Un patient âgé de 44 ans vient vous consulter pour des douleurs de la fesse droite irradiant face postérieure de cuisse droite ne dépassant pas le creux poplité. Ce patient est commerçant et n'a pas d'antécédents particuliers. La douleur évolue depuis 4 mois, est bien soulagée par la prise d'anti-inflammatoires non stéroidiens mais récidive rapidement à l'arrêt de ceux-ci. La douleur apparait dès le réveil, entraîne une boiterie lors des premiers pas puis s'estompe après 45 minutes de marche. Il observe une récidive des douleurs dès qu'il reste un peu inactif. Il a ressenti des douleurs un peu similaires à gauche mais nettement moins fortes. L'examen clinique montre un rachis lombaire souple avec un indice de Schober à 10 + 5 cm. Il existe une sensibilité à la pression des 2 fesses. Absence de signe de Lasègue. La sensibilité et la motricité des membres inférieurs sont normales. Les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques aux membres inférieurs. Quels diagnostics devez-vous évoquer devant une douleur de fesse irradiant face postérieure de cuisse? a. Une douleur radiculaire de trajet S1 b. Une douleur radiculaire de trajet L4 c. Une douleur d'origine coxo-fémorale d. Une tendinite du moyen fessier e. Une douleur d'origine sacro-iliaque A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Une douleur radiculaire de trajet L4 à une topographie face antérieure de cuisse Une douleur d'origine coxo-fémorale irradie face antérieure de cuisse et/ou dans le genou. Elle peut être associée à une douleur fessière mais n'irradie pas face postérieure de cuisse Une tendinite du moyen fessier donne une douleur en regard du grand trochanter et peut irradier un peu dans la cuisse mais sur un trajet face externe de cuisse. Il n'y a pas de douleur de fesse dans ce contexte. Quels éléments de l'interrogatoire et de l’examen clinique orientent vers une origine non disco-radiculaire des douleurs chez ce patient? a. Absence de lombalgies b. Le dérouillage matinal prolongé c. La boiterie matinale d. Un trajet douloureux tronqué irradiant face postérieure de cuisse e. L'absence de signe de Lasègue et les réflexes achilléens normaux A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. A, B, C et E sont atypiques pour une douleur d'origine disco-radiculaire. D est fréquent au cours d'une pathologie disco-radiculaire. Quels éléments de l'interrogatoire concernant les antécédents familiaux de ce patient peuvent vous orienter vers le diagnostic de spondyloarthrite? a. Psoriasis chez son père b. Sclérite chez sa mère c. Maladie de Crohn chez sa soeur d. Thyroidite de Hashimoto chez sa soeur e. Conjonctivite atopique chez son frère A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Seul le psoriasis et la maladie de Crohn chez des collatéraux de premier degré peuvent orienter vers le diagnostic de spondyloarthrite chez ce patient et dans la liste proposée. La sclérite n'est pas une manifestation attendue dans le groupe des spondylarthropathies. La thyroïdite de Hashimoto n'est pas associée aux spondyloarthrites La conjonctivite peut faire partie du diagnostic de spondyloarthrite dans un contexte d'arthrite réactionnelle (syndrome urethro-conjonctivo- synovial) mais n'est pas d'origine atopique. Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui évoquent fortement le diagnostic de spondyloarthrite? a. Douleurs thoraciques antérieures b. Coxite c. Dactylite d. Polyarthrite symétrique touchant les poignets, les métacarpophalangiennes et les interphalangiennes proximales e. Talalgies maximales en fin de journée A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les atteintes articulaires caractéristiques au cours des spondyloarthrite sont les arthrites des grosses articulations des membres inférieurs, les dactylites et les enthésiopathies : A B et C caractéristiques de la spondyloarthrite D doit faire évoquer en premier lieu une polyarthrite rhumatoïde E Les talalgies de la spondyloarthrite sont inflammatoires, gênant la marche le matin. Vous suspectez une spondyloarthrite sur les douleurs fessières inflammatoires, sensibles aux AINS. L'interrogatoire n'a pas retrouvé d'antécédents familiaux du groupe des spondyloarthrites, pas de manifestations articulaires ou enthésiopathies périphériques. La radiographie de bassin est normale. Afin de progresser dans votre démarche diagnostique, quels examens biologiques demandez-vous? a. Facteur rhumatoïde b. Anti-CCP c. C réactive protéine d. HLA-B27 e. PCR-chlamydia sur premier jet des urines A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A et B n'ont aucun intérêt dans l'exploration de douleurs fessières. La polyarthrite rhumatoïde ne donne jamais ce type de douleurs C et D: La CRP peut être élevée dans la spondyloarthrite et le HLA-B27 est justifié dans la démarche diagnostique de fessalgies inflammatoires avec radiographie de bassin normale. E Ne présente aucun intérêt dans l'exploration de fessalgies inflammatoires sans point d'appel génital. La recherche d'antigène tissulaire HLA-B27 est négative; La CRP est mesurée à 12 mg/L. Quelles propositions parmi les suivantes sont justes? a. Le diagnostic de spondyloarthrite peut être écarté b. Le diagnostic de spondyloarthrite reste possible et je dois demander d'autres examens complémentaires c. Je dois redemander ces deux examens à distance d. Je dois vérifier l'absence de contexte infectieux pour interpréter la CRP e. La recherche du HLA-B27 était inutile car le diagnostic de spondyloarthrite est certain A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A Faux car HLA B27 non indispensable au diagnostic et CRP élevée est un élément du diagnostic en l'absence de contexte infectieux C Aucun intérêt ni sens à effectuer à plusieurs reprises le HLA-B27. Intérêt à redemander la CRP à distance pour juger de l'activité de la maladie dans le suivi D Oui une CRP augmentée est un marqueur d’activité de la spondyloarthrite en l’absence de contexte infectieux E Il n’y a pas assez d’arguments à ce stade pour poser un diagnostic de spondyloarthrite avec certitude. Vous demandez au patient de réaliser des radiographies complémentaires du rachis dorso-lombaire face et profil et une radiographie du bassin de face. Quels éléments d'imagerie recherchez-vous systématiquement dans le cadre d'une spondyloarthrite? a. Sacroiliite érosive bilatérale b. Coxite c. Mise au carré des vertèbres d. Bombement postérieur d'une vertèbre e. Lyse d'un pédicule A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. D et E sont des éléments en faveur d'une pathologie tumorale. Le bilan radiographique (radiographie de bassin et rachis dorso lombaire face et profil) est strictement normal. Le diagnostic de spondyloarthrite peut-il être éliminé?.
NON, Non, non, non car les radios sont souvent normales au début d'une spondyloarthrite, non car apparition des signes radiologiques peut prendre plusieurs années, Non les atteintes radiologiques peuvent être retardées., , non retard imagerie, non, il faut recontrôler à distance, non, les radios peuvent etre normales, non les radiographies peuvent etre initialement normales, non, parce qu'il y a une forte suspicion clinique. les examens de premiere intention peuvent etre normales en certains cas,meme si, NON les radiographies peuvent être normales au début, non, souvent radiologies normales au début de la spondylarthrite, non car signes radiologiques souvent absents au debut, il faut aller a l'irm pour voir les signes precocesUne radiographie normale n'élimine pas le diagnostic car possible en début d'évolution.