 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
M Picasso, 91 ans, est admis en service de court séjour gériatrique en ce mois de mars à la demande de SOS médecins pour des chutes à répétition dans un contexte douleurs des membres inférieurs et de perte d’autonomie ne permettant plus le maintien à domicile. L’histoire de la maladie débute en janvier avec une première chute. Un bilan radiologique a retrouvé de multiples tassements vertébraux D7 D8 L5. Il a présenté une nouvelle chute en février. Son médecin traitant est appelé à son chevet, pour une accentuation de ses douleurs. Un traitement par antalgiques de pallier 3 a été prescrit mais finalement non administré par les infirmières. Finalement, l’état du patient n’évolue pas favorablement, des douleurs abdominales sont apparues. Le patient n’est plus capable d’assurer ses soins d’hygiènes. Il est transféré aux urgences devant ce tableau clinique associé à une perte d’autonomie. Aux urgences est constaté un syndrome subocclusif avec des éventrations tendues mais non étranglées. Le scanner abdominal n’a pas retrouvé de souffrance digestive ou d’occlusion mais une simple stase stercorale. La constipation est traitée et le patient a souhaité à tout prix rentrer à son domicile. C’est quelques jours plus tard que SOS médecins vous contacte pour l’hospitalisation directe en gériatrie. Dans le dossier médical partagé, vous retrouvez dans ses antécédents : une hypertension artérielle, un reflux gastro œsophagien, une éventration pariétale engouée de contenu colique transverse connue, une surdité, une appendicectomie, une cholécystectomie et une péritonite dans sa jeunesse. Il est vacciné contre la grippe saisonnière. Son traitement est le suivant : bisoprolol 10mg 1 cp le matin, spironolactone 25mg 1cp le matin, acide acétylsalicylique 75mg 1 sachet à midi, simvastatine 20mg 1cp le soir, paracetamol 1g 4cp par jour, lanzoprazole 15mg 1 cp le soir, MACROGOL 1 sachet matin midi et soir. Il vit avec sa compagne dont il est l’aidant principal dans une maison sur sous-sol. Toutes les pièces de vies sont à l’étage et il faut monter 20 marches pour y accéder. Il n’a pas d’enfant. Il est allé à l’école jusqu’à l’âge de 16 ans, puis il a exercé la profession de commerçant. Il bénéficie d’une aide-ménagère deux heures par semaine. Il se déplace à l’aide d’une canne. Les ADL sont évaluées à 6/6 et les IADL à 4/4 avant les chutes. Le bilan biologique que vous avez réalisé retrouve une calcémie à 2,27 mmol/l, protéines 62g/l, CRP à 3,6 mg/l et une albumine à 29,3g/l. Dans le cadre de l’évaluation gériatrique standardisée, vous analysez le bilan biologique du patient, quel est votre diagnostic ? a. Dénutrition légère b. Dénutrition modérée c. Dénutrition sévère d. Hypercalcémie e. Hypocalcémie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. 1 critère HAS 2007 et absence de syndrome inflammatoire biologique. Au vu de ce que vous savez concernant la chute à domicile de ce patient, quels sont les facteurs de vulnérabilité de chute que présentait Mr Picasso ? a. Age b. Antécédents de chute c. Dénutrition protéino-énergétique d. Polymédication e. Sexe masculin A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. référence Gériatrie 4ème édition du CNEG: Polymédication >4 médicaments. Le reste du bilan biologique ne retrouve pas d’autres anomalies. Le patient se plaint de douleurs lombaires invalidantes et vous décidez de débuter un traitement par morphinique. Deux jours plus tard à votre arrivée dans le service, l’infirmière vient vous voir affolée. Le patient est actuellement bien calme mais toute la nuit il était agité n’arrêtant pas de crier « au voleur ! ». Il était persuadé d’être chez lui et prenait les soignants pour des cambrioleurs. Par moment son discours était même incompréhensible. Lorsque vous rendez dans la chambre le patient est somnolent, les pupilles normo réactives et symétriques. Il n’y a pas de signes de focalisation neurologiques. Au vu de la situation clinique, quel est votre diagnostic ? a. Bouffée délirante aigue b. Confusion aigue c. Crise d’épilepsie partielle d. Surdosage en morphine e. Trouble du comportement aberrant sur démence A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. On a bien tous les critères de la Confusion Assessment Method : a. début aigu, fluctuation de l’évolution, b. troubles de l’attention, c. Désorganisation du cours de la pensée et du langage, d. atteinte de la vigilance. Absence d’argument exposé pour un des autres diagnostics proposés. Quels sont ses facteurs prédisposants à ce syndrome confusionnel ? a. Age b. Comorbidités multiples c. Polymédication d. Tassements vertébraux e. Traitement par morphine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Référence 4ème édition CNEG : gériatrie. Les tassements vertébraux et le traitement par morphine sont des facteurs précipitants. Quel bilan de première intention réalisez-vous ? a. Bandelette urinaire b. Ionogramme sanguin avec créatinine et calcul de la clairance c. NFS d. Scanner cérébral e. Troponine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Référence 4ème édition CNEG : gériatrie. le bilan de 1ère intention recommandé par le CNEG est NFS, ionogramme sanguin, créatininémie avec calcul de la clairance, CRP, Glycémie, Calcémie, Bandelette urinaire et ECG. Le scanner cérébral ne doit être réalisé en première intention qu’en cas de notion de traumatisme crânien ou de signes neurologiques focaux. A réaliser secondairement (si non fait en première intention), en cas de bilan clinique et biologique de première ligne négatif pour dépister un accident vasculaire cérébral (AVC) ou un saignement y compris en l'absence d'élément d'orientation tel un trouble neurologique focal. Ce n’est qu’en cas d’ECG anormal ou en fonction d’un contexte évocateur qu’on réalisera le dosage des troponines. Ces examens sont normaux. En revanche vous retrouvez de nouveau un abdomen tendu, douloureux sans défense ni contracture. Les éventrations sont sensibles mais réductibles. Les bruits hydro-aériques sont normalement perçus. Le toucher rectal retrouve des selles dures sans réel fécalome. Quelle est votre prise en charge ? a. Arrêt du traitement morphinique b. Augmentation du traitement morphinique c. Contention physique pour la sécurité du patient d. Diazepam par voie sous cutanée pour l’anxiolyse du patient e. Traitement de la constipation par laxiatif et lavement A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Importance du traitement des facteurs précipitants (iatrogénie, constipation…). Penser en premier lieu au recours aux solutions non médicamenteuses en favorisant les repères spatio-temporelle du patient, l’installation du patient dans un environnement approprié… En cas de nécessité de traiter l’anxiété de manière pharmacologique, préférez l’utilisation de la voie orale et des traitements pharmacologiques à faible dose et à demie vie courte, non anticholinergique (oxazepam). La contention physique ne s’utilise qu’en dernier recours en cas d’inefficacité des autres traitements et uniquement sous prescription médicale. Vous suspendez le traitement par morphine et traitez la constipation installée depuis quelques jours. La clinique évolue favorablement. Malgré tout pendant l’hospitalisation, vous remarquez que le discours de M. PICASSO est parfois peu informatif avec des propos confus et désorienté. Il présente des incohérences dans l’interrogatoire. Il a fait une nouvelle chute la veille, l’examen neurologique ne retrouve pas de signes de focalisation. Son ami le plus proche vous avoue qu’il avait déjà constaté ces symptômes à domicile. Quels sont les arguments en faveur d’une étiologie démentielle ? a. Absence de signes de focalisation neurologique b. Absence de troubles de l’humeur c. Atteinte de la vigilance d. Début brutal e. Présence d’hallucinations
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. D’après les critères diagnostics des troubles neurocognitifs du DSM-5 : A. troubles cognitifs basé sur l’atteinte aphaso-apraxo-agnosique B. troubles cognitifs ne surviennent pas uniquement dans le contexte confusionnel. D. les déficits cognitifs ne sont pas mieux expliqués par une dépression ou autre affection mentale.