 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Un patient de 82 ans (70 kilos) est admis aux urgences pour une fibrillation atriale avec une réponse ventriculaire rapide à 140/min évoluant depuis plus de 24 heures. Ses antécédents sont une hypertension artérielle traitée par 10 mg/j d’amlodipine (amlor®) et 8 mg/j de candesartan (atacand®), une hypercholestérolémie traitée par 10 mg/j d’atorvastatatine (tahor®). Il vit à domicile avec sa femme et est parfaitement autonome. Il est peu symptomatique (palpitations seulement), l’examen clinique est normal, les paramètres vitaux sont normaux, la biologie de routine est normale (ionogramme sanguin, créatinine, NFP). L’électrocardiogramme ne montre aucun signe lésionnel, vous constatez une fibrillation atriale avec une réponse ventriculaire rapide entre 130 et 160 /min. Vous faites une échographie cardiaque qui vous montre une absence d’anomalie de la cinétique du VG, une FEVG 65%, une oreillette gauche non dilatée, l’absence de valvulopathie. Vous faites malgré tout un dosage de troponine T (méthode ultra-sensible). Elle est à 50 ng/l. a. Controller ce taux de troponine 3 heures après ce premier dosage b. Hospitaliser ce patient en service cardiologie c. Hospitaliser ce patient en unité de soins intensifs cardiologiques d. Réaliser une prise en charge de ce patient en ambulatoire e. Ralentir la fréquence cardiaque par un béta-bloquant A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Ce patient est peu symptomatique, il n'existe pas d'argument pour une ischémie myocardique aigue (ECG + écho). Le traitement de première intention est un bétabloquant per os qui sera de préférence un cardiosélectif en cas d'antécédent d'asthme (bisoprolol, névibolol). L'esmolol possède une forme intraveineuse. Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque aigue (notamment chez les patients naifs de bbloquants) et en cas d'ATCd de bronchospasme sévère. Les inhibiteurs calciques (diltiazem et vérapamil) sont des traitements de deuxième intention(plus d'effets secondaires que les betabloquants i.e. flush, hypotension, céphalées, BAV...) et peuvent etre associés aux bbloq en cas d'echec de ceux-ci. Ils sont contre-indiqués en cas d'insuf cardiaque et de FEVG < 40 % (du fait de leur effet inotrope négatif prononcé). Les digitaliques peuvent également etre indiqués (2 ème intention, en associant si échec du traitement de première intention), index thérapeutique etroit avec poso à adapter selon la clairance de la creatinine, effet pro-arythmique (effet majoré par l'ypokaliémie). L'amiodarone est un traitement de deuxième ou troisième intention (en association) avec toujours un risque d'embolisation sytémique en cas de réduction. C'est par ailleurs le ttt de choix par voie IV chez les patients d'USI ou de réa et/ou en cas d'altération franche de la FEVG et de retentissement hémodynamique. Dans ce derniers cas une cardioversion peut être envisagée. a. Son score CHA2DS2VASc est strictement inférieur à 2 b. Son score CHA2DS2VASc est strictement supérieur à 2 et strictement inférieur à 5 c. Son score CHA2DS2VASc est strictement supérieur à 5 d. Son score HAS-BLED n’indique pas un haut risque hémorragique e. D’après les caractéristiques du patient, il existe une contre-indication aux anticoagulants oraux directs A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Ces deux scores guident les thérapeutiques anticoagulantes. Chaque classe de score CHA2DSVASC2 entre 0 et 9 précise le risque annuel d'AVC (entre 0 et 15 %). Un CHA2DSVASC2 > ou = 2 indique la nécessité d'un traitement anticoagulant (ADO ou AVK) sauf CI qui sera précisée à l'aide du score HAS-BLED. Votre décision est de ralentir la fréquence cardiaque et d’autoriser le retour à domicile après avoir pris un rendez-vous de consultation en cardiologie que vous obtenez dans 4 jours. L’ordonnance de sortie comporte un bétabloquant et de l’apixaban (Eliquis®) 5 mg, 2 fois/jour. Le patient est à nouveau admis aux urgences la veille de son rendez-vous avec le cardiologue pour une hémiparésie droite proportionnelle et aphasie d’expression. Il a été prise en charge par les pompiers (après une régulation SAMU) à 8h00 et arrive aux urgences à 8h30, ces derniers ne vous donnent aucune autre information. Dès l’admission, l’Infirmière Organisatrice de l’Accueil vous appelle, vous vous rendez vers elle. Lorsque vous arrivez, l’IOA vous donne les paramètres suivants : PA 180/100, FC 100, FR 20, SpO2 96 % en air, score de Glasgow 4/-/6. Vous estimez rapidement un NIHSS entre 9 et 12. Vous vous fixez plusieurs tâches dans les dix premières minutes qui sont : a. De contacter son entourage b. De faire poser au moins un cathéter veineux périphérique et de prélever un bilan biologique c. D’administrer de l’oxygène d. De faire pratiquer une glycémie capillaire e. De faire rapidement baisser la PA par un traitement intraveineux A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Il est nécessaire de connaitre l'heure du début des symptômes vous la recherchée activement dans tous les cas. Le cathéther veineux est nécessaire pour la suite de la prise en charge. Ce patient étant sous anticoagulant, le bilan de coagulation est nécessaire pour décider d'un éventuel traitement thrombolytique. L'oxygénothérapie n'est pas sytématique et dépendra du niveau de SpO2 (O2 non indiqué si SpO2 > 94 %). La glycémie capillaire doit etre systématique devant tous symptomes neurologiques (diag différentiel). La hausse de PA doit etre respectée à la phase aigue de l'AVC ischémique dans la limite de 220/120 (et etre controlée avec une valeur < 185/105 si thrombolyse chimique ou thrombectomie, ou, en cas d'AVC hémorragique avec des objectifs de PAs<140 mmHg). A ce stade de votre prise en charge, vous ne pouvez pas préciser ces éléments, vous allez par conséquent ne rien faire sur la PA. Sa femme vous a appris que son mari s’est levé à 7h00, ils ont pris un petit déjeuner, et elle a entendu son mari chuter dans la salle de bain vers 7h30, heure que vous retenez comme début des signes fonctionnels. Vous mettez en alerte l’équipe neurovasculaire et appelez le service de radiologie. On vous propose un angioscanner immédiat ou une IRM dans 45 minutes car la machine est occupée avec un patient sous AG. Votre attitude est la suivante: a. Vous faites obligatoirement un ECG b. Vous choisissez de faire l’angioscanner c. Vous attendez l’IRM car vous serez encore dans les temps recommandé pour cette prise e charge d. Vous vous dites que le scanner est suffisant parce que vous recherchez une hémorragie intracérébrale e. Vous poursuivez le monitorage de la PA /FC/ SpO2 pendant les temps de transport et d’examen radiologique A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Il faut aller vite et ne pas faire des examens qui n'influenceront pas vos décisions thérapeutiques (i.e. ECG...). Toujours dans cette optique, connaissant le début des symptômes, vous pouvez faire une imagerie par TDM. L'IRM est également performante pour voir les processus hémorragique (séquence en écho de gradient). Le monitorage est bien évidemment recommandé. Vous avez choisi de faire réaliser un angioscanner cérébral, l’équipe de neurovasculaire vous a rejoint. Le parenchyme est normal et il existe une thrombose proximale (M1) de l’artère sylvienne gauche. Le déficit neurologique est stable, la PA est à 190 /100, la FC 98, la SpO2 95% en air. Il est 9h15. Vous décidez en commun : a. De pratiquer une thrombolyse intraveineuse seule b. De pratiquer une thrombolyse intraveineuse suivie d’une désobstruction mécanique si nécessaire c. De faire diminuer le niveau de pression artérielle d. D’appeler le laboratoire pour récupérer la biologie e. D’appeler sa femme pour lui demander de consentir au traitement que vous avez décidé A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Chez ce patient, il existe une indication de désobstruction artérielle en urgence mais il vous faut d'abord controlé le niveau de PA et savoir si le patient est sous l'effet de l'anticoagulant. Vous récupérerez le bilan de coagulation puisque vous l'avez demandé en urgence. D'une façon générale, les patients ou la personne de confiance (ou l'entourage) doivent être informés des traitements délivrés ou actes pratiqués (bénéfices, risuqes, effets attendus...), il n'est pas nécessaire de demander un consentement car nous ne sommes pas dans le cadre d'un essai thérapeutique. Vous avez choisi de traiter l’hypertension artérielle par bolus IV avec un relais par voie intraveineuse continue avec une posologie d’urapidil (Eupressyl®) de 20 mg/h. Vous arrivez à contrôler cette PA en 15 minutes. Vous avez également appelé le laboratoire qui vous indique un rapport TCA malade/TCA témoin à 1.25, résultat similaire sur le temps de Quick. Il est 9h50. Vous vous dites: a. Qu’il n’existe pas de contre- indication à une thrombolyse IV b. Qu’il n’existe pas de contre- indication à une thrombectomie mécanique c. Que vous ne pouvez plus proposer ces traitements car vous êtes à plus de 60 minutes/admission d. Que vous avez besoin du dosage de l’apixaban pour préciser vos choix thérapeutiques e. Que vous n’avez pas besoin de connaitre l’heure de la dernière prise d’apixaban A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Au regard du TCA, ce patient est sous l'effet de l'anticoagulant administré par voie orale, vous ne pouvez pas administré un thrombolytique (avec les ADO, il n'exite pas de seuil d'un test de coagulation comme avec les AVK par ex). Le dosage de l'ADO est plus long à réaliser que le bilan de coagulation, le bilan de coagulation suffit pour savoir si le patient est sous l'effet de l'anticoagulent ou non. Vous êtes toujours dans les délais pour pratiquer une thrombectomie mécanique (dans les 6 heures actuellement, avec une probable extension dans prochains mois, cf étude DAWN, nejm juillet 2017). L’option thérapeutique prise est celle d’une thrombectomie, avant cette dernière a. Vous chargez le patient avec une dose de 250 mg d’acide acétylsalicylique b. Vous injectez 1 mg/kilo d’énoxaparine par voie en sous- cutanée c. Votre objectif de PA est une PAs < 150 mmHg d. Vous allez entreprendre une sédation analgésie chez ce patient pour le geste de thrombectomie e. Vous vous dites que la rapidité de la recanalisation est associé à une diminution des séquelles A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Aucun pré-traitement antithrombotique ne doit être réalisé. Les obectifs de PA sont < 185/110 (soit 180/105). Une sédation sera évidemment nécessaire sans pour autant convertir à chaque fois en anesthésie générale (d'environ 7 à 30 % dans les études). La rapidité de recanalisation est intimmement lié au pronostic fonctionnel. Il est 11h30, la thrombectomie vient de se terminer et a été réalisée avec une sédation associant midazolam (hypnovel®) et sufentanil ayant nécessité une oxygénothérapie à faible débit en ventilation spontanée pour maintenir une SpO2 correcte. La PA est 170/80, la SpO2 à 96% sous 2 litres d'oxygène. Alors que vous allez transférer ce patient en UNV, il présente une tachycardie à 140/min avec douleur thoracique, vous réalisez un ECG qui montre une FA rapide avec sous décalage du segment ST en territoire antérieur et latéral bas. Vous faites le diagnostic de FA car a. Vous voyez une fréquence auriculaire avec des ondes P à une fréquence de 280/min b. Vous voyez des espaces RR non équidistants c. Vous voyez des QRS fins d. Vous notez des phénomènes de capture e. Vous voyez des complexes de fusion
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Il n'existe pas d'ondes P dans la FA mais une trémulation de la ligne isoélectrique (ondes dites F) qui, associée à des intervalles RR non équidistants et des QRS fins, vont vous faire diagnostiquer une FA. Les phénomènes de capture et de fusion se voient au cours des TV.