 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.
Monsieur Paul, 65 ans, droitier, cultivateur retraité, a présenté brutalement peu après le lever, le matin vers 8h00, en se penchant en avant pour enfiler ses chaussettes, un grand vertige rotatoire avec l'impression que le sol se dérobait sous ses pieds entraînant une chute vécue en pleine conscience. Il a eu de grandes difficultés à se relever et depuis lors, il allègue une grande instabilité à la marche comme s'il était ivre. Il décrit des céphalées postérieures. L'ensemble lui rappelle sa jeunesse car il avait connnu de "bonnes cuites" mais depuis il s'est calmé, ne buvant plus que 2 verres de vin à chaque repas. Depuis sa chute, il voit moins bien et se cogne contre les obstacles situés sur sa droite et il a même accroché une voiture garée contre le trottoir alors qu'il consuisait son véhicule pour aller au supermarché. Ses antécédents comportent un diabète de type 2, une hypertension artérielle équilibrée par un inhibiteur de l'enzyme de conversion, une hypercholestérolémie (traitée par fibrate), un tabagisme actif à 15 paquets/années et un surpoids (88 kg pour 172 cm). Il se présente aux urgences du CHU à 11h30 le lendemain; soit plus de 24 heures après le début des signes cliniques Quelle(s) est(sont) votre(vos) hypothèse(s) diagnostique(s) ? a. Un accident vasculaire cérébral b. Un vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) c. Une crise épileptique partielle complexe d. Une migraine avec aura basilaire e. Une hyperglycémie A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. A= oui, début brutal, et nombreux facteurs de risque vasculaire; des troubles neurologiques persistent, donc la durée est > à quelques heures. Début brutal + signes neurologiques focaux = AVC jusqu'à preuve du contraire. B= NON, un VPPB donne un vertige rotatoire bref, sans trouble visuel et sans instabilité persistante à la marche. Ce vertige survient aux changements de position C= NON, une crise d’épilepsie dure < 5 minutes et dans les crises complexes, il y a une rupture de contact D = NON, le patient n'a pas d'antécédent migraineux. La céphalée est inhabituelle, donc secondaire jusqu'à preuve du contraire. Le trouble neurologique est brutal (et non progressif dans la migraine avec aura) donc est de cause vasculaire jusqu'à preuve du contraire. E= L'hyperglycémie ne donne pas de signe neurologique focalisé mais des troubles de la consience pouvant aller jusqu'au coma. La glycémie capillaire est normale. Vous évoquez un accident vasculaire cérébral. D'après les symptômes décrits par Monsieur Paul, la (les) lésion(s) pourrai(en)t affecter: a. Le cervelet b. Le thalamus droit c. Le lobe temporal droit d. Le lobe occipital gauche e. Le lobe frontal gauche A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A: VRAI = vertige, chute, instabilité debout et à la marche (ataxie) = cervelet B: FAUX = une lésion thalamique droite donne des troubles sensitifs à gauche de type hypoesthésie ou douleurs C: FAUX = une lésion temporale droite chez un droitier donne peu de symptôme (le langage est à gauche) D: VRAI = une lésion occipitale gauche donne une HLH droite (le sujet se cogne contre les obstacles situés sur sa droite) E: FAUX. une lésion frontale gauche chez un droitier donne un déficit moteur droit crural (lésion frontale interne), soit une hémiparésie brachio-faciale droite avec aphasie motrice (lésion frontale externe). Parmi les examens complémentaires suivants, lesquels sont à demander en urgence à l'admission du patient aux urgences? a. Un ECG b. Une échographie cardiaque c. Une radio thoracique d. Un bilan biologique standard e. Une IRM encéphalique avec étude du polygone de Willis (séquence TOF)
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. A= oui, exploration étiologique urgente d'un AVC ischémique, recherche d'un infarctus du myocarde (indolore parfois chez un diabétique), d'une arythmie B= pas en urgence, sera faite dans le cadre du bilan étiologique. Absence de signe évocateur d'une pathologie type endocardite qui nécessiterait une prise en charge spécifique C= pas d'indication C= oui, comme pour tout AVC E: en urgence pour trancher entre ischémie et hémorragie cérébrale et pour voir s'il existe une occlusion artérielle d'un gros tronc vasculaire intracranien.