 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.
Monsieur G. B, âgé de 69 ans, vous consulte pour l'apparition d'une douleur à la marche du mollet droit survenue depuis un mois pour une distance qu'il évalue à 400 mètres. Parmi les éléments recueillis à l'anamnèse et à l'examen clinique, quels sont ceux qui orientent le diagnostic vers une artériopathie des membres inférieurs chez ce patient ? (une ou plusieurs réponses exactes) a. la sédation de la douleur en position penchée en avant b. l'exacerbation de la douleur à la dorsiflexion du pied droit c. la récidive de la douleur pour la même distance de marche en terrain plat d. l'abolition du pouls poplité droit et tibial postérieur droit e. l'existence d'une dermite ocre rétromalléolaire droite A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La sédation de la douleur en position penchée en avant oriente vers une douleur d'origine rachidienne. L'exacerbation de la douleur à la dorsiflexion du pied droit est un signe aspécifique pouvant témoigner d'un hématome, de douleurs musculaires.... Il ne permet en aucun cas d'orienter vers une étiologie précise. La dermite ocre est un signe d'insuffisance veineuse. La douleur de claudication artérielle survient pour une même distance en terrain plat, s'exprime à type de striction et de crampe obligeant l'arrêt de l'effort. Elle disparait en quelques minutes autorisant la reprise de la déambulation. Les signes cliniques d'artériopathie au stade d'ischémie d'effort (abolition de pouls, souffle systolique sur un trajet artériel) confortent le diagnostic. L'interrogatoire de ce patient vous apprend qu'il existe un tabagisme actif arrêté depuis 1 semaine (22 paquets/année), un antécédent d'infarctus du myocarde chez le père du patient à l'âge de 82 ans. La pression artérielle est de 130/80 mm Hg aux 2 bras. Le dernier bilan biologique du patient montre : glycémie à jeun 4,4 mM/L (0.80 g/L), LDL cholestérolémie 5,95 mM/L (2,30 g/L), HDL cholestérolémie 1,30 mM/L (0.50 g/L), triglycéridémie 1.13 mM/L (1 g/L). Quel(s) facteur(s) de risque cardiovasculaire retenez vous chez ce patient ? (une ou plusieurs réponses exactes) a. tabagisme actif b. antécédent familial cardio-vasculaire c. diabète d. hyper LDL cholestérolémie e. hypertriglycéridémie A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le tabagisme est considéré comme actif, lorsqu'il est arreté depuis moins de 3 ans : il constitue un facteur de risque vasculaire. Les antécédents familiaux cardio-vasculaires sont retenus comme facteur de risque uniquement s'ils surviennent avant 55 ans chez l'homme et avant 65 ans chez la femme. Le bilan biologique montre des taux normaux de glycémie, triglycéridémie et HDL (glycémie < 1 g/L, triglycéridémie < 1,5 g/L, HDL > 0,40g/L) et une augmentation de la LDL cholestérolémie > 2,2 g/L). Ce patient est par ailleurs normotendu (pression artérielle < 130-139/90 mm Hg). Vous notez que l'index de masse corporelle de Monsieur Gérard B, est de 28 kg/m2 L'examen clinique que vous pratiquez révèle : l'absence de trouble trophique, la présence de tous les pouls au membre inférieur gauche avec pouls poplité gauche ample et pulsatile, la présence du pouls inguinal droit sans pouls perçu en aval, un souffle au tiers inférieur de cuisse gauche, un souffle latéro-cervical droit. Sur ces données cliniques, quelle(s) lésion(s) artérielle(s) suspectez vous pour les axes artériels des membres inférieurs ? (une ou plusieurs réponses exactes) a. une oblitération poplitée gauche b. une oblitération fémoro-poplitée droite c. un anévrysme poplité gauche d. une sténose fémorale gauche e. une oblitération iliaque droite A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La présence d'un pouls poplité gauche ample trop bien perçu doit systématiquement faire suspecter un anévrysme poplité. Le souffle au tiers inférieur de cuisse gauche oriente vers une sténose au niveau du canal de Hunter (canal des adducteurs au tiers inférieur de cuisse). L'absence de pouls poplité droit et des pouls d'aval oriente vers une oblitération fémoro-poplitée droite. La présence du pouls inguinal droit témoigne de la perméabilité de l'axe iliaque droit. Chez ce patient, quels sont les examens de première intention que vous prescrivez ? (une ou plusieurs réponses exactes) a. angioscanner aorto-iliaque et des membres inférieurs b. artériographie aorto-iliaque et des membres inférieurs c. angioIRM aorto-iliaque et des membres inférieurs d. écho-Doppler aorto-iliaque et des membres inférieurs e. mesure des pressions distales et calcul des index de pression de cheville de repos A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. En première intention, au stade d'ischémie d'effort, il est indispensable de se limiter à des examens non invasifs (mesure des pressions distales et calcul des index de pression de cheville de repos) pour confirmer le diagnostic d'AOMI et le stade d'ischémie d'effort. Cette mesure est complétée par la réalisation d'un échoDoppler aorto-iliaque et des membres inférieurs qui permet d'une part de confirmer ou éliminer le diagnostic d'anévrysme et d'autre part de faire la cartographie des lésions artérielles. Chez ce patient, la pression artérielle humérale est mesurée à 120/60 mmHg aux deux bras, la pression systolique en cheville est mesurée à : 112 mmHg à gauche et 84 mmHg à droite. L'index de pression systolique (IPS) est de 0,92 à gauche et 0,70 à droite. L'écho-Doppler a éliminé l'anévrysme poplité gauche et objectivé une sténose du tiers inférieur de l'artère fémorale gauche et une thrombose fémoropoplitée droite sans autre lésion significative associée. Comment interprétez vous ces données ? (une ou plusieurs réponses exactes) a. présence d'une mediacalcose b. IPS anormal à gauche c. IPS anormal à droite d. IPS et pression distale en faveur d'une ischémie d'effort à droite e. IPS et pression distale en faveur d'une ischémie permanente à gauche A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les valeurs normales d'IPS varient de 0,90 à 1,40. En dessous de 0,90, on peut affirmer la présence d'une AOMI (IPS anormaux) ; au dessus de 1,40 on peut affirmer la présence d'une mediacalcose. L'ischémie d'effort est définie par un IPS < à 0,90 et une pression distale > à 50 mm Hg. Une valeur de pression distale < à 50 mm Hg oriente vers une ischémie permanente (cliniquement associée à des douleurs de décubitus ou un trouble trophique distal évoluant depuis au moins 15 jours). Chez ce patient au stade d'ischémie d'effort, quel bilan d'extension de la maladie athéromateuse demandez vous en première intention ? (une ou plusieurs réponses exactes) a. Coronarographie b. Electrocardiogramme c. Echo-Doppler des axes à destinée encéphalique d. Echo-Doppler des artères rénales e. Echo-Doppler des artères digestives A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le patient artériopathe est de principe polyvasculaire (plusieurs territoires artériels atteints). La réalisation d'un électrocardiogramme doit être réalisé de principe. La recherche de lésion asymptomatiques des axes à destinée encéphalique est de règle ; elle est d'autant plus justifiée ici qu'il existe un souffle latéro-cervical droit. L'absence d'hypertension artérielle notamment résistante ne rend pas nécessaire la réalisation d'un écho-Doppler des artères rénales. L'absence d'angor mésentérique et le surpoids permettent d'exclure d'une artériopathie digestive. Le bilan d'extension (ECG et écho-Doppler des axes à destinée encéphalique) n'a pas montré de lésion menaçante des autres territoires explorés (Il existe une sténose asymptomatique inférieure à 50% de la carotide droite ne relevant que d'une prise en charge médicale). Quelle stratégie thérapeutique proposez vous pour l'AOMI de ce patient ? (une ou plusieurs réponses exactes) a. règles hygiéno-diététiques b. réentrainement à la marche c. antiplaquettaire d. inhibiteur de l'enzyme de conversion e. statine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Le traitement de l'AOMI, au stade d'ischémie d'effort, doit comporter systématiquement : règles hygiéno-diététiques, ré-entrainement à la marche, antiplaquettaire, inhibiteur de l'enzyme de conversion (même en l'absence d'HTA), statine (même en l'absence d'hypercholestérolémie). Cliniquement depuis un an ce patient est stable. L'examen clinique est inchangé par rapport à celui réalisé il y a un an, et la distance de marche superposable à celle du dernier contrôle. Quels examens complémentaires allez vous demander ? a. aucun examen complémentaire b. mesure des pressions distales avec calcul des index systolique de pression en cheville c. échodoppler de l'aorte et des membres inférieurs d. électrocardiogramme e. angioscanner des troncs supra-aortiques A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. il faut vérifier la stabilité de l'AOMI par la mesure des pressions et le calcul des IPS, et l'absence de lésions menaçantes asymptomatique par un échodoppler de l'aorte et des membres inférieurs, des TSA et par un ECG. Les examens invasifs (angioscan ) n'ont pas leur place à ce premier stade du bilan de suivi. Devant la stabilité de son artériopathie des membres inférieurs, le patient ne consulte plus. Trois ans plus tard il se présente en urgence avec des douleurs intenses du membre inférieurs gauche. Celui-ci est froid pâle, il existe une anesthésie du pied et une impotance fonctionnelle manifeste au niveau des orteils. la palpation profonde des masses musculaires est douloureuse. En outre l'examen clinique retrouve à droite comme à gauche uniquement un pouls fémoral. Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer ? a. Thrombose veineuse du membre inférieur gauche b. Thrombose veineuse des deux membres inférieurs c. Syndrôme des loges du membre inférieurs gauche d. Sciatique paralysante du membre inférieurs gauche e. ischémie aigue du membre inférieur gauche A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. la survenue brutale d'une douleur associée à l'existence d'un membre inférieur pale froid doit faire évoquer de principe la survenue d'une ischémie aiguë. Vous êtes aux urgences et vous venez d'acceuillir un patient présentant une ischémie aigue. Quelle est votre prise en charge immédiate ? a. introduction d'antivitamine K b. protection du membre dans du coton c. surélévation du membre d. introduction d'anti agrégants plaquettaires e. appel des chirurgiens vasculaires A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. L'ischémie aiguë est une urgence thérapeutique AUCUN examen complémentaire ne doit retarder sa prise en charge. En urgence et en l'absence de contre indication absolue vous devez instituer - une héparinothérapie à la SAP à dose curative - un antalgique (de nveau 3 d'emblée) à adapter apres le geste de revascularisation - protéger le membre ischémique : risque de survenue de troubles trophiques impose un nursing immédiat et prolongé jusqu'à la revascularisation ( protéger le membre, éviter tout frottement, proscrire tout adhésif sur une peau ischémique et mettre le membre en position déclive). L'équipe chirurgicale doit être appelée en urgence pour une revascularisation : au delà de 6 heures d'ischémie le risque d'amputation est majeur. Vous avez diagnostiqué une ischémie aiguë du membre inférieurs gauche chez ce patient. Quels sont les signes de gravité à rechercher ? a. le délai entre la survenue des signes et le diagnostic b. la perte de sensibilité c. l'impotence fonctionnelle d. la douleur à la pression des masses musculaires e. un index de pression en cheville inférieur à 0,50 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. le délai de prise en charge, la perte de sensibilité l'impotence fonctionnelle et les douleurs à la pression des masses musculaires témoigne de l'existence d'une ischémie aiguë ensitivo-motrice avec début de nécrose musculaire : tous ces signes sont des signes de gravité extreme devant la survenue d'une ischémie aiguë. Quels sont les moyens thérapeutiques qui peuvent être envisagés ? a. traitement médical seul par Héparine au pousse seringue et relais par AVK b. fibrynolyse in-situ c. embolectomie à la sonde de Fogarty d. revascularisation par pontage e. amputation du membre inférieur
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.