Tiếng thổi có thể nhỏ hơn hoặc không có khi thất phải phì đại đẩy thất trái về phía sau và khi các rối loạn khác (tăng áp động mạch phổi, bất thường ở van tim bên phải, rung nhĩ kèm theo nhịp thất nhanh) làm giảm lưu lượng máu qua van hai lá.