 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Mr Gérard M. âgé de 65 ans, consulte pour une douleur de la cuisse, gauche, survenant à la marche pour une distance de marche qu'il estime à 100 mètres et plus rapidement en terrain accidenté. Les troubles sont apparus progressivement depuis 1 mois. Mr M fume un paquet de tabac par jour depuis l’âge de 35 ans, il est traité par IEC pour une hypertension artérielle découverte il y a 6 mois par la médecine du travail ; ce patient n'est pas diabétique et ne signale pas d'autre antécédent personnel médical ou chirurgical particuliers. Vous notez que son père a présenté un infarctus du myocarde à l'âge de 79 ans. Mr M. mesure 1m77 et pèse 83 kg. A l'examen clinique vasculaire vous ne retrouvez pas de troubles trophiques au niveau des membres inférieurs. Tous les pouls périphériques sont perçus au niveau du membre inférieur droit comme au niveau du membre inférieur gauche. A l'auscultation vous retenez un souffle iliaque gauche. La pression artérielle est mesurée à 130/70mmHg au bras droit et 128/68 mmHg au bras gauche. Quels sont, chez ce patient le ou les arguments qui plaident en faveur d'une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs ? Une ou plusieurs propositions exactes a. La présence d'une hypertension artérielle b. L'existence d'un tabagisme c. L'apparition d'une crampe en cuisse survenant à la marche d. La présence d'un souffle iliaque gauche e. Les antécédents familiaux du patient A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. les facteurs de risques vasculaire (sexe masculin, âge tabac et HTA) la présence d'un souffle homolateral à la douleur déclanchée par la marche, plaident pour l'existence d'une AOMI sous jacente. La survenue d'un infarctus du myocarde à l'âge de 79 ans chez un parent ne constitue pas un farcteur de risque vasculaire. Vous avez évoqué une artériopathie des membres inférieurs. Quelle(s) est (sont), parmi les propositions suivantes, celle(s) qui caractérise(nt) la douleur de l'artériopathie des membres inférieurs ? Une ou plusieurs propositions exactes a. Majoration des douleurs en position debout prolongée b. Disparition en quelques minutes à l'arrêt de la marche c. Disparition de la douleur en antéflexion d. Apparition plus rapide en montée qu'en terrain plat e. Apparition pour une distance de marche constante A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Pour confirmer votre diagnostic vous avez réalisé une mesure de l'index systolique de pression en cheville (IPSc). Les IPSc de votre patient s'avèrent être de 0,88 à droite et 0,45 à gauche. Compte tenu des éléments cliniques dont vous disposez, quelle est la topographie des lésions que vous devez suspecter ? Une proposition exacte a. Sténose fémorale gauche b. Oblitération fémorale gauche c. Sténose iliaque externe gauche d. Oblitération iliaque externe gauche e. Sténose de aorte abdominale terminale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La présence de tous les pouls périphériques au niveau des deux membres inférieurs, permet d'éliminer l'existence d'une oblitération. La présence d'un souffle iliaque plaide en faveur d'une sténose iliaque. L'existence d'une d'une douleur en cuisse plaide pour une localisation de la sténose en iliaque externe. Dans le cadre du bilan de sa maladie athéromateuse vous avez fait pratiqué un bilan biologique. Les résultats sont les suivants : Cholestérol Total : 2,70 g/l ; HDL Cholestérol : 0,35 g/l ; Triglycérides : 2,5 g/l ; LDL Cholestérol : 1,85 g/l ; Glycémie à jeun : 0,92 g/l ; Créatininémie : 90 μmol/l ; Microalbuminurie : 0,25 g/24h. Comment interprétez-vous ces résultats ? Une ou plusieurs propositions exactes a. Hyperglycémie b. LDL cholestérol bas c. Insuffisance rénale modérée d. Hypertriglycéridémie e. HDL cholestérol haut A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Compte tenu du handicap (distance de marche limité à 100 mètres) et des répercussions hémodynamiques jugées sur la valeur de l'index systolique de pression en cheville (IPSc=0,45 à gauche), vous vous orientez vers la réalisation d'une angiographie. Au préalable vous demandez la réalisation d'un échodoppler des axes à destinée cervico-encéphalique, de l'aorte et des membres inférieurs. Quel est (sont) le (les) but(s) des examens non invasifs demandés en première intention chez ce patient ? Une ou plusieurs propositions exactes a. Se substituer aux examens radiologiques b. Orienter le diagnostic étiologique c. Orienter les examens radiologiques d. Préciser les lésions menaçantes e. Compléter le bilan d'extension de la maladie athéromateuse A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Avant la réalisation d'une angiographie, les examens nons invasifs permettent : de confirmer la présence d'une léson à même de mettre en jeu le proniostic fonctionnel (notion de lésion menaçantes cf reco HAS), d'orienter les examens radiologique et de compléter le bilan d'extension de la maladie athéromateuse. Quelles mesures indispensables devez-vous mettre en place avant la réalisation de ce geste chez ce patient afin de prévenir toute éventuelle complication ? Une ou plusieurs propositions exactes a. Arrêt des bloqueurs du système rénine angiotensine b. Prescription d´un traitement par AINS pour limiter les douleurs au point de ponction c. Arrêt ou diminution du traitement diurétique d. Réhydratation orale e. Rehydratation intra-veineuse par sérum glucosé A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. la réhydratation peut être faite par voie per os compte tenu de l’absence d’insuffisance rénale . Elle doit, si elle est faite par voie IV être composée de produit isotonique ou bicarbonate. Vous avez fait réaliser une artériographie par seldinger fémoral droit avec de clichés visualisant l'aorte sus et sous rénale, ainsi que les artères des deux membres inférieurs. Celle ci-objective : - une aorte athéromateuse sans lésion sténosante, en particulier l'absence de sténose des artères rénales. - la présence d'une sténose sérrée de l'iliaque externe gauche - l'existence d'une surcharge athéromateuse sans sténose significative des axes iliaques droits - des artères fémorales athéromateuses mais sans sténose significative - l'absence de lésion significatives des axes jambiers droits et gauches. Compte tenu de ces éléments l'équipe vasculaire à fait réaliser dans le même temps que l'artériographie une angioplastie iliaque gauche avec mise en place d'une endoprothèse. Quels traitements allez vous proposer au long court chez ce patient . Une ou plusieurs propositions exactes a. Anti-vitamine K b. Remplacement de l'IEC par un bétabloquant c. Arret total et définitif du tabac d. Antiplaquettaire e. Statine A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Le traitement de font de l'AOMI repose sur le contrôle de tous les facteurs de risque vasculaire, le re-entrainement à la marche, et l'institution d'un IEC (si le malade n'en bénificie pas déjà et quelquesoit le niveau tensionnel), l'institution d'une statine (quelquesoit le taux de cholesterol et la prescription d'un antiplaquettaire. Les bétabloquants ne doivent pas être prescrit à la place d'un IEC, ils peuvent être poursuivi si ils sont impérativement nécessaires, sauf en présence d'une AOMI au stade d'ischémie permanente ou ils doivent être arrétés. En post-angioplastie immédiate (24 premières heures) quels sont les paramètre cliniques à surveiller ? Une ou plusieurs propositions exactes a. L'apprition d'un hématome au point de ponction b. L'apparition d'un souffle systolo-diastolique au point de ponction c. L'apparition de troubles trophiques d'un membre inférieur d. Disparition d'un pouls périphérique e. Apparition de douleurs permanentes d'un membre inférieur
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. A décours d'une angioplastie il faut rechercher une éventuelle complication emboliques reponsables de douleurs permanentes de la disparition d'un pouls périphérique ou de troubles trophiques, ou de la réalisation d'une fistule artério-veineuse (souffle systolo-diastolique) ou de la constitution d'un hématome ou d'un faux anévrisme.