 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Mme B., 63 ans, vous est adressée en consultation pour avis conçernant une hyperéosinophilie à 1430/mm3, découverte sur un bilan de routine. Le reste de la NFS est normale. L’hyperéosinophilie a été confirmée par un 2ème bilan. Dans ses antécédents on note : crises de goutte, eczéma, diabète de type 2 depuis 15 ans, sinusite chronique avec intervention chirurgicale il y a un an, asthme sévère. Son traitement actuel comporte : metformine (1000 mg matin et soir) ; allopurinol 200mg (1/jour) ; fluticasone/salmeterol 250/25µg (2 inhalations matin et soir). En dehors de son asthme avec crises fréquentes, elle ne se plaint de rien. L’état général est conservé. Mme B. n’a jamais voyagé à l’étranger. L’examen clinique est sans particularité. 1/ Parmi ces propositions, quelles sont les causes possibles d’hyperéosinophilie ? a. Atopie b. Hémopathie c. Iatrogénie d. Insuffisance surrénalienne e. Parasitose A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Atopie, insuffisance surrénalienne, parasitoses : hyperéosinophilie < 1.5G/L. Hémopathie, iatrogénie : hyperéosinophilie > 1.5G/L. Quelles parasitoses devez-vous évoquer chez cette patiente ? a. Ankylostomose b. Taenia c. Hydatidose d. Filariose e. Toxocarose A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Hydatidose et toxocarose : aliments et eau souillés par déjections canines ; Taenia : viande de bœuf Filariose : afrique, asie, amérique du sud Ankylostomose : régions tropicales. Parmi ces propositions, quel(s) examen(s) allez vous demander en première intention dans le cadre de votre bilan étiologique ? a. NFS avec frottis sanguin b. Examen parasitologique des selles 3 jours consécutifs c. IgE totales d. Myélogramme e. Bilan hépatique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Frottis sanguin pour recherche blastes, myélémie, cellules de Sezary. EPS : 3 jours NON consécutifs. Myélogramme et IgE totales : pas en première intention NB : pas de sérologies parasitaires tropicales en 1ère intention, d’autant plus chez des patients n’ayant jamais voyagé !. A l’issue de cette consultation, vous prescrivez un bilan biologique complémentaire et vous revoyez Mme B. en consultation 1 mois après. La NFS que vous venez de demander montre des éosinophiles à 6543/mm3, sans autre anomalie. Le frottis sanguin est normal. Le bilan hépatique est normal. La fonction rénale est normale (clairance de la créatininémie à 96 ml/min). Les examens parasitologiques des selles sont négatifs. La sérologie toxocarose est négative. La protéinurie est négative. Mme B se plaint de crises d’asthme de plus en plus fréquentes, alors « qu’elle avait été tranquille depuis ses 20 ans ». Elle se plaint également depuis quelques jours d’une hypoesthésie du dos de la main gauche, de paresthésies de la face palmaire des 3 premiers doigts de la main droite et de difficultés à la marche car elle peine à lever le pied gauche. Ces troubles sont apparus progressivement. A l’examen clinique, vous constatez un déficit de l’extension du poignet gauche à 3/5, un déficit des releveurs du pied gauche à 3/5, une hypoesthésie du dos du pied gauche. Comment qualifiez-vous ce tableau neurologique ? a. Mononeuropathie b. Mononeuropathie multiple c. Polyneuropathie d. Polyradiculonévrite e. Atteinte radiculaire A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Atteinte du radial gauche, median droit et sciatique poplité externe gauche. Il ne s’agit pas d’une atteinte radiculaire mais une atteinte tronculaire. Que signifie un testing musculaire à 3/5 ? a. Contraction permettant un mouvement contre résistance b. Contraction permettant un mouvement contre pesanteur mais pas contre résistance c. Contraction permettant un mouvement en l'absence de pesanteur d. Contraction sans mouvement e. Aucune contraction A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Testing musculaire : 5 : Normal 4 : Contraction permettant un mouvement contre résistance 3 : Contraction permettant un mouvement contre pesanteur mais pas contre résistance 2 : Contraction permettant un mouvement en l’absence de pesanteur 1 : Contraction sans mouvement 0 : Aucune contraction. A ce stade quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? a. Syndrome de Fernand Widal b. Périartérite noueuse c. Granulomatose avec polyangéite (Wegener) d. Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (syndrome de Churg-Strauss) e. Polyangéite microscopique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Syndrome de Fernand Widal : polypose naso-sinusienne avec asthme en relation avec prise d’aspirine et d’AINS. Périartérite noueuse : myalgies, neuropathie périphérique, néphropathie vasculaire, orchite Granulomatose avec polyangéite : rhinite, sinusite, nodules pulmonaires, hémorragie alvéolaire, neuropathie périphérique. Polyangéite microscopique : glomérulonéphrite rapidement progressive, hémorragie intra-alvéolaire, neuropathie périphérique. Vous suspectez donc une granulomatose éosinophilique avec polyangéite (syndrome de Churg-Strauss). Quel(s) auto-anticorps allez-vous rechercher pour appuyer votre diagnostic? a. Ac anti-DNA b. Ac anti-CCP c. Ac anti-TPO d. ANCA anti-MPO e. ANCA anti-PR3 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Ac anti-DNA : lupus systémique Ac anti-CCP : polyarthrite rhumatoïde Ac anti-TPO (Ac anti-thyroperoxydase) : thyroïdite ANCA anti-MPO : granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg et Strauss) ANCA anti-PR3 : Granulomatose avec polyangéite (Wegener). Le diagnostic de granulomatose éosinophilique avec polyangéite est confirmé. Mme B. est traitée par corticothérapie : tout d’abord en bolus puis orale à 1mg/kg/jour, avec décroissance progressive. Parmi ces examens, lequel (lesquels) fait (font) partie de votre bilan préalable à cette corticothérapie prolongée ? a. Bandelette urinaire b. Examen parasitologique des selles c. Glycémie à jeun d. Bilan lipidique e. Ostéodensitométrie A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Pas d’examen parasitologique des selles pour recherche d’anguillule car pas de séjour en pays tropical. Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) potentielle(s) d’une corticothérapie prolongée ? a. Arthrose b. Atrophie cutanée c. Diabète de type 1 d. Dyslipidémie e. Hypertension artérielle A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Autres complications : ostéoporose, ostéonécrose (et non arthrose), Diabète de type 2 (et non type 1), obésité, hypokaliémie, dyspepsie, perforation intestinale (si diverticulose sous-jacente), infections, troubles psychiatriques, cataracte…. Quelle(s) est (sont) la (les) mesure(s) associée(s) à cette corticothérapie prolongée ? a. Activité physique régulière b. Prescription d'un biphosphonate c. Régime riche en sodium d. Régime pauvre en sucre e. Apports suffisants en calcium et vitamine D A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Prescription biphosphonate car age > 50 ans et corticotherapie prolongée > 7.5mg/jour. Régime PAUVRE en sodium et en sucres, riche en calcium. Quelques mois après, lors d’une consultation de suivi, votre patiente s’inquiète des résultats de son dernier bilan biologique. La glycémie à jeun est à 2.43 g/L et l’HbA1c à 8,6%. Quel est l’objectif d’HbA1c chez Mme B. ? a. ≤ 6,5% b. ≤ 7% c. ≤ 7,5% d. ≤ 8% e. ≤ 9% A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Patiente de 63 ans, diabétique depuis 15 ans, espérance de vie > 15 ans. Objectifs HbA1c selon recommandations HAS 2013 « Stratégies médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2) : ≤ 6.5% : DT2 nouvellement diagnostiqué avec espérance de vie > 15 ans et sans antécédent cardio-vasculaire ou patiente DT2 enceinte ou envisageant une grossesse. ≤ 7% : la plupart des DT2, et personnes âgées « vigoureuses » dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante ; patients avec antécédent de complication macrovasculaire considérée comme NON évoluée ; patient avec IRC modérée ≤ 7.5% : pas dans les recommandations ≤ 8% : DT2 avec espérance de vie < 5 ans ou avec complications macro-vasculaires évoluées, ou DT2 > 10 ans avec risque d’hypoglycémie en cas d’intensification de traitement ; personnes âgées fragiles ; patients avec ATCD de complication macrovasculaire considérée comme évoluée (IDM, atteinte coronarienne sévère, atteinte polyartérielle, AOMI symptomatique , AVC < 6 mois ; patient avec IRC sévère. ≤ 9% : personnes âgées malades, dépendantes. Devant ce déséquilibre de diabète, vous ajoutez au traitement de Mme B. du Gliclazide (sulfamide hypoglycémiant). Quelles sont les propositions exactes concernant ce traitement ? a. C’est un insulino-sensibilisateur b. C’est un insulino-sécréteur c. Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique sévère d. Il entraîne un risque de survenue d’acidose lactique e. Il y a un risque de surdosage en cas d’association aux anti-vitamine K
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Insulino-sensibilisateur et risque d’acidose lactique : metformine (biguanide) Autres contre-indications des sulfamides hypoglycémiants : grossesse, allaitement, allergie, insuffisance hépato-cellulaire. Risque de surdosage en cas d’association aux sulfamides (Bactrim), AVK, Diurétiques, AINS, Miconazole : par cinétique similaire (liaison à l’albumine) : risque d’augmenter la fraction libre de sulfamide : surdosage relatif.