 A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Mr P, âgé de 84 ans, consulte son médecin traitant pour une toux évoluant depuis 3 mois. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies a. Une toux supérieure à 3 mois est considérée comme chronique b. Une toux supérieure à 8 semaines est considérée comme chronique c. Une toux chronique est dite native s´il n´y a pas de contexte étiologique connu d. Le réflexe de toux fait appel à des voies afférentes dont la principale est le nerf phrénique e. Les centres de la toux sont situés dans le cortex cérébral
A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Référentiel : I. DÉFINITION DE LA TOUX CHRONIQUE Définie dans la littérature par : des durées supérieures soit à 3 semaines (littérature francophone) soit à 2 mois (littérature anglophone) sans tendance à l’amélioration On parle de toux chronique native s’il n’y a pas de contexte causal connu. La définition de la durée « officielle » d’une toux chronique est arbitraire. L’essentiel est d’éliminer de la définition des toux chroniques toutes les toux post-infectieuses qui rentrent en général dans l’ordre rapidement (< 3 semaines) et qui ne nécessitent aucune investigation. II. Physiopathologie La toux est un arc réflexe déclenché à partir de nombreux récepteurs : Trois types de récepteurs sont actuellement identifiés, différents selon les zones réflexogènes considérées : Þ des récepteurs d’irritation localisés au niveau du conduit auditif externe, du larynx, de la trachée et des grosses bronches, Þ des récepteurs des terminaisons muqueuses à fibre C situés au niveau des parois alvéolaires et des petites bronches (ils seraient plutôt inhibiteurs de la toux mais ils peuvent devenir indirectement irritateurs), Þ et des récepteurs d’irritation localisés au niveau du péricarde, de la plèvre et du diaphragme. Globalement, les récepteurs des grosses voies aériennes réagissent surtout à des stimuli mécaniques et ceux des voies aériennes périphériques et centrales (fibres C non myélinisées) réagissent surtout à des stimuli chimiques. Si la toux et la bronchoconstriction sont souvent déclenchées simultanément, de nombreux travaux montrent cependant que ce sont 2 réflexes séparés Voies afférentes : nerf Trijumeau (V) pour les récepteurs du nez et des sinus ; nerf Glosso-pharyngien (IX) pour les récepteurs du pharynx ; nerf Vague (X) pour les récepteurs de la trachée, les bronches, la plèvre, l’estomac, l’oreille. Centres : mal connus, situés dans le tronc cérébral. Voies efférentes : nerf Vague (X) vers larynx, trachée et bronches ; nerfs Phrénique et rachidiens vers diaphragme et autres muscles respiratoires. La réponse à des agents déclenchant la toux comme la capsaïcine, qui stimule les récepteurs des fibres C, ou l'acide tartrique, qui stimule les récepteurs à l'irritation, n'est pas modifiée après bronchoconstriction induite par la métacholine ou après bronchodilatation provoquée par les b2 mimétiques. L'efficacité des b2 mimétiques sur la toux serait ainsi liée non pas à la bronchodilatation mais à l'inhibition de la libération de certains médiateurs de l'inflammation ; à la diminution de la perméabilité capillaire ou épithéliale et à l'augmentation de la clairance muco-ciliaire. Il apparaît ainsi qu'il n'y a pas d'augmentation importante de la sensibilité des récepteurs à la toux dans l'asthme et que les modifications du calibre bronchique ne modifient pas la sensibilité à la toux. Dans l'asthme, qui est habituellement associé à une inflammation des voies aériennes et à une hyperréactivité bronchique, la toux n'est pas provoquée par les modifications du calibre bronchique mais par la stimulation de ses récepteurs par les médiateurs del'inflammation ou par l'action directe d'agents irritants. Les infections virales peuvent, chez l'enfant asthmatique, déclencher des exacerbations d'asthme, mais elles sont aussi la cause principale de toux chez l'enfant non asthmatique, en créant des lésions d'abrasion de l'épithélium bronchique et une inflammation de la muqueuse des bronches. Dans ce cas, la différence clinique entre toux associée à l'infection virale et toux comme seule manifestation d'un asthme peut être souvent élucidée sur des critères évolutifs. La différence clinique entre toux associée à l'infection virale et toux comme seule manifestation d'un asthme peut être souvent élucidée sur des critères évolutifs.