 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Madame R, née en 1934, est transportée par les pompiers aux Urgences de l’hôpital Tenon le 15 août 2015. Ses antécédents comporte un diabète de type 2 (Metformine, 1500 mg/24h, et un sulfamide hypoglycémiant), une hypertension artérielle (Co-Aprovel – thiazidique et ARA2, Lercan – inhibiteur calcique), une cardiopathie ischémique et une maladie de l’oreillette (Sotalol – beta bloquant - et pace maker), une maladie thrombo-embolique veineuse (Previscan - AVK), une hypothyroïdie substituée et enfin une cécité (dégénérescence maculaire bilatérale). Autrefois mère au foyer, de 5 enfants, elle a appelé une de ses filles à 7h30 le matin même pour fatigue extrême, sensation de malaise, et vomissements. A leur arrivée, les pompiers ont constaté une hypoglycémie (0.5 gr/L), qu’ils ont traité par du sucre per os. Il est 10h lorsqu’elle arrive aux Urgences. Elle est alors hypotherme (34°7), normocarde (74/min), normotendue (114/60 mm Hg), eupnéïque et avec une Sp02 à 97%, et a une glycémie capillaire à 7.2 mmol/L. L’interrogatoire vous apprend qu’elle a une diarrhée chronique depuis 1 mois que la metformine a été introduite, et qu’une prescription d’anti-inflammatoires non steroidiens (AINS) a été faite il y a quatre jours pour traiter une lombalgie brutale (ibuprofene, 5 comprimés en tout en 4 jours). A l’examen clinique, la patiente est jugée en déshydratation globale, a un souffle fémoral droit, et un intertrigo des deux plis inguinaux. Le ionogramme sanguin montre: Na 130 mmol/L, K 5.7 mmol/L, Cl 91 mmol/L, BIcarbonates 19 Mmol/L, Ca 2.26 mmol/L, Ph 2.23 mmol/L, Mg 0.91 mmol/L. La protidémie est à 62 gr/L, l’urée et la créatinine plasmatiques à 25 mmol/L et 604 µmol/L, respectivement. L’hémogramme montre Hb 9.5 gr/dL (VGM 83 fl), 6300 GB/mm3, 255 000 plaquettes/mL. L’INR est mesuré à 9. GDS: pH 7.33, Pa02 88 mm Hg, PaCO2 33 mm Hg, Lactates 3.5 mmol/L. Dans un échantillon d’urine, Na 71 mmol/L, K 17 mmol/L, Créatinine 1.85 mmol/L. Le sédiment urinaire est inactif. Ici, qu'est-ce qui a concouru, directement ou indirectement, à l'hypoglycémie ? (1 à 5 réponses possibles) a. Effet du thiazidique b. Effet de la metformine c. Effet de l'insuffisance rénale d. Effet des sulfamides hypoglycémiants e. Effet des beta-bloquants A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. L'insuffisance rénale (ici aiguë) est une contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants (si la clairance est inférieure à 30 ml/min, fort risque d'hypoglycémie). La metformine n'est pas hypoglycémiante, sauf ingestion d'alcool ou restriction calorique sévère. Ici, à quoi pourrait-on rapporter l’hypothermie de la patiente ? a. Une insuffisance surrénalienne b. Une hypothyroïdie c. Un sepsis sous-jacent d. Un accident vasculaire cérébral e. Une intoxication aux tricycliques A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Ici, la prescription d’AINS était dangereuse car : a. Sujet diabétique b. Période chaude c. Antécédent de maladie thromboembolique veineuse d. Traitement par coaprovel au long cours e. Traitement par AVK au long cours A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les AINS altèrent l'hémodynamique glomérulaire en empêchant la vasodilatation de l'artériole afférent en situation de deshydratation: il sont donc une source d'insuffisance rénale fonctionnelle en climat chaud, a fortiori comme ici ou un ARA2 prescrit au long cours empêche la vasoconstriction de l'artériole efférente. Ils augmentent le risque hémorragique sous AVK (association contre-indiquée). Qu’est-ce qui a concouru à la déshydratation chez cette patiente ? a. Le climat b. La prise de diurétiques c. La prise d´AINS d. La prise d´ARA2 e. Les vomissements
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les AINS et les ARA 2 empêchent l'adpatation du rein à la déshydratation, respectivement en gênant la vasodilatation de l'artériole afférente par les prostaglandines et la vasoconstriction de l'artériole efférente par l'angiotensine 2, mais ne déshydratent pas. Les vomissements sont une cause classique de déshydratation extracellulaire de cause rénale (pour lutter contre l'alcalose métabolique qu'ils entraînenent, le rein diminue sa réabsorption de bicarbonate...de sodium).