 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Vous prenez en charge Madame R, âgée de 32 ans, qui vient d’être adressée aux urgences par les pompiers pour trouble de conscience. Elle a été retrouvée par sa famille dans son appartement, après un intervalle libre de 12 heures, allongée sur le dos dans la cuisine. Des boites vides de médicaments psychotropes ont été retrouvées à ses côtés ainsi qu’une bouteille vide d’alcool fort. Son seul antécédent est un syndrome dépressif sévère diagnostiqué il y a 1 an. La pression artérielle systolique/diastolique est à 92/42 mmHg, la fréquence cardiaque à 89 battements par minute, la saturation pulsée en oxygène à 86% en air, la fréquence respiratoire à 8 cycles par minute et la température à 34,8°C. Les pupilles, mesurées à 7 mm, sont faiblement réactives. La patiente ne réagit qu’à la stimulation douloureuse, avec comme seule réponse une émission de sons incompréhensibles avec ouverture des yeux, sans mouvement des membres. Le reste de l’examen clinique révèle une auscultation cardio-pulmonaire normale, des muqueuses sèches, des marbrures des membres inférieurs, une voussure sus-pubienne (avec matité à la percussion) et des zones cutanées érythémateuses au niveau du dos. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) caractérise(nt) correctement l’état neurologique de la patiente ? a. coma b. score de Glasgow à 4 c. score de Glasgow à 5 d. score de Glasgow à 6 e. hystérie de conversion A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le score de Glasgow est un indicateur de l’état de conscience d’un patient. C’est une échelle allant de 3 points (coma le plus profond) à 15 points (conscience normale) qui s’évalue sur 3 critères : ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice. Un score de Glasgow inférieur à 8 correspond classiquement à un coma. Parmi les éléments suivants de l’examen clinique de la patiente, le(s)quel(s) oriente(nt) particulièrement vers une intoxication par des antidépresseurs tricycliques ? a. marbrures b. hypothermie c. mydriase d. sécheresse des muqueuses e. globe urinaire A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. L’intoxication aux antidépresseurs tricycliques induit un syndrome anticholinergique caractéristique qui associe à des degrés variables une mydriase bilatérale, une sécheresse des muqueuses, une tachycardie, une hypotension artérielle, une rétention aiguë d’urine et un ralentissement du transit digestif. Vous apprenez que les boites vides retrouvées contenaient des antidépresseurs tricycliques et des benzodiazépines. Parmi les traitements suivants, pouvant être utilisés en urgence en cas d’intoxication médicamenteuse, le(s)quel(s) est (sont) contre-indiqué(s) chez cette patiente à ce stade de la prise en charge ? a. charbon activé b. lavage gastrique c. émétique (sirop d’ipéca) d. anti-arythmique de classe I e. flumazénil A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. En cas de coma, aucun traitement oral ne doit être administré avant de sécuriser les voies aériennes en raison des risques de fausses routes et/ou de vomissements avec d’inhalation de liquide gastrique. En cas de suspicion de co-intoxication tricycliques‑benzodiazépines, l’antagonisation des benzodiazépines est toujours contrindiquée. En effet, les benzodiazépines limitent dans ce cas le risque de convulsion lié aux effets stabilisants de membranes des tricycliques. Tous les anti-arythmiques à effet stabilisant de membrane sont également contrindiqués en cas d’intoxication aux tricycliques. Parmi les examens biologiques suivants, lequel est indispensable à ce stade de la prise en charge ? a. lactatémie artérielle b. natrémie c. kaliémie d. glycémie e. bêta-HCG A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Devant tout coma, une mesure de la glycémie doit être réalisée sans délai. En effet, la correction d’une hypoglycémie est une urgence qui ne peut être différée (risque de lésions neurologiques irréversibles). La glycémie est normale. Les gaz du sang, également réalisés à l’admission aux urgences, montrent : pH : 7,21 (valeurs normales : 7,35-7,45) PaCO2: 58 mmHg (valeurs normales : 35-48 mmHg) PaO2: 57 mmHg (valeurs normales : 83-108 mmHg) Bicarbonates : 12 mmol/l (valeurs normales : 18-22 mmol/l) Saturation en oxygène : 86% (valeurs normales : 94-100%) Parmi les propositions suivantes concernant cette gazométrie, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? a. correspond obligatoirement à une analyse de sang veineux b. montre une acidose mixte c. montre une acidose métabolique partiellement compensée d. indique une hypoventilation alvéolaire e. révèle une insuffisance respiratoire chronique A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Un pH artériel diminué indique toujours une acidose. Celle-ci est respiratoire quand la PCO2 est augmentée de manière isolée, métabolique quand les bicarbonates sont diminués de manière isolée et mixte quand les deux anomalies sont présentes en même temps. L’hypoventilation alvéolaire est caractérisée par l’association d’une hypoxie et d’une hypercapnie. Les gaz du sang montrent une acidose mixte avec hypoventilation alvéolaire. Parmi les traitements suivants à visée respiratoire, le(s)quel(s) doi(ven)t être initié(s) à ce stade la prise en charge dans l’attente d’une ventilation mécanique invasive ? a. oxygénothérapie b. ventilation non invasive c. bicarbonate de sodium d. aérosols de bêta-mimétiques e. kinésithérapie respiratoire A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Une oxygénothérapie doit être administrée à tout patient hypoxémique. Une détresse respiratoire aiguë survenant chez un patient comateux dans les suites d’une intoxication médicamenteuse est une indication formelle d’intubation trachéale et de ventilation mécanique invasive. La ventilation non invasive est contrindiquée. La lactactémie artérielle est mesurée à 7 mmol/l (valeurs normales 0,5-2 mmol/l). Quel(s) est (sont) parmi les mécanismes suivants, celui (ceux) qui peu(ven)t expliquer cette hyperlactatémie ? a. effet propre des benzodiazépines b. effet stabilisant de membrane des tricycliques c. hypotension artérielle d. hypercapnie e. hypoxémie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L’hyperlactatémie reflète souvent un mécanisme anaérobie secondaire à des apports tissulaires en oxygène insuffisants. Ces apports insuffisants peuvent être secondaires à une hypoxémie, une anémie, une hypotension artérielle ou un bas débit cardiaque. Certains médicaments comme la metformine peuvent induire une hyperlactatémie. Vous décidez d’intuber la patiente après une induction anesthésique en séquence rapide. Quel(s) est (sont), le(s) risque(s) inhérent(s) à cette procédure chez cette patiente ? a. bris dentaire b. inhalation de liquide gastrique c. choc anaphylactique d. majoration de l’hypotension artérielle e. arrêt cardiaque asphyxique
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La réalisation d’une intubation oro-trachéale en séquence rapide nécessite l’administration d’un hypnotique et d’un curare puis l’exposition de la glotte à l’aide d’un laryngoscope pour y introduire une sonde d’intubation. L’utilisation de morphinique est contrindiquée dans l’induction en séquence rapide car elle majore le risque de vomissement et d’inhalation de liquide gastrique. Tous les risques présentés ici sont présents lors de cette procédure.