 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Mr H. 62 ans est suivi en hématologie pour un lymphome malin non hodgkinien. Il a reçu son dernier traitement par chimiothérapie (R-CHOP) il y a 10 jours. Il consulte aux urgences pour une hyperthermie à 39 ° C et des frissons. Il n'a pas d'autre antécédent. A ce stade et dans le contexte de chimiothérapie récente, que craignez-vous? a. Une réaction allergique à la chimiothérapie b. Une fièvre néoplasique c. Une aplasie fébrile d. Une infection sur son cathéter implantable e. Une tuberculose de l'immunodéprimé A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Nous sommes trop à distance de la chimiothérapie pour évoquer le diagnostic d'allergie. Le diagnostic de fière néoplasique ne colle pas avec les frissons d'allure bactériémiques. A quelques jours d'une chimiothérapie, l'aplasie fébrile est très probable. L'infection de cathéter dans ce contexte est à rechercher. Le tableau n'est pas évocateur de tuberculose (fièvre prolongée, et altération de l'état général). La Pression artérielle est à 95/60 mmHg, la FC à 120/min, la conscience normale, la FR à 24. Quel est le score qSOFA de ce patient à l'admission ? a. 0 b. 1 c. 2 d. 3 e. 4 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le qSOFA varie de 0 à 3, et prend en compte la PA≤100, la FR >22 et l'altération de la conscience. Il existe donc un sepsis. Le patient est donc en sepsis. Quel(s) traitement(s) débutez-vous sans attendre? a. Ceftriaxone b. Remplissage vasculaire par sérum salé à 0,9% à raison de 30 mL/kg/h c. Noradrénaline d. Remplissage vasculaire par sérum salé à 3 % à raison de 30 mL/kg/h e. Hydrocortisone A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L'urgence est de restaurer l'hémodynamique, sans attendre seul le remplissage vacsulaire est nécessaire, bien qu'il ne faille pas tarder à débuter les antibiotiques, encore faudra-t-il bien les choisir... La noradrénaline ne sera débuter qu'en cas d'échec du remplissage vacsulaire. Utiliser du salé à 3 % va tuer votre patient en provoquant une hypernatrémie majeure, à réserver à des petits volumes et en réanimation. L'hydrocortisone peut être indiquée en cas de choc septique pour corriger une insuffisance surrénalienne qui empecherait une restauration de l'hémodynamique. Parmi les examens cliniques suivants, lesquels vous semblent nécessaires? a. NFP b. Ionogramme sanguin/ urée/créatinine/CRP c. Procalcitonine d. Hémocultures en périphérie 3 séries aéro et anaérobies en une fois sur deux sites différents e. Hémocultures sur CIP A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les hémocultures doivent être prélevées en périphérie et sur la CIP pour ne pas masquer une infection de la chambre implantable. La procalcitonine est coûteuse et ne présente un intérêt que dans la PEC des méningites (distinction entre bactérienne et virale) et des Pneumopathies pour raccourcir les durées d'antibiotiques. Le bilan biologique met en évidence un taux d'hémoglobine à 9g/dL, des GB totaux à 0,75 G/L (soit750/mm3 ) avec des PNN non mesurables, un TP à 50 % avec un TCA à 50 pour un témoin à 32, des plaquettes à 25 G/L, un fibrinogène à 1,5 (n= 2 à 4). Sur le plan biologique, que concluez-vous? La créatinine sérique est à 95 µmol/L. LA CRP à 250 mg/L. a. Aplasie médullaire b. Coagulation intra-vasculaire disséminée c. CRP évocatrice d'une infection virale d. Carence en vitamine K e. Anémie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les anomalies de la coagulation (TP bas, TCA allongé, et fibrinogène bas) font évoquer une CIVD. La CRP est un mauvais marqueur pour différencier infection bactérienne et virale, mais ici elle est tellement élevée qu'à priori elle témoigne d'une infection plutôt bactérienne. Dans ce contexte de sepsis, et d'aplasie médullaire, en l'absence de point d'appel clinique évident, quel traitement antiinfectieux probabiliste proposez-vous? a. Ceftriaxone b. Pipéracilline/tazobactam + amikacine c. Vancomycine + gentamicine d. Ceftriaxone + amikacine e. Amoxicilline/acide clavulanique et ciprofloxacine A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Dans cette situation, il s'agit d'une aplasie à haut risque: il faut couvrir un potentiel pseudomonas aeruginosa. L'aout d'aminosides paraît judicieux du fait de la gravité. La vancomycine seule n'est pas utile par contre elle pourrait être ajouté si une infection de CIP était cliniquement évoquée. Quelques heures après l'admission, le laboratoire vous appelle pour signaler qu'une hémoculture pousse sur la CIP en 8 heures à cocci à gram positif en amas. Le patient est sous tazocilline et amikacine Que faîtes-vous? a. Vous ne changez rien b. Vous ajoutez de la vancomycine au traitement par tazocilline/amikacine. c. Vous arrêtez l'antibiothérapie empirique et débutez de la vancomycine d. Vous arrêtez l'antibiothérapie empirique et débutez de la pénicilline M e. Vous remplacez l'amikacine par de la gentamicine A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Les cocci à gram positifs peuvent être un staphylocoques, pour le moment une seule hémoculture est positive, il peut s'agir d'une contamination, mais le patient est grave, il ets judicieux de débuter un traitement anti-staphylococcique en plus du traitement empirique de l'aplasie fébrile. Le patient est stabilisé sur le plan hémodynamique. Finalement, des hémocultures sont aussi positives à Staphylococcus aureus en périphérie. Vous obtenez rapidement l'antibiogramme, celui-ci est sensible à l'oxacilline. Comment adaptez-vous le traitement antibiotique? La patient reçoit maintenant Tazocilline/amikacine et vancomycine. a. Remplacement de la vancomycine par de la pénicilline M IV b. Poursuite de ce traitement c. Mise en place d'une monothérapie par Pénicilline M per os d. Mise en place d'une monothérapie par Pénicilline M IV e. Arrêt de Tazocilline et amikacine avec poursuite de la vancomycine A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Une aplasie fébrile, une fois documentée, n'échappe pa sà la règle de l'adaptation et de la désescalade. En ce sens, le traitement doit reposer sur la pénicilline M IV (mauvaise biodisponibilité de la forme orale). De plus traiter, un SAMS avec de la vancomycine plutôt que la péni M expose au risque de surmortalité ( la vancomycine est moins puissante). Les hémocultures sur CIP poussent en 8 heures, et en périphérie en 11 heures. L'ECBU est positif avec une leucoyturie à 15 000/mm3 et 102 Staphylococcus aureus. Il n' y a pas de plaie visible, pas de point d'appel respiratoire. Quelle(s) est ou sont les portes d'entrée potentielles de cette bactériémie à SAMS? a. Les urines b. Une infection cutanée c. La CIP d. Une pneumopathie e. Digestive A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L'existence d'une pousse au moins 2 heures plus rapides sur la CIP qu'en périphérie signe une infection de cette CIP. Certes les urines sont positives mais cela est probablement liée à la bactériémie et le seuil de bactériurie n'est pas atteint. Il y a trop peu de point d'appel pour évoquer les autres hypothèses. En pratique, devant cette infection de CIP à SAMS, que faîtes-vous? a. Une ETT b. Un Pet-Scanner pour rechercher des localisations secondaires c. Une TDM Thoraco-abdomino-pelvienne d. Ablation de la CIP e. Un doppler des membres supérieurs et de la CIP A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Dans ce contexte de bactériémie à SAMS, il faut réaliser une ETT à la recherche d'une EI, retirer la CIP, et rechercher une thrombose de la CIP et des vaisseaux des membres supérieurs et sous claviers, qui nécessite un traitement antibiotique plus long. Concernant cette infection, que pensez-vous? a. Il s'agit d'une infection nosocomiale b. Il s'agit d'une infection communautaire c. Il s'agit d'une infection associée aux soins d. Il s'agit d'une bactériémie sans signe de gravité e. Il ne s'agit pas d'une bactériémie associée aux soins car le SA est sensible à la méthicilline
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Bien que cette infection ne survient pas en milieu de soins, elle est liée à un dispositif implantable. Elle est donc associée aux soins. En milieu hospitalier, le SAMS est en France, plus fréquent que les SARM et n'exclut donc pas le caractère associé aux soins. Le qSOFA était à 2 donc sepsis, donc tableau grave.