Un uomo di 40 anni senza un'anamnesi significativa si presenta al pronto soccorso con una storia di febbre e brividi tremanti da 3 giorni e un episodio di rigidità della durata di 15 minuti. Riferisce inoltre tosse produttiva con espettorato giallo-verde, anoressia e sviluppo di dolore toracico pleuritico al lato destro. La mancanza di respiro è stata presente nelle ultime 12 ore. La radiografia del torace rivela un infiltrato consolidato del lobo medio destro e l'emocromo mostra una conta elevata dei neutrofili con la presenza di molte forme di bande. Quale caratteristica supporterebbe maggiormente il ricovero ospedaliero e il trattamento antibiotico endovenoso per questo paziente?
Esposizione recente a un membro della famiglia affetto da influenza
Frequenza respiratoria di 36/min
Recente esposizione sessuale a un paziente sieropositivo
Espettorato purulento con diplococchi Gram-positivi alla colorazione di Gram
Grazie allo sviluppo di antibiotici orali efficaci (fluorochinoloni respiratori, macrolidi a spettro esteso), molti pazienti con polmonite acquisita in comunità (CAP) possono essere gestiti in regime ambulatoriale purché siano garantiti la compliance e uno stretto follow-up. Il punteggio CURB-65 è uno strumento validato per determinare se è indicato il ricovero ospedaliero (osservazione o ricovero completo). I fattori che predicono una maggiore gravità dell'infezione includono confusione, urea superiore a 19 mg/dl, frequenza respiratoria superiore a 30, pressione arteriosa inferiore a 90 sistolica (o 60 diastolica) ed età pari o superiore a 65 anni. Se è presente più di uno di questi fattori, deve essere presa in considerazione l'ospedalizzazione. La presentazione di questo paziente (polmonite lobare, dolore pleuritico, espettorato purulento) suggerisce una polmonite pneumococcica. Il pneumococco è il microrganismo più comune isolato dai pazienti con CAP. Fortunatamente, Spneumoniae è quasi sempre sensibile agli antibiotici orali come claritromicina/azitromicina e ai fluorochinoloni respiratori. Una colorazione di Gram suggestiva di pneumococco confermerebbe quindi solo la diagnosi clinica. L’esposizione all’influenza è un’importante scoperta storica. I pazienti con influenza hanno spesso un prodromo (sintomi delle vie respiratorie superiori, mialgie, debolezza prostrante), ma l'influenza non causerebbe un infiltrato lobare. La polmonite da Staphylococcus aureus può talvolta seguire l'influenza. La polmonite lobare acuta, anche in un paziente sieropositivo, è solitamente dovuta allo pneumococco e spesso può essere trattata in regime ambulatoriale. La polmonite da Pneumocystis jiroveci ha solitamente un esordio insidioso, provoca diffusi infiltrati parenchimali e non causa pleurite o versamento pleurico. I segni di consolidamento dell'esame obiettivo confermano il reperto CXR di una polmonite lobare (al contrario di una broncopolmonite a chiazze) e affermerebbero semplicemente l'importanza della copertura per i classici patogeni batterici (cioè pneumococchi, H influenzae). Le polmoniti atipiche (dovute a micoplasma, clamidia o legionella) sono generalmente irregolari e di solito non causano versamento pleurico. I regimi terapeutici attualmente raccomandati per la CAP coprono sia i patogeni tipici che quelli atipici.
Respiratory