 A: Choix correct, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect et inacceptable.
Médecin du SMUR, vous prenez en charge M. V, 23 ans, à son domicile. Sa copine a appelé le SMUR car le patient vient de faire un malaise avec brève perte de connaissance. A la prise en charge, il est désorienté, somnolent, mais ouvre les yeux à l’appel. Il répond à l’ordre simple et dit quelques phrases sans queue ni tête. Q1. A combien cotez-vous le score de Glasgow ? a. 10 b. 11 c. 12 d. 13 e. 14 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. - Réponse à l'ordre simple = M6 - Propos incohérents = V3 - Ouverture des yeux à l'appel = Y3. Q2. Quels sont les premiers éléments indispensables à votre prise en charge ? a. Réalisation d’un dextro b. Réalisation d’un hémocue c. Réalisation d’un bilan biologique d. Prise des constantes e. Interrogatoire des proches A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Devant un patient présentant une défaillance neurologique, il est impératif, avant toute prise en charge spécialisée, de prendre les constantes afin d'éliminer toute urgence vitale, et de réaliser un dextro, qui mettrait en évidence une cause rapidement curable de troubles de conscience. La suite de la prise en charge, une fois l'urgence vitale éliminée, consiste en la recherche de l'étiologie du coma. C'est là qu'intervient le bilan biologique et l'interrogatoire des proches afin de préciser les antécédents du patient. L'hémocue semble ici peut pertinent devant ce tableau neurologique. Les constantes sont les suivantes : tension artérielle à 86/35mmHg, fréquence cardiaque à 130/min, SpO2 à 89% en air, température à 39°8 C. Q3. Quels signes cliniques en faveur d’un syndrome méningé recherchez-vous ? a. Céphalées b. Photophobie c. Réflexes ostéo-tendineux vifs d. Attitude en « chien de fusil » e. Mydriase bilatérale A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect et inacceptable. Les signes cliniques de syndrome méningé associent céphalées, nausées/vomissements en jets, photo/phonophobie, raideur de nuque pouvant se traduire par une position en chien de fusil. En revanche les ROT vifs s'intègrent dans le syndrome pyramidal. La mydriase bilatérale fait craindre une hypertension intra-crânienne et un engagement cérébral, en aucun cas un syndrome méningé. Q4. Quels signes en faveur d’un état de choc recherchez-vous à l’examen clinique ? a. Sécheresse des muqueuses b. Cyanose des extrémités c. Polypnée d. Oligurie e. Marbrures A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct et indispensable. Les signes de choc traduisent l'hypoperfusion périphérique et sont donc, au niveau cutané, la cyanose des extrémités et les marbrures + et au niveau rénal l'oligurie. La polypnée traduit les mécanismes adaptatifs de l'organisme, de même que la tachycardie. La sécheresse des muqueuses signe la déshydratation intra-cellulaire et non l'état de choc. Vous faites déshabiller le patient et constatez des marbrures des genoux, ainsi que de petites taches sur les membres inférieurs (cf photo jointe). Sa petite amie vous explique qu’elle croit savoir qu’il est allergique aux acariens. Q5. Quel est votre diagnostic clinique ?. Purpura fulminansLes taches violacées qui ne s'effacent pas à la vitropression sont la définition du purpura. Dans ce contexte de coma fébrile, il faut impérativement rechercher et traiter un purpura fulminans du fait de son extrême gravité. Q6. Quelle étiologie suspectez-vous alors en première intention ? a. Méningite à pneumocoque b. Méningite à méningocoque c. Méningite à Listeria d. Méningite à HSV e. Méningite à BK A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La première cause de purpura fulminans est la méningite à méningocoque, d'autant plus que le jeune âge du patient est évocateur dans le contexte. Q7. Quelle est votre stratégie thérapeutique ? a. Antibiothérapie probabiliste avant les hémocultures b. Antibiothérapie probabiliste après les hémocultures c. Antibiothérapie probabiliste avant la ponction lombaire d. Antibiothérapie probabiliste après la ponction lombaire e. Antibiothérapie probabiliste après les hémocultures et la ponction lombaire A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect et inacceptable. L'antibiothérapie est une urgence absolue, que rien ne doit retarder en pré-hospitalier. Les hémocultures seront réalisées dès l'arrivée à l'hôpital. La PL ne pourra être réalisée qu'après le bilan biologique du fait de la probable CIVD mise en évidence par le purpura. Q8. Quelle antibiothérapie probabiliste débutez-vous donc en urgence ? a. C3G b. C3G + Aminoside c. Amoxicilline d. Amoxicilline + Aminoside e. Aciclovir A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L'antibiothérapie probabiliste couvrant le choc méningococcique est une céphalosporine de 3ème génération, et non l'amoxicilline (active sur la Listeria). Aucune association n'est indispensable en urgence, en pré-hospitalier. Le patient reçoit donc en urgence 2g de ceftriaxone. Q9. Quel autre traitement associez-vous ? a. Hydrocortisone 100 mg b. Dexaméthasone 1 mg c. Dexaméthasone 10 mg d. Méthylprednisolone 1mg/kg e. Méthylprednisolone 2 mg/kg A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La corticothérapie est indiquée en cas de méningite à méningocoque, et doit être réalisée avant ou dans le même temps que l'antibiothérapie. Les corticoïdes utilisés sont la dexaméthasone à 10mg, toutes les 6 heures. En parallèle, vous débutez un traitement symptomatique de l’hypotension artérielle en effectuant un remplissage vasculaire pour correction de l’hypotension artérielle. Q10. Quel(s) soluté(s) prescrivez-vous en première intention ? a. NaCl 0,9% b. Glucosé 10% c. Glucosé 5% d. Hydroxy-éthyl-amidon e. Albumine humaine A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Les solutés de remplissage vasculaire de première intention dans le choc septique sont les cristalloïdes, dont le sérum physiologique (NaCl 0,9%) fait partie. En revanche, les HEA sont formellement contre-indiqués. Les glucosés sont des solutés hypotoniques qui n'ont aucun pouvoir d'expansion volémique. L'albumine reste un soluté de remplissage de 2ème intention. Q11. Débutez-vous d’emblée un traitement vasopresseur ? a. Oui, par dobutamine b. Oui, par noradrénaline c. Oui, par adrénaline d. Non, seulement si échec du remplissage vasculaire e. Non, pas d’indication des catécholamines A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La drogue vasoactive de première intention dans le choc septique est la noradrénaline, et non l'adrénaline ou la dobutamine (introduite uniquement en cas de défaillance cardiaque associée). La pression artérielle diastolique < 40mmHg est le reflet de la vasodilatation artérielle et justifie donc d'emblée l'introduction de noradrénaline, en complément du remplissage vasculaire. Un traitement vasopresseur par noradrénaline est débuté dans le même temps, du fait d’une vasoplégie certaine. Q12. Quel est l’objectif de Pression Artérielle Moyenne à atteindre ? a. 60 mmHg b. 65 mmHg c. 70 mmHg d. 75 mmHg e. 80 mmHg A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. L'objectif de PAM dans le choc septique est de 65 mmHg. Q13. Quel(s) paramètre(s) biologique(s) vous manque-t-il pour affirmer le diagnostic de choc septique ? a. LDH b. Procalcitonine c. Bilirubine d. Créatinine e. Lactate A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Le seul paramètre biologique permettant d'affirmer le diagnostic de choc est le lactate, qui doit être > 2 mmol/l. La bilirubine et la créatinine sont utilisées pour le score SOFA et traduisent le retentissement de l'état de choc sur les différents organes. La procalcitonine est un marqueur de l'inflammation, notamment bactérienne, et non du choc. Vous décidez de transférer le patient dans le service de réanimation le plus proche. Q14. Prenez-vous des précautions d’hygiène particulières ? a. Oui, j’applique les précautions standard b. Oui, j’applique les précautions gouttelettes c. Oui, j’applique les précautions air d. Oui, j’applique les précautions contact e. Non, aucune mesure de précaution n’est nécessaire
A: Choix correct, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect et inacceptable. La méningite à méningocoque impose des précautions d'hygiène type gouttelettes du fait du risque important de contage. Les précautions standard ne doivent également pas être oubliées.