 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mr G, âgé de 30 ans, consulte aux urgences pour une douleur de mollet droit qui s'est installée progressivement en 4 jours après un traumatisme modéré survenu lors d'un match de football. La douleur a obligé Mr G à marcher moins. Son mollet droit est un peu plus volumineux que le gauche. Mr G n'a aucun signe cardio-pulmonaire et aucun antécédent personnel médicochirurgical ni allergique. Vous évoquez de principe un thrombose veineuse profonde (TVP). Que faites vous en première intention dans la démarche diagnostique compte tenu de cette hypothèse? a. calcul du score de probabilité clinique de Wells TVP b. calcul du score de Villalta c. dosage des D dimères d. échoDoppler des veines des membres inférieurs e. angioscanner pulmonaire A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La première étape de la démarche diagnostique d'une TVP est de calculer le score de probabilité clinique de Wells TVP. Le score de Villalta est un score pour évaluer un syndrome post-thrombotique. CD = inadmissible. Pas d'indication d'angioscanner pulmonaire car pas de signe pulmonaire. Vous pensez plutôt à une pathologie musculaire ou tendineuse compte tenu du traumatisme initial. Le score de probabilité clinique de Wells TVP est faible. Que prescrivez vous compte tenu du résultat de ce score de probabilité clinique ? a. dosage des CPK b. dosage des D dimères c. aucun examen complémentaire d. échoDoppler des veines des membres inférieurs e. angioscanner pulmonaire A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. En cas de score de probabilité clinique faible, l'étape suivante est de doser les D dimères qui ont une forte valeur prédictive négative. Le score de probabilité seul ne permet pas de conclure. La réponse D est inadmissible. Puisque le score de probabilité clinique de Wells TVP est faible, vous prescrivez un dosage de D Dimères qui sont au dessus de la norme. Que prescrivez vous compte tenu de ce résultat? a. dosage de CRP b. échoDoppler des veines de membres inférieurs c. angioscanner pulmonaire d. IRM de genou e. échographie cardiaque (mesure de la pression artérielle pulmonaire) A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Si les D dimères sont positifs, il faut s'assurer qu'il n'y ait pas de TVP et l'échoDoppler des veines des membres inférieurs est un examen sensible et spécifique pour dépister une TVP. Pas de signe évocateur d'embolie pulmonaire donc pas C ni E. L'échoDoppler des veines des membres inférieurs que vous avez prescrit a mis en évidence une TVP suropoplitée. La fonction rénale, la NFSplaquettes, le bilan hépatique sont normaux et Mr G comprend bien tous les principes du traitement anticoagulant. Son risque hémorragique est faible. Que prescrivez vous pour traiter Mr G ? a. antalgique b. antiplaquettaire c. fibrinolytique d. anticoagulant oral direct e. hospitalisation A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le traitement d'une TVP est réalisé la plupart du temps en ambulatoire (s'assurer que le patient comprenne les principes du traitement, s'assurer de l'absence de risque hémorragique). Le traitement repose sur les anticoagulants dont les anticoagulants oraux directs, et, pour la douleur, un antalgique. Les antiplaquettaires ne font pas partie du traitement d'une TVP. Les fibrinolytiques sont utilisés exceptionnellement (phlegmatia coerulea). Vous rédigez toutes les ordonnances pour que Mr G puisse être traité à domicile. Vous choisissez de le traiter par rivaroxaban (15 mg matin et soir pendant 21 jours puis 20 mg 1 fois par jour) pour une durée totale de traitement de 3 mois puisque cette TVP a été favorisée par une diminution d'activité physique. Mr G vous demande s'il est nécessaire de contrôler l'échoDoppler des veines des membres inférieurs et quand ? Que lui répondez vous ? a. pas de contrôle de l'échoDoppler des veines des membres inférieurs b. contrôle de l'échoDoppler des veines des membres inférieurs après 8 jours de traitement c. contrôle de l'échoDoppler des veines des membres inférieurs après 21 jours de traitement d. contrôle de l'échoDoppler des veines des membres inférieurs après 30 jours de traitement e. contrôle de l'échoDoppler des veines des membres inférieurs à la fin de traitement anticoagulant A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Il n'y a aucune indication à réaliser un contrôle de l'échoDoppler des veines des membres inférieurs en début de traitement si l'évolution clinique est favorable. Il est justifié de réaliser un contrôle à la fin du traitement anticoagulant afin d'avoir une imagerie de référence des séquelles (informations précieuses en cas de récidive ultérieure de TVP pour faire la part des choses entre thrombus récent et thrombus ancien). Le résultat de l'échoDoppler de fin de traitement n'intervient pas dans la décision de la durée du traitement anticoagulant. Mr G est traité pendant 3 mois et l'échoDoppler des veines des membres inférieurs réalisé à la fin du traitement anticoagulant ne montre aucune séquelle. Dix ans plus tard (40 ans), Mr G vient vous consulter pour une lourdeur douloureuse de membre inférieur gauche. Quels sont les signes qui plaident pour une insuffisance veineuse pour expliquer la symptomatologie douloureuse ? a. lourdeur limitée à la cuisse b. lourdeur disparaissant rapidement à l'arrêt de l'effort c. lourdeur plus importante le soir d. lourdeur calmée par le décubitus e. dépilation A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La douleur d'insuffisance veineuse est plus importante le soir ou lorsqu'il fait chaud. Elle est calmée par la surélévation des pieds, le décubitus, le froid. Elle ne disparait pas aussitôt après l'arrêt de l'effort car la stase veineuse persiste et donc l'hyperpression veineuse dans les pieds et les jambes. La dépilation est un signe d'insuffisance artérielle. Vous examinez Mr G. Quels sont les signes en faveur d'une insuffisance veineuse ? a. varices b. varicosités c. abolition des pouls périphériques d. dermite ocre e. atrophie blanche A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les autres signes sont : eczéma périmalléolaire, ulcère veineux plus ou moins évolué. En fait, Mr G a une varice modérée du mollet gauche. Que proposez vous en première intention compte tenu de cette varice ? a. contention compression élastique b. sclérose c. stripping d. thrombo-endartériectomie e. drainages lymphatiques A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La première étape du traitement des varices est l'association activité physique régulière (marche, piscine, vélo) et contention/compression élastique. L'indication entre sclérose, traitement thermique endoveineux et stripping dépendra de la localisation et du diamètre des varices. D et E ne font pas partie du traitement de l'insuffisance veineuse. A 49 ans, Mr G consulte pour un oedème douloureux de tout le membre inférieur droit avec une collatéralité veineuse non variqueuse, une circonférence de mollet droit dépassant de 4 cm celle du mollet G. Les pouls périphériques sont bien perçus, Mr G n'a aucun signe cardiopulmonaire et son risque hémorragique est faible. Le score de probabilité clinique de TVP est élevé. Vous suspectez donc une TVP. Que prescrivez vous ? a. dosage des D dimères b. échoDoppler des veines des membres inférieurs c. contention compression élastique d. traitement anticoagulant e. diurétique
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Un score de probabilité clinique élevé implique de réaliser une imagerie fiable (ici échoDoppler des veines des membres inférieurs). la réponse A est inadmissible. Le traitement d'une TVP associe anticoagulant (le plus tôt possible en cas de forte probabilité clinique) et contention/compression élastique. Aucune indication de diurétique en cas de TVP.