Acht handtekeningen geplakt op een blad met bladeren en bloemen en decoratieve rand
Blad met handtekeningen van: dames H. en W.H. Haverkorn van Rijsewijk; weduwe E.R. van den Sprang van Lee-Kiers; weduwe Dr. C.A. Sangster-van der Crab; C.J. Sandberg; Elizabeth M.C. Sangster; C.M. Schade; mevrouw Schönstadt-van Braam; Mr. G.L. van Oosten Slingeland en C.J. van Oosten Slingeland-Cambier van Nooten.
George Lourens Kiers