 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect.
Une femme de 30 ans, asthmatique depuis l’enfance, traitée par salbutamol en aérosol doseur à la demande et de temps en temps par budésonide 200 μg le matin lorsqu’elle se sent gênée, est amenée aux urgences le 16 janvier par son ami pour des symptômes d’asthme. Une sensibilisation aux acariens et aux phanères de chat a été documentée. Cette patiente n’a jamais été hospitalisée. Elle fume depuis 8 mois, 5 à 10 cigarettes par jour. Elle vous dit que depuis quelques mois elle prenait du salbutamol plusieurs fois par jour pour des gênes respiratoires, qu’elle était réveillée plusieurs fois par semaine par son souffle et qu’elle avait du mal à monter les escaliers. Au cours de la dernière semaine, alors qu'une rhinite fébrile avec obstruction nasale et une toux sont apparues, ses symptômes sont devenus de plus en plus fréquents, obligeant son ami à l'amener aux urgences. À l’admission, la patiente, agitée, répond aux questions en reprenant sa respiration à chaque phrase. Sa fréquence respiratoire est à 32/min et la fréquence cardiaque à 125/min. L’auscultation révèle de rares râles sibilants. Le débit expiratoire de pointe (DEP) est à 140 L/min (28 % de la théorique). La SpO2 oscille entre 89% et 91% en air ambiant. La température est à 37,6°C Quel est votre diagnostic à l’admission aux urgences ?. Asthme Aigu Grave, Asthme aigu grave, asthme aigu grave, état de mal asthmatique, AAG, aag, , ASTHME AIGU GRAVERéférentiel : Asthme aigu grave (AAG) On parle d’AAG dès que le pronostic vital est en jeu. Peut correspondre à deux situations: - Exacerbation sévère - Gravité immédiate d’un symptôme d’asthme, par exemple après exposition massive à un allergène chez un patient qui ne se plaignait de rien quelques instants plus tôt Certains facteurs prédisposent à la survenue d’un AAG (tableau 2). Tableau 2 : Facteurs de risque d’asthme aigu grave et de mort par asthme Antécédent de maladie psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux Antécédent d’asthme aigu grave nécessitant intubation et ventilation mécanique Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l’année précédente Mauvaise observance Prise ou arrêt récent d’une corticothérapie orale Absence d’utilisation de corticoïdes inhalés Utilisation excessive (plus d’un flacon par mois) de broncho-dilatateur à courte durée d’action (BDCA) Les patients ayant des facteurs de risque d’AAG doivent être identifiés et doivent bénéficier d’une prise en charge intense (éducation thérapeutique, suivi rapproché). Estimer la sévérité d’une exacerbation La distinction entre exacerbation légère et modérée est débattue. On classera donc les exacerbations en (tableau 3): - légère à modérée : perturbe la vie quotidienne et nécessite une modification thérapeutique qui peut être effectuée en ambulatoire - sévère : potentiellement mortelle, nécessite une prise en charge en milieu hospitalier Tableau 3 : Critères de sévérité des exacerbations et d’AAG Exacerbation légère à modérée 	 Exacerbation sévère et AAG n Parle avec des phrases 	 n Parle avec des mots n Préfère la position assise qu’allongée 	 n Assis penché en avant n Non agité 	 n Agité n Augmentation de la FR 	 n FR > 30/min n Pas d’utilisation des muscles respiratoires accessoires 	 n Utilisation des muscles respiratoires accessoires n FC > 100/min 	 n FC > 120/min n SpO2 < 95% en AA 	 n SpO2 < 90% en AA n DEP > 50% de la meilleure valeur (ou théorique si inconnue) 	 n DEP ≤ 50% de la meilleure valeur (ou théorique si inconnue) Asthme aigu grave (AAG) Défini par la présence de critères de gravité (ceux de l’exacerbation sévère ; tableau 3, colonne de droite). Peut survenir au cours d’une exacerbation (on parle alors d’exacerbation sévère) Mais également de façon brutale, lors de l’exposition massive à un allergène par exemple. Les critères de gravité extrême (mort imminente) sont : - cyanose - respiration paradoxale - pauses respiratoires - silence auscultatoire - bradycardie - collapsus - troubles de la conscience. Quel(s) facteur(s) favorisant(s) de cet épisode aigu pouvez-vous identifier ? a. Exposition massive à un allergène b. Surconsommation de budésonide c. Surconsommation de salbutamol d. Prise d'un traitement contre-indiqué e. Virose saisonnière A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Référentiel : Comme dans d’autres maladies inflammatoires chroniques, l’asthme peut évoluer par « poussées ». Dans l’asthme les «poussées» sont appelées « exacerbations ». Augmentation progressive des symptômes sans retour à la normale et diminution progressive de la fonction respiratoire Gravité variable. Une exacerbation sévère peut survenir chez un patient avec un asthme léger bien contrôlé. Certains facteurs prédisposent à la survenue d’une exacerbation (tableau 1). Facteurs de risque d’exacerbation Symptômes d’asthme non contrôlés Absence de corticostéroïde inhalé (CSI) : absence de prescription, non observance ou mauvaise technique d’utilisation Utilisation excessive de bronchodilatateurs à courte durée d’action (BDCA) = plus d’un flacon/mois VEMS < 60% Problèmes psychologiques ou socio-économiques majeurs Exposition au tabac et aux allergènes (si allergie) Comorbidités : obésité, rhinosinusite, allergie alimentaire Eosinophilie sanguine ou dans les crachats (examen non réalisé en routine) Grossesse Antécédent d’intubation ou hospitalisation en soins intensifs pour asthme Exacerbation sévère dans les 12 mois précédents . facteurs favorisants De nombreux facteurs environnementaux et intrinsèques favorisent l’inflammation bronchique. Ces facteurs doivent être recherchés systématiquement lors du diagnostic initial et du suivi, particulièrement lorsque l’asthme n’est pas contrôlé. Facteurs favorisants de l’asthme Facteurs favorisants 	 Commentaires Rhinite 	 Il existe un phénotype d’asthme hyperéosinophilique associant une polypose rhino-sinusienne, un asthme sévère et une intolérance à l’aspirine appelé syndrome de Fernand Widal Allergies respiratoires 	 Allergies alimentaires 	 Peuvent être responsable d’exacerbations graves mais sont rares chez l’adulte Irritants bronchiques 	 Tabagisme passif ou actif, pollution domestique et professionnelle, pollution atmosphérique Médicaments 	 - ß-bloquants y compris par voie oculaire (strictement contre-indiqués dans l’asthme) - intolérance à l’aspirine et aux AINS Infections respiratoires 	 En particulier les infections virales de la sphère ORL surtout chez l’enfant en période épidémique Facteurs psychologiques 	 - Le stress et l’anxiété sont des causes de perte de contrôle et d’exacerbations - Les comorbidités psychiatriques sont associées à un risque élevé d’AAG Reflux gastro-oesophagien 	 Systématiquement recherché par l’interrogatoire : pyrosis et régurgitations Obésité. Comment qualifieriez-vous l’asthme de cette jeune femme au cours des mois qui ont précédé son admission aux urgences ? a. Il s'agissait d'un asthme bien contrôlé car la patiente n'avait pas eu besoin de consulter ou de se rendre aux urgences b. Il s'agissait d'un asthme avec un contrôle optimal car la patiente n'avait pas présenté d'exacerbation c. Il s'agissait d'un asthme avec contrôle acceptable car la dose quotidienne de budésonide était inférieure à 500 ?g d. Il s'agissait d'un asthme avec contrôle inacceptable car la patiente avait notamment recours à du salbutamol plusieurs fois par jour e. En l'absence de données sur le VEMS ou le DEP durant cette période, on ne peut pas qualifier l'asthme de cette patiente
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Contrôle de l’asthme Petite « variation » du référentiel par rapport aux versions antérieures avec notion d’asthme partiellement contrôlé Référentiel : Le contrôle de l’asthme comprend le contrôle des symptômes d’asthme, du risque d’exacerbation et de la fonction respiratoire. L’asthme est contrôlé si : - les symptômes d’asthme sont contrôlés (évaluation par l’interrogatoire sur les 4 dernières semaines) cf. tableau infra. - les exacerbations sont rares : < 2 cures de corticothérapie systémique l’année précédente - il n’y a pas d’obstruction bronchique: VEMS ≥ 80% Contrôle des symptômes d’asthme 	 Symptômes bien contrôlés 	 Symptômes partiellement contrôlés 	 Symptômes non contrôlés Symptômes diurnes > 2/semaine 	 aucun item 	 1 à 2 items positifs 	 3-4 items positifs Tout réveil nocturne lié à l’asthme Prise de BDCA > 2/semaine Toute limitation d’activité liée à l’asthme Commentaire personnel : à noter que quand on a des symptômes diurnes > 2/semaine on a (devrait avoir) en parallèle une prise de BDCA > 2/semaine aussi !.