Quale anomalia elettrolitica si verifica durante la TURP-
Ipokaliemia
Iponatremia
Iperkaliemia
Ipernatriemia
Ans- B Iponatriemia Ref Introduzione La resezione transuretrale della prostata (TURP) è la seconda procedura chirurgica più comune (dopo l'estrazione della cataratta) eseguita negli uomini di età superiore ai 65 anni. I progressi tecnologici hanno permesso agli urologi di raggiungere tutti gli angoli dell'apparato urinario utilizzando endoscopi, causando un trauma minimo al paziente. Le procedure endoscopiche nel sistema urinario richiedono l'uso di fluidi irriganti per dilatare delicatamente gli spazi mucosi, rimuovere il sangue, il tessuto tagliato e i detriti dal campo operatorio e consentire una migliore visione. Nonostante i migliori sforzi per comprendere e prevenire le varie complicanze delle procedure endoscopiche, l'incidenza di alcune complicanze intrinseche è rimasta invariata e continua a scoraggiare gli urologi. Le alterazioni del sistema nervoso centrale (SNC), del sistema cardiovascolare (CVS) e di altri sistemi che si manifestano a causa dell'assorbimento dei liquidi irriganti durante la TURP sono note come sindrome da TURP. Sebbene sia chiamata sindrome da TURP, questa complicanza può verificarsi anche durante altre procedure endoscopiche, come l'uretero-renoscopia (URS), la nefrolitotomia percutanea (PCNL), la resezione transcervicale dell'endometrio (TCRE), ecc. Nonostante i miglioramenti nell'attuale gestione chirurgica e anestetica, il 2,5-20% dei pazienti sottoposti a TURP presenta una o più manifestazioni di sindrome da TURP e lo 0,5-5% muore perioperatoriamente. Segni e sintomi La sindrome da TURP può manifestarsi in qualsiasi momento perioperatorio ed è stata osservata già pochi minuti dopo l'inizio dell'intervento e fino a diverse ore dopo il completamento dell'intervento. Durante l'anestesia regionale, il paziente lamenta in genere vertigini, mal di testa, nausea, senso di oppressione al petto e alla gola, mancanza di fiato, irrequietezza, confusione, ritenzione, dolore addominale, aumento della pressione arteriosa sistolica e diastolica e riduzione della frequenza cardiaca. Se non viene trattato tempestivamente, il paziente può diventare cianotico e ipoteso e andare in arresto cardiaco. Alcuni pazienti presentano sintomi neurologici. Inizialmente diventano letargici e poi incoscienti. Le pupille si dilatano e reagiscono con lentezza alla luce. Possono seguire brevi episodi di crisi tonico-cloniche che portano a uno stato di coma. In anestesia generale (GA), la diagnosi di sindrome da TURP è difficile e spesso ritardata. I segni abituali sono un inspiegabile aumento e poi una diminuzione della pressione arteriosa e una bradicardia refrattaria. Si possono osservare alterazioni dell'ECG come ritmo nodale, alterazioni del tratto ST, onde U e allargamento dei complessi QRS. Il recupero dalla GA e dai miorilassanti può essere ritardato. Soluzioni di irrigazione I liquidi di irrigazione sono utilizzati durante le procedure endourologiche per migliorare la visione. Idealmente, la soluzione di irrigazione dovrebbe essere isotonica, non emolitica, elettricamente inerte (in modo da poter utilizzare la diatermia), non tossica, trasparente, facile da sterilizzare e poco costosa. Purtroppo, una soluzione che abbia tutte queste qualità non è ancora disponibile. Le soluzioni elettrolitiche come la soluzione fisiologica normale o il lattato di Ringer sono meno dannose quando vengono assorbite dalla circolazione. Tuttavia, causano la dispersione della corrente ad alta frequenza proveniente dal resettoscopio e quindi vengono abbandonate. È stata utilizzata una varietà di altri fluidi irriganti, ognuno dei quali ha i propri meriti e demeriti. Acqua sterile: Sebbene l'acqua sterile abbia molte qualità di un fluido irrigante ideale, lo svantaggio è la sua estrema ipotonicità, che causa emolisi, iponatriemia da diluizione, shock e insufficienza renale. Glicina 1,2%, 1,5%. 2.2%: La glicina, un aminoacido endogeno, è stata proposta come fluido irriguo adatto in considerazione dei suoi numerosi vantaggi, tra cui il basso costo, sebbene non sia così economico come l'acqua sterile. La glicina è isotonica con il plasma solo a una concentrazione del 2,2%, ma gli effetti collaterali della glicina a questa concentrazione sono maggiori. L'osmolalità dell'1,5% di glicina è di 230 mosm/1 rispetto all'osmolalità del siero di 290 mosm/l e quindi anche a questa concentrazione possono verificarsi tossicità cardiovascolari e renali. Un ulteriore abbassamento della concentrazione di glicina può portare a maggiori complicazioni dovute all'ipotonicità e quindi non può essere utilizzato a scopo irriguo. Il vantaggio della glicina all'1,5% rispetto all'acqua sterile è la sua tendenza a causare meno emolisi e insufficienza renale. Mannitolo 3%: Il mannitolo, pur non avendo la tossicità della glicina, spinge l'acqua fuori dalle cellule e può aumentare il sovraccarico circolatorio. Il costo del mannitolo è inoltre più elevato rispetto alla glicina. L'eliminazione del mannitolo attraverso i reni sarà ridotta nei pazienti con funzionalità renale compromessa. Glucosio 2,5% - 4%: Non è un fluido di irrigazione molto utilizzato poiché il glucosio provoca la carbonizzazione dei tessuti nel sito di resezione e l'iperglicemia associata prodotta quando il glucosio viene assorbito in circolo. Inoltre, causa l'appiccicosità dei guanti e degli strumenti del chirurgo. Citale: La citalina, una miscela di sorbitolo 2,7% e mannitolo 0,54% ampiamente utilizzata negli Stati Uniti come liquido di irrigazione, non ha guadagnato popolarità in India a causa del suo costo elevato e della sua non disponibilità. Nell'organismo, il sorbitolo viene metabolizzato in fruttosio, il che può creare problemi nei pazienti con ipersensibilità al fruttosio. Urea 1%: Produce la cristallizzazione dell'urea sugli strumenti durante la resezione e quindi non è da preferire. La glicina all'1,5% e l'acqua sterile sono i liquidi di irrigazione più utilizzati negli interventi endoscopici urologici. Fisiopatologia 1. È stato dimostrato che l'assorbimento di piccole quantità di liquidi irriganti si verifica durante quasi tutte le TURP e TCRE, attraverso la rete venosa del letto prostatico e dell'endometrio rispettivamente. La fuoriuscita spontanea attraverso la tuba di Falloppio aumenta l'assorbimento di fluidi durante la TCRE. L'assorbimento dei fluidi è stato studiato con il test dell'etanolo nel respiro espirato dopo l'aggiunta di etanolo fino a una concentrazione dell'1% al liquido irriguo. L'assorbimento di un litro di fluido in un'ora, che corrisponde a una diminuzione acuta della concentrazione sierica di sodio di 5-8 mmol/l, è il volume al di sopra del quale aumenta statisticamente il rischio di sintomi legati all'assorbimento. La velocità media di assorbimento dei liquidi durante la TURP è di 20 ml/min. A causa del sovraccarico circolatorio, il volume del sangue aumenta, le pressioni sistoliche e diastoliche aumentano e il cuore può andare in tilt. Il fluido assorbito diluisce le proteine del siero e diminuisce la pressione oncotica del sangue. Questo, insieme all'aumento della pressione sanguigna, spinge il fluido dal compartimento vascolare a quello interstiziale, causando edema polmonare e cerebrale. Oltre all'assorbimento diretto nella circolazione, è stato riscontrato che un volume significativo (fino al 70%) della soluzione irrigua si accumula a livello interstiziale, negli spazi periprostatici e retroperitoneali. Per ogni 100 ml di fluido che entra nel compartimento interstiziale, si spostano con esso anche 10-15 meq di sodio. Sebbene la durata dell'intervento non sia stata definitivamente dimostrata come determinante per il volume di fluidi assorbiti, la morbilità e la mortalità sono risultate decisamente più elevate quando l'intervento è stato prolungato oltre i 90 minuti. L'assorbimento intravascolare è ben correlato con le dimensioni della prostata, mentre l'assorbimento interstiziale dipende principalmente dall'integrità della capsula prostatica. Il sovraccarico circolatorio si verifica quando il peso della ghiandola supera i 45 grammi. Un altro fattore importante che determina la velocità di assorbimento del fluido è la pressione idrostatica del letto prostatico. Questa pressione dipende dall'altezza della colonna di liquido irrigante e dalla pressione all'interno della vescica durante l'intervento. L'altezza ideale del liquido di irrigazione è di 60 cm, in modo da ottenere circa 300 ml di liquido al minuto durante la resezione per una buona visione. 2. Alcuni pazienti con sindrome da TURP presentano sintomi di intossicazione da acqua, un disturbo neurologico causato dall'aumento del contenuto di acqua nel cervello. Il paziente diventa prima sonnolento e poi incoerente e irrequieto. Possono insorgere anche convulsioni che portano al coma in posizione decerebrata. Sono presenti clono e risposte Babinski positive. Può verificarsi un papilloedema, con pupille dilatate e a reazione lenta. L'EEG mostrerà un basso voltaggio, bilateralmente. I sintomi dell'intossicazione da acqua compaiono quando il livello sierico di sodio scende di 15-20 meq/l al di sotto del livello normale. 3. Il sodio è essenziale per il corretto funzionamento delle cellule eccitatorie, in particolare quelle del cuore e del cervello. Diversi meccanismi portano all'iponatriemia nei pazienti sottoposti a TURP. Diluizione del sodio sierico a causa dell'eccessivo assorbimento della soluzione di irrigazione. Perdita di sodio nel flusso del liquido di irrigazione dal sito di resezione prostatica. Perdita di sodio in sacche di soluzione di irrigazione accumulate negli spazi periprostatici e retroperitoneali. Quantità maggiori di glicina stimolano il rilascio di peptide natriuretico atriale in eccesso rispetto a quello previsto dal carico di volume, favorendo ulteriormente la natriuresi. I sintomi dell'iponatriemia sono irrequietezza, confusione, incoerenza, coma e convulsioni. Quando il sodio sierico scende sotto i 120 meq/1, si verificano ipotensione e riduzione della contrattilità miocardica. Al di sotto dei 115 meq/1, si verificano bradicardia e allargamento dei complessi QRS, ectopie ventricolari e inversione dell'onda T. Al di sotto di 100 meq/1 si verificano convulsioni generalizzate, coma, arresto respiratorio, tachicardia ventricolare (VT), fibrillazione ventricolare (VF) e arresto cardiaco. Il fabbisogno di sodio viene calcolato con la seguente formula: Deficit di sodio = Na sierico normale - Na sierico stimato x Volume dell'acqua corporea (l'acqua corporea è di solito il 60% dell'acqua corporea). Tossicità della glicina L'eccesso di glicina assorbita in circolo è tossico per il cuore e la retina e può portare all'iperammonemia. Sperimentalmente si è visto che la glicina riduce la vitalità e la sopravvivenza dei cardiomiociti isolati. Nei pazienti, la glicina 1,5% è stata associata a effetti subacuti sul miocardio, manifestati come depressione o inversione dell'onda T sull'elettrocardiogramma 24 ore dopo l'intervento. È stato dimostrato che un assorbimento superiore a 500 ml raddoppia il rischio a lungo termine di infarto miocardico acuto. Questo potrebbe essere uno dei motivi della maggiore mortalità a lungo termine dopo la prostatectomia transuretrale rispetto a quella aperta, che è stata oggetto di dibattito tra gli urologi per alcuni anni. La TURP sembra deprimere la funzione miocardica, in particolare quando la durata dell'intervento supera 1 ora e quando viene utilizzata glicina a temperatura ambiente. Circa lo 0,5% dei pazienti sviluppa un infarto miocardico acuto durante la TURP, sebbene sia stata rilevata un'ischemia miocardica transitoria durante il 20% delle TURP. Anche l'ipocalcemia diluzionale è stata chiamata in causa come fonte di disturbi cardiovascolari acuti in caso di assorbimento di glicina,Tuttavia il calcio viene ripristinato più rapidamente, probabilmente grazie alla mobilitazione del calcio dai tessuti ossei. La glicina è nota per essere un importante neurotrasmettitore inibitorio nel midollo spinale e nel tronco encefalico, agendo probabilmente allo stesso modo dell'acido gamma aminobutirrico sul canale ionico del cloruro. Una concentrazione troppo elevata può quindi causare un grave effetto depressivo sul SNC e disturbi visivi. L'acido glicolico, il formiato e la formaldeide sono altri metaboliti della glicina e anch'essi possono causare disturbi visivi. I segni di tossicità della glicina sono nausea, vomito, respirazione lenta, convulsioni, apnea e cianosi, ipotensione, oliguria, anuria e morte. Quando all'infusione di glicina viene aggiunta l'arginina, un altro aminoacido non essenziale, l'effetto tossico della glicina sul cuore viene attenuato. Il meccanismo con cui l'arginina protegge il cuore è sconosciuto. Il valore normale della glicina sierica nell'uomo è di 13-17 mg/l. La tossicità della glicina è molto rara nei pazienti sottoposti a TURP, probabilmente perché la maggior parte della glicina assorbita viene trattenuta negli spazi periprostatici e retroperitoneali, dove non ha effetto sistemico. 5. Tossicità da ammoniaca L'ammoniaca è un importante sottoprodotto del metabolismo della glicina". Un'elevata concentrazione di ammoniaca sopprime il rilascio di noradrenalina e dopamina nel cervello. Ciò causa l'encefalopatia della sindrome TURP. Fortunatamente la tossicità dell'ammoniaca è rara nell'uomo. In genere la tossicità si manifesta entro un'ora dall'intervento. Il paziente sviluppa nausea e vomito e poi cade in coma. L'ammoniaca nel sangue sale oltre i 500 micromoli/1 (il valore normale è 11-35 micromoli/1). L'iperammonemia dura per oltre dieci ore dopo l'intervento, probabilmente perché la glicina continua a essere assorbita dallo spazio periprostatico. Non è chiaro perché l'iperammonemia non si sviluppi in tutti i pazienti sottoposti a TURP. L'iperammonemia implica che l'organismo non può metabolizzare completamente la glicina attraverso il sistema di scissione della glicina, il ciclo dell'acido citrico e la conversione in acido glicolico e acido gliossilico. Un'altra possibile spiegazione è la carenza di arginina. L'ammoniaca viene normalmente convertita in urea nel fegato attraverso il ciclo dell'ornitina. L'arginina è uno dei prodotti intermedi necessari per questo ciclo. Quando un paziente ha una carenza di arginina, il ciclo dell'ornitina non viene alimentato e quindi si accumula ammoniaca. 6. I segni emodinamici classici della sindrome da TURP, quando si usa la glicina come liquido di irrigazione, consistono in un'ipertensione arteriosa transitoria, che può essere assente se il sanguinamento è abbondante, seguita da un'ipotensione più prolungata. Il rilascio di sostanze del tessuto prostatico e di endotossine nella circolazione e l'acidosi metabolica associata potrebbero contribuire a questa ipotensione. La perdita di sangue durante la TURP porta all'ipovolemia, causando una perdita significativa della capacità di trasporto dell'ossigeno e provocando ischemia e infarto del miocardio. La perdita di sangue è correlata alle dimensioni della ghiandola prostatica asportata, alla durata dell'intervento e all'abilità del chirurgo. La perdita media di sangue durante la TURP è di 10 m1/grammo di prostata resecata. 7. Disturbi visivi Una delle complicazioni più allarmanti della sindrome da TURP è la cecità transitoria, la visione annebbiata e la visione di aloni intorno agli oggetti. Le pupille possono essere dilatate e poco reattive. Il disco ottico appare normale. Il sintomo può coesistere con altre caratteristiche della sindrome da TURP o essere un sintomo isolato. La visione torna normale in 8-48 ore dopo l'intervento. La cecità da TURP è causata da una disfunzione retinica probabilmente dovuta alla tossicità della glicina. Pertanto, la percezione della luce e i riflessi di ammiccamento sono conservati, mentre le risposte pupillari alla luce e l'accomodazione sono perse nella cecità da TURP, a differenza della cecità dovuta a disfunzione corticale cerebrale. 8. Perforazioni La perforazione della vescica urinaria può verificarsi durante la TURP a causa dello strumentario chirurgico, nelle resezioni difficili, nella sovradistensione della vescica e, raramente, nell'esplosione all'interno della vescica. Si stima che la perforazione strumentale della capsula prostatica si verifichi nell'1% dei pazienti sottoposti a TURP, Un segno precoce di perforazione, che spesso passa inosservato, è la diminuzione del ritorno del liquido irriguo dalla vescica. Seguono dolore addominale, distensione, nausea e angoscia. La bradicardia e l'ipotensione arteriosa sono profonde. Esiste anche un elevato rischio di mancata diuresi spontanea. Nella perforazione intraperitoneale, i sintomi si sviluppano più rapidamente. Il dolore alla spalla riferito all'irritazione del diaframma e il singhiozzo sono sintomi caratteristici. Possono verificarsi pallore, diaforesi, rigidità addominale, nausea, vomito e ipotensione. In caso di perforazione extraperitoneale, possono verificarsi movimenti riflessi degli arti inferiori. Le esplosioni all'interno della vescica sono fortunatamente rare. Si ritiene che la cauterizzazione del tessuto prostatico liberi gas infiammabili. Normalmente, all'interno della vescica non è disponibile ossigeno sufficiente per consentire un'esplosione. Tuttavia, quando l'aria entra con l'irrigante, possono verificarsi esplosioni. 9. Coagulopatie La coagulazione intravascolare disseminata (CID) o coagulopatia da consumo può verificarsi a causa del rilascio in circolo di particelle prostatiche ricche di tromboplastine tissutali che causano fibrinolisi secondaria. La trombocitopenia diluzionale può aggravare la situazione. La CID può essere rilevata nel sangue da una diminuzione della conta piastrinica, da elevati livelli di prodotti di degradazione della fibrina (FDP, >150 mg/dl) e da bassi livelli di fibrinogeno plasmatico (400 mg/dl). 10. Batteriemia, setticemia e tossiemia Circa il 30% di tutti i pazienti sottoposti a TURP presenta urine infette prima dell'intervento. Quando i seni venosi prostatici vengono aperti prima dell'intervento e viene utilizzata l'irrigazione ad alta pressione, i batteri entrano in circolo. In circa il 6% dei pazienti, la batteriemia si complica con la setticemia. L'assorbimento delle endotossine batteriche e dei sottoprodotti tossici della coagulazione dei tessuti può portare a uno stato di tossicità in alcuni pazienti nel post-operatorio. In questi pazienti possono verificarsi temporaneamente forti brividi, febbre, dilatazione dei capillari e ipotensione. 11. Ipotermia L'ipotermia è un'osservazione frequente nei pazienti sottoposti a TURP. Un calo della temperatura corporea altera la situazione emodinamica, provoca brividi e aumenta notevolmente il consumo di ossigeno. L'irrigazione della vescica è un'importante fonte di perdita di calore e l'uso di liquidi irriganti a temperatura ambiente provoca una diminuzione della temperatura corporea di 1-2° C. Ciò è aggravato dalla fredda temperatura atmosferica della sala operatoria. I pazienti anziani sono particolarmente suscettibili all'ipotermia a causa di una possibile disfunzione autonomica. La vasocostrizione e l'acidosi associate possono influire negativamente sul cuore e contribuire alle manifestazioni del SNC. I brividi possono anche aumentare il sanguinamento dal sito di resezione. Profilassi contro la sindrome da TURP L'identificazione dei primi sintomi della sindrome da TURP e la prevenzione sono essenziali per ritardare l'insorgenza di manifestazioni gravi e fatali nei pazienti sottoposti a chirurgia endoscopica. L'iponatriemia preesistente deve essere identificata e corretta, soprattutto nei pazienti che assumono diuretici e una dieta a basso contenuto di sale. Gli antibiotici profilattici possono avere un ruolo nella prevenzione della batteriemia e della setticemia. Il monitoraggio della pressione venosa centrale (CVP) o il cateterismo dell'arteria polmonare sono necessari nei pazienti con patologie cardiache. L'altezza ideale del liquido di irrigazione è di 60 cm. La durata della TURP deve essere limitata a 1 ora e, nei casi che richiedono una durata maggiore della resezione, deve essere eseguita una TURP a stadi. La capsula prostatica deve essere preservata il più possibile e la distensione della vescica deve essere evitata. Si sostiene che i metodi a flusso continuo riducano l'assorbimento di liquidi, mentre alcuni autori non hanno riscontrato tale riduzione. Il sodio sierico deve essere stimato ogni 30 minuti e devono essere effettuate le correzioni necessarie. La terapia con fluidi deve essere limitata per mantenere un'emodinamica ottimale. Si deve somministrare frusemide a titolo profilattico per evitare un sovraccarico di liquidi. Quando possibile, le cellule confezionate devono essere preferite al sangue intero per la trasfusione, per evitare il sovraccarico circolatorio. L'aumento della temperatura atmosferica della sala operatoria, l'uso di coperte, materassi e liquidi endovenosi caldi e l'uso di liquidi irriganti preriscaldati a 37° C aiutano a evitare l'ipotermia. Anestesia generale vs. anestesia regionale nella TURP La TURP eseguita in anestesia regionale senza sedazione (Awake TURP) è preferibile all'anestesia generale per i seguenti motivi: Le manifestazioni precoci della sindrome da TURP vengono rilevate meglio nei pazienti svegli. La vasodilatazione periferica aiuta a minimizzare il sovraccarico circolatorio. Fornisce un certo grado di analgesia postoperatoria. La perdita di sangue sarà minore. Tuttavia, le possibili fluttuazioni emodinamiche improvvise dell'anestesia spinale o epidurale devono essere prese in considerazione prima di somministrare l'anestesia regionale. Trattamento Il trattamento della sindrome da TURP comporta la correzione di vari meccanismi fisiopatologici che operano nell'omeostasi corporea. ,,,, Idealmente, il trattamento deve essere istituito prima che si verifichino gravi complicazioni cardiache o del SNC. Quando viene diagnosticata la sindrome da TURP, la procedura chirurgica deve essere interrotta il prima possibile. La frusemide deve essere somministrata alla dose di 1 mg/kg per via endovenosa. Tuttavia, l'uso della frusemide per trattare la sindrome da TURP è stato messo in discussione perché aumenta l'escrezione di sodio. Pertanto, il mannitolo al 15% è stato suggerito come scelta migliore, a causa della sua azione indipendente dall'escrezione di sodio e della sua tendenza ad aumentare l'osmolalità extracellulare. L'ossigeno deve essere somministrato tramite cannula nasale. L'edema polmonare deve essere gestito mediante intubazione tracheale e ventilazione a pressione positiva con ossigeno al 100%. Devono essere stimati i gas ematici arteriosi, l'emoglobina e il sodio sierico. La correzione dell'iponatriemia deve essere effettuata mediante diuresi e somministrazione lenta di soluzione salina ipertonica al 3-5% alla velocità di non più di 0,5 meq/1 all'ora o di non più di 100 ml/ora. Per la correzione dell'iponatriemia sono necessari circa 200 ml di soluzione salina ipertonica. La somministrazione rapida di soluzione fisiologica provoca edema polmonare e mielinolisi pontina centrale. Due terzi della soluzione salina ipertonica ripristina il sodio e l'osmolalità sierica, mentre un terzo ridistribuisce l'acqua dalle cellule allo spazio extracellulare, dove diventa disponibile per il trattamento diuretico con frusemide. Il calcio per via endovenosa può essere utilizzato per trattare i disturbi cardiaci acuti durante l'intervento. Le crisi epilettiche devono essere gestite con diazepam/midazolam/barbiturico/dilantin o un miorilassante a seconda della gravità. Le perdite ematiche significative devono essere gestite con la somministrazione di globuli rossi confezionati. In caso di CID, si devono somministrare 3-4 g di fibrinogeno per via endovenosa, seguiti da un'infusione di eparina di 2000 unità in bolo (e poi 500 unità all'ora). A seconda del profilo coagulativo, possono essere utilizzati anche plasma fresco congelato (FFP) e piastrine. Il drenaggio chirurgico del liquido retroperitoneale in caso di perforazione può ridurre significativamente la morbilità e la mortalità.