Un paziente presenta calcoli ricorrenti nelle urine negli ultimi anni. Tutti dovrebbero essere limitati nella dieta tranne
Restrizione proteica
Restrizione del calcio
Dieta povera di sale
Restrizione dei fosfati
Restrizione del calcio L'aumento del calcio nelle urine è un dato comune nei calcolatori, ma la restrizione dell'assunzione di calcio con la dieta non è raccomandata a meno che non sia eccessiva (più di 2000 mg/d). Sebbene l'escrezione di calcio nelle urine possa diminuire con la restrizione, la diminuzione del calcio libero intestinale può portare a un maggiore assorbimento dell'ossalato alimentare e a una maggiore escrezione di ossalato, a causa della diminuzione del legame dell'ossalato con il calcio nel lume intestinale. L'effetto netto può essere una maggiore sovrasaturazione dell'urina rispetto all'ossalato di calcio e una maggiore tendenza alla formazione di calcoli. La prevenzione dei calcoli ricorrenti (che di solito sono composti principalmente da ossalato di calcio) mira a diminuire le concentrazioni dei fattori litogeni (calcio e ossalato) e ad aumentare le concentrazioni degli inibitori della formazione dei calcoli, come il citrato. - Il raggiungimento di questi obiettivi può richiedere sia una modifica della dieta che la somministrazione di farmaci appropriati. La terapia medica (e la valutazione metabolica) è di solito inutile nei soggetti che hanno formato più di un calcolo. Ridurre l'assunzione di proteine animali Cambiamenti negativi nell'escrezione urinaria di calcio e citrato possono essere indotti da una dieta ad alto contenuto proteico, poiché il metabolismo degli aminoacidi contenenti zolfo aumenta il carico acido giornaliero generando acido solforico. Le proteine animali hanno maggiori probabilità di indurre questo effetto rispetto alle proteine vegetali, poiché hanno un contenuto di zolfo più elevato e quindi generano più acido. Pertanto, la riduzione dell'assunzione di proteine animali produrrà cambiamenti nelle urine. Tuttavia, non è stato dimostrato che ciò riduca l'incidenza della formazione di calcoli. In studi osservazionali, una dieta ad alto contenuto di proteine animali è stata un fattore di rischio per i calcoli renali negli uomini, ma non nelle donne. In uno studio randomizzato, una riduzione delle proteine animali in associazione a una dieta più ricca di calcio e a una dieta più povera di sodio è stata associata a un rischio ridotto di recidiva di calcoli, ma non è stato possibile determinare l'impatto individuale delle proteine animali. Sulla base dei dati disponibili, sarebbe prudente evitare un'assunzione eccessiva di proteine animali. Aumentare l'assunzione di frutta e verdura Gli alimenti ricchi di potassio, in particolare frutta e verdura, possono essere utili. L'aumento dell'assunzione di frutta e verdura può ridurre il rischio di formazione di calcoli di ossalato di calcio, soprattutto nei pazienti che scelgono autonomamente una dieta povera di frutta e verdura. Questo beneficio è dovuto principalmente all'aumento dell'escrezione di citrato. Limitare l'assunzione di ossalato con la dieta Alcuni .alimenti contengono quantità molto elevate di ossalato e dovrebbero essere evitati (ad esempio spinaci, rabarbaro). Inoltre, anche alcune noci e legumi sono ad alto contenuto di ossalato e l'assunzione dovrebbe essere limitata (ad esempio, arachidi, anacardi e mandorle). Tuttavia, ci sono poche prove che le diete a basso contenuto di ossalati riducano il rischio di formazione di calcoli. In studi prospettici osservazionali su individui che non avevano mai avuto calcoli, l'ossalato alimentare più elevato aumentava solo leggermente il rischio di formazione di calcoli negli uomini e nelle donne anziane; non vi era alcuna associazione nelle donne più giovani. A causa dei benefici documentati per la salute di molti alimenti tradizionalmente considerati ad alto contenuto di ossalato (ma comunque con un contenuto di 10 mg o meno per porzione), non sembra essere necessaria una rigorosa restrizione dell'ossalato. Come già detto, alcuni alimenti tradizionalmente ritenuti ad alto contenuto di ossalato, come il tè, non aumentano il rischio di formazione di calcoli. Se viene raccomandata una dieta a basso contenuto di ossalati, questa deve essere continuata solo se è documentato che l'escrezione di ossalato nelle urine è diminuita. Limitare l'assunzione di sodio Il calcio viene riassorbito passivamente nel tubulo prossimale lungo il gradiente di concentrazione creato dal riassorbimento di sodio e acqua. Pertanto, una dieta a basso contenuto di sodio (fino a 80-100 meq/die) può aumentare il riassorbimento prossimale di sodio e calcio, portando a una riduzione dell'escrezione di calcio. In uno studio, ad esempio, la riduzione dell'apporto di sodio da 200 a 80 meq/die ha diminuito l'escrezione di calcio di ben 100 mg/die (2,5 mmol/die). Sebbene non sia noto il contributo indipendente della riduzione dell'assunzione di sodio con la dieta sulla formazione effettiva di calcoli e l'assunzione di sodio più elevata possa essere associata a un volume di urina più alto, è probabile che sia una componente importante di un regime che ha dimostrato di ridurre la formazione di calcoli ricorrenti. Limitare l'assunzione di saccarosio e fruttosio L'assunzione di saccarosio aumenta il calcio nelle urine indipendentemente dall'assunzione di calcio ed è stata associata a un aumento del rischio di calcoli. Anche l'assunzione di fruttosio aumenta il rischio di formazione di calcoli. Assunzione di calcio L'aumento del calcio nelle urine è un dato comune nei pazienti con calcoli, ma la restrizione dell'assunzione di calcio con la dieta non è raccomandata, a meno che non sia eccessiva (più di 2000 grammi). Sebbene l'escrezione di calcio nelle urine possa diminuire con la restrizione, la diminuzione del calcio libero intestinale può portare a un aumento dell'assorbimento dell'ossalato alimentare e a una maggiore escrezione di ossalato, a causa della diminuzione del legame dell'ossalato con il calcio nel lume intestinale. L'effetto netto può essere una maggiore sovrasaturazione dell'urina rispetto all'ossalato di calcio e una maggiore tendenza alla formazione di calcoli. La capacità di aiutare a prevenire la formazione di nuovi calcoli con un apporto normale di calcio è stata dimostrata in pa da uno studio di cinque anni che ha confrontato due diete tra uomini con ipercalciuria idiopatica e calcoli ricorrenti di ossalato di calcio. - In questo studio, 120 uomini di questo tipo sono stati assegnati in modo casuale a una dieta composta da una quantità normale di calcio (1200 mg/die) e da basse quantità di proteine animali (52 g/die) e di sale (2900 mg/die di cloruro di sodio) oppure a una dieta contenente una bassa quantità di calcio (400 mg/die). A .5 anni, è stato osservato un rischio significativamente più basso di recidiva di calcoli nel gruppo assegnato alla dieta con calcio normale, poche proteine animali e poco sale. - Questo beneficio selettivo è probabilmente dovuto a una diminuzione dell'escrezione urinaria di ossalato rispetto a un aumento con la dieta a basso contenuto di calcio; il calcio urinario è infatti diminuito in entrambi i bracci di trattamento. Tuttavia, l'effetto indipendente del calcio non è chiaro, dato che le quantità di proteine animali e di sale ingerite dai pazienti che seguivano la dieta a basso contenuto di calcio erano diverse da quelle dei pazienti che seguivano la dieta a calcio normale. Ciononostante, l'intervento a basso contenuto di calcio non è stato benefico e non è raccomandato. -Oltre ad aumentare la formazione di calcoli, una dieta a basso contenuto di calcio può avere un secondo effetto deleterio nei pazienti con ipercalciuria idiopatica: lo sviluppo di un bilancio calcico negativo. Questa perdita extra di calcio può esacerbare la già ridotta densità ossea di alcuni di questi pazienti, una complicazione che può essere dovuta a un maggiore riassorbimento osseo. Va notato che gli integratori di calcio non sembrano essere efficaci nella prevenzione dei calcoli ricorrenti e possono addirittura aumentare leggermente il rischio. - Ira pazienti con una storia di calcoli che necessitano di integratori di calcio (ad esempio, .per il trattamento dell'osteoporosi), un approccio suggerito è quello di misurare l'escrezione di calcio urinario prima e circa un mese dopo l'assunzione dell'integratore di calcio. Se si verifica un aumento clinicamente rilevante dell'escrezione urinaria di calcio, l'aggiunta di un diuretico tiazidico può essere utile per ridurre l'escrezione urinaria di calcio (e per contribuire a mantenere la densità ossea). Altri fattori La vitamina C ad alte dosi sembra aumentare l'escrezione di ossalato nelle urine dei soggetti cainomani e il rischio di formazione di calcoli; pertanto, gli integratori ad alte dosi dovrebbero essere evitati nei soggetti con una maggiore escrezione di ossalato nelle urine. Il fitato sembra diminuire il rischio di calcoli nelle donne. Anche se non si tratta di una semplice questione di apporto dietetico, un indice di massa corporea più elevato aumenta il rischio di formazione di calcoli, soprattutto nelle donne. Pertanto, il controllo del peso può essere utile per prevenire le recidive di calcoli. Non è stato menzionato nulla sulla restrizione dei fosfati nella dieta. - La maggior parte del fosfato urinario deriva dalle proteine alimentari. - La restrizione delle proteine alimentari determina una diminuzione del fosfato nelle urine. Aumentare l'assunzione di liquidi - Per raggiungere questo obiettivo, la strategia migliore consiste nel calcolare la quantità di liquidi supplementari che il paziente deve bere in base al volume delle urine delle 24 ore. Ad esempio, se il volume totale delle urine è di 1,5 litri, si consigliano due bicchieri supplementari da 240 ml di liquidi al giorno per raggiungere l'obiettivo di almeno 2 litri di urina al giorno. Limitare le proteine animali nella dieta - Sebbene non sia stato dimostrato che una dieta a basso contenuto di proteine riduca l'incidenza della formazione di calcoli, una dieta ad alto contenuto di proteine animali è un fattore di rischio per i calcoli renali negli uomini, ma non nelle donne. Limitare il sodio alimentare a 100 meq/die - Una dieta a basso contenuto di sodio può aumentare il riassorbimento prossimale di sodio e calcio, con conseguente riduzione dell'escrezione di calcio. Aumentare l'apporto di potassio con la dieta - poiché questo riduce sostanzialmente il rischio negli uomini e nelle donne anziane. Limitare il saccarosio e il fruttosio nella dieta Limitare l'ossalato e la vitamina C nella dieta dei pazienti con calcoli di ossalato di calcio. - Tuttavia, una limitazione eccessiva non è probabilmente utile; i pazienti dovrebbero continuare a consumare un'ampia varietà di frutta e verdura.