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31994D0604

94/604/CE: Decisión n° 153 de 7 de octubre de 1993 relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n 574/72 del Consejo (E 001, E 103-E 127) (Texto pertinente a los fines del EEE)

Diario Oficial n° L 244 de 19/09/1994 p. 0022 - 0122

DECISIÓN n° 153 de 7 de  octubre de 1993 relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los  Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n° 574/72 del Consejo (E 001, E 103 - E 127) (Texto pertinente  a los fines del EEE) (94/604/CE)LA COMISIÓN ADMINISTRATIVA DE LAS COMUNIDADES  EUROPEAS PARA LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES, Vista la letra a) del artículo 81 del Reglamento (CEE) n° 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de  1971, relativo a la aplicación de los regímenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta  ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a sus familias que se desplazan dentro de la  Comunidad, en virtud de la cual la Comisión administrativa se encargará de resolver todas las  cuestiones administrativas o de interpretación que se deriven del Reglamento (CEE) n° 1408/71 y de  los reglamentos posteriores, Visto el apartado 1 del artículo 2 del Reglamento (CEE) n° 547/92 del Consejo, de 21 de marzo de  1972, en virtud del cual dicha Comisión elaborará los modelos de certificados, certificaciones,  declaraciones, solicitudes y demás documentos necesarios para la aplicación de los Reglamentos, Vista la Decisión n° 130, de 17 de octubre de 1985, por la que se establecen y adaptan los modelos  de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos, Considerando que procede también adaptar dichos modelos para tener en cuenta las modificaciones  introducidas en las legislaciones nacionales de los Estados miembros, Considerando que el Anexo VI del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo de 2 de mayo de 1992,  adaptado por el Protocolo de 17 de marzo de 1993, supone la aplicación de los Reglamentos (CEE) n°  1408/71 y n° 574/72 del Consejo en el Espacio Económico Europeo, Considerando que, por decisión del Comité mixto del EEE, los modelos de formularios necesarios para  la aplicación de los Reglamentos (CEE) nos 1408/71 y 574/72 del Consejo se adaptarán y aplicarán  dentro del Espacio Económico Europeo, Considerando que, por motivos de índole práctica, conviene utilizar formularios idénticos en la  Comunidad y en el Espacio Económico Europeo, Considerando que, con miras a la participación prevista de Liechtenstein en el EEE en una fase  posterior, conviene también adaptar dichos formularios en lo que se refiere a dicho país, Considerando que, por lo que respecta a la lengua de expedición de los formularios, se estará a lo  dispuesto en la Recomendación n° 15 de la Comisión administrativa; DECIDE: 1. Los modelos de formularios E 001, E 103-E 127 reproducidos en la Decisión n°  130 serán sustituidos por los modelos que se adjuntan. 2. Las autoridades competentes de los Estados miembros pondrán a disposición de los interesados  (derechohabientes, instituciones, empresarios, etc.) los formularios ajustados a los modelos que se  adjuntan. 3. Los formularios estarán disponibles en las lenguas oficiales de la Comunidad y se presentarán de  tal manera que las diferentes versiones puedan superponerse perfectamente para permitir que cada  destinatario (derechohabiente, institución, empresario, etc.) reciba los formularios impresos en su  lengua nacional. 4. La presente Decisión será aplicable a partir del primer día del mes siguiente al de su  publicación en el Diario Oficial de las Comunidades Europeas. El Presidente de la Comisión Administrativa Gabrielle CLOTUCHE Lista de formularios E 001 - Solicitud o Comunicación de información, solicitud de  formularios, reiteración relativa a un trabajador asalariado, un trabajador no asalariado, un  fronterizo, un pensionista, un desempleado, un derechohabiente E 103 - Ejercicio del derecho de opción E 104 - Certificación relativa a la totalización de períodos de seguro, de empleo o de residencia E 105 - Certificación relativa a los miembros de la familia del trabajador asalariado o no  asalariado que hay que tomar en consideración para el cálculo de las prestaciones económicas en  caso de incapacidad para el trabajo E 106 - Certificación de derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad  en el caso de personas que residen en un país que no es el competente E 107 - Solicitud de certificación de derecho a prestaciones en especie E 108 - Certificación de suspensión o de supresión del derecho a las prestaciones en especie del  seguro de enfermedad-maternidad E 109 - Certificación para la inscripción de los miembros de la familia del trabajador asalariado o  no asalariado y la elaboración de los inventarios E 110 - Certificación relativa a los trabajadores aslariados de los transportes internacionales E 111 - Certificación de derecho a prestaciones en especie durante la estancia en un Estado miembro E 112 - Certificación sobre el mantenimiento de las prestaciones en curso del seguro de  enfermedad-maternidad E 113 - Hospitalización, notificación de ingreso y de salida E 114 - Concesión de prestaciones en especie de gran importancia E 115 - Solicitud de prestaciones económicas por incapacidad laboral E 116 - Informe médico en caso de incapacidad para el trabajo (enfermedad, maternidad, accidente de  trabajo, enfermedad profesional) E 117 - Concesión de prestaciones económicas en case de maternidad e incapacidad para el trabajo E 118 - Notificación de no reconocimiento o de terminación de la incapacidad para el trabajo E 119 - Certificación relativa al derecho de los trabajadores en desempleo y de los miembros de sus  familias a las prestaciones del seguro de enfermedad-maternidad E 120 - Certificación de derecho a las prestaciones en especie para los solicitantes de pensión o  de renta y los miembros de sus familias E 121 - Certificación para la inscripción de los titulares de pensión o de renta y la elaboración  de los inventarios E 122 - Certificación para la concesión de las prestaciones en especie a los miembros de la familia  de los titulares de pensión o de renta E 123 - Certificación de derecho a las prestaciones en especie del seguro contra los accidentes de  trabajo y las enfermedades profesionales E 124 - Solicitud de subsidio de defunción E 125 - Estado individual de gastos efectivos E 126 - Tarifas para el reembolso de prestaciones en especie E 127 - Estado individual de cantidades globales mensuales E 001>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 41□Solicitud de información □Comunicación de información □Solicitud de formularios □Reiteración □un trabajador asalariado □un trabajador no asalariado □un fronterizo relativa a□un pensionista □un solicitante de una pensión □un desempleado □un derechohabiente Reglamento 1408/71: artículo 84  La institución expedidora cumplimentará la parte A y enviará dos ejemplares a la institución  destinataria. Ésta cumplimentará la parte B y devolverá un ejemplar a la institución expedidora. El  formulario se utiliza como complemento de otros formularios o para cualquier intercambio de  informaciones que no estén previstas formalmente en el marco de los formularios, a los que no  sustituye en ningún caso.  Parte A 1Institución destinataria 1.1Denominación: 1.2Dirección (2):  2Información relativa al asegurado (3) 2.1Apellido familiar (4): 2.2Apellido de nacimiento (4): 2.3Nombre (5): 2.4Apellidos anteriores (6): 2.5Sexo (7): 3Nacionalidad (8):D.N.I (9): 4Nacimiento 4.1Fecha (10): 4.2Localidad (11): 4.3Provincia o departamento (12): 4.4País (13): 5Número de afiliación 5.1En la institución expedidora: 5.2En la institución destinataria: 6Dirección (2):  7Información relativa al expediente 7.1Tipo de prestación:  7.2Referencia del expediente de la institución expedidora:  7.3Referencia del expediente de la institución destinataria:  ! 8Derechohabiente (14) 8.1Apellido familiar (4)  8.2NombreApellido de nacimento (4)  8.3Lugar de nacimiento (11)Fecha de nacimiento  8.4SexoNacionalidadD.N.I. (9)  8.5Dirección (2):  9□Solicitud□Reiteración de la solicitud de fecha: Rogamos nos envíen para la persona indicada en el recuadro□2□8 9.1□el/los formulario(s) siguiente(s): 9.2□el/los documento(s) siguiente(s): □ 9.3□la(s) información(es) siguiente(s): □ 9.4Motivo de la solicitud: 10Cambio de situación: se han producido los cambios siguientes     11Otros      12Institución que cumplimenta la parte A 12.1Denominación:No de código (15): 12.2Dirección (2):  12.3Sello 12.4Fecha: 12.5Firma  " Parte B 13 En relación con su solicitudle(s) adjuntamos: 13.1□el/los formulario(s) siguiente(s): 13.2□el/los documento(s) siguiente(s): □ 13.3□la información siguiente: □ 14 En relación con su solicitud de: Les comunicamos que no podemos enviarles: 14.1□el/los formulario(s) siguiente(s): 14.2□el/los documento(s) siguiente(s): 14.3□la información solicitada 14.4□Motivos: □ □ 15Otros      16 □En relación con su envío de □acusamos recibo a la información contenida en el recuadro 10 17Institución que cumplimenta la parte B 17.1Denominación:No de código (15): 17.2Dirección (2):  17.3Sello 17.4Fecha: 17.5Firma  § INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna  mención útil. NOTAS  *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. 1Sigla del país al que pertenece la institución de instrucción: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D =  Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL =  Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido: A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL =  Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. 2Calle, número, código postal, localidad, país. 3Los puntos 2.1 a 2.5 relativos a la identificación, se cumplimentarán cuando sea necesario. 4-El apellido familiar implica la indicación del apellido usual o del apellido adquirido por  matrimonio. Si el formulario lo cumplimenta una institución neerlandesa y si el asegurado o el  derechohabiente es una mujer casada o que ha estado casada, indicar, como apellido de familia, el  apellido del cónyuge actual o del último cónyuge. -El apellido de nacimiento debe indicarse siempre; en el caso de que sea idéntico al apellido de  familia, se pondrá la mención «idem». Si el formulario lo cumplimenta una institución neerlandesa y  si el asegurado o el derechohabiente es una mujer casada o que ha estado casada, indicar, como  apellido de nacimiento, su apellido de soltera. -Las expresiones «llamado» y «alias» y las partículas deben aparecer en su integridad y en  el orden del registro civil. -Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. -Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. 5Indicar todos los nombres según el orden del Registro civil. 6Se indicará principalmente en el caso de adopción o de utilización de sobrenombres de uso  corriente; las expresiones «llamado» y «alias» y las partículas deben aparecer en su  integridad y en el orden del registro civil. 7M = Masculino; F = Femenino. 8En su caso, indicar la fecha de nacionalización. 9Para los nacionales españoles, indicar el número que figura en el documento nacional de identidad  (D.N.I.) si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo indicar expresamente:  «ninguno». 10El día y el mes se expresan con dos dígitos cada uno, el año con cuatro dígitos (por ejemplo, 1  de agosto de 1921 = 01. 08. 1921). 11Para las ciudades francesas que se componen de varios distritos, indicar el número de distrito  (por ejemplo, París 14). Para las localidades portuguesas, indíquese también la parroquia y el  municipio. 12Información obligatoria para los asegurados de nacionalidad española, francesa o italiana; esta  rúbrica implica, según los países, la indicación de la dependencia territorial del lugar de  nacimiento (por ejemplo, en lo que se refiere a Francia, para un municipio de nacimiento, Lille,  hay que indicar el departamento de nacimiento, Nord, unido al código departamental si el asegurado  lo conoce, o sea, en este caso, «59». La información anotada será, por tanto, «Nord 59»).  Para los nacidos en España, indicar solamente la provincia. 13Sigla del país de nacimiento del asegurado, codificada según el código internacional de vehículos  automóviles. 14A cumplimentar si procede. 15Completar si se tiene. $ >FIN DE GRÁFICO>E 103>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31EJERCICIO DEL DERECHO DE OPCIÓN  Reglamento 1408/71; artículo 16.2 y 3 Reglamento 574/72: artículo 13.2 y 3; artículo 14.1 y 2  Una vez cumplimentada la parte A del formulario con arreglo a los puntos a) y b) de las  instrucciones, el trabajador lo remitirá o expedirá según las indicaciones de los puntos a) y c) de  las mismas instrucciones. La institución que reciba el formulario cumplimentará la parte B y hará  llegar un ejemplar al trabajador. A. Opción 1El abajo firmante 1.1Apellido(s) (1 bis)  1.2NombreApellidos anteriores (1 bis)  1.3Fecha de nacimientoNacionalidadD.N.I. (1 ter)  1.4Dirección (2):  1.5Número de identificación (1 quater) 2Ocupado desde: 2.1(3) □en calidad deen la misión diplomática o la oficina consular que se cita a  continuación: 2.2(3) □en calidad de (4): al servicio personal del empresario siguiente (5) agente de la misión diplomática o la oficina consular siguiente:  2.3(3) □como agente auxiliar de las Comunidades Europeas, 3declara optar por quedar sujeto a la legislación de Seguridad Social 3.1(6) □del Estado del que es nacional 3.2(6) □del Estado a cuya legislación ha estado sujeto en último lugar, es decir,  legislación (6) □belga□danesa□alemana□griega□española (6) □francesa□irlandesa□italiana□luxemburguesa□neerlandesa (6) □portuguesa□del Reino Unido (6) □austriaca□finlandesa□islandesa□de Liechtenstein□noruega (6) □sueca 4Lugar y fecha: 5Firma  6Autoridad de las Comunidades Europeas que ha formalizado el contrato con el agente auxiliar 6.1Denominación: 6.2Dirección (2):  6.3Sello 6.4Fecha: 6.5Firma  ! B. Certificación 7Tomamos nota de que el trabajador mencionado en el recuadro 1 está sujeto a la legislación (6) □belga□danesa□alemana□griega□española (6) □francesa□irlandesa□italiana□luxemburguesa□neerlandesa (6) □portuguesa□del Reino Unido (6) □austriaca□finlandesa□islandesa□de Liechtenstein□noruega (6) □sueca 7.1a partir de 7.2durante el período en que ocupe el empleo indicado en la parte A (7) 8Institución designada por la autoridad competente 8.1Denominación: 8.2Dirección (2):  8.3Sello 8.4Fecha 8.5Firma:  " INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta (en 3 ejemplares) utilizando  únicamente las líneas de puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun  cuando no contenga ninguna mención útil.  Para el personal de las misiones diplomáticas o de las oficinas consulares y los empleados  domésticos a su servicio: a)Una vez cumplimentada la parte A del formulario, con excepción del recuadro 6, deberá enviar un  ejemplar del formulario a su empresario y dos ejemplares a la institución designada por la  autoridad competente del Estado por cuya legislación haya optado, es decir: en Bélgica, a la «Office national de sécurité sociale» (Oficina Nacional de Seguridad Social),  Bruselas; en Dinamarca, al «Direktoratet for Social Sikring og Bistand» (Dirección General de Seguridad  Social y Asistencia Social), Copenhague; en Alemania, a la «Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn» (AOK, Caja Local de enfermedad), en Bonn; en Grecia, a la Oficina Regional o local del Instituto de Seguros Sociales (IKA); en España, a la Tesorería General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Seguridad  Social, Madrid; en Francia, a la «Caisse primaire d'assurance maladie de Paris» (Caja del Seguro de  Enfermedad), París; en Irlanda, al «Department of Social Welfare» (Ministerio de Previsión Social), Dublín; en Italia, a la sede local competente del «Istituto nazionale della previdenza sociale»  (Instituto Nacional de Previsión Social) (INPS); en Luxemburgo, a la «Inspection générale de la sécurité sociale» (la Inspección General de la  Seguridad Social), Luxemburgo; en los Países Bajos, al «Sociale Verzekeringsraad» (Consejo de Seguros Sociales), Zoetermeer; en Portugal, el «Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social»  (Departamento de Relaciones internacionales y Convenciones de Seguridad Social), Lisboa; en el Reino Unido, al «Department of Social Security; Contributions Agency, Overseas  Contributions» (Ministerio de Seguridad Social, Agencia de Cotizaciones, Servicio Internacional),  Newcastle Upon Tyne, o a la «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agencia  de Seguridad Social de Irlanda del Norte, Servicio Internacional), Belfast, según el caso, en Austria, a la institución competente en materia de seguro de enfermedad; en Finlandia, al «Elaeketurvakeskus» (Instituto Central de Pensiones), Helsinki; en Islandia, a la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, a la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, a la «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Oficina Nacional de Seguridad Social  en el Exterior), Oslo; en Suecia, a la «Riksfoersaekringsverket» (Oficina Nacional de Seguridad Social), Estocolmo.  Para la autoridad de las Comunidades Europeas facultada para formalizar la contratación de los  agentes auxiliares: b)Cuando se contrate a un agente auxiliar, si éste desea hacer uso de su derecho de opción, la  autoridad facultada de las Comunidades Europeas deberá hacer que cumplimente la parte A, con  excepción del recuadro 6, que deberá cumplimentar esa misma autoridad. c)Deberán enviarse dos ejemplares del formulario a la institución designada por la autoridad  competente del Estado miembro por cuya legislación haya optado el interesado [véase el punto a)  anterior]. NOTAS  *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1)Sigla del país de empleo de la persona que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = República Federal de Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda;  I = Italia, L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o en el  pasaporte. (1 ter)Para los nacionales españoles, indicar el número que figura en el documento nacional de  identidad (D.N.I.), si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo indicar expresamente:  «ninguno». (1 quater)Para los trabajadores sujetos a la legislación belga, indicar el número nacional de  registro. (2)Calle, número, código postal, localidad, país, número de teléfono. (3)Dar las indicaciones 2.1, 2.2 o 2.3 según la situación del trabajador que cumplimenta el  formulario y poner una cruz en la casilla correspondiente. (4)Indicar la ocupación del interesado: chófer, cocinero, etc. (5)Indicar el apellido y los nombres del empresario. (6)Poner una cruz en la casilla que precede a la indicación apropiada. Se observará que los  trabajadores al servicio de las misiones diplomáticas o de las oficinas consulares, así como los  que están al servicio personal de un agente de estas misiones u oficinas, solamente pueden optar  por la legislación de Seguridad Social del Estado del que son nacionales. (7)Los trabajadores al servicio de misiones diplomáticas o puestos consulares, así como los que  están al servicio personal de un agente de estas misiones u oficinas, pueden ejercer una nueva  opción al final de cada año. § >FIN DE GRÁFICO>E 104>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31CERTIFICACIÓN RELATIVA A LA TOTALIZACIÓN DE PERÍODOS DE SEGURO, DE EMPLEO O DE  RESIDENCIA  Enfermedad - maternidad - defunción (subsidio) - tuberculosis  Reglamento 1408/71: artículo 9.2, artículo 18.1; artículo 38.1; artículo 64 Reglamento 574/72: artículo 6.2; artículo 16; artículo 39.1 y 2; artículo 79  La institución competente cumplimentará la Parte A del formulario y enviará dos ejemplares de éste  a la Institución del último Estado miembro a cuya legislación ha estado sometido el interesado.  Esta institución cumplimentará la parte B y devolverá el formulario a la institución que se lo ha  remitido. Si el formulario se expide a solicitud del interesado, la institución que debe entregarlo  cumplimentará la parte B y entregará o hará llegar el formulario al propio interesado. Parte A 1Institución destinataria 1.1Denominación: 1.2Dirección (2):   2Asegurado 2.1Apellido(s) (2 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  2.3Número de afiliación 2.4A partir de la fecha indicada en el punto 3.1, el asegurado ha ejercido una actividad □asalariada□no asalariada en (3) 2.5□Nombre o razón social del último empresario □Última actividad no asalariada  Dirección (2)  2.6Empresarios anteriores (4)□actividades no asalariadas anteriores [(Nombre o razón social y dirección (2)]      3A fin de dar trámite a una solicitud presentada por el asegurado, arriba mencionado, les rogamos  nos comuniquen los períodos de seguro, empleo o residencia que ha cumplido 3.1a partir de 3.2según la legislación de su país, para la contingencia □enfermedad-maternidad (5)□defunción (subsidio)□tuberculosis □invalidez (5 ter)  4Institución competente 4.1Denominación:No de código (5 bis) 4.2Dirección (2):  4.3Sello 4.4Fecha: 4.5Firma  ! Parte B 5Asegurado (6) 5.1Apellido(s) (2 bis)  5.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  5.3Número de afiliación 6El asegurado indicado□en el recuadro 2□en el recuadro 5 6.1ha estado asegurado contra la contingencia de enformedad - maternidad desde la fecha señalada en  la casilla 3.1□(8 ter) 6.2ha cumplido□en los tres últimos años (8)□en los cinco últimos años (8 bis) □desde 7los períodos de seguro siguientes, para las prestaciones que figuran a continuación  (5) (7) 7.1delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.2delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.3delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.4delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.5delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.6delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.7delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.8delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.9delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 7.10delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8los períodos de residencia siguientes 8.1delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.2delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.3delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.4delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.5delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.6delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.7delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.8delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.9delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 8.10delal(9)para (10) la contingencia de□(11) 9Institución que cumplimenta la parte B 9.1Denominación: 9.2Dirección (2):  9.3Sello 9.4Fecha: 9.5Firma  " INSTRUCCIONES  El formulario debe cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna  mención útil. NOTAS  *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia.  (1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario en primer lugar: B  = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I =  Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.  (2)Calle, número, código postal, localidad, país.  (2 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales  portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del  registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.  (3)Indicar el Estado.  (4)A cumplimentar en la medida de lo posible.  (5)Sólo en el caso de que la institución destinataria sea belga, francesa, griega o de  Liechtenstein, indicar la contingencia cubierta, utilizando el siguiente código: N = prestaciones  en especie, E = prestaciones económicas.  (5 bis)Completar si se tiene.  (5 ter)Para los necesidades de las instituciones francesas.  (6)A cumplimentar exclusivamente cuando el formulario se entregue directamente al interesado.  (7)Si la certificación va dirigida a una institución italiana para obtener prestaciones económicas  en caso de tuberculosis y el interesado no ha cotizado durante un año completo, han de indicarse  todos los períodos de seguro cubiertos por el mismo.  (8)A cumplimentar únicamente si la institución competente es del Reino Unido.  (8 bis)A cumplimentar únicamente si la institución competente es de Irlanda.  (8 ter)A cumplimentar únicamente si la institución competente es de Bélgica.  (9)Si la certificación está destinada a una institución griega, indicar si se trata de períodos de  actividad por cuenta ajena o por cuenta propia utilizando los códigos siguientes: D = trabajador  por cuenta ajena; I = trabajador por cuenta propia. Si la certificación está destinada a una institución alemana o luxemburguesa, indicar los períodos  de seguro en el recuadro 7 utilizando los códigos siguientes: P = seguro obligatorio; F = seguro  voluntario. (10)Indicar la contingencia cubierta utilizando el código siguiente: A = enfermedad-maternidad, B =  defunción (subsidio) C = tuberculosis; O = invalidez. (11)Si la institución competente es una institución alemana, irlandesa, del Reino Unido o  austriaca, márquese esta casilla con una cruz siempre que el período de seguro o de residencia  corresponda a un período de empleo efectivo, y precísese la naturaleza de la actividad por cuenta  ajena o por cuenta propia.   § >FIN DE GRÁFICO>E 105>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1CERTIFICACIÓN RELATIVA A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA DEL TRABAJADOR ASALARIADO O NO  ASALARIADO QUE HAY QUE TOMAR EN CONSIDERACIÓN PARA EL CÁLCULO DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS EN  CASO DE INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO Reglamento 1408/71: artículo 23.3; artículo 58.3 Reglamento 574/72: artículo 25.1 y 2; artículo 70.1 Deberá ser cumplimentada por la institución del seguro de enfermedad o por una institución  designada del lugar de residencia de los miembros de la familia y se enviará al trabajador. 1□Trabajador asalariado□Trabajador no asalariado 1.1Apellido(s) (1 bis)  1.2NombreApellidos anteriores (1 bis)Fecha de nacimiento  1.3Dirección (2) en el país de residencia o estancia   1.4Número de identificación 2Miembros de la familia del trabajador arriba indicado 2.1Apellido(s) (1 bis)NombreApellidosFecha deParentesco anterioresnacimiento 2.2 □(3) 2.3 □(3) 2.4 □(3) 2.5 □(3) 2.6 □(3) 2.7 □(3) 2.8 □(3) 2.9 □(3) 3Institución del lugar de residencia de los miembros de la familia 3.1Denominación: 3.2Dirección (2):  3.3Sello 3.4Fecha: 3.5Firma  ! E 105INSTRUCCIONES  El formulario deberá ser cumplimentado en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas  de puntos Indicaciones para el trabajador a) Si usted considera que tiene derecho a prestaciones económicas por incapacidad para el trabajo  en Bélgica, en Alemania, en Grecia, en Francia, en Irlanda, en Portugal, en el Reino Unido, en  Austria o en Finlandia, países cuya legislación dispone que el importe de dichas prestaciones varía  o puede variar en función de los miembros de la familia, deberá enviar la presente certificación a  la institución en la que esté asegurado. b) Esta certificación tendrá validez durante un período de 12 meses a partir de la fecha de su  expedición (ver el punto 3.4); pasado este período, podrá solicitar la renovación a la institución  del lugar de residencia de los miembros de su familia (ver los puntos 3.1 y 3.2). c) Deberá notificar inmediatamente a la institución en la que esté asegurado cualquier cambio que  se produzca en los datos que constan en esta certificación. NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales  portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del  registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2) Calle, número, código postal, localidad, país. (3) Márquese con una cruz si los miembros de la familia están a cargo del trabajador.  " >FIN DE GRÁFICO>E 106>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE* página 3 y 41CERTIFICACIÓN DE DERECHO A LAS PRESTACIONES EN ESPECIE DEL SEGURO DE  ENFERMEDAD-MATERNIDAD EN EL CASO DE PERSONAS QUE RESIDEN EN UN PAÍS QUE NO ES EL COMPETENTE  Trabajadores asalariados y no asalariados y miembros de su familia que convivan con ellos ;  miembros de la familia de los trabajadores desempleados  Reglamento 1408/71: artículo 19.1.a; artículo 19.2; artículo 25.3.i Reglamento 574/72: artículo 17.1 y 4; artículo 27, primera frase  La institución competente cumplimentará la parte A del formulario y entregará dos ejemplares de  éste al asegurado, o los hará llegar (en su caso, a través del organismo de enlace) a la  institución del lugar de residencia si el formulario se cumplimenta a solicitud de ésta. Esta  última institución, una vez en poder de los dos ejemplares en cuestión, cumplimentará la parte B y  devolverá uno de los dos a la institución competente. A. Notificación del derecho 1Institución del lugar de residencia (2) 1.1Denominación:No de código (2 bis): 1.2Dirección (3):  1.3Referencia: su formulario E 107 del: 2□Trabajador asalariado□Trabajador fronterizo (asalariado) □Trabajador no asalariado□Trabajador fronterizo (no asalariado) □Trabajador en desempleo 2.1Apellido(s) (3 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección en el país de residencia (3):  2.4Número de identificación (3 ter) 2.5El trabajador□es□no es un trabajador de las minas o establecimiento asimilado 2.6□El trabajador depende de un régimen de no asalariados mencionado en el Anexo II del  Reglamento (CEE) no 574/72 □ 3Miembro de la familia (4) 3.1Apellido(s) (3 bis)  3.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  3.3Dirección en el país de residencia (3):  4□El trabajador arriba mencionado y los miembros de su familia (5) que conviven con él 4.1□Los miembros de la familia (5) del desempleado anteriormente indicado 5Tendrán derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad a partir de 6Los interesados conservarán este derecho 6.1□hasta la anulación de la presente certificación 6.2□durante un año desde la fecha señalada en el punto 5 (6) 6.3□hasta elinclusive (7) ! 7Institución competente para enfermedad-maternidad 7.1Denominación:No de afiliación (7 bis): 7.2Dirección (3):  7.3Sello 7.4Fecha: 7.5Firma  8Institución competente para los accidentes no laborales (8) (8 bis) (10) 8.1Denominación:No de afiliación (7 bis): 8.2Dirección (3):  8.3Sello 8.4Fecha: 8.5Firma  B. Notificación de la inscripción (9) 9 9.1□El trabajador citado en el recuadro 2 y los miembros de su familia 9.2□Los miembros de la familia del desempleado citado en el recuadro 2. 9.3□han sido inscritos en nuestra institución el: 9.4□no han podido inscribirse en nuestra institución porque  10Miembros de la familia inscritos 10.1Apellido(s) (3 bis)NombreSexoApellidos anterioresFecha de nacimento FM 10.2□□ 10.3□□ 10.4□□ 10.5□□ 10.6□□ 10.7□□ 10.8□□ 10.9□□ 11Institución del lugar de residencia 11.1Denominación: 11.2Dirección (3):  11.3Sello 11.4Fecha: 11.5Firma  " INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contengan ninguna  mención útil.  Indicaciones para el asegurado: a)El presente formulario le da derecho, a Vd. y a los miembros de su familia, a las prestaciones en  especie del seguro de enfermedad-maternidad. Si se encuentra Vd. en desempleo, el presente  formulario no le es de aplicación, sino que se destina exclusivamente a los miembros de su familia  que residan en un Estado miembro distinto de aquél en el que está Vd. asegurado. b)Los dos ejemplares del formulario que obran en poder de Vd. deberán ser remitidos a la mayor  brevedad a la institución del seguro de enfermedad-maternidad de su lugar de residencia. Si Vd. se  encuentra en desempleo, el formulario deberá ser remitido por los miembros de su familia a la  institución del seguro de enfermedad-maternidad del lugar de residencia de éstos. c)Las instituciones del seguro de enfermedad-maternidad en cuestión son: en Bélgica, la mutualidad elegida; en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración local). En el municipio de  Copenhague: el «magistrat» (administración municipal); en el municipio de Frederiksberg: el  «kommunalbestyrelse» (administración municipal); en Alemania,  la «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad); en Grecia, por regla general, la oficinal regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA),  que entrega al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se concederán las prestaciones en  especie; en España, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» del lugar de  residencia. Si necesita prestaciones, puede acudir a los servicios médicos y hospitalarios de la  red sanitaria de la Seguridad Social española. Debe presentar el formulario y una fotocopia del  mismo. en Francia, la «Caisse primaire d`assurance-maladie» (Caja primaria de seguro de  enfermedad); si está punteada la casilla del punto 2.5, la «Société de secours minière»  (Sociedad de socorro minero); en Irlanda, el «Health Board» (Servicio de sanidad) de la localidad en la que se solicita la  prestación; en Italia, por regla general, «l`Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la  administración de la sanidad) competente según el territorio; para los marinos y el personal de  vuelo de la aviación civil, «le Ministero della Sanità - Ufficio di sanità maritima o aerea»  (Ministerio de Sanidad - Oficina de sanidad de la marina o de la aviación); en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros): en los Países Bajos, una Caja de enfermedad competente para el lugar de residencia; en Portugal, para el continente: el «Centro Regional de segurança Social» (Centro regional de  seguridad social) del lugar de residencia; para Madeira: La «Direcção Regional de segurança  Social» (Dirección regional de seguridad social), Funchal; para las Azores: la «Direcção  Regional de Segurança Social» (Dirección regional de seguridad social), Angra do Heroísmo. en el Reino Unido,  el «Department of Social Security, Contributions Agency, Overseas  Contributions (Ministerio de Seguridad Social, Agencia de Cotizaciones, Servicio International),  Newcastle Upon Tyne, o la «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agencia  de Seguridad Social de Irlanda del Norte, Servicio Internacional), Belfast, según el caso; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de residencia; en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social); en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economia Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdcontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de  residencia; en Suecia, la «foersaekrinskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia. d)Este formulario tendrá validez a partir de la fecha indicada en el punto 5 y durante el período  indicado en el recuadro 6, frente a la casilla marcada con una cruz. e)Vd. o los miembros de su familia deberán comunicar a la institución aseguradora a la que se  remita el formulario cualquier cambio de situación que pueda modificar el derecho a las  prestaciones en especie: abandono o cambio de empleo, cambio de su lugar de residencia o de  estancia o del de un miembro de su familia, etc. § NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B =  Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I =  Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) A cumplimentar únicamente cuando el formulario se extienda a solicitud de la institución del  lugar de residencia. (2 bis) Completar si se conoce.(3) Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales  portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del  Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (3 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (4) A cumplimentar únicamente si el formulario afecta a los miembros de la familia del desempleado;  en ese caso, facilitar datos de un solo miembro de la familia para que puedan quedar registrados,  dado que los miembros de la familia beneficiarios son designados por la legislación que aplique la  institución del lugar de residencia. (5) Los miembros de la familia con derecho a las prestaciones se determinan por la legislación del  país de residencia. (6) En el caso de que el formulario se expida por una institución francesa o italiana. (7) En el caso de que el formulario se expida por una institución francesa de trabajadores no  asalariados o una institución del Reino Unido de trabajadores asalariados o no asalariados. (7 bis) Completar si se tiene. (8) A cumplimentar por las instituciones francesas de trabajadores no asalariados. (8 bis) En el caso de que el formulario sea cumplimentado por una institución de Liechtenstein, ha  de consignarse el nombre de la institución competente en materia de seguros de accidentes de  trabajo. (9) Si este formulario se utiliza para renovar una certificación expedida con anterioridad, no es  necesario cumplimentar la parte B. (10) Cuando el Estado competente sea Liechtenstein, el coste de las prestaciones en especie  relacionadas con un accidente no laboral correrá a cargo de la institución indicada en la casilla  8. $>FIN DE GRÁFICO>E 107>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*página 3E 1071SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE DERECHO A PRESTACIONES EN ESPECIE  Reglamento 1408/71: artículo 19.1.a; artículo 22.1.a.i, b.i y c.i; artículo 22.3; artículo 25.1.a y  3.i; artículo 26.1; artículo 28.1.a; artículo 29.1.a; artículo 31.a; artículo 52.a; artículo  55.1.a.i, b.i y c.i. Reglamento 574/72: artículo 17.1; artículo 20.2 y 3; artículo 21.1; artículo 22.1 y 3; artículo 23;  artículo 27 primera frase; artículo 28; artículo 29.2; artículo 30.1; artículo 31.1 y 3; artículo  60.1; artículo 62.3, 4 y 7; artículo 63.1 y 3.  La institución del lugar de residencia o de estancia cumplimentará la parte A y enviará dos  ejemplares del formulario a la institución competente, teniendo en cuenta lo dispuesto en los  artículos del Reglamento 574/72 citados en la referencia. Si esta institución estima que no puede  enviar el formulario solicitado, cumplimentará la parte B y devolverá uno de los dos ejemplares a  la institución que se los ha enviado. Cuando el país competente sea Bélgica, el formulario deberá  remitirse a la institución del seguro de enfermedad, salvo en el caso de que se trate de un  accidente de trabajo comprobado o de una enfermedad cuyo carácter profesional haya sido  reconocido.  A. A cumplimentar por la institución del lugar de residencia o estancia 1Institución destinataria 1.1Denominación: 1.2Dirección (2):   2□Trabajador asalariado□Trabajador fronterizo□Titular de pensión o de renta  (régimen asalariados) (asalariado) □Trabajador no asalariado□Trabajador fronterizo□Titular de pensión o de renta  (régimen no asalariados) (no asalariado) □Trabajador en desempleo□Solicitante de pensión o de renta 2.1Apellido(s) (2 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección habitual (2):  2.4Número de identificación (2 ter) 2.5□titular□solicitante de la pensión o de la renta de □vejez□invalidez□supervivencia □accidente de trabajo□enfermedad profesional no (3)categoría (3) 2.6Institución deudora de la pensión o de la renta  3□Primer empresario (4)□Última actividad no asalariada (4) 3.1Nombre o razón social: 3.2Dirección (2):  3.3Rama de actividad (5): 3.4Institución del seguro de accidentes de trabajo a la que esté afiliado el empresario (5 bis):    ! E 1074Miembros de la familia (6) 4.1Apellido(s) (2 bis)NombreFecha de nacimientoNúmero de identificación (2 ter)         4.2Dirección en el país de residencia (2) (7):  5Hemos recibido eluna solicitud de la persona indicada □en el recuadro 2□en el recuadro 4 y con el fin de obtener 5.1□la concesión de prestaciones en especie 5.2□la conservación del derecho a las prestaciones en especie 5.3□la inscripción en nuestra institución como beneficiario de las prestaciones en especie 6Las prestaciones en especie□han sido concedidas□no han sido concedidas6.1con arreglo  al artículo□20.3  □29.2  □60.1□62.3 del Reglamento 574/72 6.2El solicitante□no ha ejercido actividad hasta ahora □ha ejercido la actividad siguiente 7Rogamos nos envíen la certificación de derecho a prestaciones en el formularioE con validez desde elhasta el 8□Se acompaña informe médico (8) 9Institución del lugar de residencia o de estancia 9.1Denominación: 9.2Dirección (2):  9.3Sello 9.4Fecha: 9.5Firma  B. A cumplimentar por la institución competente 10  10.1□Adjunto remitimos el formulario antes citado con el ruego de que nos devuelva un  ejemplar debidamente cumplimentado y □firmado (9) 10.2□No nos es posible expedir la certificación solicitada en la parte A, porque   11Institución competente 11.1Denominación:No de código (10): 11.2Dirección (2):  11.3Sello 11.4Fecha: 11.5Firma  " INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna  mención útil. NOTAS  *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimente la parte A del formulario: B =  Bélgica; DK = Dinamarca; D = República Federal de Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia;  IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A =  Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2)Calle, número, código postal, localidad, país. (2 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos. Para los nacionales portugueses  indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del Registro  civil, tal como figuran en el documento de identidad o el pasaporte. (2 ter)Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad  (D.N.I.), si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo, indicar expresamente:  «ninguno». Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice  fiscale». (3)A cumplimentar únicamente cuando la institución deudora de la pensión o de la renta sea una  institución italiana. (4)A cumplimentar únicamente cuando el formulario se refiera a un trabajador asalariado o no  asalariado en activo o un trabajador en desempleo. (5)A cumplimentar únicamente cuando el formulario se refiera a un trabajador asalariado que se  suponga que ha sido víctima de un accidente de trabajo. (5 bis)Para España: «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social». (6)A cumplimentar únicamente en el caso de miembros de la familia por los que se haya presentado  una solicitud de prestaciones o de inscripción. A efectos de inscripción, indicar solamente un  miembro de la familia. (7)A cumplimentar únicamente si la dirección de los miembros de la familia difiere de la del cabeza  de familia. (8)Solamente se acompañará si procede. En este caso, poner una cruz en la casilla correspondiente. (9)Para uso de las instituciones neerlandesas y si la naturaleza del formulario que se envía lo  permite. (10)Completar si se tiene. § >FIN DE GRÁFICO>E 108>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1NOTIFICACIÓN DE SUSPENSIÓN DE SUPRESIÓN DEL DERECHO A LAS PRESTACIONES EN ESPECIE DEL  SEGURO DE ENFERMEDAD - MATERNIDAD Personas que residen en un país que no es el Estado competente Reglamento 1408/71: artículo 19.1.a y 2; artículo 25.3.i; artículo 26.1; artículo 28.1.a; artículo  29.1.a. Reglamento 574/72: artículo 17.2 y 3; artículo 27; artículo 28; artículo 29.5; artículo 30; artículo 94.4; artículo 95.4 La institución competente cumplimentará la parte A del formulario y enviará dos ejemplares del  mismo a la institución del lugar de residencia (en su caso, a través del organismo de enlace). La  institución del lugar de residencia cumplimentará la parte B y devolverá un ejemplar a la  institución competente a la mayor brevedad. A. Notificación 1Institución destinataria 1.1Denominación: 1.2Dirección (2):   2□Trabajador asalariado□Trabajador en desempleo □Trabajador no asalariado□Solicitante de pensión o de renta □Trabajador fronterizo (asalariado)□Titular de pensión o de renta (régimen  asalariados) □Trabajador fronterizo (no asalariado)□Titular de pensión o de renta (régimen no  asalariados) 2.1Apellido(s) (2 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección en el país de residencia (2):  2.4Número de identificación (2 ter): 3Miembro de la familia (3) 3.1Apellido(s) (2 bis)  3.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  3.3Dirección en el país de residencia (2):  3.4Número de identificación (2 ter): 4El derecho a prestaciones certificado en nuestro formulariode ha sido suspendido o suprimido por el motivo siguiente:  4.1□El trabajador arriba indicado ha dejado de estar asegurado desde: 4.2□La pensión o la renta del titular arriba indicado ha sido suspendida o suprimida desde  el: 4.3□Todas las personas inscritas en esa institución no residen en su país desde el:  4.4□El titular del derecho a prestaciones ha fallecido el: 4.5□(4)  ! E 1085Institución competente 5.1Denominación:No de código (5): 5.2Dirección (2):  5.3Sello 5.4Fecha: 5.5Firma:  B. Acuse de recibo 6La notificación de la parte A anterior la hemos recibido el:  7□La persona indicada en la parte A□Las personas indicadas en la parte A □no se ha beneficiado□no se han beneficiado □no se beneficiará□no se beneficiarán de prestaciones a partir del: (fecha) 8Institución del lugar de residencia 8.1Denominación: 8.2Dirección (2):  8.3Sello 8.4Fecha: 8.5Firma:  INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B =  Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I =  Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) Calle, número, código postal, localidad, país. (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (2 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale» (3) A cumplimentar únicamente cuando la supresión o la suspensión del derecho a las prestaciones en  especie, notificada por el presente formulario, no afecte más que a los miembros de la familia; en  este caso, indicar solamente uno de éstos. (4) Otros motivos, si procede (por ejemplo: falta de pago de cotizaciones para los trabajadores no  asalariados). (5) Completar si se tiene. " >FIN DE GRÁFICO>E 109>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31CERTIFICACIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA DEL TRABAJADOR  ASALARIADO O NO ASALARIADO Y LA ELABORACIÓN DE LOS INVENTARIOS Reglamento 1408/71: artículo 19.2 Reglamento 574/72: artículo 17.1, 2, 3 y 4; artículo 94.4 La institución competente cumplimentará la parte A del formulario y entregará dos ejemplares de  éste al trabajador o lo hará llegar (en su caso a través del organismo de enlace) a la institución  del lugar de residencia si el formulario se ha expedido a petición de ésta. En caso de que los  miembros de la familia del trabajador residan en el Reino Unido, la institución competente enviará  los dos ejemplares al Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits  Directorate, en Newcastle-upon-Tyne. La institución del lugar de residencia, una vez en su poder  estos dos ejemplares, cumplimentará la parte B y devolverá un ejemplar a la institución competente.  Si los miembros de la familia residen en diferentes países, procederá expedir una certificación  distinta para cada uno de dichos países.   A. Notificación del derecho 1Institución del lugar de residencia (2) 1.1Denominación: 1.2Dirección (3):  1.3Referencia: su formulario E 107 de:(fecha) 2□Trabajador asalariado□Trabajador no asalariado□Trabajador  de□Trabajador temporada asalariadofronterizo 2.1Apellido(s) (3 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección (3):  2.4Número de identificación (3 ter): 2.5El trabajador□es□no es un trabajador de las minas o establecimiento asimilado  2.6□El trabajador depende de un régimen de no asalariados, mencionado en el Anexo 11 del  Reglamento 574/72  3Miembro de la familia (4) 3.1Apellido(s) (3 bis)  3.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  3.3Dirección (3):  4Los miembros de la familia del trabajador arriba mencionado tienen derecho a las prestaciones en  especie del seguro de enfermedad-maternidad a menos □que tengan ya derecho en virtud de la legislación del país donde residen □que ejerzan una actividad profesional (5) 5Este derecho comienza el 6Y continúa en vigor 6.1□hasta la anulación de la presente certificación 6.2□durante un año a partir de la fecha señalada en el punto 5 (6) 6.3□hasta la fecha prevista de finalización del trabajo de temporada, es decir 6.4□hasta el (7)inclusive ! E 1097Institución competente 7.1Denominación:No de código (7 bis): 7.2Dirección (3):  7.3Sello 7.4Fecha: 7.5Firma  B. Notificación de la inscripción (8) 8□(9) 8.1Los miembros de la familia del trabajador indicado en el recuadro 2 no han sido inscritos,  porque 8.2□ningún miembro de la familia tiene derecho a las prestaciones 8.3□todos los miembros de la familia tienen ya derecho a las prestaciones en especie  conforme a las disposiciones de la □legislación de nuestro país 8.4□el cónyuge o la persona que tiene la custodia de los hijos ejerce una actividad  profesional en nuestro país (10) 8.5□la «situación familiar» necesaria no ha sido presentada 8.6□(11)  9□(9) 9.1Se han inscrito los siguientes miembros de la familia del trabajador indicado e el recuadro 2 9.2Apellido(s) (3 bis)NombreSexoFecha de nacimientoNúmero de FMidentificación (3 ter) 9.3   9.4   9.5   9.6   9.7   9.8   9.9   9.10El coste de estas prestaciones corre a cargo de Vds.; la fecha que se toma como punto de  partida del cálculo de la cuantía mencionada en el artículo 94 del Reglamento (CEE) no 574/72 es el   10Institución del lugar de residencia 10.1Denominación: 10.2Dirección (3):  10.3Sello 10.4Fecha: 10.5Firma  " E 109INSTRUCCIONES El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna  mención útil Indicaciones para el trabajador: a)El presente formulario permite a los miembros de su familia beneficiarse de las prestaciones en  especie en caso de enfermedad-maternidad en el país en que residen y conforme a la legislación de  dicho país, a menos que tengan ya derecho en virtud de esa misma legislación. b)En cuanto esté Vd. en posesión de los dos ejemplares del presente formulario, deberá Vd.  enviarlos a los miembros de su familia que los presentarán inmediatamente ante la institución de  seguro de enfermedad-maternidad del lugar de su residencia, es decir: en Bélgica, la mutualidad elegida; en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de  Copenhague: el «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: la «kommunalbestyrelse»; en Alemania, la «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad); en Grecia, por regla general, la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA),  que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la que las prestaciones en especie no  pueden concederse; en España, «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social»; en Francia, «la Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria de seguro de enfermedad);  si está marcada la casilla del punto 2.5, la «Société de secours minière» (Sociedad de socorro  minero); en Irlanda, el «Health Board» (Servicio de sanidad) de la localidad en la que se solicita la  prestación; en Italia, la «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de administración de la salud)  competente según el territorio; en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros); en los Países Bajos, una caja de enfermedad competente para el lugar de residencia; en Portugal, para el continente: el «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regional de  la seguridad social) del lugar de residencia; para Madeira: la «Direcção Regional de Segurança  Social» (Dirección regional de seguridad social), Funchal; para las Azores: la «Direcção  Regional de Segurança Social» (Dirección regional de seguridad social), Angra do Heroísmo. en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de residencia; en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social); en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Institución Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia. c)Este formulario tendrá validez a partir de la fecha indicada en el punto 5 y durante el período  indicado en el recuadro 6, frente a la casilla marcada con una cruz. d)Vd. o los miembros de su familia deberán comunicar a la institución del lugar de residencia a la  que se remita el formulario cualquier cambio de situación que pueda modificar el derecho a las  prestaciones en especie: abandono o cambio de empleo, cambio de su lugar de residencia o estancia o  del de un miembro de su familia, etc. § NOTAS * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará tambien a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B =  Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I =  Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2)A cumplimentar únicamente cuando el formulario se extienda a solicitud de la institución del  lugar de residencia. (3)Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales  portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.(3 ter)Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (4)A cumplimentar únicamente si el formulario afecta a los miembros de la familia del desempleado;  en este caso, facilitar los datos de un solo miembro de la familia para que puedan quedar  registrados, dado que los miembros de la familia beneficiarios son designados por la legislación  que aplique la institución del lugar de residencia (que consignará en la parte B del formulario). (5)Poner una cruz en la casilla que proceda, si el formulario va dirigido a una institución danesa,  irlandesa, portuguesa, del Reino Unido, finlandesa, islandesa, noruega o sueca. (6)En el caso de que el formulario sea expedido por una institución alemana, francesa o italiana. (7)En el caso de que el formulario sea expedido por una institución francesa de trabajadores por  cuenta propia o por una institución griega o del Reino Unido de trabajadores por cuenta ajena o  propia. (7 bis)Completar si se tiene. (8)Si la presente certificación se expide para renovar la certificación expedida con anterioridad y  cuya validez ha expirado, la institución del lugar de residencia no tiene que cumplimentar la parte  B. (9)Cumplimentar la casilla 8 o 9 según el caso y poner una cruz en la casilla correspondiente. (10)Poner, en su caso, una cruz en la casilla que proceda, si la parte B es cumplimentada por una  institución danesa, irlandesa o del Reino Unido, finlandesa, islandesa, noruega o sueca. (11)Otros motivos. $ >FIN DE GRÁFICO>E 110>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en las páginas 2 y 31CERTIFICACIÓN RELATIVA A LOS TRABAJADORES ASALARIADOS DE LOS TRANSPORTES  INTERNACIONALES  Reglamento 1408/71: artículo 14.2.a; artículo 22.1.a.i; artículo 22.3; artículo 55.1.a.i Reglamento 574/72: artículo 20.1; artículo 62.1  El formulario deberá ser cumplimentado por el empresario, que, en su caso, renovará su validez; y  deberá remitirse al trabajador. A. Primera certificación 1Trabajador 1.1Apellido(s) (1 bis)  1.2NombreApellidos anteriores (1 bis)  1.3Fecha de nacimientoNacionalidadD.N.I. (1 ter)  1.4Dirección habitual (2):  2Miembros de la familia que acompañan al cabeza de familia Apellido(s) (1 bis)NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento 2.1  2.2  2.3  2.4  2.5  2.6  2.7  2.8  3Institución competente 3.1en materia de accidentes de trabajo (denominación y dirección) (2)   3.2en materia de seguro de enfermedades profesionales (denominación y dirección) (2) (3)   4El abajo firmante certifica que el trabajador asalariado arriba indicado, está a su servicio desde  el:  ! 5Empresario 5.1Nombre o razón social: 5.2Actividad de la empresa: 5.3Dirección (2):  5.4Sello 5.5Fecha: 5.6Firma del empresario o de la persona en quien delegue  6Institución competente en materia de seguro de enfermedad - maternidad (4) (5) 6.1Denominación: 6.2Dirección (2):  6.3Número de afiliación del trabajador asalariado: 6.4Fecha: 6.5Firma del trabajador asalariado6.6Firma del empresario o de la persona en quien delegue  B. Validaciones sucesivas (6) 7El empresario mencionado en el recuadro 5 certifica que el trabajador arriba indicado sigue a su  servicio en la fecha que se indica a continuación 8Fecha8.1Firma del empresario o de la persona en quien delegue        INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna  mención útil Instrucciones para el trabajador: a)El presente documento tendrá validez durante el mes de su expedición y los dos meses civiles  siguientes (ver los puntos 5.5 y 8). b)Dentro de los límites de su validez, le permitirá, al igual que a los miembros de su familia  enumerados en el recuadro 2, beneficiarse de prestaciones en especie en el territorio del Estado  miembro en que se encuentra ejerciendo su trabajo. c)Cuando tenga necesidad de prestaciones en especie, deberá presentar este documento a la mayor  brevedad, en la institución del seguro del país en que se encuentre, es decir: -para las prestaciones en caso de enfermedad o de maternidad: en Bélgica, en la mutualidad elegida; en Dinamarca,  la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de  Copenhague: el «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: la «kommunalbestyrelse». La  asistencia del médico, del dentista y del farmacéutico podrá solicitarse sin contacto previo con  dichas instituciones. El formulario deberá presentarse con cada solicitud de prestación. La  información sobre los médicos y los dentistas a quienes debe dirigirse, podrá obtenerla en la  «social-og sundhedsforvaltning» (Oficina local de los servicios sociales y de la salud); " en Alemania, la institución del seguro de accidentes competente en su lugar de estancia; en Grecia, generalmente en la oficina regional o local del Instituto de Seguros Sociales (IKA), que  enviará al interesado una cartilla de sanidad, sin la cual no se conceden las prestaciones en  especie; en España, la red sanitaria (médicos y hospitales) de la Seguridad Social. Para ello, deberá  presentar el formulario acompañado de una fotocopia; en Francia, en la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria del Seguro de  Enfermedad); en Irlanda, en la «Health Board» (Servicio de Salud), en cuya localidad se haya solicitado la  prestación; en Italia, en la «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de la salud)  competente según el territorio; en Luxemburgo, en la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros); en los Países Bajos, ANOZ Verzekeringen, Utrecht. La asistencia del médico, dentista y del  farmacéutico podrá solicitarse sin contactar a ANOZ Verzekeringen; en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional  de salud) del lugar de estancia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde Pública»  (Dirección regional de salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional de Saúde » (Dirección regional de salud), Angra do Heroísmo; en el Reino Unido, en el servicio médico (médico, dentista, hospitalización, etc.) al que se  solicite tratamiento; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de estancia; en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social), cuando  se solicite compensación por los gastos médicos afrontados en el sector privado. Las prestaciones  en especie pueden obtenerse en los centros municipales de salud y en los hospitales públicos  mediante la presentación del presente certificado. Para más información, dirigirse a las oficinas  locales del «kansanelaekelaitos»; en Islandia, la «Trygginagastofnun rikisins» (Institución Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, le «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social). Se podrá obtener  asistencia sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada. El formulario  deberá presentarse al solicitar la asistencia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad social). Se podrá obtener asistencia  médica (hospital, médico, dentista, etc.) sin que sea obligatorio contactar previamente a la  institución señalada. -para las prestaciones en caso de accidente de trabajo o de enfermedad profesional: en Bélgica, en la mutualidad elegida; en Dinamarca, ver anteriormente para las prestaciones de enfermedad o de maternidad; en Alemania, la institución del seguro de accidentes competente en su lugar de estancia; en Grecia, por regla general, en la oficina regional o local del Instituto de Seguros Sociales  (IKA), que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se conceden las  prestaciones; en España, la red sanitaria (médicos y hospitales) de la Seguridad Social. Para ello, deberá  presentar el formulario acompañado de una fotocopia; en Francia, en la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria del seguro de  enfermedad-maternidad); en Irlanda, en la «Health Board» (Servicio de salud), de la localidad en que se solicite la  prestación; en Italia, a)para las prestaciones en especie, en la «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de  administración de la salud) competente según el territorio; b)para las prótesis, los grandes aparatos, las prestaciones médico-legales y los reconocimientos y  certificados médicos, en la sede provincial del «Instituto nazionale per l'assicurazione contro gli  infortuni» (Instituto nacional del seguro contra los accidentes de trabajo) (INAIL); en Luxemburgo, en la «Association d'assurance contre les accidents» (Asociación del seguro  contra los accidentes); en los Países Bajos, ANOZ Verzekeringen, Utrecht. La asistencia del médico, dentista o farmacéutico  podrá solicitarse sin contactar previamente a ANOZ Verzekeringen; en Portugal, la «Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais» (Caja nacional de seguros  de enfermedades profesionales), Lisboa; en el Reino Unido, el servicio médico (médico, dentista, hospital, etc.) al que se solicite el  tratamiento. en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de estancia, o la «Allgemeine Unfallversicherungsanstalt» (institución general del seguro  de accidentes), Viena; en Finlandia, la «Tapaturmavakuustuslaitosten hitto» (federación de instituciones del seguro de  accidentes); en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social). Se podrá obtener  asistencia sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada. El formulario  deberá presentarse al solicitar la asistencia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social). Se podrá obtener asistencia  médica (hospital, médico, dentista, etc.) sin que sea obligatorio contactar previamente a la  institución señalada. d)Si su empresario no lo ha hecho, usted deberá cumplimentar el recuadro 6 del formulario. e)Para obtener las prestaciones en especie, en lugar del presente formulario, podrá presentar el  formulario E 111. § NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega  y Suecia. (1) Sigla del país en el que tiene la sede la empresa: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania;  GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos;  P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N  = Noruega; S = Suecia. (1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (1 ter) Para los nacionales españoles, indicar el número que figura en el documento nacional de  identidad (D.N.I.), si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo, indicar  expresamente: «ninguno». (2) Calle, número, código postal, localidad, país. (3) A cumplimentar únicamente si se trata de una institución distinta de la mencionada en el punto  3.1. (4) Si el empresario, de acuerdo con la legislación del país competente, no está obligado a conocer  la institución competente en materia de seguro de enfermedad-maternidad, este recuadro deberá  cumplimentarlo el trabajador. (5) Para los Países Bajos indicar la caja de enfermedad (Ziekenfonds). (6) Esta parte no podrá ser cumplimentada a no ser que se produzca algún cambio en las indicaciones  dadas en la parte A. $ >FIN DE GRÁFICO>E 111>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en las páginas 2 y 31CERTIFICACIÓN DE DERECHO A PRESTACIONES EN ESPECIE DURANTE LA ESTANCIA EN  UN ESTADO MIEMBRO  Reglamento 1408/71: artículo 22.1.a.i; artículo 22.3; artículo 31.a Reglamento 574/72: artículo 20.4; artículo 21.1; artículo 23; artículo 31.1 y 3 1□Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta□Otro □(régimen asalariados) □Trabajador no asalariado□Titular de pensión o de renta □(régimen no asalariados) □[Apellido(s) (1 bis), Apellidos anteriores (1 bis), D.N.I. (2 bis), dirección (2)] 1.1Número de identificación (2 ter):Fecha de nacimiento: 1.2□Esta persona depende de un régimen de no-asalariados mencionado en el Anexo 11 del  Reglamento 574/72  2Miembros de la familia (3) 2.1Apellidos (1 bis)NombreApellidosFecha deNúmero de anterioresnacimientoidentificación (2 ter)         2.2Dirección habitual (2) (4)  3Las antedichas personas tendrán derecho a las prestaciones en especie del seguro de  enfermedad-maternidad Dichas prestaciones podrán servirse 3.1(5) □delalinclusive 3.2(5) □a partir de ! E 1114Institución competente 4.1Denominación:No de código (6): 4.2Dirección (2):  4.3Sello 4.4Fecha: 4.5Firma:  4.6Validación delal 4.7Sello4.8Fecha  4.9Firma  4.10Validación delal 4.11Sello4.12Fecha  4.13Firma  5Institución francesa competente para los accidentes no laborales de los agricultores no  asalariados  5.1Denominación:No de código (6): 5.2Dirección (2):  5.3Sello 5.4Fecha: 5.5Firma:  INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las lineas de  puntos. Se compone de 3 paginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna  mención útil  La institución competente o, en su caso, la institución del lugar de residencia del pensionista, o  del miembro de la familia del trabajado cumplimentará este formulario y lo entregará al interesado  o lo enviará a la institución del lugar de estancia, si el formulario se ha expedido a petición de  aquélla. Este formulario no se exige si la persona de que se trata se encuentra en estancia en el  Reino Unido.  Indicaciones para el asegurado y para los miembros de su familia: a) El presente documento faculta: - en caso de necesidad urgente, al trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia y a los miembros  de su familia enumerados en el recuadro 2, que se encuentren en estancia temporal en otro Estado  miembro distinto al Estado competente, y - al pensionista y a los miembros de su familia enumerados en el recuadro 2, que se encuentren en  estancia temporal en otro Estado miembro distinto de aquel en el que residan habitualmente, a obtener de los organismos aseguradores del país de estancia, las prestaciones en especie en caso  de enfermedad o maternidad, y , con carácter provisional, en caso de accidente de trabajo o  enfermedad provisional. No obstante, este documento no otorga derecho a obtener prestaciones en  especie cuando el interesado se hubiera trasladado a otro país con la intención de recibir  tratamiento médico en él. b) Cuando uno de los interesados tenga que recurrir a las prestaciones, la hospitalización  inclusive, este documento deberá presentarse al organismo asegurador del país de estancia, es  decir: en Bélgica, la mutualidad elegida; en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de  Copenhague: al «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: al «kommunalbestyrelse». Se  puede solicitar la asistencia del médico, del dentista y del farmacéutico, sin contacto previo con  dichas instituciones. Se deberá presentar el formulario cada vez que se solicite una prestación.  Las informaciones sobre los médicos y dentistas a quienes hay que dirigirse se obtendrán en el  «Social- og Sundhedsforvaltning» (Oficina local de servicios sociales y de sanidad); en Alemania, la «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad); en Grecia, por regla general, a la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales  (IKA), que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual, no se otorgarán las  prestaciones en especie; " E 111en España, servicios médicos y hospitalarios de la red sanitaria de la Seguridad Social  española. Debe presentar el formulario y una fotocopia del mismo; en Francia, a la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria del seguro de  enfermedad); en Irlanda, al «Health Board» (Servicio de sanidad) en cuya localidad se haya presentado la  solicitud de prestación; en Italia, por regla general, a la «Unitá sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la  administración de sanidad) competente según el territorio; para los marinos y para el personal de  vuelo de la aviación civil, al «Ministero della Sanità - Ufficio di sanità marittima o aerea»  (Ministerio de Sanidad - Oficina de Sanidad de Marina o de Aviación) competente según el  territorio; en Luxemburgo, en la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros); en los Países Bajos, ANOZ Verzekeringen, Utrecht. La asistencia del médico, dentista o  farmacéutico, podrá solicitarse sin contactar previamente a ANOZ Verzekeringen; en Portugal, para el continente: «Administração Regional de Saúde» (Administración regional de  salud) del lugar de estancia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (Dirección  regional de salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional de Saúde»  (Dirección regional de salud), Angra do Heroísmo; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de estancia; en Finlandia, Oficina local del kansanelakela, tos (Instituto de Seguro Social) si se solicita vía  compensación de los gastos médicos ocasionados en el sector privado. Las prestaciones en especie se  pueden obtener presentando el presente certificado en los centros sanitarios municipales o eu los  hospitales públicos; en Islandia, la «Tryggingastofun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, le «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social). Se podrá obtener  asistencia sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada. El formulario  deberá presentarse al solicitar la asistencia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) Se podrá obtener asistencia  médica (hospital, médico, dentista, etc.) sin que sea obligatorio contactar previamente a la  institución señalada. c) Para obtener prestaciones económicas, el interesado deberá solicitarlo, en un plazo de tres días  desde el comienzo de la incapacidad laboral, a la institución del lugar de estancia, enviando una  notificación del cese de la actividad laboral o, si así lo dispusiera la legislación que aplique la  institución competente o la institución del lugar de estancia, un certificado de incapacidad  laboral expedido por el médico que asista al interesado. NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos. Para los nacionales portugueses,  indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro  civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.(2) Calle, número, código postal, localidad, país. (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar el número que figura en el documento nacional de  identidad (DNI), si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo, indicar expresamente:  «ninguno»; (2 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (3) Indicar únicamente los miembros de la familia que se desplacen temporalmente a otro Estado  miembro. (4) Deberá indicarse únicamente cuando la dirección de los miembros de la familia sea distinta de  la del trabajador o del titular de la pensión o la renta. (5) Las dos indicaciones se excluyen mutuamente. Indicar únicamente la que proceda, y señalar con  una cruz, la casilla correspondiente. (6) Completar si se tiene. § >FIN DE GRÁFICO>E 111>PRINCIPIO DE GRÁFICO>()XTB:763SU01700 COMUNIDADES EUROPEASVer «instrucciones» Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorsoBRÉGIMEN NO-ASALARIADOS 1CERTIFICACIÓN DE DERECHO A PRESTACIONES EN ESPECIE DURANTE LA ESTANCIA EN UN ESTADO MIEMBRO  Reglamento 1408/71: artículo 22.1.a.i; artículo 22.3; artículo 31.a Reglamento 574/72: artículo 20.4; artículo 21.1; artículo 23; artículo 31.1 y 3  1□Trabajador□Titular de pensión o de renta[(Apellido(s) (1 bis), Apellidos anteriores  (1 bis),   nombre, dirección (2)] 1.1Número de identificación:Fecha de nacimento: 2Miembros de la familia (3) 2.1Apellido(s) (1 bis)NombreApellidos anterioresFecha deNuméro de    nacimientoidentificación (1 ter)         2.2Dirección habitual (2) (4):  3Las antedichas personas tendrán derecho a prestaciones en especie únicamente en caso de  hospitalización Dichas prestaciones podrán servirse 3.1delalinclusive 4Institución competente 4.1Denominación:No de código (5): 4.2Dirección (2):  4.3Sello 4.4Fecha: 4.5Firma  4.6Validación delal 4.7Sello4.8Fecha  4.9Firma  4.10Validación del al 4.11Sello4.12Fecha  4.13Firma  ! BRÉGIMEN NO-ASALARIADOS 4.14Validación delal 4.15Sello4.16Fecha  4.17Firma  4.18Validación delal 4.19Sello4.20Fecha  4.21Firma  INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos  La institución competente, o, en su caso, la institución del lugar de residencia del titular de una  pensión o de una renta, cumplimentará el formulario y lo entregará al interesado, o lo enviará a la  institución del lugar de estancia si el formulario se ha expedido a petición de aquélla. En caso de  estancia en el Reino Unido, este formulario no será necesario.  Indicaciones para el asegurado y para los miembros de su familia: a)El presente documento permitirá: -al trabajador no-asalariado y a los miembros de su familia mencionados en el recuadro 2, que se  encuentren en estancia temporal en un país distinto del Estado competente, -al titular de una pensión o una renta del régimen no-asalariados, y a los miembros de su familia  mencionados en el recuadro 2, que se encuentren en estancia temporal en un país distinto de aquél  donde tienen su residencia habitual, obtener de los organismos aseguradores del país de estancia, las prestaciones en especie únicamente  en caso de hospitalización. b)Cuando uno de los interesados tenga que ser hospitalizado, se deberá presentar este documento al  organismo asegurador del país de estancia, es decir: en Dinamarca, a la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de  Copenhague: al «magistrat», en el municipio de Frederiksberg: al «kommunalbestyrelse». El  formulario deberá presentarse cada vez que se solicite una prestación; en Alemania, a la «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad); en Grecia, a la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA) que entregará al  interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se le concederán las prestaciones; en España, la red sanitaria (hospitales) de la Seguridad Social. Para ello, deberá presentar el  formulario acompañado de una fotocopia; en Francia,  en la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria del Seguro de  Enfermedad); en Irlanda, el «Health Board» (Servicio de Salud) en cuya localidad se haya solicitado la  prestación; en Italia, la «Unità Sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de la salud)  competente según el territorio; en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (la Caja de enfermedad obrera); en los Países Bajos, ANOZ Verzekeringen, Utrecht; en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional  de salud) del lugar de estancia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde Pública»  (Dirección regional de salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional de Saúde » (Dirección regional de salud), Angra do Heroísmo. en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de estancia; en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social) y el  hospital que preste la asistencia. El formulario deberá presentarse en cada solicitud de  prestaciones; en Islandia, la «Tryggingsastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de estancia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de estancia. ()NOTAS  *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. 1Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. 1 bisPara los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales  portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del  Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. 1 terPara los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afilicación y/o el «codice  fiscale». 2Calle, número, código postal, localidad, país. 3Indicar únicamente los miembros de la familia que se desplacen temporalmente a otro Estado  miembro. 4Deberá indicarse únicamente cuando la dirección de los miembros de la familia sea distinta de la  del trabajador o del titular de una pensión o una renta. 5Completar si se tiene. " >FIN DE GRÁFICO>E 112>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31 CERTIFICACIÓN SOBRE EL MANTENIMIENTO DE LAS PRESTACIONES EN CURSO DEL SEGURO DE  ENFERMEDAD-MATERNIDAD Reglamento 1408/71: artículo 22.1.b.i; artículo 22.1.c.i; artículo 22.3; artículo 31 Reglamento 574/72: artículo 22.1 y 3; artículo 23 La institución competente o, en su caso, la institución del lugar de residencia del pensionista, o  del miembro de la familia, cumplimentará este formulario y lo entregará al asegurado, pensionista o  miembro de la familia del pensionista. Si el aseguado o el pensionista se desplaza al Reino Unido,  se deberá enviar igualmente un ejemplar del formulario al «Department of Social Security, Benefits  Agency, Overseas Benefits Directorate» (Ministerio de Seguridad Social, Agencia de  Prestaciones, Servicio Internacional), Newcastle-upon-Tyne.   1□Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) □Trabajador no-asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen no-asalariados) □otros 1.1Apellido(s) (1 bis)  1.2NombreApellidos anteriores (1 bis)Fecha de nacimiento  1.3Dirección en el país competente (2)   1.4Dirección en el país adonde se desplaza del trabajador o el pensionista (2)  (3)   1.5Número de identificación (3 bis) 1.6□Esta persona depende de un régimen de no-asalariados mencionado en el Anexo 11 del  Reglamento 574/72  2Miembro de la familia que se desplaza a otro Estado miembro 2.1Apellido(s) (1 bis)  2.2NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento  2.3Dirección en el país competente (2) (4)   2.4Dirección en el país adonde se desplaza el interesado (2)  2.5Número de identificación (3 bis) 3La persona mencionada□en el recuadro 1□en el recuadro 2 está autorizada a conservar el beneficio de las prestaciones □del seguro de enfermedad-maternidad□del seguro de accidentes no-laborales (5)  en(país) adonde dicha persona se desplaza 3.1□para establecer allí su residencia 3.2□para ser atendida allí por (6) □ □(6) □o en cualquier otro establecimiento de naturaleza similar, en caso de traslado que sea  necesario para su tratamiento desde el punto de vista médico; respecto del mismo tratamiento. 3.3□enviar muestras biológicas para la realización de análisis. 4Dichas prestaciones podrán serle servidas, a la vista de la presente certificación, 4.1delalinclusive 4.2delalinclusive únicamente en caso de hospitalización (7)  ! 5El informe de nuestro inspector médico 5.1□se adjunta a la presente en sobre cerrado 5.2□ha sido enviado ela (8) □ 5.3□puede sernos pedido 5.4□no ha sido emitido 6Institución competente 6.1Denominación:No de código (9): 6.2Dirección (2):  6.3Sello 6.4Fecha: 6.5Firma  " INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna  mención útil  Indicaciones para el asegurado: Deberá presentar, a la mayor brevedad, esta certificación a la institución del seguro de  enfermedad-maternidad del lugar adonde Vd. se desplace, es decir: en Bélgica, en la mutualidad elegida; en Dinamarca, en la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de  Copenhague: al «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: al «kommunalbestyrelse». En  caso de tratamiento en Dinamarca, presentar el formulario a la institución donde se seguirá el  tratamiento; en Alemania, «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad); en Grecia, por regla general, en la oficina regional o local del Instituto de Seguros Sociales  (IKA) que entregará al interesado una cartilla de sanidad, sin la que no se otorgarán las  prestaciones en especie; en España, la red sanitaria (médicos y hospitales) de la Seguridad Social. Para ello, deberá  presentar el formulario acompañado de una fotocopia; en Francia, a la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (la Caja primaria del seguro de  enfermedad); en Irlanda, en el «Health Board» (Servicio de Sanidad) en cuya localidad se haya solicitado la  prestación; en Italia, en la «Unitá sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de la salud)  competente, según el territorio; en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad obrera); en los Países Bajos, una caja de enfermedad competente en el lugar de residencia o, en caso de  estancia temporal, ANOZ Verzekeringen, Utrecht; en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional  de salud) del lugar de estancia o de residencia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde  Pública» (Dirección regional de Salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional  de Saúde» (Dirección regional de salud), Angra do Heroísmo; en el Reino Unido, en el servicio médico (médico, dentista, hospital, etc.) en el que se solicita  el tratamiento; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de residencia o del lugar de estancia; en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social). El  formulario deberá presentarse al centro municipal de salud o al hospital público que preste la  asistencia; en Islandia, la «Tryggingsastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykjavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkntor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de  residencia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social). El formulario deberá  presentarse a la institución que preste la asistencia. NOTAS  *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (2)Calle, número, código postal, localidad, país. (3)A indicar solamente cuando el formulario se refiera al trabajador o al pensionista en persona. (3 bis)Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (4)A indicar solamente cuando la dirección del miembro de la familia sea distinta de la del  trabajador o pensionista. (5)A cumplimentar por las instituciones francesas de los trabajadores agrícolas no-asalariados. (6)A especificar si fuera posible. (7)A cumplimentar por las instituciones belgas de los trabajadores no-asalariados. (8)Denominación y dirección de la institución a la que se ha enviado el informe médico. (9)Completar si se tiene. § >FIN DE GRÁFICO>E 113>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1HOSPITALIZACIÓN, NOTIFICACIÓN DE INGRESO Y DE SALIDA  Reglamento 1408/71: artículo 19; artículo 22; artículo 25.1 y 3.i; artículo 26; artículo 31.a;  artículo 52.a; artículo 55.1 Reglamento 574/72: artículo 17.6; artículo 20.5; artículo 21.2; artículo 22.2 y 3; artículo 23;  artículo 26.3; artículo 27; artículo 28; artículo 31.2 y 3; artículo 60.5; artículo 62.7; artículo 63.2  Este formulario deberá extenderse en caso de reembolso de prestaciones en especie en base a gastos  reales. Deberá cumplimentarse por la institución del lugar de residencia o de estancia: la parte A  para notificar el ingreso en el centro hospitalario, la parte B para notificar la salida; deberá  enviarse a la institución competente. Si la institución competente fuese una institución danesa o  del Reino Unido, no será necesario extender este formulario. 1Institución competente 1.1Denominación: 1.2Dirección (2):  2□Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) □Trabajador no-asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen no-asalariados) □Trabajador en desempleo□Solicitante de pensión o de renta 2.1Apellido(s) (2 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección en el país de residencia o de estancia (2)   2.4Número de identificación (2 ter): 3Miembro de la familia hospitalizado 3.1Apellido(s) (2 bis)  3.2NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento  3.3Dirección en el país de residencia o de estancia (2) (3)  3.4Número de identificación (2 ter) 4Referencia 4.1□su formulariodel(4) 4.2□nuestro formulario E 107 del A. Notificación de ingreso 5La persona mencionada□en el recuadro 2□en el recuadro 3   5.1ha sido hospitalizada el 5.2en el centro siguiente (5)   5.3a consecuencia de□enfermedad□maternidad□accidente de trabajo (6) □enfermedad profesional (7)□accidente no-laboral (8)  5.4La hospitalización se prolongará probablemente hasta el 5.5□(9) Documentos acreditativos o informe médico adjuntos B. Notificación de salida 6La hospitalización notificada □en nuestro formulario E 113, con fecha de □en el apartado A, aquí arriba, ha finalizado el ! 7Institución del lugar de residencia o de estancia 7.1Denominación: 7.2Dirección (2):  7.3Sello 7.4Fecha: 7.5Firma  INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos NOTAS  *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Liechtenstein, Noruega y  Suecia. (1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruege; S = Suecia. (2)Calle, número, código postal, localidad, país. (2 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales  portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del  Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2 ter)Para los nacionales españoles, indicar el número del documento nacional de identidad  (D.N.I.) si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo indicar expresamente:  «ninguno». Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o  el «codice fiscale». Para las personas aseguradas en Suecia, consignar el número nacional de  identificación personal. (3)A indicar cuando la dirección del miembro de la familia sea distinta de la mencionada en el  recuadro 2. (4)Número y fecha de emisión del formulario que certifica el derecho a las prestaciones del  asegurado. (5)Denominación del Centro hospitalario. (6)Si la víctima está asegurada en Bélgica o en Liechtenstein, indicar a continuación el nombre y  la dirección del empresario: Nombre o razón social: Dirección (2): (7)A indicar, si es posible. (8) A cumplimentar para uso de las instituciones francesas de los trabajadores agrícolas  no-asalariados y para los necesidades de las instituciones portuguesas (9)Señálese con una cruz, si procede. " >FIN DE GRÁFICO>E 114>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1CONCESIÓN DE PRESTACIONES EN ESPECIE DE GRAN IMPORTANCIA  Reglamento 1408/71: artículo 19; artículo 22; artículo 24; artículo 25.1 y 3.i; artículo 26;  artículo 31.a; artículo 52.a; artículo 55.1 Reglamento 574/72: artículo 17.7; artículo 20.5; artículo 21.2; artículo 22.2 y 3; artículo 23; artículo 26.3; artículo 27; artículo 28; artículo 31.2 y 3; artículo 60.6; artículo 62.7; artículo  63.2 y 3  Este formulario deberá extenderse en caso de reembolso de prestaciones en especie en base a gastos  reales. La institución del lugar de residencia o de estancia cumplimentará la parte A y remitirá a  la institución competente uno o dos ejemplares del formulario según esta notificación trate,  respectivamente, el caso mencionado en el punto 7.1, o en el punto 7.2. Si la institución  competente considera que no procede el servicio de las prestaciones, deberá cumplimentar la parte B  y remitir un ejemplar del formulario a la institución del lugar de residencia o de estancia. Si la  institución competente fuese una institución del Reino Unido, no será necesario extender el  formulario. A. Notificación 1Institución competente 1.1Denominación: 1.2Dirección (2):   2(3) □Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen asalariados) (3) □Trabajador no-asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen no-asalariados) (3) □Trabajador en desempleo□Solicitante de pensión o de renta 2.1Apellido(s) (3 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección del país de residencia o de estancia (2)   2.4Número de identificación (3 ter): 3Miembro de la familia interesado 3.1Apellido(s) (3 bis)  3.2NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento  3.3Dirección en el país de residencia o de estancia  (2) (4)  3.4Número de identificación (3 ter) 4Referencia: 4.1□su formulariodel(5) 4.2□nuestro formulario E 107 del 5Nuestros servicios médicos han reconocido, para la persona mencionada □en el recuadro 2□en el recuadro 3   5.1□la necesidad□la urgencia absoluta 5.2de las siguientes prestaciones:  5.3cuyo coste□probable□efectivo, será, según nuestra legislación, de (6) 6□Adjunto remitimos el informe médico de control (7) 7Las prestaciones mencionadas en el punto 5.2 (8) 7.1□fueron ya servidas de urgencia   7.2□se servirán, a menos de recibir oposición motivada por parte de Vds., dentro de los 15  días siguientes a la fecha de envío de la □presente notificación ! 8Institución del lugar de residencia o de estancia 8.1Denominación: 8.2Dirección (2):  8.3Sello 8.4Fecha: 8.5Firma  B. Posible oposición de la institución competente 9En relación con el punto 7.2, tenemos el honor de hacerle saber que las prestaciones mencionadas  en el punto 5.2 no podrán concederse Motivo:   10Institución competente 10.1Denominación:No de código (9): 10.2Dirección (2):  10.3Sello 10.4Fecha: 10.5Firma   INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B =  Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I =  Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria, FIN =  Finlandia, IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) Calle, número, código postal, localidad, país. (3) Si la víctima está asegurada en Bélgica o Liechtenstein, indicar a continuación el nombre y la  dirección del empresario Nombre o razón social: Dirección (2): (3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (3 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número di afiliación y/o el  «codice fiscale». (4) Se indicará solamente cuando la dirección del miembro de la familia sea distinta de la  mencionada en el recuadro 2. (5) Número y fecha de emisión del formulario que certifica el derecho a las prestaciones del  interesado. (6) El importe se indicará en la moneda del país de estancia o de residencia. (7) Si el informe médico viene adjunto al formulario, señalar con una cruz la correspondiente  casilla. (8) Cuando se trate de un trabajador no-asalariado belga, anotar únicamente las prestaciones en  especie, en caso de hospitalización. (9) Completar si se tiene. " >FIN DE GRÁFICO>E 115>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS POR INCAPACIDAD LABORAL  Reglamento 1408/71: artículo 19.1.b; artículo 22.1.a.ii; artículo 25.1.b.; artículo 52.b; artículo  55.1.a.ii Reglamento 574/72: artículo 18.2 y 3; artículo 24; artículo 26.5 y 7; artículo 61.2 y 3; artículo  64  Si el formulario se refiere a un trabajador en activo, deberá extenderse un solo ejemplar y se  enviará a la institución competente del seguro de enfermedad-maternidad o del seguro de accidentes  de trabajo y enfermedades profesionales. Por el contrario, si se refiere a un desempleado, se  necesitará extender dos ejemplares suplementarios, de los cuales uno se enviará a la institución  competente en materia de seguro de desempleo, y el otro a la institución correspondiente del país  adonde se ha desplazado el desempleado para buscar allí trabajo (ver igualmente notas 7 y 9).  1Institución competente 1.1Denominación: 1.2Dirección (2):   2□Trabajador asalariado□Trabajador no-asalariado□Trabajador en desempleo 2.1Apellido(s) (2 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección en el país competente (2):   2.4Dirección en el país de residencia o de estancia (2)   2.5Número de identificación (2 ter) 2.6Portador del formulario E 119 expedido el: (3) y del formulario E 303 expedido el: (3) 3Empresario (4) 3.1Nombre o razón social: 3.2Dirección (2):  3.3Actividad de la empresa: A. □(5) Solicitud de prestaciones 4La persona mencionada en el recuadro 2 ha solicitado el: la concesión de prestaciones en metálico por incapacidad laboral, a consecuencia 4.1□de enfermedad (6)□de maternidad (fecha probable del parto):) □de accidente de trabajo□de accidente acaecido el □de enfermedad profesional□de adopción□de compensación reducida en caso de  maternidad o □adopción (6) 5El certificado del médico que la atiende □se adjunta□no ha podido proporcionarse ! 6Según la opinión de nuestro inspector médico□cuyo informe se adjunta □cuyo informe se enviará a la mayor brevedad □  6.1□la incapacidad laboral se ha iniciado el: □y se prolongará probablemente hasta el: 6.2□no existe incapacidad laboral (7) 7□El interesado no está conforme con las prescripciones de nuestra legislación y en  particular   8□La incapacidad laboral se supone causada por un accidente en donde hay responsabilidad de  terceros 8.1□Se encontrará adjunto un informe relativo a este accidente y la dirección del tercero  responsable □ 9□Estamos dispuestos a servir las prestaciones en metálico al interesado por cuenta de Vds.  Les rogamos nos hagan saber si □están de acuerdo con este procedimiento, y en caso  afirmativo, nos remitan cualquier información útil para el pago de □dichas prestaciones (8)  10□No estamos en disposición de abonar al interesado las prestaciones económicas por cuenta  de Vds. B. □(5) Prórroga de la incapacidad laboral 11En relación con 11.1□nuestro formulario E 115 del 11.2□nuestro formulario E 117 del 11.3tenemos el honor de informarles que, según la opinión de nuestro inspector médico □cuyo informe se adjunta □cuyo informe se les remitirá a la mayor brevedad la persona mencionada en el recuadro 2, se verá, probablemente, incapacitada para el trabajo hasta  el  12Institución del lugar de residencia o de estancia 12.1Denominación 12.2Dirección (2):  12.4Sello 12.3Fecha: 12.5Firma  " INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna mención útil NOTAS  *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) Calle, número, código postal, localidad, país. (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales  portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del  registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». Para las personas aseguradas en Suecia, consignar el número nacional de  identificación personal. (3) Cumplimentar solamente cuando el formulario se refiera a un desempleado. (4) Para los desempleados, indicar el último empresario. (5) Los apartados A y B se excluyen mutuamente: poner una cruz en la casilla correspondiente al  apartado que cumplimente. Para los Países Bajos es indispensable cumplimentar el recuadro 4. (6) En caso de una solicitud presentada a Noruega. (7) Adjuntar una copia del formulario E 118 dirigido al interesado. (8) Si el formulario se envía a una institución alemana o italiana, no ha de marcarse esta casilla  (sino la 10). (9) Para Italia, este formulario se enviará, en caso de enfermedad o maternidad, a la sede  provincial competente del «Instituto nazionale della previdenza sociale» (INPS), y en caso de  accidente laboral o enfermedad profesional, al «Instituto nazionale assicurazione contro gli  infortuni sul lavoro» (INAIL). Para los Países Bajos, si no se conoce la institución competente  del seguro de enfermedad, enviar el formulario al GAK, Postbus 8300, Amsterdam. § >FIN DE GRÁFICO>E 116>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31INFORME MÉDICO EN CASO DE INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO (ENFERMEDAD, MATERNIDAD,  ACCIDENTE DE TRABAJO, ENFERMEDAD PROFESIONAL)  Reglamento 1408/71: artículo 19.1.b; artículo 22.1.a.ii, 1.b.ii y 1.c.ii; artículo 25.1.b; artículo  52.b; artículo 55.1.a.ii, 1.b.ii y 1.c.ii  Reglamento 574/72: artículo 18.2 y 3; artículo 24; artículo 26.5 y 7; artículo 61.2 y 3; artículo  64; artículo 65.2 y 4.  A cumplimentar por el médico de la institución que expide el formulario E 115; se adjuntará a este  formulario y se enviará en sobre cerrado en caso de enfermedad o maternidad. Para Bélgica, deberá  siempre dirigirse en primer lugar a la institución belga competente en materia de seguro de  enfermedad (9). Para Liechtenstein, Noruega y Suecia, el formulario deberá ser cumplimentado por el  médico al que acuda el interesado, y deberá ser verificado por la institución del seguro.  1Institución competente destinataria 1.1Denominación: 1.2Dirección (2):  1.3Referencia: nuestro formulario E 116 del: 2Anexo al formulario E 115 del 3□Trabajador asalariado□Trabajador no asalariado□Trabajador en desempleo 3.1Apellido(s) (2 bis)  3.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  3.3Dirección en el país de residencia o de estancia (2)   3.4Número de identificación (3) 4El abajo firmante, doctor en medicina, después de haber examinado a la persona mencionada  anteriormente  elestima 4.1que se trata □de un caso de enfermedad (3)□de un caso de maternidad (fecha prevista de parto:) 4.2que se trata probablemente □de un accidente de trabajo□de una enfermedad profesional□de un accidente 4.3□de una recaída o agravación ! Parte A: Informe general 5Se cumplimentará en todos los casos (especialmente en caso de accidente de trabajo) 5.1Anamnesia y síntomas actuales   5.2Examen clínico 5.3Estado general:Peso:Talla:(4) 5.4Otras comprobaciones   5.5Exámenes técnicos (5):   5.6Diagnóstico: 5.7Conclusiones: 5.8□El interesado no es considerado incapaz para el trabajo 5.9□El interesado es considerado incapaz para el trabajo a partir □delhasta el 5.10□El interesado es considerado parcialmente incapaz para el trabajo en un □%delhasta el(5 bis) 5.11□El interesado será sometido a un nuevo control médico el: 5.12□El interesado está en disposición de trabajar a partir de: Parte B: Informes en caso de accidente de trabajo 6Primer informe médico 6.1Este accidente ha producido las lesiones siguientes (6)    6.2Estas lesiones□han tenido□tendrán las consecuencias siguientes (7)    6.3La incapacidad para el trabajo ha comenzado el: 6.4La víctima es atendida □en su domicilio□en la consulta del médico □en el hospital□en otro lugar  Dirección (2) (8):  " 7Último informe médico 7.1El tratamiento ha finalizado el:   7.2Las lesiones se han consolidado el día:   7.3□sin secuelas 7.4□y tendrán probablemente las consecuencias siguientes    7.5Descripción detallada del estado de la víctima después de la curación o al finalizar el  tratamiento médico:      8Institución del lugar de residencia o de estancia 8.1Denominación: 8.2Dirección (2):  8.3Sello 8.4Fecha: 8.5Firma del médico  INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna  mención útil NOTAS  (*)Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2)Calle, número, código postal, localidad, país. (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (3)Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice  fiscale». (4)Información que se facilitará en caso necesario. (5)Indicar el tipo de examen y la fecha. (5 bis)Para las necesidades de la institución noruega. (6)Indicar el tipo y naturaleza de las lesiones, la parte del cuerpo lesionada: fractura de brazo,  contusión en la cabeza, en los dedos, lesiones internas, asfixia, etc. (7)Indicar las consecuencias seguras o probables de las lesiones constatadas: defunción,  incapacidad permanente o temporal, total o parcial; en caso de incapacidad temporal, precisar la  duración. (8)Si la víctima es atendida en el hospital, facilitar igualmente la denominación de éste. (9)El formulario E 116 no es necesario cuando se soliciten prestaciones de maternidad a cargo de  Bélgica. § >FIN DE GRÁFICO>E 117>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1CONCESIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS EN CASO DE MATERNIDAD E INCAPACIDAD PARA EL  TRABAJO  Reglamento 1408/71: artículo 19.1.b; artículo 22.1.a.ii; artículo 25.1.b; artículo 52.b; artículo  55.1.a.ii Reglamento 574/72: artículo 18.6 y 8; artículo 24; artículo 26.7; artículo 61.6 y 8; artículo 64  La institución competente cumplimentará el presente formulario y lo remitirá a la institución del  lugar de residencia o de estancia. La institución competente deberá informar igualmente al  trabajador en el caso en que las prestaciones económicas las abone la institución del lugar de  residencia (Reglamento 574/72, artículo 61.8). 1Institución del lugar de residencia o de estancia 1.1Denominación: 1.2Dirección (2):   2Referencia: su formulario E 115 de(fecha) 3□El trabajador asalariado□El trabajador no asalariado□El trabajador en  desempleo 3.1Apellido(s) (2 bis)  3.2NombreApellidos anteriores (2 bis)Fecha de nacimiento  3.3Dirección en el país de residencia o de estancia (2)   3.4Número de identificación (2 ter): 4□Tiene derecho a las prestaciones económicas, provisionalmente y salvo prórroga, en su caso delal 4.1□No tiene derecho a las prestaciones económicas Motivo: ver E 118 adjunto 4.2□No tiene derecho a las prestaciones económicas a partir de Motivo: ver E 118 adjunto  5Estas prestaciones serán abonadas (3 bis) 5.1□por nuestra institución 5.2□por ustedes a cargo nuestro (3 ter) 5.3□por el empresario, desdehasta (4) (5) 6(3) (6) 6.1La indemnización deberá abonarse 6.2por todos los días de la semana, salvo□el lunes□el martes□el miércoles □el jueves□el viernes□el sábado□el domingo 6.3El importe diario neto de dicha indemnización será de  (7) si el asegurado no está hospitalizado  (7) en caso de hospitalización 6.4□(8) Cuando las indemnizaciones se deban por un mes completo, se concederán por 30 días,  aunque el mes tenga □(8) más o menos de 30 días 7Les rogamos nos comuniquen a la mayor brevedad posible el resultado 7.1□de un reconocimiento (9)  7.2□de un control administrativo 7.3□de un nuevo control médico, que se efectuará hacia el (fecha) ! 8Institución competente 8.1Denominación:No de código (10): 8.2Dirección (2) :  8.3Sello 8.4Fecha: 8.5Firma  INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos  NOTAS  (*) Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia.  (2) Calle, número, código postal, localidad, país. (2 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (2 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (3) Esta información no es necesaria cuando se trate de desempleados por los que se ha extendido un  formulario E 119. (3 bis) La institución competente puede indicar a continuación la forma de pago:   (3 ter) Si el formulario va dirigido a una institución francese o italiana, no es preciso rellenar  esta casilla. (4) A cumplimentar, en su caso, por las instituciones danesas, alemanas o luxemburguesas. (5) A cumplimentar por las instituciones alemanas, españolas y luxemburguesas. (6) A cumplimentar únicamente en el caso indicado en el punto 5.2. (7) Indicar el importe en la moneda del país competente. (8) Poner una cruz en esta casilla, si procede. (9) Indicar la clase de reconocimiento médico solicitado (radiografía, análisis de ...., etc.). (10) Completar si se tiene. " >FIN DE GRÁFICO>E 118>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1NOTIFICACIÓN DE NO RECONOCIMIENTO O DE TERMINACIÓN DE LA INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO  Reglamento 1408/71: artículo 19.1.b; artículo 22.1.a.ii, b.ii, c.ii; artículo 25.1.b; artículo  52.b; artículo 55.1.a.ii, b.ii, c.ii.Reglamento 574/72: artículo 18.4 y 6; artículo 24; artículo 26.5 y 7; artículo 61.4 y 6; artículo  64  Si el formulario afecta a un trabajador en activo, la institución del lugar de residencia o de  estancia (o la institución competente) expedirá los ejemplares de éste, de los cuales uno se  entregará al trabajador y el otro a la institución de enfermedad-maternidad o de seguro de  accidentes de trabajo y enfermedades profesionales del país competente (del lugar de residencia o  de estancia). Si afecta a un trabajador en desempleo, es preciso expedir, además de los dos  ejemplares mencionados (uno de los cuales se entregará al trabajador en desempleo), dos ejemplares  suplementarios, uno de los cuales se dirigirá a la institución competente del seguro de desempleo y  el otro a la institución del país al que se ha trasladado la persona desempleada para buscar  empleo. 1□Trabajador asalariado□Trabajador no asalariado□Trabajador en desempleo 1.1Apellido(s) (1 bis)  1.2NombresApellidos anteriores (1 bis)Fecha de nacimiento  1.3Dirección en el país de residencia o de estancia (2)   1.4Número de identificación (2 bis):2□Institución competente□Institución del lugar de residencia o de estancia 2.1Denominación: 2.2Dirección (2):  3□De los hechos que han llegado a nuestro conocimiento □Del control efectuado por nuestro médico el resulta que 3.1□□su incapacidad para el trabajo es solamente parcial 3.2□□tiene Vd. derecho a una indemnización parcial por importe de □□a partir del(3) 3.3□□no está Vd. incapacitado para trabajar 3.4□□su incapacidad para el trabajo ha terminado el(4) 3.5□El último día por el que Vd. percibirá prestaciones económicas es el  3.6□La institución competente decidirá hasta qué fecha percibirá Vd. prestaciones económicas 3.7□No tiene Vd. derecho a prestaciones por las razones siguientes:  4□Institución del lugar de residencia o de estancia□Institución competente 4.1Denominación:No de código (5): 4.2Dirección (2)  4.3Sello 4.4Fecha: 4.5Firma  ! INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Incluido su Anexo, se compone de 5 páginas; ninguna de ellas puede suprimirse aun en el  caso de que no contenga ninguna mención útil  Indicaciones para el trabajador o el desempleado: Si está disconforme con la decisión que se le notifica en el presente documento, puede presentar  recurso contra ella. Para más información sobre las vías y los plazos legales de recurso, véase el  anexo. Para las vías y los plazos de recurso, sírvase seguir las instrucciones del Estado competente. NOTAS  *Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales  portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del  registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (2)Calle, número, código postal, localidad, país. (2 bis)Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (3)No se cumplimentará salvo que sea la institución competente la que expida el formulario.  Indíquese si se trata de una cantidad diaria, semanal, mensual. (4)Se hará constar el último día de incapacidad para el trabajo. (5)Completar si se tiene. "  Anexo VÍAS Y PLAZOS DE RECURSO  Reglamento 574/72: artículo 18.4; artículo 61.4 1.BÉLGICA Si no está Vd. de acuerdo con la decisión que figura adjunta, puede Vd. presentar un recurso por  escrito, fechado y firmado, que depositará y enviará, en sobre certificado, en el mes siguiente al  día de la notificación de la decisión que se recurre, a la escribanía del tribunal de trabajo  competente. Por tribunal de trabajo competente, se entiende: a)Si Vd. está domiciliado en Bélgica, el tribunal de trabajo de la circunscripción donde se  encuentre su domicilio. b)Si Vd, no tiene o ha dejado de tener domicilio en Bélgica, el tribunal de trabajo de la  circunscripción donde se encontraba su último domicilio o su última residencia en Bélgica; c)Si Vd. no ha tenido domicilio o residencia en Bélgica, el tribunal de trabajo de la  circunscripción de su última ocupación en Bélgica. 2.DINAMARCA Si desea recurrir la decisión que figura adjunta, dispone de cuatro semanas, a contar desde la  fecha en que recibiera la notificación de la decisión, para presentar un recurso ante el «Den  Sociale Ankestyrelse, Dagpengeudvalget» (Comisión de recursos en materia social, Subcomisión de  subsidios diarios), Amaliegade 25, P.O. Box 3061, 1021 Copenhague K. 3.ALEMANIA El presente documento oficial adquiere fuerza vinculante si en un plazo de tres meses desde su  notificación no ha presentado ningún recurso por escrito ante el organismo alemán que figura a  continuación: Denominación: Dirección:  4.GRECIA Si no está de acuerdo con la decisión que figura adjunta, puede Vd. en un plazo de 30 días a partir  de la fecha de recepción de su notificación, presentar un recurso ante: Denominación: Dirección:  5.ESPAÑA Contra la decisión adjunta puede interponerse reclamación en un plazo de 30 días hábiles a contar  desde la fecha de su notificación, ante la siguiente institución: Denominación: Dirección:  bien directamente, bien a través de la institución de su lugar de estancia o residencia. 6.FRANCIA Si desea Vd. recurrir la decisión que figura adjunta, dispone de un plazo de dos meses a partir de  la fecha de recepción de la notificación para presentar recurso ante el médico-jefe de la caja del  seguro de enfermedad mencionada a continuación: Denominación: Dirección:  §  Anexo 7.IRLANDA Si no está de acuerdo con la decisión que figura adjunta, puede Vd. dirigir una reclamación al  «Social Welfare Appeals Office, D'Olier House» (Oficina de recursos en materia social), D'Olier  St, Dublin 2, en un plazo de 21 días a contar desde la fecha de recepción de la decisión. 8.ITALIA Decisiones del INPS (enfermedad y maternidad) El asegurado que desee recurrir una decisión del INPS puede promover un recurso por la vía  administrativa ante la comisión provincial correspondiente en un plazo de 90 días a contar desde la  fecha en que recibiera la notificación de la decisión pertinente. Además, el interesado puede promover un procedimiento legal en un plazo de un año a contar desde la  fecha en que le fuera notificada la decisión de la Comisión, o de 90 días desde la presentación del  recurso, en el caso de que la Comisión no haya adoptado decisión alguna. Decisiones del INAIL (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales). El asegurado que desee recurrir una decisión del INAIL puede, en el plazo de 60 días a partir de la  recepción de la notificación que se le ha dirigido, comunicar al INAIL, por carta certificada con  acuse de recibo o por carta expedida contra resguardo, los motivos por los que estima que la  decisión no está justificada; si se trata de una incapacidad permanente, deberá precisar el importe  de la indemnización a la que estima tener derecho; en todo caso unirá a su recurso un certificado  médico indicando los hechos que apoyan su solicitud. Si no obtiene respuesta en el plazo de 60 días a partir de la fecha del acuse de recibo o del  resguardo mencionado en el párrafo anterior, o si estima que la respuesta no es satisfactoria,  podrá citar al INAIL a procedimiento judicial. El recurso puede presentarse en el INAIL bien directamente, bien por mediación de la institución  del lugar de residencia o de estancia. 9.LUXEMBURGO Si no está Vd. de acuerdo con la decisión que figura adjunta, puede presentar recurso previo ante  el consejo arbitral de seguros sociales, («Conseil arbitral des assurances sociales») en  Luxemburgo, en un plazo de 40 días desde la recepción de la notificación de la decisión. 10.PAÍSES BAJOS Si no está Vd. de acuerdo con la comunicación que figura adjunta, puede solicitar una decisión  apelable ante la institución neerlandesa competente (mencionada en el recuadro 2 o en el recuadro 4  del formulario E 118) en un plazo razonablemente corto. Esta decisión precisa las vías y plazos de  recurso. 11.PORTUGAL Si no está Vd. de acuerdo con la decisión que se acompaña, puede: -si no se le ha reconocido la incapacidad laboral, dirigir un recurso a la «Commissão Instaladora  da Administração Regional de Saúde» (comisión de la administración regional de salud) en un  plazo de ocho días a contar desde el día en que recibió la notificación de la decisión, o bien -si se le ha denegado una solicitud de prestaciones económicas por razones de índole  administrativa, dirigir un recurso al «Tribunal Administrativo do Circulo» (tribunal de lo  contencioso-administrativo de la circunscripción competente) en un plazo de dos meses a contar  desde el día en que recibió la notificación de la decisión; de haber estado residiendo fuera de  Portugal, dicho plazo será de cuatro meses, a contar desde el día en que recibió la notificación de  la decisión. 12.REINO UNIDO Si no está Vd. de acuerdo con la decisión adjunta, puede presentar recurso, en un plazo de 28 días  a contar desde la fecha en que recibió la notificación de la decisión, ante el «Department of  Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Ministerio de Seguridad  Social, Agencia de Prestaciones, Servicio Internacional), Newcastle-upon-Tyne, o ante la «Nothern  Irland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agencia de Seguridad Social de Irlanda del  Norte, Servicio Internacional), Belfast, según el caso; 13.AUSTRIA Si no está Vd. de acuerdo con la información adjunta (E 118), puede solicitar la adopción de una  decisión a la institución austriaca competente mencionada en el recuardo 2 ó 4 del formulario  señalado. Para conocer las posibles vías de recurso , diríjase igualmente a dicha institución. $  Anexo 14.FINLANDIA Si no está Vd. de acuerdo con la decisión adjunta, puede presentar recurso, en un plazo de 30 días  a contar desde la fecha en que recibió la notificación de la decisión, o bien ante la institución  finlandesa mencionada en el recuadro 2 ó 4 del formulario señalado, o bien ante la institución más  próxima a su lugar de residencia, la cual figura igualmente en uno de los recuadros indicados. 15.ISLANDIA Si no está Vd. de acuerdo con la decisión adjunta, puede presentar recurso ante el Consejo de  Seguridad Social, Reykjavik. 16.LIECHTENSTEIN a)en materia de seguro de enfermedad: si no está Vd. de acuerdo con una decisión pronunciada por  una caja del seguro de enfermedad, puede solicitar una resolución formal que ha de contener las  razones y la información relativa al procedimiento legal. El interesado o los interesados dispondrán de 60 días desde la recepción de dicha resolución formal  para promover acciones legales ante el tribunal que corresponda; b)en materia de seguro de accidentes: si no está Vd. de acuerdo con la resolución formal que haya  pronunciado una institución aseguradora de accidentes, puede, en un plazo de dos meses desde la  recepción de dicha resolución, solicitar a la citada aseguradora que reconsidere su resolución. Si no está Vd. de acuerdo con la resolución formal que haya pronunciado una institución aseguradora  de accidentes, también puede, en un plazo de dos meses desde la recepción de dicha resolución,  promover acciones legales ante el tribunal correspondiente. Ello es igualmente válido para la  decisión de la aseguradora de accidentes relativa a la solicitud que hubiera presentado Vd. de  reconsideración de la resolución. 17.NORUEGA Si no está Vd. de acuerdo con una decisión noruega, dispone de 6 semanas desde la fecha en que  recibió la notificación de la decisión para recurrir ante la institución mencionada en el recuardo  2 o 4 del formulario E 188. 18.SUECIA Si no está Vd. de acuerdo con una decisión sueca, dispone de dos meses, desde la fecha en que  recibió efectivamente la notificación de la decisión, para recurrir ante la institución mencionada  en el recuardro 2 ó 4 del formulario E 118. En el caso de que presente un recurso, ha de señalar  las razones por las que considera injustificada la decisión. % >FIN DE GRÁFICO>E 119>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 3E 1191CERTIFICACIÓN RELATIVA AL DERECHO DE LOS TRABAJADORES EN DESEMPLEO Y DE LOS  MIEMBROS DE SUS FAMILIAS A LAS PRESTACIONES DEL SEGURO DE ENFERMEDAD-MATERNIDAD  Reglamento 1408/71: artículo 25.1 y 3 i Reglamento 574/72: artículo 26.1  El formulario deberá remitirse al trabajador en desempleo por la institución competente o enviado  por ésta a la institución del lugar de residencia o de estancia si se ha extendido a petición de  esta última. 1Institución del lugar de residencia o de estancia (2) 1.1Denominación: 1.2Dirección (3):  1.3Referencia: su formulario□E 107 del□E 115 del 2Trabajador en desempleo 2.1Apellido(s) (3 bis)  2.2NombreApellidos enteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección en el país donde el interesado busca trabajo (3)   2.4Número de identificación: 3Último empresario, en su caso 3.1Nombre o razón social: 3.2Dirección (3):  4El interesado, arriba indicado, tiene derecho a las prestaciones del seguro de  enfermedad-maternidad □en especie, para él mismo □económicas, para él mismo □en especie, para los miembros de su familia a condición de que la institución del seguro de desempleo del país en que se encuentra para buscar  trabajo, haya enviado a la institución del seguro de enfermedad-maternidad del mismo país un  formulario E 303/3 que contenga la certificación prevista en el artículo 26.2, primer párrafo, del  Reglamento 574/72.  5Las prestaciones en especie podrán abonarse 5.1□durante un período que no exceda del establecido para el derecho a las prestaciones de  desempleo 5.2□por los casos de enfermedad acaecidos hastainclusive, □durantedíassemanas  6En caso de incapacidad para el trabajo, las prestaciones económicas podrán ser abonadas 6.1□durante un período que no exceda del establecido para el derecho a las prestaciones de  desempleo 6.2□por los casos de enfermedad acaecidos hastainclusive, □durantedíassemanas  7Dichas prestaciones en metálico serán abonadas 7.1□por nuestra institución 7.2□por ustedes a nuestro cargo (3 ter) ! 8 8.1La indemnización deberá ser abonada 8.2□por los mismos días de la semana que los previstos para el seguro de desempleo 8.3□por todos los días de la semana, salvo□el lunes□el martes □el miércoles□el jueves□el viernes□el sábado□el domingo 9(4) 9.1El importe neto diario de esta indemnización 9.2□es igual al previsto por parte del seguro de desempleo 9.3□es de:(5), si el asegurado no está hospitalizado □y de:(5), en caso de hospitalización 10Institución competente (6) 10.1Denominación:No de código (7): 10.2Dirección (3):  10.3Sello 10.4Fecha: 10.5Firma  " INSTRUCCIONES  El formulario, que se compone de 4 páginas, deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta,  utilizando únicamente las líneas de puntos; ninguna de ellas podrá suprimirse ni aún cuando no  contenga ninguna mención útil.  Indicaciones para el desempleado: a) Además de este formulario E 119, es necessario que tenga en su poder un ejemplar del formulario  E 303/3, cuyo punto 7 habrá sido cumplimentado por la institución del seguro de desempleo del país  en que usted busca trabajo. Para obtener las prestaciones en especie del seguro de enfermedad para usted y para los miembros de  su familia, deberá dirigirse a la institución siguiente: en Bélgica, a la mutualidad elegida; en Dinamarca, a la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de  Copenhague: al «magistrat», en el municipio de Frederiksberg: al «kommunalbestyrelse». En  caso de tratamiento en Dinamarca, presentar el formulario a la institución donde se seguirá el  tratamiento; en Alemania, «Allgemeine Ortskrankenkassen» (AOK) (Caja local de enfermedad); en Grecia, por regla general, a la oficina regional o local del Instituto de Seguros Sociales (IKA)  que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se otorgarán las prestaciones en  especie; en España, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» del lugar de  estancia o de residencia. En el caso de que precise prestaciones, puede acudir a la red sanitaria  (médicos y hospitales) de la Seguridad Social española. Para ello, deberá presentar el formulario  acompañado de una fotocopia; en Francia, a la «Caisse primaire d'assurance-maladie» la (Caja primaria del seguro de  enfermedad); en Irlanda, a la «Health Board» (Servicio de Sanidad) en cuya localidad se haya solicitado la  prestación; en Italia, a la «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de administración de la salud)  competente, según el territorio; en Luxemburgo, a la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad obrera); en los Países Bajos, una caja de enfermedad competente en el lugar de residencia o de estancia; en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional  de salud) del lugar de estancia o de residencia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde  Pública» (Dirección regional de Salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional  de Saúde» (Dirección regional de salud), Angra do Heroísmo; en el Reino Unido, en el servicio médico (médico, dentista, hospital, etc.) al que se solicita el  tratamiento; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de residencia o estancia; en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social), cuando  se solicite compensación por los gastos médicos afrontados en el sector privado. Las prestaciones  en especie pueden obtenerse en los centros municipales de salud y en los hospitales públicos  mediante la presentación del presente certificado; en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economia Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de residencia  o estancia. Se podrá obtener asistencia sin que sea obligatorio contactar previamente a la  institución señalada. El formulario deberá presentarse al solicitar la asistencia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia o  estancia. Se podrá obtener asistencia médica (hospital, médico, dentista, etc.) sin que sea  obligatorio contactar previamente a la institución señalada. b)Para obtener las prestaciones económicas para usted mismo en caso de incapacidad para el trabajo  o de hospitalización, deberá presentar (salvo en el caso de que se encuentre en los Países Bajos)  los formularios citados en el punto a), así como un certificado de incapacidad para el trabajo  expedido por el médico que le trata, en la institución siguiente: - si se encuentra Vd. en Bélgica, Alemania, España, Francia, Italia, Luxemburgo, Austria,  Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega o Suecia: en la institución del seguro indicada en la  letra a); - si se encuentra en Dinamarca: en la «stedlige social- og sundhedsforvaltning» (Oficina local  de los servicios sociales de la salud). En los municipios de Copenhague, Odense, Alborg y Arhus, en  el «magistrat» (administración municipal); - si se encuentra en Irlanda: en el «Department of Social Welfare, EC Record Section»  (Ministerio de Previsión social, Archivos, sección CE), Dublín, 2; - si se encuentra usted en los Países Bajos, deberá declarar su incapacidad de trabajo en la  oficina de distrito del «Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK)» (Oficina administrativa  común) que le sirva las prestaciones de desempleo; - si se encuentra usted en Portugal: para el continente: en al «Centro Regional de Segurança  Social» (Centro regional de seguridad social) del lugar de estancia o de residencia; para  Madeira: la «Direcção Regional de Segurança Social» (Dirección regional de seguridad social),  Funchal: para las Azores: la «Direcção Regional de Segurança Social» (Dirección regional de  seguridad social), Angra do Heroísmo; - si se encuentra en el Reino Unido: en el «Department of Social Security, Benefits Agency,  Overseas Benefits Directorate» (Mo de Seguridad Social, Agencia de Prestaciones, Servicio  Internacional), Newcastle-upon-Tyne, o en la «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas  Branch» (Agencia de Seguridad Social de Irlanda del Norte, Servicio Internacional), Belfast,  según el caso. § NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) A cumplimentar únicamente cuando el formulario se extienda a petición de la institución del  lugar de residencia del trabajador. (3) Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (3 ter) Si el formulario se envía a una institución italiana, no ha de marcarse esta casilla, sino  la 7.1). (4) Cumplimentar este recuadro únicamente cuando las prestaciones económicas deban ser abonadas por  la institución del lugar de residencia o de estancia. (5) Indicar el importe en la moneda del país competente. (6) Si este formulario lo expide una institución de los Países Bajos, las prestaciones en especie  correrán a cargo del «Ziekenfondsraad» (Consejo de cajas de enfermedad), Amstelveen; las  prestaciones económicas correrán a cargo de la institución que expida el formulario. (7) Completar si se tiene.  $ >FIN DE GRÁFICO>E 120>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*página 41CERTIFICACIÓN DE DERECHO A LAS PRESTACIONES EN ESPECIE PARA LOS SOLICITANTES DE  PENSIÓN O DE RENTA Y LOS MIEMBROS DE SUS FAMILIAS  Reglamento 1408/71: artículo 26.1 Reglamento 574/72: artículo 28  La institución competente cumplimentará la parte A del formulario y remitirá dos ejemplares al  interesado, que deberá presentarlos en la institución de su lugar de residencia. Si el solicitante  de pensión reside en el Reino Unido, los dos ejemplares del formulario deberán enviarse  directamente al Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate,  Newcastle-upon-Tyne. La institución del lugar de residencia, al recibir los dos ejemplares de que  se trata, cumplimentará la parte B y enviará uno de los ejemplares a la institución mencionada en  el recuadro 6. En su caso, los dos ejemplares se remitirán primero a la institución que deba  cumplimentar los recuadros 5 y 6.  A. Notificación del derecho 1Institución del lugar de residencia (2) 1.1Denominación: 1.2Dirección (3):  1.3Referencia: su formulario E 107 de: 2Solicitante de pensión o de renta 2.1Apellido(s) (3 bis)  2.2Nombres:Apellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección en el país de residencia (3):  2.4Número de identificación (3 ter): 3A cumplimentar por la institución en la que haya sido presentada la solicitud de pensión o de  renta 3.1El interesado arriba indicado ha presentado el: una solicitud de pensión o de renta (4) □de vejez□de invalidez□de supervivencia (4) □de accidente de trabajo□de enfermedad profesional 3.2(4) □del examen de esta solicitud resulta que el interesado puede obtener una pensión a  nuestro cargo  4Institución que cumplimenta el recuadro 3 4.1Denominación: 4.2Dirección (3):  4.3Sello 4.4Fecha: 4.5Firma  ! 5A cumplimentar por la institución a la que haya sido presentada la solicitud de pensión o de renta  por la institución del seguro de enfermedad-maternidad del país en que haya sido presentada esta  solicitud (6) 5.1No de código de la institución de instrucción (4 bis): 5.2El interesado indicado en el recuadro 2 y los miembros de su familia tienen derecho a las  prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad 5.3□A partir de: (fecha)y hasta que expire la presente certificación 5.4□Durante un año a partir de la fecha:6Institución que cumplimenta el recuadro 5 (6) 6.1Denominación: 6.2Dirección (3):  6.3Sello 6.4Fecha: 6.5Firma  B. Notificación de inscripción o de no inscripción 7(5) □ 7.1El interesado mencionado en el recuadro 2 y los miembros de su familia no han podido ser  inscritos porque    8(5) □ 8.1No de código de la institución del lugar de residencia (4 bis): 8.2El interesado mencionado en el recuadro 2 y los miembros de su familia que se indican a  continuación han sido inscritos el  9Miembros de la familia inscritos Apellido(s) (3 bis)NombreSexoApellidos anterioresFecha de FMnacimiento 9.1   9.2   9.3   9.4   9.5   9.6   9.7   9.8   " 10Institución del lugar de residencia 10.1Denominación: 10.2Dirección (3):  10.3Sello 10.4Fecha: 10.5Firma  § INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos; se compone de tres páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse ni aún cuando no contenga  ninguna mención útil  Indicaciones para el asegurado: a)La presente certificación da a usted y a los miembros de su familia el derecho a beneficiarse de  las prestaciones en especie en caso de enfermedad o de maternidad en el país en que reside. b)Deberá presentar a la mayor brevedad posible los dos ejemplares de esta certificación que tiene  en su poder en una de las instituciones del seguro que se mencionan a continuación: en Bélgica, en la mutualidad elegida; en Dinamarca, en la «amtskommune» competente (administración municipal). En el municipio de  Copenhague, al «magistrat»; en el municipio de Frederiksberg: al «kommunalbestyrelse». En  caso de tratamiento en Dinamarca, presentar el formulario a la institución donde se seguirá el  tratamiento; en Alemania «Allgemeine Ortskrankenkassen» (AOK) (Caja local de enfermedad); en Grecia, por regla general, en la oficina regional o local del Instituto de Seguros Sociales  (IKA) que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la que no se otorgarán las  prestaciones en especie; en España, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» de su lugar  de residencia. En el caso de que solicite prestaciones, puede acudir a los servicios médicos y  hospitalarios de la red sanitaria de la Seguridad Social española. Para ello, deberá presentar el  formulario acompañado de una fotocopia; en Francia, a la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (la Caja primaria del seguro de  enfermedad); en Irlanda, en la «Health Board» (Servicio de Sanidad) en cuya localidad se haya solicitado la  prestación; en Italia, en la «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administración de la salud)  competente, según el territorio; en Luxemburgo, en la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad obrera); en los Países Bajos, una caja de enfermedad competente en el lugar de residencia o de estancia; en Portugal, para el continente: la «Administração Regional de Saúde» (Administración regional  de salud) del lugar de estancia o de residencia; para Madeira: la «Direcção Regional de Saúde  Pública» (Dirección regional de Salud pública), Funchal; para las Azores: la «Direcção Regional  de Saúde» (Dirección regional de salud); Angra do Heroismo; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de residencia; en Finlandia, la oficina local del «Kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social); en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de  residencia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social). Se podrá obtener asistencia  médica (hospital, médico, dentista, etc.) sin que sea obligatorio contactar previamente a la  institución señalada. c)Deberá usted comunicar a la institución del seguro a la que haya remitido el formulario,  cualquier cambio de situación que pueda modificar el derecho a las prestaciones en especie  (concesión de la pensión o de la renta solicitada, cambio de su lugar de residencia o de estancia o  de la de un miembro de su familia, etc.). NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega  y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B =  Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I =  Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finaldia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) A cumplimentar únicamente cuando el formulario se extienda a petición de la institución del  lugar de residencia. (3) Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (3 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (4) Poner una cruz en esta casilla, si procede. (4 bis) Completar si se tiene. (5) Cumplimentar el recuadro 7 ó 8, según el caso, y señalar con una cruz en la casilla  correspondiente. (6) Para Italia, los recuadros 6 y 7 han de rellenarse exclusivamente por la USL el Ministerio de  la Salud. $ >FIN DE GRÁFICO>E 121>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en página 41CERTIFICACIÓN PARA LA INSCRIPCIÓN DE LOS TITULARES DE PENSIÓN O DE RENTA Y LA  ELABORACIÓN DE LOS INVENTARIOS  Reglamento 1408/71; artículo 28.1.a Reglamento 574/72: artículo 29.1, 2 y 3; artículo 95.4  La institución que debe expedir la certificación conforme al artículo 29.2 del Reglamento 574/72  cumplimentará la parte A del formulario y entregará dos ejemplares de éste al titular de pensión o  de renta, o los hará llegar a la institución del lugar de residencia si el formulario ha sido  solicitado por ésta. Si el titular de pensión reside en el Reino Unido, los dos ejemplares del  formulario se deberán enviar directamente al Departament of Social Security, Benefits Agency,  Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne. En su caso, los dos ejemplares se enviarán en  primer lugar a la institución que debe cumplimentar los cuadros 5 y 6. La institución del lugar de  residencia, al recibo de los dos ejemplares, cumplimentará su parte B y enviará un ejemplar a la  institución mencionada en el recuadro 6. A. Notificación del derecho 1Institución del lugar de residencia (2) 1.1Denominación 1.2Dirección (3)  1.3Referencia: su formulario E 107 del: 2□Titular de pensión o de renta (régimen de asalariados) □Titular de pensión o de renta (régimen de no asalariados) 2.1Apellido(s) (3 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección en el país de residencia (3)  2.4Fecha de traslado eventual de residencia 2.5Número de identificación (3 ter) 2.6□El titular de pensión o de renta depende de un régimen de no asalariados mencionado en  el Anexo 11 del Reglamento 574/72 3Se cumplimentará por la institución deudora de la pensión o de la renta 3.1El interesado mencionado anteriormente es titular de una pensión o de una renta □de vejez□de invalidez □de supervivencia □de accidente de trabajo□de enfermedad profesional 3.2desde el 3.3Número de la pensión o de la renta ! E 1214Institución que ha cumplimentado el recuadro 3 (4) 4.1Denominación 4.2Dirección (3)  4.3Sello 4.4Fecha: 4.5Firma  5Se cumplimentará por la institución deudora de la pensión o de la renta o por la institución del  seguro de enfermedad-maternidad del país deudor de la pensión o de la renta (7) 5.1No de código de la institución de instrucción (4 bis) 5.2El interesado mencionado en el recuadro 2 y los miembros de su familia tienen derecho a las  prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad a partir del   5.3El coste de las prestaciones a servir en su país de residencia, distinto del país competente, estará a cargo nuestro 5.4A partir dely hasta la anulación de la presente certificación 5.5□la expedición de la presente certificación pone fin a la validez del formulario E 120  del □ 6Institución que ha cumplimentado el recuadro 5 (7) 6.1Denominación: 6.2Dirección (3):  6.3Sello 6.4Fecha: 6.5Firma  B. Notificación de la inscripción o de la no inscripción 7(5) □ 7.1El interesado mencionado en el recuadro 2 y los miembros de su familia no han podido ser  inscritos 7.2□porque el interesado tiene ya derecho a prestaciones en especie en virtud de la  legislación de nuestro país  7.3□otros motivos:   " E 1218(5) □ 8.1El interesado designado en el recuadro 2 y los miembros de su familia han sido inscritos 8.2Miembros de la familia inscritos (6) 8.3Apellido(s) (3 bis)NombreSexoApellidos anterioresFecha de FMnacimiento 8.4   8.5   8.6   8.7   8.8   8.9   8.10   8.11   8.12El coste de estas prestaciones corre a cargo de Vds.; la fecha que se tomará como punto de  partida para el cálculo de la cantidad mencionada en el artículo 95 del Reglamento 574/72 es el 8.13No de código de la institución del lugar de residencia (4 bis): 9Institución del lugar de residencia 9.1Denominación: 9.2Dirección (3):  9.3Sello: 9.4Fecha: 9.5Firma  § E 121INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas puede suprimirse, aunque no contenga ninguna  mención útil  Indicaciones para el titular de pensión o de renta: a)Deberá entregar a la mayor brevedad los dos ejemplares del presente formulario a la institución  del seguro siguiente: En Bélgica, la mutualidad elegida; En Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración local). En el municipio de  Copenhague: el «magistrat» (administración municipal); en el municipio de Frederiksberg la  «Kommunalbestyrelse» (administración municipal); En Alemania, el «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja local de enfermedad); En Grecia, por regla general, la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA)  que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se conceden las prestaciones en  especie; En España, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» de su lugar  de residencia; En Francia, la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria de seguro de enfermedad); En Irlanda, el «Health Board» (Servicio de sanidad) de la localidad en la que se solicita la  prestación; En Italia, la «Unità Sanitaria Locale» (USL) (Unidad local de la administración de la sanidad)  competente, según el territorio; En Luxemburgo, La «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros); En los Países Bajos, una caja de enfermedad competente para el lugar de residencia; En Portugal, para el continente: al «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regional de  Seguridad social) del lugar de residencia; para Madeira: la «Direcção Regional de Segurança  Social» (Dirección regional de Seguridad social), Funchal; para las Azores: la «Direcção  Regional de Segurança Social» (Dirección regional de Seguridad social), Angra do Heroísmo. en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de residencia; en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos», (Institución de Seguro Social); en Islandia, la «Tryggingastofun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykjavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdekontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de  residencia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia. b) Deberá Vd. comunicar a la institución del seguro a la que haya entregado el formulario todo  cambio de situación que pudiera modificar el derecho a las prestaciones en especie (suspensión o  supresión de la pensión o de la renta, cambio de su lugar de residencia o del de un miembro de su  familia, etc.). NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B =  Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I =  Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) A cumplimentar solamente cuando el formulario se expida a solicitud de la institución del lugar  de residencia. (3) Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (3 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (4) En Francia, en lo que respecta a los trabajadores no asalariados, este recuadro se  cumplimentará por la institución del seguro de enfermedad-maternidad. (4 bis) Completar si se tiene. (5) Cumplimentar el recuadro 7 o el recuadro 8, según el caso, y poner una cruz en la casilla  correspondiente. (6) A cumplimentar solamente por las instituciones neerlandesas. (7) Para Italia, los recuadros 6 y 7 han de rellenarse exclusivamente por la USL o el Ministerio de  Sanidad. $ >FIN DE GRÁFICO>E 122>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la pagina 31CERTIFICACIÓN PARA LA CONCESIÓN DE LAS PRESTACIONES EN ESPECIE A LOS MIEMBROS DE  LA FAMILIA DE LOS TITULARES DE PENSIÓN O DE RENTA  Miembros de la familia que residen en un Estado miembro distinto al del titular  Reglamento 1408/71: artículo 29.1.a Reglamento 574/72: artículo 30.1  La institución del seguro de enfermedad competente en el lugar de residencia del titular de pensión  o de renta cumplimentará la parte A del formulario y entregará dos ejemplares de éste al titular o  los hará llegar a la institución del lugar de residencia de los miembros de la familia si el  formulario se expide a petición de ésta. Si los miembros de la familia residen en el Reino Unido,  los dos ejemplares del formulario se deberán enviar directamente al Department of Social Security,  Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne. La institución del lugar de  residencia al recibo de los dos ejemplares en cuestión, cumplimentará su parte B y entregará un  ejemplar a la institución del seguro de enfermedad del lugar de residencia del titular. Si los  miembros de la familia residen en varios paises diferentes, expedir una certificación distinta para  cada uno de esos países. A. Notificación del derecho 1(2) Institución destinataria 1.1Denominación: 1.2Dirección (3):  1.3Referencia: su formulario E 107 del (fecha) 2□Titular de pensión o de renta (régimen de asalariados) □Titular de pensión o de renta (régimen de no asalariados) 2.1Apellido(s) (3 bis)  2.2NombreApellido anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección (3):  2.4Número de identificación (4) 3Miembro de la familia (4 bis) 3.1Apellido(s) (3 bis)  3.2NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento  3.3Dirección (3):  3.4Número de identificación (4) 4El interesado tiene derecho, para sí mismo o para los miembros de su familia, a las prestaciones  en especie del seguro de enfermedad-maternidad 5Para la concesión de estas prestaciones a los miembros de la familia, la presente certificación es  válida □a partir delhasta la recepción de la notificación de su anulación  □durante un año a partir del(5) □hasta el (6)inclusive ! 6Institución competente 6.1Denominación:No de código (8): 6.2Dirección (3):  6.3Sello 6.4Fecha: 6.5Firma  B. Notificación de la inscripción 7(7) □Los miembros de la familia del titular de pensión o de renta mencionados en el  recuadro 2 no han sido inscritos  (7) □Motivo (7) □ (7) □ 8(7) □Los siguientes miembros de la familia del titular de pensión o de renta mencionado en  el recuadro 2 han sido (7) □inscritos 9Miembros de la familia inscritos Apellidos (3 bis)NombreSexoFecha de nacimientoNúmero de FMidentificación (4) 9.1   9.2   9.3   9.4   9.5   9.6   9.7   9.8   10Institución del lugar de residencia de los miembros de la familia 10.1Denominación:No de código (8): 10.2Dirección (3):  10.3Sello 10.4Fecha: 10.5Firma  " INSTRUCCIONES  El formulario que se compone de 3 páginas, deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta,  utilizando únicamente las líneas de puntos; ninguna de ellas podrá suprimirse ni aún cuando no  contenga ninguna mención útil.  Indicaciones para el titular de pensión o de renta: a)El presente formulario da a los miembros de su familia el derecho a beneficiarse de las  prestaciones en especie del seguro de enfermedad-maternidad en el país de su residencia según la  legislación de ese país, a menos que tengan ya derecho en virtud de esa misma legislación. b)Cuando los dos ejemplares de este formulario estén en su posesión, deberá Vd. entregarlos a los  miembros de su familia; estos deberán presentarlos inmediatamente ante una institución del seguro  de enfermedad-maternidad de su lugar de residencia, es decir: en Bélgica, la mutualidad elegida; en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración local). En el municipio de  Copenhague: el «magistrat» (administración municipal); en el municipio de Frederiksberg la  «kommunalvestyrelse» (administración municipal); en Alemania, el «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (caja local de enfermedad); en Grecia, por regla general, la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA)  que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se conceden las prestaciones en  especie; en España, la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social del lugar de  residencia. Si necesita prestaciones, puede hacerlo a través de la red sanitaria (médicos y  hospitales) de la Seguridad Social española. Para ello, deberá presentar el formulario y una  fotocopia del mismo; en Francia, la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria de seguro de enfermedad); en Irlanda, el «Health Board» (Servicio de sanidad) de la localidad en la que se solicita la  prestación; en Italia, la «Unità Sanitaria Locale» (USL) (Unidad local de la administración de la sanidad)  competente según el territorio; en Luxemburgo, la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros);en los Países Bajos, una caja de enfermedad competente para el lugar de residencia; en Portugal, para el continente: el «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regional de  seguridad social) del lugar de residencia; para Madeira: la «Direcção Regional de Segurança  Social» (Dirección regional de Seguridad social), Funchal; para las Azores: la «Direcção  Regional de Segurança Social» (Dirección regional de seguridad social), Angra do Heroísmo. en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad); en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social); en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Institución Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social); en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social). c)Este formulario es válido desde la fecha y con la duración indicadas en el punto 5. d)Los miembros de su familia deberán comunicar a la institución de seguro a la que hayan entregado  el formulario, todo cambio de situación que pudiera modificar el derecho a las prestaciones en  especie y en particular todo cambio de su lugar de residencia. NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará tambien a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. bis (1)Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B  = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I =  Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. bis (2)A cumplimentar solamente cuando el formulario se expida a solicitud de la institución del  lugar de residencia de los miembros de la familia. bis (3)Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis)Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. bis (4)Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (4 bis)Facilitar los datos de un solo miembro de la familia para que puedan quedar registrados,  dado que los miembros de la familia beneficiarios son designados por la legislación que aplique la  institución del lugar de residencia (que consignará en la parte B del formulario). bis (5)En caso de que el formulario se expida por una institución francesa. bis (6)En caso de que el formulario se expida por una institución francesa de trabajadores no  asalariados. bis (7)Cumplimentar el punto 7 o el punto 8 según el caso y poner una cruz en la casilla  correspondiente. bis (8)Completar si se tiene. § >FIN DE GRÁFICO>E 123>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en página 31CERTIFICACIÓN DE DERECHO A LAS PRESTACIONES EN ESPECIE DEL SEGURO CONTRA LOS  ACCIDENTES DE TRABAJO, Y LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES  Reglamento 1408/71: artículo 52.a; artículo 55.1.a.i, b.i. y c.i Reglamento 574/72: artículo 60.1; artículo 62.4 y 6; artículo 63.1 y 3  Cuando el formulario ha sido solicitado por la institución del lugar de residencia o de estancia  del interesado por medio de un formulario E 107, deberá entregarse a la citada institución; en  otros casos, deberá ser remitido al trabajador. Si éste se traslada al Reino Unido, un ejemplar del  formulario deberá igualmente dirigirse al Departement of Social Security, Benefits Agency, Overseas  Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne. 1Institución del lugar de residencia o de estancia  (2) 1.1Denominación 1.2Dirección (3)  1.3Referencia: su formulario E 107 del 2□Trabajador asalariado□Trabajador no asalariado 2.1Apellido(s) (3 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  2.3Dirección en el país competente (3)   2.4Dirección en el país al que el interesado se traslade  (3)   2.5Número de identificación (3 ter) 3En razón 3.1□de los elementos indicados en su formulario E 107 de 3.2□del accidente de trabajo ocurrido el □y que ha entrañado las consecuencias siguientes □ □ □ 3.3□de la enfermedad profesional constatada el □y que ha entrañado las consecuencias siguientes □ □ 3.4□de la autorización que hemos concedido al interesado para conservar el beneficio de las  prestaciones en especie □en(país), donde él se traslada □para establecer su residencia□para recibir asistencia ! E 1234El trabajador mencionado anteriormente puede beneficiarse de las prestaciones en especie □por accidente de trabajo□por enfermedad profesional 4.1□durante el período previsto por las disposiciones de la legislación del país de su  residencia 4.2□hasta el 4.3□durante un máximo de tres meses 4.4□sin limitación de tiempo. 5El informe de nuestro médico inspector 5.1□se adjunta en sobre cerrado 5.2□se ha enviado ela (4) □ 5.3□puede sernos solicitado 5.4□no ha sido expedido 6Institución Competente 6.1Denominación:No de código (5): 6.2Dirección (3):  6.3Sello 6.4Fecha: 6.5Firma  " E 123INSTRUCCIONES  El formulario que se compone de 3 páginas, deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta,  utilizando únicamente las líneas de puntos; ninguna de ellas podrá suprimirse ni aun cuando no  contenga ninguna mención útil  Indicaciones para el asegurado Deberá Vd. presentar a la mayor brevedad esta certificación a la institución de seguros del país  donde se encuentre, es decir: en Bélgica a la Mutualidad elegida; en Dinamarca, la «amtskommune» competente (administración municipal); en el municipio de  Copenhague, el «magistrat» en el municipio de Frederiksberg, la «Kommunalbestyrelse». En  caso de estancia temporal, la asistencia del médico, del dentista y del farmacéutico podrá  solicitarse sin contacto previo con las citadas instituciones. El formulario deberá presentarse con  cada solicitud de prestaciones. La información sobre médicos y dentistas a los que se debe acudir  podrán obtenerse del «Stedlige sociale- og sundhedsforvaltning» (oficina local de los servicios  sociales y de la sanidad). En caso de tratamiento, presentar el formulario ante la institución que  practique el tratamiento; en Alemania, la institución del seguro de accidentes competente en su lugar de estancia o  residencia; en Grecia, generalmente en la oficina regional o local del Instituto de Seguros Sociales (IKA), que  enviará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se conceden las prestaciones en  especies; en España, servicios médicos y hospitaliarios de la red sanitaria de la Seguridad Social española.  Para ello, deberá presentar el formulario y una fotocopia del mismo; en Francia, la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria del Seguro de Enfermedad) en Irlanda, en la «Health Board» (servicio de Salud), en cuya localidad se haya solicitado la  prestación); en Italia a) la «Unità Sanitaria locale» (USL) (Unidad local de la administación de la Sanidad)  competente según el territorio; para los marinos y el personal de vuelo de la aviación civil el  «Ministero della sanità-Ufficio di Sanità marittima o aerea» (Ministerio de la sanidad -  Oficina de la Sanidad de la marina o de la aviación civil), competente según el territorio; b) para las prótesis, los grandes aparatos, las prestaciones médico-legales y los exámenes y  certificados médicos, la sede provincial del «Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli  infortuni» (Instituto nacional de seguro contra accidentes de trabajo) (INAIL); en Luxemburgo, en la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros); en los Países Bajos, ANOZ Verzekeringen, Utrecht. La asistencia del médico, dentista o farmacéutico  podrá solicitarse sin contactar previamente a ANOZ Verzekeringen; en Portugal a la «Caìxa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais» (caja Nacional de Seguros  contra las enfermedades profesionales); en el Reino Unido, el servicio médico (médico, dentista, hospital, etc.) al que se solicita el  tratamiento; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de residencia o de estancia, o la «Allgemeine Unfallversicherungsanstalt» (institución  general del seguro de accidentes), Viena; en Finlandia, la «Tapaturmavakuustuslaitosten hitto» (federación de instituciones del seguro de  accidentes); en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykjavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social). Se podrá obtener  asistencia sin que sea obligatorio contactar previamente a la institución señalada; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social). Se podrá obtener asistencia  médica (hospital, médico, dentista, etc.) sin que sea obligatorio contactar previamente a la  institución señalada. NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo,  el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y  Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) Cumplimentar únicamente cuando el formulario se expida a solicitud de la institución del lugar  de residencia o de estancia del interesado. (3) Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (3 ter) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (4) Denominación y dirección de la institución a la cual se ha dirigido el informe médico. (5) Completar si se tiene. § >FIN DE GRÁFICO>E 124>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorsoE 1241SOLICITUD DE SUBSIDIO DE DEFUNCIÓN Reglamento 1408/71: artículo 65 Reglamento 574/72: artículo 78 1El abajo firmante 1.1Apellido(s) (1 bis)  1.2NombreApellidos anteriores (1 bis)Fecha de nacimiento  1.3Número de identificación (2) (2 ter) 1.4Institución aseguradora (2) (3)  1.5Vínculo de parentesco con el difunto 1.6Dirección (4):  2Solicita la concesión de un subsidio con motivo de la defunción del (5) 3□Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta □Trabajador no asalariado□Solicitante de pensión o de renta □Miembro de la familia 3.1Apellido(s) (1 bis)  3.2NombreApellidos anteriores (1 bis )Fecha de nacimiento  3.3Número de identificación (2) (2 bis): 3.4Fecha de la defunción: 3.5Causa de la defunción (6) □enfermedad□accidente□accidente de trabajo □enfermedad profesional □otros casos 3.6Institución por la que el difunto estaba asegurado (2) (3):  4El solicitante del subsidio□estaba□no estabaa cargo del difunto 5el difunto□estaba□no estabaa cargo del solicitante del subsidio  6El fallecido□estaba□no estaba alojado a cambio de retribución □por el solicitante del subsidio □en un establecimiento del cual el solicitante de la prestación es administrador, miembro  del personal interno (7)  7El solicitante del subsidio□es□no es empresario de pompas fúnebres, delegado o man-  datario de dicho empresario (7) (8).   8Los gastos funerarios ascienden a (9):; han sido pagados por  9Usted encontrará en Anexo los documentos siguientes:    10Ruego ingresen la cantidad adeudada en mi cuenta no de en (10) 11Fecha 11.1Firma  ! INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las lineas de  puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de elles puede suprimirse, aunque no contengan ninguna  mención útil.  Indicaciones para el solicitante: a) Para obtener el subsidio de defunción deberá Vd., por medio del presente formulario, presentar  una solicitud - sea ante la institución de seguro competente - sea ante la institución de seguro del lugar donde Vd. se encuentre, es decir: en Bélgica, una Mutualidad de su elección; en Dinamarca, el «Sundhedsministeriet» (Mo de Salud), en Copenhague; en Alemania, el «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caja Local de enfermedad); en Grecia, la Oficina local del Instituto de seguros sociales (IKA); en España, la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» del lugar de  residencia; en Francia, el organismo que sirva o serviría las prestaciones en especie del seguro de  enfermedad; en Irlanda, el «Department of Social Welfare» (Ministerio de la previsión social) en Dublín; en Italia, la sede provincial del INAIL; en Luxemburgo, la «union des caisses de maladie» (unión de cajas de enfermedad); en Portugal: para el continente: el «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regional de  Seguridad Social), del lugar de residencia; para Madeira: la «Direcção Regional de Segurança  Social» (Dirección regional de Seguridad Social), Funchal; para las Azores: la «Direcção  Regional de Segurança Social» (Dirección regional de Seguridad Social), Angra do Heroísmo; en Austria, la «Gebietskrankenkasse» (Caja regional del seguro de enfermedad) competente de su  lugar de residencia; en Finlandia, la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social), PO Box  00601, Helsinki; en Islandia, la «Tryggingastofnun» (Instituto Nacional de Seguridad Social), Reykiavik; en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; en Noruega, la «lokale trygdkontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de residencia  o estancia; en Suecia, la «foersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia o  estancia; b)Deberá Vd. acompañar a su solicitud los documentos siguientes: para Bélgica, un extracto del acta de defunción, expedido por la administración municipal, las facturas satisfechas relativas a los gastos funerarios, cualquier documento que demuestre el vínculo de parentesco o afinidad con el fallecido o, en su  caso, la cohabitación con él; para Dinamarca, - el certificado de defunción; sírvase leer detenidamente el folleto «Vejledning om ansogning om begravelsehjaelp» (guía para  solicitar un subsidio de defunción) que le será enviado posteriormente al interesado. para Alemania, el acta de defunción; para Grecia, el acta de defunción, la cartilla de sanidad, las cartillas de seguros; en su caso las  facturas satisfechas relativas a los gastos funerarios;para España, - el certificado de defunción y - certificado acreditativo del parentesco o las facturas que acrediten los gastos de sepelio si al  solicitante no le uniera grado alguno de parentesco con el fallecido; para Francia, - en todos los casos, el «bulletin de décès» (boletín de defunción) del  asegurado; - además, según el caso - si era Vd. esposo o esposa del asegurado, la «fiche familiale» (ficha familiar) del Registro  civil - si es Vd. descendiente suyo (hijo, hija, nieto, etc.), la «fiche familiale» (ficha familiar)  del Registro civil que establezca la relación de parentesco con Vd. - si es Vd. ascendiente suyo (padre, madre, abuelo etc.) su «fiche individuelle» (ficha  individual) del Registro civil - si estaba Vd. a su cargo por otro concepto, una declaración jurada, indicando que Vd. se  encontraba totalmente a su cargo, de forma efectiva y permanente; para Irlanda, el certificado de defunción en su caso, el certificado de matrimonio; el presupuesto o balance de los gastos funerarios o el recibo de esos gastos, si Vd. los ha  abonado; para Italia, el certificado de defunción el documento de afiliación la situación familiar si procede; " para Luxemburgo, el acta de defunciónlas facturas satisfechas relativas a los gastos funerarios; en su caso, un certificado de la administración municipal que acredite la convivencia doméstica; para Portugal, en todos los casos, el certificado de fallecimiento y las facturas pagadas relativas  a los gastos de sepelio; además, según el caso, - si usted es cónyuge del fallecido o su descendiente, su certificado de nacimiento completo - si usted es ascendiente a cargo del fallecido, su certificado de ingresos; para Austria, - el certificado de defunción y - las facturas que acrediten los gastos de sepelio; para Finlandia, - el certificado de defunción y - certificado acreditativo del parentesco con el fallecido; si el solicitante es empresario de  pompas fúnebres, un poder del titular del derecho; para Liechtenstein, - el certificado de defunción y - el certificado que atestiguee las causas de la muerte, - las facturas que acrediten los gastos de sepelio; para Noruega, - el certificado de defunción; para Suecia, - el certificado de defunción y - el certificado que atestiguee las causas de la muerte. NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país de residencia del solicitante del subsidio: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D =  Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL =  Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islandia; FL =  Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (1 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento.  Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (2) A indicar únicamente cuando se trate de un trabajador o de un titular (o solicitante) de  pensión o de renta. (2 bis) En caso de nacional español titular o solicitante de pensión o renta, indicar el número de  su documento nacional de identidad, si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo,  indicar expresamente: «ninguno». (2 ter) Para las necesidades de las instituciones finlandesas, indiquese el número del padrón  (número de identidad), cuando el solicitante sea una persona física. (3) Indicar la denominación y la dirección. (4) Calle, número, código postal, localidad, país. (5) Para las necesidades de las instituciones portuguesas, cumplimentar la página intercalar. (6) Cuando se solicite un subsidio de defunción con arreglo a la legislación de Liechtenstein o  sueca, la causa del fallecimiento ha de ser o bien «accidente laboral» o bien «enfermedad  profesional». (7) Se cumplimentará cuando el subsidio se solicite en virtud de la legislación belga, si el  solicitante del subsidio no es el cónyuge o un pariente o afín hasta el tercer grado del  fallecido. (8) Si el solicitante es empresario de pompas fúnebres, deberá enviarse un poder del titular del  derecho cuando el subsidio sea solicitado con arreglo la legislación finlandesa. (9) A indicar en la moneda del país de residencia del solicitante de subsidio. (10) No es aplicable a las instituciones irlandesas. § >FIN DE GRÁFICO>E 124 intercalar >PRINCIPIO DE GRÁFICO>DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LAS NECESIDADES DE LAS INSTITUCIONES PORTUGUESAS 1Cónyuge 1.1Estado civil □viudo/a□se ha vuelto a casar□divorciado/a 1.2Cuando se produjo el fallecimiento, ¿vivía él/ella con el fallecido/a y a cargo del mismo/a? □Sí□No 2Niños que tienen derecho a los subsidios familiares Apellido(s)NombreVínculo de parentescoFecha de nacimientoGrado de enseñanzaHijo incapa- citado  2.1    2.2    2.3    2.4    2.5    2.6    2.7    ! >FIN DE GRÁFICO>E 125>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31ESTADO INDIVIDUAL DE GASTOS EFECTIVOS  Reglamento 1408/71: artículo 36.1 y 2; artículo 63.1; artículo 87.1 Reglamento 574/72: artículo 93.1, 2, 4 y 5; artículo 105.1  Cumplimentar un formulario por beneficiario 1Factura no(2)□1er semestre□2o semestre del ejercicio19 2Institución competente destinataria 2.1Denominación:No de código (2 bis) 2.2Dirección (3):  3□Trabajador asalariado□Pensionista (régimen asalariados)□Otros (4) □Trabajador no asalariado□Pensionista (régimen no asalariados) 3.1Apellido(s) (4 bis)  3.2NombreApellidos anteriores (4 bis)Fecha de nacimiento  3.3Dirección (3)  3.4Dirección (3) en el país competente:  3.5Número de identificación (4 ter): 4Miembro de la familia (5) 4.1Apellido(s) (4 bis)  4.2NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento  5La persona indicada□en el recuadro 3□en el recuadro 4se ha beneficiado de las  prestaciones en virtud del artículo siguiente del Reglamento 1408/71 5.1□19.1, 2□22.1.a y 3□22.1.b y 3□22.1.c y 3 □25.1, 3, 4□26□29.1□31 □52 (5 bis)□55.1 (5 bis) a la vista de los formularios siguientes que nos han sido enviados 5.2□Formulario Edel□Formulario E 117 del □válido delal 5.3La persona indicada□en el recuadro 3□en el recuadro 4  se ha sometido al reconocimiento médico solicitado el    ! 6GASTOS EFECTUADOS6.1 Importe (6) 6.2Por prestaciones en especie servidasdelal 6.3Asistencia médica 6.4Asistencia odontológica 6.5Medicamentos 6.6Hospitalizacióndelal delal 6.7Otras prestaciones (7)  6.8Total de prestaciones en especie 6.9Controles médicos (8)  6.10Por prestaciones económicas abonadasdelal 6.11TOTAL DE GASTOS 7Institución acreedora 7.1Denominación:No de código (9): 7.2Dirección (3):  7.3Sello 7.4Fecha: 7.5Firma  8Reservado a la institución del país competente " INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. Se compone de 3 páginas; ninguna de ellas podrá suprimirse aun cuando no contenga ninguna  mención útil NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo,  el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein, Noruega y  Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) A indicar si la información es necesaria para la institución acreedora. (2 bis) Completar si se conoce. (3) Calle, número, código postal, localidad, país. (4) Señalar aquí si se refiere a un trabajador fronterizo, un desempleado, un temporero, un  solicitante de pensión u otro. (4 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (4 ter) Para nacionales españoles titulares o solicitantes de pensión o renta, indicar el número  del documento nacional de identidad, si se posee, aunque esté caducado. En caso de no poseerlo,  indicar expresamente: «ninguno». Para los nacionales italianos indicar, si es posible, el  número de afiliación y/o el «codice fiscale». (5) A indicar solamente cuando el pago se refiera a un miembro de la familia del asegurado. (5 bis) Para las necesidades de las instituciones danesas, indique, si es posible, los datos del  empresario cuando se perciban prestaciones con arreglo al artículo 52 o al apartado 1 del artículo  55. Denominación de la empresa: Dirección: (6) Indicar el importe en la moneda nacional. (7) Indicar la naturaleza de las prestaciones: asistencia al parto, prótesis dentales, prótesis  ortopédicas, cura termal, ambulancia, medios complementarios de diagnóstico, etc. (8) Indicar la naturaleza de los controles médicos o de los reconocimientos médicos efectuados. (9) Completar si se tiene. § >FIN DE GRÁFICO>E 126>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*en la página 31TARIFAS PARA EL REEMBOLSO DE PRESTACIONES EN ESPECIE  Reglamento 1408/71: artículo 22.1.a.i; artículo 22.3; artículo 31.a Reglamento 574/72: artículo 34  La institución competente cumplimentará la parte A del formulario y enviará dos ejemplares de éste  a la institución que estuviera obligada a servir las prestaciones al interesado en el país de  estancia, sea directamente, sea por mediación del organismo de enlace. La institución del lugar de  estancia, después de haber cumplimentado la parte B del formulario, devolverá un ejemplar a la  institución competente. A. Solicitud 1Institución destinataria (2) 1.1Denominación: 1.2Dirección (3):   2□Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen de asalariados) □Trabajador no asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen de no asalariados) 2.1Apellido(s) (3 bis)  2.2NombreApellidos anteriores (3 bis)Fecha de nacimiento  2.3□Esta persona depende de un régimen de no asalariados mencionado en el Anexo 11 del  Reglamento 574/72  2.4Número de identificación: 3Miembros de la familia que han recibido asistencia 3.1Apellido(s) (3 bis)NombreApellidos anterioresFecha de nacimiento  3.2   3.3   3.4   ! E 1264El interesado mencionado aquí abajo 4.1durante una estancia en(país) 4.2en(localidad) 4.3ha pagado él mismo las prestaciones que le han sido necesarias 4.4Él es□viudo□inválido (4) 4.5y dispone de unos ingresos de(4) 5Les rogamos indiquen sobre los recibos adjuntos, para cada prestación relacionada, la suma que  podría serle reembolsada según las tarifas aplicadas por la institución del lugar de estancia.  Únicamente para Luxemburgo, indicar igualmente el importe de la participación legal que corre a  cargo del asegurado 6Adjuntosrecibos 7Institución competente 7.1Denominación:No de código (4 bis): 7.2Dirección (3):  7.3Sello 7.4Fecha: 7.5Firma  B. Respuesta 8Encontrará en Anexorecibos calculados según su solicitud 9□Cantidad a reembolsar (5)□No hay reembolso 10Observaciones:    11Institución del lugar de estancia 11.1Denominación: 11.2Dirección (3):  11.3Sello 11.4Fecha: 11.5Firma  " E 126INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de  puntos. NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta la parte A del formulario: B =  Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I =  Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN =  Finlandia; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) Si la institución que estaría obligada a servir las prestaciones en especie no es conocida, el  formulario podrá dirigirse al organismo de enlace del país de estancia, es decir: - en Bélgica, el Institut national d'assurance maladie-invalidité (Instituto nacional de seguro de  enfermedad-invalidez) (INAMI), Bruselas; - en Dinamarca, el «Sundhedsministeret» (Ministerio de Salud), Copenhague; - en Alemania, el «AOK-Bundesverband» (federación nacional de cajas locales de enfermedad),  Bonn; - en Grecia, la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA); si se trata de un  marino, la Caja de jubilación de los marinos (NAT); - en España, el «Instituto Nacional de la Seguridad Social», Madrid; - en Francia, el «Centre de sécurité sociale des travailleurs migrants» (Centro de seguridad  social de los trabajadores migrantes), París; - en Irlanda, el «Department of Health» (Ministerio de Sanidad), Dublín; - en Italia, el «Ministero della Sanità» (Ministerio de Sanidad), Roma; - en Luxemburgo, la «Union des caisses de maladie» (union de cajas de enfermedad), Luxemburgo; - en los Países Bajos, «ANOZ Verzekeringen», Utrecht; - en Portugal, el «Departamento de Relações Internacionais e Convençoes de Segurança Social»  (Departamento de Relaciones internacionales y Convenciones de seguridad social), Lisboa. - en Austria, el «Hauptverband der oesterreichischen Sozialversicherungstraeger» (asociación  nacional de aseguradoras sociales), Viena; - en Finlandia, la «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social); - en Islandia, la «Tryggingastofnun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social),  Reykiavik; - en Liechtenstein, la «Amt fuer Volkswirtschaft» (Oficina de Economía Nacional), Vaduz; - en Noruega, la «Rikstrygdeverket» (Oficina Nacional de Seguro), Oslo; - en Suecia, la «Riksfoersaekringsverket» (Oficina Nacional de Seguridad Social), Estocolmo. (3) Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales  portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del  Registro civil, tal como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte. (4) A cumplimentar solamente si la solicitud se dirige a una institución belga. (4 bis) Completar si se tiene. (5) Indicar el importe total. § >FIN DE GRÁFICO>E 127>PRINCIPIO DE GRÁFICO>Reglamentos de Seguridad Social EEE*al dorso1ESTADO INDIVIDUAL DE CANTIDADES GLOBALES MENSUALES  Reglamento 1408/71: artículo 36.1 y 2 Reglamento 574/72: artículo 94; artículo 95 1 Estado nodel año19(2) 2Institución competente 2.1DenominaciónNo de código (3 bis) 2.2Dirección (3)  3El derecho a las prestaciones en especie queda abierto por ser □Trabajador asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen de asalariados) □Trabajador no asalariado□Titular de pensión o de renta (régimen de no asalariados) 3.1Apellido(s) (4)  3.2NombreApellidos anteriores (4)Fecha de nacimiento  3.3Número de identificación atribuido por la institución competente (4 ter): 4Dirección de la familia del trabajador o del titular de pensión o de renta y de su familia (3)   5El derecho de los miembros de la familia del trabajador designado anteriormente o del titular de  pensión o de renta designado anteriormente y de los miembros de su familia a las prestaciones en  especie ha sido certificado por su formulario Edel 6Por el período durante el que ha subsistido ese derecho (delal), 6.1El número de cantidades globales mensuales □por familia o por pensionista y familia□por miembro de familia□por cabeza □es de 7Institución acreedora 7.1Denominación:No de código (5): 7.2Dirección: (3)  7.3Sello 7.4Fecha: 7.5Firma ! 8Reservado a la institución competente INSTRUCCIONES  El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta (en 3 ejemplares) utilizando  únicamente las líneas de puntos.  El presente formulario lo expedirá la institución del lugar de residencia y tendrá una duración de  un año civil. Ésta lo dirige a la institución competente por mediación del organismo designado para  la aplicación del artículo 102 apartado 2 del Reglamento 574/72.   NOTAS  * Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, Anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho  Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Austria, Finlandia, Islandia, Liechtenstein,  Noruega y Suecia. (1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK =  Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L =  Luxemburgo; NL = Países Bajos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Austria; FIN = Finlandia; IS =  Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suecia. (2) El año a indicar es aquél en el que se han concedido las prestaciones. (3) Calle, número, código postal, localidad, país. (3 bis) Completar si se conoce. (4) Para los nacionales, españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de  soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el  pasaporte. (4 bis) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el  «codice fiscale». (5) Completar si se tiene. " >FIN DE GRÁFICO>