2017 보건복지백서
본인부담상한제도는 적용 시기에 따라 사전 급여와 사후 환급의 두 가지 방법으로 운영되고 있다. 사전 급여는 가입자나 피부양자가 연간(1. 1.~12. 31.) 같은 요양기관에서 진료를 받고 본인 부담액 총액이 본인부담상한액의 최고 금액(이하 ‘최고 상한액’, 2017년 기준 514만 원)을 넘는 경우, 진료비 수납 단계에서 상한제를 적용받아 진료를 받은 사람은 최고 상한액까지만 부담하고 나머지 초과액은 요양기관이 공단에 청구하여 지급받는 방식이다. 사후 환급은 연간 본인부담 총액이 개인별 상한액을 초과한 경우 그 초과액은 공단이 가입자에게 현금으로 지급하는 방식이다. 진료 받은 다음해 8월~9월경, 개인별 상한액이 결정되기 전에는 최고 상한액 초과액을 먼저 지급하고, 개인별 상한액이 결정되면 개인별 상한액과 최고 상한액의 차액을 정산 지급한다. 진료비의 범위에는 입원진료비 외에도 외래진료비, 약제비가 포함된다. 다만 선별 급여, 치과 임플란트, 비급여항목과 보험료 체납, 다른 법령에 의한 보상 등의 이유로 급여가 제한되는 경우는 대상에서 제외된다.
본인부담상한제도는 무엇에 따라 사전 급여와 사후 환급의 두 가지 방법으로 운영되니