Bảo hiểm y tế có chi trả cho trường hợp khám bệnh trái tuyến không?
Chào Ban biên tập, tôi có vấn đề cần được giải đáp. Năm 2021 tôi có mua bảo hiểm y tế cho con gái và đăng ký tại Bệnh viện A Quận 4, thành phố Hồ Chí Minh. Nhưng sang năm 2022 gia đình tôi đã chuyển sang Quận Bình Thạnh để sinh sống. Ngày 05/11, tôi có đưa con gái đi khám bệnh tại Bệnh viện G Quận Bình Thạnh thì cho tôi hỏi khám trái tuyến thì có được bảo hiểm y tế chi trả không? Và có được chi trả tiền thuốc luôn hay không?
Rất mong được Ban biên tập giải đáp, tôi cảm ơn.
<subquestion>Khám bệnh tại bệnh viện trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả không?</subquestion>
Tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
<ref>3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
</ref>
Như vậy, theo quy định trên bạn đưa con bạn đi khám bệnh trái tuyến với bảo hiểm y tế đã đăng ký thì vẫn được bảo hiểm y tế chi trả.

Bảo hiểm y tế có chi trả cho trường hợp khám bệnh trái tuyến không? (Hình từ Internet)
<subquestion>Khám bệnh tại bệnh viện trái tuyến có được bảo hiểm y tế chi trả tiền thuốc không?</subquestion>
Theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:
<ref>1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
</ref>
Do đó, theo quy định trên bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế. Theo đó, khi con bạn khám bệnh tại bệnh viện trái tuyến thì vẫn được bảo hiểm y tế chi trả tiền thuốc trong phạm vi được hưởng của trái tuyến.
<subquestion>Trường hợp nào không được hưởng bảo hiểm y tế?</subquestion>
Căn cứ Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:
<ref>1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
</ref>
Trên đây là những trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế mà luật quy định.

Luật Bảo hiểm y tế 2008 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 Luật Bảo hiểm y tế 2008 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 Luật Bảo hiểm y tế 2008 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014