Il fattore prognostico sfavorevole in un paziente con pancreatite include:
Leucocitosi>20.000/|iL
Amilasi sierica elevata
Lipasi sierica elevata
Pressione diastolica>90 mm Hg
Caratteristiche cliniche La presentazione tipica è un dolore addominale superiore grave e costante, di intensità crescente nell'arco di 15-60 minuti, che si irradia alla schiena. Nausea e vomito sono comuni. È presente una marcata dolorabilità epigastrica, ma negli stadi iniziali (e a differenza dell'ulcera peptica perforata), la dolorabilità di guardia e di rimbalzo sono assenti perché l'infiammazione è principalmente retroperitoneale. I suoni intestinali diventano deboli o assenti quando si sviluppa l'ileo paralitico. Nei casi più gravi, il paziente diventa ipossico e sviluppa shock ipovolemico con oliguria. La decolorazione dei fianchi (segno di Grey Turner) o della regione periombelicale (segno di Cullen) è una caratteristica della pancreatite grave con emorragia. La diagnosi differenziale si pone con la perforazione del viscere, la colecistite acuta e l'infarto del miocardio. Una raccolta di liquidi e detriti può svilupparsi nel sacco minore, in seguito alla rottura infiammatoria del dotto pancreatico; questo è noto come raccolta di liquido pancreatico. Inizialmente è contenuto all'interno di una fragile e scarsamente definita parete di tessuto di granulazione, che matura in un periodo di 6 settimane per formare una capsula fibrosa. le pseudocisti sono comuni e solitamente asintomatiche e si risolvono con la guarigione della pancreatite. Le pseudocisti di diametro superiore a 6 cm raramente scompaiono spontaneamente e possono causare dolore addominale costante e comprimere o erodere le strutture circostanti, compresi i vasi sanguigni, fino a formare pseudoaneurismi. Le grandi pseudocisti possono essere rilevate clinicamente come una massa addominale palpabile. L'ascite pancreatica si verifica quando il liquido fuoriesce da un dotto pancreatico interrotto nella cavità peritoneale. La perdita nella cavità toracica può provocare un versamento pleurico o una fistola pleuro-pancreatica. Esami diagnostici La diagnosi si basa sull'aumento delle concentrazioni sieriche di amilasi o lipasi e sull'evidenza ecografica o TC di gonfiore del pancreas. È necessario eseguire radiografie standard per escludere altre diagnosi, come perforazione o ostruzione, e per identificare complicanze polmonari. L'amilasi viene escreta in modo efficiente dai reni e le concentrazioni potrebbero essere tornate alla normalità se misurate 24-48 ore dopo l'insorgenza della pancreatite. Una concentrazione di amilasi sierica persistentemente elevata suggerisce la formazione di pseudocisti. Le concentrazioni di amilasi peritoneale sono massicciamente elevate nell'ascite pancreatica. Le concentrazioni sieriche di amilasi sono elevate (ma meno) anche nell'ischemia intestinale, nell'ulcera peptica perforata e nella cisti ovarica rotta, mentre l'isoenzima salivare dell'amilasi è elevato nella parotite. Se disponibili, le misurazioni della lipasi sierica sono preferibili all'amilasi, poiché hanno una maggiore accuratezza diagnostica per la pancreatite acuta. L’ecografia può confermare la diagnosi, anche se nelle fasi iniziali la ghiandola potrebbe non essere molto gonfia. L'ecografia è utile anche perché può evidenziare calcoli biliari, ostruzioni biliari o formazione di pseudocisti. La TC pancreatica con mezzo di contrasto eseguita 6-10 giorni dopo il ricovero può essere utile per valutare la funzionalità del pancreas se è presente insufficienza d'organo persistente, sepsi o deterioramento clinico, poiché queste caratteristiche possono indicare che si è verificata necrosi pancreatica. La pancreatite necrotizzante è associata a una diminuzione dell'enhancement pancreatico alla TC, a seguito dell'iniezione endovenosa di materiale di contrasto. La presenza di gas all'interno del materiale necrotico suggerisce un'infezione e un'imminente formazione di ascessi, nel qual caso deve essere effettuata un'aspirazione percutanea del materiale per la coltura batterica e prescritti antibiotici appropriati. Il coinvolgimento del colon, dei vasi sanguigni e di altre strutture adiacenti da parte del processo infiammatorio è meglio visibile dalla TC. Le indagini Ceain stratificano la gravità della pancreatite acuta e hanno un importante valore prognostico al momento della presentazione. Inoltre, la valutazione seriale della CRP è un utile indicatore di progresso. Un picco di PCR >210 mg/L nei primi 4 giorni predice una pancreatite acuta grave con una precisione dell'80%. È interessante notare che la concentrazione sierica di amilasi non ha alcun valore prognostico. Rif. edizione Davidson23a pagina 839
G.I.T