 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mme D. 61 ans, est adressée en salle de déchoquage pour un polytraumatisme. En effet elle a été piétinée par une de ses juments dans des circonstances inconnues. Elle a été retrouvée inconsciente au sol avec un traumatisme thoracique fermé, un traumatisme du membre inférieur droit (déformation de la cuisse droite) et des dermabrasions multiples. Elle a actuellement repris connaissance et est maintenant confuse. A l’admission elle présente une hypotension sévère avec une tachycardie et une saturation à 87% en air ambiant. Elle a reçu 2L de remplissage vasculaire pendant le transport. Quelle est votre première hypothèse diagnostique devant cet état de choc ? a. Choc hypovolémique b. Choc cardiogénique c. Choc septique d. Choc spinal e. Choc obstructif A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La première hypothèse dans un contexte de polytraumatisme est toujours un choc hémorragique qui fait parti des chocs hypovolémiques. Quelles sont les voies d’abord vasculaire à privilégier en première intention afin d’optimiser le remplissage vasculaire devant un choc hémorragique ? a. Voie veineuse périphérique b. Voie veineuse centrale c. Voie pour épuration extra-rénale d. Cathéter intra-osseux e. Cathéter tunnelisé A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le remplissage vasculaire dans un choc hémorragique doit être débuté le plus précocement possible avec un débit important. Pour cela en première intention il faut 2 cathéters veineux de gros calibre. En cas d’impossibilité de pose, un cathéter intra-osseux permettra d’avoir un débit satisfaisant. La voie veineuse centrale a un débit insuffisant et son délai de pose est trop long. En seconde intention, un cathéter d’épuration extrarénale (ou Shaldon) malgré un délai de pose identique à la voie centrale, permettra d’avoir un débit beaucoup plus important que la VVC. Le bilan initial demandé comprend : -un bilan hématologique : numération formule plaquettes, TP, TCA, fibrinogène et facteur V -un bilan biochimique : ionogramme sanguin complet, calcémie, phosphorémie, magnésémie, ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma-GT, bilirubine, lipase, CPK, LDH, troponine, gazométrie artérielle avec lactatémie -un bilan bactériologique : hémocultures aéro-anaérobies Dans quels domaines vous manque-t-il un ou des élément(s) fondamental/aux dans le bilan initial de ce polytraumatisme ? a. Biochimique b. Hématologique c. Immunologique d. Toxicologique e. Aucun A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le bilan initial d'un polytraumatisé doit comprendre l'ensemble des éléments de l'énoncé mais également impérativement un groupage sanguin et des recherches d'anticorps irréguliers. Il faut également rechercher le statut immunitaire contre le tétanos compte tenu des plaies (Quick test). Quel est votre objectif transfusionnel dans ce contexte ? a. Hémoglobine > 10g/dl b. Hémoglobine > 9g/dl c. Hémoglobine > 8g/dl d. Hémoglobine > 7g/dl e. Hémoglobine > 6g/dl A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Dans ce contexte de traumatisme cérébral avéré (perte de connaissance, confusion) l'objectif transfusionnel en hémoglobine est > 10g/dL. Vous arrivez à stabiliser la patiente sur le plan hémodynamique et vous envisagez donc de transférer la patiente. Dans quelle position pouvez-vous envisager de transférer la patiente ? a. Proclive ≥ 30° b. Proclive ≥ 45° c. Décubitus dorsal strict d. Décubitus latéral e. Position adaptée à la douleur de la patiente A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Cette patiente présente un polytraumatisme sévère à haut risque d’atteinte rachidienne. Elle doit donc être transférée en décubitus dorsal strict malgré les signes respiratoires. De même vous ne pouvez envisager de retirer la minerve rigide avant l’imagerie. Le bilan biologique réalisé en urgence retrouve : Calcémie 3.6 mmol/L (2.09-2.54) CPK 1700 UI/L (< 170) Phosphorémie 2.1mmol/L (0.84-1.45) Créatinine 160µmol/L (44-80) Urée 14mmol/L (3.5-7.2) Kaliémie 5,2mmol/L (3.4-4.5) Protidémie 82g/L (64-83) Vous évoquez un tableau de rhabdomyolyse secondaire au polytraumatisme. Quel est l’élément incohérent dans ce bilan ? a. Les CPK b. La phosphorémie c. La calcémie d. La créatininémie e. La kaliémie A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La rhabdomyolyse est une complication fréquente des polytraumatismes. Elle est liée à la lyse des cellules musculaires et entraine par définition une augmentation des CPK, associée à une hyperkaliémie, une hypocalcémie précoce, une insuffisance rénale aigue et une hyperphosphorémie. Ici la calcémie est très élevée ce qui est incohérent dans ce tableau. La patiente n’a aucun antécédent hormis une asthénie progressive au cours des 6 derniers mois. Le scanner corps entier a retrouvé des fractures vertébrales multiples d’allure ancienne. Dans ce contexte, quelle est parmi les hypothèses étiologiques suivantes la plus fréquente ? a. Hypercalcémie toxique b. Hypercalcémie néoplasique c. Granulomatose d. Hyperparathyroïdie primaire e. Hypercalcémie d’immobilisation A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Les 2 causes les plus fréquentes d’hypercalcémie (> 90%) sont l’hyperparathyroidie primaire et l’hypercalcémie néoplasique. L'hyperparathyroïdie primaire serait associée à une hypophosphorémie profonde alors qu'ici la patiente présente une hyperphosphorémie. L’hypercalcémie d’immobilisation est liée à la lyse osseuse en cas d’immobilisation prolongée elle ne peut donc être impliquée le premier jour d’un traumatisme. Quel est/sont alors le(s) élément(s) biologiques indispensable(s) en première intention pour explorer cette hypercalcémie ? a. Dosage de parathormone b. Dosage de vitamine D c. Electrophorèse des protéines sanguines d. Calcémie ionisée e. Dosage de parathormone related peptid
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les éléments biologiques donnés question 6, l’EPP, la calcémie ionisée, la PTH, la vitamine D, un ECG, une RP, la calciurie et phosphaturie sont indispensables pour l’orientation diagnostique devant toute hypercalcémie. Le dosage de parathormone related peptid ne se fait que dans un second temps si la PTH est normale. La calcémie ionisée est très importante dans ce contexte de polytraumatisme pour s'affranchir des modifications liées à l'acidose et aux facteurs confondants.