 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Vous recevez en consultation une patiente de 26 ans pour une diarrhée évoluant depuis 2 jours à raison de 8 selles liquides par 24 heures. L’examen clinique retrouve une perte de poids corporel de 1 kg, il n’y pas de pli cutané, la fréquence cardiaque est à 80 bpm, l’abdomen est souple, la température est à 37,5°C. L’interrogatoire ne met pas en évidence de voyage récent ni d’introduction d’un nouveau traitement. Concernant les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ? a. une diarrhée est définie par un poids moyen des selles > 100 g/j b. la patiente présente une diarrhée aigue c. la patiente présente un syndrome dysentérique d. le diagnostic le plus probable est une maladie cœliaque e. la diarrhée aigüe concerne 1 personne sur 100 chaque année A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Définition diarrhée = Poids de selles > 300 g/24 h, aigue car évoluant depuis moins de deux semaines. Dans les pays développés, on recense environ un épisode digestif aigu (vomissements et/ou diarrhée) par an et par habitant. 5 % des habitants consultent chaque année en France un médecin généraliste pour une diarrhée aiguë ne cédant pas en 24 heures. Concernant la prise en charge de votre patiente, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? a. la réalisation d’une coproculture b. un dosage de la CRP c. aucun examen complémentaire d. un traitement ambulatoire e. un traitement d’épreuve par ciprofloxacine A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La prescription d’examens complémentaires d’emblée ne se justifie que dans les situations suivantes : syndrome dysentérique, syndrome septicémique, déshydratation majeure, terrains très vulnérables et diarrhée persistante plus de trois jours malgré le traitement symptomatique. Vous proposez une prise en charge ambulatoire avec traitement symptomatique par ralentisseurs du transit. Vous proposez de revoir la patiente en cas d’évolution défavorable. 72 heures plus tard, la patiente revient vous voir devant la persistance de la diarrhée. Concernant la prise en charge de votre patiente, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? a. la réalisation d’un ionogramme sanguin b. la réalisation d’un examen parasitologique des selles c. la réalisation d’une coproculture d. la réalisation d’une rectosigmoidoscopie e. un traitement d’épreuve par amoxicilline acide clavulanique A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Les examens complémentaires comportent : NFS, CRP, coproculture, examen parasitologique des selles. La rectosigmoidoscopie est indiquée en cas de syndrome dysentérique. Le traitement d’épreuve repose sur la ciprofloxacine. Vous traitez votre patiente par ciprofloxacine pendant 5 jours. Vous recevez cinq jours plus tard les résultats de la coproculture de votre patiente dont voici le compte rendu: présence de leucocytes à l’examen direct, avec présence d’Escherichia Coli nombreux, de Staphylocoque aureus et de Candida albicans. Concernant les résultats de la coproculture, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? a. la présence de leucocytes à l’examen direct confirme l’origine infectieuse de la diarrhée b. la coproculture n’a pas identifié de germes pathogènes c. la patiente présente une infection digestive à staphylocoque aureus d. la présence d’Escherichia coli non typé dans les selles témoigne d’un portage sain e. la coproculture standard élimine une colite à clostridium difficile A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. la présence d’Escherichia coli non typés, de Staphylococcus aureus (pathogène seulement via l’ingestion de toxines) et de Candida albicans n’est pas pathogène en soi, témoignant seulement d’un portage sain. La coproculture standard ne recherche pas les toxines du clostridium difficile. Pour éliminer le clostridium difficile, il est nécessaire d’effectuer une recherche spécifique. Le traitement symptomatique et antibiotique s’avère finalement efficace mais quelques semaines plus tard, la patiente note la réapparition d’une diarrhée. Elle revient vous voir 4 mois plus tard pour la persistance de 6 selles liquides et impérieuses par jour associées à des douleurs abdominales et à des ballonnements. Elle a perdu 3 kg depuis le début des symptômes. Parmi les arguments cliniques qui seraient en faveur d’une maladie cœliaque, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? a. selles essentiellement matinales et post prandiales cédant au jeun b. selles graisseuses c. diarrhée cédant aux ralentisseurs du transit d. antécédent personnel de maladies auto-immunes e. la présence de flush A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. il s’agit d’une diarrhée par malabsorption et non pas motrice. Parmi les anomalies biologiques qui seraient compatibles avec le diagnostic de maladie cœliaque, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? L’interrogatoire retrouve des selles diurnes et nocturnes, volumineuses et graisseuses. La diarrhée n’est pas améliorée par le jeun ni par les ralentisseurs du transit. a. taux de prothrombine bas b. cytolyse hépatique inexpliquée c. C Reactive Protéine (CRP) augmentée d. hyperéosinophilie e. ferritine basse A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. le bilan biologique retrouve un syndrome biologique de malabsorption. Le TP est bas sur une malabsorption de la vitamine K. Concernant les explorations à proposer en première intention dans le cadre de cette diarrhée chronique, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? a. recherche d’anticorps anti-transglutaminase b. recherche HLA DQ2 ou DQ8 c. dosage de la TSH d. vidéocapsule endocopique e. un scanner abdominopelvien A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Bonne sensibilité et spécificité des Anticorps IgA antitransglutaminase, à coupler au dosage pondéral des immunoglobulines afin d’éliminer un déficit constitutionnel en IgA. L’hyperthyroidie est une cause fréquente de diarrhée chronique. Pas de vidéocapsule en premier intention, on réalisera en cas de bilan de débrouillage de la diarrhée négatif une FOGD et une iléocoloscopie en première intention. Votre bilan sanguin retrouve un TP bas, une carence en folates et en vitamine B12 ainsi qu’une hypophosphorémie. Les anticorps anti transglutaminase sont très fortement positifs. Vous suspectez donc une maladie cœliaque. Concernant le diagnostic positif de maladie cœliaque, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? a. l’évolution favorable sous régime sans gluten pose le diagnostic b. la positivité des anticorps anti-transglutaminase suffit au diagnostic c. vous réalisez une iléo-coloscopie pour biopsies iléales d. vous recherchez des ulcérations aphtoïdes au niveau de l’intestin grêle e. le diagnostic est histologique avec présence d’une atrophie villositaire totale ou subtotale A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. le diagnostic de la maladie cœliaque est histologique sur des biopsies duodénales au cours d’une endoscopie œsogastroduodénale et met en évidence : une atrophie villositaire totale ou subtotale, une augmentation du nombre des lymphocytes intra-épithéliaux, une infiltration lympho-plasmocytaire du chorion avec présence de polynucléaires L’endoscopie oesogastroduodénale identifie une atrophie villositaire. Les biopsies duodénales retrouvent une atrophie villositaire subtotale et un infiltrat lympho-plasmocytaire. La coloscopie est normale. Concernant le traitement de la maladie cœliaque, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? Le diagnostic de maladie cœliaque est posé. a. prise en charge allergologique b. immunosupresseurs c. corticoides d. régime sans gluten e. régime sans lactose A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. le traitement de la maladie coeliaque repose exclusivement par le régime sans gluten, qui doit être strict. Les farines de blé, de seigle, d’orge contiennent des peptides toxiques pour la muqueuse intestinale des sujets coeliaques. L’explication du régime par un diététicien expérimenté est nécessaire, et l’adhésion auprès d’associations de malades est préconisée afin d’obtenir la liste actualisée des produits et médicaments sans gluten. Sous régime sans gluten strict bien suivi, les signes cliniques et les anomalies biologiques régressent habituellement en 1 à 3 mois, les anticorps spécifiques disparaissent après un an. L’atrophie villositaire ne régresse généralement pas avant 6 à 24 mois de régime sans gluten. Six ans plus tard, la patiente présente une récidive de la diarrhée. Concernant les hypothèses les plus plausibles, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? a. un adénocarcinome du grêle b. une mauvaise observance du régime c. un lymphome du grêle d. une tumeur neuro-endocrine du grêle e. une maladie de Crohn A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. En cas de résistance au régime sans gluten, la première cause en est la mauvaise observance. Un lymphome invasif, un adéno-carcinome de l’intestin grêle ou une sprue réfractaire (lymphome intra-épithélial) sont les complications rares de la maladie coeliaque et pourraient être favorisés par un mauvais suivi du régime sans gluten. Le poids est stable et le régime sans gluten parfaitement suivi. Les anticorps anti-transglutaminase sont négatifs. Vous réalisez une nouvelle FOGD avec biopsies duodénales. Il n’y a plus d’atrophie villositaire. Vous évoquez la possibilité d’un syndrome de l’intestin irritable. Concernant les arguments cliniques en faveur d’un syndrome de l’intestin irritable, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s) ? a. une diarrhée diurne et nocturne b. symptômes améliorés lors des périodes de repos c. une perte pondérale associée d. ballonnement abdominal associé e. douleurs à type de spasme A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. la diarrhée associée au syndrome de l’intestin irritable est de type motrice, donc le plus souvent exclusivement diurne, améliorée par le jeun et les ralentisseurs du transit. La douleur associée au syndrome de l’intestin irritable est le plus souvent à type de spasme, souvent matinale ou post-prandiale, absente la nuit, intermittente, par crises de quelques heures à quelques jours, soulagée par l’émission de gaz et/ou de selles, augmentée par le stress ou une anxiété et calmée par les périodes de repos, notamment les vacances. Le ballonnement est un autre grand motif de consultation de patients souffrant de syndrome de l’intestin irritable. Vous retenez le diagnostic de syndrome de l’intestin irritable chez une patiente ayant une maladie cœliaque bien contrôlée sous régime. Les symptômes sont dominés par des douleurs et des ballonnements. Concernant les traitements à proposer pour les douleurs dans le cadre du syndrome de l’intestin irritable, quelle(s) proposition(s) est (sont) exacte(s)? a. antispasmodiques b. décontamination digestive par métronidazole c. morphine d. antidépresseurs tricycliques e. anti-épileptiques
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. le traitement repose en premier intention sur des médicaments à visée symptomatique : antispasmodiques, ralentisseurs du transit en cas de diarrhée, laxatifs en cas de constipation. En cas d’échec du traitement symptomatique, il est possible d’avoir recours à des médicaments agissant sur la sensibilité viscérale. À ce jour, les antidépresseurs tricycliques et certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (escitalopram), à demi-doses, apportent chez certains malades un bénéfice réel, avec des effets secondaires limités. 2 0.