 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct.
Un homme de 55 ans, ancien chaudronnier travaillant actuellement à l’entretien des freins à la SNCF se présente aux urgences pour une hémoptysie. Depuis 1 heure, il a craché du sang rouge vif à quatre reprises, environ un demi-verre à chaque fois. Il fume 2 paquets de cigarettes par jour depuis l’âge de 16 ans et consomme en moyenne 3 bières et une demi-bouteille de vin par jour. Il est traité par aspirine à faible dose pour une artérite des membres inférieurs. Il vous dit que c’est la première fois qu’il crache du sang, mais que par contre il crache volontiers jaune, plusieurs fois par an, et ce depuis la tuberculose pulmonaire développée quand il avait 15 ans. Sa femme vous signale qu’il a perdu 10 kg au cours des 3 derniers mois. Il vous dit être essoufflé à la marche sur terrain plat depuis plus d’un an. Depuis 8 jours, il est essoufflé à la parole. Il se plaint d’une douleur thoracique pariétale droite qui se majore à la toux et depuis plusieurs semaines de douleurs d’horaire inflammatoire des mains, des poignets et des genoux, non calmées par l’association de paracétamol et de codéine. Sa fréquence respiratoire est à 22 par minute, la pression artérielle à 150/80 mmHg, ses pulsations à 125 bpm, sa température à 37,8°C et sa SpO2 à 88% en air ambiant Concernant l’hémoptysie que présente ce patient vous considérez : a. Qu'elle est grave car le volume de sang extériorisé est >200 ml/h b. Qu'elle n'est pas grave car il s'agit du premier épisode d'hémoptysie c. Qu'elle n'est pas grave car le patient ne présente pas de signe de détresse respiratoire aiguë d. Qu'elle n'est pas grave car elle survient sur un « poumon sain » e. Que si elle persiste, il est probable que les signes de détresse respiratoires précèderont les signes de choc hémorragique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Référentiel Quelle est la gravité de l’hémoptysie ? La gravité de l’hémoptysie va conditionner le pronostic et orienter les choix thérapeutiques est liée à - l’abondance du saignement (200 ml/h chez un sujet sain) - au terrain sous-jacent (un saignement modéré sera grave chez un insuffisant respiratoire) - sa persistance (le fait que le saignement n’a pas tendance à se tarir, notamment sous traitement vasoconstricteur (figure 2), est un critère de gravité) L’appréciation de l’abondance de l’hémoptysie est un élément essentiel à préciser. Il convient ainsi de recueillir le saignement dans un récipient permettant de quantifier le saignement : une cuillère à soupe pleine au ¾ représente environ 10 ml; un verre ou un crachoir plein au ¾ représente environ 100 ml ; un haricot (ou un bol) plein au ¾ représente environ 500 ml Gravité immédiate d’une hémoptysie elle ne vient pas du risque spoliation sanguine mais plutôt du retentissement sur l’hématose et en particulier du risque asphyxique (le volume des voies aériennes de conduction étant approximativement de 200 ml). toute hémoptysie même minime doit être considérée comme une urgence. Il n’est pas rare en effet qu’après un épisode minime, l’hémoptysie récidive sous une forme beaucoup plus sévère. Compte tenu de l’aspect du sang expectoré quels sont les vaisseaux le plus probablement à l’origine du saignement ?. artères bronchiques, artères systémiques bronchiques, bronchiques, hypervascularisation bronchiqueRéférentiel : Mécanismes et causes des hémoptysies Origine du saignement le plus souvent de la circulation systémique bronchique par le biais du développement d’une hypervascularisation artérielle systémique (HVS) .dans le cadre d’une pathologie respiratoire sous jacente beaucoup plus rarement de la circulation pulmonaire (artérielle ou veineuse) Il existe au niveau du poumon une circulation pulmonaire fonctionnelle à basse pression (petite circulation) et une circulation nourricière bronchique (grande circulation) à haute pression. Cette circulation nourricière se distribue à la trachée et aux bronches ainsi qu’à l’œsophage, la plèvre viscérale diaphragmatique et médiastinale, les parois des artères et veines pulmonaires, la paroi aortique. Il existe de nombreuses anastomoses entre les 2 systèmes : anastomoses artérielles au niveau des bronches de 1.5 à3.5 mmde diamètre, au niveau précapillaire et aussi anastomoses veineuses (capillaires veineux bronchiques- veines pulmonaires). Le lit capillaire bronchique proximal se draine vers le système azygos et la veine cave supérieure alors que le lit capillaire pleural et bronchique distal (70% du débit) se draine vers le versant veineux de la circulation pulmonaire contribuant ainsi au shunt arterio-veineux pulmonaire physiologique. Le principal mécanisme de développement de l’HVS est la survenue d’une destruction du lit capillaire quelle qu’en soit l’origine (granulome, fibrose, cicatrice d’une lésion pulmonaire). C’est ce qu’on observe en cas de tuberculose, de cancer, de processus fibrosant. Il existe aussi potentiellement un rôle surajouté de l’hyperhémie liée à l’infection (ex: bronchectasies, abcès). Le développement de l’HVS peut aussi être secondaire à un défaut d’apport de la circulation pulmonaire. Ce cas de figure est observé en cas d’hypertension artérielle pulmonaire post-embolique, de sténose inflammatoire de l’artère pulmonaire (maladie de Takayasu), ou dans certaines cardiopathies congénitales. Dans les 2 mécanismes, l’HVS trouve son origine dans l’ouverture des anastomoses entre les 2 circulations. La circulation bronchique est la circulation systémique à partir de laquelle se développe l’HVS mais cette dernière peut aussi trouver son origine dans le système des artères systémiques non bronchiques (artères mammaires internes, intercostales, sous clavières, tronc thyro-bicervico-scapulaire …). Le pré-requis pour l’implication de ce système est l’existence de zones de symphyse pleurale à travers lesquelles cette circulation peut atteindre le poumon. Parmi les étiologies suivantes quelles sont les trois étiologies que vous retenez en priorité chez ce patient ? a. Bronchectasie(s) b. Asbestose c. Réactivation de tuberculose d. Cancer bronchique e. prise d'aspirine en l'absence de pathologie respiratoire sous-jacente A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Référentiel : Principales étiologies des hémoptysies Les causes d’hémoptysie sont très nombreuses (tableau 1) mais restent dominées par les cancers broncho-pulmonaires les dilatations bronchiques (bronchectasies) la tuberculose active ou séquellaire l’aspergillome (prolifération mycélienne à A. fumigatus au sein d’une cavité pulmonaire séquellaire) Principales étiologies des hémoptysies (les plus fréquentes sont marquées d’une *) Tumeurs bronchopulmonaires* cancer bronchique primitif tumeur carcinoïde bronchique Dilatations des bronches (bronchectasies) localisées ou diffuses* toutes causes mucoviscidose* Tuberculose* séquelles : cicatrices, dilatations des bronches secondaires, aspergillome sur une caverne détergée, broncholithiase) plus rarement forme évolutive : érosion vasculaire par une caverne Infections pulmonaires (en dehors de la tuberculose) infections aspergillaires (aspergillomes*, aspergillose invasive ou semi-invasive) Pneumopathies infectieuses nécrosantes aigües ou subaigües (entérobactéries, S. aureus, P. aeruginosa, Actinomyces, Nocardia..) mycobactéries atypiques (infection active ou séquelles) Hémorragies alvéolaires (assez rares) insuffisance cardiaque gauche et rétrécissement mitral médicaments ou toxiques (pénicillamine, isocyanates, crack, anticoagulants) vascularites (granulomatose avec polyangéite, polyangéite microscopique..) collagénoses (lupus érythémateux disséminé) syndrome de Goodpasture autres : thrombopénie chez l’immunodéprimé; causes infectieuses; hémosidérose idiopathique Hémoptysie idiopathique° (ou cryptogénique)* Anévrismes pulmonaires, faux anévrysmes et malformations artério-veineuses (isolées ou dans cadre d’une maladie de Rendu-Osler) assez rares Séquestration pulmonaire (très rare) Hémoptysies traumatiques et iatrogènes Causes cardiovasculaires (en dehors du cas de l’hémorragie alvéolaire) embolie pulmonaire hypertension artérielle pulmonaire primitive, postembolique, sur cardiopathie congénitale ou collagénose; sténoses de l’artère pulmonaire (maladie de Takayasu, fibrose médiastinale) rupture spontanée d’un anévrisme de l’aorte. Vous considérez que le tableau présenté par ce patient a. Justifie l'hospitalisation b. Justifie la mise en place de voie veineuse périphérique c. Justifie un remplissage vasculaire d. Justifie des mesures d'isolement « air » et le port d'un masque FFP2 e. Justifie la réalisation d'un cliché thoracique
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Référentiel : hémoptysies : traitement médical Hospitalisation en milieu spécialisé : Les hémoptysies doivent être prises en charge dans des centres capables, dans le cadre de l’urgence, de mettre en œuvre sur un même lieu, à la fois les investigations à visée diagnostique (angioscanner ± endoscopie bronchique) et la prise en charge thérapeutique (embolisation artérielle bronchique (EAB) et chirurgie si échec de l’EAB). Oxygène souvent nécessaire en raison du retentissement potentiel de l’hémoptysie sur l’hématose en particulier lorsqu’il existe une pathologie respiratoire sous-jacente ou que le volume de l’hémoptysie est abondant. Guidée par l’oxymétrie trans cutanée, avec pour objectif le maintien d’une SpO2> 90%.