 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Un patient de 78 ans, sans antécédents particuliers en dehors d’un tabagisme actif évalué à 35PA, se présente à votre consultation pour asthénie. Il a perdu 5 kg en 6 mois, et pèse maintenant 62kg pour 1m70. Il vous dit d’ailleurs avoir un "appétit de moineau". Il se plaint également d’oublis plus fréquents, de pertes de mémoire, et d’un manque du mot par moment. Il est souvent triste, mais se défend d’avoir des idées suicidaires. Il vous parle cependant longuement du sens de la vie, de la mort, de l’avenir sombre des gens âgés comme lui. Il vit mal son déménagement d’une maison à un appartement il y a environ 1 an, et n’a plus de plaisir dans rien. Il a des difficultés à s’endormir le soir et se réveille fréquemment vers 4h du matin. L’examen clinique est sans particularité. Le MMSE est à 28/30. Le bilan biologique est le suivant : NFS sans particularité CRP 2,1 mg/L Ionogramme sanguin sans particularité Urée 3,5 mmol/L Créatininémie 95 µmol/L TSH sans particularité Quels éléments sémiologiques relevez vous dans cette observation parmi les suivants ? a. Tristesse de l´humeur b. Tachypsychie c. Culpabilité d. Idées suicidaires e. Anhédonie A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Pas d’idées suicidaires mais idées noires. Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous parmi les suivants ? a. Episode dépressif majeur b. Maladie d´Alzheimer évoluée c. Dépression pseudo-démentielle d. Anorexie mentale e. Syndrome de Cotard A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. pas maladie d’Alzheimer évoluée car MMSE à 28/30 pas anorexie mentale car pas de dysmorphophobie, pas de sélectivité alimentaire pas de syndrome de Cotard car pas de culpabilité, d’incurabilité ni de négation d’organe dépression pseudo-démentielle du sujet âgé car plainte mnésique. Vous retenez le diagnostic d’épisode dépressif majeur avec expression pseudo-démentielle. Lorsque cet épisode sera amélioré, il conviendra d'envisager un sevrage tabagique. Parmi les propositions suivantes, quel(s) élément(s) parmi les suivants fera(ront) partie de votre évaluation de la dépendance au tabac de votre patient avant d’envisager un sevrage tabagique ? : a. Questionnaire d´Epworth b. Nombre de paquet/année c. âge de début du tabagisme actif d. Délai entre le lever et la première cigarette de la journée e. présence d'une co-addiction A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. -plus de risque de dépendance si début à l’adolescence. -dans le test de fagerström item sur le délai entre le lever et la première cigarette de la journée. Votre patient revient vous voir au bout de 2 ans, adressé par son médecin traitant. Il n’a pas fait tous les examens que vous lui aviez prescrits, ne s’est pas sevré en tabac, mais a suivi votre traitement psychotrope pendant un an. Il ne se sent plus triste et a repris du plaisir à jouer aux cartes avec ses amis. Il a cependant perdu 5 kg supplémentaires, est très fatigué. Il vous explique que ses jambes flanchent souvent en fin de journée, qu’il a du mal à faire de longs trajets. Sa femme lui a fait remarquer que ses paupières tombaient le soir et il est souvent gêné lorsqu’il regarde le film de 20h30, avec une impression de voir moins bien voire double. Il a revu son ophtalmologiste qui n’a pas changé sa correction et lui a dit qu’il n’y avait pas encore de cataracte à opérer. Son médecin traitant a relevé une HTA depuis deux ans, traitée par furosémide 40mg par jour et a priori équilibrée. L’examen clinique met en évidence une langue sèche, des ongles en verre de montre que vous n'aviez pas constatés deux ans auparavant, ainsi que des ROT faibles mais symétriques, augmentés après que vous l’ayez fait marcher dans le couloir. Les constantes sont les suivantes : Tension artérielle 110/50 mmHg, pouls 60 bpm, saturation 95% en air ambiant, température 37,2°C. Le bilan biologique de la veille prescrit par son médecin traitant est le suivant : NFS sans particularité, CRP 20 mg/l, Urémie 12,3 mmol/L, Créatininémie 143 µmol/L, Natrémie147 mmol/L, Kaliémie 3,3 mmol/L, Calcémie 2,42 mmol/L Quel(s) élément(s) parmi les suivants peut(vent) faire évoquer une néoplasie ? a. Ongles en verre de montre b. HTA récente c. Ptosis le soir d. Hypernatrémie e. ROT augmentés après avoir marché dans le couloir A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. -syndrome paranéoplasique myasthéniforme d’Eaton-Lambert -autres éléments du syndrome paranéoplasique : hippocratisme digital -sur probable néoplasie pulmonaire (à petites cellules) -HTA sans lien avec la néoplasie -hypernatrémie sur déshydratation intracellulaire et extracellulaire probablement liée au furosémide, compliquée d’une insuffisance rénale aigue. Quels examens complémentaires demandez vous parmi les suivants ? a. TDM thoracique avec injection b. TDM thoracique sans injection c. Antigène carcino-embryonnaire d. EMG e. Albuminémie A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. -pas de TDM thoracique injectée car IRA sur déshydratation sous lasilix (clairance rénale selon la formule de cockroft à 29ml/min) et iode peut aggraver la myasthénie. - TDM thoracique car forte suspicion de cancer -EMG pour le diagnostic de myasthénie -albumine pour calculer la calcémie corrigée - en général, les marqueurs tumoraux ne doivent pas être utilisés pour le diagnostic de cancer. Quel(s) traitement(s) antihypertenseur(s) vous paraît(aissent) ici le(s) plus adapté(s) dans l'immédiat ? a. aucun b. poursuite du furosémide c. IEC d. Inhibiteur calcique e. Bêta-bloquant A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. -hypotendu donc pas de traitement nécessaire pour le moment. -pas de diurétique car déshydratation -pas d’IEC car IRA (au moins temporairement) -pas de bêta bloquant en première intention, surtout en l’absence d’ECG, chez ce sujet âgé bradycarde et avec un syndrome myasthénique. -si l'on devait mettre un antihypertenseur dans les jours à venir, privilégier inhibiteur calcique. La tomodensitométrie de thorax a mis en évidence une opacité médiastino-hilaire droite étendue, à la limite externe irrégulière, avec élargissement du médiastin. Le bilan biologique montre, entre autres : Fibrinogène 6,8 g/L, Albuminémie 31g/L, ASAT 12 UI/L, ALAT 15 UI/L, gammaGT 20 UI/L, Phosphatases alcalines 35 UI/L, Anticorps anti-CCVD positifs. L'EMG est en faveur d'un syndrome myasthénique. Parmi les propositions suivantes, quel type histologique suspectez-vous en première intention concernant cette masse visible à l'imagerie du thorax ? a. Carcinome bronchique épidermoïde b. Carcinome bronchique à petites cellules c. Adénocarcinome broncho-alvéolaire d. Carcinome bronchique à grandes cellules e. Carcinome neuro-endocrine à grandes cellules
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. 50% des syndromes myasthéniformes d’Eaton-Lambert sont associés à des carcinomes à petites cellules RT : élargissement du médiastin et masse périhilaire également en faveur de cette étiologie.