Fatti: A. A.a Il 12 settembre 1980 B._, nato nel 1951, all'epoca dei fatti assicurato d'obbligo presso l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI), ha subito un grave infortunio che lo ha reso tetraplegico. Il 29 giugno 1982 l'istituto assicuratore lo ha posto al beneficio di una rendita d'invalidità del 100% nonché di un assegno per grandi invalidi versato sotto forma di un aumento della rendita. Con decisione del 15 luglio 1999, sostanzialmente confermata il 25 febbraio 2000 anche in seguito all'opposizione dell'assicurato, l'INSAI ha quantificato in fr. 51'100.- il proprio contributo annuo per le spese di cure a domicilio ex art. 18 cpv. 2 OAINF (quattro ore giornaliere a fr. 35.- l'ora per 365 giorni). Avverso la decisione su opposizione B._ si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino. In corso di procedura, il 12 gennaio 2001 le parti sono giunte alla seguente transazione: "Le parti in causa si accordano bonalmente come segue: 1) A decorrere dal 1.1.1998, l'INSAI riconosce un fabbisogno di 5 ore giornaliere per cure mediche e paramediche in ragione di fr. 35.-- all'ora fino al 31.8.2000, data a partire dalla quale il diploma dell'infermiera X._ Signora D._ è stato parificato a quello svizzero. Dal 1.9.2000 al 31.12.2000 l'importo in questione viene aumentato a fr. 52.-- L'importo si traduce in franchi 40'399.-- come al seguente conteggio: 1.1.1998 - 31.12.2000: 365 giorni per 3 anni a fr. 35.-- fr. 38'325.-- fr. 52 - fr. 35 = fr. 17 per 122 giorni (dal 1.9.2000 al 31.12.2000) fr. 2'074.-- fr. 40'399.-- Dal 1.1.2001 l'importo giornaliero sarà di fr. 52.-- all'ora per 5 ore al giorno. 2) Se lo stato di salute dell'assicurato dovesse in futuro peggiorare in modo temporaneo o duraturo sulla base di comprovati certificati medici, l'INSAI si impegna a esaminare di volta in volta se ricorrono le premesse per riconoscere un'adeguata assistenza legata al futuro stato di salute. 3) Il ricorrente si dichiara soddisfatto, rinuncia a ogni ulteriore pretesa e autorizza lo stralcio dai ruoli della lite. 4) Eventuali spese di causa a carico dell'INSAI, ritenuta liquidata in separata sede ogni questione di ripetibili. 5) La presente transazione è esecutoria con la firma delle parti. Essa sarà inoltrata in giudizio per l'omologazione e lo stralcio della lite ad opera dell'INSAI. 6) Dato quanto precede le parti si dichiarano fuori causa." Dal 1° gennaio 2001 il totale delle prestazioni ammontava quindi a fr. 94'900.- all'anno (cinque ore giornaliere a fr. 52.- l'ora per 365 giorni). La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni ha omologato questa transazione e stralciato la causa dai ruoli con decreto del 22 gennaio 2001. A.b Il 14 giugno 2007 un collaboratore dell'INSAI ha proceduto ad un'ispezione domiciliare. In quell'occasione è emerso che le cure a domicilio erano fornite all'assicurato al mattino (dalle ore 8.00 alle ore 13.00) da F._, infermiera diplomata, e il pomeriggio (dalle ore 14.00 alle ore 19.00 circa) da C._, titolare di un diploma italiano di "operatore socio sanitario". L'assicurato versa alla prima un salario mensile di fr. 2'500.-, mentre alla seconda fr. 3'000.-. Durante i fine settimana sono i genitori ad occuparsi dell'interessato. Sulla base di queste informazioni l'INSAI ha effettuato un nuovo calcolo degli importi dovuti all'assicurato a titolo di contributi per le spese di cure a domicilio. Con decisione del 9 ottobre 2007 l'istituto assicuratore ha stabilito in fr. 6'780.- l'importo mensile riconosciuto all'assicurato, ossia fr. 5'500.- per i salari pagati a C._ e a F._ e fr. 1'280.- per la rimunerazione delle cure prestate dai genitori durante i fine settimana. A queste prestazioni venivano ad aggiungersi gli assegni per grandi invalidi accordati dall'assicurazione invalidità e dall'INSAI, pari a un importo totale di fr. 3'395.25. L'INSAI ha confermato il suo precedente provvedimento con decisione su opposizione del 14 febbraio 2008. Ha considerato che la situazione si era modificata rispetto a quella esistente al momento in cui le parti erano giunte alla transazione del 12 gennaio 2001. B. Per giudizio del 21 settembre 2009 il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino ha respinto il ricorso dell'assicurato avverso la decisione su opposizione. C. Patrocinato dall'avv. Fabio Taborelli, B._ ha presentato ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, al quale, protestate spese e ripetibili, chiede, in via principale, che il giudizio cantonale sia annullato e che gli siano riconosciute 11,7 ore di cure infermieristiche al giorno prodigate da una persona qualificata ai sensi dell'art. 18 cpv. 1 OAINF per 365 giorni. In via subordinata chiede di continuare a riconoscergli cinque ore giornaliere di cure infermieristiche per 365 giorni all'anno. L'INSAI propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi. 