 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.
M. Z., 69 ans, a reçu une transplantation rénale il y a 12 jours pour une néphropathie non étiquettée associée à une HTA et un diabète de type 2. Il a également pour antécédents une coronaropathie stentée et une artériopathie distale des membres inférieurs, asymptomatique. Il a débuté l’hémodialyse 18 mois auparavant, à raison de 3 séances par semaine. Son traitement de base avant la greffe comportait : Acetylsalycilate de lysine : 75 mg par jour Rosuvastatine : 20 mg par jour Enalapril : 5 mg par jour. L’intervention s’est déroulée de façon satisfaisante. Il s’agissait d’un donneur décédé de mort encéphalique par AVC, âgé de 72 ans, hypertendu et coronarien, avec une créatinine à 65 µmol/l. La sérologie CMV du donneur était positive, celle du receveur négative. Dans les jours qui suivent l’intervention, vous observez une reprise de la diurèse et une amélioration régulière de la fonction rénale. Vous organisez la sortie du patient dont la créatinine plasmatique est à 110 µmol/l. Le patient se plaignant d’un météorisme, vous réalisez cette radio sans préparation de l’abdomen. Citez la(les) propositions juste(s) : a. Le greffon a été implanté dans la fosse iliaque droite b. La flèche indique un corps étranger oublié par le chirurgien c. La flèche indique une sonde JJ d. La flèche indique une sonde vésicale e. La flèche indique une sonde de néphrostomie A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il s'agit d'une sonde JJ protégeant l'anastomose uretéro-vésicale selon la technique de Lich-Grégoir (uretère du donneur dans vessie du receveur avec trajet anti-reflux). Un mois après la greffe, le chirurgien procède à l’ablation de la sonde JJ vue sur l’ASP. Une semaine plus tard, le patient revient en consultation systématique. Il ne se plaint de rien, est apyrétique, pression artérielle : 140/80 mmHg. Son bilan sanguin est le suivant : Sodium 140 mmol/l Potassium 5,5 mmol/l Bicarbonates 18 mmol/l Chlore 93 mmol/l Protides 70 g/l Glucose 5,2 mmol/l Urée 21 mmol/l Créatinine 292 µmol/l (créatinine de base : 110 µmol/l) Calcium 2.1 mmol/l Phosphore 1,1 mmol/l Hémoglobine 10.5 g/dl Leucocytes 10.5 G/l Plaquettes 325 G/l Quel(s) examen(s) radiologique(s) demandez-vous en première intention ? a. Une échographie des reins propres b. Un TDM abdominal injecté c. Une IRM abdominale d. Une échographie du greffon rénal e. Aucun examen radiologique n’est nécessaire A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Devant une IRA, en première intention une échographie, ici du rein fonctionnel. Il est inutile et dangereux d'exposer le patient à une injection de PCI. Voici une image de l’échographie du greffon. a. Elle visualise des images kystiques multiples b. L’image dont le diamètre mesure 32 mm correspond au bassinet c. Le greffon est pris en coupe longitudinale d. L’image indiquée par l'étoile est un calice e. L’image indiquée par l'étoile est une colonne de Bertin A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. image en coupe transersale du greffon. On voit le bassinet (très dilaté) et les calices en boule caractéristiques d'une hydronéphrose. fausse image de calice dilatée : pyramide de Malpighi. Le bilan urinaire est le suivant : Sodium 45 mmol/l Potassium 35 mmol/l Urée 150 mmol/l Créatinine 4.5 mmol/l Compte tenu des données de l’échographie et du bilan biologique, quelle(s) proposition(s) vous semble(nt) exacte(s) a. L’échographie montre une dilatation des cavités pyélocalicielles b. Le calcul de la fraction d’excrétion de l’urée est à 46 % : ce chiffre est compatible avec le tableau c. L’échographie visualise un obstacle sur la voie urinaire d. Il s’agit d’une insuffisance rénale aigue e. L’aspect des calices en boule est caractéristique d’une hydronéphrose A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. FE urée : 46 % FE Na : 2.08 % U/P urée : 7.1 U/P créat : 15.4. Le patient présente une insuffisance rénale aigue de profil organique sur obstacle avec dilatation des cavités pyélocalicielles. Après mise en place d’une sonde vésicale, la vessie est vide. Quelle(s) différente(s) stratégie(s) thérapeutique(s) peu(ven)t être proposée(s) au patient face à ce problème? a. Pose d’une néphrostomie b. Pose d’une sonde JJ c. Hémodialyse d. Bilan pré-opératoire e. Hydratation abondante avec 2 litres de NaCl 0.9 % sur 24h A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Dérivation des urines sur un obstacle sus-vésical: JJ ou nephrostomie. Une JJ est souvent plus difficile à poser compte tenu du type d'anastomose. Si échec de JJ: néphrostomie. Une JJ se pose sous AG, une néphrostomie sous AL. Une nouvelle sonde JJ est mise en place par le chirurgien sous anesthésie générale. Les suites sont marquées par une diurèse abondante et un retour à la normale de la fonction rénale. Le traitement d’entretien du patient, qu’il prend en plus de son traitement habituel indiqué plus haut, est le suivant : Tacrolimus : 6 mg par jour Acide mycophénolique : 1440 mg par jour Valganciclovir : 950 mg par jour les 6 premiers mois Triméthoprime-sulfaméthoxazole : 1 comprimé par jour les 6 premiers mois Quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? a. Le tacrolimus est un immunosuppresseur de la famille des anti-calcineurines b. L’acide mycophénolique appartient à la famille des inhibiteurs de mTOR c. Le valganciclovir est néphrotoxique d. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole permet de prévenir une pneumocystose e. Le valganciclovir permet de prévenir une infection à CMV
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.