「일차의료 만성질환관리 시범사업」서비스 개요
① 환자 등록 → ② 케어플랜 → ③ 환자관리(모니터링, 상담, 서비스 연계·조정, 교육 등) → ④ 점검 및 평가
➀【케어플랜】포괄 평가 및 연간 관리계획 수립, 의사상담(환자 맞춤)
○ 환자의 질환 및 관리 상태 파악과 충분한 상담을 통해 관리목표를 정하고, 방문주기 및 적정 서비스를 선택․조합
➁【환자관리】관리계획 이행여부 및 질환상태 모니터링, 교육 및 연계·조정, 비대면 추적관찰 및 자가관리 지원
○ 의사와 케어코디네이터가 긴밀하게 협의하여 환자 맞춤형 관리 실시
➂【교육·상담】케어 플랜에 따라 환자에게 필요한 다양한 교육상담
○ ①의사가 직접 실시하는 환자의 질병이해도, 자기관리 능력 향상을 위한 통합적 교육·상담 또는 ②의사·간호사·영양사의 운동, 영양, 금연 등 생활습관 
- (교육상담 의뢰) 지역의사회와 협약 방식으로 보건소 등 연계 가능한 지역 보건의료기관을 활용하여 의뢰, 향후 인프라 확충
보건소, 건강생활지원센터, 지역사회일차의료 지원센터 등 의뢰, 교육상담 제공
④【중간 점검 및 평가】계획 대비 달성도, 환자 참여정도, 임상수치개선 등 시행결과 평가, 주기적으로 케어플랜 점검 및 재조정
고혈압 당뇨병, 동네의원 서비스가 달라집니다
누가 주기적으로 보건소에서 연간 환자관리계획을 점검하고 재조정할까
의사