Una donna di 60 anni arriva al pronto soccorso in coma. La temperatura del paziente è 32,2°C (90°F). È bradicardica. La sua ghiandola tiroidea è ingrossata. È presente una diffusa iporeflessia. La pressione arteriosa è 100/60. Quale dei seguenti è il miglior passo successivo nella gestione?
Attendere i risultati di T4 e TSH.
Ottenere T4 e TSH; iniziare la somministrazione endovenosa di ormone tiroideo e glucocorticoidi.
Iniziare un riscaldamento rapido.
Ottieni una TAC della testa.
Il quadro clinico suggerisce fortemente il coma mixedema. L'ipotermia non provocata è un segno particolarmente importante. Il coma mixedema costituisce un'emergenza medica; il trattamento deve essere iniziato immediatamente. Se i risultati di laboratorio non riescono a supportare la diagnosi, il trattamento può essere interrotto. Viene somministrato un bolo endovenoso di levotiroxina (dose di carico di 200-500 mg), seguito da dosi endovenose giornaliere (50-100 mg). Se si utilizzano dosi elevate, il paziente deve essere attentamente monitorato per eventuali aritmie cardiache. Una riserva surrenalica compromessa può accompagnare il coma mixedematoso, pertanto viene somministrato in concomitanza idrocortisone parenterale. Sono necessari anche i liquidi per via endovenosa, ma sono meno importanti della tiroxina e dei glucocorticoidi; il riscaldamento dovrebbe essere effettuato lentamente, in modo da non precipitare aritmie cardiache. Se la ventilazione alveolare è compromessa, può essere necessaria anche l'intubazione. L'iponatriemia e una PCO2 elevata sono indicatori di laboratorio di mixedema grave. La TC della testa non sarebbe la prima scelta, poiché una lesione cerebrale strutturale non spiegherebbe l'ipotermia, il gozzo diffuso o l'iporeflessia osservati in questo caso.
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