Un paziente asmatico di 25 anni arriva al pronto soccorso lamentando un'estrema difficoltà di respiro. Ha rispettato i suoi farmaci, che sono metaproterenolo e betametasone per inalazione. Nelle ultime 6 ore, il respiro sibilante e il respiro affannoso sono diventati sempre più gravi. Attualmente la sua pressione sanguigna è di 136/84 mm Hg e con l'inspirazione profonda scende a 116/56 mm Hg. Il suo polso è 126/min e la respirazione è 32/min ed è affannosa. C'è una retrazione dei muscoli sternocleidomastoidei con l'inspirazione. Sono presenti sibili deboli e scarso movimento d'aria diffusi in entrambi i campi polmonari. Il suo flusso espiratorio di picco è di 60 L/min e gli viene immediatamente somministrato un nebulizzatore di albuterolo e gli viene somministrato idrocoisone IV. L'emogasanalisi effettuata nell'aria ha rivelato un pH di 7,55, una pCO2 di 21 mm Hg e una pO2 di 60 mm Hg. Venti minuti dopo, la portata di picco ripetuta è ancora di 60 l/min. Una ripetuta emogasanalisi aerea rivela che il suo pH è ora 7,46, la sua pCO2 è ora 34 mm Hg e la sua pO2 è 64 mm Hg. Quale dei seguenti è il passo successivo più appropriato nella gestione?
Somministrare epinefrina IV
Somministrare ossigeno al 100% con una maschera facciale aderente
Somministrare adrenalina sottocutanea
Prepararsi per l'intubazione
Questo paziente sta avendo un attacco asmatico molto grave, come dimostrato dalla grave difficoltà del respiro, dall'uso dei muscoli accessori della respirazione e dalla variazione della pressione sanguigna con la respirazione (dovuta all'instaurazione di una pressione intratoracica molto negativa con tentativi forzati di inspirazione). La pO2 iniziale è marcatamente diminuita a 60 (rispetto ai normali 100) mm Hg. Anche la sua pCO2 è diminuita inizialmente a 21 mm Hg, a causa dello "sfiato di CO2" con l'aumento della respirazione mentre cercava di ottenere abbastanza ossigeno. Ciò provoca la sua alcalosi respiratoria con pH 7,55. Successivamente viene trattato, ma il trattamento migliora solo leggermente la sua pO2. Nonostante ciò, la sua pCO2 aumenta e il suo pH ritorna normale. Ciò non significa che stia migliorando. Stiamo invece assistendo a un peggioramento dell'insufficienza respiratoria man mano che la sua capacità di ventilare diminuisce, causando un aumento inappropriato della pCO2 anche se è ancora gravemente ipossico. Questo paziente dovrebbe quindi essere preparato per un'eventuale intubazione se non si riscontra un miglioramento immediato. L’adrenalina non viene più utilizzata nei protocolli di gestione dell’asma acuta a causa del suo alto tasso di tossicità. La somministrazione di ossigeno al 100% può essere una terapia aggiuntiva, ma a questo punto il paziente probabilmente ha comunque una saturazione superiore al 90%. Rif: Corbridge T., Hall JB (2005). Capitolo 40. Stato asmatico. Nella J.B. Hall, G.A. Schmidt, L.D. Wood (a cura di), Principi di terapia intensiva, 3e.