재해발생 당시 장 씨는 산소배관을 해체한 후 오토클레이브 내부에서 휴대용 연삭기를 이용하여 배관절단 작업을 수행했는데 작업하는 시점에 산소가 과잉되었던 것으로 보인다. 이로 인해 평상시 휴대용 연삭기의 불티로는 불이 잘 붙지 않는 작업복에 순간적으로 불이 붙어 전신으로 확산되었을 것으로 추정할 수 있다. 산소가 계속 공급되고 있는 과잉산소 분위기에서 휴대용 연삭기를 이용한 금속배관 절단작업과 같은 화기작업을 하게 되면 화재가 발생할 우려가 크다. 또한 이러한 금속배관 절단작업을 수행하면서도 소화기를 비치하지 않아 신속한 소화가 이루어지지 않았기 때문에 장 씨의 화상정도가 더 클 수밖에 없었다. 화학설비 개조 작업 시에는 수행하고자 하는 금속배관 절단작업이 안전한 방법(배관을 해체하여 외부에서 절단작업 수행 등)으로 이루어지는지를 정확하게 확인했어야 하는데 이러한 부분이 충분하지 않았다.
재해 발생 시 배관을 자르는 데 장 씨가 사용한 것은 뭐지
휴대용 연삭기