 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Madame R, née en 1934, est transportée par les pompiers aux Urgences de l’hôpital Tenon le 15 août 2015. Ses antécédents comporte un diabète de type 2 (Metformine, 1500 mg/24h, et un sulfamide hypoglycémiant), une hypertension artérielle (Co-Aprovel – thiazidique et ARA2, Lercan – inhibiteur calcique), une cardiopathie ischémique et une maladie de l’oreillette (Sotalol – beta bloquant - et pace maker), une maladie thrombo-embolique veineuse (Previscan - AVK), une hypothyroïdie substituée et enfin une cécité (dégénérescence maculaire bilatérale). Autrefois mère au foyer, de 5 enfants, elle a appelé une de ses filles à 7h30 le matin même pour fatigue extrême, sensation de malaise, et vomissements. A leur arrivée, les pompiers ont constaté une hypoglycémie (0.5 gr/L), qu’ils ont traité par du sucre per os. Il est 10h lorsqu’elle arrive aux Urgences. Elle est alors hypotherme (34°7), normocarde (74/min), normotendue (114/60 mm Hg), eupnéïque et avec une Sp02 à 97%, et a une glycémie capillaire à 7.2 mmol/L. L’interrogatoire vous apprend qu’elle a une diarrhée chronique depuis 1 mois que la metformine a été introduite, et qu’une prescription d’anti-inflammatoires non steroidiens (AINS) a été faite il y a quatre jours pour traiter une lombalgie brutale (ibuprofene, 5 comprimés en tout en 4 jours). A l’examen clinique, la patiente est jugée en déshydratation globale, a un souffle fémoral droit, et un intertrigo des deux plis inguinaux. Le ionogramme sanguin montre: Na 130 mmol/L, K 5.7 mmol/L, Cl 91 mmol/L, BIcarbonates 19 Mmol/L, Ca 2.26 mmol/L, Ph 2.23 mmol/L, Mg 0.91 mmol/L. La protidémie est à 62 gr/L, l’urée et la créatinine plasmatiques à 25 mmol/L et 604 µmol/L, respectivement. L’hémogramme montre Hb 9.5 gr/dL (VGM 83 fl), 6300 GB/mm3, 255 000 plaquettes/mL. L’INR est mesuré à 9. GDS: pH 7.33, Pa02 88 mm Hg, PaCO2 33 mm Hg, Lactates 3.5 mmol/L. Dans un échantillon d’urine, Na 71 mmol/L, K 17 mmol/L, Créatinine 1.85 mmol/L. Le sédiment urinaire est inactif. Ici, qu'est-ce qui a concouru, directement ou indirectement, à l'hypoglycémie ? (1 à 5 réponses possibles) a. Effet du thiazidique b. Effet de la metformine c. Effet de l'insuffisance rénale d. Effet des sulfamides hypoglycémiants e. Effet des beta-bloquants
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. L'insuffisance rénale (ici aiguë) est une contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants (si la clairance est inférieure à 30 ml/min, fort risque d'hypoglycémie). La metformine n'est pas hypoglycémiante, sauf ingestion d'alcool ou restriction calorique sévère.