Un uomo di 68 anni viene ricoverato nel reparto di terapia coronarica con un infarto miocardico acuto. Il decorso postinfartuale è caratterizzato da insufficienza cardiaca congestizia e ipotensione intermittente. Il quarto giorno di ricovero in ospedale avverte un forte dolore alla parte centrale dell'addome. All'esame obiettivo la pressione arteriosa è di 90/60 mm Hg e la frequenza cardiaca è di 110 battiti al minuto e regolare; l'addome è morbido con lieve dolorabilità e distensione generalizzata. I suoni intestinali sono ipoattivi; le feci Hematest sono positive. Quale dei seguenti è il passo successivo più appropriato nella gestione di questo paziente?
Clistere di bario
Serie gastrointestinale superiore
Angiografia
Ecografia
In assenza di segni peritoneali, l'angiografia è l'esame diagnostico di scelta per l'ischemia mesenterica acuta. I pazienti con segni peritoneali dovrebbero essere sottoposti a laparotomia d'urgenza. L’ischemia mesenterica acuta può essere difficile da diagnosticare. La condizione deve essere sospettata nei pazienti con manifestazioni sistemiche di malattia vascolare aerosclerotica o con stati di bassa gittata cardiaca associati a un improvviso sviluppo di dolore addominale che non è proporzionale ai risultati fisici. A causa del rischio di progressione verso un infarto del piccolo intestino, l'ischemia mesenterica acuta rappresenta un'emergenza ed è essenziale una diagnosi tempestiva. Sebbene i pazienti possano presentare acidosi lattica o leucocitosi, questi sono risultati tardivi. Le radiografie addominali sono generalmente inutili e possono mostrare un quadro ileo aspecifico. Poiché la patologia coinvolge l'intestino tenue, il clistere baritato non è indicato. Anche le serie del tratto gastrointestinale superiore e l'ecografia hanno un valore limitato. La TC è un buon test iniziale, ma dovrebbe comunque essere seguita dall'angiografia in un paziente con sospetta ischemia mesenterica acuta, anche in assenza di risultati sulla TC. Oltre a stabilire la diagnosi in questo paziente stabile, l'angiografia può anche aiutare nella pianificazione operativa e nella delucidazione dell'eziologia dell'ischemia mesenterica acuta. La causa può essere l'occlusione embolica o la trombosi dell'aria mesenterica superiore, l'occlusione venosa mesenterica primaria o l'ischemia mesenterica non occlusiva secondaria a stati di bassa gittata cardiaca. Viene riproposta una moalità compresa tra il 50% e il 75%. La maggior parte dei pazienti affetti è ad alto rischio operatorio, ma la diagnosi precoce seguita da rivascolarizzazione o intervento chirurgico resezionale o entrambi rappresentano l'unica speranza di sopravvivenza. La celiotomia deve essere eseguita una volta posta la diagnosi di occlusione aerea o di infarto intestinale. Il trattamento iniziale dell'ischemia mesenterica non occlusiva comprende misure per aumentare la gittata cardiaca e la pressione sanguigna. Se si sviluppano segni peritoneali, deve essere eseguita la laparotomia
Preoperative assessment and monitoring in anaesthesia