 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Vous recevez un soir de décembre aux urgences Marc, étudiant en BTS de 21 ans, qui a depuis le milieu de la matinée des frissons avec sensation de fièvre, des céphalées frontales associées à une gêne au bruit. Il a pris en fin de matinée 1 gramme de paracétamol et 1 gramme d’amoxicilline, antibiotique qu’il avait dans sa pharmacie du traitement d’une angine 2 mois auparavant . Devant l’aggravation des céphalées, il préfère venir consulter aux urgences. A l ‘examen clinique, la tension artérielle est mesurée à 120/80 mmHg, le pouls est à 92/minute, et la température à 39°C. Marc est un peu obnubilé, mais il mobilise ses bras et ouvre ses yeux à la demande, et répond aux ordres simples. La flexion de la nuque est difficile et douloureuse. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. L’examen de la peau révèle une dizaine d’éléments purpuriques d’un mm sur les jambes. Concernant l’épidémiologie des méningites aiguës communautaires en France, quelles propositions sont exactes ? a. Le pneumocoque est l’agent infectieux le plus fréquemment responsable de méningites bactériennes de l’adulte de plus de 24 ans b. Dans la tranche d’âge 15-24 ans, le méningocoque est responsable de plus de la moitié des cas de méningites bactériennes c. La listériose neuro-méningée touche le plus souvent des sujets immunodéprimés ou âgés d. Les entérovirus sont la cause la plus fréquente de méningites virales e. Le pronostic des méningites virales est généralement bénin A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Concernant les méningites à méningocoque, quelles propositions sont exactes ? a. Devant un syndrome méningé fébrile chez un adolescent ou adulte jeune, l’existence d’un purpura oriente vers une origine méningococcique b. Tout purpura fébrile comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm justifie l’injection immédiate d’antibiotique et une hospitalisation urgente c. Le sérogroupe C est le plus fréquemment en cause d. Les méningocoques sont toujours sensibles à l’amoxicilline e. La biopsie d’un élément purpurique est parfois utile A: Choix correct, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Pour la démarche diagnostique immédiate chez Marc, quelles propositions sont exactes? a. Un scanner cérébral est indispensable avant la ponction lombaire b. Un trouble de l’hémostase majeur avec saignement actif serait une contre indication à la ponction lombaire c. Le score de Glasgow ne présente qu’un intérêt pronostique dans la prise en charge d. Une hypotension avec instabilité hémodynamique est une contre-indication à la réalisation d’une ponction lombaire e. Des signes de localisation neurologique seraient une contre-indication à une ponction lombaire sans imagerie cérébrale préalable A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct et indispensable. Vous réalisez une ponction lombaire. Le liquide céphalospinal (LCS) est trouble à l’examen macroscopique. L’examen direct est négatif, mais l’analyse du LCS est en faveur d’une méningite bactérienne aigue. Indiquez les propositions exactes a. Un traitement antibiotique probabiliste doit être introduit juste après la réalisation de la ponction lombaire, avant même toute analyse en laboratoire du LCS b. Un LCS purulent est en rapport avec la présence d’une forte concentration de cellules lymphocytaires c. Le profil attendu de ce LCS est une glycorachie abaissée, un taux de lactates normal, des polynucléaires neutrophiles élevés, et une protéinorachie entre 0,4 g/L et 1 g/L d. Le profil attendu de ce LCS est une glycorachie abaissée, un taux de lactates élevé, des polynucléaires élevés > 1000/mm3, et une protéinorachie élevée (>1 g/L) e. Une valeur de procalcitonine sérique supérieure à 0,5 ng/ml est en faveur d’une origine bactérienne d’une méningite A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Quels autres examens complémentaires sont utiles au diagnostic microbiologique dans ce cas précis ? a. La recherche d’Ag pneumocoque dans les urines b. La réalisation d’au moins une hémoculture c. La biopsie d’une lésion cutanée purpurique à visée bactériologique (culture) d. La biopsie d’une lésion cutanée purpurique à visée bactériologique (PCR) e. La recherche d’Antigène pneumocoque dans le LCS, puis si négatif, la réalisation d’une PCR méningocoque A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Ponction lombaire et hémoculture réalisées, vous avez débuté immédiatement une antibiothérapie. Quelles sont les propositions exactes ? a. Il est recommandé d’instaurer l’antibiothérapie au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital b. La poursuite de l’amoxicilline est logique c. Une céphalosporine de 3ème génération (céfotaxime ou ceftriaxone) est recommandée d. La notion décalée d’un examen direct négatif ne va pas faire modifier l’antibiothérapie e. Les céphalosporines de 3ème génération sont actives sur Listeria monocytogenes A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect et inacceptable. Parmi les mesures concernant la prise en charge de Marc, quelles sont les mesures recommandées ? a. Instauration d’une corticothérapie (dexaméthasone) simultanément à l’antibiothérapie IV b. Traitement anti-convulsivant systématique c. Surveillance horaire de l’hémodynamique et de la conscience pendant au moins les 24 premières heures d. Mise en isolement de Marc avec précautions de type gouttelettes e. Marc, n’ayant aucun signe de gravité peut-être transféré pour la nuit dans le service de médecine classique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’évolution clinique sous C3G et dexaméthasone est favorable en 48 heures. La PCR méningocoque dans le LCR est positive à méningocoque du groupe C; les cultures microbiologiques restent négatives. Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont justes ? a. L’automédication initiale par amoxicilline a vraisemblablement contribué à la négativité de l’examen direct et des cultures b. Il faut poursuivre le traitement par céphalosporine de troisième génération (C3G) forte dose pour une durée totale de 4 à 7 jours c. Vous avez l’option de modifier le traitement antibiotique par de l’amoxicilline iv forte dose d. Compte tenu de l’évolution rapidement favorable, un traitement par C3G de 4 jours au total est envisageable e. Le traitement par dexaméthasone est classiquement de 4 jours A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Devant cette méningite de sérogroupe C un certain nombre de mesures préventives doivent être prises. Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont justes ? a. La déclaration à l’ARS sans délai est obligatoire pour les infections invasives à méningocoque b. L’isolement « gouttelettes » de Marc doit se prolonger jusqu’à la fin du traitement de sa méningite c. L’antibiothérapie prophylactique par rifampicine doit être réalisée chez Marc d. L’antibioprophylaxie et la vaccination anti méningococcique C ne concernent que les personnes ayant eu un contact proche avec Marc dans les 5 jours précédents réponse juste:10 jours et non 5 e. Le médecin de ville ou hospitalier est chargé d’identifier les contacts familiaux tandis que le médecin en charge de la veille sanitaire de l’ARS est en charge d’identifier les contacts extra familiaux A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Concernant l’antibioprophylaxie des sujets contacts, quelles sont les propositions exactes ? a. Les sujets concernés par l’antibioprophylaxie sont définis par un contact direct (face à face) proche (moins d’un mètre) et prolongé (plus d’une heure d’affilée) avec les sécrétions rhinopharyngées de Marc dans les 10 jours précédents l’hospitalisation b. L’antibioprophylaxie est urgente, devant être débutée dans les 24-48h et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec Marc c. L’antibioprophylaxie de référence repose sur la rifampicine per os pendant 5 jours réponse juste :2 jours d. En cas de contre indication et/ou de résistance à la rifampicine, une antibioprophylaxie par ciprofloxacine orale ou ceftriaxone en dose unique peut être envisagée. e. Les 2 colocataires de Marc, sous contraception orale, avec qui Marc partage un appartement, doivent prendre une antibioprophylaxie et en cas de prise de rifampicine devront avoir une contraception mécanique pendant l’antibioprophylaxie et la semaine qui suit. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Concernant la vaccination des sujets contacts autour du cas de Marc, quelles sont les propositions exactes ? a. La vaccination peut compléter l’antibioprophylaxie lorsque la souche responsable est d’un sérogroupe A, C, W ou Y b. Dans le cas de Marc, la vaccination des sujets contacts est envisageable avec le vaccin méningocoque C conjugué , en tenant compte des antécédents de vaccination c. La vaccination peut être proposée aux sujets contacts qui se trouvaient de façon régulière et répétée dans l’entourage proche du malade et donc aux colocataires, amis proches et voisins de la classe de BTS de Marc d. Marc n’était pas vacciné contre le méningocoque C , il devra donc l’être à la sortie d’hospitalisation e. Devant des cas groupés dans le temps et l’espace du même sérogroupe, les autorités sanitaires peuvent élargir les critères de vaccination . A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Comparativement aux méningites à méningocoque, les méningites à pneumocoque ont certaines caractéristiques ; lesquelles? a. Survenue favorisée par certaines portes d’entrée: brèche ostéo-méningée, infection ORL ou pulmonaire b. Mortalité et séquelles moindre que les méningites à méningocoque c. Examen direct du LCR positif dans environ 90% des cas d. Pas de nécessité d’un isolement « gouttelettes » chez le patient e. Pas de nécessité de maintenir le traitement par dexaméthasone après mise en évidence de la bactérie 1 0
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.