 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Madame X, 57 ans, se fracture le poignet droit suite à une chute de sa hauteur (fracture de Pouteau-Colles). Elle bénéficie d'une réduction et d'une ostéosynthèse chirurgicale. Son avant-bras est ensuite immobilisé. Alors qu'elle porte son plâtre depuis 3 semaines, son poignet devient très douloureux, au repos et au mouvement des doigts. Elle remarque que ses doigts sont boudinés. Elle vous consulte dans ce contexte : que faîtes-vous ? a. Ablation du plâtre b. Réalisation d'un bilan biologique avec NFS, CRP c. Prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens d. Prescription d'une antibiothérapie probabiliste e. Prescription d'antalgiques de pallier I et II A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct. Il faut effectivement enlever le plâtre pour voir s'il n'existe pas de plaie surinfectée en-dessous ou des signes de compression. Le bilan biologique orientera vers une cause infectieuse éventuelle. Les AINS et les antibiotiques sont à éviter ici !. Vous procédez à l'ablation du plâtre, ce ui permet de constater un poignet et une main oedématiés et chauds. Il n'y a pas d'arguments en faveur d'une compression induite par le plâtre. Le bilan biologique réalisé montre une NFS et une CRP normale. Quel est, dans ce contexte, le diagnostic le plus probable ? a. Une arthrite septique b. Une arthrite microcristalline c. Une algoneurodystrophie d. Une poussé congestive d'arthrose e. Un érysipèle de la main A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Quels examens pourrait-on proposer pour étayer le diagnostic ? a. Une radiographie des mains et poignets b. Une scintigraphie osseuse c. Une IRM de la main et du poignet d. Un scanner du poignet et de la main e. Une ponction articulaire du poignet A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. On proposera des radiographies à la recherche d'un aspect caractéristiques d'algodystrophie (cf question suivante) ainsi qu'une IRM en cas de radiographie non suffisament évocatrice. La scintigraphie a une trop faible spécificité toutefois elle reste pratiquée du fait d'un défaut d'accès à l'IRM et des habitudes des prescripteurs. L'IRM pourra être réalisée même en présence de matériel d'ostéosynthèse. Vous demandez des radiographies des mains et poignets, que vous attendez-vous à observer en cas d'algoneurodystrophie ? a. Aspect normal au début de l'évolution, apprition des signes radiographiques après quelques semaines d'évolution b. Déminéralisation mouchettée c. Amincissement des lames sous-chondrales d. Pincement diffuse des interlignes articulaires e. Lacunes osseuses à l'emporte-pièce A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Source COFER : La radiographie, toujours comparative et bilatérale, est caractérisée par une déminéralisation osseuse, mais il faut savoir qu'elle est normale en début d'évolution : les premiers signes sont décalés dans le temps de quelques semaines à 1 mois (figure 30.3). Deux éléments sont importants : – l’interligne articulaire est toujours respecté au long de l’évolution ; – la déminéralisation est d’abord modérée avec amincissement des lames sous-chondrales, puis hétérogène et mouchetée, avec parfois une disparition quasi-complète de la trame et des corticales. Cette déminéralisation est régionale, intéressant habituellement les deux versants d’une articulation. Deux semaines plus tard, la patiente se plaint d'une douleur de l'épaule droite. Quelle présentation clinique vous orienterait vers un syndrome épaule-main ? a. Mobilisation active du bras droit douloureuse b. Absence d'épanchement gléno-huméral à l'inspection et à la palpation de l'épaule c. Elevation antérieure active réduite à 90°, rotation interne et externe quasi-nulle d. En mouvement passif, élévation de l'épaule normale, rotations conservées e. Mobilisation passive du bras douloureuse A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Le syndrome épaule-main est une algoneurodystrophie de l'ensemble du membre supérieur. L'algoneurodystrophie de l'épaule ou capsulite rétractile se caractérise par une raideur de l'épaule, à la fois aux mouvements actifs et passifs, volontiers très invalidante et douloureuse aux mouvements. Le diagnostic de syndrome épaule-main est confirmé. Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? a. Repos articulaire b. Perfusions intra-veineuses de calcitonine c. Antalgiques de pallier I à III en fonction de l'EVA douleur d. Rééducation douce avec renforcement des muscles abaisseurs de l'épaule e. Biphophonates per os
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Source COFER : Il n’y a pas de traitement consensuel et spécifique de l’algodystrophie. Ainsi, aucun traitement médicamenteux n’a d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication en France, actuellement. Le traitement associe le repos, la kinésithérapie adaptée respectant la règle de la nondouleur et, dans certains cas, la prescription de médicaments dont l’efficacité reste aléatoire (calcitonine, bisphosphonate). Le traitement a pour but de limiter les douleurs et de préserver la mobilité articulaire. VII.1 REPOS Le repos est indiqué en phase chaude. Pour le membre inférieur, la suppression de la position déclive et de l’appui est une mesure capitale tant que persistent les douleurs. Le pas peut être simulé et le port de bas de contention limite la stase veineuse et l’œdème. L’immobilisation stricte est proscrite. VII.2 TRAITEMENT RÉÉDUCATIF Le traitement rééducatif est indispensable et occupe une place prépondérante dans la prise en charge de l’algodystrophie. La kinésithérapie doit être progressive et indolore lors de la phase chaude, associant physiothérapie à visée antalgique, balnéothérapie et drainage circulatoire. Au cours de la phase froide, la kinésithérapie vise à limiter les rétractions capsuloligamentaires et lutte contre l’enraidissement articulaire. VII.3 TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX – Les antalgiques (classes I et II de l’OMS) sont souvent peu efficaces, tout comme les antiinflammatoires (AINS ou corticoïdes). – La calcitonine sous-cutanée était souvent utilisée avec un effet apparent précoce dans 50 % des cas sur la douleur. La réévaluation de l’efficacité des calcitonines dans l’algodystrophie en 2004 par l’Agence européenne du médicament a cependant retiré l’Autorisation de Mise sur le Marché) aux calcitonines dans cette indication, compte tenu du faible niveau de preuve. – Les bisphosphonates intraveineux (pamidronate, en particulier) sont utilisés hors AMM dans les algodystrophies sévères, sur la base de résultats positifs, essentiellement sur la douleur, lors d’études essentiellement ouvertes. – D’autres thérapeutiques (en particulier les « blocs » régionaux aux anesthésiques ou au buflomédil) sont parfois utilisées, sans résultats probants lors d’études contrôlées contre placebo. La neurostimulation transcutanée (TENS) pourrait avoir un intérêt sur les phénomènes douloureux.