Những bệnh nào đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trong chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính?
Cho tôi hỏi khi bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính thì bệnh nhân thường mắc thêm các bệnh đồng mắc nào? Câu hỏi từ chị Yến (Cà Mau)
<subquestion>Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là bệnh gì?</subquestion>
Được quy định tại Mục 1.1 Chương I Chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ban hành kèm theo Quyết định 4562/QĐ-BYT năm 2018 định nghĩa về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:
<ref>ĐẠI CƯƠNG
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.
...
</ref>
Như vậy, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là bệnh hô hấp phổ biến đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí.
Nguyên nhân do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố chính, ô nhiễm không khó và khói đốt.

Các bệnh đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính trong chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính? (Hình từ Internet)
<subquestion>Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính như thế nào?</subquestion>
Căn cứ vào Mục 1.2 Chương 1 Chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ban hành kèm theo Quyết định 4562/QĐ-BYT năm 2018 hướng dẫn chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:
Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán:
- Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi.
- Tiền sử: hút thuốc lá, thuốc lào. Ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà: khói bếp, khói, chất đốt, bụi nghề nghiệp (bụi hữu cơ, vô cơ), hơi, khí độc. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi... Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt).
- Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản...Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho hàng ngày, ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm.
- Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp.
- Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian
- Khám lâm sàng: Khi phát hiện bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính như trên cần chuyển bệnh nhân đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện để làm thêm các thăm dò chẩn đoán: đo chức năng thông khí, chụp X-quang phổi, điện tim... nhằm chẩn đoán xác định và loại trừ những nguyên nhân khác có triệu chứng lâm sàng giống bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở trên cần được làm các xét nghiệm sau: Đo chức năng thông khí phổi, X - quang phổi, CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao, điện tâm đồ, siêu âm tim, đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch, đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi, đo khuếch tán khí (DLCO), Đo thể tích ký thân.
<subquestion>Các bệnh đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính gồm những bệnh gì?</subquestion>
Căn cứ Chương IV Chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ban hành kèm theo Quyết định 4562/QĐ-BYT năm 2018 liệt kê ra các bệnh đồng mắc với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính như sau:
- Bệnh tim mạch: Đây là nhóm bệnh đồng mắc thường gặp và quan trọng, với 5 bệnh chính: huyết áp cao, suy tim, bệnh tim thiếu máu, loạn nhịp tim, bệnh mạch máu ngoại biên.
+ Huyết áp cao: là bệnh đồng mắc thường gặp nhất, được báo cáo trong 40 - 60% bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Điều trị huyết áp cao và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính như thông thường. Cần kiểm soát huyết áp tốt nhất theo hướng dẫn.
Một số lưu ý về thuốc tim mạch:
Thuốc ức chế men chuyển (ACEIs): có thể gây ho nhưng không chống chỉ định.
Thuốc ức chế thụ thể angiotensine (ARBs): không gây ho, có thể thay thế thuốc ức chế men chuyển.
Thuốc ức chế kênh calci: đối kháng sự co thắt của cơ trơn phế quản, có thể tăng hiệu quả của thuốc chủ vận β2.
Thuốc lợi tiểu: lưu ý tác dụng giảm K+ trong máu nhất là khi dùng chung thuốc chủ vận β2 và corticoid toàn thân. Nên dùng kèm loại giữ K+.
+ Suy tim: triệu chứng của suy tim và BPTNMT có thể chồng lấp nhau như: khó thở, khó thở kịch phát về đêm, khó thở phải ngồi, nhất là khi không có dấu hiệu ứ nước và muối do dùng lợi tiểu và trong giai đoạn đầu của suy tim có phân suất tống máu còn bảo tồn.
Các xét nghiệm tăng xác suất chẩn đoán suy tim:
- Điện tâm đồ (ECG): nếu hoàn toàn bình thường thì không thể có suy tim, nhưng lại không có ECG “điển hình” của suy tim.
- BNP (Brain natriuretic peptid): < 35 pg/ml hoặc NT-proBNP (N-terminal pro- brain natriuretic peptide) < 125 pg/ml thì không thể có suy tim. Trong bệnh cảnh khó thở cấp, điểm cắt được đề nghị cao hơn với NT-proBNP < 300 pg/mL và BNP < 100 pg/mL.
- X-quang: nguy cơ nhận định sai các bất thường và đánh giá thấp chỉ số tim - lồng ngực.
- Siêu âm tim: là xét nghiệm chủ yếu và cần thiết để xác định suy tim, phân suất tống máu < 40-50%.
+ Bệnh tim thiếu máu: Cần đánh giá ở tất cả bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Có thể dùng bảng tính nguy cơ toàn thể theo Viện Tim Phổi Huyết học Hoa Kỳ, và điều trị theo hướng dẫn hiện hành.
Trong đợt cấp BPTNMT, bệnh nhân đã có bệnh tim thiếu máu thì nguy cơ tổn thương cơ tim càng tăng. Troponine tim tăng thì tăng nguy cơ tử vong cả ngắn hạn (trong vòng 30 ngày) lẫn dài hạn.
Điều trị bệnh tim thiếu máu vẫn theo như các hướng dẫn hiện hành bất kể sự có mặt của BPTNMT và ngược lại.
+ Loạn nhịp tim: Tần suất loạn nhịp tim ước tính khoảng 12-14% bệnh nhân BPTNMT, trong đó rung nhĩ thường gặp và liên quan trực tiếp đến FEV1 và các đợt kịch phát. Khi tình trạng khó thở nặng lên thường hay có rung nhĩ, và rung nhĩ có thể là yếu tố thúc đẩy hoặc là hậu quả của một đợt kịch phát cấp.
Có thể phản ánh sự hiện diện của bệnh tim thiếu máu.
Rung nhĩ không làm thay đổi điều trị BPTNMT. 3 nhóm thuốc LABA, kháng cholinergic và ICS là an toàn. Tuy nhiên SABA và theophylline có thể thúc đẩy rung nhĩ và làm khó kiểm soát nhịp thất.
Thuốc chủ vận β2: dùng đường uống dài hạn gây nhiều tác dụng tim mạch không thuận lợi ở bệnh nhân có suy tim do tác dụng tăng tính dẫn truyền và tăng co bóp, và dễ dẫn đến loạn nhịp tim.
+Bệnh mạch máu ngoại biên: Tắc động mạch chi dưới do xơ vữa, thường kèm theo xơ vữa mạch vành. Ảnh hưởng lên chức năng và chất lượng cuộc sống.
- Bệnh hô hấp:
+ Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ:
Hậu quả:
- Giảm độ bão hòa oxy khi ngủ, tổng thời gian ngủ có giảm oxy máu và tăng CO2 máu nhiều hơn.
- Trong lúc ngưng thở khi ngủ: oxy máu giảm nhiều hơn, loạn nhịp tim nhiều hơn.
- Tăng áp động mạch phổi.
- Tiên lượng kém hơn.
Cần nghĩ đến ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ khi:
- Ngủ ngáy.
- Buồn ngủ ngày quá mức.
- Giảm oxy-máu không tương xứng với mức độ tắc nghẽn.
+ Ung thư phổi: Nhất là ở bệnh nhân tuổi cao, tiền sử hút thuốc lá nặng, có khí phế thũng.
Có thể chẩn đoán sớm bằng chụp CLVT ngực liều thấp (low dose chest computed tomography, LDCT) có hiệu quả cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá ≥ 30 bao năm, vẫn đang hút hoặc bỏ chưa quá 15 năm. Tuy nhiên phương pháp này chưa phổ biến vì tốn kém và có nhiều bất cập như can thiệp quá mức, theo dõi không đầy đủ.
+ Giãn phế quản: Do 2 bệnh có cùng triệu chứng hô hấp không đặc hiệu và bất thường chức năng phổi tương tự, và mặt khác CNTK được sử dụng phổ biến hơn CLVT nên chẩn đoán giãn phế quản dễ bị bỏ sót ở bệnh nhân hút thuốc lá, có ho khạc đờm và hạn chế lượng khí thở ra.
Lâm sàng: 2 đặc điểm nổi bật là lượng đờm hàng ngày nhiều và thường có nhiều đợt kịch phát. Tần suất có Pseudomonas aeruginosa định cư trong phế quản cao, và nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn. Khám phổi có thể nghe ran ứ đọng. Xquang ngực có thể thấy hình ảnh tổ ong hoặc hội chứng phế quản.
Chẩn đoán xác định: chụp CLVT ngực lớp mỏng 1 mm độ phân giải cao.
Điều trị: điều trị cả BPTNMT và giãn phế quản trong đó chú trọng kiểm soát nhiễm trùng cấp và mạn. Lưu ý trong trường hợp có giãn phế quản kèm theo thì ICS có thể không có chỉ định trong điều trị BPTNMT, đặc biệt ở bệnh nhân có vi khuẩn định cư trong cây phế quản và nhiễm trùng hô hấp dưới tái diễn, trừ khi bệnh nhân có eosinophil máu cao và/hoặc dấu hiệu của tăng phản ứng phế quản. Điều trị thay thế trong trường hợp này là macrolides hoặc roflumilast là điều trị có hiệu quả kháng viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và bệnh nhân có ho khạc mạn tính.
+ Lao phổi: Lao là bệnh thường gặp, có thể có trước, hoặc sau khi có chẩn đoán BPTNMT. Lưu ý lao phổi mới hoặc tái phát có thể bỏ sót trong quá trình chăm sóc điều trị BPTNMT.
BPTNMT có nguy cơ cao bị lao phổi, và là bệnh đồng mắc đứng hàng thứ hai sau tiểu đường ở bệnh nhân lao. Tiền sử lao có tác động tiêu cực trên diễn tiến dài hạn của BPTNMT với tử vong sớm hơn và tăng tần suất các đợt kịch phát.
BPTNMT cũng thay đổi bệnh cảnh của lao và là yếu tố nguy cơ tăng bệnh tật và tử vong do lao. Khi có lao đồng mắc BPTNMT, cần điều trị song hành 2 bệnh. Không có điều trị khác biệt cho bệnh lao đồng mắc và ngược lại.
- Trào ngược dạ dày - thực quản: Được xem là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với các đợt kịch phát. Cơ chế chưa được hiểu rõ. Điều trị bằng các thuốc ức chế bơm proton.
- Hội chứng chuyển hóa tiểu đường:
Tồn tại 3/5 tiêu chí sau đây:
- Béo bụng: vòng bụng nam > 102 cm; nữ > 88 cm.
- Tăng huyết áp (SP ≥ 130 và/hoặc DP ≥ 85 mmHg).
- Tăng Triglyceride máu ≥ 1,7 mmol/L hoặc đang điều trị.
- Giảm HDL: nam < 1 mmol/L; nữ < 1,3 mmol/L hoặc đang điều trị.
- Đường huyết đói > 5,5 mmol/L hoặc đang điều trị.
Tần suất hội chứng chuyển hóa khoảng trên 30%, tiểu đường cùng là bệnh thường gặp và ảnh hưởng đến tiên lượng. Tiểu đường và BPTNMT vẫn điều trị như thông thường.
Hội chứng chuyển hóa tăng nguy cơ đái tháo đường týp 2 và kháng insulin. BPTNMT có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường như: béo phì, xu hướng ít hoạt động, tăng các stress oxid hóa và viêm, và điều trị bằng corticoid.
Đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa ở người BPTNMT nhiều hơn gấp 1,5 lần so với dân số bình thường. Điều trị hội chứng chuyển hóa và đái tháo đường làm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch, giảm nhiễm trùng phổi và giảm các đợt kịch phát. Đảo ngược tình trạng đề kháng insulin làm giảm viêm và giảm suy sụp cơ xương.
Chiến lược điều trị gồm: vận động, thay đổi về ăn uống, giảm cân, dùng thuốc giảm lipid máu và gây đáp ứng insulin.
- Loãng xương: Hiện được xem là bệnh đồng mắc thường gặp, bệnh nhân thường bị bỏ sót chẩn đoán và đi kèm với tình trạng sức khỏe và tiên lượng xấu.
Hay gặp loãng xương và gãy xương trong BPTNMT, đi kèm với khí phế thũng, giảm BMI, giảm khối lượng cơ, tuổi cao, thường xuyên dùng corticoid, và thiếu vitamin D.
Điều trị loãng xương được điều trị như thông thường theo hướng dẫn, chủ yếu là giảm nguy cơ gãy xương gồm thay đổi lối sống và dinh dưỡng, tăng cường calcium (1200-1500 mg/ngày) và vitamin D (800-1000 đơn vị/ngày) cho các bệnh nhân dùng corticoid.
Ngoài ra cần điều trị chống mất xương bằng bisphosphonates cho bệnh nhân có nguy cơ gãy xương thấp đang dùng hàng ngày tương đương ≥ 7,5 mg prednison mỗi ngày, và cho bệnh nhân có nguy cơ gãy xương trung bình hoặc cao dùng corticoid ở bất kỳ liều nào.
Corticoid dùng đường toàn thân tăng nguy cơ loãng xương, nên tránh dùng nhiều đợt liên tiếp corticoid nếu được.
- Lo âu và trầm cảm: Lo âu và trầm cảm là những bệnh đồng mắc quan trọng trong BPTNMT, đi kèm với tiên lượng xấu. Yếu tố nguy cơ của lo âu trầm cảm là: người trẻ tuổi, phái nữ, hút thuốc lá, FEV1 thấp, ho, điểm SGRQ cao, tiền sử có bệnh tim mạch. Lo âu trầm cảm xảy ra trên BPTNMT, bên cạnh điều trị BPTNMT cần phối hợp điều trị chống trầm cảm giống như các bệnh nhân trầm cảm khác.
Phục hồi chức năng có tác dụng tốt trên trầm cảm.
<subquestion>Các biện pháp điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở giai đoạn ổn định là gì?</subquestion>
Tại Chương II Chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Quyết định 4562/QĐ-BYT năm 2018 nêu ra các biện pháp điều trị bệnh phổ tắc nghẽn mãn tính ở giai đoạn ổn định như sau:
- Ngừng tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ cao, môi trường bị ô nhiễm không khí: thuốc lá, thuốc lào, bụi, củi, than, khí độc,...
- Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào
- Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp
- Phục hồi chức năng hô hấp
- Vệ sinh mũi họng thường xuyên.
- Giữ ấm cổ ngực về mùa lạnh.
- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.
- Phát hiện và điều trị các bệnh đồng mắc.

Quyết định 4562/QĐ-BYT năm 2018 Quyết định 4562/QĐ-BYT năm 2018 Quyết định 4562/QĐ-BYT năm 2018 Quyết định 4562/QĐ-BYT năm 2018