 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Mme G, âgée de 41 ans, consulte aux urgences un soir d’avril en raison d’une augmentation de volume douloureuse du mollet droit. Cette douleur qui est constante évolue depuis la veille et la symptomatologie ne s’améliore pas du tout malgré la prise de paracétamol à dose adaptée. Mme G a marché un peu plus que d’habitude 2 jours avant le début de la symptomatologie. Mme G est en surcharge pondérale (IMC 29.5 kg/m2), a une hypercholestérolémie traitée depuis peu par rosuvastatine et une contraception orale oestro-progestative prise depuis plusieurs années sans examen gynécologique depuis 5 ans. Avec les éléments fournis, quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? a. hématome musculaire b. rupture de kyste poplité c. thrombose veineuse profonde d. artériopathie oblitérante e. tendinite A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Hématome musculaire, rupture de kyste poplité et thrombose veineuse profonde peuvent tout à fait se manifester par une augmentation de volume douloureuse de mollet. L’augmentation de volume ne peut pas être expliquée par une artériopathie au stade d’ischémie d’effort. La tendinite induit une douleur mais pas une augmentation de volume d’un mollet. Parmi les hypothèses, il y a celle de thrombose veineuse profonde. Que faites-vous en première intention dans cette hypothèse ? a. échoDoppler des veines des membres inférieurs b. dosage des D Dimères c. dosage de la CRP us d. calcul du score de Wells e. calcul du score de Genève A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. La première étape, en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde, est de calculer le score de Wells TVP. Si le score est faible, on dose les D dimères. Si le score est élevé, on réalise un échoDoppler des veines des membres inférieurs sans doser les D dimères. Le dosage de CRPus n’intervient pas dans la démarche diagnostique d’une TVP. Le score de Genève se calcule en cas de suspicion d’embolie pulmonaire. Le score de Wells est faible et le dosage des D dimères est élevé. Dans le cadre de la démarche diagnostique thrombose veineuse, que faites-vous à ce stade ? a. vous prescrivez un échoDoppler des veines des membres inférieurs b. vous prescrivez un angioscanner thoracique c. vous prescrivez un traitement anticoagulant d. vous arrêtez les investigations e. vous prescrivez un dosage de créatinine A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les Ddimères ont une forte valeur prédictive négative (stop investigations si dosage négatif). S’ils sont positifs, il faut compléter par une imagerie et ici échoDoppler puisqu’il s’agit d’une suspicion de TVP. Le traitement anticoagulant n’est pas justifié ici car probabilité clinique faible. La créatinine fait partie de la démarche thérapeutique mais pas de la démarche diagnostique. L’échoDoppler met en évidence une thrombose veineuse dans les veines tibiales postérieures, les veines fibulaires et la veine poplitée. Aucun hématome et aucun kyste poplité n’est visualisé. Vous lui expliquez qu’il va falloir changer de contraception. Vous prescrivez un traitement anticoagulant et vous dites à Mme G que ce traitement va durer a priori trois mois. Néanmoins, vous lui dites qu’il est nécessaire de réaliser un bilan étiologique à titre systématique (elle est asymptomatique). Quels examens prescrivez-vous ? a. mammographie bilatérale b. examen gynécologique avec frottis c. marqueurs tumoraux (CA 125, CA 15-3) d. coloscopie e. fibroscopie oestrogastroduodénale A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Chez la femme, indication de dépistage des cancers gynécologiques mais pas de dosage de marqueurs tumoraux. Avant 50 ans et en l’absence d’ATCD familial de cancer du colon, pas d’indication de coloscopie. Le cancer de l’estomac n’a pas de connotation héréditaire donc non indiqué. Le bilan réalisé ne montre pas de néoplasie. Vous concluez que la TVP a été favorisée par la contraception oestro-progestative chez cette femme âgée de plus de 40 ans et en surcharge pondérale. Que proposez-vous comme traitement en première intention ? a. anticoagulant oral direct pendant 3 mois b. antivitamine K pendant 3 mois c. contraception par implant oestroprogestatif sous cutané d. antiplaquettaire pendant 3 mois e. traitement antalgique par AINS per os A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. En première intention AOD (et non AVK) pendant 3 mois car TVP provoquée par contraception oestroprogestative. Toute contraception contenant un oestrogène est contre-indiquée dont l’implant sous cutané. Contraception progestative pure possible. Pas de traitement AINS oral car traitement anticoagulant oral (interférence et risque d’ulcère de l’estomac). Votre confrère gynécologue a prescrit un bilan de thrombophilie héréditaire car Mme G est âgée de moins de 50 ans et qu’elle a des filles en âge de procréer. Ce bilan a mis en évidence un facteur V Leiden isolé à l’état hétérozygote. Quelle est ou quelles sont les conséquences de ce résultat ? a. vous prolongez le traitement anticoagulant b. vous changez l’AOD pour un antivitamine K c. la persistance de thrombi en échoDoppler à la fin supposée de traitement anticoagulant ne modifie pas la durée de traitement anticoagulant malgré le Facteur V Leiden d. ce résultat n’a aucun impact sur le traitement e. vous conseillez la recherche du Facteur V Leiden chez ses parents A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le facteur V Leiden à l’état hétérozygote est une thrombophilie peu thrombogène qui ne modifie en rien le traitement anticoagulant (durée, médicament). La durée du traitement anticoagulant ne repose pas sur l’existence de séquelles en échoDoppler. Il n’y a pas d’indication à un dépistage systématique du Facteur V Leiden car aucun impact. Vous revoyez Mme G en consultation après 3 mois de traitement par rivaroxaban et vous arrêtez le traitement anticoagulant. Mme G se plaint de douleurs de la jambe droite. Vous vous posez la question d’une insuffisance veineuse. Quels signes recherchez-vous en faveur de cette hypothèse diagnostique ? a. douleur favorisée par le froid b. douleur favorisée par l’orthostatisme c. dermite ocre d. signe de Stemmer e. aspect livedoïde des orteils A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. L’insuffisance veineuse est favorisée par l’orthostatisme, le piétinement et la chaleur. L’insuffisance veineuse se traduit par des télangiectasies, une dermite ocre, une atrophie blanche, des oedèmes vespéraux voire un ulcère veineux. Le signe de Stemmer est un signe de lymphoedème. L’aspect livédoïde des orteils se voit dans les emboles de cholestérol mais pas dans l’insuffisance veineuse. En examinant Mme G vous trouvez un œdème péri-malléolaire droit avec une dermite ocre rétro-malléolaire interne droite. Que lui conseillez-vous ? a. marcher moins b. surélever les pieds du lit c. porter des chaussettes de compression d. faire plus de sport e. prendre un veinotonique tout au long de l’année A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les principes de la prise en charge de l’insuffisance veineuse, qu’elle soit superficielle (varices) ou profonde (syndrome post-thrombotique) repose sur : activité physique (marche, piscine, vélo), surélévation des pieds du lit, port d’une compression élastique. On peut y associer un veinotonique mais seulement en cure courte (été). Vous vous rendez compte que Mme G a une coloration violette homogène des mains. Elle vous dit que c’est ancien. Quel est votre diagnostic ? a. phénomène de Raynaud b. acrocyanose c. engelures d. érythermalgie e. hématome digital A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Une coloration violette permanente des mains correspond à une acrocyanose (acrosyndrome permanent). Phénomène de Raynaud et érythermalgie sont des acrosyndromes paroxystiques. Les engelures peuvent être de couleur violette, elles évoluent par crises et ne concernent pas l’ensemble des mains. L’hématome digital concerne un doigt et est transitoire. Il s’agit bien d’une acrocyanose ancienne. Quel bilan prescrivez-vous ? a. aucun b. capillaroscopie c. facteurs antinucléaires d. NFSplaquettes e. protéinogramme (éléctrophorèse des protéines sériques) A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Une acrocyanose ancienne ne justifie aucun examen complémentaire. Vous continuez de voir régulièrement Mme G en consultation. Au fil du temps elle majore son IMC, développe un diabète non insulinodépendant et une hypertension artérielle sans complication viscérale. Quelles sont les cibles à atteindre concernant les facteurs de risque ? a. IMC < 25 kg/m2 b. pression artérielle < 150/90 mm Hg c. activité physique régulière à raison de 60 mn par jour d. HbA1c < 8% e. triglycérides < 1.5 g/L A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les cibles sont : IMC < 25 kg/m2, PA < 140/90 mm Hg, 30 mn d’activité physique modérée 5 jours par semaine, HbA1c < 6.5% car pas de complication viscérale, triglycérides < 1.5 g/L. Dix ans plus tard (55 ans), Mme G se plaint de nouveau d’une douleur de jambe droite survenant à la marche. Cette douleur ressemble à une claudication artérielle. Quels sont les éléments qui peuvent vous permettre de parvenir au diagnostic d’artériopathie chez Mme G ? a. abolition des pouls distaux à droite b. souffle systolodiastolique poplité droit c. circulation veineuse collatérale périgonale d. indice de pression systolique de cheville > 1.40 e. indice de pression systolique de cheville < 0.90 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Le diagnostic de l’AOMI repose sur : claudication artérielle ou ischémie de repos, abolition des pouls, souffle systolique en regard d’une sténose, indice de pression systolique de cheville < 0.90. L’indice de pression systolique de cheville > 1.40 est un signe de mediacalcose qui est soit isolée soit associée à de l'athérome. La circulation veineuse collatérale est un signe de développement de veines en réponse à une thrombose veineuse et n’a aucun lien avec une pathologie artérielle. En fait, Mme G a une abolition du pouls dorsal du pied droit alors qu’il était présent 10 ans plus tôt. L’IPS de repos est de 0.75 dans l’artère tibiale postérieure droite et de 1.45 à gauche dans l’artère tibiale postérieure et l’artère dorsale de pied. Vous pensez que l’IPS à droite est faussé. Quelles sont les propositions exactes ? a. Il n’y a aucune raison que l’IPS à droite soit faussé b. l’IPS à droite est peut-être majoré par la mediacalcose c. l’IPS droite est peut-être faussé et vous complétez par une mesure de pression au premier orteil d. l’IPS droite est peut-être faussé et vous complétez par une mesure de pression transcutanée en 02 e. Après accord cardiologique, vous faites une épreuve sur tapis pour avoir un IPS fiable
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La mediacalcose (IPS > 1.40 à gauche, aucune raison qu’il n’y en ait qu’à gauche) majore les IPS. Dans ce cas, c’est la pression au premier orteil qui permet d’évaluer la circulation distale. La TcPO2 est réalisée seulement en cas d’ischémie de repos. Le Strandness ne vous permettra pas de vous affranchir de la mediacalcose et l’IPS risque toujours d’être majoré.