 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
De garde aux urgences, vous recevez une femme de 35 ans d’origine Ivoirienne, vivant en France depuis un an, qui consulte pour une asthénie et des vomissements. Elle ne présente pas d’antécédent médico-chirurgical en dehors de trois épisodes de coliques hépatiques, et ne prend pas de traitement au long cours. Ses vaccinations ne sont pas à jour en dehors de la fièvre jaune. Elle est rentrée il y a deux semaines d’un séjour d’un mois au Cameroun pour un deuil familial. Depuis 4 jours, elle rapporte une asthénie d’aggravation progressive. Il y a 48h sont apparues des douleurs abdominales avec des vomissements répétés, et une fièvre mesurée à 38.5°C au domicile deux heures auparavant. Les constantes prises à l’arrivée retrouvent : T° = 36°C ; PA = 110/65mmHg ; FC = 120/min ; SpO2 = 97% en AA. La patiente est obnubilée, se plaint de céphalées sans raideur méningée ; l’abdomen est sensible dans son ensemble, sans défense ni contracture. Vous notez un ictère conjonctival franc. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) évoquez-vous à ce stade ? a. Accès palustre b. Dengue c. Fièvre jaune d. Angiocholite aiguë e. Hépatite aiguë A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Conduite à tenir devant une fièvre au retour de voyage TOUJOURS évoquer le paludisme au retour d’une zone d’endémie Eliminer les infections graves Fièvre typhoïde Fièvre hémorragiques virales : fièvre jaune (>> Lassa / Crimée-Congo) Penser aux causes les plus fréquentes = pathologies « communautaires » Grippe aiguë Infections urinaires Infections des voies respiratoires Ne pas oublier la CLINIQUE : dans ce cas = ictère fébrile Hépatite aigue Angiocholite. Vous évoquez à juste titre en première intention un accès palustre. La sœur de la patiente vous signale que celle-ci a pris un traitement par MALARONE pendant toute la durée de son séjour en Afrique et qu’elle est rentrée depuis plus d’une semaine, ce qui doit donc rendre le diagnostic peu probable. Que lui répondez-vous ? (plusieurs réponses possibles) a. Toute fièvre au retour d’une zone d’endémie comme la Côte d’Ivoire doit faire évoquer le diagnostic d'accès palustre b. La MALARONE n’est pas une chimioprophylaxie antipalustre recommandée en Côte d’Ivoire c. Il aurait été nécessaire de poursuivre le traitement pendant 2 semaines après le retour d. La chimioprophylaxie antipalustre même correctement prise n’élimine pas le diagnostic e. Les accès palustres peuvent survenir jusqu’à 3 mois pour l’espèce la plus fréquente A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La Malarone se poursuit 7 jours après le retour et non 14 jours. Vous prescrivez immédiatement la réalisation d’un frottis sanguin / goutte épaisse et d’un test de diagnostic (TDR) rapide du paludisme. Parmi les propositions suivantes, laquelle ou lesquelles sont vraie(s) concernant le diagnostic parasitologique ? a. L’absence de fièvre rend la réalisation du frottis sanguin inutile car non rentable b. Un TDR négatif élimine le diagnostic d’accès palustre c. Le frottis sanguin permet l’identification d’espèce d. Le test de diagnostic rapide permet une quantification plus rapide de la parasitémie e. Le résultat doit être rendu par le biologiste de garde dans les 2h A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Diagnostic microbiologique du PALUDISME = en pratique Frottis sanguin systématique Diagnostic de certitude : mise en évidence du protozoaire Identification de l’espèce Quantification de la parasitémie Test de diagnostic rapide Détection antigène HRP2 (spécifique de Plasmodium falciparum) / pLDH Moins sensible que frottis/goutte épaisse donc un TDR négatif n'élimine pas le diagnostic Sensibilité dépendante de la parasitémie (NON quantitatif) Reste positif deux à six semaines après accès palustre (rares faux positifs par ailleurs). Le frottis sanguin est positif à Plasmodium falciparum avec une parasitémie à 8%. Vous confirmez le diagnostic d’accès palustre. Quel(s) signe(s) de gravité clinique(s) retrouvez-vous dans l’observation ? a. Vomissements répétés au domicile b. Ictère conjonctival c. Obnubilation d. Céphalées e. Evolution des symptômes depuis 7 jours A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Vous récupérez les premiers résultats du bilan paraclinique : NFS : GB = 5650/mm3 ; Hb = 9.3g/dL ; Plaquettes = 25.000/mm3 Ionogramme sanguin : Na+ = 138 mmol/L ; K+ = 4.1 mmol/L ; Créatinine = 304 µmol/L ; urée = 31mmol/L Bilan hépatique : ASAT = 80 UI/L (2.5N) ; ALAT = 100 UI/L (3N) ; GGT = 51 UI/L (N) ; PAL = 92 UI/L (N) ; bilirubine = 125µmol/L Lactates artériels = 2.4 mmol/L Glycémie capillaire = 3.6 mmol/L Bandelette urinaire : négative Quel(s) critère(s) biologique(s) de gravité retrouvez-vous à la lecture de ces résultats ? a. Thrombopénie b. Cytolyse hépatique c. Bilirubine > 50 µmol/L d. Créatinine > 265 µmol/L e. Hyperlactatémie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La patiente est transférée en réanimation médicale pour suite de la prise en charge de cet accès palustre grave. Quel(s) autre(s) examen(s) sont nécessaires chez cette patiente au vu du tableau clinico-biologique ? a. Examen cytobactériologique des urines b. Hémocultures périphériques c. Myélogramme d. Ponction lombaire e. Echographie abdominale A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Bilan complémentaire indiqué Hémocultures : systématiques même en cas d’accès palustre prouvé Surinfections bactériennes fréquentes Echographie abdominale Recherche lésion hépatique (abcès) / obstacle sur les voies bilaires. Quel traitement anti-paludique est privilégié en première intention après obtention des résultats du frottis sanguin ? () a. Quinine per os b. Quinine IV après dose de charge c. Atovaquone + proguanil PO d. Artésunate IV e. Arthémether – luméfantrine PO A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Traitement de première intention de l’accès palustre grave = ARTESUNATE IV Posologie : 4mg/kg par prise Dose de charge à J1 : 3 doses H0 – H12 – H24 Puis 1 dose/jour Durée totale du traitement : 7 jours (9 doses au total) Relais PO possible après au minimum 3 doses. Comment évaluez-vous l’efficacité du traitement antipaludique ? a. Négativation du test de diagnostic rapide à J2 b. Régression de la fièvre c. Frottis sanguin / goutte épaisse à J3 d. Frottis sanguin / goutte épaisse à J14 e. Normalisation du taux de plaquettes à J7 A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Suivi d’un accès palustre CLINIQUE + Biologique Hématologique : NFS hebdomadaire après traitement par ARTESUNATE IV Biochimique Parasitologique : frottis de contrôle à J3 (< 25% de la parasitémie initiale) et J7 / J28 (négatif). Quel(s) traitement(s), parmi la liste suivante, devez-vous privilégier pour le relais oral ? a. Quinine b. Choloroquine c. Atovaquone + proguanil d. Arthémether + luméfantrine e. Arténimol + Pipéraquine A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Traitement oral de l’accès palustre En 1ère intention : ACT (dérivés de l’artémisinine) RIAMET® (arthéméther / luméfantrine) EURARTESIM® (Arténimol + Pipéraquine) En 2ème intention : MALARONE (atovaquone / proguanil) MALARONE® (atovaquone / proguanil) Quinine PO (QUINIMAX®). Vous décidez d’un relais par Arthéméter / luméfantrine. Quelle(s) précaution(s), parmi la liste suivante, prenez-vous avant de prescrire le médicament ? a. Dosage des B-HCG plasmatiques b. Normalisation du taux de plaquettes c. Négativation du frottis sanguin d. Pas de trouble de la conduction à l'ECG e. Education sur les modalités de prise A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Dérivés oraux de l’artémisimine = réflexes à avoir ATTENTION chez la femme en âge de procréer Contre-indiqués au 1er trimestre et en cas d’allaitement β-HCG systématiques Troubles de conduction : allongement du QT / troubles de conduction IV ECG pré-thérapeutique systématique Ionogramme : correction troubles ioniques éventuels (hypokaliémie) Attention aux autres médicaments allongeant le QTc Interactions médicamenteuses (inhibiteur CYP3A4). L’évolution est favorable. Un an après, la patiente revient à votre consultation. Elle envisage d’effectuer un nouveau séjour en Côte d’Ivoire de 15 jours dans les semaines à venir (à la capitale et en campagne), et vous interroge sur les traitements médicamenteux de prévention efficaces. Quelle(s) molécule(s), parmi la liste suivante, pouvez-vous lui prescrire ? a. Chloroquine b. Chloroquine + Proguanil c. Atovaquone + Proguanil d. Quinine e. Doxycycline
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Chimioprophylaxie antipalustre Molécule 	 Atovaquone + Proguanil (MALARONE) 	 Méfloquine (LARIAM) Pas en 1ere intention 	 Doxycycline (DOXYPALU) Contre-indications 	 Aucune 	 ATCD psychiatriques 	 Grossesse Age < 8 ans Effets secondaires 	 Troubles digestifs : vomissements + (majorés chez la femme enceinte) 	 Troubles de l’humeur Anxiété aiguë Syndrome dépressif 	 Troubles digestifs Phototoxicité Posologie 	 1 cp (250/100mg) par jour 	 1cp (250mg) par semaine 	 1cp (100mg) par jour Durée 	 J1 à J+7 	 J-10 à J+21 	 J1 à J+28.