title: Decisión (UE) 2016/2327 de la Comisión, de 5 de julio de 2016, relativa a la ayuda estatal SA.19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) ejecutada por Bélgica — Financiación de los hospitales públicos IRIS de la Región de Bruselas-Capital [notificada con el número C(2016) 4051] (Texto pertinente a efectos del EEE )

text:
                  22.12.2016

                  ES

                  Diario Oficial de la Unión Europea

                  L 351/68

            DECISIÓN (UE) 2016/2327 DE LA COMISIÓN
      de 5 de julio de 2016
      relativa a la ayuda estatal SA.19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) ejecutada por Bélgica — Financiación de los hospitales públicos IRIS de la Región de Bruselas-Capital

            [notificada con el número C(2016) 4051]

      (Los textos en lenguas francesa y neerlandesa son los únicos auténticos)
      (Texto pertinente a efectos del EEE)
      LA COMISIÓN EUROPEA,
      Visto el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, y en particular su artículo 108, apartado 2, párrafo primero (1),
      Visto el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo, y en particular su artículo 62, apartado 1, letra a),
      Después de haber emplazado a los interesados para que presenten sus observaciones, de conformidad con los citados artículos (2), y teniendo en cuenta dichas observaciones,
      Considerando lo siguiente:
      1.   PROCEDIMIENTO

                  (1)

                  Mediante cartas de 7 de septiembre de 2005 y de 17 de octubre de 2005, registradas respectivamente el 12 de septiembre de 2005 y el 19 de octubre de 2005, la Comisión recibió una demanda contra el Estado belga relativa a la presunta concesión, desde 1995, de ayudas ilegales e incompatibles con el mercado interior a los cinco hospitales públicos (3) (en lo sucesivo, «hospitales IRIS») (4) de la red IRIS (5) («IRIS») de la Región de Bruselas-Capital. La demanda fue presentada por dos asociaciones [a saber, la Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (CBI) y la Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP)], que representan a hospitales gestionados por personas jurídicas de Derecho privado (en lo sucesivo, «hospitales privados»), y también, de manera individual, por varios de sus miembros (6).

                  (2)

                  La demanda se centraba en los siguientes argumentos: i) la ausencia o la falta de claridad de la definición y de la atribución de las misiones de servicio público específicas impuestas únicamente a los hospitales IRIS, pero no a los hospitales privados bruselenses; ii) la compensación de las pérdidas de los hospitales IRIS por las autoridades públicas; iii) la compensación excesiva de los costes vinculados a las misiones de servicio público de los hospitales IRIS a través del Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales; iv) la falta de transparencia en el método de financiación pública de los hospitales IRIS; y, por último, v) la existencia de subvenciones cruzadas en favor de actividades no hospitalarias de los hospitales IRIS como resultado de las compensaciones recibidas durante el ejercicio de sus misiones hospitalarias (7).

                  (3)

                  A raíz de la información adicional comunicada por las autoridades belgas, el 10 de enero de 2008, los servicios de la Comisión informaron por correo a los demandantes de su dictamen preliminar sobre la demanda (8) e invitaron a los interesados a presentar información nueva que les permitiese revisar de nuevo la evaluación preliminar de la demanda, pues de lo contrario esta última se consideraría retirada. Una vez recibida la respuesta de los demandantes, los servicios de la Comisión confirmaron su evaluación preliminar en su carta del 10 de abril de 2008.

                  (4)

                  Posteriormente, los demandantes informaron a la Comisión de que habían interpuesto un recurso de anulación ante el Tribunal de Primera Instancia de las Comunidades Europeas (actualmente, desde el 1 de diciembre de 2009, el Tribunal General de la Unión Europea, en lo sucesivo el «Tribunal») contra la carta de 10 de enero de 2008, que consideraron una decisión de la Comisión (9). Por otra parte, el 20 de junio de 2008, los demandantes interpusieron un recurso de anulación contra la carta de los servicios de la Comisión del 10 de abril de 2008 (10). Los dos procedimientos incoados ante el Tribunal de Primera Instancia fueron suspendidos por este último hasta el 31 de octubre de 2009, la Comisión informó al Tribunal de que tenía la intención de adoptar una decisión en virtud del Reglamento (CE) n.o 659/1999 del Consejo (11). Para adoptar esta decisión, los servicios de la Comisión solicitaron información adicional a las autoridades belgas y a los demandantes.

                  (5)

                  En su Decisión de 28 de octubre de 2009 (12) (en lo sucesivo, «Decisión de la Comisión de 2009», véase también la sección 4.1), la Comisión decidió no plantear objeciones a la ayuda a la financiación de los hospitales públicos de la red IRIS de la Región de Bruselas-Capital debido a que la financiación se consideró compatible con el mercado común teniendo en cuenta las condiciones enunciadas en la Decisión 2005/842/CE de la Comisión (13) (en lo sucesivo, «Decisión SIEG de 2005»), y directamente en virtud del artículo 86, apartado 2, del Tratado CE (actual artículo 106, apartado 2, del TFUE), para las misiones de servicio público encomendadas antes de la entrada en vigor de la Decisión SIEG de 2005 el 19 de diciembre del mismo año.

                  (6)

                  Posteriormente, los demandantes interpusieron un recurso de anulación de esta Decisión de la Comisión ante el Tribunal de Primera Instancia. Este último anuló la Decisión de la Comisión en su sentencia de 7 de noviembre de 2012 en el asunto T-137/10 (14) (véase también la sección 4.2), por considerar que había sido adoptada infringiendo los derechos procedimentales de los demandantes. Concretamente, el Tribunal concluyó que la Comisión debería haber expresado sus dudas en cuanto a la compatibilidad de las medidas en cuestión con el mercado interior, teniendo en cuenta los argumentos de los demandantes a este respecto. Por consiguiente, el Tribunal concluyó que la Comisión estaba obligada a incoar el procedimiento de investigación formal, con el fin de obtener todos los datos pertinentes para la verificación de la compatibilidad de las medidas de ayuda discutidas con el mercado interior, y permitir que los demandantes y otras partes interesadas presenten sus observaciones en el marco de dicho procedimiento (15).

                  (7)

                  Mediante escrito de 1 de octubre de 2014, la Comisión informó a Bélgica de su decisión de incoar el procedimiento previsto en el artículo 108, apartado 2, del TFUE con respecto a las medidas de financiación pública en favor de los hospitales IRIS de la Región de Bruselas-Capital.

                  (8)

                  La decisión de la Comisión de incoar el procedimiento (en lo sucesivo, la «Decisión de incoación») se publicó en el Diario Oficial de la Unión Europea
                      (16). La Comisión invitó a los interesados a presentar sus observaciones sobre las medidas de ayuda.

                  (9)

                  Mediante escrito de 22 de octubre de 2014, las autoridades belgas solicitaron una prórroga del plazo para presentar sus observaciones en respuesta a la Decisión de incoación. La Comisión concedió esta prórroga por carta de 23 de octubre de 2014. Se solicitó por correo electrónico una nueva prórroga el 1 de diciembre de 2014 y la Comisión la concedió mediante carta de 2 de diciembre de 2014. A través de una carta de 16 de diciembre de 2014, el Reino de Bélgica presentó sus observaciones sobre la Decisión de incoación.

                  (10)

                  La Comisión recibió observaciones de las partes interesadas (véase la sección 5) el 15 de diciembre de 2014, el 5 de enero de 2015 y el 9 de enero de 2015. Mediante cartas de 13 y 20 de febrero de 2015, la Comisión transmitió estas observaciones a Bélgica, dándole la posibilidad de responderlas. Las observaciones de Bélgica se recibieron por carta de 13 de marzo de 2015, que se registró el 17 de marzo de 2015.

                  (11)

                  Por todo ello, la Comisión ha vuelto a examinar el expediente y ha interpretado determinados elementos de un modo diferente a la evaluación efectuada en su decisión anulada de 2009.

            2.   ANTECEDENTES

                  (12)

                  Los hospitales IRIS operan en un marco legislativo y reglamentario complejo determinado por las distintas autoridades públicas. Para realizar una evaluación general sobre si la financiación pública de la que gozan estos hospitales cumple con las normas en materia de ayudas de Estado, se requiere, en primer lugar, describir brevemente el marco legislativo y reglamentario aplicable a los hospitales IRIS. Esta descripción incluye una presentación de la Ley CPAS (sobre la base de la cual se han creado los hospitales IRIS), un breve resumen de la creación de los hospitales IRIS, una relación de los documentos legislativos y otros que regulan las actividades de los hospitales IRIS, una breve descripción de sus principales actividades, así como una enumeración de los distintos mecanismos de financiación aplicables.

            2.1.   Derecho a la asistencia social y Ley CPAS

                  (13)

                  En Bélgica, el derecho a la asistencia social es un derecho constitucional. Concretamente, el artículo 23 de la Constitución belga dispone lo siguiente:
                  «Cualquier ciudadano tiene el derecho a llevar una existencia conforme a la dignidad humana. A tal fin, la ley, el decreto o la disposición prevista en el artículo 134 garantizarán, teniendo en cuenta los correspondientes deberes, los derechos económicos, sociales y culturales, y determinarán las condiciones de su ejercicio. Tales derechos comprenderán especialmente:
                  […]

                              2o

                           El derecho a la seguridad social, a la protección de la salud y a la asistencia social, médica y jurídica.»

                  (14)

                  El acceso efectivo de los ciudadanos a la asistencia social está regulado, principalmente, por la Ley Orgánica de 8 de julio de 1976 (17) (en lo sucesivo, «Ley CPAS») por la que se crean los centros públicos de acción social (en lo sucesivo, «CPAS»). Se trata de organismos públicos con personalidad jurídica, presentes en cada municipio belga. Los CPAS están dirigidos por un consejo cuyos miembros son elegidos por la corporación municipal del municipio de que se trate. En virtud del artículo 1 de la Ley CPAS:
                  «Toda persona tiene derecho a la asistencia social. Esta tiene por finalidad permitir a cada persona llevar una existencia conforme a la dignidad humana. Se crean los centros públicos de asistencia social que, de acuerdo con las disposiciones establecidas por la presente Ley, tienen por misión garantizar dicha asistencia.»

                  (15)

                  En la práctica, el CPAS proporciona asistencia social a las personas que no disponen de los recursos necesarios para llevar una vida conforme a la dignidad humana y que no pueden beneficiarse de otras formas de seguridad social (por ejemplo, subsidios de desempleo). En este contexto, el artículo 57, apartado 1, de la Ley CPAS especifica que los CPAS tienen la función de asegurar a las personas y a las familias la ayuda debida por la colectividad. Describe esta misión como sigue:
                  «No solo presta una ayuda paliativa o curativa sino también preventiva. Anima a la participación social de los usuarios. Esa ayuda puede ser material, social, médica, médico-social o psicológica.»

                  (16)

                  Cada CPAS estará obligado a prestar asistencia social a las personas y a las familias, pero dispone de cierto poder discrecional en cuanto a la manera en que se preste dicha asistencia. Más concretamente, un CPAS puede aportar dicha ayuda:

                              —

                              bien él mismo, de manera directa,

                              —

                              bien «cuando resulte necesario y, en su caso, en el marco de una programación existente» (véase también el considerando 19), a través de instituciones o servicios que cree (sobre la base del artículo 60, apartado 6, del artículo 79 y del artículo 118 de la Ley CPAS), en cuyo caso el CPAS que cree dicha entidad o servicio también estará obligado a definir la finalidad; las obligaciones sociales que el CPAS delegue a dicha entidad o servicio deberán garantizarse de conformidad con esta finalidad,

                              —

                              bien a través de instituciones o servicios con los que colabore (artículo 61 de la Ley CPAS), en cuyo caso los establecimientos o servicios en cuestión deberán haber sido creados:

                                          —

                                          bien a través del CPAS (véase el guion anterior),

                                          —

                                          bien por un tercero que haya establecido asimismo la finalidad.

                  (17)

                  En estos dos últimos casos, el CPAS delega (una parte de) sus obligaciones de asistencia social únicamente en la medida en que esta delegación se ajusta a la finalidad del establecimiento colaborador. Por un lado, si la entidad ha sido creada por el CPAS, este controla su finalidad. Por el contrario, en el caso de una entidad totalmente independiente (entidad tercera), la colaboración se verá limitada por la finalidad de dicho establecimiento.

                  (18)

                  La obligación legal de que el CPAS preste asistencia social, sea esta ayuda material, social, médica, médico-social o psicológica, es idéntica con independencia de que el CPAS aporte esta ayuda directamente o a través de instituciones que cree o con las que colabore. El artículo 57 de la Ley CPAS impone (únicamente) al CPAS la obligación de proporcionar dicha asistencia en todos los casos. Cualquier tipo de delegación es una forma de ejecución de esta obligación y no exime al CPAS de su responsabilidad de cumplir y seguir cumpliendo su obligación.

                  (19)

                  Los requisitos que se aplican en los casos en que un CPAS desee crear un establecimiento o un servicio (por ejemplo, un hospital) con el fin de cumplir (una parte de) su misión de asistencia social se establecen en el artículo 60, apartado 6, de la Ley CPAS:
                  «El centro público de asistencia social creará, cuando resulte necesario y, en su caso, en el marco de una programación existente, establecimientos o servicios de carácter social, curativo o preventivo, los ampliará y gestionará.
                  La necesidad de la creación o de la ampliación de un establecimiento o de un servicio deberá ser resultado de un expediente que incluya un estudio sobre las necesidades del municipio o de la región y sobre los establecimientos o servicios similares ya en funcionamiento, una descripción del funcionamiento, una evaluación precisa del precio de coste y de los gastos previstos, y, si es posible, información que permita una comparación con los establecimientos o servicios similares.
                  La creación o la ampliación de establecimientos o servicios que podrían beneficiarse de subvenciones, ya sea en cuanto a inversión o a funcionamiento, solo se podrá decidir sobre la base de un expediente en el que conste que se cumplen las condiciones establecidas por la legislación o la normativa orgánica para la concesión de estas subvenciones.
                  Sin perjuicio de las autorizaciones que se habrán de obtener de otras autoridades públicas, la decisión de crear o ampliar un establecimiento o servicio, siempre que pueda dar lugar a una intervención a cargo del presupuesto municipal o a aumentarlo, estará sujeta a la aprobación de la corporación municipal.».

                  (20)

                  La obligación impuesta por el artículo 57 de la Ley CPAS de prestar ayuda (social, médica, médico-social o psicológica) a las personas y a las familias es:

                              —

                                 General: la asistencia debe prestarse independientemente de las convicciones ideológicas, filosóficas y religiosas de los beneficiarios (artículo 59 de la Ley CPAS) y de la posible falta de medios del interesado. La misión específica del CPAS es prestar asistencia en función del estado de pobreza del interesado. Sobre esta base, cada CPAS está obligado a proporcionar una ayuda a todos. Si crea un establecimiento o un servicio para cumplir su misión, dicho establecimiento o servicio quedará sujeto a la misma obligación.

                              —

                                 Sin límite de tiempo: la asistencia debe prestarse mientras exista la necesidad social. Por lo tanto, el CPAS está obligado a garantizar la continuidad de la ayuda y, así pues, del establecimiento o del servicio que la presta.

                  (21)

                  Sobre la base del principio de la autonomía municipal, los CPAS, en su respectivo municipio, deciden de forma autónoma, de conformidad con la Ley CPAS, cuál es la manera más apropiada de cumplir su obligación de asistencia social (incluida la asistencia médica). La elección constitucional de organizar la asistencia social a nivel municipal también está inspirada en el deseo y la necesidad de poner en marcha una política de asistencia social lo más cercana posible a la población. Cuando un CPAS decide crear un centro asistencial de carácter terapéutico para cubrir las necesidades de atención sanitaria de la población local, el establecimiento creado se regirá a la vez por la Ley CPAS y por el marco regulador federal aplicable a los hospitales (véase el considerando 32), el cual se aplica a todos los hospitales, independientemente de su condición (pública o privada), y garantiza un sistema organizativo común para todo el país. Sin embargo, a diferencia de los hospitales privados, los hospitales creados por el CPAS, como los hospitales IRIS, tienen como principal objetivo contribuir de forma permanente a la prestación de asistencia social. La naturaleza exacta de las obligaciones impuestas a los hospitales IRIS en materia de asistencia social (véase también la sección 7.3.4.1 más abajo) figura en los estatutos de los hospitales IRIS y en los planes estratégicos IRIS según los requisitos de la Ley CPAS (y, en particular, los artículos 120 a 135 quinquies de dicha Ley).

                  (22)

                  Por último, sobre la base del artículo 106 de la Ley CPAS, los municipios se ven obligados a cubrir el déficit de los CPAS cuando estos no disponen de recursos suficientes para cubrir los gastos relacionados con sus obligaciones de asistencia social.

            2.2.   Creación de los hospitales IRIS

                  (23)

                  Como se ha explicado anteriormente (véase el considerando 15), la asistencia social prestada por el CPAS incluye la asistencia médica y médico-social y puede tener un carácter tanto preventivo como terapéutico. Esta asistencia podrá prestarla: i) directamente el CPAS; ii) a través de un tercero (por ejemplo, un hospital privado) de acuerdo con su autonomía jurídica; o iii) en concreto si el CPAS desea controlar el modo en que se alcancen estos objetivos, mediante la creación de un establecimiento o de un servicio encargado de realizar una parte de su misión (esta misión se define en los estatutos de dicho establecimiento o servicio y, en el caso de los hospitales IRIS, en los planes estratégicos IRIS (véanse los considerandos 16 y 21). A fin de desempeñar su misión de asistencia médica, los CPAS han creado hospitales y siguen cogestionándolos en varias ciudades y municipios belgas.

                  (24)

                  En el pasado, los CPAS de los seis municipios bruselenses afectados (18) facilitaron ellos mismos una asistencia social de carácter médico y medicosocial a través de ocho hospitales públicos (19) repartidos en ocho emplazamientos diferentes. Estos hospitales estaban gestionados directamente por sus CPAS respectivos y no tenían personalidad jurídica. En consecuencia, era evidente que dichos hospitales contribuían a cumplir la obligación de asistencia social de sus CPAS respectivos. Sin embargo, durante la primera mitad de los años 1990, las autoridades públicas bruselenses consideraron que los déficits estructurales de estos hospitales ponían en peligro su sostenibilidad. Para garantizar la sostenibilidad y viabilidad a largo plazo de los hospitales públicos bruselenses, estas autoridades públicas decidieron llevar a cabo una reestructuración.

                  (25)

                  La primera etapa de la reestructuración se inició el 19 de mayo de 1994 con la firma de un acuerdo de cooperación entre el Gobierno federal belga, la Región de Bruselas-Capital y la Comisión comunitaria común de Bruselas sobre la política hospitalaria. Este acuerdo preveía la aplicación de un pacto de reestructuración para asegurar la sostenibilidad de los servicios hospitalarios públicos y locales. Según establece el artículo 2 de dicho acuerdo de cooperación:
                  «Este pacto de reestructuración debe cumplir las siguientes condiciones:

                              1.

                              presentar garantías en cuanto al mantenimiento, por una parte, de la especificidad de los hospitales públicos, entre otras cosas mediante la elección de las estructuras jurídicas y de coordinación que garanticen una preponderancia del sector público en los órganos de gestión y los procedimientos de decisión y, por otra parte, del anclaje local, mediante el refuerzo de la representación de los miembros elegidos directamente en la composición de los órganos de gestión.» (20)

                  (26)

                  A tal efecto, el preámbulo del acuerdo de cooperación establece lo siguiente:
                  «Considerando que el déficit financiero en que incurrieron las instituciones hospitalarias públicas situadas en el territorio de la Región de Bruselas-Capital ha alcanzado proporciones inquietantes;
                  Que, a pesar de varios planes de saneamiento, el equilibrio financiero de estas instituciones es muy precario y merma por eso, de manera estructural, los presupuestos municipales;
                  Considerando que es necesario, en este contexto, fomentar la creación de mecanismos de coordinación y cooperación entre los municipios y los centros públicos de asistencia social y las asociaciones creadas en aplicación del capítulo XII de la Ley Orgánica de 8 de julio de 1976 sobre los centros públicos de asistencia social, responsables de las distintas instituciones hospitalarias públicas situadas en el territorio de la Región de Bruselas-Capital;
                  Considerando que tales mecanismos de coordinación y cooperación pueden garantizar la sostenibilidad de los hospitales públicos, fomentando las sinergias de equipos e infraestructura, así como de sus medios de gestión y desarrollo y contribuir a solucionar el déficit de los presupuestos municipales;
                  Considerando que este acuerdo no afecta a las normas de financiación de los hospitales, sino que se limita a reducir el déficit estructural que afecta a los centros públicos de asistencia social y los municipios.» (21)

                  (27)

                  Sobre esta base, el 22 de diciembre de 1995, la Comisión comunitaria común de Bruselas adoptó una orden por la que se introduce el capítulo XII bis en la versión de la Ley CPAS que se aplica a la Región de Bruselas-Capital. Los trabajos preparatorios de esta orden (22) se refieren al Acuerdo de cooperación de 19 de mayo de 1994 (véase el considerando 25), cuyo principal objetivo era asegurar, a través de la reestructuración propuesta, la sostenibilidad de los hospitales públicos bruselenses (23).

                  (28)

                  La reestructuración descansa principalmente en los siguientes elementos:

                              —

                              Cesión, por parte de los CPAS, de la gestión directa de sus hospitales públicos a personas jurídicas creadas recientemente (denominadas «asociaciones incluidas en el capítulo XII») establecidas por los CPAS (junto con los municipios afectados, la asociación que representa a los médicos del hospital y, cuando procedía, la Université Libre de Bruxelles (ULB) y la Vrije Universiteit Brussel (VUB).
                              De este modo, los CPAS renunciaron a su decisión anterior de gestionar por sí mismos sus propios hospitales. Tal como permite el artículo 60, apartado 6, y el artículo 118 de la Ley CPAS (véase el considerando 19), los CPAS decidieron fundar una asociación que les permitiese prestar asistencia médica y medicosocial a la comunidad.
                              Por lo tanto, se liquidaron los hospitales públicos bruselenses y sus actividades se transfirieron a ocho asociaciones hospitalarias locales establecidas en base al capítulo XII de la Ley CPAS. Los hospitales IRIS obtuvieron así su autonomía jurídica y financiera (24) el 1 de enero de 1996. Se crearon las ocho asociaciones hospitalarias siguientes: el CHU Brugmann — HUDERF, el CH Brien, el CHU Saint-Pierre (CHU-SP), el CH Etterbeek-Ixelles, el CH Baron Lambert, el CH Bracops, el CH Molière y el Instituto Bordet (IB).
                              Estos ocho hospitales posteriormente fueron agrupados como se indica a continuación, manteniendo al mismo tiempo los emplazamientos existentes, en los cinco hospitales IRIS que existen actualmente. El CHU Brugmann (CHU-B) y el Hospital universitario de niños Reine Fabiola (HUDERF) se dividieron en dos entidades jurídicas independientes el 1 de enero de 1997. El 1 de julio de 1999, el CHU Brugmann y el CH Brien se agruparon en una misma entidad denominada Chu Brugmann. En esa misma fecha, el CH Etterbeek-Ixelles, el CH Baron Lambert, le CH Bracops, le CH Molière se fusionaron para formar los hospitales IRIS de la zona sur. En esta decisión, salvo que se indique expresamente lo contrario, el término «hospitales IRIS» designará a estas cinco asociaciones hospitalarias locales actuales (25).

                              —

                              Creación de una estructura central denominada IRIS (sobre la base del capítulo XII bis de la Ley CPAS), que debe garantizar la coordinación y el control de las actividades hospitalarias de cada una de las asociaciones incluidas en el capítulo XII (26). La estructura central IRIS tiene como principal objetivo alcanzar un equilibrio financiero sostenible para las actividades hospitalarias llevadas a cabo por los hospitales IRIS. Sus principales cometidos consisten en coordinar las actividades de los hospitales IRIS, establecer un plan estratégico para la red IRIS, mejorar la calidad de los servicios ofrecidos y controlar el presupuesto de la red.

                  (29)

                  De conformidad con el capítulo XII de la Ley CPAS, las asociaciones hospitalarias locales se establecen sobre la base de estatutos que, entre otros, definen su objeto, los derechos y las obligaciones de sus miembros, así como sus órganos decisorios (27). Cada una de las asociaciones dispone de una Asamblea General y de un Consejo de Administración, en los que están representadas las diferentes partes que han constituido la asociación (véase el considerando 28), pero los representantes de los poderes públicos (es decir, el municipio y el CPAS) ocupan la mayoría de escaños en estos organismos decisorios (28). No cabe duda, por tanto, de que cada uno de los hospitales IRIS está controlado por los poderes públicos. Del mismo modo, los municipios y los CPAS disponen de una amplia mayoría en el seno de la Asamblea General y del Consejo de Administración de la estructura central IRIS.

                  (30)

                  El capítulo XII bis de la Ley CPAS establece, entre otras cosas, las normas de control y de tutela administrativa que se aplican a las asociaciones hospitalarias locales. Más concretamente, la organización central IRIS está obligada a establecer un plan estratégico que comprometa a las asociaciones locales incluidas en el capítulo XII. Sobre la base de este plan, cada asociación hospitalaria local está obligada a establecer planes de gestión y financieros y a presentarlos para su aprobación ante la red IRIS (véase el artículo 135 quinquies de la Ley CPAS) Las asociaciones hospitalarias locales también deben solicitar la autorización de IRIS antes de adoptar determinadas decisiones importantes (véase el artículo 135 sexies) y estas están sujetas a un control trimestral ejercido por la red IRIS (véase el artículo 135 octies). La red IRIS designa también a un comisario de cada asociación hospitalaria local; que asiste a las reuniones de los órganos decisorios de estas asociaciones y dispone de un derecho de veto sobre las decisiones que no se ajusten a las decisiones tomadas por la red IRIS (véase el artículo 135).

                  (31)

                  Por último, tal como se explica en los considerandos 31 y 32 de la Decisión de incoación, la reestructuración de los hospitales públicos bruselenses supervisados y gestionados por los CPAS también incluía un componente financiero. Más concretamente, a través del Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales (en lo sucesivo, «FRBRTC»), la Región de Bruselas-Capital concedió un préstamo de 4 000 millones de francos belgas (aproximadamente 100 millones EUR), durante un período de 20 años, a los municipios que gestionen un hospital público (a través de sus CPAS respectivos) (29). Estos municipios han transferido esos fondos a sus hospitales públicos para cubrir una parte de su pasivo financiero (30). El 6 de junio de 1996, la Región de Bruselas-Capital decidió no exigir la devolución del préstamo y los intereses siempre que los acuerdos sobre la reestructuración se aplicasen plenamente y se respetasen los planes financieros.

            2.3.   Marco reglamentario aplicable a los hospitales IRIS

                  (32)

                  Se desprende claramente de la sección anterior que los hospitales IRIS han sido creados sobre la base de la Ley CPAS para permitir que los CPAS cumplan sus obligaciones en materia de asistencia social. Estos hospitales están regidos en primer lugar por la Ley CPAS. No obstante, como hospitales, también están sujetos a la Ley coordinada de hospitales (LCH) (31), de 7 de agosto de 1987, cuyo artículo 147 (actualmente artículo 163 de la LCH en su versión de 10 de julio de 2008) (32) dispone lo siguiente:
                  «En lo que se refiere a los hospitales gestionados por un centro público de asistencia social y a los médicos que trabajan en estos hospitales, las disposiciones de esta Ley coordinada completan la Ley Orgánica de 8 de julio de 1976 sobre los centros públicos de asistencia social y, en particular, los artículos 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 y 94 de esta Ley.»

                  (33)

                  La LCH define, entre otras cosas, los tipos de hospitales que pueden ser autorizados oficialmente (33); las condiciones de gestión de un hospital y la estructura de la actividad médica (34); la programación hospitalaria (35); las normas y las condiciones de autorización de los hospitales y de los servicios hospitalarios (36); las relaciones jurídicas entre un hospital y los médicos hospitalarios, el régimen pecuniario de los médicos de los hospitales, que incluye, en particular, la percepción y la determinación de los honorarios, su contenido y la asignación de los honorarios percibidos de forma centralizada (37).

                  (34)

                  Además, los hospitales IRIS también están sujetos a las normas fijadas por los estatutos de las asociaciones hospitalarias locales que especifican, entre otras cosas, la finalidad de los hospitales IRIS y los derechos y deberes de los miembros de la asociación (véase también el considerando 29).

                  (35)

                  Por último, las asociaciones hospitalarias locales estarán bajo la tutela de la organización central IRIS, lo que limita su capacidad de tomar de forma autónoma decisiones financieras y de gestión (véase el considerando 30). Es importante señalar que la organización central IRIS adopta planes estratégicos plurianuales que vinculan a las asociaciones hospitalarias locales, como prevé el artículo 135 quinquies de la Ley CPAS.

                  (36)

                  En conclusión, el marco reglamentario en el que operan los hospitales IRIS se compone de la Ley CPAS, de la LCH, los estatutos de las asociaciones hospitalarias locales y de los planes estratégicos vinculantes adoptados por la organización central IRIS.

            2.4.   Principales actividades de los hospitales IRIS

                  (37)

                  La principal actividad de los hospitales IRIS consiste en proporcionar servicios hospitalarios a pacientes de la Región de Bruselas-Capital. Los hospitales IRIS emplean, en total, a casi 10 000 personas, realizan más de un millón de consultas al año y constituyen el mayor servicio de urgencias de Bélgica. Ofrecen servicios sanitarios completos en todos los grandes ámbitos médicos. Dos de ellos están especializados en disciplinas concretas (el hospital universitario infantil Reina Fabiola está especializado en pediatría, mientras que el Instituto Bordet está especializado en oncología).

                  (38)

                  Además de los servicios médicos, los hospitales IRIS también garantizan una serie de actividades sociales conexas. Concretamente, los asistentes sociales de los hospitales IRIS prestan ayuda a los pacientes desfavorecidos y a sus familias para resolver y gestionar las dificultades administrativas, económicas, interpersonales y sociales.

                  (39)

                  Los cinco hospitales IRIS proporcionan actualmente sus servicios sanitarios y sociales conectados por medio de una red de once emplazamientos de Bruselas. Estos emplazamientos están distribuidos en seis municipios (a saber: Anderlecht, la ciudad de Bruselas, Etterbeek, Forest, Ixelles y Schaerbeek).

                  (40)

                  Los hospitales IRIS describen su misión como sigue: «[d]esde el nacimiento hasta el final de la vida, nuestros hospitales están al servicio de todos, en todos los momentos de su existencia, y cualesquiera que sean sus problemas médicos.» (38). Diez de los 11 establecimientos de los hospitales IRIS están situados en municipios en los que la renta media no supera la renta mediana (39) de la Región de Bruselas-Capital. Sobre la base de una clasificación elaborada por el Servicio público federal de salud pública (véase el cuadro con esta clasificación en el considerando 185), los tres grandes hospitales IRIS que ofrecen servicios completos [CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann y los hospitales IRIS del sur (HIS)] son los tres hospitales cuyos pacientes presentan el perfil socioeconómico más vulnerable de Bélgica. Esta situación queda también confirmada por el hecho de que, en 2012, aproximadamente el 11 % de todos los pacientes admitidos en el hospital CHU Saint-Pierre y en el CHU Brugmann no estaban cubiertos por el seguro de enfermedad obligatorio en Bélgica y no estaban en condiciones de pagar su tratamiento, y de que el 15 % de los pacientes de dichos hospitales dependían (también) del apoyo del CPAS.

                  (41)

                  Por último, los hospitales IRIS también garantizan una serie de actividades conexas (por ejemplo, el transporte en ambulancia de pacientes entre hospitales, una guardería para los hijos de los miembros del personal, residencias con asistencia médica y de descanso para personas mayores, escuelas de enfermería, investigación, infraestructura de vivienda con servicios, centros sanitarios psiquiátricos, una tienda para los pacientes y los visitantes, alquiler de televisiones para los pacientes, alquiler de habitaciones a terceros, una cantina e infraestructuras de estacionamiento). Estas actividades conexas representan solo un escasísimo porcentaje de todas las actividades de los hospitales IRIS, como lo demuestra su escasa contribución (menos del 2 % de media) a los ingresos totales de los hospitales IRIS.

                  (42)

                  La totalidad de estas actividades representa los costes e ingresos de los hospitales IRIS. Los costes que estos soportan vienen también determinados, además de por sus actividades concretas, por su estatuto de hospitales públicos, que les impone una serie de limitaciones a las que no están sometidos los hospitales privados. Los costes operativos sufragados por los hospitales IRIS en el marco de sus servicios de interés económico general (en adelante, «SIEG») y de sus actividades conexas se incrementan, concretamente, por los siguientes factores:

                              —

                              la obligación de pagar primas de competencias lingüísticas (40) a los trabajadores bilingües, lo que representa un coste anual estimado (41) de […] (42) millones EUR a cargo de los hospitales IRIS;

                              —

                              el régimen de pensiones aplicable a los funcionarios (43) (funcionarios nombrados), más generoso que el régimen aplicable a los empleados del sector privado y por el cual los hospitales IRIS deben aportar una contribución estimada en […] millones EUR anuales;

                              —

                              los costes relacionados con las enfermedades de larga duración de los funcionarios (44), que deben soportar los hospitales IRIS (y no el sistema de seguridad social), por un importe anual estimado en […] millones EUR;

                              —

                              los aumentos impuestos a los hospitales IRIS por la Región de Bruselas-Capital (45), que establece los baremos aplicables a los trabajadores de los servicios públicos municipales, a los CPAS y a los hospitales IRIS y que cubre únicamente el 60 % de estos aumentos, dejando un coste anual de aproximadamente […] millones EUR a cargo de los hospitales IRIS;

                              —

                              las contribuciones obligatorias de los hospitales IRIS a los costes de organización central de IRIS (46), con un coste anual estimado de […] millones EUR.

                  (43)

                  Estos costes residuales los deben sufragar los hospitales IRIS y no están cubiertos por otras fuentes de financiación pública [como por ejemplo el BMF, véase el considerando 46, letra a)].

            2.5.   Mecanismos de financiación y contables de los hospitales IRIS

      2.5.1.   Mecanismos de financiación

                  (44)

                  El principio fundamental de financiación de los hospitales IRIS se incluye en el artículo 46 (47) de los estatutos de cada una de las cinco asociaciones hospitalarias locales (véanse los considerandos 28 y 29), que establecen lo siguiente:
                  «Sin perjuicio del artículo 109 de la Ley de siete de agosto de mil novecientos ochenta y siete sobre los hospitales, el resultado del ejercicio se distribuye entre los socios que disponen al menos de un quinto de la totalidad de los votos en la Asamblea General, por decisión de la Asamblea General.» (48)

                  Sobre esta base, los municipios y el CPAS tienen que absorber totalmente el déficit que experimenten los hospitales IRIS y que declaren en sus cuentas financieras. Además, en virtud del artículo 106 de la Ley CPAS, los municipios tienen la obligación de cubrir el déficit generado por sus CPAS (véase el considerando 22). En consecuencia, los municipios (directamente y debido a su obligación de financiación respecto a sus respectivos CPAS) garantizan al final la sostenibilidad de los hospitales IRIS al cubrir totalmente el déficit que estos pueden generar.

                  (45)

                  Es evidente que la medida en que los municipios y los CPAS deben intervenir para cubrir los eventuales déficits generados por los hospitales IRIS, en virtud del artículo 46 de sus respectivos estatutos, depende de la medida en que los hospitales IRIS son capaces de cubrir sus costes mediante otras fuentes de financiación.

                  (46)

                  La LCH describe cinco fuentes de financiación accesibles de forma igualitaria para los hospitales públicos y privados. Los costes de explotación de los hospitales belgas están cubiertos principalmente por las tres primeras (49), mientras que las fuentes cuarta y quinta se refieren a los gastos de inversión de los hospitales.

                              a)

                              La principal fuente de financiación es el presupuesto de recursos financieros (en lo sucesivo, «BMF») (50), que fija el ministro federal de sanidad pública y que solo tiene en cuenta la asistencia hospitalaria que dan lugar a una devolución por parte de la seguridad social. El BMF se fija para cada hospital dentro de los límites del presupuesto global del Estado federal. El presupuesto federal disponible se distribuye entre todos los hospitales y no cubre necesariamente todos los costes subvencionables. Desde 2002, el presupuesto para cada hospital se determina principalmente teniendo en cuenta el número de días durante el cual se ha prestado asistencia en el año anterior. Este importe específico se pagará a cada uno de los hospitales de dos maneras distintas. Más concretamente, aproximadamente el 85 % (parte fija) de este importe se abonará a los hospitales mensualmente, mientras que el 15 % restante (parte variable) se abonará en base a las admisiones reales y a los días de asistencia dispensada en el hospital durante el año. Al final de cada año, el BMF se vuelve a calcular a partir de las cifras reales del año y, en función del resultado de ese cálculo, el hospital recibe o debe devolver un importe determinado. El BMF está regulado con más detalle por el Real Decreto de 25 de abril de 2002, que define las condiciones y normas aplicables a la fijación del BMF concedida a los hospitales. En particular, el real decreto determina las modalidades de fijación del BMF, los tipos de costes que puede cubrir el Estado y los criterios que deben aplicarse a este respecto (51). Cabe señalar que el BMF no se ha establecido con el fin de cubrir los costes reales contraídos por cada hospital, sino que, al contrario, se estableció en forma de financiación a tanto alzado basada en los costes reales históricos de esos hospitales. Por lo tanto, es posible que el BMF sea insuficiente en caso de aumento significativo de los costes u otros cambios en la organización y la estructura de costes de un hospital.

                              b)

                              La segunda fuente de financiación procede de los importes recibidos en concepto de seguridad social, es decir, pagados por el Instituto Nacional del Seguro de Enfermedad e Invalidez (en lo sucesivo, «INAMI») a los hospitales por la asistencia que dispensan a sus pacientes. Esta financiación se basa en la Ley del seguro de enfermedad o invalidez (52), o en su versión consolidada fijada en la Ley de 14 de julio de 1994 (53), que regula el régimen belga de seguridad social en materia de enfermedad e invalidez y que especifica los servicios médicos y medicamentos que pueden beneficiarse de una compensación por la seguridad social. Los hospitales facturan directamente al INAMI una parte de los honorarios de los médicos y de los costes de los medicamentos administrados a los pacientes. Sin embargo, los importes abonados por el INAMI no cubren la totalidad de los costes soportados por los hospitales en la prestación de sus servicios hospitalarios. Por lo tanto, los hospitales que no disponen otras fuentes de financiación adecuadas corren el riesgo de ser deficitarios.

                              c)

                              La tercera fuente de financiación se compone de los pagos efectuados directamente a los hospitales por parte de los pacientes o de su organismo de seguro de enfermedad privado. Tales pagos son necesarios porque la seguridad social no cubre la totalidad de los honorarios de los médicos ni el precio de los medicamentos y otros suministros (implantes, por ejemplo). Además, cuando los pacientes eligen una habitación individual, se pueden facturar recargos aparte del precio normal de hospitalización y los honorarios normales de los médicos (las tarifas normales cobradas por cada tratamiento se incrementarán). Por último, a los pacientes también se les puede facturar suplementos por el uso de determinados servicios adicionales (por ejemplo, el alquiler de un televisor, el aparcamiento del hospital, etc.).
                              Todos los pagos realizados por los pacientes o terceros destinados a remunerar las prestaciones de los médicos hospitalarios relacionadas con los pacientes hospitalizados debe recaudarlos de manera centralizada el hospital (54). Los hospitales y los médicos celebran acuerdos que determinan el porcentaje de retenciones que los hospitales pueden aplicar para cubrir los gastos del cobro de honorarios y otros gastos que no pueden financiarse mediante el BMF (55). De la misma manera que en el caso de los honorarios normales de los médicos, los hospitales podrán aplicar retenciones sobre una parte de los siguientes suplementos con objeto de cubrir una parte de sus gastos (de nuevo, con arreglo al acuerdo celebrado entre el hospital y sus médicos). Una parte de los honorarios de los médicos no sirve, por tanto, para remunerar a estos últimos, sino para sufragar los gastos de explotación de los hospitales.

                              d)

                              La cuarta fuente de financiación se destina específicamente a cubrir los costes de inversión soportados por los hospitales. Las inversiones de los hospitales están financiadas principalmente por el Estado (tanto el Gobierno federal como la región en cuestión pagarán cada uno una parte) y la parte restante la financian los fondos propios de los hospitales junto con préstamos bancarios. La financiación concedida por los poderes públicos se destina a cubrir los gastos de construcción y reacondicionamiento de un hospital o de un servicio, así como los gastos del primer equipamiento y de la primera adquisición de equipos médicos (56). Las subvenciones a la inversión tendrán un límite (por ejemplo, un importe a tanto alzado por metro cuadrado o por unidad).

                              e)

                              La quinta y última fuente de financiación pública está vinculada a las inversiones y se refiere a los gastos de estudio y elaboración de proyectos de construcción, pero también a los gastos de cierre o de no explotación de un hospital o un servicio hospitalario (57). En la práctica, este tipo de financiación no es muy frecuente.

                  (47)

                  El artículo 109 de la LCH (actualmente el artículo 125 de la LCH en su versión de 10 de julio de 2008 (58)) prevé un mecanismo de financiación complementario del que solo podrán beneficiarse los hospitales públicos (como los hospitales IRIS). En virtud de esta disposición, los déficits de los hospitales públicos derivados de sus actividades hospitalarias tienen que ser cubiertos por los ayuntamientos que los controlan (a través del intermediario de su CPAS o de una estructura central como el IRIS). El principio de la cobertura (parcial) del déficit por parte de los municipios ya se había incluido en la ley que precedió a la LCH, a saber, la Ley de 23 de diciembre de 1963 (59), y ha sido confirmado por el artículo 34 de la Ley de 28 de diciembre de 1973 (60). Los criterios que deben tenerse en cuenta para la determinación de los déficits que deben cubrir los municipios se definen mediante real decreto (61). Sobre esta base, el Ministro federal de Salud Pública determina cada año el importe de los déficits de cada hospital público. En la práctica, el déficit que debe cubrirse tal como establece el ministro no es exactamente equivalente al déficit registrado en las cuentas de gestión del hospital, ya que ciertos costes [por ejemplo, el resultado de actividades no hospitalarias que, tal como se explica en el considerando 155 (62), son meramente auxiliares con respecto a las actividades hospitalarias en el caso de los hospitales IRIS] contenidos en estas últimas están excluidos del déficit regulado por el artículo 109 de la LCH.

                  (48)

                  En conclusión, los hospitales IRIS se benefician, pues, de un mecanismo de financiación completo que garantiza la cobertura de cualquier déficit que puedan generar. Las cinco medidas generales de financiación previstas por la LCH (véase el considerando 46) abarcan la mayoría de los costes de explotación e inversión de los hospitales. En la medida en que estas fuentes no sean suficientes para cubrir los costes de las actividades de estos hospitales, el artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS obliga a los municipios a cubrir íntegramente el déficit generado por los hospitales IRIS (véanse los considerandos 44 y 45). El déficit contable cubierto por el artículo 46 de los estatutos incluye obligatoriamente el «déficit regulado por el artículo 109 de la LCH» (63) (véase el considerando 47). Al cubrir por completo el déficit contable, los municipios cumplen también su obligación en virtud del artículo 109 de la LCH. Las modalidades de pago de este mecanismo de compensación de déficit se describen más adelante (véase la sección 7.3.5).

            2.5.2.   Obligaciones de contabilidad

                  (49)

                  Todos los hospitales (públicos o privados) están sujetos a obligaciones en materia de contabilidad y transparencia. En particular, cada hospital debe llevar una contabilidad separada en la que se indique el precio de coste de cada servicio y que respete determinados elementos de la Ley de 17 de julio de 1975 (64) relativa a la contabilidad y a las cuentas anuales de las empresas (65). Las actividades no hospitalarias deben registrarse en cuentas separadas. Los hospitales también están obligados a designar un auditor encargado de certificar su contabilidad y sus cuentas anuales (66). Por último, los hospitales están obligados a comunicar determinadas informaciones (financieras) al ministro federal de salud pública, y su Servicio público federal de salud pública (67) también se encarga de supervisar el cumplimiento de la LCH (68).

            3.   DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS OBJETO DE LA DEMANDA

                  (50)

                  Según los demandantes, la Región de Bruselas-Capital ha decidido, de facto, asumir el papel de los ayuntamientos bruselenses afectados por la compensación de los déficits de los hospitales IRIS. En particular, los demandantes mencionan concretamente las intervenciones del Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales (en lo sucesivo, «FRBRTC») creado por la Región de Bruselas-Capital (69). Alegan, además, que la Región de Bruselas-Capital había concedido también subvenciones especiales a los ayuntamientos (70) (de hasta 10 millones EUR al año desde 2003) que, en su opinión, habrían sido abonadas a los hospitales IRIS como ayuda.

                  (51)

                  Si bien los demandantes no ponen en tela de juicio la competencia de la Región de Bruselas-Capital en relación con estos municipios, consideran, sin embargo, que lo que califican de financiación regional de los hospitales IRIS va más allá de lo que prevé la cobertura de los déficits tal como se establece en el artículo 109 de la LCH (véase también el considerando 47). Los demandantes afirman que los hospitales IRIS se han beneficiado en gran medida de la financiación regional concedida a los municipios en los que se encuentran, y que esa financiación no se puede justificar en base a lo dispuesto en la LCH. Los demandantes no hacen referencia a la obligación de cobertura de los déficits prevista en el artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS.

                  (52)

                  Por último, los demandantes señalan la concesión de unos 100 millones EUR a través del FRBRTC en el marco de la reestructuración de los hospitales públicos bruselenses que condujo a la creación de los hospitales IRIS (véase también la sección 2.2). Los demandantes afirman que dicha operación dio lugar a una compensación excesiva de los hospitales IRIS.

            4.   RAZONES QUE MOTIVARON LA INCOACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

      4.1.   Decisión de la Comisión de 2009

                  (53)

                  Como se ha recordado anteriormente (véase el considerando 5), el 28 de octubre de 2009, la Comisión adoptó una Decisión de no formular objeciones (71) en la que concluía que la financiación pública de los hospitales IRIS en la Región de Bruselas-Capital constituía una ayuda estatal compatible con el mercado interior como compensación por la prestación de servicios de interés económico general. La Comisión basó esta decisión en la Decisión SIEG de 2005 y, de manera directa, en el artículo 86, apartado 2, del Tratado CE (actual artículo 106, apartado 2, del TFUE).

                  (54)

                  En su Decisión, la Comisión consideró que los hospitales IRIS tienen tres misiones de servicio público hospitalarias: en primer lugar, la misión hospitalaria general que incumbe a todos los hospitales (públicos o privados) en virtud de la LCH (72); en segundo lugar, la obligación de prestar asistencia a todo paciente en cualquier circunstancia, incluso ajena a la urgencia (73); y, en tercer lugar, la obligación de proporcionar asistencia hospitalaria completa en varios lugares (74). Además, la Comisión concluyó que los hospitales IRIS están encargados de la misión de servicio público no hospitalaria que consiste en prestar asistencia social además de los cuidados médicos (75). Por último, la Decisión hace referencia también a la obligación de bilingüismo (76). Se consideró que estas misiones se habían atribuido a los hospitales IRIS mediante la LCH, la Ley CPAS, los planes estratégicos de IRIS y, finalmente, un convenio formalizado entre los CPAS y los hospitales IRIS. La Comisión también consideró que los parámetros de compensación se habían fijado ex ante
                      (77) y que existían procedimientos suficientes para evitar y corregir las compensaciones excesivas (78). Por último, la Comisión también ha observado con satisfacción que los hospitales IRIS tenían cuentas separadas para sus actividades hospitalarias y no hospitalarias (79), lo que garantiza la ausencia de subvenciones cruzadas de actividades comerciales (distintas de los SIEG) de los hospitales IRIS (80).

                  (55)

                  La Comisión también examinó si los hospitales IRIS habían recibido una compensación excesiva en el pasado (es decir, entre 1996 y 2007) (81) y llegó a la conclusión de que no era ese el caso (82). Además de evaluar las medidas de financiación en su conjunto, la Comisión examinó también un mecanismo de supuestos anticipos. Dado que normalmente la compensación en virtud del artículo 109 de la LCH solo se paga con un retraso considerable de hasta 10 años, los hospitales IRIS habrían recibido un anticipo de esos pagos pendientes a través del FRBRTC. La Comisión concluyó que dichos supuestos anticipos no podían dar lugar a una compensación excesiva de los hospitales IRIS ya que, de todos modos, debían reembolsarse después del pago de la compensación del déficit en virtud del artículo 109 de la LCH (83).

            4.2.   Sentencia de anulación del Tribunal de 2012

                  (56)

                  En respuesta a la Decisión de 2009 de la Comisión, los demandantes interpusieron un recurso de anulación de dicha decisión ante el Tribunal General (84). Los demandantes alegaron que la Comisión violó sus derechos de procedimiento al no incoar un procedimiento de investigación formal, puesto que la Comisión debería haber constatado la existencia de serias dificultades en el examen de que se trata (85).

                  (57)

                  En su sentencia de 7 de noviembre de 2012 sobre el asunto T-137/10, el Tribunal anuló la Decisión de 2009 de la Comisión y llegó a la conclusión de que la Comisión estaba obligada a incoar el procedimiento de investigación formal (86).

                  (58)

                  En primer lugar, el Tribunal se ocupó de la cuestión de si se les había encargado misiones de servicio público claramente definidas a los hospitales IRIS (87). De entrada, señaló que todas las partes estaban de acuerdo en considerar que la LCH atribuía a todos los hospitales, tanto públicos como privados, una misión de servicio público hospitalaria general (88). Por consiguiente, la única duda era si la Comisión había incurrido en error al concluir, en su examen preliminar, que los hospitales IRIS estaban encargados de misiones de servicio público hospitalarias y no hospitalarias adicionales (89). El Tribunal concluyó que existían dudas sobre la cuestión de si las disposiciones en las que la Comisión basó su decisión eran suficientes para confiar a los hospitales IRIS misiones adicionales, que incluyen: prestar asistencia a todo paciente en cualquier circunstancia (90), dispensar asistencia hospitalaria en varios centros (91) y garantizar unos servicios sociales adicionales (92). Además, en lo que respecta a la supuesta misión de proporcionar asistencia hospitalaria en varios centros, el Tribunal señaló que era difícil discernir la diferencia entre esta misión y las exigencias de programación y de funcionamiento aplicables a todos los hospitales sujetos a la LCH (93).

                  (59)

                  A continuación, el Tribunal abordó la cuestión de si la Comisión había demostrado la existencia de parámetros de compensación transparentes (94). En lo que atañe a las misiones hospitalarias, el Tribunal analizó el mecanismo de compensación del déficit basado en el artículo 109 de la LCH (95), del cual señaló que los demandantes no habían refutado este mecanismo (96), así como analizó el supuesto mecanismo de financiación regional a través del FRBRTC, establecido para anticipar temporalmente las cantidades necesarias para cubrir los déficits de los hospitales IRIS antes de que tenga lugar la cobertura del déficit previsto en el artículo 109 de la LCH (97). En lo que respecta al artículo 109, el Tribunal declaró que los demandantes no habían presentado argumentos que pudiesen desvirtuar la evaluación positiva de dicho artículo por parte la Comisión (98). En cambio, en lo que se refiere a los anticipos alegados a través del mecanismo del FRBRTC, el Tribunal concluyó que la Comisión no había identificado los parámetros de cálculo de dichos anticipos (99) y, por tanto, no había llevado a cabo un examen completo de esos anticipos (100). El Tribunal añadió que la Comisión había contradicho su propia decisión al afirmar que, durante el procedimiento judicial, el FRBRTC era únicamente un mecanismo mediante el cual la Región de Bruselas-Capital financiaba a los municipios bruselenses y no a los hospitales IRIS (101).

                  (60)

                  En lo que respecta a la financiación pública a favor de la misión social complementaria alegada de los hospitales IRIS (102), el Tribunal señaló que, también aquí, la financiación procedía aparentemente del FRBRTC, que había celebrado un acuerdo con los municipios bruselenses interesados para concederles una subvención especial a fin de permitirles financiar las misiones sociales garantizadas por los hospitales IRIS (103). El Tribunal concluyó que este acuerdo no especificaba los parámetros previos de la compensación relativos a las supuestas misiones sociales complementarias de los hospitales IRIS (104).

                  (61)

                  A continuación, el Tribunal abordó la cuestión de si la Comisión había probado la existencia de un procedimiento para evitar las compensaciones excesivas y la ausencia de compensación excesiva (105). El Tribunal concluyó, en primer lugar, que la LCH ofrecía garantías suficientes para garantizar que el procedimiento contemplado en su artículo 109 no implicase una compensación excesiva (106). También concluyó que la Comisión no había demostrado la existencia de un mecanismo similar para el supuesto pago de los anticipos por parte de los municipios (107) y, concretamente, destaca la aparente falta de obligación legal impuesta a los hospitales IRIS de devolver los anticipos después de recibir la financiación de sus déficits en virtud del artículo 109 de la LCH (108). Con respecto a las subvenciones especiales que la Comisión afirma que financian la misión social complementaria, el Tribunal concluyó que las apreciaciones de la Comisión sobre los instrumentos que permiten evitar la compensación excesiva en el contexto de la financiación de las misiones sociales eran insuficientes (109).

                  (62)

                  Por lo que respecta a la cuestión de si los hospitales IRIS se habían beneficiado de una compensación excesiva en la práctica (110), el Tribunal se limitó a señalar que la amplitud del análisis era muy importante y abarcaba la totalidad de los resultados financieros de los hospitales IRIS durante un período de más de diez años (111). Sin pronunciarse específicamente sobre la conclusión de la Comisión de que no había habido compensación excesiva, el Tribunal consideró que la amplitud y la complejidad de las apreciaciones realizadas por la Comisión constituían, de por sí, un indicio para apoyar la tesis de los demandantes basada en la existencia de dificultades serias (112).

                  (63)

                  Por último, los demandantes alegaron que la Comisión debería haber tenido en cuenta, en sus consideraciones, el criterio de eficiencia económica del proveedor del SIEG (113). No obstante, el Tribunal desestimó este argumento y concluyó:
                  «el criterio ligado a la eficacia económica de una empresa en la prestación del SIEG no forma parte de la apreciación de la compatibilidad de una ayuda de Estado a efectos del artículo 86 CE, apartado 2, del Tratado CE [ahora artículo 106, apartado 2, del TFUE], la elección por las autoridades nacionales del explotador público no puede ser criticada con referencia a la eficacia económica.» (114)

                  (64)

                  Para resumir sus conclusiones, el Tribunal declaró lo siguiente:
                  «[el demandante] ha alegado un conjunto de indicios concordantes que demuestran la existencia de serias dudas sobre la compatibilidad de las medidas examinadas con los criterios para la aplicación del artículo 86 CE, apartado 2 [actualmente, artículo 106, apartado 2, del TFUE], que atañen, en primer lugar, a la existencia de un acto de atribución claramente definido de las misiones de servicio público hospitalarias y sociales específicas de los hospitales IRIS, en segundo lugar, a la existencia de parámetros de compensación previamente determinados y, en tercer lugar, a la existencia de instrumentos que permitan evitar la sobrecompensación en el contexto de la financiación de esas misiones de servicio público […].» (115)

            4.3.   La Decisión de incoación de la Comisión de 1 de octubre de 2014
          (116)

                  (65)

                  A la luz de las conclusiones del Tribunal (117), según las cuales la Comisión tendría que haber albergado dudas sobre la compatibilidad con el mercado interior de la controvertida financiación pública de los hospitales IRIS sobre la base del artículo 106, apartado 2, del TFUE, la Comisión estaba obligada a incoar el procedimiento de investigación formal, lo que hizo mediante decisión de 1 de octubre de 2014. En su Decisión de incoación, la Comisión señaló que, según las autoridades belgas, los municipios y los CPAS de Bruselas habían optado por imponer a los hospitales IRIS, pero no a los hospitales privados, las siguientes obligaciones adicionales (118) que justificaban las medidas de compensación de las pérdidas adoptadas en favor de esos hospitales:

                              a)

                              Obligación de prestar asistencia a todo paciente en cualquier circunstancia: los hospitales IRIS no pueden negarse a hacerse cargo de los pacientes que no puedan pagar sus servicios o que no estén asegurados, incluso si los pacientes no necesitan asistencia médica de urgencia. Los hospitales privados solo estarían obligados a hacerse cargo de los pacientes que necesiten cuidados médicos urgentes, pero no tienen esta obligación en los casos no urgentes.

                              b)

                              Obligación de dispensar una gama completa de servicios hospitalarios en varios emplazamientos; en este sentido, los municipios y los CPAS han optado deliberadamente por mantener diversos centros hospitalarios de manera que facilitan una oferta completa de cuidados, con el fin de garantizar la accesibilidad a la asistencia sanitaria de todos los pacientes. Se ha rechazado deliberadamente la alternativa de reagrupar las camas y los servicios de acompañamiento en un número más reducido de centros y de reducir así los costes. Esta opción es particularmente importante para los pacientes desfavorecidos y sus familias, dado que los hospitales IRIS están situados principalmente en las proximidades o en los barrios con mayor población desfavorecida.

                              c)

                              Obligación de prestar servicios sociales a los pacientes y sus familias: los asistentes sociales prestan ayuda a los pacientes desfavorecidos y a sus familias para resolver y gestionar las dificultades administrativas, económicas, interpersonales y sociales. Además, elaboraran informes sociales previos para facilitar la intervención financiera del CPAS. Si bien todos los hospitales públicos y privados están obligados a emplear a asistentes sociales en determinados servicios hospitalarios (en geriatría y psiquiatría, por ejemplo), las autoridades belgas afirman que los hospitales IRIS tienen una misión complementaria específica que se traduce en servicios sociales mucho más importantes y que conlleva mayores costes que dan lugar a compensaciones en virtud de la LCH.

                  (66)

                  Habida cuenta de las dudas expresadas por el Tribunal (119), la Comisión invitó a las autoridades belgas, a los demandantes y a las partes interesadas a que comunicasen toda la información pertinente para verificar la compatibilidad con el mercado interior de la financiación pública objeto de litigio, en particular en lo que respecta a los siguientes puntos:

                              —

                              la definición exacta de las supuestas misiones complementarias de los hospitales IRIS y los documentos en que se basan las atribuciones de esas misiones (véanse las considerandos 87-89 de la Decisión de incoación);

                              —

                              la base jurídica aplicable a la compensación de los déficits de los hospitales IRIS (a los que contribuyen los costes de cada supuesta misión complementaria) (véase el considerando 91 de la Decisión de incoación);

                              —

                              la cuestión de si existen o no medidas (suficientes) para evitar la compensación excesiva de las supuestas misiones complementarias, en particular a través del mecanismo de compensación de los déficits en relación con los anticipos reembolsables (cuando proceda), y de si los hospitales IRIS tienen la obligación legal de devolver cualquier anticipo que puedan haber recibido para evitar la compensación excesiva (véase el considerando 95 de la Decisión de incoación);

                              —

                              cuando los pagos de subvenciones especiales por un importe máximo de 10 millones EUR por año (véase el considerando 50 a continuación) deben considerarse una transacción separada de la compensación de los déficits de los hospitales IRIS, la cuestión de si se han tomado suficientes medidas para garantizar que la compensación no supere lo necesario para cubrir los costes ocasionados por la ejecución de las obligaciones de servicio público (véase el considerando 96 de la Decisión de incoación);

                              —

                              la cuestión de si en realidad se ha concedido alguna posible compensación excesiva a los hospitales IRIS después de que comenzaran a ejercer sus actividades como estructuras jurídicas independientes (véase el considerando 97 de la Decisión de incoación);

                              —

                              toda argumentación pertinente, acompañada de documentos específicos y detallados que expliquen si, por qué, y en qué medida las medidas de financiación pública de los hospitales IRIS se incluyen en el ámbito de aplicación de la Decisión SIEG de 2012 o en el marco SIEG de 2012 (véase el considerando 98 de la Decisión de incoación), o la Decisión SIEG de 2005 (véase el considerando 100 de la Decisión de incoación) y si, por qué y en qué medida los criterios establecidos en estos se cumplen.

                  (67)

                  La Comisión también aprovechó la oportunidad de la adopción de la Decisión de incoación para intentar aclarar los siguientes puntos fácticos adicionales:

                              —

                              la cuestión de si los fondos del FRBRTC (véase el considerando 50), en este caso las subvenciones especiales, se han transferido directamente a los hospitales IRIS, o si el FRBRTC y las subvenciones especiales son meros mecanismos de financiación entre la Región de Bruselas-Capital y los municipios de Bruselas (véase el considerando 17 de la Decisión de incoación);

                              —

                              la naturaleza exacta de la obligación establecida en el artículo 60, apartado 6, de la Ley CPAS (véase el considerando 19 a continuación), las posibilidades de que cierre un hospital público y la diferencia con el mecanismo de programación hospitalaria (véase el considerando 26 de la Decisión de incoación);

                              —

                              la cuestión de si los servicios sociales complementarios prestados por los hospitales IRIS tienen carácter económico (véase el considerando 48 de la Decisión de incoación);

                              —

                              la cuestión de si la transferencia de las subvenciones especiales (de la Región de Bruselas-Capital a los ayuntamientos) de los ayuntamientos a los hospitales IRIS se puede considerar una operación independiente del mecanismo de cobertura de déficit (véase el considerando 92) de la Decisión de incoación] y, en su caso, la base jurídica aplicable que establece los instrumentos precisos;

                              —

                              la cuestión de si existe o no un mecanismo de pagos anticipados, el fundamento jurídico de este mecanismo y la forma en que dichos pagos se realizarán (si procede); así como la cuestión de si dichos anticipos se consideran una medida de ayuda independiente del mecanismo de cobertura del déficit, y de las precisiones en cuanto a la posible financiación de estos anticipos (si procede) por parte del FRBRTC (véase el considerando 93 de la Decisión de incoación);

                              —

                              otras aclaraciones sobre el concepto de sostenibilidad (es decir, la continuidad y la viabilidad a largo plazo de los hospitales públicos, véase también el considerando 91 abajo), su base jurídica (en particular, en el ámbito de IRIS y de los hospitales IRIS), sus implicaciones y cómo la sostenibilidad justifica los mecanismos de compensación del déficit que disfrutan esos hospitales (véanse los considerandos 102 y 103 de la Decisión de incoación);

                              —

                              la cuestión de si existen motivos distintos de los mencionados expresamente en la Decisión de incoación (a saber, la existencia de misiones de SIEG adicionales y la sostenibilidad de los hospitales públicos) que puedan justificar una financiación complementaria de los hospitales IRIS (véase el considerando 103 de la Decisión de incoación).

            5.   OBSERVACIONES DE LAS PARTES INTERESADAS

                  (68)

                  La Comisión recibió observaciones de cuatro partes interesadas (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen y UNCPSY), que se resumen a continuación:

            5.1.   CBI (Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé)

                  (69)

                  En respuesta a la Decisión de incoación, la CBI, demandante, observa que, a su juicio, dicha decisión no contiene ningún dato ni argumento nuevo ni ninguna explicación nueva que permita demostrar la existencia de una misión específica encomendada a los hospitales IRIS o sobre los mecanismos de compensación para esta supuesta misión, o los controles que se apliquen a este respecto. Por consiguiente, el demandante se refiere principalmente a las alegaciones formuladas en sus observaciones anteriores.

                  (70)

                  La CBI confirma su posición, según la cual: 1) los hospitales IRIS no están encargados de SIEG específicos que se añadirán a las misiones impuestas a todos los hospitales belgas, públicos o privados; y 2) aunque la Comisión afirmaba la existencia de misiones adicionales de este modo, estas misiones no se han definido con suficiente claridad para cumplir los requisitos de la legislación de la Unión en la materia. La CBI señala asimismo que en la propuesta de programa político del nuevo Gobierno de Bruselas (publicada en julio de 2014) se propone «reformar la Orden de 13 de febrero de 2003 para especificar las misiones de interés municipal que justifican las subvenciones específicas a los municipios». Los demandantes consideran que esta formulación indica que no existe actualmente ninguna misión de este tipo, sino que se establecerán en el futuro.

                  (71)

                  En lo que respecta a los requisitos del artículo 60, apartado 6, de la Ley CPAS, la CBI considera que estas no añaden nada a la LCH en términos de definiciones de SIEG adicionales o específicos que se aplicarían exclusivamente a los hospitales públicos como los hospitales IRIS. La demandante afirma también que la misión social complementaria parece consistir únicamente en un volumen más importante de servicios sociales que el garantizado por otros hospitales, que designa como «la misión social básica (común a los hospitales públicos y privados)». La CBI considera que ello no basta para considerar que los hospitales IRIS tienen una misión social complementaria. Además, por lo que respecta a la cuestión de si dichos servicios tienen un carácter económico, la CBI afirma que el mero hecho de que estos servicios sean gratuitos no les priva de su carácter económico. Por último, la CBI considera que los servicios sociales complementarios son inseparables de un amplio servicio de asistencia sanitaria, que posee indudablemente un carácter económico inherente, ya que esto nunca se ha puesto en duda.

                  (72)

                  Según la CBI, la misión de asistencia sanitaria universal se aplica tanto a los hospitales privados como a los hospitales públicos. A su juicio, no debería haber ninguna diferencia entre los hospitales públicos y privados en cuanto al tratamiento de los «pacientes sociales», ya sea en situación de urgencia o «posterior a la urgencia». En este contexto, la CBI se remite a una sentencia del Tribunal de Primera Instancia de Bruselas (120) sobre la asistencia sanitaria urgente (121) a los extranjeros en situación de estancia irregular en Bélgica (en lo sucesivo, «migrantes indocumentados»), que demuestra que, en este contexto, dicha ayuda pueden prestarla tanto los hospitales públicos como privados. La CBI añade que, según una publicación (122) de 2004 de las mutualidades cristianas (123), los hospitales privados asumen más del 60 % de los «pacientes sociales» en la Región de Bruselas-Capital. La demandante considera también que ninguna misión complementaria viene impuesta por la Ley CPAS, los planes estratégicos de IRIS, ni los acuerdos relativos al «domicilio de socorro» (124).

                  (73)

                  En lo que respecta a la «misión multicentro», la CBI considera que todavía no se ha precisado el contenido exacto de la obligación de ofrecer asistencia hospitalaria «multicentro» completa, ni en qué medida esta obligación impone cargas adicionales a los hospitales IRIS. En cuanto a la misión social complementaria, la CBI opina que el artículo 57 de la Ley CPAS no impone obligaciones complementarias a los hospitales IRIS y que no las define en ningún caso de modo comprensible (ni tampoco los planes estratégicos IRIS ni los convenios relativos al «domicilio de socorro»).

                  (74)

                  En cuanto a la cuestión de una definición clara de los parámetros de compensación, la CBI señala que, según las autoridades belgas, los hospitales IRIS desempeñan una misión específica distinta a la de los hospitales privados, y que esta misión específica no está definida en la LCH sino que se basa en otra base jurídica. Según la CBI, se excluye claramente que la LCH pueda definir los parámetros de compensación relacionados con una o varias misiones de servicio público que no prevé. Además, la CBI señala que no existe ninguna correspondencia entre las bases jurídicas alegadas para las misiones específicas en cuestión y los mecanismos de compensación. La demandante señala que, aparentemente, no se hace ninguna distinción entre los déficits derivados de los costes de las misiones específicas alegadas y los derivados de los costes de la misión básica. Por último, la CBI hace referencia a una serie de dictámenes emitidos por la inspección de hacienda belga, en los que se indica que no es posible controlar el uso de las subvenciones especiales previstas en la Orden de 13 de febrero de 2003 porque esta Orden no precisa las actuaciones de interés municipal para las que se conceden las subvenciones.

                  (75)

                  La CBI reitera asimismo sus afirmaciones formuladas anteriormente según las cuales no se toma ninguna medida para evitar la compensación excesiva. Añade que, a falta de una definición precisa de las misiones específicas realizadas por los hospitales IRIS, es imposible determinar qué actividades deberían ser objeto o no de una compensación. En opinión de la CBI, es, pues, imposible comprobar la existencia de un mecanismo de control que permiten evitar las compensaciones excesivas.

                  (76)

                  Por último, la CBI señala que, aunque la sostenibilidad de los hospitales públicos se refleje en el acuerdo de cooperación de 19 de mayo de 1994, este documento no define una misión de este tipo y no constituye una atribución. En concreto, la CBI considera que este acuerdo no indica que un municipio o ciudad esté obligada a poseer un hospital público en su territorio, y que no establece ninguna norma relativa a la programación de los servicios hospitalarios en Bélgica que requieran la explotación de un servicio en un hospital público.

            5.2.   ABISP

                  (77)

                  La Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP), uno de los demandantes originales (véase el considerando 1), señala en sus observaciones sobre la Decisión de incoación que todos los hospitales belgas, cualesquiera que sean sus estatutos o sus propietarios, están obligados por ley a cumplir una misión de interés general. En este contexto, la ABISP invoca el artículo 2 de la LCH (125). Por último, la ABISP recuerda que ha retirado su demanda.

            5.3.   Zorgnet Vlaanderen

                  (78)

                  Zorgnet Vlaanderen representa a más de 500 proveedores de asistencia flamencos (como hospitales generales, centros de asistencia psiquiátrica y residencias de mayores). En sus observaciones sobre la decisión de incoación, Zorgnet Vlaanderen subraya que todos los hospitales belgas, ya sean públicos o privados, están sujetos a las mismas obligaciones de servicio público en el marco de la LCH. Observa, además, que la LCH no define las condiciones sobre la estructura jurídica (organismo público privado) necesaria para que un centro sea reconocido como hospital. Por otra parte, Zorgnet Vlaanderen señala que la definición de las obligaciones de servicio público de los hospitales no hace referencia a una especificidad regional. Por último, afirma que los hospitales de Flandes y la Región de Bruselas-Capital no realizan una misión social diferente.

            5.4.   UNCPSY

                  (79)

                  La Unión Nacional de Hospitales Psiquiátricos Privados (UNCPSY) es la federación de clínicas psiquiátricas privadas de Francia. En sus observaciones sobre la Decisión de incoación, la UNCPSY afirma que, para determinar si la financiación pública no supera los costes netos del servicio público, este coste neto no puede ser ilimitado. Además, a su juicio esta evaluación deberá tener en cuenta la calidad de la gestión del prestador de servicios. En este contexto, la UNCPSY opina que la Comisión debe comparar los hospitales públicos y privados con el fin de determinar si la ayuda se proporciona en el sentido del artículo 106, apartado 2, del TFUE.

                  (80)

                  En este contexto, la Comisión señala que las observaciones de la UNCPSY son contrarias a la conclusión alcanzada por el Tribunal en el apartado 300 de su sentencia de 7 de noviembre de 2012 (T-137/10), según la cual la eficacia económica de una empresa en la prestación del SIEG no forma parte de la evaluación, con arreglo al artículo 106, apartado 2, del TFUE, sobre la compatibilidad de la financiación pública recibida por la empresa en relación con las normas en materia de ayudas estatales (véase el considerando 63).

            6.   OBSERVACIONES DEL REINO DE BÉLGICA

      6.1.   Observaciones de Bélgica sobre la Decisión de incoación

                  (81)

                  En su respuesta a la Decisión de la Comisión de 1 de octubre de 2014, y en particular al considerando 17) de esta Decisión, las autoridades belgas señalan que las intervenciones financieras de la Región de Bruselas-Capital (es decir, las subvenciones especiales por un importe máximo de 10 millones EUR anuales) y del FRBRTC constituían transferencias financieras concedidas únicamente a los municipios y no a los hospitales IRIS. De esta forma, las autoridades belgas consideran que se trata de transferencias financieras entre las autoridades públicas no incluidas en el artículo 107, apartado 1, del TFUE. Según las autoridades belgas, ni la Región de Bruselas-Capital ni el FRBRTC han concedido una ayuda a los hospitales IRIS. Consideran que dichas transferencias tuvieron lugar en el marco de las competencias de la Región en materia de financiación general de los municipios, que permite a estos últimos cumplir su misión de interés general y, en particular, las misiones del CPAS. En este contexto, las referencias de los demandantes sobre los dictámenes de la inspección de hacienda se refieren únicamente a la Región de Bruselas-Capital y a los municipios, pero no los hospitales IRIS. Por último, las autoridades belgas afirman que, en el marco de la Ley especial de 8 de agosto de 1980 relativa a las reformas institucionales y del dictamen del Consejo de Estado belga (126), la Región de Bruselas-Capital podrá financiar únicamente a los municipios y no a los hospitales IRIS, puesto que la financiación de las misiones hospitalarias específicas no entra en el ámbito de competencias de la Región.

                  (82)

                  Por lo que respecta a las dudas expresadas en el considerando 26 de la Decisión de incoación, las autoridades belgas aclaran la diferencia entre la exigencia del artículo 60, apartado 6, de la Ley CPAS, por una parte, y las posibilidades de cierre de un hospital público con el mecanismo de programación hospitalaria, por otra. En su opinión, el artículo 60, apartado 6, de la Ley CPAS (127) establece las condiciones que han de cumplirse para que un CPAS funde un hospital. El CPAS deberá analizar sobre todo si dicho hospital es realmente necesario teniendo en cuenta las necesidades de la región y, en particular, las necesidades médico-sociales y la presencia de infraestructuras similares. Las autoridades belgas destacan también que el mecanismo de programación hospitalaria consiste en la determinación, por parte del Gobierno federal, del número máximo de camas de hospital por región. El Gobierno federal basará su decisión exclusivamente en las necesidades hospitalarias identificadas sin tener en cuenta el nivel de necesidades sociales en cada región (128). Las autoridades belgas explican que para la Región de Bruselas-Capital, el número máximo de camas de hospital viene determinado por la región en su conjunto y no de manera individual para cada uno de los 19 municipios. Por el contrario, cada uno de los 19 CPAS de la Región de Bruselas-Capital decide de manera autónoma establecer o no un hospital en su municipio en función de las necesidades locales.

                  (83)

                  Las autoridades belgas también han explicado que el cierre de un hospital público o su transferencia a un socio del sector privado no están regulados de manera formal o específica por la LCH o la Ley CPAS (129). No obstante, según las autoridades belgas, la jurisprudencia del Consejo de Estado belga ha aclarado las modalidades y condiciones de cierre o transferencia de centros creados por un CPAS. En su sentencia n.o 113.428, de 9 de diciembre de 2002, el Consejo de Estado ha decretado la nulidad de la transferencia de un centro de convalecencia perteneciente al CPAS a un operador privado. Declaró, en particular, que es necesario evaluar también la necesidad de prestar servicios médico-sociales antes de tomar la decisión de cerrar o trasferir un establecimiento. Esta evaluación debe tener debidamente en cuenta la evaluación realizada en el momento de la creación de la entidad, así como todos los cambios ocurridos desde la decisión de crear la entidad. Además, las autoridades belgas señalan que esta evaluación no puede basarse exclusivamente en la situación financiera de la entidad ni en los costes soportados para su mantenimiento. Sobre esta base, las autoridades belgas han llegado a la conclusión de que el CPAS no puede cerrar su hospital sin haber determinado previamente que las necesidades médicas y sociales para los que fue creado ya no existen.

                  (84)

                  Según las autoridades belgas, la creación de un hospital público exige respetar tanto las obligaciones del artículo 60, apartado 6, de la Ley CPAS como la programación hospitalaria de los poderes públicos, mientras que, en el caso de los hospitales privados, solo es pertinente la programación. Con arreglo al artículo 60, apartado 6, de la Ley CPAS, la apertura de un nuevo hospital público debe justificarse por la existencia de una necesidad real. Además, las autoridades belgas explican que, si un hospital público se abre con una capacidad igual al número de camas previsto en la programación hospitalaria, no queda sitio para otro hospital (público o privado) en esta zona en el marco de este programa, en cuyo caso no existe ningún otro medio de satisfacer las necesidades de la población. Las autoridades belgas señalan que si, en un momento determinado, el CPAS desea cerrar su hospital público, deberá en primer lugar asegurarse de que dicho hospital ya no sea necesario de conformidad con la jurisprudencia del Consejo de Estado. A diferencia del CPAS, un operador privado que decida cerrar su hospital no está obligado por ley a garantizar que la población siga disfrutando de asistencia sanitaria. Según las autoridades belgas, un hospital privado seguirá abierto únicamente por propia decisión, la cual puede cambiar en cualquier momento. Por ejemplo, las autoridades belgas citan el repentino cierre del hospital francés, un hospital privado de Berchem-Sainte-Agathe (Bruselas), en 2008 (130). En conclusión, las autoridades belgas explican que el mecanismo de programación hospitalaria limita tanto la libertad de los operadores públicos como la de los privados para crear un hospital (la creación de un hospital solo es posible si aún no se ha alcanzado el número máximo de camas en una zona aún). Sin embargo, a su juicio, las obligaciones que se derivan de la Ley CPAS imponen cargas adicionales a los CPAS en materia de apertura y cierre de un hospital público, mientras que los hospitales privados pueden cerrar en cualquier momento.

                  (85)

                  En lo que respecta a las obligaciones que supuestamente solo se aplicarían a los hospitales IRIS (véanse los considerandos 87 a 89 de la Decisión de incoación], las autoridades belgas alegan que estas obligaciones son consecuencia directa del hecho de que los hospitales IRIS han sido creados para contribuir a la prestación de asistencia social por parte el CPAS (véase la sección 2.2). Las autoridades belgas consideran que estas obligaciones se derivan de la Ley CPAS, en virtud de la cual se han creado los hospitales IRIS, y que son impuestas a los hospitales IRIS mediante sus estatutos y los planes estratégicos IRIS. Las autoridades belgas hacen referencia también a estos documentos en la definición exacta de tales obligaciones. En aras de una mayor brevedad y de evitar repeticiones, la Comisión incluye únicamente los pasajes pertinentes en su evaluación (véase la sección 7.3.4.1).

                  (86)

                  En su Decisión de incoación (véase el considerando 48), la Comisión manifestó sus dudas sobre el carácter económico o no económico de los servicios sociales complementarios prestados por los hospitales IRIS. En su respuesta a la Decisión de incoación, las autoridades belgas consideran que estos servicios sociales no tienen carácter económico. Afirman principalmente que la asistencia social prestada por los CPAS bruselenses en forma de ayuda material, médica, social, médico-social y psicológica no se inscribe en un mercado competitivo, y que sigue siendo así incluso si una parte de la asistencia social (a saber, los servicios sociales complementarios) está a cargo de los hospitales IRIS sobre la base de una atribución.

                  (87)

                  En lo que respecta a la base jurídica para la compensación de déficits (véase el considerando 91 de la decisión de incoación), las autoridades belgas consideran que la obligación de los municipios de cubrir el déficit de sus hospitales públicos se contempla en el artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS, así como en el artículo 109 de la LCH. Explican que el artículo 109 de la LCH establece un principio general aplicable a todos los hospitales públicos belgas y que determina la obligación mínima impuesta a los municipios (ya que estarán obligados a cubrir solo una parte del déficit, véase también el considerando 47). Las autoridades belgas señalan asimismo que el artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS define una obligación específica que se aplica únicamente a los seis municipios que han establecido los hospitales IRIS y que han decidido ir más allá del mínimo impuesto por el artículo 109 de la LCH al cubrir la totalidad del déficit contable de los hospitales IRIS.

                  (88)

                  En el considerando 92 de la Decisión de incoación, la Comisión planteó la cuestión de si la transferencia de las subvenciones especiales (que la Región de Bruselas-Capital concede a los ayuntamientos) de los ayuntamientos a los hospitales IRIS puede considerarse o no una operación independiente del mecanismo de cobertura del déficit. En su respuesta, las autoridades belgas afirman que los municipios bruselenses utilizan únicamente las subvenciones especiales para responder (parcialmente) a su obligación de cubrir los déficits de los hospitales IRIS. Como se explica más adelante (véase la sección 7.3.5), la compensación de los déficits se abonará en varias etapas, entre las que se incluye la transferencia de las subvenciones especiales del municipio al hospital IRIS; pero todos estos pagos se efectúan sobre la misma base, a saber, la obligación de los municipios de cubrir el déficit.

                  (89)

                  La Comisión también solicitó aclaraciones sobre un supuesto mecanismo de pagos de anticipos (en su caso), la base jurídica de este mecanismo y su modo de funcionamiento, la diferencia con respecto al mecanismo de cobertura de déficit y el papel desempeñado por el FRBRTC en su financiación (véase el considerando 93 de la Decisión de incoación). Las autoridades belgas consideran que no existe ningún mecanismo de pago de anticipos. Más concretamente, explican que la obligación de cubrir el déficit de los hospitales IRIS surte efecto inmediatamente después de la aparición del déficit. En efecto, según las autoridades belgas, el artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS hace referencia al déficit contable, el cual se indica en los estados financieros de los hospitales a más tardar seis meses después del cierre del ejercicio. En cambio, el cálculo del déficit en virtud del artículo 109 de la LCH por parte del Servicio público federal de salud pública llevará mucho más tiempo (hasta 10 años). No obstante, las autoridades belgas afirman que, puesto que el déficit en virtud del artículo 109 de la LCH es simplemente una parte del déficit contable cubierto inmediatamente en virtud del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS, estos últimos no reciben anticipos susceptibles de considerarse ayudas distintas del mecanismo de cobertura de déficit. Por último, las autoridades belgas reiteran que el FRBRTC proporcionó a los municipios una financiación que les ayudó a cumplir sus obligaciones de cobertura de déficit que, como se ha explicado anteriormente, no constituye un mecanismo de pago de anticipos.

                  (90)

                  En lo que respecta a las medidas para evitar la compensación excesiva y la ausencia efectiva de compensación excesiva (véanse los apartados 95-97 de la Decisión de incoación), las autoridades belgas exponen las siguientes alegaciones. Explican, en primer lugar, que las decisiones de compensar el déficit se adoptan anualmente una vez que se conoce el déficit previsto para el ejercicio afectado, por lo que no existe ningún riesgo de compensación excesiva. Añaden que el marco normativo belga (en particular, la Ley de 14 de noviembre de 1983 y la Ley CPAS) faculta a los municipios para asegurarse de que los hospitales IRIS emplean la ayuda estatal correctamente, y para recuperar dicha ayuda en caso de incumplimiento de las condiciones o de compensación excesiva. Además, con el fin de demostrar que no existe una compensación excesiva, las autoridades belgas se refieren a distintos cuadros presentados ante la Comisión y que indican el déficit y las intervenciones de los municipios para cada uno de los cinco hospitales IRIS durante el período 1996-2014 (véase también la sección 7.3.5 sobre estas cifras).

                  (91)

                  Tal como se había solicitado, las autoridades belgas también facilitaron en su respuesta aclaraciones adicionales sobre el concepto de «sostenibilidad» (véanse los considerandos 102-103 de la Decisión de incoación]. Según ellas, la obligación de garantizar la sostenibilidad de los hospitales IRIS se basa directamente en la Ley CPAS. Como se ha explicado anteriormente (véase la sección 2.1), cada CPAS puede crear centros encargados de prestar asistencia social, incluida la asistencia médica y médico-social, si puede demostrar que esto es necesario para responder a una necesidad real con arreglo al artículo 60, apartado 6, de la Ley CPAS. Explican que, en el pasado, seis de los 19 CPAS de la Región de Bruselas-Capital crearon hospitales (no gozaban de una personalidad jurídica distinta) para ofrecer una asistencia social y que los gestionaron ellos mismos hasta finales de 1995. Según ellas, la reestructuración de los hospitales públicos que dio lugar a la creación de los hospitales públicos IRIS, que pasaron a ser jurídicamente independientes de los CPAS el 1 de enero de 1996 (véase también la sección 2.2), no afectó a la obligación de los CPAS de prestar una asistencia social, bien directamente, bien a través de los hospitales IRIS. En este contexto, las autoridades belgas afirman que el objetivo principal de la reestructuración y de la creación de la red IRIS y de los hospitales IRIS era garantizar la continuidad de los servicios hospitalarios públicos en la Región de Bruselas-Capital (véase también el considerando 27). Por consiguiente, observan que, para garantizar la sostenibilidad de los hospitales IRIS y la satisfacción de las necesidades sociales de la población, los municipios y los CPAS tienen que absorber cualquier déficit de estos hospitales sobre la base del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS. Las autoridades belgas concluyen, además, que mientras exista esa necesidad real, de conformidad con la jurisprudencia del Consejo de Estado (véase el considerando 83), las autoridades públicas no pueden cerrar los hospitales IRIS ni cederlos a un propietario del sector privado.

                  (92)

                  Por último, en el considerando 103 de la Decisión de incoación, la Comisión pregunta si existen otros motivos que puedan justificar la financiación complementaria de los hospitales IRIS. A este respecto, las autoridades belgas afirman que los hospitales IRIS no tiene como único objetivo crear servicios hospitalarios, misiones y programas hospitalarios «sostenibles», como podrían hacerlo los hospitales privados belgas. Al contrario, según las autoridades belgas, los hospitales IRIS deben garantizar un gama de cuidados sanitarios lo más amplia posible, especialmente con el fin de garantizar el acceso de todas las personas, y principalmente de los miembros más necesitados de la sociedad, a los tratamientos necesarios para tratar su patología, incluso si el tratamiento excede las normas de planificación y aprobación aplicables a todos los hospitales en virtud de la LCH. En este marco, las autoridades belgas hacen referencia también al apartado 162 de la sentencia del Tribunal de 7 de noviembre de 2012, según la cual «la compensación de los déficit de los hospitales públicos puede revelarse necesaria por razones de orden sanitario y social para asegurar la continuidad y la viabilidad del sistema hospitalario». Las autoridades belgas señalaron asimismo que el estatuto de un hospital público entraña determinados costes que no están totalmente compensados por las medidas federales de financiación. Señalan que dichos costes incluyen, entre otros, el pago de primas de competencias lingüísticas a los miembros bilingües del personal, los gastos de pensiones y de cobertura de enfermedad más elevados para los funcionarios (funcionarios) y aumentos barémicos impuestos (pero abonados únicamente en parte) por la Región de Bruselas-Capital.

            6.2.   Observaciones de Bélgica sobre las observaciones de terceros

                  (93)

                  Las autoridades belgas comienzan por señalar que las observaciones de la CBI, la ABISP y Zorgnet Vlaanderen sobre la Decisión de incoación de la Comisión se basan en el mismo argumento, a saber que, según estas organizaciones, los hospitales IRIS no están encargados de SIEG adicionales, además de los SIEG impuestos a todo hospital (público o privado) en Bélgica. Según ellas, dicha afirmación se basa en el mismo fundamento, según el cual la LCH impone a los hospitales públicos y privados la misma obligación de servicio público, con independencia de cualquier consideración de carácter regional. No obstante, según las autoridades belgas, las partes coadyuvantes no explican en qué no se aplicaría la Ley CPAS a los hospitales IRIS, ya que, según Bélgica, esta Ley es la base jurídica de la propia existencia de los hospitales IRIS. Las autoridades belgas señalan que el artículo 147 de la LCH admite explícitamente que, para los hospitales gestionados por los CPAS (como los hospitales IRIS (131)), la LCH completa la Ley CPAS, lo que confirma que la LCH no es la única base jurídica pertinente aplicable a los hospitales gestionados por los CPAS.

                  (94)

                  Las autoridades belgas consideran incorrecta la afirmación de la CBI, según la cual la intención anunciada por el Gobierno bruselense de reformular la Orden de 13 de febrero de 2003 para precisar las misiones de interés general que justifiquen el pago de subvenciones especiales a los municipios (véase el considerando 70) indicaría que no existe actualmente ninguna misión específica (aplicable únicamente a los hospitales IRIS). Las autoridades belgas señalan, en particular, que las subvenciones especiales previstas en esta Orden se conceden solamente a los municipios y no a los hospitales IRIS. Bélgica confirma, además, que las intervenciones del FRBRTC y la Región de Bruselas-Capital (por un importe máximo de 10 millones EUR por año (132)) para apoyar a los municipios constituyen transferencias financieras entre autoridades públicas que no están incluidas en el ámbito de aplicación del artículo 107, apartado 1, del TFUE. Las autoridades belgas reiteran que ninguno de estos importes los ha concedido la Región o el FRBRTC a los hospitales IRIS. Por el contrario, según Bélgica, se tratan simplemente de transferencias entre la Región y los municipios en el ámbito de competencia de financiación general de los municipios por la Región. Esta financiación global se ha concebido para permitir a los municipios desempeñar sus misiones de interés municipal, que incluyen las misiones de los CPAS. Según las autoridades belgas, la reforma anunciada de la Orden de 13 de febrero de 2003 no constituye en ningún caso una admisión de la ausencia de SIEG adicionales encomendados a los hospitales IRIS. Corresponde a los municipios precisar los SIEG encomendados a los hospitales que sustentan, y la Orden en cuestión no resulta pertinente en este contexto, ya que se refiere únicamente a la financiación intraestatal.

                  (95)

                  Las autoridades belgas refutan también la descripción de las misiones sociales, inexacta según ellas, que la CBI presenta en sus observaciones. La CBI afirma en particular que la LCH define una «misión social básica» común a los hospitales públicos y privados, pero que solo los hospitales IRIS la abordarán de forma más intensiva. Desde este punto de vista, las misiones sociales «complementarias» de los hospitales IRIS no podrán separarse de los servicios hospitalarios y serán parte integrante de estos. Las autoridades belgas no comparten este punto de vista. Consideran que, además del hecho de que la CBI reconozca expresamente la existencia de una diferencia intrínseca entre los hospitales públicos y privados (a saber, el volumen más importante de servicios sociales prestados por los hospitales IRIS), la CBI no define lo que entiende exactamente por «misión social de base», que considera un SIEG hospitalario, y no define la base jurídica en la que se apoya esta misión ni la atribución específica que así lo exija. Las autoridades belgas consideran que solo la Ley CPAS puede servir para asignar las «misiones sociales de base» a los hospitales públicos. De hecho, según ellas, por lo que respecta únicamente a los hospitales públicos, la LCH se limita a completar la Ley CPAS (véase el artículo 147 de la LCH). La misión esencial, o «misión de base», de los hospitales IRIS se define en la Ley CPAS o en virtud de esta, y no es, por tanto, «común» a todos los hospitales. Según las autoridades belgas, esta misión no tiene carácter económico. Los hospitales IRIS están establecidos en virtud de la Ley CPAS y, una vez creados, deben cumplir con los requisitos adicionales establecidos por la LCH (133).

                  (96)

                  En cuanto a las observaciones de la CBI sobre la misión de asistencia sanitaria universal, las autoridades belgas señalan que la CBI limita la misión de asistencia sanitaria universal, que afirma que es común a todos los hospitales, únicamente a emergencias y situaciones de postemergencia. Así pues, las autoridades belgas consideran que la CBI reconoció implícitamente que los hospitales privados bruselenses no tienen ninguna obligación de atender a pacientes fuera de las situaciones de emergencia y de postemergencia, lo que representan la mayor parte de la asistencia a las personas desfavorecidas. Las autoridades belgas sostienen asimismo que la referencia hecha por la CBI a la misión de servicio público descrita en el artículo 2 de la LCH no constituye el fundamento de tal obligación. Según afirman, el hecho de ser responsable de una misión hospitalaria básica no implica ser responsable, de forma similar, de la misión de ofrecer asistencia a cualquier persona en cualquier circunstancia, con independencia de la capacidad de la persona para pagar. La existencia de normas específicas relativas a las urgencias son buena prueba de ello. Las autoridades belgas alegan que la misión de interés general no puede ser implícita, sino que es impuesta de forma explícita. Consideran que se necesitan requisitos específicos para las emergencias porque la definición de la misión hospitalaria básica establecida por la LCH no menciona las urgencias. Las autoridades belgas usan el argumento de que la Ley de 8 de julio de 1964 (134) y sus decretos de ejecución tratan de la asistencia médica de urgencia (135) y de los servicios de emergencia (incluidas las ambulancias). Sobre esta base, algunos hospitales, tanto públicos como privados, llevan a cabo determinadas tareas en materia de asistencia médica de urgencia.

                  (97)

                  Sin embargo, las autoridades belgas afirman que la obligación de prestar cuidados de emergencia en los hospitales públicos y privados no deriva de la LCH. Al contrario, se basa en la obligación general de prestar asistencia a todas las personas en peligro. Según las autoridades belgas, los hospitales están obligados a prestar asistencia en situaciones de emergencia médica en función de su estructura y de los conocimientos técnicos disponibles (136). Esta obligación se refiere tanto a los hospitales públicos como privados, y cualquier otra persona, debido a la obligación de asistir a personas en peligro. Las autoridades belgas explican asimismo que, de conformidad con el artículo 422 ter del Código Penal belga, esta obligación se aplica únicamente en situaciones de emergencia y, en particular, en caso de urgencia médica que ponen en peligro sus vidas. No obstante, las autoridades belgas alegan que en las demás situaciones (es decir, las situaciones distintas de la urgencia), los hospitales no están encargados de una misión de asistencia sanitaria universal y no estarán obligados a tratar a los pacientes que no estén en condiciones de pagar su tratamiento. Por último, las autoridades belgas señalan que, aunque es evidente que los hospitales belgas no tienen derecho a practicar una discriminación basada en la situación financiera de los pacientes (y, por consiguiente, en el mero hecho de que una persona sea pobre), no pueden ser obligados a prestar atención sanitaria fuera de las situaciones de emergencia si un paciente no está en condiciones de pagar o no quiere pagar.

                  (98)

                  En sus observaciones en respuesta a las observaciones de la CBI, las autoridades belgas también ponen en contexto la referencia de la CBI a una resolución dictada por el Tribunal de Primera Instancia de Bruselas (véase el considerando 72). Según las autoridades belgas, la sentencia citada por la CBI se refiere únicamente a un caso muy particular de ayuda médica urgente (137) para los migrantes indocumentados que requería atención psiquiátrica. Señalan que los hospitales IRIS no prestan asistencia de este tipo. A su juicio, esta sentencia confirma que la ayuda médica urgente a los migrantes indocumentados está normalmente asegurada o por hospitales establecidos por los CPAS o por hospitales con los que los CPAS celebraron un convenio (138). Por último, las autoridades belgas señalan que la CBI no justifica, ni siquiera trata de justificar, una supuesta obligación de los hospitales privados de tratar a todos los pacientes en situaciones de «postemergencia». Según las autoridades belgas, no existe ninguna obligación de este tipo impuesta a los hospitales privados para situaciones de «postemergencia», mientras que los hospitales IRIS están obligados a tratar todos los pacientes en toda circunstancia, incluso si no hay urgencia médica.

            7.   EVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS

      7.1.   Objeto de esta decisión

                  (99)

                  En la demanda se hacía referencia a una medida de ayuda de unos 100 millones EUR concedida en el contexto de la reestructuración que ha llevado a la creación de los hospitales IRIS (véase la sección 2.2). Sin embargo, como se explica en la sección 3.1 de la Decisión de incoación, solo tras la espiración del plazo de prescripción aplicable a la recuperación de la ayuda a la reestructuración la Comisión adoptó una medida con respecto a esta ayuda. Por consiguiente, esta medida de ayuda no se incluyó en el procedimiento de investigación formal incoado por la Comisión y, por tanto, no será tratada en esta decisión.

                  (100)

                  Además de la medida afectada por el plazo de prescripción, el objetivo formal de la demanda eran i) los fondos pagados por el FRBRTC a los municipios responsables de los hospitales IRIS y ii) las subvenciones especiales (10 millones EUR al año) concedidas a los municipios por la Región de Bruselas-Capital sobre la base de la Orden de 13 de febrero de 2003.

                  (101)

                  Estos dos tipos de fondos, sin embargo, se han concedido únicamente a los municipios responsables de los hospitales IRIS y no a los hospitales IRIS por sí mismos. En realidad, solo constituyen flujos de financiación entre la Región de Bruselas-Capital y los seis municipios de Bruselas responsables de los hospitales IRIS y, por tanto, no constituyen ayudas estatales en favor de los hospitales IRIS.

                  (102)

                  Es cierto que en su Decisión anulada de 2009, la Comisión tendía a confundir los pagos en el marco del FRBRTC con el mecanismo de compensación del déficit previsto en el artículo 109 de la LCH, y que había omitido realizar una evaluación diferenciada entre los parámetros de compensación y esas dos medidas (139). Además, los fondos del FRBRTC los utilizan los municipios para compensar el déficit de los hospitales IRIS (140) y los ayuntamientos tenían la obligación de desembolsar los fondos FRBRTC a los hospitales IRIS en un plazo máximo de siete días hábiles (141).

                  (103)

                  Sin embargo, como lo confirman las informaciones recibidas en respuesta a su Decisión de incoación, y como se explica a continuación (véase el considerando 230), las transferencias financieras del FRBRTC y de la Región de Bruselas-Capital a los ayuntamientos responsables de los hospitales IRIS son necesarias porque los recursos propios de que disponen estos municipios no son suficientes para cumplir la obligación de compensación del déficit de los municipios respecto a los hospitales IRIS. En este contexto, el FRBRTC y la Región de Bruselas-Capital han exigido a los municipios bruselenses que pongan los fondos FRBRTC y las subvenciones especiales a disposición de los hospitales IRIS, casi inmediatamente después de recibir los pagos. Independientemente de esta obligación de transmisión, la obligación de compensar el déficit de los hospitales IRIS incumbe únicamente a las autoridades locales implicadas y estos hospitales no tienen derecho a compensación alguna por parte de la Región de Bruselas-Capital o del FRBRTC. Del mismo modo, a los hospitales IRIS se les han impuesto ciertas obligaciones por parte de los municipios solos, y no por la Región de Bruselas-Capital (véase la sección 7.3.4.1). Por tanto, solo los pagos efectuados por los municipios a los hospitales IRIS para compensar sus pérdidas, tanto si se financian mediante recursos propios de los municipios como mediante fondos aportados a los municipios por la Región de Bruselas-Capital, pueden considerarse una ayuda estatal en el sentido del artículo 107, apartado 1, del TFUE.

                  (104)

                  La Comisión concluye que la financiación intraestatal (de la Región de Bruselas-Capital a los ayuntamientos, que tenga lugar directa o indirectamente a través del FRBRTC) únicamente constituye una fuente de financiación de los pagos efectuados por los municipios en concepto de compensación del déficit y no una medida por la cual los hospitales IRIS puedan beneficiarse aparte de esta compensación del déficit. Por consiguiente, los flujos financieros entre la Región de Bruselas-Capital y los municipios bruselenses interesados, así como sus bases jurídicas (entre otras, la Orden de 13 de febrero de 2003), no serían valorados como tales en la esta decisión. Esta decisión de la Comisión se centrará más bien en los pagos efectuados por los municipios a los hospitales IRIS para compensar sus pérdidas, respecto de los cuales los municipios dependen en gran medida de la financiación intraestatal proporcionada por la Región de Bruselas-Capital (142). Sin embargo, aunque ya no analiza las medidas oficialmente mencionadas por los demandantes, la evaluación en relación con las normas sobre ayudas estatales relativas a la compensación de los déficits de los hospitales por parte de los municipios responderá plenamente, en esencia, a las preocupaciones de los demandantes sobre la existencia de una ayuda estatal, ya que cubrirá también, de facto, los fondos concedidos por la Región de Bruselas-Capital, directamente o a través del FRBRTC, a los municipios que los utilicen completamente para compensar los déficits de los hospitales IRIS. Por consiguiente, la evaluación de la existencia de una compensación excesiva descrita a continuación (véanse los cuadros 9 a 13 en la sección 7.3.5) también identifica los pagos efectuados en concepto de compensación de los déficits que han sido financiados mediante fondos FRBRTC y las subvenciones especiales procedentes de la Región de Bruselas-Capital. Por último, debe señalarse que la parte de los pagos efectuados por los municipios en concepto de compensación del déficit, financiada por la Región de Bruselas-Capital o por el FRBRTC (143), era insuficiente para cubrir íntegramente los déficits soportados por los hospitales IRIS y que, en ningún momento del período 1996-2014, estos pagos han dado lugar a una situación en la que un hospital IRIS hubiera sido en realidad compensado en exceso y tuviese que haber reembolsado (parcialmente) la compensación del déficit (véanse también los considerandos 234 y 238).

                  (105)

                  La Comisión evaluará, por tanto, las compensaciones abonadas por los municipios desde 1996 para cubrir los déficits de los hospitales IRIS (144). Sobre esta base, el gráfico 1 que figura a continuación resume la financiación pública objeto de esta decisión (en el rectángulo con el contorno continuo) y también indica las medidas de financiación intraestatales mencionadas por los demandantes (en el rectángulo con contorno discontinuo). Se facilitará más información sobre estas medidas en la sección 7.3.5 a continuación.

                     Gráfico 1

                     Flujos de financiación y objeto de la presente Decisión

            7.2.   Ayuda estatal con arreglo al artículo 107, apartado 1, del TFUE

                  (106)

                  El artículo 107, apartado 1, del TFUE dispone que «serán incompatibles con el mercado interior, en la medida en que afecten a los intercambios comerciales entre Estados miembros, las ayudas otorgadas por los Estados o mediante fondos estatales, bajo cualquier forma, que falseen o amenacen falsear la competencia, favoreciendo a determinadas empresas o producciones». En consecuencia, una medida constituye una ayuda estatal si se cumplen las cuatro condiciones acumulativas siguientes (145):

                              a)

                              debe conferir una ventaja económica selectiva a una empresa;

                              b)

                              debe estar financiada mediante fondos estatales;

                              c)

                              debe falsear o amenazar con falsear la competencia;

                              d)

                              debe poder afectar a los intercambios comerciales entre Estados miembros.

            7.2.1.   Ventaja económica selectiva conferida a una empresa

      7.2.1.1.   Concepto de empresa

      Principios generales

                  (107)

                  La concesión de fondos públicos a una entidad solo puede ser considerada ayuda estatal si dicha entidad es una «empresa» en el sentido del artículo 107, apartado 1, del TFUE. Según reiterada jurisprudencia del Tribunal de Justicia, una empresa es cualquier entidad que ejerza una actividad económica (146). La calificación de una entidad como empresa depende, pues, de la naturaleza de su actividad, con independencia del estatuto jurídico de dicha entidad y de su modo de financiación (147). En general, una actividad debe ser considerada de carácter económico siempre que consista en ofrecer bienes y servicios en un mercado (148). Una entidad que lleve a cabo, a la vez, actividades económicas y no económicas se considerará empresa únicamente en lo referente a las primeras actividades (149). El mero hecho de que una entidad no persiga un fin lucrativo no significa necesariamente que sus actividades no tengan un carácter económico (150).

            Servicios médicos

                  (108)

                  Cuando la asistencia sanitaria la prestan los hospitales y otros proveedores de asistencia sanitaria a cambio de una remuneración (151), ya sea abonada directamente por los pacientes o procedente de otras fuentes, debe considerarse, en general, una actividad económica (152). La financiación que beneficia a los hospitales IRIS a través de diversas subvenciones de las autoridades federales o federadas [véase, por ejemplo, el considerando 46, apartados a), d) y e), en lo que respecta a la financiación pública concedida a todos los hospitales y el considerando 44 en lo que respecta a la compensación del déficit concedida a los hospitales IRIS], a la que se añaden los pagos directos de los pacientes [véase el considerando 46, apartado c)] y los pagos del INAMI [véase el considerando 46, apartado b)], recompensa a los hospitales IRIS por los servicios médicos prestados y puede, por consiguiente, en este contexto, considerarse la contrapartida económica de los servicios hospitalarios prestados. Tal sistema implica un cierto grado de competencia entre los hospitales en lo referente a la prestación de los servicios de asistencia sanitaria. El hecho de que un hospital que preste tales servicios a cambio de una remuneración sea un hospital público no elimina en modo alguno el carácter económico de dichas actividades (153).

                  (109)

                  En el caso analizado, las actividades principales de los hospitales IRIS son actividades hospitalarias consistentes en la prestación de servicios de asistencia sanitaria. Estas actividades también serán ejercidas por otros tipos de entidades, y, principalmente, por las clínicas, hospitales privados y otros centros especializados, entre los cuales se encuentran los hospitales privados de los demandantes. Estas actividades hospitalarias, llevadas a cabo por los hospitales IRIS a cambio de una remuneración y en un entorno competitivo, deben considerarse de carácter económico.

                  (110)

                  Los elementos de solidaridad que subyacen en el sistema nacional de asistencia sanitaria belga no ponen en entredicho el carácter económico de las actividades hospitalarias. En efecto, es preciso recordar que el Tribunal declaró, en relación con un sistema nacional de salud gestionado por los ministerios y otros organismos y que funciona «con arreglo al principio de solidaridad tanto a la hora de obtener financiación mediante cotizaciones sociales y otras contribuciones estatales, como a la hora de prestar gratuitamente servicios a sus afiliados sobre la base de una cobertura universal», que las autoridades de gestión en cuestión no actuaban como empresas en su actividad de gestión del sistema nacional de salud (154). No obstante, la Comisión estima que procede establecer una distinción entre la gestión del sistema nacional de salud, ejercida por organismos públicos de ejecución a tal efecto de las prerrogativas de poder público, y la prestación de cuidados hospitalarios a cambio de una remuneración en un entorno competitivo (de que se trata en el presente caso, como se indica en los considerandos 108 y 109).

                  (111)

                  En consecuencia, en lo que respecta a la prestación de servicios de asistencia sanitaria, los hospitales IRIS deben considerarse empresas en el sentido del artículo 107, apartado 1, del TFUE.

            Servicios sociales

                  (112)

                  Tal como se explica en el considerando 38, los hospitales IRIS ofrecen un paquete de servicios sociales a sus pacientes socialmente desfavorecidos y a sus familias. Estos servicios comprenden, en función de las necesidades de los pacientes, asistencia psicosocial, socio-administrativa o socio-material. El carácter específico de estos servicios sociales implica que los actores autorizados para ofrecerlos disponen de recursos específicos, tales como un personal específicamente formado a tal efecto.

                  (113)

                  Es innegable que las actividades sociales complementarias que los hospitales IRIS están supuestamente obligados a asumir sirven a un objetivo exclusivamente social. No obstante, como se desprende de la jurisprudencia del Tribunal de Justicia, la vocación puramente social de un sistema por el que una entidad tenga funciones específicas no basta por sí sola para excluir de manera general el carácter económico de dichas tareas (155).

                  (114)

                  En su Decisión de incoación, la Comisión investigó si las actividades sociales complementarias supuestamente ejercidas por los hospitales IRIS constituían o no una actividad económica. En su respuesta a la Decisión de incoación de la Comisión, las autoridades belgas mantienen que las actividades sociales no revisten un carácter económico, ya que no forman parte de un mercado competitivo. Los demandantes sostienen, sin embargo, que no es posible distinguir las actividades sociales de las actividades hospitalarias que presentan un carácter económico. Aunque la Comisión ha considerado detenidamente los argumentos de las autoridades belgas, no puede excluirse que el ejercicio de las actividades sociales complementarias constituye una actividad económica. Además, como se explica más adelante (véase el considerando 165), la Comisión considera que las actividades sociales complementarias no pueden realmente distinguirse de las actividades hospitalarias que revisten un carácter económico.

                  (115)

                  Para llevar a cabo la evaluación, el resto de la presente Decisión parte de la hipótesis de que la prestación de servicios sociales complementarios presenta efectivamente un carácter económico.

            Actividades relacionadas

                  (116)

                  Como se describe en el considerando 41, los hospitales IRIS también participan en un conjunto de actividades conexas. La Comisión observa que algunas de estas actividades, cuando se evalúan por separado de las actividades principales de los hospitales IRIS, no parecen presentar un carácter económico (por ejemplo, las actividades de investigación), mientras que otras parecen a primera vista constituir actividades económicas (por ejemplo, cantina o tienda para los pacientes y visitantes). No obstante, puede alegarse que, debido a su estrecha relación con las actividades (económicas) principales de los hospitales IRIS, todas las actividades conexas mencionadas deben considerarse también actividades económicas.

                  (117)

                  Para llevar a cabo la evaluación, el resto de la presente Decisión parte de la hipótesis de que las actividades conexas presentan un carácter económico.

            7.2.1.2.   Ventaja económica

      Evaluación general

                  (118)

                  Una ventaja, en el sentido del artículo 107, apartado 1, del TFUE, es todo beneficio económico que una empresa no habría obtenido en condiciones normales de mercado, es decir, sin la intervención estatal (156). Solo importa el efecto de la medida en la empresa, no la causa ni el objetivo de la intervención estatal (157). Siempre que la situación financiera de la empresa mejore como resultado de la intervención estatal, hay una ventaja.

                  (119)

                  En el caso que nos ocupa, procede señalar que los distintos sistemas de financiación pública (como se describe en la sección 2.5.1), que cubren las actividades hospitalarias generales y complementarias, incluida la compensación de los déficits, han permitido a los hospitales IRIS beneficiarse de un conjunto de medidas destinadas a aliviar las cargas normalmente soportadas por los proveedores de este tipo de actividades. En consecuencia, sin perjuicio del examen en relación a los principios de la sentencia Altmark realizada en los siguientes considerandos, el mecanismo de compensación de los déficits objeto de la presente Decisión puede considerarse que confiere a los hospitales IRIS una ventaja económica que no habrían obtenido en condiciones normales de mercado, es decir, sin la intervención estatal.

            Altmark

                  (120)

                  La Comisión observa que se puede considerar que la financiación pública de los hospitales IRIS no les ha conferido ninguna ventaja, ya que simplemente ha consistido en la concesión de una compensación por los servicios prestados por dichos hospitales de conformidad con las obligaciones de servicio público a su cargo, siempre que las condiciones establecidas en la sentencia Altmark se cumplan.

                  (121)

                  En dicha sentencia, el Tribunal de Justicia precisó que la compensación, mediante fondos estatales, de los costes ocasionados para prestar un servicio de interés económico general no constituye una ventaja siempre que se cumplan cuatro condiciones acumulativas (158):

                              a)

                              la empresa beneficiaria tiene que encargarse efectivamente del cumplimiento de las obligaciones de servicio público y dichas obligaciones tienen que definirse claramente;

                              b)

                              los parámetros para el cálculo de la compensación deben establecerse previamente de forma objetiva y transparente;

                              c)

                              la compensación no puede sobrepasar lo necesario para cubrir la totalidad o parte de los costes originados por la ejecución de las obligaciones de servicio público, teniendo en cuenta los ingresos relativos a las mismas, además de un margen de beneficio razonable para el citado cumplimiento;

                              d)

                              cuando la elección de la empresa encargada de ejecutar las obligaciones de servicio público no se haya realizado en el marco de un procedimiento de licitación que permita seleccionar al candidato capaz de prestar estos servicios originando el menor coste para la colectividad, el nivel de la compensación necesaria debe calcularse sobre la base de un análisis de los costes que una empresa media, bien gestionada y adecuadamente equipada habría soportado para cumplir tales obligaciones

                  (122)

                  Los principios y consideraciones recogidos en la sentencia Altmark se aplican ex tunc, es decir, que se aplican también a las relaciones jurídicas existentes antes de la sentencia en cuestión (159). En consecuencia, los criterios de evaluación expuestos en la sentencia Altmark son plenamente aplicables a la situación fáctica y jurídica del presente caso, incluso en lo que se refiere a las ayudas concedidas a los hospitales IRIS antes de la fecha de la sentencia Altmark (160).

                  (123)

                  A efectos de la presente Decisión, la Comisión decidió examinar en primer lugar el cuarto criterio Altmark (para el cual hay que determinar si la elección de la empresa que preste un SIEG ha sido efectuada en el marco de un procedimiento de contratación pública o, en su defecto, si la compensación pagada por dicho SIEG se ha determinado sobre la base de un análisis de los costes soportados por una empresa media y bien gestionada). La Comisión observa que los hospitales IRIS no han sido seleccionados en el marco de un procedimiento de licitación para las obligaciones de servicio público encomendadas por las autoridades belgas. Por consiguiente, cabe concluir que la primera parte del criterio en cuestión se cumple en el caso de autos.

                  (124)

                  En cuanto a la segunda parte del criterio examinado, en primer lugar, la Comisión observa que las autoridades belgas no han alegado que los hospitales IRIS constituyan empresas eficaces en este sentido. La Comisión constata también que la información facilitada tanto por las autoridades belgas como por los demandantes no basta para demostrar que los mecanismos de compensación de las obligaciones de servicio público encomendadas a los hospitales IRIS respeten el criterio del operador eficiente en el sentido del cuarto requisito enunciado en la sentencia Altmark. Nada indica que la compensación se base en un análisis de los costes de una empresa media con las características exigidas por la jurisprudencia pertinente de los órganos jurisdiccionales de la Unión. Además, no se dispone de datos suficientes para demostrar que los hospitales IRIS puedan considerarse empresas medianas, bien gestionadas y adecuadamente equipadas. Parece que no se han tenido en cuenta, a efectos de la determinación de la compensación concedida, las consideraciones relativas a una gestión sana o idoneidad de los equipos. Por último, es preciso señalar que un mecanismo de compensación que cubra el déficit de los hospitales IRIS derivado de la prestación de SIEG y de las actividades conexas, sin tener en cuenta la eficacia con la que se gestionan esos hospitales, no puede cumplir el cuarto criterio Altmark.

                  (125)

                  Por consiguiente, la Comisión considera que el cuarto criterio enunciado en la sentencia Altmark no se cumple en el presente caso. Las condiciones enunciadas en la sentencia Altmark son acumulativas, por lo que el incumplimiento de una de ellas lleva necesariamente a concluir que el mecanismo de compensación de las deficiencias objeto de la presente Decisión confiere una ventaja económica a tenor del artículo 107, apartado 1, del TFUE.

            7.2.1.3.   Selectividad

                  (126)

                  Para entrar en el marco de aplicación del artículo 107, apartado 1, del TFUE, una medida estatal debe favorecer a «determinadas empresas o producciones». Por lo tanto, únicamente las medidas que favorecen a las empresas al aportarles una ventaja de forma selectiva entran en el concepto de ayuda.

                  (127)

                  La Comisión observa que el mecanismo de compensación creado para cubrir los déficits de los hospitales públicos en Bruselas (véase el considerando 44), pero no los de los hospitales privados, debe considerarse de carácter selectivo, ya que excluye todos los hospitales privados y otros proveedores de asistencia sanitaria, así como a los operadores pertenecientes a otros sectores de actividad.

            7.2.2.   Recursos estatales

                  (128)

                  Para que una medida constituya ayuda estatal en el sentido del artículo 107, apartado 1, del TFUE, debe ser concedida por el Estado o mediante fondos estatales. Los fondos estatales incluyen todos los fondos del sector público (161), incluidos los fondos de entidades intraestatales (descentralizadas, federadas, regionales o de otra índole) (162).

                  (129)

                  En el presente asunto, las compensaciones de los déficits que reciben los hospitales IRIS de sus respectivos municipios para la ejecución de SIEG y actividades conexas proceden de fondos estatales y son imputables al Estado.

            7.2.3.   Distorsión de la competencia y efectos sobre los intercambios comerciales

                  (130)

                  Las ayudas públicas a las empresas solo equivalen a ayuda estatal a tenor del artículo 107, apartado 1, del TFUE, en caso de que «falseen o amenacen falsear la competencia», y ello solo en la medida en que «afecten a los intercambios comerciales entre Estados miembros».

            7.2.3.1.   Falseamiento de la competencia

                  (131)

                  Una medida de ayuda otorgada por un Estado se considera que falsea o amenaza falsear la competencia cuando es probable que mejore la posición competitiva del beneficiario frente a las empresas que compiten con ella (163). A efectos prácticos, se presupone la existencia de un falseamiento de la competencia en cuanto un Estado confiere una ventaja económica a una empresa en un sector liberalizado en el que hay o podría haber competencia.

                  (132)

                  Habida cuenta de que existe cierto grado de competencia entre hospitales públicos y privados y otros centros de asistencia sanitaria, la financiación pública concedida a determinados establecimientos de asistencia sanitaria (como los hospitales IRIS), para la financiación de las actividades hospitalarias que ejerzan, puede falsear la competencia. Lo mismo puede decirse de las actividades sociales complementarias de los hospitales IRIS.

            7.2.3.2.   Consecuencias sobre el comercio entre los Estados miembros

      Principios generales

                  (133)

                  Los órganos jurisdiccionales de la Unión consideraron que «cuando una ayuda financiera concedida por el Estado refuerza la posición de una empresa en relación con otras empresas competidoras en los intercambios intracomunitarios, dichos intercambios deben considerarse afectados por la ayuda» (164).

                  (134)

                  Puede considerarse que el apoyo público es capaz de afectar a los intercambios comerciales dentro de la UE aun cuando el beneficiario no participe directamente en intercambios comerciales transfronterizos. Por ejemplo, la subvención puede hacer más difícil que los operadores de otros Estados miembros entren en el mercado, manteniendo o aumentando la oferta local (165) o el ejercicio de su derecho de establecimiento.

                  (135)

                  Es jurisprudencia reiterada que la Comisión no está obligada a realizar un análisis económico de la situación real en los mercados cuestionados, de la cuota de mercado de las empresas beneficiarias de las ayudas, de la posición de las empresas competidoras o de los intercambios comerciales entre Estados miembros (166). En el caso de las ayudas estatales concedidas ilegalmente, la Comisión no está obligada a demostrar el efecto real que estas ayudas hayan tenido sobre la competencia y sobre los intercambios.

                  (136)

                  No obstante, un efecto sobre el comercio interior de la UE no puede ser puramente hipotético o supuesto. Debe demostrarse por qué la medida falsea o amenaza falsear la competencia y puede afectar a los intercambios entre Estados miembros, sobre la base de los efectos previsibles de la medida (167).

                  (137)

                  A este respecto, la Comisión ha estimado, en varios asuntos (168), que algunas actividades tienen una dimensión puramente local y no producen tal efecto. Parece adecuado comprobar, en particular, si el beneficiario suministra bienes o servicios en un territorio limitado de un Estado miembro y no es susceptible de atraer a clientes de otros Estados miembros; y si cabe prever que la medida solo tendrá un efecto marginal en las condiciones de inversión y establecimiento transfronterizas.

            Evaluación

                  (138)

                  Con arreglo a los principios recordados anteriormente, la Comisión observa que el efecto sobre los intercambios puede establecerse por referencia a una variedad de factores, principalmente la parte «cliente» (vinculada al territorio en el que los bienes y servicios se prestan y el territorio de donde proceden los clientes) y la parte «proveedor» (la cuestión es saber si una medida crea obstáculos a la inversión y al establecimiento transfronterizo para los proveedores que ejercen una competencia real o potencial). Para determinar si una medida influye en el comercio entre Estados miembros, basta con demostrar la existencia de un efecto sobre los intercambios derivado de al menos uno de esos factores.

                  (139)

                  En cuanto al efecto de las medidas en la parte «cliente», en el presente caso, la Comisión observa que el sector de la asistencia sanitaria en general y la asistencia sanitaria dispensada en un medio hospitalario, en particular, son objeto de intercambios dentro de la Unión. La Comisión observa también que la movilidad transfronteriza de los pacientes está creciendo. Sin duda, la asistencia sanitaria sigue siendo competencia de los Estados miembros, y la movilidad de los pacientes es objeto de disposiciones estrictas que regulan la intervención de los sistemas de seguridad social nacionales. En efecto, en la práctica, la asistencia hospitalaria se proporcionada generalmente cerca del lugar de residencia del paciente, en un entorno cultural que le resulta familiar y le permite establecer una relación de confianza con los médicos que le cuidan. Los desplazamientos transfronterizos se generan predominantemente en las regiones fronterizas o cuando los pacientes desean beneficiarse de un tratamiento altamente especializado, con un problema de salud específico.

                  (140)

                  En el presente caso, la Comisión considera que las medidas en cuestión pueden afectar a los intercambios entre Estados miembros. En particular, las características específicas de este asunto la distinguen de los asuntos en los que se ha considerado que las ayudas públicas a los hospitales no afectaban a los intercambios entre Estados miembros (169). Para alcanzar esta conclusión, la Comisión se basa, en particular, en una combinación de los siguientes elementos:

                              a)

                              Los hospitales IRIS incluyen hospitales altamente especializados que gozan de reputación internacional. El hospital universitario infantil Reina Fabiola y el Instituto Bordet, respectivamente especializados en pediatría y en el tratamiento del cáncer, así como los hospitales universitarios CHU Saint-Pierre y CHU Brugmann, ofrecen una amplia gama de cuidados altamente especializados y gozan de una reputación internacional. Los hospitales que gozan de dicha reputación pueden atraer a pacientes internacionales, especialmente a los de otros Estados miembros, con independencia de que la misión de los hospitales IRIS consista en prestar asistencia sanitaria social a la comunidad local de Bruselas (véase la sección 7.3.4.1).

                              b)

                              Los hospitales IRIS de Bruselas están relativamente cerca de grandes ciudades de Francia, Países Bajos y Alemania. Por ejemplo, las ciudades de Aquisgrán, Lille, Eindhoven y Rotterdam están todas situadas a menos de 150 kilómetros. Además, Bruselas está directamente conectada con las grandes ciudades europeas como París, Londres, Ámsterdam y Colonia mediante enlaces ferroviarios de alta velocidad que permiten trasladarse en un máximo de dos horas. Por último, Bruselas tiene un aeropuerto internacional que ofrece conexiones con todos los principales centros europeos e internacionales. Gracias a la situación geográfica de Bruselas y a las numerosas conexiones de que goza, los pacientes internacionales atraídos por los hospitales IRIS puede asistir a ellos con facilidad, en particular si estos residen cerca de la frontera belga o en una de las ciudades conectadas con Bruselas por un enlace ferroviario de alta velocidad.

                              c)

                              La Región de Bruselas-Capital en general y los hospitales IRIS son multilingües. El francés y el neerlandés son las lenguas oficiales, y los hospitales IRIS están obligados a prestar servicios en las dos lenguas. Por consiguiente, estos hospitales son especialmente atractivos para los ciudadanos franceses y neerlandeses. Además, el inglés está muy extendido en la Región de Bruselas-Capital, lo que facilita el acceso de los pacientes procedentes de lugares muy diferentes.

                              d)

                              La Región de Bruselas-Capital acoge un número importante de ciudadanos de otros Estados miembros. De este modo, de las 321 ciudades europeas incluidas en la «auditoría urbana» de Eurostat, Bruselas registró el segundo mayor porcentaje de residentes extranjeros (33,8 % en 2012) y el segundo porcentaje más alto de residentes extranjeros procedentes de otros Estados miembros de la UE (20,3 % en 2012) (170). Los residentes de otros Estados miembros de la UE pueden elegir dónde quieren obtener servicios médicos, por regla general, ya sea en su país de origen o en su país de residencia.

                  (141)

                  En lo que respecta a las actividades sociales complementarias de los hospitales IRIS, la Comisión señala que, en la medida en que no puede excluirse que el ejercicio de estas actividades constituye una actividad económica, y habida cuenta de los estrechos vínculos entre estas y las actividades hospitalarias generales de los hospitales IRIS, el razonamiento expuesto anteriormente puede aplicarse también a este respecto. No obstante, teniendo en cuenta las consideraciones expuestas más adelante (véase la sección 7.3), la Comisión considera que, aunque la financiación pública de los servicios sociales complementarios afectaba a los intercambios entre Estados miembros, la financiación pública gracias a esta actividad constituye una ayuda estatal compatible con el mercado interior. Por razones de economía procesal, no es necesario determinar, en última instancia, si la financiación pública de las actividades sociales complementarias afecta o no a los intercambios entre Estados miembros.

                  (142)

                  Las mismas consideraciones se aplican a las actividades conexas de los hospitales IRIS (véanse los considerandos 41, 116 y 117). Según la Comisión, si la financiación pública (cuando proceda) de la mayoría de las actividades conexas de los hospitales IRIS (por ejemplo, una guardería para los hijos de los miembros del personal, el alquiler de salas, una pequeña tienda para los pacientes y visitantes, la cantina y un aparcamiento, el alquiler de aparatos de televisión a los pacientes) era objeto de una evaluación separada, sería posible afirmar que este no tendría ningún efecto en los intercambios comerciales entre Estados miembros. Sin embargo, dada la estrecha conexión entre las actividades conexas y las actividades principales de los hospitales IRIS, cabe suponer que la financiación pública (en su caso) de las actividades conexas afecta también a los intercambios entre Estados miembros. En cualquier caso, dado que la financiación pública que beneficia a las actividades conexas constituye una ayuda estatal compatible con el mercado interior (véase la sección 7.3), la Comisión no considera necesario pronunciarse de forma definitiva sobre este punto.

                  (143)

                  Para llevar a cabo la evaluación, el resto de la presente decisión se basa en la hipótesis de que la financiación pública de las actividades sociales complementarias y de las actividades conexas puede afectar a los intercambios comerciales entre Estados miembros.

                  (144)

                  Al haber concluido de ese modo que las medidas investigadas en el presente asunto pueden afectar a los intercambios entre Estados miembros en al menos un sentido (la parte «cliente»), la Comisión no considera necesario determinar si también pueden afectar a los intercambios entre Estados miembros en lo relativo a las inversiones transfronterizas y el derecho de establecimiento (véase el considerando 138).

            7.2.4.   Conclusión

                  (145)

                  Habida cuenta de las consideraciones expuestas, la Comisión considera que, por lo que se refiere a las medidas examinadas en el presente caso, las condiciones acumulativas de la existencia de una ayuda estatal se cumplen y que, por consiguiente, esas medidas constituyen una ayuda estatal a tenor del artículo 107, apartado 1, del TFUE.

            7.3.   Compatibilidad con el mercado interior

      7.3.1.   Base jurídica

      7.3.1.1.   Principios generales

                  (146)

                  Dado que la compensación de los déficits de los hospitales IRIS constituye una ayuda estatal a tenor del artículo 107, apartado 1, del TFUE, se debe evaluar su compatibilidad con el mercado interior. Las razones por las que una medida de ayuda estatal puede o debe ser declarada compatible con el mercado interior se enumeran en el artículo 106, apartado 2, y en el artículo 107, apartados 2 y 3, del TFUE.

                  (147)

                  Las autoridades belgas han afirmado reiteradamente que la financiación pública de los hospitales IRIS constituye una compensación por el desempeño de SIEG, la compatibilidad de la compensación del déficit con el mercado interior debe apreciarse principalmente con arreglo al artículo 106, apartado 2, del TFUE. Este dispone que
                  «Las empresas encargadas de la gestión de servicios de interés económico general o que tengan el carácter de monopolio fiscal quedarán sometidas a las normas de los Tratados, en especial a las normas sobre competencia, en la medida en que la aplicación de dichas normas no impida, de hecho o de derecho, el cumplimiento de la misión específica a ellas confiada El desarrollo de los intercambios no deberá quedar afectado en forma tal que sea contraria al interés de la Unión.».

            7.3.1.2.   Aplicación del artículo 106, apartado 2, del TFUE en el tiempo: observaciones preliminares

                  (148)

                  La Comisión ha fijado las condiciones precisas en las que se aplica el artículo 106, apartado 2, del TFUE a una serie de instrumentos jurídicos, más recientemente, entre otros, al marco SIEG de 2012 (171) y a la Decisión SIEG de 2012 (172) (en lo sucesivo denominadas conjuntamente «paquete SIEG de 2012»); con anterioridad, la Comisión había publicado y aplicado el marco SIEG de 2005 (173) y la Decisión SIEG de 2005 (174). Toda medida de ayuda que cumpla los criterios establecidos en la Decisión SIEG de 2012 se considera compatible con el mercado interior y no necesita ser notificada. Las medidas de ayuda que no entran en el ámbito de aplicación de la Decisión SIEG de 2012 porque no cumplen todos los criterios fijados deben apreciarse con arreglo al marco SIEG de 2012 después de haber sido notificadas.

                  (149)

                  En el presente asunto, la compensación de los déficits de los hospitales IRIS, que es examinada se remonta a 1996, y es, pues, anterior a la Decisión y al marco SIEG de 2012. No obstante, el paquete SIEG de 2012 establece, en el artículo 10 de la Decisión SIEG de 2012 y en el apartado 69 del marco SIEG de 2012, las normas relativas a su aplicación también a las ayudas concedidas antes de su entrada en vigor, la cual tuvo lugar el 31 de enero de 2012. En particular, el artículo 10, letra b), de la Decisión SIEG de 2012 establece que:
                  «toda ayuda que produzca efectos antes de la entrada en vigor de la presente Decisión [concretamente antes del 31 de enero de 2012] que no fuera compatible con el mercado interior ni estuviera exenta del requisito de notificación, de conformidad con la Decisión 2005/842/CE, pero cumpla las condiciones establecidas en la presente Decisión será compatible con el mercado interior y estará exenta del requisito de notificación establecido en el artículo 108, apartado 3, del Tratado.».
                  Por lo que respecta al marco SIEG de 2012, sus apartados 68 y 69 precisan que la Comisión aplicará los principios establecidos en estas directrices a todos los proyectos de ayuda que se le notifiquen, que la comunicación se haya producido antes o después del inicio de la aplicación de las directrices, es decir, el 31 de enero de 2012, así como a las ayudas ilegales sobre las que adopte una decisión después del 31 de enero de 2012, aunque la ayuda haya sido concedida antes del 31 de enero de 2012.

                  (150)

                  Por consiguiente, las normas relativas a la aplicación de la Decisión SIEG de 2012 y al marco SIEG de 2012 antes descritas implican que la financiación pública de los hospitales IRIS a partir de 1996 podrá evaluarse sobre la base del paquete SIEG de 2012. Si el mecanismo de compensación del déficit cumple las condiciones de la Decisión SIEG de 2012 o del marco SIEG de 2012, es compatible con el mercado interior para todo el período desde 1996.

                  (151)

                  Por último, conviene llamar la atención sobre la disposición transitoria que figura en el artículo 10, letra a), de la Decisión SIEG de 2012, según el cual todo régimen de ayuda otorgado antes de la entrada en vigor de dicha decisión (es decir, antes del 31 de enero de 2012), que era compatible con el mercado interior y estuviera exento del requisito de notificación de conformidad con la Decisión 2005/842/CE, seguirá siendo compatible con el mercado interior y estará exento del requisito de notificación durante un período adicional de dos años (es decir, hasta el 30 de enero de 2014 incluido). Esto significa que la ayuda concedida en virtud del régimen durante el período comprendido entre la entrada en vigor de la Decisión SIEG de 2005, el 19 de diciembre de 2005, y la entrada en vigor de la Decisión SIEG de 2012, el 31 de enero de 2012, se considera compatible con el mercado interior, pero solo a partir de la fecha en que se concedió hasta el 30 de enero de 2014 inclusive. En cualquier caso, para las ayudas concedidas a partir del 31 de enero de 2012, la disposición transitoria del artículo 10, letra a), de la Decisión SIEG de 2012 no es aplicable y la evaluación de la compatibilidad debe efectuarse sobre la base de la Decisión SIEG de 2012.

                  (152)

                  Por consiguiente, la Comisión evaluará en primer lugar si la financiación pública objeto de la presente Decisión concedida a los hospitales IRIS a partir de 1996 cumple los requisitos establecidos en la Decisión SIEG de 2012. Solo en el caso contrario, la Comisión evaluará esta misma financiación sobre la base de la Decisión SIEG de 2005 (sobre la ayuda concedida entre el 19 de diciembre de 2005 y el 31 de enero de 2012) y del marco SIEG de 2012.

            7.3.2.   Aplicación del artículo 106, apartado 2, del TFUE: SIEG verdadero

                  (153)

                  El artículo 106, apartado 2, del TFUE y la Decisión SIEG de 2012 basada en dicho Reglamento solo se aplican a las compensaciones abonadas a una empresa encargada de la gestión de un «servicio de interés económico general» (175). El Tribunal de Justicia ha dictaminado que los SIEG son servicios que poseen características específicas respecto a otras actividades económicas (176). Además, está establecido que, en ausencia de una normativa específica que determine a nivel de la Unión los criterios para determinar la existencia de un SIEG, los Estados miembros disponen de una amplia facultad de evaluación a la hora de definir lo que consideran un SIEG y de conceder la compensación al prestador de dicho servicio (177). Las competencias de la Comisión al respecto se limitan a comprobar si el Estado miembro ha incurrido en error manifiesto al definir el servicio como SIEG.

                  (154)

                  La Comisión considera que todas las actividades económicas de los hospitales IRIS que reciben fondos públicos (es decir, la gama de tareas sociales y hospitalarias efectuadas por estos hospitales) son auténticos servicios de interés económico general, como sostienen las autoridades belgas, es decir, de las actividades puramente conexas correspondientes. En particular, todos los servicios médicos y sociales controvertidos en este caso presentan características específicas respecto a otras actividades económicas, es decir principalmente su importancia para el bienestar sanitario y social de la sociedad. En consecuencia, las autoridades belgas no incurrieron en un error manifiesto al definir estos servicios de SIEG.

                  (155)

                  Por lo que se refiere a la actividades conexas detalladas en el considerando 41, la Comisión señala que una actividad puede considerarse conexa a un SIEG si está directamente relacionada y es necesaria para la prestación del SIEG, o está intrínsecamente vinculada. En este último caso, las actividades en cuestión consumen los mismos insumos que este SIEG, por ejemplo, materiales, equipos, mano de obra y capital fijo. También las actividades conexas deben ser limitadas en su alcance. La Comisión considera que todas las actividades descritas en el considerando 41 pueden considerarse conexas a la actividad SIEG principal de los hospitales IRIS. En efecto, las actividades que se consideran conexas: 1) están directamente relacionadas y son necesarias para la prestación de la actividad SIEG de los hospitales IRIS, ya que constituyen actividades que un hospital moderno debe desempeñar además de la prestación de servicios médicos y sociales; o 2) están intrínsecamente ligadas, ya que utilizan las infraestructuras de los hospitales (es decir, los edificios y terrenos). Dada la escasa proporción que representan las actividades conexas en los ingresos totales de los hospitales IRIS (una media inferior al 2 %), la Comisión considera que todas las actividades conexas siguen siendo muy limitadas en su alcance.

            7.3.3.   Aplicación de la Decisión SIEG de 2012

                  (156)

                  Además, la Comisión considera que la concesión de financiación pública a los hospitales IRIS por la ejecución de SIEG se incluye en el ámbito de aplicación de la Decisión SIEG de 2012, conforme a lo dispuesto en su artículo 2. Como se indica en su artículo 2, apartado 1, letras b) y c), la Decisión SIEG de 2012 es aplicable a las ayudas estatales otorgadas en forma de compensaciones por la prestación de SIEG a los hospitales que presten cuidados médicos (lo que incluye el desempeño de actividades conexas directamente relacionadas con las actividades principales, especialmente, pero no exclusivamente, en el ámbito de la investigación) y a las empresas que prestan SIEG que atiendan necesidades sociales relacionadas, entre otros, a la atención sanitaria y la inclusión social de los grupos vulnerables. Dado que los SIEG y las actividades conexas que se benefician de una financiación pública ejecutados por los hospitales IRIS pueden incluirse en estas categorías de actividades, la Comisión concluye que el mecanismo de compensación del déficit que se examina en el presente asunto está incluido en el ámbito de aplicación material de la Decisión SIEG de 2012. En consecuencia, los costes derivados del conjunto de actividades de los hospitales IRIS (SIEG y actividades conexas) pueden estar cubiertos por las compensaciones concedidas con arreglo a la Decisión SIEG de 2012.

            7.3.4.   Acto de atribución

                  (157)

                  El primer requisito de compatibilidad esencial establecido en la Decisión SIEG de 2012 es que la gestión del SIEG debe encomendarse a la empresa en cuestión por medio de uno o varios actos cuya forma podrá ser determinada por cada Estado miembro (178). Este acto o actos deberán indicar claramente:

                              —

                              la naturaleza y duración de las obligaciones de servicio público (179);

                              —

                              la empresa en la que recaigan estas obligaciones y, si procede, el territorio afectado (180);

                              —

                              la naturaleza de cualesquiera derechos exclusivos o especiales atribuidos a las empresas por la autoridad otorgante (181);

                              —

                              una descripción del mecanismo de compensación y los parámetros aplicados al cálculo, control y revisión de la compensación (182);

                              —

                              las modalidades para evitar y recuperar las posibles compensaciones excesivas (183).

                  (158)

                  Además, la Decisión SIEG de 2012 exige que la atribución incluya una referencia a dicha Decisión (184).

            7.3.4.1.   Naturaleza y obligaciones de servicio público impuestas a los hospitales IRIS

                  (159)

                  En su sentencia de anulación de 7 de noviembre de 2012, el Tribunal formuló la observación preliminar según la cual «cuando están a cargo de las entidades públicas y privadas encargadas del mismo servicio público exigencias diferentes, lo que supone un nivel diferente de los costes y de la compensación, esas diferencias deben manifestarse con claridad en sus respectivos actos de atribución del servicio, en especial para que sea posible comprobar la compatibilidad de la subvención con el principio de igualdad de trato. En efecto, la Comisión no puede declarar compatible con el mercado interior una ayuda de Estado que, debido a alguna de sus modalidades, vulnere los principios generales del Derecho de la Unión, como el principio de igualdad de trato (sentencia del Tribunal de Justicia de 15 de abril de 2008, Nuova Agricast, C-390/06, Rec. p. I-2577, apartado 51)» (185).

                  (160)

                  El apartado 66 de la sentencia en el asunto Nuova Agricast (186) precisa que: «la observancia del principio de igualdad de trato exige que las situaciones comparables no sean tratadas de manera diferente y que las situaciones diferentes no sean tratadas de igual manera, a no ser que dicho trato esté objetivamente justificado (véase, en particular, la sentencia de 26 de octubre de 2006, Koninklijke Coöperatie Cosun, C-248/04, Rec. p. I-10211, apartado 72 y jurisprudencia citada)».

                  (161)

                  No obstante, la Comisión señala que el principio de no discriminación no se menciona como un criterio de compatibilidad en la Decisión SIEG de 2012. No obstante, la Comisión se propone examinar si los hospitales públicos IRIS y los hospitales privados bruselenses se encuentran en una situación jurídica y fáctica comparable o bien distinta. En este contexto, para describir la naturaleza de las obligaciones de servicio público encomendadas a los hospitales IRIS, la Comisión indicará si se ha impuesto una obligación comparable a los hospitales privados bruselenses.

                  (162)

                  Como se ha explicado anteriormente (véase la sección 2.3), los hospitales IRIS están sujetos a un marco reglamentario compuesto por la Ley CPAS (sobre la base de la cual se han creado los hospitales IRIS), la LCH, los estatutos de las asociaciones hospitalarias locales y los planes estratégicos adoptados por la organización cabecera IRIS. Dado que los poderes públicos (es decir, los municipios y los CPAS) tienen el control mayoritario sobre las asociaciones locales incluidas en el capítulo XII de la Ley CPAS y sobre la organización cabecera IRIS, los estatutos y los planes estratégicos son obligatorios para los hospitales IRIS y pueden considerarse actos de atribución válidos, cuya naturaleza se especificará más adelante (véanse los considerandos 164, 170 y siguientes). En este contexto, resulta también interesante señalar que los poderes públicos pueden controlar directamente las operaciones cotidianas de los hospitales IRIS y ofrecer instrucciones adicionales en caso necesario.

                  (163)

                  También se ha observado (véase el considerando 24) que los hospitales IRIS estaban originalmente gestionados y controlados directamente por los CPAS, que los habían creados para cumplir su obligación de asistencia social de conformidad con la Ley CPAS. Para garantizar la sostenibilidad y la viabilidad de los hospitales públicos bruselenses (véase el considerando 24), la reestructuración ha sido necesaria y ha llevado a la creación de los hospitales IRIS (los cuales han adoptado la forma de asociaciones locales incluidas en el capítulo XII de la Ley CPAS dotadas de una independencia financiera y jurídica). Sin embargo, esta reestructuración no modificó la misión fundamental de los hospitales públicos IRIS de Bruselas (187), que es la atención médica y socio-médica y contribuir, de esta manera, a la obligación de asistencia social del CPAS que los ha creado.

                  (164)

                  Los cuidados médicos dispensados por los hospitales IRIS también están definidos por la LCH, que establece el marco pertinente aplicable a la organización del sector hospitalario belga en su conjunto. Sobre esta base, la LCH encomienda una misión hospitalaria básica a todos los hospitales belgas, públicos o privados, incluidos los hospitales IRIS. En particular, el artículo 2 de la LCH define los establecimientos considerados hospitales, mientras que sus artículos 68 a 76 sexies definen las condiciones de autorización de los hospitales y servicios hospitalarios (que se detallan en los decretos de aplicación que definen las condiciones de calidad, los requisitos de personal, etc.). Los artículos 23 a 45 de la LCH determinan los requisitos relativos al mecanismo de programación hospitalaria, que establecen límites al número de camas de hospital, de servicios hospitalarios y de determinados equipos médicos (por ejemplo, escáneres) que pueden ponerse en servicio y utilizarse. Solo los servicios hospitalarios autorizados que cumplan las condiciones de la programación podrán beneficiarse de una financiación pública. Como se indica en la Decisión de incoación (188) y se confirma de la ausencia de observaciones de terceros al respecto, no existía y no existe ninguna duda respecto a la claridad de la misión hospitalaria de basa tal y como se define en la LCH. También queda claro que los hospitales IRIS cumplen estas exigencias porque tienen todos los acuerdos necesario y su funcionamiento está aprobado en el marco del mecanismo de programación.

                  (165)

                  Más allá de la misión hospitalaria básica que se confía a todos los hospitales públicos y privados belgas, la decisión de la Comisión de 28 de octubre de 2009 (véase la sección 4.1 supra), la sentencia de anulación del Tribunal de 7 de noviembre de 2012 (véase la sección 4.2 anterior) y la Decisión de incoación de la Comisión de 1 de octubre de 2014 (véase la sección 4.3), hacían referencia a tres SIEG adicionales (o específicos), principalmente en relación con 1) el acceso universal a la atención sanitaria, 2) la obligación de prestación de cuidados multicentro, y 3) servicios sociales complementarios, que han sido única y exclusivamente confiados a los hospitales IRIS. Sin embargo, esto no significa que la misión hospitalaria básica y los SIEG adicionales deban apreciarse necesariamente con independencia unos de otros. A este respecto, había mencionado en el considerando 23 de la Decisión de incoación que las autoridades belgas señalaban que la misión hospitalaria básica se inscribe en un SIEG más amplio, a saber, la obligación de proporcionar asistencia social requerida por la Ley CPAS, o es complementaria de dicho SIEG.

                  (166)

                  En este contexto, la Comisión considera que la asociación de la misión hospitalaria básica que se confía a todos los hospitales públicos en virtud de la LCH y de las tres obligaciones SIEG complementarias impuestas (189) únicamente a los hospitales IRIS constituye de facto un «SIEG de asistencia sanitaria social» propio de los hospitales IRIS y que únicamente ejercen ellos. Al analizar la realidad de todas las obligaciones IRIS y basándose en el análisis de la naturaleza de las características de todas estas obligaciones, la Comisión opina que no sería apropiado analizar las tres obligaciones SIEG complementarias impuestas en el ámbito municipal independientemente de la misión hospitalaria básica otorgada en virtud de la LCH. De hecho, por una parte, las obligaciones de SIEG complementarias están fundadas y se apoyan en la misión hospitalaria básica otorgada a los hospitales IRIS en virtud de la LCH, y, por otra parte, también van mucho más allá de esta obligación básica al obligar a los hospitales IRIS a 1) ofrecer una amplia gama de servicios de asistencia sanitaria a todos los pacientes, sin tener en cuenta su capacidad de pago (acceso universal a la asistencia sanitaria (véanse los considerandos 170 a 190); 2) en varios centros hospitalarios, de modo que se garantice la asistencia local, (véanse los considerandos 191 a 204); 3) prestando especial atención a las necesidades sociales de los pacientes (en el contexto de los servicios sociales complementarios) (véanse los considerandos 205 a 214). En lo que respecta a la misión hospitalaria básica otorgada en virtud de la LCH (véase el considerando 164), las tres obligaciones complementarias no pueden considerarse actividades autónomas, como lo demuestra claramente el hecho de que estas obligaciones nunca se habrían impuesto sin la obligación fundamental de llevar a cabo la misión hospitalaria básica en virtud de la LCH. Por último, este enfoque también lo han confirmado hasta cierto punto los demandantes al afirmar (véase el considerando 71) que los servicios sociales complementarios no pueden separarse de un servicio general de asistencia sanitaria.

                  (167)

                  En relación con el enfoque desarrollado en los considerandos anteriores (véanse los considerandos 162 a 166), la Comisión desea destacar los tres puntos siguientes. En primer lugar, el SIEG de asistencia sanitaria social que llevan a cabo los hospitales IRIS se compone ni más ni menos de la misión hospitalaria básica impuesta (véase el considerando 164) y de las tres obligaciones SIEG adicionales que les incumben (véanse los considerandos 170 y siguientes). En segundo lugar, como se demostrará a continuación, los hospitales IRIS y los hospitales privados bruselenses no se encuentran en una situación comparable, en concreto en la medida en que los hospitales IRIS son los únicos a los que incumben las tres obligaciones SIEG adicionales (véanse los considerandos 170 y siguientes) y constituyen los únicos que han de ejercer el SIEG de asistencia sanitaria sociales definido anteriormente (véanse los considerandos 166 y 167). En tercer lugar, los hospitales IRIS también están sujetos a las limitaciones que tienen un impacto sobre la ejecución del SIEG de asistencia sanitaria sociales, a saber, su carácter público (véase el considerando 42) y la necesidad de garantizar la sostenibilidad de la prestación de dicho SIEG (véanse los considerandos 91 y 168). El gráfico 2 debajo ilustra estos dos elementos.

                     Gráfico 2

                     Obligaciones, cargas y mecanismos de financiación pública de los hospitales públicos IRIS con respecto a los hospitales privados

                  (168)

                  Dado que las tres obligaciones SIEG adicionales van más allá de los requisitos mínimos aplicables a todos los hospitales (públicos o privados en Bélgica), acarrean costes que no están vinculados o solo están parcialmente cubiertos por el BMF (véase la sección 2.5.1) y el sistema de seguridad social. Si se añaden los costes más elevados derivados de su estatuto público (funcionarios, bilingüismo, etc., véase también el considerando 42), esto explica por qué los hospitales IRIS han declarado los déficits en la mayoría de los años del período de 1996 a 2014. En total, las pérdidas contables de los hospitales IRIS en el período 1996-2014 ascienden a aproximadamente 250 millones EUR (véase el considerando 234). Los municipios bruselenses y los CPAS interesados desean y deben (190) garantizar la sostenibilidad de los hospitales IRIS, a fin de velar por que se ejerza el SIEG de asistencia sanitaria social y por que se cumpla la obligación de asistencia social del CPAS (véase también la sección 2.2). Esta es la razón por la que cubren íntegramente los déficits, lo que permite compensar los costes residuales del SIEG de asistencia sanitaria sociales (compuesto de la misión hospitalaria básica y de las tres obligaciones SIEG adicionales) (191) y garantizar así el mantenimiento de los hospitales IRIS (véase el considerando 91). Así, la compensación del déficit no distingue entre las distintas obligaciones SIEG. En este contexto, es preciso examinar si cabe excluir toda compensación excesiva de manera global (por ejemplo, para los distintos SIEG combinados), tal como se explica a continuación (véanse los cuadros 9 y 13 en la sección 7.3.5).

                  (169)

                  Como se indica en los considerandos 165 a 167, la Comisión ha llegado a la conclusión de que las obligaciones adicionales de los hospitales IRIS y la misión hospitalaria básica deben considerarse conjuntamente de facto un SIEG de asistencia sanitaria social. Mientras que la misión hospitalaria básica se ha definido anteriormente (véase el considerando 164), la naturaleza exacta de cada una de las obligaciones SIEG complementarias se define en el resto de esta sección. Además, también se explica cómo esas obligaciones SIEG complementarias están interrelacionadas y cómo contribuyen al SIEG de asistencia sanitaria social.

            I.   Obligación de tratar a todo paciente en cualquier circunstancia sin tener en cuenta su capacidad de pago (obligación de asistencia sanitaria universal)

                  (170)

                  Según las autoridades belgas, los hospitales IRIS están obligados a tratar a todos los pacientes, aun cuando estos no están en una posición de pagar o no están asegurados, y en toda circunstancia, incluso cuando los pacientes no requieren cuidados médicos urgentes. Los demandantes ponen en duda el hecho de que esta obligación se aplique a los hospitales IRIS y afirman que los hospitales privados bruselenses no pueden negarse a pacientes y tratan de hecho un gran número de pacientes llamados «sociales». Para apoyar sus alegaciones, los demandantes sostienen que la LCH confiere la misma misión hospitalaria a todos los hospitales y, como se indica en el apartado 150 de la sentencia de anulación de 7 de noviembre de 2012, aluden también al principio general de no discriminación que impediría a los hospitales de seleccionar a los pacientes según sus convicciones ideológicas, filosóficas, religiosas o su situación de indigencia. Según ellos, los hospitales públicos y privados están sujetos a la misma obligación de tratar a los pacientes tanto en situaciones de emergencia como de «postemergencia».

                  (171)

                  En primer lugar, la Comisión señala que la LCH no contiene ninguna formulación que pueda interpretarse en el sentido de obligar a los hospitales (públicos o privados) a tratar a los pacientes en toda circunstancia, con independencia de su capacidad de pago. Sin embargo, el Derecho belga establece una obligación general de proporcionar asistencia a una persona en peligro. Como subrayan las autoridades belgas, de conformidad con el artículo 422 ter del Código Penal belga, esta obligación se aplicará a las situaciones de emergencia, y especialmente a las emergencias médicas que constituyen una amenaza para la vida. Por tanto, los hospitales están obligados a prestar asistencia en caso de emergencia médica, en función de su organización y de los conocimientos técnicos disponibles. Tanto los hospitales públicos como los hospitales privados están sujetos a esta obligación, como también lo está todo ciudadano en virtud de su deber de asistir a las personas en peligro. No cabe duda, por tanto, de que los hospitales públicos y privados bruselenses están obligados a tratar a los pacientes de urgencia, con independencia de su capacidad de pago. De la misma forma, el código deontológico de los médicos les permite explícitamente rechazar pacientes, salvo en situaciones de emergencia (192).

                  (172)

                  A continuación, los demandantes se basan en una sentencia del Tribunal de Primera Instancia de Bruselas (193) para justificar que no existe ninguna diferencia entre los hospitales públicos y los hospitales privados para el tratamiento de los «pacientes sociales», ya sea en una situación de «emergencia» o de «postemergencia». Dicha sentencia se refiere a un caso muy específico de ayuda médica urgente que el CPAS deberá presentar sobre la base del artículo 57, apartado 2, de la Ley CPAS. El Tribunal de Primera Instancia de Bruselas observó que el CPAS nunca prestó ayuda médica urgente él mismo, sino más bien a través de los servicios médicos especializados, y que nada permite justificar ninguna distinción entre el servicio público y servicio privado a este respecto. No obstante, la Comisión señala que la obligación de prestar ayuda médica urgente se aplica a los CPAS y no a los hospitales que prestan asistencia. En el caso de autos, un migrante sin papeles fue admitido con carácter de urgencia por un hospital psiquiátrico privado bruselense, que solicitó al CPAS que pagase esta ayuda médica urgente debido a la situación de indigencia manifiesta del migrante. El Tribunal de Bruselas concluyó que si un CPAS no proporciona la ayuda médica urgente en un hospital que gestione, deberá pagar los costes de los cuidados dispensados por un hospital privado al que los servicios de emergencia decidieron trasladar el paciente debido a la urgencia de la situación. Esta sentencia se refiere claramente a una situación excepcional que se aparta del marco normal de asistencia social en virtud del cual el CPAS se basa en sus propios hospitales (públicos). En el caso que nos concierne, esta excepción resultaba del hecho de que los hospitales públicos no facilitan los centros psiquiátricos necesarios en esta situación. Además, el Tribunal de Bruselas destacó que «si la ayuda suele ser impartida en una entidad dependiente del CPAS implicado o con el que haya celebrado un convenio, puede ocurrir que el tratamiento se realice en otro establecimiento, debido a la urgencia derivada de la situación de la persona que se va a hospitalizar». El tribunal también indicó que si el CPAS implicado (a saber, el de Uccle en este caso) había creado su propio hospital psiquiátrico o había celebrado un acuerdo con dicho hospital, el hospital privado no debería haber prestado asistencia al migrante indocumentados en cuestión, sino que debería haber solicitado el traslado a dicho hospital. Dado que este no era el caso, no había ninguna alternativa posible y, por consiguiente, el CPAS estaba obligado a reembolsar al hospital privado los cuidados dispensados al paciente. Por lo tanto, la sentencia del Tribunal de Bruselas citada por los demandantes permite concluir que en ciertos casos, debido a la urgencia, los hospitales privados también pueden proporcionar ayuda médica urgente a los migrantes indocumentados y que el CPAS debe reembolsar a estos hospitales privados cuando esté eximido de su obligación de prestar asistencia médica urgente de este modo en particular. Por consiguiente, el hecho de que los hospitales privados bruselenses puedan prestar ayuda médica urgente en un número limitado de casos (194) no puede interpretarse como una obligación general impuesta a los citados hospitales de tratar a todos los pacientes, independientemente de su capacidad de pago.

                  (173)

                  Por último, por lo que se refiere al principio de no discriminación (mencionado por los demandantes, véase el considerando 170), es evidente que ningún hospital en Bélgica está autorizado a ejercer una discriminación basada en la situación financiera de un paciente (y, por consiguiente, en el mero hecho de que sea rico o pobre), o en cualquier otro criterio personal (por ejemplo, origen étnico o religioso). Sin embargo, en ausencia de una situación urgente, el principio de no discriminación no puede obligar a los hospitales a prestar asistencia gratuita si es claramente previsible que un paciente no puede pagar. Si se cumplen estas condiciones en casos no urgentes, los hospitales disponen de una justificación objetiva para hacer esa distinción al rechazar estos pacientes (195). Como se ha explicado anteriormente (véase el considerando 171), el código de conducta que se aplica a los médicos belgas les permite rechazar explícitamente pacientes en casos no urgentes. Una encuesta entre los mediadores de deudas (196) indica, además, que los médicos y los hospitales rechazan a veces a pacientes que han tenido dificultades para pagar su tratamiento en el pasado. En este contexto, es interesante señalar que, como tales, los hospitales no rechazan pacientes sin miramientos, sino que les piden abonar un anticipo, lo que puede disuadir a los necesitados. Los datos empíricos sugieren asimismo que los hospitales privados reenvían a veces pacientes a un hospital de un CPAS (197). Por ello se propuso una ley (pero no se ha adoptado) ante el Senado belga en 2013 para prohibir la negativa a prestar asistencia sanitaria a pacientes con dificultades financieras, así como el cobro de anticipos (198). El principio de no discriminación no puede invocarse en el sentido de que se impone a todos los hospitales belgas (públicos y privados) la obligación de tratar a todos los pacientes en toda circunstancia (es decir, fuera de los supuestos de urgencia), aunque los pacientes no puedan pagar el tratamiento.

                  (174)

                  De lo anterior, la Comisión concluye que debe establecer una distinción entre las situaciones de emergencia y no emergencia. En caso de emergencia, los hospitales públicos y privados están sujetos a la misma obligación general (basada en el Código Penal belga) de tratar a los pacientes que se encuentren en una situación de emergencia médica. Sin embargo, ninguna base jurídica carga a los hospitales privados o les impone la obligación de tratar a los pacientes también en situaciones de no emergencia y con independencia de su capacidad de pago. En efecto, ni la LCH ni el Código Penal prevén tal obligación, y el principio de no discriminación tampoco puede considerarse que impone tal obligación. Por último, la obligación de prestar ayuda médica urgente a los migrantes indocumentados se aplica a los CPAS y no a los hospitales que prestan dicha asistencia.

            Obligación de asistencia sanitaria universal que incumbe a los hospitales IRIS

                  (175)

                  Sin embargo, a diferencia de los hospitales privados, los hospitales IRIS están obligados (199) a tratar a todos los pacientes en toda circunstancia, incluso en situaciones que no sean de emergencia, independientemente de la capacidad de los pacientes de pagar o de su situación en materia de seguros, en virtud de las disposiciones específicas aplicables únicamente a los hospitales IRIS, a saber, sus estatutos y los planes estratégicos IRIS, como se indica a continuación. Como se ha explicado anteriormente (véase el considerando 24), los hospitales IRIS han sido establecidos por los CPAS para permitir a estos últimos cumplir su tarea de prestar asistencia social a todos aquellos que la necesiten. Los CPAS están obligados a proporcionar tal ayuda (incluidos los cuidados médicos y sociosanitarios) a las personas o familias necesitadas (200). Los CPAS prestan sus servicios gratuitamente y se crearon especialmente para ayudar a las personas más necesitadas. En este contexto, el artículo 5 de los estatutos de los hospitales IRIS dispone lo siguiente:

                              «(1)

                           Sin perjuicio de las competencias de la asociación de cabecera IRIS y IRIS-achats y de otros organismos que la asociación de cabecera IRIS podría crear en virtud del artículo ciento treinta y cinco undecies de la Ley de ocho de julio de mil novecientos setenta y seis orgánica de los centros públicos de acción social y de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias, la Asociación dispondrá de los más amplios poderes en el desempeño de su misión hospitalaria.
                              Realiza esta misión con el fin, por una parte, de asegurar una medicina de calidad, al mejor coste posible, a cualquier persona independientemente de sus ingresos, sus condiciones de asegurabilidad, sus orígenes y sus convicciones filosóficas y, por otra parte, con el fin de alcanzar el equilibrio financiero sostenible de la asociación.» (201)

                  (176)

                  Asimismo la introducción del plan estratégico IRIS 1996-2001 indica lo siguiente:
                  «A fin de desempeñar su tarea social en cada momento, el hospital público de la red IRIS ofrecerá una gama de servicios que garanticen a cada uno una atención de calidad óptima en las condiciones financieras generalmente aceptables para todos y será accesible a cualquier paciente, con independencia de sus ingresos, su condición de asegurabilidad, sus orígenes y sus convicciones ideológicas» (202).

                  (177)

                  La misma introducción añade:
                  «El primer objetivo del plan IRIS es el mantenimiento en Bruselas de una red hospitalaria pública reforzada y accesible a todos, independientemente de sus ingresos, situación de asegurabilidad, sus orígenes, sus convicciones ideológicas y filosóficas.» (203)

                  (178)

                  En otra sección de este plan, se señala que la carta del paciente IRIS garantizará
                  «el acceso de todos los pacientes, sin distinguir en función de los orígenes, los ingresos, las creencias filosóficas y las convicciones ideológicas, la situación de asegurabilidad.» (204)

                  (179)

                  Además, el plan estratégico IRIS 1996-2001 contiene una subsección 2.5.4, titulada «Cuidado y tratamiento de toda persona que se presente en uno de los hospitales de la red IRIS», que contiene las siguientes disposiciones:
                  «Los hospitales públicos [a saber, los hospitales IRIS] tienen como finalidad básica prestar una medicina social; esta les obliga a cumplir los requisitos de las misiones sociales, incluso si esta función no está reconocida en el marco legislativo y reglamentario que regula el sector hospitalario.

                  Los hospitales públicos se proponen acoger y dispensar asistencia a todos los pacientes, cualesquiera que sean sus orígenes, sus condiciones, su cultura, sus convicciones y sus patologías. En consecuencia, como son públicos, nuestros hospitales deben responder a los principios de igualdad, universalidad, continuidad y cambio.

                              1.

                                 El principio de universalidad impone la asistencia a todos los pacientes, cualesquiera que sean. El hospital debe ofrecer una medicina del más alto nivel posible con el fin de atender las necesidades de todos.

                              2.

                              El principio de igualdad, Derecho constitucional, prescrito de acoger a todas las personas sin ningún tipo de discriminación. […]» (205).

                  (180)

                  De lo anterior se desprende claramente que la capacidad de los pacientes de pagar y su situación en materia de seguros no se tomarán en consideración en el momento de su admisión en los hospitales IRIS, de modo que el acceso a la asistencia sanitaria está garantizado para todos, incluso en situaciones no urgentes. Varios elementos del plan estratégico IRIS 1996-2001 ilustran la naturaleza social de la asistencia hospitalaria dispensada por los hospitales IRIS (por ejemplo, «para poder continuar con la prestación de una medicina libre de toda lógica comercial» (206)) y la fuerte voluntad de ofrecer asistencia de calidad a todas las capas de la población bruselense, especialmente a los más necesitados (207).

                  (181)

                  El plan estratégico IRIS (2002-2014) recoge algunos de los principios clave (acceso de todos los pacientes, aumento de la accesibilidad para los pobres), en particular, citando el artículo 5 de los estatutos de los hospitales IRIS (208) (véase también el considerando 175) y el principal objetivo del plan estratégico IRIS que cubre el período 1996-2001 (209) (véase el considerando 177), y remitiéndose a la carta del paciente IRIS (210) (véase el considerando 178), y añade lo siguiente:
                  «Los servicios públicos se definen en función de tres principios esenciales de universalidad, igualdad y continuidad. Según estos principios, y porque son los hospitales públicos de la red IRIS

                              —

                                 reciben a todos los pacientes, cualesquiera que sean,

                              —

                                 tratan a todos los pacientes sin discriminación alguna,

                              —

                                 se comprometen a organizar la asistencia de los pacientes y a garantizar todas las posibilidades de cuidados que necesitan.» (211)

                  (182)

                  Sobre la base de los elementos anteriores, la Comisión concluye que los hospitales IRIS están obligados a tratar todos los pacientes, en cualquier circunstancia (tanto en situaciones de emergencia como de no emergencia), incluso si no pueden pagar o con toda probabilidad no podrán pagar su tratamiento o no están asegurados. Esta obligación está prevista y se impone a los hospitales IRIS en sus estatutos y en los planes estratégicos IRIS anteriormente citados que sean vinculantes para los hospitales IRIS y que se basan en la obligación de prestar una asistencia social derivada de la Ley CPAS (una obligación que los CPAS delegan en los hospitales IRIS mediante estos estatutos y planes estratégicos).

            Incidencia práctica de la obligación de asistencia sanitaria universal que incumbe a los hospitales IRIS

                  (183)

                  La Comisión observa asimismo que la citada conclusión, a saber, el hecho de que los hospitales IRIS estén obligados a tratar a todos los pacientes en toda circunstancia (es decir, tanto en situaciones urgentes como en casos no urgentes) y con independencia de la capacidad de los pacientes que paguen, mientras que los hospitales privados no están obligados a tratar a todos los pacientes que en situaciones de emergencia (es decir, cuando los cuidados sean necesarios inmediatamente en una situación que suponga una amenaza para la vida), se encuentra, asimismo, confirmada por los distintos perfiles de los pacientes tratados por los hospitales IRIS y los hospitales privados de la Región de Bruselas-Capital y por las políticas de tarificación de los hospitales.

                  (184)

                  Cabe señalar en primer lugar que el plan estratégico 2002-2014 menciona también los ingresos menos elevados (212) y los mayores costes (213) ocasionados por el tratamiento de los pacientes que se encuentran en una precaria situación socioeconómica, que constituyen una parte importante de los pacientes de los hospitales IRIS. En este contexto, es interesante destacar que los hospitales IRIS han acordado con sus médicos que los suplementos [véase el considerando 46, apartado c), para más información] no pueden facturarse a los pacientes del CPAS ni a los pacientes con bajos ingresos (es decir, a los que tienen derecho a una devolución más elevada del INAMI). Además, el porcentaje de las admisiones en habitaciones individuales (a saber, las únicas habitaciones donde se pueden facturar suplementos) está muy por debajo del promedio de la Región de Bruselas-Capital (214). Las cifras disponibles facilitadas por una de las mutuas (215) demuestran, además, que cuando un suplemento se factura por los hospitales IRIS, su importe es también mucho más bajo que la media de la Región (entre un 25 % y un 67 % menos). En comparación, durante el período considerado, algunos hospitales privados bruselenses facturaron a sus pacientes un importe que era en término medio un 180 % más alto con respecto a los precios fijados por el sistema de seguridad social.

                  (185)

                  La obligación de asistencia sanitaria universal se encomendó a los hospitales IRIS a fin de garantizar que los pacientes que no están en condiciones de pagar, que no dispongan de seguros privados y que no puedan recibir una devolución (incluso parcial) de la seguridad social, se beneficien de la asistencia médica que necesitan. Un subgrupo importante de estos pacientes incluye los migrantes indocumentados antes citados, ya que no están cubiertos por la seguridad social belga y en general no pueden permitirse pagar esos servicios. En el 85 % de los casos en la Región de Bruselas-Capital, los migrantes reciben una ayuda médica urgente por parte de los hospitales IRIS (véase el considerando 172), aunque estos hospitales cuenten con el 35 % de las camas de hospital de la región. Otro indicador significativo es la clasificación (216) del servicio público federal de salud pública que clasifica todos los hospitales belgas sobre la base del perfil socio-económico de sus pacientes (véanse el cuadro 1 y el considerando 40). Esta clasificación refleja, entre otras cosas, la proporción de pacientes que no pueden pagar y que no están cubiertos por la seguridad social, y por los que los CPAS (217) pueden reembolsar los gastos de tratamiento (véanse también los considerandos 187 y 188) (218). Para el período 2007-2013 y para toda Bélgica, los tres primeros puestos están ocupadas por los hospitales IRIS (el Instituto Bordet y HUDERF, que constituyen una excepción debido a su carácter especializado). Durante el mismo período, los hospitales privados bruselenses no ocupan, por el contrario, ninguna de las 20 primeras posiciones, lo que indica que el perfil socioeconómico medio de sus pacientes es considerablemente mejor que el de los pacientes de los hospitales IRIS. Aunque los criterios utilizados para establecer esta clasificación no afectan únicamente a los pacientes que no pueden pagar o no están asegurados, este último también contradice la afirmación de los demandantes de que los hospitales privados bruselenses tienen la obligación de tratar a todos los pacientes en toda circunstancia y confirma que tal obligación incumbe únicamente a los hospitales IRIS. En efecto, si esta obligación incumbiera a los hospitales privados bruselenses, cabría esperar que ocupasen un lugar más alto en la clasificación.

                     Cuadro 1

                     Clasificación de los hospitales en función del perfil socioeconómico de sus pacientes realizada por el Servicio público federal de salud pública (*= hospitales IRIS, += hospitales privados bruselenses)

                              2007

                              2008

                              2009

                              2010

                              2011

                              2012

                              2013

                              CHU Saint-Pierre*

                              1o

                              1o

                              1o

                              1o

                              1o

                              1o

                              1o

                              CHU Brugmann*

                              2o

                              2o

                              2o

                              2o

                              2o

                              2o

                              2o

                              Hospitales IRIS de la zona sur*

                              5o

                              3o

                              3o

                              3o

                              3o

                              3o

                              3o

                              HUDERF*

                              62o

                              4o

                              4o

                              6o

                              Ninguna cifra

                              5o

                              Ninguna cifra

                              Institut Bordet*

                              23o

                              16o

                              31o

                              34o

                              Ninguna cifra

                              18o

                              35o

                              Clin. Ste Anne St Rémi+

                              52o

                              42o

                              52o

                              62o

                              40o

                              32o

                              28o

                              Clinique Saint Jean+

                              25o

                              21o

                              44o

                              59o

                              39o

                              27o

                              Ninguna cifra

                              Cliniques de l'Europe+

                              64o

                              24o

                              90o

                              93o

                              61

                              63o

                              62o

                              CHIR Edith Cavell+

                              110o

                              103o

                              108o

                              105o

                              Ninguna cifra

                              105o

                              103o

                              Clinique Univ. Erasme+

                              49o

                              41o

                              48o

                              58o

                              51o

                              41o

                              36o

                              Clinique Univ. St Luc+

                              93o

                              67o

                              95o

                              94o

                              76o

                              Ninguna cifra

                              Ninguna cifra

                              UZ Brussel+

                              80o

                              74o

                              91o

                              97o

                              78o

                              Ninguna cifra

                              Ninguna cifra

                  (186)

                  Es preciso situar en su contexto la remisión de los demandantes a una publicación de las mutualidades cristianas de febrero de 2004 (véase el considerando 72), que solo abarca el año 2001 y que demuestra que los hospitales privados tratan más del 60 % de los «pacientes sociales» en la Región de Bruselas-Capital. El término «pacientes sociales» puede dar la impresión de cubrir los pacientes que no pueden pagar un tratamiento y que, por tanto, están incluidos en la obligación de asistencia sanitaria universal. Sin embargo, esto no es así por las siguientes razones:

                              —

                              En primer lugar, la definición de «pacientes sociales» (219) que figura en la publicación solo se aplica a las personas que están aseguradas por la seguridad social belga (220) y excluye a los pacientes que no pueden pagar y que no están cubiertos por la seguridad social. Sin embargo, este último grupo se beneficia más de la obligación de asistencia sanitaria universal y representa la mayor carga financiera para los hospitales IRIS (véanse también los considerandos 187 y 188). Sobre la base de la definición amplia utilizada en la publicación, casi el 20 % de las admisiones en hospitales privados (aproximadamente un 26 % en los hospitales públicos) bruselenses afectaban a «pacientes sociales», y los hospitales privados habían tratado casi el 66 % del número total de estos pacientes en 2001.

                              —

                              En segundo lugar, incluso las «pacientes precarios» (221), que la publicación define como una subcategoría de los «pacientes sociales», están cubiertos por la seguridad social y no hay ninguna razón para suponer que no pueden pagar el importe restante a su cargo. No obstante, se podría sostener que estos «pacientes precarios» son más susceptibles de no estar en condiciones de abonar el importe pendiente a su cargo en el hospital. La publicación demuestra que los hospitales públicos tratan aproximadamente el 48 % de los «pacientes precarios», frente al 52 % de los hospitales privados bruselenses. Pues bien, en proporción, los hospitales públicos tratan a un número mucho más elevado de estos pacientes de lo que cabría suponer por su cuota de mercado (en términos de camas y número de días). En efecto, «los pacientes precarios» representan el 9,5 % de las admisiones en hospitales públicos, frente a solo el 4,1 % en los hospitales privados.

                              —

                              En tercer lugar, en cualquier caso, la observación según la cual, en 2001, los hospitales privados bruselenses hubieran tratado el 52 % de los pacientes «precarios» (frente al 66 % de los pacientes «sociales») no puede modificar la conclusión de que solo los hospitales IRIS tienen la obligación de asistencia sanitaria universal. En efecto, en ausencia de cualquier obligación legal de que los hospitales privados traten a todos los pacientes, independientemente de su capacidad de pago y su situación en materia de seguros, los hospitales privados podrían decidir libremente si prestar cuidados a los pacientes «precarios» o «sociales» en casos no urgentes y podrían, por lo tanto, reconsiderar su decisión en cualquier momento. Además, el grupo de pacientes más vulnerable, a saber, los que no están cubiertos por la seguridad social ni por ningún otro seguro, no se incluye en las estadísticas de la publicación. Esto explica también la divergencia manifiesta entre las cifras de la publicación del año 2001 y la clasificación del servicio público federal de salud pública (véase el considerando 185) para el período 2007-2013. Mientras que la clasificación del Servicio público federal tiene en cuenta la proporción de pacientes que no están cubiertos por la seguridad social, las estadísticas de la publicación solo se refieren a los pacientes que sí están.

                        Por todas estas razones, la Comisión considera que la publicación de las mutualidades cristinas que presentan estadísticas del año 2001 no permite demostrar que los hospitales IRIS no tengan obligación de asistencia sanitaria universal o que los hospitales privados bruselenses tengan una obligación comparable.

                  (187)

                  La obligación de asistencia sanitaria universal que incumbe a los hospitales IRIS garantiza que los pacientes que sufren dificultades financieras extremas, los refugiados políticos, los inmigrantes ilegales, etc., reciban un trato en cualquier circunstancia. Si estos pacientes no pueden pagar su tratamiento y no están cubiertos por ningún seguro (es decir, ni por la seguridad social, ni por un seguro de enfermedad privado), los CPAS no cubrirán los costes de estos pacientes siempre que se cumplan determinadas condiciones. Con el fin de fijar las normas aplicables a dicha devolución, los hospitales IRIS y 17 de los CPAS de la Región de Bruselas-Capital han celebrado convenios multilaterales llamados el «domicilio de socorro». En cuanto a la atención no urgente, los CPAS dirigen a las personas afectadas a los hospitales IRIS y se comprometan por escrito (mediante un «requerimiento») a cubrir el coste del tratamiento. Si los pacientes presentan este requerimiento, los hospitales IRIS envían la factura directamente al CPAS. Para los cuidados de urgencia, dicho procedimiento no puede, ciertamente, aceptarse. En lugar de ello, la devolución mediante el CPAS estará supeditada a: i) la presentación de un certificado médico que confirme la necesidad de una admisión de emergencia o de un tratamiento inmediato de la persona; y ii) la situación de necesidad de la persona confirmada por los CPAS que utilice las informaciones obtenidas por el hospital para completar una investigación de medios económicos. La recopilación de la información necesaria es una tarea importante para los departamentos de los servicios sociales de los hospitales IRIS (véanse también los considerandos 210 y 211) (222).

                  (188)

                  Siempre que se cumplan las condiciones arriba mencionadas (es decir, la presentación de un requerimiento para la asistencia no urgente y un certificado médico y la investigación de medios económicos para los cuidados de urgencia), el CPAS reembolsará a los hospitales IRIS los costes ocasionados por el tratamiento de los pacientes que no pueden pagar su tratamiento y que no están cubiertos por un seguro. No obstante, esto no exime a los hospitales IRIS de la totalidad de la carga derivada de la obligación de asistencia sanitaria universal. En efecto, para obtener la devolución mediante el CPAS, los hospitales IRIS tienen que recoger información para la investigación social (lo que ha hecho en 25 749 casos en 2012). Por ejemplo, esta es una de las razones por las que los hospitales IRIS emplean a más de dos veces los trabajadores sociales que los hospitales universitarios (véase el considerando 213). Sin embargo, los CPAS no reembolsan a los hospitales IRIS los costes de recopilación de información para las encuestas sociales (223). Además, los CPAS tienen plazos de pago más largos (en algunos casos superan un año) que las mutualidades y las compañías de seguros (que pagan en un plazo de uno a dos meses después de la recepción de la factura). En consecuencia, los hospitales IRIS deben prefinanciar estos costes durante un período más prolongado que el previsto para los pacientes «normales». El 31 de diciembre de 2010, el CPAS de Bruselas debía a los hospitales IRIS casi 35 millones EUR (de los cuales aproximadamente el 71 % se refería a facturas de 2010, el 12 % a las de 2009 y aproximadamente el 13 % a las facturas de los años anteriores). Al aplicar un tipo de interés anual de 2 %, los hospitales IRIS estimaron que el coste inherente al retraso de los pagos más antiguos asciende a día de hoy a casi 700 000 EUR (224). Por último, todas las personas que pueden tener dificultades para pagar su factura no son admisibles a una cobertura por el CPAS (225). Sobre la base de su obligación de asistencia sanitaria universal, los hospitales IRIS tratan, no obstante, a los pacientes para los que los CPAS no se comprometen a cubrir los costes. En tal situación, los hospitales IRIS enviarán una factura a los pacientes que, en algunos casos, no serán capaces de pagar. De ello resulta que los hospitales IRIS tienen que hacer frente a un nivel de créditos incobrables que es mucho más elevado que el de otros hospitales públicos y privados en Bélgica (226). Los hospitales IRIS han calculado que, en 2010, su importe de deuda condonada superaba la media de los hospitales públicos en Bélgica de aproximadamente […] millones EUR.

                  (189)

                  Por último, es importante situar en su contexto la financiación prevista por la sección B8 del BMF que se concederá a los hospitales cuyos pacientes tengan un perfil socioeconómico bajo. Esta financiación federal restringida se destina a compensar una parte de los costes relativos a los «pacientes sociales» (por ejemplo, debido a que, por término medio, los pacientes permanezcan más tiempo en el hospital que otros), pero no constituye una compensación por una obligación de asistencia sanitaria universal. La financiación al amparo de la sección B8 no compensa los costes reales soportados por los hospitales para el tratamiento de los pacientes sociales (por ejemplo, las facturas no pagadas por los pacientes sociales, la necesidad de disponer de trabajadores sociales adicionales). Un presupuesto fijo (aproximadamente 25 millones EUR al año para el conjunto de Bélgica) es, en cambio, asignado sobre la base de la clasificación de los hospitales establecido en función del perfil socioeconómico de sus pacientes (véase el considerando 185). Dado que los tres primeros puestos de la clasificación están ocupados por los hospitales IRIS, estos últimos reciben asimismo una mayor parte de la financiación en virtud de la sección B8 que los hospitales peor clasificados (como los hospitales privados bruselenses). La razón por la que los hospitales tanto públicos como privados pueden optar en principio a esta financiación es que, incluso en ausencia de obligación de asistencia sanitaria universal como la que incumbe a los hospitales IRIS, los hospitales pueden libremente decidir tratar a los pacientes sociales. Pueden hacer esta elección porque algunos pacientes sociales pueden pagar o están asegurados. De hecho, por lo que respecta a los pacientes sociales que están cubiertos por la seguridad social, normalmente se aplican tarifas más bajas y el INAMI paga una gran parte de los costes, lo que reduce el riesgo financiero para el hospital. También resulta que todos los CPAS de Bélgica no ha optado por establecer su propio hospital. Por consiguiente, para cumplir su obligación de asistencia social, los CPAS pueden basarse en los hospitales privados. En tales circunstancias, un hospital privado trataría lógicamente un cierto número de pacientes sociales y también podría recibir financiación en virtud de la sección B8 prevista por el BMF. Sin embargo, en la Región de Bruselas-Capital, los CPAS pueden contar con los hospitales públicos IRIS, lo que explica por qué la clasificación establecida en el considerando 185 demuestra que el perfil socioeconómico medio de los pacientes en los hospitales privados bruselenses es mucho mejor que en el caso de los pacientes de los hospitales IRIS. Por todas estas razones, la financiación en el marco de la sección B8 del BMF no puede considerarse que indique la existencia de una obligación de asistencia sanitaria universal para todos los hospitales belgas.

            Conclusión sobre la obligación de asistencia sanitaria universal de los hospitales IRIS

                  (190)

                  Sobre la base de los elementos anteriores, la Comisión concluye que la obligación de asistencia sanitaria universal incumbe únicamente a los hospitales IRIS, es objeto de una atribución clara y se define en los estatutos de los hospitales IRIS y en los planes estratégicos IRIS de conformidad con los requisitos de la Ley CPAS (véanse los considerandos 29 y 30). También se recoge en la clasificación de los hospitales establecida en función del perfil socioeconómico de sus pacientes (véase el considerando 185). Este requisito garantiza que las personas necesitadas de la Región de Bruselas-Capital reciban un tratamiento médico adecuado, incluso aunque no puedan pagar, en situaciones de no emergencia. Los hospitales IRIS prestan así asistencia sanitaria social que responde a las necesidades de la población local. Como se explica en el considerando anterior, solo una parte de la carga asociada a esta obligación está cubierta directamente (por ejemplo, mediante la devolución de los gastos del tratamiento dispensado a través de los CPAS). Por consiguiente, la carga restante está cubierta por la compensación de los déficits objeto de esta decisión.

            II.   Obligación de facilitar una gama completa de servicios hospitalarios básicos en varios lugares

                  (191)

                  Las autoridades belgas consideran que los hospitales IRIS tienen asimismo la obligación de facilitar una gama completa de asistencia hospitalaria básica en varios centros, u obligación «multicentro» en la Región de Bruselas-Capital. Según los demandantes, no está claro lo que la obligación de facilitar una gama completa de servicios hospitalarios básicos en varios centros incluye, ni en qué medida dicha obligación impone cargas adicionales a los hospitales IRIS. Sin embargo, los demandantes no sostienen que los hospitales privados de Bruselas tengan tal obligación.

                  (192)

                  La Comisión constata que la LCH no obliga a los hospitales (públicos o privados) a operar en varios centros. Por el contrario, el mecanismo de programación hospitalaria determina el número máximo de camas de hospital que pueden ponerse a disposición de cada Región de Bélgica. Para la Región de Bruselas-Capital, el número de camas de hospital (generales) estará limitado a 7 260 aproximadamente y cada hospital bruselense queda autorizado a poner a disposición un cierto número de camas dentro de ese límite. En principio, si la capacidad de un hospital fue aprobada con arreglo al sistema de programación, el hospital puede decidir libremente agrupar en un único sitio las literas o distribuirlas en varios centros en esta región concreta, en la medida que desee. Del mismo modo, puede decidir duplicar o no determinados servicios o proponer únicamente tipos de tratamiento distintos en cada uno de sus centros. En este contexto, algunos hospitales privados bruselenses decidieron libremente operar en varios centros, mientras que otros solo operan en un único centro (227). Los hospitales privados pueden, sin embargo, decidir en cualquier momento poner sus camas y sus servicios en un único centro (228). También cabe destacar que, dentro de los límites fijados por el mecanismo de programación (229), los hospitales privados son también libres de elegir los tipos de asistencia sanitario que ofrecen, lo que les da la posibilidad de especializarse en los tipos de asistencia sanitaria más rentables (230).

            Obligación multicentro que incumbe a los hospitales IRIS

                  (193)

                  Por lo que se refiere a los hospitales IRIS, los municipios y los CPAS favorecen el mantenimiento de una oferta de asistencia local respecto a la concentración de camas de hospital. Han decidido expresamente facilitar una gama completa de asistencia sanitaria básica en la totalidad de los centros, lo que, debido a la necesaria duplicación de las infraestructuras, equipos y actividades, genera costes adicionales. Sobre esta base, durante la reestructuración de los hospitales bruselenses de 1995, los municipios y los CPAS optaron deliberadamente por mantener los servicios hospitalarios locales multicentro existentes, que ofrecen una gama completa de servicios, habida cuenta de las necesidades de la población. Consideraron que la necesidad de asistencia médico-social local en el origen de la creación de los hospitales públicos no había dejado de existir. En este contexto, se observa que la mayoría de los centros de los hospitales IRIS se encuentra en los municipios más pobres de la Región de Bruselas-Capital (véase también el considerando 202). Por consiguiente, las autoridades públicas han renunciado voluntariamente a una mayor eficiencia, en detrimento de su interés puramente financiero, y han optado por mantener todos los centros hospitalarios existentes, aun sabiendo que las medidas federales de financiación de los hospitales no cubren todos los costes (debido, por ejemplo, a la duplicación de las infraestructuras y de los costes de explotación, véase también el considerando 203). La selección será confirmada en los planes estratégicos IRIS y obliga a los hospitales IRIS a mantener todos los centros hospitalarios para que los pacientes puedan recibir todos los cuidados básicos lo más cerca posible de su domicilio.

                  (194)

                  En particular, la sección «Ejes estructurales» del plan estratégico IRIS 1996-2001 habla de:
                  «Mantenimiento de una actividad de hospitalización descentralizada y de una amplia cobertura ambulatoria. Se mantendrá la actividad en los nueve emplazamientos.» (231), (232)

                  […]
                  «Mantenimiento de la actividad de base en los diferentes centros. Los pacientes, en especial los pacientes mayores, podrán así seguir recibiendo cuidados hospitalarios a una distancia razonable de su domicilio.» (233)

                  (195)

                  El plan estratégico 1996-2001 subraya también que los hospitales IRIS se dedican fundamentalmente a pacientes que viven en la proximidad y, por lo tanto, se denominan «hospitales de proximidad» (234). Además, los hospitales IRIS pretenden «aumentar la adecuación de [sus] servicios a las necesidades de la población bruselense, […] y mejorar [su] accesibilidad a todas las capas de la población, y en especial a las menos favorecidas» (235).

                  (196)

                  El plan estratégico 2002-2014 añade:
                  «IRIS adopta el principio de una organización centrada en los pacientes, inscrita en una red pública de instituciones que colaboran entre sí con el fin de garantizar una oferta de asistencia sanitaria de proximidad y especializada» (236).

                  (197)

                  Sobre los cuidados de proximidad, este plan estratégico añade:
                  «Teniendo en cuenta la distribución geográfica de los centros IRIS, su impacto en la cobertura de una población general, a veces en sufrimiento social, el primer objetivo desarrollado es garantizar en cada centro una medicina de proximidad, de alta calidad, eficiente y accesible.

                  Los hospitales IRIS —con excepción del Instituto Bordet y del hospital infantil [HUDERF] (237) que son los hospitales de referencia con una sola especialidad— tienen una primera vocación de ofrecer una medicina de proximidad, que responde a una demanda local de pacientes que viven en los municipios vecinos» (238).

                  (198)

                  El plan estratégico IRIS 2002-2014 precisa también que, además de la medicina de proximidad relativa a los servicios de atención sanitaria básica, los hospitales IRIS ofrecen asistencia especializada (es decir, una gama de asistencia más amplia o más desarrollada (239)). No obstante, esta asistencia no se propondrá en todos los centros (aunque sean generalmente en varios de ellos) y será objeto de planificación en el ámbito de la red IRIS (240). El objetivo sigue siendo garantizar a la población bruselense un acceso universal a una oferta asistencial óptima (mediante una medicina de proximidad o cuidados especializados) (241). Este plan estratégico incluye también cuadros detallados que especifican el tipo de cuidados básicos y asistencia especializada propuestos en cada uno de los centros de los hospitales IRIS. Las actividades de cuidados básicos serán designadas de «nivel 1 — nivel de proximidad», mientras que las actividades de cuidados especializados se designarán de «nivel 2 — nivel de especialización» y «nivel 3 — Nivel de referencia» (242). Por lo tanto, los hospitales IRIS saben muy claramente qué tipos de tratamiento deben proporcionar en cada uno de sus centros.

                  (199)

                  Para garantizar que cada hospital IRIS sea plenamente consciente de las necesidades medicosociales de la población local y se gestione en consecuencia, la creación de los hospitales IRIS también ha estado expresamente ligada al mantenimiento de una «base local» para los servicios hospitalarios públicos. Prueba de ello es el acuerdo de reestructuración confirmado por el Acuerdo de cooperación de 19 de mayo de 1994 (243), así como la composición de los órganos de dirección de los hospitales IRIS (244). Más concretamente, de conformidad con el artículo 11 de los estatutos, la mayoría de los miembros de la Asamblea General de las asociaciones de hospitales IRIS se elige por la corporación municipal y el Consejo de los servicios sociales (organizado a nivel municipal), mientras que el alcalde y el presidente del CPAS son nombrados miembros ex officio. Asimismo, 10 de los 14 miembros del Consejo de Administración son nombrados por los miembros de la delegación de los poderes públicos en la asamblea general (tal como se requiere en el artículo 27 de los estatutos).

                  (200)

                  La intención de gestionar los hospitales IRIS en función de las necesidades medicosociales de la población local fue confirmada por la reunión del Consejo de Administración de la red IRIS del 20 de noviembre de 1996, en la que se adoptó una enmienda al plan estratégico 1996-2001, que afirma claramente a este respecto:
                  «Este conjunto de limitaciones, que requieren una reestructuración, deben cumplirse en el marco más amplio de nuestros objetivos estratégicos. Estos pueden resumirse de la siguiente manera:

                              —

                              los hospitales públicos de la red IRIS debe ser el núcleo del futuro del sistema sanitario de Bruselas;

                              —

                              nuestros hospitales deben adaptarse a los cambios de las necesidades de la población bruselense;

                              —

                              la reestructuración de la Red debe construirse alrededor del paciente y para él;

                              —

                              la modernización de la Red debe basarse en un nuevo impulso de la comunidad hospitalaria en general, en particular la comunidad médica.»

                  (201)

                  Esta enmienda añade asimismo:
                  «En este contexto, la reestructuración debe garantizar:

                              —

                              la continuación de actividades médicas y asistenciales en cada centro hospitalario, de conformidad con nuestra misión de medicina de proximidad;

                              —

                              la consecución de los objetivos de equilibrio financiero;

                              —

                              la evolución armoniosa de la Red con el fin de mantener el equilibrio entre el interés general y el interés particular de cada una de las entidades;

                              —

                              la intensificación de la coordinación y colaboración entre entidades de la Red;

                              —

                              la accesibilidad de la Red y el mantenimiento de su carácter público;

                              —

                              […] (245).»

            La obligación multicentro de los hospitales IRIS, una verdadera obligación de servicio público (SIEG)

                  (202)

                  La Comisión examinó también la alegación de los demandantes en el contexto del asunto juzgado por el Tribunal (véase el apartado 4.2), según la cual las necesidades en materia de cuidados de proximidad deben considerarse en relación con el gran número de hospitales públicos y privados existentes en la Región de Bruselas-Capital. Como se ha explicado anteriormente, el mecanismo de programación hospitalaria fija el número máximo de camas de los hospitales generales en la Región de Bruselas-Capital en 7 260 con el objetivo de evitar una oferta excesiva de servicios médicos. El número de camas se pone a disposición conjuntamente por los hospitales públicos y los hospitales privados para responder a la necesidad de asistencia hospitalaria en la Región de Bruselas-Capital. Sin embargo, el mecanismo de programación no toma en consideración las necesidades médicas a nivel regional y no tiene en cuenta las necesidades sociales de una población determinada ni la situación social de una zona geográfica. Estas necesidades sociales se evalúan en el marco de la política de asistencia social de los CPAS (es decir, en el ámbito municipal). Los predecesores de los hospitales IRIS se establecieron para satisfacer las necesidades sociales y, tras la reestructuración, los distintos centros IRIS se mantuvieron porque siguen respondiendo a una verdadera necesidad social (véanse los considerandos 82 a 84 y 91). En efecto, dado que los hospitales IRIS proporcionan el SIEG de asistencia sanitaria social, existe también una necesidad y una obligación de disponer de múltiples centros. Para los habitantes pobres de la Región de Bruselas-Capital, no solo es importante poder acudir a un hospital cercano a su domicilio sino también estar seguro de obtener asistencia sanitaria incluso si no están en condiciones de pagar, y de poder solicitar asistencia de los servicios sociales. Al obligar a los hospitales IRIS a mantener los diferentes centros, la Región de Bruselas-Capital y los CPAS desean garantizar que la asistencia sanitaria social se proporcione lo más cerca posible del lugar donde existe una necesidad. En este contexto, conviene subrayar que diez de los once emplazamientos de los hospitales IRIS se encuentran en municipios en que la renta media no supera la media (246) de la Región de Bruselas-Capital. Cinco de los once centros de hospitales privados se encuentran, por el contrario, en los municipios donde la renta media es superior a esta mediana (247). Tal como se muestra en el mapa que figura a continuación (248) (véase el gráfico 3), no parece existir un solapamiento geográfico importante entre los hospitales públicos (círculos con trazo punteado) y los hospitales privados generales y académicos (círculos con trazo continuo) en la Región de Bruselas-Capital. Esto sugiere que el mero hecho de que numerosos hospitales estén activos en la Región de Bruselas-Capital no basta para garantizar el acceso de todos los ciudadanos a los cuidados hospitalarios. Por otra parte, como se ha explicado anteriormente, los hospitales IRIS son los únicos hospitales de la Región de Bruselas-Capital que prestan un SIEG de asistencia sanitaria social, y los hospitales privados no pueden, por tanto, considerarse equivalentes cuando se trate de satisfacer las necesidades sociales de la población local. Habida cuenta de las consideraciones anteriores, la Comisión concluye que la existencia de varios hospitales privados en la Región de Bruselas-Capital no es un motivo que permita poner en duda la naturaleza de la verdadera obligación de servicio público (SIEG) de la obligación multicentro que incumbe a los hospitales IRIS y no a los hospitales privados bruselenses, en particular en relación al SIEG de asistencia sanitaria social.

                     Gráfico 3

                     Mapa de los centros hospitalarios en la Región de Bruselas-Capital

            Incidencia práctica de la obligación de los hospitales IRIS multicentro

                  (203)

                  La obligación multicentro también puede considerarse una carga para los hospitales IRIS, ya que ello les obliga a duplicar determinadas infraestructuras lo que supone unos costes de explotación más elevados. Estos gastos se refieren sobre todo a la necesidad de dotar a cada centro de servicios tales como servicio de urgencia, servicio de esterilización, servicio de vigilancia y seguridad, y de su propia administración. De hecho, la financiación BMF [véase el considerando 46, apartado a)] solo se concederá para uno solo de dichos servicios para cada hospital, independientemente del número de centros que ocupe. Los gastos de explotación relacionados con los diversos puestos (mantenimiento, calefacción, limpieza, etc.) se añaden a los gastos de infraestructura y equipamiento. Un estudio realizado por la asociación de cabecera IRIS en 2009 concluyó que los costes de la obligación multicentro que no estaban cubiertos por la financiación BMF ascendieron a […] millones EUR en 2008 y a […] millones EUR en 2009 para los cinco hospitales IRIS en su conjunto.

            Conclusión sobre la obligación multicentro que incumbe a los hospitales IRIS

                  (204)

                  La Comisión concluye que, en virtud de los planes estratégicos IRIS, los hospitales IRIS tienen la obligación clara de: 1) mantener todos sus centros hospitalarios para responder a las necesidades medicosociales de las poblaciones locales respectivas, y 2) dispensar una gama completa de actividades de asistencia sanitaria básica sobre el conjunto de estos centros. En particular, el plan estratégico IRIS define las actividades que se consideran asistencia básica y asistencia especializada e indica para cada centro hospitalario IRIS qué tipos de tratamientos deben facilitarse. Por otra parte, las disposiciones estatutarias de los hospitales IRIS y de la Ley CPAS garantizan que los hospitales IRIS sean plenamente conscientes de las necesidades medicosociales de la población local y sean gestionados en consecuencia. Además, la obligación multicentro supera los requisitos de la LCH y del mecanismo de programación, dado que este último no tiene en cuenta las necesidades sociales de una población determinada ni de una situación social de una zona geográfica. Los hospitales privados no están obligados, por tanto, ni a ser activos en más de un centro ni a facilitar una gama completa de servicios básicos en cada centro (si opten por ocupar varios centros). Por último, como se ha explicado en el considerando anterior, la obligación multicentro genera costes considerables para los hospitales IRIS, que no están cubiertos por el BMF y que contribuyen, por tanto, al déficit de los hospitales IRIS.

            III.   Obligación de prestar servicios sociales ampliados

                  (205)

                  Por último, las autoridades belgas consideran que los hospitales IRIS están obligados a prestar servicios sociales ampliados a los pacientes y sus familias. Según los demandantes, la obligación parece consistir únicamente en un volumen de servicios sociales superior al propuesto por los otros hospitales. En este contexto, hay que destacar que ni la LCH ni las condiciones de autorización de los hospitales (sobre la base del Real Decreto de 23 de octubre de 1964) no imponen una obligación general de prestar servicios sociales dentro de un hospital. Solo unas pocas normas aisladas sobre determinados servicios hospitalarios (los servicios geriátricos y psiquiátricos (249)) requieren la intervención de trabajadores sociales. Además, una norma específica para los hospitales universitarios prevé la presencia de un trabajador social para 2 000 admisiones solamente (250). Fuera de estos casos particulares, los hospitales privados no tienen ninguna obligación de prestar servicios sociales a todos los pacientes. Los hospitales IRIS, en cambio, están obligados, basándose en los planes estratégicos IRIS, a disponer de servicios sociales que ayuden a todos los pacientes que lo necesiten.

            Obligación de prestar servicios sociales amplios que incumbe a los hospitales IRIS

                  (206)

                  El plan estratégico IRIS 1996-2001 presenta el contexto general de la cobertura global de los pacientes en los hospitales IRIS, incluidos los aspectos psicosociales y del entorno:
                  «Cuidado global de los pacientes: El paciente no puede reducirse a la patología para la cual requiere atención sanitaria. Determinadas categorías de pacientes en particular necesitan asistencia sanitaria global, tanto en sus aspectos estrictamente médicos como psicosociales y del entorno: se trata de pacientes ancianos, pacientes pediátricos, pacientes en fase terminal, pacientes psiquiátricos, pacientes socialmente desfavorecidos, etc. (251)»

                  (207)

                  El papel de los servicios sociales y sus actividades principales se describe con mayor detalle en este plan:
                  «Los hospitales [IRIS] deberán disponer de servicios sociales cuyo papel esencial es contribuir al bienestar de los pacientes, a la calidad médica y al funcionamiento óptimo de la institución. El servicio social es un colaborador del funcionario directivo y un socio de todos los servicios del hospital. Será responsable de la humanización de las condiciones de estancia [de los pacientes en el hospital]. Debe preocuparse por las dificultades de orden social de los pacientes idealmente antes, sino también durante la estancia y a la salida de la misma. Es la relación privilegiada entre el paciente, el hospital, su familia y su entorno. Para ello, deberá:

                              —

                              disponer de tiempo, de la capacidad profesional de evaluar las necesidades del paciente con él, su entorno y los equipos de cuidados, y establecer con él las respuestas adecuadas;

                              —

                              tener acceso a los expedientes de admisión y médicos de los pacientes que pueden indicar los datos sociales capaces de contribuir a la calidad de la asistencia;

                              —

                              ser informado a tiempo de la fecha de transferencia o de salida para poner en práctica las disposiciones necesarias a tal fin;

                              —

                              asesorar sobre los pacientes que presentan perfiles y patologías complejas;

                              —

                              establecer, con los servicios financieros, los mecanismos legales, entendiéndose que el límite de su intervención está determinado por la ética profesional de la relación centrado en el paciente en todos sus aspectos sociales;

                              —

                                 garantizar una coordinación con los CPAS;

                              —

                              conocer las redes sociales y sanitarias existentes;

                              —

                              proponer mejoras del funcionamiento del hospital;

                              —

                              disponer de una infraestructura que garantice la confidencialidad de los intercambios y datos.

                        La misión de medicina social que es la vocación de los hospitales públicos implica que ejerzan una función de coordinación de los agentes de la sanidad, que participen en las redes sociales y sanitarias, incluso que las creen, y que participen directamente en la creación de servicios anexos IRIS necesarios para satisfacer las necesidades de la población (hotel de cuidados, hotel de las familias, cuidados paliativos a domicilio, centros de acogida de toxicómanos, de personas sin hogar, servicios de asistencia a domicilio, etc.). Procederán a la acreditación de organismos con los cuales cooperarán (252).»

                  (208)

                  Según este plan estratégico, el servicio social puede desempeñar también un papel importante en el momento de la admisión de los pacientes:
                  «La acogida debe planearse de manera diferente en función de si el paciente llegue a emergencias, a la consulta o a las admisiones; la acogida debe, en cualquier caso, garantizar al paciente discreción y comodidad, y contribuir a mitigar al máximo sus preocupaciones y las de su familia. Los servicios sociales de nuestros hospitales desempeñan, a este respecto, un papel fundamental
                      (253).»

                  (209)

                  El plan estratégico IRIS 2002-2014 añade:
                  «El servicio social es indispensable en el hospital público, para acompañar a los pacientes, tanto ambulatorios como hospitalizados. Consiste en asistir a los pacientes y sus familias para resolver y gestionar problemas y dificultades administrativas, económicas, interpersonales y sociales ligadas a la enfermedad, la estancia y el tratamiento en el hospital, así como las nuevas perspectivas y situaciones.
                  El servicio social:

                              —

                              acompaña a los pacientes en su autonomía y su independencia;

                              —

                              vela por integrar en el cuidado global las normas, valores, cultura del paciente; por tanto, se articula en torno a una ayuda administrativa, a un acompañamiento psicosocial, a una papel de información, de prevención, de sensibilización, de colaboración y de coordinación. El servicio social se otorgará, por lo tanto, a distintos niveles, en función de si los pacientes necesitan ayuda sociomaterial, socioadministrativa o psicosocial;

                              —

                              requiere competencias en materia de “conocimientos prácticos” y “habilidades sociales”, tanto teóricas como técnicas, así como cualidades personales y relacionales.

                        […]
                  En conclusión, las tareas del servicio social son múltiples:

                              —

                              garantizar la inclusión del paciente en el hospital y preparar la salida, en las mejores condiciones, a un lugar de vida adecuado,

                              —

                                 ayudar al paciente a volver a una cobertura social que le permita cubrir sus gastos de salud.

                        En este sentido, el servicio social y todos los trabajadores sociales persiguen los mismos objetivos e intereses que el hospital, y su actividad específica tiene un impacto en la reducción de las estancias hospitalarias y en la recuperación por parte del hospital de los gastos
                      (254).»

                  (210)

                  El papel de los servicios sociales en la recuperación de los gastos de tratamiento en los CPAS (véase también el considerando 187) se confirma también en el texto del plan estratégico IRIS 2002-2014. Este último destaca, en particular, que entre las tareas de los servicios sociales figura la preparación de investigaciones de solvencia de los pacientes:
                  «El servicio social elaborará un expediente social informatizado que debe poder seguir a los pacientes en la red [IRIS]. Realiza investigaciones de solvencia [relativas a los pacientes], cumple los códigos “V” del RCM (255) y otros registros exigidos por la normativa. Este expediente [social] se vinculará lo antes posible al expediente médico y a los sistemas informáticos centrales. Este registro del expediente social debe poder constituir un cuadro de indicadores de las misiones sociales del hospital público [IRIS] (256).»

                  (211)

                  Dichas tareas consistirán en la recogida de información requerida para las «encuestas sociales» necesarias para determinar si los pacientes cumplen las condiciones requeridas para que el CPAS cubra sus gastos médicos (véanse también los considerandos 187 y 188). Más concretamente, los trabajadores sociales del hospital recaban información pertinente (257) para que el CPAS compruebe, conforme a sus obligaciones legales (258), la indigencia del paciente y, por tanto, de poder decidir si un reembolso por parte del CPAS está justificado.

            Incidencia práctica de la obligación de prestar servicios sociales amplios que incumbe a los hospitales IRIS

                  (212)

                  El personal de los servicios sociales de los hospitales IRIS recibió una formación específica y sigue un código de ética profesional teniendo en cuenta su papel de enlace entre los distintos servicios del hospital (especialmente los médicos, enfermeros, la facturación y las admisiones) o fuera de él (por ejemplo, la cobertura de la seguridad social, la asistencia y la ayuda a domicilio, los aspectos lingüísticos y culturales).

                  (213)

                  A fin de evaluar el coste de sus servicios sociales, la red IRIS comparó el coste real de los trabajadores sociales de los hospitales IRIS con un nivel razonable correspondiente a un trabajador social para 2 000 admisiones (esto es, la obligación que se aplica a los hospitales universitarios). Este análisis muestra que los cinco hospitales IRIS empleaban a 81,1 trabajadores sociales (259), mientras que, sobre la base del nivel razonable, solo emplearían a 36,7. La diferencia es, por tanto, de 44,4, lo que indica que los hospitales IRIS emplean a más del doble del número de trabajadores sociales que presupone la norma aplicable a los hospitales universitarios. Esto ilustra bien que los requisitos de los planes estratégicos obligan a los hospitales IRIS a prestar una gama de servicios sociales mucho más amplia que el mínimo (por ejemplo, servicios geriátricos y psiquiátricos), que se aplica a los demás hospitales no universitarios (públicos o privados). El hecho de que los hospitales privados bruselenses no universitarios también contraten trabajadores sociales puede explicarse por estos requisitos mínimos y no por una obligación general de prestar servicios sociales a sus pacientes. Del mismo modo, como se ha demostrado más arriba, los hospitales IRIS van mucho más allá del requisito básico de un trabajador social para 2 000 admisiones aplicable a los hospitales universitarios en Bélgica. Por consiguiente, el coste no financiado de los servicios sociales de los hospitales IRIS ascendía a […] millones EUR en 2010 (260). La obligación de prestar servicios sociales amplios representa una carga significativa para los hospitales IRIS, que los hospitales privados bruselenses no deben asumir.

            Conclusión sobre la obligación de prestar servicios sociales amplios que incumbe a los hospitales IRIS

                  (214)

                  Habida cuenta de las anteriores consideraciones, la Comisión concluye que, a diferencia de los hospitales privados bruselenses, los hospitales IRIS tienen la obligación de garantizar un servicio social elaborado que ayuda a los pacientes y sus familias a resolver y gestionar los problemas administrativos, financieros, relacionales y sociales. Esta obligación se define en los planes estratégicos IRIS, que la imponen a los hospitales IRIS. La existencia de esta obligación de prestar servicios sociales ampliados se refleja en el gran número de trabajadores sociales de los hospitales IRIS, muy superior al habitual en los otros hospitales belgas. Los servicios sociales de los hospitales IRIS tienen como tareas encargarse de las dificultades mencionadas anteriormente encontradas por los pacientes no solo durante su residencia, sino también a su salida del hospital, ayudar a los pacientes a obtener una cobertura de seguridad social que les permita pagar sus gastos médicos, realizar encuestas sociales e intercambiar información con otros servicios del hospital, así como con los CPAS. Esta obligación y la carga que representa están estrechamente vinculadas a las demás obligaciones que constituyen el SIEG de asistencia sanitaria social (véase el considerando 167). En efecto, dado que los hospitales IRIS están obligados a tratar a todos los pacientes en toda circunstancia y con independencia de su capacidad de pago, deben hacer frente a una mayor demanda de trabajadores sociales. Son precisamente los pacientes pobres y sus familias los que necesitan servicios sociales adicionales, y para ellos ha de llevarse a cabo una investigación de medios económicos. Por otra parte, como también los hospitales IRIS tienen la obligación de mantener múltiples centros el número de trabajadores sociales es superior al número que se puede esperar razonablemente (a saber, un trabajador social para 2 000 admisiones, véase el considerando 213).

            IV.   Conclusión sobre las obligaciones adicionales

                  (215)

                  La Comisión concluye que los hospitales IRIS garantizan un SIEG en materia de servicios sanitarios sociales que, además de su misión hospitalaria básica, incluye una obligación 1) de tratar a todo paciente en cualquier circunstancia, incluso en situación de no emergencia, independientemente de la capacidad de los pacientes de pagar, 2) de facilitar una gama completa de servicios hospitalarios básicos en varios centros, y 3) completar la asistencia médica por una ayuda ampliada asegurada por sus servicios sociales desarrollados. Esta combinación de obligaciones garantiza que las necesidades sociales especiales en materia de la población bruselense de servicios hospitalarios estén satisfechas y garantiza la accesibilidad a la asistencia hospitalaria de calidad para todos, y en particular para los más necesitados. No se aplica ninguna obligación adicional de este tipo a los hospitales privados bruselenses, que solo tienen la misión hospitalaria básica definida en la LCH. Por tanto, el SIEG de asistencia sanitaria social solo lo prestan los hospitales IRIS porque son los únicos que tienen que cumplir las obligaciones más estrictas y más amplias junto con las exigencias mínimas (a saber, la misión hospitalaria básica) que se aplican a todos los hospitales de Bélgica en virtud de la LCH. La aplicación de este SIEG de asistencia sanitaria social va acompañada de costes considerables para los hospitales IRIS, que no están, total o en parte, cubiertos por las fuentes de financiación comunes a los hospitales públicos y privados y que, por consiguiente, entrañan déficits declarados por los hospitales IRIS. A fin de garantizar la continuidad de sus hospitales públicos, los CPAS y los municipios de Bruselas correspondientes deben, por lo tanto, compensar los déficits de los hospitales IRIS como se describe en los apartados 7.3.4.4 y 7.3.5 más adelante.

            7.3.4.2.   Empresa atribuida y, si procede, el territorio afectado

                  (216)

                  Cada hospital IRIS posee sus propios estatutos que especifican su objetivo, y los planes estratégicos IRIS se aplican a cada uno de los cinco hospitales IRIS. Además, como todos los hospitales belgas, los hospitales IRIS han recibido una autorización individual que necesitan para poder optar a otros tipos de financiación pública (como el BMF). Estas atribuciones no especifican el territorio para la aplicación de sus SIEG.

            7.3.4.3.   Derechos exclusivos o especiales

                  (217)

                  Los hospitales IRIS no gozan de ningún derecho exclusivo o especial.

            7.3.4.4.   Mecanismo de compensación

                  (218)

                  El mecanismo de compensación del déficit se describe en el artículo 46 de los estatutos de cada uno de los cinco hospitales IRIS. Dicho artículo está redactado en la actualidad como sigue (véase también la nota 47 a pie de página):
                  «Sin perjuicio del artículo ciento nueve [de la LCH], el resultado del ejercicio se atribuirá entre los socios que disponen al menos de un quinto de la totalidad de los votos en la Asamblea General, por decisión de la Asamblea General.»

                  (219)

                  Se desprende claramente del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS que:

                              —

                              esta compensación de las deficiencias se entenderá sin perjuicio del mecanismo previsto en el artículo 109 de la LCH (actualmente artículo 125 de la LCH, en la versión de la Ley de 10 de julio de 2008), que exige que los municipios cubran el déficit de su hospital público, en la exclusión de determinadas actividades (261). Sin embargo, tal como se explica a continuación (véase el considerando 235), la compensación de los déficits del artículo 109 no tiene ninguna incidencia real en el presente caso puesto que, desde que la reciben, los hospitales IRIS reembolsan estos importes al municipio;

                              —

                              el resultado que se ha de cubrir es el que figura en las cuentas del hospital [se refiere al déficit contable del hospital en su conjunto y debe, por lo tanto, incluir también el resultado de las actividades conexas del hospital IRIS, véase también el considerando 41]. A diferencia del artículo 109 de la LCH, el artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS no excluye determinadas actividades del déficit. Sin embargo, también es evidente que la compensación no puede superar el importe del déficit contable, ya que está limitada al resultado del ejercicio;

                              —

                              solo los socios que posean un quinto de los votos en la Asamblea General están obligados a contribuir a la cobertura del déficit. En la práctica, esto significa que solo los municipios y los CPAS deben garantizar dicha cobertura (262).

                  (220)

                  Dado que los hospitales IRIS no aplican un SIEG y las actividades conexas, el artículo 46 de los estatutos de cada hospital IRIS establece un mecanismo de compensación claro que indica que el resultado del ejercicio (sin excepción alguna) debe estar cubierto. Este resultado se determinará sobre la base de un conjunto claro de principios contables que se aplican de la misma manera a los hospitales públicos y privados belgas. Además, cada hospital está obligado, en virtud de los artículos 80 a 85 de la LCH, a nombrar a un auditor independiente que deberá verificar sus cuentas y sus resultados (véase el considerando 49).

                  (221)

                  Al exigir que se cubra el conjunto del déficit del hospital IRIS, el artículo 46 de los estatutos va más allá de la exigencia mínima prevista por el artículo 109 de la LCH. La razón de esta cobertura total del déficit para la aplicación del SIEG y las actividades conexas (263) es que las autoridades locales bruselenses quieren garantizar la continuidad y la viabilidad de los hospitales IRIS (véase el considerando 91) en todo momento. El artículo 46 se inscribe también en la lógica del artículo 61 de la Ley CPAS, redactado como sigue:
                  «El centro podrá recurrir a la colaboración de personas, entidades o servicios que, creados por los poderes públicos o por la iniciativa privada, dispongan de los medios necesarios para llevar a cabo las diversas soluciones necesarias, respetando la libre elección del interesado.
                  El centro podrá asumir los gastos eventuales de dicha colaboración, si no estuvieran cubiertos en cumplimiento de otra ley, de un reglamento, de un contrato o de una decisión judicial.»

                  (222)

                  Por último, como se ha explicado anteriormente (véanse los considerandos 22 y 44), los ayuntamientos deberán cubrir el déficit de los CPAS. En consecuencia, el municipio es el responsable último de cubrir la totalidad del déficit de su hospital público.

            7.3.4.5.   Modalidades de recuperación de las posibles compensaciones excesivas y los medios para evitar el exceso de compensación

                  (223)

                  Como se explica a continuación, el mecanismo de compensación del déficit funciona de tal forma que el riesgo de compensación excesiva ya es muy limitado en la base (véase el considerando 247). Además, la Ley de 14 de noviembre de 1983 (véanse los considerandos 248 a 250) y la Ley CPAS (véanse los considerandos 251 y 252) conceden a los municipios los medios jurídicos necesarios para controlar la compensación excesiva y, en su caso, recuperar las compensaciones excesivas.

            7.3.4.6.   Referencia a la Decisión SIEG de 2012

                  (224)

                  El artículo 4, letra f), de la Decisión SIEG de 2012 exige que la atribución incluya especialmente una referencia a dicha decisión. El artículo 10, letra a), de esta misma decisión establece un período de transición de dos años para los regímenes de ayudas aplicadas antes del 31 de enero de 2012 y que eran compatibles con el mercado interior en virtud de la Decisión SIEG de 2005. Por consiguiente, en el caso de autos, una referencia a la Decisión SIEG de 2012 no se introdujo hasta 2014. En particular, desde 2014, todas las decisiones de los ayuntamientos bruselenses de realizar un pago a un hospital IRIS en virtud del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS también hacen referencia a la Decisión SIEG de 2012. Además, hay que tener en cuenta que se ha añadido una referencia a la Decisión SIEG de 2012 en el artículo 108 de la versión actual de la LCH mediante la Ley de 10 de abril de 2014 (264). Más concretamente, este artículo exige que toda decisión relativa al importe del BMF que debe concederse a un hospital incluya una referencia expresa a la Decisión SIEG de 2012. Por consiguiente, la Comisión concluye que se cumpla dicho requisito formal.

            7.3.5.   Compensación

                  (225)

                  La segunda condición de compatibilidad esencial prevista en la Decisión SIEG de 2012 es que el importe de la compensación concedida para la prestación del SIEG no exceda lo necesario para cubrir los costes netos derivados de la aplicación de las obligaciones de servicio público, incluido un beneficio razonable (265). La Decisión SIEG de 2012 establece, además, cómo debe calcularse el coste neto (en particular definiendo los costes y los ingresos que pueden tenerse en cuenta), indica cómo el beneficio razonable debe determinarse, y exige que las empresas que lleven a cabo actividades que se hallen tanto dentro como fuera del SIEG lleve una contabilidad interna separada para las actividades de SIEG y las demás actividades (266).

                  (226)

                  En el presente caso, los hospitales IRIS solo ejecutan un SIEG y las actividades conexas limitadas relacionadas con este SIEG descritas anteriormente (véanse los considerandos 41 y 155). Al llevar a cabo todas esas actividades (el SIEG y las actividades conexas limitadas), los hospitales IRIS comprometen los costes en gran medida (267) cubiertos por las diferentes fuentes de financiación públicas y privadas descritas anteriormente (véase el considerando 46). Sin embargo, tal como se indica en la figura siguiente (véanse los cuadros 3 a 7), durante la mayor parte de los años desde 1996, la realización de estas actividades por parte de los hospitales IRIS generó un déficit. La Comisión considera que estos déficits son el coste neto residual (es decir, la parte del coste neto que no ha sido cubierta por las fuentes de financiación descritas en el considerando 46) del SIEG y de las actividades conexas limitadas ejecutadas por los hospitales IRIS. Al compensar estos déficits, los municipios no cubren nada más que el coste neto residual soportado por los hospitales IRIS durante la ejecución del SIEG y de las actividades conexas, y ni siquiera conceden un beneficio razonable. En consecuencia, por su propia definición, la compensación de los déficits registrados por los hospitales IRIS no debería generar y no ha generado ninguna compensación excesiva real (véanse también los considerandos 234 a 245 más adelante).

                  (227)

                  En virtud del artículo 77 de la LCH, todos los hospitales están obligados a llevar cuentas separadas que muestren el coste de cada servicio. Los principios contables aplicables a los hospitales públicos y privados se definen en el Real Decreto de 19 de junio de 2007 (268). En virtud de dicho Real Decreto, las actividades no hospitalarias (es decir, en este caso, las actividades descritas en los considerandos 41 y 155) deben registrarse por separado (en particular, deben ser clasificadas en los códigos contables 900 a 999, véase también el considerando 49). La Comisión recibió los certificados de los auditores independientes de cada hospital IRIS en los que se confirmaba que la separación de cuentas se había aplicado de conformidad con los requisitos del Derecho belga (269). Por consiguiente, la Comisión concluye que se cumple la obligación en virtud del artículo 5, apartado 9, de la Decisión SIEG de 2012 de llevar cuentas separadas.

                  (228)

                  Como se ha explicado anteriormente (véase el considerando 44), en virtud del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS, los municipios y los CPAS bruselenses deben cubrir la totalidad del déficit contable de sus hospitales. Esta obligación, que existe desde la creación de los hospitales IRIS, va más allá del mecanismo de compensación parcial del déficit previsto en el artículo 109 de la LCH (véase el considerando 47). No obstante, la compensación concedida sobre la base del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS no puede nunca exceder el déficit contable del ejercicio financiero. Por último, el artículo 46, además de crear una obligación clara de compensar las pérdidas, no especifica explícitamente en qué momento los municipios y los CPAS deben efectivamente transferir los fondos (270).

                  (229)

                  En la práctica, el momento en que se efectúan los pagos de los municipios a los hospitales IRIS siempre ha dependido de la disponibilidad de los fondos en las tesorerías municipales. Dado que la disponibilidad de fondos eran por lo general insuficiente, los ayuntamientos tenían tendencia a aplazar el pago de la compensación de los déficits de los hospitales. En teoría, podían seguir aplazándolo hasta que el Servicio público federal de salud pública determinase el déficit en virtud del artículo 109 de la LCH, ya que esto los obligaba a efectuar el pago (parcial) de la compensación de los déficits de los hospitales. Sin embargo, podía transcurrir un largo plazo (a veces de 10 años) entre el momento en que se conocía el déficit contable y el momento en que se calculaba el déficit en virtud del artículo 109 de la LCH. Esto significa que, entre 1996 y 2002, los hospitales IRIS han acumulado enormes déficits (más de 50 millones EUR). Para cubrir este agujero en su financiación, los hospitales IRIS han sido obligados a contraer préstamos bancarios cuyos costes han aumentado aún más su déficit.

                  (230)

                  Los municipios se han percatado de que esta situación iba en su perjuicio, ya que acababan pagando los intereses de dichos préstamos para la cobertura de los déficits; por tanto, han preferido pagar a los hospitales IRIS más rápido en lugar de esperar a que el Servicio público federal de salud pública los obligase a cubrir el déficit en virtud del artículo 109 de la LCH. Teniendo en cuenta la escasez de recursos financieros en el ámbito municipal, la Región de Bruselas-Capital ha tenido que intervenir para que fuese posible. Concretamente, la región ha prestado financiación a los municipios afectados 1) de manera indirecta a través del FRBRTC (véase el considerando 231), y 2) a partir de 2003, también de forma directa mediante subvenciones especiales (véanse los considerandos 232 y 233). Esto permitió a los municipios de cumplir más rápido, aunque parcialmente (271), su obligación de compensación de los déficits de los hospitales IRIS. Como se ha explicado anteriormente (véase el punto 7.1), la Región de Bruselas-Capital ha concedido y sigue concediendo financiación pública solo a los municipios bruselenses afectados y no a los hospitales IRIS.

                  (231)

                  Los déficits de los hospitales IRIS durante los ejercicios 1996 a 2002 solo fueron compensados por los municipios a partir de 2002 con ayuda de la financiación recibida del FRBRTC. La compensación de los déficits para este período no finalizó hasta 2008. Para la compensación de los déficits registrados desde 2003, los municipios han ido dejando de recurrir a la financiación del FRBRTC.

                  (232)

                  A partir del ejercicio 2003, la Región de Bruselas-Capital ha empezado a asignar 10 millones EUR al año por término medio (para saber los importes exactos, véase el cuadro 2 más abajo) a los municipios en forma de subvenciones especiales. Cada municipio pagó a su vez su parte de dicha subvención especial, normalmente a principios del año siguiente, sobre la base del déficit estimado del hospital (por ejemplo, a principios de 2015 para el ejercicio 2014). El déficit se estima sobre la base de la auditoría de las actividades del hospital y del resultado previsto en los nueve primeros meses del año. En los seis meses siguientes a contar desde el final del ejercicio financiero (es decir, antes de que finalice el mes de junio), la Asamblea General de cada hospital IRIS aprueba las cuentas financieras del hospital y adopta el déficit contable definitivo. El importe del déficit contable restante tras el pago de la parte de la subvención especial se liquida en función de los fondos disponibles en las tesorerías municipales. El proceso de liquidación puede llevar varios años adicionales y, durante todo el período evaluado (1996-2014), los hospitales IRIS han estado constantemente a la espera de los pagos de los municipios (véanse los cuadros del considerando 234 para saber los datos de los saldos pendientes).

                     Cuadro 2

                     Pagos (financiados mediante la subvención especial) de los municipios a los hospitales IRIS

                              (EUR)

                              Año

                              CHU St. Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Instituto Bordet

                              Total

                                 2003

                              1 620 000

                              1 770 000

                              3 765 000

                              820 000

                              2 025 000

                                 10 000 000

                                 2004

                              1 541 775

                              1 457 000

                              3 765 000

                              781 981

                              1 321 316

                                 8 867 072

                                 2005

                              2 132 928

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              800 000

                                 11 132 928

                                 2006

                              -

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              1 800 000

                                 10 000 000

                                 2007

                              278 330

                              4 125 610

                              3 765 000

                              622 529

                              1 208 531

                                 10 000 000

                                 2008

                              308 367

                              3 999 767

                              3 765 000

                              871 350

                              1 055 516

                                 10 000 000

                                 2009

                              490 002

                              3 231 504

                              3 765 000

                              1 246 998

                              1 266 496

                                 10 000 000

                                 2010

                              565 440

                              3 644 432

                              3 388 500

                              1 401 628

                              —

                                 9 000 000

                                 2011

                              654 580

                              3 206 932

                              3 576 750

                              1 220 232

                              841 506

                                 9 500 000

                                 2012

                              1 091 761

                              3 380 656

                              3 765 000

                              945 316

                              817 267

                                 10 000 000

                                 2013

                              1 826 753

                              2 500 348

                              3 765 000

                              635 966

                              1 271 933

                                 10 000 000

                                 2014

                              1 390 000

                              2 847 000

                              3 765 000

                              618 000

                              1 380 000

                                 10 000 000

                                 Total

                                 11 899 936

                                 37 477 249

                                 44 615 250

                                 10 720 000

                                 13 787 565

                                 118 500 000

                  (233)

                  En el plan contable, la parte de la subvención especial se ha tenido directamente en cuenta algunos años en el resultado del hospital (reduciendo el déficit restante), mientras que otros años el importe se tuvo en cuenta como compensación del flujo (es decir, en la asignación del resultado). Además, el hospital CHU Saint-Pierre sufrió un retraso contable en 2004, de modo que su parte de la subvención especial solo se ha registrado en las cuentas del año siguiente. Esto explica por qué el importe total de la subvención especial para los cinco hospitales IRIR en 2004 asciende tan solo a 8 867 072 EUR, mientras que en 2005 fue de 11 132 928 EUR, lo que representa un total de 20 millones EUR (o 10 millones EUR anuales, como estaba previsto). A pesar de estas diferencias en el tratamiento contable, el principio subyacente de tales pagos ha sido siempre dar una compensación rápida (generalmente parcial) del déficit sin provocar una compensación excesiva (véase el resto de esta sección).

                  (234)

                  Los cuadros 3 a 7 siguientes indican, para cada uno de los cinco hospitales IRIS, los déficits contables registrados para cada año (combinados, estos déficit ascienden a cerca de 250 millones EUR durante el período 1996-2014) y los pagos efectuados anualmente por los municipios (estos pagos podrán referirse a los déficits de años anteriores). Los cuadros 3 a 7 muestran las fechas (es decir, los años) en que los municipios han efectuado los pagos destinados a compensar el déficit de los hospitales IRIS, pero no precisan los años a que se refieren dichos pagos (272). Estos cuadros ilustran asimismo la acumulación del déficit durante el período 1996-2002 y el retraso en los pagos por parte de los municipios. Además, está claro que, durante el período 1996-2014, los distintos municipios afectados debían permanentemente a los hospitales IRIS importantes cantidades en concepto de compensación de las pérdidas. El saldo restante hasta finales de 2014 para los cinco hospitales IRIS en conjunto superaba los 15 millones EUR. En este contexto, cabe destacar que cuando los hospitales IRIS generan un beneficio, este no se reparte y se utiliza para financiar los déficits pasados o futuros, reduciendo así la intervención de los municipios. Por último, también se desprende claramente de estos cuadros que, como alegan las autoridades belgas (véase el considerando 89), y contrariamente a lo que los demandantes alegan, no existe un mecanismo de pago de anticipos (véase el considerando 55). En efecto, los pagos de los municipios se efectúan con un retraso considerable en relación con el momento en que el déficit se ha registrado y cuando la obligación en virtud del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS pasó a ser aplicable. En consecuencia, la fecha de los pagos de la compensación de los déficits para la aplicación del SIEG y las actividades conexas no puede considerarse que confiera una ventaja a los hospitales IRIS.

                     Cuadro 3

                     Fecha de los pagos del déficit y saldo pendiente para el hospital CHU Saint– Pierre

                              (EUR)

                              CHU Saint– Pierre

                              Déficit contable

                              Pagos del municipio

                              Saldo pendiente

                                 1996

                              – 5 737 856

                              0

                              – 5 737 856

                                 1997

                              – 6 754 920

                              0

                              – 12 492 776

                                 1998

                              – 3 696 235

                              0

                              – 16 189 011

                                 1999

                              – 752 234

                              0

                              – 16 941 245

                                 2000

                              – 1 072 993

                              0

                              – 18 014 238

                                 2001

                              – 1 416 937

                              0

                              – 19 431 174

                                 2002

                              – 2 914 245

                              3 368 351

                              – 18 977 068

                                 2003

                              – 2 629 012

                              4 925 162

                              – 16 680 918

                                 2004

                              – 1 541 775

                              11 571 300

                              – 6 651 393

                                 2005

                              – 2 248 399

                              1 000 000

                              – 7 899 792

                                 2006

                              98 114

                              2 886 635

                              – 4 915 043

                                 2007

                              – 774 755

                              2 217 900

                              – 3 471 897

                                 2008

                              – 1 054 119

                              2 356 333

                              – 2 169 683

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              – 2 680 614

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              – 3 691 602

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              – 3 986 690

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              – 3 974 129

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              – 4 027 580

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 900 931

                              – 3 568 427

                                 Total

                                 – 38 423 575

                                 34 855 148

                                 – 3 568 427

                     Cuadro 4

                     Fecha de los pagos del déficit y saldo pendiente del CHU Brugmann
                      (273)

                              (EUR)

                              CHU Brugmann

                              Déficit contable

                              Pagos del municipio

                              Saldo pendiente

                                 1996

                              No aplicable

                              No aplicable

                              No aplicable

                                 1997

                              No aplicable

                              No aplicable

                              No aplicable

                                 1998

                              No aplicable

                              No aplicable

                              No aplicable

                                 1999

                              – 508 171

                              0

                              – 508 171

                                 2000

                              – 3 755 229

                              0

                              – 4 263 399

                                 2001

                              – 5 440 039

                              0

                              – 9 703 438

                                 2002

                              – 1 976 934

                              0

                              – 11 680 371

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              – 11 607 609

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              – 11 592 901

                                 2005

                              – 7 413 186

                              4 404 420

                              – 14 601 667

                                 2006

                              – 14 180 725

                              10 893 584

                              – 17 888 808

                                 2007

                              – 6 954 466

                              10 151 330

                              – 14 691 944

                                 2008

                              – 6 308 290

                              6 699 647

                              – 14 300 587

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              – 17 297 942

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              – 18 664 719

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 224 315

                              – 18 422 846

                                 2012

                              – 2 945 806

                              16 219 985

                              – 5 148 666

                                 2013

                              – 2 799 788

                              7 090 156

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              – 935 012

                                 Total

                                 – 72 568 385

                                 71 633 373

                                 – 935 012

                     Cuadro 5

                     Fecha de los pagos del déficit y saldo pendiente del HUDERF

                              (EUR)

                              HUDERF

                              Déficit contable

                              Pagos del municipio

                              Saldo pendiente

                                 1996

                              – 1 505 830

                              0

                              – 1 505 830

                                 1997

                              – 1 026 881

                              0

                              – 2 532 711

                                 1998

                              – 245 113

                              0

                              – 2 777 825

                                 1999

                              1 642

                              0

                              – 2 776 183

                                 2000

                              – 484 951

                              0

                              – 3 261 134

                                 2001

                              – 1 218 954

                              0

                              – 4 480 088

                                 2002

                              – 479 490

                              883 192

                              – 4 076 386

                                 2003

                              – 1 117 778

                              1 583 539

                              – 3 610 625

                                 2004

                              – 781 981

                              1 863 863

                              – 2 528 742

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              – 3 029 973

                                 2006

                              – 2 494 074

                              1 605 532

                              – 3 918 515

                                 2007

                              – 2 687 621

                              1 688 424

                              – 4 917 712

                                 2008

                              – 2 314 050

                              1 208 667

                              – 6 023 095

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              – 6 644 767

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              – 7 066 187

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              – 7 466 618

                                 2012

                              – 945 316

                              5 525 711

                              – 2 886 223

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              – 2 779 036

                                 2014

                              – 618 000

                              2 682 372

                              – 714 664

                                 Total

                                 – 23 038 788

                                 22 324 124

                                 – 714 664

                     Cuadro 6

                     Fecha de los pagos del déficit y saldo pendiente del Instituto Bordet

                              (EUR)

                              Instituto Bordet

                              Déficit contable

                              Pagos de los municipios

                              Saldo pendiente

                                 1996

                              752 505

                              0

                              752 505

                                 1997

                              170 241

                              0

                              922 745

                                 1998

                              41 349

                              0

                              964 094

                                 1999

                              44 371

                              0

                              1 008 465

                                 2000

                              5 439

                              0

                              1 013 904

                                 2001

                              154 518

                              0

                              1 168 423

                                 2002

                              – 4 929 106

                              0

                              – 3 760 683

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              – 6 652 189

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              – 7 332 868

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              – 7 304 335

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              – 7 321 966

                                 2007

                              – 1 874 162

                              2 673 741

                              – 6 522 386

                                 2008

                              – 1 624 347

                              4 519 412

                              – 3 627 322

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              – 3 048 830

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              – 3 704 465

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              – 3 701 602

                                 2012

                              – 833 460

                              4 465 110

                              – 69 952

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              – 1 349 487

                                 2014

                              – 1 943 857

                              2 023 112

                              – 1 270 232

                                 Total

                                 – 24 277 858

                                 23 007 626

                                 – 1 270 232

                     Cuadro 7

                     Fecha de los pagos del déficit y saldo pendiente de los HIS
                      (274)

                              (EUR)

                              HIS

                              Déficit contable

                              Pagos del municipio

                              Saldo pendiente

                                 1996

                              No aplicable

                              No aplicable

                              No aplicable

                                 1997

                              No aplicable

                              No aplicable

                              No aplicable

                                 1998

                              No aplicable

                              No aplicable

                              No aplicable

                                 1999

                              – 1 248 404

                              0

                              – 1 248 404

                                 2000

                              – 7 220 971

                              0

                              – 8 469 375

                                 2001

                              – 14 782 680

                              0

                              – 23 252 055

                                 2002

                              – 12 978 574

                              416 079

                              – 35 814 550

                                 2003

                              – 7 990 196

                              6 018 822

                              – 37 785 924

                                 2004

                              – 5 941 987

                              13 425 604

                              – 30 302 307

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              – 30 978 203

                                 2006

                              – 5 022 247

                              12 622 542

                              – 23 377 907

                                 2007

                              – 3 882 170

                              10 885 280

                              – 16 374 797

                                 2008

                              – 3 779 570

                              10 885 190

                              – 9 269 178

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              – 9 278 722

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              – 9 277 877

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              – 9 273 821

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              – 9 276 011

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              – 9 272 772

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              – 9 268 269

                                 Total

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (235)

                  A efectos prácticos, la compensación del déficit en virtud del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS tiene prioridad sobre la compensación del déficit en virtud del artículo 109 de la LCH. De hecho, después de que el Ministro Federal de Salud Pública determine el déficit en virtud del artículo 109 de la LCH (véase el considerando 47), se envía una carta al municipio y su banco recibe la orden de pagar inmediatamente este importe al hospital en cuestión teniendo en cuenta los eventuales pagos de compensación del déficit ya realizados por el municipio en favor de dicho hospital con arreglo al artículo 46 de sus estatutos. Además, los municipios y los hospitales IRIS acordaron que estos últimos abonarían inmediatamente a los municipios los importes desembolsados en virtud del artículo 109 de la LCH para evitar cualquier doble cobertura del déficit. A este respecto, la Comisión recibió de Belfius, el banco de los municipios, una carta y un cuadro que confirman que, para cada año y para la totalidad de los cinco hospitales IRIS, tales reembolsos se efectuaron inmediatamente, lo que excluye la existencia de una doble cobertura del déficit. El cuadro 8 presenta una visión general completa de todos los importes de compensación del «déficit en virtud del artículo 109 de la LCH» que fueron pagados por los municipios a los hospitales IRIS y que han sido reembolsados inmediatamente, de modo que dichas transacciones han sido neutralizadas. En consecuencia, los hospitales IRIS no recibieron ningún beneficio de tales pagos en virtud del artículo 109 de la LCH, y únicamente la compensación del déficit en virtud del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS importa para la continuación de la evaluación en el marco de la presente decisión. El cuadro 8 incluye únicamente los pagos hasta el ejercicio 2006, ya que se trata actualmente del año más reciente para el cual se ha determinado el déficit en virtud del artículo 109 de la LCH por el Servicio público federal de salud pública. Todo ello ilustra el gran retraso que caracteriza en la práctica el pago de la compensación del déficit en virtud del mecanismo del artículo 109 de la LCH, y explica también por qué los hospitales IRIS no han recurrido a él (y devuelven, por tanto, inmediatamente esta compensación después de haberla recibido). En efecto, la compensación en virtud del artículo 46 de los estatus de los hospitales IRIS es un mecanismo más rápido (sobre todo después de la introducción de las subvenciones especiales para los municipios, véase el considerando 232) que el del artículo 109 de la LCH. Además, la cobertura del déficit en virtud del artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS va más allá de la cobertura parcial del déficit previsto en el artículo 109 de la LCH (véanse los considerandos 47 y 48) ya que cubre íntegramente el déficit contable registrado por los hospitales IRIS. Por todas estas razones, la evaluación en el marco de la presente decisión atañe únicamente al mecanismo de compensación con arreglo al artículo 46 y ya no busca evaluar el mecanismo de compensación del déficit en virtud del artículo 109 de la LCH, al contrario de la decisión de la Comisión de 2009 anulada, que evaluaba el mecanismo del artículo 109 de la LCH.

                     Cuadro 8

                     Visión global de los importes del déficit en virtud del artículo 109 de la LCH
                      (275)
                     que fueron desembolsados y reembolsados de inmediato (situación a 9 de noviembre de 2015)

                              (EUR)

                              CHU St. Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Instituto Bordet

                                 1996

                              560 322,61

                              0

                              2 727 844,19

                              0

                              0

                                 1997

                              0

                              0

                              3 051 321,12

                              0

                              0

                                 1998

                              0

                              0

                              553 331

                              0

                              0

                                 1999

                              0

                              781 686,52

                              345 176,04

                              0

                              0

                                 2000

                              1 019 647,97

                              0

                              0

                              0

                              2 483 585,21

                                 2001

                              0

                              2 511 189,37

                              126 193,12

                              263 390,41

                              4 681 594,58

                                 2002

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2003

                              0

                              0

                              3 658 304,97

                              0

                              1 699 065,20

                                 2004

                              0

                              0

                              0

                              0

                              705 798,98

                                 2005

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2006

                              0

                              5 727 775,67

                              0

                              384 527,59

                              0

                  (236)

                  La Comisión también ha evaluado si, durante el período 1996-2014 (276), los hospitales IRIS habían recibido una compensación excesiva. En razón de las fusiones que tuvieron lugar el 1 de julio de 1999 (véase también el considerando 28) y el largo período transcurrido desde entonces, el análisis de la compensación excesiva no puede cubrir los años 1996-1998 para el CHU Brugmann porque los archivos pertinentes no pudieron ser recuperados. Por las mismas razones, en el caso de los HIS, solo se puede realizar este análisis de modo agregado para los años 1996-1998. En este contexto, hay que subrayar también que las autoridades belgas proporcionaron toda la información contable pertinente facilitada por los hospitales IRIS, así como los pagos del déficit efectuados por los municipios en la medida en que sus cifras estaban disponibles. En efecto, hasta la entrada en vigor de la Decisión SIEG de 2005 el 19 de diciembre de 2005, los Estados miembros estaban obligados únicamente a mantener la información a disposición de la Comisión durante cinco años (277) (en lugar de diez, en virtud de las decisiones SIEG de 2005 y 2012 (278)). A pesar de que la primera solicitud de información de la Comisión fue enviada el 22 de marzo de 2006, sin embargo, las autoridades belgas han conseguido aportar las cifras desde1996 para el hospital CHU Saint-Pierre, el HUDERF y el Institut Bordet, y desde 1999 para los HIS (y las cifras globales para 1996-1998) y el CHU Brugmann.

                  (237)

                  La Comisión examinó si los pagos de compensación del déficit por parte de los municipios en un año determinado (con ayuda de la financiación del FRBRTC y las subvenciones especiales de la Región de Bruselas-Capital y por sus propios medios) superaban el déficit contable de ese año. En este contexto, la Comisión recuerda que los hospitales IRIS solo han recibido una compensación por los déficits registrados como resultado de la aplicación del SIEG y determinadas actividades conexas limitadas. Los cuadros 9 a 13 muestran las cifras pertinentes para cada hospital IRIS. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos cuadros no permiten saber en qué momento el municipio ha compensado el déficit (parcialmente). En efecto, en los cuadros 3 a 7 (véase el considerando 234) se especifican los años durante los cuales los municipios han efectuado pagos en concepto de compensación del déficit en favor de los hospitales IRIS. En cuanto a los cuadros 9 a 13, indican únicamente los pagos efectuados a los hospitales IRIS por los municipios (generalmente en varios tramos) para compensar el déficit de un año determinado, sin precisar en qué momento estos importes han sido efectivamente pagados. Si los cuadros 9 a 13 se establecieron de manera que permita determinar la existencia de una posible compensación excesiva para un año concreto, considerado aisladamente, en la práctica, ninguno de los hospitales IRIS se ha beneficiado jamás de una real compensación excesiva, como se explica más adelante (véase el considerando 238).

                  (238)

                  Como ilustran los cuadros siguientes, la comparación del déficit contable y de la compensación pagada para un año determinado solo deja entrever algunos casos (279) de compensación excesiva técnica si se considera este año aisladamente. Sin embargo, se desprende claramente de los cuadros 3 a 7 del considerando 234 que, en la práctica, ninguno de los hospitales IRIS se ha beneficiado jamás de una compensación excesiva, ya que, durante el período de referencia (1996-2014), los municipios debían permanentemente a los hospitales IRIS importantes cantidades en concepto de compensación de los déficits. Las compensaciones excesivas técnicas podrían haber sido motivadas por la voluntad del municipio, en un año determinado, no solo de cubrir el déficit contable de ese año, sino también de recuperar su retraso en la cobertura de los déficits relativos a los años anteriores. Aun cuando dicha motivación no puede demostrarse, lo cierto es que si se considera aisladamente cada uno de los años durante los cuales los hospitales IRIS han recibido pagos que equivaldrían técnicamente a una compensación excesiva por el SIEG y las actividades conexas limitadas realizadas en dicho año, el hospital IRIS beneficiario percibía de hecho, globalmente, una compensación insuficiente por los mismos SIEG y actividades conexas limitadas que los realizados durante los años anteriores y el año en cuestión (280).

                  (239)

                  En el caso del hospital CHU Saint-Pierre, resulta del cuadro 9 que si se considera aisladamente cada año, la compensación excesiva técnica era limitada en 1996, 1997 y 2012. En cada caso, estas compensaciones excesivas ascendían a menos del 1,5 % de la compensación concedida durante el año considerado y, en consecuencia, hubieran podido ser prorrogadas al ejercicio siguiente, como se indica en la Decisión SIEG (281). Sin embargo, en la práctica, como se ha demostrado más arriba (véase el cuadro 3 que figura en el considerando 234), el hospital CHU Saint-Pierre percibió permanentemente una compensación insuficiente durante el período 1996-2014, y el municipio le debía siempre dinero. Durante el período 1996-2014, esta compensación insuficiente ascendía a 3 666 541 euros. De conformidad con la obligación que les impone el artículo 46 de los estatutos de los hospitales IRIS, los municipios afectados deben, por tanto, compensar en el futuro este déficit contable residual (282).

                     Cuadro 9

                     Déficit contable y compensación para el hospital CHU Saint– Pierre

                              (EUR)

                              CHU St. Pierre

                              Déficit contable

                              Financiado a través del FRBRTC o una subvención especial de la Región (283)

                              Contribuciones municipales complementarias

                              Compensación total concedida

                              Compesación excesiva (+) o compensación insuficiente (–) para el año

                              Compesación excesiva (+) o compensación insuficiente (–) para el año

                                 1996

                              – 5 737 856

                              5 738 735

                              0

                              5 738 735

                              879

                              879

                                 1997

                              – 6 754 920

                              6 855 099

                              0

                              6 855 099

                              100 179

                              101 058

                                 1998

                              – 3 696 235

                              3 696 092

                              0

                              3 696 092

                              – 143

                              100 915

                                 1999

                              – 752 234

                              751 117

                              0

                              751 117

                              – 1 117

                              99 798

                                 2000

                              – 1 072 993

                              1 072 993

                              0

                              1 072 993

                              0

                              99 798

                                 2001

                              – 1 416 937

                              1 416 000

                              0

                              1 416 000

                              – 937

                              98 862

                                 2002

                              – 2 914 245

                              2 914 245

                              0

                              2 914 245

                              0

                              98 862

                                 2003

                              – 2 629 012

                              1 620 000

                              0

                              1 620 000

                              – 1 009 012

                              – 910 150

                                 2004

                              – 1 541 775

                              1 541 775

                              0

                              1 541 775

                              0

                              – 910 150

                                 2005

                              – 2 248 399

                              2 132 928

                              0

                              2 132 928

                              – 115 471

                              – 1 025 621

                                 2006

                              98 114

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 025 621

                                 2007

                              – 774 755

                              278 330

                              0

                              278 330

                              – 496 425

                              – 1 522 045

                                 2008

                              – 1 054 119

                              308 367

                              0

                              308 367

                              – 745 752

                              – 2 267 797

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              510 931

                              1 000 933

                              0

                              – 2 267 797

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              0

                              565 440

                              – 1 010 989

                              – 3 278 785

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              0

                              654 580

                              – 295 088

                              – 3 573 873

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              0

                              1 091 761

                              12 561

                              – 3 561 312

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              0

                              1 826 753

                              – 53 452

                              – 3 614 763

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 390 000

                              0

                              1 390 000

                              – 51 778

                              – 3 666 541

                                 – 38 423 575

                                 34 344 217

                                 510 931

                                 34 855 148

                                 – 3 666 541

                  (240)

                  Como se ha explicado anteriormente (véase el considerando 236), el análisis de la existencia de una compensación excesiva en los hospitales IRIS del sur (HIS) no pudo realizarse individualmente para los años 1996-1998 debido a la falta de los datos necesarios. Las autoridades belgas, sin embargo, pudieron recuperar los importes agregados para dicho periodo durante el cual los HIS constituían todavía cuatro hospitales independientes. Durante estos tres años, algunos de los HIS sufrieron pérdidas por un importe total de 2 622 714 euros, mientras que otros obtuvieron beneficios que ascendían a un total de 703 624 euros. Las pérdidas fueron cubiertas totalmente con fondos del FRBRTC concedidos al municipio. Los beneficios fueron prorrogados al ejercicio siguiente, lo que explica por qué la compensación del déficit registrado en 1999 solo cubre parcialmente este déficit. El resto del déficit quedó compensado por las ganancias no distribuidas durante el período 1996-1998. El cuadro 10 muestra asimismo que, a excepción de muy ligeras compensaciones excesivas técnicas en 2000, 2010, 2011, 2013 y 2014 (en cada caso, no superiores al 0,12 % de las compensaciones otorgadas en esos años), los HIS percibían anualmente una compensación insuficiente. Esta compensación insuficiente global asciende a más de 9 millones EUR para el período 1999-2014.

                     Cuadro 10

                     Déficit contable y compensación concedida a los HIS

                              (EUR)

                              HIS

                              Déficit contable

                              Financiado a través del FRBRTC o una financiación específica de la Región

                              Contribuciones municipales adicionales

                              Compensación total concedida

                              Compensación excesiva (+) o compensación insuficiente (–) para el año

                              Compensación excesiva (+) o compensación insuficiente (–) global

                                 1999

                              – 1 248 404

                              446 209

                              0

                              446 209

                              – 802 195

                              – 98 571  (*1)

                                 2000

                              – 7 220 971

                              7 221 056

                              0

                              7 221 056

                              85

                              – 98 486

                                 2001

                              – 14 782 680

                              14 782 680

                              0

                              14 782 680

                              0

                              – 98 486

                                 2002

                              – 12 978 574

                              12 978 572

                              0

                              12 978 572

                              – 2

                              – 98 488

                                 2003

                              – 7 990 196

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 4 225 196

                              – 4 323 684

                                 2004

                              – 5 941 987

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 176 987

                              – 6 500 671

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 675 896

                              – 7 176 566

                                 2006

                              – 5 022 247

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 1 257 247

                              – 8 433 813

                                 2007

                              – 3 882 170

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 117 170

                              – 8 550 983

                                 2008

                              – 3 779 570

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 14 570

                              – 8 565 553

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 9 545

                              – 8 575 098

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              0

                              3 388 500

                              845

                              – 8 574 253

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              0

                              3 576 750

                              4 056

                              – 8 570 197

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 190

                              – 8 572 387

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              3 239

                              – 8 569 148

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              4 503

                              – 8 564 645

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 0

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (241)

                  Para el HUDERF, el cuadro 11 que figura a continuación muestra ligerísimas compensaciones excesivas técnicas en 1998, 2002 y 2007 (en cada caso, menos del 0,15 % de la compensación atribuida para el año de que se trate). En 2013 se registró una compensación excesiva técnica más consecuente (hasta casi el 17 % de la compensación atribuida para el año de que se trate). Sin embargo, aunque la compensación que percibía ya era claramente insuficiente en 2010 y 2011, globalmente el HUDERF se encontraba todavía en la misma situación en 2013 respecto del SIEG y las actividades conexas que había realizado hasta entonces. Para todo el período 1996-2014, la compensación insuficiente real total ascendía a más de 700 000 euros. Además, como se ha demostrado más arriba (véase el cuadro 5 que figura en el considerando 234), en la práctica, el HUDERF en ningún momento se encontró en una situación de compensación excesiva efectiva que le obligase a reembolsar (parcialmente) la compensación del déficit. De hecho, se encontraba en todo momento en una situación de compensación insuficiente, y el municipio le debía dinero constantemente durante el período 1996-2014.

                     Cuadro 11

                     Déficit contable y compensación concedida para el HUDERF

                              (EUR)

                              HUDERF

                              Déficit contable

                              Financiado a través del FRBRTC o una financiación específica de la Región

                              Contribuciones municipales adicionales

                              Compensación total concedida

                              Compensación excesiva (+) o compensación insuficiente (– ) para el año

                              Compensación excesiva (+) o compensación insuficiente (– ) global

                                 1996

                              – 1 505 830

                              1 504 714

                              0

                              1 504 714

                              – 1 116

                              – 1 116

                                 1997

                              – 1 026 881

                              1 026 279

                              0

                              1 026 279

                              – 602

                              – 1 718

                                 1998

                              – 245 113

                              245 415

                              0

                              245 415

                              302

                              – 1 417

                                 1999

                              1 642

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 417

                                 2000

                              – 484 951

                              484 949

                              0

                              484 949

                              – 2

                              – 1 419

                                 2001

                              – 1 218 954

                              1 218 000

                              0

                              1 218 000

                              – 954

                              – 2 373

                                 2002

                              – 479 490

                              480 000

                              0

                              480 000

                              510

                              – 1 863

                                 2003

                              – 1 117 778

                              820 000

                              297 778

                              1 117 778

                              0

                              – 1 862

                                 2004

                              – 781 981

                              781 981

                              0

                              781 981

                              0

                              – 1 862

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              501 230

                              1 279 230

                              0

                              – 1 863

                                 2006

                              – 2 494 074

                              778 000

                              1 716 074

                              2 494 074

                              0

                              – 1 863

                                 2007

                              – 2 687 621

                              622 529

                              2 065 313

                              2 687 842

                              221

                              – 1 642

                                 2008

                              – 2 314 050

                              871 350

                              1 442 700

                              2 314 050

                              0

                              – 1 642

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              621 672

                              1 868 670

                              0

                              – 1 642

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              0

                              1 401 628

                              – 421 421

                              – 423 062

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              0

                              1 220 232

                              – 400 431

                              – 823 493

                                 2012

                              – 945 316

                              945 316

                              0

                              945 316

                              0

                              – 823 493

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              0

                              635 966

                              107 187

                              – 716 306

                                 2014

                              – 618 000

                              618 000

                              0

                              618 000

                              0

                              – 716 306

                                 – 23 038 788

                                 15 679 357

                                 6 644 767

                                 22 324 124

                                 – 716 306

                  (242)

                  Para el Instituto Bordet, los resultados contables entre 1996 y 2001 eran positivos y, por tanto, no hubo intervención del municipio en esos años. Sin embargo, a partir de 2002, el resultado contable pasó a ser negativo, y se efectuaron pagos para compensar el déficit. El cuadro 12 siguiente muestra ligeras compensaciones excesivas técnicas en 2005 y en 2011 (es decir, menos del 4 % y el 0,5 %, respectivamente, de la compensación concedida para esos años). En 2009, parece que se ha producido una compensación excesiva técnica significativo de aproximadamente 580 000 EUR (casi el 46 % de la compensación concedida para ese año). Sin embargo, en 2008, una compensación insuficiente de aproximadamente 533 000 EUR (casi 505 000 EUR sobre una base agregada) ha sido registrada. Esto arroja globalmente una compensación excesiva técnica agregada de solo 73 702 EUR(menos del 6 % de la compensación concedida para 2009), que podría haber sido aplazada hasta 2010 (284) (mientras que para 2010 hasta ahora, no se ha concedido ninguna compensación). Además, en cada uno de los años examinados, el Instituto Bordet siguió a la espera de una compensación por los déficits registrados (véase el cuadro 6 que figura en el considerando 234). En 2009, el municipio debía al Instituto cerca de 3 millones EUR. Durante todo el período 1996-2014, la compensación insuficiente efectiva asciende a más de 2,4 millones EUR en total. Tal como se explica en el considerando 234, los beneficios de los años 1996 a 2001 reducen el saldo restante de los municipios, ya que deducen dichos beneficios antes de intervenir.

                     Cuadro 12

                     Déficit contable y compensación por el Instituto Bordet

                              (EUR)

                              Instituto Bordet

                              Déficit contable

                              Financiado a través del FRBRTC o una financiación específica de la Región

                              Contribuciones municipales adicionales

                              Compensación total concedida

                              Compensación excesiva (+) o compensación insuficiente (– ) para el año

                              Compensación excesiva (+) o compensación insuficiente (– ) global

                                 1996

                              752 505

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1997

                              170 241

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1998

                              41 349

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1999

                              44 371

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2000

                              5 439

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2001

                              154 518

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2002

                              – 4 929 105

                              4 929 106

                              0

                              4 929 106

                              1

                              1

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              2 891 506

                              4 916 506

                              0

                              1

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              680 679

                              2 001 995

                              0

                              1

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              0

                              800 000

                              28 533

                              28 534

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              17 630

                              1 817 630

                              0

                              28 533

                                 2007

                              – 1 874 162

                              1 208 531

                              665 631

                              1 874 162

                              0

                              28 533

                                 2008

                              – 1 624 347

                              1 055 516

                              35 509

                              1 091 025

                              – 533 322

                              – 504 789

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              0

                              1 266 496

                              578 491

                              73 702

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              0

                              0

                              – 655 634

                              – 581 932

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              0

                              841 506

                              2 862

                              – 579 070

                                 2012

                              – 833 460

                              817 267

                              0

                              817 267

                              – 16 193

                              – 595 263

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              0

                              1 271 933

                              – 1 279 535

                              – 1 874 798

                                 2014

                              – 1 943 857

                              1 380 000

                              0

                              1 380 000

                              – 563 857

                              – 2 438 654

                                 – 24 277 858

                                 18 716 671

                                 4 290 955

                                 23 007 626

                                 – 2 438 654

                  (243)

                  Como se ha explicado anteriormente (véase el considerando 236), el análisis de la existencia de una compensación excesiva a favor del CHU Brugmann para los años 1996-1998 no pudo realizarse debido a la falta de datos numéricos. El cuadro 13 siguiente muestra ligeras compensaciones excesivas técnicas en 2000, 2003, 2004, 2008 y 2011 (es decir, en cada caso, no superior al 7 % de la compensación concedida durante el año de que se trate). Durante dos años, es decir, en 1999 y 2012, la compensación excesiva técnica ascendió a más del 10 % de la compensación concedida durante el año considerado (15,3 % y 12,9 %, respectivamente). En 2012, sin embargo, el CHU Brugmann se encontraba en general en una situación de compensación insuficiente, tras haber recibido compensaciones manifiestamente insuficientes en 2009 y en 2010 (es decir, una compensación insuficiente de 558 858 euros). Por lo que respecta al año 1999, no hay datos numéricos para los años anteriores que pueden tenerse en cuenta para evaluar la situación global, en términos de compensación, del CHU Brugmann en 1999. Sin embargo, es importante señalar que los primeros pagos realizados por el municipio (sobre la base de la financiación del FRBRTC) no comenzaron hasta 2003 y que, como demuestra el cuadro 4 del considerando 234, el CHU Brugmann en ningún momento se encontró en una situación de compensación excesiva que le obligase a reembolsar (parcialmente) la compensación del déficit al municipio. En efecto, en todo momento durante el período 1996-2014, el CHU Brugmann se encontró en una situación en general de compensación insuficiente, y el municipio le debía dinero para cubrir los déficits pasados. Para dicho período, la compensación insuficiente efectiva ascendía a 935 000 EUR aproximadamente en total.

                     Cuadro 13

                     Déficit contable y compensación concedida por el CHU Brugmann

                              (EUR)

                              CHU Brugmann

                              Déficit contable

                              Financiado a través del FRBRTC o una subvención especial de la Región

                              Contribuciones municipales adicionales

                              Compensación total concedida

                              Compensación excesiva (+) o compensación insuficiente (– ) para el año

                              Compensación excesiva (+) o compensación insuficiente (– ) global

                                 1999

                              – 508 171

                              600 000

                              0

                              600 000

                              91 829

                              91 829

                                 2000

                              – 3 755 229

                              3 755 587

                              0

                              3 755 587

                              358

                              92 188

                                 2001

                              – 5 440 039

                              5 440 000

                              0

                              5 440 000

                              – 39

                              92 149

                                 2002

                              – 1 976 934

                              1 976 933

                              0

                              1 976 933

                              – 1

                              92 149

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              0

                              1 770 000

                              72 762

                              164 911

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              0

                              1 457 000

                              14 708

                              179 619

                                 2005

                              – 7 413 186

                              3 657 000

                              3 756 186

                              7 413 186

                              0

                              179 619

                                 2006

                              – 14 180 725

                              3 657 000

                              10 523 725

                              14 180 725

                              0

                              179 619

                                 2007

                              – 6 954 466

                              4 125 610

                              2 828 856

                              6 954 466

                              0

                              179 619

                                 2008

                              – 6 308 290

                              3 999 767

                              2 505 046

                              6 504 813

                              196 523

                              376 142

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              2 600 612

                              5 832 116

                              – 396 743

                              – 20 601

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              169 179

                              3 813 611

                              – 1 197 597

                              – 1 218 198

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 206 932

                              0

                              3 206 932

                              224 490

                              – 993 708

                                 2012

                              – 2 945 806

                              3 380 656

                              0

                              3 380 656

                              434 850

                              – 558 858

                                 2013

                              – 2 799 788

                              2 500 348

                              0

                              2 500 348

                              – 299 440

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              0

                              2 847 000

                              – 76 714

                              – 935 011

                                 – 72 568 384

                                 49 249 769

                                 22 383 604

                                 71 633 373

                                 – 935 011

                  (244)

                  Por último, los beneficios limitados declarados por algunos de los hospitales IRIS (a saber, el hospital CHU Saint-Pierre en 2006, y el Instituto Bordet entre 1996 y 2001) no pueden considerarse un indicativo de compensación excesiva. En efecto, sobre la base de la separación de cuentas en vigor (véase el considerando 226) en estos hospitales IRIS, la Comisión concluye que, en todos los casos menos en uno, estos beneficios se derivan de los beneficios generados por las actividades conexas (véanse los considerandos 41, 116 y 117) aplicadas por los hospitales IRIS. Las actividades relativas al SIEG del Instituto Bordet generaron un beneficio limitado en 1996 de aproximadamente el 1 % de los ingresos totales del hospital para ese año. La Comisión considera que, en cualquier caso, un beneficio tan limitado no sería razonable y, por lo tanto, no daría lugar a una compensación excesiva. Además, como se ha explicado anteriormente (véase el considerando 234), todos los beneficios (que se derivan del SIEG o actividades conexas) se conservan y utilizan para compensar los futuros déficits (o los déficits pasados no abonados) y así reducir la contribución de los municipios.

                  (245)

                  Habida cuenta de las consideraciones que preceden, la Comisión concluye que debido al retraso en los pagos de la compensación del déficit; al hecho de que en cualquier momento del período 1996-2014, los municipios afectados debían a cada uno de los hospitales IRIS importantes cantidades en concepto de compensación de los déficits, y al hecho de que cada uno de los hospitales IRIS se encontraba en general en una situación de compensación insuficiente, ningún hospital IRIS, en la práctica, se ha beneficiado de una compensación excesiva

            7.3.6.   Control de la compensación excesiva

                  (246)

                  La tercera condición de compatibilidad esencial prevista por la Decisión SIEG de 2012 obliga a los Estados miembros a adoptar medidas para garantizar que las empresas encargadas de la prestación de SIEG no se beneficien de una compensación excesiva, y obliga a los Estados miembros a realizar o disponer que se realicen controles periódicos, al menos cada tres años (285). Además, si una empresa se ha beneficiado de una compensación excesiva, los Estados miembros están obligados a exigir a la empresa que la reembolse (286).

                  (247)

                  En primer lugar, cabe señalar que, en lo que respecta a la cobertura del déficit en cuestión, la propia naturaleza de este mecanismo de compensación ya reduce en gran medida el riesgo de compensación excesiva y, por tanto, es una medida que contribuye a evitarla. En efecto, los municipios solo pueden cubrir el déficit real registrado por los hospitales IRIS a raíz de su prestación de servicios económicos de interés general y de las actividades conexas limitadas. La compensación cubre solo los costes residuales netos (véase el considerando 226) asumidos para la ejecución de tales SIEG y de otras actividades conexas, y no incluye ni siquiera un beneficio razonable. Todos los pagos se llevarán a cabo a posteriori, es decir, después de que el déficit se haya registrado (véanse, a este respecto, los cuadros del considerando 234). Los pagos se efectuarán en varios plazos (tal como ilustran los cuadros del considerando 234), lo que garantiza que los municipios pueden retener un pago al primer indicio de riesgo de compensación excesiva. Los municipios comprueban también el importe de los déficits impagados agregados antes de efectuar un pago en favor de los hospitales IRIS. Como se ha explicado anteriormente (véase el considerando 235), los municipios y los hospitales IRIS también han acordado devolver inmediatamente la compensación del déficit en virtud del artículo 109 de la LCH para evitar cualquier doble cobertura del déficit. Por consiguiente, solo existe un riesgo residual limitado y teórico de compensación excesiva técnica cuando la compensación se analiza cada año por separado (véanse los considerandos 237 y 238). Sin embargo, en la práctica, ninguno de los hospitales IRIS ha recibido nunca en general una compensación excesiva real ya que, en todo momento durante el período 1996-2014, los municipios debían a los hospitales IRIS grandes cantidades de compensación de déficit impagada (como confirman los cuadros del considerando 234).

                  (248)

                  En segundo lugar, la Ley de 14 de noviembre de 1983 (287) relativa al control de la concesión y el uso de determinadas subvenciones establece las normas aplicables al control de las subvenciones concedidas en concreto por las autoridades locales. En ella figurarán las mismas normas que la Orden orgánica de Bruselas de 23 de febrero de 2006, que establece las disposiciones aplicables al presupuesto, las cuentas y las auditorías (288), y que a su vez incorpora a la Región de Bruselas-Capital las normas generales establecidas en la Ley de 16 de mayo de 2003, por la que se fijan las disposiciones generales aplicables a los presupuestos, al control de las subvenciones y a la contabilidad de las comunidades y de las regiones, así como a la organización del control del Tribunal de Cuentas belga (289). El artículo 1 de la Ley de 14 de noviembre de 1983 dispone que:
                  «La presente Ley se aplicará a cualquier subvención concedida por:

                              1o

                              las provincias, los municipios, los centros de interés provincial o municipal dotados de personalidad jurídica, las entidades metropolitanas, las federaciones de municipios, las comisiones de cultura, las asociaciones de provincias y las asociaciones de municipios;

                              2o

                              las personas físicas o jurídicas subvencionadas directa o indirectamente por uno de los proveedores previstos en el 1o.»

                        El artículo 2 de dicha ley define también su amplio ámbito de aplicación y dispone lo siguiente:
                  «Por subvención, debe entenderse […] cualquier contribución, ventaja o ayuda, cualesquiera que sean su forma o denominación, incluidos los anticipos reembolsables concedidos sin intereses, concedidos para promover actividades útiles para el interés general […]».
                  De los artículos antes mencionados resulta claramente que la compensación del déficit concedida por los municipios bruselenses a los hospitales IRIS para la ejecución de SIEG y actividades conexas entra dentro del ámbito de aplicación de dicha Ley.

                  (249)

                  El artículo 3 de la Ley de 14 de noviembre de 1983 establece el principio según el cual la subvención deberá ser utilizada exclusivamente para los fines para los que fue concedida y el beneficiario debe poder justificar su empleo. Los artículos 4 y 5 establecen otras normas sobre la concesión de tales subvenciones y las obligaciones de transparencia impuestas al beneficiario. Los artículos 6 y 7 definen las normas relativas al control efectuado por o en nombre del proveedor de subvenciones con respecto al empleo de las subvenciones. En particular, el artículo 6 establece que:
                  «Cualquier profesional [de subvenciones] tiene derecho a realizar in situ el control del empleo de la subvención concedida.»
                  El artículo 7 establece las obligaciones de reembolso y recuperación de las subvenciones. Dicho artículo es del siguiente tenor:
                  «Sin perjuicio de las disposiciones resolutorias a las que se somete la subvención, el beneficiario está obligado a devolverla en los siguientes casos:

                              1.o

                              cuando no utiliza la subvención para los fines para los que le ha sido concedida.

                              2.o

                              cuando no facilita una de las justificaciones contempladas en los artículos 4 y 5;

                              3.o

                              cuando se opone al ejercicio del control a que se refiere el artículo 6.

                        No obstante, en el caso señalado en el apartado 1.o, 2.o, el beneficiario solo deberá devolver la parte de la subvención que no está justificada.
                  Las personas jurídicas de Derecho público que tienen el poder de establecer tributos directos están autorizadas a recuperar por vía de apremio las subvenciones objeto de devolución. La orden de pago la otorgará el contable encargado del cobro. Será ratificada por la autoridad administrativa facultada para hacer ejecutoria la función de las disposiciones respectivas de dichas personas jurídicas de Derecho público.»

                  (250)

                  Por tanto, la ley permite a los municipios garantizar que las subvenciones se concedan de conformidad con las condiciones necesarias y controlar el empleo y la recaudación de los importes no necesarios. El pago de la compensación de los déficits de los municipios está sujeto a reglas muy estrictas. Su aceptación por los hospitales en cuestión implica un derecho de inspección por una autoridad independiente, que pueda garantizar que la subvención ha sido efectivamente destinada al uso para el que ha sido concedida. En caso contrario, el hospital deberá restituirla inmediatamente, lo que garantiza el cobro de una compensación excesiva a favor de los hospitales IRIS.

                  (251)

                  Ello se corrobora por la Ley CPAS, cuyo artículo 60, apartado 6, dispone:
                  «La creación o la ampliación de instituciones o servicios que sean susceptibles de beneficiarse de subvenciones a la inversión o al funcionamiento solo pueden ser decididas sobre la base de un expediente en el que conste que se cumplen las condiciones establecidas por la legislación o la normativa orgánica para la concesión de estas subvenciones.»
                  Si un CPAS ayuda a un hospital público, deben presentarse pruebas de que se cumplirán las normas relativas a la concesión de financiación.

                  (252)

                  Asimismo, el artículo 135 octies de la Ley CPAS define las modalidades de control de las asociaciones locales del capítulo XII (en el presente caso, los hospitales IRIS) por la asociación de cabecera (en este caso, IRIS) trimestralmente. En particular, esto significa que IRIS comprueba la conformidad de las decisiones tomadas por los hospitales IRIS con:

                              «1.o

                              el plan estratégico general y de establecimiento de la actividad hospitalaria y las decisiones adoptadas en virtud del mismo;

                              2.o

                              el plan de establecimiento y el plan financiero establecidos por la asociación local sobre la base de las directrices fijadas por la asociación de cabecera, así como las correcciones y actualizaciones introducidas;

                              3.o

                              el presupuesto anual adoptado por la asociación local sobre la base de las directrices fijadas por la asociación de cabecera.

                        En caso de incumplimiento, la asociación de cabecera tomará todas las medidas que considere útiles para poner fin al incumplimiento y las comunicará para su ejecución, en el plazo que determine, a la asociación local correspondiente.
                  En caso de incumplimiento de las medidas por parte de la asociación local correspondiente en el plazo fijado, la asociación de cabecera podrá sin demora encargar al comisario contemplado en el artículo 135 novies que sustituya al órgano incumplidor de la asociación local.»

                  (253)

                  De lo anterior se desprende que tanto la Ley CPAS como la Ley de 14 de noviembre de 1983 permiten a los municipios bruselenses que garanticen que las subvenciones concedidas a los hospitales IRIS se utilicen correctamente y no impliquen una compensación excesiva. La aplicación conjunta de estas disposiciones facilita el control de la compensación excesiva y estipula la recuperación de la compensación excesiva. Además, en caso de incumplimiento, se confiere un poder de sustitución a un tercero para garantizar que estas obligaciones impuestas a los hospitales IRIS se cumplan, en particular, respecto del presupuesto. Los municipios, los CPAS y la asociación de cabecera IRIS disponen de amplias competencias de control, aunque no existe prácticamente ningún riesgo de compensación excesiva en virtud del mecanismo de compensación de los déficits en cuestión en la presente Decisión.

                  (254)

                  Además, cuando las cuentas de explotación del hospital público presentan un déficit, el colegio de alcaldes y regidores puede, en virtud de los artículos 111, apartado 2, y 126 de la Ley CPAS, suspender la ejecución de «cualquier decisión del CPAS que afecta al interés municipal y, en particular, a los intereses financieros del municipio.»

                  (255)

                  Por último, cabe destacar que las autoridades que conceden la medida de ayuda controvertida (a saber, los municipios y los CPAS) controlan directamente a los beneficiarios. En particular, dichas autoridades disponen de la mayoría de los votos en los consejos de los hospitales IRIS que, entre otras cosas, eligen al director general de sus hospitales respectivos. En el caso poco probable de que un hospital IRIS se niegue a reembolsar la compensación excesiva, las autoridades públicas podrían fácilmente sustituir al director general para poner remedio a esta situación. Por otra parte, tal como se exige en los estatutos de cada hospital IRIS, el Consejo de Administración se reunirá al menos ocho veces por año, lo que permite a las autoridades que concedieron la ayuda seguir de cerca la situación financiera de los hospitales IRIS (a través, en particular, de los informes trimestrales que cubren este tema, de conformidad con lo establecido en los estatutos).

                  (256)

                  Habida cuenta de las consideraciones que preceden, la Comisión concluye que existen suficientes modalidades para evitar, detectar y recuperar las compensaciones excesivas, mientras que el riesgo de compensación excesiva real parece muy limitado dada la naturaleza de la medida de ayuda en cuestión.

            7.3.7.   Duración de las atribuciones

                  (257)

                  El artículo 2, apartado 2, de la Decisión SIEG de 2012 establece que la Decisión se aplique únicamente a las atribuciones cuya duración no sea superior a diez años, salvo que una duración superior pueda justificarse por la necesidad de que la empresa bajo la atribución amortice una inversión importante durante un período más prolongado, de conformidad con los principios contables generalmente aceptados.

                  (258)

                  La duración de los estatutos de los hospitales IRIS que, a nivel municipal, son las atribuciones pertinentes en el caso de autos, queda fijada en 30 años. La Comisión considera que una duración tan larga está justificada por la necesidad de que los hospitales IRIS realicen cuantiosas inversiones como prestadores de SIEG atribuidos. Más concretamente, los activos más importantes de los hospitales IRIS son sus inmuebles (que representan más del 60 % del valor de sus activos), que se amortizan en un período de 30 años, de conformidad con los principios contables generalmente aceptados (290). Por otra parte, los planes estratégicos IRIS, que precisan las obligaciones adicionales que incumben a los hospitales IRIS, también tienen una duración limitada, que es aún menor. El primer plan estratégico abarcaba el período 1996-2001. El segundo plan estratégico inicialmente abarcaba el período 2002-2006, pero posteriormente fue modificado y prorrogado hasta finales de 2014. Un nuevo plan estratégico para el período 2015-2018 se adoptó en enero de 2015.

                  (259)

                  Además, la Ley de 10 de abril de 2014 (291) ha limitado la duración de la atribución federal relativa a la misión hospitalaria de base (292) al modificar el artículo 105 de la versión actual de la LCH (293). En especial, el artículo 105 exige actualmente que el periodo para el cual se otorgó el BMF no exceda los diez años, salvo para los elementos del BMF que cubren el coste de las inversiones hospitalarias importantes que necesitan una amortización en un periodo más largo, conforme a los principios contable generalmente aceptados. Por último, la autorización individual que los hospitales deben cumplir para poder optar a la financiación BMF también tiene una duración limitada (que depende de la Región, pero que suele ser de aproximadamente cinco años y, en cualquier caso, de diez años como máximo).

                  (260)

                  Por lo tanto, la Comisión considera que la obligación en virtud del artículo 2, apartado 2, de la decisión SIEG de 2012 de limitar la duración de la atribución y justificarla se cumple.

            7.3.8.   Transparencia

                  (261)

                  Por último, la Decisión SIEG de 2012 exige que los Estados miembros publiquen determinada información. Más concretamente, para compensaciones superiores a 15 millones EUR concedidas a una empresa que tenga también actividades fuera del ámbito del servicio de interés económico general, el artículo 7 de la Decisión SIEG de 2012 exige que los Estados miembros publiquen en Internet o por otros medios adecuados la atribución (o un resumen que incluya los requisitos que figuran en el artículo 4 de dicha decisión) y los importes anuales correspondientes a la ayuda concedida a la empresa.

                  (262)

                  La obligación de transparencia de la Decisión SIEG de 2012 es aplicable a las «compensaciones superiores a 15 millones EUR concedidas a una empresa que tenga también actividades fuera del ámbito del servicio de interés económico general». Como se indica en los cuadros 9 a 13, el importe de la compensación municipal del déficit por hospital IRIS nunca supera, en cualquier año, el umbral de 15 millones EUR. Por consiguiente, la Comisión considera que la obligación de transparencia en virtud del artículo 7 de la Decisión SIEG de 2012 no es aplicable en el presente asunto.

            7.3.9.   Resumen de las conclusiones sobre la compatibilidad de la ayuda con el mercado interior

                  (263)

                  Habida cuenta de las consideraciones anteriores, la Comisión concluye que la compensación de los déficits de los hospitales públicos IRIS de Bruselas por parte de los municipios bruselenses desde 1996, que es objeto de la presente decisión, cumple los requisitos de la Decisión SIEG de 2012 y, por tanto, es compatible con el mercado interior con arreglo al artículo 106, apartado 2, del TFUE.

                  (264)

                  De la conclusión anterior y de las explicaciones dadas en los considerandos 148 a 152, se desprende que la Comisión no necesita evaluar si la compensación de los déficits de los hospitales públicos IRIS de Bruselas por parte de los municipios bruselenses también es compatible con el mercado interior en virtud de la Decisión SIEG de 2005 (para la ayuda concedida entre el 19 de diciembre de 2005 y el 31 de enero de 2012) o del marco SIEG de 2012.

            7.4.   Observaciones finales

                  (265)

                  Como se ha explicado anteriormente (véase el considerando 159), en su sentencia de anulación de 7 de noviembre de 2012, el Tribunal hace referencia al principio de igualdad de trato. En este contexto, la Comisión recuerda que el principio de no discriminación o de igualdad de trato no figura entre los criterios de compatibilidad de la Decisión SIEG de 2012. No obstante, en el presente caso, la Comisión concluye que, en cualquier caso, este principio se respeta, pues los hospitales IRIS y los hospitales privados bruselenses se encuentran en una situación diferente tanto en el plano jurídico como en el fáctico dado que el alcance de la misión de SIEG de los hospitales IRIS públicos es mayor que la de los hospitales privados y es, por tanto, más costosa a la hora de ejecutarse (como se ha explicado anteriormente, véase el apartado 7.3.4.1). A mayor abundamiento, la Comisión observa que los hospitales IRIS públicos están sujetos a una serie de limitaciones así como de costes adicionales (véanse los considerandos 42 y 43) durante la ejecución del SIEG de que son responsables.

                  (266)

                  Dado que los hospitales IRIS y los hospitales privados bruselenses se encuentran en situaciones distintas y no comparables, la compensación de los déficits de los hospitales IRIS no puede considerarse una violación del principio de igualdad de trato.

            8.   CONCLUSIÓN

                  (267)

                  Habida cuenta de la evaluación anterior, la Comisión decide que la ayuda estatal en cuestión es compatible con el mercado interior con arreglo al artículo 106, apartado 2, del TFUE.

            HA ADOPTADO LA PRESENTE DECISIÓN:
      Artículo 1
      La ayuda estatal en forma de compensación de los déficits de los hospitales públicos IRIS de Bruselas por parte de los municipios bruselenses desde 1996 es compatible con el mercado interior con arreglo al artículo 106, apartado 2, del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea.
      Artículo 2
      El destinatario de la presente Decisión será el Reino de Bélgica.

         Hecho en Bruselas, el 5 de julio de 2016.

               Por la Comisión

            Margrethe VESTAGER

               Miembro de la Comisión

         (1)  A partir del 1 de diciembre de 2009, los artículos 87 y 88 del Tratado CE se convirtieron respectivamente en los artículos 107 y 108 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea («TFUE»). En ambos casos, las disposiciones son esencialmente idénticas. A efectos de la presente Decisión, las referencias a los artículos 107 y 108 del TFUE deben entenderse, cuando proceda, como referencias a los artículos 87 y 88 respectivamente del Tratado CE. El TFUE también ha introducido ciertos cambios en la terminología, como la sustitución de los términos «Comunidad» por «Unión», «mercado común» por «mercado interior» y «Tribunal de Primera Instancia» por «Tribunal General». En la presente Decisión se utiliza la terminología del TFUE.

         (2)  DO C 437 de 5.12.2014, p. 10.

         (3)  En conjunto estos cinco hospitales públicos gestionan aproximadamente 2 425 camas de las 7 260 con las que cuentan aproximadamente los hospitales generales y universitarios de la Región de Bruselas-Capital (excluyendo los hospitales psiquiátricos, geriátricos y otros hospitales especializados). Emplean alrededor de 10 000 personas. Estos hospitales realizan más de un millón de consultas médicas al año. El número de camas de hospital autorizadas lo han facilitado las autoridades belgas (que han consultado a la Comisión comunitaria común y al Servicio público federal de «salud pública») y se refiere al año 2015. Hay más información disponible en el sitio web de la red IRIS (véase http://www.iris-hopitaux.be).

         (4)  Véanse las secciones 2.2 y 2.4 para más información sobre estos hospitales públicos y sus actividades.

         (5)  La abreviatura IRIS corresponde a Interhospitalière régionale des infrastructures de soins.

         (6)  Los demandantes solicitaron que no se divulgaran sus respectivas identidades. Sin embargo, debido a los recursos de anulación interpuestos por estas partes y a la sentencia de anulación del 7 de noviembre de 2012 dictada por el Tribunal de Primera Instancia en el asunto T-137/10, estas identidades son actualmente públicas (véanse los considerandos 4 y 6). Cabe también señalar que la ABISP y sus miembros retiraron su demanda.

         (7)  Esta última alegación fue formulada por los demandantes por primera vez en su carta de 15 de diciembre de 2008.

         (8)  En esencia, los servicios de la Comisión consideraron, con carácter preliminar, que, sin duda, a los hospitales IRIS se les encargaron debidamente misiones de servicio público, que la compensación que percibían estaba claramente definida y que no era excesiva. Por consiguiente, los servicios de la Comisión han concluido que no existe problema con arreglo a las normas sobre ayudas estatales. Además, han señalado que también los requisitos en materia de transparencia parecen respetarse. Por lo tanto, los servicios de la Comisión llegaron a la conclusión de que no había razones suficientes para continuar la investigación en ausencia de pruebas adicionales enviadas por los demandantes.

         (9)  Asunto T-128/08, pendiente de publicación.

         (10)  Asunto T-241/08, pendiente de publicación.

         (11)  Reglamento (CE) n.o 659/1999 del Consejo, de 22 de marzo de 1999, por el que se establecen normas detalladas para la aplicación del artículo 108 del tratado de funcionamiento de la unión europea (DO L 83 de 27.3.1999, p. 1).

         (12)  DO C 74 de 24.3.2010, p. 1.

         (13)  Decisión 2005/842/CE de la Comisión, de 28 de noviembre de 2005, relativa a la aplicación de las disposiciones del artículo 86, apartado 2, del Tratado CE a las ayudas estatales en forma de compensación por servicio público concedidas a algunas empresas encargadas de la gestión de servicios de interés económico general (DO L 312 de 29.11.2005, p. 67).

         (14)  Asunto T-137/10, CBI/Comisión, ECLI:EU:T:2012:584.

         (15)  Ibídem, apartado 313.

         (16)  Véase la nota 2 a pie de página.

         (17)  Moniteur belge del 5 de agosto de 1976, p. 9876.

         (18)  Entre los diecinueve municipios que constituyen la Región de Bruselas-Capital, los seis municipios afectados son: Anderlecht, la ciudad de Bruselas, Etterbeek, Ixelles, Schaerbeek y Saint-Gilles.

         (19)  Más concretamente, se trataba de los hospitales siguientes: CHU Brugmann-Huderf (entidad única hasta el 1 de enero de 1997), el hospital CHU Saint-Pierre, el Instituto Bordet, el centro hospitalario Baron Lambert, el centro hospitalario Bracops, el centro hospitalario Molière, el centro hospitalario Brien y el centro hospitalario Etterbeek-Ixelles.

         (20)  El subrayado es nuestro.

         (21)  El subrayado es nuestro.

         (22)  Sesión ordinaria 1995-1996. Documentos de la Asamblea conjunta de la Comisión comunitaria común Proyecto de la orden: B-10/1. — Informe: B-10/2. Informe íntegro. — Debate y aprobación: reunión de 22 de diciembre de 1995.

         (23)  Los trabajos preparatorios especifican en particular que el acuerdo de cooperación de 19 de mayo de 1994 se celebró «para garantizar la sostenibilidad de los hospitales públicos bruselenses, fomentando, entre otros, la instauración de mecanismos de coordinación y cooperación entre los responsables de las diferentes instituciones hospitalarias públicas situadas en el territorio de la Región de Bruselas-Capital, a saber, los municipios, los [CPAS] y las asociaciones creadas en aplicación del capítulo XII de la [Ley CPAS].»

         (24)  El artículo 121 de la Ley CPAS dispone que las asociaciones incluidas en el capítulo XII gozan de personalidad jurídica.

         (25)  Algunos de los hospitales IRIS operan en distintos lugares. En la actualidad, el CHU-B funciona en tres localidades (Victor Horta, Paul Brien y Reine Astrid), el CHU-SP en dos lugares (Porte de Hal y César de Paepe) y los HIS en cuatro lugares (Etterbeek-Ixelles, J. Bracops, Molière-Longchamp y Baron Lambert).

         (26)  El control ejercido por la red IRIS está sujeto a las condiciones establecidas en la Orden (de la Región de Bruselas-Capital), de 22 de diciembre de 1995 (Moniteur belga de 7 de febrero de 1996, p. 2737).

         (27)  El artículo 120 de la Ley CPAS especifica los requisitos mínimos aplicables a los estatutos de las asociaciones creadas por el CPAS sobre la base del capítulo XII de la Ley CPAS.

         (28)  El artículo 125 de la Ley CPAS dispone que: «Cualquiera que sea la proporción de las aportaciones de los diversos socios, las personas de derecho público dispondrán en todo momento de la mayoría de los votos en los distintos órganos de administración y gestión de la asociación.»

         (29)  El FRBRTC fue creado por la Orden de 8 de abril de 1993, Moniteur belge de 12 de mayo de 1993, p. 10889 (modificado por la Orden de 2 de mayo de 2002).

         (30)  El importe de 100 millones EUR era insuficiente para cubrir el pasivo financiero total de los hospitales tal y como se encontraba al finales de 1995, con un déficit acumulado estimado de casi 200 millones EUR.

         (31)  Moniteur belge de 7 de octubre de 1987, p. 14652. Sustituida por la Ley coordinada de hospitales (LCH) y otros centros asistenciales de 10 de julio de 2008 (Moniteur belge de 7 de noviembre de 2008, p. 58624).

         (32)  Para facilitar las referencias, esta decisión se refiere simplemente al artículo 147 de la LCH, entendiéndose que esta referencia guarda relación con el artículo 163 de la LCH a partir de la entrada en vigor de la Ley de 10 de julio de 2008.

         (33)  Véanse los artículos 2 a 7 de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (34)  Véanse los artículos 10 a 17 de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (35)  Véanse los artículos 23 a 45 de la Ley de 7 de agosto de 1987. El mecanismo de programación consiste en determinar, sobre la base de las necesidades médicas evaluadas por el poder federal, un número máximo de camas de hospital por región. De ello se desprende que, a menos que aumente la demanda de camas de hospital, la creación de camas (o toda la creación del hospital) únicamente se autorizará si se suprimen camas en algún otro lugar.

         (36)  Véanse los artículos 68 a 76 sexies de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (37)  Véanse los artículos 130 a 142 de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (38)  Véase http://www.iris-hopitaux.be/fr (página consultada el 19 de agosto de 2015).

         (39)  Véase la nota 246 a pie de página con la renta media mediana.

         (40)  Esta obligación se basa, entre otras cosas, en la Ley de 18 de julio de 1966, sobre el artículo 42, apartado 5, de la Ley CPAS; en la Ley de 24 de junio de 1988, sobre el Decreto del Ejecutivo de la Región de Bruselas-Capital de 25 de julio de 1991, y el Decreto del Gobierno de la Región de Bruselas-Capital de 6 de mayo de 1999.

         (41)  Todas las estimaciones de costes indicados en este considerando y en el siguiente reflejan se refieren al año 2010 y reflejan los costes residuales que deben soportar los hospitales IRIS tras la deducción de la financiación pública, cuando proceda, la Región de Bruselas-Capital o el Gobierno federal.

         (42)  Información amparada por el secreto profesional.

         (43)  Esta obligación se basa, en particular, en el artículo 156 y el artículo 161, apartados 1 y 2, de la Ley de 24 de junio de 1988; en el artículo 42, apartado 5, de la Ley CPAS, y en el apartado 3.4 del Protocolo sindical 95/3 de 27 de octubre de 1995.

         (44)  Esta obligación se basa, principalmente, en la Ley de 14 de febrero de 1961; en el artículo 42, apartado 5, de la Ley CPAS; en la Ley de 24 de junio de 1988 y en el Decreto del Gobierno de la Región de Bruselas-Capital de 6 de mayo de 1999.

         (45)  Estos aumentos se definen en los convenios 2003/1, 2004/10, 2007/1 y 2009/1.

         (46)  La Región de Bruselas-Capital ha establecido una estructura central responsable de la coordinación y la supervisión de las actividades hospitalarias de los hospitales IRIS con arreglo al capítulo XII bis de la Ley CPAS.

         (47)  Cabe señalar que, para algunos de los hospitales IRIS, este principio se incluyó originariamente en el artículo 44 o 47. En cualquier caso, en cuanto al fondo, dicho principio ya estaba incluido en cada caso en los estatutos originales.

         (48)  En el momento de creación de los hospitales IRIS, este principio se incluyó en el artículo 44 de los estatutos y establece lo siguiente: «El resultado de la explotación se reparte entre los socios que disponen de al menos un quinto de los votos en la Asamblea General, por decisión de la propia Asamblea General, proporcionalmente a su representación en ella.»

         (49)  En septiembre de 2013, la mutualidad cristiana, una de las más importantes en Bélgica (las mutualidades son organizaciones privadas, sin ánimo de lucro, responsables de la devolución de los gastos médicos costeados mediante la seguridad social), publicó un artículo según el cual, en 2011, los ingresos de los hospitales belgas se dividían en general como sigue entre estas tres fuentes de financiación: 1) BMF: 49 %, 2) INAMI: 42 %, y 3) pacientes (o sus aseguradores privados): 9 %.

         (50)  Véanse los artículos 87 y siguientes de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (51)  Véanse los artículos 24 a 87 del Real Decreto de 25 de abril de 2002 (Moniteur belge de 5 de julio de 2002, p. 30290).

         (52)  Véase la Ley de 9 de agosto de 1963, en su versión modificada (Moniteur belge de 1 de noviembre de 1963, p. 10555).

         (53)  Moniteur belge de 27 de agosto de 1994, p. 21524.

         (54)  Véanse los artículos 133 a 135 de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (55)  Véase el artículo 140 de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (56)  Véanse los artículos 46 y siguientes de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (57)  Véase el artículo 47 de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (58)  Para facilitar las referencias, esta decisión se refiere simplemente al artículo 109 de la LCH, entendiéndose que esta referencia guarda relación con el artículo 125 de la LCH a partir de la entrada en vigor de la Ley de 10 de julio de 2008.

         (59)  Moniteur belge de 1 de enero de 1964, p. 2. Dicha Ley exigía que el 10 % del déficit estuviese cubierto por el municipio en el cual el hospital estaba situado, y que el 90 % restante lo cubriesen los municipios belgas donde residiesen los pacientes.

         (60)  Moniteur belge de 29 de diciembre de 1973, p. 15027.

         (61)  Se definieron inicialmente en el Real Decreto de 8 de diciembre de 1986 (Moniteur belge de 12 de diciembre de 1986, p. 17023), modificado por el Real Decreto de 10 de noviembre de 1989 y sustituido posteriormente por el Real Decreto de 8 de marzo de 2006 (Moniteur belge de 12 de abril de 2006, p. 20232).

         (62)  Los demás elementos excluidos del déficit cubierto por el artículo 109 de la LCH son, en otros, la estimación de los pagos rectificativos en el marco del BMF, algunas reservas y determinados tipos de amortización.

         (63)  En efecto, el déficit previsto en el artículo 109 de la LCH se calcula partiendo del déficit contable y excluyendo determinados elementos.

         (64)  Moniteur belge de 4 de septiembre de 1975, p. 10847.

         (65)  Véanse los artículos 77 y 78 de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (66)  Véanse los artículos 80 a 85 de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (67)  Véanse los artículos 86 a 86 ter de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (68)  Véase el artículo 115 de la Ley de 7 de agosto de 1987.

         (69)  Véase la nota 29 a pie de página.

         (70)  Estas subvenciones especiales fueron concedidas con base en la Orden de 13 de febrero de 2003 (Moniteur belge de 5 de mayo de 2003, p. 24098).

         (71)  Decisión de la Comisión en el asunto SA.19864 (ex NN 54/2009) (DO C 74 de 24.3.2010, p. 1.

         (72)  Ibídem, considerandos 140-145.

         (73)  Ibídem, considerandos 146-150.

         (74)  Ibídem, considerandos.

         (75)  Ibídem, considerandos 151-155.

         (76)  Ibídem, considerando 156.

         (77)  Ibídem, considerandos 175-181.

         (78)  Ibídem, considerandos 182-193.

         (79)  Ibídem, considerandos 204-205.

         (80)  Ibídem, considerando 206.

         (81)  Ibídem, considerando 198.

         (82)  Ibídem, considerando 199.

         (83)  Ibídem, considerando 201.

         (84)  Véase la nota 14 a pie de página.

         (85)  Ibídem, apartado 70.

         (86)  Ibídem, apartado 313.

         (87)  Ibídem, apartados 97 a 188.

         (88)  Ibídem, apartados 119 a 120.

         (89)  Ibídem, apartado 104.

         (90)  Ibídem, apartados 123 a 151.

         (91)  Ibídem, apartados 152 a 159.

         (92)  Ibídem, apartados 174 a 188.

         (93)  Ibídem, apartado 159.

         (94)  Ibídem, apartados 189 a 244.

         (95)  Ibídem, apartados 194 y 195 a 202.

         (96)  Ibídem, apartado 196.

         (97)  Ibídem, apartado 194.

         (98)  Ibídem, apartados 203 a 207.

         (99)  Ibídem, apartados 208 a 211.

         (100)  Ibídem, apartado 215.

         (101)  Ibídem, apartados 216 a 218.

         (102)  Ibídem, apartados 231 a 244.

         (103)  Ibídem, apartado 238.

         (104)  Ibid., apartados 239 a 244.

         (105)  Ibídem, apartados 245 a 301.

         (106)  Ibídem, apartados 253 a 255.

         (107)  Ibídem, apartados 257, 258 y 265.

         (108)  Ibídem, apartados 259 a 264.

         (109)  Ibídem, apartados 266 a 278.

         (110)  Ibídem, apartados 279 a 288.

         (111)  Ibídem, apartado 286.

         (112)  Ibídem, apartado 288.

         (113)  Ibídem, apartado 290.

         (114)  Ibídem, apartado 300.

         (115)  Ibídem, apartado 308.

         (116)  DO C 437 de 5.12.2014, p. 10.

         (117)  A este respecto, véase la sentencia en el asunto T-137/10, apartados 310 y 313.

         (118)  A continuación se evaluará (sección 7.3.4) la cuestión de si estas actividades constituyen servicios de interés económico general en el sentido del artículo 106, apartado 2, del TFUE o no, y de si estas actividades han sido confiadas a los hospitales a través de un acto de atribución debidamente establecido.

         (119)  A este respecto, véase la sentencia en el asunto T-137/10, apartado 308.

         (120)  Véase la sentencia de 25 de enero de 2013 sobre el asunto RG 2010/15534/A, ASBL La Clinique Fond'Roy /[…] y los CPAS de Uccle y de Anderlecht.

         (121)  El Real Decreto de 12 de diciembre de 1996 relativo a la ayuda médica urgente señala que la urgencia se evalúa y certifica por medio de un médico o dentista. La urgencia no viene definida por la ley, sino que la aprecia un profesional de la salud consultado. Por lo tanto, la ayuda médica urgente puede comprender todos los cuidados médicos de carácter terapéutico y preventivo, prestados en un hospital o de manera ambulatoria, así como la prescripción de medicamentos. La ayuda médica urgente es, por tanto, diferente de las urgencias que ponen en peligro la vida, tal y como se describe en el considerando (97).

         (122)  MC-Informaciones n.o 211 (febrero de 2004), pp. 8-14.

         (123)  Véase la nota 49 a pie de página para obtener una descripción resumida de esta organización.

         (124)  Los convenios relativos al «domicilio de socorro» se celebraron entre los hospitales IRIS y 17 de los19 CPAS de la Región de Bruselas-Capital (véanse también los considerandos 187 y 188). Los convenios fijan las modalidades de reembolso de los gastos de tratamiento a cargo del CPAS respecto de los pacientes que no están en condiciones de pagar su tratamiento y que carecen de seguro, con arreglo a determinadas condiciones. Estos convenios especifican, entre otras cosas, que los hospitales IRIS deberán recoger, en la medida de lo posible, la información necesaria para las «encuestas sociales» (véanse también los considerandos 210 y 211).

         (125)  El artículo 2 de la LCH establece lo siguiente: «Para la aplicación de la presente ley armonizada serán considerados hospitales los centros de salud en los que exámenes o tratamientos específicos de medicina especializada, inherentes de medicina, cirugía y eventualmente de obstetricia, puedan llevarse a cabo o aplicarse en cualquier momento en un contexto multidisciplinar, en las condiciones de asistencia y en el ámbito médico, paramédico, medico-técnico y logístico necesario y adecuado, para los pacientes que sean admitidos y puedan permanecer en él, porque su estado de salud exige dicho conjunto de cuidados con el fin de tratar o aliviar su enfermedad, restablecer o mejorar su estado de salud o estabilizar las lesiones a la mayor brevedad.»

         (126)  Dictamen de la sección legislativa del Consejo de Estado sobre el proyecto preliminar de la Orden de 13 de febrero de 2003 sobre la concesión de subvenciones especiales a los municipios de la Región de Bruselas-Capital.

         (127)  Véase el considerando 19 para la redacción exacta de este artículo.

         (128)  El Gobierno federal adoptará el plan de camas de hospital («programación hospitalaria») sobre la base de los diferentes índices (médicos, quirúrgicos, geriátricos, de maternidad, pediátricos, de rehabilitación, psiquiátricos, de neonatología, etc.) teniendo en cuenta la población total de Bruselas, la región flamenca y la región valona, y de todo el Reino, en base a una propuesta formulada por el Consejo nacional de los establecimientos hospitalarios.

         (129)  Más concretamente, las autoridades belgas señalan que, a lo sumo, la LCH fija las modalidades de compensación del déficit en caso de que un hospital público se transfiera a un propietario privado, mientras que la Ley CPAS únicamente establece los principios generales para la apertura y gestión de centros creados por el CPAS.

         (130)  Las autoridades belgas resaltan que, mientras que se buscaba un comprador, el hospital francés cerró repentinamente sus puertas a las admisiones el 9 de mayo de 2008. Explican que dicho hospital había cerrado con anterioridad su departamento de pediatría y maternidad. Según las autoridades belgas, los pacientes de esos departamentos fueron trasladados a otros hospitales de la región de Bruselas durante el transcurso de esa jornada.

         (131)  A efectos de la LCH, los hospitales IRIS se considerarán gestionados por los CPAS.

         (132)  El importe anual depende de los medios disponibles en el presupuesto de la Región de Bruselas-Capital y las demandas de los municipios afectados. Durante el período 2003-2014, la subvención especial alcanzó el límite de 10 millones EUR todos los años, excepto en 2010 (9 millones) y en 2011 (9,5 millones).

         (133)  En este contexto, las autoridades belgas señalan que los hospitales privados, establecidos por ejemplo sobre la base de la ley relativa a asociaciones sin ánimo de lucro (la «ley sobre las ASBL»), también deben cumplir la LCH para sus funciones hospitalarias. No obstante, en la medida en que la ley sobre las ASBL no encargue a las instituciones que regula ninguna misión específica, las misiones de estos hospitales privados se regirán únicamente por la LCH.

         (134)  Véase la Ley de 8 de julio de 1964, en su versión modificada (Moniteur belge de 25 de julio de 1964, p. 8153).

         (135)  Contrariamente a la ayuda médica urgente mencionada anteriormente (véase el considerando 72), que incluye el tratamiento programado, la ayuda médica de urgencia se refiere al cuidado requerido inmediatamente en situaciones que ponen en peligro sus vidas.

         (136)  Esto significa que, aunque un hospital no realice determinadas tareas en materia de asistencia médica de urgencia, según se especifica en la Ley de 8 de julio de 1964, está obligado a prestar asistencia en situaciones de emergencia médica lo mejor posible (es decir, habida cuenta de sus infraestructuras y su personal).

         (137)  La ayuda médica urgente está regulada por el artículo 57, apartado 2, y por el Real Decreto de 12 de diciembre de 1996.

         (138)  En su sentencia de 25 de enero de 2013, el Tribunal de Primera Instancia de Bruselas señaló que: «La economía general del sistema es que, o bien el CPAS proporciona el mismo la ayuda médica urgente tratando a una persona que necesite asistencia urgente en un hospital de su gestión, o bien asume el coste de la asistencia sanitaria prestada a esta persona por un hospital privado. Si la ayuda suele ser impartida en una entidad dependiente del CPAS en cuestión o con el que haya celebrado un convenio, puede ocurrir que la hospitalización se realice en otro establecimiento, debido a la urgencia derivada de la situación de la persona que se va a hospitalizar. En este caso no se consulta previamente al CPAS, ni siquiera en la mayoría de los casos a la persona afectada, sino que es una decisión unilateral y rápida del personal de ambulancias del servicio de socorro, tal vez, como en el caso que nos ocupa, del Procureur du Roi. El carácter inusual o excepcional de este procedimiento expeditivo no autoriza a los CPAS a denegar la asunción de los gastos de hospitalización en un establecimiento distinto del suyo […]» [El subrayado es nuestro].

         (139)  Asunto T-137/10, apartados 208 a 215.

         (140)  Ibídem, apartado 217.

         (141)  Ibídem, apartado 218.

         (142)  De ello se desprende que la apreciación realizada en esta decisión difiere de la efectuada en la decisión anulada de 2009 de la Comisión, en la cual las intervenciones del FRBRTC y las subvenciones especiales fueron en cierta medida consideradas de manera separada de la compensación de los déficit.

         (143)  Por término medio, entre el 68 % y el 90 % de los déficits respectivos de los hospitales registrados para todo el período 1996-2014 fue compensado por los municipios a través de los fondos del FRBRTC o de las subvenciones especiales de la Región de Bruselas-Capital. Para cubrir el resto, los municipios tuvieron que utilizar sus propios fondos y, como se explica más adelante (véase el considerando 234), a finales de 2014, tenían aún que volver a pagar (de nuevo con cargo a sus propios fondos) una compensación adicional total de unos 15 millones EUR para cubrir los déficits de los cinco hospitales IRIS.

         (144)  Cuando se realizan los cálculos para llevar a cabo esta evaluación, la Comisión se basa en las cifras disponibles, a saber, el período de 1996 a 2014 (para las excepciones, véase el considerando 236).

         (145)  Asunto C-222/04, Ministero dell'Economia e delle Finanze contra Cassa di Risparmio di Firenze SpA, Fondazione Cassa di Risparmio di San Miniato y Cassa di Risparmio di San Miniato, ECLI:EU:C:2006:8, apartado 129.

         (146)  Asuntos acumulados C-180/98 a C-184/98, Pavel Pavlov y otros contra Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, apartado 74.

         (147)  Asunto C-41/90, Höfner & Fritz Elser contra Macrotron GmbH, ECLI:EU:C:1991:161, apartado 21 y asuntos acumulados C-180/98 a C-184/98, Pavel Pavlov y otros contra Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, apartado 74.

         (148)  Asunto C-118/85, Comisión de las Comunidades Europeas contra República Italiana, ECLI:EU:C:1987:283, apartado 7 y asunto C-35/96, Comisión de las Comunidades Europeas contra República Italiana, ECLI:EU:C:1998:303, apartado 36.

         (149)  Asunto C-82/01 P, Aeropuertos de París contra Comisión de las Comunidades Europeas, ECLI:EU:C:2002:617, apartado 74 y asunto C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE) contra Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, apartado 25. Véase asimismo la Comunicación de la Comisión relativa a la aplicación de las normas de la Unión Europea en materia de ayudas estatales a las compensaciones concedidas por la prestación de servicios de interés económico general (DO C 8 de 11.1.2012, p. 4, apartado 9.

         (150)  Asunto C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE) contra Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, apartado 27 y asunto C-244/94, Fédération française des sociétés d'assurance, la Société Paternelle-Vie, la Union des assurances de Paris-Vie y la Caisse d'assurance et de prévoyance mutuelle des agriculteurs contra Ministerio de Agricultura y Pesca, ECLI:EU:C:1995:392, apartado 21.

         (151)  Asunto C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits contra Stichting Ziekenfonds VGZ y H.T.M. Peerbooms contra Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, apartado 58, en el marco de cual el Tribunal de Justicia consideró que el hecho de que un tratamiento médico dispensado por un hospital fuera financiado directamente por las cajas del seguro de enfermedad basándose en convenios y tarifas preestablecidos no puede excluir a dicho tratamiento del ámbito de aplicación de actividades económicas en el sentido del TFUE. También consideró que los pagos efectuados por las cajas de enfermedad, «aun siendo a tanto alzado, constituyen la contrapartida económica de las prestaciones hospitalarias y presentan indudablemente un carácter remuneratorio para el establecimiento hospitalario que se beneficia de ellos y que efectúa una actividad de tipo económico». El Tribunal de Justicia añadió a este respecto que no era necesario que tal remuneración fuese pagada por quienes se benefician de este servicio.

         (152)  Asunto C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits contra Stichting Ziekenfonds VGZ y H.T.M. Peerbooms contra Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, apartado 53; asuntos acumulados 286/82 y 26/83, Graziana Luisi y Giuseppe Carbone contra Ministero del Tesoro ECLI:EU:C:1984:35, apartado 16; asunto C-159/90, The Society for the Protection of Unborn Children Ireland Ltd/Stephen Grogan y otros, ECLI:EU:C:1991:378, apartado 18; asunto C-368/98, Abdon Vanbraekel y otros contra Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), ECLI:EU:C:2001:400, apartado 43; y asunto T-167/04, Asklepios Kliniken GmbH contra Comisión de las Comunidades Europeas, ECLI:EU:T:2007:215, apartados 49 a 55.

         (153)  Véase asimismo la Comunicación de la Comisión relativa a la aplicación de las normas de la Unión Europea en materia de ayudas estatales a las compensaciones concedidas por la prestación de servicios de interés económico general (DO C 8 de 11.1.2012, p. 4, apartado 24.

         (154)  Asunto T-319/99, Federación Nacional de Empresas de Instrumentación Científica, Médica, Técnica y Dental (FENIN)/Comisión de las Comunidades Europeas, ECLI:EU:T:2003:50, apartado 39. Véase asimismo el asunto T-137/10, apartados 90 y 91, así como la Comunicación de la Comisión relativa a la aplicación de las normas de la Unión Europea en materia de ayudas estatales a las compensaciones concedidas por la prestación de servicios de interés económico general (DO C 8 de 11.1.2012, p. 4, apartado 9.

         (155)  Véase, a este respecto, el asunto C-355/00, Freskot AE contra Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2003:298, apartado 53. En dicho asunto, el Tribunal de Justicia ha subrayado también que los servicios y las aportaciones recibidas en virtud de un régimen de seguro obligatorio estaban establecidos de manera detallada por el legislador nacional.

         (156)  Asunto C-39/94, Syndicat français de l'Express international (SFEI) y otros contra La Poste y otros, ECLI:EU:C:1996:285, apartado 60, y asunto C-342/96, Reino de España contra Comisión de las Comunidades Europeas, ECLI:EU:C:1999:210, apartado 41.

         (157)  Asunto 173/73, República Italiana contra Comisión de las Comunidades Europeas, ECLI:EU:C:1974:71, apartado 13.

         (158)  Asunto C-280/00, Altmark Trans GmbH y Regierungspräsidium Magdeburg contra Nahverkehrsgesellschaft Altmark, en el que participa Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht, ECLI:EU:C:2003:415, apartados 87 a 95.

         (159)  Asunto T-289/03, British United Provident Association Ltd (BUPA), BUPA Insurance Ltd y BUPA Ireland Ltd contra Comisión de las Comunidades Europeas, ECLI:EU:T:2008:29, apartado 159). El Tribunal de Justicia ha declarado que «[…] la interpretación que hace el Tribunal de Justicia de una norma de Derecho comunitario se limita a aclarar y precisar el significado y el alcance de esta, tal como habría debido ser entendida y aplicada desde el momento de su entrada en vigor. De ello resulta que la norma así interpretada puede y debe ser aplicada incluso a relaciones jurídicas nacidas y constituidas antes de la sentencia de que se trate y sólo con carácter excepcional puede el Tribunal de Justicia, aplicando el principio general de seguridad jurídica inherente al ordenamiento jurídico comunitario, verse inducido a limitar la posibilidad de que los interesados invoquen la disposición interpretada con el fin de cuestionar relaciones jurídicas establecidas de buena fe».

         (160)  Asunto C-209/03, The Queen, a instancias de Dany Bidar/London Borough of Ealing, Secretary of State for Education and Skills, ECLI:EU:C:2005:169, apartados 66 y 67, y asunto C-292/04, Wienand Meilicke, Heidi Christa Weyde y Stöffler marina/Finanzamt Bonn-Innenstadt, ECLI:EU:C:2007:132, apartados 34 a 36.

         (161)  Asunto T-358/94, Compagnie nationale Air France contra Comisión de las Comunidades Europeas, ECLI:EU:T:1996:194, apartado 56.

         (162)  Asunto 248/84, República Federal de Alemania contra Comisión de las Comunidades Europeas, ECLI:EU:C:1987:437, apartado 17, y asuntos acumulados T-92/00 y T-103/00, Territorio Histórico de Álava-Diputación Foral de Álava, EU:T:2002:61, Ramondín, SA y Ramondín Cápsulas, SA (T-103/00) contra Comisión de las Comunidades Europeas, EU:T:2002:61, apartado 57.

         (163)  Asunto 730/79, Philip Morris Holland BV contra Comisión de las Comunidades Europeas ECLI:EU:C:1980:209, apartado 11 y asuntos acumulados T-298/97, T-312/97, T-313/97, T-315/97, T-600/97 a 607/97, T-1/98, T-3/98 a T-6/98 y T-23/98, Alzetta Mauro y otros contra Comisión de las Comunidades Europeas, ECLI:EU:T:2000:151, apartado 80.

         (164)  Asunto T-288/97, Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia contra Comisión, ECLI:EU:T:1999:125, apartado 41.

         (165)  Véase, por ejemplo, el asunto C-280/00, Altmark Trans y Regierungspräsidium Magdeburg, ECLI:EU:C:2003:415, apartado 78; los asuntos acumulados C-197/11 y C-203/11, Libert y otros, ECLI:EU:C:2013:288, apartado 78; y el asunto C-518/13, Eventech, ECLI:EU:C:2015:9, apartado 67.

         (166)  Asunto C-279/08 P, Comisión contra Países Bajos, ECLI:EU:C:2011:551, apartado 131.

         (167)  Véanse los asuntos acumulados T-447/93, T-448/93 y T-449/93, AITEC y otros contra Comisión, ECLI:EU:T:1995:130, apartado 141.

         (168)  Véanse, por ejemplo, las decisiones de la Comisión sobre los asuntos de ayudas estatales N 258/2000, Piscina, Dorsten (DO C 172 de 16.6.2001, p. 16); Decisión de la Comisión, de 29 de octubre de 2003, relativa a las medidas ejecutadas por los Países Bajos en favor de los puertos deportivos sin ánimo de lucro en los Países Bajos (DO L 34 de 6.2.2004, p. 63); N 458/2004 Editorial Andaluza Holding (DO C 131 de 28.5.2005, p. 12); SA.33243 Jornal de Madeira (DO C 131 de 28.5.2005, p. 12); SA.34576, Portugal — servicio de cuidados continuados Jean Piaget Nord-est (DO C 73 de 13.3.2013, p. 1); N 543/2001, Irlanda — amortización fiscal para los hospitales (DO C 154 de 28.6.2002, p. 4); SA.37432, financiación de los hospitales públicos en la región de Hradec Králové (DO C 203 de 19.6.2015, p. 1); SA.37904, presunta ayuda estatal en favor del centro médico de Durmersheim (DO C 188 de 5.6.2015, p. 1); SA.33149, Städtische Projektgesellschaft «Wirtschaftsbüro Gaarden-Kiel» (DO C 188 de 5.6.2015, p. 1); SA.38035, presunta ayuda a una clínica de rehabilitación especializada para la medicina y la cirugía ortopédica traumatológica (DO C 188 de 5.6.2015, p. 1); SA.39403 Países Bajos — Ayuda a la inversión en favor del puerto de Lauwersoog (DO C 259 de 7.8.2015, p. 1); SA.37963, Reino Unido — Glenmore Lodge (DO C 277 de 21.8.2015, p. 1); y SA. 38208 Reino Unido — clubs de golf en poder de sus miembros (DO C 277 de 21.8.2015, p. 1).

         (169)  Véase N 543/2001, Irlanda — amortización fiscal para los hospitales (DO C 154 de 28.6.2002, p. 4); SA.37432, financiación de los hospitales públicos en la región de Hradec Králové (DO C 203 de 19.6.2015, p. 1); SA. 38035, presunta ayuda a una clínica de rehabilitación especializada para la medicina y la cirugía ortopédica traumatológica (DO C 188 de 5.6.2015, p. 1).

         (170)  http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Statistics_on_European_cities/fr, consultada el 8 de julio de 2015.

         (171)  Comunicación de la Comisión — Marco de la Unión Europea sobre ayudas estatales en forma de compensación por servicio público (DO C 8 de 11.1.2012, p. 15).

         (172)  La Decisión 2012/21/UE de la Comisión, de 20 de diciembre de 2011, relativa a la aplicación de las disposiciones del artículo 106, apartado 2, del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea a las ayudas estatales en forma de compensación por servicio público concedidas a algunas empresas encargadas de la gestión de servicios de interés económico general (DO L 7 de 11.1.2012, p. 3).

         (173)  Marco comunitario sobre ayudas estatales en forma de compensación por servicio público (DO C 297 de 29.11.2005, p. 4).

         (174)  Véase la nota 13 a pie de página.

         (175)  Véase el considerando 8 de la Decisión SIEG de 2012.

         (176)  Asunto C-179/90, Merci convenzionali porto di Genova, ECLI:EU:C:1991:464, apartado 27; asunto C-242/95, GT-Link A/S, ECLI:EU:C:1997:376, apartado 53; y asunto C-266/96, Corsica Ferries France SA, ECLI:EU:C:1997:376, ECLI:EU:C:1998:306, apartado 45.

         (177)  Asunto T-289/03, BUPA y otros contra Comisión, ECLI:EU:T:2008:29, apartados 166 a 169 y 172; asunto T-17/02, Fred Olsen, ECLI:EU:T:2005:218, apartado 216.

         (178)  Véase el artículo 4 de la Decisión SIEG de 2012.

         (179)  Véase el artículo 4, letra a), de la Decisión SIEG de 2012.

         (180)  Véase el artículo 4, letra b), de la Decisión SIEG de 2012.

         (181)  Véase el artículo 4, letra c), de la Decisión SIEG de 2012.

         (182)  Véase el artículo 4, letra d), de la Decisión SIEG de 2012.

         (183)  Véase el artículo 4, letra e), de la Decisión SIEG de 2012.

         (184)  Véase el artículo 4, letra f), de la Decisión SIEG de 2012.

         (185)  Asunto T-137/10, apartado 95.

         (186)  Asunto C-390/06, Nuova Agricast Srl contra Ministero delle Attività Produttive, ECLI:EU:C:2008:224.

         (187)  Véase el considerando 25 y en particular la mención, en el acuerdo de cooperación de 19 de mayo de 1994 sobre la necesidad de «presentar garantías en cuanto al mantenimiento […]de la especificidad de los hospitales públicos» [negrita añadida]. Véase también el plan estratégico IRIS 1996-2001, en particular: la sección «Ejes estructurales» (p. 3), «para poder continuar con la prestación de una medicina carente de toda lógica comercial» y la sección «Objetivos contributivos» (p. 54), «Los hospitales públicos [a saber, los hospitales IRIS] tienen como finalidad básica de prestar una medicina social; esta les obliga a cumplir los requisitos de misiones sociales» [negrita añadida].

         (188)  Véase el considerando 87 de la Decisión de incoación.

         (189)  Para más información sobre las atribuciones relativas a estas tres obligaciones, véanse los considerandos 170 y siguientes.

         (190)  Como se ha explicado anteriormente (véanse los considerandos 83 y 91), de conformidad con la jurisprudencia del Consejo de Estado belga, mientras existan las necesidades médicas y sociales para las que los hospitales IRIS han sido creados, los poderes públicos no pueden cerrar estos hospitales ni cederlos a un propietario del sector privado.

         (191)  Los costes inherentes al carácter público de los hospitales IRIS se tendrán en cuenta en los costes de la misión hospitalaria básica y las obligaciones SIEG adicionales y, en consecuencia, pueden contribuir a los déficits de estas actividades.

         (192)  Véase en particular el artículo 28 del Código de deontología médica elaborado por el Conseil national de l'ordre des médecins (versión de 27 de julio de 2015).

         (193)  Véase la nota 120 a pie de página.

         (194)  En efecto, las cifras aportadas por las autoridades belgas muestran que en más del 85 % de los casos en la Región de Bruselas-Capital, la ayuda médica urgente la suministran los hospitales IRIS. Esta cifra debe considerarse en relación con el hecho de que los hospitales IRIS cuentan con el 35 % de las camas de hospital de la región (véase también la nota 3 a pie de página). Los demás casos serán tratados por otros prestadores de cuidados, entre ellos los médicos generalistas y los hospitales privados. Esto es así, en particular, para los centros psiquiátricos, como en el caso descrito en el considerando 172, puesto que los hospitales IRIS no prestan ese tipo de asistencia.

         (195)  Podría invocarse una justificación similar, por ejemplo, por un operador postal que presta el servicio postal universal. Dicho operador está encargado de un SIEG, pero no está obligado a transportar cartas gratuitamente si el cliente no puede o no desea pagar por este servicio.

         (196)  Véase el estudio publicado en 2008 por Verbruikersateljee y titulado «Is uw portemonnee ook ziek? — Een onderzoek naar medische kosten en schulden».

         (197)  Ibídem.

         (198)  Reunión del Senado de Bélgica de 16 de julio de 2013, proyecto de ley encaminado a mejorar la accesibilidad a la asistencia sanitaria, presentada por Leona y otros. El proyecto expiró debido a las elecciones federales de 2014.

         (199)  En la práctica, los hospitales son responsables de la admisión de los pacientes (tanto para las consultas como para la hospitalización), de la facturación y del seguimiento en caso de impago. La mayoría de los médicos del hospital CHU Saint-Pierre, del CHU Brugmann, del HUDERF y del Instituto Bordet perciben un salario, mientras que los demás médicos reciben una remuneración sobre la base de las facturas relacionadas con el tratamiento que prestan con independencia de que el paciente pague o no. En consecuencia, ninguno de los médicos de los hospitales tiene motivo para rechazar a los pacientes que no pueden pagar. Los médicos empleados por los hospitales IRIS de la zona sur deben respetar las normas generales del hospital en al menos el 80 % de su horario, pese a que pueden optar por mantener un gabinete privado en un máximo del 20 % de su horario. Durante este 80 % de su horario, los médicos deberán aplicar las tarifas INAMI y trabajar sobre la base del principio de que todos los pacientes deben ser tratados de conformidad con la obligación de los hospitales IRIS. De este modo, los hospitales IRIS del sur se asegurarán de que se trate a todos los pacientes, independientemente de su capacidad de pago.

         (200)  El artículo 57, apartado 2, de la Ley CPAS restringe la misión del CPAS en dos supuestos específicos, a saber, en relación con los extranjeros que residen ilegalmente en Bélgica (es decir, los migrantes indocumentados) y para los hijos de esos extranjeros.

         (201)  La negrita es nuestra.

         (202)  Sección «Objetivos generales del plan estratégico» (p. 2). La negrita es nuestra.

         (203)  Ibídem. La negrita es nuestra.

         (204)  Sección «objetivos contributivos» (p. 52). La negrita es nuestra.

         (205)  Sección «objetivos contributivos» (p. 54). La negrita es nuestra.

         (206)  Sección «ejes estructurales» (p. 3). La negrita es nuestra.

         (207)  Véase, a este respecto, la sección «objetivos contributivos» (p. 74): mejorar la accesibilidad de todas las capas de la población, y

            en especial la de los menos favorecidos
          [la negrita es nuestra].

         (208)  Véase la sección «Introducción» (p. 7).

         (209)  Ibídem (p. 10).

         (210)  Véase la sección «El proyecto hospitalario» — «Un hospital orientado al paciente» (p. 79).

         (211)  Véase la sección «Las misiones específicas del hospital público» (p. 85) [la negrita es nuestra].

         (212)  Véase la sección «Introducción» (p. 12), que señala que los hospitales IRIS tratan proporcionalmente a menos pacientes de a los que el hospital puede facturar suplementos (que constituyen una fuente adicional de ingresos para los hospitales).

         (213)  Véase la sección «Introducción» (p. 13), que hace referencia a una estimación (de 2001) del coste adicional derivado de la admisión de pacientes con un perfil socioeconómico (más) bajo. Este coste se calcula en aproximadamente 10,4 millones EUR al año y va en aumento.

         (214)  La excepción son el Instituto Bordet, donde el porcentaje es superior a la media, lo que se puede explicar por la gravedad de la enfermedad (a saber, el cáncer) tratado en este hospital.

         (215)  Se trata de los organismos privados encargados de la devolución de los gastos médicos en el sistema belga de seguridad social (en particular, el seguro de asistencia sanitaria e invalidez obligatorio).

         (216)  La financiación al amparo de la sección B8 del BMF se asignará sobre la base de esta clasificación (véase también el considerando 189).

         (217)  El Servicio público federal de integración social podrá reembolsar a los CPAS siempre que se cumplan determinadas condiciones (véase también la nota 258 a pie de página en cuanto a la base jurídica aplicable).

         (218)  La clasificación deberá también tener en cuenta la proporción de pacientes que están cubiertos por la seguridad social, pero que deben abonar una contribución propia menos elevada al hospital porque pueden acogerse o 1) al «máximo a facturar social», o 2) al «máximo a facturar para los pacientes aislados por bajos ingresos».

         (219)  La publicación de las mutualidades cristianas define los pacientes sociales como de los pacientes que se benefician de la «franquicia social» (por ejemplo, los pensionistas que perciban unos ingresos garantizados, las personas que pueden acogerse a la intervención o una asignación por invalidez más elevada, una asignación de integración, los complementos familiares más elevados, y los desempleados de larga duración). Según las autoridades belgas, el concepto de «franquicia social» se suprimió en 1993 y fue sustituido en Derecho belga por el «máximo a facturar social».

         (220)  Esto se ve confirmado por el hecho de que los cuadros de la presente publicación se basan en los datos de las «entidades de seguros», es decir, las organizaciones, como las mutuas, que son responsables de la devolución de gastos médicos en virtud de la seguridad social belga que se rige por el INAMI.

         (221)  La publicación de las mutualidades cristinas los define como los pacientes que están registrados en el CPAS.

         (222)  En este contexto, procede señalar que, aunque los hospitales IRIS faciliten los datos que alimentan la investigación de medios económicos, son los CPAS los que deciden si una persona es admisible o no a una devolución de los gastos de tratamiento. El convenio del «domicilio de socorro» precisa a este respecto que cada hospital IRIS «recopile, en la medida de lo posible, los primeros elementos constitutivos en la investigación de medios económicos y los comunique al CPAS».

         (223)  Dado que la recogida de información para las investigaciones de medio s económicos constituye solo una tarea entre otras para los departamentos de los servicios sociales de los hospitales IRIS, este coste es parte de la carga global asociada a la obligación más amplia de los hospitales IRIS en materia de servicios sociales, que se examinará a continuación (véase el considerando 213).

         (224)  La Comisión observa que el tipo de interés aplicado por los hospitales IRIS parece ser acorde a los tipos de interés del mercado en dicha fecha (es decir, a principios de 2011). En la actualidad (en 2016), los intereses son mucho más bajos, lo que reduce el coste para los hospitales IRIS. No obstante, el plazo de pago más largo sigue siendo una carga para los hospitales IRIS puesto que siempre deben colmar una brecha de liquidez entre los pagos entrantes y salientes.

         (225)  La devolución mediante el CPAS no es automática para los pacientes pobres, pero es el resultado de una evaluación caso por caso por parte de los CPAS sobre la base de la investigación de medios económicos (para los cuidados de emergencia). En este contexto, las autoridades belgas señalan que durante los tres primeros trimestres de 2015, el CPAS rechazó 749 solicitudes de reembolso presentadas por los hospitales IRIS, lo que representa un importe pendiente de pago de unos 3 millones EUR. En 2012, los CPAS denegaron la devolución de facturas solicitada por los hospitales IRIS por un importe total de 4 174 200 EUR. alrededor del 80 % de dichas facturas se refería a asistencia prestada a los migrantes indocumentados.

         (226)  Más concretamente, un informe publicado por Belfius Banque indica que en 2010 los costes netos de deudas a corto plazo anuladas (es decir, las facturas no pagadas) representaban por término medio el 0,28 % de los ingresos de los hospitales privados en Bélgica y el 0,40 % de ingresos de los hospitales públicos en el país. En comparación, este coste equivale al 1,22 % de los ingresos de los hospitales IRIS o tres veces la media para los hospitales públicos.

         (227)  Por ejemplo, el hospital privado Cliniques de l'Europe tiene un centro en Uccle y otro en Etterbeek, mientras que las clínicas universitarias Saint-Luc, un hospital privado, solo tienen un centro en Woluwe-Saint-Lambert.

         (228)  Por supuesto esta elección podrá acarrear costes que deberían compensarse con una mayor eficiencia o que podrían justificarse por otras consideraciones pertinentes según la dirección de los hospitales privados.

         (229)  El mecanismo de programación no solo determina el número total de camas de hospital por región, sino que también fija los límites por tipo de servicio (por ejemplo, maternidad, psiquiatría, pediatría, geriatría, etc.).

         (230)  Por ejemplo, no todos los hospitales privados ofrecen servicios de cuidados geriátricos, que son menos rentables.

         (231)  Véase la sección «Ejes estructurales» (p. 6). La negrita es nuestra.

         (232)  El plan estratégico hace referencia a nueve centros en lugar de once (el actual número de emplazamientos) porque dos campus hospitalarios cuentan cada uno dos hospitales, a saber, el HUDERF y el CHU-B en el centro Victor Horta en Laeken y IB y CHU-SP en el centro de Porte de Hal en la ciudad de Bruselas.

         (233)  Véase la sección «Ejes estructurales» (p. 10). La negrita es nuestra.

         (234)  Véase la sección «Contexto y entorno» (p. 21): «[…] los hospitales públicos [los hospitales IRIS] cuya actividad es una actividad básica al 80 % como mínimo, son hospitales de proximidad, que atraen una buena parte de los pacientes del centro del municipio o de los barrios circundantes.»

         (235)  Véase la sección «Objetivos contributivos» (p. 74). La negrita es nuestra.

         (236)  Véase la sección «El proyecto hospitalario» (p. 36): La negrita es nuestra.

         (237)  Cabe destacar que estos dos hospitales especializados comparten campus con otro hospital IRIS (véase la nota 232 a pie de página), lo que garantiza la prestación de toda la asistencia sanitaria básica en cada centro. Nota a pie de página añadida.

         (238)  Véase la sección «El proyecto hospitalario» (p. 53): La negrita es nuestra.

         (239)  De este modo, el Instituto Bordet y el HUDERF, que ofrecen principalmente atención especializada, complementan los otros tres hospitales IRIS a fin de satisfacer las necesidades de atención sanitaria de la población local.

         (240)  Véase la sección «El proyecto hospitalario» (pp. 53 y 54)

         (241)  Véase la sección «El proyecto hospitalario» (p. 62):

         (242)  Véase la sección «El proyecto hospitalario» para una descripción de estos niveles (p. 37) y los cuadros (pp. 55-59).

         (243)  El artículo 2 del Acuerdo de cooperación entre el Estado federal, la Región de Bruselas-Capital y la Comisión comunitaria común dispone a este respecto: «Este pacto de reestructuración debe cumplir las siguientes condiciones: 1. Presentar garantías en cuanto al mantenimiento, por una parte, de la especificidad de los hospitales públicos, entre otras cosas mediante la elección de las estructuras jurídicas y de coordinación que garanticen una preponderancia del sector público en los órganos de gestión y los procedimientos de decisión, por otra, del anclaje local, mediante el refuerzo de la representación de los miembros elegidos directamente en la composición de los órganos de gestión» [negrita añadida].

         (244)  Según el artículo 125 de la Ley CPAS, las personas de Derecho público dispondrán en todo momento de la mayoría de los votos en los distintos órganos de administración y gestión de la asociación y en la estructura de cabecera IRIS.

         (245)  La negrita es nuestra.

         (246)  La mediana de los ingresos medios del año 2012 en los 19 municipios de la Región de Bruselas-Capital ascendía a 13 746 EUR per cápita. El centro hospitalario IRIS que queda se encuentra en Ixelles, donde la renta media asciende a 14 513 EUR, es decir, entre la media y el tercer cuartil (es decir, el percentil 75) de la Región de Bruselas-Capital. Fuente: Centro de información, documentación e investigación en Bruselas (http://www.briobrussel.be/ned/webpage.asp?WebpageId=345).

         (247)  Tres de estos cinco cetros de hospitales privados se encuentran en los municipios en que la renta media per cápita supera el tercer cuartil (es decir, el percentil 75) de la Región de Bruselas-Capital.

         (248)  El mapa original fue publicado en el Cuadro de indicadores de la salud en la región bruselense 2010 y refleja la situación a 1 de julio de 2009. La Comisión añadió los círculos y suprimió un hospital general del mapa (la Clinique des Deux Alice, que se encontraba a Uccle), ya que cerró a finales de 2011 (sus actividades fueron transferidas al centro Sainte-Élisabeth del hospital privado Cliniques de l'Europe). Uno de los centros de HIS (Baron Lambert, en Etterbeek) no figura en el mapa, ya que no ofrece cuidados ambulatorios y, por tanto, no dispone de camas de hospital sujetos al mecanismo de programación.

         (249)  Por ejemplo, el anexo 19 del Real Decreto de 23 de octubre de 1964 (Moniteur belge de 7 de noviembre de 1964, p. 11709), precisa que los servicios neuropsiquiátricos que traten pacientes adultos deben contar por lo menos con un asistente social para 120 pacientes.

         (250)  Real Decreto de 15 de diciembre de 1978 por el que se establecen normas especiales para los hospitales universitarios (Moniteur belge de 4 de julio de 1979, p. 7818).

         (251)  Véase la sección «Ejes estructurales» (p. 6). La negrita es nuestra.

         (252)  Véase la sección «Objetivos contributivos» (pp. 54 y 55). La negrita es nuestra.

         (253)  Véase el Plan estratégico 1996-2000, sección «Ejes estructurales» (p. 10). La negrita es nuestra.

         (254)  Véase la sección «Las misiones específicas del hospital público» (p. 82). La negrita es nuestra.

         (255)  El RMC, resumen clínico mínimo, es un resumen normalizado conciso de los antecedentes médicos del paciente que los hospitales generales deben registrar desde 1990. Entre otras cosas, se utiliza para determinar las necesidades de equipamiento hospitalario, definir las normas cualitativas y cuantitativas para la acreditación de los hospitales y sus servicios y para organizar la financiación de los hospitales. Los códigos «V» se refieren a los factores que influyen en el estado de salud del paciente y el contacto con los servicios de salud. Estos códigos pueden utilizarse para indicar los problemas socioeconómicos, jurídicos y familiares que pueden tener una incidencia sobre el ingreso del paciente.

         (256)  Véase la sección «Las misiones específicas del hospital público» (p. 83). La negrita es nuestra.

         (257)  Por ejemplo, los trabajadores sociales de los hospitales IRIS han recabado información en el marco de 25 749 encuestas sociales en 2012. Esto representa aproximadamente el 5,4 % de los pacientes hospitalizados en ese año.

         (258)  Esta obligación se deriva del artículo 60, apartado 1, de la Ley CPAS, del artículo 9 bis de la Ley de 2 de abril de 1965 (sobre el posible reembolso por el Servicio público federal para la integración social del CPAS, siempre que se cumplan determinadas condiciones) y la circular de 25 de marzo de 2010 sobre la investigación de medios económicos (Moniteur belge de 6 de mayo de 2010, p. 25432).

         (259)  Esta cifra representa el número de equivalentes a tiempo completo (ETC).

         (260)  El BMF prevé una financiación para los trabajadores sociales (para los campos como geriatría, donde existe una exigencia mínima), pero esta solo ascendía a unos 400 000 EUR en 2010.

         (261)  Un real decreto (actualmente, el Real Decreto de 8 de marzo de 2006) establece el método de cálculo del déficit que los municipios están obligados a cubrir en virtud del artículo 109 de la LCH.

         (262)  La asociación que representa a los médicos del hospital de que se trate y, en su caso, la Universidad Libre de Bruselas o la Vrije Universiteit Brussel, poseen menos del 20 % de los votos en las asociaciones locales de los hospitales IRIS. Del mismo modo, desde 2000, el municipio y el CPAS de Jette son miembros de la asociación del CHU Brugmann, pero como poseen menos del 20 % de los votos en dicha asociación, no contribuyen a la compensación del déficit. Por último, desde el ejercicio 2014, el municipio y el CPAS de Schaerbeek también poseen menos del 20 % de los voto en la asociación del CHU Brugmann y, por tanto, ya no contribuyen a cubrir el déficit de dicho hospital. Esto significa que, desde 2014, solo la ciudad de Bruselas y su CPAS están obligados a cubrir el déficit del CHU Brugmann.

         (263)  Todos los gastos generados por la ejecución del SIEG y las actividades conexas constituyen costes de servicio público que incluyen el coste de las actividades conexas.

         (264)  Moniteur belge de 30 de abril de 2014, p. 35442. Aplicable a partir del 10 de mayo de 2014.

         (265)  Artículo 5 de la Decisión SIEG de 2012.

         (266)  Artículo 5, apartados 2 a 9, de la Decisión SIEG de 2012.

         (267)  Entre 2007 y 2011, en una media de […] % aproximadamente de los gastos de los hospitales IRIS han sido cubiertos por dicha financiación.

         (268)  Moniteur belge de 29 de junio de 2007, p. 35929. Aplicable a partir del 9 de julio de 2007. Dicho Real Decreto ha sustituido al Real Decreto de 14 de diciembre de 1987 relativo a las cuentas anuales de los hospitales, que prevé requisitos muy similares.

         (269)  En este contexto, cabe señalar que determinados flujos contables vinculados a las actividades hospitalarias también deben registrarse bajo los códigos contables 900 a 999. Se ven afectados determinados flujos que no se tienen en cuenta en la determinación de la financiación BMF (que sigue una lógica de contabilidad de caja más que el enfoque de contabilidad de ejercicio que se aplica a la contabilidad hospitalaria).

         (270)  En teoría, los hospitales IRIS podrán solicitar a los municipios que abonen la compensación del déficit cuando se conozca el resultado del ejercicio financiero. En la práctica, no lo hicieron porque están controlados por los municipios y estos últimos no disponían (todavía) de los fondos necesarios para efectuar los pagos de forma inmediata.

         (271)  De hecho, durante el período 1996-2014, la financiación regional concedida a los municipios era insuficiente para cubrir íntegramente los déficits de los hospitales IRIS (véase también la nota 143 a pie de página).

         (272)  A título de ejemplo, el cuadro 3 muestra que aunque el hospital CHU Saint-Pierre registró déficits cada año desde 1996, el primer pago (por un importe de 3 368 351 euros) efectuado por parte del municipio en concepto de compensación del déficit no se produjo hasta 2002. Los cuadros no permiten saber cuál de los déficits anuales registrados desde 1996 fue compensado mediante el pago efectuado en 2002. No obstante, la información detallada suministrada a la Comisión por las autoridades belgas indica que este pago se hizo, en realidad, para cubrir una parte del déficit registrado en 1996.

         (273)  Véase el considerando 236 para la explicación del motivo por el cual las cifras para los años 1996, 1997 y 1998 son inexistentes.

         (274)  Véase el considerando 236 para la explicación del motivo por el cual las cifras para los años 1996, 1997 y 1998 son inexistentes.

         (275)  Se trata de los importes que han sido efectivamente desembolsados y reembolsados después de tener en cuenta los posibles pagos de compensación del déficit ya realizados por el municipio.

         (276)  2014 es el ejercicio contable más reciente para el que se disponía de datos.

         (277)  Véase el artículo 5 de la Directiva 80/723/CEE de la Comisión, de 25 de junio de 1980, relativa a la transparencia de las relaciones financieras entre los Estados miembros y las empresas públicas (DO L 195 de 29.7.1980, p. 35).

         (278)  Véase a este respecto el artículo 7 de la Decisión SIEG de 2005 y el artículo 8 de la Decisión SIEG de 2012.

         (279)  En concreto, solo durante cuatro años de los 89 evaluados para los cinco hospitales IRIS, la compensación excesiva técnica para esos años contabilizados por separado era superior al 10 % del importe de la compensación anual.

         (280)  Además, debe tenerse en cuenta que los importes de la compensación del déficit no representan más que una parte limitada de la financiación pública total recibida por los hospitales IRIS para el SIEG que prestan. Durante el período 2007-2011, los pagos BMF anuales medios del Gobierno Federal se elevaron a 323 millones EUR aproximadamente para el conjunto de los hospitales IRIS. Durante el mismo período, los hospitales IRIS en conjunto comunicaron déficits contables medios de 13,4 millones EUR anuales, mientras que los municipios pagaron 16,4 millones EUR por año en término medio de compensaciones del déficit (que abarcaban también los déficits de años anteriores). Las compensaciones de los déficits no constituían más que el 5 % de la financiación BMF federal concedida a los hospitales IRIS. En consecuencia, si dichas cantidades significativas de financiación pública concedida por medio del BMF se hubiesen tenido en cuenta a la hora de calcular si la compensación excesiva excedía el 10 % de la compensación abonada en un año determinado (y, por tanto, si podía prorrogarse al año siguiente, tal como autoriza el artículo 6, apartado 2, de la Decisión SIEG de 2012), el porcentaje de la compensación excesiva sería probablemente significativamente inferior. Esta conclusión se basa en la importancia relativa de los pagos BMF en comparación con los déficits y en el hecho de que el riesgo de compensación excesiva por medio del BMF es mínimo. En particular, el BMF se ha concebido principalmente como una financiación a tanto alzado calculada sobre la base de los costes reales de los hospitales de ejercicios anteriores (y no implica ninguna compensación excesiva). Además, el Servicio público federal de salud pública realiza controles detallados a posteriori de los costes reales soportados por cada hospital y vuelve a calcular el importe BMF al que tienen derecho. Por último, cabe señalar que no se ha considerado ningún beneficio razonable en el momento de la comparación de las compensaciones abonadas por los municipios con los déficits contables registrados por los hospitales IRIS.

         (281)  El extracto en cuestión del artículo 6, apartado 2, de la Decisión SIEG de 2012 tiene el siguiente tenor: «Cuando el importe de la compensación excesiva no supere el 10 % del importe de la compensación anual media, esta podrá trasladarse al período siguiente y descontarse del importe de la compensación que debería pagarse en ese período.» Dada la ausencia de compensación excesiva real (porque globalmente, el hospital se encontraba en todo momento en una situación de compensación insuficiente durante el período 1996-2014), ese traslado nunca se ha llevado a cabo en la práctica. Esta observación es válida para todos los hospitales IRIS (véanse también los considerandos 240 a 243).

         (282)  Otra solución, si el hospital CHU Saint-Pierre llegara a ser rentable en los próximos años, consistiría por lo general en conservar los beneficios y utilizarlos para compensar las pérdidas anteriores. En este caso, los municipios no deberían compensar el déficit contable residual, o deberían compensarlo solo parcialmente. Por lo tanto, dicho escenario es hipotético, ya que el hospital CHU Saint-Pierre comunicó un beneficio limitado en tan solo un año (2006) durante el período 1996-2014.

         (283)  Tal como se explica en el considerando 105, el FRBRTC y las subvenciones especiales concedidas por la Región de Bruselas– Capital a los municipios son medidas de financiación intraestatales que constituyen una fuente de financiación para el mecanismo de pagos efectuados por los municipios en concepto de compensación de los déficits. Estos importes se muestran en una columna separada con el fin de ilustrar que los municipios utilizan esos fondos regionales completamente para los pagos de la compensación del déficit. Esta presentación no puede interpretarse como una indicación de que los importes han sido transferidos del FRBRTC o de la Región de Bruselas– Capital a los hospitales IRIS. Estas transferencias se efectuaron en favor de los municipios que, a su vez, han utilizado estos fondos para financiar su obligación de compensación del déficit de los hospitales IRIS.

         (*1)  Tras la adición de los beneficios no distribuidos del período 1996– 1998, es decir, 703 624 euros,

         (284)  Véase a este respecto el artículo 6 de la Decisión SIEG de 2005 y el artículo 6, apartado 2, de la Decisión SIEG de 2012.

         (285)  Artículo 6, apartado 1, de la Decisión SIEG de 2012.

         (286)  Artículo 6, apartado 2, de la Decisión SIEG de 2012.

         (287)  Moniteur belge de 6 de diciembre de 1983, p. 15009.

         (288)  Moniteur belge de 23 de marzo de 2006, p. 16710.

         (289)  Moniteur belge de 25 de junio de 2003, p. 33692.

         (290)  Este período de amortización viene impuesto por el Real Decreto de 19 de junio de 2007, que se aplica a todos los hospitales belgas (véase también el considerando 226).

         (291)  Moniteur belge de 30 de abril de 2014, p. 35442. Aplicable a partir del 10 de mayo de 2014.

         (292)  Tal como se explica en el considerando 166, la Comisión considera que las tres obligaciones adicionales no fueron encomendadas ante la falta de la misión hospitalaria básica. En este contexto, la Comisión considera oportuno apreciar la duración de la atribución relativa a la misión hospitalaria básica.

         (293)  En otras palabras, la Ley coordinada de hospitales de 10 de julio de 2008 (Moniteur belge de 7 de noviembre de 2008, p. 58624).