Paziente con ferita da arma da fuoco al quadrante superiore destro dell'addome con instabilità emodinamica e presenza di liquido libero nell'addome durante la procedura FAST. Qual è il prossimo passo nella gestione?
Rianimazione e laprotomia
Scansione TC
Lavaggio peritoneale diagnostico
Radiografia dell'addome in piedi
Ris. è "a", ovvero Rianimazione e laprotomia * Il paziente ha una lesione da arma da fuoco al quadrante superiore destro dell'addome, che danneggia soprattutto il fegato. Informazioni generali: trauma al fegato* Il fegato è il secondo organo più comunemente lesionato nei traumi addominali.* Il trauma al fegato può essere suddivise in lesioni contundenti e penetranti.* Le lesioni contundenti producono contusioni, lacerazioni e lesioni da avulsione al fegato, spesso in associazione con lesioni spleniche, mesenteriche o renali.* Le lesioni penetranti, come ferite da taglio e da arma da fuoco, sono spesso associate a lesioni al torace o coinvolgimento pericardico.* Le lesioni contundenti sono più comuni e hanno una mortalità più elevata rispetto alle lesioni penetranti.Diagnosi di danno epatico:* Il fegato è un organo estremamente ben vascolarizzato e la perdita di sangue è quindi la principale complicanza precoce delle lesioni epatiche.* Sospetto clinico un possibile danno epatico è essenziale, poiché una laparotomia effettuata da un chirurgo inesperto con una preparazione preoperatoria inadeguata è destinata al fallimento.* Tutte le ferite da arma da taglio nella parte inferiore del torace e nella parte superiore dell'addome dovrebbero essere sospettate, soprattutto se è stata necessaria una notevole sostituzione del volume sanguigno.* Allo stesso modo, gravi lesioni da schiacciamento alla parte inferiore del torace o all'addome superiore spesso combinano fratture costali, emotorace e danni alla milza e/o al fegato.* L'ecografia di valutazione mirata in caso di trauma (FAST) eseguita al pronto soccorso da un operatore esperto può diagnosticare in modo affidabile il liquido intraperitoneale libero .* I pazienti con liquido intraperitoneale libero in FAST e instabilità emodinamica, e i pazienti con ferita penetrante necessiteranno di una laparotomia e/o toracotomia una volta in corso la rianimazione attiva.* A causa della possibilità di una massiccia perdita di sangue in corso e del rapido sviluppo di una coagulopatia, il paziente deve essere trasferito direttamente in sala operatoria mentre vengono prelevati i campioni sanguigni e viene effettuata la sostituzione del volume.* I pazienti emodinamicamente stabili devono essere sottoposti a una TC con mezzo di contrasto del torace e dell'addome come passo successivo.* Ulteriori informazioni le indagini che possono essere utili includono il lavaggio peritoneale diagnostico, che può confermare la presenza di emoperitoneo, ma questo viene eseguito raramente al giorno d'oggi a causa dell'uso incessante di FAST e CT. Gestione iniziale:* La gestione iniziale è il mantenimento della pervietà delle vie aeree, della respirazione e della circolazione (ABC) seguendo i principi del supporto vitale traumatologico avanzato (ATLS).* L'accesso venoso periferico si ottiene con due cannule di grande diametro e il sangue viene inviato per il confronto crociato di dieci unità di sangue, emocromo completo, urea ed elettroliti, test di funzionalità epatica, screening della coagulazione, glucosio e amilasi.* La sostituzione iniziale del volume deve essere effettuata con sangue colloidale o O-negativo, se necessario. Se lo scambio gassoso è inadeguato, è necessario effettuare l'analisi del sangue arterioso e intubare e ventilare il paziente.* Se si sospetta un pneumotorace o un emotorace associato, è necessario inserire drenaggi toracici intercostali. Una volta iniziata la rianimazione iniziale, il paziente deve essere trasferito in sala operatoria, con un'ulteriore rianimazione eseguita sul tavolo operatorio.* La necessità di plasma fresco congelato e crioprecipitato deve essere discussa con il servizio trasfusionale immediatamente all'arrivo del paziente, poiché questi i pazienti sviluppano rapidamente coagulopatie irreversibili dovute alla mancanza di fibrinogeno e di fattori della coagulazione.* I profili coagulativi standard sono inadeguati per valutare questa perdita acuta di fattori della coagulazione e i fattori devono essere forniti empiricamente, aiutati dai risultati della tromboelastografia (TEG), se disponibili. *Se il paziente è emodinamicamente stabile, deve essere presa in considerazione una TC con mezzo di contrasto prima della laparotomia.
Trauma