Thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh có thẻ BHYT?
Em là nhận viên công ty, và có đăng ký mua bảo hiểm y tế tại bệnh viện Hoàn Mỹ tỉnh Đồng Nai. Nay em dự định sinh ở bệnh viện Mekong Hồ Chí Minh. Em có liên hệ trước với bệnh viện Mekong về hình thức thanh toán bảo hiểm, nhưng bv đó không có thanh toán cho em, họ tư vấn là chỉ xuất hóa đơn và em sẽ phải tự thanh toán với bảo hiểm. Vậy cho em hỏi cách thức, hồ sơ và cách tính tiền bảo hiểm sẽ chi trả lại cho mình như thế nào? Mong nhận được tư vấn của Ban biên tập Thư Ký Luật. Chân thành cảm ơn!
Về mức thanh toán khi khám chữa bệnh trái tuyến
Theo quy định tại Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT:
Điều 4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương
1. Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;
2. Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;
3. Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;
4. Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
5. Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
6. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
7. Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
8. Trung tâm y tế quân - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Mục 3, khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Như vậy, từ ngày 1/1/2016, khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện cấp huyện sẽ được thanh toán 100% chi phí. Từ ngày 1/1//20121 khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được thanh toán 100% chi phí, trước ngày này, khám chữa bệnh trái tuyến ở bệnh viện cấp tỉnh chỉ được thanh toán 60% chi phí. Đối chiếu với trường hợp của bản thân, bạn sẽ xác định được cụ thể mức chi phí được thanh toán khi khám chữa bệnh trái tuyến.
* Về thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh:
Khoản 1 Điều 16 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định:
"Điều 16. Thanh toán trực tiếp
1. Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại Điều 15 Thông tư này cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú..."
Căn cứ vào quy định pháp luật trên thì bạn nộp hồ sơ tới cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.
"Điều 14. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm:
1. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này."
"Điều 15. Hồ sơ đề nghị thanh toán
1. Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.
2. Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.
3. Giấy ra viện.
4. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan)."
Trên đây là tư vấn của Ban biên tập Thư Ký Luật về thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh có thẻ BHYT. Bạn nên tham khảo chi tiết Thông tư 40/2015/TT-BYT để nắm rõ quy định này.
