Un paziente affetto dal morbo di Crohn è stato sottoposto ad anastomosi per resezione. Ora si presenta al 7° giorno postoperatorio con una perdita nel sito anastomotico da una fistola. Il volume delle perdite giornaliere ammonta a 150-200 m1. Non c'è raccolta intraddominale e il paziente è stabile senza alcun disturbo. Quale sarà la prossima linea di gestione?
Fare un trattamento conservativo e lasciarlo sperare nella risoluzione spontanea
Eseguire la laparotomia e verificare la presenza di perdite e margini sani
Eseguire la laparotomia ed esteriorizzare completamente la fistola
Eseguire la laparotomia e posizionare i drenaggi laterali e lasciare
La risposta è "a" cioè fare un trattamento conservativo e lasciarlo sperare nella risoluzione spontanea. La gestione conservativa per promuovere la risoluzione spontanea è il trattamento di scelta per le fistole intestinali. Se la fisula non riesce a risolversi si ricorre all'intervento chirurgico che consiste nella resezione del tratto fistoloso insieme al segmento di intestino da cui origina. Schwaz scrive: "Gli obiettivi generali sono aumentare la probabilità di chiusura spontanea. La maggior parte dei chirurghi perseguirebbe da 2 a 3 mesi di terapia conservativa prima di considerare l'intervento chirurgico. Questo approccio si basa sull'evidenza che il 90% delle fistole che stanno per chiudersi, si chiudono entro un intervallo di 5 settimane, e anche che gli interventi chirurgici dopo questo periodo di tempo sono associati a risultati migliori e a una minore morbilità. Se la fistola non riesce a risolversi durante questo periodo, può essere necessario un intervento chirurgico durante il quale la fistola si districa, insieme al segmento di. l'intestino da cui ha origine deve essere asportato." La gestione conservativa consiste nella rianimazione con liquidi ed elettroliti e nutrizione, solitamente tramite NPT; La nutrizione parenterale totale consente il riposo dell'intestino Controllo della sepsi con antibiotici e drenaggio degli ascessi Il trattamento con 1-12 antagonisti o inibitori della pompa protonica o analoghi della somatostatina (octreotide) diminuisce la produzione della fistola. Fattori che inibiscono la chiusura spontanea: Malnutrizione Corpo estraneo nel tratto della fistola Enterite da radiazioni Fistola maligna Malattia infiammatoria intestinale Infiammazione locale e sepsi Fistola ad alto rendimento Tratto fistoloso Sho (<2 cm) Epitelizzazione del tratto della fistola Ostruzione distale dell'intestino Le fistole possono essere suddivise in 3 tipi in base alla "produzione": produzione bassa (<200 ml/24 ore), - produzione moderata (200-500 ml/24 ore) e produzione elevata (>500 ml/24 ore).