 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Vous recevez en consultation Madame P., 38 ans, pour des polyarthralgies évoluant depuis 3 mois, et qui ont débuté quelques semaines après son divorce. Cette maman de 2 enfants de 5 ans et 13 mois qu’elle élève seule, travaille comme secrétaire dans la fonction publique. Elle fume 5 à 6 cigarettes/jour depuis l’âge de 20 ans, et boit 2 verres de vin/jour. Elle n’a pas d’antécédent particulier hormis une chirurgie de l’appendicite dans l’adolescence, et des cystites fréquentes (en moyenne 3/an, mais n’a jamais fait de pyélonéphrite). Sa mère a une arthrose digitale érosive très évoluée. Depuis environ 3 mois, elle présente des douleurs siégeant aux 2 mains, aux poignets et aux chevilles, qui la réveillent en deuxième partie de nuit. Ces douleurs sont maximales au lever et sont associées à une raideur qui cède environ une heure après le lever. Elles sont régulièrement associées à un gonflement des articulations atteintes. Il n’existe pas de signe cutané, pas de fièvre. Elle se sent fatiguée, mais le poids est stable (62 kg pour 1m72), et l’état général semble conservé. Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être évoqué(s) devant ce tableau ? a. polyarthrite rhumatoïde b. lupus érythémateux disséminé c. rhumatisme psoriasique d. polyarthrite paranéoplasique e. polyarthrite virale A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. L’absence d’atteinte cutanée n’écarte pas un rhumatisme psoriasique. En effet, dans le rhumatisme psoriasique, la distribution des signes cutanés est très variable d’un patient à l’autre : – 90 % ont un psoriasis : • préexistant dans environ 75 % des cas ; • synchrone des manifestations articulaires dans 10 à 15 % des cas ; - chez 10 à 15 % des malades, les signes articulaires précèdent les signes cutanés (il faut savoir rechercher des antécédents familiaux de psoriasis). Les polyarthrites virales sont fréquentes, et les enfants en bas âge peuvent favoriser le contage, notamment pour le parvovirus B19. La plupart des polyarthrites virales s’estompent en moins de 6 semaines, mais les polyarthrites liées au VIH, VHB ou VHC peuvent persister dans le temps. A l’examen clinique, la température est à 37.8°C, la tension artérielle à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 90 battements par minute. Il y a 8 articulations douloureuses (poignets, MCP, IPP, genoux), et 5 articulations gonflées (poignets, MCP, IPP, genou gauche). Les aires ganglionnaires sont libres, l’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. L’examen de la peau et des muqueuses ne relève pas de lésion particulière. Le bilan biologique initial montre : Hémoglobine 12 g/dL, VGM 80 fL, Leucocytes 10800, PNN 8800, Lymphocytes 2000, plaquettes 350 000, VS 70 mm à la 1ère heure, CRP 46 mg/L, créatinine 80 μmol/L, ASAT 30 UI/L (normale 8 à 35 UI/L), ALAT 26 UI/L (normale 8 à 30 UI/L). L’électrophorèse des protéines sériques montre : Albumine 40 g/L, absence de gammapathie mono ou polyclonale. Vous décidez de ponctionner le genou gauche, douloureux. Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) effectuerez-vous sur le liquide de ponction ? a. une analyse cytologique b. une analyse bactériologique c. une recherche de microcristaux d. un dosage du Facteur Rhumatoïde e. un dosage des anticorps anti-peptides citrullinés A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le dosage du complément ou des auto-anticorps dans le liquide articulaire n’est pas utile en pratique quotidienne (cela reste du domaine de la recherche). Le bilan immunologique montre : Facteur Rhumatoïde à 86 UI/mL (N<20 UI/mL), anticorps anti-CCP 365 UI/mL (N<40 UI), anticorps anti-nucléaires à 1/80, sans spécificité anti-ADN ou anti-antigènes nucléaires solubles. Vous suspectez donc une polyarthrite rhumatoïde. Lesquels de ces éléments font partie des critères internationaux (critères ACR/EULAR 2010) de classification de la PR ? a. Taux de facteur rhumatoïde b. Taux d’anticorps anti-nucléaire c. Altération de l’état général d. Nombre d’articulations siège de synovite e. Taux d’anticorps anti-CCP A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les critères réfèrent à une atteinte radiologique typique et à défaut à - Durée des symptomes - Nombre d’articulations touchées - FR fortement positif (>3 x normale) ou ACPA fortement positif (> 3 x normale) - Syndrome inflammatoire biologique. Quel(s) facteurs de risque ont pu favoriser le développement d’une polyarthrite rhumatoïde chez cette patiente ? a. Antécédent familial d'arthrose érosive b. Tabagisme actif c. Maternité récente d. Antécédents de cystites à répétition e. Consommation d’alcool A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La PR touche plus souvent la femme entre 40 et 60 ans, avec une prédisposition familiale mais pas liée à l’arthrose, et des facteurs environnementaux. Le tabagisme est un facteur de risque clairement identifié (par la citrullination des peptides), par contre l’alcool n’est pas un facteur de risque de développer cette maladie. Votre diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est très probable. Les radiographies des mains, des pieds et des genoux que vous avez fait réaliser ne retrouvent pas d’érosion. Vous décidez de mettre la patiente sous Méthotrexate. Avant mise sous Méthotrexate, quel(s) examen(s) demandez-vous ? a. Un bilan hépatique b. une sérologie TPHA-VDRL c. une sérologie VHB d. une radiographie de thorax e. un électromyogramme A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Avant la mise sous méthotrexate, il faut faire un bilan biologique minimal comprenant NFS, plaquettes, ionogramme, urée, créatinine, calcul de la clairance de la créatinine, bilan hépatique, et sérologie VHB, VHC. On réalise également une radiographie thoracique pour avoir un cliché de référence, +/- complété par des EFR + DLCO chez les patients avec antécédent ou signes respiratoires (analyse comparative en cas d’accident respiratoire secondaire). En revanche, le méthotrexate n’est pas connu pour donner des neuropathies, et il n’y a donc pas de raison de demander un EMG. Avant de débuter ce traitement par méthotrexate, quelle(s) information(s) allez-vous fournir à la patiente ? a. ce traitement impose de surveiller l’apparition d’une cholestase b. ce traitement devra être interrompu en cas de grossesse c. ce traitement devra être interrompu en cas de dyspnée fébrile d. ce traitement sera pleinement actif au bout de 15 jours e. ce traitement sera débuté à la dose de 15 mg/jour A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La complication hépatique du Méthotrexate est la cytolyse hépatique. Celle-ci est tolérée si elle est inférieure à 3N. Le méthotrexate est tératogène. Le Méthotrexate met 4 à 6 semaines à être efficace, l’efficacité maximale survient en général dans les 3 mois. Ce traitement s’administre de façon hebdomadaire (une fois/semaine), et surtout pas une fois/j (risque majoré de toxicité, et en particulier hématologique) !. Parmi les éléments de votre surveillance, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) : a. le HAQ est un questionnaire qui permet d’apprécier le retentissement fonctionnel b. le BASDAI est un indice composite qui permet d’apprécier l’activité de la PR c. le méthotrexate impose une surveillance biologique rapprochée les trois premiers mois d. les radiographies standards doivent être répétées tous les trois mois e. l’échographie peut être utile pour dépister les synovites infra-cliniques A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) est un score utilisé dans la spondylarthrite ankylosante. Dans la polyarthrite rhumatoïde, on utilise le DAS-28 (Disease Activity Score 28), qui est un indice composite permettant d’évaluer l’activité de la maladie. Il faut être très vigilant dans la surveillance des lésions structurales, en répétant les radiographies tous les 6 mois la première année, puis tous les ans pendant 3 ans, puis tous les 2 à 4 ans. Du fait du retard radio-clinique, il ne sert à rien de contrôler les radiographies avant un délai de 6 mois. Vu l’état inflammatoire de la patiente et dans la mesure où le méthotrexate met 2 à 3 mois à être pleinement efficace, vous décidez de mettre la patiente sous 8 mg/j de prednisone. Que prévoyez vous systématiquement du fait de la corticothérapie à cette dose ? a. supplémentation en magnésium b. Supplémentation vitaminique D et contrôle des apports calciques c. régime pauvre en protéines d. auto-surveillance des glycémies capillaires e. inhibiteurs de la pompe à protons
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Dose faible de cortisone ne nécessitant pas l’ensemble de ces mesures.