 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mr René JP. âgé de 67 ans, vous consulte pour une douleur à la marche, survenant à la marche pour une distance qu'il évalue évaluée à 100 mètres localisée au niveau de la cuisse gauche à type de crampe. Cette douleur apparait plus rapidement lorsque la déambulation est effectuée en terrain accidenté. Cette symptomatologie est apparue progressivement depuis 1 mois. Mr R fume un paquet de tabac par jour depuis l’âge de 30 ans, il est traité par Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC) depuis 6 mois pour une hypertension artérielle découverte lors d'une consultation de routine ; ce patient n'est pas diabétique et ne signale pas d'autre antécédent personnel médical ou chirurgical particuliers. Vous notez que son père a présenté un infarctus du myocarde à l'âge de 79 ans. Mr R. mesure 1m78 et pèse 84 kg. A l'examen clinique vasculaire : - vous ne retrouvez pas de troubles trophiques au niveau des membres inférieurs. - Tous les pouls périphériques sont perçus au niveau du membre inférieur droit comme au niveau du membre inférieur gauche. - A l'auscultation vous retenez la présence d'un souffle systolique iliaque gauche et d'un souffle systolique au tiers inférieur de cuisse gauche. - La pression artérielle est mesurée à 130/70mmHg au bras droit et 128/68 mmHg au bras gauche. Quels sont, chez ce patient le ou les arguments qui plaident en faveur d'une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs ? Une ou plusieurs propositions exactes a. Les antécédents familiaux du patient b. La présence d'un souffle iliaque gauche c. L'apparition d'une crampe en cuisse survenant à la marche d. L'existence d'un tabagisme e. La présence d'une hypertension artérielle A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. les facteurs de risques vasculaire (sexe masculin, âge tabac et HTA) la présence d'un souffle homolateral à la douleur déclanchée par la marche, plaident pour l'existence d'une AOMI sous jacente. La survenue d'un infarctus du myocarde à l'âge de 79 ans chez un parent ne constitue pas un farcteur de risque vasculaire. Vous avez évoqué une artériopathie des membres inférieurs. Quelle(s) est (sont), parmi les propositions suivantes, celle(s) qui caractérise(nt) la douleur de l'artériopathie des membres inférieurs ? Une ou plusieurs propositions exactes a. apparition pour une distance de marche constante en terrain plat b. Apparition plus rapide en montée qu'en terrain plat c. Disparition de la douleur en antéflexion d. Disparition en quelques minutes à l'arrêt de la marche e. Majoration des douleurs en position debout prolongée A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La disparition de la douleur en antéflexion doit faire évoquer un problème neuro-rhumatologique (canal lombaire étroit) et la douleur majorée lors de la station debout prolongée doit faire évoquer une insuffisance veineuse chronique. Pour confirmer votre diagnostic vous avez réalisé une mesure de l'index systolique de pression en cheville (IPSc). Les IPSc de votre patient s'avèrent être de 0,88 à droite et 0,45 à gauche. Compte tenu des éléments cliniques dont vous disposez, quelle est la topographie des lésions que vous devez suspecter ? Une ou plusieurs proposition(s) exacte(s) a. Sténose de l'aorte teminale b. Oblitération-Réinjection iliaque gauche c. Sténose iliaque gauche d. Oblitération-Réinjection fémoro-poplitée gauche e. Sténose fémoro-poplitée gauche A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La présence de tous les pouls périphériques permet d'éliminer l'existence de lésions à type d'oblitération-réinjection. La présence de souffle vasculaire systolique doit faire évoque l'existence de lésions sténosantes iliaque et fémoro-poplitée, mais le souffle ne présume pas du carractère séeeé ou non significatif de la lésion sténosante (simple irrégularitée à sténose serrée). Dans le cadre du bilan de sa maladie athéromateuse vous avez fait pratiqué un bilan biologique. Les résultats sont les suivants : Cholestérol Total : 2,70 g/l ; HDL Cholestérol : 0,35 g/l ; Triglycérides : 2,5 g/l ; LDL Cholestérol : 1,85 g/l ; Glycémie à jeun : 0,92 g/l ; Créatininémie : 90 μmol/l ; Microalbuminurie : 0,25 g/24h. Comment interprétez-vous ces résultats ? Une ou plusieurs propositions exactes a. HDL cholestérol haut b. Hypertriglycéridémie c. Insuffisance rénale modérée d. LDL cholestérol bas e. Hyperglycémie A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Compte tenu du handicap (distance de marche limité à 100 mètres) et des répercussions hémodynamiques jugées sur la valeur de l'index systolique de pression en cheville (IPSc=0,45 à gauche), vous vous orientez vers la réalisation d'une angiographie. Au préalable vous demandez la réalisation d'un échodoppler des axes à destinée cervico-encéphalique, de l'aorte et des membres inférieurs. Quel est (sont) le (les) but(s) des examens non invasifs demandés en première intention chez ce patient ? Une ou plusieurs propositions exactes a. Compléter le bilan d'extension de la maladie athéromateuse b. Préciser les lésions menaçantes c. Orienter les examens radiologiques d. Orienter le diagnostic étiologique e. Se substituer aux examens radiologiques A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Avant la réalisation d'une angiographie, les examens nons invasifs permettent : de confirmer la présence d'une léson à même de mettre en jeu le proniostic fonctionnel (notion de lésion menaçantes cf reco HAS), d'orienter les examens radiologique et de compléter le bilan d'extension de la maladie athéromateuse. Quelles mesures indispensables devez-vous mettre en place avant la réalisation de ce geste chez ce patient afin de prévenir toute éventuelle complication ? Une ou plusieurs propositions exactes a. Arrêt des bloqueurs du système rénine angiotensine b. Prescription d´un traitement par AINS pour limiter les douleurs au point de ponction c. Prescription d'un diurétique d. Réhydratation orale e. Rehydratation intra-veineuse par sérum glucosé A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. la réhydratation peut être faite par voie per os compte tenu de l’absence d’insuffisance rénale . Elle doit, si elle est faite par voie IV être composée de produit isotonique ou bicarbonate. Si le patient bénéficie d'un traitement par diurétique celui-ci doit être diminué ou arrété. Vous avez fait réaliser une artériographie par seldinger fémoral droit avec de clichés visualisant l'aorte sus et sous rénale, ainsi que les artères des deux membres inférieurs. Celle ci-objective : - une aorte athéromateuse sans lésion sténosante, en particulier l'absence de sténose des artères rénales. - la présence d'une sténose sérrée de l'iliaque externe gauche - l'existence d'une surcharge athéromateuse sans sténose significative des axes iliaques droits - la présence d'une sténose athéromateuse au tiers inférieur de la fémorale gauche non significative - l'absence de lésion significatives des axes jambiers droits et gauches. Compte tenu de ces éléments l'équipe vasculaire à fait réaliser dans le même temps que l'artériographie une angioplastie iliaque gauche avec mise en place d'une endoprothèse. Quels traitements allez vous proposer au long court chez ce patient . Une ou plusieurs propositions exactes a. Statine b. Antiplaquettaire c. Arret total et définitif du tabac d. Remplacement de l'IEC par un bétabloquant e. anti-vitamine K avec INR à 1,5 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le traitement de font de l'AOMI repose sur le contrôle de tous les facteurs de risque vasculaire, le re-entrainement à la marche, et l'institution d'un IEC (si le malade n'en bénificie pas déjà et quelquesoit le niveau tensionnel), l'institution d'une statine (quelquesoit le taux de cholesterol et la prescription d'un antiplaquettaire. Les bétabloquants ne doivent pas être prescrit à la place d'un IEC, ils peuvent être poursuivi si ils sont impérativement nécessaires, sauf en présence d'une AOMI au stade d'ischémie permanente ou ils doivent être arrétés. En post-angioplastie immédiate (24 premières heures) quels sont les paramètres cliniques à surveiller ? Une ou plusieurs propositions exactes a. Apparition de douleurs permanentes d'un membre inférieur b. Disparition d'un pouls périphérique c. L'apparition de troubles trophiques d'un membre inférieur d. L'apparition d'un souffle systolo-diastolique au point de ponction e. l'apparition d'un hématome au point de ponction A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. A décours d'une angioplastie il faut rechercher une éventuelle complication emboliques reponsables de douleurs permanentes de la disparition d'un pouls périphérique ou de troubles trophiques, ou de la réalisation d'une fistule artério-veineuse (souffle systolo-diastolique) ou de la constitution d'un hématome ou d'un faux anévrisme. 72 heures après le geste de revascularisation endovasculaire vous demandez un contrôle de la créatinine sérique. Cette dernière est à 389 μmol/l. Devant la découverte de cette IRA, quel(s) examen(s) demandez-vous en urgence pour orienter votre diagnostic étiologique ? Une ou plusieurs propositions exactes a. Réalisation d´un écho-doppler des artères rénales b. Réalisation d´une scintigraphie rénale c. Réalisation d´un ionogramme urinaire d. Réalisation d´une échographie rénale et des voies urinaires e. Réalisation d´une PBR
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. On doit éliminer en premier une IRA obstructive ou fonctionnelle.