 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct.
M. H, 38 ans, se présente agité au service d’accueil des urgences en raison d’une douleur intense lombaire droite irradiant vers la région inguinale. L’interrogatoire vous apprend que M. H n’a pas d’autre antécédent qu’une allergie à l’ibuprofène et que la douleur est survenue de manière brutale alors qu’il regardait la télévision. Elle est particulièrement intense, avec une EVA cotée 9/10 par le patient. A l’examen physique, la pression artérielle est à 152/80 mm Hg, la température à 37,4°C, l’abdomen est souple, les orifices herniaires sont libres et l’examen du rachis est sans particularité. Vous suspectez une colique néphrétique droite. Parmi les examens paracliniques suivant, le(s)quel(s) demandez-vous en 1ère intention? a. Bandelette urinaire b. TDM abdominal avec injection c. Echographie abdominale d. Radiographie du rachis lombaire face-profil e. Radiographie d’abdomen sans préparation A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L’échographie abdominale montre des reins de taille augmentée (17 cm de grand axe à gauche et 18 cm à droite) et de contours déformés. Il existe de nombreux kystes dans les deux reins dont un kyste distendu avec un contenu hyperéchogène dans le rein droit. Pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles. Un kyste hépatique. Reste de l’examen sans particularité. L’ASP ne met pas en évidence d’anomalie. Quel(s) traitement(s) à visée antalgique débutez-vous en urgence ? a. Un antalgique de palier 1 per os b. Un anti-inflammatoire non stéroïdien par voie IV type kétoprofène c. Un antalgique de palier 1, type paracétamol, associé à un antalgique de palier 2, type tramadol, par voie parentérale d. Chlorhydrate de morphine en titration IV, en l’absence de sédation efficace e. Une ponction évacuatrice du kyste avec le contenu hyperéchogène A: Choix incorrect, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La douleur de M. H. a été calmée par le traitement antalgique que vous lui avez administré. La bandelette urinaire montre : sang , protéines +, leucocytes +, nitrites –. Quel(s) est(sont) le(s) diagnostic(s) le(s) plus probable(s)? a. Maladie de Cacchi-Ricci b. Polykystose rénale autosomique dominante c. Hémorragie intrakystique droite d. Pyélonéphrite ascendante aigue droite e. Maladie de von Hippel-Lindau A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Vous retrouvez M. H. quelques jours plus tard en consultation de néphrologie. Ses douleurs et son hématurie macroscopique ont disparu. Sa température est à 37.2° et sa pression artérielle à 150/78 mmHg. Vous voulez confirmer le diagnostic de polykystose rénale autosomique dominante. Indiquer le(les) item(s) juste(s). a. Vous réalisez une IRM rénale b. Vous faîtes une enquête familiale avec un arbre généalogique c. Vous recherchez une mutation de PKD1 d. Vous recherchez une mutation de PKD2 e. Vous réalisez une biopsie rénale A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Arbre et écho rénale pour le diagnostic. La recherche de mutations de PKD1 ou PKD2 n'a pas de place dans le diagnostic et la prise en charge de la PKR. M. H. vous informe que sa mère est décédée quand il était très jeune d’un « accident vasculaire cérébral » et que son grand-père maternel est décédé d’urémie. Sa femme et ses deux filles de 7 et 10 ans n’ont aucun antécédent connu. L’histoire familiale et les données échographiques vous suffisent donc pour affirmer le diagnostic de polykystose hépato-rénale autosomique dominante. Parmi les examens paracliniques suivants, le(s)quel(s) prescrivez-vous pour M. H. ? a. Créatinine et ionogramme sanguin b. Doppler des troncs supra-aortiques c. Angio-IRM cérébrale d. Abdomen sans préparation e. IRM hépatique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. M. H. vous questionne sur ses filles. Indiquer le(les) item(s) juste(s) qui constitue(nt) votre réponse. a. le risque pour chacune de ses filles d’être atteinte de la maladie est de 25% b. il faut réaliser une enquête génétique avec recherche de la mutation c. il faut qu’elles réalisent rapidement une angio-IRM cérébrale d. il faut qu’elles réalisent une échographie rénale après l’âge de 18 ans après avoir été informées sur cette maladie e. une échographie rénale normale à 25 ans permettra d’exclure la maladie A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect et inacceptable. La créatininémie de M. H. est à 152 µmol/l ce qui correspond à un débit de filtration glomérulaire estimé à 49,4/ml/min/1.73m2 d’après la formule CKD-EPI. Le rapport protéinurie sur créatininurie est à 1,1 g/g. Quelle(s) anomalie(s) biologique(s) évocatrice(s) de maladie rénale chronique faut-il rechercher chez M. H. ? a. Une hypocalcémie b. Une hypercalcémie c. Une anémie normochrome normocytaire arégénérative d. Une hyponatrémie e. Une hyperthyroïdie A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il faut rechercher anémie et hypocalcémie comme dans toute IRC. Chez ce patient, il est fort probable qu'il n'aura pas d'anémie, tardive dans la PKR. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui doit (doivent) faire partie de la prise en charge thérapeutique de M. H pour prévenir les complications et ralentir l’évolution vers une insuffisance rénale chronique terminale? a. Arrêt de la consommation de tabac b. Contrôle tensionnel optimal c. Chémo-embolisation des kystes d. Contrôle de la protéinurie par une restriction protéique à 0,4 g/kg/j e. Diminution du risque cardiovasculaire par un inhibiteur du système rénine angiotensine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. le tabac reste un facteur de progression de mRC même si chez ce patient on ne sait pas si il est fumeur ou non. Le régime hypoprotidique ne freine pas l'évolution de la MRC. Dans la PKR (par rapport à la néphropathie diabétique par exemple), les IEC/ARA2 ont surtout un rôle de prévention du risque CV que de ralentissement de la progression vers une IRCT. Vous décidez d’initier un traitement par un inhibiteur de l’enzyme de conversion pour contrôler la pression artérielle et diminuer le risque cardiovasculaire. Concernant la mise en oeuvre de ce traitement, indiquer la(les) proposition(s) exacte(s). a. Dosage de la créatininémie et de la kaliémie 7 à 15 jours après le début du traitement b. Dosage de la créatininémie et de la kaliémie 7 à 15 jours après chaque modification de posologie c. Evaluation de l’efficacité du traitement un mois après son début par automesure tensionnelle d. Information du patient sur la nécessité de diminuer ou arrêter le traitement en cas de déshydratation e. Doppler des artères rénales systématique avant de débuter le traitement A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Quatre ans plus tard, le médecin généraliste de M. H. vous téléphone inquiet. Il reçoit M. H en consultation pour un épisode de gastroentérite virale avec asthénie importante. Les examens biologiques réalisés le matin montrent une kaliémie à 6,8 mmol/l. L’électrocardiogramme montre des signes d’hyperkaliémie. Quel(s) signe(s) peuvent être trouvés à l’ECG? a. ondes T négatives b. ondes T amples et pointues c. Bloc auriculo-ventriculaire d. Elargissement des complexes QRS e. Tachycardie ventriculaire A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Parmi les propositions suivantes, indiquer celle(s) qui doit(vent) faire partie de la prise en charge initiale de M. H? a. Traitement ambulatoire avec surveillance biologique rapprochée b. Hospitalisation en urgence c. Gluconate de calcium 10% d. Arrêt des inhibiteurs de l’enzyme de conversion e. Diurétique hypokaliémiant : diurétique de l’anse (furosémide) A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Douze ans plus tard, la maladie rénale chronique de M. H a évolué au stade V (le débit de filtration glomérulaire est estimé à 12/ml/min/1.73m2 d’après la formule CKD-EPI). Il s’est renseigné sur les possibles traitements de suppléance et désire une transplantation rénale. Son épouse serait d’accord pour lui donner un rein. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) correcte(s) concernant la transplantation rénale? a. elle offre une meilleure qualité de vie que l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale b. elle améliore l’espérance de vie par rapport à l’hémodialyse ou à la dialyse péritonéale c. son coût est acceptable mais supérieur à celui de l’hémodialyse ou de la dialyse péritonéale d. En France, elle est majoritairement réalisée à partir d’un donneur vivant e. elle diminue la morbidité cardiovasculaire par rapport à l’hémodialyse ou à la dialyse péritonéale A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. D : < 20 % des greffes rénales. Quel(s) critère(s) immunologique(s) doit (doivent) être habituellement rempli(s) pour que Mme H. puisse donner son rein à son mari? a. Compatibilité du groupe sanguin A, B, O b. Compatibilité entre les groupes HLA de la donneuse et du receveur c. Test de cross match en lymphocytotoxicité négatif d. Absence chez M. H. d’anticorps anti-HLA dirigés spécifiquement contre les molécules HLA de Mme H. e. Absence chez M. H. de tout anticorps anti-HLA, indépendamment de leur spécificité A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Une greffe ABO incompatible avec un donneur vivant est tout à fait possible, moyennant une désimmunisation du receveur (enlever les anti-A ou anti-B avec des échanges plasmatiques) et un traitement immunosuppresseur adapté. Une greffe en complète incompatibilité HLA est possible (c'est svt le cas entre époux) si le receveur ne présente pas d'Ac anti-HLA contre le donneur. Après avoir réalisé les explorations nécessaires, vous informez M. et Mme H. que la transplantation rénale est possible. Quelle(s) molécule(s) peut(vent) faire partie du traitement immunosuppresseur d’entretien préventif du rejet ? a. Corticoïdes à 5 mg/j (exemple : prednisone) b. Anticorps monoclonal anti-récepteur de l’interleukine 2 (exemple : basiliximab) c. Inhibiteurs de la calcineurine (exemple : tacrolimus) d. Antiprolifératifs (inhibiteurs des bases puriques, exemple : mycophénolate mofétil) e. Inhibiteur de la voie mTOR (exemple : éverolimus)
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. les corticoides à forte dose (bolus de 500 mg) font partie du tt d'induction (ou du traitement du rejet aigu), comme les anti-IL2R ou les globulines anti-lymphocytaires. Les corticoides à faible dose sont dans le tt d'entretien.