Un uomo di 60 anni con una storia di BPCO e vecchia tubercolosi viene visitato con lieve emottisi e tosse cronica. È HIV negativo ed è malato da circa 2 settimane. Segni vitali: polso 110 bpm; temperatura 101°F; respirazioni 24/min; pressione arteriosa 108/70 mmHg. Non si notano lesioni cutanee. Dati di laboratorio: Hb 14 g/dL; HCA 42%; WBC 8,7/ul; BUN 24 mg/dL; creatinina 0,8 mg/dl; sodio 131 mEq/L; potassio 4,3 mEq/L. Emogasanalisi sull'artrite reumatoide: pH 7,37; PCO2 43 mmHg; PO2 87 mmHg. I test dell'espettorato rivelano numerosi organismi AFBpositivi sullo striscio. La spirometria mostra una compromissione ventilatoria ostruttiva con reversibilità marginale. Viene mostrato CXR. Tra le scelte elencate, la diagnosi più probabile è
Ascesso polmonare
Micobatteri non tubercolari
Actinomicosi
Polmonite da aspirazione
Questa radiografia del torace mostra campi polmonari iperlucenti con diaframma appiattito. Si notano aree di attenuazione vascolare soprattutto nelle zone superiori, compatibili con un enfisema lobare centrale. Nella zona superiore destra si osserva un'ombra cavitaria circolare di 3,5 x 3 cm con elevazione della fessura orizzontale e dell'ilo destro. Una lesione cavitaria del lobo superiore in un paziente con BPCO sottostante suggerisce TBC o NTM (MOTT). Gli strisci AFB-positivi possono evidenziare Mycobacterium kansasii o M. avium-intracellulare complex (MAC). Un'altra possibilità è l'infezione da nocardia. Gli actinomyces possono presentarsi come malattia cavitaria del lobo superiore, ma non sono acido-resistenti allo striscio e sono comunemente osservati con infezione cutanea e formazione di fistole. La diagnosi della malattia da M. avium (MAC) viene stabilita soddisfacendo i criteri clinici, radiografici e colturali. La diagnosi deve essere sospettata con sintomi di tosse, febbre e perdita di peso con infiltrati progressivi, cavitazione e noduli multipli. I pazienti senza malattia polmonare sottostante che hanno infezioni polmonari croniche sono prevalentemente donne e non fumatori. La TC ad alta risoluzione mostra in genere più piccoli noduli con bronchiectasie. La diagnosi deve essere stabilita batteriologicamente poiché alcuni micobatteri non tubercolari si trovano comunemente in natura e può verificarsi una contaminazione del campione. Pertanto, la diagnosi di malattia polmonare MOTT richiede quanto segue: tre colture positive con strisci AFP negativi; due colture positive e uno striscio positivo; un singolo campione bronchiale con una coltura positiva da 2 a 4+ crescita; uno striscio AFB positivo e una coltura positiva di qualsiasi campione bioptico; granuloma mediante biopsia con una coltura positiva da qualsiasi campione respiratorio; o una crescita di MAC da qualsiasi sito extrapolmonare solitamente sterile. Sebbene si verifichi un'infezione transitoria con risoluzione spontanea, una crescita significativa sulla coltura indica la presenza della malattia. La malattia micobatterica dovuta a micobatteri non tubercolari è oggi più comune della tubercolosi negli Stati Uniti. È generalmente prevalente in aree specifiche come il sud-est e la regione della costa del Golfo. Secondo il CDC, da un terzo a un quarto di tutti gli isolati di micobatteri sono dovuti a micobatteri non tubercolari. Le acque naturali sembrano essere la probabile fonte ambientale di questi organismi, che possono essere isolati dall’acqua del rubinetto o anche dall’acqua degli ospedali. Si ritiene improbabile la trasmissione da persona a persona. Le sindromi cliniche della malattia MAI in individui non immuni non HIV si verificano nei pazienti più anziani, in particolare fumatori e alcolisti con BPCO. Queste sindromi possono presentarsi come infiltrati del lobo superiore o noduli cavitari o solitari. I pazienti possono sviluppare bronchiectasie croniche o fibrosi cistica. Nelle donne non fumatrici di età superiore ai 50 anni si possono osservare noduli multipli di piccole e medie dimensioni. Sono stati descritti infiltrati nei lobi superiori o lingulari. Possono essere presenti tosse ed espettorato purulento per una media di 6 mesi.
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