Le caratteristiche del LES renale sono
Sclerosi focale
Necrosi focale
Lesione ad anello metallico
Glomerulosclerosi diffusa
Rif Robbins 9/e p224 Reni. Il coinvolgimento renale è una delle caratteristiche cliniche più importanti del LES, e l’insufficienza renale è la causa di morte più comune. L'attenzione qui è sulla patologia glomerulare, sebbene nel LES siano presenti anche lesioni interstiziali e tubulari. La patogenesi di tutte le forme di glomerulonefrite nel LES comporta la deposizione di complessi DNA-anti-DNA all'interno dei glomeruli. Questi evocano una risposta infiammatoria che può causare proliferazione delle cellule endoteliali, mesangiali e/o epiteliali e, nei casi più gravi, necrosi dei glomeruli. Sebbene il rene appaia normale alla microscopia ottica nel 25-30% dei casi, quasi tutti i casi di LES mostrano qualche anomalia renale se esaminati con immunofluorescenza e microscopia elettronica. Secondo l'attuale classificazione morfologica della International Society of Nephrology/Renal Pathology Society, ci sono sei modelli di malattia glomerulare nel LES (nessuno dei quali è specifico per la malattia): classe I, nefrite lupica mesangiale minima; classe II, nefrite lupica proliferativa mesangiale; classe III, nefrite da lupus focale; classe IV, nefrite lupica diffusa; classe V, nefrite lupica membranosa; e classe VI, nefrite da lupus sclerosante avanzata. *La nefrite da lupus mesangiale minimo (classe I) si riscontra raramente nelle biopsie renali. Nel mesangio sono presenti immunocomplessi, ma non sono presenti alterazioni strutturali concomitanti rilevabili al microscopio ottico. *La nefrite lupica proliferativa mesangiale (classe II) è riscontrata nel 10%-25% dei casi ed è associata a sintomi clinici lievi. Gli immunocomplessi si depositano nel mesangio, con un aumento da lieve a moderato della matrice mesangiale e della cellularità. *La nefrite da lupus focale (classe III) è riscontrata nel 20%-35% dei casi. Le lesioni vengono visualizzate in meno della metà dei glomeruli e possono essere distribuite in modo segmentale o globale all'interno di ciascun glomerulo. Le lesioni attive sono caratterizzate da rigonfiamento e proliferazione di cellule endoteliali e mesangiali, infiltrazione di neutrofili e/o depositi fibrinoidi con trombi capillari (Fig. 4-18, A). La presentazione clinica può variare da una lieve ematuria microscopica e proteinuria a un sedimento urinario più attivo con cilindri di globuli rossi e un'insufficienza renale acuta e grave. *La nefrite lupica diffusa (classe IV) è la forma più grave di lesioni renali nel LES ed è anche quella riscontrata più comunemente nelle biopsie renali, riscontrandosi nel 35%-60% dei pazienti. Si distingue dalla nefrite da lupus focale (classe III) per il coinvolgimento di metà o più dei glomeruli. La maggior parte dei glomeruli mostra una proliferazione endoteliale e mesangiale, che porta a una diffusa ipercellularità di queste strutture (Fig. 4-18, B) e produce in alcuni casi mezzelune epiteliali che riempiono lo spazio di Bowman. Quando sono estesi, gli immunocomplessi subendoteliali creano un ispessimento circonferenziale della parete capillare, somigliante a rigidi "anse di filo" alla microscopia ottica di routine (Fig. 4-18, C). La microscopia elettronica rivela importanti immunocomplessi subendoteliali elettrodensi (tra l'endotelio e la membrana basale) (Fig. 4-18, D), ma gli immunocomplessi sono solitamente presenti anche in altri passaggi della parete capillare e nel mesangio. Gli immunocomplessi possono essere visualizzati mediante colorazione con anticorpi fluorescenti diretti contro le immunoglobuline o il complemento, ottenendo un pattern di colorazione fluorescente granulare (Fig. 4-18, E). A tempo debito, la lesione glomerulare può dare origine a cicatrici (glomerulosclerosi). La maggior parte dei pazienti affetti presenta ematuria con proteinuria da moderata a grave, ipertensione e insufficienza renale. *La nefrite da lupus membranoso (classe V) si verifica nel 10%-15% dei casi ed è la designazione della malattia glomerulare caratterizzata da un diffuso ispessimento della parete capillare dovuto alla deposizione di complessi immunitari sottoepiteliali. La glomerulonefrite membranosa associata al LES è molto simile a quella riscontrata nella nefropatia membranosa idiopatica (Capitolo 13). L'ispessimento delle pareti dei capillari è causato da un aumento della deposizione di materiale simile alla membrana basale, nonché dall'accumulo di complessi immunitari. I pazienti con questa alterazione istologica presentano quasi sempre una grave proteinuria con sindrome ove nefrosica (Capitolo 13). *La nefrite da lupus sclerosante avanzata (classe VI) è caratterizzata da una sclerosi completa di oltre il 90% dei glomeruli e corrisponde alla malattia renale allo stadio terminale.
General anatomy