Un uomo di 62 anni viene valutato al pronto soccorso per improvvisa insorgenza di gonfiore del polpaccio destro con dolore negli ultimi 2 giorni. Il paziente ha notato il gonfiore dopo essersi svegliato dal sonno e ha avvertito dolore mentre camminava. Non riesce a ricordare alcun trauma, nega di aver viaggiato di recente e non ha mai avuto un coagulo di sangue in passato. La sua anamnesi medica è notevole per ipertensione, adeguatamente controllata con lisinopril, e carcinoma polmonare a cellule squamose di stadio III per il quale è stato recentemente diagnosticato completato sei cicli di chemioterapia. All'esame obiettivo si nota un gonfiore dolente del polpaccio destro senza eritema. Il suo D-dimero è 640 ng/mL. Il Doppler venoso della gamba destra rivela trombi occlusivi nelle vene profonde. Viene fatto un piano per iniziare la terapia anticoagulante ed estendere il trattamento per 6 mesi. Quale sarà il farmaco di scelta per la terapia anticoagulante per questo paziente?
Rivaroxaban
Eparina a basso peso molecolare
Warfarin
Aspirina a basso dosaggio (81 mg/die)
La neoplasia è un fattore di rischio riconosciuto per il tromboembolismo venoso (TEV) e la TEV è la seconda causa di morte nei pazienti affetti da cancro. Le molecole procoagulanti espresse sia dalle cellule tumorali che dal tessuto ospite contribuiscono a questa condizione. L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) è l’anticoagulante preferito per il trattamento a lungo termine nei pazienti affetti da cancro. Rispetto al warfarin, le LMWH riducono il tasso di recidive di TEV senza rischio significativo di sanguinamento. Gli anticoagulanti più recenti come rivaroxaban non sono stati ancora adeguatamente testati per la TEV indotta dal cancro. I pazienti giovani con TEV non provocata, una storia di TEV inspiegabile o una storia familiare di TEV sollevano il sospetto di una malattia ereditaria dell'ipercoagulabilità. I comuni disturbi ereditari dell'ipercoagulabilità sono la mutazione del fattore V Leiden, la mutazione del gene della protrombina, il deficit di proteina S, il deficit di proteina C, il deficit di antitrombina III, la disfibrinogenemia e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Quando si sospettano fortemente disturbi ereditari dell'ipercoagulabilità, possono essere ordinati test per i disturbi sopra menzionati. In caso di trombosi acuta, tuttavia, non è consigliabile eseguire il test per la proteina C, la proteina S e l'antitrombina III poiché la coagulazione attiva può ridurre la concentrazione plasmatica di queste proteine ​​dando luogo a risultati falsi positivi. Per evitare confusione, si raccomanda di ordinare solo la mutazione del fattore V Leiden, la mutazione del gene della protrombina e gli anticorpi antifosfolipidi in caso di TEV acuta o quando i pazienti sono in terapia con warfarin. La necrosi cutanea indotta da warfarin deriva da uno stato transitorio di ipercoagulabilità. Il warfarin colpisce inizialmente tutte le proteine ​​della coagulazione vitamina K-dipendenti (fattori II, VII, IX, X e proteine ​​C e S). Poiché la proteina C ha un'emivita breve (8-12 ore), la concentrazione di proteina C nel siero scende rapidamente al 50% del valore normale nelle prime 24 ore. Poiché i livelli circolanti di altre proteine ​​vitamina K-dipendenti sono ancora elevati, ciò dà origine ad uno stato di ipercoagulabilità che può causare microtrombi nei vasi dermici e sottocutanei, con conseguente necrosi cutanea. Il rischio è particolarmente elevato in caso di deficit congenito di proteina C; quasi un terzo dei casi di necrosi cutanea indotta da warfarin sono associati a deficit congenito di proteina C.
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