 A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect.
Vous recevez en hospitalisation en médecine interne Mme K., âgée de 83 ans, en provenance d’un soin de suite et de réadaptation (SSR), qui vous l’adresse pour fièvre et syndrome inflammatoire biologique prolongés. Le courrier du SSR vous informe brièvement d’une hospitalisation prolongée d’un mois et demi en réanimation puis en néphrologie suite à une chute au domicile, d’origine indéterminée, mais responsable d’une insuffisance rénale aiguë anurique sur une rhabdomyolyse, ayant nécessité une prise en charge par épuration extra-rénale. La patiente était fébrile à son admission et l’hospitalisation a été compliquée de plusieurs épisodes fébriles, notamment expliqués par une pyélonéphrite aiguë et une infection lié à un cathéter central à Klebsiella pneumoniae. A la sortie de néphrologie, alors que les antibiotiques étaient finis depuis quelques jours, on constatait un syndrome inflammatoire biologique en plateau avec une CRP à 40 mg/L. Le médecin du SSR vous l’adresse, car après trois semaines, Mme K reste extrêmement asthénique et il constate une persistance d'une fièvre quasi quotidienne à 38-39°C sans point d’appel clinique, ainsi qu’une majoration du syndrome inflammatoire biologique avec une CRP jusqu'à 200 mg/L. Cette fièvre est bien tolérée, sans épisode confusionnel et sans trouble hémodynamique. Elle a pour antécédents : - cyphoscoliose - gonarthrose bilatérale - exérèse d'un nodule du sein droit il y a environ vingt ans - une chirurgie de cataracte bilatérale - Il y a deux ans, un épisode d’hématémèse sur une œsophagite sévère, avec épisode d’hyponatrémie à 115 mmol/l , bien tolérée, et de correction spontanée Son traitement habituel comprend : mianserine 10mg le soir, movicol à la demande, alprazolam 5mg en cas d’épisode anxieux. Concernant les circonstances de la chute initiale de Mme K., quelle est (sont) la (les) réponse(s) correcte(s) ? a. l’épisode fébrile a pu être un facteur précipitant de chute b. la prise d’alprazolam a pu être un facteur précipitant de chute c. la gonarthrose a pu être un facteur précipitant de chute d. la récidive d’une hyponatrémie a pu être un facteur précipitant de chute e. la cyphoscoliose a pu être un facteur de risque de chute A: Choix correct, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix correct. Nécessite une différenciation des facteurs de risques de chute (ici la cyphoscoliose, la gonarthrose, le probable syndrome dépressif pour lequel elle est sous Miansérine) des facteurs précipitants qui sont les évènements intercurrents causant la chute, ici l’état fébrile aigu, la prise de benzodiazépine, pourquoi pas une récidive d’hyponatrémie pouvant être responsable notamment de trouble de la vigilance, de confusion, de convulsions… (cf collège de gériatrie item 128 (trouble de la marche et de l’équilibre). Vous étudiez l’ordonnance de traitements habituels de Mme K. Quel(s) est (sont) la (les) réponses correctes concernant les traitements pris par Mme K ? a. la miansérine peut être responsable de chute par excès de somnolence chez le sujet âgé b. l’alprazolam peut être responsable de chute par hypotension orthostatique chez le sujet âgé c. la prescription de miansérine est justifiée par les antécédents de la patiente d. la prescription d’alprazolam dans cette indication est limitée à 4 semaines e. la prescription d’alprazolam dans cette indication est limitée à 12 semaines A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Miansérine : antidépresseur, noradrénergique, plutôt sédatif, qui, comme tous les médicaments de sa classe, peut être responsable (facteur précipitant) de chute par excès de somnolence, ou par hypotension orthostatique. Les benzodiazépines comme l’alprazolam sont également responsables de chutes chez le sujet âgé mais pas par hypotension orthostatique, plutôt par baisse de la vigilance, somnolence excessive, et baisse du tonus musculaire par leur activité myorelaxante. L’alprazolam, comme les autres benzodiazépines, est prescrit pour 4 semaines à visée hypnotique, mais jusqu’à 12 semaines à visée anxiolytique ce qui est le cas ici. Reférénce : ITEM 72 prescription et surveillance des psychotropes. Concernant l’examen physique, quel(s) est (sont) la (les) réponse(s) juste ? a. la palpation des aires ganglionnaires est urgente et indispensable b. la palpation des artères temporales est indispensable c. l’examen cutané est inutile d. l’auscultation cardiaque est urgente et indispensable e. l’examen articulaire est indispensable A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct et indispensable, E: Choix correct. La recherche d’un souffle cardiaque devant un tableau de fièvre prolongé, orienterait vers une endocardite, étiologie la plus redoutée dans ce contexte et la plus urgente car à risque de décompensation et nécessitant un traitement antibiotique probabiliste d’emblée. La palpation des artères temporales est indispensable, et d’urgence relative (vous n’introduirez pas de corticoïdes sur la seule base de votre examen avant d’avoir éliminé avec certitude une cause infectieuse). La palpation des aires ganglionnaires est certes importante pour recherche d’adénopathies (hémopathies, infection, maladie inflammatoire) mais non urgente. L’examen cutané est important aussi car il vous permettra de rechercher des signes cutanés en faveur d’une endocardite, d’une infection (dermohypodermite par exemple). L’examen articulaire toujours indispensable dans un bilan de fièvre prolongée car il permet de recherche des causes infectieuses (polyarthrite fébrile sur une bactériémie, une endocardite, réactionnelle) ou bien inflammatoires. Vous avez examiné Mme. K. Elle pèse 69kg avec un IMC à 26kg/m², la tension artérielle 117/75 mmHg, fréquence cardiaque 125 bpm, température 38,9° C, saturation 98 % en air ambiant. L’examen neurologique est normal, les artères temporales indurées sans abolition des pouls. Tachycardie régulière sans souffle perçu, sans signe d'insuffisance cardiaque, l’état buccodentaire est mauvais avec des dents à l'état de racines. Vous constatez également une déformation des articulations interphalangiennes distales bilatérales sans synovite. Les aires ganglionnaires sont libres. Pas de douleur à l'ébranlement lombaire et la bandelette urinaire retrouve des traces de leucocytes sans autre anomalie. L’ECG enregistre une tachycardie sinusale. Devant ces éléments cliniques et anamnestiques, que pouvez-vous dire concernant la fièvre de Mme K ? (plusieurs réponses possibles) a. la fièvre de Mme K est une fièvre prolongée inexpliquée b. la fièvre de Mme K est peut-être en lien avec une embolie pulmonaire c. la fièvre de Mme K est peut-être en lien avec une artérite à cellules géantes (ex-maladie de Horton) d. la fièvre de Mme K est certainement une fièvre d’origine nosocomiale e. la fièvre de Mme K est peut-être en lien avec une endocardite infectieuse A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct et indispensable. Réponse A . Définition de la Fièvre prolongée inexpliquée (collège de médecine interne item 186) : fièvre de plus de 38,3 constatée à plusieurs reprises évoluant depuis plus de 3 semaines (tout cela est vrai), mais sans diagnostic après une semaine d’investigation appropriée. Actuellement, il n’y a aucune investigation paraclinique concernant cette fièvre elle n’est donc pas inexpliquée. Réponse D . Début avant l’hospitalisation initiale, il ne s’agit donc par définition pas d’une fièvre nosocomiale… Réponses B,C,E : trois étiologies de fièvre tout à fait probables à ce stade des investigation. Ne pas mentionner l'endocardite infectieuse devant une fièvre prolongée inexpliquée est une erreur. Vous avez par ailleurs récupéré le bilan biologique réalisé hier matin au SSR. Celui-ci vous montre : sodium 	 130 	 mmol/L potassium 	 4,0 	 mmol/L créatinine 	 96 	 µmol/L urée 	 8 	 mmol/L DFG 	 55 	 mL/min CRP 	 221 	 mg/L hémoglobine 	 10,9 	 g/dL VGM 	 85 	 fL plaquettes 	 552 000 	 /mm3 leucocytes 	 16 500 	 /mm3 polynucléaires neutrophiles 	 11 000 	 /mm3 lymphocytes 	 4 500 	 /mm3 Il est aussi mentionné une paire d’hémocultures négatives et un ECBU stérile. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vous semble(nt) indispensable(s) en première intention ? a. une échographie cardiaque b. de nouvelles paires d’hémocultures c. un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste d. un scanner couplé à une tomographie par émission de positon au 18-FDG (TEP scanner) e. une échographie de l’artère temporale
A: Choix correct et indispensable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Réponse A : indispensable même en l’absence de souffle cardiaque et devant une seule paire d’hémoculture négative. Commencer par une transthoracique au moins Réponse B : importance de la répétition des paires d’hémoculture (au moins trois) avant de débuter un traitement probabiliste par antibiotiques Réponse C : le TDM TAP est indispensable devant la fièvre prolongée avec syndrome inflammatoire majeur , il permettra d’éliminer les principales causes infectieuses (abcès profonds) et tumorales de fièvre prolongées … Réponse D : le Pet scanner n’est jamais en première intention Réponse E : l’échographie de l’artère temporale est un examen qui permet de sensibiliser la réalisation de la biopsie de l’artère temporale superficielle (BAT) mais qui n’est pas en première intention Référence : item 186 collège des enseignants de médecine interne (Fièvre prolongée inexpliquée).