Una donna di 72 anni, precedentemente sana e attiva, si presenta al vostro studio lamentando rigidità e dolore al collo e alle spalle. I sintomi peggiorano molto al mattino e migliorano durante il giorno. Il dolore colpisce i tessuti molli e non appare localizzato alle articolazioni della spalla o dell'anca. Nega mal di testa o claudicatio della mascella. L'esame obiettivo non è rivelatore; non sono presenti sinoviti infiammatorie, dolorabilità muscolare o eruzioni cutanee. La forza muscolare è normale nei gruppi muscolari deltoide e ileopsoas. Ha un range di movimento normale delle articolazioni della spalla e dell'anca. Gli studi di laboratorio rivelano una VES elevata di 92 mm/he una lieve anemia normocitica. Quale dei seguenti è il miglior passo successivo nella gestione di questo paziente?
Studio empirico di prednisone 15 mg al giorno
Regime di esercizi graduali
RM delle spalle bilaterali
Biopsia del muscolo trapezio
Il paziente ha la PMR. Una malattia relativamente comune negli anziani, la PMR si presenta come rigidità mattutina e dolore alle spalle, al collo e alla cintura dell'anca. La diagnosi è principalmente clinica; il miglioramento dei sintomi nel corso della giornata e l'assenza di reperti articolari all'esame obiettivo forniscono indizi per la diagnosi. La maggior parte dei pazienti presenta una VES notevolmente elevata. La PMR si sovrappone all'arterite a cellule giganti (temporale), quindi vale la pena informarsi sui sintomi di mal di testa o claudicatio della mandibola. In assenza di sintomi o segni di arterite temporale, non sono indicati ulteriori esami e la diagnosi è presumibilmente confermata dalla pronta risposta a dosi moderate di steroidi (10-20 mg di prednisone al giorno). I pazienti con arterite temporale occulta solitamente non rispondono a dosi modeste di prednisone. È necessario prestare cautela nel ridurre gradualmente gli steroidi poiché i pazienti affetti da PMR presentano frequentemente ricadute dopo l’interruzione del trattamento. Un regime di esercizi graduali (risposta b) sarebbe un’opzione terapeutica appropriata per la fibromialgia, ma la fibromialgia raramente inizia all’età di 72 anni e non causa un aumento della VES. La risonanza magnetica della parte superiore del tronco può mostrare un'infiammazione della borsa e della sinovia dell'articolazione della spalla, ma questo paziente non presenta dolorabilità localizzata in queste strutture. La biopsia muscolare (risposta d) è indicata nella polimiosite o nella miosite a corpi inclusi, ma questo paziente non presenta debolezza muscolare. La biopsia dell'arteria temporale (risposta e) dovrebbe essere eseguita nei pazienti con sospetto di arterite a cellule giganti. Il nostro paziente, tuttavia, nega sintomi coerenti con il coinvolgimento arterioso. Se il paziente non risponde al trattamento con dosi modeste di steroidi, si dovrebbe prestare maggiore attenzione alla biopsia "alla cieca" dell'arteria temporale.
Immunology and Rheumatology