Tiếng này thường nhẹ hoặc không có trong trường hợp hở hai lá do lá van xơ, cứng, tuy nhiên vẫn nghe được trong hở hai lá do thoái hoá nhầy của phức hợp van hai lá hoặc bất thường cơ tâm thất (ví dụ rối loạn chức năng cơ nhú, giãn tâm thất).