 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Monsieur B. a été opéré il y a 3 semaines d'une prothèse totale de hanche après une fracture du col fémoral secondaire à une chute à ski. Les suites post-opératoires immédiates ont été simples. Alors qu'il se trouve en service de réadaptation fonctionnelle, il signale des douleurs de hanche importantes depuis 1 semaine. La cicatrice est désunie sur 2 points contigus, et un liquide séro-hématique tâche abondamment le pansement quotidien. Une infection de prothèse est évoquée. Quel(s) élément(s) permettrai(ent) d'éliminer ce diagnostic? (une ou plusieurs réponses possibles) a. l'absence de fièvre b. la normalité de la protéine C-réactive (CRP) c. le caractère non purulent de l'écoulement d. la normalité de la radiographie de hanche e. aucune de ces propositions A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. une infection sur matériel doit être suspectée devant tout signe d'appel, et ne peut pas être éliminée sur un élément ou l'autre. A l'examen clinique, vous constatez une température centrale à 38,4°C. La cicatrice est désunie mais également érythémateuse. Le reste de l'examen clinique est normal. La CRP réalisée pendant la consultation est à 120 mg/l. Quelle attitude proposez-vous ? a. réalisation d'une scintigraphie osseuse puis d'une scintigraphie aux polynucléaires marqués dans la semaine b. réalisation d'un prélèvement de cicatrice pour guider la décision opératoire c. consultation rapprochée dans 1 semaine avec surveillance de la CRP d. hospitalisation pour exploration chirurgicale dans les 24 heures e. antibiothérapie d'emblée, probabiliste, en urgence, ciblant les germes habituellement rencontrés dans les infections sur prothèse ostéo-articulaire. A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. le diagnostic positif et le diagnostic microbiologique reposent sur l'exploration chirurgicale rapide du site d'implatantion, sans antibiothérapie préalable. L'acte chirurgical sera par ailleurs partie intégrante du traitement, en plus des antibiotiques. Quel(s) prélèvement(s) permettra(ont) d'établir le diagnostic d'infection sur prothèse ? (une ou plusieurs réponse(s) possible(s)) a. recherche d'un portage nasal de staphylocoque doré b. hémocultures c. prélèvement de l'écoulement de la cicatrice opératoire d. écouvillon rectal e. aucun de ces prélèvements A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Les prélèvements en dehors du site opératoire n'ont aucun intérêt ici, y compris les prélèvements superficiels sur cicatrice. Les hémocultures, si elles sont positives, permettent par contre d'affirmer une infection invasive, que l'on reliera dans ce contexte à une infection sur matériel. Le diagnostic d'infection sur prothèse est retenu et une exploration chirurgicale est organisée. A quel moment et sous quelle(s) condition(s) commencez-vous le traitement antibiotique curatif de cette infection ? (une ou plusieurs réponse(s) possible(s)) a. à l'ouverture cutanée, au bloc opératoire b. si l'infection est manifeste macroscopiquement c. après les prélèvements per-opératoires d. à réception des résultats de l'examen direct des prélèvements per-opératoires e. à réception des résultats de la culture des prélèvements per-opératoires A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. l'antibiothérapie doit être débutée dès la prélèvement réalisés, pas avant, et sans attendre leurs résultats. Décrivez les modalités de prélèvements per-opératoires à envisager ? a. réaliser les prélèvements avant toute antibiothérapie b. réaliser des prèlévements multiples c. réaliser les prélèvements principalement sur le trajet opératoire d. réaliser les prélèvements ciblant les zones macroscopiquement infectées e. aucune de ces propositions A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. les prélèvements multiples permettent de mieux interpréter la mise en évidence de germes peu pathogènes ou de la flore cutanée (s'ils sont présents sur plusieurs prélèvements, leur pathogénicité est très probable). Parmi les suivants, quels pathogènes estimez-vous nécessaires de cibler par un traitement probabiliste ? (plusieurs réponses possibles) a. staphylocoque doré sensible à la méthicilline (SAMS) b. staphylocoques blancs résistants à la méthicilline c. entérobactéries d. Pseudomonas aeruginosa e. entérocoques
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Il faut cibler les pathogènes plus spécifiquement nosocomiaux (staphylocoques méthicilline-R, Pseudomonas) ou non(entérobaxtérie, SAMS, entérocoque) qui peuvent être imploiqué dans un tel sepsis précoce.