 A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.
Mr D, 72 ans, est adressé aux urgences pour une aphasie et un déficit du membre inférieur gauche apparus à son réveil. Vous apprenez que depuis près de 3 semaines il présente une altération de l’état général et a décrit des frissons. Il a comme antécédents une insuffisance mitrale sur cardiopathie ischémique avec pose d’un stent actif sur l’IVA il y a 9 mois, une hypertension artérielle, un diabète non insulino-requérant. A l’examen clinique vous notez : Température à 38,2°C, pression artérielle 120/75 mmHg, Fréquence cardiaque à 80/minute, fréquence respiratoire à 24/minute. Il existe par ailleurs un déficit complet de l’hémicorps gauche. L’auscultation objective un souffle systolique maximal au foyer mitral et des râles crépitants aux 2 bases pulmonaires. Quels diagnostics suspectez-vous à ce stade ? a. Accident vasculaire cérébral b. Décompensation d’une insuffisance cardiaque c. Pneumonie franche lobaire aiguë d. Endocardite subaiguë e. Embolie pulmonaire A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Devant un tableau d'AVC dans un contexte fébrile, toujours envisager une endocardite infectieuse du coeur gauche avec embol ischémique ou AVC hémorragique dans un contexte de rupture d'anévrysme mycotique. Un bilan est prélevé : NFS 8900 leucocytes dont 75% de PNN, Hb 98 g/l, plaquettes 189000/mm3, créatinine 85 micromol/l, CRP 120 mg/l. Vous suspectez une endocardite infectieuse subaiguë devant ce tableau clinique. Quel bilan demandez-vous en 1ère intention et en urgence ? a. TDM cérébrale avec injection de produit de contraste b. ETT c. ETO d. Hémocultures e. Dosage de procalcitonine A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. En 1ère intention l'examen à demander est l'ETT. L'ETO est faite en 2ème intention si l'ETT est positive pour préciser les lésions ,ou si l'ETT est négative et que la suspicion d'endocardite est forte. L’ETT objective la présence d’une image appendue à la valve mitrale, la TDM cérébrale confirme la présence d’un AVC ischémique dans le territoire sylvien. Quelles sont les propositions vraies ? a. Le diagnostic d’endocardite est certain b. Une ETO doit être réalisée chez ce patient c. Les embolies cérébrales sont présentes dans 50% des cas d’endocardites du cœur gauche d. Des localisations emboliques extra cérébrales sont présentes dans 30% des cas d’endocardites du cœur gauche e. Les embolies pulmonaires sont les localisations emboliques extra cérébrales à rechercher en priorité chez ce patient A: Choix incorrect, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. A ce stade le diagnostic n'est pas certain car il n'y a ni critères histologiques ni critères microbiologiques. L'ETO est nécessaire si l'ETT est positive Les localisations emboliques des endocardites du coeur droit sont surtout pulmonaires. A propos des bactéries responsables d’endocardites, quelles sont les propositions vraies ? a. S. aureus est le plus fréquent b. E. faecalis est responsable de 40% des endocardites infectieuses c. Les staphylocoques à coagulase négative sont responsables de 10% des endocardites infectieuses d. Les streptocoques oraux sont les plus fréquents en présence de prothèse valvulaire e. Dans 5 à 10% des cas les hémocultures restent négatives A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. Les hémocultures sont en attente. Compte tenu du résultat de l’ETT, vous envisagez de mettre en route une antibiothérapie avant les résultats définitifs. Quel est votre choix thérapeutique (1 seule réponse) ? a. Amoxicilline + gentamicine b. Amoxicilline + amikacine c. Amoxicilline + acide clavulanique + gentamicine d. Vancomycine + rifampicine + gentamicine e. Oxacilline + gentamicine A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix incorrect et inacceptable, C: Choix correct et indispensable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable. en 1ère intention il est nécessaire de prescrire une antibiothérapie active vis à vis des microorganismes les plus fréquents dans ce contexte. En cas d’endocardite à hémocultures négatives, quelles sont les propositions vraies ? a. Une sérologie doit être réalisée pour faire le diagnostic d’infection à Coxiella burnetii b. La PCR est le meilleur moyen pour faire le diagnostic d’infection à Coxiella burnetii c. La présence d’IgG de phase II > 800 est en faveur du diagnostic d’endocardite à Coxiella burnetii d. Une sérologie doit être réalisée pour faire le diagnostic d’infection à Bartonella e. La PCR est le meilleur moyen pour faire le diagnostic d’infection à Candida A: Choix correct, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix correct, E: Choix incorrect. Les 2 étiologies à évoquer en priorité en cas d'endocardite à hémocultures négatives sont la fièvre Q et une bartonellose. Le diagnostic de la fièvre Q se fait par la sérologie et c'est le Tx d'IgG de phase I qui doit être > 800 pour évoquer le diagnostic. la PCR n'est pas un bon examen. Deux paires d’hémocultures prélevées le jour de son arrivée vont finalement revenir positives à Streptococcus gallolyticus. Quelles sont les propositions vraies ? a. Le diagnostic d’endocardite est certain b. L’amoxicilline IV est un traitement adapté c. La ceftriaxone est un traitement adapté d. Le triméthoprime – sulfaméthoxazole IV est un traitement adapté e. La vancomycine est une alternative en cas d’allergie aux béta-lactamines A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix incorrect, E: Choix correct. avec le critère microbiologique le diagnostic est certain. S. gallolyticus est sensible à l'amoxicilline et la ceftriaxone et en cas d'allergie, le tt est un glycopeptide (vancomycine ou teicoplanine). à J4, l’ETO confirme la présence d’une endocardite infectieuse mitrale avec visualisation d’une végétation de 12mm et destruction de la petite valve mitrale responsable d’une IM grade 4/4. Compte tenu des données cliniques et échographiques, vous discutez du dossier de ce patient avec le chirurgien. Quelles sont les propositions vraies ? a. 50% des patients atteints d’endocardite infectieuse sont opérés b. La présence d’une végétation de plus de 10 mm chez ce patient est une indication à la chirurgie c. La présence de râles crépitants bilatéraux à l’examen initial est une indication à la chirurgie d’emblée d. L’AVC ischémique est une contre indication formelle à la chirurgie e. Un traitement anticoagulant curatif doit être instauré chez ce patient A: Choix correct, B: Choix correct, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. la végétation de > 10 mm est une indication car ce patient a déjà embolisé dans le cerveau. L'insuffisance cardiaque n'est une indication que lorsqu'elle est réfractaire et ne répond pas au traitement médical. L'AVC hémorragique contre indique un geste chirurgical en urgence, pas l'AVC ischémique. Les hémocultures de contrôle sont négatives à J2 du traitement. Ce patient bénéficie d’un remplacement valvulaire à j7 du traitement antibiotique avec mise en place d’une bioprothèse. La culture bactériologique définitive de la valve native est rendue négative 7 jours après la chirurgie. Quelle sera la durée totale de traitement de cette endocardite infectieuse chez ce malade ? a. 4 à 6 semaines au total b. 21 jours au total c. 12 semaines au total d. arrêt de l’antibiothérapie le jour du rendu de la culture de valve négative e. jusqu'à 6 semaines après la chirurgie A: Choix correct et indispensable, B: Choix incorrect, C: Choix incorrect, D: Choix incorrect, E: Choix incorrect. Quels sont les deux examens que vous devez programmer chez lui pour le bilan étiologique de cette endocardite infectieuse () Scanner abdominal Coloscopie, TDM abdominale Coloscopie. ce patient vous interroge sur les risques et les indications de l’antibioprophylaxie. Quelles sont les propositions vraies ? a. Ce patient ayant une bioprothèse, il n’est pas considéré comme « à haut risque » d’endocardite b. En cas de geste dentaire concernant la gencive une antibioprophylaxie est indiquée c. En cas de coloscopie une antibioprophylaxie est indiquée d. L’antibioprophylaxie quand elle est indiquée, est de l’amoxicilline per os e. En cas d’allergie aux béta-lactamines la pristinamycine est l’alternative de choix A: Choix incorrect, B: Choix correct, C: Choix correct, D: Choix correct, E: Choix incorrect. en cas d'allergie l'alternative est la clindamycine. Un an plus tard ce patient a une biopsie de prostate. Dans les heures qui suivent il présente de la fièvre à 39°8C, des frissons et des marbrures. Deux séries d’hémocultures sont prélevées. Sur l’un des flacons aérobies le laboratoire vous informe qu’il existe des cocci à Gram positif en chaînette. Quelle(s) est (sont) la(les) proposition(s) vraie(s) ? a. Ce résultat doit faire évoquer la présence de staphylocoques à coagulase négative b. Ce résultat doit faire évoquer la présence de streptocoques c. Ce résultat doit faire évoquer la présence de Propionibacterium acnes d. Ce résultat doit faire évoquer la présence de Haemophilus parainfluenzae e. Il s’agit vraisemblablement d’une contamination
A: Choix incorrect et inacceptable, B: Choix correct et indispensable, C: Choix incorrect et inacceptable, D: Choix incorrect et inacceptable, E: Choix incorrect et inacceptable.