 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
De garde aux urgences par ce dimanche de février, un père se présente avec dans ses bras sa fille de 2 ans. L'enfant présente une dyspnée inspiratoire, avec un tirage sus-sternal et un cornage. Vous êtes frappé par sa position penchée en avant, son hypersalivation et son extrême pâleur. Vous l'installez en salle de déchocage : FC 168/min, FR 40/min, température 35,9°, saturation imprenable, TA 65/55mmHg, sa conscience est fluctuante. L'enfant est d'origine roumaine, vit dans un camp, n'a pas d'antécédent et un seul tampon dans son carnet de santé (Infanrix quinta il y a 1 mois). Le père vous dit également qu'il a amené sa fille à la Protection Maternelle et Infantile ce matin pour toux rauque et fatigue intense, il vous montre l'ordonnance : Célestène 120 gouttes le matin, pendant 3 jours. Parmi les diagnostic suivants, le (ou lesquels) est (sont) évoqué(s) ? a. Laryngite aiguë sous-glottique b. Coqueluche c. épiglotitte d. Inhalation de corps étranger e. Pneumopathie A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. A : Laryngite aiguë sous-glottique : dyspnée inspiratoire, toux rauque, apparition en 2ème partie de nuit en général. B : Coqueluche : dyspnée inspiratoire ne se voyant pas dans la coqueluche, pas de notion de toux (sémiologie de toux quinteuse, avec reprise inspiratoire "en chant du coq") C : Epiglotitte : Oui, terrain (âge jeune, précarité, vaccination incomplète), clinique (antéflexion du tronc, dyspnée inspiratoire, hypersalivation, sepsis) D : Inhalation de corps étranger : peu probable, pas de notion de syndrome de pénétration, sepsis non évocateur, apparition progressive des symptômes dans ce dossier E : Pneumopathie : pas de dyspnée expiratoire ici, bruits inspiratoires et hypersalivation non en faveur. Les autres arguments auraient pu faire évoquer le diagnostic cependant (sepsis sévère, vaccination pneumocoque absente, âge jeune, clinique aigue, brutale, altération de l'état général). Vous suspectez une épiglotitte compliquée d'un sepsis sévère. Quel est (ou quels sont) le (ou les) arguments vous orientant spécifiquement vers ce diagnostic ? a. Anté-flexion du tronc b. Détresse respiratoire aigüe c. Pâleur extrême d. Hypersalivation e. Altération de l'état général A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A et D : Epiglottite : antéflexion du tronc, hypersalivation B : Détresse respiratoire aigüe : n'est pas spécifique à l'épiglottite (rencontrées dans diverses étiologies : laryngite, crise d'asthme, bronchopneumopathie ...etc) C : Pâleur extrême : n'oriente pas spécifiquement vers l'épiglottite E : Altération de l'état général : aspécifique, bien que présent dans ce diagnostic. Parmi les actions suivantes, quelle est (ou quelles sont) celle(s) à réaliser dans l'immédiat ? a. pose de 2 voies veineuses périphériques ou 1 cathéter intra-osseux b. Examen des voies aériennes supérieures avec un abaisse-langue c. remplissage vasculaire au sérum salé hypertonique d. Intubation en position semi-assise e. Ventilation au masque en position allongée A: Choix correct, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. A : Conditionnement du patient : rapidement. 2 voies veineuse périphériques en première intention, mais ne doivent pas retarder la prise en charge, donc si enfant difficilement perfusable, poser un cathéter intra-osseux (voire 1 voie veineuse centrale si prise en charge par réanimateur). B : A ne pas réaliser (risque vital immédiat) : examen des voies aériennes supérieures avec abaisse-langue, passage en décubitus. Risque de décompensation brutale. D : Intubation en position semi-assise par médecin expérimenté. E : Ventilation au masque : améliore les échanges gazeux avant intubation, mais à faire en position semi assise. Quelques heures après, alors que l'enfant est stabilisée, vous recevez les résultats du bilan biologique : Hb 3,7g/dL, plaquettes 17 000/mm3 (17G/L), leucocytes 700/mm3 (0.7G/L), dont PNN 50/mm3 (0.05G/L), frottis sanguin normal, ionogramme sanguin normal, CRP 170 mg/L, procalcitonine 26 ng/ml. Quel est (ou quels sont) le (ou les) examen(s) urgent(s) à réaliser ? a. Hémoculture b. groupe sanguin c. Ponction lombaire d. Myélogramme e. Sérologies virales
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il s'agit d'une urgence relative car l'enfant est stabilisée. Proposition B : Il convient donc de réaliser un groupe/rhésus/RAI devant une suspicion de pathologie maligne (avec transfusions sanguines itératives ultérieures) et la nécessité de réaliser rapidement une transfusion sanguine à l'enfant (anémie aigüe sévère, risque de désamorçage de la pompe cardiaque). Proposition A :L'hémoculture est à réaliser en urgence. Proposition E : Les sérologies virales ne sont plus obligatoires avant une transfusion. Les autres examens seront réalisés rapidement, mais pas en urgence. Proposition D : Le myélogramme n'est pas un examen urgent, il faudra d'abord prendre en charge le sepsis et les troubles hématologiques (anémie, thrombopénie). Proposition C : La ponction lombaire doit être réalisée dans ce contexte (sepsis sévère), mais ne doit pas faire différer le traitement antibiotique ou la transfusion sanguine; d'autre part la thrombopénie contre-indique ce geste dans l'immédiat.