 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.
Mr T, 58 ans, présente un amaigrissement de 9kg en 6 mois et une fièvre. Son unique antécédent est un épisode unique de rhumatisme articulaire aigu dans l’enfance, n’ayant pas évolué vers une cardiopathie rhumatismale chronique. L’examen clinique est normal et n’apporte aucun élément d’orientation. Parmi les propositions suivantes, quelles sont les informations qui sont absentes de l’énoncé mais qui sont nécessaires à la définition d’une fièvre prolongée classique ? a. Fièvre > ou = à 38°C b. Durée > ou= 3 semaines c. Investigations préalables réalisées au cours d’une hospitalisation de 3 jours d. Investigations préalables réalisées au cours d’au moins 6 consultations e. Absence de neutropénie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les critères définissant une fièvre prolongée (FP) classique sont : - fièvre > ou = 38°C - Durée > ou= 3 semaines - Absence de diagnostic après des Investigations préalables appropriées réalisées en hospitalisation (3 jours) ou en externe (3 consultations). La définition des FPI classiques est à distinguer de celles des FP nosocomiales, FP du patient neutropénique, FP du patient VIH. Parmi les propositions suivantes, quelle est celle le plus souvent à l’origine d’une fièvre prolongée inexpliquée ? a. Endocrinopathies b. Maladies inflammatoires non infectieuses c. Maladie veineuse thromboembolique d. Hématomes profonds e. Médicaments A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Les maladies infectieuses, inflammatoires non infectieuses et néoplasiques représentent les trois principaux cadres étiologiques des fièvres prolongées inexpliquées (FPI). La fréquence des FPI varie au fil du temps et on observe actuellement une nette diminution de la fréquence des infections et des néoplasies. Les progrès diagnostiques, à la fois biologiques et d’imagerie, sont à l’origine des variations des fréquences au cours du temps. Vous prenez la température du patient avec un thermomètre auriculaire et celle-ci s’élève à 38,7°C. Parmi les propositions suivantes concernant les fièvres factices, la(es)quelle(s) est/sont exacte(s) ? a. Elles peuvent être en rapport avec une anomalie de la thermorégulation b. Elles peuvent être secondaires à l’auto-inoculation de substances pyrogènes c. Elles concernent souvent des patients ayant une profession paramédicale d. Elles peuvent être secondaires à une manipulation du thermomètre e. Elles peuvent être secondaires à une réaction idiosyncrasique A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les fièvres factices représentent un diagnostic d'élimination. Elles concernent souvent des patients ayant une profession paramédicale. Une simple manipulation du thermomètre peut être en cause, mais cela est beaucoup plus difficile à l'heure actuelle avec les thermomètres auriculaires. Une hospitalisation peut permettre de les démasquer. En outre, elles peuvent être secondaires à l’auto-inoculation de substances pyrogènes. Dans un premier temps, vous décidez de réaliser les premières étapes diagnostiques en ambulatoire en suivant le patient en consultation. Parmi les suivants, quels sont les examens que vous prescrivez ? a. Numération Formule Sanguine b. Créatininémie c. Sérologie VIH d. Scanner thoraco-abdomino-pelvien e. Dosage de la thyréostimuline A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Comme indiqué à la question #1, les FPI se classent en quatre groupes principaux : FP classiques ; FP nosocomiales, FP du patient neutropénique, FP du patient VIH. Il faut donc réaliser une NFS et une sérologie VIH. Le scanner TAP est utilisé de plus en plus tôt dans la démarche diagnsotique, car il permet de rechercher des pathologies tumorales solides ou lymphomateuses et des foyers inflammatoires ou infectieux profonds. L'hyperthyroidie est une cause de FPI, classique et simple à éliminer. Vous revoyez le patient une semaine plus tard en consultation. L’examen clinique est non modifié. Les examens de laboratoire ont donné les résultats biologiques suivants : hémoglobine : 10,2g/dL, VGM : 79fl, plaquettes : 578000/mm3, leucocytes : 12270/mm3 avec 1640/mm3 lymphocytes, 9760/mm3 neutrophiles, 350/mm3 éosinophiles, 40/mm3 basophiles et 480/mm3 monocytes ; TP : 95%, TCA ratio : 1,10, Fibrinogène : 5,5G/L ; créatininémie normale, natrémie : 138mmol/L, kaliémie : 4,2mmol/L, CRP : 73mg/L ; ASAT 37 UI/L, ALAT 54 UI/L, GGT 85 UI/L PAL 245 UI/L, calcémie 2,35mmol/L, albuminémie 36g/L. Sérologie VIH négative. TSH normale. Un bilan infectieux assez complet a aussi été réalisé : 3 hémocultures prélevées en période fébrile se sont avérées négatives ; l’ECBU est stérile ; les sérologies suivantes sont également négatives : HBV, HCV, HAV, mycoplasme, coxsackie, brucella, coxiella, syphilis. Une échographie cardiaque trans-thoracique s’est avérée normale. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien n’a pas montré d’anomalie. Parmi les propositions suivantes, la(es)quelle(s) est (sont) exacte(s) ? a. L’anémie est probablement de mécanisme inflammatoire b. La thrombocytose pourrait être en rapport avec une carence martiale c. Il existe une cholestase anictérique d. La calcémie est normale e. Il existe une hypercalcémie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il s'agit d'un syndrome inflammatoire avec thrombocytose réactionnelle. Celle-ci peut aussi s'observer en cas de carence martaile, autre cause d'anémie microcytaire... Parmi les propositions suivantes concernant la démarche diagnostique devant une fièvre prolongée, quelle(s) est (sont) exacte(s) ? a. L’existence de contact avec des animaux ou des insectes doit être recherchée b. La recherche d’un point d’appel clinique doit diriger la prescription des examens complémentaires c. L’approche « étape par étape » est susceptible de conduire à la réalisation d’un grand nombre d’examens complémentaires d. La succession des examens ne doit pas être influencée par la gravité de l’état clinique du patient e. Le PET-scanner peut permettre de localiser certains foyers inflammatoires A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il s'agit d'une question de cours, mais qui reprend quelques points essentiels de la démarche diagnostique. Vous réalisez un PET-Scanner, qui a lieu une semaine plus tard. Le patient vient juste d’avoir l’examen et vous amène le compte-rendu de l’examen. Le PET-scanner est dépourvu de signal inflammatoire significatif. Parmi les propositions suivantes, la(es)quelle(s) vous semble(nt) pertinente(s) ? a. Réalisation d’un nouvel examen clinique b. Prescription d’un traitement antibiotique d’épreuve c. Prescription d’un traitement corticoïde d’épreuve d. Prescription d’un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdiens e. Poursuite des explorations A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il faut savoir répéter les examens cliniques : chez les patients hospitalisés de manière au moins quotidienne; parfois, en cas de suspicion de maladie de Still, rechercher une éruption vespérale en examinant le patient en fin de journée/début de soirée, etc... Ici, on poursuivra les explorations avec de nouveaux examens complémentaires En l'absence de signes de gravité nécessitant une prise en charge urgente, le test diagnotique aux corticoïdes (en cas de suspicion de maladie primitivement inflammatoire et après exclusion des causes infectieuses) doit être réalisé tard dans la démarche diagnsotique, "en toute dernière extrémité". Vous réalisez un nouvel examen clinique qui ne permet pas d’identifier de point d’appel. Quelles sont les explorations complémentaires à envisager à ce stade ? a. Endoscopies digestives avec biopsies b. Coelioscopie exploratrice c. Artériographie coeliomésentérique d. Biopsie d’artère temporale e. Biopsie ostéomédullaire
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. BAT, BOM, Endoscopies digestives... : Il s'agit d'examens de seconde ligne. Les coelioscopies et artériographies ne doivent être réalisées qu'en dernière ligne en cas d'échec diagnostique , ou plus précocement en cas de point d'appel abdominal et suspicion par exemple de périartérite noueuse (artériographie) ou par exemple de péritonite tuberculeuse (coelioscopie).