title: 2002/154/CE: Decisión n° 179, de 18 de abril de 2000, relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n° 574/72 del Consejo (E 111, E 111 B, E 113 a E 118 y E 125 a E 127) (Texto pertinente a efectos del EEE)

text: 25. 2. 2002 ES Diario Oficial de las Comunidades Europeas L 54/1 II (Actos cuya publicaci(cid:243)n no es una condici(cid:243)n para su aplicabilidad) COMISI(cid:211)N COMISI(cid:211)N ADMINISTRATIVA DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS PARA LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES DECISI(cid:211)N No 179 de 18 de abril de 2000 relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicaci(cid:243)n de los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y (CEE) no 574/72 del Consejo (E 111, E 111 B, E 113 a E 118 y E 125 a E 127) (Texto pertinente a efectos del EEE) (2002/154/CE) LA COMISI(cid:211)N ADMINISTRATIVA DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS PARA LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES, Vista la letra a) del art(cid:237)culo 81 del Reglamento (CEE) no 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicaci(cid:243)n de los reg(cid:237)menes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, y por cuenta propia y a sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad (1), en virtud de la cual la Comi- si(cid:243)n administrativa se encargarÆ de resolver todas las cuestiones administrativas originadas por lo estable- cido en el Reglamento (CEE) no 1408/71 y en los reglamentos ulteriores, Visto el apartado 1 del art(cid:237)culo 2 del Reglamento (CEE) no 574/72 del Consejo (2), por el que se establecen las modalidades de aplicaci(cid:243)n del Reglamento (CEE) no 1408/71, con arreglo al cual la Comisi(cid:243)n adminis- trativa elaborarÆ los modelos de certificados, certificaciones, declaraciones, solicitudes y demÆs documentos necesarios para la aplicaci(cid:243)n de los Reglamentos, Visto el Reglamento (CE) no 1606/98 del Consejo (3), por el que se modifican los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y no 574/72 con objeto de ampliarlos para incluir los reg(cid:237)menes especiales de los funciona- rios, Visto el Reglamento (CE) no 307/1999 del Consejo (4), por el que se modifican los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y (CEE) no 574/72, con vistas a ampliarlos para que cubran a los estudiantes, Considerando que procede adaptar la Decisi(cid:243)n no 153 (5), y la Decisi(cid:243)n no 168 (6), relativas a los modelos de formularios necesarios para la aplicaci(cid:243)n de los citados Reglamentos; Considerando que tambiØn es necesario adaptarlos a fin de tener en cuenta las modificaciones introducidas en las legislaciones nacionales de los Estados miembros; (1) DO L 149 de 5. 7. 1971, p. 2. (2) DO L 74 de 27. 3. 1972, p. 1. (3) DO L 209 de 25. 7. 1998, p. 1. (4) DO L 38 de 12. 2. 1999, p. 1. (5) DO L 244 de 19. 9. 1994, p. 22. (6) DO L 195 de 11. 7. 1998, p. 37. L 54/2 ES Diario Oficial de las Comunidades Europeas 25. 2. 2002 Considerando que en virtud del anexo VI del Acuerdo sobre el Espacio Econ(cid:243)mico Europeo, de 2 de mayo de 1992, completado mediante el Protocolo de 17 de marzo de 1993, se aplican en el Espacio Econ(cid:243)mico Europeo los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y (CEE) no 574/72; Considerando que, en virtud de la Decisi(cid:243)n del ComitØ Mixto del EEE, los modelos de formularios necesa- rios para la aplicaci(cid:243)n de los Reglamentos (CEE) no 1408/71 y (CEE) no 574/72 se adaptarÆn y aplicarÆn dentro del Espacio Econ(cid:243)mico Europeo; Considerando que, por razones prÆcticas, es necesario utilizar formularios idØnticos en la Comunidad y en el Espacio Econ(cid:243)mico Europeo; Considerando que la lengua de expedici(cid:243)n de los formularios se contempla en la Recomendaci(cid:243)n no 15 de la Comisi(cid:243)n Administrativa, DECIDE: 1. Los modelos de formularios E 111, E 111B, E 113 a E 118, E 125 y E 126, que figuran en la Decisi(cid:243)n no 153, y E 127, que figura en la Decisi(cid:243)n no 168, se sustituyen por los modelos anejos a la presente Decisi(cid:243)n. 2. Las autoridades competentes de los Estados miembros pondrÆn a disposici(cid:243)n de los interesados (dere- chohabientes, instituciones, empresarios, etc. ) los formularios anejos a la presente Decisi(cid:243)n. 3. Todos los formularios estarÆn disponibles en las lenguas oficiales de la Comunidad y se presentarÆn de tal forma que las distintas versiones se correspondan totalmente, a fin de que todos los destinatarios (derechohabientes, instituciones, empresarios, etc. ) reciban el formulario impreso en su propia lengua. 4. La presente Decisi(cid:243)n se publicarÆ en el Diario Oficial de las Comunidades Europeas. SerÆ aplicable a partir del primer d(cid:237)a del mes siguiente a la fecha de su publicaci(cid:243)n. El Presidente de la Comisi(cid:243)n Administrativa Sebastiªo PINTO PIZARRO COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» en las páginas 2 y 3 E 111 (1) CERTIFICACIÓN DE DERECHO A PRESTACIONES EN ESPECIE DURANTE LA ESTANCIA EN UN ESTADO MIEMBRO Reglamento1408/71: artículo 22. 1. a. i; artículo 22. 3; artículo 22 bis; artículo 31. a; artículo 34 bis Reglamento574/72: artículo 20. 4; artículo 21. 1; artículo 23; artículo 31. 1 y 3 n Trabajador asalariado 1 n Trabajador no asalariado n Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) n Titular de pensión o de renta (régimen no asalariados) (Apellido(s) (1 bis), Apellido(s) anterior(es) (1 bis), DNI (2 bis), Dirección (2)) n Estudiante n Otras personas aseguradas 1. 1 Número de identificación (2 ter):. Fecha de nacimiento:. 2 Miembros de la familia (3) 2. 1 Apellido(s) (1 bis) Nombre Apellido(s) anterior(es) Fecha de nacimiento Número de identificación (2 ter). 2. 2 Dirección habitual (2) (4). 3 Las antedichas personas tendrán derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad. Dichas prestaciones podrán servirse: (5) n del (5) n a partir de 3. 1 3. 2. al. inclusive. a E 111 4 Institución competente 4. 1 4. 2 Denominación:. No de código (6):. Dirección (2):. 4. 3 Sello 4. 4 4. 5 Fecha: Firma. 4. 6 4. 7 5 5. 1 5. 2 Validación del. al. Sello 4. 8 Fecha 4. 10 4. 11 Validación del. al. Sello 4. 12 Fecha. 4. 9 Firma 4. 13 Firma. Institución francesa competente para los accidentes no laborales de los agricultores no asalariados Denominación:. No de código (6):. Dirección (2):. 5. 3 Sello 5. 4 5. 5 Fecha: Firma. INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 paginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil La institución competente o, en su caso, la institución del lugar de residencia del pensionista, o del miembro de la familia del trabajador cumplimentará este formulario y lo entregará al interesado o lo enviará a la institución del lugar de estancia, si el formulario se ha expedido a petición de aquélla. Este formulariono se exigesi la personade que se trata se encuentraen estanciaen el ReinoUnido. Indicaciones para el asegurado y para los miembros de su familia a) El presente documento faculta: — en caso de necesidad urgente, a los trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia, a los estudiantes u otras personas aseguradas y a los miembros de su famiilia enumeradas en el recuadro 2 que se encuentren en estancia temporal en otro Estado miembro distinto del Estado miembrocompetente, y — al pensionista y a los miembros de su familia, enumerados en el recuadro 2, que se encuentren en estancia temporal en otro Estado miembro distintode aquelen el queresidan habitualmente, a obtener de los organismos aseguradores del país de estancia las prestaciones en especie en caso de enfermedad, de enfermedades crónicas o de maternidad, y, con carácter provisional, en caso de accidente de trabajo o de enfermedad provisional. No obstante, este documento no otorga derecho a obtener prestaciones en especie cuando el interesado se hubiera trasladado a otro país con la intención de recibir tratamiento médico en él. b) Cuando uno de los interesados tenga que recurrir a las prestaciones, la hospitalización inclusive, este documento deberá presentarse al organismo aseguradordel país deestancia, es decir: en Bélgica, lamutualidad elegida; en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de Copenhague: al «magistrat»; en el municipio de Fre- deriksberg: al «kommunalbestyrelse». Se puede solicitarla asistenciadelmédico,del dentistay del farmacéutico, sin contacto previocon dichasins- tituciones. Se deberá presentar el formulario cada vez que se solicite una prestación. Las informaciones sobre los médicos y dentistas a quienes hay que dirigirsese obtendrán en el«Social- ogSundhedsforvaltning»(Oficinalocalde servicios socialesy de sanidad); en Alemania, el segurode enfermedad elegidopor elinteresado; en Grecia, por regla general, la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA), que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual nose otorgaránlas prestacionesen especie; b E 111 en España, los servicios médicos y hospitalarios de la red sanitaria de la Seguridad Social española. Debe presentar el formulario y una fotocopia delmismo; en Francia, la «Caisseprimaired'assurance-maladie»(Cajaprimariadel seguro deenfermedad); en Irlanda, el «HealthBoard» (Serviciode sanidad)en cuyalocalidadse haya presentado la solicitudde prestación; en Italia, por regla general, la «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de sanidad) competente según el territorio; para los marinos y para el personal de vuelo de la aviación civil, al «Ministero della Sanità — Ufficio di sanità marittima o aerea» (Ministerio de Sanidad — Oficina de SanidaddeMarinao de Aviación)competentesegún el territorio; en Luxemburgo, el segurode enfermedadde los obreros; en los Países Bajos, la «ANOZ Verzekeringen» (Mutua general de enfermedad de los Países Bajos), en Utrecht. La asistencia delmédico, dentista o farmacéutico podrá solicitarse sin contactar previamente la «ANOZ Verzekeringen»; si la persona debe ser hospitalizada, el hospital enviará el impreso deingreso y el formularioE 111 aANOZ Verzekeringen; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Cajaregionaldel segurode enfermedad)competentede su lugarde estancia; en Portugal, para el continente: «Administração Regional de Saúde» (Administración regional de salud) del lugar de estancia; para Madeira: la «DirecçãoRegionaldeSaúdePública»(Direcciónregionaldesaludpública),enFunchal; para las Azores: la«DirecçãoRegionaldeSaúde»(Direc- ción regionalde salud),en Angra doHeroísmo; en Finlandia, laoficinalocaldel«kansaneläkelaitos»(Instituto deSeguroSocial)si sesolicitavía compensacióndelosgastosmédicos ocasionados en el sector privado. Las prestaciones en especie se pueden obtener presentando el presente certificado en los centros sanitarios municipales o en los hospitalespúblicos; en Suecia, la «försäkringskassan» (oficina de Seguridad Social). Se podrá obtener asistencia médica (hospital, médico, dentista, etc. ) sin que sea obligatoriocontactar previamente a lainstitución señalada; en Islandia, la «Tryggingastofun rikisins»(Instituto Nacional de Seguridad Social),en Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt für Volkswirtschaft» (Oficina deEconomía Nacional), en Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social). Se podrá obtener asistencia sin que sea obligatorio contactar previamente a la instituciónseñalada. El formulariodeberá presentarse al solicitarla asistencia. c) Para obtener prestaciones económicas, el interesado deberá solicitarlo, en un plazo de tres días desde el comienzo de la incapacidad laboral, a la institución del lugar de estancia, enviando una notificación del cese de la actividad laboral o, si así lo dispusiera la legislación que aplique la institu- ción competente o la institucióndel lugarde estancia, un certificado deincapacidadlaboralexpedidopor elmédicoque asista al interesado. NOTAS * (1) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. (1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2) Calle, número, código postal, localidad, país. (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad (DNI), si se posee, aunque esté caducado. (2 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». (3) (4) (5) (6) Indicar únicamente los miembros de la familia que se desplacen temporalmente a otro Estado miembro. Deberá indicarse únicamente cuando la dirección de los miembros de la familia sea distinta de la del trabajador o del titular de la pensión o la renta. Las dos indicaciones se excluyen mutuamente. Indicar únicamente la que proceda, y señalar con una cruz la casilla correspondiente. Completar si se tiene. c COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* RÉGIMEN NO ASALARIADOS Ver «Instrucciones» al dorso E 111 B (1) CERTIFICACIÓN DE DERECHO A PRESTACIONES EN ESPECIE DURANTE LA ESTANCIA EN UN ESTADO MIEMBRO Reglamento 1408/71:artículo 22. 1. a. i; artículo 22. 3; artículo 31. a Reglamento574/72: artículo 20. 4; artículo 21. 1; artículo 23; artículo 31. 1 y 3 n Trabajador 1 n Titular de pensión o de renta [(Apellido(s) (1 bis), Apellido(s) anterior(es) (1 bis), nombre, dirección (2)] 1. 1 Número de identificación:. Fecha de nacimento:. 2 Miembros de la familia (3) 2. 1 Apellido(s) (1 bis) Nombre Apellido(s) anterior(es). E. T. A. N E M. NIC Fecha de nacimiento Número de identificación (1 ter). 2. 2 Dirección habitual (2) (4):. Ú N CIÓ A LIZ A Las antedichas personas tendrán derecho a prestaciones en especie únicamente en caso de hospitalización. 3 3. 1 del. al. inclusive Dichas prestaciones podrán servirse: 4 Institución competente H PIT S O 4. 1 4. 2 Denominación:. No de código (5):. Dirección (2):. 4. 3 Sello 4. 4 4. 5 Fecha: Firma. 4. 6 4. 7 Validación del. al. Sello 4. 8 Fecha 4. 10 4. 11 Validación del. al. Sello 4. 12 Fecha. 4. 9 Firma 4. 13 Firma. a RÉGIMEN NO ASALARIADOS E 111 B 4. 14 4. 15 Validación del. al. Sello 4. 16 Fecha 4. 18 4. 19 Validación del. al. Sello 4. 20 Fecha. 4. 17 Firma 4. 21 Firma. El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos La institución competente, o, en su caso, la institución del lugar de residencia del titular de una pensión o de una renta, cumplimentará el formulario y lo entregará al interesado, o lo enviará a la institución del lugar de estancia si el formulario se ha expedido a petición de aquélla. En caso de estancia en el ReinoUnido, este formulariono seránecesario. INSTRUCCIONES Indicaciones para el asegurado y para los miembros de su familia a) El presente documento permitirá: — al trabajador no asalariado y a los miembros de su familia mencionados en el recuadro 2, que se encuentren en estancia temporal en un país distintodel Estado competente, — al titular de una pensión o una renta del régimen no asalariados, y a los miembros de su familiamencionadosen el recuadro 2, que se encuen- tren en estancia temporalen un país distinto de aquéldondetienen su residencia habitual, obtener delos organismosaseguradoresdel país de estancia, lasprestacionesen especie únicamente encaso de hospitalización. b) Cuando uno de los interesados tenga que ser hospitalizado, se deberá presentar este documento al organismo asegurador del país de estancia, es decir: en Dinamarca, la «amtskommune» (administración departamental) competente. En el municipio de Copenhague: al «magistrat» (administración municipal); en el municipio de Frederiksberg: al «kommunalbestyrelse» (administración municipal). El formulario deberá presentarse cada vez que se solicite unaprestación; en Alemania, el segurode enfermedad elegidopor elinteresado; en Grecia, la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA), que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se le concederánlas prestaciones; en España, la red sanitaria(hospitales) de laSeguridadSocial. Para ello,deberápresentar el formularioacompañadode una fotocopia; en Francia, la «Caisseprimaired'assurance-maladie»(Cajaprimaria delSeguro deEnfermedad); en Irlanda, el «HealthBoard» (Serviciode Salud)en cuya localidad se hayasolicitadola prestación; en Italia, la «Unità Sanitarialocale»(USL) (Unidadlocalde la administraciónde la salud)competente segúnel territorio; en Luxemburgo, el segurode enfermedadde los obreros; en los Países Bajos, la «ANOZ Verzekeringen», (Mutua generalde enfermedadde los Países Bajos), en Utrecht; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Cajaregionaldel segurode enfermedad)competentede su lugarde estancia; en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional de salud) del lugar de estancia; para Madeira: la «DirecçãoRegionaldeSaúdePública»(Direcciónregionaldesaludpública),enFunchal; para las Azores: la«DirecçãoRegionaldeSaúde»(Direc- ción regionalde salud),en Angra doHeroísmo. en Finlandia, la oficina local de la «kansaneläkelaitos» (Institución de Seguro Social) y el hospital que preste la asistencia. El formulario deberá pre- sentarse en cadasolicitudde prestaciones; en Suecia, la «försäkringskassan»(oficina deSeguridadSocial) dellugar de estancia; en Islandia, el «Tryggingsastofnun rikisins»(Instituto Nacional deSeguridadSocial), en Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt für Volkswirtschaft» (Oficina deEconomía Nacional), en Vaduz; en Noruega, la «lokaletrygdkontor»(oficinalocal de Seguridad Social)del lugarde estancia. NOTAS (*) (1) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. (1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (1 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». Calle, número, código postal, localidad, país. Indicar únicamente los miembros de la familia que se desplacen temporalmente a otro Estado miembro. Deberá indicarse únicamente cuando la dirección de los miembros de la familia sea distinta de la del trabajador o del titular de una pensión o una renta. Completar si se tiene. (2) (3) (4) (5) b COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» al dorso E 113 (1) HOSPITALIZACIÓN, NOTIFICACIÓN DE INGRESO Y DE SALIDA Reglamento1408/71:artículo 19; artículo 22; artículo 22 bis; artículo22 ter; artículo 25. 1 y 3. i; artículo 26;artículo 31. a; artículo 34 bis; artículo 34 ter; artículo 52. a; artículo 55. 1 Reglamento574/72: artículo 17. 6; artículo 20. 5; artículo 21. 2; artículo 22. 2 y 3; artículo 23; artículo 26. 3; artículo 27; artículo 28; artículo 31. 2 y 3; artículo 60. 5; artículo 62. 7; artículo 63. 2 Este formulario deberá extenderse en caso de reembolso de prestaciones en especie en base a gastos reales. Deberá cumplimentarlo la institución del lugar de residencia o de estancia: la parte A para notificar el ingreso en el centro hospitalario, la parte B para notificar la salida; deberá enviarse a la ins- titución competente. Si la institucióncompetente fuese unainstitución danesao delReino Unido,no será necesarioextendereste formulario. 1 Institución competente 1. 1 1. 2 Denominación:. Dirección (2):. n Trabajador asalariado n Titular de pensión o de renta (régimen asa- n Estudiantes 2 n Trabajador no asalariado n Titular de pensión o de renta (régimen no lariados) n Trabajador en desempleo asalariados) n Solicitante de pensión o de renta n Otras personas aseguradas 2. 1 Apellido(s) (2 bis). 2. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) (2 bis) Fecha de nacimiento. 2. 3 Dirección en el país de residencia o de estancia (2). 2. 4 Número de identificación (2 ter):. 3 Miembro de la familia hospitalizado 3. 1 Apellido(s) (2 bis). 3. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) Fecha de nacimiento. 3. 3 Dirección en el país de residencia o de estancia (2) (3). 3. 4 Número de identificación (2b):. 4 Referencia: 4. 1 n su formulario 4. 2 n nuestro formulario E 107 del A. Notificación de ingreso 5 5. 1 5. 2 La persona mencionada ha sido hospitalizada el en el centro siguiente (5):. del. (4). n en el recuadro 2 n en el recuadro 3. 5. 3 a consecuencia de: n enfermedad n enfermedad profesional (7) 5. 4 La hospitalización se prolongará probablemente hasta el 5. 5 n (9) Documentos acreditativos o informe médico adjuntos. n accidente de trabajo (6) n maternidad n accidente no laboral (8). a E 113 B. Notificación de salida 6 La hospitalización notificada: n en nuestro formulario E 113, con fecha de n en el apartado A, aquí arriba, ha finalizado el. 7 Institución del lugar de residencia o de estancia. 7. 1 7. 2 Denominación:. Dirección (2):. 7. 3 Sello 7. 4 7. 5 Fecha: Firma. El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos INSTRUCCIONES NOTAS * (1) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. Calle, número, código postal, localidad, país. (2) (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2 ter) Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad (DNI) si se posee, aunque esté caducado, o de pasaporte/ NIF. Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». Para las personas aseguradas en Suecia, consignar el número nacional de identificación personal. A indicar cuando la dirección del miembro de la familia sea distinta de la mencionada en el recuadro 2. Número y fecha de emisión del formulario que certifica el derecho a las prestaciones del asegurado. Denominación del centro hospitalario. Si la víctima está asegurada en Bélgica o en Liechtenstein, indicar a continuación el nombre y la dirección del empresario: (3) (4) (5) (6) Nombre o razón social: Dirección (2):. (7) (8) (9) A indicar, si es posible. A cumplimentar para uso de las instituciones francesas de los trabajadores agrícolas no asalariados y para las necesidades de las instituciones portuguesas Señálese con una cruz, si procede. b COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» al dorso E 114 (1) CONCESIÓN DE PRESTACIONES EN ESPECIE DE GRAN IMPORTANCIA Reglamento1408/71:artículo 19; artículo 22; artículo 22 bis; artículo 22 ter; artículo 24; artículo 25. 1y 3. i; artículo26; artículo 31. a; artículo 34 bis; artículo 34 ter; artículo 52. a; artículo 55. 1 Reglamento574/72: artículo 17. 7; artículo 20. 5; artículo 21. 2; artículo 22. 2 y 3; artículo 23; artículo 26. 3; artículo 27; artículo 28; artículo 31. 2y 3; artículo 60. 6; artículo 62. 7; artículo 63. 2 y 3 Este formulario deberá extenderse en caso de reembolso de prestaciones en especie en base a gastos reales. La institución del lugar de residencia o de estancia cumplimentará la parte A y remitirá a la institución competente uno o dos ejemplares del formulario según esta notificación trate, respectiva- mente, el caso mencionado en el punto 7. 1 o en el punto 7. 2. Si la institución competente considera que no procede el servicio de las prestaciones, deberá cumplimentar la parte B y remitir un ejemplar del formulario a la institución del lugar de residencia o de estancia. Si la institución competente fuese unainstitución delReinoUnido, no seránecesarioextender el formulario. A. Notificación 1 Institución competente 1. 1 1. 2 Denominación:. Dirección (2):. 2 (3) n Trabajador asalariado n Trabajador no asalariado n Trabajador en desempleo 2. 1 Apellido(s) (3 bis) n Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) n Titular de pensión o de renta (régimen no asalariados) n Solicitante de pensión o de renta n Estudiantes n Otras personas aseguradas. 2. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) (3 bis) Fecha de nacimiento. 2. 3 Dirección del país de residencia o de estancia (2). 2. 4 Número de identificación (3 ter):. 3 Miembro de la familia interesado 3. 1 Apellido(s) (3 bis). 3. 2 Nombre Apellido(s) anterio(res) Fecha de nacimiento. 3. 3 Dirección en el país de residencia o de estancia (2) (4). 3. 4 Número de identificación (3 ter):. 4 Referencia: 4. 1 n su formulario 4. 2 n nuestro formulario E 107 del 5 Nuestros servicios médicos han reconocido, para la persona mencionada: n en el recuadro 2 n en el recuadro 3 n la urgencia absoluta 5. 1 n la necesidad 5. 2 de las siguientes prestaciones:. del. (5). 5. 3 cuyo coste: n probable n efectivo, será, según nuestra legislación, de. (6). 6 n Adjunto remitimos el informe médico de control (7). Las prestaciones mencionadas en el punto 5. 2 (8): 7 7. 1 n fueron ya servidas de urgencia el 7. 2 n se servirán, a menos de recibir oposición motivada por parte de Vds. , dentro de los 15 días siguientes a la fecha de envío de la presente. notificación. a E 114 8 Institución del lugar de residencia o de estancia 8. 1 8. 2 Denominación:. Dirección (2):. 8. 3 Sello 8. 4 8. 5 Fecha: Firma. B. Posible oposición de la institución competente 9 En relación con el punto 7. 2, tenemos el honor de hacerle saber que las prestaciones mencionadas en el punto 5. 2 no podrán concederse. Motivo:. 10 Institución competente 10. 1 10. 2 Denominación:. No de código (9):. Dirección (2):. 10. 3 Sello 10. 4 10. 5 Fecha: Firma. El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos INSTRUCCIONES NOTAS * (1) (2) (3) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. Calle, número, código postal, localidad, país. Si la víctima está asegurada en Bélgica o Liechtenstein, indicar a continuación el nombre y la dirección del empresario: Nombre o razón social:. Dirección (2):. (3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como apare- cen en el documento de identidad o el pasaporte. (3 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». (4) (5) (6) (7) (8) (9) Se indicará solamente cuando la dirección del miembro de la familia sea distinta de la mencionada en el recuadro 2. Número y fecha de emisión del formulario que certifica el derecho a las prestaciones del interesado. El importe se indicará en la moneda del país de estancia o de residencia. Si el informe médico viene adjunto al formulario, señalar con una cruz la casilla correspondiente. Cuando se trate de un trabajador no asalariado belga, anotar únicamente las prestaciones en especie, en caso de hospitalización. Completar si se tiene. b COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» en la página 3 E 115 (1) SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS POR INCAPACIDAD LABORAL Reglamento1408/71: artículo 19. 1. b; artículo 22. 1. a. ii; artículo 22 ter; artículo 25. 1. b. ; artículo 34 ter; artículo 52. b; artículo55. 1. a. ii Reglamento574/72:artículo 18. 2 y 3; artículo 24; artículo 26. 5 y 7; artículo 61. 2y 3; artículo 64 Si el formulario se refiere a un trabajador en activo, deberá extenderse un solo ejemplar y se enviará a la institución competente del seguro de enferme- dad-maternidad o del seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Por el contrario, si se refiere a un desempleado, se necesitará extender dos ejemplares suplementarios, de los cuales uno se enviará a la institución competente enmateria de seguro de desempleo, y el otro a la ins- titución correspondientedel país adondese hadesplazadoel desempleado parabuscar allítrabajo(ver igualmente notas7 y 9). 1 Institución competente 1. 1 1. 2 2 2. 1 Denominación:. Dirección (2):. n Trabajador asalariado n Trabajador no asalariado n Trabajador en desempleo Apellido(s) (2 bis). 2. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) (2 bis) Fecha de nacimiento 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6. Dirección en el país competente (2). Dirección en el país de residencia o de estancia (2). Número de identificación (2 ter):. Portador del formulario E 119 expedido el y del formulario E 303 expedido el. (3) (3) 3 Empresario (4) 3. 1 3. 2 Nombre o razón social: Dirección (2):. 3. 3 Actividad de la empresa:. A. n (5) Solicitud de prestaciones 4 La persona mencionada en el recuadro 2 ha solicitado el. 4. 1 n de enfermedad (6) la concesión de prestaciones en metálico por incapacidad laboral, a consecuencia: n de maternidad (fecha probable del parto: n de accidente acaecido el n de accidente de trabajo n de enfermedad profesional n de adopción. n de compensación reducida en caso de maternidad. ) 5 El certificado del médico que la atiende: n se adjunta n no ha podido proporcionarse o adopción (6) a 6 Según la opinión de nuestro inspector médico: E 115 n cuyo informe se adjunta n cuyo informe se enviará a la mayor brevedad 6. 1 n la incapacidad laboral se ha iniciado el: y se prolongará probablemente hasta el: 6. 2 n no existe incapacidad laboral (7). 7 n El interesado no está conforme con las prescripciones de nuestra legislación y en particular:. n La incapacidad laboral se supone causada por un accidente en donde hay responsabilidad de terceros. 8 8. 1 n Se encontrará adjunto un informe relativo a este accidente y la dirección del tercero responsable. 9 n Estamos dispuestos a servir las prestaciones en metálico al interesado por cuenta de Vds. Les rogamos nos hagan saber si están de acuerdo con este procedimiento y, en caso afirmativo, nos remitan cualquier información útil para el pago de dichas prestaciones (8). 10 n No estamos en disposición de abonar al interesado las prestaciones económicas por cuenta de Vds. B. n (5) Prórroga de la incapacidad laboral En relación con: 11 11. 1 n nuestro formulario E 115 del 11. 2 n nuestro formulario E 117 del 11. 3. tenemos el honor de informarles que, según la opinión de nuestro inspector médico: n cuyo informe se adjunta n cuyo informe se les remitirá a la mayor brevedad la persona mencionada en el recuadro 2 se verá probablemente incapacitada para el trabajo hasta el. 12 Institución del lugar de residencia o de estancia 12. 1 12. 2 Denominación:. Dirección (2):. 12. 3 Sello 12. 4 12. 5 Fecha: Firma. b El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil INSTRUCCIONES NOTAS E 115 * (1) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. Calle, número, código postal, localidad, país. (2) (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». Para las personas aseguradas en Suecia, con- (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) signar el número nacional de identificación personal. Cumplimentar solamente cuando el formulario se refiera a un desempleado. Para los desempleados, indicar el último empresario. Las partes A y B se excluyen mutuamente: poner una cruz en la casilla correspondiente a la parte que cumplimente. Para los Países Bajos es indispensable cumplimentar el recuadro 4. En caso de una solicitud presentada a Noruega. Adjuntar una copia del formulario E 118 dirigido al interesado. Si el formulario se envía a una institución alemana o italiana, no ha de marcarse esta casilla (sino la 10). Para Italia, este formulario se enviará, en caso de enfermedad o maternidad, a la sede provincial competente del «Istituto nazionale della previ- denza sociale» (INPS), y en caso de accidente laboral o enfermedad profesional, al «Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro» (INAIL). Para los Países Bajos, si no se conoce la institución competente del seguro de enfermedad, enviar el formulario al GAK, Postbus 8300, Amsterdam. c COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» en la página 3 E 116 (1) INFORME MÉDICO EN CASO DE INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO (ENFERMEDAD, MATERNIDAD, ACCIDENTE DE TRABAJO, ENFERMEDAD PROFESIONAL) Reglamento 1408/71:artículo19. 1. b; artículo 22. 1. a. iiy 1. b. ii; 1. c. ii; artículo 22 ter; artículo 25. 1. b. ; artículo 34 ter; artículo 52. b; artículo 55. 1. a. ii, 1. b. ii y 1. c. ii Reglamento574/72: artículo 18. 2 y 3; artículo 24; artículo 26. 5 y 7; artículo 61. 2 y 3; artículo 64; artículo 65. 2 y 4 A cumplimentar por el médico de la institución que expide el formulario E 115; se adjuntará a este formulario y se enviará en sobre cerrado en caso de enfermedad o maternidad. Para Bélgica, deberá dirigirse siempre en primer lugar a la institución belga competente en materia de seguro de enferme- dad(9). Para Liechtenstein, Noruega y Suecia, el formulario deberá ser cumplimentado por el médico al que acuda el interesado, y deberá ser verificado por la institucióndelseguro. 1 Institución competente destinataria 1. 1 1. 2 Denominación:. Dirección (2):. 1. 3 Referencia: nuestro formulario E 116 del. 2 Anexo al formulario E 115 del. 3 n Trabajador asalariado n Trabajador no asalariado n Trabajador en desempleo 3. 1 Apellido(s) (2 bis). 3. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) (2 bis) Fecha de nacimiento. 3. 3 Dirección en el país de residencia o de estancia. 3. 4 Número de identificación (3):. 4 El abajo firmante,. , doctor en medicina, después de haber examinado a la persona mencionada anteriormente el. estima 4. 1 4. 2 que se trata: n de un caso de enfermedad que se trata probablemente: n de un accidente de trabajo 4. 3 n de una recaída o agravación n de un caso de maternidad (fecha prevista de parto:. ) n de una enfermedad profesional n de un accidente a E 116 Parte A: Informe general 5 Se cumplimentará en todos los casos (especialmente en caso de accidente de trabajo). 5. 1 Anamnesia y síntomas actuales:. 5. 2 5. 3 5. 4 Examen clínico Estado general:. Peso:. Talla:. (4) Otras comprobaciones:. 5. 5 Exámenes técnicos (5):. 5. 6 Diagnóstico:. Conclusiones: 5. 7 5. 8 n El interesado no es considerado incapaz para el trabajo 5. 9 n El interesado es considerado incapaz para el trabajo: hasta el. desde el. 5. 10 n El interesado es considerado parcialmente incapaz para el trabajo en un. % desde el. hasta el. (5 bis) 5. 11 n El interesado será sometido a un nuevo control médico el: 5. 12 n El interesado está en disposición de trabajar a partir del:. Parte B: Informes en caso de accidente de trabajo 6 Primer informe médico 6. 1 Este accidente ha producido las lesiones siguientes (6):. 6. 2 Estas lesiones: n han tenido n tendrán las consecuencias siguientes (7). La incapacidad para el trabajo ha comenzado el:. La víctima es atendida: n en su domicilio n en el hospital Dirección (2) (8): n en la consulta del médico n en otro lugar. 6. 3 6. 4 b E 116 7 Último informe médico 7. 1 El tratamiento ha finalizado el:. Las lesiones se han consolidado el día: 7. 2 7. 3 n sin secuelas 7. 4 n y tendrán probablemente las consecuencias siguientes:. 7. 5 Descripción detallada del estado de la víctima después de la curación o al finalizar el tratamiento médico:. 8 Institución del lugar de residencia o de estancia 8. 1 8. 2 Denominación:. Dirección (2):. 8. 3 Sello 8. 4 8. 5 Fecha:. Firma del médico. El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil INSTRUCCIONES NOTAS * (1) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. Calle, número, código postal, localidad, país. (2) (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». Información que se facilitará en caso necesario. Indicar el tipo de examen y la fecha. (3) (4) (5) (5 bis) Para las necesidades de la institución noruega. (6) Indicar el tipo y naturaleza de las lesiones y/o la parte del cuerpo lesionada: fractura de brazo, contusión en la cabeza, en los dedos, lesiones internas, asfixia, etc. Indicar las consecuencias seguras o probables de las lesiones constatadas: defunción, incapacidad permanente o temporal, total o parcial; en caso de incapacidad temporal, precisar la duración. Si la víctima es atendida en el hospital, facilitar igualmente la denominación de éste. El formulario E 116 no es necesario cuando se soliciten prestaciones de maternidad a cargo de Bélgica. (7) (8) (9) c COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» al dorso E 117 (1) CONCESIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS EN CASO DE MATERNIDAD Y DE INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO Reglamento1408/71: artículo 19. 1. b; artículo 22. 1. a. ii; artículo 22 ter; artículo 25. 1. b. ; artículo 34 ter; artículo 52. b; artículo55. 1. a. ii Reglamento574/72: artículo 18. 6 y 8; artículo 24; artículo 26. 7 artículo 61. 6y 8; artículo 64 La institución competente cumplimentará el presente formulario y lo remitirá a la institución del lugar de residencia o de estancia. La institución compe- tente deberá informar igualmente al trabajador en el caso en que las prestaciones económicas las abone la institución del lugar de residencia (Regla- mento 574/72,artículo 61. 8). 1 Institución del lugar de residencia o de estancia 1. 1 1. 2 2 3 3. 1 Denominación:. Dirección (2):. Referencia: su formulario E 115 del. (fecha) n El trabajador asalariado n El trabajador no asalariado n El trabajador en desempleo Apellido(s) (2 bis). 3. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) (2 bis) Fecha de nacimiento. 3. 3 Dirección en el país de residencia o de estancia (2). 3. 4 Número de identificación (2 ter):. 4 n tiene derecho a las prestaciones económicas, provisionalmente y salvo prórroga eventual,. al 4. 1 n no tiene derecho a las prestaciones económicas del Motivo: ver E 118 adjunto 4. 2 n no tiene derecho a las prestaciones económicas a partir del. Motivo: ver E 118 adjunto Estas prestaciones serán abonadas (3 bis): 5 5. 1 n por nuestra institución 5. 2 n por ustedes a cargo nuestro (3 ter) 5. 3 n por el empresario, (4) desde el. hasta el. (5) 6 (3) (6) 6. 1 6. 2 6. 3 La indemnización deberá abonarse: por todos los días de la semana, salvo: n el jueves El importe diario neto de dicha indemnización será de: n el lunes n el viernes n el martes n el sábado n el miércoles n el domingo. (7) si el asegurado no está hospitalizado. (7) en caso de hospitalización 6. 4 n (8) Cuando las indemnizaciones se deban por un mes completo, se concederán por 30 días, aunque el mes tenga más o menos de 30 días Les rogamos nos comuniquen a la mayor brevedad posible el resultado: 7 7. 1 n de un reconocimiento (9): 7. 2 n de un control administrativo 7. 3 n de un nuevo control médico, que se efectuará hacia el (fecha). a E 117 8 Institución competente 8. 1 8. 2 Denominación:. No de código (10):. Dirección (2):. 8. 3 Sello 8. 4 8. 5 Fecha: Firma. El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos INSTRUCCIONES NOTAS * (1) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. Calle, número, código postal, localidad, país. (2) (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». (3) (3 bis) La institución competente puede indicar a continuación la forma de pago: Esta información no es necesaria cuando se trate de desempleados por los que se ha extendido un formulario E 119. (3 ter) Si el formulario va dirigido a una institución francesa o italiana, no es preciso rellenar esta casilla. (4) A cumplimentar, en su caso, por las instituciones danesas, alemanas o luxemburguesas. (5) A cumplimentar por las instituciones alemanas, españolas o luxemburguesas. (6) A cumplimentar únicamente en el caso indicado en el punto 5. 2. (7) Indicar el importe en la moneda del país competente. (8) Poner una cruz en esta casilla, si procede. (9) Indicar la clase de reconocimiento médico solicitado (radiografía, análisis de. , etc. ). (10) Completar si se tiene. b COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» al dorso E 118 (1) NOTIFICACIÓN DE NO RECONOCIMIENTO O DE TERMINACIÓN DE LA INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO Reglamento1408/71: artículo 19. 1. b; artículo 22. 1. a. ii, b. ii, c. ii; artículo 22 ter; artículo 25. 1. b; artículo 34 ter; artículo 52. b; artículo 55. 1. a. ii, b. ii, c. ii. Reglamento574/72:artículo 18. 4 y 6; artículo 24; artículo 26. 5 y 7; artículo 61. 4y 6; artículo 64 Si el formulario afecta a un trabajador en activo, la institución del lugar de residencia o de estancia (o la institución competente) expedirá dos ejemplares de éste, de los cuales uno se entregará al trabajador y el otro a la institución de enfermedad-maternidad o de seguro de accidentes de trabajo y enfer- medades profesionalesdel país competente (del lugar de residencia o de estancia). Si afecta a un trabajador en desempleo, es preciso expedir, además de los dos ejemplares mencionados (uno de los cuales se entregará al trabajador en desempleo), dos ejemplares suplementarios, uno de los cuales se dirigirá a la institución competente del seguro de desempleo y el otro a la institución del país al que se ha trasladado la persona desempleada para bus- car empleo. 1 n Trabajador asalariado n Trabajador no asalariado n Trabajador en desempleo 1. 1 Apellido(s) (1 bis). 1. 2 Nombres Apellido(s) anterior(es) (1 bis) Fecha de nacimiento. 1. 3 Dirección en el país de residencia o de estancia (2). 1. 4 Número de identificación (2 bis):. 2 n Institución competente n Institución del lugar de residencia o de estancia 2. 1 2. 2 3 3. 1 3. 2 3. 3 Denominación:. Dirección (2):. n De los hechos que han llegado a nuestro conocimiento n Del control efectuado por nuestro médico el. resulta que: n su incapacidad para el trabajo es solamente parcial n tiene Vd. derecho a una indemnización parcial por importe de a partir del. (3). n no está Vd. incapacitado para trabajar n su incapacidad para el trabajo ha terminado el 3. 4 3. 5 n El último día por el que Vd. percibirá prestaciones económicas es el 3. 6 n La institución competente decidirá hasta qué fecha percibirá Vd. prestaciones económicas. 3. 7 n No tiene Vd. derecho a prestaciones por las razones siguientes:. (4). 4 n Institución del lugar de residencia o de estancia n Institución competente 4. 1 4. 2 Denominación:. No de código (5):. Dirección (2):. 4. 3 Sello 4. 4 4. 5 Fecha: Firma. a E 118 INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Incluido su anexo, se compone de 5 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil Indicaciones para el trabajador o el desempleado: Si está disconforme con la decisión que se le notifica en el presente documento, puede presentar recurso contra ella. Para más información sobre las vías y los plazoslegalesde recurso, véaseel anexo. Para las vías y losplazos de recurso, sírvase seguirlas instruccionesdel Estadocompetente. NOTAS * (1) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = Espa- ña; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. (1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. Calle, número, código postal, localidad, país. (2) (2 bis) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». (3) No se cumplimentará salvo que sea la institución competente la que expida el formulario. Indíquese si se trata de una cantidad diaria, semanal o mensual. Se hará constar el último día de incapacidad para el trabajo. Completar si se tiene. (4) (5) b E 118 Anexo VÍAS Y PLAZOS DE RECURSO Reglamento 574/72: artículo 18. 4; artículo 61. 4 1. BÉLGICA Si no está Vd. de acuerdo con la decisión que figura adjunta, puede Vd. presentar un recurso por escrito, fechado y firmado, que depositará y enviará, en sobre certificado, en el mes siguiente al día de la notificación de la decisión que se recurre, a la escribanía del tribunal de trabajo competente. Por «tribunal de trabajo competente» se entiende: a) b) si Vd. está domiciliado en Bélgica, el tribunal de trabajo de la circunscripción donde se encuentre su domicilio; si Vd. no tiene o ha dejado de tener domicilio en Bélgica, el tribunal de trabajo de la circunscripción donde se encontraba su último domicilio o su última residencia en Bélgica; c) si Vd. no ha tenido domicilio o residencia en Bélgica, el tribunal de trabajo de la circunscripción de su última ocupación en Bélgica. 2. DINAMARCA Si desea recurrir la decisión que figura adjunta, dispone de cuatro semanas, a contar desde la fecha en que recibiera la notificación de la decisión, para presentar un recurso ante el «Den Sociale Ankestyrelse, Dagpengeudvalget» (Comisión de recursos en materia social, Subcomisión de subsidios dia- rios), Amaliegade 25, P. O. Box 3061, DK-1021 Copenhague K. 3. ALEMANIA El presente documento oficial adquiere fuerza vinculante si en un plazo de tres meses desde su notificación no ha presentado ningún recurso por escrito ante el organismo alemán que figura a continuación: Denominación: Dirección:. 4. GRECIA Si no está de acuerdo con la decisión que figura adjunta, puede Vd. , en un plazo de 30 días hábiles a partir de la fecha de recepción de su notificación, presentar un recurso ante: Denominación: Dirección:. 5. ESPAÑA Contra la decisión adjunta puede interponerse reclamación, en un plazo de 30 días hábiles a contar desde la fecha de su notificación, ante la institución siguiente: Denominación: Dirección:. bien directamente, bien a través de la institución de su lugar de estancia o de residencia. 6. FRANCIA Si desea Vd. recurrir la decisión que figura adjunta, dispone de un plazo de dos meses a partir de la fecha de recepción de la notificación para presentar recurso ante el médico-jefe de la caja del seguro de enfermedad mencionada a continuación: Denominación: Dirección:. c E 118 Anexo 7. IRLANDA Si no está de acuerdo con la decisión que figura adjunta, puede Vd. dirigir una reclamación al «Social Welfare Appeals Office» (Oficina de recursos en materia social), D'Olier House, D'Olier St, Dublin 2, en un plazo de 21 días a contar desde la fecha de recepción de la decisión. 8. ITALIA Decisiones del INPS (enfermedad y maternidad) El asegurado que desee recurrir una decisión del INPS puede promover un recurso por la vía administrativa ante la comisión provincial correspondiente en un plazo de 90 días a contar desde la fecha en que recibiera la notificación de la decisión pertinente. Además, el interesado puede promover un procedimiento legal en un plazo de un año a contar desde la fecha en que le fuera notificada la decisión de la citada comisión, o de 90 días desde la presentación del recurso, en el caso de que dicha comisión no haya adoptado decisión alguna. Decisiones del INAIL (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) El asegurado que desee recurrir una decisión del INAIL puede, en el plazo de 60 días a partir de la recepción de la notificación que se le ha dirigido, comunicar al INAIL, por carta certificada con acuse de recibo o por carta expedida contra resguardo, los motivos por los que estima que la decisión no está justificada; si se trata de una incapacidad permanente, deberá precisar el importe de la indemnización a la que estima tener derecho; en todo caso unirá a su recurso un certificado médico indicando los hechos que apoyan su solicitud. Si no obtiene respuesta en el plazo de 60 días a partir de la fecha del acuse de recibo o del resguardo mencionado en el párrafo anterior, o si estima que la respuesta no es satisfactoria, podrá citar al INAIL a procedimiento judicial. El recurso puede presentarse en el INAIL bien directamente, bien por mediación de la institución del lugar de residencia o de estancia. 9. LUXEMBURGO Si no está Vd. de acuerdo con la decisión que figura adjunta, puede presentar recurso previo ante el consejo arbitral de seguros sociales, («Conseil arbi- tral des assurances sociales») en Luxemburgo, en un plazo de 40 días desde la recepción de la notificación de la decisión. 10. PAÍSES BAJOS Si no está Vd. de acuerdo con la comunicación que figura adjunta, puede solicitar una decisión apelable ante la institución neerlandesa competente (mencionada en el recuadro 2 o en el recuadro 4 del formulario E 118) en un plazo razonablemente corto. Esta decisión precisa las vías y plazos de recurso. 11. AUSTRIA Si no está Vd. de acuerdo con la información adjunta (E 118), puede solicitar la adopción de una decisión a la institución austriaca competente mencio- nada en el recuardo 2 o 4 del formulario citado. Para conocer las posibles vías de recurso, diríjase igualmente a dicha institución. 12. PORTUGAL Si no está Vd. de acuerdo con la decisión que se acompaña, puede: — si no se le ha reconocido la incapacidad laboral, dirigir un recurso a la «Commissão Instaladora da Administração Regional de Saúde» (Comisión de la administración regional de salud) en un plazo de 8 días a contar desde el día en que recibió la notificación de la decisión, o bien — si se le ha denegado una solicitud de prestaciones económicas por razones de índole administrativa, dirigir un recurso al «Tribunal Administrativo do Circulo» (Tribunal de lo contencioso-administrativo de la circunscripción competente) en un plazo de dos meses a contar desde el día en que recibió la notificación de la decisión; de haber estado residiendo fuera de Portugal, dicho plazo será de cuatro meses, a contar desde el día en que recibió la notificación de la decisión. 13. FINLANDIA Si no está Vd. de acuerdo con la decisión adjunta, puede presentar recurso, en un plazo de 30 días a contar desde la fecha en que recibió la notificación de la decisión, o bien ante la institución finlandesa mencionada en el recuadro 2 o 4 del formulario E 118, o bien ante la institución más próxima a su lugar de residencia, la cual figura igualmente en uno de los recuadros indicados. d E 118 Anexo 14. SUECIA Si no está Vd. de acuerdo con una decisión sueca, dispone de dos meses, desde la fecha en que recibió efectivamente la notificación de la decisión, para recurrir ante la institución mencionada en el recuardro 2 o 4 del formulario E 118. En el caso de que presente un recurso, ha de señalar las razones por las que considera injustificada la decisión. 15. REINO UNIDO Si no está Vd. de acuerdo con la decisión adjunta, puede presentar recurso, en un plazo de 28 días a contar desde la fecha en que recibió la notificación de la decisión, ante el «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Ministerio de Seguridad Social, Agencia de Prestaciones, Servicio Internacional), en Newcastle-upon-Tyne, o ante la «Nothern Irland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agencia de Seguri- dad Social de Irlanda del Norte, Servicio Internacional), en Belfast, según el caso. 16. ISLANDIA Si no está Vd. de acuerdo con la decisión adjunta, puede presentar recurso ante el Consejo Nacional de Seguridad Social, en Reykjavik. 17. LIECHTENSTEIN a) En materia de seguro de enfermedad: si no está Vd. de acuerdo con una decisión pronunciada por una caja del seguro de enfermedad, puede solici- tar una resolución formal que ha de contener las razones y la información relativa al procedimiento legal. El interesado o los interesados dispondrán de 60 días desde la recepción de dicha resolución formal para promover acciones legales ante el tribunal que corresponda. b) En materia de seguro de accidentes: si no está Vd. de acuerdo con la resolución formal que haya pronunciado una institución aseguradora de acci- dentes, puede, en un plazo de dos meses desde la recepción de dicha resolución, solicitar a la citada aseguradora que reconsidere su resolución. Si no está Vd. de acuerdo con la resolución formal que haya pronunciado una institución aseguradora de accidentes, también puede, en un plazo de dos meses desde la recepción de dicha resolución, promover acciones legales ante el tribunal correspondiente. Ello es igualmente válido para la decisión de la aseguradora de accidentes relativa a la solicitud que hubiera presentado Vd. de reconsideración de la resolución. 18. NORUEGA Si no está Vd. de acuerdo con una decisión noruega, dispone de 6 semanas desde la fecha en que recibió la notificación de la decisión para recurrir ante la institución mencionada en el recuardo 2 o 4 del formulario E 118. e COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» en la página 3 E 125 (1) ESTADO INDIVIDUAL DE GASTOS EFECTIVOS Reglamento1408/71:artículo 36. 1 y 2; artículo 63. 1; artículo 87. 1 Reglamento574/72: artículo 93. 1, 2, 4 y 5; artículo 105. 1 Cumplimentar un formulariopor beneficiario 1 2 2. 1 2. 2 Factura no. (2) n 1er semestre n 2o semestre del ejercicio 20. Institución competente destinataria Denominación:. No de código (2 bis):. Dirección (2):. n Trabajador asalariado n Persona asegurada 3 n Pensionista (régimen asalariados) n Pensionista (régimen no asalariados) n Estudiante n Otras personas aseguradas 3. 1 Apellido(s) (4). 3. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) (4) Fecha de nacimiento. 3. 3 Dirección (3):. 3. 4 Dirección (3) en el país competente:. 3. 5 Número de identificación (4 bis):. 4 Miembro de la familia (5) 4. 1 Apellido(s) (4). 4. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) Fecha de nacimiento. 5 La persona indicada: n en el recuadro 3 n en el recuadro 4 se ha beneficiado de las prestaciones en virtud del artículo siguiente del Reglamento 1408/71: 5. 1 n 19. 1, 2 n 25. 1, 3, 4 n 52 (5 ter) a la vista de los formularios siguientes que nos han sido enviados. n 2. 1. a y 3 n 26 n 55. 1 (5 ter) n 2. 1. b y 3 n 29. 1 (5 bis) n 2. 1. c y 3 n 31 n 22 bis n 34 bis n 22 ter n 34 ter 5. 2 n formulario E. de. n formulario E 117 de. válido del. 5. 3 La persona indicada al. n en el recuadro 3 se ha sometido al reconocimiento médico solicitado el n en el recuadro 4. a 6 GASTOS EFECTUADOS E 125 6. 1 Importe (6) 6. 2 6. 3 6. 4 6. 5 6. 6 Por prestaciones en especie servidas del. al. Asistencia médica:. Asistencia odontológica:. Medicamentos: Hospitalización. del del. al. al. 6. 7 Otras prestaciones (7):. 6. 8 6. 9 6. 10 6. 11 Total de prestaciones en especie. Controles médicos (8):. Por prestaciones económicas abonadas del. al. TOTAL DE GASTOS. 7 Institución acreedora 7. 1 7. 2 Denominación:. No de código (9):. Dirección (3):. 7. 3 Sello 7. 4 7. 5 Fecha: Firma. 8 Reservado a la institución del país competente b El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil INSTRUCCIONES E 125 NOTAS (2) (2 bis) Completar si se conoce. (3) (4) * (1) Acuerdo sobre el Espacio Económico (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. A indicar si la información es necesaria para la institución acreedora. Calle, número, código postal, localidad, país. Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (4 bis) Para nacionales españoles titulares o solicitantes de pensión o renta, indicar el número del documento nacional de identidad (DNI), si se posee, aunque esté caducado. Para los nacionales italianos indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». A indicar solamente cuando el pago se refiera a un miembro de la familia del asegurado. (5) (5 bis) Solo se aplica a las relaciones con Francia y a los derechos derivados de las relaciones con Francia, para las prestaciones serviadas hasta el 31. 12. 2001. (5 ter) Para las necesidades de las instituciones danesas, indique, si es posible, los datos del empresario cuando se perciban prestaciones con arreglo al artículo 52 o el artículo 55. 1: Denominación de la empresa:. Dirección:. (6) (7) (8) (8) Indicar el importe en la moneda nacional. Indicar la naturaleza de las prestaciones: asistencia al parto, prótesis dentales, prótesis ortopédicas, cura termal, ambulancia, medios complemen- tarios de diagnóstico, etc. Indicar la naturaleza de los controles médicos o de los reconocimientos médicos efectuados. Completar si se tiene. c COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» en la página 3 E 126 (1) TARIFAS PARA EL REEMBOLSO DE PRESTACIONES EN ESPECIE Reglamento 1408/71:artículo 22. 1. a. i; artículo 22. 3; artículo 22 bis; artículo 22 ter; artículo 31. a; artículo 34 bis; artículo 34 ter Reglamento 574/72:artículo 34 La institución competente cumplimentará la parte A del formulario y enviará dos ejemplares de éste a la institución que estuviera obligada a servir las prestaciones al interesado en el país de estancia, sea directamente, sea por mediación del organismo de enlace. La institución del lugar de estancia, despuésde habercumplimentadola parte B delformulario, devolveráun ejemplara lainstitución competente. A. Solicitud 1 Institución destinataria (2) 1. 1 1. 2 Denominación:. Dirección (3):. n Trabajador asalariado 2 n Trabajador no asalariado n Titular de pensión o de renta (régimen de asalariados) n Titular de pensión o de renta (régimen de no asalariados) n Estudiantes n Otras personas aseguradas 2. 1 Apellido(s) (3 bis). 2. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) (3 bis) Fecha de nacimiento. 2. 3 n Esta persona depende de un régimen de no asalariados mencionado en el anexo 11 del Reglamento 574/72 2. 4 Número de identificación:. 3 Miembros de la familia que han recibido asistencia 3. 1 Apellido(s) (3 bis) Nombre Apellido(s) anterior(es) Fecha de nacimiento 3. 2. 3. 3. 3. 4. a El interesado mencionado supra: durante una estancia en. (país) en. (localidad) E 126 ha pagado él mismo las prestaciones que le han sido necesarias. n viudo Él es: y dispone de unos ingresos de. n inválido (4) (4). 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 4. 5 5 Le rogamos indique sobre los recibos adjuntos, para cada prestación relacionada, la suma que podría serle reembolsada según las tarifas apli- cadas por la institución del lugar de estancia. Únicamente para Luxemburgo, indicar igualmente el importe de la participación legal que corre a cargo del asegurado 6 Adjuntos:. recibos. 7 Institución competente 7. 1 7. 2 Denominación:. No de código (4 bis):. Dirección (3):. 7. 3 Sello B. Respuesta 7. 4 7. 5 Fecha: Firma. 8 9 Encontrará en anexo. recibos calculados según su solicitud. n Cantidad a reembolsar (5):. n No hay reembolso 10 Observaciones:. 11 Institución del lugar de estancia 11. 1 11. 2 Denominación:. Dirección (3):. 11. 3 Sello 11. 4 11. 5 Fecha: Firma. b INSTRUCCIONES E 126 El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil NOTAS * (1) (2) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. Si la institución que estaría obligada a servir las prestaciones en especie no es conocida, el formulario podrá dirigirse al organismo de enlace del país de estancia, es decir: — en Bélgica el «Institut Nationald'Assurance Maladie-Invalidité» INAMI (Instituto nacionaldeseguro de enfermedad-invalidez),en Bruselas; — en Dinamarca el «Sundhedsministeriet»(Ministeriode Salud), enCopenhague; — en Alemania, el «AOK-Bundesverband»(Federación nacionalde cajaslocalesde enfermedad),en Bonn; — en Grecia, la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA); si se trata de un marino, la Caja de jubilación de los marinos (NAT); — en España el Instituto Nacional dela SeguridadSocial, enMadrid; — en Francia, el «Centrede sécurité socialedes travailleurs migrants»(Centrode seguridadsocial delos trabajadoresmigrantes), en París; — en Irlanda, «Departmentof Health» (Ministeriode Sanidad), en Dublín; — en Italia, el «Ministerodella sanità»(Ministeriode Sanidad),en Roma; — en Luxemburgo, la «Uniondes caissesdemaladie»(Unión decajas de enfermedad), en Luxemburgo; — en los Países Bajos, la «ANOZ Verzekeringen» (Mutua generalde enfermedadde los Países Bajos), en Utrecht; — en Austria, el «Hauptverbandder ÖsterreichischenVersicherungsträger»(Asociaciónnacionalde aseguradoras sociales), en Viena; — en Portugal, el «Departamento de Relações Internacionaise Convençõesde Segurança Social»(Departamento de relacionesinternacionales y convencionesde Seguridad Social),en Lisboa; — en Finlandia, la «Kansaneläkelaitos» (Institución de SeguroSocial), enHelsinki; — en Suecia, la «Riksförsäkringsverket» (Oficina Nacional de SeguridadSocial), en Estocolmo; — en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins»(Instituto Nacional de Seguridad Social),en Reykiavik; — en Liechtenstein, la «Amt für Volkswirtschaft» (Oficina deEconomía Nacional), en Vaduz; — en Noruega la «Rikstrygdeverket» (OficinaNacional de Seguro),en Oslo; (3) Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (4) A cumplimentar solamente si la solicitud se dirige a una institución belga. (4 bis) Completar si se tiene. (5) Indicar el importe total. c COMUNIDADES EUROPEAS Reglamentos de Seguridad Social EEE* Ver «Instrucciones» al dorso E 127 (1) ESTADO INDIVIDUAL DE CANTIDADES GLOBALES MENSUALES Reglamento 1408/71:artículo 36. 1y 2 Reglamento574/72: artículo 94; artículo 95 1 Estado no:. del año 20. (2) 2 Institución competente 2. 1 2. 2 3 Denominación:. No de código (3 bis):. Dirección (3):. El derecho a las prestaciones en especie queda abierto por ser: n trabajador asalariado n trabajador no asalariado n titular de pensión o de renta (régimen de asalariados) n titular de pensión o de renta (régimen de no asalariados) 3. 1 Apellido(s) (4). 3. 2 Nombre Apellido(s) anterior(es) (4) Fecha de nacimiento. 3. 3 Número de identificación atribuido por la institución competente (4 ter):. 4 Esta factura individual se refiere a: 4. 1 n la familia del trabajador designado en el recuadro 3, residente en la siguiente dirección (3):. 4. 2 n el titular de pensión o de renta designado en el recuadro 3, residente en la siguiente dirección (3):. 4. 3 n el miembro de la familia, designado a continuación, del titular de pensión o de renta designado en el recuadro 3: 4. 3. 1 Apellido(s) (4):. 4. 3. 2 Nombre: Apellidos anteriores (4): Fecha de nacimiento:. 4. 3. 3 Dirección (3):. 4. 3. 4 Número de identificación atribuido por la institución competente (4 bis):. 5 6 El derecho de los miembros de la familia del trabajador designado anteriormente o del titular de pensión o de renta designado anteriormente y de los miembros de su familia a las prestaciones en especie ha sido certificado por su formulario: E. del. Por el período durante el que ha subsistido ese derecho (del. al. ), 6. 1 el número de cantidades globales mensuales: n por familia o por pensionista y familia es de. n por miembro de familia n por cabeza a E 127 7 Institución acreedora 7. 1 7. 2 Denominación:. No de código (5):. Dirección (3):. 7. 3 Sello 7. 4 7. 5 Fecha: Firma. 8 Reservado a la institución competente El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, en 3 ejemplares, utilizando únicamente las líneas de puntos El presente formulario lo expedirá la institución del lugar de residencia y tendrá una duración de un año civil. Ésta lo dirige a la institución competente pormediación delorganismodesignadopara la aplicacióndel artículo 102. 2del Reglamento 574/72. INSTRUCCIONES NOTAS * (1) (2) (3) Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo (EEE), anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega. Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega. El año a indicar es aquél en el que se han concedido las prestaciones. Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis) Completar si se conoce. (4) Para los nacionales, españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (4 bis) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale». (5) Completar si se tiene. b


title: Panorama of European business 1999 : Data 1988-98.

eurovoc_concepts:
EU statistics
database
economic activity
economic analysis
professional association
statistical method


title: 2000/313/CE: Décision de la Commission, du 18 avril 2000, modifiant pour la deuxième fois la décision 1999/549/CE concernant certaines mesures de protection relatives à la maladie de Newcastle en Australie [notifiée sous le numéro C(2000) 1033] (Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE)

eurovoc_concepts:
Australia
animal disease
egg
health certificate
import
poultry

formats: html pdf print

text: 29. 4. 2000 FR Journal officiel des Communautés européennes L 104/81 DÉCISION DE LA COMMISSION du 18 avril 2000 modifiant pour la deuxième fois la décision 1999/549/CE concernant certaines mesures de protection relatives à la maladie de Newcastle en Australie [notifiée sous le numéro C(2000) 1033] (Texte présentant de l'intérêt pour l'EEE) (2000/313/CE) réduite à la partie est de l'État de la Nouvelle-Galles du Sud. Au début de l'année 2000, de nouveaux foyers sont apparus dans la zone relevant des mesures de protection adoptées. L'Australie n'a pas recouru à l'abattage systématique dans le cas de certains foyers et a entamé un programme de vaccination. Il est nécessaire, eu égard à l'évolution de la maladie, de prolonger les mesures de protection adoptées. Lesdites mesures seront maintenues jusqu'à ce que l'on ait établi un bilan précis de la situation de la maladie et les mesures de lutte à cet égard seront imposées dans la Nouvelle-Galles du Sud. Les mesures prévues par conformes à l'avis du comité vétérinaire permanent, la présente décision sont (4) (5) (6) (7) (8) A ARRÊTÉ LA PRÉSENTE DÉCISION: Article premier À l'article 5 de la décision 1999/549/CE, la date du «1er mai 2000» est remplacée par celle du «1er novembre 2000». Les États membres sont destinataires de la présente decision. Article 2 Fait à Bruxelles, le 18 avril 2000. Par la Commission David BYRNE Membre de la Commission LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES, vu le traité instituant la Communauté européenne, vu la directive 97/78/CE du Conseil du 18 décembre 1997 fixant les principes relatifs à l'organisation des contrôles vétéri- naires pour les produits en provenance des pays tiers introduits dans la Communauté (1), et notamment son article 22, para- graphe 6, vu la directive 91/496/CEE du Conseil du 15 juillet 1991 fixant les principes relatifs à l'organisation des contrôles vétérinaires pour les animaux en provenance des pays tiers introduits dans la Communauté et modifiant les directives 89/662/CEE, 90/ 425/CEE et 90/675/CEE (2), modifiée en dernier lieu par la directive 18, paragraphe 7, 96/43/CE (3), notamment article son et considérant ce qui suit: (1) (2) le 19 juillet 1999, Des foyers de la maladie de Newcastle s'étant déclarés dans l'État de la Nouvelle-Galles du Sud, en Australie, la la décision Commission a adopté, 1999/549/CE (4) jusqu'au 1er décembre 1999 l'importation d'oiseaux vivants, d'œufs à couver et de viandes fraîches de volaille, de viandes de gibier à plumes d'élevage et de gibier à plumes sauvage origi- naires de la région visée. suspendant De nouveaux cas de la maladie de Newcastle étant apparus dans l'État de la Nouvelle-Galles du Sud et dans l'attente des résultats d'une étude sérologique qui devrait permettre d'établir un bilan plus précis de la maladie, la Commission a adopté le 30 novembre 1999 la décision 1999/868/CE (5) de protection relatives à la maladie de Newcastle en Australie, qui prolonge les mesures de protection jusqu'au 1er mai 2000. certaines mesures concernant (3) Par la décision 1999/868/CE de la Commission, la région soumise auxdites mesures de protection est (1) JO L 24 du 31. 1. 1998, p. 9. (2) JO L 268 du 24. 9. 1991, p. 56. (3) JO L 162 du 1. 7. 1996, p. 1. (4) JO L 209 du 7. 8. 1999, p. 36. (5) JO L 334 du 28. 12. 1999, p. 51


title: Besluit van het Gemengd Comité van de EER nr. 33/2000 van 18 april 2000 tot wijziging van bijlage XX (Milieu) bij de EER-Overeenkomst

eurovoc_concepts:
eco-label
environmental protection
micro-computer

text: 15. 6. 2000 NL Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen L 141/59 BESLUIT VAN HET GEMENGD COMITÉ VAN DE EER Nr. 33/2000 van 18 april 2000 tot wĳziging van bĳlage XX (Milieu) bĳ de EER-Overeenkomst HET GEMENGD COMITÉ VAN DE EER, Gelet op de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, aangepast bĳ het Protocol tot aanpassing van de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, hierna „de overeenkomst” genoemd, inzonderheid op artikel 98, Overwegende hetgeen volgt: (1) (2) Bĳlage XX bĳ de overeenkomst werd gewĳzigd bĳ Besluit nr. 15/2000 van het Gemengd Comité van de EER van 28 januari 2000 (1). Beschikking 1999/698/EG van de Commissie van 13 oktober 1999 tot vaststelling van de milieucri- teria voor de toekenning van de communautaire milieukeur voor draagbare computers (2) dient in de overeenkomst te worden opgenomen, BESLUIT: Artikel 1 In bĳlage XX bĳ de overeenkomst wordt na punt 2eq (Beschikking 1999/427/EG van de Commissie) het volgende punt ingevoegd: „2er. 399 D 0698: Beschikking 1999/698/EG van de Commissie van 13 oktober 1999 tot vaststelling van de milieucriteria voor de toekenning van de communautaire milieukeur voor draagbare computers (PB L 276 van 27. 10. 1999, blz. 7). ”. Artikel 2 De in het EER-supplement bĳ het Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen bekend te maken teksten in de Ĳslandse en Noorse taal van Beschikking 1999/698/EG van de Commissie zĳn authentiek. Dit besluit treedt in werking op 19 april 2000, op voorwaarde dat alle in artikel 103, lid 1, van de overeenkomst bedoelde kennisgevingen aan het Gemengd Comité van de EER (*) hebben plaatsgevonden. Artikel 3 Dit besluit wordt bekendgemaakt in het EER-gedeelte van en het EER-supplement bĳ het Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen. Artikel 4 Gedaan te Brussel, 18 april 2000. Voor het Gemengd Comité van de EER De voorzitter F. BARBASO (1) Nog niet verschenen in het Publicatieblad. (2) PB L 276 van 27. 10. 1999, blz. 7. (*) Geen grondwettelĳke vereisten aangegeven


title: Regulamento (CE) n.o 809/2000 da Comissão, de 18 de Abril de 2000, que fixa, para a campanha de 1999/2000, os montantes a pagar às organizações de produtores e às suas uniões reconhecidas a título do Regulamento n.o 136/66/CEE

eurovoc_concepts:
EU Member State
olive oil
producer organisation
production aid

text: L 97/10 PT Jornal Oficial das Comunidades Europeias 19. 4. 2000 REGULAMENTO (CE) N. o 809/2000 DA COMISSÃO de 18 de Abril de 2000 que fixa, para a campanha de 1999/2000, os montantes a pagar às organizações de produtores e às suas uniões reconhecidas a título do Regulamento n. o 136/66/CEE A COMISSÃO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS, Tendo em conta o Tratado que institui a Comunidade Europeia, Tendo em conta o Regulamento n. o 136/66/CEE do Conselho, de 22 de Setembro de 1966, que estabelece uma organização comum de mercado no sector das matérias gordas (1), com a última redacção que lhe foi dada pelo Regulamento (CE) n. o 2702/1999 (2), e, nomeadamente, o n. o 4 do seu artigo 20. oD, Tendo em conta o Regulamento (CE) n. o 2799/98 do Conselho, de 15 de Dezembro de 1998, que estabelece o regime agromo- netário do euro (3), e, nomeadamente, o seu artigo 9. o, Considerando o seguinte: (1) (2) (3) O n. o 1 do artigo 20. oD do Regulamento n. o 136/66/CEE prevê a retenção de uma percentagem do montante da ajuda à produção, para contribuir para o financiamento das actividades das organizações de produtores e das suas uniões reconhecidas. Para as campanhas de comer- cialização de 1998/1999 a 2000/2001, a percentagem do montante da ajuda à produção referida no n. o 1 do artigo 20. oD do Regulamento n. o 136/66/CEE é fixada em 0,8 %. O n. o 1 do artigo 21. o do Regulamento (CE) n. o 2366/98 da Comissão, de 30 de Outubro de 1998, que estabelece as normas de execução do regime de ajuda à produção de azeite para as campanhas de comercialização de 1998/1999 a 2000/2001 (4), alterado pelo Regulamento (CE) n. o 1273/1999 (5), prevê que os montantes unitários a pagar às uniões e às organizações de produtores sejam fixados em função das previsões da verba global a repartir. Os recursos disponíveis em cada Estado- -Membro em virtude da referida retenção devem ser repartidos entre os beneficiários de modo adequado. As actividades a desenvolver que decorrem, nomeada- mente, da gestão dos pedidos de ajuda têm custos mínimos relativamente fixos. O limite máximo do finan- ciamento que resulta da retenção da ajuda à produção pode, para determinados Estados-Membros, ser insufici- ente. Os montantes a pagar aos beneficiários podem, consequentemente, dar lugar a uma superação, a cargo do Estado-Membro em causa, do referido limite. Para a campanha de 1999/2000, é essa a situação que se veri- fica em França. No entanto, a contribuição nacional deve respeitar o montante fixado pelo presente regulamento. (4) Para assegurar a uniformidade da execução da repartição efectuada entre as uniões e as organizações de produ- tores, é conveniente, relativamente à Grécia, estabelecer um facto gerador para a conversão em moeda nacional fixados. Atendendo ao período de dos montantes colheita e às inerentes actividades de controlo dos orga- nismos, é adequado fixar a data de 1 de Fevereiro de 2000 como facto gerador. (5) As medidas previstas no presente regulamento estão em conformidade com o parecer do Comité de Gestão das Matérias Gordas, ADOPTOU O PRESENTE REGULAMENTO: Artigo 1. o Em relação à campanha de 1999/2000, os montantes previstos no n. o 1, alíneas a) e b), do artigo 21. o do Regulamento (CE) n. o 2366/98 são os seguintes: — para Espanha, 4,5 euros e 2,2 euros, respectivamente, — para Portugal, 0,0 euros e 6,5 euros, respectivamente, — para a Grécia, 2,0 euros e 2,0 euros, respectivamente, — para a França, 1,5 euros e 1,5 euros, respectivamente, — para a Itália, 2,3 euros e 2,5 euros, respectivamente. Artigo 2. o Os montantes referidos no terceiro travessão do artigo 1. o devem ser convertidos em moeda nacional mediante a taxa de conversão em vigor em 1 de Fevereiro de 2000. (1) JO 172 de 30. 9. 1966, p. 3025/66. (2) JO L 327 de 21. 12. 1999, p. 7. (3) JO L 349 de 24. 12. 1998, p. 1. (4) JO L 293 de 31. 10. 1998, p. 50. (5) JO L 151 de 18. 6. 1999, p. 12. Artigo 3. o O presente regulamento entra em vigor no terceiro dia seguinte ao da sua publicação no Jornal Oficial das Comunidades Europeias. 19. 4. 2000 PT Jornal Oficial das Comunidades Europeias L 97/11 O presente regulamento é obrigatório em todos os seus elementos e directamente aplicável em todos os Estados-Membros. Feito em Bruxelas, em 18 de Abril de 2000. Pela Comissão Franz FISCHLER Membro da Comissão