 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Un patient de 67 ans, que vous voyez régulièrement, se présente à votre consultation de médecine générale pour des varices des membres inférieurs. Ses antécédents personnels sont représentés uniquement par une appendicectomie et une cholécystectomie. Il vous apprend que son père a bénéficié de la pose de stents (endoprothèses) coronaires en urgence à l’âge de 47 ans. Le patient ne présente pas d’allergie et ne prend aucun traitement. A l’auscultation cardiaque, vous suspectez un rétrécissement aortique serré. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) en faveur d’un souffle de rétrécissement aortique serré ? a. foyer maximal au 2e espace intercostal droit b. temps télédiastolique c. irradiation carotidienne d. éclat du B2 e. timbre râpeux A: Choix correct, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le souffle de rétrécissement aortique est emblématique du souffle éjectionnel/systolique. Il irradie aux carotides et a un timbre râpeux. Réponse D : il possible de retrouver au contraire une abolition du B2, car la fermeture de la valve aortique est altérée par la rigidité causée par la calcification. Quelle(s) est (sont) la (les) conduite(s) à tenir en première intention ? Le patient se dit asymptomatique d’un point de vue cardiovasculaire. a. orientation du patient vers un chirurgien vasculaire b. orientation du patient vers un chirurgien cardiaque c. abstention et consultation selon la symptomatologie d. orientation du patient vers un radiologue pour une imagerie des membres inférieurs e. orientation du patient vers un cardiologue A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Il est indispensable de savoir orienter un patient vers un cardiologue en cas de suspicion de valvulopathie, qu’elle soit symptomatique ou non. Un suivi médical est alors indispensable. Une échocardiographie transthoracique est réalisée, dont voici les principaux résultats : . Valve aortique : Vmax 4,8 m/s ; gradient moyen 46 mm Hg ; surface fonctionnelle 0,78 cm² . Fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) 73%, ventricule gauche non dilaté, ventricule droit non dilaté . Aorte ascendante non dilatée Le patient n’a toujours aucune plainte fonctionnelle. Quelle(s) est (sont) la (les) conduite(s) à tenir ? a. pas de surveillance et abstention thérapeutique b. suivi par un cardiologue c. chirurgie cardiaque d’emblée d. chirurgie des varices avant chirurgie cardiaque e. test d’effort A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le patient a un rétrécissement aortique (RAO) serré. Il n’y a pas d’indication opératoire car le patient est asymptomatique et que la fonction ventriculaire gauche est préservée. Le patient doit donc être suivi par un cardiologue. Les gestes chirurgicaux (chirurgie des varices) ou examens complémentaires invasifs (exemple : FOGD) devant être réalisés sous anesthésie générale sont contre-indiqués en cas de rétrécissement aortique serré. Le test d’effort est proposé en cas de RAO asymptomatique afin de vérifier l’absence réelle de symptômes. Concernant la vitesse maximale (Vmax), le gradient moyen (Gmoy) et la surface fonctionnelle (SF), quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? a. la valeur de Vmax est inversement corrélée à la valeur du Gmoy b. la valeur du Gmoy est inversement corrélée à la valeur de la SF c. le Gmoy est calculé à partir de la Vmax d. la SF indexée est indexée sur le poids du patient e. la fonction ventriculaire gauche influe sur les valeurs de Vmax et du Gmoy A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Question discriminante, faisant appel à des notions d’hémodynamique/physique et de « bon sens ». La Vmax et le Gmoy évoluent dans le même sens. Dans un rétrécissement aortique, la Vmax et le Gmoy sont augmentés alors que la surface fonctionnelle diminue. Le Gmax, et non le Gmoy, est calculé à partir de la Vmax. La SF indexée (en cm²/m²) est indexée sur la surface corporelle, et non le poids. Une FEVG altérée diminue artificiellement la Vmax et le Gmoy. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exactes ? Le patient est revu 5 ans plus tard avec une nouvelle échocardiographie transthoracique dont voici les principaux résultats : . Valve aortique : Vmax 4,0 m/s ; gradient moyen 40 mm Hg ; surface fonctionnelle 0,59 cm² . FEVG 44%, ventricule gauche dilaté, ventricule droit non dilaté . Aorte ascendante non dilatée a. le rétrécissement aortique est modéré b. la fonction ventriculaire gauche est altérée c. le patient est à risque d’insuffisance mitrale d. les résultats sont normaux e. une scintigraphie cardiaque est indiquée A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le rétrécissement aortique est serré (Vmax ≥ 4 m/s, Gmoy ≥ 40 mmHg et SF ≤ 1 cm²). Le patient est à risque d’insuffisance mitrale par dilatation de l’anneau liée à la dilatation du ventricule gauche. La FEVG est altérée dans le cadre du rétrécissement aortique car inférieure à < 50%. Il n’y a pas d’indication de scintigraphie cardiaque dans le cadre du rétrécissement aortique. Le patient se plaint d’une dyspnée d’effort (stade II de la NYHA). Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) conduite(s) à tenir ? a. abstention de surveillance et abstention thérapeutique b. suivi par un cardiologue c. chirurgie cardiaque d’emblée d. chirurgie des varices avant chirurgie cardiaque e. réadaptation cardiaque à l'effort à débuter sans délai A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Il n’y a qu’une seule option possible car l’indication opératoire (en chirurgie cardiaque) est formelle devant un rétrécissement aortique serré, symptomatique et dont la fonction ventriculaire gauche est altérée (FEVG < 50%). L'effort est contre indiqué donc la réadaptation n'est pas appropriée. Quel(s) sera (seront) le(s) type(s) d’opération approprié(s) pour ce patient compte tenu de la dernière échocardiographie ? L’indication opératoire est retenue. a. remplacement valvulaire aortique b. plastie valvulaire aortique c. si remplacement valvulaire aortique alors plutôt bioprothèse d. exérèse isolée de la valve aortique e. si remplacement valvulaire aortique alors plutôt prothèse mécanique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le seul traitement qui s’impose est le remplacement valvulaire aortique. La bioprothèse est le substitut valvulaire de choix chez ce patient de plus de 65 ans. L’exérèse de la valve aortique est totalement inappropriée. Dans le cadre du bilan préopératoire, quel(s) est (sont) l’(les) examen(s) indiqué(s) ? a. échographie abdomino-pelvienne b. coronarographie c. échocardiographie transoesophagienne d. hémocultures e. électrocardiogramme A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La coronarographie est indispensable chez ce patient de plus de 40 ans, afin de rechercher des lésions coronariennes associées en vue d’éventuels pontages à réaliser durant le même temps opératoire. L’électrocardiogramme fait partie des examens de base du bilan préopératoire. L’échocardiographie transoesophagienne est indiquée dans l’insuffisance mitrale, et non pas dans le rétrécissement aortique. L’échographie abdomino-pelvienne et les hémocultures ne sont pas indiquées en routine. Un remplacement valvulaire par bioprothèse aortique est effectué. Quel(s) sera (seront) l’(les) élément(s) de surveillance et de traitement après le retour à domicile ? a. dosage de l’INR mensuel b. anticoagulation efficace intraveineuse c. surveillance dentaire annuelle d. échocardiographie transthoracique annuelle e. coronarographie annuelle
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le dosage de l’INR ne s’impose pas car le patient n’a pas de prothèse valvulaire mécanique et ne sera donc pas sous anticoagulant. Les surveillances dentaires et cardiologiques sont indispensables. La coronarographie n’est pas réalisée en routine en postopératoire.