 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct.
Mr B, 70 ans, consulte aux urgences pour dyspnée. Il explique que son essoufflement a commencé il y a quelques mois, à l'effort, mais que depuis 72h, il est même essoufflé au repos. Ses antécédents sont un diabète de type 2, et une hypertension arterielle. Ses traitements sont: metformine et perindopril Votre examen clinique montre: des OMI jusqu'aux genoux, un reflux hépato jugulaire, des crépitants bilateraux à tiers de champs. TA: 105/65 FC 110 bpm saturation 88% en air, poids 60 kg. Quels examens demandez vous en première intention? a. Angio TDM thoracique b. Doppler veineux des membres inférieurs c. ECG d. Gazométrie artérielle e. Radiographie thoracique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct et indispensable. en première intention devant une dyspnée, un ECG, une Radio thoracique et une gazométrie sont indispensables et permettent d'orienter le diagnostic et de rechercher des signes de gravité. L'angio TDm thoracique sera à demander en cas de suspicion d'EP par exemple , mais de toute façon sera secondaire au bilan minimal cité au dessus. La dyspnée évolue depuis plusieurs mois ce qui oriente peu vers une EP. L'echo doppler veineux à demander en cas de suspicion de TVP mais la les OMI sont bilatéraux rendant le diagnostic peu probable. Son ECG est le suivant. Que voyez vous? a. Un bloc de branche droit complet b. Un bloc de branche gauche complet c. Une fibrillation auriculaire d. Une tachycardie jonctionnelle e. Une tachycardie ventriculaire A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. on se trouve devant une tachycardie IRREGULIERE à QRS larges. ce n'est pas une TV qui est une tachycardie REGULIERE à QRS larges. ce n'est pas une TJ qui est aussi régulière, et dans la majorité des cas à QRS fins (sauf bloc de branche pré existant...) il s'agit bien d'une FA, comme en témoigne le caractère irrégulier, l'absence d'activité auriculaire organisée. Il y a un BBG associé, avec des QRS larges (>120 ms) un aspect QS négatif de V1 à V3, pseudo sus ST associé. Sa radiographie thoracique est la suivante. Que voyez-vous? a. Une atélectasie du lobe inférieur gauche b. Des calcifications du bouton aortique c. Une cardiomégalie d. Un épanchement pleural droit e. Un foyer de pneumopathie droite A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. on voit effectivement une cardiomégalie importante, avec index cardio thoracique augmenté, un épanchement plueral du cul de sac droit avec une ligne de Damoiseau. Les résultats sanguins montrent: créatinine = 200 micromol/l, hémoglobine= 12 g/dl, GB= 9000, CRP=4 mg/l, NT pro BNP 20000 ng/l. Concernant le NT proBNP, quelles sont les affirmations exactes? a. Il permet une orientation diagnostique devant une dyspnée aigüe b. Il a un intéret pronostique dans l'insuffisance cardiaque c. Il fait partie des éléments du suivi de l'insuffisance cardiaque d. Il s'interprète en fonction de l'age e. Il n'est pas augmenté en cas d'insuffisance rénale A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. le BNP et le NT pro BNP sont des outils efficaces à plusieurs niveaux: devant une dyspnée sans orientation étiologique évidente, un BNP très bas ou très élevé peut affirmer ou infirmer une origine cardiaque. Il a un interêt dans le suivi et le pronostic de l'insuffisance cardiaque chronique. Enfin il faut bien sur prendre l'age en compte, le BNP ayant tendance à augmenter avec l'age, et avec l'insuffisance rénale. Vous vous orientez donc vers une première poussée d'insuffisance cardiaque. Quelles sont les mesures thérapeutiques immédiates à mettre en oeuvre? a. Arrêt des IEC b. Arrêt de la Metformine c. Diurétisation par diurétiques de l'anse d. Introduction de béta bloquants e. Introduction d'anti aldostérone A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. on arrete bien sur les IEC et la metformine dans le contexte d'insuffisance rénale dont on ne connait pas l'ancienneté. pas d'introduction des anti aldostérones pour les mêmes raisons. les beta bloquants sont à éviter tant que la poussée congestive n'est pas améliorée. en revanche les diurétiques de l'anse vont rapidement lutter contre les signes congestifs et améliorer le patients. Gardez à l'esprit que ces diurétiques sont très peu hypotenseurs et ne sont donc pas du tout contre indiqués ici. Devant cette découverte de fibrillation auriculaire, quelle est votre attitude vis à vis de l'anticoagulation? a. Anticoagulation efficace par HBPM b. Anticoagulation efficace par HNF c. Anticoagulation efficace par AOD d'emblée d. Anticoagulation efficace par AVK seuls d'emblée e. Pas d'anticoagulation efficace. A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. CHADS VASC = 4 ( age 65-70 ans, insuffisance cardiaque, HTA et diabète) donc indication de décoagulation efficace. Patient en pleine poussée d'IRA donc contre indication aux HBPM et aux AOD, au moins dans un premier temps. les AVK seuls ne seront pas efficaces avant plusieurs jours donc ici la meilleure option est l'HNF. Mr B est hopsitalisé en cardiologie, les signes congestifs régressent sous diurétiques, la FA se réduit spontanément et la créatinine est en baisse. L'ETT montre un ventricule gauche dilaté, avec une hypokinésie globale sévère, le FEVG est à 25%, il y a une insuffisance mitrale modérée et la valve aortique est normale. Quel examen demandez-vous dans le cadre du bilan etiologique? a. Une coronarographie b. Une épreuve d'effort c. Une échographie trans oesophagienne d. Un scanner thoracique e. Une scintigraphie myocardique A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. il faut en première intention éliminer une coronaropathie qui pourrait être la cause de cette dysfonction VG sévère, d'autant plus que le patient à de multiples facteurs de risque cardiovasculaires. les tests de dépistage d'ischémie n'ont pas leur place ici. La coronarographie est normale. Devant cette myocardiopathie dilatée, que doit comporter le traitement médical optimal? a. Un anti aldostérone b. Un anti agregant plaquettaire c. Un béta bloquant d. Un diurétique thiazidique e. Un IEC A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. le traitement optimal de l'insuffisance cardiaque sévère doit comporter un beta bloquant, un IEC et un anti aldostérone à la posologie maximale tolérée. Mr B est suivi régulièrement et 3 mois plus tardson traitement médical est optimal. Il persiste une dyspnée stade 3 de la NYHA. L'ETT est inchangée. De quel type de dispositif cardiaque implantable Mr B a-t-il besoin? a. Un pace maker double chambre b. Un pace maker triple chambre c. Un défibrillateur simple chambre d. Un défibrillateur double chambre e. Un défibrillateur triple chambre A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. nous sommes ici dans l'indication du défibrillateur triple chambre: FEVG < 30%, BBG complet, patient restant symptomatique avec un traitement médical optimal. Mr B est implanté d'un défibrillateur triple chambre. Quelles sont les complications possibles dans les 24h premières heures? a. Déplacement de sonde b. Endocardite infectieuse sur sonde c. épanchement péricardique d. Hématome de loge de boitier e. Pneumothorax A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les complications classiques précoces sont les pneumothorax (surtout en cas de ponction sous claviere) les epanchements péricardiques, les hématomes de loge et les déplacements de sondes. L'EI sur sonde ne survient pas aussi précocement. Quelques heures après l'implantation, Mr B est retrouvé hypotendu ( TA= 75/45), marbré, se plaignant d'une douleur thoracique et d'une dyspnée. A l'examen il existe une turgescence jugulaire intense. Quel diagnostic devez-vous éliminer en priorité? a. Un choc cardiogénique b. Un choc hémorragique c. Un choc septique d. Une embolie pulmonaire e. Une tamponnade A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Devant ces signes d'insuffisance ventriculaire droite aigüe, il faut éliminer en priorité une tamponnade, complication rare mais classique de la pose de dispositif cardiaque implantable, et parce que c'est une urgence chirurgicale. L'ETT réalisée en urgence confirme la tamponnade. Quel est le traitement en urgence? a. Aspirine en intra veineux b. Diurétisation c. Dobutamine d. Drainage chirurgical e. Remplissage vasculaire
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct. les mesures médicales à mettre en urgence en attendant le drainage chirurgical sont un remplissage vasculaire , et si besoin un support en amines vaso actives par noradrenaline; la dobutamine n'a pas sa place ici, et la diurétisation est strictement contre indiquée.