 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Un étudiant de 23 ans, sans antécédent ni séjour hors d'Europe depuis 2 ans, est adressé au SAU de votre hôpital par SOS médecin pour fièvre depuis 48 heures, céphalées diffuses et discrète photophobie. Sa petite amie vous signale qu'il a pris de lui-même du paracétamol (2 cps) et de l'amoxicilline 1 gramme ( 2 cps) ce matin. L’interrogatoire du patient et de sa petite amie ne trouve pas d’autres plaintes fonctionnelles A ce stade, quelles hypothèses diagnostiques retenez-vous en priorité? (une ou plusieurs réponses possibles) a. Angine b. Grippe c. Meningite d. Pneumopathie e. Sinusite frontale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Cephalées fébriles= Diagnostic à évoquer systématiquement = méningite+ D’autant plus que: - fièvre, raideur de nuque, céphalées (ou troubles de conscience) - fièvre + purpura - fièvre + signes de localisation - fièvre + céphalées sans autre diagnostic évident Fièvre + raideur de nuque + céphalées = 44% des méningites Nombreux diagnostics différentiels: Signes cliniques associés peuvent orienter Ici évolution 48h Pas de syndrome grippal ni de signes respiratoires pour une grippe Pas de dysphagie pour une angine Pas de signes respiratoires ou extra-respiratoires pour une pneumopathie En cas de fébricule, pensez à l’hémorragie méningée Réalisation d’un examen clinique COMPLET: Confirmer ou pas la suspicion de méningite Rechercher des signes de gravité Orienter vers un diagnostic différentiel. A l’examen clinique, quels signes physiques vont vous orienter vers une méningite? (une ou plusieurs réponse possibles) a. La présence d’une douleur à la pression frontale b. La présence d’une raideur nucale uniquement latérale c. La présence d’un signe de Kernig d. La présence d’un signe de Mingazzini e. La présence de vomissement en jet A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Meningite Céphalées: permanentes, diffuses, violentes,aggravées par la lumière, le bruit et les mouvements de la tête Photophobie/ phonophobie: sensation pénible produite par une lumière habituellement bien supportée par un individu normal vomissements: en jet, spontané, faciles, ne sont pas annoncés par des nausées Kernig: Lors de la flexion passive des cuisses, flexion des genoux spontanée avec impossibilité d’étendre les genoux (douleur) Brudzinski: l ’anté-flexion passive de la tête entraîne une flexion involontaire des membres inférieurs ≠ du signe de Mingazzini : atteinte des muscles fléchisseurs Douleur à la pression frontale: évocatrice de sinusite. Au cours de l’examen clinique vous observez un épisode de vomissements en jet, une raideur de nuque franche en antéro-postérieure et un signe de Kernig. Les constantes sont: température à 39°C, TA 110/60mmHg, pouls à 105 bpm. Il n’y a pas de lésions cutanées. Le reste de l’examen clinique complet est sans particularités. Vous suspectez fortement une méningite. Quels examens complémentaires réalisez-vous dans ce contexte? (une ou plusieurs réponses possibles) a. Des hémocultures b. Un dosage de procalcitonine c. Un electro-encephalogramme d. Une ponction lombaire e. Un scanner cérébral A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Indications d’imagerie très limitées (Conférence de consensus 2008) « Les seules indications à la réalisation d’une imagerie cérébrale avant ponction lombaire chez un patient suspect de méningite bactérienne sont (grade C) : – les signes de localisation neurologiques ; – les troubles de vigilance mesurés par un score de Glasgow inférieur ou égal à 11 ; – les crises épileptiques récentes ou en cours, focales ou généralisées après l’âge de cinq ans, seulement si hémicorporelles avant cet âge. » EEG, n’a d’intérêt qu’en cas de signe d’encéphalite, pas en urgence Intérêt des hémocultures: méningite bactérienne, positives dans > 50% des cas si meningocoque ou pneumocoque Procalcitonine, utile dans le diagnostic étiologique: méningite virale versus bactérienne (seuil > 0,5 ng/mL en faveur d’une méningite bactérienne). PONCTION LOMBAIRE devant toute suspicion de méningite. Devant cette suspicion de méningite, quelles étiologies infectieuses peuvent être évoquées dans ce contexte? (Une ou plusieurs réponse possibles) a. Entérovirus b. Escherichia coli c. Neisseria meningitis d. Streptococcus pneumoniae e. Primo-infection VIH A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Méningite communautaire de l’adulte jeune: Virales: Entérovirus Pensez au VIH Autres: VZV, HSV2, EBV, CMV, virus estivaux…. MHSV1 donne des méningo-encéphalites Bactériennes: Méningocoques+ Streptocoques Pensez à regarder le carnet de vaccination. Vous avez réalisé une ponction lombaire dont les résultats sont les suivants: liquide cérébrospinal trouble, cytologie= 650 leucocytes/mm3, 80 hématies /mm3. La protéinorachie est à 1,2g/L (N=0,15-0,45), glycorachie à 2,10mmol/L (N=2,70-3,60). Les résultats de la procalcitonine sont en attente. Quels éléments vous manquent pour pouvoir interpréter au mieux les résultats de cette ponction lombaire? a. La formule des leucocytes b. La glycémie capillaire c. Les lactates veineux d. Les proteines sériques e. L'examen direct avec coloration de Gram
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La glycorachie ne s’interprète qu’en fonction de la glycémie. Il n’y a pas de normes. Il faut donc piquer une glycémie veineuse ou capillaire au moment de la PL.