 A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous voyez Mr M, 74 ans, en consultation pour le bilan d’une insuffisance rénale. Il a comme principaux antécédents une HTA sévère traitée par NEBIVOLOL, AMLODIPINE et HYDROCHLOROTHIAZIDE, une dyslipidémie sous PRAVASTATINE et un diabète de type 2 évoluant depuis 6 ans environ sous METFORMINE. Il vous ramène sa biologie retrouvant : Créatinine 210 µmol/l, Urée 19 mmol/l, CKD-Epi 26 ml/min HB1AC 6.3% Son échographie retrouve 2 reins de 99 et 101 mm, sans dilatation des cavités pyélo-calicielles. En consultation, sa TA est à 169/91 mmHg, Fc 83 bpm. Il ne présente pas de signes de surcharge hydrosodée. Quel(s) signe(s) biologique(s) recherchez vous pour vous aider à confirmer le caractère chronique de l’Insuffisance Rénale ? a. Hypercalcémie b. Anémie normocytaire arégénérative c. Protéinurie sélective d. Hypophosphorémie e. Créatinine normale auparavant A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Le meilleur moyen d'affirmer le caractère chronique est d'avoir une valeur antérieure de créatinine. Néanmoins, les signes indirects d'IRC sont importants à connaitre (hypocalcémie, anémie normochrome normocytaire aérégnérative, hyperphosphorémie, élévation de la PTH, reins de taille diminuée). L’hémoglobine est à 11.5 g/dl, le phosphore à 1.2 mmol/l et le calcium corrigé à 2.06 mmol/l. Vous récupérez une créatinine antérieure datant de 9 mois auparavant à 199 µmol/l. Quel(s) examen(s) réalisez-vous en 1ière intention pour avancer dans le diagnostic étiologique de cette insuffisance rénale chronique ? a. Ponction biopsie rénale b. Dosage de la protéinurie c. Dosage de l’albuminurie d. ECBU e. Dosage des ANCA A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Devant une IRC (comme un IRA), la démarche doit être systématique. il faut éliminer une cause obstructive par une imagerie rénale ce qui permet d'obtenir la taille des reins. Ensuite il faut préciser le type d'atteinte organique (si l'IR n'est pas fonctionnelle). L'analyse des urines est indispensable. Il n' y a aucun argument pour réaliser un dosage des ANCA pour le moment (profil chronique et non rapidement progressif, pas de syndrome glomérulaire pour le moment). L'albuminurie doit être réalisée (patient diabétique). A quel stade de MRC est Mr M ? a. 3A b. 3B c. 4 d. 5 e. 2 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Question de cours. 15-30 ml/min = stade 4. Vous prescrivez à Mr M un bilan urinaire et vous prévoyez de le revoir 3 mois après en consultation. Il revient vous voir avec son bilan. La créatinine est stable à 205 µmol/l soir un DFG à 27 ml/min et une MRC de Stade 4. La protéinurie est à 0.12 g/g de créatininurie et l’albuminurie à 33mg/g de créatininurie. L’ECBU ne retrouve ni hématurie ni leucocyturie. Que pensez-vous du bilan urinaire ? a. Il n'oriente pas vers un syndrome glomérulaire b. Il oriente vers une néphropathie interstitielle aigue c. Il n’est pas analysable car le dosage de la protéinurie n’a pas été réalisé sur 24 heures d. Il oriente vers une Néphropathie à IgA e. Il est compatible avec une néphroangiosclerose bénigne A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il n'existe pas de syndrome glomérulaire (protéinurie très faible, pas d'hémurie) ce qui élimine une néphropathie diabétique ou une NIgA. L'insuffisance rénale est chronique, ce n'est donc pas une NIA. Le tableau est évocateur de néphropathie vsaculaire type néphroangiosclérose. Dans cette observation, quel(s) est (sont) le (les) élément(s) qui vont contre le diagnostic de néphropathie diabétique ? a. Absence de rétinopathie b. Absence de syndrome glomérulaire c. Microalbuminurie associée à une insuffisance rénale avancée (stade 3b) d. Reins de petites tailles e. Absence d’hématurie microscopique A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il n'y a aucun arguments ici pour une néphropahie diabétique. Le profil est plutôt vasculaire avec des reins de petites tailles. I'albuminurie est mimnime alors que l'insuffisance rénale est sévère. De plus, le diabète de semble pas trop sévère avec un bon contrôle et l'absence de rétinpathie. Parmi les traitements de Mr M, lequel (ou lesquels) est (sont) contre-indiqué(s) ? a. NEBIVOLOL b. AMLODIPINE c. METFORMINE d. HYDROCHLOROTHIAZIDE e. PRAVASTATINE A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La metformine est contre indiquée à ce niveau de fonction rénale à cause du risque d'acidose lactique. Les diurétiques de l'anse doivent être utilisés à la place des thiadiqiues au dessou de 30 ml/min de DFG. Vous remplacez l'HYDROCHLOROTHIAIDE par du FUROSEMIDE puisque le DFG estimé est inférieur à 30 ml/min. Vous faîtes réaliser une Mesure Ambulatoire de Presstion Arterielle (MAPA) qui confirme le caractère résistant de cette HTA avec une TA moyenne à 169/89 mmHg sous tri-thérapie. Vous décidez d’initier un traitement par TELMISARTAN 40 mg pour mieux contrôler sa tension. Le bilan biologique 10 jours après retrouve Créatinine 350 µmol/, Potassium 6.3 mmol/l, Na 139 mmol/l Quelle cause d’HTA résistante doit être éliminée en priorité dans ce contexte ? a. Coarctation de l’aorte b. Sténose de l’artère rénale c. Adénome de Conn d. Hyperplasie bilatérale des surrénales e. Hypoaldostéronisme primaire
A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Une HTA résistante chez un patient diabétique et vasculaire avec une intolérance aux ARA2/IEC (IRA, hyperkaliémie, hypotension, OAP flash) doit faire évoquer une sténose de l'artère rénale.