Bristol heart scandal
ಬ್ರಿಸ್ಟಲ್ ಹೃದಯ ಹಗರಣವು 1990ರ ದಶಕದಲ್ಲಿ ಇಂಗ್ಲೆಂಡ್ನಲ್ಲಿ ಸಂಭವಿಸಿತು. ಬ್ರಿಸ್ಟಲ್ ರಾಯಲ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ, ಹೃದಯ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ನಂತರ ಶಿಶುಗಳು ಹೆಚ್ಚಿನ ಪ್ರಮಾಣದಲ್ಲಿ ಸಾವನ್ನಪ್ಪಿದವು. ಒಂದು ತನಿಖೆಯು "ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಕೊರತೆ, ನಾಯಕತ್ವದ ಕೊರತೆ, [ಎ] ಘಟಕ. 'ಕೇವಲ ಕಾರ್ಯಕ್ಕೆ ಸರಿಹೊಂದುವುದಿಲ್ಲ'. ವೈದ್ಯರಲ್ಲಿ 'ವಯಸ್ಸಾದ ಹುಡುಗನ ಸಂಸ್ಕೃತಿ', ಸುರಕ್ಷತೆಯ ಬಗ್ಗೆ ಸಡಿಲವಾದ ವಿಧಾನ, ವೈದ್ಯರ ಕಾರ್ಯಕ್ಷಮತೆಯ ಬಗ್ಗೆ ಗೌಪ್ಯತೆ ಮತ್ತು ನಿರ್ವಹಣೆಯಿಂದ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆಯ ಕೊರತೆ" ಕಂಡುಬಂದಿದೆ. ಈ ಹಗರಣವು ಹೃದಯ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಕರು ವೈದ್ಯರು ಮತ್ತು ಆಸ್ಪತ್ರೆಗಳ ಕಾರ್ಯಕ್ಷಮತೆಯ ಬಗ್ಗೆ ಹೆಚ್ಚಿನ ಡೇಟಾವನ್ನು ಪ್ರಕಟಿಸುವ ಪ್ರಯತ್ನಗಳಿಗೆ ಕಾರಣವಾಯಿತು. ಡಾ. ಸ್ಟೀಫನ್ ಬೋಲ್ಸಿನ್ ಅವರು 1988ರಲ್ಲಿ ಬಿಆರ್ಐ ತಂಡವನ್ನು ಸೇರಿದರು ಮತ್ತು ಹೆಚ್ಚಿನ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಾ ಮರಣ ಪ್ರಮಾಣವನ್ನು ಗಮನಿಸಿದರು. 1991ರಷ್ಟು ಹಿಂದೆಯೇ, ಬೋಲ್ಸಿನ್ ಅವರು ಟ್ರಸ್ಟ್ನ ಉನ್ನತ ಶ್ರೇಣಿಯ ವ್ಯಕ್ತಿಗಳೊಂದಿಗೆ ಕಳವಳವನ್ನು ವ್ಯಕ್ತಪಡಿಸಿದರು ಮತ್ತು ಎನ್ಎಚ್ಎಸ್, ಆರೋಗ್ಯ ಇಲಾಖೆ ಮತ್ತು ರಾಯಲ್ ಕಾಲೇಜುಗಳನ್ನು ಸಂಪರ್ಕಿಸಿದರು. 1995ರಲ್ಲಿ ಡಾ. ಜನಾರ್ದನ್ ಧಸ್ಮಾನಾ ಅವರು ನಡೆಸಿದ ಸಂಕೀರ್ಣ ಹೃದಯ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಜೋಶುವಾ ಲವ್ಡೆ ನಿಧನರಾಗುವವರೆಗೂ ಬೋಲ್ಸಿನ್ ಅವರನ್ನು ಹೆಚ್ಚಾಗಿ ನಿರ್ಲಕ್ಷಿಸಲಾಗಿತ್ತು. ಲವ್ಡೆಯವರ ಮರಣದ ನಂತರ, ಬೋಲ್ಸಿನ್ ಆಸ್ಟ್ರೇಲಿಯಾಕ್ಕೆ ವಲಸೆ ಹೋದರು. ಅಲ್ಲಿ ಅವರು ಬಿ. ಆರ್. ಐ. ಯಲ್ಲಿ ಮರಣ ಪ್ರಮಾಣಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಸಮಸ್ಯೆಗಳನ್ನು ಎತ್ತಿದಕ್ಕಾಗಿ ಪ್ರಶಂಸಿಸಲ್ಪಟ್ಟರು ಮತ್ತು ಪ್ರಾಧ್ಯಾಪಕರಾಗಿ ಬಡ್ತಿ ಪಡೆದರು. ತರುವಾಯ, ರೋಗಿಯ ಸುರಕ್ಷತೆಗೆ ಅವರು ನೀಡಿದ ಕೊಡುಗೆಯನ್ನು ಗುರುತಿಸಿ 2013ರಲ್ಲಿ ರಾಯಲ್ ಕಾಲೇಜ್ ಆಫ್ ಅನೆಸ್ಥೆಟಿಸ್ಟ್ಸ್ ಫ್ರೆಡೆರಿಕ್ ಹೆವಿಟ್ ಪದಕವನ್ನು ಅವರಿಗೆ ನೀಡಲಾಯಿತು. ಪ್ರೊಫೆಸರ್ ಇಯಾನ್ ಕೆನಡಿ ಕ್ಯೂ. ಸಿ. ಅವರ ಅಧ್ಯಕ್ಷತೆಯಲ್ಲಿ 1998ರಲ್ಲಿ ತನಿಖೆಯನ್ನು ಸ್ಥಾಪಿಸಲಾಯಿತು. ಪ್ರಮುಖ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಕರು ಮತ್ತು ದಾದಿಯರ ಕೊರತೆ ಮತ್ತು ನಾಯಕತ್ವ, ಹೊಣೆಗಾರಿಕೆ ಮತ್ತು ತಂಡದ ಕೆಲಸದ ಕೊರತೆಯಿಂದಾಗಿ ಬ್ರಿಸ್ಟಲ್ನಲ್ಲಿ ಮಕ್ಕಳ ಹೃದಯ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆ ಸೇವೆಗಳು "ಕೇವಲ ಕಾರ್ಯಕ್ಕೆ ಯೋಗ್ಯವಾಗಿಲ್ಲ" ಎಂದು 2001ರಲ್ಲಿ ಅದು ವರದಿ ಮಾಡಿತು. ಐದು ವರ್ಷಗಳಲ್ಲಿ (1991-1995), ಈ ಘಟಕದಲ್ಲಿ ಒಂದು ವರ್ಷದೊಳಗಿನ 34 ಮಕ್ಕಳು ಸಾವನ್ನಪ್ಪಿದರು, ಅವರು ಇತರ ಎನ್ಎಚ್ಎಸ್ ಘಟಕಗಳಲ್ಲಿ ಬದುಕುಳಿದಿದ್ದರು ಎಂದು ನಂಬಲಾಗಿದೆ. 1986-1995ರ ನಡುವೆ ಬ್ರಿಸ್ಟಲ್ ಘಟಕದಲ್ಲಿ ಒಟ್ಟಾರೆಯಾಗಿ 170 ಮಕ್ಕಳು ಸಾವನ್ನಪ್ಪಿದರು, ಅವರು ಇತರ ಎನ್ಎಚ್ಎಸ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗಳಲ್ಲಿ ಬದುಕುಳಿದಿದ್ದರು ಎಂದು ಬ್ರಿಸ್ಟಲ್ ಹಗರಣದಲ್ಲಿ ಅತ್ಯಂತ ನಿಕಟವಾಗಿ ಭಾಗಿಯಾಗಿದ್ದ ವಕೀಲ ಲಾರೆನ್ಸ್ ವಿಕ್ ಅಂದಾಜಿಸಿದ್ದಾರೆ. ಅದೇ 10 ವರ್ಷಗಳ ಅವಧಿಯಲ್ಲಿ ಬ್ರಿಸ್ಟಲ್ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಕರ ಹೃದಯ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ನಂತರ 2530 ಮಕ್ಕಳು ಶಾಶ್ವತ ಮೆದುಳಿನ ಹಾನಿಯನ್ನು ಅನುಭವಿಸಿದ್ದಾರೆ ಎಂದು ಅದೇ ತಜ್ಞರು ಅಂದಾಜಿಸಿದ್ದಾರೆ. ಒಂದು ವರ್ಷದ ಹಿಂದೆ ಪ್ರಕಟವಾದ ಎನ್ಎಚ್ಎಸ್ ಯೋಜನೆ 2000, ಆರೋಗ್ಯ ಸುಧಾರಣೆ ಆಯೋಗದ ಸ್ಥಾಪನೆಯನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿತ್ತು, ಇದು ಅಂತಹ ಸಮಸ್ಯೆಗಳನ್ನು ನಿಭಾಯಿಸುವ ಉದ್ದೇಶವನ್ನು ಹೊಂದಿತ್ತು. 2009 ರ ಹೊತ್ತಿಗೆ, ಯುಕೆಯಲ್ಲಿ ಮಗುವಿನ ಹೃದಯ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ 30 ದಿನಗಳೊಳಗಿನ ಮರಣ ಪ್ರಮಾಣವು 2000 ರಲ್ಲಿ 4.3% ರಿಂದ 2.6% ಕ್ಕೆ ಇಳಿದಿದೆ. ಮಕ್ಕಳ ಹೃದಯ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ನಡೆಸುವ ಕೇಂದ್ರಗಳ ಸಂಖ್ಯೆಯನ್ನು ಕಡಿಮೆ ಮಾಡುವ ಯೋಜನೆಗಳನ್ನು ವಿರೋಧಿಸಲಾಗಿದೆ. 2015ರ ಜುಲೈನಲ್ಲಿ ಎನ್ಎಚ್ಎಸ್ ಇಂಗ್ಲೆಂಡ್ಗೆ ನೀಡಿದ ವರದಿಯು ಜನ್ಮಜಾತ ಹೃದ್ರೋಗದ ಆರೈಕೆಯನ್ನು ಒದಗಿಸುವ ಎಲ್ಲಾ ಆಸ್ಪತ್ರೆಗಳಿಗೆ "ಮೂರು ಹಂತದ" ಮಾದರಿಯನ್ನು ಪ್ರಸ್ತಾಪಿಸಿತು. ಅವರು "ಪ್ರಾದೇಶಿಕ, ಬಹು-ಕೇಂದ್ರ ಜಾಲಗಳೊಳಗೆ, ಭ್ರೂಣ, ಮಕ್ಕಳ ಮತ್ತು ವಯಸ್ಕರ ಸೇವೆಗಳನ್ನು ಒಟ್ಟುಗೂಡಿಸಿ" ಕೆಲಸ ಮಾಡುತ್ತಾರೆ ಎಂದು ಅದು ಸೂಚಿಸಿತು ಮತ್ತು 2001 ರಿಂದ "ಪ್ರತಿಯೊಂದೂ ಶಿಫಾರಸುಗಳ ಸರಣಿಯನ್ನು ಮಾಡುವ ನಂತರದ ವಿಮರ್ಶೆಗಳು ನಡೆದಿವೆ, ಆದರೆ ಬದಲಾವಣೆಯ ಯಾವುದೇ ಸಂಘಟಿತ ಕಾರ್ಯಕ್ರಮವಿಲ್ಲ, ಮತ್ತು ಕಾಳಜಿಗಳು ಉಳಿದಿವೆ". ರಾಷ್ಟ್ರೀಯ ಆರೋಗ್ಯ ಸೇವೆಯ ಮೇಲಿನ ಮಾವಿಸ್ ಮ್ಯಾಕ್ಲೀನ್ ಟೀಕೆಗಳು ಬಾಹ್ಯ ಕೊಂಡಿಗಳು ಅಧಿಕೃತ ವಿಚಾರಣೆ ಜಾಲತಾಣ (ದಿ ಯುಕೆ ಗವರ್ನಮೆಂಟ್ ವೆಬ್ ಆರ್ಕೈವ್ನಲ್ಲಿ) ಯುನೈಟೆಡ್ ಕಿಂಗ್ಡಮ್ನಲ್ಲಿ ಸಾರ್ವಜನಿಕ ವಿಚಾರಣೆಗಳು ಯುನೈಟೆಡ್ ಕಿಂಗ್ಡಮ್ನಲ್ಲಿ 1990ರ ದಶಕದ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಹಗರಣಗಳು ಇಂಗ್ಲೆಂಡ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯ ಹಗರಣಗಳು ಯುನೈಟೆಡ್ ಕಿಂಗ್ಡಮ್ನಲ್ಲಿ 1990ರ ದಶಕದಲ್ಲಿ ಬ್ರಿಸ್ಟಲ್ನಲ್ಲಿ 1990ರಲ್ಲಿ ಯುನೈಟೆಡ್ ಕಿಂಗ್ಡಮ್ನಲ್ಲಿ 1990ರ ದುರಂತಗಳು.