ประกาศสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการขอรับใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ (E - Claim) พ.ศ. 2556
ประกาศสำนักงานคณะกรรมการกำกับ
ประกาศสำนักงานคณะกรรมการกำกับ
และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
เรื่อง
กำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการขอรับใบรับรองมาตรฐาน
การให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ
(E - Claim)
พ.ศ. ๒๕๕๖[๑]
 

เพื่อเป็นการคุ้มครองสิทธิประโยชน์ของประชาชนผู้ประสบภัยจากรถตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ
พ.ศ. ๒๕๓๕
และส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพและควบคุมมาตรฐานการจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เป็นไปอย่างถูกต้องสะดวกและรวดเร็ว
สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยออกประกาศไว้
ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑
ประกาศนี้เรียกว่า ประกาศสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
เรื่อง กำหนดหลักเกณฑ์
วิธีการและเงื่อนไขการขอรับใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ (E - Claim) พ.ศ. ๒๕๕๖

ข้อ ๒ ในประกาศนี้
เลขาธิการ หมายความว่า
เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
สำนักงาน หมายความว่า
สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
บริษัท หมายความว่า
บริษัทประกันวินาศภัยตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัย
และให้หมายความรวมถึงสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศที่ได้รับใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันวินาศภัยในราชอาณาจักรตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัย
คณะกรรมการ หมายความว่า
คณะกรรมการพัฒนาและส่งเสริมระบบสินไหมอัตโนมัติ (E - Claim)

หมวด ๑
คุณสมบัติของบริษัทที่จะขอรับใบรับรองมาตรฐานการให้บริการ
ผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ
(E - Claim)
 

ข้อ ๓
บริษัทที่จะขอรับใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติจากสำนักงานต้องมีคุณสมบัติ
ดังต่อไปนี้
(๑)
มีข้อมูลการรับประกันภัยในระบบฐานข้อมูลการประกันภัยตามที่สำนักงานกำหนด
(๒) มีการลงทะเบียนกับสำนักงานเพื่อเข้าใช้งานระบบสินไหมอัตโนมัติ
(๓)
มีการเข้าใช้ระบบสินไหมอัตโนมัติเป็นประจำทุกวันทำการและทุกครั้งที่มีการแจ้งเตือน
(Mail Alert)
(๔)
มีระบบการตรวจสอบและยืนยันความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์รวมการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถกับสถานพยาบาล
ดังนี้
๑) กรณีที่มีข้อมูลการเอาประกันภัยในระบบฐานข้อมูลการประกันภัย
ระบบต้องตรวจสอบและยืนยันได้โดยอัตโนมัติ
๒) กรณีไม่มีข้อมูลการเอาประกันภัยในระบบฐานข้อมูลการประกันภัย
ระบบต้องตรวจสอบและยืนยันได้ภายในยี่สิบสี่ชั่วโมงนับจากเวลาที่มีการแจ้งเหตุในระบบ
(๕)
พนักงานหรือเจ้าหน้าที่ของบริษัทมีความรู้ความเข้าใจในระบบสินไหมอัตโนมัติ
ตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่คณะกรรมการกำหนด
(๖)
ผ่านการประเมินผลการตรวจสอบมาตรฐานตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่คณะกรรมการกำหนด

หมวด ๒
การขออนุญาต
เงื่อนไขการอนุญาตและการอนุญาตให้ได้รับ
การรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ
(E - Claim)
 

ข้อ ๔
บริษัทที่มีคุณสมบัติตามข้อ ๓
ประสงค์จะขอรับใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ
ให้ยื่นคำขอรับใบรับรองต่อสำนักงานตามแบบที่คณะกรรมการกำหนด

ข้อ ๕
คณะกรรมการจะพิจารณาคุณสมบัติของบริษัทที่ยื่นคำขอก่อนเสนอสำนักงานพิจารณาอนุญาตและออกใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติให้กับบริษัทภายในหกสิบวันนับแต่วันที่บริษัทยื่นคำขอ
เว้นแต่คณะกรรมการหรือสำนักงานขอให้บริษัทจัดส่งเอกสารหรือชี้แจงรายละเอียดเพิ่มเติม
ใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติให้เป็นไปตามแบบแนบท้ายประกาศฉบับนี้

ข้อ ๖
บริษัทที่ได้รับใบรับรองต้องปฏิบัติตามเงื่อนไข ดังต่อไปนี้
(๑)
จ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นหรือค่าสินไหมทดแทนส่วนเกินค่าเสียหายเบื้องต้นให้กับสถานพยาบาลภายในเจ็ดวันนับจากวันที่ได้รับการแจ้งหนี้จากสถานพยาบาล
หรือภายในระยะเวลาที่มีการตกลงกับสถานพยาบาลแต่ละแห่ง
(๒) บันทึกและส่งข้อมูลรายละเอียด
การจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นหรือค่าสินไหมส่วนเกิน
ค่าเสียหายเบื้องต้นในระบบสินไหมอัตโนมัติภายในสี่สิบแปดชั่วโมงหลังจากที่มีการจ่ายให้กับสถานพยาบาลแล้ว
(๓)
ให้ความร่วมมือในการประเมินมาตรฐานเมื่อได้รับการร้องขอจากสำนักงานและรักษามาตรฐานการให้บริการตามหลักเกณฑ์ตลอดระยะเวลาที่ได้รับใบรับรอง

ข้อ ๗
ให้คณะกรรมการจัดให้มีการตรวจสอบรับรองมาตรฐานตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการกำหนด
อย่างน้อยปีละหนึ่งครั้ง

หมวด ๓
การเพิกถอนใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ
(E - Claim)
 

ข้อ ๘
สำนักงานมีอำนาจสั่งเพิกถอนใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติของบริษัท
เมื่อปรากฏแก่สำนักงานว่าบริษัท
(๑) ขาดคุณสมบัติตามข้อ ๓
(๒) ไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขการอนุญาตตามข้อ ๖
(๓) ไม่ผ่านการตรวจสอบรับรองมาตรฐานตามข้อ ๗
(๔) สำนักงานโดยคำแนะนำของคณะกรรมการเห็นควรเพิกถอนใบรับรองมาตรฐาน

ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป


ประกาศ
ณ วันที่ ๑๘ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๕๖
ประเวช องอาจสิทธิกุล
เลขาธิการ
คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย
[เอกสารแนบท้าย]

๑. ใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ (E-Claim) (แบบ สอ.1)

(ดูข้อมูลจากภาพกฎหมาย)









ปริยานุช/ผู้จัดทำ
๗ พฤษภาคม ๒๕๕๖

โชติกานต์/ผู้ตรวจ
๑๔ พฤษภาคม
๒๕๕๖


















[๑] ราชกิจจานุเบกษา เล่ม
๑๓๐/ตอนพิเศษ ๕๕ ง/หน้า ๓๔/๒ พฤษภาคม ๒๕๕๖