 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Vous voyez en consultation un homme de 50 ans, alcoolo-tabagique, pour la découverte sur un hémogramme de surveillance annuelle d’une thrombopénie à 50G/l. Comment définissez-vous une thrombopénie sévère ? a. Plaquettes < 150G/l b. Plaquettes < 50G/l c. Plaquettes < 50G/l + syndrome hémorragique d. Plaquettes < 20G/l en l'absence de syndrome hémorragique e. Plaquettes < 20G/l + syndrome hémorragique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. La thrombopénie sévère est définie par le nombre absolu de plaquettes (< 20G/l), quelle que soit la clinique. La présence d’un syndrome hémorragique et en particulier la présence de signes de gravité (bulles hémorragiques intra-buccales, saignement intra-cérébral) se voit préférentiellement dans les thrombopénies sévères. Quels signes de gravité à l’examen clinique recherchez-vous dans le cadre d’un purpura thrombopénique ? a. Présence d'un purpura infiltré nécrotique b. Présence d'un purpura pétéchial c. Présence de bulles hémorragiques intra-buccales d. Présence d'anomalies à l'examen neurologique e. Présence d'un méléna/rectorragies A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La présence d’un purpura infiltré nécrotique n’est pas liée à la thrombopénie et est en faveur d’un purpura vasculaire dont les étiologies sont différentes. Le purpura thrombopénique (pétéchial, ecchymotique) n’est pas un signe de gravité. Quel examen prescrivez-vous en 1ère intention devant cette thrombopénie profonde et sans syndrome hémorragique ? a. VGM b. Frottis sanguin c. Dosage des plaquettes sur tube citraté d. Réticulocytes e. Volume plaquettaire moyen A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L’EDTA peut provoquer une agrégation plaquettaire provoquant une fausse thrombopénie. Intérêt de contrôler sur tube citraté pour éviter l’agrégation. Après réalisation de cet examen vous confirmez la thrombopénie. L’hémoglobine est à 10.5g/dl, le VGM est à 100fl, les réticulocytes sont à 150G/l et les polynucléaires neutrophiles sont à 3.5G/l, reste de la formule leucocytaire normale. Quelle anomalie à l’examen clinique allez-vous rechercher dans le cadre du bilan étiologique de bicytopénie chez ce patient ? a. hépatomégalie b. présence de bulles hémorragiques intra-buccales c. arthralgies d. splénomégalie e. oedèmes des membres inférieurs A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Une des causes possibles de bicytopénie chez ce patient est l’hypersplénisme causant une thrombopénie de séquestration. La rate séquestre à l’état normal environ le 1/3 des plaquettes de l’organisme (durée de vie normale). Toute hypertrophie (splénomégalie) va augmenter cette captation, entraînant une thrombopénie, souvent associée à une petite anémie et une leuco neutropénie. L’hépatomégalie, les angiomes stellaires et l’ascite sont des arguments pour une cirrhose, qui n’est pas une cause directe de cytopénies, celles-ci sont la conséquence de l’hypersplénisme secondaire à la cirrhose (hypertension portale). Chez ce patient, si les réticulocytes étaient à 50G/l, vers quelles étiologies de la thrombopénie vous orienteriez-vous préférentiellement ? a. carence vitaminique b. thrombopénie de séquestration c. insuffisance médullaire toxique liée à l'alcool d. thrombopénie de consommation e. hémorragie A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La présence d’une anémie arégénérative (réticulocytes < 150G/l) nous orienterait vers une origine centrale à la bi-cytopénie. L’insuffisance médullaire peut être liée à la consommation excessive d’alcool par toxicité directe. En cas d’intoxication aiguë éthylique, il existe un risque de thrombopénie aiguë dans < 5% des cas, mais majeure < 20 G/L. L’absorption aiguë d’une grande quantité d’alcool peut entraîner une disparition temporaire des mégacaryocytes pendant 2 à 4 semaines. Les carences vitaminiques en folates et en B12 (plus fréquentes chez les patients alcooliques) sont responsables d’une insuffisance médullaire. La thrombopénie de séquestration, de consommation ou l’hémorragie sont des causes de thrombopénie périphériques. L’origine centrale ou périphérique de la thrombopénie n’est toujours pas définie. Ce patient ne présente pas de splénomégalie clinique et radiologique, ni de carence vitaminique. Il ne prend pas de médicaments. Quels examens réalisez-vous à visée diagnostique ? a. recherche de schizocytes b. bilan de CIVD c. bilan auto-immun d. sérologies virales (VHB, VHC, VIH) e. myélogramme
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Tous ces examens sont indiqués dans ce contexte : Dans l’hypothèse d’une thrombopénie périphérique : - éliminer une thrombopénie de consommation (CIVD, micro angiopathie thrombotique) - éliminer une origine auto-immune (bilan auto-immun en fonction des anomalies cliniques éventuelles) - éliminer causes virales Dans l’hypothèse d’une cause centrale, réaliser un myélogramme dans un 2ème temps si le bilan précédent est normal, afin d’évaluer la richesse médullaire, la présence de mégacaryocytes, rechercher la présence de cellules anormales.