 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Une femme de 74 ans consulte pour des troubles de la marche. Elle est gênée à partir de 100 mètres et est obligée de s’arrêter au bout de 300 mètres. Vous évoquez une claudication à la marche. Parmi les propositions suivantes concernant les étiologies de la claudication à la marche, quelle(s) est/sont la/les réponse(s) exacte(s) ? a. La claudication peut être d’origine médullaire b. La claudication peut être d’origine vasculaire c. La claudication peut être d’origine radiculaire d. La claudication peut être d’origine hémisphérique cérébrale e. La claudication peut être d’origine cérébelleuse A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. IL existe 3 types de claudication : radiculaire, médullaire et vasculaire. Elles n’ont pas les mêmes présentations cliniques à l’anamnèse et l’examen clinique, et il faut parfois s’aider d’examens d’imagerie. Par ailleurs elles peuvent parfois être associées avec par exemple l’association d’une claudication d’origine radiculaire sur canal lombaire rétréci et une claudication vasculaire sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez un sujet âgé hypertendu et diabétique. Il existe des troubles de la marche en lien avec les pathologies hémisphériques et cérébelleuses mais elles ne sont pas claudicantes. Vous poursuivez l’interrogatoire. Sa gêne est une douleur à la face postérieure des cuisses et des mollets survenant à la marche, et l’obligeant à s’arrêter au bout de 300 mètres. Vous cherchez à préciser l’origine de cette claudication. Concernant les éléments d’interrogatoire suivants quel(s) sont le/les élément(s) pouvant vous orientez vers une cause vasculaire à cette claudication ? a. Les douleurs cèdent en quelques secondes à l’arrêt de la marche b. Les douleurs cèdent en quelques minutes à l’arrêt de la marche c. Les douleurs cèdent en quelques heures à l’arrêt de la marche d. Les douleurs peuvent être à type de crampes e. Les douleurs sont classiquement à type d’allodynie vasculaire A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Vous cherchez à préciser l’origine de cette claudication. Concernant les éléments d’interrogatoire suivants quel(s) est/sont le/les élément(s) pouvant vous orientez vers une cause radiculaire à cette claudication ? a. Les douleurs cèdent en quelques minutes à l’arrêt de la marche b. Les douleurs peuvent s’associer à des paresthésies c. Les douleurs des membres inférieurs sont généralement associées à une lombalgie d. Les douleurs sont soulagées par l’antéflexion du tronc en cas d'arthrose lombaire e. Les douleurs sont soulagées par la rétroflexion du tronc en cas d'arthrose lombaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Vous cherchez à préciser l’origine de cette claudication. Concernant les éléments suivants, quel(s) est/sont celui/ceux qui vont vous orienter vers une cause radiculaire à cette claudication lors de votre examen physique ? a. La présence d’un déficit du tibial postérieur (ou jambier postérieur) b. L’absence du pouls tibial postérieur c. L’absence d’un ou des réflexes ostéotendineux achilléens d. La dépilation de la peau des jambes e. La présence de réflexes ostéotendineux achilléens vifs A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Commentaire des questions 2, 3 et 4 Les douleurs des membres inférieurs à la marche d’origine radiculaires sont Souvent associées à une lombalgie Apparaissent souvent après un certain périmètre de marche, et souvent de manière progressive Peuvent faire céder la marche en raison des douleurs Les douleurs s’améliorent ou disparaissent en quelques minutes à l’arrêt (un temps de disparition très court est plutôt en faveur d’une origine artérielle des douleurs), il peut alors reprendre la marche mais les douleurs réapparaissent de nouveau pour environ la même distance (ou périmètre de marche) Les douleurs s’améliorent lorsque le patient s’assoit, s’accroupit ou se penche en avant (signe du caddie) Les douleurs sont souvent sur le territoire d’une ou plusieurs racines et souvent bilatérales Les douleurs sont le plus souvent de caractère neuropathique (brûlures, décharges éléctriques, coup de couteau…) et s’accompagnent d’autres signes sensitifs : paresthésies, hypoesthésie, allodynie… Il peut s’y associer des troubles génito sphinctériens incontinence, impuissance… Peuvent s’accompagner de déficit moteur systématisé à la/les racine(s) douloureuses : par exemple déficit de l’extenseur commun des orteils et l’extenseur propre de l’hallux associé à un territoire douloureux face latérale de cuisse et jambe puis dessus du pied vers l’hallux (racine L5) Peuvent s’accompagner d’une diminution ou d’une abolition d’un ou plusieurs réflexes ostéotendineux des membres inférieurs L’examen des membres supérieurs est normal et il n’y a pas de signe d’irritation pyramidale Il n’y a pas de signes vasculaires : abolition des pouls, souffles artériels, dépilation, peau froide, ulcères artériels…. La patiente a noté qu’elle peut marcher plus longtemps quand elle va faire ses courses et qu’elle s’appuie alors sur son caddie lors de la marche. Lors de l’examen clinique vous notez l’absence de douleur à la palpation rachidienne, une douleur à l’hyperextension du rachis lombaire, un indice de Shöber à 10 + 4,5 cm, des troubles sensitifs superficiels sur la face postérieure des 2 cuisses et l’abolition du réflexe ostéotendineux achilléen gauche. Concernant l’indice de Schöber, quelle(s) est/sont la/les réponse(s) exacte(s) ? a. Il s’agit d’un indice permettant de mesurer la raideur du rachis lombaire b. Il s’agit d’un indice permettant de mesurer l’intensité de la douleur lombaire c. Avec un indice de Schöber à 10 + 4,5 cm, la patiente présente une raideur du rachis lombaire d. Cet indice doit être utilisé exclusivement dans l’évaluation de la spondyloarthrite axiale e. Il s’agit d’un indice permettant de mesurer la lordose du rachis lombaire
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L’indice de schöber est un indice de mesure de la raideur du rachis lombaire. On peut l’utiliser lors de l’examen du rachis lombaire quel que soit la pathologie. Il se mesure de la manière suivante (le plus facile est de s’aider d’un stylo) : repérer l’épineuse de L5 (en regard du bord supérieur des ailes iliaques), faire une trace à cet étage, mesurer 10 cm au-dessus et faire une trace aux 10 cm, faire effectuer une antéflexion maximale (se pencher en avant et essayer de mettre les doigts au sol) et mesurer de nouveau l’écart créé dans cette position entre les 2 traces. Si la distance entre les 2 traces est mesurée à 13 cm, on exprime le schöber à 10+3 cm. On estime qu’il existe une raideur du rachis lombaire lorsque cet indice est inférieur à 10+4 cm. L’indice de Schöber Mc Rae se fait en mesurant 10 cm au-dessus et 5 cm en dessous. Il est souhaitable de coupler ces tests à la mesure de la distance doigts-sol.