Klik di sini untuk mengunduh. Periksa Verifikasi Manfaat PARAGARDÃƒÂ¢Ã‚â€žÃ‚Â  di bagian atas lalu lengkapi bagian atas halaman 1. Minta profesional kesehatan Anda untuk melengkapi dan menandatangani bagian bawah halaman 1. Baca dan tanda tangani halaman 2. Minta profesional kesehatan AndaÃƒÂ¢ Faks kantor dalam formulir yang telah diisi.