 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Vous recevez aux urgences M. F, 78 ans qui consulte pour de la fièvre apparue depuis 24h. Ce patient est suivi et traité depuis 1 mois dans le service d’hématologie pour une leucémie aigue myéloïde. Ses autres autres antécédents sont une hypertension artérielle traitée par amlodipine, une crise de goutte il y a 6 mois, une chirurgie de la cataracte en 2007. Dans le cadre de son hémopathie, il prend une prophylaxie par valaciclovir. La dernière cure de chimiothérapie s’est terminée 4 jours auparavant. M. F présente une neutropénie stable autour de 100/mm3 depuis le diagnostic de leucémie. En cas de sepsis, quels sont les 3 paramètres nécessaires pour calculer le score Quick SOFA ? (3 items attendus) a. Fréquence respiratoire b. Etat de conscience c. Diurèse d. Pression artérielle e. Température A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La définition du sepsis a récemment été modifiée. On utilise le terme de sepsis en présence de signes infectieux associés à une dysfonction d’organe, définis par un quick SOFA (qSOFA supérieur ou égal à 2 parmi les paramètres suivants : Fréquence respiratoire > ou = 22/min Trouble de conscience Pression artérielle systolique < ou = 100 mmHg Le choc septique est défini par un sepsis nécessitant un support par amines vasopressives associé à une lactatémie supérieure à 2 mmol/l. Ref : chapitre de l’ECN Pilly 2018 Septicémie/Bactériémie/Fongémie. La pression artérielle est à 110/70 mmHg, la fréquence cardiaque à 88/min, la fréquence respiratoire à 15/min, la saturation en oxygène à 99%, la température à 38°6. Il n’y a pas de marbrures, la diurèse est conservée. L’auscultation cardio-pulmonaire, l’examen abdominal et l’examen neurologique sont normaux. L’examen ORL montre uniquement une candidose buccale. Il n’y a pas de lésion cutanée, pas d’atteinte périnéale. L’orifice du cathéter veineux central (Picc line) est propre. Quel(s) examen(s) complémentaires sont nécessaires à ce stade ? a. Numération formule sanguine b. Ponction lombaire c. Hémocultures d. Imagerie thoracique e. Scanner cérébral A: Choix correct, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La numération formule sanguine est nécessaire afin d’évaluer le terrain : neutropénie, anémie et ou thrombopénie liées à l’hémopathie de rechercher une hyperleucocytose éventuelle témoignant d’un syndrome inflammatoire, de rechercher des signes de gravité (thrombopénie associée au sepsis). La ponction lombaire n’a pas d’intérêt en l’absence de symptômes et de syndrome méningé et est risquée avant réception de l’hémostase et du taux de plaquette chez un patient suivi pour une hémopathie. Les hémocultures sont indispensables et doivent être réalisée avant toute antibiothérapie, avec des mesures d’asepsie afin de limiter les contaminations et en prélevant 10ml de sang par flacon. Il faut réaliser 2 paires sur la même ponction (une paire correspond à 2 ensemencement : 1 sur flacon anaérobie, 1 sur flacon aérobie) en cas de sepsis justifiant une antibithérapie en urgence. Il faut réaliser de façon concomitante 2 paires d’hémocultures sur la voie veineuse centrale s’il en existe une. La radiographie thoracique est nécessaire même en l’absence de symptômes car les patients peuvent être asymptomatiques du fait de la neutropénie Le scanner cérébral n’a pas d’intérêt en l’absence de symptômes et de signes neurologiques à l’examen. Il faut également réaliser un ECBU. Vous recevez les 1ers résultats du bilan que vous avez prescrit : Hb : 10,2 g/dl Plaquettes : 38 G/l Leucocytes : 3400/mm3 dont PNN : 90/mm3 Lymphocytes 1900/mm3 …. Créatinine : 85 µmol/l Urée : 7,5 mmol/l Sodium : 136 mmol/l Potassium : 3,6 mmol/l ASAT : 48 UI/l ALAT : 19 UI/l GGT : 62 UI/l PAL : 66 UI/L CRP : 305 mg/l La radiographie thoracique est normale, la bandelette urinaire est négative. Concernant les infections chez le patient neutropénique, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) exacte(s) ? a. Les portes d’entrées les plus fréquentes sont les infections ORL b. Les infections de cathéters veineux centraux sont rares c. L’agent infectieux n’est pas identifié dans 10% des cas d. L’auscultation pulmonaire peut être normale même en cas de pneumopathie bactérienne e. Une bandelette urinaire négative élimine une infection urinaire A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Commentaire : Les portes d’entrées les plus fréquentes sont le tube digestif (de la cavité buccale au périnée, la peau et les cathéters veineux centraux et les poumons, puis les infections urinaires. Les infections de cathéters sont très fréquentes impliquant régulièrement des staphylocoques à coagulase négative Les agents infectieux ne sont pas retrouvés dans 60 à 70% des cas. Les PNN sont responsable de l’inflammation qui est en partie responsable des symptômes cliniques et des signes radiologiques. Du fait de la neutropénie, les symptômes sont moins fréquents, la leucocyturie peut être absente et l’imagerie et l’auscultation thoraciques peuvent être normales. Ref : chapitre de l’ECN Pilly 2018 Fièvre chez l’immunodéprimé. Quels sont les agents infectieux à craindre particulièrement du fait de cette neutropénie ? a. Pseudomonas aeruginosa b. Streptococcus pneumoniae c. Hemophilus influenzae d. Toxoplasma gondii e. Candida albicans
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les germes en cause chez l’immundopérimé dépendent des médiateurs de l’immunité atteints. Chez le patient neutropénique ou atteint d’une anomalie des macrophages et de la phagocytose, on retrouve des BGN (entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa), des CGP de type staphylocoques (aureus et coagulase négative) et streptococcques, des champignons (Candida, Aspergillus, Zygomycètes) et le virus HSV. Chez les patients présentant un déficit de l’immunité cellulaire (exemple classique du patient VIH) on retrouve des infections liées à des germes dit opportunistes comme listeria, Salmonella, Nocardia, Legionella, des mycobactéries, des infections fongiques (Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus), parasitaires (toxoplasma gondi) et virales (HSV, CMV, EBV, HPV, JC, BK virus..) Les patients présentant un déficit de l’immunité humorale (hypogammaglobulinémies, DICV) présentent des infections liées à des germes dit encapsulés : méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influnzae Les patients atteints d’un déficit du complément sont à risque d’infections à méningocoque. Enfin certains patients combinent plusieurs types d’immunodépressions comme l’asplénie (déficit humoral et altération du complément). Ref : chapitre de l’ECN Pilly 2018 Fièvre chez l’immunodéprimé.