 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Un homme de 72 ans est adressé aux urgences par son médecin traitant pour fièvre à 39°C et asthénie. Un bilan biologique sanguin réalisé en ville a montré une insuffisance rénale sévère avec une créatininémie à 350 µmol/l. Il a comme antécédent une hypertension artérielle depuis 5 ans traitée par amlodipine (chiffres de pression artérielle habituels aux alentours de 150 mmHg de systolique) et une dislipidémie traitée par simvastatine. Il a un tabagisme sevré il y a 2 ans, estimé à 20 paquets-années. A l’interrogatoire, il n’existe pas d’antécédent, personnel et familial, de pathologie urologique et néphrologique. Quels éléments cliniques de gravité recherchez-vous de 1° intention chez ce patient ? a. Œdèmes des membres inférieurs b. Hypotension artérielle c. Confusion d. Crépitants bilatéraux avec orthopnée e. Oligoanurie ou anurie A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Ici, il y a 2 éléments à prendre en compte : la fièvre et donc le sepsis potentiel et l'insuffisance rénale qui jusqu'à preuve du contraire doit être considérée comme aigue. Confusion et hypotension sont des signes de choc septique potentiels. L'oligurie/anurie est en soit un signe de gravité qui peut favoriser l'OAP (crépitants et orthopnée). De simples OMI ne sont pas en soit des signes de gravité (même s'ils sont des signes de surcharge hydro-sodée). Les constantes de votre patient sont les suivantes : Glasgow 15, PA 100/65 mmHg, FC 90/min, température 38,8°C, SaO2 96% en AA, FR 22/min. Le patient précise que, depuis 48h, il n'urine que quelques gouttes, sans réel contrôle, et que cette situation fait suite à plusieurs jours de pollakiurie et de brûlures mictionnelles. Quelle(s) est(sont) votre(vos) orientation(s) diagnostique(s) ? a. Une insuffisance rénale aiguë b. Une poussée aiguë sur insuffisance rénale chronique c. Un syndrome infectieux d. Un syndrome confusionnel e. Une suspicion de prostatite aiguë A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Devant cette situation clinique, que recherchez-vous à l'examen physique en 1° intention ?. Globe vésical, Percussion hypogastrique, Percussion sus-pubienne, Recherche d'un globe vésical. A l’examen physique, une matité sus-pubienne douloureuse est évidente à la percussion. Vous êtes en présence d’un globe vésical. Que faites-vous dans cette situation aux urgences ? a. Réalisation d’une TDM avec injection de produit de contraste b. Mise en place d’un cathéter central en vue d’une dialyse c. Mise en place d’un cathéter sus-pubien d. Réalisation d’un électrocardiogramme e. Mise en place d’une sonde urétrale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il y a donc une insuffisance rénale aigue avec globe clinique évident et mictions par regorgement. L'urgence est au drainage vésical, KT sus pubien car syndrome septique (prostatite certainement) avec globe sans traitement antibiotique : en effet, la prostatite est une contre-indication (relative) au sondage vésical. Donc pas de bilan morphologique dans l'immédiat. L’ECG est indispensable. La dialyse en urgence nécessite des critères de gravité : OAP avec anurie, hyperkaliémie menaçante (ici ECG normal), acidose, urée >35 mmol/l (même si ce dernière point est assez discuté en l'absence de signes de gravité, ....) donc pas ici. Vous décidez de la mise en place d’un cathéter sus-pubien. Sur le plan anatomique, la vessie est un organe : a. Intrapéritonéal b. Rétro-pubien lorsqu’elle est vide c. Situé en arrière du cul de sac de Douglas d. Sous péritonéal e. Sus- et rétro-pubien lorsqu’elle est en réplétion A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Sur un plan technique, comment doit être réalisée la mise en place d ‘un cathéter suspubien ? a. En conditions stériles b. Sous anesthésie locale c. Ponction à un travers de main au-dessus de la symphyse pubienne d. Avec un recueil d’urines pour réalisation d’un ECBU e. Uniquement par un médecin diplômé en urologie
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le cathétérisme sus-pubien est un geste médical simple. Il n'est pas exclusivement urologique. Il peut être écho-guidé (notamment chez l'obèse). La ponction se fait 2 travers de doigt au-dessus de la symphyse (risque de plaie digestive si un travers de main au-dessus). La fixation du cathéter se fait avec un fil non résorbable (sinon risque de perte du cathéter).