בכך בשבת בכך וכך לירח פלוני בשבת כך וכך ליצירה או לשטרות למניינא דרגילנא למימני בה הכא במקום פלוני (איך) אנא פלוני בר פלוני דממקום פלוני וכל שום אחרן וחניכה דאית לי ולאבהתי ולאתרי ולאתריהון דאבהתי צביתי ברעות נפשי בדלא אניסנא ופטרית ושבקית ותרוכית יתיכי ליכי אנת פלונית בת פלוני דממתא פלונית וכל שום אחרן וחניכה דאית ליכי ולאבהתיכי ולאתריכי ולאתריהון דאבהתיכי די הוית אנתתי מן קדמת דנא וכדו פטרית ושבקית ותרוכית יתיכי ליכי דיתהוייין רשאה ושלטאה בנפשיכי למהך להתנסבא לכל גבר דיתצבייין ואינש לא ימחה בידיכי (מן שמי) מן יומא דנן ולעלם והרי את מותרת לכל אדם ודן די יהוי ליכי מנאי ספר תרוכין וגט פטורין ואגרת שבוקין כדת משה וישראל. והעדים חותמים למטה כמו שביארנו. פלוני בן פלוני עד. פלוני בן פלוני עד: