 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Un patient âgé de 62 ans, consulte en raison de douleurs thoraciques. La symptomatologie a débuté il y a quelques mois. Le patient se plaint d’une gêne à type de compression rétrosternale qui se manifeste uniquement lors de l’activité physique (marche rapide, montée d’escalier). La gêne disparaît spontanément et rapidement (1 à 2 minutes) à l’arrêt de l’effort. Le seuil d’activité à partir duquel survient la symptomatologie ne s’est pas modifié depuis son apparition. Il existe un tabagisme actif (10 cigarettes par jour). Le LDL cholestérol est à 1,65 g/L. En dehors des douleurs, il n’y a pas d’autre signe fonctionnel de la lignée cardiovasculaire. L’examen clinique est sans grande particularité ; la pression artérielle est à 135/80 mm Hg ; le pouls est régulier. L’électrocardiogramme montre un rythme sinusal à 72 battements/minute sans anomalie significative. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte (s) ? a. le tableau clinique est évocateur d’une angine de poitrine (angor) stable b. le tableau clinique est évocateur d’une angine de poitrine (angor) instable c. l’existence d’une sténose coronaire est certaine devant un tel tableau clinique d. un test non invasif de recherche d’ischémie myocardique est justifié pour documenter l’origine de la douleur e. il faut réaliser d’emblée (avant tout autre examen) une coronarographie pour documenter l’origine de la douleur A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il s’agit d’une symptomatologie typique d’angine de poitrine. Le fait que la douleur n’apparaisse qu’à l’effort et que le seuil de déclenchement soit constant indique le caractère stable de l’angor. Un tel tableau clinique fait évoquer l’existence d’une sténose coronaire mais celle-ci n’est pas certaine. Un test non invasif de recherche d’ischémie myocardique permettra d’apporter des éléments complémentaires. La coronarographie ne sera à envisager qu’après documentation non invasive d’une ischémie myocardique. Vous prescrivez une épreuve d’effort. Celle-ci est réalisée sur tapis roulant avec enregistrement continu de l’électrocardiogramme. Parmi les propositions suivantes concernant l’épreuve d’effort, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte (s) ? a. l’objectif est d’augmenter le travail cardiaque pour déclencher une ischémie myocardique d’effort b. une épreuve d’effort est dite « maximale » lorsque la fréquence maximale théorique pour l’âge est atteinte c. la fréquence maximale théorique se calcule comme : [120 + âge en années] battements/minute d. l’épreuve d’effort serait ici contre-indiquée si le patient était âgé de plus de 75 ans e. la réalisation d’une épreuve d’effort implique une hospitalisation de 24h pour surveillance A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. L’effort augmente le travail cardiaque. En cas de sténose, le débit coronaire ne peut pas augmenter en proportion et cela induit une ischémie myocardique à l’effort. La fréquence maximale théorique se calcule comme 220 – âge du patient. Une épreuve d’effort est maximale lorsque cette fréquence est atteinte. Il est possible de réaliser un test d’effort si les capacités physiques du patient le permettent (il n’y a pas de limite d’âge). L’examen se fait en ambulatoire (pas d’hospitalisation nécessaire). L’épreuve d’effort se révèle anormale, montrant des signes d’ischémie myocardique qui apparaissent pour une fréquence de 140 battements/minute. Une coronarographie est réalisée qui montre une sténose serrée (70% de réduction en diamètre) du 2ème segment de l’artère coronaire droite. Il n’y a pas de sténose significative sur l’artère coronaire gauche. Un stent (endoprothèse) actif est implanté sur la lésion de la coronaire droite avec un bon résultat immédiat (absence de sténose résiduelle). Parmi les propositions suivantes concernant la sténose de l’artère coronaire droite, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte (s) ? a. elle correspond à l’évolution d’une plaque d’athérosclérose b. elle est en partie liée à une réaction inflammatoire dans la paroi artérielle c. elle va évoluer obligatoirement vers une occlusion totale de l’artère et un infarctus du myocarde d. elle est responsable d’une ischémie myocardique d’effort dans le territoire inférieur e. elle peut être le siège de manifestations spastiques A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. L’inflammation joue un rôle important dans la progression des plaques d’athérosclérose qui sont à l’origine des sténoses coronaires. Une sténose coronaire, même très serrée, ne va pas forcément évoluer vers une occlusion totale ; celle-ci nécessite une rupture ou érosion de plaque avec thrombose surajoutée. La coronaire droite vascularise la partie inférieure du cœur. Un spasme peut survenir au niveau d’une coronaire sténosée (ce qui augmente transitoirement le degré de sténose). Parmi les propositions suivantes concernant le traitement par stent (endoprothèse) de la sténose d’artère coronaire, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte (s) ? a. la mise en place d’un stent nécessite une intervention chirurgicale avec circulation extra-corporelle b. les stents « actifs » ont pour but de limiter le risque de resténose c. il faudra retirer le stent un an après son implantation d. la mise en place d’un stent nécessite une hospitalisation d’une 1 semaine e. la voie radiale est souvent utilisée car elle expose à moins de complications hémorragiques A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Un stent endocoronaire est mis en place lors d’une coronarographie (sous anesthésie locale). Une très courte (24h) hospitalisation est souvent proposée mais certains gestes peuvent être réalisés en ambulatoire (hôpital de jour). Les stents actuels sont souvent recouverts de substances limitant la prolifération des cellules de la paroi impliquées dans le phénomène de resténose ; ces stents « actifs » limitent le risque de resténose (sans l’abolir complétement). Un stent endovasculaire demeure dans la paroi artérielle pour toute la vie du patient ; il est « ré-endothélialisé » au bout de quelques mois. La voie radiale est maintenant plus souvent utilisée que la voie fémorale car elle expose à un moindre risque de complications hémorragiques au point de ponction. Parmi les propositions suivantes concernant le traitement antithrombotique de sortie de ce patient, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte (s) ? a. le traitement antithrombotique peut se limiter à de l’aspirine b. le traitement antithrombotique peut se limiter à du clopidogrel c. il faut impérativement associer un anticoagulant oral et un antiplaquettaire d. un double traitement antiplaquettaire associant de l’aspirine à un inhibiteur du récepteur P2Y12 est nécessaire e. le traitement antithrombotique peut être totalement interrompu après 1 mois A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. L’implantation d’un stent implique une prescription de sortie associant 2 médicaments antiplaquettaires : de l’aspirine et un inhibiteur du récepteur P2Y12 (comme du clopidogrel). Une thérapeutique anticoagulante n’est pas adaptée. En fonction de la situation clinique et du type de stent utilisé, la durée de double antiagrégation plaquettaire varie de 1 mois à 1 an (parfois plus d’un an). Au terme de la double antiagrégation, il faudra poursuivre un traitement antiagrégant simple (généralement par aspirine) à vie. Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge de l’hypercholestérolémie de ce patient, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte (s) ? a. un traitement hypolipémiant ne se discute qu’après essai de 3 mois de règles hygiéno-diététiques isolées b. il faut d’emblée associer une statine aux régles hygiéno-diététiques c. l’objectif est d’atteindre un HDL-cholestérol < 0,40 g/L d. l’objectif est d’atteindre un LDL-cholestérol < 0,70 g/L e. il faut inciter le patient à réduire ses apports alimentaires en graisses saturées A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. En prévention secondaire (chez un patient qui a présenté un événement coronaire), il faut prescrire d’emblée un traitement par statine avec un objectif de LDL-cholestérol < 0,70 g/L. Le régime doit comprter une réduction des graisses saturées. Parmi les propositions suivantes concernant le traitement à suivre, laquelle est exacte ? Un an après l’implantation du stent, le patient va bien sur le plan cardiovasculaire. Il a interrompu son tabagisme ; il n’a plus de douleurs thoraciques. Son traitement associe aspirine et atorvastatine. Le patient consulte car il doit prochainement subir l’extraction d’une dent et son chirurgien-dentiste souhaite votre avis sur un arrêt possible de l’aspirine quelques jours avant l’avulsion. a. il faut arrêter l’aspirine 7 jours avant l’avulsion, sans instaurer de traitement de relais, et reprendre le lendemain de l’avulsion b. il faut arrêter l’aspirine 7 jours avant l’avulsion, en instaurant un relais par héparine de bas poids moléculaire, et reprendre le lendemain de l’avulsion c. il faut arrêter l’aspirine 2 jours avant l’avulsion, sans instaurer de traitement de relais, et reprendre le lendemain de l’avulsion d. il faut arrêter l’aspirine 2 jours avant l’avulsion, en instaurant un relais par héparine de bas poids moléculaire, et reprendre le lendemain de l’avulsion e. il ne faut pas arrêter l’aspirine ; aucune modification du traitement n’est nécessaire A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Il existe un risque d’événement ischémique à l’arrêt, même transitoire, de l’aspirine chez un patient coronarien. La prescription d’une héparine de bas poids moléculaire n’a pas d’intérêt prouvé. Pour un geste à risque hémorragique faible comme une avulsion dentaire, il est recommandé de ne pas arrêter l’aspirine (cf page 403 du référentiel). Le patient demeure totalement asymptomatique jusqu’à 5 ans après l’implantation du stent. Son traitement associe toujours aspirine et atorvastatine. Il présente alors une douleur rétrosternale intense, constrictive, survenue au repos, et de durée prolongée. L’équipe du SAMU arrive à domicile 1h après le début de la douleur. La TA est à 90/60 mm Hg. L’ECG montre un tracé d’infarctus du myocarde évolutif avec sus-décalage du segment ST de V1 à V6. Parmi les propositions suivantes, laquelle décrit le mieux le territoire de l’infarctus ? a. territoire inférieur b. territoire antérieur étendu c. territoire apical d. territoire inféro-latéral e. territoire latéral A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Territoire antérieur étendu = V1 à V6. Parmi les propositions suivantes concernant la prise en charge immédiate, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte (s) ? a. il faut instaurer un traitement par trinitrine et surveiller le patient pendant 1 heure puis refaire un électrocardiogramme de contrôle b. il faut immédiatement transférer le patient vers une salle de cathétérisme pour qu’il puisse bénéficier d’une angioplastie primaire c. le transfert doit obligatoirement être réalisé par le SAMU d. un monitoring permanent du rythme cardiaque est obligatoire durant le transfert e. il faut réaliser en urgence une échographie trans-oesophagienne (ETO) pour visualiser l’occlusion artérielle coronaire
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il faut aller vite +. Toute minute perdue augmente la taille de la séquelle ventriculaire gauche. Le risque rythmique est important, le patient doit être monitoré en permanence et accompagné par l’équipe du SAMU qui est à même de réagir en cas de fibrillation ventriculaire.