 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Mr H, âgé de 70 ans, se plaint d'une douleur de membre inférieur droit survenant lors de la marche. Mr H est un ex-tabagique (40 paquets/année) sevré depuis 7 ans. Mr H est très actif, a une hypercholestérolémie, une hypertension artérielle et son indice de masse corporelle (IMC) est de 29 kg/m2. Il n'a pas de diabète. Mr H a été traité par anticoagulant il y a 3 ans en raison de la survenue ambulatoire d'une thrombose veineuse suro-poplitée gauche. Vous vous posez la question de l'étiologie de la douleur de membre inférieur droit de Mr H. Quels sont les éléments en faveur d'une douleur d'origine artérielle? a. douleur à type de lourdeur b. douleur survenant pour la même distance de marche c. douleur ne cédant pas rapidement à l'arrêt de l'effort d. douleur de siège fixe e. douleur survenant dès les premiers pas A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Une claudication artérielle se traduit par une douleur intolérable à type de crampe de MI survenant toujours dans le même territoire (en aval de la lésion) pour la même distance de marche en conditions identiques de pente et de vitesse. La douleur disparait rapidement à l'arrêt de l'effort. Puisqu'il s'agit d'une douleur survenant à la marche sans douleur de décubitus, la douleur ne survient pas dès les premiers pas (fait penser à une douleur d'origine osseuse ou tendineuse). Mr H a aussi un antécédent de thrombose veineuse profonde et pourrait avoir une douleur liée à un syndrome post-thrombotique. Pour le membre inférieur gauche, quels sont les signes compatibles avec un syndrome post-thrombotique? a. douleur à type de crampe b. douleur soulagée par le décubitus c. oedème unilatéral de jambe d. dermite ocre e. ulcère peu profond de grande taille A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Le syndrome post-thrombotique est secondaire à une thrombose veineuse profonde et se traduit par des signes d'insuffisance veineuse : claudication veineuse, oedème, dermite ocre, atrophie blache, ulcère veineux. La douleur à type de crampe est une douleur de claudication artérielle. Après avoir interrogé et examiné Mr H, l'ensemble des signes est en faveur d'une claudication artérielle. Vous faites le point sur ses facteurs de risque vasculaire. Parmi les items suivants, quel est le facteur de risque qui manque dans l'énoncé et que vous chercherez à l'interrogatoire? a. hyperhomocystéinémie b. antécédent d'artériopathie des membres inférieurs avant 55 ans chez un apparenté homme de premier degré c. antécédent de mort subite ou d'infarctus avant 55 ans chez un apparenté homme de premier degré d. syndrome obstructif d'apnée du sommeil e. hypertriglycéridémie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il faut toujours chercher un antécédent familial de mort subite ou d'infarctus avant 55 ans chez un apparenté homme de premier degré ou avant 65 ans chez un apparenté femme de premier degré. Il ne faut pas confondre facteur de risque vasculaire (lien de causalité) et marqueurs de risque vasculaire (pas de lien de causalité, hyperhomocystéinémie, hypertriglycéridémie, SOAS). Mr H a une distance de marche d'environ 300 mètres en terrain plat. Afin de faire la preuve de l'artériopathie des membres inférieurs, que prescrivez vous en première intention? a. échoDoppler des artères de membres inférieurs avec calcul des IPS b. test de Strandness avec calcul des IPS c. pression de gros orteil d. angioscanner des artères de membres inférieurs e. artériographie des membres inférieurs A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. L'examen de première intention pour mettre en évidence une AOMI est l'échoDoppler des artères de MI avec calcul des IPS en cheville. Le test de Strandness est réalisé pour déterminer la fenêtre ischémique ou en cas de négativité de l'échoDoppler alors que la clinique est typique d'une claudication artérielle. La PGO ne permettra pas de visualiser la lésion mais objectivera sa répercussion hémodynamique (mesurée en cas de diabète, d'insuffisance rénale, sujet âgé et ischémie de repos). L'angioscanner n'est prescrit qu'au moment où on se pose la question d'une revascularisation. L'artériographie est un geste invasif non réalisé en première intention. La douleur de Mr H est localisée au mollet droit. Il est inquiet car son frère vient de se faire opérer pour AOMI et a une cicatrice abdominale. Il vous demande à quel niveau pourrait se situer la lésion causale compte tenu de sa douleur de mollet à la marche. Quelle est la localisation la plus probable? a. aorte b. iliaque commune c. iliaque externe d. fémorale superficielle e. tibiale antérieure A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Une sténose ou une thrombose de fémorale superficielle se traduit par une claudication de mollet. Une sténose ou une thrombose aortique provoque une claudication bilatérale, une sténose ou une thrombose iliaque commune provoque une claudication de fesse, une sténose ou une thrombose iliaque externe une claudication de cuisse et une sténose ou une thrombose tibiale antérieure une claudication de pied. L'échoDoppler que vous avez prescrit en mis en évidence une sténose à plus de 70 % de l'artère fémorale superficielle au canal de Hunter avec un IPS de repos à 0.75. Pour mémoire, sa distance de marche est de 300 mètres. Cette réduction de distance de marche handicape Mr H qui hésite dorénavant à suivre ses copains à la chasse. Qu'allez vous proposer comme traitement à Mr H dans un premier temps ? a. rééducation à la marche b. perte pondérale c. anticoagulant d. statine e. revascularisation A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le traitement de l'AOMI au stade d'ischémie d'effort repose, dans un premier temps, sur correction des FDRV avec atteinte des cibles thérapeutiques, rééducation à la marche, antiplaquettaire, statine et bloqueur du système rénine angiotensine. Une lésion fémorale superficielle isolée ne relève pas d'une revascularisation car la marche permettra de développer les collatérales à partir de l'artère fémorale profonde. Vous avez proposé à Mr H, correction de ses FDRV, rééducation à la marche, antiplaquettaire, statine et bloqueur du système rénine angiotensine. Quelles sont les cibles thérapeutiques que vous visez ? a. HDL < 0.40 g/L b. LDL < 0.7 g/L c. LDL < 1 g/L d. normoglycémie e. pression artérielle < 150/90 mmHg A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les cibles à atteindre sont : sevrage tabagique, normoglycémie, LDL < 0.7 g/L, IMC normal, PA < 140/90 mm Hg, marche quotidienne. Le HDL < 0.40 g/L est une FDRV. La seule option pour faire augmenter le HDL est d'augmenter l'activité physique. La cible de PA < 150/90 mmHg s'applique aux sujets de plus de 80 ans. Avec ce traitement, Mr H est très content car sa distance de marche est passée progressivement à plus de 1 km en 9 mois et il n'est plus gêné dans la vie quotidienne. Alors que tout allait bien, Mr H est hospitalisé en urgence pour une douleur thoracique révélant un infarctus du myocarde traité par angioplastie stenting coronaire. Il est également nécessaire de débuter un traitement β-bloquant. Un mois après son hospitalisation, Mr H vient en consultation pour son suivi et se plaint d'épisodes de mains froides, blanches puis cyanosées. Quel est le diagnostic le plus probable? a. acrocyanose b. acrorighose c. phénomène de Raynaud d. acrocholose e. érythermalgie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il s'agit d'un phénomène intermittent avec mains froides avec phase ischémique puis asphyxique donc phénomène de Raynaud. l'érythermalgie est un acrosyndrome transitoire avec extrémités chaudes et érythémateuses. Les autres acrosyndromes sont des acrosyndromes permanents (acrorighose, acrocholose, acrocyanose). D'après vous, quelle est la classe thérapeutique qui a pu favoriser le phénomène de Raynaud de Mr H? a. antiplaquettaire b. statine c. inhibiteur de l'enzyme de conversion d. β-bloquant e. aucun A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. La plupart des β-bloquants ont une action vasoconstrictrice et peuvent provoque l'apparition d'une acrorighose, d'un phénomène de Raynaud ou aggraver une telle symptomatologie déjà présente chez un patient. En fait, en discutant avec Mr H, vous vous rendez compte qu'il avait déjà un phénomène de Raynaud lors des périodes de froid marqué depuis plus de 50 ans avec un antécédent similaire chez sa mère. Vous décidez de ne pas faire d'examens complémentaires. A l'inverse, si le phénomène de Raynaud n'était pas ancien, quels examens auriez vous prescrit en première intention ? a. aucun b. anticorps antinucléaires c. capillaroscopie d. NFSplaquettes e. créatininémie A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Un phénomène de Raynaud récent justifie de doser les anticorps antinucléaires et de réaliser une capillaroscopie. Mr H est bien observant et tout se passe bien. Dix ans plus tard, Mr H est hospitalisé pour une plaie douloureuse de pied droit et vous suspectez une ischémie chronique de repos. Maintenant Mr H a du diabète et est traité par metformine. Quels sont les éléments vous permettant de porter le diagnostic d'ischémie de repos avec certitude et qui font partie de la définition de l'ischémie chronique ? a. douleur de décubitus de pied droit existant depuis 1 semaine b. plaie de pied droit évoluant depuis plus de 2 semaines c. IPS < 0.75 d. pression gros orteil < 30 mm Hg e. pression transcutanée en oxygène < 50 mm Hg A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'ischémie chronique de repos est une définition clinico-biologique : douleur de décubitus avec ou sans trouble trophique (ulcère) évoluant depuis au moins 15 jours avec PGO < 30 mm Hg et TcPO2 < 30 mm Hg. Devant ce tableau d'ischémie chronique de repos avec ulcère de pied, que proposez vous comme traitement ? a. antalgique b. antiplaquettaire c. mise à jour de la vaccination antitétanique d. rééducation à la marche e. revascularisation A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le traitement de l'ischémie chronique associe les médicaments de l'AOMI (antiplaquettaire, statine, bloqueur du système rénine angiotensine) en dehors de la rééducation (ischémie existe dès le repos), les soins locaux, le traitement antalgique, la vérification de la VAT (toujours en cas de plaie) et une revascularisation en semi urgence (le temps de faire le bilan dans les plus brefs délais). Parmi les médicaments de l'ordonnance de ville de Mr H, quels sont ceux que vous renouvelez pour le traitement de l'ischémie de repos? a. antiplaquettaire b. statine c. inhibiteur de l'enzyme de conversion d. β-bloquant e. metformine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. On continue le traitement de l'AOMI. On arrête le β-bloquant pour limiter la vasoconstriction qu'il induit et on arrête la metformine car il va falloir réaliser un angioscanner ou alors une artériographie au bloc opératoire avec injection d'iode (risque d'acidose lactique avec la metformine). Après la revascularisation, Mr H se plaint d'un oedème de sa jambe droite sans érythème ni fièvre. Vous évoquez plusieurs diagnostics. Lesquels? a. érysipèle b. thrombose veineuse profonde c. hématome profond de la zone revascularisée d. insuffisance cardiaque e. oedème de revascularisation
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Un oedème après une revascularisation pour ischémie chronique ou aiguë peut être du à un oedème de revascularisation après une phase d'ischémie. Il faut aussi évoquer hématome et TVP. Pas érysipèle car pas d'érythème ni de fièvre, pas insuffisance cardiaque car oedème unilatéral.