 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Madame B, âgée de 33 ans, se présente à votre consultation pour des sensations de palpitations, un énervement et un tremblement des extrémités. Elle dort mal. Ses règles sont irrégulières (dernières règles il y a une semaine). Dans les antécédents, on trouve 2 grossesses normales à terme (G2P2) il y a six ans et trois ans. Elle est sous contraception orale. Elle ne prend pas d'autres médicaments, sauf du salbutamol si besoin pour un asthme. Il n'y a pas d'antécédents particuliers dans la famille. L'examen clinique retrouve une tachycardie à 110 battements par min et une pression artérielle de 148/ 94 mmHg. Le bilan biologique que vous demandez comprend : a. Bêta hCG b. C réactive protéine c. T4L d. Thyroglobuline e. TSH A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. T4 et TSH sont ici à doser car on est dans une situation de diagnostic probable et pas de dépistage. Pas d'intérêt au dosage des bêta-HCG : des règles récentes éliminent une grossesse évolutive. La thyroglobuline ne doit pas être dosée chez une personne avec thyroïde en place. Il s'agit seulement d'un marqueur du cancer thyroïdien post-thyroïdectomie. Le bilan biologique montre une T4 libre à 68 pmol/l (n : 9–19). La TSH est abaissée à 0,01 UI/L. La palpation cervicale retrouve un goitre avec un possible nodule du côté gauche. Lorsque vous complétez votre examen clinique, vous ne notez pas d'exophtalmie. Quel(s) autre(s) élément(s) clinique(s) recherchez-vous en faveur d'une maladie de Basedow? a. Goitre soufflant à l'auscultation b. Myxoedème prétibial c. Ongles cassants d. Reflux hépato-jugulaire e. Vitiligo A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Un goitre soufflant est en gfaveur d'un goitre vasculaire de maladie de Basedow, contrairement à la présence d'un nodule qui peut être présent indépendamment de la cause de l'hyperthryroïdie. Une déformation des dernières phalanges des doigts : correspond à une "acropathie thyroïdienne" simulant un hippocratisme digital. Il s'agit d'une manifestation clinique rarissime, plus exceptionnelle encore que la dermopathie (myxoedème prétibial) observée au cours de la maladie de Basedow. Reflux hépato-jugulaire est en faveur d’une IC à fonction VG conservée ; ce point est en accord avec les conséquences cardiaques de la thyrotoxicose, quelle qu'en soit la cause, mais pas indicateur d’une étiologie particulière, maladie de Basedow ou autre. Dans le contexte présent, votre bilan complémentaire comprendra : a. échographie cardiaque b. échographie thyroïdienne c. électrocardiogramme de repos d. Radiographie de thorax. e. Scintigraphie thyroïdienne A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Pas d’indication à l’échographie cardiaque/ RP sur la seule tachycardie + HTA qui seront à réévaluer à distance de la prise en charge de la thyrotoxicose. De plus ces examens ne sont pas dans le bilan OMS de l’HTA. L'échographie thyroïdienne vous semble rassurante quant à la bénignité du nodule, au vu des éléments suivants : a. Absence d'adénopathie pathologique b. Hypervascularisation périphérique du nodule c. Limite nette du nodule d. Microcalcifications e. Nodule hyperéchogène A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. C'est une hypervascularisation centrale qui est en faveur de la malignité. La patiente vous montre l’image de la scintigraphie, mais sans le compte-rendu qui est « en attente de validation ». Compte tenu de cette image et du reste du contexte clinique et échographique, à quelle étiologie d’hyperthyroïdie concluez-vous ? a. Cancer thyroïdien b. Maladie de Basedow c. Adénome toxique d. Thyroïdite de De Quervain e. Thyrotoxicose induite par l’iode de type 2 A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. A : n'est pas une cause d'hyperthyroïdie C : image de fixation sélective sur le nodule et extinction du reste de la thyroïde D et E : scinti blanche, Il s'agit d'une maladie de Basedow coexistant avec un nodule hypofixant (froid) non fonctionnel. Vous envisagez les options thérapeutiques qui vous semblent les plus pertinentes, chez cette patiente. Vous proposez en priorité le traitement suivant : a. AINS forte dose b. Isthmo-lobectomie du coté gauche c. L-Thyroxine au long cours d. Thyroïdectomie totale e. Traitement sédatif et salbutamol A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. On fait une chirurgie partielle sur certains cas de nodule isolé (adénome toxique) mais pas en cas de thyrotoxicose basedowienne où l’indication consiste en une thyroidectomie totale. Pas de salbutamol mais des BBloquants pour le traitement symptomatique. La patiente ne veut en aucune façon entendre parler de chirurgie, car elle a lu des informations sur internet qui l’ont inquiétée et qu’elle vous communique. Vous lui indiquez comme possible les complications suivantes : a. Anomalie de la voix b. Cicatrice inesthétique c. Hématome cervical post-opératoire d. Hypercalcémie e. Nécessité d’un traitement hormonal à vie
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Hypercalcémie : NON c’est une hypoparathyroidie par lésion transitoire ou définitive des glandes produisant la PTH ; le risque d'hypercalcémie est plus indirect, en cas de traitement mal conduit d'une hypoparathyroïdie post-opératoire avec surdosage en supplémentation vitamine D+ calcium.