Una donna di 20 anni si presenta con una pressione arteriosa di 160/110 mm Hg. L'esame clinico rivela un soffio su entrambi i fianchi. Quale delle seguenti affermazioni su questo paziente non è vera
L'enalapril può deteriorare la funzionalità renale
La procedura diagnostica più definitiva è l'angiografia con mezzo di contrasto
La condizione è quasi sempre bilaterale
Può essere utilizzato l'intervento chirurgico
La risposta è C (la condizione è quasi sempre bilaterale) La presenza di ipertensione (BP = 160/110) e soffi sui fianchi bilaterali suggeriscono una diagnosi di stenosi renale bilaterale in questo paziente. La stenosi renale bilaterale è bilaterale nel 50% dei casi e non è quasi sempre bilaterale. Gli ACE inibitori (ad esempio Enalapril) possono deteriorare la funzionalità renale nei pazienti con stenosi renale bilaterale. Gli ACE inibitori (ad esempio Enalapril) sono gli agenti di scelta per il trattamento dell'ipeensione nei pazienti con stenosi renale unilaterale, ma sono controindicati nei pazienti con malattia bilaterale. La presenza di soffi su entrambi i fianchi suggerisce una malattia bilaterale in questo paziente e quindi l'enalapril non dovrebbe essere utilizzato. L'angiografia con mezzo di contrasto (angiografia) è la procedura diagnostica più definitiva per la diagnosi di stenosi dell'aerea renale mentre l'angiografia con risonanza magnetica (MRA) è la più sensibile e test specifico non invasivo (test di screening) per la sua diagnosi. La displasia fibromuscolare è la causa più comune di stenosi dell'area renale nelle giovani donne, mentre la malattia aterosclerotica è la causa più comune nei pazienti di mezza età/anziani. La paziente in questione è una giovane donna (20 anni) e quindi la causa più probabile della stenosi dell'area renale in questo paziente è la displasia libromuscolare. Nei pazienti con stenosi dell'area renale bilaterale può essere necessario un intervento chirurgico. Intervento chirurgico sotto forma di angioplastica e posizionamento di stent è indicato quando la terapia medica non è riuscita a controllare la pressione arteriosa o ha comportato un aumento > 30% della creatinina sierica. Stenosi dell'area renale: revisione * La stenosi dell'area renale è una causa importante di ipertensione renovascolare * Il coinvolgimento bilaterale è osservato nella metà dei casi affetti (50%) Eziologia * Malattia aterosclerotica: questa è la causa più comune nei pazienti di mezza età/anziani * Fibromuscolare Displasia: questa è la causa più importante nelle giovani donne Presentazione * Ipeensione - Inizio improvviso dell'ipeensione - Accelerazione dell'ipeensione precedentemente ben controllata - Ipeensione refrattaria * Caratteristiche di aumento dell'attività neurale simpatica (che è associata alla malattia renovascolare) - Vampate - Perdita dell'attività notturna Diminuzione della pressione arteriosa - Instabilità putonomica - Oscillazioni rapide della pressione arteriosa * Insufficienza renale progressiva / Azotemia Diagnosi Angiografia con risonanza magnetica (MRA) Aerografia con mezzo di contrasto L'MRA è il test non invasivo più sensibile (>90%) e specifico (95%) per la diagnosi di RAS Contrasto L'angiografia potenziata è la procedura diagnostica più definitiva (ma invasiva) per la diagnosi del RAS Gestione Terapia medica con ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina Indicazioni Contro indicazioni Stenosi dell'aerea renale unilaterale Stenosi dell'aerea renale bilaterale - Con ipertensione e funzione renale normale ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina (più efficaci di altri antiipenici) sono controindicati nei pazienti con stenosi renale bilaterale - Con ipertensione e funzionalità renale anomala aery stenosi o stenosi in un rene unico poiché (effetto benefico sulla sopravvivenza senza compromettere la funzionalità renale) il loro uso in tali pazienti porta a un peggioramento di - Con ipertensione, diabete, proteinuria e insufficienza renale normale o con insufficienza renale anormale (antiipotensivi efficaci) (Questi pazienti sono particolarmente sensibili al calo della pressione intraglomerulare) Notare che l'insufficienza renale acuta/peggioramento dell'insufficienza renale con gli inibitori del recettore dell'angiotensione è un indizio diagnostico per la diagnosi di stenosi dell'area renale (indica una malattia bilaterale) Terapia chirurgica con angioplastica + posizionamento di stent Dovrebbe essere presa in considerazione solo dopo che la terapia medica ottimale ha impedito di raggiungere l'obiettivo della pressione arteriosa o ha comportato un aumento > 30% della creatinina sierica