Vol Delta Air Lines 1141
Le , un Boeing 727-200 effectuant le vol Delta Air Lines 1141 entre Dallas-Fort Worth au Texas et Salt Lake City dans l'Utah, s'écrase au décollage, tuant  des  à bord et en blessant  autres.

L'enquête du conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) a révélé que les pilotes, distraits par des conversations non pertinentes pour le fonctionnement de l'avion, ont oublié de sortir les volets et les becs pourtant nécessaires pour un décollage en toute sécurité. De plus, l'alarme de configuration décollage, supposé avertir les pilotes d'une mauvaise configuration pour le décollage, n'a pas retenti en raison d'un défaut de maintenance.

L'enquête a également mis en évidence des défaillances au sein de la compagnie Delta Air Lines au niveau de sa gestion des équipages et de ses programmes de formation, ainsi qu'au niveau de la FAA, qui n'avait pas pris des mesures correctives suffisantes pour corriger ses défaillances.

Avion et équipage 
L'appareil était un Boeing 727-232 Adv, immatriculé N473DA, un triréacteur propulsé par trois turboréacteurs Pratt & Whitney JT8D-15. Il a été livré à Delta Air Lines en  et était le 992e Boeing 727 à être fabriqué.

L'équipage du poste de pilotage était composé du commandant de bord Larry Davis, , qui comptait  de vol, dont  sur 727 ; de l'officier pilote de ligne Wilson Kirkland, , avec  de vol, dont  sur 727 ; et du mécanicien navigant Steven Judd, , qui comptait  de vol, dont  sur 727.

L'équipage de cabine était composé de quatre agents de bord : Dixie Dunn, , Diana George, , Rosilyn Marr, , et Mary O'Neill, .

Accident 
Le vol 1141 était un vol régulier de passagers reliant l'aéroport international Jackson-Evers dans le Mississippi à l'aéroport international de Salt Lake City dans l'Utah, avec une escale à l'aéroport international de Dallas-Fort Worth dans le nord du Texas. Le vol de Jackson à Dallas s'est déroulé sans incident et le vol 1141 est arrivé à l'aéroport Dallas-Fort Worth à  (heure avancée du centre). Pour le vol de Dallas-Fort Worth à Salt Lake City, l'avion comptait  et  d'équipage à bord.

À , le vol 1141 a quitté la porte d'embarquement et a été autorisé par le contrôleur au sol à rouler vers la piste 18L. L'avion a reçu l'ordre de s'aligner sur la piste et de rester en attente pendant une minute en raison de la possibilité de turbulence de sillage avec un autre 727 de Delta Air Lines qui décollait juste avant le vol 1141. L'équipage a demandé de prolonger l'attente à deux minutes, ce qui a été accordé. 

L'équipage a parlé aux agents de bord pendant un moment de ce qu'ils diraient sur l'enregistreur vocal du cockpit en cas de crash. Finalement, cette conversation a cessé lorsque l'équipage a été autorisé à décoller. Le décollage s'est déroulé normalement jusqu'à ce que les roues principales quittent le sol, moment auquel l'avion a commencé un violent mouvement de roulis et l'aile droite s'est abaissée.

La queue de l'avion a brièvement touché la piste et  plus loin, l'extrémité de l'aile droite a heurté le sol. L'avion a développé un pompage moteur (en raison d'un manque de flux d'air dans les moteurs) et n'a pas pu prendre d'altitude ou maintenir un vol stabilisé. À environ  () au-delà de l'extrémité de la piste 18L, l'aile droite de l'avion a heurté l'antenne du localizer de l'ILS, ce qui a mis le feu à l'aile et l'a fait commencer à se désintégrer alors que l'avion était encore en vol. L'avion est resté en l'air pendant encore  avant de toucher le sol, glissant latéralement et laissant une traînée de débris de  de long avant de finalement s'arrêter à  () de la fin de la piste. Un incendie a éclaté dans la zone de l'aile droite et s'est rapidement propagé et a englouti l'arrière de l'avion. Le temps de vol total a été de , du décollage au premier impact avec le sol.

Victimes 
 ont survécu à l'accident mais deux des quatre agents de bord et  des  sont décédés dans l'accident. Les examens médicaux ont déterminé que tous les décès sauf un étaient dus à l'inhalation de fumée. Un passager, qui avait réussi à s'extraire de l'épave, a tenté de retourner dans l'avion afin d'aider sa femme et d'autres passagers encore coincés à l'intérieur ; il a subi de graves brûlures et est décédé  après l'accident des suites de ses blessures.

Le commandant Larry Davis, le copilote Wilson Kirkland, deux membres d'équipage de cabine et  ont été grièvement blessés. Le mécanicien navigant Steven Judd et  ont été légèrement blessés tandis que  n'ont pas été blessés. De nombreux passagers ont déclaré que les forces d'impact n'étaient pas sévères et s'étaient concentré principalement vers l'arrière de l'avion. Le commandant a souffert de plusieurs fractures et le copilote a subi une commotion cérébrale.

Enquête

Performances de l'avion 
L'enquête du conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) sur l'accident a tenté de reconstituer les performances de l'avion sur la base des rapports des témoins et des survivants. Des témoins ont rapporté que l'avion avait tenté de monter à un angle plus élevé que la normale, et que l'avion avait roulé d'un côté à l'autre et semblait hors de contrôle. Sur la base de l'examen de l'épave, le NTSB a déterminé que la collision avec le réseau d'antennes du localizer du système d'atterrissage aux instruments (ILS) à environ  () au-delà de l'extrémité de la piste 18L avait entraîné la rupture de l'avion. Une fuite de kérosène a déclenché un incendie qui a rapidement englouti le fuselage et le moteur n ° 3 s'est séparé de l'empennage.

Les passagers ont rapporté que l'avion semblait trembler violemment au décollage. Des témoins au sol ont affirmé que l'un des moteurs était en feu, mais bien que le moteur ait été fortement écrasé par l'impact au sol, il n'y avait aucun signe d'incendie ou de dégât de chaleur. Les responsables de Delta ont rapidement réagi aux questions sur l'état de fonctionnement et de maintenance du 727 en soulignant que les moteurs d'origine de  (lorsque l'avion a été initialement acheté par la compagnie aérienne) avaient été remplacés ces dernières années par un modèle plus récent qui fonctionnait plus silencieusement et utilisait moins de carburants. Ils ont également déclaré qu'il n'y avait aucun problème mécanique ou d'entretien connu avec l'avion avant le vol (la vibration signalée par les passagers était due au pompage moteur).

Le NTSB a examiné pourquoi l'avion n'était pas en mesure de prendre de l'altitude une fois qu'il avait quitté la piste. Après avoir effectué des études de performances de l'avion, le NTSB a déterminé que les événements du vol 1141 ne pouvaient être expliqués que par l'avion qui tentait de décoller sans que ses volets et ses becs ne soient déployés dans la configuration de décollage appropriée. L'instabilité et le roulis soudain de l'avion vers la droite étaient conformes aux performances connues du Boeing 727, volets et becs rentrés. Le commandant de bord a continué de tirer sur les commandes de vol pour tenter de maintenir le nez de l'avion levé, ce qui a créé des turbulences sur le moteur monté à l'arrière et provoqué un pompage. Cependant, le NTSB a conclu que le pompage n'aurait pas réduit de manière significative la poussée des moteurs et que l'échec de l'avion à gagner de la vitesse était dû à la traînée aérodynamique de l'avion en raison de l'angle d'attaque élevé, plutôt qu'à une perte de poussée du moteur.

L'examen de l'enregistreur de données de vol (FDR) n'a pas été d'une grande aide pour l'enquête. En effet, ce dernier était un modèle ancien et n'enregistrait que très peu de paramètres quant à l'altitude de l'avion, sa vitesse, son cap et quelques indications concernant les moteurs, mais aucun paramètre concernant les volets n'étaient enregistrés.

Le NTSB a examiné l'enregistreur vocal du cockpit (CVR) et a noté qu'aucun pilote n'a annoncé le déploiement des volets, et les enquêteurs n'ont pas non plus entendu le bruit du mouvement du levier des volets. Le NTSB a estimé qu'il était extrêmement improbable qu'un pilote ait déplacé les volets ou les becs sans annoncer l'action au reste de l'équipage. Sur la base de l'échec de l'avion à prendre de l'altitude à la vitesse de décollage, de son instabilité en roulis et de l'absence de sons indiquant que les volets ou les becs étaient déployés, le NTSB a déterminé que l'échec de l'avion à prendre de l'altitude résultait de l'échec de l'équipage du cockpit à déployer les volets et les becs comme requis par la check-list avant le vol.

Les enquêteurs ont examiné les débris à la recherche de preuves concernant la position du mécanisme des volets. Le NTSB a déterminé que 

Alors que l'avion roulait vers la piste pour le décollage, il a été placé en attente par le contrôleur aérien afin de laisser passer plusieurs autres vols au départ et à l'arrivée sur l'aéroport. Dans son rapport, le NTSB explique que : 

De plus, 

Sur la base de l'absence de sons d'avertissement sur le CVR, le NTSB a également déterminé que le  (TOWS) de l'avion, conçu pour alerter l'équipage si les moteurs sont accélérés au décollage sans que les volets et les becs soient correctement réglés, n'a pas alerté les pilotes de la mauvaise configuration pour le décollage. L'interrupteur qui actionnait le TOWS dans l'avion en question avait été modifié antérieurement, conformément aux instructions de Boeing, pour empêcher les activations intempestives pendant le roulage de l'avion. Une inspection des Boeing 727 à l'échelle de la flotte, ordonnée par la Federal Aviation Administration (FAA) à la suite de l'accident du vol 1141, a identifié  anomalies dans le TOWS sur les  examinés. La FAA avait recommandé que le TOWS du Boeing 727 soit remplacé d'un système activé par les gaz de l'avion par un système activé par le  (EPR), et alors que Delta possédait des Boeing 727 qui avaient un TOWS activé par EPR, il s'agissait tous d'avions que Delta avait acquis auprès d'autres compagnies aériennes, et Delta n'avait pas converti ses propres appareils avec un système activé par EPR. Le NTSB a conclu que le TOWS ne s'était pas activé parce qu'il avait un problème intermittent qui n'a pas été détecté ou corrigé lors de la dernière opération de maintenance de l'avion.

Performances de l'équipage et de la compagnie aérienne 
Le NTSB a enquêté sur la relation entre les performances de l'équipage et les événements de l'accident. Les règlements de la FAA exigent un cockpit stérile avant le décollage, ce qui signifie qu'il ne doit y avoir aucune conversation sans rapport avec l'avion et l'exploitation du vol. Cependant, l'enregistreur vocal du cockpit (CVR) a enregistré de nombreuses conversations non essentielles, notamment des conversations sur l'enregistreur vocal lui-même, sur l'accident du vol Continental Airlines 1713 et sur les habitudes de rencontres des agents de bord. Le CVR a également montré qu'avant le décollage, l'équipage du cockpit était distrait en discutant avec un agent de bord des prochaines élections présidentielles, de mélanges de boissons et de divers autres sujets sans rapport avec le fonctionnement de l'avion. De l'équipage du cockpit, le copilote était le plus activement engagé dans ces conversations non pertinentes, le commandant de bord ne se joignant qu'occasionnellement. Cependant, même si le commandant de bord n'a pas participé activement à ces conversations non pertinentes, il n'a pas non plus empêché les interruptions et conversations répétées du copilote avec l'agent de bord. Le NTSB a déterminé que si le commandant de bord avait joué un rôle plus actif dans la gestion du cockpit, l'accident aurait peut-être été évité.

Peu de temps après une audience du NTSB au cours de laquelle les transcriptions CVR ont été discutées, les trois membres de l'équipage du cockpit ont été licenciés de Delta. Cependant, la compagnie aérienne elle-même a également été mise en cause. Le NTSB a déterminé que Delta n'insistait pas sur une gestion normalisée du cockpit et que les équipages disposaient d'une liberté considérable dans la conduite des opérations du cockpit. Cette philosophie d'entreprise laxiste a contribué à la mauvaise discipline et aux mauvaises performances de l'équipage du vol 1141. Le NTSB a également constaté que la FAA était déjà au courant des lacunes dans les opérations de Delta concernant les performances des équipages, mais que ni Delta ni la FAA n'avaient pris des mesures correctives suffisantes pour éliminer les insuffisances de performances déjà connues des équipages de Delta.

Causes probables 
Le , le NTSB a publié son rapport final sur l'accident. Dans celui-ci, il determine deux causes probables de l'accident : Un membre du comité du NTSB, Jim Burnett, n'était pas d'accord avec l'énoncé des causes probables du NTSB. Alors qu'il était d'accord avec les faits et les conclusions du rapport d'accident, il croyait que les actions de la FAA et de Delta étaient des causes directes de l'accident et non pas des facteurs contributifs. Jim Burnett a proposé un énoncé de cause probable qui comprenait les deux causes nommées dans le rapport principal, tout en ajoutant une troisième cause probable :

Conséquences 
 de sécurité ont été émises par le NTSB à la suite de l'accident et de la publication du rapport final.

Bien que le NTSB ait spécifiquement blâmé le commandant de bord et le copilote pour l'accident, et n'a pas blâmé Steven Judd, le mécanicien navigant, ce dernier n'a pas pu trouver de travail en tant que pilote professionnel après avoir été licencié de Delta. Ancien pilote de la Marine, Judd a travaillé comme pilote de réserve à la  puis a finalement été réintégré par Delta.

La diffusion médiatique des bandes du CVR, qui a démontré pourquoi l'équipage n'a pas déployé les volets et les becs de l'avion pour le décollage, a provoqué un tollé de la part des pilotes, et les publications ultérieures des données tirées des CVR ont été restreintes par la loi et soigneusement examinées par le NTSB. La loi interdit depuis de diffuser les enregistrements provenant du CVR. Bien qu'une exception permette au NTSB de publier des transcriptions liées à une enquête de sécurité, il n'y a aucune exception lui permettant de divulguer des copies des enregistrements réels.

Le , le vol Delta Air Lines 191 s'écrase à l'aéroport de Dallas-Fort Worth, tuant  des  présentes à bord de l'avion. Après la publication du rapport final, un peu plus d'un an après l'accident, le NTSB a fortement critiqué l'aéroport pour ne pas avoir avisé les services d'urgence des municipalités environnantes dans un temps opportun. Le NTSB a constaté que  qui, dans des circonstances différentes, . Des améliorations ont alors été apportées au niveau de l'efficacité et du temps de réponse des services d'urgence à Dallas-Fort Worth mais également dans plusieurs autres aéroports du pays, et à la suite de la publication du rapport final sur l'accident du vol 1141, le NTSB a décrit l'intervention comme une  des temps de réponse après l'accident du vol Delta 191.

Médias 
L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Faille au décollage » (saison 18 - épisode 3).

Références

Rapport final, Conseil national de la sécurité des transports, 1989

Autres sources

Voir aussi

Articles connexes 
 Autres accidents causés par une mauvaise configuration pour le décollage
Vol LAPA 3142
Vol Northwest Airlines 255
Vol Spanair 5022
Vol British European Airways 548
Vol Lufthansa 540
Vol Mandala Airlines 091
Règle du cockpit stérile

Liens externes 

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Lecture complémentaire 
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Delta Air Lines 1141 
Delta Air Lines 1141
Delta Air Lines 1141
Accident ou incident aérien de Delta Air Lines
1988 aux États-Unis
Août 1988
Le , un Boeingeffectuant le vol Delta Air Linesentre Dallas-Fort Worth à le Texas et Salt Lake City dans l' Utah , s' écrase à le décollage , tuant de les à bord et en blessant autres . L' enquête de le conseil national de la sécurité de les transports américain ( NTSB ) a révélé que les pilotes , distraits par de les conversations non pertinentes pour le fonctionnement de l' avion , ont oublié de sortir les volets et les becs pourtant nécessaires pour un décollage en toute sécurité . De plus , l' alarme de configuration décollage , supposé avertir les pilotes d' une mauvaise configuration pour le décollage , n' a pas retenti en raison d' un défaut de maintenance . L' enquête a également mis en évidence de les défaillances à le sein de la compagnie Delta Air Lines à le niveau de sa gestion de les équipages et de ses programmes de formation , ainsi qu' à le niveau de la FAA , qui n' avait pas pris de les mesures correctives suffisantes pour corriger ses défaillances . Avion et équipage L' appareil était un BoeingAdv , immatriculé N473DA , un triréacteur propulsé par trois turboréacteurs Pratt & Whitney JT8D-15 . Il a été livré à Delta Air Lines en et était le Boeingà être fabriqué . L' équipage de le poste de pilotage était composé de le commandant de bord Larry Davis , , qui comptait de vol , dont sur ; de l' officier pilote de ligne Wilson Kirkland , , avec de vol , dont sur ; et de le mécanicien navigant Steven Judd , , qui comptait de vol , dont sur L' équipage de cabine était composé de quatre agents de bord \ : Dixie Dunn , , Diana George , , Rosilyn Marr , , et Mary O'Neill , \ . Accident Le volétait un vol régulier de passagers reliant l' aéroport international Jackson-Evers dans le Mississippi à l' aéroport international de Salt Lake City dans l' Utah , avec une escale à l' aéroport international de Dallas-Fort Worth dans le nord de le Texas . Le vol de Jackson à Dallas s' est déroulé sans incident et le volest arrivé à l' aéroport Dallas-Fort Worth à ( heure avancée de le centre ) . Pour le vol de Dallas-Fort Worth à Salt Lake City , l' avion comptait et d' équipage à bord . À , le vola quitté la porte d' embarquement et a été autorisé par le contrôleur à le sol à rouler vers la piste . L' avion a reçu l' ordre de s' aligner sur la piste et de rester en attente pendant une minute en raison de la possibilité de turbulence de sillage avec un autrede Delta Air Lines qui décollait juste avant le vol L' équipage a demandé de prolonger l' attente à deux minutes , ce qui a été accordé . L' équipage a parlé à les agents de bord pendant un moment de ce qu' ils diraient sur l' enregistreur vocal de le cockpit en cas de crash . Finalement , cette conversation a cessé lorsque l' équipage a été autorisé à décoller . Le décollage s' est déroulé normalement jusqu' à ce que les roues principales quittent le sol , moment à lequel l' avion a commencé un violent mouvement de roulis et l' aile droite s' est abaissée . La queue de l' avion a brièvement touché la piste et plus loin , l' extrémité de l' aile droite a heurté le sol . L' avion a développé un pompage moteur ( en raison d' un manque de flux d' air dans les moteurs ) et n' a pas pu prendre d' altitude ou maintenir un vol stabilisé . À environ ( ) au-delà de l' extrémité de la piste , l' aile droite de l' avion a heurté l' antenne de le localizer de l' ILS , ce qui a mis le feu à l' aile et l' a fait commencer à se désintégrer alors que l' avion était encore en vol . L' avion est resté en l' air pendant encore avant de toucher le sol , glissant latéralement et laissant une traînée de débris de de long avant de finalement s' arrêter à ( ) de la fin de la piste . Un incendie a éclaté dans la zone de l' aile droite et s' est rapidement propagé et a englouti l' arrière de l' avion . Le temps de vol total a été de , de le décollage à le premier impact avec le sol . Victimes ont survécu à l' accident mais deux de les quatre agents de bord et de les sont décédés dans l' accident . Les examens médicaux ont déterminé que tous les décès sauf un étaient dus à l' inhalation de fumée . Un passager , qui avait réussi à s' extraire de l' épave , a tenté de retourner dans l' avion afin d' aider sa femme et d' autres passagers encore coincés à l' intérieur ; il a subi de graves brûlures et est décédé après l' accident de les suites de ses blessures . Le commandant Larry Davis , le copilote Wilson Kirkland , deux membres d' équipage de cabine et ont été grièvement blessés . Le mécanicien navigant Steven Judd et ont été légèrement blessés tandis que n' ont pas été blessés . De nombreux passagers ont déclaré que les forces d' impact n' étaient pas sévères et s' étaient concentré principalement vers l' arrière de l' avion . Le commandant a souffert de plusieurs fractures et le copilote a subi une commotion cérébrale . Enquête Performances de l' avion L' enquête de le conseil national de la sécurité de les transports américain ( NTSB ) sur l' accident a tenté de reconstituer les performances de l' avion sur la base de les rapports de les témoins et de les survivants . De les témoins ont rapporté que l' avion avait tenté de monter à un angle plus élevé que la normale , et que l' avion avait roulé d' un côté à l' autre et semblait hors de contrôle . Sur la base de l' examen de l' épave , le NTSB a déterminé que la collision avec le réseau d' antennes de le localizer de le système d' atterrissage à les instruments ( ILS ) à environ ( ) au-delà de l' extrémité de la piste avait entraîné la rupture de l' avion . Une fuite de kérosène a déclenché un incendie qui a rapidement englouti le fuselage et le moteur n ° s' est séparé de l' empennage . Les passagers ont rapporté que l' avion semblait trembler violemment à le décollage . De les témoins à le sol ont affirmé que l' un de les moteurs était en feu , mais bien que le moteur ait été fortement écrasé par l' impact à le sol , il n' y avait aucun signe d' incendie ou de dégât de chaleur . Les responsables de Delta ont rapidement réagi à les questions sur l' état de fonctionnement et de maintenance duen soulignant que les moteurs d' origine de ( lorsque l' avion a été initialement acheté par la compagnie aérienne ) avaient été remplacés ces dernières années par un modèle plus récent qui fonctionnait plus silencieusement et utilisait moins de carburants . Ils ont également déclaré qu' il n' y avait aucun problème mécanique ou d' entretien connu avec l' avion avant le vol ( la vibration signalée par les passagers était due à le pompage moteur ) . Le NTSB a examiné pourquoi l' avion n' était pas en mesure de prendre de l' altitude une fois qu' il avait quitté la piste . Après avoir effectué de les études de performances de l' avion , le NTSB a déterminé que les événements de le volne pouvaient être expliqués que par l' avion qui tentait de décoller sans que ses volets et ses becs ne soient déployés dans la configuration de décollage appropriée . L' instabilité et le roulis soudain de l' avion vers la droite étaient conformes à les performances connues de le Boeing volets et becs rentrés . Le commandant de bord a continué de tirer sur les commandes de vol pour tenter de maintenir le nez de l' avion levé , ce qui a créé de les turbulences sur le moteur monté à l' arrière et provoqué un pompage . Cependant , le NTSB a conclu que le pompage n' aurait pas réduit de manière significative la poussée de les moteurs et que l' échec de l' avion à gagner de la vitesse était dû à la traînée aérodynamique de l' avion en raison de l' angle d' attaque élevé , plutôt qu' à une perte de poussée de le moteur . L' examen de l' enregistreur de données de vol ( FDR ) n' a pas été d' une grande aide pour l' enquête . En effet , ce dernier était un modèle ancien et n' enregistrait que très peu de paramètres quant à l' altitude de l' avion , sa vitesse , son cap et quelques indications concernant les moteurs , mais aucun paramètre concernant les volets n' étaient enregistrés . Le NTSB a examiné l' enregistreur vocal de le cockpit ( CVR ) et a noté qu' aucun pilote n' a annoncé le déploiement de les volets , et les enquêteurs n' ont pas non plus entendu le bruit de le mouvement de le levier de les volets . Le NTSB a estimé qu' il était extrêmement improbable qu' un pilote ait déplacé les volets ou les becs sans annoncer l' action à le reste de l' équipage . Sur la base de l' échec de l' avion à prendre de l' altitude à la vitesse de décollage , de son instabilité en roulis et de l' absence de sons indiquant que les volets ou les becs étaient déployés , le NTSB a déterminé que l' échec de l' avion à prendre de l' altitude résultait de l' échec de l' équipage de le cockpit à déployer les volets et les becs comme requis par la check-list avant le vol . Les enquêteurs ont examiné les débris à la recherche de preuves concernant la position de le mécanisme de les volets . Le NTSB a déterminé que Alors que l' avion roulait vers la piste pour le décollage , il a été placé en attente par le contrôleur aérien afin de laisser passer plusieurs autres vols à le départ et à l' arrivée sur l' aéroport . Dans son rapport , le NTSB explique que \ : De plus , Sur la base de l' absence de sons d' avertissement sur le CVR , le NTSB a également déterminé que le ( TOWS ) de l' avion , conçu pour alerter l' équipage si les moteurs sont accélérés à le décollage sans que les volets et les becs soient correctement réglés , n' a pas alerté les pilotes de la mauvaise configuration pour le décollage . L' interrupteur qui actionnait le TOWS dans l' avion en question avait été modifié antérieurement , conformément à les instructions de Boeing , pour empêcher les activations intempestives pendant le roulage de l' avion . Une inspection de les Boeingà l' échelle de la flotte , ordonnée par la Federal Aviation Administration ( FAA ) à la suite de l' accident de le vol a identifié anomalies dans le TOWS sur les examinés . La FAA avait recommandé que le TOWS de le Boeingsoit remplacé d' un système activé par les gaz de l' avion par un système activé par le ( EPR ) , et alors que Delta possédait de les Boeingqui avaient un TOWS activé par EPR , il s' agissait tous d' avions que Delta avait acquis auprès d' autres compagnies aériennes , et Delta n' avait pas converti ses propres appareils avec un système activé par EPR . Le NTSB a conclu que le TOWS ne s' était pas activé parce qu' il avait un problème intermittent qui n' a pas été détecté ou corrigé lors de la dernière opération de maintenance de l' avion . Performances de l' équipage et de la compagnie aérienne Le NTSB a enquêté sur la relation entre les performances de l' équipage et les événements de l' accident . Les règlements de la FAA exigent un cockpit stérile avant le décollage , ce qui signifie qu' il ne doit y avoir aucune conversation sans rapport avec l' avion et l' exploitation de le vol . Cependant , l' enregistreur vocal de le cockpit ( CVR ) a enregistré de nombreuses conversations non essentielles , notamment de les conversations sur l' enregistreur vocal lui-même , sur l' accident de le vol Continental Airlineset sur les habitudes de rencontres de les agents de bord . Le CVR a également montré qu' avant le décollage , l' équipage de le cockpit était distrait en discutant avec un agent de bord de les prochaines élections présidentielles , de mélanges de boissons et de divers autres sujets sans rapport avec le fonctionnement de l' avion . De l' équipage de le cockpit , le copilote était le plus activement engagé dans ces conversations non pertinentes , le commandant de bord ne se joignant qu' occasionnellement . Cependant , même si le commandant de bord n' a pas participé activement à ces conversations non pertinentes , il n' a pas non plus empêché les interruptions et conversations répétées de le copilote avec l' agent de bord . Le NTSB a déterminé que si le commandant de bord avait joué un rôle plus actif dans la gestion de le cockpit , l' accident aurait peut-être été évité . Peu de temps après une audience de le NTSB à le cours de laquelle les transcriptions CVR ont été discutées , les trois membres de l' équipage de le cockpit ont été licenciés de Delta . Cependant , la compagnie aérienne elle-même a également été mise en cause . Le NTSB a déterminé que Delta n' insistait pas sur une gestion normalisée de le cockpit et que les équipages disposaient d' une liberté considérable dans la conduite de les opérations de le cockpit . Cette philosophie d' entreprise laxiste a contribué à la mauvaise discipline et à les mauvaises performances de l' équipage de le vol Le NTSB a également constaté que la FAA était déjà à le courant de les lacunes dans les opérations de Delta concernant les performances de les équipages , mais que ni Delta ni la FAA n' avaient pris de les mesures correctives suffisantes pour éliminer les insuffisances de performances déjà connues de les équipages de Delta . Causes probables Le , le NTSB a publié son rapport final sur l' accident . Dans celui-ci , il determine deux causes probables de l' accident \ : Un membre de le comité de le NTSB , Jim Burnett , n' était pas d' accord avec l' énoncé de les causes probables de le NTSB . Alors qu' il était d' accord avec les faits et les conclusions de le rapport d' accident , il croyait que les actions de la FAA et de Delta étaient de les causes directes de l' accident et non pas de les facteurs contributifs . Jim Burnett a proposé un énoncé de cause probable qui comprenait les deux causes nommées dans le rapport principal , tout en ajoutant une troisième cause probable \ : Conséquences de sécurité ont été émises par le NTSB à la suite de l' accident et de la publication de le rapport final . Bien que le NTSB ait spécifiquement blâmé le commandant de bord et le copilote pour l' accident , et n' a pas blâmé Steven Judd , le mécanicien navigant , ce dernier n' a pas pu trouver de travail en tant que pilote professionnel après avoir été licencié de Delta . Ancien pilote de la Marine , Judd a travaillé comme pilote de réserve à la puis a finalement été réintégré par Delta . La diffusion médiatique de les bandes de le CVR , qui a démontré pourquoi l' équipage n' a pas déployé les volets et les becs de l' avion pour le décollage , a provoqué un tollé de la part de les pilotes , et les publications ultérieures de les données tirées de les CVR ont été restreintes par la loi et soigneusement examinées par le NTSB . La loi interdit depuis de diffuser les enregistrements provenant de le CVR . Bien qu' une exception permette à le NTSB de publier de les transcriptions liées à une enquête de sécurité , il n' y a aucune exception lui permettant de divulguer de les copies de les enregistrements réels . Le , le vol Delta Air Liness' écrase à l' aéroport de Dallas-Fort Worth , tuant de les présentes à bord de l' avion . Après la publication de le rapport final , un peu plus d' un an après l' accident , le NTSB a fortement critiqué l' aéroport pour ne pas avoir avisé les services d' urgence de les municipalités environnantes dans un temps opportun . Le NTSB a constaté que qui , dans de les circonstances différentes , \ . De les améliorations ont alors été apportées à le niveau de l' efficacité et de le temps de réponse de les services d' urgence à Dallas-Fort Worth mais également dans plusieurs autres aéroports de le pays , et à la suite de la publication de le rapport final sur l' accident de le vol le NTSB a décrit l' intervention comme une de les temps de réponse après l' accident de le vol Delta Médias L' accident a fait l' objet d' un épisode dans la série télévisée Air Crash nommé « Faille à le décollage » ( saison- épisode Références Rapport final , Conseil national de la sécurité de les transports , Autres sources Voir aussi Articles connexes Autres accidents causés par une mauvaise configuration pour le décollage Vol LAPA Vol Northwest Airlines Vol Spanair Vol British European Airways Vol Lufthansa Vol Mandala Airlines Règle de le cockpit stérile Liens externes . . . . Lecture complémentaire \ . Delta Air Lines Delta Air Lines Delta Air Lines Accident ou incident aérien de Delta Air Lines 1988 à les États-Unis Août