 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mr P est adressé par son médecin traitant aux urgences pour une élévation de la créatinine plasmatique associée à une hyperkaliémie. Il s’agit d’un homme de 72 ans avec comme principal antécédent une BPCO post-tabagique. Il présente depuis environ 1 mois une HTA recontrôlée à plusieurs reprises avec des TA à 160/85 mmHg en moyenne associée à une altération marquée de l’tétat général. Son médecin traitant a initié un traitement par AMLODIPINE, et devant l’inefficacité de celui-ci, a introduit 5 mg de PERINDOPRIL. Le bilan de contrôle 5 jours après l’introduction du PERINDOPRIL retrouve : Créatinine 412 µmol/l K+ 6.7 mmol/l Na+ 139 mmol/l Quel(s) signe(s) électrique(s) typique(s) de l’hyperkaliémie retrouvez-vous sur cet ECG ? a. Ondes Q amples b. Allongement du QRS c. Augmentation de l’amplitude des ondes T d. Allongement de la conduction atrio-ventriculaire e. Torsade de pointe A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Il existe ici une augmentation de l'amplitude des ondes t qui est typique de l'hyperkaliémie. Mr P est donc prise en charge aux urgences. Cliniquement, sa TA est à 178/89 mmHg avec une fréquence cardiaque à 68 bpm. Il est apyrétique. Il existe une dyspnée avec à l’auscultation des crépitants remontant jusqu’aux 1/3 des deux champs pulmonaires. Il présente également des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet. Quel(s) traitement(s) préconisez-vous pour faire baisser la kaliémie ? a. Résines échangeuses d’ions (KAYEXALATE) b. Aérosols de Salbutamol c. Alcalinisation par perfusion de Bicarbonate de Sodium 1.4% d. Gluconate de Calcium e. Insuline ordinaire (avec apport de glucosé) A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il est possible d'utiliser les résines, les B2 mimétiques ou l'IO. En revanche, il existe une surcharge hydro-sodée contre indiaquant le bicarbonate de sodium devant l'apport important en NaCl. Le gluconate ne fait pas baisser la kaliémie. Vous récupérez des examens biologiques afin d’avancer sur l’ancienneté de l’insuffisance rénale. La créatinine de Mr P était à 86 µmol/l 6 mois avant et à 145 µmol/l il y a 1 mois. Quelle est votre attitude concernant le traitement par PERINDOPRIL (1 ou plusieurs réponses possibles) ? a. Il faut le maintenir car il s’agit du meilleur traitement néphroprotecteur b. Il faut le maintenir car on peut tolérer une élévation importante de la créatinine après introduction de cette classe de médicament c. Il faut l’arrêter car il existe une insuffisance rénale aigüe d. Il faut l’arrêter car il existe une hyperkaliémie e. Il est possible de le maintenir en prescrivant une résine échange d’ions pour contrôler la kaliémie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il existe ici un tableau d'insuffisance rénale aigüe ou rapidement progressive avec une hyperkaliémie imposant l'arrêt des bloqueurs du SRA. La gestion des bloqueurs du SRA dans la maladie rénale cronique ne s'applique pas en cas d'IRA. Les bloqueurs du SRA sont néphroprotecteurs dans la MRC mais toxiques dans l'IRA par leur effet de vasodilatation sur l'artériole efferente (et donc de baisse du DFG). Le traitement médical permet de contrôler l’hyperkaliémie. La créatinine stagne à 380 µmol/l. Devant ce tableau d’insuffisance rénale rapidement progressive associé à une HTA et une intolérance aux IEC, vous suspectez une sténose des artères rénales. Quel(s) examen(s) réalisez-vous dans le cadre du bilan de cette insuffisance rénale ? a. Echographie réno-vésicale b. Ionogramme urinaire c. Protéinurie d. Echographie-doppler des artères rénales e. TDM abdomino-pelvien injecté
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Ne pas se focaliser ici uniquement sur les artères rénales. Il faut en effet réaliser un doppler, nénamoins, devant une IRA, une échographie rénale et une analyse urinaire s'imposent.