Un paziente obeso, diabetico con ipertensione che è anche un fumatore, attualmente in terapia con farmaci antipertensivi e OHA, lamenta apnea durante la notte. La polisonnografia rivela 5 episodi di apnea e 1 episodio di ipoapnea in un'ora. Quale sarà la migliore linea di gestione successiva è: (E. REPEAT 2007)
CPAP nasale
Uvulofaringopalatoplastica
Imbracatura mandibolare
Dieta e riduzione del peso
Rif.: Harrison's Principles of Internal Medicine. 18a edizione, pag. 2188Spiegazione: l'OSAHS è definita come la coesistenza di un'eccessiva sonnolenza diurna inspiegabile con almeno cinque eventi di respirazione ostruita (apnea o ipopnea) per ora di sonno.PUNTEGGIO DI SLEEPINESS EPWORTHQuanto spesso è probabile che si appisoli o non riesca ad addormentarsi nelle seguenti situazioni, in contrasto con la sensazione di essere solo stanco* Questo si riferisce al suo stile di vita abituale negli ultimi tempi.Anche se non avete fatto alcune di queste cose di recente, cercate di capire come vi avrebbero influenzato.Usate la seguente scala per scegliere il numero più appropriato per ogni situazione:= non si appisolerebbe mai.= leggera possibilità di appisolarsi.= moderata possibilità di appisolarsi.= alta possibilità di appisolarsi.* Seduto e leggendo--* Guardando la TV--* Seduto, inattivo in un luogo pubblico (ad es, Come passeggero in un'auto per un'ora senza pause...* Sdraiarsi per riposare nel pomeriggio quando le circostanze lo permettono...* Stare seduti e parlare con qualcuno...* Stare seduti tranquillamente dopo pranzo senza alcol...* In auto, mentre si è fermi per qualche minuto nel traffico... TOTALE... Diagnosi Anamnesi del sonno da parte del paziente e del partner, con la compilazione da parte di entrambi.Questionari sul sonno.Epworth Sleepiness Score.Valutazione di:o Obesità.o Struttura mandibolareo Vie aeree superiorio Pressione arteriosao Ipotiroidismo Acromegalia.Polisonnografia.L'indice di apnea-ipopnea o indice di apnea-ipopnea (AHI) è un indice di gravità dell'apnea notturna che combina apnee e apnee. Le apnee (pause nella respirazione) devono durare almeno 10 secondi e sono associate a una diminuzione dell'ossigenazione del sangue.Combinando questi dati si ottiene un punteggio complessivo di gravità dell'apnea notturna che valuta sia il numero di interruzioni del sonno sia il grado di desaturazione dell'ossigeno (basso livello di sangue).L'AHI viene calcolato dividendo il numero di eventi per il numero di ore di sonno.I valori di AHI sono tipicamente classificati come:o Lieve = 5-15/hro Moderato = 15-30/hro Grave = > 30/hTREATMENT: APNEE OBSTRUTTIVE DEL SONNOChi trattare-Indicazioni per il trattamentoGruppo IPpazienti che presentano:o Punteggio di Epworth >1Lo Sonnolenza fastidiosa durante la guida o il lavoro.o >15 apnee + ipopnee per ora di sonno.Il trattamento è sicuramente indicato in questo gruppo- Massimo beneficio.Il trattamento migliora:o Sintomoo Sonnolenzao Guidao Cognizioneo Umoreo Qualità della vitao Pressione arteriosa.Gruppo 2Pazienti che hanno:o Gradi di sonnolenza simili a quelli del gruppo Io 5-15 eventi per ora di sonno.Il trattamento è indicato-ma il beneficio è minore rispetto al gruppo 1.Il trattamento migliora:o Sintomoo Sonnolenza soggettiva.Nessun miglioramento significativo nella cognizione e nella qualità della vita.Nessun miglioramento della pressione arteriosa.Gruppo 3Pazienti che sono/hanno:o Soggetti non sonnolenti.o Meno di 5 eventi per ora di sonno.Il trattamento non è indicato.Nessun beneficio con il trattamento.Si consigliano modifiche dello stile di vita.OPZIONI DI GESTIONEModifiche dello stile di vitaPerdita di peso.Riduzione dell'alcoolL'alcool riduce acutamente il tono muscolare dilatante dell'URT.La CPAP migliora i seguenti aspetti nei pazienti con OSAHS: o Respirazione durante il sonnoo Qualità del sonnoo Sonnoinesso Pressione arteriosao Vigilanzao Cognizioneo Capacità di guidao Umoreo Qualità della vita.Il principale effetto collaterale della CPAP è l'essiccamento delle vie aeree (diminuito dall'uso di un umidificatore riscaldato).La CPAP è efficace sia per la malattia moderata che per quella grave.La modalità di trattamento più comunemente utilizzata nell'OS A.SPLINT DI RIPOSIZIONAMENTO MANDIBOLARE (MRS)Chiamati anche dispositivi orali.Tengono la mascella inferiore e la lingua in avanti provocando un allargamento delle vie aeree faringee.Gli MRS migliorano i seguenti aspetti nei pazienti affetti da OSAHS:o Respirazione durante il sonno.o Sonnolenza diurnao Pressione arteriosa.Esistono molti dispositivi con design diversi e con un'efficacia relativa sconosciuta.Le autodichiarazioni sull'uso dei dispositivi a lungo termine suggeriscono alti tassi di abbandono.ChirurgiaLa chirurgia bariatrica può essere curativa negli obesi patologici.La tracheostomia è curativa ma raramente utilizzata a causa del tasso di morbilità associato, ma non dovrebbe essere trascurata nei casi più gravi.La chirurgia di avanzamento della mandibola, in particolare l'osteotomia maxillomandibolare, è efficace nei pazienti giovani e magri con retrognazia (spostamento posteriore della mandibola).Non ci sono prove evidenti che la chirurgia faringea, compresa l'uvulopalatofaringoplastica (con bisturi, laser o tecniche termiche) aiuti i pazienti affetti da OSAHS.FarmaciNessun farmaco è clinicamente utile nella prevenzione o nella riduzione di apnee e ipopnee.Nei pazienti refrattari alla CPAP. Nei pazienti refrattari alla CPAP si può provare il Modafinil, con un successo limitato.Scelta del trattamentoLa CPAP e la MRS sono le due terapie più utilizzate e meglio basate sull'evidenza.La CPAP è l'attuale trattamento di scelta.La MRS è una terapia di seconda linea basata sull'evidenza in coloro che non riescono a utilizzare la CPAP.Nei pazienti più giovani e più magri, si dovrebbe prendere in considerazione l'avanzamento maxillomandibolare.Nota:Nel caso dato, il paziente ha 5 eventi/ora di sonno. Inoltre, è obeso, diabetico, fumatore e iperteso. Pertanto, il passo successivo nella gestione è quello di raccomandare modifiche dello stile di vita per trattare l'obesità e consigliare la cessazione del fumo e il follow-up.
Diabites & Inappropriate Antidiuretic Hormone