 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect.
Une femme de 81 ans est adressée pour un malaise sans perte de connaissance après quelques pas au réveil, avec chute de sa hauteur. Malaise spontanément résolutif en 5 minutes d’après la patiente. Ses antécédents sont marqués par une hypertension artérielle ancienne traitée par Amlodipine (inhibiteur calcique), une dyslipémie traitée par pravastatine et une chirurgie de cataracte bilatérale. Elle était alitée pour une grippe pendant 3 jours avant ce malaise. A l’auscultation vous percevez un souffle systolique au 2éme espace intercostal droit d’intensité 4/6, une abolition du B2 aortique, un éclat du B2 pulmonaire et des bruits du cœur irréguliers ; absence de crépitants aux deux bases. Sa tension artérielle au brassard est mesurée à 105/72 mmHg. La patiente vous dit que son médecin traitant lui avait déjà signalé l’existence d’un « souffle au cœur ». L’auscultation est en faveur de ? a. Un rétrécissement aortique serré b. Une insuffisance aortique c. Une insuffisance cardiaque gauche d. Une hypertension pulmonaire e. Une maladie aortique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Rétrécissement aortique car souffle systolique au foyer aortique (2e eic droit), serré car abolition du B2 aortique. Hypertension pulmonaire car éclat du B2 pulmonaire. Son ECG est le suivant. Quelles caractéristiques sont vraies ? a. Le rythme est sinusal avec des extrasystoles ventriculaires b. Le rythme est en fibrillation atriale c. Il s’agit d’une tachycardie ventriculaire d. Il existe un aspect de bloc de branche gauche complet e. Il existe un aspect de bloc de branche droit. A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Absence d’ondes P, irrégularités des espaces RR : fibrillation atriale Aspect de bloc de branche droit complet avec un aspect rSR’ en V1 –V3. De plus, axe gauche et onde S en V5-V6 malgré le bloc de branche droit donc hémibloc antérieur gauche associé. Quelles hypothèses diagnostiques peuvent être évoquées au vu de ce tableau clinique et électrique ? a. Malaise sur passage en fibrillation atriale b. Malaise sur embolie pulmonaire c. Malaise sur trouble de conduction paroxystique d. Malaise sur hypotension orthostatique e. Malaise sur épisode de fibrillation ventriculaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Un passage en fibrillation atriale peut s’associer à un malaise (surtout si tachyarythmie et sténose valvulaire aortique associée). Une embolie pulmonaire est possible étant donné l’alitement récent et l’aspect de bloc de branche droit sur l’ECG. L’examen clinique devra s’attacher à rechercher une thrombose veineuse associée, et effectuer une mesure de la SaO2. Un trouble de conduction paroxystique est possible dans ce contexte (rétrécissement aortique serré et troubles conductifs BBD complet et HBAG) et peut déclencher un malaise. Une hypotension artérielle orthostatique est possible notamment après un alitement de 3 jours. Parmi les situations suivantes lesquelles peuvent justifier un traitement par anticoagulant oral direct au long cours, en l’absence d’insuffisance rénale ? a. La fibrillation atriale de cette patiente b. La fibrillation atriale avec un score CHA2DS2Vasc = 0 c. La fibrillation atriale associée à un rétrécissement mitral d. La fibrillation atriale avec un score CHA2DS2vasc > 2 e. La fibrillation atriale après un remplacement valvulaire par une valve mécanique A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les AOD s’adressent uniquement aux cas de fibrillation atriales non valvulaires (toutes les FA avec ou sans valvulopathies mais pas celles avec une valve mécanique ou un rétrécissement mitral qui elles relèvent d’un traitement par AVK en raison de leur risque thrombogène très élevé). Cette patiente présente un rétrécissement aortique serré et peut être traitée par AOD en cas de fibrillation atriale sans insuffisance rénale sévère. Il n’ya pas d’indication à un traitement anticoagulant au long cours (AOD ou AVK) en cas de FA avec score CHA2DS2vasc = 0. L‘aspect de bloc de branche droit de votre patiente peut être du à : a. Une maladie de Monckeberg b. Une embolie pulmonaire c. Un œdème aigu du poumon d. Une hypertension artérielle e. Une hypokaliémie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. La maladie de Monckeberg est une calcification importante de la valve aortique du sujet âgé entraînant un rétrécissement aortique et souvent des troubles de conduction par atteinte des voies de conduction par les coulées calcaires. L’embolie pulmonaire importante donne souvent un aspect de bloc de branche droit par surcharge aiguë du ventricule droit. L’hypertension artérielle, l’OAP et l’hypokaliémie ne provoque pas de bloc de branche droit. Vous suspectez une hypotension orthostatique chez votre patiente. Quelles sont les propositions justes concernant l’hypotension orthostatique ? a. L’hypotension orthostatique est fréquente en cas de maladie de Parkinson b. L’hypotension orthostatique se définit par une baisse de plus de 20mmHg de la pression artérielle systolique en 1 à 3 minutes après le passage à la position verticale suite à 5-10 minutes de décubitus c. L’hypotension orthostatique se définit par une baisse de plus de 10mmHg de la pression artérielle diastolique en 1 à 3 minutes après le passage à la position verticale suite à 5-10 minutes de décubitus d. L’hypotension orthostatique est favorisée par les diurétiques e. L’hypotension orthostatique est favorisée par l’hypervolémie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. B et D correspondent aux définitions de l’hypotension orthostatique. Celle-ci est favorisée par le Parkinson, l’hypovolémie, les diurétiques, la dysautonomie du diabétique …. Le dosage des D-Dimères fait apparaitre une valeur de 850 mg/l. Quelles réponses ci-dessous sont compatibles avec ce résultat, dans le cadre de cette observation? a. Valeur pouvant être expliquée par le traumatisme secondaire à la chute de la patiente b. Valeur des D-Dimères dans les limites de la normale c. Cette valeur des D-Dimères permet d'affirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire d. Cette valeur justifie la réalisation d'un angioscanner pour confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire e. Ce dosage doit être couplé à celui des NTproBNP pour permettre d'aboutir au diagnostic d'embolie pulmonaire A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La valeur des D-Dimères doit être inférieure à 10 x l'âge pour être considérée dans les limites de la normale, au-delà de 50 ans. Une positivité des D-Dimères ne peut à elle seule affirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire et doit être confirmée par un examen d'imagerie tel que l'angioscanner spiralé. Le dosage des NTproBNP intervient essentiellement dans la décision des conditions de prise en charge des patients, leur positivité justifiant une hospitalisation dans un secteur d'hoispitalisation cardiologique ou pneumologique. Parmi les résultats suivants d'angioscanner thoracique, quels seraient ceux pouvant être retrouvés à l’occasion d’une embolie pulmonaire confirmée ? a. Présence d'atélectasies planes sus diaphragmatiques b. Image en cocarde sur une coupe transversale d'une branche artérielle pulmonaire c. Hyperclarté du poumon controlatéral à l'embolie pulmonaire d. Absence d’opacification d’une section artérielle pulmonaire e. Angioscanner thoracique normal A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Alors que la radiographie pulmonaire, l'ECG et la radiographie thoracique peuvent être normaux malgré la présence d'une embolie pulmonaire, l'angioscanner présente un haut niveau de performance, et sa négativité exclut la présence d'une embolie pulmonaire, sauf en cas de haute probabilité clinique. La présence d'atélectasies planes correspond au témoignage de l'atteinte ischémique pulmonaire pouvant constituer à terme un infarctus pulmonaire. La réalisation de gaz du sang effectuée à l'air ambiant retrouve le résultat suivant : pH = 7, 45; PaCO2 = 35 mmHg; PaO2 = 55 mmHg; Réserve Alcaline = 20 mmol/L. Comment les interprétez vous ? a. Alcalose métabolique non compensée b. Alcalose respiratoire non compensée c. Hypoventilation alvéolaire d. Effet shunt e. Absence d’hypoxémie compte tenu de l’âge de la patiente A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'hypoventilation alvéolaire se définit par l'association d'une hypoxémie et d'une hypercapnie, alors que l'effet shunt est représenté par une hypoxémie et une hypocapnie, la somme des 2 chiffres devant être inférieure à 120. Parmi les propositions suivantes, quelles stratégies diagnostiques peuvent être retenues ? a. Nécessité de dosage des D-Dimères avant de décider de la réalisation d'un angioscanner thoracique en cas de forte probabilité clinique d’embolie pulmonaire b. Une amputation superposable en ventilation et en perfusion au cours d'une scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion permet un diagnostic de certitude d'embolie pulmonaire c. En cas d'insuffisance rénale contre indiquant la réalisation d'un angioscanner thoracique, la présence d'une thrombose veineuse profonde proximale objectivée en écho doppler des membres inférieurs permet de débuter le traitement d’une embolie pulmonaire suspectée d. Intérêt de l’échographie cardiaque pour la confirmation de diagnostic d’embolie pulmonaire en cas de forte probabilité clinique avec choc hémodynamique e. Un angioscanner spiralé thoracique négatif permet d’exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire sauf en cas de forte probabilité clinique A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. La scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion n'a d'intérêt que lorsque qu'elle est normale, permettant d'exclure la présence d'une embolie pulmonaire, ou lorsque, réalisée de manière précoce par rapport au début de la symptomatologie, elle permet de retrouver une amputation en perfusion sans atteinte de la ventilation. La présence d’un état de choc lors du diagnostic initial d’embolie pulmonaire : a. Nécessite une prise en charge initiale en réanimation b. Contre-indique l’utilisation d’héparine non fractionnée par voie intraveineuse pendant toute la durée du traitement c. Est une indication à la thrombolyse précoce d. Peut être traitée par embolectomie chirurgicale en cas d’échec du traitement médicamenteux e. Est une indication formelle à la réalisation d’un angioscanner pour confirmer le diagnostic A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'héparine non fractionnée n'est pas contre indiquée dans ce cas mais doit être arrétée pendant les 2 heures de la thrombolyse et ne peut être reprise que lorsque le TCA est < 3 fois le temps du témoin. Le traitement anticoagulant d’une embolie pulmonaire sans signe de gravité initiale mais avec un score de PESI simplifié supérieur ou égal à 1 : a. Peut être réalisé en ambulatoire à domicile b. Est accessible au traitement par anticoagulant oraux direct c. Nécessite un traitement anticoagulant pendant une durée minimale de 6 mois d. Est compatible avec un lever précoce quelques heures après le début du traitement anticoagulant e. Nécessite une valeur d’INR supérieure à 3 en cas d’utilisation d’antivitaminique K
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. La présence d'un score de PESI simplifié supérieur ou égal à 1 nécessite une prise en charge hospitalière, qui peut être accessible à un traitement par anticoagulants oraux directs. En revanche, compte tenu d'une cause favorisante retrouvée, en particulier chez une personne âgée, la durée minimale du traitement pourra être de 3 mois.