Un paziente maschio di 30 anni presentava una massiccia emetemesi. L'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore mostra un'ulcera di 2x2 cm sulla faccia posteriore del primo pa del duodeno. Si osserva un vaso sanguinante, ma non è possibile controllarlo endoscopicamente. La frequenza cardiaca del paziente è 100, pressione arteriosa 110/70, Hb 10 g% dopo la trasfusione di sangue. Quale sarà la prossima linea di gestione è:
Pantoprazolo IV
Gastrectomia parziale compreso il segmento sanguinante
Duodenotomia, con legatura del vaso sanguinante, vagotomia del tronco con piloroplastica
Duodenotomia, legatura del vaso sanguinante con vagotomia del tronco, antrectomia
Duodenotomia, con legatura del vaso sanguinante, vagotomia del tronco con piloroplastica. Il trattamento chirurgico dell’ulcera peptica è cambiato radicalmente. Gli interventi elettivi per l'ulcera peptica sono stati definitivamente eliminati! Gli antibiotici sono diventati la terapia antiulcera primaria con la consapevolezza che nella maggior parte dei casi l’ulcerazione peptica è una malattia infettiva. Gli interventi chirurgici sono ora riservati alle complicanze della malattia ulcerosa. Le complicazioni più comuni sono 3: - emorragia - perforazione - ostruzione Per le ulcere gastriche, le indicazioni chirurgiche includono anche l'intrattabilità o la mancata guarigione dell'ulcera a causa del rischio di cancro. Gestione dell'emorragia: l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore è il test diagnostico iniziale se si sospetta un'ulcera peptica, dopo la rianimazione. L'endoscopia è in grado di identificare il sito e la fonte del sanguinamento in oltre il 90% dei pazienti. La prima linea di trattamento per l'ulcera sanguinante è l'emostasi endoscopica. I metodi di terapia endoscopica includono: - Coagulazione termica mediante elettrocoagulazione bipolare o - Applicazione diretta di calore attraverso una sonda riscaldante o - Iniezione di epinefrina alla base dell'ulcera peptica sanguinante L'intervento chirurgico è necessario quando - Il trattamento endoscopico fallisce - Si verifica un'emorragia massiva che porta a shock o instabilità cardiovascolare - Perdita prolungata di sangue che richiede trasfusione continua - Emorragia ricorrente che richiede ospedalizzazione La terapia operativa d'emergenza consiste nella duodenotomia con legatura su sutura diretta del vaso sanguinante alla base dell'ulcera. Ai pazienti postoperatori viene somministrata una terapia antibiotica contro H. pylori. Secondo Maingot, il ruolo degli interventi chirurgici di riduzione dell'acido come la vagotomia è diminuito in modo significativo. Ma passaggi come la vagotomia combinata con la piloroplastica o l’antrectomia vengono ancora eseguiti a seconda delle preferenze individuali per curare l’ulcera. In questo caso questo paziente non controllato con metodi endoscopici dovrebbe essere sottoposto a un intervento chirurgico d'urgenza consistente solo nella duodenotomia e nella legatura dei vasi sanguinanti. Ma poiché questa non è una delle opzioni sceglieremmo quella con la minore morbilità. Come accennato in precedenza, un'altra indicazione all'intervento chirurgico nell'ulcera gastrica è la mancata risposta dell'ulcera ricorrente alla terapia medica. Ciò è dovuto al rischio di cancro nell’ulcera gastrica che non guarisce (non esiste tale rischio nell’ulcera duodenale). Per l'ulcera gastrica benigna, l'intervento elettivo di scelta è solitamente una gastrectomia distale che include l'ulcera con anastomosi gastroduodenale (Billroth I) o gastrodigiunale (Billroth 11).