 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Ce mois d’Octobre, vous recevez en consultation un homme âgé de 27 ans, français originaire du Mali où il a vécu jusqu’à l’âge de 12 ans. Le début de l’interrogatoire est retranscrit ci-dessous: Le médecin : - Bonjour, je suis le Docteur T, allez-y asseyez-vous. Qu’est-ce qui vous arrive ? Le patient : - Alors j’ai un problème, je tousse. En fait ça arrive parfois comme ça, alors que je fais rien de spécial et j’ai aussi du mal à respirer quand je tousse… et des fois ça me réveille la nuit… Le médecin : - Quand vous avez ces épisodes de toux et d’essoufflement ça dure combien de temps ? Le patient : - Je ne peux pas vous dire exactement, mais ça ne dure pas longtemps. Le médecin : - Ça vous arrive souvent ? Le patient : - Ben ça dépend, des fois je n’ai rien pendant plusieurs jours et après ça recommence. Mais depuis cet été c’est quasiment tous les jours. Des fois je peux carrément plus faire de sport! Le médecin : - Est-ce que vous êtes systématiquement gêné quand vous faites du sport ? Le patient : - Non, comme je vous dis, ça dépend des jours, des fois je peux faire un foot et je ne suis pas gêné, des fois je vais juste tousser un peu mais y a des jours je peux même pas courir 5 minutes surtout quand il fait froid… Le médecin : - Depuis quand vous avez ces problèmes ? Le patient : - C’est depuis que j’ai commencé mon internat en médecine, c’est tellement fatiguant ! Et quand je suis au bloc je suis souvent très gêné pour respirer après quelques heures. Le médecin : - Ah vous êtes interne ! Qu’est-ce que vous faites ? Le patient : - Je suis en 3ème semestre de chirurgie, je suis à l’hôpital ici pour ce semestre… Le médecin : - Est-ce que vous fumez ? Le patient : - Oui Le médecin : - Quand avez-vous commencé à fumer ? Le patient : - J’ai commencé, je devais avoir 18 ans au lycée... Le médecin : - Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? Le patient : - Ça dépend, en général le paquet il me fait 2-3 jours…» Quel est le diagnostic le plus probable ? a. Tuberculose b. Prolapsus de la valve mitrale c. Bronchopneumopathie chronique obstructive d. Bronchite chronique e. Asthme A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. A est FAUX : il n’y aucun argument clinique pour une tuberculose. Les patients originaires de zones de forte endémie pour la tuberculose peuvent avoir d’autres maladies que la tuberculose. B est FAUX : le prolapsus mitral est le plus souvent asymptomatique. Si la dyspnée était liée à une insuffisance mitrale, elle surviendrait systématiquement à l’exercice et pas de façon variable. C est FAUX : la dyspnée de la BPCO est constante (elle survient pour la même intensité d’effort). L’âge < 40 ans et la consommation cumulée de tabac < 10 PA vont contre le diagnostic de BPCO. D est FAUX : la bronchite chronique est définie par une toux productive quotidienne durant au moins 3 mois par an et au cours d’au moins 2 années consécutives. E est VRAI : la présentation clinique est typique d’un asthme. 1 - Objectif Pédagogique : Diagnostiquer un asthme de l'adulte. Dans l'observation, quel(s) est (sont) le(s) argument(s) pour un asthme ? a. Origine ethnique b. Tabagisme c. Profession d. Toux nocturne e. Dyspnée variable A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. A est FAUX : aucune origine ethnique ne prédispose à l’asthme B est FAUX : le tabagisme actif est un facteur de risque d’exacerbation de l’asthme mais n’est pas un facteur de risque de développer un asthme ; c’est l’exposition au tabagisme de la mère pendant la grossesse et l’exposition au tabac pendant la 1ère année de vie qui est un facteur de risque de développer un asthme. C est VRAI : les professions de santé exposent à des pneumallergènes (particules de latex, ammonium quaternaires …) et donc à la survenue d’un asthme professionnel avec allergie respiratoire. D est VRAI : les symptômes d’asthme s’aggravent la nuit et au réveil E est VRAI : les symptômes d’asthme sont variables dans le temps (il y a des périodes avec symptômes et des périodes sans symptôme) et en intensité (par exemple parfois une légère toux, parfois une détresse respiratoire) 2 - Objectif Pédagogique : Diagnostiquer un asthme de l'adulte Savoir établir le diagnostic positif et le diagnostic différentiel d’un asthme. Quel(s) argument(s) recherchez-vous à l'interrogatoire en faveur d'un asthme ? a. Bronchorrhée b. Douleur thoracique c. Symptômes provoqués par l'effort d. Symptômes provoqués par le rire e. Symptômes provoqués par la position allongée A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A est FAUX : la bronchorrhée est une augmentation de la sécrétion de mucus qui se traduit par une toux productrice avec expectorations en excès (c’est typiquement ce qu’on voit dans les DDB comme la mucoviscidose) B est FAUX : les symptômes d’asthme sont : dyspnée, toux, oppression thoracique et sifflements C est VRAI : les symptômes d’asthme sont déclenchés par les infections virales, l’exercice, l’exposition aux allergènes, les irritants, le rire. D est VRAI : les symptômes d’asthme sont déclenchés par les infections virales, l’exercice, l’exposition aux allergènes, les irritants, le rire. E est FAUX : la survenue des symptômes respiratoires en position allongée évoque une insuffisance cardiaque ou un reflux gastro-oesophagien. Il n’y a pas de position qui favorise la survenue de symptômes d’asthme. 3 - Objectif Pédagogique : Diagnostiquer un asthme de l'adulte Savoir établir le diagnostic positif et le diagnostic différentiel d’un asthme. Quelle(s) manifestations(s) doi(ven)t être systématiquement recherchée(s) chez ce patient asthmatique ? a. Angor b. Rhinite c. Index de masse corporelle d. Régurgitations e. Stress A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. A est FAUX : la cardiopathie ischémique est une comorbidité de la BPCO, pas de l’asthme B est VRAI : il faut systématiquement rechercher une rhinite qui est associée à l’asthme dans 80% des cas. Les symptômes sont Prurit, Anosmie, Rhinorrhée, Eternuements, Obstruction nasale (PAREO) C est VRAI : l’obésité est une comorbidité de l’asthme D est VRAI : le reflux gastro-oesophagien est une comorbidité de l’asthme. Les 2 symptômes typiques du RGO sont le pyrosis et les régurgitations E est VRAI : le stress est une comorbidité de l’asthme 4 - Objectif Pédagogique : Diagnostiquer un asthme de l'adulte Savoir identifier les principales causes de non contrôle de l’asthme. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour confirmer l’existence d’un asthme ? a. Débit expiratoire de pointe b. Pléthysmographie c. Prick-tests aux pneumallergènes d. Radiographie thoracique e. Spirométrie A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Le diagnostic d’asthme nécessite de mettre en évidence une obstruction variable des voies aériennes, c’est-à-dire un TVO inductible ou réversible. A est FAUX : le débit expiratoire de pointe peut aider à confirmer le diagnostic d’asthme quand il montre une variabilité de la mesure du DEP mais sa mesure est moins fiable que celle du VEMS. Il ne remplace donc pas la spirométrie qui est l’examen de référence pour le diagnostic d’asthme. B est FAUX : la pléthysmographie mesure uniquement des volumes non mobilisables et ne permet donc pas de mesurer le rapport de Tiffeneau (pas le VEMS) C est FAUX : les prick-tests aux pneumallergènes permettent de rechercher des allergies respiratoires associées à l’asthme. D est FAUX : la radiographie thoracique est utile pour rechercher des diagnostics différentiels de l’asthme mais pas pour confirmer le diagnostic d’asthme (la radiographie thoracique est normale dans l’asthme). E est VRAI : la spirométrie permet de confirmer le diagnostic d’asthme si elle montre un TVO réversible après bronchodilatateurs (cf 9) ou inductible par un test de provocation. Le TVO est mis en évidence par le rapport VEMS/CVF < 0,70. Si ce TVO existe de base, il doit disparaître après bronchodilatateurs. S’il n’existe pas, il doit être inductible par un test de provocation (métacholine). 5 - Objectif Pédagogique : Diagnostiquer un asthme de l'adulte Savoir établir le diagnostic positif et le diagnostic différentiel d’un asthme. Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) mettez-vous en place dans l’attente du résultat de la spirométrie ? a. Aucun b. Anti-cholinergique inhalé de longue durée d'action c. Anti-leucotriène d. Béta2-mimétique inhalé de courte durée d'action à la demande e. Corticoïde inhalé quotidien A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. A est FAUX : Un traitement de fond doit être instauré immédiatement (sans attendre les résultats des examens complémentaires, notamment des EFR) après le diagnostic d’asthme chez les patients qui présentent une des conditions suivantes : - des symptômes d’asthme diurnes > 2 fois/mois (c’est le cas de ce patient) - des réveils nocturnes liés à des symptômes d’asthme > 1 fois/mois (c’est le cas de ce patient) - des symptômes d’asthme et au moins un facteur de risque d’exacerbation B est FAUX : les anticholinergiques de longue durée d’action sont indiqués uniquement dans l’asthme sévère C est FAUX : les anti-leucotriènes sont indiqués lorsque l’asthme n’est pas contrôlé avec un traitement de palier 2 en alternative des bronchodilatateurs de longue durée d’action Devant un asthme non contrôlé, le traitement médicamenteux de 1ère intention comporte un corticoïde inhalé en traitement de fond (réponse E), et un bronchodilatateur de CA (réponse D). Quand les symptômes sont très fréquents et sévères comme dans le cas présenté ici on associe d’emblée un bronchodilatateur de LA au CSI (cette option ne faisait pas partie des propositions). Zéro à la question si E non répondu car l’absence de prescription d’un CSI est associée dans l’asthme à un risque d’exacerbation sévère et de mortalité. 6 - Objectif Pédagogique : Argumenter l’attitude thérapeutique Savoir mettre en place le traitement de fond. Vous débutez un traitement par béclométasone (corticoïdes inhalés) : 1 inhalation matin et soir. Le patient vous interroge sur les effets secondaires possibles. Quel(s) est(sont) le(s) effet(s) secondaires à court terme de ce traitement ? a. Candidose oro-pharyngée b. Cataracte c. Voix rauque d. Ostéoporose e. Tremblements
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il n’y pas d’effets systémiques avec les CSI (sauf fortes doses sur des durées prolongées) donc B et D sont FAUX. Les tremblements sont un effet secondaire des béta2mimétiques et pas des CSI donc E est FAUX. A et C sont VRAIS : ce sont les effets secondaires principaux des CSI 7 - Objectif Pédagogique : Connaître la place, les précautions d'emploi et les effets secondaires des antihistaminiques, corticoïdes, anti-leucotriènes et de l’immunothérapie spécifique (voies d’administration actuelles), dans la rhinite et dans l’asthme.