 A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix correct.
Vous êtes appelé au domicile d’une femme de 55 ans, secrétaire, qui présente une dyspnée aiguë. Cliniquement vous retrouvez une patiente consciente, assise au bord du lit, angoissée, incapable d’aligner 2 mots de suite et cherchant son souffle. A l’examen son thorax est distendu et sa respiration est superficielle à 30/minute et il existe un tirage. A l’auscultation il existe des sibilants dans les deux champs pulmonaires. Son mari vous apprend qu’elle a été traitée dans l’enfance pour un asthme et pour une rhinite saisonnière et que 5 ans auparavant elle a été admise en réanimation pour une crise d’asthme. Elle fume 1 paquet de cigarette par jour depuis 10 ans. Ses autres antécédents sont marqués par un diabète de type 2, un ulcère gastrique et depuis peu un glaucome. Son traitement comprend du salbutamol à la demande, de la metformine, de l’omeprazole et depuis 8 jours un béta-bloquant en collyre (timoptol®) pour un glaucome. Il vous explique qu’elle présente des crises depuis plusieurs jours, partiellement calmées par le salbutamol. Depuis le matin elle a pris plus de 40 bouffées de salbutamol. Sa pression artérielle est à 160/90 mmHg, ses pulsations à 130 bpm. Parmi les propositions suivantes quels sont les éléments de gravité de cette exacerbation d’asthme présents chez cette patiente ? a. La fréquence respiratoire à 30 / min b. Le diabète c. Le pouls à 130 bpm d. Le tabagisme actif e. Les râles sibilants f. L'antécédent d'admission en réanimation pour une crise d'asthme A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect, F: Choix correct. Référentiel 2017 : Critères de sévérité des exacerbations et d’AAG Initiaux / signes de lutte 	 Terminaux / signes de défaillance - Parle avec des phrases 	 - Parle avec des mots - Préfère la position assise qu’allongée 	 - Assis penché en avant - Non agité 	 - Agité - Augmentation de la FR 	 - FR > 30/min - Pas d’utilisation des muscles respiratoires accessoires 	 - Utilisation des muscles respiratoires accessoires - FC > 100/min 	 - FC > 120/min - SpO2 < 95% en AA 	 - SpO2 < 90% en AA - DEP > 50% de la meilleure valeur (ou théorique si inconnue) 	 - DEP ≤ 50% de la meilleure valeur (ou théorique si inconnue) Asthme aigu grave (AAG) Défini par la présence de critères de gravité (ceux de l’exacerbation sévère ; tableau 3, colonne de droite). Peut survenir au cours d’une exacerbation (on parle alors d’exacerbation sévère) Mais également de façon brutale, lors de l’exposition massive à un allergène par exemple. Les critères de gravité extrême (mort imminente) sont : - cyanose - respiration paradoxale - pauses respiratoires - silence auscultatoire - bradycardie - collapsus - troubles de la conscience. Quel est le facteur déclenchant le plus probable à l’origine de cette exacerbation d’asthme ? a. Le tabagisme actif b. La prise de timoptol® en gouttes oculaires c. L'inobservance thérapeutique d. L'exposition allergénique e. La mauvaise prise des sprays de salbutamol A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Référentiel : Pour rappel : Facteurs de risque d’asthme aigu grave et de mort par asthme Antécédent de maladie psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux Antécédent d’asthme aigu grave nécessitant intubation et ventilation mécanique Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l’année précédente Mauvaise observance Prise ou arrêt récent d’une corticothérapie orale Absence d’utilisation de corticoïdes inhalés Utilisation excessive (plus d’un flacon par mois) de broncho-dilatateur à courte durée d’action (BDCA) De nombreux facteurs environnementaux et intrinsèques favorisent l’inflammation bronchique. Ces facteurs doivent être recherchés systématiquement lors du diagnostic initial et du suivi, particulièrement lorsque l’asthme n’est pas contrôlé Facteurs favorisants de l’asthme Facteurs favorisants 	 Commentaires Rhinite 	 Il existe un phénotype d’asthme hyperéosinophilique associant une polypose rhino-sinusienne, un asthme sévère et une intolérance à l’aspirine appelé syndrome de Fernand Widal Allergies respiratoires 	 Allergies alimentaires 	 Peuvent être responsable d’exacerbations graves mais sont rares chez l’adulte Irritants bronchiques 	 Tabagisme passif ou actif, pollution domestique et professionnelle, pollution atmosphérique Médicaments 	 - ß-bloquants y compris par voie oculaire (strictement contre-indiqués dans l’asthme) - intolérance à l’aspirine et aux AINS Infections respiratoires 	 En particulier les infections virales de la sphère ORL surtout chez l’enfant en période épidémique Facteurs psychologiques 	 - Le stress et l’anxiété sont des causes de perte de contrôle et d’exacerbations - Les comorbidités psychiatriques sont associées à un risque élevé d’AAG Reflux gastro-oesophagien 	 Systématiquement recherché par l’interrogatoire : pyrosis et régurgitations Obésité. Vous décidez d’appeler le SAMU pour transporter la patiente au centre hospitalier le plus proche. Quel(s) traitement(s) débutez-vous au domicile en attendant l’arrivée du SAMU ? a. Béta2-mimétiques à courte durée d'action en nébulisation b. Béta2-mimétiques à courte durée d'action en sous cutanée en l'absence de matériel pour nébulisation c. Béta2-mimétiques à longue durée d'action en chambre d'inhalation d. Corticoïdes en nébulisation e. Corticoïdes par voie systémique f. Théophylline per os A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable, F: Choix incorrect et inacceptable. Référentiel : (à connaître parfaitement) Exacerbation sévère et AAG Transfert médicalisé dans une unité de soins intensifs à organiser d’emblée (mais ceci ne retarde pas la mise en place du traitement) Le traitement bronchodilatateur associe BDCA b2-mimétiques + anticholinergique par voie inhalée - l’anticholinergique est l’ipratropium - administration par nébulisation 0.5 mg sur une durée de 10 à 15 min répétée toutes les 20 min - le gaz vecteur pour la nébulisation est l’oxygène En cas d’échec possibilité d’utiliser les b2-mimétiques par voie injectable - A domicile : 0,5 mg de terbutaline (1 ampoule) en sous-cutané - En milieu médicalisé (SAMU ou hôpital) : à la seringue électrique à posologie progressivement croissante, en débutant à 0,25-0,5 mg/h (salbutamol) ; scope obligatoire Corticoïdes par voie systémique - Prednisolone ou prednisone1 mg/kg/jour chez l’adulte sans dépasser 50 mg/j et 2 mg/kg/jour chez l’enfant sans dépasser 40 mg/j Oxygène - Objectif : SpO2 = 93-95% chez l’adulte, 94-98% chez l’enfant Ventilation mécanique en cas de signe de gravité extrême Traitement d’un facteur favorisant (allergène, virose, médicament) Réévaluation clinique très rapprochée (commentaire personnel : assez vague !). A l’arrivée aux urgences, l’état clinique est tout aussi préoccupant. La SpO2 est à 92% en air ambiant. Le cliché de thorax montre un aspect distendu sans pneumothorax ni foyer parenchymateux. Le gaz du sang artériel en air ambiant est le suivant :pH 7,34 ; PaO2 62 mmHg ; PaCO2 45 mmHg ; HCO3 24 mmol ; SaO2 91%. Comment interprétez-vous le gaz du sang ? a. Acidose métabolique non compensée b. Acidose respiratoire non compensée c. Alcalose métabolique non compensée d. Alcalose respiratoire non compensée e. Acidose mixte respiratoire et métabolique non compensée A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Aux urgences, parmi les traitements suivants, lesquels instaurez-vous ou poursuivez-vous ? a. Ventilation non invasive b. Oxygénothérapie c. Nébulisations répétées de terbutaline d. Nébulisations répétées de béclométhasone e. Methyl-prednisolone par voie générale A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Référentiel : Attention, le salmétérol est un bêta2-agoniste de longue durée d’action. Risque d’erreur si vous ne connaissez pas les noms des bêta2-mimétiques de longue (formotérol, salmétérol) et courte (salbutamol, terbutaline) durée d’action, les seuls à proposer dans cette situation. Contrairement au précédent, le nouveau référentiel (2015) du collège ne propose que l’association b2-mimétiques + anticholinergique par voie inhalée dans le traitement des exacerbations sévères et de l’AAG (cf ci-dessous). Dans ce DP du collège cette option n’est pas proposée car « basée » sans doute sur le référentiel précédent. Cela risque d’induire une confusion et il est vraisemblable que les items qui seront proposés par la suite feront mention de cette modification. En pratique les b2-mimétiques seuls sont efficaces, c’est mieux avec un anticholinergique associé ce qui est fait systématiquement dans les services d’urgences Exacerbation sévère et AAG Transfert médicalisé dans une unité de soins intensifs à organiser d’emblée (mais ceci ne retarde pas la mise en place du traitement) Le traitement bronchodilatateur associe BDCA b2-mimétiques + anticholinergique par voie inhalée - l’anticholinergique est l’ipratropium - administration par nébulisation 0.5 mg sur une durée de 10 à 15 min répétée toutes les 20 min - le gaz vecteur pour la nébulisation est l’oxygène En cas d’échec possibilité d’utiliser les b2-mimétiques par voie injectable - A domicile : 0,5 mg de terbutaline (1 ampoule) en sous-cutané - En milieu médicalisé (SAMU ou hôpital) : à la seringue électrique à posologie progressivement croissante, en débutant à 0,25-0,5 mg/h (salbutamol) ; scope obligatoire Corticoïdes par voie systémique - Prednisolone ou prednisone1 mg/kg/jour chez l’adulte sans dépasser 50 mg/j et 2 mg/kg/jour chez l’enfant sans dépasser 40 mg/j Oxygène - Objectif : SpO2 = 93-95% chez l’adulte, 94-98% chez l’enfant Ventilation mécanique en cas de signe de gravité extrême Traitement d’un facteur favorisant (allergène, virose, médicament) Réévaluation clinique très rapprochée La réévaluation clinique est la pierre angulaire de la prise en charge des exacerbations et de l’AAG. Les formes sévères d'emblée nécessitent une hospitalisation rapide. Dans les autres cas, l'efficacité du traitement de 1ère ligne doit être rapidement évaluée avant de décider du maintien à domicile du malade. L’amélioration sera appréciée sur les signes de gravité cliniques et le DEP. La situation respiratoire de la patiente s’améliore progressivement dans les heures qui suivent grâce au traitement administré. La patiente est admise en unité de soins intensifs respiratoires. Cochez les mesures thérapeutiques complémentaires que vous prescrivez pour les premières 24h ? a. Amoxicilline - acide clavulanique b. Arrêt du timoptol c. Arrêt de la metformine d. Insulinothérapie par voie sous-cutanée à adapter aux dextros e. énoxaparine préventive
A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix correct. Référentiel : Les médicaments non indiqués Médicaments ayant des indications restreintes : - Les antibiotiques ne sont pas systématiques. Ils ne sont prescrits que si le contexte clinique évoque une infection respiratoire bactérienne - L'adrénaline a une seule indication : le choc anaphylactique (asthme dans un contexte d’allergie alimentaire par exemple) Les médicaments qui ne doivent pas être utilisés : - Les b2-mimétiques à longue durée d’action - La théophylline (rapport bénefice/risque défavorable) - Une réhydratation (remplissage) agressive - Les sédatifs (dépression respiratoire) - Une kinésithérapie directive (inutilement stressante) - Les mucolytiques (ì toux et le bronchospasme).