 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Vous êtes interne aux Urgences le 07 janvier 2019. L'infirmière d'accueil et d'orientation vous appelle pour un patient de 22 ans qui vient d'être amené par sa maman pour confusion et syndrome fébrile. La pression artérielle systolique est à 80 MmHg. La fréquence cardiaque est à 75/min. La fréquence respiratoire est à 30/min. Il ouvre les yeux à l'appel de son nom et tient des propos confus. La réponse motrice est volontaire. Il existe des marbrures au niveau des genoux. La saturation artérielle en oxygène est à 90%. La température est à 39 degré Celsius. Il a présenté les jours précédents son admission aux urgences un syndrome grippal avec des douleurs abdominales et des nausées. Il n'a pas d'antécédent particulier. Il est étudiant en droit vivant chez ses parents. Il n'est pas vacciné contre la grippe. Le patient est admis en salle de déchocage, vous le scopez, vous mettez en place une pression artérielle non invasive, vous demandez à l'infirmière de mettre en place 2 voies veineuses periphériques et de le sonder. Une oxygénothérapie au masque à 10L/min est mise en place permettant de remonter la saturation en oxygène à 92 %. L'auscultation pulmonaire montre des rales crépitants dans les deux champs avec une diminution du murmure vésiculaire à gauche vous faisant évoquer une pneumopathie. Quelles sont les propositions exactes concernant cette situation clinique et votre prise en charge? a. Le Quick SOFA est à 3. b. Le score de Glasgow est à 13. c. Vous réalisez un ECG. d. Vous réalisez une glycémie capillaire. e. Vous demandez à l'infirmière de perfuser 500 mL de Voluven (HEA) en raison de l'hypotension.
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Info-antibio N°68: Juin 2016 Un service du journal Médecine et Maladies Infectieuses & de la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), membre de la Fédération Française d’Infectiologie. Rédigé par le Dr S. Alfandari. Sources d’information nationales sur l’utilisation des antibiotiques Recommandations sur les ATB: infectiologie.com. ATB rationnelle en soins primaires : antibioclic.com ANSM : AMM des ATB, surveillance des effets indésirables. Site sur les ATB du Ministère de la Santé. Évaluation des pratiques : HAS - SPILF. Nouvelles définitions du sepsis publiés dans le numéro du 23 février 2016 du JAMA Consensus sepsis et choc septique évaluation des critères clinique du sepsis – définition et critères du choc septique Ces nouvelles définitions sont issues d’un groupe de travail de la « Society of Critical Care Medicine » et de la « European Society of Intensive Care Medicine ». Le processus a comporté une analyse de la littérature, la rédaction de critères sur la base d’une méthode delphi, une analyse « big data » de bases de données hospitalières. Le draft a ensuite été diffusé à de multiples sociétés savantes pour commentaires et approbation. Les définitions précédentes dataient de 2001, et maintenaient les concepts de sepsis, sepsis grave et choc septique proposés depuis Bone en 1991, reposant largement sur le niveau d’inflammation et une hypothèse de continuum entre les 3 concepts. Les nouvelles définitions du sepsis sont basées sur la dysfonction d’organe et le niveau de mortalité observé. Sepsis : Il est maintenant défini comme une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection. Il n’y a plus de distinguo sepsis/sepsis grave. Il est aussi proposé une définition opérationnelle, pratique. Augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) d’au moins 2 points lié à l’infection La mortalité hospitalière est estimée autour de 10%, justifiant d’une prise en charge adaptée rapide. Le SOFA basal est supposé être à zéro en l’absence de dysfonction d’organe, aigue ou chronique, prééexistante. Des critères simplifiés, utilisables hors réanimation, sont proposés en dépistage de patients pouvant avoir un sepsis: • Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg • Fréquence respiratoire ≥ 22/mn • Confusion La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation. Choc septique : sous groupe du sepsis avec anomalies importantes circulatoires et métabolique et une mortalité d’environ 40%. Il est défini par l’association de : • Sepsis • Besoin de drogues vasopressives pour maintenir une PAM ≥ 65 mm Hg • Lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un remplissage adéquat Ces nouvelles définitions ont l’avantage supplémentaire de la simplicité. Un autre avantage est de supprimer la confusion, fréquente en pratique courante, entre sepsis et sepsis grave. Le SOFA est utilisé en routine en réanimation, et pour les services informatisés, facilement calculé automatiquement. Il devient par contre plus difficile, hors réanimation, de diagnostiquer un choc septique. Le quick SOFA est immédiatement accessible et très intuitif. A l’échelon individuel, il doit probablement être tempéré par l’état basal du patient (TA habituelle et confusion prééexistante). Calcul du score SOFA 0 point 1 point 2 points 3 points 4 point Le score de Glasgow (3 à 15) est obtenu par addition des chiffres relevés pour chacun des 3 items suivants : Critères Score : Observations : Ouverture des yeux (E) 4 Spontanée 3 A l’appel 2 A la douleur 1 Nulle Réponse verbale (V) 5 Orientée 4 Confuse 3 Incohérente 2 Incompréhensible 1 Aucune réponse Réponse motrice (M) 6 Volontaire (sur commande) A la stimulation douloureuse : 5 localisatrice 4 mouvement de retrait 3 stéréotypée en flexion 2 stéréotypée en extension 1 aucune réponse Le score de Glasgow est donc à 13. Le score de Glasgow ne teste pas les réflexes du tronc cérébral. Il est absolument nécessaire de faire une glycémie capillaire pour vérifier l'absence d' hypoglycémie en raison de la confusion. La perfusion de Voluven est contre indiquée en cas de sepsis en raison de la publication d'études qui ont montrées un risque d'augmentation de l'apparition d'insuffisance rénale aigue et d'une augmentation de la mortalité. Pour le remplissage vasculaire en cas de défaillance hémodynamique au cours du sepsis, vous devez utiliser en première intention du chlorure de sodium à 9 pour 1000. Il est aussi possible d'utiliser de l'albumine à 20% ou à 4%.