title: 2002/154/EF: Afgørelse nr. 179 af 18. april 2000 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af Rådets forordning (EØF) nr. 1408/71 og (EØF) nr. 574/72 (E 111, E 111 B, E 113 til E 118, E 125 til E 127) (EØS-relevant tekst.)

formats: html pdf print

text: 25. 2. 2002 DA De Europ(cid:230)iske F(cid:230)llesskabers Tidende L 54/1 II (Retsakter hvis offentliggłrelse ikke er obligatorisk) KOMMISSIONEN DE EUROP˘ISKE F˘LLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING AFG(cid:216)RELSE Nr. 179 af 18. april 2000 om de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af R(cid:229)dets forordning (E(cid:216)F) nr. 1408/71 og (E(cid:216)F) nr. 574/72 (E 111, E 111 B, E 113 til E 118, E 125 til E 127) (E(cid:216)S-relevant tekst) (2002/154/EF) DE EUROP˘ISKE F˘LLESSKABERS ADMINISTRATIVE KOMMISSION FOR VANDRENDE ARBEJDSTAGERES SOCIALE SIKRING HAR (cid:151) under henvisning til artikel 81, litra a), i R(cid:229)dets forordning (E(cid:216)F) nr. 1408/71 af 14. juni 1971 om anven- delse af de sociale sikringsordninger p(cid:229) arbejdstagere, selvst(cid:230)ndige erhvervsdrivende og deres familiemed- lemmer, der flytter inden for F(cid:230)llesskabet (1), i henhold til hvilken den har til opgave at behandle ethvert administrativt spłrgsm(cid:229)l, der opst(cid:229)r i forbindelse med bestemmelserne i forordning (E(cid:216)F) nr. 1408/71 og senere forordninger, under henvisning til artikel 2, stk. 1, i R(cid:229)dets forordning (E(cid:216)F) nr. 574/72 (2) om regler til gennemfłrelse af forordning (E(cid:216)F) nr. 1408/71, i henhold til hvilken den udarbejder de attester, erkl(cid:230)ringer, beg(cid:230)ringer og łvrige dokumenter, der er nłdvendige for anvendelsen af forordningerne, under henvisning til R(cid:229)dets forordning (EF) nr. 1606/98 (3) om (cid:230)ndring af forordning (E(cid:216)F) nr. 1408/71 og (E(cid:216)F) nr. 574/72 med henblik p(cid:229) at udvide dem til at omfatte s(cid:230)rlige ordninger for tjenestem(cid:230)nd, under henvisning til R(cid:229)dets forordning (EF) nr. 307/1999 (4) om (cid:230)ndring af forordning (E(cid:216)F) nr. 1408/71 og (E(cid:216)F) nr. 574/72 med henblik p(cid:229) at udvide dem til at omfatte studerende, og ud fra fłlgende betragtninger: Afgłrelse nr. 153 (5) og afgłrelse nr. 168 (6) om udarbejdelse og tilpasning af de blanketter, der skal benyttes ved anvendelsen af forordningerne, błr tilpasses; det er ligeledes nłdvendigt at foretage en tilpasning af disse blanketter for at tage hensyn til (cid:230)ndringer i medlemsstaternes nationale lovgivninger; (1) EFT L 149 af 5. 7. 1971, s. 2. (2) EFT L 74 af 27. 3. 1972, s. 1. (3) EFT L 209 af 25. 7. 1998, s. 1. (4) EFT L 38 af 12. 2. 1999, s. 1. (5) EFT L 244 af 19. 9. 1994, s. 22. (6) EFT L 195 af 11. 7. 1998, s. 37. L 54/2 DA De Europ(cid:230)iske F(cid:230)llesskabers Tidende 25. 2. 2002 aftalen om Det Europ(cid:230)iske (cid:216)konomiske Samarbejdsomr(cid:229)de af 2. maj 1992 med protokol af 17. marts 1993, bilag VI, gennemfłrer R(cid:229)dets forordning (E(cid:216)F) nr. 1408/71 og (E(cid:216)F) nr. 574/72 inden for Det Europ(cid:230)iske (cid:216)konomiske Samarbejdsomr(cid:229)de; i henhold til afgłrelse truffet af Det Blandede E(cid:216)S-udvalg skal de blanketter, der skal benyttes ved anven- delsen af R(cid:229)dets forordning (E(cid:216)F) nr. 1408/71 og (E(cid:216)F) nr. 574/72, tilpasses og benyttes inden for Det Europ(cid:230)iske (cid:216)konomiske Samarbejdsomr(cid:229)de; af praktiske grunde skal der anvendes samme blanketter inden for F(cid:230)llesskabet og inden for Det Europ(cid:230)i- ske (cid:216)konomiske Samarbejdsomr(cid:229)de; afgłrelsen af, p(cid:229) hvilket sprog blanketterne skal udf(cid:230)rdiges, er omhandlet i henstilling nr. 15 fra Den Administrative Kommission (cid:151) TRUFFET F(cid:216)LGENDE AFG(cid:216)RELSE: 1. De blanketter E 111, E 111 B, E 113 til E 118, E 125 og E 126, der er gengivet i afgłrelse nr. 153, samt den blanket E 127, der er gengivet i afgłrelse nr. 168, erstattes af vedlagte blanketter. 2. Medlemsstaternes kompetente myndigheder stiller vedlagte blanketter til r(cid:229)dighed for alle interesserede (berettigede personer, institutioner, arbejdsgivere osv. ). 3. Hver blanket forefindes p(cid:229) F(cid:230)llesskabets officielle sprog og er udarbejdet p(cid:229) en s(cid:229)dan m(cid:229)de, at de for- skellige versioners tekst er helt sammenfaldende, hvilket muliggłr, at hver enkelt modtager (berettigede personer, institutioner, arbejdsgivere osv. ) kan f(cid:229) en blanket, der er trykt p(cid:229) hans eget sprog. 4. Denne afgłrelse offentliggłres i De Europ(cid:230)iske F(cid:230)llesskabers Tidende. Den tr(cid:230)der i kraft den fłrste dag i den m(cid:229)ned, der fłlger efter offentliggłrelsen. Formand for Den Administrative Kommission Sebastiªo PINTO PIZARRO DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på side 2 og 3. E 111 (1) ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn. 1408/71:art. 22. 1. a. i; art. 22. 3; art. 22a; art. 31. a; art. 34. a Forordn. 574/72: art. 20. 4; art. 21. 1; art. 23; art. 31. 1 og3 n Arbejdstager n Pensions- eller rentemodtager (Ordning for arbejdstagere) n Studerende 1 n Selvstændig n Pensions- eller rentemodtager n Andre forsikrede erhvervsdrivende (Ordning for selvstændige erhvervsdrivende) (Efternavn (1a), Tidligere navne (1a), D. N. I. (2a), Adresse (2)) 1. 1 Identitetsnummer (2b). Fødselsdato:. 2 Familiemedlemmer (3) 2. 1 Efternavn (1a) Fornavne Tidligere navne Fødselsdato Identitetsnummer (2b). 2. 2 Fast adresse (2) (4):. 3 De ovennævnte personer har ret til naturalydelser fra syge- og moderskabsforsikringen. Disse ydelser kan udredes. (5) n fra (5) n fra 3. 1 3. 2. til. inkl. a E 111 4 Den kompetente institution 4. 1 4. 2 Betegnelse: Adresse (2):. Kodenummer (6):. 4. 3 Stempel 4. 4 4. 5 Dato:. Underskrift. 4. 6 4. 7 5 5. 1 5. 2 Gyldig fra. til. 4. 10 Gyldig fra. til. Stempel 4. 8 Dato: 4. 11 Stempel 4. 12 Dato:. 4. 9 Underskrift 4. 13 Underskrift. Den kompetente franske institution for ulykkestilfælde, som den selvstændige erhvervsdrivende inden for landbruget er tilknyttet Betegnelse: Adresse (2):. Kodenummer (6):. 5. 3 Stempel 5. 4 5. 5 Dato:. Underskrift. VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen på det sted, hvor pensions- eller rentemodtageren eller den forsikredes familiemedlem har bopæl. Denne institution udleverer blanketten til pågældende eller sender den til opholdsstedets institution, dersom blanketten er udstedt pådennes anmodning. I tilfældeaf opholdi Det ForenedeKongerigeer denne blanketikke nødvendig. Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer: a) Denne attest giver — i hastetilfælde, arbejdstageren, den selvstændige erhvervsdrivende, den studerende og andre forsikrede samt de i rubrik 2 anførte familiemed- lemmer, dermidlertidigt opholder sig i en andenmedlemsstat end denkompetente stat. — pensions- eller rentemodtageren og hans i rubrik 2 opførte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i et andet medlemsland end deres sædvanligebopælsland, ret til fra forsikringsorganerne i opholdslandet at opnå naturalydelser i tilfælde af sygdom, kronisk sygdom eller moderskab samt foreløbige ydelser i tilfælde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom. Denne attest giver ikke ret til naturalydelser, hvis rejsens formål er at opnå lægebehandling i udlan- det. b) Får en af de pågældendebrug for ydelser, herunder hospitalsbehandling, skal denne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan,dvs. : i Belgien, »lamutualité«(en sygekasse)efter eget valg; i Danmark, den stedlige amtskommune. I Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns sundhedsforvaltning og Frederiksberg kommunal- bestyrelse. Læge, og tandlægehjælp samt medicin kan ydes uden forudgående henvendelse til de nævnte institutioner. Blanketten skal medbringes ved enhver henvendelse. Oplysning om, til hvilke læger og tandlæger der kan rettes henvendelse, fås hos den stedlige social- og sundhedsforvalt- ning; i Tyskland, en sygekasseefter eget valg; i Grækenland, i almindelighed, Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den pågældende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilkendes; b E 111 i Spanien: lægen, tandlægen, sygehuset osv. , der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevere blanketten sammen med en fotokopi; i Frankrig, »Caisseprimaire d'assurance-maladie«(den stedligesygekasse); i Irland, »HealthBoard«(sundhedsforvaltningen), indenfor hvis område ydelsensøges; i Italien, i almindelighed »Unità sanitaria locale« (USL, den kompetente lokale afdeling under sundhedsvæsenet); for såmænd og flypersonale i civil luftfart Ministera dellasanitá – Ufficio di sanitá maritima o aerea, dencompetenteafd. under sundhedsvæsenet for såfart og luftfart. i Luxembourg: »Caissedemaladiedes ouvriers«(statens sygekassefor arbejdere); i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen« (Nederlandenes almindelige, gensidige sygekasse). Utrecht. Ydelser i form af læge- og tandlægehjælp samt medicin kan opnås uden forudgående henvendelsetil ANOZ; forbindelse med hospitalsindlæggelsefremsender hospitalet indlæggelsesblanket- ten og blanketE 111 til ANOZ; i Østrig, »Gebietskrankenkasse« (denregionale sygekasse); i Portugal, for moderlandet, »Administracão Regional de saùde« (den regionale sundhedsforvaltning) på opholdsstedet; for Madeira, »Direcção Regional de Saùde Publica« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saùde« (Regionaldirektoratet for Sundhed),Angra do Heroismo; i Finland: lokalkontoret af »Kansaneläkelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), hvis der søges om refusion af lægeudgifter inden for den private sektor. Naturalydelser kan opnåsfra de kommunalesundhedscentre ogoffentlige hospitaler ved at forelægge denneattest. i Sverige, »försäkringskassan« (forsikringskassen). Sygehusbehandling, lægehjælp, tandlægehjælp osv. kan opnås uden forudgående henvendelse til den nævnteinstitution; i Island: »Tryggingastofnun rikisins«(Sikringsstyrelsen), Reykjavik; i Liechtenstein, »Amt für Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaløkonomi), Vaduz; i Norge, det lokale »trygdekontor« (socialsikringskontor). Ydelser kan opnås uden forudgående henvendelse til ovennævnte institution. Blanketten skal afleveres, når der søges behandling. c) For at få udbetalt kontantydelser, skal den pågældende inden tre dage efter uarbejdsdygtighedens indtræden indgive ansøgning til institutionen på opholdsstedet ved at forelægge en erklæring om, at han er ophørt med at arbejde, eller, hvis det er fastsat i den lovgivning,der gælder for den kom- petente institutioneller institutionen påopholdsstedet, en uarbejdsdygtighedserklæring,der er udstedt af denpågældendeslæge. FODNOTER * (1) (1a) (2) (2a) (2b) (3) (4) (5) (6) EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. Gade, husnummer, postnummer, by, land. For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (D. N. I. ), selv om kortet er ugyldigt. For italienske statsborgere anføres om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale). Angiv kun de familiemedlemmer, der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat. Skal kun angives, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions- eller rentemodtagerens. De tre angivelser er alternative. Udfyld kun det punkt, der gælder i det pågældende tilfælde, og sæt kryds i den dertil svarende rubrik. Angives, såfremt det foreligger. c DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* ORDNING FOR SELVSTÆNDIGE ERHVERVSDRIVENDE Se vejledningen på bagsiden. E 111 B (1) ATTEST FOR RET TIL NATURALYDELSER UNDER OPHOLD I EN MEDLEMSSTAT Forordn. 1408/71: art. 22. 1. a. i; art. 22. 3; art. 31. a Forordn. 574/72: art. 20. 4; art. 21. 1; art. 23; art. 31. 1 og3 1 n Selvstændig erhvervsdrivende n Pensions- eller rentemodtager (Efternavn (1a), tidligere navne (1a), fornavne, adresse (2)) 1. 1 Identitetsnummer (1b):. Fødselsdato:. 2 Familiemedlemmer (3) 2. 1 Efternavn (1a) Fornavne Tidligere navne. G Æ E. G. L. D. L A. SIN S L E Fødselsdato Identitetsnummer (1b). 2. 2 Fast adresse (2) (4):. S PIT O H E D 3 3. 1 De ovennævnte personer har udelukkende ret til naturalydelser i tilfælde af hospitalsbehandling. E K. Disse ydelser kan udredes. fra N til inkl. 4 Den kompetente institution K U L E D U 4. 1 4. 2 Betegnelse: Adresse (2):. Kodenummer (5):. 4. 3 Stempel 4. 4 4. 5 Dato:. Underskrift. 4. 6 4. 7 Gyldig fra. til. 4. 10 Gyldig fra. til. Stempel 4. 8 Dato: 4. 11 Stempel 4. 12 Dato:. 4. 9 Underskrift 4. 13 Underskrift. a ORDNING FOR SELVSTÆNDIGE ERHVERVSDRIVENDE E 111 B 4. 14 Gyldig fra. til. 4. 18 Gyldig fra. til. 4. 15 Stempel 4. 16 Dato: 4. 19 Stempel 4. 20 Dato:. 4. 17 Underskrift 4. 21 Underskrift. Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer VEJLEDNING Blanketten udfyldes af den kompetente institution eller eventuelt af institutionen på pensions- eller rentemodtagerens bopælssted, der udleverer den til pågældende eller sender den til opholdsstedets institution, dersom blanketten er udstedt på dennes anmodning. I tilfælde af ophold i Det Forenede Kongerige er denneblanket ikkenødvendig. Vejledning for den forsikrede og hans familiemedlemmer: a) Denne attest giver — den selvstændige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opførte familiemedlemmer, der midlertidigt opholder sig i en anden medlemsstat end den kompetente stat — pensions- eller rentemodtageren, der er omfattet af en ordning for selvstændige erhvervsdrivende og hans i rubrik 2 opførte familiemedlemmer, dermidlertidigtopholdersig i et andet medlemslandend deres sædvanligebopælsland ret til fra forsikringsorganernei opholdslandet at opnånaturalydelser udelukkende i tilfældeaf hospitalsindlæggelse. b) Får en af de pågældendebrug for indlæggelse påhospital, skaldenne attest forevises for opholdsstedets forsikringsorgan, dvs. : i Danmark, den stedlige amtskommune. I Københavns og Frederiksberg kommuner: Københavns sundhedsforvaltning og Frederiksberg kommunal- bestyrelse. Blankettenskal medbringes vedenhver henvendelse; i Tyskland, en sygekasseefter eget valg; i Grækenland, Socialforsikringsinstituttet (IKA), der udleverer en sundhedsattest til den pågældende, uden hvilken naturalydelser ikke kan tilken- des; i Spanien, sygehuset, der er tilknyttet den spanske sociale sikringsordning. De skal aflevereblankettensammenmeden fotokopi; i Frankrig, »Caisseprimaire d'assurance-maladie«(den stedligesygekasse); i Irland, »HealthBoard«(sundhedsforvaltningen), indenfor hvis område ydelsensøges; i Italien, »Unitàsanitarialocale«(USL, den kompetente lokaleafdelingunder sundhedsvæsenet); i Luxembourg, »Caisse demaladiedes ouvriers«(sygekassen for arbejdere); i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen«(Nederlandenesalmindelige, gensidige sygekasse), Utrecht; i Østrig, »Gebietskrankenkasse« (denregionale sygekasse)kompetent påopholdsstedet; i Portugal, for moderlandet, »Administração Regional de saùde« (den regionale sundhedsforvaltning) på opholdsstedet; for Madeira: »Direcção Regional de Saùde Pública« (Regionaldirektoratet for Sundhed), Funchal; for Azorerne, »Direcção Regional de Saùde« (Regionaldirektoratet for Sundhed),Angra do Heroismo; i Finland, lokalkontoret af »Kansaneläkelaitos« (Socialforsikringsinstituttet), og sygehuset som giver behandling. Blanketten skal afleveres, når der søges behandling; i Sverige, »försäkringskassan«(forsikringskassen) på opholdsstedet; i Island, »Tryggingastofnunrikisins«(Sikringsstyrelsen),Reykjavik; i Liechtenstein, »Amt für Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaløkonomi), Vaduz; i Norge, det lokale»trygdekontor«(socialsikringskontor) på opholdsstedet. FODNOTER (*) EØS — aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien. (1a) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. (1b) For italienske statsborgere anføres om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale). (2) Gade, husnummer, postnummer, by, land. (3) Angiv kun de familiemedlemmer, der midlertidigt rejser til en anden medlemsstat. (4) Skal kun angives, hvis familiemedlemmernes adresse er en anden end arbejdstagerens eller pensions- eller rentemodtagerens. (5) Angives, såfremt det foreligger. b DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på bagsiden. E 113 (1) HOSPITALSBEHANDLING, MEDDELELSE OM INDLÆGGELSE OG UDSKRIVNING Forordn. 1408/71:art. 19; art. 22; art. 22a; art. 22b; art 25. 1 og3. i; art. 26;art. 31. a; art. 34a;art. 34b; art. 52. a; art. 55. 1 Forordn. 574/72:art. 17. 6; art. 20. 5; art. 21. 2; art. 22. 2 og 3; art. 23; art. 26. 3; art. 27; art. 28; art. 31. 2 og3; art. 60. 5; art. 62. 7; art. 63. 2 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser på grundlag af de faktiske udgifter. Skal udfyldes af bopæls- eller opholdsstedets institution — afsnit A til underretning om indlæggelsen og afsnit B til underretning om udskrivningen— og sendes til den kompetente institution. Dersom den kom- petente institutioner en institutioni Danmarkeller Det ForenedeKongerige, er denneblanketikke påkrævet. 1 Den kompetente institution 1. 1 1. 2 Betegnelse: Adresse (2):. n Arbejdstager n Pensions- eller rentemodtager (ordning for n Studerende 2 n Selvstændig erhvervsdrivende n Pensions- eller rentemodtager (ordning for n Andre forsikrede arbejdstagere) n Arbejdsløs 2. 1 Efternavn (2a) selvstændige erhvervsdrivende) n Pensions- eller renteansøger. 2. 2 Fornavne Tidligere navne (2a) Fødselsdato. 2. 3 Adresse i bopæls- eller opholdslandet (2):. 2. 4 Identitetsnummer (2b):. 3 Familiemedlem indlagt på hospital 3. 1 Efternavn (2a). 3. 2 Fornavne Tidligere navne Fødselsdato. 3. 3 Adresse i bopæls- eller opholdslandet (2) (3):. 3. 4 Identitetsnummer (2b):. 4 Henvisning: 4. 1 n Deres blanket 4. 2 n vor blanket E 107 af A. Meddelelse om indlæggelse 5 5. 1 5. 2 5. 3 Den i er indlagt den på på grund af. af. (4). n rubrik 2 n rubrik 3 anførte person. (5) n sygdom n erhvervssygdom (7) n moderskab n ulykkestilfælde (8) n arbejdsulykke (6) 5. 4 Hospitalsopholdet antages at vedvare indtil 5. 5 n (9) Attester eller lægeerklæring vedlægges. a E 113 B. Meddelelse om udskrivning 6 Det n ved vor blanket E 113 n i afsnit A ovenfor omhandlede hospitalsophold er afsluttet den. 7 Bopæls- eller opholdsstedets institution af. indberettede 7. 1 7. 2 Betegnelse: Adresse (2):. 7. 3 Stempel 7. 4 7. 5 Dato:. Underskrift. Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer VEJLEDNING FODNOTER * (1) (2) (2a) (2b) (3) (4) (5) (6) EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. Gade, husnummer, postnummer, sted, land. For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer eller skattenummer (codice fiscale). For personer, derer forsikret i Sverige, angives det nationale personidentitesnummer. For spanske statsborgere angives i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (D. N. I. ), selv om kortet er ugyldigt, eller pas/N. I. F. Skal anføres, hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anførte. Nummer og udstedelsesdato for den blanket, der attesterer den forsikredes ret til ydelserne. Sygehusets navn. Hvis den pågældende er forsikret i Belgien eller Liechtenstein, skal arbejdsgiverens navn og adresse anføres nedenfor: Navn eller firmanavn: Adresse (2):. (7) (8) (9) Skal om muligt angives. Skal udfyldes til brug for franske institutioner for selvstændige erhvervsdrivende inden for landbruget og for portugisiske institutioner. Sæt i givet fald kryds i denne rubrik. b DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på bagsiden. E 114 (1) TILSTÅELSE AF PROTESER, STØRRE BANDAGER ETC. Forordn. 1408/71:art. 19; art. 22; art. 22a; art 22b; art. 24; art. 25. 1 og3. i; art. 26;art. 31. a; art. 34a;art. 34b; art. 52. a; art. 55. 1 Forordn. 574/72:art. 17. 7; art. 20. 5; art. 21. 2; art. 22. 2 og 3; art. 23; art. 26. 3; art. 27; art. 28;art. 31. 2og 3; art. 60. 6; art. 62. 7; art. 63. 2 og 3 Denne blanket skal udstedes ved refusion af naturalydelser på grundlag af de faktiske udgifter. Afsnit A udfyldes af bopæls- eller opholdsstedets institu- tion, der sender et eller to eksemplarer af blanketten til den kompetente institution, alt efter om denne meddelelse vedrører henholdsvis det i rubrik 7. 1 eller rubrik 7. 2 omhandlede tilfælde. Dersom den kompetente institution mener at burde gøre indsigelse mod ydelsernes udredelse, skal den udfylde afsnit B og tilbagesende et eksemplar af blanketten til bopæls- eller opholdsstedets institution. Er den kompetente institution en institution i Det Forenede Kongerige, er denneblanket ikkepåkrævet. A. Meddelelse 1 Den kompetente institution 1. 1 1. 2 Betegnelse: Adresse (2):. 2 (3) n Arbejdstager n Selvstændig erhvervsdrivende n Arbejdsløs 2. 1 Efternavn (3a) n Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) n Pensions- eller rentemodtager n Studerende n Andre forsikrede (ordning for selvstændige erhvervsdrivende) n Pensions- eller renteansøger. 2. 2 Fornavne Tidligere navne (3a) Fødselsdato. 2. 3 Adresse i bopæls- eller opholdslandet (2):. 2. 4 Identitetsnummer (3b):. 3 Det pågældende familiemedlem 3. 1 Efternavn (3a). 3. 2 Fornavne Tidligere navne Fødselsdato. 3. 3 Adresse i bopæls- eller opholdslandet (2) (4):. 3. 4 Identitetsnummer (3b):. 4 Henvisning: 4. 1 n Deres blanket 4. 2 n vor blanket E 107 af Vore læger har for den i 5 n rubrik 2 5. 1 n nødvendigheden af følgende ydelser: 5. 2. af. (5). n rubrik 3 anførte person anerkendt n en presserende nødvendighed. 5. 3 Som n sandsynligvis n faktisk ifølge gældende lovgivning beløber sig til. (6) 6 n Lægeerklæring om kontrolundersøgelsen vedlægges (7) De i rubrik 5. 2 nævnte ydelser (8) 7 7. 1 n er på grund af sagens hastende karakter allerede udredet den 7. 2 n vil blive udredet, medmindre man modtager en begrundet indsigelse fra Deres side inden 15 dage fra datoen for afsendelsen af denne. meddelelse. a E 114 8 Bopæls- eller opholdsstedets institution 8. 1 8. 2 Betegnelse: Adresse (2):. 8. 3 Stempel 8. 4 8. 5 Dato:. Underskrift. B. Den kompetente institutions eventuelle indsigelse 9 Under henvisning til rubrik 7. 2 skal man herved meddele, at de under rubrik 5. 2 anførte ydelser ikke kan bevilges. Grunde:. 10 Den kompetente institution 10. 1 10. 2 Betegnelse: Adresse (2):. Kodenummer (9). 10. 3 Stempel 10. 4 10. 5 Dato:. Underskrift. Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer VEJLEDNING FODNOTER * (1) (2) (3) EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. Gade, husnummer, by, land. Hvis den pågældende er forsikret i Belgien eller Liechtenstein, skal arbejdsgiverens navn og adresse anføres nedenfor: Navn eller firmanavn: Adresse (2):. For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale). Skal kun anføres, hvis familiemedlemmets adresse er en anden end den i rubrik 2 anførte. Nummer og udstedelsesdato for den blanket, der attesterer den pågældendes ret til ydelserne. Beløbet skal angives i bopæls- eller opholdslandets valuta. Hvis lægeerklæringen vedlægges blanketten, skal der sættes kryds i den dertil bestemte rubrik. Når det drejer sig om en belgisk selvstændig erhvervsdrivende, tages som naturalydelser udelukkende hospitalsindlæggelse i betragtning. Angives, hvis det foreligger. (3a) (3b) (4) (5) (6) (7) (8) (9) b DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på side 3. E 115 (1) BEGÆRING OM KONTANTYDELSER PÅ GRUND AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn. 1408/71:art. 19. 1. b; art. 22. 1. a. ii; art. 22. b; art. 25. 1. b. ; art. 34. b; art. 52. b; art. 55. 1. a. ii Forordn. 574/72: art. 18. 2 og 3; art. 24; art. 26. 5 og7; art. 61. 2og 3; art. 64 Hvis blanketten vedrører en beskæftiget arbejdstager eller en selvstændig erhvervsdrivende skal den kun udstedes i et eksemplar, der sendes til den kompetente institution for syge- og moderskabsforsikring eller for forsikring mod ulykkestilfælde og erhvervssygdomme. Hvis den derimod vedrører en arbejdsløs, skal den udstedes i to yderligere eksemplarer, hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring og det andet til den tilsvarende institutioni det land,hvortil den arbejdsløse er rejst for at søge arbejde(se også fodnote7 og 9). 1 Den kompetente institution 1. 1 1. 2 Betegnelse: Adresse (2):. 2 2. 1 n Arbejdstager n Selvstændig erhvervsdrivende n Arbejdsløs Efternavn (2a). 2. 2 Fornavne Tidligere navne (2a) Fødselsdato 2. 3 2. 4 2. 5 2. 6. Adresse i det kompetente land (2):. Adresse i bopæls- eller opholdslandet (2):. Identitetsnummer (2b): Indehaver af den den og af den den. udstedte blanket E 119 (3). udstedte blanket E 303 (3) 3 Arbejdsgiver (4) 3. 1 3. 2 Navn eller firmanavn: Adresse (2):. 3. 3 Firmaets virksomhed:. A. n (5) Begæring om ydelser 4 Den i rubrik 2 anførte person har den. indgivet begæring om kontantydelser for uarbejdsdygtighed på grund af 4. 1 n sygdom (6) n moderskab (forventet nedkomst, den: n arbejdsulykke indtruffet den n ulykkestilfælde indtruffet den n erhvervssygdom n adoption. ). n nedsatte barselsdagpenge ved moderskab og adoption (6) 5 Lægeerklæring fra den behandlende læge n vedlægges n har ikke kunnet fremskaffes a 6 Ifølge vor kontrollerende læge E 115 n hvis erklæring vedlægges n hvis erklæring snarest vil blive fremsendt 6. 1 n er uarbejdsdygtigheden indtrådt den og må antages at vedvare indtil 6. 2 n foreligger der ingen uarbejdsdygtighed (7). 7 n Den pågældende har ikke overholdt forskrifterne i vor lovgivning, navnlig:. n Uarbejdsdygtigheden antages at være forårsaget af et ulykkestilfælde, for hvilket tredjemand er ansvarlig. 8 8. 1 n Der vedlægges en rapport om det pågældende ulykkestilfælde med angivelse af adressen på den implicerede tredjemand. 9 n Man er villig til at udbetale kontantydelserne til den pågældende for Deres regning. Man udbeder sig underretning om, hvorvidt De er enig i denne fremgangsmåde, og — i bekræftende fald — vil sende os de fornødne oplysninger med henblik på ydelsernes udbetaling (8). 10 n Kontantydelserne vil ikke blive udbetalt den pågældende herfra for Deres regning. B. n (5) Uarbejdsdygtighedens forlængede varighed 11 Under henvisning til: 11. 1 n vor blanket E 115 af 11. 2 n Deres blanket E 117 af 11. 3 skal man herved meddele, at ifølge vor kontrollerende læge n hvis erklæring vedlægges, n hvis erklæring snarest vil blive fremsendt, må den i rubrik 2 anførte person antages at være uarbejdsdygtig indtil den. 12 Bopæls- eller opholdsstedets institution 12. 1 12. 2 Betegnelse: Adresse (2):. 12. 3 Stempel 12. 4 12. 5 Dato:. Underskrift. b E 115 Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. VEJLEDNING FODNOTER * (1) (2) (2a) (2b) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udstedes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. Gade, husnummer, by, land. For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale). Skal kun udfyldes, når blanketten vedrører en arbejdsløs. Hvor det drejer sig om arbejdsløse, skal den seneste arbejdsgiver anføres. Afsnit A og B er alternative. Sæt kryds i den rubrik, der svarer til det udfyldte afsnit. For Nederlandenes vedkommende skal rubrik 4 udfyldes. Når der ansøges om ydelser fra Norge. Vedlæg genpart af den til den pågældende fremsendte blanket E 118. Hvis blanketten sendes til en tysk eller italiensk institution, skal der ikke sættes kryds i denne rubrik men kun i rubrik 10. I Italien skal denne blanket i tilfælde af sygdom eller moderskab forevises det kompetente provinskontor af »Istituto nazionale della previdenza sociale« (INPS, statsanstalten for social forsorg) og i tilfælde af arbejdsulykke eller erhvervssygdom »Istituto nazionale assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (INAIL, Statsanstalten for Ulykkesforsikring). For Nederlandenes vedkommende fremsendes blanketten til G. A. K. (Det fælles administrationskontor), Postbus 8300, Amsterdam, såfremt den kompetente sygeforsikringsinstitution ikke kendes. c DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på side 3. E 116 (1) LÆGEERKLÆRING VEDRØRENDE UARBEJDSDYGTIGHED (SYGDOM, MODERSKAB, ARBEJDSULYKKE, ERHVERVSSYGDOM) Forordn. 1408/71:art. 19. 1. b; art. 22. 1. a. ii; 1. b. ii; 1. c. ii; art. 22b; art. 25. 1. b; art. 34b; art. 52. b; art. 55. 1. a. ii; 1. b. iiog 1. c. ii Forordn. 574/72: art. 18. 2 og3; art. 24;art. 26. 5og 7; art. 61. 2 og 3; art. 64; art. 65. 2 og 4 Skal udfyldes af lægen ved den institution, der udsteder blanket E 115; skal vedlægges den nævnte blanket og sendes i lukket kuvert, hvor det drejer sig om sygdom eller moderskab. For så vidt angår Belgien, skal den altid først sendes til den kompetente belgiske sygeforsikringsinstitution(9). I Liechten- stein, Norgeog Sverigeudfyldes blankettenaf den pågældendelæge ogkontrolleresaf forsikringsinstitutionen. 1 Den kompetente institution, som blanketten sendes til 1. 1 1. 2 Betegnelse: Adresse (2):. 1. 3 Henvisning: vor blanket E 116 af. 2 Bilag til blanket E 115 af. 3 n Arbejdstager n Selvstændig erhvervsdrivende n Arbejdsløs 3. 1 Efternavn (2a). 3. 2 Fornavne Tidligere navne (2a) Fødselsdato. 3. 3 Adresse i bopæls- eller opholdslandet (2):. 3. 4 Identitetsnummer (3):. 4 Jeg undertegnede, læge. , der har undersøgt ovennævnte person den. 4. 1 4. 2 skønner, at der er tale om n et sygdomstilfælde at der formentlig er tale om n en arbejdsulykke 4. 3 n et tilbagefald eller en forværring n en graviditet (forventet nedkomst, den:. ) n en erhvervssygdom n et ulykkestilfælde a E 116 Afsnit A: Almindelig erklæring 5 (Skal udfyldes i alle tilfælde, herunder arbejdsulykker) 5. 1 Forhistorie og tilstedeværende symptomer:. 5. 2 5. 3 5. 4 Klinisk undersøgelse Almentilstand:. Vægt:. Højde:. (4) Andre fund:. 5. 5 Specielle undersøgelser (5):. 5. 6 Diagnose:. Konklusion: 5. 7 5. 8 n Den pågældende anses ikke for uarbejdsdygtig. 5. 9 n Den pågældende anses for uarbejdsdygtig. fra til. 5. 10 n Den pågældende anses for delvis uarbejdsdygtig med en invaliditetsgrad på fra. % 5. 11 n Den pågældende vil blive underkastet en fornyet lægeundersøgelse 5. 12 n Den pågældende er atter arbejdsdygtig fra den Afsnit B: Erklæringer i tilfælde af arbejdsulykke 6 Første lægeerklæring 6. 1 Ulykkestilfældet har medført følgende læsioner (6) til. (5a). 6. 2 Disse læsioner n har haft n vil få nedennævnte følger (7). Uarbejdsdygtigheden er indtrådt den. Tilskadekomne behandles n i sit hjem n på hospital Adresse (2) (8): n i lægens konsultationslokaler n andetsteds. 6. 3 6. 4 b E 116 7 Sidste lægeerklæring 7. 1 Behandlingen er afsluttet den. Læsionerne er konsolideret den 7. 2 7. 3 n uden eftervirkninger 7. 4 n og må antages at få følgende eftervirkninger:. 7. 5 Udførlig beskrivelse af tilskadekomnes tilstand efter helbredelsen eller efter lægebehandlingens afslutning:. 8 Bopæls- eller opholdsstedets institution 8. 1 8. 2 Betegnelse: Adresse (2):. 8. 3 Stempel 8. 4 8. 5 Dato:. Lægens underskrift. Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af tre sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt VEJLEDNING FODNOTER EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. Gade, husnummer, postnummer, by, land. For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale). Skal kun udfyldes, hvis disse oplysninger er nødvendige. Angiv undersøgelsens art og tidspunktet for den. (3) (4) (5) (5a) Når der ansøges om ydelser fra Norge. (6) Angiv læsionernes art og karakter samt hvilken del af legemet, der er beskadiget, f. eks. brud på armen, beskadigelse af hovedet, af fingre, indven- dige kvæstelser, asfyksi etc. Angiv de sikre eller sandsynlige følger af de konstaterede læsioner, f. eks. død, varig eller midlertidig, hel eller delvis uarbejdsdygtighed; i tilfælde af midlertidig uarbejdsdygtighed skal varigheden angives. Hvis tilskadekomne behandles på hospital, skal endvidere sygehusets navn anføres. Blanket E 116 kræves ikke ved ansøgning om belgiske barselsdagpenge. * (1) (2) (2a) (7) (8) (9) c DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på bagsiden. E 117 (1) TILSTÅELSE AF KONTANTYDELSER I TILFÆLDE AF MODERSKAB OG UARBEJDSDYGTIGHED Forordn. 1408/71:art. 19. 1. b; art. 22. 1. a. ii; art. 22b; art. 25. 1. b. ; art. 34b; art. 52. b; art. 55. 1. a. ii Forordn. 574/72:art. 18. 6og 8; art. 24; art. 26. 7; art. 61. 6 og 8; art. 64 Denne blanket udfyldes af den kompetente institution, der sender den til bopæls- eller opholdsstedets institution. Den kompetente institution skal end- videreunderrette denpågældendei tilfældeaf, at kontantydelserneudbetales af bopælsstedets institution(forordning574/72, art. 61. 8). 1 Bopæls- eller opholdsstedets institution 1. 1 1. 2 Betegnelse: Adresse (2):. 2 3 3. 1 Henvisning: Deres blanket E 115 af. n Arbejdstager n Selvstændig erhvervsdrivende n Arbejdsløs Efternavn (2a). 3. 2 Fornavne Tidligere navne (2a) Fødselsdato. 3. 3 Adresse i bopæls- eller opholdslandet (2). 3. 4 Identitetsnummer:. 4 n har foreløbig, under forbehold af eventuel forlængelse, ret til kontantydelser. fra til. 4. 1 n har ikke ret til kontantydelser Grund: se vedlagte E 118 4. 2 n har ikke længere ret til kontantydelser fra Grund: se vedlagte E 118 Disse ydelser vil blive udbetalt (3a) 5 5. 1 n af os 5. 2 n af Dem for vor regning (3b) 5. 3 n af arbejdsgiveren (4). at regne fra. til. (5) 6 (3) (6) 6. 1 6. 2 Ydelsen skal udbetales: for alle ugens dage undtagen n torsdag n mandag n fredag n tirsdag n lørdag n onsdag n søndag. 6. 3 Ydelsen udbetales med et nettobeløb pr. dag af. (7) dersom den forsikrede ikke er indlagt på hospital. (7) i tilfælde af hospitalsindlæggelse. 6. 4 n (8) Når ydelserne skal udbetales for en hel måned, tilkendes de for 30 dage, uanset om måneden består af flere eller færre end 30 dage. Man udbeder sig snarest muligt underretning om resultat af 7 7. 1 n en 7. 2 n en administrativ kontrol 7. 3 n en ny lægeundersøgelse, der skal foretages ca. den. undersøgelse (9). a E 117 8 Den kompetente institution 8. 1 8. 2 Betegnelse: Adresse (2):. Kodenummer (10):. 8. 3 Stempel 8. 4 8. 5 Dato:. Underskrift. Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer VEJLEDNING FODNOTER * (1) (2) (2a) EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udstedes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland, S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. Gade, husnummer, postnummer, by, land. For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale). Denne oplysning er overflødig for arbejdsløse, for hvem der er udstedt en blanket E 119. (2b) (3) (3a) Den kompetente institution kan angive, hvorledes ydelserne udbetales:. (3b) Når blanketten er bestemt for en fransk eller italiensk institution, skal der ikke sættes kryds i denne rubrik. (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Skal i givet fald udfyldes af de danske, tyske eller luxembourgske institutioner. Skal udfyldes af de tyske, spanske og luxembourgske institutioner. Skal kun udfyldes i det i rubrik 5. 2 anførte tilfælde. Angiv beløbet i det kompetente lands valuta. Der sættes om fornødent kryds i denne rubrik. Angiv arten af den ønskede lægeundersøgelse (røntgenundersøgelse, analyse af ……… etc. ). Angives, såfremt det foreligger. b DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på bagsiden E 118 (1) MEDDELELSE OM IKKE-ANERKENDELSE ELLER OPHØR AF UARBEJDSDYGTIGHED Forordn. 1408/71:art. 19. 1. b; art. 22. 1. a. ii, b. ii og c. ii; art. 22b; art. 25. 1. b; art. 34b;art. 52. b; art. 55. 1. a. ii, b. ii og c. ii Forordn. 574/72: art. 18. 4 og 6; art. 24; art. 26. 5 og7; art. 61. 4og 6; art. 64 Dersom blanketten vedrører en beskæftiget arbejdstager eller en selvstændig erhvervsdrivende skal bopæls- eller opholdsstedets institution (eller den kompetente institution) udfylde den i to eksemplarer, hvoraf det ene sendes til den pågældende selv og det andet til institutionen for syge- og moder- skabsforsikring eller for forsikring mod arbejdsulykker og erhvervssygdomme i det kompetente land (bopæls- eller opholdsstedets institution). Hvis den vedrører en arbejdsløs, skal der foruden de to nævnte eksemplarer (hvoraf det ene sendes til den arbejdsløse selv) udfyldes to yderligere eksemplarer, hvoraf det ene sendes til den kompetente institution for arbejdsløshedsforsikring og det andet til institutionen i det land, hvortil den arbejdsløse er rejst for at søge arbejde. 1 n Arbejdstager n Selvstændig erhvervsdrivende n Arbejdsløs 1. 1 Efternavn (1a). 1. 2 Fornavne Tidligere navne (1a) Fødselsdato. 1. 3 Adresse i bopæls- eller opholdslandet (2). 1. 4 Identitetsnummer (2a):. 2 n Den kompetente institution n Bopæls- eller opholdsstedets institution 2. 1 2. 2 Betegnelse: Adresse (2):. 3 3. 1 3. 2 3. 3 n Efter det for os oplyste n Ifølge den kontrolundersøgelse, der er foretaget af vor læge den. n er De kun delvis uarbejdsdygtig n er De berettiget til at modtage kontantydelser med et beløb af fra den. (3). n er De ikke uarbejdsdygtig n er Deres uarbejdsdygtighed ophørt den 3. 4 3. 5 n Den sidste dag, for hvilken De vil få udbetalt kontantydelser, er den 3. 6 n Den kompetente institution bestemmer den sidste dag, for hvilken De kan modtage kontantydelser. 3. 7 n De er ikke berettiget til at modtage kontantydelser, fordi. (4). 4 n Bopæls- eller opholdsstedets institution n Den kompetente institution 4. 1 4. 2 Betegnelse: Adresse (2):. Kodenummer (5). 4. 3 Stempel 4. 4. 4. 5. Dato:. Underskrift. a VEJLEDNING Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af 5 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider som ikke måtte være udfyldt. Vejledning for arbejdstageren, den selvstændige erhvervsdrivende eller den arbejdsløse De kan indgive klage over den afgørelse, som De herved gøres bekendt med. Fremgangsmåden ved klagens indgivelse samt fristerne herfor er anført i bilagettil denne blanket. For så vidt angårfremgangsmåden ved klagensindgivelse samt fristerne herfor, skal De følge de anvisninger,der er givetfor detkompetente land. E 118 FODNOTER * (1) (1a) (2) (2a) (3) (4) (5) EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; FIN = Finland; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. For spanske statsborgere angives begge efternavne. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. Gade, husnummer, postnummer, by, land. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale). Skal kun udfyldes, når den kompetente institution udsteder blanketten. Angiv om det drejer sig om et beløb pr. dag, pr. uge, pr. måned. Angiv den sidste dag for uarbejdsdygtigheden. Angives, såfremt det foreligger. b KLAGEADGANG SAMT FRISTERNE FOR INDGIVELSE AF KLAGE Forordn. 574/72: art. 18. 4; art. 61. 4 E 118 Bilag 1. BELGIEN Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De indanke den for den kompetente arbejdsdomstol ved en dateret og underskrevet skriftlig begæring, der inden for den måned, i hvilken De har fået meddelelse om afgørelsen, sendes i anbefalet brev til den pågældende arbejdsdomstols justits- kontor. Ved kompetent arbejdsdomstol forstås: a) hvis De er bosat i Belgien, arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De har Deres hjemsted; b) hvis De ikke eller ikke længere er bosat i Belgien, arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De havde Deres seneste hjemsted eller bopæl i Belgien; c) hvis De ikke har haft hjemsted eller bopæl i Belgien, arbejdsdomstolen i den retskreds, hvor De har haft Deres seneste arbejdssted i Belgien. 2. DANMARK Hvis De ønsker at klage over vedlagte afgørelse, kan De, inden fire uger efter, at afgørelsen er meddelt Dem, indbringe sagen for den stedlige kommune. 3. TYSKLAND Denne afgørelse er bindende, hvis De ikke inden tre måneder efter, at De er gjort bekendt hermed, har indgivet klage. Klagen skal indgives skriftligt inden tre måneder til følgende tyske institution: Betegnelse: Adresse:. 4. GRÆKENLAND Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De inden 30 dage efter modtagelsen af denne meddelelse indgive en klage til: Betegnelse: Adresse:. 5. SPANIEN De kan inden 30 dage efter, De har fået meddelelse om vedlagte afgørelse, indgive klage over denne til følgende institution: Betegnelse: Adresse:. enten direkte eller via institutionen på Deres opholds- eller bopælssted. 6. FRANKRIG Hvis De ønsker at gøre indsigelse mod vedlagte afgørelse, kan De inden for to måneder efter modtagelsen af denne meddelelse indgive en klage til over- lægen ved den nedenfor anførte sygekasse: Betegnelse: Adresse:. c E 118 Bilag 7. IRLAND Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De indgive en klage til Social Welfare Appeals Office (Ankenævnet), D'Olier House, D'Olier Street, Dublin 2. En sådan klage skal fremsættes inden 21 dage efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen. 8. ITALIEN Afgørelser truffet af INPS (sygdom og moderskab) De kan gøre indsigelse mod en afgørelse truffet af INPS ved at indgive en administrativ klage til den kompetente »comitato provinciale« (provinskomité) inden 90 dage efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen. De kan endvidere indgive klage til domstolen inden et år efter, at De har fået meddelelse om provinskomitéens afgørelse, eller inden 90 dage efter, at De har indgivet den administrative klage, såfremt provinskomitéen ikke har truffet nogen afgørelse. Afgørelser truffet af INAIL (arbejdsulykker og erhvervssygdomme) Hvis De agter at gøre indsigelse mod en afgørelse truffet af INAIL, kan De inden 60 dage efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen, underrette INAIL ved anbefalet brev med modtagelsesbevis eller ved brev afleveret mod kvittering om, hvorfor De mener, at afgørelsen ikke er rigtig; drejer det sig om en varig uarbejdsdygtighed, skal De nærmere angive størrelsen af den erstatning, som De mener at have krav på; De skal under alle omstændighe- der vedlægge en lægeerklæring med angivelse af de faktorer, der kan anføres til støtte for Deres krav. Hvis De ikke har modtaget svar på Deres klage inden 60 dage efter datoen for det ovennævnte modtagelsesbevis eller kvittering, eller anser De ikke sva- ret for tilfredsstillende, kan De indstævne INAIL for domstolene. Indsigelsen kan afgives direkte til INAIL eller gennem bopæls- eller opholdsstedets institution. 9. LUXEMBOURG Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De principielt indgive en klage til Conseil arbitral des assurances sociales (Voldgiftsrådet for soci- alforsikring), Luxembourg, inden 40 dage efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen. 10. NEDERLANDENE Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De inden for en rimelig kort frist anmode den kompetente nederlandske institution om en afgørel- se, der kan ankes (denne institution er anført i rubrik 2 eller 4 på blanket E 118). Denne institution oplyser om fremgangsmaaden og fristen for klage. 11. ØSTRIG Hvis De ikke er indforstået med oplysningerne i vedlagte (blanket E 118), kan De anmode om en afgørelse fra den kompetente østrigske institution, der er nævnt i rubrik 2 eller 4 i ovennævnte blanket, og De kan af denne institution få oplyst, hvorledes De kan indgive klage. 12. PORTUGAL Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De — hvis uarbejdsdygtigheden ikke er blevet anerkendt, indgive klage til »Comissao Instaladora da Administraçao Regional de Saude« (det regionale administrative sundhedsnævn), inden 8 dage efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen, eller — hvis en ansøgning om kontantydelser er blevet afslået af administrative årsager, indgive klage til »Tribunal Administrativo de Circulo« (den lokale for- valtningsdomstol) inden to måneder efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen. Hvis De har været bosiddende uden for Portugal, inden fire måneder efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen. 13. FINLAND Hvis De ønsker at gøre indsigelse mod vedlagte afgørelse, kan De indgive klage inden for 30 dage efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen, enten til den finske forsikringsinstitution, der er anført i rubrik 2 eller 4, i blanket E 118, eller til forsikringsinstitutionen på Deres bopælssted, som ligeledes er anført i en af ovennævnte rubrikker. d E 118 Bilag 14. SVERIGE De kan inden to månder efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen, indgive klagen til den kompetente svenske institution, der er anført i rubrik 2 eller 4 på blanket E 118. I Deres klage skal De anføre, hvorfor De anser afgørelsen for uberettiget. 15. DET FORENEDE KONGERIGE Hvis De ikke er indforstået med vedlagte afgørelse, kan De, inden 28 dage efter at De har fået meddelelse om afgørelsen, indgive en klage til »Depart- ment of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate«, (Socialministeriet, Ydelseskontoret, Direktoratet for oversøiske ydelser), New- castle-upon-Tyne, eller »Social Security Agency, Overseas Branch« (Kontoret for Social Sikring, Oversøisk afdeling), Belfast, alt efter omstændigheder- ne. 16. ISLAND Hvis De ønsker at gøre indsigelse mod vedlagte afgørelse, kan De indgive klage til det sociale sikringsnævn, Reykjavik. 17. LIECHTENSTEIN a) Vedrørende sygeforsikring: Hvis De ikke er enig i en sygekasses afgørelse, kan De anmode om en formel erklæring, som skal indeholde en begrun- delse og oplysning om klageadgang. Inden 60 dage efter, at De har modtaget denne formelle erklæring, kan De indbringe klagen for den kompetente domstol. b) Vedrørende ulykkesforsikring: Hvis De ikke er enig i forsikringsinstitutionens afgørelse, kan De inden to måneder efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen, anmode den pågældende forsikringsinstitution om at tage afgørelsen op til fornyet behandling. Hvis De ikke er enig i en forsikringsinstitutions afgørelse, kan De ligeledes inden to måneder efter, at De har fået meddelelse om denne afgørelse, indbringe sagen for den kompetente domstol. Dette gælder ligeledes den afgørelse, forsikringsinstitutionen har truffet efter at være blevet anmodet om at tage sagen op til fornyet behandling. 18. NORGE En klage over en norsk afgørelse skal indgives til den institution, der er anført i rubrik 2 eller 4 på blanket E 118 inden seks uger efter, at De har fået meddelelse om afgørelsen. e DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på side 3. E 125 (1) INDIVIDUEL OPGØRELSE OVER DE FAKTISKE UDGIFTER Forordn. 1408/71:art. 36. 1 og 2; art. 63. 1; art. 87. 1 Forordn. 574/72:art. 93. 1, 2, 4 og 5; art. 105. 1 Udfyld énblanket for hver modtager. 1 2 Regning nr. (2) n 1. halvår n 2. halvår 20. Den kompetente institution, som blanketten sendes til 2. 1 2. 2 Betegnelse: Adresse (3):. Kodenummer (2a):. n Arbejdstager n Selvstændig erhvervsdrivende n Pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstændige erhvervsdrivende) n Andre forsikrede n Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) n Studerende 3 3. 1 Efternavn (4). 3. 2 Fornavne Tidligere navne (4) Fødselsdato. 3. 3 Adresse (3):. 3. 4 Adresse i det kompetente land (3):. 3. 5 Identitetsnummer (4a):. 4 Familiemedlem (5) 4. 1 Efternavn (4). 4. 2 Fornavne Tidligere navne Fødselsdato. 5 Den i n rubrik 3 n rubrik 4 nævnte person har modtaget ydelser i henhold til følgende artikel: 5. 1 n 19. 1, 2 n 25. 1, 3, 4 n 52 (5b) på grundlag af følgende blanketter, der er sendt hertil: n 22. 1. a og 3 n 26 n 55. 1 (5b) n 22. 1. b og 3 n 29. 1 (5a) n 22. 1. c og 3 n 31 n 22a n 34a n 22b n 34b 5. 2 n blanket E gyldig fra 5. 3 Den i. af. til n rubrik 3 nævnte person har været underkastet en n blanket E 117 af. n rubrik 4 lægeundersøgelse i henhold til anmodning af. a 6 AFHOLDTE UDGIFTER E 125 6. 1 Beløb (6) 6. 2 6. 3 6. 4 6. 5 6. 6 Til naturalydelser udredet fra. til. Lægebehandling Tandbehandling Medicin Hospitalsbehandling. fra fra. til til. 6. 7 Andre ydelser (7). Naturalydelser, i alt: Lægeundersøgelser (8). Til kontantydelser udredet UDGIFTER, I ALT: fra. til. 6. 8 6. 9 6. 10 6. 11 7 Kreditorinstitutionen 7. 1 7. 2 Betegnelse: Adresse (3):. Kodenummer (9). 7. 3 Stempel 7. 4 7. 5 Dato:. Underskrift. 8 Forbeholdt det kompetente lands institution b VEJLEDNING E 125 Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. FODNOTER * (1) (2) (2a) (3) (4) (4a) (5) (5a) (5b) EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. Skal angives, hvis denne oplysning er nødvendig for kreditorinstitutionen. Angives, såfremt det kendes. Gade, husnummer, postnummer, by, land. For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattesten, identitetskort eller pas. For spanske pensions- og rentemodtagere eller pensions- og renteansøgere anføres i givet fald nummeret på det spanske identitetskort (D. N. I. ), selv om kortet er ugyldigt. For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale). Skal kun angives, når opgørelsen vedrører et familiemedlem til den forsikrede. Vedrører kun relationer med Frankrig i forbindelse med ydelser, der er udredt indtil den 31. 12. 2001. Til brug for danske institutioner angives om muligt arbejdsgiverens navn og adresse, når der udredes ydelser i henhold til art. 52 eller art. 55. 1. Arbejdsgiverens navn:. Adresse:. (6) (7) (8) (8) Angiv beløbet i den nationale valuta. Angiv ydelsernes art: Fødselshjælp, tandproteser, ortopædiske proteser, badestedskur, ambulance, supplerende diagnostiske undersøgelser, etc. Angiv arten af de foretagne lægeundersøgelser eller kontrolundersøgelser. Angives, såfremt det foreligger. c DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på side 3. E 126 (1) FASTSÆTTELSE AF REFUSIONSTAKSTER FOR NATURALYDELSER Forordn. 1408/71:art. 22. 1. a. i; art. 22. 3. ; art. 22a; art. 22b; art. 31. a; art. 34a; art. 34b Forordn. 574/72:art. 34 Blankettens afsnit A udfyldes af den kompetente institution, som enten direkte eller gennem kontaktorganet sender to eksemplarer af blanketten til den institution, som det ville have påhvilet at udrede ydelser til den pågældende i opholdslandet. Efter at opholdsstedets institution har udfyldt blankettens afsnit B, tilbagesenderdendet ene eksemplar til denkompetente institution. A. Forespørgsel 1 Den institution, som blanketten sendes til (2) 1. 1 1. 2 Betegnelse: Adresse (3):. n Arbejdstager 2 n Selvstændig erhvervsdrivende n Pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) n Pensions- eller rentemodtager n Studerende n Andre forsikrede (ordning for selvstændige erhvervsdrivende) 2. 1 Efternavn (3a). 2. 2 Fornavne Tidligere navne (3a) Fødselsdato. 2. 3 n Den nævnte person er omfattet af en ordning for selvstændige erhvervsdrivende, som anført i bilag 11 til forordning 574/72 2. 4 Identitetsnummer. 3 Familiemedlem(mer), der har modtaget behandling 3. 1 Efternavn (3a) Fornavn Tidligere navne Fødselsdato 3. 2. 3. 3. 3. 4. a Den pågældende har under et ophold i. (land) i. (sted) selv betalt de fornødne ydelser. E 126 Han er og har en indtægt af n enkemand/enke. n erhvervshæmmet (4) (4) 4 4. 1 4. 2 4. 3 4. 4 4. 5 5 Man anmoder om, at der på vedlagte kvitteringer for hver enkelt ydelse må blive angivet det beløb, som vil kunne refunderes ham efter de af opholdsstedets institution anvendte satser. For Luxembourgs vedkommende angives ligeledes størrelsen af den officielt fastsatte andel, som den forsikrede selv skal betale. 6 Bilag:. kvitteringer. 7 Den kompetente institution 7. 1 7. 2 Betegnelse: Adresse (3):. Kodenummer (4a). 7. 3 Stempel B. Besvarelse 7. 4 7. 5 Dato:. Underskrift. 8 9 Man vedlægger. kvitteringer med angivelse af de ønskede satser. n Beløb, som refunderes (5). n Ingen refusion 10 Bemærkninger:. 11 Opholdsstedets institution 11. 1 11. 2 Betegnelse: Adresse (3):. 11. 3 Stempel 11. 4 11. 5 Dato:. Underskrift. b Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer. Den består af 3 sider, hvoraf ingen må fjernes, heller ikke sider, som ikke måtte være udfyldt. Vejledning E 126 FODNOTER EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. Kendingsbogstav for det land, hvor blankettens afsnit A udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige; GB = Det For- enede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. Hvis den institution, som det ville have påhvilet at udrede naturalydelserne, ikke er kendt, kan blanketten sendes til opholdslandets kontaktorgan, dvs. : — i Belgien, »Institut nationald'assurancemaladie-invalidité«(INAMI, Direktoratet for Syge- og Invalideforsikring), Bruxelles; — i Danmark, Sundhedsministeriet, København; — i Tyskland, »AOK-Bundesverband«(Forbundssammenslutningenaf stedligesygekasser), Bonn; — i Grækenland, det regionale ellerlokale kontor af Socialforsikringsinstituttet (IKA); for søfolk, pensionskassen for søfolk (NAT); — i Spanien, »Instituto Nacionalde la Seguridad Social«(Statsanstaltenfor Social Sikring),Madrid; — i Frankrig, »Centre de sécuritésocialedes travailleursmigrants« (Centralinstitutionen for socialsikring af vandrende arbejdstagere), Paris; — i Irland, »Department of Health«(Sundhedsministeriet), Dublin; — i Italien, »MinisterodellaSanità« (Sundhedsministeriet), Rom; — i Luxembourg, »Union desCaisses deMaladie«(Sammenslutningenaf Sygekasser), Luxembourg; — i Nederlandene, »ANOZ-Verzekeringen«(Nederlandenesalmindelige, gensidige sygekasse), Utrecht; — i Østrig, »Hauptverbandder österreichischeSocialversicherungsträger«(Centralforbundet af østrigskesocialforsikringsinstitutioner),Wien; — i Portugal, »Departamento de Relações Internacionais e Convenções Social« (Kontoret for internationale anliggender og overenskomster om social sikring), Lissabon; — i Finland, »Kansaneläkelaitos«(Socialforsikringsinstituttet), Helsinki; — i Sverige, »Riksförsäkringsverket« (Den StatsligeForsikringsanstalt), Stockholm; — i Island, »Tryggingastofnunrikisins«(Sikringsstyrelsen),Reykjavik; — i Liechtenstein, »Amt für Volkswirtschaft« (Kontoret for Nationaløkonomi), Vaduz; — i Norge, »Rikstrygdeverket« (Statsanstaltenfor Social Sikring), Oslo. Gade, husnummer, postnummer, by, land. For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. Skal kun udfyldes, hvis forespørgslen er rettet til en belgisk institution. Angives, såfremt det foreligger. Angiv det samlede beløb. * (1) (2) (3) (3a) (4) (4a) (5) c DE EUROPÆISKE FÆLLESSKABER Forordninger om social sikring EØS* Se vejledningen på bagsiden. E 127 (1) INDIVIDUEL OPGØRELSE OVER DE MÅNEDLIGE FIKSEREDE BELØB Forordn. 1408/71:art. 36. 1 og 2 Forordn. 574/72: art. 94 ogart. 95 1 Opgørelse nr. for året 20. (2) 2 Den kompetente institution 2. 1 2. 2 Betegnelse: Adresse (3):. Kodenummer (3a). 3 Ret til naturalydelser indtræder for n arbejdstager n selvstændig erhvervsdrivende 3. 1 Efternavn (4) n pensions- eller rentemodtager (ordning for arbejdstagere) n pensions- eller rentemodtager (ordning for selvstændige erhvervsdrivende). 3. 2 Fornavne Tidligere navne (4) Fødselsdato. 3. 3 Identitetsnummer i den kompetente institution (4b):. 4 Denne individuelle opgørelse vedrører 4. 1 n Familien til den i rubrik 3 anførte arbejdstager eller selvstændig erhvervsdrivende, som er bosat på følgende adresse (3):. 4. 2 n Den i rubrik 3 anførte pensions- eller rentemodtager, som er bosat på følgende adresse (3):. 4. 3 n Det nedenfor anførte familiemedlem til den i rubrik 3 anførte pensions- eller rentemodtager: 4. 3. 1 Efternavn (4):. 4. 3. 2 Fornavne: Tidligere navne (4): Fødselsdato:. 4. 3. 3 Adresse (3):. 4. 3. 4 Identitetsnummer tilkendt af den kompetente institution (4a):. 5 6 Retten til naturalydelser for den nævnte arbejdstagers familiemedlemmer og for den nævnte pensions- eller rentemodtager og dennes familie- medlemmer er attesteret ved Deres blanket E. af. For det tidsrum denne ret har bestået (fra. til. ), 6. 1 udgør antallet af månedlige fikserede beløb n pr. familie eller pr. pensionist og familie. n pr. familiemedlem n pr. person a E 127 7 Kreditorinstitutionen 7. 1 7. 2 Betegnelse: Adresse (3):. Kodenummer (5):. 7. 3 Stempel 7. 4 7. 5 Dato:. Underskrift. 8 Forbeholdt den kompetente institution Blanketten skal udfyldes med blokbogstaver, og der må kun skrives på de punkterede linjer VEJLEDNING Denne blanket udfærdiges for et helt kalenderår af bopælsstedets institution, som sender den til den kompetente institution gennem det organ, der er udpegettil gennemførelse af artikel 102. 2(i tre eksemplarer)i forordning574/72. FODNOTER * EØS-aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, bilag VI, Social Sikring. Med henblik på denne aftale skal denne blanket også anvendes af Island, Liechtenstein og Norge. (1) Kendingsbogstav for det land, hvor blanketten udfyldes: B = Belgien; DK = Danmark; D = Tyskland; GR = Grækenland; E = Spanien; F = Frankrig; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxembourg; NL = Nederlandene; A = Østrig; P = Portugal; FIN = Finland; S = Sverige; GB = Det Forenede Kongerige; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norge. (2) Året er det år, hvori ydelserne er udredet. (3) Gade, husnummer, postnummer, by, land. (3a) Anføres, hvis det kendes. (4) For spanske statsborgere angives begge efternavne ved fødslen. For portugisiske statsborgere angives alle navne (fornavne, efternavn, pigenavn) i samme rækkefølge som på dåbsattest, identitetskort eller pas. (4a) For italienske statsborgere angives om muligt forsikringsnummer og/eller skattenummer (codice fiscale). (5) Angives, såfremt det foreligger. b


title: 2000/301/EC: Commission Decision of 18 April 2000 repealing the protective measures with regard to contamination by dioxins of certain products of porcine and poultry origin intended for human or animal consumption (notified under document number C(2000) 1034) (Text with EEA relevance)

eurovoc_concepts:
animal product
pigmeat
poultrymeat
trade restriction
veterinary inspection

text: L 97/16 EN Official Journal of the European Communities 19. 4. 2000 COMMISSION DECISION of 18 April 2000 repealing the protective measures with regard to contamination by dioxins of certain products of porcine and poultry origin intended for human or animal consumption (notified under document number C(2000) 1034) (Text with EEA relevance) (2000/301/EC) THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES, Having regard to the Treaty establishing the European Community, Having regard to Council Directive 89/662/EEC of 11 December 1989 concerning veterinary checks in intra-Community trade with a view to the completion of the internal market (1), as last amended by Directive 92/118/EEC (2), and in particular Article 9(4) thereof, Having regard to Council Directive 90/425/EEC of 26 June 1990 concerning veterinary and zootechnical checks applicable in intra-Community trade in certain live animals and products with a view to the completion of the internal market (3), as last amended by Directive 92/118/EEC, and in particular Article 10(4) thereof, Whereas: (1) (2) (3) (4) The restrictions laid down by Commission Decision 1999/788/EC of 3 December 1999 on protec- tive measures with regard to contamination by dioxins of certain products of porcine and poultry origin intended for human or animal consumption (4) as amended by Decision 2000/150/EC (5), are not to apply to products which have been shown by analyses not to be contaminated by dioxins or which have been derived from animals slaughtered after 20 September 1999. The Belgian authorities have informed the Commission that the identification and investigation of all the stocks of products derived from pigs and poultry slaughtered before the 20 September 1999 have been completed. Any products which were identified as contaminated as a result of this investigation have been placed under restriction and are in the process of destruction. In the light of the foregoing, it is appropriate to lift the protective measures on pigmeat, poultrymeat and products derived therefrom. Decision 1999/788/EC should therefore be repealed. The measures provided for in this Decision are in accordance with the opinion of the Standing Veterinary Committee, HAS ADOPTED THIS DECISION: Decision 1999/788/EC is repealed. Article 1 Article 2 This Decision is addressed to the Member States. Done at Brussels, 18 April 2000. (1) OJ L 395, 30. 12. 1989, p. 13. (2) OJ L 62, 15. 3. 1993, p. 49. (3) OJ L 224, 18. 8. 1990, p. 29. (4) OJ L 310, 4. 12. 1999, p. 62. (5) OJ L 50, 23. 2. 2000, p. 25. For the Commission David BYRNE Member of the Commission