 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Une patiente de 22 ans consulte au Service d’Accueil des Urgences pour une fièvre et une asthénie, associées à une sensation de gène du coté gauche de l'abdomen et de la base du thorax, évoluant depuis 2 jours. A l’interrogatoire elle ne décrit pas d’antécédent médico-chirurgical et pas d’allergie connue. Les paramètres vitaux sont les suivants : température à 39,3°C, pression artérielle à 99/55 mmHg, fréquence cardiaque à 121/minute, fréquence respiratoire à 29/minute et SpO2 à 96% en air ambiant. L’examen physique objective une sensibilité en fosse iliaque gauche, sans défense. La fosse lombaire homolatérale est sensible à la percussion. Les orifices herniaires sont libres. Parmi les signes négatifs, vous ne notez pas de signe d’hypoperfusion périphérique, pas de masse palpable abdominale et pas d’asymétrie tensionnelle des membres supérieurs. La patiente n’a consommé aucun médicament en dehors d’une automédication par paracétamol. Parmi les examens listés ci-dessous, lequel (lesquels) est (sont) à réaliser en urgence ? a. une radiographie de thorax de face b. une bandelette urinaire c. des béta-HCG urinaires d. un ionogramme sanguin e. un hémogramme A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix correct. La bandelette urinaire est positive pour les leucocytes et les nitrites. L’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) objective une leucocyturie à 105/ml, l’examen direct en coloration de Gram est en attente. Les béta-HCG urinaires sont négatifs. Alors que la patiente est encore dans un box du Service d’Accueil des Urgences, son état clinique s’aggrave : vous notez une hypotension artérielle à 81/45 mm Hg, l’apparition de marbrures des membres inférieurs, une tachycardie à 135/minute et une tachypnée à 35/minute sans désaturation. La fièvre persiste à 39 °C, ainsi que les douleurs abdominales et lombaires. A propos de votre prise en charge immédiate, diriez-vous que : a. un remplissage vasculaire par cristalloïde est indiqué sans délai b. une intubation orotrachéale est indiquée sans délai c. l’initiation d’un support vasopresseur par noradrénaline est indiquée sans délai d. une imagerie des voies urinaires doit être prescrite rapidement e. une surveillance scopique continue des paramètres vitaux doit être instaurée sans délai A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct et indispensable. Il s'agit donc d'un sepsis sur une probable infection des voies urinaires; l'hypovolémie étant constante à la phase initiale, le remplissage vasculaire est te traitement symptomatique de 1ère intention. La noradrénaline devra être mise en place en cas de persistance de l'hypotension artérielle malgré un remplissage adapté (environ 30 ml/ Kg), on parlera alors de choc septique. Votre prise en charge immédiate associe l’installation au déchocage pour surveillance scopique continue et un remplissage vasculaire par cristalloïde. Une gazométrie artérielle est réalisée. Les investigations microbiologiques sont complétées par la réalisation d’une paire d’hémocultures. L’examen microscopique des urines objective des bacilles Gram négatif. Vous posez le diagnostic de pyélonéphrite aiguë communautaire et vous décidez de débuter une antibiothérapie. A propos de celle-ci, diriez-vous que : a. l’administration intraveineuse est indiquée b. le spectre bactérien doit inclure Pseudomonas aeruginosa c. le spectre bactérien doit inclure les entérobactéries des groupes I et II d. l’association d’une céphalosporine de 3ème génération et d’un aminoside est une antibiothérapie envisageable e. l’activité bactéricide n'est pas souhaitable
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Dans la situation présente de pyélonéphrite aiguë communautaire grave l'antibiothérapie est une urgence vitale; la qualité de prescription anti infectieuse conditionne le pronostic du patient; ainsi l'antibiothérapie devra être parentérale et si possible bactéricide. Il s'agit d'une infection communautaire chez une patiente n'ayant pas reçue d'antibiothérapie récente ainsi le traitement anti infectieux probabiliste devra couvrir les entérobactéries de groupes I et II; l'antibiothérapie anti Pseudomonas aeruginosa n'a pas sa place ici.