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Vous voyez aux urgences Mme M., 38 ans, 1,71m, 58 Kg, grande sportive (elle fait de la course à pied à un niveau national), pour une douleur du mollet droit apparue depuis 2 jours. S’y associent un essoufflement lorsqu’elle court et une douleur thoracique latérale gauche augmentant à l’inspiration profonde. Elle est apyrétique. L’auscultation est sans particularité. Les constantes hémodynamiques sont : TA 125/88 mmHg, Fc à 110/min, SpO2 à 92% en air ambiant. Elle fume une dizaine de cigarettes / jour. Elle a pour principal antécédent un lymphome de Hodgkin stade IIAa médiastinale et sus-claviculaire gauche, traité il y 3 ans par chimiothérapie (3 cures d’ABVD : doxorubicine (anthracycline), bléomycine, vinblastine et dacarbazine) et radiothérapie (20 Gy) ; son seul traitement actuellement est une contraception oestro-progestative par Leeloo Gé® (Lévonorgestrel/Ethinylestradiol). Dans ses antécédents familiaux, on retrouve plusieurs cas de phlébite de membres inférieurs chez son père, sa sœur de 29 ans, et son grand-père est décédé d’une embolie pulmonaire. Quelle est votre principale hypothèse-diagnostique ?. EMBOLIE PULMONAIRE, Embolie Pulmonaire, Embolie pulmonaire, embolie pulmonaire, embolie pulmonaire sur thrombose veineuse profonde, Embolie pulmonaire sur thrombose veineuse profonde, , Embolie pulmonaire sur Thrombose veineuse profonde, Phlébite compliquée d'une embolie pulmonaire, Phlébite membre inférieur droit et embolie pulmonaire, EMbolie pulmonaire, phlébite compliquée d'une embolie pulmonaireTableau clinique évocateur : - Douleur thoracique latérale augmentant à l’inspiration profonde, sans fièvre associée - Dyspnée d’apparition brutale - Tachycardie. Quel examen complémentaire réalisez-vous en priorité devant ce tableau pulmonaire ? a. écho-doppler artériel des membres inférieurs b. écho-doppler veineux des membres inférieurs c. Angio-TDM (tomodensitométrie) thoracique spiralée d. TP, TCA, fibrinogène e. Dosage des D-dimères f. Hémogramme A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect, F: Choix incorrect. => « Forte probabilité diagnostique/clinique » : score = 3 (Facteurs de risque) : oestro-progestatif + ATCD de cancer + tableau clinique évocateur + pas diagnostic alternatif probable => pas de D-dimères (peuvent être negatifs dans 10% des cas de thromboses avérées) => AngioTDM thorax spiralé Détails : - Très haut risque thrombotique sur cumulation des Facteurs de risque : ATCD de cancer avec masse médiastinale, chimiothérapie + radiothérapie (inflammation locale séquellaire ?), hormonothérapie actuelle par oestrogènes + tabagisme actif concomitant - Tableau clinique évocateur - Pas de diagnostic alternatif aussi probable. L’angio-TDM thoracique faite en urgence met en évidence une embolie pulmonaire, et l’écho-doppler veineux montre une thrombose veineuse profonde de la veine surale droite. Il n’y a pas de signe clinique ou biologique de gravité. L’échographie cardiaque réalisée précocement est normale. Quel(s) éléments(s) de traitement curatif mettez-vous en place ? a. Enoxaparine (Lovenox®) 0,4 mL x 1 / jour en sous-cutané b. Enoxaparine (Lovenox®) 0,6 mL x 2 / jour en sous-cutané c. Relais par fluindione (Préviscan®) dès J1 d. Relais par fluindione (Préviscan®) dès J7 e. Traitement pendant 6 mois f. Traitement à vie A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct, F: Choix incorrect. Si EP/TVP proximale idiopathique : durée prolongée de traitement (6 mois) Si étiologie = récidive Lymphome de Hodgkin : traitement anticoagulant à vie, à discuter. Devant cette embolie pulmonaire avec thrombose veineuse profonde atypique idiopathique chez une femme jeune, quelle(s) exploration(s) complémentaire(s) demandez-vous, à visée étiologique ? a. TEP-scanner b. Hémogramme c. TSH d. VS, CRP e. Mammographie f. échographie cardiaque trans-oesophagienne A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct, F: Choix incorrect. EP/TVP proximale idiopathique <=> rechercher : - cancer  : ici, récidive Lymphome de Hodgkin, notamment ? - SMP + - Maladie inflammatoire auto-immune chez une femme jeune. Devant les antécédents familiaux, vous redouter une thrombophilie héréditaire. Quel(s) examen(s) demandez-vous dans le cadre d’un bilan de thrombophilie chez cette patiente ? a. Dosage des anticorps anti-phospholipides b. Dosage des D-dimères c. Fibrinogénémie d. Recherche de la mutation du facteur V Leiden e. Recherche de la mutation G20210A du gène de la prothrombine F.II A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Le TEP-scanner est interprété comme normal, notamment sans signe de récidive lymphomateuse. Il n’y a pas de syndrome inflammatoire aigu ni chronique. Les examens biologiques ne retrouvent pas d’élément pour une thrombophilie héréditaire. Vous avez modifié sa contraception orale pour un microprogestatif. Voici les résultats de l’hémogramme que vous avez demandé : . hémoglobine = 17,3 g/dL, VGM = 86, hématocrite = 51% . plaquettes = 530 G/L . leucocytes = 12 G/L, dont PN Neutrophiles = 8 G/L, PN Eosinophiles = 0,5 G/L, PN Basophiles = 0,2 G/L, Monocytes = 0,8 G/L, Lymphocytes = 2,5 G/L A propos de cet hémogramme, quelle(s) affirmation(s) est (sont) vraie(s) ? a. Il existe une anémie normocytaire b. Il existe une polynucléose modérée c. Il existe une thrombopénie d. Il existe une polyglobulie e. Il existe une macrocytose f. Il existe une monocytose
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect, F: Choix incorrect.