Un uomo di 71 anni arriva al pronto soccorso a causa della vista offuscata e delle urine con tracce di sangue. Afferma di avere una lunga storia di ipertensione trattata con un beta-bloccante, un ACE inibitore e un calcio-antagonista. Riferisce di aver avuto 3 giorni di vista offuscata e urina color "cola". I sintomi sono iniziati quando ha finito i farmaci 3 giorni fa e "non ha avuto il tempo" di farsi riempire nuovamente le prescrizioni. L'esame obiettivo è notevole per una pressione arteriosa di 200/110 mmHg in entrambe le braccia e l'esame oculare evidenzia emorragie a fiamma e papilledema. L'analisi delle urine mostra globuli rossi e alcuni cilindri dismorfici di globuli rossi. Ha un soffio addominale. Quale dei seguenti è il passo successivo più appropriato nella gestione?
Ordina un ECG e osserva il paziente
Ordina una TAC addominale per escludere un aneurisma aoico
Somministrare al paziente le consuete dosi giornaliere di farmaci per la pressione arteriosa e osservarlo
Somministrare al paziente un farmaco per via endovenosa per ridurre la pressione arteriosa
Questo paziente ha un'emergenza ipotensiva, come evidenziato sia dalla presenza di elevata pressione arteriosa sistolica e diastolica, sia dall'evidenza di danno agli organi terminali. Gli stessi valori della pressione arteriosa costituiscono un buon motivo di urgenza, ma la presenza di un aumento della pressione intracranica e di insufficienza renale richiedono che questo paziente venga valutato come emergenza. La sola pressione arteriosa elevata, in assenza di sintomi o danno agli organi terminali, raramente richiede una terapia di emergenza. La terapia dell'emergenza ipotensiva prevede l'IMMEDIATO ABBASSAMENTO della pressione arteriosa di circa 20-30 mm Hg mediante somministrazione endovenosa di farmaci. La pressione sanguigna non dovrebbe essere ridotta a livelli normotesi a causa del rischio di infarti cerebrali spartiacque con una riduzione così drammatica. Ordinare un ECG e osservare il paziente non è corretto. L’osservazione è certamente giustificata, ma non senza intervento. Somministrando al paziente le sue consuete dosi giornaliere di farmaci per la pressione sanguigna e osservandolo non si otterrebbe una riduzione sufficientemente rapida della pressione sanguigna, data la presenza di danni agli organi terminali all'esame obiettivo. Ordinare una TC addominale per escludere un aneurisma aoico non è un intervento appropriato in caso di emergenza ipotensiva attiva. Rif: Lepe M., Varon J. (2012). Capitolo 252. Urgenze ipertensive. In G.V. Lawry, J. Matloff, DD Dressler, DJ Brotman, J.S. Ginsberg (a cura di), Principi e pratica della medicina ospedaliera.