 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct.
Une femme âgée de de 55 ans consulte son médecin traitant fin novembre 2017 pour asthénie, constipation et douleurs des quadriceps à type de crampes évoluant depuis 2 mois. Elle ne prend aucun traitement. Elle a pour antécédents familiaux une polyarthrite rhumatoïde chez sa mère et une maladie coeliaque chez sa sœur et son neveu. Le bilan biologique montre une TSH à 10 mUI/l (N 0,5 – 4,0). Elle pèse 62 kg pour une taille de 1,79 m, après avoir perdu 3 kg depuis un an. Quelle est la maladie thyroïdienne la plus vraisemblable ? a. maladie de Basedow b. thyroïdite subaiguë de De Quervain c. thyroïdite d’Hashimoto d. thyroïdite de Riedel e. thyroïdite du post partum A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Thyroïdite de Hashimoto devant l’hypothyroïdie périphérique chez une femme de 50 ans ne prenant aucun traitement avec des antécédents familiaux de maladies auto immunes. Maladie de Basedow : cause d’hyperthyroïdie est non hypothyroïdie. Quel(s) dosage(s) est (sont) à effectuer pour préciser l’intensité de l’hypothyroïdie ? a. T3L b. T4L c. anticorps anti-TPO d. anticorps anti-récepteur de la TSH e. anticorps anti-thyroglobuline A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. T4L à doser en deuxième intention après la TSH pour préciser l’intensité de l’hypothyroïdie. Dosage de la T3L à réaliser, dans certains cas, pour l’hyperthyroïdie et non hypothyroïdie. Le anticorps anti-TPO et anti-Tg sont indicateurs de l'origine autoimmune et non de l'intensité de l'hypothyroïdie. Quel(s) examen(s) est (sont) à réaliser à visée étiologique ?. a. calcitonine b. prolactine c. anticorps anti-TPO d. échographie thyroïdienne e. scintigraphie thyroïdienne A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect et inacceptable. Dosage des Ac anti-TPO (si négatif dosage des Ac anti TG) et réalisation d’une échographie thyroïdienne. La scintigraphie thyroïdienne peut être utile pour le bilan étiologique d’une hyperthyroïdie et non dune hypothyroïdie Le dosage de la calcitonine est sans intérêt pour l'évaluation d'une hypothyroïdie. La prolactine est sans intérêt, notamment sur le plan étiologique. Elle peut être augmentée en cas d'hypothyroïdie périphérique, mais son dosage n'est effectué, au cas par cas, qu'en fonction du contexte clinique (aménorrhée par exemple). Le bilan hormonal montre une T4L normale à 13 pmol/l (N 12-22), des Ac Anti-TPO positifs à 679 U/l. Ayant ainsi confirmé l'hypothèse d'une thyroïdite d’Hashimoto, votre interprétation de ces taux hormonaux est la suivante : a. phase de thyrotoxicose de la maladie d’Hashimoto b. insuffisance thyréotrope patente c. hypothyroïdie périphérique patente d. hypothyroïdie périphérique fruste e. insuffisance thyréotrope fruste A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Hypothyroïdie périphérique fruste devant TSH peu élevée (entre 4 mUI/l et10 mUI/l) sans anomalie de la concentration de T4L (T4L normale à 13 pmol/l). ATTENTION cette interprétation pourrait être discutable puisqu'il n'y a pas une bonne corrélation clinico-biologique vu le contexte clinique (asthénie, douleurs musculaires, constipation) évoquant plutôt une insuffisance thyroïdienne périphérique patente (plus en accord avec un taux de TSH beaucoup plus élevé et un taux de T4L bas). A moins que ces signes cliniques ne soient à rapporter à autre chose!... Quelle est votre prise en charge vis à vis de cette interprétation des dosages hormonaux ? a. contrôle de la TSH dans 6 mois b. traitement par L thyroxine (Lévothyrox°) 75 mcg/j c. traitement par L thyroxine (Levothyrox°) 125 mcg/j d. traitement par antithyroïdien de synthèse, carbimazole 20 mg : 2 cp/j e. traitement par bétabloquant : propanolol 40 mg : ¼ matin midi et soir A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Devant une TSH à 10 mUI/l, une T4L normale et des Ac anti-TPO positifs, la présence des signes cliniques évocateurs d’hypothyroïdie (asthénie, douleurs musculaire et constipation) justifie d'instaurer un traitement substitutif par L thyroxine avec cible de TSH normale. Devant la concentration de T4L normale début par Levothyrox° 75 mcg/j et non125 mcg/j. Le carbimazole, antithyroïdien de synthèse, et le bétabloquant sont adaptés au traitement d'une hyperthyroïdie. Votre prise en charge a consisté à introduire un traitement par L Thyroxine (Lévothyrox°) 75 µg /j avec surveillance de la TSH 6 semaines plus tard. Toutefois, la patiente se présente aux urgences après 48h de prise de Lévothyrox devant la persistance d’une constipation qui ne cède pas aux laxatifs et de douleurs musculaires, une asthénie profonde avec confusion et vomissements. La PA est de 100/60 mmHg. Le bilan biologique montre une hyponatrémie à 109 mmol/l, une hyperkaliémie à 5,4 mmol/l, une glycémie à 0,62 g/l. L’ECG montre un rythme sinusal, régulier, sans troubles de la repolarisation, ni de la conduction. Quelle pathologie évoquez vous ? a. surdosage en L thyroxine b. insuffisance surrénale aiguë c. coma myxoedémateux d. syndrome de Cushing e. acido-cétose diabétique A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Insuffisance surrénale aiguë devant l’association de signes digestifs, asthénie, confusion, hyponatrémie et hyperkaliémie. Quel(s) signe(s) clinique(s) est(sont) évocateur(s) de l’insuffisance surrénale aiguë ? a. asthénie b. vomissements c. confusion d. douleurs musculaires e. hypotension artérielle A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Quel(s) signe(s) dermatologiques(s) est(sont) évocateur(s) d’une insuffisance surrénale périphérique ? a. acanthosis nigricans b. vitiligo c. mélanodermie d. acné e. myxoedème pré-tibial A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. acanthosis nigricans signe d'insulinorésistance acné observé en cas d'hypercorticisme vitiligo : maladie autoimmune cutanée, pouvant coexister avec la mélanodermie d'Addison, mais sans rapport avec l'insuffisance surrénale périphérique. myxoedème prétibial observé dans la maladie de Basedow. La patiente ayant un teint bronzé qui n'avait précédemment pas attiré l'attention, quel(s) dosage(s) faites-vous en première intention pour confirmer votre diagnostic d’insuffisance surrénale périphérique? a. ACTH plasmatique b. aldostéronurie c. cortisolémie d. cortisol libre urinaire des 24h e. anticorps anti 21-hydroxylase A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Cortisolémie effondrée confirmant l’insuffisance surrénalienne, et ACTH élevé indiquant l’origine périphérique. CLU sans intérêt pour diagnostiquer une insufisance surrénale (osé à la recherche d’une hypersécrétion cortisolique). Anticorps anti 21-hydroxylase : intérêt à visée étiologique et non diagnostique. Quel(s) traitement(s) allez-vous prescrire immédiatement, sans attendre les résultats des dosages ? a. fludrocortisone en IVSE b. supplémentation en potassium IV c. hémisuccinate d'hydrocortisone en IVSE d. sérum physiologique en perfusion e. sérum glucosé en perfusion
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct. Il s’agit d’une urgence médicale nécessitant de fortes doses d’hémisuccinate d'hydrocortisone en IVSE assurant aussi la substitution en minéralocorticoïdes (fludrocortisone inutile). Il faut réhydrater fortement la patiente avec du sérum physiologique, mais également du glucosé car risque d’hypoglycémie. Pas d’apports potassiques+ du fait de l’hyperkaliémie.