Ad un maschio anziano con una storia di fumo di 60 pacchetti all'anno viene ora diagnosticato un carcinoma polmonare. La valutazione istologica del tumore ha rivelato cellule piccole, altamente mitotiche, scarso citoplasma con nuclei ipercromatici. Quale delle seguenti manifestazioni cliniche potrebbe presentarsi nel paziente nel corso della sua malattia?
Estremità sottili, obesità centrale
Seno ingrossato, aumento dei peli su tutto il corpo
Cambiamenti psicosociali
Necessità frequente di trasfusioni di sangue
La risposta è "a", cioè estremità sottili, obesità centrale Cellule piccole, altamente mitotiche, citoplasma scarso con nuclei ipercromatici suggeriscono un ca a piccole cellule. Le sindromi paraneoplastiche sono comuni nei pazienti con tumore del polmone, specialmente in quelli con ca a piccole cellule, e possono essere il reperto iniziale o il primo segno di recidiva. I ca a piccole cellule sono particolarmente associati alla secrezione di ACTH e ADH, causando la sindrome di Cushing e la SIADH. I carcinomi a piccole cellule hanno un tipo di cellule distintivo. Le cellule epiteliali sono relativamente piccole, con citoplasma scarso, bordi cellulari poco definiti, cromatina nucleare finemente granulare (modello sale e pepe) e nucleoli assenti o poco evidenti. La conta mitotica è elevata. Le cellule crescono in ammassi che non presentano un'organizzazione ghiandolare o squamosa. È frequente la colorazione basofila delle pareti vascolari dovuta all'incrostazione del DNA delle cellule tumorali necrotiche (effetto Azzopardi). Il carcinoma a cellule squamose è caratterizzato dalla presenza di cheratinizzazione e/o ponti intercellulari. La cheratinizzazione può assumere la forma di perle squamose o di singole cellule con citoplasma denso marcatamente eosinofilo. L'attività mitotica è maggiore nei tumori scarsamente differenziati. Gli adenocarcinomi variano istologicamente da tumori ben differenziati con evidenti elementi ghiandolari a lesioni papillari che assomigliano ad altri carcinomi papillari fino a masse solide con ghiandole e cellule che producono mucina solo occasionalmente. La maggior parte è positiva al fattore di trascrizione tiroideo-1 (TTF-1) e circa l'80% contiene mucina. Il carcinoma a grandi cellule è un tumore epiteliale maligno indifferenziato che manca delle caratteristiche citologiche del carcinoma a piccole cellule e della differenziazione ghiandolare o squamosa. Le cellule hanno tipicamente nuclei grandi, nucleoli prominenti e una moderata quantità di citoplasma. Sindromi paraneoplastiche. Il carcinoma polmonare può essere associato a diverse sindromi paraneoplastiche, alcune delle quali possono precedere lo sviluppo di una lesione polmonare rilevabile. Gli ormoni o i fattori ormono-simili elaborati comprendono: Ormone antidiuretico (ADH), che induce iponatriemia a causa di una secrezione inappropriata di ADH Ormone adrenocicotropo (ACTH), che produce la sindrome di Cushing Paratormone, peptide correlato all'ormone paratiroideo, prostaglandina E e alcune citochine, tutti implicati nell'ipercalcemia spesso riscontrata con il cancro del polmone Calcitonina, che causa ipocalcemia Gonadotropine, Serotonina e bradichinina, associate alla sindrome carcinoide Ogni tipo istologico di tumore può occasionalmente produrre uno qualsiasi degli ormoni, ma i tumori che producono ACTH e ADH sono prevalentemente carcinomi a piccole cellule, mentre quelli che producono ipercalcemia sono per lo più tumori a cellule squamose. La secrezione di ACTH della sindrome di Cushing è quasi sempre associata al carcinoma a piccole cellule. Circa il 30% di tutti i casi di SCLC sono associati a ipersecrezione di ACTH. Tuttavia, una sindrome di Cushing clinicamente evidente è rara. La sindrome di Cushing è stata descritta nell'1-5% dei pazienti con SCLC con i seguenti sintomi: Obesità centripeta, pletora facciale, intolleranza al glucosio, debolezza, miopatia prossimale, ipertensione, alterazioni psicologiche, facilità alla contusione, irsutismo, oligomenorrea o amenorrea, impotenza, acne, pelle grassa, strie addominali, edema delle caviglie, osteoporosi, polidipsia, poliuria, iperpigmentazione, cefalea, infezione fungina specialmente mughetto orale e ipokalimea. Il trattamento con i farmaci standard, come il metirapone e il ketoconazolo, è in gran parte inefficace a causa dei livelli estremamente elevati di coisolo. La strategia più efficace per la gestione della sindrome di Cushing è il trattamento efficace del SCLC sottostante. In casi estremi può essere presa in considerazione la surrenalectomia bilaterale. L'ipercalcemia derivante dalla produzione ectopica di ormone paratiroideo (PTH) o, più comunemente, di peptide legato al PTH, è la complicanza metabolica più comune e pericolosa per la vita di una neoplasia, che si verifica principalmente con il carcinoma a cellule squamose del polmone. I sintomi clinici includono nausea, vomito, dolore addominale, costipazione, poliuria, sete e alterazione dello stato mentale. Se non trattata, l'ipercalcemia può portare a confusione e coma. L'insufficienza renale e la nefrocalcinosi sono manifestazioni tardive. Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico Causata da elevati livelli di ormone antidiuretico (ADH) La SIDAH è spesso causata da un carcinoma a piccole cellule. Anoressia, nausea e vomito sono sintomi comuni. Una rapida insorgenza di iponatriemia può causare edema cerebrale. Questo può portare a irritabilità, irrequietezza, cambiamenti di personalità, confusione, coma, convulsioni e arresto respiratorio. Le sindromi del tessuto scheletrico-connettivo comprendono la formazione di clavicole nel 30% dei casi (di solito NSCLC) e l'osteoahropatia primaria iperofica nell'1-10% dei casi (di solito adenocarcinomi). I pazienti possono sviluppare periostite, causando dolore, tenerezza e gonfiore sulle ossa interessate e una scintigrafia ossea positiva. Le sindromi neurologiche-miopatiche si manifestano solo nell'1% dei pazienti, ma sono drammatiche e comprendono la sindrome miastenica di Eaton-Lambe e la cecità retinica con il SCLC, mentre le neuropatie periferiche, la degenerazione cerebellare subacuta, la degenerazione coica e la polimiosite si manifestano con tutti i tipi di tumore del polmone. L'encefalomielite paraneoplastica e le neuropatie sensoriali, la degenerazione cerebellare, l'encefalite limbica e l'encefalite del tronco encefalico si verificano nel SCLC in associazione a una serie di anticorpi antineuronali come gli anti-Hu, gli antiCRMP5 e gli ANNA-3. Le manifestazioni coagulative, trombotiche o altre manifestazioni ematologiche si verificano nell'1-8% dei pazienti e comprendono tromboflebite venosa migratoria (sindrome di Trousseau), endocardite trombotica non batterica (marantica) con emboli aerei e coagulazione intravascolare disseminata con emorragia, anemia, granulocitosi e leucoeritroblastosi. La malattia trombotica che complica il cancro è di solito un segno prognostico negativo. Le manifestazioni cutanee come la dermatomiosite e l'acanthosis nigricans sono poco comuni (1%).