 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.
M. V âgé de 83 ans est adressé en consultation d'orthopédie pour une tuméfaction inflammatoire et un écoulement purulent en regard d'une cicatrice de hanche droite apparus il y a quelque jour. Il est fébrile à 38°C. Il vous montre son dossier médical qui vous informe: - qu'il est porteur d'une prothèse totale de hanche droite depuis 1993 - que cette prothèse a fait l'objet d'une infection aiguë en 2016 avec douleurs inflammatoires de hanche et fièvre; l'agent infectieux isolé était un Enterococcus faecalis; le traitement avait consisté en un lavage de la prothèse et une antibiothérapie par amoxicilline par voie intraveineuse pendant 8 jours puis par voie orale pendant cinq semaines. Depuis, il ne présentait pas de signe anormal au niveau de cette hanche qui ne le faisait pas souffrir et présentait une mobilité normale. Ce patient n'a pas d'autres antécédents pathologiques hormis une AC/FA ralentie par amiodarone et anticoagulée par coumadine. Parmi les agents infectieux suivants, lequel est fréquent dans les infections communautaires sur prothèse articulaire ? a. Staphylococcus aureus b. Staphylococcus epidermidis c. Enterococcus faecalis d. Propionibacterium acnes e. Pseudomonas aeruginosa A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les agents infectieux les plus fréquents des infections de prothèse articulaire sont les staphylocoques, notamment S. aureus dans les infections communautaires (cf. ECN Pilly 2018 item n°153). Les infections communautaires de prothèse articulaire à Enterococcus faecalis sont rares. Parmi les localisations infectieuses ci-dessous, quelles sont les deux pour lesquelles Enterococcus faecalis n'est pas un pathogène inhabituel ? a. Sinusite maxillaire b. Pneumonie c. Méningite d. Infection urinaire masculine e. Endocardite infectieuse A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. D'après vous, pour quelle(s) raison(s) l'amoxicilline a-t-elle utilisée lors de l'épisode infectieux de 2016 ? a. L'amoxicilline est un des rares antibiotiques actifs sur Enterococcus faecalis b. L'amoxicilline est le moins toxique des antibiotiques actifs sur Enterococcus faecalis c. L'amoxicilline a une bonne diffusion osseuse d. Ce choix ne me paraît pas judicieux A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect. Les seuls antibiotiques dont l'activité sur Enterococcus faecalis est certaine sont l'amoxicilline et les glycopeptides (cF. ECN Pilly item n°173). Les glycopeptides sont de maniement difficile (voie injectable uniquement) et sont toxiques, raisons pour lesquelles on privilégie l'amoxiciline dans les infectons osseuses malgré sa diffusion osseuse moyenne. Quel élément vous fait affirmer le diagnostic d'infection sur prothèse pour expliquer l'épisode actuel ? a. L'antécédent d'infection de prothèse b. La fièvre c. La tuméfaction inflammatoire d. La fistule e. Je ne peux pas affirmer l'infection de prothèse à ce stade des investigations A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. La fistule (écoulement de pus par la cicatrice) signe l'infection du matériel sous-jacent. M. V. informé qu'il présente une infection de prothèse de hanche droite indique qu'il souhaiterait ne pas être réopéré et demande à reprendre le traitement par amoxicilline qui avait été si efficace l'année dernière. Quel(s) argument(s) pourrai(en)t s'opposer à la stratégie proposée par le patient ? a. On ne sait pas quel est l'agent infectieux responsable de l'épisode actuel b. L'entérocoque est probablement devenu résistant à l'amoxicilline c. L'administration d'un traitement antibiotique à l'aveugle risque de négativer les prélèvements bactériologiques d. L'infection ne guérira pas sans laver ou changer la prothèse e. Cette stratégie me paraît acceptable et je prescris de l'amoxicilline A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Quel(s) prélèvement(s) bactériologique(s) peu(ven)t documenter l'infection de façon satisfaisante ? a. Prélèvement de la fistule b. Hémocultures c. ECBU d. Ponction articulaire sous échographie e. Chirurgie de changement de prothèse
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Le prélèvement de la fistule est contaminé par le microbiote cutané, il n'est donc pas interprétable. La documentation est en règle obtenue par les prélèvements articulaires obtenus sous guidage d'imagerie ou lors de la chirurgie de reprise.