Un uomo di 73 anni con storia di ipertensione e osteoartrite viene valutato per un aumento graduale della dispnea nelle 6 settimane precedenti. Prende metoprololo per l'ipertensione e naprossene per l'artrite. Occasionalmente si è svegliato di notte con una lieve dispnea alleviata dalla posizione seduta, ma non ha notato edema. L'esame obiettivo mostra una pressione arteriosa di 148/94, una frequenza cardiaca di 96 e una frequenza cardiaca di 16. La saturazione di O2 è del 92%. Le vene del collo mostrano la colonna giugulare 7 cm sopra l'angolo sternale. L'esame polmonare rivela lievi crepitii basilari ma nessun respiro sibilante. L'esame cardiaco mostra un impulso apicale sostenuto, galoppo S4 e nessun soffio. Non è presente edema periferico. L'ECG mostra un'ipertrofia ventricolare sinistra stabile; non si vedono onde Q. La RX torace mostra un aumento dei segni interstiziali e una certa cefalizzazione del flusso verso i vasi del lobo superiore. La sagoma cardiaca è a forma di stivale, ma non è presente una cardiomegalia definita. L'ecocardiogramma mostra ipertrofia ventricolare sinistra e frazione di eiezione del ventricolo sinistro del 55% (normale 50%-70%). Qual è la probabile patogenesi della dispnea di questo paziente?
Aumento delle richieste metaboliche che portano a insufficienza cardiaca ad alto rendimento (HF)
Malattia coronarica occulta con dispnea come equivalente di angina
Rilassamento e riempimento diastolici compromessi
Malattia polmonare interstiziale (ILD) che imita la congestione vascolare polmonare
La spiegazione più probabile per la presentazione di questo paziente è l'insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFPEF), nota anche come disfunzione diastolica. Circa il 50% dei pazienti che si presentano con insufficienza cardiaca definita avrà una frazione di eiezione superiore al 50%. L’HFPEF è più comune negli anziani, nelle donne e in coloro che soffrono di condizioni (soprattutto ipertensione) che portano all’ipertrofia del ventricolo sinistro. Spesso l'ecocardiogramma mostrerà segni di rilassamento compromesso o di aumento della rigidità del ventricolo sinistro (quest'ultimo spesso suggerito dalla diminuzione del flusso attraverso la valvola mitrale durante la sistole atriale, dando il cosiddetto rapporto di flusso e/a invertito). La tachicardia, diminuendo il tempo di riempimento diastolico, spesso peggiora i sintomi dello scompenso cardiaco nella disfunzione diastolica. A differenza dell’insufficienza cardiaca sistolica, i beta-bloccanti e gli ACE inibitori non hanno dimostrato un beneficio in termini di sopravvivenza a lungo termine. La gestione si concentra sul controllo della pressione arteriosa, sulla prevenzione della tachicardia e sul trattamento del sovraccarico di liquidi polmonare e periferico con diuretici; quindi molte delle modalità utilizzate nell'HF sistolico sono impiegate anche nell'HFPEF, solo senza prova di beneficio in termini di sopravvivenza. L'HF ad alto rendimento dovuto a una fistola AV, malattia di Paget o ipertiroidismo può simulare l'HF diastolico, ma il paziente di solito ha evidenza di un'insufficienza iperdinamica circolazione (tachicardia, polso ampio, precordio iperdinamico). La CAD occulta dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con dispnea da sforzo (che può essere un equivalente dell'angina), ma i sintomi a riposo di questo paziente e la congestione vascolare polmonare sarebbero insoliti. Nello scompenso cardiaco dovuto a malattia coronarica, c'è quasi sempre evidenza di un precedente infarto miocardico o di alterazioni ischemiche all'ECG. Tuttavia, nei pazienti con scompenso cardiaco inspiegabile viene spesso eseguito uno stress test per escludere questa possibilità. La malattia polmonare interstiziale può causare rantoli e alterazioni interstiziali alla CXR, ma non spiegherebbe la cefalizzazione del flusso né l'elevata pressione venosa. La misurazione del peptide natriuretico di tipo B (BNP) risolverà il problema nei casi dubbi; Il BNP sarà elevato nell'HF e normale o minimamente elevato nell'ILD. L'anemia può causare affaticamento e dispnea da sforzo e, raramente, anche scompenso cardiaco evidente, ma per causare scompenso cardiaco l'anemia dovrebbe essere molto grave (di solito Hb 7 g/dL o inferiore) e dovrebbe essere evidente all'esame obiettivo. Inoltre, un'anemia grave di solito causa evidenza di circolazione iperdinamica come osservato nell'HF ad alto rendimento.
C.V.S.