 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect et inacceptable.
Vous êtes de garde aux urgences un vendredi soir et prenez en charge M. P. âgé de 34 ans qui est adressé aux urgences pour fièvre jusqu’à 39,1° C et évoluant depuis 4 jours. Il est sous amoxicilline-acide clavulanique depuis 48h, sans effet sur la symptomatologie. A l’interrogatoire, le patient vous apprend qu’il a bénéficié il y a 3 semaines d’une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique pendant 7 jours pour « un bouton » sur la cuisse gauche décrit comme un nodule inflammatoire et douloureux avec un centre nécrotique. L’examen cutané ne retrouve qu’une cicatrice séquellaire au niveau de la cuisse gauche. Il n’a pas de comorbidités particulières si ce n’est une valvulopathie mitrale à type de prolapsus, connu depuis l’enfance et sans retentissement sur la fonction cardiaque au dernier contrôle échographique. Il n’a pas d’allergie médicamenteuse connue. Il exerce la profession d’infirmier. Concernant la lésion cutanée décrite par le patient, quelle proposition est vraie ? a. La description sémiologique correspond à celle d’un impétigo b. La description sémiologique correspond à celle d’une dermo-hypodermite bactérienne c. La description sémiologique correspond à celle d’un furoncle d. La description sémiologique correspond à celle d’une folliculite e. La description sémiologique correspond à celle d’une dermite séborrhéique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La zone nécrotique est classiquement appelée le bourbillon. Concernant les furoncles, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ? a. Il s’agit d’une infection bénigne sans risque de complications systémiques b. Le traitement de première intention est toujours une antibiothérapie c. L’agent bactérien le plus fréquemment impliqué est Staphylococcus aureus d. En cas de forme récidivante, la recherche d’une immunodépression est indiquée e. En cas de forme récidivante, une décontamination des sites de portage de Staphylococcus aureus est indiquée A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Il peut engendrer des complications loco-régionales ou systémiques (bactériémie à S.aureus). le bilan étiologique est indiquée pour les furonculoses ou les formes compliquées et inutile en cas de forme sporadique. Devant la fièvre présentée par le patient vous réalisez un examen physique minutieux : vous constatez une température à 38 ,9°C, une TA=120/80 mmHg, une fréquence cardiaque à 79/min. Il est parfaitement eupnéique en air ambiant et présente un score de Glasgow à 15. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle d’insuffisance mitrale. Le reste de l’examen physique est strictement normal. Concernant la fièvre présentée par le patient, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ? a. Il s’agit d’une fièvre aigue b. Il s’agit d’une fièvre prolongée c. Elle justifie une antibiothérapie en urgence d. Aucun examen paraclinique n’est nécessaire e. La première cause à évoquer est une cause infectieuse A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il s’agit d’une fièvre évoluant depuis moins de 5 jours sans retentissement hémodynamique ni défaillance d’organe. Il n’y a donc pas d’indication à une antibiothérapie en urgence. Dans le contexte, quel diagnostic doit-être systématiquement évoqué ? a. Virose b. Pneumonie aigue communautaire c. Endocardite infectieuse d. Infection urinaire masculine e. Furonculose compliquée d’un abcès profond A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Toute fièvre chez un patient présentant une valvulopathie doit faire évoquer le diagnostic d’endocardite infectieuse. Vous décidez de compléter votre bilan étiologique. Quel(s) examen(s) réalisez-vous en première intention ? a. Hémogramme b. Scanner cérébral sans injection de produit de contraste c. Hémocultures d. Scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste e. ECG A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il faut rechercher une hyperleucocytose, une éventuelle thrombopénie, une bactériémie. Vous décidez d’hospitaliser M. P. douze heures après le prélèvement des hémocultures, vous êtes appelé par le bactériologiste qui vous informe de la positivité de toutes les hémocultures prélevées à Staphylococcus aureus. Vous décidez de réaliser une échographie cardiaque. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ? a. L’échographie trans-thoracique a une meilleure sensibilité pour la détection des végétations b. L’échographie trans-oesophagienne a une meilleure sensibilité pour la détection des végétations c. En cas de forte suspicion, une échographie cardiaque normale élimine le diagnostic d’endocardite infectieuse d. En cas de forte suspicion : une échographie cardiaque normale n’élimine pas le diagnostic d’endocardite infectieuse e. En cas de forte suspicion d'endocardite infectieuse et de négativité de l’échographie cardiaque initiale, l’examen doit être répété à 7 jours A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Une échographie normale n’élimine pas le diagnostic d’endocardite infectieuse en cas de forte suspicion. Vous réalisez un bilan biologique mettant en évidence une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 12 000/mm3, une discrète anémie normochrome normocytaire à 12,2g/dl. Il n’y pas d’anomalie de la fonction rénale, pas de trouble électrolytique, pas d’anomalie du bilan hépato-cellulaire. La bandelette urinaire est négative. L’ECBU ne révèle pas de leucocyturie significative, pas de germe à l’examen direct. Vous réalisez par ailleurs des hémocultures. Vous faites un ECG qui est normal. Concernant les hémocultures quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ? a. Les hémocultures ne doivent être prélevées qu’au moment d’un pic de fièvre ou lors de frissons b. Le volume optimal total de sang à mettre en culture est de 20 à 30 ml c. Le volume optimal total de sang à mettre en culture est de 40 à 60 ml d. En cas de suspicion d’endocardite infectieuse, les hémocultures doivent toutes être prélevées au même moment e. En cas de suspicion d’endocardite infectieuse, les hémocultures doivent être prélevées de façon espacée dans le temps A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Trois paires d'hémocultures (60 ml de sang) doivent être réalisées espacées dans le temps. Concernant les bactériémies à Staphylococcus aureus, quelle (s) proposition(s) est(sont) vraies(s) ? a. Un tiers de la population générale est porteur de Staphylococccus aureus b. Un quart de la population générale est porteur de Staphylococccus aureus c. C’est l’agent infectieux le plus fréquemment impliqué dans les endocardites infectieuses d. La porte d’entrée d’une bactériémie à Staphylococcus aureus reste inconnue dans 30% des cas e. La porte d’entrée la plus fréquemment retrouvée est digestive. A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Staphylococcus aureus est responsable de 30% des endocardites infectieuses. L’échographie cardiaque trans-oesophagienne réalisée met en évidence une végétation mitrale de 8 mm de diamètre associé à une fuite mitrale grade 1. Votre retenez donc le diagnostic d’endocardite infectieuse à Staphylococcus aureus sur valve native mitrale. Concernant la prise en charge thérapeutique, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ? a. Il convient d’attendre l’antibiogramme du Staphylococcus aureus pour débuter l’antibiothérapie b. Une antibiothérapie doit être débutée d’emblée c. L’antibiothérapie doit être bactéricide, prolongée, forte dose et administrée par voie orale d. L’antibiothérapie doit être bactéricide, prolongée, forte dose et administrée par voie parentérale e. Une bithérapie antibiotique est indiquée systématiquement A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Une bactériémie est une urgence infectieuse qui justifie donc d’une antibiothérapie probabiliste (donc on n’attend pas l’antibiogramme). Parmi les molécules injectables suivantes, laquelle(lesquelles) est (sont) indiquée(s) dans ce cadre ? a. Ceftriaxone b. Céfazoline c. Fluoroquinolone d. Pénicilline M e. Vancomycine A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La pénicilline M a une meilleure activité sur le SASM que un glycopeptide. Vous traitez votre patient par Oxacilline 12g/24h IVSE, l’évolution initiale est favorable avec un retour à l’apyrexie, une diminution du syndrome inflammatoire biologique, une négativation des hémocultures. Au 8ème jour de traitement, le patient présente une fièvre à 38, 4°C. Parmi les causes suivantes, laquelle (lesquelles) devez-vous évoquer pour expliquer la fièvre ? a. Maladie veineuse thrombo-embolique b. Allergie médicamenteuse c. Abcès intra-cardiaque d. Foyer infectieux secondaire e. Evolution habituelle d’une endocardite infectieuse A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Une fièvre persistante impose la recherche d’une complication, d’une infection associées aux soins, ou d’une complication du décubitus. Il n’y a pas de nouveaux points d’appels infectieux à l’examen clinique. Il n’existe pas de signe de gravité hémodynamique. Vous réalisez de nouvelles hémocultures qui reviennent de nouveau positives à Staphylococcus aureus sensible à la méticilline. Une nouvelle ETO est réalisée qui retrouve une végétation de 14mm ainsi qu’un abcès péri-valvulaire mitral. Quelle proposition thérapeutique vous semble adaptée dans ce contexte ? a. Poursuite de l’antibiothérapie à l’identique b. Poursuite de l’antibiothérapie à l’identique et chirurgie de remplacement valvulaire c. Modification de l’antibiothérapie avec ajout d’un glycopeptide d. Modification de l’antibiothérapie avec ajout d’un aminoside e. Modification de l’antibiothérapie avec ajout d’une fluoroquinolone A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. En cas d’infection non maitrisée malgré une antibiothérapie bien conduite, une indication chirurgicale doit être retenue. Le patient bénéficie finalement d’une chirurgie de remplacement valvulaire mécanique mitral ainsi que d’une antibiothérapie de 6 semaines au décours de la chirurgie. L’évolution est satisfaisante et le patient regagne son domicile. Avant sa sortie vous lui communiquez des conseils pour prévenir le risque infectieux chez ce patient porteur de valve mécanique. Quel(s) conseil(s) prodiguez-vous au patient afin de prévenir le risque infectieux ? a. Suivi dentaire régulier b. Bonne hygiène cutanée c. Antibioprophylaxie avant tout geste urologique endoscopique d. Antibioprophylaxie avant tout geste digestif endoscopique e. Antibioprophylaxie avant tout soin dentaire à haut risque A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L’antibioprophylaxie n’est justifiée qu’en cas de soins dentaires à haut risque : manipulation de la gencive ou de la région péri-apicale ou une effraction muqueuse. Concernant les modalités de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieus, quelle(s) proposition(s) est (sont) vraie(s) ? a. Elle consiste en de l’amoxicilline per os à dose unique dans l’heure précédant le geste b. Elle consiste en de l’amoxicilline-acide clavulanique per os à dose unique dans l’heure précédant le geste c. Elle consiste en de la céphalosporine per os à dose unique dans l’heure précédant le geste d. En cas d’allergie aux beta-lactamines, l’alternative est la clindamycine e. En cas d’allergie aux beta-lactamines, l’alternative est une fluoroquinolone
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect et inacceptable. Pas d’indication des fluoroquinolones ou des céphalosporines en prophylaxie.