 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous êtes médecin généraliste, installé en ville depuis plusieurs années. Parmi les patients que vous suivez, Mme T, âgée de 47 ans maintenant a été traitée il y a 20 ans pour un cancer du sein survenu pendant sa troisième grossesse. A l’époque, elle avait pu conserver sa grossesse, être traitée pour son cancer du sein, et accoucher d’une petite fille avec laquelle elle vient vous voir en consultation aujourd’hui. En effet, sa fille ayant 20 ans, elle souhaiterait savoir s’il y a des précautions particulières à prendre quant à son suivi médical. Elle a également deux fils âgés de 25 et 23 ans qui sont en forme. Vous recherchez dans le dossier que vous a laissé votre confrère à la reprise du cabinet médical, les éléments anamnestiques concernant les antécédents de Mme T et son cancer…que vous ne trouvez pas. Elle vous informe avoir été adoptée, et ne pas connaître ses parents biologiques. Par ailleurs, elle n’a pas souvenir il y a 20 ans d’avoir eu une consultation de génétique. Parmi les éléments devant amener à proposer une consultation d’oncogénétique chez cette patiente prise en charge pour un cancer du sein invasif, vous retenez comme juste : a. La survenue d'un cancer du sein dit "triple négatif" avant l'age de 51 ans b. La survenue d'un cancer du sein et de l'ovaire chez la même patiente c. La survenue d'un cancer du sein dit de type histologique médullaire avant l'age de 51 ans d. La survenue d'un cancer du sein chez un homme e. La survenue d'un cancer du sein infiltrant quelque soit le type histologique avant 36 ans A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les critères d’indication retenus au test génétique 1.Critères familiaux Selon l’expertise nationale de 1998 : Au moins 3 cas de cancers du sein diagnostiqués chez apparentés au premier ou au deuxième degré, appartenant à une même branche parentale (quels que soient les âges au diagnostic). 2 cas de cancers diagnostiqués chez apparentés au premier degré ou deuxième degré passant par un homme, si : - un cancer du sein avant 40 ans ou un cancer du sein bilatéral ou un cancer du sein chez l’homme - un cancer du sein et un cancer de l’ovaire (quel que soit l’âge) - deux cancers de l’ovaire (quel que soit l’âge) Ces critères sont actuellement étendus aux situations suivantes : - au moins deux cas de cancer du sein ou de l’ovaire et au moins un cancer du pancréas chez des apparentés au premier degré ou au second degré, appartenant à une même branche parentale (quels que soient les âges au diagnostic). 2. Critères individuels - un cancer du sein infiltrant isolé avant 36 ans - un cancer du sein et un cancer de l’ovaire chez la même femme (quel que soit l’âge) - un cancer du sein triple négatif ou médullaire avant 51 ans - un cancer du sein chez l’homme (quel que soit l’âge) - un cancer de l’ovaire ou tubaire avant 70 ans (non mucineux) et sans limite d’âge en cas de haut grade La filière d’urgence concerne plus particulièrement les cas où le test a des conséquences sur le traitement. En particulier dans un futur proche, ceci concernera la prescription de molécules anti-PARP qui font actuellement l’objet d’essais cliniques. (Référentiels APHP, selon HAS). En « reprenant les choses en main », vous concluez donc que la patiente n’a pas eu d’enquête oncogénétique et que par ailleurs, elle n’a pas eu non plus de suivi depuis plus de 5 ans, sa gynécologue étant partie à la retraite et n’ayant pas été remplacée… Vous décidez donc de l’envoyer en consultation d’oncogénétique et de reprendre en attendant sa surveillance. Sachant qu’il y a 20 ans elle avait eu un traitement par chirurgie (tumorectomie et curage), suivie de radiothérapie seulement. Quel est le bilan de surveillance que vous allez réaliser ? a. Examen clinique b. Echographie et mammographie bilatérale systématique c. IRM mammaire systématique d. Echographie pelvienne systématique e. Dosage des marqueurs tumoraux (ACE, CA15-3) systématiques A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. En cas d'antécédent de cancers du sein et en l'absence de facteurs de risque génétique identifiés, la surveillance minimale recommandée est - clinique - imagerie mammaire annuelle par mammographie et échographie. La durée avec une période annuelle de ce suivi est non consensuelle mais au moins de 10 ans. En cas de facteurs de risques génétiques avérés, ou dans un contexte d'agrégation familiale de cas de cancers mammaire+/- ovariens ou tubaires, Une IRM mammaire peut être réalisée mais toujours après une imagerie initiale par mammographie et échographie Une imagerie pelvienne débutant d’abord par une échographie (s’il n’y a pas eu d’annexectomie prophylactique réalisée) Un dosage du CA125 en cas de facteurs de risque génétiques avérés de cancers tubo-ovariens En cas de traitement par radiothérapie, une surveillance annuelle minimum pendant 5 ans par le radiothérapeute est médico-légale. Il n’y a pas d’autres examens systématiques de surveillance mais un terrain tabagique augmente le risquez de second cancers éventuels pulmonaires, et un contexte d’intoxication alcoolique associée suivi de cancers de l’œsophage (donc examens suivant les points d’appels cliniques) En cas de chimiothérapie, surveillance hématologique (risque rare de dysmyélopoïèse ou LA). Si chimiothérapie à base d’anthracyclines, surveillance cardiaque clinique et éventuellement échographique si points d’appel. En cas de traitement antihormonal Tamoxifène surveillance clinique utérine et éventuellement échographique Inhibiteurs de l’aromatase, surveillance de l’ostéodensitométrie car risque accrue d’ostéoporose du fait de la déprivation oestrogénique. L'examen clinique de Mme T est normal. Elle vous signale qu'elle se rapelle du résultat de ses dernière échographies et mammographies d'il y a 5 ans qui étaient classées ACR2. Concernant la classification BIRADS de l'ACR des examens sénologiques vous retenez comme valides les propositions suivantes: a. Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR2 (ou Birads 2), correspond à une imagerie ayant une anomalie bénigne, pour laquelle une surveillance habituelle est préconisée. b. Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR5 (ou Birads 5), correspond à une imagerie ayant une anomalie évocatrice de cancer du sein, et pour laquelle la poursuite des investigations est indispensable. c. Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR1 (ou Birads 1), correspond à une imagerie mise en attente, pour laquelle un comparaison à l’examen antérieur, ou des clichés complémentaires sont nécessaires d. Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR1 (ou Birads 1), correspond à une imagerie normale, pour laquelle une surveillance habituelle est préconisée. e. Tout bilan d'imagerie sénologique doit comporter à l'issue de la conclusion la classification ACR (ou Birads) de l'examen. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. La classification Birads (Breast Imaging Reporting And Data System) de l’ACR est une classification internationale établie par l’American college of Radiology. Elle permet d’établir une attitude commune en fonction d’une anomalie dépistée en imagerie mammaire. Elle est présente en fin de chaque compte rendu de mammographie, échographie mammaire ou IRM des seins. La présence de cette classification est indispensable Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR0 (ou Birads 0), correspond à une imagerie mise en attente, pour laquelle un comparaison à l’examen antérieur, ou des clichés complémentaires (localisés ou aggrandis, ou autre technique) sont nécessaires. Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR1 (ou Birads 1), correspond à une imagerie normale, pour laquelle une surveillance habituelle est préconisée. Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR2 (ou Birads 2), correspond à une imagerie ayant une anomalie bénigne (kyste…), pour laquelle une surveillance habituelle est préconisée. Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR3 (ou Birads 3), correspond à une imagerie ayant une anomalie très probablement bénigne (>97% de lésions bénignes dans la littérature), pour laquelle une surveillance à court terme est préconisée (habituellement après 6 mois). Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR4 (ou Birads 4), correspond à une imagerie ayant une anomalie indéterminée ou suspecte, pour laquelle la poursuite des investigations reste nécessaire (microbiopsie échoguidée, macrobiopsie stéréotaxique, cytoponction, IRM mammaire…). Souvent une subdivision en ACR4a, ACR4b, et ACR4c est réalisée pour mieux apprécier le risque de pathologie maligne. Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR5 (ou Birads 5), correspond à une imagerie ayant une anomalie évocatrice de cancer du sein, et pour laquelle la poursuite des investigations est indispensable (microbiopsie sous échographie, macrobiopsie stéréotaxique, cytoponction…). Un bilan d'imagerie sénologique classé ACR6 (ou Birads 6), correspond à une imagerie dans le cadre d'un cancer prouvé, le plus souvent sous traitement (chimiothérapie, traitement antihormonal). Vous n'avez pas oublié l'objet de la visite de Mme T, et procédez donc également à l'examen clinique de sa fille qui est normal. Concenrnant l'examen clinique des seins dans le cadre du dépistage d'une tumeur palpable du sein. Vous retenez les propositions suivantes comme valides: a. C'est un examen bilatéral et comparatif. b. L'inspection peut déjà faire suspecter une lésion tumorale maligne. c. Les éléments de palpation en faveur d'une tuméfaction maligne du sein sont plutôt l'existence d'une consistance dure, indolore et adhérente aux plans superficiels ou profonds. d. Les éléments de palpation en faveur d'une tuméfaction maligne du sein sont plutôt l'existence d'une consistance molle, douloureuse et mobile par rapport aux plans superficiels ou profonds. e. La palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires n'a d'intérêt clinique qu'en cas de tuméfaction mammaire palpée.
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Examen mammaire clinique Ne pas oublier les circonstances de l'examen (dépistage, surveillance, anomalie clinique) Ne pas oublier l'interrogatoire (antécédents personnels et familiaux, statut gynécologique et période du cycle si femme non ménopausée) Modalités de l'examen (daté et signé) - Si examen systématique: en début de cycle, et idéalement toujours à la même période pour les femmes ménopausées prenant un traitement hormonal de la ménopause - Toujours débutter par l'inspection - sein: déformation, tuméfaction, anomalie mamelonaire ou de l'aréole - revêtement cutané: oedème, inflammation, pli - Puis palpation mammaire de tous les quadrants et de la zone rétroaréolaire - recherche d'un nodule plutôt dure, irrégulier, indolore, fixé ou adhérent (manoeuvre d'adduction contrariée de Tillaux) - consigner sa taille et sa topographie - Puis palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires bilatérales - Puis terminé par un examen général.