 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Mme H, 23ans, vient vous consulter pour des douleurs pelviennes hypogastriques et en fosse iliaque droite, évoluant depuis une semaine, soulagées par le paracétamol. Elle n’a pas de fièvre, mais présente des frissons. Dans ses antécédents médicaux, on note des cystites à répétition et un asthme traité, et elle n’a aucun antécédent chirurgical. Elle est porteuse d’un DIU au cuivre depuis 3 ans, possède des cycles irréguliers et n’a jamais réalisé de frottis cervico-vaginal. Parmi les hypothèses suivantes, laquelle doit-être éliminée en premier lieu ? a. appendicite aiguë b. pyélonéphrite aiguë droite c. infection génitale haute compliquée d'un abcès tube-ovarien droit d. grossesse extra-utérine droite e. nécrobiose de fibrome utérin A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Chez la femme jeune et en âge de procréer, toute douleur abdomino-pelvienne doit faire suspecter une grossesse extra-utérine jusqu'à preuve du contraire. Le risque de complications, et notamment d'une rupture tubaire avec hémopéritoine pouvant être brutal, et séverissime, mettant en jeu le pronostic vital de la patiente. A l'interrogatoire, la patiente décrit un épisode de métrorragies de faible abondance la veille de la consultation, elle ne décrit pas de leucorrhées anormales. Elle vous dit avoir changé de partenaire récemment, et celui ci n’est pas symptomatique. Comment conduisez-vous votre examen clinique (plusieurs réponses possibles) ? a. Vous palpez l'abdomen à la recherche d'une défense b. Vous réalisez un examen sous spéculum avec frottis cervico-vaginal de dépistage c. Vous réalisez un examen sous spéculum, mais devant l'absence de leucorrhées anormales, vous ne réalisez pas de prélèvements vaginaux ou endocol d. Vous pratiquez un toucher vaginal e. Vous palpez les fosses lombaires A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Il est important de rechercher une défense abdominale qui pourrait évoquer des complications. Vous ne réalisez pas de frottis cervico-vaginal, car la patiente n'a pas 25ans, elle n'a pas atteint l'âge du dépistage organisé du cancer du col de l'utérus. Vous réalisez des prélèvements vaginaux et d'endocol à titre systématique devant la douleur pelvienne persistant depuis plus de 4 jours, l'absence de leucorrhées pathologiques n'éliminant pas le diagnostic Vous pratiquez un toucher vaginal à la recherche d'une douleur à la mobilisation utérine vous orientant vers une infection génitale haute, et vous recherchez la présence d'une masse annexielle pouvant évoquer un abcès tubo-ovarien, un kyste ovarien ou une grossesse extra-utérine. Vous palpez les fosses lombaires pour éliminer une pyélonéphrite ou une colique néphrétique. Votre palpation abdominale met en évidence une sensibilité en hypogastre, sans défense. Les fosses lombaires sont indolores. Le toucher vaginal retrouve une douleur franche à la mobilisation utérine, et au spéculum, le col est rouge, inflammatoire et les fils du stérilet sont visibles. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez vous en première intention ? a. CRP, sa normalité vous permettant d'éliminer le diagnostic d’infection génitale haute b. hCG plasmatiques, un dosage négatif permettant d'éliminer le diagnostic de grossesse extra-utérine c. scanner abdomino-pelvien, sa normalité éliminant un abcès tubo-ovarien d. Hémocultures e. Sérologie chlamydia A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'absence de syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose ou CRP augmentée) ne permet pas d'éliminer une infection génitale haute. Toute douleur pelvienne de plus de 4 jours avec douleur à la mobilisation utérine au toucher vaginal doit être considérée comme une infection génitale haute. Le scanner abdomino-pelvien n'est pas un examen recommandé en première intention, on pratiquera plutôt une échographie pelvienne. La sérologie chlamydia n'a aucun intérêt en pratique dans le diagnostic d'infection génitale haute, on réalise un prélèvement d'endocol pour le dépister. Le bilan biologique demandé retrouve un syndrome inflammatoire biologique, avec une hyperleucocytose modérée à 14 G/L et une CRP à 35 mg/L. L'échographie pelvienne est sans particularité. Votre prise en charge comprend (une ou plusieurs réponses possibles) a. hospitalisation pour mise en place d'une antibiothérapie intra-veineuse b. antibiothérapie par Ceftriaxone 1g/24h pendant 48h par voie intra-veineuse c. entre autre une antibiothérapie per os par Doxycycline 100mg x 2/jour, et Metronidazole 500mg x 2/jour d. une durée totale de traitement de 14 jours e. retrait du DIU au cuivre A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. L'antibiothérapie des infections génitales hautes non compliquées comprend une injection de Ceftrixaone 1g en IV en dose unique, et une bithérapie per os par Doxycycline 100mg x 2/jour et Metronidazole 500mg x 2/ jour pendant 10 jours (recommandations CNGOF décembre 2018 sur les infections génitales hautes) Le retrait du stérilet n'est pas recommandé dans les formes non compliquées (recommandations CNGOF décembre 2018). Les prélèvements d'endocol reviennent positifs pour le chlamydia. Vous discutez avec la patiente du diagnostic et de la suite de la prise en charge, en la mettant en garde sur plusieurs points. Quelle(s) est/sont la/les proposition(s) exacte(s) a. vous lui proposez un dépistage des maladies sexuellement transmissibles, le chlamydia étant principalement transmis par voie sexuelle b. vous lui prescrivez une sérologie chlamydia pour vérifier la bonne éradication du germe à distance du traitement c. vous prescrivez une sérologie chlamydia pour dépistage de son partenaire d. vous prescrivez à son partenaire une antibiothérapie identique à la sienne e. vous l'informez du risque de récidive d'infection génitale haute A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le mode de transmission du chlamydia est à 85% par voie sexuelle : il existe donc un réel intérêt à dépister les autres IST. La sérologie chlamydia n'est pas recommandée pour le dépistage du portage de chlamydia. On privilégiera une PCR chlamydia sur premier jet d'urine pour le partenaire. En cas de portage sain, on traite le chlamydia par un traitement en prise unique à base d'Azythromycine, et non par l'antibiothérapie initialement évoquée pour la patiente. Vous revoyez la patiente quelques jours plus tard car elle se plaint de douleurs localisées en hypochondre droit. Dans le contexte, quel diagnostic devez vous évoquer ?. péri-hépatite, syndrome de Fitz Hugh Curtis, Fitz Hugh Curtis, péri-hépatite à chlamydia. Mme H a désormais 25ans, et elle revient vous voir car elle présente depuis 3 jours des douleurs pelviennes latéralisées à droite depuis 3 jours, soulagées par le paracetamol et le phloroglucinol. Elle ne présente pas de métrorragies. Elle a fait ce matin un test urinaire de grossesse qui s’est avéré positif. Elle et son conjoint ont un désir de grossesse depuis quelques mois, elle avait retiré son stérilet dans ce but. La date des dernières règles remonte à 18 jours. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) vous semblent probables ? a. Rupture de kyste ovarien b. Torsion d'annexe c. Grossesse extra utérine droite d. Grossesse intra utérine évolutive e. Syndrome d'hyperstimulation ovarienne A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La torsion annexielle est ici peu probable devant des douleurs évoluant depuis 3 jours, et soulagées par les antalgiques de palier 1. Une torsion d'annexe donne plutôt un tableau aigu brutal, et surtout hyperalgique, résistant aux morphiniques. Il n'y a pas de contexte ici pour évoquer l'hyperstimulation ovarienne, la patiente n'est pas en parcours d'infertilité. Quel examen complémentaire demandez vous en première intention ?. test de grossesse, B HCG, HCG, HCG plasmatiques, HCG urinaires, test de grossesse urinaire,. Les hCG plasmatiques sont à 3 780 UI/L, et l’échographie met en évidence une vacuité utérine, avec une masse latéro-utérine droite de 15mm de grand axe, sans épanchement du douglas associé. Le groupe sanguin de la patiente revient O rhésus négatif Concernant le traitement, quelles réponses sont correctes ? (une ou plusieurs réponses possibles) a. Vous faites un traitement par Méthotrexate avec une injection intra musculaire à la dose de 1g/kg b. Le traitement par méthotrexate a un risque d’échec de 25% c. Le traitement médical par méthotrexate est contre-indiqué par la présence de la masse latéro-utérine à l’échographie d. Vous contrôlez l’échographie et les hCG dans 48h pour certitude diagnostique avant de débuter un traitement e. Il n’était pas nécessaire de connaître le groupe sanguin de la patiente devant l’absence de métrorragies
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. La dose du traitement par Methotrexate est de 1mg/kg et non 1g/kg Le traitement par Méthotrexte n'est pas contre-indiqué par la présence d'une masse latéral-utérine. La présence de la masse confirme le diagnostic de GEU. En revanche, ce traitement sera contre-indiqué si la masse dépasse 4cm. Le diagnostic positif de la grossesse extra utérine est posé, avec la présence d'une masse latéral-utérine à l'échographie, et en plus un taux d'hCG > 3510 UI/L et une vacuité utérine à l'échographie. Il n'y a donc pas lieu d'attendre plus, au risque d'avoir des complications (rupture tubaire par exemple). Le traitement par methotrexate induit très généralement des métrorragies, il est capital de réaliser une injection de gamma globuline chez les patientes de rhésus négatif avant tout traitement de GEU, qu'elles aient eu des saignements ou non.