Si osserva che un paziente con paraplegia traumatica dovuta a lesione del midollo toracico di "livello T3" ha una pressione sanguigna di 210/120. Quale dovrebbe essere la gestione iniziale?
LMWH sottocutanea
Steroidi
Nifedipina
Soluzione salina normale/destrosio
La risposta è C (Nifedipina): la presenza di ipertensione accelerata con pressione arteriosa superiore a 200/100 mm Hg in un paziente con lesione del midollo spinale toracico elevato (sopra T6) suggerisce una diagnosi di disreflessia autonomica. La gestione urgente della crisi ipotensiva è fondamentale per prevenire complicazioni come emorragia retinica, convulsioni, encefalopatia ipotensiva o emorragia intracerebrale. La clonidina orale e/o la nifedipina sono gli agenti farmacologici più comunemente usati per controllare la crisi ipotensiva in pazienti con disreflessia autonomica Disreflessia autonomica (AD) (crisi ipotensiva conseguente a lesione del midollo spinale superiore a T6) Cos'è la disreflessia autonomica La disretlessia autonomica (AD) è una sindrome di iperattività simpatica che tipicamente colpisce i pazienti con lesione del midollo spinale al di sopra o prossimalmente al livello toracico superiore (T6 o superiore) a causa di impulsi incontrastati del sistema nervoso simpatico. Questa è un'emergenza medica acuta che si verifica nei pazienti la cui lesione del midollo spinale si trova al di sopra del maggiore deflusso splancnico dai neuroni simpatici pregangliari toracolombari (T6 o superiore). Ciò deriva dall'interruzione del normale meccanismo di feedback nel percorso simpatico. I pazienti con lesioni del midollo spinale inferiori a T8 sono raramente colpiti da questa condizione. Quando si verifica la disreflessia autonomica? Si ritiene tradizionalmente/storicamente che la disreflessia autonomica si verifichi 4-6 mesi dopo la lesione del midollo spinale (dopo la risoluzione della fase di shock spinale). Tuttavia recentemente l'AD è stato anche ripreso nelle fasi iniziali dopo la lesione midollare. Come si presenta la disreflessia autonomica? La presentazione più caratteristica dell'AD è l'improvviso aumento della pressione sanguigna (ipertensione accelerata) spesso superiore a 200 mm Hg sistolica e 100 mm Hg diastolica. È importante notare che la normale pressione arteriosa a riposo nei pazienti con lesione del midollo spinale è spesso compresa tra 80 e 90 mmHg, e una pressione arteriosa sistolica di 130 mm Kg può essere un segno precoce di disreflessia autonomica. La bradcardia associata a ipertensione è un'altra caratteristica tipica della AD e ciò deriva principalmente dalla compensazione vagale. La bradvcardia è però presente solo nel 50% dei casi. Quali sono i fattori scatenanti dell'AD La disreflessia autonomica può essere innescata da qualsiasi stimolo doloroso/nocivo nei clermatomi (pelle), nei muscoli o nei visceri al di sotto del livello della lesione del midollo. La distensione della vescica è lo stimolo scatenante più comune. Stimoli scatenanti/stimoli stimolanti per l'AD * Distensione della vescica (dovuta a un deflusso di urina ostruito dallo spasmo/catetere di Foley attorcigliato) * Occlusione intestinale (stitichezza) * Irritazione da lesioni cutanee (dermatomi) Punture di insetti, piaghe da decubito, indumenti costrittivi, ferite localizzate o unghie incarnite * Travaglio e gravidanza * Strumentazione ginecologica e/o pazienti con LM sottoposti a intervento chirurgico Qual è il trattamento dell'AD Trattamento della disreflessia autonomica Prevenzione dei fattori scatenanti Prevenzione dei fattori scatenanti Evitare la distensione della vescica (che porta causa) (cateterismo tempestivo) Evitare il fecaloma (seconda causa principale) (evacuazione manuale, blocco dello sfintere anale, programmi intestinali) Si raccomandano farmaci anticolinergici Gestione della crisi ipotensiva Gestione della crisi ipotensiva Il paziente deve essere portato in posizione seduta con le gambe a penzoloni per sfruttare l’ohostosi naturale. Dovrebbe essere iniziata la gestione farmacologica con farmaci per via orale/transdermica - Nitroglicerina transdermica - Clonidina orale - Nifedipina orale - Fenossibenzamina orale - Prazocina orale La gestione farmacologica con farmaci per via endovenosa può essere presa in considerazione in caso di crisi ipertensive o encefalopatia o ipersensibilità intraoperatoria - Nitroprussiato - Diazossido - Trimetafano - Fenoldopam