 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Vous êtes appelé aux urgences pour un patient de 34 ans qui présente des vertiges apparus après une chute avec traumatisme cranien. Il s'agissait d'une chute à velo non casquée, à faible vélocité, avec une perte de connaissance initiale ayant duré environ une minute. Le patient vous explique que depuis qu'il a repris connaissance, il sent "tout tourner autour de lui" de manière violente, et a vomi à deux reprises. La position debout est impossible. Quels sont les signes de gravité, nécessitant une prise en charge en urgence, à rechercher d'emblée chez ce patient? a. Des céphalées intenses inhabituelles persistantes b. Des nausées persistantes c. Une otorragie d. Un nystagmus horizonto-rotatoire e. Un signe de localisation neurologique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Après un traumastisme cranien, il faut d'abord éliminer une lésion neurologique à type d'hématome intra-cranien ou d'hémorragie intra-cranienne. Il faut donc rechercher des signes de localisation neurologique (déficit systématisé, syndrome cérébelleux, atteinte des paires craniennes), et/ou des céphalées intenses inhabituelles, qui amènerait à une prise en charge neurochirurgicale première. L'atteinte vestibulaire n'est pas une urgence. Après examen neurochirurgical et scanner cérébral, il est conclu à l'absence d'urgence neurochirurgicale. L'examen clinique succinct retrouve une otorragie gauche associée à une surdité gauche et un syndrome vestibulaire. Parmi les propositions suivantes, lesquelles vous feront évoquer un vertige d'origine vestibulaire? a. Une hypermétrie gauche b. Une déviation latéralisée gauche c. Un nystagmus horizonto-rotatoire droit d. Un nystagmus vertical e. Un nystagmus non aboli par la fixation A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Un syndrome vestibulaire périphérique est caractérisé par un syndrome dit HARMONIEUX : il associe une déviation latéralisée HOMOLATERALE à la lésion (mise en évidence par la déviation des index, la manoeuvre de Fukuda, ou la marche aveugle) et un nystagmus horizontal ou horizonto-rotatoire CONTROLATERAL à la lésion. Parmi ces propositions concernant le nystagmus d'origine périphérique, lesquelles sont correctes? a. Le sens du nystagmus est donné par la secousse lente b. Le nystagmus est plus facilement mis en évidence grâce à des lunettes de Frenzel c. Le nystagmus est plus facilement mis en évidence grâce à des lunettes de vidéonystagmoscopie d. Le nystagmus peut être révelé par la manoeuvre de Dix-Hallpike en cas de vertige paroxystique bénin e. Tous les nystagmus traduisent une lésion de l'oreille interne A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le nystagmus est un mouvement des yeux biphasique à ressort (mouvement lent des yeux dans un sens) suivi d’un mouvement rapide de rappel de sens inverse (gauche dans ce cas), ce dernier définissant le sens du nystagmus. Il peut être : physiologique : en cas de sujet immobile dans un milieu en mouvement, lié au réflexe optocinétique (exemple du passager d'un train regardant le paysage) pathologique en lien avec une atteinte du système vestibulaire périphérique (comprenant le labyrinthe postérieur, le nerf vestibulaire, et le noyau vestibulaire) : il s'agit alors d'un mouvement conjugué des 2 yeux allant dans le sens contraire au côté atteint, et diminué voire aboli par la fixation oculaire pathologique en lien avec une atteinte centrale (cérebelleuse par exemple) : il s'agit d'un mouvement conjugué des 2 yeux battant dans tous les sens, et non aboli par la fixation oculaire pathologique en lien avec une atteinte ophtalmologique En cas d'atteinte du système vestibulaire, le nystagmus peut être spontané s'il est intense, ou doit être révélé grâve à l'utilisation de lunettes permettant d'abolir la fixation oculaire (lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie), ou révélé par des manoeuvres. La manoeuvre de Dix-Hallpike en fait partie, et permet de réveler un nystagmus présent en cas de vertige positionnel paroxystique bénin. L'examen aux lunettes de vidéonystagmoscopie met en évidence ceci. Quelles sont les propositions exactes? a. Il s'agit d'un nystagmus horizontal b. Il s'agit d'un nystagmus vertical c. Il s'agit d'un nystagmus gauche d. Il s'agit d'un nystagmus droit e. Ce nystagmus est en faveur d'un syndrome vestibulaire harmonieux gauche A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Le mouvement oculaire présenté ici est dans le sens horizontal. La secousse rapide du nystagmus bat du côté droit, il s'agit donc d'un nystagmus droit, évocateur d'une atteinte vestibulaire gauche. Cela est évocateur d'un syndrome vestibulaire harmonieux puisque le nystagmus bat dans une seule direction, dans le sens horizontal, et qu'il est controlatéral à la lésion (otorragie gauche). Dans le contexte, vous demandez un scanner des rochers en coupes fines. Quel est votre diagnostic? a. Une fracture longitudinale du rocher gauche b. Une fracture longitudinale du rocher droit c. Une fracture translabyrinthique du rocher droit d. Une fracture translabyrinthique du rocher gauche e. Une fracture transversale du rocher gauche A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Il s'agit d'un scanner des rochers en coupe axiale montrant une fracture du rocher transversale translabyrinthique : elle est transversale car elle est perpendiculaire à l'axe du rocher (contrairement aux fractures longitudinales qui sont dans l'axe du rocher) elle est translabyrinthique parce qu'elle passe par le labyrinthe postérieur : elle traverse le vestibule avec présence d'une bulle d'air dans le vestibule (pneumolabyrinthe) Le trait de fracture ici se poursuit en avant vers l'os tympanal avec une fracture du conduit auditif externe. Sur l'image : les flèches rouges montrent le trait de fracture, les flèches bleues le pneumolabyrinthe. Sur les images de scanner, quelles sont les propositions exactes parmi les légendes suivantes? a. La flèche A correspond au vestibule b. La flèche B correspond au vestibule c. La flèche D correspond aux osselets d. La flèche E correspond à la cochlée e. La flèche F correspond au conduit auditif externe A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Voici les véritables légendes. A noter que la légende C montre le vestibule avec une bulle d'air (pneumolabyrinthe). De même la cavité mastoïdienne est ici comblée. Vous diagnostiquez une fracture du rocher gauche translabyrinthique. Vous expliquez au patient que son audition est totalement perdue du côté gauche. Parmi les images présentées ci-après, lesquelles pourraient correspondre à l'audiogramme de ce patient? a. b. c. d. e. A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Une fracture translabyrinthique conduit à une surdité de perception totale (=cophose). Il n'y donc aucune percetion de son en audiométrie tonale (proposition C valide), et aucune intelligibilté en audiométrie vocale (proposition A valide). La proposition B est une audiométrie tonale montrant une surdité mixte. La proposition D est une audiométrie tonale montrant une surdité légère de perception. La porposition E est une audiométrie vocale montrant une surdité de perception gauche avec un seuil d'intelligibilité de 50dB, et un maximum d'intelligibilité de 70% à 55dB. Vous faites une acoumétrie au diapason. Vous vous attendez à retrouver : a. Un Weber latéralisé du côté droit b. Un Weber latéralisé du côté gauche c. Un Weber centré d. Un Rinne négatif à gauche e. Un Lewis négatif à gauche A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. En cas de fracture translabyrinthique, la conséquence sera une surdité de perception totale (cophose) immédiate du côté de la fracture, en l'occurence du côté gauche. L'acoumétrie sera donc en faveur d'une surdité de perception gauche avec : un weber latéralisé à droite un rinne et un lewis qui ne seront pas réalisable du côté gauche du fait de la surdité totale (aucune perception en conduction osseuse). Quels autres signes devez-vous rechercher chez ce patient? a. Un acouphène b. Une rhinoliquorhée c. Une otoliquorhée d. Une paralysie faciale périphérique gauche e. Une paralysie faciale centrale gauche A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. En cas de fracture transversale du rocher, les signes cliniques retrouvés le plus souvent sont : - atteinte de l’oreille interne : surdité de perception, acouphènes, - atteinte du vestibule : vertiges, - atteinte de la paroi interne de la caisse : paralysie faciale (40%), - brèche avec otoliquorrhée cérébro-spinale - atteinte ossiculaire rare Il est donc important de rechercher une bréche ostéodurale (otoliquorhée par le conduit auditif externe et/ou rhinoliquorrhée par passage via la trompe d'Eustache), ainsi qu'une paralysie faciale périphérique par atteinte associée du nerf facial, qui nécessiteraient une prise en charge particulière. Vous réussissez à voir le tympan gauche après aspiration sous microscope. Quelles sont les propositions exactes concernant cette photo? a. Il existe une poche de rétraction supérieure b. Le triangle lumineux est absent c. Le tympan est normal d. Il existe un effacement partiel du relief du marteau e. Le tympan est légèrement bombé par un épanchement hémorragique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. L'image présentée montre un tympan gauche. Il existe un effacement du relief du marteau puisque le manche est moins bien visualisé. De même le tympan est bombé car il est au dessus du plan de l'annulus. Cela signe un épanchement rétro-tympanique, de type hémorragique (hémotympan). Par contre il n y a pas de rétraction (aucune zone du tympan est située en dessous du plan de l'annulus). Le triangle lumineux est présent. L'ensemble de votre examen conclu à une fracture translabyrinthique gauche avec un syndrome cochléo-vestibulaire aigu associé. Vous ne retrouvez pas de paralysie faciale ni d'otoliquorrhée ou rhinoliquorrhée. Quelle sera votre prise en charge chez ce patient? a. Prise en charge en hospitalisation b. Prise en charge en ambulatoire c. Antivertigineux intraveineux d. Antiémétiques intraveineux e. Antibiothérapie probabiliste
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le traitement sera symptomatique devant le vertige intense avec antivertigineux et antiémétique. Il faut hospitaliser le patient du fait de la symptomatologie vestibulaire qui ne permettra pas de prise en charge ambulatoire, et pour surveillance dans les suites d'un traumatisme cranien avec perte de connaissance initiale. L'antibiothérapie est à éviter car elle peut masquer une méningite secondaire.