Un bambino con stenosi ipertrofica del piloro presenta vomito grave dopo una settimana dall'esordio dei sintomi. Qual è l'anomalia metabolica più probabile in questo paziente?
Alcalosi metabolica ipokaliemica ipocloremica
Acidosi metabolica ipokaliemica ipocloremica
Alcalosi metabolica iperkaliemica ipercloremica
Acidosi metabolica ipercloremica ipokaliemica
Rif: 1.Sabisum Libro di testo di chirurgia, 19a edizione, Pg: 1841.2. Bailey A Love's Short Practice of Surgery, 25a edizione, 1066. Spiegazione: Il vomito di acido cloridrico provoca alcalosi ipocloremica ma, inizialmente, i livelli di sodio e potassio possono essere relativamente normali. Con il progredire della disidratazione, insorgono anomalie metaboliche più profonde, in parte correlate a disfunzione renale. Inizialmente le urine hanno un basso contenuto di cloruro e un alto contenuto di bicarbonato, riflettendo l'anomalia metabolica primaria. Questo bicarbonato viene escreto insieme al sodio e quindi, con il tempo, il paziente diventa progressivamente iponatremico e più profondamente disidratato. A causa della disidratazione, segue una fase di ritenzione di sodio e vengono escreti preferibilmente potassio e idrogeno. Ciò fa sì che le urine diventino paradossalmente acide e ne consegue ipokaliemia. Perdita di HCI nel vomito | Alcalosi ipocloremica | Escrezione renale di bicarbanoto insieme a sodio (escrezione di base HCO3 per compensare meno di acido Hcl)|Disidratazione|Ritenzione renale di sodio|Potassio e idrogeno escreti in scambio di sodio|Alcalosi metabolica ipokaliemica ipocloremica con aciduria paradossaStenosi ipertrofica del piloroEziopatologiaDisturbo chirurgico gastrointestinale più comune nella prima infanziaPiù comune tra le 2 e le 8 settimane di età. (Non si presenta immediatamente dopo la nascita) Maschio: Femmina - 4:1 I neonati maschi primogeniti sono a più alto rischio. L'ipertrofia del muscolo circolare del piloro provoca costrizione e ostruzione dello sbocco gastrico, portando a emesi non biliare e proiettile. L'emesi porta alla perdita di acido cloridrico con insorgenza di alcalosi metabolica ipokaliemica ipocloremica e disidratazione. La causa esatta dell'HPS rimane sconosciuta; è stata implicata una mancanza di ossido nitrico sintasi nel tessuto pilorico. Presentazione clinica Peggioramento progressivo dell'emesi non biliare. Con il tempo, l'emesi diventa più frequente, violenta e di natura proiettile. Peristalsi gastrica visibile - Un'ondata di contrazioni dal quadrante superiore sinistro al quadrante superiore sinistro epigastrio. Poco dopo l'emesi, i neonati di solito necessitano di ulteriori poppate. La palpazione del tumore pilorico (a forma di oliva) nell'epigastrio o nel quadrante superiore destro da parte di un esaminatore esperto è patognomonica per la diagnosi. .Se l'oliva viene palpata, non sono necessari ulteriori test diagnostici. Esami radiografici addominali Bolla di gas addominale superiore nello stomaco. Ultrasuoni Uno spessore del muscolo pilorico persistente superiore a 3-4 mm o una lunghezza pilorica superiore a 15-18 mm in presenza di sbocco gastrico funzionale l'ostruzione è diagnostica. Quando l'oliva non è palpabile. la diagnosi di HPS può essere fatta mediante ultrasuoni Contrasto gastrointestinale superiore: con una storia clinica equivoca, uno studio di contrasto gastrointestinale superiore è utile per valutare altre cause di vomito. Trattamento: gestione chirurgica Il trattamento dell'HPS è la pyloro miotomia, l'incisione attraverso la muscolatura pilorica ispessita mentre preservando la mucosa sottostante Viene utilizzata l'incisione del quadrante superiore destro o periombelicale La piloromiotomia laparoscopica ha una migliore estetica, con risultati simili a quelli della tecnica aperta. Gestione preoperatoria e postoperatoria: prima dell'intervento chirurgico, è importante che il bambino sia completamente reidratato con liquidi IV per stabilire un un'adeguata produzione di urina e corretti disturbi elettrolitici come l'alcalosi metabolica. Poiché il bambino con alcalosi metabolica sottostante compenserà con l'acidosi respiratoria, può verificarsi apnea postoperatoria. Pertanto, il livello sierico di HC03 deve essere normalizzato prima dell'intervento chirurgico. Nel periodo postoperatorio, ai neonati viene solitamente consentito di riprendere l'alimentazione enterale. Le complicanze includono miotomia incompleta, perforazione della mucosa e infezione della ferita
Benign Gastric Disease