INTRODUCTION
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Endosonography was initially used in the staging of gastrointestinal tract malignancies.^(^ [@B01] ^)^ In the 1990s, it was adapted for use in bronchial diseases. In patients with lung disease, its uses now include tumor staging; the diagnosis of central (parenchymal) masses; and the detection of mediastinal or hilar lymphadenopathy. Endobronchial ultrasound (EBUS) enables the visualization of lymph node structure, thus allowing the pulmonologist to evaluate and sample lymph nodes. Consequently, minimally invasive staging of lung cancer has advanced considerably. In addition, tumor invasion of the tracheobronchial wall can be assessed more accurately with EBUS than with CT. The accuracy of EBUS in making this distinction is 94%, compared with 51% for CT.^(^ [@B02] ^)^ Lymph node stations 2, 4, 7, 10, and 11 can be sampled by EBUS. If EBUS is combined with esophageal ultrasound, lymph node stations 5, 8, and 9 can also be sampled. Therefore, the combination of esophageal ultrasound and EBUS can be seen as the first and best test in patients with suspected lymph node metastasis. ^(^ [@B03] ^)^ There are studies showing that this is a good alternative to mediastinoscopy.^(^ [@B04] ^,^ [@B05] ^)^

In patients with malignant disease or granulomatous diseases such as tuberculosis and sarcoidosis, EBUS can contribute to the diagnosis. In a recent meta-analysis, the diagnostic accuracy of EBUS-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) for sarcoidosis was shown to be 54-93%.^(^ [@B06] ^)^ In tuberculosis, for which EBUS is also diagnostic, EBUS-TBNA has been shown to have a sensitivity of 85%.^(^ [@B07] ^)^

In the evaluation of airway disease, EBUS has emerged as a technique that has great potential for development. Different diagnostic values for EBUS have been reported in various studies. The aim of this study was to determine the diagnostic value of EBUS-TBNA, its contribution to the diagnosis of different diseases, and the factors that determine the magnitude of that contribution.

METHODS
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Patients and procedures
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In this study, we retrospectively analyzed 159 patients in whom EBUS-TBNA was used at our pulmonary medicine clinic between 2010 and 2013. In patients with mediastinal/hilar lymphadenopathy, EBUS-TBNA was performed in order to evaluate the etiology. Lymphadenopathy was defined as a finding of one or more lymph nodes with a short-axis diameter of ≥ 10 mm on CT or high 18F-fluorodeoxyglucose uptake on positron emission tomography/CT. All of the patients evaluated gave written informed consent. Patients fasted for at least 4 h before the procedure. The preparation process included local anesthesia with lidocaine hydrochloride (Xylocaine^(r))^ and sedation with midazolam just prior to the EBUS procedure, which was performed with a convex-probe ultrasound-guided fiberoptic bronchoscope (BF-UC160F-OL8; Olympus Medical Systems, Tokyo, Japan). All EBUS-TBNA procedures were performed by the same pulmonologist. The location and size of the lymph nodes seen during EBUS were recorded. Lymph nodes that appeared to be affected were sampled at least twice. The samples were sent for histopathological assessment. Rapid onsite cytopathological examination was not performed. If EBUS-TBNA did not lead to a diagnosis, the patients underwent mediastinoscopy, open lung biopsy, or transthoracic needle aspiration (TTNA), according to the situation. In patients with pathological diagnosis of chronic granulomatous inflammation, the diagnosis of tuberculosis or sarcoidosis was determined from the EBUS-TBNA results. This determination was made on the basis of the presence of necrosis in the samples; clinical symptoms; the history of contact with tuberculosis cases; microbiological evaluation; tuberculin skin test results; and additional biochemical features. Samples were classified as containing insufficient material if they contained no lymphocytes. The cytology of a sample was classified as benign (normal) if it presented mature lymphocytes or anthracosis, without malignant cells or granulomas. The final diagnosis was based on the cytology, surgical results, or clinical follow-up. We recorded all diagnoses resulting from EBUS-TBNA. For the patients with inconclusive EBUS-TBNA results, the final diagnoses were recorded as those made after surgery, TTNA, or at least 6 months of follow-up (i.e., bacteriological and clinical outcomes). Patients were grouped by final diagnosis: malignant disease; benign disease; or inconclusive (normal cytology/anthracosis or insufficient material).

Statistical analysis
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For statistical analysis of the data, we used the Statistical Package for the Social Sciences, version 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). We used descriptive statistics, including mean, standard deviation, and frequency. The lymph node size that supported the EBUS-TBNA-determined diagnosis was calculated via ROC analysis. Values of p \< 0.05 were considered statistically significant.

RESULTS
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Of the 159 patients evaluated by EBUS-TBNA in the present study, 89 (56%) were male and 70 (44%) were female. The mean age was 54.6 ± 14.2 years for the male patients and 51.9 ± 11.3 years for the female patients. Patients enrolled in the study were similar in terms of gender and age distribution (p = 0.13).

The EBUS-TBNA-determined diagnoses were as follows: sarcoidosis (in 43 patients); tuberculosis (in 14); malignancy (in 33); and normal cytology/anthracosis (in 58). In addition, EBUS-TBNA resulted in one patient being diagnosed with nocardiosis and another being diagnosed with a cyst in the subcarinal area. In 92 of the 159 patients, the EBUS-TBNA procedure was diagnostic. In 9 patients, the EBUS-TBNA samples were classified as containing insufficient material. Further investigation (surgery, TTNA, or follow-up) of those 9 patients revealed one case of sarcoidosis and one case of malignancy, the remaining seven cases being lost to follow-up. In the analysis of the EBUS-TBNA samples, the cytology was categorized as normal in 58 patients. Further evaluation and assessment of this group yielded the following diagnoses: sarcoidosis (n = 6); tuberculosis (n = 5); malignancy (n = 9); nocardiosis (n = 1); and normal cytology/anthracosis (n = 22). The remaining 15 patients were lost to follow-up, and the final diagnoses were therefore unknown. Of the 159 patients evaluated, 114 (83%) were correctly diagnosed using EBUS-TBNA. That group included those diagnosed with sarcoidosis or tuberculosis, as well as those in which the cytology was categorized as malignant (true positive) or benign (true negative). [Figure 1](#f01){ref-type="fig"} details the distribution of the final diagnoses.

Figure 1.Flow diagram of the diagnoses made by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration and by other methods. EBUS-TBNA: endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, TTNA: transthoracic needle aspiration.

Of the 50 patients receiving a final diagnosis of sarcoidosis, 43 (86%) were diagnosed with EBUS-TBNA, as were 14 (74%) of the 19 patients receiving a final diagnosis of tuberculosis. In the sarcoidosis and tuberculosis group, when we considered those 69 cases collectively (as the benign granulomatous disease category), EBUS-TBNA had a diagnostic accuracy of 83%. Among the 159 patients analyzed, the final diagnosis was malignancy in 43. In 33 (77%) of those patients, the diagnosis was based on the EBUS-TBNA findings. Among the remaining 10 patients (i.e., the 23% that were not diagnosed with EBUS-TBNA), there were seven cases of lung malignancy, two cases of hematologic malignancy (plasmacytoma and lymphoma, respectively), and one case of esophageal cancer. Therefore, for malignancy, EBUS-TBNA had a negative predictive value of 92% and an accuracy of 94%. The distribution of the final diagnoses and the diagnostic accuracy of EBUS-TBNA for each are given in detail in [Table 1](#t01){ref-type="table"}. The diagnostic accuracy of EBUS-TBNA was found to be similar for benign and malignant pathologies (p = 0.39). No serious complications (requiring early termination of the procedure) were found to have occurred during the use of EBUS-TBNA.

Table 1.Final diagnoses and diagnostic accuracy of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration.**Type of diseaseFinal diagnosisDefinitive diagnosis by EBUS-TBNAnn (%)**Malignant4333 (77)Non-small cell lung cancer3226 (81)Small cell lung cancer76 (86)Other^a^41 (25)Benign7259 (82)Sarcoidosis5043 (86)Tuberculosis1914 (74)Other^b^32 (67)[^1]

When we evaluated factors that might affect the diagnostic accuracy of EBUS-TBNA, neither age nor gender were found to have any such effect (p = 0.05 and p = 0.43, respectively). The number and size of lymph nodes detected using EBUS-TBNA are given in detail in [Table 2](#t02){ref-type="table"}. In the presence of enlarged mediastinal (N2) lymph nodes, the likelihood of obtaining a diagnosis with EBUS-TBNA increased significantly (p = 0.013). Enlargement of hilar lymph nodes had no such effect (p= 0.065). The ROC analysis, performed in order to assess the contribution of lymph node size to the likelihood of diagnosis, revealed that, for obtaining an EBUS-TBNA-based diagnosis of granulomatous disease or malignancy, a finding of lymph nodes with a short-axis diameter ≥ 16.5 mm had a sensitivity of 60% and a specificity of 76% ([Figure 2](#f02){ref-type="fig"}). For that cut-off value, the positive predictive value was 71%, the negative predictive value was 66%, and the area under the curve was 0.728. When that lymph node size cut-off value was applied, the diagnostic accuracy of EBUS-TBNA was 69% (p \< 0.001).

Table 2.Lymph node number and size detected by endobronchial ultrasound.**Lymph nodenShort-axis diametermm^a^**2R48.25 (5-35)2L04R5514.5 (5-41)4L1910.1 (4-50)710117 (3-42)10R or 11R4514 (6-35)10L or 11L5715 (4-45)Total281[^2]

Figure 2.ROC curve analysis: when a lymph node size (short-axis diameter) cut-off value of 16.5 mm was applied, the sensitivity and specificity of endobronchial ultrasound (for a diagnosis of granulomatous disease or malignancy) were 76% and 60%, respectively. Diagonal segments are produced by ties.

DISCUSSION
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Although EBUS-TBNA is a new method, its use in the diagnosis and staging of lung diseases has become increasingly widespread. With EBUS-TBNA, it is possible to sample a lesion while it is being displayed by the ultrasound probe. This method has been used for lung cancer staging. It has also been shown to be diagnostic for benign lung diseases.^(^ [@B03] ^-^ [@B07] ^)^ In the present study, we found that the overall diagnostic accuracy of EBUS-TBNA (regardless of the etiology) was 83%. Similarly, Choi et al.^(^ [@B08] ^)^ reported that EBUS-TBNA had an overall diagnostic accuracy of 83.9%. Evaluating our cases over the last four years, we found that EBUS-TBNA has been well tolerated and has proven to be a reliable diagnostic method with few complications. The purpose of the present study was to share our experience regarding the diagnostic value of EBUS-TBNA.

In the diagnosis of sarcoidosis, EBUS-TBNA is often used, because it can preclude the need for conventional TBNA or, in some cases, mediastinoscopy.^(^ [@B04] ^,^ [@B05] ^,^ [@B09] ^)^ The use of EBUS-TBNA guarantees that the sample was taken from the targeted lymph nodes. Therein lies its superiority over conventional TBNA.^(^ [@B10] ^,^ [@B11] ^)^ In addition, EBUS-TBNA is not as invasive as is mediastinoscopy. Various levels of diagnostic accuracy in sarcoidosis have been reported for EBUS-TBNA. A recent meta-analysis found that the reported diagnostic accuracy of EBUS-TBNA in sarcoidosis ranged from 54% to 93%.^(^ [@B06] ^)^ In our study, that level was 86%, which is in agreement with the findings of other studies in the literature. Navani et al.^(^ [@B12] ^)^ evaluated patients with suspected sarcoidosis using EBUS-TBNA and reported a diagnostic accuracy of 88%. When those same patients underwent transbronchial lung biopsy, mucosal biopsy, and BAL via standard bronchoscopy, the diagnostic accuracy increased to 93%. The variability in the reported levels of diagnostic accuracy across studies might reflect the level of experience of the pulmonologist performing the EBUS-TBNA or that of the pathologist, as well as the difference between studies in which rapid onsite cytopathological examination was performed and those in which it was not.

In another benign disease, tuberculosis, EBUS-TBNA is also used as a diagnostic method. Sun et al.^(^ [@B07] ^)^ and Cetinkaya et al.^(^ [@B13] ^)^ reported the sensitivity of EBUS-TBNA in tuberculosis to be 85% and 79%, respectively,^(^ [@B07] ^,^ [@B13] ^)^ compared with the 74% found in the present study. The diagnostic accuracy of EBUS-TBNA is lower for tuberculosis than for sarcoidosis, and conventional TBNA has a diagnostic accuracy of 65% for tuberculosis.^(^ [@B14] ^)^ Ren et al.^(^ [@B15] ^)^ found that, in patients with suspected mediastinal tuberculous lymphadenitis, standard bronchoscopy had a sensitivity of 18.1% and a specificity of 100%. When the authors added EBUS-TBNA to standard bronchoscopy, those values rose to 80% and 92.3%, respectively.^(^ [@B15] ^)^ Therefore, EBUS-TBNA seems to contribute to the diagnostic accuracy in patients with tuberculous lymphadenitis and mediastinal lymph node enlargement. In the present study, we also found the diagnostic accuracy of EBUS-TBNA to be lower for tuberculosis than for sarcoidosis. The prominent necrosis in paucibacillary tuberculosis could explain that finding. Dhooria et al.^(^ [@B16] ^)^ reported that one can distinguish between tuberculosis and sarcoidosis on the basis of EBUS images. Accordingly, when combined with a positive tuberculin skin test result, the heterogeneous echotexture of the internal structure or necrotic appearance seen via EBUS can diagnose tuberculosis with a specificity of 98% and a positive predictive value of 91%.^(^ [@B16] ^)^

One recent study reported that EBUS-TBNA has a diagnostic accuracy of 93.9% for malignancy,^(^ [@B08] ^)^ compared with only 77% in the present study. That same study reported that the diagnostic accuracy of EBUS-TBNA was higher for malignant diseases than for benign diseases (93.9% vs. 70.6%, p \< 0.001). In our study, the diagnostic accuracy of EBUS-TBNA for benign granulomatous disorders was not significantly different from that observed for malignant disease (83% vs. 77%, p \> 0.05). Memoli et al.^(^ [@B17] ^)^ showed that increased lymph node size supports an EBUS-based diagnosis of malignancy. Abu-Hijleh et al.^(^ [@B18] ^)^ suggested that lymph node size has little effect on diagnostic accuracy or sensitivity of EBUS-TBNA. In contrast, when lymph node size exceeds 20 mm, the negative predictive value decreases. Those authors found that samples taken from lymph nodes ≥ 20 mm in size always contained sufficient material for analysis. The same authors reported that samplings of the 4R, 4L, 7, 10/11R, and 10/11L lymph nodes did not differ in terms of diagnostic accuracy.^(^ [@B18] ^)^ Tedde et al.^(^ [@B19] ^)^ showed that identifying lymphadenopathy in multiple lymph nodes and sampling subcarinal lymph nodes provides a higher diagnostic yield in EBUS-TBNA. Those authors reported that EBUS-TBNA has a diagnostic accuracy of 57% for malignancy. In the present study, lymph nodes with a short-axis diameter ≥ 16.5 mm were found to be more diagnostic in the histopathological evaluation than were those with smaller diameters. We also found that the diagnostic accuracy of EBUS-TBNA was better when there was mediastinal lymph node enlargement than when there was hilar lymph node enlargement. In a study conducted by Cetinkaya et al.,^(^ [@B20] ^)^ the sensitivity of EBUS-TBNA was lower in the region of lymph node 4L than in those of the other lymph nodes. The authors reported that the overall diagnostic accuracy of EBUS-TBNA was not affected by the number of lymph nodes sampled, the number of times a lymph node region was sampled, or lymph node size.^(^ [@B20] ^)^

In our study sample, we noted that EBUS-TBNA provoked only minor complications, such as mild hypoxia, tachycardia, and minor hemorrhage. None of those complications changed the course of the procedure or led to additional treatment or hospitalization. We can therefore assert that the procedure can be used safely in all adult age groups. Similar studies in the literature have also reported that EBUS-TBNA is safe and causes no severe complications.^(^ [@B08] ^,^ [@B20] ^-^ [@B23] ^)^

In conclusion, EBUS-TBNA is a proven method in the diagnosis and staging of malignancy. The diagnostic accuracy of this method is also high in benign pathologies such as sarcoidosis and tuberculosis. It is a method that is well-tolerated and minimally invasive, with a low rate of complications and high diagnostic accuracy. The use of EBUS-TBNA should be encouraged as the first procedure of choice for mediastinal and hilar lung pathologies, because it markedly reduces the need for mediastinoscopy.

We are grateful to Mr. David Chapman for editing the language of the manuscript.

Study carried out in the Department of Pulmonology, Istanbul Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

Financial support: None.

Artigo Original

Valor diagnóstico da punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico em diferentes doenças pulmonares

Ortakoylu

Mediha Gonenc

1

Iliaz

Sinem

1

Bahadir

Ayse

1

Aslan

Asuman

1

Iliaz

Raim

2

Ozgul

Mehmet Akif

1

Urer

Halide Nur

3

Department of Pulmonology, Istanbul Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

Department of Internal Medicine, Istanbul University Istanbul Medical Faculty, Istanbul, Turkey.

Department of Pathology, Istanbul Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

Endereço para correspondência: Sinem Iliaz. Istanbul Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Department of Pulmonology, 34020, Zeytinburnu, Istanbul, Turkey. Tel.: 90 212 409-0200. E-mail:

snmkaraosman\@gmail.com

Objetivo:
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Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA, punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico) é um novo método para o diagnóstico e estadiamento das doenças pulmonares e seu uso está aumentando em todo o mundo. Ela tem sido utilizada como um método diagnóstico de câncer de pulmão em estágios iniciais, e há dados que apoiam sua utilização para o diagnóstico de doenças pulmonares benignas. O objetivo deste estudo foi compartilhar a nossa experiência com EBUS-TBNA e discutir seu valor diagnóstico.

Métodos:
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Analisamos, retrospectivamente, os resultados relacionados a 159 pacientes submetidos a EBUS-TBNA em nossa clínica de medicina pulmonar entre 2010 e 2013. Registramos a localização e o tamanho dos linfonodos visualizados durante EBUS. Os linfonodos suspeitos durante o procedimento foram puncionados ao menos duas vezes. Foram registrados os resultados diagnósticos por EBUS-TBNA e, para os casos com diagnóstico indefinido após EBUS-TBNA, os diagnósticos finais após investigação aprofundada e acompanhamento.

Resultados:
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Avaliamos 159 pacientes, dos quais 89 (56%) eram homens e 70 (44%) eram mulheres. As médias de idade foram de 54,6 ± 14,2 anos nos homens e de 51,9 ± 11,3 anos nas mulheres. Dos 159 pacientes avaliados, 115 (84%) foram diagnosticados corretamente por EBUS. A acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA foi de 83% para doenças granulomatosas benignas e de 77% para doenças malignas.

Conclusões:
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O valor diagnóstico de EBUS-TBNA também é alto para patologias benignas, como sarcoidose e tuberculose. Em pacientes com alterações no mediastino, o uso de EBUS-TBNA deve ser incentivado, principalmente devido à redução significativa da necessidade de mediastinoscopia.

Sarcoidose

Tuberculose pulmonar

Neoplasias pulmonares

Broncoscopia

Mediastinoscopia

Endossonografia

INTRODUÇÃO
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A endossonografia foi inicialmente utilizada no estadiamento de malignidades do trato gastrointestinal. ^(^ [@B01] ^)^ Na década de 1990, foi adaptada para utilização em broncopatias. Em pacientes com doença pulmonar, seus usos agora incluem estadiamento tumoral, diagnóstico de massas (parenquimatosas) centrais e detecção de linfadenopatia mediastinal ou hilar. O *endobronchial ultrasound* (EBUS, ultrassom endobrônquico) possibilita a visualização da estrutura do linfonodo, permitindo assim que o pneumologista avalie e puncione os linfonodos. Em consequência, o estadiamento minimamente invasivo do câncer de pulmão tem avançado consideravelmente. Além disso, a invasão tumoral da parede traqueobrônquica pode ser avaliada com maior acurácia por EBUS do que por TC. A acurácia do EBUS em fazer essa distinção é de 94%, enquanto a da TC é de 51%.^(^ [@B02] ^)^ As estações linfonodais 2, 4, 7, 10 e 11 podem ser puncionadas sob orientação do EBUS. Se o EBUS é combinado com ultrassom esofágico, as estações linfonodais 5, 8 e 9 também podem ser puncionadas. Portanto, a combinação de ultrassom esofágico e EBUS pode ser vista com o primeiro e melhor teste em pacientes com suspeita de metástase linfonodal.^(^ [@B03] ^)^ Há estudos que mostram que essa é uma boa alternativa à mediastinoscopia.^(^ [@B04] ^,^ [@B05] ^)^

Em pacientes com doença maligna ou doenças granulomatosas como tuberculose e sarcoidose, o EBUS pode contribuir para o diagnóstico. Em uma recente meta-análise, demonstrou-se que a acurácia diagnóstica de *EBUS-guided transbronchial needle aspiration* (EBUS-TBNA, punção aspirativa por agulha guiada por EBUS) para sarcoidose foi de 54-93%.^(^ [@B06] ^)^ Em tuberculose, para a qual o EBUS também é diagnóstico, foi demonstrado que EBUS-TBNA apresenta sensibilidade de 85%.^(^ [@B07] ^)^

Na avaliação das doenças das vias aéreas, o EBUS surge como uma técnica com grande potencial de desenvolvimento. Diferentes valores diagnósticos para o EBUS já foram relatados em diversos estudos. O objetivo deste estudo foi determinar o valor diagnóstico de EBUS-TBNA, sua contribuição para o diagnóstico de diferentes doenças e os fatores que determinam a magnitude dessa contribuição.

MÉTODOS
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Pacientes e procedimentos
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Neste estudo, analisamos retrospectivamente 159 pacientes nos quais se utilizou EBUS-TBNA em nossa clínica de medicina pulmonar entre 2010 e 2013. Nos pacientes com linfadenopatia mediastinal/hilar, realizou-se EBUS-TBNA para avaliação da etiologia. Considerou-se linfadenopatia o achado de um ou mais linfonodos com diâmetro ≥ 10 mm no menor eixo na TC ou com alta captação de 18F fluordesoxiglicose na tomografia por emissão de pósitrons/TC. Todos os pacientes avaliados assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Os pacientes estavam em jejum de no mínimo 4 h antes da realização do procedimento. O processo de preparação incluiu anestesia local com cloridrato de lidocaína (Xylocaine^(r))^ e sedação com midazolam imediatamente antes do procedimento de EBUS, que foi realizado com fibrobroncoscópio guiado por ultrassom com sonda convexa (BF-UC160F-OL8; Olympus Medical Systems, Tóquio, Japão). Todos os procedimentos de EBUS-TBNA foram realizados pelo mesmo pneumologista. A localização e o tamanho dos linfonodos visualizados durante EBUS foram registrados. Os linfonodos suspeitos durante o procedimento foram puncionados ao menos duas vezes. As amostras foram enviadas para avaliação histopatológica. Não foi realizada citopatologia rápida no local. Se EBUS-TBNA não levasse ao diagnóstico, os pacientes eram submetidos a mediastinoscopia, biópsia pulmonar a céu aberto ou *transthoracic needle aspiration* (TTNA, punção aspirativa transtorácica por agulha), de acordo com a situação. Em pacientes com diagnóstico patológico de inflamação granulomatosa crônica, o diagnóstico de tuberculose ou sarcoidose foi estabelecido a partir dos resultados de EBUS-TBNA. O estabelecimento desse diagnóstico foi feito com base na presença de necrose nas amostras, sintomas clínicos, história de contato com casos de tuberculose, avaliação microbiológica, resultados do teste tuberculínico e características bioquímicas adicionais. As amostras foram classificadas como contendo material insuficiente se não contivessem linfócitos. A citologia de uma amostra foi classificada como benigna (normal) se a mesma apresentasse linfócitos maduros ou antracose, sem células malignas ou granulomas. O diagnóstico final baseou-se na citologia, resultados cirúrgicos ou acompanhamento clínico. Registramos todos os diagnósticos resultantes de EBUS-TBNA. Para os pacientes com resultados de EBUS-TBNA indefinidos, os diagnósticos finais registrados foram aqueles feitos após cirurgia, TTNA ou acompanhamento de no mínimo 6 meses (isto é, resultados bacteriológicos e clínicos). Os pacientes foram agrupados de acordo com o diagnóstico final: doença maligna; doença benigna; ou indefinido (citologia normal/antracose ou material insuficiente).

Análise estatística
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Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o *Statistical Package for the Social Sciences*, versão 15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Foram utilizadas análises estatísticas descritivas, como média, desvio-padrão e frequência. O tamanho linfonodal que apoiou o diagnóstico estabelecido por EBUS-TBNA foi calculado pela análise ROC. Valores de p \< 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS
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Dos 159 pacientes avaliados por EBUS-TBNA no presente estudo, 89 (56%) eram homens e 70 (44%) eram mulheres. As médias de idade foram de 54,6 ± 14,2 anos para os homens e de 51,9 ± 11,3 anos para as mulheres. Os pacientes incluídos no estudo eram semelhantes quanto à distribuição por sexo e idade (p = 0,13).

Os diagnósticos estabelecidos por EBUS-TBNA foram os seguintes: sarcoidose (em 43 pacientes); tuberculose (em 14); malignidade (em 33); e citologia normal/antracose (em 58). Além disso, EBUS-TBNA resultou no diagnóstico de nocardiose em um paciente e no diagnóstico de cisto na região subcarinal em outro. Em 92 dos 159 pacientes, o procedimento de EBUS-TBNA foi diagnóstico. Em 9 pacientes, as amostras de EBUS-TBNA foram classificadas como contendo material insuficiente. Uma investigação aprofundada (cirurgia, TTNA ou acompanhamento) desses 9 pacientes revelou um caso de sarcoidose e um caso de malignidade, havendo perda de acompanhamento nos sete casos restantes. Na análise das amostras de EBUS-TBNA, a citologia foi classificada como normal em 58 pacientes. Uma avaliação aprofundada desse grupo produziu os seguintes diagnósticos: sarcoidose (n = 6); tuberculose (n = 5); malignidade (n = 9); nocardiose (n = 1); e citologia normal/antracose (n = 22). Houve perda de acompanhamento dos 15 pacientes restantes, e os diagnósticos finais foram, portanto, desconhecidos. Dos 159 pacientes avaliados, 114 (83%) foram diagnosticados corretamente utilizando-se EBUS-TBNA. Esse grupo incluiu aqueles diagnosticados com sarcoidose ou tuberculose, bem como aqueles nos quais a citologia foi classificada como maligna (verdadeiro positivo) ou benigna (verdadeiro negativo). A [Figura 1](#f1){ref-type="fig"} detalha a distribuição dos diagnósticos finais.

Figura 1.Diagrama de fluxo dos diagnósticos feitos por punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico e por outros métodos. EBUS-TBNA: *endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration*(punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico), TTNA: *transthoracic needle aspiration* (punção aspirativa transtorácica por agulha).

Dos 50 pacientes que receberam diagnóstico final de sarcoidose, 43 (86%) foram diagnosticados por EBUS-TBNA, assim como o foram 14 (74%) dos 19 pacientes que receberam diagnóstico final de tuberculose. No grupo sarcoidose e tuberculose, quando considerados esses 69 casos em conjunto (como a categoria doença granulomatosa benigna), EBUS-TBNA apresentou acurácia diagnóstica de 83%. Entre os 159 pacientes analisados, o diagnóstico final foi de malignidade em 43. In 33 (77%) desses pacientes, o diagnóstico baseou-se nos achados de EBUS-TBNA. Entre os 10 pacientes restantes (isto é, os 23% que não foram diagnosticados por EBUS-TBNA), houve sete casos de malignidade pulmonar, dois casos de malignidade hematológica (plasmocitoma e linfoma, respectivamente) e um caso de câncer de esôfago. Portanto, para malignidade, EBUS-TBNA apresentou valor preditivo negativo de 92% e acurácia de 94%. A distribuição dos diagnósticos finais e a acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA para cada um deles estão detalhadas na [Tabela 1](#t1){ref-type="table"}. A acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA se mostrou semelhante para patologias benignas e malignas (p = 0,39). Não ocorreu nenhuma complicação grave (que tenha exigido a interrupção precoce do procedimento) durante o uso de EBUS-TBNA.

Tabela 1.Diagnósticos finais e acurácia diagnóstica da punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico.**Tipo de doençaDiagnóstico finalDiagnóstico definitivo por EBUS-TBNAnn (%)**Maligna4333 (77)Câncer de pulmão não pequenas células3226 (81)Câncer de pulmão de pequenas células76 (86)Outraa41 (25)Benigna7259 (82)Sarcoidose5043 (86)Tuberculose1914 (74)Outrab32 (67)[^3]

Quando analisados fatores que poderiam interferir na acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA, nem idade nem sexo mostraram ter esse efeito (p = 0,05 e p = 0,43, respectivamente). O número e o tamanho dos linfonodos detectados por EBUS-TBNA estão detalhados na [Tabela 2](#t2){ref-type="table"}. Na presença de linfonodos mediastinais (N2) aumentados, a probabilidade de obtenção do diagnóstico por EBUS-TBNA aumentou significativamente (p = 0,013). O aumento de linfonodos hilares não teve esse efeito (p= 0,065). A análise ROC, realizada para avaliar a contribuição do tamanho linfonodal para a probabilidade diagnóstica, revelou que, para obtenção do diagnóstico de doença granulomatosa ou malignidade com base em EBUS-TBNA, o achado de linfonodos com diâmetro ≥ 16,5 mm no menor eixo apresentou sensibilidade de 60% e especificidade de 76% ([Figura 2](#f2){ref-type="fig"}). Para esse valor de corte, o valor preditivo positivo foi de 71%, o valor preditivo negativo, de 66%, e a área sob a curva, de 0,728. Quando utilizado esse valor de corte para tamanho linfonodal, a acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA foi de 69% (p \< 0,001).

Tabela 2.Número e tamanho dos linfonodos detectados por ultrassom endobrônquico.**LinfonodonDiâmetro no menor eixomma**2R48,25 (5-35)2L04R5514,5 (5-41)4L1910,1 (4-50)710117 (3-42)10R ou 11R4514 (6-35)10L ou11L5715 (4-45)Total281[^4]

Figura 2.Análise da curva ROC: quando utilizado valor de corte para tamanho linfonodal (diâmetro no menor eixo) de 16,5 mm, a sensibilidade e a especificidade do ultrassom endobrônquico (para diagnóstico de doença granulomatosa ou malignidade) foram de 76% e 60%, respectivamente. Segmentos diagonais são produzidos por traços.

DISCUSSÃO
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Embora EBUS-TBNA seja um novo método, seu uso no diagnóstico e estadiamento das doenças pulmonares vem sendo cada vez mais difundido. Com EBUS-TBNA, é possível puncionar uma lesão enquanto a mesma está sendo exibida pela sonda do ultrassom. Esse método tem sido utilizado para o estadiamento do câncer de pulmão. Também foi demonstrado que ele é diagnóstico para doenças pulmonares benignas.^(^ [@B03] ^-^ [@B07] ^)^ No presente estudo, verificamos que a acurácia diagnóstica global de EBUS-TBNA (independentemente da etiologia) foi de 83%. De forma semelhante, Choi et al.^(^ [@B08] ^)^ relataram que EBUS-TBNA apresentou acurácia diagnóstica global de 83,9%. Avaliando nossos casos ao longo dos últimos quatro anos, verificamos que EBUS-TBNA tem sido bem tolerada e tem provado ser um método diagnóstico confiável e com poucas complicações. O propósito do presente estudo foi compartilhar nossa experiência sobre o valor diagnóstico de EBUS-TBNA.

No diagnóstico de sarcoidose, EBUS-TBNA é frequentemente utilizada, pois pode evitar a necessidade de TBNA convencional ou, em alguns casos, de mediastinoscopia.^(^ [@B04] ^,^ [@B05] ^,^ [@B09] ^)^ O uso de EBUS-TBNA garante que a amostra foi colhida dos linfonodos alvo. É aí que reside sua superioridade em relação à TBNA convencional.^(^ [@B10] ^,^ [@B11] ^)^ Além disso, EBUS-TBNA não é tão invasiva quanto a mediastinoscopia. Diversos níveis de acurácia diagnóstica na sarcoidose já foram relatados para EBUS-TBNA. Uma recente meta-análise demonstrou que a acurácia diagnóstica relatada de EBUS-TBNA na sarcoidose variou de 54% a 93%. ^(^ [@B06] ^)^ Em nosso estudo, esse nível foi de 86%, o que está de acordo com os achados de outros estudos na literatura. Navani et al.^(^ [@B12] ^)^ avaliaram pacientes com suspeita de sarcoidose utilizando EBUS-TBNA e relataram uma acurácia diagnóstica de 88%. Quando os mesmos pacientes foram submetidos a biópsia pulmonar transbrônquica, biópsia de mucosa e LBA via broncoscopia padrão, a acurácia diagnóstica aumentou para 93%. A variabilidade dos níveis relatados de acurácia diagnóstica entre os estudos poderia refletir o nível de experiência do pneumologista que realizou EBUS-TBNA ou o do patologista, bem como a diferença entre estudos em que foi realizada citopatologia rápida no local e aqueles em que a mesma não foi realizada.

Em outra doença benigna, a tuberculose, EBUS-TBNA também é utilizada como método diagnóstico. Sun et al.^(^ [@B07] ^)^ e Cetinkaya et al.^(^ [@B13] ^)^ relataram a sensibilidade de EBUS-TBNA na tuberculose como sendo de 85% e 79%, respectivamente,^(^ [@B07] ^,^ [@B13] ^)^ enquanto a encontrada no presente estudo foi de 74%. A acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA é menor para tuberculose do que para sarcoidose, e a TBNA convencional apresenta acurácia diagnóstica de 65% para tuberculose.^(^ [@B14] ^)^ Ren et al.^(^ [@B15] ^)^ verificaram que, em pacientes com suspeita de linfadenite tuberculosa mediastínica, a broncoscopia padrão apresentou sensibilidade de 18,1% e especificidade de 100%. Quando os autores adicionaram EBUS-TBNA à broncoscopia padrão, esses valores subiram para 80% e 92,3%, respectivamente.^(^ [@B15] ^)^ Portanto, EBUS-TBNA parece contribuir para a acurácia diagnóstica em pacientes com linfadenite tuberculosa e aumento dos linfonodos mediastinais. No presente estudo, também verificamos que a acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA foi menor para tuberculose do que para sarcoidose. A necrose proeminente na tuberculose paucibacilar poderia explicar esse achado. Dhooria et al.^(^ [@B16] ^)^ relataram que se pode distinguir entre tuberculose e sarcoidose com base em imagens de EBUS. Por conseguinte, quando combinadas com teste tuberculínico positivo, a ecotextura heterogênea da estrutura interna ou a aparência necrótica visualizada por EBUS podem diagnosticar tuberculose com especificidade de 98% e valor preditivo positivo de 91%.^(^ [@B16] ^)^

Um estudo recente relatou que EBUS-TBNA apresenta acurácia diagnóstica de 93,9% para malignidade,^(^ [@B08] ^)^ enquanto no presente estudo a mesma foi de apenas 77%. Esse mesmo estudo relatou que a acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA foi maior para doenças malignas do que para doenças benignas (93,9% vs. 70,6%, p \< 0,001). Em nosso estudo, a acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA para distúrbios granulomatosos benignos não foi significativamente diferente daquela observada para doenças malignas (83% vs. 77%, p \> 0,05). Memoli et al.^(^ [@B17] ^)^ mostraram que o aumento do tamanho linfonodal apoia o diagnóstico de malignidade baseado em EBUS. Abu-Hijleh et al.^(^ [@B18] ^)^ sugeriram que o tamanho linfonodal tem pouco efeito sobre a acurácia diagnóstica e a sensibilidade de EBUS-TBNA. Em contraste, quando o tamanho linfonodal excede 20 mm, o valor preditivo negativo diminui. Esses autores verificaram que amostras colhidas de linfonodos ≥ 20 mm de tamanho sempre continham material suficiente para análise. Os mesmos autores relataram que punções dos linfonodos 4R, 4L, 7, 10/11R e 10/11L não diferiram quanto à acurácia diagnóstica. ^(^ [@B18] ^)^ Tedde et al.^(^ [@B19] ^)^ mostraram que a identificação de linfadenopatia em múltiplos linfonodos e punção de linfonodos subcarinais proporciona maior rendimento diagnóstico em EBUS-TBNA. Esses autores relataram que EBUS-TBNA apresenta acurácia diagnóstica de 57% para malignidade. No presente estudo, os linfonodos com diâmetro ≥ 16,5 mm no menor eixo se mostraram mais diagnósticos na avaliação histopatológica do que aqueles com diâmetros menores. Também verificamos que a acurácia diagnóstica de EBUS-TBNA foi melhor quando havia aumento dos linfonodos mediastinais do que quando havia aumento dos linfonodos hilares. Em um estudo realizado por Cetinkaya et al.,^(^ [@B20] ^)^ a sensibilidade de EBUS-TBNA foi menor na região do linfonodo 4L do que nas dos outros linfonodos. Os autores relataram que a acurácia diagnóstica global de EBUS-TBNA não foi afetada pelo número de linfonodos puncionados, número de vezes que uma região linfonodal foi puncionada ou tamanho dos linfonodos.^(^ [@B20] ^)^

Em nossa amostra, observamos que EBUS-TBNA provocou apenas complicações menores, como hipóxia leve, taquicardia e pequena hemorragia. Nenhuma dessas complicações alterou o curso do procedimento ou levou a tratamento adicional ou hospitalização. Podemos, portanto, afirmar que o procedimento pode ser utilizado com segurança em todas as faixas etárias adultas. Estudos semelhantes na literatura também relataram que EBUS-TBNA é segura e não causa complicações graves.^(^ [@B08] ^,^ [@B20] ^-^ [@B23] ^)^

Em conclusão, EBUS-TBNA é um método comprovado no diagnóstico e estadiamento de malignidade. A acurácia diagnóstica desse método também é alta em patologias benignas como sarcoidose e tuberculose. É um método bem tolerado e minimamente invasivo, com baixa taxa de complicações e alta acurácia diagnóstica. O uso de EBUS-TBNA deve ser incentivado como o procedimento de escolha para patologias pulmonares mediastinais e hilares, devido à redução significativa da necessidade de mediastinoscopia.

Agradecemos ao Sr. David Chapman a revisão linguística do manuscrito.

Trabalho realizado no Department of Pulmonology, Istanbul Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey.

Apoio Financeiro: Nenhum.

[^1]: EBUS-TBNA: endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. ^a^Lymphoma (n = 2); plasmacytoma (n = 1); and esophageal cancer (n = 1). ^b^Nocardiosis (n = 2); and cyst (n = 1).

[^2]: Values expressed as median (min-max).

[^3]: EBUS-TBNA: *endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration*(punção aspirativa por agulha guiada por ultrassom endobrônquico). aLinfoma (n = 2); plasmocitoma (n = 1); e câncer de esôfago (n = 1). bNocardiose (n = 2); e cisto (n = 1).

[^4]: aValores expressos em mediana (mín-máx).
