Có được hưởng bảo hiểm với trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế không?
Chào anh chị Luật sư. Vợ chồng tôi vừa sinh em bé, nhưng em bé sinh ra khá là yếu, lúc 2 tháng bé bị bệnh thì tôi có đưa bé đi khám nhưng bé chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì không biết là tôi có thể dùng giấy chứng sinh của trẻ để hưởng bảo hiểm không? Có được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh không?
Kính mong anh chị tư vấn. Tôi cảm ơn.
<subquestion>Trẻ chưa cấp thẻ bảo hiểm y tế có được hưởng bảo hiểm không?</subquestion>
Tại Khoản 2 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
<ref>2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 27 Nghị định này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
</ref>
Theo đó, con của bạn chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì bạn cần phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh của con bạn.
Trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán chi phí hưởng bảo hiểm.

Có được hưởng bảo hiểm với trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế không? (Hình từ Internet)
<subquestion>Trẻ em chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế có được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh không?</subquestion>
Theo Điểm d Khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP quy định như sau:
<ref>b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
- Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên;
- Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
</ref>
Đối với con bạn chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì mức hưởng sẽ bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Theo quy định này thì mức hưởng trong chi phí khám chữa bệnh của bảo hiểm y tế sẽ tương tự như người đã được cấp thẻ bảo hiểm y tế.
<subquestion>Cách thức thanh toán chi phí cho trẻ chưa cấp thẻ bảo hiểm y tế như thế nào?</subquestion>
Căn cứ Khoản 1 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trường hợp trẻ chưa cấp thẻ BHYT, như sau:
<ref>1. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trẻ em dưới 6 tuổi trong trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế: cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định.
Cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số trẻ em đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ; thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp trẻ em chưa được cấp thẻ thì thực hiện cấp thẻ theo quy định.
</ref>
Như vậy, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi đã nộp đầy đủ các giấy tờ có liên quan để hưởng các chế độ của bảo hiểm y tế, có tên trong danh sách tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định.
Sau đó, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ căn cứ danh sách số trẻ em đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ; thực hiện thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Nghị định 146/2018/NĐ-CP Nghị định 131/2021/NĐ-CP Nghị định 146/2018/NĐ-CP