 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mr B, 70 ans vient consulter aux urgences dans la soirée pour épistaxis. Il a consulté un ORL en fin d’après-midi pour une obstruction nasale, et il lui a réalisé une biopsie. Après avoir saigné quelques gouttes du nez au cabinet, il s’est mis à saigné de manière importante quelques heures plus tard de retour à son domicile. Il a par ailleurs une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire qui est traitée par antivitamines K. Son ORL n'avait découvert cet antécédent qu'après avoir réalisé la biopsie. Votre interrogatoire vous révèle aussi que le patient a un antécédent d’œdème de Quincke lors d’une prise d’amoxicilline-acide clavulanique. Avant de réaliser la biopsie, quel examen au cours de l'examen clinique a été effectué par l'ORL de ville?. endoscopie nasale, nasofibroscopieAu cours du bilan d'obstruction nasale, l'examen ORL commence par une rhinoscopie. Si l'ensemble de la fosse nasale, n'est pas contrôlable par rhinoscopie comme c'est très souvent le cas, cet examen est complété par une nasofibroscopie. En cas de lésion douteuse à cet examen, on peut réaliser une biopsie en consultation. Parmi les étiologies suivantes, lesquelles peuvent être à l'origine d'une obstruction nasale unilatérale? a. un polype solitaire de Kilian b. un cancer de l'ethmoide c. une déviation de la cloison nasale en verre de montre vers la droite d. une rhinite allergique e. un corps étranger A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La rhinite allergique touche l'ensemble de la muqueuse respiratoire des fosses nasales. Elles entrainent une obstruction bilatérale. Les autres étiologies sont à l'origine d'une obstruction unilatérale. Parmi ces éléments anatomiques suivant, lesquel(s) participe(nt) à la vascularisation de la fosse nasale ? a. l’artère sphéno-palatine b. l’artère vertébrale c. l’artère pharyngienne ascendante d. l’artère ethmoïdale antérieure e. l’artère ethmoïdale postérieure A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. RAPPELS SUR LA VASCULARISATION DES FOSSES NASALES : La muqueuse naso-sinusienne est d’une grande richesse vasculaire provenant de 2 systèmes : 1. Système carotidien externe : - Par les artères sphéno-palatine et ptérygo-palatine, branches de l’artère maxillaire interne, vascularisant le cavum, le septum et les fosses nasales dans la région des cornets moyens et inférieurs. - Par l’artère faciale, vascularisant la partie antérieure de la sous cloison. 2. Système carotidien interne : rôle moins important - Par les artères ethmoïdales antérieure et postérieure, branches de l’artère ophtalmique, qui vascularisent pour la première la partie antérieure et haute des fosses nasales et pour la seconde, la partie postérieure et la paroi externe. Ci dessous, la vascularisation des fosses nasales (extrait du site internet du collège français d'ORL, http://www.orlfrance.org/college). Chez un patient sans antécedent, quel est le siège le plus fréquent des épistaxis? a. le cornet inférieur b. le méat moyen c. le pied de la cloison nasale d. la tache vasculaire sur la cloison e. l'ostium du sinus frontal A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Les système carotidien interne et externe s’anastomosent entre eux dans la partie antéro-inférieure de la cloison, au niveau de la tache vasculaire ou zone de Kisselbach. Cette zone est pauvre en fibres contractiles expliquant sa fragilité. Ci dessous un exemple de photo en nasofibroscopie de la tâche vasculaire. Le patient saigne activement lors de votre examen clinique. Parmi les facteurs suivants, lesquel(s) vous orienterai(en)t vers une épistaxis grave ? a. Les épisodes répétés d'épistaxis b. le sang est rouge vif c. le saignement est extériorisé en avant et dégluti en arrière en même temps d. le patient présente une tension artérielle à 60/40 mmHg e. le patient a de la fièvre à 38.5C° A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’épistaxis est grave par son abondance ou sa répétition. Le saignement est abondant, souvent bilatéral et s’extériorise en avant par les narines mais aussi en postérieur par les choanes. C’est l’examen de l’oropharynx à l’abaisse-langue qui fera le diagnostic en visualisant l’écoulement le long de la paroi pharyngée postérieure ou du voile du palais. Dans de telles circonstances, peuvent se poser des problèmes diagnostiques car le patient peut émettre des crachats sanglants, voire une hématémèse, le sang dégluti étant expulsé de l’estomac au cours d’efforts de vomissements. Une altération de l’état général peut apparaître. Une tension basse, une tachycardie fait craindre un état de choc hémodynamique. La fièvre n'est pas un facteur de gravité du saignement. . Votre examen constate un saignement unilatéral, uniquement antérieur. La tension artérielle est à 120 / 80 mmHg et la fréquence cardiaque à 72 bpm. Quel est votre prise en charge de cette épistaxis dans un premier temps? a. mouchage et lavage des fosses nasale au sérum physiologique pour éliminer les caillots b. rétraction de la muqueuse à l’aide d’un anesthésique et d’un vasoconstricteur local c. Méchage avec des mèches d’oxycellulose (mèches hémostasiantes) de la fosse nasale hémorragique d. contrôle de l'efficacité et tolérance du traitement anti-vitamines K par réalisation d'un TP-INR e. mise en place d'une sonde à double ballonnet
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les éléments de l'énnoncé permettent de conclure que l'épistaxis n'est pas grave. La prise en charge de l'épistaxis débute par un examen de la fosse nasale après mouchage et mechage à la lidocaïne naphazolinée à 5%. On réalisera ensuite un mechage antérieur par mèches de tulles gras, éponges à grand pouvoir d’expansion, ou desproduits à résorption spontanée. On mettra vonlontiers des mèches d’oxycellulose (se résorbant spontanément et évitant le traumatisme iatrogène du déméchage) dans le cas présent car le patient a un traitement par anticogulants. Il est aussi nécessaire de rechercher un surdosage en AVK. Les autres traitements: sonde à double ballonet, coagulation chirurgicale des artères spheno-palatine, ethmoidales antérieure et postérieure, embolisation seront discutés en deuxième intention. Ci dessous: une sonde à double ballonnet.