Acht handtekeningen geplakt op een blad met stokrozen en decoratieve rand
Blad met handtekeningen van: dames De Klerk; Ursula M. Kneppelhout, geboren van Braam; S.E. Kneppelhout van Sterkenburg, geboren Drabbe; R. Lamminga; Maria Adriana Lamping-van Bosse; Antoinetta Wilhelmina Lebret; Jacobus Lebret; en Elizabeth Nierstrasz.
George Lourens Kiers