 A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous recevez Roman, 17 ans, à la suite d’un AVP en véhicule léger contre un obstacle à haute cinétique (130km/h), non ceinturé. Il est retrouvé sur les lieux agité mais Glasgow 14 sans déficit moteur, avec une douleur thoracique droite et abdominale sur le flanc droit. Il existe une fracture ouverte du tibia droit. Devant une saturation à 88% en air ambiant il a été mis sous oxygène à 3L/min. La pression artérielle est à 105/65mmHg, la fréquence cardiaque à 115/min. L’HémoCue est à 14 g/dL. Il n’a pas d’antécédent connu, ne prend pas de médicament. Dans quelle position le transport du patient doit-il être réalisé ? a. Décubitus dorsal b. Décubitus latéral c. Proclive 30° d. Proclive 45° e. Position la plus antalgique A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Un polytraumatisé doit toujours être considéré comme un traumatisé rachidien jusqu’à preuve du contraire. Malgré les difficultés respiratoires il devra être transporté en décubitus dorsal strict après mise en place d’une minerve cervicale rigide. De même vous devez mobiliser le patient en bloc et vous ne pouvez pas envisager de retirer la minerve rigide avant l’imagerie rachidienne. Quelle(s) est/sont la/les voie(s) d’abord vasculaire(s) à privilégier en première intention chez ce patient ? a. Voie veineuse périphérique b. Voie veineuse centrale c. Voie pour épuration extra-rénale d. Cathéter intra-osseux e. Cathéter tunnelisé A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Un des risques majeurs chez ce patient est le choc hémorragique, nécessitant un débit de perfusion important. Pour cela en première intention il faut 2 cathéters veineux de gros calibre. En cas d’impossibilité de pose, un cathéter intra-osseux permettra d’avoir un débit satisfaisant. La voie veineuse centrale a un débit insuffisant et son délai de pose est trop long. En seconde intention, un cathéter d’épuration extrarénale (ou Shaldon) malgré un délai de pose identique à la voie centrale, permettra d’avoir un débit beaucoup plus important que la VVC. A l’arrivée en salle déchocage la saturation est à 94% sous 3L/min d’oxygène, le patient conserve un Glasgow à 14 avec une fréquence cardiaque à 126/min, une tension artérielle à 95/62mmHg. L’HémoCue est à 10 g/dL. Il est décidé de réaliser d’emblée un bodyTDM. Etes-vous en accord avec cette décision ? a. Oui, réalisation d’un bodyTDM sans injection de produit de contraste b. Oui, réalisation d’un bodyTDM avec injection de produit de contraste c. Oui, réalisation d’un bodyTDM avec injection de produit de contraste et radiographie(s) complémentaire(s). d. Non, réalisation de radiographie(s) en salle de déchocage e. Non, réalisation d’échographie(s) et radiographie(s) en salle de déchocage A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix correct et indispensable. Le patient présente une instabilité hémodynamique (tachycardie, hypotension). Il doit donc bénéficier de fast échographies du thorax (cœur et plèvres) et de l’abdomen (loges hépatiques, spléniques, rénales et cul de sac de douglas), d’une radiographie de thorax et de bassin en salle de déchocage. Si le patient était stable sur le plan hémodynamique, il devrait bénéficier d’un bodyTDM AVEC injection de produit de contraste (afin de rechercher des fuites actives de produit de contraste pouvant conduire à une indication d’embolisation) mais aussi d’une radiographie de la jambe droite (attention le bodyTDM couvre seulement crane, cou, thorax abdomen et bassin donc attention à la radiographie de fémur notamment !). Vous décidez de débuter un remplissage vasculaire au vu des constantes du patient. Quel sera le produit que vous utiliserez en première intention ? a. Sérum salé 0.9% b. Sérum glucosé 5% c. Albumine 20% d. Hydroxy-éthyl-amidon e. Concentré de globules rouges
A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le remplissage vasculaire immédiat se fait avec des cristalloïdes isotoniques : donc du sérum salé 0.9%. L’albumine ne doit pas être utilisée dans le choc hémorragique et les hydroxyéthylamidons jamais en première intention (on rappelle leur iatrogénie qui limite leur utilisation +). La transfusion de concentrés globulaires même en 0 négatif, nécessite un temps de « livraison » et de contrôle ultime avant transfusion donc elle interviendra toujours secondairement à un soluté de remplissage qui est disponible dans tout box de déchocage et peut être perfusé en moins de 5 minutes.