Qua phân tích, cho thấy tử vong có liên quan đến chẩn đoán nhầm, phân độ sai, phát hiện sốc trễ, xử trí sốc sai phác đồ, giúp thở trễ, truyền máu trễ, theo dõi không thích hợp, chuyển viện không an toàn.