 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous voyez en urgence Monsieur G, 68 ans que vous ne connaissez pas qui vous consulte pour une plaie de son pied gauche adressé par son podologue. Il vient d’arriver sur la région. Il était commercial. Il a pris un appartement en ville au 4ème étage sans ascenseur avec sa nouvelle compagne. Il ne prend pas de traitement. Depuis la retraite il a perdu une dizaine de kilo mais reste en surpoids quand vous le voyez. Il avait un durillon sous le pied au niveau du 1er métatarsien, qui s’est révélé être une plaie. A l’examen, vous trouvez une plaie de 1 cm de diamètre peu profonde mais avec un pertuis en son centre. L’aspect est rouge chaud hyperkératosique. Il n’y a aucune douleur. Parmi les propositions suivantes, quel(s) est(sont) les éléments de votre examen clinique immédiat pertinents pour la prise en charge de cette plaie ? a. examen de l’autre pied b. prise de la pression artérielle au deux bras c. prise de température d. recherche d’un contact osseux e. recherche des pouls périphériques A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La tension artérielle normale permet d’éliminer une mauvaise tolérance hémodynamique de l’infection. La température est à 37,8°C, le rythme cardiaque est à 90 battements par minutes. L’état général du patient est bon, et pression artérielle est à 10/7. Il y a un contact osseux. Les pouls ne sont pas perçus. Le reste de l’examen podologique retrouve un aplatissement de la voute plantaire des 2 pieds avec perte des appuis. La plaie est chaude, inflammatoire et non douloureuse. Vous notez un écoulement purulent nauséabond. Quelle est votre attitude (une seule réponse possible) ? a. consultation auprès du dermatologue b. hospitalisation au service des urgences c. hospitalisation en réanimation d. réévaluation de la plaie dans une semaine e. soins locaux à domicile par IDE A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La plaie est infectée avec des signes de début d’infection généralisée et de mauvais retentissement cardiaque. Le patient habite au 4ème étage sans ascenseur… difficile de le laisser à la maison. Vous retrouvez le patient le soir même aux urgences ou vous faites des gardes. Quel est votre prescription d’examens biologiques (plusieurs réponses sont possibles)? a. Créatininémie b. CRP c. Numération formule sanguine d. Ionogramme sanguin e. TSH A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Bilan infectieux avec NF et CRP La TSH n’a pas d’intérêt à ce stade. Parmi les propositions suivantes, quel(s) exploration(s) complémentaire(s) envisagez-vous à ce stade ? a. Artériographie des membres inférieurs d’emblée b. Doppler artériel des membres inférieurs c. Prélèvement bactériologique de la plaie à l’écouvillon d. Radiographie du pied gauche e. TDM du pied gauche sans injection A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. On ne fait pas d’artériographie d’emblée car on attend le résultat de la fonction rénales. Mais on la fera rapidement en cas d’aggravation ou en fonction des résultats du doppler. On ne fait pas de scanner. La CRP est à 200 nmol/l. Le ionogramme retrouve : Na=138 mmol/l ; K=4,3 mmol/l ; Glycémie=11,7 mmol/l . La numération retrouve 10000 GB. La clairance de la creatinine est calculée à 68 ml/min. La radiographie retrouve une rupture de continuité sur la tête du 1er métatarsien gauche. Les prélèvements sont en attente. Le doppler retrouve une ischémie au niveau tibial antérieur. Quelle est votre attitude à ce stade ? Une seule réponse. a. amputation de l’orteil en urgence pour bloquer l’infection b. amputation sous le genou en urgence pour bloquer l’infection c. amputation trans métatarsienne en urgence pour bloquer l’infection d. artériographie des membres inférieurs diagnostique d’emblée e. artériographie des membres inférieurs et geste d'amputation dans le meme temps A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Du fait d’une lésion visible au doppler on sait qu’il va falloir revasculariser la fonction renale est correcte mais pas parfaite on pourra donc faire pour epargner les reins les 2 gestes en meme temps. Quels traitements mettez-vous en place ? a. anti inflammatoire pour faire diminuer l’inflammation locale b. antibiothérapie probabiliste en attendant les résultats des prélèvements c. insuline en sous cutanée d. metformine e. paracétamol pour faire baisser la température A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct. La Glycémie est > 2 g. Il est diabétique. Il faut traiter. Pas de metformine car artériographie prévue= dangereux Donc insuline Pas d’anti inflammatoire= inutiles et dangereux pour les reins en association avec l’artériographie. L’artériographie confirme l’obstruction de l’artère tibiale antérieure au niveau de son tiers inférieur. Elle est dilatée d’emblée avec mise en place d’un stent actif. Une mise à plat locale de la plaie est réalisée. Le patient est ensuite transféré en Endocrinologie pour la suite de la prise en charge. Il sort du service trois semaines plus tard, la plaie évolue bien même si elle n’est pas guérie. Des soins locaux à domicile avec une IDE sont organisés. Vous perdez de vue le patient. Il revient vers vous 9 mois plus tard pour le renouvellement de son ordonnance. Il a pris 7 kg et pèse maintenant 98 kg pour 1m75. Il est sous mélange fixe d’insuline 35 unités le matin et 58 unités le soir. Il a arrêté de fumer. Il pratique une auto surveillance des glycémies capillaires par piqûre au bout du doigt matin et soir avant de manger. Il a augmenté progressivement les doses du soir car les glycémies du soir étaient hautes. Son HbA1c est à 6,5%. Comment allez-vous avancer pour comprendre sa prise de poids ? Une ou plusieurs réponses possibles. a. évaluation du niveau d’activité physique b. réalisation d’une enquête alimentaire c. recherche d’hyperglycémie d. recherche des erreurs alimentaires e. surconsommation de sel A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. La surconsommation de sel entraine une rétention hydrosodée. Vous apprenez qu’il adore faire la cuisine. Son petit déjeuner contient 4 tranches de pain de mie blanc, du beurre et de la confiture. Il boit un café sans sucre. Il se fait des œufs brouillés 3 fois par semaine. A midi, il mange une viande en sauce souvent de type viande rouge avec un féculent et un légume. Il cuisine au beurre ou à la crème. Il ne fait pas d’entrée mais rajoute toujours un carreau de chocolat après le yaourt ou le fromage blanc. Le soir, il remange une viande avec le même genre de cuisson accompagnée d’une salade avec une sauce dont il a le secret. Il se fait plaisir avec un bon morceau de fromage avec du pain frais et un verre de vin tous les soirs. Il dit manger de bonnes proportions et se resservir souvent une fois. Il mange du poisson 2 à 3 fois par semaine, il n’aime pas trop les viandes blanches. Le soir devant la télé avec sa compagne, ils ont tendance à se laisser aller sur la plaquette de chocolat. Il ne fume plus depuis la plaie de pied. Il grignote parfois l’après-midi mais surtout le matin vers 10-11heure car il se sent un gros « coup de barre » qu’il n’avait pas avant tout cela. Du fait de la plaie de pied et des conseils de décharge qui lui avaient été donné, il ne fait que très peu d’activité physique limitant les déplacements pour aller faire les courses alimentaires le matin à pied. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) les propositions correctes concernant son alimentation ? a. elle est trop riche en graisse animale b. elle est trop riche en protéine c. elle est trop riche en glucides lent d. elle manque de fruit e. elle est équilibrée à ses dépenses énergétiques A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Son alimentation est déséquilibrée par rapport à ses dépenses. Il a diminué ses dépenses et mange de grosses quantité et se resserre. Il ne fait pas assez d’activité physique et ses quantités sont trop importantes. Sur le plan de la diversité, par rapport à la pyramide alimentaire, on retrouve avec un excès de matières grasses et de protéine animale et un manque de fruits et légumes. Il est sous mélange fixe d’insuline 35 unités le matin et 58 unités le soir. Il a arrêté de fumer. Il pratique une auto surveillance des glycémies capillaires par piqûre au bout du doigt matin et soir avant de manger. Il a augmenté progressivement les doses du soir car les glycémies du soir étaient hautes entre 1,85 g/l et 2,3 g/l sur le carnet qu’il vous apporte. Les glycémies du matin sont entre 0,7 g/l et 1,7 g/l. Quelques glycémies en dessous de 0,5 g/l sur son carnet. Pas de glycémie post prandiale. Pas de glycémie à midi. Son HbA1c est à 6,5%. Que pouvez-vous dire de l’équilibre de son diabète (plusieurs réponses sont possibles) ? a. il fait peut-être des hypoglycémies en fin de matinée b. il n’adapte pas bien les doses d’insuline c. son diabète est équilibré d. son HbA1c est dans les objectifs e. son HbA1c n’est pas interprétable A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le diabète n’est pas équilibré avec une HbA1c interprétable et correcte mais faussée par les probables hypoglycémies de fin de matinée. il n’a pas bien adapté les doses probablement par manque de glycémie capillaire au moment des « hypo » le matin et à midi. Quels conseils allez-vous lui donner pour améliorer son alimentation, son poids et son diabète ? a. manger une part de protéine par jour b. arrêter la cuisine au beurre c. diminuer les fruits d. favoriser les sucres lents le matin e. limiter les sucres rapides le matin A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Il y a trop de viande et de gras Pour limiter les hypo on va limiter les sucres rapides et favoriser les lents. On rappelle qu’il est sous mélange fixe d’insuline 35 unités le matin et 58 unités le soir. Il pratique une auto surveillance des glycémies capillaires par piqûre au bout du doigt matin et soir avant de manger. Il a augmenté progressivement les doses du soir car les glycémies du soir étaient hautes entre 1,85 g/l et 2,3 g/l sur le carnet qu’il vous apporte. Les glycémies du matin sont entre 0,7 g/l et 1,7 g/l. Quelques glycémies en dessous de 0,5 g/l sur son carnet. Pas de glycémie post prandiale. Pas de glycémie à midi. Son HbA1c est à 6,5%. Que proposez-vous concernant le traitement médical du diabète ? a. augmenter la dose d’insuline du matin et du soir b. augmenter la dose d’insuline du soir uniquement c. diminuer la dose d’insuline du matin d. ne rien changer aux doses d’insuline e. rajouter une insuline type mélange fixe à midi
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il faut diminuer les doses d’insuline du matin notamment pour faire disparaitre les hypo dans un premier temps.