 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Un étudiant de 23 ans, sans antécédent ni séjour hors d'Europe depuis 2 ans, est adressé au SAU de votre hôpital par SOS médecin pour fièvre depuis 48 heures, céphalées diffuses et discrète photophobie. Sa petite amie vous signale qu'il a pris de lui-même du paracétamol (2 cps) et de l'amoxicilline 1 gramme ( 2 cps) ce matin. L’interrogatoire du patient et de sa petite amie ne trouve pas d’autres plaintes fonctionnelles A ce stade, quelles hypothèses diagnostiques retenez-vous en priorité? (une ou plusieurs réponses possibles) a. Angine b. Grippe c. Meningite d. Pneumopathie e. Sinusite frontale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Cephalées fébriles= Diagnostic à évoquer systématiquement = méningite+ D’autant plus que: - fièvre, raideur de nuque, céphalées (ou troubles de conscience) - fièvre + purpura - fièvre + signes de localisation - fièvre + céphalées sans autre diagnostic évident Fièvre + raideur de nuque + céphalées = 44% des méningites Nombreux diagnostics différentiels: Signes cliniques associés peuvent orienter Ici évolution 48h Pas de syndrome grippal ni de signes respiratoires pour une grippe Pas de dysphagie pour une angine Pas de signes respiratoires ou extra-respiratoires pour une pneumopathie En cas de fébricule, pensez à l’hémorragie méningée Réalisation d’un examen clinique COMPLET: Confirmer ou pas la suspicion de méningite Rechercher des signes de gravité Orienter vers un diagnostic différentiel. A l’examen clinique, quels signes physiques vont vous orienter vers une méningite? (une ou plusieurs réponse possibles) a. La présence d’une douleur à la pression frontale b. La présence d’une raideur nucale uniquement latérale c. La présence d’un signe de Kernig d. La présence d’un signe de Mingazzini e. La présence de vomissement en jet A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Meningite Céphalées: permanentes, diffuses, violentes,aggravées par la lumière, le bruit et les mouvements de la tête Photophobie/ phonophobie: sensation pénible produite par une lumière habituellement bien supportée par un individu normal vomissements: en jet, spontané, faciles, ne sont pas annoncés par des nausées Kernig: Lors de la flexion passive des cuisses, flexion des genoux spontanée avec impossibilité d’étendre les genoux (douleur) Brudzinski: l ’anté-flexion passive de la tête entraîne une flexion involontaire des membres inférieurs ≠ du signe de Mingazzini : atteinte des muscles fléchisseurs Douleur à la pression frontale: évocatrice de sinusite. Au cours de l’examen clinique vous observez un épisode de vomissements en jet, une raideur de nuque franche en antéro-postérieure et un signe de Kernig. Les constantes sont: température à 39°C, TA 110/60mmHg, pouls à 105 bpm. Il n’y a pas de lésions cutanées. Le reste de l’examen clinique complet est sans particularités. Vous suspectez fortement une méningite. Quels examens complémentaires réalisez-vous dans ce contexte? (une ou plusieurs réponses possibles) a. Des hémocultures b. Un dosage de procalcitonine c. Un electro-encephalogramme d. Une ponction lombaire e. Un scanner cérébral A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Indications d’imagerie très limitées (Conférence de consensus 2008) « Les seules indications à la réalisation d’une imagerie cérébrale avant ponction lombaire chez un patient suspect de méningite bactérienne sont (grade C) : – les signes de localisation neurologiques ; – les troubles de vigilance mesurés par un score de Glasgow inférieur ou égal à 11 ; – les crises épileptiques récentes ou en cours, focales ou généralisées après l’âge de cinq ans, seulement si hémicorporelles avant cet âge. » EEG, n’a d’intérêt qu’en cas de signe d’encéphalite, pas en urgence Intérêt des hémocultures: méningite bactérienne, positives dans > 50% des cas si meningocoque ou pneumocoque Procalcitonine, utile dans le diagnostic étiologique: méningite virale versus bactérienne (seuil > 0,5 ng/mL en faveur d’une méningite bactérienne). PONCTION LOMBAIRE devant toute suspicion de méningite. Devant cette suspicion de méningite, quelles étiologies infectieuses peuvent être évoquées dans ce contexte? (Une ou plusieurs réponse possibles) a. Entérovirus b. Escherichia coli c. Neisseria meningitis d. Streptococcus pneumoniae e. Primo-infection VIH A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Méningite communautaire de l’adulte jeune: Virales: Entérovirus Pensez au VIH Autres: VZV, HSV2, EBV, CMV, virus estivaux…. MHSV1 donne des méningo-encéphalites Bactériennes: Méningocoques+ Streptocoques Pensez à regarder le carnet de vaccination. Vous avez réalisé une ponction lombaire dont les résultats sont les suivants: liquide cérébrospinal trouble, cytologie= 650 leucocytes/mm3, 80 hématies /mm3. La protéinorachie est à 1,2g/L (N=0,15-0,45), glycorachie à 2,10mmol/L (N=2,70-3,60). Les résultats de la procalcitonine sont en attente. Quels éléments vous manquent pour pouvoir interpréter au mieux les résultats de cette ponction lombaire? a. La formule des leucocytes b. La glycémie capillaire c. Les lactates veineux d. Les proteines sériques e. L'examen direct avec coloration de Gram A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La glycorachie ne s’interprète qu’en fonction de la glycémie. Il n’y a pas de normes. Il faut donc piquer une glycémie veineuse ou capillaire au moment de la PL. Le liquide cérébrospinal est trouble, cytologie= 650 leucocytes/mm3, 80 hématies /mm3. La protéinorachie est à 1,2g/L (N=0,15-0,45), glycorachie à 2,10mmol/L (N=2,70-3,60). la glycémie est à 6mmol/L, la procalcitonine est à 0,8 ng/mL, les lactates dans le LCS sont à 3,4 mmol/L. Il y a 70% de PNN. L’examen direct du LCS est négatif. Quelle proposition est exacte (une ou plusieurs réponses possibles) a. L'examen direct négatif exclut une méningite bactérienne b. Il s'agit d'une méningite bactérienne décapitée c. Une telle cellularité est synonyme de meningite à enterovirus d. L’antibiothérapie sera débutée en fonction des résultats de la PCR (biologie moléculaire) e. A.Il faut instaurer un traitement antiviral et antibiotique A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Ici , LCS en faveur d’une méningite bactérienne: Hypoglycorachie (2,10 pour 6mmol/L) Hyperproteinorachie (> 1g/L) Hyperlactatorachie (> 3,2) Prédominance de PNN, cellularité élévée Liquide trouble LCS en faveur d’une méningite bactérienne décapitée Examen direct négatif: prise d’antibiotique+ Pas de retard à la prise en charge thérapeutique Ici clairement meningite bactérienne purulente donc pas d'indication d'antiviral. Le medecin biologiste senior vous rappelle en urgence car il a relu les colorations faite par son jeune interne et lui voit des bactéries à l'examen direct. Voici le resultat de la coloration de Gram faite au laboratoire de bactériologie. Quelle affirmation est juste? a. Il s'agit de cocci Gram negatif b. Il s'agit de Streptococcus pneumoniae c. Il s'agit de Neisseria meningitis d. Il s'agit de bacilles Gram positif e. Il s'agit d'Haemophilus influenzae A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Cocci Gram positif en diplocoque= Streptococcus pneumoniae= pneumococque. Il s'agit donc d'une méningite à Streptococcus pneumoniae.Quels traitements débutez-vous? Une ou plusieurs réponses possibles. a. Amoxicilline à dose méningée en IV b. Dexaméthasone en IV c. Vancomycine à dose méningée en IV d. Ceftriaxone à dose méningée en IV e. Acide Valproïque A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Le traitement est débuté avec une C3G en attendant l'antibiogramme du Pneumocoque suspecté. De la dexaméthasone doit être administrée en même temps que la première dose d'ATB pour limiter les séquelles neurologiques. Il n'y pas lieu de faire de la vancomycine devant les profils de sensibilité des pneumocoque au C3G. Il n'y ici aucun élément en faveur de convulsions donc pas d'antiépileptiques, ils n'ont pas leur place en systématique. Parmi les éléments suivants, lesquels vous feraient suspecter un pneumocoque de sensibiité diminuée à la pénicilline? a. Une antibiothérapie par ofloxacine, 6 mois auparavant pour une prostatite b. Une hospitalisation il y a un 3 mois c. Une infection par le VIH d. Son age e. Une brèche ostéo-méningée
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les facteurs de risque de PSDP sont l'âge < 2 ans, les ATCD d'OMA et pneumopathies, hospitalisation récente, la prise d'une Blactamines dans les mois précédents, le VIH, et toute autre immunodépression. La brèche est un FDR de méningite à pneumocoque mais n'impacte pas la sensibilité,. Il est essentiel de faire le point sur ces FDR dans le cadre d'une méningite car la barrière hémato-méningée limite la diffusion des ATB et les concentrations nécessaires pour obetnir une bonne diffusion et il est donc difficile d'obtenir des doses suffisantes au site de l'infection si la CMI du pneumocoque est trop haute.