 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable.
Un petit garçon de 5 mois est amené par ses parents aux Urgences. Il est somnolent dans les bras de sa mère. Cette altération de la conscience est notée immédiatement par la puéricultrice d’accueil et d’orientation qui l’installe dans la salle d’accueil d’urgence vitale. Vous êtes l’interne de garde et êtes appelé(e) à son chevet. Il est entièrement déshabillé par l’auxiliaire de puériculture. Les éléments d’évaluation clinique à votre arrivée sont les suivants : troubles de la conscience avec réaction seulement à la douleur (« grogne »), température rectale à 37,8°C, fréquence respiratoire à 45 cycles par minutes, pas de signe de lutte, auscultation pulmonaire normale, symétrique, bonne ampliation thoracique, saturation en oxygène 96% en air ambiant, fréquence cardiaque à 85 battements par minutes (rythme sinusal), pression artérielle systolique à 140 mm Hg et diastolique 80 mm Hg. Il existe des petits hématomes au niveau des épaules et des bras et des pétéchies sur les deux joues. D’après les parents, leur garçon allait bien jusqu’à ce jour. Ils précisent toutefois qu’il pleurait beaucoup depuis quelques jours, ce qu’ils avaient attribué à des coliques. Il n’a pas d’allergie connue. Tandis que vous êtes en train de l’examiner, l’enfant présente une révulsion oculaire bilatérale avec une hypertonie généralisée des 4 membres suivie de clonies de l’hémicorps droit. Vous estimez que cet enfant présente une crise convulsive. Citer le(les) élément(s) de votre attitude immédiate. a. Mise en position latérale de sécurité b. Administration d’oxygène c. Mise en place d’une voie veineuse périphérique d. Injection intra rectale de diazépam (Valium) e. Ouverture et libération des voies aériennes A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le traitement par Valium intra rectal est proposé lorsque la convulsion dure plus de 5 minutes. Dans l’urgence il est nécessaire d’assurer les fonctions vitales par des gestes simples : ouverture et libération des voies aériennes (aspiration), administration d’oxygène, mise en PLS pour assurer l’ouverture des voies aériennes. La mise en place d’une canule de Guedel est aussi envisageable. La mise en place d’une voie veineuse est utile en termes d’anticipation dans la prise en charge. Vous avez mis en place une canule de Guedel, libéré les voies aériennes. Le masque à haute concentration délivre de l’oxygène à 12 litres par minutes. En PLS, l’enfant présente une saturation transcutanée en oxygène à 98%, une fréquence respiratoire à 40 par minute, une fréquence cardiaque à 105 battements par minute. La crise convulsive dure depuis 6 minutes désormais. La voie veineuse périphérique est en place et fonctionnelle. Vous avez mis en place un monitoring cardiopulmonaire. Quelle(s) décision(s) prenez-vous ? a. Dosage de la calcémie b. Injection d’une dose de diazépam (Valium) intraveineux de 0,5 mg/kg c. Dosage de la glycémie à l’aide du glucomètre d. Appel du sénior de garde e. Réalisation d’une ponction lombaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’urgence est à faire céder la crise. Si celle-ci dure plus de 5 minutes, l’attitude recommandée est d’injecter en intra rectal 0,5 mg/kg de Valium. La voie veineuse sera utilisée en cas d’échec et avec une molécule de demi vie plus longue comme le Rivotril (Clonazépam). Les trois urgences métaboliques faciles à corriger sont l’hypoglycémie, l’hypocalcémie et l’hyponatrémie. C’est la raison pour laquelle il faut faire ce dosage en urgence devant toute convulsion du nourrisson. L’appel du sénior est nécessaire. La PL ne sera pas réalisée tant que l’enfant ne sera pas stabilisé. La crise convulsive a cessé. L’enfant récupère progressivement un état de conscience mais reste somnolent, ouvrant seulement les yeux à la douleur. Il est geignard. Vous réalisez un examen neurologique clinique plus approfondi et vous observez les éléments suivants : hypotonie globale, hémiparésie droite, légère déviation des deux yeux vers la gauche, pupille droite 4 mm réactive à la stimulation lumineuse, pupille gauche 9 mm aréactive. A la stimulation tactile des membres inférieurs, l’enfant ne réagit pas. Par contre il fléchit ses membres inférieurs à la stimulation douloureuse. Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) en rapport avec votre examen clinique ? a. anisocorie gauche b. tableau clinique de décortication c. l’anisocorie témoigne d’un engagement occipital d. score de Glasgow pédiatrique égal à 8 e. compression de la 3ième paire crânienne gauche A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. L’anisocorie correspond à une asymétrie de taille des pupilles et se définit par la pupille dilatée, ici à gauche. Elle correspond à la compression par un engagement temporal de la troisième paire crânienne homolatérale à l’anisocorie. Le score de Glasgow pédiatrique est décrit sur ce lien : http://pediatrie.forumactif.com/t521-score-du-glasgow-enfants-et-5-ans Ici l’enfant présent un score de 8 : Ouverture des yeux 2, réponse verbale 2 et réponse motrice 4. L’enfant a été intubé et ventilé en raison d’un score de Glasgow pédiatrique bas afin de protéger ses voies aériennes. Vous suspectez une hypertension intracrânienne devant ce tableau clinique bruyant. Quel(s) est (sont) parmi les signes cliniques suivant celui (ceux) qui est (sont) évocateur(s) d’une hypertension intracrânienne dans ce contexte chez ce nourrisson ? a. Chevauchement des sutures b. Association « tachycardie-hypertension artérielle » c. Bombement de la fontanelle antérieure d. Crise convulsive complexe e. Aspect d’yeux « en coucher de soleil » A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Les signes cliniques d’HTIC chez le nourrisson sont une dysjonction des sutures, un bombement de la fontanelle antérieure, un aspect « d’yeux en coucher de soleil », une augmentation du périmètre crânien. Des convulsions, une altération de la conscience voire un coma sont possibles. A un stade plus avancé, il peut y avoir des signes respiratoires (irrégularité du rythme respiratoire, apnées) ou circulatoire avec l’association connue « hypertension artérielle-bradycardie », ces trois éléments constituant la triade de Cushing. Si l’HTIC évolue vers un engagement cérébral, il est possible d’observer des anomalies pupillaires et des signes de décérébration ou de décortication. Devant le tableau clinique d’hypertension intracrânienne que présente cet enfant vous décidez de réaliser des examens complémentaires en urgence. Quel est l'examen d’imagerie le plus approprié dans ce contexte ? a. Echographie transfontanellaire b. IRM cérébrale c. Doppler transcrânien d. Radiographie du crâne e. Tomodensitométrie cérébrale
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. La radiographie du crâne n’a pas sa place dans l’exploration d’une anomalie intracrânienne intra ou extra parenchymateuse. Le Doppler transcrânien est intéressant dans le suivi de l’HTIC et pour éventuellement poser l’indication d’une imagerie en urgence voire proposer un traitement en urgence. L’IRM cérébrale est l’examen le plus performant pour explorer le parenchyme cérébral mais l’objectif de l’examen neuroradiologique en urgence est de définir s’il y a nécessité d’effectuer un geste neurochirurgical rapidement ou pas. Ainsi l’examen le plus rapide et le plus discriminant en cas de suspicion de lésions intracrâniennes est la TDM cérébrale à la recherche d’un hématome sous ou extradural uni ou bilatéral nécessitant un traitement neurochirurgical en urgence. L’ETF est facile au lit du malade et possible compte tenu de l’âge de l’enfant et la persistance de fontanelles ouvertes mais elle ne permet pas l’exploration de l’ensemble des territoires crâniens (notamment la fosse postérieure) et n’est pas performante pour le diagnostic de fracture du crâne.