Un uomo di 59 anni con una storia di infarto miocardico 2 anni fa viene sottoposto a un innesto di bypass aoobifemorale senza incidenti per malattia occlusiva aooiliaca. Sei ore dopo sviluppa una depressione del segmento ST e un elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni mostra un'ischemia anterolaterale. I suoi parametri emodinamici sono i seguenti: pressione arteriosa sistemica 70/40 mm Hg, polso 100 battiti al minuto, CVP 18 mm Hg, PCWP 25 mm Hg, gittata cardiaca 1,5 L/min e resistenza vascolare sistemica 1000 (dyne * s)/cm5 . Quale dei seguenti è il miglior intervento farmacologico per questo paziente?
Nitroglicerina sublinguale
Nitroglicerina per via endovenosa
Un b-bloccante ad azione shocca
Dobutamina
Questo paziente ha sviluppato un guasto della pompa a causa di una combinazione di malattia occlusiva coronarica preesistente e precarico elevato a seguito di un prelievo di liquidi; Anche il postcarico rimane moderatamente elevato a causa della vasocostrizione sistemica in presenza di shock cardiogeno. Una scarsa prestazione miocardica si riflette nella bassa gittata cardiaca e nell’elevata PCWP. La terapia deve essere diretta ad aumentare la gittata cardiaca senza creare una richiesta miocardica di O2 troppo elevata sul cuore già indebolito. Ci si potrebbe aspettare che la somministrazione di nitroglicerina riduca sia il precarico che il postcarico, ma, se somministrata senza un inotropo, creerebbe un'ipotensione inaccettabile. Allo stesso modo il nitroprussiato raggiungerebbe una riduzione del postcarico ma darebbe luogo a ipotensione se non accompagnato da un agente inotropo. Un beta-bloccante agirebbe in modo deleterio riducendo la contrattilità cardiaca e rallentando la frequenza cardiaca in un contesto in cui è probabile che la gittata cardiaca dipenda dalla frequenza. La dobutamina è una catecolamina sintetica che sta diventando l'agente inotropo di scelta nello shock cardiogeno. Come agonista b1-adrenergico, migliora la prestazione cardiaca nell'insufficienza di pompa sia mediante inotropia positiva che vasodilatazione periferica. Con un effetto cronotropo minimo, la dobutamina aumenta solo marginalmente la richiesta di O2 del miocardio.
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