Una giovane donna con amenorrea da 6 settimane presentava nausea e vomito con forte dolore addominale. La sua pressione arteriosa era 100/80 mm Hg. L'esame ha rivelato una massa annessiale di 5 x 5 cm. Qual è il piano di gestione?
Pianificare un intervento chirurgico laparoscopico immediato
Invia beta-hCG
Metotrexato
Somministrare liquidi IV, conservare NPO e osservare per 4-5 giorni
Piano Ans-A per chirurgia laparoscopica immediata (Rif: Dutta 7/e p180-182; Williams Obstetrics 24/e p385) In questo paziente, la dimensione di una massa annessiale è 5 x 5 cm, quindi non è possibile eseguire una gestione in attesa. Ma poiché il paziente è emodinamicamente stabile, la chirurgia laparoscopica sarà il trattamento di scelta. "Gravidanza ectopica: la laparoscopia è il trattamento chirurgico preferito per la gravidanza ectopica, a meno che una donna non sia emodinamicamente instabile. "--Williams Obstetrics 24/e p385Gravidanza ectopicaDefinizione: ovulo fecondato impiantati e sviluppati al di fuori della normale cavità uterina. Sito MC di gravidanza ectopica: TubalQ (97%) Gravidanza ectopica più rara: addominale primarioQSito MC di gravidanza ectopica nelle tube di Falloppio: AmpuIlaQ (Ampolla>istmo>lnfundibuluina>Interstizio)Il sito meno comune di gravidanza ectopica nelle tube di Falloppio: Parte interstizialeQEziologia:PID : La PID è la causa MC della gravidanza ectopicaQ. La clamidia è la causa MC del fallimento del PIDQIUCD: tasso più alto con progesteroneQ; Tasso più basso con levonorgestrelQUn danno tubarico precedente derivante da una precedente gravidanza ectopica o da un intervento chirurgico alle tube per alleviare l'infertilità o per la sterilizzazione conferisce il rischio più elevato di gravidanza ectopica. Fattori di rischio per la gravidanza ectopica Rischio elevato Rischio moderato Rischio lieve* Chirurgia correttiva tubarica* Sterilizzazione tubarica* Precedente gravidanza ectopica* Tecnologia di riproduzione artificiale* PID* Infertilità* Fallimento contraccettivo* Precedente infezione genitale * Partner multipli* Precedente intervento chirurgico pelvico o addominale* Fumo* Douching* Rapporti sessuali prima dei 18 anniCaratteristiche cliniche:Triade classica: dolore addominale (100%) + amenorrea (75%) + sanguinamento vaginaleQ (7(1%)La triade classica è osservata solo nel 50% dei casiQL'amenorrea è solitamente di breve periodo (<6 settimane)Dolore addominale è acuto, doloroso e presenta coliche, localizzato nel basso addome. Il sanguinamento vaginale può essere lieve e continuo. Segno di Danforth: dolore alla spalla dovuto a una vasta emorragia intraperitoneale (osservato nel 10% delle pazienti) QSede di gravidanza ectopicaNome dei criteriGravidanza addominale primaria* Criteri di StudifordQGravidanza ovarica* Gravidanza di Spigelberg criteriQGravidanza cervicale* Criteri di RubinQDiagnosi: EcografiaCaratteristica diagnostica all'USG: Assenza di gravidanza intrauterina con liquido gravidico positivo nella sacca di DouglasQSegno della macchia: massa annessiale chiaramente separata dall'ovaioQSegno di Bagel: tipico anello tubarico intattoQColor Doppler USG: schema ad anello di fuocoQCombinazione di hCG quantitativo e EcografiaIl livello più basso di beta-hCG al quale è visibile il sacco gestazionale:Per TAS: 6000 UI/LPer TVS: 1000-2000 UI/LBeta-hCG >1500 UI/L con la cavità uterina vuota è indicativo di gravidanza ectopicaQIl mancato raddoppio del valore di beta-hCG entro 48 ore con cavità uterina vuota: ectopicaQProgesterone sierico>25 ng/mLGravidanza intrauterina vitaleQ<5 ng/mLEGravidanza intrauterina ectopica o anomalaQCuldacentesi: riservata a una situazione di emergenza quando l'USG non è possibile; culdocentesi positiva significa bemoperitoneo. Laparoscopia Visualizzazione diretta della pelvi, in particolare del tubo, fattibile in pazienti emodinamicamente stabili Gold standard per la diagnosi di gravidanza ectopica Gestione: Gestione dell'attesa Terapia medica Terapia chirurgica (laparoscopica o mediante laparotomia microchirurgica) Terapia medica sistemica (metotrexato): Criteri Salpingocentesi* Salpingostomia: - Procedura di scelta nella paziente emodinamicamente stabile, che desidera mantenere la fertilità - Procedura chirurgica raccomandata per la gravidanza ectopica ampullare* Salpingotomia: non eseguita al giorno d'oggi* Resezione segmentale e anastomosi: eseguita in gravidanza istmica* Espressione fimbriale: eseguita in gravidanza ampollare distale1 < 6 settimane ks gravidanzaQ2. Stabilità emodinamica Q3. Diametro tubarico < 3,5 cmQ4. Nessuna attività cardiaca fetale Q5. Beta-hCG <15.000 mlU/ mlQ* Iniezione locale del farmaco nel sacco gestazionale * I farmaci utilizzati sono: * MetotrexatoQ* Cloruro di potassioQ * Actinomicina DQ* PGF-2-alfaQ* Glucosio iperosmolareQ La salpingectomia viene eseguita quando l'intero tubo è danneggiato; Il tubo controlaterale è normale; La fertilità futura non è desiderata. Recidiva: recidiva di gravidanza ectopica nel 10-12% dei casi