 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Vous voyez pour la première fois en consultation un patient de 67, ancien commerçant, tabagique à 35 PA (sevré depuis 10 ans) ayant pour principaux antécédents un infarctus du myocarde il y a 14 ans, une BPCO avec une hospitalisation en réanimation il y a 1 an pour une pneumonie à pneumocoque (intubation et ventilation mécanique), une dyslipidémie et un adénome prostatique. Il est traité par Pravastatine, Ramipril, Tenormine, Kardegic, Spiriva, Sérétide 500, Mecir. Il consulte dans le cadre du suivi de sa BPCO mais vous ne disposez pas des bilans antérieurs. Il semble qu’il ait présenté récemment une exacerbation de celle-ci. Parmi les propositions suivantes concernant les exacerbations de BPCO, laquelle(lesquelles) est(sont) vraie(s) a. L´exacerbation de BPCO est définie par un évènement aigu avec aggravation des symptômes respiratoires supérieurs à 1 semaine au-delà des variations habituelles et imposant une modification du traitement b. Une exacerbation sévère se traduit souvent par une majoration de la capnie et une acidose respiratoire décompensée (pH <= 7,35) c. Le diagnostic d´exacerbation repose obligatoirement sur la majoration des trois symptômes que sont la dyspnée, la toux et l´expectoration. d. L'exacerbation peut-être le mode révélateur de la BPCO, et parfois sévère d'emblée e. La majorité des exacerbations de la BPCO est d´origine iatrogénique (médicaments sédatifs par exemple) A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Référentiel : EXACERBATIONS DE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE Définitions L’exacerbation de BPCO est définie par un évènement aigu avec aggravation durables (≥ 2 jours) des symptômes respiratoires au-delà des variations habituelles et imposant une modification du traitement. Les exacerbations sévères (mettant en jeu le pronostic vital) sont qualifiées de décompensations. Les exacerbations sévères: Elles correspondent à la rupture de l’équilibre entre charge respiratoire (accrue) et capacité de compensation (compromise). Elles se traduisent souvent par une majoration de la capnie et une acidose respiratoire décompensée (pH ≤ 7,35). Des mesures d'assistance respiratoire (oxygénothérapie, ventilation assistée) sont souvent nécessaires. Diagnostic Chez un patient dont le diagnostic de BPCO est connu : le diagnostic d’exacerbation repose sur la majoration de la dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration. La proportion de ces différents symptômes est variable. Parfois l'exacerbation se limite à la seule majoration de la dyspnée. Chez un patient dont le diagnostic de BPCO n’est pas connu : l'exacerbation peut-être inaugurale, et parfois sévère d'emblée. La stratégie diagnostique est alors celle d’une détresse respiratoire aiguë (voir chapitre correspondant) Etiologies des exacerbations La majorité des exacerbations de la BPCO est d’origine infectieuse (virale, bactérienne, ou mixte). Le principal argument en faveur d’une infection bactérienne est la purulence (coloration verdâtre) récente ou majorée de l’expectoration. Les bactéries les plus souvent en cause sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis. Pseudomonas aeruginosa est beaucoup plus rarement impliqué, habituellement chez les patients les plus sévères (VEMS < 50% de la valeur prédite) ou ayant séjournés en milieu hospitalier. Une cause environnementale (pic de pollution) est parfois à l’origine de l’exacerbation. Dans un grand nombre de cas, la cause exacte de l’exacerbation n’est pas identifiée. Ce patient, vous apprend donc qu’il a présenté une « bronchite » quelques semaines avant cette consultation et que tout est en cours d’amélioration. Hormis les infections respiratoires bronchiques et/ou parenchymateuses, quelle(s) autre(s) hypothèse(s) diagnostique(s) doit-on évoquer devant une exacerbation de BPCO post tabagique ? a. Une insuffisance ventriculaire gauche b. Une embolie pulmonaire c. Un asthme d. Un pneumothorax e. Une tuberculose A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. Référentiel : Diagnostic différentiel : La majoration des symptômes respiratoires et notamment de la dyspnée chez un patient porteur de BPCO peut être en rapport avec un certain nombre d’autres affections qui doivent être reconnues car leur traitement spécifique est différent de celui de l’exacerbation de BPCO - Pneumonies aigues communautaires (PAC). - Le cliché thoracique objective un syndrome alvéolaire unique ou multiple. - Le schéma thérapeutique à utiliser est celui des PAC associé, si nécessaire à un renforcement du traitement bronchodilatateur - Dysfonction cardiaque gauche (œdème pulmonaire, infarctus du myocarde, trouble du rythme). - radiographie thoracique, ECG et le dosage du BNP sanguin +/- troponine permettent d’évoquer cette hypothèse. - Embolie pulmonaire, - diagnostic difficile - nécessite le plus souvent la réalisation d’un angioscanner thoracique - Pneumothorax. - Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs, oxygène, opiacés…, - Traumatisme thoracique (fracture de côte, autre…), fracture-tassement vertébrale, En aigu, l’insuffisance cardiaque gauche - représente une des difficultés de diagnostic différentiel avec l’exacerbation de BPCO - peut être associée à l’exacerbation de cause infectieuse. Ce patient,dont vous ne connaissez pas ne niveau de gravité de la BPCO, n’a pas consulté pour son exacerbation mais si cela avait été le cas et qu’il vous ait décrit seulement une majoration de sa toux et de son expectoration sans modification de son aspect, habituellement séreux, lui auriez-vous prescrit : a. Une antibiothérapie par amoxicilline b. Une antibiothérapie par céfuroxime-axétil c. Pas d´antibiothérapie d. Des corticoïdes par voie générale e. Pas de corticoïdes par voie générale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Référentiel : Antibiotiques Les antibiotiques sont indiqués : - si il existe une dyspnée ou un VEMS <50% et que l'expectoration est purulente ou - si la BPCO sous-jacente est très sévère (VEMS<30% de la théorique) ou - s’il existe des signes cliniques de gravité. Les molécules pouvant être utilisées en première intention sont : - Amoxicilline +/– Ac clavulanique - Céphalosporines orales de 2ème génération - Pristinamycine - Macrolides Les quinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, moxifloxacine) et les céphalosporines de 3ème génération injectables doivent être réservées à des cas particuliers (échec d'antibiothérapies antérieures...). Les autres familles d'antibiotiques ne sont pas recommandées dans le cas général. Corticothérapie systémique (courte durée) Elle ne fait pas l’objet d’un consensus A domicile : - Elle n’est pas indiquée dans le cas général, même en présence de râles sibilants à l'auscultation - Elle sera envisagée en 2ème intention en l’absence d’amélioration après 48 heures de traitement. Chez les malades hospitalisés : - Elle accélère légèrement la récupération du VEMS, et pourrait raccourcir la durée d'hospitalisation de 24 heures environ. - Elle doit être conduite à une dose £ 0,5 mg/kg/j, (30-40 mg/j) et sur une durée courte (5-7 jours). Dans le cas de ce patient, ne connaissant pas le niveau de gravité il est impossible de se baser sur les "citères" énoncés plus haut. Il s'agit vraisemblablement d'une exacerbation légère, sans modification de la dyspnée, probablement en rapport avec une infection banale virale. Une antibiothérapie n'est donc pas nécessaire. Ce patient présente à l’état stable une PaO2 à 57 mmHg. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) est(sont) vraie(s) ? a. La PaO2 est suffisante pour prescrire une oxygénothérapie de longue durée b. la prescription d'une oxygénothérapie de longue durée va aussi dépendre de la mesure de la PaCO2 c. D´autres paramètres doivent être évalués pour pourvoir prescrire une oxygénothérapie de longue durée d. Cette valeur de PaO2 est suffisante pour parler d´insuffisance respiratoire chronique e. Pour parler d´insuffisance respiratoire chronique il faut que le patient présente aussi une augmentation de la PaCO2
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. référentiel : Définition de l’insuffisance respiratoire chronique L’insuffisance respiratoire est définie comme l’incapacité de l’appareil respiratoire à assurer les échanges gazeux, c’est-à-dire de renouveler l’oxygène et d’éliminer le gaz carbonique afin de satisfaire aux besoins métaboliques de l’organisme. Ceci aboutit à l’hypoxémie et éventuellement à l’hypercapnie. L’existence d’une diminution de la pression partielle en oxygène (PaO2) dans le sang artériel (hypoxémie) est nécessaire pour parler d’insuffisance respiratoire chronique. La réalisation de gaz du sang est donc indispensable pour porter le diagnostic d’insuffisance respiratoire chronique (IRC). Le seuil de 70 mmHg (9,3 kPa) de PaO2 mesuré en air ambiant, au repos et à l’état stable, est retenu pour parler d’insuffisance respiratoire chronique, quel que soit le niveau de PaCO2. Cette définition ne doit pas être confondue avec les critères reconnus par le Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale qui définissent l’insuffisance respiratoire chronique grave (IRCG) qui fait partie de la liste des 30 affections de longue durée (ALD 30) donnant droit à une exonération du ticket modérateur mais qui correspondent également au seuil au-delà desquelles une oxygénothérapie de longue durée (OLD) chez les patients porteurs d’une BPCO est recommandé. Dans l’IRC obstructive, l’indication à l’OLD est indiquée chez les patients BPCO si la PaO2 < 55 mmHg (7,31 kPa).