Una primigravida di 26 anni con grave cardiopatia reumatica (stenosi mitralica con rigurgito mitralico) è all'inizio del travaglio. L'ostetrico vuole provare un travaglio normale. Quale dei seguenti è l'intervento ideale per l'analgesia del travaglio?
Oppioidi parenterali
Analgesia neuroassiale
Analgesia inalatoria
Anestesia spinale
Ris. analgesia neuroassiale Il dolore e l'ansia durante il travaglio e il parto provocano un aumento delle catecolamine con conseguente tachicardia, ipertensione, aumento della gittata cardiaca e aumento della resistenza vascolare sistemica. Ciò può rivelarsi catastrofico per i pazienti con malattie cardiache che possono sviluppare ischemia o insufficienza cardiaca.* Questo può essere prevenuta fornendo un'adeguata analgesia durante il travaglio. In precedenza, per questo scopo veniva utilizzato il blocco neuroassiale spinale. Si credeva che il blocco neuroassiale simpatico fornisse un'analgesia adeguata. Tuttavia, il blocco simpatico causato da tecniche neuroassiali standard può produrre drammatici cambiamenti cardiovascolari con diminuzione della gittata cardiaca secondaria a una riduzione del precarico conseguente al blocco simpatico. Il blocco spinale standard è considerato un rischio cardiovascolare a causa del blocco simpatico che diminuisce il precarico cardiaco causando dilatazione arteriolare . La dilatazione arteriolare ridurrà la resistenza vascolare sistemica e può causare tachicardia riflessa. Il blocco spinale standard può produrre i seguenti cambiamenti: -Una bassa resistenza vascolare sistemica può invertire il gradiente di pressione attraverso uno shunt intracardiaco da sinistra a destra, portando a una catastrofica diminuzione del flusso sanguigno polmonare. Questi cambiamenti sono solitamente più gravi con l'anestesia spinale a iniezione singola rispetto al blocco neuroassiale centrale. Tuttavia, negli ultimi anni, il blocco neuroassiale ha beneficiato di importanti miglioramenti tecnici e farmacologici che ne consentono l'adattamento alle esigenze dei pazienti e al decorso ostetrico. Le tecniche neuroassiali sicure evitano le tecniche standard con dosi fisse e dovrebbero invece adattare l'anestetico al paziente. paziente. L'anestesia spinale a iniezione singola non è raccomandata per le pazienti cardiache in gravidanza, al contrario un'anestesia epidurale o spinale ben controllata è vantaggiosa anche per le malattie cardiache più gravi. Se una rapida diminuzione del precarico e del postcarico può compromettere lo stato cardiaco, allora l'anestetico locale viene eliminato dalla porzione intratecale dell'epidurale spinale (CSE) e viene somministrato solo oppioide intratecale. In questi pazienti l'epidurale deve essere dosato lentamente con anestetico locale per mantenere un'emodinamica stabile e un flusso sanguigno uteroplacentare adeguato. La tecnica comporta il rischio di potenziale ritardo nella scoperta di un catetere epidurale mal posizionato dopo un'epidurale spinale combinata (CSE): tuttavia, i cateteri epidurali posizionati durante un CSE hanno meno probabilità di fallire. Se l'analgesia neuroassiale non è un'opzione per un paziente cardiaco ad alto rischio, allora il può essere necessario prendere in considerazione l'opportunità del parto vaginale. Sebbene in molti pazienti venga eseguita l'analgesia controllata dal paziente (PCA) tramite infusione intravascolare di oppioidi con remifantil o fentanil, questa potrebbe non essere una buona alternativa per i pazienti cardiaci. Il controllo del dolore è generalmente subottimale e porta ad un aumento rilascio di catecolamine. Inoltre, per ottenere un'analgesia, anche moderatamente efficace, la dose di oppioidi richiesta potrebbe sopprimere la ventilazione. La conseguente ritenzione di anidride carbonica può causare acidosi respiratoria, ulteriore rilascio di catecolamine e aumentare l'ipertensione polmonare che porta ad aritmie, ischemia o insufficienza cardiaca. Stenosi mitralica. L'obiettivo principale della tecnica anestetica è quello di evitare la "tachicardia" come il tempo richiesto per il ventricolo sinistro. il riempimento diastolico è prolungato. L'anestesia epidurale segmentale è raccomandata all'inizio del travaglio, evitando una significativa diminuzione della resistenza vascolare sistemica con tachicardia riflessa. Il taglio cesareo è gestito anche con anestesia epidurale segmentale. La fenilefrina è il vasopressore di scelta. I pazienti con sintomi importanti sono a rischio significativo nel periodo peripartum e devono essere sottoposti a monitoraggio del catetere arterioso periferico e polmonare continuato per un minimo di 24 ore dopo il parto poiché la tolleranza agli spostamenti di liquidi postpartum può essere scarsa. Rigurgito mitralico L'insufficienza mitralica e il prolasso del valore mitralico sono ben tollerati dalla paziente incinta a causa di una diminuzione in SVR ridurrà il flusso di rigurgito. Le aritmie atriali e il rischio di embolia da trombi atriali sono complicazioni importanti. Il dolore aumenterà automaticamente la resistenza vascolare sistemica e un'adeguata analgesia del travaglio dovrebbe ridurre al minimo la vasocostrizione periferica e quindi evitare un aumento del ventricolo sinistro dopo il carico associato al dolore del travaglio Un ulteriore blocco simpatico riduce ulteriormente la resistenza vascolare sistemica. Le tecniche neuroassiali sono indicate per il travaglio, il parto vaginale e il taglio cesareo.
Pathology of Conception