Un uomo di 70 anni con una storia di malattia coronarica si presenta al pronto soccorso con 2 ore di pressione toracica retrosternale, diaforesi e nausea. Riferisce difficoltà a "riprendere fiato". Un elettrocardiogramma mostra un'inversione dell'onda T settale. Al paziente vengono somministrati 325 mg di aspirina e nitroglicerina sublinguale in attesa dei risultati delle analisi del sangue. La sua troponina I è 0,65 ng/ml (normale <0,04 ng/ml). Il medico del pronto soccorso avvia il paziente con eparina a basso peso molecolare. Il suo dolore è 3/10. La pressione sanguigna è attualmente 154/78 e la frequenza cardiaca è 72. Le viene chiesto di prendersi cura di questo paziente. Qual è il miglior passo successivo nella gestione?
Organizzare il cateterismo cardiaco d'urgenza
Iniziare la terapia trombolitica endovenosa
Ricoverare il paziente in un letto cardiaco monitorato e ripetere gli enzimi cardiaci e l'ECG entro 6 ore
Iniziare la terapia con beta-bloccanti per via endovenosa
L'anamnesi del paziente suggerisce una sindrome coronarica acuta (ACS). La combinazione di troponina elevata e mancanza di sopraslivellamento del tratto ST all'ECG è più coerente con l'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI). La terapia iniziale per la sindrome coronarica acuta comprende aspirina, nitroglicerina, anticoagulanti e morfina. Un beta-bloccante per via endovenosa, come il metoprololo, viene spesso somministrato nella gestione immediata dell'ACS per ridurre la domanda di ossigeno del miocardio, limitare le dimensioni dell'infarto, ridurre il dolore e diminuire il rischio di aritmie ventricolari. L’elevata pressione sanguigna aumenta anche la richiesta di ossigeno del miocardio. Dato l'aumento della pressione sanguigna e il dolore persistente di questo paziente, la somministrazione di un beta-bloccante è il passo successivo appropriato nella sua gestione. Sarebbe appropriata anche la somministrazione di morfina per via endovenosa. Il cateterismo cardiaco potrebbe essere necessario ad un certo punto durante la valutazione, ma non vi è alcun beneficio in termini di mortalità per il cateterismo emergente nell'NSTEMI. Non esiste alcun ruolo per la terapia trombolitica nei pazienti con SCA senza sopraslivellamento del tratto ST. Tutti i pazienti con SCA dovrebbero essere ricoverati in un'unità cardiaca monitorata con biomarcatori cardiaci seriali per stimare l'entità del danno cardiaco, ma il dolore persistente del paziente richiede un trattamento urgente, non solo un'ulteriore osservazione. La terapia con clopidogrel è indicata per i pazienti con SCA che non saranno sottoposti a bypass coronarico immediato (CABG). La terapia con clopidogrel, tuttavia, non migliorerà la pressione sanguigna elevata di questo paziente né diminuirà prontamente la richiesta di ossigeno del miocardio. La dose corretta di clopidogrel è una dose di carico compresa tra 300 e 600 mg, seguita da 75 mg PO al giorno.
C.V.S.