 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Mme G. 54 ans, consulte aux urgences pour douleurs abdominales brutales ayant commencé il y a environ 4 h. Elle décrit une douleur en hypochondre droit, irradiant en flanc droit et à l'épaule droite, reproductible lors de la palpation abdominale. Il n'y a pas de défense. L'examen cardio-pulmonaire est normal. L'électrocardiogramme est sans particularité. Il n'y a pas d'instabilité hémodynamique et elle est apyrétique. Mme G. n'a pas d'antécédents chirurgicaux, elle est en surpoids, a une hypercholestérolémie non traitée. Elle consomme de l'alcool de façon régulière. Vous demandez un bilan biologique et d'imagerie, mais dans l'intervalle la douleur cède brusquement. Quel diagnostic vous semble le plus probable? a. Appendicite aigue rétro-caecale b. Cholécystite aigue c. Colique hépatique d. Angiocholite aigue lithiasique e. Gastrite aigue ulcérée A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Terrain compatible avec pathologie lithiasique (femme, > 50 ans, surpoids, hypercholestérolémie) Douleur brutale cédant spontanément en moins de 6 h, sans fièvre. Pas de signe d'irritation péritonéale, ce qui n'est pas en faveur, a priori d'une apendicite de localisation atypique. Donc, très probable pathologie lithiasique avec douleur sans fièvre cédant spontanément en moins de 6h = colique hépatique. Le bilan biologique est sans particularité. L'échographie abdominale met en évidence deux macro-calculs ainsi que du sludge dans la vésicule biliaire sans signe de cholecystite aigue. Vous lui prévoyez une consultation quelques jours plus tard avec un chirurgien digestif afin d'envisager une cholecystectomie. 4 mois plus tard, Mme G. se présente de nouveau aux urgences pour une récidive brutale des douleurs abdominales en hypocondre droite et épigastre, irradiant à l'épaule droite et au dos. L'abdomen est très sensible sans qu'il n'y ait de défense ou de contracture. Elle présente une intolérance alimentaire avec nausée et un épisode de vomissement à domicile. Les douleurs ont commencé la veille au décours d'un repas copieux et bien arrosé pour l'anniversaire de sa fille. Elle vous avoue ne pas avoir honoré son rendez vous avec le chirugien par peur de la chirugie. Le bilan biologique prélevé en urgence montre: Hb 12.5 g/dl, Globules blancs 14500 /mm3, plaquettes 240 000 /mm3, CRP 135 mg/l, ASAT 95 UI/l (N< 40), ALAT 80 UI/L (N < 40), GGT 2N, PAL N, Bilirubine totale N, lipase 800 UI/l (N< 60), bilan ionique et rénal normal. T°C 37.5, TAS 150/80 mmHg, FC 85 bpm, SaO2 97 % en air ambiant. Quel diagnostic évoquez vous? a. Récidive de colique hépatique b. Cholecystite aigue avec syndrome de Mirizzi c. Syndrome coronarien aigu apical d. Angiocholite aigue e. Pancréatite aigue A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Douleur épigastrique transfixiante avec lipase > 3N = pancréatite aigue. Pas d'argument pour angiocholite actuellement car apyrétique, bilirubine normale. Les perturbations du bilan hépatique ne signent pas une angiocholite associée mais orientent vers une pathologie lithiasique. Quels sont les signes de gravité biologiques et cliniques à rechercher en cas de pancréatite aigue? a. Lipase b. CRP c. Température d. Fréquence cardiaque e. Hyperleucocytose A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La taux de lipase n'a aucun impact sur la gravité de la pancréatite aigue. Il n'y a aucun interêt à surveiller l'évolution de la lipasémie après le diagnostic de pancréatite aigue. Les signes de gravité à rechercher en cas de PA sont: 1/ les critères de SRIS: température > 38° C ou < 36° C, fréquence cardiaque > 90 bpm, fréquence respiratoire > 20/min ou hyperventilation se traduisant par une PaCO2 < 32 mmHg (< 4,3 kPa) en air ambiant, hyperleucocytose > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou > 10% de cellules immatures. 2/ CRP > 150 mg/l dans les 48h. Mme G. vous demande ce que vous allez faire d'elle.. Que lui répondez vous? a. Retour à domicile dès l'amélioration des douleurs par des antalgiques intraveineux. b. Hospitalisation en service de médecine ou de chirurgie. c. Prise en charge en urgence au bloc opératoire pour cholécystectomie. d. Hospitalisation en réanimation. e. Retour à domicile après une suveillance de 12 heures aux urgences. A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Pancréatite aigue sans signes de gravité: pas de signes de choc, SIRS < 2, CRP < 150 mg/l. Pas de nécessité de surveillance continue ou réanimation. Hospitalisation en service spécialisé. Pas d'indication à réaliser une chirurgie en urgence. Mme G. est transférée en service spécialisé. Quelle est votre prise en charge? a. Prise en charge antalgique par palier 3 si nécessaire b. Mise au repos du tube digestif par mise à jeun jusqu'à disparition des douleurs c. Hydratation intraveineuse par Nacl sans indication de vitaminothérapie d. Anticoagulation préventive e. Antibiothérapie probabiliste A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Mise au repos totale du tube digestif, donc à jeun tant qu'il existe des douleurs abdominales. Une reprise alimentaire est possible de façon prudente dès la sédation des douleurs sauf en cas de suspicion de pancréatite aigue lithiasique car risque de récidive précoce . Antalgie adatée à la douleur avec souvent recours aux antalgiques de palier 3. Anticoagulation préventive + car contexte inflammatoire intra-abdominal avec risque de thrombophlébite importante (splénique ) APas d'indication à mettre en place une antibiothérapie probabiliste en absence de sepsis. L'élévation de la CRP est dans ce cas un témoin d'une inflammation majeure due à la pancréatite aigue elle même. Quels examens paracliniques demandez vous dans le cadre du bilan étiologique de cette pancréatite aigue? a. Scanner abdomino-pelvien injecté b. Echographie abdominale c. Bilan lipidique d. Bilan phosphocalcique e. Dosage des IgG4 (Immunoglobulines de type G4) A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'écho abdo est l'examen de référence pour rechercher rapidement une cause lithiasique avec une meilleure sensibilité pour détécter des lithiases enclavées dans le cholédoque, meilleur que le scanner. Une cause métabolique doit être recherchée avec recherche d'une hypertriglycéridémie ou d'une hypercalcémie. Le diagnostic de PA OH se fait en fonction du contexte et après avoir éliminer une autre cause notamment lithiasique. Le dosage des IgG4 à la recherche d'une PA auto-immune n'est pas recommandée en première intention. Le bilan biologique montre une hypertriglycéridémie à 6 mmol/l, avec une hypercholestérolémie totale à 2 N, le phosphore est discrètement diminué, le calcium est normal, le bilan hépatique s'est franchement amélioré. L'échographie abdominale montre une dilatation modérée de la voie biliaire principale sans obstacle individualisé dans les voies biliaires. La vésicule est multi-lithiasique avec persistance d'un sludge avec micro-lithiases, sans signe de cholecystite aigue. Quel est le diagnostic le plus probable? a. Pancréatite aigue métabolique sur hypertriglycéridémie b. Pancréatite aigue lithiasique c. Pancréatite aigue alcoolique d. Pancréatite aigue sur ampullome Vatérien e. Pancréatite aigue auto-immune par diagnostic d'élimination A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Lithiasique car: vésicule lithiasique + sludge / amélioration rapide du bilan hépatique en rapport avec une probable migration lithiasique / élimination des autres causes. Une HyperTG < 10 mmol/l n'est pas responsable d'une PA. Les TG sont en général bien supérieures à 10 mmol/l. A 72h, les douleurs persistent avec nécessité de palliers 2. Elle reste apyrétique. L'hémodynamique est stable. Il n'y a pas d'insuffisance rénale au bilan biologique mais il existe un syndrome inflammatoire majeur avec une CRP à 250 mg/ml. Comment évaluer la gravité de la pancréatite aigue? a. Aucun examen n'est nécessaire, la pancréatite est cliniquement et biologiquement grave. b. Echoendoscopie bilio-pancréatique. c. Cholangio-IRM. d. Scanner Abdominopelvien avec injection de produit de contraste. e. Coelioscopie exploratrice à la recherche de coulée de nécrose. A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Evaluation de la gravité par TDM AP injecté à 72 pour score Balthazare et CTSI. Echoendoscopie et cholangio-IRM ont un interêt dans le bilan étiologique voire le traitement de la pancréatite aigue lithiaisique. Aucune indication à réaliser une intervention oinvasive telle qu'une coelioscopie dans un contexte inflammatoire avec risque de surinfection majeur. Le scanner met en évidence un pancréas homogène avec une hypodensité de la queue du pancréas en temps artériel estimée à 20% de la masse pancréatique et correspondant à de la nécrose pancréatique. Par ailleurs il existe une coulée de nécrose unique, sans bulle d'air en son sein. Quelles sont les affirmations vraies concernant ce scanner? a. Balthazar stade C b. Balthazar stade D c. CTSI 5 d. CTSI 7 e. RANSON 4 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Ranson = score de gravité biologique CTSI = score de Balthazar modifié avec évaluation de la nécrose de la glande pancréatique. Devant l'inflammation importante intra-abdominale, les chirurgiens décident de reporter la prise en charge chirugicale dans 4 à 6 semaines. Que décidez vous concerant la prise en charge nutritionnelle, Mme G. n'ayant pas mangé depuis 5 jours et n'ayant actuellement plus de douleurs? a. A jeun pour l'alimentation normale per os jusqu'à la chirurgie. b. Reprise de l'alimentation sans attendre. c. Nutrition entérale sur sonde naso-gastrique ou sonde naso-jéjunale. d. Nutrition entérale sur jéjunostomie chirugicale e. Nutrition parentérale
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. A jeun strict et NE sur SNG ou SNJ (pas de différence d'efficacité mais SNG plus facile à mettre en place) Risque de récidive lithiasique en cas de reprise d'une alimentation per os NE de courte durée, pas de'interet d'une jejunostomie chirurgicale avec risque important du fait de l'inflammation abdominale (risque perforation, adhérences..).