 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Un patient de 82 ans (70 kilos) est admis aux urgences pour une fibrillation atriale avec une réponse ventriculaire rapide à 140/min évoluant depuis plus de 24 heures. Ses antécédents sont une hypertension artérielle traitée par 10 mg/j d’amlodipine (amlor®) et 8 mg/j de candesartan (atacand®), une hypercholestérolémie traitée par 10 mg/j d’atorvastatatine (tahor®). Il vit à domicile avec sa femme et est parfaitement autonome. Il est peu symptomatique (palpitations seulement), l’examen clinique est normal, les paramètres vitaux sont normaux, la biologie de routine est normale (ionogramme sanguin, créatinine, NFP). L’électrocardiogramme ne montre aucun signe lésionnel, vous constatez une fibrillation atriale avec une réponse ventriculaire rapide entre 130 et 160 /min. Vous faites une échographie cardiaque qui vous montre une absence d’anomalie de la cinétique du VG, une FEVG 65%, une oreillette gauche non dilatée, l’absence de valvulopathie. Vous faites malgré tout un dosage de troponine T (méthode ultra-sensible). Elle est à 50 ng/l. a. Controller ce taux de troponine 3 heures après ce premier dosage b. Hospitaliser ce patient en service cardiologie c. Hospitaliser ce patient en unité de soins intensifs cardiologiques d. Réaliser une prise en charge de ce patient en ambulatoire e. Ralentir la fréquence cardiaque par un béta-bloquant A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Ce patient est peu symptomatique, il n'existe pas d'argument pour une ischémie myocardique aigue (ECG + écho). Le traitement de première intention est un bétabloquant per os qui sera de préférence un cardiosélectif en cas d'antécédent d'asthme (bisoprolol, névibolol). L'esmolol possède une forme intraveineuse. Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque aigue (notamment chez les patients naifs de bbloquants) et en cas d'ATCd de bronchospasme sévère. Les inhibiteurs calciques (diltiazem et vérapamil) sont des traitements de deuxième intention(plus d'effets secondaires que les betabloquants i.e. flush, hypotension, céphalées, BAV...) et peuvent etre associés aux bbloq en cas d'echec de ceux-ci. Ils sont contre-indiqués en cas d'insuf cardiaque et de FEVG < 40 % (du fait de leur effet inotrope négatif prononcé). Les digitaliques peuvent également etre indiqués (2 ème intention, en associant si échec du traitement de première intention), index thérapeutique etroit avec poso à adapter selon la clairance de la creatinine, effet pro-arythmique (effet majoré par l'ypokaliémie). L'amiodarone est un traitement de deuxième ou troisième intention (en association) avec toujours un risque d'embolisation sytémique en cas de réduction. C'est par ailleurs le ttt de choix par voie IV chez les patients d'USI ou de réa et/ou en cas d'altération franche de la FEVG et de retentissement hémodynamique. Dans ce derniers cas une cardioversion peut être envisagée. a. Son score CHA2DS2VASc est strictement inférieur à 2 b. Son score CHA2DS2VASc est strictement supérieur à 2 et strictement inférieur à 5 c. Son score CHA2DS2VASc est strictement supérieur à 5 d. Son score HAS-BLED n’indique pas un haut risque hémorragique e. D’après les caractéristiques du patient, il existe une contre-indication aux anticoagulants oraux directs
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Ces deux scores guident les thérapeutiques anticoagulantes. Chaque classe de score CHA2DSVASC2 entre 0 et 9 précise le risque annuel d'AVC (entre 0 et 15 %). Un CHA2DSVASC2 > ou = 2 indique la nécessité d'un traitement anticoagulant (ADO ou AVK) sauf CI qui sera précisée à l'aide du score HAS-BLED.