 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Vous recevez en consultation Madame P., 38 ans, pour des polyarthralgies évoluant depuis 3 mois, et qui ont débuté quelques semaines après son divorce. Cette maman de 2 enfants de 5 ans et 13 mois qu’elle élève seule, travaille comme secrétaire dans la fonction publique. Elle fume 5 à 6 cigarettes/jour depuis l’âge de 20 ans, et boit 2 verres de vin/jour. Elle n’a pas d’antécédent particulier hormis une chirurgie de l’appendicite dans l’adolescence, et des cystites fréquentes (en moyenne 3/an, mais n’a jamais fait de pyélonéphrite). Sa mère a une arthrose digitale érosive très évoluée. Depuis environ 3 mois, elle présente des douleurs siégeant aux 2 mains, aux poignets et aux chevilles, qui la réveillent en deuxième partie de nuit. Ces douleurs sont maximales au lever et sont associées à une raideur qui cède environ une heure après le lever. Elles sont régulièrement associées à un gonflement des articulations atteintes. Il n’existe pas de signe cutané, pas de fièvre. Elle se sent fatiguée, mais le poids est stable (62 kg pour 1m72), et l’état général semble conservé. Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être évoqué(s) devant ce tableau ? a. polyarthrite rhumatoïde b. lupus érythémateux disséminé c. rhumatisme psoriasique d. polyarthrite paranéoplasique e. polyarthrite virale A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. L’absence d’atteinte cutanée n’écarte pas un rhumatisme psoriasique. En effet, dans le rhumatisme psoriasique, la distribution des signes cutanés est très variable d’un patient à l’autre : – 90 % ont un psoriasis : • préexistant dans environ 75 % des cas ; • synchrone des manifestations articulaires dans 10 à 15 % des cas ; - chez 10 à 15 % des malades, les signes articulaires précèdent les signes cutanés (il faut savoir rechercher des antécédents familiaux de psoriasis). Les polyarthrites virales sont fréquentes, et les enfants en bas âge peuvent favoriser le contage, notamment pour le parvovirus B19. La plupart des polyarthrites virales s’estompent en moins de 6 semaines, mais les polyarthrites liées au VIH, VHB ou VHC peuvent persister dans le temps. A l’examen clinique, la température est à 37.8°C, la tension artérielle à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 90 battements par minute. Il y a 8 articulations douloureuses (poignets, MCP, IPP, genoux), et 5 articulations gonflées (poignets, MCP, IPP, genou gauche). Les aires ganglionnaires sont libres, l’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. L’examen de la peau et des muqueuses ne relève pas de lésion particulière. Le bilan biologique initial montre : Hémoglobine 12 g/dL, VGM 80 fL, Leucocytes 10800, PNN 8800, Lymphocytes 2000, plaquettes 350 000, VS 70 mm à la 1ère heure, CRP 46 mg/L, créatinine 80 μmol/L, ASAT 30 UI/L (normale 8 à 35 UI/L), ALAT 26 UI/L (normale 8 à 30 UI/L). L’électrophorèse des protéines sériques montre : Albumine 40 g/L, absence de gammapathie mono ou polyclonale. Vous décidez de ponctionner le genou gauche, douloureux. Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) effectuerez-vous sur le liquide de ponction ? a. une analyse cytologique b. une analyse bactériologique c. une recherche de microcristaux d. un dosage du Facteur Rhumatoïde e. un dosage des anticorps anti-peptides citrullinés A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le dosage du complément ou des auto-anticorps dans le liquide articulaire n’est pas utile en pratique quotidienne (cela reste du domaine de la recherche). Le bilan immunologique montre : Facteur Rhumatoïde à 86 UI/mL (N<20 UI/mL), anticorps anti-CCP 365 UI/mL (N<40 UI), anticorps anti-nucléaires à 1/80, sans spécificité anti-ADN ou anti-antigènes nucléaires solubles. Vous suspectez donc une polyarthrite rhumatoïde. Lesquels de ces éléments font partie des critères internationaux (critères ACR/EULAR 2010) de classification de la PR ? a. Taux de facteur rhumatoïde b. Taux d’anticorps anti-nucléaire c. Altération de l’état général d. Nombre d’articulations siège de synovite e. Taux d’anticorps anti-CCP A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les critères réfèrent à une atteinte radiologique typique et à défaut à - Durée des symptomes - Nombre d’articulations touchées - FR fortement positif (>3 x normale) ou ACPA fortement positif (> 3 x normale) - Syndrome inflammatoire biologique. Quel(s) facteurs de risque ont pu favoriser le développement d’une polyarthrite rhumatoïde chez cette patiente ? a. Antécédent familial d'arthrose érosive b. Tabagisme actif c. Maternité récente d. Antécédents de cystites à répétition e. Consommation d’alcool
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La PR touche plus souvent la femme entre 40 et 60 ans, avec une prédisposition familiale mais pas liée à l’arthrose, et des facteurs environnementaux. Le tabagisme est un facteur de risque clairement identifié (par la citrullination des peptides), par contre l’alcool n’est pas un facteur de risque de développer cette maladie.