mmHg, malattia intracranica nota o precedente ictus emorragico, recente intervento chirurgico o trauma.
Il regime fibrinolitico raccomandato è l'attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (rTPA), 100 mg EV in 2 ore.
L'eparina deve essere continuata con il fibrinolitico per prevenire uno stato di ipercoagulabilità di ritorno con dissoluzione del coagulo.
C'è un rischio del 10% di sanguinamento maggiore con la terapia fibrinolitica con un rischio dell'1-3% di emorragia intracranica. L'unica indicazione alla fibrinolisi nell'embolia polmonare (EP) è l'EP massiva che si presenta con ipotensione pericolosa per la vita, disfunzione ventricolare destra e ipossiemia refrattaria.
Nell'EP sottomassiva che si presenta con pressione sanguigna preservata ed evidenza di disfunzione ventricolare destra all'ecocardiogramma, la decisione di perseguire la fibrinolisi viene presa caso per caso. Oltre alla fibrinolisi, il paziente deve ricevere anche un supporto circolatorio con vasopressori.
La dopamina e la dobutamina sono i vasopressori di scelta per il trattamento dello shock nell’EP. È necessario prestare cautela durante la somministrazione continua di volumi elevati di liquidi poiché un ventricolo destro mal funzionante può essere scarsamente tollerante ai liquidi aggiuntivi.
I liquidi in eccesso possono peggiorare l'ischemia ventricolare destra e dilatare ulteriormente il ventricolo destro, spostando il setto interventricolare a sinistra con peggioramento della gittata cardiaca e dell'ipotensione. Se il paziente presentava controindicazioni alla fibrinolisi e non poteva essere stabilizzato con il supporto di vasopressori, si dovrebbe prendere in considerazione l'invio a un'embolectomia chirurgica.
Al momento non è indicato il posizionamento del filtro nella vena cava inferiore. Il paziente deve essere stabilizzato emodinamicamente come prima priorità.
Le indicazioni per il posizionamento del filtro nella vena cava inferiore sono sanguinamento attivo, esclusione dell'anticoagulazione e trombosi venosa profonda ricorrente con adeguata anticoagulazione.