Thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu theo quy trình nào?
Thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu theo quy trình nào? Thắc mắc của Chị Thùy (Tiền Giang).
<subquestion>Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu được quy định như thế nào?</subquestion>
Theo Điều 5 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu:
<ref>Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu
1. Cập nhật thông tin đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Sau khi nhận đủ hồ sơ đề nghị ký hợp đồng, BHXH tỉnh hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký tài khoản, cập nhật thông tin và danh mục theo các bảng định dạng tại Mẫu số 01/QTGĐ kèm theo Quy trình này lên Cổng tiếp nhận, bao gồm:
1.1. Thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
1.2. Danh mục các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có);
1.3. Danh sách người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế;
1.4. Các danh mục: thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật;
1.5. Danh mục thiết bị y tế để thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật, thủ thuật.
2. Đối chiếu thông tin của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
BHXH tỉnh căn cứ các thông tin đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 45 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP để kiểm tra các thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật trên Cổng tiếp nhận và cung cấp trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng về số giấy phép hoạt động, tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, hình thức tổ chức, địa điểm hành nghề, thời gian làm việc hằng ngày, phân hạng, phân tuyến đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp không có thông tin đăng tải hoặc thông tin không thống nhất, thông báo bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Đối chiếu thông tin người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
3.1. Phần mềm Giám định tự động đối chiếu các thông tin trong danh sách người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, gồm:
3.1.1. Họ tên, số chứng chỉ, thời gian hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp trùng khớp với thông tin trong cơ sở dữ liệu nhân viên y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Cơ sở dữ liệu nhân viên y tế trên Hệ thống thông tin giám định BHYT được liên thông từ cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế, trường hợp Bộ Y tế chưa liên thông dữ liệu quốc gia về y tế với Bảo hiểm xã hội Việt Nam, BHXH tỉnh cập nhật thông tin người hành nghề đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế vào phần mềm Giám định;
3.1.2. Thời gian đăng ký hành nghề của người hành nghề tại nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không trùng lặp và thời gian di chuyển hợp lý giữa các địa điểm hành nghề theo quy định tại khoản 7 Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP;
3.1.3. Phạm vi hoạt động chuyên môn của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, trưởng khoa lâm sàng, cận lâm sàng và số lượng người hành nghề cơ hữu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đúng với quy định tại khoản 4, 5, 7, 9 và 10 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế.
3.2. BHXH tỉnh kiểm tra kết quả giám định tự động tại điểm 3.1 khoản này, thông báo với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
3.2.1. Hoàn thiện thông tin người hành nghề đối với các trường hợp không đáp ứng yêu cầu tại các tiết 3.1.1, 3.1.2 điểm 3.1 khoản này;
3.2.2. Không đủ điều kiện ký hợp đồng nếu không đáp ứng yêu cầu tại tiết 3.1.3 điểm 3.1 khoản này.
4. Khảo sát tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
BHXH tỉnh tổ chức khảo sát thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều địa điểm hành nghề thì khảo sát tất cả các địa điểm; các nội dung khảo sát bao gồm:
4.1. Địa điểm hành nghề trên giấy phép hoạt động đúng với địa điểm đang hành nghề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
4.2. Bản sao các tài liệu trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng có thông tin đúng với bản chính lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
4.3. Người được phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề theo quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo, có văn bản phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật của người có thẩm quyền;
4.4. Các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, các chuyên khoa khám bệnh, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có) và số giường được phê duyệt, số giường thực kê thuộc mỗi khoa, đơn vị điều trị khác không thay đổi so với thời điểm cấp giấy phép hoạt động; trường hợp thay đổi phải có quyết định của cấp có thẩm quyền;
4.5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết để hình thành khoa, phòng, đơn vị điều trị: phải có Đề án sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định tại khoản 4 Điều 44 Nghị định số 151/2017/NĐ-CP ngày 26/12/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Quản lý, sử dụng tài sản công và Hợp đồng liên doanh, liên kết;
4.6. Đối chiếu thông tin người không tham gia BHXH, BHYT trên danh sách thống kê từ phần mềm Giám định với hợp đồng lao động, bảng lương hoặc bảng chấm công để xác định những người làm việc thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
4.7. Kiểm tra điều kiện đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh BHYT:
4.7.1. Bệnh viện có khoa Dược, nhân lực theo quy định tại các khoản 1, 2, 4 và 5 Điều 4, khoản 1 các Điều 7, 8, 9 và 11 Thông tư số 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện; phòng khám, trạm y tế và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác phải có thiết bị bảo quản, cấp phát thuốc, nhân lực theo quy định;
4.7.2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã ký hợp đồng hoặc đã có kết quả lựa chọn nhà thầu hoặc có kế hoạch mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo các hình thức pháp luật quy định đối với các thuốc, hóa chất, vật tư y tế trong danh mục dự kiến sử dụng cho người bệnh BHYT.
5. Đánh giá điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: căn cứ kết quả kiểm tra hồ sơ đề nghị ký hợp đồng và khảo sát tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, BHXH tỉnh đánh giá việc đáp ứng các điều kiện ký hợp đồng và xem xét ký hợp đồng hoặc không ký hợp đồng. Trường hợp không ký hợp đồng phải trả lời bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nêu rõ lý do.
6. BHXH tỉnh cập nhật số hợp đồng, thời gian thực hiện hợp đồng, bản chụp hợp đồng lên phần mềm Giám định ngay sau khi hợp đồng được ký kết.
</ref>
Theo đó, quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu trải qua các bước:
- Cập nhật thông tin đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Đối chiếu thông tin của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Đối chiếu thông tin người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Khảo sát tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Đánh giá điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- BHXH tỉnh cập nhật số hợp đồng, thời gian thực hiện hợp đồng

Khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Hình từ Intenet)
<subquestion>Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?</subquestion>
Tại Điều 7 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc gồm có:
<ref>Hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc
1. Danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT
1.1. Thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 15/2019/TT-BYT ngày 11/7/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập;
1.2. Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền lập theo mẫu tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/3/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT;
1.3. Định dạng dữ liệu các danh mục trên theo Bảng 3 Mẫu số 01/QTGĐ, ghi đủ thông tin trong các trường hợp sau:
1.3.1. Sử dụng thuốc hóa dược, sinh phẩm quy định tại hạng bệnh viện cao hơn hoặc thuốc phóng xạ và chất đánh dấu để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật được cấp thẩm quyền phê duyệt: ghi mã các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc đó;
1.3.2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập mua sắm theo kết quả trúng thầu của nơi khác: thông tin thầu ghi số quyết định trúng thầu (bao gồm cả số và ký hiệu quyết định), gói thầu, nhóm thầu, năm công bố quyết định trúng thầu, mã tỉnh hoặc mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tổ chức đấu thầu;
1.3.3. Thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến: số quyết định trúng thầu ghi số và ký hiệu văn bản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan BHXH.
2. Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc theo quy định tại điểm d khoản 7 Điều 4 Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và bảng thuyết minh giá thành của thuốc tự bào chế, pha chế, chế biến theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và được sửa đổi tại Điều 1 Thông tư số 27/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc bổ sung, sửa đổi Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT.
3. Văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ theo quy định tại khoản 2 Điều 2 Thông tư số 30/2018/TT-BYT.
4. Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu và file điện tử kết quả lựa chọn nhà thầu lập theo mẫu quy định tại Phụ lục 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 15/2019/TT-BYT nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự tổ chức đấu thầu.
</ref>
Với quy định này thì hồ sơ, tài liệu giám định điều kiện thanh toán thuốc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ gồm có:
- Văn bản của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, giá thuốc.
- Văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng phóng xạ
- Văn bản của cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch lựa chọn nhà thầu, phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu và file điện tử kết quả lựa chọn nhà thầu.
<subquestion>Nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế?</subquestion>
Căn cứ Điều 8 Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc:
<ref>Nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc
1. Xác định thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
2. Điều kiện về sử dụng thuốc phù hợp với mô hình tổ chức, chuyên khoa điều trị, phân hạng bệnh viện, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề.
3. Đơn giá, giá thanh toán BHYT đối với: thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền, thuốc tự bào chế, pha chế hoặc chế biến.
</ref>
Nội dung giám định điều kiện thanh toán thuốc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ gồm có:
- Xác định thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT.
- Điều kiện về sử dụng thuốc phù hợp với mô hình tổ chức, chuyên khoa điều trị, phân hạng bệnh viện, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề.
- Đơn giá, giá thanh toán BHYT đối với: thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền, thuốc tự bào chế, pha chế hoặc chế biến.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022