Vascular access
ভাস্কুলার অ্যাক্সেস রক্ত প্রবাহ থেকে ডিভাইস বা রাসায়নিকগুলি প্রবর্তন বা অপসারণের একটি দ্রুত, সরাসরি পদ্ধতি বোঝায়। হেমোডায়ালাইসিস-এ, রোগীর রক্ত অপসারণের জন্য ভাস্কুলার অ্যাক্সেস ব্যবহার করা হয় যাতে এটি ডায়ালাইজারের মাধ্যমে ফিল্টার করা যায়। রক্ত পাওয়ার জন্য তিনটি প্রাথমিক পদ্ধতি ব্যবহার করা হয়ঃ একটি ইন্ট্রাভেনাস ক্যাথেটার, একটি আর্টেরিওভেনাস ফিস্টুলা (এভি) বা একটি সিন্থেটিক গ্রাফ্ট। পরের দুটিতে, প্রতিবার ডায়ালাইসিস করার সময় গ্রাফ্ট বা ফিস্টুলাকে ছিদ্র করতে সূঁচ ব্যবহার করা হয়। হেমোডায়ালাইসিসের রোগীদের জন্য তৈরি ভাস্কুলার অ্যাক্সেসের ধরণটি রোগীর কিডনি ব্যর্থতার প্রত্যাশিত সময়ক্রম এবং তার ভাস্কুলেচারের অবস্থার মতো কারণগুলির দ্বারা প্রভাবিত হয়। রোগীদের একাধিক প্রবেশাধিকার থাকতে পারে, সাধারণত কারণ একটি এভি ফিস্টুলা বা গ্রাফ্ট পরিপক্ক হচ্ছে এবং একটি ক্যাথেটার এখনও ব্যবহার করা হচ্ছে। এই তিনটি প্রধান ধরনের ভাস্কুলার অ্যাক্সেস তৈরির জন্য অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন। ক্যাথেটার অ্যাক্সেস, যাকে কখনও কখনও সিভিসি (সেন্ট্রাল ভেনাস ক্যাথেটার) বলা হয়, দুটি লুমেন (বা মাঝে মাঝে দুটি পৃথক ক্যাথেটার) সহ একটি প্লাস্টিক ক্যাথেটার নিয়ে গঠিত যা একটি বড় শিরায় (সাধারণত ভেনা ক্যাভা, অভ্যন্তরীণ জুগুলার শিরা বা ফিমোরাল শিরার মাধ্যমে) ঢোকানো হয় যাতে একটি লুমেন থেকে রক্তের বড় প্রবাহ প্রত্যাহার করা যায়, ডায়ালাইসিস সার্কিটে প্রবেশ করা যায় এবং অন্য লুমেনের মাধ্যমে ফেরত দেওয়া যায়। যাইহোক, রক্ত প্রবাহ প্রায় সবসময় একটি ভাল কার্যকরী ফিস্টুলা বা গ্রাফ্টের তুলনায় কম থাকে। ক্যাথেটারগুলি সাধারণত দুটি সাধারণ জাতের পাওয়া যায়, টানেলযুক্ত এবং নন-টানেলযুক্ত। নন-টানেলড ক্যাথেটার অ্যাক্সেস স্বল্পমেয়াদী অ্যাক্সেসের জন্য (প্রায় 10 দিন পর্যন্ত, তবে প্রায়শই শুধুমাত্র একটি ডায়ালাইসিস সেশনের জন্য), এবং ক্যাথেটারটি শিরায় প্রবেশের জায়গায় ত্বক থেকে বেরিয়ে আসে। সুড়ঙ্গযুক্ত ক্যাথেটার অ্যাক্সেসের সাথে একটি দীর্ঘ ক্যাথেটার জড়িত, যা শিরায় সন্নিবেশের বিন্দু থেকে কিছু দূরত্বে একটি প্রস্থান স্থানে ত্বকের নীচে সুড়ঙ্গযুক্ত। এটি সাধারণত ঘাড়ের অভ্যন্তরীণ জগুলার শিরায় স্থাপন করা হয় এবং প্রস্থান স্থানটি সাধারণত বুকের দেওয়ালে থাকে। সুড়ঙ্গটি আক্রমণকারী জীবাণুগুলির জন্য একটি বাধা হিসাবে কাজ করে এবং এইভাবে, সুড়ঙ্গযুক্ত ক্যাথেটারগুলি স্বল্প থেকে মাঝারি মেয়াদী প্রবেশাধিকারের জন্য ডিজাইন করা হয়েছে (শুধুমাত্র সপ্তাহ থেকে মাস), কারণ সংক্রমণ এখনও একটি ঘন ঘন সমস্যা। সংক্রমণ ছাড়াও, ক্যাথেটার অ্যাক্সেসের ক্ষেত্রে শিরার স্টেনোসিস আরেকটি গুরুতর সমস্যা। ক্যাথেটার হল শিরার একটি বিদেশী বস্তু এবং প্রায়শই শিরার দেওয়ালে প্রদাহজনক প্রতিক্রিয়া সৃষ্টি করে। এর ফলে শিরায় দাগ পড়ে এবং সংকুচিত হয়ে যায়, প্রায়শই বন্ধ হয়ে যায়। এটি শিরা দ্বারা নিষ্কাশিত এলাকায় গুরুতর শিরাযুক্ত জঞ্জালের সমস্যা সৃষ্টি করতে পারে এবং শিরা এবং এর দ্বারা নিষ্কাশিত শিরাগুলিকে পরবর্তী সময়ে ফিস্টুলা বা গ্রাফ্ট তৈরির জন্য অকেজো করে তুলতে পারে। দীর্ঘমেয়াদী হেমোডায়ালাইসিসের রোগীদের আক্ষরিক অর্থে প্রবেশাধিকার শেষ হয়ে যেতে পারে, তাই এটি একটি মারাত্মক সমস্যা হতে পারে। ক্যাথেটার অ্যাক্সেস সাধারণত তাত্ক্ষণিক ডায়ালিসিসের জন্য দ্রুত অ্যাক্সেসের জন্য, তীব্র কিডনির আঘাত থেকে সেরে ওঠার সম্ভাবনা রয়েছে বলে মনে করা রোগীদের টানেলযুক্ত অ্যাক্সেসের জন্য এবং শেষ পর্যায়ের কিডনি ব্যর্থতায় আক্রান্ত রোগীদের জন্য যারা পরিপক্ক হওয়ার বিকল্প অ্যাক্সেসের জন্য অপেক্ষা করছেন বা যারা বিকল্প অ্যাক্সেস পেতে অক্ষম। ক্যাথেটার অ্যাক্সেস প্রায়শই রোগীদের কাছে জনপ্রিয়, কারণ ডায়ালাইসিস মেশিনের সাথে সংযুক্তির জন্য সূঁচের প্রয়োজন হয় না। যাইহোক, উপরে উল্লিখিত ক্যাথেটার অ্যাক্সেসের গুরুতর ঝুঁকির অর্থ হল যে এই ধরনের অ্যাক্সেসকে কেবল সবচেয়ে মরিয়া অ্যাক্সেস পরিস্থিতিতে দীর্ঘমেয়াদী সমাধান হিসাবে বিবেচনা করা উচিত। এভি ফিস্টুলা এভি (আর্টেরিওভেনাস) ফিস্টুলাগুলি পছন্দের অ্যাক্সেস পদ্ধতি হিসাবে স্বীকৃত। একটি ফিস্টুলা তৈরি করতে, একজন ভাস্কুলার সার্জন অ্যানাস্টোমোসিসের মাধ্যমে একটি ধমনী এবং একটি শিরাকে একত্রিত করেন। যেহেতু এটি কৈশিকগুলিকে বাইপাস করে, তাই ফিস্টুলার মধ্য দিয়ে রক্ত দ্রুত প্রবাহিত হয়। একটি পরিপক্ক ফিস্টুলার উপর নিজের আঙুল রেখে কেউ এটি অনুভব করতে পারে। এটিকে "থ্রিল"-এর অনুভূতি বলা হয় এবং ফিস্টুলার উপর একটি স্বতন্ত্র 'গুঞ্জন' অনুভূতি তৈরি করে। একজন স্টেথোস্কোপের মাধ্যমে ফিস্টুলার মধ্য দিয়ে রক্তের "হুশিং" শব্দও শুনতে পারেন, যা ব্রুট নামে একটি শব্দ। ফিস্টুলা সাধারণত অপ্রতিরোধ্য বাহুতে তৈরি হয় এবং হাত ('স্নাফবক্স' ফিস্টুলা '), বাহু (সাধারণত একটি রেডিওসেফালিক ফিস্টুলা, বা তথাকথিত ব্রেসিয়া-সিমিনো ফিস্টুলা, যেখানে রেডিয়াল ধমনীটি সেফালিক শিরায় অ্যানাস্টোমোজ করা হয়), বা কনুই (সাধারণত একটি ব্রাকিওসেফালিক ফিস্টুলা, যেখানে ব্রাকিয়াল ধমনীটি সেফালিক শিরায় অ্যানাস্টোমোজ করা হয়) অবস্থিত হতে পারে। যদিও কম প্রচলিত, ফিস্টুলা কুঁচকিতেও তৈরি করা যেতে পারে, যদিও সৃষ্টি প্রক্রিয়াটি ভিন্ন। কুঁচকিতে প্লেসমেন্ট সাধারণত করা হয় যখন শারীরস্থান বা পূর্বে বাহু/হাতে তৈরি ফিস্টুলার ব্যর্থতার কারণে বাহু এবং হাতে বিকল্পগুলি উপলব্ধ থাকে না। একটি ফিস্টুলা পরিপক্ক হতে কয়েক সপ্তাহ সময় নেবে, গড়ে সম্ভবত 4 থেকে 6 সপ্তাহ। চিকিৎসার সময়, শিরায় দুটি সূঁচ ঢোকানো হয়, একটি রক্ত টানতে এবং একটি ফিরিয়ে দেওয়ার জন্য। সূঁচের অভিযোজন রক্তের স্বাভাবিক প্রবাহকে বিবেচনায় নেয়। "ধমনীর" সুইটি "উজানের" অবস্থান থেকে রক্ত নেয় এবং "শিরাযুক্ত" সুইটি "নীচের দিকে" রক্ত ফিরিয়ে দেয়। এই ক্রমটি ডায়ালাইসিস মেশিনের মাধ্যমে একই রক্তের আংশিক পুনর্ব্যবহার রোধ করে, যা কম কার্যকর চিকিত্সার দিকে পরিচালিত করবে। এভি ফিস্টুলা ব্যবহারের সুবিধাগুলি হল সংক্রমণের হার কম, কারণ তাদের গঠনে কোনও বিদেশী উপাদান জড়িত নয়, উচ্চ রক্ত প্রবাহের হার (যা আরও কার্যকর ডায়ালিসিসকে অনুবাদ করে) এবং থ্রম্বোসিসের কম ঘটনা। অন্যান্য প্রবেশাধিকার পদ্ধতির তুলনায় জটিলতা কম। যদি একটি ফিস্টুলার রক্ত প্রবাহ খুব বেশি হয় এবং অবশিষ্ট অঙ্গের সরবরাহকারী ভাস্কুলেচার দুর্বল হয়, তবে একটি স্টেল সিন্ড্রোম ঘটতে পারে, যেখানে অঙ্গের মধ্যে প্রবেশ করা রক্ত ফিস্টুলার মধ্যে টানা হয় এবং অঙ্গের কৈশিকায় প্রবেশ না করে সাধারণ সঞ্চালনে ফিরে আসে। এর ফলে সেই অঙ্গের ঠান্ডা প্রান্ত, ক্র্যাম্পিং ব্যথা এবং গুরুতর হলে টিস্যুর ক্ষতি হয়। এভি ফিস্টুলার একটি দীর্ঘমেয়াদী জটিলতা হতে পারে একটি অ্যানিউরিজমের বিকাশ, শিরার দেওয়ালে একটি স্ফীততা যেখানে সময়ের সাথে সাথে সূঁচ বারবার ঢোকানোর ফলে এটি দুর্বল হয়ে পড়ে। পুরো ফিস্টুলার উপর সুই সাইটগুলি সাবধানে ঘোরানো বা "বোতামহোল" (ধ্রুবক সাইট) কৌশল ব্যবহার করে একটি অ্যানিউরিজম বিকাশের ঝুঁকি অনেকাংশে হ্রাস করা যেতে পারে। অ্যানিউরিজমের জন্য সংশোধনমূলক অস্ত্রোপচারের প্রয়োজন হতে পারে এবং ফিস্টুলার উপযোগী জীবনকাল কমিয়ে দিতে পারে। ডায়ালিসিসের শুরুতে সুই ঢোকানোর সময় জীবাণুমুক্ত সতর্কতা অনুসরণ না করা হলে রক্ত জমাট বাঁধার কারণে ফিস্টুলা ব্লক হয়ে যেতে পারে বা সংক্রামিত হতে পারে। ফিস্টুলার মধ্য দিয়ে প্রচুর পরিমাণে রক্ত প্রবাহিত হওয়ার কারণে অতিরিক্ত রক্তপাতও হতে পারে। ডায়ালাইসিস চিকিৎসার পরপরই এটি সবচেয়ে বেশি দেখা যায়। জমাট বাঁধার জন্য সুইয়ের গর্তে চাপ প্রয়োগ করতে হবে। যদি সেই চাপটি অকালে অপসারণ করা হয় বা ডায়ালিসিসের পরে কোনও রোগী খুব শীঘ্রই শারীরিক ক্রিয়াকলাপে জড়িত হন, তবে সুইয়ের ছিদ্রগুলি খুলে যেতে পারে। ফিস্টুলা এবং অ্যানিউরিজম বা সিউডোনিউরিজম গঠনের ক্ষতি রোধ করার জন্য, এটি সুপারিশ করা হয় যে একটি ঘূর্ণায়মান ফ্যাশনে বিভিন্ন বিন্দুতে সুই ঢোকানো উচিত। আরেকটি পদ্ধতি হল ঠিক একই জায়গায় একটি ব্লান্টেড সুই দিয়ে ফিস্টুলাকে ক্যানুলেট করা। একে 'বোতামহোল' পদ্ধতি বলা হয়। প্রায়শই একটি প্রদত্ত ফিস্টুলায় দুটি বা তিনটি বোতাম ছিদ্রের জায়গা পাওয়া যায়। এটি ফিস্টুলার আয়ু দীর্ঘায়িত করতে পারে এবং ফিস্টুলার ক্ষতি রোধ করতে সহায়তা করতে পারে। দ্য আমেরিকান জার্নাল অফ প্যাথলজিতে প্রকাশিত একটি সাম্প্রতিক গবেষণা, সবচেয়ে সাধারণ ধরনের হেমোডায়ালাইসিস ভাস্কুলার অ্যাক্সেস, আর্টেরিওভেনাস ফিস্টুলার ব্যর্থতার অন্তর্নিহিত প্রক্রিয়া সম্পর্কে তথ্য সরবরাহ করে। ভাস্কুলার অ্যাক্সেসের অন্যতম পছন্দের পদ্ধতি এভি ফিস্টুলা হওয়া সত্ত্বেও, গবেষকরা পর্যবেক্ষণ করেছেন যে, সদ্য তৈরি ফিস্টুলাগুলির 60 শতাংশ পর্যন্ত কখনও ডায়ালিসিসের জন্য ব্যবহারযোগ্য হয় না কারণ তারা পরিপক্ক হতে ব্যর্থ হয় (অর্থাৎ রক্তনালীগুলি ডায়ালাইসিস রক্ত সঞ্চালনকে সমর্থন করার জন্য যথেষ্ট বড় হয় না)। এই গবেষণাটি পরামর্শ দেয় যে, শেষ পর্যায়ের রেনাল রোগে আক্রান্ত কিছু রোগীর মধ্যে নাইট্রিক অক্সাইডের প্রতিক্রিয়াশীলতার দুর্বলতার ফলে রক্তনালীগুলির ভিতরের স্তরের হাইপারপ্লাসিয়া (অত্যধিক বৃদ্ধি) হতে পারে বা জাহাজগুলির প্রসারিত হওয়ার ক্ষমতা হ্রাস পেতে পারে। হয় অস্বাভাবিকতা আর্টেরিওভেনাস ফিস্টুলার পরিপক্কতা এবং কার্যকারিতা সীমাবদ্ধ করতে পারে। এই গবেষণাটি এই সম্ভাবনা উত্থাপন করে যে স্থানীয় মধ্যস্থতাকারীদের কারসাজির মাধ্যমে নাইট্রিক অক্সাইড প্রতিক্রিয়াশীলতার থেরাপিউটিক পুনরুদ্ধার রোগীদের মধ্যে ফিস্টুলা পরিপক্কতা ব্যর্থতা রোধ করতে পারে এবং সম্ভাব্যভাবে হেমোডায়ালাইসিসের উপর থাকার ক্ষমতাতে অবদান রাখতে পারে। এভি গ্রাফ্ট এভি (আর্টেরিওভেনাস) গ্রাফ্টগুলি বেশিরভাগ ক্ষেত্রে ফিস্টুলার মতো, তবে ধমনী এবং শিরায় যোগ দেওয়ার জন্য একটি কৃত্রিম পাত্র ব্যবহার করা হয়। গ্রাফ্ট সাধারণত একটি সিন্থেটিক উপাদান দিয়ে তৈরি হয়, প্রায়শই পিটিএফই, তবে কখনও কখনও রাসায়নিকভাবে চিকিত্সা করা হয়, প্রাণীদের জীবাণুমুক্ত শিরা ব্যবহার করা হয়। গ্রাফ্টগুলি ঢোকানো হয় যখন রোগীর স্থানীয় ভাস্কুলেচার একটি ফিস্টুলার অনুমতি দেয় না। এগুলি ফিস্টুলার চেয়ে দ্রুত পরিপক্ক হয় এবং গঠনের কয়েক সপ্তাহ পরে ব্যবহারের জন্য প্রস্তুত হতে পারে (কিছু নতুন গ্রাফ্ট আরও তাড়াতাড়ি ব্যবহার করা যেতে পারে)। যাইহোক, এভি গ্রাফ্টগুলি সংকীর্ণ হওয়ার উচ্চ ঝুঁকিতে রয়েছে, বিশেষত শিরায় ঠিক নিচের দিকে যেখানে গ্রাফ্টটি শিরায় সেলাই করা হয়েছে। সংকীর্ণ হওয়ার ফলে প্রায়শই থ্রম্বোসিস (জমাট বাঁধা) হয়। বিদেশী উপাদান হিসাবে, তারা সংক্রামিত হওয়ার ঝুঁকিতে বেশি থাকে। সাইটগুলিতে গ্রাফ্ট স্থাপনের জন্য আরও বিকল্প রয়েছে, কারণ গ্রাফ্টটি বেশ দীর্ঘ করা যেতে পারে। এইভাবে একটি গ্রাফ্ট উরু বা এমনকি গলায় ('নেকলেস গ্রাফ্ট') স্থাপন করা যেতে পারে। ফিস্টুলা ফার্স্ট প্রকল্প এভি ফিস্টুলাগুলির শিরাযুক্ত ক্যাথেটার বা গ্রাফ্টের তুলনায় অনেক ভাল অ্যাক্সেস পেটেন্সি এবং বেঁচে থাকা রয়েছে। এগুলি আরও ভাল রোগীর বেঁচে থাকার সম্ভাবনা তৈরি করে এবং গ্রাফ্ট বা শিরাযুক্ত ক্যাথেটারের তুলনায় অনেক কম জটিলতা তৈরি করে। এই কারণে, সেন্টার ফর মেডিকেয়ার অ্যান্ড মেডিকেড (সি. এম. এস) একটি ফিস্টুলা ফার্স্ট ইনিশিয়েটিভ স্থাপন করেছে, যার লক্ষ্য হল ডায়ালাইসিস রোগীদের মধ্যে এ. ভি ফিস্টুলার ব্যবহার বৃদ্ধি করা। এই উদ্যোগটি অনেক সাফল্য পেয়েছে, তবে বয়স্কদের ক্ষেত্রে ফিস্টুলা সর্বদা উচ্চতর কৌশল নয়। বায়ো-ইঞ্জিনিয়ারড রক্তনালী তৈরি করার জন্য গবেষণা চলছে, যা হেমোডায়ালাইসিসের রোগীদের জন্য এভি ফিস্টুলা তৈরিতে অত্যন্ত গুরুত্বপূর্ণ হতে পারে, যাদের একটি তৈরির জন্য ভাল রক্তনালী নেই। এর মধ্যে রয়েছে ক্রমবর্ধমান কোষ যা একটি বায়োডিগ্রেডেবল মাইক্রোমেশ টিউবে কোলাজেন এবং অন্যান্য প্রোটিন তৈরি করে এবং তারপরে সেই কোষগুলি অপসারণ করে 'রক্তনালীগুলিকে' রেফ্রিজারেটরে সংরক্ষণযোগ্য করে তোলে। আরও দেখুন ইস্কেমিক মনোমেলিক নিউরোপ্যাথি রেফারেন্স বাহ্যিক লিঙ্ক অ্যাক্সেস