 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Vous êtes interne de premier semestre fraîchement diplômé. Première garde aux urgences, vous accueillez votre premier patient. Mr T.G, 75 ans, consulte aux urgences pour douleur abdominale et vomissements. Le patient est connu de l’hôpital et vous consultez son dossier : Antécédents : HTA, dyslipidémie, diabète, hernie inguinale non opérée, diverticulite traitée médicalement il y a un an, une constipation depuis 4 mois. Veuf, autonome à domicile. Traitement habituel : amlodipine, atorvastatine, metformine, macrogol. Les constantes prises par l’infirmière d’accueil sont les suivantes : FC : 130/min, TA 90/45 mmHg, FR 28/min, SaO2 92% en air ambiant, T°= 38,3°. Avant de rentrer voir le patient quels sont les diagnostics à évoquer ? a. Hernie inguinale étranglée b. Infarctus mésentérique c. Syndrome coronarien aigu d. Ulcère gastrique e. Récidive de diverticulite A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Tous les diagnostics sont à évoquer, y compris le syndrome coronarien aigu. Les douleur abdominales et vomissements sont possibles dans les SCA inférieurs. Toujours sans voir le patient, comment peut être expliquée la tachycardie ? a. La douleur b. La fièvre c. La déshydratation d. Un saignement e. Une lipothymie vagale A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Toutes les réponses sont bonnes hormis la dernière car par définition c’est le système vagal ou parasympathique qui est responsable d’une chute tensionnelle, accompagné fréquemment d’une bradycardie. La déshydratation et le saignement augmentent la fréquence cardiaque afin d’améliorer le débit cardiaque (le but final étant d’améliorer le transport d’O2). Q = VES x FC où Q est le débit et VES le volume d’éjection systolique. Votre examen révèle une contracture abdominale, des orifices herniaires libres, des traces de sang au toucher rectal, BU leuco – nitrites - sang -. Il existe des vomissements marrons. Sur le plan hémodynamique, le patient a les extrémités froides, un pouls filant, des marbrures des extrémités, pas de de turgescence jugulaire ni d’œdème des membres inférieurs. Sur le plan respiratoire, le patient est polypnéique avec un discret tirage sus-sternal, quelques crépitants en base droite. Sur le plan neurologique : patient confus sans signes de localisation. Quelle est votre prise en charge initiale ? a. Remplissage par colloïdes Le remplissage recommandé en première intention sont les cristalloïdes. b. Pose de cathéter central pour optimisation du débit de remplissage Dans un premier temps, un remplissage par voie périphérique est possible. Une deuxième voie veineuse doit être mise en place. Le remplissage est tout aussi efficace avec deux voies périphériques de bons calibres. c. Utilisation de la VNI Les deux indications préférentielles de la VNI sont l’OAP et la décompensation de BPCO. Ici ce n’est a priori pas le terrain et il existe manifestement un foyer à droite. De l’oxygénothérapie peut en revanche être administrée. d. Mise en place d’une sonde naso-gastrique Le patient a des vomissements itératifs, il faut pouvoir le soulager rapidement et éviter une inhalation de liquide gastrique pouvant aller dans les voies aériennes. e. Calcul du score de FINE Le score de FINE est un score pronostic des pneumopathies communautaires. Ici une pneumopathie est probable mais n’explique pas tout le tableau clinique du patient.
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable.