Un uomo di 56 anni viene valutato per lesione cutanea dolorosa di recente insorgenza che interessa la parete addominale. La lesione è iniziata 3 giorni fa come una piccola macula eritematosa che è gradualmente aumentata di dimensioni fino a diventare una grande lesione purpurica con formazione di bolle. È apiretico e non ricorda alcun trauma. La sua storia medica è significativa per la fibrillazione atriale; recentemente è passato dal rivaroxaban al warfarin a causa del costo elevato del rivaroxaban. Qual è la causa più probabile della condizione?
Rivaroxaban
Eparina a basso peso molecolare
Warfarin
Aspirina a basso dosaggio (81 mg/die)
La neoplasia è un fattore di rischio riconosciuto per il tromboembolismo venoso (TEV) e la TEV è la seconda causa di morte nei pazienti affetti da cancro. Le molecole procoagulanti espresse sia dalle cellule tumorali che dal tessuto ospite contribuiscono a questa condizione. L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) è l’anticoagulante preferito per il trattamento a lungo termine nei pazienti affetti da cancro. Rispetto al warfarin, le LMWH riducono il tasso di recidiva di TEV senza rischio significativo di sanguinamento. Gli anticoagulanti più recenti come rivaroxaban non sono stati ancora adeguatamente testati per la TEV indotta dal cancro. I pazienti giovani con TEV non provocata, una storia di TEV inspiegabile o una storia familiare di TEV sollevano il sospetto di una malattia ereditaria dell'ipercoagulabilità. I comuni disturbi ereditari dell'ipercoagulabilità sono la mutazione del fattore V Leiden, la mutazione del gene della protrombina, il deficit di proteina S, il deficit di proteina C, il deficit di antitrombina III, la disfibrinogenemia e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Quando si sospettano fortemente disturbi ereditari dell'ipercoagulabilità, possono essere ordinati test per i disturbi sopra menzionati. In caso di trombosi acuta, tuttavia, non è consigliabile eseguire il test per la proteina C, la proteina S e l'antitrombina III poiché la coagulazione attiva può ridurre la concentrazione plasmatica di queste proteine ​​dando luogo a risultati falsi positivi. Per evitare confusione, si raccomanda di ordinare solo la mutazione del fattore V Leiden, la mutazione del gene della protrombina e gli anticorpi antifosfolipidi in caso di TEV acuta o quando i pazienti sono in terapia con warfarin. La necrosi cutanea indotta da warfarin deriva da uno stato transitorio di ipercoagulabilità. Il warfarin colpisce inizialmente tutte le proteine ​​della coagulazione vitamina K-dipendenti (fattori II, VII, IX, X e proteine ​​C e S). Poiché la proteina C ha un'emivita breve (8-12 ore), la concentrazione di proteina C nel siero scende rapidamente al 50% del valore normale nelle prime 24 ore. Poiché i livelli circolanti di altre proteine ​​vitamina K-dipendenti sono ancora elevati, ciò dà origine ad uno stato di ipercoagulabilità che può causare microtrombi nei vasi dermici e sottocutanei, con conseguente necrosi cutanea. Il rischio è particolarmente elevato in caso di deficit congenito di proteina C; quasi un terzo dei casi di necrosi cutanea indotta da warfarin sono associati a deficit congenito di proteina C.
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