Mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu?
Cho hỏi: Mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu? Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những gì? Câu hỏi của chị Nhân (Bắc Cạn)
<subquestion>Danh sách các bệnh chỉ cần xin giấy chuyển tuyến một lần trong năm?</subquestion>
Căn cứ theo Phụ lục 1 danh mục các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng giấy chuyển tuyến trong năm dương lịch ban hành kèm theo Thông tư 40 /2015/TT-BYT quy định về danh sách các bệnh chỉ cần xin giấy chuyển tuyến một lần trong năm cụ thể như sau:
STT
Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp
1
Lao (các loại)
2
Bệnh Phong
3
HIV/AIDS
4
Di chứng viêm não; Bại não; Liệt tứ chi ở trẻ em dưới 6 tuổi
5
Xuất huyết trong não
6
Dị tật não, não úng thủy
7
Động kinh
8
Ung thư *
9
U nhú thanh quản
10
Đa hồng cầu
11
Thiếu máu bất sản tủy
12
Thiếu máu tế bào hình liềm
13
Bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia)
14
Tan máu tự miễn
15
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch
16
Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm
17
Bệnh Hemophillia
18
Các thiếu hụt yếu tố đông máu
19
Các rối loạn đông máu
20
Von Willebrand
21
Bệnh lý chức năng tiểu cầu
22
Hội chứng thực bào tế bào máu
23
Hội chứng Anti – Phospholipid
24
Hội chứng Tuner
25
Hội chứng Prader Willi
26
Suy tủy
27
Tăng sinh tủy - suy giảm miễn dịch bẩm sinh do thiếu hụt gamaglobulin
28
Tăng sinh tủy - suy giảm miễn dịch bẩm sinh do thiếu sắt
29
Basedow
30
Đái tháo đường
31
Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh acid hữu cơ, acid amin, acid béo
32
Rối loạn dự trữ thể tiêu bào
33
Suy tuyến giáp
34
Suy tuyến yên
35
Bệnh tâm thần *
36
Parkinson
37
Nghe kém ở trẻ em dưới 6 tuổi
38
Suy tim
39
Tăng huyết áp có biến chứng
40
Bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
41
Bệnh tim bẩm sinh; Bệnh tim (có can thiệp, sau phẫu thuật van tim, đặt máy tạo nhịp)
42
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
43
Hen phế quản
44
Pemphigus
45
Pemphigoid (Bọng nước dạng Pemphigus)
46
Duhring – Brocq
47
Vảy nến
48
Vảy phấn đỏ nang lông
49
Á vảy nến
50
Luput ban đỏ
51
Viêm bì cơ (Viêm đa cơ và da)
52
Xơ cứng bì hệ thống
53
Bệnh tổ chức liên kết tự miễn hỗn hợp (Mixed connective tissue disease)
54
Các trường hợp có chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép mô, bộ phận cơ thể người
55
Di chứng do vết thương chiến tranh
56
Viêm gan mạn tính tiến triển; viêm gan tự miễn
57
Hội chứng viêm thận mạn; suy thận mạn
58
Tăng sản thượng thận bẩm sinh
59
Thiểu sản thận
60
Chạy thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc chu kỳ
61
Viêm xương tự miễn
62
Viêm cột sống dính khớp
<subquestion>Mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu?</subquestion>
Căn cứ theo khoản 4 Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến
<ref>Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến
...
4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);
...
</ref>
Đồng thời, tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm ý tế như sau:
<ref>Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
...
</ref>
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là một trong những trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Do đó, mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến sẽ được quy định như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008.
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi có giấy chuyển tuyến là bao nhiêu? (Hình từ Internet)
<subquestion>Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những gì?</subquestion>
Theo Điều 16 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế gồm những giấy tờ sau đây:
- Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;
- Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử).

Thông tư 40 /2015/TT-BYT Thông tư 30/2020/TT-BYT bảo hiểm y tế Luật Bảo hiểm y tế 2008 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 bảo hiểm y tế bảo hiểm y tế Luật Bảo hiểm y tế 2008 Luật Bảo hiểm y tế 2008 Nghị định 146/2018/NĐ-CP