Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính cấp tỉnh
Xin chào Ban biên tập. Anh chị vui lòng cung cấp cho tôi mẫu đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính cấp tỉnh để tôi thực hiện thủ tục liên quan!
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc---------------
……1……., ngày ….. tháng ….. năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính
Kính gửi: ………………………………………..
Tên cơ sở xét nghiệm HIV: ……………………………………………………………………..
Địa chỉ: ……………………………….. 2 ………………………………………………………..
Điện thoại: ……………….. Email (nếu có): ……………………………………………………
Giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính số: …………. Ngày cấp: …………. Nơi cấp ……………………………………………………….
Đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện vì lý do: ………….. 3 …………………..
Hồ sơ gửi kèm:
1. Bản sao hợp lệ chứng minh việc thay đổi tên, địa điểm của cơ sở
2. Bản sao hợp lệ văn bản xác nhận kết quả thực hiện xét nghiệm HIV
3. Văn bằng, chứng chỉ chứng nhận chuyên môn của người phụ trách chuyên môn
□
□
□
Kính đề nghị cơ quan xem xét và điều chỉnh giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính.


THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ(xác nhận của đơn vị)
________________
1 Địa danh
2 Địa chỉ cụ thể của cơ sở xét nghiệm
3 Liệt kê lý do đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận
Trên đây là mẫu đơn đề nghị điều chỉnh giấy chứng nhận đủ điều kiện khẳng định kết quả xét nghiệm HIV dương tính cấp tỉnh được quy định tại Quyết định 4361/QĐ-BYT năm 2019.
