 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous accueillez aux urgences une jeune femme de 35 ans, en raison d’une douleur de membre inférieur gauche. Elle ne fume pas et n’a pas d’antécédent médicochirurgical. Elle a eu une grossesse sans complication il y a 10 ans et prend une contraception orale par Trinordiol (lévonorgestrel et éthynilestradiol). Trois semaines plus tôt, alors qu’elle essayait de refaire de l’activité physique (sortie en vélo), elle a eu un traumatisme du genou gauche ayant justifié une immobilisation plâtrée prévue pour une durée de 6 semaines. Depuis 7 jours, le pied gauche est augmenté de volume et la douleur s’est nettement majorée justifiant la prise de paracétamol 1 g x 3 par jour. Après ablation du plâtre, à l’examen clinique, le pied n’est pas inflammatoire mais il existe un oedème unilatéral prenant le godet ainsi qu'une circulation veineuse collatérale non variqueuse, les pouls périphériques sont normaux ainsi que l’auscultation cardiopulmonaire, la fréquence cardiaque est de 70/mn, la fréquence respiratoire de 12/mn et la température de 37°7 C. Depuis son adolescence, elle présente une obésité modérée, aggravée depuis sa grossesse (IMC actuel = 37 kg/m², poids de 98 kg). La clairance de la créatinine selon Cockcroft est de 90 mL/mn. Compte tenu du traumatisme, de l’immobilisation et des symptômes, vous suspectez une thrombose veineuse profonde (TVP). Que faites-vous en première intention ? a. vous demandez un échoDoppler des veines des membres inférieurs b. vous demandez un dosage des D dimères c. vous calculez le score de probabilité clinique de TVP selon Wells d. vous demandez un dosage des produits de dégradation de la fibrine e. vous prescrivez un traitement anticoagulant sans demander d’examen complémentaire
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Devant toute suspicion de TVP, la première étape est de calculer le score de probabilité clinique de TVP (Wells). Si le score est faible ou intermédiaire, la seconde étape sera de faire doser les D dimères. Si le score est élevé, on ne demande pas de dosage des D dimères mais un examen complémentaire afin de mettre en évidence la TVP (échoDoppler). Les D dimères sont des produits de dégradation de la fibrine mais ne font pas partie de la démarche diagnostique d’une TVP. Il ne faut pas prescrire de traitement anticoagulant sans demander d’examen complémentaire car il est nécessaire d’avoir une preuve du diagnostic motivant tout traitement anticoagulant. Le traitement anticoagulant peut cependant être débuté si la probabilité clinique est élevée et le risque hémorragique faible, en attendant la réalisation de l'examen de confirmation (24 à 48 heures maximum).