Una donna di 50 anni, precedentemente sana, si reca dal medico perché vede doppia per tre giorni. La sua temperatura è 37 C (98,6 F). Il paziente nega nausea o vomito. L'esame rivela ptosi e lieve divergenza dell'occhio destro. I movimenti extraoculari sono limitati in tutte le direzioni, tranne lateralmente. La pupilla destra è più grande della sinistra e poco reattiva alla luce. L'esame del fondo non riesce a rivelare papilledema. Quale delle seguenti è la condizione sottostante più probabile?
Aneurisma dell'aria comunicante posteriore
Carcinoma dell'apice polmonare destro
Diabete mellito
Aerite a cellule giganti
Questo paziente presenta segni di paralisi oculomotoria, con limitazione dei movimenti oculari in tutte le direzioni (tranne lateralmente, a causa della preservazione del sesto nervo cranico, l'abducente), e ptosi. La dilatazione della pupilla, che non reagisce alla luce, è un segno di compressione intracranica del terzo nervo cranico, o nervo oculomotore. Ciò dovrebbe indurre la ricerca di una causa chirurgica sottostante della paralisi oculomotoria. L'ernia uncale e l'aneurisma dell'aria comunicante posteriore sono le due condizioni chirurgiche più comuni che portano alla paralisi oculomotoria. In assenza di evidenza clinica di aumento della pressione intracranica, si può presumere che il paziente abbia un aneurisma dell'arteria comunicante posteriore fino a prova contraria. L’angiografia cerebrale è l’indagine di scelta per confermare la diagnosi. Tutte le cause mediche più comuni di paralisi del nervo oculomotore provocano la paresi dei movimenti extraoculari e la ptosi, ma il riflesso pupillare alla luce è preservato. Queste condizioni includono il diabete mellito, l'aerite a cellule giganti, la sifilide e l'ipertensione sistemica. Il carcinoma dell'apice polmonare destro può provocare la sindrome di Horner (miosi, ptosi, enoftalmo e perdita di sudorazione sull'emifaccia interessata) a causa dell'infiltrazione dei gangli autonomici cervicali. Rif: Walker RA, Adhikari S. (2011). Capitolo 236. Emergenze oculari. In J.E. Tintinalli, J.S. Stapczynski, D.M. Cline, O.J. Segno. Cydulka, GD Meckler (a cura di), Medicina d'urgenza di Tintinalli: una guida allo studio completa, 7e.