trata - se de uma prtica antiga e teve seu primeiro relato em 1913 , mas , por conta dos eventos adversos decorridos de sua utilizao inadequada , como o uso de solues hipertnicas , a prtica passou a ser inutilizada . 




 
essa pratica tem sido utilizada em pacientes que apresentam diagnsticos de desidratao moderada em razo de quadros de disfagias severas , demncias , obstruo do intestino por conta de neoplasias , sonolncia .
h ainda a possibilidade de administrao de medicamentos para aqueles pacientes que no apresentam condies para se puncionar um acesso venoso perifrico . 








 
a hipodermclise  descrita tambm como uma prtica simples de ser realizada e mais barata que as demais tcnicas . 


 
os medicamentos e fluidos administrados por meio da hipodermclise tm sua absoro por meio do mecanismo da difuso capilar .
. 




  a farmacocintica  semelhante a dos medicamentos administrados pela via intramuscular , mas apresenta tempo de ao prolongado , alm de melhor tolerabilidade para aqueles medicamentos cujo ph  prximo da neutralidade e que sejam hidrossolveis . 


 
para facilitar a administrao dos medicamentos por meio da hipodermclise , algumas literaturas sugerem o uso da hialuronidase , pois esta  uma enzima que degrada o cido hialurnico presente no tecido , levando  diminuio de sua viscosidade e aumentando , assim , a taxa de absoro dos medicamentos administrados . 


 
existem locais ( stios de puno ) que so mais adequados para a terapia , como regio deltoide , regio anterior do trax , regio escapular , regio abdominal , e nas faces anterior e lateral das coxas ( figura 1 ) . 

figura 1stios de puno 
  no brasil , essa tcnica vem ganhando seu espao para uso em pacientes que se encontram em cuidados paliativos ou naqueles bastante idosos e debilitados .
a terapia subcutnea abrange no s os fluidos de reposio , mas tambm medicamentos que passaram a serem prescritos para essa via , como antimicrobianos e analgsicos , entre outros .
parte desses medicamentos no apresenta descrio em bula sobre a possibilidade de serem administrados por essa tcnica ; dessa forma , quando prescritos , consideramos seu uso dessa maneira como  off - label  .
para os profissionais prescritores , de um modo geral , a indicao da via  baseada na literatura internacional ou em prprias experincias clinicas , que no esto relatadas em artigos oficiais . a falta de informaes fidedignas acaba gerando , para o servio de farmcia local , certa dificuldade no momento de se fazer a avaliao de uma prescrio mdica
, bem como na maneira de orientar a equipe de enfermagem sobre os cuidados necessrios para a utilizao da droga prescrita , pois cada medicamento apresenta uma caracterstica exclusiva , como ph , estabilidade , alm de volumes de diluio e diluentes apropriados .
pelo fato de existirem poucas informaes na literatura sobre este assunto , surgiu o interesse de analisar , por meio deste trabalho , o que as literaturas nacionais e internacionais disponibilizam sobre a hipodermclise e o quanto tais informaes podem ser valiosas para o farmacutico , uma vez que esse profissional  o responsvel pelos medicamentos dentro de uma instituio mdico - hospitalar .
foram consultados livros e manuais sobre cuidados paliativos , e foram realizadas buscas por artigos e guidelines nos bancos de dados scientific eletronic library online ( scielo ) , medline e google acadmico .
os descritores utilizados foram :  hipodermclise  (  hypodermolysis  ) ,  cuidados paliativos  (  palliative care  ) e  via subcutnea 
(  subctuaneous  ) , publicados em lngua portuguesa e inglesa , em um recorte temporal abrangendo o perodo entre os anos de 1999 a 2012 .
os trabalhos foram analisados conforme o objetivo proposto , dessa forma , foi utilizado os trabalhos que traziam informaes relacionados com o uso de medicamentos e o modo para sua utilizao , solues para hidratao ( cloreto de sdio 0,9% , cloreto de sdio 0,45% , glicose 5% ) alm de vantagens e desvantagens da tcnica e possveis reaes adversas .
ainda assim , no ofereceram um grande nmero de informaes a respeito , principalmente sobre o uso de drogas .
as informaes foram tabuladas em uma planilha eletrnica ( excel ) e apresentadas na forma de quadros e tabelas .
para a formulao do quadro relacionado s compatibilidades , foi utilizado como ferramenta o banco de dados eletrnico micromedex . o quadro 1 apresenta informaes sobre os medicamentos citados nos trabalhos . 

quadro 1tabela de medicamentos mais utilizados pela via subcutneadrogaindicaodosesdiluente mais indicadotempo de infuso indicadocomentriosampicilina 
 infeces500mg / dia***atropina*1,2mg/1 vez ao dia * *  cefepima 
 infeces1g / diasf**cefotaxima 

infeces500mg / diasf30 minutos*ceftazidima 
 infeces500mg / diasf30 minutos*ceftriaxona 
 infeces1g / diasf30mim*cetorolacodor intensa30 - 90mg / diasf*via exclusivaciclizinanusea e vmito25 - 50 mg a cada 8 horas ( mximo de 150mg / dia)inf .
continua = ad*incompatvel com sfclonazepamagitao e ansiedade5 - 8mg / diasf ou d* irritante , diluir o mximo toleradodexametasona1 .
8 - 20mg / diadiclofenacodor75 - 150mg / diasf* irritante , diluir o mximo toleradodipironador1 g at a cada 6 horassf*via exclusivaescopolaminaclicas intestinais60 - 180mg / diaad**mximo de 40mg / dia em infuso contnuafamotidinaprotetor gstrico****fenobarbitalconfuso200mg / diaad*via exclusiva , mesmo compatvel com morfinafentanildorusual : 100 -1.000mcg / dia resgate 10mcg a cada 1 horasf1ml / h=5mcg / h ( soluo de 500mcg em 100ml de diluente)*furosemidadispneia devido  congesto pulmonar20 - 40mgsf**granisetronanusea e vmito3 - 9mg / dia50ml sf>10 minutos  haloperidolnusea e vmito sedao , agitao2,5 - 10mg / diaad*concentrao mxima 2mg / ml .
sf pode precipitarhidromorfonador50% da dose oral***hidroxizinaantialrgico****levomepromazinanusea e vmitos intensos5 - 100mg / diasf* irritante , diluir o mximo toleradodose mxima de 200mgmetadonador intensa50% da dose oralsf60ml / h irritante , variar o local da puno a cada 24 horasmetoclopramidanuseas e vmitos30 - 120mg / diaad* irritante , diluir o mximo toleradomidazolam1 .
iniciar com 1mg / h e aumentar at 4mg / hmorfinador e dispneia50% da dose oralsf ou ad*a dose de 10mg / ml pode ser administrada a cada 4 horasnaproxenodor550 - 600mg / dia**incompatvel com a morfinaoctrotdeo1 . reduo de secreo gstrica , motilidade , vmitos e diarreia1 .
50 - 500mcg(mximo de 1.500mcg)ondansetronanusea e vmito8 - 24mg / diasf ou ad**prometazina 
 nusea antialrgico12,5 - 25mg / dia***ranitidinaprotetor gstrico50 - 150mg / dia ( mximo de 300mg)ad *  tobramicina 
 infeces75mg / dia***tramadoldor100 - 600mg / diasf *  adaptado de : ferreira ka e santos ac.pereira i. cuidado paliativo .
ad : gua destilada ; sf : soro fisiolgico ; * : sem informao disponvel . 
 
ad : gua destilada ; sf : soro fisiolgico ; * : sem informao disponvel .
conforme a metodologia citada para a busca das informaes , foram selecionadas 17 literaturas ( quadro 2 ) e um banco de dados eletrnicos . 

quadro 2literaturas selecionadas nas bases de dadosautortituloanomedicamentos/ hidratao / ambos / no citavantagens e desvantagensreaes adversasmodo de preparo e administrao dos medicamentospereira i 
 cuidado paliativo .
? 
 1999ambossimsimnoconselho regional de enfermagem de so paulo 
 hipodermclise2009ambossimsimnotakaki cy et al . 

hipodermclise e administrao de medicamentos por via subcutnea : uma tcnica do passado com futuro2009ambosnosimsimgriffithis a 
 clinical guideline for subcutaneous infusion ( hypodermoclysis ) .
hypodermoclysis ( subcutaneous infusion ) effective mode of treatment of dehydration in long - term care patients2004hidrataonosimnofrasca d , et al . 

pharmacokinetics of ertapenem following intravonous and subcutaneous infusions in patients2010medicamentosnonosimnhs greater glasgow and clyde 
 guideline for the use of subcutaneous medications in palliative * care for adults2010medicamentossimsimnoazevedo
hipodermclise : um mtodo alternativo para infuso de fluidos e medicamentos pela via subcutnea2009ambossimsimsimfonzo - christe c , et al . 

subcutaneous administration of drugs in the elderly : survey of practice and systematic literature review2005ambosnosimsim 
  aps a seleo das literaturas , tivemos os seguintes achados : 5 literaturas abrangeram apenas informaes relacionadas ao procedimento de hidratao , ou seja , no foram citados medicamentos , 4 apenas focaram o uso de medicamentos e 8 literaturas apresentam ambas informaes .
apenas 5 trabalhos citaram informaes relacionadas com a forma de preparo e administrao dos medicamentos .
dos trabalhos selecionados , 10 deles trazem informaes relacionadas s vantagens e desvantagens do mtodo , ( quadro 3 ) , e apenas 2 referncias no citaram quaisquer reaes adversas . 




 

quadro 3vantagens e desvantagens da hipodermclise(1 - 4,8 - 11,14,16)vantagensdesvantagensbaixo custotempo de infuso usual de 1ml / minutomais confortvel que administrao intravenosaapenas 3.000ml no perodo de 24 horas podem ser infundidos e devem ser fracionados em stios distintosmais fcil de obter novos locais de administraopode levar a edemas locaispode ser feito em homecare limitada a administrao de eletrlitosreduo de hospitalizaessuplementos nutricionais e solues hipertnicas no so indicadospoucos relatos de casos de tromboflebitespossibilidade de reaes locaisno tem sido relacionada com infeces e sepsesno indicado em casos de desidratao gravepode ser instalada e interrompida facilmente , abrindo e fechando o sistema de infusoem casos de urgncias e emergnciasno tem sido associada  formao de cogulosnos casos de infeces bacterianas gravesno exige materiais complexos 
  as reaes adversas mais citadas foram dor , inflamao no local da puno e , at mesmo , edemas e necroses teciduais . 












 
em um dos trabalhos localizados , foram acompanhados 57 pacientes em uma instituio de longa permanncia para idosos ( ilpi ) que recebiam hidratao por hipodermclise ; 88% deles apresentaram melhoras no estado clinico geral e 84% tiveram melhora do status cognitivo aps o uso da hipodermclise . 


 
com relao s informaes relacionadas a medicamentos , pouco se tem descrito , pois poucas drogas foram at o momento estudadas para essa via e poucas apresentam licena para o uso em infuso subcutnea . 


 
conforme um dos artigos analisados , no qual um questionrio aberto respondido por mdicos , sobre que tipos de medicamentos seriam mais comumente utilizados , a morfina foi a droga mais prescrita ( 98% ) , seguida por haloperidol ( 90% ) , furosemida ( 69% ) e metoclopramida ( 44% ) , entre outras .
ainda nesse trabalho , os mdicos foram questionados sobre qual a maneira utilizada para validar as informaes , e 70% responderam que prescreviam e validavam a prescrio com outros colegas mdicos , 32% validavam com o servio de farmcia do hospital e apenas 22% consultavam a literatura . 


  a maioria das classes de medicamentos j utilizados para essa via , so os opiides , antibiticos , antemticos e sedativos .
o quadro 3 traz algumas informaes relacionadas exclusivamente aos medicamentos que j tiveram relatos em literatura de utilizao pela hipodermclise .
alm dessas drogas citadas na tabela , j existem trabalhos que relatam o uso de outros antimicrobianos , dentre eles ertapenen , amicacina , gentamicina e teicoplamina , mas so literaturas ainda com informaes limitadas e que aparentemente demonstraram equivalncia em comparao com as via usuais , mas o nmero de pacientes utilizados foi bem pequeno . 


 
grande parte das reaes adversas citadas nos trabalhos ocorreram em decorrncia do uso inadequado , como , por exemplo : locais inadequados de puno , medicamento inapropriado para a via , diluio inadequada e falta de rodzio da puno ( trocar a cada 96 horas ) . 


 
por meio desta pesquisa , notamos que as informaes relacionadas com a forma de preparo e administrao de medicamentos ainda no esto padronizadas .
assim , devemos avaliar as condies do paciente antes de indicar a via , e se existem outras drogas ou at mesmo solues que j estejam sendo administradas pela via subcutnea , como uma soluo fisiolgica , por exemplo .
24 horas no pode ultrapassar 3.000ml divididos em dois locais de puno diferentes ( 1.500ml em cada puno a cada 24 horas ) . 








 
essa questo pode ser minimizada uma vez que duas ou mais drogas podem ser administradas em um nico sistema de infuso .
por meio dos resultados encontrados , observamos que a tcnica da hipodermclise  uma metodologia segura , eficaz , barata e de fcil aplicabilidade 




  e aparenta trazer alguns benefcios . 












 
entretanto so poucos os estudos originais disponveis sobre esse tema , principalmente aqueles que incluem a administrao de medicamentos , as amostras dos trabalhos localizados foram pequenas , sendo assim ,  difcil chegar a uma definio sobre a eficcia na utilizao desses medicamentos , o que tambm foi evidenciado por alguns autores em seus trabalhos . 




 
os estudos originais utilizados para compor esse trabalho , foram focados em questes relacionadas com a hidratao , principalmente em idosos . 










 
dos medicamentos j indicados e comumente prescritos para via subcutnea , como relatado em um dos trabalhos , so prescritos na sua maioria , mais baseados em prtica clinica , do que nas literaturas propriamente . 


 
alm disso , sua forma de ser administrada acaba sendo conforme seu uso intravenoso , pois por enquanto no se tem estabelecido qual a forma mais adequada para o preparo e a administrao para os pacientes ; contudo , na literatura , h informaes que preconizam que a diluio deva ser de 1ml de medicamento para 1ml de diluente . 


 
no entanto , essa informao ainda no  um consenso para todas as drogas prescritas , pois cada uma delas apresenta seu perfil de diluio , estabilidade e , principalmente , ph .
e essas questes podem ser fundamentais para que se evitem eventos adversos . se a tcnica no for aplicada adequadamente , pode sim trazer problemas para o paciente , conforme descrito nos resultados desse trabalho . o que de certa forma , ao invs de trazer os benefcios possveis pela tcnica , acabe sendo mais prejudicial .
dos 17 trabalhos utilizados , apenas um nico artigo no abordou informaes especificas sobre a tcnica .
esse por sua vez , buscou saber qual o conhecimento de uma equipe de enfermagem sobre a tcnica , o que de fato chamou a ateno , pois grande parte dos enfermeiros que responderam o questionrio ( 71% ) no conheciam a tcnica . 


 
o que refora a idia de que devido a pouca disponibilidade de informaes em literatura , ou a disponibilidade de informaes repetidas , torna a tcnica pouco divulgada e , alm disso , exista uma grande dificuldade para o farmacutico e para a equipe que acompanha esse perfil de prescrio mdica em proporcionar uma orientao de qualidade para que haja o manejo seguro da tcnica de preparo e administrao de drogas atravs da via subcutnea .
o quadro elaborado sobre as compatibilidades mostra algumas possibilidades de se otimizar stios de puno , bem como volumes de administrao , podendo levar assim , um conforto maior para o paciente devido a diminuio na manipulao do paciente . a maior dificuldade neste trabalho foi localizar informaes relacionadas especificamente ao modo de preparo e ao tempo de administrao dos medicamentos , como citado nos resultados , apenas 5 descreveram de alguma forma a maneira de preparo e administrao de medicamentos . 










 
a indstria farmacutica deveria , por sua vez , investir e elaborar estudos voltados para essa tcnica de administrao .
isso pode vir a ser um diferencial de mercado , uma vez que tal tcnica  voltada para pacientes em cuidados paliativos e em idosos , pois estes , por sua vez , apresentam reduo de massa muscular , dificuldades em se puncionar acessos perifricos e dificuldades de deglutio .
novos estudos poderiam ser elaborados em uma parcela considervel de uma populao especifica , para tambm podermos construir um perfil de segurana para o paciente e para o prprio medicamento .
a compilao dessas informaes pode direcionar o farmacutico bem como a equipe mdica e de enfermagem na avaliao dos medicamentos a serem administrados pela hipodermclise , podendo garantir , dessa maneira , o sucesso da terapia e a segurana do paciente , alm de diminuir os riscos de eventos adversos relacionados  administrao por tal via .
 the aim of this study was to analyze the information available in the literature about the drugs that can be administered through hypodermoclysis and the resulting impact that this information may have on the routine of the pharmacist working at a hospital . 
 the study was based on a review of the literature . 
 the results showed positive points of the procedure , but little specific information about medications such as routes of administration , standard dilutions , optimal doses , etc . 
 thus , it was possible to verify that there is no definite information as to the correct way to administer the drugs in this route , even though this is an effective and safe option , according to the literature . 
 the lack of information has a negative impact on the support provided by the pharmacist to the nursing staff to ensure that the drug actually reaches its therapeutic goals safely . 
INTRODUO
MTODOS
RESULTADOS
DISCUSSO
CONCLUSO