Ipertensione resistente quando l’obiettivo non viene raggiunto
4 farmaci + diuretici
2 farmaci + diuretici
3 farmaci + diuretici
5 farmaci + diuretici
Ris. è 'c' cioè 3 farmaci + diuretici o Nelle linee guida dell'American Heart Association del 2008 l'ipertensione resistente è definita come la pressione arteriosa che rimane al di sopra dell'obiettivo nonostante l'uso concomitante di "tre agenti antipertensivi^ di classi diverse, uno dei quali dovrebbe essere un diuretico.o I pazienti la cui pressione arteriosa è controllata con "quattro o più" farmaci sono considerati affetti da ipertensione resistente. Terapia farmacologicao Il trattamento farmacologico dell'ipertensione resistente, per definizione, prevede combinazioni di "tre o più" farmaci, compreso un "diuretico" .o Tre farmaci con diverso meccanismo d'azione dovrebbero essere combinati in sequenza:o La tripla combinazione consiste di un ACE inibitore o un calcio-antagonista diidropiridinico a lunga durata d'azione ARBA (solitamente amlodipina) e un diuretico tiazidico a lunga durata d'azione (preferibilmente clortalidone) ben tollerato.o Questa tripla combinazione è spesso efficace e generalmente ben tollerata tra i pazienti con ipertensione non controllata che sono già trattati con un regime a tre farmaci alle dosi massime raccomandate e tollerate, viene aggiunto lo spironolattone.o La maggior parte dei pazienti con ipertensione resistente viene trattata con un tre. -regime farmacologico diverso dal regime preferito di un inibitore dell'angiotensina, un calcio-antagonista diidropiridinico a lunga durata d'azione e un diuretico clortalidone; inoltre, la maggior parte dei soggetti a cui vengono prescritti quattro o più farmaci antipertensivi non riceve un antagonista dell'aldosterone. Diuretici. L’uso efficace dei diuretici è quasi sempre necessario per ottenere il controllo della pressione arteriosa nei pazienti con ipertensione resistente.o I diuretici devono essere titolati fino al raggiungimento dell’obiettivo pressorio o della dose massima raccomandata (come descritto di seguito) o finché il paziente non presenta segni suggestivi di sovradiuresi, quali come affaticamento, ipotensione ortostatica o diminuzione della perfusione tissutale come evidenziato da un aumento altrimenti inspiegabile della concentrazione di creatinina sierica. Se si sospetta un’iperdiuresi, la terapia diuretica deve essere ridotta.o Nei pazienti con lieve insufficienza renale, il clortalidone è preferito all’idroclorotiazide per il trattamento dell’ipertensione resistente. Antagonisti dell’aldosteroneo Gli antagonisti dell’aldosterone disponibili, spironolattone ed eplerenone, sono antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, mentre -I diuretici risparmiatori (p. es., amiloride e triamterene) bloccano i canali collettori del sodio che vengono normalmente aperti dall'aldosterone. Spironolattone, eplerenone e amiloride forniscono un significativo beneficio antipertensivo quando aggiunti ai regimi farmacologici esistenti in pazienti con ipertensione resistente.o Questo dovrebbe essere fatto nei pazienti con ipertensione resistente:o Se il paziente è in terapia con idroclorotiazide, passare a clortalidone.o Se l'attuale regime comprende un farmaco non compreso tra le tre classi di farmaci raccomandati, aggiungere il farmaco preferito mancante e valutare la risposta.o Se il paziente è ancora iperteso nonostante sia trattato con i tre farmaci preferiti, aggiungere un antagonista dell'aldosterone.o Se il paziente è ancora iperteso , ulteriori farmaci vengono aggiunti in sequenza.o I possibili agenti che possono essere utilizzati includono beta bloccanti vasodilatatori (labetalolo, carvedilolo o nebivololo) agenti ad azione centrale (clonidina o guanfacina) e vasodilatatori diretti (idralazina o minoxidil).
Hypertension