Il miglior intervento possibile per l'infarto miocardico acuto è:
Streptochinasi
Streptochinasi e aspirina
Intervento coronarico primario precoce
Streptochinasi ed eparina
Rif: harrisons-manual-of-medicine-16th-edition pagina n: 622-624 TRATTAMENTO Terapia iniziale Gli obiettivi iniziali sono: (1) identificare rapidamente se il paziente è candidato alla terapia di riperfusione, (2) alleviare il dolore e (3) prevenire/curare aritmie e complicanze meccaniche. *L'aspirina deve essere somministrata immediatamente (162-325 mg masticata alla presentazione, poi 162-325 mg PO qd), a meno che il paziente non sia intollerante all'aspirina. * Eseguire anamnesi, esame ed ECG mirati per identificare STEMI (elevazione di 1 mmST in due derivazioni contigue o nuovo BBS) e l'adeguatezza della terapia di riperfusione, che riduce le dimensioni dell'infarto, la disfunzione del ventricolo sinistro e la moalità. *Il PCI primario è generalmente più efficace della fibrinolisi ed è preferito nei centri esperti in grado di eseguire la procedura rapidamente, soprattutto quando la diagnosi è dubbia, è presente shock cardiogeno, il rischio di sanguinamento è aumentato o se i sintomi sono presenti da 3 ore. * Procedere con la fibrinolisi EV se la PCI non è disponibile o se la logistica ritarderebbe la PCI di 1 ora in più rispetto a quanto potrebbe essere avviata la fibrinolisi (Fig. 123-1). Il tempo necessario per l'ago dovrebbe essere di 30 minuti per ottenere il massimo beneficio. Assicurarsi dell'assenza di controindicazioni prima di somministrare l'agente fibrinolitico. Quelli trattati entro 1-3 ore traggono i maggiori benefici; può ancora essere utile fino a 12 ore se il dolore toracico è persistente o se il tratto ST rimane elevato nelle derivazioni che non hanno sviluppato nuove onde Q. Le complicanze comprendono sanguinamento, aritmie da riperfusione e, in caso di streptochinasi (SK), reazioni allergiche. L'eparina dovrebbe essere iniziata con agenti fibrinolitici diversi da SK; mantenere l'aPTTT al controllo di 1,5-2,0 (50-70 s). *Se il dolore toracico o il sopraslivellamento del tratto ST persistono 90 minuti dopo la fibrinolisi, prendere in considerazione l'invio di una PCI di salvataggio. La successiva angiografia coronarica dopo fibrinolisi è generalmente riservata ai pazienti con angina ricorrente o test da sforzo positivo. La gestione iniziale dell’NSTEMI (MI non-Q) è diversa. In particolare, la terapia fibrinolitica non deve essere un trattamento standard aggiuntivo (indipendentemente dal fatto che la terapia di riperfusione sia efficace o meno): * Ricoverare in terapia intensiva con monitoraggio ECG continuo. * Linea IV per il trattamento di emergenza dell'aritmia. * Controllo del dolore: (1) Morfina solfato 2-4 mg EV ogni 5-10 minuti fino alla scomparsa del dolore o allo sviluppo di effetti collaterali; (2) nitroglicerina 0,3 mg SL se pressione sistolica 100 mmHg; per il dolore refrattario: nitroglicerina EV (iniziare a 10 g/min, aumentare fino a un massimo di 200 g/min, monitorando attentamente la pressione arteriosa); non somministrare nitrati entro 24 ore dal sildenafil o entro 48 ore dal tadalafil (utilizzato per la disfunzione erettile); (3) Antagonisti -adrenergici * Ossigeno 2-4 L/min mediante cannula nasale (mantenere la saturazione di O2 al 90%). * Lieve sedazione (ad es. diazepam 5 mg PO qid). *Dieta morbida e emollienti delle feci (ad esempio, docusato sodico 100-200 mg/die). * -I bloccanti adrenergici riducono il consumo miocardico di O2, limitano le dimensioni dell'infarto e riducono la moalità. Particolarmente utile nei pazienti con ipertensione, tachicardia o dolore ischemico persistente; le controindicazioni includono CHF attivo, pressione sistolica 95 mmHg, frequenza di calore 50 battiti/min, blocco AV o storia di broncospasmo. Somministrare IV (ad esempio, metoprololo 5 mg ogni 5-10 minuti fino a una dose totale di 15 mg), seguito da un regime PO (ad esempio, metoprololo 25-100 mg bid). * Agenti anticoagulanti/antipiastrinici: i pazienti che ricevono la terapia fibrinolitica iniziano con eparina e aspirina come indicato sopra. In assenza di terapia fibrinolitica, somministrare aspirina, 160-325 mg una volta al giorno, ed eparina a basso dosaggio (5.000 U SC ogni 12 ore per la prevenzione della TVP). Eparina a dose intera EV (controllo PTT 2) o eparina a basso peso molecolare (ad es., enoxaparina 1 mg/kg SC ogni 12 ore) seguita da anticoagulanti orali è raccomandata per i pazienti con grave CHF, presenza di trombo ventricolare all'ecocardiogramma o ampia discinetica regione nell'IM anteriore. Gli anticoagulanti orali vengono continuati per 3-6 mesi, poi sostituiti con l'aspirina. * Gli ACE inibitori riducono la moalità nei pazienti affetti da infarto miocardico acuto e dovrebbero essere prescritti entro 24 ore dal ricovero ospedaliero per i pazienti con STEMI – ad esempio, captopril (dose test di 6,25 mg PO) portato a 50 mg PO tid. Gli ACE inibitori dovrebbero essere continuati indefinitamente dopo la dimissione nei pazienti con CHF o in quelli con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica; se si è intolleranti agli ACE inibitori, utilizzare un bloccante del recettore dell'angiotensina (ad esempio valsaan o candesaan). *Il livello di magnesio nel siero deve essere misurato e reintegrato se necessario per ridurre il rischio di aritmie.
C.V.S