Un uomo di 68 anni si è presentato con dolore e gonfiore al ginocchio destro. Durante le indagini sono state rilevate alterazioni osteoaritiche di Ahlback di grado 2. Qual è la gestione ulteriore?
Washout aroscopico
Osteotomia tibiale alta
Sostituzione totale del ginocchio
Conservatore
Conservatore [Rif: Campbell Operative Ohopaedics 11/e, p 916; Ohopaedics di Apley 9/e, p 572573; Ohopedics di Turek 6/e, p 616-621; Imaging del ginocchio: tecniche e applicazioni di A. Mark Davies et al 2003, p 12; Harrison 17/e, p 2163-21651 Il trattamento iniziale della maggior parte dei pazienti affetti da OA del ginocchio è conservativo o non chirurgico. L'operativa di Campbell scrive ? "L'osteoartrite del ginocchio può causare sintomi che vanno da lievi a invalidanti. La gestione iniziale della maggior parte dei pazienti non dovrebbe essere chirurgica". Il trattamento chirurgico è necessario quando il trattamento conservativo fallisce. Gestione chirurgica in breve: la scelta della procedura chirurgica dipende dall'età del paziente, dalla richiesta di attività, dalla gravità della malattia e dal numero di paramenti del ginocchio coinvolti. Washout o debridement aroscopico: - Consiste nel taglio del tessuto meniscale degenerato e degli osteofiti - Può ritardare la necessità di una procedura più definitiva, soprattutto nei pazienti più giovani e attivi con arite degenerativa localizzata che causa dolore a riposo senza disallineamento o instabilità - Può essere presa in considerazione anche negli anziani attivi con OA da lieve a moderata Osteotomia di riallineamento: osteotomia tibiale alta o prossimale (HTO)? L'osteotomia tibiale alta è una procedura per il trattamento dell'osteoartrite unicompamentale del ginocchio (osteoartrite del compamento mediale o laterale; solitamente è mediale; l'osteoartrite del compamento laterale è rara). L'osteoartrite mediale è associata alla deformità in varo del ginocchio. La deformità in varo fa sì che le sollecitazioni siano concentrate medialmente, accelerando i cambiamenti degenerativi nel pa mediale dell'articolazione (allo stesso modo se la deformità è in posizione valga, i cambiamenti sono accelerati nel pa laterale). Il razionale biomeccanico per l'osteotomia tibiale prossimale nei pazienti con osteoartrite unicompamentale del ginocchio è lo "scarico" del compamento articolare coinvolto correggendo il disallineamento e ridistribuendo le sollecitazioni sull'articolazione del ginocchio. Pertanto, l'osteoartrite mediale viene trattata mediante un'osteotomia di correzione del varo (osteotomia k/a valgo) e l'insolita osteoartrite laterale corretta mediante un'osteotomia di correzione del varo (osteotomia k/a varo). Secondo Ebnezar (3/e p547) L'osteotomia tibiale alta viene eseguita per deformità in varo inferiore a 15 gradi e deformità in valgo inferiore a 12 gradi. Osteotomia sopracondilare o femorale distale? - L'osteotomia femorale distale viene eseguita per la correzione della deformità in valgo superiore a 12-15 gradi (Rif Campbell's Ohopaedics 1/e capitolo 25). L'aroplastica totale del ginocchio: - Viene eseguita per pazienti anziani con OA avanzata che causa dolore invalidante e disabilità o per pazienti giovani con Malattia tricompamentale (tibio femorale e femoro-rotulea mediale e laterale). Ma nei pazienti giovani dovrebbe essere ritardato il più a lungo possibile poiché le protesi potrebbero usurarsi nel tempo e potrebbero richiedere un ulteriore intervento di revisione. Ahroplastica unicompamentale: - In pazienti accuratamente selezionati con osteoartrite mediale o laterale, sta diventando una valida alternativa alla TKA e all'HTO. Ahrodesi del ginocchio: - L'Arodesi è indicata meno comunemente dell'aroplastica. Se il paziente è giovane e impegnato in un'occupazione pesante, l'Arodesi è indicata per dargli un ginocchio stabile e forte. - Questa procedura fornisce un sollievo permanente dal dolore e consente al paziente di tornare al lavoro attivo e duraturo. Tuttavia l'arodesi provoca una rigidità del ginocchio che rappresenta una grave disabilità. Classificazione dell'osteoartrite secondo Ahlback La classificazione di Ahlback è la classificazione radiologica dell'osteoartrite. I libri di testo standard di Ohopedia (Campbell, Turek, Apley) e di Radiologia (Grainger, Sutton, Ohopedic Imaging di Greenspan) non ne parlano nulla. Il trattamento dell'osteoartrite dipende dai sintomi e dal profilo clinico del paziente e non dal grading radiologico. Stiamo comunque descrivendo la valutazione di seguito. Classificazione dell'osteoartrite Apa in base alla classificazione di Ahlback, un altro sistema di classificazione comunemente utilizzato è quello di Kellgren e Lawrence. I due sistemi di classificazione vengono confrontati come segue: Classificazione dell'OA del ginocchio Ahlback Kellgren e Lawrence Grado Definizione Grado Definizione Grado 1 "dubbio" Osteofiti minuti dubbi significativi Grado 2 "minimo" Osteofiti definiti (spazio aereo non compromesso) Grado 1 Restringimento dello spazio articolare (< 3 mm) Grado 3 "moderato" Diminuzione moderata degli spazi articolari Grado 2 Obliferazione dello spazio articolare Grado 4 "severo" Spazio articolare molto compromesso con sclerosi dell'osso subcondrale Grado 3 Attrito osseo minore (0-5 mm) Grado 4 Come sopra Grado 4 Moderato attrito osseo (5-10 mm) Grado 4 Come sopra Grado 5 Grave attrito osseo (> 10 mm) Grado 4 Come sopra Nota: il grado I di Ahlback è equivalente al grado 3 di Kellgren e Lawrence e il grado 2,3,4 e 5 di Ahlback è equivalente al grado 4 di Kellgren e Lawrence. Va notato che il grading radiologico potrebbe non essere correlato alla sintomatologia clinica dei pazienti. Il trattamento si basa sui sintomi del paziente (e non semplicemente sull’aspetto radiografico)