의료기술 관점에서 방사선치료장비의 안전하고 효율적 사용방안
8948번 사건은 2012년 4월 11일에 텍사스대 의과대학 엠디앤더슨 암센터에서 일어난 사건으로 당국은 2일 뒤인 2012년 4월 13일에 보고를 받았다. 환자는 yttrium-90 microspheres를 이용한 105 grays를 처방받았지만 실제로 이보다 낮은 수준인 77.4 grays를 조사받았다. 담당자는 치료 절차 도중에 전문의가 장비에 문제가 생겼음을 인지했다고 기술했으며 장비에 어떤 문제가 발생했는지에 대해 상세히 서술되어 있다. 이 사건으로 인해 환자에게 발생한 부작용은 없었으며, 기관은 각 담당 기술자들의 장비 셋업 능력을 재평가하고 방사선 전문의가 두 번째 체크를 하도록 조정하며 체크리스트를 만들어 앞으로의 치료 절차에서 사용할 수 있도록 하겠다는 수정 방안(corrective action)을 제시했다. 이 사고에서 법적인 위반 사항은 없었 다.
2012년 4월 11일 텍사스대 의대에서 무엇 때문에 환자의 실제 처방보다 작게 투여되었지