 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mlle V., 23 ans, en couple depuis 4 mois, consulte pour un syndrome douloureux abdominal. Elle a pour antécédents : un tabagisme actif (30 cigarettes/j), une interruption volontaire de grossesse médicamenteuse un an auparavant, une appendicectomie. Elle est porteuse d’un dispositif intra uterin au cuivre depuis 8 mois. Depuis 2 jours, elle se plaint d’une douleur dans l’hypochondre droit et la fosse iliaque droite d'apparition progressive. A l’examen : tension arterielle à 12/8 cmHg, pouls : 85 battements/minute, température : 38,5°C. La palpation abdominale met en évidence une défense en hypochondre droit. Le toucher vaginal retrouve une mobilisation utérine douloureuse et une douleur exquise au niveau du cul-de-sac vaginal droit. Vous réalisez des examens complémentaires : globules blancs 13000/mm3, CRP 70 mg/l, HCG plasmatiques négatives, reste du bilan biologique normal. Quel est le diagnostic le plus probable? a. une cholecystite aigue b. une salpingite aigue c. une torsion d'annexe d. un kyste ovarien hémorragique e. une pyelonéphrite aigue A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Item 158 - UE 6: Maladies sexuellement transmissibles (référentiels des collèges- www.cngof.fr + ECN.PILLY 2018) --> cholecystite faux car pas d'irradiation de la douleur en bretelle, pas de douleur post-prandiale, signe de murphy non décrit, absence de signes digestifs (nausée, vomissements), --> salpingite aigue vraie car femme jeune, tabac, changement de partenaire, douleur pelvienne, mobilisation utérine douloureuse qui est le signe le plus évocateur et douleur au niveau du CDS de Douglas, syndrome infectieux (fievre, syndrome infallamtoire biologique) -->torsion d'annexe faux car pas de douleur brutale, absence de nausées ou vomissement souvent associés -->kyste ovarien hémorragique faux car souvent douleur brutale, absence de syndrome infectieux associé -->pyélonéphrite aigue faux car plutot douleur lombaire avec signes urinaires associés, pas de douleur à la mobilisation utérine. Vous suspectez une salpingite et le prélèvement cervico-vaginal effectué montre le présence de chlamydia trachomatis. L’échographie pelvienne met en évidence une masse collectée latéro-utérine droite de 5cm. Quels traitements mettez-vous en place? a. une antibiothérapie probabiliste per os b. un traitement du partenaire c. un drainage par radiologie interventionnelle ou chirurgical d. un changement de contraception e. des rapports protégés pendant la durée du traitement A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Item 158- UE6: Maladies sexuellement transmissible (ECN.PILLY 2018) Traitement Mesures générales Le traitement s’accompagne de recommandations d’abstinence sexuelle ou de rapports protégés (préservatif) jusqu’à disparition de la contagiosité. Les partenaires sexuels sont systématiquement dépistés, puis traités. Cas des infections hautes de la femme L’antibiothérapie probabiliste cible à la fois les agents infectieux responsables d’IST (gonocoque, Chlamydia), les entérobactéries et les bactéries anaérobies : asso- ciation doxycycline – métronidazole pendant 14 jours, plus ceftriaxone une dose unique IM ou IV. Un traitement chirurgical est indiqué si complication : pyosalpinx, abcès du Douglas, pelvi-péritonite. --> il est recommandé un dispositif intra-utérin en cas d'infection génitale haute. Un autre moyen de contraception doit donc être envisagé. Vous revoyez Me V. 3 ans plus tard aux urgences. Elle présente une douleur en fosse iliaque droite depuis 3 jours. Ses dernières règles remontent à six semaines alors qu'elle avait des cycles réguliers. L’examen clinique retrouve une tension artérielle à 11/7 cmHg, pouls 80 battements/minute, abdomen souple. Quel diagnostic devez-vous éliminer en première intention ? a. une récidive d'une infection génitale haute compliquée d'un abcès pelvien b. une torsion d'annexe c. une grossesse extra-utérine d. un kyste ovarien hémorragique e. une colique néphrétique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. item 24- UE 2: Grossesse extra-utérine (référentiels des collèges-gynécologie-obstétrique/www.cngof.fr) Diagnostic Le diagnostic de GEU doit être évoqué chez toute femme en âge de procréer se présentant aux urgences pour des douleurs pelviennes et/ou des métrorragies. --> douleur pelvienne chez la femme en âge de procréer: GEU jusqu'à preuve du contraire donc à éliminer en première intention --> infection génitale haute faux car pas de symptomes associés: syndrome infectieux, leucorrhées,... --> torsion d'annexe: faux car pas de notion de douleur brutale --> kyste ovarien hémorragique: faux car pas de notion de douleur brutale; surtout ce n'est pas le diagnostic a éliminé en urgence en premiere intention --> colique néphrétique: faux car pas de douleur lombaire ou autres signes associés (hématurie,..). Les hcg plasmatiques sont à 2500UI/L. Vous réalisez une échographie pelvienne et faites le diagnostic de grossesse extra-utérine droite. Après discussion avec la patiente, vous optez pour un traitement médical. Quels critères auraient contre indiqué ce traitement ? a. une insuffisance rénale b. une masse latéro-utérine de 10mm c. une leucopénie < 2000/mm3 d. une défense abdominale e. des HCG à 12000 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. item 24- UE2: Grossesse extra-utérine (référentiels des collèges-gynécologie-obstétrique/www.cngof.fr) GEU pauci- ou asymptomatique Traitement médicamenteux Dans ce cas, on peut discuter avec la patiente du traitement médicamenteux (méthotrexate 1 mg/kg) à condition que : • aucun des 3 critères de gravité ne soit présent: instabilité hémodynamique ; défense abdominale ; hémopéritoine à l’échographie • le taux de βHCG soit inférieur à 5 000 UI/L ; • la patiente n’ait pas de contre-indication au méthotrexate (insuffisance respiratoire, anomalie sur le bilan de coagulation ou sur les bilans hépatique et rénal) ; • la patiente soit compliante et habite à moins d’une heure de l’établissement de soin. Quelles mesures associées mettez-vous en place? a. Prévention de l'allo-immunisation foeto-maternelle anti-Kell b. Prévention de l'allo-immunisation foeto-maternelle si la patiente est Rhésus positif c. Surveillance des HCG toutes les 48H jusqu'à négativation d. Surveillance des HCG une fois par semaine jusqu'à négativation e. Informer la patiente de l'indication de traitement chirurgical non conservateur (salpingectomie) en cas d'échec du traitement par méthotrexate A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Item 24-UE 2: grossesse extra-utérine (référentiels des collèges-gynécologie-obstétrique/www.cngof.fr) GEU pauci- ou asymptomatique Information de la patiente On surveille la bonne décroissance des βHCG une fois par semaine, le risque d’échec du traitement étant d’environ 25 %. En cas d’échec, on peut avoir recours à une deuxième injection de méthotrexate ou réaliser une cœlioscopie. Prise en charge chirurgicale par cœlioscopie Le traitement conservateur ou salpingotomie doit toujours être privilégié pour préserver la fertilité s’il permet d’extraire la grossesse et d’arrêter le saignement. La décision entre un traitement chirurgical conservateur ou radical est prise en per-opératoire et ne prend pas en compte un éventuel traitement par méthotrexate. Une patiente ayant eu une injection de méthotrexate peut donc avoir un traitemet chirurgical conservateur. Mesures associées Il faut penser à vérifier le groupe sanguin de la patiente afin de prévenir si besoin l’allo-immunisation anti-D (injection de rhophylac si patiente de rhésus négatif). Elle revient 5 jours après en urgence. Elle présente une violente douleur pelvienne depuis une heure. L’hémodynamique est stable. Hémocue : 9g/dl. Les HCG sont à 2800UI/L. L’échographie retrouve un épanchement abdomino-pelvien important. Quelle est votre prise en charge ? a. un traitement antalgique et poursuite de la surveillance des HCG b. une deuxième injection de méthotrexate c. une abstention thérapeutique d. un traitement chirurgical en urgence e. une IRM pelvienne A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Item 24-UE 2: grossesse extra-utérine (référentiels des collèges-gynécologie-obstétrique/www.cngof.fr) GEU symptomatique La présence d’un seul de ces critères de gravité définit l’urgence chirurgicale : • instabilité hémodynamique ; • défense abdominale ; • hémopéritoine à l’échographie. Le traitement chirurgical est réalisé en urgence après conditionnement de la patiente (2VPP, macromolécules), bilan préopératoire (Hémocue®) et appel du médecin anesthésiste. En l’absence de ces trois critères, la chirurgie est indiquée chez les patientes algiques et/ou avec un taux de βHCG supérieur à 5 000 UI/L. Si la patiente est pauci ou asymptomatique la chirurgie reste indiquée si elle refuse ou si elle a une contre-indication au traitement par méthotrexate ou encore si le suivi ambulatoire est difficile. Me V. a finalement eu un traitement chirurgical conservateur (salpingotomie) par coelioscopie. Quelle surveillance préconisez-vous? a. Aucune b. une surveillance des HCG jusqu'à négativation c. Un contrôle échographique d. Une hystérosalpingographie e. Une IRM pelvienne A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Item 24-UE 2: grossesse extra-utérine (référentiels des collèges-gynécologie-obstétrique/www.cngof.fr) GEU symptomatique Prise en charge chirurgicale par cœlioscopie Le traitement conservateur ou salpingotomie doit toujours être privilégié s’il permet d’extraire la grossesse et d’arrêter le saignement. On demande un examen anatomopathologique du contenu tubaire aspiré ainsi qu’un dosage des βHCG en postopératoire jusqu’à négativation --> Il n'y a pas d'indication à une surveillance radiologique après prise en charge chirurgicale. Me V. n’a pas eu de suivi gynécologique régulier. Vous la revoyez à l'âge de 42 ans suite à l’apparition de petites lésions au niveau de la vulve. Vous diagnostiquez des condylomes. Quels examens doivent être proposés ? a. Un frottis cervico-utérin b. Des sérologies des maladies sexuellement transmissibles c. Une biopsie des lésions pour confirmation du diagnostic d. Un examen du partenaire e. Aucun
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. item 158- UE 6: Maladies sexuellement transmissibles (ECN.PILLY 2018) Le diagnostic des condylomes est clinique. Il n'y a pas d'indication à des examens complémentaires. (donc biopsie des lésions réponse fausse). De plus, la recherche d’HPV est superflue devant des condy- lomes, qui sont toujours dus aux HPV. Des lésions cervicales liées à l'HPV doivent être systématiquement recherchées par la réalisation d'un frottis cervico-utérin. L'infection par HPV étant une infection sexuellement transmissible, il convient: - de dépister les autres maladies sexuellement transmissibles - d'examiner le partenaire.