Un uomo di 54 anni si presenta dopo un episodio sincopale. Il paziente non ha alcun ricordo dell'evento; secondo gli astanti, si è svegliato circa 45 secondi dopo essere "caduto". Il paziente ha una storia di disturbo bipolare gestito con quetiapina. Recentemente ha avuto un episodio di prostatite trattato con ciprofloxacina. Gli altri suoi farmaci includono lisinopril e idroclorotiazide (HCTZ) per l'ipertensione e ciclobenzaprina e una pillola combinata idrocodone/paracetamolo per la lombalgia. All'esame il paziente è vigile e orientato. L'esame neurologico non è focale. L'esame cardiaco è normale, senza soffio, galoppo o distensione della giugulare. L'ECG mostra cambiamenti aspecifici dell'onda ST e T e un intervallo QT prolungato (QTc di 540 millisecondi). Qual è il miglior approccio di gestione iniziale?
Ricoverare il paziente per la telemetria, controllare gli elettroliti sierici compresi i livelli di potassio e magnesio e sospendere tutti i farmaci
Ricovero per defibrillatore cardioverter impiantabile permanente (ICD)
Ricoverare e iniziare l'infusione di amiodarone
Richiedere una consulenza genetica
L'ECG di questo paziente rivela un significativo prolungamento dell'intervallo QT (QTc>460 mm). L'episodio sincopale era probabilmente correlato alla tachicardia ventricolare polimorfica (TV) (torsione di punta). Sia la quetiapina che la ciprofloxacina possono prolungare l'intervallo QT; in combinazione con la possibile ipokaliemia e ipomagnesiemia da HCTZ, ciò potrebbe aver causato una VT polimorfica pericolosa per la vita. Il paziente deve essere ricoverato per la telemetria e qualsiasi anomalia elettrolitica deve essere trattata tempestivamente. Se il QT del paziente rimane prolungato, è possibile iniziare la terapia con beta-bloccanti e il paziente può essere valutato per il posizionamento di un ICD. Un ICD è indicato nei pazienti con tachicardia ventricolare sintomatica sostenuta (>30 secondi) e nei pazienti ad alto rischio di morte cardiaca improvvisa ( soprattutto pazienti che presentano insufficienza cardiaca sintomatica e LVEF inferiore al 35%). L'impianto di un ICD sarebbe prematuro in questo paziente fino a quando le anomalie reversibili non saranno corrette. L'amiodarone è un antiaritmico di classe III che blocca i canali cardiaci del potassio. È usato per trattare la fibrillazione ventricolare e la TV monomorfa sostenuta, ma è meno efficace del magnesio EV e dei beta-bloccanti nella TV polimorfica. La consulenza genetica verrebbe presa in considerazione se si riscontra che il paziente ha una cardiomiopatia ipertrofica o una delle sindromi congenite del QT prolungato. L'angiografia coronarica non è indicata a meno che test non invasivi suggeriscano una CAD sottostante.
C.V.S.