In laparoscopia, il rischio di ipercapnia può essere ridotto mantenendo la pressione intraperitoneale di C02 <_____
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Ris. b (12) (Ref. Novak's Gynecology)AGHI PER INSUFFLAZIONEPraticamente tutti gli aghi per insufflazione sono modifiche dell'ago cavo progettato da Veress. Nei casi non complicati da precedente intervento chirurgico pelvico, il sito preferito per l'inserimento è il più vicino possibile (o all'interno) dell'ombelico, dove la parete addominale è più sottile. Quando viene premuto contro tessuti come la fascia o il peritoneo, l'otturatore smusso caricato a molla viene spinto indietro nell'ago cavo, rivelando la sua estremità affilata. Quando l'ago entra nella cavità peritoneale, l'otturatore ritorna in posizione, proteggendo il contenuto intraddominale da lesioni. L'impugnatura dell'ago cavo consente l'attacco di una siringa o di un tubo per l'insufflazione del gas di distensione.1. Con un piccolo bisturi si pratica un'incisione di 3 mm adeguata per l'ago e si solleva la parete addominale afferrandola nella parte linea mediana sotto l'ombelico L'inserimento sicuro dell'ago per insufflazione richiede che lo strumento sia mantenuto su una linea mediana, sul piano sagittale mentre l'operatore dirige la punta tra i vasi iliaci, anteriormente al sacro ma inferiore alla biforcazione dell'aorta e all'aspetto prossimale dell'ombelico vena cava. Pertanto, nelle donne di peso medio, l'ago di insufflazione è diretto con un angolo di 45 gradi rispetto alla linea palienl'-S-SP. L'asta dell'ago viene trattenuta dalla punta delle dita e guidata in modo costante ma deciso in posizione solo quanto basta per consentire l'ingresso della punta nella cavità peritoneale. L'ago non deve mai essere forzato.2. Nei casi in cui aderenze intraddominali note o sospette circondano l'ombelico, devono essere utilizzati siti alternativi per l'inserimento dell'ago di insufflazione. Questi includono la sacca di Douglas, il fondo dell'utero e il quadrante superiore sinistro , più spesso al margine costale sinistro. Il quadrante superiore sinistro è da preferire se non è stato effettuato alcun intervento chirurgico in quest'area. Nella maggior parte dei casi, sia l'ago per insufflazione, se utilizzato, che la cannula primaria vengono inseriti attraverso l'ombelico.3. Prima dell'insufflazione, l'operatore deve cercare di rilevare se l'ago per insufflazione è stato mal posizionato nell'omento, nel mesentere, nei vasi sanguigni o organi cavi come lo stomaco o l'intestino. Utilizzando una siringa fissata all'ago da insufflazione, è possibile aspirare sangue o contenuto gastrointestinale. Questo esame può essere facilitato iniettando una piccola quantità di soluzione salina nella siringa. Se l'ago è posizionato correttamente, viene creata una pressione intraddominale negativa sollevando la parete addominale. 4. Ulteriori segni di corretto posizionamento possono essere ricercati dopo l'inizio dell'insufflazione. La lettura della pressione intraddominale deve essere bassa, riflettendo solo la resistenza sistemica al flusso di CO2. Di conseguenza, la deviazione dalla misurazione basale dovrebbe essere minima, generalmente inferiore a 10 mm Hg. La pressione varia con la respirazione ed è leggermente più elevata nei pazienti obesi. Il primo segno rassicurante è la perdita di "ottusità" epatica sulla parte laterale del margine costale destro. 5. La quantità di gas trasmessa nella cavità peritoneale dovrebbe dipendere dalla pressione intraperitoneale misurata, non dal volume di gas insufflato. Volume intraperitoneale la capacità varia significativamente da individuo a individuo. Molti chirurghi preferiscono insufflare a 20 mm Hg per il posizionamento delle cannule. Questo livello solitamente fornisce una contropressione sufficiente contro il peritoneo, facilitando l'introduzione del trequarti e riducendo potenzialmente la possibilità di traumi dell'intestino o della parete addominale posteriore e dei vasi. Dopo il posizionamento delle cannule, la pressione deve essere abbassata a 10-12 mmHg, eliminando sostanzialmente l'ipercardia o la diminuzione del ritorno venoso del sangue al cuore.
Operative Gynaecology