Un uomo di 58 anni affetto da cirrosi lamenta un peggioramento della stanchezza e della confusione negli ultimi 5 giorni. Riferisce inoltre che nelle ultime 48 ore ha avuto una diminuzione della produzione urinaria. All'esame, è scarno e itterico. Ha un'ascite tesa e un'apertura epatica di 7 cm nella linea emiclaveare. I risultati di laboratorio rivelano WBC 4600/mm3, Hb 9,4 g/dL e PCB 29%. BUN di 34 mg/dL e una creatinina di 3,1 mg/dL. Un Na urinario <10 mEq/L. Il trattamento più appropriato per l'azotemia e la creatinina elevati?
Paracentesi di grandi volumi
Emodialisi
Shunt mesocavale
Trapianto di fegato
Questo paziente con cirrosi ben avanzata e ipertensione portale ha sviluppato un'insufficienza renale compatibile con la sindrome epatorenale. Ciò si verifica durante le fasi finali della cirrosi ed è caratterizzato da una ridotta produzione di urina e da un basso livello di sodio nelle urine. Nel contesto di una malattia epatica allo stadio terminale, si verifica una vasocostrizione renale e il tubulo contorto distale risponde conservando sodio. A meno che non si consenta un ulteriore deterioramento della funzione renale, il trapianto di fegato invertirà questa vasocostrizione e la funzione renale tornerà alla normalità.
Una paracentesi di grande volume può alleviare l'ascite ma non avrà alcun beneficio significativo sulla funzionalità renale compromessa. Non ci sono indicazioni in questa domanda che suggeriscano che il paziente necessiti di emodialisi acuta.  Uno shunt mesocavale è una procedura chirurgica che può decomprimere la pressione portale ma non avrà alcun beneficio sulla funzionalità renale. Il trapianto renale non ha alcuna utilità in questo paziente poiché la lesione sottostante è nel fegato; i reni torneranno alla normale funzione se vi è un miglioramento della funzionalità epatica.