 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Un homme de 40 ans, sans antécédent personnel, se présente à votre consultation pour la première fois. Il vous signale une douleur précordiale ayant débuté il y a 3 heures, à début progressif, sans facteur déclenchant notable, fluctuante en intensité. A l'examen clinique vous retrouvez une dyspnée stade 1, l'absence de crépitants à l'auscultation pulmonaire, une pression artérielle à 135/72 mmHg, un souffle systolique 2/6 au 2e espace intercostal droit, absence de signe clinique d'insuffisance cardiaque droite, les pouls périphériques sont perçus. Il pèse 80kg pour 1m69, IMC = 28 kg/m², température 37°4C. Vous évoquez le diagnostic de péricardite aiguë, sur quels arguments évoquez vous ce diagnostic ? a. la présence d'un souffle au 2e espace intercostal droit b. la description de la douleur et le fait qu'elle soit augmentée à la palpation c. la description de la douleur et le fait qu'elle soit augmentée à l'inspiration d. la description de la douleur et le fait qu'elle diminue en procubitus e. la pression artérielle A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. péricardite aiguë: Douleur thoracique (90% des cas) typiquement précordiale améliorée par la position penchée en avant (procubitus) et augmentée en decubitus, non liée à l’effort, non calmée par la TNT, entraînant parfois une dyspnée, Frottement péricardique (≤ 33% des cas) frottement superficiel intermittent, persistant en apnée au bord G du sternum. Pour ce patient avec suspicion de péricardite aiguë, quels examen paracliniques doivent être demandés ? a. une radiographie de thorax b. une échographie cardiaque transthoracique c. un ECG d. un scanner injecté thoracique e. une IRM myocardique A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. cf commentaire de la question suivante. Quel bilan biologique minimal doit être demandé ? a. un dosage de la CRP b. une électrophorèse des protéines sériques c. un dosage de troponine d. une sérologie virale e. une hormonémie thyroïdienne A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Bilan de première intention en cas de suspicion de péricardite aiguë bénigne: ECG, RP, ETT, bilan inflammatoire (CRP ou VS), Leucocytes, Troponine, créatinine, TSH, bilan hépatique de base pas de sérologie virale car rentabilité faible Guidelines ESC 2015. Quel(s) élément(s) allez vous rechercher sur l'ECG qui serait (aient)en faveur du diagnostic de péricardite aiguë chez ce patient ? a. présence d'un sus décalage du segment ST de V1 à V4 avec aspect en miroir en D2 D3 VF b. présence d'un sus décalage du segment PR c. apparition d'un bloc de branche gauche d. présence d'un sous décalage du segment PR en D2 e. présence d'un allongement de l'espace PR à 240ms A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Anomalies ECG en cas de péricardite: (> 60% des cas) Les anomalies ECG impliquent une inflammation de l’épicarde car le péricarde est inactif électriquement. Classiquement 4 stades évolutifs Stade 1 : Sus décalage de ST circonférentiel sans signe en miroir, concave vers le haut, souple, +/- sous décalage de PQ (souvent mieux vu en D2) Stade 2 : Retour à la ligne iso électrique de ST avec aplatissement des ondes T Stade 3 : Négativation diffuse des ondes T Stade 4 : Retour à une repolarisation normale la péricardite n'entraine pas de trouble conductif. Quelles orientations thérapeutiques prenez vous pour ce patient ? a. hospitalisation b. traitement en ambulatoire c. traitement par aspirine et colchicine d. traitement par aspirine seule e. traitement par corticoïdes et colchicine A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. le traitement en ambulatoire est recommandé pour les péricardites aiguës bénignes sans critères de gravité: (guidelines ESC 2015) critères majeurs: fièvre > 38°C, début subaigu sur plusieurs jours, épanchement péricardique abondant, tamponnade cardiaque, pas d'amélioration après 7j de traitement par aspirine ou AINS critères mineurs: myopéricardite (décalage de troponine avec cinétique segmentaire du VG normale en ETT), traumatisme, anticoagulants le traitement de base repose sur aspirine (ou AINS) + colchicine + repos, avec arrêt progressif après normalisation de la clinique et du syndrome inflammatoire. Votre traitement s'avère efficace mais l'échographie cardiaque initiale a mis en évidence une bicuspidie aortique responsable du souffle perçu. Il vous demande conseil par rapport à ce diagnostic. Que lui répondez vous ? a. la bicuspidie aortique nécessite une enquête chez les apparentés au premier degré b. la bicuspidie aortique est une maladie acquise présente chez environ 1% de la population c. des contrôles échographiques réguliers sont nécessaires pour vérifier le calibre de l'aorte initiale d. la bicuspidie aortique peut se compliquer d'insuffisance aortique e. la bicuspidie aortique peut se compliquer de rétrécissement aortique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. la bicuspidie aortique (2 sigmoïdes aortiques au lieu de 3) est une cardioapthie congénitale touchant environ 1% de la population, avec des formes familiales possbles. Un dépistage chez les apparentés au 1er degré est recommandé, par ETT car c'est une pathologie souvent longtemps asymptomatique qui est souvent associée à une dilatation de l'aorte ascendante (sinus de Valsalva et aorte tubulaire) pouvant conduire à une dissection aortique parfois inaugurale de la maladie. D'autre part la bicuspidie est associée à un risque d'anomalie fonctionnelle plus précoce que sur valve de type tricuspide (avec apparition d'un rétrécissement aortique ou d'une insuffisance aortique ou d'une maladie aortique). Il revient vous consulter 4 ans plus tard, pour être vacciné contre la grippe. Il se dit asymptomatique mais à l'auscultation vous percevez maintenant au foyer aortique un souffle 2/6 systolique associé à un souffle diastolique d'intensité 4/6. Quelles sont les propositions vraies ? a. il a développé une insuffisance aortique b. vous devez rechercher une dyspnée d'effort à l'interrogatoire c. vous devez rechercher un angor d'effort à l'interrogatoire d. une pression artérielle à 158/58 mmHg vous parait compatible avec ce patient e. une difficulté à palper les pouls périphériques vous parait probable chez ce patient A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. l'association d'un souffle systolique et diastolique au foyer aortique est en faveur d'une maladie aortique (RA + IA) ou d'une insuffisance aortique sévère avec souffle systolique aortique secondaire par hyperdébit. Un souffle diastolique est toujours pathologique avec une atteinte organique sous jacente. Au foyer aortique il s'agit d'une insuffisance aortique insuffisance aortique chronique sévère: Signes fonctionnels : apparition tardive de dyspnée d’effort, angor d’effort (souvent fonctionnel, sans sténose coronaire associé par dimiuntion du débit coronaire consécutif à la fuite aortique) puis apparition possible de SF au repos si forme décompensée. Douleurs thoraciques et IA sévère : le plus souvent angor fonctionnel par bas débit coronaire du fait du reflux de sang dans le VG en diastole (le débit coronaire étant essentiellement diastolique il est le premier à souffrir en cas d’IA sévère), parfois angor sur sténose coronaire et possibilité de douleurs thoraciques sur anévrisme de l’aorte ascendante (syndrome de fissuration ou réelle dissection aortique) Signes physiques : Auscultation + et signes périphériques (hyperpulsatilité, PA différentielle élargie) • Souffle o diastolique (tout souffle diastolique est pathologique) o au foyer aortique (2e EIC droit) irradiant le long du bord G du sternum o de type aspiratif, doux, décroissant, à maximum protodiastolique puis decrescendo o souffle mieux perçu patient penché en procubitus en expiration IA sévère : souffle d’autant plus bref que l’IA est sévère +/- pistol shot mésosystolique au foyer aortique +/- souffle systolique aortique d’hyper débit +/- roulement de Flint au foyer mitral +/- B3 protodiastolique Hyperpulsatilité artérielle  Danse des artères, pouls amples bondissants symétriques Double souffle de Durozier (auscultation des artères fémorales : bruit de va et vient) Elargissement de la TA différentielle + (> 50 mmHg si IA sévère) (augmentation PAs par augmentation du volume d’éjection systolique et diminution de la PAd par la fuite aortique. Devant la modification du souffle aortique, vous demandez une échographie cardiaque. Sur quel(s) argument(s) un remplacement valvulaire chirurgical pourrait être envisagé chez ce patient asymptomatique ? a. devant un diamètre de l'aorte ascendante à 57mm b. devant un diamètre du ventricule gauche à 53mm en systole c. devant une insuffisance aortique jugée sévère par l'échographiste (mesure de la surface de régurgitation) d. devant une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 48% e. en l'absence de symptôme, une insuffisance aortique ne nécessite pas de chirurgie valvulaire aortique même si elle est sévère A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La chirurgie doit être considérée si le diamètre max de l’aorte ascendante (indépendamment de la présence d'une insuffisance aortique): ≥45 mm en cas de Marfan avec des FdR ≥50 mm en cas de bicuspidie avec des FdR ≥55 mm pour les autres patients FdR: Marfan: antécédent familial de dissection aortique ou augmentation de diamètre > 2mm/an, IM ou IA sévère, désir de grossesse. Bicuspidie: Coarctation de l’aorte, HTA, antécédent familial de dissection, augmentation de diamètre > 2mm/an sur le même type d’examen au même endroit. la chirurgie d'une insuffisance aortique chez un patient asymptomatique est recommandée si: l'aorte ascendante est élargie (cf ci dessus) ou si la FEVG est ≤ à 50% ou si le diamètre télédiastolique du VG est ≥ à 70mm ou si le diamètre systolique du VG est ≥ 50mm (25mm/m² de SC). Il a maintenant 55 ans, et vous signale une dyspnée d'effort stade 2 de la NYHA. L'insuffisance aortique est jugée sévère en échographie. Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) vraie(s) concernant son bilan pré opératoire ? a. la dyspnée stade 2 de la NYHA ne suffit pas à envisager une chirurgie valvulaire aortique chez ce patient b. une antibioprophylaxie est systématiquement administrée avant les deux avulsions dentaires nécessaires avant sa chirurgie. c. une bioprothèse aortique sera probablement proposée d. une coronarographie ou un scanner des coronaires est indispensable avant la chirurgie de valve aortique e. une scintigraphie myocardique peut suffire pour la recherche de coronaropathie chez ce patient avant son intervention
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. une insuffisance aortique sévère doit être opérée si elle est symptomatique (dyspnée stade 2) une antibioprophylaxie systématique avant soins dentaires n'est pas recommandée pour une valvulopathie (tant qu'il n'y a pas eu d'antécédent d'endocardite et tant qu'il n'y a pas eu de remplacement valvulaire par bioprothèse ou valve mécanique) lA prophylaxie systématique de l'endocardite n'en demeure pas moins nécessaire en cas de valvulopathie: contrôle dentaire au moins une fois par an, hygiène dentaire , consultation si fièvre inexpliquée, antibiothérapie si foyer infectieux déclaré;.