 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Monsieur D., 48 ans, directeur commercial, est amené aux urgences de votre hôpital par les forces de police. Il leur a téléphoné "pour se rendre", se disant coupable d’avoir transmis à son ex-femme et ses enfants le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine). Dans ses antécédents vous retrouvez un diabète non-insulinodépendant traité par glibenclamide, une hospitalisation trois mois plus tôt en neurologie pour une polyradiculonévrite aiguë idiopathique d’évolution spontanément favorable, et un épisode dépressif caractérisé à l’âge de 30 ans, suivi en ambulatoire, ayant rapidement répondu à un traitement antidépresseur par paroxetine pris brièvement. Lorsque vous le rencontrez, il apparait fatigué, négligé. Il répond lentement et laconiquement à vos questions, en ponctuant son discours par des pleurs ou des soupirs. Depuis un mois, il reste confiné au lit et, malgré sa fatigue, se réveille vers 3-4 heures du matin. Il décline toute invitation, craignant d’être « un fardeau pour ses proches », et a perdu ses centres d’intérêt habituels. Il n'a même plus l'énergie de se laver chaque jour. Il vous explique que, d’après ses recherches sur internet, ces symptômes sont similaires à ceux "de la phase terminale du SIDA" , dont il pense être atteint depuis son hospitalisation en neurologie il y a trois mois. D'ailleurs il a perdu 6 kg depuis. Il vous explique que les neurologues lui auraient transmis des résultats rassurants pour ne pas l’accabler mais qu’il ne lui reste plus d’espoir de guérison. Vous faites le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé. Quelles en est (sont) la (les) caractéristique(s) ? a. mélancoliques b. psychotiques c. mixtes d. atypiques e. Catatoniques A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il s'agit d'un épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques mélancoliques et psychotiques (congruentes à l'humeur : culpabilité, maladie, incurabilité). Quel(s) élément(s) de sémiologie présent(s) ici est (sont) évocateur(s) de caractéristiques mélancoliques ? a. les idées délirantes b. l'incurie c. la culpabilité excessive d. l'anesthésie affective e. la perte de poids A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les critères de l'épisode dépressif caractérisé avec caractéristiques mélancoliques sont anhédonie ou un manque de réactivité aux stimuli habituellement agréable (anesthésie affective), une humeur dépressive marquée par la douleur morale, une culpabilité excessive, des troubles du sommeil avec réveils matinaux, une agitation ou un ralentissement psychomoteur marqué, une perte d'appétit ou de poids significative et des symptômes plus marqués le matin. Parmi les thématiques délirantes que vous pourriez rechercher chez Monsieur D., laquelle ou lesquelles vous parai(ssen)t congruente(s) à une humeur dépressive? a. Etre jalousé b. Etre poursuivi en justice c. Etre ruiné d. Etre désigné pour détruire le monde e. Etre atteint d'une maladie incurable A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Etre persécuté n'est pas en soi congruent à l'humeur : si le patient est persécuté parce que d'autres le jalousent, supposant qu'il joue d'un statu enviable, alors ce n'est pas congruent à l'humeur. En revanche, si le patient est persécuté en raison d'un crime qu'il aurait commis, supposant une certaine culpabilité, alors on peut parler de congruence à l'humeur. Etre désigné pour détruire le monde témoigne d'une vision négative du monde mais pas d'une auto-dépréciation voire, bien au contraire, d'idées mégalomaniaques. Parmi les éléments suivants, lequel ou lesquels devez-vous rechercher plus spécifiquement face à ce tableau clinique pour orienter votre prise en charge dans l'immédiat ? a. antécédent de tentative de suicide b. antécédent de trouble anxieux caractérisé c. antécédent d´épisode hypomaniaque ou maniaque d. existence d´une addiction actuelle e. consentement aux soins psychiatriques A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La gravité de l'épisode actuel et notamment le risque suicidaire (augmenté en cas d'addiction ou d'antécédent de tentative de suicide) vont déterminer l'indication d'hospitalisation. La possibilité d'un consentement décidera du type d'hospitalisation (libre ou sous contrainte). Un antécédent d'épisode hypomaniaque ou maniaque orientera la chimiothérapie. Le patient, après votre entretien, et avec un examen somatique normal, accepte une hospitalisation en psychiatrie en soins libres. Il est décidé d’initier un traitement par inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine). De quel(s) risque(s) devez-vous prévenir le patient ? a. rétention aiguë d'urine b. troubles sexuels c. céphalées d. agranulocytose e. élévation de la pression artérielle A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. La rétention aiguë d'urines est surtout à craindre en cas de recours à une molécule anticholinergique type antidépresseur imipraminique (tricyclique). L'agranulocytose est rarissime avec les IRSNA. Des cas d'agranulocytose sont décrits avec la miansérine qui appartient à une autre classe d'antidépresseurs. Afin de diminuer son anxiété et favoriser son sommeil, vous prescrivez aussi un traitement par benzodiazépines. Quelle(s) contre-indication(s) de cette classe thérapeutique devez-vous éliminer au préalable ? a. Adénome de prostate b. Insuffisance hépatique c. Insuffisance cardiaque d. Syndrome d´apnée du sommeil e. Myasthénie A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. L'adénome de prostate contre-indique les molécules anticholinergiques en raison du risque de rétention aiguë d'urine. Votre prise en charge a permis à Monsieur D. une amélioration thymique rapidement progressive et sa sortie d’hospitalisation. Un mois plus tard, vous êtes appelé aux urgences de votre hôpital, où Monsieur D. est accompagné par son frère, très inquiet de son comportement. Monsieur D. n'accepte pas de s’asseoir ni d’être examiné, invoquant un complot familial sans répondre aux questions qu'on lui pose. Il n’arrête pas de parler et semble s’adresser à une personne non présente dans la pièce. Vous reconnaissant finalement, il vous demande confusément votre aide. En l’observant, vous remarquez une plaie récente du cuir chevelu. A ce stade, quels diagnostics évoquez-vous comme pouvant être responsables de cet état ? a. Episode maniaque b. Trouble délirant persistant à type de persécution c. Hypoglycémie d. Hémorragie intracrânienne e. Prise de toxiques A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La brutalité d'apparition et l'évolution aiguë des troubles n'est pas compatible avec un trouble délirant persistant. Quelles premières mesures prenez-vous pour pouvoir continuer l’examen de ce patient? a. Favoriser un environnement calme b. Mettre en oeuvre d´emblée une contention physique c. Mettre en oeuvre une mesure de soins psychiatriques à la demande d'un tiers d. S'assurer de la présence de plusieurs soignants e. Prescrire d´emblée un traitement par neuroleptique sédatif par voie intramusculaire A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Mesures relationnelles puis chimiothérapeutiques, en proposant d'abord un traitement per os par benzodiazépines si un ECG n'a pas été obtenu. Une mesure de soins psychiatriques sous contraintes ne peut s'envisager que si une origine psychiatrique est retenue. Quel bilan complémentaire initial prescrivez-vous en urgence devant cet état d’agitation aigu? a. Glycémie b. Bilan hépatique c. Imagerie cérébrale d. TSHus e. Electrocardiogramme
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. le bilan hépatique complet et la TSH sont à faire en focntion de l'anamnèse et de l'exame clinique (et la TSh n'est pas techniquée en urgence); il ne font pas stricto sensu du bilan minimal en urgence.