 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Il est 9 heures. Monsieur M, 73 ans, prend son petit-déjeuner avec son épouse. Il est tranquillement assis à table. Tout d'un coup, il se met à dire un mot pour un autre tout en comprenant parfaitement. Il n'arrive plus à soulever sa tasse de café, a du mal à bouger le bras droit et sa bouche est déviée à gauche. Ses antécédents comportent une HTA, un diabète de type 2, une cardiopathie ischémique et une chirurgie de la cataracte à droite. Il fume un paquet par jour. Il est droitier. Son traitement comporte du Kardegic® (aspirine) 75, du bisoprolol, du Tahor® (atorvastatine) et du Glucophage® (metformine). Parmi les diagnostics suivants, lequel est à suspecter immédiatement ? a. Aura migraineuse l'âge, le terrain, le caratère brutal et d'emblée maximal (pas de marche migraineuse), l'absence d'antécédent comparable, et la nature des troubles (pas de trouble visuel et présence d'un déficit moteur) sont contre une aura migraineuse b. poussée de sclérose en plaques l'âge, le terrain et le caractère brutal ne sont pas en faveur c. accident vasculaire cérébral oui, tout déficit neurologique brutal doit faire évoquer un AVC d. hématome sous-dural un HSD donne plutôt un déficit focal progressif et des céphalées progressives e. crise épileptique symptomatologie purement déficitaire sans clonie n'est pas en faveur A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. NB = la bouche est déviée à gauche en raison de la paralysie faciale centrale droite. Il a une aphasie non fluente (type Broca) et une hémiparésie brachio-faciale. Concernant l'attitude à adopter par l'épouse du patient, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) correcte(s)? a. Appeler pour prendre rendez-vous avec le médecin traitant b. Noter l'heure exacte de début des symptômes c. Appeler immédiatement le SAMU (numéro 15) Tout déficit neurologique brutal doit faire prévenir immédiatement le 15 d. Donner vite à son mari tous ses médicaments Non, il s'agit d'une suspicion d'AVC et l'aspirine est contre-indiquée avant de savoir s'il s'agit d'un infarctus ou d'un hématome. e. Aider son mari à s'allonger A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. HAS 2009 RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale, indications de la thrombolyse) 2.1 La sensibilisation et l'information de la population générale à la pathologie neuro-vasculaire ► Éléments d’information destinés au grand public Les campagnes d’information vis-à-vis du grand public doivent être encouragées et répétées car leur effet est temporaire. L’information ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire, mais doit concerner l’ensemble de la population y compris les jeunes (grade C). L’information du grand public doit porter sur les axes suivants : la reconnaissance des symptômes devant faire évoquer un AVC ou un AIT. L’utilisation du message FAST 3 (Face Arm Speech Time) peut être un vecteur efficace de l’information (accord professionnel) ; l’urgence : la prise en charge et les traitements sont urgents (admission en UNV et thrombolyse éventuelle) et d’autant plus efficaces que précoces, même régressifs les symptômes imposent la nécessité d’appeler le Samu Centre 15 pour déclencher l’alerte (accord professionnel) ; la nécessité de laisser le patient allongé (accord professionnel). ► Messages transmis par le médecin traitant Il est recommandé que le médecin traitant informe les patients à risque (antécédents vasculaires, HTA, diabète, artériopathie des membres inférieurs, etc.) ainsi que leur entourage des principaux signes de l’AVC. Il doit préconiser devant les symptômes l’appel immédiat au Samu Centre 15 avant même tout appel à son cabinet. Il doit expliquer l’importance de noter l’heure des premiers symptômes (accord professionnel). En cas d’appel direct à son cabinet ou à son centre d'appel d’un patient présentant des signes évoquant un AVC, le médecin traitant doit transférer l'appel au Samu Centre 15 et au mieux rester en ligne pour permettre l'établissement d'une conférence à trois (appelant, médecin traitant, médecin régulateur du Samu Centre 15) (accord professionnel). Il est 10h30. Vous êtes de garde aux urgences et le SAMU amène Monsieur M. pour une suspicion d' accident vasculaire cérébral. Constantes : PA : 173/109, FC : 90, dextro : 1,1 g/L, sat : 97 %, T°: 37,5°C L’examen clinique montre une hémiparésie droite à prédominance brachiofaciale, une dysarthrie, une aphasie modérée, une hypoesthésie de l’hémicorps droit prédominant au bras et à la face et une hémianopsie latérale homonyme droite. Le score NIHSS est à 10. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous en urgence, le plus rapidement possible (tous sont disponibles)? a. IRM cérébrale L'IRM est l'examen de référence pour confirmer le diagnostic d'AVC. En cas de non-accessibilité, un scanner peut-être réalisé. L'objectif est de trancher entre ischémie et hémorragie. b. scanner cérébral c. ponction lombaire La ponction lombaire n’a pas d’intérêt ici, elle est de plus contre-indiquée avant l'imagerie cérébrale en raison des signes de focalisation. La PL fait partie du bilan étiologique des AVC du sujets jeunes lorsque le bilan initial n'apporte pas le diagnostic ou oriente vers une vascularite (et en l'absence d'effet de masse à l'imagerie). d. ECG L’ECG est primordial car il permet de détecter un trouble du rythme ou un syndrome coronarien aigu e. bilan lipidique Le bilan lipidique doit être réalisé à jeun, le plus souvent le lendemain. Il n'a pas d'intérêt en urgence. A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. IRM en première intention (scanner si CI à l'IRM ou IRM indisponible) ECG indispensable en urgence pour dépister une étiologie cardiaque nécessitant une prise en charge spécifique, par exemple un infarctus du myocarde. Vous réalisez une IRM cérébrale en urgence. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) juste(s)? a. la séquence en diffusion visualise un infarctus au bout de 3 heures La séquence en diffusion visualise l'infarctus au bout de quelques minutes b. le coefficient apparent de diffusion est augmenté dans la zone d'infarctus Dans le coeur ischémique (zone de nécrose ischémique), il y a un oedème cytotoxique avec baisse du coefficient apparent de diffusion (ADC) c. la séquence T2* (écho de gradient) distingue les hémorragies des infarctus La séquence T2* permet de visualiser le dépôt d’hémosidérine qui compose le sang. Il est néanmoins possible, en cas d’hématome ultra aigu, de ne pas pouvoir visualiser ce dépôt. d. une séquelle d'infarctus apparait en hypersignal FLAIR avec une diffusion normale e. une angio-RM (ARM) cérébrale normale élimine le diagnostic d'infarctus cérébral L'ARM normale montre qu'il n'y a pas de thrombus sur les artères cérébrales proximales et leurs branches; elle ne donne aucune information sur le parenchyme cérébral. A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Voici une coupe de l'IRM de Monsieur M. Cette image montre (une ou plusieurs réponse(s) juste(s)): a. Une séquence T2 FLAIR c'est une séquence en diffusion, le FLAIR est beaucoup plus précis et donne des images de très bonne résolution (également avec LCR noir) b. Un infarctus dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne infarctus dans le territoire de l'ACM gauche c. Un infarctus sylvien superficiel Il est superficiel car il touche le cortex et respecte le territoire profond (qui est adjacent au ventricule latéral). Ci-dessous en A. Infarctus sylvien superficiel gauche (IRM diffusion) et en B. infarctus sylvien profond (IRM FLAIR) d. Un infarctus sylvien profond e. Un infarctus unilatéral droit l'infarctus est à gauche (du côté attendu étant donné l'hémiparésie droite) A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. L'IRM a montré un infarctus sylvien superficiel gauche. L’angiographie (ARM) montre une occlusion de l’artère sylvienne gauche proximale. Le déficit a débuté il y a maintenant 1h55. L’interrogatoire plus poussé n’a rien apporté de plus et le bilan biologique est normal. Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) de phase aiguë à mettre en route le plus rapidement possible? a. héparine à doses hypocoagulantes b. thrombolyse intraveineuse c. antiagrégant plaquettaire d. thrombectomie mécanique e. endartérectomie carotidienne gauche A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. B et D sont des traitements étiologiques de phase aiguë validés, D est indiqué car il existe une occlusion proximale de l’artère sylvienne gauche. Ce patient aura donc une procédure combinée, thrombolyse et thrombectomie dans la foulée. HAS Évaluation de thrombectomie des artères intracrâniennes par voie endovasculaire Date de validation = novembre 2016 Considérant l’ensemble des données disponibles et notamment le bénéfice sur la morbidité, l’impact fonctionnel (autonomie et dépendance) et la qualité de vie à 90 jours, la HAS considère que la technique de thrombectomie mécanique présente un intérêt dans la prise en charge des patients ayant un AVC ischémique aigu, en rapport avec une occlusion d’une artère intracrânienne de gros calibre de la circulation antérieure, visible à l’imagerie dans un délai de 6 heures après le début des symptômes, soit d’emblée en association avec la thrombolyse intraveineuse (IV), soit en technique de recours : après échec d’un traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication à la thrombolyse IV. E = on ne connait pas l’état des carotides de ce patient à ce stade, et ce n’est pas un traitement de phase aiguë A et C ne sont pas des traitements de phase aiguë, mais des traitements de prévention secondaire, pour éviter une récidive. L’héparine à doses hypo est à réserver à des situations particulières. L’aspirine sera démarrée 24h après la thrombolyse. Vous envisagez une thrombolyse combinée à une thrombectomie. De manière générale, parmi ces situations, laquelle (lesquelles) contre-indique(nt) la thrombolyse intraveineuse ? a. Diagnostic d'infarctus cérébral fait sur un scanner seulement, sans IRM une IRM est bien sur souhaitable mais son absence ne doit pas contre-indiquer la thrombolyse car un scanner cérébral est utilisable (élmine l'hémorragie, recherche des signes précoces d'ischémie) b. tension artérielle > 220/110 mmHg il faut faire baisser la PA en dessous de 185/110 mmHg avant la thrombolyse c. patient sous anticoagulant avec prise effective du traitement en raison du risque hémorragique d. Délai de 3h45 depuis le début du déficit neurologique la thrombolyse est possible jusqu'à 4h30 du début e. Chirurgie récente (moins de 10 jours) A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Chez Monsieur M. ayant un infarctus cérébral en phase aiguë traité par thrombolyse et thrombectomie, quelle(s) proposition(s) à propos de la pression artérielle est(sont) vraie(s) ? a. on devra respecter une hypertension artérielle jusqu’à 220/120 mmHg l’augmentation de la pression artérielle doit être respectée initialement pour favoriser la perfusion cérébrale. Dans le cas de la thrombolyse intraveineuse (indiquée chez ce patient), il convient d’être plus vigilant quant au risque de saignement donc l’objectif tensionnel est inférieur (<185/110). b. la poussée tensionnelle lors d'une ischémie permet une meilleure perfusion cérébrale c. On devra le traiter si sa pression artérielle est > 185/110 mmHg en vue de la thrombolyse d. le traitement d'une hypertension repose initialement sur des médicaments intraveineux il faut arriver à < 185/110 mmHg assez rapidement pour ne pas retarder la thrombolyse, mais pouvoir stopper le traitement ou le diminuer si la pression baisse trop e. Il faut baisser rapidement la pression artérielle systolique à < 140 mmHg non c'est contre-indiqué dans un infarctus cérébral car risque de nécrose de la zone de pénombre ischémique.
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.