Mẫu đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm
Anh chị cho em hỏi bên mình có mẫu đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm không?
Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc  ---------------
…, ngày ….. tháng …. năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM
Kính gửi: ……………………....................................................................................................................................................................
1.Họ và tên: ..............................................................................................................................................................................................
2.Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................................................................................................
3.Địa chỉ thường trú: .................................................................................................................................................................................
4.Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp, nơi cấp: ................................................................................................................................................
5.Tình trạng hôn nhân và gia đình: ............................................................... ............................................................................................
Tôi làm đơn này đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện nếu có xảy ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện.


...., ngày ….. tháng….. năm…
NGƯỜI LÀM ĐƠN                                                                                                                                   (Ký, ghi rõ họ tên)
Lưu ý: Đối với các cặp vợ chồng đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải ghi rõ tên, tuổi của cả hai vợ chồng và phải cùng ký đơn đề nghị.
