The undersigned, who is fully mandated by [name of the European political party or European political foundation], hereby certifies that:
Déanann an duine a bhfuil a shíniú anseo thíos, a bhfuil sainordú iomlán aige ó [ainm an pháirtí pholaitiúil Eorpaigh nó na fondúireachta polaitiúla Eorpaí], a dheimhniú leis seo: