 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Vous êtes de garde aux urgences : un patient de 91 ans Mr M. est admis, transporté par les pompiers, suite à une chute à domicile avec notion de station au sol prolongée de durée inconnue (retrouvé au sol suite à une ouverture de porte des pompiers). Le patient ne se rappelle pas être tombé, ne sait pas qui a appelé les pompiers. Vous le trouvez désorienté, il ne connait ni la date du jour, ni le lieu où il est. Il est incapable de vous raconter ce qu’il s’est passé. Il est somnolent et s’endort rapidement. Vous retrouvez sur le dossier médical informatisé un compte rendu d’une précédente hospitalisation il y a 1 an pour le même motif (chute avec station au sol prolongée) : Ses antécédents étaient une fracture de D12 en 2014, une pneumopathie en 2014 et une polypectomie de vessie (analyse anatomopathologie inconnue) sans suivi, par refus du patient. Il n’avait pas de suivi médical régulier et ne prenait aucun traitement. Il était noté qu’il était veuf, un fils unique qui vivait dans les DOM TOM et avait comme seule aide à domicile un portage de repas 5 jours sur 7. Quel syndrome gériatrique présente ce patient ? a. Confusion mentale b. Déshydratation c. Fragilité d. Syndrome démentiel e. Perte d’autonomie A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Dans ces circonstances, quel est le premier examen paraclinique à réaliser ? a. Bladder scan b. Electrocardiogramme c. Glycémie capillaire d. Tension artérielle e. Scanner cérébral A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le premier réflexe devant des troubles de vigilance est une glycémie surtout quand on ne connait pas avec certitude les antécédents du patient. Au vu de la situation clinique, quelles pathologies devez-vous craindre et donc rechercher en priorité en orientant votre examen clinique de Mr M. ? a. Endocardite infectieuse b. Fracture du col du fémur c. Hémorragie cérébrale d. Méningite e. Thrombose veineuse profonde A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Vous devez rechercher des signes de focalisation neurologique (en faveur d’une hémorragie cérébrale ou d’un AVC..), des complications traumatiques (fracture), et des signes cliniques en faveur d’une infection (essentiellement pulmonaire car risque d’inhalation). Une méningite ou une endocardite infectieuse peuvent toujours exister mais ne sont vraisemblablement pas la cause de la chute. L’infirmière vous communique les constantes de Mr M. : Tension Artérielle : 155/76, Pouls : 75/min, Température : 38.5°, Saturation : 89 % air Glycémie capillaire : 9.5 mmol/L. Pour compléter votre prise en charge de Mr M., quels paramètres biologiques devez-vous lui prescrire ? a. BNP b. CPK c. Créatinine d. CRP e. D Dimères A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La CRP à la recherche d’un syndrome infectieux, d’autant qu’il est fébrile, et la créatinine avec CPK pour éliminer une rhabdomyolyse car station au sol prolongée. Jamais de D dimères chez un patient agé car ininterprétable. Le bilan biologique réalisé est le suivant : sodium à 146 mmol/l, potassium à 4.4 mmol/l, urée à 15 mmol/l, créatinine à 136 µmol/l, CRP à 143.4 mg/l, CPK à 883 UI/l, NFP : hémoglobine à 13.2 g/dl, globules blancs à 18.53 x 109/l, plaquettes à 231 x 109/l. Que pouvez-vous en conclure ? a. Hypernatrémie b. Hyponatrémie c. Insuffisance rénale chronique d. Polynucléose e. Rhabdomyolyse A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les CPK élévés témoignent d’une rhabdomyolyse compliquée d’une insuffisance rénale aigue fonctionnelle (urée x 1000/créatinine > 100), et il faudrait connaitre l’antériorité des chiffres de créatinine pour parler d’une insuffisance rénale chronique. La polynucléose (globules blancs élevés) et la CRP élévée sont en faveur d’un syndrome infectieux. Mr M. reste somnolent, et désorienté. Vous ne retrouvez pas d’autre signe de focalisation neurologique à l’examen clinique. Quel diagnostic devez-vous éliminer en 1ère intention ? a. Epilepsie b. Hémorragie intracérébrale c. Hémorragie méningée d. Méningite e. Tumeur cérébrale A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Dans un contexte de chute sans précision, avec une confusion majeure, il faut éliminer une hémorragie intracérébrale. Par quel(s) examen(s) paraclinique devez-vous l’éliminer? a. EEG b. IRM cérébrale c. Ponction lombaire d. Scanner cérébral sans injection de produit de contraste e. Scanner cérébral avec injection de produit de contraste A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. L’hémorragie intracérébrale se diagnostique par une hyperdensité spontanée au scanner cérébral sans injection de produit de contraste, réalisé en urgence. Au vu de ce que vous savez concernant la chute à domicile de ce patient, quels sont les facteurs de vulnérabilité de chute que présentait Mr M. ? a. Age b. Antécédent de chute c. Antécédent de fracture d. Isolement social e. Sexe A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’âge de > 80 ans, le sexe féminin, les antécédents de chute et les facteurs environnementaux tels que l’isolement social sont des facteurs de risque de chute. Il s’agit de la 2ème chute avec station au sol prolongée pour Mr M. Quels sont les professionnels paramédicaux que vous devrez sollicitez en hospitalisation pour prendre en charge au plus vite le syndrome post chute ? a. Infirmier b. Kinésithérapeute c. Orthophoniste d. Psychologue e. Psychomotricien A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Une prise en charge pluridisciplinaire est nécessaire avec kinésithérapeute pour rééducation à la marche et psychologue pour prise en charge de l’anxiété post chute. Mr M. est finalement hospitalisé. L’évolution clinique est favorable grâce au traitement antibiotique de sa pneumopathie, et grâce à une réhydratation intraveineuse qui permet de normaliser sa fonction rénale. Le scanner cérébral n’a pas retrouvé d’hémorragie cérébrale. 8 jours après son admission, Mr M. n’est plus somnolent, mais tient toujours des propos incohérents et reste désorienté. Vous vous questionnez sur des troubles cognitifs sous-jacents. Quels tests de mémoire pouvez-vous réaliser pour étayer votre diagnostic ? a. GDS b. MMSE c. Test de l’horloge d. Test de Tinetti e. Test des 5 Mots de Dubois A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La GDS est une échelle d’évaluation de la dépression et le test de Tinetti un test d’évaluation des troubles de la marche. Pour étayer votre diagnostic, vous contactez son fils par téléphone. Quels arguments recherchez-vous à l’interrogatoire du fils en faveur d’un syndrome démentiel? a. Difficultés à utiliser le téléphone b. Difficultés de langage et de compréhension c. Erreurs dans la gestion financière du quotidien d. Oublis répétés inhabituels e. Perte de poids
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Tous ces arguments sont en faveur d’un syndrome démentiel qui s’installe progressivement.