 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Mr X, 55 ans, arrive aux urgences pour l’apparition d’un ictère d’installation rapide dans un contexte fébrile à 38°5 c et d’une prise de poids avec oedèmes des membres inférieurs. Dans ses antécédents, on note un surpoids avec un IMC à 29, une HTA traitée par AA2, un diabète difficile à équilibrer, traité par hypoglycémiants oraux puis devenu rapidement insulino-nécessitant. Il est accompagné de sa femme qui déclare que son conjoint a une consommation d’alcool chronique à 100g/J. L’examen clinique montre un ictère franc, une pression artérielle à 130/70 mmHg, une fréquence cardiaque à 65/mn. L’abdomen est souple non douloureux ; on retrouve une hépatomégalie ferme avec une matité des flancs et des oedèmes modérés des membres inférieurs. Il n’y a pas d’astérixis, pas de sang au TR. Les examens d’urgence montrent : Hb =13.5 g/dl, GB = 15 giga/L Plaquettes = 90 Giga/L, TP 45%, Créatininémie = 45 micromoles / l, ASAT = 8 x N – ALAT = 5 x N, bilirubinémie = 220 micromoles / l de type mixte, albumine à 28 g/L. L’échographie faite en urgence montre un foie dysmorphique, une ascite, l’absence de dilatation des voies biliaires extra et intra-hépatiques, la vésicule est alithiasique, sa paroi discrètement épaissie. Quel est le diagnostic le plus probable ? a. Cholécystite aiguë b. Sepsis sévère avec atteinte hépatique c. Hépatite alcoolique aiguë d. Hépatite virale aiguë e. Angiocholite A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Le patient présente une décompensation aiguë ictérique de son hépatopathie alcoolique, modérément fébrile et non douleoureuse avec insuffisance hépatocellulaire, hyperleucocytose et rapport ASAT/ALAT > 1, le tout étant compatible avec une hépatite alcoolique aigue L'épaississemnt de la paroi vésiculaire est en lien avec l'ascite. Il n'y a pas de dialatation des voies biliaires ni de lithiase ce qui écarte le diagnostic de cholécystite ou d'angiocholite. La cytolyse est compatible avec une hépatite aigue virale et les virus hépatotropes seront systématiquement recherchés Le sepsis devra également systématiquement être écarté. Mais ce ne sont pas les diagnostics les plus probables. Quels examens proposez-vous en dehors de l’échographie abdominale ? Noter les assertions vraies a. Ponction d’ascite b. Bili-IRM c. Sérologies virales IgM VHA, Ag HBs, Ac HBc Ac Hbs (+/- delta), Ac VHC, IgM VHE d. Hémocultures et ECBU systématiques, radiographie thoracique e. Cholangiopancrétographie rétrograde endoscopique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. En lien avec le commentaire précédent, les sérologies virales de dépistage sont incontournables, le bilan infectieux y compris la ponction d'ascite. Le bilan infectieux est négatif y compris la ponction d’ascite (150 éléments/mm3, 15 poly­nucléaires neutrophiles/mm3, moins de 20 g/L de protéines, différence entre la concentration sérique et ascitique de l’albumine à 15 g/L). Les sérologies virales sont négatives.Quelles sont les assertions vraies ? a. Une corticothérapie doit être systématiquement discutée chez ce patient b. La ponction biopsie hépatique n’est pas recommandée c. La décision thérapeutique est basée sur le calcul du score de Maddrey incluant les transaminases et le TP d. La réponse au traitement par corticoides peut être évaluée à J7 par le score de Lille e. Une antibiothérapie systématique doit être proposée A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Le diagnostic d'hépatite alcoolique aigue étant probable, il est recommandé de faire une PBH par voie transjugulaire, de calculer le score de Maddrey basé sur la bilirubine et le TP et si celui-ci est >32, proposer une corticothérapie. L'efficacité sera évaluée à 7J par le score de Lille ( reposant sur bilirubine, créatinine, albumine et TP). L'antibiothérapie ne sera proposée qu'en cas de point d'appel. Le patient bénéficie d’une corticothérapie à 40 mg/J pendant 28 jours (score de Maddrey 54) après une ponction biopsie hépatique qui confirme le diagnostic d’hépatite alcoolique aiguë sur cirrhose) avec une excellente tolérance et une évolution favorable. Le patient sort rapidement du service et refuse l’endoscopie haute qui lui est proposée. A la consultation un mois après l’arrêt des corticoïdes, il est sevré avec sur le plan clinique et biologique : assèchement de l’ascite, bilirubine à 30 micromoles/l, albumine à 30g/l et INR à 60%. Cependant, trois mois plus tard, il est hospitalisé aux urgences pour hématémèse de sang rouge, abondante. La TA est à 100/70 mm Hg, la fréquence cardiaque à 95/mn. Il a pris des anti-inflammatoires non stéroidiens pour des douleurs lombaires pendant 8 jours. L’examen abdominal retrouve une ascite de moyenne abondance. Les examens d’urgence montrent : Hb = 7.5 g/dl, GB = 12 giga/L Plaquettes = 75 Giga/L, TP 55%, Créatininémie = 43 micromoles / l, ASAT = 2 x N – ALAT = 1.5 x N, bilirubinémie = 50 micromoles / l, albumine à 25 g/L. Citer la ou les causes les plus probables dans ce contexte d’hémorragie digestive chez ce patient a. Rupture de varices oesophagiennes b. Rupture de varices gastriques c. Gastrite de Ménétrier d. Ulcère duodénal e. Angiodysplasie gastrique A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les causes les plus probables sont en lien avec l'hypertension portale ou la prise d'AINS. Parmi les assertions suivantes sur l’hypertension portale, laquelle ou lesquelles sont vraies ? a. L’hypertension portale peut être responsable d’un épanchement pleural droit b. La gastrite d’hypertension portale peut-être responsable d’hémorragie digestive c. L’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale peut être un facteur de décompensation oedémato-ascitique d. Les varices oesophagiennes ou gastriques peuvent témoigner d’une hypertension portale sans cirrhose e. La prévention primaire du saignement de varices oesophagiennes repose toujours sur la ligature de ces varices A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Une hypertension portale peut survenir en l'absence de cirrhose en cas par exemple de bloc sous-hépatique (thrombose portale) ou sus-hépatique (Budd Chiari) La prévention primaire de saignement des VO repose d'abord sur les bétabloquants non cardio-sélectifs en l'absence de contre-indication. Donner la ou les assertions vraies dans la situation de notre patient a. Le premier geste à l’arrivée est l’endoscopie haute pour diagnostic et hémostase b. Le premier geste est la pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre avec mise en place d'O2 c. Après groupe sanguin et RAI, des transfusions de culots globulaires iso groupe iso rhésus sont nécessaires en urgence pour maintenir l’Hb au-dessus de 10g/l. d. Dans ce contexte un traitement par somatostatine ou octréotide en perfusion continue peut être proposé mais uniquement après la réalisation de l’endoscopie haute e. L’injection de 250 mg d'érythromycine vingt à trente minutes avant l’endoscopie est utile A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le traitement par somatostatine ou octréotide en perfusion continue doit être immédiat dès les premiers gestes réalisés (voie veineuse) sans attendre les résultats de l'endoscopie haute L'Hb doit être maintenue à 8g/dL et la TA à 8 de systolique (recommandations HAS). L’examen endoscopique montre des varices oesophagiennes de stade III hémorragiques. Donner la ou les assertions vraies a. Le traitement par octréotide mis en place est suffisant pour obtenir l’hémostase b. Les clips d’hémostase sont la référence pour contrôler le saignement c. Les ligatures élastiques des varices sont nécessaires d. Un TIPS de sauvetage est proposé en première intention compte tenu de l’importance de l’anémie e. Le TIPS n’est jamais proposé en urgence
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. HAS : En cas de récidive hémorragique malgré des traitements bien conduits ou en cas d'hémorragie massive : L’attitude dépend des constatations de l’endoscopie initiale, de la sévérité de la récidive et de la qualité du geste thérapeutique réalisé. Selon la situation hémodynamique du patient, il est recommandé de privilégier la répétition du geste thérapeutique par endoscopie. La pose d’ un TIPS peut être une alternative possible (grade B). En cas d’hémorragie massive, une sonde de tamponnement permet transitoirement d’attendre la pose d’un TIPS (grade C), plus ou moins associée à une embolisation des varices œsophagiennes, ou bien à une embolisation directe des VO.