 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Madame X, âgée de 51 ans, est hospitalisée en urgences à 14H00 pour frissons intenses et répétés, apparus depuis le même jour à 10H00. Elle n' a pas d'antécédents particuliers en dehors de varices des membres inférieurs. Parmi les signes suivants présentés par la patiente, le ou lesquels sont des signes de gravité? a. TA systolique < 110 mm Hg b. Polypnée > 25/mn c. Pouls > 120/mn d. Marbrures des genoux e. Agitation inexpliquée A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct. Réponses vraies: TA<90 mm Hg; RR > 30/mn. L'agitation peut être un signe de souffrance cérébrale et doit ête considérée ici comme un signe possible de gravité. La patiente a des marbrures, est agitée et a une TA à 9O mmHg. Quelles sont vos premières prescriptions thérapeutiques avant même tout prélèvement? a. Remplissage vasculaire avec 3 ml/kg de sérum salé en une heure par voie intraveineuse sur voie veineuse périphérique. b. Remplissage vasculaire avec 30 ml/kg de sérum salé en une heure par voie intraveineuse sur voie périphérique. c. Mise sous 02 d. Biantibiothérapie intraveineuse, à forte dose, synergique et bactéricide e. Traitement anxiolytique A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Pas d'antibiothérapie avant les prélèvements microbiologiques. La voie veineuse périphérique à ce stade suffit; la voie centrale deviendra indispensable si le remplissage massif s'avère nécessaire pour surveiller la tolérance clinique au remplissage (risque d'OAP) La posologie exacte est de 30 ml/kg en 1 heure Le traitement anxiolytique est contre indiqué par son risque dépresseur respiratoire. Combien d'hémocultures réalisez-vous? a. Quatre à six paires d'hémocultures (aéro-anaérobie) en 4 à 6 heures, et lors des frissons b. Quatre paires d'hémocultures (aéro-anaérobie) en 4 heures. c. Quatre à six paires d'hémocultures (aéro-anaérobie) en 6 à 12 heures, et lors des frissons d. trois paires d'hémocultures (aéro-anaérobie) en un temps e. Une paire d'hémocultures en un temps. A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Trois paires d'hémocultures (aéro-anaérobie) en un temps (idéalement sur deux sites différents pour éviter les contaminations) est aussi efficace que de plus grandes quantités de prélèvements, en dehors d'une suspicion d'endocardite infectieuse, où l'on fera plus d'hémocultures et plus espacées dans le temps. Ainsi on ne retarde pas le début de l'antibiothérapie, retard qui est un facteur majeur de mauvais pronostic. Vous surveillez heure par heure sa diurèse afin de dépister au plus vite l'apparition d'une oligurie. Quelle est la diurèse minimale à obtenir pour prévenir ce risque rénal? a. 1 ml/kg/heure b. 2 ml/kg/heure c. 3 ml/kg/heure d. 0.25 ml/kg/heure e. 0.50 ml/kg/heure A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. En dessous de 0.5 ml/kg/heure, il y a un risque de voir apparaitre une TNIA, voire une nécrose corticale. Une fois les prélèvements microbiologiques réalisés, quels sont les principes exact de l'antibiothérapie que vous allez prescrire chez cette patiente en sepsis sévère, ayant répondu au remplissage vasculaire? a. Par voie intraveineuse au début b. Biantibiothérapie pour couvrir un large spectre c. Biantibiothérapie pour rechercher une action synergique d. Monoantibiothérapie pour ne pas sélectionner de bactéries mutantes résistantes e. Antibiothérapie sans attendre les résultats des examens microbiologiques A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. En cas de sepsis sévère, l'antibiothérapie doit débuter aussitôt les prélèvements microbiologiques réalisés sans en attendre les résultats, car le pronostic vital est lié à la rapidité (< 6 heures) d'introduction d'une antibiothérapie adaptée, parvoie intraveineuse pour sa rapidité d'action et l'apport de doses en général plus importantes que par toute autre voie, en biantibiothérapie au moins jusqu'à l'obtention des résultats pour un spectre large et une synergie espérée rapide et bactéricide. A H24, vous recevez le résultat des hémocultures poussant les 3 avec une bactérie résistante aux deux antibiotiques prescrits mais le malade est devenue apyrétique et vous dit se ressentir nettement mieux. a. Vons ne tenez pas compte de la clinique mais uniquement des résultats bactériologiques et vous adaptez l'antibiothérapie aux résultats de l'antibiogramme b. Vous ne tenez pas compte des résultats microbiologiques mais uniquement de l'amélioration clinique et vous maintenez l'antibiothérapie initiale. c. Vous tenez compte de la clinique mais aussi des données bactériologiques et vous changez un antibiotique sur deux d. Compte tenu de la bonne évolution clinique, vous refaites des hémocultures avant de modifier l'antibiothérapie pour écarter une erreur de laboratoire e. Vous ne tenez compte ni de la clinique ni des données microbiologiques, compte tenu de la discordance, vous arrêtez les antibiotiques et vous recommencez les prélèvements microbiologiques A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Vous ne devez tenir compte que des résultats de laboratoire. La probabilité d'une erreur de laboratoire sur plusieurs prélèvements doit être considérée comme nulle. L'amélioration clinique, malgré une antibiothérapie initiale inadaptée, peut être le fait d'un arrêt au moins transitoire de décharge bactérienne. Si les hémocultures poussent avec Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), quelles mesures d'hygiène prescrivez-vous? a. Précautions standard b. isolement contact c. Isolement respiratoire d. Aucune précaution particulière e. Dépistage de SARM dans le personnel soignant du patient A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect. Les précautions standard et l'isolement contact sont les seules mesures à prescrire. Quelles portes d'entrée à cette bactériémie à SA recherchez-vous? a. Portage nasal sans lésion de SA b. Ulcère variqueux c. Voie veineuse périphérique d. voie veineuse centrale e. Maladie digestive colique ou hépatique A: Choix correct, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Le simple portage de SA est un facteur de risque de bactériémie à SA, à fortiori s'il y a une voie veineuse périphérique ou centrale; les maladies cutanées avec rupture de la barrière cutanée exposent aussi aux bactériémies à SA. Vous constatez la présence d'un ulcère au niveau de la malléole externe dont l'origine veineuse est la plus probable. quels sont les arguments cliniques en faveur de ce diagnostic ? a. peau dépilée b. dermite ocre c. ulcération creusante d. aspect nécrotique e. Temps de recoloration supérieur à 3 secondes A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La peau dépilée, l'aspect creusant, la petite taille, la nécrose et le TRC > 3 s sont en faveur d'une cause artérielle. Quels sonts les éléments à l'interrogatoire à rechercher en faveur d'une étiologie veineuse ? a. longue durée d'évolution de la plaie b. présence d'une claudication intermittente à la marche c. antécédent de phlébite d. douleur de décubitus e. oedeme des membres inférieurs
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. la claudication et les douleurs en position allongée sont en faveur d'une étiologie artérielle.