Un uomo di 50 anni con stenosi aortica sta facendo esercizio per 11 minuti secondo il protocollo di Bruce. L'esercizio ha dovuto essere interrotto a causa della stanchezza. Aveva un gradiente sitolico di picco di 60 mmHg attraverso la valvola aortica a riposo. Qual è la migliore gestione per questo paziente?
Gestione medica
Sostituzione della valvola aortica
Dilatazione con palloncino della valvola aortica per prevenire ulteriori peggioramenti
Angiografia coronarica
Ris. b > a (Sostituzione della valvola aortica > Gestione medica) (Rif: linee guida ACC/AHA; Linee guida della European Cardiology Society: http:// circ. ahajountals.org/ content/ 122/17/ 1734.full.pdf+html; Braunwald's Heart Malattia: 9/e p1474) Il paziente in questione ha una stenosi aortica asintomatica ma sviluppa sintomi durante l'esercizio (test da sforzo anomalo/positivo). Anche la presenza di un gradiente di pressione medio di 60 mm Hg ha inserito questo paziente nella categoria di "stenosi aortica molto grave" o "stenosi aortica critica". La gestione ottimale della stenosi aortica grave asintomatica continua a essere fonte di controversia clinica in corso. La sostituzione chirurgica della valvola aortica e la vigile attesa con frequenti rivalutazioni (osservazione), continuano ad essere opzioni terapeutiche legittime anche se discutibili. Poiché il paziente in questione presenta "SA molto grave" e "test da sforzo anomalo", dovrebbe essere preso in considerazione per un intervento chirurgico sotto forma di sostituzione della valvola aortica (AVR). Paziente di 50 anni con stenosi aortica grave asintomatica Test da sforzo positivo Pressione media Gradiente > 60 mm Hg I sintomi durante l'esercizio come dispnea, angina e sincope o quasi sincope costituiscono criteri positivi che indicano un test da sforzo anomalo in pazienti con stenosi aortica asintomatica. Gradiente di pressione medio > 60 mm Hg e/o area della valvola aortica < 0,6 cm2 e / o la velocità del getto aortico >5,0 m al secondo è classificata come "stenosi aortica estremamente grave" (stenosi aortica critica). La stenosi aortica grave con una risposta anomala all'esercizio è considerata un'indicazione di Classe lIb per la sostituzione della valvola aortica secondo le linee guida ACC/AHA. ' La stenosi aortica grave con risposta anomala all'esercizio fisico è considerata un'indicazione di classe IC per la sostituzione della valvola aortica secondo le linee guida della Società europea di cardiologia (linee guida ECS). La stenosi aortica estremamente grave (gradiente medio > 60 mm Hg) è considerata un'indicazione di classe lIb per la sostituzione della valvola aortica. Sostituzione della valvola aortica secondo le Linee guida ACC/AHA.' Indicazioni di AVR nella stenosi aortica grave asintomatica Classe I Classe lIb* Pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca per altre indicazioni (intervento di bypass coronarico o chirurgia aortica)* Frazione di eiezione ventricolare sinistra <_50 %* Risposta emodinamica anomala all'esercizio (sintomi o ipotensione asintomatica)* Alta probabilità di progressione rapida (età, calcificazione, CAD concomitante)* AS asintomatica "molto grave"
C.V.S.