Vous êtes anesthésiste et prenez en charge une patiente de 64 ans. Ses seuls antécédents sont une obésité avec un BMI à 31kg/m2, une hypertension artérielle essentielle traitée par amlodipine et un diabète de type 2 sous metformine. Vous devez pratiquer une anesthésie générale pour cette patiente pour une cholécystectomie à froid sous cœlioscopie pour des épisodes de colique hépatique à répétition. Vous faites l’induction de l’anesthésie en séquence rapide (Rocuronium, Propofol, Sufentanyl), après avoir injecté une dose d’amoxicilline-acide clavulanique pour l’antibioprophylaxie. Trois minutes après l’induction, alors que la patiente est intubée et sous ventilation mécanique, que l’anesthésie est entretenue par sevoflurane (gaz halogéné) et que la chirurgie n’a pas encore débutée, l’état clinique se dégrade brutalement, avec les constantes suivantes : FC 140/min, PA 60/30 mmHg, SpO2 94% en FiO2 40%. Vous notez quelques sibilants bilatéraux à l’auscultation. Devant ce tableau, quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? (un à trois mots) Choc Anaphylactique, Choc anaphylactique, choc anaphylactiquediagnostic évoqué sur le contexte, la brutalité du choc, les sibilants. Vous suspectez un choc anaphylactique. Vous examinez le thorax de votre patiente sous le champ opératoire et constatez un érythème cutané extensif de la face antérieure du thorax orientant encore vers cette hypothèse. Quelle est ou quelles sont les premières mesures que vous mettez en œuvre immédiatement ? a. injection IVD d’adrénaline b. injection IVD de méthylprednisolone c. poursuite de l’anesthésie après stabilisation d. éviction des potentiels allergènes e. expansion volémique par cristalloïdes A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct, E: Choix correct. L'adrénaline est le traitement des réactions allergiques graves (grade II, III et Iv de la classification de Ring et Messmer). Il doit être administré sans délai par voie IV, ou par défaut IM. L'effet des corticoides est retardé et ils ne représentent donc pas un traitement d'urgence immédiate. L'éviction de tous les allergènes potentiels est également indispensable le plus précocément possible. L'enquète étiologique d'imputabilité sera faite secondairement. Les critalloides sont donc le soluté de choix dans cettes situation, les colloides exposant à un risque allergique. Enfin la poursuite de la chirurgie n'est pas envisageble en dehors d'une urgence vitale car il existe un risque de récidive de l'instabilité hémodynamique et des manifestations allergiques respiratoires, y compris après stabilisation initiale. L’état hémodynamique de la patiente se stabilise après remplissage par sérum salé isotonique et injection d'adrénaline IVD. Vous décidez d’annuler la chirurgie. Quelle est ou quelles sont les mesures que vous allez maintenant prendre ? a. dosage de tryptase b. surveillance clinique de 2 heures avant retour à domicile c. déclaration à la pharmacovigilance d. prescription d’un stylo auto-injecteur d’adrénaline e. programmation d’une consultation d’allergologie A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Le dosage de la tryptase sérique permet de différentier les réactions anaphylactiques, avec dégranulation mastocytaire, des réactions anaphylactoides. Il reste élévé plusieures heures, mais peut cependant rester bas y compris lors d'une réaction allergique. Le prise en charge après une réaction allergique de grade II ou plus comprend une surveillance en hospitalisation en milieu adapté à la gravité de la réaction allergique, devant le risque de récidive les 24 heures suivantes. Le patient doit alors être clairement informé de la possibilité d'une réaction allergique et notamment des produits suspectés, avec remise d'une carte d'allergie mentionnant les produits suspects, et le suivi allergologique doit être programmé.La prescription d'un stylo auto-injecteur d'adrénaline et de corticoides doit s'accompagner d'une information claire du patient sur le risque de récidive et la conduite à tenir en cas de nouvel épisode. Concernant la réaction anaphylactique, quelle(s) proposition(s) sont exacte(s) ? a. il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité de type 2 de la classification de Gell et Coombs type 1 b. il s’agit d’une réaction médiée le plus souvent par les IgE c. les principales cellules impliquées sont les polynucléaires neutrophiles et les plaquettes mastocytes et basophiles d. elle est précédée d’une phase asymptomatique appelé contact préparant principe de l'allergie e. le thromboxane A2 est la principale molécule impliquée dans la réaction anaphylactique histamine+ A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Après 24h de surveillance en unité de surveillance continue, la patiente est transférée dans le service de chirurgie digestive. Le lendemain vous êtes appelé pour cette patiente pour malaise. A votre arrivée les constantes sont les suivantes : PA 85/60mmHg, FC 130/min, T 37,2°C. Cliniquement la patiente se plein d’une douleur thoracique, elle présente une turgescence des jugulaires. L’auscultation pulmonaire est sans particularité. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale ? (un à trois mots)
Embolie Pulmonaire, Embolie pulmonaire, embolie pulmonaireL'association d'un tableau d'insuffisance cardiaque droite aigue brutal doit faire éliminer en priorité dans le contexte d'alitement et d'inflammation une embolie pulmonaire, d'autant plus que la patiente a un facteur de risque important de maladie veineuse thrombo-embolique: l'obésité.