 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Un patient de 54 ans est admis aux urgences pour l’apparition récente d’un ictère cutanéomuqueux et des douleurs abdominales. Il est stable sur le plan hémodynamique et ne présente pas de fièvre. Cliniquement, le patient ne décrit pas de prurit, pas de selles décolorées. L’ictère est franc. L’abdomen est augmenté de volume avec à la percussion une matité déclive et un signe du flot. Il existe quelques angiomes stellaires sur le thorax. Il consomme quotidiennement une bouteille de vin ainsi que quelques bières fortes de 50 cl depuis plus de 10 ans. Vous évoquez d’emblée le diagnostic de cirrhose décompensée. Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) l’ (les autres) signe(s) que vous recherchez à l’examen clinique pour confirmer le diagnostic de cirrhose ? a. une dermite ocre au niveau des membres inférieurs b. une gynécomastie c. une leuconychie (ongles blancs) d. une fièvre e. des tremblements A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. A faux : il s’agit de manifestations d’insuffisance veineuse B vrai : la gynécomastie est fréquemment retrouvée du fait des perturbations hormonales chez le patient cirrhotique C vrai : ce signe n’est pas systématiquement retrouvé en cas de cirrhose D faux : elle doit faire évoquer une complication infectieuse E faux : il s’agit plutôt de signes de sevrage éthylique. Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) l’(les) examen(s) complémentaire(s) à demander pour rechercher l’étiologie de la cirrhose ? a. présence d’anticorps anti-VHC et anti-VHB b. bilan vitaminique à la recherche de carence c. bilan martial pour rechercher une surcharge en fer d. troponine et BNP e. albumine A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. A vrai (recherche d’une infection chronique par un virus responsable d’hépatite) B faux (bilan martial pour rechercher une surcharge en fer potentiellement hémochromatosique) les carences vitaminiques ne sont pas une étiologie de la cirrhose C vrai (bilan martial pour rechercher une surcharge en fer potentiellement hémochromatosique) D faux ce sont les marqueurs de pathologie cardiaque E faux l’albumine est dosée pour évaluer la fonction hépatocellulaire et non pas pour le diagnostic étiologique. Le bilan complémentaire que vous avez réalisé ne met pas en évidence d’autre étiologie que la consommation chronique excessive d’alcool. Le bilan biologique réalisé aux urgences met en évidence : Leucocytes à 18 G/L (N<10G/L), Hémoglobine à 7.5 g/dL (N> 12 g/dL) avec VGM à 110 fl, plaquettes à 55 000/mm3, Bilirubine totale à 112 mg/l (N<12 mg/L) avec bilirubine conjuguée à 95 mg/l, ASAT 120 U/L (N<35 U/L), ALAT 70 U/L (N<35 U/L), PAL 137 U/L (N<120 U/L), GGT 358 U/L (N<90U/L), créatinine à 18 mg/l (N<12 mg/L), Albumine à 29 g/l (N> 35 g/l). Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ? a. l’ictère est probablement lié à une hémolyse b. l’échographie abdominale n’est pas nécessaire devant cet ictère à bilirubine conjuguée du fait du diagnostic de cirrhose c. dans ce contexte d’ictère et d’ascite survenant sur une cirrhose sous-jacente, il faut rechercher une infection spontanée du liquide d’ascite d. la thrombopénie est probablement liée à l’hypertension portale et à la consommation d’alcool e. le profil clinico-biologique ne permet pas d’évoquer une hépatite alcoolique aigue A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A faux : l’ictère est à bilirubine conjuguée. En cas d’hémolyse, la bilirubine libre serait augmentée B faux il faut rechercher systématiquement une dilatation des voies biliaires devant tout ictère C vrai un bilan infectieux doit être réalisé devant toute décompensation oedemato-ascitique et ictère chez le patient cirrhotique D vrai il existe une toxicité directe de l’alcool et un hypersplénisme lié à l’hypertension portale E faux tout ictère récent chez un patient cirrhotique éthylique non sevré doit faire suspecter une hépatite alcoolique aigue. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ? Le patient est hospitalisé dans le service de gastro-entérologie. Vous réalisez une échographie abdominale qui retrouve un foie dysmorphique, sans lésion suspecte, avec une thrombose porte, une ascite de grande abondance, une splénomégalie. Il n'existe pas de dilatations des voies biliaires intra-hépatiques ou des voies urinaires. La fonction rénale s’est normalisée après réhydratation. Vous faites une ponction d’ascite exploratrice qui retrouve une ascite avec un taux de protides à 11 g/L et 150 PNN/mm3. Le bilan infectieux est négatif. La FOGD retrouve des varices œsophagiennes de grade 2 sans signes rouges. a. il existe une infection spontanée du liquide d’ascite et vous prescrivez une antibiothérapie b. l’ascite étant pauvre en protides, il ne s’agit donc pas d’une ascite sur hypertension portale c. vous prescrivez un traitement par diurétiques associé à un régime hyposodé d. la thrombose porte ne favorise pas l’hypertension portale et la présence de varices œsophagiennes e. une prévention primaire de l’hémorragie digestive sur hypertension portale par bétabloquant n’est pas indiquée chez ce patient A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. A faux le taux de PNN est inférieur à 250/mm3 B faux l’ascite sur hypertension portale est pauvre en protides et avec un gradient d’albumine > 11g/l C vrai il s’agit de la stratégie thérapeutique classique pour la prise en charge de l’ascite chez le patient cirrhotique D faux la thrombose porte renforce l’hypertension portale. Elle doit être recherché lors de la survenue de complications d’hypertension portale (rupture de varices oesophagiennes par exemple) E faux Le patient présente des varices de taille significative : la prévention primaire est indiquée. Vous êtes interne de garde d’étage et le patient est hospitalisé depuis plusieurs jours dans le service. Vous êtes appelé par l’infirmière qui vous signale l’apparition de troubles de la conscience par ce patient. La tension artérielle est à 104/48 mmHg et il est apyrétique. Il ne présente pas de marbrures, pas d’extériorisation hémorragique. Il est tachycarde à 100 bpm. Il présente un pli cutané. Son bilan biologique met en évidence une natrémie à 122 mmol/L (N>135 mmol/l), une créatinine à 21 mg/L (N< 12mg/l), urée 1.2g/L (N<0.4 g/L). L’infirmière vous explique que le patient était agité quelques heures auparavant et avait reçu des benzodiazépines. Son traitement diurétique avait été considéré comme efficace car il avait perdu 6kg de poids en 2 jours et que sa diurèse était de 5 litres par jour. Au niveau neurologique, il est ralenti sur le plan idéomoteur avec confusion et asterixis. Il n’existe pas de signe de focalisation. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la(les) réponse(s) vraie(s) ? a. le diagnostic le plus probable est une hémorragie cérébrale b. le diagnostic le plus probable est une encéphalopathie hépatique sur déshydratation et prise de benzodiazépines c. votre prise en charge consiste en la poursuite du traitement diurétique, une restriction hydrique associée à l’arrêt des benzodiazépines d. le lactulose peut être utilisé en traitement curatif de l’encéphalopathie e. l’encéphalopathie hépatique grave peut amener à une intubation orotrachéale pour éviter une inhalation A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Le patient va mieux sur le plan neurologique et attend la réalisation de sa biopsie hépatique. Brutalement, il présente une hématémèse de sang rouge d’environ 700cc associée à des douleurs épigastriques. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ? a. il peut s’agir d’une hémorragie diverticulaire b. il peut s’agir d’une hémorragie sur diverticule de Meckel c. il peut s’agir d’une rupture de varices oesophagiennes d. il peut s’agir d’un ulcère gastroduodénal hémorragique e. il peut s’agir d’une hémorragie sur gastropathie d’hypertension portale
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. A faux cela ne donne pas d’hématémèse B faux cela ne donne pas d’hématémèse C vrai 1ère hypothèse à évoquer devant la présence de varices connues D vrai : le risque d’ulcère gastroduodénal est plus élevé chez les patients cirrhotiques E vrai la gastropathie d’hypertension portale sévère peut être responsable d’hémorragie par suintement hémorragique de la muqueuse gastrique.