 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Madame V.T. âgée de 22 ans est amenée par sa maman aux urgences le 31/12/2017 pour syndrome fébrile à 39°C avec frissons et confusion. Elle est prise en charge par l'infirmière d'orientation et d'accueil qui vous appelle en tant qu'interne de garde car la pression artérielle systolique est à 80 MmHg avec une fréquence respiratoire à 25/mn, une fréquence cardiaque à 100 / mn et une saturation arterielle en oxygène à 99%. Quelle est la valeur du quick SOFA (qSOFA) chez cette patiente pouvant présenter un sepsis ? a. 0 b. 1 c. 2 d. 3 e. 4 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Info-antibio N°68: Juin 2016 Un service du journal Médecine et Maladies Infectieuses & de la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française), membre de la Fédération Française d’Infectiologie. Rédigé par le Dr S. Alfandari. Sources d’information nationales sur l’utilisation des antibiotiques Recommandations sur les ATB: infectiologie.com. ATB rationnelle en soins primaires : antibioclic.com ANSM : AMM des ATB, surveillance des effets indésirables. Site sur les ATB du Ministère de la Santé. Évaluation des pratiques : HAS - SPILF. Nouvelles définitions du sepsis publiés dans le numéro du 23 février 2016 du JAMA Consensus sepsis et choc septique évaluation des critères clinique du sepsis – définition et critères du choc septique Ces nouvelles définitions sont issues d’un groupe de travail de la « Society of Critical Care Medicine » et de la « European Society of Intensive Care Medicine ». Le processus a comporté une analyse de la littérature, la rédaction de critères sur la base d’une méthode delphi, une analyse « big data » de bases de données hospitalières. Le draft a ensuite été diffusé à de multiples sociétés savantes pour commentaires et approbation. Les définitions précédentes dataient de 2001, et maintenaient les concepts de sepsis, sepsis grave et choc septique proposés depuis Bone en 1991, reposant largement sur le niveau d’inflammation et une hypothèse de continuum entre les 3 concepts. Les nouvelles définitions du sepsis sont basées sur la dysfonction d’organe et le niveau de mortalité observé. Sepsis : Il est maintenant défini comme une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection. Il n’y a plus de distinguo sepsis/sepsis grave. Il est aussi proposé une définition opérationnelle, pratique. Augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) d’au moins 2 points lié à l’infection La mortalité hospitalière est estimée autour de 10%, justifiant d’une prise en charge adaptée rapide. Le SOFA basal est supposé être à zéro en l’absence de dysfonction d’organe, aigue ou chronique, prééexistante. Des critères simplifiés, utilisables hors réanimation, sont proposés en dépistage de patients pouvant avoir un sepsis: • Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg • Fréquence respiratoire ≥ 22/mn • Confusion La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation. Choc septique : sous groupe du sepsis avec anomalies importantes circulatoires et métabolique et une mortalité d’environ 40%. Il est défini par l’association de : • Sepsis • Besoin de drogues vasopressives pour maintenir une PAM ≥ 65 mm Hg • Lactates > 2 mmol/l (18mg/dl) malgré un remplissage adéquat Ces nouvelles définitions ont l’avantage supplémentaire de la simplicité. Un autre avantage est de supprimer la confusion, fréquente en pratique courante, entre sepsis et sepsis grave. Le SOFA est utilisé en routine en réanimation, et pour les services informatisés, facilement calculé automatiquement. Il devient par contre plus difficile, hors réanimation, de diagnostiquer un choc septique. Le quick SOFA est immédiatement accessible et très intuitif. A l’échelon individuel, il doit probablement être tempéré par l’état basal du patient (TA habituelle et confusion prééexistante). Calcul du score SOFA 0 point 1 point 2 points 3 points 4 point. Le quick SOFA est à 3 (fréquence respiratoire > 22, confusion et PAS <100 mmHg). L'interrogatoire de la maman vous apprend que sa fille est étudiante en école de commerce et qu'elle est revenue d'un stage dans une entreprise à New Delhi en Inde où elle a séjourné pendant une durée de 9 mois . Elle n'a pas d'antécédent particulier mais sa grand-mère est diabétique. Son IMC est à 20. La maman vous précise aussi qu'elle se plaint depuis 48 heures de douleur de la fosse lombaire droite. Vous suspectez une pyélonéphrite aigüe. Quelle est la gravité de cette infection? a. SIRS b. SEPSIS c. SEPSIS SEVERE d. CHOC SEPTIQUE e. PYELONEPHRITE AIGUE SANS SIGNE DE GRAVITE. A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. voir commentaires de la question 1. La patiente est adressée en salle de déchocage. Quelles sont la ou les premières mesures que vous prenez? a. Glycémie capillaire b. Scope, oxymètre de pouls et pression arterielle non invasive c. Oxygène au masque haut débit à 15L/mn. d. Mise en place de 2 voies veineuses périphériques. e. Remplissage vasculaire par colloïde A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Vous devez réaliser une gycémie capillaire pour éliminer une hypoglycémie en raison de la confusion. Il n'y a pas besoin de mettre en place de l'oxygène dans la mesure ou la saturation artérielle en oxygène est à 99%. Les colloïdes sont contre-indiquées en 2017 pour le remplissage vasculaire en raison de leurs risques d'augmentation de la mortalité et d'apparition d'insuffisance rénale aigüe en cas d'infection. La glycémie capillaire est > 20 mmoL. L'examen clinique montre l'absence de signe méningé et un examen neurologique normal en dehors de la confusion. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale. Il n'y a pas de marbrures, ni de cyanose. Vous sondez la patiente qui permet de recueillir des urines dont l'aspect macroscopique semble être purulent. Le résultat de Le résultat de la bandelette urinaire est le suivant : - Leucocytes + - Nitrites + - Glycosurie + - Cétonurie +. Quelles sont la ou les propositions exactes? a. Acidocétose révélatrice d'un diabète de type 2. b. Le germe probablement en cause est E.coli. c. Le germe probablement en cause est Staphylococcus aureus. d. Le germe probablement en cause est Pseudomonas spp. e. Acidocétose révélatrice d'un diabète de type 1. A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il s'agit bien sur d'un diabéte de type 1 et non pas de type 2. La BU n'apporte qu'une valeur d'orientaton en détectant des leucocytes, témoins de l'inflammation, ou des nitrites, signant la présence d'une entérobactérie (seule cette famille bactérienne est pouvue de nitrate réductase) à forte densité (virage de la réaction au seuil de 105 ufc/mL). La BU est dite positive lorsqu'elle détecte la présence de leucocytes ou de nitrites. La BU est dite négative lorsqu'elle détecte ni leucocytes, ni nitrites. A noter qu'une réaction négative pour les nitrites peut correspondre : - soit à une absence de bactériurie; - soit à une bactériurie due à une espèce microbienne dépourvue de nitrate réductase (cocci Gram positif comme Staphylococcus spp. et Enterococcus spp., Pseudomonas spp., Candida spp....) - soit à une bactériurie due à une entérobactérie mais à faible densité (<105 ufc/mL). Il s'agit donc d'une acidocétose révélatrice d'un diabète de type 1 dont le facteur déclenchant est une pyélonéphrite aigüe droite probablement due à E.coli avec un sepsis. Quelles sont la ou les mesures que vous prenez ? a. Insulinothérapie à 10U/h b. Remplissage vasculaire par sérum salé à 9 0/00. c. Antibiothérapie probabiliste urgente en bithérapie. d. Antibiothérapie probabiliste urgente en monothérapie. e. Réalisation d'un ECG A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les 4 principes de traitement de l'ACD sont : - insulinothérapie 10 unités / heure - Réhydratation vasculaire par sérum salé à 9 0/00 - Recharge potassique pour maintenir la kaliémie dans des valeurs normales - Traitement du facteur déclenchant si nécessaire (dans ce cas, antiobiothérapie) L'antibiothérapie est bien sur urgente (dans l'heure) en raison du sepsis et elle doit se faire dans ce contexte en bithérapie. Dans cette observation le serum salé est utilisé à la fois pour le remplissage vasculaire et pour la réhydratation. En cas d'ACD diabétique, il faut toujours réaliser un ECG pour s'assurer de l'absence de signes éléctrocardiographiques de dyskalémies. Vous décidez de prescrire une antibiothérapie probabiliste. Quelles sont la ou les propositions possibles? a. Céfotaxime + Amikacine b. Céfotaxime + Gentamicine c. Carbapénème + Amikacine d. Carbapénème + Gentamicine e. Tiénam + Amikacine
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les facteurs de risque d'une infection à E.Coli porteur d'une BLSE sont : - antécédent d'IU/colonisation à EBLSE < 6 mois - prise de amox-clav/C2G-C3G/FQ < 6 mois - voyage en zone d'endémie EBLSE (dont l'Inde) - vie en long séjour. Cette patiente a séjournée 9 mois en Inde. Il est donc recommandé de prescrire une association de carbapénème et d' amikacine Le Tiénam est un carbapénème.