 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
M C, 50 ans, vous consulte devant la découverte fortuite par la médecine du travail de perturbations du bilan biologique hépatique. Il a des antécédents d’appendicectomie à l’âge de 32 ans et de de toxicomanie intra-veineuse entre 24 et 26 ans. Il ne prend aucun traitement. Il est technicien en chimie, vit en concubinage et a 2 enfants. Il est fumeur actif à 20 paquets-année, et sa consommation d’alcool est de 4 verres par jour (parfois jusqu’à 6 verres par jour le week-end). Il n’a aucun symptôme. L’examen clinique est normal. Il vous montre son bilan biologique : ALAT=82 UI/L (normale < 42 UI/L), ASAT=62 UI/L (normale < 36 UI/L), PAL=85 UI/L (normale < 120 UI/L) et gGT=64 UI/L (normale<45 UI/L). Le TP est à 100% et l’hémogramme est normal. En reprenant son dossier vous constatez qu’une discrète cytolyse hépatique était déjà présente depuis plusieurs années, mais aucune exploration n’avait été effectuée. Commentez la consommation d’alcool du patient. (une ou plusieurs réponses possibles) a. Il s’agit d’un usage simple b. Il s’agit d’un mésusage c. Il existe une alcoolo-dépendance d. Un dosage de la transferrine désialylée serait utile e. Une intervention brève serait utile et souvent efficace A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L'usage simple correspond à une consommation d'alcool inférieure à 4 verres par jour chez un homme, avec un jour d'abstinence par semaine. Il s'agit donc d'un mésusage, qui est ici une consommation excessive et non une dépendance. Les tests biologiques sont surtout utiles pour dépister des rechutes non avouées. L'intervention brève est le traitement de première intention, efficace chez près de 50% des malades. Vous demandez un bilan étiologique d’hypertransaminasémie chronique. Parmi les tests suivants lesquels demandez-vous en première intention ? (plusieurs réponses possibles) a. Anticorps anti-VHA (IgM et totaux) b. AgHBs seul c. AgHBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc d. Anticorps anti-VHC e. Anticorps anti-VHE A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’hépatite A et l’hépatite E donnent des hépatites aigues mais non chroniques. La sérologie de l’hépatite B repose sur la recherche combinée de l’AgHBs et des anticorps anti-HBs et HBc (permettant d’identifier les porteurs de l’AgHBs, ceux ayant une hépatite B guérie et les sujets vaccinés). La recherche des hépatites B et C est justifiée chez ce patient d’autant qu’il a des antécédents de toxicomanie. Les résultats biologiques sont les suivants : AgHBs : positif, Ac anti-HBc : positif, Ac anti-Hbs : négatif, anticorps anti-VHC : positifs. Vous suspectez une co-infection hépatite B + hépatite C et vous décidez de compléter le bilan virologique. Parmi les tests proposés, lequel est inutile en première intention ? a. Sérologie VHD b. AgHBe et Ac anti-HBe c. ADN du VHB d. ARN du VHC e. ARN du VHD A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. La sérologie VHD est indispensable chez tous les porteurs de l’AgHBs. En revanche, la recherche de l’ARN du VHD, marqueur de réplication du virus, est utile uniquement chez les malades ayant une sérologie VHD positive. Vous recevez les résultats suivants : AgHBe négatif, Ac anti-HBe positif, ADN du VHB à 6,2 Log UI/ml, sérologies delta et VIH négatives, ARN du VHC indétectable. Interprètez ces résultats? (plusieurs réponses possibles) a. Portage inactif du VHB b. Portage du VHB en phase d’immunotolérance c. Hépatite B active à virus mutant (AgHBe négatif) d. Hépatite C active e. Hépatite C ancienne et guérie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L’absence d’ARN du VHC signe une hépatite C ancienne et guérie. Le portage inactif est associé à une faible réplication virale (< 2 000 UI/ml), et l’AgHBe est positif avec des transaminases normales lors de la phase d’immunotolérance. Il s’agit donc ici une hépatite B active AgHBe (-). Vous concluez à une hépatite B active et vous vous interrogez sur la nécessité d'un traitement antiviral. Quel(s) paramètre(s) va(vont) devoir être pris en compte pour poser l'indication de traitement? (une ou plusieurs réponses possibles) a. Le niveau des transaminases b. L'âge du patient c. La présence d'une consommation excessive d'alcool d. Le niveau de l'ADN du VHB e. La sévérité des lésions histologiques sur la biopsie hépatique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct et indispensable. L'indication thérapeutique repose sur 3 paramètres: transaminases, charge virale et surtout sévérité histologique (indication à partir d'un score de fibrose F2). L'alcool et l'âge sont des facteurs de progression de la maladie mais n'interviennent pas dans la décision thérapeutique. Vous évaluez la fibrose hépatique qui est sévère (METAVIR F3). Vous débutez un traitement antiviral par analogue nucléosidique de deuxième génération (entécavir). Les résultats sont excellents avec rapide normalisation des transaminases et négativation de l'ADN du VHB. L'observance thérapeutique est satisfaisante. Quel est le principal risque de complication liée à son hépatite B chez ce patient? a. Apparition d'une mutation de résistance aux antiviraux b. Décompensation hépatique c. Rupture de varice oesophagiennes d. Carcinome hépato-cellulaire A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable. Le risque de CHC est le principal risque résiduel sous analogue. Son incidence est réduite d'environ 50% mais pas annulée. En revanche, le risque de décompensation est quasiment nul, de même que l'apparition de résistances, et la tolérance au long cours des antiviraux est excellente. Deux ans plus tard, vous revoyez Mr C en urgence pour un syndrome douloureux abominal aigu fébrile. Les douleurs ont commencé 48h auparavant, épigastriques en barre, intenses, inhibiant la respiration, irradiant dans l'épaule. Secondairement sont apparus une fièvre et des frissons. A l'examen clinique la température centrale est à 38°5C. Il existe une douleur de l'hypochondre droit à la palpation, sans défense, et vous constatez un ictère cutanéo-muqueux. Quel(s) diagnostic(s) est(sont) plausible(s) dans le contexte? (une ou plusieurs réponses possibles) a. Hépatite alcoolique aiguë b. Réactivation de l'hépatite C c. Cholecystite aiguë d. Colique hépatique e. Angiocholite lithiasique
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le tableau est celui d'une angiocholite, mais l'hépatite alcoolique peut avoir une symptomatologie très voisine. Il n'y a pas d'ictère dans la cholecystite, et pas de fièvre dans la colique hépatique simple.