Un uomo alcolizzato di 40 anni è in cura per la tubercolosi, ma ha rispettato solo in modo intermittente i suoi farmaci, nonostante i migliori sforzi del dipartimento sanitario per una terapia osservata direttamente. Lamenta debolezza crescente, affaticamento, perdita di peso e nausea nelle 3 settimane precedenti. Appare magro e la sua pressione sanguigna è 80/50 mm Hg. C'è una maggiore pigmentazione sui gomiti e nelle pieghe palmari. L'esame cardiaco è normale. Quale dei seguenti è il miglior passo successivo nella valutazione?
CBC con capacità di ferro e legante il ferro
Velocità di eritrosedimentazione (VES)
Stimolazione sierica del cortisolo e della cosintropina al mattino presto
Colture del sangue
I sintomi di debolezza, affaticamento e perdita di peso di questo paziente in combinazione con ipotensione e iperpigmentazione degli estensori sono tutti coerenti con un'insufficienza surrenalica (morbo di Addison). La tubercolosi può coinvolgere le ghiandole surrenali e provocare insufficienza surrenalica. La misurazione del cortisolo sierico basale e la successiva stimolazione con cosintropina (un analogo sintetico dell'ACTH) confermeranno il sospetto clinico. Il test di stimolazione della cosintropina viene utilizzato per determinare la capacità di riserva surrenalica per la produzione di steroidi. La risposta del cortisolo viene misurata 30 e 60 minuti dopo la somministrazione di cosintropina per via intramuscolare o endovenosa; un valore pari o superiore a 18 mg/dl esclude di fatto un'insufficienza surrenalica. Il livello di ACTH (misurato prima della somministrazione di cosintropina) dimostrerà se il problema ha sede nella ghiandola surrenale (primaria) o nell'asse ipotalamo/ipofisi (secondario). L'emocromatosi può causare iperpigmentazione ma non perdita di peso e ipotensione. La batteriemia non causerebbe il graduale aumento dei sintomi o l'iperpigmentazione. In alcuni pazienti con perdita di peso e nausea, può essere giustificata un'esofagogastroduodenoscopia (EGD); tuttavia, le caratteristiche cliniche dell'insufficienza surrenalica in combinazione con una tubercolosi scarsamente trattata dirigerebbero innanzitutto l'attenzione sullo stato surrenale.
Endocrinology