 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Un soir Mr M, âgé de 44 ans, arrive aux urgences pour tableau de céphalées rétro-orbitaires inhabituelles résistantes aux antalgiques de palier 1. Ses antécédents sont un tabagisme actif, une appendicectomie dans l’enfance et un syndrome dépressif. Il décrit depuis quelques temps une « gêne » visuelle avec difficultés pour lire. Il présente un léger ralentissement psycho-moteur, une pâleur cutanéo-muqueuse et une dépilation importante. Sa pression artérielle est de 90/60 mmHg ; il est apyrétique. Il est chef de chantier et ne déclare pas d’accident ou de traumatisme crânien récent. Il prend du paracétamol et aucun autre traitement. Quel(s élément(s) clinique(s) recherchez-vous en faveur d’une apoplexie hypophysaire ? a. céphalées apparues brutalement b. déficit moteur c. réflexes ostéotendineux vifs d. syndrome confusionnel e. Syndrome méningé A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Une apoplexie hypophysaire a généralement une présentation clinique « aiguë» avec céphalées brutales et intenses, syndrome méningé possible, confusion voire coma et parfois une paralysie oculomotrice par compression des nerfs crâniens dans le sinus caverneux. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique. Le patient décrit des céphalées évoluant depuis environ 15 jours, intensifiées au cours des derniers jours. Il n’a pas de nausées, pas de diplopie, pas de signes de localisation neurologique. Quel(s) examen(s) demandez-vous en première intention ? a. examen ophtalmologique avec fond d'oeil et champ visuel b. d-dimères c. ionogramme sanguin d. IRM cérébrale e. ponction lombaire
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’imagerie de choix lorsque l’on suspecte une pathologie hypophysaire est l’IRM. En cas d’impossibilité d’obtenir rapidement cet examen, si on suspecte une apoplexie hypophysaire, on peut demander un TDM cérébral dans l’urgence. Le ionogramme permet de rechercher des troubles hydroélectrolytiques (notamment une hyponatrémie) susceptibles d'expliquer le ralentissement psychomoteur et pouvant être présent en cas de déficits hormonaux antéhypophysaires. L’examen ophtalmologique est important devant la gêne visuelle décrite par le patient et car des perturbations sévères pourraient constituer une indication chirurgicale en urgence. La PL n’a pas d’intérêt car pas de fièvre ni de signes méningés déclarés. Les d-dimères n’ont pas d’indication car pas de signes de localisation associés aux céphalées pouvant orienter vers une thrombophlébite cérébrale.