 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Une femme âgée de 25 ans, sans antécédent notable consulte pour une perte involontaire de poids. Elle rapporte une fatigue depuis 3 semaines, la perte de 5 kg, son poids est maintenant de 95 kg, IMC 34,7 kg/m². Elle rapporte une polyurie qui s’est récemment majorée ; elle a étanché sa soif avec pas mal de jus de fruit. Sa fréquence cardiaque est à 90 /min, la pression artérielle à 107/89 mmHg. A ce stade de l’examen quel(s) diagnostic(s) vous parai(ssen)t envisageable(s) ? a. Hyperthyroïdie b. Maladie d’Addison c. Diabète d. Phéochromocytome e. Hypercalcémie A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il s'agit ici d'une question sur les causes d'amaigrissement. L'IMC ne doit pas être pris en compte dans la réflexion. On peut être obèse et avoir une hyperthyroïdie ou un diabète de type 1. La maladie d'Addison doit être évoquée sur l'amaigrissement et la pression artérielle basse. Cette même pression artérielle rend très improbable un phéochromocytome, malgré la tachycardie. Vous pensez en première intention à un diabète. De quel(s) examen(s) aimeriez-vous obtenir le résultat aujourd’hui même pour prendre des décisions thérapeutiques ? a. Glycémie b. Cétonurie à la bandelette c. HbA1c d. Fructosamine e. Anticorps du diabète de type 1 A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect et inacceptable. La polyurie et l'amaigrissement suggèrent une franche hyperglycémie et une carence en insuline. La question majeure du jour est donc: est-elle en hyperglycémie, et en cétose? Si elle est en cétose vous débuterez probablement l'insuline le jour même. Si elle n'est pas diabétique, vous envisagerez d'autres diagnostics. Vous pourriez avoir le résultat de l'HbA1c le jour même, les gros centres de diabétologie sont dotés de biochimie délocalisée permettant d'avoir ce résultat en 6 minutes, mais ça n'est pas votre cas, et le laboratoire ne vous rendra le résultat que 24-48 h plus tard. De toutes façons, votre décision repose sur glycémie et cétone. La fructosamine ne vous sera rendue que quelques jours plus tard et pose la même question que l'HbA1c. Les anticorps sont là pour typer le diabète, pas pour prendre une décision. Vous avez mesuré la glycémie à 16h, à 2,50 g/L (14 mmol/l), il n’y a pas d’acétonurie. Quel(s) argument(s) pourriez-vous retenir en faveur d’un diabète de type 2 à début précoce ? a. Diabète traité par comprimé chez l’un des parents b. Antécédent personnel de diabète gestationnel c. Anomalie du bilan lipidique avec HDL-cholestérol bas et triglycérides élevé d. Absence des anticorps anti décarboxylase de l’acide glutamique (GAD) e. Absence de freination du cortisol 12 h après administration de 1 mg de dexaméthasone A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect et inacceptable. Les trois premières propositions sont des observations fréquentes dans le diabète de type 2. La proposition D s'entend ainsi: dans le contexte de cette jeune femme, on garde une arrière pensée forte de diabète de type 1, l'absence d'anticorps permet d'écarter cette hypothèse. La dernière proposition est inexacte, l'absence de freination, qu'on peut observer dans une période de stress majeur, pas seulement dans un syndrome de Cushing, ne constitue cependant pas un argument "en faveur" d'un diabète de type 2. Mais dans la balance vous cherchez aussi des arguments en faveur d’un diabète de type 1. Quel(s) argument(s) retiendriez-vous en faveur d’un diabète de type 1 ? a. Antécédent de thyroïdite autoimmune b. Antécédent de lupus érythémateux disséminé c. Typage HLA DR3 et DR4 (DQB1 0201 et 0302) d. Calcifications du pancréas au scanner e. Présence de microanévrismes à l’examen de la rétine A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L'association à une thyroïdite autoimmune concerne 10% des diabétiques de type 1, par contre il n'y a pas d'association plus fréquente au lupus. Pour ce qui est du typage HLA, on a vérifié dans le polycopié national du collège des enseignants que cette information devrait être connue de vous. La présence de calcification du pancréas est observée dans la pancréatite chronique. La présence de microanévrismes montrerait que l'hyperglycémie remonte à il y a déjà au moins 5 ans, or on sait que dans le diabète de type 1, surtout chez une jeune femme, le début de l'hyperglycémie est brutal et récent, donc pas de microanévrisme dans les 5 ans qui suivent le diagnostic. La présence donc de microanévrismes au diagnostic amène donc à remettre en question le diagnostic de diabète de type 1. Un bilan biologique a été fait le lendemain, et donne les résultats suivants : Natrémie 132 mmol/L (N : 138-142), Kaliémie 4,0 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L), bicarbonate 17 mmol/L (N 24-30 mmol/L), Hématocrite 48% (N 36-46%), Créatininémie 80 µmol/L (45-84 µmol/L). Quelle(s) réponse(s) est (sont) exacte(s) ? a. La natrémie basse peut s’expliquer par l’élévation de la glycémie b. La kaliémie normale élimine un déficit en potassium c. Le bicarbonate bas est le signe d’une acidose métabolique d. L’hématocrite élevé est le signe d’une déshydratation extracellulaire e. La valeur de la créatininémie dépend du débit de filtration glomérulaire mais aussi de la masse musculaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Ce sont les désordres habituels d'une acidocétose. La natrémie est basse mais il y a une hyperosmolarité par hyperglycémie (Osmolarité= 2*Na+ glucose+urée). La kaliémie peut être haute du fait de l'acidose et de la carence en insuline, alors qu'il y a un déficit en potassium (polyurie osmotique). Finalement, après correction des désordres hydroélectrolytiques et de la glycémie, vous ne retrouvez pas d’argument en faveur d’un diabète de type 1 : pas d’autoanticorps, pas de maladie autoimmune associée, et vous vous orientez plutôt vers un diagnostic de diabète de type 2. Qelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) a. On ne devrait pas envisager un diagnostic de diabète de type 2 chez une patient âgé de 25 ans b. Dans le diabète de type 2 des épisodes d’acidocétose itératifs peuvent s’observer, par exemple chez les sujets africains c. Un épisode d’acidocétose doit conduire à une insulinothérapie définitive d. Une irrégularité menstruelle peut être le signe d’une polykystose ovarienne souvent associée à une résistance à l’action de l’insuline e. L’acanthosis nigricans, hyperpigmentation de la peau du cou et des aisselles, est un signe de résistance à l’action de l’insuline A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Le diabète de type 2 s'observe aussi chez l'enfant, en particulier dans des populations à risque (obésité, origine ethnique, etc.). Le diabète de type 2 à tendance cétosique (aussi improprement appelé diabète "africain") est caractérisé par ces épisodes itératifs de cétose/cétoacidose qui ne marquent cependant pas la nécessité d'une insulinothérapie permanente. Polykystose ovarienne et acanthosis nigricans sont des signes directs de la résistance à l'insuline, quelle qu'en soit la cause. Vous envisagez donc d’arrêter l’insulinothérapie qui avait été mise en route dans le contexte de l’urgence. Parmi ces stratégies thérapeutiques, lesquelles paraissent envisageables maintenant si l’on sort du cadre restrictif de la haute autorité de santé (HAS)? a. Metformine puis association à un sulfamide hypoglycémiant si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint b. Metformine puis association à un inhibiteur de DPP4 si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint c. Metformine puis association à analogue du GLP1 d. Metformine si besoin associée au maintien d'une insulinothérapie basale e. Chirurgie bariatrique A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect et inacceptable. Si dans le cadre des recommandations de la HAS seule la proposition A peut être retenue, mais le sulfamide expose au risque d'hypoglycémie et de prise de poids. l'inhibiteur de DPP4 n'a pas ces risques, l'anaogue du GLP1, beaucoup plus cher, offre le bénéfice de la perte de poids. D est une solution envisageable, avec les mêmes incovénients que A, plus la contrainte. E ne peut pas être envisagée, IMC inférieur à 35, et de toute façon pas envisageable avant une longue préparation. Une diététicienne la voit, quel(s) conseil(s) va-t-elle lui donner ? a. Restriction calorique à 1.200 Cal/j b. Réduction des acides gras saturés à moins de 10% de l’apport énergétique total c. Réduction des hydrates de carbone à moins de 40% de l’apport énergétique total d. Augmentation des apports en fibres alimentaires e. Exclusion des boissons alcoolisées
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. La restriction calorique dépend des apports habituels, pour une perte de poids visée de 5%. De plus1.200 Cal par jour constitue un régime trop restrictif qui ne peut pas être maintenu au long terme. On diminue les apports en lipides, en particuliers en graisse saturée, et donc mathématiquement, en pourcentage on augmente la fraction représentée par les hydrates de carbone. Augmenter fruits et légumes augmente l'apport en fibres. Les boissons alcoolisées doivent être contrôlées, mais pas exclues.