 A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Mme D., 78 ans, consulte aux urgences pour apparition brutale d’une perte de force de la main droite et un manque du mot. Elle se plaint également de céphalées. Elle a pour antécédents une hypertension artérielle traitée par béta-bloquant, un diabète non insulino-dépendant, une hyperthyroïdie, un remplacement valvulaire mitral pour lequel elle est traitée par AVK. Elle est gauchère. A l’examen clinique, les constantes sont les suivantes : TA 196/123mmHg, FC 62/min. Vous notez une déviation de la bouche du côté sain au sourire. Les ROT sont vifs et polycinétiques à droite, normaux à gauche. Le réflexe cutané plantaire est en extension à droite. Q1. Dans le cadre de quel syndrome s’intègre cet examen clinique ? a. Syndrome cérébelleux b. Syndrome méningé c. Syndrome pyramidal d. Syndrome extra-pyramidal e. Syndrome pseudo-bulbaire A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. - L’association d’une hyper-réflexie ostéo-tendineuse (ROT vifs et polycinétiques) et d’un signe de Babinski (réflexe cutané plantaire en extension) signe le syndrome pyramidal. - Les céphalées isolées ne suffisent pas à définir un syndrome méningé. Trente minutes après l’admission, l’IDE vous appelle car la patiente présente une crise tonico-clonique généralisée. Vous arrivez dans le box moins d’une minute après le début de la crise. Q2. Que faites-vous ? a. Administration de clonazépam b. Administration de diazépam c. Administration de lévétiracétam d. Administration de fosphénytoïne e. Aucune administration médicamenteuse A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. La crise convulsive ayant débuté depuis moins de 5 minutes, il n’y a pour l’instant pas lieu de débuté un traitement anti-épileptique quel qu’il soit. Le lévétiracétam et la fosphénytoïne sont des anti-épileptiques de deuxième intention. La crise cède spontanément en moins de 5 minutes. Toutefois, 10 minutes après la fin des convulsions, la patiente n’a toujours pas repris connaissance. Elle a une respiration stertoreuse. La SpO2 est à 98% sous O2 à 2L/min. Q3. Quelle est votre prise en charge immédiate ? a. Mise en position latérale de sécurité b. Intubation oro-trachéale c. Administration d’une benzodiazépine d. Administration de flumazénil e. Aucune administration médicamenteuse A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct. La patiente est en phase post-critique, les convulsions ayant cédé. L’administration d’une benzodiazépine est donc inutile. La récupération d’un état de conscience peut classiquement prendre jusqu’à 30 minutes. Le flumazénil, antidote des benzodiazépines, peut favoriser la survenue de convulsions et est donc contre-indiqué. Par ailleurs, la patiente est inconsciente mais respire, sans désaturation. L’IOT n’est donc pas nécessaire et la patiente doit être mise en PLS. La patiente récupère progressivement un état d’éveil. Elle ouvre désormais les yeux à l’appel. Elle conserve une paralysie faciale droite ainsi qu’une hémiplégie droite non proportionnelle et une aphasie de Broca. Elle serre la main à la demande à gauche mais ne bouge pas l’hémicorps droit même à la douleur et n’émet aucun son. Q4. A combien s’élève le score de Glasgow ? a. 5 b. 6 c. 8 d. 9 e. 10 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. - Y3 : ouverture des yeux à l’appel - V1 : aucune réponse verbale - M6 : réponse à l’ordre. Attention : toujours prendre la meilleure réponse motrice donc ne considérer que l’hémicorps valide. Q5. Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous pour obtenir un diagnostic le plus rapidement possible ? a. Scanner cérébral sans injection de produit de contraste b. Scanner cérébral avec injection de produit de contraste c. IRM cérébrale avec injection de produit de contraste d. EEG e. Ponction lombaire A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L’IRM cérébrale sans injection de produit de contraste est l’examen de référence dans le cadre de l’AVC. Cependant, faute d’accessibilité rapide à l’IRM, le scanner cérébral sans injection reste un examen indispensable, permettant de distinguer rapidement un AVC ischémique d’un AVC hémorragique. L’EEG n’est pas un examen de première intention dans ce contexte en raison des signes évidents de focalisation neurologiques. La ponction lombaire est de fait contre-indiquée. Au cours du scanner cérébral que vous avez obtenu rapidement, la patiente présente une nouvelle crise convulsive, ne cédant pas au bout de 5 minutes. Q6. Quel(s) médicament(s) pouvez-vous administrer en première intention ? a. Clonazépam b. Diazépam c. Lévétiracétam d. Fosphénytoïne e. Phénobarbital
A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Le traitement de 1ère ligne de l’état de mal épileptique est une benzodiazépine, de préférence le clonazépam IV chez l’adulte. Le lévétiracétam, la fosphénytoïne et le phénobarbital sont des traitements anti-épileptiques d’action prolongée, qui n’ont d’indication qu’après l’échec des benzodiazépines.