 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Vous êtes médecin généraliste en ville. Vous recevez une jeune patiente de 20 ans, asthmatique, avec un retard de règle. Elle utilise depuis quelque temps une contraception locale par préservatif sans contraception orale. Elle vit en couple. Elle évoque avec vous la possibilité qu'elle soit enceinte. "Ca n'est pas programmé mais si je suis enceinte, je le garde, mais du coup il faudra que je reporte ma sleeve." En effet, votre patiente présente une obésité morbide avec un Indice de masse corporel (IMC) à 40, elle est en cours de prise en charge diététique et la chirurgie est prévue dans 2 mois. Mais elle a oublié de vous rapporter les examens qu'elle a réalisés ces derniers mois. Vous lui prescrivez un dosage quantitatif de béta HCG et la convoquez avec les résultats dans quelques jours. Les béta HCG sont positifs à 500 UI/l . Vous recupérez le bilan demandé : Elle présente une hypertension artérielle (HTA), un diabète de type 2 sous régime. Le bilan cardiologique est normal par ailleurs. Vous l'interrogez sur son régime alimentaire. Elle trouve que le régime recommandé par son endocrinologue est trop laxiste. "Vous comprenez, docteur, je dois perdre du poids rapidement et ce sera accéléré une fois la chirurgie réalisée". Du coup, elle s'inquiète beaucoup des conséquences de cette grossesse sur son régime. Enfin, pour l'instant, avec les nausées, elle vomit plusieurs fois par jour et elle fume 1 paquet par jour, ça l'aide bien pour perdre du poids. Elle a perdu 3kg depuis 15 jours et 15kg en tout depuis 4 mois. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)? a. Il est nécessaire de prendre 15kg minimum pendant une grossesse. b. Les objectifs des apports caloriques sont d'environ 2000kcal/j. c. Une alimentation variée et équilbrée riche en sucres rapides est recommandée. d. Des apports hydriques de 800 ml/j sont recommandés. e. Les patchs nicotiniques sont contre indiqués pendant la grossesse. A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La prise de poids recommandée est de 14kg sur l'ensemble de la grossesse, mais cette prise de poids doit être adaptée dans un contexte d'obésité une prise de 5kg au total est un objectif raisonnable. dans un contexte de diabète préalable à la grossesse, on doit limité au maximum l'apport en sucres rapides. Guide nutrition et grossesse : "L’eau participe aux modifications physiologiques de la grossesse, telles que l’augmentation de la masse sanguine et la constitution des tissus fœtaux et du liquide amniotique. Un bon apport hydrique réduit les risques d’infection urinaire et de constipation et permet de faire face aux pertes dues à la respi- ration et à la transpiration. 2,5 litres d’eau par jour sont nécessaires pendant la grossesse et l’allaitement ;1 litre est fourni par les aliments et 1,5 litre par les boissons (eau,tisanes,lait demi-écrémé, etc.)." Grossesse et tabac conférence de consensus 2004 "Les approches psychologiques et comportementales ont leur place en première intention aux différentes étapes de la prise en charge de la femme enceinte fumeuse. Si la femme enceinte ne parvient pas à s'arrêter rapidement, seule ou avec l’aide d’une approche psychologique et comportementale, c'est le signe d'une dépendance tabagique importante et le recours au traitement substitutif nicotinique (TSN) peut lui permettre d'arrêter le tabac plus facilement. Le TSN peut être prescrit à tout moment de la prise en charge d'une femme enceinte fumeuse.". Quelle supplémentation prescrivez vous à votre patiente ? a. Supplémentation martiale b. Supplémentation en vitamine A c. Supplémentation en vitamine B9 d. Supplémentation en vitamine C e. Aucune des propositions précédentes n’est exacte A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. HAS 2009 : Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer "Prévenir les anomalies de fermeture du tube neural par un apport en folates (à partir du moment où la femme a un souhait de grossesse, prescrire les folates lors de la consultation préconceptionnelle et prolonger la prise jusqu’à la 12 semaine d’aménorrhée à la dose de 400 microgrammes par jour). Vous la retrouvez 2 mois et demi plus tard, fin octobre. Elle vous rapporte les résultats de son échographie du premier trimestre. Quel(s) est(sont) l(es) objectif(s) principal(ux) de cette échographie ? a. Établir la datation. b. Dépistage des anomalies chromosomiques par la mesure de la clarté nucale. c. Réaliser un examen morphologique complet. d. Établir le nombre d’embryon : grossesse simple ou gémellaire ? e. Examiner les ovaires. A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. HAS mai 2016 Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations a risque identifiées "dépistage combiné du 1er trimestre des anomalies chromosomiques fœtales associant mesure de la clarté nucale (1re échographie réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours) et dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et β-hCG libre)". Elle vous rapporte également les résultats de son bilan biologique que vous aviez prescrit en début de grossesse : A rhésus négatif, toxoplasmose non immunisé, rubéole non immunisée, VIH négatif, VHC négatif, Ag HBs négatif, Hb 10g/dl, ferritinémie 16ng/ml (>15), TSH normale. Que pouvez-vous prescrire ? a. Sérologie TPHA-VDRL b. Groupe ABO et rhésus au conjoint c. Glycémie à jeun pour le dépistage du diabète gestationnel d. Vaccination contre la grippe e. Vaccination contre la rubéole A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. HAS mai 2016 Suivi et orientation des femmes enceintes Bilan en debut de grossesse prescrite lors de la consultation avant 10 SA Sérologies prescrites obligatoirement (1) - groupe sanguin (A, B, O, phénotypes rhésus complet et Kell) - toxoplasmose et rubéole syphilis - glycosurie et protéinurie - recherche d’agglutinines irrégulières, à l’exclusion des Ac dirigés contre les Ag A et B - recherche de l’antigène HBs Sérologies prescrites pour le suivi : - toxoplasmose en cas de négativité du résultat précédent - rubéole en cas de négativité du résultat précédent (jusqu’à 18 SA) - glycosurie et protéinurie Examens proposés systématiquement (2) • • - sérologie VIH 1 et 2 ; information sur les risques de contamination materno-fœtale par le VIH - dépistage combiné du 1er trimestre des anomalies chromosomiques fœtales associant mesure de la clarté nucale (1re échographie réalisée entre 11 et 13 SA et 6 jours) et dosage des marqueurs sériques (PAPP-A et β-hCG libre) Examens proposés systématiquement - dépistage des anomalies chromosomiques fœtales : marqueurs du 2e trimestre en l’absence d’un dépistage combiné au 1er trimestre Examens proposés éventuellement - examen cytobactériologique des urines (ECBU) - dépistage d’une anémie (hémogramme) en cas de facteurs de risque Les nouvelles recommandations pour la pratique clinique de la Société Francophone du Diabète (SFD et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) pour le diagnostic du diabète gestationnel (Dg) ont supprimé le test en 2 temps. Il est recommandé, en présence de facteurs de risque (âge maternel >= 35 ans, IMC >= 25, ATCD de diabète au 1er degré, ATCD personnel de Dg ou de macrosomie) de demander: - une glycémie à jeun au 1er trimestre avec un seuil fixé à 0,92 g/l - une HGPO avec 75g de glucose entre 24 et 28 semaines avec 3 valeurs dont une seule pathologique permet de retenir le diagnostic de diabète gestationnel : T 0 >= 0,92 g:l , T 1h >= 1,80 g/l, T 2h >= 1,53 g/l Ici IMC > 25 HAS 2011Détermination prénatale du génotype RHD fœtal à partir du sang maternel "Le génotypage foetal est réalisé pour les femmes RH:-1 (D négatif) immunisées ou non pour lesquelles le géniteur a été identifié RH:1 (rhésus D positif)" BEH Vaccination grippe : « Par conséquent, il est recommandé de vacciner entre octobre et novembre, quel que soit le stade de la grossesse. Un rattrapage ultérieur est toujours utile pendant la période d’épidémie, il convient donc d’en suivre avec attention l’évolution. » BEH Vaccination rubéole : « Pour les femmes dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra être pratiquée immédiatement après l’accouchement, de préférence avant la sortie de la maternité49, ou à défaut au plus tôt après la sortiep Il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique ». Vous la retrouvez pour sa consultation de 21 SA. Elle vous rapporte le groupe sanguin de son conjoint : AB rhésus positif. Quel(s) examen(s) prévoyez-vous dans les semaines à venir ? a. Hyperglycémie provoquée par voie orale 75g avec glycémie à jeun, à H1 et à H2 b. échographie du deuxième trimestre c. Sérologie toxoplasmose d. Génotypage du rhésus foetal sur sang maternel e. Glycémie à jeun
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. HAS 2016 Examen à proposer systématiquement : 2ème échographie entre 20 et 25SA sérologie toxoplasmose mensuelle en cas de séronégativité Les nouvelles recommandations pour la pratique clinique de la Société Francophone du Diabète (SFD et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) pour le diagnostic du diabète gestationnel (Dg) ont supprimé le test en 2 temps. Il est recommandé, en présence de facteurs de risque (âge maternel >= 35 ans, IMC >= 25, ATCD de diabète au 1er degré, ATCD personnel de Dg ou de macrosomie) de demander: - une glycémie à jeun au 1er trimestre avec un seuil fixé à 0,92 g/l - une HGPO avec 75g de glucose entre 24 et 28 semaines avec 3 valeurs dont une seule pathologique permet de retenir le diagnostic de diabète gestationnel : T 0 >= 0,92 g:l , T 1h >= 1,80 g/l, T 2h >= 1,53 g/l Ici IMC > 25 Le génotypage foetal sur sang maternel est recommandé car mère de rhésus négatif et père de rhésus positif en faire en urgence au vu du terme. En cas de foetus de rhésus positif, une prophylaxie de l’allo immunisation fœto maternelle est recommandée.