Quale farmaco non viene utilizzato per prevenire la nefropatia da mezzo di contrasto aEUR'
Fenoldopam
N-acetilcisteina
Infusione di soluzione salina per capelli
Emodialisi
Fenoldopam La somministrazione di mezzi di radiocontrasto può portare a una forma solitamente reversibile di danno renale acuto (in passato chiamato insufficienza renale acuta) che inizia subito dopo la somministrazione del contrasto. Nella maggior parte dei casi non si verificano sequele permanenti, ma è dimostrato che il suo sviluppo è associato a esiti avversi. Prevenzione Non esiste un trattamento specifico per l'insufficienza renale acuta indotta da mezzo di contrasto e la gestione deve essere quella prevista per qualsiasi causa di necrosi tubulare acuta, con particolare attenzione al mantenimento dell'equilibrio di liquidi ed elettroliti. Il miglior trattamento dell'insufficienza renale indotta da mezzo di contrasto è la prevenzione. Una serie di misure preventive può ridurre il rischio di nefropatia da contrasto. Tipi di agenti di radiocontrasto Gli agenti di radiocontrasto iodati sono ionici o non ionici e, alle concentrazioni richieste per l'aeriografia o la tomografia computerizzata, hanno un'osmolalità variabile: Gli agenti di prima generazione sono monomeri ionici; sono altamente iperosmolici (circa 1400-1800 mosmol/kg) rispetto all'osmolalità del plasma. Gli agenti di seconda generazione, come lo ioexolo, sono monomeri non ionici con un'osmolalità inferiore rispetto ai mezzi di radiocontrasto di prima generazione. - I più recenti agenti di contrasto non ionici sono isoosmolici. Questi agenti isoosmolali hanno un'osmolalità inferiore a quella dei farmaci "a basso osniolale" di seconda generazione. L'agente di contrasto nonionico isoosnzolale iodixanolo sembra ridurre il rischio di nefropatia da contrasto in pazienti ad alto rischio, come i pazienti diabetici con insufficienza renale, rispetto all'agente nonionico a bassa osmolalità iohexol, ma non rispetto ad altri agenti nonionici a bassa osnzolalità. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi prospettici randomizzati che confrontino lo iodixanolo (o altri agenti iso-osmolici, se sviluppati) con altri agenti ionici o non ionici a bassa osmolalità prima di poter stabilire che gli agenti di contrasto iso-osmolici sono uniformemente meno nefrotossici rispetto agli agenti a bassa osmolalità come classe, soprattutto in considerazione del costo sostanzialmente maggiore dell'unico agente nonionico iso-osmolico attualmente disponibile, lo iodixanolo. Idratazione, mantilla e diuretici L'idratazione è benefica e il tipo di soluzione idratante può essere importante. In confronto, il ruolo dei diuretici, del mannitolo e di altri vasodilatatori renali in questo contesto è incerto. Diuretici Diversi piccoli studi hanno esaminato l'effetto dei diuretici. In uno studio condotto su 78 pazienti con insufficienza renale cronica stabile (concentrazione media di creatinina plasmatica 2,1 ing/dL o >25%, misurata da 2 a 5 giorni dopo la procedura) si è verificata meno frequentemente tra i pazienti che hanno ricevuto iloprost rispetto al placebo (8 contro 22% rispettivamente). - L'ipotensione grave ha richiesto la sospensione di Iloprost in tre pazienti. Sebbene iloprost possa essere efficace nella prevenzione della nefropatia da contrasto, è necessaria la conferma di questi risultati in studi definitivi più ampi prima di poterne raccomandare l'uso. Fetzoldopanz - Uno studio prospettico randomizzato (CONTRAST) ha valutato l'efficacia del fenoldopam in 315 pazienti (metà dei quali diabetici) sottoposti a procedura cardiovascolare che presentavano insufficienza renale cronica con una clearance della creatinina stimata inferiore a 60 mllmin (media 29 m1/min con una creatinina sierica media di 1,8 mg/dL). - Tutti i pazienti hanno ricevuto anche metà della soluzione salina normale, come già detto, e la nefropatia da contrasto è stata definita come un aumento della creatinina sierica del ?25% rispetto al basale nei primi quattro giorni. - L'incidenza della nefropatia da contrasto non è stata ridotta nel gruppo del fenoldopam (34% contro il 30% del placebo). È stato proposto che la somministrazione diretta per via intrarenale possa essere più vantaggiosa. Endoteli: antagonista del recettore - Un antagonista non selettivo del recettore dell'endotelina è stato testato in uno studio multicentrico, randomizzato in doppio cieco su pazienti ad alto rischio sottoposti ad angiografia coronarica. Rispetto a quelli assegnati al placebo, una percentuale significativamente più alta di pazienti che hanno ricevuto la terapia attiva ha sostenuto una nefropatia da contrasto (56% contro 29%); questa osservazione solleva la possibilità che l'endotelina possa effettivamente fornire un effetto protettivo intrinseco piuttosto che contribuire allo sviluppo di insufficienza renale acuta. In alternativa, potrebbero essere necessari antagonisti selettivi del recettore dell'endotelina per dimostrare un valore profilattico in questo contesto. Riassunto e raccomandazioni La terapia ottimale per prevenire l'insufficienza renale acuta indotta dal mezzo di contrasto rimane ancora incerta. I pazienti con una funzione renale quasi normale sono poco a rischio e sono necessarie poche precauzioni, a parte evitare la deplezione di volume. Raccomandiamo le seguenti misure preventive per i pazienti a maggior rischio di nefropatia da contrasto, definita come creatinina sierica 1,5 mg/d1 (132 tnicromol/L) o una velocità di filtrazione glomerulare stimata <60 ml/1,73 m2, Utilizzare, se possibile, ultrasonografia, risonanza magnetica senza contrasto di gadolinio o TAC senza agenti di radiocontrasto. Si raccomanda di NON utilizzare agenti ad alto contenuto di osmolo. Si raccomanda l'uso di iodixanolo o di agenti non ionici a bassa osmolalità, come iopamidolo o ioversol, piuttosto che iohexol. Utilizzare dosi di contrasto più basse ed evitare studi ripetitivi e ravvicinati. Evitare la deplezione di volume e i farmaci antinfiammatori non steroidei. Se non ci sono controindicazioni all'espansione del volume, si consiglia di somministrare liquidi isotonici per via endovenosa prima e per diverse ore dopo la somministrazione del contrasto. Il tipo di fluido ottimale e il momento della somministrazione non sono ben definiti. Suggeriamo il bicarbonato isotonico piuttosto che la soluzione fisiologica isotonica. Nonostante i dati contrastanti, suggeriamo di somministrare l'acetilcisteina il giorno prima e il giorno stesso dell'intervento, in base al suo potenziale .beneficio, alla bassa tossicità e al costo. Se si somministra l'acetilcisteina, si suggerisce di somministrarne 1200 mg per via orale due volte al giorno piuttosto che 600 mg due volte al giorno il giorno prima e il giorno dell'intervento. In base alla mancanza di prove convincenti di beneficio e al rischio potenziale di reazioni anafilattoidi, si suggerisce di non utilizzare l'acetilcisteina per via endovenosa per la prevenzione della nefropatia da contrasto. (Si raccomanda di NON utilizzare mannitolo o altri diuretici a scopo profilattico. Tra i pazienti con CKD di stadio 3 e 4, si raccomanda di NON effettuare l'emofiltrazione o l'emodialisi profilattica dopo l'esposizione al contrasto. Tra i pazienti con CKD di stadio 5, suggeriamo l'emodialisi profilattica dopo l'esposizione al contrasto se esiste già un accesso emodialitico funzionante.