 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Vous recevez en consultation monsieur X., 34 ans. Il vous est adressé par son médecin traitant qui rapporte dans son courrier des « sciatiques à répétition » non soulagées par la kinésithérapie. Monsieur X est manutentionnaire et en arrêt de travail depuis 1 mois car « son dos le fait trop souffrir». Il n’a pas d’antécédents particuliers hormis un tabagisme actif à 15 paquets-années et il a été suivi en dermatologie pour de l’eczéma dans l’enfance. Monsieur X vous explique que ses douleurs lombaires sont de famille : sa mère et son père en souffrent également. Il a reçu du diclofenac (VOLTARENE), de l’ ibuprofène (ADVIL) et de l’acide acétylsalicylique (ASPIRINE) qui non seulement ne le soulagent pas mais lui donnent en plus mal à l'estomac. Le paracétamol (DOLIPRANE ) et le tramadol (CONTRAMAL) ne le soulagent pas non plus. Vous complétez votre interrogatoire et votre examen clinique. Parmi les éléments suivants, lesquels vous orienteraient vers une lombalgie de cause inflammatoire ? a. La présence de réveils nocturnes b. Une rougeur du rachis c. Un indice de Schober inférieur 10 + 5 cm d. Une évaluation de la douleur supérieure à 5/10 sur l’échelle visuelle analogique e. Un dérouillage matinal de 1 heure A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. - Un indice de Schober < 10+5 cm n’oriente en aucun cas vers une pathologie inflammatoire et peut être retrouvé dans des lombalgies mécaniques sur rachis dégénératif - L’importance de la douleur n’a pas de valeur diagnostique - Le dérouillage matinal doit être supérieur à 30 minutes pour être significatif. Monsieur X cote sa douleur à 6/10 sur l’échelle visuelle analogique. Il est « bloqué » pendant plus d’une heure le matin sans réveils nocturnes. A l’examen clinique vous notez une douleur à la palpation du rachis lombaire avec une raideur (Schober 10+2) et une douleur dans la fesse droite. Il n’y a pas de radiculalgie franche. Il n’y a pas d’autres douleurs articulaires. Vous notez des plaques érythémato-squameuses des coudes. Voici la radiographie réalisée par son médecin traitant Que peut-on noter sur cette radiographie ? a. Une fracture vertébrale de L5 b. Une ossification antérieure vertébrale c. Des ostéophytes étagés d. Une déminéralisation diffuse signant une ostéoporose e. Une discopathie du dernier étage lombaire A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. - Il n’y a pas de fracture ni de signes de SPA. - L’ostéoporose est objectivée sur une densitométrie osseuse à absorptiométrie biphotonique et non pas sur des radiographies standards. Compte tenu des rachialgies inflammatoireset malgré la radiographie peu évocatrice, vous évoquez une spondyloarthrite axiale. Quel(s) examen(s) sont utiles pour avancer dans le diagnostic ? a. Recherche anticorps anti-CCP b. Irm du rachis lombaire et des sacro-iliaques c. Pet-tdm d. Radiographie de l’abdomen sans préparation e. Recherche de l’antigène HLA-B27 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. - Pour rechercher une spondyloarthrite, en plus de l’IRM des sacroiliaques, il est souhaitable de réaliser une IRM du rachis à la recherche de signe de Romanus magnétique (hypersignal des coins vertébraux antérieurs). La présence de d’au moins 5 hypersignaux des coins vertébraux antérieurs à distance d’une discopathie est évocatrice de spondyloarthrite De plus l’IRM lombaire est justifiée par les lombalgies inflammatoires et l’élimination de diagnostics différentiels comme des métastases osseuses. - Le HLA B27 n’est pas obligatoire si l’imagerie confirme le diagnostic, mais contribue à la démarche diagnostique. - Il n’y a pas d’indication à rechercher des anti-CCP devant des lombalgies inflammatoires, mais uniquement en cas de manifestations articulaires inflammatoires périphériques - Le PET-TDM ne fait pas partie des examens recherchant une spondyloarthrite. Voici une coupe de l’IRM des sacro iliaques en séquence STIR. Que voyez-vous sur cette image ? a. Une sacro-iliite droite fusionnante b. Un hypersignal T2 STIR des 2 berges de la sacroiliaque droite c. Un hypersignal T2 STIR des 2 berges de la sacroiliaque gauche d. Une sacro iliite bilatérale prédominant à droite e. Un œdème des parties molles A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. - Les différents grades de sacro iliite sont des descriptions radiographiques. Elles ne sont pas applicables à des lésions décrites sur une IRM. - L’IRM retrouve un œdème osseux de l'ensemble des berges iliaques et sacrées de l'articulation sacro-iliaque droite se traduisant par un hyper signal T2 STIR. - On retrouve également des irrégularités de l'articulation sacro-iliaque mais les érosions osseuses sont mieux visibles en scanner. Comme vous l’avez constaté, l’IRM des sacro-iliaque a mis en évidence une sacro-iliite droite. L’IRM du rachis lombaire était normale. Quel diagnostic retenez-vous ? a. Une spondyloarthrite périphérique b. Une spondyloarthrite axiale c. Une hyperostose vertébrale engainante (ou maladie de Forestier) d. Une coxarthrose sur dysplasie de bassin e. Un SAPHO A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. - En l’absence de manifestations périphériques, il n’y a pas d’arguments en faveur d’une spondyloarthrite périphérique - Il n’a pas d’arguments pour un SAPHO devant l’absence de synovite, d’acné, de pustulose palmo plantaire, d’hyperostose et d’ostéite et peu d’argument en faveur d’une spondylodiscite infectieuse. Le patient a vu un dermatologue qui a retenu le diagnostic de psoriasis. Le HLA-B27 est positif. Vous retenez définitivement le diagnostic de spondyloarthrite axiale. Quels éléments cliniques doivent figurer dans votre observation ? a. La distance C4-mur b. Un indice de Schober c. Un calcul du BASDAI (Bath Ankylosing Disease Activity Index) d. La recherche d'une limitation de la mobilité des hanches e. Le signe de Lasègue A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. - Les principales métrologies à mesurer sont les suivantes : l’indice de Schober, la distance occiput mur, la distance C7-mur, l’ampliation thoracique , la distance L3 mur, la distance mains sol, la distance menton sternum , la distance tragus mur et la distance menton acromion - Le BASDAI est une échelle qui permet de mesurer l’activité de la maladie. - L'atteinte coxofémorale est fréquente et redoutable ; elle doit être systématiquement dépistée à l’examen clinique car elle est responsable d’un mauvais pronostic fonctionnel (risque de PTH ) . - Il n’y a pas de signe de Lasègue dans la SpA. Que proposez-vous comme traitement à monsieur X ? a. Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) b. Une infiltration lombaire épidurale de cortisone c. Une ceinture lombaire d. Un antalgique central tel que la prégabaline ( LYRICA) e. Un antalgique de palier 3 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont la pierre angulaire du traitement des spondyloarthrites : les AINS sont efficaces dans plus de 70 % des cas sur la lombalgie inflammatoire au début de la maladie. Les AINS sont habituellement rapidement efficaces et si l'AINS est arrêté, une rechute douloureuse est observée en moins de quarante-huit heures. L'AINS doit être utilisé à dose optimale (quand bien même elle correspond à la dose maximale autorisée) avec, si possible, la prise le soir d'une forme à libération prolongée (forme LP, forme « chrono-X ») permettant de couvrir toute la phase inflammatoire nocturne et matinale. En cas d'échec, après une ou deux semaines de traitement, il convient de faire l'essai d'un autre AINS. Au moins trois à cinq AINS doivent être essayés successivement avant de conclure à leur échec. - Du fait de la mauvaise tolérance digestive, on peut proposer un traitement par anti Cox 2 sélectif, ces derniers se démarquant par leur moindre risque ulcérogène. Monsieur X est très inquiet de transmettre cette maladie à ses enfants car « tout le monde dans la famille est atteint » Il vous montre les radiographies de son père qui souffre comme lui Que peut-on noter sur cette radiographie ? a. Une fracture vertébrale de T11 b. Une ossification antérieure vertébrale c. Des ostéophytes étagés d. Une déminéralisation diffuse signant une ostéoporose e. Des syndesmophytes A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. - Il n’y a pas de fracture mais des signes de SPA avec des ossifications antérieures correspondants à des syndesmophytes sur les vertèbres les plus basses vues ici. - L’ostéoporose est objectivée sur une densitométrie osseuse à absorptiométrie biphotonique et non pas sur des radiographies standards. Que dites-vous à monsieur X au sujet du risque de transmission de la spondyloarthrite ? a. Il est porteur du HLAB27, donc ses enfants ont une chance sur 2 de développer une spondyloarthrite b. Il n’est pas nécessaire de faire un dépistage de la présence du HLA B27 chez ses enfants c. Si les enfants sont HLAB27 négatifs, ils ne développeront pas la spondyloarthrite d. La spondylarthrite est une maladie multifactorielle dont le développement n’est pas uniquement déterminé par la génétique e. La coexistence du gène HLA DR4 augmente le risque de transmission familiale A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. - HLA-B27 qui est un allèle normal du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) qui est très fortement associé avec la spondylarthrite ankylosante. 6 à 8 % des sujets caucasoïdes sont HLA-B27 positif - Si il est absent, il ne permet pas d'écarter le diagnostic (10-30 % d'authentiques spondylarthrites axiales sont B27 négatif) ; - Si il est positif, il peut conforter un cas clinique douteux mais en aucun cas il ne signe la maladie (97 % des sujets B27 + n'auront jamais de SpA). Il n’y a pas d’indication à la réalisation d’un dépistage d’HLAB27 chez les descendants - Le gène DR4 est impliqué dans la polyarthrite rhumatoïde et non la SpA. Monsieur X revient vous voir 2 semaines plus tard, car il n’est pas soulagé par le celecoxib (CELEBREX) que vous lui avez prescrit. Il prend tous les jours le traitement mais il se réveille à maintes reprises la nuit même sans changer de positions et il est bloqué le matin pendant plus d’une heure. Il est toujours en arrêt de travail. Le Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) est à 6/10. En plus de cela, son moral est au plus bas car on vient de diagnostiquer un mélanome chez sa sœur. Vous vous posez la question d’une prescription de biothérapie comme un anti TNF. Parmi les propositions suivantes, lesquelles contre-indiquent un traitement par anti TNF ? a. Un antécédent personnel de sclérose en plaques b. Un antécédent personnel de cancer de moins de 5 ans c. Un mélanome dans la fratrie ou chez les parents d. Une ostéoporose sévère e. Une cardiopathie avec une FEVG à 25%
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. - La SEP, les infections chroniques et l’insuffisance cardiaque sévère sont une contre-indication à l’introduction d’un traitement par anti TNF.