 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Un homme de 50 ans est recueilli sur la voie publique par les pompiers la chemise et le pantalon couverts de sang. Aux urgences, vous notez que le patient est en mauvais état général. Il vous dit avoir maigri de 10 kg au cours des derniers trois mois et se plaint de sueurs nocturnes. Il tousse et crache un peu de sang quasiment tous les jours depuis 2 mois. Il fume près de deux paquets par jour depuis l’âge de 20 ans et vous dit avoir été traité pour « de l’emphysème ». Il boit 3 à 5 litres de bière/j et vous dit avoir « subi » 3 cures de désintoxication. Il a perdu son travail (ouvrier agricole) il y a 6 ans car il était « trop essoufflé et en dépression ». Il n’a plus de couverture sociale et il est hébergé chez un couple d’amis depuis 4 mois après avoir été hébergé dans un foyer d’accueil pour SDF pendant 1 mois. Depuis 3 mois il se nourrit exclusivement de ce qu’il obtient aux Restos du Cœur. A l’examen vous notez une fréquence respiratoire à 22/min, une pression artérielle à 120/80 mmHg, des pulsations à 120/min, une SpO2 à 88% et une température à 38,2°C. L’auscultation pulmonaire retrouve des râles sibilants expiratoires diffus ainsi que des râles crépitants humides aux deux temps aux bases. Vous notez une hépatomégalie à 4 travers de doigts. Pendant que vous l’examinez il émet à deux reprises des expectorations de sang rouge vif. Le bilan biologique montre Hb 12.1g/dl, VGM 102 fl, plaquettes 150 G/l, GB 15G/l avec 90% PNN, CRP 50mg/l, alcoolémie 1.5g/l, ASAT 35 U/l, ALAT 59 U/l (N 3-36 U/l) Quelle(s) est (sont) la(es) proposition(s) juste(s) concernant le saignement de ce patient ? a. il s´agit possiblement d´une hématémèse en rapport avec une rupture de varices oesophagiennes b. le sang n'est, a priori, pas d'origine artérielle pulmonaire c. Cette hémorragie est à considérer comme grave en raison de son retentissement hémodynamique d. Cette hémorragie est à considérer comme non grave en raison de l´absence de retentissement hémodynamique e. Cette hémorragie est à considérer comme grave en raison de son retentissement respiratoire A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Référentiel : S’agit-il bien d’une hémoptysie ? Le plus souvent le sang rouge vif est extériorisé par la bouche au cours d’efforts de toux. Prodromes ou signes d’accompagnement évocateurs: chaleur rétrosternale, angoisse, chatouillement laryngé ou goût métallique dans la bouche. Le diagnostic positif est aisé si l’on assiste à l’épisode ou en cas de forme massive. parfois plus difficile, les deux diagnostics qui peuvent alors se discuter sont: n une hématémèse - valeur des antécédents digestifs, de la notion d’une émission au cours d’un effort de vomissement, de débris alimentaires associés. - en sachant que le sang trouvé dans l’estomac peut parfois correspondre à une hémoptysie déglutie n un saignement d’origine ORL (épistaxis postérieure ou saignement pharyngolaryngé) En cas de doute diagnostique on recherche la notion d’un effort de toux conduisant à l’expectoration de sang l’endoscopie tranchera en montrant l’origine exacte du saignement Quelle est la gravité de l’hémoptysie ? La gravité de l’hémoptysie va conditionner le pronostic et orienter les choix thérapeutiques est liée à - l’abondance du saignement (200 ml/h chez un sujet sain) - au terrain sous-jacent (un saignement modéré sera grave chez un insuffisant respiratoire) - sa persistance (le fait que le saignement n’a pas tendance à se tarir, notamment sous traitement vasoconstricteur (figure 2), est un critère de gravité) l’appréciation de l’abondance de l’hémoptysie est un élément essentiel à préciser. Il convient ainsi de recueillir le saignement dans un récipient permettant de quantifier le saignement (une cuillère à soupe pleine au ¾ représente environ 10 ml; un verre ou un crachoir plein au ¾ représente environ 100 ml ; un haricot (ou un bol) plein au ¾ représente environ 500 ml Gravité immédiate d’une hémoptysie elle ne vient pas du risque spoliation sanguine mais plutôt du retentissement sur l’hématose et en particulier du risque asphyxique (le volume des voies aériennes de conduction étant approximativement de 200 ml). toute hémoptysie même minime doit être considérée comme une urgence. Il n’est pas rare en effet qu’après un épisode minime, l’hémoptysie récidive sous une forme beaucoup plus sévère. Mécanismes et causes des hémoptysies Origine du saignement le plus souvent de la circulation systémique bronchique par le biais du développement d’une hypervascularisation artérielle systémique (HVS).dans le cadre d’une pathologie respiratoire sous jacente beaucoup plus rarement de la circulation pulmonaire (artérielle ou veineuse). Quelles sont à ce stade les principales hypothèses diagnostiques ? a. Cancer bronchique b. Bronchectasies isolées c. Tuberculose d. Pneumonie à pneumocoque e. Exacerbation aigue de BPCO
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Référentiel : Principales étiologies des hémoptysies (les plus fréquentes sont marquées d’une *) Tumeurs bronchopulmonaires* cancer bronchique primitif tumeur carcinoïde bronchique Dilatations des bronches (bronchectasies) localisées ou diffuses* toutes causes mucoviscidose* Tuberculose* séquelles : cicatrices, dilatations des bronches secondaires, aspergillome sur une caverne détergée, broncholithiase) plus rarement forme évolutive : érosion vasculaire par une caverne Infections pulmonaires (en dehors de la tuberculose) infections aspergillaires (aspergillomes*, aspergillose invasive ou semi-invasive) Pneumopathies infectieuses nécrosantes aigües ou subaigües (entérobactéries, S. aureus, P. aeruginosa, Actinomyces, Nocardia..) mycobactéries atypiques (infection active ou séquelles) Hémorragies alvéolaires insuffisance cardiaque gauche et rétrécissement mitral médicaments ou toxiques (pénicillamine, isocyanates, crack, anticoagulants) vascularites (granulomatose avec polyangéite, polyangéite microscopique..) collagénoses (lupus érythémateux disséminé) syndrome de Goodpasture autres : thrombopénie chez l’immunodéprimé; causes infectieuses; hémosidérose idiopathique Hémoptysie idiopathique° (ou cryptogénique)* Anévrismes pulmonaires, faux anévrysmes et malformations artério-veineuses (isolées ou dans cadre d’une maladie de Rendu-Osler) Séquestration pulmonaire Hémoptysies traumatiques et iatrogènes Causes cardiovasculaires (en dehors du cas de l’hémorragie alvéolaire) embolie pulmonaire hypertension artérielle pulmonaire primitive, postembolique, sur cardiopathie congénitale ou collagénose; sténoses de l’artère pulmonaire (maladie de Takayasu, fibrose médiastinale) rupture spontanée d’un anévrisme de l’aorte.