Un paziente si presenta in coma da 20 giorni, quale sarà il modo migliore per nutrirlo?
Nutrizione parenterale
Alimentazione tramite sondino di Ryle
Alimentazione tramite digiunostomia
Alimentazione orale
RISPOSTA: (C) Alimentazione tramite digiunostomia RIF: European Journal of Anaesthesiology: Gennaio 1998 - Volume 15 - Numero - pp 94-96 L'alimentazione orale è raramente applicabile ai pazienti in coma. La nutrizione enterale precoce (EN) attraverso un sondino nasoduodenale o nasodigiunale supererà il problema dello svuotamento gastrico ritardato. I pazienti che necessitano di alimentazione enterale a lungo termine devono essere sottoposti a gastrostomia o gastrodigiunostomia. La nutrizione parenterale (NP) è indicata quando il tratto gastrointestinale del paziente non tollera l'alimentazione enterale completa o quando l'accesso al tratto gastrointestinale è difficile dopo la nutrizione enterale trauma al collo. La nutrizione parenterale può essere somministrata come nutrizione venosa centrale (durata prevista della NP > 7 giorni) o come nutrizione venosa periferica (PN a breve termine < 7 giorni). (Nota: quando il tratto gastrointestinale è sano, utilizzarlo). Sabiston Textbook of Surgery, 18a edizioneOPZIONI PER L'ACCESSO ALL'ALIMENTAZIONE ENTERALEOpzione di accessoCommentiSonda nasogastricaSolo per uso a breve termine (<30 giorni); rischi di aspirazione; trauma nasofaringeo; spostamento frequentetubo nasoduodenale/nasodigiunaleUso a breve termine (<30 giorni); minori rischi di aspirazione nel digiuno; sfide di posizionamento (assistenza radiografica spesso necessaria) Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) Competenze endoscopiche richieste; possono essere utilizzati meccanismi di deglutizione alterati, ostruzione orofaringea o esofagea e traumi facciali maggiori; rischi di aspirazione; può durare 12-24 mesi; tassi di complicanze leggermente più elevati con posizionamento e perdite del sito Gastrostomia chirurgica Richiede anestesia generale e piccola laparotomia; la procedura può consentire il posizionamento di porte di alimentazione estese duodenali/digiunali; possibile posizionamento laparoscopicoGastrostomia fluoroscopicaPosizionamento alla cieca utilizzando ago e punte a T per l'ancoraggio allo stomaco; può infilare un catetere più piccolo attraverso la gastrostomia nel duodeno/digiuno sotto fluoroscopia Tubo PEG-digiunale Il posizionamento digiunale con un endoscopio normale dipende dall'operatore; il tubo digiunale spesso si sposta in modo retrogrado; procedura in due fasi con posizionamento di PEG, seguita da conversione fluoroscopica con sonda di alimentazione digiunale tramite digiunostomia endoscopica percutanea PEGDirect (DPEJ) Posizionamento diretto di sonda endoscopica con enteroscopio; sfide di posizionamento; maggiori rischi di infortuni. Utilizzato in pazienti che non tollerano l'alimentazione gastrica o che presentano rischi significativi di aspirazione. Digiunostomia chirurgicaComunemente eseguita durante la laparotomia; anestesia generale; Il posizionamento laparoscopico di solito richiede che un assistente infili il catetere; offerte di laparoscopiaDigiunostomia fluoroscopicaVisualizzazione diretta del posizionamento del catetereApproccio difficile con rischi di lesioni; non comunemente fattoINDICAZIONI DELLA NUTRIZIONE PARENTERALE: Principi di chirurgia di Schwartz 9a edizione capitolo 2 Risposta sistemica alle lesioni e supporto metabolico1. Neonati con anomalie gastrointestinali catastrofiche, come fistola tracheoesofagea, gastroschisi, onfalocele o atresia intestinale massiva2. Neonati che non crescono a causa di insufficienza gastrointestinale associata a sindrome dell'intestino corto, malassorbimento, deficit enzimatico, ileo da meconio o diarrea idiopatica3. Pazienti adulti con sindrome dell'intestino corto secondaria a resezione massiva dell'intestino tenue (<100 cm senza valvola del colon o ileocecale, o <50 cm con valvola ileocecale e colon intatti) Pazienti con fistole enteroenteriche, enterocoliche, enterovescicali o enterocutanee ad alto rendimento ( >500 ml/giorno) Neonati che non crescono a causa di insufficienza gastrointestinale associata a sindrome dell'intestino corto, malassorbimento, deficit enzimatico, ileo da meconio o diarrea idiopatica Pazienti con lunghezza intestinale normale ma con malassorbimento secondario a sprue, ipoproteinemia, insufficienza enzimatica o pancreatica , enterite regionale o colite ulcerosa Pazienti adulti con disturbi funzionali gastrointestinali come discinesia esofagea dopo accidente cerebrovascolare, diarrea idiopatica, vomito psicogeno o anoressia nervosa Pazienti con colite granulomatosa, colite ulcerosa o enterite tubercolare in cui sono malate le principali porzioni della mucosa assorbente Pazienti con tumori maligni, con o senza cachessia, in cui la malnutrizione potrebbe mettere a repentaglio l'uso efficace di un'opzione terapeutica Pazienti in cui i tentativi di fornire calorie adeguate mediante alimentazione enterale o residui elevati hanno fallito Pazienti critici con ipermetabolismo per > 5 giorni o per i quali la nutrizione enterale non è disponibile fattibile
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