 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Mme B. âgée de 68 ans consulte en mars pour avis concernant une pathologie respiratoire chronique évoluant depuis quelques mois. Dans ses antécédents on notera : une thyroïdectomie totale il y a 25 ans pour un goitre multihétéronodulaire, une néoplasie du sein gauche opérée il y a 9 ans (radiothérapie puis hormonothérapie par Fémara®), une hypertension artérielle, une dyslipidémie, un diabète de type 2. Par ailleurs elle est allergiques (œdème de Quinke, urticaire et manifestations asthmatiques) à de nombreux médicaments dont en particulier les Pénicillines, la Rovamycine, la Minocyne, le Surgam, les produits de contraste iodés et le venin de guêpe. Elle a travaillé dans une usine de chaussures pendant 14 ans puis comme cadre dans un atelier de confection. Célibataire. Pas d'enfant. Pas d'intoxication éthylotabagique. Pas de prise de drogue. Son traitement associe : Glucophage 850 : 2/jour, Daonil 5 : 3/jour, Bisoprolol 10 :1/2/jour, Médiatensyl 30 : 2/j, Euthyral 3/4 de cp/jour, Alprazolam : 1/2 cp 3 fois par jour, Témesta 2.5 : 1 au coucher, et plus récemment Ventoline 3 bouffées/jour, Sérétide 250 : 2 bouffées matin et soir Elle consulte pour l’apparition progressive d'une dyspnée stade II puis stade III de la classification NYHA avec toux et expectorations d’allure muqueuse voire mucopurulente. concernant la toux : a. On parle de toux chronique quand la durée, sans tendance à l´amélioration, est supérieure à 3 semaines b. on parle de toux chronique quand la durée, sans tendance à l´amélioration, est supérieure à 8 semaines c. On parle de toux chronique native s’il n’y a pas de contexte étiologique connu d. Les voies afférentes des récepteurs de la trachée et des bronches empruntent le nerf vague e. Comme pour la douleur, il n´existe pas de récepteurs déclenchants la toux au niveau des poumons mais seulement au niveau des voies aériennes supérieures A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Référentiel : Définition DE LA TOUX CHRONIQUE Définie dans la littérature par : des durées supérieures soit à 1 mois (littérature francophone) soit à 2 mois (littérature anglophone) sans tendance à l’amélioration On parle de toux chronique native s’il n’y a pas de contexte étiologique connu. La définition de la durée « officielle » d’une toux chronique est arbitraire. L’essentiel est d’éliminer de la définition des toux chronique toutes les toux post-infectieuses qui rentrent en général dans l’ordre rapidement (< 3 semaines) et qui ne nécessitent aucune investigation. La toux est un arc réflexedéclenché à partir de nombreux récepteurs : Trois types de récepteurs sont actuellement identifiés, différents selon les zones réflexogènes considérées : des récepteurs d’irritation localisés au niveau du conduit auditif externe, du larynx, de la trachée et des grosses bronches, des récepteurs des terminaisons muqueuses à fibre C situés au niveau des parois alvéolaires et des petites bronches (ils seraient plutôt inhibiteurs de la toux mais ils peuvent devenir indirectement irritateurs), et des récepteurs d’irritation localisés au niveau du péricarde, de la plèvre et du diaphragme. Globalement, les récepteurs des grosses voies aériennes réagissent surtout à des stimuli mécaniques et ceux des voies aériennes périphériques et centrales (fibres C non myélinisées) réagissent surtout à des stimuli chimiques. Les voies de conduction diffèrent selon la localisation de ces récepteurs. Si la toux et la bronchoconstriction sont souvent déclenchées simultanément, de nombreux travaux montrent cependant que ce sont 2 réflexes séparés. Parmi les classes médicamenteuses qu’elle prend, laquelle (lesquelles) est (sont) réputée(s) pourvoir entraîner une toux chronique ? a. Bêta-bloquants b. Anti-diabétiques oraux c. Bronchodilatateurs inhalés d. Anxiolytiques e. Vasodilatateur agissant par l'intermédiaire du blocage des récepteurs alpha1-adrénergiques A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Référentiel : médicaments 	 plus de 350 médicaments peuvent être à l’origine de toux inhibiteurs de l’enzyme de conversion : ils induisent une toux chez 5 à 20% des patients traités, indépendamment de la dose utilisée. Tous les IEC sont en cause. La toux survient 1 semaine à 6 mois après le début du traitement. inhibiteurs de l’angiotensine II (sartans) : l’olmésartan est le plus souvent incriminé (10 fois moins que les IEC cependant) béta-bloquants (y compris les collyres) : la toux surviendrait préférentiellement chez les sujets atopiques. Son mécanisme impliquerait une hyper-réactivité bronchique. aérosolthérapie : elle peut être intense, comme décrit avec les aérosols de pentamidine, de colistine ou d’aminosides et peut imposer l’arrêt du traitement l’arrêt du médicament suspecté. Pour les IEC, la toux doit cesser dans les 4 à 6 semaines après l’arrêt. A l'auscultation, on retrouve des crépitants bilatéraux des bases, des ronchis diffus et des craquements/chuintements inspiratoires. A ce stade clinique, devant la notion d’expectoration d’allure purulente, on évoque la possibilité d’une dilatation des bronches Concernant les dilatations des bronches, quelles sont les propositions exactes ? a. Elles peuvent être secondaires à une infection respiratoire sévère, en particulier dans l´enfance b. La classique bronchorrhée est en fait un signe clinique rare et très tardif dans cette affection c. Elles peuvent être associées à des hémoptysies d. Elles sont en règle responsables d´un trouble ventilatoire restrictif e. La tomodensitométrie thoracique est l´examen clé pour en faire le diagnostic
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Référentiel : Etiologies des DDB Infections respiratoires sévères (1ère cause) : coqueluche + ; tuberculose + ; infections virales respiratoires de l’enfance ; pneumonies bactériennes ; suppurations consécutives à une sténose bronchique Mucoviscidose Agressions pulmonaires non infectieuses : poumon radique ; aspergillose bronchopulmonaire allergique ; SDRA ; Maladies systémiques associées (PR, LEAD, Crohn,…) ; Déficit(s) immunitaire(s) Histoire naturelle Les bronchectasies notamment dans leurs formes kystiques entraînent une stagnation des secrétions bronchiques responsable d’une colonisation bactérienne des voies aérienne, régulièrement émaillée d’infections respiratoires basses L’inflammation bronchique chronique entraîne une hypervascularisation de la paroi des bronchectasies d’origine systémique (artères bronchiques) responsable d’hémoptysies qui peuvent parfois être le seul signe révélateur de l’existence de bronchectasies Les infections à répétition peuvent entraîner à terme une destruction progressive du parenchyme pulmonaire et de bronches qui se traduit par : un trouble ventilatoire obstructif car en distalité, à l’étage bronchiolaire il y a une réduction du calibre des voies aériennes ce qui entraîne le trouble ventilatoire obstructif. Une insuffisance respiratoire apparaît quand le déficit ventilatoire est sévère, notamment dans la mucoviscidose Traduction clinique des bronchectasies Suppuration bronchique chronique avec toux productive, quotidienne, abondante (bronchorrhée), remontant le plus souvent à l’enfance, purulence de l’expectoration variable Infections respiratoires basses à répétition : limitée aux bronches (bronchite), étendue aux territoires alvéolaires adjacents = foyers broncho-pneumoniques. La colonisation / infection des DDB évolue avec l’ancienneté et la sévérité des bronchectasies, au début H. influenzae, S. Pneumoniae puis S. aureus et P. aeruginosa Hémoptysies : rupture des néo-vaisseaux de la paroi des bronchectasies, notamment en cas de poussée infectieuse des bronchectasies Examen clinique : hippocratisme digital (après plusieurs années de suppuration bronchique). A l’auscultation : Gros râles bulleux +, voire « craquements », crépitants secs. Normale, si les DDB sont peu étendues et correctement drainées La tomodensitométrie (TDM) thoracique en coupes fines confirme le diagnostic en montrant typiquement des bronches dont le diamètre est supérieur à celui de l’artère qui lui est associée : aspect classique de « bague à chaton » une lumière bronchique qu’on visualise au delà du tiers externe du parenchyme pulmonaire l’absence de réduction progressive du calibre des bronches au fur et à mesure que l’on s’éloigne des hiles de véritables grappes ou chapelet de kystes selon que des bronchectasies kystiques sont vues en coupe transversale ou longitudinale des opacités tubulées à bords nets, proximales, para hilaires, orientées selon l’axe des bronches, linéaires en V ou en Y quand les bronchectasies sont pleines (bronchocèles) Il permet aussi de préciser l’extension des bronchectasies ; de voir les complications parenchymateuses (foyers pneumoniques) ; de révéler les signes d’une affection causale (sténose bronchique proximale, corps étranger) ; de mettre en évidence une hypervascularisation bronchique responsable d’hémoptysies.