 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Mr X, 62 ans présente une cirrhose éthylique non sevrée. Il a déjà présenté plusieurs épisodes de ruptures de varices oesophagiennes sans traitement interventionnel. Il est adressé aux urgences pour hématémèse à deux reprises en 48 heures. Il ne prends pas d'autre traitement que celui pour cette cirrhose. Cliniquement la tension artérielle est à 89/60 (69) mmHg avec une fréquence cardiaque à 61/minute. Les analyses biologiques sont en cours. Que pensez vous de ses constantes compte tenu de l'hémorragie ? a. Adaptées, pas de signe de gravité b. Adaptées mais signe de gravité c. tension artérielle non adaptée signe de gravité d. fréquence cardiaque non adaptée signe de gravité e. Perte sanguine forcément supérieure à 50% A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. une tachycardie > 120/min, une tension artérielle < 90mmHg de systolique traduit une perte sanguine > 50%. Attention la tachycardie précède l'hypotension sauf par exemple en cas de prise de bétabloquant comme cela est le cas en prévention des ruptures de varice oesophagiennes chez le cirrhotique. Que pensez vous de cette hémorragie digestive ? a. Elle n'est pas grave. b. Elle est grave si elle est abondante. c. Elle est grave quelque soit son abondance. d. Elle est aggravée par une iatrogénie. e. Elle sera grave si elle récidive. A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'estimation de l'abondance du saignement est très compliquée mais cette hémorragie est déjà grave car : elle a déjà récidivé (2 épisodes à domicile), elle entraine une hypotension artérielle, le patient a plus de 60 ans et elle intervient sur une cirrhose. De plus la prise du bétabloquant empêchant la tachycardie réactionelle est un facteur aggravant. Quel remplissage vasculaire débutez vous immédiatement ? a. Sérum glucosé 5% b. Sérum salé 0.9% c. Soluté colloïde d. Aucun e. Concentré de globules rouges A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. L'objectif tensionnel chez un cirrhotique est que la PAM ne dépasse pas 65mmHg en raison d'une majoration de l'hypertension portale qui majorerait le saignement. dans ce contexte ou la PAM est spontanément > 65mmHg il ne faut pour l'instant pas faire de remplissage vasculaire. Il n'y a par ailleurs pas d'indication à commencer la transfusion avant l'obtention des résultats biologiques en dehors du choc cataclysmique. Si ce patient arrivait aux urgences sans que vous connaissiez ses antécédents, quelle serait l'étiologie la plus probable de l'hémorragie digestive ? a. Varices oesophagiennes b. Gastrite d'hypertension portale c. Ulcère gastroduodénal d. Néoplasie e. Syndrome de Mallory Weiss A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Attention, l'ulcère gastroduodénal est la cause la plus fréquente (la moitié des hémorragies digestives), y compris chez les cirrhotiques. Chez ce patient, les antécédents de ruptures de VO augmentent la probabilité que ce soit de nouveau l'HTP qui soit en cause mais n'élimine en aucun cas l'UGD. Finalement le patient a reçu 5 concentrés de globules rouges, 4 plasmas frais congelés et 2 concentrés plaquettaires pour stabiliser son état jusqu'à la ligature d'une varice oesophagienne active. Quelle(s) anomalie(s) biologique(s) devez vous corriger impérativement afin de maintenir une hémostase efficace ? a. Hypercalcémie b. Hypocalcémie c. Hyperfibrinogénémie d. Hypovitaminose K e. hypovitaminose B1 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le calicum est indispensable à l'hémostase et est souvent abaissé par les multiples transfusions de globules rouges dans le choc hémorragique en raison du citrate présent dans les poches. Il faut donc impérativement apporter du calcium. En cas de carence en vitamine K il faut la corriger afin que la synthèse des facteurs de coagulation qui en dépendent soit possible. La supplémentation en vitamine B1 chez le patient éthylique a pour objectif la prévention des encéphalopathies et du délirium tremens mais n'est pas impliquée dans la coagulation. Le patient est hospitalisé en unité de soins continus et stable depuis 24 heures mais l'oxygénodépendance se majore avec en échographie de l'ascite modérée et des épanchements pleuraux bilatéraux. La temp&rature est à 37.8°C. Quel est le diagnostic le plus probable ? a. Syndrome de détresse respiratoire aigue b. Pneumopathie c. Infection du liquide d'ascite d. Insuffisance cardiaque e. Pleurésie purulente A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Le patient a reçu des apports IV massifs avec le remplissage et les transfusions, devant un tableau d'anasarque il faut bien sur penser en priorité à de l'insuffisance cardiaque. Compte tenu du contexte vous évoquez aussi une décompensation oedémato-ascitique. Attention, les patients alités ont souvent des oedèmes des membres inférieurs modérés voir absents car étant déclives on les retrouve surtout dans les lombes. Voici ses gaz du sang artériels : pH 7.39 PO2 56mmHg PCO2 41mmHg HCO3- 23 mmol/L Lactates 1.3mmol/L Quels sont vos diagnostics ? a. Insuffisance respiratoire aigue hypercapnique b. Insuffisance respiratoire aigue hypoxique c. Hypoxémie d. Hypoxie tissulaire e. Acidose compensée A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le patient présente une hypoxémie puisque la PO2 est inférieurs aux valeurs normales. De plus, cette dernière est < 60mmHg ce qui définit l'Insuffisance respiratoire aigue hypoxique. Par contre, les lactates étant normaux vous ne pouvez pas retenir d'hypoxie tissulaire. La PCO2 étant < 45mmHg il n'y a pas d'Insuffisance respiratoire aigue hypercapnique Le pH étant normal avec PCO2 et HCO3- normaux, il n'y a pas d'acidose, même compensée. La tension artérielle est à 120/60mmHg, la fréauence cardiaque à 70/min et l'échographie transthoracique confirme la décompensation cardiaque. Quel(s) traitement(s) proposez vous en première intention ? a. dinitrate d'isosorbide b. nicardipine c. pression positive continue d. furosémide e. dobutamine
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Pas d'indication à de la dobutamine en l'absence de choc cardiogénique. Attention les dérivés nitrés et les inhibiteurs calciques ont pour objectif le contrôle tensionnel. Il ne faut pas les utiliser si la tension artérielle est normale en raison du risque d'hypotension. Cet OAP doit donc être traité par diurétique de l'anse et PPC =CPAP =Boussignac.