ב ______ בשבת ______ לחדש ______ שנת חמשת אלפים ושבע מאות ______ לבריאת העולם למנין שאנו מנין כאן ______ איך החתן ______ בר ______  אמר לה להדא ______ בת ______ הוי לי לאנתו כדת משה וישראל ואנא אפלח ואוקיר ואיזון ואפרנס יתיכי ליכי כהלכות גוברין יהודאין דפלחין ומוקרין וזנין ומפרנסין לנשיהון בקושטא ויהיבנא ליכי מהר ______ כסף זוזי ______ דחזי ליכי מדאוריתא ומזוניכי  וכסותיכי וסיפוקיכי ומיעל לותיכי כאורח כל ארעא וצביאת  מרת ______ דא והות ליה לאנתו ודן נדוניא דהנעלת ליה מבי ______ בין בכסף בין בדהב בין בתכשיטין במאני דלבושא בשימושי דירה ובשימושא דערסא הכל קבל  עליו ______ חתן דנן ______ זקוקים  כסף צרוף וצבי ______ חתן דנן והוסיף לה מן דיליה עוד ______ זקוקים כסף צרוף  אחרים כנגדן סך הכל ______ זקוקים כסף צרוף וכך אמר ______ חתן דנן אחריות שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא דא קבלית עלי ועל ירתי בתראי להתפרע מכל שפר ארג נכסין וקנינין דאית לי תחות כל שמיא דקנאי ודעתיד אנא למקנא נכסין דאית להון אחריות ודלית להון אחריות כלהון יהון אחראין וערבאין לפרוע מנהון שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא דא מנאי ואפילו מן גלימא דעל כתפאי בחיי ובתר חיי מן יומא דנן ולעלם ואחריות שטר כתובתא דא נדוניא דן ותוספתא  דא קבל עליו ______ חתן דנן כחומר כל שטרי כתובות ותוספתות דנהגין בבנות ישראל העשויין כתקון חכמינו זכרונם לברכה דלא כאסמכתא ודלא כטופסי דשטרי וקנינא מן ______ בר ______ חתן דנן למרת ______ בת ______ דא על כל מה דכתוב ומפורש לעיל במנא דכשר למקניא ביה והכל שריר וקים