Un uomo di 68 anni viene ricoverato al pronto soccorso dopo un episodio sincopale senza testimoni. Sua moglie ha sentito uno strano rumore e lo ha trovato confuso sul pavimento del soggiorno dove stava guardando la televisione. Sua moglie ti dice che non ha problemi di salute in corso, non assume farmaci e non fa uso di alcol o droghe illecite. All'esame il paziente è sonnolento, ha una lacerazione sulla lingua e i suoi pantaloni sono bagnati di urina. Gli elettroliti sierici (inclusi sodio e calcio) sono normali e lo screening farmacologico delle urine è negativo. Quale dei seguenti è il miglior passo successivo nella valutazione?
Scansione MRI del cervello
Puntura lombare
Monitor Holter
TAC della testa
Sebbene la sincope sia spesso dovuta a una causa cardiovascolare, la presenza di una lacerazione della lingua e di incontinenza urinaria suggeriscono una sincope dovuta a un attacco convulsivo. Inoltre, i pazienti con sincope dovuta a cause cardiache solitamente recuperano la normale attività mentale entro pochi minuti. La sonnolenza prolungata è un fenomeno postictale comune che può seguire a una crisi generalizzata. Tutti questi risultati indicano la probabilità di una crisi epilettica senza testimoni in questo paziente. Le crisi epilettiche di nuova insorgenza in un giovane sono spesso idiopatiche o correlate all'abuso di sostanze (anfetamine o cocaina), ma le crisi che iniziano negli anziani sono preoccupanti per la malattia strutturale del cervello. La valutazione di una nuova crisi in un adulto anziano comprende un elettroencefalogramma (EEG) per confermare la diagnosi, anche se l'EEG sarà non diagnostico in circa la metà dei pazienti. Una risonanza magnetica è il test migliore per cercare malattie strutturali del cervello, come un tumore al cervello, un vecchio ictus, un ascesso cerebrale o una malformazione vascolare. Anche piccole lesioni possono fornire l'innesco di una crisi epilettica, quindi in questa circostanza è preferibile la risonanza magnetica più sensibile alla scansione TC. Anche se spesso eseguiti, gli esami del sangue di routine sono raramente utili nella valutazione delle convulsioni. La puntura lombare viene eseguita solo se si sospetta meningite o encefalite. Il monitoraggio Holter viene utilizzato per rilevare disturbi del ritmo che possono essere associati alla sincope, ma la sincope cardiaca è raramente associata a convulsioni. Un'altra causa di sincope cardiaca è la stenosi aortica che potrebbe essere rilevata mediante ecocardiografia, ma la sincope associata alla stenosi aortica non è quasi mai associata a convulsioni.
C.N.S.