 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Une patiente âgée de 66 ans, retraitée, consulte pour une dyspnée d’effort d’aggravation progressive qui l’a amenée à arrêter la danse de salon. Elle n’a plus aucun suivi médical. La pression artérielle de consultation est de 159/87 mm Hg au bras gauche et 154/87 mm Hg au bras droit pour une fréquence cardiaque de 81 battements par minute. L’examen clinique ne retrouve pas de signe de décompensation cardiaque. L’auscultation cardio-vasculaire est normale. Concernant l’hypertension artérielle de cette patiente, quelle (s) prise(s) en charge appropriée(s) pouvez-vous lui au décours immédiat de votre consultation ? a. une mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures b. un profil tensionnel d’effort c. une automesure tensionnelle à domicile d. un traitement antihypertenseur à débuter immédiatement e. une hospitalisation A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. B. faux. La prise en charge thérapeutique d’une hypertension artérielle ne repose pas sur les chiffres tensionnels d’effort. D. faux. Les chiffres tensionnels sont modérément élevés et il est nécessaire d’éliminer une réaction d’alarme par une mesure ambulatoire (sur 24H ou automesure). E. faux. il n’y pas de critères cliniques d’urgence hypertensive ; la prise en charge va se faire par étapes et ne nécessite pas une hospitalisation en urgence. La mesure ambulatoire de pression artérielle des 24 heures confirme le diagnostic d’hypertension artérielle diurne et nocturne de grade 2 manométrique. Le poids est de 75 kg pour une taille de 1m62 avec une circonférence abdominale de 101 cm. La patiente consomme un apéritif chaque soir et un verre de vin à chaque repas. Elle est inquiète car sa mère et son frère ont présenté plusieurs infarctus du myocarde vers 60 ans. Elle fume, depuis l’âge de 20 ans, 1 paquet de cigarettes par jour. L’interrogatoire note une asthénie diurne et des réveils nocturnes fréquents. Parmi les éléments suivants, lequel (lesquels) rentre(nt) dans la stratification du risque cardio-vasculaire de la femme hypertendue ? a. la consommation excessive d’alcool b. le tabagisme actif c. le syndrome d’apnée du sommeil d. le grade manométrique des chiffres tensionnels e. l’hérédité coronarienne A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. A. faux. la consommation d’alcool est une cause de résistance au traitement anti hypertenseur mais pas un facteur de risque rentrant dans la stratification du risque cardio-vasculaire. C. faux. le syndrome d’apnée du sommeil est une cause de résistance au traitement anti hypertenseur et ne rentre pas dans la stratification du risque cardio-vasculaire. Parmi les propositions suivantes de prise en charge, laquelle (lesquelles) est (sont) adaptée(s) ? Le bilan biologique montre : glycémie à jeun 1,08 g/L, cholestérol total 2,53 g/L, HDL cholestérol à 0,54 g/L, LDL cholestérol à 1,43 g/L, triglycérides à 2,79 g/l. Une échographie-doppler des troncs artériels supra aortiques, note une plaque calcifiée de la carotide interne droite avec une sténose à 40% et des lésions athéromateuses non sténosantes sur les autres axes artériels. a. une angio-IRM cérébrale avec coupes parenchymateuses b. une consultation neuro-vasculaire c. un traitement par statine pour un LDL < 0,7 g/L d. un traitement anticoagulant oral e. le dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1C) A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Dans ce contexte de maladie vasculaire athéromateuse, il convient d’introduire une statine avec un LDL cible < 0.7 g/L A.faux. il convient de recontrôler l’écho-doppler à un an pour apprécier l’évolutivité de la sténose B.faux. il n’y a aucune indication à proposer une consultation neuro-vasculaire en l’absence de symptômes d’alerte neuro-vasculaire. D. faux. il n’y a aucune indication à introduire un anticoagulant oral. E. la glycémie à jeun étant normale, il n’y pas d’indication à prescrire une hémoglobine glyquée. Parmi les familles d’antihypertenseurs suivantes, laquelle (lesquelles) choisissez-vous de prescrire ? Vous décidez d’initier un traitement antihypertenseur en tenant compte du contexte clinique : obésité abdominale, tabagisme actif, ménopause ancienne, maladie vasculaire athéromateuse. La créatinine plasmatique est de 7,2 mg/L avec une clairance calculée CKD-EPI à 89 ml/mn/1.73m2, la kaliémie est à 4,3 mEq/L. a. un bêta-bloqueur b. un inhibiteur de l’enzyme de conversion c. un diurétique de l’anse d. un diurétique épargnant le potassium e. un antihypertenseur central A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. A,C,D,E : faux. Ces familles d’antihypertenseurs ne sont pas adaptées dans ce contexte d’HTA avec syndrome métabolique et maladie vasculaire athéromateuse. La dyspnée d’effort s’aggrave progressivement malgré le contrôle de l’hypertension artérielle. La patiente a réduit de moitié sa consommation de cigarettes. L’électrocardiogramme de contrôle note un rythme sinusal de 65 battements par minutes, avec des QRS fins, la présence d’une onde Q de nécrose en V1-V2, et ne note pas de trouble de conduction. Parmi les étiologies suivantes de la dyspnée d’effort, quelles sont les deux que vous devez évoquer en priorité dans ce contexte clinique ? a. une broncho-pneumopathie chronique obstructive post tabagique b. un déconditionnement à l’effort c. une ronchopathie nocturne d. une hypotension artérielle iatrogène e. une maladie coronarienne A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. A,E. La prise en charge de la patiente doit être globale, doit éliminer une BPCO dans ce contexte de tabagisme ancien et toujours actif ainsi qu’une maladie coronaire évolutive. B. faux. le déconditionnement est un diagnostic d’élimination C. faux. c’est le syndrome d’apnée du sommeil sévère qui peut participer aux symptômes d’effort. D. faux. l’hypotension iatrogène se manifeste plutôt par des vertiges, une fatigue. Vous souhaitez écarter une maladie coronarienne. La patiente vous signale qu’elle a aussi des difficultés à marcher depuis quelques semaines. Parmi les examens de dépistage coronaires suivants, lequel (lesquels) choisissez-vous en première intention dans ce contexte clinique précis ? a. une épreuve d’effort sur tapis roulant b. une coronarographie c. une scintigraphie myocardique d’effort d. une échocardiographie de stress e. un coroscanner
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A. faux. La patiente ayant des difficultés à marcher, elle ne pourra aller au bout de l’effort sur tapis roulant. B. faux. cet examen est invasif et n’est pas sans risque de complications (dissection coronaire par exemple) pour un simple dépistage. C.La scintigraphie est un examen cependant irradiant et couteux en première intention pour un dépistage. Il sera demandé plutôt en complément d’un premier test non contributif mais reste pratiqué. D. examen non invasif, pertinent en première intention pour le dépistage coronaire. E. faux. cet examen n’est pas un examen de dépistage recommandé et ne permet pas d’apprécier le retentissement fonctionnel d’une éventuelle sténose coronaire, il est utile lorsque la probabilité d’atteinte est faible ce qui n’est pas le cas ici et sa VPP est faible.