(S (S (SBAR (SBAR (SBAR (S (S (S (S (PP-SBJ (NP (PP (BASENP (NN 職員)) (IN の)) (NN 訓練)) (IN が)) (ADJP (NN 不十分) (MDV で))) (S (PP-SBJ (BASENP (NN 患者)) (IN は)) (VP (ADVP (NN 適切) (INRB に)) (VP (VP (VP (NN 管理) (VBO さ)) (VP (VBV れ))) (VP (MDV ず)))))) (COMMA 、) (S (PP-SBJ (BASENP (NN 情報)) (IN が)) (VP (ADVP (JJV 正しく)) (VP (VP (VP (NN 伝達) (VBO さ)) (VP (VBV れ))) (VP (MDV ず)))))) (CONJP (COMMA 、) (CON そして)) (S (PP-SBJ (BASENP (NN 警告)) (IN が)) (VP (VP (VP (VP (NN 留意) (VBO さ)) (VP (VBV れ))) (INTE て)) (VP (VBO い) (VP (MDV なかっ) (VP (MD た))))))) (INPH という)) (NN よう)) (INRB に)) (COMMA 、) (S (PP (NP (PP (BASENP (NN 病院)) (IN の)) (QT (DQL 「) (BASENP (NN システム) (CC と) (NN 処置)) (DQR 」))) (IN に)) (S (PP-SBJ (BASENP (ADJP (NN 重大) (MDO な)) (NN 誤り)) (IN が)) (VP (VBV あっ) (VP (MD た)))))) (PERIOD 。))
職員 の 訓練 が 不十分 で 患者 は 適切 に 管理 さ れ ず 、 情報 が 正しく 伝達 さ れ ず 、 そして 警告 が 留意 さ れ て い なかっ た という よう に 、 病院 の 「 システム と 処置 」 に 重大 な 誤り が あっ た 。
There had been significant errors in the hospital 's `` systems and procedures '' , as the patient had not been properly supervised , training of staff was inadequate , information had not been passed on correctly , and warnings had not been heeded .