Nếu bạn nhận được tài liệu / thông tin này do nhầm lẫn, vui lòng liên hệ với người gửi và xóa hoặc hủy tài liệu / thông tin này. Hướng dẫn: 1. Sử dụng biểu mẫu này khi yêu cầu ủy quyền trước các dịch vụ trị liệu cho các thành viên Humana. 2. Vui lòng hoàn thành và gửi fax biểu mẫu yêu cầu này cùng với tất cả tài liệu lâm sàng hỗ trợ tới OrthoNet theo số 1-800-863-4061. (Biểu mẫu đã hoàn thành này phải là trang 1 của Bản Fax.)