Un caso noto di asma bronchiale presenta difficoltà respiratoria, una frequenza respiratoria di 48/min e riesce a malapena a pronunciare 2 parole. È stato somministrato salbutamolo nebulizzato e il paziente ha pronunciato una frase ma si è verificata una caduta della Sp02 dal 95% all'85%. Quale può essere la spiegazione?
Disadattamento della perfusione della ventilazione a causa dell'aumento della ventilazione dello spazio morto
Shunt intratoracico
Duro al salbutamolo
Ossimetro difettoso
La BPCO dovrebbe essere sospettata in qualsiasi paziente di età superiore ai 40 anni che presenti sintomi di bronchite cronica e/o dispnea. A seconda della presentazione, le diagnosi differenziali importanti comprendono asma cronica, tubercolosi, bronchiectasie e insufficienza cardiaca congestizia. La tosse e la produzione associata di espettorato sono solitamente i primi sintomi e vengono spesso definiti "tosse del fumatore". L'emottisi può complicare le riacutizzazioni della BPCO ma non dovrebbe essere attribuita alla BPCO senza un'indagine approfondita. La dispnea di solito richiede la visita di un operatore sanitario. Il livello dovrebbe essere quantificato per riferimento futuro, spesso documentando ciò che il paziente può gestire prima di fermarsi; possono essere utili scale come la scala della dispnea modificata del Medical Research Council (MRC). In fase avanzata della malattia, è necessario indagare sulla presenza di edema (che può essere osservato per la prima volta durante una riacutizzazione) e di cefalea mattutina (che può suggerire ipercapnia). I segni fisici non sono specifici, sono scarsamente correlati alla funzionalità polmonare e raramente sono evidenti finché la malattia non è in fase avanzata. I suoni respiratori sono generalmente silenziosi; i crepitii possono accompagnare l'infezione ma, se persistenti, aumentano la possibilità di bronchiectasie. L'ippocratismo digitale non è una caratteristica della BPCO e dovrebbe innescare ulteriori indagini per il cancro del polmone o la fibrosi. L'insufficienza cardiaca destra può svilupparsi in pazienti con BPCO avanzata, in particolare se coesiste apnea notturna o malattia tromboembolica ("cuore polmonare"). Tuttavia, anche in assenza di insufficienza cardiaca, i pazienti con BPCO spesso presentano edema foveo dovuto alla ritenzione di acqua e sale causata dall'ipossia renale e dall'ipercapnia. Il termine "cuore polmonare" è un termine improprio in questi pazienti, poiché non presentano insufficienza cardiaca. Affaticamento, anoressia e perdita di peso possono indicare lo sviluppo di cancro ai polmoni o tubercolosi, ma sono comuni nei pazienti con BPCO grave e l'indice di massa corporea (BMI) ha un significato prognostico. Anche la depressione e l’ansia sono comuni e contribuiscono alla morbilità. Sono stati descritti due fenotipi classici: "pink puffers" e "blue bloaters". I primi sono tipicamente magri e senza fiato e mantengono una PaCO2 normale fino allo stadio avanzato della malattia. Questi ultimi sviluppano (o tollerano) precocemente l'ipercapnia e possono sviluppare edema e policitemia secondaria. In pratica, questi fenotipi spesso si sovrappongono. Esami diagnostici Sebbene non esistano segni radiografici attendibili correlati alla gravità della limitazione del flusso aereo, una radiografia del torace è essenziale per identificare diagnosi alternative come insufficienza cardiaca, altre complicanze del fumo come il cancro ai polmoni e la presenza di bolle. Un emocromo è utile per escludere l'anemia o documentare la policitemia, e nei pazienti più giovani con enfisema prevalentemente basale deve essere dosata l'α1-antitripsina. La diagnosi richiede la dimostrazione obiettiva dell'ostruzione del flusso aereo mediante spirometria e viene stabilita quando il FEV1/FVC post-broncodilatatore è <70%. La gravità della BPCO può essere definita in relazione al FEV1 post-broncodilatatore. La misurazione dei volumi polmonari fornisce una valutazione dell'iperinflazione. Questa viene generalmente eseguita mediante la tecnica della diluizione dell'elio; tuttavia, nei pazienti con BPCO grave e in particolari bolle di grandi dimensioni, è preferibile la pletismografia corporea poiché l'uso dell'elio può sottostimare i volumi polmonari. La presenza di enfisema è suggerita da un basso trasferimento di gas. I test da sforzo forniscono una valutazione oggettiva della tolleranza all'esercizio e forniscono una base su cui giudicare la risposta alla terapia con broncodilatatori o ai programmi di riabilitazione; possono anche essere utili nella valutazione della prognosi. La pulsossimetria può richiedere un rinvio per una valutazione dell'ossigeno a domicilio se inferiore al 93%. La valutazione dello stato di salute mediante il St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) è comunemente utilizzata per la ricerca. In pratica, il test di valutazione della BPCO e il questionario di controllo della BPCO sono più facili da somministrare. È probabile che la HRCT svolga un ruolo crescente nella valutazione della BPCO, poiché ne consente l'individuazione, Ref Davidson edizione 23a pagina 575
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