 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable.
Vous accueillez aux urgences un nourrisson de 6 mois que ses parents amènent car il tousse et est gêné pour respirer. Dans ses antécédents, cet enfant a fait quelques épisodes de rhinopharyngites et vous retrouvez un épisode de dyspnée sifflante traitée à domicile à l’âge de 4 mois par désobstructions rhinopharyngées et bouffées de salbutamol en chambre d’inhalation. Ses vaccinations sont à jour et il n’a pas d’antécédents familiaux notables. L’épisode actuel a débuté il y a 3 jours par une toux et une rhinite. Depuis la veille, il tousse de plus en plus, respire vite, ne veut presque plus manger et a vomi une fois en toussant. A l’examen clinique, le nourrisson est asthénique, sa température est à 38°2C, sa fréquence cardiaque est à 135/min, sa fréquence respiratoire à 65/min avec un battement des ailes du nez et un tirage intercostal, l’auscultation pulmonaire révèle des râles sibilants dans les 2 champs pulmonaires et quelques râles crépitants aux 2 bases, la saturation cutanée en O2 (SaO2) est à 91% en air ambiant. Vous palpez un discret débord hépatique sous-costal. Le reste de l’examen somatique est normal. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous en priorité ? a. Une rhinopharyngite aiguë b. Une bronchiolite aiguë c. Une crise d’asthme d. Une pneumonie aiguë e. Une coqueluche A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L’asthme n’est envisagé chez le nourrisson qu’à partir du 3ème épisode de dyspnée avec sibilants, l’utilisation de salbutamol lors du 1er épisode n’est pas un argument pour le diagnostic d’asthme. Dans le cas présent, quel(s) critère(s) de gravité vous incite(nt) à proposer une hospitalisation ? a. L’âge de 6 mois b. L’antécédent de dyspnée sifflante à 4 mois c. La fréquence cardiaque à 135/min d. Les signes de lutte respiratoire et la SaO2 à 91% en air ambiant e. L’anorexie et les vomissements A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les critères d’hospitalisation sont la détresse respiratoire et les vomissements. Le jeune âge justifiant à lui seul une hospitalisation serait <6 semaines. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vous parait ou paraissent justifié(s) ? a. Une NFS-Plaq et une CRP b. Un ionogramme sanguin c. Un gaz du sang d. Une radiographie du thorax de face e. Une recherche de VRS dans les sécrétions nasopharyngées A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La radiographie pulmonaire et le gaz du sang sont justifiés par la sévérité clinique. NFS et CRP en cas de syndrome septique, ionogramme en cas de vomissements intenses. La recherche de VRS n’a qu’un intérêt épidémiologique. Vous décidez de réaliser une radiographie thoracique de face (cliché ci-joint). Sur ce cliché, quel(s) élément(s) est ou sont en faveur du diagnostic de bronchiolite aiguë ? a. élargissement des espaces intercostaux b. Horizontalisation des côtes c. Abaissement des coupoles diaphragmatiques d. Le cœur apparaît de petit volume e. Opacité du lobe moyen (foyer de surinfection pulmonaire) A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Ce cliché est décrit dans le référentiel. Le coeur de faible volume (distension pulmonaire) permet d'exclure une cardiopathie comme cause de la dyspnée. Une opacité du lobe moyen efface le bord droit du cœur. Quel(s) traitement(s) proposez-vous durant cette hospitalisation ? a. Des désobstructions rhinopharyngées répétées b. Des nébulisations de bêta2-mimétiques c. Une antibiothérapie par amoxicilline d. Un traitement mucolytique par N-acétylcystéïne e. Une corticothérapie inhalée A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Les bêta2-mimétiques et la corticothérapie n’ont pas d’indication dans la bronchiolite du nourrisson, le traitement mucolytique est contre-indiqué, l’antibiothérapie est réservée aux suspicions de surinfections bactériennes (fièvre ≥ 38,5 °C persistante, surtout si mal tolérée, d’apparition secondaire et/ou associée à un foyer radiologique, OMA). Les parents vous interrogent sur l’intérêt d’un traitement préventif par Palivizumab (Synagis®) dont ils ont entendu parler à la télévision. Vous leur répondez que ce traitement n’était pas indiqué chez leur enfant car il est réservé en cas de : a. Antécédent familial d’asthme b. Terrain atopique c. Naissance prématurée <37SA et âge <6 mois au début de l'épidémie saisonnière à VRS d. âge <2 ans et traitement pour dysplasie bronchopulmonaire au cours des 6 derniers mois e. âge <2 ans et cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Réponse C ok si terme <35SA et non 37SA. Vous décidez de prescrire uniquement des désobstructions rhinopharyngées répétées. Deux jours plus tard, la fièvre monte au-dessus de 39°C et votre examen clinique retrouve une otite moyenne aiguë purulente. Quel(s) traitement(s) vous parait ou paraissent adapté(s) ? a. Une paracentèse b. Une antibiothérapie locale par quinolones (Oflocet® gouttes auriculaires) c. Un traitement antibiotique par amoxicilline (80 à 100 mg/kg/j) par voie générale d. Un traitement antalgique par paracétamol e. Une corticothérapie orale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’antibiothérapie locale est réservée aux otites externes, la paracentèse est indiquée chez l’enfant ≤3 mois ou en cas d’échec de l’antibiothérapie bien conduite. Quelques jours plus tard, le nourrisson va mieux sur le plan respiratoire mais il développe une diarrhée aiguë avec 6 selles liquides par jour alors qu’il avait repris son alimentation habituelle avec du lait 2ème âge. La température remonte à 38°2C. Quel(s) signe(s) clinique(s) recherchez-vous en faveur d’une déshydratation extracellulaire ? a. Un pli cutané persistant b. Des cernes péri-orbitaires c. Une soif intense d. Un temps de recoloration cutanée allongé e. Une sécheresse des muqueuses A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. C et E signent une déshydratation intracellulaire. Vous concluez à une déshydratation modérée avec une perte de poids <5% du poids du corps. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vous parait ou paraissent indiqué(s) ? a. Une NFS-Plaquettes et une CRP b. Un ionogramme sanguin c. Une coproculture d. Un examen virologique des selles e. Aucun de ces examens
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Aucun examen en l’absence de déshydratation sévère ou de suspicion de diarrhée d’origine bactérienne.