Monsieur R., 86 ans consulte son médecin traitant pour lombalgies fébriles depuis 3 jours. Il a pour antécédents, un accident vasculaire ischémique il y sept ans dont il n'a pas de séquelles, un carcinome épidermoïde de l'hélix droit réséqué, une sigmoïdite diverticulaire six mois auparavant et une dyslipidémie. Il est traité par aspirine (160 mg/j) et pravastatine. Il s’agit d’un patient autonome dans les activités de la vie quotidienne, il ne rapporte pas de consommation d’alcool ni de tabac, pas de contacts avec des animaux, pas de voyages récents. Le patient ne rapporte pas d’allergies médicamenteuses. Son histoire remonte trois jours avant où est apparu progressivement une fièvre accompagnée de douleurs lombaires sans irradiation. Il décrivait également des nausées sans vomissements, sans autres troubles du transit. Il ne rapportait pas de signes fonctionnels urinaires. L’examen clinique réalisé par le médecin traitant objective une douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire droite. La pression artérielle et la fréquence cardiaque sont normales. La bandelette urinaire montre: leucocytes +. Parmi les suivants, quel est le diagnostic le plus probable ? a. Appendicite aiguë b. Sigmoïdite diverticulaire c. Cystite aiguë d. Pyélonéphrite aiguë e. Spondylodiscite A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Devant la forte suspicion d’une infection urinaire fébrile, son médecin traitant décide de réaliser un ECBU suivi immédiatement d’une antibiothérapie probabiliste par LEVOFLOXACINE. 3 jours plus tard, l’ECBU revient positif à Enterococcus faecalis sensible à l’AMOXICILLINE et à la LEVOFLOXACINE avec une leucocyturie significative. Quelles sont les réponses exactes concernant la situation de M. R ? a. Le seuil de positivité pour cet agent infectieux est fixé à 10^3 UFC/mL b. Le seuil de positivité pour cet agent infectieux est fixé à 10^4 UFC/mL c. L'infection à entérocoque explique l'absence de nitrites à la bandelette d. Le traitement antibiotique reposera préférentiellement sur l'AMOXICILLINE e. La durée de traitement sera de 14 jours A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Chez l'homme, le seuil de positivité de la bactériurie est 10^3 UFC/mL. Entérocoque ne produit pas de nitrites, contrairement aux entérobactéries. Bien que cette bactérie soit sensible à la LEVOFLOXACINE, le traitement antibiotique à privilégier est l'AMOXICILLINE. La durée de traitement des infections urinaires masculines et de 14 jours. cf. ECN Pilly 2018 UE6 N°157. Après résultat de l'ECBU, le médecin traitant a poursuivi le traitement par LEVOFLOXACINE pendant 7 jours, permettant la régression de la symptomatologie. Néanmoins, quinze jours plus tard, M. R. revient consulter le médecin traitant pour une fièvre avec une température autour de 38,5°C associée à des frissons, des sueurs nocturnes et des vomissements. Le patient ne décrit pas de signes fonctionnels urinaires, ni autres symptômes. L'hémodynamique est stable, la fièvre bien tolérée. Son médecin traitant décide de réaliser de nouveau un ECBU puis de le traiter par LEVOFLOXACINE. Que pensez-vous de l'attitude du médecin ? a. Je suis d'accord car le diagnostic le plus probable est une rechute de l'infection urinaire b. Je ne suis pas d'accord car le diagnostic d'infection urinaire est peu probable en l'absence de symptôme évocateur c. Je ne suis pas d'accord car il y a un risque d'échec lié à une exposition récente aux fluoroquinolones d. Je ne suis pas d'accord car je ne prescris pas d'antibiotiques en première intention devant une fièvre inexpliquée bien tolérée. e. Je ne suis pas d'accord, il eût été préférable de prescrire de l'AMOXICILLINE A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Concernant les fluoroquinolones, quelles sont la ou les réponses exactes ? a. Ce sont des antibiotiques bactériostatiques b. Elles agissent sur la synthèse protéique des bactéries c. Elles diffusent bien dans la prostate d. Elles entraînent un risque de confusion chez les sujets âgés e. Elles peuvent entraîner un allongement du QTc A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les résultats de l’ECBU ne montrent pas de leucocyturie ou d’hématurie ni de germes à l’examen direct et à la culture. Le médecin traitant revoit M. R. à J5, constate la persistance de la fièvre et décide d'interrompre le traitement antibiotique. M. R. se plaint toujours de vomissements. L'examen clinique n'est pas modifié. Quels examens complémentaires est-il approprié de réaliser ? a. NFS-plaquettes b. CRP c. Hémocultures d. Radiographie thoracique e. Aucune exploration n'est nécessaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La NFS et la CRP permettront de s'orienter vers une origine bactérienne ou virale. Les hémocultures ne sont pas utiles en première intention d'autant que ce patient est encore sous antibiotiques. La radiographie thoracique fait partie du bilan de toute fièvre durant plus de 3 jours. La NFS montre une hyperleucocytose à 14 G/L dont 80% de polynucléaires neutrophiles, les plaquettes sont normales, l'hémoglobine est à 11.5 g/dL. La CRP est à 125 mg/L. Le ionogramme, le bilan hépatique et la créatininémie sont normaux. La radiographie thoracique est normale. 48 heures plus tard (J7 du début de la fièvre), M. R. est toujours fébrile. Quel ou quels examens complémentaires vous paraissent-ils justifiés ? a. Myélogramme b. TDM TAP injecté c. Hémocultures d. Echographie cardiaque e. Biopsie d'artère temporale A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il s'agit d'une probable infection bactérienne. La recherche de foyers profonds est nécessaire en l'absence de point d'appel clinique, la TDM TAP est un bon examens dans cette situation: radiographie thoracique normale, troubles digestifs. Les hémocultures ont maintenant plus de chance d'être positives hors antibiothérapie. L'échographie cardiaque n'est pas justifiée, il n'y a à ce stade aucun argument pour une endocardite. L'hypothèse d'une maladie de Horton est plausible, mais il convient d'abord de rechercher une infection bactérienne. Les trois paires d'hémocultures isolent Enterococcus faecalis sensible à l'amoxicilline et bas niveau de résistance aux aminosides. La TDM TAP est normale. Quel est le diagnostic le plus probable ?.
Endocardite infectieuseDevant une bactériémie à entérocoque sans foyer profond identifié (pas de cathéter, pas d'infection urinaire, pas de foyer abdominal), le diagnostic d'endocardite est le plus probable.