 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous êtes appelés dans le service de néonatalogie de niveau IIa de votre hôpital pour examiner Adam, garçon âgé de 2 jours, qui présente une éruption cutanée. Ce nouveau-né est le deuxième enfant de Mme B., de groupe sanguin O+ et d’origine marocaine qui a déjà eu 2 interruptions volontaires de grossesse à l'âge de 17 et 19 ans puis une fausse-couche tardive. Le premier enfant de cette femme de 39 ans avait présenté une infection materno-fœtale à streptocoque du groupe B. Cette deuxième grossesse a été marquée par un diabète gestationnel pris en charge par des règles hygiéno-diététiques. Les échographies anténatales étaient normales. L’accouchement s’est effectué par voie basse spontanée à 38 semaines d'aménorrhée après un travail prolongé et une rupture des membranes de 24 heures. Le liquide amniotique était clair, le prélèvement vaginal négatif, Mme B. est restée apyrétique durant le travail et il ne lui a pas été administré d’antibiotique. L’enfant avait un poids de naissance de 4100 grammes et s’est bien adapté à la vie extra utérine. Il est en néonatalogie depuis 12 heures de vie pour le traitement par photothérapie d’un ictère néonatale. Quelles sont la gestité et la parité de Mme B. ? a. G2 P5 b. G3 P2 c. G3 P5 d. G5 P3 e. Aucune des propositions précédentes n'est exacte A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. La réponse exacte est G5 P2. Mme H. a eu 3 grossesses non menées à terme (2 IVG et une fausse-couche tardive), et 2 enfants nés vivants (Adam et son ainé). A quel(s) risque(s) néonatal(aux) spécifique(s) ce nouveau-né est-il exposé du fait du diabète gestationnel ? a. Hypoglycémie b. Hyperglycémie c. Hypocalcémie d. Hypertension artérielle e. Insuffisance surrénalienne A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le nouveau-né de mère diabétique présente un risque majoré de malformations, de macrosomie, de complications obstétricales, d’hypoglycémie, d’hypocalcémie, de cardiomyopathie hypertrophique, de polyglobulie et d’ictère. Parmi les propositions suivantes, quel(s) est(sont) le(s) facteur(s) de risque d’infection néonatale bactérienne précoce (INBP) que vous relevez dans cette observation ? a. Diabète gestationnel b. Accouchement par voie basse spontanée à 38 SA c. Rupture des membranes de 24h d. Antécédent d’infection néonatale à streptocoque du groupe B lors d'une précédente grossesse e. Age maternel de 39 ans A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La durée de rupture de la poche des eaux (RPDE) ≥ 18 h, l’antécédent d’infection néonatale à streptocoque du groupe B lors d’une grossesse précédente en l’absence d’antibioprophylaxie maternelle complète constituent des facteurs de risques majeurs d’infection néonatale bactérienne précoce (ancien terme = infection materno-fœtale). La prématurité spontanée < 37 SA et ≥ 35 SA constitue un facteur de risque mineur, et la prématurité spontanée < 35 SA constitue un facteur de risque majeur. L’âge maternel et le diabète gestationnel ne sont pas considérés en eux-mêmes comme des facteurs de risque d’infection néonatale bactérienne précoce. Au vu de cette présentation clinique, quel(les) est(sont) la(es) cause(s) possible(s) d’ictère chez ce nouveau-né ? a. Ictère simple physiologique b. Infection materno-fœtale c. Incompatibilité materno-fœtale dans le système ABO d. Incompatibilité materno-fœtale dans le système rhésus D e. Déficit en G6PD A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L’ictère simple (anciennement dénommé ictère physiologique) débute après 24 heures de vie et est d’intensité modérée. Il faut toujours évoquer le diagnostic d’infection néonatale devant un ictère néonatal. La mère étant de groupe O+ (c’est-à-dire de groupe O sans antigène A ou B, mais avec présence de l’antigène D sur ses globules rouges), il n’y a pas de risque d’allo immunisation materno-fœtale dans le système rhésus D, mais en revanche une incompatibilité materno-fœtale dans le système ABO est possible si l’enfant est de groupe A ou B. Le déficit en G6PD est une cause d’ictère néonatal secondaire à une anémie hémolytique corpusculaire par déficit enzymatique, de transmission liée à l’X (expression chez tous les garçons atteints mais aussi chez certaines filles). Il concerne notamment les enfants originaires du pourtour méditerranéen et d’Afrique noire. La lecture du dossier médical indique que l’enfant est de groupe B+, avec un test de COOMBS positif en faveur d’une incompatibilité materno-fœtale dans le système ABO. En plus d’un ictère, votre examen clinique met en évidence des nappes bleues violacées au niveau de la main droite, de la jambe droite et des deux pieds (photo), ne s’effaçant pas à la vitropression, qui sont d’apparition récente. Concernant ces lésions cutanées, quel est votre diagnostic ?. ecchymose, ecchymoses, purpura, purpura ecchymotiqueCommentaires : Il s’agit d’un purpura ecchymotique, constitué de nappes bleues violacées ne s’effaçant pas à la vitropression. L’examen clinique révèle que l’enfant est hyporéactif et ne réagit à la stimulation que par des geignements. Il n’a pas tété durant les 6 dernières heures. Devant la constatation de ces lésions cutanées chez ce nouveau-né, un bilan est réalisé, mais quel est le traitement à administrer en priorité ? a. Réhydratation intraveineuse avec un soluté glucosé contenant des électrolytes b. Injection de vitamine K en intraveineux c. Transfusion plaquettaire d. Antibiothérapie intraveineuse e. Corticothérapie intraveineuse A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Tout purpura nécrotique ou ecchymotique de diamètre ≥ 3 mm nécessite une antibiothérapie immédiate, sans attendre la réalisation ou les résultats d’examens complémentaires. L’enfant est transféré en réanimation néonatale. Le bilan biologique réalisé en urgence montre : NFS : Leucocytes 8 G/L, plaquettes 48 G/L, hémoglobine 10 g/dL Hémostase : Temps de Quick (TQ) à 20 s (témoin à 13 s), temps de céphaline + activateur (TCA) à 51 s (témoin à 34 s), Fibrinogène 0,6 g/L, D Dimères à 50 µg/mL (normale <0,5 µg/mL). Quel diagnostic de pathologie de la coagulation faites-vous sur ce bilan sanguin ?. Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)Les anomalies les plus caractéristiques de CIVD sont la thrombopénie, l’hypofibrinogénémie, l’allongement du TCA et du TQ (= baisse du TP) et l’hyperfibrinolyse mesurée par une augmentation des PDF et des D-dimères. Un purpura fulminans a été éliminé. L’évolution du bilan d’hémostase a orienté vers une thrombophilie héréditaire sévère et un déficit constitutionnel homozygote en protéine C de transmission autosomique récessive a été diagnostiqué. L’analyse génétique confirme que les 2 parents ont un déficit hétérozygote en protéine C. Quel est le risque pour le couple que leur prochain enfant de sexe masculin soit atteint d’un déficit constitutionnel homozygote en protéine C ? a. 1/2 b. 1/4 c. 1/8 d. 1/16 e. Aucune des propositions précédentes n'est exacte A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Chacun des parents ont une chance sur 2 de transmettre l’allèle muté. Le risque est donc de ½ x ½ = ¼. Sur le plan cutané, les lésions évoluent vers la nécrose, responsable de douleurs prolongées traitées par administration de morphine en intraveineux continu. Les soins locaux des lésions de nécrose se font toutes les 48h en collaboration avec l’équipe de chirurgie et sont responsables de douleurs majeures pendant ces soins. Quel(s) moyen(s) pouvez-vous proposer comme prévention de la douleur provoquée par les soins chez cet enfant âgé désormais de 1 mois et demi ? a. Inhalation d’un mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote b. Injection de nalbuphine avant le soin c. Injection de morphine en bolus avant le soin d. Administration de midazolam intraveineux ou par voie rectale avant le soin e. Administration orale de solution sucrée débutée avant le soin A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les solutions sucrées orales sont recommandées avant l’âge de 4 mois. Le mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (Kalinox®, Entonox®) est un moyen antalgique très utilisé en France, ayant obtenu une AMM dès le plus jeune âge. Il s’agit d’un produit de référence pour les actes et soins douloureux chez l’enfant. L’administration d’un bolus de morphine IV est adaptée, mais l’injection de nalbuphine n’est pas opportune dans ce contexte du fait de son interaction médicamenteuse avec les morphinomimétiques agonistes purs que l'enfant reçoit. La midazolam est une benzodiazépine ayant les propriétés pharmacologiques communes de cette classe thérapeutique : anxiolytiques, sédatives, hypnotiques, amnésiques, myorelaxantes et anticonvulsivantes. Dans cette situation, quelle(s) échelle(s) d’évaluation de la douleur est(sont) adaptée(s) pour juger l’efficacité de votre traitement préventif de la douleur aiguë générée par le soin douloureux ? a. Echelle des 6 visages b. Echelle DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né) c. Echelle CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) d. Echelle visuelle analogique e. Echelle NFCS (Neonatal Facial Coding System) A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Chez le nouveau-né et les enfants d’âge préverbal (< 2 ans), les échelles utilisées à cet âge font appel à une hétéro-évaluation par observation du comportement. DAN et NFCS sont utilisées pour les douleurs aiguës et l’EDIN pour les douleurs chroniques. L’échelle CHEOPS a été élaborée et validée pour évaluer la douleur postopératoire ou la douleur d'un soin pour des enfants de 1 à 7 ans. Les échelles d’auto-évaluation de la douleur (EVA, échelle des visages) ne sont utilisables qu’à partir de 4 à 6 ans. Après l’administration rapprochée de 3 bolus intraveineux de morphine, l’enfant présente une somnolence, une bradypnée (fréquence respiratoire à 10 par minute) et une désaturation à 82%. Parmi les mesures suivantes, laquelle ou lesquelles est(sont) à mettre en œuvre ? a. Stimulation b. Administration de flumazénil (Anexate®) c. Arrêt de la perfusion de morphine d. Oxygénation e. Administration de naloxone (Narcan®) A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les signes d’alerte de surdosage en morphine injectable sont la somnolence et bradypnée. La prévention repose sur une surveillance horaire (vigilance, fréquence respiratoire, échelle de la douleur). Le traitement d’un surdosage consiste en la stimulation, une oxygénation, et l’administration de naloxone (Narcan®) qui est un antidote (dose de charge de 0,01 mg/kg, relais par perfusion continue). Alors que l’enfant reçoit un traitement substitutif par protéine C toutes les 6 heures et une héparinothérapie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), vous êtes appelé en urgence car celui-ci a présenté pendant 11 minutes une tachycardie à 180 par minute, associée à des secousses rythmiques de l’hémicorps droit. Sa température corporelle est à 38°7. A l’examen en postcritique immédiat, l’enfant vous paraît endormi mais réactif et sans déficit neurologique. Quel(s) élément(s) n’est (ne sont) pas en faveur d’une convulsion hyperthermique simple ? a. Durée de la convulsion de plus de 10mn b. Clonies hémi corporelles c. Age de 1 mois et demi d. Endormissement postcritique e. Température corporelle inférieure à 39°C
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les crises convulsives hyperthermiques (CCH) concernent les enfants âgés de 3 mois et 5 ans. Elles sont dites complexes si la crise est focale (à l’opposé de bilatérale et symétrique), ou de durée supérieure à 15 minutes, ou récidivante dans les 24 heures. En post critique, l’endormissement de l’enfant n’est pas inhabituel dans une CCH simple, correspondant à un repos compensateur, mais ne doit pas être associé à un déficit neurologique post-critique.