 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Une femme de 77 ans, droitière, présente brutalement à 14h30 une hémiplégie droite avec des troubles du langage devant son mari qui appelle immédiatement le 15. Dans ses antécédents, on retient une hypertension artérielle mal équilibrée par un inhibiteur calcique, un surpoids (BMI 32kg/m²), une sédentarité et une hypercholestérolémie avec un LDL-CT à 1.92 g/L. Elle présente également une BPCO post-tabagique et une artérite des membres inférieurs depuis 10 ans (sous aspirine 160 mg/j) A l'admission aux urgences du CHU à 15h45, il existe une hémiplégie droite complète et une aphasie de Broca. Le score NIHSS est à 14. La conscience est normale L'ausculation cardiaque ne retrouve pas de souffle mais le pouls est irrégulier. La pression artérielle est à 160/90 mm Hg aux 2 bras Une anisotension (asymétrie de pression artérielle entre les 2 bras) de plus de 30 mm de Hg peut témoigner : a. D'une dissection de la carotide interne b. D'une dissection aortique de type A c. D'une sténose de l'artère sous clavière d. D'un infarctus du myocarde e. D'une arythmie cardiaque A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Seules une dissection aortique et une sténose de l'artère sous clavière peuvent entrainer une anisotension. Parmi le(s) signes(s) clinique(s) suivant(s), lequel (lesquels) est(sont) en faveur d'une aphasie de Broca ? a. Réduction du langage b. Agrammatisme c. Jargonaphasie d. Paraphasies phonémiques e. Absence de troubles de la compréhension A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) face à ce déficit de survenue brutale ? a. Infarctus sylvien gauche b. Infarctus de l'artère cérébrale postérieure gauche c. Hématome supra-tentoriel gauche d. Tumeur cérébrale non compliquée e. Infarctus du tronc cérébral A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Une hémiplégie droite et une aphasie sont caractéristiques d'un infarctus sylvien gauche ou d'une lésion hémisphérique gauche (hématome sus tentoriel) chez le droitier Une tumeur cérébrale non compliquée (non hémorragique) se traduira par un tableau clinique progressif et non brutal. Quels examens complémentaires allez-vous demander en urgence ? a. Electrocardiogramme b. Glycémie capillaire c. Bilan de coagulation (NFS, plaquettes, TP, INR, TCA) d. Radiographie pulmonaire e. IRM encéphalique avec séquence TOF du polygone de Willis ou à défaut scanner cranien avec angioscanner du polygone de Willis et des artères cervicales A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Une RP est inutile car ne fait que retarder un geste éventuel thérapeutique et n'apporte pas d'élément qui puisse modifier la prise en charge en urgence La glycémie est indispensable car une hypoglycémie peut donner n'importe quelle symptomatologie clinique y compris un 'pseudo-AVC' Le bilan de coagulation est indispensable pour une éventuelle thrombolyse et bien sûr (mais ce n'est pas le cas ici) si le sujet est sous AVK L'ECG est obligatoire pour dépister une arythmie mais surtout voir s'il n'existe pas une souffrance myocardique associée qui peut être silencieuse chez le sujet diabétique et difficile à mettre en évidence à l'interrogatoire chez un sujet aphasique Evidemment l'imagerie cérébrale est obligatoire. Que montre l'IRM réalisée à 16h00 : a. Séquence de diffusion sur l'image de gauche b. Séquence T2 étoile (écho de gradient) sur l'image de droite c. Infarctus sylvien profond gauche d. Infarctus sylvien superficiel antérieur gauche e. Hématome lobaire frontal gauche A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. C'est (à droite) une séquence ADC (coefficient apparent de diffusion) qui confirme qu'il s'agit d'un infarctus cérébral de par l'hyposignal Le territoire sylvien profond est épargné. L'imagerie ci-dessous montre un infarctus dans le territoire sylvien profond gauche. La séquence TOF montre : a. En légende 1: occlusion du segment M1 de l'artère sylvienne gauche b. En 2: artère cérébrale postérieure gauche c. En 3: artère communicante postérieure droite d. En 4: artère communicante antérieure gauche e. En 5: tronc basilaire f. En 6: artère carotide interne droite (siphon carotidien) A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct, F: Choix correct. la 4 est l'artère cérébrale antérieure gauche. L'IRM est achevée à 16h30 soit 2h00 après le début des signes cliniques. La pression artérielle est toujours à 160/90 mm Hg. En sachant que le bilan biologique est normal et que le radiologue vous répond que la patiente présente sur son IRM un infarctus sylvien antérieur gauche par occlusion du segment M1 de l'artère sylvienne gauche, quelle prise en charge envisagez-vous immédiatement ? a. Héparine de bas poids moléculaire à dose iso (prévention) b. Aspirine c. Thrombolyse par voie intra-artérielle d. Discussion d'une thrombectomie avec le neuroradiologue interventionnel e. Abaissement de la pression artérielle systolique en dessous de 140 mm Hg A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. thrombolyse : OUI mais par voie intraveineuse et non intra-artérielle Une occlusion du segment M1 de la sylvienne est une indication à la thrombectomie Une thrombolyse interdit la mise sous aspirine et HBPM avant J1 et faire à J1 un contrôle scanner crânien pour vérifier l'absence de saignement avant mise éventuelle sous anti-thrombotique. Maintenir une pression artérielle suffisante est gage de bonne perfusion cérébrale. La limite supérieure pour une thrombolyse de la PAS est 185 mm Hg. L'interne de garde programme dans un premier temps une thrombolyse par voie intraveineuse. L'externe lui demande les contre-indications de ce traitement : a. Plaquettes < 100000/mm3 b. INR > 1,7 c. Infarctus cérébral hémorragique d. âge > 80 ans e. Chirurgie abdominale importante récente (< 1 mois) A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. pas de limite d'âge pour une thrombolyse comme pour une thrombectomie Une chirurgie mineure (cataracte) n'est pas une contre-indication à la thrombolyse. Il programme également, en même temps que la thrombolyse, une thrombectomie après discussion avec le neuroradiologue interventionnel. L'externe lui demande maintenant les indications de ce geste : a. Occlusion de l'artère carotide interne b. Occlusion du segment M1 ou M2 de l'artère sylvienne c. Occlusion de l'artère vertébrale d. Occlusion du tronc basilaire dans certains cas e. Occlusion de l'artère cérébrale postérieure A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Indications : occlusion de l'artère carotide interne, du segment M1 et M2 de l'artère sylvienne et au cas par cas du tronc basilaire Les autres sites d'occlusion ne sont pas une indication à la thrombectomie. La patiente est thrombolysée et bénéficie d'une thrombectomie avec succès. L'ECG initial réalisé à l'admission montrait : a. Fibrillation atriale b. Flutter auriculaire c. Tachycardie ventriculaire d. Fibrillation ventriculaire e. Rythme sinusal A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. No comment : FA typique avec rythme irrégulier et pas d'onde P. Quel est le score CHADS Vasc de cette patiente ? a. 4 b. 6 c. 7 d. 5 e. 3 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. age: 2, stroke : 2; HTA: 1, AOMI : 1, sexe : 1 soit 7. Pour la fibrillation atriale, quelle prise en charge à distance de l'infarctus cérébral pouvez-vous envisager ? a. Discuter réduction de la FA car FA récente ou de novo b. Anticoagulants oraux directs (AOD) c. Antivitamine K d. Aspirine e. Fermeture immédiate de l'auricule gauche A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. l'aspirine n'a plus sa place en prévention des accidents emboliques liée à une FA La fermeture de l'auricule gauche ne s'envisage que s'il y a une contre-indication absolue à un AOD ou un AVK Une FA non valvulaire récente (avec une anticoagulation efficace ou une absence de thrombus intra auriculaire vérifiée par une échographie cardiaque) peut être proposée à une réduction. Parmi les propositions suivantes concernant les anticoagulants oraux directs, laquelle (lesquelles) est(sont) exacte(s) ? a. Ils sont contrindiqués en cas d'insuffisance rénale sévère b. Ils sont contrindiqués en cas d'insuffisance hépatique même mineure c. Il existe une interaction avec les aliments d. L'apixaban est un anti-thrombine e. Ils peuvent être prescrits en cas de fibrillation atriale qu'elle soit valvulaire ou no
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. l'apixaban est un anti-Xa, comme le rivaroxaban (le dabigatran est anti-II) Uniquement en cas de FA non valvulaire Aucune interaction alimentaire Contre-indication : Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif.