 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Monsieur P., âgé de 57 ans est hospitalisé pour un syndrome hémorragique. Il est employé dans une usine, sans contact avec des produits toxiques, marié et père de 3 enfants. Il ne prend aucun traitement au long cours. On retient dans ses antécédents une appendicectomie dans l’enfance, sans complication, un tabagisme actif évalué à 30 PA, des épisodes infectieux bronchiques hivernaux qui n’ont fait l’objet d’aucune prise en charge pneumologique. Il n’y a pas d’antécédent familial significatif connu. A l’examen clinique le patient est apyrétique, normo-tendu, il n’a pas d’amaigrissement, ne signale pas de sueurs importantes. On note un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux constitué de bulles hémorragiques intra-buccales et de gingivorragies évoluant depuis une semaine, un purpura des membres supérieurs, s’étendant aux membres inférieurs depuis 48 heures. Il n’y a pas d’épistaxis, pas d’hématurie, pas de saignement digestif extériorisé. Enfin, on palpe des adénopathies, sensibles, au niveau sous-mandibulaire, cervical et sus claviculaire, bilatérales. La palpation abdominale, facile, ne met en évidence ni hépatomégalie ni splénomégalie. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Parmi les examens complémentaires suivants, citer celui (ceux) que vous devez demander de toute urgence ? a. Numération formule sanguine et plaquettaire b. Hémocultures c. Groupe sanguin érythrocytaire d. Taux de prothrombine, TCA, Fibrinogène e. Sérologie hépatite C A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les résultats de la numération formule sanguine et plaquettaire sont les suivants : Globules blancs : 5.72 G/l dont PNN : 4.360 G/l, Lymphocytes : 0.650 G/l, Monocytes : 0.610 G/l, PN Eosinophiles : 0.05 G/l et PN Basophiles : 0.05 G/l. Hématies : 4.42 Tera/l ; Hémoglobine : 13g/dl ; VGM : 85.9 fl ; Hématocrite : 39%. Plaquettes : 7 G/l. En dehors de la thrombopénie, quelle est l'anomalie présente sur les résultats de la NFS Plaquettes ? a. Macrocytose b. Anémie c. Lymphopénie d. Monocytose e. Augmentation des PN Basophiles A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le patient présente donc une thrombopénie, sans anémie ni neutropénie, associée à une lymphopénie. Les résultats des autres examens biologiques demandés en urgence sont les suivants : TP : 70%, TCA : 32.7 ; TCA ratio : 1.07 , Fibrinogène : 9g/l. Sur la base de ces quelques résultats initiaux, quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) étiologique(s) de ce syndrome hémorragique que l’on peut éliminer ? a. Intoxication criminelle par AVK b. CIVD c. Thrombopénie consécutive à l’envahissement médullaire par un cancer d. Thrombopénie périphérique secondaire à des anticorps anti-plaquettaires e. Microangiopathie thrombotique A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Parmi les examens complémentaires suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) que vous allez demander en seconde intention pour approcher un diagnostic étiologique? a. Dosage de la CRP b. Electrophorèse des protéines plasmatiques c. Myélogramme d. Recherche de schizocytes dans le sang périphérique e. Immunophénotypage des lymphocytes du sang périphérique A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La réponse E est correcte, mais compte tenu de l'absence d'hyperlymphocytose il est apparu trop difficile pour vous de savoir que cet examen gardait sa place dans la stratégie diagnostique. La réponse est neutralisée. Le myélogramme montre une richesse en mégacaryocytes augmentée, des lignées érythroïdes et myéloïdes normalement représentées, sans anomalie morphologique, l’absence de cellules anormales. L’électrophorèse des protéines plasmatiques est normale et l’immunophénotypage des lymphocytes du sang périphérique ne met en évidence aucune population phénotypiquement anormale. Compte-tenu de ces différents résultats et de la présentation clinique du patient, citer la (les) hypothèse(s) de diagnostic étiologique à évoquer ? a. Leucémie Lymphoïde Chronique b. Infection par l’EBV c. Sarcoïdose d. Lymphome Hodgkinien ou non Hodgkinien e. Cancer non hématologique avec métastases ganglionnaires et médullaires A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La sarcoidose peut donner un PTI, et ceci est compatible avec le tableau : ADP périphériques + lymphopénie. L’administration d’immunoglobulines polyvalentes à fortes doses a permis une ascension du nombre des plaquettes à un niveau suffisant pour permettre la réalisation d’une biopsie exérèse d’une adénopathie cervicale. Le compte-rendu anatomo-pathologique de cette biopsie est le suivant : "Le ganglion a fait l’objet d’une cryopréservation (439F08) et d’une fixation dans le formol. Il mesure 2cm de grand axe et a fait l’objet d’une inclusion en totalité en trois blocs. Ce dernier intéresse une prolifération d'architecture nodulaire. Au sein des nodules, mélangées à de nombreux lymphocytes matures, histiocytes et à de plus rares polynucléaires éosinophiles, on retrouve des cellules tumorales dont l'étude en immunohistochimie montre l'expression à la fois pour le CD30 et leCD15. Elles restent négatives à l'examen du CD20. CD3 montre une population T réactionnelle avec formation de rosettes centrées sur les cellules tumorales. La détection de l'EBV-LMP est positive." Ce compte-rendu anatomopathologique permet de poser un diagnostic, lequel, parmi les propositions suivantes ? a. Lymphome non-hodgkinien B folliculaire b. Lymphome non-hodgkinien T c. Lymphome de Hodgkin d. Lymphome non-hodgkinien B diffus à grandes cellules e. Sarcoïdose A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il s’agit donc d’une thrombopénie périphérique dans le contexte d’un lymphome de Hodgkin. Le bilan d’extension de ce lymphome de Hodgkin justifie la réalisation d’un PET-Scan. La conclusion de cet examen est la suivante : "Multiples adénopathies sus et sous-diaphragmatiques, présentant un hyper métabolisme intense, associées à de multiples foyers hyper métaboliques infra radiologiques du squelette axial et appendiculaire. Splénomégalie non hyper métabolique." Quel est le stade Ann Arbor du lymphome hodgkinien diagnostiqué chez ce patient ? a. III b. IV c. IV A d. IV Ab e. III A A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Après présentation en RCP, un traitement comportant 6 cycles d’une poly chimiothérapie intra veineuse associant anthracycline, Bléomycine, vinblastine et déticène (ABVD) est proposé. Avant de débuter ce traitement, parmi les propositions suivantes, citer celle(s) indispensable(s) ? a. Réalisation d’explorations fonctionnelles respiratoires b. Mesure de la fraction d’éjection du ventricule gauche par échographie trans-thoracique c. Réalisation d’une IRM de l’encéphale d. Sérologies de l’hépatite B et de l’hépatite C e. Cryo préservation de spermatozoïdes A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Le traitement proposé est bien toléré, mené à son terme et permet d’obtenir une réponse complète attestée par la normalisation de la NFS plaquette, de l’examen clinique et la disparition de tous les foyers hyper métaboliques sur le PET-Scan réalisé en fin de traitement. Le patient est désormais suivi régulièrement en service spécialisé et par le médecin traitant. Trois ans après la fin du traitement, le patient se plaint d’une douleur brutale au niveau du mollet droit. Il consulte son médecin traitant qui note une diminution du ballotement du mollet droit ainsi qu’un signe de Homans homolatéral. Il suspecte une phlébite qui est confirmée par un examen écho-doppler objectivant une thrombose veineuse profonde proximale à droite. Il vous l’adresse pour prise en charge de cet évènement thrombotique. Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, à mettre en place dès le diagnostic posé, la quelle( privilégieriez vous chez ce patient ? a. Coumadine seule, avec posologie à adapter pour avoir un INR compris entre 2 et 3 b. Enoxaparine à dose curative, en sous cutané c. Danaparoide Sodique en raison de l’antécédent de thrombopénie immunologique d. Calciparine à dose curative, en sous cutané e. Rivaroxaban à dose curative A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Parmi les examens biologiques suivants le(s)quel(s) doit(vent) être prescrit avant de débuter un médicament anticoagulant (ou au plus tard 24h après)? a. NFS b. TP, TCA c. Recherche d’anticoagulant circulant d. Créatinine sérique e. ASAT, ALAT
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.