 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Un jeune homme de 25 ans consulte en raison de l’apparition d’un gonflement du genou droit, du poignet droit et des articulations métacarpophalangiennes des 2ème et 3ème doigts de la main gauche. Le patient n’a pas d’antécédent particulier. A l’examen clinique, le patient est apyrétique, et n’a pas de signe extra articulaire. Que vous évoque cette présentation clinique ? a. Une monoarthrite b. Une polyarthrite bilatérale et symétrique c. Une oligoarthrite d. Une polyarthrite asymétrique concernant les petites et les grosses articulations e. Aucune de ces propositions A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. 4 articulations sont atteintes, ce qui répond à la définition d’une polyarthrite (monoarthrite : 1 articulation, oligoarthrite : 2 à 3 articulations gonflées). L’atteinte n’est pas symétrique puisqu’un seul genou et un seul poignet sont concernés, 2 articulations MCP à gauche. Enfin, cette polyarthrite concerne les petites articulations (articulations métacarpophalangiennes) et une grosse articulation du genou. Que recherchez-vous à l'examen clinique vous orientant vers le diagnostic de spondyloarthrite ? a. Des antécédents de dactylite b. Des douleurs rachidiennes d’horaires inflammatoires c. Des talalgies d. Une sensibilité des douleurs aux AINS e. Un syndrome sec oculaire ou buccal A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. il faut rechercher des signes extra-articulaires devant toute polyarthrite car ce sont des signes extra-articulaires qui permettent d’orienter vers un diagnostic étiologique au cours des polyarthrites. La réponse a) évoque un antécédent de dactylite qui évoque une spondylarthropathie, un rhumatisme inflammatoire le plus fréquent chez un jeune homme ayant une polyarthrite asymétrique. La réponse b) est également un signe clinique évocateur de spondylarthropathie, de même que la réponse c) talalgies. Les AINS représentent un véritable test thérapeutique au cours des spondylarthropathies avec une amélioration souvent spectaculaire dans les 24h qui suivent l’introduction du traitement et un rebond des douleurs dans les 48h qui suivent l’arrêt des AINS. Le syndrome sec est à rechercher systématiquement mais n'orienterait pas ici vers une spondyloarthrite. Quel est l’examen complémentaire à réaliser en première intention après le bilan biologique standard ?. ponction articulaire, une ponction articulaire, une ponction articulaire du genou droitEn effet, avant de rechercher une étiologie d’une polyarthrite par la réalisation de différent examen biologique ou d’imagerie (qui peuvent être utile pour confirmer une spondylarthropathie lorsque les radiographies sont normales) il faut d’abord s’assurer qu’il s’agit effectivement d’une pathologie inflammatoire et éliminer les infections. Il est donc indispensable de réaliser une ponction articulaire lors d’un premier épisode de polyarthrite, afin de s’assurer de l’absence d’infection et de confirmer le caractère inflammatoire du liquide (plus de 2000 éléments / ml), et rechercher également des micro cristaux. Parmi ces propositions, laquelle correspond à un liquide inflammatoire ? a. Hémarthrose avec 150.000 GR et 350 GB/ml b. Fluide avec moins de 2000 éléments/ml c. Fluide avec plus de 2000 éléments/ml d. Visqueux avec moins de 2000 éléments/ml e. Aucune des propositions n'est juste A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Généralement, un liquide inflammatoire comprend plus de 2000 GB/ml, est fluide, non visqueux de même un liquide mécanique est généralement visqueux (réponse b, erronée). La réponse d) correspondant à un liquide mécanique. Quel bilan biologique prescrivez-vous ? a. Sérologie VIH et antigénémie p24 b. Recherche de l'HLA-B27 c. Sérologies des arthrites réactionnelles d. NFS, VS, CRP, urée, créatinine, transaminases, sérologies Hépatites B et C, bandelette urinaire, AAN, anti-CCP, FR e. Ferritine A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Ce bilan correspond aux explorations à réaliser devant toute polyarthrite récente. La sérologie VIH (réponse a) fait partie du bilan systématique dans les situations à risque. Il ne faut pas hésiter à rechercher une antigénémie p24 en cas de primo-infection potentiellement récente La recherche de l’anti-HLA-B27 (réponse b, erronée) ne fait pas partie du bilan systématique. En effet 8% de la population générale en bonne santé est porteuse de cette HLA. La recherche de l’anti-HLA-B27 peut être réalisée lorsqu’il existe un doute diagnostic pour une spondyloarthrite, sans que la positivité de cet anti-HLA-B27 ne permette, d’ailleurs, un diagnostic de certitude. La sérologie d’arthrite réactionnelle (réponse c, erronée) n’est pas réalisée de manière systématique, et doit être réalisée si il existe une suspicion d’arthrite réactionnelle (apparition d’une polyarthrite dans le mois qui suit un épisode infectieux urinaire génital digestif, conjonctival). La ferritine ne fait pas partie du bilan de première intention. Quel est votre bilan radiologique en première intention ? a. Radiographies du bassin, des mains (Face) et pieds (Face+3/4) b. IRM rachis et sacro-iliaque c. Scintigraphie osseuse corps entier d. Echographie des enthèses e. Radiographies du rachis dorso-lombaire
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L’IRM du rachis et des sacro-iliaques (réponse b) peut être discuté par le rhumatologue si les radiographies sont strictement normales et si il existe une suspicion de spondylarthropathie. L’examen a une meilleure sensibilité et spécificité que la scintigraphie osseuse ou l’échographie des enthèses (réponse c et d, erronée). Les radiographies sont à réaliser dans ce contexte en première intention.