asthma is a chronic inflammatory disease of the lower airways and is among the most common chronic conditions , affecting children and adults .
it is characterized by increased airway responsiveness to a variety of stimuli , resulting in airflow obstruction that is typically recurrent and reversible . 

 
asthma treatment and its duration play a role in the severity of the aforementioned clinical manifestations ( i.e. , the severity of asthma ) .
the more severe the clinical manifestations of asthma , the greater the difficulty in managing the disease . 

 
a history of wheezing has been reported in 46.6% of the children living in the city of salvador , brazil , as has a trend toward an increase in the rate of physician - diagnosed asthma among children and adolescents in brazil . 



  in 2003 ,
the programa de controle da asma e da rinite alrgica na bahia   ( proar , bahia state program for the control of asthma and allergic rhinitis ) was created .
the proar is a multidisciplinary education , research , and treatment program integrating the sistema nico de sade   ( sus , brazilian unified health care system ) and the federal university of bahia , located in the city of salvador .
the proar focuses on preventing and treating asthma and allergic rhinitis ; providing free medication regularly ; reducing hospitalizations , emergency room visits , and mortality ; and improving quality of life ( qol ) . 



  the information obtained by assessing the qol of patients treated at a given health care facility can inform decisions regarding the choice of procedures and treatments for achieving optimal patient health . 
 
, qol assessment is relevant to clinical practice because treatment planning and progression are focused on the patient rather than on the disease .
they also state that a holistic approach is required in order to assess qol , which should not be seen purely in terms of treatment outcome . 

 
the asthma quality of life questionnaire ( aqlq ) is a disease - specific instrument that was developed in 1992 specifically for use in clinical studies .
the aqlq comprises domains assessing multiple aspects of the daily life of asthma patients and assesses their physical and emotional status , thus allowing assessment of the subjective experience of asthma .
the use of inhaler devices in the pharmacotherapy of asthma requires patient education on inhaler technique and handling .
optimal inhaler use increases lung drug deposition and , consequently , treatment efficacy , resulting in asthma control , which is important for a better qol . 
 
the level of patient satisfaction with their inhaler device has been found to have a positive influence on patient - reported outcomes in asthma , resulting in fewer emergency room visits , fewer nocturnal exacerbations , and improved qol . 

 
questionnaires have been developed in order to assess the level of asthma control , and studies have assessed the correlation between asthma control and qol . 


 
the asthma control questionnaire ( acq ) is an instrument that can be used in clinical practice , clinical trials , and cross - sectional studies , acq scores correlating well with aqlq scores . 



 
severe asthma has been associated with numerous comorbidities that are related to poor asthma control , increased use of the health care system , and reduced qol , the management of which has been reported to have a positive impact on asthma outcomes . 
 
comorbidities are common and include allergic rhinitis , obesity , osteoporosis , gastroesophageal reflux disease , tuberculosis , hypertension , and diabetes . 

 
the risk of drug interactions and adverse drug reactions increases exponentially with the number of drugs used .
iatrogenic complications can lead to the addition of other medications , polypharmacy therefore being a public health problem that has a negative impact on patient qol . 

 
in bahia , patients with severe asthma have access to a program that provides treatment with inhaled corticosteroids ( ics ) and bronchodilators , as well as asthma education and guidance on the use of inhalers .
however , given the complexity of the pharmacological treatment of severe asthma and the clinical manifestations of the underlying disease , asthma management involves more than disease control and access to drugs . in the context of pharmaceutical care , few studies have examined the impact of pharmacotherapy on the qol of patients with severe asthma .   given the importance of this issue ,
the objective of the present study was to identify and characterize factors associated with qol in patients with severe asthma treated at a referral center in the city of salvador , as well as to determine the association of qol - related factors with aqlq scores ( overall and individual domain scores ) .
this was a cross - sectional study to assess the qol of patients with severe asthma .
the data were collected from the database of a randomized controlled clinical trial conducted at an sus asthma outpatient clinic , where the proar is headquartered .  
the study population consisted of patients 18 years of age or older treated at the proar outpatient clinic and presenting with severe asthma , refractory asthma , or uncontrolled asthma ( or meeting clinical criteria for severe asthma ) ; receiving drugs regularly from the proar pharmacy ; using polypharmacy , high - dose ics , or both ; presenting with comorbidities ; and having an fev1  60% of predicted .   at a single time point ,
qol was assessed with the aqlq , which was administered by three previously trained pharmacists .
the aqlq is a disease - specific questionnaire consisting of 32 items grouped into four domains : activity limitation ( 11 items ) ; symptoms ( 12 items ) ; emotional function ( 5 items ) ; and environmental stimuli ( 4 items )
the overall aqlq score is the arithmetic mean of all items , the minimum score being 1 ( extremely low qol ) and the maximum score being 7 ( excellent qol ) . 

 
the level of asthma control was assessed with the acq , which was administered at the same time point as was the aqlq .
the acq consists of seven questions : five questions regarding symptoms ; one question regarding the use of short - acting 2 agonists ; and one question regarding fev1 .
all items have the same weight , and the level of asthma control is given by the arithmetic mean of all items , ranging from zero ( well - controlled asthma ) to six ( severely uncontrolled asthma ) . 

 
the following data were collected from the aforementioned database : sociodemographic data ( gender , age , level of education , race , and occupation ) ; clinical data ( history of smoking , history of pulmonary tuberculosis , presence of other respiratory diseases , diagnosis of refractory asthma , bmi , presence of comorbidities , percent predicted fev1 , and acq scores ) ; clinical data on pharmacotherapy ( starting dose of ics , types of inhalers , number of inhalers , and number of drugs used ) ; and qol data ( aqlq scores ) .   given that the aqlq was administered at a single time point , a cut - off score of 4 ( moderate qol ) was used as reference .
scores > 4 were considered to indicate moderate - to - excellent qol , whereas scores  4 were considered to indicate moderate - to - poor qol . 

  for the acq
scores  1.5 were considered to indicate controlled asthma , whereas scores > 1.5 were considered to indicate uncontrolled asthma . 

 
high - dose ic use was defined as the use of more than 800 g of budesonide or equivalent . 

 
descriptive statistics were calculated for sociodemographic , clinical , qol , and pharmacotherapy variables .  
the kolmogorov - smirnov test was used in order to determine whether quantitative variables were normally distributed .
variables with normal distribution were summarized as means , whereas those with non - normal distribution were summarized as medians .   for variables with normal distribution , the student 's t - test
was used in order to assess significant differences between comparison groups . for variables with non - normal distribution ,
the value of p was derived from those two tests , in accordance with the characteristics of the study variables .  
the variables of interest were dichotomized as follows : gender ( male / female ) ; age ( < 60 years/ 60 years ) ; number of inhalers used in combination (  2 inhalers/ > 2 inhalers ) ; ic dose (  800 g/ > 800 g ) ; polytherapy ( yes / no ) ; level of asthma control ( acq  1.5/acq > 1.5 ) ; number of comorbidities (  5 comorbidities/ > 5 comorbidities ) ; overall aqlq score and individual aqlq domain scores (  4 / > 4 ) .
the odds ratios ( ors ) for the associations of the study variables with the overall aqlq score and those of its domains were thus estimated .  
finally , the factors associated with qol in the study sample were identified and characterized , and their association with the overall aqlq score and individual aqlq domain scores was determined .  
independent variables were associated with better qol when 0 < or < 1 , being associated with worse qol when or >
an or of 1 indicated that there was no association between a given independent variable and qol .
the present study was approved by the research ethics committee of the federal university of bahia professor edgard santos university hospital ( caae 128/2008 ) , in the city of salvador .  
statistical analysis was performed with the statistical package for the social sciences , version 14.0 ( spss inc . ,
of the 50 patients whose data were available in our database , 49 ( 98% ) were evaluated in the present study , 1 ( 2% ) being excluded from the analysis because of missing data .  
table 1sociodemographic and clinical characteristics of 49 patients with severe or refractory asthma treated at a brazilian unified health care system asthma outpatient clinic in the city salvador , brazil . 

characteristicresultage , years53.6  13.4genderfemale41 ( 84)male8 ( 16)raceblack22 ( 45)mulatto7 ( 14)white7 ( 14)other6 ( 13)no data7 ( 14)occupationhomemaker18 ( 37)workers in the commercial sector3 ( 6)legal assistant7 ( 14)retired10 ( 20)seamstress2 ( 4)housekeeper2 ( 4)unemployed1 ( 2)other6 ( 14)level of educationilliterate2 ( 4)9 years of schooling28 ( 57)high school12 ( 25)college7 ( 14)history of smokingyes19 ( 38)no30 ( 62)history of pulmonary tuberculosisyes12 ( 25)no37 ( 76)refractory asthmayes10 ( 20)no39 ( 80)obesityyes14 ( 29)no35 ( 71)fev1 , % of predicted47.6  15.8avalues expressed as n ( % ) . or as mean  sd . 
 
table 2descriptive statistics for the independent variables associated with pharmacotherapy in patients with severe asthma treated at an asthma referral center in the city of salvador , brazil . 

variableresultacq score 
 2.73  1.37number of comorbidities 
 4 ( 2 - 8)inhaled corticosteroid dose , g 
 1,600 ( 800 - 1,800)combined use of inhaler devices ( dpi + mdi)19 ( 39)aerolizer used as the primary treatment for asthma28 ( 57)mdi used as an add - on device30 ( 61)concomitant use of at least 5 drugs31 ( 62)acq : asthma control questionnaire ; dpi : dry powder inhaler ; and mdi : metered dose inhaler .
acq : asthma control questionnaire ; dpi : dry powder inhaler ; and mdi : metered dose inhaler .
the aqlq scores reveal a moderate qol in our sample ( approximately 4 ) , both regarding the overall aqlq scores and the aqlq domain scores ( table 3 ) .  

neither the overall aqlq score nor individual aqlq domain scores showed significant differences regarding gender , age , or number of inhalers used in combination .
although the overall aqlq score did not show statistically significant differences regarding ic dose , polytherapy , or number of comorbidities , some of the individual aqlq domain scores did .  
there was a statistically significant difference between the level of asthma control ( mean acq scores ) and the overall aqlq score ( p < 0.01 ) .   regarding the aqlq domain scores ,
there were statistically significant differences of polytherapy and ic dose with aqlq " activity limitation " domain scores .  
there was a statistically significant difference between the number of comorbidities and aqlq " environmental stimuli " domain scores .  
asthma control ( acq scores ) was found to show statistically significant differences with aqlq " emotional function " and " symptoms " domain scores ( table 4 ) .  

table 4association of independent variables with the overall asthma quality of life questionnaire score and those of its individual domains .
variableoverall scoresymptoms domain scoreactivity limitation domain scoreemotional function domain scoreenvironmental stimuli domain scoreor ( 95% ci)por ( 95% ci)por ( 95% ci)por ( 95% ci)por ( 95% ci)pgender2.215 ( 0.382 - 11.828)0.3820.962 ( 0.201 - 4.604)0.9614.480 ( 0.503 - 39.919)0.1491.920 ( 0.344 - 10.711)0.4520.864 ( 0.190 - 3.932)0.851age1.064 ( 0.467 - 5.512)0.4511.830 ( 0.528 - 6.342)0.3382.100
( 0.599 - 7.361)0.2420.808 ( 0.225 - 2.896)0.7433.231 ( 0.901 - 11.586)0.069number of inhalers0.900 ( 0.285 - 2.843)0.8580.750 ( 0.234 - 2.408)0.6280.889 ( 0.274 - 2.885)0.8451.067 ( 0.334 - 3.40)0.9132.489 ( 0.787 - 7.870)0.121polytherapy1.800 ( 0.554 - 5.845)0.3262.100 ( 0.638 - 6.916)0.2193.651 ( 1.061 - 12.561)0.0361.008 ( 0.306 - 3.318)0.9901.029 ( 0.325 - 3.253)0.962acq score0.380 ( 0.004 - 0.341)0.0000.086 ( 0.016 - 0.476)0.0010.262 ( 0.062 - 1.111)0.0600.086 ( 0.016 - 0.476)0.0010.298 ( 0.067 - 1.330)0.105number of comorbidities0.461 ( 0.122 - 1.741)0.2530.317
( 0.075 - 1.330)0.1100.587 ( 0.154 - 2.237)0.4380.808 ( 0.225 - 2.896)0.7455.042 ( 1.316 - 19.317)0.015ic dose0.500 ( 0.148 - 1.691)0.2660.435 ( 0.127 - 1.487)0.1840.249 ( 0.070 - 0.885)0.0290.643 ( 0.189 - 2.187)0.4831.771 ( 0.522 - 6.003)0.362acq : asthma control questionnaire ; and ic : inhaled corticosteroid . 
 
the ors for the associations of the study variables with the overall aqlq score and those of its domains are shown in table 4 .
in the present study , neither the overall aqlq score nor individual aqlq domain scores were significantly associated with gender , age , or number of inhalers used in combination .  
in contrast , the overall aqlq score and those of its domains ( symptoms , activity limitation , emotional function , and environmental stimuli ) were significantly associated with the following variables : polytherapy ; ic dose ; acq score ; and number of comorbidities .   of the study variables , polytherapy and ic dose
are directly related to the pharmacological treatment of asthma . in contrast , the acq score and the number of comorbidities are indirectly related to the pharmacological treatment of asthma .  
the acq score is indirectly related to the pharmacological treatment of asthma because the latter is aimed at controlling the disease , reducing airway remodeling , and reducing mortality . 


 
the number of comorbidities is also related to the pharmacological treatment of asthma , in the form of polytherapy use or untreated conditions . therefore , the association of those variables with qol was assessed ( with the aqlq ) .  
many studies have assessed the qol of asthma patients , showing that severe asthma has a strong impact on qol . 







 
given that the present study was a cross - sectional study in which the aqlq was administered at a single time point , an aqlq score of 4 ( i.e. , moderate qol ) was used as a cut - off point for the association of independent variables with qol . in another cross - sectional study ,
the same cut - off point was used in order to assess the qol of asthma patients at a single time point .
the aqlq is an instrument that is cross - sectionally and longitudinally correlated with clinical measures . 



 
studies have shown that polytherapy does not improve the qol of patients , as well as showing drug interaction rates as high as 50% and the possibility of iatrogenic complications from the concomitant use of at least five drugs . 





  in the present study ,
it can be assumed that the use of polytherapy increased the likelihood of worse qol outcomes in the " activity limitation " domain .
although mean overall scores were more likely to be negatively influenced by the " activity limitation " domain score ( < 4 , i.e. , moderate - to - poor qol ) , there was no significant association between polypharmacy and the overall aqlq score to confirm this assumption .  
the level of asthma control ( as measured by the acq ) was found to be a " protective factor " for the overall aqlq score and for aqlq " symptoms " and " emotional function " domain scores . an acq score  1.5 ( controlled asthma ) increased the likelihood of better overall aqlq scores ( > 4 ) and better aqlq " symptoms " and " emotional function " domain scores .
other studies have shown an association between well - controlled asthma and better qol , patients with well - controlled asthma having higher overall aqlq scores . 



  in the present study , an association was found between the number of comorbidities and aqlq " environmental stimuli " domain scores .
it is of note that patients with fewer than five comorbidities were more likely to have worse " environmental stimuli " domain scores .
consequently , their overall aqlq scores were more likely to be negatively influenced by their " environmental stimuli " domain scores , although the association was not statistically significant .  
although the study design does not allow causal interpretations , it is possible that , in our sample , there were patients with other respiratory diseases or with medical conditions influenced by factors associated with environmental stimuli , and that those factors played a role in the lack of asthma control ( atopy , difficult - to - control allergic rhinitis , etc . ) . therefore , it is possible that patient perception of qol was negatively influenced by the presence of such comorbidities , regardless of the number of comorbidities .  
the results of the present study differ from those of other studies . according to heyworth et al .
, a higher number of chronic conditions translates to a greater negative impact on qol . 

 
the use of  800 g of budesonide or equivalent was found to be associated with better qol outcomes in the " activity limitation " domain ( a score > 4 , i.e. , moderate - to - excellent qol ) in the present study .
patients using  800 g of budesonide or equivalent were more likely to have better aqlq " activity limitation " domain scores .
therefore , it is possible that the use of  800 g of budesonide or equivalent contributed positively to the overall aqlq score .
however , no statistically significant association was found between the use of  800 g of budesonide or equivalent and the overall aqlq score to confirm this assumption .  
the results of the present study differ from those of a study of patients with moderate to severe asthma before and after treatment with high - dose fluticasone ( equivalent to 1,600 g of budesonide ) . 
 
the overall aqlq score was correlated with better qol , as were individual aqlq domain scores .
therefore , it is possible that the degree of association in that study was different from that in the present study .
in addition , the aforementioned study was not conducted in brazil , meaning that various patient - related factors might have influenced qol outcomes . 

  in the present study
, it was impossible to assess other aspects of pharmacotherapy , such as adherence to treatment , adverse reactions to ics or other drugs , use of medicinal plants / herbal medicines , and stratification by drug class , because the available data were insufficient to do so .  
studies that have a cross - sectional design preclude the establishment of causal relationships between qol and independent variables .
however , the importance of this issue , the results presented herein , and the lack of qol studies taking pharmacotherapy into consideration warrant longitudinal studies to establish such relationships .   the importance of this issue and the results of the present study indicate the need for studies investigating pharmacotherapy - related factors influencing the qol of patients with severe asthma treated at an sus referral outpatient clinic .   with regard to the goals established by the clinical protocols and treatment guidelines for asthma control , improving
the qol of patients with severe asthma is as important as choosing the appropriate pharmaceutical interventions and drug therapies , given that qol reflects how patients perceive asthma management outcomes and how they live with the disease .  
pharmacists play an extremely important role in the management of severe asthma , recognizing pharmacotherapy - related factors associated with qol measures and aiding in choosing the appropriate drug therapy for controlling asthma , reducing morbidity , reducing mortality , and enhancing patient well - being .
  identificar , caracterizar e medir a associao de fatores relacionados  qualidade de vida ( qv ) de pacientes asmticos sob a perspectiva da farmacoterapia .
  estudo de corte transversal com 49 pacientes (  18 anos ) portadores de asma grave no controlada ou asma refratria , atendidos em um ambulatrio especializado do sistema nico de sade , em uso regular de altas doses de corticoides inalatrios ( cis ) e / ou de diversos medicamentos e com comorbidades .
obtiveram - se as medidas de qv atravs da aplicao do questionrio asthma quality of life questionnaire ( aqlq ) num nico momento . o escore global e dos domnios do aqlq foram relacionados com variveis demogrficas ( gnero e idade ) , escore do asthma control questionnaire , terapia medicamentosa ( dose inicial de ci , dispositivos inalatrios e politerapia ) e comorbidades .
  melhores escores do aqlq associaram - se com asma controlada - escore global ( or = 0,38 ; ic95% : 0,004 - 0,341 ; p < 0,001 ) e domnios " sintomas " ( or = 0,086 ; ic95% : 0,016 - 0,476 ; p = 0,001 ) e " funo emocional " ( or = 0,086 ; ic95% : 0,016 - 0,476 ; p = 0,001 ) - e com dose de ci  800 g - domnio " limitao de atividades " ( or = 0,249 ; ic95% : 0,070 - 0,885 ; p = 0,029 ) .
piores escores do aqlq correlacionaram - se com politerapia - domnio " limitao de atividades " ( or = 3,651 ; ic95% : 1,061 - 12,561 ; p = 0,036 ) - e com nmero de comorbidades  5 - domnio " estmulo ambiental " ( or = 5,042 ; ic95% : 1,316 - 19,317 ; p = 0,015 ) .
  nossos resultados , a importncia do tema , e a escassez de estudos sob a perspectiva da farmacoterapia apontam a necessidade da realizao de estudos longitudinais para se estabelecer uma relao de causalidade entre os fatores identificados e a qv em pacientes com asma .
a asma  uma doena inflamatria crnica das vias areas inferiores e est entre as condies crnicas mais comuns , afetando tanto crianas quanto adultos .
apresenta um caracterstico aumento da responsividade das vias areas a estmulos diversos , resultando , consequentemente , em obstruo ao fluxo areo , com tpica reversibilidade e recorrncia . 

 
o grau em que essas manifestaes clnicas se apresentam depende do tratamento que  necessrio ao controle da doena , modificando - se com o tempo de tratamento e podendo denominar - se tambm como gravidade da doena . quanto mais graves e mais intensas as manifestaes clnicas da asma , maior ser a complexidade envolvida no cuidado ao paciente . 

 
no brasil , estima - se uma prevalncia de asma em torno de 10% . as prevalncias mdias
de sintomas indicativos de asma em grandes cidades brasileiras para crianas e adolescentes so , respectivamente , 24,3% e 19,0% .
h registros de histria de sibilncia em 46,6% das crianas na cidade de salvador ( ba ) , assim como uma tendncia de aumento no diagnstico de asma em crianas e adolescentes no brasil . 



 
em 2003 , criou - se o programa de controle da asma e da rinite alrgica na bahia ( proar ) .
trata - se de um projeto multiprofissional de ensino , pesquisa e assistncia , que integra o sistema nico de sade ( sus ) e a universidade pblica .
o proar objetiva principalmente a coordenao das aes preventivas e de assistncia a pacientes portadores de asma e de rinite alrgica , com o intuito de fornecer medicamentos gratuitos regularmente e promover redues tanto nas internaes como nos atendimentos de emergncia e na mortalidade , assim como a melhoria na qualidade de vida ( qv ) . 



 
informaes obtidas pela avaliao da qv em um determinado servio de sade podem direcionar a tomada de deciso por um procedimento ou tratamento , entre diversos disponveis , que deve ser institudo ao paciente , de modo a serem obtidos os melhores resultados para a sua sade . 
 
segundo la scala et al.,"talvez a maior razo para se falar em qv , na prtica clnica ,  o fato de que o planejamento do tratamento e sua evoluo se focam no indivduo e no na doena .
a qv no significa apenas o resultado final do tratamento , mas sim ter qualidade em todos os aspectos que compem o indivduo [ ... ] " . 

 
o instrumento doena - especfico mais utilizado e citado nos estudos de asma  o asthma quality of life questionnaire   ( aqlq ) , criado em 1992 especificamente para ser aplicado em estudos clnicos .
contm domnios relacionados s situaes comumente presentes no cotidiano do paciente asmtico , mas tambm avalia suas condies fsicas e emocionais , o que torna mensurvel a subjetividade do indivduo .
foi validado para uso no brasil em 2007 , sendo , portanto , aplicvel  realidade brasileira . 



 
o surgimento dos dispositivos inalatrios na farmacoterapia da asma trouxe a necessidade de cuidados ao paciente acerca da educao da tcnica inalatria e do manuseio desses dispositivos . o melhor uso do dispositivo possibilita o alcance do medicamento ao local de ao e , como consequncia , a efetividade do tratamento , obtendo - se o controle da asma , o que  importante para uma melhor qv . 
 
o nvel de satisfao com o dispositivo em uso  relatado como um fator que influencia o alcance de um melhor desfecho na asma , com reduo de idas a servios de emergncia e de exacerbaes noturnas , assim como a melhoria da qv . 

 
estudos demonstram uma correlao entre o nvel de controle de sintomas da asma e qv . questionrios foram desenvolvidos para a avaliao do controle da asma , e a correlao desse controle com a qv j foi mensurada . 


 
o asthma control questionnaire ( acq ) , por exemplo ,  um instrumento que pode ser utilizado na prtica clnica , em ensaios clnicos ou em estudos transversais e tem boa correlao com o aqlq . 



 
a asma grave tem sido associada a inmeras comorbidades que se relacionam a um pior controle da asma , aumento da utilizao do sistema de sade e reduo da qv , cujos manejos tm incrementado positivamente os desfechos em asma . 
 
 comum a ocorrncia concomitante de outras morbidades : rinite alrgica , obesidade , osteoporose , doena do refluxo gastresofgico , tuberculose , hipertenso e diabetes . 

 
em paralelo s diversas patologias diagnosticadas , quase sempre o paciente asmtico tem no estabelecimento do seu tratamento uma polifarmcia . o risco de interaes medicamentosas e de reaes adversas aumenta exponencialmente com o aumento do nmero de medicamentos em uso .
a iatrogenia tambm favorece a adio de outros medicamentos , tornando a polifarmcia um problema de sade pblica que impacta negativamente na qv do paciente . 

 
na bahia , apesar do acesso a um programa que possibilita o tratamento com corticoides inalatrios , broncodilatadores , educao em asma e orientaes sobre o uso dos dispositivos inalatrios a pacientes portadores de asma grave , a complexidade da terapia medicamentosa , aliada  manifestao clnica da doena de base , impelem  expanso do cuidado para alm do controle da asma ou do acesso ao(s ) medicamento(s ) .
no contexto da assistncia farmacutica , no entanto , so escassos estudos focados especificamente na qv do paciente asmtico grave sob a perspectiva da farmacoterapia .
tendo em vista a importncia do tema frente  populao de pacientes com asma grave atendidos em um centro de referncia , objetivou - se , com o presente estudo , identificar e caracterizar os fatores relacionados  qv nessa populao , assim como verificar a associao desses achados com o questionrio doena - especfico ( aqlq e seus domnios ) .
trata - se de um estudo de corte transversal para avaliar a qv de pacientes com asma grave . o estudo foi realizado no perodo entre setembro e novembro de 2013 .
os dados so provenientes de um banco de dados de um ensaio clnico randomizado controlado , realizado no ambulatrio especializado em asma da rede sus , onde funciona o proar .
a populao estudada foi composta por pacientes com idade  18 anos com asma grave , asma refratria ou asma no controlada e / ou com critrios clnicos de gravidade , admitidos no ambulatrio do proar , que recebiam medicamentos regularmente na farmcia , em uso de diversos medicamentos e / ou em uso de doses elevadas de corticosteroides inalatrios , que apresentavam comorbidades e tinham vef1  60% do valor predito .
os dados de medidas de qv foram obtidos atravs da aplicao , em um nico momento , do aqlq por trs farmacuticas treinadas previamente .
o aqlq  um questionrio doena - especfico que apresenta 32 perguntas agrupadas em quatro domnios : limitao de atividades ( 11 itens ) , sintomas ( 12 itens ) , funo emocional ( 5 itens ) e estmulo ambiental ( 4 itens ) .
foi desenvolvido para ser aplicado por um entrevistador ou ser autoaplicado . o escore global do questionrio  a mdia aritmtica de todos os itens , sendo o escore mnimo de 1 ( qv extremamente baixa ) e o mximo de 7 ( qv excelente ) . 

 
o controle da asma foi mensurado pelo acq no mesmo momento da aplicao do aqlq .
 um questionrio com cinco questes referentes a sintomas , uma questo sobre o uso de 2-agonistas de curta durao e uma questo sobre o vef1 .
os itens possuem o mesmo peso , e o nvel de controle da asma  resultante da mdia das sete questes , variando entre zero ( asma bem controlada ) a seis ( asma extremamente no controlada ) . 

 
extraram - se desse banco os dados sociodemogrficos ( gnero , idade , escolaridade , raa e ocupao ) , dados clnicos ( histria de tabagismo , histria de tuberculose pulmonar , presena de outras patologias respiratrias , diagnstico de asma refratria , imc , presena de comorbidades , vef1 % predito e escore do acq ) , dados clnicos referentes  farmacoterapia ( dose inicial de corticoide inalatrio , tipos e nmero de dispositivos inalatrios e quantidade de medicamentos em uso ) e dados de qv ( escores do aqlq ) . por conta de o aqlq ter sido aplicado em um nico momento , utilizou - se como referncia o ponto de corte igual a 4 ( qv mediana ) .
valores maiores que 4 foram interpretados como qv de mediana a excelente , enquanto valores menores ou iguais a 4 como qv de mediana a ruim . 

 
como asma controlada , enquanto valores acima do ponto de corte foram considerados como asma no controlada . 

 
adotou - se como definio de politerapia o uso de pelo menos cinco medicamentos pelo paciente . 

  foi considerada como dose alta de corticoide inalatrio como o uso acima de 800 g de budesonida ou equivalente . 

 
fizeram - se as anlises descritivas das variveis sociodemogrficas , clnicas , das medidas de qv e daquelas referentes  terapia medicamentosa .
a fim de comprovar a distribuio normal das variveis quantitativas , utilizou - se o teste de kolmogorov - smirnov .
quando as variveis tiveram distribuio normal , foram utilizadas suas mdias para os clculos estatsticos ; quando a distribuio no era normal , as medianas foram consideradas .
o teste t de student serviu  verificao entre variveis com distribuio normal na avaliao de diferenas significativas entre os grupos comparados .
para as variveis cuja distribuio no foi normal , utilizou - se o teste de mann - whitney .
desses dois testes estatsticos foi extrado o valor de p , obedecendo - se s caractersticas das variveis estudadas . as variveis de interesse foram dicotomizadas da seguinte
forma : gnero ( feminino / masculino ) , idade ( < 60 anos/ 60 anos ) , nmero de dispositivos inalatrios associados (  2 dispositivos associados/ > 2 dispositivos inalatrios associados ) , dose de corticoide inalatrio (  800 g/ > 800 g ) , politerapia ( sim / no ) , controle da asma ( acq  1,5/acq > 1,5 ) , nmero de comorbidades (  5 comorbidades/ > 5 comorbidades ) , escore global e dos domnios de aqlq (  4/ > 4 ) .
calculou - se , deste modo , a medida estimada da associao de odds ratio   ( or ) de cada uma das variveis com o escore global e de cada domnio do aqlq .
ao final , foram identificados e caracterizados os fatores associados  qv para nossa amostra , assim como foi avaliada a associao desses fatores com o escore global e com cada um dos quatro domnios do aqlq .
as variveis independentes foram consideradas fatores de proteo para a qv quando 0 < or < 1 .
considerou - se que houve associao entre as variveis independentes e pior qv quando or > 1 .
no caso de or = 1 , considerou - se no haver associao entre a varivel independente e qv .
o presente estudo foi submetido e aprovado pelo comit de tica em pesquisa do complexo hospitalar universitrio professor edgard santos da universidade federal da bahia ( caae 128/2008 ) .
a anlise estatstica foi realizada por meio do programa estatstico statistical package for the social sciences , verso 14.0 , ( spss inc . ,
no presente estudo foram avaliados os dados de 49 pacientes ( 98% ) dos 50 pacientes registrados em nosso banco de dados . um paciente ( 2% ) foi excludo da anlise pela indisponibilidade
os dados sociodemogrficos e clnicos dos pacientes estudados encontram - se dispostos na tabela 1 .
tabela 1caractersticas sociodemogrficas e clnicas de 49 pacientes com diagnstico de asma grave ou asma refratria atendidos em um ambulatrio especializado da rede do sistema nico de sade em salvador ( ba ) . 

caractersticasresultadosidade , anos53,6  13,4gnerofeminino41 ( 84)masculino8 ( 16)raa / cornegra22 ( 45)mulata7 ( 14)branca7 ( 14)outras6 ( 13)no declaradas7 ( 14)ocupaodona de casa18 ( 37)comercirio3 ( 6)assistente jurdico7 ( 14)aposentado10 ( 20)costureira2 ( 4)diarista2 ( 4)desempregado1 ( 2)outros6 ( 14)escolaridadeanalfabetos2 ( 4)ensino fundamental28 ( 57)ensino mdio12 ( 25)ensino superior7 ( 14)histria de tabagismo sim19 ( 38)no30 ( 62)histria de tuberculose pulmonarsim12 ( 25)no37 ( 76)asma refratriasim10 ( 20)no39 ( 80)obesidadesim14 ( 29)no35 ( 71)vef1 , % do predito47,6  15,8 
 
 tabela 2estatstica descritiva das variveis independentes relativas  terapia medicamentosa dos pacientes com asma grave de um centro de referncia em asma em salvador ( ba ) . 

variveisresultadosescore acq , pontos 
 2,73  1,37nmero de comorbidades 
 4 ( 2 - 8)dose de corticoide inalatrio , g 
 1.600 ( 800 - 1.800)combinao de dispositivos inalatrios ( ipo + ip)19 ( 39)aerolizer como dispositivo principal28 ( 57)ip como dispositivo associado30 ( 61)quantidade de medicamentos em uso  5 31 ( 62)acq : asthma control questionnaire ; ipo : inalador de p ; e ip : inalador pressurizado .
valores expressos como mediana ( variao).avalores expressos em n ( % ) ou em mdia  dp . 
 
acq : asthma control questionnaire ; ipo : inalador de p ; e ip : inalador pressurizado .
os valores do aqlq revelam uma qv mediana nessa amostra ( em torno de 4 ) , tanto em relao ao escore global como aos escores dos domnios do questionrio ( tabela 3 ) . 

tabela 3escore global e dos domnios do asthma quality of life questionnair e. 
 aqlq , pontosresultadosescore global3,66  1,41sintomas3,69  1,52limitao das atividades3,59 
1,45funo emocional3,60  1,87estmulo ambiental4 ( 1 - 7)aqlq : asthma quality of life questionnaire .
no houve diferenas significativas quanto ao escore global do aqlq ou aos de seus domnios quando os pacientes foram comparados em relao a gnero , idade e nmero de dispositivos inalatrios associados .
quando comparados quanto  dose de corticoide , politerapia e nmero de comorbidades , no houve diferenas estatisticamente significativas entre eles quanto ao escore global do aqlq , mas essa ocorreu particularmente em relao a alguns dos seus domnios .
houve uma diferena estatisticamente significativa apenas quando se avaliaram os pacientes quanto ao controle da asma ( mdia do valor do acq ) em relao ao escore global do aqlq ( p < 0,01 ) .
referentes aos domnios do aqlq , observaram - se diferenas estatisticamente significativas quando os pacientes foram avaliados quanto  politerapia e  dose de corticoide inalatrio em relao ao domnio " limitao de atividades " .
em relao ao domnio " estmulo ambiental " , houve uma diferena estatisticamente significativa quando os pacientes foram avaliados quanto ao nmero de comorbidades .
quanto aos domnios " funo emocional " e " sintomas " , houve diferenas estatisticamente significativas quando se avaliaram os pacientes quanto ao controle da asma ( acq ; tabela 4 ) . 

tabela 4associao entre variveis independentes e escore global e dos domnios do asthma quality of life questionnaire .variveisescore globalsintomaslimitao de atividadesfuno emocionalestmulo ambientalor ( ic95%)por ( ic95%)por ( ic95%)por ( ic95%)por ( ic95%)pgnero2,215 ( 0,382 - 11,828)0,3820,962 ( 0,201 - 4,604)0,9614,480 ( 0,503 - 39,919)0,1491,920
( 0,344 - 10,711)0,4520,864 ( 0,190 - 3,932)0,851idade 1,064 ( 0,467 - 5,512)0,4511,830 ( 0,528 - 6,342)0,3382,100 ( 0,599 - 7,361)0,2420,808 ( 0,225 - 2,896)0,7433,231 ( 0,901 - 11,586)0,069nmero de dispositivos inalatrios 0,900 ( 0,285 - 2,843)0,8580,750 ( 0,234 - 2,408)0,6280,889 ( 0,274 - 2,885)0,8451,067 ( 0,334 - 3,40)0,9132,489 ( 0,787 - 7,870)0,121politerapia1,800 ( 0,554 - 5,845)0,3262,100 ( 0,638 - 6,916)0,2193,651 ( 1,061 - 12,561)0,0361,008 ( 0,306 - 3,318)0,9901,029 ( 0,325 - 3,253)0,962acq0,380 ( 0,004 - 0,341)0,0000,086 ( 0,016 - 0,476)0,0010,262 ( 0,062 - 1,111)0,0600,086 ( 0,016 - 0,476)0,0010,298 ( 0,067 - 1,330)0,105nmero de comorbidades0,461 ( 0,122 - 1,741)0,2530,317 ( 0,075 - 1,330)0,1100,587 ( 0,154 - 2,237)0,4380,808 ( 0,225 - 2,896)0,7455,042 ( 1,316 - 19,317)0,015dose de ci0,500 ( 0,148 - 1,691)0,2660,435 ( 0,127 - 1,487)0,1840,249 ( 0,070 - 0,885)0,0290,643 ( 0,189 - 2,187)0,4831,771 ( 0,522 - 6,003)0,362acq : asthma control questionnaire ; e ci : corticoide inalatrio . 
 
associao ( or ) de cada uma das variveis com o escore global e os dos domnios de aqlq est apresentada na tabela 4 .
os resultados obtidos no presente estudo revelaram que no houve associaes estatisticamente significativas entre o escore global do aqlq ou de seus domnios com as variveis gnero , idade e nmero de dispositivos inalatrios associados .
por outro lado , constataram - se associaes significativas do aqlq e de seus domnios ( sintomas , limitao de atividades , funo emocional e estmulo ambiental ) com as seguintes variveis : politerapia , dose de corticoide inalatrio , escore do acq e nmero de comorbidades associadas .
dentre as variveis analisadas , politerapia e dose de corticoide inalatrio esto diretamente vinculadas ao tratamento medicamentoso .
o acq e o nmero de comorbidades , contudo , esto indiretamente ligados ao tratamento medicamentoso .
o acq vincula - se indiretamente ao tratamento medicamentoso , uma vez que , com a instituio desse tratamento , objetiva - se o controle da asma , a reduo do remodelamento das vias areas e da mortalidade . 


 
o nmero de comorbidades vincula - se ao campo do tratamento medicamentoso , como a possvel instituio de politerapia ou mesmo como condies no tratadas .
por conta disso , houve a incluso dessas variveis na avaliao de associaes com a qv ( aqlq ) .
muitos estudos tm avaliado a qv em asma , demonstrando o quo impactante essa patologia  para o paciente asmtico grave
. 







  por se tratar de um estudo de corte transversal , com uma nica medida de aqlq , adotou - se como ponto de corte o valor 4 ( qv mediana ) para a verificao da associao das variveis independentes  qv . num estudo de corte transversal , o mesmo ponto de corte foi utilizado para as avaliaes da qv em pacientes asmticos em um nico momento .
o aqlq  um instrumento que apresenta correlao transversal e longitudinal com medidas clnicas . 



 
estudos revelam que , na presena de politerapia , no h um aumento da qv dos pacientes , assim como se estima uma alta proporo ( 50% ) de interao medicamentosa e a possibilidade de iatrogenia a partir da quantidade de cinco medicamentos usados concomitantemente . 





  a politerapia esteve associada significativamente ao aqlq quanto ao domnio " limitao das atividades " .
supe - se que , para esses pacientes , a instituio da politerapia aumentou a chance de se ter uma pior qv no quesito " limitaes das atividades " .
houve uma maior chance tambm de o escore global ter o valor mdio final influenciado negativamente pelo valor obtido para esse domnio ( < 4 , ou seja , qv de mediana a ruim ) , embora no tenha havido uma associao significativa entre a varivel polifarmcia e o escore global do aqlq para comprovar essa suposio .
o controle da asma ( medido pelo acq ) revelou - se como um " fator protetor " , em relao ao escore global do aqlq e de seus domnios " sintomas " e " funo emocional " .
para esses pacientes , o escore acq  1,5 ( asma controlada ) resultou em uma maior chance de haver um melhor escore global do aqlq ( > 4 ) , assim como para os domnios " sintomas " e " funo emocional " . a associao entre um bom ndice de controle da asma e uma melhor qv foi constatada em outros estudos , que demonstraram que pacientes com asma bem controlada tambm tiveram escores globais de aqlq maiores . 



 
constatou - se uma associao do nmero de comorbidades com o domnio " estmulo ambiental " .
os pacientes que apresentavam menos que cinco comorbidades , curiosamente , tiveram uma maior chance de ter resultados piores no escore " estmulo ambiental " .
por consequncia , esses pacientes tiveram uma maior chance de ter o escore global da qv influenciado negativamente pelo valor desse domnio , mas isso no foi estatisticamente significativo .
embora no seja possvel estabelecer causalidade atravs desse desenho de estudo , existe a possibilidade de que , no grupo estudado , houvesse pacientes com outras patologias respiratrias ou com condies clnicas que sofressem influncia de questes relacionadas ao estmulo ambiental e que essas questes estivessem implicando no no controle da asma ( atopia , rinite alrgica de difcil controle , etc . ) .
dessa maneira , a influncia de comorbidades como essas , ainda que houvesse um nmero menor de patologias associadas , poderia gerar uma pior percepo da qv por parte dos pacientes .  
, quanto maior o nmero de condies crnicas , maior seria a influncia negativa na qv . 

  a dose de budesonida ou a equivalente de corticoide  800 g revelou - se um fator de proteo para uma melhor qv em relao  " limitao de atividades " ( > 4 , ou seja , qv de mediana a excelente ) .
houve uma maior chance de que houvesse pacientes com uma melhor qv referente a esse domnio quando utilizada essa faixa de dose .
por conseguinte , houve a possibilidade de essa medida contribuir positivamente no escore global de qv .
por outro lado , tambm no houve associao estatisticamente significativa entre essa varivel e o escore global de aqlq para comprovar tal suposio .
h um resultado diverso na literatura para o uso de altas doses de corticoide inalatrio ( fluticasona ) , equivalentes a 1.600 g de budesonida , comparando - se o mesmo grupo de pacientes com asma moderada e grave em dois perodos , antes e aps o tratamento . 
 
o escore global do aqlq , assim como de seus domnios , foram correlacionados com uma melhor qv .
tratava - se , contudo , de um estudo longitudinal , com uma amostra de 60 pacientes , e , por conta disso , o nvel de associao pode ter sido diferente do encontrado no presente estudo .
alm disso , o estudo foi realizado em um pas diferente , podendo - se considerar aspectos variados relativos ao paciente , influenciando os resultados de qv . 

 
no foi possvel avaliar outros aspectos relativos  terapia medicamentosa , como adeso ao tratamento , reaes adversas a corticoides inalatrios ou a outros medicamentos , uso de plantas medicinais e / ou fitoterpicos e estratificao da terapia medicamentosa por classe de medicamentos , por no haver dados disponveis suficientes para tais anlises .
atravs de um estudo de corte transversal , no se pode estabelecer causalidade entre variveis independentes estudadas e qv .
porm , diante da importncia do tema e pelos resultados apresentados ,  necessria a realizao de um estudo longitudinal para estabelec - la , tendo em vista a escassez de investigao acerca da qv sob a perspectiva da terapia medicamentosa .
a importncia do tema frente  populao de pacientes com asma grave , atendidos em um ambulatrio da rede sus , referncia para asma , e os resultados encontrados no presente estudo indicam a necessidade de fomentar novos estudos acerca dos fatores da farmacoterapia que influenciam a qv dessa populao .
o direcionamento das intervenes farmacuticas e a instituio da terapia medicamentosa , portanto , no que concerne o alcance das metas estabelecidas com o protocolo e diretrizes teraputicas para o controle da asma , so to importantes quanto o alcance de uma melhor qv desses pacientes , pois se trata do ponto de vista do paciente quanto aos resultados dos manejos da asma e da sua convivncia com a patologia .
para essa populao ,  de extrema importncia a colaborao do profissional farmacutico para o reconhecimento dos aspectos da terapia medicamentosa nas medidas de qv , auxiliando no direcionamento da farmacoterapia para o alcance do controle da asma , a reduo de morbidade e da mortalidade , alm do bem - estar do paciente .
 abstractobjective : to identify , characterize , and quantify associations of various factors with quality of life ( qol ) in patients with asthma , according to the pharmacotherapy employed . 
 methods : this was a cross - sectional study involving 49 patients (  18 years of age ) with severe uncontrolled or refractory asthma treated at a specialized outpatient clinic of the brazilian unified health care system , regularly using high doses of inhaled corticosteroids ( ics ) or other medications , and presenting comorbidities . at a single time point , qol was assessed with the asthma quality of life questionnaire ( aqlq ) . 
 the overall aqlq score and those of its domains were correlated with demographic variables ( gender and age ) ; asthma control questionnaire score ; pharmacotherapy ( initial ic dose , inhaler devices , and polytherapy ) ; and comorbidities . 
 results : better aqlq scores were associated with asthma control - overall ( or = 0.38 ; 95% ci : 0.004 - 0.341 ; p < 0.001 ) , " symptoms " domain ( or = 0.086 ; 95% ci : 0.016 - 0.476 ; p = 0.001 ) , and " emotional function " domain ( or = 0.086 ; 95% ci : 0.016 - 0.476 ; p = 0.001)-and with ic dose  800 g-"activity limitation " domain ( or = 0.249 ; 95% ci : 0.070 - 0.885 ; p = 0.029 ) . 
 worse aqlq scores were associated with polytherapy-"activity limitation " domain ( or = 3.651 ; 95% ci : 1.061 - 12.561 ; p = 0.036)-and number of comorbidities  5-"environmental stimuli " domain ( or = 5.042 ; 95% ci : 1.316 - 19.317 ; p = 0.015 ) . conclusions : our results , the importance of this issue , and the lack of studies taking pharmacotherapy into consideration warrant longitudinal studies to establish a causal relationship between the identified factors and qol in asthma patients . 
INTRODUCTION
METHODS
RESULTS
DISCUSSION
OBJETIVO:
MTODOS:
RESULTADOS:
CONCLUSES:
INTRODUO
MTODOS
RESULTADOS
DISCUSSO