Officieel blad ter bevestiging van een Staat van Dienst bij het Nederlandsche Leger
Het blad werd uitgegeven namens het Ministerie van Oorlog. In de hoeken van de sierrand zijn oorlogstaferelen afgebeeld. Daartussen takken met bladeren, wapens en vaandels. Onderin liggen nog meer voorwerpen zoals kanonnen, kogels, een globe, een kruik, een spade, een landkaart en een passer. Bovenin de rand houden twee gekroonde leeuwen het wapen van het Koninkrijk der Nederlanden vast. In het midden is ruimte open gelaten voor het invullen van een naam.