 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous êtes appelé aux urgences pour un patient de 34 ans qui présente des vertiges apparus après une chute avec traumatisme cranien. Il s'agissait d'une chute à velo non casquée, à faible vélocité, avec une perte de connaissance initiale ayant duré environ une minute. Le patient vous explique que depuis qu'il a repris connaissance, il sent "tout tourner autour de lui" de manière violente, et a vomi à deux reprises. La position debout est impossible. Quels sont les signes de gravité, nécessitant une prise en charge en urgence, à rechercher d'emblée chez ce patient? a. Des céphalées intenses inhabituelles persistantes b. Des nausées persistantes c. Une otorragie d. Un nystagmus horizonto-rotatoire e. Un signe de localisation neurologique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Après un traumastisme cranien, il faut d'abord éliminer une lésion neurologique à type d'hématome intra-cranien ou d'hémorragie intra-cranienne. Il faut donc rechercher des signes de localisation neurologique (déficit systématisé, syndrome cérébelleux, atteinte des paires craniennes), et/ou des céphalées intenses inhabituelles, qui amènerait à une prise en charge neurochirurgicale première. L'atteinte vestibulaire n'est pas une urgence. Après examen neurochirurgical et scanner cérébral, il est conclu à l'absence d'urgence neurochirurgicale. L'examen clinique succinct retrouve une otorragie gauche associée à une surdité gauche et un syndrome vestibulaire. Parmi les propositions suivantes, lesquelles vous feront évoquer un vertige d'origine vestibulaire? a. Une hypermétrie gauche b. Une déviation latéralisée gauche c. Un nystagmus horizonto-rotatoire droit d. Un nystagmus vertical e. Un nystagmus non aboli par la fixation A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Un syndrome vestibulaire périphérique est caractérisé par un syndrome dit HARMONIEUX : il associe une déviation latéralisée HOMOLATERALE à la lésion (mise en évidence par la déviation des index, la manoeuvre de Fukuda, ou la marche aveugle) et un nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire CONTROLATERAL à la lésion. Parmi ces propositions concernant le nystagmus d'origine périphérique, lesquelles sont correctes? a. Le sens du nystagmus est donné par la secousse lente b. Le nystagmus est plus facilement mis en évidence grâce à des lunettes de Frenzel c. Le nystagmus est plus facilement mis en évidence grâce à des lunettes de vidéonystagmoscopie d. Le nystagmus peut être révelé par la manoeuvre de Dix-Hallpike en cas de vertige paroxystique bénin e. Tous les nystagmus traduisent une lésion de l'oreille interne A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le nystagmus est un mouvement des yeux biphasique à ressort (mouvement lent des yeux dans un sens) suivi d’un mouvement rapide de rappel de sens inverse (gauche dans ce cas), ce dernier définissant le sens du nystagmus. Il peut être : physiologique : en cas de sujet immobile dans un milieu en mouvement, lié au réflexe optocinétique (exemple du passager d'un train regardant le paysage) pathologique en lien avec une atteinte du système vestibulaire périphérique (comprenant le labyrinthe postérieur, le nerf vestibulaire, et le noyau vestibulaire) : il s'agit alors d'un mouvement conjugué des 2 yeux allant dans le sens contraire au côté atteint, et diminué voire aboli par la fixation oculaire pathologique en lien avec une atteinte centrale (cérebelleuse par exemple) : il s'agit d'un mouvement conjugué des 2 yeux battant dans tous les sens, et non aboli par la fixation oculaire pathologique en lien avec une atteinte ophtalmologique En cas d'atteinte du système vestibulaire, le nystagmus peut être spontané s'il est intense, ou doit être révélé grâve à l'utilisation de lunettes permettant d'abolir la fixation oculaire (lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie), ou révélé par des manoeuvres. La manoeuvre de Dix-Hallpike en fait partie, et permet de réveler un nystagmus présent en cas de vertige positionnel paroxystique bénin. L'examen aux lunettes de vidéonystagmoscopie met en évidence ceci. Quelles sont les propositions exactes? a. Il s'agit d'un nystagmus horizontal b. Il s'agit d'un nystagmus vertical c. Il s'agit d'un nystagmus gauche d. Il s'agit d'un nystagmus droit e. Ce nystagmus est en faveur d'un syndrome vestibulaire harmonieux gauche A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Le mouvement oculaire présenté ici est dans le sens horizontal. La secousse rapide du nystagmus bat du côté droit, il s'agit donc d'un nystagmus droit, évocateur d'une atteinte vestibulaire gauche. Cela est évocateur d'un syndrome vestibulaire harmonieux puisque le nystagmus bat dans une seule direction, dans le sens horizontal, et qu'il est controlatéral à la lésion (otorragie gauche). Dans le contexte, vous demandez un scanner des rochers en coupes fines. Quel est votre diagnostic? a. Une fracture longitudinale du rocher gauche b. Une fracture longitudinale du rocher droit c. Une fracture translabyrinthique du rocher droit d. Une fracture translabyrinthique du rocher gauche e. Une fracture transversale du rocher gauche A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Il s'agit d'un scanner des rochers en coupe axiale montrant une fracture du rocher transversale translabyrinthique : elle est transversale car elle est perpendiculaire à l'axe du rocher (contrairement aux fractures longitudinales qui sont dans l'axe du rocher) elle est translabyrinthique parce qu'elle passe par le labyrinthe postérieur : elle traverse le vestibule avec présence d'une bulle d'air dans le vestibule (pneumolabyrinthe) Le trait de fracture ici se poursuit en avant vers l'os tympanal avec une fracture du conduit auditif externe. Sur l'image : les flèches rouges montrent le trait de fracture, les flèches bleues le pneumolabyrinthe. Sur les images de scanner, quelles sont les propositions exactes parmi les légendes suivantes? a. La flèche A correspond au vestibule b. La flèche B correspond au vestibule c. La flèche D correspond aux osselets d. La flèche E correspond à la cochlée e. La flèche F correspond au conduit auditif externe A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Voici les véritables légendes. A noter que la légende C montre le vestibule avec une bulle d'air (pneumolabyrinthe). De même la cavité mastoïdienne est ici comblée. Vous diagnostiquez une fracture du rocher gauche translabyrinthique. Vous expliquez au patient que son audition est totalement perdue du côté gauche. Parmi les images présentées ci-après, lesquelles pourraient correspondre à l'audiogramme de ce patient? a. b. c. d. e.
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Une fracture translabyrinthique conduit à une surdité de perception totale (=cophose). Il n'y donc aucune percetion de son en audiométrie tonale (proposition C valide), et aucune intelligibilté en audiométrie vocale (proposition A valide). La proposition B est une audiométrie tonale montrant une surdité mixte. La proposition D est une audiométrie tonale montrant une surdité légère de perception. La porposition E est une audiométrie vocale montrant une surdité de perception gauche avec un seuil d'intelligibilité de 50dB, et un maximum d'intelligibilité de 70% à 55dB.