 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Vous recevez Roman, 17 ans, à la suite d’un AVP en véhicule léger contre un obstacle à haute cinétique (130km/h), non ceinturé. Il est retrouvé sur les lieux agité mais Glasgow 14 sans déficit moteur, avec une douleur thoracique droite et abdominale sur le flanc droit. Il existe une fracture ouverte du tibia droit. Devant une saturation à 88% en air ambiant il a été mis sous oxygène à 3L/min. La pression artérielle est à 105/65mmHg, la fréquence cardiaque à 115/min. L’HémoCue est à 14 g/dL. Il n’a pas d’antécédent connu, ne prend pas de médicament. Dans quelle position le transport du patient doit-il être réalisé ? a. Décubitus dorsal b. Décubitus latéral c. Proclive 30° d. Proclive 45° e. Position la plus antalgique A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Un polytraumatisé doit toujours être considéré comme un traumatisé rachidien jusqu’à preuve du contraire. Malgré les difficultés respiratoires il devra être transporté en décubitus dorsal strict après mise en place d’une minerve cervicale rigide. De même vous devez mobiliser le patient en bloc et vous ne pouvez pas envisager de retirer la minerve rigide avant l’imagerie rachidienne. Quelle(s) est/sont la/les voie(s) d’abord vasculaire(s) à privilégier en première intention chez ce patient ? a. Voie veineuse périphérique b. Voie veineuse centrale c. Voie pour épuration extra-rénale d. Cathéter intra-osseux e. Cathéter tunnelisé A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Un des risques majeurs chez ce patient est le choc hémorragique, nécessitant un débit de perfusion important. Pour cela en première intention il faut 2 cathéters veineux de gros calibre. En cas d’impossibilité de pose, un cathéter intra-osseux permettra d’avoir un débit satisfaisant. La voie veineuse centrale a un débit insuffisant et son délai de pose est trop long. En seconde intention, un cathéter d’épuration extrarénale (ou Shaldon) malgré un délai de pose identique à la voie centrale, permettra d’avoir un débit beaucoup plus important que la VVC. A l’arrivée en salle déchocage la saturation est à 94% sous 3L/min d’oxygène, le patient conserve un Glasgow à 14 avec une fréquence cardiaque à 126/min, une tension artérielle à 95/62mmHg. L’HémoCue est à 10 g/dL. Il est décidé de réaliser d’emblée un bodyTDM. Etes-vous en accord avec cette décision ? a. Oui, réalisation d’un bodyTDM sans injection de produit de contraste b. Oui, réalisation d’un bodyTDM avec injection de produit de contraste c. Oui, réalisation d’un bodyTDM avec injection de produit de contraste et radiographie(s) complémentaire(s). d. Non, réalisation de radiographie(s) en salle de déchocage e. Non, réalisation d’échographie(s) et radiographie(s) en salle de déchocage A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Le patient présente une instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension). Il doit donc bénéficier de fast échographies du thorax (cœur et plèvres) et de l’abdomen (loges hépatiques, spléniques, rénales et cul de sac de douglas), d’une radiographie de thorax et de bassin en salle de déchocage. Si le patient était stable sur le plan hémodynamique, il devrait bénéficier d’un bodyTDM AVEC injection de produit de contraste (afin de rechercher des fuites actives de produit de contraste pouvant conduire à une indication d’embolisation) mais aussi d’une radiographie de la jambe droite (attention le bodyTDM couvre seulement crane, cou, thorax abdomen et bassin donc attention à la radiographie de fémur notamment !). Vous décidez de débuter un remplissage vasculaire au vu des constantes du patient. Quel sera le produit que vous utiliserez en première intention ? a. Sérum salé 0.9% b. Sérum glucosé 5% c. Albumine 20% d. Hydroxy-éthyl-amidon e. Concentré de globules rouges A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le remplissage vasculaire immédiat se fait avec des cristalloïdes isotoniques : donc du sérum salé 0.9%. L’albumine ne doit pas être utilisée dans le choc hémorragique et les hydroxyéthylamidons jamais en première intention (on rappelle leur iatrogénie qui limite leur utilisation +). La transfusion de concentrés globulaires même en 0 négatif, nécessite un temps de « livraison » et de contrôle ultime avant transfusion donc elle interviendra toujours secondairement à un soluté de remplissage qui est disponible dans tout box de déchocage et peut être perfusé en moins de 5 minutes. La tension artérielle et la fréquence cardiaque ne sont pas modifiées par votre remplissage vasculaire de 2L. Vous suspectez une hémorragie massive responsable de cette instabilité hémodynamique. Voici les résultats de la numération sanguine : Globules blancs 12G/L Hémoglobine 6.9g/dL Plaquettes 209G/L TP 55%, Ratio de TCA 1.1 Fibrinogène 2.2g/L Quel(s) est/sont le(s) produit(s) sanguin(s) ou dérivés du sang que vous allez perfuser dans un premier temps au patient dans ce contexte ? a. Concentré globulaire b. Plasma frais congelé c. Concentré plaquettaire d. Fibrinogène e. Facteur VII activé A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les objectifs transfusionnels chez un polytraumatisé non cérébrolésé sont une hémoglobine > 7g/dL (attention initialement le chiffre absolu d’hémoglobine n’est jamais fiable sur un choc hémorragique), des plaquettes > 50 G/L, un TP > 40% et un fibrinogène > 1g/L. Dans le cadre du choc hémorragique, la transfusion en plasma doit se faire avec un ratio de 1 pour 1 à 2 CGR. Il n’y a pas d’indication au facteur VII activé dans le choc hémorragique. Le patient a reçu 2.5L de sérum salé 0.9%, il revient du bodyTDM avec une fréquence cardiaque à 140/min et une tension artérielle à 75/45mmHg. Vous avez perfusé 1g d’acide tranexamique, commandé 3 concentrés globulaires et 2 plasmas frais congelés qui sont en train d’être préparés. L’échographie transthoracique montre une absence d’épanchement péricardique, une FeVG à 65% et une veine cave de 1 cm qui se collabe avec la respiration. Quelle(s) amine(s) utilisez-vous dans ce contexte ? a. Aucune b. Noradrénaline c. Adrénaline d. Dobutamine e. Dopamine A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Devant un état de choc hémorragique (l’ETT ici élimine la tamponnade et le choc cardiogénique et fait suspecter une hypovolémie), si malgré le remplissage vasculaire la PAS est < 80mmHg vous devez utiliser un support par noradrénaline en première intention afin de limiter le retentissement de l’état de choc sur les organes vitaux le temps de contrôler l’hémorragie et la volémie. Le bodyTDM injecté retrouve : Une fracture du rocher droit avec brèche et comblement des cellules mastoïdiennes Une absence de lésions intracrâniennes et rachidiennes Des fractures de côtes droites de K2 à K9 sans volet costal et sans épanchement pleural significatif Une fracture hépatique complète avec dévascularisation du foie gauche et fuite active de produit de contraste de l’artère hépatique gauche. Des lacérations spléniques Un hémopéritoine abondant Quelle(s) est/sont la ou les lésion(s) le(s) plus probablement responsable(s) du choc hémorragique ? a. Fracture du tibia b. Fractures costales c. Fracture hépatique d. Lacérations spléniques e. Fracture du rocher A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les causes de choc hémorragique devant un patient polytraumatisé sont principalement : Os : les fractures du fémur et du bassin Abdomen : les lésions des organes pleins (foie, rate et reins) Thorax : hémothorax, rupture de gros vaisseau Dans ce contexte les lésions hépatiques et spléniques sont très probablement en cause, l’hémopéritoine très abondant associé étant un élément de confirmation. Le patient est pris en charge au bloc opératoire après intubation pour une chirurgie abdominale de « damage control ». Il est ensuite embolisé de l’artère hépatique gauche. A son arrivée en réanimation, après 7h d’interventions au total le patient a reçu : 5L de sérum salé 0.9%, 6 concentrés globulaires, 3 plasma frais congelés, 2g d’acide tranexamique 5g de fibrinogène. Il est sous noradrénaline à 0.5mg/h. Dans ce contexte, quel(s) facteur(s) métabolique(s) peuvent présenter des anomalies à risque d’aggraver l’état de votre patient ? a. Natrémie b. PCO2 c. pH d. TP e. Calcémie
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les éléments à risque vital en lien avec un choc hémorragique sont l’acidose, l’hypocalcémie et l’hypothermie. Corriger ces 3 paramètres doit donc être une obsession. Dans ce contexte de traumatisme hépatique, il faudra également se méfier d’une baisse du TP en lien direct avec les lésions hépatiques en plus de la coagulopathie du choc hémorragique.