 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect.
Vous voyez aux urgences M. K, jeune homme de 18 ans, amené par sa famille pour troubles du comportement et discours délirant. K a comme antécédents médico-chirurgicaux une appendicectomie à l’âge de 7 ans. Au niveau familial, il aurait un oncle paternel qui serait suivi en psychiatrie depuis de nombreuses années. M.K ne prend aucun traitement. D’après ses parents M. K consommerait de l’alcool et du cannabis les week-ends. Il n’a pas d’allergies connues. K est le plus jeune d’une fratrie de 5. Ses frères et sœurs ont quitté le domicile parental où M. K vit encore. Le patient est en classe de première, qu’il a redoublée l’année dernière, actuellement M. K est déscolarisé depuis plus de 6 mois. D’après son entourage familial, M. K aurait présenté des difficultés scolaires l’année dernière, alors qu’il était plutôt considéré comme un bon élève. Il aurait il y a un an présenté un certain repli à domicile, suite à des « embrouilles » avec des amis qu’il connaissait pourtant depuis toujours. D’après eux, il dirait « n’importe quoi ». Le patient reste la plupart du temps dans sa chambre, sur internet, à lire des articles sur le conflit israelo-palestinien. Lors de ses sorties il a pu fumer du cannabis « quand on lui en propose », ce qui aurait pour effet de le rendre particulièrement méfiant et agressif. Ce jour M. K est amené aux urgences car il aurait annoncé à sa famille planifier un voyage pour « partir répandre la vérité » car il serait « l’élu de dieu » et aurait des « aptitudes hors normes ». Il se serait montré violent verbalement et physiquement envers sa famille qui a tenté de le raisonner. À l’admission aux urgences: Constantes : TA 13/9 mmHg, FC 60bpm, SpO2 100%, FR 14/min, apyrétique Examen physique sans anomalies A l’examen psychiatrique: orienté dans le temps et l’espace, K vous dit « je suis l’élu de dieu » « j’ai la capacité de pouvoir communiquer par télépathie » « des gens savent, je dois me protéger » « le gouvernement va tenter de me capturer moi et ma famille ». M. K apparait extrêmement anxieux. Il ne se dit pas triste. Le discours est parfois interrompu par de longues pauses avant que M. K ne reprenne sa phrase. M. K se met à sourire en vous annonçant se sentir en danger. M. K dit pouvoir communiquer par la pensée avec son frère, qui se serait engagé dans l’armée, il dit entendre sa voix comme s’il était dans la pièce avec lui. K vous dit ne plus consommer de cannabis ni autres drogues depuis plusieurs mois, car cela « altère ses capacités télépathiques et permet à ses ennemis de lire ses pensées » quels éléments cliniques retrouvez-vous à l’examen ? a. anhédonie b. désorganisation affective c. désorganisation intellectuelle d. discours délirant à thématique mystique e. hallucinations visuelles A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les hallucinations sont ici acoustico verbales avec un syndrome d’automatisme mental, il n’est pas rapporté d’éléments en faveur d’une anhédonie (incapacité à ressentir du plaisir). Quel diagnostic pouvez-vous poser ? (Une seule réponse attendue) a. Aucun des diagnostics énumérés b. Épisode dépressif caractérisé à caractéristiques psychotiques c. Trouble délirant persistant d. Trouble schizophréniforme e. Trouble schizophrénique A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. À ce stade là, vous n’avez réalisé aucun examen paraclinique (biologie dont toxiques urinaires, imagerie cérébrale). Il est impossible de conclure quant à l’étiologie de la symptomatologie (possible cause neurologique, endocrinienne, toxique, autre que psychiatrique). Quel(s) examen(s) demandez-vous en première intention (une ou plusieurs réponses possibles) a. Électroencéphalogramme b. dosage des toxiques urinaires pour recherche de cannabis, opiacés et amphétaminiques c. dosage sanguin de l’alcoolémie d. NFP, ionogramme sanguin avec calcémie, CRP, TSH, Alcoolémie e. Scintigraphie cérébrale A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La scintigraphie cérébrale n’est pas indiquée dans ce contexte, on demandera une IRM ou par défaut une TDM cérébrale. L’EEG n’est pas indiqué en première intention, en dehors d’une symptomatologie atypique ou antécédents d’épilepsie que nous n’avons pas ici. Votre bilan paraclinique est sans anomalies, notamment la TDM cérébrale, l’éthylémie est négative et les toxiques urinaires sont tous négatifs. L’ECG est sans anomalies. K commence à s’impatienter auprès de sa famille dans le box des urgences. Il souhaite pouvoir rentrer au plus vite, maintenant que sa famille a pu voir qu’il était « en parfaite santé ». La famille se dit extrêmement inquiète. Vous proposez à M. K de prendre un traitement anxiolytique per os, ce qu’il accepte. Vous lui expliquez également qu’il nécessite des soins hospitaliers, et lui proposez une hospitalisation libre en service de psychiatrie adulte. M. K refuse votre proposition d’hospitalisation car il doit « accomplir sa mission, coute que coute », il commence d’ailleurs à se demander si vous ne faites pas partie du complot visant à « le faire taire ». Sa famille se dit favorable à des soins psychiatriques sans son consentement. Que mettez-vous en place ? a. vous faites une demande de protection juridique en urgence b. vous hospitalisez M. K via une procédure de SPDT classique c. vous hospitalisez M. K via une procédure de SPPI (péril imminent) d. vous hospitalisez M. K via une SPDT procédure d’urgence e. vous organisez un retour à domicile avec une ordonnance de neuroleptique et une surveillance par la famille
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Ici il y a urgence à hospitaliser le patient, nous n’avons pas de certificat médical initial rédigé par un médecin extérieur, un tiers est disponible, donc SPDT procédure d’urgence. Un retour à domicile n’est pas envisageable (risque hétéro et auto agressif, risque de mises en danger involontaires du patient par son comportement). Une demande de protection juridique pourra éventuellement être demandée par la suite si le patient le nécessite, mais il n’y a pas d’effet immédiat de la demande (nécessité d’une expertise préalable à la mesure de protection juridique), ici l’urgence réside dans les soins médicaux.