 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Monsieur G., 68 ans, consulte aux urgences pour une asthénie intense. Il décrit des diarrhées évoluant depuis 8 jours, qu’il a mises sur le compte d’une gastro-entérite aiguë, et qui sont en cours d’amélioration. Il se plaint surtout d’une asthénie et d’un essoufflement au moindre effort s’aggravant depuis 2 à 3 jours. Cliniquement il présente une pâleur cutanéo-muqueuse, l’auscultation est claire et symétrique, l’abdomen est souple et indolore, le patient est apyrétique, la tension artérielle est à 163/94 mmHg avec un pouls à 103 bpm. La diurèse apparaît conservée. Ces antécédents sont marqués par un diabète de type 2 traité par METFORMINE et une hypertension artérielle traitée par IRBESARTAN. Vous réalisez un premier bilan de débrouillage qui retrouve : ¤ Au niveau sanguin : - Na 145 mmol/L - K 5 mmol/L - Urée 24 mmol/L - Créatininémie 357 µmol/L - RA 13 mmol/L - Ca 2,28 mmol/L - Phosphore 2,8 mmol/L - Globules blancs 8 G/L - Hémoglobine 8,1 g/dL - VGM 85 fL - CCMH 34 - Plaquettes 35 G/L ¤ Au niveau urinaire : - NaU 52 mmol/L - KU 17 mmol/L Quelle(s) proposition(s) concernant cette insuffisance rénale vous parait/paraissent vraie(s)? a. L’hyperphosphorémie est en faveur d’une insuffisance rénale chronique b. L’absence d’hypocalcémie est en faveur d’une insuffisance rénale aigue c. Le ratio Na/K supérieur à 1 est en faveur d’une insuffisance rénale fonctionnelle d. La natriurèse supérieure à 40 mmol/L est en faveur d’une insuffisance rénale organique e. Le rapport urée/créatinine au niveau plasmatique est en faveur d’une insuffisance rénale fonctionnelle A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’hyperphosphorémie peut se voir aussi bien dans une IRA que dans l’IRC. Le ratio Na/K supérieur à 1 est en faveur d’une origine organique. C’est un rapport urée/créat plasmatique supérieur à 100 qui serait en faveur d’une origine fonctionnelle. Le patient vous montre une biologie faite en ville il y a environ 2 mois dans le cadre du suivi de son diabète qui montre alors une créatininémie à 64 µmol/L, confirmant votre suspicion de caractère aigu de l’insuffisance rénale. Quelle(s) proposition(s) concernant la classification KDIGO des IRA est/sont vraie(s) ? a. La classification est basée sur le Débit de Filtration Glomérulaire et le volume de diurèse b. Chez monsieur G. la situation correspond à un stade 3 de l’IRA car la créatininémie est à plus de 3 fois sa valeur de base c. Chez monsieur G. la situation correspond à un stade 5 de l’IRA car la créatininémie est supérieure à 354µmol/L d. Chez monsieur G. la situation correspond à un stade 2 de l’IRA car il ne présente pas d’oligurie e. Une augmentation de plus de 26µmol/L de la créatininémie en 48h correspond à un stade 1 de l’IRA A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La classification universelle KDIGO est basée sur élévation de la créatinine et baisse de la diurèse. L’évaluation du DFG n’étant pas possible en période d’IRA, la classification de comprend pas de valeur de DFG. Elle comporte 3 stades de gravité croissante impactant le pronostic des patients (et non 5) dont vous retrouverez les critères dans la collégiale de néphrologie. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) devez-vous impérativement demander devant cette insuffisance rénale aigue ? a. Un ASP b. Un uro-scanner c. Une ponction biopsie rénale d. Une échographie rénale e. Un doppler des artères rénales A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Une échographie rénale doit impérativement être faite devant toute IRA pour éliminer une cause obstructive. L’uro-scanner (injection d’iode) est contre-indiqué. La ponction biopsie rénale est un examen de seconde intention selon l’orientation étiologique, et est ici de toute façon contre-indiquée du fait de la thrombopénie. Les autres examens sont inutiles dans ce contexte. L’échographie rénale montre des reins de 11cm de grand axe, bien différenciés, sans dilatation des cavités-pyélocalicielles Quelle(s) est/sont votre/vos hypothèse(s) principale(s) devant cette association IRA, anémie et thrombopénie ? a. Intoxication à la Metformine b. Nécrose Tubulaire Aiguë c. Néphropathie à Cylindres Myélomateux d. Néphropathie tubulo-interstitielle aiguë immuno-allergique e. Microangiopathie Thrombotique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Seules la NCM dans un contexte de myélome avec bicytopénie et la MAT peuvent expliquer l’association de ces 3 symptômes. Les autres propositions donnent une IRA sans cytopénie. Dans l’hypothèse d’une atteinte myélomateuse de type néphropathie à cylindres myélomateux, quel(s) serai(en)t le(s) facteur(s) favorisant(s) la précipitation des chaines légères chez ce patient ? a. Acidose métabolique b. Hyperphosphorémie c. Prise d’ARA2 d. Prise de METFORMINE e. Diarrhées A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. De manière générale les facteurs favorisant la précipitation des chaines légères sont la déshydratation (donc les diarrhées), l’acidose, l’hypercalcémie (et non l’hyperphosphorémie), les infections et certaines causes iatrogènes (IEC/ARA2, AINS, produits de contraste iodés, aminosides…). Quel(s) examen(s) prescrivez-vous en première intention pour distinguer rapidement une microangiopathie thrombotique d’un myélome avec bicytopénie ? a. Réticulocytes b. Haptoglobine c. Myélogramme d. Schizocytes e. Bilirubine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. L'haptoglobine, la bilirubine libre et les réticulocytes permettent de distinguer le caractère hémolytique de l'anémie. Les schizocytes révèlent le caractère mécanique de l’hémolyse. Le myélogramme ne sera réalisé qu'après avoir éliminé une anémie périphérique hémolytique. Vous complétez le bilan avec les examens suivants : - Protéinurie/créatininurie 2,1 g/g - Albuminurie /créatininurie 1,8 g/g - ECBU : 54000 GR/ml, 8000 GB/ml, Culture stérile - LDH 756 UI/L (N : 130-250) - Haptoglobine < 0.08 g/L (N : 0.8-2) - Réticulocytes 167 G/L - Schizocytes : 3% Comment expliquez-vous l’anémie ? a. Elle est liée à l’insuffisance rénale b. Elle est d’origine centrale c. Elle est liée à une carence en EPO d. Elle est hémolytique mécanique e. Elle est hémolytique auto-immune A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. L’augmentation des réticulocytes signe une anémie régénérative donc périphérique. L’haptoglobine effondrée et l’augmentation des LDH montrent une hémolyse. Les schizocytes montrent le caractère mécanique de l’hémolyse. Il n’y a pas de carence en EPO dans l’IRA (que dans l’IRC). Comment expliquez-vous la thrombopénie ? a. Elle est liée à une insuffisance médullaire b. Elle est centrale c. Elle est périphérique d. Elle est liée à une destruction des plaquettes par la rate e. Elle est liée à une consommation des plaquettes par formation de thrombi au sein des artérioles et capillaires A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il s’agit d’une thrombopénie dans le cadre d’une MAT. Elle est donc périphérique par consommation. Un effet la MAT est marquée par la formation de thrombi au sein des petits vaisseaux avec une consommation des plaquettes au sein de ces thrombi. Quel atteinte syndromique retenez-vous ? a. Syndrome néphrotique impur b. Purpura Thrombopénique Idiopathique c. Microangiopathie Thrombotique d. Syndrome de GNRP e. Syndrome des Hématuries Récidivantes
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Il s’agit bien d’une MAT (anémie hémolytique mécanique + thrombopénie). L’atteinte rénale est alors classiquement une IRA avec protéinurie parfois abondante et hématurie.