Un uomo di 71 anni viene visitato con febbre lieve, malessere generalizzato e sensazione di malessere. Ha perso peso e mostra le stimmate di una malattia cronica. Non c’è storia di esposizione professionale. All'esame obiettivo, i segni vitali sono i seguenti: polso 110 bpm; temperatura 39°C; respirazioni 19/min; pressione arteriosa 90/60 mmHg. All'esame l'uomo è fragile e appare cachettico con deperimento temporale. Altri aspetti del suo esame fisico non sono degni di nota. Dati di laboratorio: Hb 10 g/dL; Hct 30%; MCV90; WBC 3000/μL; differenziale normale; BUN 19 mg/dL; creatinina 1,0 mg/dl; sodio 129 mEq/L; potassio 5,0 mEq/L; Emogasanalisi (RA): pH 7,42, PCO2 35 mm Hg, PO2 58 mm Hg. Spirometria: FVC 60% del teorico; FEV1 60% del previsto. Il test cutaneo PPD è negativo (0 mm); l'espettorato indotto per lo striscio AFB è negativo. La radiografia del torace è mostrata di seguito. Qual è la diagnosi più probabile?
Silicosi
TBC miliare
Carcinoma metastatico della tiroide
Sarcoidosi
Questa radiografia mostra un pattern nodulare miliare diffuso bilaterale che coinvolge entrambi i campi polmonari senza perdita di volume. Tipicamente, i noduli miliari hanno una dimensione inferiore a 4 mm. Sono generalmente non calcificati e diffusi e si osservano in molte condizioni, come tubercolosi/infezioni fungine/pneumoconiosi e tumori maligni come melanomi/cancro della tiroide. Lesioni più grandi e confluenti possono essere osservate nel sarcoide alveolare, nella granulomatosi di Wegener e nella malattia metastatica. Gli indizi clinici che aiutano la diagnosi includono: Una storia professionale senza sintomi costituzionali. Radiografia che sembra peggiore dei reclami del paziente, come nella sarcoidosi. Storia di malattia tromboembolica o sepsi, come nell'embolia settica o negli infarti polmonari. Questi sono generalmente osservati nelle zone inferiori dei polmoni. * Storia di arite; può suggerire noduli reumatoidi. Presenza di eosinofilia nello striscio periferico con infiltrati fugaci; fornisce indizi per infiltrati polmonari con sindrome da eosinofilia (PIE), nel qual caso l'anamnesi di viaggio o l'uso di farmaci/farmaci può essere utile e un esame delle feci può aiutare nella diagnosi. I pazienti immunocompromessi possono avere infezioni opportune come l'herpes o il CMV. Questo paziente anziano ha tutte le stigmate della malattia cronica. Sebbene il test cutaneo PPD e gli studi sull'espettorato siano negativi (osservati in circa il 30% dei casi), l'anamnesi e la Rx sono coerenti con la tubercolosi miliare. L'iponatriemia e l'ipercalcemia sono reperti comuni nella tubercolosi. In questa fascia di età la sarcoidosi è improbabile. In assenza di esposizione professionale, anche la silicosi è improbabile. L'aspirato di midollo osseo può essere positivo per la coltura della tubercolosi nel 60% dei pazienti con tubercolosi miliare e l'aspirazione è un passo logico nella valutazione diagnostica. La TC non aiuterà ulteriormente la diagnosi e i test di funzionalità tiroidea saranno normali a meno che non vi sia evidenza clinica di ipo o ipoiroidismo. La biopsia polmonare aperta o toracoscopica è sempre diagnostica.
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