Il 7° giorno postoperatorio dopo colecistectomia laparoscopica, pt. sviluppato . dolore addominale superiore e raccolta di 10 cm X 8 cm. Il trattamento consiste in:
Laparotomia immediata
Drenaggio percutaneo
Laparotomia ed esplorazione chirurgica del dotto biliare e dell'inserimento del tubo a T
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Ris (b) Drenaggio percutaneo "Gli ascessi subepatici o le raccolte biliari localizzate richiedono un pronto drenaggio." - Manuale di chirurgia epatica e biliare Perdita di bile post colecistectomia Si verifica a causa dello scivolamento della legatura dal dotto cistico o di lesioni del dotto biliare che non vengono riconosciute al momento dell'intervento. Le perdite biliari si manifestano nel periodo postoperatorio con dolore e febbre, con o senza alterazioni dei test di funzionalità epatica e ittero. Altre manifestazioni includono lo scarico esterno della bile attraverso il drenaggio o l'incisione chirurgica o la peritonite biliare o il biloma o la colangite. L'indagine iniziale di questi pazienti comprende l'U/S o la TC (preferibilmente la TC) per il rilevamento di eventuali raccolte di liquidi. Qualsiasi raccolta biliare o ascesso subepatico deve essere prontamente drenato. Prelievi minori, dopo drenaggio percutaneo, non necessitano di ulteriore trattamento, se il paziente migliora. Tuttavia, in presenza di perdite importanti, ittero, segni di colangite, il paziente deve essere esaminato con un ERC (o PTC) per stabilire la presenza, l'entità e la gravità della lesione del dotto biliare. La gestione delle perdite biliari del dotto cistico è solitamente dovuta allo scivolamento della legatura o della clip. può essere gestito mediante sfinterotomia endoscopica e stenting (il principio alla base è che se la bile viene lasciata fluire attraverso il tratto normale, qualsiasi comunicazione fistolosa guarirebbe spontaneamente) La gestione sopra menzionata della perdita del dotto cistico viene fornita a Sabiston; Chirurgia del fegato e delle vie biliari Blumga; Libro di testo di chirurgia del fegato e delle vie biliari di William C Meyer e nelle operazioni addominali di Maingot. Ma Maingot aggiunge? "Tuttavia nei pazienti che sviluppano questa complicanza dopo un intervento laparoscopico, l'autore ha proposto una relaparoscopia con aspirazione della bile stravasata e legatura del moncone del dotto cistico mediante un endoloop di catgut. Un approccio laparoscopico sembra essere più diretto e definitivo ed evita il rischio, seppur piccolo di sfinterotomia endoscopica e stenting." Gestione delle lesioni del dotto biliare l'approccio di base è la decompressione biliare, mediante sfinterotomia endoscopica e stent o mediante cateteri transepatici. Alcune fistole possono chiudersi spontaneamente mediante decompressione biliare - Per le lesioni gravi (come la resezione completa del CBD o dei dotti epatici) che non rispondono, riparazione definitiva è fatta. Ma la riparazione definitiva viene ritardata dalle 6 alle 8 settimane fino alla risoluzione dell’infiammazione acuta. La riparazione definitiva comprende: - coledocodigiunostomia di Roux-en-V o - epaticodigiunostomia. Tutti i pazienti con perdita biliare devono essere ben nutriti e tenuti liberi da infezioni. Conoscere anche la gestione, se viene riconosciuta una lesione del dotto biliare al momento della colecistectomia. Gestione della lesione del dotto biliare riconosciuta al momento della colecistectomia Una piccola lesione del dotto biliare laterale laterale non causata da cauterio 4 può essere gestita con il posizionamento di un tubo a T. Se la lesione biliare è più estesa, o se è presente un danno termico significativo dovuto a trauma causato dal cauterio, o se la lesione coinvolge più del 50% della circonferenza della parete del dotto biliare4, una coledocodigiunostomia termino-laterale con Roux Dovrebbe essere eseguito il ciclo -en-Y del digiuno. Lesioni ai dotti epatici isolati inferiori a 3 mm o a quelli che drenano un singolo segmento epatico 4 possono essere legati in sicurezza.