Un atleta anziano di 70 kg è stato inviato per un intervento chirurgico. Al paziente è stata somministrata succinilcolina a causa dell'indisponibilità del vecuronio. È stato somministrato in dosaggio intermittente (totale 640 mg). Durante il recupero il paziente non era in grado di respirare spontaneamente e di muovere gli arti. Qual è la spiegazione?
Il deficit di pseudocolinesterasi aumenta l'azione della siccinilcolina
Blocco della fase 2 prodotto dalla succinilcolina
Distrofia muscolare e debolezza muscolare non diagnosticate
Debolezza muscolare dovuta alla fascicolazione prodotta dalla succinilcolina
Ris. è "b", ovvero il blocco di fase 2 ha prodotto succinilcolina I pazienti che sviluppano paralisi dopo una dose elevata e prolungata di succinilcolina sono altamente suggestivi di un blocco di succinilcolina di fase II. Il blocco di fase II con succinilcolina si verifica con una dose elevata e prolungata del farmaco. per Sch è 7-10 mg/kg, 30-60 minuti di esposizione sono considerati prolungati).Anestesia di Morgan 4a/e p. 112La tipologia del blocco della succinilcolina può trasformarsi in blocco non depolarizzante in seguito alla somministrazione prolungata del farmaco (blocco di fase II). La transizione dal blocco depolarizzante a quello di fase II è graduale e di solito avviene dopo la somministrazione di 7-10 mg/kg di succinilcolina. Il recupero da un blocco di fase II è molto più lento.Millers Anestesia 6th/e p. 985 Dopo la somministrazione di 7-10 mg/kg o 30-60 minuti di esposizione alla succinilcolina, si verifica un doppio blocco non depolarizzante o un blocco di fase II. Nel deficit di pseudocolinesterasi può verificarsi anche una paralisi prolungata con la somministrazione di succinilcolina. Ma nel deficit di pseudocolinesterasi si verifica una paralisi prolungata con la dose abituale di succinilcolina. Succinilcolina è un rilassante muscolare non competitivoNormalmente i muscoli si contraggono grazie all'azione dell'acetilcolina rilasciata nelle giunzioni sinaptiche neuromuscolariL'acetilcolina agisce attivando i suoi recettori presenti sulla placca motrice e genera potenziale d'azioneI bloccanti neuromuscolari competitivi agiscono bloccando l'azione dell'acetilcolina e impediscono la generazione del potenziale d'azione La succinilcolina agisce invece depolarizzando la placca motrice, cioè attiva il recettore dell'acetilcolina presente sulla placca motrice. Alla loro prima applicazione i muscoli volontari si contraggono ma poiché non vengono distrutti immediatamente come l'acetilcolina, la depolarizzazione persiste. Ci si potrebbe aspettare che questa depolarizzazione prolungata faccia sì che i muscoli rimangano contratti, ma non è così. Con la somministrazione prolungata, un blocco di depolarizzazione si trasforma in un blocco competitivo. La succinilcolina produce un blocco neuromuscolare mediante sovrastimolazione in modo che la placca terminale non sia in grado di rispondere a ulteriori stimolazioni. Il blocco neuromuscolare con succinilcolina avviene in due fasi sequenziali. Una depolarizzazione iniziale della placca terminale produce potenziali d'azione muscolare e fascicolazioni. La depolarizzazione mantenuta oltre la soglia per l'attivazione produce il canale Na+ inattivazione in modo che i potenziali d'azione muscolari non possano essere generati. Questo è chiamato fase I o blocco di depolarizzazioneIn presenza continua di succinilcolina, la membrana si ripolarizza *L'inattivazione del canale Na+ viene invertita e l'eccitabilità della membrana muscolare viene ripristinataTuttavia, il blocco neuromuscolare persiste a causa della desensibilizzazione dell'acetilcolina recettoriQuesto è noto come blocco di fase II o desensibilizzazione. Il meccanismo del blocco di fase II non è completamente compreso, si sospetta una serie di transizioni allosteriche nel recettore dell'acetilcolina. Il blocco di fase I della succinilcolina passa al blocco di fase II dopo una somministrazione prolungata del farmaco, solitamente dopo 7-10 mg/kg di farmaco o 700 mg di farmaco. Deficit di pseudocolinesterasi La succinilcolina viene rapidamente idrolizzata dalla colinesterasi plasmatica in succinilmonocolina che è farmacologicamente inattiva. In determinate condizioni, il metabolismo della succinilcolina in succinilmonocolina metabolicamente inattiva non può verificarsi. Questi sono: -Incapacità determinata geneticamente di metabolizzare la succinilcolinaPiccolo percentuale di pazienti presenta un'incapacità geneticamente determinata di metabolizzare la succinilcolina. In questi pazienti la colinesterasi plasmatica è assente o è presente una forma anomala dell'enzima. Il metabolismo della succinilcolina è ridotto e il paziente ha una paralisi prolungata. Un punto importante da notare è che questo si verifica una paralisi prolungata anche con le dosi abituali di succinilcolina. Altre cause endogene ed esogene L'attività della colinesterasi plasmatica può essere ridotta da una serie di cause endogene ed esogene come: -GravidanzaMalattia epaticaUremiaMalnutrizioneUstioniPlasmaferesiContraccettivi oraliQueste condizioni di solito portano ad un leggero aumento clinicamente non importante della durata dell'azione della succinilcolina.
Depolarising Neuromuscular Blocking Agents