Una donna di 64 anni viene ricoverata in terapia intensiva con la diagnosi clinica di sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) secondaria a polmonite. Richiede intubazione e ventilazione meccanica. Al secondo giorno di terapia intensiva, è difficile ventilare, richiedendo un aumento della pressione delle vie aeree. All'esame obiettivo, i segni vitali sono: polso 159 bpm; temperatura 100°F; pressione arteriosa 90/56 mmHg. L'esame polmonare rivela crepitii diffusi e la paziente presenta uno scricchiolio palpabile all'esame della parete toracica e dell'addome. La radiografia del torace è mostrata di seguito. Cosa farai dopo?
Posiziona un tubo toracico
Cambia gli antibiotici
Eseguire una toracotomia aperta
Continuare la gestione, minimizzando il volutrauma
Questa radiografia del torace effettuata in terapia intensiva mostra un paziente intubato con linee iperlucenti nei tessuti molli con striature lungo i fasci fibromuscolari della muscolatura del collo e del torace. È presente una debole linea iperlucente paracardiaca che rappresenta l'aria attorno al pericardio. I lembi del diaframma sono visibili chiaramente attraverso la linea mediana a causa dell'ombra contrastante dell'aria che rappresenta il "segno diaframmatico continuo". Tutti i segni menzionati sono rappresentativi di un pneumomediastino. È visibile anche il bordo inferiore del diaframma a causa di un pneumoperitoneo. La rottura alveolare con aumento del gradiente dello spazio alveolo-interstiziale può causare pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo. L'enfisema sottocutaneo può verificarsi dopo un trauma come la rottura dell'esofago con introduzione diretta di aria nel mediastino. Può verificarsi anche in caso di contrazione muscolare addominale e toracica contro una glottide chiusa. L'infezione da un organismo che forma gas può causare la formazione di gas sottocutaneo. La bronchiolite infiammatoria o gli alveoli eccessivamente gonfiati dovuti alla ventilazione meccanica possono causare la rottura alveolare, soprattutto se è presente un'ostruzione delle vie aeree con aria che si muove lungo le guaine broncovascolari. Il pneumomediastino si riferisce alla raccolta anormale di aria all'interno del mediastino. L'aria può penetrare nel mediastino dalle aree del collo e del torace oppure dal tratto gastrointestinale o dai polmoni. Patologicamente esiste continuità tra l'interstizio periaeriale e quello peribronchiale quando si verifica una rottura alveolare, creando una raccolta d'aria all'interno dei tessuti connettivi interstiziali. I fattori correlati al paziente che risultano predisposti al volutrauma includono malattie polmonari che indeboliscono le pareti alveolari, come la BPCO e la polmonite necrotizzante. L'aria mediastinica si accumula e poi si decomprime nei tessuti sottocutanei e nelle aree retroperiteoneali. Successivamente, la pleura mediastinica può rompersi, provocando uno pneumotorace. Il segno di Hamman, un suono scricchiolante sincrono con il ciclo cardiaco, è osservato nel 40-50% dei pazienti con pneumomediastino. Quando il pneumomediastino si estende caudalmente, mostra un cosiddetto "segno diaframmatico continuo". Il trattamento è solitamente conservativo, con tentativi di ridurre la resistenza delle vie aeree con la terapia broncodilatatrice e di minimizzare il volume corrente e la pressione di plateau.
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