 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Un nourrisson âgé d’un mois, exclusivement allaité depuis la naissance, est amené en consultation pour des régurgitations après ses 7-8 tétées quotidiennes. Ces régurgitations sont de faible abondance et ne s’accompagnent d’aucun autre symptôme. Elles sont apparues à 2 semaines de vie et n'ont pas disparu depuis. L’enfant est né au Maghreb à terme après une grossesse normale. Son poids de naissance était de 3300 g et sa taille de 50 cm. A 3 jours de vie, il a présenté un ictère cutanéo-muqueux qui a nécessité une séance de photothérapie. Il n'existe aucun antécédent familial particulier. Le père fume 10 cigarettes par jour. A l'examen, il pèse 4050 g et mesure 52 cm. L'auscultation thoracique, l'examen ORL, la palpation abdominale et l'examen neurologique sont normaux. Quelle est votre attitude thérapeutique devant les régurgitations de ce nourrisson? a. Réassurance des parents b. Arrêt du tabagisme passif paternel c. Fractionnement des tétées d. épaississement du lait maternel après l´avoir tiré e. Adjonction de lait infantile épaissi (lait AR) A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Mesures hygiéno-diététiques du RGO: Mesures à préconiser : réassurance des parents épaississement du lait (lait AR) uniquement si alimentation par un lait infantile réduction du volume des biberons, uniquement si volumes trop importants (pas de fractionnement systématique des repas !) Mesures dont l’efficacité n’a pas été démontrée chez le nourrisson : proclive (inclinaison du berceau) arrêt du tabagisme passif. La mère décide de la sevrer de l'allaitement maternel à l'âge de 6 semaines. Elle introduit alors un lait pour nourrissons standard. Quelques jours après, les régurgitations se majorent pour devenir de plus en plus fréquentes et de plus en plus abondantes, se transformant parfois en véritables vomissements. Elles surviennent de préférence après les repas, mais parfois aussi à distance. Quel(s) diagnostic(s) peut-on évoquer ? a. Reflux gastro-oesophagien b. Allergie aux protéines du lait de vache c. Sténose hypertrophique du pylore d. Maladie coeliaque e. Atrésie de l´oesophage A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Maladie coeliaque : non, car pas d'introduction du gluten encore. Atrésie de l'oesophage : non, car dépisté à la naissance et aurait été symptomatique depuis la naissance. Vous retenez le diagnostic de reflux gastro-œsophagien (RGO). Quel est le principal mécanisme du RGO à cet âge? a. Hypotonie du sphincter inférieur de l´oesophage (SIO) b. Relaxations inappropriées et transitoires du SIO c. Hernie hiatale d. Volumes trop importants de lait ingérés e. Retard à la vidange gastrique A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Parmi ces 2 mécanismes, l'hypotonie du sphincter est plus rare que les relaxations inappropriées et transitoires du SIO. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous pour confirmer le diagnostic de RGO ? a. PH-métrie b. Impédancemétrie oesophagienne c. Transit oeso-gastro-duodénal d. Manométrie oesophagienne e. Aucun examen complémentaire A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Indication des examens complémentaires dans le RGO : pH-métrie : indiquée uniquement en l’absence de régurgitations, même devant des manifestations extra-digestives pathologique lorsque le % de temps de pH < 4 est supérieur à 5 % Impédancemétrie œsophagienne : mesure les reflux acides et non acides disponibilité réduite et interprétation incertaine Fibroscopie œsogastroduodénale : examen de référence pour le diagnostic d’ œsophagite peptique ne permet pas le diagnostic de RGO, sauf lorsqu’elle révèle une œsophagite peptique ulcérée TOGD : indiqué en 2nde intention en cas de RGO résistant au traitement sert à visualiser une anomalie morphologique (malrotation intestinale, hernie hiatale, arcs vasculaires anormaux) ne permet pas le diagnostic de RGO Manométrie œsophagienne : pas d’indication dans le RGO ne sert qu’à rechercher un diagnostic différentiel (achalasie de l’œsophage). Quelle(s) mesure(s) thérapeutique(s) proposez-vous? a. Réassurance des parents b. Fractionnement des repas c. Utilisation d´un lait épaissi (lait AR) d. Dompéridone (Motilium) e. Inhibiteur de la pompe à protons A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Après la mise en route d’un traitement par un lait épaissi, les régurgitations diminuent significativement. Une semaine plus tard, surviennent des pleurs inexpliqués pendant et après les biberons. Quel(s) traitement(s) proposez-vous? a. Réassurance des parents b. Changement de lait épaissi c. Hydrolysat poussé de protéines du lait de vache d. Alginates e. Inhibiteur de la pompe à protons
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Complications du RGO : Œsophagite peptique : trop souvent évoquée à tort, notamment devant des pleurs inexpliqués. Seule l’hématémèse est caractéristique d’une œsophagite peptique Manifestations ORL et respiratoires : relations avec le RGO discutées. Evoquer en 1ère intention une pathologie ORL ou respiratoire non liée au RGO (hypertrophie adénoïdienne, asthme, pathologies infectieuses, etc.) Malaise : le RGO est souvent un diagnostic par défaut, bien que sa responsabilité soit discutée. Traitement médicamenteux du RGO : Pansements œsophagiens (alginates) : efficacité non démontrée chez le nourrisson Prokinétiques : dompéridone (Motilium, Péridys) inefficace ; métoclopramide (Primpéran) contre-indiqué avant 18 ans IPP : absence d’AMM avant 1 an. L’œsophagite peptique est la seule indication indiscutable. Indications trop controversées dans les autres manifestations du RGO pour qu’une question puisse tomber à l’ECN Traitement chirurgical : doit rester exceptionnel.