Una donna di 43 anni sviluppa insufficienza renale acuta a seguito di una resezione d'emergenza di un aneurisma dell'aorta addominale. Tre giorni dopo l'intervento chirurgico, si ottengono i seguenti valori di laboratorio:* Elettroliti sierici (mEq/L): Na+:127;K+:5,9 ;Cl-:92;HCO3-:15* Azoto ureico nel sangue: 82 mg/dL* Creatinina sierica: 6,7 mg/dL Il paziente ha guadagnato 4 kg dall'intervento ed è leggermente dispnoico a riposo. Otto ore dopo la segnalazione di questi valori, si ottiene l'elettrocardiogramma mostrato di seguito. Il trattamento iniziale per questo paziente dovrebbe essere
Gluconato di calcio al 10%, 10 ml
Digossina, 0,25 mg ogni 3 ore per tre dosi
Kayexalate orale
Lidocaina, 100 mg
L'elettrocardiogramma presentato nella domanda dimostra alterazioni che sono essenzialmente diagnostiche di grave iperkaliemia. Il trattamento corretto per il paziente affetto prevede la somministrazione di una fonte di ioni calcio (che si opporrà immediatamente all'effetto neuromuscolare del potassio) e la somministrazione di ioni sodio (che, producendo una lieve alcalosi, sposteranno il potassio nelle cellule); ciascuno ridurrà temporaneamente la concentrazione sierica di potassio. L'infusione di glucosio e insulina effettuerebbe anche uno spostamento transcellulare temporaneo del potassio. Tuttavia queste manovre sono efficaci solo temporaneamente; il trattamento definitivo richiede la rimozione del potassio dal corpo. La resina scambiatrice sodio-potassio polistirene solfonato di sodio (Kayexalato) realizzerebbe questa rimozione, ma in un periodo di ore e al prezzo di aggiungere uno ione sodio per ogni ione potassio rimosso. Per questo paziente è probabilmente necessaria l'emodialisi o la dialisi peritoneale, poiché queste procedure correggono anche le altre conseguenze dell'insufficienza renale acuta, ma non costituirebbero la prima linea di terapia data la necessità acuta di ridurre il livello di potassio. Sia la lidocaina che la digossina non solo sarebbero inefficaci ma controindicate poiché deprimerebbero ulteriormente il sistema di conduzione miocardica.
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