 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct.
Vous recevez en consultation Monsieur R., 52 ans, pour des polyarthralgies évoluant depuis 3 mois. Ce patient est marié, père de 3 enfants de 13, 8 et 3 ans, et exerce la profession de maçon. Il fume 1 paquet/jour depuis l’âge de 20 ans, et boit 3 à 4 verres de vin par jour, et « un petit apéritif » de temps en temps le weekend. Il n’a pas d’antécédent particulier hormis une lombalgie chronique, avec plusieurs épisodes de lumbago et même une « mauvaise sciatique » qui l’a cloué au lit pendant quelques jours il y a 2 ans, une hypertension moyennement contrôlée par amlodipine (Amlor®) et une fracture du poignet droit lors d’un accident de chantier il y a 8 mois. Depuis environ 3 mois, il présente des douleurs siégeant aux 2 mains, aux poignets et aux chevilles, qui le réveillent en deuxième partie de nuit. Ces douleurs sont maximales au lever et sont associées à une raideur qui dure toute la matinée, ce qui l’empêche de travailler. Il a remarqué que lorsqu’il prend le Kétoprofène LP que son médecin traitant lui a prescrit, la durée de cette raideur est alors seulement d’une heure. Les douleurs sont régulièrement associées à un gonflement des mêmes articulations. Il se sent fatigué, mais le poids est stable (89 kg pour 1m72), et l’état général semble conservé. Parmi les diagnostics suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent) être évoqué(s) devant ce tableau ? a. polyarthrite rhumatoïde b. polyarthrite goutteuse c. rhumatisme psoriasique d. polyarthrose e. polyarthrite virale A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La goutte peut donner une polyarthrite et des ténosynovites, même s’il est plus rare que ces atteintes polyarticulaires soient inaugurales. L’absence d’atteinte cutanée n’écarte pas un rhumatisme psoriasique. En effet, dans le rhumatisme psoriasique, la distribution des signes cutanés est très variable d’un patient à l’autre : – 90 % ont un psoriasis : préexistant dans environ 75 % des cas ; synchrone des manifestations articulaires dans 10 à 15 % des cas ; - chez 10 à 15 % des malades, les signes articulaires précèdent les signes cutanés (il faut savoir rechercher des antécédents familiaux de psoriasis). Les polyarthrites virales sont fréquentes, et les enfants en bas âge peuvent favoriser le contage, notamment pour le parvovirus B19. La plupart des polyarthrites virales s’estompent en moins de 6 semaines, mais les polyarthrites liées au VIH, VHB ou VHC peuvent persister dans le temps, tant que l’infection virale n’est pas traitée. A l’examen clinique, la température est à 37.8°C, la tension artérielle à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 90 battements par minute. Il y a 8 articulations douloureuses (poignets, métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales, genoux), et 5 articulations gonflées (poignets, métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales, genou gauche). Les aires ganglionnaires sont libres, l’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. L’examen de la peau et des muqueuses ne relève pas de lésion particulière. Le bilan biologique initial prescrit par le médecin traitant montre : Hémoglobine 12 g/dL, VGM 80 mm3, Leucocytes 10800/mm3, polynucléaires neutrophiles 8800/mm3, Lymphocytes 2000/mm3, plaquettes 350 000/mm3, VS 70 mm à la 1ère heure, CRP 46 mg/L, créatinine 80 μmol/L, uricémie 580 μmol/L, ASAT 30 UI/L (normale 8 à 35 UI/L), ALAT 26 UI/L (normale 8 à 30 UI/L), glycémie à jeun 0,83 g/L (4,56 mmol/L), bilan lipidique : cholestérol total 2,96 g/L (N : 1,37-2,93 g/L), LDL cholestérol 1.8 g/L (N : 0.83-1.64 g/L), HDL cholestérol 1,25 g/L (N : 1,05-2,45 g/L), triglycéridémie 1,9 g/L (N : 0,33-1,67 g/L). L’électrophorèse des protéines sériques montre : Albumine 40 g/L, absence de gammapathie mono ou polyclonale. Vous décidez de ponctionner le genou gauche, douloureux. Parmi les examens suivants, lequel (lesquels) effectuerez-vous sur le liquide de ponction ? a. une analyse cytologique b. une analyse bactériologique c. une recherche de microcristaux d. un dosage du facteur rhumatoïde e. un dosage biochimique des protides A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le dosage du complément ou des auto-anticorps dans le liquide articulaire n’est pas utile en pratique quotidienne (cela reste du domaine de la recherche). Les protides ne sont pas utiles pour classer les épanchements articulaires. La ponction articulaire met en évidence le liquide suivant : 8000 éléments, 85% PNN, pas de cristaux, stérile. Le bilan immunologique sanguin montre : Facteur Rhumatoïde 86 UI/mL (N<20 UI/mL), anticorps anti-CCP 365 UI/mL (N<40 UI), anticorps anti-nucléaires 1/80, sans spécificité anti-ADN ou anti-antigènes nucléaires solubles. Vous diagnostiquez donc une polyarthrite rhumatoïde séropositive. Quel(s) facteur(s) de risque a (ont) reconnu pour favoriser le développement d’une polyarthrite rhumatoïde chez ce patient ? a. tabagisme actif b. fracture récente c. hyperuricémie d. hypertriglycéridemie e. hypercholestérolémie A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Le tabagisme est un facteur de risque clairement identifié (par la citrullination des peptides), par contre l’alcool n’est pas un facteur de risque de développer cette maladie. L’hyperuricémie est probablement liée à son hygiène de vie (alcoolisme), et peut induire une goutte, mais n’est pas identifié comme un facteur risque de polyarthrite rhumatoïde. L’hypertriglycéridémie est également probablement favorisée par son oenolisme, mais là non plus n’est pas un facteur de risque de polyarthrite rhumatoïde. Attention à ne pas confondre : la polyarthrite rhumatoïde surtout mal contrôlée, est un facteur de risque CV du fait de l’inflammation chronique. Les radiographies des mains, des pieds et des genoux que vous avez fait réaliser ne montrent pas d’érosion. Vous décidez de mettre le patient sous méthotrexate. Avant de débuter le méthotrexate, quel(s) examen(s) est-il indispensable de demander ? a. un bilan hépatique b. une sérologie TPHA-VDRL c. une sérologie VHA d. une radiographie de thorax e. un électromyogramme A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Avant la mise sous méthotrexate, il faut faire un bilan biologique minimal comprenant NFS, plaquettes, urée, créatinine, calcul de la clairance de la créatinine, bilan hépatique, et sérologie VHB et VHC +/- VIH (avec accord du patient) selon le terrain. On réalise également une radiographie thoracique pour avoir un cliché de référence, +/- complété par des EFR + DLCO chez les patients avec antécédent ou signes respiratoires (analyse comparative en cas d’accident respiratoire secondaire). Le méthotrexate n’est pas connu pour donner des neuropathies, et il n’y a donc pas de raison de demander un EMG. Avant de débuter ce traitement par méthotrexate, quelle(s) information(s) allez-vous fournir au patient? a. ce traitement impose de surveiller l’apparition d’une cholestase b. ce traitement ne nécessite pas de mesures contraceptives particulières chez l’homme c. ce traitement devra être interrompu en cas de dyspnée fébrile d. ce traitement sera pleinement actif au bout de 15 jours e. ce traitement sera débuté à la dose de 15 mg/jour A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La complication hépatique du Méthotrexate est la cytolyse hépatique. Celle-ci est tolérée si elle est inférieure à 3N. Le méthotrexate est tératogène, est doit être prescrit sous couvert de contraception, que ce soit chez la femme ou l’homme. Le méthotrexate met 6 à 8 semaines à être efficace. Ce traitement s’administre de façon hebdomadaire (une fois/semaine), et surtout pas une fois/j (risque majoré de toxicité, et en particulier hématologique) !. Vu l’état inflammatoire du patient et dans la mesure où le méthotrexate met 2 mois pour être efficace, vous décidez de réaliser un bolus de methylprednisolone de 500 mg intraveineux 2 jours de suite pour soulager le patient. Quelle(s) est (sont) la(les) mesure(s) d’accompagnement systématiques à prévoir pour les corticoïdes à cette dose ? a. surveillance du potassium sérique car risque d’hyperkaliémie b. réalisation d’un électrocardiogramme car risque de troubles du rythme c. prescription d’un régime pauvre en sel d. prescription d’un régime pauvre en glucides e. prescription d’un régime pauvre en protéines A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La cortisone peut induire ou déséquilibrer un diabète et une hypertension, il est donc souhaitable de prescrire un régime pauvre en sucre et en sel sur les jours qui encadrent les bolus. La corticothérapie entraine une HYPOkaliémie (par effet minéralocorticoïde), qu’il faut effectivement supplémenter, et non une hyperkaliémie. Il n’y a pas d’indication à prescrire un régime hypoprotidique lors d’un traitement par cortisone (au contraire meme on recommandera un régime hyperprotidique car il y a un risque d’amyotrophie avec la cortisone appelé myopathie cortisonique). Parmi les éléments de surveillance de la polyarthrite rhumatoïde, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) : a. Le Health Assessment Questionnaire (HAQ) est un questionnaire qui permet d’apprécier le retentissement fonctionnel b. Le Disease Activity Score (DAS) 28 est un indice composite qui permet d’apprécier l’activité de la PR c. Le méthotrexate impose une surveillance par radiographie pulmonaire annuelle pendant 2 ans pour rechercher une pneumonie immunoallergique d. Les radiographies standards doivent être répétées tous les 5 ans e. L’échographie ostéoarticulaire doit précéder chaque consultation de suivi A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) est un score utilisé dans la spondylarthrite ankylosante. Dans la polyarthrite rhumatoïde, on utilise le DAS-28 (Disease Activity Score 28), qui est un indice composite permettant d’évaluer l’activité de la maladie. Il faut être très vigilant dans la surveillance des lésions structurales, en répétant les radiographies généralement tous les 6 mois la première année, puis tous les ans pendant 3 ans, puis tous les 2 à 4 ans. Du fait du retard radio-clinique, il ne sert à rien de contrôler les radiographies avant un délai de 6 mois. L’échographie est un examen qui est certes très utile pour dépister les synovites infra-cliniques, mais son usage n’est pas systématique. Vous revoyez le patient 1 mois après le début du traitement par méthotrexate. Il décrit une douleur cervicale permanente, l’empêchant parfois de dormir, surtout lorsqu’il change de position, évoluant depuis 15 jours, de plus en plus invalidante, irradiant en interscapulaire, et parfois dans le moignon de l’épaule gauche. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) vous parait (paraissent) compatible(s) pour expliquer ses douleurs cervicales ? a. Une névralgie cervico-brachiale sur hernie discale b. Une poussée congestive de cervicarthrose c. Une atteinte C1-C2 liée à un panus synovial d. Un tassement vertébral ostéoporotique favorisé par la cortisone e. Une spondylodiscite cervicale
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct. Un tassement vertébral situé au-dessus de T4 est fortement suspect d’être secondaire (à une métastase ou une hémopathie), et ne peut être considéré comme ostéoporotique jusqu’à la preuve du contraire.