 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Monsieur H, 53 ans, a une polyarthrite rhumatoïde séropositive érosive cortico-dépendante à 25 mg/j malgré un traitement par méthotrexate 15 mg/semaine. Son rhumatologue souhaite introduire un traitement par etanercept (anti-TNF) mais ce patient a eu il y a une dizaine d'années un contact proche avec un collègue de travail atteint de tuberculose active. Dans ses antécédents, vous notez également un diabète cortico-induit, une hypertension artérielle, une ostéoporose secondaire, une prothèse totale de genou droit, une prothèse de hanche gauche sur fracture du col du fémur, trois épisodes de zona, une appendicectomie, une hypertrophie bénigne de prostate. Son traitement habituel comprend METHOTREXATE SC 15 mg/semaine, PREDNISONE PO 25 mg/j, METFORMINE PO 1000mg x 2/j, IRBESARTAN 150mg PO 1/j, CACIT D3 1000mg/j, ACIDE IBANDRONIQUE 150mg/mois, PARACETAMOL 1g en cas de douleur, ALFUZOSINE 10mg LP PO 1/j. Comment peut-on porter le diagnostic d'infection tuberculeuse latente chez un patient immunodéprimé ? a. IDR >= 5mm b. IDR > 10mm si BCG > 10 ans c. Test de détection de l'interféron gamma positif d. Radiographie du thorax objectivant une caverne cicatricielle e. Expectorations ou tubages gastriques contenant des BAAR à l'examen direct ou en culture A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le test de détection de l'interféron gamma est positif. La radiographie du thorax est normale. Vous décidez de débuter un traitement de l'infection tuberculeuse latente. Quelles stratégies anti-infectieuses sont envisageables ? a. RIFAMPICINE + ISONIAZIDE + PYRAZINAMIDE pendant 2 mois b. RIFAMPICINE + ISONIAZIDE pendant 3 mois c. RIFAMPICINE + ISONIAZIDE pendant 4 mois d. RIFAMPICINE + PYRAZINAMIDE pendant 2 mois e. ISONIAZIDE pendant 9 mois A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le patient prend un traitement par RIFAMPICINE + ISONIAZIDE pendant 3 mois avec une bonne tolérance et une bonne observance. Le traitement par ETANERCEPT est débuté et permet une diminution des corticoïdes jusqu'à 12 mg/j. Sur le plan articulaire, il ne persiste que des douleurs mécaniques pour lesquelles il va en centre thermal pendant l'été. Deux semaines après son retour, il consulte aux urgences car il présente depuis une semaine une toux avec des expectorations, une dyspnée d'aggravation progressive et une fièvre à 39,3°C sans frissons. Son épouse est inquiète car il est un peu confus. A l'examen clinique : TA 88/57 mmHg, Fc 115/min, T° 39.3°C, saturation à 85% en air ambiant, fréquence respiratoire à 32/min. L'auscultation pulmonaire révèle des crépitants diffus des 2 champs pulmonaires. L'auscultation cardiaque est normale. Il n'a pas de marbrures. L'examen neurologique met en évidence une désorientation temporo-spatiale. Le reste de l'examen est sans particularité. Quels signes de gravité retenez-vous devant ce tableau respiratoire ? a. Hypotension artérielle b. Tachycardie c. Fièvre d. Hypoxémie e. Confusion A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Critères de gravité du sepsis utilisés en pratique, dits critères de Bone (1992) Sepsis « non compliqué » : infection avec inflammation systémique, 2 critères parmi : 1.température > 38,3°C ou < 35,5°C 2.tachycardie > 90 b.min-1 3.tachypnée > 20 c.min-1 ou PaCO2 < 32 mmHg ou VM 4.leucocytes > 12 000 mm-3 ou < 4 000 mm-3 Sepsis grave : sepsis avec dysfonction d’organe, c’est-à-dire 1 critère parmi : 1. une hypotension (PA systolique < 90mmHg ou chute de 40mmHg par rapport à la PA habituelle) (c'est le cas ici) 2. une hypoperfusion d’organe : - altération des fonctions supérieures (c'est le cas ici) - oligurie < 0,5 ml/kg/h - PaO2/FiO2 < 280 mmHg (c'est le cas ici car SpO2 85% -> PaO2 55 mmHg à l'air ambiant soit 21% de FiO2 ; 55/0.21 = 261 mmHg) - lactate > 2,0 mmol.L-1 Choc septique : sepsis sévère avec pression artérielle (PA) systolique < 90 mmHg (ou diminuée de 40 mmHg), ne répondant pas à un remplissage “suffisant” NB: Les critères du groupe de travail SRLF, SFAR..., publié dans la revue Réanmation en 2007 "Prise en charge initiale des états septiques graves de l’adulte et de l’enfant", ne modifient pas le contenu des réponses dans ce cas clinique : Détection des "Syndromes Septiques Graves" Les organes ou fonctions vitales les plus rapidement symptomatiques sont : â la fonction circulatoire : â hypotension systolique inférieure à 90 mmHg (ou baisse de 40 mmHg par rapport au chiffre de base) ou moyenne inférieure à 65 mmHg (ou PA diastolique <40 mm Hg) (c'est le cas ici) â hyperlactatémie artérielle supérieure à 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale) ; â chez le malade sous surveillance hémodynamique, apparition d’un état hyperdynamique (i.e., augmentation de l’index cardiaque >3,5 l/min.m2) ; â la fonction respiratoire : â PaO2 inférieure à 60 mmHg ou SpO2 inférieure à 90 % à l’air (a fortiori sous O2) (c'est le cas ici) â ou PaO2/FiO2 inférieure à 300, ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade sous assistance ventilatoire ; â les fonctions supérieures : présence d’une encéphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait être traduit par la mesure du score de Glasgow inférieure à 14 (c'est le cas ici) â la fonction rénale : â oligurie inférieure à 0,5 ml/kg par heure, persistante pendant trois heures malgré le remplissage ; â créatinine supérieure à 177 μmol/l (20 mg/l), ou élévation de plus de 50 % par rapport au chiffre de base ; â la coagulation : â thrombopénie inférieure à 100 000/mm3 ou TP inférieur à 50 %, ou chute de plus de 30 % de la concentration des plaquettes ou du TP lors de deux prélèvements successifs â ou score de CIVD (ISTH) supérieur à 4 [20,21] â la fonction hépatique : â hyperbilirubinémie supérieure à 34 μmol/l Commentaire: G.Chanques. Le patient est rapidement placé sous oxygénothérapie en lunettes, et perfusé avec du sérum salé isotonique. La pression artérielle se stabilise à 94-59 mmHg. Quels examens complémentaires demandez-vous ? a. CRP b. Lactates c. Examen cytobactériologique des urines d. Sérologie Légionellose e. Test de détection de l'interféron gamma A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le bilan biologique montre: Hb 11,3 g/dL, plaquettes 130000/mm3, GB 9700/mm3 avec une formule normale, CRP 145 mg/L, créatinine 110 µmol/L, urée 12 mmol/L, Na 125 mmol/L, K 4,3 mmol/L, ASAT 55 UI/L, ALAT 65 UI/L, GGT 55 UI/L, acide lactique normal, albumine 30 g/L, GDS pH 7,38, PaO2 55 mmHg, PaCO2 35 mmHg, HCO3 22 mmol/L, Ca 2 mmol/L, phosphorémie 0.83 mmol/L. La radiographie du thorax met en évidence un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral. Vous suspectez donc une pneumopathie infectieuse. Quels sont les deux diagnostics qu'il faut évoquer en priorité ? a. Tuberculose b. Pneumonie à pneumocoque c. Légionellose pulmonaire d. Pneumocystose e. Grippe A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Quelle antibiothérapie probabiliste proposez-vous ? a. AMOXICILLINE / ACIDE CLAVULANIQUE b. CEFOTAXIME + LEVOFLOXACINE c. TAZOCILLINE + CIPROFLOXACINE d. IMIPENEM + AMIKACINE e. COTRIMOXAZOLE A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le patient est mis sous CEFOTAXIME + LEVOFLOXACINE du fait du sepsis sévère sur pneumopathie infectieuse et de l'immunodépression sous-jacente. Le lendemain, vous recevez les résultats de l'antigénurie légionnelle qui est positive. Modifiez-vous votre antibiothérapie ? a. Oui, j'arrête la LEVOFLOXACINE et poursuis le CEFOTAXIME b. Oui, j'arrête le CEFOTAXIME et poursuis la LEVOFLOXACINE c. Oui, j'arrête ces 2 antibiotiques et prescris de l'ERYTHROMYCINE d. Oui, j'arrête ces 2 antibiotiques et prescris du COTRIMOXAZOLE e. Non, je poursuis CEFOTAXIME + LEVOFLOXACINE A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Vous arrêtez le CEFOTAXIME et laissez le patient sous LEVOFLOXACINE. Quelles sont les propriétés de cette classe thérapeutique d'antibiotiques ? a. Bactéricide b. Large spectre c. Bonne biodisponibilité orale d. Risque de rupture du tendon d'Achille e. Faible risque d'émergence de résistance A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Parmi les mesures suivantes, la (ou lesquelles) est (sont) spécifiquement recommandée(s) chez les patients atteints d’une maladie auto-immune et traités par corticothérapie et/ou immunosuppresseurs et/ou biothérapie ? a. Vaccination anti-pneumococcique b. Vaccination anti-Haemophilus c. Vaccination anti-méningococcique d. Vaccination anti-grippale e. Vaccination anti-tétanique
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Cf Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales Les réponses B C E sont recommandées dans la population générale, pas que chez l'immundéprimé. Commentaires : G. Chanques, A. Le Quellec.