 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous êtes de garde pour le 15 août et vous recevez aux urgences un patient de 75 ans pour confusion et polypnée. Son fils qui l’accompagne vous signale que cela fait environ trois jours qu’il a la diarrhée, comme d’autres pensionnaires de sa maison de retraite. Ils ont tous commencé à avoir les mêmes symptômes environ trois heures après le repas du dimanche midi. Dans ses antécédents, on note un asthme durant l’enfance, une cure de hernie inguinale bilatérale, une hypertension artérielle traitée par Ramipril (IEC) et indapamide (diurétique thiazidique), et un diabète de type 2 traité par metformine (biguanide). Il n'a pas d'allergie connue. À l’examen clinique le patient est confus, sa température est à 37,5 °C, sa tension artérielle à 100/70 mmHg, sa fréquence cardiaque à 110/minutes et il est polypnéïque à 30/minute. Ses muqueuses sont sèches, il existe un pli cutané persistant. L’auscultation cardiopulmonaire est sans particularité. L’abdomen est douloureux mais non chirurgical. Le bilan biologique effectué aux urgences est le suivant : Hb = 14 g/dL ; Ht = 50 % ; leucocytes = 8 000/mm3 ; plaquettes = 320 000/mm3 ; Na = 149 mmol/L ; K = 6,1 mmol/L ; Ca = 2,3 mmol/L ; HCO3- = 15 mmol/L ; Cl = 96 mmol/L ; protidémie = 79 g/L ; urée = 19 mmol/L ; créatininémie = 170 μmol/L ; glycémie = 8 mmol/L ; gaz du sang artériel : pH = 7,21 ; pO2 = 80 mmHg (10.6 kPa) ; pCO2 = 24 mmHg (3.2 kPa) ; HCO3- = 16 mmol/L. Dans les urines : bandelette urinaire protides – sang – leucocytes – nitrites – corps cétoniques – Na = 90 mmol/L ; K = 20 mmol/L, urée: 150 mmol/L, créatinine: 5 mmol/L L’échographie rénale montre deux reins symétriques de taille normale avec des cavités pyélocalicielles fines. Concernant l’état d’hydratation extracellulaire de ce patient, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ? a. Il existe une déshydratation extracellulaire b. Elle est responsable d’une sécheresse muqueuse c. Elle est responsable d’une hémoconcentration d. Elle est responsable d’une hypotension e. Elle est responsable d’un pli cutané persistant A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Ce qui signifie que le bilan sodé est négatif. Rappelez-vous qu’une perte de sel s’accompagne d’une perte d’eau donc en cas d’anomalie isolée du secteur extracellulaire la natrémie reste normale. Ce sont les signes cliniques et biologiques (élévation de l’hématocrite et de la protidémie = hémoconcentration) de déshydratation extracellulaire. Pour le secteur extracellulaire, c’est la clinique qui vous oriente. Retenez : œdèmes = hyperhydratation, pli cutané = déshydratation. Souvent le contexte est très évocateur pour la déshydratation : diarrhée, vomissements, chaleur…. Concernant l’état d’hydratation intracellulaire de ce patient, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ? a. Il existe une hyperhydratation intracellulaire b. Il existe une déshydratation intracellulaire c. Il existe un désordre de l'hydratation intracellulaire car il existe une hypernatrémie d. Il existe un désordre de l'hydratation intracellulaire car il existe une hyperkaliémie e. Elle est responsable d’une sécheresse muqueuse A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Ce qui signifie que le bilan hydrique est négatif. Pour simplifier : il y a moins d’eau pour une même quantité de sodium, donc la natrémie s’élève (augmentation de concentration). L’état d’hydratation du secteur intracellulaire s’analyse à partir de la natrémie. C’est le signe clinique principal de la déshydratation intracellulaire. Citer la(les) proposition(s) compatible(s) avec l’atteinte rénale de ce patient ? a. Glomérulonéphrite rapidement progressive b. Insuffisance rénale fonctionnelle c. Nécrose tubulaire aiguë d. Néphrite interstitielle aiguë e. Néphropathie vasculaire aiguë A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Il n’y a pas de protéinurie, ni hématurie, ni hypertension artérielle et le bilan rénal n’est pas en faveur d’une cause organique. L’échographie élimine une cause obstructive. Les rapports urée/créatinine plasmatique > 100, la FE urée est à 26 %. le Na/K urinaire > 1 et la FE Na est > 2 % mais le patient est sous thiazidique. Le contexte de déshydratation est en faveur aussi. Une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle peut entraîner une nécrose tubulaire aiguë si elle se prolonge. Concernant l’interprétation des gaz du sang, citer la(les) proposition(s) exacte(s) ? a. Acidose métabolique b. Alcalose métabolique c. Acidose respiratoire d. Alcalose respiratoire e. Non compensée A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Méthode pour analyser un gaz du sang : regardez le pH : > 7,42 = alcalose ; < 7,38 = acidose. Regardez ensuite les bicarbonates et la pCO2 pour connaître le mécanisme. Retenez : plus de bicarbonates alcalinise, plus de CO2 acidifie. À partir de là il suffit de raisonner pour retrouver si le problème vient des bicarbonates : métabolique, ou du CO2 : respiratoire, en cherchant celui dont la valeur est inappropriée. Le pH est < 7,38 et les bicarbonates sont < 22 donc il s’agit d’une acidose métabolique. Malgré une tentative de compensation par la polypnée qui entraîne une hypo- capnie, le pH reste < 7,38 donc cette acidose métabolique est non compensée. Retenez que, dès que le pH n’est pas dans la norme, le trouble acido-basique est décompensé. Dans la majorité des cas on retrouve une tentative de compensation mais celle-ci est insuffisante. Concernant le trou anionique plamatique, citer la(les) proposition(s) exacte(s) ? a. Normal b. Augmenté c. Égal à 16 d. Égal à 38 e. Égal à 52 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Devant toute acidose métabolique, il faut calculer le trou anionique plasmatique pour s’orienter vers la cause de cette acidose. Les formules utilisables sont : (Na + K) – (Cl + HCO3-) la norme étant < 16 +/– 4 ; Ou (Na) – (Cl + HCO3-) la norme étant < 12 +/– 4. Ici, en utilisant la deuxième formule on trouve 38,. Le trou anionique est donc augmenté. Pour retenir la formule : on additionne les ions positifs et on enlève les négatifs. Citer la(les) cause(s) la(les) plus probable(s) du trouble acido-basique présenté par ce patient ? a. Acidocétose diabétique b. Insuffisance rénale c. Diarrhée d. Acidose lactique e. Iatrogénie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. A: Survient principalement chez le diabétique de type 1, cétonurie négative et glycémie normale C: Elle est responsable d’une acidose métabolique à trou anionique normal par perte de bicarbonates car les liquides digestifs bas sont riches en bicarbonates. D : C’est ici la cause la plus probable, les circonstances ont favorisé la survenue d’une acidose lactique provoquée par la metformine. Quel élément biologique vous manque-t-il pour en apporter la confirmation ? a. Chlorurie b. Osmolarité plasmatique c. Glycosurie d. Lactatémie e. Cétonémie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. A : Elle est nécessaire pour calculer le trou anionique urinaire en cas d'acidose à trou anionique plasmatique non augmenté (réponse rénale adaptée ou non) B : Elle est très augmentée en cas de coma hyperosmolaire. C : Elle n’a pas de valeur d’orientation. D : Elle sera très augmentée, > 2 mmol/L mais souvent bien plus. E : Elle est augmentée dans l’acidocétose diabétique. Quel(s) élément(s) a (ont) pu concourir à cette situation? a. Traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion b. Diarrhée c. Traitement par diurétique thiazidique d. Chaleur e. Traitement par metformine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. C’est l’association de ces éléments qui est responsable de la cascade suivante : diarrhée, chaleur et traitement par diurétique et IEC ont entraîné une déshydratation responsable d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle elle-même responsable d’une acidose lactique sous metformine. Selon vous, quelle(s) mesure(s) aurait (auraient) pu être prise(s) pour enrayer la situation ? a. Arrêt du traitement antihypertenseur b. Hydratation abondante c. Arrêt du biguanide d. Consultation du médecin traitant e. Régime pauvre en sel A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Quand on prescrit un traitement à un patient il faut toujours y associer une éducation thérapeutique, notamment sur la conduite à tenir lors de certaines situations fréquentes. En cas de situation à risque de déshydratation comme une diarrhée, de la fièvre, des vomissements, le médecin peut donner au patient la consigne d’arrêter transitoirement les traitements et de venir le voir. À l’inverse chez un patient insuffisant surrénalien, la consigne sera d’augmenter les doses du traitement substitutif. Il faut bien sûr s’assurer de la compréhension du patient au préalable. Il faut autant que possible impliquer le patient dans la connaissance et la gestion de ses traitements. C’est l’intervenant de première ligne, il aurait pu donner tous ces conseils au patient. Au contraire, le régime pauvre en sel prescrit dans le cadre de l’hypertension artérielle favorise la déshydratation, il aurait donc dû être levé. Citer la(les) mesure(s) de votre traitement? a. Hospitalisation en réanimation b. Oxygénothérapie c. Insulinothérapie intraveineuse d. Remplissage vasculaire par soluté salé isotonique e. Augmentation du diurétique pour améliorer le débit de filtration glomérulaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect et inacceptable. C’est une urgence vitale. Pour lutter contre l’hypoxie tissulaire. Pour lutter contre l’hyperglycémie. Pour restaurer une hémodynamique correcte afin d’améliorer la fonction rénale. Réalisée avec prudence. Concernant le facteur déclenchant, quelle(s) est (sont) la (les)proposition(s) exacte(s) ? a. Il s’agit probablement d’une diarrhée virale b. Il s’agit probablement d’une toxi-infection alimentaire collective c. Le germe le plus probable est Salmonella non typhi d. Le germe le plus probable est Staphylococcus aureus e. Il faut faire une déclaration obligatoire à l’ARS A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Définie par plusieurs cas présentant une même symptomatologie le plus souvent digestive (neurologique pour le botulisme), ayant pour origine un repas commun (ici celui du dimanche midi). Le délai d’incubation très court est en faveur du staphylocoque doré. Le délai d’incubation de la salmonelle est plus long, de l’ordre de 72 h. Ce sont les deux principaux germes que vous devez retenir dans les TIAC. C’est une maladie à déclaration obligatoire, dans un objectif de santé publique. La situation s’améliore, la fonction rénale est rétablie, finalement le patient sort d’hospitalisation avec son traitement habituel mis à part la metformine qui a été remplacé par une insulinothérapie. Quelques mois plus tard, vous le revoyez aux urgences pour fièvre et douleur avec empâtement de la fosse iliaque gauche sans défense ni contracture. Quel diagnostic suspectez-vous en priorité ? a. . Appendicite aiguë b. Occlusion colique gauche c. Sigmoïdite aiguë d. Hernie inguinale gauche étranglée e. Pancréatite aiguë
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Devant un tableau associant fièvre, douleur et empâtement de la fosse iliaque gauche, il n’y a pas vraiment de doute à avoir. Attention, le tableau clinique peut être abâtardi chez le patient diabétique.