 A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.
Mr, D.72 ans vient vous consulter car depuis 6 semaines, il se plaint de douleurs des membres supérieurs sans facteur déclenchant. Il a comme principaux antécédents une hypertension artérielle bien contrôlée par amlodipine et une dyslipidémie traitée par atorvastatine. Que recherchez-vous à l’interrogatoire en faveur d’une douleur d’horaire inflammatoire ? a. Douleur maximale le soir en fin de journée b. Réveils nocturnes spontanés c. douleur diminuée à l’effort d. Douleur aggravée par l’effort e. Dérouillage matinal de 15 min A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. - Douleur d’horaire inflammatoire : Douleur maximale le matin au réveil, aggravée par le repos et soulagée par l’effort, réveils nocturnes et dérouillage matinal > 30 min - Douleur d’horaire mécanique : Douleur maximale le soir, aggravée par l’effort et soulagée par le repos, pas de réveil nocturne (ou aux changements positionnels) et dérouillage matinal < 30 min. Le patient vous explique qu’il est surtout gêné le matin avec une sensation de raideur des épaules pendant 3-4h. Il est très fatigué car il ne dort presque pas la nuit à cause des douleurs. Il n’y a pas d’autre articulation douloureuse. Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? a. Polyarthrite rhumatoïde b. Spondyloarthrite périphérique c. Lupus érythémateux systémique d. Pseudo-polyarthrite rhizomélique e. Omarthrose bilatérale A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. > Douleurs d’horaire inflammatoire bilatérales des épaules : - Polyarthrite rhumatoïde à début rhizomélique (plus fréquente après 65 ans) : Il s'agit d'un diagnostic différentiel difficile car la polyarthrite rhumatoïde à début rhizomélique survient chez le sujet de plus de cinquante ans et parce que la pseudo-polyarthrite rhizomélique peut comporter des ténosynovites et des arthrites périphériques. Les clichés radiologiques à la recherche d'érosions caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde sont indispensables, ainsi que la recherche du facteur rhumatoïde et surtout des anticorps anti-CCP (anticorps anti-peptides cycliques citrullinés). - Pseudo-polyarthrite rhizomélique - Spondyloarthrite périphérique et lupus érythémateux systématique : peu probable du fait du terrain - Rupture bilatérale de la coiffe des rotateurs : la douleur serait plutôt d’horaire mécanique. Vous décidez de prescrire un bilan sanguin. Que prescrivez-vous pour aider dans le diagnostic ? a. HLA-B27 b. Facteur rhumatoïde (FR) et anti-CCP c. Vitesse de sédimentation et CRP d. Bilan hépatique (transaminases, gammaGT et phosphatase alcaline) e. Numération de formule sanguine A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix correct. > Manifestations biologiques communes à la maladie de Horton et à la pseudo-polyarthrite rhizomélique : - Syndrome inflammatoire majeur avec VS habituellement supérieure à 40 mm à la 1re heure. S'y associent une thrombocytose et une anémie modérée. Il existe de rares exceptions de pseudo-polyarthrite rhizomélique ou de maladie de Horton sans syndrome inflammatoire (1 à 10 % des cas selon les études). - Augmentation des protéines de l'inflammation : CRP, fibrinogène, hyper-α2-globuline. - Des perturbations du bilan hépatocellulaire dans 20 à 30 % des cas, avec augmentation des phosphatases alcalines et de la γ-GT, et parfois une cytolyse. - La présence d'anticorps anticardiolipides a été retrouvée chez 30 % des malades avec maladie de Horton et pourrait être prédictive d'un risque vasculaire. - Il n'y a pas plus fréquemment d'autoanticorps (facteurs rhumatoïdes, anticorps anti-nucléaires) chez les patients atteints de pseudo-polyarthrite rhizomélique ou de maladie de Horton qu'il n'y en a dans la population générale d'âge équivalent. Aucun test biologique spécifique n'est disponible pour la pseudo-polyarthrite rhizomélique ou la maladie de Horton, il n'existe aucun argument pathognomonique. Le diagnostic repose donc sur un faisceau d'arguments et sur l'élimination des autres diagnostics potentiels. > Polyarthrite rhumatoïde : Anti-CCP Ils sont très intéressants pour le diagnostic précoce des polyarthrites rhumatoïdes. Lorsque ce dosage est positif, il permet de prédire avec une spécificité supérieure à 95 % le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde mais il peut cependant être retrouvé positif dans d'autres maladies inflammatoires (par exemple, chez 5 % des syndromes de Gougerot-Sjögren). Le bilan biologique prescrit montre une thrombocytose à 570 000/mm3, globules blancs 12 345/mm3, polynucléaires neutrophiles 7098/mm3, hémoglobine 14,2g/dL et volume globulaire moyen 87 fl. Il existe un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation à 64mm à la 1ère heure et une CRP à 73mg/L. Le bilan hépatique est perturbé : gamma-GT à 3 fois la normale et phosphatases alcalines à 2 fois la normale, transaminases normales. Les anti-CCP sont négatifs mais le facteur rhumatoïde est à 35 UI/mL (normale <20 UI/mL). Concernant le facteur rhumatoïde, quelles sont les réponses exactes : le FR peut se retrouver dans ces différentes situations : a. Grossesse b. Syndrome de Gougerot-Sjögren c. Chez le sujet âgé, sans pathologie inflammatoire particulière d. Insuffisance rénale chronique e. Leishmaniose
A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct.