 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Vous recevez aux urgences à 17 heures Mr P. 63 ans, viticulteur, qui présente des vertiges depuis 4 heures. Il prend des béta bloquants pour traiter son hypertension artérielle et fume 1 paquet par jour depuis 30 ans. Il n'a pas d'autre antécédent médico-chirurgical. Parmi les éléments suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui va(vont) vous être utile(s) pour déterminer l'origine de ce vertige ? a. Recherche d’une hypoglycémie b. Recherche d’une consommation d’alcool c. Recherche d’un terrain migraineux d. Recherche d’une otorrhée e. Recherche d’une sinusite chronique A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Une hypoglycémie et une intoxication alcoolique font partie des diagnostics différentiels d’un vertige Un authentique vertige peut se rencontrer dans les équivalents migraineux Une otorrhée évoque une otite moyenne aiguë ou un cholestéatome pouvant être à l’origine d’une atteinte de l’oreille interne (labyrinthite) Une sinusite chronique n’est pas un diagnostic différentiel de vertige. Il présente des maux de tête depuis le début des symptômes et il a la sensation que tout tourne autour de lui. Parmi les éléments suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) qui va(vont) vous orienter vers une origine centrale plutôt que périphérique ? a. Céphalée occipitale b. Nausées et vomissements c. Instabilité multidirectionnelle en orthostatisme d. Nystagmus vertical e. Nystagmus qui diminue d'intensité à la fixation A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Tout vertige associé à des céphalées inhabituelles doit faire rechercher une origine centrale Les signes neurovégétatifs (nausées/vomissements) ne sont pas spécifiques d’une origine périphérique ou centrale L’instabilité multidirectionnelle à la station debout correspond à un déficit cérébelleux statique qui se traduit cliniquement par une augmentation du polygone de sustentation. Le test de Romberg qui sert à caractériser l’atteinte segmentaire vers la droite ou vers la gauche dans un vertige périphérique se réalise les pieds joints et les yeux fermés Un nystagmus d'origine périphérique n’est jamais vertical Un nystagmus d'origine centrale augmente d’intensité à la fixation contrairement au nystagmus d'origine périphérique qui lui diminue à la fixation. Quels sont les éléments en faveur d'une névrite vestibulaire gauche ? a. Nystagmus horizontal rotatoire gauche b. Nystagmus horizontal rotatoire droit c. Signe de Romberg latéralisé à droite d. Signe de Romberg latéralisé à gauche e. Présence de vertiges répétitifs qui durent moins de 10 minutes A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Durée habituelle des vertiges périphériques : Névrite : vertige continu 24-48 heures Hydrops (Maladie de Ménière) : vertige continu <12 heures Vertige positionnel paroxystique bénin : quelques secondes, lorsque déclenché. Intervalle de temps libre avec examen clinique normal entre les crises Syndrome vestibulaire harmonieux : Déviation posturale du côté de l’oreille malade (Romberg, Fukuda, déviation des index) Nystagmus périphérique avec phase rapide du côté de l’oreille saine EXAMEN NEUROLOGIQUE NORMAL Nystagmus périphérique : Horizontal ou horizontal rotatoire Unidirectionnel Diminue d’intensité à la fixation La phase rapide définit le sens du nystagmus. Votre étudiant vous rapporte les données de son examen clinique : Ce patient présente des vertiges depuis maintenant plus de 4 heures. L'examen neurologique lui semble normal. On note une déviation à gauche à l'épreuve de Romberg. La déviation des indexes et lors de l'épreuve de Fukuda également. Le nystagmus qu'il retrouve est horizontal rotatoire gauche Il est très nauséeux et a vomi 2 fois à la verticalisation. Quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) exacte(s) ? a. Il décrit une névrite vestibulaire gauche b. Il décrit un syndrome vestibulaire harmonieux c. Il décrit un syndrome vestibulaire dysharmonieux d. Il décrit une névrite vestibulaire droite e. Il décrit une maladie de Ménière A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. CF. commentaires réponse 3. Vous voyez le patient à votre tour et examinez de façon attentive le nystagmus. Quelle(s) est(sont) la(es) caractéristique(s) du nystagmus dans un vertige d'origine périphérique ? a. Il est unidirectionnel b. Il est positionnel c. Sa phase rapide donne le sens du nystagmus d. Sa phase lente donne le sens du nystagmus e. Il n'augmente pas d'intensité lors de la fixation A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Cf. commentaires réponse 3 Un nystagmus périphérique n'est pas systématiquement positionnel. Après avoir expliqué à votre étudiant que le patient présentait un nystagmus droit, et non pas gauche, étant donné que c'est la phase rapide qui donne le sens du nystagmus, quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) compatible(s) avec ce tableau de vertige périphérique avec déviation posturale gauche, sachant que par ailleurs il se plaint d'otalgie gauche ? a. Otite moyenne aiguë compliquée b. Otite externe c. Cholestéatome d. Fracture du rocher extralabyrinthique e. Disjonction incudo stapédienne A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les complications retrouvées dans l’otite moyenne aiguë sont : paralysie faciale, mastoïdite, labyrinthite (destruction de l’oreille interne), thrombophlébite du sinus latéral, abcès extra duraux et intracérébraux, pétrosite (atteinte des nerfs VI, V1 et V2 par diffusion de l’infection à l’apex pétreux). Ces complications sont plus fréquentes chez l’enfant Une otite externe concerne le conduit auditif externe qui est anatomiquement séparé de l’oreille interne par l’oreille moyenne Un cholestéatome est une tumeur bénigne constituée de débris épidermiques avec un potentiel destructif local y compris sur les structures osseuses pouvant être à l’origine d’une labyrinthite Une fracture extra labyrinthique ne passe pas par l’oreille interne et n’est donc pas à l’origine d’un vertige. Une disjonction incudo stapédienne est une désarticulation de l’enclume par rapport à l’étrier généralement post-traumatique. Elle ne cause pas de vertige. Votre examen otoscopique est normal. Il n'y a pas de notion de traumatisme. Par ailleurs, en plus des vertiges, ce patient présente des acouphènes et une baisse de l'audition qui semble être prédominante à gauche. Vous décidez de réaliser un test acoumétrique à l'aide d'un diapason. Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) en faveur d'une surdité de perception gauche ? a. Le son est latéralisé à droite, à l'épreuve de Rinne b. Le son est latéralisé à gauche, à l'épreuve de Rinne c. La conduction osseuse est meilleure que la conduction aérienne à gauche d. La conduction osseuse est meilleure que la conduction aérienne à droite e. On ne peut pas faire la diffrénce entre une audition normale et une surdité de perception à l'épreuve de Rinne A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. L'épreuve de Weber fait partie des tests acoumétriques. Elle est réalisée en faisant vibrer un diapason sur le front ou le vertex. Chez un patient avec une audition saine ou une surdité bilatérale et symétrique, le son sera percu de facon identique des deux côtés Devant une surdité de transmission, le son latéralise du côté de l’oreille sourde Devant une surdité de perception, le son latéralise du côté de l’oreille saine L'épreuve de Rinne fait également partie des tests acoumétriques. Elle compare la durée de la conduction osseuse à la durée de la conduction aérienne en faisant vibrer le diapason sur la mastoïde (conduction osseuse) puis, lorsque les vibrations ne sont plus perçues, en faisant vibrer le diapason devant le pavillon de l'oreille (conduction aérienne). Sujet avec une audition saine : le son est perçu en conduction aérienne après la fin de la perception du son en conduction osseuse. CA> CO, ce qui correspond à un Rinne positif Sujet avec une surdité de transmission : le son n'est pas perçu en conduction aérienne après la fin de la perception du son en conduction osseuse. CO>CA, ce qui correspond à un Rinne négatif Sujet avec une surdité de perception : le son est perçu en conduction aérienne après la fin de la perception du son en conduction osseuse. La durée de la perception du son en conduction aérienne est moins longue que chez un sujet sain. CO=CA ou CA>CO ce qui correspond à un Rinne positif ou nul. Vous avez examiné votre patient qui présente des vertiges. Votre test acoumétrique est en faveur d'une surdité de perception prédominante du côté gauche. L'otoscopie est normale. Quelle(s) étiologie(s) peut-on éliminer devant ce tableau clinique ? a. Schwannome de la VIII paire crânienne gauche b. Schwannome de la IX paire crânienne gauche c. Maladie de Ménière d. Neuronite vestibulaire e. Otite moyenne aiguë compliquée A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Le patient présente un acouphène gauche, un vertige périphérique gauche et une surdité de perception gauche. L’otoscopie est normale. Cette triade peut se rencontrer devant une maladie de Ménière (hydrops) ou un schwannome vestibulaire (VIIIème paire crânienne) La IX paire crânienne correspond au nerf glossopharyngien qui est un nerf mixte sensoriel sur la portion postérieure de la langue, sensitif pour le pharynx et l’oreille, et moteur pour le pharynx Le diagnostic d’une neuronite vestibulaire doit obligatoirement correspondre à un syndrome vertigineux harmonieux éventuellement associé à une surdité dans 1/3 des cas Une otite moyenne aiguë est visible à l’otoscopie et se compliquerait par une labyrinthite. Vous évoquez un neurinome de l'acoustique. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) peu(ven)t être utile(s) au diagnostic ? a. IRM de la fosse postérieure et des conduits auditifs internes b. Scanner cérébral avec injection c. Potentiels évoqués auditifs d. Audiométrie tonale et vocale e. Vestibulo-nystagmographie (VNG) avec épreuves caloriques
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. L’imagerie de première intention pour la recherche d’un neurinome est l’IRM, néanmoins les grosses tumeurs sont visibles en TDM injectée Les potentiels évoqués auditifs retrouvent une augmentation du délai des ondes I-III et I-V L’audiométrie tonale retrouve une surdité de perception asymétrique, l’audiométrie vocale retrouve une diminution de l’intelligibilité de la parole du côté du neurinome. Le VNG retrouve une asymétrie de la réponse vestibulaire du côté du neurinome.