Vimal, un maschio di 70 anni, si presenta con un'emorragia gastrointestinale inferiore negli ultimi 6 mesi. L'esame sigmoidoscopico mostra una massa di 4 cm circa 3,5 cm sopra il bordo anale. Il trattamento di scelta è ?
Colostomia
Resezione anteriore
Resezione addominoperineale
Anastomosi defunzionante
Ris. è 'c' cioè. Resezione addominoperineale Trattamento del cancro del retto La gestione chirurgica e oncologica varia notevolmente a seconda dello stadio e della posizione del tumore all'interno del retto. I piccoli tumori superficialmente invasivi possono essere gestiti efficacemente con l'escissione locale. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti presenta tumori più profondamente invasivi che richiedono un intervento chirurgico importante, come la resezione anteriore bassa (LAR) o APR. a) Resezione anteriore bassa: questa è una procedura di salvataggio dello sfintere. In questa procedura vengono rimossi il colon sigmoideo e il retto prossimale. Il colon discendente viene anastomizzato al retto distale. In precedenza questa procedura LAR con risparmio dello sfintere era possibile per lesioni confinate nei 2/3 superiori del retto. Le lesioni nel terzo inferiore sono state trattate con APR con colostomia permanente. Con l'introduzione della suturatrice, l'operazione LAR con risparmio dello sfintere può ora essere eseguita anche nelle lesioni di 1/3 inferiore del retto, a condizione che un margine di 2 cm o più dell'intestino normale possa essere resecato sotto la lesione ma sopra la linea dentata. (alcuni libri scrivono che anche un margine di 1 cm può essere adeguato, ma a patto che il carcinoma sia ben differenziato) Devito Oncologia scrive: "Tumori entro 1-2 cm dalla linea dentata, cioè quelli che possono essere rimossi con un margine di almeno 1 cm margine distale, può essere resecato e la continuità intestinale ripristinata con un'azzastomosi coloanale." b) Resezione addominoperineale (anche k/a procedura Miles): viene eseguita l'escissione completa del colon sigmoideo distale, del retto e dell'ano, mediante dissezione concomitante attraverso l'addome e il perineo con la creazione di una colostomia permanente. L'APR viene eseguita quando non è possibile ottenere margini distali adeguati per la resezione anteriore bassa, ad esempio per i carcinomi del retto inferiore. c) Escissione locale: in pazienti accuratamente selezionati con lesioni polipoidi piccole, ben differenziate, superficiali e mobili, come terapia definitiva può essere eseguita un'escissione a tutto spessore per via transanale. L'escissione locale può essere eseguita per lesioni T1 e T2 selezionate senza evidenza di malattia linfonodale. L'escissione transanale può risparmiare al paziente la morbilità di una resezione rettale più estesa. Tuttavia, non mette in scena le aree di drenaggio nodale e pertanto non può fornire una stadiazione e una gestione del tumore complete quanto una resezione definitiva. I tumori considerati per l'escissione locale devono soddisfare una serie di criteri per ridurre al minimo il rischio di recidiva locale-regionale. L'Oncologia di Devita scrive: "Generalmente, l'escissione locale è limitata ai tumori entro 8-10 cm dal margine anale, comprendono meno del 40% della circonferenza della parete intestinale, hanno un'istologia ben o moderatamente differenziata e non hanno evidenza patologica di invasione di vasi venosi o linfatici alla biopsia." Sono stati descritti vari approcci tecnici per ottenere l'escissione locale transanale, compreso l'uso di uno speciale proctoscopio dotato di una telecamera di ingrandimento (microchirurgia endoscopica transanale). La microchirurgia endoscopica transanale si avvale di un proctoscopio appositamente progettato, di un sistema di ingrandimento e di strumenti simili a quelli utilizzati in laparoscopia per consentire l'escissione locale delle lesioni più alte nel retto prossimale. d) Procedure palliative: i tumori del retto non resecabili possono essere palliativi mediante folgrazione (elettrocoagulazione) o fotocoagulazione laser. e) Chemioradioterapia: la chemioradioterapia può essere somministrata come terapia adiuvante o neoadiuvante. Sapere anche: Procedura di Haman Questo è un tipo di resezione di compromesso in cui il retto e/o il colon sigmoideo vengono resecati e viene eseguita una colostomia finale. Non vengono eseguite l'anastomosi e la dissezione perineale del retto distale e del perineo. Questa procedura viene utilizzata se c'è troppa ostruzione o sepsi per consentire un'anastomosi sicura. - per pazienti anziani o gravemente instabili. che non sopporterebbero una lunga resezione delle formiche o una procedura APR. In questo punto il tumore si trova 3,5 cm sopra il bordo anale (viene preso in considerazione il limite inferiore). La linea dentata è a 2 cm dal margine anale (Rif: Devito Oncology 8/e), quindi questa lesione è appena circa 1,5 cm sopra la linea dentata. È richiesto un margine minimo di 2 cm sotto il tumore per la LAR che salva lo sfintere, quindi questo paziente dovrà sottoporsi a una procedura APR per rimuovere il tumore.