 A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Mr T., âgé de 72 ans, consulte car il a remarqué depuis quelques semaines qu'il avait une douleur lors de la marche au membre inférieur droit. Il décrit aussi une augmentation de volume du mollet droit sans modification de coloration après les efforts importants. Mr T. est très actif et fait régulièrement des randonnées de 2 heures. Mr T. a un antécédent de thrombose veineuse profonde proximale survenue sans facteur favorisant du membre inférieur droit il y a 3 ans. Il n'a pas d'autre antécédent notable et notamment pas d'antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse dans la famille. Mr T. déclare comme facteurs de risque vasculaire une HTA traitée par inhibiteur de l'enzyme de conversion depuis 5 ans et un caractère anxieux à l'origine d'un stress important. Vous souhaitez faire en premier lieu la liste exhaustive des facteurs de risque vasculaire de Mr T. Que cherchez-vous? a. tabagisme sevré b. diabète non insulinodépendant c. mort subite d'un apparenté homme de premier degré avant 65 ans d. obésité e. hypertriglycéridémie A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les FDRV sont : tabagisme et ex-tabagisme, DNID, hypercholestérolémie, HTA, obésité, sédentarité, mort subite ou IDM chez apparenté homme de premier degré avant 55 ans ou apparentée femme de premier degré avant 65 ans. Hypertriglycéridémie et surpoids ne sont pas considérés comme des FDRV. Mr T. décrit sa douleur comme une crampe intolérable du mollet droit lorsqu'il accélère le pas ou lorsqu'il y a beaucoup de dénivelé. Cette douleur l'oblige à s'arrêter de marcher. Vous évoquez une claudication d'origine artérielle. Que cherchez-vous comme argument supplémentaire? a. douleur du pied droit associée pendant la marche b. cessation lente de la douleur après l’arrêt de la marche c. régression de la douleur lors de la surélévation du membre inférieur droit d. récidive pour un effort comparable e. augmentation de volume du mollet droit après les efforts ayant déclenché la douleur A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. L'association d'une douleur de pied pendant l’effort n'oriente pas spécifiquement vers une étiologie artérielle. La douleur de claudication artérielle régresse vite après arrêt de l'effort, récidive pour chaque effort comparable, impose l'arrêt de l'effort. La surélévation du membre ne soulage pas la douleur bien au contraire. L'insuffisance artérielle au stade d'ischémie d'effort ne s'accompagne pas d'oedème du membre atteint. Vous suspectez une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Vous palpez tous les pouls et auscultez tous les trajets vasculaires des membres inférieurs. Le pouls dorsal du pied droit est absent et vous n'entendez aucun souffle. Vous mesurez la pression artérielle brachiale qui est de 135/80 mm de Hg à droite et 157/90 mm Hg à gauche. Quelles sont les propositions exactes? a. le diagnostic d'AOMI peut être porté puisque le pouls dorsal du pied droit est absent b. le diagnostic d'AOMI est impossible puisqu'il n'y a aucun souffle c. les chiffres de pression artérielle brachiale montrent une anisotension d. il y aura probablement un souffle subclavier droit e. il y aura probablement un souffle carotidien droit A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. L'abolition du pouls dorsal ne signe pas l'AOMI car environ 15% de la population saine n’a pas de pouls dorsal de pied. L'examen clinique et notamment vasculaire peut être normal en cas d'ischémie d'effort même s’il y a des sténoses artérielles (pouls présents, pas de souffle). En cas de sténose, on peut entendre un souffle systolique. En cas de thrombose, il n'y a pas de souffle. L'anisotension est définie par une différence de pression systolique de 20 mm Hg ou plus et est le plus souvent due (hors contexte d'urgence) à une sténose athéromateuse d'artère subclavière du côté où la pression est la plus basse (une sténose de carotide droite n'influencera pas la pression brachiale homolatérale). Vous voulez affirmer le diagnostic d'AOMI. Quel examen prescrivez-vous en première intention ? a. artériographie b. angioscanner des artères de membres inférieurs c. pression au premier orteil d. calcul des indices de pression systolique de cheville (IPSc) e. pression transcutanée en oxygène (TcPO2) A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. L’artériographie n’a aucune indication dans le diagnostic initial d’une artériopathie (geste invasif, potentiellement iatrogène) tout comme l’angioscanner. Le diagnostic d'AOMI repose sur le calcul des indices de pression systolique de cheville au repos. La diminution des IPS permet d’affirmer le diagnostic d’artériopathie. Pression d'orteil et pression transcutanée en oxygène permettent de porter le diagnostic d'ischémie permanente et non d'ischémie d'effort. La pression artérielle brachiale est de 135/80 mm Hg à droite et 157/90 mm Hg à gauche. La pression en tibiale postérieure droite est de 110 mm Hg et celle en tibiale antérieure droite de 138 mm Hg. Comment calculez-vous l'IPSc du membre inférieur droit? a. pression minimale cheville / pression minimale bras b. pression minimale cheville / pression maximale bras c. pression maximale cheville / pression minimale bras d. pression maximale cheville / pression maximale bras e. pression moyenne cheville / pression moyenne bras A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix incorrect. IPS = pression maximale cheville / pression maximale de bras. L'IPSc du membre inférieur droit est donc de 0.88 et permet de poser le diagnostic d'AOMI au stade d'ischémie d'effort. L'échoDoppler réalisé en complément met en évidence une sténose du tiers moyen de l'artère fémorale superficielle droite. Compte tenu de la localisation de la sténose et de son retentissement clinique modéré, il n'y a pas d'indication de revascularisation. La prise en charge repose sur le traitement médical. Que proposez-vous comme traitement à Mr T. ? a. entrainement à la marche b. antiplaquettaire c. fibrate d. β-bloquant e. association anticoagulant et antiplaquettaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Le traitement médical de l'AOMI au stade d'ischémie d'effort associe correction des FDRV, entrainement à la marche, antiplaquettaire, statine et bloqueur du système rénine angiotensine en cas d'HTA. Les β-bloquants ne sont pas contre indiqués en cas d'AOMI au stade d'ischémie d'effort mais ne sont pas indiqués en première intention en cas d'HTA. Il n’y a aucune indication à associer un anticoagulant à un antiplaquettaire en cas d’AOMI. Cette option thérapeutique ne figure pas dans le Référentiel seconde édition. L'efficacité de l'association rivaroxaban 2.5 mg x 2 / j et Aspégic 100 mg / j a été validée dans l'étude COMPASS PAD en cas d'artériopathie diffuse mais l'AMM n'a pas été obtenue en France. Mr T. a bien compris que la douleur d'effort du mollet droit est liée à une AOMI. En revanche, il vous demande pourquoi son mollet droit augmente de volume après les efforts importants. A quoi peut être dû cet oedème de mollet post-effort ? a. ischémie d'effort b. insuffisance cardiaque c. insuffisance veineuse superficielle d. érythermalgie e. syndrome postthrombotique
A: Choix incorrect, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. L'ischémie d'effort ne s'accompagne pas d'oedème à l'inverse de l'ischémie critique. Il n'y a pas d'argument de pathologie cardiaque dans l'énoncé et cette pathologie entraine des oedèmes bilatéraux et symétriques tout comme l'insuffisance hépatocellulaire et le syndrome néphrotique. L'érythermalgie se traduit par une rougeur douloureuse d'une extrémité (main, pied) avec oedème mais ne concernerait pas le mollet. Un syndrome post-thrombotique et une insuffisance veineuse superficielle se traduisent par des signes d'insuffisance veineuse (lourdeur, douleur, oedème) majorés par l'effort (syndrome post-thrombotique par insuffisance veineuse profonde par destruction des valvules après la TVP proximale survenue 3 ans auparavant).