In un paziente con tromboembolia massiva con ipotensione, dopo un bolo di liquidi di 1 L, la pressione sanguigna del paziente rimane bassa a 88/50 mmHg. L'ecocardiogramma dimostra ipocinesi del ventricolo destro. Qual è il miglior passo successivo nella gestione di questo paziente?
Trattare con dopamina e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante, 100 mg IV
Continuare la somministrazione di liquidi IV a 500 ml/ora per un totale di 4 L di rianimazione con liquidi
Richiedere il posizionamento del filtro nella vena cava inferiore e continuare la gestione attuale
Richiedere l'embolectomia chirurgica
Questo paziente presenta un'embolia polmonare massiva con ipotensione in atto, disfunzione ventricolare destra e ipossiemia profonda che richiede il 100% di ossigeno. In questo contesto, continuare con la sola terapia anticoagulante è inadeguato e il paziente deve ricevere supporto circolatorio con fibrinolisi se non ci sono controindicazioni all'uso. terapia. Le principali controindicazioni alla fibrinolisi includono ipertensione > 180/110 mmHg, malattia intracranica nota o precedente ictus emorragico, recente intervento chirurgico o trauma. Il regime fibrinolitico raccomandato è l'attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno (rTPA), 100 mg IV in 2 ore. Eparina si deve proseguire con il fibrinolitico per evitare uno stato di ipercoagulabilità di rimbalzo con la dissoluzione del coagulo. Con la terapia fibrinolitica esiste un rischio del 10% di sanguinamento maggiore con un rischio di emorragia intracranica dell'1-3%. L'unica indicazione alla fibrinolisi nell'embolia polmonare (EP) è l'EP massiva che si presenta con ipotensione pericolosa per la vita, disfunzione ventricolare destra e ipossiemia refrattaria. Nell'EP sottomassiva che si presenta con pressione sanguigna preservata ed evidenza di disfunzione ventricolare destra all'ecocardiogramma, la decisione di perseguire la fibrinolisi viene effettuato caso per caso. Oltre alla fibrinolisi, il paziente deve ricevere anche un supporto circolatorio con vasopressori. La dopamina e la dobutamina sono i vasopressori di scelta per il trattamento dello shock nell'EP. È necessario prestare attenzione durante la somministrazione continua di volumi elevati di liquidi poiché un ventricolo destro mal funzionante può essere scarsamente tollerante ai liquidi aggiuntivi. I liquidi continui possono peggiorare l'ischemia ventricolare destra e dilatare ulteriormente il ventricolo destro, spostando il setto interventricolare a sinistra con peggioramento cardiaco. produzione e ipotensione. Se il paziente presentava controindicazioni alla fibrinolisi e non poteva essere stabilizzato con supporto vasopressore, si dovrebbe prendere in considerazione l'invio per un'embolectomia chirurgica. Al momento non è indicato l'invio per il posizionamento del filtro nella vena cava inferiore. Il paziente deve essere stabilizzato emodinamicamente come prima priorità. Le indicazioni per il posizionamento del filtro nella vena cava inferiore sono il sanguinamento attivo, la prevenzione dell'anticoagulazione e la trombosi venosa profonda ricorrente con adeguata anticoagulazione.
All India exam