Donna di 55 anni, caso noto di triotossicosi nel gruppo di controllo inviato per resezione addomino-perineale]: durante l'intervento chirurgico si è verificato un improvviso calo della pressione arteriosa e la CO2 finale espirata è diminuita da 40 a 10 mmHg. All'auscultazione si è riscontrato un soffio alla ruota del mulino, qual è la diagnosi aEUR?
Tempesta tiroidea
Sanguinamento
Ipossia
Embolia gassosa
Embolia gassosa [Rif Lee Sinossi dell'anestesia 12rh/e p. 2741 La presenza di soffio alla ruota del mulino e diminuzione della CO2 di fine espirazione durante l'intervento suggerisce enzbolismo aereo: - "Se l'aria entra nella vena in quantità sufficiente, andrà al cuore e al polmone destro provocando l'ostruzione del blocco d'aria nell'aria polmonare. Questo può provocare un soffio precordiale continuo, il cosiddetto "soffio della ruota di mulino". Perché si verifichi un'embolia gassosa venosa: - Una comunicazione diretta tra una fonte d'aria e il sistema vascolare e - Un gradiente di pressione che attraversa il passaggio dell'aria. L'embolia gassosa può verificarsi ogni volta che un vaso sanguigno è aperto ed esiste un gradiente di pressione durante l'ingresso del gas. Poiché la pressione nella maggior parte delle arterie e delle vene è maggiore della pressione atmosferica, non sempre si verifica un'embolia gassosa quando un vaso sanguigno è aperto. Nelle vene sopra la testa, come nella testa e nel collo, la pressione è inferiore a quella atmosferica e una lesione può far entrare aria. Questo è uno dei motivi per cui i chirurghi devono prestare particolare attenzione quando operano sul cervello. I fattori chiave che determinano il grado di morbilità e moalità negli emboli gassosi venosi sono: Il volume del gas intrappolato. Il tasso di accumulo e la posizione del paziente al momento dell'evento. Generalmente piccole quantità di aria vengono scomposte nel letto capillare e assorbite dalla circolazione senza produrre sintomi. Tradizionalmente si stima che siano necessari più di 5 ml/kg di aria spostata nello spazio endovenoso per provocare lesioni significative (shock o arresto cardiaco). Una grande quantità di aria si deposita nel calore; interrompe il flusso del sangue dal ventricolo destro ai polmoni. Ciò si traduce in un aumento significativo delle pressioni aeree polmonari. Questo aumento delle pressioni aeree polmonari può portare all'ostruzione del deflusso del ventricolo destro e ad un'ulteriore compromissione del ritorno venoso polmonare al cuore sinistro. Il ridotto ritorno venoso polmonare porterà ad una diminuzione del precarico ventricolare sinistro con conseguente diminuzione della gittata cardiaca ed eventuale collasso cardiovascolare sistemico. Nei pazienti con forame ovale pervio l'aria intrappolata può spostarsi verso il lato sinistro del cuore e raggiungere il cervello o le arterie coronarie. Ciò può portare ai sintomi più gravi di embolia gassosa. Diagnosi L'ecografia Doppledeg è il metodo non invasivo più sensibile per rilevare l'embolia gassosa. L'ecocardiografia transesofagea è più sensibile dell'ecografia Doppler ma è anche più invasiva e tecnicamente più difficile da posizionare e da interpretare. Il catetere aereo polmonare è il secondo monitor più sensibile. La spettrometria di massa per l'azoto di fine espirazione è sensibile quanto il catetere aereo polmonare. La misurazione dell'anidride carbonica di fine espirazione diminuisce durante l'embolia gassosa. - Ma la diminuzione dell'ETCO2 non è specifica dell'embolia gassosa. Anche l'ipoventilazione, una bassa gittata cardiaca, altri tipi di emboli e la BPCO possono ridurre l'ETCO2. Il metodo meno sensibile per rilevare l'embolia gassosa è lo stetoscopio precordiale o esofageo. Sullo stetoscopio viene rilevato il "mormorio della ruota di mulino" Segni clinici di embolia gassosa Il brusco calo della CO2 di fine espirazione è solitamente il primo segno Ipotensione Tachicardia Cianosi Soffio della ruota di mulino Collasso cardiovascolare