acute embolic limb ischemia is an urgent clinical condition in which sudden decrease or worsening in limb perfusion causes a potential threat to extremity viability and to life .
thorough removal of all occlusive emboli in the arterial tree results in the best outcomes ; hence , some authors favored arteriography after embolectomy for lower limbs . 
 
angiography is traditionally performed with iodinated contrast material , but carbon dioxide ( co2 ) has been studied as an alternative intravascular contrast agent for patients with iodine allergy or renal function impairment .
since it is not nephrotoxic , it was considered reasonable to utilize this contrast in a patient with borderline renal function who would be submitted to the noxious stimuli of the reperfused limb after revascularization . 
  to the best of our knowledge ,
this was the first case assessing the intraoperative use of co2 as a substitute for iodine contrast in a patient with known chronic kidney disease and an acute ischemic limb .
a 79-year - old woman presented to the emergency department with acute limb ischemia in her left leg with a 2-hour history .
past medical history was positive for hypertension , atrial fibrillation and non - dialysis - dependent chronic renal failure .
two years before , she had been operated on for acute aortic embolic occlusion , with bilateral femoral catheter embolectomy .
upon discharge she presented pedal pulses , but no posterior tibial pulses on either limb .
medication use was irregular , and her international normalized ratio ( inr ) of prothrombin time upon admission was 1.1 .
her pulse was arrhythmic ; she was hypertensive ( 160x110mmhg ) and presented with normal femoral , popliteal and pedal pulses on her right leg .
on palpation in the left lower limb only a weak femoral pulse was observed ; there were no distal pulses .
she was classified as grade iib limb ischemia ( immediately threatened ) and was immediately referred for surgery .
preoperative exams revealed a diminished creatinine clearance ( cockroft - gault of 12ml / min ) .
arteriotomy was performed and a 4-fr embolectomy catheter was utilized ( edwards lifesciences corp , irvine , california , usa ) .
the catheter progressed more than 60 cm on the superficial artery , but could not be felt neither on pedal artery topography nor on posterior tibial artery topography .
back bleeding was not significant , and a decision was made to perform an angiography to better assess the infra - popliteal arterial tree .
a homemade water seal co2 delivery system was used , similar to another previously described , but with one modification to prevent room - air contamination .
bloomington , indianopolis , usa ) inserted in the arteriotomy while the arteries were clamped . 

figure 1 shows a patent popliteal artery , a patent fibular artery and an occlusion on the mid - third of the anterior tibial artery .
we hypothesized that the embolectomy catheter reached the fibular artery on the first attempt , and thus could not be felt on physical exam . 

patent popliteal and fibular arteries , occlusion in the mid - third of the anterior tibial artery 
  a new embolectomy was then performed .
the catheter progressed to the foot , on the topography of the pedal artery ( i.e. , the catheter could be felt on the projection of the artery ) , and more thrombi were retrieved .
control angiography ( figure 2 ) showed complete resolution of the anterior tibial artery occlusion , with contrast up to the foot ( figure 3 ) .
a total of 28ml of co2 was used , and no iodine contrast was needed . 

the arteries were unclamped , and the popliteal and pedal pulses were noted to be present on the limb .
ischemia signs ( e.g. , pallor , hypothermia ) were promptly resolved after arterial flow release .
the patient remained in the intensive care unit ( icu ) until the 11 postoperative day . during this period ,
the patient did not receive any nephrotoxic agent , such as vancomycin or vasoactive drugs .
after icu discharge she developed a urinary tract infection , as well as deteriorating renal function and uremia .
the patient developed pneumonia , which progressed to septic shock on the 36 day of her admission .
she required vasoactive drugs for 2 days at the icu and , unfortunately , her renal function was never fully recovered .
she was discharged from hospital to a hospice care facility with a pedal pulse and no deficit on her limb , though requiring chronic dialysis .
treatment of embolic arterial occlusion with severe limb ischemia is well defined and involves the use of an embolectomy catheter as the best alternative . 
 
co2 has been used electively in both diagnostic and therapeutic procedures in the femoropopliteal tree , and is reported to be safe and non - nephrotoxic . 
 
intraoperative angiography was beneficial because it allowed the diagnosis of the arterial tree occlusion after the initial embolectomy .
additional removal of clots was performed and the result was documented as complete patency of the anterior tibial artery to the foot .
our goal , when using co2 , was to decrease the need for postoperative dialysis .
probably , in this case , the deleterious stimuli ( surgical stress , urinary tract infection and septic shock due to pneumonia ) contributed to renal failure and subsequent need for dialysis . the countermeasure ( such as the use of non - nephrotoxic contrast )
if we had used the iodinated medium , we might wonder if something could have been done differently to avoid dialysis .
we consider co2 to be an alternative to iodine contrast when the decision to perform angiography is made in the acutely ischemic limb . to the best of our knowledge
, this agent has never been described in this clinical setting ; it presents good quality imaging , is not nephrotoxic and does not increase the risk for the limb or the patient in acute arterial occlusions .
this approach may prove to be fruitful in patients with borderline renal function , thereby reducing the risk of short or long - term need for dialysis .
a isquemia aguda de membro de origem emblica  uma situao clnica de carter urgente , em que ocorre uma diminuio ou piora sbita na perfuso de um membro , e configura um risco  viabilidade da extremidade e  vida .
o tratamento consiste em revascularizao imediata com um cateter de embolectomia . a remoo completa de todos os mbolos oclusivos na rvore arterial leva aos melhores desfechos ; por isso
, alguns autores defendem a arteriografia aps a embolectomia , para os membros inferiores . 
  a angiografia  tradicionalmente realizada com contraste iodado , mas o dixido de carbono ( co2 ) foi estudado como um agente de contraste intravascular alternativo para pacientes com alergia a iodo ou alterao na funo renal .
como o co2 no  nefrotxico , julgou - se razovel utilizar esse contraste em uma paciente com funo renal limtrofe ( borderline ) que seria submetida aos estmulos nocivos de reperfuso do membro , aps a revascularizao . 
 
em nosso entender , este foi o primeiro caso que avalia o uso intraoperatrio de co2 como um substituto de contraste iodado em um paciente com doena renal crnica conhecida e isquemia aguda de membro .
paciente do sexo feminino , 79 anos , chegou ao pronto - socorro com isquemia aguda no membro inferior esquerdo , com durao de 2 horas .
como antecedentes , apresentava hipertenso , fibrilao atrial e insuficincia renal crnica , no dependente de dilise .
a paciente tinha sido operada 2 anos antes , por ocluso artica aguda de origem emblica , quando foi realizada embolectomia femoral bilateral com cateter .
 alta , os pulsos pediosos eram palpveis , mas os tibiais posteriores eram ausentes , bilateralmente .
a paciente fazia uso irregular dos medicamentos , e o tempo de protrombina ( inr , sigla do ingls international normalized ratio ) era de 1,1 . o pulso estava arrtmico ; era hipertensa ( 160x110mmhg ) e apresentava pulsos femoral , poplteo e distal normais , na perna direita .
 palpao do membro inferior esquerdo , havia apenas um pulso femoral fraco ; os pulsos distais estavam ausentes . a paciente apresentava dor e dfice motor .
ela foi considerada como portadora de isquemia de membro grau iib ( risco eminente ) e foi encaminhada imediatamente para cirurgia .
o clearance de creatinina estava diminudo nos exames pr - operatrios ( cockroft - gault de 12ml / min ) .
sob anestesia geral , foi realizado acesso femoral na cicatriz da inciso anterior do membro inferior esquerdo . as artrias femorais comum , superficial e profunda foram dissecadas e clampeadas .
foi feita arteriotomia e uso de cateter de embolectomia de 4fr ( edwards lifesciences corp , irvine , califrnia , estados unidos ) .
os trombos foram removidos das artrias femorais superficial e profunda . o cateter avanou mais de 60 cm na artria femoral superficial , mas no pde ser palpado . o fluxo retrgrado no foi significativo e decidiu - se realizar uma angiografia para avaliar melhor a rvore arterial infrapopltea .
foi escolhido o co2 como substituto ao contraste iodado para a angiografia . utilizou - se um sistema home - made com fornecimento de co2 em selo dgua , semelhante a outro descrito anteriormente , mas com uma modificao para evitar a contaminao do ar ambiente .
bloomington , indianpolis , estados unidos ) inserido na arteriotomia , quando as artrias foram pinadas .
a figura 1 mostra uma artria popltea e uma fibular prvias , e uma ocluso no tero mdio da artria tibial anterior .
levantamos a hiptese de o cateter de embolectomia ter alcanado a artria fibular na primeira tentativa , e por isso no ter sido palpvel ao exame fsico . 

artrias popltea e fibular prvias , ocluso no tero mdio da artria tibial anterior 
  realizou - se , ento , nova embolectomia .
o cateter avanou at o p , na topografia da artria pediosa ( isto  , o cateter pde ser palpado na projeo da artria ) e mais trombos foram removidos . a angiografia de
controle ( figura 2 ) mostrou resoluo completa da ocluso da artria tibial anterior , com contraste fluindo at o p ( figura 3 ) .
foram usados 28ml de co2 , e no foi necessrio aplicar o contraste iodado . 

resoluo completa da ocluso da artria tibial anterior 
 
 figura 3arteriografia com dixido de carbono .
chegada de contraste na artria tibial anterior at o p 
  foi realizada a arteriorrafia . as artrias foram desclampeadas ,
os sinais de isquemia ( palidez e hipotermia ) foram imediatamente resolvidos aps a liberao do fluxo arterial .
a paciente no desenvolveu sinais de sndrome compartimental . a paciente permaneceu na unidade de terapia intensiva ( uti ) at o 11 dia ps - operatrio .
durante esse perodo , no recebeu nenhum agente nefrotxico , como vancomicina ou drogas vasoativas .
aps a alta da uti , desenvolveu infeco urinria , piora da funo renal e uremia .
iniciou dilise no 18 dia ps - operatrio . a paciente teve pneumonia , que evoluiu para choque sptico no 36 dia de internao .
necessitou de drogas vasoativas por 2 dias na uti e , infelizmente , nunca mais recuperou a funo renal .
teve alta hospitalar e foi para instituio de cuidados terminais , com pulso distal sem dfice no membro inferior , mas em dilise crnica .
o tratamento da ocluso arterial emblica com isquemia grave de membro est bem definido , sendo o uso de cateter de embolectomia a melhor alternativa . 
 
o co2 tem sido empregado de forma eletiva tanto nos procedimentos diagnsticos como nos teraputicos na rvore fmoro - popltea , sendo descrito como seguro e no nefrotxico . 
  a angiografia intraoperatria foi benfica , j que permitiu o diagnstico de ocluso da rvore arterial aps a primeira embolectomia . mais cogulos foram removidos , e o resultado documentado foi a permeabilidade completa da artria tibial anterior at o p .
nosso objetivo , ao utilizar co2 , foi o de diminuir a necessidade de dilise no ps - operatrio .
neste caso , provavelmente , os estmulos prejudiciais ( estresse cirrgico , infeco do trato urinrio e choque sptico por pneumonia ) contriburam para a insuficincia renal e para consequente necessidade de dilise . a contramedida ( como o uso de contraste no nefrotxico ) poderia ter prevenido a insuficincia renal , se fosse esta uma situao nica .
se tivssemos usado o contraste iodado , pensaramos se algo diferente poderia ter sido feito para evitar dilise .
consideramos o co2 como uma alternativa ao contraste iodado quando  necessria a angiografia para isquemia aguda de membro .
em nosso entender , esse agente nunca foi descrito nessa situao clnica , proporcionando boa qualidade de imagem , no sendo nefrotxico , nem aumentado o risco do membro ou do paciente , em casos de ocluses arteriais agudas .
essa abordagem pode se mostrar til em pacientes com funo renal limtrofe ( borderline ) , reduzindo , assim , o risco de precisar de dilise a curto ou longo prazo .
 acute limb ischemia can be potentially harmful to the limb and life threatening . 
 renal failure is a possible outcome associated with release of products of ischemic limb reperfusion . 
 some authors reported the benefit of performing angiography after embolectomy , even though iodine contrast is also nephrotoxic . 
 we report a case of embolectomy on a patient with renal insufficiency in whom carbon dioxide was used as a substitute for iodine contrast . 
INTRODUCTION
CASE REPORT
DISCUSSION
INTRODUO
RELATO DE CASO
DISCUSSO