Una donna di 73 anni con una lunga storia di fumatrice accanita viene sottoposta a bypass aereo-popliteo femorale per dolore a riposo alla gamba sinistra. A causa della grave insufficienza respiratoria sottostante, continua a necessitare di supporto ventilatorio per 4 giorni dopo l'intervento. Non appena il tubo endotracheale viene rimosso, inizia a lamentare un vago dolore alla parte superiore dell'addome. Ha picchi di febbre giornalieri di 39°C (102,2°F) e una conta leucocitaria di 18.000/ml. Un'ecografia dell'addome superiore rivela una cistifellea dilatata, ma non si vedono calcoli. Viene fatta una diagnosi presuntiva di colecistite calcarea. Quale dei seguenti è il miglior passo successivo nel suo trattamento?
Aspirazione nasogastrica e antibiotici ad ampio spettro
Colecistectomia immediata con colangiogramma operatorio
Drenaggio percutaneo della colecisti
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per visualizzare e drenare il dotto biliare comune
Lo sviluppo della colecistite acuta postoperatoria è una complicanza sempre più riconosciuta delle malattie gravi che precipitano i ricoveri in terapia intensiva. Le cause sono oscure ma probabilmente portano ad un comune percorso finale di ischemia della colecisti. La diagnosi è spesso estremamente difficile perché i segni e i sintomi possono essere quelli della sepsi occulta. Inoltre, i pazienti vengono spesso intubati, sedati o confusi a causa di altri fattori terapeutici o medici. I test biochimici, anche se spesso rivelano una funzionalità epatica anormale, sono aspecifici e non diagnostici. L'ecografia al letto del paziente è solitamente fortemente indicativa della diagnosi quando è presente un ispessimento della parete della colecisti o del liquido pericolecistico; Anche la mancata visualizzazione della cistifellea durante una scansione di medicina nucleare (HIDA) può essere diagnostica. Se la diagnosi è tardiva, la moalità e la morbilità sono molto elevate. Il drenaggio percutaneo della colecisti è solitamente curativo della colecistite calcolitica e fornisce un palliativo stabilizzante se è presente colecistite calcolitica. Gli antibiotici senza drenaggio sono una scelta troppo cauta per un paziente con una complicanza potenzialmente fatale. L'intervento chirurgico è indicato solo se i metodi di trattamento meno invasivi (sonda per colecistostomia percutanea) hanno fallito e la CPRE non è indicata in assenza di ostruzione duttale.
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