Un uomo ipertensivo di 68 anni viene sottoposto con successo alla riparazione di un aneurisma addominale aoico rotto. Durante l'intervento riceve 9 litri di soluzione Ringer lattato e 4 unità di sangue intero. Due ore dopo il trasferimento nel reparto di terapia intensiva chirurgica, si rilevano i seguenti parametri emodinamici: pressione arteriosa sistemica (PA) 90/60 mm Hg, polso 110 battiti al minuto, pressione venosa centrale (CVP) 7 mm Hg, pressione aerea polmonare 28 /10 mm Hg, pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP) 8 mm Hg, gittata cardiaca 1,9 L/min, resistenza vascolare sistemica 1400 (dyne*s)/cm5 (il valore normale è 900-1300), PaO2 140 mm Hg (FiO2: 0,45 ), produzione di urina 15 ml/h (peso specifico: 1,029) ed ematocrito 35%. Alla luce di questi dati, quale dei seguenti è il passo successivo più appropriato nella gestione?
Somministrazione di un diuretico per aumentare la produzione di urina
Somministrazione di un agente vasopressore per aumentare la pressione sanguigna sistemica
Somministrazione di una sfida fluida per aumentare la produzione di urina
Somministrazione di un agente vasodilatatore per ridurre l'elevata resistenza vascolare sistemica
La rottura di un aneurisma addominale è un'emergenza chirurgica spesso accompagnata da grave ipotensione e collasso vascolare prima dell'intervento chirurgico e da massicci spostamenti di liquidi con insufficienza renale dopo l'intervento chirurgico. In questo caso tutti i parametri emodinamici indicano un volume intravascolare inadeguato e il paziente è quindi affetto da shock ipovolemico. La bassa produzione di urina indica una scarsa perfusione renale, mentre l'elevato peso specifico delle urine indica un'adeguata funzionalità renale con conservazione compensatoria di acqua libera. La somministrazione di un agente vasopressore aumenterebbe sicuramente la pressione sanguigna, ma lo farebbe aumentando la resistenza vascolare periferica e quindi diminuendo ulteriormente la perfusione tissutale. Gli effetti deleteri dello shock aumenterebbero. Un agente vasodilatatore per abbassare la resistenza vascolare sistemica porterebbe a una profonda ipotensione e possibilmente al collasso vascolare completo a causa del ristagno di un volume vascolare già impoverito. La pressione sanguigna di questo paziente dipende in modo critico da un'elevata resistenza vascolare sistemica. Un diuretico aggraverebbe la deplezione di volume esistente del paziente. Per trattare adeguatamente questo paziente, è necessario evitare l'infusione rapida di liquidi e l'espansione del volume intravascolare. Questo può essere fatto facilmente con una soluzione Ringer lattato o con sangue (o entrambi) finché non si notano miglioramenti in parametri quali PCWP, produzione di urina e pressione sanguigna.
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