Introduction
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Cystic Fibrosis (CF) is the most prevalent lethal autosomal recessive disorder, affecting 1:2,000 caucasians. It is caused by the alteration of a gene located on the long arm of chromosome 7 that encodes a protein of 1,480 amino acids, the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR), which functions as a chloride channel on the apical membrane of epithelial cells.[@B01] This alteration results in a change of the viscosity of secretions, with the production of thick mucus, leading mainly to malabsorption, loss of electrolytes in sweat and alteration of pulmonary secretions. There are more than 1,900 known genetic mutations, as well as disease modifying genes.[@B02] This phenotypic heterogeneity involves different clinical presentations, ranging from mild to severe, which can determine a lethal outcome. The classic presentation of CF is chronic lung disease (recurrent pulmonary infections), exocrine pancreatic insufficiency (diarrhea and malnutrition), loss of salt, and obstructive azoospermia syndrome.[@B03] In cases without clinical manifestations suggestive of CF in the first month of life, neonatal screening may lead to early detection and allows immediate treatment of pancreatic insufficiency, nutritional deficiencies and pulmonary involvement, improving survival and facilitating the design of treatment strategies.[@B04]

Less frequently, meconium ileus (MI) may be the first manifestation of CF in the neonatal period, occurring in approximately 20% of patients with pancreatic insufficiency. This clinical picture is caused by obstruction of the terminal ileus with thick meconium containing high amounts of protein. Complex MI is a severe condition, significantly more frequent in patients without CF of lower gestational age and birth weight than in patients with CF. MI is classified as complex when associated with ileal perforation.[@B05] ^,^ [@B06] About 80% of cases of MI are due to CF, and it would be ideal to perform an early sweat chloride test before 48 hours of life, although this is not always feasible.[@B07] ^,^ [@B08] Children with MI appear to have normal pulmonary function at CF diagnosis, with slower progression of lung disease than those diagnosed due to respiratory symptoms.[@B09] ^,^ [@B10] However, it is currently believed that lung inflammation may occur early, and may even precede the onset of infection in infants with newly diagnosed cystic fibrosis.[@B11]

The objective of the present communication is to report the case of a child with complex MI who had a poor early evolution despite the clinical suspicion of CF.

Case description
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A male infant was received in the outpatient clinic for neonatal screening for CF at 65 days of life. He was born by vaginal delivery, weighing 2,100g at 33 weeks and 5 days of gestational age, with Apgar scores of 6 and 9. His mother was a 19-year-old primigravida who had attended nine prenatal consultations with negative serology for vertical infections and normal obstetrical ultrasound. Immediately after birth, the infant was referred to the neonatal critical care unit due to early respiratory distress and severe abdominal distension. A plain abdominal radiograph revealed absence of air in the lower abdomen. The patient underwent exploratory laparotomy in the first day of life, which identified MI and secondary peritonitis due to intestinal perforation. Ileal resection and ileostomy were performed, followed by reconstruction of the bowel transit at 20 days of life. He had early and late neonatal sepsis during the hospital stay, requiring prolonged antibiotic therapy. Parenteral nutrition was gradually transitioned to infant formula up to a volume of 160mL/kg/day. At 11 days of life the result of the first immunoreactive trypsin (IRT) was 154ng/mL, and oral pancreatic enzymes replacement therapy was started (1,000U/kg/dose every 3 hours before feeding). After 23 days, the second IRT was 172ng/mL. At 35 days of age he was weighing 2,040 g and was discharged with referrals to primary care and to a special clinic for CF for the determination of sweat chloride.

After 65 days of life, the sweat chloride test was performed in the reference service with a positive result (126mEq/L). That same day, the patient was attended at the follow-up clinic for neonatal screening for CF. According to his mother, the same guidelines were maintained regarding the volume of infant formula and the dosage of pancreatic enzymes, which she was instructed to offer mashed in water. He weighed 2,610 g and his length was 48cm. He had gained 19g/day after discharge. He had tachypnea (62 respiratory cycles/minute), pallor (2/4+) and persistent dry cough. His chest X-ray revealed pulmonary hyperinflation and condensation compatible with pneumonic disease. The patient was hospitalized and the laboratory tests performed during hospitalization are shown in [Table 1](#t01){ref-type="table"}. The C-reactive protein (CRP) test performed at admission was 18.8mg/dL (Reference Value \<0.5mg/dL by turbidimetry). Laboratory tests for respiratory syncytial virus, adenovirus and influenza, as well as blood cultures were negative. A pulmonary CT scan was performed on the 6th day of hospital stay ([Fig. 1](#f01){ref-type="fig"}).

Table 1.Exams performed at the beginning and at the end of hospitalization of the patient at the referral service for CF management.Laboratory testReference valuesDay of hospitalization12635*Serum*Hb (g/dL)10-146.69.48.8Ht (%)28-42213026WBC (/µL)5,000-15,00015,0007,300Differential (%)(7B/5Me/2My)No immature formsPlatelets (/µL)150-300.10^3^662,000532,000391,000Na^+^ (mEq/L)135-145125121137135K^+^ (mEq/L)3.5-5.03.13.14.54.3Cl^--^ (mmol/L)98-1,1079492101105Total Protein (g/dL)6.05.25.7Albumin (g/dL)3.53.24.0B12 Vitamin (pg/mL)175-878\>1,000Zinc (mcg/%)50-12074.5*Arterial Blood Gas*pH (mmHg)7.35-7.457.457.437.35pO~2~ (mmHg)75-10061.072.778.4pCO~2~ (mmHg)35-4537.640.040.3HCO~3~ (mmHg)21-2825.625.921.7BE (mmol/L)0±2+2+1.9--3.0SaO~2~ (%)95-9894.19596*URT Secretion*Culture*Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepaccia*Negative*Faecal*Steatrocrit (%)\<10------5035[^2]

Figure 1.Pulmonary computer scanner images. A. Reveals several bands of atelectasis with bronchiectasis and some bronchi with thickened walls. B. Reveals other bronchial wall thickening, peribronchial inflammation, and extensive area of condensation.

An enteral diet was prescribed, with a volume of 150mL/kg/day of semi-elemental formula at 1:25 dilution. The dose of pancreatic enzymes was adjusted to 5,000 U before feeding, every 3 hours. A transfusion of red blood cells was performed. Enteral sodium (4mEq/kg/day) and potassium (1mEq/kg/day) were replaced. Multivitamins (24 drops/day) and zinc sulfate (1mg/kg/day) were prescribed. After culture, and based on the microorganism isolated from the upper respiratory tract secretion ([Table 1](#t01){ref-type="table"}), ceftazidime (200mg/kg/day), gentamicin (5mg/kg/day), and oxacillin (200mg/kg/day) were prescribed. Due to ileal resection, vitamin B12 (100mcg) was administered intramuscularly. On the seventh day of hospital stay, due to progressive worsening of the respiratory pattern, noninvasive ventilation (CPAP) was applied for two weeks. After stabilization of pulmonary disease he progressed with satisfactory weight gain. He was discharged after 40 days, weighing 3,490 g, without antibiotics, with sodium replacement (adjusted to 2mEq/kg/day) and ferrous sulfate (4mg/kg/day).

Discussion
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It is known that the confirmation of CF may be difficult during the first days of life, but in the presence of meconium ileus this differential diagnosis should be compulsorily considered. The sweat chloride test can be performed after 48 hours of life, but more reliable results are obtained after the second week of life, with the patient weighing more than 2 kg, showing adequate hydration status and without significant systemic disease.[@B12] The sweat chloride test is the gold standard for the diagnosis of CF; however, some situations may alter the results, such as dehydration, low weight, skin rash or a bad general condition.[@B13] ^,^ [@B14] Despite the importance of an early sweat chloride test, the clinical status of the present patient was not appropriate for testing him during the first days of life.

Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) genetic analysis also helps the diagnosis of CF when it detects two known mutations.[@B15] This exam would have been useful for the present patient if it had detected the two characteristic mutations for CF, however, the exam is not routinely available in our center due to its high cost. The nationwide Brazilian Newborn Screening Program started in 2011, although it was first implemented in 2010 in the state of São Paulo.[@B16] The method of two IRT samples was adopted, with the first sample being collected between 3 and 7 days of life and the second up to 30 days of life. If both (IRT) samples are positive (Reference Value ≥70ng/mL), CF is confirmed by two positive sweat chloride tests (Reference Value ≥60mEq/L). A sweat chloride test between 30 and 60mEq/L is \"borderline\" for neonates and does not immediately exclude or confirm the disease.[@B17]

Although the importance of two IRTs neonatal screenings for CF detection, the benefit seems smaller for infants with meconium ileus because neonates with CF and MI may have low initial IRT values.[@B18] Even if IRT levels remain elevated, this would simply alert to the possible presence of CF without confirming the disease, because several factors increase the possibility of false-positive IRT values, including perinatal stress.[@B19] Although low IRT values were expected for the present patient, the levels detected were high, supporting the suspicion of CF and probably also the decision of empirically starting the treatment of pancreatic insufficiency due to CF.

Neonates with MI should receive specific treatment for pancreatic insufficiency while pending confirmation of CF by the sweat chloride test. Weight gain during hospital stay indicates a good response.[@B20] Current reports state that MI is no longer regarded as a poor prognostic factor in patients with effective treatment for CF.[@B21] The present patient was discharged using pancreatic enzymes, with the mother dissolving them in water. This procedure illustrates the importance of an early and frequent monitoring of children with a suspected chronic, rare and severe disease by the reference service for CF treatment, both regarding support to the family and the refinement of the guidelines offered, so that they will be closely followed. It should be emphasized that this type of care involves, but does not replace patient monitoring by a general pediatrician. The management of pancreatic insufficiency involves the oral ingestion of intact microspheres of pancreatic enzymes immediately before breastfeeding, ranging from 2,000 to 4,000IU lipase for each 120mL of formula or breastfeeding. Although less physiological, the calculation can also be performed using a dose of 1,000IU lipase/kg/meal for children younger than 4 years, avoiding doses higher than 2,500IU/kg/meal and 10,000IU/kg/day, which could trigger fibrosing colonopathy.[@B22]

The lungs may be affected since the period of CF neonatal screening, with 81% of cases showing structural abnormalities, 45% bronchial wall thickening, and 21% lung infection.[@B23] Cough and dyspnea in neonates and infants indicate the need to include CF in the list of differential diagnoses. Pulmonary inflammation or infection may already be present, with *Staphylococcus aureus* being the microorganism most frequently detected, followed by *Pseudomonas aeruginosa*, with significant respiratory symptoms. Researchers observed that infants with cystic fibrosis detected by newborn screening may have lung disease with bacterial infection since the first days of life.[@B24] ^,^ [@B25] This is a source of concern, because it is linked to early onset of bronchiectasis and more severe lung inflammation.

The present case report illustrates the rapid multisystem evolution of CF in a premature patient with complex MI as the first clinical manifestation. It also shows the presence of paradoxical results of neonatal screening (IRT/IRT) in patients with MI, and the difficulties of the early chloride sweat testing and of genotyping for CF in MI cases. Furthermore, it emphasizes the importance of a rapid referral of patients with MI and suspected CF to a team of experts.

**Funding** This study did not receive funding.

Relatos de Caso

Manifestações precoces da fibrose cística em paciente prematuro com íleo meconial complexo ao nascimento

Ciampo

Ieda Regina Lopes Del

\*

Oliveira

Tainara Queiroz

Ciampo

Luiz Antonio Del

Sawamura

Regina

Torres

Lidia Alice Gomes Monteiro Marin

Augustin

Albin Eugenio

Fernandes

Maria Inez Machado

Escola de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP,

Brasil

\*Autor para correspondência.

E-mail:

irciampo\@gmail.com

(I.R.L. Del Ciampo).

**Conflitos de interesse** Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

OBJETIVO:
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Relatar o caso de um recém-nascido prematuro com íleo meconial complexo e fibrose cística.

DESCRIÇÃO DO CASO:
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Recém-nascido do sexo masculino nasceu de parto vaginal com 33 semanas e cinco dias de idade gestacional e apresentou desconforto respiratório e distensão abdominal grave. Foi submetido à laparotomia exploratória no primeiro dia de vida e identificado íleo meconial com peritonite secundária. Foram feitas ressecção ileal e ileostomia, com reconstrução do trânsito intestinal aos 20 dias de vida. Com 11 dias de idade, a primeira dosagem sérica de tripsina imunorreativa (TIR) foi 154ng/mL (valor de referência = 70) e optou-se pelo início da terapia de reposição oral de enzimas pancreáticas. Após 23 dias, a segunda TIR foi 172ng/mL (valor de referência = 70). Recebeu alta com 35 dias de vida com encaminhamentos à rede básica de saúde e ao serviço de referência para a detecção de fibrose cística. Foi atendido no ambulatório de triagem neonatal para fibrose cística aos 65 dias de vida e apresentava desnutrição e desconforto respiratório. O resultado do teste do cloro no suor foi positivo (126 mEq/L).

COMENTÁRIOS:
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O caso ilustra a rápida evolução da fibrose cística em um paciente prematuro com íleo meconial complexo como primeira manifestação clínica.

Fibrose cística

Íleo meconial

Prematuridade

Introdução
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A fibrose cística (FC) é a doença recessiva autossômica letal mais prevalente e atinge 1:2.000 brancos. É causada pela alteração de um gene localizado no braço longo do cromossomo 7, que codifica uma proteína de 1.480 aminoácidos, reguladora da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR), que funciona como um canal de cloro na membrana apical das células epiteliais.[@B01] Essa alteração resulta em uma mudança na viscosidade das secreções, com a produção de muco espesso, que leva principalmente à má absorção, perda de eletrólitos no suor e alteração das secreções pulmonares. Há mais de 1.900 mutações genéticas conhecidas, bem como genes modificadores da doença.[@B02] Essa heterogeneidade fenotípica envolve diferentes apresentações clínicas, que variam de leve a grave, as quais podem determinar um resultado letal. A apresentação clássica da FC é a doença pulmonar crônica (infecções pulmonares recorrentes), insuficiência pancreática exócrina (diarreia e desnutrição), perda de sal e síndrome de azoospermia obstrutiva.[@B03] Nos casos sem manifestações clínicas sugestivas de FC no primeiro mês de vida, a triagem neonatal pode levar à detecção precoce e o tratamento imediato da insuficiência pancreática, das deficiências nutricionais e do comprometimento pulmonar, melhora a sobrevida e facilita o desenvolvimento de estratégias de tratamento.[@B04]

Menos frequentemente, o íleo meconial (IM) pode ser a primeira manifestação da FC no período neonatal e ocorre em cerca de 20% dos pacientes com insuficiência pancreática. Esse quadro clínico é causado por obstrução do íleo terminal com mecônio espesso que contém grandes quantidades de proteína. O IM complexo é uma condição grave, significativamente mais frequente em pacientes sem FC de menor idade gestacional e peso ao nascer do que em pacientes com FC. O IM é classificado como complexo quando associado à perfuração ileal.[@B05] ^and^ [@B06] Cerca de 80% dos casos de IM são devidos à FC e seria ideal fazer um teste precoce de cloro no suor antes de 48 horas de vida, embora isso não seja sempre viável.[@B07] ^and^ [@B08] Crianças com IM parecem ter função pulmonar normal no diagnóstico da FC, com progressão mais lenta da doença pulmonar do que aqueles diagnosticados devido a sintomas respiratórios.[@B09] ^and^ [@B10] No entanto, acredita-se atualmente que a inflamação pulmonar pode ocorrer precocemente e até mesmo preceder o início da infecção em crianças com fibrose cística recém-diagnosticada.[@B11]

O objetivo do presente relato é narrar o caso de uma criança com IM complexo que apresentou má evolução inicial, apesar da suspeita clínica de FC.

Descrição do caso
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Uma criança do sexo masculino foi recebida no ambulatório de triagem neonatal para FC aos 65 dias de vida. O paciente nasceu por parto vaginal, pesava 2.100g com 33 semanas e cinco dias de idade gestacional, com escore de Apgar de 6 e 9 ao primeiro e quinto minuto. A mãe era uma primigesta de 19 anos, que havia feito nove consultas de pré-natal, com sorologia negativa para infecções verticais e ultrassonografia obstétrica normal. Imediatamente após o nascimento, a criança foi levada para a unidade de cuidado intensivo neonatal devido a desconforto respiratório precoce e distensão abdominal grave. Uma radiografia simples de abdômen revelou ausência de ar na parte inferior. O paciente foi submetido a uma laparotomia exploradora, no primeiro dia de vida, que identificou IM e peritonite secundária à perfuração intestinal. Ressecção ileal e ileostomia foram feitas, seguidas por reconstrução do trânsito intestinal aos 20 dias de vida. Ele teve sepse neonatal precoce e tardia durante o período de internação e necessitou de antibioticoterapia prolongada. A nutrição parenteral foi gradualmente substituída por fórmula infantil até um volume de 160mL/kg/dia. Aos 11 dias de vida, o resultado da primeira tripsina imunorreativa (TIR) foi 154ng/mL e a terapia de substituição de enzimas pancreáticas foi iniciada (1.000UI/kg/dose por via oral a cada três horas antes da alimentação). Após 23 dias, a segunda TIR foi de 172ng/mL. Aos 35 dias de idade, ele pesava 2.040 g e recebeu alta com encaminhamentos para os cuidados primários e para uma clínica especializada em FC, para a determinação do teste de cloro no suor.

Aos 65 dias de vida, o teste de cloro no suor foi feito no serviço de referência com um resultado positivo (126 mEq/L). Nesse mesmo dia, o paciente foi atendido no ambulatório de seguimento para triagem neonatal de FC. De acordo com a mãe, as mesmas orientações recebidas à alta hospitalar ainda eram mantidas em relação ao volume de fórmula infantil e da dosagem de enzimas pancreáticas, as quais ela havia sido instruída a oferecer dissolvidas em água. Ele pesava 2.610g e seu comprimento era de 48 centímetros. Ele ganhou 19g/dia após a alta. Ele apresentava taquipneia (62 ciclos respiratórios/minuto), palidez (2/4+) e tosse seca persistente. Sua radiografia de tórax revelou hiperinflação pulmonar e condensação compatível com doença pneumônica. O paciente foi hospitalizado e os exames laboratoriais feitos durante a internação são apresentados na [tabela 1](#t02){ref-type="table"}. O teste de proteína C-reativa (PCR) feito na admissão foi 18,8 mg/dL (valor de referência \<0,5mg/dL por turbidimetria). Os testes de laboratório para vírus sincicial respiratório, adenovírus, influenza, assim como culturas de sangue, foram negativos. Uma tomografia computadorizada pulmonar foi feita no sexto dia de internação hospitalar ([fig. 1](#f02){ref-type="fig"}).

Tabela 1.Exames feitos no início e no fim da internação do paciente no serviço de referência para tratamento de FCDias de hospitalizaçãoTeste de laboratórioValores de referência12635*Soro*Hb (g/dL)10-146,69,48,8Ht (%)28-42213026CVS (/µL)5.000-15.00015.0007.300% Diferencial (%)(7 B/5 Me/2 Mi)Sem formas imaturasPlaquetas (/µL)150-300.10^3^662.000532.000391.000Na^+^ (mEq/L)135-145125121137135K^+^ (mEq/L)3,5-5,03,13,14,54,3Cl(mmol/L)98-1.1079492101105Proteína total (g/dL)6,05,25,7Albumina (g/dL)3,53,24Vitamina B12 (pg/mL)175-878\>1.000Zinco (mcg%)50-12074,5*Gasometria de sangue arterial*pH7,35-7,457,457,437,35pO~2~ (mmHg)75-10061,072,778,4pCO~2~ (mmHg)35-4537,640,040,3HCO~3~ (mmHg)21-2825,625,921,7BE (mmol/L)0-±2+2+1,9--3SaO~2~ (%)95-9894,19596*Secreção de TRS*Cultura*Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosa*,\
*Burkholderia cepaccia*Negativo*Fecal*Esteatócrito (%)\<10\--5035[^3]

Figura 1.Imagens pulmonares computadorizadas. A) Mostra várias bandas de atelectasia com bronquiectasias e alguns brônquios com paredes espessas. B) Mostra outro espessamento da parede brônquica e inflamação peribronquial e extensa área de condensação subsequente.

Uma dieta entérica foi prescrita com um volume de 150mL/kg/dia de fórmula semielementar à diluição de 1:25. A dose de enzimas pancreáticas foi ajustada para 5.000U antes da alimentação, a cada três horas. Uma transfusão de concentrado de hemácias foi feita. Sódio (4 mEq/kg/dia) e potássio (1mEq/kg/dia) foram administrados via enteral. Foram prescritas multivitaminas (24 gotas/dia) e sulfato de zinco (1mg/kg/dia). Após a cultura, e com base no microrganismo isolado da secreção do trato respiratório superior ([tabela 1](#t02){ref-type="table"}), foram prescritas ceftazidima (200mg/kg/dia), gentamicina (5mg/kg/dia), e oxacilina (200mg/kg/dia). Devido à ressecção do íleo, vitamina B12 (100mcg) foi administrada por via intramuscular. No sétimo dia de internação, devido à pioria progressiva do padrão respiratório, ventilação não invasiva (CPAP) foi iniciada e mantida por duas semanas. Após a estabilização da doença pulmonar, o paciente evoluiu com ganho de peso satisfatório. O paciente recebeu alta após 40 dias, com 3.490 g, sem antibióticos, com reposição de sódio (ajustado para 2 mEq/kg/dia) e sulfato ferroso (4mg/kg/dia).

Discussão
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Sabe-se que a confirmação de FC pode ser difícil durante os primeiros dias de vida, mas na presença de íleo meconial esse diagnóstico diferencial deve obrigatoriamente ser considerado. O teste de cloro no suor pode ser feito após 48 horas de vida, mas resultados mais confiáveis podem ser obtidos a partir da segunda semana de vida, com o paciente com peso superior a 2kg, com hidratação adequada e sem doença sistêmica significativa.[@B12] O teste de cloro no suor é o padrão ouro para o diagnóstico da FC; no entanto, algumas situações podem alterar os resultados, tais como desidratação, baixo peso, erupção cutânea ou um estado geral ruim.[@B13] ^and^ [@B14] A despeito da importância do teste de cloro no suor precoce, o estado clínico desse paciente não era apropriado para submetê-lo ao teste durante os primeiros dias de vida.

A análise genética do regulador da condutância transmembrana na fibrose cística (CFTR) também ajuda o diagnóstico da FC quando detecta duas mutações conhecidas.[@B15] O exame teria sido útil para esse paciente se tivesse detectado as duas mutações características para FC; no entanto, o exame não está rotineiramente disponível em nosso centro devido ao seu alto custo. O Programa Nacional de Triagem Neonatal em todo o país começou em 2011, apesar de ter sido implantado pela primeira vez em 2010, no Estado de São Paulo.[@B16] O método de duas amostras de TIR foi adotado, com a primeira amostra colhida entre três e sete dias de vida e a segunda até 30 dias de vida. Se ambas as amostras (TIR) forem positivas (valor de referência ≥70ng/mL), a FC é confirmada por dois testes positivos de cloro no suor (valor de referência ≥60mEq/L). Um teste de cloro no suor entre 30 e 60mEq/L é limítrofe para recém-nascidos e não exclui ou confirma imediatamente a doença.[@B17]

Apesar da importância de duas avaliações neonatais de TIRs para detecção da FC, o benefício parece menor para crianças com íleo meconial, porque recém-nascidos com FC e IM podem apresentar valores iniciais de TIR baixos.[@B18] Mesmo que os níveis de TIR permaneçam elevados, isso seria simplesmente um alerta para a possível presença de FC, sem confirmar a doença, pois vários fatores aumentam a possibilidade de valores falso-positivos de TIR, incluindo o estresse perinatal.[@B19] Embora fossem esperados valores baixos de TIR para o paciente em questão, os níveis detectados foram elevados, o que justificou a suspeita de FC e, provavelmente, também a decisão de iniciar empiricamente o tratamento de insuficiência pancreática devido à FC.

Recém-nascidos com IM devem receber tratamento específico para a insuficiência pancreática enquanto a confirmação da FC não é feita pelo teste de cloro no suor. O ganho de peso durante a internação indica uma boa resposta.[@B20] Relatos atuais afirmam que o IM não é considerado como fator de prognóstico ruim em pacientes com tratamento eficaz para FC.[@B21] O presente paciente teve alta recebendo enzimas pancreáticas, com a mãe dissolvendo-as em água. Esse procedimento ilustra a importância de um acompanhamento precoce e frequente de crianças com suspeita de uma doença crônica, rara e grave pelo serviço de referência para tratamento de FC, tanto em relação ao apoio à família quanto ao aprimoramento das orientações oferecidas, de modo que sejam rigorosamente seguidas. Deve-se ressaltar que esse tipo de cuidado envolve, mas não substitui o monitoramento do paciente por um pediatra clínico geral. O tratamento da insuficiência pancreática envolve a ingestão oral de microesferas intactas de enzimas pancreáticas imediatamente antes da alimentação, com variação de 2.000 a 4.000UI de lipase para cada 120mL de fórmula ou leite materno. Embora menos fisiológico, o cálculo também pode ser feito com uma dose de 1.000UI de lipase/kg/refeição para crianças com idade inferior a quatro anos. Evitam-se doses mais elevadas do que 2.500 UI/kg/refeição e 10.000UI/kg/dia, o que poderia provocar colonopatia fibrosante.[@B22]

Os pulmões podem ser afetados desde o período da triagem neonatal para FC; 81% dos casos mostram anormalidades estruturais, 45% espessamento das paredes brônquicas e 21% infecção pulmonar.[@B23] Tosse e dispneia em neonatos e lactentes indicam a necessidade de incluir a FC na lista de diagnósticos diferenciais. Inflamação ou infecção pulmonar já pode estar presente. O *Staphylococcus aureus* é o microrganismo mais frequentemente detectado, seguido por *Pseudomonas aeruginosa*, com sintomas respiratórios significativos. Os investigadores observaram que os lactentes com fibrose cística detectada por meio da triagem neonatal podem ter doença pulmonar associada à infecção bacteriana desde os primeiros dias de vida. [@B24] ^and^ [@B25] Essa é uma fonte de preocupação, uma vez que está ligada ao aparecimento precoce de bronquiectasia e inflamação pulmonar mais grave.

O presente relato de caso ilustra a evolução rápida do múltiplo sistema da FC em um paciente prematuro com IM complexo como primeira manifestação clínica. Ele também mostra a presença de resultados paradoxais de triagem neonatal (TIR/TIR) em pacientes com IM e as dificuldades do teste precoce de cloro no suor e de genotipagem para FC em casos de IM. Além disso, ressalta-se a importância de um rápido encaminhamento de pacientes com IM e suspeita de FC para uma equipe de especialistas.

**Financiamento** O estudo não recebeu financiamento.

[^1]: **Conflicts of interest** The authors declare no conflicts of interest.

[^2]: b, bands; me, metamyelocites; my, myelocytes; URT, upper respiratory tract.

[^3]: B, bands; Me, metamielócitos; Mi, mielócitos; TRS, trato respiratório superior.
