 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Vous recevez dans votre cabinet de ville de médecine générale un garçon de 13 mois qui présente 40° C de température depuis 48h. Il est grognon, a vomi 3 fois. A l'examen clinique il présente une hypotonie axiale et la fontanelle est bombante. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous en première intention ? a. Méningite virale b. Hématome sous-dural aigu c. Méningite bactérienne d. Pyélonéphrite aiguë e. Gastro entérite aiguë A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les méningites virales et bactériennes de l'enfant à l'état initial sont difficiles à distinguer. L'hématome sous-dural peut présenter une fébricule mais pas une fièvre à 40°C La pyélonéphrite et la gastro entérite aiguë peuvent expliquer une fièvre à 40°C mais pas la fontanelle bombante. Vous constatez quand vous déshabillez l'enfant un purpura extensif et nécrotique, que faites-vous? a. Vous demandez aux parents de prendre un rendez vous de consultation hospitalière pédiatrique b. Vous appelez le SAMU pour transfert aux urgences pédiatriques c. Vous reconvoquez l'enfant le lendemain pour vous assurer de son évolution d. Vous ne réalisez pas d'injection d'antibiotiques car cela pourrait fausser les résultats de la ponction lombaire e. Vous réalisez immédiatement une injection de CEFTRIAXONE A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. La précocité de la mise en route de l'antibiothérapie est le seul facteur associé à une augmentation de la survie, quelle que soit la prise en charge réanimatoire ultérieure. L'enfant a été transféré à l'hôpital de proximité le plus proche. Vous êtes le médecin de garde aux urgences pédiatriques. Quel(s) examen(s) préconisez-vous en priorité ? a. Coproculture b. Numération formule sanguine c. Ponction lombaire d. CRP e. Hémocultures A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Les deux examens biologiques indispensables en pratique sont l'examen du LCR et l'hémoculture. Les autres examens (NFS, CRP, PCT) ont un intérêt complémentaire d'orientation vers une cause bactérienne. Quel(s) est (sont) le(s) résultat(s) de la ponction lombaire qui vous oriente(nt) vers une origine bactérienne ? a. Hyperglycorachie b. lactates augmentés c. Présence de globules rouges d. Hypoglycorachie e. Hyperprotéinorachie A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Dans une méninigite bactérienne, le LCR contient plus de 10 globules blancs/mm3. Au niveau biochimique, on observe une hypoglycorachie (glucose dans le LCR/glycémie < 40%) et une protéinorachie (> 0.4 g/L). Une concentration de lactates > 3.2 mmol/L oriente également vers une cause bactérienne. Quelle(s) est (sont) le(s) contre-indication(s) à la ponction lombaire? a. Instabilité hémodynamique b. détresse respiratoire c. Purpura fulminans d. hypothermie e. hypertension intracrânienne A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les contre-indication à la PL sont: purpura fulminans et/ou troubles hémodynamiques, signes d’engagement cérébral. La ponction lombaire est en faveur d’une origine bactérienne. Quelles sont les 2 bactéries impliquées le plus fréquemment à cet âge là? a. Escherichia coli b. Streptococcus pneumoniae c. Haemophilus influenzae d. Neisseria meningitidis e. Listeria monocytogenes A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Deux bactéries prédominent chez l’enfant (nouveau-nés exclus) : Streptococcus pneumoniae : plus fréquent entre les âges de 2 et 12 mois ; Neisseria meningitidis : plus fréquent après l’âge de 12 mois. Haemophilus influenzae b est actuellement exceptionnellement responsable de méningites depuis la généralisation en France de la vaccination anti-Haemophilus influenzae b. Le bactériologiste retrouve des diplocoques à Gram +, quel(s) traitement(s) débutez-vous? a. Ceftriaxone 50mg/kg/j en 1 ou 2 injections b. Cefotaxime 300mg/kg/j en 4 injections c. Cefotaxime 100mg/kg/j en 4 injections d. Vancomycine 20mg/kg/j en 2 injections e. Dexaméthasone 0,15mg/kg/6H A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Si le diagnostic de méningite à pneumocoque est suspecté (âge < 1 an, OMA purulente) ou confirmé (cocci Gram positif à l’examen direct du LCR, Binax Now® Streptococcus pneumoniae positif), l'antibiotique recommandé est céfotaxime 300 mg/kg/j répartie en 4 injections et la durée de l’antibiothérapie IV de 10 à 15 jours. En cas d’orientation vers un diagnostic de méningite à Haemophilus influenzae b ou à pneumocoque suspecté (contexte et/ou nourrisson de moins de 1 an) ou confirmé (cocci Gram positif à l’examen direct du LCR, Binax Now® Streptococcus pneumoniae positif), la prescription de dexaméthasone IV 0,15 mg/kg/6 h est recommandée de manière simultanée ou au plus tard dans l’heure suivant le début de l’antibiothérapie. Le diagnostic de méningite purulente à pneumocoque est porté. Lors de la visite en salle on désire contrôler le statut vaccinal de l'enfant. Quel(s) vaccin(s) a-t-il normalement reçu à son âge, si les recommandations du calendrier vaccinal ont été suivies ? Ses parents sont d’origine caucasienne et ils habitent en province. a. Vaccin hexavalent DTPCoq Hi et hépatite B b. Rappel vaccin trivalent dtP (faiblement dosé) c. Vaccin anti-pneumocoque conjugué d. Vaccin anti-méningocoque de groupe C conjugué e. Vaccin anti-papillomavirus A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le calendrier général a subi d’importantes modifications en 2013, dans l’objectif de réduire le nombre d’injections au strict nécessaire pour une protection identique et optimiser la couverture vaccinale (tableau 28.1). Tableau 28.1 Calendrier vaccinal simplifié Âge Vaccins 2 mois: DTCaPHib-hépatite B + VPC13 4 mois: DTCaPHib-hépatite B + VPC13 11 mois: DTCaPHib-hépatite B + VPC13 12 mois: ROR (1) + MenC 16–18 mois: ROR (2) 6 ans: DTCaP 11–13 ans: dTcaP + HPV (11–14 ans filles). Vous le revoyez à l’âge de 3 ans et demi. Quelle(s) complication(s) potentielle(s) rechercher ? a. Hydrocéphalie b. insuffisance surrénalienne c. Surdité d. Retard psychomoteur e. Comitialité A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les méningites bactériennes sont susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital et séquellaire. Elles sont à l’origine d’une mortalité élevée dans les pays en voie de développement, et demeurent à l’origine de redoutables séquelles neurodéveloppementales et sensorielles dans les pays industrialisés. La méningite à pneumocoque est la 1re cause de surdité acquise chez le nourrisson. Les éléments à évaluer au cours du suivi sont : -une surdité acquise : -un retard de développement psychomoteur et des séquelles motrices ; -une hydrocéphalie : mesure du périmètre crânien ; -une comitialité : survenue ou récidive de crises. Quelle(s) étiologie(s) bactérienne(s) de méningite purulente du nourrisson n’est (ne sont) qu’exceptionnellement retrouvée(s) grâce à la généralisation de sa (leurs) vaccination(s) ? a. Haemophilus influenzae de groupe B b. Neisseria meningitis de sérogroupe B c. Bordetella pertussis d. Streptococcus agalactiae (streptocoque de groupe B) e. Listeria monocytogenes A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Les méningites bactériennes à haemophilus qui étaient les plus fréquentes chez le nourrisson ne sont quasiment plus rencontrées, hormis chez les non vaccinés ou les patients immunodéprimés ; les méningites à haemophilus sont retrouvées de manière non exceptionnelle chez l'adulte. Le vaccin contre le méningocoque de groupe B existe depuis presque 2 ans et la vaccination de masse n'a débuté qu'en Angleterre, il faudra attendre le résulat d'enquêtes épidémiologiques. La coqueluche ne donne pas de méningite a priori et malheureusement la vaccination n'a pas provoqué son éradication. Le streptocoque de groupe A n'a pas de vaccin, c'est un agent possible mais rare de méningite. Pour le pneumocoque, même si la vaccination a fait diminuer le nombre d'infections sévères à pneumocoque, il reste le 2e agent étiologique de méningite après le méningocoque. Il revient à l'âge de 4 ans, ramené par sa mère qui le trouve malade : il a 38° C depuis 24h, est enrhumé depuis 2 jours, se gratte l'oreille. Par ailleurs il a un excellent état général, l'examen neurologique est normal, il n'y a pas de syndrome méningé et pas d'éruption. Il présente une otite séro-muqueuse droite. Que pouvez vous dire aux parents ? a. L'otite à pneumocoque est exclue car l'enfant a été vacciné b. L'infection à pneumocoque est exclue car l'enfant est immunisé du fait de son antécédent de méningite c. L'antécédent de méningite est une indication à traiter systématiquement par antibiotique d. Une réévaluation clinique à 48h est indiquée et vous prescrivez un traitement antalgique simple e. Une antibiothérapie de 15 jours est nécessaire vu son antécédent de méningite
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Une infection par un pneumocoque et une vaccination anti-pneumococcique ne peuvent prévenir toute infection ultérieure par ce germe compte-tenu de sa grande diversité serotypique. L'antibiothérapie de l'enfant de plus de 2 ans n'est pas systématique, une otite séromuqueuse est le plus souvent virale et guérit seule. En revanche une surveillance à 48h est nécessaire.