 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mr A, 80 ans se présente aux urgences cardiologiques pour dyspnée et palpitations. Les symptômes ont débuté il y a 3-4 jours. Ses antécédents sont une chirurgie de hernie inguinale, un stripping de varices et « un souffle au cœur ancien ne nécessitant pas de suivi » selon le patient. Ses facteurs de risque cardiovasculaire sont une HTA et une hérédité coronarienne. Son traitement chronique comporte Hydrochlorothiazide 25mg/j. A l’interrogatoire, il est relativement actif pour son âge. Il jardine, bricole, n’a jamais fait de douleur thoracique ni ressentit de palpitations avant l’épisode actuel. A l’examen, le patient est apyrétique, présente une PA à 135/70mmHg, symétrique aux 2 bras, un pouls irrégulier à 120/min, une saturation à 93% en air ambiant, fréquence respiratoire normale, crépitants symétriques dans les deux bases pulmonaires, œdèmes des membres inférieurs prenant le godet, un souffle systolique coté 2/6è a l’auscultation cardiaque. L’ECG retrouve une fibrillation auriculaire avec une fréquence ventriculaire à 120bpm sans autre anomalie. 1. Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? a. Une crise d’asthme b. Une embolie pulmonaire c. Une insuffisance cardiaque droite d. Une pneumopathie communautaire e. Une insuffisance cardiaque globale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Ce souffle systolique pourrait être un souffle : a. D’insuffisance aortique b. De rétrécissement aortique c. D’insuffisance mitrale d. De rétrécissement mitral e. De persistance du canal artériel A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. les souffles d’insuffisance aortique et de rétrécissement mitral sont diastoliques. Le souffle de persistance de canal artériel est continu à renforcement systolique, siège en sous claviculaire gauche, et se retrouve dans une population pédiatrique. Quels examens d’imagerie réalisez-vous en priorité devant ce tableau d’insuffisance cardiaque globale ? a. une radiographie thoracique b. une échographie cardiaque trans-thoracique c. un Echo Doppler veineux des membres inferieurs d. Une échographie cardiaque trans-oesophagienne e. Une IRM cardiaque A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. L’échocardiographie retrouve une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 65%, une insuffisance mitrale grade 1-2/4, une oreillette gauche dilatée, des pressions de remplissage augmentées, une dysfonction diastolique avec hypertrophie ventriculaire gauche, une veine cave inférieure dilatée, pas d’autre anomalie. La radiographie thoracique retrouve des opacités péri-hilaires bilatérales. a. L’insuffisance mitrale est, à elle seule, responsable de cette poussée d’insuffisance cardiaque b. Il s’agit d’une insuffisance cardiaque à FEVG préservée c. Le patient a probablement un antécédent d’infarctus du myocarde responsable de l’insuffisance mitrale d. Il est très rare de faire une poussée d’insuffisance cardiaque alors que la FEVG est normale e. Cette poussée d’insuffisance cardiaque a pu être favorisée par un passage en fibrillation auriculaire A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Une insuffisance mitrale grade 1-2 /4 ne peut pas être, à elle seule, responsable d’une poussée d’insuffisance cardiaque. Par contre, elle peut contribuer à une dilatation de l’oreillette gauche. C’est surtout le passage en FA sur un cœur qui a déjà une dysfonction diastolique (gène au remplissage ventriculaire) qui est à l’origine de la poussée d’insuffisance cardiaque. Concernant les examens biologiques, dans cette poussée d’insuffisance cardiaque à FEVG préservée ? a. Ce patient sera obligatoirement hypercapnique à la gazométrie artérielle. b. le NTproBNP peut être normal, sans que cela n’exclut le diagnostic de poussée d’insuffisance cardiaque c. Le NTproBNP sera augmenté d. Il faut aussi doser un ionogramme sanguin, une créatininémie, une coagulation, une NFS e. Ce patient a probablement une thrombocytémie. A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. le NTproBNP peut être élevé en dehors de situations d’insuffisance cardiaque, par contre un NTproBNP bas (< 300 ng/l) exclut une poussée d’insuffisance cardiaque. On peut être hypoxémique sans être hypercapnique. La créatininémie, et le bilan de coagulation font partie du bilan préthérapeutique. Quels traitements sont les plus adaptés chez ce patient ? a. Anti-arythmique type AMIODARONE b. Diurétiques de l’anse type FUROSEMIDE c. Antiagrégants de type ASPIRINE d. Remplacement valvulaire mitral en urgence e. Anticoagulation efficace A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il ne faut pas donner de l'amiodarone à ce patient, car cela risquerait de réduire sa FA. Or la FA a débuté il y a plus de 48h, il y a donc un risque de thrombus dans l’auricule gauche, et donc d’AVC en cas de réduction. L'ACFA ne peut être réduite qu’après vérification de l’auricule gauche par échographie trans-œsophagienne, ou après trois semaines d’anti-coagulation efficace. Score CHADSVASC=3 (âge, HTA) donc patient à anti-coaguler. Sur le plan thérapeutique : a. Il faut surveiller la kaliémie car il y a un risque d’hypokaliémie avec les diurétiques de l’anse b. Il faut arrêter temporairement son HYDROCHLOROTHIAZIDE c. Dans ce contexte il est préférable de ralentir, plutôt que de réduire sa fibrillation auriculaire d. Il faut essayer de réduire sa fibrillation auriculaire, pour obtenir un retour en rythme sinusal e. Il n’est pas nécessaire de ralentir la fréquence cardiaque car l’objectif au repos est de 120bpm. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le patient s’améliore rapidement sous diurétiques de l’anse et petites doses de bétabloquant. 48h plus tard, il ne présente plus de signe congestif. a. Il faut anti-coaguler ce patient au long cours. b. Les nouveaux anticoagulant oraux, type rivaroxaban, apixaban sont contre-indiqués en raison de son âge. c. Il ne faudra jamais tenter de réduire la fibrillation auriculaire de ce patient. d. Ce patient peut rentrer à domicile avec un RDV pour choc électrique externe dans 1 mois. e. On doit débuter un bilan préopératoire de remplacement valvulaire mitral dans les prochains mois.
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.