Phương pháp chẩn đoán & điều trị gãy xương
Phương pháp chẩn đoán & điều trị gãy xương Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán Gãy xương Đánh giá thương tích; Điều tra tiền sử và khám sức khỏe; Chụp X quang để xác định gãy xương; Chụp MRI hoặc CT (nếu cần). Tại khoa cấp cứu, nếu nhận thấy có khả năng chấn thương nặng hoặc đa chấn thương (như va chạm xe cơ giới tốc độ cao hoặc ngã từ trên cao), cần kiểm tra toàn thân bệnh nhân xem có chấn thương nghiêm trọng đối với tất cả các hệ cơ quan hay không và hồi sức (nếu cần). Bệnh nhân, đặc biệt là người bị gãy xương chậu hoặc xương đùi, kiểm tra sốc xuất huyết do mất máu ẩn. Nếu một chi bị thương, kiểm tra ngay lập tức để tìm vết thương hở và các triệu chứng hoặc dấu hiệu tổn thương mạch máu - thần kinh (tê, liệt, tưới máu kém) và hội chứng khoang (đau không tương quan với chấn thương, xanh xao, dị cảm, lạnh, không mạch). Nghi ngờ gãy xương dựa trên các triệu chứng và kết quả khám sức khỏe, nhưng cần phải có hình ảnh (thường là chụp X quang) để khẳng định. Cần kiểm tra chấn thương dây chằng, gân và cơ cũng như gãy xương. Gãy xương có thể ảnh hưởng đến quá trình đánh giá này (ví dụ: không thể thực hiện nghiệm pháp stress vì cơn đau nghiêm trọng). Kiểm tra các khớp bên trên và dưới vị trí bị thương. Chụp X-quang trong chẩn đoán gãy xương Tiền sử Cơ chế (hướng và độ lớn của lực) có thể gợi ý loại chấn thương. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không nhớ hoặc không mô tả được chính xác. Tiếng "rắc" khi bị chấn thương có thể gợi ý gãy xương (hoặc chấn thương dây chằng, gân). Gãy xương và chấn thương dây chằng nghiêm trọng thường gây đau tức thì; cơn đau bắt đầu vài giờ đến vài ngày gợi ý chấn thương nhẹ. Đau không tương xứng với mức độ nghiêm trọng hoặc trở nên trầm trọng hơn trong vài giờ đến vài ngày ngay sau chấn thương gợi ý hội chứng khoang hoặc thiếu máu cục bộ. Khám thực thể Bao gồm: Đánh giá mạch máu và thần kinh ngoại vi thương tổn; Kiểm tra vết thương hở, biến dạng, sưng tấy, vết bầm tím và phạm vi cử động giảm hoặc bất thường; Sờ nắn để biết đau, biến dạng và các khuyết tật ở xương hoặc gân; Kiểm tra các khớp trên và dưới vùng bị thương (khớp vai, cột sống cổ và khuỷu tay); Sau khi loại trừ gãy xương và trật khớp (trên lâm sàng hoặc bằng hình ảnh), thực hiện stress test của các khớp bị ảnh hưởng để xem có đau và không ổn định hay không. Nếu tình trạng co thắt cơ và đau làm hạn chế việc thăm khám (đặc biệt là test gắng sức), có thể dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc thuốc gây tê cục bộ. Hoặc có thể bất động ổ gãy đến khi giảm co cứng cơ trong vài ngày, sau đó tiến hành thăm khám. Một số phát hiện có thể chỉ ra gãy xương hoặc chấn thương cơ xương khác: Biến dạng gợi ý gãy xương, nhưng cũng có thể là trật hoặc bán trật khớp. Sưng gợi ý gãy xương hoặc chấn thương cơ xương đáng kể khác nhưng có thể cần vài giờ để biểu hiện rõ. Nếu không có sưng tấy trong khoảng thời gian này, thì không có khả năng gãy xương. Với một số trường hợp gãy xương (gãy xương xô, gãy xương nhỏ không di lệch), sưng tấy có thể nhẹ nhưng hiếm khi không có. Đau nhói kèm với gần như tất cả các chấn thương cơ xương, và đối với nhiều bệnh nhân, sờ nắn xung quanh khu vực bị thương đều gây cảm giác khó chịu. Tuy nhiên, sự gia tăng đáng chú ý về độ đau ở một vùng cục bộ (đau điểm) gợi ý gãy xương. Có thể sờ thấy vị trí mất liên tục ở xương gãy trong một số trường hợp. Lạo xạo (tiếng đặc trưng khi sờ hoặc nghe được khi khớp cử động) có thể là dấu hiệu của gãy xương. Nếu có vết thương gần chỗ gãy thì coi đó là gãy hở. Gãy xương hở được phân loại bằng hệ thống Gustilo-Anderson: Độ I: Vết thương < 1cm, sạch, ít vụn xương và ít tổn thương mô mềm; Độ II: Vết thương > 1cm, tổn thương mô mềm vừa phải và tước màng xương ít; Độ IIIA: Tổn thương mô mềm nghiêm trọng và nhiễm bẩn đáng kể, nhưng còn mô mền che phủ; Độ IIIB: Tổn thương mô mềm nghiêm trọng và nhiễm bẩn đáng kể, mô mền không che phủ hết; Độ IIIC: Gãy hở kèm tổn thương mạch máu cần sửa chữa. Phân độ hơn cho thấy nguy cơ nhiễm trùng và viêm tủy xương cao hơn; tuy nhiên, độ tin cậy của hệ thống này không cao (thường khoảng 60%), và một số tổn thương được đánh giá tốt nhất trong quá trình phẫu thuật. Chú ý đến một số khu vực nhất định trong khi khám có thể giúp phát hiện các chấn thương thường bị bỏ sót. Nếu khám thấy bình thường ở khớp mà bệnh nhân đau, nguyên nhân có thể là do đau vị trí gần kề. Ví dụ, bệnh nhân bị trượt xương đùi (hoặc gãy xương hông) có thể cảm thấy đau ở đầu gối. Chẩn đoán hình ảnh Không phải tất cả các trường hợp nghi ngờ gãy xương đều cần chẩn đoán hình ảnh, như trong gãy xương nhẹ và chỉ cần điều trị tương tự chấn thương mô mềm. Ví dụ: hầu hết các chấn thương từ ngón chân số 2 - 5 và chấn thương ở đầu ngón tay được điều trị triệu chứng cho dù có gãy xương hay không và không cần chụp X quang. Bệnh nhân bị bong gân mắt cá chân, xác suất phát hiện gãy xương cần thay đổi phương pháp điều trị là thấp, do đó không cần chụp X quang. Đối với bong gân mắt cá chân, các tiêu chí có thẻ chụp X-quang (quy tắc Ottawa) giúp hạn chế chụp X quang cho những bệnh nhân có nhiều khả năng bị gãy xương cần điều trị cụ thể. Nếu cần, chụp X quang thường quy trước. Chụp X-quang thường quy cho thấy xương chủ yếu (và tràn dịch khớp thứ phát sau chảy máu hoặc gãy xương ẩn) và do đó rất hữu ích để chẩn đoán gãy xương. Bao gồm ít nhất 2 hình được chụp ở các hướng khác nhau (thường là phía trước và bên). Các chế độ xem bổ sung (ví dụ: Xiên) được thực hiện khi: Khám thấy gãy xương và 2 hình chụp không thấy gãy; Một số khớp nhất định (mắt cá chân, bàn chân); Nghi ngờ có bất thường. MRI hoặc CT có thể chỉ định nếu: Gãy xương không nhìn thấy trên phim chụp X quang thường quy nhưng nghi ngờ dựa trên lâm sàng (thường gặp với gãy xương mác, gãy xương hông, cổ xương đùi do va đập). Cần thêm chi tiết để hướng dẫn điều trị (gãy xương vai, xương chậu hoặc xương trong ổ mắt). Nếu các phát hiện sau khi bị ngã cho thấy gãy xương hông nhưng chụp X quang vẫn bình thường, thì nên thực hiện chụp MRI. Các xét nghiệm khác để kiểm tra các chấn thương liên quan: Chụp động mạch hoặc chụp CT mạch để kiểm tra các chấn thương động mạch nghi ngờ (thường được thực hiện để đánh giá động mạch khoeo khi khớp gối bị trật khớp). Đo điện cơ và/hoặc dẫn truyền thần kinh (hiếm khi được thực hiện ngay lập tức mà chỉ khi các triệu chứng thần kinh kéo dài vài tuần đến vài tháng sau chấn thương). Phương pháp điều trị Gãy xương hiệu quả Điều trị ban đầu Xử lý trước các vấn đề nghiêm trọng liên quan như sốc xuất huyết, tổn thương động mạch (phẫu thuật sửa chữa ngay trừ khi chỉ ảnh hưởng đến các động mạch nhỏ có tuần hoàn bàng hệ tốt), hội chứng khoang. Phẫu thuật nối các dây thần kinh bị đứt rời. Rối loạn thần kinh và rối loạn nhịp tim: Quan sát, các biện pháp hỗ trợ và đôi khi là vật lý trị liệu. Cần bằng xương gãy hở bằng gạc vô trùng, điều trị dự phòng uốn ván, kháng sinh phổ rộng (ví dụ: Cephalosporin thế hệ thứ 2 cộng với aminoglycoside) và phẫu thuật để rửa và khử trùng (ngăn ngừa nhiễm trùng). Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng trong gãy xương hở, nên tiêm kháng sinh đường tĩnh mạch sớm (trong vòng 1 giờ sau khi đến khoa cấp cứu). Hầu hết các trường hợp gãy xương vừa và nặng, đặc biệt là mất ổn định, được bất động ngay lập tức bằng cách nẹp (không dùng bột thạch cao) để giảm đau và ngăn ngừa tổn thương thêm cho các mô mềm. Bệnh nhân bị gãy xương dài cần được nẹp để ngăn ngừa thuyên tắc do mỡ. Điều trị đau càng sớm càng tốt, thường bằng opioid hoặc gây tê thần kinh khu vực. Nếu bệnh nhân bị gãy xương tứ chi và không kèm hội chứng khoang, có thể gây tê vùng; giúp giảm thiểu việc sử dụng opioid và giảm đau nhiều hơn opioid đơn thuần. Sau điều trị ban đầu, cân chỉnh xương gãy, bất động và điều trị triệu chứng theo chỉ định. Nắn xương Trật khớp xoay, gập góc hoặc di lệch đáng kể thường được điều trị bằng cách nắn chỉnh (sắp xếp lại xương hoặc các mảnh xương), thường cần giảm đau và an thần. Các trường hợp ngoại lệ như gãy xương ở trẻ em, biến dạng có thể khắc phục dần theo thời gian. Nắn kín (bằng thao tác, không rạch da) được thực hiện khi có thể. Nếu không, phải phẫu thuật hở (có rạch da) và cần gây mê. Cố định gãy xương kín thường bằng cách bó bột, nhưng một số chỉ cần nẹp hoặc treo tay. Phẫu thuật chỉnh xương thường được cố định bằng dụng cụ cả bên trong lẫn ngoài. Trong quá trình mổ cố định bên trong (ORIF), các mảnh gãy được căn chỉnh và giữ cố định bằng chốt, vít và tấm. ORIF thường được chỉ định khi: Gãy trong khớp bị di lệch (để căn chỉnh chính xác bề mặt khớp); Một số loại gãy xương cụ thể; Nắn kín không hiệu quả; Gãy xương bệnh lý ở xương bị suy yếu do ung thư; không lành lại bình thường, ORIF giảm đau nhanh hơn so với các phương pháp điều trị khác và giúp phục hồi sớm. Không thể bất động kéo dài (cần thiết để chữa lành gãy xương) (ví dụ: Đối với gãy xương hông hoặc trục xương đùi); ORIF phục hồi độ ổn định sớm, giảm đau và tạo điều kiện vận động. Giá đỡ và bảo vệ Giúp ngăn ngừa thương tích thêm. Nghỉ ngơi Ngăn ngừa chấn thương thêm và tăng tốc độ chữa lành. Chườm đá và băng ép Giảm thiểu sưng và đau. Chườm đá trong túi ni lông hoặc khăn và chườm không liên tục trong 24 - 48 giờ đầu (trong 15 - 20 phút/lần, càng thường xuyên càng tốt). Các vết thương có thể được băng ép bằng nẹp, băng thun, hoặc băng ép Jones (đối với một số vết thương có khả năng gây sưng tấy nghiêm trọng). Nâng chi bị thương Cao trên tim trong 2 ngày đầu tiên giúp máu về tim, thoát dịch phù nề và giảm thiểu sưng tấy. Sau 48 giờ, chườm ấm định kỳ (chườm nóng) trong 15 - 20 phút để giảm đau và nhanh lành vết thương. Cố định Việc bất động làm giảm đau và tạo điều kiện thuận lợi cho chữa lành bằng cách ngăn ngừa chấn thương thêm và giữ cho đầu gãy thẳng hàng. Các khớp gần và xa của chấn thương nên được bất động. Hầu hết các trường hợp gãy xương đều được bó bột trong nhiều tuần liền. Một số trường hợp gãy xương mau lành, ổn định (như gãy xương cổ tay ở trẻ em) khôngcần bó bột; vận động sớm sẽ tốt hơn. Cố định cho bệnh nhân gãy xương nhanh lành thương Bó bột Thường được sử dụng cho những trường hợp gãy xương cần bất động nhiều tuần. Hiếm khi, sưng tấy dưới bó bột đủ nghiêm trọng để góp phần gây ra hội chứng khoang. Nếu bác nghi ngờ có sưng tấy nghiêm trọng dưới băng bột, cần cắt mở bó bột (và tất cả các lớp đệm) từ đầu đến cuối theo chiều trung gian và theo chiều ngang (hai mảnh). Bệnh nhân bó bột nên: Giữ bó bột khô ráo. Không bao giờ đặt đồ vật bên trong bó bột. Kiểm tra các mép và vùng da xung quanh bó bột mỗi ngày và thông báo cho bác sĩ nếu có chỗ bị đỏ hoặc đau. Dùng băng dính mềm, vải hoặc vật liệu mềm khác để dán các cạnh gồ ghề ngăn các cạnh không làm da bị thương. Khi nghỉ ngơi, đặt băng bột cẩn thận, có thể sử dụng một chiếc gối hoặc miếng đệm nhỏ để ngăn không cho mép chèn ép hoặc ăn sâu vào da. Nâng cao băng bột để giảm sưng. Liên hệ bác sĩ ngay lập tức nếu: Cơn đau vẫn còn hoặc cảm thấy căng bó bột quá mức, có mùi hôi từ bên trong bó bột, bị sốt (có thể biểu hiện nhiễm trùng), cơn đau ngày càng nặng hơn hoặc cảm giác tê hoặc yếu mới nào (có thể là dấu hiệu của hội chứng khoang). Giải đáp thắc mắc: Bị gãy xương không bó bột có sao không? Nẹp Được sử dụng để cố định một số chấn thương ổn định, bao gồm nghi ngờ gãy xương nhưng chưa được chứng minh và gãy xương nhanh chóng lành cần bất động vài ngày hoặc ít hơn. Bệnh nhân nẹp xương có thể chườm đá và di chuyển nhiều hơn so với bó bột. Ngoài ra, nó không gây chèn ép, phù nề và hội chứng khoang. Một số chấn thương cần bó bột sẽ được bất động ban đầu bằng nẹp cho đến khi hết sưng. Treo tay Hạn chế khả năng cử động; hữu ích cho một số trường hợp gãy xương nhất định (gãy xương đòn di lệch ít, gãy xương cánh tay), đặc biệt nếu không muốn bất động hoàn toàn (ví dụ: Đối với chấn thương vai, nếu bất động hoàn toàn, có thể dẫn đến viêm bao kết dính [vai đông cứng]). Băng cuốn Sử dụng miếng quấn (mảnh vải hoặc dây đeo) ​​cùng với treo tay để ngăn cánh tay cử động, đặc biệt là vào ban đêm. Băng quấn quanh lưng và phần bị thương. Nghỉ ngơi tại giường Được yêu cầu đối với gãy xương (một số gãy xương đốt sống hoặc xương chậu), có thể gây ra các vấn đề như huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng đường tiết niệu , suy giảm chức năng cơ. Bất động khớp lâu (> 3 - 4 tuần đối với người trẻ) có thể gây cứng, co cứng và teo cơ. Những biến chứng này phát triển nhanh chóng và có thể vĩnh viễn, đặc biệt là ở những người lớn tuổi. Một số vết thương nhanh chóng lành được điều trị tốt nhất bằng cách tiếp tục vận động tích cực trong vài ngày hoặc vài tuần đầu tiên; vận động sớm như vậy giảm thiểu co cứng và teo cơ, tăng tốc phục hồi chức năng. Nẹp và bó bột nên cố định khớp ở những vị trí tối ưu hóa khả năng phục hồi đầy đủ chức năng (ví dụ, bất động khớp xương siêu âm [MCP] nên định vị khớp MCP ở trạng thái uốn cong để duy trì sự kéo dài của gân tay). Bác sĩ vật lý trị liệu tư vấn cho bệnh nhân về những gì họ có thể làm trong thời gian bất động để duy trì nhiều chức năng nhất cũng như các bài tập cải thiện phạm vi chuyển động và sức mạnh cơ bắp, củng cố và ổn định khớp bị thương, giúp ngăn ngừa tái phát và suy giảm lâu dài. Các phương pháp khác Thay khớp (tạo hình khớp), thường khi gãy xương làm tổn thương nghiêm trọng phần trên của xương đùi hoặc xương cùng. Ghép xương có thể được thực hiện ngay lập tức nếu khoảng cách giữa các mảnh xương quá lớn hoặc sau đó nếu việc điều trị bị trì hoãn (chậm liền) hoặc không xảy ra (không liền).
Nguy cơ viêm cầu thận sau nhiễm trùng (pign) Những ai có nguy cơ mắc viêm cầu thận sau nhiễm trùng (PIGN)? Các đối tượng nguy cơ mắc viêm cầu thận sau nhiễm trùng sẽ khác nhau tùy thuộc vào tác nhân nhiễm trùng. Đối với viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, có thể ghi nhận xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng hầu hết là xảy ra ở thời thơ ấu. Viêm cầu thận liên quan đến nhiễm MRSA thì phổ biến gấp 3 lần ở các bệnh nhân lớn tuổi tại các nước phát triển. Yếu tố làm tăng nguy cơ mắc viêm cầu thận sau nhiễm trùng (PIGN) Các yếu tố nguy cơ mắc viêm cầu thận sau nhiễm trùng chủ yếu liên quan đến tình trạng nhiễm trùng. Hầu hết không tồn tại thiên hướng chủng tộc hay giới tính (nghĩa là chủng tộc và giới tính hầu như không ảnh hưởng đến nguy cơ bệnh). Một vài yếu tố nguy cơ liên quan như: Đái tháo đường: Phần lớn người bệnh viêm cầu thận liên quan đến nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) đều mắc đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường đi kèm cũng là một yếu tố dự báo kết quả xấu. Trong một loạt nghiên cứu, 55% người lớn mắc đái tháo đường sẽ phát triển bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) sau viêm cầu thận sau nhiễm trùng. Tuổi tác: Người lớn tuổi có tình trạng suy giảm miễn dịch có nguy cơ phát triển PIGN cao hơn sau lần nhiễm trùng gần đây. Đái tháo đường đi kèm là một yếu tố dự báo kết quả xấu