 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct.
Il est 15h aux urgences, c'est plutôt calme. Vous recevez Robin, 5 ans, qui vient vous voir avec sa mère car elle trouve qu’il a subitement « gonflé » surtout au niveau des jambes et des yeux le matin. Le petit garçon, lui, ne se plaint de rien. Que recherchez vous à l'interrogatoire pour vous orienter devant les oedèmes de cet enfant ? a. Dernier poids connu b. Date des derniers vaccins c. Durée d'évolution d. Antécédents personnels et familiaux e. Dernier repas A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il faut pouvoir évaluer la prise de poids (A), les antécédents personnels et familiaux vous pouvoir nous renseigner sur l'existence d'une cardiopathie, d'une pathologie rénale, d'allergie (D). La durée d'évolution est importante car certaines autres étiologies sont a évoquer en cas d'oedeme chronique (lymphoedeme etc..) Les vaccins peuvent être en cause dans le déclenchement d'une poussée d'oedème d'origine néphrotique(B). Que réalisez vous à l'examen clinique pour vous orienter devant les oedèmes de cet enfant ? a. Un examen cardio vasculaire et pulmonaire devant tout oedeme une insuffisance cardiaque doit être évoquée b. Une mesure de la pression artérielle Doit être systématique même chez les enfants. Dans ce cas précis une protéinurie est évoquée la prise de la tension est alors obligatoire c. Recherche d'oedeme papillaire au fond d'oeil aucun rapport entre les oedemes et la pressions intra cranienne d. Une glycémie capillaire e. Une bandelette urinaire Toute constatation d'un syndrome oedemateux (même mineur) de l'enfant impose la réalisation d'une bandelette urinaire à la recherche d'une proteinurie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Toute constatation d'un syndrome oedemateux (même mineur) de l'enfant impose la réalisation d'une bandelette urinaire à la recherche d'une proteinurie. Les oèdemes en pédiatrie sont rarement d'origine cardiovasculaire. Vous apprenez au fur et à mesure de votre interrogatoire et de votre examen clinique, que Robin a été traité il y a 3-4 semaines pour une angine avec des antibiotiques dont la mère ne se rappelle pas le nom. Le dernier poids connu est de 19 kg, aux urgences ce jour il pèse 23 kg. La pression artérielle est normale, ainsi que la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire. Il est apyrétique. Le reste de l'examen est normal. La bandelette urinaire retrouve : leucocytes -, protéines +, sang -, nitrites -. Parmi les causes suivantes de proteinurie de l'enfant, quelle(s) est(sont) celle(s) qui est(sont) le plus probablement en cause chez Robin ? a. Protéinurie orthostatique normalement non symptomatique b. Protéinurie tubulaire c. Syndrome néphrotique d. Glomérulonéphrite post infectieuse e. Maladie de Berger A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les causes de proteinurie : - Protéinurie orthostatique - Protéinuries associées à la fièvre ou à l’effort => circonstances connues, pas d’œdème, protéinurie < 1 g/24 h. - proteinurie pathologique : Le groupe des glomérulopathies en est la principale étiologie.(C, D) Le syndrome néphrotique idiopathique (SNI, ou néphrose idiopathique) est la 1re cause de néphropathie glomérulaire chez les enfants âgés de 1 à 10 ans. La protéinurie d’origine tubulaire doit être recherchée en 2e intention. =>p rotéinuries d’origine glomérulaire : liée à une altération de la perméabilité de la membrane basale glomérulaire, entraînant une protéinurie composée essentiellement d’albumine. Le dosage de la microalbuminurie peut ainsi aider à déterminer la composante glomérulaire de la protéinurie.(C, D) => Protéinuries d’origine tubulaire : liée à une altération de la réabsorption au niveau des tubules proximaux, conduisant à une protéinurie composée de protéines de masse moléculaire inférieure à celle de l’albumine (β2-microglobuline, chaînes légères d’immunoglobulines). La protéinurie n’excède pas 1 g/24 h et n’induit jamais d’œdème.(B) L’affection causale est généralement identifiée et la protéinurie n’est que rarement révélatrice. Il convient de rechercher d’autres signes d’atteinte tubulaire proximale (polyurie, glycosurie, phosphaturie, acidose, amino-acidurie, néphrocalcinose à l’échographie). - Protéinuries associées à des malformations de l’appareil urinaire La protéinurie correspond soit à une origine tissulaire, soit à une hyperfiltration au niveau des glomérules fonctionnels restants. Les causes en sont les hypodysplasies rénales, les maladies kystiques, etc. Commentaire issu dus cours sur les protéinuries de l'enfant : Campus de Pédiatrie - Collège National des Pédiatres Universitaires (CNPU) Maladie de Berger : La maladie de Berger se manifeste plutôt sous forme d'hématurie récidivante. (E). Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez vous en première intention ? a. échographie des membres aucun interet dans ce tableau de survenue brusque et bilatérale b. D dimères, ATIII, fibrinogène c. Urée, créatinine, ionogramme sanguin d. protides, albumine sanguine e. Protéinurie des 24h
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct. Le bilan biologique initial a pour objectif de confirmer le diagnostic de SN pur et de réaliser une évaluation initiale de son retentissement biologique. Examens indispensables : ionogramme sanguin avec créatininémie, protéinémie ; albuminémie (D) ; protéinurie des 24 h(E) (ou rapport proteine/creatinine sur une miction) hémogramme Le SNI de l’enfant se traduit habituellement par un SN pur, même s’il existe parfois une insuffisance rénale fonctionnelle et/ou une hématurie microscopique transitoires. D’autres anomalies biologiques (qu’il n’est pas utile de rechercher systématiquement) sont secondaires au SN lui-même (liées à un emballement des synthèses hépatiques en réponse à l’hypoalbuminémie) : une hyper-alpha-2-globuminémie, une hypo-gamma-globulinémie, une augmentation des facteurs procoagulants (fibrinogène, facteurs V/VII/VIII) (B), une hypercholestérolémie et une hypertriglycéridémie. L’hypoalbuminémie est aussi responsable (selon son taux) (D)d’une hyponatrémie (dont le dosage peut aussi être abaissé par la quantité de lipides dans le plasma) et d’une hypocalcémie. Le bilan d’hémostase, l’exploration des lipides, et l’électrophorèse des protéines plasmatiques, dont on connaît les anomalies attendues, ne sont pas utiles. L'évaluation du risque prothrombotique par le dosage des DDi, facteur I et AT3 permettra de guider le traitement préventif Commentaire issu du cours sur la protéinurie des enfants Campus de Pédiatrie - Collège National des Pédiatres Universitaires (CNPU) voir aussi recommandations HAS d'avril 2008.