Strutture presenti nella resezione radicale del nodo del collo
Nervo vago
Nervo accessorio spinale
Vena giugulare interna
Sternocleidomastoideo
La dissezione radicale del collo (RND) fu attribuita a Crile nel 1906 ed era considerata il gold standard per la rimozione delle metastasi linfonodali (Fig. 33-4). Attraverso una successiva lettura attenta degli appunti chirurgici di Crile, si scoprì che aveva iniziato a modificare la sua tecnica chirurgica per rimuovere solo regioni selezionate del collo, a seconda della sede del tumore primario; questa è diventata attualmente una pratica chirurgica comune per l'HNSCC. Tutte le modifiche della dissezione del collo sono descritte in relazione alla RND standard, che rimuove i livelli nodali da I a V e il muscolo sternocleidomastoideo, la vena giugulare interna, il nervo cranico XI, il plesso cervicale e la ghiandola sottomandibolare. La conservazione del muscolo sternocleidomastoideo, della vena giugulare interna o del nervo cranico XI in qualsiasi combinazione viene definita RND modificato e le strutture preservate sono specificate per la nomenclatura. Una dissezione del collo modificata può anche essere definita dissezione del collo di Bocca, dal nome del chirurgo che dimostrò che non solo l'RND modificato è altrettanto efficace nel controllare la malattia del collo quanto l'RND quando vengono preservate strutture che non sono direttamente coinvolte nel tumore, ma anche i risultati funzionali dei pazienti dopo RND modificato sono superiori ai risultati funzionali dopo RND.18 Sebbene la resezione del muscolo sternocleidomastoideo o di una vena giugulare interna sia relativamente non morbosa, la perdita del nervo cranico XI lascia un muscolo trapezio denervato, che può causare un dolore spalla congelata cronica. La RND o la RND modificata possono essere eseguite per rimuovere una malattia linfonodale rilevabile. La conservazione di uno qualsiasi dei livelli da I a V durante la dissezione del collo viene definita dissezione selettiva del collo e si basa sulla conoscenza dei modelli di diffusione alle regioni del collo. La dissezione selettiva del collo viene eseguita su un collo clinicamente negativo (N0), con la conservazione dei gruppi nodali che hanno meno del 20% di probabilità di essere coinvolti nella malattia metastatica. Il controllo regionale ha dimostrato di essere altrettanto efficace dopo dissezione selettiva del collo quanto dopo RND modificato in pazienti con collo clinicamente negativo. Gli studi che hanno valutato il trattamento del collo N0 hanno studiato l’uso della biopsia del linfonodo sentinella, che tenta di predire lo stato patologico del collo in base al primo livello di linfonodi che drenano il tumore.19 Sebbene la biopsia del linfonodo sentinella sia stata ampiamente utilizzata con il melanoma, il suo utilizzo nell’HNSCC è avvenuto in modo più graduale. I primi risultati utilizzando il solo colorante blu isosulfan hanno suggerito che questa tecnica non può identificare in modo coerente il linfonodo sentinella nell'HNSCC. Risultati più recenti utilizzando una sonda gamma sono stati più incoraggianti, anche se il nodo isolato dovrebbe essere sezionato in serie a gradini con uno spessore di 150 nm ed essere esaminato attraverso un trattamento permanente. Le raccomandazioni al momento sono che la tecnica dovrebbe essere limitata ai tumori orali e orofaringei in stadio iniziale (T1 o T2), con colli clinicamente N0; la sonda gamma continua ad essere uno strumento sperimentale in attesa di validazione da parte di ampi studi clinici randomizzati. Rif: sabiston 20a edizione Pgno: 794
Head and neck