Una donna di 26 anni si presenta al pronto soccorso lamentando un peggioramento del dolore e gonfiore alla gamba destra da 2 giorni. Ha guidato in macchina 8 ore dopo un'escursione di 2 giorni fa e poi ha notato un po' di dolore alla gamba. All'inizio pensava che fosse dovuto all'exeion, ma con il passare della giornata la situazione è peggiorata. La sua storia medica passata è legata alla difficoltà di rimanere incinta, con due precedenti aborti spontanei. Il suo esame fisico è notevole per i normali segni vitali, calore ed esame polmonare. La sua gamba destra è gonfia dalla metà della coscia in giù ed è dolente. Gli studi Doppler dimostrano una vasta trombosi venosa profonda nelle vene femorale e iliaca che si estende nella pelvi. Gli esami di laboratorio mostrano elettroliti normali, conta leucocitaria e piastrinica normale, PT normale e un aPTT 3 volte normale. Il suo test di gravidanza è negativo. Nel Pronto Soccorso viene iniziata la terapia con eparina a basso peso molecolare. La terapia successiva dovrebbe includere quale dei seguenti?
Rituximab 375 mg/m2 a settimana per 4 settimane
Warfarin con obiettivo di rapporto internazionale normalizzato (INR) di 2,0-3,0 per 3 mesi
Warfarin con obiettivo INR di 2,0-3,0 per 12 mesi
Warfarin con obiettivo INR di 2,5-3,5 per tutta la vita
Questo paziente ha una presentazione tipica della sindrome da antifosfolipidi (APS) con trombosi venosa profonda, storia di aboion spontaneo e aPTT elevato isolato a causa di un anticoagulante lupico. Caratteristica clinica: Tromboembolia aerea e venosa ricorrente Perdita fetale ricorrente Ictus, convulsioni, trombosi venosa cerebrale Ipertensione aerea polmonare Livedo reticularis Infarto miocardico Gangrena alle dita Dopo la diagnosi di un evento trombotico dovuto ad APS, i pazienti devono ricevere warfarin per tutta la vita con un obiettivo di rapporto normalizzato internazionale (INR) di 2,5-3,5 da solo o in combinazione con l'aspirina quotidiana. Trattamento: -Durante la gravidanza, i pazienti devono ricevere eparina più aspirina. -I pazienti che sviluppano trombosi ricorrenti durante il trattamento anticoagulante efficace possono trarre beneficio da un'infusione di 5 giorni di g-globulina IV o da 4 settimane di terapia con rituximab. -Warfarin per 3 mesi con obiettivo INR di 2,0-3,0 è la terapia raccomandata per la trombosi venosa profonda (TVP) con un noto evento precipitante reversibile. Il warfarin per 6-12 mesi con un obiettivo INR di 2,0-3,0 è la terapia raccomandata per il primo episodio di TVP idiopatica.
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