 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
8h30 : Monsieur A, 71 ans, présente brutalement à 8 heures 30 un déficit moteur hémicorporel droit responsable d'une chute. Ses antécédents personnels sont : - Hypertension artérielle traitée par Fludex LP® (INDAPAMIDE) 1,5 mg/jour et Lopressor® (métoprolol: 100 mg/j) - Tabagisme actif à 30 paquet-années. Mode de vie : totalement autonome pour toutes les activités de vie quotidienne. 10h00 : Monsieur A arrive au service d'accueil des urgences par ambulance privée. L’examen neurologique effectué à 10H00 est : - Vigilance normale - Déficit sensitivo-moteur complet de l'hémicorps droit avec abolition des réflexes aux membres droits. - Absence de réflexe de clignement à la menace lors de la stimulation droite. Interrogé sur le motif d’hospitalisation, il s’exprime peu et difficilement avec quelques mots qui sont déformés par des modifications de syllabes (exemple : ‘palanquage’ au lieu de ‘langage’) voire remplacés par un autre mot (exemple : ‘table’ au lieu de ‘lit’). Ces troubles sont également observés à la répétition. Il ne réalise pas correctement de nombreuses consignes de l’examen clinique (exemple: ouvre la bouche au lieu d’ouvrir les yeux, lève les yeux au lieu de lever la main). Vous constatez qu’il s'étrangle de façon répétée en avalant sa salive et que sa voix est anormalement rauque.Il n'y a pas de dyspnée et l'auscultation thoracique est normale de même que la palpation des pouls périphériques. Les constantes relevée par l'infirmière sont : - Tension artérielle : 160/80 mmHg (au bras gauche), - Pouls : 88 battements/minute, - Température, à 37°4. - Poids : 76 Kg - Taille :178 cm. Quels sont les déficits présentés par le patient ? a. Hémianopsie latérale homonyme droite b. Aphasie globale c. Apraxie gestuelle d. Hémiplégie droite e. Troubles de la déglutition A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Quelle est votre conduite à tenir sans délai ? a. Tension artérielle aux deux bras b. Pouls périphériques aux 4 membres c. électrocardiogramme d. Glycémie capillaire e. Hémoglobinémie capillaire rapide (Hemocue®) A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La glycémie est à 5,6 mmoL/L. La tension est symétrique aux deux bras. L'ECG est sinusal. Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnotique(s) à ce stade ? a. Méningiome b. Accident vasculaire cérébral c. Hypoglycémie d. Dissection carotidienne e. Syndrome de Guillain-Barré A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Quels examens paracliniques réalisez-vous ? a. Tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans injection et sans délai b. Numération formule sanguine c. TP et TCA d. Activité anti-Xa e. Ionogramme sanguin A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Vous décidez la réalisation d'une IRM cérébrale sans délai. Concernant les contre-indications et les précautions d'emploi de cet examen, quelles sont les propositions exactes ? a. Les défibrillateurs implantables mis sur le marché après 2015 sont une contre-indication absolue b. La grossesse est une contre-indication relative c. La claustrophobie est une contre-indication relative d. les éclats métalliques ayant un caractère ferromagnétique risquent de se déplacer ou de s'échauffer e. La présence d'un tatouage dans la zone à étudier expose au risque de brûlure A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Quelles sont les séquences d'imagerie par résonnance magnétique à réaliser chez Monsieur A ? a. Séquence pondérée en diffusion b. Séquence pondérée en T1 c. Séquence pondérée en T2* d. Séquence pondérée en Flair e. Angiographie par résonnance magnétique (ARM) dite en "time-of-flight" (TOF) A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Des séquences pondérées en diffusion, T2*, Flair, ARM temps de vol ou time-of-flight (TOF) sont systématiques alors que l’imagerie de perfusion nécessite du temps additionnel. Elle ne sera réalisée que dans certaines circonstances particulières, notamment si des informations relatives à la viabilité parenchymateuse sont susceptibles de modifier la prise en charge clinique. L'iconographie ci-dessous est l'imagerie par résonnance magnétique (IRM) cérébrale est réalisée sans délai chez Monsieur A à 10H15 (les deux images supérieures : séquence de diffusion ; les deux images inférieures : séquence FLAIR). Quelles sont les propositions exactes ? a. On visualise un hypersignal en séquence de diffusion b. On visualise un hypersignal en séquence FLAIR c. On visualise un effet de masse d. Cet aspect est compatible avec un accident vasculaire cérébrale (AVC) ischémique à la phase aiguë e. Une imagerie de perfusion est absolument nécessaire avant de poser l'indication d'une thrombolyse intraveineuse A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. recommandations AVC HAS : Des séquences pondérées en diffusion, T2*, Flair, ARM temps de vol ou time-of-flight (TOF) sont systématiques alors que l’imagerie de perfusion nécessite du temps additionnel. Elle ne sera réalisée que dans certaines circonstances particulières, notamment si des informations relatives à la viabilité parenchymateuse sont susceptibles de modifier la prise en charge clinique. 10h45 : les séquences T2* de l’IRM et l’ARM sont normales. Il n'existe pas de trouble de la coagulation. L'interrogatoire de la famille permet de confirmer l'heure de début des signes. Après l'IRM, la tension artérielle de Monsieur A est : 220/110 mmHg Quelle est votre prise en charge dans l'heure ? a. Monitorage cardiotensionnel et saturation b. Monitorage clinique de la conscience et de l'examen neurologique c. Thrombolyse intraveineuse dans les 4H30 suivant le début des signes d. Acide acétylsalicylique (Kardegic) à la posologie de 160mg en intraveineux lent e. Nicardipine (Loxen) en intraveineux à la seringue électrique A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. 10h58 : le radiologue vous informe, qu'après relecture de l'IRM, il visualise de manière formelle une occlusion de l'artère cérébrale moyenne. Il a transmis les images au radio-embolisteur pour discuter de la thrombectomie en urgence. Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ? a. La thrombectomie peut être envisagée dans les 4H30 suivant le début des signes recommandations européenne de la société de neuro-vasculaire : la Thrombectomie Mécanique (TM) est recommandée à la phase aiguë dans le traitement de l’AVC jusqu’à 6 heures après le début des symptômes chez les patients qui présentent une occlusion proximale des artères cérébrales (OPAC) (carotide, cérébrale moyenne, tronc basilaire). (Grade A, Niveau 1a) nouvelle extension récente discutée : dans les 24h suivant l'apparition des signes (n'est pas encore un consensus européen en 2017) b. La thrombectomie peut être réalisée au service d'accueil des urgences vitales (SAUV) plateau de radio-embolisation c. La thrombectomie est possible même si le patient a bénéficié d'une thrombolyse intraveineuse d. La thrombectomie est possible lorsque la thrombolyse est contre-indiquée e. La thrombectomie doit être réalisée le plus rapidement possible dès que son indication a été posée A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Monsieur A bénéficie d'une thrombolyse intraveineuse. Aucune indication de thrombectomie n'est retenue. Quelle est votre prise en charge et votre surveillance dans les 24H suivant la thrombolyse ? a. Admission en unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV) b. Pose d'une sonde nasogastrique c. Paracétamol en intraveineux lent si hyperthermie supérieure ou égale à 38°C d. Acide acétylsalicylique (Kardegic) à la posologie de 160mg en intraveineux lent (IVL) débuté deux heures après la fin de la thrombolyse intraveineuse e. Héparine à dose efficace en intraveineux à la seringue électrique (IVSE) débuté deux heures après la fin de la thrombolyse intraveineuse A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Au 3ème jour (72h), une tomodensitométrie (TDM) cérébrale sans injection est effectué en raison de l'aggravation de la symptomatologie de Monsieur B. La conclusion de l'examen est "région pariéto-occipitale gauche spontanément hyperdense avec effet de masse sans engagement". Quelles sont les propositions exactes ? a. La TDM cérébrale retrouve une zone hémorragique au sein de l' infarctus b. Ce phénomène est lié à une extravasation de sang au sein d'un foyer "de ramollissement" c. Le mécanisme est lié au rétablissement de la perfusion dans un territoire où les vaisseaux sanguins ont été altérés par l'ischémie d. L'effet de masse est exercé par le saignement e. L'engagement cérébral est une complication possible
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.