Un uomo obeso di 40 anni si presenta con un intenso dolore alla prima articolazione metatarsofalangea sinistra (MTP) nelle ultime ore. Non ha precedenti di traumi, febbre, brividi e nessun precedente episodio simile. Non ha precedenti di malattie renali o diabete, anche se gli è stato detto che è "prediabetico". Non ricorda alcuna infezione cutanea recente e nessun membro della famiglia ha avuto alcuna infezione da stafilococco segnalata. All'esame ha una prima articolazione MTP sinistra gonfia, rossa, calda e dolente. Il livello di acido urico è 9 mg/dL; la creatinina sierica è normale. Qual è il miglior approccio terapeutico per questo paziente?
Iniziare immediatamente l'allopurinolo e titolare per un livello di acido urico inferiore a 6. Aggiungere la colchicina se non è efficace entro le prime 24 ore.
Inizia con il prednisone fino alla scomparsa dei sintomi.
Inizia con l'indometacina. Man mano che il paziente migliora, ridurre la dose per ridurre al minimo gli effetti collaterali gastrointestinali.
Prescrivere un narcotico finché il dolore non sarà sotto controllo.
Questo paziente sta vivendo il suo primo episodio di gotta acuta. La prima articolazione MTP è quella più comunemente colpita e l'80% degli attacchi acuti di gotta sarà monoarticolare. Le condizioni predisponenti includono traumi, interventi chirurgici, fame, elevato consumo di birra e superalcolici (non vino) o diete ricche di carne e pesce. Alcuni farmaci aumentano anche il rischio di gotta acuta, compresi i diuretici tiazidici e dell'ansa, e persino l'inizio della terapia con farmaci che abbassano l'acido urico come l'allopurinolo e gli agenti uricosurici. Il trattamento iniziale appropriato deve essere adattato al paziente e alle sue comorbilità. Il paziente in questa domanda non ha controindicazioni, quindi è possibile utilizzare un potente FANS (indometacina) che probabilmente sarà altamente efficace. Altre alternative accettabili sarebbero state iniziare immediatamente la colchicina o il prednisone orale a dosi relativamente elevate. Poiché questo paziente è "prediabetico", gli steroidi possono provocare un'evidente iperglicemia e quindi non sarebbero la prima scelta. L’allopurinolo non deve essere iniziato finché l’attacco acuto non è stato controllato da regimi antinfiammatori. Tutti gli agenti che abbassano i livelli di acido urico (allopurinolo o agenti uricosurici) possono causare un peggioramento del dolore articolare, probabilmente mobilitando i microcristalli di acido urico precedentemente depositati nella membrana sinoviale. Anche se i narcotici possono alleviare il dolore, sono meno efficaci degli antinfiammatori. Inviare il paziente a un reumatologo non è necessario e nel frattempo lascerebbe il paziente nel dolore e nella sofferenza.
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