 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.
Patient de 72 ans, aux seuls antécédents d’asthme et de fracture du fémur ostéosynthésée, sans traitement au long cours, consultant son médecin traitant pour apparition récente d’oedèmes des membres inférieurs. Il décrit une prise de poids de 8kg en l’espace de 2 à 3 semaines associée à une asthénie intense, une perte d’appétit et des nausées. L’examen clinique confirme la présence d’oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet. Pas d’autres anomalies constatées. Quel(s) diagnostic(s) peut-on évoquer devant ce type d’oedèmes? a. Insuffisance ventriculaire gauche b. Algoneurodystrophie c. Syndrome néphrotique d. Cirrhose décompensée e. Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les oedèmes sont un signe d’insuffisance cardiaque droite, et non d’IVG (=Œdème pulmonaire). L’algoneurodystrophie donne un œdème unilatéral localisé à une articulation ou un membre. Les 3 autres propositions peuvent bien être des causes d'oedèmes bilatéraux prenant le godet. Le médecin traitant lui prescrit alors un bilan biologique de débrouillage incluant notamment : ¤ Biologie sanguine : Sodium 136 mmol/L Potassium 5.1 mmol/L Bicarbonates 18 mmol/L Créatinine 1232 µmol/L Urée 48 mmol/L Calcium 2.2 mmol/L Phosphore 2.7 mmol/L CRP 239 mg/L Globules blancs 7500 /mm3 Hémoglobine 9.5 g/dL VGM 78 fL Plaquettes 375 G/L Concernant ce bilan biologique, quelle(s) proposition(s) est/sont vraie(s) ? a. L’anémie et l’hyperphosphorémie sont en faveur d’une insuffisance rénale chronique b. Le patient présente une acidose respiratoire c. L’anémie est microcytaire d. Le bilan hématologique doit être complété par un dosage des réticulocytes e. L’association de cytopénies à cette insuffisance rénale doit faire penser à un syndrome de microangiopathie thrombotique A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L’hyperphosphorémie peut se voir à la fois dans l’IRA et dans l’IRC. Le patient présente une acidose métabolique et non respiratoire. Les réticulocytes sont indiqués dans les anémies normo- ou macrocytaires. Une anémie microcytaire est toujours arégénérative. Le patient ne présente qu’une anémie. Les autres lignées sanguines sont normales, et notamment il n’y a pas de thrombopénie, alors que c’est l’association anémie + thrombopénie souvent profonde qui doit faire penser à rechercher une MAT. Le patient est adressé devant ce bilan aux urgences. Il ramène avec lui une analyse de routine faite il y a 3 mois montrant une créatininémie à 86 µmol/L, prouvant le caractère aigu de cette insuffisance rénale. Quel(s) examen(s) de débrouillage à visée étiologique doit/doivent impérativement être réalisé(s) devant toute insuffisance rénale aiguë ? a. Un uro-scanner b. Une échographie rénale c. Une ponction biopsie rénale d. Une kaliémie e. Un ionogramme urinaire A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Echographie rénale et Ionogramme urinaire = SYSTEMATIQUE DEVANT TOUTE IRA ! Pas d’uroscanner qui nécessite une injection de PdC iodé et n’a aucun plus-value comparée à une simple écho dans ce contexte. Pas de PBR tout de suite. Il faut mieux débrouiller les choses avant de voir s’il y a un intérêt à aller jusqu’à la PBR. La kaliémie doit certes être dosée devant une IRA, mais pas à visée étiologique !. L’échographie rénale montre 2 reins de taille normale avec une bonne différenciation cortico-médullaire et une absence de dilatation des cavités pyélo-calicielles. Le ionogramme urinaire est le suivant : Sodium 84 mmol/L Potassium 36 mmol/L Créatinine 1205 µmol/L Concernant l’interprétation des examens biochimiques sanguins et urinaires quelle(s) proposition(s) est/sont vraie(s) ? a. Le ratio urée plasmatique/créatinine plasmatique est inférieur à 50 donc en faveur d’une IRA organique b. Le ratio Sodium urinaire/Potassium urinaire est en faveur d’une IRA fonctionnelle c. Le ratio Créatinine urinaire / Créatinine plasmatique est en faveur d’une IRA organique d. Une fraction d’excrétion du sodium inférieure à 35% serait en faveur d’une origine fonctionnelle e. La natriurèse n’est interprétable que si le patient n’a pas encore été placé sous FUROSEMIDE. A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le ratio NaU/KU est supérieur à 1 donc en faveur d’une IRA organique. Une FE du Na inférieure à 1% est en faveur d’une origine fonctionnelle. 35% est le seuil pour la FE de l’urée. Si le patient vient d’être mis sous FUROSEMIDE (=LASILIX) pour ses œdèmes, la natriurèse sera forcément haute quel que soit le mécanisme de l’IRA, dû au mode d’action des diurétiques (=natriurétiques ). A partir des éléments dont vous disposez, quel(s) type(s) d’insuffisance rénale aiguë retenez-vous comme hypothèse(s) plausible(s) ? a. IRA post-rénale b. IRA pré-rénale c. IRA fonctionnelle d. IRA organique e. IRA obstructive A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Pas de dilatation des CPC à l’échographie = pas obstructif (soit pas post-rénal) Profil au ionogramme urinaire plutôt organique. (donc pas fonctionnel ou pré-rénal). Vous vous orientez-donc plutôt vers une IRA organique oligurique et vous débutez en urgence des diurétiques de l’anse à fortes doses. Vous complétez le bilan urinaire avec les éléments suivants : Protéinurie 4.2 g/L Albuminurie 3.8 g/L Diurèse : 300 mL/24h ECBU : globules rouges : 240 000/mL ; leucocytes : 9 000/mL Quelle(s) proposition(s) est/sont vraie(s) concernant l’atteinte rénale ? a. Le patient présente une probable IRA vasculaire b. Le patient présente une probable IRA interstitielle c. Le patient présente un syndrome glomérulaire d. Le patient présente un syndrome néphrotique impur e. Le patient présente un syndrome de GloméruloNéphrite Rapidement Progressive A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Protéinurie abondante constituée d’albumine = en faveur atteinte glomérulaire. Le patient a donc un syndrome glomérulaire, avec un profil de GNRP (tableau s’étant visiblement installé sur qq semaines d’après l’histoire clinique, et franche dégradation de la fonction rénale) Pas de syndrome néphrotique : d’une part vous ne connaissez pas l’albuminémie du patient, mais en plus la protéinurie est donnée ici en g/L or si vous la convertissez en g/24h elle est bien inférieure à 3. Vous vous posez la question de débuter une dialyse. Quel(s) critère(s) de début de dialyse d’emblée retenez-vous chez ce patient ? a. Hyperkaliémie menaçante b. Créatininémie > 1000 µmol/L c. Mauvaise tolérance clinique de l’urémie d. Oligurie résistante aux diurétiques de l’anse avec surcharge hydro-sodée e. Acidose métabolique sévère A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Hyperkaliémie menaçante = signes ou ECG ou K+>7mmol/L . Il s’agit bien d’une indication de dialyse, mais ce n’est pas le cas chez ce patient. On ne dialyse pas des chiffres de créatinémie ! L’acidose métabolique sévère est bien une indication de dialyse, mais ce n’est pas le cas chez ce patient. Par contre la perte d'appétit et les nausées signent une mauvaise tolérance de l'urémie. Et le patient est oligurique (300mL/24h) malgré le LASILIX alors qu'il présente déjà des signes de surcharge hydro-sodée. La dialyse semble donc bien indiquée. Concernant le début de dialyse chez ce patient, quelle(s) proposition(s) est/sont vraie(s) ? a. La dialyse péritonéale est régulièrement utilisée comme technique de dialyse en urgence b. La dialyse en urgence repose avant tout sur l’hémodialyse c. L’hémodialyse en urgence peut se faire sur une fistule artério-veineuse posée en urgence d. Le recours à un cathéter d’hémodialyse expose à un risque accru d’infections e. Les cathéters d’hémodialyse sont habituellement posés par voie transcutanée dans la veine fémorale ou dans la veine jugulaire interne.
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. La dialyse en urgence se fait par hémodialyse sur cathéter. La DP nécessite un minimum de préparation (pose chirurgicale de cathéter, si possible période de cicatrisation de la paroi abdominale), de même que la création d’une FAV (montage chirurgical avec nécessité de développement de la veine de drainage de minimum 4 à 6 semaines pour qu’elle soit utilisable).