Chào bác sĩ,
Bệnh nhân bị suyễn khi phẫu thuật có gây mê thì xảy ra cơn co thắt phế quản. Bác sĩ cho em hỏi tại sao co thắt phế quản ở người bị suyễn khi gây mê phẫu thuật? Có phải do gây mê không đủ sâu không ạ, có nguy hiểm không bác sĩ?
Chào bạn,
Để trả lời câu hỏi trên, bác sĩ giải đáp như sau:
Hen suyễn là một bệnh phổi mãn tính được đặc trưng bởi tình trạng viêm và hẹp đường thở, dẫn đến tắc nghẽn dòng khí có thể đảo ngược. Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của bệnh hen suyễn cao và ngày càng gia tăng. Bệnh nhân hen thường có mặt để phẫu thuật và gây mê và có thể gây khó khăn cho bác sĩ gây mê, đặc biệt khi phải đặt nội khí quản.
Thở khò khè có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong khi gây mê, thường gặp nhất là khi khởi mê toàn thân sau khi đặt nội khí quản. Nếu nó xảy ra, nó thường thoáng qua và điều trị không để lại di chứng. Tuy nhiên, co thắt phế quản có thể nghiêm trọng và có thể dẫn đến bệnh tật đáng kể hoặc thậm chí tử vong.
Đánh giá trước gây mê Phẫu thuật
Đánh giá và can thiệp trước phẫu thuật là chìa khóa để quản lý thành công bệnh nhân hen suyễn. Khi bệnh hen suyễn được kiểm soát tốt, bệnh có thể không gây thêm nguy cơ biến chứng chu phẫu; khi bệnh được kiểm soát kém, nó hầu như luôn luôn xảy ra. Khi gây mê mổ cấp cứu là khoảng thời gian cho can thiệp trước phẫu thuật thường quá ngắn.
Hơn nữa, người thực hành có thể bị nhầm lẫn bởi bản chất biến đổi của bệnh. Các triệu chứng có thể hoàn toàn không có trước khi phẫu thuật với không ít khả năng co thắt phế quản trong phẫu thuật. Liệu pháp chống viêm có thể không đạt hiệu quả tối ưu ngay cả khi chẩn đoán được xác định rõ.
Quá trình gây mê bệnh nhân bị hen suyễn xảy ra cơn co thắt phế quản thường do nhiều nguyên nhân:
Co thắt phế quản có thể gây ra bằng nội soi thanh quản, đặt nội khí quản, hút dịch đường thở, thổi khí lạnh và rút nội khí quản. Tăng trương lực đường thở do kích thích phế vị do nội soi, màng bụng, hoặc căng nội tạng. Việc áp dụng quá nhiều mức PEEP có thể làm trầm trọng thêm tình trạng kẹt khí ở giai đoạn đầu hoặc gia tăng.
Một số loại thuốc quanh phẫu thuật có thể gây co thắt phế quản thông qua giải phóng histamin, hoạt động muscarinic hoặc bằng cách gây ra các phản ứng dị ứng. Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ là những loại thuốc phổ biến nhất để gây ra các phản ứng dị ứng trong phòng mổ. Một số, chẳng hạn như mivacurium (không còn ở Hoa Kỳ) và atracurium, có tác dụng giải phóng histamin. Cisatracurium không gây giải phóng histamin hoặc co thắt phế quản; rocuronium hữu ích cho bệnh nhân hen cần đặt nội khí quản theo trình tự nhanh. Rapacuronium, một loại thuốc chẹn thần kinh cơ khởi phát nhanh đầy hứa hẹn, đã bị loại bỏ khỏi thị trường do tác dụng gây co thắt phế quản qua trung gian thụ thể muscarinic.
Luôn có một mối lo ngại rằng opioid không tổng hợp như morphin có thể gây co thắt phế quản thông qua giải phóng histamin. Có rất ít dữ liệu khách quan để chứng minh điều này, và thậm chí một số bằng chứng cho thấy morphin ngăn chặn sự co thắt phế quản ở bệnh nhân hen nhẹ.
Propofol tỏ ra vượt trội hơn thiopental và etomidate trong việc hạn chế tăng sức cản đường thở, nhưng đã có trường hợp báo cáo về mối liên quan của nó với co thắt phế quản ở những bệnh nhân mẫn cảm.Ở những người nghiện thuốc lá nặng đang được gây mê, một công thức propofol sử dụng metabisulphite gây ra sức cản đường thở cao hơn so với công thức được bảo quản bằng calcium edetate, một quan sát cũng cần được xem xét ở bệnh nhân hen. Ketamine có đặc điểm cảm ứng tuyệt vời và gây giãn phế quản, có thể bằng cách can thiệp vào con đường endothelin. Do xu hướng tăng tiết và gây ra chứng khó thở, thuốc chống xã hội và benzodiazepine là những chất bổ trợ hữu ích. Giống như nhiều chất gây mê khác, bằng chứng ủng hộ ketamine phần lớn dựa trên các nghiên cứu trên động vật và các báo cáo trường hợp hơn là các thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng. Lidocain có thể ngăn ngừa co thắt phế quản bằng cách làm giảm các phản ứng cảm giác đối với thiết bị đường thở hoặc kích ứng. Tuy nhiên, hít phải lidocain tự nó gây khó chịu và có thể kết tủa hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng co thắt phế quản. Tiêm tĩnh mạch lidocain nhanh chóng đạt được gây mê đường thở đầy đủ, nhưng ngay cả khi tiêm bằng đường này, trương lực phế quản có thể tăng lên. Thuốc gây tê cục bộ Ester có tỷ lệ phản ứng dị ứng thấp nhưng đáng kể, trong khi kháng sinh thường hoạt động như chất gây dị ứng. Vancomycin có thể gây hạ huyết áp, ban đỏ và co thắt phế quản thông qua giải phóng histamin, được gọi là “hội chứng người đỏ”. Protamine sulphate có thể gây co thắt phế quản như một thành phần của phản vệ loại I. Nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân dùng protamine-insulin phát triển các kháng thể IgE và IgG. Phản ứng phản vệ với chất cản quang polymethylmethacrylate và tiêm tĩnh mạch có thể gây co thắt phế quản. Co thắt phế quản là một thành phần quan trọng gây ra sốc phản vệ do dị ứng latex.
Việc gây mê qua đường hô hấp nên được xem xét nếu hoàn cảnh cho phép. Sevoflurane được dung nạp tốt như một chất gây cảm ứng qua đường hô hấp và có tác dụng giãn phế quản tốt. Halothane trước đây được ưa chuộng, nhưng hiện nay không còn nữa, dễ tan trong máu hơn dẫn đến thời gian khởi phát kéo dài hơn và trong tình trạng giảm oxy máu hoặc acid huyết có thể làm tăng loạn nhịp tim. Các loại khí ấm, tạo ẩm nên được cung cấp mọi lúc. Trình tự nhanh chóng hoặc gây mê tiêu chuẩn nên được thực hiện miễn là đảm bảo gây mê đầy đủ; succinylcholine không được chống chỉ định.
Quyết định đặt nội khí quản, gây mê bằng mặt nạ, hoặc sử dụng mặt nạ thanh quản (LMA) là một quyết định lâm sàng. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy việc đặt nội khí quản gây ra sự gia tăng sức cản đường thở có thể đảo ngược không được ghi nhận khi đặt LMA.
Gây mê không đủ độ sâu tại bất kỳ điểm nào có thể tạo ra sự co thắt phế quản.
Thuốc mê duy trì bằng chất dễ bay hơi như isoflurane hoặc sevoflurane tạo ra sự giãn phế quản bảo vệ. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy desflurane gây co thắt phế quản ở những người hút thuốc
Tiền sử hen suyễn có một số tác động trong quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân có thể sử dụng thuốc gây mê không đủ, đặc biệt là trong trường hợp phẫu thuật khẩn cấp. Do tăng sức cản đường thở, co thắt phế quản có thể dễ dàng bị kích thích bởi thiết bị đặt nội khí quản, nhiều loại thuốc và các biến chứng chu phẫu như chọc hút, nhiễm trùng hoặc chấn thương. Xuất hiện sau khi gây mê có nguy cơ liên tục bị co thắt thanh quản và co thắt phế quản. Đau, dịch chuyển và chậm vận động có thể góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật ở những bệnh nhân này. Những rủi ro này càng trầm trọng hơn khi cùng tồn tại với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc hút thuốc lá nhiều.
Tỷ lệ mắc bệnh hen suyễn đang gia tăng trên toàn thế giới, nhưng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đang giảm do những cải thiện trong chăm sóc y tế. Mặc dù tỷ lệ co thắt phế quản nghiêm trọng quanh phẫu thuật là tương đối thấp ở bệnh nhân hen được gây mê, nhưng khi xảy ra nó có thể đe dọa tính mạng. Chìa khóa cho một liệu trình chu phẫu không biến chứng là cần chú ý đến từng chi tiết trong đánh giá trước phẫu thuật, và duy trì phác đồ chống viêm và giãn phế quản trong suốt giai đoạn chu phẫu. Cần xác định và tránh các tác nhân kích hoạt tiềm tàng. Nhiều chất gây mê được sử dụng thường xuyên có tác dụng cải thiện tình trạng co thắt đường thở. Tuy nhiên, co thắt phế quản cấp tính vẫn có thể xảy ra, đặc biệt khi khởi phát và xuất hiện, và cần được đánh giá và xử trí kịp thời thì người bệnh sẽ ổn định
Trong bệnh nhân hen suyễn được kiểm soát tốt và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) tỷ lệ mắc bệnh xấp xỉ 2%. Tỷ lệ chung co thắt phế quản khi gây mê toàn thân là xấp xỉ 0,2% .Tiếp xúc với khói thuốc lá, tiền sử bệnh dị ứng và virus nhiễm trùng đường hô hấp trên đều tăng nguy cơ co thắt phế quản khi gây mê. Trong nhiều bệnh nhân bị co thắt phế quản khi gây mê ở đó không có tiền sử bệnh đường hô hấp phản ứng.
Trân trọng!