 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Mr P est adressé par son médecin traitant aux urgences pour une élévation de la créatinine plasmatique associée à une hyperkaliémie. Il s’agit d’un homme de 72 ans avec comme principal antécédent une BPCO post-tabagique. Il présente depuis environ 1 mois une HTA recontrôlée à plusieurs reprises avec des TA à 160/85 mmHg en moyenne associée à une altération marquée de l’tétat général. Son médecin traitant a initié un traitement par AMLODIPINE, et devant l’inefficacité de celui-ci, a introduit 5 mg de PERINDOPRIL. Le bilan de contrôle 5 jours après l’introduction du PERINDOPRIL retrouve : Créatinine 412 µmol/l K+ 6.7 mmol/l Na+ 139 mmol/l Quel(s) signe(s) électrique(s) typique(s) de l’hyperkaliémie retrouvez-vous sur cet ECG ? a. Ondes Q amples b. Allongement du QRS c. Augmentation de l’amplitude des ondes T d. Allongement de la conduction atrio-ventriculaire e. Torsade de pointe A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Il existe ici une augmentation de l'amplitude des ondes t qui est typique de l'hyperkaliémie. Mr P est donc prise en charge aux urgences. Cliniquement, sa TA est à 178/89 mmHg avec une fréquence cardiaque à 68 bpm. Il est apyrétique. Il existe une dyspnée avec à l’auscultation des crépitants remontant jusqu’aux 1/3 des deux champs pulmonaires. Il présente également des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet. Quel(s) traitement(s) préconisez-vous pour faire baisser la kaliémie ? a. Résines échangeuses d’ions (KAYEXALATE) b. Aérosols de Salbutamol c. Alcalinisation par perfusion de Bicarbonate de Sodium 1.4% d. Gluconate de Calcium e. Insuline ordinaire (avec apport de glucosé) A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il est possible d'utiliser les résines, les B2 mimétiques ou l'IO. En revanche, il existe une surcharge hydro-sodée contre indiaquant le bicarbonate de sodium devant l'apport important en NaCl. Le gluconate ne fait pas baisser la kaliémie. Vous récupérez des examens biologiques afin d’avancer sur l’ancienneté de l’insuffisance rénale. La créatinine de Mr P était à 86 µmol/l 6 mois avant et à 145 µmol/l il y a 1 mois. Quelle est votre attitude concernant le traitement par PERINDOPRIL (1 ou plusieurs réponses possibles) ? a. Il faut le maintenir car il s’agit du meilleur traitement néphroprotecteur b. Il faut le maintenir car on peut tolérer une élévation importante de la créatinine après introduction de cette classe de médicament c. Il faut l’arrêter car il existe une insuffisance rénale aigüe d. Il faut l’arrêter car il existe une hyperkaliémie e. Il est possible de le maintenir en prescrivant une résine échange d’ions pour contrôler la kaliémie A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il existe ici un tableau d'insuffisance rénale aigüe ou rapidement progressive avec une hyperkaliémie imposant l'arrêt des bloqueurs du SRA. La gestion des bloqueurs du SRA dans la maladie rénale cronique ne s'applique pas en cas d'IRA. Les bloqueurs du SRA sont néphroprotecteurs dans la MRC mais toxiques dans l'IRA par leur effet de vasodilatation sur l'artériole efferente (et donc de baisse du DFG). Le traitement médical permet de contrôler l’hyperkaliémie. La créatinine stagne à 380 µmol/l. Devant ce tableau d’insuffisance rénale rapidement progressive associé à une HTA et une intolérance aux IEC, vous suspectez une sténose des artères rénales. Quel(s) examen(s) réalisez-vous dans le cadre du bilan de cette insuffisance rénale ? a. Echographie réno-vésicale b. Ionogramme urinaire c. Protéinurie d. Echographie-doppler des artères rénales e. TDM abdomino-pelvien injecté A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Ne pas se focaliser ici uniquement sur les artères rénales. Il faut en effet réaliser un doppler, nénamoins, devant une IRA, une échographie rénale et une analyse urinaire s'imposent. L’échographie rénale retrouve deux reins de tailles conservées sans dilatation des cavités pyélo-calicielles. Le doppler ne retrouve aucun signes directs ou indirects de sténose. Le bilan urinaire sur échantillon retrouve : Protéinurie 2.15 g/l Microalbuminurie 1916 mg/l Protéinnurie/Créatininurie 488 mg/mmol Microalbuminurie 435 mg/mmol Na+ Urinaire 92 mmol/l K+ Urinaire 20 mmol/l GB 89 000 /ml GR 82 000 /ml Culture stérile Quel(s) syndrome (s) néphrologique(s) présente finalement Mr P ? a. Néphropathie vasculaire b. Syndrome glomérulaire c. Syndrome néphrotique impur d. Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressif e. Syndrome des hématuries récidivantes A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il existe ici une insuffisance rénale rapidement progressive associé à un syndrome glomérulaire assez important avec une protéinurie, leucocyturie et hématurie. One ne peut pas parler de syndrome néphrotique puisque nous n'avons pas l'labuminémie. Il ne peut pas s'agir d'une néphropathie vasculaire aux vues de la protéinurie glomérulaire importante. la protéinurie est souvent plus faible dans ces syndromes de GNRP mais elle peut être très importante et même néphrotique. En réinterrogeant Mr P, vous apprenez qu’il a présenté un tableau d’oligoarthrite des 2 poignets il y a 10 jours ayant bien répondu à une « cure de cortisone » prescrit par son médecin généraliste. Quel examen à réaliser en urgence est le plus important? a. Radiologies des 2 poignets (face + ¾) b. Dosage des ANCA c. Dosage des anti-CCP d. Dosage du facteur rhumatoïde e. Dosage des Anticorps Anti nucléaires (ACAN) A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les vascularites à ANCA sont une urgence diagnostique. Même si les autres éxamens peuvent être pertinents, il faut réaliser en urgence les ANCA qui permettent de faire le diagnostic rapidement. Les ANCA sont positifs à un titre de 1/320 en immunofluorecence, de type p-ANCA. Que cela signifie-t-il ? a. Que leurs fluorescences est péri-nucléaire en immunofluorescence b. Qu’ils sont dirigés contre la protéinase 3 c. Que les anticorps anti-myélo-peroxydase seront probablement positifs en ELISA d. Que Mr P est atteint d’une Granulomatose avec polyangéite e. Que Mr P est atteint d’un syndrome de Goodpasture
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il existe ici en IF des ANCA de type p-ANCA représentant des auto-Ac dirigés contre l'antigène myélo-péroxydase permettant d'aboutir au diagnostic de Polyangéite microscopique. Les c-ANCA (cytoplasmique) sont dirigés contre l'antigène PR3 et permettent de faire le diagnostic de Granulomatose avec Polyangeite (Wegener).