 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Une femme âgée de 25 ans, sans antécédent notable consulte pour une perte involontaire de poids. Elle rapporte une fatigue depuis 3 semaines, la perte de 5 kg, son poids est maintenant de 95 kg, IMC 34,7 kg/m². Elle rapporte une polyurie qui s’est récemment majorée ; elle a étanché sa soif avec pas mal de jus de fruit. Sa fréquence cardiaque est à 90 /min, la pression artérielle à 107/89 mmHg. A ce stade de l’examen quel(s) diagnostic(s) vous parai(ssen)t envisageable(s) ? a. Hyperthyroïdie b. Maladie d’Addison c. Diabète d. Phéochromocytome e. Hypercalcémie A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il s'agit ici d'une question sur les causes d'amaigrissement. L'IMC ne doit pas être pris en compte dans la réflexion. On peut être obèse et avoir une hyperthyroïdie ou un diabète de type 1. La maladie d'Addison doit être évoquée sur l'amaigrissement et la pression artérielle basse. Cette même pression artérielle rend très improbable un phéochromocytome, malgré la tachycardie. Vous pensez en première intention à un diabète. De quel(s) examen(s) aimeriez-vous obtenir le résultat aujourd’hui même pour prendre des décisions thérapeutiques ? a. Glycémie b. Cétonurie à la bandelette c. HbA1c d. Fructosamine e. Anticorps du diabète de type 1 A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect et inacceptable. La polyurie et l'amaigrissement suggèrent une franche hyperglycémie et une carence en insuline. La question majeure du jour est donc: est-elle en hyperglycémie, et en cétose? Si elle est en cétose vous débuterez probablement l'insuline le jour même. Si elle n'est pas diabétique, vous envisagerez d'autres diagnostics. Vous pourriez avoir le résultat de l'HbA1c le jour même, les gros centres de diabétologie sont dotés de biochimie délocalisée permettant d'avoir ce résultat en 6 minutes, mais ça n'est pas votre cas, et le laboratoire ne vous rendra le résultat que 24-48 h plus tard. De toutes façons, votre décision repose sur glycémie et cétone. La fructosamine ne vous sera rendue que quelques jours plus tard et pose la même question que l'HbA1c. Les anticorps sont là pour typer le diabète, pas pour prendre une décision. Vous avez mesuré la glycémie à 16h, à 2,50 g/L (14 mmol/l), il n’y a pas d’acétonurie. Quel(s) argument(s) pourriez-vous retenir en faveur d’un diabète de type 2 à début précoce ? a. Diabète traité par comprimé chez l’un des parents b. Antécédent personnel de diabète gestationnel c. Anomalie du bilan lipidique avec HDL-cholestérol bas et triglycérides élevé d. Absence des anticorps anti décarboxylase de l’acide glutamique (GAD) e. Absence de freination du cortisol 12 h après administration de 1 mg de dexaméthasone A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect et inacceptable. Les trois premières propositions sont des observations fréquentes dans le diabète de type 2. La proposition D s'entend ainsi: dans le contexte de cette jeune femme, on garde une arrière pensée forte de diabète de type 1, l'absence d'anticorps permet d'écarter cette hypothèse. La dernière proposition est inexacte, l'absence de freination, qu'on peut observer dans une période de stress majeur, pas seulement dans un syndrome de Cushing, ne constitue cependant pas un argument "en faveur" d'un diabète de type 2. Mais dans la balance vous cherchez aussi des arguments en faveur d’un diabète de type 1. Quel(s) argument(s) retiendriez-vous en faveur d’un diabète de type 1 ? a. Antécédent de thyroïdite autoimmune b. Antécédent de lupus érythémateux disséminé c. Typage HLA DR3 et DR4 (DQB1 0201 et 0302) d. Calcifications du pancréas au scanner e. Présence de microanévrismes à l’examen de la rétine
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L'association à une thyroïdite autoimmune concerne 10% des diabétiques de type 1, par contre il n'y a pas d'association plus fréquente au lupus. Pour ce qui est du typage HLA, on a vérifié dans le polycopié national du collège des enseignants que cette information devrait être connue de vous. La présence de calcification du pancréas est observée dans la pancréatite chronique. La présence de microanévrismes montrerait que l'hyperglycémie remonte à il y a déjà au moins 5 ans, or on sait que dans le diabète de type 1, surtout chez une jeune femme, le début de l'hyperglycémie est brutal et récent, donc pas de microanévrisme dans les 5 ans qui suivent le diagnostic. La présence donc de microanévrismes au diagnostic amène donc à remettre en question le diagnostic de diabète de type 1.