ב ______ בשבת ב ______ לחדש ______ שנת חמשת אלפים ושבע מאות ושבעים ו ______לבריאת עולם למנין שאנו מונין כאן ב______ איך החתן ______ אמר לה להדא ______ הואי לי לאנתו כדת משה וישראל ואנא אפלח ואוקיר ואיזון ואפרנס יתיכי ליכי כהלכות גוברין יהודאין דפלחין ומוקרין וזנין ומפרנסין לנשיהון בקושטא ויהיבנא ליכי מוהר בתוליכי כסף זוזי מאתן דחזי ליכי מדאורייתא ומזוניכי וכסותיכי וסיפוקיכי ומיעל לותיכי כאורח כל ארעא וצביאת מרת ______ דא והות ליה לאנתו ודין נדוניא דהנעלת ליה מבי ______ בין בכסף בין בדהב בין בתכשיטין במאני דלבושא בשימושי דירה ובשימושי דערסא הכל קבל עליו ______ חתן דנן ______ זקוקים כסף צרוף וצבי ______ חתן דנן והוסיף לה מן דיליה עוד ______ זקוקים כסף צרוף אחרים כנגדן סך הכל ______ זקוקים כסף צרוף וכך אמר ______ חתן דנן אחריות שטר כתובתא דא נדוניא דין ותוספתא דא קבלית עלי ועל ירתי בתראי להתפרע מן כל שפר ארג נכסין וקנינין דאית לי תחות כל שמיא דקנאי ודעתיד אנא למקנא נכסין דאית להון אחריות ודלית להון אחריות כלהון יהון אחראין וערבאין לפרוע מנהון שטר כתובתא דא נדוניא דין ותוספתא דא מנאי ואפילו מן גלימא דעל כתפאי בחיי ובמותי מן יומא דנן ולעולם ואחריות וחומר שטר כתובתא דא נדוניא דין ותוספתא דא קבל עליו ______ חתן דנן כחומר כל שטרי כתובת ותוספתות דנהגין בבנות ישראל העשויין כתקון חכמינו זכרונם לברכה. וצביאו מר ______ חתן דנן ומרת ______ דא למשבק דין לדא ודא לדין למנהג כל ימי חייהון באורחה דאורייתא כהלכות גוברין יהודאין. וצביאו ברעות נפשיהון ואסכימו לקבלא על נפשיהון בית דינא דכינשתא דרבנן ודבית מדרשה דרבנן דארעתא דקיימא, או מאן דאתי מן חילה, היך רשו יחידאה לאלפא יתהון למיזל באורחא דאורייתא ולמרחם ולאוקרא דין לדא ודא לדין כל ימי מיגד נישואיהון. וקבילו על נפשיהון כל חד מנהון לארשאה לחבריה לזמנא יתה לבי דינא דאידכר מן עילא, אן יתרמא תגרא ביניהון, בדיל דיכול למיחי כל חד דירעי מנהון בדיני דאורייתא כל ימי חיוהי. וארשיאו לבי דינא דאידכר למרמא פצויין על כל חד מנהון. אן לא יצבי למיזל קדמוהי בדינא או אן לא יצבי לצייתא לפסקא דדיניה. דלא כאסמכתא ודלא כטופסי דשטרי. וקנינא מן ______ חתן דנן למרת ______ דא ומן מרת ______ דא למר ______ חתן דנן על כל מה דכתוב ומפורש לעיל במנא דכשר ולמקנא ביה והכל שריר וקים.