 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mr P, âgé de 84 ans, consulte son médecin traitant pour une toux évoluant depuis 3 mois. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies a. Une toux supérieure à 3 mois est considérée comme chronique b. Une toux supérieure à 8 semaines est considérée comme chronique c. Une toux chronique est dite native s´il n´y a pas de contexte étiologique connu d. Le réflexe de toux fait appel à des voies afférentes dont la principale est le nerf phrénique e. Les centres de la toux sont situés dans le cortex cérébral A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Référentiel : I. DÉFINITION DE LA TOUX CHRONIQUE Définie dans la littérature par : des durées supérieures soit à 3 semaines (littérature francophone) soit à 2 mois (littérature anglophone) sans tendance à l’amélioration On parle de toux chronique native s’il n’y a pas de contexte causal connu. La définition de la durée « officielle » d’une toux chronique est arbitraire. L’essentiel est d’éliminer de la définition des toux chroniques toutes les toux post-infectieuses qui rentrent en général dans l’ordre rapidement (< 3 semaines) et qui ne nécessitent aucune investigation. II. Physiopathologie La toux est un arc réflexe déclenché à partir de nombreux récepteurs : Trois types de récepteurs sont actuellement identifiés, différents selon les zones réflexogènes considérées : Þ des récepteurs d’irritation localisés au niveau du conduit auditif externe, du larynx, de la trachée et des grosses bronches, Þ des récepteurs des terminaisons muqueuses à fibre C situés au niveau des parois alvéolaires et des petites bronches (ils seraient plutôt inhibiteurs de la toux mais ils peuvent devenir indirectement irritateurs), Þ et des récepteurs d’irritation localisés au niveau du péricarde, de la plèvre et du diaphragme. Globalement, les récepteurs des grosses voies aériennes réagissent surtout à des stimuli mécaniques et ceux des voies aériennes périphériques et centrales (fibres C non myélinisées) réagissent surtout à des stimuli chimiques. Si la toux et la bronchoconstriction sont souvent déclenchées simultanément, de nombreux travaux montrent cependant que ce sont 2 réflexes séparés Voies afférentes : nerf Trijumeau (V) pour les récepteurs du nez et des sinus ; nerf Glosso-pharyngien (IX) pour les récepteurs du pharynx ; nerf Vague (X) pour les récepteurs de la trachée, les bronches, la plèvre, l’estomac, l’oreille. Centres : mal connus, situés dans le tronc cérébral. Voies efférentes : nerf Vague (X) vers larynx, trachée et bronches ; nerfs Phrénique et rachidiens vers diaphragme et autres muscles respiratoires. La réponse à des agents déclenchant la toux comme la capsaïcine, qui stimule les récepteurs des fibres C, ou l'acide tartrique, qui stimule les récepteurs à l'irritation, n'est pas modifiée après bronchoconstriction induite par la métacholine ou après bronchodilatation provoquée par les b2 mimétiques. L'efficacité des b2 mimétiques sur la toux serait ainsi liée non pas à la bronchodilatation mais à l'inhibition de la libération de certains médiateurs de l'inflammation ; à la diminution de la perméabilité capillaire ou épithéliale et à l'augmentation de la clairance muco-ciliaire. Il apparaît ainsi qu'il n'y a pas d'augmentation importante de la sensibilité des récepteurs à la toux dans l'asthme et que les modifications du calibre bronchique ne modifient pas la sensibilité à la toux. Dans l'asthme, qui est habituellement associé à une inflammation des voies aériennes et à une hyperréactivité bronchique, la toux n'est pas provoquée par les modifications du calibre bronchique mais par la stimulation de ses récepteurs par les médiateurs del'inflammation ou par l'action directe d'agents irritants. Les infections virales peuvent, chez l'enfant asthmatique, déclencher des exacerbations d'asthme, mais elles sont aussi la cause principale de toux chez l'enfant non asthmatique, en créant des lésions d'abrasion de l'épithélium bronchique et une inflammation de la muqueuse des bronches. Dans ce cas, la différence clinique entre toux associée à l'infection virale et toux comme seule manifestation d'un asthme peut être souvent élucidée sur des critères évolutifs. La différence clinique entre toux associée à l'infection virale et toux comme seule manifestation d'un asthme peut être souvent élucidée sur des critères évolutifs. Indépendamment du cas de ce patient, quelles sont les trois causes les plus fréquentes de toux chronique à radiographie thoracique considérée comme normale ? a. Cancer bronchique b. écoulement nasal postérieur c. Tuberculose pulmonaire d. Asthme e. Reflux gastro-oesophagien A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct et indispensable. Référentiel : Les six diagnostics à évoquer systématiquement (les 3 plus fréquentes sont en tête de liste) rhinorrhée chronique 	 avec jetage postérieur (le « post nasal drip syndrome » Reflux gastro-oesophagien 	 asthme 	 la toux peut être la seule manifestation d’un asthme ou être associée à des épisodes de sibilances Tabac 	 Chez le jeune sevrage tabagique dès la 1ère consultation la toux doit disparaître avec l’arrêt du tabagisme, parfois après une phase brève d’exacerbation Chez l’adulte, tabagique chronique, bilan ORL et pneumologique dès la 1ère consultation médicaments 	 plus de 350 médicaments peuvent être à l’origine de toux inhibiteurs de l’enzyme de conversion : ils induisent une toux chez 5 à 20% des patients traités, indépendamment de la dose utilisée. Tous les IEC sont en cause. La toux survient 1 semaine à 6 mois après le début du traitement. inhibiteurs de l’angiotensine II (sartans) : l’olmésartan est le plus souvent incriminé (10 fois moins que les IEC cependant) b-bloquants (y compris les collyres) : la toux surviendrait préférentiellement chez les sujets atopiques. Son mécanisme impliquerait une hyper-réactivité bronchique. aérosolthérapie : elle peut être intense, comme décrit avec les aérosols de pentamidine, de colistine ou d’aminosides et peut imposer l’arrêt du traitement l’arrêt du médicament suspecté. Pour les IEC, la toux doit cesser dans les 4 à 6 semaines après l’arrêt. coqueluche 	 phase paroxystique quintes émétisantes caractéristiques causée par la sécrétion de toxines (toxine pertussique) dont l’action se prolonge sur plusieurs semaines. formes atypiques (moins bruyantes que chez l’enfant) fréquentes chez l’adulte contage, toux quinteuse et émétisante, spasmes laryngés et/ou toux postinfectieuse, initialement banale, mais d’intensité croissante et sans tendance à l’amélioration au 21ème jour. Il vous apprend qu’il avait bénéficié il y a un mois d’une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique, sans amélioration clinique. Il présente par ailleurs une altération de l’état général avec une asthénie et une perte de poids de quelques kg depuis 2 mois. L’examen clinique est sans grande particularité. Il n’existe pas de crépitants ni d’hippocratisme digital Par ailleurs, il a pour antécédents : - une cardiopathie ischémique (pontage aorto-coronarien il y a 13 ans). La FEVG était à 55 % il y a 1 an. - une insuffisance rénale chronique - une HTA - une dyslipidémie Il s’agit d’un ancien prothésiste dentaire qui vit à domicile avec son épouse. Il est actif et autonome. Ses traitements associent : - Coversyl 5 (IEC) depuis 2 ans - Wytens (Bisoprolol + diurétiques thiazidique) - Kardégic - Vasten (Hypolipémiant) Parmi les propositions suivantes laquelle(lesquelles) vous semble(nt) juste(s) ? a. Il est très vraisemblable que la toux chronique de ce patient soit en rapport avec la prise d´inhibiteur de l´enzyme de conversion de l´angiotensine (IEC) b. L´IEC n'est a priori pas responsable de la toux de ce patient car en général elle se déclare dans les 6 mois suivant le début de la prise c. Il suffira de remplacer le Coversyl par un autre IEC pour voir disparaître la toux d. Le Bisoprolol peut aussi être à l´origine d´une toux chronique e. L´arrêt du traitement ne permet pas nécessairement de faire disparaître une toux induite par le médicament
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Référentiel : plus de 350 médicaments peuvent être à l’origine de toux inhibiteurs de l’enzyme de conversion : ils induisent une toux chez 5 à 20% des patients traités, indépendamment de la dose utilisée. Tous les IEC sont en cause. La toux survient 1 semaine à 6 mois après le début du traitement. inhibiteurs de l’angiotensine II (sartans) : l’olmésartan est le plus souvent incriminé (10 fois moins que les IEC cependant) bêta-bloquants (y compris les collyres) : la toux surviendrait préférentiellement chez les sujets atopiques. Son mécanisme impliquerait une hyper-réactivité bronchique. aérosolthérapie : elle peut être intense, comme décrit avec les aérosols de pentamidine, de colistine ou d’aminosides et peut imposer l’arrêt du traitement l’arrêt du médicament suspecté. Pour les IEC, la toux doit cesser dans les 4 à 6 semaines après l’arrêt.