 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Une femme de 81 ans est adressée pour un malaise sans perte de connaissance après quelques pas au réveil, avec chute de sa hauteur. Malaise spontanément résolutif en 5 minutes d’après la patiente. Ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle ancienne traitée par Amlodipine (inhibiteur calcique), une dyslipémie traitée par pravastatine et une chirurgie de cataracte bilatérale. Elle était alitée pour une grippe pendant 3 jours avant ce malaise. A l’auscultation vous percevez un souffle systolique au 2éme espace intercostal droit d’intensité 4/6, une abolition du B2 aortique, un éclat du B2 pulmonaire et des bruits du cœur irréguliers ; absence de crépitants aux deux bases. Sa tension artérielle au brassard est mesurée à 105/72 mmHg. La patiente vous dit que son médecin traitant lui avait déjà signalé l’existence d’un « souffle au cœur ». L’auscultation est en faveur de ? a. Un rétrécissement aortique serré b. Une insuffisance aortique c. Une insuffisance cardiaque gauche d. Une hypertension pulmonaire e. Une maladie aortique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Rétrécissement aortique car souffle systolique au foyer aortique (2e eic droit), serré car abolition du B2 aortique. Hypertension pulmonaire car éclat du B2 pulmonaire. Son ECG est le suivant. Quelles caractéristiques sont vraies ? a. Le rythme est sinusal avec des extrasystoles ventriculaires b. Le rythme est en fibrillation atriale c. Il s’agit d’une tachycardie ventriculaire d. Il existe un aspect de bloc de branche gauche complet e. Il existe un aspect de bloc de branche droit. A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Absence d’ondes P, irrégularités des espaces RR : fibrillation atriale Aspect de bloc de branche droit complet avec un aspect rSR’ en V1 –V3. De plus, axe gauche et onde S en V5-V6 malgré le bloc de branche droit donc hémibloc antérieur gauche associé. Quelles hypothèses diagnostiques peuvent être évoquées au vu de ce tableau clinique et électrique ? a. Malaise sur passage en fibrillation atriale b. Malaise sur embolie pulmonaire c. Malaise sur trouble de conduction paroxystique d. Malaise sur hypotension orthostatique e. Malaise sur épisode de fibrillation ventriculaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Un passage en fibrillation atriale peut s’associer à un malaise (surtout si tachyarythmie et sténose valvulaire aortique associée). Une embolie pulmonaire est possible étant donné l’alitement récent et l’aspect de bloc de branche droit sur l’ECG. L’examen clinique devra s’attacher à rechercher une thrombose veineuse associée, et effectuer une mesure de la SaO2. Un trouble de conduction paroxystique est possible dans ce contexte (rétrécissement aortique serré et troubles conductifs BBD complet et HBAG) et peut déclencher un malaise. Une hypotension artérielle orthostatique est possible notamment après un alitement de 3 jours. Parmi les situations suivantes lesquelles peuvent justifier un traitement par anticoagulant oral direct au long cours, en l’absence d’insuffisance rénale ? a. La fibrillation atriale de cette patiente b. La fibrillation atriale avec un score CHA2DS2Vasc = 0 c. La fibrillation atriale associée à un rétrécissement mitral d. La fibrillation atriale avec un score CHA2DS2vasc > 2 e. La fibrillation atriale après un remplacement valvulaire par une valve mécanique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les AOD s’adressent uniquement aux cas de fibrillation atriales non valvulaires (toutes les FA avec ou sans valvulopathies mais pas celles avec une valve mécanique ou un rétrécissement mitral qui elles relèvent d’un traitement par AVK en raison de leur risque thrombogène très élevé). Cette patiente présente un rétrécissement aortique serré et peut être traitée par AOD en cas de fibrillation atriale sans insuffisance rénale sévère. Il n’ya pas d’indication à un traitement anticoagulant au long cours (AOD ou AVK) en cas de FA avec score CHA2DS2vasc = 0. L‘aspect de bloc de branche droit de votre patiente peut être du à : a. Une maladie de Monckeberg b. Une embolie pulmonaire c. Un œdème aigu du poumon d. Une hypertension artérielle e. Une hypokaliémie
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La maladie de Monckeberg est une calcification importante de la valve aortique du sujet âgé entraînant un rétrécissement aortique et souvent des troubles de conduction par atteinte des voies de conduction par les coulées calcaires. L’embolie pulmonaire importante donne souvent un aspect de bloc de branche droit par surcharge aiguë du ventricule droit. L’hypertension artérielle, l’OAP et l’hypokaliémie ne provoque pas de bloc de branche droit.