Una donna di 35 anni, precedentemente sana, sviluppa improvvisamente un forte mal di testa mentre solleva pesi. Un minuto dopo ha una transitoria perdita di coscienza. Si sveglia con vomito e mal di testa continuo. Descrive il mal di testa come "il peggior mal di testa della mia vita". Appare a disagio e vomita durante l'esame fisico. La pressione sanguigna è 140/85, la frequenza cardiaca è 100/min, la respirazione è 18/min e la temperatura è 36,8°C (98,2°F). C'è rigidità del collo. Per il resto, l'esame obiettivo, compreso l'attento test dei nervi cranici e del riflesso tendineo profondo, è normale. Quale dei seguenti è il miglior passo successivo nella valutazione?
TAC senza contrasto
TAC con contrasto
Angiogramma cerebrale
Monitor Holter
Una cefalea lancinante con sincope richiede una valutazione per emorragia subaracnoidea (SAH). Ciò si verifica con la perdita o la rottura di un aneurisma intracranico, solitamente situato in una biforcazione arteriosa nella circolazione cerebrale anteriore. La rottura può verificarsi spontaneamente o durante l'esercizio. Circa il 2% delle persone ha aneurismi a "bacca". Fortunatamente solo una piccola percentuale di queste persone subisce una rottura, che può essere fatale. Il mal di testa che precede o accompagna l'ESA è grave e spesso descritto come un mal di testa "a rombo di tuono", nel senso che raggiunge la sua massima intensità in pochi secondi. L'emicrania può anche causare un forte mal di testa, ma di solito raggiunge la massima intensità in 5-30 minuti. La sincope si verifica in circa la metà dei pazienti con ESA e si ritiene che sia dovuta allo spasmo concomitante dell'arteria cerebrale. Il sangue nel liquido cerebrospinale irrita le meningi e può causare rigidità del collo. La sospetta emorragia subaracnoidea richiede la TC come test iniziale. In circa il 90% dei pazienti, ci sarà abbastanza sangue per essere visualizzato su una TAC senza mezzo di contrasto. Una TC con contrasto a volte oscura la diagnosi perché, in una scansione avanzata, le arterie normali possono essere confuse con sangue subaracnoideo. Se la TAC è normale, una puntura lombare stabilirà la diagnosi dimostrando la presenza di sangue nel liquido cerebrospinale (CSF). A differenza del sangue del liquido cerebrospinale derivante da una puntura lombare traumatica, il sangue del liquido cerebrospinale non si schiarisce con la continua raccolta di liquidi. L'angiografia cerebrale è necessaria per valutare la necessità di un intervento chirurgico e per rilevare altri aneurismi, ma di solito viene ritardata perché l'angiografia può scatenare lo spasmo, soprattutto se eseguita immediatamente dopo la rottura acuta. Il monitoraggio Holter potrebbe essere utile nella sincope inspiegabile ma non risolverebbe il forte mal di testa. L'elettroencefalografia viene talvolta utilizzata per diagnosticare le convulsioni in un paziente con sincope senza testimoni e inspiegabile, ma non sarebbe appropriata finché non fosse stata esclusa l'emorragia subaracnoidea.
C.N.S.