Di seguito sono riportate le caratteristiche della malattia di Paget tranne:
Deformità delle ossa
Osteosarcoma secondario
Fosfatasi alcalina sierica abbassata
Aumento dell'escrezione urinaria di idrossiprolina
La malattia ossea di Paget (PDB) è una condizione comune caratterizzata da aree focali di aumentato e disorganizzato rimodellamento osseo. Colpisce principalmente lo scheletro assiale e le ossa comunemente coinvolte includono il bacino, il femore, la tibia, la colonna lombare, il cranio e la scapola. PATOFISIOLOGIA-Malattie dell'osso L'anomalia primaria è l'aumento del riassorbimento osseo osteoclastico, accompagnato da fibrosi del midollo, aumento della vascolarizzazione dell'osso e aumento dell'attività degli osteoblasti. L'osso nel PDB è architettonicamente anormale e ha una resistenza meccanica ridotta. Gli osteoclasti nel PDB sono aumentati in numero, sono insolitamente grandi e contengono caratteristici corpi inclusi nucleari. I fattori genetici sono importanti e le mutazioni nel gene SQSTM1 sono una causa comune di PDB classico. La presenza di corpi inclusi nucleari negli osteoclasti ha alimentato la speculazione secondo cui il PDB potrebbe essere causato da un'infezione virale lenta con morbillo o cimurro, ma le prove sono contrastanti. I fattori biomeccanici possono aiutare a determinare il modello di coinvolgimento, poiché il PDB spesso si localizza nei siti di inserzioni muscolari nell'osso e, in alcuni casi, si localizza in ossa o arti che sono stati sottoposti a traumi ripetuti o a un uso eccessivo. Il coinvolgimento dell'osso subcondrale può compromettere l'articolazione e predisporre all'OA ("afropatia pagetica"). CARATTERISTICHE CLINICHE -La presentazione classica è con dolore osseo, deformità, sordità e fratture patologiche, ma molti pazienti sono asintomatici e vengono diagnosticati da una radiografia anomala o da un esame del sangue eseguito per un altro motivo. I segni clinici comprendono deformità ed espansione ossea, aumento del calore sulle ossa colpite e fratture patologiche. La deformità ossea è più evidente nelle ossa portanti come il femore e la tibia, ma quando è interessato il cranio il paziente può lamentare che i cappelli non si adattano più a causa dell'allargamento del cranio. Problemi neurologici, come sordità, difetti dei nervi cranici, dolore alle radici nervose, compressione del midollo spinale e stenosi spinale, sono complicazioni riconosciute dovute all'ingrossamento delle ossa colpite e all'invasione del midollo spinale e dei forami nervosi. Sorprendentemente, la sordità raramente deriva dalla compressione del nervo uditivo, ma è conduttiva a causa dell'osteosclerosi dell'osso temporale. L'aumentata vascolarizzazione dell'osso Pagetic rende difficili le procedure operatorie e, in casi estremi, può precipitare un'insufficienza cardiaca ad alta gittata nei pazienti anziani con riserva cardiaca limitata. L'osteosarcoma è una complicanza rara ma grave che si presenta con esordio subacuto con aumento del dolore e gonfiore della sede interessata. INDAGINI -I segni caratteristici sono un'elevata ALP sierica e un'espansione ossea ai raggi X, con aree alternate di radiolucenza e osteosclerosi (Fig. 25.57B). L'ALP è normale in circa il 5% dei casi, solitamente a causa del coinvolgimento monostotico. La scintigrafia ossea con radionuclidi è utile per definire la presenza e l'estensione della malattia (Fig. 25.57A). Se la scintigrafia ossea è positiva, è necessario eseguire le radiografie dell'osso interessato per confermare la diagnosi. La biopsia ossea di solito non è necessaria, ma può aiutare a escludere metastasi osteosclerotiche in caso di diagnosi incerta. GESTIONE-L'indicazione principale per il trattamento con inibitori del riassorbimento osseo è il dolore osseo che si ritiene sia dovuto ad un aumento dell'attività metabolica (Riquadro 25.82). Spesso è difficile differenziarlo dal dolore a causa di complicazioni quali deformità ossea, sintomi di compressione dei nervi e OA. In caso di dubbio può essere utile effettuare una prova terapeutica con terapia antiriassorbitiva per verificare se i sintomi migliorano. Una risposta positiva indica che il dolore era dovuto all’aumento dell’attività metabolica. Gli aminobifosfonati pamidronato, zoledronato e risedronato sono più efficaci dei semplici bisfosfonati come etidronato e tiludronato nel sopprimere il turnover osseo nel PDB, ma i loro effetti sul dolore sono simili. Sebbene i bifosfonati sopprimano il turn over osseo nel PDB, non ci sono prove che dimostrino che alterino la storia naturale o prevengano complicanze. La calcitonina può essere utilizzata in alternativa ma è meno comoda da somministrare e più costosa. Se i sintomi si ripresentano possono essere somministrati cicli ripetuti di bifosfonati o calcitonina. Se i sintomi non rispondono alla terapia antiriassorbimento, è probabile che il dolore sia dovuto a una complicazione della malattia e questa deve essere gestita secondo i principi descritti a pagina 1085. PRINCIPI DAVIDSONS E PRATICA DELLA MEDICINA 22A EDIZIONE PAGINA NO-1128, 112
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