 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mme. D, âgée de 47 ans, vous consulte car depuis 3 semaines elle boit et urine beaucoup au point de se lever la nuit. La patiente présente une surcharge pondérale (Indice de masse corporelle (IMC) à 33 Kg/m2) avec un poids actuellement à son maximum. Son tour de taille est mesuré à 95cm. La patiente avait réalisé il y a 2 ans une glycémie veineuse à jeun qui était à 0.95g/L. Elle n’a pas d’autres antécédents personnels. Ses antécédents médicaux familiaux se limitent à un père obèse présentant un diabète de type 2 connu depuis l’âge de 50 ans traité par anti-diabétiques oraux. La patiente ne prend aucun traitement. Elle fume 10 à 20 cigarettes par jour. La pression artérielle est mesurée, en tenant compte des recommandations sur la prise tensionnelle, à 145/95 mmHg. Il y a plusieurs mois des chiffres comparables avaient été relevés et un médecin lui avait conseillé de mesurer sa tension artérielle à la maison. Les relevés d’auto-mesure montrent une tension artérielle constamment située entre 135 et 140 mmHg pour la systolique et entre 85 et 90 mmHg pour la diastolique. La patiente n'a pas d'autres antécédents et ne présente pas d'autres particularités sur le plan clinique. Parmi les affirmations suivantes, quelle(s) est (sont) celle (celles) qui est(sont) exacte(s) ? a. La patiente présentait déjà deux ans auparavant cet épisode une hyperglycémie modérée à jeun. b. Le diagnostic de diabète peut-être porté devant l'épisode actuel. c. La réalisation d'une hyperglycémie par voie orale est nécessaire devant les symptômes présentés par la patiente. d. La patiente présente une hypertension artérielle systolo-diastolique. e. La patiente présente une obésité androïde. A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. L'hyperglycémie modérée à jeun est définie par une glycémie veineuse à jeun entre 1.10 et 1.26g/L ; l'intolérance au glucose est définie par une glycémie veineuse > 1.40g/L et > 2g/L 2h après une HGPO (75g de glucose) ; le diabète est défini par 2 glycémies veineuses à jeun > 1.26g/L ou 1 glycémie 2h après HGPO > 2g/L ou une glycémie veineuse > 2g/L à n'importe quel moment de la journée avec des signes du syndrome cardinal associés. Devant un syndrome polyuro-polydispique il faut faire une glycémie veineuse pour éliminer un diabète (polyurie osmotique) mais il peut être la conséquence d'une hypercalcémie ou d'une hypokaliémie (diabète insipide néphrogénique en diminuant la réabsorption sodique au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé et en diminuant la réponse à l’ADH) par exemple Une hypertension artérielle est définie par: L’HTA est définie de manière consensuelle comme une PA ≥ 140/90 mmHg mesurée en consultation et persis-tant dans le temps. (HAS/SFHTA 2016) Technique de mesure de la PA  Utiliser de préférence un appareil au bras, électronique et validé2  Effectuer au minimum 2 mesures avec un brassard adapté à la circonférence du bras, le cas échéant  Mesurer la PA la première fois aux deux bras3 (considérer le bras où la mesure est la plus haute) et mesurer la fréquence cardiaque (FC)  Effectuer les mesures chez un patient en position assise ou allongée, au repos durant au moins 3 à 5 min, dans le calme et sans parler  Lors de la mesure initiale et au cours du suivi : il faut rechercher une hypotension orthostatique4 après 1 et 3 min au moins en position debout Confirmation du diagnostic d’HTA Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, au domicile du patient afin de confirmer le diagnostic d’HTA, par automesure tensionnelle (AMT) ou par mesure ambulatoire de la PA (MAPA). Modalités de l’automesure tensionnelle (AMT)  Utiliser un appareil validé et de préférence avec un brassard huméral  Former le patient à la technique de l’automesure tensionnelle (et si besoin son entourage)  Prendre les mesures en position assise, au repos avec l’avant-bras posé sur la table  Effectuer 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et la prise de médicaments, 3 mesures avant le coucher, 3 jours de suite (« règle des 3 »), en espaçant les mesures de quelques minutes5  Demander au patient de noter par écrit les valeurs de PA (systolique et diastolique) et de la FC observées  Moyenne des valeurs de PA en AMT ou en MAPA (diurne) correspondant à une HTA :  PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg Un tour de taille > 88cm chez la femme est synonyme d'un surcroit d'adiposité viscérale ; associé à un IMC > 30kg/m2 on parle alors d'obésité androïde. La patiente revient vous voir le lendemain vous montrer les résultats du bilan que vous lui aviez prescrit. La symptomatologie clinique n'a pas changée. La glycémie veineuse que vous aviez demandée est à 2,2 g/L (12.1mM). La natrémie est à 135 mM et la kaliémie à 3.5 mM. La créatininémie est à 90 µM. le bilan lipidique retrouve des triglycérides à 2.1g/L, un HDL-cholestérol à 0.39 g/L et un cholesterol total à 2.1 g/L. Le reste du bilan plasmatique est normal. Il n'y a pas de cétonurie à la bandelette urinaire. Vous portez le diagnostic de diabète de type 2. Quelle(s) est(sont) la(les) réponse(s) exacte(s) concernat la physiopathologie du diabète de type 2 ? a. Le diabète de type 2 est toujours associé à un déficit insulino-sécrétoire. b. Le diabète de type 2 est associée à un défaut de freination de la néoglucogenèse musculaire. c. Le diabète de type 2 est associée à une augmentation des concentrations d'acides gras libres circulants. d. Le diabète de type 2 est associé à une dérégulation de la sécrétion de glucagon. e. Le diabète de type 2 est associé à des dépôts ectopiques de lipides au moins en partie responsable de l'insulinorésistance. A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La patiente revient vous voir le lendemain vous montrer les résultats du bilan que vous lui aviez prescrits. La symptomatologie clinique n'a pas changée. La glycémie veineuse que vous avez demandée est à 2,2 g/L (12.1mM). La natrémie est à 135 mM et la kaliémie à 3.5 mM. La créatininémie est à 90 µM. le bilan lipidique retrouve des triglycérides à 2.1g/L, un HDL-cholestérol à 0.39 g/L et un cholesterol total à 2.1 g/L. Le reste du bilan plasmatique est normal. Il n'y a pas de cétonurie à la bandelette urinaire. Vous portez le diagnostic de diabète de type 2. Quelle(s) est(sont) le(les) argument(s) en faveur du diagnostic de diabète de type 2 chez cette patiente ? a. L'âge de la patiente supérieur à 40 ans. b. L'IMC de la patiente > 25 kg/m2. c. La présence d'une concentration basse de HDL cholesterol. d. La présence d'une hypertension artérielle. e. La présence d'antécédents familiaux de diabète de type 2. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Vous avez mis en évidence dès le diagnostic de diabète de type 2 une consommation excessive de boissons sucrées et des grignotages entre les repas. Vous revoyez la patiente 6 mois après le diagnostic du diabète. L'HbA1c (hémoglobine glyquée) est à 7.1%. La patiente a pu corriger ces erreurs diététiques et a mis en place la pratique d'une activité physique modérée régulière. La patiente est maintenant asymptomatique. Concernant la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre chez cette patiente, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est(sont) exacte(s) parmi les propositions suivantes ? a. Vous introduisez un traitement par sulfamide hypoglycémiant. b. Vous introduisez un traitement par analogue du GLP-1 (glucagon like peptide 1). c. Vous introduisez un traitement par inhibiteur de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP4). d. Vous introduisez un traitement par metformine. e. Vous poursuivez les règles hygiéno-diététiques seules. A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Recommandations HAS 2013: Pour les patients diabétiques de type 2 : ● dont le diabète est nouvellement diagnostiqué ; ● ET dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans ; ● ET sans antécédent cardio-vasculaire. Un objectif inférieur ou égal à 6,5 % est recommandé, sous réserve d’être atteint par la mise en oeuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale. -> Il est recommandé de prescrire la metformine en première intention. Pour les patients dont l’objectif est un taux d’HbA1c inférieur ou égal à 6,5 % (cf.recommandation n°2b), la monothérapie doit reposer sur la metformine. -> les inhibiteurs de la DPP-4 ne peuvent être utilisés en monothérapie que lorsqu’aucun autre traitement oral ne peut être proposé, après avis d’un diabétologue. Deux ans plus tard, la patiente n'a jusqu'alors pas de complications micro- ou macro-angiopathiques du diabète. La dernière HbA1c était à 6.4%. Concernant la surveillance du diabète (et de ses complications) chez la patiente, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s)? a. Une rétinographie doit être réalisée tous les 2 ans b. L'HbA1c (hémoglobine glyquée) doit être mesurée tous les 3 à 6 mois c. La mesure du ratio microalbuminurie/créatininurie doit être réalisée 1 fois par an d. Un électromyogramme doit être réalisé afin de dépister une polyneuropathie débutante e. Une mesure de l'indice de pression systolique à la cheville doit être réalisé une fois par an. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Une rétinographie doit être réalisée, en l'absence de rétinopathie diabétique, tous les ans en cas d'HbA1c non à l'objectif et/ou d'HTA (si HbA1c à l'objectif et pas d'HTA, rétinographie tous les 2 ans) L'HbA1c doit être mesurée tous les 3 mois en cas de diabète non à l'objectif (peut être tous les 6 mois si diabète à l'objectif) La surveillance du ratio µalb/créat u doit être réalisé annuellement l'EMG n'a sa place qu'en cas de symptomatologie neurologique atypique pour une neuropathie diabétique l'IPS doit être mesuré annuellement. Dix ans plus tard l’équilibre glycémique s'est détérioré sous metformine à dose maximale à laquelle vous aviez adjoint un sulfamide hypoglycémiant (Gliclazide) prescrit à la moitié de la posologie maximale. L'HbA1c est à 8.2%. La patiente a maintenant du mal à suivre les régles hygiéno-diététiques malgré plusieurs démarches d'éducation thérapeutique entreprises. Elle a encore pris du poids et l'IMC est maintenant à 34.5Kg/m2. Par ailleurs la patiente a maintenant une débit de filtration glomérulaire estimé à 56mL/mn. Parmi les propositions suivantes concernant la stratégie thérapeutique actuelle, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ? a. L'objectif d'HbA1c est inférieur ou égal à 8% b. La metformine doit être arrêtée. c. Les règles hygiéno-diététiques doivent être renforcées. d. Le traitemeant par gliclazide peut être remplacé par un traitement par analogue du GLP-1. e. Le traitemeant par gliclazide peut être remplacé par un traitement par inhibiteur des DPP4.
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.