 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Monsieur Dupont vient vous consulter pour vous remettre les résultats de ses analyses sanguines. Il n’a pas vu de médecins depuis 2 ans. A 57 ans, il a pour principaux antécédents un infarctus du myocarde pour lequel un stent de l’IVA a été posé il a y 3 ans, une HTA traitée par amlodipine 5 mg, une dyslipidémie traitée par atorvastatine 20 mg, une obésité avec un IMC à 36 kg/m² et un tour de taille 113 cm. Il fume 10 cigarettes par jour depuis de nombreuses années, qu’il n’a jamais réussi à complètement sevrer. Il ne limite pas sa consommation d’alcool, qu’il décrit plutôt festive, mais vous avoue faire souvent la fête. Comment définissez-vous son obésité ? a. Obésité de grade 1 b. Obésité de grade 2 c. Obésité de grade 3 d. Obésité androïde car tour de taille >102 cm selon la définition du NICE e. Obésité androïde car tour de taille > 112 cm selon la définition du NICE A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L’OMS définit l’obésité par un IMC égal ou supérieur à 30 kg/m2, il est corrélé à la quantité de masse adipeuse, c’est la mesure la plus utile pour évaluer le surpoids et l’obésité au niveau de la population. Un IMC compris entre 35 et 40 kg/m2 correspond à une obésité de grade 2. Il existe un risque plus élevé de mortalité cardio vasculaire lorsque le tour de taille est > 102 cm chez les hommes et > 88 cm chez les femmes. Ses analyses biologiques sont les suivantes : glycémie à jeun = 3,25 g/L (17,9 mmol/L), HbA1c 9,2 % (77 mmol/mol), cholestérol total = 2,96 g/L (7,65 mmol/L), LDLc = 1,91 g/L (4,94 mmol/L), HDL = 0,30 g/L (0,78 mmol/L), triglycérides = 3,77 g/L (4,26 mmol/L). Créatinémie = 82 µmol/L, DFG estimé selon CKD-EPI = 91 ml/min, kaliémie = 4,3 mmol/L, natrémie = 137 mmol/L. Après reprise de l’interrogatoire, il présente un flou visuel récent, et se lève deux fois par nuit pour uriner. Quels diagnostics portez- vous concernant les analyses biologiques? a. Dyslipidémie de type IIa b. Dyslipidémie de type IV c. Dyslipidémie de type IIb d. Découverte d’un diabète e. Insuffisance rénale A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. Commentaire : Le diabète est défini par deux mesures de glycémie ≥ 1,26 g/L, ou une mesure ≥ 2 g/L associée à des symptômes ou selon l’OMS une HbA1c > 6,5%. La dyslipidémie de type IIb, dite dyslipidémie mixte, est fréquente et athérogène, associant une élévation des triglycérides, des VLDLc et des LDLc. Quels autres paramètres biologiques souhaitez- vous avoir en urgence ? a. Cétonémie ou cétonurie b. Typage HLA c. Anticorps anti-GAD d. TSH e. Peptide-C à jeun A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. Commentaire : Devant une découverte de diabète avec hyperglycémie > 2,5 g/L, la recherche de cétone permet d’éliminer une urgence thérapeutique, la cétone étant le marqueur de la carence insulinique. Le typage HLA n’est pas utile en 1ère intention, il peut aider au diagnostic étiologique, ainsi que les Ac anti GAD. Le peptide C à jeun permet de rechercher une sécrétion insulinique résiduelle, mais non indiqué en 1ère intention et la TSH n’est pas utile à la prise en charge dans ce contexte. La bandelette urinaire ne retrouve ni cétonurie, ni protéinurie. Son poids est stable depuis 6 mois, il est actuellement à son poids maximum. Vous apprenez que son père et deux de ses sœurs sont diabétiques, ils sont tous traités par comprimés pour le diabète et plutôt en surpoids. Quels éléments de cette observation vous permettent d’évoquer un diabète de type 2 chez votre patient? a. Les antécédents familiaux b. L’obésité c. Le LDL élevé d. Le HDL bas e. L’hypertriglycéridémie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Commentaire : Les éléments classiques du syndrome métabolique sont présents chez 80% des DT2. Les antécédents familiaux sont plus fréquents dans le diabète de type 2 que le diabète de type 1. Il existe une association épidémiologique entre diabète de type 2 et obésité. Que prévoyez-vous comme traitements de 1ère intention ? a. La mise en route de l’insuline b. Les mesures diététiques seules c. L’introduction d’un biguanide d. Mise en place d’une activité physique régulière e. Introduction d'un analogue du GLP-1 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Commentaire : Compte tenu de l’importance du déséquilibre et des symptômes, un traitement médicamenteux est indiqué en 1ère intention, mais il s’associera toujours aux mesures hygiéno-diététiques de 1ère intention. Selon les recommandations de la HAS, le traitement médicamenteux de 1ère intention est la metformine, médicament de la classe des biguanides. Vous revoyez M. Dupont 3 mois plus tard. Les anticorps anti-GAD et IA2 sont négatifs. Sur vos conseils il est retourné voir son cardiologue, le bilan cardiologique réalisé est rassurant. Quels bilans complémentaires devez-vous réaliser devant cette découverte de diabète ? a. Un fond d’œil ou une rétinographie b. Dosage peptide-C c. Une mesure de la microalbuminurie et créatininurie sur échantillon d. TSH e. Un doppler artériel des membres inférieurs A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Commentaire : Les complications chroniques du diabète restent longtemps asymptomatiques, il est donc important de les rechercher au diagnostic. Les autres examens ne sont pas indiqués en 1ère intention. Comment définissez-vous le risque cardio-vasculaire de votre patient et quel est votre objectif concernant le bilan lipidique ? a. Risque élevé de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans entre 5 et 10% b. Risque très élevé de mortalité cardio-vasculaire à 10 ans ≥ 10% c. LDL cible < 1 g/L d. LDL cible < 0,7 g/L e. Triglycérides < 2,5 g/L A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Commentaire : Selon les dernières recommandations de 2017 de la HAS sur la prise en charge des dyslipidémies, l’association d’un Diabète de type 1 ou 2 + âge ≥ 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible, définit un risque très élevé de mortalité cardio vasculaire ≥ 10% à 10 ans, et fixe un objectif de LDL < 0,70 g/L. Quelles modifications thérapeutiques allez-vous initier concernant le contrôle de la dyslipidémie ? a. Arrêt de l’alcool b. Introduction d’un fibrate c. Majoration de la dose de la statine d. Diminuer les apports en saumon e. Limiter les fruits A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Commentaire : L’alcool et les fruits sont à contrôler en cas d’hypertriglycéridémie, l’arrêt est efficace pour normaliser les valeurs de Triglycérides en 24 à 72 h. Les statines peuvent être augmentées afin d’atteindre le LDL cible. A l’interrogatoire vous retrouvez des douleurs à type de décharges électriques dans les pieds et parfois des sensations de crampes nocturnes non insomniantes. L’examen de la sensibilité thermo-algique des membres inférieurs est altéré à droite et à gauche jusqu’aux chevilles, les ROT achilléens sont abolis, les ROT rotuliens sont présents. Les orteils sont déformés en griffe. Les pouls périphériques sont bien perçus. Il existe une hyperkératose bilatérale en regard des têtes des 1ers métatarsiens, et la perception du monofilament est perturbée au niveau des voutes plantaires. Quels diagnostics évoquez-vous ? a. Polyneuropathie sensitivo-motrice b. Neuropathie symétrique proximale motrice c. Neuropathie multifocale d. Neuropathie diabétique avec risque podologique de grade 2 e. Syndrome cordonal postérieur A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Commentaire : La neuropathie diabétique périphérique se définit par la présence de symptômes et/ou de signes d'altération nerveuse périphérique secondaires au diabète, après exclusion des autres causes de neuropathie ; elle peut être infra-clinique ou symptomatique. Les neuropathies distales et symétriques représentent 90 % des neuropathies périphériques. Dans les neuropathies mixtes sensitivo-motrices (70 % des cas), les troubles sensitifs y sont au premier plan ; l'amyotrophie des sites moteurs peut manquer mais les vitesses de conduction motrice sont en général anormales. La HAS grade le risque podologique de plaie associé à la neuropathie, grâce à l’examen du monofilament, et permet en fonction de ce risque (≥2) l’accès à des séances de pédicurie-podologie remboursées par l’Assurance Maladie. Il s’agit d’une neuropathie avec risque podologique de grade 2, probablement d’étiologie mixte, diabétique et éthylique. Que pouvez-vous conseiller pour la prévention podologique : a. Ablation de l’hyperkératose à la lime une fois par semaine par le patient b. Appliquer une crème hydratante sur les pieds si sécheresse cutanée c. Des soins de podologie 2 séances annuelles de podologie remboursées par l’assurance maladie d. Application de Dakin en cas de mycose interdigitale e. Vérifier l’absence de coutures blessantes dans les chaussages
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Commentaire : Le grade 2 permet l’accès à 4 séances chez le pédicure podologe dans l’année. Les patients doivent être informés des risques podologiques encourus et prendre soin de leur pied afin d’éviter les plaies (application de crème hydratante et inspection régulière des pieds). Tout chaussage inadapté doit être banni.