 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Vous venez de débuter votre garde aux urgences. Vous êtes interpellé par l'infirmière d'accueil pour un patient qui vient d'arriver et semble très fatigué. Elle vous communique les constantes vitales: PA=99/48, FC=112/min, FR=25/min, SpO2=99% (en air ambiant), T=36,8°C. Quelle(s) affirmation(s) en lien avec ces premières constatations est(sont) exacte(s)? a. une hypovolémie est possible b. il existe une déshydratation intracellulaire c. il existe une déshydratation extracellulaire d. la tachypnée pourrait être en lien avec une alcalose e. le patient nécessite une prise en charge urgente A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Sur vos instructions, le patient est installé rapidement dans un box. Vous prenez connaissance du courrier rédigé par le médecin généraliste. " Chers confrères, je vous remercie de prendre en charge Mr Hervé H pour une insuffisance rénale aiguë. Je ne le suis pas habituellement mais l'ai vu hier car son épouse, que je connais bien, m'a signalé qu'il était très fatigué depuis la veille alors qu'il a des diarrhées profuses depuis 3 jours. Il est âgé de 73 ans et est suivi pour une hypertension artérielle depuis 13 ans ainsi qu'un diabète de type 2 depuis encore plus longtemps. Il n'a pas d'antécédent chirurgical. Son traitement habituel comprend semble-t-il de l'atorvastatine 20mg/jour, de l'hydrochlorothiazide 25mg/jour, du losartan 100mg/jour, de la metformine 2g/jour et du répaglinide 3mg/jour. Le biologiste du laboratoire m'a appellé tout à l'heure pour me signaler une créatininémie à 465µmol/l avec une hyperkaliémie. Bien confraternellement" Vous identifiez plusieurs médicaments pouvant favoriser une insuffisance rénale aiguë dans un contexte d'hypovolémie. Lesquels? a. atorvastatine b. hydrochlorothiazide c. losartan d. metformine e. répaglinide A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. la metformine n'est pas un médicament néphrotoxique mais présente un risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale Le losartan et les diuréique (hydrochlorothiazide) sont à risque d'insuffisance rénale aiguë en cas de déshydratation. A l'interrogatoire le patient vous signale qu'il a effectivement la diarrhée depuis 4 jours et des nausées depuis 2 jours. Il a eu des douleurs abdominales diffuses "comme des spasmes" mais elles ont disparu. Il n'a pas eu de fièvre, pas de frisson. Il pense que c'est sa petite fille qui lui a transmis la gastroentérite lorsqu'elle est restée chez lui le week-end dernier. D'ailleurs son épouse a également la diarrhée depuis hier soir. Avant il se sentait bien hormis des douleurs lombaires, surtout la nuit, qui le gênent déjà depuis plusieurs semaines, et qu'il a du mal à soulager avec le paracétamol ou l'ibuprofène. Il vous montre également les résultats biologiques de la veille qu'il a récupérés avant de venir: créatininémie = 328µmol/L, sodium =142mmol/L, chlore = 116mmol/l, potassium = 6,3mmol/L, hémoglobine = 112g/L, VGM = 84fl, leucocytes = 4300/mm3, Plaquettes = 96000/mm3, CRP = 24mg/L. Quel examen doit être réalisé en premier? a. une gazométrie artérielle b. une échographie rénale c. un électrocardiogramme d. une glycémie e. un dosage de metformine A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Le pH est à 7,34, les bicarbonates à 10mmol/L, les lactates à 2,3mmol/L, la pC02 à 34mmHg. Quelle(s) affirmation(s) relative(s) à l'équilibre acido-basique est(sont) exacte(s)? a. il s'agit d'une acidose métabolique compensée b. il s'agit d'une acidose à trou anionique augmenté c. l'augmentation des lactates peut être secondaire à la prise de metformine d. l'augmentation des lactates peut être secondaire au déséquilibre du diabète e. cette acidose peut être favorisée par les vomissements A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le trou anionique = 22 mmol/l donc légèrement augenté avec des lactates peu augmentés (augmentation des lactates, possible acidocétose). L'acidose peut aussi être liée à des pertes digestives de bicarbonates. L'électrocardiogramme est normal. Vous avez demandé une échographie rénale pour éliminer une cause obstructive mais il n'y a pas de globe à l'examen clinique. Vous décidez de débuter une hydratatation. Quel soluté doit être utilisé en première intention? a. du NaCl isotonique b. du NaCl hypotonique c. du glucosé 5% d. du bicarbonate 1.4% e. du bicarbonate molaire A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. L'hydratation alcalinisation est à privilégier en l'absence d'argument pour un sepsis sévère, d'autant plus qu'il y a des troubles digestifs. L'usage du bicarbonate molaire est réservé aux hyperkalimie menaçantes (signes électriques). Après une hydratation de 2 litres (bicarbonate isotonique et NaCl isotonique) en 6 heures, la PA est à 124/69, la FR à 16/min. Le patient a uriné 250mL et la bandelette urinaire montre une protéinurie à 1g/L, pas d'hématurie, pas de nitrites et pas de leucocyturie. La biochimie urinaire montre une natriurèse à 38mmol/L, une kaliurèse à 34mmol/l. La protéinurie est "en cours". Quelle(s) affirmation(s) est(sont) exacte(s)? a. la protéinurie exclue une insuffisance rénale fonctionnelle b. la natriurèse oriente vers une insuffisance rénale fonctionnelle c. le rapport Na/K urinaire oriente vers une nécrose tubulaire aiguë d. l'hydrocholorothiazide perturbe l'interprétation de la natriurèse et du rapport Na/K urinaire e. la fraction d'excrétion de l'urée peut apporter une information pertinente chez ce patient A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. proposition A: habituellement pas de protéinurie en cas d'IRA fonctionnelle mais ici le patient est diabétique et il peut s'agir d'une protéinurie antérieure. la fracion de l'urée >35% oriente vers une IRA fonctionnelle chez le patient prenant des diurétiques, qui perturbent l'interoprétation de la natrirèse (et donc du rapport Na/K urinaire). Vous recevez le résultat de la protéinurie par la suite. Elle est à 5g/L avec un rapport (protéine/créatinine) urinaire à 6,4g/g. Le bilan biologique de contrôle montre Hb=84g/L, plaquettes=74000/mm3, créatininémie=494µmol/L, kaliémie = 5.6mmol/L, bicarbonates=16mmol/L, albumine=43g/l, lactates=1,9mmol/l. Quel(s) examen(s) biologique(s) doivent être demandés? a. calcémie b. électrophorèse des protéines sanguines c. électrophorèse des protéines urinaires d. dosage des chaines légères d'immunoglobulines sériques e. haptoglobine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. l'association bicytopénie - insuffisance rénale aiguë doit faire évoquer chez ce patient un myélome (d'autant plus que le patient rapporte des lombalgies récentes) l'haptoglobine vise à éliminer une hémolyse (diagnostic différentiel = microangiopathie thromboique). La calcémie est à 2,9 mmol/L. L'électrophorèse des protéines sériques montre un pic monoclonal IgG lambda. L'ensemble de ces éléments vous évoque fortement un myélome. Quelle(s) affirmation(s) est(sont) exacte(s)? a. l'atteinte rénale est une amylose AL b. l'atteinte rénale est une tubulopathie myélomateuse c. l'atteinte rénale est irréversible d. l'augmentation de la taille des reins traduit une infiltration plasmocytaire e. l'alcalinisation doit être arrêtée A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Devant cette très probable tubulopathie myélomateuse, quel traitement doit être instauré en urgence sans attendre le résultat du myélogramme? a. rituximab b. hydrocortisone c. déxaméthasone d. furosémide e. velcade A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Le diagnostic de myélome IgG lambda est secondairement confirmé et la chimiothérapie permet d'obtenir une rémission complète. La créatininémie 3 mois après le diagnostic est égale à 212µmol/L. Quelle(s) formule(s) est(sont) préconisée(s) pour estimer la filtration glomérulaire? a. la formule de Cockcroft-Gault b. la formule de MDRD c. la formule de Schwartz d. la formule CKD-EPI e. la formule (créatinine U x diurèse)/créatininémie A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A ce stade de l'insuffisance rénale, quel rythme de surveillance biologique est préconisé? a. 1 mois b. 2 mois c. 3 mois d. 4 mois e. 6 mois A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. un moyen mémotechnique simple : DFG/10 --> fréquence en mois. Le débit de filtration glomérulaire est estimé à 28ml/min/1.73m². Quelle(s) complication(s) de l'insuffisance rénale chronique doit(doivent) être recherchée(s)? a. hyperphosphorémie b. hyperparathyroidie primaire c. hyperkaliémie d. acidose métabolique e. déficit en vitamine A A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les résultats sont les suivants : phosphorémie = 1,18mmol/l, calcium corrigée = 2,12mmol/L, bicarbonates = 19mmol/L, kaliémie = 5,4 mmol/l, PTH = 354pmol/L Quels médicaments peuvent être utilisés pour corriger ces anomalies? a. bicarbonate de calcium b. bicarbonate de sodium c. 25(OH)-vitamine D d. cinacalcet e. résine échangeuse d'ion
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.