Mẫu phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế như thế nào?
Mẫu phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế như thế nào? Mẫu phiếu khai báo thiết bị phát tia X được thể hiện thế nào? Xin cảm ơn!
<subquestion>Mẫu phiếu khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế như thế nào?</subquestion>
Căn cứ Phụ lục III Yêu cầu bảo đảm an ninh đối với nguồn phóng xạ và vận chuyển vật liệu hạt nhân ban hành kèm theo Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế như sau:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------
PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân: ………………………………………………………………….……
2. Địa chỉ liên lạc: ………………………………………………………………….……………
3. Số điện thoại: ………………………………..… 4. Số Fax ………………………………….
5. E-mail: ………………………………………………………………….………………………
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN
1. Tên đồng vị phóng xạ: ………………………………………………………………….……
2. Hãng, nơi sản xuất: ………………………………………………………………….………
3. Công thức hóa học: ………………………………………………………………….………
4. Trạng thái vật lý: ………………………………………………………………….…………
5. Tổng hoạt độ (Bq hoặc Ci): ………………………………………………………………….
- Trong một năm (Đối với sản xuất/chế biến/nhập khẩu/xuất khẩu/sử dụng): ……………
………………………………………………………………………………….
- Trong một chuyến hàng (Đối với vận chuyển): ………………………………………………
6. Mục đích sử dụng:
□ Chẩn đoán y tế                                               □ Điều trị y tế
□ Nghiên cứu, đào tạo                                       □ Đánh dấu đồng vị phóng xạ
□ Mục đích khác (ghi rõ):
7. Nơi sử dụng: ………………………………………………………………….………………

NGƯỜI LẬP PHIẾU(Ký, ghi rõ họ tên)
…., ngày….tháng….năm……NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/CÁ NHÂN KHAI BÁO(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

<subquestion>Mẫu phiếu khai báo thiết bị phát tia X được thể hiện thế nào?</subquestion>
Căn cứ Phụ lục III Yêu cầu bảo đảm an ninh đối với nguồn phóng xạ và vận chuyển vật liệu hạt nhân ban hành kèm theo Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo thiết bị phát tia X như sau:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------
PHIẾU KHAI BÁO THIẾT BỊ X-QUANG CHẨN ĐOÁN TRONG Y TẾ
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1. Tên tổ chức, cá nhân: ……………………………………………………………………………..
2. Địa chỉ liên lạc: …………………………………………………………………………………….
3. Số điện thoại: ……………………………………….. 4. Số Fax: ………………………………..
5. E-mail: ……………………………………………………………………………………………
II. ĐẶC TÍNH CỦA THIẾT BỊ
1. Tên thiết bị: …………………………………………………………………………………….
2. Mã hiệu (Model): …………………………………………………………………………………
3. Hãng, nơi sản xuất: ………………………………………………………………………………
4. Năm sản xuất: …………………………………………………………………………………….
5. Điện áp cực đại (kV): …………………………………………………………………………….
6. Dòng cực đại (mA): ……………………………………………………………………………….
7. Mục đích sử dụng: ……………………………………………………………………………….
□ Soi, chụp chẩn đoán tổng hợp                        □ Soi, chụp chẩn đoán có tăng sáng truyền hình
□ Chụp vú                                                         □ Chụp răng
□ Đo mật độ xương                                          □ Chụp cắt lớp vi tính
□ Chụp thú y                                                     □ Mục đích khác (ghi rõ):
8. Cố định hay di động:
□ Cố định                                                          □ Di động
9. Nơi đặt thiết bị cố định:
III. ĐẦU BÓNG PHÁT TIA X
1. Mã hiệu (Model): ………………………………………………………………………….……
2. Số xê-ri (Serial Number): ……………………………………………………………………….
3. Hãng, nơi sản xuất: …………………………………………………………………………….
4. Năm sản xuất: …………………………………………………………………………….……
IV. BÀN ĐIỀU KHIỂN
1. Mã hiệu (Model): …………………………………………………………………………….
2. Số xê-ri (Serial Number): …………………………………………………………………….
3. Hãng, nơi sản xuất: …………………………………………………………………………….
4. Năm sản xuất: …………………………………………………………………………….……
V. BỘ PHẬN TĂNG SÁNG (đối với thiết bị tăng sáng truyền hình)
1. Mã hiệu (Model): …………………………………………………………………………….…
2. Số xê-ri (Serial Number): …………………………………………………………………….
3. Hãng, nơi sản xuất: ………………………………………………………………………….
4. Năm sản xuất: …………………………………………………………………………….

NGƯỜI LẬP PHIẾU(Ký, ghi rõ họ tên)
…., ngày….tháng….năm……NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/CÁ NHÂN KHAI BÁO(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo khai báo thiết bị X-quang chẩn đoán trong y tế như sau: Nghị định 142/2020/NĐ-CP thể hiện mẫu phiếu khai báo thiết bị phát tia X như sau: