 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Vous recevez dans votre cabinet, Monsieur J., 52 ans, pour une « visite systématique de contrôle ». Il est asymptomatique. Il a des antécédents d’hypertension artérielle traitée par metoprolol depuis 2 ans. Il rapporte un tabagisme sevré depuis 1 an estimé à 60 paquet-année et une consommation d’alcool évaluée à 30 g d’alcool par semaine. Depuis que vous le connaissez, vous avez noté une prise de poids régulière et le patient pèse aujourd’hui 110 kg pour 1,83m, soit un IMC à 32,8 kg/m2. L’examen clinique est sans particularité, mise à part une sensibilité diffuse et aspécifique à la palpation abdominale. Vous demandez un bilan biologique qui retrouve : ASAT 95 UI/L (N<35) ALAT 118 UI/L (N<35) GGT 247 UI/L (N<90) PAL 178 UI/L (N<110) Bilirubine totale 6 µmol/L (N<17) Le patient vous montre un bilan réalisé par la médecine du travail, 6 mois avant, qui retrouvait les mêmes anomalies. Quelle est votre hypothèse principale pour expliquer cette perturbation du bilan hépatique ? a. toxicité médicamenteuse du metoprolol b. consommation excessive d’alcool c. localisation secondaire d’une tumeur primitive bronchique d. stéatohépatite non alcoolique e. hépatite virale aiguë A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Il s’agit d’une cytolyse modérée sans critère de gravité évoluant depuis au moins 6 mois et sans symptôme clinique associé. L’hépatite virale aiguë peut donc être raisonnablement éliminée. L’hypothèse la plus probable est une hépatopathie chronique, secondaire à une stéatohépatite, devant le syndrome métabolique (HTA, obésité) et la faible consommation d’alcool rapportée. La toxicité du métoprolol ne peut être éliminée complètement mais est moins probable (peu fréquente et traitement introduit depuis 2 ans). La localisation secondaire d’une tumeur primitive bronchique est certes possible dans ce contexte de tabagisme ancien, mais les lésions secondaires du foie n’entraînent qu’exceptionnellement de perturbation du bilan, et ce diagnostic reste nettement moins probable qu’une hépatopathie chronique, notamment en raison de la tendance à la prise de poids et à l’absence de symptômes généraux. Vous demandez au patient de perdre du poids, de reprendre une activité sportive et d’interrompre toute consommation d’alcool pendant 3 mois. Le bilan biologique de contrôle montre : ASAT 119 UI/L (N<35) ALAT 123 UI/L (N<35) GGT 235 UI/L (N<90) PAL 171 UI/L (N<110) Quel(s) examen(s) biologique(s) complémentaire(s) demandez-vous en première intention pour évaluer la sévérité de l’atteinte hépatique ? a. taux de prothrombine b. taux d’hémoglobine c. numération des plaquettes d. albuminémie e. bilirubinémie A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Le TP, l’albuminémie et la bilirubinémie reflètent les fonctions hépatocellulaires. Une thrombopénie ferait suspecter une hépatopathie compliquée d’hypertension portale. L’hémoglobine n’apporte pas d’éléments supplémentaires pour juger de la sévérité de l’atteinte hépatique. Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous en première intention pour vous orienter vers l’étiologie de cette perturbation du bilan hépatique probablement chronique ? a. alcoolémie b. sérologie de l’hépatite C (VHC) c. sérologie de l’hépatite B (VHB) d. sérologie de l’hépatite A (VHA) e. fer sérique, ferritinémie et coefficient de saturation de la transferrine A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L’alcoolémie a peu de rendement pour faire le diagnostic positif d’une hépatopathie secondaire à l’alcool, du fait de sa demie vie très courte. Le virus de l’hépatite A n’est pas une cause d’hépatite chronique. Les hépatites virales B, C et la surcharge en fer sont des causes fréquentes d’hépatite chronique, qu’il faut éliminer systématiquement. Le bilan étiologique est négatif ; vous vous orientez vers une stéatohépatite. Le reste du bilan ne retrouve pas d’anomalie évocatrice d’insuffisance hépatocellulaire et le taux de plaquettes est normal. Vous demandez une échographie abdominale couplée à un doppler des vaisseaux hépatiques. Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) le(s) élément(s) que peut vous apporter l’échographie pour estimer la sévérité de l’atteinte hépatique ? a. recherche d’une dysmorphie hépatique b. quantification de la fibrose hépatique c. quantification de l’activité inflammatoire hépatique d. présence de lésion focale suspecte intra-hépatique e. ralentissement du flux porte A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Concernant la sévérité de la pathologie hépatique, l’échographie peut montrer un aspect de dysmorphie hépatique, qui orienterait vers une hépatopathie au stade de cirrhose, ou la présence de lésion focale suspecte de carcinome hépatocellulaire. Le ralentissement du flux porte en mode doppler est en faveur d’une hypertension portale d’origine hépatique dans ce contexte. La fibrose ne peut être quantifiée par simple échographie, mais nécessite une technique spécifique pour la mesure de l’élasticité hépatique. L’activité inflammatoire hépatique peut s’évaluer indirectement uniquement par des tests biologiques. L’échographie est rendue difficile par la faible échogénicité du patient. Le radiologue conseille la réalisation d’une imagerie en coupe. Parmi ces examens, le(s)quel(s) demandez-vous ? a. scanner abdominal avec injection de produit de contraste aux temps artériel et portal b. IRM hépatique sans injection avec séquences de diffusion c. PET-scanner au 18 fluoro-désoxy-glucose d. PET-scanner à la choline e. écho-endoscopie
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L’injection aux temps artériel et portal permet de rechercher l’existence d’un « wash in » (prise de contraste au temps artériel précoce) et un « wash out » (lavage du contraste au temps portal), caractéristique du CHC. Le PET scanner, qu’il soit à la choline ou au FDG ne sera demandé qu’en cas de CHC avéré. L’IRM sans injection n’a que peu d’intérêt pour la recherche d’un CHC. L’écho-endoscopie n’a aucune place dans cette indication.