 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous êtes gynécologue-obstétricien dans une maternité de type 3. Vous voyez en consultation le 21/01/2017 pour la 1ère fois Mme X… âgée de 22 ans pour un début de grossesse. Quelle(s) question(s) lui posez-vous lors de cette consultation ? a. ses antécédents médico-chirurgicaux personnels b. Sa consommation de toxiques c. La date de son dernier frottis cervico-vaginal d. La date de ses dernières règles e. Le certificat de son examen pré-nuptial obligatoire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La 1ère consultation dépiste les situations à risque pour la grossesse. Les antécédents médico-chirurgicaux, obstétricaux, allergies, toxiques, mode de vie, situation sociale, sont déterminants pour fixer le degré de risque a priori de la grossesse en cours. Le frottis cervico-vaginal de dépistage des cancers du col utérin n’est réalisé qu’à partir de 25 ans, et jusqu’à 65 ans, tous les 3 ans. Cette patiente est donc trop jeune pour en avoir eu un. Le certificat d’examen prénuptial n’est plus obligatoire depuis le 1er janvier 2008 (Article 63 alinéa 2 du Code Civil modifié par la loi n° 2007-1787 du 20/12/2007 article 8). Votre interrogatoire retrouve une date des dernières règles le 26/11/2016. Mme X… dit avoir des cycles réguliers de 28 jours. Elle a pour antécédents une appendicectomie par cœlioscopie dans l’enfance, une avulsion des dents de sagesses. Il s’agit d’une 3ème grossesse, après 2 interruptions volontaires de grossesse par méthode chirurgicale. Elle fume environ 15 cigarettes par jour depuis qu’elle se sait enceinte, contre une trentaine habituellement. Elle ne décrit pas de prise médicamenteuse ni d’autres toxiques. Elle vit seule dans un studio, est séparée de son conjoint qui n’est pas au courant de sa grossesse. Elle est manutentionnaire dans un supermarché proche de chez elle. Quel(s) élément(s) de vulnérabilité retrouvez-vous dans votre interrogatoire ? a. Antécédents de chirurgie par cœlioscopie b. Multiparité c. Isolement social d. Rupture conjugale e. Tabagisme A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. HAS 2007, préparation à la naissance et à la parentalité. Cette patiente présente des risques pour cette grossesse à cause de facteurs de vulnérabilité : isolement social (conjoint absent, non au courant, vit seule). Emploi pénible de manutention. Les antécédents chirurgicaux de cette patiente ne présentent pas de risque pour la grossesse. Le tabagisme actif même en diminution reste un facteur de risque important pour la grossesse en cours. Mme X n’est pas multipare : les 2 IVG comptent pour des gestités, seules les naissances après 22 semaines d’aménorrhée comptent comme parité : ici Mme X est nullipare. Votre examen clinique met en évidence une douleur en fosse iliaque gauche, sans défense. Mme X… dit la ressentir depuis quelques jours, mais cette douleur semble s’aggraver progressivement. Il n’y a pas de troubles du transit. Elle présente des métrorragies de sang sépia. Quel(s) diagnostic(s) devez-vous impérativement évoquer en priorité devant l’association des signes précédents? a. Grossesse extra-utérine b. Salpingite c. Colique néphrétique d. Sigmoïdite e. Nécrobiose de fibrome utérin A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Vous suspectez une grossesse extra-utérine. Quel(s) va(vont) être l’(les) examen(s) complémentaire(s) que vous réaliserez en urgence afin de confirmer votre hypothèse diagnostique ? a. Dosage quantitatif de la bêta-hCG plasmatique b. IRM pelvienne c. TDM pelvienne d. échographie pelvienne e. Prélèvement vaginal A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le dosage de la bêta-hCG plasmatique va confirmer biologiquement l’existence d’une grossesse et permettre de suivre la cinétique à 48 heures. L’échographie pelvienne sera réalisée directement par le gynécologue et permettra de poser le diagnostic dans la très grande majorité des cas (association d’un épanchement pelvien et d’une masse latéro-utérine en l’absence de grossesse intra-utérine) ou de l’éliminer (grossesse évolutive intra-utérine, kyste ovarien rompu, ou torsion d’annexe par exemple). L’IRM ou la TDM pelviennes ne sont pas réalisés en routine dans ce contexte (La TDM est irradiante). Le prélèvement vaginal vise à rechercher une infection génitale haute, ce qui n’est pas évoqué dans ce dossier. La bêta-hCG plasmatique est mesurée à 3500 UI. La patiente est tachycarde à 110 bpm, sa tension artérielle est à 70/40mmHg. L’échographie pelvienne met en évidence un utérus à contours réguliers. L’endomètre est épaissi à 25mm, sans image intra-utérine objectivée. Les ovaires sont de taille et de localisation normales, sans kyste. Vous mettez en évidence un volumineux épanchement pelvien, et la présence d’une image latéro-utérine gauche, compatible avec une grossesse extra-utérine gauche. Quelle(s) prise(s)-en-charge pouvez-vous proposer à Mme X… afin de traiter sa grossesse extra-utérine ? a. Surveillance en secteur d’hospitalisation de chirurgie b. Surveillance en secteur d’hospitalisation de réanimation c. Traitement médical par misoprostol d. Traitement médical par méthotrexate e. Traitement chirurgical en urgence A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Seule l’intervention chirurgicale en urgence est acceptable dans ce dossier : la patiente est en choc hémorragique sur une GEU probablement rompue, son pronostic vital est engagé. Le méthotrexate est destiner à lyser la grossesse, et peut-être utilisé chez des patiente sans défaillance hémo-dynamique, avec des GEU sans activité cardiaque, des bêta-HCG < 10 000UI, un épanchement de faible abondance, chez des patientes compliantes au suivi ultérieur et ayant compris les risques et les signes devant faire reconsulter en urgence. Le misoprostol est utilisé pour évacuer les grossesses intra-utérines (IVG, IMG, grossesses arrêtées). La surveillance est contre-indiquée dans ce dossier (choc hémorragique). Votre intervention permet de mettre en évidence une volumineuse grossesse extra-utérine rompue, et un hémopéritoine de 1,5L. Vous réalisez une salpingectomie sans complication. Mme X… sort d’hospitalisation le lendemain. Quel(s) facteur(s) de risque de grossesse extra-utérine identifiez-vous dans ce dossier ? a. âge jeune b. Tabagisme c. Antécédent d’appendicectomie d. Antécédent d’IVG e. Aucune des propositions n’est juste A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le tabagisme est un facteur de risque reconnu de grossesse extra-utérine. L'antécédent d'appendicectomie (comem toute autre chirurgie pelvienne) est source d'adhérences intra-péritonéales pouvant altérer le rapport tubo-ovarien, et donc augmenter le risque de grossesse extra-utérine. Les suites de l’intervention sont simples. Mme X… se présente un an plus tard, le 14 mars, pour une nouvelle grossesse. Ses dernières règles sont en date du 1er janvier. Selon la date de ses dernières règles, quelle est la date prévue d’accouchement de Mme X… ? a. 15 octobre b. 1er octobre c. 30 octobre d. 15 septembre e. 1er septembre
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Avant l’échographie de datation, la date des dernières règles est le seul moyen d’évaluer le terme d’une grossesse (en particulier si la patiente présente des cycles réguliers de 28 jours). Le jour des dernières règles correspond au 1er jour du cycle. La fécondation intervient au 14ème jour du cycle (date de début de grossesse). Puis la grossesse dure 9 mois. Ici : 1er janvier + 14 jours + 9 mois = 15 octobre.