Una donna di 33 anni si presenta al tuo studio a causa di una crescita anormale dei capelli. Negli ultimi 3 anni ha notato un aumento graduale dei peli grossolani sul labbro superiore, sul mento e sulla parte inferiore dell'addome. Nota una lieve acne sul viso ma nega la calvizie frontale o un abbassamento della voce. Le sue mestruazioni sono irregolari e si verificano ogni 28-60 giorni. Lei e suo marito usano il preservativo come contraccettivo. Non hanno figli. Usa il perossido di benzoile da banco per l'acne, ma per il resto non assume farmaci o integratori. All'esame, il suo indice di massa corporea è 29,0 e la circonferenza della vita è di 36 pollici. La sua voce è normale; ha una lieve acne sul viso. È presente una lieve acanthosis nigricans delle ascelle. L'esame pelvico è normale senza massa ovarica o clitoromegalia. La valutazione del suo irsutismo dovrebbe includere quale dei seguenti?
Test di tolleranza al glucosio
Livello sierico di testosterone e deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S).
Test di soppressione del desametasone notturno con livello di cortisolo alle 8 del mattino
TAC delle ghiandole surrenali
La crescita anormale dei peli terminali nelle aree dipendenti dagli androgeni in una donna è chiamata irsutismo. È un problema comune, che colpisce dal 5% al ​​10% delle donne in premenopausa. L'irsutismo dovrebbe essere distinto dalla virilizzazione, che comprende calvizie frontale, abbassamento della voce e clitoromegalia oltre all'irsutismo. La virilizzazione (soprattutto di recente insorgenza) è preoccupante per un tumore che produce androgeni della ghiandola surrenale o dell'ovaio. Le donne con irsutismo moderato (come in questo caso) o qualsiasi evidenza di virilizzazione dovrebbero sottoporsi a test endocrini con DHEA-S (per escludere una sovrapproduzione di androgeni surrenalici), testosterone (per escludere una sovrapproduzione di androgeni ovarici), TSH, prolattina e fase follicolare 17 -idrossi progesterone (per escludere iperplasia surrenale congenita a manifestazione tardiva). Questa donna probabilmente ha la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS). La PCOS e l'irsutismo idiopatico sono le due cause più comuni di irsutismo nelle donne. La PCOS viene classicamente diagnosticata con 2 qualsiasi di questi 3 criteri: oligomenorrea (con sanguinamento anovulatorio), evidenza clinica o biochimica di iperandrogenismo (escluse altre cause di iperandrogenemia) e ovaie policistiche mediante ecografia. La maggior parte delle donne con PCOS avrà elevate concentrazioni sieriche di DHEA-S e testosterone; l'acne facciale è comune ma la virilizzazione completa è rara. Anche l'iperinsulinemia e la resistenza all'insulina, viste clinicamente come acanthosis nigricans, sono risultati comuni. Le donne con PCOS corrono un rischio maggiore di sindrome metabolica, diabete e malattie cardiovascolari. L’esercizio fisico e la perdita di peso sono raccomandazioni di prima linea e possono ripristinare la normale ovulazione senza farmaci. Il trattamento per le donne che non portano avanti una gravidanza comprende contraccettivi orali (che migliorano l'irsutismo) o metformina (che migliora la resistenza all'insulina e spesso ripristina i periodi ovulatori). Sebbene il controllo della glicemia a digiuno sia ragionevole, il test di tolleranza al glucosio non fa parte dell'esame di prima linea per irsutismo. Il test di soppressione notturno con desametasone viene talvolta utilizzato per la diagnosi della sindrome di Cushing, ma in assenza di altre caratteristiche di ipercortisolismo (ecchimosi, strie addominali violacee) non sarebbe raccomandato. Inoltre, il cortisolo libero nelle urine delle 24 ore dovrebbe essere il primo test per sospetta sindrome di Cushing. Le donne con livelli di testosterone >200 ng/dl o livelli di DHEA-S >700 mg/dl dovrebbero sottoporsi a imaging delle ovaie e delle ghiandole surrenali, ma ordinare una TAC delle ghiandole surrenali sarebbe prematuro finché non saranno disponibili i livelli ormonali. Lo spironolattone (che ha proprietà antiandrogeniche e antimineralcorticoidi) è spesso usato per trattare l'irsutismo idiopatico, ma per definizione i pazienti con questa condizione hanno mestruazioni normali e livelli di androgeni normali. Iniziare lo spironolattone prima di escludere altre condizioni più gravi sarebbe prematuro.
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