 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.
Vous êtes amené à voir en entretien une femme de 33 ans. La patiente parle très vite et vous avez parfois du mal à suivre le fil de sa pensée : elle vous explique pêle-mêle qu’elle ne comprend pas pourquoi son mari lui a demandé de venir aux urgences alors qu’elle se sent dans la meilleure forme de sa vie, qu’elle ne peut pas rester car elle a rendez-vous avec le succès puis s’adresse à votre externe en lui expliquant qu’il est beaucoup plus mignon que tous les médecins qu’elle a pu rencontrer. Son mari vous explique avec tristesse qu’elle ne dort plus depuis plusieurs semaines, écumant les bars et les boîtes de nuit, qu’elle aurait démissionné du poste d’ingénieur qu’elle occupait depuis 7 ans dans une grande entreprise afin de monter sa propre ligne de sous-vêtements et qu’elle aurait dépensé une grande partie de leurs économies en robes de haute couture. Elle a également modifié ses habitudes alimentaires puisque cette patiente, habituellement végétarienne comme son mari, ramène maintenant régulièrement des hamburgers à la maison, au grand dam de son mari. A l’évocation de ces difficultés financières, la patiente s’effondre en larmes avant de s’énerver contre ses banquiers qui ne sont « pas foutus de donner des sous pour des dessous » puis éclate de rire en constatant que votre externe contient avec difficulté un sourire. Quel(s) signe(s) clinique(s) identifiez-vous chez cette patiente ? a. délire congruent à l’humeur b. tachyphémie c. rires immotivés d. labilité émotionnelle e. ludisme A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. On ne retrouve pas d'éléments en faveur d'un délire chez cette patiente. Les rires ne sont pas "immotivés", ils sont la conséquence de l'expansion de l'humeur et de l'hypersyntonie. L'examen somatique est normal et la patiente est rapidement transférée en psychiatrie. Il s'agit d'une première hospitalisation puisque la patiente n'avait jusqu'ici jamais rencontré de psychiatre, ce que vous confirme son mari. Parmi les examens complémentaires suivants, lequel (lesquels) vous semble-t-il nécessaire(s) de prescrire chez cette patiente ? a. dosage de l'hormone thyréostimulante ultrasensible (TSHus) b. recherche de toxiques urinaires c. EEG (électroencéphalogramme) d. neuroimagerie (scanner cérébral ou IRM cérébrale) e. Ponction lombaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'EEG et la neuroimagerie sont justifiés car il s'agit d'un premier épisode. La TSH et la recherche de toxiques urinaires sont systèmatiques devant ce tableau. La ponction lombaire ne sera effectuée que sur point d'appel clinique. Votre bilan paraclinique est strictement normal. Parmi les proposition suivantes, quel(s) diagnostic(s) retenez-vous chez cette patiente ? a. épisode psychotique bref b. trouble bipolaire de type I c. trouble de l’adaptation d. épisode maniaque sans caractéristiques psychotiques e. trouble de la personnalité histrionique A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Pas de délire ou de symptôme psychotique pouvant faire évoquer un épisode psychotique bref, le tableau étant par ailleurs très évocateur d'un épisode maniaque. Un épisode maniaque suffit pour caractériser un trouble bipolaire de type I. Le diagnostic de trouble de l'adaptation ne peut être retenu si l'épisode remplit les critères d'un autre trouble, comme ici celui d'épisode maniaque. Pas de diagnostic de trouble de la personnalité au cours d'un épisode thymique. Un diagnostic de premier épisode maniaque sans caractéristiques psychotiques dans un contexte de trouble bipolaire de type I est finalement retenu. Quelle(s) comorbidité(s) psychiatrique(s) associée(s) à ce trouble vous semble(nt)-t-il(s) important de rechercher, notamment lors de l'interrogatoire des proches ? a. Une addiction à la cocaïne b. une addiction à l’alcool c. un trouble déficit attentionnel avec ou sans hyperactivité (TDAH) d. Un trouble dépressif récurrent e. une addiction au cannabis A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le diagnostic de trouble dépressif récurrent et celui de trouble bipolaire sont mutuellement exclusifs. Parmi les traitements suivants, lequel ou lesquels pourrai(en)t être prescrits à visée thymorégulatrice en première intention chez cette patiente ? a. olanzapine b. escitalopram c. sels de lithium d. clozapine e. clonazépam A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Evidemment pas d'antidépresseurs chez une patiente maniaque. La clozapine est très majoritairement utilisée dans la schizophrénie résistante. Elle peut être utilisée dans certains trouble schizo-affectif mais uniquement dans des situations de grande résistance. (A noter qu'il existe des données en faveur d'une efficacité de la clozapine dans le trouble bipolaire mais cette stratégie n'est utilisée que dans des cas très particuliers, dans des centres spécialisés). Le clonazépam n'a pas d'indication en psychiatrie. Le divalproate de sodium (DEPAKOTE) à l’AMM (autorisation de mise sur le marché) dans le traitement des épisodes maniaques mais ne peut être choisi en première intention chez cette patiente en raison de son risque tératogène majeur. Parmi les atteintes suivantes, laquelle (lequelles) est (sont) fréquemment associée(s) à la prise de valproate de sodium durant la grossesse ? a. Malformation d'Ebstein b. Atrésie intestinale c. Microphtalmie d. Anomalie de fermeture du tube neural e. Troubles graves du développement A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. La malformation d'Ebstein est associée au lithium. Le valproate (sous toutes ses formes) est l'un des médicaments les plus tératogènes (risque de syndrome polymalformatif de 9 à 15% et jusqu'à 40% de troubles neurodéveloppementaux, bien supérieur à celui de tous les autres antiépileptiques ou thymorégulateurs). Il ne doit plus être prescrit en première intention chez une femme en âge de procréer (mais uniquement en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux alternatives médicamenteuses). Il est finalement décidé de débuter un traitement par lithium. Parmi les atteintes suivantes, laquelle (lesquelles) est ou sont associée(s) à la prise de lithium au long cours ? a. syndrome métabolique et diabète de type II b. néphropathie tubulo-interstitielle c. syndrome extra-pyramidal d. hypothyroïdie e. insuffisance hépato-cellulaire A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le lithium peut donner un syndrome polyuro-polydipsique sur diabète insipide (et non diabète de type de II, même si une prise de poids est possible). Parmi les situations suivantes, laquelle (lesquelles) peu(ven)t-elle(s) favoriser un surdosage en lithium ? a. voyage dans les pays chauds b. prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens c. prise de béta-bloquant d. régime pauvre en sel e. prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Toutes les situations conduisant à une re-absorption du sodium (donc notamment les situations de déshydratation) sont à risque de surdosage. Les béta-bloquants ne modifient pas cette réabsorption et ne sont donc pas à risque de surdosage.