 A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Monsieur Lam N., 45 ans, d’origine cambodgienne vivant en France depuis 20 ans, est adressé aux urgences pour fièvre à 40°C, céphalées frontales, nausées, insomnie et asthénie s'aggravant depuis 6 jours. Depuis la veille au soir il a eu deux selles liquides. Il est revenu depuis une semaine du Cambodge (région de Battambang, en zone rurale et frontalière avec la Thaïlande) où il a séjourné les mois de juillet-août pour revoir toute sa famille. La mise à jour de ses vaccinations (dTP) avait été réalisée lors de son arrivée en France ; il était alors immunisé vis-à-vis de : Tétanos, Rougeole, Hépatites A et B. Il a reçu une dose de vaccin contre la typhoïde avant son voyage récent et a pris de la méfloquine comme prophylaxie anti-palustre. Le patient répond bien à toutes les questions que vous lui posez. L’hyperthermie à 40°C est confirmée. La tension artérielle et le pouls sont respectivement à 120/60 mmHg et 90 pulsations/minute. L’examen physique montre simplement une discrète splénomégalie. Sur le plan biologique : - Hémogramme: hémoglobine 12 gr/dl, leucocytes 3,5 G/l, dont neutrophiles 62%, éosinophiles 8%, lymphocytes 20%, monocytes 10%, plaquettes 120 G/l. - VS : 25 mm 1ère heure , CRP : 250 mg/l - Transaminases augmentées à 3 fois la normale - Créatinine : 80 µmol/l Quelles sont les trois autres vaccins que vous auriez recommandés avant son départ au Cambodge ? a. DTPca b. BCG c. Anti-rabique d. Anti Dengue e. Anti Encéphalite japonaise A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Quels sont les deux diagnostics les plus plausibles ? a. Dengue b. Hépatite E c. Paludisme d. Fièvre typhoïde e. Fièvre jaune A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Quels sont les trois examens qui permettent de confirmer vos diagnostics ? a. Hémocultures b. Coproculture c. Frottis sanguin d. Sérologie WIDAL-FELIX e. Sérologie Plasmodium falciparum f. Recherche d'antigènes plasmodiaux dans le sang A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect, F: Choix correct. La recherche de plasmodium est négative : vous pensez à une fièvre typhoïde. Quel traitement probabiliste instaurez-vous dans l’attente des résultats d'hémocultures ? a. Ciprofloxacine IV b. Ceftriaxone IV c. Ciprofloxacine PO d. Cotrimoxazole PO e. Chloramphénicol PO A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Deux jours après son admission le diagnostic est confirmé par hémoculture : Salmonella sérotype Paratyphi A. Comment expliquez-vous l'inefficacité de la vaccination qu'il avait reçue avant son départ ? a. Le vaccin n'est efficace que dans 65% des cas b. Le vaccin n'est efficace que sur Salmonella sérotype Typhi c. La méfloquine inhibe l'efficacité du vaccin d. Une seule dose de vaccin n'est pas suffisante e. Le vaccin est un polysaccharide non conjugué A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La CMI de la ciprofloxacine pour la souche isolée est de 0,5 mg/l. Quelle antibiothérapie prescrivez-vous en relais de la ceftriaxone ? a. Ciprofloxacine b. Azithromycine c. Cefixime d. Ciprofloxacine + azithromycine e. Métronidazole A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. la ceftriaxone à forte dose est efficace dans la phase septicémique avec cependant un risque de rechute de l'ordre de 10%. Quand la CMI de la ciprofloxacine est ≥ 0,1 mg/l les fluoroquinolones exposent à un risque de rechute...D'où la place de l'azithromycine qui fait alors référence dans le traitement de ces fièvres typhoïdes. Au cours de la deuxième semaine d'une fièvre typhoïde non encore contrôlée par une antibiothérapie efficace, quelles sont les trois principales complications auxquelles vous devez penser ? a. Myocardite b. Hémorragie digestive c. Péritonite par perforation d. Abcès du foie e. Spondylodiscite A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. L’évolution a été favorable avec disparition de la fièvre au bout de 4 jours de traitement par ceftriaxone relayée par azithromycine per os. En raison d'une anorexie persistante, le patient est resté perfusé pendant 7 jours. La fièvre réapparait au 8ème jour à 38°5C. Quelles hypothèses diagnostiques peuvent être envisagées ? a. Mauvaise observance du traitement par azithromycine b. Hypersensibilité à la ceftriaxone c. Thrombose veineuse profonde d. Veinite sur cathéter e. Primo-infection à VIH A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Six mois plus tard, il est réhospitalisé pour un syndrome fébrile à 39° C d'allure isolée, évoluant depuis 10 jours. A l’examen, vous notez une douleur à la pression de l'hypochondre droit. Biologie : hémoglobine 11 g/dl, plaquettes 450 G/L Leucocytes : 25 G/L dont neutrophiles 22 G/L VS 1ère heure 90 mm, CRP 280 mg/l TGO 1,5N; TGP 2N; GGT 3N; Ph. Alcalines 2.5 N ; bilirubine 45 µmol/l directe 30 µmol/l. Créatinine 90 µmol/l Quel diagnostic évoquez-vous? a. Kyste hydatique du foie b. Amoebose hépatique c. Bilharziose hépato-splénique d. Angiocholite sur lithiase de ceftriaxone e. Péri-hépatite à Chlamydia trachomatis A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il pourrait s'agir d' une amoebose hépatique. Quels examens complémentaires demandez-vous en 1ère intention ? a. Sérologie amoebose b. Recherche d'antigènes d'E histolytica par agglutination sur plasma c. Hémoculture d. échographie hépatique e. Ponction de l'abcès du foie sous échographie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'hémoculture a pour but d'écarter l'hypothèse d'un diagnostic différentiel : abcès bactérien du foie à streptocoque du complexe milleri, anaérobie, E. coli.... Le diagnostic d'amoebose hépatique est confirmé par le test rapide. Quel traitement prescrivez-vous ? a. Albendazole b. Métronidazole c. Cotrimoxazole d. Ciprofloxacine e. Praziquantel A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Vous avez traité le patient par métronidazole : la fièvre et la douleur ont disparu en 2 jours. Le contrôle échographique hépatique réalisé après 14 jours de traitement montre la persistance d'une collection qui n'a que partiellement diminué. Pour prévenir une éventuelle récidive, vous recommandez a. De maintenir le métronidazole 6 semaines au total b. Une cure de tiliquinol (amoebicide de contact) c. La ponction de la collection hépatique d. Une 2ème cure de métronidazole dans un mois si la collection persiste e. Une seule surveillance échographique 1 2
A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.