 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Un médecin vous adresse pour avis, une jeune femme de 23 ans parce qu’elle présente depuis des années, un changement de coloration des doigts au froid. La patiente vous a ramené une photographie de ses mains lors d'une crise alors qu'il faisait froid dehors et qu'elle sortait tout juste du cinéma. Quel est votre diagnostic ?. Raynaud, Syndrome de Raynaud, Phénomène de Raynaud. Vous suspectez un phénomène de Raynaud. A l'interrogatoire, qu'est-ce qui vous orienterait vers une maladie de Raynaud plutôt qu'un syndrome de Raynaud secondaire ? a. Un antécédent maternel de phénomène de Raynaud b. Des signes associés : arthralgies, photosensibilité, ulcération buccale,... c. L'apparition dès l'adolescence d. La localisation à tous les doigts y compris le pouce e. La présence de troubles trophiques à type d'ulcération digitale A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Maladie de Raynaud 	 Raynaud secondaire Fréquent Femme (80% des cas) Apparition dès l’adolescence Contexte familial Bilatéral et symétrique Localisés aux 4 doigts le plus souvent Jamais de troubles trophiques même si sévère 	 Rare Femme > homme Début âge tardif (> 35 ans) Signes systémiques associés Unilatéral ou asymétrique Pouces, nez, oreilles, langue Troubles trophiques. Quels sont les facteurs de risque que vous recherchez face à ce syndrome de Raynaud ? a. Un éthylisme chronique b. Une exposition professionnelle au froid c. Un tabagisme chronique d. Une infection récente e. Une cause médicamenteuse A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Parmi ces médicaments, lesquels sont pourvoyeurs d'un acrosyndrome ? a. Béta-bloquants b. Dérivés de l’ergot de seigle c. Vincristine d. Dérivés de l’éphédrine e. Inhibiteurs calciques A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Votre interrogatoire ne retrouve aucun élément précédemment mentionné. Quel bilan de premier intention allez-vous réaliser pour vous assurer de l'absence de syndrome de Raynaud secondaire ? a. Une recherche d'anticorps anti-nucléaires b. Un dosage des anti-CCP c. Une électrophorèse des protéines plasmatiques d. Une capillaroscopie e. Une écho-doppler artérielle des membres supérieurs A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Après l’examen clinique peuvent être demandés : – si le phénomène de Raynaud est nu et non compliqué, les tests biologiques suivants : numération-formule sanguine, VS, CRP, électrophorèse des protides sériques, anticorps antinucléaires (AAN) et facteur rhumatoïde ; capillaroscopie. Les causes ainsi recherchées sont : – Connectivites ou vascularites – Polyglobulie ; – Thrombocytémie ; – Hypergammaglobulinémie de type IgM avec cryoglobulinémie ; – Syndrome des antiphospholipides et/ou thrombophilie ; – Maladie des agglutinines froides ; – Thyroïdite de Hashimoto (myxœdème), anorexie mentale, acromégalie ; La capillaroscopie périunguéale est une visualisation directe des capillaires sanguins à l’aide d’un microscope optique par transillumination de l’épiderme cutané (grandissement de 10 à 300 fois). Le capillaire apparaît comme un filament homogène, ininterrompu, à bord lisse, constitué d’une branche afférente de 7 µm, d’une anse de réflexion en épingle puis d’une branche efférente de 11 µm environ. Il existe au moins 10 capillaires /mm, parallèles et régulièrement espacés. La capillaroscopie peut permettre d’orienter le diagnostic étiologique du phénomène de Raynaud entre maladie de Raynaud et syndrome de Raynaud associé à une connectivite. Mais elle ne permet pas de définir précisément le type de la connectivite. Elle recherche des signes de microangiopathie spécifique : – un nombre d’anses capillaires inférieur à neuf, s’accompagnant de plages désertes ; – la présence de mégacapillaires (anse dilatée et dystrophique de plus de 50 µm, de longueur diminuée, parfois visibles à l’œil nu, signe le plus spécifique) ; – un œdème péricapillaire avec des pétéchies et un exsudat ; – la présence de capillaires rétrécis. Une capillaroscopie normale ou proche de la normale évoque une maladie de Raynaud. Une capillaroscopie anormale, montre : – soit une microangiopathie spécifique évocatrice d’une sclérodermie, d’une polymyosite ou d’une connectivite mixte ; – soit une microangiopathie aspécifique pouvant correspondre à une maladie auto-immune systémique ou à une maladie de Raynaud primitive. Finalement, vous concluez à une maladie de Raynaud, qu'allez-vous conseiller à la patiente ? a. Contre-indication des médicaments inducteurs b. Arrêt absolu et définitif du tabac c. Protection contre le froid et l’humidité (port de gants de soie associé au port de moufles) d. Eviter tout contact avec les objets froids et tout changement brusque de température (baignade, etc.) e. Eviction des traumatismes locaux A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Finalement, vous perdez de vue la patiente pendant plus de 5 ans. Elle revient désormais vous voir en raison de douleurs rachidiennes invalidantes, d'aggravation progressive depuis plus de 6 mois. Ces douleurs sont essentiellement localisées au niveau lombaire et la gène dans sa vie quotidienne. Elle a en effet d'importantes douleurs le matin au réveil et est même parfois réveillée en pleine nuit. Quels autres éléments anamnestiques vous orienteraient vers une lombalgie inflammatoire ? a. Amélioration des lombalgies après prise d'anti-inflammatoires b. Amélioration après application de froid (glaçage) c. Existence d'un dérouillage matinal > 30 minutes d. Amélioration des douleurs au fil de la journée e. Aggravation des douleurs lors des fortes températures A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Attention, la question portait ici sur la discrimination entre lombalgie mécanique et lombalgie inflammatoire... Comme les 2 peuvent être améliorées pr des AINS, cette réponse est fausse... D'autre part certaines lombalgies inflammatoires ne sont pas améliorées par les AINS (spondylodiscite infectieuse par exemple). Dans le même ordre d'idée, l'application de froid ou de chaud n'est pas discriminante. Que recherchez-vous cliniquement pour orienter votre diagnostic étiologique vers une spondyloarthrite ? a. Talagies inflammatoires b. Antécédent ou présence d'un psoriasis c. Antécédent ou présence d'une photosensibilité d. Antécédent ou présence de diarrhées glairo-sanglantes e. Antécédent ou présence d'une sclérite A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Quel test vous permet de mesurer la raideur axiale lombaire présentée par la patiente ?. Schober, Schöber, Test de Schöber. Vous prescrive des radiographies du rachis à votre patiente. Quels seraient les signes évocateurs d'une spondyloarthrite ? a. Condensation d’un coin vertébral b. Mise au carré des vertèbres c. Ostéophytose marginale d. Erosions des coins vertébraux e. Présence de syndesmophytes A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Finalement, après un interrogatoire et un examen clinique approfondi, vous retrouvez : l'existence de lombalgies inflammatoires associées à des fessalgies à bascule occasionnelles. Vous ne retrouvez aucun élément en faveur d'un psoriasis, d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, d'uvéites, aucune enthésite ou dactylite ni même d'arhralgies inflammatoires périphériques. Le bilan de rhumatisme inflammatoire biologique est entièrement négatif (ANA, FR, anti-CCP négatifs, absence de syndrome inflammatoire biologique,...). Vous prescrivez des radiographies des mains, des pieds, du thorax, du rachis et du bassin qui sont toutes normales. Comment poursuivez-vous les investigations ? a. IRM du rachis et des articulations sacro-iliaques b. Scintigraphie osseuse corps entier c. Pet-scanner d. Echographie articulaire et des enthèses e. Aucun examen
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.