 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable.
Vous recevez aux urgences pédiatrique Joséphine, enfant de 3 ans sans antécédent médico-chirurgical ni allergie connue pour un tableau de sepsis. En marchant pied nus dans le jardin une semaine auparavant, elle s’est enfoncée une écharde de bois au niveau de la plante du pied gauche, enlevée par sa maman. Depuis, elle a tendance à boiter et marche plutôt sur les talons. Elle présente une induration douloureuse en regard de la plaie avec une phlyctène isolée. Sa mère lui applique un pansement alcoolisé tous les soirs. Devant une hyperthermie à 39°C et des frissons ne cédant pas sous Doliprane® depuis la veille et un aspect geignard, sa maman inquiète vous l’adresse. Aux urgences pédiatriques : vous notez une éruption généralisée sans intervalle de peau saine, épargnant juste le siège et la face, une ulcération plantaire gauche d’environ 1 cm de diamètre sous le pied gauche en regard de M4 avec pertuis visible. A l’interrogatoire, sa maman vous signale que Joséphine a déjà fait une réaction allergique importante après une piqûre de guêpe, il y a 2 mois et qu’elle était devenu toute rouge... Dans un tableau de choc anaphylactique par piqûre d’hyménoptères, quels signes cliniques peuvent être présents ? (Une ou plusieurs réponses exactes possibles) a. Dyspnée laryngée (stridor) b. Nausées et vomissements c. Prurit d. Sibilants e. Tachycardie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. dans les minutes ou les heures qui suivent une prise médicamenteuse, piqûre d’hyménoptères, contact latex… * Manifestations cutanées : érythème diffus, prurit, urticaire, œdème (œdème de Quincke), larmoiement * Manifestations respiratoires : toux, écoulement nasal, polypnée, sibilants voire dyspnée laryngée (stridor) * Manifestations digestives : diarrhée, nausées, vomissements, douleur abdominale * Manifestations neurologiques : simple malaise jusqu’au coma * Manifestations circulatoires : tachycardie, pouls filant, PA effondrée imprenable. Pour avancer dans l'observation de Joséphine, quels éléments cliniques vous semblent indispensables de relever à ce stade ? (Une ou plusieurs réponses exactes possibles) a. Évaluation des constantes hémodynamiques b. Palpation des aires ganglionnaires c. examen clinique systématique complet de A à Z d. Recherche de déficit sentivo-moteur e. Recherche de signes méningés A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Voici les constantes relevées aux urgences : Poids = 13,2 kg ; TA = 82/42 (60) mmHg ; FC = 182 bpm ; TRC = 2’’ ; bruits du cœur régulier, pas de souffle perçu, auscultation pulmonaire claire et symétrique, Sao2 = 90% en air ambiant; FR = 30/min ; T° = 37,9°C, Glasgow = 15, asthénie importante, pas de raideur méningée, pas de déficit-sensitivo moteur. Ventre souple, indolore sans organomégalie. Présence d’adénopathies iliaques infra centimétriques dont 1 plus indurée à droite. A ce stade quels seraient les étiologies compatibles avec la clinique et l’exanthème généralisée que vous observez ? (Une ou plusieurs réponses exactes possibles) a. Rubéole b. Scarlatine c. Stevens-Johnson d. TSS (toxic schock syndrome) e. Varicelle à la phase initiale A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Rubéole, exanthème subit, mégalérythème épidémique = exanthèmes maculopapuleux Varicelle : exanthème vésiculo-pustuleux Steven-Johnson = décollements et ulcérations muqueuses scarlatine = pas d'intervalle de peau saine (mais pour être précis, l'exanthème est cependant un peu différent sur le plan sémiologique...: micro-papuleux, granité purpurique ) NB: pas de frisson en cas de scarlatine ni de 'sepsis'. Vous avez donc évoqué la possibilité d’une scarlatine. A propos de cette maladie éruptive, quels sont les items justes ? (Une ou plusieurs réponses exactes possibles) a. L’énanthème est marqué par une glossite exfoliatrice b. L’éruption est liée à Streptococcus hémolytique du groupe B c. Le germe en cause est sécréteur d’une toxine érythrogène d. Une conjonctivite bilatérale, non exsudative est habituelle e. Une desquamation en doigt de gant suit souvent la phase d’exanthème A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Éruption de la scarlatine liée à Streptococcus pyogènes du groupe A. La conjonctivite est typique du Kawasaki. Aux urgences, quels bilans biologiques préconisez-vous à ce stade de l’évolution ? (Une ou plusieurs réponses exactes possibles) a. Bilan inflammatoire b. Dosage des ASLO (anticorps anti-streptolysines) c. Gazométrie d. Hémocultures e. Test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque A A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les streptocoques bêta-hémolytiques produisent des substances toxiques dont la streptolysine O qui a un potentiel hémolytique. L’élévation des ASLO est non spécifique (possible chez l’enfant sain), tardive en 10-15j en cas de scarlatine et inconstante et donc inutile en phase aigüe. La gazométrie permettra de définir le degré d’acidose. Finalement le Streptotest® réalisé aux urgences est négatif. Voici le premier bilan biologique : pH = 7.32, PCO2 = 36 mmHg ; Na+ = 136 mmol/L ; K+ = 3,8 mmol/L ; HCO3- = 23 mmol/L ; créatinine = 27 µmol/L ; protides = 65 g/L ; bilan phosphocalcique normale - Bilan hépatique normal ; GB = 21 G/L dont PNN 16 G/L et Ly 3 G/L ; Plq = 243 G/L ; Hb = 10 g/dL - CRP = 90 mg/L ; PCT = 8 µg/L TP = 62% ; TCA normal ; fibrinogène 5 g/L ; facteur V = 60% - Hémoculture en cours. Comment interprétez-vous ce bilan biologique ? (Une ou plusieurs réponses exactes possibles) a. Acidose métabolique non compensée b. Hyponatrémie c. Normocapnie d. Polynucléose e. Syndrome inflammatoire A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Votre deuxième hypothèse, celle d’un TSS (toxic schock syndrome) en lien avec la plaie du pied semble la plus probable. Quelle prise en charge préconisez-vous, aux urgences en tenant compte de la clinique (cf. question 2) (Une ou plusieurs réponses exactes possibles) a. Antibiothérapie large spectre intraveineuse par amoxicilline- acide clavulanique b. Perfusion d’inotropes (Noradrénaline) c. Mise en place de 2 voies d’abord de bon calibre d. Monitorage non invasif continu e. premier remplissage de 20 cc/kg de NaCl 0.9% A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. L’enfant est septique (SRIS), tachycarde avec une tension basse, il est fébrile, polypnéique et oxygénodépendant. Il faut démarrer un remplissage, l’oxygéner (Oxygénothérapie à la lunette) et débuter immédiatement l’antibiothérapie. Les médicaments vasoactifs ne seront débutés en réanimation qu’en cas d’inefficacité de plusieurs remplissages et après transfert de l’enfant. L’antibiothérapie devra cibler les streptocoques et les staphylocoques. On préconise dans ce dossier la prescription d’amoxicilline- acide clavulanique à laquelle on rajoute de la Clindamycine (Dalacine) à visée antitoxinique. La clindamycine (famille des lincosamides) inhibe la synthèse des protéines bactériennes en se liant à la sous-unité 50S du ribosome bactérien. Aux doses habituelles, la clindamycine présente une activité bactériostatique in vitro. Quels éléments cliniques non présents dans ce dossier vous auraient orienté fait évoquer un purpura fulminans plutôt qu'une septicémie ? (Une ou plusieurs réponses exactes possibles) a. Céphalées violentes b. Douleurs abdominales c. Oligurie d. Photophobie e. Torticolis A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. La reconnaissance précoce d’un purpura fulminans est un élément déterminant du pronostic ! Chaque heure de retard au remplissage vasculaire ou au traitement inotrope augmente la mortalité de 40%. A noter que cette question est difficile car le purpura fulminans est avant tout un choc septique, la méningite étant classiquement peu être absente ou pauci symptomatique. Des céphalées + photophobie 'torticolis' doivent faire évoquer une méningite à méningo, sans forcément qu'il y ait un purpura infectieux sévère associé. Vous vous rappelez qu’il existe différents types de chocs chez l’enfant… Parmi les spécificités suivantes, lesquelles sont exactes ? (Une ou plusieurs réponses exactes possibles) a. ll n’y a pas de choc distributif chez l’enfant, contrairement à l’adulte. b. L’index cardio-thoracique est très élevé dans un choc hypovolémique, c. Le débit cardiaque augmente dans le choc cardiogénique. d. Les extrémités sont chaudes dans un choc « froid ». e. Une crise de tachycardie supra ventriculaire peut entraîner un choc cardiogénique.
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. La fréquence cardiaque diminue avec l’âge alors que la pression artérielle augmente comme le débit cardiaque. Seul l’index cardiaque reste stable avec l’âge. Les manifestations cliniques des chocs « froids » peuvent comporter un temps de recoloration cutané > 3 s, une hypotension, un pouls rapide et filant, une cyanose, une polypnée et des extrémités froides. Dans un choc hypovolémique, le cœur est mal rempli donc l’ICT est diminué (< 0.45) Un état de choc peut être d’origine cardiogénique, hypovolémique ou distributif.