داء باجيت خارج الثدي
داء باجيت خارج الثدي  هي حالة نادرة من الأورام الخبيثة التي تتميز بمعدل نمو بطيء، وهي تنشأ عادة داخل الأنسجة الطلائية، وهي تتسبب في 6.5% من جميع حالات داء باجيت. وتتشابه أعراض هذا المرض مع سمات داء باجيت في الثدي (MPD). ولكن على خلاف أورام الـMDP التي تنشأ بداخل القنوات اللبنية الكبيرة ومن ثم تتوسع في الانتشار حتى تصل إلى طبقات الجلد، فإن داء الـEMPD ينبع من الغدد الغنية بالإفرازات العرقية المتواجدة خارج الغدد الثديية. وقد لوحظ أن نسبة الإصابة بهذا المرض تتزايد سنويًا بمعدل 3.2%، وهو يستهدف الأنسجة التي تتحكم بالهرمونات مثل الفرج والصفن. حيث تظهر 81.3% من حالات المرض في الفرج عند النساء، بينما تظهر 43.2% من حالات المرض داخل الصفن عند الرجال.

ويمكن تصنيف هذا المرض إلى فئتين: مرض أولي ومرض ثانوي، وذلك يعتمد على وجود الأورام الخبيثة المصاحبة له من عدمها. وتشمل أعراض المرض الاعتيادية: قشور جلدية، احمرار الجلد، إكزيما، آفات جلدية تصاحبها حكة. وبالإضافة إلى ذلك فإن 10% من المرضى لا تظهر عليهم أي أعراض على الإطلاق. ونتيجة لذلك يتسم هذا المرض بنسبة عالية من إساءة التشخيص والتشخيص المتأخر. وتتوفر عدة طرق علاج مختلفة، لكن معظمها غير ناجح. ولكن إذا تمكنا من اكتشاف المرض وهممنا بعلاجه باكرًا، فسوف تزداد احتمالية الاستشفاء.

التصنيف 
ينشأ داء بجايت اللاثديي الأولي بداخل طبقات الجلد، وتحديدًا بداخل طبقة البشرة أو بداخل الغدد العرقية السفلية. ورغم أنه يقتصر على الأنسجة الطلائية، إلا أنه من الممكن أن ينتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم ويتطور وضعه إلى ورم اجتياحي، حيث تهاجر الخلايا السرطانية إلى العقد الليمفاوية القريبة والأعضاء البعيدة. ولا يرتبط هذا النوع من المرض بوجود سرطانة غدية.

أما المرض الثانوي فهو ينشأ نتيجة لسرطانة غدية تنتشر حتى تصل إلى القشرة الجلدية. ويتشابه المرض الأولي مع المرض الثانوي في احتمالية هجرة الخلايا السرطانية من طبقة الجلد السفلية إلى الغدد الليمفاوية.

الأعراض 
تظهر على المرضى أعراض مشابهة لأعراض داء باجيت في الثدي، ومنها: إحساس بحكة شديدة، طفح جلدي، تكوّن صفائح جلدية، إحساس بالحرقة، ألم عند اللمس. ومن الشائع الخلط بينها وبين التهابات الجلد والإكزيما. وجدير بالذكر أن 10% من المرضى لا يظهر عليهم أي أعراض مما يتسبب في تأخر التشخيص. وفي بعض الحالات النادرة قد نلاحظ وجود نزيف.

أمراض الفرج 
يصاب كلا الجنسين بداء باجيت الفرجي، وهو يظهر على صورة آفات إكزيمية حُمامية. وتتسبب تلك الآفات بالحكة مع وجود آلام موضعية في المناطق المتضررة في بعض الأحيان. وفي معظم الحالات تظهر الآفات بصورة منفصلة عن بقية الجلد السليم، وفي أحيان أخرى قد نلاحظ تكوّن قشور جلدية بيضاء في مناطق متفرقة من الجلد، مما يضفي مظهرًا أشبه بخليط من القشدة والفراولة.

وقد يشمل المرض أجزاءً متفرقة مثل المنطقة المحيطة بالشرج والجيوب التناسلية الفخذية وجيوب المغبن. ومن المفترض على الفحوص السريرية أن تحدد وجود آفات محيطة بالشرج أو بالإحليل. وفي تلك الحالات قد تحتك الأورام السرطانية غير الجلدية بطبقات الجلد.

الفيزيولوجيا المرضية 
ينشأ داء باجيت اللاثديي نتيجة لاجتياح خلايا باجيت قشرة الجلد. ولكن سبب حدوث المرض لا يزال موضع جدل. وتشير الأبحاث الحديثة إلى ارتباط المرض بخلايا توكر.

أمراض الفرج 
وهي تنشأ من داخل الأعضاء الموضعية مثل غدة بارتولين والإحليل والمستقيم. وتزداد احتمالية الإصابة عند النساء اللاتي تخطين سن اليأس.

هجرة الخلايا السرطانية 
هجرة خلايا باجيت من قشرة الجلد إلى المناطق البعيدة هي عملية تتألف من عدة خطوات كما يلي:
 اجتياح العقد الليمفاوية والنظام الوريدي.
 الانتقال من العقد الليمفاوية والنظام الوريدي.
 الانتشار إلى موقع جديد.
وتتكفل جزيئات البروتين «HER2» و«mTOR» المتواجدة داخل خلايا باجيت بتوفير الخصائص اللازمة لانتشار الخلايا واستمرارها.

التشخيص 
نظرًا إلى ندرة حدوث المرض وقلة المعرفة السريرية المتوافرة، فمن الشائع أن يعجز الأطباء على تشخيصه. ومن الشائع أيضًا أن يخلط الأطباء بينه وبين الإكزيما والتهاب الجلد، ومن المتوقع أن يتأخر التشخيص النهائي لمدة عامين بعد ظهور أعراض المرض بالفعل.

وتجدر الإشارة إلى أن تلك الآفات الجلدية قد ترتبط بنوع آخر من السرطان. ويمكن تشخيص حالة المريض بدقة عن طريق أخذ عينات من الأنسجة المصابة (وهي عملية تُعرف بالخزعة). وفي العادة لا تجدي الخزعة اللكمية (Punch Biopsy) نفعًا في تشخيص داء باجيت، ولذلك يستلزم إجراء خزعة استئصالية من المنطقة المتضررة. وتظهر نتائج الاختبار الموجبة وجود عدد متزايد من خلايا مضلعة كبيرة ذات لون أزرق باهت ونواة متضخمة تخترق طبقة القشرة الجلدية. وقد تتناثر تلك الخلايا السرطانية بمفردها في مناطق متفرقة أو قد تتكتل على صورة مجموعات تعرف بالأعشاش.

وتحتوي خلايا باجيت على المخاطين والكيراتين الخلوي الذين يمكن استخدامهما في تشخيص المرض. حيث يتواجد بروتين «MUC5A2» في المناطق التناسلية المتضررة، ويظهر بروتين «MUC2» في المنطقة المحيطة بالشرج. وقد يشير غياب بروتين MUC5A2 إلى انتشار توسعي. ويمكن الاستدلال باختبار الكيمياء النسيجية المناعية (IHC) لتحديد ما إذا كان المرض أوليًا أم ثانويًا. ففي حالة المرض الأولي تكون نتيجة اختبار CK7 موجبة بينما نتيجة اختبار CK20 سالبة، أما في حالة المرض الثانوي تكون نتيجة كلًا من الاختبارين موجبة. ويشير غياب مستقبلات الهرمونات وانتشار بروتين HER2 بصورة مبالغ فيها إلى أن الخلايا السرطانية تنقسم بسرعة شديدة، والذي قد يشير بدوره إلى حالة مرضية عدوانية ومتكررة بصورة أكبر من المعتاد.

العلاج 
تتوفر عدة طرق من جلسات العلاج الكيميائي لكن نتائجها غير مرضية نظرًا إلى نسبة الاستشفاء المنخفضة. وتظل الجراحة الطريقة المفضلة للعلاج، ولكن في بعض الحالات التي تجتاح فيها خلايا باجيت طبقات الجلد وتهاجر إلى أجزاء أخرى في الجسم، لا تجدي الجراحة نفعًا في العلاج التام، مما يعني أنه من المرجح أن يعود المرض من جديد. وفي تلك الحالات من الشائع استئصال العقد الليمفاوية جراحيًا. وبجانب الجراحة، يمكن علاج السرطان باستخدام الجلسات الإشعاعية، وهو اختيار مناسب جدًا للمرضى المسنين أو في الحالات التي لا تصح فيها الجراحة نظرًا لضخامة الورم. ويجوز استخدام هذا الأسلوب العلاجي عقب الجراحة كوسيلة مساعدة لقمع حالات تكرار المرض. ولكن العلاج بالأشعة يتضمن عدة أثار جانبية، ومنها على سبيل المثال لا الحصر: التهاب الفرج، وضمور الأغشية المخاطية، وضيق المهبل، والعجز الجنسي.

وفي الماضي اعتدنا استخدام جلسات العلاج بالليزر والعلاج الديناميكي الضوئي، ولكنها فشلت في إثبات كفائتها. فقد وُجد أن ليزر ثاني أكسيد الكربون ليس بإمكانه اختراق الأنسجة بعمق كافٍ، وأن طريقة العلاج تلك تتسبب في معدلات تكرار مرتفعة.

وتتميز طرق العلاج الكيميائي الموضعي بفعالية عالية، حيث يظهر عقار الإميكويمود نتائج مبشرة. ولكن احتمالية النجاة تقل بعد 10 شهور من إتمام العلاج الكيميائي. ففي المتوسط يظل المرضى المصابون بداء باغيت النقيلي على قيد الحياة لمدة 1.5 سنة، وتُقدر نسبة النجاة بعد 5 سنين بنحو 7%.

تطور حالة المرض 
وبصفة عامة فإن نسبة الاستشفاء من المرض جيدة، ولكن يجب أن تؤخذ بعض العوامل في الاعتبار مثل عمق انتشار السرطان وفترة الإصابة بالمرض. ففي حالة المرض الأولي، إذا لم يتمكن السرطان من الانتشار بصورة ملحوظة، فمن المتوقع أن تنجح طرق العلاج. ولكن في حالة انتشار المرض إلى أنسجة أخرى في الجسم، ففي العادة تكون نسبة الاستشفاء ضعيفة.

انتشار المرض على مستوى السكان 
تعاني النساء القوقازيات والرجال الآسيويون ممن تجاوزوا سن الستين من أعلى نسبة إصابة بهذا المرض. وتشكل الصورة الاجتياحية من هذا المرض نسبة 5-25% من جميع الحالات، ونسبة 17-30% من الحالات المصابة بسرطان غدي كامن. ويشكل المرض الثانوي 10-20% من الحالات. ونحو 10% من المرضى مصابون بسرطان غدي قد يتطور وضعه لاحقًا إلى مرض نقيلي.

ويستهدف المرض المناطق الغنية بالإفرازات العرقية. فإن 65% من الحالات تحدث عند الفرج، و15% في المنطقة المحيطة بالشرج، و14% في الجهاز التناسلي الذكري. وفيما يتعلق بالفرج، فإن أكثر منطقة معرضة للإصابة هي الشفرتان الكبيرتان، وتليهما الشفرتان الصغيرتان، ثم البظر، ثم العِجان. ومن الممكن أن ينتشر المرض من الفرج إلى الغشاء المخاطي المهبلي العلوي وعنق الرحم. ومن الممكن أن ينشأ المرض في مناطق أخرى من الجسم، ولكن بصفة نادرة نسبيًا، ومنها: الإبطين، وجفون العيون، وقناة الأذن الخارجية، ومنطقة السرة، والأطراف.

تاريخ المرض 
وصف الجراح الإنجليزي جيمس باجيت أول حالة مسجلة من داء باجيت في عام 1874. ومن ثم اكتشف رادكليف كروكر أول حالة من داء باجيت خارج الثدي عقب فحصه مريضًا يعاني من سرطان بولي في قضيبه وفي صفنه، مع ظهور أعراض متطابقة مع الأعراض التي وصفها باجيت. ولاحقًا في عام 1893، وصف العالمان داريار وكوليلود مكان انتشار المرض في المنطقة المحيطة بالشرج.

المراجع 

أمراض نادرة
أورام الجهاز التناسلي الذكري
سرطانات نسائية
وحمات وأورام وتكيسات البشرة
داء باجيت خارج الثدي هي حالة نادرة من الأورام الخبيثة التي تتميز ب معدل نمو بطيء ، و هي تنشأ عادة داخل الأنسجة الطلائية ، و هي تتسبب في 5 % من جميع حالات داء باجيت . وت تشابه أعراض هذا المرض مع سمات داء باجيت في الثدي ( MPD ) . و لٰكن على خلاف أورام الـMDP التي تنشأ بداخل القنوات اللبنية الكبيرة و من ثم تتوسع في الانتشار حتى تصل إلى طبقات الجلد ، ف إن داء الـ E MPD ينبع من الغدد الغنية بالإفرازات العرقية المتواجدة خارج الغدد الثديية . و قد لوحظ أن نسبة الإصابة ب هٰذا المرض تتزايد سنويًا ب معدل 2 % ، و هو يستهدف الأنسجة التي تتحكم بالهرمونات مثل الفرج والصفن . حيث تظهر 3 % من حالات المرض في الفرج عند النساء ، بينما تظهر 2 % من حالات المرض داخل الصفن عند الرجال . و يمكن تصنيف هذا المرض إلى فئتين : مرض أولي و مرض ثانوي ، و ذٰلك يعتمد على وجود الأورام الخبيثة المصاحبة ل ه من عدم ها . و تشمل أعراض المرض الاعتيادية : قشور جلدية ، احمرار الجلد ، إكزيما ، آفات جلدية تصاحب ها حكة . وب الإضافة إلى ذلك ف إن من المرضى لا تظهر علي هم أي أعراض على الإطلاق . و نتيجة ل ذٰلك يتسم هذا المرض ب نسبة عالية من إساءة التشخيص والتشخيص المتأخر . وتتوفر عدة طرق علاج مختلفة ، لكن معظم ها غير ناجح . و لٰكن إذا تمكنا من اكتشاف المرض وهممنا ب علاج ه باكرًا ، ف سوف تزداد احتمالية ال استشفاء . التصنيف ينشأ داء بجايت اللاثديي الأولي بداخل طبقات الجلد ، وتحديدًا بداخل طبقة البشرة أو بداخل الغدد العرقية السفلية . و رغم أن ه يقتصر على الأنسجة الطلائية ، إلا أن ه من الممكن أن ينتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم ويتطور وضع ه إلى ورم اجتياحي ، حيث تهاجر الخلايا السرطانية إلى العقد الليمفاوية القريبة والأعضاء البعيدة . و لا يرتبط هذا النوع من المرض ب وجود سرطانة غدية . أما المرض الثانوي ف هو ينشأ نتيجة لسرطانة غدية تنتشر حتى تصل إلى القشرة الجلدية . وي تشابه المرض الأولي مع المرض الثانوي في احتمالية هجرة الخلايا السرطانية من طبقة الجلد السفلية إلى الغدد الليمفاوية . الأعراض تظهر على المرضى أعراض مشابهة لأعراض داء باجيت في الثدي ، و من ها : إحساس بحكة شديدة ، طفح جلدي ، تكوّن صفائح جلدية ، إحساس بالحرقة ، ألم عند اللمس . و من الشائع الخلط بين ها و بين التهابات الجلد والإكزيما . و جدير ب الذكر أن من المرضى لا يظهر علي هم أي أعراض مما يتسبب في تأخر التشخيص . و في بعض الحالات النادرة قد نلاحظ وجود نزيف . أمراض الفرج يصاب كلا الجنسين بداء باجيت الفرجي ، و هو يظهر على صورة آفات إكزيمية حُمامية . و تتسبب تلك الآفات بالحكة مع وجود آلام موضعية في المناطق المتضررة في بعض الأحيان . و في معظم الحالات تظهر الآفات ب صورة منفصلة عن بقية الجلد السليم ، و في أحيان أخرى قد نلاحظ تكوّن قشور جلدية بيضاء في مناطق متفرقة من الجلد ، مما يضفي مظهرًا أشبه بخليط من الق شدة والفراولة . و قد يشمل المرض أجزاءً متفرقة مثل المنطقة المحيطة بالشرج والجيوب التناسلية الفخذية وجيوب المغبن . و من المفترض على الفحوص السريرية أن تحدد وجود آفات محيطة بالشرج أو بالإحليل . و في تلك الحالات قد تحتك الأورام السرطانية غير الجلدية بطبقات الجلد . الفيزيولوجيا المرضية ينشأ داء باجيت اللاثديي نتيجة لاجتياح خلايا باجيت قشرة الجلد . و لٰكن سبب حدوث المرض لا يزال موضع جدل . و تشير الأبحاث الحديثة إلى ارتباط المرض بخلايا توكر . أمراض الفرج و هي تنشأ من داخل الأعضاء الموضعية مثل غدة بارتولين والإحليل والمس تقيم . و تزداد احتمالية الإصابة عند النساء اللاتي تخطين سن اليأس . هجرة الخلايا السرطانية هجرة خلايا باجيت من قشرة الجلد إلى المناطق البعيدة هي عملية تتألف من عدة خطوات كما يلي : اجتياح العقد الليمفاوية و النظام الوريدي . الانتقال من العقد الليمفاوية و النظام الوريدي . الانتشار إلى موقع جديد . و تتكفل جزيئات البروتين « HER2 » و « mTOR » المتواجدة داخل خلايا باجيت ب توفير الخصائص اللازمة ل انتشار الخلايا واستمرار ها . التشخيص نظرًا إلى ندرة حدوث المرض و قلة المعرفة السريرية المتوافرة ، ف من الشائع أن يعجز الأطباء على تشخيص ه . و من الشائع أيضًا أن يخلط الأطباء بين ه و بين الإكزيما والتهاب الجلد ، و من المتوقع أن يتأخر التشخيص النهائي ل مدة عامين بعد ظهور أعراض المرض ب الفعل . و تجدر الإشارة إلى أن تلك الآفات الجلدية قد ترتبط بنوع آخر من السرطان . و يمكن تشخيص حالة المريض ب دقة عن طريق أخذ عينات من الأنسجة المصابة ( و هي عملية تُعرف بالخزعة ) . و في العادة لا تجدي الخزعة اللكمية ( Punch Biopsy ) نفعًا في تشخيص داء باجيت ، و لذٰلك يستلزم إجراء خزعة استئصالية من المنطقة المتضررة . و تظهر نتائج ال اختبار الموجبة وجود عدد متزايد من خلايا مضلعة كبيرة ذات لون أزرق باهت و نواة متضخمة تخترق طبقة القشرة الجلدية . و قد تتناثر تلك الخلايا السرطانية ب مفرد ها في مناطق متفرقة أو قد تتكتل على صورة مجموعات تعرف بالأعشاش . وتحتوي خلايا باجيت على المخاطين والكيراتين الخلوي الذين يمكن استخدام هما في تشخيص المرض . حيث يتواجد بروتين « MUC5A2 » في المناطق التناسلية المتضررة ، و يظهر بروتين « M UC2 » في المنطقة المحيطة بالشرج . و قد يشير غياب بروتين MUC5A2 إلى انتشار توسعي . و يمكن الاستدلال ب اختبار الكيمياء النسيجية المناعية ( IHC ) ل تحديد ما إذا كان المرض أوليًا أم ثانويًا . ف في حالة المرض الأولي تكون نتيجة اختبار CK7 موجبة بينما نتيجة اختبار CK20 سالبة ، أما في حالة المرض الثانوي تكون نتيجة كلًا من الاختبارين موجبة . و يشير غياب مستقبلات الهرمونات و انتشار بروتين HER2 ب صورة مبالغ في ها إلى أن الخلايا السرطانية تنقسم ب سرعة شديدة ، و الذي قد يشير ب دور ه إلى حالة مرضية عدوانية ومتكررة ب صورة أكبر من المعتاد . العلاج تتوفر عدة طرق من جلسات العلاج الكيميائي لكن نتائج ها غير مرضية نظرًا إلى نسبة ال استشفاء المنخفضة . و تظل الجراحة الطريقة المفضلة للعلاج ، و لٰكن في بعض الحالات التي تجتاح في ها خلايا باجيت طبقات الجلد وتهاجر إلى أجزاء أخرى في الجسم ، لا تجدي الجراحة نفعًا في العلاج التام ، مما يعني أن ه من المرجح أن يعود المرض من جديد . و في تلك الحالات من الشائع استئصال العقد الليمفاوية جراحيًا . وبجانب الجراحة ، يمكن علاج السرطان ب استخدام ال جلسات الإشعاعية ، و هو اختيار مناسب جدًا ل المرضى المسنين أو في الحالات التي لا تصح في ها الجراحة نظرًا لضخامة الورم . ويجوز استخدام هذا الأسلوب العلاجي عقب الجراحة ك وسيلة مساعدة لقمع حالات تكرار المرض . و لٰكن العلاج بالأشعة يتضمن عدة أثار جانبية ، و من ها على سبيل المثال لا الحصر : التهاب الفرج ، وضمور الأغشية المخاطية ، وضيق المهبل ، و العجز الجنسي . و في الماضي اعتد نا استخدام جلسات العلاج بالليزر و العلاج الديناميكي الضوئي ، و لٰكن ها فشلت في إثبات كفائة ها . ف قد وُجد أن ليزر ثاني أكسيد الكربون ليس بإمكان ه اختراق الأنسجة ب عمق كافٍ ، و أن طريقة العلاج تلك تتسبب في معدلات تكرار مرتفعة . و تتميز طرق العلاج الكيميائي الموضعي بفعالية عالية ، حيث يظهر عقار الإميكويمود نتائج مبشرة . و لٰكن احتمالية النجاة تقل بعدشهور من إتمام العلاج الكيميائي . ف في المتوسط يظل المرضى المصابون بداء باغيت النقيلي على قيد الحياة ل مدة 5 سنة ، وتُقدر نسبة النجاة بعدسنين ب نحو . تطور حالة المرض و ب صفة عامة ف إن نسبة ال استشفاء من المرض جيدة ، و لٰكن يجب أن تؤخذ بعض العوامل في الاعتبار مثل عمق انتشار السرطان و فترة الإصابة ب المرض . ف في حالة المرض الأولي ، إذا لم يتمكن السرطان من الانتشار ب صورة ملحوظة ، ف من المتوقع أن تنجح طرق العلاج . و لٰكن في حالة انتشار المرض إلى أنسجة أخرى في الجسم ، ف في العادة تكون نسبة ال استشفاء ضعيفة . انتشار المرض على مستوى السكان تعاني النساء القوقازيات و الرجال الآسيويون من من تجاوزوا سن الستين من أعلى نسبة إصابة ب هٰذا المرض . و تشكل الصورة الاجتياحية من هذا المرض نسبة من جميع الحالات ، و نسبة من الحالات المصابة بسرطان غدي كامن . و يشكل المرض الثانوي من الحالات . و نحو من المرضى مصابون بسرطان غدي قد يتطور وضع ه لاحقًا إلى مرض نقيلي . و يستهدف المرض المناطق الغنية بالإفرازات العرقية . ف إن من الحالات تحدث عند الفرج ، و 15 % في المنطقة المحيطة بالشرج ، و 14 % في الجهاز التناسلي الذكري . و فيما يتعلق بالفرج ، ف إن أكثر منطقة معرضة للإصابة هي الشفرتان الكبيرتان ، وتلي هما الشفرتان الصغيرتان ، ثم البظر ، ثم العِجان . و من الممكن أن ينتشر المرض من الفرج إلى الغشاء المخاطي المهبلي العلوي وعنق الرحم . و من الممكن أن ينشأ المرض في مناطق أخرى من الجسم ، و لٰكن ب صفة نادرة نسبيًا ، و من ها : الإبطين ، وجفون العيون ، وقناة الأذن الخارجية ، و منطقة السرة ، و الأطراف . تاريخ المرض وصف ال جراح الإنجليزي جيمس باجيت أول حالة مسجلة من داء باجيت في عام و من ثم اكتشف رادكليف كروكر أول حالة من داء باجيت خارج الثدي عقب فحص ه مريضًا يعاني من سرطان بولي في قضيب ه و في صفن ه ، مع ظهور أعراض متطابقة مع الأعراض التي وصف ها باجيت . ولاحقًا في عام وصف العالمان داريار وكوليلود مكان انتشار المرض في المنطقة المحيطة بالشرج . المراجع أمراض نادرة أورام الجهاز التناسلي الذكري سرطانات نسائية وحمات وأورام وتكيسات البشرة