CommutAir Flight 4933
ಕಮ್ಯುಟ್ಏರ್ ಫ್ಲೈಟ್ 4933 (ಯುನೈಟೆಡ್ ಎಕ್ಸ್ಪ್ರೆಸ್ ಫ್ಲೈಟ್ 4933 ಆಗಿ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿದೆ) ನೆವಾರ್ಕ್, ನ್ಯೂಜೆರ್ಸಿಯಿಂದ ಯುನೈಟೆಡ್ ಸ್ಟೇಟ್ಸ್ನ ಮೈನೆಯ ಪ್ರೆಸ್ಕ್ ಐಲ್ಗೆ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸುವ ದೇಶೀಯ ಪ್ರಾದೇಶಿಕ ವಿಮಾನವಾಗಿದೆ. ಯುನೈಟೆಡ್ ಎಕ್ಸ್ಪ್ರೆಸ್ ಬ್ರ್ಯಾಂಡ್ ಅಡಿಯಲ್ಲಿ ಕಮ್ಯುಟ್ಏರ್ ಈ ವಿಮಾನವನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿತ್ತು. ಮಾರ್ಚ್ 4,2019 ರಂದು, ವಿಮಾನವನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸುವ ಎಂಬ್ರೇರ್ ಇಎಂಬಿ-145ಎಕ್ಸ್ಆರ್ ಪ್ರೆಸ್ಕ್ ಐಲ್ ಅಂತರರಾಷ್ಟ್ರೀಯ ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದ ರನ್ವೇಯ ಬಲಭಾಗದಲ್ಲಿರುವ ಹಿಮದಿಂದ ಆವೃತವಾದ ಹುಲ್ಲುಗಾವಲು ಪ್ರದೇಶದಲ್ಲಿ ಸ್ಪರ್ಶಿಸಿ, ಮೂವರು ವಿಮಾನ ಸವಾರರನ್ನು ಗಾಯಗೊಳಿಸಿತು ಮತ್ತು ವಿಮಾನವನ್ನು ಗಣನೀಯವಾಗಿ ಹಾನಿಗೊಳಿಸಿತು. ಈ ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ದೃಢೀಕರಣ ಪಕ್ಷಪಾತವು ಕಾರಣವಾಗಿದ್ದು, ಇದು ಹಿಮದಿಂದಾಗಿ ರನ್ವೇಯನ್ನು ನೋಡಲು ಸಾಧ್ಯವಾಗದಿದ್ದರೂ ವಿಮಾನ ಸಿಬ್ಬಂದಿಯನ್ನು ಇಳಿಯುವುದನ್ನು ಮುಂದುವರಿಸಲು ಪ್ರೇರೇಪಿಸಿತು; ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ನ ಕಳಪೆ ನಿರ್ಧಾರ ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳುವಿಕೆ, ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯ ಆಯಾಸ ಮತ್ತು ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದ ಇನ್ಸ್ಟ್ರುಮೆಂಟ್ ಲ್ಯಾಂಡಿಂಗ್ ಸಿಸ್ಟಮ್ನಲ್ಲಿನ ಸಮಸ್ಯೆಗಳನ್ನು ಕೊಡುಗೆ ನೀಡುವ ಅಂಶಗಳಾಗಿ ಗುರುತಿಸಲಾಗಿದೆ. ಹಿನ್ನೆಲೆ ವಿಮಾನ ಈ ವಿಮಾನವು 14 ವರ್ಷ ವಯಸ್ಸಿನ ಎಂಬ್ರೇರ್ ಇಎಂಬಿ-145ಎಕ್ಸ್ಆರ್ ಆಗಿದ್ದು, ಕಾಂಟಿನೆಂಟಲ್ ಎಕ್ಸ್ಪ್ರೆಸ್ಗಾಗಿ 2004ರ ಅಕ್ಟೋಬರ್ನಲ್ಲಿ ಎಕ್ಸ್ಪ್ರೆಸ್ ಜೆಟ್ಗೆ ಮೊದಲ ಬಾರಿಗೆ ವಿತರಿಸಲಾಯಿತು. ಜೂನ್ 2007 ರಿಂದ ಅಕ್ಟೋಬರ್ 2008 ರವರೆಗೆ, ವಿಮಾನವು ಡೆಲ್ಟಾ ಸಂಪರ್ಕಕ್ಕಾಗಿ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿತ್ತು ಮತ್ತು ಅಕ್ಟೋಬರ್ 2010 ರವರೆಗೆ ಯುನೈಟೆಡ್ ಎಕ್ಸ್ಪ್ರೆಸ್ಗಾಗಿ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯನ್ನು ಪ್ರಾರಂಭಿಸುವವರೆಗೆ ಕಾಂಟಿನೆಂಟಲ್ ಎಕ್ಸ್ಪ್ರೆಸ್ಗಾಗಿ ಮತ್ತೊಮ್ಮೆ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿತ್ತು. 2016ರ ಆಗಸ್ಟ್ನಲ್ಲಿ, ವಿಮಾನವನ್ನು ಕಮ್ಯುಟ್ಏರ್ಗೆ ವರ್ಗಾಯಿಸಲಾಯಿತು. ವಿಮಾನವು ಮೂವರು ಸಿಬ್ಬಂದಿಯನ್ನು ಹೊಂದಿತ್ತು (ಇಬ್ಬರು ವಿಮಾನ ಚಾಲಕರು ಮತ್ತು ಒಬ್ಬ ವಿಮಾನ ಪರಿಚಾರಕ). ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ 40 ವರ್ಷ ವಯಸ್ಸಿನವರಾಗಿದ್ದರು ಮತ್ತು ನವೆಂಬರ್ 2015 ರಲ್ಲಿ ಮತ್ತೊಂದು ಏರ್ ಕ್ಯಾರಿಯರ್ನಲ್ಲಿ ಕೆಲಸ ಮಾಡುವ ಮೊದಲು ಮಾರ್ಚ್ 2013 ರಲ್ಲಿ ಕಮ್ಯೂಟ್ಏರ್ಗೆ ಸೇರಿದರು, ನಂತರ ಮೇ 2016 ರಲ್ಲಿ ಮರಳಿದರು. ಆಕೆ ಒಟ್ಟು 5,655 ಹಾರಾಟದ ಸಮಯವನ್ನು ಸಂಗ್ರಹಿಸಿದ್ದರು, ಅದರಲ್ಲಿ 1,044 ಗಂಟೆಗಳು ಎಂಬ್ರೇರ್ ಇಎಂಬಿ-145ಎಕ್ಸ್ಆರ್ನಲ್ಲಿದ್ದವು. ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯು 51 ವರ್ಷ ವಯಸ್ಸಿನವರಾಗಿದ್ದರು ಮತ್ತು 2018ರ ಮೇ ತಿಂಗಳಲ್ಲಿ ಕಮ್ಯೂಟ್ಏರ್ಗೆ ಸೇರಿದರು. ಅವರು ಒಟ್ಟು 4,909 ಹಾರಾಟದ ಸಮಯವನ್ನು ಸಂಗ್ರಹಿಸಿದ್ದರು, ಇದರಲ್ಲಿ 470 ಗಂಟೆಗಳು ಎಂಬ್ರೇರ್ ಇಎಂಬಿ-145ಎಕ್ಸ್ಆರ್ನಲ್ಲಿದ್ದವು. ಅಪಘಾತದ ವಿಮಾನ 4933 ನೆವಾರ್ಕ್ ಲಿಬರ್ಟಿ ಅಂತರಾಷ್ಟ್ರೀಯ ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದಿಂದ ಈಸ್ಟರ್ನ್ ಸ್ಟ್ಯಾಂಡರ್ಡ್ ಟೈಮ್ (ಇಎಸ್ಟಿ) (14:04 ಯುಟಿಸಿ) ಸುಮಾರಿಗೆ ಹೊರಟಿತು. ಹಾರಾಟದ ಆರಂಭಿಕ ಭಾಗವು ಅನಿರೀಕ್ಷಿತವಾಗಿತ್ತು. 11:01 EST ನಲ್ಲಿ, ಬೋಸ್ಟನ್ ಏರ್ ರೂಟ್ ಟ್ರಾಫಿಕ್ ಕಂಟ್ರೋಲ್ ಸೆಂಟರ್ ರನ್ವೇ 1 ಗೆ ಇನ್ಸ್ಟ್ರುಮೆಂಟ್ ಲ್ಯಾಂಡಿಂಗ್ ಸಿಸ್ಟಮ್ (ಐಎಲ್ಎಸ್) ವಿಧಾನಕ್ಕಾಗಿ ಹಾರಾಟವನ್ನು ತೆರವುಗೊಳಿಸಿತು. ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯು ಹಾರಾಡುವ ಪೈಲೆಟ್ ಆಗಿದ್ದರು ಮತ್ತು ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ ಪೈಲೆಟ್ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಕರಾಗಿದ್ದರು. ಕಡಿಮೆ ಛಾವಣಿಗಳು, ಮಂಜು ಮತ್ತು ಬೀಸುವ ಹಿಮದೊಂದಿಗೆ ವಾಯುನೆಲೆಯಲ್ಲಿ ಇನ್ಸ್ಟ್ರುಮೆಂಟ್ ಹವಾಮಾನ ಪರಿಸ್ಥಿತಿಗಳು (ಐಎಂಸಿ) ಚಾಲ್ತಿಯಲ್ಲಿದ್ದವು. ಸುಮಾರು ಹತ್ತು ನಿಮಿಷಗಳ ಹಿಂದೆ ಓಡುದಾರಿಯನ್ನು ಉಳುಮೆ ಮಾಡಲಾಗಿತ್ತು. ಕಾಕ್ಪಿಟ್ ವಾಯ್ಸ್ ರೆಕಾರ್ಡರ್ (ಸಿ. ವಿ. ಆರ್) ಟ್ರಾನ್ಸ್ಕ್ರಿಪ್ಟ್ಗಳ ಪ್ರಕಾರ, ಸುಮಾರು 11:10 ಇ. ಎಸ್. ಟಿ. ಯಲ್ಲಿ, ವಿಮಾನ ಚಾಲಕರು ರನ್ವೇಯನ್ನು ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿ ನೋಡಲು ತೊಂದರೆ ಅನುಭವಿಸುತ್ತಿದ್ದರು ಮತ್ತು ರೇಡಿಯೋ ಮೈಕ್ರೊಫೋನ್ ಅನ್ನು ಕ್ಯೂ ಮಾಡುವ ಮೂಲಕ ರನ್ವೇ ದೀಪಗಳನ್ನು ಆನ್ ಮಾಡಲು ಪ್ರಯತ್ನಿಸಿದರು. ನಂತರದ ವಿಧಾನದ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ಇಬ್ಬರೂ ವಿಮಾನ ಚಾಲಕರು ಹಿಮದಿಂದಾಗಿ ಕಷ್ಟವಾಗಿದ್ದರೂ ರನ್ವೇಯನ್ನು ನೋಡಿದ್ದೇವೆ ಎಂದು ಹೇಳಿದರು. ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯು ನಂತರ ವಿಮಾನದ ಸ್ಥಾನದ ಬಳಿ ಒಂದು ಗೋಪುರವನ್ನು ಗುರುತಿಸಿದನು ಮತ್ತು ವಿಮಾನವು ರನ್ವೇಗೆ ಸರಿಯಾಗಿ ಹೊಂದಿಕೆಯಾಗಿಲ್ಲ ಎಂದು ಅರಿತುಕೊಂಡನು; ನಂತರ ಅವರು ತಪ್ಪಿದ ಮಾರ್ಗವನ್ನು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿದರು. ಆ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ರನ್ವೇ ದೀಪಗಳನ್ನು ಬೆಳಗಿಸಲಾಗಿಲ್ಲ ಎಂದು ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದ ನಿರ್ವಹಣಾ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ನಂತರ ವರದಿ ಮಾಡಿದರು. ವಿಮಾನವು ಸರಾಸರಿ ಸಮುದ್ರ ಮಟ್ಟ (ಎಂ. ಎಸ್. ಎಲ್.) ದ ಕನಿಷ್ಠ ಎತ್ತರದಿಂದ (ನೆಲದ ಮಟ್ಟಕ್ಕಿಂತ (ಎ. ಜಿ. ಎಲ್.)) ಎಂ. ಎಸ್. ಎಲ್. ಗೆ ಏರಿತು. 11:16 ESTಯಲ್ಲಿ, ವಿಮಾನ ಚಾಲಕರು ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದ ಸಿಬ್ಬಂದಿಯನ್ನು ಸಂಪರ್ಕಿಸಿ ರನ್ವೇ ದೀಪಗಳನ್ನು ಗರಿಷ್ಠ ಹೊಳಪಿನಿಂದ ಆನ್ ಮಾಡಲಾಗಿದೆಯೇ ಎಂದು ಪರಿಶೀಲಿಸಿದರು; ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಪ್ರಕಾಶಮಾನವಾದ ಸೆಟ್ಟಿಂಗ್ನಲ್ಲಿ ದೀಪಗಳನ್ನು ಆನ್ ಮಾಡಿದರು. ತಾನು ರನ್ವೇ ದೀಪಗಳನ್ನು ನೋಡಬಹುದೆಂದು ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಗೆ ಹೇಳಿದಳು, ಆದರೆ "ಅದು ನಿಜವಾಗಿಯೂ ಅಲ್ಲಿ ಬಿಳಿ ಬಣ್ಣದ್ದಾಗಿದೆ, ಅದು ಸಮಸ್ಯೆಯಾಗಿದೆ". ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯು ಎರಡನೇ ಮಾರ್ಗವನ್ನು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿದರು ಮತ್ತು ವಿಮಾನವನ್ನು ಐಎಲ್ಎಸ್ ಲೋಕಲೈಸರ್ನೊಂದಿಗೆ ಜೋಡಿಸಲಾಗಿದೆ ಎಂದು ಪರಿಶೀಲಿಸಿದರು. 11:28 EST ಯಲ್ಲಿ, ವಿಮಾನವು ಎಜಿಎಲ್ ಮೂಲಕ ಇಳಿಯುತ್ತಿದ್ದಂತೆ, ವಿಧಾನದ ಕನಿಷ್ಠ ನಿರ್ಧಾರದ ಎತ್ತರ, ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ "ಹನ್ನೆರಡು ಗಂಟೆಯ ದೃಶ್ಯದಲ್ಲಿ ರನ್ವೇ" ಎಂದು ಕರೆದರು. ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯು "ನಾನು ವಿಮಾನ ನಿರ್ದೇಶಕರಲ್ಲಿಯೇ ಉಳಿದುಕೊಂಡಿದ್ದೇನೆ" ಎಂದು ಹೇಳಿದನು, ಏಕೆಂದರೆ ನಾನು ಅದನ್ನು ಇನ್ನೂ ನೋಡಿಲ್ಲ ", ಮತ್ತು ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್" ಅದರಲ್ಲಿ ಉಳಿಯಿರಿ "ಎಂಬ ಪದವನ್ನು ಪುನರಾವರ್ತಿಸುವ ಮೂಲಕ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯಿಸಿದರು, ನಂತರ" ಏನು [ಅಪಹಾಸ್ಯ] "ಮತ್ತು ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯು" ನಾನು ಏನು ನೋಡುತ್ತಿದ್ದೇನೆ ಎಂದು ನನಗೆ ತಿಳಿದಿಲ್ಲ "ಎಂದು ಹೇಳಿದರು. ವಿಮಾನವು 11:29 ಇಎಸ್ಟಿಯಲ್ಲಿ ಇಳಿಯಿತು ಮತ್ತು ರನ್ವೇ ಮತ್ತು ಸಮಾನಾಂತರ ಟ್ಯಾಕ್ಸಿವೇ ನಡುವೆ ಹಿಮದಿಂದ ಆವೃತವಾದ ಹುಲ್ಲುಗಾವಲು ಪ್ರದೇಶದಲ್ಲಿ ವಿಶ್ರಾಂತಿ ಪಡೆಯಿತು. ಕಮ್ಯುಟ್ಏರ್ ಮತ್ತು ಫೆಡರಲ್ ಏವಿಯೇಷನ್ ಅಡ್ಮಿನಿಸ್ಟ್ರೇಷನ್ (ಎಫ್ಎಎ) ಆರಂಭದಲ್ಲಿ ವಿಮಾನವು ರನ್ವೇಯಲ್ಲಿ ಸ್ಪರ್ಶಿಸಿ ನಂತರ ಜಾರಿಬಿಟ್ಟಿದೆ ಎಂದು ವರದಿ ಮಾಡಿದವು, ಆದರೆ ರಾಷ್ಟ್ರೀಯ ಸಾರಿಗೆ ಸುರಕ್ಷತಾ ಮಂಡಳಿ (ಎನ್ಟಿಎಸ್ಬಿ) ನಂತರ ವಿಮಾನವು ರನ್ವೇಯನ್ನು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ತಪ್ಪಿಸಿಕೊಂಡಿದೆ ಎಂದು ಸ್ಪಷ್ಟಪಡಿಸಿತು. ವಿಮಾನವು ಗಣನೀಯವಾಗಿ ಹಾನಿಗೊಳಗಾಯಿತು ಮತ್ತು ಇದರ ಪರಿಣಾಮವಾಗಿ ಅದನ್ನು ರದ್ದುಗೊಳಿಸಲಾಯಿತು. ಇದು ಎಡ ಮುಖ್ಯ ಲ್ಯಾಂಡಿಂಗ್ ಗೇರ್ ಜೋಡಣೆಯೊಂದಿಗೆ ವಿಶ್ರಾಂತಿಗೆ ಬಂದಿತು ಮತ್ತು ಹಿಂಭಾಗದ ಫ್ಯೂಸೆಲಾಜ್ ಮತ್ತು ಎಡ ಎಂಜಿನ್ನ ನಡುವೆ ಬೆಣೆದುಕೊಂಡಿತು. ಅಪಘಾತದಲ್ಲಿ ಸಣ್ಣಪುಟ್ಟ ಗಾಯಗಳಾದ ಪ್ರಥಮ ಅಧಿಕಾರಿ ಮತ್ತು ಇಬ್ಬರು ಪ್ರಯಾಣಿಕರು ಸೇರಿದಂತೆ ಐವರನ್ನು ಆಸ್ಪತ್ರೆಗೆ ಕರೆದೊಯ್ಯಲಾಯಿತು. ಅಪಘಾತದ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಯಾಗಿ ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣವನ್ನು ಮುಚ್ಚಲಾಯಿತು. ತನಿಖೆಯ ಅಂತಿಮ ವರದಿಯನ್ನು ಎನ್. ಟಿ. ಎಸ್. ಬಿ. ಯು ಅಪಘಾತದ 3 ವರ್ಷಗಳ ನಂತರ ಜುಲೈ 12,2022 ರಂದು ಬಿಡುಗಡೆ ಮಾಡಿತು. ಎನ್. ಟಿ. ಎಸ್. ಬಿ. ಯು ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ಸಂಭವನೀಯ ಕಾರಣವೆಂದರೆ ದೃಢೀಕರಣ ಪಕ್ಷಪಾತ ಎಂದು ತೀರ್ಮಾನಿಸಿತು, ಇದು ಅವರು ರನ್ವೇಯನ್ನು ಧನಾತ್ಮಕವಾಗಿ ಗುರುತಿಸದಿದ್ದರೂ ಸಹ ಕೆಳಗಿಳಿಯುವುದನ್ನು ಮುಂದುವರಿಸಲು ಸಿಬ್ಬಂದಿಯನ್ನು ಪ್ರೇರೇಪಿಸಿತು. ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯು ಆಯಾಸಗೊಂಡಿದ್ದಾನೆ ಎಂದು ಎನ್. ಟಿ. ಎಸ್. ಬಿ ನಿರ್ಧರಿಸಿತು, ಇದು ಅವನ ದೃಢೀಕರಣ ಪಕ್ಷಪಾತಕ್ಕೆ ಕಾರಣವಾಯಿತು; ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ ತನ್ನ ದೃಷ್ಟಿಯಲ್ಲಿ ರನ್ವೇ ಇಲ್ಲದಿದ್ದರೂ ವಿಧಾನವನ್ನು ಮುಂದುವರಿಸಲು ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಗೆ ಸೂಚನೆ ನೀಡುವಲ್ಲಿ "ಕಳಪೆ ತೀರ್ಪು ಮತ್ತು ನಿರ್ಧಾರ ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳುವಿಕೆಯನ್ನು" ಪ್ರದರ್ಶಿಸಿದ್ದಾನೆ; ಮತ್ತು ಐಎಲ್ಎಸ್ ಲೋಕಲೈಸರ್ ಬಲಕ್ಕೆ ಸಹಿಷ್ಣುತೆಯಿಂದ ಕೂಡಿತ್ತು, ಈ ಸ್ಥಿತಿಯನ್ನು ಅಪಘಾತದ ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿ ಸೇರಿದಂತೆ ಹಿಂದಿನ ಆರು ಕಮ್ಯುಟ್ಏರ್ ವಿಮಾನಗಳಲ್ಲಿ ಗಮನಿಸಲಾಗಿತ್ತು, ಆದರೆ ಎಫ್ಎಎಗೆ ಸರಿಯಾಗಿ ವರದಿ ಮಾಡಲಾಗಿಲ್ಲ. ಹವಾಮಾನ ಮೊದಲ ವಿಧಾನದ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದಲ್ಲಿನ ಸ್ವಯಂಚಾಲಿತ ಹವಾಮಾನ ವೀಕ್ಷಣಾ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯು (ಎ. ಡಬ್ಲ್ಯೂ. ಓ. ಎಸ್) 060° ಯಿಂದ ಗಾಳಿ ಮತ್ತು ಮಧ್ಯಮ ಹಿಮ ಮತ್ತು ಘನೀಕರಿಸುವ ಮಂಜಿನ ಗೋಚರತೆಯನ್ನು ವರದಿ ಮಾಡುತ್ತಿತ್ತು. ಅಪಘಾತದ ಹದಿನಾಲ್ಕು ನಿಮಿಷಗಳ ನಂತರ, ಎಜಿಎಲ್ನಲ್ಲಿ ಚದುರಿದ ಮೋಡಗಳು ಮತ್ತು ಎಜಿಎಲ್ನಲ್ಲಿ ಮೋಡ ಕವಿದ ಸೀಲಿಂಗ್ನೊಂದಿಗೆ ಗೋಚರತೆ ಸುಧಾರಿಸಿತು. ಅಪಘಾತದ ನಂತರದ ಸಂದರ್ಶನವೊಂದರಲ್ಲಿ, ಹಾರಾಟದ ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯು, ಆತ ತನ್ನ ಹಾರಾಟದ ಉಪಕರಣಗಳನ್ನು ಹೊರಗಿನಿಂದ ನೋಡುವುದನ್ನು ಬದಲಾಯಿಸಿದಾಗ, ಆತನಿಗೆ "ಬಿಳಿ ಬಣ್ಣದ ಮೇಲೆ ಬಿಳಿ" ಮಾತ್ರ ಕಾಣಿಸುತ್ತಿತ್ತು ಎಂದು ಹೇಳಿದ್ದಾರೆ. ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಎನ್ಟಿಎಸ್ಬಿ ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯ ನಿದ್ರೆಯ ಕೊರತೆಯನ್ನು ಕೊಡುಗೆ ನೀಡುವ ಅಂಶವೆಂದು ಗುರುತಿಸಿದೆ. ಅವರು ಇತ್ತೀಚೆಗೆ ಜ್ವರದಿಂದ ಬಳಲುತ್ತಿದ್ದರು ಮತ್ತು ನಿದ್ರೆಯನ್ನು ಕಳೆದುಕೊಂಡಿದ್ದರು, ಮತ್ತು ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ಕಾರಣವಾದ ಹಲವಾರು ದಿನಗಳವರೆಗೆ ಅವರು ಸೂಚಿಸಿದ ನಿರಂತರ ಧನಾತ್ಮಕ ವಾಯುಮಾರ್ಗ ಒತ್ತಡ ಯಂತ್ರವನ್ನು ಸೀಮಿತವಾಗಿ ಮತ್ತು ಅಸಮಂಜಸವಾಗಿ ಬಳಸಿದ್ದರು. ಹಿಂದಿನ ಕೆಲಸದ ದಿನದಂದು ವಿಮಾನ ಮತ್ತು ಶಟಲ್ ವಿಳಂಬದಿಂದಾಗಿ ಅವರು ಅಪಘಾತದ ಹಿಂದಿನ ರಾತ್ರಿ ಸುಮಾರು 1 ಗಂಟೆಯವರೆಗೆ ನಿದ್ರೆಗೆ ಹೋಗಿರಲಿಲ್ಲ, ಮತ್ತು ಅವರು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಸುಮಾರು ಎಂಟು ಗಂಟೆಗಳ ಕಾಲ ಮಲಗಿದ್ದಾಗ, ಸುಮಾರು ಐದು ಗಂಟೆಗಳ ಕಾಲ, 6 ಗಂಟೆಯವರೆಗೆ ಮಾತ್ರ ಮಲಗಿದ್ದರು. ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ನ ವಿಮಾನ ತರಬೇತಿ ದಾಖಲೆಯ ಬಗ್ಗೆ ಎನ್. ಟಿ. ಎಸ್. ಬಿ. ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯಿಸಿದೆ. ಆಕೆ ಕಮ್ಯುಟ್ಏರ್ನೊಂದಿಗೆ ಡಿ ಹ್ಯಾವಿಲ್ಯಾಂಡ್ ಕೆನಡಾ ಡಿಹೆಚ್ಸಿ-8 ಮೊದಲ ಅಧಿಕಾರಿಯಾಗಿದ್ದಾಗ, ಅವರು ಶಿಸ್ತಿನ ಪತ್ರವನ್ನು ಸ್ವೀಕರಿಸಿದ್ದರು ಮತ್ತು ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ ಅಪ್ಗ್ರೇಡ್ ತರಬೇತಿಯನ್ನು ಮುಂದುವರಿಸಲು ಅನುಮತಿಸುವ ಮೊದಲು ಒಂಬತ್ತು ತಿಂಗಳ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆಗೆ ಒಳಗಾಗಿದ್ದರು. ಆಕೆ ತನ್ನ ಆರಂಭಿಕ ಪ್ರಯತ್ನದಲ್ಲಿ ತನ್ನ ಇಎಂಬಿ-145 ಚೆಕ್ರೈಡ್ನಲ್ಲಿ ವಿಫಲರಾದರು ಮತ್ತು ನಂತರ ಎರಡು ಬಾರಿ ಕಮ್ಯೂಟ್ಏರ್ನಿಂದ "ಹೆಚ್ಚಿನ ಪರಿಶೀಲನೆಗೆ" ಒಳಗಾಗಿದ್ದರು. ತರುವಾಯ ಆಕೆ ತನ್ನ ಇಎಂಬಿ-145 ರೀತಿಯ ರೇಟಿಂಗ್ ಅನ್ನು ಪಡೆದರೂ ಮತ್ತು ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ ಆಗಿ ಉನ್ನತೀಕರಿಸಲಾಗಿದ್ದರೂ, ಎನ್ಟಿಎಸ್ಬಿ "ಆಕೆಯ ಪುನರಾವರ್ತಿತ ತರಬೇತಿ ಸಮಸ್ಯೆಗಳು ಕ್ಯಾಪ್ಟನ್ ಆಗಿರುವುದಕ್ಕೆ ಅಸಮರ್ಪಕ ಅಡಿಪಾಯವನ್ನು ಸೂಚಿಸುತ್ತವೆ, ಅದನ್ನು ಕಮ್ಯೂಟ್ಏರ್ ಪರಿಣಾಮಕಾರಿಯಾಗಿ ಪರಿಹರಿಸಲಿಲ್ಲ" ಎಂದು ಹೇಳಿದೆ. ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ಸುಮಾರು 36 ಗಂಟೆಗಳ ಮೊದಲು, ಕಮ್ಯೂಟ್ಏರ್ ವಿಮಾನದ ಸಿಬ್ಬಂದಿಯೊಬ್ಬರು ಲ್ಯಾಟರಲ್ ಲೋಕಲೈಸರ್ ದೋಷವನ್ನು ಗಮನಿಸಿದರು ಮತ್ತು ಅದನ್ನು ಬೋಸ್ಟನ್ ಏರ್ ರೂಟ್ ಟ್ರಾಫಿಕ್ ಕಂಟ್ರೋಲ್ ಸೆಂಟರ್ಗೆ ವರದಿ ಮಾಡಿದರು; ಆದಾಗ್ಯೂ, ಎಫ್ಎಎ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳು ನ್ಯಾವಿಗೇಷನಲ್ ಏಡ್ ಅಸಮರ್ಪಕ ಕಾರ್ಯವನ್ನು ಅಧಿಕೃತವಾಗಿ ವರದಿ ಮಾಡುವ ಮೊದಲು, ದೋಷದ ಎರಡನೇ ಸ್ವತಂತ್ರ ವರದಿಯ ಅಗತ್ಯವಿತ್ತು, ಅದನ್ನು ಸ್ವೀಕರಿಸಲಾಗಿಲ್ಲ. ವಿಮಾನ ನಿಲ್ದಾಣದ ನಿರ್ವಹಣಾ ಸಿಬ್ಬಂದಿಗೆ ಸ್ಥಳೀಕರಣದ ಜೋಡಣೆಯನ್ನು ನೇರವಾಗಿ ಅಳೆಯುವ ಸಾಧನಗಳಿರಲಿಲ್ಲ. ಲೋಕಲೈಸರ್ ಆಂಟೆನಾವು ಹಿಮದಿಂದ ಆವೃತವಾಗಿದೆ ಎಂದು ತನಿಖಾಧಿಕಾರಿಗಳು ಕಂಡುಕೊಂಡರು; ವರದಿಯಾದ ಲೋಕಲೈಸರ್ ತಪ್ಪು ಜೋಡಣೆಯನ್ನು ದೃಢೀಕರಿಸಿದ ನಂತರ, ಹಿಮವನ್ನು ತೆರವುಗೊಳಿಸಲಾಯಿತು ಮತ್ತು ಇದು ಸರಿಯಾದ ಲೋಕಲೈಸರ್ ಜೋಡಣೆಯನ್ನು ಪುನಃಸ್ಥಾಪಿಸಲು ಕಾರಣವಾಯಿತು. ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ಮುಂಚಿನ ಎಫ್. ಎ. ಎ ಮಾರ್ಗದರ್ಶನವು ಲೋಕಲೈಸರ್ ಆಂಟೆನಾದ ಸುತ್ತಲಿನ ಹಿಮದ ಆಳವನ್ನು ನಿರ್ದಿಷ್ಟವಾಗಿ ತಿಳಿಸಲಿಲ್ಲ; ಅಪಘಾತದ ನಂತರ, ಲೋಕಲೈಸರ್ ಜೋಡಣೆಯನ್ನು ಹೆಚ್ಚು ಆಳಕ್ಕೆ ಸಂಗ್ರಹಿಸಿದ್ದರೆ ಪರಿಶೀಲಿಸಬೇಕು ಎಂದು ಹೇಳಲು ಮಾರ್ಗದರ್ಶನವನ್ನು ಪರಿಷ್ಕರಿಸಲಾಯಿತು. ಎನ್. ಟಿ. ಎಸ್. ಬಿ. ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ಮುಂಚಿನ ಐದು ದಿನಗಳಲ್ಲಿ ಕನಿಷ್ಠ ಆರು ಕಮ್ಯುಟ್ಏರ್ ವಿಮಾನ ಚಾಲಕರು ಲೋಕಲೈಸರ್ ತಪ್ಪಾದ ಜೋಡಣೆಯನ್ನು ಗಮನಿಸಿದ್ದಾರೆ ಎಂದು ಕಂಡುಹಿಡಿದಿದೆ ಆದರೆ ಯಾರೂ ಕಂಪನಿಯ ವಾಯುಯಾನ ಸುರಕ್ಷತಾ ಕ್ರಮ ಕಾರ್ಯಕ್ರಮ (ಎ. ಎಸ್. ಎ. ಪಿ) ವರದಿಯನ್ನು ಸಲ್ಲಿಸಲಿಲ್ಲ; ಆದಾಗ್ಯೂ, ಅವರಲ್ಲಿ ನಾಲ್ವರು ಅಪಘಾತದ ನಂತರ ಎ. ಎಸ್. ಎ. ಪಿ. ವರದಿಗಳನ್ನು ಸಲ್ಲಿಸಿದರು. ವರದಿಗಳನ್ನು ಮೊದಲೇ ಏಕೆ ಸಲ್ಲಿಸಲಾಗಿಲ್ಲ ಎಂಬುದಕ್ಕೆ ಕಾರಣವನ್ನು ಹೇಳಲು ಕಮ್ಯೂಟ್ಏರ್ ಸುರಕ್ಷತೆಯ ವ್ಯವಸ್ಥಾಪಕ ನಿರ್ದೇಶಕರಿಗೆ ಸಾಧ್ಯವಾಗಲಿಲ್ಲ. ಉಲ್ಲೇಖಗಳು ಟಿಪ್ಪಣಿಗಳು 2019 ರಲ್ಲಿ ಮೈನೆ ವಾಯುಯಾನ ಅಪಘಾತಗಳು ಮತ್ತು 2019 ರಲ್ಲಿ ಯುನೈಟೆಡ್ ಸ್ಟೇಟ್ಸ್ನಲ್ಲಿ ನಡೆದ ಘಟನೆಗಳು ಯುನೈಟೆಡ್ ಸ್ಟೇಟ್ಸ್ ಏರ್ಲೈನರ್ ಅಪಘಾತಗಳು ಮತ್ತು ಘಟನೆಗಳು 4933 ಮಾರ್ಚ್ 2019 ಯುನೈಟೆಡ್ ಸ್ಟೇಟ್ಸ್ ಏರ್ಲೈನರ್ ಅಪಘಾತಗಳು ಮತ್ತು ಪೈಲಟ್ ದೋಷದಿಂದ ಉಂಟಾದ ಘಟನೆಗಳು ವಾಯುಯಾನ ಅಪಘಾತಗಳು ಮತ್ತು ರನ್ವೇ ವಿಹಾರಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡ ಘಟನೆಗಳು ವಾಯುಯಾನ ಅಪಘಾತಗಳು ಮತ್ತು ಭೂಪ್ರದೇಶಕ್ಕೆ ನಿಯಂತ್ರಿತ ಹಾರಾಟವನ್ನು ಒಳಗೊಂಡ ಘಟನೆಗಳು ವಾಯುಯಾನ ಅಪಘಾತಗಳು ಮತ್ತು ಎಂಬ್ರೇರ್ ಇಆರ್ಜೆ ಕುಟುಂಬವನ್ನು ಒಳಗೊಂಡ ಘಟನೆಗಳು.