 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Externe en D4, vous êtes de garde aux urgences générales un dimanche soir. Mlle M, 18 ans, s’y présente vers 18h amenée par ses parents. Vous la voyez d’abord seule en box. Elle vous explique ne pas savoir pourquoi elle est là ce soir. Vous apprenez qu’elle est en première année de médecine et qu’elle habite chez ses parents. Mlle M. ne vous regarde que très furtivement dans les yeux. Elle baisse constamment la tête et se tient très droite sur le bord du lit. Elle est calme, cohérente et orientée, mais elle n’est que peu coopérative. Ses réponses sont laconiques et peu informatives. Elle accepte de se faire examiner. Elle n’a pas de plainte particulière mise à part le fait qu'elle ait tout le temps froid. Les bruits du cœur sont réguliers, les champs pulmonaires sont libres, l’abdomen est souple. Elle se plaint de digestion douloureuse mais vous ne retrouvez pas de signe inquiétant. L’examen neurologique est normal, l’examen dermatologique montre des lésions aux phalanges de la main droite. La tension artérielle est à 104/79mmHg, la fréquence cardiaque à 52 battements par minutes, la température est à 36°C, la glycémie capillaire est à 0.6 g/l, la saturation en oxygène est à 100%. Le poids est à 43 kg pour 1.60 m. Mlle M. a deux frères plus jeunes et n’aurait jamais vu un psychiatre auparavant. Vous recevez ensuite les parents en présence de la patiente. Sa mère vous explique qu’ils s’inquiètent pour leur fille car depuis quelques semaines, celle-ci parle moins et ne fait que travailler dans sa chambre. Elle n’en sort que pour se rendre à ses cours. Elle la trouve de plus en plus fatiguée. Elle refuse d’ailleurs que sa mère l’y emmène et s’y rend à pied bien qu’ils habitent à 7 km de la faculté. Tout sujet de discussion serait devenu conflictuel : « J’ai l’impression qu’elle nous fait sa crise d’adolescence alors qu’elle a toujours été parfaite. C’est simple, les repas sont tellement tendus qu’elle refuse de venir à table avec nous. J’ai l’impression qu’elle a maigri d’ailleurs ». Mme M. parle longuement de sa fille sans que son mari prenne la parole. Vous décidez de réaliser des examens complémentaires, parmi la liste des examens ci-dessous le(s)quel(s) réalisez-vous dès ce soir ? a. Un ionogramme sanguin b. Une ostéodensitométrie c. Un scanner cérébral sans puis avec injection de produit de contraste d. Un électrocardiogramme e. Une Numération Formule Sanguine A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct. Item 60 – p54 : L’ambulatoire : description d’un CMP : Les CMP sont les structures pivot du secteur, en amont et en aval de l’hospitalisation. L’ECG réalisé est sans particularité mise à part une bradycardie à 50 battements par minutes. Le ionogramme retrouve une kaliémie à 3.2mmol/l, une natrémie à 140mmol/l et une chlorémie à 96 mmol/l. La NFS montre une hémoglobinémie à 10.8 g/dl et des neutrophiles à 1.29 x10⁹/l. Devant ce ionogramme et le discours maternel, comment expliquez-vous l’examen dermatologique ?. vomissements provoqués, Vomissements, Vomissement, vomi, vomissements induits, vomissements spontanés, Item 345 : troubles électrolytiques induits par les vomissements : ins rénale, hypoK (3.2mmol/l), hypoCl (96mmol/l), alcalose métabolique. Par ailleurs : bon sens, lésions de la main du fait des vomissements provoqués. L’interne de psychiatrie, présent aux urgences, se penche sur le dossier de cette patiente. Devant ce tableau clinique il suspecte une anorexie mentale avec conduite de purge. Il évoque ce diagnostic devant la patiente qui ne réagit pas. Sa mère s’exclame « c’est ce que je craignais ». Quelle prise en charge proposez-vous à la patiente dans ce contexte ? a. Une hospitalisation sous le mode de l’Admission en Soins Psychiatriques à la Demande du Représentant de l’Etat b. Une hospitalisation sous le mode de l’Admission en Soins Psychiatriques à la Demande d’un Tiers classique c. Une hospitalisation sous le mode de l’Admission en Soins Psychiatriques à la Demande d’un Tiers Urgent d. Une hospitalisation sous le mode de l’Admission en Soins Psychiatriques en Péril Imminent e. Aucune des propositions précédentes. A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Item 69, p386 : quand hospitaliser ? Il n’y a pas de critères d’hospitalisation en urgence chez cette patiente (IMC à 16.8kg/m², troubles hydro-électrolytiques modérés, constantes correctes > 90/60mmHg, Fc > 40bpm, pas d’anomalie à l’ECG, pas d’idéation suicidaire mentionnée). Devenu interne en psychiatrie, vous revoyez cette patiente en consultation 6 mois plus tard. Elle n’a jamais donné suite à la prise en charge proposée (consultations ambulatoires) par l’interne aux urgences. Elle vient accompagnée par sa mère qui vous remet une lettre du médecin de famille. Ce dernier écrit que de nombreux examens complémentaires ont été réalisés – IRM cérébrale, gastroscopie, coloscopie, bilan thyroïdien, bilan immunologique, dosage des hormones de l’axe gonadotrope, etc. – devant les insistances de la patiente. Celle-ci a perdu 7 kilos depuis 6 mois. Le médecin généraliste a introduit une supplémentation potassique devant une hypokaliémie persistante. Ces éléments vous font confirmer le diagnostic d’une anorexie mentale avec conduites de purge. La patiente apparaît très fatiguée et vous demande de l’aide pour gérer cette fatigue car cela l’empêche de se concentrer sur ses cours. Elle a en effet validé sa PACES et a décidé de prendre de l’avance pour l’année prochaine en révisant ses futures matières. Elle explique qu’elle a également du mal à dormir parce qu’elle pense beaucoup à la nourriture qu’elle va devoir trier le lendemain car elle a « bien compris que certains aliments ne sont pas bons pour [son] estomac ». Elle ne comprend pas pourquoi les gens lui disent qu’elle est amaigrie alors qu’elle trouve ses hanches « énormes » et ses bras « trop gros ». Comment appelle-t-on ce symptôme ?. Dysmorphophobie, DysmorphobieItem 69 – p381 : critère DSMIV : 3) altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps : dysmorphophobie. La mère de la patiente vous demande pourquoi vous parlez d’anorexie mentale alors qu’elle a bien regardé sur internet que l’anorexie s’accompagne d’une aménorrhée de plus de trois mois. Or sa fille lui a bien dit qu’elle avait toujours ses règles. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est(sont) celle(s) qui pourrai(en)t expliquer la présence de saignements chez cette patiente ? a. Une potomanie b. La supplémentation en potassium c. L’absence de dénutrition d. Une contraception orale e. La présence de vomissements A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Item 69 – p382 : sous chapitre Aménorrhée de la sémiologie de l’anorexie mentale. Ni la potomanie, ni les vomissements, ni une supplémentation en potassium ne donnent pas d’aménorrhée. La patiente est actuellement dénutrie (IMC à 14.06kg/m²) donc l’absence de dénutrition ne la concerne pas. Une prise en charge à l’Hôpital de Jour 2 jours par semaine est acceptée par la patiente tant que durent ses vacances universitaires. La patiente ne prend que trois traitements : une supplémentation potassique, une supplémentation calcique et sa pilule contraceptive. Parmi les démarches administratives suivantes que vous pourriez réaliser, laquelle est la plus adaptée à la situation de Mlle M. ? a. Une demande d’Allocation Adulte Handicapée b. Une demande d’Affection Longue Durée c. Une demande de mesure de protection d. Un arrêt de travail e. Aucune des propositions ci-dessus A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Item 16 – ALD : Il s’agit d’affection dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé. AAH et arrêt de travail: patiente étudiante. Pas d’indication à une mesure de protection. Trois semaines après le début de la prise en charge en Hôpital de Jour, la patiente a encore perdu 3 kilos. Elle est actuellement à 33 kilos. Elle vous explique « je ne comprends toujours pas pourquoi je perds du poids. C’est désespérant. Je mange, vous savez ? Je fais beaucoup d’effort. Hier je suis allé dans un Fast Food avec mes parents et j’ai même mangé deux frites dans l’assiette de ma mère. Mais je n’arrive pas à m’empêcher de vomir après. » Elle continue d’aller voir régulièrement son médecin généraliste, en plus de la diététicienne de l’hôpital de jour. Les constantes sont les suivantes : tension artérielle à 95/69 mmHg, fréquence cardiaque à 50 battements par minutes, température à 35.7°C. Vous proposez une hospitalisation en Soins Libres en service de psychiatrie d’adultes. Parmi les arguments suivants qui concernent la patiente, lesquels sont des critères d’hospitalisation pour une anorexie mentale ? a. L’échec de la prise en charge ambulatoire b. La persistance des vomissements incoercibles c. L’hypotension artérielle d. La perte de plus de 5% du poids du corps en 6 mois e. La persistance du déni A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Item 69 – p386-387 : critères d’hospitalisation : échec de la pec ambulatoire, les critères tensionnelles ne sont pas ceux de l’indication à une hospitalisation (TA < 90/60mmHg), de même pour la perte de poids (> 20% du poids du en trois mois). L’hospitalisation est rapidement mise en place. Le cadre de l’hospitalisation a permis l’arrêt des vomissements mais les restrictions alimentaires sont devenues plus sévères. Une permission de 48 heures est organisée avec ses parents. A l’occasion de cette permission, Mlle M présente des crises boulimiques qu’elle ne réalisait pas auparavant et qui l’inquiètent beaucoup. Elle a pris 4 kilos durant cette permission. Vous réalisez un ionogramme. Quel paramètre allez-vous vérifier en priorité dans ce contexte de renutrition ? a. Le potassium b. Le sodium c. Le phosphore d. Le chlore e. Le magnésium A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Item 69 – p 388 : Aspects nutritionnels de la PEC : La surveillance du bilan hydro électrolytique, dont la phosphorémie est recommandée en début de reprise de poids. -> syndrome de renutrition inapproprié. Quelle(s) est(sont) la(les) complication(s) somatique(s) possible(s) de cette renutrition brutale ? a. Une cytolyse hépatique b. Un syndrome de renutrition inapproprié c. Une fracture de fatigue d. Une ostéoporose e. Une thrombocytose A: Choix correct, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Item 69 – p 388 : Aspects nutritionnels de la PEC. Parmi les propositions suivantes, la(es)quelle(s) est(sont) une(des) phase(s) retrouvée(s) dans une crise de boulimie ? a. Une phase de compulsion initiale irrépressible b. L’absorption d’une quantité anormalement élevée de nourriture c. Un sentiment d'indifférence affective lors de la prise alimentaire d. Des vomissements provoqués en fin de crise e. La crise se termine par un sentiment intense d'euphorie
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Item 69 – p390 : description des crises de boulimie comme mentionnée ci-dessus, sauf qu'elle se termine le plus souvent par un sentiment intense de honte.