CimaVax-EGF
ಸಿಮಾವ್ಯಾಕ್ಸ್-ಇಜಿಎಫ್ ಎಂಬುದು ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ಗೆ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ನೀಡಲು ಬಳಸಲಾಗುವ ಲಸಿಕೆಯಾಗಿದೆ, ನಿರ್ದಿಷ್ಟವಾಗಿ ಸಣ್ಣ-ಅಲ್ಲದ-ಜೀವಕೋಶದ ಶ್ವಾಸಕೋಶದ ಕಾರ್ಸಿನೋಮ (ಎನ್ಎಸ್ಸಿಎಲ್ಸಿ). ಸಿ. ಐ. ಎಂ. ಎ. ವ್ಯಾಕ್ಸ್-ಇ. ಜಿ. ಎಫ್. ಯು ಪ್ರೋಟೀನ್ ವಾಹಕಕ್ಕೆ ಸಂಯೋಜಿತವಾದ ಮರುಸಂಯೋಜಿತ ಮಾನವ ಎಪಿಡರ್ಮಲ್ ಬೆಳವಣಿಗೆಯ ಅಂಶದಿಂದ (ಇ. ಜಿ. ಎಫ್.) ಕೂಡಿದೆ. ಕ್ಯೂಬಾದ ಹವಾನಾದಲ್ಲಿರುವ ಸೆಂಟರ್ ಆಫ್ ಮಾಲಿಕ್ಯುಲರ್ ಇಮ್ಯುನಾಲಜಿ ಈ ಲಸಿಕೆಯನ್ನು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸಿದೆ ಮತ್ತು 2011ರಲ್ಲಿ ಕ್ಯೂಬಾದ ಜನರಿಗೆ ಲಭ್ಯವಾಗುವಂತೆ ಮಾಡಿದೆ. ಯುನೈಟೆಡ್ ಸ್ಟೇಟ್ಸ್, ಜಪಾನ್ ಮತ್ತು ಕೆಲವು ಯುರೋಪಿಯನ್ ದೇಶಗಳಲ್ಲಿ ಇದನ್ನು ಪರೀಕ್ಷಿಸಲು ಒಪ್ಪಂದಗಳಿವೆ. ಇದು ಪ್ರಸ್ತುತ ಕ್ಯೂಬಾ, ಕೊಲಂಬಿಯಾ, ಬೋಸ್ನಿಯಾ ಮತ್ತು ಹರ್ಜೆಗೋವಿನಾ, ಪೆರು ಮತ್ತು ಪರಾಗ್ವೆಗಳಲ್ಲಿ ಲಭ್ಯವಿದೆ. ಅಕ್ಟೋಬರ್ 2015 ರಲ್ಲಿ ಸೆರ್ಬಿಯಾದ ಇನ್ಸ್ಟಿಟ್ಯೂಟ್ ಆಫ್ ವೈರಾಲಜಿ, ವ್ಯಾಕ್ಸಿನ್ಸ್ ಮತ್ತು ಸೆರಾ (ಎಕೆಎ ಟೊರ್ಲಾಕ್ ಇನ್ಸ್ಟಿಟ್ಯೂಟ್) ಅಧ್ಯಯನದ ಭಾಗವಾಗಿ 30 ರೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಬಳಕೆಗಾಗಿ ಜ್ಞಾಪಕ ಪತ್ರಕ್ಕೆ ಸಹಿ ಹಾಕಿತು. ಸಿಮಾವ್ಯಾಕ್ಸ್ ತಯಾರಿಸಲು ಮತ್ತು ಸಂಗ್ರಹಿಸಲು ತುಲನಾತ್ಮಕವಾಗಿ ಅಗ್ಗವಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ಕಡಿಮೆ ವಿಷತ್ವವನ್ನು ಹೊಂದಿದೆ. ಇದನ್ನು ತಯಾರಿಸಲು ಪ್ರತಿ ಶಾಟ್ಗೆ ಸುಮಾರು $1 ವೆಚ್ಚವಾಗುತ್ತದೆ. ಲಸಿಕೆಯ ಅಡ್ಡಪರಿಣಾಮಗಳು ಸೌಮ್ಯವಾಗಿ ಕಂಡುಬರುತ್ತವೆ, ಮತ್ತು ಇವುಗಳಲ್ಲಿ ಶೀತ, ಜ್ವರ ಮತ್ತು ಅನಾರೋಗ್ಯದ ಭಾವನೆ ಸೇರಿವೆ. ಸಿಮಾವಾಕ್ಸ್ ಒಂದು ಸಕ್ರಿಯ ಲಸಿಕೆಯಾಗಿದ್ದು, ಅದರೊಂದಿಗೆ ರೋಗಿಗಳಿಗೆ ಎಪಿಡರ್ಮಲ್ ಗ್ರೋತ್ ಫ್ಯಾಕ್ಟರ್ (ಇಜಿಎಫ್) ನಿಂದ ರೋಗನಿರೋಧಕ ಶಕ್ತಿ ನೀಡಲಾಗುತ್ತದೆ, ಹೀಗಾಗಿ ಇಜಿಎಫ್ ಅನ್ನು ಗುರಿಯಾಗಿಸಿಕೊಂಡು ಪ್ರತಿಕಾಯಗಳನ್ನು ಹೆಚ್ಚಿಸುತ್ತದೆ. ರೋಗನಿರೋಧಕ ಶಕ್ತಿಗಾಗಿ ಇ. ಜಿ. ಎಫ್. ಅನ್ನು ನೈಸೆರಿಯಾ ಮೆನಿಂಜೈಟಿಡಿಸ್ ಹೊರಗಿನ ಪ್ರೋಟೀನ್ ಪಿ64ಕೆ ಜೊತೆ ರಾಸಾಯನಿಕವಾಗಿ ಜೋಡಿಸಲಾಗಿದೆ; ಮೊಂಟನೈಡ್ ಐ. ಎಸ್. ಎ. 51 ಅನ್ನು ರೋಗನಿರೋಧಕ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ಉತ್ತೇಜಿಸಲು ಸಹಾಯಕವಾಗಿ ಬಳಸಲಾಗುತ್ತದೆ. ಎಪಿಡರ್ಮಲ್ ಗ್ರೋತ್ ಫ್ಯಾಕ್ಟರ್ ರಿಸೆಪ್ಟರ್ (ಇಜಿಎಫ್ಆರ್) ಶ್ವಾಸಕೋಶ, ಕೊಲೊನ್, ಮೂತ್ರಪಿಂಡ ಮತ್ತು ತಲೆ ಮತ್ತು ಕುತ್ತಿಗೆಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಸೇರಿದಂತೆ ಅನೇಕ ರೀತಿಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ಗಳಿಂದ ಹೈಜಾಕ್ ಆಗಿದೆ. ಇಜಿಎಫ್ಆರ್ನ ಪ್ರಮುಖ ಲಿಗಂಡ್ ಆಗಿರುವ ಇಜಿಎಫ್ನ ವಿರುದ್ಧ ಪ್ರತಿಕಾಯಗಳನ್ನು ಹೆಚ್ಚಿಸುವ ಮೂಲಕ, ರಕ್ತದಲ್ಲಿ ಇಜಿಎಫ್ನ ಸಾಂದ್ರತೆಯು ಕಡಿಮೆಯಾಗುತ್ತದೆ. ಹೀಗಾಗಿ ಸಿಮಾವ್ಯಾಕ್ಸ್ ನೇರವಾಗಿ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಕೋಶಗಳನ್ನು ಗುರಿಯಾಗಿಸುವುದಿಲ್ಲ, ಆದರೆ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ಗಳಿಗೆ ಅಗತ್ಯವಿರುವ ಬೆಳವಣಿಗೆಯ ಪ್ರಚೋದನೆಯನ್ನು ನಿರಾಕರಿಸುವ ಮೂಲಕ ಈ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ಗಳ ವಿರುದ್ಧ ಕೆಲಸ ಮಾಡುವ ನಿರೀಕ್ಷೆಯಿದೆ. ಈ ಕಾರಣಕ್ಕಾಗಿ, ರೋಸ್ವೆಲ್ ಪಾರ್ಕ್ ಕಾಂಪ್ರಹೆನ್ಸಿವ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಸೆಂಟರ್ ಗುಂಪು ಇದು ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಬದಲು ತಡೆಗಟ್ಟುವ ಲಸಿಕೆಯಾಗಿ ಹೆಚ್ಚು ಉಪಯುಕ್ತವಾಗಿದೆ ಎಂದು ಭಾವಿಸುತ್ತದೆ. ಸಂಶೋಧನೆ ಕ್ಯೂಬಾ ಆರಂಭಿಕ ಪ್ರಯೋಗಗಳು ಲಸಿಕೆ ಹಾಕಿದ ಪರೀಕ್ಷಾ ವಿಷಯಗಳಲ್ಲಿ ಸುಧಾರಿತ ಬದುಕುಳಿಯುವ ಪ್ರವೃತ್ತಿಯನ್ನು ತೋರಿಸಿವೆ. ಲಸಿಕೆ ಹಾಕಿದ ರೋಗಿಯು ಇಜಿಎಫ್ ಮತ್ತು ಬದುಕುಳಿಯುವಿಕೆಯ ವಿರುದ್ಧ ಹೆಚ್ಚಿಸುವ ಪ್ರತಿಕಾಯಗಳ ಮಟ್ಟದ ನಡುವಿನ ನೇರ ಸಂಬಂಧವನ್ನು ಹಲವಾರು ಪ್ರಯೋಗಗಳಲ್ಲಿ ಗಮನಿಸಲಾಗಿದೆ, ಮತ್ತು ಅತಿದೊಡ್ಡ ಪ್ರಯೋಗಗಳಲ್ಲಿ ಒಂದಾದ ವಯಸ್ಸಿನ ಅವಲಂಬನೆಯೂ ಸಹ ಕಂಡುಬಂದಿದೆ, 60 ವರ್ಷಕ್ಕಿಂತ ಕಡಿಮೆ ವಯಸ್ಸಿನ ವ್ಯಕ್ತಿಗಳು ಮಾತ್ರ ಬದುಕುಳಿಯುವ ದೃಷ್ಟಿಯಿಂದ ಪ್ರಯೋಜನ ಪಡೆಯುತ್ತಾರೆ. ಅಲ್ಯೂಮಿನಿಯಂ ಹೈಡ್ರಾಕ್ಸೈಡ್ ಅನ್ನು ಸಹಾಯಕವಾಗಿ ಬಳಸುವ ಬದಲು ಮೊಂಟನೈಡ್ ಐ. ಎಸ್. ಎ 51 ಅನ್ನು ಬಳಸಿಕೊಂಡು ಲಸಿಕೆಯನ್ನು ರೂಪಿಸಿದಾಗ ಮತ್ತು ಲಸಿಕೆ ನೀಡುವ ಮೂರು ದಿನಗಳ ಮೊದಲು ರೋಗಿಗಳು ಸೈಕ್ಲೋಫಾಸ್ಫಮೈಡ್ನ ಕಡಿಮೆ ಪ್ರಮಾಣವನ್ನು ಪಡೆದಾಗ ಹೆಚ್ಚಿನ ಪ್ರತಿಕಾಯಗಳು ಬೆಳೆಯುತ್ತವೆ. ಸೈಕ್ಲೋಫಾಸ್ಫಮೈಡ್ ಇಜಿಎಫ್ಗೆ ದೇಹದ ನೈಸರ್ಗಿಕ ಪ್ರತಿರಕ್ಷಣಾ ಸಹಿಷ್ಣುತೆಯನ್ನು ತಾತ್ಕಾಲಿಕವಾಗಿ ನಿರ್ಬಂಧಿಸುತ್ತದೆ ಎಂದು ಭಾವಿಸಲಾಗಿದೆ, ಇದರಿಂದಾಗಿ ಪ್ರತಿಕಾಯ ಟೈಟರ್ಗಳನ್ನು ಹೆಚ್ಚಿಸುತ್ತದೆ. ಇಲ್ಲಿಯವರೆಗಿನ ಆರಂಭಿಕ ಫಲಿತಾಂಶಗಳು ಪೂರ್ವನಿರ್ಧರಿತ ಸೇರ್ಪಡೆ ಮತ್ತು ಹೊರಗಿಡುವಿಕೆಯ ಮಾನದಂಡಗಳ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ ಎಚ್ಚರಿಕೆಯಿಂದ ಆಯ್ಕೆ ಮಾಡಲಾದ ಮತ್ತು ವಿಶೇಷ ಆಂಕೊಲಾಜಿ ಆರೈಕೆಯನ್ನು ನೀಡಲಾದ ರೋಗಿಗಳೊಂದಿಗೆ ತುಲನಾತ್ಮಕವಾಗಿ ಸಣ್ಣ, ಆರಂಭಿಕ ಹಂತದ ಪ್ರಯೋಗಗಳಲ್ಲಿವೆ ಎಂದು ಸಂಶೋಧಕರು ಎಚ್ಚರಿಸಿದ್ದಾರೆ; ಆದ್ದರಿಂದ ಅವರು ಲಸಿಕೆಯಿಂದ ಪ್ರಯೋಜನ ಪಡೆಯಬಹುದಾದ ಹೆಚ್ಚಿನ ರೋಗಿಗಳ ಪ್ರತಿನಿಧಿಯಾಗಿರುವುದಿಲ್ಲ. ಹಿಂದಿನ ಹಂತದ ಎನ್ಎಸ್ಸಿಎಲ್ಸಿ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ರೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಮತ್ತು ಕೀಮೋಥೆರಪಿಗೆ ಅಭ್ಯರ್ಥಿಗಳಲ್ಲದ ರೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಸಿಮಾವ್ಯಾಕ್ಸ್ ಅನ್ನು ಪರೀಕ್ಷಿಸಬೇಕೆಂದು ಮತ್ತು ಎನ್ಎಸ್ಸಿಎಲ್ಸಿ ರೋಗಿಗಳ ಯಾವ ಉಪಗುಂಪುಗಳು ಲಸಿಕೆಗೆ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯಿಸುವುದಿಲ್ಲ ಎಂಬುದನ್ನು ನಿರ್ಧರಿಸಲು ಸಂಶೋಧನೆ ನಡೆಸಬೇಕೆಂದು ಒತ್ತಾಯಿಸಲಾಗಿದೆ. ಪ್ರಾಸ್ಟೇಟ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ನ ಅನೇಕ ಪ್ರಕರಣಗಳನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಂತೆ ಇಜಿಎಫ್/ಇಜಿಎಫ್ಆರ್ನ ಮೇಲೆ ಅವಲಂಬಿತವಾಗಿರುವ ಇತರ ರೀತಿಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ಗಳಲ್ಲಿ ಸಿಮಾವಾಕ್ಸ್ ಪರಿಣಾಮಕಾರಿಯಾಗಬಹುದು ಎಂದು ಸೂಚಿಸಲಾಗಿದೆ. ಕ್ಯೂಬಾದ ವಿರುದ್ಧ ಯುನೈಟೆಡ್ ಸ್ಟೇಟ್ಸ್ ನಿರ್ಬಂಧವು ಯು. ಎಸ್. ನಾಗರಿಕರು ಕ್ಯೂಬಾದಲ್ಲಿ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆಯುವುದನ್ನು ನಿಷೇಧಿಸುತ್ತದೆ. ಆದಾಗ್ಯೂ, ಯು. ಎಸ್ನ ಕೆಲವು ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ರೋಗಿಗಳು ನಿರ್ಬಂಧವನ್ನು ಧಿಕ್ಕರಿಸಿ ಸಿಮಾವ್ಯಾಕ್ಸ್ನೊಂದಿಗೆ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗಾಗಿ ಕ್ಯೂಬಾಕ್ಕೆ ಪ್ರಯಾಣಿಸಿದ್ದಾರೆ. ಯುನೈಟೆಡ್ ಸ್ಟೇಟ್ಸ್, ಯುರೋಪಿಯನ್ ಯೂನಿಯನ್, ಜಪಾನ್ ಮತ್ತು ಸೆರ್ಬಿಯಾದಲ್ಲಿ ಪ್ರಯೋಗಗಳನ್ನು ಆಯೋಜಿಸಲಾಗುತ್ತಿದೆ. ಅಕ್ಟೋಬರ್ 2016 ರ ಕೊನೆಯಲ್ಲಿ, ಯುನೈಟೆಡ್ ಸ್ಟೇಟ್ಸ್ ಫುಡ್ ಅಂಡ್ ಡ್ರಗ್ ಅಡ್ಮಿನಿಸ್ಟ್ರೇಷನ್ ರೋಸ್ವೆಲ್ ಪಾರ್ಕ್ ಕಾಂಪ್ರಹೆನ್ಸಿವ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಸೆಂಟರ್ಗೆ ಸಣ್ಣ-ಅಲ್ಲದ ಜೀವಕೋಶದ ಶ್ವಾಸಕೋಶದ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ನ ರೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಸಿಮಾವ್ಯಾಕ್ಸ್ನ ಹಂತ I/II ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಪ್ರಯೋಗವನ್ನು ನಡೆಸಲು ಅಧಿಕಾರ ನೀಡಿತು. ಮುಂದಿನ ತಿಂಗಳ ಮಧ್ಯದ ವೇಳೆಗೆ, ಸುಮಾರು 200 ಜನರು ವಿಚಾರಣೆಯ ವಿಷಯವಾಗಲು ಸ್ವಯಂಪ್ರೇರಿತರಾಗಿದ್ದರು. ಸೆಪ್ಟೆಂಬರ್ 2018ರಲ್ಲಿ, ಪ್ರಧಾನ ತನಿಖಾಧಿಕಾರಿ ಗ್ರೇಸ್ ಡೈ ಅವರು ಮೊದಲ ರೋಸ್ವೆಲ್ ಪಾರ್ಕ್ ವಿಚಾರಣೆಯ ಆರಂಭಿಕ ಫಲಿತಾಂಶಗಳನ್ನು ಹಂಚಿಕೊಂಡರು. ಪಿಡಿ-1 ಇನ್ಹಿಬಿಟರ್ ಚೆಕ್ಪಾಯಿಂಟ್ ಇನ್ಹಿಬಿಟರ್ ನಿವೊಲುಮಾಬ್ನೊಂದಿಗೆ ಸಿಐಎಂಎವ್ಯಾಕ್ಸ್ನ ಸಂಯೋಜನೆಯು ಪ್ರತಿ ಏಜೆಂಟ್ಗೆ ಪ್ರತ್ಯೇಕವಾಗಿ ಶಿಫಾರಸು ಮಾಡಲಾದ ಪ್ರಮಾಣದಲ್ಲಿ ನೀಡಿದಾಗ ಅಡ್ವಾನ್ಸ್ಡ್ ನಾನ್-ಸ್ಮಾಲ್ ಸೆಲ್ ಲಂಗ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ (ಎನ್ಎಸ್ಸಿಎಲ್ಸಿ) ಹೊಂದಿರುವ 13 ಜನರಲ್ಲಿ ಸುರಕ್ಷಿತವಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ಚೆನ್ನಾಗಿ ಸಹಿಸಿಕೊಳ್ಳುತ್ತದೆ ಎಂದು ಅವರು ಕಂಡುಕೊಂಡರು. ಗಮನಾರ್ಹವಾಗಿ, ಪಿಡಿ-ಎಲ್ 1 ರ ಕಡಿಮೆ ಗೆಡ್ಡೆಯ ಮಟ್ಟದಿಂದಾಗಿ ಕೇವಲ ನಿವೊಲುಮಾಬ್ನಿಂದ ಪ್ರಯೋಜನ ಪಡೆಯುವ ಸಾಧ್ಯತೆಯಿಲ್ಲದ ರೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಸಂಯೋಜನೆಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಬಾಳಿಕೆ ಬರುವ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಗಳನ್ನು ಅವರು ಗಮನಿಸಿದರು, ಈ ಸಂಯೋಜನೆಯು ಪ್ರತ್ಯೇಕವಾಗಿ ಎರಡೂ ಏಜೆಂಟ್ಗಳಿಗಿಂತ ಉತ್ತಮವಾಗಿ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸಬಹುದು ಎಂದು ಸೂಚಿಸುತ್ತದೆ. ಈ ಆರಂಭಿಕ ಪ್ರಯೋಗದ ಅಂತಿಮ ಫಲಿತಾಂಶಗಳನ್ನು 2019ರ ಮಾರ್ಚ್ನಲ್ಲಿ ಬಿಡುಗಡೆ ಮಾಡಲಾಯಿತು. ಫಲಿತಾಂಶಗಳು ಸೆಪ್ಟೆಂಬರ್ 2018ರ ವರದಿಗೆ ಅನುಗುಣವಾಗಿದ್ದು, ಈ ಪ್ರಯೋಗದಲ್ಲಿ ಸಂಯೋಜಿತ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ಸ್ವೀಕರಿಸುವ ರೋಗಿಗಳು ಸಿಐಎಂಎವ್ಯಾಕ್ಸ್ನೊಂದಿಗೆ ಮಾತ್ರ ಹಿಂದಿನ ಅಧ್ಯಯನಗಳಲ್ಲಿ ಕಂಡುಬಂದದ್ದಕ್ಕೆ ಹೋಲಿಸಿದರೆ ಸಿಐಎಂಎವ್ಯಾಕ್ಸ್ಗೆ ದೃಢವಾದ ಆರಂಭಿಕ ಪ್ರತಿಕಾಯ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಗಳನ್ನು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸುವ ಸಾಧ್ಯತೆಯಿದೆ ಎಂಬ ಹೆಚ್ಚುವರಿ ಸಂಶೋಧನೆಯೊಂದಿಗೆ. ಮುಂದುವರಿದ, ಪುನರಾವರ್ತಿತ ತಲೆ ಮತ್ತು ಕುತ್ತಿಗೆ ಸ್ಕ್ವಾಮಸ್-ಸೆಲ್ ಕಾರ್ಸಿನೋಮ ಹೊಂದಿರುವ ರೋಗಿಗಳು ಮತ್ತು ಮುಂದುವರಿದ ಎನ್ಎಸ್ಸಿಎಲ್ಸಿ ಹೊಂದಿರುವ ಆದರೆ ಹೆಚ್ಚಿನ ಪಿಡಿ-ಎಲ್ 1 ಮಟ್ಟವನ್ನು ಹೊಂದಿರುವ ರೋಗಿಗಳನ್ನು ಸೇರಿಸಲು ನಡೆಯುತ್ತಿರುವ ಎರಡನೇ ಹಂತದ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಪ್ರಯೋಗವನ್ನು (clinicaltrials.gov ಐಡೆಂಟಿಫೈಯರ್ ಎನ್ಸಿಟಿ02955290) ವಿಸ್ತರಿಸಲಾಗಿದೆ. Racotumomab ಉಲ್ಲೇಖಗಳು ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಲಸಿಕೆಗಳು ಕ್ಯೂಬಾದಲ್ಲಿನ ಕ್ಯೂಬಾದ ಆವಿಷ್ಕಾರಗಳಲ್ಲಿ ಆರೋಗ್ಯ ರಕ್ಷಣೆ