Un sicuro segno di malignità lo è
Mitosi
Policromasia
Pleomorfismo nucleare
Metastasi
Ref Robbins 8/e p269; 9/e p272 CARATTERISTICHE DEI NEOPLASMI BENIGNI E MALIGNI Nulla è più impattante per il paziente con un tumore che sentirsi dire: "È benigno". In generale, i tumori benigni sembrano essere geneticamente "semplici", con un minor numero di mutazioni rispetto ai tumori, e geneticamente stabili, cambiando poco il genotipo nel tempo. Quest'ultima caratteristica spiega probabilmente perché tumori benigni come i lipomi e i leiomi si trasformano in tumori maligni raramente, o addirittura mai. In pratica, la determinazione di un tumore benigno rispetto a uno maligno viene effettuata con notevole accuratezza utilizzando criteri clinici e anatomici consolidati da tempo, ma alcune neoplasie sfuggono a una facile caratterizzazione. Alcune caratteristiche possono indicare innocenza, mentre altre possono indicare malignità. Tuttavia, questi problemi non sono la regola e ci sono quattro caratteristiche fondamentali per distinguere i tumori benigni da quelli maligni: la differenziazione e l'anaplasia, il tasso di crescita, l'invasione locale e le metastasi. Differenziazione e anaplasia La differenziazione e l'anaplasia sono caratteristiche riscontrabili solo nelle cellule parenchimali che costituiscono gli elementi trasformati delle neoplasie. La differenziazione delle cellule tumorali parenchimali si riferisce al grado di somiglianza morfologica e funzionale con i loro antenati normali. * Le neoplasie benigne sono composte da cellule ben differenziate che assomigliano molto alle loro controparti normali. Un lipoma è costituito da cellule grasse mature cariche di vacuoli lipidici citoplasmatici, mentre un condroma è costituito da cellule cailagginose mature che sintetizzano la loro abituale matrice cailagginosa: una prova di differenziazione morfologica e funzionale. Nei tumori benigni ben differenziati, le mitosi sono solitamente rare e di configurazione normale. * Le neoplasie maligne sono caratterizzate da un'ampia gamma di differenziazioni delle cellule parenchimali, da quelle eccessivamente ben differenziate (Fig. 5-3) a quelle completamente in fogli, con perdita totale delle strutture comuni, come le ghiandole o l'architettura squamosa stratificata. Più la cellula tumorale è differenziata, più conserva le capacità funzionali della sua controparte normale. Le neoplasie benigne e persino i tumori ben differenziati delle ghiandole endocrine elaborano spesso gli ormoni caratteristici della loro origine. I carcinomi squamosi ben differenziati producono cheratina (Fig. 5-3), così come i carcinomi epatocellulari ben differenziati secernono bile. In altri casi, emergono funzioni non previste. Alcuni tumori possono elaborare proteine fetali non prodotte da cellule analoghe nell'adulto. I tumori di origine non endocrina possono produrre i cosiddetti ormoni ectopici. Ad esempio, i carcinomi polmonari possono produrre l'ormone adrenocorotropo (ACTH), l'ormone paratiroideo, l'insulina, il glucagone e altri. Di questi fenomeni si parlerà più avanti. Nonostante le eccezioni, più un tumore cresce rapidamente e più è anaplastico, meno è probabile che abbia un'attività funzionale specializzata. Nella discussione sulla differenziazione e l'anaplasia è rilevante la displasia, che si riferisce all'indifferenziazione disordinata ma non neoplastica. Ad esempio, gli ade- nocarcinomi ben differenziati della tiroide possono contenere follicoli di aspetto normale. Tali tumori possono talvolta essere difficili da distinguere dalle proliferazioni benigne. Tra i due estremi si collocano i tumori definiti moderatamente ben differenziati. Lo stroma che porta l'apporto di sangue è fondamentale per la crescita dei tumori, ma non aiuta a separare i tumori benigni da quelli maligni. La quantità di tessuto connettivo stromale determina, tuttavia, la consistenza di una neoplasia. I tumori della ceraina inducono uno stroma fibroso denso e abbondante (des- moplasia), che li rende duri, i cosiddetti tumori scirrosi. * Le neoplasie maligne composte da cellule non differenziate sono dette anaplastiche. La mancanza di differenziazione, o anaplasia, è considerata un segno distintivo di malignità. Il termine anaplasia significa letteralmente "formazione arretrata", e implica la de-differenziazione, ovvero la perdita della differenziazione strutturale e funzionale delle cellule normali. È ormai noto, tuttavia, che almeno alcuni tumori nascono dalle cellule staminali dei tessuti; in questi tumori, il fallimento della differenziazione, piuttosto che la de-differenziazione delle cellule specializzate, spiega il loro aspetto indifferenziato. Studi recenti indicano anche che, in alcuni casi, la de-differenziazione di cellule apparentemente mature si verifica durante la carcinogenesi. Le cellule anaplastiche presentano un marcato pleomorfismo (cioè una variazione di dimensioni e forma) (Fig. 5-4). Spesso i nuclei sono estremamente ipercromatici (con colorazione scura) e di grandi dimensioni, il che comporta un aumento del rapporto nucleare-citoplasmatico che può avvicinarsi a 1:1 anziché al normale 1:4 o 1:6. Possono formarsi cellule giganti, notevolmente più grandi delle vicine, che possiedono un nucleo enorme o più nuclei. I nuclei anaplastici sono variabili e bizzarri nelle dimensioni e nella forma. La cromatina è grossolana e raggrumata e i nuclei possono avere dimensioni sorprendenti. Inoltre, le mitosi sono spesso numerose e decisamente atipiche; i fusi multipli anarchici possono produrre figure mitotiche tripolari o quadripolari (Fig. 5-5). Inoltre, le cellule anaplastiche di solito non sviluppano schemi riconoscibili di orientamento reciproco (cioè, perdono la normale polarità). Possono crescere in proliferazione. La displasia si riscontra principalmente nelle lesioni epi- teliali. Si tratta di una perdita dell'uniformità delle singole cellule e del loro orientamento architettonico. Le cellule displastiche presentano un notevole pleomorfismo e spesso possiedono nuclei ipercromici che sono anormalmente grandi per le dimensioni della cellula. Le figure mitotiche sono più abbondanti del solito e spesso compaiono in sedi anomale all'interno dell'epitelio. Nell'epitelio squamoso stratificato displastico, le mitosi non sono confinate agli strati basali, dove normalmente si verificano, ma possono essere osservate a tutti i livelli e persino nelle cellule di superficie. Vi è una notevole anarchia architettonica. Ad esempio, la consueta maturazione progressiva delle cellule alte dello strato basale in squame appiattite sulla superficie può essere persa e sostituita da una dispersione disordinata di cellule scure di aspetto basale (Fig. 5-6). Quando le alterazioni displastiche sono marcate e coinvolgono l'intero spessore dell'epitelio, la lesione viene definita carcinoma in situ, uno stadio preinvasivo del cancro (Capitolo 18). Sebbene le alterazioni displastiche si trovino spesso adiacenti a focolai di trasformazione maligna e gli studi a lungo termine sui fumatori di sigarette dimostrino che la displasia epiteliale precede quasi invariabilmente la comparsa del cancro, il termine displasia non è sinonimo di cancro; le displasie lievi o moderate che non coinvolgono l'intero spessore dell'epitelio a volte regrediscono completamente, soprattutto se le cause scatenanti vengono rimosse.
General anatomy