请从下面的文章中找到所有属于药品名称的关键词，包括常规用药及化疗用药。将他们按顺序列出，并用逗号分隔
j\.降糖药物的中国指南/共识(中)回文:徐赫男近年来,出现了很多新型降糖药物,这对于医生和患者来说都是“幸福的烦恼”,因为面对各种降糖药,不知道该选哪种才好,对于药物的具体使用也不十分清楚。特别是糖尿病分级诊疗推行后,基层的医生和患者都担心用不好这些药物。庆幸的是,近几年国内的一些专业组织针对各类降糖药物发布了一系列的指南或共识,为药物的临床应用提供了规范。我们也希望这些组织今后能够针对基层的实际情况来给出更“接地气”的指南或规范,毕竟现有的指南或共识都是大医院的专家们制订的。下面我们将逐类盘点近几年发布的相关指南或共识,如存在更新版,则仅讨论最新版本。对于噻唑烷二酮类与a一葡萄糖苷酶抑制剂这两类口服降糖药物,目前国内糖尿病相关专业组织尚未发布专门的临床指南或共识,不过据悉,吡格列酮临床应用的专家共识很快将会发布,届时我们再进行介绍。本期我们先来看看胰岛素方面的中国指南/共识,下期再对近几年出现的几类新型降糖药进行总结,作为年底的“温故知新”。相比于其他降糖药物类别,胰岛素的成员最多,临床应用也各不相同,所以需要分开介绍。在这里,我们将分为1型糖尿病与2型糖尿病、餐时/基础/预混胰岛素来看看相应的指南/共识是怎么说的。1型糖尿病: (《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》)与发达国家的1型糖尿病人群相比,我国的1型糖尿病人群存在血糖达标率低、急慢性并发症发生率高、寿命短等明显不足。尽管国际上倡导“基础+餐时”胰岛素强化治疗方案,但该方案在我国1型糖尿病人群中的应用率很低,而以每日2次方案者居多。为此,中华医学会糖尿病学分会在201 6年发布了《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》,以期规范我国的1型糖尿病胰岛素治疗。基本原则(1)1型糖尿病患者因自身胰岛素分泌绝对缺乏,完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存,基础加餐时胰岛素治疗是其首选的胰岛素治疗方案。(2)应尽可能在避免低血糖的前提下使血糖达标,以降低远期并发症的发生风险,因此建议胰岛素治疗方案必须个体化,制订方案时要兼顾胰岛功能、血糖控制目标、血糖波动幅度、低血糖发生风险等。方案1方案2方案3热点话题IHot Topic(3)基础加餐时胰岛素替代治疗方法包括每日多次胰岛素注射和持续皮下胰岛素输注。临床用法(1)每日多次胰岛素注射方案基础胰岛素可通过中效胰岛素、长效胰岛素或长效胰岛素类似物给予,餐时胰岛素可通过短效胰岛素或速效胰岛素类似物给予,详见表1。该指南指出。与中效胰岛素相比,长效胰岛素类似物空腹血糖控制更好,夜间低血糖发生风险更低。具体用法:①体重在理想体重正负20%以内的成年患者,若无特殊情况每日胰岛素需要总量0.4~0.8单位/千克体重,每日总量也可以最小剂量1 2~1 8单位起始;儿童则需根据年龄、体重及血糖情况γ情处理。②每日胰岛素基础量=全天胰岛素总量X(40%~60%),长效胰岛素一般1次注射,中效胰岛素可每日1次或2次注射。③每日餐时量一般按餐时总量的35%、30%、35%分配在早中晚餐前。(2)持续皮下胰岛素输注无论是直接起始胰岛素泵还是每日多次胰岛素注射方案与胰岛素泵方案的相互转换,都建议住院在医生指导下完成。具体用法:①初始胰岛素泵方案的每日胰岛素总量可按0.4~0.5单位/千克体重计算;②每日基础量=全天胰岛素总量X(40%~60%),常规分为6或更多个时间段,以尽量减少或避免低血糖事件,或根据血糖情况分段设置基础输注率;③餐时追加量=全天胰岛素总量X(40%~60%),根据早中晚三餐比例一般按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2,5分配,之后根据血糖监测结果调整。(3)特殊情况①蜜月期:初诊1型糖尿病患者经胰岛素规范治疗后可短期停用胰岛素或每日使用很少量胰岛素表1 1型糖尿病每日多次胰岛素注射方案短效/速效短效/速效短效/速效+中效/长效短效/速效短效/速效短效/速效短效/速效短效/速效短效/速效中效/长效长效类似物中效/长效来源:《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》糖屎病天地2017 II 9治疗,血糖水平就能维持在接近正常或正常的范围内,即1型糖尿病蜜月期。在此阶段根据血糖监测情况,可每日≤3次小剂量胰岛素(包括预混胰岛素)注射,但应以维持血糖达标为准;如出现血糖波动大、血糖不易控制,需频繁调整胰岛素用量等情况,建议及时评估胰岛功能并及时改用胰岛素强化治疗方案。②脆性糖尿病:1型糖尿病患病一段时间后由于胰岛功能完全衰竭,出现血糖巨幅波动,高血糖与低血糖交替出现,频发不可预知的严重低血糖,即脆性糖尿病。少数进展迅速的患者在确诊时即可进入脆性糖尿病阶段。此类患者建议使用胰岛素泵或速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物方案。③儿童青少年患者:因特殊情况无法坚持基础加餐时胰岛素治疗方案时,如短期使用预混胰岛素治疗,毖须加强血糖监测,及时根据血糖情况重新调整胰岛素治疗方案,以避免长期血糖不达标带来的各种急慢性并发症。进入青春期后,一方面为了维持正常生长发育而不可过度严格控制饮食,另一方面体内性激素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多,因此胰岛素需要量会增加,而且患者的血糖水平会比青春期前明显升高且波动较大,需要加强血糖监测,适时调整胰岛素治疗方案。④妊娠患者:合并妊娠时可采用短效胰岛素、中效胰岛素或长效胰岛素进行方案组合,或使用胰岛泵治疗。目前经国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准可用于妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠患者的胰岛素类似物制剂是门冬胰岛素和地特胰岛素。与2型糖尿病患者妊娠期间的情况类似,由于激素水平的变化,妊娠中后期胰岛素需要量,尤其是日问胰岛素需要量会增加,而随着胎盘娩出,拮抗胰岛素的激素及破坏胰岛素的酶急剧减少或消失,胰岛素需要量会快速减少,一般分娩后2~3天胰岛素可减量至原量的1/3~1/2。⑤超重或肥胖患者:胰岛素抵抗会导致胰岛素需要量增加,必要时可联合二甲双胍(10岁以下儿童禁用)。2型糖尿病: (《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识(201 3:生r--版)》)中国特色首先来说,东西方2型糖尿病人群的病生理特点及血糖特点有所不同:西方白种人的日常饮食中脂肪含量较高,胰岛素抵抗和腹型肥胖尤为突出,空腹血糖升高更为明显;而中国人群的饮食以碳水化合物为主,13细胞功能缺陷相对更为明显,胰岛素分泌和储备能力低,尤其是胰岛素早相分泌减退更严重,因此餐后血糖升高显著,不仅如此,体质指数(BMI)虽然相对较低但腹部脂肪蓄积较多,高糖高脂毒性及氧化应激等对13细胞的伤害更明显。由此所带来的就是东西方2型糖尿病人群的胰岛素治疗理念也应有所不同:西方2型糖尿病的治疗主要是以改善胰岛素抵抗和补充基础胰岛素为主的起始治疗,例如,多数国家和地区的指南均推荐起始使用基础胰岛素,像美国糖尿病协会(ADA)/欧洲糖尿病研究学会(EASD)联合共识、中国台湾糖尿病临床照护指引、英国国家健康与临床优化研究所(ICE)ll台i床指南、国际糖尿病联盟(IDF)欧洲指南;而美国内分泌医师协会/美国内分泌学会(AACE/ACE)专家共识则指出,基础胰岛素、预混胰岛素、基础一餐时胰岛素或餐时胰岛素一日多次注射、餐时胰岛素/31--甲双胍这四种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗。《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》的一个主要特点就是提出,中国2型糖尿病患者更需要适时启动胰岛素治疗,而且基于餐后血糖更为常见,在干预策略上,应同时针对p细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面,兼顾基础和餐时胰岛素;同时考虑我国2型糖尿病患者的疾病特点和现实社会因素,推荐基础胰岛素和预混胰岛素均可作为口服药失效或血糖较高的新诊断2型糖尿病患者的一线治疗方案。适用人群该共识建议,对于2型糖尿病患者,以下情况应给予胰岛素治疗(暂不考虑口服降糖药治疗):(1)急性并发症或严重慢性并发症;(2)应激情况(感染、外伤、手术等);(3)严重合并症,肝肾功能不全;(4)妊娠期间。而以下情况可给予胰岛素单药治疗,亦可给予口服药和胰岛素联合应用:(1)新诊断2型糖尿病患者,糖化血红蛋白(HBA1C  C)1>9.0%且糖尿病症状明显;(2)在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HBA1C  C≥7.0%)的患者;(3)病程中出现无确切诱因的体重下降者。临床用法(1)基本原则该共识的另一个显著特点就是强调要综合考虑疗效与安全性、患者病情与能力、支付能力(经济水平和医疗保障)等多种因素,选择适宜的治疗方案,详见表2和图1。(2)联合用药药物的合理联用可以避免或减少药物不良反应产生。该共识推荐采用胰岛素/口服药联合方案以增加降糖疗效,同时减少胰岛素治疗潜在的低血糖和体重增加的不良反应。二甲双胍与胰岛素联用可减少体重增加,减少外源性胰岛素用量;葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时,可减少胰岛素用量,减少体重增加的幅度和趋势。因此,在无禁忌证基础基础+餐时预混不愿意接受1日2次或3次注射;对胰岛素治疗存在心理抗拒;畏惧注射期望更严格的血糖控制;愿意接受多次胰岛素注射;愿意监测餐后血糖;因吃零食而愿意注射胰岛素不愿意接受1日2次以上注射;不愿意在中餐注射胰岛素;吃零食但是不愿注射胰岛素热点话题IHot Topic的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。而胰岛素促泌剂也潜在有低血糖和体重增加的不良反应,所以除基础胰岛素外,不建议其与胰岛素联用。(3)特殊情况①肥胖患者:共识指出,在积极使用胰岛素的同时,还应注意合理使用以避免过度应用,对于肥胖(BMl>28千克/米2)的患者,应在口服药充分治疗的基础上再考虑起始胰岛素治疗。②低血糖风险:对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者,或是老年糖尿病患者,过于激进的降糖治疗可能产生潜在的风险,进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益。由于脑组织代谢的特殊性,卒中患者对低血糖的耐受性更低。然而脑血管疾病在我国发病率显著高于西方国家,因此在使用胰岛素时,更加需要注意采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值,避免低血糖的发生。③肾功能不全患者:这类患者的肾脏对胰岛素的降解明显减少,同时胰岛素排出速率下降,胰岛素可能在体内蓄积,患者出现氮质血症时[血液中尿素氮超过9毫摩尔/升(mmol/L)、肌酐超过178微摩尔/升(u mol/L)]应根据血糖监测情况及时减少和调整胰岛素用量,表2主要胰岛素治疗方案的特点需要他人给予协助完成注射(每日1次即可);每日饮食不规律;能够使用注射器或注射笔准确计算碳水化合物的量;具有糖尿病知识;能够根据碳水化合物换算调整胰岛素剂量糖尿病自我管理能力有限;患者视力受限;认知功能受限;需要他人给予协助完成注射:能够完成1日2次注射碳水化合物摄入量中等;极少吃零食生活不规律;进餐时间灵活;运动量变化大;经常出差旅行;倒班工作进餐时间规律;碳水化合物量规律;早餐和晚餐间隔时间少于10~12小时;很少吃零食主要表现为空腹高血糖餐后高血糖主要依赖口服药空腹血糖高和(或)餐后血糖高餐后血糖升高(而且)全天血糖均升高来源:Ⅸ成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》2种或以上El服降糖药失效的2型糖尿病患者 新诊断HBA1C  C≥9 O%或合并严重并发症的2型糖尿病患者、,二二>—<基础胰岛素每目1次睡前注射或 基础胰岛素每曰1次睡前+餐前胰岛素每日1次预混胰岛素每日1次晚餐前注射r_—磊i_ 注射或预混胰岛素每日早餐前及晚餐前注射不达标HBA1C  c不达标、 r 、 r 、 ,胰岛素强化治疗(基础+餐时胰岛素治疗或持续皮下胰岛素输注)来源:《成,’。z型捃乐病胰岛素临尿应用的中国专冢共识》图1 2型糖尿病患者胰岛素临床使用路径图使血糖维持在适当范围内,并且优先选择短效或速效 由此可见,胰岛素早相分泌异常不仅是2型糖尿胰岛素剂型。 病的早期表现,并将持续整个病程,同时也是餐后高血糖的主要原因。《中国2型糖尿病患者餐后高血糖餐时胰岛素: 《速效胰岛素类.『以物临床应用 管理专家共识》建议,短效人胰岛素和速效胰岛素类专家指导意见》 似物均可用于补充餐时胰岛素的不足以控制餐后高血临床上应用的胰岛素制剂历经两次换代,即动物 糖。不过如前所述,速效胰岛素类似物由于起效、达胰岛素一人胰岛素一胰岛素类似物,更新换代的目的 峰和峰效时间更为合理,所以具有更大的治疗优势。就是希望能够更好地模拟生理性胰岛素分泌,以速效 目前国内临床上应用的速效胰岛素类似物主要有门冬胰岛素类似物为例,其与短效人胰岛素同为模拟餐时 胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素,详见见表3。胰岛素分泌,但在控制餐后血糖和减少低血糖风险等 临床用法方面均优于后者,而且可以餐前即刻注射更为方便, (1)制剂选择能够提高患者的治疗依从性。2016年,多位国内内分 速效胰岛素类似物常与基础胰岛素联合使用,泌学专家联合发布了《速效胰岛素类似物临床应用专 较少单独三餐前皮下注射,除非患者空腹血糖不高而家指导意见》,旨在指导速效胰岛素类似物的合理使 餐后血糖明显升高,而且必须使用胰岛素治疗,如妊用。 娠糖尿病患者或严重肝肾功能异常的糖尿病患者。此作用特点 ⋯一.外.,胰岛素泵只能采用速效胰岛素类似物或短效人胰正常人的胰岛素分泌包括基础性的持续分泌和外 岛素;速效胰岛素类似物静脉使用没有优势,故不推源性刺激后(主要是进餐)的餐时分泌两部分,两者大 荐。三种速效胰岛素类似物尽管在药代动力学和药效约各占全天总量的一半。前者的主要作用是调节空腹 学方面有一定的差别,但在对餐后血糖的总体控制、和餐前血糖,后者的主要作用是控制餐后血糖。餐时 严重低血糖发生率等方面并没有显著差别,三种速效胰岛素又可以细分为早相(第--B,-J*I|)和晚相(第二时相) 胰岛素类似物在胰岛素泵中的应用优势也类似。分泌,其中早相分泌的速度和分泌量是决定餐后血糖 (2)使用方法升高幅度和持续时间的主要因素。2型糖尿病早期阶 首先要估算初始的胰岛素每日总剂量:在保持相段主要是早相分泌减少,同时伴有晚相分泌代偿性增 对恒定的饮食及活动量的情况下,需要根据患者的体加且分泌高峰后移;随着病情进展,早相分泌进一步 重、病情、生理需要量等进行估算,一般情况下,1型减少甚至消失,而晚相分泌峰值也逐渐下降,最后发 糖尿病患者可按0.4~0.5单位仟克体重计算,2型糖尿展至基础分泌也逐渐减少。 病患者可按O.5~1.oe.f蓟千克体重计算。然后根据治起效时间峰值时间作用持续时间CFDA批准的适应证表3三种速效胰岛素类似物的作用特点15~30分钟30~70分钟2~5 dqj'l成年人糖尿病;儿童和青少年10~20分钟1~3 dqj'l3~5/Jqt'l成年人糖尿病;妊娠糖尿病儿童和青少年10~15分钟1~1.5小时3~5 dqj'l成年人糖尿病疗方案的不同计算出餐时胰岛素的用量并合理分配至三餐:采用基础一餐时方案时,餐时胰岛素约占每日总量的40%~60%,再按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至早午晚三餐前注射;采用胰岛素泵治疗时,餐时胰岛素约占每日总量的50%,按1/3、1/3、1/3的比例分配至三餐前大剂量。最后再根据下次餐前或睡前血糖的水平调整餐时胰岛素用量:一般先对最高的餐前血糖值进行调整,每3~5天调整1次,每次调整1~2个注射时间点,每次调整胰岛素剂量为1~4个单位,直至血糖达标,调量方法见表4。(3)特殊情况①妊娠期:目前,CFDA仅批准门冬胰岛素在妊娠期间使用。研究显示,相比于短效人胰岛素,门冬胰岛素在改善母婴预后方面更具优势。②儿童和青少年:门冬胰岛素已被CFDA:JI:I:准用于2岁以上儿童及青少年糖尿病患者;我国的《儿童及青少年糖尿病患者的胰岛素治疗指南》建议赖脯胰岛素的使用年龄为1 2岁以上。③肝、肾功能不全:糖尿病合并’肾功能不全患者的胰岛素治疗应优先选择短效胰岛素或速效胰岛素类似物。基础胰岛素: 《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》基础胰岛素是胰岛素治疗方案中常用的胰岛素类型。具有低血糖风险低,使用简单方便等优点,既可与口服降糖药物联用作为起始方案,又可与餐时胰岛素组成强化治疗方案。然而,临床研究显示,中国2型糖尿病患者起始基础胰岛素治疗较晚,起始剂量偏低且在起始治疗后剂量调整不足,是导致起始胰岛素来源:《速效胰岛素类似物临床应用专家指导意见》表4根据餐前血糖水平调整餐时胰岛素剂量<4 44.4~7.87.9~10.0>10.0—20+2+4来源: “中国胰岛素泵治疗指南(20】4年版)》治疗后血糖控制不满意的重要原因。为此,国内多位内分泌学专家在201 7年初联合发布了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》,以规范基础胰岛素在临床上的合理使用。作用特点目前,国内临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素(NPH,中性鱼精蛋白锌胰岛素)、长效胰岛素(PZI,精蛋白锌胰岛素)和长效人胰岛素类似物(甘精胰岛素,地特胰岛素等),详见表5。NPH具有明显峰值,变异性较大,低血糖发生风险相对高,但价格较低。长效胰岛素目前临床上已经很少使用。长效人胰岛素类似物平稳无峰,能更好地模拟生理性胰岛素分泌,减少低血糖风险,但价格较高。临床用法(1)适用人群①口服降糖药联合基础胰岛素方案:高血糖(FPG>11.1毫摩尔/升,或HBA1C  c>9%)伴明显高血糖症状的新诊2型糖尿病患者;1~2种口服降糖药(超重或肥胖患者1~3种口服降糖药)规范治疗3个月以上血糖控制仍未达标者;正在接受预混胰岛素治口粼疗(低于50单位/天)的患者血糖控制不佳,频繁发作低血糖者,或对每日2次预混胰岛素注射依从性差者。②基础胰岛素联合餐时胰岛素方案:口服降糖药联合基础胰岛素治疗后,空腹血糖达标,HBA1C   c'f,5不达标者,或使用较大剂量基础胰岛素后[如0.6单位/(千克·天)],血糖仍不达标者;使用多次预混胰岛素治疗,血糖控制不佳者或反复发作低血糖者;需短时间内纠正高血糖的糖尿病患者。(2)使用方法①口服降糖药联合基础胰岛素方案:血糖明显增高伴有明显高血糖症状的新诊断糖尿病患者或El服降糖药治疗血糖控制不佳的患者起始基础胰岛素时。可根据体重计算每日起始剂量,通常为O.1~0.3单位/千克体重,肥胖患者或HBA1C  C>8.0%时,可考虑0.2~0.3单位/千克体重起始。从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时,可依据血糖水平,按照原预混胰岛素总剂量的60%~80%起始基础胰岛素;如HBA1C   C≤8.O%,基础胰岛素起始剂量=原预混胰岛素总量X 0.6,HBA1C  C>8%时,推荐起始剂量=原预混胰岛素总量X 0.8。口服药种类和剂量根据患者个体情况γ情选择和调整。此后,根据空腹血糖水平,在避免低血糖的情况下及时调整胰岛素剂量。多数患者长效胰岛素类似物每日剂量达到约0.5单位/千克体重前,可通过继续调整剂量控制血糖,而无需调整治疗方案。在血糖未达到设定的血糖目标值前,建议患者中效胰岛素(NPH) 2.5~3 0长效胰岛素(PZI) 3.0~4.0甘精胰岛素 2.0~3,0在医生指导下,根据空腹血糖,每周调整2~6单位直至空腹血糖达标;对于能进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者,医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整,每3天调整2~3单位直至空腹血糖达标,详见表6。②基础胰岛索联合餐时胰岛素方案:对于口服降糖药联合基础胰岛素治疗的患者,基础胰岛素可维持原剂量,开始时可在主餐/早餐前给予餐时胰岛素4~6单位,然后逐步增加餐时胰岛素,根据下一餐前血糖值,每周调整1~2次餐时胰岛素剂量,每次调整1~2单位或10%~15%直至达到下次餐前血糖目标,根据每3~6个月的HBA1C   C结果,如需要可逐渐增加至每日2~3次餐时胰岛素注射。对于之前使用预混胰岛素的患者,可按照原先预混胰岛素剂量的40%~50%作为基础胰岛素,剩余量作为餐时胰岛素,三餐平均分配;对于需短时间内纠正高血糖的患者,可根据0.3~0.5单位/千克体重来估算起始胰岛素总量,其中,50%为基础胰岛素,50%为餐时胰岛素,三餐平均分配。采用基础+三餐前胰岛素治疗方案时,如果血糖水平整体偏高,可先调整基础胰岛素剂量,对于需尽快解除高血糖状态的情况,则可同时调整基础和餐时的剂量。条件允许时,在起始胰岛素治疗的早期可通过住院密切监测血糖来每天调整胰岛素剂量:根据空腹血糖,调整基础胰岛素剂量1~4单位或10%~20%;根据下一餐前血糖值,调整餐时胰岛素剂量1~2单表5基础胰岛素种类及其特点5~7 13~168~10 长达20平稳,无显著峰值 长达30地特胰岛素 2.0~3.0 平稳,无显著峰值 长达24作用曲线具有峰值,作用曲线具有峰值平稳,无显著峰值,每日注射1次平稳,无显著峰值,每日注射1次或2次作用时间短作用时间长作用时间长来源: 《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》表6基础胰岛素剂量方案方案(以空腹血糖目标6.1 mmol/L为例)<4.44.4~6.16.2~7.87.9~9.9>10.0—9不调整+2+4+b一9不调整+2+2+2来源: 《成人2型糖尿病基础胰岛索临床应用中国专家指导建议》位或10%。如果出现空腹或夜间低血糖(<3.9毫摩尔/升)或低血糖症状,则应减少基础胰岛素和/或晚餐前的餐时胰岛素剂量1 O%~20%;如果日间两餐问出现低血糖,则减少上一餐的餐时胰岛素剂量1 O%~20%;如出现需他人协助的严重低血糖或随机血糖<2.2毫摩尔/升,则减少20%~40%胰岛素剂量。(3)特殊情况①老年患者:老年糖尿病患者常合并多种疾病,器官功能减退,且低血糖感知性弱、耐受性差,认知能力、自我管理能力下降。因此,老年糖尿病患者血糖控制目标一般较为宽松,在选择降糖药物时,除了控糖达标以预防和减少并发症,更应当考虑其肝、肾功能及合并用药的相互作用,减少低血糖发生。临床上常采用口服降糖药治疗,需胰岛素治疗时通常推荐使用基础胰岛素,尤其是低血糖风险较低的长效胰岛素类似物。除新诊断伴严重高血糖症状及某些特殊情况外,不推荐多次胰岛素注射的方案。②妊娠期:无论是妊娠期糖尿病还是糖尿病合并妊娠,当通过饮食治疗血糖不能得到满意控制时,均需起始胰岛素治疗。由于人胰岛素不通过胎盘屏障,因]_}LNPH在妊娠期间使用不受限制。但由于长效胰岛素类似物在妊娠妇女中临床证据有限,临床医生需充分考虑获益及潜在风险后确定是否使用。③围手术期:围手术期需使用胰岛素控制血糖,入院前口服降糖药的患者,接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药,接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药,均改为胰岛素治疗。术前和术后可正常饮食的高血糖患者可采用基础联合餐时胰岛素方案,大中型手术术中需要静脉使用胰岛素。对于常规(非心脏)手术患者,基础联合餐时方案相比仅使用短效或速效胰岛素的方案血糖控制更佳、围手术期并发症更少。入院前已使用胰岛素者,手术日停用早餐前短效/速效胰岛素,继续使热点话题IHotTopic用基础胰岛素。长效胰岛素类似物在手术当日早晨予常规剂量的50%~100%;中效胰岛素如为晚间注射,术前1天予常规剂量的75%,手术当日早晨予常规剂量的50%~75%;预混胰岛素在手术当日早晨应更换为基础胰岛素,剂量为预混胰岛素中的中效成分的50%~75%。预混胰岛素: 《预混胰岛素临床应用专家共识(201 6年版)》《中国2型糖尿病防治指南(20132#版)》指出,每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始z.,-口z.疗方案,如基础胰岛素或预混胰岛素与口服降糖药联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素注射(基础+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)。《预混胰岛素临床应用专家共识(201 6年版)》是对2013年版的更新。作用特点目前国内临床应用的预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,详见表7。临床用法(1)适用人群①每日1次方案:生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HBA1C  c≥7.0%的患者。②每日2次方案:新诊2型糖尿病患者,HBA1C  C≥9,O%同时合并明显临床症状;生活方式干预口燃及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HBA1C   CI>9.O%的患者;口服降糖药物联合基础胰岛素治疗以后,HBA1C  C≥7%,而空腹血糖已达标的患者。③每日3次方案:预混胰岛素每日2次治疗后HBA1C  C≥7.O%的患者;血糖控制不达标,需要基础+餐时胰岛素强化治疗,但不愿意接受该治疗方案的患者。④1—2—3次方案:生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HBA1C  C≥7.0%的患者。(2)使用方法①每日1次方案:起始剂量一般为O.2单位/千克体重,晚餐前注射,根据个人情况作适当调整。根据血糖监测情况调整用量,如HBA1C   C或空腹血糖仍不达标,可改为每日2次治疗方案。②每日2次方案:对于新诊患者或预混胰岛素起始的患者,一般起始用量为0.2~0.4单位/千克体重或10~12单位/天,按1:1分配到早餐前和晚餐前;对于基础胰岛素联合口服药方案转预混预混人胰岛素70/30齐J型50/50齐,J型预混胰岛素类似物赖脯胰岛素75/25门冬胰岛素30赖脯胰岛素50门冬胰岛素50胰岛素方案者,一般以基础胰岛素与预混胰岛素以1:1.3的比例进行剂量转换,按1:1分配到早餐前和晚餐前。临床医生应对根据患者具体情况决定预混胰岛素类别、日总剂量和早晚餐前剂量的分配比例。不建议同时使用胰岛素促泌剂,但可继续使用二甲双胍或oc一糖苷酶抑制剂,需视患者个体情况决定是否停用噻唑烷二酮类药物。中预混胰岛素(赖脯胰岛素50、门冬胰岛素50)主要针对餐后血糖升高明显或者血糖波动较大的患者(如1:3服降糖药失效后,早餐后血糖≥13.5毫摩尔/升或早餐前后血糖波动≥4.4毫摩尔/升,以及饮食中碳水化合物比例较高的患者;若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖≥11.1毫摩尔/升,临床医生可依据具体情况考虑等剂量改为低预混胰岛素类似物(赖脯胰岛素75/25、门冬胰岛素30)或中预混胰岛素类似物。③每日3次方案:建议使用预混胰岛素类似物。当预混胰岛素每日2次转为3次时,早晚餐前可表7预混胰岛素种类及作用特点0.5/J\E],-J-0.5小时15分钟10~20分钟15分钟10~20分钟2~1 2JJ',E],-J"2~3小时30~70分钟1~4小时30~70分钟1~4/J\时14~24/J',B,-J1 0~24/j',B,-j-1 6~24/J',lj,-J1 4—24/J',1],-j-16~24小时14——24/J',Ei,-J来源: 《预混胰岛素临床应用专家共识(201 6年版)》等剂量转换,午餐前加2~4单位或每天胰岛素总量的10%,并可能需要减少早餐前的剂量2~4单位;当替代基础+餐时方案进行强化治疗时,医生需要根据具体情况制定方案。若低预混胰岛素每日2次治疗,HBA1C  C≥7.0%,早餐后血糖<10.0毫摩尔/升,可考虑调整为低预混胰岛素类似物每日3次;若早餐后血糖≥10.0毫摩尔/升,则可考虑调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗;中预混胰岛素类似物每日3次治疗者,如餐后血糖控制好而空腹血糖>6毫摩尔/升,可考虑将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物。④1—2—3次方案:使用预混胰岛素类似物,餐后血糖升高明显者选择中预混制剂。每日1次起始剂量一般为10~12单位,晚餐前注射,根据早餐前血糖调整剂量;如HBA1C   c或餐前血糖不达标,则早餐前增;bD3~6单位,根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量;女I:]HBA1C   c或午餐后血糖仍不达标,则午餐前加用3单位或将早餐前剂量按1:1分配到早、午餐前,根据午餐后或晚餐前血糖调整午餐前剂量。预混胰岛素类似物每日1次治疗时可根据具体情况调整口服降糖药;当调整为每日2次或3次时,不建议同时使用胰岛素促泌剂,可继续使用二甲双胍或oc一糖苷酶抑制剂,视患者个体情况决定是否停用噻唑烷二酮类药物。醢
噻唑烷二酮类,a一葡萄糖苷酶抑制剂,吡格列酮,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,长 效胰岛素类似物,短效胰岛素,餐时胰岛素,外源性胰岛素,速效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,长效胰岛素,中效胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素泵,速效胰岛素类似物,长效胰岛素类似物,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,胰岛泵,胰岛素类似物制剂,门冬胰岛素,地特胰岛 素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,二甲双胍,胰岛素,胰岛 素,胰岛 素,噻 唑烷二酮类药物,二甲双胍,oc一糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,降糖药,预混胰 岛素类似物,中预混制剂,预混 胰岛素类似物,低预混胰岛素类似物,中预混 胰岛素类似物,中预混胰 岛素类似物,低预混胰岛素类似物,低预混胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预 混胰岛素类似物,中预混 胰岛素类似物,门冬胰岛素30,赖脯胰岛素 75/25,低 预混胰岛素类似物,低预混人 胰岛素,降糖药,门冬胰岛素50,赖 脯胰岛素50,中预混胰岛素,噻唑烷 二酮类药物,oc一糖苷酶抑制剂,二甲双 胍,胰岛 素促泌剂,预混胰岛素,预混胰岛素,胰岛 素,胰岛素,门冬胰岛素50,赖脯胰岛素50,门冬胰岛素30,赖脯胰岛素75/25,预混胰岛素类似物,预混人胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,口服降糖药,胰岛素,口服降糖药,口服 降糖药,预混胰 岛素类似物,预混人胰岛素,预混胰 岛素,胰岛素,预混胰岛素类似物,预 混胰岛素,口 服降糖药,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素类似 物,胰岛素,短效/速效胰岛素,胰岛素,短效或速 效胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰 岛素,口服降糖药,口服降 糖药,胰岛素,口服 降糖药,长效胰岛素类似物,人胰岛素,胰岛素,胰岛素,长 效胰岛素类似物,胰岛 素,胰岛 素,口服降糖药,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛索,胰岛素,地特胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛 素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,口服 降糖药,胰岛素,胰岛索,胰岛素,中效胰岛素(NPH),长效胰岛素(PZI),甘精胰岛素,长效胰岛素类似物,胰岛素,预混 胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,预 混胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,口服降糖药,预混胰 岛素,胰岛素,胰岛素,口服降糖药,胰岛素,预混胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,口服降糖药,口服降糖药,口服降糖药,胰岛素,长效人胰岛素类似物,长效胰岛素,甘精胰岛素,地特胰岛素,长效人胰岛素类似物,长效胰岛 素,精蛋白锌胰岛素,PZI,NPH,中性鱼精蛋白锌胰岛素,NPH,中效 胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛 素,口服降糖药,胰岛素,胰岛素,速效胰岛 素类似物,短效胰岛素,胰岛素,赖脯胰岛素,胰岛素,胰岛素,门冬胰岛素,门冬 胰岛素,短效人胰岛素,门冬胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素泵,胰岛素,胰岛素,速效胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素泵,速效 胰岛素,早相(第--B,-J*I|)和晚相(第二时相) 胰岛素类似物,速效胰岛素类似物,胰岛素泵,速效胰岛素类似物,短效人胰,胰岛素,速效胰岛素类似物,胰岛素,速效胰岛素类似物,胰岛素,速效胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素类似物,短效人胰岛素,胰岛素,赖脯胰岛素,谷赖胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,甲双胍,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,口服降糖药,胰岛素,胰岛素,口服降糖药,胰岛素/口服药,二甲双胍,胰岛素,胰岛素,葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛 素,胰 岛素,二甲双胍,糖苷酶抑制 剂,胰岛素,胰岛素促泌剂,胰岛素,胰岛素,胰岛素,口服药,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,速效胰岛素类似物,速效,速效胰岛素类,短效人胰岛素,速效胰岛素类,胰岛素,胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素制剂,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,El服降糖药,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,预混胰岛素,基础胰岛素,基础胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,胰岛素,速效胰岛素类似物,门冬,速效胰岛素类似物,胰岛素,胰岛素,口服药,胰岛素,基础胰岛素,基础 胰岛素,预混胰岛素,胰岛素,胰岛素,基础胰岛素,El 服降糖药,基础胰岛 素,口服 降糖药