 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Monsieur H., 67 ans, droitier, gérant de bowling, est amené aux urgences par les pompiers un dimanche à 11h00, en raison d’une sensation de faiblesse de la jambe et du bras gauche, apparue brutalement au petit déjeuner, vers 8h05. Ce patient obèse (117kg pour 1m82) a pour antécédents un diabète non insulino-dépendant traité par metformine (Glucophage®) et gliclazide (Diamicron®), une HTA traitée par aténololol (Ténormine) et un tabagisme actif évalué à 48 PA. À l’examen physique, vous notez : - Pouls régulier à 84/mn; PA = 180 / 92 mmHg ; Température 37°2 C - Cardiovasculaire: pas de souffle cardiaque ni vasculaire; pouls radiaux et fémoraux symétriques - ECG: normal - Neurologique: vigilance normale, pas de désorientation temporo-spatiale, hémiparésie gauche, proportionnelle, hémi-hypoesthésie gauche, réflexes ostéo-tendineux plus vifs à gauche, signe de Babinski gauche, paralysie faciale centrale gauche. Pas d’atteinte des autres paires crâniennes. Pas de syndrome cérébelleux, ni de syndrome vestibulaire. Son médecin traitant et sa famille, joints au téléphone, ne relatent pas d’évènement traumatique récent et confirment qu’il s’agit du 1er épisode de ce type. Que suspectez vous en première intention? a. Poussée de sclérose en plaques b. Compression médullaire aigüe c. Hypoglycémie d. Accident vasculaire cérébral ischémique e. Accident vasculaire cérébral hémorragique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Il s’agit d’un tableau central cérébral (la compression médullaire est donc éliminée). Le premier diagnostic à évoquer est un accident vasculaire cérébral et, à ce stade, on ne peut différencier une étiologie hémorragique d’ischémique. Chez un patient diabétique présentant un déficit neurologique, il faut toujours évoquer l’hypoglycémie. Une poussée de sclérose en plaque n'est pas à évoquer en première intention face à un tableau brutal hémisphérique. La glycémie capillaire est de 1,11g/L. Vous suspectez donc un accident vasculaire cérébral. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) est(sont) indiqué(s) en urgence à visée diagnostique dans ce contexte ? a. IRM cérébrale b. Électroencéphalogramme c. Ponction lombaire d. Scanner cérébral de perfusion (CT-perf) e. IRM médullaire
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Devant cette suspicion d’AVC, le premier examen à réaliser est une imagerie cérébrale. Le gold standard est l’IRM cérébrale qui, avec la séquence de diffusion, se positive très précocement. Elle permet également de différencier un AVC hémorragique d’un AVC ischémique, ainsi que de définir précisément la topographie, le volume de l’AVC et le mismatch radiologique. A défaut, si l’IRM n’est pas disponible, en cas de tableau typique comme celui présenté par monsieur C., un scanner de perfusion peut être proposé. Il donnera également l’origine ischémique ou hémorragique de l’AVC et permettra d’apprécier l’hypoperfusion. Recommandations HAS 2009.