 A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Une femme de 68 ans consulte en urgence pour une dyspnée d’aggravation progressive depuis 15 jours. Il s’agit d’une patiente vivant seule à son domicile sans enfant. Elle a un tabagisme évalué à 70 paquet-années. Dans ses autres antécédents on retient un infarctus du myocarde il y a deux ans, un diabète non insulino-dépendant, une hypercholestérolémie. Elle est très limitée dans ses activités quotidiennes en raison d’une dyspnée d’effort (à la marche sur terrain plat). Son traitement comprend : acide acétylsalicylique (Kardégic®) 75mg/j, clopidogrel (Plavix®) 75mg/j, aténolol (Tenormine®) 50mg/j, atorvastatine (Tahor®) 40mg/j, glibenclamide (Daonil®) 5mg/j, budésonide+formotérol (Symbicort®) 400μg x2/j, tiotropium (Spiriva®) 1/j, montélukast (Singulair®) 1/j, salbutamol (Ventoline®) si besoin. Elle décrit une toux avec des expectorations « verdâtres » depuis 10 jours et une majoration de l’abondance de celles-ci. Cliniquement vous notez : une saturation en oxygène en air ambiant à 87%, une fréquence cardiaque à 95 bpm, une pression artérielle à 140/90 mmHg, quelques sibilants bilatéraux en fin d’expiration, de francs oedèmes des membres inférieurs, une taille à 1,65 m pour un poids de 50kg, une température à 37,9°C. Quelle affection respiratoire chronique sous-jacente suspectez-vous ?. BPCO, BPCO post tabagique, bronchopneumopathie chronique obstructive. Avant de retenir le diagnostic d’exacerbation de BPCO, quel(s) autre(s) diagnostic(s) doi(ven)t être recherché(s) chez cette patiente dans ce contexte d’aggravation des symptômes respiratoires ? a. Un déséquilibre du diabète b. Une décompensation cardiaque gauche c. Une pneumonie d. Une embolie pulmonaire e. Un pneumothorax A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. Référentiel 2017: Définition Exacerbation aigue de BPCO évènement aigu avec aggravation durable des symptômes respiratoires (> 2 jours) au-delà des variations habituelles et imposant une modification du traitement. en présence de signes de gravité (engageant le pronostic vital) on parle de décompensation. Les exacerbations sévères: Elles correspondent à la rupture de l’équilibre entre charge respiratoire (accrue) et capacité de compensation (compromise). Elles se traduisent souvent par une majoration de la capnie et une acidose respiratoire décompensée (pH ≤ 7,35). Des mesures d'assistance respiratoire (oxygénothérapie, ventilation assistée) sont souvent nécessaires. Diagnostic différentiel : La majoration des symptômes respiratoires et notamment de la dyspnée chez un patient porteur de BPCO peut être en rapport avec un certain nombre d’autres affections qui doivent être reconnues car leur traitement spécifique est différent de celui de l’exacerbation de BPCO Pneumonies aiguës communautaires (PAC) : Le cliché thoracique objective un syndrome alvéolaire unique ou multiple Le schéma thérapeutique à utiliser est celui des PAC associé, si nécessaire à un renforcement du traitement bronchodilatateur Dysfonction cardiaque gauche (œdème pulmonaire, infarctus du myocarde, trouble du rythme) : radiographie thoracique, ECG et le dosage du BNP sanguin +/- troponine permettent d’évoquer cette hypothèse. Embolie pulmonaire : diagnostic difficile nécessite la réalisation d’une angioTDM thoracique Pneumothorax Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs, oxygène, opiacés…, conduisant à une hypoventilation alvéolaire Traumatisme thoracique (fractures de côtes, autre…), fractures-tassements vertébrales, Chirurgie thoracique ou abdominale Insuffisance cardiaque gauche aiguë : représente une des difficultés de diagnostic différentiel avec l’exacerbation de BPCO peut être associée à l’exacerbation de cause infectieuse. Le cliché de thorax ne retrouve que des signes de distension thoracique. La gazométrie artérielle en air ambiant est la suivante : pH 7,39 ; PaCO2 49 mm Hg (6,4 kPa) ; PaO2 54 mm Hg (7,2 kPa), HCO3- 30 mMol/L ; SaO2 87%. Le NT-proBNP (Nterminal pro-B-type natriuretic peptide) est à 180 pg/mL. La troponinémie est nulle. Le dextro est à 3,6 g/l. Parmi les éléments de l’observation, quels sont ceux qui doivent conduire à hospitaliser cette patiente ? a. La PaO2 à 54 mm Hg b. La présence d'un diabète parmi ses comorbidités c. La présence d'une expectoration « verdâtre » d. L'isolement social e. Le pH à 7,39 A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Référentiel 2017 : Signes de gravité immédiate Ils ne sont pas spécifiques à la BPCO. Il s’agit des signes de détresse respiratoire aiguë (cf item 354) et leur présence conduire à hospitaliser le patient (tableau 5). Outre les signes de détresse respiratoire, le terrain (âge, comorbidités, contexte social) et la sévérité de la maladie sont des critères influençant la prise en charge. Critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO Signes de gravité immédiate (cf item 354) Aggravation rapide des symptômes Dyspnée dans les activités quotidiennes (habillage…) à l’état basal Absence de réponse au traitement médical initial Incertitude diagnostique Age avancé, fragilité Absence de soutien à domicile Oxygénothérapie au long cours Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation Comorbidités : cardiovasculaires, alcoolisme, neurologiques,psychiatriques Le diabète n’apparaît pas de façon explicite dans le référentiel dans la question « BPCO » mais dans la mesure où le patient aura certainement besoin d’une corticothérapie il est évident qu’il y a un risque important de déstabilisation du diabète qui sera difficile de prendre en charge au domicile. Sur le dossier informatisé de l’hôpital vous apprenez qu’elle est suivie depuis de nombreuses années pour une BPCO stade III de la classification GOLD (prenant en compte uniquement la sévérité de l’obstruction bronchique) compliquée de plusieurs exacerbations. Ses antécédents sont une cardiopathie ischémique avec mise en place d’un stent actif il y a 5 mois, une hypertension artérielle, une dyslipidémie, un diabète non insulinodépendant et un alcoolisme chronique à 200 gr d’alcool par jour. Parmi les propositions ci-dessous, laquelle est en accord avec la classification de GOLD de cette patiente ? a. VEMS post-bronchodilatateur compris entre 60 et 80 % de la valeur prédite b. VEMS pré-bronchodilatateur > à 60 % de la valeur prédite c. VEMS post-bronchodilatateur compris entre 30 et 50 % de la valeur prédite d. VEMS pré-bronchodilatateur compris entre 30 et 50 % de la valeur prédite e. VEMS post-bronchodilatateur < 30 % de la valeur prédite A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Référentiel 2017 : Classification de la sévérité de l’obstruction bronchique dans la BPCO en 4 stades. Le rapport VEMS/CVF est exprimé en valeur absolue ; le VEMS est exprimé en % de la valeur prédite. Les mesures doivent être réalisées après administration de bronchodilatateurs. TVO 	 sévérité 	 Définition VEMS/CVF < 70% 	 Stade GOLD I BPCO légère 	 VEMS≥80% Stade GOLD II BPCO modérée 	 VEMS 50-80% Stade GOLD III BPCO sévère 	 VEMS 30-49% Stade GOLD IV BPCO très sévère 	 VEMS<30% OU <50% associé à une insuffisance respiratoire ou à une insuffisance cardiaque droite. Quels éléments de l’observation plaident contre le diagnostic d’insuffisance cardiaque gauche ? a. Le cliché du thorax b. Les sibilants bilatéraux c. Les francs oedèmes des membres inférieurs d. Le tabagisme majeur e. L'absence de râles crépitants
A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct.