 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Vous voyez une patiente de 35 ans qui consulte pour une tuméfaction cervicale antérieure. Elle a comme antécédent deux grossesses, dont la dernière a été émaillée d'un diabète noté dès la consultation prénatale à 12 SA et d'une HTA sévère, mal contrôlée qui a conduit à une césarienne à 36 SA. Au cours de la césarienne une grande instabilité tensionnelle a été notée. La palpation du cou identifie un relief nodulaire de 3cm de grand axe dans le lobe thyroïdien gauche. La patiente se décrit comme volontiers migraineuse depuis ce dernier accouchement et sujette à des malaises fréquents. Vous trouvez une pression artérielle à 166/100. Quels sont les données d'interrogatoire qui vont vous orienter vers un nodule cancéreux? a. Il existe un antécédent familial d'adénome hypophysaire b. Il existe un antécédent de lymphome thyroïdien dans la famille proche c. La patiente a eu une radiothérapie cervicale pendant l'enfance d. Il existe plusieurs cas de cancer de la thyroïde dans la famille proche e. Il existe des antécédents de cancer colique dans la famille proche A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Devant ce nodule quels sont les élements cliniques qui vont vous orienter vers un cancer thyroïdien? a. Le nodule est médiolobaire b. Il existe des adénopathies cervicales c. Le nodule est dur et fixé d. Il existe une dysphonie e. La palpation du nodule est douloureuse A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Pour explorer ce nodule thyroïdien, en première intention, vous demandez a. Une échographie thyroïdienne b. Une scintigraphie à l'iode 123 c. Un scanner cervical d. Une IRM cervicale e. Une scintigraphie SESTA-MIBI A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Pour explorer ce nodule, en première intention, vous demandez a. Un dosage de thyroglobuline b. Un dosage de TSH c. Un dosage de TSH, T4 libre, T3 libre d. Un dosage de calcitonine e. Un dosage d'anticorps anti-récepteur de la TSH A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La TSH est normale, pour poursuivre les explorations, vous demandez a. Une échographie thyroïdienne b. Une scintigraphie thyroïdienne à l'iode 123 c. Un dosage de T4 libre d. Une cytoponction thyroïdienne e. Un dosage de thyroglobuline A: Choix correct, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La calcitonine est mesurée à 200 ng/l (N<10), vous évoquez, chez cette patiente: (une ou plusieurs réponses possibles) a. Une Néoplasie endocrinienne multiple de type 1 b. Un carcinome médullaire de la thyroïde c. Une maladie de Von Hippel Lindau d. Une neurofibromatose de type 1 e. Une polyendocrinopathie autoimmune A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Les éléments qui peuvent vous orienter vers une néoplasie endocrinienne multiple de type 2 sont a. L'antécédent d'HTA sévère, avec instabilité tensionnelle, pendant une des grossesses b. La présence de sueurs avec palpitations c. La suspicion d'un carcinome médullaire de la thyroïde d. Un antécédent de mort subite chez le frère de la patiente, en bonne santé jusqu'alors e. La notion de maladies autoimmunes chez plusieurs membres de la famille proche A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Dans ce contexte de néoplasie endocrinienne multiple de type 2, vous demandez a. un dosage des catécholamines urinaires des 24 heures b. Un dosage des 5HIAA c. Un dosage de calcémie d. Un dosage de Prolactine e. Un dosage du cortisol libre urinaire des 24 heures A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. ce sont les dérivés méthoxylés des catécholmaines qu'il faut demander. 5HIAA c'est pour les tulmeurs carcinoides, la calcémie oui pour une hypeparathyroïdie (NEM2); Prolactine pas d'intéret, pas d'atteinte hypophysaire ds la NEM2, le CLU explore la corticosurrénale alors qu'on investique ic la médullosurrénale. vous avez demandé un dosage des dérivés méthoxylés des catécholamines urinaires qui sont très élevés, vous poursuivez vos invstigations avec a. Une échographie surrénalienne b. Une scintigraphie au noriodocholestérol c. Une TDM des surrénales d. Un eartériographie des artères surrénaliennes e. un tepscan F-Choline A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. l'artériographie est un geste invasif, dangereux ds ce contexte de suspicion de phéochromocytome l'échographie n'est pas sensible pour les surrénales adultes. le noriodocholestérol étudie la corticosurrénale, c'est ma médullosurrénale que l'on voudrait voir (scinti MIBG) le scanner est le meilleur examen de ceux proposés ici. une IRM pourrait se discuter (hypersignal T2 pour les phéochromoctyomes). Vous avez demandé une TDM surrénalienne, dont voici les images. Le rectangle appendu à l'image indique les caractéristiques de la zone d'intérêt (rond ouvert) Vous concluez à a. Une image d'adénome surrénalien gauche typique (indiqué par le rond ouvert) b. Une image surrénalienne gauche dont la bénignité est incertaine (indiqué par le rond ouvert) c. Deux surrénales d'allure normale (pointes de flèche noires) d. Deux surrénales tumorales e. Une veine cave inférieure dilatée (indiquée par le rond ouvert) A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Compte tenu de l'atteinte bilatérale, sachant que les dérivés méthoxylés sont très élevés. Vous posez l'indication d'une surrénalectoie bilatérale. Vous informez la patiente a. Du risque de poussée hypertensive peropératoire b. Du risque de collapsus pendant la chirurgie c. De la nécessité d'un traitement par androgènes en post-opératoire d. Du risque d'insuffisance corticotrope post-opératoire e. De la nécessité d'un traitement par hydrocortisone et fludrocortisone en post-opératoire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. l'instabilité tensionnelle et le risque de collapsus sont important pedt la chirurgie. Ce dont il faut prévenir la patiente c'est l'insuffisance surrénale périphérqiue (donc Hydrocortisone et fludrocortisone) pas de suppléemntation en androgènes. Ce n'est pas une insuffisance corticotrope, c'est une insuffsiance surrénale. La patiente a été opérée (surrénalectomie bilatérale). On lui propose dans un deuxième temps de procéder au traitement du nodule, suspect de carcinome médullaire de la thyroïde. Vous proposez a. Une énucléation du nodule thyroïdien qui est isolé b. Une lobectomie thyroïdienne c. Une thyroïdectomie totale d. Un curage ganglionnaire e. Un traitement par iode 131 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L énucélation n'est pas acceptable car carcinologiquement non satisafaisante. La lobectomie non plus. Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire. les cellules C (cellules à calcitonine ne captent pas l'iode). :L'anesthésiste qui doit endormir la patiente pour la chirugie thyroïdienne demande si des précautions doivent être prises pour cette anesthésie. Vous répondez a. De bien surveiller la calcémie en post-opératoire immédiat b. De faire un dosage de T4 libre le lendemain de l'intervention c. De doser le cortisol plasmatique juste avant et après l'intervention pour ajuster le traitement d'hydrocortisone d. Il n'y a plus aucun risque tensionnel puisque les deux surrénales ont été enlevées e. Aucune de ces réponses
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.