 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
M. 4 ans, se présente aux urgences pédiatriques, accompagné de ses parents, pour une fièvre évoluant depuis 48 heures. Les constantes relevées par l’infirmière d’accueil à l’arrivée sont : fréquence cardiaque = 180/mn, TA 110/70 mmHg, temps de recoloration cutanée à 2 secondes, marbrures des deux genoux, fréquence respiratoire = 20/mn, pas de signe de lutte. La température axillaire est mesurée à 38,8°C. L’infirmière note une éruption érythémateuse diffuse du tronc, du visage et des membres. Il a des propos peu cohérents lors de la prise des constantes. L’infirmière d’accueil vous demande où installer l’enfant. Vous lui répondez : a. dans un box de déchoquage b. dans un box d’examen d’ici 30 minutes c. dans un box d’examen d’ici 60 minutes d. dans la salle d’attente e. à l’accueil en attendant un box de libre A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La tachycardie > 2DS, les marbrures et le trouble de conscience sont des éléments indiquant une défaillance hémodynamique et/ou neurologique potentiellement sévère. La situation est ultra-prioritaire : déchoquage immédiat. La stabilisation hémodynamique est une extrême urgence, elle doit se faire dans un lieu adapté, toute attente peut être fatale à l’enfant. Votre étudiant en médecine vous demande si ce patient ne serait pas en choc par hasard. Pourquoi vous pose-t-il cette question ? a. tachycardie pour l’âge b. hypotension artérielle pour l’âge c. temps de recoloration capillaire allongé d. trouble de conscience e. polypnée f. marbrures A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect, F: Choix incorrect. Idem question 1. La tachycardie > 2DS, les marbrures et le trouble de conscience sont des éléments indiquant une possible défaillance circulatoire sévère, donc un choc probable dont il faut définir la nature et l’origine. Même si les autres paramètres hémodynamiques et respiratoires sont normaux (TRC, FR). Comment qualifiez-vous l’état hémodynamique actuel de cet enfant ? a. choc septique b. sepsis grave c. sepsis d. SRIS e. stable A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Deux critères de SRIS sont présents et permettent de retenir ce diagnostic : fièvre supérieure à 38,5°C, fréquence cardiaque > 2DS. Il manque la polypnée et la réponse systémique (vous n’avez pas encore de bilan sanguin, leucocytose, CRP, pour l’affirmer). A ce stade, vous n’avez pas identifié de porte d’entrée infectieuse certaine ou suspectée, on ne peut donc pas porter le diagnostic de sepsis, et a fortiori de sepsis grave, même si vous suspectez une défaillance hémodynamique. Quelle prise en charge hémodynamique prescrivez-vous dans l’immédiat ? a. aucune b. remplissage vasculaire par 10 cc/kg de sérum glucosé 5% c. remplissage vasculaire par 10 cc/kg de sérum physiologique d. remplissage vasculaire par 20 cc/kg de sérum physiologique e. remplissage vasculaire par 30 cc/kg de sérum glucosé 10% f. instauration d’un inotrope A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable, F: Choix incorrect et inacceptable. La première mesure devant une tachycardie évoquant une insuffisance hémodynamique chez un enfant est de faire un remplissage. Les modalités du remplissage vasculaire sont non négociables : 20 cc/kg de sérum physiologique en 20 minutes (voire plus rapidement en cas de choc septique sévère type purpura fulminans). Pendant que l’infirmière s’occupe de l’enfant au déchoquage, vous interrogez les parents. Vous apprenez qu’il n’a jamais été malade mis à part quelques rhinopharyngites non compliquées dans les deux premières années de vie. Son calendrier vaccinal (que vous avez vérifié sur son carnet de santé) est à jour. Il n’y a pas de maladie particulière dans la famille (constituée de deux parents et une fratrie avec 1 frère ainé de 10 ans et une sœur de 7 ans, tous bien portants). Personne n’est malade en ce moment à la maison et les parents n’ont pas entendu parler d’infection grave à l’école maternelle où va régulièrement M. Il n’y a pas d’animal à la maison et l’enfant n’a pas voyagé récemment. Vous apprenez également qu’il est fébrile depuis 48h, qu’il a été probablement été piqué par un insecte au mollet droit il y a quelques jours en week-end chez la grand-mère à la campagne et qu’il s’est beaucoup gratté depuis. Une rougeur est apparue au niveau de ce mollet qui est devenu douloureux hier et les parents ont appliqué sur le conseil du pharmacien une crème anti-inflammatoire. Au déchoquage, après deux remplissages successifs, votre examen retrouve un placard rouge, chaud, œdématié et sensible de 8 cm de diamètre au niveau du mollet droit. Le centre est ulcéré sur 5 mm et coule un liquide trouble. Il y a des traces de piqures d’insectes sur le reste de jambes avec des excoriations évoquant des traces de grattage. Vous retrouvez également l’éruption érythémateuse diffuse du tronc, du visage et des membres qui s’efface à la vitro-pression. La fréquence cardiaque est maintenant à 170/mn, les pouls sont bien perçus, les extrémités chaudes, le temps de recoloration cutanée à 2 secondes, la fréquence respiratoire est à 20/mn, sans de signe de lutte. L’auscultation cardiaque et respiratoire est symétrique, sans râle audible. L’abdomen est souple, indolore, sans hépatomégalie ni splénomégalie. Quel(s) tableau(x) clinique(s) évoquez-vous ? a. choc septique b. choc toxinique c. choc anaphylactique (crème anti-inflammatoire) d. choc cardiogénique e. choc hypovolémique A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Votre examen vous oriente désormais vers une infection cutanée sévère (dermohypodermite bactérienne), vous pouvez donc évoquer le diagnostic de sepsis. La persistance de la défaillance hémodynamique (FC à 170 min) après deux remplissages successifs vous permet alors de porter celui de choc septique. L’existence d’une éruption érythémateuse et d’un TRC non allongé vous permet également de suspecter une origine toxinique au choc (éruption scarlatiniforme toxinique et vasoplégie fréquemment associée). Les deux hypothèses sont considérées comme bonnes. Il n’y a par contre aucun argument en faveur d’une réaction allergique anaphylactique (réaction immédiate (1 heure) après exposition à un allergène), ni une hypovolémie (pas de saignement, ni diarrhée ni vomissement), ni une insuffisance cardiaque (absence d’hépatomégalie, de signe auscultatoire en faveur d’un œdème pulmonaire). Quels sont les deux germes qui peuvent-être responsables de ce type de tableau infectieux ? a. Streptococcus pyogenes (streptocoque A) b. Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) c. Neisseria meningitidis (méningocoque) d. Staphylococcus epidermidis (staphylocoque blanc) e. Staphylococcus aureus (staphylocoque doré) A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La seule porte d’entrée identifiée ici est la dermo-hypodermite du mollet. Les deux germes suspectés dans ce contexte de piqure d’insecte grattée sont les germes habituels de surinfection cutanée : Streptococcus pyogènes (SGA, streptocoque du groupe A) et Staphylococcus aureus (SA, staphylocoque doré). Ces deux germes sont également à l’origine de syndromes toxiniques sévères (toxic choc syndrome). Streptococcus pneumoniae serait évoqué si la porte d’entrée était respiratoire ou ORL ou méningée, Neisseria meningitidis si l’éruption était purpurique ou si l’on redoutait une méningite. Staphylococcus epidermidis n’est pas un germe habituel de surinfection cutanée (plutôt un germe de surinfection de cathéter central). Vous suspectez un streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes) à l’origine de ce tableau de dermohypodermite bactérienne avec choc toxinique. Parmi les antibiotiques suivants, quels sont ceux qui ont une activité a-priori sur ce germe? a. amoxicilline b. amoxicilline acide clavulanique c. ceftriaxone d. josamycine e. acide fusidique
A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Streptococcus pyogenes (SGA) est toujours sensible à l’amoxicilline (a fortiori à l’association amoxicilline-acide clavulanique) et aux céphalosporines de 3ème génération (ceftriaxone et cefotaxime). SGA est naturellement résistant à l’acide fusidique (dont la cible est SA). SGA est inconstamment sensible à la josamycine.