تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي
تَقَشُّرُ الأَنْسِجَةِ المُتَمَوِّتَةِ البَشْرَوِيَّةِ التَّسَمُّمِيّ بالإنجليزية: Toxic epidermal necrolysis تُختصر (TEN) أو متلازمة ليل Lyell's syndrome
حالة جلدية نادرة ومهددة للحياة تحدث غالباً نتيجة تفاعل ضد عقارٍ ما. يتسبب المرض في انفصال الطبقة الخارحية للجلد (البشرة) عن طبقة الأدمة التي تحتها، في جميع أنحاء الجسم، مما يترك الجسم عرضةً للالتهابات الحادة. تتراوح نسبة حالات الوفيات بين 25 إلى 30٪، وعادة ما تحدث الوفاة نتيجة لتعفن الدم وفشل الأعضاء المتعدد الذي يحدث لاحقاً. ينطوي العلاج في المقام الأول على التوقف عن استخدام العوامل المسببة، والرعاية الداعمة إما في وحدة العناية المركزة أو وحدة الحروق في المستشفى.

تتراوح نسبة حدوث تقشر الأنسجة المتموّتة البشرَوية التسممي بين 0.4 ل 1.9 حالة لكل مليون من كل عام.
تقشر الأنسجة المتموّتة البشرَوية التسممي (TEN) يحدث على سلسلة وثيقة مع متلازمة ستيفنس جونسون (SJS). تعرف الحالة ب (TEN) إذا كان أكثر من 30% من مساحة سطح الجسم متأثراً. وتعرف ب (SJS) إذا كان أقل من 10٪ من مساحة سطح الجسم مُصاباً.
إذا كانت النسبة المتأثرة من سطح الجسم بين 10 ل 30%، في تلك الحالة يُطلق عليها "SJS/TEN." على الرغم من أن هناك نقاش في البداية حول ما إذا كان (TEN) و (SJS) يقعان في نفس طيف الأمراض التي تشمل الحمامي متعددة الأشكال، إلا أنها الآن تعتبر حالات منفصلة.

العلامات والأعراض

البادرة 
غالبا ما يكون لدى الناس بوادر تشبه الإنفلونزا، مع سعال، سيلان الأنف، حمى، انخفاض الشهية والشعور بالضيق.
كما أنه يوجد تاريخ تناول دواءٍ ما خلال 14 يومًا تقريبًا (مابين أسابيع) قبل ظهور الأعراض، ولكن العلامات قد تظهر في غضون يومين إذا كان هناك تعرّض للدواء المسبب مرة أخرى.

علامات الجلد 
العلامات الأولية التي تظهر على الجلد تكون عبارة عن بقع مسطحة، حمراء أرجوانية وداكنة تبدأ على جذع الجسم ثم تنتشر. قد تتحول تلك البقع إلى نُفَط كبيرة. بعد ذلك يصبح الجلد المتضرر نخريّ أو يتدلى من الجسم ثم ينفصل ويتقشر في صورة مساحات كبيرة.

علامات الغشاء المخاطي 
تقريباً كل المرضى بتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي لديهم اكتناف فمي، عيني وتناسلي. قد تظهر قشور وتقرحات مؤلمة على أي سطح مخاطي. يصبح الفم مليئاً بالبثور ومتآكلاً مما يجعل من تناول الطعام أمراً صعباً وقد يتطلب التغذية من خلال أنبوب أنفي معدي عن طريق الأنف أو أنبوب مَعدِيّ عن طريق الفم. يمكن أن تصبح العينان منتفخة وقشرية ومتقرحة، مما يؤدي إلى العمى المحتمل. التهاب الملتحمة الحاد هو أكثر المشاكل التي تصيب العينين شيوعاً.

الأسباب 
وُجد أن نحو 80-95٪ من حالات تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي يكون سببها ردة فعل أو تفاعل ضد عقارٍ ما.

الأدوية الأكثر تورطاً في حدوث (TEN):
 المضادات الحيوية
 سلفوناميد (السلفابيريدين، سلفاميثوكسازول)
 مضادات بيتا-لاكتام (سيفالوسبورينات، بنسلين، كاربابينيم)
 مضادات الالتهاب اللاستيرويدية
 الألوبورينول
 مضاد المستقلب (ميثوتركسيت)
 مضادات الفيروسات القهقري
 الكورتيكوستيرويد
 مضادات القلق
 مضادات الصرع (فينوباربيتال، فينيتوين، كاربامازيبين، وحمض الفالبرويك).

وجد أن تقشر الأنسجة قد يحدث نتيجة الإصابة بفيروس الضنك والمفطورة الرئوية.

فيروس نقص المناعة البشري المكتسب 
الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشري المكتسب عُرضة للإصابة بتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي أكثر 1000 مرة مقارنةً ببقية الناس. السبب وراء ذلك مازال غير واضح.

الوراثة 
توجد عوامل وراثية مرتبطة بزيادة خطر الإصابة بتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي. على سبيل المثال بعض الأنواع من مستضدات الكريات البيضاء البشرية مثل HLA-B*1502, HLA-A*3101, and HLA-B*5801, وُجد ارتباطهم بحدوث المرض إذا تم التعرض لأنواع معينة من الأدوية.

نشأة المرض 
الدور الذي يؤدّيه الجهاز المناعي في نشأة تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي مازال غير واضح إلى الآن. يتضح أنّ أنواعًا معيّنة من الخلايا المناعية كخلية تي قاتلة مسؤولة بشكل رئيسي عن موت الخلايا الكيراتينية وما يتبعه من انفصال الجلد. ومن الفرضيّات أن الخلايا المناعية CD8 + تصبح أكثر نشاطًا عن طريق التحفيز من الأدوية أو نواتج أيضها. ثم تُنتج تلك الخلايا بعض المواد التي تؤدي لموت الخلايا الكيراتينية مثل

التشخيص

الهستولوجيا 
التشخيص النهائي للمرض غالبا ما يتطلب تأكيدا بأخذ خزعة من الجلد.

التشخيص التفريقي 
 متلازمة الجلد المسموط العنقودية
 احمرار الجلد
 داءُ الطُّعْمِ حِيَالَ الثَّوِيّ graft versus host disease
 بُثَارُ طَفَحِيّ حاد مُتَعَمِّم acute generalized exanthematous pustulosis

العلاج 
العلاج الرئيسي ل تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي هو إيقاف العامل (العوامل) المسببة، الإحالة المبكرة والمعالجة في وحدات الحروق أو وحدات العناية المركزة، العلاج الداعم، والدعم التغذوي.

توقعات سير المرض 
نسبة الوفاة من تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي تتراوح بين 25-30%. فقدان الجلد يترك المريض عرضةً عرضة للعدوى من الفطريات والبكتيريا، الأمر الذي يؤدي إلى تعفّن الدم (إنتان الدم)، السبب الرئيسي للوفاة بالمرض. سبب الوفاة يكون إمّا من العدوى أو من الضائقة التنفسية والتي قد تكون بسبب الالتهاب الرئوي أو تلف بطانات المجرى الهوائي. التحليل المجهري للأنسجة يلعب دوراً في تحديد سير المرض في الحالات الفردية.

مقياس الخطورة 
درجة خطورة المرض لتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي "Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis" تختصر (SCORTEN) هو نظام قياس تم تطويره لتقييم شدة المرض والتنبؤ بالوفيات في المرضى المصابين بتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي الحاد.

يتم إعطاء درجة واحدة لكل من العوامل الآتية:
 العمر> 40
 معدل ضربات القلب أكثر من 120 نبضة / دقيقة
 تم تشخيص المريض بالسرطان
 نسبة انفصال البشرة أكثر من عشرة في المئة من مساحة سطح الجسم في يوم الأول.
 نيتروجين يوريا الدم >28 mg/dL
 الجلوكوز >252 mg/dL
 البيكربونات <20mEq/L

التقييم 
من 0 إلى 1 - نسبة الوفاة 3.2٪

2 – نسبة الوفاة 12.2٪

3 - نسبة الوفاة 35.3٪

4 - نسبة الوفاة 58.3٪

≥5 - نسبة الوفاة 90٪

يكون هذا النظام ذا أهمية كبرى في اليوم الأول والثالث من إدخال المريض إلى المستشفى، وقد يقدّر معدل الوفيات بقيمة أقل في المرضى الذين يعانون من أعراض تنفُسيَّة.

المضاعفات طويلة الأجل 
الناجون من المرحلة الحادة من تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التساممي يعانون من مضاعفات طويلة المدى تصيب الجلد والعينين. تشمل الأعراض الجلدية التندّب، شامات طفحية، تضيّق فرجي مهبلي وعسر الجماع. المضاعفات الأكثر شيوعاً تصيب العين، بنسبة تصل إلى حوالي 20-79% من المصابين بالمرض. وتشمل الأعراض:رهاب الضوء، التهاب القرنية والملتحمة الجاف أو جفاف العينين، تندّب القرنية أو جفافها، تليّف تحت الملتحمة، انحراف الأهداب، انخفاض في حدة الإبصار والعمى.

المراجع 

طفوح دوائية
طوارئ طبية
تَقَشُّرُ الأَنْسِجَةِ المُتَمَوِّتَةِ البَشْرَوِيَّةِ التَّسَمُّمِي ي بالإنجليزية : Toxic epider m al necrolysis تُختصر ( TEN ) أو متلازمة ليل Lyell's syndrome حالة جلدية نادرة ومهددة ل الحياة تحدث غالباً نتيجة تفاعل ضد عقارٍ ما . يتسبب المرض في انفصال الطبقة الخارحية للجلد ( البشرة ) عن طبقة الأدمة التي تحت ها ، في جميع أنحاء الجسم ، مما يترك الجسم عرضةً للالتهابات الحادة . تتراوح نسبة حالات الوفيات بين إلى ، وعادة ما تحدث ال وفاة نتيجة لتعفن الدم و فشل الأعضاء المتعدد الذي يحدث لاحقاً . ينطوي العلاج في المقام الأول على التوقف عن استخدام العوامل المسببة ، و الرعاية الداعمة إما في وحدة العناية المركزة أو وحدة ال حروق في المستشفى . تتراوح نسبة حدوث تقشر الأنسجة المتموّتة البشرَوية التسممي بين 4 ل 9 حالة ل كل مليون من كل عام . تقشر الأنسجة المتموّتة البشرَوية التسممي ( TEN ) يحدث على سلسلة وثيقة مع متلازمة ستيفنس جونسون ( SJS ) . تعرف الحالة ب ( TEN ) إذا كان أكثر من من مساحة سطح الجسم متأثراً . و تعرف ب ( SJS ) إذا كان أقل من من مساحة سطح الجسم مُصاباً . إذا كانت النسبة المتأثرة من سطح الجسم بينل ، في تلك الحالة يُطلق علي ها " SJS / T EN . " على الرغم من أن هناك نقاش في البداية حول ما إذا كان ( T EN ) و ( SJS ) يقعان في نفس طيف الأمراض التي تشمل الحمام ي متعددة الأشكال ، إلا أن ها الآن تعتبر حالات منفصلة . العلامات و الأعراض البادرة غالبا ما يكون لدى الناس بوادر تشبه الإنفلونزا ، مع سعال ، سيلان الأنف ، حمى ، انخفاض الشهية و الشعور بالضيق . كما أن ه يوجد تاريخ تناول دواءٍ ما خلاليومًا تقريبًا ( مابين أسابيع ) قبل ظهور الأعراض ، و لٰكن العلامات قد تظهر في غضون يومين إذا كان هناك تعرّض للدواء المسبب مرة أخرى . علامات الجلد العلامات الأولية التي تظهر على الجلد تكون عبارة عن بقع مسطحة ، حمراء أرجوانية وداكنة تبدأ على جذع الجسم ثم تنتشر . قد تتحول تلك البقع إلى نُفَط كبيرة . بعد ذلك يصبح الجلد المتضرر نخري ي أو يتدلى من الجسم ثم ينفصل ويتقشر في صورة مساحات كبيرة . علامات الغشاء المخاطي تقريباً كل المرضى بتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي لدي هم اكتناف فمي ، عيني وتناسلي . قد تظهر قشور وتقرحات مؤلمة على أي سطح مخاطي . يصبح الفم مليئاً بالبثور ومتآكلاً مما يجعل من تناول الطعام أمراً صعباً و قد يتطلب التغذية من خلال أنبوب أنفي معدي عن طريق الأنف أو أنبوب مَعدِي ي عن طريق الفم . يمكن أن تصبح العينان منتفخة وقشرية ومتقرحة ، مما يؤدي إلى العمى المحتمل . التهاب الملتحمة الحاد هو أكثر المشاكل التي تصيب العينين شيوعاً . الأسباب وُجد أن نحو من حالات تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي يكون سبب ها ردة فعل أو تفاعل ضد عقارٍ ما . الأدوية الأكثر تورطاً في حدوث ( T EN ) : المضادات الحيوية سلفوناميد ( السلفابيريدين ، سلفاميثوكسازول ) مضادات بيتا - لاكتام ( سيفالوسبورينات ، بنسلين ، كاربابينيم ) مضادات الالتهاب اللاستيرويدية الألوبورينول مضاد المستقلب ( ميثوتركسيت ) مضادات الفيروسات القهقري الكورتيكوستيرويد مضادات القلق مضادات الصرع ( فينوباربيتال ، فينيتوين ، كاربامازيبين ، وحمض الفالبرويك ) . وجد أن تقشر الأنسجة قد يحدث نتيجة الإصابة بفيروس الضنك والمفطورة الرئوية . فيروس نقص المناعة البشر ي المكتسب الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشر ي المكتسب عُرضة للإصابة بتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي أكثرمرة مقارنةً ببقية الناس . السبب وراء ذلك ما زال غير واضح . الوراثة توجد عوامل وراثية مرتبطة ب زيادة خطر الإصابة بتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي . على سبيل المثال بعض الأنواع من مستضدات الكريات البيضاء البشرية مثل HLA - B * 1502 , HLA - A * 3101 , and HLA - B * 5801 , وُجد ارتباط هم ب حدوث المرض إذا تم التعرض لأنواع معينة من الأدوية . نشأة المرض الدور الذي يؤدّيه الجهاز المناعي في نشأة تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي ما زال غير واضح إلى الآن . يتضح أنّ أنواعًا معيّنة من الخلايا المناعية كخلية تي قاتلة مسؤولة ب شكل رئيسي عن موت الخلايا الكيراتينية و ما يتبع ه من انفصال الجلد . و من الفرضيّات أن الخلايا المناعية C D8 + تصبح أكثر نشاطًا عن طريق ال تحفيز من الأدوية أو نواتج أيض ها . ثم تُنتج تلك الخلايا بعض المواد التي تؤدي لموت الخلايا الكيراتينية مثل التشخيص الهستولوجيا التشخيص النهائي ل المرض غالبا ما يتطلب تأكيدا ب أخذ خزعة من الجلد . التشخيص التفريقي متلازمة الجلد المسموط العنقودية احمرار الجلد داءُ الطُّعْمِ حِيَالَ الثَّوِي ي graft versus host disease بُثَارُ طَفَحِي ي حاد مُتَعَمِّم acute gener alized exanthematous pustulosis العلاج العلاج الرئيسي ل تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي هو إيقاف العامل ( العوامل ) المسببة ، الإحالة المبكرة وا المعالجة في وحدات ال حروق أو وحدات العناية المركزة ، العلاج الداعم ، و الدعم التغذوي . توقعات سير المرض نسبة ال وفاة من تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي تتراوح بين . فقدان الجلد يترك المريض عرضةً عرضة للعدوى من الفطريات والبكتيريا ، الأمر الذي يؤدي إلى تعفّن الدم ( إنتان الدم ) ، السبب الرئيسي لل وفاة ب المرض . سبب ال وفاة يكون إمّا من العدوى أو من الضائقة التنفسية و التي قد تكون ب سبب الالتهاب الرئوي أو تلف بطانات المجرى الهوائي . ال تحليل المجهري للأنسجة يلعب دوراً في تحديد سير المرض في الحالات الفردية . مقياس الخطورة درجة خطورة المرض لتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي " Severity of Illness Score for Toxic Epider m al Necrolysis " تختصر ( SC OR T EN ) هو نظام قياس تم تطوير ه ل تقييم شدة المرض والتنبؤ بالوفيات في المرضى المصابين بتقشر الأنسجة المتموتة البشروية التسممي الحاد . يتم إعطاء درجة واحدة ل كل من العوامل الآتية : العمر > معدل ضربات القلب أكثر مننبضة / دقيقة تم تشخيص المريض بالسرطان نسبة انفصال البشرة أكثر من عشرة في المئة من مساحة سطح الجسم في يوم الأول . نيتروجين يوريا الدم > 28 mg / dL الجلوكوز > 252 mg / dL البيكربونات <20 m Eq / L التقييم من إلى - نسبة ال وفاة 2 ٪ 2 – نسبة ال وفاة 2 ٪ 3 - نسبة ال وفاة 3 ٪ 4 - نسبة ال وفاة 3 ٪ ≥ 5 - نسبة ال وفاة يكون هذا النظام ذا أهمية كبرى في اليوم الأول و الثالث من إدخال المريض إلى المستشفى ، و قد يقدّر معدل الوفيات ب قيمة أقل في المرضى الذين يعانون من أعراض تنفُسيَّة . المضاعفات طويلة الأجل الناجون من المرحلة الحادة من تقشر الأنسجة المتموتة البشروية التساممي يعانون من مضاعفات طويلة المدى تصيب الجلد والعينين . تشمل الأعراض الجلدية التندّب ، شامات طفحية ، تضيّق فرجي مهبلي وعسر الجماع . المضاعفات الأكثر شيوعاً تصيب العين ، ب نسبة تصل إلى حوالي من المصابين ب المرض . و تشمل الأعراض : رهاب الضوء ، التهاب القرنية والملتحمة الجاف أو جفاف العينين ، تندّب القرنية أو جفاف ها ، تليّف تحت الملتحمة ، انحراف الأهداب ، انخفاض في حدة الإبصار والعمى . المراجع طفوح دوائية طوارئ طبية