¿Cómo escribir un diagnóstico de enfermería?
Un diagnóstico de enfermería es un texto breve de tres partes que desarrolla la base de un plan de atención de enfermería. Redactar planes hipotéticos es un ejercicio de pensamiento crítico para los estudiantes de enfermería. A diferencia de un diagnóstico médico, el cual identifica una enfermedad específica, un diagnóstico de enfermería analiza las necesidades del paciente.
Método 1: Recolectar y analizar datos

1. Observa los síntomas del paciente.
Toma nota de sus lesiones o los síntomas de su enfermedad. Formula una descripción básica del problema que parezca tener, basándote en los signos y síntomas que veas.
Por ejemplo, si tienes un paciente al que le han diagnosticado una lesión cerebral traumática, podría lucir confundido y desorientado. Podrías escribir que parece no entender en dónde está o por qué está en el hospital.
No te preocupes por usar terminología oficial en este punto. Podrás “traducir” tus observaciones más adelante. Concéntrate en anotar lo que ves con tus propias palabras.

2. Conversa con el paciente y sus seres queridos sobre lo que siente.
El diagnóstico de enfermería incluirá información sobre el paciente y sus personas cercanas. Los familiares y amigos pueden brindar información sobre los cambios en su comportamiento y apariencia. También pueden indicarte cómo lo afecta la enfermedad.
Hazle preguntas al paciente para entender mejor su reacción a la enfermedad y la manera en la que lidia con los diversos síntomas. Por ejemplo, si le han diagnosticado una lesión cerebral traumática, podrías preguntarle si sabe en dónde está o por qué está allí. También podrías preguntarle qué día es o quién es el presidente, para tener una idea más clara de su conexión con la realidad.
La respuesta y la actitud de los amigos y familiares también pueden afectar a los problemas del paciente. Por ejemplo, si su cónyuge está estresada o ansiosa, podría volverlo más ansioso.

3. Evalúa la respuesta del paciente a sus síntomas.
Analiza lo que ha hecho para aliviarlos y cómo lidia con todo dolor o la pérdida de alguna función. Ten en cuenta su actitud y la manera en la que trata a las personas que lo rodean, incluidos los seres queridos y los profesionales de la salud.
Por ejemplo, si desafía y ataca a sus seres queridos o a los profesionales de la salud, podría sentir mucho dolor o tener niveles altos de ansiedad.

4. Diferencia los datos objetivos de los subjetivos.
Los datos subjetivos son lo que el paciente te menciona sobre lo que siente. Estos representan su percepción, y no pueden verificarse. Por otro lado, los datos objetivos provienen de las observaciones que son medibles y verificables usando métodos científicos.
Los datos que sustenten el diagnóstico podrían ser objetivos o subjetivos. Los objetivos suelen ser más importantes para desarrollar la base del diagnóstico. Sin embargo, los subjetivos (sobre todo, los del nivel de dolor del paciente) pueden ser importantes para el diagnóstico y el plan de atención general.
Por ejemplo, los datos subjetivos serían que el paciente indique sentirse mareado o confundido. Estos pueden cuantificarse usando datos objetivos, como una presión arterial de 90/60 y un pulso de 110.

5. Identifica el problema que el diagnóstico de enfermería abordará.
Identifica los patrones en los datos recolectados. Hay diversos signos y síntomas que podrían agruparse y señalar el diagnóstico correcto.
Concéntrate en la experiencia del paciente y las personas a su alrededor, no el diagnóstico médico. Un diagnóstico de enfermería es un reflejo de la persona y no habrá dos que sean iguales, incluso para dos pacientes diagnosticados con la misma enfermedad.
Imagina que al paciente le diagnostican una concusión. El diagnóstico de enfermería incluirá lo que necesita tratar esta afección. Esto podría incluir a los controles frecuentes para garantizar que se mantenga despierto. Haz preguntas como “¿Qué día estamos?” y “¿En dónde estás?” a fin de garantizar que esté orientado con el tiempo y los lugares, y también presta atención a los signos de confusión.
Los pacientes suelen tener más de un problema a tratar. Diagnostica cada uno por separado. Método 2: Identificar los factores relacionados

1. Identifica la fuente del problema.
Luego de diagnosticar el problema que vas a abordar desde la perspectiva de la enfermería, determina por qué el paciente lo padece. Esto te ayudará a decidir qué intervenciones de enfermería podrán aliviarlo.
Imagina que le has diagnosticado dolor crónico. El paciente tiene una lesión reciente en la médula espinal. Lo más probable es que esta sea la causa o fuente del dolor.
Su diagnóstico médico puede brindarte algunas pautas en este punto. Si tienes un paciente que recientemente ha recibido un diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), lo más probable es que sea la fuente de una tos persistente en el diagnóstico de enfermería.
Ten en cuenta que los pacientes pueden tener más de un diagnóstico. Lo mejor es clasificarlos según la gravedad, para abordar las necesidades del paciente con más facilidad. Podrías verlos enumerados en orden de inquietud en la sinopsis del doctor. Es normal que el orden cambie a lo largo del tratamiento, así que ten en cuenta las necesidades del paciente en constante cambio.

2. Evalúa su historial y salud en general.
Revisa la ficha y los registros del paciente para identificar los factores relacionados con su enfermedad actual. Los reportes de laboratorio y las conversaciones con otros miembros de equipos médicos también pueden ser relevantes.
Si es un fumador crónico, su hábito podría ser un factor relacionado con la tos persistente o la dificultad para respirar.
Él y sus seres queridos también pueden brindarte información sobre su historial médico, y mencionarte todo cambio reciente en su comportamiento.

3. Incluye los posibles problemas cuando identifiques los factores relacionados.
Con base en el conocimiento que tengas de su enfermedad, enumera los síntomas o problemas que podría experimentar debido a los síntomas actuales mientras se someta al tratamiento. Considera los otros síntomas o problemas que suelen combinarse con los que padece.
Por ejemplo, si tiene tos persistente, la perturbación de los patrones de sueño relacionada con la tos sería un posible problema asociado al diagnóstico inicial. Anticipar estos posibles problemas te ayudará a personalizar su tratamiento. Método 3: Desarrollar una opinión clínica

1. Identifica el diagnóstico de enfermería más adecuado.
Revisa la terminología oficial en busca del problema que has identificado. Usa el NANDA-I y cualquier otro libro de enfermería que tengas para orientarte. Anota la terminología oficial que consideres que es la más adecuada para las necesidades y la enfermedad del paciente.
Una vez que tengas el diagnóstico de enfermería, también podrás buscar los posibles resultados y las intervenciones de enfermería que sean adecuadas para el paciente. Considera de qué forma se aplica cada uno de ellos a este paciente en particular.

2. Agrupa los factores relacionados para realizar el diagnóstico.
La siguiente parte del diagnóstico enumera los factores relacionados o las causas del problema del paciente. Busca los términos estandarizados para estos factores en los libros, si no los conoces.
Los factores relacionados forman la segunda parte del diagnóstico. Luego de realizar el diagnóstico específico, escribe “relacionado con” (lo que se abrevia como “r/c”) o “secundario a”, seguido de la lista de fuentes o causas del problema que has descubierto.
Imagina que tienes un paciente con una confusión crónica luego de sufrir una lesión cerebral traumática. Podrías escribirlo como “confusión crónica r/c posible lesión cerebral traumática” o “confusión crónica secundaria a lesión cerebral traumática confirmada por resonancia”.
Debes trabajar basándote en el diagnóstico del doctor. Si no es un diagnóstico final, debes denominarlo como el “posible” diagnóstico.

3. Resume los datos en un enunciado con evidencia de sustento.
Revisa los datos que has reunido para aislar las características que demuestren el problema que has diagnosticado.
Es probable que los libros tengan listas de características que debes identificar y que se relacionan con un diagnóstico determinado. Sin embargo, solo incluye las que hayas observado en el paciente.
Nota si los datos son subjetivos u objetivos.
Método 1: Recolectar y analizar datos
1. Observa los síntomas del paciente.
2. Conversa con el paciente y sus seres queridos sobre lo que siente.
3. Evalúa la respuesta del paciente a sus síntomas.
4. Diferencia los datos objetivos de los subjetivos.
5. Identifica el problema que el diagnóstico de enfermería abordará. Método 2: Identificar los factores relacionados
1. Identifica la fuente del problema.
2. Evalúa su historial y salud en general.
3. Incluye los posibles problemas cuando identifiques los factores relacionados. Método 3: Desarrollar una opinión clínica
1. Identifica el diagnóstico de enfermería más adecuado.
2. Agrupa los factores relacionados para realizar el diagnóstico.
3. Resume los datos en un enunciado con evidencia de sustento.