Recipisse ter waarde van 18 gulden, nr. 17681 uitgegeven door het Comité van Financiën te 's-Gravenhage aan een inwoner uit Gorinchem
Eenzijdig bedrukte recipisse: binnen gestreepte rand met daarin opschriften een vier regelig opschrift; in bruine inkt ingevuld: serienummer, plaats van uitgifte en handtekeningen.