Un bambino presenta una sindrome nefrosica resistente agli steroidi secondaria a FSGS. non responsivo al metilprednisolone. Quale sarà il prossimo passo da dare aEUR'
Ciclofosfamide orale
Ciclosporina orale
Micofenolato orale
Ciclofosfamide IV
Ciclosporina orale [Rif. Società indiana di nefrologia pediatrica (MIMS) Dr. Arvind Bagga Aicle from Indian Journal of pediatrics volume 46 January 17, 20091 Mancano linee guida basate sull'evidenza per la gestione dei bambini con sindrome nefritica resistente agli steroidi (SRNS). - Gli esperti della Società indiana di nefrologia pediatrica sono stati coinvolti in un processo in due fasi e hanno fornito le seguenti linee guida:? Definizioni della sindrome nefrosica resistente ai coicosteroidi Un paziente viene diagnosticato come resistente agli steroidi se non vi è remissione nonostante il trattamento con prednisolone alla dose di 2 nig/kg/die (60 mg/m2/die) per 4 settimane. La remissione è definita come assenza di proteinuria (albumina urinaria nulla o in tracce per tre giorni consecutivi mediante dipstick o test di bollitura). - In seguito al trattamento con prednisolone giornaliero, il 95% dei pazienti con sindrome nefrosica steroido-sensibile raggiunge la remissione entro le prime 4 settimane e un ulteriore 3% in altre 4 settimane. La somministrazione prolungata di coicosteroidi giornalieri è associata a una maggiore incidenza di effetti collaterali. Pertanto, la definizione di SRNS come assenza di remissione nonostante il trattamento di 4 settimane con prednisolone giornaliero è ragionevole. - Questa definizione è conforme a quella utilizzata dal Cochrane Renal Group. Lo studio del National Institutes of Health (USA) sui pazienti con glomerulosclerosi focale segmentale (FSGS) resistente agli steroidi ha accettato una definizione simile. Tutti i bambini con SRNS, sia iniziale che tardiva, dovrebbero essere sottoposti a biopsia renale prima di istituire un trattamento specifico. Nonostante l'assenza di raccomandazioni basate sull'evidenza riguardo al ruolo della biopsia renale nei pazienti con SRNS, questa procedura fornisce informazioni importanti sull'istologia renale e sull'esito. La maggior parte dei pazienti con sindrome nefritica steroido-sensibile (90%) presenta una sindrome nefritica a cambiamento minimo all'istologia renale. - L'istologia renale nella SRNS è diversa, con un 30-40% di pazienti che mostrano ciascuno la sindrome nefritica a cambiamento minimo e la FSGS, e un gruppo più piccolo con glomerulonefrite mesangioproliferativa (8). La risposta alla terapia è determinata dall'istologia renale; i pazienti con sindrome nefritica a cambiamento minimo mostrano una risposta soddisfacente alla terapia, mentre la presenza di FSGS o di alterazioni tubulo-interstiziali croniche è associata a risultati insoddisfacenti. Una biopsia renale è necessaria anche prima di iniziare il trattamento con agenti potenzialmente nefrotossici, in particolare ciclospo- rina o tacrolimus. Analisi mutazionale Gli studi per le mutazioni dei geni coinvolti nella sintesi delle proteine dei podociti non sono necessari di routine nei bambini con SRNS. Laddove esistono strutture, l'analisi mutazionale può essere proposta ai pazienti con sindrome nefrosica congenita (esordio al di sotto dei 3 mesi di età), resistenza iniziale agli steroidi e anamnesi familiare di SRNS.) - Mutazioni nei geni che codificano varie proteine podocitarie, tra cui la podocina (NHHS2) e la nefrina (NPHS1), sono state descritte in una percentuale variabile di pazienti con SRNS familiare e sporadica. - La probabilità di rilevare una mutazione è maggiore nei pazienti con storia familiare di sindrome nefrosica o con esordio nell'infanzia. I pazienti con mutazioni che coinvolgono questi geni spesso non rispondono ai farmaci immunosoppressivi e mostrano una malattia renale progressiva. - Data la mancanza di dati nei bambini indiani, non è raccomandata l'analisi mutazionale di routine nei pazienti con SRNS iniziale. Nei pazienti con resistenza tardiva agli steroidi non sono state riscontrate mutazioni genetiche. Principi di terapia I pazienti con SRNS idiopatico secondario a sindrome nefrosica a variazione minima, FSGS e glomerulonefrite mesangioproliferativa dovrebbero ricevere una terapia simile. Una revisione della letteratura suggerisce che i pazienti con resistenza agli steroidi secondaria alla sindrome nefrosica a cambiamento minimo hanno maggiori probabilità di raggiungere la remissione e hanno una prognosi migliore rispetto ad altri tipi istologici. Tuttavia, una revisione sistemica del Cochrane Renal Group ha mostrato un esito simile nei pazienti con sindrome nefrosica a cambiamento minimo resistente agli steroidi e FSGS trattati con ciclosporina o ciclofosfamide. - Non ci sono prove evidenti a sostegno del fatto che i pazienti con sindrome nefrosica a cambiamento minimo e FSGS debbano essere trattati in modo diverso. Trattamento specifico L'obiettivo della terapia è l'induzione della remissione evitando la tossicità legata ai farmaci. Le opzioni di trattamento per i pazienti con SRNS idiopatica includono:? Inibitori della cacineurina con dosi graduali di steroidi a giorni alterni: ? Ciclosporina - Tacrolimus Cvclophosphamide per via orale e endovenosa con dosi graduali di steroidi a giorni alterni. Coicosteroidi ad impulsi - steroidi ad alte dosi per via endovenosa (desametasone, metil prednisolone) con ciclofosfamide orale e steroidi a giorni alterni. Non c'è consenso sulla terapia di prima linea più appropriata per i bambini con SRNS, e molti dei regimi sono estrapolati da studi sugli adulti. - Il livello di evidenza sull'efficacia dei regimi disponibili è riassunto di seguito. "Da queste evidenze gli inibitori della calcineurina, cioè ciclosporina e tacrolimus, sembrano essere i farmaci più efficaci per la sindrome nefritica resistente agli steroidi". Un punto importante Manca ancora un consenso sulla terapia appropriata di prima linea per la sindrome nefrosica resistente agli steroidi.