Una lesione a 3 cm di distanza dalla giunzione gastroesofagea contiene epitelio colonnare, questo tipo di lesione è
Metaplasia
Iperplasia
Displasia
Anaplasia
Ref Robbins 8/e p10,265,;9/e p271 Metastasi Le metastasi sono impianti secondari di un tumore che sono dis- continui con il tumore primario e situati in tessuti remoti (Fig. 5-11). Più di ogni altro attributo, la propeità di metastasi identifica una neoplasia come maligna. Tuttavia, non tutti i tumori hanno una capacità equivalente di metastatizzare. A un estremo ci sono i carcinomi basocellulari della pelle e la maggior parte dei tumori primari del sistema nervoso centrale, che sono altamente invasivi a livello locale ma raramente metastatizzano. All'altro estremo ci sono i sarcomi osteogenici (ossei), che di solito hanno metastatizzato ai polmoni al momento della scoperta iniziale. Circa il 30% dei pazienti con tumori solidi di nuova diagnosi (esclusi i tumori della pelle diversi dal melanoma) presenta metastasi clinicamente evidenti. Un ulteriore 20% presenta metastasi occulte (nascoste) al momento della diagnosi. In generale, quanto più anaplastica e grande è la neoplasia primaria, tanto più probabile è la diffusione metastatica, ma come per la maggior parte delle regole, esistono eccezioni. È noto che tumori estremamente piccoli metastatizzano; al contrario, alcune lesioni di grandi dimensioni e dall'aspetto minaccioso possono non metastatizzare. La diffusione pregiudica fortemente, e può precludere, la possibilità di curare la malattia, per cui ovviamente, a parte la prevenzione del cancro, nessun risultato potrebbe conferire ai pazienti un beneficio maggiore della prevenzione delle metastasi. Le neoplasie maligne si diffondono attraverso una delle tre seguenti vie: (1) semina all'interno delle cavità corporee, (2) diffusione linfatica o (3) diffusione ematogena. La diffusione per semina si verifica quando le neoplasie invadono una cavità corporea naturale. Questa modalità di diffusione è particolarmente caratteristica dei tumori dell'ovaio, che spesso coprono ampiamente la superficie peritoneale. L'impianto può letteralmente glassare tutte le superfici peritoneali e tuttavia non invadere i tessuti sottostanti. Questo è un caso di capacità di reimpianto altrove che sembra essere separabile dalla capacità di invasione. Neoplasie del sistema nervoso centrale, come un medulloblastoma o un ependimoma, possono penetrare nei ventricoli cerebrali ed essere trasportate dal liquido cerebrospinale per reimpiantarsi sulle superfici men- tali, all'interno del cervello o del midollo spinale. La diffusione linfatica è più tipica dei carcinomi, mentre la diffusione ematogena è tipica dei sarcomi. Esistono tuttavia numerose interconnessioni tra il sistema linfatico e quello vascolare, per cui tutte le forme di cancro possono diffondersi attraverso uno o entrambi i sistemi. Il modello di coinvolgimento linfonodale dipende principalmente dalla sede della neoplasia primaria e dalle vie naturali di drenaggio linfatico locale. I carcinomi polmonari che insorgono nelle vie respiratorie metastatizzano prima ai linfonodi bronchiali regionali e poi ai linfonodi tracheobronchiali e ilari. Il carcinoma della mammella insorge solitamente nel quadrante superiore esterno e si diffonde prima ai linfonodi ascellari. Tuttavia, le lesioni mammarie mediali possono drenare attraverso la parete toracica ai linfonodi lungo l'aera mammaria interna. In seguito, in entrambi i casi, si possono insediare i linfonodi sopraclavicolari e infra clavicolari. In alcuni casi, le cellule tumorali sembrano attraversare i canali linfatici all'interno dei nodi immediatamente vicini per essere intrappolate nei linfonodi successivi, producendo le cosiddette metastasi saltate. Le cellule possono attraversare tutti i linfonodi per raggiungere infine il compartimento vascolare attraverso il dotto toracico. Un "linfonodo sentinella" è il primo linfonodo regionale che riceve il flusso linfatico da un tumore primario. Può essere identificato mediante iniezione di coloranti blu o di traccianti radiomarcati in prossimità del tumore primario. La biopsia dei linfonodi sentinella consente di determinare l'estensione della diffusione del tumore e può essere utilizzata per pianificare il trattamento. È importante notare che, sebbene l'ingrossamento dei linfonodi in prossimità di una neoplasia primaria debba destare preoccupazione per la diffusione metastatica, non sempre implica un coinvolgimento canceroso. I prodotti necrotici della neoplasia e gli antigeni tumorali spesso evocano risposte immunologiche nei linfonodi, come l'iperplasia dei follicoli (linfadenite) e la proliferazione di macrofagi nei seni sottocapsulari (istiocitosi sinusale). Pertanto, è necessaria una verifica istopatologica del tumore all'interno di un linfonodo ingrossato. La diffusione ematogena è la via principale per i sarco- mas, ma anche i carcinomi la utilizzano. Come ci si potrebbe aspettare, le arie vengono penetrate meno facilmente delle vene. Con l'invasione venosa, le cellule ematiche seguono il flusso venoso che drena il sito della neoplasia, con le cellule tumorali che spesso si fermano nel primo letto capillare che incontrano. Poiché tutto il drenaggio dell'area venosa confluisce nel fegato e tutto il sangue cavale confluisce nei polmoni, il fegato e i polmoni sono i siti secondari più frequentemente coinvolti nella disseminazione ematogena. I tumori che insorgono in prossimità della colonna vebrale spesso emettono attraverso il plesso paravebrale; questa via è probabilmente coinvolta nelle frequenti metastasi vebrali dei carcinomi della tiroide e della prostata. I carcinomi cefalici hanno una propensione a crescere all'interno delle vene. Il carcinoma a cellule renali spesso invade la vena renale per crescere in modo serpeggiante lungo la vena cava inferiore, raggiungendo talvolta il lato destro dell'emisfero. I carcinomi epatocel- lari spesso penetrano nelle radicole epatiche e poetiche per crescere al loro interno nei principali canali venosi. È sorprendente che tale crescita intravenosa non sia accompagnata da una disseminazione diffusa. Molte osservazioni suggeriscono che la localizzazione anatomica di una neoplasia e il suo drenaggio venoso non possono spiegare completamente la distribuzione sistemica delle metastasi. Per esempio, il carcinoma prostatico si diffonde preferenzialmente all'osso, i carcinomi broncogeni tendono a coinvolgere gli annessi e il cervello e i neuroblastomi si diffondono al fegato e alle ossa. Al contrario, i muscoli scheletrici, sebbene ricchi di capillari, sono raramente sede di depositi secondari. Le basi molecolari di questo homing tessuto-specifico delle cellule tumorali sono discusse in seguito.
General anatomy