 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Martin, 5 ans, sans antécédent particulier, est amené aux urgences vers 16h pour fièvre à 39°C qui dure depuis 8h. La mère décrit 2 vomissements le matin même. Il se plaint de céphalées. Les constantes à son arrivée sont : Température : 39,3°C, TA : 85/50mmHg, FC : 110bpm. Quels signes de gravité recherchez-vous à l’examen clinique? a. un purpura b. des troubles de conscience c. un bombement de la fontanelle d. une raideur méningée e. un temps de recoloration supérieur à 3 secondes A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Chez un patient présentant une fièvre, il est important de rechercher comme signes de gravité : 1) une mauvaise tolérance de cette fièvre (Hémodynamique : TRC, TA, FC, SaO2; conscience) 2) des symptomes en lien avec une pathologie grave (méningite, pneumonie, sepsis) 3) un terrain fragile A : Le purpura évoque une méningococcémie, pathologie très sévère, nécessitant un traitement en urgence. B : Les troubles de la conscience peuvent avoir plusieurs étiologies : encéphalite, sepsis sévère avec défaillance d'organe, hypercapnie, mauvaise tolérance de la fièvre, etc. Il faut toujours les rechercher car ils évoquent souvent un tableau sévère. C : A 5 ans, la Fontanelle est refermée et ne fait pas partie de l'examen clinique. D : La raideur méningée doit toujours être recherchée à l'examen clinique d'un enfant fébrile. La méningite bactérienne étant une urgence diagnostique et thérapeutique. E : Le temps de recoloration cutané > 3sec signe une mauvaise perfusion périphérique avec un risque de choc. A l’examen clinique, l’hémodynamique est conservée (temps de recoloration cutané < 3 secondes). Martin est grognon mais orienté, il n’existe pas de lésion cutanée, l’examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation, les paires craniennes sont normales. Cependant, vous retrouvez une raideur de nuque, une photophobie et des douleurs abdominales. Quels sont les deux examens paracliniques que vous devez réaliser en première intention? a. TDM cérébrale b. ponction lombaire c. hémocultures d. ECBU e. fond d’œil A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. B-C : L'urgence à éliminer devant ce tableau est une méningite, il faut donc réaliser une PL (diagnostique et bactériologique) et des hémocultures (bactériologique). A-E : Il n'y a pas de signe clinique d'HTIC, la TDM et le fond d'oeil ne sont donc pas nécessaires en première intention. D : L'ECBU est un examen cohérent mais moins urgent devant ce tableau méningé. Vous évoquez une méningite bactérienne, quels résultats sont attendus lors de l'analyse du liquide céphalo-rachidien? a. liquide céphalo-rachidien purulent b. nombre de cellules < 10/mm3 c. protéinorachie > 0,4g/l d. glycorachie > 40% de la glycémie e. analyse bactériologique directe positive à cocci gram négatif A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Classiquement, dans une méningite bactérienne, le LCR est purulent (car rempli de PNN altérés), très inflammatoire (nombre de GB >>10/mm3), la protéinorachie est élevée (réaction inflammatoire) et la glycorachie abaissée (consommation bactérienne). L'augmentation des lactates peut également se voir (souffrance celulaire). E : L'analyse bactériologique directe du LCR peut mettre en évidence des germes, ce qui confortera le clinicien dans son diagnostic. L'absence de germe au direct n'exclue pas le diagnostic. Il s’agit d’une méningite bactérienne à N. meningitidis, quels éléments auraient pu vous orienter à l’interrogatoire ou à l’examen clinique concernant le germe impliqué? a. contage infectieux b. calendrier vaccinal non à jour c. antécédent de traumatisme crânien d. présence de fièvre ne répondant pas aux antipyrétiques e. présence d’un purpura A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. A : N. Meningitidis est une bactérie contagieuse, pouvant être transmise lors de contact rapproché et prolongé. B : Il existe un vaccin contre le méningocoque de type C en France actuellement recommandé pour tous les enfants entre 1 et 2 ans. C : Le traumatisme cranien, oriente d'avantage vers le pneumocoque (présence d'une brèche méningée permettant le passage de la bactérie vers les méninges). D : La fièvre fait partie du tableau de méningite bactérienne mais n'oriente en aucun cas vers le germe impliqué. E : Le purpura est le plus souvent associé à une méningococcémie. Attention, il peut exister des méningoccémie (sepsis à méningocoque), avec purpura, potentiellement sevérissime sans méningite associée. (Et il existe des purpuras fébriles pour d'autres germes que le méningocoque). Quelle(s) est (sont) votre (vos) attitude(s) ? a. hospitalisation en réanimation b. mise en place d’une antibiothérapie en urgence par céphalosporine de 3 ème génération en IV c. prescription d’une corticothérapie systémique par dexaméthasone IV d. déclaration obligatoire en urgence à L’Agence Régionale de Santé (ARS) e. mise en place d’un traitement anti-convulsivant préventif A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A : L'état de l'enfant ne nécessite pas une surveillance en réanimation. Les critères d'admission sont : un purpura extensif, une instabilité hémodynamique, un score de Glasgow <9, signes neurologiques focaus ou des signes de souffrance du tronc cérébral, un état de mal convulsif. B : L'urgence thérapeutique dans toute suspicion de méningite bactérienne est l'administration d'antibiotique (C3G) IV. Si l'état de l'enfant le permet, cette injection sera réalisée après les prélèvements infectieux (PL et hémocultures en particulier). C : L'administration de corticoïdes IV est indiquée si l'on suspecte un H. Influenzae ou un Pneumocoque, mais pas dans le cas du méningocoque (absence d'efficacité). D : Toute infection à méningocoque doit être déclarée à L'ARS (enquête épidémiologique). E : Le traitement anti-convulsivant préventif n'est pas recommandé si l'enfant n'a pas présenté de convulsion. Concernant l’antibioprophylaxie : a. elle est indiquée pour les parents de Martin b. elle est indiquée pour tous les soignants du service des urgences c. c’est à vous d’informer les sujets contacts de la nécessité de cette antibioprophylaxie d. elle doit être administrée le plus rapidement possible e. la molécule utilisée est un macrolide
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A : Seuls les sujets ayant été en contact rapproché (<1m) et prolongé (>1h) sont à risque et nécessitent d'etre traités. B : Pour les soignants, seuls les médecins ayant intubé sans masque entrent dans les recommandations de l'antibioprophylaxie. C : C'est l'ARS qui doit mener une enquête des sujets contacts du patient pour mettre en place l'antibioprophylaxie (c'est entre autre pour cela que l'on doit faire la déclaration obligatoire). D : Plus cette antibioprophylaxie est adminitrée tôt (idéalement dans les 24-48h suivant le diagnostic), plus elle est efficace. Elle n'est plus utile si le dernier contact avec le malade remonte à plus de 10 jours. E : La molécule utilisée est la rifampicine (qui n'est pas un macrolide).