 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Mme X, 42 ans se présente aux urgences pour fatigue intense et perte de 5 kg en 2 mois. Elle se plaint de myalgies, de sueurs profuses nocturnes et depuis peu, de l’apparition d’une dyspnée. Elle est fébrile, par pic, à certains moments de la journée. Elle ne prend aucun traitement et n’a pas d’antécédent notable en dehors de soins dentaires réalisés il y a un peu plus de deux mois. A l’examen clinique vous notez : température 38,2 °C, pression artérielle 129/75 mmHg, fréquence cardiaque à 97/min. L’hygiène dentaire est déplorable. L’examen cutané retrouve des plaques érythémateuses palmo-plantaires. L’auscultation cardiaque met en évidence un souffle non connu auparavant. Elle est allergique à la pénicilline (oedème de Quincke). Vous suspectez fortement le diagnostic d’endocardite infectieuse subaiguë. Quel(s) autre(s) signe(s) clinique(s) est (sont) compatible(s) avec ce diagnostic ? (une ou plusieurs réponses vraies) a. nodules de Lisch au fond d’oeil b. splénomégalie c. faux panaris d’Osler d. arthralgie e. tubercules de Bouchut au fond d’œil A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Cf poly cardio. Les principaux signes évocateurs d’endocardite infectieuse subaiguë à rechercher chez ce patient sont la splénomégalie, les atteintes cutanéo-conjonctivales (purpura pétéchial, faux panaris d’Osler, hémorragies conjonctivales), les atteintes ophtalmologiques (tâches de Roth, et non nodules de Lisch observés dans la neurofibromatose sur l'iris et non au fond d'oeil, ni tubercules ou tuberculomes de Bouchut qui sont choroidiens sous-rétiniens, signes d'une tuberculose opthalmologique) et les atteintes rhumatologiques (arthralgies, lombalgies, myalgie). Il est important de rechercher également des signes cliniques en faveur de complications emboliques (cérébrales…). Les caractéristiques du souffle sont les suivantes : souffle proto-mésodiastolique, prédominant au bord gauche du sternum, doux, peu intense, maximal en position assis penché en avant. Il s’agit vraisemblablement d’un souffle de (une seule proposition vraie) a. rétrécissement aortique b. rétrécissement mitral c. insuffisance aortique (V) d. insuffisance mitrale e. souffle physiologique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) va (vont) permettre de rechercher des critères majeurs de Dukes pour établir le diagnostic d’endocardite sur valve native chez cette patiente ? (une ou plusieurs réponses vraies) a. IRM cardiaque b. échographie cardiaque trans-thoracique c. scanner thoracique d. hémocultures e. échocardiographie cardiaque trans-oesophagienne A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Les deux piliers du diagnostic des endocardites infectieuses sont : les hémocultures à la recherche d’un germe, et l’imagerie. Le plus souvent c'est échocardiographie (par voie trans-thoracique, complétée le plus souvent par l’échocardiographie voie trans-oesophagienne), mais aussi le scanner cardiaque, permettant de localiser la végétation et de faire le bilan des complications (fuite, perforation, abcès, sténose, …). Les autres examens sont généralement réalisés pour rechercher une porte d’entrée (panoramique dentaire, examen ORL, coloscopie…) ou pour localiser des complications extra-cardiaques. L’échographie transthoracique complétée par une échographie trans-oesophagienne ont retrouvé une endocardite aortique de 10 mm de diamètre associée à une insuffisance aortique modéré responsable du souffle entendu. Le bactériologiste vous appelle pour vous informer qu’une hémoculture est positive à cocci Gram positif en amas. Quel est le germe le plus probablement en cause ? (une seule réponse vraie) a. streptocoque b. entérocoque c. bactérie du groupe HACEK d. klebsielle e. staphylocoque A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Dans 85 % des cas d’endocardite, il est mis en évidence un germe sur les hémocultures. Les principaux germes retrouvés sont les Staphylocoques (cocci gram positif en amas), les Streptocoques (cocci gram positif en chaînette) et les Entérocoques (cocci gram positif en diplocoques). Les hémocultures peuvent tarder à se positiver (environ. 10 %) en cas d’infections à germes du groupe HACEK, de Brucella ou d’endocardite fungique. Les hémocultures peuvent constamment revenir négatives en cas de prétraitement par antibiotiques avant prélèvement ou en cas de germes dont l’isolement sur les hémocultures est impossible (environ 5 % avec principalement les endocardites à germe intracellulaire : Coxiella, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma Whipplei). Indiquez les principes généraux concernant le traitement médical de l'endocardite bactérienne chez cette patiente (une ou plusieurs réponses vraies) a. bithérapie antibiotique synergique b. antibiothérapie bactériostatique c. voie d’administration intraveineuse assurant la biodisponibilité maximale d. durée de traitement plus courte si un traitement chirurgical était nécessaire e. durée de traitement plus longue de l'endocardite sur valve native que s'il s’agissait d’une endocardite sur prothèse valvulaire A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les principes de l’antibiothérapie sont (cf polycopié CNEC). Sur l’antibiogramme, ce staphylocoque doré est résistant à la pénicilline M. Quel(s) est (sont) le (les) antibiotique(s) indiqué(s) en première intention dans ce cas d’endocardite infectieuse sur valve aortique native ? (une ou plusieurs réponses vraies) a. vancomycine b. gentamicine c. pipéracilline + tazobactam d. rifampicine e. pristinamycine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Dans le cadre des endocardites sur valves natives à staphylocoque methicilline-sensible, les recommandations préconisent un traitement par oxacilline pendant 4 à 6 semaines dont 3 à 5 jours de bithérapie avec de la gentamicine, en l’absence d’allergie à la pénicilline. En cas de staphylocoque méthicilline-résistant (c’est le cas ici), un traitement par vancomycine pendant 4 à 6 semaines associé à la gentamicine pendant 3 à 5 jours est préconisé. L’ensemble des recommandations sur les endocardites infectieuses sont présentes dans les guidelines ESC 2009. Introduire de la pipéracilline chez ce patient allergique à la pénicilline est une erreur gravissime qui peut conduire au décès du patient. Vous instaurez un traitement par gentamicine et vancomycine. Avant la première administration de cette bi-antibiothérapie bactéricide, quelles évaluations pré-thérapeutiques devez-vous impérativement pratiquer ? ( une ou plusieurs réponses vraies) a. bilan de la fonction hépatique b. bilan de la fonction rénale c. bilan de la fonction thyroïdienne d. audiogramme e. bilan allergologique
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La gentamicine et la vancomycine étant éliminés sous forme inchangée par voie rénale, et ces deux médicaments étant par ailleurs néphrotoxiques, seule la fonction rénale est impérativement nécessaire avant le début du traitement afin de pouvoir adapter leurs posologies à la fonction rénale. Le traitement doit par ailleurs être débuté sans retard.