Una paziente presenta disfagia, dolore epigastrico intermittente. All'endoscopia l'esofago risultava dilatato superiormente e ristretto inferiormente. Il trattamento è:
IPP
Esofagectomia
Dilatazione
Cardiomiotomia di Heller
Ans è 'd' cioè Cardiomiotomia di Heller Rif: CSDT 13/ep430 Questo paziente soffre di acalasia cardiaca."Una miotomia laparoscopica di Heller e una fundoplicatio parziale è la procedura di scelta per l'acalasia esofagea..... Una miotomia di Heller laparoscopica consente un eccellente sollievo sintomi nella maggior parte dei pazienti e dovrebbe essere preferita alla dilatazione pneumatica ogni volta che sia disponibile l'esperienza chirurgica. La tossina botulinica e i farmaci devono essere usati solo nei pazienti che non sono candidati alla dilatazione pneumatica o alla miotomia di Heller laparoscopica. ''Acalasia L'acalasia cardiaca è un disturbo motorio della muscolatura liscia esofagea in cui il LES non si rilassa normalmente con la deglutizione e il corpo esofageo subisce contrazioni non peristaltiche (la peristalsi primaria è assente o ridotta) La patogenesi dell'acalasia è poco conosciuta. Coinvolge: degenerazione neurogena idiopatica o dovuta a. infezione I cambiamenti degenerativi sono intrinseci (degenerazione delle cellule gangliari del plesso mioenterico di Auerbach) o estrinseci (nervo vago extraesofageo o nucleo motore dorsale del vago). Studi farmacologici suggeriscono una disfunzione dei neuroni inibitori contenenti ossido nitrico e polipeptide intestinale vasoattivo nella parte distale. esofago (LES). L'innervazione colinergica del LES è intatta o interessata solo nella malattia avanzata. Come risultato dell'anomalia, il LES non riesce a rilassarsi, la peristalsi primaria è assente nell'esofago che si dilata. Man mano che la malattia progredisce, l'esofago diventa massicciamente dilatato e tortuoso. Risultati clinici Entrambi i sessi sono ugualmente colpiti (Rif: Maingot's 10/e, p 846). Può svilupparsi a qualsiasi età, ma gli anni di picco vanno dai 30 ai 60 anni. Il sintomo clinico classico è la disfagia progressiva per sia solidi che liquidi. La disfagia è peggiorata dallo stress emotivo e dal mangiare frettoloso. Il rigurgito e l'aspirazione polmonare si verificano a causa della ritenzione di grandi volumi di saliva e di cibo ingerito nell'esofago. L'esofagite con ulcerazione può verificarsi con ritenzione cronica di cibo. Il dolore è raro nell'acalasia classica ma una variante chiamata acalasia vigorosa è caratterizzata da dolore toracico e spasmi esofagei che generano onde ad alta pressione non propilaminiche nel corpo dell'esofago.DiagnosiRx torace: mostra l'assenza di bolle d'aria gastriche, un livello di fluido aereo nel mediastino in posizione verticale posizione che rappresenta il cibo trattenuto nell'esofago. Rondine di bario: mostra un esofago dilatato con un restringimento affusolato nell'estremità terminale dell'esofago descritto come l'aspetto a "becco di uccello". La fluoroscopia mostra la perdita della normale peristalsi nei due terzi inferiori dell'esofago. L'endoscopia può essere eseguita per escludere qualsiasi causa secondaria di acalasia, ad es. Carcinoma, stenosi al LES.ManometriaÈ l'indagine più confermativa in grado di distinguere tra varie forme di disturbi motori dell'esofagoCaratteristiche manometriche dell'acalasiaRilassamento incompleto dello sfintere esofageo inferiore (rilassamento <75%)Elevata pressione del LESPerdita delle onde peristaltiche primarie nel corpo esofageo, ma disorganizzate può essere presente attività muscolare. Aumento della pressione basale intraesofagea rispetto alla linea basale gastrica. Trattamento dell'acalasia Lo scopo del trattamento è alleviare l'ostruzione funzionale al cardias. I due metodi principali per ottenere questo risultato sono la dilatazione forzata o la miotomia esofagea (miotomia di Heller) con o senza procedura antireflussoDilatazione forzata (dilatazione pneumatica)Lo scopo è quello di indebolire o rompere le fibre muscolari circolari del LES mediante allungamento forzato.Perforazione e sanguinamento sono potenziali complicanzeCardiomiotomia extra-mucosa {miotomia di Heller) comporta la divisione chirurgica delle fibre muscolari dello sfintere esofageo inferiore .questa procedura può essere eseguita attraverso un approccio laparoscopico o toracoscopico (si può eseguire anche una procedura chirurgica aperta, ad esempio laparotomia o toracotomia, ma la procedura videoscopica è migliore) la complicazione maggiore è il reflusso gastroesofageo. viene eseguita una fundoplicatio parziale per prevenire il reflusso "laparoscopica modificata" La miotomia di Heller è l'operazione di scelta"- Sabiston Altri metodi di trattamento Farmaci Possono essere utilizzati nitrati e bloccanti dei canali del calcio, ma sono inefficaci per l'uso a lungo termine. Possono essere utilizzati per un sollievo transitorio dei sintomi e in pazienti non idonei alla chirurgia e alla dilatazione pneumatica. Tossina botulinica La tossina botulinica viene somministrata mediante iniezione endoscopica nel LES. Riduce la pressione del LES bloccando i nervi eccitatori colinergici nello sfintere. Il suo effetto è solo di breve durata e devono essere somministrate iniezioni ripetute. Utilizzato solo in pazienti non idonei alla chirurgia e alla dilatazione pneumatica.
Esophageal Motility Disorders