Quale dei seguenti parametri non viene monitorato in un paziente in terapia con metotrexato:
Test di funzionalità epatica
Test di funzionalità polmonare
Esame della vista
Emogramma
Il metotrexato è un agente chemioterapico antimetabolita che si lega all'enzima diidrofolato reduttasi, coinvolto nella sintesi dei nucleotidi purinici. Ciò interferisce con la sintesi dell’acido desossiribonucleico (DNA) e interrompe la moltiplicazione cellulare. È noto da tempo che il metotrexato è efficace nel trattamento di leucemie, linfomi e carcinomi della testa, del collo, della mammella, delle ovaie e della vescica. È stato utilizzato anche come agente immunosoppressore nella prevenzione della malattia del trapianto contro l'ospite e nel trattamento della psoriasi grave e dell'artrite reumatoide. L'efficacia del metotrexato sul tessuto trofoblastico è stata ben stabilita e deriva dall'esperienza acquisita nell'uso di questo agente nel trattamento delle mole idatiformi e dei coriocarcinomi. Come utilizzato nel trattamento della gravidanza ectopica, il metotrexato viene somministrato in una singola o in più iniezioni intramuscolari (IM). Il trattamento con metotrexato è un'opzione particolarmente interessante quando la gravidanza è localizzata sulla cervice o sull'ovaio o nella cavità interstiziale o cornuale delle tube. Il trattamento chirurgico in questi casi è spesso associato ad un aumento del rischio di emorragia, che spesso porta all'isterectomia o all'ovariectomia. Indicazioni La terapia medica per la gravidanza ectopica che prevede l'uso di metotrexato può essere indicata in alcuni pazienti. Per determinare i candidati accettabili per la terapia con metotrexato, stabilire innanzitutto la diagnosi in base a uno dei seguenti criteri: Tasso di raddoppio anomalo del livello di beta-gonadotropina corionica umana (b-HCG) e identificazione ecografica di un sacco gestazionale al di fuori dell'utero Tasso di raddoppio anormale del livello di beta-gonadotropina corionica umana (b-HCG). il livello di b-HCG, un utero vuoto e un'aspirazione mestruale senza villi coriali Una volta stabilita la diagnosi è necessario considerare anche una serie di altri fattori, come segue: La paziente deve essere emodinamicamente stabile, senza segni o sintomi di sanguinamento attivo o emoperitoneo (deve essere soddisfatto da ogni paziente) Il paziente deve essere affidabile, collaborante e in grado di ritornare per le cure di follow-up (deve essere soddisfatto da ogni paziente) La dimensione della gestazione non deve superare i 4 cm nella sua dimensione massima (o superare i 3,5 cm con attività cardiaca) alla misurazione ecografica - Il superamento di tale dimensione costituisce una controindicazione relativa, ma non assoluta, alla terapia medica Assenza di attività cardiaca fetale ai risultati ecografici - La presenza di attività cardiaca fetale è una controindicazione relativa Nessuna evidenza di rottura tubarica - L'evidenza di rottura tubarica è una controindicazione assoluta. Livelli di b-HCG inferiori a 5000 mIU/mL - Livelli più elevati sono una controindicazione relativa. Protocolli di trattamento con metotrexato Esistono numerosi protocolli accettati con metotrexato iniettato per il trattamento della gravidanza ectopica. Regime a dosi multiple L'esperienza iniziale ha utilizzato dosi multiple di metotrexato con leucovorin per ridurre al minimo gli effetti avversi. La leucovorin è l'acido folinico che è il prodotto finale della reazione catalizzata dalla diidrofolato reduttasi, lo stesso enzima inibito dal metotrexato. Le cellule in normale divisione assorbono preferenzialmente la leucovorina; quindi, diminuisce l'azione del metotrexato, diminuendo così gli effetti sistemici avversi del metotrexato. Questo regime prevede la somministrazione di metotrexato alla dose di 1 mg/kg IM nei giorni 0, 2, 4 e 6, seguita da 4 dosi di leucovorin alla dose di 0,1 mg/kg nei giorni 1, 3, 5 e 7. A causa di un'incidenza più elevata degli effetti avversi e della maggiore necessità di motivazione e compliance del paziente, il regime a dosaggio multiplo è caduto fuori o negli Stati Uniti. Regime a dose singola Il regime più popolare oggi è l'iniezione a dose singola, che prevede l'iniezione di metotrexato alla dose di 50 mg/m2 IM in un'unica iniezione o come dose divisa iniettata in ciascuna natica. Studi che hanno confrontato il regime di dosaggio multiplo di metotrexato con il regime di dosaggio singolo hanno dimostrato che i 2 metodi hanno un’efficacia simile. Con dosaggi più piccoli e meno iniezioni, si prevedono meno effetti avversi e l’uso di leucovorin può essere abbandonato. Il protocollo per il metotrexato monodose è dettagliato di seguito. Utilizzando questo protocollo, Stovall et al hanno ottenuto un tasso di successo del 96% con una singola iniezione di metotrexato. Giorno 0 Ottenere il livello di b-HCG, l'ecografia e +/- dilatazione e curettage. Giorno 1 Ottenere i seguenti livelli: b-HCG Funzionalità epatica - Ad esempio, aspaato aminotransferasi (AST o transaminasi glutammico-ossalacetica sierica), alanina aminotransferasi (ALT o transaminasi glutammico-piruvica sierica) Azoto ureico nel sangue (BUN) Creatinina Evidenza di alterazioni epatiche o la compromissione renale è una controindicazione alla terapia con metotrexato. Vengono inoltre eseguiti lo screening del gruppo sanguigno, dello stato Rh e degli anticorpi e a tutti i pazienti Rh negativi viene somministrata immunoglobulina Rh RIFERIMENTO: emedicine.medscape.com
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