Il quarto tono cardiaco è causato da
Chiusura delle valvole aortica e polmonare.
Vibrazioni nella parete ventricolare durante la sistole.
Riempimento ventricolare.
Chiusura delle valvole mitrale e tricuspide.
A volte è possibile udire un quarto tono immediatamente prima del primo tono quando la pressione atriale è elevata o il ventricolo è rigido in condizioni come l'ipertrofia ventricolare. È dovuto al riempimento ventricolare e si sente raramente negli adulti normali.