 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Monsieur S. François âgé de 46 ans est adressé par son médecin traitant au mois de Mai 2015 en chirurgie digestive pour la prise en charge d’une tuméfaction inguinale droite. Il vous explique que cette tuméfaction est apparue il y a plusieurs mois à la suite d’un effort important au cours de son activité professionnelle. Monsieur S. est manutentionnaire dans un entrepôt de stockage de colis. Son poids est de 93 kg pour 1m76. Sa consommation tabagique est estimée à 25 PA. Il a bénéficié d’une appendicectomie dans l’enfance et vous dit qu’il a récemment consulté un gastro-entérologue pour une constipation apparue il y a moins de 6 mois. Un ami lui a dit qu’il avait été opéré d’une hernie inguinale alors qu’il ne souffrait pas et qu’il avait plus mal maintenant qu’avant son intervention chirurgicale. Quel(s) élément(s) de l’anamnèse a/ont pu favoriser l’apparition d’une hernie inguinale droite ? a. Sexe masculin b. Surpoids c. Antécédent d'appendicectomie d. Travail de force e. Constipation A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. L'hernie inguinale est une pathologie à prédominance à masculine en lien avec la présence d'une cordon testiculaire dans l'orifice inguinal profond. L'hyperpression abdominale (toux chronique, efforts de poussée en lien avec une constipation, travaux de force) favorise l'apparition d'une hernie pariétale. Quel(s) critère(s) recherchez-vous au cours de votre examen clinique pour éliminer une hernie inguinale droite compliquée ? a. Caractère réductible b. Couleur de la peau violacée c. Caractère pulsatile d. Caractère douloureux à la palpation e. L'irradiation de la douleur dans le membre inférieur A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Hernie étranglée = triade : douleur - caractère irréductible - caractère non pulsatile. Vous palpez une tuméfaction inguinale droite réductible, pulsatile à la toux et indolore. Comment complétez-vous votre examen clinique en rapport avec votre anamnèse ? a. Palpation des orifices herniaires b. Palpation des aires ganglionnaires c. Toucher rectal d. Palpation abdominale e. Auscultation cardio-pulmonaire A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Pathologie herniaire => palpation systématique de tous les orifices herniaires Constipation récente => Toucher rectal. Le toucher rectal est normal et les autres orifices herniaires sont libres. Monsieur S. est symptomatique à l’effort et s’interroge sur les risques d’une intervention chirurgicale. Quelles sont les complications potentielles d'une prise en charge chirurgicale avec mise en place d’une prothèse de renfort pariétale ? a. Récidive b. Hématome post-opératoire c. Infection de la prothèse d. Section du canal déférent e. Plaie du contenu de la hernie (tube digestif, vessie) A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Complications per-opératoires : - hémorragie par plaie d’un vaisseau épigastrique ou fémoral - section du canal déférent - lésion d’un nerf inguinal ou crural - plaie du contenu de la hernie (grêle, vessie, colon). Complications post-opératoires : - récidive - douleurs chroniques - infection matériel prothétique - hématome post-opératoire - sérome. Monsieur S. a refusé la prise en charge chirurgicale en diminuant son activité physique. Son poids est désormais de 96 kg. Vous le revoyez en Mars 2018 car il est décidé à se faire opérer. Il vous précise cependant qu’il se plaint de brulures rétro-sternales ascendantes post-prandiales associées à une toux récente. Il vous précise qu’il a remarqué ses symptômes après avoir mis ses chaussures il y a quelques semaines. Quel diagnostic suspectez-vous ? et sur quels arguments ? a. Dysphagie b. Reflux gastro-œsophagien (RGO) c. Lithiase biliaire symptomatique d. Horaire post-prandial e. Signe du lacet A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Monsieur S. souffre de RGO affectant sa vie quotidienne. Vous lui prescrivez une endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD). Pourquoi ? a. Toux b. Age < 50 ans c. Pyrosis d. Tabagisme actif e. Age > 40 ans A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’EOGD conclut en une œsophagite érosive du tiers inférieur de l’œsophage. Cela confirme-t-il votre diagnostic de RGO ? a. Non, une pH-métrie est nécessaire b. Non, une manométrie œsophagienne est nécessaire c. Oui, la présence d’une œsophagite affirme le diagnostic d. Oui, mais une pH-métrie est nécessaire e. Oui, mais une manométrie œsophagienne est nécessaire A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Quelle stratégie thérapeutique lui proposez-vous ? a. Sevrage tabagique b. IPP demi-dose pendant 4 semaines c. IPP pleine-dose pendant 4 semaines d. IPP pleine-dose pendant 8 semaines e. Respect d’un intervalle minimal de 3 heures entre le dîner et le coucher. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Traitement d’un RGO compliqué d’œsophagite (Recommandations AFSSAPS 2007) Œsophagite peu sévère Traitement de cicatrisation : IPP demi-dose pendant 4 semaines ; Si persistance des symptômes, IPP pleine dose Prévention des récidives : IPP à dose minimale efficace si les rechutes sont fréquentes Œsophagite sévère Traitement de cicatrisation : IPP pleine dose pendant 8 semaines Prévention des récidives : IPP au long cours à dose minimale efficace. Vous êtes sceptiques quant à son observance thérapeutique. Quels sont les risques à long terme d’un RGO avec œsophagite non traité ou mal traité ? a. Aucun b. Rechutes fréquentes c. Sténose peptique d. Endobrachyœsophage e. Dysplasie A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Un RGO mal traité présente un risque accru de récidives. Un reflux acide à long terme peut être responsable de l'apparition d'une sténose peptique du tiers inférieur de l'oesophage. La sténose peptique doit être traitée en continu par des IPP à pleine dose. Celle ci pourra être traitée par dilatations endoscopiques pour améliorer une dysphagie. L'EBO ou oesophage de Barrett correspond à l'apparition d'une métaplasie cylindrique de type intestinal en remplacement d'un épithélium malpighien normal du tiers distal de l'oesophage. Il n'est pas associé à de symptôme spécifique et peut être pauci- voire asymptomatique ce qui justifie la mise en place d'une surveillance régulière avec des biopsies étagées multiples pour dépister l’apparition d’une dysplasie, étape préalable au cancer invasif. Expose aux risques d’apparition au sein de sa muqueuse pathologique : – d’ulcère ; – de dysplasie ; – d’adénocarcinome. Grâce à une bonne observance thérapeutique et au strict respect des règles hygiéno-diététiques, son RGO est contrôlé et le patient pèse désormais 90 kg. Quelques semaines plus tard, Monsieur S. se présente aux urgences de votre centre hospitalier pour douleur abdominale aiguë épigastrique d’apparition brutale associées à des vomissements. Il est apyrétique. L’examen clinique retrouve une défense épigastrique. L'orifice inguinal droit est le siège d'une tuméfaction avec possibilité de réduction, indolore et pulsatile à la toux, les autres orifices herniaire sont libres et la cicatrice de McBurney est solide. Le bilan biologique retrouve une cytolyse hépatique minime associée à une hyper-bilirubinémie totale à 23 mmol/L sans syndrome inflammatoire. La lipase est normale. Quel(s) diagnostic(s) doit/doivent être suspecté(s) par le médecin urgentiste dans ce contexte ? a. Pathologie ulcéreuse b. Colique hépatique avec migration lithiasique c. Pancréatite aigüe lithiasique d. Syndrome occlusif sur bride e. Syndrome occlusif sur hernie étranglée
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La douleur aiguë épigastrique (DAE) doit vous faire suspecter de nombreux diagnostics. L'interrogatoire et l'examen clinique vous orientent dans ce cas. DAE chez un homme aux antécédents de RGO et fumeur = > pathologie ulcéreuse probable DAE chez un homme en surpoids avec une cytolyse hépatique minime associée à une hyper-bilirubinémie totale à 23 mmol/L => colique hépatique avec migration lithiasique DAE associé à des vomissements en présence d'un antécédent de chirurgie abdominale => occlusion sur bride Les propositions C et E sont fausses car : - C : la lipasémie est normale - E : pas de signe clinique d'hernie étranglée.