Un uomo di 36 anni si presenta dal medico lamentando un gonfiore dello scroto destro. Afferma che il gonfiore è presente da 1 settimana. Inizialmente notò il gonfiore dopo aver spostato i mobili nel suo nuovo soggiorno. Nega qualsiasi nausea, vomito, cambiamento delle abitudini intestinali, dolore addominale o sintomi del tratto urinario. Non ha altra storia medica o chirurgica significativa. All'esame presenta l'emiscroto destro ingrandito con una massa che sembra originarsi a livello dell'anello inguinale esterno. Con il paziente completamente rilassato, il medico è in grado di ridurre la massa spingendola indietro attraverso l'anello inguinale esterno. Con la massa ridotta, il medico ordina al paziente di eseguire una manovra di Valsalva, durante la quale si avverte una protrusione a livello dell'anello inguinale esterno. Una volta ridotta la massa, il testicolo appare di dimensioni e consistenza normali. Quale dei seguenti processi patologici potrebbe causare la comparsa della condizione di base del paziente in un bambino?
Difetto nel pavimento del canale inguinale
Difetto nell'anello inguinale interno
Difetto della linea semilunaris
Processo vaginale pervio
Il processo patologico che causa le ernie è diverso nei neonati e nei bambini rispetto a quello dell'adulto. Embriologicamente, nella settima settimana, i testicoli iniziano a scendere dalla loro posizione al 10° livello toracico nello scroto. Dopo l'ottava settimana, appena anteriormente al gubernaculum, si forma un'evaginazione peritoneale chiamata processus vaginalis. Il gubernaculum è una condensazione del peritoneo che si attacca superiormente alla gonade e inferiormente alla fascia che si sviluppa tra i muscoli obliqui esterni ed interni nella regione dei rigonfiamenti labioscrotali. Il processo vaginale si spinge come un'estensione "a forma di calzino" nella fascia trasversale, nel muscolo obliquo interno e nel muscolo obliquo esterno, formando così il canale inguinale. Dopo che il processus vaginalis è evaginato nello scroto, il gubernaculum si calza e tira semplicemente le gonadi attraverso il canale. Entro il primo anno dopo la bih, il veleno superiore del processus vaginalis viene solitamente obliterato, lasciando solo un residuo del sacco distale, la tunica vaginalis, che si trova anteriormente al testicolo. Durante l'infanzia, questo sacco avvolge la maggior parte del testicolo. Il suo lume è normalmente collassato, ma in condizioni patologiche può riempirsi di secrezioni sierose, formando un idrocele testicolare. Se il processo vaginale rimane pervio, si verificherà una connessione tra la cavità addominale e il sacco scrotale. Le anse dell'intestino possono erniare in questo processo, provocando un'ernia inguinale indiretta. Nota: negli adulti le ernie sono causate dalla protrusione di una struttura, solitamente l'intestino, attraverso un tessuto che normalmente la contiene. Le ernie inguinali dirette si verificano attraverso il pavimento del canale inguinale separato dal funicolo spermatico. Le ernie inguinali dirette si verificano a causa della rottura dell'aponeurosi trasversa dell'addome e della fascia trasversale. Un'ernia inguinale indiretta si verifica attraverso l'anello inguinale interno in una sporgenza del peritoneo lungo il funicolo spermatico nella fascia spermatica interna. Pertanto, una grande ernia inguinale indiretta scenderà nello scroto lungo il funicolo spermatico. Le ernie spigeliane sono rare e si verificano a causa di una debolezza della linea semilunaris, che si trova sul margine laterale della guaina del retto. Rif: Sundaram S.S., Hoffenberg E.J., Kramer R.E., Sondheimer J.M., Furuta G.T. (2012). Capitolo 21. Tratto gastrointestinale. In W.W. Hay, Jr., M.J. Levin, R.R. Deterding, J.J. Ross, J.M. Sondheimer (a cura di), Diagnosi e trattamento ATTUALI: Pediatria, 21e.