 A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.
M. E. , 72 ans, vient vous consulter pour oedèmes des membres inférieurs apparus il y a quelques semaines et se majorant progressivement. Cet homme a comme antécédents : un surpoids, un syndrome d’apnées obstructives du sommeil appareillé, un carcinome basocellulaire traité chirurgicalement, une pathologie hémorroïdaire. C’est un ancien fumeur (consommation cumulée estimée à 60 paquets années), avec une consommation alcoolique occasionnelle. A l’interrogatoire ciblé, il vous décrit un syndrome sec et un phénomène de Raynaud depuis de nombreuses années, et des arthralgies périphériques d’horaire inflammatoire depuis quelques mois. Cliniquement, le poids est de 76 kg, pour une taille de 170 cm, la PA est à 130/80 mmHg. Vous constatez des oedèmes des membres inférieurs bilatéraux, indolores, blancs, mous, prenant le godet et remontant aux genoux. Le reste de l’examen clinique est normal. A propos des oedèmes des membres inférieurs, quelles sont les réponses vraies? a. La maladie post-thrombotique est la plus fréquente des causes b. Les traitements sont une cause fréquente, notamment les bétabloquants c. Un syndrome néphrotique donne des oedèmes asymétriques d. Les 3 premières causes d’oedèmes symétriques sont la cirrhose, l’insuffisance cardiaque et le syndrome néphrotique e. L’association d’oedème avec aspect pâle, sec et cireux de la peau caractérise le myxoedème et oriente vers une pathologie thyroïdienne A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct. Les oedèmes symétriques des membres inférieurs sont consécutifs à une rétention hydrosodée secondaire principalement à une insuffisance cardiaque, une cirrhose ou un syndrome néphrotique. Les oedèmes locaux sont généralement dus à des atteintes circulatoire ou infectieuse régionale. A propos des syndromes oedémateux, quelles sont les réponses vraies? a. Dans l’insuffisance cardiaque, les oedèmes des membres inférieurs surviennent du fait d’une hypervolémie vraie b. La rétention hydro-sodée est responsable des oedèmes dans l’insuffisance rénale c. Dans la cirrhose, la séquestration splanchnique du volume sanguin conduit à une inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone d. La cirrhose se manifeste par un syndrome oedémateux avec importante ascite e. Des oedèmes des membres inférieurs peuvent être la conséquence d’une diminution de pression oncotique par fuite protéique rénale ou digestive. A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Dans l’insuffisance cardiaque la diminution du débit cardiaque déclenche une réabsorption hydrosodée par stimulation du système rénine angiotensine aldostérone. La cirrhose s’accompagne d’une hypovolémie relative par séquestration splanchnique et donc d’une activation du système rénine angiotensine-aldostérone. Dans le syndrome néphrotique, la baisse de pression oncotique s’accompagne d’un mouvement d’eau vers l’interstitium. Quelles explorations réalisez vous en 1ère intention chez ce patient ? a. Dosage du Brain Natriuretic Peptid (BNP) b. Ionogramme sanguin avec créatininémie c. Echographie-Doppler des membres inférieurs d. Bilan hépatique complet avec dosage du Taux de Prothrombine (TP) e. Bandelette Urinaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct et indispensable. Les explorations de 1èreintention doivent rechercher une insuffisance cardiaque, hépatique, rénale, et rechercher une protéinurie. La bandelette urinaire montre : protéines + Sang  Nitrites 0 Leuco 0 Le bilan biologique montre: Na: 137mmol/L ; K: 4,1 mmol/L ; Cl: 110mmol/L ; HCO3-: 21mmol/L ; albuminémie à 24g/L ; créatininémie à 245 µmol/L ; urée à 6mmol/L ; CRP: 4 mg/L ; glycémie: 1,06 g/L ; nt-pro-BNP à la limite supérieure de la normale ; ASAT, ALAT, PAL, GGT normaux ; TP et TCA normaux. Avec quels examens complétez-vous votre bilan immédiatement ? a. ECBU et envoi du culot en anatomo-pathologie pour cytologie b. Echographie hépatique c. Echographie rénale d. Electrophorèse des protéines sanguines e. Recherche d'anticorps anti-nucléaires A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix correct. Toute insuffisance rénale doit faire éliminer une cause obstructive Une hématurie doit être caractérisée en anatomo-pathologie (présence de cylindres hématiques ?) Le bilan de protéinurie chez l’adulte doit faire réaliser : ionogramme avec créatininémie, un ECBU, une imagerie rénale et une électrophorèse des protéines sanguines si plus de 45 ans. Le tableau clinique évoque un lupus, le dosage des anticorps anti-nucléaires aidera à confirmer ce diagnostic. Le complément de bilan montre : Rouleaux érythrocytaires à l’ECBU ; 9,4g de protéines/24h. L’échographie rénale montre des reins de taille normale de différenciation moyenne. L’électrophorèse des protéines plasmatiques révèle une hypogammaglobulinémie à 5,6 g/L sans pic. A propos de ces résultats, quelles sont les réponses vraies ? a. Il s’agit d’un syndrome néphrotique impur b. L’hématurie doit faire éliminer un cancer de vessie en priorité c. Un myélome multiple des os est exclu d. On s’attend à trouver des lésions glomérulaires sur une éventuelle ponction biopsie rénale e. Il y a une indication à débuter un traitement anticoagulant à dose curative A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Des rouleaux erythrocytaires et une protéinurie de cette ampleur font fortement suspecter une glomérulopathie. L’hématurie est d’origine rénale. Un myélome peut sécréter uniquement des chaînes légères voire ne rien sécréter du tout et s’accompagne d’une hypogammaglobulinémie à l’electrophorèse des protéines sanguines. Le traitement anticoagulant à dose curative est indiqué en cas d’albumine inférieure à 20g/L. La ponction biopsie rénale révèle des dépôts granuleux sur le versant externe de la membrane glomérulaire, composés des fractions du complément (C3, C4) et d’IgG. Le bilan biologique montre des antinucléaires positifs à 1/640 avec anticorps anti-ADN natifs et SSA positifs, les AC-anti-PLA2R et les ANCA sont négatifs, de même que la recherche de cryoglobulinémie, il n’y a pas de consommation du complément. Le dosage sanguin des chaînes légères est normal. Les sérologies des hépatites virales B et C et du VIH sont négatives. A propos de la glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM), quelles sont les propositions vraies ? a. Vous classez cette GEM comme primitive. b. La principale cause de GEM secondaire est la GEM lupique c. La GEM touche principalement les adultes et donne volontiers des syndromes néphrotiques impurs d. Le taux d’anticorps anti nucléaires à 1/640 est inférieur au seuil de significativité de 1/160 e. Une néoplasie doit être recherchée devant toute GEM A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La GEM est la première cause de syndrome néphrotique de l’adulte. 80% des GEM sont primitives et associées aux anticorps anti-PLA2R, les 20 % restants sont associés en majorité aux cancers. Le taux d’Anticorps anti-nucléaires est noté comme un taux de dilution du sérum du patient permettant d'obtenir la fluorescence. Dans notre cas une dilution au 1/640 indique donc un taux supérieur d'anticorps présent. Vous concluez à une Glomérulonéphrite extra membraneuse lupique et laissez le patient repartir à son domicile avec un traitement par Mycophénolate Mofétil, Hydroxychloroquine et corticothérapie avec décroissance progressive. Quelles mesures associées sont à mettre en place ? a. Consultation ophtalmologique avant de débuter l’hydroxychloroquine b. Supplémentation en calcium et vitamine D c. Traitement par Ivermectine à titre systématique d. Traitement anticoagulant à dose curative e. Régime riche en sucre pour éviter la dénutrition A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La consultation ophtalmologique permet de dépister une rétinopathie secondaire à la prise d'hydroxychloroquine. Elle n’est pas obligatoire avant l’introduction de l’hydroxychloroquine. La supplémentation en calcium et vitamine D est systématique (sauf contre-indication), la supplémentation en potassium n’est pas systématique. Le régime doit être normosodé, pauvre en sucres rapides et renforcé en protéines. L’ivermectine est indiquée lorsqu’il y a des séjours en zone d’endémie anguillule. Quelles explorations vous paraissent nécessaires par la suite ? a. La recherche d’un syndrome sec ophtalmique par test de Schirmer b. Surveillance sur le taux d’anticorps anti-ADN natif c. Echographie cardiaque d. Dépistage systématique des enfants du patient e. Recherche de syndrome des anti-phospholipides A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Une découverte de lupus doit faire rechercher un syndrome de gougerot sjogren et d’un SAPL associé et justifie donc la recherche d‘un syndrome sec. Le lupus n’est pas une maladie génétique transmissible directement, elle ne justifie donc pas d’un dépistage familial. Le dépistage des différentes atteintes est à faire notamment l’atteinte cardiaque. Le bilan des lésions met en évidence un syndrome de Gougerot-Sjogrën associé sans anti-phospholipides. Il n’y a pas d’autre atteinte viscérale que l’atteinte rénale. A propos du Lupus, quelles sont les propositions vraies ? a. C’est la plus fréquente des connectivites b. Les sujets de peau noire ont volontiers des atteintes plus sévères et globalement un moins bon pronostic c. L'atteinte rénale conditionne le pronostic d. Des mesures de protection solaire ne sont pas indispensables en l’absence de signe cutané e. Il touche habituellement les femmes jeunes ; sa survenue chez un sujet d’âge mûr et de sexe masculin est donc atypique A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. La plus fréquente des connectivites est le Gougerot Sjogrën Les mesures de protection solaires sont bénéfiques y compris pour les atteintes profondes d’organes. Le Lupus est une maladie de la femme jeune avant tout, et sa présentation chez un homme âgé ici est atypique. M. E. rentre au domicile et les suites de l’hospitalisation se passent très bien. Un soir, alors que vous êtes de garde, il se présente aux urgences pour asthénie importante et dyspnée. Les constantes prises par l’IDE d’orientation sont les suivantes: PA 84/52 mmHg, FC 115 bpm, T 37,3°C, Sat 94% en Air Ambiant. Elle vient vous voir pour vous demander quelles mesures sont à mettre en place immédiatement. Vous avez le temps d’interroger brièvement votre patient qui vous explique être de plus en plus asthénique depuis plusieurs semaines. Parallèlement il avait des rectorragies abondantes à chaque émission de selles, ces rectorragies sont devenues depuis quelques jours permanentes. Parmi les propositions suivantes, que faîtes vous immédiatement ? a. Mise du patient en salle de déchoquage b. Pose de deux voies veineuses périphériques de bon calibre c. Début immédiat d’une antibiothérapie par ceftriaxone IM d. Intubation oro-trachéale e. Electrocardiogramme A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Parmi les propositions suivantes, que comporte votre prise en charge immédiate ? a. Groupage et recherche d’agglutinine irrégulière b. Ionogramme sanguin avec créatininémie c. Anticorps anti nucléaires, mesure d’activité du complément d. Hémogramme e. Mise à jeun du patient
A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Le dosage des AAN ne changera pas la prise en charge immédiate, ils sera à faire mais en temps voulu et le délai de rendu de résultat n'est pas immédiat (il ne s'agit pas d'un examen d'urgence).