 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Paul, 26 mois, est adressé aux urgences par son médecin traitant pour syndrome méningé. Paul est le deuxième enfant d’une fratrie de trois. Il est né à terme avec des mensurations normales et on retrouve dans ses antécédents la notion d’infections ORL bégnines récidivantes. Il est gardé en crèche deux jours par semaine. Sa sœur aînée âgée de 4 ans a été traitée pour une rhinopharyngite fébrile il y a deux semaines et est maintenant guérie. L’histoire de la maladie actuelle a commencé il y a 3 jours par de la fièvre à 38°5C, associée à une rhinite claire. L’évolution ultérieure a été marquée par une persistance de la fièvre avec des pics à 40°C, une asthénie et une anorexie. Les parents rapportent que depuis le matin, Paul dort beaucoup en alternance avec des crises de pleurs, et a vomi à 5 reprises alors qu’il n’avait rien mangé. A l’examen clinique, la température est à 38°9 C, le pouls à 205/min, la pression artérielle à 85/50 mmHg (pression artérielle moyenne 65 mmHg), le temps de recoloration cutanée est à 4 secondes. Le poids est à 10kg600, alors que Paul pesait 11kg il y a 2 semaines. L’auscultation cardiopulmonaire est normale, l’abdomen est souple mais sensible à la palpation. L’examen ORL est normal. L’examen neurologique met en évidence une altération franche de la conscience, avec un enfant difficilement réveillable, une raideur de nuque avec présence d’un signe de Kernig. Les réflexes ostéotendineux sont présents, sans signe de localisation, ni syndrome pyramidal. Le bilan biologique fait à l’arrivée montre : - NFS-plaq : GR 4.08 G/L, Hb 12.3 g/dL, Plaq 330 000/mm3, leucocytes 22 500/mm3, avec 80% de polynucléaires neutrophiles et 15% de lymphocytes. - CRP 185 mg/L (N<10), procalcitonine 22 mg/L (N<0.5), - Ionogramme sanguin : Na 144 mmol/L (N 134-145), K 4.2 mmol/L (N 3.5-4.9), Ch 98 mM (N 100-105), bicarbonates 17 mM (N 22-28), protides 85 g/L (N 55-70). - LCR : GR 2/mm3, GB 225/mm3, dont 90% de polynucléaires neutrophiles et 10% de lymphocytes, glucose 1.6mmol/L, protéines 1.8 g/L, examen direct : présence de Cocci Gram négatif. Dans cette observation, quels sont le ou les élément(s) clinique(s) qui vous font suspecter une étiologie bactérienne plutôt que virale pour cette méningite ? a. La mauvaise tolérance hémodynamique : tachycardie, temps de recoloration allongé b. La notion de garde en crèche : risque de contagion bactérienne. c. La mauvaise tolérance neurologique : altération franche de la conscience. d. L'existence d'une raideur de nuque. e. L´absence de notion de purpura à l'examen clinique. A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les signes de gravité sont hémodynamiques, cutanés et neurologiques. Dans cette observation, quels sont le ou les élément(s) biologique(s) qui vous font suspecter une étiologie bactérienne plutôt que virale pour cette méningite ? a. L´hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles. b. Le syndrome inflammatoire biologique : élévation majeure de la CRP et de la procalcitonine c. L´augmentation des leucocytes dans le LCR avec prédominance de polynucléaires neutrophiles. d. Les altérations biochimiques du LCR : glycorachie abaissée, protéinorachie augmentée. e. La présence de bactéries à l´examen direct. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La pertinence de la PCT est meilleure dans les infections bactériennes invasives (Meningite, speticémies, ..) que dans les infections bactériennes sévères (Pyelos, ...). Compte tenu de son âge et de l'examen direct du LCR retrouvant un cocci gram négatif, quel(s) germe(s) suspectez-vous en priorité chez Paul ? a. Neisseria meningitidis b. Streptocoque du groupe B c. Escherichia coli d. Streptococcus pneumoniae e. Haemophilus influenzae A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Les deux germes les plus probables sont Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae. Cependant, Streptococcus pneumoniae est un diplocoque à Gram positif. Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge thérapeutique initiale (hors antibiothérapie) a. Hospitalisation en service de Soins Intensifs / Réanimation. b. Isolement respiratoire (les 48 premières heures de traitement) c. Isolement cutané (pendant toute la durée de l´hospitalisation) d. Prise en charge des troubles hémodynamiques par remplissage vasculaire en première intention puis par drogues vasoactives si besoin e. Antipyrétique : paracétamol 15mg/kg/jour si fièvre > 38°5C A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. 60 mg/kg/j soit 15 mg/kg/6h de paracetamol. Quelle est la surveillance spécifique correspondante ? a. Prise de la température toutes les 4 heures. b. Evaluation de la douleur régulière. c. Surveillance hémodynamique raprochée (scope,fréquence cardiaque,tension artérielle, diurèse). d. Monitoring de la pression intracranienne. e. Surveillance glycémique horaire. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. L’infirmière vient vous chercher : Paul présente une perte de contact, une révulsion oculaire et une hypertonie généralisée depuis plus de 10 min. Quel est votre diagnostic ? a. Syncope vagale b. Crise convulsive fébrile simple c. Crise convulsive compliquant la méningite d. Poussée d´hypertension intracrannienne e. Epilepsie myoclonique A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Quelle est votre attitude ? a. Sans attendre : intubation et ventilation. b. Traitement de la crise par valium intra-rectal. c. Imagerie cérébrale à la recherche d´une complication locale d. Remplissage vasculaire (sérum physiologique 20 ml/kg en 20 à 30 min). e. Traitement anti-épileptique pour prévenir les récidives.
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Un CCH (Crise Conv Hyperthermique) survient chez un enfant fébrile en dehors de toute atteinte du SNC.