 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Vous êtes de garde aux urgences et recevez Madame M. 65 ans pour une suspicion d’ischémie aiguë de jambe gauche. Sur la lettre de transmission des pompiers vous lisez que sa voisine a appelé car la patiente hurlait de douleur au réveil. La patiente serait psychotique, traitée par OLANZAPINE. Elle vivrait seule, et il est rapporté une histoire d’amaigrissement, de fatigue, de toux, de baisse d’acuité visuelle de l’œil droit, de difficultés de communication, d’hallucinations et de perte d’autonomie depuis 2 mois. Elle est actuellement décrite comme « hurlante », tachycarde, sans autre anomalie des paramètres vitaux. Les pompiers ont constaté une jambe gauche froide et cyanotique sans nécrose ni insensibilité. Ils décrivent un appartement « incurique » (matières fécales et urinaires jonchant le sol de son domicile notamment). Ordonnance retrouvée : OLANZAPINE (antipsychotique) 10 mg par jour, ESIDREX (hydrochlorothiazide, diurétique thiazidique) 50 mg par jour. Vous l’examinez en salle de déchoquage car sa pression artérielle est à 90/50 mmHg PAM 63 mmHg. La patiente est tachycarde à 140 battements par minute et fébrile à 38.5°C. Les symptômes sont inchangés. A la jambe gauche les pouls sont abolis, le membre est froid très douloureux et il n’y a pas d’anesthésie lorsque vous la pincez. Les bruits du cœur sont réguliers et rapides, sans souffle. Elle tousse plusieurs fois lors de votre examen. Elle ne semble pas voir correctement de l’œil droit. Il existe des lésions de grattage sur les avants bras et les cuisses. Les ongles sont longs et noirs sous les tablettes unguéales. Elle est très malodorante. Le diagnostic d’ischémie aiguë de jambe vous paraît le plus probable. Quelles mesures médicales prenez-vous immédiatement ? a. Titration morphinique b. Anticoagulation efficace par héparine de bas poids moléculaire c. Appel du chirurgien vasculaire d. Antibiothérapie e. Remplissage vasculaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix correct. Ischémie de membre extrêmement douloureuse : pallier 3 d’emblée. Surveillance de l’efficacité sur une échelle de visage et sur les cris car EVA et EN non applicables ici. Héparine non fractionnée IVSE et non de bas poids moléculaire car nécessité d’avoir une durée de vie courte pour arrêter l’anticoagulation pendant la chirurgie, par ailleurs possible insuffisance rénale (clairance < 30 mL/min) aiguë associée à l’ischémie aiguë de membre qui contre indique les héparines de bas poids moléculaire (mais pas les héparines non fractionnées). Pression artérielle basse : Expansion volémique par 500 mL de NaCl 0.9% en débit libre (PAM<65mmHg). Dans cette situation de fièvre + hypotension une antibiothérapie est à évoquée (C3G+ METRODINAZOLE +/- GENTAMICINE). Dans les mesures préventives indispensables : vitaminothérapie B1 +/- B6 PP compte tenu d’une probable dénutrition et du stress induit par l’ischémie aiguë de membre. Arrêt du diurétique thiazidique. Quick test devant les lésions cutanées. Prévention de lésions cutanées en mettant un arceau aux pieds du lit pour éviter tout frottement avec la peau. Proscription des adhésifs sur la peau. L’appel de la voisine est une mesure médicale car elle peut vous aider à reconstruire l’histoire et vous donnez des informations médicales. De manière générale pour tout patient avec troubles de la communication (enfance, confusion, démence, barrière de la langue, troubles psychiatriques) il faut pense à faire appel à l’entourage familial ou social en respectant le secret médical. Quelles mesures de santé publique prenez-vous immédiatement ? a. Isolement contact b. Isolement respiratoire par masque chirurgical pour les soignants c. Isolement respiratoire par masque FF2 pour les soignants d. Isolement respiratoire par masque chirurgical pour la patiente lors des transferts e. Isolement respiratoire par masque FF2 pour la patiente lors des transferts
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Présence de lésions de grattage dans un contexte de précarité sociale très probable = attention aux ectoparasites (poux, gale). Toux dans un contexte de précarité sociale et d’altération de l’état général = tuberculose jusqu’à preuve du contraire. Masque FFP2 pour les soignants (filtre les microbes dans les deux sens). Masque chirurgical pour le patient lors des déplacements intra ou extra hospitaliers. (filtre les microbes dans le sens patient/extérieur mais pas l’inverse).