 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Vous recevez en consultation monsieur X., 34 ans. Il vous est adressé par son médecin traitant qui rapporte dans son courrier des « sciatiques à répétition » non soulagées par la kinésithérapie. Monsieur X est manutentionnaire et en arrêt de travail depuis 1 mois car « son dos le fait trop souffrir». Il n’a pas d’antécédents particuliers hormis un tabagisme actif à 15 paquets-années et il a été suivi en dermatologie pour de l’eczéma dans l’enfance. Monsieur X vous explique que ses douleurs lombaires sont de famille : sa mère et son père en souffrent également. Il a reçu du diclofenac (VOLTARENE), de l’ ibuprofène (ADVIL) et de l’acide acétylsalicylique (ASPIRINE) qui non seulement ne le soulagent pas mais lui donnent en plus mal à l'estomac. Le paracétamol (DOLIPRANE ) et le tramadol (CONTRAMAL) ne le soulagent pas non plus. Vous complétez votre interrogatoire et votre examen clinique. Parmi les éléments suivants, lesquels vous orienteraient vers une lombalgie de cause inflammatoire ? a. La présence de réveils nocturnes b. Une rougeur du rachis c. Un indice de Schober inférieur 10 + 5 cm d. Une évaluation de la douleur supérieure à 5/10 sur l’échelle visuelle analogique e. Un dérouillage matinal de 1 heure A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. - Un indice de Schober < 10+5 cm n’oriente en aucun cas vers une pathologie inflammatoire et peut être retrouvé dans des lombalgies mécaniques sur rachis dégénératif - L’importance de la douleur n’a pas de valeur diagnostique - Le dérouillage matinal doit être supérieur à 30 minutes pour être significatif. Monsieur X cote sa douleur à 6/10 sur l’échelle visuelle analogique. Il est « bloqué » pendant plus d’une heure le matin sans réveils nocturnes. A l’examen clinique vous notez une douleur à la palpation du rachis lombaire avec une raideur (Schober 10+2) et une douleur dans la fesse droite. Il n’y a pas de radiculalgie franche. Il n’y a pas d’autres douleurs articulaires. Vous notez des plaques érythémato-squameuses des coudes. Voici la radiographie réalisée par son médecin traitant Que peut-on noter sur cette radiographie ? a. Une fracture vertébrale de L5 b. Une ossification antérieure vertébrale c. Des ostéophytes étagés d. Une déminéralisation diffuse signant une ostéoporose e. Une discopathie du dernier étage lombaire A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. - Il n’y a pas de fracture ni de signes de SPA. - L’ostéoporose est objectivée sur une densitométrie osseuse à absorptiométrie biphotonique et non pas sur des radiographies standards. Compte tenu des rachialgies inflammatoireset malgré la radiographie peu évocatrice, vous évoquez une spondyloarthrite axiale. Quel(s) examen(s) sont utiles pour avancer dans le diagnostic ? a. Recherche anticorps anti-CCP b. Irm du rachis lombaire et des sacro-iliaques c. Pet-tdm d. Radiographie de l’abdomen sans préparation e. Recherche de l’antigène HLA-B27
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. - Pour rechercher une spondyloarthrite, en plus de l’IRM des sacroiliaques, il est souhaitable de réaliser une IRM du rachis à la recherche de signe de Romanus magnétique (hypersignal des coins vertébraux antérieurs). La présence de d’au moins 5 hypersignaux des coins vertébraux antérieurs à distance d’une discopathie est évocatrice de spondyloarthrite De plus l’IRM lombaire est justifiée par les lombalgies inflammatoires et l’élimination de diagnostics différentiels comme des métastases osseuses. - Le HLA B27 n’est pas obligatoire si l’imagerie confirme le diagnostic, mais contribue à la démarche diagnostique. - Il n’y a pas d’indication à rechercher des anti-CCP devant des lombalgies inflammatoires, mais uniquement en cas de manifestations articulaires inflammatoires périphériques - Le PET-TDM ne fait pas partie des examens recherchant une spondyloarthrite.