Dopo aver utilizzato cerotti cutanei transdermici alla nitroglicerina per 1 settimana, un paziente con una storia di 8 mesi di angina pectoris cronica stabile osserva una frequenza crescente di episodi di angina lieve durante lo sforzo. Il paziente ha applicato coscienziosamente un nuovo cerotto ogni mattina subito dopo aver rimosso quello vecchio. L’aumento della frequenza degli attacchi anginosi da parte del paziente è molto probabilmente dovuto a:
Un'improvvisa insorgenza di angina vasospastica
Impegnarsi in un esercizio fisico intenso
Tolleranza cellulare ai nitrati organici
Induzione dell'enzima citocromo P450 da parte della nitroglicerina
La tolleranza ai nitrati organici può svilupparsi in pochi giorni o meno, a seconda della dose e della frequenza di somministrazione. L'esposizione continua alla nitroglicerina attraverso l'uso di un cerotto transdermico ha spesso causato tolleranza ai nitrati. Un periodo giornaliero di 10-14 ore senza farmaci previene la tolleranza ai nitrati. La tolleranza ai nitrati è una tolleranza cellulare causata dalla deplezione dei gruppi sulfidrilici necessari per la trasduzione del segnale del recettore. L'intervallo libero dal farmaco consente a questi gruppi di rigenerarsi prima del successivo periodo di esposizione al farmaco. I nitrati vengono metabolizzati dalla nitro reduttasi epatica e non vi è alcuna evidenza di un coinvolgimento del citocromo P 450 né di un'induzione di questo enzima da parte di farmaci. Sebbene i sintomi del paziente possano essere causati da una maggiore attività fisica o dalla comparsa di vasospasmo, queste sono cause meno probabili in un paziente con esposizione continua alla nitroglicerina. Anche il vasospasmo è improbabile perché gli episodi si sono verificati durante lo sforzo.