Panduan untuk Menyelesaikan. Formulir UB-04. Tagihan Seragam (UB-04) adalah bentuk tagihan standar untuk layanan institusional. Palang Biru dan. Blue Shield of Illinois (BCBSIL) menawarkan panduan ini untuk membantu Anda mengisi formulir UB-04 untuk. pasien Anda dengan cakupan Blue Cross (fasilitas). Harap diingat untuk mengirimkan klaim fasilitas Anda secara elektronik.