 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Vous êtes interne de premier semestre fraîchement diplômé. Première garde aux urgences, vous accueillez votre premier patient. Mr T.G, 75 ans, consulte aux urgences pour douleur abdominale et vomissements. Le patient est connu de l’hôpital et vous consultez son dossier : Antécédents : HTA, dyslipidémie, diabète, hernie inguinale non opérée, diverticulite traitée médicalement il y a un an, une constipation depuis 4 mois. Veuf, autonome à domicile. Traitement habituel : amlodipine, atorvastatine, metformine, macrogol. Les constantes prises par l’infirmière d’accueil sont les suivantes : FC : 130/min, TA 90/45 mmHg, FR 28/min, SaO2 92% en air ambiant, T°= 38,3°. Avant de rentrer voir le patient quels sont les diagnostics à évoquer ? a. Hernie inguinale étranglée b. Infarctus mésentérique c. Syndrome coronarien aigu d. Ulcère gastrique e. Récidive de diverticulite A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Tous les diagnostics sont à évoquer, y compris le syndrome coronarien aigu. Les douleur abdominales et vomissements sont possibles dans les SCA inférieurs. Toujours sans voir le patient, comment peut être expliquée la tachycardie ? a. La douleur b. La fièvre c. La déshydratation d. Un saignement e. Une lipothymie vagale A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Toutes les réponses sont bonnes hormis la dernière car par définition c’est le système vagal ou parasympathique qui est responsable d’une chute tensionnelle, accompagné fréquemment d’une bradycardie. La déshydratation et le saignement augmentent la fréquence cardiaque afin d’améliorer le débit cardiaque (le but final étant d’améliorer le transport d’O2). Q = VES x FC où Q est le débit et VES le volume d’éjection systolique. Votre examen révèle une contracture abdominale, des orifices herniaires libres, des traces de sang au toucher rectal, BU leuco – nitrites - sang -. Il existe des vomissements marrons. Sur le plan hémodynamique, le patient a les extrémités froides, un pouls filant, des marbrures des extrémités, pas de de turgescence jugulaire ni d’œdème des membres inférieurs. Sur le plan respiratoire, le patient est polypnéique avec un discret tirage sus-sternal, quelques crépitants en base droite. Sur le plan neurologique : patient confus sans signes de localisation. Quelle est votre prise en charge initiale ? a. Remplissage par colloïdes Le remplissage recommandé en première intention sont les cristalloïdes. b. Pose de cathéter central pour optimisation du débit de remplissage Dans un premier temps, un remplissage par voie périphérique est possible. Une deuxième voie veineuse doit être mise en place. Le remplissage est tout aussi efficace avec deux voies périphériques de bons calibres. c. Utilisation de la VNI Les deux indications préférentielles de la VNI sont l’OAP et la décompensation de BPCO. Ici ce n’est a priori pas le terrain et il existe manifestement un foyer à droite. De l’oxygénothérapie peut en revanche être administrée. d. Mise en place d’une sonde naso-gastrique Le patient a des vomissements itératifs, il faut pouvoir le soulager rapidement et éviter une inhalation de liquide gastrique pouvant aller dans les voies aériennes. e. Calcul du score de FINE Le score de FINE est un score pronostic des pneumopathies communautaires. Ici une pneumopathie est probable mais n’explique pas tout le tableau clinique du patient. A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Vous avez donc mis en place 2 voies veineuses périphériques, mis une sonde urinaire, rempli le patient de 3000 ml de cristalloïdes, posé une sonde nasogastrique ayant aspiré un liquide d’aspect fécaloïde, mis en place une oxygénothérapie. Le patient est transféré au déchocage. Un bilan biologique est prélevé en urgence. Votre sénior vous rejoint, mais rapidement l’état du patient se dégrade : Ses constantes sont : FC 140/min, TA 70/40 mmHg, FR 30/min, SaO2 90% sous 10 Ld'O2 avec tirage et balancement thoraco-abdominal. La conscience du patient s’altère Glasgow 7, le patient commence à vomir. Quelle est votre prise en charge immédiate ? a. Transfert médicalisé au scanner avec oxygénothérapie 15 L b. Transfert médicalisé en réanimation avant toute manoeuvre de réanimation c. Noradrénaline d. Mettre le patient en position latérale de sécurité e. Intubation orotrachéale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Tout d’abord le patient vomit, il faut le mettre en position latérale de sécurité pour éviter qu’il inhale du liquide gastrique malgré la sonde nasogastrique. Ensuite le patient étant devenu très oxygénodépendant et présentant une défaillance neurologique ne lui permettant plus de maintenir une sécurité au niveau de ses voies aériennes, il est temps de l’intuber avant de faire le point sur son état. Cependant une intubation nécessite une sédation qui est potentiellement hypotensive : il faut instaurer la noradrénaline avant l’induction. Enfin, il est licite d’appeler le réanimateur mais un transfert avant une intubation semble inapproprié. Les examens complémentaires ne sont pas non plus une priorité. Pour résumer : 1/ mise en PLS 2/ instauration de la noradrénaline 3/ intubation orotrachéale. Assisté par votre sénior vous avez donc réussi à intuber le patient. Lorsque vous vous êtes exposés, la sonde nasogastrique était dans la glotte. Le patient reste hypotendu, la noradrénaline est débutée. Concernant la physiopathologie du sepsis : a. Le sepsis provient d’une réponse inadaptée de l’hôte face au pathogène b. Les médiateurs inflammatoires sont responsables d’une vasoplégie c. L’hypovolémie relative s’explique par la fuite capillaire et l’hypovolémie vraie par la vasoplégie C'est l'inverse ! d. La confusion est un signe de choc fréquent C'est souvent l'un des signes les plus précoces. e. La réponse immunitaire innée est lente et non spécifique et la réponse adaptative est rapide et spécifique La réponse innée est RAPIDE et non spécifique et la réponse adaptative est LENTE et spécifique. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Concernant la pression artérielle moyenne (PAM) : a. Une PAM de 65 mmHg est recommandée lors de la prise en charge hémodynamique des chocs septiques Seuil communément admis d’après plusieurs études, seuil à retenir dans vos dossiers mais à moduler en pratique. b. L’objectif recommandé dans les chocs permet une perfusion optimale de la plupart des organes c. La PAM est plus influencée par la pression artérielle systolique que diastolique Cf formule de l'item D. d. PAM = 2/3 PAD + 1/3 PAS avec PAS la Pression Artérielle Systolique et PAD la Pression Artérielle Diastolique e. Tous les organes n’ont pas besoin de la même PAM, une PAM > 65 mmHg permettrait la perfusion de la plupart des organes. A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les réanimateurs sont prévenus, les chirurgiens digestifs aussi. Le bilan que vous avez prélevé vous revient : NFS : Hb 9 g/dL, plaquettes 40 G/L, leucocytes 14 G/L dont 90% de PNN. Ionogramme : Na 130 mmol/L, K 5,0 mmol/l, Cl 105 mmol/l, créatinémie 260 μmol/L, urée 16 mmol/L. Bilan hépatique : ASAT 14N, ALAT 12N, GGT 3N, PAL 3N. Hémostase : TP 40%, TCA 1,3. Concernant la CIVD : a. Pour le versant thrombotique, les héparines peuvent améliorer le pronostic Inutile car une fibrinolyse apparaît ensuite. b. Elle conduit à une thrombopénie de consommation c. Il est recommandé de transfuser du plasma frais congelé si TP < 35% d. Il existe une hyperfibrinogénolyse Consommation excessive de fibrinogène dans la CIVD. e. Il existe ici une CIVD certaine CIVD probable mais il manque les D-dimères et un facteur mineur, le fibrinogène. A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Concernant la défaillance rénale : a. La classification KDIGO classifie en 4 stades l’insuffisance rénale aiguë La classification comporte 3 stades. b. Dans une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, l’urée est réabsorbée en même temps que le sodium c. Le ionogramme urinaire d’une insuffisance rénale organique montre un natriurèse pauvre (< 20 mmol/L) Le rein pathologique ne peut réabsorber le sel donc il y aura une natriurèse importante. d. La nécrose tubulaire aiguë est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë organique e. L’insuffisance rénale est organique jusqu'à preuve du contraire Dans le raisonnement face à une insuffisance rénale aiguë, il faudra éliminer une part obstructive, ensuite considérer la part fonctionnelle, d’autant plus qu’il y a une part d’hypovolémie vraie et relative dans le sepsis. Enfin évoquer la part organique si les arguments sont en faveur.
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.