요양급여 적정성 평가로 의료기관 간 ‘의료 질’ 격차 줄인다!
요양급여 적정성 평가 개요
ㅇ (적정성평가) 건강보험으로 제공된 진찰․수술 등 의료서비스 전반에 대한 의약학적 및 비용 효과적 측면의 적정성 여부 평가
* (법적근거) 국민건강보험법 제63조(심평원 업무) 및 제47조제5항(가감지급)
- (평가대상) 암·만성질환 등 35개 항목 대상(2019년)
- (평가내용·방법) 진료비 청구명세서, 의료기관 현황자료 등을 활용하여 진료행위의 평가기준* 부합 정도를 측정
* 진료지침 등을 기반으로 외국지표 참고 및 각계 의견을 수렴하여, 진료과정․결과 등의 적정성을 평가하는 평가기준 마련
- (결과활용) 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 의료 기관별 평가결과를 공개하여 국민의 알권리 보장, 평가결과를 바탕으로 진료비 가감지급
ㅇ (가감지급) 급성기뇌졸중, 항생제처방률 등 8개 항목*의 적정성평가 결과 상 하위 또는 개선기관에 따라 진료비의 1~5%를 가 감산
* 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용, 약제급여 3개 항목(급성 상기도 감염항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수), 혈액투석, 당뇨병, 고혈압
요양급여 적정성 평가로 의료기관 간 ‘의료 질’ 격차 줄인다!
어떤 보험으로 제공된 진찰과 수술 등의 의료 서비스에 대한 의약학적, 비용 효과적 측면의 적정성을 평가할까
건강보험