 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Paul, 26 mois, est adressé aux urgences par son médecin traitant pour syndrome méningé. Paul est le deuxième enfant d’une fratrie de trois. Il est né à terme avec des mensurations normales et on retrouve dans ses antécédents la notion d’infections ORL bégnines récidivantes. Il est gardé en crèche collective deux jours par semaine. Sa sœur aînée âgée de 4 ans a été traitée pour une rhinopharyngite fébrile il y a deux semaines et est maintenant guérie. L’histoire de la maladie actuelle a commencé il y a 3 jours par de la fièvre à 38°5C, associée à une rhinite claire. L’évolution ultérieure a été marquée par une persistance de la fièvre avec des pics à 40°C, une asthénie et une anorexie. Les parents rapportent que depuis le matin, Paul dort beaucoup en alternance avec des crises de pleurs, et a vomi à 5 reprises alors qu’il n’avait rien mangé. A l’examen clinique, la température est à 38°9C, le pouls à 205/min, la pression artérielle à 85/50 mmHg (pression artérielle moyenne 65 mmHg), le temps de recoloration cutanée est à 4 secondes. Le poids est à 10kg600, alors que Paul pesait 11kg il y a 2 semaines. L’auscultation cardiopulmonaire est normale, l’abdomen est souple mais sensible à la palpation. L’examen ORL est normal. L’examen neurologique met en évidence une altération franche de la conscience, avec un enfant difficilement réveillable, une raideur de nuque avec présence d’un signe de Kernig. Les réflexes ostéotendineux sont présents, sans signe de localisation, ni syndrome pyramidal. Le bilan biologique fait à l’arrivée montre : - NFS-plaq : GR 4.08 G/L, Hb 12.3 g/dL, Plaq 330 000/mm3, leucocytes 22 500/mm3, avec 80% de polynucléaires neutrophiles et 15% de lymphocytes. - CRP 185 mg/L (N<10), procalcitonine 22 mg/L (N<0.5), - Ionogramme sanguin : Na 144 mmol/L (N 134-145), K 4.2 mmol/L (N 3.5-4.9), Ch 98 mM (N 100-105), bicarbonates 17 mM (N 22-28), protides 85 g/L (N 55-70). - LCR : GR 2/mm3, GB 225/mm3, dont 90% de polynucléaires neutrophiles et 10% de lymphocytes, glucose 1.6mmol/L, protéines 1.8 g/L, examen direct : présence de Cocci Gram négatif. Dans cette observation, quels sont les éléments cliniques qui vous font suspecter une étiologie bactérienne plutôt que virale pour cette méningite ? a. L´absence de notion de purpura à l'examen clinique. b. L'existence d'une raideur de nuque. c. La mauvaise tolérance neurologique : altération franche de la conscience. d. La notion de garde en crèche : risque de contagion bactérienne. e. La mauvaise tolérance hémodynamique : tachycardie, temps de recoloration allongé A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Dans cette observation, quels sont les éléments biologiques qui vous font suspecter une étiologie bactérienne plutôt que virale pour cette méningite ? a. La présence de bactéries à l´examen direct. b. Les altérations biochimiques du LCR : glycorachie abaissée, protéinorachie augmentée. c. L´augmentation des leucocytes dans le LCR avec prédominance de polynucléaires neutrophiles. d. Le syndrome inflammatoire biologique : élévation majeure de la CRP et de la procalcitonine e. L´hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Compte tenu de son âge et de l'examen direct du LCR retrouvant un cocci gram négatif, quel germe suspectez-vous en priorité chez Paul? a. Haemophilus influenzae b. Streptococcus pneumoniae c. Escherichia coli d. Streptocoque du groupe B e. Neisseria meningitidis A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Les deux germes les plus probables sont Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae. Cependant, Streptococcus pneumoniae est un diplocoque à Gram positif. Quels sont les grandes lignes de votre prise en charge thérapeutique initiale (hors antibiothérapie) a. Antipyrétique : paracétamol 15mg/kg/jour si fièvre > 38°5C b. Prise en charge des troubles hémodynamiques par remplissage vasculaire en première intention puis par drogues vasoactives si besoin c. Isolement cutané (pendant toute la durée de l´hospitalisation) d. Isolement respiratoire (les 48 premières heures de traitement) e. Hospitalisation en service de Soins Intensifs / Réanimation. A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Quelle est la surveillance spécifique correspondante ? a. Surveillance glycémique horaire. b. Monitoring de la pression intracranienne. c. Surveillance hémodynamique raprochée (scope,fréquence cardiaque,tension artérielle, diurèse). d. Evaluation de la douleur régulière. e. Prise de la température toutes les 4 heures. A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. L’infirmière vient vous chercher : Théo présente une perte de contact, une révulsion oculaire et une hypertonie généralisée depuis plus de 10 min. Quel est votre diagnostic ? a. Epilepsie myoclonique b. Poussée d´hypertension intracrannienne c. Crise convulsive compliquant la méningite d. Crise convulsive fébrile simple e. Syncope vagale A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Quelle est votre attitude ? a. Traitement anti-épileptique pour prévenir les récidives. b. Remplissage vasculaire (sérum physiologique 20 ml/kg en 20 à 30 min). c. Imagerie cérébrale à la recherche d´une complication locale d. Traitement de la crise par valium intra-rectal. e. Sans attendre : intubation et ventilation. A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La recherche par PCR de méningocoque dans le LCR revient positive. Quelle est votre prescription initiale d’antibiotique(s) ? Préciser la classe thérapeutique, le nom de la molécule, la posologie, la voie et fréquence d’administration, la durée du traitement. a. Rifamycine, à dose méningée, rifampicine, 20 mg/kg/j en 2 prises orales par jour, pour une durée de 2 jours. b. Pénicilline, à dose méningée, amoxicilline 300 mg/kg/j en 3 injections intraveineuses par jour, pour une durée de 5 jours. c. Pénicilline, à dose méningée, amoxicilline 200 mg/kg/j en 3 injections intraveineuses par jour, pour une durée de 14 jours. d. Céphalosporine de 3ème génération, à dose méningée, Céfotaxime 300 mg/kg/j, en 2 injections intraveineuses par jour, pour une durée de 10 jours. e. Glycopeptide, à dose méningée, vancomycine, 40 mg/kg/j en perfusion intraveineuse continue, pour une durée de 10 jours. A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Quelles mesures préventives prenez vous vis à vis de l’entourage ? a. Vaccination anti-méningocoque à proposer à l´entourage proche (selon sérotype). b. Antibioprophylaxie des sujets proches par azithromycine (Zithromax), 20 mg/kg/j (1000 mg/j chez l´adulte) en 2 prises orales par jour, pendant 2 jours c. Antibioprophylaxie des sujets proches par rifampicine (Rifadine®), 20 mg/kg/j (1200 mg/j chez l´adulte) en 2 prises orales par jour, pendant 2 jours d. Déclaration obligatoire auprès de la DDASS. e. Isolement respiratoire des sujets contacts par hospitalisation systématique.
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La rifamycine, rifampicine, 20 mg/kg/j en 2 prises orales par jour, pour une durée de 2 jours est utilisée en prophylaxie car le but est d'éradiquer le germe (Neisseria meningitidis) du nasopharynx. Elle n'a pas d'indication dans le traitement.