title: Provedbena uredba Komisije (EU) 2015/228 оd 17. veljače 2015. o zamjeni priloga I. do VII. Uredbi Vijeća (EZ) br. 4/2009 o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u predmetima u području obveza uzdržavanja

text:
               20.2.2015

               HR

               Službeni list Europske unije

               L 49/1

         PROVEDBENA UREDBA KOMISIJE (EU) 2015/228
   оd 17. veljače 2015.
   o zamjeni priloga I. do VII. Uredbi Vijeća (EZ) br. 4/2009 o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u predmetima u području obveza uzdržavanja
   EUROPSKA KOMISIJA,
   uzimajući u obzir Ugovor o funkcioniranju Europske unije,
   uzimajući u obzir Uredbu Vijeća (EZ) br. 4/2009 od 18. prosinca 2008. o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u stvarima koje se odnose na obvezu uzdržavanja (1), posebice njezin članak 72.,
   budući da:

               (1)

               Prilozi I. do VII. Uredbi (EZ) br. 4/2009 izmijenjeni su Uredbom Vijeća (EU) br. 517/2013 (2) kako bi se uzelo u obzir pristupanje Hrvatske Europskoj uniji. Istodobno, u Uredbi (EU) br. 517/2013 uzeta je u obzir promjena valute u Estoniji.

               (2)

               Latvija je promijenila valutu 1. siječnja 2014., a Litva 1. siječnja 2015. Stoga treba izmijeniti Priloge I. do IV. i VII.

               (3)

               U skladu s člankom 4. Protokola br. 21 o stajalištu Ujedinjene Kraljevine i Irske s obzirom na područje slobode, sigurnosti i pravde, priloženom Ugovoru o Europskoj uniji i Ugovoru o funkcioniranju Europske unije, Ujedinjena Kraljevina obavijestila je Komisiju da pristaje sudjelovati u primjeni Uredbe (EZ) br. 4/2009. Stoga bi podaci koji se odnose na Ujedinjenu Kraljevinu trebali biti navedeni u prilozima II., IV. do VII.

               (4)

               U skladu s člancima 1. i 2. Protokola br. 22 o stajalištu Danske priloženom Ugovoru o Europskoj uniji i Ugovoru o funkcioniranju Europske unije, Danska nije sudjelovala u donošenju Uredbe (EZ) br. 4/2009 i ne sudjeluje u donošenju ove Uredbe, te za nju Uredba (EZ) br. 4/2009 i ova Uredba nisu obvezujuće niti se na nju primjenjuju.

               (5)

               U skladu s člankom 3. stavkom 2. Sporazuma od 19. listopada 2005. između Europske zajednice i Kraljevine Danske o nadležnosti, priznavanju i izvršenju sudskih odluka u građanskim i trgovačkim stvarima (3), Danska je obavijestila (4) Komisiju o svojoj odluci da djelomično primjenjuje sadržaj Uredbe (EZ) br. 4/2009, ako se navedenom Uredbom izmjenjuje Uredba Vijeća (EZ) br. 44/2001 (5), koja je predmet prethodno navedenog Sporazuma od 19. listopada 2005. Stoga bi podaci koji se odnose na Dansku trebali biti navedeni u prilozima II. i IV.

               (6)

               Konačno, potrebno je izmijeniti određene dijelove priloga VI. i VII. kako bi se olakšala njihova primjena.

               (7)

               Mjere predviđene ovom Uredbom u skladu su s mišljenjem Odbora osnovanog prema članku 70. Uredbe Vijeća (EZ) br. 2201/2003 (6).

               (8)

               Stoga je, radi jasnoće, potrebno zamijeniti priloge I. do VII. Uredbe (EZ) br. 4/2009,

         DONIJELA JE OVU UREDBU:
   Članak 1.
   Prilozi I. do VII. Uredbe (EZ) br. 4/2009 zamjenjuju se tekstom iz Priloga ovoj Uredbi.
   Članak 2.
   Ova Uredba stupa na snagu dvadesetog dana od dana objave u Službenom listu Europske unije.

      Ova je Uredba u cijelosti obvezujuća i izravno se primjenjuje u svim državama članicama u skladu s Ugovorima.
      Sastavljeno u Bruxellesu 17. veljače 2015.

            Za Komisiju

            Predsjednik

         Jean-Claude JUNCKER

      (1)  SL L 7, 10.1.2009., str. 1.

      (2)  Uredba Vijeća (EU) br. 517/2013 od 13. svibnja 2013. o prilagodbi određenih uredaba i odluka u područjima slobodnog kretanja robe, slobode kretanja osoba, prava poduzeća, politike tržišnog natjecanja, poljoprivrede, sigurnosti hrane, veterinarstva i fitosanitarne politike, prometne politike, energetike, poreza, statistike, transeuropskih mreža, pravosuđa i temeljnih prava, pravde, slobode i sigurnosti, okoliša, carinske unije, vanjskih odnosa, vanjske, sigurnosne i obrambene politike i institucija zbog pristupanja Republike Hrvatske (SL L 158, 10.6.2013., str. 1.).

      (3)  SL L 299, 16.11.2005., str. 62.

      (4)  SL L 149, 12.6.2009., str. 80.

      (5)  Uredba Vijeća (EZ) br. 44/2001 od 22. prosinca 2000. o sudskoj nadležnosti, priznavanju i izvršavanju sudskih odluka u građanskim i trgovačkim stvarima (SL L 12, 16.1.2001., str. 1.)

      (6)  Uredba Vijeća (EZ) br. 2201/2003 od 27. studenoga 2003. o nadležnosti, priznavanju i izvršenju sudskih odluka u bračnim sporovima i u stvarima povezanim s roditeljskom odgovornošću, kojom se stavlja izvan snage Uredba (EZ) br. 1347/2000 (SL L 338, 23.12.2003., str. 1.).

      PRILOG
      „
            PRILOG I.

               IZVOD IZ SUDSKE ODLUKE/SUDSKE NAGODBE U PREDMETIMA KOJI SE ODNOSE NA OBVEZE UZDRŽAVANJA KOJI NE PODLIJEŽU POSTUPKU PRIZNAVANJA ILI PROGLAŠENJA IZVRŠIVOSTI

            (članci 20. i 48. Uredbe Vijeća (EZ) br. 4/2009 od 18. prosinca 2008. o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u predmetima koji se odnose na obveze uzdržavanja (1))
            VAŽNO

               Donosi sud podrijetla

               Donosi se samo ako je sudska odluka ili sudska nagodba izvršiva u državi članici podrijetla

               Navedite samo podatke iz sudske odluke ili sudske nagodbe ili podatke s kojima je upoznat sud podrijetla

            1.   VRSTA ISPRAVE

                        

                        Sudska odluka

                        

                        Sudska nagodba

                  Datum i oznaka predmeta: …
            Sudska se odluka/sudska nagodba priznaje i izvršiva je u drugoj državi članici bez proglašenja izvršivosti i bez mogućnosti ukidanja njezina priznavanja (članci 17. i 48. Uredbe (EZ) br. 4/2009).
            2.   SUD PODRIJETLA
            2.1.   Naziv: …
            2.2.   Adresa:

                        2.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        2.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        2.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska

                  2.3.   Telefon/Telefaks/Adresa elektroničke pošte: …
            3.   TUŽITELJ(I) (2)
                (3)

            3.1.   Osoba A

            3.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.1.4.   Adresa:

                        3.1.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.1.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.1.4.3.

                        Država: …

                  3.1.5.   Osoba je:

                        3.1.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.1.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.1.5.3.

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  3.2.   Osoba B

            3.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.2.4.   Adresa:

                        3.2.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.2.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.2.4.3.

                        Država: …

                  3.2.5.   Osoba je:

                        3.2.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.2.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.2.5.3.

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  3.3.   Osoba C

            3.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.3.4.   Adresa:

                        3.3.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.3.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.3.4.3.

                        Država: …

                  3.3.5.   Osoba je:

                        3.3.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.3.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.3.5.3.

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  4.   TUŽENIK (TUŽENICI) (4)
                (5)

            4.1.   Osoba A

            4.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.1.4.   Adresa:

                        4.1.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.1.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.1.4.3.

                        Država: …

                  4.1.5.   Osoba je:

                        4.1.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.1.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.1.5.3.

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  4.2.   Osoba B

            4.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.2.4.   Adresa:

                        4.2.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.2.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …,

                        4.2.4.3.

                        Država: …

                  4.2.5.   Osoba je:

                        4.2.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.2.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.2.5.3.

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  4.3.   Osoba C

            4.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.3.4.   Adresa:

                        4.3.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.3.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.3.4.3.

                        Država: …

                  4.3.5.   Osoba je:

                        4.3.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.3.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.3.5.3.

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  5.   UVJETI SUDSKE ODLUKE/SUDSKE NAGODBE
            5.1.   Valuta

             euro (EUR)  lev (BGN)  češka kruna (CZK)  kuna (HRK)  forinta (HUF)  zlot (PLN)  rumunjski novi leu (RON)  švedska kruna (SEK)  ostalo (navedite oznaku ISO): …
            5.2.   Zahtjev za uzdržavanje
                (6)

            5.2.1.   Zahtjev za uzdržavanje A

            5.2.1.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            … (prezime i ime (imena))
            5.2.1.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.1.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.1.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Drugo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja): …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: …
            …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.1.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Kamate (ako su navedene u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.1.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Zahtjev za uzdržavanje B

            5.2.2.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            Prezime i ime (imena): …
            5.2.2.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.2.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.2.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja): …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.2.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Kamate (ako su navedene u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.2.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Zahtjev za uzdržavanje C

            5.2.3.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            Prezime i ime (imena): …
            5.2.3.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.3.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.3.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.3.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Kamate (ako su navedene u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.3.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.3.   Troškovi postupka

            Sudskom odlukom/sudskom nagodbom propisuje se da
            … (prezime i ime (imena))
            mora platiti iznos od …
            … (prezime i ime (imena)).

               Ako su priloženi dodatni listovi, navedite broj stranica: …

               Sastavljeno u … dana … (dd/mm/gggg)

               Potpis i/ili žig suda podrijetla:

            …

            PRILOG II.

               IZVOD IZ SUDSKE ODLUKE/SUDSKE NAGODBE U PREDMETIMA KOJI SE ODNOSE NA OBVEZE UZDRŽAVANJA ZA KOJE VRIJEDI POSTUPAK PRIZNAVANJA ILI PROGLAŠENJA IZVRŠIVOSTI

            (članak 28. i članak 75. stavak 2. Uredbe Vijeća (EZ) br. 4/2009 od 18. prosinca 2008. o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u predmetima u području obveza uzdržavanja (7))
            VAŽNO

               Donosi sud podrijetla

               Donosi se samo ako je sudska odluka ili sudska nagodba izvršiva u državi članici podrijetla

               Navedite samo podatke iz sudske odluke ili sudske nagodbe ili podatke s kojima je upoznat sud podrijetla

            1.   VRSTA ISPRAVE

                        

                        Sudska odluka

                        

                        Sudska nagodba

                  Datum i oznaka predmeta: …
            2.   SUD PODRIJETLA
            2.1.   Naziv: …
            2.2.   Adresa:

                        2.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        2.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        2.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka  Danska  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                  2.3.   Telefon/Telefaks/Adresa elektroničke pošte: …
            3.   TUŽITELJ(I) (8)
                (9)

            3.1.   Osoba A

            3.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.1.4.   Adresa:

                        3.1.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.1.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.1.4.3.

                        Država: …

                  3.1.5.   Osoba je:

                        3.1.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.1.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.1.5.3

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009 (10):

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  3.2.   Osoba B

            3.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.2.4.   Adresa:

                        3.2.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.2.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.2.4.3.

                        Država: …

                  3.2.5.   Osoba je:

                        3.2.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.2.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.2.5.3

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009 (11):

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  3.3.   Osoba C

            3.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.3.4.   Adresa:

                        3.3.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.3.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.3.4.3.

                        Država: …

                  3.3.5.   Osoba je:

                        3.3.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.3.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        3.3.5.3

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009 (12):

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  4.   TUŽENIK (TUŽENICI) (13)
                (14)

            4.1.   Osoba A

            4.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.1.4.   Adresa:

                        4.1.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.1.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.1.4.3.

                        Država: …

                  4.1.5.   Osoba je:

                        4.1.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.1.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.1.5.3

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009 (15):

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  4.2.   Osoba B

            4.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.2.4.   Adresa:

                        4.2.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.2.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.2.4.3.

                        Država: …

                  4.2.5.   Osoba je:

                        4.2.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.2.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.2.5.3

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009 (16):

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  4.3.   Osoba C

            4.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.3.4.   Adresa:

                        4.3.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.3.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.3.4.3.

                        Država: …

                  4.3.5.   Osoba je:

                        4.3.5.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.3.5.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        4.3.5.3

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009 (17):

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  5.   UVJETI SUDSKE ODLUKE/SUDSKE NAGODBE
            5.1.   Valuta

             euro (EUR)  lev (BGN)  češka kruna (CZK)  danska kruna (DKK)  funta sterlinga (GBP)  kuna (HRK)  forinta (HUF)  zlot (PLN)  rumunjski novi leu (RON)  švedska kruna (SEK)  ostalo (navedite oznaku ISO): …
            5.2.   Zahtjev za uzdržavanje
                (18)

            5.2.1.   Zahtjev za uzdržavanje A

            5.2.1.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            … (prezime i ime (imena))
            5.2.1.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.1.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.1.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija:
            …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.1.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Kamate (ako su navedene u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.1.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Zahtjev za uzdržavanje B

            5.2.2.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            … (prezime i ime (imena))
            5.2.2.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.2.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.2.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.2.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Kamate (ako su navedene u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.2.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Zahtjev za uzdržavanje C

            5.2.3.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            … (prezime i ime (imena))
            5.2.3.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.3.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.3.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.3.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Kamate (ako su navedene u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.3.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.3.   Troškovi postupka

            Sudskom odlukom/sudskom nagodbom propisuje se da
            … (prezime i ime (imena))
            mora platiti iznos od …
            … (prezime i ime (imena)).

               Ako su priloženi dodatni listovi, navedite broj stranica: …

               Sastavljeno u … dana: … (dd/mm/gggg)

               Potpis i/ili žig suda podrijetla:

            …

            PRILOG III.

               IZVOD IZ AUTENTIČNE ISPRAVE O STVARIMA KOJE SE ODNOSE NA OBVEZE UZDRŽAVANJA KOJE NE PODLIJEŽU POSTUPKU ZA PRIZNAVANJE ILI PROGLAŠENJE IZVRŠIVOSTI

            (članak 48. Uredbe Vijeća (EZ) br. 4/2009 od 18. prosinca 2008. o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u predmetima u području obveza uzdržavanja (19)))
            VAŽNO

               Donosi nadležno tijelo u državi članici podrijetla

               Donosi se samo ako je autentična isprava izvršiva u državi članici podrijetla

               Navedite samo podatke iz autentične isprave ili podatke s kojima je upoznato nadležno tijelo

            1.   DATUM I BROJ AUTENTIČNE ISPRAVE: …
            Autentična se isprava priznaje i izvršiva je u drugoj državi članici bez proglašenja izvršivosti i bez mogućnosti ukidanja njezina priznavanja (članak 48. Uredbe (EZ) br. 4/2009).
            2.   VRSTA AUTENTIČNE ISPRAVE
            2.1.    Isprava službeno sastavljena ili registrirana: … (dd/mm/gggg)

                        

                        Sporazum sklopljen ili ovjeren: … (dd/mm/gggg)

                  2.2.   Nadležno tijelo:

                        2.2.1.

                        Naziv: …

                        2.2.2.

                        Adresa:

                                    2.2.2.1.

                                    Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                                    2.2.2.2.

                                    Mjesto i poštanski broj: …

                                    2.2.2.3.

                                    Država članica
                                     Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska

                        2.2.3.

                        Telefon/Telefaks/Adresa elektroničke pošte: …

                  3.   UZDRŽAVANA OSOBA (UZDRŽAVANE OSOBE) (20)

            3.1.   Osoba A

            3.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.1.4.   Adresa:

                        3.1.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.1.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.1.4.3.

                        Država: …

                  3.2.   Osoba B

            3.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.2.4.   Adresa:

                        3.2.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.2.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.2.4.3.

                        Država: …

                  3.3.   Osoba C

            3.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.3.4.   Adresa:

                        3.3.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.3.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.3.4.3.

                        Država: …

                  4.   OBVEZNIK UZDRŽAVANJA (OBVEZNICI UZDRŽAVANJA) (21)

            4.1.   Osoba A

            4.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.1.4.   Adresa:

                        4.1.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.1.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.1.4.3.

                        Država: …

                  4.2.   Osoba B

            4.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.2.4.   Adresa:

                        4.2.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.2.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.2.4.3.

                        Država: …

                  4.3.   Osoba C

            4.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.3.4.   Adresa:

                        4.3.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.3.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.3.4.3.

                        Država: …

                  5.   SADRŽAJ AUTENTIČNE ISPRAVE
            5.1.   Valuta

             euro (EUR)  lev (BGN)  češka kruna (CZK)  kuna (HRK)  forinta (HUF)  zlot (PLN)  rumunjski novi leu (RON)  švedska kruna (SEK)  ostalo (navedite oznaku ISO): …
            5.2.   Zahtjev za uzdržavanje
                (22)

            5.2.1.   Zahtjev za uzdržavanje A

            5.2.1.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            … (prezime i ime (imena))
            5.2.1.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.1.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.1.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija:
            …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.1.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Kamate (ako su navedene u autentičnoj ispravi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.1.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Zahtjev za uzdržavanje B

            5.2.2.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            … (prezime i ime (imena))
            5.2.2.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.2.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.2.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija:
            …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.2.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Kamate (ako su navedene u autentičnoj ispravi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.2.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Zahtjev za uzdržavanje C

            5.2.3.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            … (prezime i ime (imena))
            5.2.3.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.3.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.3.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.3.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Kamate (ako su navedene u autentičnoj ispravi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.3.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.3.   Troškovi

            Autentičnom se ispravom propisuje da
            … (prezime i ime (imena))
            mora platiti iznos od …
            … (prezime i ime (imena)).

               Ako su priloženi dodatni listovi, navedite broj stranica: …

               Sastavljeno u … dana … (dd/mm/gggg)

               Potpis i/ili žig nadležnog tijela:

            …

            PRILOG IV.

               IZVOD IZ AUTENTIČNE ISPRAVE O STVARIMA KOJE SE ODNOSE NA OBVEZE UZDRŽAVANJA KOJE PODLIJEŽU POSTUPKU ZA PRIZNAVANJE ILI PROGLAŠENJE IZVRŠIVOSTI

            (članak 48. i članak 75. stavak 2. Uredbe Vijeća (EZ) br. 4/2009 od 18. prosinca 2008. o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u predmetima u području obveza uzdržavanja (23))
            VAŽNO

               Donosi nadležno tijelo u državi članici podrijetla

               Donosi se samo ako je autentična isprava izvršiva u državi članici podrijetla

               Navedite samo podatke iz autentične isprave ili podatke s kojima je upoznato nadležno tijelo

            1.   DATUM I BROJ AUTENTIČNE ISPRAVE: …
            2.   VRSTA AUTENTIČNE ISPRAVE
            2.1.    Isprava službeno sastavljena ili registrirana: … (dd/mm/gggg)

                        

                        Sporazum sklopljen ili ovjeren: … (dd/mm/gggg)

                  2.2.   Nadležno tijelo:

                        2.2.1.

                        Naziv: …

                        2.2.2.

                        Adresa:

                                    2.2.2.1.

                                    Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                                    2.2.2.2.

                                    Mjesto i poštanski broj: …

                                    2.2.2.3.

                                    Država članica:
                                     Belgija  Bugarska  Češka  Danska  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                        2.2.3.

                        Telefon/Telefaks/Adresa elektroničke pošte: …

                  3.   UZDRŽAVANA OSOBA (UZDRŽAVANE OSOBE) (24)

            3.1.   Osoba A

            3.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.1.4.   Adresa:

                        3.1.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.1.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.1.4.3.

                        Država: …

                  3.2.   Osoba B

            3.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.2.4.   Adresa:

                        3.2.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.2.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.2.4.3.

                        Država: …

                  3.3.   Osoba C

            3.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            3.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            3.3.4.   Adresa:

                        3.3.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.3.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.3.4.3.

                        Država: …

                  4.   OBVEZNIK UZDRŽAVANJA (OBVEZNICI UZDRŽAVANJA) (25)

            4.1.   Osoba A

            4.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.1.4.   Adresa:

                        4.1.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.1.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.1.4.3.

                        Država: …

                  4.2.   Osoba B

            4.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.2.4.   Adresa:

                        4.2.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.2.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.2.4.3.

                        Država: …

                  4.3.   Osoba C

            4.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            4.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            4.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja: …
            4.3.4.   Adresa:

                        4.3.4.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        4.3.4.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        4.3.4.3.

                        Država: …

                  5.   SADRŽAJ JAVNE ISPRAVE
            5.1.   Valuta

             euro (EUR)  lev (BGN)  češka kruna (CZK)  danska kruna (DKK)  funta sterlinga (GBP)  kuna (HRK)  forinta (HUF)  zlot (PLN)  rumunjski novi leu (RON)  švedska kruna (SEK)  ostalo (navedite oznaku ISO): …
            5.2.   Zahtjev za uzdržavanje
                (26)

            5.2.1.   Zahtjev za uzdržavanje A

            5.2.1.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje:
            …Prezime i ime (imena):
            5.2.1.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.1.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.1.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: …
            …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.1.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Kamate (ako su navedene u autentičnoj ispravi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje nastanu kamate, navedite kamatnu stopu: …
            …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.1.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Zahtjev za uzdržavanje B

            5.2.2.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            …
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje: … (prezime i ime (imena))
            5.2.2.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.2.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.2.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.2.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Kamate (ako su navedene u autentičnoj ispravi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.2.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Zahtjev za uzdržavanje C

            5.2.3.1.   Iznos za uzdržavanje plaća
            … (prezime i ime (imena))
            … (prezime i ime (imena) osobe kojoj se iznos mora stvarno isplatiti)
            …
            Osoba kojoj se uzdržavanje duguje: … (prezime i ime (imena))
            5.2.3.2.    Isplata u jednokratnom iznosu
            Ako je primjenjivo, obuhvaćeno razdoblje:
            …
            (od datuma (dd/mm/gggg) do datuma (dd/mm/gggg) ili događaja)
            Datum dospijeća: … (dd/mm/gggg)
            Iznos: …
            5.2.3.3.    Plaćanje u višekratnim iznosima

                        Datum dospijeća
                        (dd/mm/gggg)

                        Iznos

                  5.2.3.4.    Periodična isplata

                        

                        Jedanput tjedno

                        

                        Jedanput mjesečno

                        

                        Ostalo (navedite učestalost): …

                  Iznos: …
            Od: … (dd/mm/gggg)
            Dan/datum dospijeća: …
             Ako je primjenjivo, do (datuma (dd/mm/gggg) ili događaja):
            …
            U slučaju indeksacije zahtjeva za uzdržavanje, navedite kako se izračunava indeksacija: …
            …
            Indeksacija vrijedi od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.3.5.    Retroaktivni dug
            Obuhvaćeno razdoblje: … (od (dd/mm/gggg) do (dd/mm/gggg))
            Iznos: …
            Način plaćanja: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Kamate (ako su navedene u autentičnoj ispravi)
            Ako se na iznos iz zahtjeva za uzdržavanje obračunavaju kamate, navedite kamatnu stopu: …
            Kamate se obračunavaju od: … (dd/mm/gggg)
            5.2.3.7.    Plaćanje u naturi (navedite): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Ostali načini plaćanja (navedite): …
            …
            …
            …
            5.3.   Troškovi

            Autentičnom se ispravom propisuje da
            … (prezime i ime (imena))
            mora platiti iznos od …
            … (prezime i ime (imena)).

               Ako su priloženi dodatni listovi, navedite broj stranica: …

               Sastavljeno u … dana … (dd/mm/gggg)

               Potpis i/ili žig nadležnog tijela:

            …

            PRILOG V.

               ZAHTJEV ZA POSEBNE MJERE

            (članak 53. Uredbe Vijeća (EZ) br. 4/2009 od 18. prosinca 2008. o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u predmetima u području obveza uzdržavanja (27))
            DIO A:

               Popunjava središnje tijelo koje podnosi zahtjev

            1.   SREDIŠNJE TIJELO KOJE PODNOSI ZAHTJEV
            1.1.   Naziv: …
            1.2.   Adresa:

                        1.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        1.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        1.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                  1.3.   Telefon: …
            1.4.   Telefaks …
            1.5.   Adresa elektroničke pošte: …
            1.6.   Oznaka predmeta: …
            1.7.   Osoba odgovorna za praćenje zahtjeva:

                        1.7.1.

                        Prezime i ime (imena): …

                        1.7.2.

                        Telefon: …

                        1.7.3.

                        Adresa elektroničke pošte: …

                  2.   SREDIŠNJE TIJELO KOJEM SE PODNOSI ZAHTJEV
            2.1.   Naziv: …
            2.2.   Adresa:

                        2.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        2.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        2.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                  3.   ZAHTJEV
            3.1.   Svrha je zatraženih posebnih mjera:

                        3.1.1.

                         pomoći pronaći obveznika ili uzdržavanu osobu (vidjeti točke 3.3. i 3.4.)

                        3.1.2.

                         omogućiti lakše traženje podataka o prihodu ili imovini obveznika uzdržavanja ili uzdržavane osobe (vidjeti točke 3.3. i 3.4.)

                        3.1.3.

                         olakšati pribavljanje dokumentacije i drugih dokaza

                        3.1.4.

                         pomoć pri utvrđivanju krvnog srodstva

                        3.1.5.

                         pokrenuti ili pojednostavniti pokretanje postupka za dobivanje potrebne privremene mjere teritorijalne prirode

                        3.1.6.

                         omogućiti lakšu dostavu dokumenata

                  3.2.   Zahtjev se temelji na:

            …
            …
            …
            …
            …
            3.3.   Traženi se podaci odnose na:

            3.3.1.    sljedećeg obveznika uzdržavanja

            3.3.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.3.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja (28): …
            3.3.1.3.   Posljednja poznata adresa: …
            3.3.1.4.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (29): …
            3.3.1.5.   Svaka druga informacija koja bi mogla biti korisna (30):
            …
            …
            3.3.2.    sljedeću uzdržavanu osobu

            3.3.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            3.3.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja (31): …
            3.3.2.3.   Posljednja poznata adresa: …
            3.3.2.4.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (32): …
            3.3.2.5.   Svaka druga informacija koja bi mogla biti korisna (33):
            …
            …
            3.4.   Traženi podaci:

            3.4.1.    Sadašnja adresa obveznika uzdržavanja/uzdržavane osobe
            3.4.2.    Dohodak obveznika uzdržavanja/uzdržavane osobe
            3.4.3.    Imovina obveznika uzdržavanja/uzdržavane osobe, uključujući mjesto na kojem se imovina obveznika uzdržavanja/uzdržavane osobe nalazi

               Uzdržavana je osoba predočila primjerak sudske odluke, sudske nagodbe ili autentične isprave koju treba izvršiti, a kojoj je prema potrebi priložen odgovarajući obrazac

                        

                        Da

                        

                        Ne

                   Postoji opasnost da bi obavješćivanje osobe o kojoj se prikupljaju podaci moglo dovesti u pitanje učinkovitu naplatu tražbina za uzdržavanje (članak 63. stavak 2. Uredbe (EZ) br. 4/2009).

               Sastavljeno u … dana … (dd/mm/gggg)

               Ime i potpis ovlaštene službene osobe središnjeg tijela koje podnosi zahtjev:

            …
            DIO B:

               Popunjava središnje tijelo kojem se podnosi zahtjev

            4.   OZNAKA PREDMETA SREDIŠNJEG TIJELA KOJEM SE PODNOSI ZAHTJEV: …
            5.   OSOBA ZADUŽENA ZA PRAĆENJE ZAHTJEVA: …
            5.1.   Prezime i ime (imena): …
            5.2.   Telefon: …
            5.3.   Telefaks: …
            5.4.   Adresa elektroničke pošte: …
            6.   PODUZETE MJERE I OSTVARENI REZULTATI
            …
            …
            …
            …
            7.   PRIKUPLJENI PODACI
            7.1.   Bez primjene članaka 61., 62. i 63. Uredbe (EZ) br. 4/2009:

            7.1.1.    Adresa obveznika uzdržavanja/uzdržavane osobe:

                        

                        Ne

                        

                        Da (navedite):

                  …
            …
            7.1.2.    Prihod obveznika uzdržavanja/uzdržavane osobe:

                        

                        Ne

                        

                        Da (navedite)

                  …
            …
            7.1.3.    Imovina obveznika uzdržavanja/uzdržavane osobe:

                        

                        Ne

                        

                        Da (navedite)

                  …
            …
            7.2.   U skladu s člancima 61., 62. i 63. Uredbe (EZ) br. 4/2009:

            7.2.1.    Adresa obveznika uzdržavanja/uzdržavane osobe:

                        

                        Ne

                        

                        Da (navedite):

                  …
            …
            …
            7.2.2.   Postojanje prihoda obveznika uzdržavanja:

                        

                        Ne

                        

                        Da

                  7.2.3.   Postojanje imovine obveznika uzdržavanja:

                        

                        Ne

                        

                        Da

               VAŽNO

            (u slučaju primjene članaka 61., 62. i 63. Uredbe (EZ) br. 4/2009)
            Osim podataka koji se odnose samo na postojanje adrese, prihoda ili imovine u državi članici kojoj je podnesen zahtjev, podaci iz članka 61. stavka 2. ne smiju se otkriti osobi koja je podnijela zahtjev središnjem tijelu koje je uložilo zahtjev, u skladu s primjenom postupovnih pravila pred sudom (članak 62. stavak 2. podstavak 2. Uredbe (EZ) br. 4/2009).
            8.   TRAŽENE PODATKE NIJE MOGUĆE PRIOPĆITI
            Središnje tijelo kojem se podnosi zahtjev ne može osigurati tražene podatke zbog sljedećih razloga:
            …
            …
            …

               Sastavljeno u … dana … (dd/mm/gggg)

               Ime i potpis ovlaštene službene osobe središnjeg tijela kojem se podnosi zahtjev:

            …

            PRILOG VI.

               OBRAZAC ZAHTJEVA ZA PRIZNAVANJE, PROGLAŠENJE IZVRŠIVOSTI ILI IZVRŠENJE SUDSKE ODLUKE U STVARIMA KOJE SE ODNOSE NA OBVEZE UZDRŽAVANJA

            (članci 56. i 57. Uredbe Vijeća (EZ) br. 4/2009 od 18. prosinca 2008. o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u stvarima koje se odnose na obveze uzdržavanja (34))
            DIO A:

               Popunjava središnje tijelo koje podnosi zahtjev

            1.   ZAHTJEV

                        

                        Zahtjev za priznavanje ili za priznavanje i proglašenje izvršivosti sudske odluke (članak 56. stavak 1. točka (a))

                        

                        Zahtjev za priznavanje sudske odluke (članak 56. stavak 2. točka (a))

                        

                        Zahtjev za izvršenje sudske odluke donesene ili priznate u zamoljenoj državi članici (članak 56. stavak 1. točka (b))

                  2.   SREDIŠNJE TIJELO KOJE PODNOSI ZAHTJEV
            2.1.   Naziv: …
            2.2.   Adresa:

                        2.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        2.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        2.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                  2.3.   Telefon: …
            2.4.   Telefaks: …
            2.5.   Adresa elektroničke pošte: …
            2.6.   Oznaka zahtjeva: …
            Zahtjev se obrađuje sa zahtjevom (zahtjevima) sa sljedećom (sljedećim) oznakom (oznakama) predmeta: …
            2.7.   Osoba odgovorna za praćenje zahtjeva:

                        2.7.1.

                        Prezime i ime (imena): …

                        2.7.2.

                        Telefon: …

                        2.7.3.

                        Adresa elektroničke pošte: …

                  3.   SREDIŠNJE TIJELO KOJEM SE PODNOSI ZAHTJEV
            3.1.   Naziv: …
            3.2.   Adresa:

                        3.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka Republika  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                  4.   DOKUMENTI (35) PRILOŽENI ZAHTJEVU U SLUČAJU SUDSKE ODLUKE DONESENE U DRŽAVI ČLANICI

                        

                        Primjerak sudske odluke/sudske nagodbe/autentične isprave.

                        

                        Izvod iz sudske odluke/sudske nagodbe/autentične isprave na obrascu iz Priloga I., Priloga II., Priloga III. ili Priloga IV.

                        

                        Transliteracija ili prijevod sadržaja obrasca iz Priloga I., Priloga II., Priloga III. ili Priloga IV.

                        

                        Kad je to potrebno, primjerak sudske odluke o proglašenju izvršivosti.

                        

                        Dokument koji pokazuje visinu neplaćenih iznosa i datum kad je iznos izračunan.

                        

                        Dokument koji pokazuje da je podnositelj zahtjeva dobio pravnu pomoć ili da je oslobođen troškova i izdataka u postupku.

                        

                        Dokument kojim se dokazuje da je podnositelju zahtjeva odobren besplatan postupak pred upravnim tijelom u državi članici podrijetla te potvrđuje da podnositelj zahtjeva ispunjava financijske zahtjeve na temelju kojih ima pravo na pravnu pomoć ili oslobođenje od plaćanja troškova i izdataka u postupku.

                        

                        Dokument kojim se javnom tijelu daje pravo da zatraži povrat isplaćenih iznosa uzdržavanoj osobi.uz navođenje utemeljenih razloga za taj povrat

                        

                        Ostalo (navedite) …
                        …
                        …
                        …

                  5.   DOKUMENTI (36) PRILOŽENI ZAHTJEVU U SLUČAJU SUDSKE ODLUKE DONESENE U TREĆOJ ZEMLJI

                        

                        Cjelovit tekst sudske odluke.

                        

                        Sažetak ili izvod iz sudske odluke koji je sastavilo nadležno tijelo države podrijetla.

                        

                        Dokument kojim se dokazuje da je sudska odluka izvršiva u državi podrijetlaa odluka i, u slučaju sudske odluke upravnog tijela, dokument kojim se potvrđuje da su zahtjevi iz članka 19. stavka 3. Haške konvencije iz 2007. ispunjeni.

                        

                        Ako tuženik nije izašao pred sud ili bio zastupan u postupku u državi podrijetla, dokument ili dokumenti kojim se prema potrebi potvrđuje da je tuženik bio pravodobno obaviješten o postupku i mogućnosti da bude saslušan ili da je tuženik pravodobno obaviješten o sudskoj odluci i da je stvarno i pravno imao mogućnost njezinog pobijanja ili žalbe.

                        

                        Dokument kojim se utvrđuje visina neplaćenih iznosa i datum kad je iznos izračunan

                        

                        Dokument s podacima potrebnim za odgovarajući izračun u slučaju sudske odluke kojom se određuje automatska indeksacija.

                        

                        Dokument kojim se utvrđuje u kojoj je mjeri tužitelj iskoristio mogućnost dobivanja besplatne pravne pomoći u državi podrijetla.

                        

                        Ostalo (navedite): …
                        …
                        …
                        …

               Ukupan broj dokumenata priloženih obrascu zahtjeva: …

               Sastavljeno u … dana … (dd/mm/gggg)

               Ime i potpis ovlaštene službene osobe središnjeg tijela koje podnosi zahtjev: …

            DIO B:

               Popunjava podnositelj ili, prema potrebi, osoba/tijelo koje je u državi članici koja podnosi zahtjev ovlašteno popunjavati obrazac u ime podnositelja zahtjeva

            6.   ZAHTJEV
            6.1.    Zahtjev za priznavanje ili za priznavanje i proglašenje izvršivosti sudske odluke
            Zahtjev je utemeljen na:

                        6.1.1.

                         Poglavlju IV., odjeljku 2. Uredbe (EZ) br. 4/2009.

                        6.1.2.

                         Haškoj konvenciji iz 2007.

                                    6.1.2.1.

                                    Temelj za priznavanje i izvršenje u skladu s člankom 20. Haške konvencije iz 2007.:

                                    6.1.2.2.

                                    Tuženik je izašao pred sud ili je bio zastupan u postupku u državi podrijetla:

                                                Da

                                                

                                                Ne

                                                

                        6.1.3.

                        Nacionalnom pravu države članice kojoj je podnesen zahtjev

                        6.1.4.

                         Ostalo (navedite): …
                        …
                        …

                  6.2.    Zahtjev za izvršenjem sudske odluke donesene ili priznate u državi članici kojoj je podnesen zahtjev
            7.   SUDSKA ODLUKA
            7.1.   Datum i oznaka predmeta: …
            7.2.   Naziv suda podrijetla: …
            8.   PODNOSITELJ ZAHTJEVA
            8.1.   Fizička osoba

            8.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            8.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            8.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (37): …
            8.1.4.   Državljanstvo: …
            8.1.5.   Zanimanje: …
            8.1.6.   Bračni status: …
            8.1.7.   Adresa:

                        

                        Adresa navedena u nastavku osobna je adresa podnositelja zahtjeva.

                        

                        Podnositelj zahtjeva nalazi se u situaciji izloženosti obiteljskom nasilju (38). Na ruke: … (prezime i ime (imena))

                  8.1.7.1.   Ulica i broj/poštanski pretinac: …
            8.1.7.2.   Mjesto i poštanski broj: …
            8.1.7.3.   Država članica
             Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina
            8.1.8.   Telefon/Adresa elektroničke pošte: …
            8.1.9.   Osoba je:

                        8.1.9.1.

                        dobila pravnu pomoć:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        8.1.9.2.

                        oslobođena plaćanja troškova i izdataka u postupku:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                        8.1.9.3.

                        dobila pravo na besplatan postupak pred upravnim tijelom iz Priloga X. Uredbi (EZ) br. 4/2009:

                                    

                                    Da

                                    

                                    Ne

                  8.1.10.   Ako je primjenjivo, prezime, ime (imena) i podaci zastupnika podnositelja zahtjeva (odvjetnik i sl.): …
            …
            8.2.   Javno tijelo:

            8.2.1.   Naziv: …
            8.2.2.   Adresa:

                        8.2.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        8.2.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        8.2.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                  8.2.3.   Telefon/Telefaks/Adresa elektroničke pošte: …
            8.2.4.   Ime osobe koja u postupku zastupa tijelo (39):
            …
            8.2.5.   Osoba odgovorna za praćenje zahtjeva:

                        8.2.5.1.

                        Prezime i ime (imena): …

                        8.2.5.2.

                        Telefon: …

                        8.2.5.3.

                        Telefaks: …

                        8.2.5.4.

                        Adresa elektroničke pošte: …

                  9.   TUŽENIK
            9.1.   Prezime i ime (imena): …
            9.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja (40): …
            9.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (41): …
            9.4.   Državljanstvo (42): …
            9.5.   Zanimanje (43): …
            9.6.   Bračni status (44): …
            9.7.   Adresa (45):
            9.7.1.   Ulica i broj/poštanski pretinac: …
            9.7.2.   Mjesto i poštanski broj: …
            9.7.3.   Država članica
             Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina
            10.   DRUGI PODATAK KOJI MOŽE POMOĆI PRI PRONALAŽENJU TUŽENIKA: …
            …
            …
            …
            11.   OSOBA (OSOBE) ZA KOJU (KOJE) SE UZDRŽAVANJE TRAŽI ILI KOJOJ (KOJIMA) SE UZDRŽAVANJE DUGUJE (46)

            11.1.   Osoba je ista kao i podnositelj zahtjeva iz točke 8.
            11.2.   Osoba je ista kao i tuženik iz točke 9.

                        

                        Podnositelj zahtjeva

                        

                        Tuženik

                  je zakonski zastupnik (47) koji brani interese sljedeće osobe (sljedećih osoba):
            11.3.1.   Osoba A

            11.3.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            11.3.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            11.3.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (48): …
            11.3.1.4.   Državljanstvo (49): …
            11.3.1.5.   Zanimanje (50): …
            11.3.1.6.   Bračni status (51): …
            11.3.2.   Osoba B

            11.3.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            11.3.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            11.3.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (52): …
            11.3.2.4.   Državljanstvo (53): …
            11.3.2.5.   Zanimanje (54): …
            11.3.2.6.   Bračni status (55): …
            11.3.3.   Osoba C

            11.3.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            11.3.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            11.3.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (56): …
            11.3.3.4.   Državljanstvo (57): …
            11.3.3.5.   Zanimanje (58): …
            11.3.3.6.   Bračni status (59): …
            12.   OBVEZNIK UZDRŽAVANJA
            12.1.    Osoba je ista kao i podnositelj zahtjeva iz točke 8.
            12.2.    Osoba je ista kao i tuženik iz točke 9.

                        

                        Podnositelj zahtjeva

                        

                        Tuženik

                  je zakonski zastupnik (60) koji brani interese sljedećih osoba:

                        12.3.1.

                        Prezime i ime (imena): …

                        12.3.2.

                        Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …

                        12.3.3.

                        Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (61): …

                        12.3.4.

                        Državljanstvo (62): …

                        12.3.5.

                        Zanimanje (63): …

                        12.3.6.

                        Bračni status (64): …

                  13.   PODACI O PLAĆANJU, AKO ZAHTJEV PODNOSI UZDRŽAVANA OSOBA
            13.1.   Isplate elektroničkim putem

            13.1.1.   Naziv banke: …
            13.1.2.   BIC ili drugi odgovarajući bankovni kod: …
            13.1.3.   Vlasnik računa: …
            13.1.4.   Broj međunarodnog bankovnog računa (IBAN) …
            13.2.   Plaćanje čekom

            13.2.1.   Ček isplativ na ime: …
            13.2.2.   Ček se šalje na
            13.2.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            13.2.2.2.   Adresa:

                        13.2.2.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        13.2.2.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        13.2.2.2.3.

                        Država: …

                  14.   DODATNI PODACI (KAD JE TO POTREBNO):
            …
            …
            …

               Sastavljeno u … dana … (dd/mm/gggg)

               Potpis podnositelja zahtjeva: …

               i/ili, ako je primjenjivo:

               Ime i potpis osobe/tijela koje je u državi članici koja podnosi zahtjev ovlašteno popunjavati obrazac u ime podnositelja zahtjeva:

            …

            PRILOG VII.

               OBRAZAC ZA ZAHTJEV ZA DONOŠENJE ILI IZMJENU SUDSKE ODLUKE U STVARIMA KOJE SE ODNOSE NA OBVEZE UZDRŽAVANJA

            (članci 56. i 57. Uredbe Vijeća (EZ) br. 4/2009 od 18. prosinca 2008. o nadležnosti, mjerodavnom pravu, priznavanju i izvršenju sudskih odluka te suradnji u stvarima koje se odnose na obveze uzdržavanja (65))
            DIO A:

               Popunjava središnje tijelo koje podnosi zahtjev

            1.   ZAHTJEV

                        

                        Zahtjev za donošenje sudske odluke (članak 56. stavak 1. točka (c))

                        

                        Zahtjev za donošenje sudske odluke (članak 56. stavak 1. točka (d))

                        

                        Zahtjev za izmjenu sudske odluke (članak 56. stavak 1. točka (e))

                        

                        Zahtjev za izmjenu sudske odluke (članak 56. stavak 1. točka (f))

                        

                        Zahtjev za izmjenu sudske odluke (članak 56. stavak 2. točka (b))

                        

                        Zahtjev za izmjenu sudske odluke (članak 56. stavak 2. točka (c))

                  2.   SREDIŠNJE TIJELO KOJE PODNOSI ZAHTJEV
            2.1.   Naziv: …
            2.2.   Adresa:

                        2.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        2.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        2.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                  2.3.   Telefon: …
            2.4.   Telefaks: …
            2.5.   Adresa elektroničke pošte: …
            2.6.   Oznaka zahtjeva: …
            Zahtjev se obrađuje zajedno sa zahtjevom (zahtjevima) sa sljedećom (sljedećim) oznakom (oznakama) predmeta: …
            2.7.   Osoba odgovorna za praćenje zahtjeva:

                        2.7.1.

                        Prezime i ime (imena): …

                        2.7.2.

                        Telefon: …

                        2.7.3.

                        Adresa elektroničke pošte: …

                  3.   SREDIŠNJE TIJELO KOJEM SE PODNOSI ZAHTJEV
            3.1.   Naziv: …
            3.2.   Adresa:

                        3.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        3.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        3.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                  4.   DOKUMENTI (66) PRILOŽENI UZ ZAHTJEV, PREMA POTREBI

                        

                        Sudska odluka države članice kojoj se podnosi zahtjev kojom se odbija priznavanje ili proglašenje izvršivosti

                        

                        Primjerak sudske odluke koju treba izmijeniti

                        

                        Izvod iz sudske odluke koju treba izmijeniti

                        

                        Dokument(i) kojim se dokazuju promjene prihoda ili kojih drugih okolnosti

                        

                        Rodni list (listovi) ili ekvivalentan dokument

                        

                        Priznavanje krvnog srodstva od strane obveznika uzdržavanja

                        

                        Dokument(i) kao dokaz biološkog srodstva

                        

                        Sudska odluka nadležnog tijela koja se odnosi na krvno srodstvo

                        

                        Rezultati genetskih testova

                        

                        Potvrda o posvojenju

                        

                        Vjenčani list ili potvrda o sličnom odnosu

                        

                        Dokument(i) o datumu razvoda/rastave

                        

                        Dokument(i) kao dokaz da stranke žive zajedno

                        

                        Potvrda (Potvrde) o školovanju

                        

                        Dokument(i) relevantni za financijsko stanje

                        

                        Ostalo (navedite): …
                        …
                        …
                        …

               Ukupan broj dokumenata priloženih obrascu zahtjeva: …

               Sastavljeno u … dana … (dd/mm/gggg)

               Ime i potpis ovlaštene službene osobe središnjeg tijela koje podnosi zahtjev:

            …
            DIO B:

               Popunjava podnositelj zahtjeva ili, ako je primjenjivo, osoba/tijelo koje je u državi članici koja podnosi zahtjev ovlašteno da u ime podnositelja zahtjeva popunjava obrazac

            5.   ZAHTJEV
            5.1.    Zahtjev za donošenje sudske odluke
            5.1.1.    Krvno srodstvo nije utvrđeno
            5.1.2.    Sudska odluka ne postoji
            5.1.3.    Priznavanje i proglašenje izvršivosti sudske odluke nije moguće
            5.1.4.    Traženi iznos:
            …
            …
            …
            5.2.    Zahtjev za izmjenom sudske odluke
            5.2.1.    Sudska je odluka donesena u državi članici kojoj se podnosi zahtjev
            5.2.2.    Sudska je odluka donesena u državi koja nije država članica kojoj se podnosi zahtjev
            5.2.3.   Datum (dd/mm/gggg) i oznaka sudske odluke: …
            5.2.4.   Naziv suda podrijetla: …
            5.2.5.   Promjena okolnosti:

                        

                        promjena prihoda:

                                    

                                    osobe (osoba) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                                    

                                    osobe koja je u prvome redu odgovorna za osobu (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                                    

                                    obveznika uzdržavanja

                        

                        promjena troškova i izdataka:

                                    

                                    osobe (osoba) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                                    

                                    osobe koja je u prvome redu odgovorna za osobu (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                                    

                                    obveznika uzdržavanja

                        

                        promjena statusa djeteta (djece)

                        

                        promjena bračnog statusa:

                                    

                                    osobe (osoba) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                                    

                                    osobe koja je u prvome redu odgovorna za osobu (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                                    

                                    obveznika uzdržavanja

                        

                        ostalo (navedite): …
                        …
                        …

                  5.2.6.   Zahtijevana (zahtijevane) izmjena (izmjene):

                        

                        povećanje iznosa uzdržavanja (navedite):

                                    

                                    iznos uzdržavanja trebao bi se uvećati za (navedite): …

                                    

                                    novi iznos uzdržavanja trebao bi biti (navedite): …

                                       Valuta

                                     euro (EUR)  lev (BGN)  češka kruna (CZK)  funta sterlinga(GBP)  kuna (HRK)  forinta (HUF)  zlot (PLN)  rumunjski novi leu (RON)  švedska kruna (SEK)  ostalo (navedite oznaku ISO): …

                        

                        smanjenje iznosa uzdržavanja (navedite):

                                    

                                    iznos uzdržavanja trebao bi se umanjiti za (navedite): …

                                    

                                    novi iznos uzdržavanja trebao bi biti (navedite):.…

                                       Valuta

                                     euro (EUR)  lev (BGN)  češka kruna (CZK)  funta sterlinga(GBP)  kuna (HRK)  forinta (HUF)  zlot (PLN)  rumunjski novi leu (RON)  švedska kruna (SEK)  ostalo (navedite oznaku ISO): …

                        

                        izmjena učestalosti isplata (navedite): …

                        

                        izmjena načina plaćanja (navedite): …

                        

                        izmjena vrste plaćanja (navedite): …

                        

                        prekid obveze uzdržavanja (navedite): …

                        

                        ostalo (navedite): …
                        …

                  6.   PODNOSITELJ ZAHTJEVA
            6.1.   Prezime i ime (imena): …
            6.2.   Adresa:

                        

                        Adresa navedena u nastavku osobna je adresa podnositelja zahtjeva.

                        

                        Podnositelj zahtjeva nalazi se u situaciji izloženosti obiteljskom nasilju (67). Na ruke: … (prezime i ime (imena))

                  6.2.1.   Ulica i broj/poštanski pretinac: …
            6.2.2.   Mjesto i poštanski broj: …
            6.2.3.   Država članica
             Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina
            6.3.   Telefon/Adresa elektroničke pošte: …
            6.4.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            6.5.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (68): …
            6.6.   Državljanstvo: …
            6.7.   Zanimanje …
            6.8.   Bračni status: …
            6.9.   Ako je primjenjivo, prezime, ime (imena) i kontakti zastupnika podnositelja zahtjeva (odvjetnik i sl.):
            …
            …
            7.   TUŽENIK
            7.1.   Prezime i ime (imena): …
            7.2.   Adresa (69):

                        7.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        7.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        7.2.3.

                        Država članica
                         Belgija  Bugarska  Češka  Njemačka  Estonija  Irska  Grčka  Španjolska  Francuska  Hrvatska  Italija  Cipar  Latvija  Litva  Luksemburg  Mađarska  Malta  Nizozemska  Austrija  Poljska  Portugal  Rumunjska  Slovenija  Slovačka  Finska  Švedska  Ujedinjena Kraljevina

                  7.3.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja (70): …
            7.4.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (71): …
            7.5.   Državljanstvo (72): …
            7.6.   Zanimanje (73): …
            7.7.   Bračni status (74): …
            8.   SVAKI DRUGI PODATAK KOJI MOŽE POMOĆI PRI PRONALAŽENJU TUŽENIKA:
            …
            …
            …
            9.   OSOBA (OSOBE) ZA KOJU (KOJE) SE UZDRŽAVANJE TRAŽI ILI KOJOJ (KOJIMA) SE UZDRŽAVANJE DUGUJE (75)

            9.1.    Osoba je ista kao i podnositelj zahtjeva iz točke 6.
            9.2.    Osoba je ista kao i tuženik iz točke 7.

                        

                        Podnositelj zahtjeva

                        

                        Tuženik

                  je zakonski zastupnik (76) koji brani interese sljedeće osobe (sljedećih osoba):
            9.3.1.   Osoba A

            9.3.1.1.   Prezime i ime (imena): …
            9.3.1.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            9.3.1.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (77): …
            9.3.1.4.   Državljanstvo (78): …
            9.3.1.5.   Zanimanje (79): …
            9.3.1.6.   Bračni status (80): …
            9.3.1.7.   Obveza uzdržavanja proizlazi iz:

                        

                        krvnog srodstva (navedite stupanj srodstva): …

                        

                        bračnog odnosa

                        

                        odnosa istovjetnog bračnom odnosu

                        

                        tazbinskog srodstva (navedite stupanj srodstva): …

                        

                        ostalo (navedite): …

                  9.3.2.   Osoba B

            9.3.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            9.3.2.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            9.3.2.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (81): …
            9.3.2.4.   Državljanstvo (82): …
            9.3.2.5.   Zanimanje (83): …
            9.3.2.6.   Bračni status (84): …
            9.3.2.7.   Obveza uzdržavanja proizlazi iz:

                        

                        krvnog srodstva (navedite stupanj srodstva): …

                        

                        bračnog odnosa

                        

                        odnosa istovjetnog bračnom odnosu

                        

                        tazbinskog srodstva (navedite stupanj srodstva): …

                        

                        ostalo (navedite): …

                  9.3.3.   Osoba C

            9.3.3.1.   Prezime i ime (imena): …
            9.3.3.2.   Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …
            9.3.3.3.   Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (85): …
            9.3.3.4.   Državljanstvo (86): …
            9.3.3.5.   Zanimanje (87): …
            9.3.3.6.   Bračni status (88): …
            9.3.3.7.   Obveza uzdržavanja proizlazi iz:

                        

                        krvnog srodstva (navedite stupanj srodstva): …

                        

                        bračnog odnosa

                        

                        odnosa istovjetnog bračnom odnosu

                        

                        tazbinskog srodstva (navedite stupanj srodstva): …

                        

                        ostalo (navedite): …

                  10.   OBVEZNIK UZDRŽAVANJA
            10.1.    Osoba je ista kao i podnositelj zahtjeva iz točke 6.
            10.2.    Osoba je ista kao i tuženik iz točke 7.

                        

                        Podnositelj zahtjeva

                        

                        Tuženik

                  je zakonski zastupnik (89) koji brani interese sljedeće osobe:

                        10.3.1.

                        Prezime i ime (imena): …

                        10.3.2.

                        Datum (dd/mm/gggg) i mjesto rođenja: …

                        10.3.3.

                        Identifikacijski broj ili broj socijalnog osiguranja (90): …

                        10.3.4.

                        Državljanstvo (91): …

                        10.3.5.

                        Zanimanje (92): …

                        10.3.6.

                        Bračni status (93): …

                        10.3.7.

                        Obveza uzdržavanja proizlazi iz:

                                    

                                    krvnog srodstva (navedite stupanj srodstva): …

                                    

                                    bračnog odnosa

                                    

                                    odnosa istovjetnog bračnom odnosu

                                    

                                    tazbinskog srodstva (navedite stupanj srodstva): …

                                    

                                    ostalo (navedite): …

                  11.   PODACI O FINANCIJSKOJ SITUACIJI OSOBA NA KOJE SE ODNOSI ZAHTJEV (NAVEDITE SAMO RELEVANTNE PODATKE ZA DONOŠENJE ILI IZMJENU SUDSKE ODLUKE)
            11.1.   Valuta

             euro (EUR)  lev (BGN)  češka kruna (CZK)  funta sterlinga (GBP)  kuna (HRK)  forinta (HUF)  zlot (PLN)  rumunjski novi leu (RON)  švedska kruna (SEK)  ostalo (navedite oznaku ISO): …
            11.2.   Osoba (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje i osoba koja je u prvome redu odgovorna za tu osobu (osobe)

            11.2.1.   Bruto prihod

                         Mjesečno
                         Godišnje

                        Osoba koja je u prvome redu odgovorna za osobu (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                        Suprug (supruga) ili sadašnji partner osobe koja je u prvome redu odgovorna za osobu (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                        Osoba (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje
                        (Osoba A)

                        Osoba (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje
                        (Osoba B)

                        Osoba (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje
                        (Osoba C)

                        Plaća (uključujući plaćanja u naturi), mirovine, invalidske mirovine, isplata za uzdržavanje, rente, doživotna renta, naknade za nezaposlene

                        Prihod od samostalnog rada

                        Prihod od vrijednosnih papira/pokretne imovine/prihod od nekretnina

                        Drugi izvori prihoda

                        UKUPNO

                  11.2.2.   Troškovi i izdaci

                         Mjesečno
                         Godišnje

                        Osoba koja je u prvome redu odgovorna za osobu (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                        Suprug (supruga) ili sadašnji partner(ica) osobe koja je u prvome redu odgovorna za osobu (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje

                        Osoba (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje
                        (Osoba A)

                        Osoba (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje
                        (Osoba B)

                        Osoba (osobe) za koju (koje) se uzdržavanje traži ili kojoj (kojima) se uzdržavanje duguje
                        (Osoba C)

                        Porezi

                        Premije osiguranja, obvezni doprinosi za socijalno osiguranje i strukovne udruge

                        Najamnine/troškovi za suvlasništvo, otplate hipoteke

                        Izdaci za hranu i odjeću

                        Zdravstveni troškovi

                        Uzdržavanje koje se plaća za treću stranu u skladu sa zakonskom obvezom i/ili izdaci za druge uzdržavane osobe koje nisu uključene u zahtjev

                        Troškovi za obrazovanje djece

                        Otplate zajma, ostali dugovi

                        Ostali izdaci

                        UKUPNO

                  11.2.3.   Ostala imovina

            …
            …
            …
            11.3.   Obveznik uzdržavanja

            11.3.1.   Bruto prihod

                         Mjesečno
                         Godišnje

                        Obveznik uzdržavanja

                        Sadašnji suprug(a) ili partner(ica) obveznika uzdržavanja

                        Plaća (uključujući plaćanja u naturi), mirovine, invalidske mirovine, isplata za uzdržavanje, rente, doživotne rente, naknade za nezaposlene

                        Prihod od samostalnog rada

                        Prihod od vrijednosnih papira/pokretne imovine/prihod od nekretnina

                        Drugi izvori prihoda

                        UKUPNO

                  11.3.2.   Troškovi i izdaci

                         Mjesečno
                         Godišnje

                        Obveznik uzdržavanja

                        Sadašnji suprug(a) ili partner(ica) obveznika uzdržavanja

                        Porezi

                        Premije osiguranja, obvezni doprinosi za socijalno osiguranje i strukovne udruge

                        Najamnine/troškovi za suvlasništvo, otplate hipoteke

                        Izdaci za hranu i odjeću

                        Zdravstveni troškovi

                        Uzdržavanje koje se plaća za treću stranu u skladu sa zakonskom obvezom i/ili izdaci za druge uzdržavane osobe koje nisu uključene u zahtjev

                        Troškovi za obrazovanje djece

                        Otplate zajma, ostali dugovi

                        Ostali izdaci

                        UKUPNO

                  11.3.3.   Ostala imovina

            …
            …
            …
            12.   PODACI O ISPLATAMA, AKO ZAHTJEV PODNOSI UZDRŽAVANA OSOBA
            12.1.   Plaćanje elektroničkim putem
            12.1.1.   Naziv banke: …
            12.1.2.   BIC ili drugi odgovarajući bankovni kod: …
            12.1.3.   Vlasnik računa: …
            12.1.4.   Broj međunarodnog bankovnog računa (IBAN) …
            12.2.   Plaćanje čekom
            12.2.1.   Ček isplativ na ime: …
            12.2.2.   Ček se šalje na
            12.2.2.1.   Prezime i ime (imena): …
            12.2.2.2.   Adresa:

                        12.2.2.2.1.

                        Ulica i broj/poštanski pretinac: …

                        12.2.2.2.2.

                        Mjesto i poštanski broj: …

                        12.2.2.2.3.

                        Država: …

                  13.   DODATNI PODACI (KADA JE POTREBNO):
            …
            …
            …

               Sastavljeno u … dana … (dd/mm/gggg)

               Potpis podnositelja zahtjeva: …

               i/ili, ako je primjenjivo:

               Ime i potpis osobe/tijela koje je u državi članici koja podnosi zahtjev ovlašteno popunjavati obrazac u ime podnositelja zahtjeva:

            …
         ”

         (1)  SL L 7, 10.1.2009., str. 1.

         (2)  Ako stranke u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi nisu navedene kao tužitelj ili tuženik, potrebno je da se svaka od stranaka navede bilo kao tužitelj bilo kao tuženik.

         (3)  Ako se sudska odluka/sudska nagodba odnosi na više od tri tužitelja ili tuženika, priložite dodatni list.

         (4)  Ako stranke u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi nisu navedene kao tužitelj ili tuženik, potrebno je da se svaka od stranaka navede bilo kao tužitelj bilo kao tuženik.

         (5)  Ako se sudska odluka/sudska nagodba odnosi na više od tri tužitelja ili tuženika, priložite dodatni list.

         (6)  Ako se sudska odluka/sudska nagodba odnosi na više od tri zahtjeva za uzdržavanje, priložite dodatni list.

         (7)  SL L 7, 10.1.2009., str. 1.

         (8)  Ako stranke u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi nisu navedene kao tužitelj ili tuženik, potrebno je da se svaka od stranaka navede bilo kao tužitelj bilo kao tuženik.

         (9)  Ako se sudska odluka/sudska nagodba odnosi na više od tri tužitelja ili tuženika, priložite dodatni list.

         (10)  Za Dansku, upravna tijela navedena u Sporazumu između Europske zajednice i Kraljevine Danske o nadležnosti, priznavanju i izvršenju odluka u građanskim i trgovačkim stvarima (SL L 251, 21.9.2013., str. 1.).

         (11)  Za Dansku, upravna tijela navedena u Sporazumu između Europske zajednice i Kraljevine Danske o nadležnosti, priznavanju i izvršenju odluka u građanskim i trgovačkim stvarima (SL L 251, 21.9.2013., str. 1.).

         (12)  Za Dansku, upravna tijela navedena u Sporazumu između Europske zajednice i Kraljevine Danske o nadležnosti, priznavanju i izvršenju odluka u građanskim i trgovačkim stvarima (SL L 251, 21.9.2013., str. 1.).

         (13)  Ako stranke u sudskoj odluci/sudskoj nagodbi nisu navedene kao tužitelj ili tuženik, potrebno je da se svaka od stranaka navede bilo kao tužitelj bilo kao tuženik.

         (14)  Ako se sudska odluka/sudska nagodba odnosi na više od tri tužitelja ili tuženika, priložite dodatni list.

         (15)  Za Dansku, upravna tijela navedena u Sporazumu između Europske zajednice i Kraljevine Danske o nadležnosti, priznavanju i izvršenju odluka u građanskim i trgovačkim stvarima (SL L 251, 21.9.2013., str. 1.).

         (16)  Za Dansku, upravna tijela navedena u Sporazumu između Europske zajednice i Kraljevine Danske o nadležnosti, priznavanju i izvršenju odluka u građanskim i trgovačkim stvarima (SL L 251, 21.9.2013., str. 1.).

         (17)  Za Dansku, upravna tijela navedena u Sporazumu između Europske zajednice i Kraljevine Danske o nadležnosti, priznavanju i izvršenju odluka u građanskim i trgovačkim stvarima (SL L 251, 21.9.2013., str. 1.).

         (18)  Ako se sudska odluka/sudska nagodba odnosi na više od tri zahtjeva za uzdržavanje, priložite dodatni list.

         (19)  SL L 7, 10.1.2009., str. 1.

         (20)  Ako se autentična isprava odnosi na više od tri tužitelja ili tuženika, priložite dodatni list.

         (21)  Ako se autentična isprava odnosi na više od tri tužitelja ili tuženika, priložite dodatni list.

         (22)  Ako se autentična isprava odnosi na više od tri zahtjeva za uzdržavanje, priložite dodatni list.

         (23)  SL L 7, 10.1.2009., str. 1.

         (24)  Ako se autentična isprava odnosi na više od tri tužitelja ili tuženika, priložite dodatni list.

         (25)  Ako se autentična isprava odnosi na više od tri tužitelja ili tuženika, priložite dodatni list.

         (26)  Ako se autentična isprava odnosi na više od tri zahtjeva za uzdržavanje, priložite dodatni list.

         (27)  SL L 7, 10.1.2009., str. 1.

         (28)  Ako su podaci dostupni.

         (29)  Ako su podaci dostupni.

         (30)  Npr. ime prethodnog poslodavca, imena i adrese članova obitelji, podaci o vozilu ili nekretnini u vlasništvu dotične osobe.

         (31)  Ako su podaci dostupni.

         (32)  Ako su podaci dostupni.

         (33)  Npr. ime prethodnog poslodavca, imena i adrese članova obitelji, podaci o vozilu ili nekretnini u vlasništvu dotične osobe.

         (34)  SL L 7, 10.1.2009., str. 1.

         (35)  Ispunite odgovarajuće kvadratiće i brojevima označite dokumente redoslijedom kako ih prilažete.

         (36)  Ispunite odgovarajuće kvadratiće i brojevima označite dokumente redoslijedom kako ih prilažete.

         (37)  Ako je podatak dostupan.

         (38)  Međutim, nacionalnim pravom države kojoj se podnosi zahtjev od podnositelja zahtjeva može se zahtijevati da navede svoju osobnu adresu za potrebe postupka koji se treba pokrenuti (vidjeti članak 57. stavak 3. Uredbe (EZ) br. 4/2009).

         (39)  Ako je podatak relevantan.

         (40)  Ako su podaci dostupni.

         (41)  Ako su podaci dostupni.

         (42)  Ako su podaci dostupni.

         (43)  Ako su podaci dostupni.

         (44)  Ako su podaci dostupni.

         (45)  Ako su podaci dostupni.

         (46)  Ako ima više od triju osoba, priložite dodatni list.

         (47)  Npr. osoba s roditeljskom odgovornošću ili skrbnik zaštićene odrasle osobe.

         (48)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (49)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (50)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (51)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (52)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (53)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (54)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (55)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (56)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (57)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (58)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (59)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (60)  Npr. osoba s roditeljskom odgovornošću ili skrbnik zaštićene odrasle osobe.

         (61)  Ako su podaci dostupni.

         (62)  Ako su podaci dostupni.

         (63)  Ako su podaci dostupni.

         (64)  Ako su podaci dostupni.

         (65)  SL L 7, 10.1.2009., str. 1.

         (66)  Ispunite odgovarajuće kvadratiće i brojevima označite dokumente redoslijedom kako ih prilažete.

         (67)  Međutim, nacionalno pravo države kojoj se podnosi zahtjev može zahtijevati od podnositelja zahtjeva da navede svoju osobnu adresu za potrebe postupka koji se treba pokrenuti (vidjeti članak 57. stavak 3. Uredbe (EZ) br. 4/2009).

         (68)  Ako su podaci dostupni.

         (69)  Ako su podaci dostupni.

         (70)  Ako su podaci dostupni.

         (71)  Ako su podaci dostupni.

         (72)  Ako su podaci dostupni.

         (73)  Ako su podaci dostupni.

         (74)  Ako su podaci dostupni.

         (75)  Ako ima više od triju osoba, priložite dodatni list.

         (76)  Npr. osoba s roditeljskom odgovornošću ili skrbnik zaštićene odrasle osobe.

         (77)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (78)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (79)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (80)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (81)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (82)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (83)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (84)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (85)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (86)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (87)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (88)  Ako su podaci dostupni i/ili relevantni.

         (89)  Npr. osoba s roditeljskom odgovornošću ili skrbnik zaštićene odrasle osobe.

         (90)  Ako su podaci dostupni.

         (91)  Ako su podaci dostupni.

         (92)  Ako su podaci dostupni.

         (93)  Ako su podaci dostupni.