 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Un homme d'une trentaine d'années se présente aux urgences de l'hôpital. Il est accompagné d'une assistante sociale qui explique qu'il est en France depuis quelques semaines et ne parle pas le français. Il est sans papiers et serait originaire d'Europe de l'est. Il vit dans un squat et aurait connu, dans le passé, des problème d'addictions intra-veineuses. Il présente une altération de l'état général avec une perte de poids de plusieurs kilogrammes et une asthénie intense. Il tousse de façon importante. Il expectore devant vous et vous constatez quelques filets de sang au niveau de l'expectoration. A l'examen, il pèse 63 kg (soit un IMC à 18,6). La température est de 38°3C. La tension artérielle est normale. L'auscultation pulmonaire ne révèle pas d'anomalie significative. Les plis du coude sont le siège de traces de piqûres, certaines inflammatoires. Il n'existe par ailleurs aucune autre anomalie. Compte tenu des éléments à votre disposition, quel(s) diagnostic(s) vous semble(nt) plausible(s)? a. Bactériémie à Staphylococcus aureus b. Endocardite tricuspidienne c. Tuberculose pulmonaire d. Pneumocystose pulmonaire e. Candidémie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. B. A évoquer de principe chez un toxicomane intra-veineux fébrile D. Plausible en cas d'infection par le VIH associée (le statut sérologique n'est pas connu pour l'instant). Parmi les examens suivants, indiquez celui(ceux) à effectuer dans le cadre de cette prise en charge initiale. a. Radiographie pulmonaire b. Hémocultures (1 ml de sang sur un flacon aérobie, 1 ml de sang sur un flacon anaérobie) c. Sérologie VIH d. Diagnostic immunologique de la tuberculose (test interféron gamma) e. Lavage broncho-alvéolaire A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. B. Il faut prélever 10 ml de sang par flacon chez l'adulte D. Ce n'est pas une indication (indiqué dans la recherche d'une infection tuberculeuse latente) E. Pas d’emblée. La radiographie pulmonaire montre des opacités mal systématisées au niveau des lobes supérieurs compatibles avec une origine tuberculeuse. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). a. Des précautions type "gouttelettes" sont mises en place b. Le port d'un masque chirurgical est obligatoire pour le personnel dès son entrée dans la chambre c. Un examen cytobactériologique des crachats, 3 jours consécutifs, avec coloration de Gram est indiqué pour affirmer le diagnostic de tuberculose d. Un tubage gastrique sous anesthésie générale est indiqué si le patient ne parvient pas à expectorer e. Une fibroscopie bronchique sera indiquée si les examens de crachats s'avèrent négatifs A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. A. Précautions type air (particules infectantes<5um persistant en suspension dans l'air) B. Port du masque type FFP2 C. Coloration de Ziehl-Neelsen D. Pas d'anesthésie générale pour un tubage!... Le médecin biologiste vous contacte car la sérologie VIH (test ELISA) s'avère positive. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). a. Le test ELISA détecte les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH2 b. Une antigénémie p24 doit être demandée c. Un Western Blot doit être effectué pour confirmer le diagnostic de l'infection par le VIH d. Un Western Blot devra être effectué sur un 2ème prélèvement e. Un dosage de l'ADN proviral est indiqué A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A. Oui, ainsi que l'antigénémie p24 B. Non, inutile à ce jour (détectée de toute façon par le test ELISA) D. Oui, notamment pour éviter une erreur d'identité E. Non, pas en pratique. On dose l'ARN VIH plasmatique. L'infection par le VIH-1 est confirmée (Western Blot positif). Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). a. Le VIH est un rétrovirus, très stable sur le plan génomique b. Le VIH-2 est essentiellement présent en Afrique de l'ouest c. La protéase du virus transforme l'ARN viral en ADN, qui est ensuite intégré dans le génome cellulaire grâce à une intégrase d. Le VIH a besoin d'un récepteur CD4 d'origine cellulaire pour entrer dans la cellule cible, ainsi que d'un co-récepteur (CCR5 ou CXCR4) e. Les hématies constituent des cellules cibles du VIH A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A. Grande variabilité+ C. C'est la transcriptase inverse (enzyme commune à tous les rétrovirus) qui transforme l'ARN en ADN E. Non! elles n'expriment pas le CD4!. L'examen direct des crachats révèle des bacilles acido-alcoolo-résistants. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). a. Le diagnostic de tuberculose est certain b. Il faut évoquer une tuberculose multirésistante compte tenu de l'origine géographique du patient c. La tuberculose multirésistante se définit par la résistance aux 4 anti-tuberculeux usuels (rifampicine, isoniazide, éthambutol, pyrazinamide) d. Le caractère résistant d'une souche de BK peut être mis en évidence par biologie moléculaire e. La tuberculose multirésistante est plus fréquemment responsable d'atteintes extra-pulmonaires A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A. Non, il peut s'agir d'une mycobactérie atypique C. R à la rifampicine et à l'isoniazide E. Non, pas de particularité clinique. Un bilan de l'infection par le VIH est effectué. Parmi les examens suivants, indiquez celui(ceux) que vous demandez. a. Sérologies des hépatites B et C b. Génotype de résistance du VIH (recherche de mutations de résistance sur la transcriptase inverse, la protéase et l'intégrase) c. Bilan lipidique d. Créatininémie e. Sérologie HSV (Herpes simplex virus) A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. E. Pas d'intérêt dans ce contexte. Le bilan biologique réalisé s'établit comme suit: lymphocytes TCD4 340/mm3, ARN VIH 134 000 copies/ml, ASAT 130 UI/L (N<45), ALAT 150 UI/L (N<50), sérologie du virus de l'hépatite C (VHC) +, sérologie du virus de l'hépatite B (VHB) Ag HBs+, Ac anti-HBc+ (type IgG), Ag HBe+. Parmi les examen suivants, indiquez celui(ceux) que vous jugez utile(s) pour votre prise en charge thérapeutique. a. ADN VHB plasmatique b. Sérologie du virus delta c. ARN VHC plasmatique d. Génotypage du VHB e. Recherche d'une résistance du VHB aux anti-viraux A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. B. Systématiquement en cas d'hépatite chronique B (facteur de gravité) D et E. Pas en routine. Le bilan effectué s'établit comme suit: ARN VHC-, ADN VHB 2 600 000 UI/ml, sérologie delta-. Parmi les propositions suivantes, indiquez celle(s) qui est(sont) juste(s). a. Le patient a guéri d'une hépatite C b. Le bilan biologique est en faveur d'un portage inactif de l'hépatite B c. Une biopsie hépatique doit être rapidement envisagée d. Le traitement éventuel de l'hépatite B chez ce patient repose sur le ténofovir e. L'hypothèse d'une cirrhose est exclue compte tenu du jeune âge de ce patient
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. B Non, car cytolyse hépatique et réplication du VHB C. Non, possibilité d'une évaluation non invasive de la fibrose D. Oui, car actif sur le VIH et le VHB E. Non, possible...