 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Un patient de 19 ans est adressé par son médecin traitant aux urgences pour hyperthermie, dyspnée et toux évoluant depuis plus de 72h malgré un traitement par AUGMENTINR . A l’examen on note : température à 39.3°C, fréquence respiratoire à 32/min, fréquence cardiaque à 120/min, une cyanose des extrémités et des marbrures des genoux. Il n’existe pas de signe de focalisation neurologique ni de raideur méningée. L’abdomen est souple, non douloureux. Il n’y a pas de lésion cutanée. À l’auscultation pulmonaire on note des râles crépitants dans le champ pulmonaire droit où on perçoit aussi un souffle tubaire. Le patient ouvre les yeux à la douleur, a une réponse motrice à la douleur et tient des propos confus. La toux est grasse mais peu productive. La saturation percutanée en oxygène est mesurée à 70% en air ambiant. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle audible. Il n’y a pas d’insuffisance cardiaque droite ou gauche et l’examen des membres inférieurs est sans particularité. L’interrogatoire de la maman qui est venue aux urgences avec son fils vous apprend qu’il est lycéen en terminale S ayant redoublé sa première suite à une conduite addictive concernant une toxicomanie par voie intra veineuse mais dont la prise en charge efficace a permis à son fils de retrouver une vie normale. Il a présenté un syndrome grippal quelques jours auparavant. Les examens complémentaires montrent les résultats suivants : ECG: normal Radiographie du thorax réalisé en ville 24 h avant hospitalisation aux urgences: pneumopathie lobe moyen droit Biologie : sodium 136 mmol/L ; potassium 5.3 mmol/L ; chlore 91 mmol/L ; protéine 70g/L ; créatinine 200µmol/L ; urée 18 mmol/L ; glycémie 8.2 mmol/L ; bilirubine totale 19 µmol/L ; leucocytes 3000 /mm3 ; hématies 4 500 000/ mm3 ; hémoglobine 13.3g/dl ; plaquettes 80 000 / mm3 ; TP 40% ; fibrinogène 2g/L ; INR 1.8. GDS sous oxygène à 6L /min : pH 7.30 ; PAO2 55 mmHg ; PACO2 48 mmHg ; SAO2 88% ; bicarbonate 15 mmol/L. A propos de l'Augmentin® ? Quels sont la ou les propositions justes ? a. l'Augmentin® est une association d'amoxicilline, et d'acide clavulanique b. l'Augmentin® est une association d'ampicilline et d'acide clavulanique c. l'acide clavulanique inhibe essentiellement des pénicillinases d. l'acide clavulanique inhibe essentiellement des céphalosporinases e. l'Augmentin® est plus actif sur le pneumocoque que la pénicilline seule A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. l'acide clavulanique est un inhibiteur de bêta-lactamase ayant une action essentiellement sur les pénicillinases. l'ampicilline est en association avec un autre inhibateur de bêta-lactamase qui est le sulbactam. le mécanisme de résistance des pneumocoques aux bêta-lactamines est une modification de la cible et non pas une sécrétion de bêta-lactamases. Quel est le score de Glasgow de ce patient ? a. Y2 M5 V4 b. Y3 M4 V4 c. Y3 M5 V2 d. Y4 M5 V2 e. Y4 M4 V2 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il faut connaitre le score de Glasgow. le patient ouvre les yeux à la douleur (Y2), a une réponse motrice à la douleur (M5) et a des propos confus (V4). son score de Glasgow est à 11. concernant les examens biologiques à votre disposition, quels sont la ou les propositions justes ? a. Potassium probablement supérieur à 6 mmol/L b. le trou anionique est à 20 c. il existe une acidose mixte métabolique et respiratoire non compensée d. il n'existe qu' une acidose respiratoire non compensée e. il existe une CIVD biologique A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. ECG normal donc potassium à priori normal la PAC02 est augmentée à 48mmHg, et les bicabonartes sont diminuées à 15mmol/L. il s'agit donc d'une acidose mixte non compensée (Ph <7,38) il est possible de calculer le trou anionique sans le potassium. Quelle est votre attitude pratique face à cette situation ? a. mise en place d'une oxygénothérapie à haut débit b. mettre un masque au patient c. vous ne mettez pas de masque car vous êtes vacciné contre la grippe d. remplissage vasculaire avec des colloïdes e. remplissage vasculaire avec des cristalloïdes A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. il y a une suspicion de grippe, et même si vous êtes vacciné, vous devez mettre un masque et mettre un masque au patient. les colloïdes ne doivent plus être utilisés en raison de leurs effets secondaires (risque d'insuffisance rénale aigue, et augmentation de la mortalité au cours du sepsis). Malgré un remplissage vasculaire adéquat, le patient garde une préssion artérielle à 80 mmHg. Quelle drogue vaso-active mettez-vous en place? a. Adrénaline b. Noradrénaline c. Dopamine d. Dobutamine e. Isoprénaline A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Au cours du choc septique, l'hypovolémie relative (vaso dilatation) est l'element essentiel de la dysfonction vasculaire. Cela necessite donc après remplissage vasculaire adéquat l'utilisation d'un vaso-constricteur. La Noradrénaline est la drogue de choix en première intention. La Dopamine n'est plus utilisée. L'Isoprénaline est vaso-dilatatrice. La Dobutamine a une action inotrope positive et est vaso-dilatratrice. Elle n'est utlisée en association avec la Noradrénaline que qu'en il existe une dysfonction myocardique associée. L'Adrénaline est une alternative à l'association Dobutamine Noradrénaline. Une antibiothéraphie probabiliste est mise en place. Quelles sont la ou les possibilités thérapeutiques? a. Cefotaxime et Ofloxacine b. Cefotaxime et Macrolide c. Cefotaxime et Amikacine d. Ofloxacine et Amikacine e. Cefotaxime A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le traitement probabiliste anti-infectieux d'une pneumopathie communautaire associé à des signes de gravité repose sur l'association d'une céphalosporine de troisième génération avec une fluoroquilonone ou un macrolide. Ceci permet d'avoir une activité sur le pneumocoque et les germes intra-cellulaires. L'Amikacine diffuse mal dans le parenchyme pulmonaire et n'a pas d'activité sur les germes en cause. Le Cefotaxime n'a aucune activité sur les germes intra-cellulaires. Le patient est admis en réanimation en raison de la gravité de son état, il doit être intubé et ventilé. La radio pulmonaire montre une extension des lésions avec un épanchement pleural droit, des opacités alvéolaires diffuses dans les deux champs pulmonaires ainsi que l’impression d’une image aérique au niveau du foyer de pneumonie. Les secrétions trachéales sont hémmoragiques . Il existe à l'examen direct des sécrétions trachéales des cocci gram + les gaz du sang sous ventilation mécanique et une FIO2 sous 100% montre un pH à 7.30 ; une PAO2 à 150 mmHg ; une PCO2 à 48 mmHg une RA à 17 mmol/L et une hyperlactacidémie à 5mmol/L. Le médecin réanimateur réalise un examen qui lui permet de porter avec certitude le diagnostic de SDRA. Quelles sont la ou les propositions justes ? a. le patient présente un SDRA sévère b. le patient présente un SDRA léger c. le patient présente un SDRA modéré d. l'examen réalisé par le médecin réanimateur pour porter le diagnostic de SDRA est un scanner thoracique e. le principe du traitement du SDRA repose sur une ventilation protectrice A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. il est nécessaire de réaliser un examen permettant d'éliminer une dysfonction ventriculaire gauche. le scanner thoracique est important pour ce patient mais ce n'est pas cet examen qui permet de manière formelle de porter le diagnostic de SDRA. Se référer à la classification de Berlin pour la classification de la gravité du SDRA. la ventilation protectrice avec des petits volumes courants afin d'éviter le volotraumatisme et la barotraumatisme est un élément déterminant dans la prise en charge du SDRA. Le médecin réanimateur a réalisé un scanner thoracique qui montre une pneumopathie nécrosante, quel est le germe le plus probablement responsable de ce tableau clinique ? a. pneumocoque b. Klebsiella pneumoniae c. legionella pneumophila d. entérocoque e. staphylocoque aureus A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. devant une pneumopathie nécrosante chez un jeune patient, sans antécédent particulier, il est nécessaire d'évoquer la responsabilité d'un staphylocoque aureus méti-sensible ou méti-résistant secrétant une leucocidine de panton valentine. cette pathologie présente une mortalité importante d'environ 50% et nécessite de mettre en route un traitement antibiotique probabiliste immédiat actif sur ce germe.Klebsiella pneumoniae et legionella pneumophila peuvent être responsables de pneumopathie nécrosante mais ce ne sont pas des cocci Gram+. l'entérocoque n'est pas responsable de pneumopathie nécrosante. le pneumocoque peut être responsable de pneumopathie nécrosante mais ce n'est pas habituel. l'antibiothérapie est modifiée, quelle est la ou les propositions justes ? a. poursuite de céfotaxime et de l'ofloxacine avec ajout d'autres antibiotiques b. ajout de vancomycine en association avec le céfotaxime et de l'ofloxacine c. ajout de linézolide en association avec le céfotaxime et de l'ofloxacine et la vancomycine d. ajout de clindamycine avec le céfotaxime et de l'ofloxacine et la vancomycine e. ajout d'amikacine avec le céfotaxime et de l'ofloxacine A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. il est nécessaire de continuer à prendre en charge le pneumocoque et legionella pneumophila en maintenant le cefotaxime et l'ofloxacine. Il est nécessaire de prendre en charge un possible staphylocoque aureus méti-sensible ou méti-résistant secrétant une leucocidine de panton valentine. il est donc nécessaire d'avoir une activité bactéricide mais aussi anti-toxinique. la vancomycine a une activité anti staphylococcique avec une bactericidie lente mais n'inhibe pas l'expression de cette toxine. le linézolide et la clindamycine ont une activité anti staphylococcique bactériostatique mais inhibent la synthèse de cette toxine. à propos du staphylocoque aureus secrétant la Leucocidine de Panton-Valentine (PLV), quelle(s) sont la ou les propositions justes ? a. le staphylocoque aureus méti-résistant peut secréter une PLV b. le staphylocoque aureus méti-sensible peut secréter une PLV c. environ 20% des staphylocoque aureus secrétent une PLV d. les staphylocoques aureus secrétant une PLV sont le plus souvent d'origine nosocomiale e. les staphylocoques aureus secrétant une PLV sont le plus souvent d'origine communautaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. En raison du contexte décrit dans la vignette clinique initiale, vous décidez de réaliser des examens biologiques. Quelle est la ou les propositions justes? a. Sérologie HiV b. Sérologie Hépatite B c. Sérologie Hépatite C d. Sérologie mycoplasme e. Sérologie Syphilis
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le patient ayant des antécedants de toxycomanie intraveineuse il faut rechercher une infection à virus HiV et les Hépatite B et C. Les sérologie mycoplasme et syphilis n'ont pas d'intérêt dans ce contexte là.