 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Réanimateur de garde, vous êtes invité par votre collègue du service accueil urgences, pour un avis concernant une patiente âgée de 52 ans admise aux urgences, il y a environ une demi-heure pour une détresse respiratoire aiguë évoluant dans un contexte fébrile. L'histoire a commencé il y a 48 heures par une fièvre, accompagnée de frissons. Puis sont apparues des difficultés respiratoires. A l'interrogatoire on retient une splénectomie, il y a plus de 10 ans, pour rupture de rate à la suite d'un accident de la route. La patiente n'a jamais bénéficié, dans ce contexte, de recommandations vaccinales. Par ailleurs, on retient dans ses antécédents : une connectivite, traitée par prednisone (Cortancyl®) 5 mg/jour, une hépatite auto-immune et une fibrillation auriculaire pour laquelle elle reçoit de la fluindione (Previscan®) 20 mg/jour. A cet instant, la patiente est agitée, fébrile (40°C) et dyspnéique avec une polypnée à 42 c/ minute. Mise sous oxygène au masque 20 litres/minute, la saturation pulsée en oxygène est de 92%. La fréquence cardiaque est à 138 b/min, régulière. La tension est à 85/32 mmHg, après avoir déjà reçu 1500 ml de serum physiologique. La patiente est marbrée au niveau des membres inférieurs. A l'auscultation pulmonaire, vous percevez un souffle tubaire à droite. D'après les critères de la New York Heart Association, quel est le stade de la dyspnée présentée par la malade ? a. I b. II c. III d. IV e. V A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Pour la NYHA, il y a 4 stades de dyspnée. Une dyspnée de repos correspond au stade IV. C'est le cas ici. L'analyse des gaz du sang et le dosage des lactates sont les suivants. pH 7,20, pCO2 :17 mmHg, pO2 : 55mmHg, HCO3- : 10 mmol/l, acide lactique : 9 mmol/L. L'ionogramme sanguin est le suivant : natrémie 142 mmol/l, kaliémie 5.2 mmol/L, chlorémie 102 mmol/L. L'interprétation de ces examens conduit aux propositions suivantes. Quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) vraie(s) ? a. Acidose métabolique et respiratoire b. Hypoxémie c. Hypoxie en partie d'origine hypoxémique d. Acidose métabolique compensée e. Acidose lactique A: Choix correct, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct. La suite du bilan biologique vous fournit les résultats suivants : Hb 9 g/dL, GB 17 000 (PNN 12000), Plaquettes 102 000 G/l, INR 4 créatininémie 320 µmol/l, urée sanguine 20 mmol/L, procalcitonine 21 µg/L Vous décidez d'admettre rapidement la patiente en réanimation. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? a. Un choc septique b. Un sepsis d'origine abdominale c. Une embolie pulmonaire d. Une poussée de connectivite e. Une pneumonie franche lobaire aiguë A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Admise en réanimation, la patiente est placée sous oxygénothérapie à haut débit. Le remplissage vasculaire est poursuivi avec du Ringer lactate. La situation hémodynamique est précaire : TA 82/40 mmHg, fréquence cardiaque sinusale 140 battements par minute, anurie. Nous sommes indiscutablement en présence d'un état de choc septique. Quel(s) prélèvement(s) bactériologique(s) réalisez-vous ? a. Des hémocultures b. Un lavage bronchiolo-alvéolaire c. Une antigénurie pneumocoque d. Une antigénurie légionelle e. Un crachat dirigé
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Au vu de la situation respiratoire le LBA est contre-indiqué. Les hémocultures sont à privilégier.