 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
M. A., 26 ans, consulte pour une douleur thoracique droite antérieure irradiant dans l’épaule, apparue spontanément 48 heures auparavant. Cette douleur, à type de crampe, est permanente et est exacerbée par la respiration. L’inspiration profonde est douloureuse et il se plaint d’une petite toux sèche. Parmi les propositions suivantes, quelles sont vos hypothèses diagnostiques précoces les plus vraisemblables devant ce tableau clinique ? a. Pleurésie droite b. Embolie pulmonaire c. Cholécystite aiguë d. Pneumothorax e. Pneumonie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Commentaire : L'hypothèse "embolie pulmonaire" est peu vraisemblable mais comme il s'agit d'hypothèses très précoces c'est un diagnostic que l'on évoque assez systématiquement. Il s’agit d’un patient étudiant en droit, sportif, sans antécédent particulier, ne prenant pas de traitement de fond, Il fume environ 5 à 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 16 ans. Son état général est conservé, Il ne décrit pas de sueurs ou de frissons et ne se sent pas fébrile (température non prise). Examen clinique : taille : 180 cm, poids : 65 kg ; T° 36,9 (sans traitement antipyrétique) ; fréquence respiratoire à 16/mn ; pas de lésion cutanée ; percussion symétrique ; murmure vésiculaire symétrique ; auscultation cardiaque normale ; TA 130/70 mmHg ; pas de signe de phlébite. quel est le diagnostic le plus vraisemblable devant ce tableau clinique ? a. Pleurésie droite b. Embolie pulmonaire c. Cholécystite aiguë d. Pneumothorax e. Pneumonie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Quel examen complémentaire allez-vous demander ?. radiographie thoracique. Vous avez demandé une radiographie du thorax Quel diagnostic retenez-vous ?. pneumothorax, pneumothorax droit, Pneumothorax spontané primaire, Pneumothorax spontané primaire apical droit. Chez ce patient, parmi les mesures suivantes, laquelle vous semble la mieux adaptée ? a. Réalisation d´un cliché en expiration pour confirmation du diagnostic de pneumothorax b. Réalisation d´un scanner thoracique pour confirmation du pneumothorax c. Le pneumothorax est trop minime pour expliquer la symptomatologie. Il faut poursuivre les investigations d. Pneumothorax de faible abondance peu symptomatique ne nécessitant pas de drainage e. Hospitalisation en pneumologie pour pose d´un drain thoracique A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Référentiel : La radiographie confirme le diagnostic clinique, la radiographie en expiration ne doit plus être réalisée apprécie la taille du PNO, sur le cliché de face, du plus petit au plus grand on distingue - les pneumothoraxapicaux (décollement à l’apex de la cavité pleurale) - les pneumothorax avec décollement sur toute la hauteur de ligne axillaire - les pneumothorax complets (le poumon est tassé sur le hile) Le scanner thoracique n’est pas systématique : à réserver aux formes traumatiques, secondaires, en cas de doute diagnostique ou à la recherche d’une éventuelle pathologie sous jacente (bulle d’emphysème). L’échographie pleurale permet aussi le diagnostic immédiat d’un PNO au lit même du patient. Traitement des pneumothorax spontanés Evacuation de l’épanchement gazeux Abstention : Tout PNO spontané finit par se résorber spontanément, L’abstention ne s’envisage que pour : - les petits PNO - partiels - peu ou pas symptomatiques (pas de dyspnée) La déffiiniittiion d’un pneumotthorrax de « grande taille » n’est pas univoque. Pour la pratique, on peut retenir qu’on évacue l’air d’un PNO à partir du moment où il existe un décollement ≥ 2 cm sur toute la hauteur de la ligne axillaire. Vous avez donc diagnostiqué un pneumothorax spontané primaire (idiopathique) chez un sujet jeune. Il est minime et ne nécessite pas d’exsufflation ou de drainage. Avant son retour au domicile vous allez lui donner des explications/recommandations. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont correctes : a. Les blebs sont des petites hernies de la plèvre viscérale de moins de 1 cm et sont possiblement à l´origine de ce pneumothorax b. Il faut lui déconseiller les activités physiques pendant au moins 2 ans, période au cours de laquelle ont lieu les récidives c. Il faudra éviter tout transport aérien pendant les 3 mois qui suivent cet épisode de pneumothorax d. Le risque de récidive est de l´ordre de 30 % après un premier épisode de pneumothorax spontané e. La plongée sous-marine en scaphandre est contrindiquée en cas d´antécédent de pneumothorax spontané A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct et indispensable. Référentiel 2017 : Après un 1er épisode de PNO spontané primaire, le taux de récidive homolatérale est de l’ordre de 30 %, Les 2/3 des récidives surviennent dans les deux 1ères années, risque atteignant 62% au 2ème épisode de PNO et 83% au 3ème la taille du pneumothorax et son traitement initial n’influence pas la récidive, la présence de bulles ou de blebs (homo ou controlatérales) au scanner n’a aucune utilité pour prédire le risque de récidive homo ou controlatérale (contrairement à des notions anciennes), Dans les PNO spontanés secondaires le risque de récidive est encore plus élevé : 40 à 80%. Repos ou limitation des activités physiques il n’y a pas actuellement de preuve pour limiter l’activité physique des patients. Que recommander pour les voyages en avion? L’altitude ne favorise pas en soi les PNO. En revanche, un petit PNO au sol augmente de volume lors de la montée en altitude. L’hypobarie d’altitude expose donc à une majoration de la taille d’un PNO préexistant dans une proportion qui va environ de 20 % entre 3 et5 000 pieds, à 30 % à8 000 piedsd’altitude cabine (2 438 mètres). Pour les vols en avion pressurisé, un délai de 2 à 3 semaines est recommandéaprès un épisode de PNO. Les patients ayant un PNO peuvent être transportés en avion (rapatriement) sous réserve d’un dispositif de drainage associé à une valve anti-retour, voire un système d’aspiration. Pour les personnels navigants, on propose une pleurodèse préventive dès le 1er épisode. Que recommander pour la plongée ? La Fédération Françaised’Etudes et de Sports Sous-marins etla MarineNationaleFrançaise ont adopté une attitude claire : la détection de lésions bulleuses chez des plongeurs aux antécédents de PNO spontanés, même traités chirurgicalement, contre-indique définitivement la plongée. Quelle mesure complémentaire devez-vous prendre chez ce patient ?. sevrage tabagique. Un mois après, il est hospitalisé en urgence avec une douleur thoracique droite intense et une dyspnée marquée. A l’arrivée il est polypnéique à 35/minute, cyanosé et la radio thoracique est la suivante : Qu’observez-vus sur cette radio thoracique ?. pneumothorax compressif, déviation du médiastin. Dans cette situation, quelle(s) est(sont) la(es) proposition(s) vraie(s) : a. Ce cliché a été réalisé en expiration forcée ce qui majore artificiellement l´importance du pneumothorax b. Une déviation du médiastin est un signe de gravité c. Il s´agit d´un pneumothorax compressif d. Le pneumothorax compressif est en règle secondaire à une fistule à soupape réalisant une valve unidirectionnelle, empêchant la sortie d´air à l´expiration e. Pour avoir un tel retentissement fonctionnel il doit avoir une BPCO post tabagique sévère associée
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Référentiel 2017 : PNO grave : définition est clinique = PNO avec dyspnée sévère et/ou collapsus tensionnel, quelle que soit l’importance du décollement pleural, la déviation du médiastin n’est pas en elle-même un signe de gravité. correspond : le plus souvent à un pneumothorax compressif secondaire à une fistule à soupape réalisant une valve unidirectionnelle laissant passer l'air dans la plèvre à l'inspiration mais empêchant sa sortie à l'expiration, ou à un pneumothorax avec brèche à haut débit (diminution de la réserve ventilatoire du patient), ou à un pneumothorax survenant chez un patient dont la réserve ventilatoire est réduite en raison de la pathologie respiratoire préexistante, exceptionnellement à un pneumothorax bilatéral.