 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Vous êtes appelé au domicile de Mr B, 25 ans pour une visite en urgence. Il habite en centre ville. Il s'agit d'un jeune commercial, très souvent en déplacement professionnel, sans ATCD notable. Sa compagne vous a appelé car elle est très inquiète, Mr B est couché depuis 24h, fébrile à plus de 39°C malgré la prise de plusieurs paracétamol. Il dit avoir très mal à la tête. Lorsque vous arrivez dans la chambre, Mr B est couché en chien de fusil, dans le noir et se cache les yeux au moment ou vous allumez la lumière. Devant cette position, vous evoquez un syndrome méningé. Quels signes et symptomes font partie de la definition de ce syndrome? Une ou plusieurs réponses possibles. a. la présence de vomissements b. raideur de nuque c. signe de Mingazzini d. purpura e. signe de Kernig A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le syndrome meningé est composé de céphalées, de vomisssements, et à l'examen d'une raideur de nuque, d'un signe de Kernig, d'un signe de Brudzinski. Le signe de Mingazzini se recherche en cas de deficit moteur (sd pyramidal), ne fait donc pas partie de la definition du syndrome meningé. Le purpura peut etre présent en cas de meningite mais ne fait pas partie non plus de la definition du syndrome meningé. Vous examinez Mr B: il a en effet un syndrome meningé car il présente des cephalées, a eu 2 épisodes de vomissement en jet, a une raideur de nuque et un discret signe de Kerning. Il présente une température à 39,5°C. Devant ce tableau clinique quel diagnostic evoquez-vous en priorité? a. sinusite frontale b. encephalite c. hemorragie méningée d. méningite e. migraine accompagnée A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Ici le patient présente un syndrome meningé fébrile: seul le diagnostic de méningite est vraiment compatible: pour la sinusite= cephalée fébrile mais sans syndrome meningé pour l'encephalite (si pas de meningo-encephalite), il n'y a pas de syndrome meningé, les signes encephalitiques sont au 1er plan pour l'hemorragie meningée= syndrome meningé brutal, pas de fièvre (possible fébricule) pour la migraine= céphalée, parfois photophobie et nausée sans raideur de nuque et pas de fièvre. Vous evoquez une méningite. Vous poursuivez votre examen clinique, quels des signes de gravité recherchez-vous? Une ou plusieurs réponses possibles? a. Tension artérielle systolique < 100 mmHg b. Fréquence respiratoire > 22/min c. score de Glasgow<8 d. Fréquence cardiaque supérieur à 100 battements/min e. Présence de purpura A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct. Devant tout patient fébrile, surtout si infection potentiellement grave, il faut rechercher des signes de gravité clinique (éléments du q sofa). Ici comme meningite le glasgow peut etre < 15, gravité si glasgow < 11 voire 8. De plus, ici il s'agit d'une meningite donc il faut aussi rechercher la présence de purpura qui pourrait evoquer un purpura fulminans. Chez ce patient, une question pertinente doit être posée afin d'affiner l'étiologie possible de cette méningite. a. Séjour récent à l'étranger b. antécédent de rougeole dans l'enfance c. à jour de son vaccin anti-coqueluche d. vacciné cette année contre la grippe e. antécédent de méningite dans l'enfance A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Ce patient est commercial et en cas de voyage à l'etranger des diagnostics différentiels (dengue, paludisme etc...) doivent etre evoqués. De plus certaines étiologies (meningocoque de souches particulières etc...) peuvent etre evoqués. L'ATCD de rougeole ne change rien, la rougeole ne se présente pas comme un sd méningé et les encéphalites post-rougeoleuse non plus. La vaccination grippe ou coqueluche n'ont aucune incidence et en plus ces infections prévenues par ces vaccinations ne se présentent pas comme une meningite. Enfibn, même si le patient avait un ATCD de meningite, cela ne changerait rien (trop d'étiologies, non immunisantes). Le patient n'a pas séjourné à l'étranger depuis plus de 6 mois et c'était en europe. Il ne présente pas de signe de gravité clinique, sa TAS est à 120mmHg, son pouls à 92bpm, sa fréquence respiratoire est à 18/min, il est bien conscient et orienté sans signe de focalisation. Il ne présente pas de purpura cutané. Qelle est votre conduite à tenir? Une ou plusieurs réponses possibles a. vous appelez un transport médicalisé b. vous appelez les urgences pour les prevenir de l'arrivée du patient c. vous faites une injection de ceftriaxone en intramusculaire d. vous prescrivez à la compagne de la rifampicine e. vous mettez en place un masque de type FFP2, il s'agit d'un isolement de type air A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Ici pas de signe de gravité, le patient habite en centre ville dons à priori trabnsport rapide et hopital assez proche. Tjs prevenir les urgences. Pas de ceftriaxone car pas de purpura fulminans et PEC rapide. PAs de rifampicine dans l'immediat car on ne sait pas quel est l'agent en cause (ce sera le cas si meningocoque pour entourage très proche). En cas de meningite il s'agit d'un isolement de type goutelette (masque chirurgical). Le transport médicalisé s'est produit sans complication. A l'arrivée aux urgences les medecins urgentistes étaient prêts car avertit par vos soins, ils mettent immediatement en place un isolement de type gouttelette. Il se trouve que vous deviez prendre la garde aux urgences de cet hopital et qu'il est dejà 18h30. Vous continuez donc à prendre en charge Mr B. Mr B est toutefois legèrement somnolent mais réactif. Le score de Glasgow est à 14, le reste des constantes est inchangé.. Vous vous preparez à faire la ponction lombaire et faites une glycémie capillaire qui montre une glycémie à 7 mmol/L. A ce moment là un de vos externes vous demande quelles en sont les contre-indications? Que lui répondez-vous? une ou plusieurs réponses possibles a. Score de Glasgow < 14 b. prise d'antiaggrégants plaquettaires c. signe de focalisation neurologique d. trouble de l'hémostase e. instabilité hemodinamique majeure
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Contre-indication d'emblée à la PL: CI non neurologiques: En cas d’infection cutanée étendue au site de ponction En cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire non contrôlée En cas de troubles de l’hémostase connus En cas de prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu’il soit En cas de saignements spontanés évoquant une coagulation intravasculaire disséminée La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre-indique pas la ponction lombaire CI neurologiques : (= suspicion clinique de processus intracrâniens à l’examen neurologique ou impossibilité pratique) Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif intracérébral ➤➤ Signes de localisation Déficit moteur : –– paralysie faciale centrale –– paralysie oculomotrice –– déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur ➤➤ Crises épileptiques focales et récentes Présence de signes d’engagement cérébral ➤➤ Troubles de la vigilance et associés à ➤➤ Un ou plusieurs des éléments suivants : –– anomalies pupillaires (mydriase fixée uni- ou bilatérale) –– dysautonomie –– crises toniques postérieures –– aréactivité aux stimulations –– réactions de décortication ou de décérébration Crises convulsives persistantes empêchant la réalisation pratique de la PL.