 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
Vous recevez aux urgences à 2 heures du matin une patiente de 85 ans, pour dyspnée aiguë. Cette patiente, adressée en ambulance sans oxygène, est accompagnée d'une lettre du médecin de garde en ville, venu la voir à domicile: "Cher confrère, merci de prendre en charge en urgence Madame B. pour dyspnée. Elle est hypertendue sous amlodipine (inhibiteur calcique), a une cardiopathie ischémique avec angioplastie 2 ans avant et traitée par aspirine, bisoprolol (beta-bloqueur), rosuvastatine (statine), et enalapril (inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine). La patiente me dit être essoufflée depuis 24 heures. Elle se plaint également de douleurs au niveau lombaire depuis longtemps, pour lesquelles j'étais déjà passé la voir il y a 7 jours, que j'avais traitées efficacement par paracétamol, tramadol (antalgique de palier 2), et diclofenac (anti inflammatoire non stéroïdien) en diminuant la pososlogie pour cette dame âgée. Son appartement est négligé, son hygiène semble insuffisante, elle vit seule. Une hospitalisation est nécessaire. Merci de ce que vous ferez pour elle". Parmi les propositions suivantes, lequel ou lesquels correspond(ent) à un(des) critère(s) de gravité respiratoire ? a. Polypnée > 20/minute b. Tirage c. Trouble de conscience d. Tachycardie > 100/minute e. Cyanose A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les critères de gravité de la dyspnée sont les suivants: Apnées Troubles de conscience. Etat de choc (TA<90 mmHg et/ou marbrures) FR<8/min ou >40/min. Parmi les étiologies suivantes de dyspnée aiguë, choisissez celle (ou celles) dont la fréquence est supérieure à 25% parmi les causes de dyspnée motivant une hospitalisation d'un patient âgé aux urgences. a. Exacerbation de BPCO b. Insuffisance cardiaque c. Rétrécissement aortique d. Surdosage médicamenteux e. Pneumopathie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. A ce stade, quelles sont les deux étiologies que vous évoquez en priorité pour cette dyspnée aiguë chez Mme B. ? a. Pneumopathie b. Exacerbation de BPCO c. Décompensation de BPCO d. Insuffisance cardiaque e. Insuffisance coronaire A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Tous peuvent s'envisager chez les patients âgés, mais les antécédents sont déterminants pour choisir les 2 dernières étiologies, malgré la fréquence des pneumopathie chez les patients âgés en général. L'interrogatoire de la patiente n'est pas plus informatif sur cette dyspnée isolée. A l'examen clinique, vous notez une pression artérielle à 180/90 mmHg, une fréquence cardiaque à 110/min, une température à 36,8°C, une saturation à 89%. Vous notez une orthopnée, des crépitants bilatéraux aux deux bases, et la présence d'oedèmes des membres inférieurs prenant le godet. Vous évoquez le diagnostic d'insuffisance cardiaque aiguë avec oedème aigu pulmonaire. Parmi les évènements suivants, lequel (ou lesquels) représente(nt) un(des) facteur(s) précipitant(s), capable(s) de favoriser une insuffisance cardiaque aiguë ? a. Fibrillation atriale paroxystique b. Bloc auriculoventriculaire premier degré c. Transfusion d. Anémie aiguë e. Rétrécissement aortique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le rétrécissement n'est pas un facteur précipitant, il représente la maladie de fond. Son évolution naturelle peut le rendre sympotmatique sous la forme d'une insuffisance cardiaque, ou il peut favoriser la survenue de facteurs précipitants tels que des troubles du rythme de type fibrillation atriale, ou des troubles de la conduction de haut grade. Devant la dyspnée et la désaturation, vous avez réalisé des gaz du sang en air ambiant dont les résultats sont les suivants : pH 7,32, PO2 66 mmHg, PCO2 32 mmHg, HCO3- 18 mmHg, saturation O2 88%. Comment interprétez-vous ces résultats ? a. Acidose respiratoire non compensée b. Acidose métabolique non compensée c. Acidose respiratoire compensée d. Alcalose respiratoire compensée e. Acidose mixte respiratoire et métabolique A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Il s'agit d'une acidose (pH< 7.36) métabolique (HCO3- < 21 mmol/L), définie par l’accumulation d’acides non-volatils (c’est-à-dire des acides autres que le H2CO3 ou CO2), résultant d’un déficit d’acidification urinaire, d’une augmentation de l’apport ou de la production d’acide ou d’une perte de HCO3 –. Il existe un contraste important entre l'état respiratoire de la patiente, qui ne présente pas de signe de gravité et présente une désaturation modérée, et l'atteinte gazométrique, en rapport avec une acidose métatobique de surcroit. Il faut donc chercher une autre étiologie pour expliquer ce résultat. Parmi les étiologies suivantes, laquelle (ou lesquelles) peut(peuvent) expliquer l'équilibre acido-basique de cette patiente ? a. Oedème aigu pulmonaire b. Acidose lactique c. Insuffisance rénale aiguë d. Diarrhée e. Embolie pulmonaire A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Ces 3 étiologies peuvent donner une acidose métabolique. L'insuffisance rénale par défaut d'acidification urinaire, l'acidose lactique par augmentation de la production d’acide, et la diarrhée (abondante) par une perte de HCO3 –. Les résultats biologiques sont les suivants : -créatininémie 310 µmol/L, urée 28 mmol/L, -natrémie 136 mmol/L, kaliémie 4,9 mmol/L, HCO3- 18 mmol/L, protidémie 50 g/L. -hémoglobine 11 g/dL, leucocytes 8 G/L, plaquettes 203 G/L. Parmi les facteurs suivants, lequel (ou lesquels) a(ont) pu favoriser la survenue d'une insuffisance rénale aiguë ? a. Insuffisance cardiaque aiguë b. Prise de tramadol c. Prise d'anti inflammatoires non stéroïdiens d. Prise d'inhibiteur d'enzyme de conversion de l'angiotensine e. Oedèmes des membres inférieurs A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Vous évoquez une insuffisance rénale aiguë d'origine iatrogène. Citez la (ou les) proposition(s) juste(s) parmi les suivantes concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) : a. Les AINS diminuent la synthèse de prostaglandine b. Les AINS vasoconstrictent l'artériole afférente du glomérule c. Les prostaglandines augmentent la perfusion rénale d. Les IEC inhibent la synthèse de l'angiotensine II e. L'angiotensine II est un puissant vasoconstricteur
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les AINS se fixent de façon compétitive sur le site de liaison des cyclo-oxygénases avec l'acide arachidonique. L'inhibition des COX-1 conduit à la réduction de la synthèse des prostaglandines qui sont produites par bio-oxygénation de l'acide arachidonique, comme le thromboxane A2 (TXA2) produit par les plaquettes, la prostacycline produite dans l'endothélium vasculaire, et les prostaglandines E2 (PGE2) synthétisées par les macrophages. L'inhibition de la synthèse de ces prostaglandines a pour conséquence une diminution de la perfusion rénale (dépendante des PGE2, qui résulte de l'absence d'antagonisme à l'action vasoconstrictrice de l'angiotensine, de la noradrénaline et de la vasopressine) et une rétention hydrosodée (du fait de l'absence d'inhibition de la réabsorption hydrosodée au niveau de l'anse de Henle et de l'absence d'antagonisme à l'action de l'hormone antidiurétique (ADH). Lezs IEC inhibent la synthèse de l’angiotensine II et inhibent la dégradation de la bradykinine. Ils suppriment donc les actions de l’angiotensine II qui est un puissant vasoconstricteur et qui stimule la libération d’aldostérone (rétention hydro-sodée) par la cortico-surrénale.