Un paziente con emiplegia sinistra con storia pregressa di trombosi venosa profonda destra. La causa dell'emottisi in questo paziente è?
Tromboembolia polmonare
Coagulazione intravascolare disseminata
Embolia grassa
Sindrome della vena cava superiore
Tromboembolia polmonare RIF: Harrison's Internal Medicine 17a edizione Capitolo 256. Trombosi venosa profonda e tromboembolia polmonare Tromboembolia polmonare: fisiopatologia Quando i trombi venosi si staccano dal loro sito di formazione, embolizzano nella circolazione aerea polmonare o, paradossalmente, nella circolazione aerea attraverso un brevetto forame ovale o difetto del setto interatriale. Circa la metà dei pazienti con trombosi venosa pelvica o TVP prossimale della gamba sviluppa EP, che di solito è asintomatica. Con l’aumento dell’uso cronico di cateteri venosi centrali a permanenza per l’iperalimentazione e la chemioterapia, nonché con l’inserimento più frequente di pacemaker permanenti e defibrillatori cardiaci interni, la trombosi venosa degli arti superiori sta diventando un problema più comune. Questi trombi raramente embolizzano e causano EP. Le anomalie fisiopatologiche includono: Le anomalie più comuni dello scambio gassoso sono l'ipossiemia (diminuzione della P02 aerea) e un aumento del gradiente di tensione 02 alveolare-aerea, che rappresenta l'inefficienza del trasferimento di 02 attraverso i polmoni Aumento della resistenza vascolare polmonare dovuta all'ostruzione vascolare o alla secrezione piastrinica di vasocostrittore agenti neuroumorali come la serotonina. Compromissione dello scambio gassoso dovuto all'aumento dello spazio morto alveolare dovuto all'ostruzione vascolare, ipossiemia dovuta all'ipoventilazione alveolare relativa alla perfusione nel polmone non ostruito, shunt da destra a sinistra e alterato trasferimento di monossido di carbonio dovuto alla perdita della superficie di scambio gassoso. Iperventilazione alveolare dovuta alla stimolazione riflessa dei recettori irritanti Aumento della resistenza delle vie aeree dovuto alla costrizione delle vie aeree distali ai bronchi Diminuzione della compliance polmonare a causa di edema polmonare, emorragia polmonare o perdita di surfattante Segni e sintomi Dispnea a esordio improvviso (respiro lucido) Tachipnea ( respiro accelerato) Dolore toracico di natura "pleuritica" (peggiorato dalla respirazione) Tosse ed emottisi (tosse con sangue). I casi più gravi possono includere segni come cianosi (colorazione blu, solitamente delle labbra e delle dita), collasso e instabilità circolatoria dovuta alla diminuzione del flusso sanguigno attraverso i polmoni e nel lato sinistro del cuore. Occasionalmente, può essere udibile uno sfregamento pleurico sull'area interessata del polmone (soprattutto nell'EP con infarto). Talvolta è presente un versamento pleurico che è trasudativo. Può essere presente una lieve febbre, in particolare se è associata un'emorragia polmonare o un infarto. Circa il 15% di tutti i casi di morte improvvisa sono attribuibili a EP Fattori di rischio Le fonti più comuni di embolia sono la trombosi venosa profonda (TVP) prossimale della gamba o la trombosi della vena pelvica. Lo sviluppo della trombosi è classicamente dovuto ad un gruppo di cause denominato triade di Virchow (alterazioni del flusso sanguigno, fattori della parete vascolare e fattori che influenzano le proprietà del sangue). Spesso è presente più di un fattore di rischio. Alterazioni del flusso sanguigno: immobilizzazione (dopo intervento chirurgico, infortunio o viaggio aereo a lunga distanza), gravidanza (anche procoagulante), obesità (anche procoagulante), cancro (anche procoagulante) Fattori nella parete vascolare: di limitata rilevanza diretta nel TEV Fattori che influenzano le proprietà del sangue (stato procoagulante) Contraccezione ormonale contenente estrogeni Trombofilia genetica (fattore V di Leiden, mutazione della protrombina G20210A, deficit di proteina C, deficit di proteina S, deficit di antitrombina, iperomocisteinemia e disturbi del plasminogeno/fibrinolisi) Trombofilia acquisita (sindrome da antifosfolipidi, sindrome nefrosica sindrome parossistica notturna, emoglobinuria parossistica notturna) Cancro (da secrezione di pro-coagulanti) Diagnosi Il D-dimero è altamente sensibile ma non molto specifico (specificità intorno al 50%). In altre parole, un D-dimero positivo non è sinonimo di EP, ma un D-dimero negativo è, con un buon grado di certezza, un'indicazione di assenza di EP. Il gold standard per la diagnosi di embolia polmonare (PE) è l'angiografia polmonare L'angio-TC polmonare (CTPA) è un'angiografia polmonare ottenuta utilizzando la tomografia computerizzata (TC) con radiocontrasto anziché il cateterismo del cuore destro. I suoi vantaggi sono l'equivalenza clinica, la sua natura non invasiva, la sua maggiore disponibilità per i pazienti Scansione di ventilazione/perfusione (o scansione V/Q o scintigrafia polmonare), che mostra che alcune aree del polmone vengono ventilate ma non perfuse con sangue (a causa all’ostruzione causata da un coagulo). Questo tipo di esame viene utilizzato meno spesso a causa della più diffusa disponibilità della tecnologia TC, tuttavia può essere utile nei pazienti che presentano un'allergia al contrasto iodato o in gravidanza a causa della minore esposizione alle radiazioni rispetto alla TC