 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Un patient de 65 ans se présente chez son dentiste pour suivi annuel. Il a pour antécédents une HTA, et un remplacement valvulaire mitral mécanique ancien de plus de 15 ans sur séquelles de rhumatisme articulaire aigu. Il a comme traitement au long cours de l'Amlodipine 5mg/j et Warfarine 5mg/j. Il n'a pas d'allergie connue. Il est par ailleurs en bon état général. Son dentiste souhaite pratiquer un simple détartrage. Quelle(s) antibioprophylaxie(s) envisagez-vous ? a. aucune antibioprophylaxie en l'absence de signes d'infection b. antibioprophylaxie par Amoxicilline 2g dans les 60 minutes précédant le soin dentaire c. antibioprophylaxie par Clindamycine 600mg 2 jours avant le soin dentaire d. antibioprophylaxie par Vancomycine dans les 60 minutes précédant le soin dentaire e. antibioprophylaxie par Ceftriaxone 1g dans les 60 minutes précédant le soin dentaire A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La seule indication à une antibioprophylaxie pour prévenir l'endocardite infectieuse, est les soins dentaires avec effraction de la gencive ou de la région péri-apicale, y compris le détartrage chez les patients considérés comme étant à haut risque d'EI. C'est le cas des patients porteurs d'une prothèse valvulaire. En cas d'endoscopie digestive, pas de nécessité d'antibioprophylaxie. L'antibioprophylaxie recommandée est l'Amoxicilline 2g ou la Clindamycine 600mg en cas d'allergie à la Pénicilline, per os, à prendre en une dose dans l'heure précédant le soin dentaire. Cette prophylaxie cible principalement les Streptocoques de la flore ORL. La Ceftriaxone ne s'envisagera qu'en cas d'allergie à l'Amoxicilline et dans l'impossibilité de prendre un traitement per os. Parmi ces cardiopathies, laquelle(lesquelles) est(sont) à haut risque d'endocardite infectieuse ? a. communication inter-auriculaire b. maladie de Barlow Il s'agit d'une insuffisance mitrale liée à un prolapsus de la valve mitrale c. cardiopathie congénitale cyanogène d. bicuspidie aortique e. cardiomyopathie obstructive hypertrophique A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Sont considérés comme étant à haut risque d'EI: - les personnes ayant une ATCD d'EI, - les personnes ayant une prothèse valvulaire y compris TAVI, - les personnes ayant une cardiopathie congénitale : -cyanogène non opérée (tétralogie de Fallot, transposition des gros vaisseaux, shunt ), -ou cardiopathie congénitale avec matériel prothétique dans les 6 mois post-op ou à vie si persistance d'un shunt résiduel ou d'une fuite valvulaire. En effet, pour faire une endocardite infectieuse, il faut une lésion de l'endocarde qui est induite par la cardiopathie sous-jacente et en particulier les jets à haute vitesse. L'antécédent de maladie rhumatismale ne catégorise pas comme étant à haut risque d'EI. Sont à risque moins élevés d'EI : valvulopathies (IA, IM, RA), bicuspidie aortique, prolapvus valve mitrale, cardiopathie non cyanogène ou cyanogène opérée, cardiopathie hypertrophique obstructive Ne sont pas à risque les communications inter-auriculaires. Le patient est adressé aux Urgences 2 mois plus tard aux Urgences pour troubles phasiques et paralysie faciale centrale. A son admission, la température est à 38,9°C. La tension artérielle est à 90/40. La saturation en air est de 97%. La fréquence cardiaque est de 120/min. Quel(s) élément(s) vous manque(nt) pour calculer le Quick SOFA ? a. diurèse horaire b. fréquence respiratoire c. notion de marbrures d. temps de recoloration cutané e. score de Glasgow A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Le quick SOFA (qSOFA) intègre 3 paramètres : pression artérielle systolique, fréquence respiratoire et troubles de conscience définis par le Glasgow. Le qSOFA permet de détecter rapidement les dysfonctions d'organe. Il alerte sur la gravité du patient. La diurèse constituera un signe de gravité pouvant s'intégrer dans le sepsis. Le patient pèse 70kg. Il a une fréquence respiratoire à 27/min, il n'a pas de troubles de conscience. Il a des marbrures au niveau des genoux et de l'abdomen. Il a uriné 250cc depuis 1h. Quel bilan complémentaire demandez-vous ? a. gaz du sang artériel Les gaz du sang vont permettre de s'assurer qu'il n'y a pas d'acidose, et de mesurer les lactates qui représentent un critère de gravité s'intégrant dans la définition du choc septique. b. créatinine La créatinine permet d'évaluer la dysfonction rénale, avec la diurèse c. NFS Les plaquettes sont nécessaires pour s'assurer qu'il n'y a pas de troubles de coagulation de type CIVD. On y associe habituellement un bilan d'hémostase comprenant TP, TCA et fibrinogène d. bilan hépatique Il permet d'évaluer la dyfonction hépatique avec la bilirubine. e. lipase Hors situation faisant évoquer une pancréatite, la lipase n'est pas nécessaire à l'évaluation d'un sepsis. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le reste de l'examen clinique retrouve un abdomen souple et indolore, pas de signes fonctionnels urinaires. L'auscultation pulmonaire ne met pas en évidence de foyer. L'auscultation cardiaque retrouve un léger souffle aortique diastolique en plus du clic de la valve mécanique. Le revêtement cutané est intègre. Quel bilan infectieux allez-vous réaliser ? a. coprocultures b. prélèvement de gorge c. ECBU d. écouvillonnage rectal e. Hémocultures A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le bilan infectieux minimal en cas de sepsis doit comporter des hémocultures. Il est surtout important de remplir correctement les flacons. On considère qu'il faut prélever entre 40 à 60mL de sang, un flacon représentant 10mL, il faut donc 2 à 3 flacons aérobie et 2 à 3 flacons anaérobie. Une ECBU devra également être réalisée à la recherche d'une porte d'entrée urinaire. Hors diarrhées, les coprocultures ne sont pas recommandées. L'écouvillonnage rectal n'est utile que pour dépister des portages de BMR ou BHRe. Bien que l'écologie d'une personne soit importante, il n'est pas recommandé de dépister ce portage devant un sepsis. Le prélèvement de gorge est trop vague. Un Strepto-test pourrait être fait en cas d'angine. Au vu du terrain du patient, vous suspectez une endocardite infectieuse. Quelles ont été les modalités de prélèvement des hémocultures que vous avez précisées à l’infirmier ? a. prélèvement sur cathéter veineux central plutôt que sur veine périphérique b. prélever au moins 3 paires d'hémocultures espacées d'une demi-heure c. ensemencer sur des flacons mycobactéries, aérobies et anaérobies d. à réaliser avant toute antibiothérapie e. à réaliser y compris en l'absence de fièvre A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Trois paires d'hémocultures, soit 3 flacons aérobies et 3 flacons anaérobies (60mL de sang), doivent être réalisées espacées dans le temps d'au moins 1/2 heure. On les prélève avant toute antibiothérapie et indépendamment de la fièvre ou des frissons. En cas de présence d'un cathéter veineux central, il faudra prélever 3 paires sur le cathéter veineux central et 3 paires en périphérie afin de déterminer si le cathéter central est infecté. L'IRM cérébrale obtenue en Urgence met en évidence plusieurs lésions ischémiques bilatérales d'allure récente. Le patient a été stabilisé sur le plan hémodynamique après remplissage de 1L. Quelle antibiothérapie débutez-vous ? a. aucune antibiothérapie en l'absence de documentation b. vancomycine + gentamicine c. amoxicilline + cloxacilline + gentamicine d. amoxicilline + ceftriaxone e. cloxacilline
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il existe une très forte suspicion d'endocardite infectieuse devant l'antécédent de valve mécanique, le souffle cardiaque, le tableau récent d'AVC ischémique fébrile avec multiples localisations faisant suspecter une origine cardio-embolique. La valve datant de plus de 15 ans, il ne s'agit pas d'une situation nosocomiale mais bien communautaire. L'antibiothérapie probabiliste devra couvrir le Staphylococcus aureus, et les Streptocoques dont l'Enterococcus faecalis. Par conséquent, en situation de sepsis comme c'est le cas ici, avec forte suspicion d'EI, une antibiothérapie probabiliste par Amoxicilline + Cloxacilline + Gentamicine devra être débutée puis secondairement adaptée aux résultats des prélèvements microbiologiques notamment les hémocultures.