Un paziente con emiplegia sinistra con storia pregressa di trombosi venosa profonda destra. Qual è la causa dell'emottisi in questo paziente?
Tromboembolia polmonare
Coagulazione intravascolare disseminata
Embolia grassa
Sindrome della vena cava superiore
RISPOSTA: (A) Tromboembolia polmonareRIF: Harrisons Internal Medicine 17a edizione Capitolo 256. Trombosi venosa profonda e tromboembolia polmonareTROMBEOMBOLISMO POLMONARE:PatofisiologiaQuando i trombi venosi si staccano dal loro sito di formazione, embolizzano nella circolazione arteriosa polmonare o, paradossalmente, nella circolazione arteriosa attraverso un forame ovale pervio o difetto del setto interatriale. Circa la metà dei pazienti con trombosi della vena pelvica o TVP prossimale della gamba sviluppa EP, che di solito è asintomatica. Con l'aumento dell'uso cronico di cateteri venosi centrali a permanenza per l'iperalimentazione e la chemioterapia, nonché con l'inserimento più frequente di pacemaker permanenti e defibrillatori cardiaci interni, gli arti superiori la trombosi venosa sta diventando un problema sempre più comune. Questi trombi raramente embolizzano e causano EP. Le anomalie fisiopatologiche includono: Le anomalie più comuni dello scambio gassoso sono l'ipossiemia (diminuzione della P02 arteriosa) e un aumento del gradiente di tensione alveolare-arteriosa 02, che rappresenta l'inefficienza del trasferimento di 02 attraverso i polmoni Aumento della resistenza vascolare polmonare dovuta a ostruzione vascolare o secrezione piastrinica di agenti neuroumorali vasocostrittori come la serotonina. Compromissione dello scambio gassoso dovuto all'aumento dello spazio morto alveolare dovuto all'ostruzione vascolare, ipossiemia dovuta all'ipoventilazione alveolare relativa alla perfusione nel polmone non ostruito, shunt da destra a sinistra e compromissione del trasferimento di monossido di carbonio a causa della perdita della superficie di scambio gassoso. Iperventilazione alveolare dovuta alla stimolazione riflessa dei recettori irritanti Aumento della resistenza delle vie aeree dovuta alla costrizione delle vie aeree distali ai bronchi Diminuzione della compliance polmonare dovuta a edema polmonare, emorragia polmonare o perdita di tensioattivo Segni e sintomi Dispnea a esordio improvviso (mancanza di respiro) Tachipnea (respiro rapido) Dolore toracico di natura "pleuritica" (peggiorato dalla respirazione) Tosse ed emottisi (tosse con sangue). I casi più gravi possono includere segni come cianosi (colorazione blu, solitamente delle labbra e delle dita), collasso e instabilità circolatoria dovuti alla diminuzione del flusso sanguigno attraverso i polmoni e nel lato sinistro del cuore. Occasionalmente, può essere udibile uno sfregamento pleurico sull'area interessata del polmone (soprattutto nell'EP con infarto). Talvolta si verifica un versamento pleurico presente che è trasudativa Può essere presente una febbre di basso grado, in particolare se è associata un'emorragia polmonare o un infarto. Circa il 15% di tutti i casi di morte improvvisa sono attribuibili a fattori di rischio. Le fonti più comuni di embolia sono la trombosi venosa profonda (TVP) della gamba prossimale o la trombosi pelvica. trombosi venose.Lo sviluppo della trombosi è classicamente dovuto ad un gruppo di cause chiamate triade di Virchows (alterazioni del flusso sanguigno, fattori nella parete dei vasi e fattori che influenzano le proprietà del sangue). Spesso è presente più di un fattore di rischio.Alterazioni del flusso sanguigno: immobilizzazione (dopo un intervento chirurgico, un infortunio o un viaggio aereo a lunga distanza),gravidanza (anche procoagulante), obesità (anche procoagulante), cancro (anche procoagulante)Fattori vascolari parete: di limitata rilevanza diretta nel VTE Fattori che influenzano le proprietà del sangue (stato procoagulante) Contraccezione ormonale contenente estrogeni Trombofilia genetica (fattore V Leiden, mutazione della protrombina G20210A, deficit di proteina C, deficit di proteina S, deficit di antitrombina, iperomocisteinemia e disturbi del plasminogeno/fibrinolisi )Trombofilia acquisita (sindrome da antifosfolipidi, sindrome nefrosica, emoglobinuria parossistica notturna)Cancro (da secrezione di pro-coagulanti)DiagnosiIl D-dimero è altamente sensibile ma non molto specifico (specificità intorno al 50%), In altre parole, un D-dimero positivo non è sinonimo di EP, ma un D-dimero negativo è, con un buon grado di certezza, un'indicazione di assenza di EPIl gold standard per la diagnosi di embolia polmonare (PE) è l'angiografia polmonareL'angiografia polmonare TC (CTPA) è un'angiografia polmonare ottenuta utilizzando la tomografia computerizzata (CT) con radiocontrasto piuttosto che il cateterismo del cuore destro. I suoi vantaggi sono l'equivalenza clinica, la sua natura non invasiva, la sua maggiore disponibilità per i pazienti. Scansione di ventilazione/perfusione (o scansione V/Q o scintigrafia polmonare), che mostra che alcune aree del polmone vengono ventilate ma non perfuse con sangue (a causa della ostruzione da parte di un coagulo). Questo tipo di esame viene utilizzato meno spesso a causa della più diffusa disponibilità della tecnologia TC, tuttavia può essere utile nei pazienti che presentano un'allergia al contrasto iodato o in gravidanza a causa della minore esposizione alle radiazioni rispetto alla TC
Cerebrovascular