Una donna di 64 anni si presenta al pronto soccorso con dolore al fianco e febbre. Ha notato disuria negli ultimi 3 giorni. Vengono ottenute colture di sangue e urina e viene iniziata la terapia con ciprofloxacina per via endovenosa. Sei ore dopo il ricovero, diventa tachicardica e la sua pressione sanguigna diminuisce. Il suo fluido endovenoso è soluzione salina normale (NS) a 100 ml/h. La sua attuale pressione sanguigna è 79/43 mmHg, la frequenza cardiaca è 128/min, la frequenza respiratoria è 26/min e la temperatura è 39,2°C (102,5°F). Sembra sonnolenta ma allo stesso tempo a disagio. Le estremità sono calde con tracce di edema. Qual è la migliore linea d’azione successiva?
Somministrare idrocortisone IV a dose stress.
Iniziare l'infusione di norepinefrina e titolare fino a ottenere una pressione arteriosa media superiore a 65 mm Hg.
Aggiungi la vancomicina al suo regime antibiotico per una migliore copertura dei batteri gram-positivi.
Somministrare un bolo di NS.
Questa paziente è settica e la terapia immediata dovrebbe essere diretta a correggere la sua instabilità emodinamica. I pazienti con sepsi richiedono una rianimazione aggressiva con liquidi per compensare lo stravaso capillare. I segni vitali di questo paziente suggeriscono una diminuzione del volume circolante effettivo. La soluzione salina normale a 100 cc/h non è un ricambio di volume sufficiente. Al paziente deve essere somministrato un bolo salino di 2 L in 20 minuti, quindi la sua pressione arteriosa e lo stato clinico devono essere rivalutati. L'elevata frequenza respiratoria potrebbe essere la prova di edema polmonare o di compenso respiratorio per l'acidosi derivante dalla ridotta perfusione tissutale. Anche se il paziente presenta segni di edema polmonare, la rianimazione con fluidi rimane il primo intervento per l'ipotensione da sepsi. È più probabile che muoia per collasso emodinamico che per problemi di ossigenazione legati all'edema polmonare. Dosi da stress di idrocortisone e norepinefrina per via endovenosa sono entrambe utilizzate in pazienti con shock refrattari alla rianimazione volemica, ma devono essere riservate fino a dopo il bolo salino. La vancomicina è una scelta ragionevole per coprire gli enterococchi, che possono causare sepsi associata ad infezioni delle vie urinarie, ma ancora una volta non risolverebbe il problema emodinamico immediato. Se il paziente non migliora, una linea centrale (per misurare le pressioni di riempimento e la saturazione di ossigeno venoso misto) consentirebbe di utilizzare il protocollo di sepsi "diretto all'obiettivo precoce".
C.V.S.