 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Vous accueillez aux urgences une jeune femme de 35 ans, en raison d’une douleur de membre inférieur gauche. Elle ne fume pas et n’a pas d’antécédent médicochirurgical. Elle a eu une grossesse sans complication il y a 10 ans et prend une contraception orale par Trinordiol (lévonorgestrel et éthynilestradiol). Trois semaines plus tôt, alors qu’elle essayait de refaire de l’activité physique (sortie en vélo), elle a eu un traumatisme du genou gauche ayant justifié une immobilisation plâtrée prévue pour une durée de 6 semaines. Depuis 7 jours, le pied gauche est augmenté de volume et la douleur s’est nettement majorée justifiant la prise de paracétamol 1 g x 3 par jour. Après ablation du plâtre, à l’examen clinique, le pied n’est pas inflammatoire mais il existe un oedème unilatéral prenant le godet ainsi qu'une circulation veineuse collatérale non variqueuse, les pouls périphériques sont normaux ainsi que l’auscultation cardiopulmonaire, la fréquence cardiaque est de 70/mn, la fréquence respiratoire de 12/mn et la température de 37°7 C. Depuis son adolescence, elle présente une obésité modérée, aggravée depuis sa grossesse (IMC actuel = 37 kg/m², poids de 98 kg). La clairance de la créatinine selon Cockcroft est de 90 mL/mn. Compte tenu du traumatisme, de l’immobilisation et des symptômes, vous suspectez une thrombose veineuse profonde (TVP). Que faites-vous en première intention ? a. vous demandez un échoDoppler des veines des membres inférieurs b. vous demandez un dosage des D dimères c. vous calculez le score de probabilité clinique de TVP selon Wells d. vous demandez un dosage des produits de dégradation de la fibrine e. vous prescrivez un traitement anticoagulant sans demander d’examen complémentaire A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Devant toute suspicion de TVP, la première étape est de calculer le score de probabilité clinique de TVP (Wells). Si le score est faible ou intermédiaire, la seconde étape sera de faire doser les D dimères. Si le score est élevé, on ne demande pas de dosage des D dimères mais un examen complémentaire afin de mettre en évidence la TVP (échoDoppler). Les D dimères sont des produits de dégradation de la fibrine mais ne font pas partie de la démarche diagnostique d’une TVP. Il ne faut pas prescrire de traitement anticoagulant sans demander d’examen complémentaire car il est nécessaire d’avoir une preuve du diagnostic motivant tout traitement anticoagulant. Le traitement anticoagulant peut cependant être débuté si la probabilité clinique est élevée et le risque hémorragique faible, en attendant la réalisation de l'examen de confirmation (24 à 48 heures maximum). Le score de probabilité clinique chez cette patiente est élevé. Quel est chez elle l'élément qui rend non valide le dosage des D-dimères et qui doit vous orienter vers la réalisation d'emblée d’un échoDoppler veineux ? a. la notion d'immobilisation plâtrée b. la clairance de la créatinine selon Cockcroft à 90 mL/mn c. la forte probabilité clinique de thrombose veineuse profonde d. la prise de paracétamol 1 g x 3 par jour depuis 3 semaines e. la température à 37°7 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le dosage des D dimères n’est justifié qu’en cas de score de probabilité clinique faible. Par ailleurs, le dosage n’est pas valide dans les situations suivantes : grossesse, cancer évolutif, pathologie inflammatoire ou infectieuse, chirurgie récente. Le diagnostic de TVP fémoropoplitée est porté par l’échoDoppler des veines de membres inférieurs demandé en urgence. Vous devez prescrire le traitement anticoagulant. Quelles sont les possibilités pour le traitement anticoagulant (plusieurs réponses possibles) ? a. énoxaparine 100 UI/kg x 2 par jour par voie sous cutanée et antivitamine K puis antivitamine K seul b. fondaparinux 7.5 mg par jour par voie sous cutanée et antivitamine K puis antivitamine K seul c. rivaroxaban 15 mg x 2 / jour per os d. énoxaparine 100 UI/kg x 2 par jour par voie sous cutanée et rivaroxaban 15 mg x 2 / jour per os pendant 5 jours puis rivaroxaban seul e. traitement envisageable en ambulatoire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct. Pour le traitement, on a le choix entre HBPM + AVK puis AVK seul ou fondaparinux + AVK puis AVK seul ou anticoagulant oral direct d’emblée sans HBPM à la phase initiale (rivaroxaban, apixaban). Les AOD permettent de faciliter la prise en charge, sont efficaces et entraînent moins de complications hémorragiques intracérébrales que les AVK. HBPM et anticoagulant oral direct ne doivent pas être prescrits simultanément car ce sont des anticoagulants à action rapide (ceci équivaudrait à donner 2 traitements anticoagulants à doses efficaces et rapidement efficaces en même temps, réponse innaceptable). Le traitement anticoagulant peut être réalisé en ambulatoire en cas de thrombose proximale, cette patiente n’ayant pas de risque hémorragique, ni d’insuffisance rénale, ni de comorbidité. Il faut s’assurer que la patiente comprenne le principe du traitement et de sa surveillance et aussi que le médecin traitant soit prévenu et d’accord. Vous estimez que la thrombose a été favorisée par l’immobilisation et la contraception par Trinordiol. Pour la contraception de cette patiente, que proposez-vous (une ou plusieurs réponses possibles) ? a. arrêt du Trinordiol et remplacement par un microprogestatif contraceptif b. arrêt du Trinordiol et remplacement par un oestroprogestatif de 2ème génération c. arrêt du Trinordiol et remplacement par oestroprogestatif de 3ème génération d. arrêt du Trinordiol et remplacement par drospirénone (4ème génération) e. arrêt du Trinordiol sans alternative contraceptive A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. En cas de maladie thrombo-embolique veineuse, les contraceptions orales oestroprogestatives de 2ème, 3ème et 4ème générations sont contre-indiquées (le risque thrombo-embolique est plus élevé pour celles de 3ème et 4ème générations que celles de 2ème génération). L’absence de contraception n’est pas une solution car une grossesse exposerait la patiente à un risque thrombotique. Par ailleurs, l’utilisation du rivaroxaban et de l’apixaban impliquent une contraception efficace. Les pilules microprogestatives et le stérilet sont envisageables. La patiente vous demande quelle sera la durée de son traitement anticoagulant. Vous décidez d’utiliser le rivaroxaban comme traitement anticoagulant pour cet épisode provoqué (contraception oestroprogestative et immobilisation) de TVP fémoropoplitée. Quelle est ou quelles sont les propositions justes ? a. traitement d’une durée d’au moins 6 semaines b. traitement d’une durée d’au moins 3 mois c. traitement d’une durée d’au moins 6 mois d. traitement d’une durée d’au moins 9 mois e. la durée du traitement sera prolongée en cas de thrombus résiduel à l’échoDoppler réalisé en fin de traitement A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La durée de traitement d’une thrombose veineuse profonde proximale (poplitée ou sus poplitée) provoquée (ici contraception et immobilisation) est d’au moins 3 mois. La durée de traitement dépend des circonstances de survenue, de la localisation de la TVP, du risque hémorragique mais ne dépend pas de l’existence ou non de thrombus résiduel à la fin du traitement anticoagulant. L’échoDoppler de fin de traitement permet d’avoir une iconographie de référence et sert, en cas de suspicion de récidive de thrombose veineuse, de pouvoir faire la part des choses entre séquelles et nouvelle localisation thrombotique. Trois ans plus tard, vous revoyez cette patiente en consultation. Elle est gênée par un œdème du membre inférieur gauche. Parmi les hypothèses possibles, vous évoquez une insuffisance veineuse secondaire à l’antécédent de TVP fémoropoplitée. Quels sont les signes en faveur d’une insuffisance veineuse (plusieurs réponses possibles) ? a. œdème de prédominance matinale b. œdème plus important l’été que l’hiver c. lourdeur de membre inférieur soulagée par la surélévation de membre inférieur d. dermite ocre e. hypertrophie des ongles des orteils
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les signes d’insuffisance veineuse prédominent le soir, l’été et en cas de piétinement ou de sédentarité. La surélévation soulage les douleurs et lourdeurs car diminue la pression hydrostatique dans le réseau veineux. La dermite ocre est due à des dépôts de pigments d’hémosidérine dans le tissu sous cutané en cas d’hyperpression veineuse comme c’est le cas en cas d’insuffisance veineuse. L’hypertrophie des ongles des orteils n’est pas un signe d’insuffisance veineuse.