 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Un homme âgé de 63 ans présente un diabète de type 2 depuis 14 ans. Il va prendre sa retraite prochainement mais reste très préoccupé par son travail de chef d’entreprise. Il a un antécédent d'angor de novo traité par angioplastie avec stent sur la circonflexe il y a 3 ans. Il ne fume plus depuis 15 ans. Il respecte difficilement les règles hygiéno-diététiques et mange souvent au restaurant. Il pratique régulièrement du golf (1 à 2 fois par semaine pendant 2 ou 3 heures) sans difficulté majeure. Il pèse 108 Kg pour 1,78 m (IMC 34,08 Kg/m2). Cliniquement il ne se plaint de rien et notamment n’a pas de dyspnée d’effort. Sa pression artérielle est de 143/72 mm Hg. Son traitement comprend : metformine, gliclazide, aspirine, bisoprolol, ramipril et atorvastatine, Indiquez le(s) examen(s) biologique(s) que vous devez prescrire pour le suivi au long cours des complications de ce patient. a. dosage de l'albuminurie et de la créatininurie sur échantillon b. dosage de la créatinine plasmatique c. dosage de la CRP d. évaluation d’une anomalie lipidique e. examen cyto-bactériologique urinaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le rapport albuminurie/créatininurie est pathologique lorsqu'il est supérieur à 3 mg/mmol. Le dosage régulier de la CRP n’est pas recommandé dans le parcours de soins d'un patient DT2, ni avec coronaropathie, s'il n'y a pas de point d'appel clinique inflammatoire ou infectieux. Idem pour l'ECBU. Votre bilan complémentaire vous donne les éléments suivants : HbA1C : 8,1% BNP : 58 pg/ml (n < 50) cholestérol total : 1,54 g/L HDL cholestérol : 0,24 g/L triglycérides : 1,05 g/L LDL cholestérol : 1,09 g/L protéinurie à la bandelette + créatinine plasmatique : 112 umol/L (calcul DFG estimé par CKD EPI 59 ml/min et par MDRD 57 ml/min) Vous complétez votre bilan clinique avec le(s) élément(s) suivant(s) : a. dosage des transaminases ASAT, ALAT b. électromyogramme c. examen du fond d’œil d. mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) e. mesure de l’index de pression systolique (IPS) de cheville A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix correct. Transaminases en raison de l'obésité (recherche d'une stéatose) et de la surveillance de la tolérance de la statine. L'électromyogramme n'est pas indiqué pour l'évaluation du retentissement neurologique du diabète : l'examen clinique est prioritaire. Il existe une abolition bilatérale des réflexes ostéo-tendineux rotuliens et achiléens. L’IPS est de 0,97 à droite et 0,75 à gauche. Il a été décidé de remplacer la MAPA par une automesure puisque le patient possède un appareil dédié depuis son séjour en cardiologie. Le taux des transamisases est normal et la protéinurie est de 0,95 g/24H. L'examen du fond d'oeil est programmé. Concernant les résultats de la mesure d'IPS aux chevilles, la valeur seuil au dessus de laquelle l'IPS est en faveur d'une médiacalcose est de a. 0,9 b. 1,0 c. 1,1 d. 1,2 e. 1,3 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. IPS anormal si < 0,9 ou si > 1,3 : < 0,9 : AOMI > 1,3 : médiacalcose. Vous demandez donc au patient de réaliser une auto-mesure tensionnelle, suivant la «règle des 3» ce qui signifie de mesurer la PA : a. 3 fois sur une journée habituelle, à n’importe quel moment de la journée b. 3 fois le matin avant le petit déjeuner et au coucher, 3 jours de suite c. 3 fois avant les 3 repas, 3 jours de suite d. 3 fois avant et après les 3 repas, 3 jours de suite e. avant le petit déjeuner et le diner, 3 fois, tous les 3 jours, pendant 3 semaines A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le niveau de pression artérielle du patient réalisé en auto-mesure est à 145/85 mmHg. L'examen du fond d'oeil a mis en évidence une rétinopathie non proliférante modérée. Quelle(s) anomalies(s) est(sont) en rapport avec cette classification? a. anomalies veineuses b. anomalies intravasculaires rétiniennes (AMIR) c. exsudats d. hémorragies punctiformes e. microanévrismes A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. anomalies veineuses et AMIR correspondent à une RNP sévère (préproliférante). Si l'examen du fond d'oeil est complété par une tomographie de cohérence optique (OCT), c'est pour : a. évaluer un oedème maculaire b. examiner le cristallin c. mesurer l'acuité visuelle d. mesurer le tonus oculaire e. obtenir une image en coupe de la rétine A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L'OCT, évaluant l"épaisseur et la structure de la rétine, est un examen essentiel pour l"évaluation de l'oedème maculaire. Vous avez diagnostiqué une complication rénale chronique avec les résultats biologiques (déjà donnés) suivants : protéinurie 0,95 g/24H. créatinine plasmatique : 112 umol/L (calcul DFG estimé par CKD EPI 59 ml/min/1,73 m2 et par MDRD 57 ml/min/1,73m2) A quel stade d'atteinte de la fonction rénale ces résultats correspondent-ils ? a. fonction rénale normale b. fonction rénale légèrement diminuée c. insuffisance rénale modérée d. insuffisance rénale sévère e. insuffisance rénale terminale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. IR modérée (stade 3) avec DFG comprise entre 30 et 59 ml/min/1,73m2. Le(s) facteur(s) de risque de néphropathie diabétique sont les suivants : a. HTA non controlée b. mauvais équilibre glycémique c. traitement par statine d. traitement par biguanide e. traitement par IEC A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La metformine (biguanide) n'est pas néphrotoxique, la posologie doit être réduite de moitié en cas d'IR modérée et elle est contre-indiquée en cas d'IR sévère. Les statines exposent à un sur-risque faible de diabète, mais ne sont ni néphrotoxiques, ni contre-indiquées chez le diabétique, y compris en cas d'insuffisance rénale. Le ramipril (IEC) est indiqué en cas d'altération de la fonction rénale et/ou dès le stade albuminurique. Quelle est l'objectif cible de la pression artérielle systolique (enregistrée par brassard et non par automesure) de ce patient pour prévenir la progression des complications? a. moins de 145 mmHg b. moins de 140 mmHg c. moins de 135 mmHg d. moins de 130 mmHg e. moins de 125 mmHg A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Ce patient a une IRC modérée. L'objectif cible est moins de 130 mmHg pour la PAS et moins de 80 mmHg pour la PAD (HAS 2013), En l'absence d'insuffisance rénale l'objectif cible est moins de 140 mmHg pour la PAS et moins de 90 mmHg pour la PAD (HAS 2016), L'équivalent de cet objectif en automesure est de 135/85 mmHg!. On rappelle que le taux d'HbA1c de ce patient est de 8,1%. Quel est l'objectif cible recommandé? a. moins de 6,5% b. moins de 7,0% c. moins de 7,5% d. moins de 8% e. moins de 9% A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. 7%, HAS 2017 : pour les patients avec un antécédent de complication macrovasculaire considérée comme non évoluée, un objectif inférieur ou égal à 7 % est recommandé. L'objectif cible d'HbA1c recommandé par l'HAS étant moins de 7%, puisque l'insuffisance rénale est modérée et que l'antécédent de cardiopathie ischémique n'est ni récent, ni évolutif, vous proposez, en complément d'une reprise des mesures hygiéno-diététiques, de renforcer le traitement antidiabétique. Quelle(s) modification(s) est(sont) acceptable(s)? a. ajouter au traitement en cours un médicament de la classe des sulfamides b. ajouter au traitement en cours un médicament de la classe des inhibiteurs des DPP4 c. ajouter au traitement en cours un médicament de la classe des inhibiteurs de alpha glucosidase d. ajouter au traitement en cours un médicament de la classe des analogues du GLP1 e. ajouter au traitement en cours une injection d'insuline NPH au coucher A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Il est contre-indiqué d'augmenter la dose de metformine en raison de l'insuffisance rénale modérée qui impose de s'en tenir à une 1/2 dose. L'ajout d'un médicament de la classe des sulfamides est inapproprié puisque le patient en prend déjà un (gliclazide). Les autres options sont toutes susceptibles d'améliorer l'équilibre du diabète, en potentialisant l'association metformine-gliclazide déjà en place, avec des avantages et des inconvénients respectifs différents en termes de puissance antidiabétique, de tolérance et d'inconvénients pratiques (per os ou injections). Vous revoyez immédiatement de façon critique le choix que vous venez d'effectuer, en prenant mieux en compte que l'écart d'HbA1c par rapport à l'objectif cible est supérieur à 1%. Quelle(s) modification(s) est(sont) recommandée(s), dans ces conditions par l'algorithme de la HAS. a. ajouter au traitement en cours un médicament de la classe des inhibiteurs des glinides b. ajouter au traitement en cours un médicament de la classe des inhibiteurs des DPP4 c. ajouter au traitement en cours un médicament de la classe des inhibiteurs des alpha-glucosidases d. ajouter au traitement en cours un médicament de la classe des analogues du GLP1 e. ajouter au traitement en cours une injection d'insuline NPH au coucher A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les glinides ont un mécanisme d'action comparable à celui du gliclazide (sulfamide) ; leur association n'est ni logique, ni évoquée dans l'algorithme HAS. L'ajout d'un inhibiteur des DPP4 ou d'un inhibiteur des alpha-glucosidases est recommandé lorsque l'écart à l'objectif d'HbA1c est inférieur à 1%. Quel est l'objectif de LDL cholestérol chez ce patient? a. moins de 0,7 g/l b. moins de 1 g/l c. moins de 1,3 g/l d. moins de 1,6 g/L e. moins de 1,9 g/l
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. 0,7 g/l en prévention secondaire (cf recommandations HAS 2017).