Un paziente maschio di 70 anni con ipertensione non controllata ha una creatinina sierica di 4,5, una lieve proteinuria. L'ecografia renale mostra il rene sinistro di 9 cm e il rene destro di 7 cm di lunghezza (normale 10 cm). Non c'era nessun ostacolo. Qual è la prossima indagine di scelta?
IVP
Angiografia RM
Renogramma isotopico
Pielografia retrograda
Risposta: C (renogramma isotopico) Rif: Principi di medicina interna di Harrison, 18a edizione Spiegazione: Studi di imaging nella malattia renale cronica Lo studio di imaging più utile è un'ecografia renale. Vantaggi dell'ecografia renale o Verificare la presenza di due reni Determinare se sono simmetrici Fornire un stima delle dimensioni del reneo Escludere una massa renaleo Evidenza di ostruzione. Poiché ci vuole tempo perché i reni si riducano a causa di una malattia cronica, il riscontro di reni bilateralmente piccoli supporta la diagnosi di insufficienza renale cronica di lunga durata, con una componente irreversibile di cicatrici Se la dimensione del rene è normale, è possibile che la malattia renale sia acuta o subacuta. Le eccezioni sono la nefropatia diabetica (dove la dimensione del rene è aumentata all'esordio della nefropatia diabetica prima che sopravvenga la CKD con perdita di GFR). Amiloidosi e nefropatia da HIV, in cui le dimensioni dei reni possono essere normali a fronte dell'insufficienza renale cronica. La malattia renale policistica che ha raggiunto un certo grado di insufficienza renale si presenta quasi sempre con reni ingrossati con cisti multiple. Una discrepanza > 1 cm nella lunghezza dei reni suggerisce o una anomalia dello sviluppo unilaterale o processo patologico o malattia renovascolare con insufficienza arteriosa che colpisce un rene più dell'altro. La diagnosi di malattia renovascolare può essere effettuata con diverse tecniche, tra cui l'ecografia Doppler, studi di medicina nucleare o studi TC o MRI. Se c'è un sospetto di nefropatia da reflusso (infezione ricorrente del tratto urinario infantile, dimensione renale asimmetrica con cicatrici sui poli renali), può essere indicata una cistografia minzionale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, quando il paziente ha la malattia renale cronica, il reflusso si è risolto, e anche se ancora presente, la riparazione non migliora la funzione renale. Gli studi di imaging con contrasto radiografico NON sono particolarmente utili nello studio della insufficienza renale cronica. Il colorante endovenoso o intraarterioso dovrebbe essere evitato ove possibile nei pazienti con insufficienza renale cronica, soprattutto con nefropatia diabetica, a causa del rischio di colorante di contrasto radiografico - insufficienza renale indotta. Quando inevitabile, le misure precauzionali appropriate includono l'evitamento dell'ipovolemia al momento dell'esposizione al contrasto, la minimizzazione del carico di colorante e la scelta di preparati di contrasto radiografici con il minor potenziale nefrotossico. Misure aggiuntive pensate per attenuare il peggioramento indotto dal contrasto funzionalità renale comprendono una somministrazione giudiziosa di soluzioni contenenti bicarbonato di sodio e W-acetil-cisteina. Una pielografia retrograda può essere indicata se esiste un alto indice di sospetto clinico di ostruzione nonostante un risultato negativo all'ecografia renale. La pielografia endovenosa non viene comunemente eseguita, perché del potenziale di tossicità renale derivante dal contrasto endovenoso; tuttavia, questa procedura viene spesso utilizzata per diagnosticare i calcoli renali. Una scansione con radionuclidi renali può essere utilizzata per individuare la stenosi dell'arteria renale quando eseguita con la somministrazione di captopril; quantifica inoltre il contributo renale differenziale alla velocità di filtrazione glomerulare totale (GFR). Tuttavia, le scansioni con radionuclidi sono inaffidabili nei pazienti con una GFR inferiore a 30 mL/min/1,73 m2. L'angiografia con risonanza magnetica (MRA) sta diventando sempre più utile per la diagnosi della stenosi dell'arteria renale, sebbene l'arteriografia renale rimanga il criterio standard. Tuttavia, signor! il contrasto è problematico nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) esistente perché hanno un rischio basso, ma potenzialmente fatale, di sviluppare fibrosi sistemica nefrogenica.
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