 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Vous recevez un homme de 67 ans, artisan retraité. Il est diabétique de type 2 depuis 6 ans, mais a négligé son suivi. Il est aussi hypertendu et tabagique. Il prend metformine et amlodipine. Il pèse 115 kg pour 1,80 m. Vous souhaitez rechercher une atteinte rénale en rapport avec le diabète de type 2. Parmi les examens paracliniques suivants, lequel (lesquels) prescrivez-vous en première intention pour dépister une néphropathie diabétique ? a. créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par la formule de Cockroft b. créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par la formule CKD-EPI c. microalbuminurie rapportée à la créatininurie d. clairance de la créatinine à partir des urines de 24h e. électrophorèse des protéines urinaires A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La formule de Cockroft ne doit plus être utilisée que pour adapter les posologies médicamenteuses à la fonction rénale. De plus le Cockroft estime la clairance de créatinine et non le DFG. L’électrophorèse des protéines urinaires n’est pas du tout indiquée en dépistage, elle peut uniquement servir à typer une protéinurie (glomérulaire ou tubulaire). Enfin, la clairance de la créatinine à partir des urines de 24h est une technique non fiable de mesure du DFG qui doit être abandonnée (p. 197 du ref). La créatininémie est à 23 mg/L, ce qui correspond à un DFG estimé à 28 ml/min/1.73m2 selon la formule CKD-EPI. Parmi les propositions relatives à l’estimation du DFG, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? a. estimer le DFG par une formule n'est pas utile, le dosage de créatinine est suffisant b. la formule CKD EPI intègre le poids du patient c. ce niveau de DFG correspond à un stade 3A de la classification des maladies rénales chroniques d. le DFG diminue physiologiquement de 5 ml/an à partir de l’âge de 40 ans e. vérifier la créatininémie et le DFG avant d'affirmer une maladie rénale chronique A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Le poids entre en compte dans la formule de Cockroft, mais pas dans les formules CKD-EPI ou MDRD. Le référentiel donne un argumentaire complet sur la nécessite d’utiliser les estimations de DFG et de ne pas se contenter du simple dosage de créatinine (p.204). Physiologiquement le DFG diminue, en moyenne, de 1 ml/an à partir de 40-50 ans. Enfin, dans ce dossier, il n’existe aucune antériorité de dosage de créatinine. IL faut donc exclure, en premier lieu, une IRA qui aurait été découverte de manière fortuite et donc recontrôler rapidement la créatininémie, le DFG (et la kalièmie !). Parmi les propositions relatives à ce résultat d’albuminurie, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? L’albuminurie est à 560 mg/ rapportée à une créatininurie à 0,33 g/L a. albuminurie physiologique b. albuminurie associée à une augmentation du risque cardio-vasculaire c. albuminurie traduisant un syndrome néphrotique d. indication de biopsie rénale e. au cours d’une maladie rénale chronique, l’abondance de la protéinurie est un facteur de mauvais pronostic fonctionnel rénal A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. l’albuminurie physiologique est inférieure à 30 mg/24h (cf tableau 1, p112) L’albuminurie est un marqueur de risque cardio-vasculaire et un facteur de risque rénal. Il y a donc intérêt à réduire la protéinurie par un traitement adapté (IEC, ARA2). Enfin, le syndrome néphrotique se définit par une protéinurie >3gr/j, et l’indication d’une biopsie rénale ne repose pas uniquement sur le volume de la protéinurie quand il s’agit d’un patient diabétique. Vous évoquez une maladie rénale chronique en rapport avec une néphropathie diabétique. Parmi les propositions relatives au diagnostic différentiel de cette néphropathie, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? Le dosage de l’HbA1C est 9,7%. Une scintigraphie myocardique suspecte une ischémie myocardique dans le territoire de l’artère interventriculaire antérieure. UOn retrouve rétinopathie diabétique proliférative bilatérale. a. la cardiopathie ischémique est un élément en faveur de la néphropathie diabétique b. la rétinopathie diabétique est un élément en faveur de la néphropathie diabétique c. la néphropathie diabétique entraîne fréquemment une hématurie d. la néphropathie diabétique s'accompagne de nombreux kystes et d'une augmentation bilatérale du volume rénal e. la néphropathie diabétique est souvent un diagnostic par défaut, sans preuve histologique à l’appui
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le diagnostic de néphropathie diabétique est un diagnostic souvent présomptif. La biopsie rénale est peu pratiquée pour en faire le diagnostic positif. La présence d’une rétinopathie diabétique est un signe de microangiopathie souvent associé à la néphropathie diabétique (mais dans 20-25% on peut ne pas avoir de rétinopathie et une néphropathie avérée). L’hématurie est un classiquement absente au cours de la néphropathie diabétique. Enfin, le développement de kystes est complétement inhabituel au cours de la néphropathie diabétique (on peut toutefois évoquer comme diagnostic différentiel les très rares cas de mutations HNF1B ou il existe une néphropathie interstitielle avec kyste et un diabète MODY (p274 du ref).