 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Vous êtes interne de Garde aux Urgences le 13 janvier 2022. L'infirmière d'accueil et d'orientation vous appelle vers 10h pour une patiente de 21ans qui présente une polypnée associée à une hyperthermie à 39°C et une confusion. La pression artérielle systolique est à 110 mmhg. La fréquence cardiaque est à 120/min. La fréquence respiratoire est à 35/min. La SpO2 (Saturation pulsée mesurée avec un oxymètre de pouls) est à 98 %. La patiente est accompagnée par sa maman qui vous informe que sa fille : - est diabétique insulino-dépendante depuis l'âge de 12 ans sans autre antécédent. - présente des céphalées et une photophobie depuis la veille - est vaccinée contre le SARS-CoV-2 depuis juin 2021 et contre la grippe depuis octobre 2021 - a un poids de 50 Kg - est étudiante en troisième année de Médecine avec d'excellents résultats académiques La patiente est admise en salle de déchocage. La patiente ouvre les yeux à l'appel de son nom et tient des propos confus. La réponse motrice est volontaire. Il existe un syndrome méningé franc avec une raideur de nuque. Le reste de l'examen neurologique est normal. Il existe des marbrures au niveau des genoux. Un pli cutané est présent. L'auscultation pulmonaire et cardiaque est normale. Il n'y a pas de signes cutanés en dehors des marbrures. Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant votre prise en charge de cette patiente? a. mise sous scope et mise en place d'une pression artérielle non invasive et d'un saturomètre b. réalisation d'une glycémie capillaire c. mise en place de 2 voies veineuses périphériques avec réalisation d'un bilan sanguin biologique et hémocultures et sondage urinaire et réalisation d'une bandelette urinaire et d' une ECBU d. réalisation d'un ECG e. mise sous oxygène à 10 L/mn A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Devant cette situation clinique Il faut immédiatement: - mettre en œuvre des moyens de surveillance ( scope, pression artérielle non invasive , saturomètre ) - réaliser une glycémie capillaire et une bandelette urinaire -.mettre en place 2 voies veineuses périphériques pour la prise en charge thérapeutique - faire un sondage urinaire pour bandelette urinaire et ECBU - faire un bilan sanguin biologique avec GDS, ionogramme sanguin , NFS, bilan de coagulation et procalcitonine - faire un bilan infectieux avec hémocultures et ECBU - faire un électrocardiogramme pour vérifier l'absence de dyskaliémie. A l'inverse, il n 'y a aucune indication d' oxygénothérapie: la SpO2 (Saturation pulsée mesurée avec un oxymètre de pouls) est à 98 %. auscultation pulmonaire normale. La pression artérielle systolique est à 110 mmhg et la pression artérielle diastolique à 50 mmhg . La saturation artérielle en oxygène est à 98 %. La respiration est ample avec une FR à 32/mn La température est à 39 degré Celsius. Le résultat de la bandelette urinaire est le suivant : - Leucocytes - - Nitrites - - Glycosurie + - Cétonurie + La glycémie capillaire est à 25 mmol/L L' ECG montre seulement une tachycardie sinusale à 120/mn Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) concernant cette situation clinique ? a. le quick SOFA est à 2 b. le score de Glasgow est à 13 ( Y3,V4,M6 ) c. La pression artérielle moyenne est à 70 mmHg d. vous ne pouvez pas faire le diagnostic d' acidocétose diabétique chez cette patiente car vous n' avez pas les valeurs du GDS e. La porte d'entrée infectieuse est probablement une méningite
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. 1) Info-antibio N°68: Juin 2016 Un service du journal Médecine et Maladies Infectieuses & de la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), membre de la Fédération Française d’Infectiologie. Rédigé par le Dr S. Alfandari. Sources d’information nationales sur l’utilisation des antibiotiques Recommandations sur les ATB: infectiologie.com. ATB rationnelle en soins primaires : antibioclic.com ANSM : AMM des ATB, surveillance des effets indésirables. Site sur les ATB du Ministère de la Santé. Évaluation des pratiques : HAS - SPILF. Nouvelles définitions du sepsis publiés dans le numéro du 23 février 2016 du JAMA Consensus sepsis et choc septique évaluation des critères clinique du sepsis – définition et critères du choc septique Ces nouvelles définitions sont issues d’un groupe de travail de la « Society of Critical Care Medicine » et de la « European Society of Intensive Care Medicine ». Le processus a comporté une analyse de la littérature, la rédaction de critères sur la base d’une méthode delphi, une analyse « big data » de bases de données hospitalières. Le draft a ensuite été diffusé à de multiples sociétés savantes pour commentaires et approbation. Les définitions précédentes dataient de 2001, et maintenaient les concepts de sepsis, sepsis grave et choc septique proposés depuis Bone en 1991, reposant largement sur le niveau d’inflammation et une hypothèse de continuum entre les 3 concepts. Les nouvelles définitions du sepsis sont basées sur la dysfonction d’organe et le niveau de mortalité observé. Sepsis : Il est maintenant défini comme une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection. Il n’y a plus de distinguo sepsis/sepsis grave. Il est aussi proposé une définition opérationnelle, pratique. Augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) d’au moins 2 points lié à l’infection La mortalité hospitalière est estimée autour de 10%, justifiant d’une prise en charge adaptée rapide. Le SOFA basal est supposé être à zéro en l’absence de dysfonction d’organe, aigue ou chronique, prééexistante. Des critères simplifiés, utilisables hors réanimation, sont proposés en dépistage de patients pouvant avoir un sepsis: • Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg • Fréquence respiratoire ≥ 22/mn • Confusion La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation. Choc septique : sous groupe du sepsis avec anomalies importantes circulatoires et métabolique et une mortalité d’environ 40%. Il est défini par l’association de : • Sepsis • Besoin de drogues vasopressives pour maintenir une PAM ≥ 65 mm Hg • Lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un remplissage adéquat Ces nouvelles définitions ont l’avantage supplémentaire de la simplicité. Un autre avantage est de supprimer la confusion, fréquente en pratique courante, entre sepsis et sepsis grave. Le SOFA est utilisé en routine en réanimation, et pour les services informatisés, facilement calculé automatiquement. Il devient par contre plus difficile, hors réanimation, de diagnostiquer un choc septique. Le quick SOFA est immédiatement accessible et très intuitif. A l’échelon individuel, il doit probablement être tempéré par l’état basal du patient (TA habituelle et confusion prééexistante). Le quick SOFA chez cette patiente est à 2: • Fréquence respiratoire ≥ 22/mn 1 point • Confusion 1 point 2) Le score de Glasgow (3 à 15) est obtenu par addition des chiffres relevés pour chacun des 3 items suivants : Ouverture des yeux (E) 4 Spontanée 3 A l’appel 2 A la douleur 1 Nulle Réponse verbale (V) 5 Orientée 4 Confuse 3 Incohérente 2 Incompréhensible 1 Aucune réponse Réponse motrice (M) 6 Volontaire (sur commande) A la stimulation douloureuse : 5 localisatrice 4 mouvement de retrait 3 stéréotypée en flexion 2 stéréotypée en extension 1 aucune réponse Le score de Glasgow ne teste pas les réflexes du tronc cérébral. le score de Glasgow est pour cette patiente à 13 ( Y3,V4,M6 ) 3) La pression artérielle moyenne peut être calculée selon la formule: P.A.M. = (P.A.S. + 2 x P.A.D.) / 3 soit ( 110 + 2 x50 ) / 3 = 70 mmhg 4) Le diagnostic d' acidocétose diabétique est un diagnostic clinique reposant sur 3 éléments: - hyperglycémie validé dans cette observation par la glycémie capillaire qui est à 25 mmol/L - cétose validé par une cétonurie à 3 + à la bandelette urinaire - acidose métabolique que vous suspectez fortement dans cette observation sur une polypnée sans hypoxie et sans anomalie auscultatoire pulmonaire De plus en raison du contexte, et des antécédents de diabète et de la symptomatologie où il existe des signes de déshydratation il est nécessaire d'envisager le diagnostic d'acidocétose diabétique sans attendre les résultats biologiques. Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique et vous devez entreprendre immédiatement le traitement Vous devez donc poser le diagnostic d' acidocétose diabétique chez cette patiente sans attendre les résultats biologiques. 5) La porte d'entrée infectieuse est probablement une méningite car il n'y a pas d'autre porte d'entrée infectieuse et il existe des signes évocateurs de cette pathologie ( céphalées et photophobie depuis la veille, syndrome méningé franc avec une raideur de nuque et confusion ).