 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Une patiente de 52 ans d’origine malgache, vient vous voir dans votre cabinet d’ophtalmologie pour baisse d’acuité visuelle bilatérale prédominante à droite. Cette baisse d’acuité visuelle est progressive depuis 4 ans, la gênant maintenant dans ses activités quotidiennes : la conduite automobile est impossible, elle éprouve des difficultés à faire de la couture. A l’interrogatoire vous retrouvez : Un diabète de type 2 connu depuis la dernière grossesse (à l'âge de 42 ans), la notion de « gros bébés » de plus de 4 kg, une hystérectomie à l’âge de 45 ans, des troubles du transit depuis 5 ans, avec une diarrhée très invalidante, des fourmillements dans les deux jambes la nuit gênant le sommeil et un tabagisme actif à 20 paquets année. Le traitement actuel comporte Metformine 850 mg : 2 fois par jour, Glibenclamide 5 mg : 3 fois par jour, Atenolol 50 mg :1 comprimé par jour. A l’examen clinique, le poids est à 90 kgs, la taille de 150 cm, la pression artérielle à165/90 mmHg. L'acuité acuité visuelle est à 1/10 parinaud 10 à droite et 6/10 parinaud 2 à gauche. A l'examen en lampe à fente, il existe une cataracte corticonucléaire et sous capsulaire postérieure à droite et du sang derrière le cristallin. A gauche, on note une cataracte corticonucléaire. Le segment antérieur est calme à droite comme à gauche, les cornées sont claires, pas de rubéose irienne. Le fond d’oeil est inaccessible à droite. A gauche, il montre des anomalies veineuses en chapelet dans 2 quadrants ainsi que de très nombreuses hémorragies rétiniennes étendues dans les 4 quadrants, pas d’oedème maculaire décelable. Quel est l'IMC de la patiente? a. 32 b. 34 c. 36 d. 38 e. 40 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Quel(s) est(sont) l'(les) élément(s) de la prise en charge à prévoir dans l'immédiat ? a. Chirurgie de la cataracte de l'oeil gauche b. Photoablation au laser de la cornée droite c. Photocoagulation par endolaser de la rétine à droite d. Vitrectomie de l'oeil droit e. Equilibre rapide du diabète A: Choix incorrect, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La chirurgie de la cataracte de l'oeil gauche n'est pas urgente d'autant qu'il existe une rétinopathie diabétique non proliférante sévère de ce coté, la chirurgie au laser de la cornée est en fait de la chirurgie réfractive, l'existence d'une hémoragie du vitré nécessite une vitrectomie avant une photocoagulation au niveau de la rétine ischémique pour réduire la production de VEGF, l'équilibre rapide du diabète risque de majorer la rétinopathie diabétique surtout à gauche. Quel bilan préopératoire réalisez-vous pour la prise en charge de l’œil droit ? a. Angiographie à la fluorescéine b. Consultation d'anesthésie c. Tomographie par cohérence optique d. échographie en mode bidimensionnel (B) e. Pachymétrie (mesure de l'épaisseur de la cornée) A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il n'y a pas d'accès au fond d'oeil donc à l'ensemble des techniques d'imagerie nécessitant une transparence des milieux optique (angiographie, tomographie par cohérence optique). La pachymétrie est utilisée en cas de suivi de glaucome chronique. L'échographie bidimensionnelle permet d'évaluer l'existence d'un décollement de rétine. Quelle est votre conduite diagnostique de l’œil gauche ? a. Tomographie par cohérence optique maculaire b. Angiographie rétinienne au vert d’indocyanine c. Angiographie rétinienne à la fluorescéine d. Mesure optique de la longueur axiale e. Pachymétrie (épaisseur de la cornée) A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La tomographie par cohérence optique à gauche permet de rechercher un oedème maculaire infraclinique, l'angiographie au vert d'indocyanine n'est utile que pour la DMLA exsudative ou l'étude des tumeurs choroïdienne, l'angiographie à la fluoresceine permet de rechercher des néovaisseaux donnant une indication formelle de panphotocoagulation, la longueur axiale permet de calculer l'implant dans l'éventualité d'une chirurgie de la cataracte (qui n'est pas indiquée tant que l'atteinte rétinienne n'est pas stabilisée). La pachymétrie fait partie du bilan d'un glaucome chronique à angle ouvert. Quel est le stade de rétinopathie de l'oeil gauche ? a. Non proliférante minime b. Non proliférante modérée c. Non proliférante sévère d. Proliférante compliquée e. Proliférante non compliquée A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Règle 4-2-1 (hémorragies nombreuses dans les 4 quadrants, veines en chapelets dans les 2 quadrants, une anomalie vasculaire intra-rétinienne); donc non proliférante sévère. Quelle(s) anomalie(s) recherchez-vous par l’angiographie à la fluorescéine chez cette patiente ? a. Des territoires d’ischémie rétinienne b. Une néo-vascularisation choroïdienne c. Une néo-vascularisation rétinienne d. Une opacification cristallinienne e. Une néo-vascularisation cornéenne A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect. La néovascularisation choroïdienne est un signe de DMLA exsudative (peu probable à l'âge de 45 ans), la néovascularsiation cornéenne n'est pas une complication oculaire du diabète, l'angiographie à la fluoreséine n'est pas une examen de la transparence du cristallin (cataracte). La tomographie par cohérence optique révèle un oedème maculaire. L'angiographie à la fluorescéine a permis de visualiser des néovaisseaux pré-rétiniens. Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) est(sont) à envisager pour l’œil gauche ? a. Phacoémulsification et vitrectomie b. Injection intra vitréenne de corticoïdes c. Photocoagulation de la rétine périphérique d. Injection intra-vitréenne de ranibizumab (anti-VEGF) e. Equilibre médical rapide du diabète A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Une rétinopathie proliférante risque d'être majorée par une équilibration rapide du diabète, il n' y a pas d'indication à une vitrectomie en l'absence de trouble du vitré, la chirurgie de la cataracte est contre-indiquée en cas de rétinopathie diabétique proliférante non stabilisée par une panphotocoagulation. Quels sont, chez cette patiente, les arguments en faveur d’un diabète de type 2 ? a. Macrosomie foetale b. Obésité abdominale c. Début après 40 ans d. Antécédent d’hystérectomie e. Sexe féminin A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La macrosomie foetale , constitue un facteur de risque de diabète de type 2 ( DT2) chez la mère , ce d' autant qu'elle présente ue obésité abdominale , qui fait le lit du syndrome métabolique et qu' elle a plus de 40 ans . Le DT1 est plus fréquent chez le sujet jeune, même s'il existe des DT1 lent. Il y a actuellement des arguments épidémiologiques forts montrant que le tabagisme actif favorise l' insulino-résistance. Que rechercherez-vous cliniquement lors de votre surveillance à l’examen ophtalmologique ? a. Trouble oculomoteur b. Rubéose irienne c. Myopie d'indice d. Hypertonie oculaire e. Opacification cristallinienne A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Le diabète est un facteur de risque de paralysie microvasculaire, de glaucome néovasculaire (rubéose irienne, hypertonie oculaire), de cataracte avec myopie d'indice. Cette patiente vient vous consulter en urgence, 10 mois après la fin de votre traitement, pour baisse d’acuité visuelle brutale de l’oeil gauche. Compte tenu des antécédents, quelle(s) est(sont) la(les) principale(s) hypothèse(s) diagnostique(s) à cette baisse d’acuité visuelle si son oeil est blanc et indolore ? a. Oedème maculaire diabétique b. Hémorragie intravitréenne c. Glaucome néovasculaire d. Décollement de rétine tractionnel e. Neuropathie optique ischémique artéritique A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'oedème maculaire ne donne pas de baisse d'acuité visuelle brutale, la neuropathie optique artéritique est peu probable à l'âge de 45 ans. L’hémorragie du vitré s’est progressivement résorbée à droite, la patiente a refusé la prise en charge chirurgicale et elle est perdue de vue depuis quelques années. Elle est à Madagascar et elle vous appelle car elle a constaté une baisse d’acuité visuelle brutale à droite. Quel(s) signe(s) en faveur d’un glaucome néovasculaire recherchez-vous à l’interrogatoire ? a. Diplopie monoculaire b. Douleur oculaire c. Rougeur oculaire d. Nausées e. Vomissements
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. la diplopie monoculaire est un signe de cataracte et non de glaucome néovasculaire.