title: Απόφαση (ΕΕ) 2016/2327 της Επιτροπής, της 5ης Ιουλίου 2016, σχετικά με την κρατική ενίσχυση SA.19864 – 2014/C (πρώην NN54/2009) που τέθηκε σε εφαρμογή από το Βέλγιο – Χρηματοδότηση των δημόσιων νοσοκομείων IRIS στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης [κοινοποιηθείσα υπό τον αριθμό C(2016) 4051] (Κείμενο που παρουσιάζει ενδιαφέρον για τον ΕΟΧ )

text:
                  22.12.2016

                  EL

                  Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης

                  L 351/68

            ΑΠΌΦΑΣΗ (ΕΕ) 2016/2327 ΤΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΉΣ
      της 5ης Ιουλίου 2016
      σχετικά με την κρατική ενίσχυση SA.19864 – 2014/C (πρώην NN54/2009) που τέθηκε σε εφαρμογή από το Βέλγιο – Χρηματοδότηση των δημόσιων νοσοκομείων IRIS στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης

            [κοινοποιηθείσα υπό τον αριθμό C(2016) 4051]

      (Τα κείμενα στη γαλλική και την ολλανδική γλώσσα είναι τα μόνα αυθεντικά)
      (Κείμενο που παρουσιάζει ενδιαφέρον για τον ΕΟΧ)
      Η ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ,
      Έχοντας υπόψη τη Συνθήκη για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης, και ιδίως το άρθρο 108 παράγραφος 2 πρώτο εδάφιο (1),
      Έχοντας υπόψη τη συμφωνία για τον Ευρωπαϊκό Οικονομικό Χώρο, και ιδίως το άρθρο 62 παράγραφος 1 στοιχείο α),
      Αφού κάλεσε τα ενδιαφερόμενα μέρη να υποβάλουν τις παρατηρήσεις τους σύμφωνα με τα εν λόγω άρθρα (2) και έχοντας υπόψη τις παρατηρήσεις αυτές,
      Εκτιμώντας τα ακόλουθα:
      1.   ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

                  (1)

                  Με επιστολές της 7ης Σεπτεμβρίου 2005 και της 17ης Οκτωβρίου 2005, που πρωτοκολλήθηκαν στις 12 Σεπτεμβρίου 2005 και στις 19 Οκτωβρίου 2005 αντίστοιχα, η Επιτροπή έλαβε καταγγελία κατά του βελγικού κράτους σχετικά με την εικαζόμενη χορήγηση, από το 1995, παράνομων και ασυμβίβαστων με την εσωτερική αγορά ενισχύσεων στα πέντε δημόσια νοσοκομεία (3) (στο εξής τα «νοσοκομεία IRIS») (4) του δικτύου IRIS (5) (εφεξής «IRIS») της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης. Η καταγγελία κατατέθηκε από δύο ενώσεις [ήτοι από την Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (Σύνδεσμος κοινωνικών και υγειονομικών ιδρυμάτων των Βρυξελλών) (CBI) και την Association bruxelloise des institutions de soins privées (Ένωση ιδιωτικών κλινικών Βρυξελλών) (ABISP) που εκπροσωπούν τα νοσοκομεία που διοικούνται από νομικά πρόσωπα ιδιωτικού δικαίου (εφεξής «ιδιωτικά νοσοκομεία») και, επίσης, από πολλά νοσοκομεία μέλη αυτών των ενώσεων ξεχωριστά (6).

                  (2)

                  Η καταγγελία εστιάζεται στις ακόλουθες κατηγορίες επιχειρημάτων: i) απουσία ή έλλειψη σαφήνειας στον ορισμό και στην ανάθεση των ειδικών αποστολών δημόσιας υπηρεσίας που επιβάλλονται μόνο στα νοσοκομεία IRIS αλλά όχι στα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών· ii) αντιστάθμιση ζημιών των νοσοκομείων IRIS από τις δημόσιες αρχές· iii) υπερβάλλουσα αντιστάθμιση των εξόδων που συνδέονται με τις αποστολές δημόσιας υπηρεσίας των νοσοκομείων IRIS μέσω του ταμείου αναχρηματοδότησης των δήμων της περιφέρειας Βρυξελλών· iv) έλλειψη διαφάνειας στον τρόπο δημόσιας χρηματοδότησης των νοσοκομείων IRIS· και, τέλος, v) ύπαρξη διασταυρούμενων επιδοτήσεων για δραστηριότητες μη νοσοκομειακού χαρακτήρα των νοσοκομείων IRIS λόγω των αντισταθμίσεων που έλαβαν για την πραγματοποίηση αποστολών νοσοκομειακού χαρακτήρα (7).

                  (3)

                  Μετά από συμπληρωματικές πληροφορίες που διαβιβάστηκαν από τις βελγικές αρχές στις 10 Ιανουαρίου 2008, οι υπηρεσίες της Επιτροπής ενημέρωσαν τους καταγγέλλοντες σχετικά με την προκαταρκτική γνώμη τους επί της καταγγελίας μέσω επιστολής (8) και κάλεσαν τα ενδιαφερόμενα μέρη να υποβάλουν νέες πληροφορίες που θα τους επέτρεπαν την αναθεώρηση της προκαταρκτικής εκτίμησης της καταγγελίας, η οποία, σε αντίθετη περίπτωση, θα θεωρείτο ότι έχει αποσυρθεί. Μετά τη λήψη της απάντησης από τους καταγγέλλοντες, οι υπηρεσίες της Επιτροπής επιβεβαίωσαν την προκαταρκτική εκτίμησή τους με επιστολή της 10ης Απριλίου 2008.

                  (4)

                  Στη συνέχεια, οι καταγγέλλοντες ενημέρωσαν την Επιτροπή ότι είχαν ασκήσει προσφυγή ακύρωσης ενώπιον του Πρωτοδικείου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (νυν, από την 1η Δεκεμβρίου 2009, Δικαστήριο της Ευρωπαϊκής Ένωσης, εφεξής το «Γενικό Δικαστήριο») κατά της επιστολής της 10ης Ιανουαρίου 2008, την οποία θεωρούσαν απόφαση της Επιτροπής (9). Επιπλέον, στις 20 Ιουνίου 2008, οι καταγγέλλοντες άσκησαν προσφυγή ακύρωσης κατά της επιστολής των υπηρεσιών της Επιτροπής της 10ης Απριλίου 2008 (10). Οι δύο διαδικασίες που κινήθηκαν ενώπιον του Γενικού Δικαστηρίου ανεστάλησαν από το τελευταίο μέχρι τις 31 Οκτωβρίου 2009, καθώς η Επιτροπή είχε πληροφορήσει το Γενικό Δικαστήριο ότι σκόπευε να εκδώσει απόφαση σύμφωνα με τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 659/1999 του Συμβουλίου (11). Προκειμένου να εγκρίνουν την απόφαση αυτή, οι υπηρεσίες της Επιτροπής ζήτησαν συμπληρωματικές πληροφορίες από τις βελγικές αρχές και από τους καταγγέλλοντες.

                  (5)

                  Στην απόφασή της 28ης Οκτωβρίου 2009 (12) (στο εξής «απόφαση της Επιτροπής του 2009», βλέπε επίσης ενότητα 4.1), η Επιτροπή αποφάσισε να μην εγείρει αντιρρήσεις για την ενίσχυση της χρηματοδότησης δημόσιων νοσοκομείων του δικτύου IRIS της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης με την αιτιολογία ότι η εν λόγω χρηματοδότηση κρίθηκε συμβατή με την κοινή αγορά σε σχέση με τους όρους που αναφέρονται στην απόφαση 2005/842/ΕΚ της Επιτροπής (13) (στο εξής «απόφαση ΥΓΟΣ 2005») καθώς και απευθείας σύμφωνα με το άρθρο 86 παράγραφος 2 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρο 106 παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ) όσον αφορά τα καθήκοντα δημόσιας υπηρεσίας που ανατέθηκαν πριν από την έναρξη ισχύος της απόφασης ΥΓΟΣ 2005 στις 19 Δεκεμβρίου του ίδιου έτους.

                  (6)

                  Στη συνέχεια, οι καταγγέλλοντες άσκησαν προσφυγή ακύρωσης της εν λόγω απόφασης της Επιτροπής ενώπιον του Γενικού Δικαστηρίου. Το Γενικό Δικαστήριο ακύρωσε την απόφαση της Επιτροπής με απόφαση της 7ης Νοεμβρίου 2012 στην υπόθεση T-137/10 (14) (βλέπε επίσης ενότητα 4.2), κρίνοντας ότι η απόφαση αυτή εκδόθηκε κατά παράβαση των δικονομικών δικαιωμάτων των καταγγελλόντων. Ειδικότερα, το Γενικό Δικαστήριο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η Επιτροπή θα έπρεπε να είχε εκφράσει αμφιβολίες σχετικά με τη συμβατότητα των επίμαχων μέτρων με την εσωτερική αγορά, λαμβανομένων υπόψη των επιχειρημάτων που προέβαλαν οι καταγγέλλοντες για το θέμα αυτό. Ως εκ τούτου, το Γενικό Δικαστήριο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η Επιτροπή ήταν υποχρεωμένη να κινήσει την επίσημη διαδικασία έρευνας προκειμένου να συλλέξει τις σχετικές αποδείξεις για την επαλήθευση της συμβατότητας όλων των επίμαχων μέτρων στήριξης με την εσωτερική αγορά και να επιτρέψει στους καταγγέλλοντες και στα άλλα ενδιαφερόμενα μέρη να υποβάλουν τις παρατηρήσεις τους στο πλαίσιο της εν λόγω διαδικασίας (15).

                  (7)

                  Με επιστολή της 1ης Οκτωβρίου 2014, η Επιτροπή ενημέρωσε το Βέλγιο για την απόφασή της να κινήσει τη διαδικασία που προβλέπεται στο άρθρο 108 παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ όσον αφορά τα μέτρα δημόσιας χρηματοδότησης προς όφελος των νοσοκομείων IRIS της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης.

                  (8)

                  Η απόφαση της Επιτροπής να κινήσει τη διαδικασία (εφεξής η «απόφαση κίνησης της διαδικασίας») δημοσιεύθηκε στην Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης
                      (16). Η Επιτροπή κάλεσε τα ενδιαφερόμενα μέρη να υποβάλουν τις παρατηρήσεις τους σχετικά με τα μέτρα.

                  (9)

                  Με επιστολή της 22ας Οκτωβρίου 2014, οι βελγικές αρχές ζήτησαν παράταση της προθεσμίας υποβολής των παρατηρήσεών τους ως απάντηση στην απόφαση κίνησης της διαδικασίας. Η Επιτροπή συμφώνησε να παραταθεί η προθεσμία με επιστολή της 23ης Οκτωβρίου 2014. Μια νέα παράταση προθεσμίας ζητήθηκε με μήνυμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου την 1η Δεκεμβρίου 2014 και χορηγήθηκε από την Επιτροπή με επιστολή στις 2 Δεκεμβρίου 2014. Με επιστολή της 16ης Δεκεμβρίου 2014, το Βασίλειο του Βελγίου υπέβαλε τις παρατηρήσεις του σχετικά με την απόφαση κίνησης της διαδικασίας.

                  (10)

                  Η Επιτροπή έλαβε παρατηρήσεις που προέρχονταν από τα ενδιαφερόμενα μέρη (βλέπε ενότητα 5 κατωτέρω) στις 15 Δεκεμβρίου 2014, στις 5 Ιανουαρίου 2015 και στις 9 Ιανουαρίου 2015. Με επιστολές της 13ης και της 20ής Φεβρουαρίου 2015, η Επιτροπή διαβίβασε τις παρατηρήσεις αυτές στο Βέλγιο, στο οποίο δόθηκε η ευκαιρία να απαντήσει. Οι παρατηρήσεις του Βελγίου ελήφθησαν με επιστολή που έφερε ημερομηνία 13 Μαρτίου 2015 και πρωτοκολλήθηκε στις 17 Μαρτίου 2015.

                  (11)

                  Σε αυτή τη βάση, η Επιτροπή επανεξέτασε το φάκελο και ερμήνευσε ορισμένα στοιχεία διαφορετικά σε σχέση με την εκτίμηση που παρείχε στην ακυρωθείσα απόφαση του 2009.

            2.   ΙΣΤΟΡΙΚΟ

                  (12)

                  Τα νοσοκομεία IRIS λειτουργούν σε ένα πολύπλοκο νομοθετικό και κανονιστικό περιβάλλον που καθορίζεται από διάφορες δημόσιες αρχές. Μια συνολική εκτίμηση της συμμόρφωσης της δημόσιας χρηματοδότησης που απολαμβάνουν αυτά τα νοσοκομεία με τους κανόνες περί κρατικών ενισχύσεων απαιτεί πρωτίστως την εν συντομία περιγραφή του νομοθετικού και κανονιστικού πλαισίου που ισχύει στα νοσοκομεία IRIS. Η περιγραφή αυτή περιλαμβάνει μια παρουσίαση του νόμου περί ΔΚΚΔ (βάσει του οποίου δημιουργήθηκαν τα νοσοκομεία IRIS), ένα σύντομο ιστορικό της σύστασης των νοσοκομείων IRIS, μια καταγραφή των νομοθετικών και άλλων εγγράφων που διέπουν τις δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS, μια σύντομη περιγραφή των κύριων δραστηριοτήτων των νοσοκομείων IRIS καθώς και μια απαρίθμηση των διαφόρων μηχανισμών χρηματοδότησης που εφαρμόζονται.

            2.1.   Το δικαίωμα στην κοινωνική πρόνοια και ο νόμος περί ΔΚΚΔ

                  (13)

                  Στο Βέλγιο, το δικαίωμα στην κοινωνική βοήθεια αποτελεί συνταγματικό δικαίωμα. Το άρθρο 23 του βελγικού συντάγματος, ειδικότερα, προβλέπει τα εξής:
                  «Κάθε άτομο έχει το δικαίωμα να διάγει βίο στα πλαίσια της ανθρώπινης αξιοπρέπειας. Για το σκοπό αυτό, ο νόμος, το διάταγμα ή ο κανόνας που αναφέρονται στο άρθρο 134 εγγυώνται, λαμβάνοντας υπόψη τις αντίστοιχες υποχρεώσεις, τα οικονομικά, κοινωνικά και πολιτιστικά δικαιώματα και καθορίζουν τους όρους άσκησής τους. Τα δικαιώματα αυτά περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων:
                  […]

                              2o

                           το δικαίωμα στην κοινωνική ασφάλιση, την προστασία της υγείας και την κοινωνική, ιατρική και νομική βοήθεια».

                  (14)

                  Η αποτελεσματική πρόσβαση των πολιτών στην κοινωνική πρόνοια διέπεται κυρίως από τον οργανικό νόμο της 8ης Ιουλίου του 1976 (17) (στο εξής ο «νόμος περί ΔΚΚΔ») για την ίδρυση δημόσιων κέντρων κοινωνικής δράσης (στο εξής τα «ΔΚΚΔ»). Τα κέντρα αυτά είναι δημόσιοι οργανισμοί με νομική προσωπικότητα και είναι παρόντα σε κάθε βελγικό δήμο. Τα ΔΚΚΔ διοικούνται από ένα διοικητικό συμβούλιο του οποίου τα μέλη εκλέγονται από το δημοτικό συμβούλιο του οικείου δήμου. Δυνάμει του άρθρου 1 του νόμου ΔΚΚΔ:
                  «Όλοι έχουν δικαίωμα στην κοινωνική πρόνοια. Το δικαίωμα αυτό έχει αποσκοπεί στην εξασφάλιση αξιοπρεπούς διαβίωσης για όλους τους ανθρώπους. Συστάθηκαν δημόσια κέντρα κοινωνικής πρόνοιας τα οποία, υπό όρους που καθορίζονται από τον παρόντα νόμο, έχουν ως αποστολή τη διασφάλιση αυτής της αρωγής».

                  (15)

                  Στην πράξη, το ΔΚΚΔ παρέχει κοινωνική βοήθεια σε ανθρώπους που δεν διαθέτουν τους αναγκαίους πόρους για να μπορέσουν να ζήσουν στα πλαίσια της ανθρώπινης αξιοπρέπειας και οι οποίοι δεν μπορούν να επωφεληθούν από άλλες μορφές κοινωνικής ασφάλισης (από π.χ. επίδομα ανεργίας). Στο πλαίσιο αυτό, το άρθρο 57 παράγραφος 1 του νόμου περί ΔΚΚΔ διευκρινίζει ότι το ΔΚΚΔ έχει ως αποστολή να διασφαλίζει στα άτομα και στις οικογένειες τη βοήθεια που οφείλει το κοινωνικό σύνολο. Περιγράφει την αποστολή αυτή ως εξής:
                  «Παρέχει όχι μόνο προσωρινή ή θεραπευτική, αλλά και προληπτική βοήθεια. Ενθαρρύνει την κοινωνική συμμετοχή των χρηστών. Η βοήθεια αυτή μπορεί να είναι υλική, κοινωνική, ιατρική, ιατροκοινωνική ή ψυχολογική».

                  (16)

                  Κάθε ΔΚΚΔ υποχρεούται να παράσχει κοινωνική βοήθεια σε άτομα και οικογένειες, αλλά διαθέτει σχετική διακριτική ευχέρεια ως προς τον τρόπο με τον οποίο παρέχεται η βοήθεια αυτή. Συγκεκριμένα, ένα ΔΚΚΔ μπορεί να παρέχει αυτή τη βοήθεια:

                              —

                              είτε το ίδιο, με άμεσο τρόπο,

                              —

                              είτε «όπου αυτό είναι απαραίτητο και, υπό ορισμένες προϋποθέσεις, στο πλαίσιο του υφιστάμενου προγραμματισμού» (βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 19), μέσω των ιδρυμάτων ή των υπηρεσιών που δημιουργεί (βάσει του άρθρου 60 παράγραφος 6, του άρθρου 79 και του άρθρου 118 του νόμου ΔΚΚΔ), στην οποία περίπτωση, το ΔΚΚΔ που δημιουργεί το εν λόγω ίδρυμα ή υπηρεσία είναι υποχρεωμένο να ορίσει το σκοπό τους. Κάθε κοινωνική υποχρέωση που αναθέτει το ΔΚΚΔ σε αυτό το ίδρυμα ή σε αυτήν την υπηρεσία πρέπει διασφαλίζεται εν συνεχεία σύμφωνα με το σκοπό αυτό·

                              —

                              είτε μέσω των ιδρυμάτων ή των υπηρεσιών με τα οποία συνεργάζεται (άρθρο 61 του νόμου ΔΚΚΔ), στην οποία περίπτωση τα εν λόγω ιδρύματα ή υπηρεσίες πρέπει να έχουν συσταθεί:

                                          —

                                          είτε από το ίδιο το ΔΚΚΔ (βλέπε προηγούμενο εδάφιο)·

                                          —

                                          είτε από τρίτο, ο οποίος θα έχει επίσης καθορίσει τον σκοπό τους.

                  (17)

                  Στις δύο τελευταίες περιπτώσεις, το ΔΚΚΔ αναθέτει (εν μέρει) τις υποχρεώσεις του για κοινωνική βοήθεια μόνο στον βαθμό που η ανάθεση αυτή είναι σύμφωνη με το σκοπό του συνεργαζόμενου ιδρύματος. Αφενός, εάν το ίδρυμα συστάθηκε από το ΔΚΚΔ, το τελευταίο έχει τον έλεγχο του σκοπού του ιδρύματος. Αντιθέτως, στην περίπτωση ενός εντελώς αυτοτελούς ιδρύματος (τρίτο ίδρυμα), η συνεργασία θα πρέπει να περιορίζεται στα πλαίσια του σκοπού του εν λόγω ιδρύματος.

                  (18)

                  Η εκ του νόμου υποχρέωση του ΔΚΚΔ να παρέχει κοινωνική βοήθεια, είτε αυτή είναι υλική, κοινωνική, ιατρική, ιατροκοινωνική ή ψυχολογική, είναι η ίδια, ανεξάρτητα από το αν το ΔΚΚΔ παρέχει αυτή τη βοήθεια άμεσα ή μέσω ιδρυμάτων που συστήνει ή με τα οποία συνεργάζεται. Το άρθρο 57 του νόμου ΔΚΚΔ επιβάλλει στο ΔΚΚΔ (και μόνο σε αυτό) την υποχρέωση να παρέχει τη βοήθεια αυτή σε όλες τις περιπτώσεις. Οποιοδήποτε είδος ανάθεσης αποτελεί μορφή εκπλήρωσης της υποχρέωσης αυτής και δεν απαλλάσσει το ΔΚΚΔ από την ευθύνη του να εκπληρώσει και να συνεχίσει να εκπληρώνει την υποχρέωσή του.

                  (19)

                  Οι απαιτήσεις που ισχύουν στις περιπτώσεις που ένα ΔΚΚΔ επιθυμεί να συστήσει ένα ίδρυμα ή μια υπηρεσία (για παράδειγμα, ένα νοσοκομείο) προκειμένου να εκπληρώσει (εν μέρει) την αποστολή του για παροχή κοινωνικής βοήθειας ορίζονται στο άρθρο 60 παράγραφος 6 του νόμου ΔΚΚΔ:
                  «Το δημόσιο κέντρο κοινωνικής δράσης συστήνει, όπου αυτό είναι απαραίτητο και, υπό ορισμένες προϋποθέσεις, στο πλαίσιο του υφιστάμενου προγραμματισμού, ιδρύματα ή υπηρεσίες κοινωνικού, θεραπευτικού ή προληπτικού χαρακτήρα, τα επεκτείνει και τα διαχειρίζεται.
                  Η ανάγκη σύστασης ή επέκτασης ενός ιδρύματος ή μιας υπηρεσίας πρέπει να προκύπτει από ένα φάκελο που θα περιλαμβάνει μια επισκόπηση των αναγκών του δήμου και/ή της περιφέρειας και των συναφών ιδρυμάτων ή υπηρεσιών που είναι ήδη σε λειτουργία, την περιγραφή της λειτουργίας τους, μια ακριβή εκτίμηση του κόστους και των δαπανών που προκύπτουν και, αν είναι δυνατόν, πληροφορίες που θα επιτρέπουν τη σύγκριση με παρόμοια ιδρύματα ή υπηρεσίες.
                  Η σύσταση ή η επέκταση ιδρυμάτων ή υπηρεσιών που ενδέχεται να επωφεληθούν από τις επιδοτήσεις σε επίπεδο είτε επενδύσεων είτε λειτουργίας, αποφασίζεται μόνο βάσει φακέλου που θα αποδεικνύει ότι πληρούνται οι προϋποθέσεις που προβλέπονται από τη νομοθεσία ή οι οργανικές διατάξεις για τη χορήγηση των ενισχύσεων αυτών.
                  Με την επιφύλαξη των αδειών που απαιτούνται από άλλες δημόσιες αρχές, η απόφαση για τη δημιουργία ή την επέκταση ενός ιδρύματος ή μιας υπηρεσίας, εφόσον αυτή δύναται να προκαλέσει παρεμβολές εις βάρος του δημοτικού προϋπολογισμού ή να τον αυξήσει, υπόκειται στην έγκριση του δημοτικού συμβουλίου».

                  (20)

                  Η υποχρέωση που επιβάλλεται από το άρθρο 57 του νόμου ΔΚΚΔ για παροχή βοήθειας (κοινωνικής, ιατρικής, ιατροκοινωνικής ή ψυχολογικής) σε άτομα και οικογένειες είναι:

                              —

                                 γενική: η βοήθεια πρέπει να παρέχεται ανεξάρτητα από τις ιδεολογικές, φιλοσοφικές ή θρησκευτικές πεποιθήσεις των δικαιούχων (άρθρο 59 του νόμου ΔΚΚΔ) και την ενδεχόμενη έλλειψη μέσων του ενδιαφερόμενου προσώπου. Συγκεκριμένα, η αποστολή του ΔΚΚΔ είναι να παρέχει βοήθεια με βάση την κατάσταση της φτώχειας του ενδιαφερόμενου. Βάσει αυτού, κάθε ΔΚΚΔ υποχρεούται να παρέχει βοήθεια σε όλους. Αν συστήσει κάποιο ίδρυμα ή υπηρεσία για να εκπληρώσει την αποστολή του, το εν λόγω ίδρυμα ή υπηρεσία υπόκεινται στην ίδια υποχρέωση·

                              —

                                 χωρίς χρονικό περιορισμό: η βοήθεια πρέπει να παρέχεται για όσο διάστημα υφίσταται η κοινωνική ανάγκη. Το ΔΚΚΔ οφείλει να διασφαλίζει τη συνέχεια της βοήθειας και, ως εκ τούτου, του ιδρύματος ή της υπηρεσίας που παρέχει τη βοήθεια αυτή.

                  (21)

                  Με βάση την αρχή της τοπικής αυτονομίας, κάθε ΔΚΚΔ αποφασίζει ανεξάρτητα, εντός του δήμου του και βάσει του νόμου περί ΔΚΚΔ, για τον καλύτερο δυνατό τρόπο εκπλήρωσης της υποχρέωσής του για κοινωνική βοήθεια (συμπεριλαμβανομένης της ιατρικής). Η συνταγματική επιλογή της οργάνωσης της κοινωνικής βοήθειας σε τοπικό επίπεδο καθοδηγείται επίσης από την επιθυμία και την ανάγκη να εφαρμοστεί μια πολιτική κοινωνικής βοήθειας όσο το δυνατόν πλησιέστερης στον πληθυσμό. Όταν ένα ΔΚΚΔ αποφασίζει να συστήσει ένα ίδρυμα υγειονομικής περίθαλψης θεραπευτικού χαρακτήρα για να ανταποκριθεί στις ανάγκες του τοπικού πληθυσμού για περίθαλψη, το ίδρυμα που συστήνεται κατ' αυτόν τον τρόπο διέπεται τόσο από το νόμο περί ΔΚΚΔ όσο και από το ομοσπονδιακό ρυθμιστικό πλαίσιο που ισχύει για τα νοσοκομεία (βλέπε αιτιολογική σκέψη 32), το οποίο εφαρμόζεται σε όλα τα νοσοκομεία, ανεξάρτητα από το καθεστώς τους (δημόσιο ή ιδιωτικό) και εγγυάται ένα κοινό οργανωτικό σύστημα για το σύνολο της χώρας. Ωστόσο, σε αντίθεση με τα ιδιωτικά νοσοκομεία, τα νοσοκομεία που συστάθηκαν από ένα ΔΚΚΔ, όπως τα νοσοκομεία IRIS, έχουν ως κύριο στόχο τη συνεχή παροχή κοινωνικής βοήθειας. Η ακριβής φύση των υποχρεώσεων που επιβάλλονται στα νοσοκομεία IRIS σε θέματα κοινωνικής βοήθειας (βλέπε επίσης ενότητα 7.3.4.1 κατωτέρω) ορίζεται στο καταστατικό των νοσοκομείων IRIS και στα στρατηγικά σχέδια της IRIS σύμφωνα με τις απαιτήσεις του νόμου περί ΔΚΚΔ (ιδίως τα άρθρα 120 και 135δ του εν λόγω νόμου).

                  (22)

                  Τέλος, βάσει του άρθρου 106 του νόμου περί ΔΚΚΔ, οι δήμοι υποχρεούνται να καλύψουν το έλλειμμα των ΔΚΚΔ τους, όταν αυτά δεν διαθέτουν επαρκείς πόρους για την κάλυψη των δαπανών που σχετίζονται με τις υποχρεώσεις τους για κοινωνική βοήθεια.

            2.2.   Η σύσταση των νοσοκομείων IRIS

                  (23)

                  Όπως εξηγείται ανωτέρω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 15), η κοινωνική βοήθεια που παρέχεται από το ΔΚΚΔ περιλαμβάνει ιατρική και ιατροκοινωνική συνδρομή και μπορεί να έχει τόσο προληπτικό όσο και θεραπευτικό χαρακτήρα. Η εν λόγω βοήθεια μπορεί να παρέχεται είτε i) απευθείας από το ΔΚΚΔ, είτε ii) μέσω τρίτων (π.χ. ένα ιδιωτικό νοσοκομείο) χωρίς να θίγεται η νομική αυτονομίας του ή, iii) ειδικά αν το ΔΚΚΔ επιθυμεί να ελέγξει τον τρόπο με τον οποίο επιτυγχάνονται αυτοί οι στόχοι, μέσω της σύστασης ενός ιδρύματος ή μιας υπηρεσίας για την ολοκλήρωση μέρους της αποστολής του (στην περίπτωση αυτή, η εν λόγω αποστολή ορίζεται στο καταστατικό του ιδρύματος ή της υπηρεσίας και, στην περίπτωση των νοσοκομείων IRIS, στα στρατηγικά σχέδια της IRIS (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 16 και 21). Για να εκπληρώσουν την αποστολή τους για παροχή ιατρικής βοήθειας, τα ΔΚΚΔ σύστησαν και εξακολουθούν να (συν)διαχειρίζονται νοσοκομεία σε πολλές πόλεις και δήμους του Βελγίου.

                  (24)

                  Κατά το παρελθόν, τα ΔΚΚΔ των έξι ενδιαφερόμενων δήμων των Βρυξελλών (18) παρείχαν τα ίδια κοινωνική αρωγή ιατρικού και κοινωνικο-ιατρικού χαρακτήρα μέσω οκτώ δημόσιων νοσοκομείων (19) κατανεμημένων σε οκτώ διαφορετικά σημεία. Τα νοσοκομεία αυτά τα διαχειρίζονταν απευθείας τα αντίστοιχα ΔΚΚΔ τους και δεν είχαν νομική προσωπικότητα. Ήταν, επομένως, σαφές ότι τα εν λόγω νοσοκομεία συνέβαλλαν στην εκπλήρωση της υποχρέωσης των αντίστοιχων ΔΚΚΔ τους για παροχή κοινωνικής βοήθειας. Ωστόσο, κατά το πρώτο ήμισυ της δεκαετίας του 1990, οι δημόσιες αρχές των Βρυξελλών εκτίμησαν ότι τα διαρθρωτικά ελλείμματα αυτών των νοσοκομείων έθεταν σε κίνδυνο την επιβίωσή τους. Για να εξασφαλιστεί η συνέχεια και η βιωσιμότητα των δημόσιων νοσοκομείων των Βρυξελλών, οι αρχές αυτές αποφάσισαν να τα αναδιαρθρώσουν.

                  (25)

                  Το πρώτο στάδιο της αναδιάρθρωσης αυτής ξεκίνησε στις 19 Μαΐου 1994 με την υπογραφή της συμφωνίας συνεργασίας μεταξύ της βελγικής ομοσπονδιακής κυβέρνησης, της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης και της κοινής κοινοτικής επιτροπής των Βρυξελλών σχετικά με την πολιτική περί νοσοκομείων. Η συμφωνία αυτή προέβλεπε την εφαρμογή ενός συμφώνου αναδιάρθρωσης για την εξασφάλιση της βιωσιμότητας των δημόσιων και τοπικών νοσοκομειακών υπηρεσιών. Όπως αναφέρεται στο άρθρο 2 της παρούσας συμφωνίας συνεργασίας:
                  «Το παρόν σύμφωνο αναδιάρθρωσης πρέπει να πληροί τις ακόλουθες προϋποθέσεις:

                              1.

                              Παροχή εγγυήσεων για τη διατήρηση, αφενός, της ιδιαιτερότητας των δημόσιων νοσοκομείων, μέσω, μεταξύ άλλων, της επιλογής νομικών και συντονιστικών δομών που διασφαλίζουν την υπεροχή του δημόσιου τομέα στα όργανα διαχείρισης και στις διαδικασίες λήψης αποφάσεων και, αφετέρου, της τοπικής βάσης με την ενίσχυση της εκπροσώπησης των άμεσα εκλεγμένων μελών στη σύνθεση των οργάνων διοίκησης» (20).

                  (26)

                  Για τον σκοπό αυτό, το προοίμιο της συμφωνίας συνεργασίας προβλέπει τα εξής:
                  «Εκτιμώντας ότι το οικονομικό έλλειμμα που προκύπτει από τα δημόσια ιδρύματα υγείας στην επικράτεια της περιφέρειας Βρυξελλών-Πρωτευούσης έχει πράγματι λάβει ανησυχητικές διαστάσεις·
                  Ότι, παρά τα διάφορα σχέδια εξυγίανσης, η οικονομική ισορροπία των θεσμών αυτών είναι εξαιρετικά επισφαλής και, ως εκ τούτου, αποτελεί διαρθρωτική επιβάρυνση για τους δημοτικούς προϋπολογισμούς·
                  Εκτιμώντας ότι είναι αναγκαίο, υπό τις συνθήκες αυτές, να ενθαρρυνθεί η δημιουργία μηχανισμών συντονισμού και συνεργασίας μεταξύ των δήμων και των ΔΚΚΔ και των ενώσεων που συστάθηκαν σύμφωνα με το κεφάλαιο XII του οργανικού νόμου της 8ης Ιουλίου 1976 για τα ΔΚΚΔ, υπεύθυνων διάφορων δημόσιων νοσοκομειακών ιδρυμάτων στην επικράτεια της περιφέρειας Βρυξελλών-Πρωτευούσης·
                  Εκτιμώντας ότι τέτοιου είδους μηχανισμοί συντονισμού και συνεργασίας μπορούν να εξασφαλίσουν τη βιωσιμότητα των δημόσιων νοσοκομείων, ενθαρρύνοντας τις συνέργειες εξοπλισμού και υποδομών, καθώς και των μέσων διαχείρισης και ανάπτυξης που διαθέτουν, και να συμβάλουν στην αντιμετώπιση του ελλείμματος των δημοτικών προϋπολογισμών·
                  Εκτιμώντας ότι η συμφωνία αυτή δεν αλλάζει καθόλου τους κανόνες χρηματοδότησης των νοσοκομείων, αλλά έχει ως μοναδικό στόχο την αντιμετώπιση του διαρθρωτικού ελλείμματος που επηρεάζει τα δημόσια κέντρα κοινωνικής πρόνοιας και τους δήμους» (21).

                  (27)

                  Με βάση τα ανωτέρω, στις 22 Δεκεμβρίου 1995, η κοινή κοινοτική Επιτροπή των Βρυξελλών, ενέκρινε διάταγμα εισάγοντας το κεφάλαιο XIIα στην έκδοση του νόμου περί ΔΚΚΔ που ισχύει για την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης. Οι προπαρασκευαστικές εργασίες αυτού του διατάγματος (22) αναφέρονται στη συμφωνία συνεργασίας της 19ης Μαΐου 1994 (βλέπε αιτιολογική σκέψη 25), της οποίας κύριος στόχος ήταν η διασφάλιση, μέσω της προτεινόμενης αναδιάρθρωσης, της βιωσιμότητας των δημόσιων νοσοκομείων των Βρυξελλών (23).

                  (28)

                  Η αναδιάρθρωση βασίστηκε κυρίως στα εξής:

                              —

                              Εκχώρηση, από μέρους των ΔΚΚΔ, της άμεσης διαχείρισης των δημόσιων νοσοκομείων σε νεοσύστατα νομικά πρόσωπα (αποκαλούμενα «ενώσεις που εμπίπτουν στο κεφάλαιο XII») που ιδρύονται από τα ΔΚΚΔ (από κοινού με τους οικείους δήμους, την ένωση που εκπροσωπεί τους γιατρούς του νοσοκομείου και, όπου ήταν απαραίτητο, το Ελεύθερο Πανεπιστήμιο Βρυξελλών (ULB) και/ή το Vrije Universiteit Brussel (VUB).
                              Με τον τρόπο αυτό, τα ΔΚΚΔ παραιτήθηκαν από την προηγούμενη απόφασή τους για αυτοδιαχείριση των δικών τους νοσοκομείων. Όπως προβλέπεται στο άρθρο 60 παράγραφος 6 και στο άρθρο 118 του νόμου περί ΔΚΚΔ (βλέπε αιτιολογική σκέψη 19), τα ΔΚΚΔ αποφάσισαν να ιδρύσουν μια ένωση για να μπορέσουν να προσφέρουν ιατρική και ιατρο-κοινωνική φροντίδα στην κοινότητα.
                              Έτσι, τα δημόσια νοσοκομεία των Βρυξελλών ρευστοποιήθηκαν και οι δραστηριότητές τους μεταβιβάστηκαν σε οκτώ τοπικές νοσοκομειακές ενώσεις που συστάθηκαν βάσει του κεφαλαίου XII του νόμου περί ΔΚΚΔ. Τα νοσοκομεία IRIS απόκτησαν έτσι νομική και οικονομική αυτονομία (24) την 1η Ιανουαρίου 1996. Συστήθηκαν οι ακόλουθες οκτώ νοσοκομειακές ενώσεις: CHU Brugmann — HUDERF, CH Brien, CH Saint-Pierre (CHU-SP), CH Etterbeek- Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, CH Molière και Institut Bordet (IB).
                              Στη συνέχεια, αυτά τα οκτώ νοσοκομεία ανασυγκροτήθηκαν ως ακολούθως, διατηρώντας παράλληλα όλες τις υπάρχουσες εγκαταστάσεις, στα πέντε νοσοκομεία IRIS που υφίστανται σήμερα. Το CHU Brugmann (CHU-Β) και το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Παίδων Reine Fabiola (HUDERF) χωρίστηκαν σε δύο ξεχωριστά νομικά πρόσωπα την 1η Ιανουαρίου 1997. Την 1η Ιουλίου 1999, το CHU Brugmann και το CH Brien συγκρότησαν μία ενιαία οντότητα υπό την ονομασία CHU Brugmann. Από αυτή την ημερομηνία, το CH Etterbeek-Ixelles, το CH Baron Lambert, το CH Bracops, το CH Molière συγχωνεύτηκαν για να σχηματίσουν τα Νοσοκομεία Iris Sud. Στην παρούσα απόφαση, εκτός εάν ορίζεται διαφορετικά, ο όρος «νοσοκομεία IRIS» δηλώνει τις πέντε τρέχουσες τοπικές ενώσεις νοσοκομείων (25).

                              —

                              Σύσταση μιας ιεραρχικώς ανώτατης δομής υπό την ονομασία IRIS (βάσει του κεφαλαίου XIIα του νόμου περί ΔΚΚΔ), η οποία καλείται να διασφαλίσει τον συντονισμό και τον έλεγχο των νοσοκομειακών δραστηριοτήτων κάθε μιας από τις ενώσεις του κεφαλαίου XII (26). Κύριος στόχος της ιεραρχικώς ανώτατης δομής IRIS είναι η επίτευξη μιας βιώσιμης οικονομικής ισορροπίας για τις νοσοκομειακές δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS. Τα κύρια καθήκοντά της είναι ο συντονισμός των δραστηριοτήτων των νοσοκομείων IRIS, ο καθορισμός ενός στρατηγικού σχεδίου για το δίκτυο IRIS, η βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών και ο έλεγχος του προϋπολογισμού του δικτύου.

                  (29)

                  Σύμφωνα με το κεφάλαιο XII του νόμου περί ΔΚΚΔ, κάθε τοπική νοσοκομειακή ένωση συστήνεται με βάση το καταστατικό, το οποίο, μεταξύ άλλων, καθορίζει το αντικείμενό της, τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις των μελών της καθώς και τα όργανα λήψης αποφάσεων (27). Κάθε ένωση διαθέτει μια γενική συνέλευση και ένα διοικητικό συμβούλιο στα οποία εκπροσωπούνται τα διάφορα μέρη από τα οποία συστάθηκε η ένωση (βλέπε αιτιολογική σκέψη 28), αλλά οι εκπρόσωποι των δημόσιων αρχών (δηλαδή, ο δήμος και το ΔΚΚΔ) κατέχουν την πλειοψηφία των εδρών στα εν λόγω όργανα λήψης αποφάσεων (28). Συνεπώς, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι κάθε ένα από τα νοσοκομεία IRIS ελέγχεται από τις δημόσιες αρχές. Ομοίως, οι δήμοι και το ΔΚΚΔ διαθέτουν μεγάλη πλειοψηφία στο πλαίσιο της Γενικής Συνέλευσης και του Διοικητικού Συμβουλίου της ιεραρχικώς ανώτατης δομής IRIS.

                  (30)

                  Το κεφάλαιο XIIα του νόμου περί ΔΚΚΔ καθορίζει, μεταξύ άλλων, τους κανόνες ελέγχου και διοικητικής εποπτείας που ισχύουν για τις τοπικές νοσοκομειακές ενώσεις. Συγκεκριμένα, η ιεραρχικώς ανώτατη δομή IRIS οφείλει να θεσπίσει ένα στρατηγικό σχέδιο που να περιλαμβάνει τις τοπικές ενώσεις του κεφαλαίου XII. Με βάση αυτό το σχέδιο, κάθε τοπική νοσοκομειακή ένωση οφείλει να καταρτίσει σχέδια διαχείρισης και οικονομικά σχέδια και να τα υποβάλει προς έγκριση στην IRIS (βλέπε άρθρο 135δ του νόμου περί ΔΚΚΔ). Οι τοπικές νοσοκομειακές ενώσεις πρέπει, επίσης, να ζητούν την άδεια της IRIS πριν από τη λήψη ορισμένων σημαντικών αποφάσεων (βλέπε άρθρο 135ε) και υπόκεινται σε τριμηνιαίο έλεγχο από την IRIS (βλέπε άρθρο 135ζ). Η IRIS διορίζει, επίσης, έναν επίτροπο σε κάθε τοπική νοσοκομειακή ένωση, ο οποίος συμμετέχει στις συνεδριάσεις των οργάνων λήψης αποφάσεων των εν λόγω ενώσεων και έχει δικαίωμα αρνησικυρίας στις αποφάσεις που δεν συμμορφώνονται με τις αποφάσεις που λαμβάνονται από την IRIS (βλέπε άρθρο 135η).

                  (31)

                  Τέλος, όπως εξηγείται στις αιτιολογικές σκέψεις 31 και 32 της απόφασης κίνησης της διαδικασίας, η αναδιάρθρωση των δημόσιων νοσοκομείων των Βρυξελλών που τελούν υπό την επίβλεψη και διαχείριση των ΔΚΚΔ περιελάμβανε και μια οικονομική συνιστώσα. Συγκεκριμένα, μέσω του ταμείου αναχρηματοδότησης των δήμων της περιφέρειας Βρυξελλών (εφεξής «FRBRTC»), η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης χορήγησε δάνειο ύψους 4 δισεκατ. βελγικών φράγκων (περίπου 100 εκατ. ευρώ) για μια περίοδο 20 ετών στους δήμους που διαχειρίζονταν κάποιο δημόσιο νοσοκομείο (μέσω των αντίστοιχων ΔΚΚΔ τους) (29). Έπειτα, οι εν λόγω δήμοι κατέβαλαν εκ νέου αυτά τα κεφάλαια στα δημόσια νοσοκομεία τους για να καλύψουν μέρος των χρηματοοικονομικών τους υποχρεώσεων (30). Στις 6 Ιουνίου 1996, η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης αποφάσισε να μην απαιτήσει την εξόφληση του δανείου και των τόκων υπό την προϋπόθεση ότι θα εφαρμοστούν πλήρως οι συμφωνίες για την αναδιάρθρωση και ότι θα τηρηθούν τα οικονομικά προγράμματα.

            2.3.   Το κανονιστικό πλαίσιο των νοσοκομείων IRIS

                  (32)

                  Καθίσταται σαφές από την προηγούμενη ενότητα ότι τα νοσοκομεία IRIS συστάθηκαν με βάση το νόμο περί ΔΚΚΔ με σκοπό να δώσουν στα ΔΚΚΔ τη δυνατότητα να τηρήσουν τις υποχρεώσεις τους σε θέματα κοινωνικής βοήθειας. Συνεπώς, τα εν λόγω νοσοκομεία διέπονται κυρίως από τον νόμο περί ΔΚΚΔ. Ωστόσο, λόγω της ιδιότητάς τους ως νοσοκομεία, υπόκεινται επίσης στον κωδικοποιημένο νόμο περί νοσοκομείων (LCH) (31) της 7ης Αυγούστου 1987, του οποίου το άρθρο 147 (νυν άρθρο 163 του LCH στην έκδοσή της 10ης Ιουλίου 2008) αναφέρει (32) τα εξής:
                  «Όσον αφορά τα νοσοκομεία που τελούν υπό τη διαχείριση ενός δημόσιου κέντρου κοινωνικής βοήθειας και των γιατρών που εργάζονται στα εν λόγω νοσοκομεία, οι διατάξεις του παρόντος κωδικοποιημένου νόμου συμπληρώνουν τον οργανικό νόμο της 8ης Ιουλίου 1976 περί δημόσιων κέντρων κοινωνικής βοήθειας και πιο συγκεκριμένα τα άρθρα 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 και 94 του εν λόγω νόμου».

                  (33)

                  Το LCH καθορίζει, μεταξύ άλλων, τους τύπους των νοσοκομείων που μπορούν να αναγνωριστούν επισήμως (33)· τους όρους διαχείρισης ενός νοσοκομείου και τη διάρθρωση της ιατρικής δραστηριότητας (34)· τον νοσοκομειακό προγραμματισμό (35)· τα πρότυπα και τους όρους έγκρισης των νοσοκομείων και των νοσοκομειακών υπηρεσιών (36)· τις νομικές σχέσεις μεταξύ του νοσοκομείου και των νοσοκομειακών γιατρών, το καθεστώς των χρηματικών απολαβών των νοσοκομειακών γιατρών, συμπεριλαμβανομένων, ιδίως, της σύλληψης και του καθορισμού των αμοιβών, του περιεχομένου των αμοιβών και της κατανομής των αμοιβών που εισπράττονται σε κεντρικό επίπεδο (37).

                  (34)

                  Επιπλέον, τα νοσοκομεία IRIS υπόκεινται στους κανόνες που ορίζονται από τα καταστατικά των τοπικών νοσοκομειακών ενώσεων οι οποίες διευκρινίζουν, μεταξύ άλλων, το σκοπό των νοσοκομείων IRIS, καθώς και τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις των μελών της ένωσης βλέπε, επίσης, αιτιολογική σκέψη 29).

                  (35)

                  Τέλος, οι τοπικές νοσοκομειακές ενώσεις βρίσκονται υπό την εποπτεία της ιεραρχικώς ανώτατης δομής IRIS, η οποία περιορίζει τη δυνατότητά τους να λαμβάνουν αυτόνομα ορισμένες οικονομικές και διαχειριστικές αποφάσεις (βλέπε αιτιολογική σκέψη 30). Αξίζει να σημειωθεί ότι η ιεραρχικώς ανώτατη δομή IRIS εγκρίνει πολυετή στρατηγικά σχέδια που εμπλέκουν τις τοπικές νοσοκομειακές ενώσεις, όπως προβλέπεται στο άρθρο 135δ του νόμου περί ΔΚΚΔ.

                  (36)

                  Εν κατακλείδι, το κανονιστικό πλαίσιο εντός του οποίου λειτουργούν τα νοσοκομεία IRIS αποτελείται από το νόμο περί ΔΚΚΔ, το LCH, τα καταστατικά των τοπικών νοσοκομειακών ενώσεων και τα δεσμευτικά στρατηγικά σχέδια που εγκρίθηκαν από την ιεραρχικώς ανώτατη δομή IRIS.

            2.4.   Κύριες δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS

                  (37)

                  Η κύρια δραστηριότητα των νοσοκομείων IRIS έγκειται στην παροχή νοσοκομειακών υπηρεσιών στους ασθενείς της Περιφέρειας Βρυξέλλες-πρωτευούσης. Τα νοσοκομεία IRIS απασχολούν συνολικά περίπου 10 000 άτομα, δέχονται περισσότερες από ένα εκατομμύριο επισκέψεις ετησίως και αποτελούν τη μεγαλύτερη υπηρεσία επειγόντων περιστατικών στο Βέλγιο. Προσφέρουν ολοκληρωμένες ιατρικές υπηρεσίες σε όλα τα σημαντικά ιατρικά πεδία. Δύο από τα εν λόγω νοσοκομεία ειδικεύονται σε συγκεκριμένους κλάδους (το Πανεπιστημιακό νοσοκομείο Παίδων Reine Fabiola ειδικεύεται στην παιδιατρική, ενώ το institut Bordet ειδικεύεται στην ογκολογία).

                  (38)

                  Εκτός από τις ιατρικές υπηρεσίες, τα νοσοκομεία IRIS παρέχουν επίσης μια σειρά συναφών κοινωνικών δραστηριοτήτων. Ειδικότερα, οι κοινωνικοί λειτουργοί των νοσοκομείων IRIS παρέχουν βοήθεια σε ασθενείς που βρίσκονται σε μειονεκτική θέση και στις οικογένειές τους προκειμένου να επιλύσουν και να διαχειριστούν δυσχέρειες διοικητικής, οικονομικής, διαπροσωπικής και κοινωνικής φύσεως.

                  (39)

                  Τα πέντε νοσοκομεία IRIS παρέχουν σήμερα τις ιατρικές και τις συναφείς κοινωνικές υπηρεσίες τους μέσω ενός δικτύου έντεκα νοσοκομειακών μονάδων στις Βρυξέλλες. Αυτές οι μονάδες είναι κατανεμημένες σε έξι δήμους (ήτοι στο Anderlecht, στην πόλη των Βρυξελλών, στο Etterbeek, στο Forest, στο Ixelles και στο Schaerbeek).

                  (40)

                  Τα νοσοκομεία IRIS περιγράφουν την αποστολή τους ως εξής: «από τη γέννηση μέχρι το τέλος της ζωής, τα νοσοκομεία μας είναι στην υπηρεσία όλων, σε κάθε στιγμή της ύπαρξής τους και όποια κι αν είναι τα ιατρικά τους προβλήματα» (38). Δέκα από τις 11 νοσοκομειακές μονάδες IRIS βρίσκονται σε δήμους όπου το μέσο εισόδημα δεν υπερβαίνει το διάμεσο εισόδημα (39) της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης. Βάσει της κατάταξης της Ομοσπονδιακής υπηρεσίας δημόσιας υγείας (βλέπε τον πίνακα που περιλαμβάνει την εν λόγω ταξινόμηση στην αιτιολογική σκέψη 185), τα τρία μεγάλα νοσοκομεία IRIS που παρέχουν πλήρεις υπηρεσίες [τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία Saint-Pierre και Brugmann και τα νοσοκομεία Iris Sud (HIS)] είναι τα τρία νοσοκομεία των οποίων οι ασθενείς παρουσιάζουν το πλέον ευάλωτο κοινωνικο-οικονομικό προφίλ του Βελγίου. Αυτή η κατάσταση επιβεβαιώνεται και από το γεγονός ότι το 2012 σχεδόν το 11 % όλων των ασθενών που εισήχθησαν στα Πανεπιστημιακά νοσοκομεία Saint-Pierre και Brugmann δεν καλύπτονταν από την υποχρεωτική στο Βέλγιο ασφάλιση υγείας και δεν ήταν σε θέση να πληρώσουν για τη θεραπεία τους, ενώ το 15 % των ασθενών στα εν λόγω νοσοκομεία εξαρτιόνταν (επίσης) από την υποστήριξη των ΔΚΚΔ.

                  (41)

                  Τέλος, τα νοσοκομεία IRIS παρέχουν, επίσης, μια σειρά από συναφείς δραστηριότητες (π.χ. διανοσοκομειακή μεταφορά των ασθενών με ασθενοφόρο, βρεφικός-παιδικός σταθμός για τα παιδιά των μελών του προσωπικού, οίκοι περίθαλψης και ανάπαυσης για ηλικιωμένους, νοσηλευτικές σχολές, έρευνα, υποδομές διαμονής με υπηρεσίες, εγκαταστάσεις ψυχιατρικής φροντίδας, κατάστημα για τους ασθενείς και τους επισκέπτες, ενοικίαση τηλεοράσεων στους ασθενείς, ενοικίαση δωματίων σε τρίτους, καντίνα και υποδομές στάθμευσης). Αυτές οι συναφείς δραστηριότητες δεν αντιπροσωπεύουν παρά μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό των συνολικών δραστηριοτήτων των νοσοκομείων IRIS, όπως μαρτυρά η χαμηλή συνεισφορά τους (λιγότερο από 2 % κατά μέσο όρο) στο σύνολο των εσόδων των νοσοκομείων IRIS.

                  (42)

                  Όλες αυτές οι δραστηριότητες αντιπροσωπεύουν τις δαπάνες και τα έσοδα των νοσοκομείων IRIS. Τα έξοδα που βαρύνουν τα τελευταία καθορίζονται, πέραν των συγκεκριμένων δραστηριοτήτων τους, και από το καταστατικό τους ως δημόσια νοσοκομεία, το οποίο τους επιβάλλει ορισμένους περιορισμούς που δεν ισχύουν για τα ιδιωτικά νοσοκομεία. Οι λειτουργικές δαπάνες που βαρύνουν τα νοσοκομεία IRIS, στο πλαίσιο των υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος (εφεξής «ΥΓΟΣ») και των συναφών δραστηριοτήτων τους, αυξήθηκαν ιδίως εξαιτίας παραγόντων, όπως:

                              —

                              η υποχρέωση καταβολής επιδομάτων γλωσσικών δεξιοτήτων (40) σε δίγλωσσους υπαλλήλους, δαπάνη η οποία αντιπροσωπεύει ένα ετήσιο κόστος εκτιμώμενο (41) σε […] (42) εκατ. ευρώ και βαρύνει τα νοσοκομεία IRIS·

                              —

                              το συνταξιοδοτικό καθεστώς που ισχύει για τους δημοσίους υπαλλήλους (43) (διορισμένοι υπάλληλοι), που είναι πιο γενναιόδωρο από το καθεστώς που ισχύει για τους εργαζόμενους του ιδιωτικού τομέα και για το οποίο τα νοσοκομεία IRIS πρέπει να συμβάλλουν με ένα ποσό που υπολογίζεται σε […] εκατ. ευρώ ετησίως·

                              —

                              οι δαπάνες που συνδέονται με μακροχρόνιες ασθένειες των δημοσίων υπαλλήλων (44) και οι οποίες πρέπει να καλύπτονται από τα νοσοκομεία IRIS (και όχι από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης) αντιστοιχούν σε ποσό που εκτιμάται σε […] εκατ. ευρώ ετησίως·

                              —

                              οι κλιμακωτές μισθολογικές αυξήσεις που επιβάλλονται στα νοσοκομεία IRIS από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης (45), η οποία ορίζει τις κλίμακες που ισχύουν για τους δημοτικούς υπαλλήλους, για τα ΔΚΚΔ και τα νοσοκομεία IRIS και η οποία καλύπτει μόνο το 60 % αυτών των αυξήσεων, αφήνοντας ένα ετήσιο κόστος περίπου […] εκατ. ευρώ να βαρύνει τα νοσοκομεία IRIS·

                              —

                              οι υποχρεωτικές εισφορές των νοσοκομείων IRIS στο κόστος της ιεραρχικώς ανώτατης οργάνωσης IRIS (46), με εκτιμώμενο ετήσιο κόστος […] εκατ. ευρώ.

                  (43)

                  Το εν λόγω υπολειπόμενο κόστος επιβαρύνει τα νοσοκομεία IRIS και δεν καλύπτεται από άλλες πηγές δημόσιας χρηματοδότησης [όπως τον προϋπολογισμό χρηματοοικονομικών μέσων (ΠΧΜ), βλέπε αιτιολογική σκέψη 46 στοιχείο α)].

            2.5.   Οι χρηματοδοτικοί και λογιστικοί μηχανισμοί των νοσοκομείων IRIS

      2.5.1.   Χρηματοδοτικοί μηχανισμοί

                  (44)

                  Η θεμελιώδης αρχή της χρηματοδότησης των νοσοκομείων IRIS αναφέρεται στο άρθρο 46 (47) του καταστατικού καθεμιάς από τις πέντε τοπικές νοσοκομειακές ενώσεις (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 28-29), όπου ορίζονται τα εξής:
                  «Με την επιφύλαξη του άρθρου εκατόν εννέα του νόμου της εβδόμης Αυγούστου χίλια εννιακόσια ογδόντα επτά περί των νοσοκομείων, το αποτέλεσμα του οικονομικού έτους κατανέμεται μεταξύ των εταίρων που συγκεντρώνουν τουλάχιστον το ένα πέμπτο του συνόλου των ψήφων της Γενικής Συνέλευσης, με απόφαση της Γενικής Συνέλευσης» (48).
                  Βάσει αυτών, οι δήμοι και τα ΔΚΚΔ οφείλουν να απορροφήσουν πλήρως οποιοδήποτε έλλειμμα υφίστανται και δηλώνουν στους χρηματοπιστωτικούς λογαριασμούς τους τα νοσοκομεία IRIS. Επιπλέον, δυνάμει του άρθρου 106 του νόμου περί ΔΚΚΔ, οι δήμοι οφείλουν να καλύψουν κάθε έλλειμμα που προκύπτει από τα ΔΚΚΔ τους (βλέπε αιτιολογική σκέψη 22). Κατά συνέπεια, οι δήμοι (άμεσα και λόγω της υποχρέωσής τους να χρηματοδοτήσουν τα αντίστοιχα ΔΚΚΔ τους) εγγυώνται τελικώς τη βιωσιμότητα των νοσοκομείων IRIS, καλύπτοντας πλήρως κάθε έλλειμμα που μπορεί να δημιουργήσουν τα εν λόγω νοσοκομεία.

                  (45)

                  Είναι αυτονόητο ότι η έκταση στην οποία θα πρέπει να παρέμβουν οι δήμοι και τα ΔΚΚΔ για την κάλυψη πιθανών ελλειμμάτων που προκύπτουν από τα νοσοκομεία IRIS δυνάμει του άρθρου 46 των αντίστοιχων καταστατικών τους εξαρτάται από το βαθμό στον οποίο τα νοσοκομεία IRIS είναι σε θέση να καλύψουν τα έξοδά τους μέσω άλλων πηγών χρηματοδότησης.

                  (46)

                  Το LCH περιγράφει πέντε πηγές χρηματοδότησης που διατίθενται εξίσου σε δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία. Τα λειτουργικά έξοδα των βελγικών νοσοκομείων καλύπτονται κυρίως από τις τρεις πρώτες (49), ενώ η τέταρτη και η πέμπτη αφορούν τις επενδυτικές δαπάνες των νοσοκομείων.

                              α)

                              Η πρώτη πηγή χρηματοδότησης είναι o προϋπολογισμός χρηματοοικονομικών μέσων (εφεξής ΠΧΜ) (50), ο οποίος ιδρύθηκε από τον Ομοσπονδιακό Υπουργό Δημόσιας Υγείας και λαμβάνει υπόψη μόνο τη νοσοκομειακή περίθαλψη που καλύπτεται από την κοινωνική ασφάλιση. Ο ΠΧΜ έχει θεσπιστεί για κάθε νοσοκομείο εντός των ορίων του γενικού προϋπολογισμού της ομοσπονδιακής κυβέρνησης. Ο διαθέσιμος ομοσπονδιακός προϋπολογισμός κατανέμεται μεταξύ όλων των νοσοκομείων και δεν καλύπτει απαραίτητα το σύνολο των επιλέξιμων δαπανών τους. Από το 2002, ο προϋπολογισμός για κάθε νοσοκομείο προσδιορίζεται κυρίως βάσει του αριθμού των ημερών κατά τις οποίες παρασχέθηκαν φροντίδες κατά το προηγούμενο έτος. Ακολούθως, το συγκεκριμένο ποσό καταβάλλεται σε κάθε ένα από τα νοσοκομεία με δύο διαφορετικούς τρόπους. Συγκεκριμένα, περίπου το 85 % (το σταθερό μέρος) του ποσού αυτού καταβάλλεται στα νοσοκομεία σε μηνιαία βάση, ενώ το εναπομένον 15 % (το μεταβλητό μέρος) καταβάλλεται βάσει των πραγματικών εισαγωγών και των ημερών περίθαλψης στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια του έτους. Στο τέλος κάθε έτους, ο ΠΧΜ υπολογίζεται εκ νέου με βάση τα πραγματικά στοιχεία του έτους και ανάλογα με το αποτέλεσμα του υπολογισμού αυτού, το νοσοκομείο λαμβάνει ή πρέπει να επιστρέψει ένα συγκεκριμένο ποσό. Ο ΠΧΜ ρυθμίζεται λεπτομερέστερα από το βασιλικό διάταγμα της 25ης Απριλίου 2002, το οποίο ορίζει τους όρους και τους κανόνες που ισχύουν για τον καθορισμό του ΠΧΜ που χορηγείται στα νοσοκομεία. Ειδικότερα, το βασιλικό διάταγμα ορίζει τους κανόνες για τον καθορισμό του ΠΧΜ, τα είδη των δαπανών που μπορούν να καλυφθούν από το κράτος και τα σχετικά κριτήρια που πρέπει να εφαρμόζονται (51). Σημειώστε ότι ο ΠΧΜ δεν θεσπίστηκε με σκοπό να καλύψει τις πραγματικές δαπάνες κάθε νοσοκομείου, αλλά, αντιθέτως, έχει καθοριστεί ως ένα κατ' αποκοπή ποσό χρηματοδότησης με βάση το πραγματικό ιστορικό των δαπανών των εν λόγω νοσοκομείων. Ως εκ τούτου, μπορεί ο ΠΧΜ να είναι ανεπαρκής σε περίπτωση σημαντικών αυξήσεων του κόστους ή άλλων αλλαγών στην οργάνωση και τη διάρθρωση των δαπανών ενός νοσοκομείου.

                              β)

                              Η δεύτερη πηγή χρηματοδότησης προέρχεται από τα ποσά που ελήφθησαν δυνάμει της κοινωνικής ασφάλισης, δηλαδή που κατεβλήθησαν από το Institut national d'assurance maladie-invalidité (εθνικό ταμείο ασφαλίσεως ασθενείας-αναπηρίας) (εφεξής το «INAMI») στα νοσοκομεία για τη φροντίδα που παρέχουν στους ασθενείς τους. Αυτή η χρηματοδότηση βασίζεται στο νόμο περί ασφάλισης ασθενείας-αναπηρίας (52), ή στην ενοποιημένη έκδοσή του όπως προβλέπεται από το νόμο της 14ης Ιουλίου 1994 (53), ο οποίος ορίζει το βελγικό καθεστώς κοινωνικής ασφάλισης σε θέματα ασθενείας και αναπηρίας και προσδιορίζει τις ιατρικές υπηρεσίες και τα φάρμακα που μπορούν να καλυφθούν από την κοινωνική ασφάλιση. Τα νοσοκομεία τιμολογούν απευθείας στο ΙΝΑΜΙ μέρος των αμοιβών των γιατρών και των εξόδων που αντιστοιχούν στα φάρμακα που παρέχονται στους ασθενείς. Τα ποσά που καταβάλλονται από το INAMI, ωστόσο, δεν καλύπτουν το σύνολο των εξόδων που βαρύνουν τα νοσοκομεία για την παροχή των νοσοκομειακών υπηρεσιών τους. Συνεπώς, τα νοσοκομεία που δεν διαθέτουν άλλες επαρκείς πηγές χρηματοδότησης κινδυνεύουν να καταστούν ελλειμματικά.

                              γ)

                              Η τρίτη πηγή χρηματοδότησης αποτελείται από πληρωμές που καταβάλλονται απευθείας στα νοσοκομεία από τους ασθενείς ή από τον ιδιωτικό φορέα ασφάλισης υγείας. Οι πληρωμές αυτές είναι απαραίτητες, διότι η κοινωνική ασφάλιση δεν καλύπτει το σύνολο των ιατρικών αμοιβών ούτε των τιμών των φαρμάκων και άλλων προμηθειών (εμφυτεύματα, για παράδειγμα). Επιπλέον, όταν οι ασθενείς επιλέγουν μονόκλινο δωμάτιο, ενδέχεται να χρεωθούν πέραν της κανονικής τιμής της νοσηλείας και τις συνήθεις αμοιβές των ιατρών (οι σταθερές τιμές που χρεώνονται για κάθε θεραπεία αυξάνονται). Τέλος, οι ασθενείς ενδέχεται να χρεωθούν επιπλέον και για τη χρήση κάποιων συμπληρωματικών υπηρεσιών (π.χ., ενοικίαση τηλεόρασης, χρήση του πάρκινγκ του νοσοκομείου κ.λπ.).
                              Όλες οι πληρωμές που πραγματοποιούνται από τους ασθενείς ή από τρίτους και προορίζονται για την αμοιβή των υπηρεσιών των νοσοκομειακών γιατρών που συνδέονται με τους νοσηλευόμενους ασθενείς πρέπει να λαμβάνονται κεντρικά από το νοσοκομείο (54). Τα νοσοκομεία και οι γιατροί τους συνάπτουν συμφωνίες που καθορίζουν το ποσοστό των παρακρατήσεων που μπορούν να κάνουν τα νοσοκομεία για να καλύψουν τα έξοδα είσπραξης αμοιβών και άλλα έξοδα που δεν χρηματοδοτούνται από το ΠΧΜ (55). Ακριβώς όπως και για τις κανονικές αμοιβές των ιατρών, τα νοσοκομεία μπορούν να παρακρατήσουν μέρος των συμπληρωματικών χρεώσεων που αναφέρονται παραπάνω για να καλύψουν μέρος των εξόδων τους (και πάλι σύμφωνα με τη συμφωνία που έχει συναφθεί μεταξύ του νοσοκομείου και των γιατρών). Συνεπώς, ένα μέρος των αμοιβών των ιατρών δεν χρησιμοποιείται για την αμοιβή τους, αλλά για την κάλυψη του κόστους λειτουργίας του νοσοκομείου.

                              δ)

                              Η τέταρτη πηγή χρηματοδότησης προορίζεται ειδικά για την κάλυψη των επενδυτικών δαπανών που βαρύνουν τα νοσοκομεία. Οι επενδύσεις των νοσοκομείων χρηματοδοτούνται κυρίως από το κράτος (η ομοσπονδιακή κυβέρνηση και η εκάστοτε περιοχή καταβάλλουν η κάθε μία από ένα μέρος) και το υπόλοιπο μέρος χρηματοδοτείται από τα ίδια κεφάλαια των νοσοκομείων σε συνδυασμό με τραπεζικά δάνεια. Η χρηματοδότηση που χορηγείται από τις δημόσιες αρχές προορίζεται για την κάλυψη των εξόδων κατασκευής και ανακαίνισης ενός νοσοκομείου ή μιας υπηρεσίας, καθώς και των εξόδων του πρώτου εξοπλισμού και της πρώτης απόκτησης ιατρικών συσκευών (56). Οι επενδυτικές επιδοτήσεις έχουν ανώτατο όριο (π.χ. ένα κατ' αποκοπήν ποσό ανά τετραγωνικό μέτρο ή ανά μονάδα).

                              ε)

                              Η πέμπτη και τελευταία πηγή δημόσιας χρηματοδότησης συνδέεται με τις επενδύσεις και αφορά τα έξοδα μελετών και ανάπτυξης κατασκευαστικών έργων, αλλά και το κόστος κλεισίματος ή μη λειτουργίας ενός νοσοκομείου ή μιας νοσοκομειακής υπηρεσίας (57). Στην πράξη, αυτό το είδος χρηματοδότησης δεν είναι πολύ συχνό.

                  (47)

                  Το άρθρο 109 του LCH [νυν άρθρο 125 του LCH, έκδοση της 10ης Ιουλίου 2008 (58)], προβλέπει έναν πρόσθετο μηχανισμό χρηματοδότησης από τον οποίο μπορούν να επωφεληθούν μόνο τα δημόσια νοσοκομεία (όπως τα νοσοκομεία IRIS). Δυνάμει αυτής της διάταξης, τα ελλείμματα των δημόσιων νοσοκομείων που απορρέουν από τις νοσοκομειακές δραστηριότητες θα πρέπει να καλύπτονται από τους δήμους που τα ελέγχουν (μέσω των ΔΚΚΔ τους ή μιας κεντρικής δομής όπως το IRIS). Η αρχή της (μερικής) κάλυψης των ελλειμμάτων από τους δήμους είχε ήδη συμπεριληφθεί στο νόμο που προηγήθηκε του LCH, δηλαδή του νόμου της 23ης Δεκεμβρίου 1963 (59), και επιβεβαιώθηκε από το άρθρο 34 του νόμου της 28ης Δεκεμβρίου 1973 (60). Τα κριτήρια που λαμβάνονται υπόψη για τον καθορισμό των ελλειμμάτων που υποχρεούνται να καλύπτουν οι δήμοι ορίζονται με βασιλικό διάταγμα (61). Βάσει αυτών, ο αρμόδιος για τη δημόσια υγεία ομοσπονδιακός υπουργός ορίζει κάθε χρόνο το ποσό του ελλείμματος για κάθε δημόσιο νοσοκομείο. Στην πράξη, το έλλειμμα που πρέπει να καλυφθεί, όπως ορίζεται από τον Υπουργό δεν ισοδυναμεί ακριβώς με το έλλειμμα που καταγράφηκε στους λογαριασμούς διαχείρισης του νοσοκομείου, με δεδομένο ότι ορισμένα στοιχεία των δαπανών [π.χ. το αποτέλεσμα των μη νοσοκομειακών δραστηριοτήτων οι οποίες, όπως εξηγείται στην αιτιολογική σκέψη 155 (62), είναι αμιγώς συνδεόμενες σε αντίθεση με τις νοσοκομειακές δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS [που περιέχονται στα τελευταία και εξαιρούνται από το έλλειμμα που ορίζεται στο άρθρο 109 του LCH].

                  (48)

                  Εν κατακλείδι, τα νοσοκομεία IRIS διαθέτουν επομένως έναν πλήρη μηχανισμό χρηματοδότησης που εγγυάται την κάλυψη κάθε ελλείμματος που μπορεί να δημιουργήσουν. Τα πέντε γενικά μέτρα χρηματοδότησης που προβλέπονται από το LCH (βλέπε αιτιολογική σκέψη 46) καλύπτουν το μεγαλύτερο μέρος των λειτουργικών δαπανών και των επενδύσεων των νοσοκομείων. Στο βαθμό που οι πηγές αυτές δεν επαρκούν για την κάλυψη των δαπανών που συνδέονται με τις δραστηριότητες των εν λόγω νοσοκομείων, το άρθρο 46 του καταστατικού των νοσοκομείων IRIS υποχρεώνει τους δήμους να καλύψουν πλήρως κάθε έλλειμμα που δημιουργείται από τα νοσοκομεία IRIS (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 44-45). Το λογιστικό έλλειμμα που καλύπτεται από το άρθρο 46 του εσωτερικού κανονισμού πρέπει να περιλαμβάνει το «έλλειμμα που καλύπτεται από το άρθρο 109 του LCH» (63) (βλέπε αιτιολογική σκέψη 47). Καλύπτοντας πλήρως το λογιστικό έλλειμμα, οι δήμοι πληρούν επίσης την υποχρέωσή τους σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH. Οι όροι πληρωμών αυτού του μηχανισμού αντιστάθμισης των ελλειμμάτων θα περιγραφεί παρακάτω (βλέπε ενότητα 7.3.5).

            2.5.2.   Λογιστικές υποχρεώσεις

                  (49)

                  Όλα τα νοσοκομεία (τόσο τα δημόσια όσο και τα ιδιωτικά) υπόκεινται σε υποχρεώσεις σε θέματα τήρησης λογιστικών βιβλίων και διαφάνειας. Ειδικότερα, κάθε νοσοκομείο πρέπει να τηρεί χωριστά λογιστικά βιβλία που να δείχνουν το κόστος κάθε υπηρεσίας και να πληρούν ορισμένα στοιχεία του νόμου της 17ης Ιουλίου 1975 (64), σχετικά με την τήρηση λογιστικών βιβλίων και τους ετήσιους λογαριασμούς των εταιρειών (65). Οι δραστηριότητες μη νοσοκομειακού χαρακτήρα πρέπει να καταγράφονται σε χωριστούς λογαριασμούς. Τα νοσοκομεία υποχρεούνται επίσης να διορίζουν έναν ελεγκτή που θα έχει ως καθήκον την πιστοποίηση των λογιστικών τους βιβλίων και των ετήσιων λογαριασμών τους (66). Τέλος, τα νοσοκομεία υποχρεούνται να παρέχουν ορισμένες πληροφορίες (οικονομικές) στον αρμόδιο για τη δημόσια υγεία ομοσπονδιακό υπουργό (67) και η δημόσια ομοσπονδιακή υπηρεσία δημόσιας υγείας είναι, επίσης, υπεύθυνη για την παρακολούθηση της συμμόρφωσης με τις διατάξεις του LCH (68).

            3.   ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΠΟΥ ΘΙΓΕΙ Η ΚΑΤΑΓΓΕΛΙΑ

                  (50)

                  Σύμφωνα με τους καταγγέλλοντες, η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης επέλεξε de facto να αναλάβει το ρόλο των ενδιαφερόμενων δήμων των Βρυξελλών όσον αφορά την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των νοσοκομείων IRIS. Ειδικότερα, οι καταγγέλλοντες αναφέρουν ρητά τις παρεμβάσεις του ταμείου αναχρηματοδότησης των δήμων της περιφέρειας Βρυξελλών (εφεξής «FRBRTC») που συστάθηκε από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης (69). Υποστηρίζουν, επιπλέον, ότι η ίδια η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης χορήγησε στους δήμους ειδικές επιδοτήσεις (70) (μέχρι 10 εκατ. ευρώ ετησίως από το 2003), οι οποίες, σύμφωνα με αυτούς, καταβλήθηκαν στα νοσοκομεία IRIS ως ενίσχυση.

                  (51)

                  Ενώ οι καταγγέλλοντες δεν αμφισβητούν τη δικαιοδοσία της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης όσον αφορά τους εν λόγω δήμους, οι καταγγέλλοντες ωστόσο θεωρούν ότι αυτό που χαρακτηρίζουν ως περιφερειακή χρηματοδότηση των νοσοκομείων IRIS ξεπερνά αυτό που προβλέπει η κάλυψη των ελλειμμάτων όπως αυτά ορίζονται από το άρθρο 109 του LCH (βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 47). Οι καταγγέλλοντες ισχυρίζονται ότι τα νοσοκομεία IRIS επωφελήθηκαν σε μεγάλο βαθμό από τις περιφερειακές χρηματοδοτήσεις που χορηγήθηκαν στους δήμους όπου βρίσκονται και ότι οι εν λόγω χρηματοδοτήσεις δεν μπορούν να δικαιολογηθούν βάσει των διατάξεων του LCH. Οι καταγγέλλοντες δεν επικαλούνται την υποχρέωση κάλυψης των ελλειμμάτων που προβλέπεται στο άρθρο 46 του καταστατικού των νοσοκομείων IRIS.

                  (52)

                  Τέλος, οι καταγγέλλοντες αναφέρουν τη χορήγηση περίπου 100 εκατ. ευρώ μέσω του FRBRTC στο πλαίσιο της αναδιάρθρωσης των δημόσιων νοσοκομείων των Βρυξελλών που είχε ως αποτέλεσμα τη σύσταση των νοσοκομείων IRIS (βλέπε επίσης ενότητα 2.2). Οι καταγγέλλοντες ισχυρίζονται ότι αυτή η συναλλαγή είχε ως αποτέλεσμα μια υπεραντιστάθμιση των νοσοκομείων IRIS.

            4.   ΛΟΓΟΙ ΚΙΝΗΣΗΣ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ

      4.1.   Η απόφαση της Επιτροπής του 2009

                  (53)

                  Όπως προαναφέρθηκε (βλέπε αιτιολογική σκέψη 5), στις 28 Οκτωβρίου 2009, η Επιτροπή αποφάσισε να μην προβάλει αντιρρήσεις (71), διαπιστώνοντας ότι η δημόσια χρηματοδότηση των νοσοκομείων IRIS στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης συνίστατο σε μια κρατική ενίσχυση συμβατή με την εσωτερική αγορά ως αντιστάθμιση για την παροχή υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος. Η Επιτροπή στήριξε αυτή την απόφαση στην απόφαση ΥΓΟΣ 2005, καθώς και απευθείας στο άρθρο 86 παράγραφος 2 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρο 106 παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ).

                  (54)

                  Στην απόφασή της, η Επιτροπή διαπίστωσε ότι τα νοσοκομεία IRIS ήταν επιφορτισμένα με τρεις αποστολές παροχής δημόσιων υπηρεσιών νοσοκομειακού χαρακτήρα: πρώτον, τη γενική αποστολή νοσοκομειακού χαρακτήρα οποιουδήποτε νοσοκομείου (δημόσιου ή ιδιωτικού) δυνάμει του LCH (72)· δεύτερον, την υποχρέωση περίθαλψης όλων των ασθενών σε όλες τις περιστάσεις, συμπεριλαμβανομένων των καταστάσεων μη έκτακτης ανάγκης (73)· και τρίτον, την υποχρέωση παροχής πλήρους νοσοκομειακής περίθαλψης σε πολλά σημεία (74). Επιπλέον, η Επιτροπή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα νοσοκομεία IRIS ήταν υπεύθυνα για την αποστολή δημόσιων υπηρεσιών εξωνοσοκομειακού χαρακτήρα που έγκειται στην παροχή κοινωνικής βοήθειας πέραν της ιατρικής περίθαλψης (75). Τέλος, η απόφαση αναφέρεται επίσης στην υποχρέωση της διγλωσσίας (76). Θεωρήθηκε ότι οι αποστολές αυτές είχαν ανατεθεί στα νοσοκομεία IRIS από το LCH, το νόμο ΔΚΚΔ, τα στρατηγικά σχέδια IRIS και, τέλος, από μια σύμβαση που υπεγράφη από τα νοσοκομεία IRIS και τα ΔΚΚΔ. Η Επιτροπή έκρινε επίσης ότι οι παράμετροι αντιστάθμισης είχαν καθοριστεί εκ των προτέρων (77) και ότι είχαν εφαρμοστεί επαρκείς διαδικασίες για την πρόληψη και τη διόρθωση των υπεραντισταθμίσεων (78). Τέλος, η Επιτροπή σημείωσε με ικανοποίηση ότι τα νοσοκομεία IRIS διατηρούσαν χωριστά λογιστικά βιβλία για τις δραστηριότητες νοσοκομειακού και μη νοσοκομειακού χαρακτήρα (79), εξασφαλίζοντας συνεπώς την απουσία διασταυρούμενης επιδότησης των εμπορικών δραστηριοτήτων (πλην των ΥΓΟΣ) των νοσοκομείων IRIS (80).

                  (55)

                  Η Επιτροπή εξέτασε επίσης κατά πόσον είχε εφαρμοστεί υπεραντιστάθμιση στα νοσοκομεία IRIS κατά το παρελθόν (ήτοι μεταξύ 1996 και 2007) (81) και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν ίσχυε κάτι τέτοιο (82). Εκτός από την αξιολόγηση των μέτρων χρηματοδότησης στο σύνολό τους, η Επιτροπή εξέτασε και έναν εικαζόμενο μηχανισμό προκαταβολών. Δεδομένου ότι η αντιστάθμιση δυνάμει του άρθρου 109 του LCH καταβαλλόταν συχνά με σημαντική καθυστέρηση, έως και 10 χρόνια, τα νοσοκομεία IRIS πρέπει να έλαβαν προκαταβολή επί των καθυστερημένων πληρωμών μέσω του FRBRTC. Η Επιτροπή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι, στο μέτρο που οι εν λόγω υποτιθέμενες προκαταβολές έπρεπε ούτως ή άλλως να επιστραφούν μετά την καταβολή της αντιστάθμισης του ελλείμματος σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH, δεν μπορούσαν να οδηγήσουν σε υπεραντιστάθμιση των νοσοκομείων IRIS (83).

            4.2.   Η απόφαση ακύρωσης του Γενικού Δικαστηρίου του 2012

                  (56)

                  Σε απάντηση στην απόφαση της Επιτροπής του 2009, οι καταγγέλλοντες άσκησαν προσφυγή ακύρωσης κατά της απόφασης αυτής ενώπιον του Γενικού Δικαστηρίου (84). Οι καταγγέλλοντες ισχυρίστηκαν ότι η Επιτροπή είχε προσβάλει τα δικονομικά δικαιώματά τους, μην κινώντας την επίσημη διαδικασία έρευνας, στο μέτρο που η Επιτροπή όφειλε να διαπιστώσει την ύπαρξη σοβαρών δυσχερειών στο πλαίσιο της εν λόγω εξέτασης (85).

                  (57)

                  Στην απόφαση της 7ης Νοεμβρίου 2012 στην υπόθεση T-137/10, το Γενικό Δικαστήριο ακύρωσε την απόφαση 2009 της Επιτροπής και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η Επιτροπή ήταν υποχρεωμένη να κινήσει την επίσημη διαδικασία έρευνας (86).

                  (58)

                  Το Γενικό Δικαστήριο εξέτασε αρχικά το ερώτημα αν τα νοσοκομεία IRIS ήταν επιφορτισμένα με σαφώς διευκρινισμένες αποστολές παροχής δημόσιων υπηρεσιών (87). Αρχικά σημείωσε ότι όλα τα μέρη συμφωνούν ότι το LCH αναθέτει σε όλα τα νοσοκομεία, δημόσια και ιδιωτικά, μια αποστολή δημόσιας υπηρεσίας γενικού νοσοκομειακού χαρακτήρα (88). Η μόνη αμφιβολία αφορούσε, επομένως, το αν η Επιτροπή είχε υποπέσει σε πλάνη καταλήγοντας στο συμπέρασμα, στην προκαταρκτική εξέτασή της, ότι τα νοσοκομεία IRIS ήταν επιφορτισμένα με συμπληρωματικές αποστολές δημόσιας υπηρεσίας νοσοκομειακού και μη χαρακτήρα (89). Το Γενικό Δικαστήριο διαπίστωσε ότι υπήρχαν αμφιβολίες ως προς το αν οι διατάξεις επί των οποίων η Επιτροπή στήριξε την απόφασή της ήταν αρκετές για την επιφόρτιση των νοσοκομείων IRIS με πρόσθετες αποστολές για ανάληψη κάθε περίπτωση ασθενούς (90), την παροχή περίθαλψης σε πολλές νοσοκομειακές μονάδες (91) και τη διασφάλιση πρόσθετων κοινωνικών υπηρεσιών (92). Επιπλέον, όσον αφορά τη φερόμενη αποστολή που συνίσταται στην παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης σε πολλαπλά σημεία, το Γενικό Δικαστήριο παρατήρησε ότι ήταν δύσκολο να διακρίνει ως προς τι διέφερε η εν λόγω αποστολή από τις γενικές απαιτήσεις προγραμματισμού και λειτουργίας που ισχύουν σε όλα τα νοσοκομεία που υπόκεινται στο LCH (93).

                  (59)

                  Στη συνέχεια, το Γενικό Δικαστήριο εξέτασε το αν η Επιτροπή είχε αποδείξει την ύπαρξη σαφών παραμέτρων αντιστάθμισης (94). Όσον αφορά τις αποστολές νοσοκομειακού χαρακτήρα, το Γενικό Δικαστήριο εξέτασε το μηχανισμό αντιστάθμισης ελλειμμάτων με βάση το άρθρο 109 του LCH (95), σημειώνοντας παράλληλα ότι οι καταγγέλλοντες δεν είχαν αμφισβητήσει τον εν λόγω μηχανισμό (96), καθώς και τον υποτιθέμενο μηχανισμό περιφερειακής χρηματοδότησης μέσω του FRBRTC, που συστάθηκε για να καταβάλει προσωρινά τα ποσά που απαιτούνται για την κάλυψη των ελλειμμάτων των νοσοκομείων IRIS πριν από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της κάλυψης των ελλειμμάτων σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH (97). Όσον αφορά το άρθρο 109, το Γενικό Δικαστήριο έκρινε ότι τα επιχειρήματα των καταγγελλόντων δεν επηρέαζαν τη θετική αξιολόγηση του εν λόγω άρθρου από την Επιτροπή (98). Ωστόσο, όσον αφορά τις υποτιθέμενες προκαταβολές που δόθηκαν μέσω του μηχανισμού FRBRTC, το Γενικό Δικαστήριο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η Επιτροπή δεν είχε προσδιορίσει τις παραμέτρους υπολογισμού των προκαταβολών αυτών (99) και ως εκ τούτου δεν είχε προβεί σε πλήρη επανεξέταση των εν λόγω προκαταβολών (100). Το Γενικό Δικαστήριο προσέθεσε ότι η Επιτροπή υπέπεσε σε αντίφαση ως προς την ίδια της την απόφαση επιβεβαιώνοντας κατά τη διάρκεια των ακροάσεων ότι το FRBRTC ήταν μόνο ένας μηχανισμός μέσω του οποίου η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης χρηματοδοτούσε τους δήμους των Βρυξελλών και όχι τα νοσοκομεία IRIS (101).

                  (60)

                  Όσον αφορά τη δημόσια χρηματοδότηση υπέρ της εικαζόμενης συμπληρωματικής κοινωνικής αποστολής των νοσοκομείων IRIS (102), το Γενικό Δικαστήριο σημείωσε ότι και εδώ, η εν λόγω χρηματοδότηση προερχόταν προφανώς από το FRBRTC, το οποίο είχε συνάψει συμφωνία με τους ενδιαφερόμενους δήμους των Βρυξελλών για να τους καταβάλει ειδική επιδότηση προκειμένου να μπορέσουν να χρηματοδοτήσουν τις κοινωνικές αποστολές των νοσοκομείων IRIS (103). Το Γενικό Δικαστήριο έκρινε ότι η εν λόγω συμφωνία δεν προσδιόριζε τις προηγούμενες παραμέτρους αντιστάθμισης σχετικά με τις υποτιθέμενες πρόσθετες κοινωνικές αποστολές των νοσοκομείων IRIS (104).

                  (61)

                  Στη συνέχεια, το Γενικό Δικαστήριο εξέτασε το αν η Επιτροπή είχε αποδείξει την ύπαρξη διαδικασίας προς αποφυγή των υπεραντισταθμίσεων και την απουσία υπεραντισταθμίσεων (105). Το Γενικό Δικαστήριο συμπέρανε καταρχάς ότι το LCH προσέφερε επαρκείς εγγυήσεις για να εξασφαλιστεί ότι η διαδικασία που προβλέπεται στο άρθρο 109 δεν οδηγούσε σε υπεραντιστάθμιση (106). Επίσης κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η Επιτροπή δεν είχε αποδείξει την ύπαρξη παρεμφερούς μηχανισμού για την υποτιθέμενη πληρωμή των προκαταβολών από τους δήμους (107) και σημείωσε ιδιαίτερα την προφανή έλλειψη νομικής υποχρέωσης των νοσοκομείων IRIS να επιστρέψουν τις εν λόγω προκαταβολές αφού λάβουν χρηματοδότηση για να καλύψουν τα ελλείμματά τους σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH (108). Όσον αφορά τις ειδικές επιδοτήσεις που, σύμφωνα με την Επιτροπή, χρηματοδοτούν τη συμπληρωματική κοινωνική αποστολή, το Γενικό Δικαστήριο κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι εκτιμήσεις της Επιτροπής ως προς τους τρόπους αποφυγής της υπεραντιστάθμισης στο πλαίσιο της χρηματοδότησης των κοινωνικών αποστολών ήταν ανεπαρκείς (109).

                  (62)

                  Όσον αφορά το αν τα νοσοκομεία IRIS είχαν τύχει υπεραντιστάθμισης στην πράξη (110), το Γενικό Δικαστήριο απλώς παρατήρησε ότι το εύρος της ανάλυσης ήταν πολύ σημαντικό και κάλυπτε το σύνολο των οικονομικών αποτελεσμάτων των νοσοκομείων IRIS για περισσότερα από δέκα χρόνια (111). Χωρίς να αποφανθεί ειδικά ως προς το συμπέρασμα της Επιτροπής, σύμφωνα με το οποίο δεν υπήρχε υπεραντιστάθμιση, το Γενικό Δικαστήριο έκρινε ότι το εύρος και η πολυπλοκότητα της εκτιμήσεως στην οποία προέβη η Επιτροπή ενίσχυαν, αφ' εαυτών, τη θέση των καταγγελλόντων που βασίζεται στην ύπαρξη σοβαρών δυσχερειών (112).

                  (63)

                  Τέλος, οι καταγγέλλοντες υποστήριξαν ότι η Επιτροπή θα έπρεπε να λάβει υπόψη στις εκτιμήσεις της το κριτήριο της οικονομικής αποδοτικότητας της παροχής ΥΓΟΣ (113). Το Γενικό Δικαστήριο απέρριψε ωστόσο το επιχείρημα αυτό και κατέληξε στο συμπέρασμα:
                  «το κριτήριο περί οικονομικής αποδοτικότητας μιας επιχειρήσεως κατά την παροχή της ΥΓΟΣ δεν υπάγεται στην εκτίμηση περί συμβατότητας της κρατικής ενισχύσεως από απόψεως του άρθρου 86, παράγραφος 2, ΕΚ [νυν άρθρο 106 παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ], οπότε η επιλογή των εθνικών αρχών όσον αφορά την οικονομική αποδοτικότητα του παρέχοντος δημόσια υπηρεσία δεν μπορεί να αποτελέσει το αντικείμενο αιτιάσεων ως προς το ζήτημα αυτό» (114).

                  (64)

                  Συνοψίζοντας τα συμπεράσματά του, το Γενικό Δικαστήριο δήλωσε τα εξής:
                  «[Ο καταγγέλλων] προβάλλει ένα σύνολο συγκλινουσών ενδείξεων που καταδεικνύουν την ύπαρξη σοβαρών αμφιβολιών όσον αφορά τη συμβατότητα των υπό εξέταση μέτρων με τα κριτήρια εφαρμογής του άρθρου 86, παράγραφος 2, ΕΚ [νυν άρθρο 106 παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ], τα οποία αφορούν, πρώτον, την ύπαρξη σαφώς καθορισμένης αναθέσεως σχετικά με τις αποστολές παροχής δημόσιας υπηρεσίας νοσοκομειακού και κοινωνικού χαρακτήρα ειδικά για τα νοσοκομεία IRIS, δεύτερον, την ύπαρξη προκαθορισμένων παραμέτρων αντισταθμίσεως και, τρίτον, την ύπαρξη όρων που καθιστούν δυνατή την αποτροπή της υπερβάλλουσας αντισταθμίσεως στο πλαίσιο της χρηματοδοτήσεως αυτών των αποστολών παροχής δημόσιας υπηρεσίας […]» (115).

            4.3.   Η απόφαση κίνησης της διαδικασίας της Επιτροπής της 1ης Οκτωβρίου 2014
          (116)

                  (65)

                  Υπό το πρίσμα των διαπιστώσεων του Γενικού Δικαστηρίου (117), σύμφωνα με τις οποίες η Επιτροπή θα έπρεπε να είχε εκφράσει αμφιβολίες σχετικά με τη συμβατότητα της επίμαχης δημόσιας χρηματοδότησης της νοσοκομείων IRIS με την εσωτερική αγορά, βάσει του άρθρου 106, παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ, η Επιτροπή έπρεπε να κινήσει την επίσημη διαδικασία έρευνας, κάτι που έκανε με απόφαση της 1ης Οκτωβρίου 2014. Στην απόφαση κίνησης της διαδικασίας, η Επιτροπή σημείωσε ότι, σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, οι δήμοι και τα ενδιαφερόμενα ΔΚΚΔ των Βρυξελλών επέλεξαν να επιβάλουν στα νοσοκομεία IRIS, αλλά όχι σε ιδιωτικά νοσοκομεία, τις ακόλουθες πρόσθετες υποχρεώσεις (118) που δικαιολογούν τα μέτρα αντιστάθμισης των ελλειμμάτων που εφαρμόζονται για τα νοσοκομεία IRIS:

                              α)

                              η υποχρέωση περίθαλψης όλων των ασθενών σε όλες τις περιπτώσεις: τα νοσοκομεία IRIS δεν μπορούν να αρνηθούν ασθενείς που δεν είναι σε θέση να πληρώσουν για τις υπηρεσίες τους και/ή οι οποίοι δεν είναι ασφαλισμένοι, ακόμη και αν οι εν λόγω ασθενείς δεν χρειάζονται επείγουσα ιατρική φροντίδα. Τα ιδιωτικά νοσοκομεία υποχρεούνται να περιθάλψουν τους ασθενείς που χρειάζονται επείγουσα ιατρική φροντίδα, αλλά αυτό δεν ισχύει σε μη επείγουσες περιπτώσεις·

                              β)

                              η υποχρέωση παροχής ολοκληρωμένης περίθαλψης σε πολλές νοσοκομειακές μονάδες: οι δήμοι και τα ΔΚΚΔ επέλεξαν συνειδητά να διατηρήσουν τις πολλαπλές νοσοκομειακές μονάδες που προσφέρουν ένα πλήρες φάσμα περίθαλψης, για να εξασφαλιστεί η πρόσβαση στην περίθαλψη για όλους τους ασθενείς. Η εναλλακτική λύση που έγκειται στη συγκέντρωση των κλινών και των υποστηρικτικών υπηρεσιών σε λιγότερες νοσοκομειακές μονάδες και συνεπώς στη μείωση των δαπανών απορρίφθηκε σκοπίμως. Η επιλογή αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική για τους ασθενείς που βρίσκονται σε μειονεκτική θέση και τις οικογένειές τους, καθώς τα νοσοκομεία IRIS βρίσκονται κυρίως σε κοντινή απόσταση ή σε συνοικίες με σημαντικό ποσοστό πληθυσμού σε μειονεκτική θέση·

                              γ)

                              η υποχρέωση παροχής κοινωνικών υπηρεσιών στους ασθενείς και τις οικογένειές τους: οι κοινωνικοί λειτουργοί παρέχουν βοήθεια στους ασθενείς που βρίσκονται σε μειονεκτική θέση και τις οικογένειές τους για την επίλυση και τη διαχείριση δυσχερειών διοικητικής, οικονομικής, διαπροσωπικής και κοινωνικής φύσεως. Επιπλέον, δημιουργούν κοινωνικές σχέσεις, προκειμένου να διευκολυνθεί η οικονομική παρέμβαση του ΔΚΚΔ. Ενώ όλα τα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία υποχρεούνται να απασχολούν τους κοινωνικούς λειτουργούς σε ορισμένες υπηρεσίες του νοσοκομείου (στη γηριατρική και την ψυχιατρική, για παράδειγμα), οι βελγικές αρχές υποστηρίζουν ότι τα νοσοκομεία IRIS έχουν μια πρόσθετη ειδική αποστολή που έγκειται σε πολύ σημαντικότερες κοινωνικές υπηρεσίες και επιφέρει υψηλότερες δαπάνες, οι οποίες μπορούν να αντισταθμιστούν σύμφωνα με το LCH.

                  (66)

                  Λαμβάνοντας υπόψη τις αμφιβολίες που εκφράστηκαν από το Γενικό Δικαστήριο (119), η Επιτροπή κάλεσε τις βελγικές αρχές, τους καταγγέλλοντες και όλα τα άλλα ενδιαφερόμενα μέρη να υποβάλουν όλες τις σχετικές πληροφορίες για να εξακριβωθεί η συμβατότητα της επίμαχης δημόσιας χρηματοδότησης με την εσωτερική αγορά, ιδιαίτερα στους ακόλουθους τομείς:

                              —

                              Ο ακριβής ορισμός των φερομένων ως συμπληρωματικών αποστολών των νοσοκομείων IRIS και τα έγγραφα πάνω στα οποία βασίζονται οι αναθέσεις των εν λόγω αποστολών (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 87-89 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Η νομική βάση για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των νοσοκομείων IRIS (στα οποία συμβάλλει το κόστος κάθε εικαζόμενης πρόσθετης αποστολής) (βλέπε αιτιολογική σκέψη 91 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Το αν υπάρχουν (επαρκή) μέτρα για να αποφευχθεί η υπεραντιστάθμιση των εικαζόμενων συμπληρωματικών αποστολών, κυρίως μέσω του μηχανισμού αντιστάθμισης των ελλειμμάτων σε συνδυασμό με τις επιστρεπτέες προκαταβολές (κατά περίπτωση) και το αν τα νοσοκομεία IRIS έχουν ή όχι τη νομική υποχρέωση να εξοφλήσουν κάθε προκαταβολή που κατάφεραν να λάβουν για να αποφύγουν τυχόν υπεραντιστάθμιση (βλέπε αιτιολογική σκέψη 95 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Όταν οι πληρωμές ειδικών επιχορηγήσεων ανώτατου ποσού ύψους 10 εκατ. ευρώ ετησίως (βλέπε αιτιολογική σκέψη 50 ανωτέρω) πρέπει να θεωρηθούν ως μια ξεχωριστή δραστηριότητα για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των νοσοκομείων IRIS, χρήζει να εξετασθεί εάν εφαρμόζονται ή όχι επαρκή μέτρα για να διασφαλιστεί ότι η αντιστάθμιση δεν υπερβαίνει ό, τι είναι αναγκαίο για την κάλυψη των δαπανών που πραγματοποιούνται για την εκτέλεση των υποχρεώσεων παροχής δημόσιας υπηρεσίας (βλέπε αιτιολογική σκέψη 96 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Το αν έχει πράγματι χορηγηθεί οποιαδήποτε υπεραντιστάθμιση για τα νοσοκομεία IRIS, από τότε που άρχισαν να λειτουργούν ως ανεξάρτητες νομικές δομές (βλέπε αιτιολογική σκέψη 97 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Οποιοδήποτε χρήσιμο επιχείρημα, το οποίο συνοδεύεται από συγκεκριμένα και λεπτομερή έγγραφα που εξηγούν αν, γιατί και σε ποιο βαθμό τα μέτρα δημόσιας χρηματοδότησης των νοσοκομείων IRIS εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 ή στο πλαίσιο ΥΓΟΣ 2012 (βλέπε αιτιολογική σκέψη 98 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας), ή στην απόφαση ΥΓΟΣ 2005 (βλέπε αιτιολογική σκέψη 100 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας) και αν, γιατί και σε ποιο βαθμό πληρούνται τα κριτήρια που αυτά ορίζουν.

                  (67)

                  Η Επιτροπή εκμεταλλεύτηκε την έκδοση της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας για να ζητήσει διευκρινίσεις σχετικά με τα ακόλουθα πρόσθετα πραγματικά ζητήματα:

                              —

                              Το αν οποιαδήποτε κεφάλαια του FRBRTC (βλέπε αιτιολογική σκέψη 50 ανωτέρω), στην προκειμένη περίπτωση οι ειδικές επιδοτήσεις, μεταφέρθηκαν ή όχι απευθείας στα νοσοκομεία IRIS, ή το αν το FRBRTC και οι ειδικές επιδοτήσεις αποτελούν ή όχι απλούς μηχανισμούς χρηματοδότησης μεταξύ της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης και των δήμων των Βρυξελλών (βλέπε αιτιολογική σκέψη 17 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Η ακριβής φύση της υποχρέωσης που προβλέπει το άρθρο 60, παράγραφος 6, του νόμου περί ΔΚΚΔ (βλέπε αιτιολογική σκέψη 19 ανωτέρω), οι δυνατότητες κλεισίματος ενός δημόσιου νοσοκομείου και η διαφορά με τον μηχανισμό προγραμματισμού του νοσοκομείου (βλέπε αιτιολογική σκέψη 26 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Το αν οι πρόσθετες κοινωνικές υπηρεσίες που παρέχονται από τα νοσοκομεία IRIS έχουν ή όχι οικονομικό χαρακτήρα (βλέπε αιτιολογική σκέψη 48 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Το αν η μεταβίβαση ειδικών επιδοτήσεων (της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης προς τους δήμους) των δήμων προς τα νοσοκομεία IRIS μπορεί ή όχι να θεωρηθεί ως ξεχωριστή δραστηριότητα του μηχανισμού κάλυψης ελλειμμάτων (βλέπε αιτιολογική σκέψη 92 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας) και, κατά περίπτωση, ως η νομική βάση που θέτει τους συγκεκριμένους όρους·

                              —

                              Το αν υπάρχει ή όχι ένας μηχανισμός προκαταβολών, η νομική βάση του μηχανισμού αυτού και ο τρόπος με τον οποίο πραγματοποιούνται αυτές οι πληρωμές (κατά περίπτωση) και το αν οι εν λόγω προκαταβολές θεωρούνται ή όχι ως μέτρο χωριστής βοήθειας του μηχανισμού κάλυψης των ελλειμμάτων, καθώς και λεπτομέρειες σχετικά με την πιθανή χρηματοδότηση των εν λόγω προκαταβολών (κατά περίπτωση) από το FRBRTC (βλέπε αιτιολογική σκέψη 93 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Περαιτέρω διευκρινίσεις σχετικά με την έννοια της βιωσιμότητας (ήτοι, τη συνέχεια και τη μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα των δημόσιων νοσοκομείων, βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 91 παρακάτω), τη νομική της βάση (ιδιαίτερα στο επίπεδο IRIS και νοσοκομείων IRIS), τις επιπτώσεις της και τον τρόπο με τον οποίο η βιωσιμότητα δικαιολογεί τους μηχανισμούς αντιστάθμισης των ελλειμμάτων που απολαμβάνουν τα εν λόγω νοσοκομεία (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 102 και 103 την απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας)·

                              —

                              Το αν υπάρχουν ή όχι λόγοι, εκτός εκείνων που αναφέρονται ρητά στην απόφαση κίνησης της διαδικασίας (δηλαδή η ύπαρξη συμπληρωματικών αποστολών ΥΓΟΣ και η βιωσιμότητα των δημόσιων νοσοκομείων), που να μπορούν να δικαιολογήσουν τη συμπληρωματική χρηματοδότηση των νοσοκομείων IRIS (βλέπε αιτιολογική σκέψη 103 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας).

            5.   ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΜΕΝΩΝ ΜΕΡΩΝ

                  (68)

                  Η Επιτροπή έλαβε παρατηρήσεις από τέσσερα ενδιαφερόμενα μέρη (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen και UNCPSY), οι οποίες συνοψίζονται παρακάτω:

            5.1.   CBI

                  (69)

                  Σε απάντηση στην απόφαση κίνησης της διαδικασίας, η καταγγέλλουσα CBI επισημαίνει ότι, σύμφωνα με την ίδια, η απόφαση αυτή δεν περιέχει κανένα στοιχείο ή νέο επιχείρημα, ούτε κάποια νέα εξήγηση που να επιτρέπει την απόδειξη ύπαρξης συγκεκριμένης αποστολής που ανατέθηκε στα νοσοκομεία IRIS ή που σχετίζεται με τους μηχανισμούς αντιστάθμισης για την εν λόγω εικαζόμενη αποστολή ή με τους σχετικούς ελέγχους που διενεργήθηκαν. Ως εκ τούτου, η καταγγέλλουσα αναφέρεται κυρίως στα επιχειρήματα που διατυπώθηκαν σε προηγούμενες παρατηρήσεις της.

                  (70)

                  Η CBI επιβεβαιώνει τη θέση της, σύμφωνα με την οποία: 1) τα νοσοκομεία IRIS δεν είναι υπεύθυνα για συγκεκριμένες ΥΓΟΣ που προστίθενται στις αποστολές που επιβάλλονται σε όλα τα βελγικά νοσοκομεία (δημόσια ή ιδιωτικά) και 2), ακόμη κι αν η Επιτροπή καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η ύπαρξη συμπληρωματικών αποστολών αυτού του τύπου, οι εν λόγω αποστολές δεν ορίζονται με αρκετή σαφήνεια ώστε να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις της σχετικής νομοθεσίας της Ένωσης. Η CBI σημείωσε επίσης ότι η πρόταση του πολιτικού προγράμματος της νέας κυβέρνησης των Βρυξελλών (που δημοσιεύθηκε τον Ιούλιο του 2014) έχει ως στόχο να «μεταρρυθμίσει την απόφαση της 13ης Φεβρουαρίου 2003 για τον καθορισμό των αποστολών δημοτικού συμφέροντος που να δικαιολογούν τις συγκεκριμένες επιχορηγήσεις προς τους δήμους». Οι καταγγέλλοντες θεωρούν ότι η διατύπωση αυτή δείχνει ότι δεν υπάρχουν προς το παρόν αποστολές τέτοιου είδους, αλλά θα καθοριστούν στο μέλλον.

                  (71)

                  Όσον αφορά τις απαιτήσεις του άρθρου 60, παράγραφος 6, του νόμου περί ΔΚΚΔ, η CBI θεωρεί ότι δεν προσθέτουν τίποτα στο LCH ως προς τους ορισμούς των συμπληρωματικών ή ειδικών ΥΓΟΣ που μπορούν να εφαρμόζονται μόνο σε δημόσια νοσοκομεία, όπως τα νοσοκομεία IRIS. Η καταγγέλλουσα ισχυρίζεται επίσης ότι η συμπληρωματική κοινωνική αποστολή φαίνεται να αποτελείται από περισσότερες κοινωνικές υπηρεσίες από αυτές που παρέχονται από άλλα νοσοκομεία και την αποκαλεί ως «βασική κοινωνική αποστολή (κοινή σε δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία)». Η CBI θεωρεί ότι αυτό δεν αρκεί για να θεωρηθεί ότι τα νοσοκομεία IRIS έχουν πρόσθετη κοινωνική αποστολή. Επιπλέον, όσον αφορά το ερώτημα αν αυτές οι υπηρεσίες είναι οικονομικής φύσεως, η CBI σημειώνει ότι και μόνο το γεγονός ότι οι υπηρεσίες αυτές παρέχονται δωρεάν δεν τους αφαιρεί τον οικονομικό τους χαρακτήρα. Τέλος, η CBI θεωρεί ότι οι συμπληρωματικές κοινωνικές υπηρεσίες είναι άρρηκτα συνδεδεμένες με ένα τεράστιο εύρος υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, οι οποίες έχουν αναμφισβήτητα εγγενή οικονομικό χαρακτήρα, δεδομένου ότι κάτι τέτοιο δεν αμφισβητήθηκε ποτέ.

                  (72)

                  Σύμφωνα με την CBI, η αποστολή καθολικής περίθαλψης ισχύει τόσο για τα ιδιωτικά νοσοκομεία όσο και για τα δημόσια. Κατά την CBI, δεν θα έπρεπε να υπάρχει καμία διαφορά μεταξύ δημόσιων και ιδιωτικών νοσοκομείων σχετικά με την αντιμετώπιση των «κοινωνικών ασθενών», είτε σε περίπτωση έκτακτης ή «μετα-έκτακτης» ανάγκης. Στο πλαίσιο αυτό, η CBI αναφέρεται σε μια απόφαση του Πρωτοδικείου των Βρυξελλών (120) σχετικά με την επείγουσα ιατρική βοήθεια (121) στους αλλοδαπούς που διαμένουν παράνομα στο Βέλγιο (στο εξής οι «μετανάστες χωρίς έγγραφα»), η οποία δείχνει ότι, σε αυτό το πλαίσιο, η βοήθεια αυτή μπορεί να παρέχεται τόσο από τα δημόσια όσο και από τα ιδιωτικά νοσοκομεία. Η CBI προσθέτει ότι, σύμφωνα με μία δημοσίευση (122) του 2004 των Χριστιανικών Ταμείων Αλληλασφάλισης (123), τα ιδιωτικά νοσοκομεία αναλαμβάνουν πάνω από το 60 % των «κοινωνικών ασθενών» στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης. Η καταγγέλλουσα θεωρεί επίσης ότι δεν επιβάλλεται καμία πρόσθετη αποστολή από το νόμο περί ΔΚΚΔ, τα στρατηγικά σχέδια IRIS ή τις συμβάσεις που αφορούν την «κατοικία έκτακτης ανάγκης» (124).

                  (73)

                  Όσον αφορά την «αποστολή σε πλείονες τόπους», η CBI θεωρεί ότι δεν έχει εξηγηθεί ούτε το ακριβές περιεχόμενο της υποχρέωσης για παροχή πλήρους νοσοκομειακής περίθαλψης «σε πλείονες τόπους», ούτε ο βαθμός στον οποίο η υποχρέωση αυτή επιβάλλει πρόσθετες επιβαρύνσεις για τα νοσοκομεία IRIS. Όσον αφορά τη συμπληρωματική κοινωνική αποστολή, η CBI θεωρεί ότι το άρθρο 57 του νόμου περί ΔΚΚΔ δεν επιβάλλει πρόσθετες υποχρεώσεις στα νοσοκομεία IRIS και ότι, εν πάση περιπτώσει, δεν τις προσδιορίζει με κατανοητό τρόπο (ούτε τα στρατηγικά σχέδια IRIS ούτε τις συμβάσεις σχετικά με την «κατοικία έκτακτης ανάγκης»).

                  (74)

                  Όσον αφορά το ζήτημα του σαφούς ορισμού των παραμέτρων αντιστάθμισης, η CBI σημειώνει ότι, σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, τα νοσοκομεία IRIS εκτελούν μια ειδική αποστολή που διαφέρει από αυτή των ιδιωτικών νοσοκομείων, και ότι αυτή η ειδική αποστολή δεν ορίζεται στον LCH, αλλά έχει διαφορετική νομική βάση. Σύμφωνα με τη CBI, αποκλείεται ρητά η δυνατότητα του LCH να ορίσει τις παραμέτρους αντιστάθμισης που σχετίζονται με μία ή περισσότερες αποστολές δημόσιας υπηρεσίας που δεν προβλέπει. Εξάλλου, η CBI επισημαίνει ότι δεν υπάρχει καμία σχέση μεταξύ των νομικών βάσεων για τις συγκεκριμένες αποστολές και των μηχανισμών αντιστάθμισης. Η καταγγέλλουσα παρατηρεί ότι, προφανώς, δεν γίνεται καμία διάκριση μεταξύ των ελλειμμάτων που προκύπτουν από το κόστος των εικαζόμενων ειδικών αποστολών και εκείνων που προκύπτουν από το κόστος της βασικής αποστολής. Τέλος, η CBI αναφέρεται σε μια σειρά γνωμοδοτήσεων που εκδίδονται από τη βελγική οικονομική εποπτική αρχή, η οποία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι είναι αδύνατο να ελέγχει τη χρήση των ειδικών επιδοτήσεων με βάση την απόφαση της 13ης Φεβρουαρίου 2003, διότι το εν λόγω διάταγμα δεν προσδιορίζει τα καθήκοντα δημοτικού ενδιαφέροντος για τα οποία χορηγούνται οι εν λόγω επιδοτήσεις.

                  (75)

                  Η CBI επανέλαβε επίσης τους ισχυρισμούς που είχε διατυπώσει νωρίτερα, σύμφωνα με τους οποίους δεν ελήφθη κανένα μέτρο για να αποφευχθεί η υπεραντιστάθμιση. Πρόσθεσε ότι, ελλείψει ακριβούς ορισμού των ειδικών αποστολών που εκτελούνται από τα νοσοκομεία IRIS, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί ποιες δραστηριότητες θα έπρεπε να αποτελούν ή όχι αντικείμενο αντιστάθμισης. Κατά την άποψη της CBI, είναι αδύνατο να εξακριβωθεί η ύπαρξη ενός μηχανισμού παρακολούθησης για να αποφευχθούν οι υπεραντισταθμίσεις.

                  (76)

                  Τέλος, η CBI παρατηρεί ότι αν και η βιωσιμότητα των δημόσιων νοσοκομείων αναφέρεται στη συμφωνία συνεργασίας της 19ης Μαΐου 1994, το έγγραφο αυτό δεν ορίζει καμία τέτοια αποστολή και δεν αποτελεί πράξη ανάθεσης. Ειδικότερα, η CBI θεωρεί ότι η συμφωνία αυτή δεν σημαίνει ότι ένας δήμος ή μία πόλη υποχρεούται να διατηρεί ένα δημόσιο νοσοκομείο στο έδαφός του/της και ότι δεν θέτει κανέναν κανόνα για τον προγραμματισμό των νοσοκομειακών υπηρεσιών στο Βέλγιο που να απαιτεί τη λειτουργία υπηρεσίας σε δημόσιο νοσοκομείο.

            5.2.   ABISP

                  (77)

                  Η ένωση ιδιωτικών κλινικών Βρυξελλών (ABISP), ένας από τους αρχικούς καταγγέλλοντες (βλέπε αιτιολογική σκέψη 1), σημειώνει στις παρατηρήσεις της σχετικά με την απόφαση κίνησης της διαδικασίας, ότι όλα τα βελγικά νοσοκομεία, ανεξάρτητα του καθεστώτος τους ή των ιδιοκτητών τους υποχρεούνται από το νόμο να φέρουν σε πέρας μια αποστολή γενικού συμφέροντος. Στο πλαίσιο αυτό, η ABISP αναφέρεται στο άρθρο 2 του LCH (125). Τέλος, η ABISP υπενθυμίζει ότι έχει αποσύρει την καταγγελία της.

            5.3.   Zorgnet Vlaanderen

                  (78)

                  Η Zorgnet Vlaanderen εκπροσωπεί περισσότερους από 500 φλαμανδικούς παρόχους φροντίδας (όπως γενικά νοσοκομεία, ψυχιατρικά ιδρύματα και οίκους ευγηρίας). Στις παρατηρήσεις της σχετικά με την απόφαση κίνησης της διαδικασίας, η Zorgnet Vlaanderen τονίζει ότι όλα τα βελγικά νοσοκομεία, δημόσια ή ιδιωτικά, υπόκεινται στις ίδιες υποχρεώσεις παροχής δημόσιας υπηρεσίας, στο πλαίσιο του LCH. Παρατηρεί επίσης ότι η LCH δεν ορίζει τους όρους σχετικά με τη νομική μορφή (δημόσιος ή ιδιωτικός φορέας) που απαιτείται για να αναγνωριστεί μία εγκατάσταση ως νοσοκομείο. Επιπλέον, η Zorgnet Vlaanderen παρατηρεί ότι ο ορισμός των υποχρεώσεων δημόσιας υπηρεσίας των νοσοκομείων δεν κάνει αναφορά σε κάποια περιφερειακή ιδιαιτερότητα. Τέλος, αναφέρει ότι τα νοσοκομεία στη Φλάνδρα και στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης δεν επιτελούν διαφορετική κοινωνική αποστολή.

            5.4.   UNCPSY

                  (79)

                  Η Εθνική ένωση ιδιωτικών ψυχιατρικών κλινικών (UNCPSY) είναι η ομοσπονδία των ιδιωτικών ψυχιατρικών κλινικών της Γαλλίας. Στις παρατηρήσεις της σχετικά με την απόφαση κίνησης της διαδικασίας, η UNCPSY αναφέρει ότι, για να καθοριστεί αν η δημόσια χρηματοδότηση δεν υπερβαίνει το καθαρό κόστος της δημόσιας υπηρεσίας, το εν λόγω καθαρό κόστος δεν μπορεί να είναι απεριόριστο. Επιπλέον, σύμφωνα με την ένωση, η εκτίμηση αυτή πρέπει να λαμβάνει υπόψη την ποιότητα της διαχείρισης του παρόχου των υπηρεσιών. Στο πλαίσιο αυτό, η UNCPSY πιστεύει ότι η Επιτροπή πρέπει να συγκρίνει τα δημόσια και τα ιδιωτικά νοσοκομεία για να καθορίσει αν η ενίσχυση είναι αναλογική κατά την έννοια του άρθρου 106, παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ.

                  (80)

                  Στο πλαίσιο αυτό, η Επιτροπή σημειώνει ότι οι παρατηρήσεις της UNCPSY αντιβαίνουν στο συμπέρασμα που διατυπώνει το Γενικό Δικαστήριο στη σκέψη 300 της αποφάσεως της 7ης Νοεμβρίου 2012 (Τ-137/10), σύμφωνα με την οποία η οικονομική αποτελεσματικότητα μιας εταιρείας στα πλαίσια της παροχής ΥΓΟΣ δεν προκύπτει από την εκτίμηση, σύμφωνα με το άρθρο 106, παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ, της συμβατότητας της δημόσιας χρηματοδότησης που έλαβε η επιχείρηση αναφορικά με τους κανόνες των κρατικών ενισχύσεων (βλέπε σχετική αιτιολογική σκέψη 63).

            6.   ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΤΟΥ ΒΕΛΓΙΟΥ

      6.1.   Παρατηρήσεις του Βελγίου σχετικά με την απόφαση κίνησης της διαδικασίας

                  (81)

                  Στην απάντησή τους στην απόφαση της Επιτροπής της 1ης Οκτωβρίου 2014, ιδίως στην αιτιολογική σκέψη 17 της εν λόγω απόφασης, οι βελγικές αρχές δήλωσαν ότι τα οικονομικά μέτρα της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης (ήτοι, οι ειδικές ετήσιες επιδοτήσεις ανώτατου ύψους 10 εκατ. ευρώ) και της FRBRTC συνιστούσαν μεταφορές χρηματοδοτικών πόρων μόνο στους δήμους και όχι στα νοσοκομεία IRIS. Κατά συνέπεια, οι βελγικές αρχές θεωρούν ότι πρόκειται για μεταφορές χρηματοδοτικών πόρων μεταξύ των δημόσιων αρχών που δεν καλύπτονται από το άρθρο 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ. Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, ούτε η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης ούτε η FRBRTC έχουν παράσχει βοήθεια σε νοσοκομεία IRIS. Θεωρούν ότι οι μεταφορές αυτές πραγματοποιήθηκαν στο πλαίσιο των αρμοδιοτήτων της Περιφέρειας για τη γενική χρηματοδότηση των δήμων, οι οποίες επιτρέπουν στους δήμους να εκπληρώσουν την αποστολή γενικού συμφέροντος που ανέλαβαν και ιδίως των αποστολών των ΔΚΚΔ. Στο πλαίσιο αυτό, οι αναφορές των καταγγελλόντων στη γνωμοδότηση των Οικονομικών Επιθεωρητών αφορούν μόνο την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης και τους δήμους, αλλά όχι τα νοσοκομεία IRIS. Τέλος, οι βελγικές αρχές υποστηρίζουν ότι, με βάση τον ειδικό νόμο της 8ης Αυγούστου 1980, σχετικά με τις θεσμικές μεταρρυθμίσεις και τη γνωμοδότηση του βελγικού Συμβουλίου της Επικρατείας (126), η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης μπορεί να χρηματοδοτήσει μόνο τους δήμους και όχι τα νοσοκομεία IRIS, δεδομένου ότι η χρηματοδότηση των ειδικών νοσοκομειακών αποστολών δεν εμπίπτει στην αρμοδιότητα της Περιφέρειας.

                  (82)

                  Όσον αφορά τις αμφιβολίες που διατυπώνονται στην αιτιολογική σκέψη 26 της απόφασης κίνησης της διαδικασίας, οι βελγικές αρχές διευκρινίζουν τη διαφορά μεταξύ της απαίτησης του άρθρου 60, παράγραφος 6, του νόμου περί ΔΚΚΔ, αφενός, και των δυνατοτήτων κλεισίματος ενός δημόσιου νοσοκομείου με το μηχανισμό νοσοκομειακού προγραμματισμού, αφετέρου. Σύμφωνα με τις αρχές αυτές, το άρθρο 60, παράγραφος 6, του νόμο περί ΔΚΚΔ (127) καθορίζει τις προϋποθέσεις που πρέπει να πληρούνται προκειμένου να μπορέσει ένα ΔΚΚΔ να ιδρύσει ένα νοσοκομείο. Ένα ΔΚΚΔ μπορεί συγκεκριμένα να εξετάσει αν ένα τέτοιου είδους νοσοκομείο είναι πράγματι αναγκαίο βάσει των αναγκών της περιοχής και ιδίως βάσει των ιατρικών και κοινωνικών αναγκών, καθώς και της ύπαρξης παρόμοιων υποδομών. Οι βελγικές αρχές επισημαίνουν επίσης ότι ο μηχανισμός νοσοκομειακού προγραμματισμού συνίσταται στον καθορισμό του μέγιστου αριθμού νοσοκομειακών κλινών ανά περιοχή από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση. Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση στηρίζει αποκλειστικά την απόφασή της στις καταγεγραμμένες νοσοκομειακές ανάγκες, χωρίς να λαμβάνει υπόψη το επίπεδο των κοινωνικών αναγκών σε κάθε περιοχή (128). Οι βελγικές αρχές εξηγούν ότι για την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης ο μέγιστος αριθμός των νοσοκομειακών κλινών καθορίζεται για ολόκληρη την περιοχή και όχι ξεχωριστά για κάθε έναν από τους 19 δήμους. Αντίθετα, κάθε ένα από τα 19 ΔΚΚΔ της Περιφέρειας Βρυξελλών- πρωτευούσης αποφασίζει ανεξάρτητα την ίδρυση ή όχι νοσοκομείου στο δήμο του, ανάλογα με τις τοπικές ανάγκες.

                  (83)

                  Οι βελγικές αρχές διευκρίνισαν επίσης ότι το κλείσιμο ενός δημόσιου νοσοκομείου ή η μεταφορά του σε νοσοκομείο του ιδιωτικού τομέα δεν ρυθμίζονται επίσημα και επ' αυτού από το LCH ή το νόμο περί ΔΚΚΔ (129). Ωστόσο, σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, η νομολογία του βελγικού Συμβουλίου της Επικρατείας διευκρίνισε τους όρους και τις προϋποθέσεις κλεισίματος και/ή μεταφοράς των ιδρυμάτων που συστήνονται από ένα ΔΚΚΔ. Με την απόφασή του αριθ. 113.428, της 9ης Δεκεμβρίου 2002, το Συμβούλιο της Επικρατείας διέταξε την ακύρωση της μεταφοράς ενός κέντρου ανάρρωσης που ανήκει σε ένα ΔΚΚΔ προς έναν ιδιωτικό φορέα. Συγκεκριμένα, έκρινε ότι έπρεπε επίσης να αξιολογηθεί η ανάγκη παροχής ιατρικών και κοινωνικών υπηρεσιών, προτού ληφθεί η απόφαση για το κλείσιμο ή τη μεταφορά ενός ιδρύματος. Η αξιολόγηση αυτή θα πρέπει να λαμβάνει δεόντως υπόψη την αξιολόγηση που πραγματοποιήθηκε κατά τη σύσταση του ιδρύματος, καθώς και όλες τις αλλαγές που επήλθαν μετά την απόφαση για τη σύσταση του ιδρύματος. Επιπλέον, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι η αξιολόγηση αυτή δεν μπορεί να βασίζεται αποκλειστικά και μόνο στην οικονομική κατάσταση του ιδρύματος ούτε στις δαπάνες που καταβάλλονται για τη συντήρησή του. Βάσει αυτού, οι βελγικές αρχές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ένα ΔΚΚΔ δεν μπορεί να κλείσει το νοσοκομείο του χωρίς να χει προηγουμένως αποφανθεί ότι δεν υφίστανται πλέον οι ιατρικές και κοινωνικές ανάγκες για τις οποίες συστάθηκε το νοσοκομείο.

                  (84)

                  Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, η σύσταση ενός δημόσιου νοσοκομείου απαιτεί την τήρηση τόσο των υποχρεώσεων του άρθρου 60, παράγραφος 6, του νόμου περί ΔΚΚΔ όσο και του νοσοκομειακού προγραμματισμού των δημόσιων αρχών, ενώ, στην περίπτωση των ιδιωτικών νοσοκομείων, ισχύει μόνο ο προγραμματισμός. Δυνάμει του άρθρου 60, παράγραφος 6, του νόμου περί ΔΚΚΔ, το άνοιγμα ενός νέου δημόσιου νοσοκομείου πρέπει να δικαιολογείται από την ύπαρξη πραγματικής ανάγκης. Επιπλέον, οι βελγικές αρχές εξηγούν ότι αν ένα δημόσιο νοσοκομείο ανοίξει με δυναμικότητα ίση με τον αριθμό των κλινών που παρέχονται από τον νοσοκομειακό προγραμματισμό, δεν υπάρχει περιθώριο για άλλο νοσοκομείο (δημόσιο ή ιδιωτικό) εντός της ζώνης αυτής στο πλαίσιο του εν λόγω προγράμματος και, συνεπώς, δεν υπάρχει άλλος τρόπος για να καλυφθούν οι ανάγκες του πληθυσμού. Οι βελγικές αρχές παρατηρούν ότι εάν ένα ΔΚΚΔ θελήσει κάποια στιγμή να κλείσει το δημόσιο νοσοκομείο του, πρέπει πρώτα να βεβαιωθεί ότι το νοσοκομείο δεν είναι πλέον αναγκαίο υπό το πρίσμα της νομολογίας του Συμβουλίου της Επικρατείας. Σε αντίθεση με τα ΔΚΚΔ, ένας ιδιωτικός φορέας που αποφασίζει να κλείσει το νοσοκομείο του δεν δεσμεύεται από το νόμο να διασφαλίσει ότι ο πληθυσμός θα συνεχίζει να απολαμβάνει υγειονομική περίθαλψη. Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, ένα ιδιωτικό νοσοκομείο παραμένει ανοιχτό μόνο με δική του απόφαση, μια απόφαση που μπορεί να αλλάξει ανά πάσα στιγμή. Για παράδειγμα, οι βελγικές αρχές αναφέρουν το ξαφνικό κλείσιμο του Hôpital français, ενός ιδιωτικού νοσοκομείου στην Sint-Agatha-Berchem (Βρυξέλλες) το 2008 (130). Εν κατακλείδι, οι βελγικές αρχές εξηγούν ότι ο μηχανισμός νοσοκομειακού προγραμματισμού περιορίζει την ελευθερία των δημόσιων και ιδιωτικών φορέων ως προς τη σύσταση ενός νοσοκομείου (η σύσταση ενός νοσοκομείου δεν είναι δυνατή παρά μόνο εάν ο μέγιστος αριθμός των κλινών σε μια περιοχή δεν έχει ακόμα επιτευχθεί). Σύμφωνα με τις αρχές, ωστόσο, οι υποχρεώσεις που απορρέουν από το νόμο περί ΔΚΚΔ επιβάλλουν πρόσθετους περιορισμούς στα ΔΚΚΔ όσον αφορά το άνοιγμα και το κλείσιμο ενός δημόσιου νοσοκομείου, ενώ τα ιδιωτικά νοσοκομεία μπορούν να κλείσουν ανά πάσα στιγμή.

                  (85)

                  Όσον αφορά τις υποχρεώσεις που θα ίσχυαν μόνο για τα νοσοκομεία IRIS (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 87 ως προς 89 την απόφαση για την κίνηση της διαδικασίας), οι βελγικές αρχές υποστηρίζουν ότι οι υποχρεώσεις αυτές απορρέουν άμεσα από το γεγονός ότι τα νοσοκομεία IRIS συστάθηκαν για να συμβάλουν στην παροχή κοινωνικής βοήθειας του ΔΚΚΔ (βλέπε ενότητα 2.2). Οι βελγικές αρχές εκτιμούν ότι οι υποχρεώσεις αυτές απορρέουν από το νόμο περί ΔΚΚΔ, δυνάμει του οποίου συστάθηκαν τα νοσοκομεία IRIS, και ότι επιβάλλονται στα νοσοκομεία IRIS από τα καταστατικά τους και τα στρατηγικά σχέδια της IRIS. Οι βελγικές αρχές αναφέρονται επίσης σε αυτά τα έγγραφα για τον ακριβή ορισμό των εν λόγω υποχρεώσεων. Για λόγους συντομίας και για να αποφευχθούν οι επαναλήψεις, η Επιτροπή παραθέτει μόνο τα σχετικά χωρία στην εκτίμησή της (βλέπε ενότητα 7.3.4.1).

                  (86)

                  Στην απόφασή της για κίνηση της διαδικασίας (βλέπε αιτιολογική σκέψη 48), η Επιτροπή εξέφρασε αμφιβολίες σχετικά με τον οικονομικό ή μη χαρακτήρα των συμπληρωματικών κοινωνικών υπηρεσιών που παρέχονται από τα νοσοκομεία IRIS. Στην απάντησή τους στην απόφαση κίνησης της διαδικασίας, οι βελγικές αρχές εκτιμούν ότι αυτές οι κοινωνικές υπηρεσίες δεν ήταν οικονομικής φύσεως. Υποστηρίζουν κατ' ουσίαν ότι η κοινωνική βοήθεια που παρέχεται από το ΔΚΚΔ των Βρυξελλών με τη μορφή υλικής, κοινωνικής, ιατρικής, ιατρο-κοινωνικής και ψυχολογικής ενίσχυσης δεν ανήκει σε μια ανταγωνιστική αγορά και ότι αυτό ισχύει ακόμη κι αν ένα μέρος της κοινωνικής πρόνοιας (π.χ. πρόσθετες κοινωνικές υπηρεσίες) παρέχεται από τα νοσοκομεία IRIS βάσει μιας πράξης ανάθεσης.

                  (87)

                  Όσον αφορά τη νομική βάση για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων [δείτε (91) της απόφασης για την κίνηση], οι βελγικές αρχές θεωρούν ότι η υποχρέωση των δήμων να καλύψουν το έλλειμμα των δημόσιων νοσοκομείων τους προβλέπεται στο άρθρο 46 των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS, καθώς και στο άρθρο 109 του LCH. Εξηγούν ότι το άρθρο 109 του LCH υποδεικνύει μια γενική αρχή που εφαρμόζεται σε όλα τα βελγικά δημόσια νοσοκομεία και καθορίζει την ελάχιστη υποχρέωση των δήμων (δεδομένου ότι οφείλουν να καλύψουν μόνο μέρος του ελλείμματος, βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 47). Οι βελγικές αρχές αναφέρουν επίσης ότι το άρθρο 46 του καταστατικού των νοσοκομείων IRIS ορίζει μια ειδική υποχρέωση που ισχύει μόνο για τους έξι δήμους που ίδρυσαν νοσοκομεία IRIS και που αποφάσισαν να υπερβούν το ελάχιστο απαιτούμενο που ορίζει το άρθρο 109 του LCH, καλύπτοντας όλο το λογιστικό έλλειμμα των νοσοκομείων IRIS.

                  (88)

                  Στην αιτιολογική σκέψη 92 της απόφασης κίνησης της διαδικασίας, η Επιτροπή έθεσε το ερώτημα αν η μεταβίβαση ειδικών επιδοτήσεων (που χορηγεί η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης σε δήμους) των δήμων προς τα νοσοκομεία IRIS μπορεί ή όχι να θεωρηθεί ως μια ξεχωριστή δραστηριότητα του μηχανισμού κάλυψης ελλειμμάτων. Στην απάντησή τους, οι βελγικές αρχές υποστηρίζουν ότι οι δήμοι των Βρυξελλών χρησιμοποιούν μόνο ειδικές επιδοτήσεις για να αντεπεξέλθουν (εν μέρει) στην υποχρέωσή τους να καλύψουν τα ελλείμματα των νοσοκομείων IRIS. Όπως εξηγείται λεπτομερέστερα παρακάτω (βλέπε ενότητα 7.3.5), η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων καταβάλλεται σε αρκετά στάδια, συμπεριλαμβανομένης της μεταφοράς των ειδικών επιδοτήσεων από το δήμο στο νοσοκομείο IRIS, αλλά όλες αυτές οι πληρωμές πραγματοποιούνται επί της ίδιας βάσης, η οποία έγκειται στην υποχρέωση των δήμων να καλύψουν το έλλειμμα.

                  (89)

                  Η Επιτροπή ζήτησε επίσης διευκρινίσεις σχετικά με έναν εικαζόμενο μηχανισμό προκαταβολών (κατά περίπτωση), τη νομική βάση του μηχανισμού αυτού και τον τρόπο λειτουργίας του, τη διαφορά σε σχέση με το μηχανισμό κάλυψης των ελλειμμάτων και το ρόλο που διαδραματίζει η FRBRTC στη χρηματοδότησή του (βλέπε αιτιολογική σκέψη 93 της απόφασης κίνησης της διαδικασίας). Οι βελγικές αρχές θεωρούν ότι δεν υπάρχει κανένας μηχανισμός προκαταβολών. Πιο συγκεκριμένα, υποστηρίζουν ότι η υποχρέωση για κάλυψη του ελλείμματος των νοσοκομείων IRIS ισχύει από τη στιγμή που εμφανίζεται το έλλειμμα. Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, το άρθρο 46 των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS αναφέρεται στο λογιστικό έλλειμμα που εμφανίζεται στις οικονομικές καταστάσεις των νοσοκομείων το αργότερο εντός των έξι μηνών από τη λήξη του οικονομικού έτους. Αντίθετα, ο υπολογισμός του ελλείμματος, σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH, από την Ομοσπονδιακή Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας απαιτεί πολύ περισσότερο χρόνο (έως 10 έτη). Ωστόσο, οι βελγικές αρχές υποστηρίζουν ότι, εφόσον το έλλειμμα σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH αποτελεί απλά μέρος του λογιστικού ελλείμματος που καλύπτεται αμέσως δυνάμει του άρθρου 46 του καταστατικού των νοσοκομείων IRIS, τα εν λόγω νοσοκομεία δεν λαμβάνουν προκαταβολές που θα μπορούσαν να θεωρηθούν ως χωριστές ενισχύσεις του μηχανισμού κάλυψης ελλειμμάτων. Τέλος, οι βελγικές αρχές επανέλαβαν ότι η FRBRTC χορήγησε στους δήμους χρηματοδότηση που τους βοήθησε να τηρήσουν την υποχρέωσή τους για κάλυψη των ελλειμμάτων που, όπως εξηγήθηκε παραπάνω, δεν αποτελεί κάποιον μηχανισμό χορήγησης προκαταβολών.

                  (90)

                  Όσον αφορά τα μέτρα για την αποφυγή της υπεραντιστάθμισης και την αποτελεσματική απουσία της υπεραντιστάθμισης [βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 95- 97 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας), οι βελγικές αρχές υποστηρίζουν τα εξής. Εξηγούν, πρώτον, ότι οι αποφάσεις για την αντιστάθμιση του ελλείμματος λαμβάνονται ετησίως, αφού γίνει γνωστό το εκτιμώμενο έλλειμμα για το εν λόγω οικονομικό έτος, ούτως ώστε να μην υπάρξει κίνδυνος υπεραντιστάθμισης. Προσθέτουν ότι το βελγικό νομικό πλαίσιο (κυρίως ο νόμος της 14ης Νοεμβρίου 1983 και ο νόμος περί ΔΚΚΔ) επιτρέπει στους δήμους να είναι σίγουροι ότι τα νοσοκομεία IRIS χρησιμοποιούν σωστά τις κρατικές ενισχύσεις και να λάβουν πίσω την ενίσχυση αυτή σε περίπτωση μη συμμόρφωσης με τις προϋποθέσεις ή την υπεραντιστάθμιση. Επιπλέον, για να αποδείξουν την απουσία υπεραντιστάθμισης, οι βελγικές αρχές αναφέρονται σε διάφορους πίνακες που υποβάλλονται στην Επιτροπή και που καταδεικνύουν το έλλειμμα και τις παρεμβάσεις των δήμων για κάθε ένα από τα πέντε νοσοκομεία IRIS κατά την περίοδο 1996-2014 (βλέπε επίσης ενότητα 7.3.5 για τους αριθμούς αυτούς).

                  (91)

                  Όπως ζητήθηκε, οι βελγικές αρχές παρέχουν, επίσης, περαιτέρω διευκρινίσεις σχετικά με την έννοια της «βιωσιμότητας» στην απάντησή τους (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 102-103 της απόφασης κίνησης της διαδικασίας). Σύμφωνα με αυτές, η υποχρέωση για τη διασφάλιση της βιωσιμότητας των νοσοκομείων IRIS βασίζεται άμεσα στο νόμο περί ΔΚΚΔ. Όπως εξηγήθηκε παραπάνω (βλέπε ενότητα 2.1), κάθε ΔΚΚΔ μπορεί να δημιουργήσει ιδρύματα υπεύθυνα για την παροχή κοινωνικής πρόνοιας, συμπεριλαμβανομένης της ιατρικής και ιατρικο-κοινωνικής βοήθειας, εάν μπορεί να αποδείξει ότι η προσέγγιση αυτή είναι αναγκαία για την κάλυψη μιας πραγματικής ανάγκης, σύμφωνα με το άρθρο 60, παράγραφος 6, του νόμου περί ΔΚΚΔ. Εξηγούν ότι, στο παρελθόν, έξι από τα 19 ΔΚΚΔ της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης ίδρυσαν νοσοκομεία (που δεν απολάμβαναν ξεχωριστή νομική προσωπικότητα) για την παροχή κοινωνικής πρόνοιας και ότι διαχειρίζονταν τα νοσοκομεία αυτά μόνα τους μέχρι το τέλος του 1995. Σύμφωνα με αυτές, η αναδιάρθρωση των εν λόγω δημόσιων νοσοκομείων που οδήγησε στη σύσταση δημόσιων νοσοκομείων IRIS που έγιναν νομικά ανεξάρτητα από τα ΔΚΚΔ την 1η Ιανουαρίου 1996 (βλέπε ενότητα 2.2) δεν μετέβαλε την υποχρέωση των ΔΚΚΔ για παροχή κοινωνικής πρόνοιας, είτε απευθείας είτε μέσω των νοσοκομείων IRIS. Στο πλαίσιο αυτό, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι ο στόχος της αναδιάρθρωσης και της σύστασης του δικτύου και των νοσοκομείων IRIS ήταν να εξασφαλιστεί η συνέχεια των δημόσιων νοσοκομειακών υπηρεσιών στην περιφέρεια των Βρυξελλών-πρωτευούσης (βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 27). Συνεπώς, παρατηρούν ότι για να εξασφαλιστεί η βιωσιμότητα των νοσοκομείων IRIS και να εξασφαλιστεί ως εκ τούτου η ικανοποίηση των κοινωνικών αναγκών του πληθυσμού, οι δήμοι και τα ΔΚΚΔ οφείλουν να απορροφήσουν κάθε έλλειμμα των εν λόγω νοσοκομείων, βάσει του άρθρου 46 του καταστατικού των νοσοκομείων IRIS. Οι βελγικές αρχές συμπεραίνουν ότι όσο υφίσταται η πραγματική αυτή ανάγκη, σύμφωνα με τη νομολογία του Συμβουλίου της Επικρατείας (βλέπε αιτιολογική σκέψη 83), οι αρχές δεν μπορούν να κλείσουν τα νοσοκομεία IRIS ή να τα εκχωρήσουν σε φορέα του ιδιωτικού τομέα.

                  (92)

                  Τέλος, στην αιτιολογική σκέψη 103 της απόφασης κίνησης της διαδικασίας, η Επιτροπή ερωτά αν υπάρχουν άλλοι λόγοι που θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν τη συμπληρωματική χρηματοδότηση των νοσοκομείων IRIS. Από την άποψη αυτή, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι τα νοσοκομεία IRIS δεν έχουν ως μοναδικό σκοπό τη δημιουργία «βιώσιμων» νοσοκομειακών υπηρεσιών, αποστολών και προγραμμάτων, όπως θα μπορούσαν να πράξουν τα βελγικά ιδιωτικά νοσοκομεία. Αντίθετα, σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, τα νοσοκομεία IRIS οφείλουν να εξασφαλίζουν το ευρύτερο δυνατό φάσμα υγειονομικής περίθαλψης, ιδίως να εξασφαλίσουν την πρόσβαση όλων, και κυρίως των φτωχότερων μελών της κοινωνίας, σε κάθε θεραπεία που απαιτείται για την κατάστασή τους, ακόμα και αν αυτή η θεραπεία υπερβαίνει κατά πολύ τα πρότυπα σχεδιασμού και εγκρίσεως που ισχύουν σε όλα τα νοσοκομεία δυνάμει του LCH. Στο πλαίσιο αυτό, οι βελγικές αρχές αναφέρονται επίσης στην παράγραφο 162 της αποφάσεως του Γενικού Δικαστηρίου της 7ης Νοεμβρίου 2012, σύμφωνα με την οποία «η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των δημόσιων νοσοκομείων μπορεί να αποδειχθεί αναγκαία για λόγους υγιεινής, καθώς και για κοινωνικούς λόγους προκειμένου να διασφαλισθεί η συνέχεια και η βιωσιμότητα του νοσοκομειακού συστήματος». Οι βελγικές αρχές επισημαίνουν επίσης ότι το καταστατικό ενός δημόσιου νοσοκομείου συνεπάγεται ορισμένες δαπάνες που δεν αντισταθμίζονται πλήρως από τα ομοσπονδιακά μέτρα χρηματοδότησης. Σημειώνουν ότι οι δαπάνες αυτές περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, την καταβολή επιδομάτων γλωσσικών δεξιοτήτων στο δίγλωσσο προσωπικό, υψηλότερες συνταξιοδοτικές εισφορές και εισφορές ασφάλισης υγείας για τους νόμιμους εργαζόμενους (δημόσιους υπαλλήλους), καθώς και τις μισθολογικές αυξήσεις ανά κλιμάκιο που επιβάλλονται (αλλά καταβάλλονται μόνο εν μέρει) από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης.

            6.2.   Παρατηρήσεις του Βελγίου σχετικά με τις παρατηρήσεις τρίτων

                  (93)

                  Οι βελγικές αρχές επισημαίνουν κατ' αρχάς ότι οι παρατηρήσεις που έγιναν από το CBI, το ABISP και το Zorgnet Vlaanderen σχετικά με την απόφαση για την κίνηση της διαδικασίας από την Επιτροπή στηρίζονται στο ίδιο επιχείρημα, ότι δηλαδή, σύμφωνα με αυτές τις οργανώσεις, τα νοσοκομεία IRIS δεν αναλαμβάνουν επιπλέον ΥΓΟΣ πέραν των ΥΓΟΣ που επιβάλλονται σε οποιοδήποτε άλλο νοσοκομείο (δημόσιο ή ιδιωτικό) στο Βέλγιο. Σύμφωνα με τις αρχές, η δήλωση αυτή έχει το ίδιο υπόβαθρο: ο LCH επιβάλλει στα ιδιωτικά και δημόσια νοσοκομεία την ίδια υποχρέωση παροχής δημόσιας υπηρεσίας, ανεξάρτητα από οποιαδήποτε περιφερειακή παράμετρο. Ωστόσο, σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, οι παρεμβαίνοντες δεν εξηγούν ως προς τι δεν ισχύει ο νόμος ΔΚΚΔ για τα νοσοκομεία IRIS, ενώ, σύμφωνα με το Βέλγιο, ο νόμος αυτός αποτελεί στην ουσία τη νομική βάση για την ύπαρξη των νοσοκομείων IRIS. Οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι το άρθρο 147 του LCH αναγνωρίζει ρητά ότι για τα νοσοκομεία που διαχειρίζεται ένα ΔΚΚΔ [όπως τα νοσοκομεία IRIS (131)], το LCH συμπληρώνει το νόμο περί ΔΚΚΔ, γεγονός που επιβεβαιώνει ότι το LCH δεν αποτελεί τη μόνη κατάλληλη νομική βάση που ισχύει για τα νοσοκομεία που διοικούνται από ένα ΔΚΚΔ.

                  (94)

                  Οι βελγικές αρχές θεωρούν λανθασμένο τον ισχυρισμό της CBI ότι η πρόθεση της κυβέρνησης των Βρυξελλών να αναδιατυπώσει τη διάταξη της 13ης Φεβρουαρίου 2003 ούτως ώστε να διευκρινίσει τις αποστολές γενικού συμφέροντος που δικαιολογούν την καταβολή ειδικών επιδοτήσεων στους δήμους (βλέπε αιτιολογική σκέψη 70), γεγονός που θα έδειχνε ότι δεν υπάρχει συγκεκριμένη αποστολή επί του παρόντος (που να ισχύει μόνο για τα νοσοκομεία IRIS). Πιο συγκεκριμένα, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι οι ειδικές επιδοτήσεις που προβλέπονται από αυτή τη διάταξη χορηγούνται μόνο στους δήμους και όχι στα νοσοκομεία IRIS. Το Βέλγιο επιβεβαιώνει επίσης ότι οι παρεμβάσεις της FRBRTC και της ίδιας της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης [για το μέγιστο ετήσιο ποσό ύψους 10 εκατ. ευρώ (132)] για την υποστήριξη των δήμων αποτελούν μεταφορές χρηματοδοτικών πόρων μεταξύ δημοσίων αρχών, οι οποίες δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ. Οι βελγικές αρχές επαναλαμβάνουν ότι κανένα από τα ποσά αυτά δεν χορηγήθηκε από την περιφέρεια ή από την FRBRTC στα νοσοκομεία IRIS. Αντιθέτως, σύμφωνα με το Βέλγιο, επρόκειτο απλά για μεταφορές μεταξύ της Περιφέρειας και των δήμων στο πλαίσιο των δυνατοτήτων γενικής χρηματοδότησης των δήμων από την Περιφέρεια. Αυτή η συνολική χρηματοδότηση σχεδιάστηκε για να επιτρέψει στους δήμους να εκπληρώσουν τις αποστολές δημοτικού ενδιαφέροντος, οι οποίες περιλαμβάνουν τις αποστολές των ΔΚΚΔ. Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, η εξαγγελθείσα μεταρρύθμιση της διάταξης της 13ης Φεβρουαρίου 2003 δεν αποτελεί κατά κανένα τρόπο αποδοχή της έλλειψης πρόσθετων ΥΓΟΣ που ανατίθενται στα νοσοκομεία IRIS. Εναπόκειται στους δήμους να διευκρινίσουν τις ΥΓΟΣ που ανατίθενται στα νοσοκομεία που ιδρύουν, και η επίμαχη διάταξη δεν είναι σχετική στο πλαίσιο αυτό, δεδομένου ότι αφορά μόνο την ενδοκρατική χρηματοδότηση.

                  (95)

                  Οι βελγικές αρχές διαψεύδουν επίσης την περιγραφή των ανακριβών κατά τη γνώμη τους κοινωνικών αποστολών που παρουσιάζει στις παρατηρήσεις της η CBI. Η CBI αναφέρει κυρίως ότι η LCH ορίζει μια «βασική κοινωνική αποστολή», η οποία είναι κοινή για τα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία, αλλά ότι μόνο τα νοσοκομεία IRIS θα την επιτελέσουν με εντατικότερο τρόπο. Από αυτή την άποψη, οι «συμπληρωματικές» κοινωνικές αποστολές των νοσοκομείων IRIS δεν μπορούν να διαχωριστούν από τις νοσοκομειακές υπηρεσίες και αποτελούν αναπόσπαστο μέρος τους. Οι βελγικές αρχές δεν συμμερίζονται την άποψη αυτή. Εκτιμούν ότι εκτός από το γεγονός ότι η CBI αναγνωρίζει ρητώς την ύπαρξη εγγενούς διαφοράς μεταξύ των δημόσιων και των ιδιωτικών νοσοκομείων (ήτοι το μεγαλύτερο όγκο κοινωνικών υπηρεσιών που παρέχονται από τα νοσοκομεία IRIS), η CBI δεν διευκρινίζει τι εννοεί με τον όρο «βασική κοινωνική αποστολή» που εκλαμβάνει ως μια νοσοκομειακή ΥΓΟΣ και δεν ορίζει ούτε τη νομική βάση στην οποία στηρίζεται αυτή η αποστολή ούτε την ειδική ανάθεση που την επιβάλλει. Οι βελγικές αρχές εκτιμούν ότι μόνο ο νόμος περί ΔΚΚΔ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανάθεση των «βασικών κοινωνικών αποστολών» στα δημόσια νοσοκομεία. Μάλιστα, σύμφωνα με τις αρχές, όσον αφορά τα μοναδικά δημόσια νοσοκομεία, το LCH συμπληρώνει μόνο το νόμο περί ΔΚΚΔ (βλέπε άρθρο 147 του LCH). Η «βασική αποστολή» των νοσοκομείων IRIS ορίζεται από το νόμο περί ΔΚΚΔ ή δυνάμει αυτού, και συνεπώς δεν είναι «κοινός» για όλα τα νοσοκομεία. Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, η εν λόγω αποστολή δεν έχει οικονομικό χαρακτήρα. Συνεπώς, τα νοσοκομεία IRIS συστάθηκαν δυνάμει του νόμου περί ΔΚΚΔ και, από τη στιγμή που ιδρύθηκαν, υποχρεούνται να συμμορφώνονται με τους συμπληρωματικούς κανόνες που ορίζονται από το LCH (133).

                  (96)

                  Όσον αφορά τις παρατηρήσεις της CBI σχετικά με την αποστολή της καθολικής περίθαλψης, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι η CBI περιορίζει την αποστολή καθολικής περίθαλψης, την οποία χαρακτηρίζει ως κοινή για όλα τα νοσοκομεία, μόνο στις περιπτώσεις έκτακτης και μετα-έκτακτης ανάγκης. Έτσι, οι βελγικές αρχές θεωρούν ότι η CBI αναγνωρίζει εμμέσως ότι τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών δεν υποχρεούνται να αναλάβουν ασθενείς, εκτός κι αν βρίσκονται σε κατάσταση έκτακτης και μετα-έκτακτης ανάγκης, η οποία αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο μέρος των φροντίδων που παρέχονται στα μειονεκτούντα άτομα. Οι βελγικές αρχές υποστηρίζουν επίσης ότι η αναφορά της CBI στην αποστολή δημοσίου συμφέροντος που περιγράφεται στο άρθρο 2 του LCH δεν αποτελεί τη βάση μιας τέτοιας υποχρέωσης. Σύμφωνα με αυτές, η ανάληψη μιας βασικής νοσοκομειακής αποστολής δεν σημαίνει μια παρεμφερή ανάληψη της αποστολής παροχής περίθαλψης σε όλα τα άτομα και σε κάθε περίσταση, ανεξάρτητα από την ικανότητα πληρωμής του ατόμου. Η ύπαρξη συγκεκριμένων κανόνων που διέπουν τις καταστάσεις έκτακτης ανάγκης αποτελεί επαρκή απόδειξη. Οι βελγικές αρχές υποστηρίζουν ότι η αποστολή γενικού συμφέροντος δεν μπορεί να είναι σιωπηρή, αλλά επιβάλλεται ρητώς. Εκτιμούν ότι ήταν αναγκαίο να καθοριστούν οι ειδικές απαιτήσεις για τις καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, διότι ο ορισμός της βασικής νοσοκομειακής αποστολής που εδραιώθηκε από το LCH δεν αναφέρει τις έκτακτες ανάγκες. Οι βελγικές αρχές προβάλλουν το επιχείρημα, σύμφωνα με το οποίο ο νόμος της 8ης Ιουλίου 1964 (134) και οι εκτελεστικές του αποφάσεις ασχολούνται με την ιατρική βοήθεια έκτακτης ανάγκης (135) και με τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (συμπεριλαμβανομένων των ασθενοφόρων). Αυτή είναι η βάση πάνω στην οποία ορισμένα νοσοκομεία, τόσο δημόσια όσο και ιδιωτικά, φέρουν εις πέρας ορισμένες εργασίες που σχετίζονται με την ιατρική βοήθεια έκτακτης ανάγκης.

                  (97)

                  Ωστόσο, οι βελγικές αρχές ισχυρίζονται ότι η υποχρέωση παροχής επείγουσας φροντίδας σε δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία δεν απορρέει από το LCH. Αντιθέτως, προκύπτει από τη γενική υποχρέωση παροχής βοήθειας σε κάθε άτομο που διατρέχει κίνδυνο. Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, τα νοσοκομεία υποχρεούνται να παράσχουν βοήθεια σε επείγοντα ιατρικά περιστατικά με βάση τη δομή και την εμπειρογνωμοσύνη που διαθέτουν (136). Η υποχρέωση αυτή αφορά τόσο τα δημόσια όσο και τα ιδιωτικά νοσοκομεία, και μάλιστα οποιοδήποτε άλλο άτομο, λόγω της υποχρέωσης παροχής βοήθειας σε ένα άτομο που βρίσκεται σε κίνδυνο. Οι βελγικές αρχές εξηγούν επίσης ότι, δυνάμει του άρθρου 422β του βελγικού ποινικού κώδικα, η υποχρέωση αυτή ισχύει μόνο σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και ιδίως σε περιπτώσεις ιατρικής έκτακτης ανάγκης που θέτουν τη ζωή σε κίνδυνο. Ωστόσο, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι σε όλες τις άλλες περιπτώσεις (ήτοι εκτός από τις περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης), τα νοσοκομεία δεν είναι επιφορτισμένα με την αποστολή καθολικής περίθαλψης και δεν υποχρεούνται να περιθάλψουν τους ασθενείς που δεν δύνανται να πληρώσουν για τη θεραπεία τους. Τέλος, οι βελγικές αρχές παρατηρούν ότι αν τα βελγικά νοσοκομεία δεν έχουν προφανώς το δικαίωμα να κάνουν διακρίσεις με βάση την οικονομική κατάσταση των ασθενών (και, επομένως, βάσει και μόνο του γεγονότος ότι ένα άτομο είναι φτωχό), δεν μπορούν να υποχρεούνται να παράσχουν περίθαλψη πέραν των καταστάσεων έκτακτης ανάγκης, εάν κάποιος ασθενής δεν είναι σε θέση να πληρώσει ή αν δεν θέλει να πληρώσει.

                  (98)

                  Στην απάντησή τους επί των παρατηρήσεων της CBI, οι βελγικές αρχές επαναφέρουν στο προσκήνιο την αναφορά που γίνεται από τη CBI σε μια απόφαση του Πρωτοδικείου Βρυξελλών (βλέπε αιτιολογική σκέψη 72). Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, η απόφαση που επικαλείται η CBI αφορά μόνο μια πολύ ειδική περίπτωση επείγουσας ιατρικής βοήθειας (137) για μετανάστες που δεν διαθέτουν έγγραφα και χρειάζονται ψυχιατρική φροντίδα. Επισημαίνουν ότι τα νοσοκομεία IRIS δεν παρέχουν αυτό το είδος περίθαλψης. Σύμφωνα με αυτές, η απόφαση αυτή επιβεβαιώνει ότι η επείγουσα ιατρική βοήθεια σε μετανάστες χωρίς έγγραφα κανονικά παρέχεται είτε από νοσοκομεία που ιδρύθηκαν από κάποιο ΔΚΚΔ, είτε από νοσοκομεία με τα οποία τα ΔΚΚΔ έχουν συνάψει σύμβαση (138). Τέλος, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι η CBI δεν δικαιολογεί, ούτε επιχειρεί να δικαιολογήσει την υποτιθέμενη απαίτηση που θέλει τα ιδιωτικά νοσοκομεία να αναλαμβάνουν όλους τους ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση «μετα-έκτακτης ανάγκης». Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, καμιά τέτοια υποχρέωση δεν επιβάλλεται σε ιδιωτικά νοσοκομεία για τις καταστάσεις «μετα-έκτακτης ανάγκης», ενώ τα νοσοκομεία IRIS υποχρεούνται να περιθάλψουν όλους τους ασθενείς σε κάθε περίπτωση, ακόμη και σε περίπτωση μη έκτακτης ιατρικής ανάγκης.

            7.   ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΜΕΤΡΩΝ

      7.1.   Αντικείμενο της παρούσας απόφασης

                  (99)

                  Η καταγγελία αναφερόταν σε ένα μέτρο ενίσχυσης ύψους περίπου 100 εκατ. ευρώ που χορηγήθηκε στο πλαίσιο της αναδιάρθρωσης που οδήγησε στη σύσταση των νοσοκομείων IRIS (βλέπε ενότητα 2.2). Ωστόσο, όπως εξηγείται στην ενότητα 3.1 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας, η Επιτροπή δεν έλαβε σχετικό μέτρο παρά μόνο μετά την εκπνοή της προθεσμίας παραγραφής που ισχύει για την ανάκτηση της ενίσχυσης για την αναδιάρθρωση. Κατά συνέπεια, αυτό το μέτρο ενίσχυσης δεν είχε συμπεριληφθεί στην επίσημη διαδικασία έρευνας που δρομολόγησε η Επιτροπή και, ως εκ τούτου, δεν θα πρέπει να θιγεί σε αυτή την απόφαση.

                  (100)

                  Εκτός από το μέτρο που αφορούσε την προθεσμία της παραγραφής, η καταγγελία επικεντρωνόταν επίσημα i) στα ποσά που καταβάλλονται από την FRBRTC στους δήμους που είναι υπεύθυνοι για τα νοσοκομεία IRIS και ii) στις ειδικές επιδοτήσεις (μέχρι 10 εκατ. ευρώ ετησίως) που χορηγούνται στους εν λόγω δήμους από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης με βάση τη διάταξη της 13ης Φεβρουαρίου 2003.

                  (101)

                  Αυτά τα δύο είδη κεφαλαίων, εντούτοις, χορηγούνται μόνο στους δήμους που είναι υπεύθυνοι για τα νοσοκομεία IRIS και όχι στα ίδια τα νοσοκομεία IRIS. Στην πραγματικότητα, δεν αποτελούν παρά χρηματοδοτικές ροές μεταξύ της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης και των έξι δήμων των Βρυξελλών που είναι υπεύθυνοι για τα νοσοκομεία IRIS και ως εκ τούτου δεν συνιστούν κρατική ενίσχυση προς όφελος των νοσοκομείων IRIS.

                  (102)

                  Είναι αλήθεια ότι στην ακυρωθείσα απόφαση του 2009, η Επιτροπή είχε την τάση να συγχέει τις πληρωμές στο πλαίσιο της FRBRTC με τον μηχανισμό αντιστάθμισης ελλειμμάτων που προβλέπεται στο άρθρο 109 της LCH και ότι είχε παραλείψει να παράσχει ξεχωριστή αξιολόγηση για τις παραμέτρους αντιστάθμισης των δύο αυτών μέτρων (139). Επιπλέον, τα κεφάλαια της FRBRTC χρησιμοποιούνται από τους δήμους για να αντισταθμίσουν το έλλειμμα των νοσοκομείων IRIS (140) και οι δήμοι υποχρεούνταν να καταβάλουν τα κεφάλαια FRBRTC στα νοσοκομεία IRIS εντός το πολύ επτά εργάσιμων ημερών (141).

                  (103)

                  Ωστόσο, όπως επιβεβαιώνουν οι πληροφορίες που ελήφθησαν ως απάντηση στην απόφαση κίνησης της διαδικασίας και όπως εξηγείται παρακάτω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 230), οι μεταβιβάσεις χρηματοδοτικών πόρων από την FRBRTC και την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης προς τους δήμους που είναι υπεύθυνοι για τα νοσοκομεία IRIS είναι απαραίτητες, διότι οι πόροι που διαθέτουν οι εν λόγω δήμοι δεν επαρκούν για την εκπλήρωση της υποχρέωσης αντιστάθμισης του δημοτικού ελλείμματος όσον αφορά τα νοσοκομεία IRIS. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο, η FRBRTC και η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης απαίτησαν από τους δήμους των Βρυξελλών να θέσουν τα κεφάλαια FRBRTC και τις ειδικές επιδοτήσεις στη διάθεση των νοσοκομείων IRIS σχεδόν αμέσως μετά τη λήψη των πληρωμών αυτών. Ανεξάρτητα από αυτήν την υποχρέωση μεταβίβασης, η υποχρέωση αντιστάθμισης των ελλειμμάτων των νοσοκομείων IRIS εναπόκειται αποκλειστικά στους ενδιαφερόμενους δήμους και τα εν λόγω νοσοκομεία δεν δικαιούνται καμία αντιστάθμιση εκ μέρους της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης ή της FRBRTC. Ομοίως, επιβλήθηκαν ορισμένες υποχρεώσεις στα νοσοκομεία IRIS αποκλειστικά από τους δήμους και όχι από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης (βλέπε ενότητα 7.3.4.1). Ως εκ τούτου, μόνο οι μεταφορές που πραγματοποιούνται από τους δήμους προς τα νοσοκομεία IRIS για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων τους, είτε έχουν χρηματοδοτηθεί από πόρους των δήμων είτε από κεφάλαια που παρέχονται στους δήμους από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης, μπορούν να θεωρηθούν ως κρατική ενίσχυση κατά την έννοια του άρθρου 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ.

                  (104)

                  Η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η ενδοκρατική χρηματοδότηση (της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης στους δήμους, είτε είχε γίνει άμεσα ή έμμεσα μέσω της FRBRTC) δεν αποτελεί παρά μόνο μία πηγή χρηματοδότησης των πληρωμών που πραγματοποιούνται από τους δήμους ως αντιστάθμιση των ελλειμμάτων και όχι ένα μέτρο από το οποίο τα νοσοκομεία IRIS μπορούν να επωφεληθούν καθ' υπέρβαση της εν λόγω αντιστάθμισης του ελλείμματος. Ως εκ τούτου, οι χρηματοδοτικές ροές μεταξύ της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης και των ενδιαφερόμενων δήμων των Βρυξελλών, καθώς και οι νομικές βάσεις τους (συμπεριλαμβανομένης και της απόφασης της 13ης Φεβρουαρίου 2003) δεν θα αξιολογηθούν ως τέτοιες στην παρούσα απόφαση. Η παρούσα απόφαση της Επιτροπής καταπιάνεται περισσότερο με τις πληρωμές που πραγματοποιούνται από τους δήμους προς όφελος των νοσοκομείων IRIS για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων τους, για τα οποία οι δήμοι εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την ενδοκρατική χρηματοδότηση που παρέχεται από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης (142). Ωστόσο, αν και δεν εξετάζει περαιτέρω τα μέτρα που αναφέρονται επισήμως από τους καταγγέλλοντες, η αξιολόγηση βάσει των κανόνων για τις κρατικές ενισχύσεις που αφορούν την αντιστάθμιση των νοσοκομειακών ελλειμμάτων από τους δήμους θα ανταποκριθεί πλήρως και ουσιαστικά στις ανησυχίες των καταγγελλόντων που επικαλούνται την ύπαρξη κρατικής ενίσχυσης, δεδομένου ότι θα καλύπτει de facto και τα κεφάλαια που παρέχονται από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης, απευθείας ή μέσω της FRBRTC, και τους δήμους που τα χρησιμοποιούν εξολοκλήρου για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των νοσοκομείων IRIS. Αυτός είναι ο λόγος που η ανάλυση της υπεραντιστάθμισης που περιγράφεται παρακάτω (βλέπε πίνακες 9-13 στην ενότητα 7.3.5) απαριθμεί και τις πληρωμές που πραγματοποιούνται για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων που χρηματοδοτήθηκαν μέσω των κεφαλαίων FRBRTC και των ειδικών επιδοτήσεων της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης. Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι το μερίδιο των πληρωμών που πραγματοποιήθηκαν από τους δήμους ως αντιστάθμιση των ελλειμμάτων που χρηματοδοτήθηκε από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης ή μέσω της FRBRTC (143) ήταν ανεπαρκές για την πλήρη κάλυψη των ελλειμμάτων που βαρύνουν τα νοσοκομεία IRIS και ότι δεν υπήρξε στιγμή κατά το χρονικό διάστημα 1996-2014 που να οδήγησαν οι εν λόγω πληρωμές στην υπεραντιστάθμιση κάποιου νοσοκομείου IRIS και στην υποχρέωσή του να αποπληρώσει (εν μέρει) την αντιστάθμιση του ελλείμματός του (βλέπε επίσης αιτιολογικές σκέψεις 234 και 238).

                  (105)

                  Ως εκ τούτου, η Επιτροπή θα αξιολογήσει τις αντισταθμίσεις που καταβλήθηκαν από τους δήμους από το 1996 κι έπειτα για την κάλυψη των ελλειμμάτων των νοσοκομείων IRIS (144). Βάσει αυτού, το σχήμα 1 που ακολουθεί συνοψίζει τις δημόσιες χρηματοδοτήσεις που αποτελούν το αντικείμενο της παρούσας απόφασης (στο ορθογώνιο με το συνεχές περίγραμμα) και επίσης δείχνει τα διακρατικά οικονομικά μέτρα που αναφέρονται από τους καταγγέλλοντες (στο ορθογώνιο με το διακεκομμένο περίγραμμα). Περισσότερες πληροφορίες θα παρασχεθούν σχετικά με τα μέτρα στην ενότητα 7.3.5 παρακάτω.

                     Σχήμα 1

                     Χρηματοδοτικές ροές και αντικείμενο της παρούσας απόφασης

            7.2.   Κρατική ενίσχυση κατά την έννοια του άρθρου 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ

                  (106)

                  Σύμφωνα με το άρθρο 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ, «οι ενισχύσεις που χορηγούνται υπό οποιαδήποτε μορφή από τα κράτη ή με κρατικούς πόρους και που νοθεύουν ή απειλούν να νοθεύσουν τον ανταγωνισμό μέσω της ευνοϊκής μεταχειρίσεως ορισμένων επιχειρήσεων ή ορισμένων κλάδων παραγωγής είναι ασυμβίβαστες με την εσωτερική αγορά, κατά το μέτρο που επηρεάζουν τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών». Συνεπώς, ένα μέτρο συνιστά κρατική ενίσχυση εφόσον πληρούνται οι ακόλουθοι τέσσερις σωρευτικοί όροι (145).

                              α)

                              πρέπει να παρέχει ένα επιλεκτικό οικονομικό πλεονέκτημα σε μια επιχείρηση·

                              β)

                              πρέπει να χρηματοδοτείται από κρατικούς πόρους·

                              γ)

                              πρέπει να νοθεύει ή να απειλεί να νοθεύσει τον ανταγωνισμό·

                              δ)

                              πρέπει να μπορεί να επηρεάσει τις συναλλαγές μεταξύ κρατών μελών.

            7.2.1.   Επιλεκτικό οικονομικό πλεονέκτημα που παρέχεται σε μια επιχείρηση

      7.2.1.1.   Η έννοια της επιχείρησης

      Γενικές αρχές

                  (107)

                  Η παροχή δημόσιων πόρων σε μια οντότητα μπορεί να χαρακτηριστεί ως κρατική ενίσχυση μόνο εάν η οντότητα αυτή είναι μια «επιχείρηση» κατά την έννοια του άρθρου 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ. Σύμφωνα με την πάγια νομολογία του Δικαστηρίου των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, επιχείρηση αποτελεί κάθε οντότητα που ασκεί οικονομική δραστηριότητα (146). Ο χαρακτηρισμός μιας οντότητας ως επιχείρηση εξαρτάται από τη φύση των δραστηριοτήτων της, ανεξάρτητα από το νομικό καθεστώς της οντότητας ή του τρόπου χρηματοδότησής της (147). Μια δραστηριότητα πρέπει γενικά να θεωρείται ως έχουσα οικονομικό χαρακτήρα, εφόσον έχει ως αντικείμενο την παροχή αγαθών και υπηρεσιών στην αγορά (148). Ένας φορέας που ασκεί ταυτόχρονα δραστηριότητες οικονομικής και μη οικονομικής φύσης πρέπει να θεωρείται επιχείρηση μόνο ως προς τις πρώτες δραστηριότητες (149). Το γεγονός και μόνον ότι ένας φορέας δεν έχει κερδοσκοπικό χαρακτήρα δεν σημαίνει απαραίτητα ότι οι δραστηριότητές του δεν είναι οικονομικής φύσης (150).

            Ιατρικές υπηρεσίες

                  (108)

                  Στην περίπτωση που η υγειονομική περίθαλψη παρέχεται από νοσοκομεία και από άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης έναντι αμοιβής (151), είτε αυτή καταβάλλεται απευθείας από τους ασθενείς είτε προέρχεται από άλλες πηγές, η εν λόγω περίθαλψη θα πρέπει να θεωρείται ως οικονομική δραστηριότητα (152). Η χρηματοδότηση που απολαμβάνουν τα νοσοκομεία IRIS μέσω διαφόρων επιδοτήσεων των ομοσπονδιακών ή κρατικών αρχών [βλέπε, για παράδειγμα, την αιτιολογική σκέψη 46 στοιχεία α), δ) και ε), όσον αφορά τη δημόσια χρηματοδότηση που χορηγείται σε όλα τα νοσοκομεία και την αιτιολογική σκέψη 44 όσον αφορά την αντιστάθμιση του ελλείμματος που χορηγείται στα νοσοκομεία IRIS], στην οποία προστίθενται και οι άμεσες πληρωμές των ασθενών [βλέπε αιτιολογική σκέψη 46 στοιχείο γ)], καθώς και οι πληρωμές της INAMI [βλέπε αιτιολογική σκέψη 46 στοιχείο β)], αποζημιώνει τα νοσοκομεία IRIS για τις παρεχόμενες ιατρικές υπηρεσίες και μπορεί, ως εκ τούτου, στο πλαίσιο αυτό, να θεωρηθεί ως οικονομικός εταίρος των παρεχόμενων νοσοκομειακών υπηρεσιών. Ένα τέτοιο σύστημα ενέχει ως ένα βαθμό την ύπαρξη ανταγωνισμού μεταξύ των νοσοκομείων όσον αφορά την παροχή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης. Το γεγονός ότι το νοσοκομείο που παρέχει τέτοιες υπηρεσίες έναντι αμοιβής είναι δημόσιο δεν αναιρεί ουδόλως την οικονομική φύση των εν λόγω δραστηριοτήτων (153).

                  (109)

                  Στην προκειμένη περίπτωση, οι κύριες δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS συνίστανται στην παροχή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης. Οι δραστηριότητες αυτές ασκούνται επίσης από άλλους τύπους οντοτήτων, ιδίως από κλινικές, ιδιωτικά νοσοκομεία και άλλα εξειδικευμένα κέντρα, στα οποία ανήκουν τα ιδιωτικά νοσοκομεία των καταγγελλόντων. Οι εν λόγω νοσοκομειακές δραστηριότητες που ασκούνται από τα νοσοκομεία IRIS έναντι αμοιβής και εντός ενός ανταγωνιστικού περιβάλλοντος πρέπει επομένως να θεωρούνται ως έχουσες οικονομικό χαρακτήρα.

                  (110)

                  Τα στοιχεία αλληλεγγύης που διέπουν το βελγικό εθνικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης δεν θέτουν υπό αμφισβήτηση την οικονομική φύση των εν λόγω νοσοκομειακών δραστηριοτήτων. Μάλιστα, θα πρέπει να υπενθυμιστεί ότι το Γενικό Δικαστήριο παρατήρησε, σχετικά με εθνικό σύστημα υγείας που τελεί υπό τη διαχείριση υπουργείων και άλλων φορέων και λειτουργεί «σύμφωνα με την αρχή της αλληλεγγύης ως προς τον τρόπο χρηματοδοτήσεώς του από κοινωνικές εισφορές και άλλους κρατικούς πόρους και ως προς τη δωρεάν παροχή υπηρεσιών προς τους ασφαλισμένους του βάσει της καθολικής κάλυψης», ότι οι ενδιαφερόμενοι φορείς διαχείρισης δεν ενεργούσαν ως επιχειρήσεις όσον αφορά τη δραστηριότητα διαχείρισης του εθνικού συστήματος υγείας (154). Ωστόσο, η Επιτροπή θεωρεί σκόπιμο να γίνει διάκριση μεταξύ της διαχείρισης του εθνικού συστήματος υγείας που ασκείται από δημόσιους φορείς, οι οποίοι χρησιμοποιούν για το σκοπό αυτό προνόμια δημόσιας εξουσίας, και της παροχής νοσοκομειακής περίθαλψης έναντι αμοιβής σε ένα ανταγωνιστικό περιβάλλον (που τίθεται υπό αμφισβήτηση εν προκειμένω, όπως αναφέρεται στις αιτιολογικές σκέψεις 108 και 109).

                  (111)

                  Κατά συνέπεια, όσον αφορά την παροχή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, τα νοσοκομεία IRIS πρέπει να θεωρηθούν ως επιχειρήσεις κατά την έννοια του άρθρου 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ.

            Κοινωνικές υπηρεσίες

                  (112)

                  Όπως εξηγείται στην αιτιολογική σκέψη 38, τα νοσοκομεία IRIS προτείνουν ένα σύνολο από κοινωνικές υπηρεσίες σε κοινωνικά μειονεκτούντες ασθενείς και τις οικογένειές τους. Οι υπηρεσίες αυτές περιλαμβάνουν, ανάλογα με τις ανάγκες των ασθενών, ψυχοκοινωνική, κοινωνικο-διοικητική ή κοινωνικο-υλική στήριξη. Η ιδιοτυπία αυτών των κοινωνικών υπηρεσιών σημαίνει ότι οι οργανισμοί που έχουν την άδεια να τις προσφέρουν διαθέτουν συγκεκριμένους πόρους, όπως προσωπικό εκπαιδευμένο ειδικά για το σκοπό αυτό.

                  (113)

                  Είναι αναμφισβήτητο ότι οι πρόσθετες κοινωνικές δραστηριότητες που φέρονται να υποχρεούνται να αναλάβουν τα νοσοκομεία IRIS εξυπηρετούν έναν αποκλειστικά κοινωνικό σκοπό. Ωστόσο, όπως προκύπτει από τη νομολογία του Δικαστηρίου, το αμιγώς κοινωνικό λειτούργημα ενός συστήματος, δυνάμει του οποίου μια οντότητα πρόκειται να αναλάβει ειδικά καθήκοντα, δεν αρκεί γενικά για να αποκλείσει την οικονομική φύση των εν λόγω καθηκόντων (155).

                  (114)

                  Στην απόφαση κίνησης της διαδικασίας, η Επιτροπή εξέτασε κατά πόσον οι πρόσθετες κοινωνικές δραστηριότητες που φέρεται να διεξάγονται από τα νοσοκομεία IRIS αποτελούσαν ή όχι μια οικονομική δραστηριότητα. Στην απάντησή τους στην απόφαση κίνησης της διαδικασίας της Επιτροπής, οι βελγικές αρχές υποστηρίζουν ότι οι κοινωνικές δραστηριότητες δεν είναι οικονομικής φύσεως, δεδομένου ότι δεν αποτελούν μέρος μιας ανταγωνιστικής αγοράς. Οι καταγγέλλοντες υποστηρίζουν, ωστόσο, ότι δεν είναι δυνατόν να διαχωρίσουν τις κοινωνικές δραστηριότητες από τις νοσοκομειακές δραστηριότητες οικονομικής φύσης. Παρά το γεγονός ότι η Επιτροπή εξέτασε προσεκτικά τα επιχειρήματα των βελγικών αρχών, δεν μπορεί να αποκλείσει ότι η άσκηση πρόσθετων κοινωνικών δραστηριοτήτων συνιστά οικονομική δραστηριότητα. Επιπλέον, όπως εξηγείται παρακάτω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 165), η Επιτροπή θεωρεί ότι οι πρόσθετες κοινωνικές δραστηριότητες δεν μπορούν πράγματι να διακριθούν από τις νοσοκομειακές δραστηριότητες οικονομικής φύσεως.

                  (115)

                  Συνεπώς, για να συνεχιστεί η αξιολόγηση, η συνέχεια της απόφασης αυτής προϋποθέτει ότι η παροχή συμπληρωματικών κοινωνικών υπηρεσιών έχει στην πραγματικότητα οικονομικό χαρακτήρα.

            Συναφείς δραστηριότητες

                  (116)

                  Όπως αναφέρεται στην αιτιολογική σκέψη 41, τα νοσοκομεία IRIS συμμετέχουν επίσης σε μια σειρά συναφών δραστηριοτήτων. Η Επιτροπή σημειώνει ότι ορισμένες από αυτές τις δραστηριότητες, εφόσον αξιολογούνται ανεξάρτητα από τις κύριες δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS, δεν μοιάζουν να έχουν οικονομικό χαρακτήρα (π.χ. έρευνα), ενώ άλλες φαίνονται ως οικονομικές δραστηριότητες εκ πρώτης όψεως (π.χ. καντίνα ή κατάστημα για τους ασθενείς και τους επισκέπτες). Ωστόσο, μπορεί να υπογραμμισθεί ότι, λόγω της στενής σχέσης τους με τις κύριες (οικονομικές) δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS, όλες οι σχετικές δραστηριότητες που αναφέρθηκαν πρέπει επίσης να θεωρηθούν ως οικονομικές δραστηριότητες.

                  (117)

                  Για τη συνέχιση της αξιολόγησης, η συνέχεια της παρούσας απόφασης υποθέτει συνεπώς ότι οι σχετικές δραστηριότητες έχουν όντως οικονομικό χαρακτήρα.

            7.2.1.2.   Οικονομικό πλεονέκτημα

      Γενική εκτίμηση

                  (118)

                  Ένα πλεονέκτημα, κατά την έννοια του άρθρου 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ, συνίσταται σε οποιοδήποτε οικονομικό όφελος που δεν θα μπορούσε να αποκομίσει μια εταιρεία υπό τις κανονικές συνθήκες της αγοράς, δηλαδή χωρίς κρατική παρέμβαση (156). Σημασία έχει μόνο η επίδραση του μέτρου στην επιχείρηση και όχι ο λόγος ούτε ο στόχος της κρατικής παρέμβασης (157). Κάθε φορά που η οικονομική κατάσταση μιας επιχείρησης βελτιώνεται ως αποτέλεσμα της κρατικής παρέμβασης, υπάρχει πλεονέκτημα.

                  (119)

                  Εν προκειμένω, θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα διάφορα συστήματα δημόσιας χρηματοδότησης (όπως περιγράφονται στην ενότητα 2.5.1) που καλύπτουν τις γενικές και συμπληρωματικές δραστηριότητες, συμπεριλαμβανομένης της αντιστάθμισης των ελλειμμάτων, έδωσαν τη δυνατότητα στα νοσοκομεία IRIS να επωφεληθούν από ένα πακέτο μέτρων με στόχο την ελάφρυνση των δαπανών που επιβαρύνουν κανονικά τους παρόχους τέτοιου είδους δραστηριοτήτων. Ως εκ τούτου, με την επιφύλαξη της εξέτασης βάσει των αρχών της απόφασης Altmark που περιέχεται στις επόμενες αιτιολογικές σκέψεις, μπορεί να θεωρηθεί ότι ο μηχανισμός αντιστάθμισης των ελλειμμάτων, που αποτελεί αντικείμενο της παρούσας απόφασης, παρέχει στα νοσοκομεία IRIS ένα οικονομικό πλεονέκτημα που δεν θα είχαν αποκομίσει υπό τις κανονικές συνθήκες της αγοράς, δηλαδή χωρίς την κρατική παρέμβαση.

            Altmark

                  (120)

                  Η Επιτροπή επισημαίνει ότι θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι η δημόσια χρηματοδότηση των νοσοκομείων IRIS δεν παρείχε κανένα πλεονέκτημα σε αυτά, στο βαθμό που αυτή συνίστατο στην απλή χορήγηση μιας αντιστάθμισης για τις προσφερόμενες από τα εν λόγω νοσοκομεία υπηρεσίες, σύμφωνα με τις υποχρεώσεις παροχής δημόσιας υπηρεσίας που τους επιβάλλονται, υπό τον όρο ότι πληρούνται οι προϋποθέσεις που ορίζονται στην απόφαση Altmark.

                  (121)

                  Με την απόφαση αυτή, το Δικαστήριο διευκρίνισε ότι η αντιστάθμιση, μέσω κρατικών πόρων, των δαπανών που πραγματοποιήθηκαν για την παροχή μιας υπηρεσίας γενικού οικονομικού συμφέροντος δεν συνιστά πλεονέκτημα υπό την προϋπόθεση ότι πληρούνται τέσσερις σωρευτικές προϋποθέσεις (158):

                              α)

                              η δικαιούχος επιχείρηση πρέπει να είναι πράγματι επιφορτισμένη με την εκπλήρωση σαφώς καθορισμένων υποχρεώσεων παροχής δημόσιας υπηρεσίας·

                              β)

                              οι βασικές παράμετροι για τον υπολογισμό της αντιστάθμισης πρέπει να έχουν προσδιορισθεί προηγουμένως αντικειμενικά και με διαφάνεια·

                              γ)

                              η αντιστάθμιση δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσό που απαιτείται για την κάλυψη του συνόλου ή μέρους των δαπανών που προκύπτουν κατά την εκπλήρωση των υποχρεώσεων παροχής δημόσιας υπηρεσίας, λαμβανομένων υπόψη των σχετικών εσόδων και ενός εύλογου κέρδους για την εκπλήρωση των υποχρεώσεων αυτών·

                              δ)

                              όταν η επιλογή της επιχείρησης που υποχρεούται να παράσχει δημόσια υπηρεσία δεν πραγματοποιείται στο πλαίσιο μιας διαδικασίας δημοσίας σύμβασης, η οποία επιτρέπει την επιλογή του υποψηφίου που είναι σε θέση να παράσχει τις σχετικές υπηρεσίες με το μικρότερο για το κοινωνικό σύνολο κόστος, το επίπεδο της απαραίτητης αντιστάθμισης πρέπει να καθορίζεται βάσει μιας ανάλυσης των δαπανών που θα είχε μια μέση επιχείρηση με χρηστή διαχείριση και επαρκή εξοπλισμό για την εκπλήρωση των εν λόγω υποχρεώσεων.

                  (122)

                  Οι αρχές και εκτιμήσεις που εκτίθενται στην απόφαση Altmark ισχύουν ex tunc, δηλαδή ισχύουν και για τις νομικές σχέσεις που υφίσταντο πριν από την εν λόγω απόφαση (159). Κατά συνέπεια, τα κριτήρια αξιολόγησης που καθορίζονται στην απόφαση Altmark εφαρμόζονται πλήρως σε όλα τα πραγματικά και νομικά περιστατικά της υπόθεσης, ακόμη και όσον αφορά τις ενισχύσεις που χορηγήθηκαν στα νοσοκομεία IRIS πριν από την ημερομηνία της απόφασης Altmark (160).

                  (123)

                  Για τους σκοπούς της παρούσας απόφασης, η Επιτροπή αποφάσισε να εξετάσει πρώτα το τέταρτο κριτήριο Altmark (για το οποίο πρέπει να διευκρινιστεί αν η επιλογή της εταιρείας που παρέχει μια ΥΓΟΣ πραγματοποιήθηκε στο πλαίσιο μιας διαδικασίας δημόσιας σύμβασης ή, ελλείψει διαδικασίας, αν η αντιστάθμιση που καταβλήθηκε για την εν λόγω ΥΓΟΣ καθορίστηκε με βάση την ανάλυση του κόστους που προκύπτει για μια μέση επιχείρηση με χρηστή διαχείριση). Η Επιτροπή σημειώνει ότι τα νοσοκομεία IRIS δεν επιλέχθηκαν μέσω διαδικασίας δημόσιας σύμβασης για τις υποχρεώσεις παροχής δημόσιας υπηρεσίας που ανατέθηκαν από τις βελγικές αρχές. Συνεπώς, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι το πρώτο μέρος του εν λόγω κριτηρίου πληρούται στην προκειμένη περίπτωση.

                  (124)

                  Όσον αφορά το δεύτερο μέρος του κριτηρίου που εξετάστηκε, η Επιτροπή επισημαίνει, πρώτον, ότι οι βελγικές αρχές δεν υποστήριξαν ότι τα νοσοκομεία IRIS αποτελούσαν αποτελεσματικές εταιρείες στον τομέα αυτό. Η Επιτροπή σημειώνει επίσης ότι οι πληροφορίες που δόθηκαν τόσο από τις βελγικές αρχές όσο και από τους καταγγέλλοντες δεν αρκούν για να αποδείξουν ότι οι μηχανισμοί αντιστάθμισης των υποχρεώσεων παροχής δημόσιας υπηρεσίας που έχουν ανατεθεί στα νοσοκομεία IRIS πληρούν το κριτήριο του αποδοτικού φορέα εκμετάλλευσης κατά την έννοια της τέταρτης προϋπόθεσης που ορίζεται στην απόφαση Altmark. Τίποτα δεν δείχνει ότι η καταβληθείσα αντιστάθμιση βασίζεται στην ανάλυση του κόστους μιας μέσης εταιρείας με τα απαιτούμενα από τη σχετική νομολογία των δικαστηρίων της ΕΕ χαρακτηριστικά. Επίσης, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι τα νοσοκομεία IRIS μπορούν να θεωρηθούν ως μεσαίες επιχειρήσεις με καλή διαχείριση και επαρκή εξοπλισμό. Δεν φαίνεται να έχουν ληφθεί υπόψη οι εκτιμήσεις που αφορούν τη χρηστή διαχείριση ή την επάρκεια του εξοπλισμού για τον καθορισμό της αντιστάθμισης που χορηγείται. Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι ένας μηχανισμός αντιστάθμισης που καλύπτει το έλλειμμα των νοσοκομείων IRIS που προκύπτει από την εκτέλεση των ΥΓΟΣ και των συναφών δραστηριοτήτων χωρίς να λαμβάνει υπόψη την αποτελεσματικότητα της διαχείρισης των εν λόγω νοσοκομείων δεν μπορεί να ικανοποιήσει το τέταρτο κριτήριο Altmark.

                  (125)

                  Ως εκ τούτου, η Επιτροπή εκτιμά ότι το τέταρτο κριτήριο που διατυπώθηκε στην απόφαση Altmark δεν ικανοποιείται στην προκειμένη περίπτωση. Οι προϋποθέσεις που ορίζονται στην απόφαση Altmark είναι σωρευτικές, η μη τήρηση ενός από τους τέσσερις όρους οδηγεί αναγκαστικά στο συμπέρασμα ότι ο μηχανισμός αντιστάθμισης ελλειμμάτων που εξετάζεται στην παρούσα απόφαση παρέχει οικονομικό πλεονέκτημα κατά την έννοια του άρθρου 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ.

            7.2.1.3.   Επιλεκτικότητα

                  (126)

                  Προκειμένου να ενταχθεί ένα κρατικό μέτρο στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ, πρέπει να ευνοεί «ορισμένες επιχειρήσεις ή ορισμένους κλάδους παραγωγής». Επομένως, μόνον τα μέτρα που ευνοούν επιχειρήσεις παρέχοντάς τους ένα πλεονέκτημα κατά τρόπο επιλεκτικό εμπίπτουν στην έννοια της ενίσχυσης.

                  (127)

                  Η Επιτροπή σημειώνει ότι πρέπει να θεωρηθεί ότι ο μηχανισμός αντιστάθμισης που εφαρμόζεται για την κάλυψη των ελλειμμάτων των δημόσιων νοσοκομείων στις Βρυξέλλες (βλέπε αιτιολογική σκέψη 44), αλλά όχι των ιδιωτικών νοσοκομείων, έχει επιλεκτικό χαρακτήρα, διότι αποκλείει τα ιδιωτικά νοσοκομεία και άλλους φορείς παροχής υγειονομικής περίθαλψης, καθώς και φορείς που ανήκουν σε άλλους τομείς δραστηριότητας.

            7.2.2.   Κρατικοί πόροι

                  (128)

                  Για να συνιστά κρατική ενίσχυση κατά την έννοια του άρθρου 107 παράγραφος 1 της συμφωνίας για τον ΕΟΧ, η ενίσχυση πρέπει να χορηγείται από το κράτος ή με κρατικούς πόρους. Οι κρατικοί πόροι περιλαμβάνουν όλους τους πόρους του δημόσιου τομέα (161), συμπεριλαμβανομένων των πόρων για τις ενδοκρατικές οντότητες (αποκεντρωμένες, ομοσπονδιακές, περιφερειακές ή άλλες) (162).

                  (129)

                  Στην περίπτωση αυτή, οι αντισταθμίσεις των ελλειμμάτων που λαμβάνουν τα νοσοκομεία IRIS από τους αντίστοιχους δήμους τους για την εκτέλεση των ΥΓΟΣ και των συναφών δραστηριοτήτων προέρχονται από δημόσιους πόρους και καταλογίζονται στο Δημόσιο.

            7.2.3.   Στρέβλωση του ανταγωνισμού και επιπτώσεις στις συναλλαγές

                  (130)

                  Οι δημόσιες ενισχύσεις των επιχειρήσεων συνιστούν κρατικές ενισχύσεις κατά την έννοια του άρθρου 107 παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ μόνο εφόσον «νοθεύουν ή απειλούν να νοθεύσουν τον ανταγωνισμό» και αυτό μόνο στο βαθμό που «επηρεάζουν τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών».

            7.2.3.1.   Στρέβλωση του ανταγωνισμού

                  (131)

                  Θεωρείται ότι ένα μέτρο ενίσχυσης που χορηγείται από ένα κράτος νοθεύει ή απειλεί να νοθεύσει τον ανταγωνισμό, εάν δύναται να ενισχύσει την ανταγωνιστική θέση του δικαιούχου του σε σχέση με τις ανταγωνίστριες επιχειρήσεις (163). Στην πράξη, θεωρείται ότι υπάρχει στρέβλωση του ανταγωνισμού, εφόσον το κράτος χορηγεί οικονομικό πλεονέκτημα σε μια επιχείρηση σε έναν απελευθερωμένο κλάδο, όπου υφίσταται ή θα μπορούσε να υφίσταται ανταγωνισμός.

                  (132)

                  Δεδομένου ότι υπάρχει κάποιος βαθμός ανταγωνισμού μεταξύ των δημόσιων νοσοκομείων, των ιδιωτικών νοσοκομείων και άλλων εγκαταστάσεων υγειονομικής περίθαλψης, η δημόσια χρηματοδότηση που χορηγείται σε ορισμένα ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης (συμπεριλαμβανομένων των νοσοκομείων IRIS), για τη χρηματοδότηση των νοσοκομειακών δραστηριοτήτων που επιτελούν, δύναται να νοθεύσει τον ανταγωνισμό. Το ίδιο ισχύει και για τις συμπληρωματικές κοινωνικές δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS.

            7.2.3.2.   Επιπτώσεις για τις συναλλαγές μεταξύ κρατών μελών

      Γενικές αρχές

                  (133)

                  Τα δικαστήρια της Ένωσης έκριναν ότι «όταν μια χρηματοδοτική συνδρομή που χορηγείται από το κράτος ενισχύει τη θέση μιας επιχείρησης έναντι άλλων ανταγωνιστικών επιχειρήσεων στα πλαίσια των ενδοκοινοτικών συναλλαγών, πρέπει να θεωρηθεί ότι οι εν λόγω συναλλαγές επηρεάστηκαν από τη συνδρομή» (164).

                  (134)

                  Οι δημόσιες ενισχύσεις μπορούν να θεωρηθούν ως ικανές να επηρεάσουν τις ενδοκοινοτικές συναλλαγές, ακόμη κι αν οι δικαιούχοι δεν συμμετέχουν άμεσα στις διασυνοριακές συναλλαγές. Για παράδειγμα, η επιδότηση μπορεί να καταστήσει την είσοδο φορέων άλλων κρατών μελών στην αγορά ή την άσκηση του δικαιώματος εγκατάστασης πιο δύσκολη με τη διατήρηση ή την αύξηση της τοπικής προσφοράς (165).

                  (135)

                  Κατά την πάγια νομολογία, η Επιτροπή δεν υποχρεούται να προβεί σε οικονομική ανάλυση της πραγματικής κατάστασης των σχετικών αγορών, του μεριδίου αγοράς των εταιρειών που λαμβάνουν την ενίσχυση, της θέσης των ανταγωνιστριών επιχειρήσεων ή των εμπορικών συναλλαγών μεταξύ των κρατών μελών (166). Σε περίπτωση παράνομων κρατικών ενισχύσεων, η Επιτροπή δεν υποχρεούται να αποδείξει τις πραγματικές επιπτώσεις των ενισχύσεων αυτών στον ανταγωνισμό και στις συναλλαγές.

                  (136)

                  Ωστόσο, η επίδραση στις ενδοκοινοτικές συναλλαγές δεν μπορεί να είναι καθαρά υποθετική ή εικαζόμενη. Θα πρέπει να αποδεχθεί γιατί το μέτρο νοθεύει ή απειλεί να νοθεύσει τον ανταγωνισμό και γιατί είναι ικανό να επηρεάσει τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών, βάσει των αναμενόμενων επιπτώσεων του μέτρου (167).

                  (137)

                  Στο πλαίσιο αυτό, η Επιτροπή έκρινε σε αρκετές υποθέσεις (168) ότι ορισμένες δραστηριότητες διαθέτουν μια καθαρά τοπική διάσταση και δεν προκαλούν ένα τέτοιο αποτέλεσμα. Πιο συγκεκριμένα, κρίνεται σκόπιμο να ελεγχθεί αν ο παραλήπτης παρέχει αγαθά ή υπηρεσίες σε περιορισμένη έκταση ενός κράτους μέλους, αν δεν δύναται να προσελκύσει πελάτες από άλλα κράτη μέλη και αν είναι δυνατό να προβλεφθεί ότι το μέτρο δεν θα έχει παρά περιορισμένη επίδραση στις επενδυτικές συνθήκες ή στα διασυνοριακά ιδρύματα.

            Εκτίμηση

                  (138)

                  Σύμφωνα με τις αρχές που περιγράφονται ανωτέρω, η Επιτροπή σημειώνει ότι η επίδραση στις συναλλαγές μπορεί να καθορίζεται βάσει ποικίλων παραγόντων, κυρίως στο μέρος που αφορά τον «πελάτη» (και συνδέεται με τη γεωγραφική περιοχή όπου παρέχονται τα αγαθά και οι υπηρεσίες, καθώς και με την περιοχή από την οποία προέρχονται οι πελάτες) και το μέρος που αφορά τον «προμηθευτή» (αρκεί να έχει διαπιστωθεί αν ένα μέτρο δημιουργεί εμπόδια στις επενδύσεις και τη διασυνοριακή εγκατάσταση των παρόχων που ασκούν πραγματικό ή δυνητικό ανταγωνισμό). Προκειμένου να καθοριστεί αν ένα μέτρο επηρεάζει τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών, αρκεί να διαπιστωθεί η ύπαρξη επιπτώσεων που απορρέουν από τουλάχιστον έναν από αυτούς τους παράγοντες επί των συναλλαγών.

                  (139)

                  Αναφορικά με την επίδραση των μέτρων στο μέρος «πελάτης», η Επιτροπή επισημαίνει στην προκειμένη περίπτωση ότι ο τομέας της υγειονομικής περίθαλψης, γενικά, και ο τομέας της υγειονομικής περίθαλψης σε νοσοκομεία, ειδικά, αποτελεί αντικείμενο συναλλαγών εντός της Ένωσης. Η Επιτροπή επισημαίνει επίσης ότι η διασυνοριακή κινητικότητα των ασθενών αυξάνεται. Βέβαια, η υγειονομική περίθαλψη παραμένει στην αρμοδιότητα των κρατών μελών και η κινητικότητα των ασθενών υπόκειται σε αυστηρούς κανόνες που διέπουν τις παρεμβάσεις των εθνικών συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης. Πράγματι, στην πράξη, η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται γενικά κοντά στον τόπο διαμονής του ασθενούς, σε ένα πολιτιστικό περιβάλλον που του είναι οικείο και το οποίο του επιτρέπει να δημιουργήσει μια σχέση εμπιστοσύνης με τους γιατρούς που τον παρακολουθούν. Οι διασυνοριακές μετακινήσεις πραγματοποιούνται κυρίως στις παραμεθόριες περιοχές ή όταν οι ασθενείς αναζητούν μια άκρως εξειδικευμένη θεραπεία για ένα συγκεκριμένο πρόβλημα υγείας.

                  (140)

                  Στην προκειμένη περίπτωση, η Επιτροπή θεωρεί ότι τα επίμαχα μέτρα είναι ικανά να επηρεάσουν τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών. Ειδικότερα, οι ιδιαιτερότητες της εν λόγω υπόθεσης διαφέρουν από τις υποθέσεις στις οποίες κρίθηκε ότι οι κρατικές ενισχύσεις προς τα νοσοκομεία δεν επηρεάζουν τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών (169). Για να καταλήξει στο συμπέρασμα αυτό, η Επιτροπή στηρίζεται κυρίως στο συνδυασμό των παρακάτω στοιχείων:

                              α)

                              Τα νοσοκομεία IRIS περιλαμβάνουν άκρως εξειδικευμένα νοσοκομεία, τα οποία χαίρουν διεθνούς αναγνώρισης. Το Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Παίδων- Reine Fabiola και το institut Bordet, που ειδικεύονται στην παιδιατρική και στη θεραπεία του καρκίνου αντίστοιχα, καθώς και τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία CHU Saint-Pierre και Brugmann, προσφέρουν ένα ευρύ φάσμα άκρως εξειδικευμένης περίθαλψης και απολαμβάνουν διεθνή αναγνώριση. Τα νοσοκομεία που απολαμβάνουν μια τέτοια φήμη μπορούν να προσελκύσουν διεθνείς ασθενείς, κυρίως από άλλα κράτη-μέλη, ανεξάρτητα από το αν η αποστολή των νοσοκομείων IRIS συνίσταται στην παροχή κοινωνικής υγειονομικής περίθαλψης στην τοπική κοινότητα των Βρυξελλών (βλέπε ενότητα 7.3.4.1).

                              β)

                              Τα νοσοκομεία IRIS των Βρυξελλών βρίσκονται σχετικά κοντά σε μεγάλες πόλεις της Γαλλίας, της Ολλανδίας και της Γερμανίας. Για παράδειγμα, οι πόλεις Aix-la-Chapelle, Lille, Eindhoven και Rotterdam βρίσκονται σε απόσταση μικρότερη των 150 χιλιομέτρων. Επιπλέον, οι Βρυξέλλες συνδέονται με μεγάλες ευρωπαϊκές πόλεις, όπως το Παρίσι, το Λονδίνο, το Άμστερνταμ και την Κολωνία χάρη σε σιδηροδρομικές συνδέσεις υψηλής ταχύτητας καθιστούν τη μετακίνηση δυνατή μέσα σε δύο το πολύ ώρες. Τέλος, οι Βρυξέλλες διαθέτουν διεθνές αεροδρόμιο που προσφέρει συνδέσεις με όλα τα μεγάλα ευρωπαϊκά και διεθνή κέντρα. Χάρη στη γεωγραφική θέση των Βρυξελλών και τις πολλές συνδέσεις που διαθέτουν, οι διεθνείς ασθενείς που επιλέγουν τα νοσοκομεία IRIS έχουν εύκολη πρόσβαση σε αυτά, ειδικά αν ζουν κοντά στα βελγικά σύνορα ή σε μία από τις πόλεις που συνδέονται με τις Βρυξέλλες με σιδηροδρομική σύνδεση υψηλής ταχύτητας.

                              γ)

                              Τόσο η Περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης, γενικά, όσο και τα νοσοκομεία IRIS είναι πολύγλωσσα. Τα ολλανδικά και τα γαλλικά είναι επίσημες γλώσσες και τα νοσοκομεία IRIS οφείλουν να προσφέρουν υπηρεσίες και στις δύο γλώσσες. Ως εκ τούτου, τα εν λόγω νοσοκομεία είναι ιδιαίτερα ελκυστικά για τους Γάλλους και τους Ολλανδούς πολίτες. Επιπλέον, τα αγγλικά είναι ευρέως διαδεδομένα στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης, γεγονός που διευκολύνει την πρόσβαση των ασθενών κατάγονται από πολύ διαφορετικά περιβάλλοντα.

                              δ)

                              Η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης φιλοξενεί σημαντικό αριθμό πολιτών από άλλα κράτη μέλη. Έτσι, από τις 321 ευρωπαϊκές πόλεις που περιλαμβάνονται στον «αστικό έλεγχο» της Eurostat, οι Βρυξέλλες παρουσίαζαν το δεύτερο υψηλότερο ποσοστό αλλοδαπών κατοίκων (33,8 % το 2012), καθώς και το δεύτερο υψηλότερο ποσοστό κατοίκων που δεν προέρχονται από άλλα κράτη μέλη της ΕΕ (20,3 % το 2012) (170). Οι κάτοικοι των άλλων κρατών μελών της ΕΕ μπορούν συχνά να επιλέξουν το μέρος, όπου θέλουν να τους παρασχεθούν ιατρικές υπηρεσίες, εν γένει, είτε στη χώρα καταγωγής τους είτε στη χώρα διαμονής τους.

                  (141)

                  Όσον αφορά τις συμπληρωματικές κοινωνικές δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS, η Επιτροπή επισημαίνει ότι, στο βαθμό που δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι η άσκηση των εν λόγω δραστηριοτήτων αποτελεί οικονομική δραστηριότητα και δεδομένων των στενών δεσμών μεταξύ των τελευταίων και των γενικών νοσοκομειακών δραστηριοτήτων των νοσοκομείων IRIS, το σκεπτικό που αναπτύχθηκε παραπάνω μπορεί να εφαρμοστεί και επί τούτου. Ωστόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις εκτιμήσεις που αναφέρονται κατωτέρω (βλέπε ενότητα 7.3), η Επιτροπή θεωρεί ότι, παρόλο που η δημόσια χρηματοδότηση των πρόσθετων κοινωνικών υπηρεσιών έχει επηρεάσει τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών, η δημόσια χρηματοδότηση που ευνοεί τη δραστηριότητα αυτή συνιστά κρατική ενίσχυση συμβατή με την εσωτερική αγορά. Για λόγους οικονομίας σχετικά με τη διαδικασία, δεν είναι συνεπώς αναγκαίο να καθοριστεί, σε τελική ανάλυση, αν η δημόσια χρηματοδότηση των πρόσθετων κοινωνικών δραστηριοτήτων επηρεάζει ή όχι τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών.

                  (142)

                  Οι ίδιες εκτιμήσεις ισχύουν και για τις συναφείς δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 41, 116 και 117). Σύμφωνα με την Επιτροπή, αν η δημόσια χρηματοδότηση (εφόσον υφίσταται) της πλειονότητας των συναφών δραστηριοτήτων των νοσοκομείων IRIS (π.χ. βρεφονηπιακού σταθμός για τα παιδιά των μελών του προσωπικού, ενοικιαζόμενα δωμάτια, ένα μικρό κατάστημα για τους ασθενείς και τους επισκέπτες, το κυλικείο και ο χώρος πάρκινγκ, η ενοικίαση τηλεόρασης για τους ασθενείς) ήταν το αντικείμενο ξεχωριστής αξιολόγησης, θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι η εν λόγω χρηματοδότηση δεν θα ασκούσε καμία επίδραση στις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών. Ωστόσο, λόγω της στενής σχέσης μεταξύ των συναφών και των κύριων δραστηριοτήτων των νοσοκομείων IRIS, μπορεί να υποτεθεί ότι η δημόσια χρηματοδότηση (εφόσον υφίσταται) των συναφών δραστηριοτήτων επηρεάζει και τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών. Εν πάση περιπτώσει, δεδομένου ότι η δημόσια χρηματοδότηση που ευνοεί τις συναφείς δραστηριότητες συνιστά κρατική ενίσχυση συμβατή με την εσωτερική αγορά (βλέπε ενότητα 7.3), η Επιτροπή δεν κρίνει αναγκαίο να αποφανθεί οριστικά επί του σημείου αυτού.

                  (143)

                  Με σκοπό να συνεχισθεί η αξιολόγηση, η συνέχεια της παρούσας απόφασης βασίζεται στην υπόθεση ότι η δημόσια χρηματοδότηση των πρόσθετων κοινωνικών δραστηριοτήτων, καθώς και των συναφών δραστηριοτήτων μπορεί να επηρεάσει τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών.

                  (144)

                  Αφού κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα υπό εξέταση μέτρα στην περίπτωση αυτή μπορούν να επηρεάσουν τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών ως προς τουλάχιστον μία σχέση (το τμήμα «πελάτης»), η Επιτροπή δεν θεωρεί αναγκαίο να καθοριστεί αν μπορούν να επηρεάσουν και τις συναλλαγές μεταξύ των κρατών μελών όσον αφορά τις διασυνοριακές επενδύσεις και το δικαίωμα εγκατάστασης (βλέπε αιτιολογική σκέψη 138).

            7.2.4.   Συμπέρασμα

                  (145)

                  Λαμβάνοντας υπόψη τα ανωτέρω, η Επιτροπή θεωρεί ότι, όσον αφορά τα μέτρα που εξετάζονται στην προκειμένη περίπτωση, πληρούνται οι σωρευτικές προϋποθέσεις για την ύπαρξη κρατικών ενισχύσεων και ότι, συνεπώς, τα εν λόγω μέτρα συνιστούν κρατικές ενισχύσεις κατά την έννοια του άρθρου 107, παράγραφος 1, ΣΛΕΕ.

            7.3.   Συμβατότητα με την εσωτερική αγορά

      7.3.1.   Νομική βάση

      7.3.1.1.   Γενικές αρχές

                  (146)

                  Δεδομένου ότι η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων που ισχύει για τα νοσοκομεία IRIS συνιστά κρατική ενίσχυση κατά την έννοια του άρθρου 107, παράγραφος 1 της ΣΛΕΕ, είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί η συμβατότητά της με την εσωτερική αγορά. Οι λόγοι για τους οποίους ένα μέτρο κρατικής ενίσχυσης μπορεί ή πρέπει να κηρυχθεί συμβατό με την εσωτερική αγορά αναφέρονται στο άρθρο 106, παράγραφος 2, και στο άρθρο 107, παράγραφοι 2 και 3 της ΣΛΕΕ.

                  (147)

                  Δεδομένου ότι οι βελγικές αρχές ανέφεραν επανειλημμένα ότι η δημόσια χρηματοδότηση των νοσοκομείων IRIS αποτελεί αντιστάθμιση για την άσκηση των ΥΓΟΣ, η συμβατότητα της αντιστάθμισης του ελλείμματος με την εσωτερική αγορά πρέπει να εκτιμηθεί κυρίως υπό το πρίσμα του άρθρου 106, παράγραφος 2 ΣΛΕΕ. Αυτό έχει ως εξής:
                  «οι επιχειρήσεις που είναι επιφορτισμένες με τη διαχείριση υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος ή που έχουν χαρακτήρα δημοσιονομικού μονοπωλίου υπόκεινται στους κανόνες των Συνθηκών και ιδίως στους κανόνες ανταγωνισμού, κατά το μέτρο που η εφαρμογή των κανόνων αυτών δεν εμποδίζει νομικά ή πραγματικά την εκπλήρωση της ιδιαίτερης αποστολής που τους έχει ανατεθεί. Η ανάπτυξη των συναλλαγών δεν πρέπει να επηρεάζεται κατά τρόπο που αντιβαίνει στο συμφέρον της Ένωσης».

            7.3.1.2.   Εφαρμογή του άρθρου 106 παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ διαχρονικά: προκαταρκτικές παρατηρήσεις

                  (148)

                  Η Επιτροπή καθόρισε τις ακριβείς συνθήκες υπό τις οποίες εφαρμόζεται το άρθρο 106, παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ, σε μία σειρά νομικών μέσων, και πιο πρόσφατα, μεταξύ άλλων, στο πλαίσιο ΥΓΟΣ 2012 (171) και την απόφαση ΥΓΟΣ 2012 (172) (στο εξής από κοινού αποκαλούμενο «πακέτο ΥΓΟΣ του 2012»)· στο παρελθόν, η Επιτροπή είχε δημοσιεύσει και εφαρμόσει το πλαίσιο ΥΓΟΣ 2005 (173) και την απόφαση ΥΓΟΣ 2005 (174). Κάθε υποστηρικτικό μέτρο, που πληροί τα κριτήρια της απόφασης ΥΓΟΣ 2012, θεωρείται συμβατό με την εσωτερική αγορά και δεν θα πρέπει να κοινοποιείται. Τα μέτρα ενίσχυσης που δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012, δεδομένου ότι δεν πληρούν όλα τα κριτήρια που τη συνοδεύουν, πρέπει να αξιολογούνται σύμφωνα με το πλαίσιο ΥΓΟΣ 2012 αφού πρώτα κοινοποιηθούν.

                  (149)

                  Στην περίπτωση αυτή, η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των νοσοκομείων IRIS εξετάστηκε το 1996 και, συνεπώς, προηγείται της απόφασης και του πλαισίου ΥΓΟΣ 2012. Ωστόσο, η δέσμη μέτρων ΥΓΟΣ 2012 — στο άρθρο 10 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 και στην παράγραφο 69 του πλαισίου ΥΓΟΣ 2012 — κανόνες σχετικά με την εφαρμογή τους στο πλαίσιο των ενισχύσεων που έχουν χορηγηθεί πριν τα μέτρα τεθούν σε ισχύ, ήτοι την 31η Ιανουαρίου 2012. Ειδικότερα, το άρθρο 10, στοιχείο β) της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 προβλέπει ότι
                  «κάθε ενίσχυση που τέθηκε σε εφαρμογή πριν από την έναρξη ισχύος της παρούσας απόφασης [δηλαδή πριν τις 31 Ιανουαρίου 2012], η οποία δεν ήταν συμβατή με την εσωτερική αγορά ούτε απαλλασσόταν από την υποχρέωση κοινοποίησης σύμφωνα με την απόφαση 2005/842/ΕΚ, αλλά πληροί τις προϋποθέσεις που ορίζονται στην παρούσα απόφαση, είναι συμβατή με την εσωτερική αγορά και απαλλάσσεται από την υποχρέωση προηγούμενης κοινοποίησης».
                  Όσον αφορά το κοινοτικό πλαίσιο ΥΓΟΣ 2012, οι παράγραφοι 68 και 69 αναφέρουν ότι η Επιτροπή θα εφαρμόσει τις αρχές αυτού του πλαισίου σε όλα τα σχέδια ενίσχυσης που θα της κοινοποιηθούν, είτε η κοινοποίηση πραγματοποιήθηκε πριν είτε μετά την έναρξη εφαρμογής των εν λόγω κατευθυντήριων γραμμών, ήτοι τις 31 Ιανουαρίου 2012, καθώς και σε όλες τις παράνομες ενισχύσεις, για τις οποίες θα αποφασίσει μετά τις 31 Ιανουαρίου 2012, ακόμη κι αν η ενίσχυση χορηγήθηκε πριν από τις 31 Ιανουαρίου 2012.

                  (150)

                  Κατά συνέπεια, οι κανόνες σχετικά με την εφαρμογή της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 και του κοινοτικού πλαισίου ΥΓΟΣ 2012, όπως περιγράφονται παραπάνω, συνεπάγονται ότι η δημόσια χρηματοδότηση των νοσοκομείων IRIS από το 1996 μπορεί να εκτιμηθεί με βάση τη δέσμη μέτρων ΥΓΟΣ 2012. Αν ο μηχανισμός αντιστάθμισης των ελλειμμάτων πληροί τις προϋποθέσεις της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 ή το πλαίσιο ΥΓΟΣ 2012, τότε είναι συμβατός με την εσωτερική αγορά για όλη τη χρονική περίοδο από το 1996.

                  (151)

                  Τέλος, θα πρέπει να υπογραμμιστεί η μεταβατική διάταξη του άρθρου 10, στοιχείο α) της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012, σύμφωνα με την οποία κάθε σύστημα ενίσχυσης που έχει χορηγηθεί πριν από την έναρξη ισχύος της εν λόγω απόφασης (δηλαδή πριν από τις 31 Ιανουαρίου 2012), το οποίο ήταν συμβατό με την εσωτερική αγορά και απαλλασσόταν από την υποχρέωση κοινοποίησης σύμφωνα με την απόφαση 2005/842/ΕΚ, παραμένει συμβατό με την εσωτερική αγορά και απαλλάσσεται από την υποχρέωση κοινοποίησης για δύο επιπλέον έτη (δηλαδή μέχρι τις 30 Ιανουαρίου 2014). Αυτό σημαίνει ότι η ενίσχυση που χορηγήθηκε δυνάμει του εν λόγω καθεστώτος κατά την περίοδο μεταξύ της έναρξης ισχύος της απόφασης ΥΓΟΣ 2005, την 19η Δεκεμβρίου 2005, και την έναρξη ισχύος της απόφασης ΥΓΟΣ 2012, στις 31 Ιανουαρίου 2012, θα πρέπει να θεωρηθεί ως συμβατή με την εσωτερική αγορά, αλλά μόνο από την ημερομηνία, κατά την οποία χορηγήθηκε, μέχρι και τις 30 Ιανουαρίου 2014. Εν πάση περιπτώσει, για τις ενισχύσεις που χορηγήθηκαν από τις 31 Ιανουαρίου 2012 και μετά, η μεταβατική διάταξη του άρθρου 10, στοιχείο α) της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 δεν ισχύει και η αξιολόγηση της συμβατότητας πρέπει να γίνει βάσει της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

                  (152)

                  Κατά συνέπεια, η Επιτροπή αξιολογεί αρχικά αν η δημόσια χρηματοδότηση που αποτελεί το αντικείμενο της παρούσας απόφασης και χορηγείται στα νοσοκομεία IRIS από το 1996, πληροί τις προϋποθέσεις της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012. Μόνο στην αντίθετη περίπτωση, η Επιτροπή θα αξιολογήσει την εν λόγω χρηματοδότηση βάσει της απόφασης ΥΓΟΣ 2005 (για τις ενισχύσεις που χορηγήθηκαν μεταξύ της19ης Δεκεμβρίου 2005 και της 31ης Ιανουαρίου 2012) και του πλαισίου ΥΓΟΣ 2012.

            7.3.2.   Δυνατότητα εφαρμογής του άρθρου 106 παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ: πραγματική ΥΓΟΣ

                  (153)

                  Το άρθρο 106, παράγραφος 2, της ΣΛΕΕ και η βασιζόμενη σε αυτό απόφαση ΥΓΟΣ 2012 ισχύουν μόνο για τις αντισταθμίσεις που καταβάλλονται σε εταιρεία που είναι υπεύθυνη για τη διαχείριση ενός «πραγματικού γενικού οικονομικού συμφέροντος» (175). Το Δικαστήριο αποφάνθηκε ότι οι ΥΓΟΣ είναι υπηρεσίες που παρουσιάζουν κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά σε σχέση με άλλες οικονομικές δραστηριότητες (176). Επιπλέον, έχει αναγνωριστεί ότι, ελλείψει ειδικών ρυθμίσεων για τον ορισμό κριτηρίων σε επίπεδο ΕΕ που να καθορίζουν την ύπαρξη μιας ΥΓΟΣ, τα κράτη μέλη διαθέτουν ευρεία διακριτική ευχέρεια ως προς τον καθορισμό του τι θεωρούν ως ΥΓΟΣ και ως προς τη χορήγηση αντιστάθμισης στον πάροχο της υπηρεσίας (177). Η αρμοδιότητα της Επιτροπής επί του ζητήματος περιορίζεται στην εξακρίβωση αν το κράτος μέλος δεν υπέπεσε σε πρόδηλο σφάλμα, χαρακτηρίζοντας μια υπηρεσία ως ΥΓΟΣ.

                  (154)

                  Η Επιτροπή εκτιμά ότι όλες οι οικονομικές δραστηριότητες των νοσοκομείων IRIS που λαμβάνουν δημόσια χρηματοδότηση (δηλαδή, το εύρος των κοινωνικών και νοσοκομειακών εργασιών που εκτελούνται από αυτά τα νοσοκομεία) είναι είτε γνήσιες υπηρεσίες γενικού οικονομικού συμφέροντος, όπως υποστηρίζουν οι βελγικές αρχές, είτε καθαρά συναφείς δραστηριότητες. Ειδικότερα, όλες οι αμφιλεγόμενες ιατρικές και κοινωνικές υπηρεσίες εν προκειμένω διαθέτουν ειδικά χαρακτηριστικά σε σύγκριση με εκείνα των άλλων οικονομικών δραστηριοτήτων, που αφορούν, ουσιαστικά, τη σημασία τους για την υγεία και την κοινωνική ευημερία της κοινωνίας. Κατά συνέπεια, οι βελγικές αρχές δεν υπέπεσαν σε πρόδηλο σφάλμα κατά τον χαρακτηρισμό αυτών ως υπηρεσίες ΥΓΟΣ.

                  (155)

                  Όσον αφορά τις συναφείς δραστηριότητες που αναλύονται στην αιτιολογική σκέψη 41, η Επιτροπή σημείωσε ότι μια δραστηριότητα μπορεί να θεωρηθεί ως συναφής με μια ΥΓΟΣ, εφόσον συνδέεται άμεσα και είναι αναγκαία για την παροχή της ΥΓΟΣ, ή είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με αυτή. Στην τελευταία περίπτωση, οι εν λόγω δραστηριότητες καταναλώνουν τους ίδιους πόρους με την ΥΓΟΣ, όπως για παράδειγμα, υλικά, εξοπλισμός, εργατικό δυναμικό, πάγιο κεφάλαιο. Οι συναφείς δραστηριότητες πρέπει επίσης να περιορίζονται στο πεδίο εφαρμογής τους. Η Επιτροπή θεωρεί ότι όλες οι δραστηριότητες που περιγράφονται στην αιτιολογική σκέψη 41 μπορούν να θεωρηθούν ως συναφείς της κύριας δραστηριότητας ΥΓΟΣ των νοσοκομείων IRIS. Πράγματι, οι δραστηριότητες που θεωρούνται ως συναφείς 1) συνδέονται άμεσα και είναι απαραίτητες για την παροχή των δραστηριοτήτων ΥΓΟΣ των νοσοκομείων IRIS, διότι αποτελούν δραστηριότητες που ένα σύγχρονο νοσοκομείο οφείλει να ασκεί πέραν της παροχής κοινωνικών και ιατρικών υπηρεσιών και/ή 2) είναι άρρηκτα συνδεδεμένες με τις δραστηριότητες ΥΓΟΣ, καθώς χρησιμοποιούν τις υποδομές του νοσοκομείου (δηλαδή, κτίρια και οικόπεδα). Λόγω του περιορισμένου ποσοστού που αντιπροσωπεύουν οι συναφείς δραστηριότητες στα συνολικά έσοδα των νοσοκομείων IRIS (κατά μέσο όρο λιγότερο από το 2 %), η Επιτροπή πιστεύει επίσης ότι όλες οι συναφείς δραστηριότητες έχουν πολύ περιορισμένο πεδίο εφαρμογής.

            7.3.3.   Δυνατότητα εφαρμογής της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012

                  (156)

                  Η Επιτροπή θεωρεί, επίσης, ότι η χορήγηση δημόσιων πόρων στα νοσοκομεία IRIS για την εκτέλεση των ΥΓΟΣ εμπίπτει στο υλικό πεδίο εφαρμογής της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012, όπως προβλέπεται στο άρθρο 2. Όπως ορίζεται στο άρθρο 2, παράγραφος 1 στοιχεία β) και γ), η απόφαση ΥΓΟΣ του 2012 εφαρμόζεται στις κρατικές ενισχύσεις υπό μορφή αντισταθμίσεων των ΥΓΟΣ προς τα νοσοκομεία που παρέχουν ιατρική περίθαλψη (η οποία περιλαμβάνει την άσκηση των δραστηριοτήτων που συνδέονται άμεσα με τις κύριες δραστηριότητες, ιδίως στον τομέα της έρευνας, χωρίς όμως να περιορίζεται σε αυτόν) και σε επιχειρήσεις που παρέχουν υπηρεσίες γενικού οικονομικού συμφέροντος προκειμένου να καλύψουν τις σχετικές κοινωνικές ανάγκες, μεταξύ άλλων, την υγειονομική περίθαλψη και την κοινωνική ένταξη των ευάλωτων ομάδων. Δεδομένου ότι όλες οι ΥΓΟΣ και οι συναφείς δραστηριότητες, οι οποίες λαμβάνουν δημόσια χρηματοδότηση και επιτελέστηκαν από τα νοσοκομεία IRIS, μπορούν να συμπεριληφθούν σε αυτές τις κατηγορίες δραστηριοτήτων, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι ο μηχανισμός αντιστάθμισης ελλειμμάτων που εξετάζεται εν προκειμένω εμπίπτει στο υλικό πεδίο εφαρμογής της απόφασης ΥΓΟΣ 2012. Κατά συνέπεια, οι δαπάνες όλων των δραστηριοτήτων των νοσοκομείων IRIS (ΥΓΟΣ και συναφείς δραστηριότητες) μπορούν να καλυφθούν από τις αντισταθμίσεις που χορηγούνται βάσει της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

            7.3.4.   Η πράξη ανάθεσης

                  (157)

                  Η πρώτη ουσιαστική προϋπόθεση συμβατότητας που αναγράφεται στην απόφαση ΥΓΟΣ του 2012 είναι η ανάθεση διαχείρισης της ΥΓΟΣ σε ενδιαφερόμενη επιχείρηση με μία ή περισσότερες πράξεις, των οποίων η μορφή μπορεί να καθοριστεί από κάθε κράτος μέλος (178). Η πράξη ή οι πράξεις πρέπει να αναφέρει/αναφέρουν με σαφήνεια:

                              —

                              τη φύση και τη διάρκεια των υποχρεώσεων δημόσιας υπηρεσίας (179)·

                              —

                              την εταιρεία που είναι επιφορτισμένη με τις υποχρεώσεις αυτές και, κατά περίπτωση, η σχετική γεωγραφική περιοχή (180)·

                              —

                              τη φύση των αποκλειστικών ή ειδικών δικαιωμάτων που παρέχονται στην εταιρεία από την αρχή που χορηγεί την ενίσχυση (181)·

                              —

                              την περιγραφή του μηχανισμού αντιστάθμισης και τις παραμέτρους υπολογισμού, ελέγχου και αναθεώρησης της αντιστάθμισης (182)·

                              —

                              τους κανόνες για την ανάκτηση ενδεχόμενων υπεραντισταθμίσεων και τους τρόπους αποφυγής των τελευταίων (183).

                  (158)

                  Επιπλέον, η απόφαση ΥΓΟΣ του 2012 απαιτεί η αναφορά στην εν λόγω απόφαση να περιλαμβάνεται στην ανάθεση (184).

            7.3.4.1.   Φύση και εύρος των υποχρεώσεων παροχής δημόσιας υπηρεσίας που επιβάλλονται σε νοσοκομεία IRIS

                  (159)

                  Στην ακυρωτική απόφαση της 7ης Νοεμβρίου 2012, το Δικαστήριο διατύπωσε μια προκαταρκτική παρατήρηση, σύμφωνα με την οποία «όταν οι δημόσιοι και ιδιωτικοί φορείς που είναι υπεύθυνοι για την ίδια δημόσια υπηρεσία υπέχουν διαφορετικές απαιτήσεις, γεγονός που συνεπάγεται ένα διαφορετικό επίπεδο κόστους και αντιστάθμισης, οι διαφορές αυτές θα πρέπει να διαφαίνονται με σαφήνεια μέσα από τις αντίστοιχες αναθέσεις τους, ιδίως, για να μπορεί να ελεγχθεί η συμβατότητα της επιδότησης με την αρχή της ίσης μεταχείρισης. Πράγματι, μια κρατική ενίσχυση, ορισμένοι όροι της οποίας παραβιάζουν τις γενικές αρχές του δικαίου της ΕΕ, όπως την αρχή της ίσης μεταχείρισης, δεν μπορεί να ανακηρυχθεί από την Επιτροπή ως συμβατή με την εσωτερική αγορά (απόφαση του Δικαστηρίου της 15ης Απριλίου 2008, Nuova Agricast, C-390/06, Συλλογή 2008, σ. I-2577, σκέψη 51)» (185).

                  (160)

                  Η σκέψη 66 της απόφασης στην υπόθεση Nuova Agricast (186) αναφέρει ότι «η τήρηση της αρχής της ίσης μεταχείρισης απαιτεί τη μη διαφορετική μεταχείριση παρόμοιων καταστάσεων και τη μη ίση μεταχείριση διαφορετικών καταστάσεων, εκτός κι αν μια τέτοια αντιμετώπιση δικαιολογείται αντικειμενικώς (βλέπε, μεταξύ άλλων, την απόφαση της 26ης Οκτωβρίου 2006, Koninklijke Coöperatie Cosun, C-248/04, Συλλογή 2006, σ. I-10211, σκέψη 72 και τη νομολογία που παρατίθεται)».

                  (161)

                  Ωστόσο, η Επιτροπή παρατήρησε ότι η αρχή της απαγόρευσης των διακρίσεων δεν αναφέρεται ως κριτήριο συμβατότητας στην απόφαση ΥΓΟΣ του 2012. Ωστόσο, η Επιτροπή σκοπεύει να εξετάσει εάν τα δημόσια νοσοκομεία IRIS και τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών βρίσκονται σε παρόμοια ή διαφορετική νομική και πραγματική κατάσταση. Σε αυτό το πλαίσιο, περιγράφοντας τη φύση των υποχρεώσεων παροχής δημόσιας υπηρεσίας που έχουν ανατεθεί στα νοσοκομεία IRIS, η Επιτροπή θα υποδείξει αν μια παρόμοια υποχρέωση επιβλήθηκε στα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών ή όχι.

                  (162)

                  Όπως εξηγείται παραπάνω (βλέπε ενότητα 2.3), τα νοσοκομεία IRIS υπόκεινται σε ένα ρυθμιστικό πλαίσιο που αποτελείται από το νόμο περί ΔΚΚΔ (βάσει του οποίου δημιουργήθηκαν τα νοσοκομεία IRIS), την LCH, τα καταστατικά των τοπικών νοσοκομειακών ενώσεων, καθώς και τα στρατηγικά σχέδια που υιοθετήθηκαν από τη συντονιστική οργάνωση των IRIS. Δεδομένου ότι οι δημόσιες αρχές (ήτοι οι δήμοι και τα ΔΚΚΔ) έχουν τον έλεγχο της πλειοψηφίας των τοπικών ενώσεων που υπόκεινται στο κεφάλαιο XII του νόμου ΔΚΚΔ, καθώς και της συντονιστικής οργάνωσης των IRIS, τα καταστατικά και τα στρατηγικά σχέδια είναι υποχρεωτικά για τα νοσοκομεία IRIS και συνεπώς μπορούν να θεωρηθούν ως έγκυρες πράξεις ανάθεσης, η φύση των οποίων διευκρινίζεται παρακάτω (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 164, 170 και επόμενες). Στο εν λόγω πλαίσιο, είναι επίσης ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι οι δημόσιες αρχές μπορούν να ελέγχουν άμεσα τις καθημερινές λειτουργίες των νοσοκομείων IRIS και να παρέχουν πρόσθετες οδηγίες αν είναι απαραίτητο.

                  (163)

                  Παρατηρήθηκε επίσης (βλέπε αιτιολογική σκέψη 24) ότι, αρχικά, τα νοσοκομεία IRIS διοικούνταν και ελέγχονταν άμεσα από τα ΔΚΚΔ που τα είχαν δημιουργήσει για να πληρούν την υποχρέωση παροχής κοινωνικής πρόνοιας σύμφωνα με το νόμο ΔΚΚΔ. Για να εξασφαλιστούν η συνέχιση και η βιωσιμότητα των δημόσιων νοσοκομείων των Βρυξελλών (βλέπε αιτιολογική σκέψη 24), η αναδιάρθρωση ήταν αναγκαία και είχε ως αποτέλεσμα τη σύσταση των νοσοκομείων IRIS (που πήραν τη μορφή των τοπικών ενώσεων του κεφαλαίου ΧΙΙ του νόμου περί ΔΚΚΔ και διέθεταν οικονομική και νομική ανεξαρτησία). Ωστόσο, αυτή η αναδιάρθρωση δεν τροποποίησε τη βασική αποστολή των δημόσιων νοσοκομείων IRIS των Βρυξελλών (187), η οποία έγκειται στην παροχή ιατρικών και κοινωνικο-ιατρικών φροντίδων, και συνεπώς στη συμβολή στην υποχρέωση παροχής κοινωνικής πρόνοιας των ΔΚΚΔ που τα δημιούργησαν.

                  (164)

                  Η ιατρική περίθαλψη που παρέχεται από τα νοσοκομεία IRIS ορίζεται και από το νόμο LCH, ο οποίος καθορίζει το κατάλληλο πλαίσιο για την οργάνωση του βελγικού νοσοκομειακού τομέα στο σύνολό του. Βάσει αυτού, ο νόμος LCH αναθέτει μια βασική νοσοκομειακή αποστολή σε όλα τα βελγικά νοσοκομεία, δημόσια ή ιδιωτικά, συμπεριλαμβανομένων των νοσοκομείων IRIS. Ειδικότερα, το άρθρο 2 του νόμου LCH ορίζει τα όργανα που μπορούν να θεωρηθούν ως νοσοκομεία, ενώ τα άρθρα 68-76 ορίζουν τους όρους για την έγκριση των νοσοκομειακών υπηρεσιών και των νοσοκομείων (που περιγράφονται λεπτομερώς στα διατάγματα εφαρμογής που ορίζει τις προϋποθέσεις ως προς την ποιότητα, τις ανάγκες σε προσωπικό κ.λπ.). Τα άρθρα 23 έως 45 του LCH καθορίζουν τις απαιτήσεις σχετικά με το μηχανισμό προγραμματισμού των νοσοκομείων, ο οποίος θέτει όρια στον αριθμό των νοσοκομειακών κλινών, στις νοσοκομειακές υπηρεσίες και σε συγκεκριμένους ιατρικούς εξοπλισμούς (όπως οι σαρωτές) που μπορούν να τεθούν σε λειτουργία και να χρησιμοποιηθούν. Μόνο οι αδειοδοτημένες νοσοκομειακές υπηρεσίες που πληρούν τις προϋποθέσεις του προγράμματος είναι επιλέξιμες για δημόσια χρηματοδότηση. Όπως αναφέρεται στην απόφαση για την κίνηση της διαδικασίας (188) και όπως επιβεβαιώθηκε από την απουσία παρατηρήσεων τρίτων ως προς αυτήν, δεν υπήρχε και δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ως προς τη σαφήνεια της βασικής νοσοκομειακής αποστολής, όπως ορίζεται από τον LCH. Είναι επίσης σαφές ότι τα νοσοκομεία IRIS ανταποκρίνονται στις απαιτήσεις αυτές, δεδομένου ότι διαθέτουν όλες τις απαραίτητες εγκρίσεις και ότι η λειτουργία τους έχει εγκριθεί ως μέρος του μηχανισμού προγραμματισμού.

                  (165)

                  Πέρα από τη βασική νοσοκομειακή αποστολή που έχει ανατεθεί σε όλα τα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία του Βελγίου, η απόφαση της Επιτροπής της 28ης Οκτωβρίου 2009 (βλέπε παραπάνω ενότητα 4.1), η ακυρωτική απόφαση του Δικαστηρίου της 7ης Νοεμβρίου 2012 (βλέπε ενότητα 4.2 παραπάνω), και η απόφαση για την κίνηση διαδικασίας της Επιτροπής της 1ης Οκτωβρίου 2014 (βλέπε ενότητα 4.3 ανωτέρω), γίνεται αναφορά σε τρεις συμπληρωματικές ΥΓΟΣ (ή ειδικές ΥΓΟΣ), κυρίως όσον αφορά 1) την καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη, 2) την υποχρέωση παροχής διευρυμένης περίθαλψης και 3) πρόσθετες κοινωνικές υπηρεσίες, οι οποίες είχαν ανατεθεί αποκλειστικά στα νοσοκομεία IRIS. Αυτό δεν σημαίνει ότι η βασική νοσοκομειακή αποστολή και οι επιπλέον ΥΓΟΣ πρέπει οπωσδήποτε να αξιολογούνται ανεξάρτητα η μεν από τις δε. Σχετικά με αυτό, αναφέρθηκε στην αιτιολογική σκέψη 23 της απόφασης κίνησης της διαδικασίας ότι οι βελγικές αρχές ισχυρίστηκαν ότι η βασική νοσοκομειακή αποστολή αποτελεί μέρος ενός ευρύτερου οικονομικού συμφέροντος, ήτοι της υποχρέωσης παροχής κοινωνικής πρόνοιας που απαιτείται από το νόμο περί ΔΚΚΔ, ή συνιστά συμπληρωματικό μέρος της εν λόγω ΥΓΟΣ.

                  (166)

                  Στο πλαίσιο αυτό, η Επιτροπή θεωρεί ότι ο συνδυασμός της βασικής νοσοκομειακής αποστολής που ανατίθεται σε όλα τα νοσοκομεία δυνάμει του LCH, καθώς και των τριών υποχρεώσεων των συμπληρωματικών ΥΓΟΣ που επιβλήθηκαν (189) μόνο στα νοσοκομεία IRIS αποτελεί εκ των πραγμάτων μια «ΥΓΟΣ κοινωνικής υγειονομικής περίθαλψης» που είναι ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των νοσοκομείων IRIS και παρέχεται μόνο από αυτά. Εξετάζοντας τη βάση όλων των υποχρεώσεων ΥΓΟΣ που επιβάλλονται στα νοσοκομεία IRIS και βασιζόμενη στην ανάλυση της φύσης και των χαρακτηριστικών των εν λόγω υποχρεώσεων, η Επιτροπή πιστεύει ότι δεν είναι σκόπιμο να εξεταστούν οι τρεις πρόσθετες υποχρεώσεις ΥΓΟΣ που επιβάλλονται σε κοινοτικό επίπεδο, ανεξάρτητα από τη βασική νοσοκομειακή αποστολή που έχει ανατεθεί δυνάμει του LCH. Πράγματι, οι υποχρεώσεις των πρόσθετων ΥΓΟΣ, αφενός βασίζονται στη βασική νοσοκομειακή αποστολή που έχει ανατεθεί στα νοσοκομεία IRIS δυνάμει του LCH και, αφετέρου, υπερβαίνουν κατά πολύ αυτή τη βασική υποχρέωση, υποχρεώνοντας τα νοσοκομεία IRIS 1) να προσφέρουν ένα ευρύ φάσμα υπηρεσιών υγείας σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από την ικανότητά τους να πληρώσουν (καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη) (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 170-190), 2) σε διάφορες νοσοκομειακές μονάδες (που παρέχουν περίθαλψη σε μικρή απόσταση) (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 191-204), ενώ 3) δίνουν ιδιαίτερη προσοχή στις κοινωνικές ανάγκες των ασθενών (μέσω πρόσθετων κοινωνικών υπηρεσιών) (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 205-214). Όσον αφορά τη βασική νοσοκομειακή αποστολή, η οποία έχει ανατεθεί δυνάμει του LCH (βλέπε αιτιολογική σκέψη 164), οι τρεις πρόσθετες υποχρεώσεις δεν μπορούν να θεωρηθούν ως αυτόνομες δραστηριότητες, όπως αποδεικνύεται σαφώς από το γεγονός ότι οι υποχρεώσεις αυτές δεν θα είχαν επιβληθεί ποτέ χωρίς τη θεμελιώδη υποχρέωση τέλεσης της βασικής νοσοκομειακής αποστολής υπό τον LCH. Τέλος, η προσέγγιση αυτή επιβεβαιώνεται ως ένα βαθμό και από τους καταγγέλλοντες, όταν υποστηρίζουν ότι (βλέπε αιτιολογική σκέψη 71) οι συμπληρωματικές κοινωνικές υπηρεσίες δεν μπορούν να διαχωριστούν από τη γενική υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης.

                  (167)

                  Όσον αφορά την προσέγγιση που αναπτύχθηκε στις προηγούμενες αιτιολογικές σκέψεις (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 162 έως 166), η Επιτροπή επιθυμεί να τονίσει τρία σημεία. Πρώτον, η κοινωνική υγειονομική περίθαλψη της ΥΓΟΣ που εκτελείται από τα νοσοκομεία IRIS δεν αποτελείται ούτε λίγο ούτε πολύ από τη βασική νοσοκομειακή αποστολή που έχει επιβληθεί (βλέπε αιτιολογική σκέψη 164) και από τις τρεις πρόσθετες υποχρεώσεις ΥΓΟΣ που υπέχουν τα νοσοκομεία (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 170 και επόμενες). Δεύτερον, όπως θα φανεί παρακάτω, τα νοσοκομεία IRIS και τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών δεν βρίσκονται σε συγκρίσιμη κατάσταση, ιδιαίτερα στο μέτρο που τα νοσοκομεία IRIS είναι τα μόνα που πληρούν τις τρεις απαιτήσεις πρόσθετων υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 170 και επόμενες) και, επομένως, είναι τα μόνα που ασκούν την κοινωνική υγειονομική περίθαλψη των ΥΓΟΣ, όπως ορίζεται ανωτέρω (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 166 έως 167). Τρίτον, τα νοσοκομεία IRIS υπόκεινται επίσης σε περιορισμούς που επηρεάζουν την τέλεση της κοινωνικής υγειονομικής περίθαλψης της ΥΓΟΣ, όπως ο δημόσιος χαρακτήρας τους (βλέπε αιτιολογική σκέψη 42), καθώς και η ανάγκη να διασφαλιστεί η βιωσιμότητα της παροχής της εν λόγω υπηρεσίας γενικού οικονομικού συμφέροντος (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 91 και 168). Το σχήμα 2 παρακάτω καταδεικνύει τα δύο αυτά στοιχεία.

                     Σχήμα 2

                     Υποχρεώσεις, περιορισμοί και μηχανισμοί δημόσιας χρηματοδότησης των δημόσιων νοσοκομείων IRIS σε σύγκριση με τα ιδιωτικά νοσοκομεία

                  (168)

                  Δεδομένου ότι οι τρεις συμπληρωματικές υποχρεώσεις ΥΓΟΣ υπερβαίνουν τις ελάχιστες απαιτήσεις που ισχύουν για όλα τα νοσοκομεία (δημόσια ή ιδιωτικά στο Βέλγιο), συνεπάγονται δαπάνες που δεν καλύπτονται ή καλύπτονται μόνο εν μέρει από τον ΠΧΜ (βλέπε ενότητα 2.5.1) και το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης. Αν προσθέσουμε τις υψηλότερες δαπάνες που προκύπτουν από το δημόσιο καθεστώς τους (υπάλληλοι, διγλωσσία κ.λπ., βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 42), αυτό εξηγεί, γιατί τα νοσοκομεία IRIS παρουσίασαν ελλείμματα τα περισσότερα χρόνια της περιόδου 1996-2014. Συνολικά, τα λογιστικά ελλείμματα των νοσοκομείων IRIS κατά την περίοδο 1996-2014 ανέρχονται σε περίπου 250 εκατ. ευρώ (βλέπε αιτιολογική σκέψη 234). Τα ενδιαφερόμενα ΔΚΚΔ και οι δήμοι των Βρυξελλών θέλουν και οφείλουν να (190) διασφαλίσουν τη βιωσιμότητα των νοσοκομείων IRIS για να εξασφαλίσουν ότι η κοινωνική υγειονομική περίθαλψη ΥΓΟΣ ασκείται και ότι η υποχρέωση κοινωνικής πρόνοιας των ΔΚΚΔ πληρούται (βλέπε επίσης ενότητα 2.2). Αυτός είναι ο λόγος που καλύπτουν πλήρως τα ελλείμματα, γεγονός που επιτρέπει να αντισταθμίζονται οι λοιπές δαπάνες της κοινωνικής υγειονομικής περίθαλψης των ΥΓΟΣ (που αποτελούνται από τη βασική νοσοκομειακή αποστολή, καθώς κι από τις τρεις πρόσθετες υποχρεώσεις ΥΓΟΣ) (191) και εξασφαλίζει συνεπώς τη βιωσιμότητα των νοσοκομείων IRIS (βλέπε αιτιολογική σκέψη 91). Με τον τρόπο αυτό, η αντιστάθμιση του ελλείμματος δεν κάνει διακρίσεις μεταξύ των διαφόρων υποχρεώσεων ΥΓΟΣ. Στο πλαίσιο αυτό, αξίζει να ελεγχθεί αν μπορεί να αποκλειστεί γενικά η υπεραντιστάθμιση (π.χ. για διάφορους συνδυασμούς ΥΓΟΣ), όπως εξηγείται κατωτέρω (βλέπε πίνακες 9-13 στην ενότητα 7.3.5).

                  (169)

                  Όπως αναφέρεται στις αιτιολογικές σκέψεις 165 έως 167, η Επιτροπή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι πρόσθετες υποχρεώσεις των νοσοκομείων IRIS και η βασική νοσοκομειακή αποστολή πρέπει να εξεταστούν από κοινού, καθώς εμπίπτουν de facto στην παράμετρο της κοινωνικής υγειονομικής περίθαλψης της ΥΓΟΣ. Ενώ η βασική νοσοκομειακή αποστολή ορίστηκε παραπάνω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 164), η ακριβής φύση όλων των επιπλέον υποχρεώσεων ΥΓΟΣ ορίζεται αργότερα σε αυτό το κεφάλαιο. Επιπλέον, εξηγείται και ο τρόπος με τον οποίο αυτές οι πρόσθετες υποχρεώσεις ΥΓΟΣ σχετίζονται μεταξύ τους και το πώς συμβάλλουν στην κοινωνική υγειονομική περίθαλψη στα πλαίσια της ΥΓΟΣ.

            Ι.   Υποχρέωση περίθαλψης όλων των ασθενών σε όλες τις περιπτώσεις, ανεξάρτητα από τη δυνατότητα πληρωμής (υποχρέωση καθολικής περίθαλψης)

                  (170)

                  Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, τα νοσοκομεία IRIS υποχρεούνται να αναλαμβάνουν όλους τους ασθενείς, ακόμα και όταν δεν είναι σε θέση να πληρώσουν και/ή είναι ανασφάλιστοι, καθώς και σε όλες τις περιστάσεις, ακόμη και όταν οι εν λόγω ασθενείς δεν χρειάζονται επείγουσα ιατρική φροντίδα. Οι καταγγέλλοντες αμφισβητούν το γεγονός ότι η υποχρέωση αυτή ισχύει για τα νοσοκομεία IRIS και υποστηρίζουν ότι τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών δεν μπορούν να αρνηθούν ασθενείς και στην πραγματικότητα παρέχουν περίθαλψη σε μεγάλο αριθμό «κοινωνικών» ασθενών. Για να υποστηρίξουν τους ισχυρισμούς τους, οι καταγγέλλοντες υποστηρίζουν ότι ο νόμος LCH αναθέτει την ίδια νοσοκομειακή αποστολή σε όλα τα νοσοκομεία και, όπως αναφέρεται στην παράγραφο 150 της ακυρωτικής απόφασης της 7ης Νοεμβρίου 2012, αναφέρονται επίσης στη γενική αρχή της μη διακρίσεως που αποτρέπει τα νοσοκομεία από το να επιλέγουν τους ασθενείς σύμφωνα με τις ιδεολογικές, φιλοσοφικές, θρησκευτικές τους πεποιθήσεις ή την οικονομική τους κατάσταση. Σύμφωνα με τους καταγγέλλοντες, τα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία υπόκεινται στην ίδια υποχρέωση παροχής περίθαλψης σε ασθενείς, είτε βρίσκονται σε κατάσταση έκτακτης ή «μετα-έκτακτης ανάγκης».

                  (171)

                  Καταρχάς, η Επιτροπή επισημαίνει ότι ο νόμος LCH δεν περιέχει καμία διατύπωση που θα μπορούσε να ερμηνευθεί ως υποχρέωση των νοσοκομείων (δημόσιων ή ιδιωτικών) να παρέχουν περίθαλψη σε ασθενείς σε όλες τις περιπτώσεις, ανεξάρτητα από την ικανότητά τους να πληρώσουν. Ωστόσο, το βελγικό δίκαιο προβλέπει μια γενική υποχρέωση παροχής βοήθειας στα άτομα που βρίσκονται σε κίνδυνο. Όπως επισημάνθηκε από τις βελγικές αρχές, σύμφωνα με το άρθρο 422β του βελγικού ποινικού κώδικα, η υποχρέωση αυτή ισχύει σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης και ειδικότερα στα επείγοντα ιατρικά περιστατικά που απειλούν τη ζωή. Συνεπώς, τα νοσοκομεία υποχρεούνται να προβούν στην παροχή βοήθειας σε περίπτωση έκτακτης ιατρικής ανάγκης, σύμφωνα με την οργάνωση και την εμπειρογνωμοσύνη που διαθέτουν. Τόσο τα δημόσια όσο και τα ιδιωτικά νοσοκομεία υπόκεινται στην εν λόγω υποχρέωση, όπως εξάλλου και κάθε πολίτης δυνάμει της υποχρέωσής του να βοηθήσει τα άτομα σε κίνδυνο. Έτσι, δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι τα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών υποχρεούνται να περιθάλπουν τους ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση έκτακτης ανάγκης, ανεξάρτητα από την ικανότητά τους να πληρώσουν. Ομοίως, ο κώδικας δεοντολογίας που ισχύει για τους γιατρούς τους επιτρέπει ρητά να αρνηθούν ασθενείς, εκτός από περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης (192).

                  (172)

                  Στη συνέχεια, οι καταγγέλλοντες επικαλούνται μια απόφαση του Πρωτοδικείου των Βρυξελλών (193) για να αιτιολογήσουν το γεγονός ότι δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ των δημόσιων και των ιδιωτικών νοσοκομείων σχετικά με την αντιμετώπιση των «κοινωνικών ασθενών», είτε βρίσκονται σε κατάσταση «έκτακτης» ή «μετα-έκτακτης ανάγκης». Αυτή η απόφαση αφορά μια πολύ συγκεκριμένη περίπτωση επείγουσας ιατρικής βοήθειας, την οποία πρέπει να παρέχουν τα ΔΚΚΔ βάσει του άρθρου 57, παράγραφος 2, του νόμου περί ΔΚΚΔ. Το Πρωτοδικείο των Βρυξελλών σημείωσε ότι η επείγουσα ιατρική βοήθεια στην πραγματικότητα δεν παρέχεται ποτέ από το ίδιο το ΔΚΚΔ, αλλά από εξειδικευμένες ιατρικές υπηρεσίες, και ότι τίποτα δεν μπορεί να δικαιολογήσει οποιαδήποτε διάκριση μεταξύ δημόσιας και ιδιωτικής υπηρεσίας στον τομέα αυτό. Ωστόσο, η Επιτροπή παρατήρησε ότι η υποχρέωση παροχής επείγουσας ιατρικής βοήθειας ισχύει για τα ΔΚΚΔ και όχι για τα νοσοκομεία που παρέχουν περίθαλψη. Σε αυτήν την περίπτωση, ένας μετανάστης χωρίς έγγραφα εισήχθη επειγόντως σε ιδιωτικό ψυχιατρικό νοσοκομείο των Βρυξελλών, το οποίο ζήτησε από τα ΔΚΚΔ να πληρώσουν για την επείγουσα ιατρική βοήθεια, λόγω της πρόδηλης κατάστασης φτώχειας του μετανάστη. Το δικαστήριο των Βρυξελλών συμπέρανε ότι, αν ένα ΔΚΚΔ δεν παρέχει επείγουσα ιατρική περίθαλψη σε νοσοκομείο που διαχειρίζεται, πρέπει να πληρώσει τα έξοδα της φροντίδας που παρέχεται από ένα ιδιωτικό νοσοκομείο, όπου οι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης έχουν αποφασίσει να δεχθούν τον ασθενή λόγω του επείγοντος χαρακτήρα της κατάστασης. Αυτή η απόφαση αφορά σαφώς μια εξαιρετική κατάσταση που παρεκκλίνει από το σύνηθες πλαίσιο της κοινωνικής πρόνοιας δυνάμει της οποίας το ΔΚΚΔ βασίζεται στα δικά του (δημόσια) νοσοκομεία. Ειδικότερα, η παρέκκλιση οφειλόταν στο γεγονός ότι τα δημόσια νοσοκομεία δεν παρέχουν την ψυχιατρική φροντίδα που ήταν απαραίτητη σε αυτήν την περίπτωση. Επιπλέον, το δικαστήριο των Βρυξελλών τόνισε ότι «αν η βοήθεια παρέχεται ως επί το πλείστον σε ίδρυμα που εξαρτάται από το αρμόδιο ΔΚΚΔ ή σε ίδρυμα με το οποίο έχει συναφθεί σύμβαση ΔΚΚΔ, η νοσηλεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε ένα άλλο ίδρυμα, λόγω του επείγοντος χαρακτήρα της κατάστασης του ατόμου που χρειάζεται νοσηλεία». Το δικαστήριο σημείωσε επίσης ότι, αν το αρμόδιο ΔΚΚΔ (στην προκειμένη περίπτωση του Uccle) είχε δημιουργήσει το δικό του ψυχιατρικό νοσοκομείο ή είχε συνάψει συμφωνία με ένα τέτοιο νοσοκομείο, το προαναφερθέν ιδιωτικό νοσοκομείο δεν θα έπρεπε να παράσχει φροντίδα στον εν λόγω μετανάστη χωρίς έγγραφα, αλλά θα μπορούσε να ζητήσει τη μεταφορά του στο εν λόγω νοσοκομείο. Δεδομένου ότι δεν ίσχυε κάτι τέτοιο, δεν υπήρχε άλλη δυνατή λύση και, ως εκ τούτου, το ΔΚΚΔ υποχρεώθηκε να αποζημιώσει το ιδιωτικό νοσοκομείο για την περίθαλψη του ασθενούς. Κατά συνέπεια, η απόφαση του Δικαστηρίου των Βρυξελλών που αναφέρεται από τους καταγγέλλοντες οδηγεί στο συμπέρασμα ότι, σε ορισμένες περιπτώσεις, λόγω του επείγοντος χαρακτήρα της κατάστασης, τα ιδιωτικά νοσοκομεία μπορούν να παρέχουν επείγουσα ιατρική βοήθεια και σε μετανάστες χωρίς έγγραφα και ότι το ΔΚΚΔ οφείλει να αποζημιώσει αυτά τα ιδιωτικά νοσοκομεία, από τη στιγμή απαλλάσσεται από την υποχρέωσή του να παράσχει επείγουσα ιατρική βοήθεια κατά το συγκεκριμένο τρόπο. Ως εκ τούτου, το γεγονός ότι τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών μπορούν να παρέχουν επείγουσα ιατρική βοήθεια σε περιορισμένο αριθμό περιπτώσεων (194) δεν μπορεί να ερμηνευθεί ως γενική υποχρέωση των νοσοκομείων αυτών να αναλάβουν την περίθαλψη όλων των ασθενών, ανεξάρτητα από την ικανότητά τους να πληρώσουν.

                  (173)

                  Τέλος, όσον αφορά την αρχή της απαγόρευσης των διακρίσεων (που αναφέρουν οι καταγγέλλοντες, βλέπε αιτιολογική σκέψη 170), είναι σαφές ότι δεν επιτρέπεται σε κανένα νοσοκομείο στο Βέλγιο να κάνει διακρίσεις με βάση την οικονομική κατάσταση ενός ασθενούς (και ως εκ τούτου, βάσει του γεγονότος και μόνο ότι είναι πλούσιος ή φτωχός), ή βάσει οποιουδήποτε άλλου προσωπικού κριτηρίου (π.χ., εθνικής ή θρησκευτικής προέλευσης). Ωστόσο, αν δεν συντρέχει επείγουσα κατάσταση, η αρχή της απαγόρευσης των διακρίσεων δεν μπορεί να αναγκάσει τα νοσοκομεία να παράσχουν δωρεάν περίθαλψη εάν είναι προφανές ότι ο ασθενής δεν θα είναι σε θέση να πληρώσει. Αν πληρούνται οι προϋποθέσεις αυτές σε καταστάσεις μη-έκτακτης ανάγκης, τα νοσοκομεία διαθέτουν έναν αντικειμενικό λόγο να προβούν σε διακρίσεις και να αρνηθούν τους εν λόγω ασθενείς (195). Όπως αναφέρθηκε παραπάνω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 171), ο κώδικας δεοντολογίας που ισχύει για τους Βέλγους γιατρούς τους επιτρέπει ρητά να αρνηθούν ασθενείς σε καταστάσεις μη-έκτακτης ανάγκης. Επίσης, μια έρευνα που διεξήχθη μεταξύ των μεσολαβητών οφειλών (196), δείχνει ότι οι γιατροί και τα νοσοκομεία αρνούνται μερικές φορές ασθενείς που δυσκολεύτηκαν να πληρώσουν την περίθαλψή τους στο παρελθόν. Στο πλαίσιο αυτό, αξίζει να σημειωθεί ότι, στην ουσία, τα νοσοκομεία δεν αρνούνται τους ασθενείς με ωμό τρόπο, αλλά τους ζητούν να καταβάλουν μια προκαταβολή, η οποία μπορεί κάλλιστα να αποτρέψει τους άπορους. Ορισμένα εμπειρικά στοιχεία, καταδεικνύουν επίσης ότι κάποια ιδιωτικά νοσοκομεία επαναπροωθούν μερικές φορές ασθενείς σε νοσοκομεία ενός ΔΚΚΔ (197). Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο προτάθηκε (αλλά δεν εγκρίθηκε) ένας νόμος στη βελγική Γερουσία το 2013, με σκοπό να απαγορεύσει την άρνηση υγειονομικής περίθαλψης στους ασθενείς που αντιμετωπίζουν οικονομικές δυσκολίες, καθώς και την είσπραξη προκαταβολών (198). Κατά συνέπεια, δεν μπορεί να γίνει επίκληση της αρχή της απαγόρευσης των διακρίσεων ως δεσμευτική για όλα τα βελγικά νοσοκομεία (δημόσια και ιδιωτικά) ως προς την υποχρέωση περίθαλψης όλων των ασθενών σε όλες τις περιστάσεις (δηλαδή, εκτός των καταστάσεων έκτακτης ανάγκης), ακόμη κι αν οι ασθενείς δεν μπορούν να πληρώσουν για την περίθαλψη.

                  (174)

                  Βάσει των ανωτέρω, η Επιτροπή θεωρεί ότι είναι σκόπιμο να γίνει διάκριση μεταξύ των καταστάσεων έκτακτης και μη έκτακτης ανάγκης. Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, τα δημόσια και τα ιδιωτικά νοσοκομεία υπόκεινται στην ίδια γενική υποχρέωση (βάσει του βελγικού ποινικού κώδικα) παροχής περίθαλψης σε ασθενείς που βρίσκονται σε κατάσταση έκτακτης ιατρικής ανάγκης. Ωστόσο, καμία νομική βάση δεν αναθέτει ούτε επιβάλλει στα ιδιωτικά νοσοκομεία την υποχρέωση περίθαλψης ασθενών και σε καταστάσεις μη-έκτακτης ανάγκης, ανεξάρτητα από την ικανότητά τους να πληρώσουν. Πράγματι, ούτε ο LCH ούτε ο Ποινικός Κώδικας δεν προβλέπει μια τέτοια υποχρέωση και δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι η αρχή της απαγόρευσης των διακρίσεων επιβάλλει μια τέτοια απαίτηση. Τέλος, η υποχρέωση παροχής επείγουσας ιατρικής βοήθειας σε μετανάστες χωρίς έγγραφα ισχύει για τα ΔΚΚΔ, κι όχι για τα νοσοκομεία που παρέχουν τις εν λόγω φροντίδες.

            Τα νοσοκομεία IRIS υπέχουν την υποχρέωση της καθολικής περίθαλψης.

                  (175)

                  Ωστόσο, σε αντίθεση με τα ιδιωτικά νοσοκομεία, τα νοσοκομεία IRIS υποχρεούνται να (199) περιθάλπουν όλους τους ασθενείς σε όλες τις περιστάσεις, συμπεριλαμβανομένων των μη επειγουσών καταστάσεων, ανεξάρτητα από την ικανότητα των ασθενών να πληρώσουν και/ή από το αν διαθέτουν ασφάλιση, με βάση τις ειδικές διατάξεις που εφαρμόζονται μόνο στα νοσοκομεία IRIS, δηλαδή τα καταστατικά τους και τα στρατηγικά σχέδια IRIS, όπως αναφέρεται παρακάτω. Όπως εξηγείται ανωτέρω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 24), τα ΔΚΚΔ ίδρυσαν τα νοσοκομεία IRIS για να μπορέσουν να εκπληρώσουν την αποστολή τους, η οποία έγκειται στην παροχή κοινωνικής βοήθειας σε όσους την έχουν ανάγκη. Τα ΔΚΚΔ υποχρεούνται να παράσχουν τη βοήθεια αυτή (συμπεριλαμβανομένης της ιατρικής και της κοινωνικο-ιατρικής περίθαλψης) σε κάθε άτομο και οικογένεια που την έχει ανάγκη (200). Τα ΔΚΚΔ παρέχουν τις υπηρεσίες τους δωρεάν και ιδρύθηκαν ειδικά για να βοηθούν τους άπορους ανθρώπους. Στο πλαίσιο αυτό, το άρθρο 5 του Καταστατικού των νοσοκομείων IRIS προβλέπει ότι:

                              «(1)

                           Με την επιφύλαξη των αρμοδιοτήτων της συντονιστικής οργάνωσης IRIS και των αρμοδιοτήτων των αγορών-iris, καθώς και των άλλων οργανισμών που θα μπορούσε να δημιουργήσει η συντονιστική οργάνωση IRIS δυνάμει του άρθρου εκατόν τριάντα πέντε του undecies του οργανικού νόμου της 8ης Ιουλίου χίλια εννιακόσια εβδομήντα έξι ως προς τα δημόσια κέντρα κοινωνικής δράσης και τηρώντας τους νόμους και τους κανονισμούς, η ένωση διαθέτει ευρύτατες αρμοδιότητες κατά την άσκηση της νοσοκομειακής της αποστολής.Εκτελεί αυτή την αποστολή φροντίζοντας πρώτον, να παράσχει ποιοτικές ιατρικές υπηρεσίες στο καλύτερο κόστος και σε κάθε άτομο, ανεξάρτητα από το εισόδημα, τις συνθήκες ασφάλισης, την καταγωγή και τις φιλοσοφικές του πεποιθήσεις και, δεύτερον, να επιτύχει τη βιώσιμη οικονομική ισορροπία της ένωσης» (201).

                  (176)

                  Ομοίως, η θέσπιση του στρατηγικού σχεδίου IRIS 1996-2001 αναφέρει τα ακόλουθα:
                  «Για την εκπλήρωση της κοινωνικής τους αποστολής ανά πάσα στιγμή, τα δημόσια νοσοκομεία του δικτύου IRIS προσφέρουν ένα φάσμα υπηρεσιών που εγγυάται σε όλους βέλτιστη περίθαλψη υπό γενικά αποδεκτούς οικονομικούς όρους και το εν λόγω φάσμα υπηρεσιών θα είναι προσβάσιμο από οποιονδήποτε ασθενή, ανεξάρτητα από το εισόδημα, τις συνθήκες ασφάλισης, την προέλευση και τις ιδεολογικές του πεποιθήσεις» (202).

                  (177)

                  Στην ίδια εισαγωγή προσθέτει:
                  «Ο πρωταρχικός στόχος του σχεδίου Iris είναι η διατήρηση και η ενίσχυση ενός δικτύου δημόσιων νοσοκομείων στις Βρυξέλλες το οποίο θα είναι προσιτό σε όλους, ανεξάρτητα από το εισόδημα, τις συνθήκες ασφάλισης, την προέλευση, καθώς και τις ιδεολογικές και φιλοσοφικές τους πεποιθήσεις» (203).

                  (178)

                  Σε άλλο τμήμα αυτού του σχεδίου, πρέπει να σημειωθεί ότι ο χάρτης του ασθενή IRIS εγγυάται
                  «πρόσβαση για όλους τους ασθενείς, χωρίς διάκριση ανάλογα με την προέλευση, το εισόδημα, τις φιλοσοφικές και ιδεολογικές πεποιθήσεις, τις συνθήκες ασφάλισης» (204).

                  (179)

                  Επιπλέον, το στρατηγικό σχέδιο IRIS 1996-2001 περιλαμβάνει την υποενότητα 2.5.4 με τίτλο «Εισαγωγή και περίθαλψη κάθε ατόμου που παρουσιάζεται σε ένα από τα νοσοκομεία του δικτύου IRIS», το οποίο προβάλλει τις ακόλουθες απαιτήσεις:
                  «Τα δημόσια νοσοκομεία [δηλαδή τα νοσοκομεία IRIS] έχουν ως βασική τους αποστολή να ασκούν μια κοινωνική ιατρική η οποία τους επιβάλλει να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις των κοινωνικών αποστολών, και, ακόμη και αν η λειτουργία αυτή δεν αναγνωρίζεται στο νομοθετικό και κανονιστικό πλαίσιο που διέπει τον τομέα των νοσοκομείων.

                  Τα δημόσια νοσοκομεία έχουν ως αποστολή να δέχονται και να παρέχουν περίθαλψη σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από την καταγωγή, την κατάσταση, την κουλτούρα, τις πεποιθήσεις και την παθολογία τους. Ως εκ τούτου, επειδή είναι δημόσια, τα νοσοκομεία πρέπει να πληρούν τις αρχές της καθολικότητας, της ισότητας, της συνέχειας και της αλλαγής.

                              1.

                                 Η αρχή της καθολικότητας επιβάλλει την υποδοχή όλων απολύτως των ασθενών. Το νοσοκομείο πρέπει, συνεπώς, να παρέχει ιατρικές υπηρεσίες στο υψηλότερο δυνατό επίπεδο, προκειμένου να καλύψει τις ανάγκες όλων.

                              2.

                              Η αρχή της ισότητας, συνταγματικό δικαίωμα, απαιτεί να γίνονται δεκτά όλα τα άτομα χωρίς διακρίσεις. […]» (205)

                  (180)

                  Από τα ανωτέρω, καθίσταται σαφές ότι η ικανότητα των ασθενών να πληρώσουν και η κατάσταση τους ως προς την ασφάλιση δεν λαμβάνονται υπόψη κατά την εισαγωγή του ασθενούς στα νοσοκομεία IRIS, ούτως ώστε η πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη να είναι εγγυημένη για όλους, ακόμη και στις μη επείγουσες καταστάσεις. Πολλά στοιχεία του στρατηγικού σχεδίου 1996-2001 IRIS καταδεικνύουν και την κοινωνική φύση της νοσοκομειακής περίθαλψης που παρέχεται από τα νοσοκομεία IRIS [για παράδειγμα, «για να είναι σε θέση να συνεχίσουν την άσκηση μιας ιατρικής που δεν στηρίζεται σε μια εμπορική λογική» (206)] και την έντονη επιθυμία παροχής ποιοτικής περίθαλψης σε όλα τα στρώματα του πληθυσμού των Βρυξελλών και ιδίως των φτωχότερων (207).

                  (181)

                  Το στρατηγικό σχέδιο IRIS που καλύπτει την περίοδο 2002-2014 ανατρέχει σε μερικές από τις βασικές αρχές (πρόσβαση για όλους τους ασθενείς, βελτιωμένη πρόσβαση για τους απόρους) ιδίως παραθέτοντας το άρθρο 5 των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS (208) (βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 175) και το στόχο του στρατηγικού σχεδίου IRIS που καλύπτει την περίοδο 1996-2001 (209) (βλέπε αιτιολογική σκέψη 177), καθώς και παραπέμποντας στο χάρτη του ασθενούς IRIS (210) (βλέπε αιτιολογική σκέψη 178) και προσθέτει τα ακόλουθα:
                  «Οι Δημόσιες υπηρεσίες ορίζονται από τις τρεις βασικές αρχές της καθολικότητας, της ισότητας και της συνέχειας. Σύμφωνα με αυτές τις τρεις αρχές, και λόγω του δημόσιου χαρακτήρα τους, τα νοσοκομεία του δικτύου IRIS

                              —

                                 δέχονται όλους τους ασθενείς ανεξαιρέτως,

                              —

                                 παρέχουν περίθαλψη σε όλους τους ασθενείς, χωρίς καμία διάκριση,

                              —

                                 δεσμεύονται να οργανώσουν τη νοσηλεία των ασθενών και να εξασφαλίσουν όλες τις δυνατότητες περίθαλψης που χρειάζονται» (211).

                  (182)

                  Με βάση τα ανωτέρω, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι τα νοσοκομεία IRIS υποχρεούνται να παράσχουν περίθαλψη σε όλους τους ασθενείς και σε όλες τις περιπτώσεις (τόσο σε καταστάσεις έκτακτης όσο και μη έκτακτης ανάγκης), ακόμη κι αν δεν μπορούν ή δεν μπορέσουν να πληρώνουν για την περίθαλψης και/ή είναι ανασφάλιστοι. Η υποχρέωση αυτή επιβάλλεται στα νοσοκομεία IRIS και προβλέπεται από τα καταστατικά τους, καθώς και από τα στρατηγικά σχέδια IRIS που παραθέτονται παραπάνω και που είναι δεσμευτικά για τα νοσοκομεία IRIS και βασίζονται στην υποχρέωση παροχής κοινωνικής βοήθειας σύμφωνα με τον νόμο περί ΔΚΚΔ (υποχρέωση που έχει ανατεθεί από τα ΔΚΚΔ στα νοσοκομεία IRIS μέσω των εν λόγω καταστατικών και στρατηγικών σχεδίων).

            Πρακτικές επιπτώσεις της υποχρέωσης καθολικής περίθαλψης για τα νοσοκομεία IRIS

                  (183)

                  Η Επιτροπή σημειώνει επίσης ότι το παραπάνω συμπέρασμα, ότι δηλαδή τα νοσοκομεία IRIS υποχρεούνται να παράσχουν περίθαλψη σε όλους τους ασθενείς και σε όλες τις περιστάσεις (τόσο σε καταστάσεις έκτακτης όσο και σε καταστάσεις μη έκτακτης ανάγκης) και ανεξάρτητα από την ικανότητα των ασθενών να πληρώσουν, ενώ τα ιδιωτικά νοσοκομεία υποχρεούνται να παράσχουν περίθαλψη σε όλους τους ασθενείς μόνο σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης (π.χ. όταν απαιτείται άμεση παροχή φροντίδας σε μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση), επιβεβαιώνεται περαιτέρω από τα διαφορετικά προφίλ των ασθενών που έλαβαν περίθαλψη από τα νοσοκομεία IRIS, τα ιδιωτικά νοσοκομεία της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης, καθώς και από τις αντίστοιχες πολιτικές τιμολόγησης των εν λόγω νοσοκομείων.

                  (184)

                  Πρώτα απ' όλα θα πρέπει να σημειωθεί ότι το στρατηγικό σχέδιο 2002-2014 αναφέρει επίσης χαμηλότερα έσοδα (212) και υψηλότερες δαπάνες (213) που σχετίζονται με τη θεραπεία των ασθενών που βρίσκονται σε επισφαλή κατάσταση σε σχέση με το κοινωνικοοικονομικό πλάνο, και οι οποίοι αποτελούν ένα σημαντικό μέρος των ασθενών των νοσοκομείων IRIS. Στο πλαίσιο αυτό, είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι τα νοσοκομεία IRIS έχουν συμφωνήσει με τους γιατρούς τους ότι τα συμπληρώματα [βλέπε αιτιολογική σκέψη 46 στοιχείο γ) για περισσότερες πληροφορίες] δεν μπορούν να χρεωθούν στους ασθενείς του ΔΚΚΔ ή στους ασθενείς με χαμηλό εισόδημα (δηλαδή σε όσους δικαιούνται υψηλότερη αντιστάθμιση εκ μέρους του INAMI). Επιπλέον, το ποσοστό των εισαγωγών σε μονόκλινα δωμάτια (ήτοι τα μοναδικά δωμάτια, όπου ενδέχεται να ισχύουν επιπλέον χρεώσεις) είναι πολύ χαμηλότερο από το μέσο όρο της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης (214). Από τα διαθέσιμα στοιχεία που παρέχονται από μια ασφαλιστική ένωση (215) προκύπτει επίσης ότι, όταν τα νοσοκομεία IRIS προβαίνουν σε επιπλέον χρέωση, το ποσό αυτό είναι πολύ χαμηλότερο από το μέσο όρο της περιοχής (κατά 25 % με 67 %). Συγκριτικά, για την περίοδο αναφοράς, ορισμένα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών χρεώνουν επιπλέον τους ασθενείς τους κατά 180 % κατά μέσο όρο σε σύγκριση με τις τιμές που καθορίζονται από το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης.

                  (185)

                  Η υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης ανατέθηκε στα νοσοκομεία IRIS για να διασφαλιστεί ότι οι ασθενείς οι οποίοι δεν είναι σε θέση να πληρώσουν, δεν έχουν ιδιωτική ασφάλιση και δεν δύνανται να λάβουν επιστροφή χρημάτων (έστω και μερική) από την κοινωνική ασφάλιση, λαμβάνουν την ιατρική περίθαλψη που χρειάζονται. Μια σημαντική υποομάδα αυτών των ασθενών περιλαμβάνει τις προαναφερθείσες περιπτώσεις μεταναστών χωρίς έγγραφα, διότι δεν καλύπτονται από τη βελγική κοινωνική ασφάλιση και δεν είναι γενικά σε θέση να πληρώνουν για την υγειονομική περίθαλψη. Στο 85 % των περιπτώσεων στην Περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης, οι μετανάστες λαμβάνουν επείγουσα ιατρική βοήθεια από τα νοσοκομεία IRIS (βλέπε αιτιολογική σκέψη 172), παρόλο που τα εν λόγω νοσοκομεία λειτουργούν μόνο το 35 % των νοσοκομειακών κλινών της περιοχής αυτής. Ένας άλλος σχετικός δείκτης είναι η κατάταξη (216) της ομοσπονδιακής υπηρεσίας δημόσιας υγείας που κατατάσσει όλα τα βελγικά νοσοκομεία με βάση το κοινωνικοοικονομικό προφίλ των ασθενών τους (βλέπε τον πίνακα 1 και την αιτιολογική σκέψη 40). Η κατάταξη αυτή αντανακλά, μεταξύ άλλων, το ποσοστό των ασθενών που δεν μπορούν να πληρώσουν ούτε καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση και για τους οποίους τα ΔΚΚΔ (217) μπορούν να επιστρέψουν τα έξοδα θεραπείας (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 187 έως 188) (218). Για την περίοδο 2007-2013 και για ολόκληρο το Βέλγιο, οι τρεις πρώτες θέσεις της κατάταξης καταλαμβάνονται από τα νοσοκομεία IRIS (το institut Bordet Institute και το QFCUH αποτελούν εξαιρέσεις, λόγω της ιδιάζουσας φύσης τους). Για την ίδια περίοδο, τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών δεν καταλαμβάνουν, αντιθέτως, καμία από τις πρώτες 20 θέσεις, γεγονός που καταδεικνύει ότι το μέσο κοινωνικο-οικονομικό προφίλ των ασθενών τους είναι σημαντικά καλύτερο από εκείνο των ασθενών των νοσοκομείων IRIS. Παρά το γεγονός ότι τα κριτήρια της κατάταξης αυτής δεν αφορούν μόνο ασθενείς που δεν μπορούν να πληρώσουν ή που είναι ανασφάλιστοι, το τελευταίο έρχεται επίσης σε αντίθεση με τον ισχυρισμό των καταγγελλόντων ότι τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών υποχρεούνται να περιθάλψουν όλους τους ασθενείς και σε όλες τις περιστάσεις και επιβεβαιώνει ότι μία τέτοια υποχρέωση βαρύνει αποκλειστικά τα νοσοκομεία IRIS. Πράγματι, αν μια τέτοια υποχρέωση βάρυνε τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών, θα περίμενε κανείς να καταλαμβάνουν υψηλότερη θέση στην κατάταξη.

                     Πίνακας 1

                     Κατάταξη των νοσοκομείων με βάση το κοινωνικο-οικονομικό προφίλ των ασθενών τους που καταρτίστηκε από την ομοσπονδιακή υπηρεσία δημόσιας υγείας (*= νοσοκομεία IRIS, += ιδιωτικά νοσοκομεία στις Βρυξέλλες)

                              2007

                              2008

                              2009

                              2010

                              2011

                              2012

                              2013

                              CHU Saint-Pierre*

                              1ο

                              1ο

                              1ο

                              1ο

                              1ο

                              1ο

                              1ο

                              CHU Brugmann*

                              2ο

                              2ο

                              2ο

                              2ο

                              2o

                              2ο

                              2e

                              Νοσοκομεία IRIS Sud*

                              5ο

                              3ο

                              3ο

                              3ο

                              3ο

                              3ο

                              3ο

                              HUDERF*

                              62ο

                              4ο

                              4ο

                              6ο

                              Κανένα στοιχείο

                              5ο

                              Κανένα στοιχείο

                              institut Bordet*

                              23ο

                              16ο

                              31ο

                              34ο

                              Κανένα στοιχείο

                              18ο

                              35ο

                              Κλιν. Ste Anne St Rémi+

                              52ο

                              42ο

                              52ο

                              62ο

                              40ο

                              32ο

                              28ο

                              Κλινική Saint Jean+

                              25ο

                              21ο

                              44ο

                              59ο

                              39ο

                              27ο

                              Κανένα στοιχείο

                              Cliniques de l'Europe+

                              64ο

                              24ο

                              90ο

                              93ο

                              61ο

                              63ο

                              62ο

                              CHIR Edith Cavell+

                              110ο

                              103ο

                              108ο

                              105ο

                              Κανένα στοιχείο

                              105ο

                              103ο

                              Clinique Univ. Erasme+

                              49ο

                              41ο

                              48ο

                              58ο

                              51ο

                              41ο

                              36ο

                              Παν. Κλινική St Luc+

                              93ο

                              67ο

                              95ο

                              94ο

                              76ο

                              Κανένα στοιχείο

                              Κανένα στοιχείο

                              UZ Brussel+

                              80ο

                              74ο

                              91ο

                              97ο

                              78ο

                              Κανένα στοιχείο

                              Κανένα στοιχείο

                  (186)

                  Θα πρέπει να επανατοποθετηθεί στο πλαίσιο της η παραπομπή των προσφευγόντων σε μια δημοσίευση των Χριστιανικών Ενώσεων του Φεβρουαρίου 2004 (βλέπε αιτιολογική σκέψη 72), η οποία αφορά μόνο το έτος 2001 και η οποία καταδεικνύει ότι τα ιδιωτικά νοσοκομεία περιθάλπουν πάνω από το 60 % των «κοινωνικών ασθενών» στην Περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης. Ο όρος «κοινωνικοί ασθενείς» μπορεί να δώσει την εντύπωση ότι καλύπτονται οι ασθενείς που δεν μπορούν να πληρώσουν τη θεραπεία και οι οποίοι, ως εκ τούτου, εμπίπτουν στην υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης. Ωστόσο, κάτι τέτοιο δεν ισχύει για τους ακόλουθους λόγους:

                              —

                              Πρώτον, ο ορισμός «κοινωνικοί ασθενείς» (219) που εμφανίζεται στη δημοσίευση αφορά μόνον τα άτομα που είναι ασφαλισμένα από τη βελγική κοινωνική ασφάλιση (220) και συνεπώς δεν περιλαμβάνει ασθενείς που δεν μπορούν να πληρώσουν και οι οποίοι δεν καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση. Ωστόσο, είναι αυτή η ομάδα που επωφελείται περισσότερο από την υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης και αντιπροσωπεύει το μεγαλύτερο οικονομικό βάρος για τα νοσοκομεία IRIS (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 187 έως 188). Με βάση τον ευρύ ορισμό που χρησιμοποιείται στη δημοσίευση, σχεδόν το 20 % των εισαγωγών στα ιδιωτικά νοσοκομεία (έναντι περίπου 26 % για τα δημόσια νοσοκομεία) των Βρυξελλών αφορούσε τους «κοινωνικούς ασθενείς» και τα ιδιωτικά νοσοκομεία παρείχαν περίθαλψη περίπου στο 66 % του συνολικού αριθμού των εν λόγω ασθενών το 2001.

                              —

                              Δεύτερον, ακόμη και οι «επισφαλείς ασθενείς» (221), τους οποίους η δημοσίευση ορίζει ως υποομάδα των «κοινωνικών ασθενών», καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση και δεν υπάρχει κανένας λόγος να υποθέσουμε ότι δεν μπορούν να πληρώσουν το υπόλοιπο ποσό που τους χρεώνεται. Ωστόσο, θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει ότι αυτοί οι «ευάλωτοι ασθενείς» θα ήταν πιο πιθανό να μην είναι σε θέση να καταβάλουν το υπόλοιπο ποσό για τις χρεώσεις νοσηλείας τους στο νοσοκομείο. Η δημοσίευση δείχνει ότι τα δημόσια νοσοκομεία παρέχουν περίθαλψη περίπου στο 48 % των «επισφαλών ασθενών», έναντι του 52 % για τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών. Ωστόσο, αναλογικά, τα δημόσια νοσοκομεία δέχονται πολύ μεγαλύτερο αριθμό ασθενών, γεγονός που δεν επιτρέπει να εκτιμηθεί το ποσοστό τους (ως προς τις κλίνες και τον αριθμό εισαγωγών). Πράγματι, «οι ευάλωτοι ασθενείς» αντιπροσωπεύουν το 9,5 % των εισαγωγών στα δημόσια νοσοκομεία, έναντι μόλις του 4,1 % στα ιδιωτικά νοσοκομεία.

                              —

                              Τρίτον, σε κάθε περίπτωση, η παρατήρηση του 2001, σύμφωνα με την οποία τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών έχουν περιθάλψει το 52 % των «ευάλωτων» ασθενών (έναντι 66 % για τους «κοινωνικούς» ασθενείς), δεν είναι τέτοια ώστε να μεταβάλλει το συμπέρασμα ότι μόνο τα νοσοκομεία IRIS έχουν την υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης. Πράγματι, ελλείψει κάθε νόμιμης υποχρέωσης που επιβάλλει στα ιδιωτικά νοσοκομεία την περίθαλψη όλων των ασθενών, ανεξάρτητα από την ικανότητα πληρωμής και την ασφαλιστική κατάσταση του ασθενούς, τα ιδιωτικά νοσοκομεία θα μπορούσαν να αποφασίζουν ελεύθερα σχετικά με την περίθαλψη των «ευάλωτων» ή «κοινωνικών» ασθενών στις μη επείγουσες περιπτώσεις και θα μπορούσαν συνεπώς να αναθεωρήσουν την απόφασή τους ανά πάσα στιγμή. Επιπλέον, η ομάδα των πιο ευάλωτων ασθενών, δηλαδή εκείνων που δεν καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση ή από καμία άλλη ασφάλεια, δεν περιλαμβάνονται στις στατιστικές της δημοσίευσης. Αυτό εξηγεί επίσης την προφανή διαφορά μεταξύ των αριθμητικών στοιχείων που δημοσιεύτηκαν για το 2001 και την κατάταξη της ομοσπονδιακής υπηρεσίας δημόσιας υγείας (βλέπε αιτιολογική σκέψη 185) για την περίοδο 2007-2013. Ενώ, λοιπόν, η ταξινόμηση της δημόσιας ομοσπονδιακής υπηρεσίας λαμβάνει υπόψη το ποσοστό των ασθενών, οι οποίοι δεν καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση, στις στατιστικές της δημοσίευσης περιλαμβάνονται μόνο οι ασθενείς που είναι ασφαλισμένοι.

                        Για όλους αυτούς τους λόγους, η Επιτροπή θεωρεί ότι η δημοσίευση των Χριστιανικών Ενώσεων που παρουσιάζει τις στατιστικές για το 2001 δεν θα μπορούσε να αποδείξει ότι τα νοσοκομεία IRIS δεν έχουν υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης ή ότι τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών έχουν παρόμοια υποχρέωση.

                  (187)

                  Με την υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης, που υπέχουν τα νοσοκομεία IRIS, διασφαλίζεται ότι οι ασθενείς που αντιμετωπίζουν σοβαρά οικονομικά προβλήματα, οι πολιτικοί πρόσφυγες, οι λαθρομετανάστες κ.λπ., λαμβάνουν θεραπεία σε όλες τις περιστάσεις. Αν αυτοί οι ασθενείς δεν μπορούν να πληρώσουν για τη θεραπεία τους και δεν καλύπτονται από καμία ασφάλεια (δηλαδή ούτε από την κοινωνική ασφάλιση, ούτε από ιδιωτική ασφάλεια υγείας), τα ΔΚΚΔ θα καλύψουν τα έξοδα αυτής της ομάδας υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Προκειμένου να καθορίσουν τους κανόνες για την εν λόγω επιστροφή χρημάτων, τα νοσοκομεία IRIS και 17 από τα 19 ΔΚΚΔ της Περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης έχουν συνάψει πολυμερείς συμβάσεις, τις λεγόμενες «κατοικίες έκτακτης ανάγκης». Για μη επείγουσα φροντίδα, τα ΔΚΚΔ κατευθύνουν τα ενδιαφερόμενα μέρη προς τα νοσοκομεία IRIS και δεσμεύονται εγγράφως (χρησιμοποιώντας ένα «Κατηγορητήριο») να καλύψουν το κόστος της θεραπείας. Αν οι ασθενείς παρουσιάσουν το εν λόγω έγγραφο, τα νοσοκομεία IRIS στέλνουν αμέσως το τιμολόγιο στα ΔΚΚΔ. Για τα επείγοντα περιστατικά, δεν μπορεί φυσικά να ακολουθηθεί η εν λόγω διαδικασία. Αντ' αυτού, η επιστροφή χρημάτων από τα ΔΚΚΔ υπόκειται i) στην προσκόμιση του ιατρικού πιστοποιητικού που επιβεβαιώνει την ανάγκη για επείγουσα εισαγωγή ή για άμεση περίθαλψη του ατόμου, και ii) στην κατάσταση οικονομικής ένδειας του ατόμου, όπως επιβεβαιώνεται από τα ΔΚΚΔ χρησιμοποιώντας τις πληροφορίες που συλλέχθηκαν από το νοσοκομείο για την ολοκλήρωση μιας κοινωνικής έρευνας. Η συλλογή των απαιτούμενων πληροφοριών συνιστά ένα σημαντικό έργο για τα τμήματα τω κοινωνικών υπηρεσιών των νοσοκομείων IRIS (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 210 έως 211) (222).

                  (188)

                  Υπό τον όρο ότι πληρούνται οι προϋποθέσεις που αναφέρονται ανωτέρω (ήτοι η υποβολή κατηγορητηρίου για τα μη επείγοντα περιστατικά και το πιστοποιητικό ιατρικής περίθαλψης και κοινωνικής έρευνας για τα επείγοντα περιστατικά), το ΔΚΚΔ επιστρέφει στα νοσοκομεία IRIS το κόστος της θεραπείας ασθενών που δεν μπορούν να πληρώσουν για τη θεραπεία τους και οι οποίοι δεν καλύπτονται από ασφάλιση. Αυτό δεν απαλλάσσει ωστόσο τα νοσοκομεία IRIS από το συνολικό φόρτος που απορρέει από την υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης. Πράγματι, για να λάβουν την επιστροφή από τα ΔΚΚΔ, τα νοσοκομεία IRIS πρέπει να συγκεντρώσουν πληροφορίες για την κοινωνική έρευνα (ό,τι έκαναν για τις 25 749 περιπτώσεις το 2012). Αυτός είναι, για παράδειγμα, ένας από τους λόγους για τους οποίους τα νοσοκομεία IRIS απασχολούν πάνω από τους διπλάσιους κοινωνικούς λειτουργούς από ό,τι τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία (βλέπε αιτιολογική σκέψη 213). Ωστόσο, τα ΔΚΚΔ δεν επιστρέφουν στα νοσοκομεία IRIS τα έξοδα που σχετίζονται με τη συλλογή πληροφοριών για τις κοινωνικές έρευνες (223). Επιπλέον, τα ΔΚΚΔ έχουν μεγαλύτερες προθεσμίες πληρωμής (μερικές φορές άνω του ενός έτους) από ό,τι οι αλληλασφαλιστικές ενώσεις και οι ασφαλιστικές εταιρείες (που πληρώνουν μέσα σε χρονικό διάστημα ενός έως δύο μηνών μετά την παραλαβή του τιμολογίου). Κατά συνέπεια, τα νοσοκομεία IRIS πρέπει να προ-χρηματοδοτούν τις εν λόγω δαπάνες σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από ό,τι οι «κανονικοί» ασθενείς. Την 31η Δεκεμβρίου 2010, το ΔΚΚΔ των Βρυξελλών όφειλε στα νοσοκομεία IRIS περίπου 35 εκατ. ευρώ (εκ των οποίων περίπου το 71 % αφορούσε τιμολόγια του 2010, το 12 % τιμολόγια του 2009 και περίπου το 13 % τιμολόγια προηγούμενων ετών). Εφαρμόζοντας ένα ονομαστικό ετήσιο επιτόκιο ύψους 2 %, τα νοσοκομεία IRIS υπολόγισαν ότι το κόστος που συνδέεται με μεγαλύτερες προθεσμίες πληρωμής ανερχόταν σε περίπου 700 000 ευρώ την ημερομηνία αυτή (224). Τέλος, όλοι όσοι δυσκολεύονται ενδεχομένως να πληρώσουν το τιμολόγιο δεν είναι επιλέξιμοι για την κάλυψη από τα ΔΚΚΔ (225). Με βάση την υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης, τα νοσοκομεία IRIS εξακολουθούν να περιθάλπουν ασθενείς, για τους οποίους τα ΔΚΚΔ δεν αναλαμβάνουν να καλύψουν τα έξοδα. Σε μια τέτοια κατάσταση, τα νοσοκομεία IRIS στέλνουν το τιμολόγιο στους ασθενείς, οι οποίοι, σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν θα είναι σε θέση να πληρώσουν. Το αποτέλεσμα είναι ότι τα νοσοκομεία IRIS έρχονται αντιμέτωπα με ένα επίπεδο μη πληρωτέων οφειλών που είναι πολύ υψηλότερο από ό,τι άλλα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία του Βελγίου (226). Εκτιμάται ότι για τα νοσοκομεία IRIS το 2010, το ποσό του χρέους που ακυρώθηκε υπερέβη το μέσο όρο των δημόσιων νοσοκομείων του Βελγίου κατά περίπου […] εκατ. ευρώ.

                  (189)

                  Τέλος, είναι σημαντικό να ενταχθεί στο πλαίσιο της η χρηματοδότηση που προβλέπεται στο τμήμα Β8 του ΠΧΜ, η οποία χορηγείται στα νοσοκομεία, των οποίων οι ασθενείς έχουν ασθενές κοινωνικοοικονομικό προφίλ. Αυτή η περιορισμένη ομοσπονδιακή χρηματοδότηση έχει ως στόχο να αντισταθμίσει μέρος του κόστους που συνδέεται με τους «κοινωνικούς ασθενείς» (π.χ., λόγω του γεγονότος ότι, κατά μέσο όρο, οι ασθενείς αυτοί θα μείνουν περισσότερο καιρό στο νοσοκομείο από άλλους), αλλά δεν αντισταθμίζει την υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης. Η χρηματοδότηση βάσει του τμήματος Β8 δεν αντισταθμίζει τις πραγματικές δαπάνες που πραγματοποιήθηκαν από τα νοσοκομεία για την περίθαλψη των κοινωνικών ασθενών (π.χ., τα τιμολόγια που δεν καταβλήθηκαν από τους κοινωνικούς ασθενείς, η ανάγκη για πρόσθετους κοινωνικούς λειτουργούς). Ένας σταθερός προϋπολογισμός (περίπου 25 εκατ. ευρώ ετησίως για όλο το Βέλγιο) χορηγείται ωστόσο με βάση την κατάταξη των νοσοκομείων, η οποία καταρτίστηκε ανάλογα με το κοινωνικο-οικονομικό προφίλ των ασθενών τους (βλέπε αιτιολογική σκέψη 185). Δεδομένου ότι οι τρεις πρώτες θέσεις στην κατάταξη αυτή καταλαμβάνονται από τα νοσοκομεία IRIS, τα τελευταία μπορούν, επίσης, να λάβουν μεγαλύτερο μέρος της χρηματοδότησης βάσει του τμήματος Β8 από ό,τι τα νοσοκομεία με χαμηλότερη κατάταξη (όπως τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών). Ο λόγος για τον οποίο τα νοσοκομεία τόσο του δημόσιου όσο και του ιδιωτικού τομέα είναι κατ' αρχήν επιλέξιμα για την εν λόγω χρηματοδότηση είναι ότι ακόμη κι εν απουσία της υποχρέωσης παροχής καθολικής περίθαλψης, όπως αυτή που βαρύνει τα νοσοκομεία IRIS, τα νοσοκομεία μπορούν να επιλέξουν ελεύθερα αν θα περιθάλψουν τους κοινωνικούς ασθενείς. Τα νοσοκομεία μπορούν να κάνουν αυτήν την επιλογή, διότι ορισμένοι κοινωνικές ασθενείς είναι σε θέση να πληρώσουν ή είναι ασφαλισμένοι. Στην πραγματικότητα, όσον αφορά τους κοινωνικούς ασθενείς, οι οποίοι καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση, εφαρμόζονται συχνά χαμηλότερες τιμές και το INAMI πληρώνει μεγαλύτερο μερίδιο του κόστους, γεγονός που μειώνει το χρηματοοικονομικό κίνδυνο για το νοσοκομείο. Αποδεικνύεται, επίσης, ότι όλα τα ΔΚΚΔ του Βελγίου δεν επέλεξαν να δημιουργήσουν το δικό τους νοσοκομείο. Ως εκ τούτου, για να εκπληρώσουν την υποχρέωση παροχής κωνικής πρόνοιας, τα ΔΚΚΔ μπορούν να στηρίζονται στα ιδιωτικά νοσοκομεία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ένα ιδιωτικό νοσοκομείο λογικά παρέχει περίθαλψη σε συγκεκριμένο αριθμό κοινωνικών ασθενών και μπορεί επίσης να επωφεληθεί από τη χρηματοδότηση στο πλαίσιο του τμήματος Β8, που προβλέπεται από το ΠΧΜ. Ωστόσο, στην περιφέρεια των Βρυξελλών-πρωτευούσης, τα ΔΚΚΔ μπορούν να βασίζονται στα δημόσια νοσοκομεία IRIS, γεγονός που αιτιολογεί γιατί η ταξινόμηση που καταρτίστηκε στην αιτιολογική σκέψη 185 δείχνει ότι το μέσο κοινωνικο-οικονομικό προφίλ των ασθενών στα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών είναι πολύ καλύτερο από ό, τι αυτό των ασθενών των νοσοκομείων IRIS. Για όλους αυτούς τους λόγους, η χρηματοδότηση βάσει του τμήματος Β8 του ΠΧΜ δεν μπορεί να θεωρηθεί ως ένδειξη ύπαρξης της υποχρέωσης παροχής καθολικής περίθαλψης για όλα τα βελγικά νοσοκομεία.

            Συμπέρασμα σχετικά με την υποχρέωση της καθολικής υγειονομικής περίθαλψης των νοσοκομείων IRIS

                  (190)

                  Με βάση τα ανωτέρω, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η υποχρέωση παροχής καθολικής περίθαλψης βαρύνει αποκλειστικά τα νοσοκομεία IRIS, αποτελεί το αντικείμενο μιας σαφούς ανάθεσης και ορίζεται στο καταστατικό των νοσοκομείων IRIS, καθώς και στα στρατηγικά σχέδια ΙRIS, σύμφωνα με τις απαιτήσεις του νόμου περί ΔΚΚΔ (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 29 έως 30). Επίσης, εμφανίζεται στην κατάταξη των νοσοκομείων που καταρτίστηκε με βάση το κοινωνικο-οικονομικό προφίλ των ασθενών τους (βλέπε αιτιολογική σκέψη 185). Η απαίτηση αυτή διασφαλίζει ότι τα άπορα άτομα της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης λαμβάνουν επαρκή ιατρική περίθαλψη, ακόμη και αν δεν μπορούν να πληρώσουν, συμπεριλαμβανομένων των καταστάσεων μη-επείγουσας ανάγκης. Ως εκ τούτου, τα νοσοκομεία IRIS προσφέρουν κοινωνική και υγειονομική περίθαλψη που ανταποκρίνεται στις ανάγκες του τοπικού πληθυσμού. Όπως επεξηγήθηκε στην προηγούμενη αιτιολογική σκέψη, μόνο ένα μέρος της επιβάρυνσης που συνδέεται με την υποχρέωση αυτή καλύπτεται άμεσα (π.χ. μέσω της επιστροφής των εξόδων θεραπείας από τα ΔΚΚΔ). Για το λόγο αυτό, το υπόλοιπο του κόστους καλύπτεται από την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων που αποτελεί το αντικείμενο της παρούσας απόφασης.

            ΙΙ.   Υποχρέωση παροχής πλήρους βασικής νοσοκομειακής περίθαλψης σε πολλές εγκαταστάσεις

                  (191)

                  Οι βελγικές αρχές θεωρούν ότι τα νοσοκομεία IRIS έχουν επίσης την ειδική υποχρέωση να παρέχουν ένα πλήρες φάσμα βασικής νοσοκομειακής περίθαλψης σε πολλαπλά σημεία ή την υποχρέωση τήρησης «πολλαπλών σημείων» στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης. Ωστόσο, σύμφωνα με τους καταγγέλλοντες, δεν είναι σαφές τι καλύπτει η υποχρέωση παροχής πλήρους βασικής νοσοκομειακής περίθαλψης σε πολλά σημεία, ούτε σε ποιο βαθμό η απαίτηση αυτή επιβαρύνει περαιτέρω τα νοσοκομεία IRIS. Οι καταγγέλλοντες δεν υποστηρίζουν ωστόσο ότι τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών έχουν αυτήν την υποχρέωση.

                  (192)

                  Η Επιτροπή σημειώνει ότι ο LHC δεν απαιτεί από τα νοσοκομεία (δημόσια ή ιδιωτικά) να λειτουργούν σε διάφορα σημεία. Αντιθέτως, ο μηχανισμός νοσοκομειακού προγραμματισμού καθορίζει τον μέγιστο αριθμό των νοσοκομειακών κλινών που μπορούν να διατεθούν σε κάθε περιοχή του Βελγίου. Για την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης, ο αριθμός των κλινών των (γενικών) νοσοκομειακών περιορίζεται σε περίπου 7 260 κλίνες και κάθε νοσοκομείο των Βρυξελλών έχει το δικαίωμα να διαθέσει ορισμένο αριθμό κλινών εντός αυτού του ορίου. Κατά κανόνα, αν η δυναμικότητα ενός νοσοκομείου εγκρίθηκε στο πλαίσιο του συστήματος προγραμματισμού, το νοσοκομείο μπορεί να αποφασίσει ελεύθερα αν θα συγκεντρώσει αυτές τις κλίνες σε ένα σημείο ή αν θα τις κατανείμει σε διάφορα σημεία στη συγκεκριμένη περιοχή και στο μέτρο που το ίδιο επιθυμεί. Ομοίως, μπορεί να αποφασίσει να πολλαπλασιάσει ή όχι ορισμένες υπηρεσίες ή να προτείνει μόνο συγκεκριμένα είδη περίθαλψης σε κάθε μία από τις εγκαταστάσεις του. Στο πλαίσιο αυτό, ορισμένα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών επέλεξαν ελεύθερα να λειτουργούν σε διάφορα σημεία, ενώ άλλα λειτουργούν μόνο σε ένα σημείο (227). Ωστόσο, τα ιδιωτικά νοσοκομεία μπορούν να αποφασίσουν ανά πάσα στιγμή να συγκεντρώσουν τις κλίνες τους και τις υπηρεσίες τους σε ένα μόνο σημείο (228). Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι, εντός των ορίων που καθορίζονται από το μηχανισμό προγραμματισμού (229), τα ιδιωτικά νοσοκομεία είναι επίσης ελεύθερα να επιλέξουν το είδος της περίθαλψης που προσφέρουν, γεγονός που τους δίνει τη δυνατότητα να ειδικευτούν στα πιο κερδοφόρα είδη υγειονομικής περίθαλψης (230).

            Η υποχρέωση για πλείονες τόπους που υπέχουν τα νοσοκομεία IRIS

                  (193)

                  Όσον αφορά τα νοσοκομεία IRIS, οι δήμοι και τα ΔΚΚΔ δίνουν προτεραιότητα στη διατήρηση της τοπικής παροχής περίθαλψης όσον αφορά τη συγκέντρωση των νοσοκομειακών κλινών. Επέλεξαν σκόπιμα να παρέχουν μια ολοκληρωμένη προσφορά βασικής περίθαλψης σε όλα τα σημεία, γεγονός που, λόγω της αναγκαίας αναπαραγωγής των υποδομών, του εξοπλισμού και των δραστηριοτήτων, συνεπάγεται πρόσθετες δαπάνες. Επί της βάσης αυτής, κατά τη διάρκεια της αναδιάρθρωσης των νοσοκομείων των Βρυξελλών το 1995, τα ΔΚΚΔ και οι δήμοι επέλεξαν συνειδητά να διατηρήσουν τις υφιστάμενες τοπικές νοσοκομειακές υπηρεσίες σε πλείονες τόπους, οι οποίες παρέχουν ένα πλήρες φάσμα περίθαλψης, λαμβάνοντας υπόψη τις ανάγκες του πληθυσμού. Θεώρησαν ότι δεν είχαν πάψει να υπάρχουν οι τοπικές ιατρο-κοινωνικές ανάγκες πίσω από τη σύσταση των δημόσιων νοσοκομείων. Στο πλαίσιο αυτό, θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες εγκαταστάσεις των νοσοκομείων IRIS βρίσκονται στους φτωχότερους δήμους της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης (βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 202). Ως εκ τούτου, οι δημόσιες αρχές απαρνήθηκαν οικειοθελώς τη βελτίωση της αποδοτικότητας, σε βάρος του αμιγώς οικονομικού συμφέροντός τους, και επέλεξαν να διατηρήσουν όλες τις υφιστάμενες νοσοκομειακές μονάδες, ενώ ήξεραν ότι τα ομοσπονδιακά μέτρα νοσοκομειακής χρηματοδότησης δεν θα κάλυπταν όλες τις δαπάνες (λόγω, για παράδειγμα, του διπλασιασμού των υποδομών και των δαπανών λειτουργίας, βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 203). Η επιλογή αυτή επιβεβαιώνεται στα στρατηγικά σχέδια IRIS και συνεπώς υποχρεώνει τα νοσοκομεία IRIS να διατηρήσουν όλες τις νοσοκομειακές μονάδες, ούτως ώστε οι ασθενείς να μπορούν να λαμβάνουν όλη τη βασική περίθαλψη όσο το δυνατόν πιο κοντά στην κατοικία τους.

                  (194)

                  Ειδικότερα, η ενότητα «Διαρθρωτικοί άξονες» του Στρατηγικού Σχεδίου IRIS 1996-2001 κάνει λόγο για:
                  «Διατήρηση μιας αποκεντρωμένης νοσοκομειακής δραστηριότητας και μιας ευρείας κάλυψης όσον αφορά τη διακομιδή των ασθενών. Η λειτουργία των εννέα μονάδων θα διατηρηθεί» (231)
                      (232).
                  […]
                  «Διατήρηση της βασικής δραστηριότητας σε διάφορες εγκαταστάσεις. Οι ασθενείς, ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι, μπορούν έτσι να συνεχίσουν να λαμβάνουν ενδονοσοκομειακή περίθαλψη σε μια λογική απόσταση από το σπίτι τους» (233).

                  (195)

                  Το στρατηγικό σχέδιο 1996-2001 τονίζει επίσης ότι τα νοσοκομεία IRIS περιθάλπουν κυρίως ασθενείς που ζουν σε άμεση γειτνίαση και ως εκ τούτου ονομάζονται «τοπικά νοσοκομεία» (234). Επιπλέον, τα νοσοκομεία IRIS θέλουν «να αυξήσουν την επάρκεια των υπηρεσιών [τους] για τις ανάγκες του πληθυσμού των Βρυξελλών, […] και να βελτιώσουν την προσβασιμότητά [τους] για όλα τα στρώματα του πληθυσμού, ιδιαίτερα των λιγότερο προνομιούχων» (235).

                  (196)

                  Το Στρατηγικό σχέδιο 2002-2014 προσθέτει:
                  «Το IRIS υιοθετεί την αρχή μιας οργάνωσης με επίκεντρο τους ασθενείς η οποία αποτελεί μέρος ενός δημόσιου δικτύου ιδρυμάτων που συνεργάζονται μεταξύ τους, προκειμένου να εξασφαλιστεί η τοπική και εξειδικευμένη παροχή υγειονομικής περίθαλψης» (236).

                  (197)

                  Όσον αφορά την τοπική περίθαλψη, το παρόν στρατηγικό σχέδιο προσθέτει:
                  «Λαμβάνοντας υπόψη τη γεωγραφική κατανομή των εγκαταστάσεων IRIS, τις επιπτώσεις τους στην κάλυψη του γενικού πληθυσμού, που μερικές φορές αντιμετωπίζει κοινωνικά προβλήματα, ο πρώτος στόχος που αναπτύχθηκε έγκειταιστην εξασφάλιση ποιοτικών, αποτελεσματικών και προσιτών ιατρικών υπηρεσιών σε κοντινή απόσταση για όλες τις εγκαταστάσεις.
                  Τα νοσοκομεία IRIS —με εξαίρεση το institut Bordet και το Νοσοκομείο Παίδων [HUDERF] (237), τα οποία αποτελούν νοσοκομεία αναφοράς για μία ειδικότητα— έχουν ως πρωταρχικό σκοπό την παροχή ιατρικών υπηρεσιών κοντά στον τόπο κατοικίας του ασθενούς που να ανταποκρίνονται σε μία τοπική ζήτηση των ασθενών των γειτονικών δήμων» (238).

                  (198)

                  Το στρατηγικό σχέδιο 2002-2014 IRIS διευκρινίζει επίσης ότι εκτός από την παροχή ιατρικών υπηρεσιών βασικής υγειονομικής περίθαλψης κοντά στον τόπο κατοικίας του ασθενούς, τα νοσοκομεία IRIS προσφέρουν εξειδικευμένη περίθαλψη [ήτοι, ένα ευρύτερο ή πιο ανεπτυγμένο φάσμα ιατρικής περίθαλψης (239)]. Αυτή η περίθαλψη, ωστόσο, δεν είναι διαθέσιμη σε όλες τις εγκαταστάσεις (αν και συνήθως είναι διαθέσιμη σε αρκετές από αυτές) και υπόκειται σε προγραμματισμό στο επίπεδο του δίκτυο IRIS (240). Ο στόχος είναι πάντα να διασφαλιστεί η καθολική πρόσβαση του πληθυσμού των Βρυξελλών στην καλύτερη δυνατή περίθαλψη (μέσω ιατρικών υπηρεσιών κοντά στον τόπο κατοικίας του ασθενούς ή μιας εξειδικευμένης περίθαλψης) (241). Αυτό το στρατηγικό σχέδιο περιέχει επίσης λεπτομερείς πίνακες που καθορίζουν το είδος της βασικής και εξειδικευμένης περίθαλψης που προσφέρεται σε κάθε νοσοκομειακή εγκατάσταση IRIS. Οι βασικές δραστηριότητες περίθαλψης έχουν οριστεί ως «επίπεδο 1 — επίπεδο εγγύτητας», ενώ οι εξειδικευμένες δραστηριότητες περίθαλψης ορίζονται ως «επίπεδο 2 — επίπεδο εξειδίκευσης» και «επίπεδο 3 — επίπεδο αναφοράς» (242). Ως εκ τούτου, τα νοσοκομεία IRIS γνωρίζουν πολύ καλά τι είδους φροντίδα θα πρέπει να παρέχουν σε κάθε μία από τις εγκαταστάσεις τους.

                  (199)

                  Για να εξασφαλιστεί ότι κάθε νοσοκομείο IRIS έχει πλήρη επίγνωση των κοινωνικο-ιατρικών αναγκών του τοπικού πληθυσμού και ότι θα πρέπει να τύχει ανάλογης διαχείρισης, η σύσταση των νοσοκομείων IRIS συνδέθηκε επίσης ρητά με τη διατήρηση της «τοπικής βάσης» για τις δημόσιες νοσοκομειακές υπηρεσίες. Αυτό αποδεικνύεται από τη συμφωνία αναδιάρθρωσης που επιβεβαιώθηκε από τη συμφωνία συνεργασίας της 19ης Μαΐου 1994 (243), καθώς και από τη σύνθεση των φορέων διοίκησης των νοσοκομείων IRIS (244). Συγκεκριμένα, σύμφωνα με το άρθρο 11 των καταστατικών, η πλειοψηφία της γενικής συνέλευσης των νοσοκομειακών ενώσεων IRIS εκλέγεται από το δημοτικό συμβούλιο και το συμβούλιο των κοινωνικών υπηρεσιών (που διοργανώνονται σε επίπεδο δήμου), ενώ ο δήμαρχος και πρόεδρος του ΔΚΚΔ διορίζονται ex-officio μέλη. Ομοίως, 10 από τα 14 μέλη του διοικητικού συμβουλίου διορίζονται από τα μέλη της αντιπροσωπείας των δημόσιων αρχών στη γενική συνέλευση (όπως απαιτείται από το άρθρο 27 των καταστατικών).

                  (200)

                  Η πρόθεση διαχείρισης των νοσοκομείων IRIS με βάση τις ιατρο-κοινωνικές ανάγκες του τοπικού πληθυσμού επιβεβαιώθηκε από τη συνεδρίαση του Διοικητικού Συμβουλίου του δικτύου IRIS της 20ής Νοεμβρίου 1996, κατά την οποία εκδόθηκε μία τροποποίηση του Στρατηγικού Σχεδίου 1996-2001, που αναφέρει σαφώς ως προς το θέμα αυτό:
                  «Όλοι αυτοί οι περιορισμοί, που απαιτούν αναδιάρθρωση, πρέπει να συναντούνται στο ευρύτερο πλαίσιο των στρατηγικών μας στόχων. Πρόκειται για τους εξής περιορισμούς:

                              —

                              το δίκτυο IRIS των δημόσιων νοσοκομείων πρέπει να βρίσκεται στην καρδιά της πορείας του συστήματος υγείας των Βρυξελλών·

                              —

                              τα νοσοκομεία μας πρέπει να προσαρμόζονται στις μεταβαλλόμενες ανάγκες του πληθυσμού των Βρυξελλών·

                              —

                              η αναδιάρθρωση του Δικτύου πρέπει να δομηθεί για και γύρω από τον ασθενή·

                              —

                              ο εκσυγχρονισμός του Δικτύου πρέπει να βασίζεται σε μια νέα πνοή της νοσοκομειακής κοινότητας γενικότερα, και ιδιαίτερα της ιατρικής κοινότητας».

                  (201)

                  Αυτή η τροπολογία προσθέτει:
                  «Σε αυτό το πλαίσιο, η αναδιάρθρωση πρέπει να διασφαλίζει:

                              —

                                 την επιδίωξη ιατρικών δραστηριοτήτων και περίθαλψης για κάθε νοσοκομειακή μονάδα σύμφωνα με την αποστολή μας που έγκειται στην παροχή ιατρικών υπηρεσιών κοντά στον τόπο κατοικίας του ασθενούς·

                              —

                              την επιδίωξη των στόχων οικονομικής ισορροπίας·

                              —

                              την ομαλή εξέλιξη του Δικτύου μεριμνώντας για την ισορροπία μεταξύ δημοσίου και ιδιωτικού συμφέροντος κάθε φορέα·

                              —

                              την εντατικοποίηση του συντονισμού και της συνεργασίας μεταξύ των φορέων του Δικτύου·

                              —

                                 την προσβασιμότητα του Δικτύου και τη διατήρηση του δημόσιου χαρακτήρα του·

                              —

                              […]» (245).

            Η υποχρέωση των νοσοκομείων IRIS για διατήρηση πολλαπλών μονάδων, μια πραγματική υποχρέωση παροχής δημόσιας υπηρεσίας (ΥΓΟΣ)

                  (202)

                  Η Επιτροπή εξέτασε επίσης το επιχείρημα των καταγγελλόντων στο πλαίσιο της υπόθεσης που κρίθηκε από το Δικαστήριο (βλέπε ενότητα 4.2), κατά το οποίο θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ανάγκες όσον αφορά την περίθαλψη κοντά στον τόπο κατοικίας του δεδομένου του μεγάλου αριθμού δημόσιων και ιδιωτικών νοσοκομείων που υπάρχουν στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης. Όπως εξηγήθηκε παραπάνω, ο σταθερός μηχανισμός νοσοκομειακού προγραμματισμού καθορίζει τον μέγιστο αριθμό κλινών των γενικών νοσοκομείων στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης στις 7 260, με στόχο να αποφευχθεί η υπερβολική παροχή ιατρικών υπηρεσιών. Αυτός ο αριθμός κλινών παρέχεται από κοινού από δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία για να ικανοποιηθεί η ανάγκη νοσοκομειακής περίθαλψης στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης. Ωστόσο, ο μηχανισμός προγραμματισμού δεν λαμβάνει υπόψη παρά τις ιατρικές ανάγκες σε περιφερειακό επίπεδο και δεν υπολογίζει τις κοινωνικές ανάγκες ενός συγκεκριμένου πληθυσμού ούτε την ιδιαίτερη κοινωνική κατάσταση μιας γεωγραφικής περιοχής. Αυτές οι κοινωνικές ανάγκες αξιολογούνται στο πλαίσιο της πολιτικής κοινωνικής πρόνοιας των ΔΚΚΔ (δηλαδή σε επίπεδο δήμου). Οι προκάτοχοι των νοσοκομείων IRIS ιδρύθηκαν για την κάλυψη κοινωνικών αναγκών και, ως αποτέλεσμα της αναδιάρθρωσης, διατηρήθηκαν οι διαφορετικές εγκαταστάσεις IRIS, διότι συνεχίζουν να ανταποκρίνονται σε μια πραγματική κοινωνική ανάγκη (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 82 έως 84 και 91). Πράγματι, η ανάγκη και η υποχρέωση τήρησης πολλών εγκαταστάσεων υφίστανται επειδή ακριβώς τα νοσοκομεία IRIS παρέχουν στις ΥΓΟΣ κοινωνική υγειονομική περίθαλψη. Για τους άπορους της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης, δεν είναι σημαντικό μόνο το να πηγαίνουν σε ένα νοσοκομείο κοντά στο σπίτι τους, αλλά και το να είναι σίγουροι ότι θα λάβουν περίθαλψη, ακόμη κι αν δεν είναι σε θέση να πληρώσουν, και να μπορούν να ζητήσουν βοήθεια από τις κοινωνικές υπηρεσίες. Υποχρεώνοντας τα νοσοκομεία IRIS να διατηρήσουν τις διάφορες εγκαταστάσεις τους, η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης και τα ΔΚΚΔ θέλουν να εξασφαλίσουν ότι η κοινωνική υγειονομική περίθαλψη παρέχεται όσο το δυνατόν πλησιέστερα στο σημείο όπου υπάρχει ανάγκη. Στο πλαίσιο αυτό, θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι δέκα από τις έντεκα νοσοκομειακές μονάδες IRIS βρίσκονται σε δήμους όπου το μέσο εισόδημα δεν υπερβαίνει το μέσο εισόδημα (246) της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης. Πέντε από τις έντεκα ιδιωτικές νοσοκομειακές μονάδες βρίσκονται, αντίθετα, σε δήμους όπου το μέσο εισόδημα είναι υψηλότερο από τον εν λόγω μέσο όρο (247). Όπως δείχνει ο παρακάτω χάρτης (248) (βλέπε σχήμα 3), δεν φαίνεται να υπάρχει σημαντική γεωγραφική επικάλυψη μεταξύ των δημόσιων νοσοκομείων (κύκλοι με διακεκομμένη γραμμή) και των ιδιωτικών γενικών και πανεπιστημιακών νοσοκομείων (κύκλοι με συνεχείς γραμμές) στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης. Αυτό υποδηλώνει ότι το γεγονός ότι πολλά νοσοκομεία δραστηριοποιούνται στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης δεν αρκεί από μόνο του για να διασφαλιστεί η πρόσβαση όλων των κατοίκων σε νοσοκομειακή περίθαλψη. Επιπλέον, όπως εξηγείται ανωτέρω, τα νοσοκομεία IRIS είναι τα μόνα νοσοκομεία της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης που παρέχουν κοινωνική υγειονομική περίθαλψη σε ΥΓΟΣ και τα ιδιωτικά νοσοκομεία δεν μπορούν να θεωρηθούν ως ισοδύναμα όταν πρόκειται για την κάλυψη των κοινωνικών αναγκών του τοπικού πληθυσμού. Λαμβάνοντας υπόψη τα ανωτέρω, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η παρουσία αρκετών ιδιωτικών νοσοκομείων στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης δεν συνιστά λόγο αμφισβήτησης της φύσης της αληθινής υποχρέωσης παροχής δημόσιας υπηρεσίας (ΥΓΟΣ) της υποχρέωσης τήρησης πολλών εγκαταστάσεων που υπέχουν τα νοσοκομεία IRIS και όχι τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών, ιδίως υπό το φως της κοινωνικής υγειονομικής περίθαλψης της ΥΓΟΣ.

                     Σχήμα 3

                     Χάρτες νοσοκομειακών θέσεων στην περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης

            Πρακτικός αντίκτυπος της υποχρέωσης για πολλαπλές νοσοκομειακές μονάδες IRIS

                  (203)

                  Η υποχρέωση για τήρηση πολλαπλών νοσοκομειακών μονάδων θα μπορούσε επίσης να θεωρηθεί ως επιβάρυνση για τα νοσοκομεία IRIS, διότι αυτό τους υποχρεώνει να αναπαράγουν κάποιες υποδομές και συνεπάγεται υψηλότερο κόστος λειτουργίας. Οι δαπάνες αυτές σχετίζονται κυρίως με την ανάγκη κάθε μονάδας να εφοδιαστεί με υπηρεσίες, όπως τα επείγοντα περιστατικά, η υπηρεσία αποστείρωσης, η υπηρεσία επιτήρησης και ασφαλείας, καθώς και με ξεχωριστή διοίκηση. Στην πραγματικότητα, η χρηματοδότηση ΠΧΜ [βλέπε αιτιολογική σκέψη 46 στοιχείο α)] δεν χορηγείται παρά μόνο για μία από αυτές τις υπηρεσίες για κάθε νοσοκομείο, ανεξάρτητα από τον αριθμό των εγκαταστάσεών του. Τα έξοδα λειτουργίας που σχετίζονται με διάφορες θέσεις (συντήρηση, θέρμανση, καθαριότητα κ.λπ.) προστίθενται στο κόστος υποδομής και εξοπλισμού. Σε μια μελέτη που διεξήχθη από την ιεραρχικώς ανώτατη οργάνωση IRIS το 2009, διαπιστώθηκε ότι το κόστος της υποχρέωσης για την τήρηση πολλών μονάδων που δεν καλύπτονται από τη χρηματοδότηση ΠΧΜ ανήλθε σε […] εκατ. το 2008 και […] εκατ. ευρώ το 2009 για τα πέντε νοσοκομεία IRIS στο σύνολό τους.

            Συμπέρασμα σχετικά με την υποχρέωση των νοσοκομείων IRIS για τήρηση πολλαπλών μονάδων

                  (204)

                  Η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι, δυνάμει των στρατηγικών σχεδίων IRIS, τα νοσοκομεία IRIS έχουν σαφή υποχρέωση να 1) να διατηρήσουν όλες τις νοσοκομειακές εγκαταστάσεις τους για να ανταποκριθούν στις ιατρο-κοινωνικές ανάγκες των αντίστοιχων τοπικών πληθυσμών και 2) για να παράσχουν μια πλήρη γκάμα δραστηριοτήτων βασικής περίθαλψης στο σύνολο των εγκαταστάσεων αυτών. Ειδικότερα, το στρατηγικό σχέδιο IRIS ορίζει τις δραστηριότητες που θεωρούνται ως βασική και ως εξειδικευμένη περίθαλψη, υποδεικνύει ποια είδη περίθαλψης πρέπει να προσφέρονται για κάθε νοσοκομειακή μονάδα IRIS. Επιπλέον, οι διατάξεις των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS και του νόμου περί ΔΚΚΔ εγγυώνται ότι τα νοσοκομεία IRIS έχουν πλήρη επίγνωση των κοινωνικο-ιατρικών αναγκών του τοπικού πληθυσμού και ότι η διαχείρισή τους διαμορφώνεται αναλόγως. Επιπλέον, η υποχρέωση τήρησης πολλαπλών μονάδων υπερβαίνει τις απαιτήσεις του LHC και του μηχανισμού προγραμματισμού, διότι ο τελευταίος δεν λαμβάνει υπόψη τις κοινωνικές ανάγκες ενός συγκεκριμένου πληθυσμού ούτε την ιδιαίτερη κοινωνική κατάσταση μιας γεωγραφικής περιοχής. Συνεπώς, τα ιδιωτικά νοσοκομεία δεν υποχρεούνται ούτε να λειτουργούν διαφορετικές εγκαταστάσεις ούτε να παρέχουν πλήρη γκάμα βασικής περίθαλψης σε κάθε μονάδα (όταν επιλέγουν να λειτουργούν πολλές μονάδες). Τέλος, όπως εξηγήθηκε στην προηγούμενη αιτιολογική σκέψη, η υποχρέωση πολλαπλών αυξάνει σημαντικά τα έξοδα των νοσοκομείων IRIS που δεν καλύπτονται από το ΠΧΜ και συμβάλλουν έτσι στο έλλειμμα των νοσοκομείων IRIS.

            ΙΙΙ.   Υποχρέωση παροχής διευρυμένων κοινωνικών υπηρεσιών

                  (205)

                  Τέλος, οι βελγικές αρχές θεωρούν ότι τα νοσοκομεία IRIS υποχρεούνται να παρέχουν διευρυμένες κοινωνικές υπηρεσίες στους ασθενείς και τις οικογένειές τους. Σύμφωνα με τους καταγγέλλοντες, η υποχρέωση φαίνεται να συνίσταται μόνο στον μεγαλύτερο όγκο κοινωνικών υπηρεσιών που προσφέρεται σε σύγκριση με άλλα νοσοκομεία. Στο πλαίσιο αυτό, αξίζει να σημειωθεί ότι ούτε ο LHC ούτε οι όροι έγκρισης των νοσοκομείων (με βάση το βασιλικό διάταγμα της 23ης Οκτωβρίου 1964) επιβάλλουν γενική υποχρέωση παροχής κοινωνικών υπηρεσιών εντός ενός νοσοκομείου. Μόνο λίγοι μεμονωμένοι κανόνες για ορισμένες νοσοκομειακές υπηρεσίες [γηριατρικές και ψυχιατρικές υπηρεσίες (249)] απαιτούν την παρέμβαση κοινωνικών λειτουργών. Επιπλέον, ένας ειδικός κανόνας που ισχύει για τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία προβλέπει την παρουσία ενός κοινωνικού λειτουργού μόνο για 2 000 εισαγωγές (250). Εκτός από αυτές τις ειδικές περιπτώσεις, τα ιδιωτικά νοσοκομεία δεν έχουν υποχρέωση να παρέχουν κοινωνικές υπηρεσίες σε όλους τους ασθενείς. Τα νοσοκομεία IRIS, αντίθετα, υποχρεούνται, βάσει των στρατηγικών σχεδίων IRIS, να διαθέτουν κοινωνικές υπηρεσίες που βοηθούν όλους τους ασθενείς που τις έχουν ανάγκη.

            Η απαίτηση παροχής εκτεταμένων κοινωνικών υπηρεσιών που υπέχουν τα νοσοκομεία IRIS

                  (206)

                  Το στρατηγικό σχέδιο 1996-2001 IRIS παρουσιάζει το γενικό πλαίσιο της συνολικής περίθαλψης των ασθενών στα νοσοκομεία IRIS, μεταξύ άλλων όσον αφορά τις ψυχοκοινωνικές και περιβαλλοντικές πτυχές:
                  «Σφαιρική αντιμετώπιση των ασθενών: Ο ασθενής δεν πρέπει να εξετάζεται μόνο για την ασθένεια για την οποία ζητεί περίθαλψη. Συγκεκριμένα, ορισμένες κατηγορίες ασθενών θα πρέπει να έχουν μια σφαιρική αντιμετώπιση, τόσο ως προς τις αμιγώς ιατρικές όσο και ως προς τις ψυχοκοινωνικές και περιβαλλοντικές πτυχές: πρόκειται για ηλικιωμένους ασθενείς, για παιδιά, για ασθενείς σε τελικό στάδιο, για ψυχασθενείς, για κοινωνικά μειονεκτούντες ασθενείς κ.λπ.» (251).

                  (207)

                  Ο ρόλος των κοινωνικών υπηρεσιών και τα κύρια καθήκοντά τους περιγράφονται με περισσότερες λεπτομέρειες σε αυτό το σχέδιο:
                  «Τα νοσοκομεία [IRIS] πρέπει να διαθέτουν κοινωνικές υπηρεσίες με πρωταρχικό ρόλο να συμβάλλουν στην ευημερία των ασθενών, στην ποιότητα των ιατρικών υπηρεσιών και στη βέλτιστη λειτουργία του ιδρύματος. Η κοινωνική υπηρεσία συνεργάζεται με το διοικητικό υπάλληλο και είναι εταίρος όλων των νοσοκομειακών υπηρεσιών. Είναι υπεύθυνη για την εξανθρωπισμό των συνθηκών παραμονής [των ασθενών στο νοσοκομείο]. Πρέπει να μεριμνά για τις κοινωνικές δυσκολίες των ασθενών ιδανικά πριν, αλλά και κατά τη διάρκεια της διαμονής και κατά την έξοδο από το νοσοκομείο. Αποτελεί τον προνομιακό σύνδεσμο μεταξύ του ασθενούς, του νοσοκομείου, της οικογένειας και του περιβάλλοντός του. Για να γίνει αυτό, πρέπει:

                              —

                              να διαθέτει χρόνο, την επαγγελματική ικανότητα να αξιολογήσει τις ανάγκες του ασθενούς μαζί με τον ίδιο, το περιβάλλον του και τις ομάδες περίθαλψης και να οικοδομήσει μαζί του τις κατάλληλες απαντήσεις·

                              —

                              να έχει πρόσβαση στα έγγραφα εισαγωγής και στα ιατρικά αρχεία των ασθενών, όπου μπορεί να παραθέσει κοινωνικά δεδομένα που μπορούν να συμβάλουν στην ποιότητα της περίθαλψης·

                              —

                              να ενημερώνεται εγκαίρως σχετικά με την ημερομηνία μεταφοράς ή εξαγωγής προκειμένου να ληφθούν τα απαραίτητα μέτρα·

                              —

                              να παρέχει συμβουλές για ασθενείς που παρουσιάζουν σύνθετα προφίλ και πολύπλοκες παθολογικές καταστάσεις·

                              —

                              να εφαρμόζει παράλληλα με τις οικονομικές υπηρεσίες και τους νομικούς μηχανισμούς, δεδομένου ότι το όριο της παρέμβασής της καθορίζεται από την επαγγελματική δεοντολογία της σχέσης με επίκεντρο τον ασθενή σε όλες τις κοινωνικές πτυχές της·

                              —

                                 να διασφαλίζει το συντονισμό με τα ΔΚΚΔ·

                              —

                              να γνωρίζει τα υπάρχοντα κοινωνικά και υγειονομικά δίκτυα·

                              —

                              να προτείνει βελτιώσεις για τη λειτουργία του νοσοκομείου·

                              —

                              να διαθέτει υποδομή που να εγγυάται την εμπιστευτικότητα των συναλλαγών και των δεδομένων.

                        Η αποστολή κοινωνικής ιατρικής που αποτελεί το λειτούργημα των δημόσιων νοσοκομείων σημαίνει ότι συντονίζουν τους υγειονομικούς φορείς, ότι συμμετέχουν στα υγειονομικά και κοινωνικά δίκτυα, ή ακόμα τα δημιουργούν, και ότι συμμετέχουν άμεσα στη δημιουργία συναφών υπηρεσιών IRIS που είναι αναγκαίες για την κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού (ξενοδοχείο περίθαλψης, ξενοδοχείο των οικογενειών, παρηγορητική περίθαλψη στο σπίτι, κέντρα υποδοχής τοξικομανών, άστεγων, υπηρεσίες περίθαλψης στο σπίτι …). Θα προχωρήσουν στη διαπίστευση των φορέων με τους οποίους θα συνεργάζονται» (252).

                  (208)

                  Σύμφωνα με αυτό το στρατηγικό σχέδιο, η κοινωνική υπηρεσία μπορεί επίσης να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο κατά την εισαγωγή των ασθενών:
                  «Η υποδοχή θα πρέπει να αντιμετωπίζεται διαφορετικά ανάλογα με το αν ο ασθενής έρχεται στα επείγοντα, για ιατρική γνωμάτευση ή για νοσηλεία· η υποδοχή θα πρέπει, σε κάθε περίπτωση, να εξασφαλίζει στον ασθενή διακριτικότητα και άνεση, και να συμβάλλει στην άμβλυνση των περισσότερων ανησυχιών του και εκείνων της οικογένειάς του. Οι κοινωνικές υπηρεσίες των νοσοκομείων μας διαδραματίζουν εν προκειμένω, πρωταρχικό ρόλο» (253).

                  (209)

                  Το στρατηγικό σχέδιο 2002-2014 IRIS προσθέτει:
                  «Η κοινωνική υπηρεσία είναι απαραίτητη στο δημόσιο νοσοκομείο για να συνοδεύει τους ασθενείς, τόσο αυτούς που διακομίζονται όσο και αυτούς που νοσηλεύονται. Συνίσταται στην παροχή βοήθειας στους ασθενείς και τις οικογένειές τους προκειμένου να αντιμετωπίσουν και να διαχειριστούν τα προβλήματα και τις διοικητικές, οικονομικές, σχεσιακές και κοινωνικές δυσχέρειες που σχετίζονται με την κατάσταση της νόσου, την παραμονή και τη θεραπεία στο νοσοκομείο, καθώς και τις νέες προοπτικές και καταστάσεις.
                  Η κοινωνική υπηρεσία:

                              —

                              συνοδεύει τους ασθενείς στην ανάκτηση της αυτονομίας και της ανεξαρτησίας τους·

                              —

                              διασφαλίζει την ένταξη των προτύπων, των αξιών και της κουλτούρας του ασθενούς στη σφαιρική περίθαλψη, και, συνεπώς, στηρίζεται στη διοικητική βοήθεια, την ψυχοκοινωνική στήριξη, στον ρόλο της πληροφόρησης, στην πρόληψη, την ευαισθητοποίηση, τη συνεργασία και το συντονισμό. Ως εκ τούτου, η κοινωνική υπηρεσία θα λειτουργεί σε διαφορετικά επίπεδα, ανάλογα με το αν οι ασθενείς χρειάζονται κοινωνικο-υλική, κοινωνικο-διοικητική ή ψυχοκοινωνική βοήθεια·

                              —

                              απαιτεί δεξιότητες «τεχνογνωσίας» και «στάσης ζωής», τόσο θεωρητικές όσο και τεχνικές, καθώς και προσωπικές και διαπροσωπικές δεξιότητες.

                        […]
                  Εν κατακλείδι, τα καθήκοντα της κοινωνικής υπηρεσίας είναι πολλαπλά:

                              —

                              εξασφάλιση της εισαγωγής του ασθενούς στο νοσοκομείο και προετοιμασία της εξαγωγής του υπό τις καλύτερες συνθήκες και της μεταβίβασής του σε ένα κατάλληλο τόπο κατοικίας,

                              —

                                 παροχή βοήθειας στον ασθενή για να ανακτήσει μία κοινωνική ασφάλιση που θα του επιτρέψει να καλύψει τα ιατρικά του έξοδα.

                        Στο πλαίσιο αυτό, η κοινωνική υπηρεσία και οι κοινωνικοί λειτουργοί έχουν τους ίδιους στόχους και συμφέροντα με το νοσοκομείο και η συγκεκριμένη δραστηριότητά τους έχει αντίκτυπο στη μείωση της διάρκειας νοσηλείας και στην αποπληρωμή των εξόδων νοσηλείας» (254).

                  (210)

                  Ο ρόλος των κοινωνικών υπηρεσιών στην αποπληρωμή της θεραπείας από τα ΔΚΚΔ (βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 187) επιβεβαιώνεται και στο κείμενο του στρατηγικού σχεδίου 2002-2014 IRIS. Το σχέδιο τονίζει συγκεκριμένα ότι μεταξύ των καθηκόντων των κοινωνικών υπηρεσιών είναι η διεξαγωγή ενός ελέγχου φερεγγυότητας των ασθενών:
                  «Η κοινωνική υπηρεσία καταρτίζει ένα μηχανογραφημένο κοινωνικό φάκελο για την παρακολούθηση της πορείας των ασθενών στο δίκτυο [IRIS]. Διενεργεί τις πιστοληπτικές αξιολογήσεις [για τους ασθενείς], πληροί τους κώδικες «V» του RCM (255) και άλλες καταγραφές που απαιτούνται από τους κανονισμούς. Αυτός ο [κοινωνικός] φάκελος ενσωματώνεται το συντομότερο δυνατό στα ιατρικά αρχεία και τα κεντρικά συστήματα πληροφορικής. Αυτή η καταγραφή του κοινωνικού φακέλου πρέπει να αποτελεί έναν πίνακα παρακολούθησης των κοινωνικών αποστολών των δημόσιων νοσοκομείων [IRIS]» (256).

                  (211)

                  Τα καθήκοντα αυτά αφορούν τη συλλογή των πληροφοριών που απαιτούνται για τις «κοινωνικές έρευνες», οι οποίες είναι απαραίτητες για να καθοριστεί εάν οι ασθενείς πληρούν τις προϋποθέσεις που απαιτούνται για να καλύψει το ΔΚΚΔ τα ιατρικά έξοδά τους (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 187-188). Πιο συγκεκριμένα, οι κοινωνικοί λειτουργοί του νοσοκομείου συλλέγουν χρήσιμες πληροφορίες (257) για να επιτρέψουν στο ΔΚΚΔ να εξακριβώσει, σύμφωνα με τις νομικές υποχρεώσεις του (258), την ένδεια ενός ασθενούς και, συνεπώς, να αποφασίσει αν δικαιολογείται η κάλυψη των εξόδων από το ΔΚΚΔ.

            Πρακτικές επιπτώσεις της υποχρέωσης παροχής διευρυμένων κοινωνικών υπηρεσιών που υπέχουν τα νοσοκομεία IRIS

                  (212)

                  Το προσωπικό των κοινωνικών υπηρεσιών των νοσοκομείων IRIS έχει λάβει ειδική εκπαίδευση και ακολουθεί έναν κώδικα επαγγελματικής δεοντολογίας λαμβάνοντας υπόψη το σημείο επαφής μεταξύ των διαφόρων υπηρεσιών εντός του νοσοκομείου (συμπεριλαμβανομένων των ιατρών, του νοσηλευτικού προσωπικού, της τιμολόγησης και των εισαγωγών) ή εκτός (π.χ. κοινωνική ασφάλιση, περίθαλψη και βοήθεια στο σπίτι, γλωσσικές και πολιτιστικές πτυχές).

                  (213)

                  Για να εκτιμηθεί το κόστος των κοινωνικών υπηρεσιών του, το δίκτυο IRIS σύγκρινε το πραγματικό κόστος των κοινωνικών λειτουργών που απασχολούνται στα νοσοκομεία IRIS με ένα λογικό επίπεδο που αντιστοιχεί σε έναν κοινωνικό λειτουργό για 2 000 εισαγωγές (υποχρέωση που ισχύει για τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία). Αυτή η ανάλυση δείχνει ότι τα πέντε νοσοκομεία IRIS απασχολούσαν 81,1 κοινωνικούς λειτουργούς (259), ενώ με βάση το λογικό επίπεδο, δεν θα απασχολούσαν παρά μόνο 36,7. Η διαφορά είναι 44,4, γεγονός που υποδηλώνει ότι τα νοσοκομεία IRIS απασχολούν περισσότερο από τους διπλάσιους κοινωνικούς λειτουργούς σε σύγκριση με αυτό που προβλέπει ο κανόνας που ισχύει για τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία. Αυτό δείχνει σαφώς ότι οι απαιτήσεις των στρατηγικών σχεδίων απαιτούν από τα νοσοκομεία IRIS να παρέχουν ένα ευρύ φάσμα κοινωνικών υπηρεσιών, πολύ ευρύτερο από το ελάχιστο όριο (π.χ. για τις γηριατρικές και τις ψυχιατρικές υπηρεσίες) που ισχύει και για άλλα μη πανεπιστημιακά νοσοκομεία (δημόσια ή ιδιωτικά). Το γεγονός ότι τα μη πανεπιστημιακά ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών απασχολούν επίσης τους κοινωνικούς λειτουργούς μπορεί να εξηγηθεί από αυτές τις ελάχιστες απαιτήσεις περισσότερο από μια γενική υποχρέωση παροχής κοινωνικών υπηρεσιών στους ασθενείς τους. Ομοίως, όπως φαίνεται από τα παραπάνω, τα νοσοκομεία IRIS υπερβαίνουν κατά πολύ τη βασική απαίτηση που έγκειται σε έναν κοινωνικό λειτουργό για 2 000 εισαγωγές και που εφαρμόζεται στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία του Βελγίου. Συνεπώς, το μη χρηματοδοτούμενο κόστος των κοινωνικών υπηρεσιών των νοσοκομεία IRIS ανερχόταν σε […] εκατ. ευρώ το 2010 (260). Η υποχρέωση παροχής διευρυμένων κοινωνικών υπηρεσιών αντιπροσωπεύει μια σημαντική επιβάρυνση για τα νοσοκομεία IRIS, την οποία δεν υποχρεούνται να αναλάβουν τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών.

            Συμπέρασμα σχετικά με την υποχρέωση παροχής διευρυμένων κοινωνικών υπηρεσιών που υπέχουν τα νοσοκομεία IRIS

                  (214)

                  Λαμβάνοντας υπόψη τις ανωτέρω εκτιμήσεις, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι σε αντίθεση με τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών, τα νοσοκομεία IRIS έχουν την υποχρέωση να διασφαλίζουν μια περίπλοκη κοινωνική υπηρεσία που θα βοηθά τους ασθενείς και τις οικογένειές τους στην επίλυση και τη διαχείριση των διοικητικών, οικονομικών, σχεσιακών και κοινωνικών προβλημάτων. Η υποχρέωση αυτή ορίζεται στα στρατηγικά σχέδια IRIS που την επιβάλλουν στα νοσοκομεία IRIS. Η ύπαρξη της εν λόγω υποχρέωσης για παροχή διευρυμένων κοινωνικών υπηρεσιών αντικατοπτρίζεται στο μεγάλο αριθμό κοινωνικών λειτουργών που απασχολούνται από τα νοσοκομεία IRIS, ο οποίος είναι πολύ υψηλότερος από αυτόν που απαιτείται για τα άλλα βελγικά νοσοκομεία. Οι κοινωνικές υπηρεσίες των νοσοκομείων IRIS έχουν κυρίως ως καθήκον να αναλαμβάνουν τις προαναφερθείσες δυσκολίες που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς, όχι μόνο κατά τη διάρκεια της παραμονής τους, αλλά και κατά την εξαγωγή τους από το νοσοκομείο, να βοηθούν τους ασθενείς να αποκτήσουν κοινωνική ασφάλιση για την πληρωμή των ιατρικών τους εξόδων, να διεξάγουν κοινωνικές έρευνες και να ανταλλάσσουν πληροφορίες με άλλες νοσοκομειακές υπηρεσίες, καθώς και με τα ΔΚΚΔ. Η απαίτηση αυτή και η επιβάρυνση είναι στενά συνδεδεμένες με άλλες υποχρεώσεις που αποτελούν την κοινωνική νοσοκομειακή περίθαλψη στα πλαίσια της ΥΓΟΣ (βλέπε αιτιολογική σκέψη 167). Πράγματι, επειδή τα νοσοκομεία IRIS έχουν την υποχρέωση να περιθάλπουν όλους τους ασθενείς σε κάθε περίπτωση και ανεξάρτητα από τη δυνατότητά τους να πληρώσουν, υπάρχει μεγαλύτερη ζήτηση κοινωνικών λειτουργών. Οι άποροι ασθενείς και οι οικογένειές τους είναι αυτοί ακριβώς που χρειάζονται πρόσθετες κοινωνικές υπηρεσίες και γι' αυτούς ακριβώς πρέπει να διεξαχθεί μια κοινωνική έρευνα. Επιπλέον, δεδομένου ότι τα νοσοκομεία IRIS έχουν την υποχρέωση να λειτουργούν πολλαπλές εγκαταστάσεις, ο αριθμός των κοινωνικών λειτουργών υπερβαίνει τον αριθμό που εύλογα θα περίμενε κανείς (ήτοι ένας κοινωνικός λειτουργός για 2 000 εισαγωγές, βλέπε αιτιολογική σκέψη 213).

            IV.   Συμπέρασμα σχετικά με τις πρόσθετες υποχρεώσεις

                  (215)

                  Η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι τα νοσοκομεία IRIS διασφαλίζουν μια ΥΓΟΣ σε σχέση με τις κοινωνικές υγειονομικές υπηρεσίες, η οποία, εκτός από τη βασική νοσοκομειακή αποστολή, συμπεριλαμβάνει την υποχρέωση 1) περίθαλψης όλων των ασθενών σε όλες τις περιπτώσεις (συμπεριλαμβανομένων όσων βρίσκονται σε μη επείγουσα κατάσταση) ανεξάρτητα από την ικανότητα των ασθενών να πληρώσουν, 2) παροχής μιας πλήρους βασικής νοσοκομειακής περίθαλψης σε πολλαπλές εγκαταστάσεις και 3) συμπλήρωσης της ιατρικής περίθαλψης μέσω μιας διευρυμένης βοήθειας που διασφαλίζεται από τις εξελιγμένες κοινωνικές υπηρεσίες. Αυτός ο συνδυασμός υποχρεώσεων διασφαλίζει την κάλυψη των ειδικών κοινωνικών αναγκών του πληθυσμού των Βρυξελλών ως προς τις νοσοκομειακές υπηρεσίες και εγγυάται την πρόσβαση σε ποιοτική νοσοκομειακή περίθαλψη για όλους και ιδιαίτερα για τους απόρους. Καμία πρόσθετη υποχρέωση τέτοιου τύπου δεν ισχύει για τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών, τα οποία είναι επιφορτισμένα μόνο με τη βασική νοσοκομειακή αποστολή που ορίζεται από το LHC. Η ΥΓΟΣ στα πλαίσια της κοινωνικής υγειονομικής περίθαλψης, συνεπώς, παρέχεται από τα νοσοκομεία IRIS, διότι είναι τα μόνα που πληρούν αυστηρότερες και ευρύτερες προδιαγραφές πέραν των ελάχιστων απαιτήσεων (ήτοι τη βασική νοσοκομειακή αποστολή) που εφαρμόζονται σε όλα τα νοσοκομεία του Βελγίου δυνάμει του LHC. Η εκτέλεση αυτής της ΥΓΟΣ στα πλαίσια της κοινωνικής υγειονομικής περίθαλψης συνοδεύεται από σημαντικές δαπάνες για τα νοσοκομεία IRIS, τα οποία δεν καλύπτονται, ή καλύπτονται μόνο εν μέρει, από τις κοινές πηγές χρηματοδότησης για τα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία και, ως εκ τούτου, προκαλούν τα ελλείμματα που δηλώνονται από τα νοσοκομεία IRIS. Για να εξασφαλιστεί η συνέχεια των δημόσιων νοσοκομείων τους, τα ΔΚΚΔ και οι ενδιαφερόμενοι δήμοι των Βρυξελλών πρέπει να αντισταθμίσουν τα ελλείμματα των νοσοκομείων IRIS, όπως περιγράφεται παρακάτω στις ενότητες 7.3.4.4 και 7.3.5.

            7.3.4.2.   Η εντολοδόχος επιχείρηση και, κατά περίπτωση, η σχετική περιοχή

                  (216)

                  Κάθε νοσοκομείο IRIS έχει τα δικά του καταστατικά, τα οποία καθορίζουν το στόχο του, ενώ τα στρατηγικά σχέδια IRIS ισχύουν για κάθε ένα από τα πέντε νοσοκομεία IRIS. Επιπλέον, όπως και όλα τα βελγικά νοσοκομεία, τα νοσοκομεία IRIS έχουν λάβει ατομικές άδειες, τις οποίες χρειάζονται για να μπορούν να ζητήσουν άλλους τύπους δημόσιας χρηματοδότησης (όπως ΠΧΜ). Οι εν λόγω αναθέσεις δεν προσδιορίζουν τη γεωγραφική περιοχή εκτέλεσης των ΥΓΟΣ τους.

            7.3.4.3.   Αποκλειστικά ή ειδικά δικαιώματα

                  (217)

                  Τα νοσοκομεία IRIS δεν απολαμβάνουν κανένα ειδικό ή αποκλειστικό δικαίωμα.

            7.3.4.4.   Ο μηχανισμός αντιστάθμισης

                  (218)

                  Ο μηχανισμός αντιστάθμισης των ελλειμμάτων περιγράφεται στο άρθρο 46 του καταστατικού καθενός από τα πέντε νοσοκομεία IRIS. Αυτό το άρθρο έχει επί του παρόντος ως εξής (βλέπε επίσης υποσημείωση 48):
                  «Με την επιφύλαξη του άρθρου εκατόν εννέα [του LHC], το αποτέλεσμα του οικονομικού έτους κατανέμεται μεταξύ των εταίρων που διαθέτουν τουλάχιστον το ένα πέμπτο των συνολικών ψήφων στη Γενική Συνέλευση, με απόφαση της Γενικής Συνέλευσης».

                  (219)

                  Καθίσταται σαφές από το άρθρο 46 του καταστατικού των νοσοκομείων IRIS ότι:

                              —

                              η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων δεν θίγει το μηχανισμό που προβλέπεται στο άρθρο 109 του LHC (νυν άρθρο 125 του LHC στην έκδοση του νόμου της 10ης Ιουλίου 2008), το οποίο ορίζει ότι οι δήμοι πρέπει να καλύπτουν το έλλειμμα του δημόσιου νοσοκομείου τους, με την εξαίρεση ορισμένων δραστηριοτήτων (261). Ωστόσο, όπως εξηγείται παρακάτω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 235), η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων του άρθρου 109 δεν έχει πραγματικό αντίκτυπο στην προκειμένη περίπτωση, δεδομένου ότι, ήδη κατά την εισαγωγή, τα νοσοκομεία IRIS εξοφλούν αμέσως τα εν λόγω ποσά στον δήμο·

                              —

                              το προς κάλυψη αποτέλεσμα είναι αυτό που εμφανίζεται στους λογαριασμούς του νοσοκομείου (αφορά το λογιστικό έλλειμμα του νοσοκομείου στο σύνολό του και συνεπώς περιλαμβάνει και το αποτέλεσμα των συναφών δραστηριοτήτων του νοσοκομείου IRIS, βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 41). Σε αντίθεση με το άρθρο 109 του LHC, το άρθρο 46 του εσωτερικού κανονισμού των νοσοκομείων IRIS δεν αποκλείει ορισμένες δραστηριότητες από το έλλειμμα. Ωστόσο, είναι επίσης σαφές ότι η αντιστάθμιση δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσό του λογιστικού ελλείμματος, δεδομένου ότι περιορίζεται στο αποτέλεσμα του οικονομικού έτους·

                              —

                              μόνο οι εταίροι που διαθέτουν το ένα πέμπτο των ψήφων στη Γενική Συνέλευση υποχρεούνται να συμβάλουν στην κάλυψη του ελλείμματος. Στην πράξη, αυτό σημαίνει ότι μόνο οι δήμοι και τα ΔΚΚΔ οφείλουν να διασφαλίζουν αυτήν την κάλυψη (262).

                  (220)

                  Δεδομένου ότι τα νοσοκομεία IRIS δεν επιτελούν παρά μια ΥΓΟΣ και συναφείς δραστηριότητες, το άρθρο 46 των καταστατικών κάθε νοσοκομείου IRIS εγκαθιδρύει έναν σαφή μηχανισμό αντιστάθμισης, υποδεικνύοντας ότι το αποτέλεσμα του οικονομικού έτους (χωρίς καμία εξαίρεση) πρέπει να καλύπτεται. Αυτό το αποτέλεσμα καθορίζεται βάσει ενός σαφούς συνόλου λογιστικών αρχών που ισχύουν εξίσου τόσο για τα δημόσια όσο και για τα ιδιωτικά βελγικά νοσοκομεία. Επιπλέον, κάθε νοσοκομείο υποχρεούται (δυνάμει των άρθρων 80 έως 85 του LCH) να διορίσει έναν ανεξάρτητο ελεγκτή που να ελέγχει τους λογαριασμούς και τα αποτελέσματα (βλέπε αιτιολογική σκέψη 49).

                  (221)

                  Απαιτώντας την κάλυψη του συνόλου του ελλείμματος του νοσοκομείου IRIS, το άρθρο 46 του καταστατικού υπερβαίνει την ελάχιστη απαίτηση που προβλέπει το άρθρο 109 του LHC. Ο λόγος της συνολικής κάλυψης του ελλείμματος για την εκτέλεση της ΥΓΟΣ και των συναφών δραστηριοτήτων (263) είναι ότι οι τοπικές αρχές των Βρυξελλών θέλουν να εξασφαλίσουν τη συνέχεια και τη βιωσιμότητα των νοσοκομείων IRIS (βλέπε αιτιολογική σκέψη 91) ανά πάσα στιγμή. Το άρθρο 46 ακολουθεί επίσης τη λογική του άρθρου 61 του νόμου περί ΔΚΚΔ και διατυπώνεται ως εξής:
                  «Το κέντρο μπορεί να ανατρέξει στη συνεργασία ατόμων, επιχειρήσεων ή υπηρεσιών που δημιουργήθηκαν είτε από την κυβέρνηση είτε από την ιδιωτική πρωτοβουλία και διαθέτουν τα μέσα για την εκτέλεση των διάφορων απαιτούμενων λύσεων, σεβόμενο την ελεύθερη επιλογή του ενδιαφερόμενου.
                  Το κέντρο μπορεί να αναλάβει όλα τα έξοδα της συνεργασίας, εφόσον δεν καλύπτονται από την εκτέλεση άλλου νόμου, κανονισμού, σύμβασης ή δικαστικής απόφασης».

                  (222)

                  Τέλος, όπως εξηγήθηκε παραπάνω (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 22 και 44), οι δήμοι υποχρεούνται να καλύψουν το έλλειμμα του ΔΚΚΔ τους. Ως εκ τούτου, αποτελεί τελική ευθύνη του δήμου να καλύψει το σύνολο του ελλείμματος του δημόσιου νοσοκομείου του.

            7.3.4.5.   Ρυθμίσεις για την είσπραξη τυχόν υπεραντισταθμίσεων και μέσα για την αποφυγή αυτών των υπεραντισταθμίσεων

                  (223)

                  Όπως εξηγείται παρακάτω, ο μηχανισμός αντιστάθμισης των ελλειμμάτων λειτουργεί έτσι ώστε ο κίνδυνος υπεραντιστάθμισης να είναι εξαρχής πολύ περιορισμένος (βλέπε αιτιολογική σκέψη 247). Επιπλέον, ο νόμος της 14ης Νοεμβρίου 1983 (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 248 έως 250) και ο νόμος περί ΔΚΚΔ (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 251 και 252) δίνουν στους δήμους τα απαραίτητα νομικά μέσα για τον έλεγχο της υπεραντιστάθμισης και, εάν είναι απαραίτητο, για την ανάκτηση της υπεραντιστάθμισης.

            7.3.4.6.   Αναφορά στην απόφαση ΥΓΟΣ του 2012

                  (224)

                  Το άρθρο 4, στοιχείο στ) της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012 προβλέπει ότι η ανάθεση πρέπει να περιέχει μια ιδιαίτερη αναφορά στην απόφαση. Το άρθρο 10, στοιχείο α) της εν λόγω απόφασης προβλέπει μια μεταβατική περίοδο δύο ετών για τα καθεστώτα ενίσχυσης που εφαρμόστηκαν πριν από τις 31 Ιανουαρίου 2012 και τα οποία ήταν συμβατά με την εσωτερική αγορά δυνάμει της απόφασης ΥΓΟΣ 2005. Ως εκ τούτου, στην περίπτωση αυτή, η αναφορά στην απόφαση ΥΓΟΣ 2012 εισήχθη μόλις το 2014. Συγκεκριμένα, από το 2014, κάθε απόφαση των δήμων Βρυξελλών να προβούν σε πληρωμή υπέρ ενός νοσοκομείου IRIS δυνάμει του άρθρου 46 των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS αναφέρεται επίσης στην απόφαση ΥΓΟΣ του 2012. Επιπλέον, αξίζει να σημειωθεί ότι η αναφορά στην απόφαση ΥΓΟΣ του 2012 προστέθηκε στο άρθρο 108 της τρέχουσας έκδοσης του LHC με το νόμο της 10ης Απριλίου 2014 (264). Συγκεκριμένα, το άρθρο αυτό ορίζει ότι κάθε απόφαση σχετικά με το ποσό του ΠΧΜ που πρέπει να παρέχεται σε ένα νοσοκομείο πρέπει να περιέχει ρητή αναφορά στην απόφαση ΥΓΟΣ του 2012. Επομένως, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι αυτή η τυπική απαίτηση πληρούται.

            7.3.5.   Αντιστάθμιση

                  (225)

                  Η δεύτερη απαραίτητη προϋπόθεση της συμβατότητας που προβλέπει η απόφαση ΥΓΟΣ 2012 είναι το ποσό της αντιστάθμισης που καταβάλλεται για την παροχή ΥΓΟΣ να μην υπερβαίνει το ποσό που είναι αναγκαίο για την κάλυψη των καθαρών δαπανών που προκύπτουν από την εκτέλεση των υποχρεώσεων δημόσιας υπηρεσίας, συμπεριλαμβανομένου ενός εύλογου κέρδους (265). Η απόφαση ΥΓΟΣ 2012 ορίζει περαιτέρω το πώς πρέπει να υπολογίζεται το καθαρό κόστος (συμπεριλαμβανομένου και του καθορισμού των εξόδων και των εσόδων που μπορούν να ληφθούν υπόψη), δείχνει πώς πρέπει να προσδιορίζεται το εύλογο κέρδος και απαιτεί από μία επιχείρηση που ασκεί δραστηριότητες τόσο στα πλαίσια της ΥΓΟΣ όσο και εκτός αυτής να τηρεί ξεχωριστούς εσωτερικούς λογαριασμούς για τις δραστηριότητες που σχετίζονται με την ΥΓΟΣ και για τις άλλες δραστηριότητες (266).

                  (226)

                  Στην περίπτωση αυτή, τα νοσοκομεία IRIS δεν εκτελούν παρά μια ΥΓΟΣ και τις περιορισμένες συναφείς δραστηριότητες που σχετίζονται με αυτή την ΥΓΟΣ και περιγράφονται παραπάνω (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 41 και 155). Με την εκτέλεση αυτών των δραστηριοτήτων (η ΥΓΟΣ και οι περιορισμένες συναφείς δραστηριότητες), τα νοσοκομεία IRIS αναλαμβάνουν δαπάνες, οι οποίες καλύπτονται σε μεγάλο βαθμό (267) από τις διάφορες δημόσιες και ιδιωτικές πηγές χρηματοδότησης που περιγράφονται παραπάνω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 46). Ωστόσο, όπως φαίνεται παρακάτω (βλέπε πίνακες 3-7) κατά τα περισσότερα έτη από το 1996, η εκτέλεση των εν λόγω δραστηριοτήτων από τα νοσοκομεία IRIS οδήγησε σε έλλειμμα. Η Επιτροπή θεωρεί ότι τα ελλείμματα αυτά είναι το υπολειπόμενο καθαρό κόστος (δηλαδή, το μέρος του καθαρού κόστους που δεν καλύπτεται από τις πηγές χρηματοδότησης που περιγράφονται στην αιτιολογική σκέψη 46) της ΥΓΟΣ και των περιορισμένων συναφών δραστηριοτήτων που εκτελούνται από τα νοσοκομεία IRIS. Αντισταθμίζοντας τα ελλείμματα αυτά, οι δήμοι δεν καλύπτουν τίποτα περισσότερο από το υπολειπόμενο καθαρό κόστος που επιβαρύνει τα νοσοκομεία IRIS κατά την εκτέλεση της υπηρεσίας γενικού οικονομικού συμφέροντος και των συναφών δραστηριοτήτων και δεν προσδίδουν καν κάποιο εύλογο κέρδος. Ως εκ τούτου, εξ ορισμού, η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων που καταγράφονται από τα νοσοκομεία IRIS δεν πρέπει να οδηγεί και δεν οδήγησε σε πραγματική υπεραντιστάθμιση (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 234 έως 245 παρακάτω).

                  (227)

                  Δυνάμει του άρθρου 77 του LHC, όλα τα νοσοκομεία υποχρεούνται να τηρούν ξεχωριστούς λογαριασμούς που να δείχνουν το κόστος κάθε υπηρεσίας. Οι λογιστικές αρχές που εφαρμόζονται στα δημόσια και τα ιδιωτικά νοσοκομεία ορίζονται από το βασιλικό διάταγμα της 19ης Ιουνίου 2007 (268). Δυνάμει του βασιλικού διατάγματος, οι μη νοσοκομειακές δραστηριότητες (δηλαδή, στην προκειμένη περίπτωση, οι συναφείς δραστηριότητες που περιγράφονται παραπάνω στις αιτιολογικές σκέψεις 41 και 155) θα πρέπει να καταγράφονται χωριστά (ακριβέστερα, θα πρέπει να αναφέρονται στους λογιστικούς κωδικούς 900-999, βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 49). Η Επιτροπή έλαβε πιστοποιητικά των ανεξάρτητων ελεγκτών κάθε νοσοκομείου IRIS, τα οποία επιβεβαιώνουν ότι ο διαχωρισμός των λογαριασμών εφαρμόστηκε σύμφωνα με τις απαιτήσεις του βελγικού δικαίου (269). Ως εκ τούτου, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η υποχρέωση του άρθρου 5 παράγραφος 9 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 για τήρηση χωριστών λογαριασμών πληρούται.

                  (228)

                  Όπως εξηγείται ανωτέρω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 44), δυνάμει του άρθρου 46 των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS, οι δήμοι και οι ΔΚΚΔ των Βρυξελλών υποχρεούνται να καλύψουν ολόκληρο το λογιστικό έλλειμμα των νοσοκομείων τους. Η απαίτηση αυτή, η οποία υφίσταται από τη σύσταση των νοσοκομείων IRIS, βαίνει πέραν του μηχανισμού μερικής αντιστάθμισης των ελλειμμάτων που προβλέπεται στο άρθρο 109 του LHC (βλέπε αιτιολογική σκέψη 47). Η αντιστάθμιση που χορηγήθηκε βάσει του άρθρου 46 του καταστατικού των νοσοκομείων IRIS δεν μπορεί ωστόσο να υπερβαίνει ποτέ το λογιστικό έλλειμμα του οικονομικού έτους. Τέλος, ενώ το άρθρο 46 δημιουργεί μια σαφή υποχρέωση αντιστάθμισης των ελλειμμάτων, δεν προσδιορίζει ρητά πότε οι δήμοι και οι ΔΚΚΔ πρέπει να μεταφέρουν τα κεφάλαια στην πράξη (270).

                  (229)

                  Στην πράξη, ο χρόνος καταβολής των πληρωμών των δήμων υπέρ των νοσοκομείων IRIS εξαρτιόταν πάντα από τα διαθέσιμα κεφάλαια στα δημοτικά ταμεία. Δεδομένου ότι τα διαθέσιμα κεφάλαια ήταν γενικά ανεπαρκή, οι δήμοι είχαν την τάση να αναβάλλουν την καταβολή της αντιστάθμισης για τα ελλείμματα των νοσοκομείων. Θεωρητικά, θα μπορούσαν να συνεχίσουν να την αναβάλλουν μέχρις ότου η ομοσπονδιακή υπηρεσία δημόσιας υγείας να καθορίσει το έλλειμμα δυνάμει του άρθρου 109 του LHC, καθώς αυτό τους ανάγκαζε να προβούν στην (μερική) καταβολή της αντιστάθμισης των νοσοκομειακών ελλειμμάτων. Ωστόσο, ενδέχετο να χρειαστεί μεγάλο χρονικό διάστημα (μερικές φορές 10 έτη) μεταξύ της στιγμής γνωστοποίησης του λογιστικού ελλείμματος και της στιγμής υπολογισμού του ελλείμματος δυνάμει του άρθρου 109 του LCH. Αυτό σημαίνει ότι μεταξύ του 1996 και του 2002, τα νοσοκομεία IRIS συσσώρευσαν τεράστια ελλείμματα (πάνω από 50 εκατ. ευρώ). Για να καλύψουν αυτό το κενό στη χρηματοδότηση τους, τα νοσοκομεία IRIS αναγκάστηκαν να συνάψουν τραπεζικά δάνεια, το κόστος των οποίων αύξησε περαιτέρω τα ελλείμματά τους.

                  (230)

                  Οι δήμοι συνειδητοποίησαν ότι η κατάσταση αυτή ήταν εναντίον τους, καθώς κατέληξαν να καταβάλλουν τους τόκους των δανείων αυτών για την κάλυψη των ελλειμμάτων. Ως εκ τούτου, θέλησαν να πληρώσουν τα νοσοκομεία IRIS πιο γρήγορα από το να περιμένουν τη στιγμή όπου η δημόσια ομοσπονδιακή υπηρεσία Δημόσιας Υγείας θα τους αναγκάσει να καλύψουν το έλλειμμα δυνάμει του άρθρου 109 του LHC. Δεδομένης της ανεπάρκειας των οικονομικών πόρων σε επίπεδο δήμων, η περιφέρεια των Βρυξελλών-πρωτευούσης χρειάστηκε να παρέμβει για να καταστεί αυτό δυνατό. Η Περιφέρεια χορήγησε κυρίως χρηματοδότηση στους ενδιαφερόμενους δήμους 1) μέσω του FRBRTC (βλέπε αιτιολογική σκέψη 231) και 2) από το 2003, και άμεσα με την παροχή ειδικών επιχορηγήσεων (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 232 και 233). Αυτό επέτρεψε στους δήμους να εκπληρώσουν πιο γρήγορα, αν και εν μέρει (271), την υποχρέωσή τους για αντιστάθμιση προς τα νοσοκομεία IRIS. Όπως εξηγείται παραπάνω (βλέπε 7.1), η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης παρείχε και συνεχίζει να παρέχει δημόσια χρηματοδότηση μόνο στους ενδιαφερομένους δήμους των Βρυξελλών και όχι στα νοσοκομεία IRIS.

                  (231)

                  Τα ελλείμματα των νοσοκομείων IRIS κατά τη διάρκεια των οικονομικών ετών 1996-2002 δεν αντισταθμίστηκαν από τους δήμους παρά μόνο από το 2002 και μετά, μέσω της χρηματοδότησης που έλαβαν από το FRBRTC. Η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων για την περίοδο αυτή ολοκληρώθηκε μόλις το 2008. Για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων που καταγράφηκαν από το 2003 κι έπειτα, οι δήμοι δεν ξαναχρησιμοποίησαν τη χρηματοδότηση FRBRTC.

                  (232)

                  Από το οικονομικό έτος 2003 κι έπειτα, η περιφέρεια των Βρυξελλών-πρωτευούσης άρχισε να χορηγεί κατά μέσο όρο 10 εκατ. ευρώ ετησίως (για τα ακριβή ποσά, βλέπε πίνακα 2 παρακάτω) στους δήμους με τη μορφή ειδικών επιδοτήσεων. Κάθε δήμος κατέβαλε με τη σειρά του αυτή την ειδική επιδότηση, συνήθως στην αρχή του επόμενου έτους, με βάση το κατ' εκτίμηση έλλειμμα του νοσοκομείου (για παράδειγμα, στις αρχές του 2015 για το οικονομικό έτος 2014). Το έλλειμμα υπολογίζεται βάσει του ελέγχου των δραστηριοτήτων του νοσοκομείου και του εκτιμώμενου αποτελέσματος για τους πρώτους εννέα μήνες του έτους. Εντός των έξι μηνών από τη λήξη του οικονομικού έτους (δηλαδή πριν από το τέλος του Ιουνίου), η γενική συνέλευση κάθε νοσοκομείου IRIS εγκρίνει τις οικονομικές καταστάσεις του νοσοκομείου, καθώς και το τελικό λογιστικό έλλειμμα. Το ποσό του λογιστικού ελλείμματος που απομένει μετά την καταβολή της ειδικής επιχορήγησης ρευστοποιείται ανάλογα με τα διαθέσιμα κεφάλαια των δημοτικών ταμείων. Η διαδικασία ρευστοποίησης μπορεί να διαρκέσει αρκετά χρόνια ακόμη και καθ' όλη τη διάρκεια της εξεταζόμενης περιόδου (1996-2014), τα νοσοκομεία IRIS ανέμεναν σταθερά τις καταβολές των δήμων (βλέπε πίνακες στην αιτιολογική σκέψη 234 για τις λεπτομέρειες των οφειλόμενων υπολοίπων).

                     Πίνακας 2

                     Καταβολές (που χρηματοδοτούνται από το ειδικό επίδομα) των δήμων προς όφελος των νοσοκομείων IRIS

                              (ευρώ)

                              Έτος

                              CHU St. Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Institut Bordet

                              Σύνολο

                                 2003

                              1 620 000

                              1 770 000

                              3 765 000

                              820 000

                              2 025 000

                                 10 000 000

                                 2004

                              1 541 775

                              1 457 000

                              3 765 000

                              781 981

                              1 321 316

                                 8 867 072

                                 2005

                              2 132 928

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              800 000

                                 11 132 928

                                 2006

                              —

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              1 800 000

                                 10 000 000

                                 2007

                              278 330

                              4 125 610

                              3 765 000

                              622 529

                              1 208 531

                                 10 000 000

                                 2008

                              308 367

                              3 999 767

                              3 765 000

                              871 350

                              1 055 516

                                 10 000 000

                                 2009

                              490 002

                              3 231 504

                              3 765 000

                              1 246 998

                              1 266 496

                                 10 000 000

                                 2010

                              565 440

                              3 644 432

                              3 388 500

                              1 401 628

                              —

                                 9 000 000

                                 2011

                              654 580

                              3 206 932

                              3 576 750

                              1 220 232

                              841 506

                                 9 500 000

                                 2012

                              1 091 761

                              3 380 656

                              3 765 000

                              945 316

                              817 267

                                 10 000 000

                                 2013

                              1 826 753

                              2 500 348

                              3 765 000

                              635 966

                              1 271 933

                                 10 000 000

                                 2014

                              1 390 000

                              2 847 000

                              3 765 000

                              618 000

                              1 380 000

                                 10 000 000

                                 Σύνολο

                                 11 899 936

                                 37 477 249

                                 44 615 250

                                 10 720 000

                                 13 787 565

                                 118 500 000

                  (233)

                  Από λογιστικής άποψης, το μέρος της ειδικής επιδότησης λήφθηκε απευθείας υπόψη στα αποτελέσματα του νοσοκομείου για κάποια έτη (μειώνοντας συνεπώς το εναπομείναν έλλειμμα), ενώ κάποια άλλα έτη, το ποσό θεωρήθηκε ως αντιστάθμιση του ελλείμματος (δηλαδή, στην κατανομή του αποτελέσματος). Επιπλέον, το CHU Saint-Pierre κατήγγειλε μια λογιστική καθυστέρηση το 2004, η οποία είχε ως αποτέλεσμα το μερίδιό της ειδικής επιδότησης να καταγραφεί στους λογαριασμούς του επόμενου έτους. Αυτό εξηγεί γιατί το συνολικό ποσό της ειδικής επιδότησης για τα πέντε νοσοκομεία IRIS το 2004 ανέρχεται μόλις στα 8 867 072 ευρώ, ενώ το 2005 ανήλθε σε 11 132 928 ευρώ, ήτοι σύνολο 20 εκατ. ευρώ (ή 10 εκατ. ευρώ ετησίως, όπως προβλεπόταν). Παρά τις διαφορές αυτές στη λογιστική αντιμετώπιση, η βασική αρχή των πληρωμών αυτών ήταν πάντα να παρέχεται μια ταχεία αντιστάθμιση (και συνήθως μερική) του ελλείμματος χωρίς να προκαλείται υπεραντιστάθμιση (βλέπε το υπόλοιπο αυτής της ενότητας).

                  (234)

                  Οι παρακάτω πίνακες 3-7 δείχνουν τα λογιστικά ελλείμματα καθενός από τα πέντε νοσοκομεία IRIS για κάθε έτος (η άθροιση των ελλειμμάτων αυτών ανήλθε σε περίπου 250 εκατ. ευρώ για την περίοδο 1996-2014) και τις πληρωμές που πραγματοποιήθηκαν κάθε χρόνο από τους δήμους (οι πληρωμές αυτές μπορούν να αφορούν ελλείμματα προηγούμενων ετών). Οι πίνακες 3-7 δείχνουν τις ημερομηνίες (δηλαδή τα έτη), κατά τις οποίες οι δήμοι κατέβαλαν πληρωμές για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των διαφόρων νοσοκομείων IRIS, αλλά δεν διευκρινίζουν τα έτη που αφορούν οι εν λόγω πληρωμές (272). Αυτοί οι πίνακες απεικονίζουν επίσης τη συσσώρευση των ελλειμμάτων κατά την περίοδο 1996-2002 και την καθυστέρηση των πληρωμών από τους δήμους. Επιπλέον, είναι σαφές ότι κατά την περίοδο 1996-2014, οι διάφοροι οικείοι δήμοι όφειλαν συνεχώς σημαντικά ποσά στα νοσοκομεία IRIS για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων. Το οφειλόμενο υπόλοιπο μέχρι το τέλος του 2014 για τα πέντε νοσοκομεία IRIS ξεπερνούσε συνολικά τα 15 εκατ. ευρώ. Στο πλαίσιο αυτό, θα πρέπει να τονιστεί ότι, όταν τα νοσοκομεία IRIS παράγουν κέρδος, αυτό δεν διανέμεται και χρησιμοποιείται για να καλύψει τα προηγούμενα ή τα μελλοντικά ελλείμματα, μειώνοντας έτσι την παρέμβαση των δήμων. Τέλος, καθίσταται επίσης σαφές από αυτούς τους πίνακες ότι, όπως υποστηρίζουν οι βελγικές αρχές (βλέπε αιτιολογική σκέψη 89), και σε αντίθεση με όσα ισχυρίζονται οι καταγγέλλοντες, δεν υπάρχει κανένας μηχανισμός προκαταβολών (βλέπε αιτιολογική σκέψη 55). Πράγματι, οι πληρωμές γίνονται από κοινού με σημαντική καθυστέρηση σε σχέση με τη στιγμή την οποία καταγράφηκε το έλλειμμα και άρχισε να ισχύει η υποχρέωση δυνάμει του άρθρου 46 των καταστατικών των νοσοκομεία IRIS. Κατά συνέπεια, δεν μπορεί να θεωρηθεί ότι η ημερομηνία πληρωμών της αντιστάθμισης των ελλειμμάτων για την εκτέλεση της ΥΓΟΣ και των συναφών δραστηριοτήτων αποφέρει όφελος στα νοσοκομεία IRIS.

                     Πίνακας 3

                     Ημερομηνία πληρωμής του ελλείμματος και εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο για το CHU Saint-Pierre

                              (ευρώ)

                              CHU Saint-Pierre

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Πληρωμές του δήμου

                              Εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο

                                 1996

                              – 5 737 856

                              0

                              – 5 737 856

                                 1997

                              – 6 754 920

                              0

                              – 12 492 776

                                 1998

                              – 3 696 235

                              0

                              – 16 189 011

                                 1999

                              – 752 234

                              0

                              – 16 941 245

                                 2000

                              – 1 072 993

                              0

                              – 18 014 238

                                 2001

                              – 1 416 937

                              0

                              – 19 431 174

                                 2002

                              – 2 914 245

                              3 368 351

                              – 18 977 068

                                 2003

                              – 2 629 012

                              4 925 162

                              – 16 680 918

                                 2004

                              – 1 541 775

                              11 571 300

                              – 6 651 393

                                 2005

                              – 2 248 399

                              1 000 000

                              – 7 899 792

                                 2006

                              98 114

                              2 886 635

                              – 4 915 043

                                 2007

                              – 774 755

                              2 217 900

                              – 3 471 897

                                 2008

                              – 1 054 119

                              2 356 333

                              – 2 169 683

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              – 2 680 614

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              – 3 691 602

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              – 3 986 690

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              – 3 974 129

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              – 4 027 580

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 900 931

                              – 3 568 427

                                 Σύνολο

                                 – 38 423 575

                                 34 855 148

                                 – 3 568 427

                     Πίνακας 4

                     Ημερομηνία πληρωμής του ελλείμματος και εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο για το CHU Brugmann
                      (273)

                              (ευρώ)

                              CHU Brugmann

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Πληρωμές του δήμου

                              Εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο

                                 1996

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                                 1997

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                                 1998

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                                 1999

                              – 508 171

                              0

                              – 508 171

                                 2000

                              – 3 755 229

                              0

                              – 4 263 399

                                 2001

                              – 5 440 039

                              0

                              – 9 703 438

                                 2002

                              – 1 976 934

                              0

                              – 11 680 371

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              – 11 607 609

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              – 11 592 901

                                 2005

                              – 7 413 186

                              4 404 420

                              – 14 601 667

                                 2006

                              – 14 180 725

                              10 893 584

                              – 17 888 808

                                 2007

                              – 6 954 466

                              10 151 330

                              – 14 691 944

                                 2008

                              – 6 308 290

                              6 699 647

                              – 14 300 587

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              – 17 297 942

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              – 18 664 719

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 224 315

                              – 18 422 846

                                 2012

                              – 2 945 806

                              16 219 985

                              – 5 148 666

                                 2013

                              – 2 799 788

                              7 090 156

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              – 935 012

                                 Σύνολο

                                 – 72 568 385

                                 71 633 373

                                 – 935 012

                     Πίνακας 5

                     Ημερομηνία πληρωμών του ελλείμματος και εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο για την HUDERF

                              (ευρώ)

                              HUDERF

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Πληρωμές του δήμου

                              Εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο

                                 1996

                              – 1 505 830

                              0

                              – 1 505 830

                                 1997

                              – 1 026 881

                              0

                              – 2 532 711

                                 1998

                              – 245 113

                              0

                              – 2 777 825

                                 1999

                              1 642

                              0

                              – 2 776 183

                                 2000

                              – 484 951

                              0

                              – 3 261 134

                                 2001

                              – 1 218 954

                              0

                              – 4 480 088

                                 2002

                              – 479 490

                              883 192

                              – 4 076 386

                                 2003

                              – 1 117 778

                              1 583 539

                              – 3 610 625

                                 2004

                              – 781 981

                              1 863 863

                              – 2 528 742

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              – 3 029 973

                                 2006

                              – 2 494 074

                              1 605 532

                              – 3 918 515

                                 2007

                              – 2 687 621

                              1 688 424

                              – 4 917 712

                                 2008

                              – 2 314 050

                              1 208 667

                              – 6 023 095

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              – 6 644 767

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              – 7 066 187

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              – 7 466 618

                                 2012

                              – 945 316

                              5 525 711

                              – 2 886 223

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              – 2 779 036

                                 2014

                              – 618 000

                              2 682 372

                              – 714 664

                                 Σύνολο

                                 – 23 038 788

                                 22 324 124

                                 – 714 664

                     Πίνακας 6

                     Ημερομηνία πληρωμών του ελλείμματος και εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο για το Institut Bordet

                              (ευρώ)

                              Institut Bordet

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Πληρωμές των δήμων

                              Εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο

                                 1996

                              752 505

                              0

                              752 505

                                 1997

                              170 241

                              0

                              922 745

                                 1998

                              41 349

                              0

                              964 094

                                 1999

                              44 371

                              0

                              1 008 465

                                 2000

                              5 439

                              0

                              1 013 904

                                 2001

                              154 518

                              0

                              1 168 423

                                 2002

                              – 4 929 106

                              0

                              – 3 760 683

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              – 6 652 189

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              – 7 332 868

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              – 7 304 335

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              – 7 321 966

                                 2007

                              – 1 874 162

                              2 673 741

                              – 6 522 386

                                 2008

                              – 1 624 347

                              4 519 412

                              – 3 627 322

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              – 3 048 830

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              – 3 704 465

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              – 3 701 602

                                 2012

                              – 833 460

                              4 465 110

                              – 69 952

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              – 1 349 487

                                 2014

                              – 1 943 857

                              2 023 112

                              – 1 270 232

                                 Σύνολο

                                 – 24 277 858

                                 23 007 626

                                 – 1 270 232

                     Πίνακας 7

                     Ημερομηνία πληρωμών του ελλείμματος και εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο για τα HIS
                      (274)

                              (ευρώ)

                              HIS

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Πληρωμές του δήμου

                              Εναπομένον οφειλόμενο υπόλοιπο

                                 1996

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                                 1997

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                                 1998

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                              Άνευ αντικειμένου

                                 1999

                              – 1 248 404

                              0

                              – 1 248 404

                                 2000

                              – 7 220 971

                              0

                              – 8 469 375

                                 2001

                              – 14 782 680

                              0

                              – 23 252 055

                                 2002

                              – 12 978 574

                              416 079

                              – 35 814 550

                                 2003

                              – 7 990 196

                              6 018 822

                              – 37 785 924

                                 2004

                              – 5 941 987

                              13 425 604

                              – 30 302 307

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              – 30 978 203

                                 2006

                              – 5 022 247

                              12 622 542

                              – 23 377 907

                                 2007

                              – 3 882 170

                              10 885 280

                              – 16 374 797

                                 2008

                              – 3 779 570

                              10 885 190

                              – 9 269 178

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              – 9 278 722

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              – 9 277 877

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              – 9 273 821

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              – 9 276 011

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              – 9 272 772

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              – 9 268 269

                                 Σύνολο

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (235)

                  Στην πράξη, η αντιστάθμιση του ελλείμματος σύμφωνα με το άρθρο 46 των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS υπερισχύει της αντιστάθμισης του ελλείμματος σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH. Στην πραγματικότητα, αφού το ομοσπονδιακό Υπουργείο Δημόσιας Υγείας καθόρισε το έλλειμμα δυνάμει του άρθρου 109 του LCH (βλέπε αιτιολογική σκέψη 47), αποστέλλεται επιστολή στο δήμο και η τράπεζά του λαμβάνει την εντολή να καταβάλει αμέσως το ποσό αυτό στο νοσοκομείο, λαμβάνοντας υπόψη τις τυχόν πληρωμές για την αντιστάθμιση του ελλείμματος που έχουν ήδη καταβληθεί από το δήμο για το εν λόγω νοσοκομείο, βάσει του άρθρου 46 των καταστατικών του. Επιπλέον, οι δήμοι και τα νοσοκομεία IRIS συμφώνησαν ότι τα τελευταία θα επέστρεφαν αμέσως στους δήμους τα ποσά που τους καταβλήθηκαν βάσει του άρθρου 109 του LCH, προκειμένου να αποφευχθεί η διπλή κάλυψη του ίδιου ελλείμματος. Σε αυτό το πλαίσιο, η Επιτροπή έλαβε από την Belfius, την τράπεζα των δήμων, μια επιστολή και έναν πίνακα που επιβεβαιώνουν ότι, για κάθε έτος και για τα πέντε νοσοκομεία IRIS, αυτές οι επιστροφές έγιναν αμέσως, γεγονός που αποκλείει τη διπλή κάλυψη του ελλείμματος. Ο πίνακας 8 παρακάτω παρέχει μια πλήρη επισκόπηση όλων των ποσών των αντισταθμίσεων «του ελλείμματος σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH» που καταβλήθηκαν στα νοσοκομεία IRIS από τους δήμους και τα οποία καταβλήθηκαν άμεσα, εξισορροπώντας τις εν λόγω συναλλαγές. Κατά συνέπεια, τα νοσοκομεία IRIS δεν ωφελήθηκαν από αυτές τις πληρωμές δυνάμει του άρθρου 109 του LCH και μόνο η αντιστάθμιση του ελλείμματος δυνάμει του άρθρου 46 του καταστατικών των νοσοκομείων IRIS είναι σημαντική για τη συνέχεια της αξιολόγησης στο πλαίσιο της παρούσας απόφασης. Ο πίνακας 8 περιλαμβάνει μόνο τις πληρωμές μέχρι το οικονομικό έτος 2006, διότι πρόκειται επί του παρόντος για το πιο πρόσφατο έτος, για το οποίο καθορίστηκε το έλλειμμα από τη δημόσια ομοσπονδιακή υπηρεσία δημόσιας υγείας σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH. Αυτό απεικονίζει τις σημαντικές καθυστερήσεις που χαρακτηρίζουν στην πράξη την καταβολή της αντιστάθμισης του ελλείμματος βάσει του μηχανισμού του άρθρου 109 του LCH και εξηγεί επίσης γιατί τα νοσοκομεία IRIS δεν προσφεύγουν σ' αυτόν (και επιστρέφουν συνεπώς άμεσα την εν λόγω αντιστάθμιση αφού τη λάβουν). Πράγματι, η αντιστάθμιση σύμφωνα με το άρθρο 46των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS αποτελεί έναν πιο γρήγορο μηχανισμό (ιδίως μετά την εισαγωγή των ειδικών επιχορηγήσεων για τους δήμους, βλέπε αιτιολογική σκέψη 232) από αυτόν του άρθρου 109 του LCH. Επιπλέον, η κάλυψη του ελλείμματος σύμφωνα με το άρθρο 46 των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS υπερβαίνει τη μερική κάλυψη του ελλείμματος σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 47 και 48), διότι αντισταθμίζει πλήρως το λογιστικό έλλειμμα που κατέγραψαν τα νοσοκομεία IRIS. Για όλους αυτούς τους λόγους, η εκτίμηση στα πλαίσια της παρούσας απόφασης αφορά μόνο τον μηχανισμό αντιστάθμισης σύμφωνα με το άρθρο 46 και δεν επιδιώκει πλέον να αξιολογήσει το μηχανισμό αντιστάθμισης του ελλείμματος σύμφωνα με το άρθρο 109 LCH, σε αντίθεση με την απόφαση της Επιτροπής του 2009 που ακυρώθηκε και η οποία αποτιμούσε το μηχανισμό του άρθρου 109 του LCH.

                     Πίνακας 8

                     Πλήρης επισκόπηση των ποσών του ελλείμματος σύμφωνα με το άρθρο 109 του LCH
                      (275)
                     που έχουν καταβληθεί και επιστραφεί άμεσα (κατάσταση όπως αποτυπώθηκε την 9η Νοεμβρίου 2015)

                              (ευρώ)

                              CHU St. Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Institut Bordet

                                 1996

                              560 322,61

                              0

                              2 727 844,19

                              0

                              0

                                 1997

                              0

                              0

                              3 051 321,12

                              0

                              0

                                 1998

                              0

                              0

                              553 331

                              0

                              0

                                 1999

                              0

                              781 686,52

                              345 176,04

                              0

                              0

                                 2000

                              1 019 647,97

                              0

                              0

                              0

                              2 483 585,21

                                 2001

                              0

                              2 511 189,37

                              126 193,12

                              263 390,41

                              4 681 594,58

                                 2002

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2003

                              0

                              0

                              3 658 304,97

                              0

                              1 699 065,20

                                 2004

                              0

                              0

                              0

                              0

                              705 798,98

                                 2005

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2006

                              0

                              5 727 775,67

                              0

                              384 527,59

                              0

                  (236)

                  Η Επιτροπή εξέτασε επίσης εάν, κατά τη διάρκεια της περιόδου 1996-2014 (276), τα νοσοκομεία IRIS επωφελήθηκαν πράγματι από την υπεραντιστάθμιση. Λόγω των συγχωνεύσεων που πραγματοποιήθηκαν την 1η Ιουλίου 1999 (βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 28), καθώς και της μακράς περιόδου που παρήλθε από τότε, η ανάλυση της αποζημίωσης δεν μπορεί να καλύψει την περίοδο 1996-1998 για το CHU Brugmann, διότι δεν βρέθηκαν τα σχετικά αρχεία. Για τους ίδιους λόγους, για τα HIS, η ανάλυση αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο συγκεντρωτικά για τα έτη 1996-1998. Στο πλαίσιο αυτό, αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι οι βελγικές αρχές παρείχαν όλες τις χρήσιμες λογιστικές πληροφορίες των νοσοκομείων IRIS, καθώς επίσης και τις πληρωμές που καταβάλλονται από τους δήμους για την κάλυψη του ελλείμματος, στο βαθμό που τα στοιχεία αυτά ήταν διαθέσιμα. Πράγματι, μέχρι την έναρξη ισχύος της απόφασης ΥΓΟΣ 2005 στις 19 Δεκεμβρίου 2005, τα κράτη μέλη υποχρεούνταν να τηρούν τις πληροφορίες που είχε στη διάθεσή της η Επιτροπή για χρονική περίοδο πέντε ετών (277) [αντί για δέκα βάσει των αποφάσεων ΥΓΟΣ 2005 και 2012 (278)]. Παρά το γεγονός ότι η πρώτη αίτηση παροχής πληροφοριών της Επιτροπής απεστάλη μόλις στις 22 Μαρτίου 2006, οι βελγικές αρχές κατάφεραν να προσκομίσουν τα στοιχεία για το CHU Saint-Pierre, το HUDERF και το Institut Bordet από το 1996 κι έπειτα και για τα HIS (και συνολικά στοιχεία για την περίοδο 1996-1998) και το CHU Brugmann από το 1999 κι έπειτα.

                  (237)

                  Η Επιτροπή εξέτασε εάν οι πληρωμές αντιστάθμισης του ελλείμματος από τις κοινότητες για ένα δεδομένο έτος (με την υποστήριξη της χρηματοδότησης FRBRTC και των ειδικών επιχορηγήσεων της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης, καθώς και με δικά τους μέσα) υπερέβησαν το λογιστικό έλλειμμα του εν λόγω έτους. Στο πλαίσιο αυτό, η Επιτροπή υπενθυμίζει ότι τα νοσοκομεία IRIS έλαβαν αντιστάθμιση μόνο για τα ελλείμματα που οφείλονται στην εκτέλεση της ΥΓΟΣ και ορισμένων περιορισμένων συναφών δραστηριοτήτων. Οι κατωτέρω πίνακες 9 ως 13 δείχνουν τα σχετικά στοιχεία για κάθε νοσοκομείο IRIS. Ωστόσο, είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου ότι αυτοί οι πίνακες δεν δείχνουν τη χρονική στιγμή όπου ο δήμος αποζημίωσε (μερικώς) το έλλειμμα. Τα έτη κατά τα οποία οι κοινότητες πραγματοποίησαν πληρωμές για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων υπέρ των νοσοκομείων IRIS προσδιορίζονται ανωτέρω, στους πίνακες 3 ως 7 (βλέπε αιτιολογική σκέψη 234). Όσον αφορά τους πίνακες 9 ως 13, δείχνουν μόνο τα ποσά που καταβάλλονται στα νοσοκομεία IRIS από τους δήμους (συνήθως σε δόσεις) για να αντισταθμιστεί το έλλειμμα ενός δεδομένου έτους, χωρίς να προσδιορίζεται η στιγμή που καταβλήθηκαν τα ποσά αυτά. Αν οι πίνακες 9 έως 13 καταρτίστηκαν για να εντοπιστούν τυχόν υπεραντισταθμίσεις για ένα συγκεκριμένο έτος μεμονωμένα, στην πράξη, κανένα από τα νοσοκομεία IRIS δεν έλαβε ποτέ πραγματική αποζημίωση, όπως εξηγείται παρακάτω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 238).

                  (238)

                  Όπως φαίνεται στους παρακάτω πίνακες, η σύγκριση του λογιστικού ελλείμματος και της αντιστάθμισης που καταβάλλεται για ένα δεδομένο έτος δεν αποκαλύπτει παρά μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις (279) μια τεχνική υπεραντιστάθμιση, όταν εξετάζεται μεμονωμένα το εν λόγω έτος. Ωστόσο, όπως προκύπτει από τους πίνακες 3 ως 7 της αιτιολογικής σκέψης 234, στην πράξη, κανένα από τα νοσοκομεία IRIS δεν επωφελήθηκε ποτέ από μια πραγματική υπεραντιστάθμιση, δεδομένου ότι κατά την υπό εξέταση περίοδο (1996-2014) οι δήμοι χρωστούσαν μονίμως σημαντικά ποσά στα νοσοκομεία IRIS για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων. Οι τεχνικές υπεραντισταθμίσεις μπορεί να οφείλονταν στην επιθυμία του δήμου, κατά τη διάρκεια ενός δεδομένου έτους, να καλύψει όχι μόνο το λογιστικό έλλειμμα του τρέχοντος έτους, αλλά και την καθυστέρησή του ως προς την κάλυψη των ελλειμμάτων που σχετίζονται με προηγούμενα έτη. Αν και αυτό το κίνητρο δεν μπορεί να αποδειχθεί, το γεγονός είναι ότι για κάθε έτος κατά το οποίο τα νοσοκομεία IRIS έλαβαν πληρωμές που, αν ληφθεί υπόψη το εν λόγω έτος μεμονωμένα, τεχνικά ανέρχονταν σε μια υπεραντιστάθμιση για την ΥΓΟΣ και τις περιορισμένες συναφείς δραστηριότητες που εκτελέστηκαν εκείνη τη χρονιά, στην πραγματικότητα, το νοσοκομείο IRIS που έλαβε τη χρηματοδότηση έλαβε συνολικά ανεπαρκή αποζημίωση για τις ίδιες ΥΓΟΣ και συναφείς περιορισμένες δραστηριότητες με αυτές που διεξήχθησαν κατά τη διάρκεια των προηγούμενων ετών και του εν λόγω έτους (280).

                  (239)

                  Για το CHU Saint-Pierre, προκύπτει από τον πίνακα 9 παρακάτω ότι αν εξεταστεί κάθε έτος μεμονωμένα, η τεχνική υπεραντιστάθμιση ήταν περιορισμένη το 1996, το 1997 και το 2012. Σε κάθε περίπτωση, οι εν λόγω υπεραντισταθμίσεις ανήλθαν σε λιγότερο από το 1,5 % της αντιστάθμισης που χορηγήθηκε κατά το εν λόγω έτος και, ως εκ τούτου, θα μπορούσε να μεταφερθεί στο επόμενο έτος, όπως προβλέπεται από την απόφαση ΥΓΟΣ (281). Στην πράξη, ωστόσο, όπως αποδείχθηκε ανωτέρω (βλέπε πίνακα 3 στην αιτιολογική σκέψη 234), το CHU Saint-Pierre λάμβανε συνεχώς ανεπαρκείς αντισταθμίσεις κατά τη διάρκεια της περιόδου 1996-2014, και ο δήμος του όφειλε μονίμως χρήματα. Κατά την περίοδο 1996-2014, η ανεπαρκής αντιστάθμιση ανήλθε σε 3 666 541 ευρώ. Σύμφωνα με την υποχρέωση που τους επιβάλλεται από το άρθρο 46 των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS, οι ενδιαφερόμενοι δήμοι οφείλουν ωστόσο να αντισταθμίσουν αυτό το εναπομείναν λογιστικό έλλειμμα στο μέλλον (282).

                     Πίνακας 9

                     Λογιστικό έλλειμμα και αντιστάθμιση που χορηγήθηκε στο CHU Saint-Pierre

                              (ευρώ)

                              CHU St. Pierre

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Χρηματοδοτείται μέσω του FRBRTC ή με ειδική επιδότηση της Περιφέρειας (283)

                              Πρόσθετες εισφορές των δήμων

                              Συνολική αντιστάθμιση που χορηγήθηκε

                              Υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–) για το έτος

                              Συνολική υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–)

                                 1996

                              – 5 737 856

                              5 738 735

                              0

                              5 738 735

                              879

                              879

                                 1997

                              – 6 754 920

                              6 855 099

                              0

                              6 855 099

                              100 179

                              101 058

                                 1998

                              – 3 696 235

                              3 696 092

                              0

                              3 696 092

                              – 143

                              100 915

                                 1999

                              – 752 234

                              751 117

                              0

                              751 117

                              – 1 117

                              99 798

                                 2000

                              – 1 072 993

                              1 072 993

                              0

                              1 072 993

                              0

                              99 798

                                 2001

                              – 1 416 937

                              1 416 000

                              0

                              1 416 000

                              – 937

                              98 862

                                 2002

                              – 2 914 245

                              2 914 245

                              0

                              2 914 245

                              0

                              98 862

                                 2003

                              – 2 629 012

                              1 620 000

                              0

                              1 620 000

                              – 1 009 012

                              – 910 150

                                 2004

                              – 1 541 775

                              1 541 775

                              0

                              1 541 775

                              0

                              – 910 150

                                 2005

                              – 2 248 399

                              2 132 928

                              0

                              2 132 928

                              – 115 471

                              – 1 025 621

                                 2006

                              98 114

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 025 621

                                 2007

                              – 774 755

                              278 330

                              0

                              278 330

                              – 496 425

                              – 1 522 045

                                 2008

                              – 1 054 119

                              308 367

                              0

                              308 367

                              – 745 752

                              – 2 267 797

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              510 931

                              1 000 933

                              0

                              – 2 267 797

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              0

                              565 440

                              – 1 010 989

                              – 3 278 785

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              0

                              654 580

                              – 295 088

                              – 3 573 873

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              0

                              1 091 761

                              12 561

                              – 3 561 312

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              0

                              1 826 753

                              – 53 452

                              – 3 614 763

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 390 000

                              0

                              1 390 000

                              – 51 778

                              – 3 666 541

                                 – 38 423 575

                                 34 344 217

                                 510 931

                                 34 855 148

                                 – 3 666 541

                  (240)

                  Όπως εξηγείται ανωτέρω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 236), η ανάλυση ύπαρξης υπεραντιστάθμισης για τα νοσοκομεία Iris Sud (HIS) δεν μπόρεσε να πραγματοποιηθεί ξεχωριστά για τα έτη 1996-1998 λόγω έλλειψης των αναγκαίων στοιχείων. Οι βελγικές αρχές κατάφεραν ωστόσο να βρουν τα συνολικά ποσά για την περίοδο κατά την οποία τα HIS ήταν ακόμα τέσσερα ανεξάρτητα νοσοκομεία. Κατά τη διάρκεια αυτών των τριών ετών, μερικά HIS υπέστησαν απώλειες ύψους 2 622 714 ευρώ, ενώ άλλα σημείωσαν συνολικά κέρδη ύψους 703 624 ευρώ. Οι απώλειες καλύφθηκαν πλήρως με τη βοήθεια των κεφαλαίων του FRBRTC που χορηγήθηκαν στο δήμο. Τα κέρδη μεταφέρθηκαν στο επόμενο έτος, γεγονός το οποίο εξηγεί γιατί η αντιστάθμιση του ελλείμματος το 1999 καλύπτει μόνο εν μέρει το έλλειμμα. Το εναπομείναν έλλειμμα αντισταθμίστηκε από τα μη κατανεμημένα κέρδη της περιόδου 1996-1998. Ο πίνακας 10 δείχνει επίσης ότι εκτός από πολύ μικρές τεχνικές υπεραντισταθμίσεις κατά τα έτη 2000, 2010, 2011, 2013 και 2014 (σε κάθε περίπτωση, δεν υπερβαίνει το 0,12 % της αντιστάθμισης που χορηγείται για τα έτη αυτά), τα HIS λάμβαναν ανεπαρκή αποζημίωση κάθε χρόνο. Αυτή η γενική υπό-αντιστάθμιση ανέρχεται σε περισσότερα από 9 εκατ. ευρώ για την περίοδο 1999-2014.

                     Πίνακας 10

                     Λογιστικό έλλειμμα και αντιστάθμιση που χορηγήθηκε στα HIS

                              (ευρώ)

                              HIS

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Χρηματοδοτείται μέσω του FRBRTC ή με ειδική επιδότηση της Περιφέρειας

                              Συμπληρωματικές δημοτικές εισφορές

                              Συνολική αντιστάθμιση που χορηγήθηκε

                              Υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–) για το έτος

                              Υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–) συνολική

                                 1999

                              – 1 248 404

                              446 209

                              0

                              446 209

                              – 802 195

                              – 98 571  (*1)

                                 2000

                              – 7 220 971

                              7 221 056

                              0

                              7 221 056

                              85

                              – 98 486

                                 2001

                              – 14 782 680

                              14 782 680

                              0

                              14 782 680

                              0

                              – 98 486

                                 2002

                              – 12 978 574

                              12 978 572

                              0

                              12 978 572

                              – 2

                              – 98 488

                                 2003

                              – 7 990 196

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 4 225 196

                              – 4 323 684

                                 2004

                              – 5 941 987

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 176 987

                              – 6 500 671

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 675 896

                              – 7 176 566

                                 2006

                              – 5 022 247

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 1 257 247

                              – 8 433 813

                                 2007

                              – 3 882 170

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 117 170

                              – 8 550 983

                                 2008

                              – 3 779 570

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 14 570

                              – 8 565 553

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 9 545

                              – 8 575 098

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              0

                              3 388 500

                              845

                              – 8 574 253

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              0

                              3 576 750

                              4 056

                              – 8 570 197

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 190

                              – 8 572 387

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              3 239

                              – 8 569 148

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              4 503

                              – 8 564 645

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 0

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (241)

                  Για το HUDERF, ο πίνακας 11 κατωτέρω παρουσιάζει πολύ μικρή τεχνική υπεραντιστάθμιση το 1998, το 2002 και το 2007 (σε κάθε περίπτωση μικρότερη από το 0,15 % της αντιστάθμισης που χορηγήθηκε για το αντίστοιχο έτος). Το 2013, καταγράφηκε υψηλότερη τεχνική υπεραντιστάθμιση (περίπου 17 % της αντιστάθμισης που χορηγήθηκε για το αντίστοιχο έτος). Ωστόσο, δεδομένου ότι οι αντισταθμίσεις που έλαβε το 2010 και το 2011 ήταν ήδη σαφώς ανεπαρκείς, το HUDERF βρισκόταν σε γενικές γραμμές στην ίδια κατάσταση και το 2013 όσον αφορά την ΥΓΟΣ και τις συναφείς δραστηριότητες που είχε διενεργήσει έως τότε. Για την περίοδο 1996-2014, η πραγματική συνολική υποαντιστάθμιση ανέρχεται σε πάνω από 700 000 ευρώ. Επιπλέον, όπως έχει αποδειχθεί ανωτέρω (βλέπε πίνακα 5 στην αιτιολογική σκέψη 234), στην πράξη, το HUDERF δεν βρέθηκε ποτέ σε κατάσταση πραγματικής υπεραντιστάθμισης που να το υποχρεώνει να επιστρέψει (μερικώς) την αντιστάθμιση του ελλείμματος. Στην πραγματικότητα, βρισκόταν συνεχώς σε μια κατάσταση υποαντιστάθμισης και ο δήμος του χρωστούσε μονίμως χρήματα κατά τη διάρκεια της περιόδου 1996-2014.

                     Πίνακας 11

                     Λογιστικό έλλειμμα και αντιστάθμιση που χορηγήθηκε στο HUDERF

                              (ευρώ)

                              HUDERF

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Χρηματοδοτείται μέσω του FRBRTC ή με ειδική επιδότηση της Περιφέρειας

                              Συμπληρωματικές δημοτικές εισφορές

                              Συνολική αντιστάθμιση που χορηγήθηκε

                              Υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–) για το έτος

                              Υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–) συνολική

                                 1996

                              – 1 505 830

                              1 504 714

                              0

                              1 504 714

                              – 1 116

                              – 1 116

                                 1997

                              – 1 026 881

                              1 026 279

                              0

                              1 026 279

                              – 602

                              – 1 718

                                 1998

                              – 245 113

                              245 415

                              0

                              245 415

                              302

                              – 1 417

                                 1999

                              1 642

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 417

                                 2000

                              – 484 951

                              484 949

                              0

                              484 949

                              – 2

                              – 1 419

                                 2001

                              – 1 218 954

                              1 218 000

                              0

                              1 218 000

                              – 954

                              – 2 373

                                 2002

                              – 479 490

                              480 000

                              0

                              480 000

                              510

                              – 1 863

                                 2003

                              – 1 117 778

                              820 000

                              297 778

                              1 117 778

                              0

                              – 1 862

                                 2004

                              – 781 981

                              781 981

                              0

                              781 981

                              0

                              – 1 862

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              501 230

                              1 279 230

                              0

                              – 1 863

                                 2006

                              – 2 494 074

                              778 000

                              1 716 074

                              2 494 074

                              0

                              – 1 863

                                 2007

                              – 2 687 621

                              622 529

                              2 065 313

                              2 687 842

                              221

                              – 1 642

                                 2008

                              – 2 314 050

                              871 350

                              1 442 700

                              2 314 050

                              0

                              – 1 642

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              621 672

                              1 868 670

                              0

                              – 1 642

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              0

                              1 401 628

                              – 421 421

                              – 423 062

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              0

                              1 220 232

                              – 400 431

                              – 823 493

                                 2012

                              – 945 316

                              945 316

                              0

                              945 316

                              0

                              – 823 493

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              0

                              635 966

                              107 187

                              – 716 306

                                 2014

                              – 618 000

                              618 000

                              0

                              618 000

                              0

                              – 716 306

                                 – 23 038 788

                                 15 679 357

                                 6 644 767

                                 22 324 124

                                 – 716 306

                  (242)

                  Για το Institut Bordet τα λογιστικά αποτελέσματα μεταξύ 1996 και 2001 ήταν θετικά και δεν υπήρξε συνεπώς παρέμβαση από το δήμο για τα έτη αυτά. Από το 2002 κι έπειτα, ωστόσο, το λογιστικό αποτέλεσμα ήταν αρνητικό και οι πληρωμές καταβλήθηκαν, ως εκ τούτου, για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων. Ο πίνακας 12 κατωτέρω παρουσιάζει μικρές τεχνικές υπεραντισταθμίσεις το 2005 και το 2011 (λιγότερο από 4 % και 0,5 % αντίστοιχα της αντιστάθμισης που χορηγήθηκε αυτά τα έτη). Το 2009 φαίνεται ότι υπήρξε μια σημαντική τεχνική υπεραντιστάθμιση ύψους περίπου 580 000 ευρώ (περίπου το 46 % της αντιστάθμισης που χορηγήθηκε κατά το έτος αυτό). Ωστόσο, το 2008, καταγράφηκε μια υποαντιστάθμιση περίπου 533 000 ευρώ (περίπου 505 000 ευρώ συνολικά). Αυτό ισοδυναμεί με μία συνολική τεχνική υπεραντιστάθμιση ύψους μόνο 73 702 ευρώ (κάτω από το 6 % της αντιστάθμισης που χορηγήθηκε το 2009), η οποία τελικά μεταφέρθηκε στο 2010 (284) (ενώ από το 2010 μέχρι σήμερα δεν έχει χορηγηθεί αντιστάθμιση). Επιπλέον, σε κάθε ένα από τα έτη που εξετάστηκαν, το Institut Bordet περίμενε ακόμα την αντιστάθμιση των καταγεγραμμένων ελλειμμάτων (βλέπε πίνακα 6 στην αιτιολογική σκέψη 234). Το 2009, ο δήμος όφειλε στο Ινστιτούτο περίπου 3 000 000 ευρώ. Για την περίοδο 1996-2014, η πραγματική υποαντιστάθμιση ανέρχεται σε πάνω από 2,4 εκατ. ευρώ συνολικά. Όπως εξηγείται στην αιτιολογική σκέψη 234, τα κέρδη των ετών 1996-2001 μειώνουν το ανεξόφλητο υπόλοιπο των δήμων, διότι ο τελευταίοι αφαιρούν αυτά τα κέρδη πριν παρέμβουν.

                     Πίνακας 12

                     Λογιστικό έλλειμμα και αντιστάθμιση που χορηγήθηκε στο Institut Bordet

                              (ευρώ)

                              Institut Bordet

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Χρηματοδοτείται μέσω του FRBRTC ή με ειδική επιδότηση της Περιφέρειας

                              Συμπληρωματικές δημοτικές εισφορές

                              Συνολική αντιστάθμιση που χορηγήθηκε

                              Υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–) για το έτος

                              Υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–) συνολική

                                 1996

                              752 505

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1997

                              170 241

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1998

                              41 349

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1999

                              44 371

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2000

                              5 439

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2001

                              154 518

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2002

                              – 4 929 105

                              4 929 106

                              0

                              4 929 106

                              1

                              1

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              2 891 506

                              4 916 506

                              0

                              1

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              680 679

                              2 001 995

                              0

                              1

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              0

                              800 000

                              28 533

                              28 534

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              17 630

                              1 817 630

                              0

                              28 533

                                 2007

                              – 1 874 162

                              1 208 531

                              665 631

                              1 874 162

                              0

                              28 533

                                 2008

                              – 1 624 347

                              1 055 516

                              35 509

                              1 091 025

                              – 533 322

                              – 504 789

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              0

                              1 266 496

                              578 491

                              73 702

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              0

                              0

                              – 655 634

                              – 581 932

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              0

                              841 506

                              2 862

                              – 579 070

                                 2012

                              – 833 460

                              817 267

                              0

                              817 267

                              – 16 193

                              – 595 263

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              0

                              1 271 933

                              – 1 279 535

                              – 1 874 798

                                 2014

                              – 1 943 857

                              1 380 000

                              0

                              1 380 000

                              – 563 857

                              – 2 438 654

                                 – 24 277 858

                                 18 716 671

                                 4 290 955

                                 23 007 626

                                 – 2 438 654

                  (243)

                  Όπως εξηγείται ανωτέρω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 236), η ανάλυση της ύπαρξης υπεραντιστάθμισης υπέρ του CHU Brugmann για τα έτη 1996-1998 δεν μπόρεσε να πραγματοποιηθεί λόγω έλλειψης αριθμητικών δεδομένων. Ο πίνακας 13 κατωτέρω παρουσιάζει μικρές τεχνικές υπεραντισταθμίσεις τα έτη 2000, 2003, 2004, 2008 και 2011 (οι οποίες, σε κάθε περίπτωση, δεν υπερβαίνουν το 7 % της αντιστάθμισης που χορηγήθηκε για το εξεταζόμενο έτος). Για δύο χρόνια, το 1999 και το 2012, η τεχνική υπεραντιστάθμιση ανήλθε σε περισσότερο από το 10 % της αντιστάθμισης που χορηγήθηκε για το εν λόγω έτος (15,3 % και 12,9 %, αντίστοιχα). Το 2012, ωστόσο, το CHU Brugmann βρισκόταν γενικά σε μια κατάσταση υποαντιστάθμισης, έχοντας ήδη λάβει σαφώς ανεπαρκείς αντισταθμίσεις το 2009 και το 2010 (ήτοι υποαντιστάθμιση ύψους 558 858 ευρώ). Όσον αφορά το 1999, δεν υπάρχουν στοιχεία για τα προηγούμενα έτη που να μπορούν να ληφθούν υπόψη κατά την αξιολόγηση της συνολικής κατάστασης σχετικά με την αντιστάθμιση του CHU Brugmann το 1999. Ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί ότι οι πρώτες πληρωμές που καταβλήθηκαν από τον δήμο (με βάση τη χρηματοδότηση του FRBRTC) ξεκίνησαν μόλις το 2003 και ότι, όπως φαίνεται στον πίνακα 4 της αιτιολογικής σκέψης 234, το CHU Brugmann δεν βρέθηκε ποτέ σε κατάσταση υπεραντιστάθμισης που να το υποχρεώνει να επιστρέψει (εν μέρει) την αντιστάθμιση του ελλείμματος στο δήμο. Πράγματι, καθ' όλη τη διάρκεια της περιόδου 1996-2014, το CHU Brugmann βρισκόταν γενικά σε μια κατάσταση ελλιπούς αντιστάθμισης και ο δήμος του όφειλε χρήματα για την κάλυψη προηγούμενων ελλειμμάτων. Για την περίοδο αυτή, η πραγματική υποαντιστάθμιση ανήλθε σε περίπου 935 000 ευρώ συνολικά.

                     Πίνακας 13

                     Λογιστικό έλλειμμα και αντιστάθμιση που χορηγήθηκε στο CHU Brugmann

                              (ευρώ)

                              CHU Brugmann

                              Λογιστικό έλλειμμα

                              Χρηματοδοτείται μέσω του FRBRTC ή με ειδική επιδότηση της Περιφέρειας

                              Συμπληρωματικές δημοτικές συνεισφορές

                              Συνολική αντιστάθμιση που χορηγήθηκε

                              Υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–) για το έτος

                              Υπεραντιστάθμιση (+) ή υποαντιστάθμιση (–) συνολική

                                 1999

                              – 508 171

                              600 000

                              0

                              600 000

                              91 829

                              91 829

                                 2000

                              – 3 755 229

                              3 755 587

                              0

                              3 755 587

                              358

                              92 188

                                 2001

                              – 5 440 039

                              5 440 000

                              0

                              5 440 000

                              – 39

                              92 149

                                 2002

                              – 1 976 934

                              1 976 933

                              0

                              1 976 933

                              – 1

                              92 149

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              0

                              1 770 000

                              72 762

                              164 911

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              0

                              1 457 000

                              14 708

                              179 619

                                 2005

                              – 7 413 186

                              3 657 000

                              3 756 186

                              7 413 186

                              0

                              179 619

                                 2006

                              – 14 180 725

                              3 657 000

                              10 523 725

                              14 180 725

                              0

                              179 619

                                 2007

                              – 6 954 466

                              4 125 610

                              2 828 856

                              6 954 466

                              0

                              179 619

                                 2008

                              – 6 308 290

                              3 999 767

                              2 505 046

                              6 504 813

                              196 523

                              376 142

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              2 600 612

                              5 832 116

                              – 396 743

                              – 20 601

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              169 179

                              3 813 611

                              – 1 197 597

                              – 1 218 198

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 206 932

                              0

                              3 206 932

                              224 490

                              – 993 708

                                 2012

                              – 2 945 806

                              3 380 656

                              0

                              3 380 656

                              434 850

                              – 558 858

                                 2013

                              – 2 799 788

                              2 500 348

                              0

                              2 500 348

                              – 299 440

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              0

                              2 847 000

                              – 76 714

                              – 935 011

                                 – 72 568 384

                                 49 249 769

                                 22 383 604

                                 71 633 373

                                 – 935 011

                  (244)

                  Τέλος, τα περιορισμένα κέρδη που αναφέρθηκαν από κάποια από τα νοσοκομεία IRIS (ήτοι, το CHU Saint-Pierre το 2006, το HUDERF το 1999 και το Institut Bordet μεταξύ 1996 και 2001) δεν μπορούν να θεωρηθούν ως ένδειξη υπεραντιστάθμισης. Πράγματι, βάσει του διαχωρισμού των λογαριασμών (βλέπε αιτιολογική σκέψη 226) που ισχύει για τα νοσοκομεία IRIS, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι τα κέρδη αυτά, σε όλες τις περιπτώσεις εκτός από μία, απορρέουν από τα κέρδη που προέρχονται από τις συναφείς δραστηριότητες (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 41, 116 και 117) που διενεργούνται από τα νοσοκομεία IRIS. Οι δραστηριότητες που σχετίζονται με την ΥΓΟΣ του Institut Bordet δημιούργησαν περιορισμένο κέρδος της τάξης του 1 % των συνολικών εσόδων του νοσοκομείου το 1996. Η Επιτροπή εκτιμά ότι, σε κάθε περίπτωση, ένα τόσο περιορισμένο κέρδος είναι λογικό και, συνεπώς, δεν οδηγεί σε υπεραντιστάθμιση. Επιπλέον, όπως εξηγείται ανωτέρω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 234), όλα τα κέρδη (είτε προέρχονται από την ΥΓΟΣ είτε από τις συναφείς δραστηριότητες) διατηρούνται και χρησιμοποιούνται για την αντιστάθμιση μελλοντικών ελλειμμάτων (ή παρελθοντικών απλήρωτων ελλειμμάτων) και, ως εκ τούτου, για τη μείωση της συμβολής των δήμων.

                  (245)

                  Λαμβάνοντας υπόψη τα ανωτέρω, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι, λόγω της καθυστέρησης στην καταβολή της αντιστάθμισης του ελλείμματος, δεδομένου ότι, ανά πάσα στιγμή κατά τη διάρκεια της περιόδου 1996-2014, οι ενδιαφερόμενοι δήμοι χρωστούσαν σε καθένα από τα νοσοκομεία IRIS σημαντικά ποσά για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων και δεδομένου ότι καθένα από τα νοσοκομεία IRIS βρισκόταν συνολικά σε μια κατάσταση ελλιπούς αντιστάθμισης, κανένα νοσοκομείο IRIS δεν έλαβε υπεραντιστάθμιση στην πράξη.

            7.3.6.   Έλεγχος της υπεραντιστάθμισης

                  (246)

                  Η τρίτη ουσιαστική προϋπόθεση συμβατότητας βάσει της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 απαιτεί από τα κράτη μέλη να λάβουν μέτρα για να διασφαλίσουν ότι οι επιχειρήσεις που είναι επιφορτισμένες με την παροχή ΥΓΟΣ δεν επωφελούνται από κάποια υπεραντιστάθμιση και υποχρεώνει τα κράτη μέλη να διενεργούν τακτικούς ελέγχους τουλάχιστον κάθε τρία χρόνια (285). Επιπλέον, εάν μια επιχείρηση έλαβε πράγματι υπεραντιστάθμιση, τα κράτη μέλη υποχρεούνται να απαιτήσουν από την εν λόγω επιχείρηση να την επιστρέψει (286).

                  (247)

                  Κατ' αρχάς, θα πρέπει να σημειωθεί ότι, όσον αφορά την κάλυψη του εν λόγω ελλείμματος, η φύση αυτού του μηχανισμού αντιστάθμισης μειώνει ήδη σημαντικά τον κίνδυνο υπεραντιστάθμισης και, επομένως, είναι ένα μέτρο που συμβάλλει στην αποφυγή υπεραντισταθμίσεων. Στην πραγματικότητα, οι δήμοι μπορούν να καλύπτουν μόνο το πραγματικό έλλειμμα που καταγράφηκε από τα νοσοκομεία IRIS μετά την παροχή υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος και περιορισμένων συναφών δραστηριοτήτων. Ως εκ τούτου, η αντιστάθμιση καλύπτει μόνο το υπολειπόμενο καθαρό κόστος (βλέπε αιτιολογική σκέψη 226) που προκύπτει από την εκτέλεση αυτών των ΥΓΟΣ και των συναφών δραστηριοτήτων και δεν περιλαμβάνει ούτε ένα εύλογο κέρδος. Όλες οι πληρωμές πραγματοποιούνται εκ των υστέρων, δηλαδή μετά την καταγραφή των ελλειμμάτων (για το θέμα αυτό βλέπε τους πίνακες της αιτιολογικής σκέψης 234). Οι πληρωμές γίνονται σε πολλές δόσεις (όπως φαίνεται στους πίνακες της αιτιολογικής σκέψης 234), γεγονός που εξασφαλίζει ότι οι δήμοι μπορούν να παρακρατήσουν την πληρωμή κατά την παραμικρή ένδειξη κινδύνου υπεραντιστάθμισης. Οι δήμοι ελέγχουν επίσης την ποσότητα των συνολικών απλήρωτων ελλειμμάτων πριν από την καταβολή πληρωμής υπέρ των νοσοκομείων IRIS. Όπως εξηγείται ανωτέρω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 235), οι δήμοι και τα νοσοκομεία IRIS συμφώνησαν επίσης να καταβληθεί αμέσως η αντιστάθμιση του ελλείμματος δυνάμει του άρθρου 109 του LCH, ώστε να αποφευχθεί η διπλή κάλυψη του ίδιου του ελλείμματος. Συνεπώς, υπάρχει ένας περιορισμένος και θεωρητικός υπολειπόμενος κίνδυνος τεχνικής υπεραντιστάθμισης, όταν η αντιστάθμιση αναλύεται για κάθε έτος μεμονωμένα (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 237 και 238). Ωστόσο, στην πράξη, κανένα από τα νοσοκομεία IRIS δεν επωφελήθηκε ποτέ από μια πραγματική υπεραντιστάθμιση, δεδομένου ότι, ανά πάσα στιγμή κατά τη διάρκεια της περιόδου 1996-2014, οι δήμοι όφειλαν στα νοσοκομεία IRIS σημαντικά ποσά για την αντιστάθμιση του απλήρωτου ελλείμματος (όπως επιβεβαιώνεται από τους πίνακες στην αιτιολογική σκέψη 234).

                  (248)

                  Δεύτερον, ο νόμος της 14ης Νοεμβρίου 1983 (287), σχετικά με τον έλεγχο χορήγησης και χρησιμοποίησης ορισμένων επιδοτήσεων, ορίζει τους κανόνες που ισχύουν για τον έλεγχο των επιδοτήσεων που χορηγούνται ιδίως από τις τοπικές αρχές. Περιέχει τους ίδιους κανόνες με την οργανική διάταξη των Βρυξελλών της 23ης Φεβρουαρίου 2006, η οποία ορίζει τους κανόνες που ισχύουν για τον προϋπολογισμό, τους λογαριασμούς και τους λογιστικούς ελέγχους (288) και η οποία ενσωματώνει για την Περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης τους γενικούς κανόνες που ορίζονται στο νόμο της 16ης Μαΐου 2003 για τον καθορισμό των γενικών διατάξεων που ισχύουν για τους προϋπολογισμούς, τον έλεγχο των επιχορηγήσεων και το λογιστικό έλεγχο των δήμων και των περιφερειών, καθώς και την οργάνωση του ελέγχου του βελγικού Ελεγκτικού Συνεδρίου (289). Το άρθρο 1 του νόμου της 14ης Νοεμβρίου 1983 προβλέπει ότι:
                  «Ο νόμος αυτός εφαρμόζεται σε κάθε επιδότηση που χορηγείται από:

                              1ον

                              επαρχίες, δήμους, ιδρύματα επαρχιακού ή δημοτικού ενδιαφέροντος με νομική προσωπικότητα, οικισμούς, ομοσπονδίες δήμων, πολιτιστικές επιτροπές, επαρχιακές οργανώσεις και ενώσεις δήμων·

                              2ον

                              φυσικά ή νομικά πρόσωπα που επιδοτούνται άμεσα ή έμμεσα από έναν από τους παρόχους που αναφέρονται στο 1ο».

                        Το άρθρο 2 του νόμου ορίζει επίσης το πολύ διευρυμένο πεδίο εφαρμογής του και προβλέπει ότι:
                  «Ως επιδότηση πρέπει να νοείται […] οποιαδήποτε συνεισφορά, επίδομα ή ενίσχυση, ανεξάρτητα από τη μορφή ή την ονομασία, συμπεριλαμβανομένων των ανακτήσιμων προκαταβολών που χορηγούνται άνευ τόκων για την προώθηση των δραστηριοτήτων που είναι χρήσιμες για το δημόσιο συμφέρον […]».
                  Είναι σαφές από τα προαναφερόμενα άρθρα ότι η αντιστάθμιση του ελλείμματος που χορηγείται στα νοσοκομεία IRIS από τους δήμους των Βρυξελλών για την παροχή ΥΓΟΣ και τις συναφείς δραστηριότητες εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής του εν λόγω νόμου.

                  (249)

                  Το άρθρο 3 του νόμου της 14ης Νοεμβρίου 1983 θεσπίζει την αρχή, σύμφωνα με την οποία η επιχορήγηση πρέπει να χρησιμοποιείται αποκλειστικά και μόνο για το σκοπό για τον οποίο χορηγήθηκε και ο δικαιούχος πρέπει να είναι σε θέση να δικαιολογήσει τη χρήση του. Τα άρθρα 4 και 5 ορίζουν άλλους κανόνες για τη χορήγηση των επιδοτήσεων αυτών και τις υποχρεώσεις διαφάνειας που επιβάλλονται στον δικαιούχο. Τα άρθρα 6 και 7 καθορίζουν τους κανόνες που αφορούν τους ελέγχους που πραγματοποιούνται από ή για λογαριασμό του παρόχου των επιδοτήσεων όσον αφορά τη χρήση των επιδοτήσεων. Ειδικότερα, το άρθρο 6 ορίζει ότι:
                  «Κάθε πάροχος [επιδοτήσεων] έχει το δικαίωμα να διενεργεί επιτόπου τον έλεγχο χρήσης της επιχορήγησης».
                  Το άρθρο 7 προβλέπει τις υποχρεώσεις αποπληρωμής και ανάκτησης των επιχορηγήσεων. Το εν λόγω άρθρο έχει ως εξής:
                  «Με την επιφύλαξη των διατάξεων υπαναχώρησης, στις οποίες υποβάλλεται η επιχορήγηση, ο παραλήπτης πρέπει να την επιστρέψει στις ακόλουθες περιπτώσεις:

                              1o

                              όταν δεν χρησιμοποιεί την επιδότηση για τους σκοπούς για τους οποίους του χορηγήθηκε·

                              2o

                              όταν δεν παρέχει κάποια από τις αιτιολογήσεις που αναφέρονται στα άρθρα 4 και 5·

                              3o

                              όταν διαφωνεί με τη διενέργεια του ελέγχου που αναφέρεται στο άρθρο 6.

                        Ωστόσο, στην περίπτωση που προβλέπεται στα εδάφια 1ο, 2ο, ο δικαιούχος οφείλει να επιστρέψει το μέρος της επιχορήγησης που δεν δικαιολογείται.
                  Τα νομικά πρόσωπα δημοσίου δικαίου που έχουν το δικαίωμα να θεσπίσουν άμεσους φόρους έχουν το δικαίωμα να ανακτήσουν υπό τη μορφή επιβολής τις επιδοτήσεις που πρέπει να επιστραφούν. Η επιβολή ασκείται από τον υπάλληλο που είναι αρμόδιος για την ανάκτηση. Εκτελείται από τη διοικητική αρχή που είναι αρμόδια για την εκτέλεση του ρόλου των άμεσων διατάξεων των εν λόγω νομικών προσώπων δημοσίου δικαίου».

                  (250)

                  Ο νόμος επιτρέπει στους δήμους να διασφαλίζουν ότι οι επιδοτήσεις χορηγούνται σύμφωνα με τις απαραίτητες προϋποθέσεις και να ελέγχουν τη χρήση και την ανάκτηση των ποσών που δεν απαιτήθηκαν. Η καταβολή της αντιστάθμισης των ελλειμμάτων από τους δήμους υπόκειται, συνεπώς, σε πολύ αυστηρούς κανόνες. Η αποδοχή από τα ενδιαφερόμενα νοσοκομεία επάγεται το δικαίωμα επιθεώρησης από μία ανεξάρτητη αρχή, που μπορεί να εγγυηθεί ότι η επιδότηση είχε πράγματι διατεθεί για το σκοπό για τον οποίο χορηγήθηκε. Σε αντίθετη περίπτωση, το νοσοκομείο είναι υποχρεωμένο να την επιστρέψει αμέσως, γεγονός που διασφαλίζει την είσπραξη κάθε υπεραντιστάθμισης υπέρ των νοσοκομείων IRIS.

                  (251)

                  Αυτό επιβεβαιώνεται από το νόμο περί ΔΚΚΔ, όπου το άρθρο 60, παράγραφος 6, ορίζει ότι:
                  «Η σύσταση ή η επέκταση ιδρυμάτων ή υπηρεσιών που δύνανται να επωφεληθούν από τις επιδοτήσεις σε επίπεδο είτε επενδύσεων είτε λειτουργίας, δεν μπορεί να αποφασίζεται παρά μόνο βάσει ενός φακέλου που αποδεικνύει ότι οι προϋποθέσεις που προβλέπονται από τη νομοθεσία ή οι οργανικές διατάξεις για τη χορήγηση των ενισχύσεων αυτών πληρούνται».
                  Αν ένα ΔΚΚΔ βοηθήσει ένα δημόσιο νοσοκομείο, πρέπει να αποδειχθεί ότι τηρούνται οι κανόνες σχετικά με τη χορήγηση χρηματοδότησης.

                  (252)

                  Ομοίως, το άρθρο 135ζ του νόμου ΔΚΚΔ καθορίζει τις διαδικασίες παρακολούθησης των τοπικών ενώσεων του κεφαλαίου XII (στην προκειμένη περίπτωση, τα νοσοκομεία IRIS) από τη συντονιστική οργάνωση (στην προκειμένη περίπτωση, η IRIS) κάθε τρεις μήνες. Ειδικότερα, αυτό σημαίνει ότι η IRIS ελέγχει τη συμμόρφωση των αποφάσεων που λαμβάνονται από τα νοσοκομεία IRIS με:

                              «1ον

                              το γενικό στρατηγικό σχέδιο και το σχέδιο ίδρυσης της νοσοκομειακής δραστηριότητας και τις αποφάσεις που λαμβάνονται για την εφαρμογή του·

                              2ον

                              το σχέδιο θέσπισης και το οικονομικό πρόγραμμα που εγκρίθηκε από την τοπική ένωση βάσει των κατευθυντήριων γραμμών που καθορίζονται από τη συντονιστική οργάνωση, καθώς και τις διορθώσεις και τις ενημερώσεις που προστέθηκαν·

                              3ον

                              τον ετήσιο προϋπολογισμό που εγκρίθηκε από την τοπική ένωση βάσει των κατευθυντήριων γραμμών που καθορίζονται από τη συντονιστική οργάνωση.

                        Σε περίπτωση μη συμμόρφωσης, η συντονιστική οργάνωση θα λάβει όλα τα μέτρα που κρίνει αναγκαία για τον τερματισμό της μη συμμόρφωσης και τα ανακοινώνει για εκτέλεση εντός του χρονικού διαστήματος που καθορίζει η σχετική συντονιστική οργάνωση.
                  Σε περίπτωση παραβίασης των μέτρων από την ενδιαφερόμενη τοπική ένωση εντός της προθεσμίας, η συντονιστική οργάνωση μπορεί να αναθέσει αμέσως στον Επίτροπο δυνάμει του άρθρου 135η να πάρει τη θέση του ασυνεπούς οργάνου της τοπικής ένωσης».

                  (253)

                  Από τις ανωτέρω διατάξεις συνάγεται ότι τόσο ο νόμος περί ΔΚΚΔ, όπως και ο νόμος της 14ης Νοεμβρίου 1983 επιτρέπουν στους δήμους των Βρυξελλών να εξασφαλίζουν ότι οι επιδοτήσεις που χορηγούνται στα νοσοκομεία IRIS χρησιμοποιούνται σωστά και δεν οδηγούν σε υπεραντιστάθμιση. Η κοινή εφαρμογή των διατάξεων αυτών διευκολύνει τον έλεγχο της υπεραντιστάθμισης και προβλέπει την ανάκτηση των υπεραντισταθμίσεων. Επιπλέον, σε περίπτωση μη συμμόρφωσης, ανατίθεται μια εναλλακτική εξουσία σε έναν τρίτο για να διασφαλιστεί ότι τηρούνται οι υποχρεώσεις που επιβάλλονται στα νοσοκομεία IRIS, ιδίως όσον αφορά τον προϋπολογισμό. Ως εκ τούτου, οι δήμοι, τα ΔΚΚΔ και η συντονιστική οργάνωση IRIS διαθέτουν διευρυμένες ελεγκτικές εξουσίες, ακόμη και αν δεν υφίσταται σχεδόν κανένας κίνδυνος υπεραντιστάθμισης δυνάμει του μηχανισμού αντιστάθμισης των ελλειμμάτων που εξετάζονται στην παρούσα απόφαση.

                  (254)

                  Επιπλέον, όταν οι λογαριασμοί λειτουργίας του δημόσιου νοσοκομείου δείχνουν έλλειμμα, το συμβούλιο των δημάρχων και των δημοτικών συμβούλων μπορεί, δυνάμει του άρθρου 111, παράγραφος 2, και του άρθρου 126 του νόμου περί ΔΚΚΔ, να αναστείλει την εκτέλεση «κάθε απόφασης του CPAS που βλάπτει το συμφέρον του δήμου και ιδίως τα οικονομικά συμφέροντα της πόλης».

                  (255)

                  Τέλος, πρέπει να τονιστεί ότι οι αρχές που χορηγούν το εν λόγω μέτρο ενίσχυσης (δηλαδή, οι δήμοι και τα ΔΚΚΔ) ελέγχουν άμεσα τους δικαιούχους. Συγκεκριμένα, οι αρχές αυτές διαθέτουν την πλειοψηφία στα διοικητικά συμβούλια των νοσοκομείων IRIS, τα οποία, μεταξύ άλλων, διορίζουν το Γενικό Διευθυντή των αντίστοιχων νοσοκομείων τους. Στη σχεδόν απίθανη περίπτωση, όπου ένα νοσοκομείο IRIS αρνηθεί να καταβάλει την υπεραντιστάθμιση, οι αρχές μπορούν να αντικαταστήσουν εύκολα το Γενικό Διευθυντή προκειμένου να διευθετηθεί αυτή η κατάσταση. Επιπλέον, όπως απαιτείται από τα καταστατικά κάθε νοσοκομείου IRIS, το Διοικητικό Συμβούλιο συνεδριάζει τουλάχιστον οκτώ φορές το χρόνο, γεγονός που επιτρέπει στις αρχές που χορήγησαν την ενίσχυση να παρακολουθούν στενά την οικονομική κατάσταση των νοσοκομείων IRIS (κυρίως μέσω των τριμηνιαίων εκθέσεων που καλύπτουν το θέμα αυτό, όπως απαιτείται από τα καταστατικά).

                  (256)

                  Λαμβάνοντας υπόψη τα ανωτέρω, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι υπάρχουν επαρκείς διαδικασίες για την πρόληψη, τον εντοπισμό και την ανάκτηση των υπεραντισταθμίσεων, ενώ ο πραγματικός κίνδυνος υπεραντιστάθμισης φαίνεται να είναι πολύ περιορισμένος, δεδομένης της φύσης του εν λόγω μέτρου ενίσχυσης.

            7.3.7.   Διάρκεια των αναθέσεων

                  (257)

                  Το άρθρο 2, παράγραφος 2 της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012 προβλέπει ότι η απόφαση ισχύει μόνο για τις αναθέσεις, η διάρκεια των οποίων δεν υπερβαίνει τα δέκα έτη, εκτός αν μια μεγαλύτερη περίοδος μπορεί να δικαιολογηθεί από την ανάγκη της εντολοδόχου επιχείρησης να αποσβέσει σημαντικές επενδύσεις σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, σύμφωνα με τις γενικά αποδεκτές λογιστικές αρχές.

                  (258)

                  Η διάρκεια των καταστατικών των νοσοκομείων IRIS, τα οποία, σε επίπεδο δήμων, είναι οι σχετικές αναθέσεις εν προκειμένω, έχει καθοριστεί στα 30 έτη. Η Επιτροπή θεωρεί ότι η μακρά αυτή περίοδος δικαιολογείται από την ανάγκη των νοσοκομείων IRIS να κάνουν σημαντικές επενδύσεις ως εντολοδόχοι πάροχοι ΥΓΟΣ. Συγκεκριμένα, τα πιο σημαντικά στοιχεία του ενεργητικού των νοσοκομείων IRIS είναι τα κτήριά τους (τα οποία αντιπροσωπεύουν πάνω από το 60 % της αξίας του ενεργητικού τους), τα οποία αποσβένονται σε περίοδο 30 ετών, σύμφωνα με τις γενικά αποδεκτές λογιστικές αρχές (290). Επιπλέον, τα στρατηγικά σχέδια IRIS, τα οποία καθορίζουν τις πρόσθετες υποχρεώσεις των νοσοκομείων IRIS, έχουν επίσης περιορισμένη διάρκεια, η οποία είναι ακόμα πιο σύντομη. Το πρώτο στρατηγικό σχέδιο κάλυπτε την περίοδο 1996-2001. Το δεύτερο στρατηγικό σχέδιο κάλυπτε αρχικά την περίοδο 2002-2006, αλλά στη συνέχεια τροποποιήθηκε και παρατάθηκε μέχρι το τέλος του 2014. Ένα νέο στρατηγικό σχέδιο για την περίοδο 2015-2018 εγκρίθηκε τον Ιανουάριο του 2015.

                  (259)

                  Επιπλέον, ο νόμος της 10ης Απριλίου 2014 (291) περιόρισε τη διάρκεια της ομοσπονδιακής ανάθεσης σχετικά με την αποστολή του νοσοκομείου (292), τροποποιώντας το άρθρο 105 της τρέχουσας έκδοσης του CHL (293). Συγκεκριμένα, το άρθρο 105 ορίζει επί του παρόντος ότι η περίοδος για την οποία χορηγείται ο ΠΧΜ δεν πρέπει να υπερβαίνει τα δέκα χρόνια, εκτός από τα στοιχεία του ΠΧΜ που καλύπτουν το κόστος των μεγάλων νοσοκομειακών επενδύσεων που συνεπάγονται απόσβεση σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, σύμφωνα με τις γενικά αποδεκτές λογιστικές αρχές. Τέλος, η ατομική άδεια που πρέπει να κατέχουν τα νοσοκομεία για να είναι επιλέξιμα για τη χρηματοδότηση ΠΧΜ έχει επίσης περιορισμένη διάρκεια (που εξαρτάται από την περιοχή, αλλά αντιστοιχεί συνήθως σε περίπου πέντε χρόνια και σε καμία περίπτωση δεν ξεπερνά τα δέκα χρόνια).

                  (260)

                  Συνεπώς, η Επιτροπή θεωρεί ότι η υποχρέωση δυνάμει του άρθρου 2, παράγραφος 2, της απόφασης ΥΓΟΣ το 2012 σχετικά με τον περιορισμό της διάρκειας της ανάθεσης και με την αιτιολόγηση της διάρκειας αυτής πληρούται.

            7.3.8.   Διαφάνεια

                  (261)

                  Τέλος, η απόφαση ΥΓΟΣ 2012 απαιτεί από τα κράτη μέλη να δημοσιεύουν ορισμένες πληροφορίες. Συγκεκριμένα, για τις αντισταθμίσεις άνω των 15 εκατ. ευρώ που χορηγούνται σε μια επιχείρηση που έχει επίσης δραστηριότητες που δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής της υπηρεσίας γενικού οικονομικού συμφέροντος, το άρθρο 7 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 απαιτεί από τα κράτη μέλη να δημοσιεύουν στο διαδίκτυο ή με άλλα κατάλληλα μέσα την ανάθεση (ή μια περίληψη που να περιλαμβάνει τις πληροφορίες που ορίζονται στο άρθρο 4 της εν λόγω απόφασης) και τα ετήσια ποσά που αντιστοιχούν στην ενίσχυση που χορηγήθηκε στην επιχείρηση.

                  (262)

                  Η υποχρέωση διαφάνειας της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 εφαρμόζεται σε «αντισταθμίσεις άνω των 15 εκατ. EUR που χορηγούνται σε μια επιχείρηση που έχει επίσης δραστηριότητες που δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής της υπηρεσίας γενικού οικονομικού συμφέροντος». Όπως φαίνεται στους πίνακες 9-13, το ποσό της δημοτικής αντιστάθμισης του ελλείμματος από τα νοσοκομεία IRIS δεν υπερβαίνει ποτέ το όριο των 15 εκατ. ευρώ ανά έτος. Ως εκ τούτου, η Επιτροπή θεωρεί ότι η υποχρέωση διαφάνειας, δυνάμει του άρθρου 7 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012, δεν ισχύει στην προκειμένη περίπτωση.

            7.3.9.   Σύνοψη των συμπερασμάτων σχετικά με τη συμβατότητα της ενίσχυσης με την εσωτερική αγορά

                  (263)

                  Λαμβάνοντας υπόψη τα ανωτέρω, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των δημόσιων νοσοκομείων των Βρυξελλών από τους δήμους των Βρυξελλών από το 1996 κι έπειτα, η οποία αποτελεί το αντικείμενο της παρούσας απόφασης, πληροί τις απαιτήσεις της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 και συνεπώς είναι συμβατή με την εσωτερική αγορά βάσει του άρθρου 106, παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ.

                  (264)

                  Από το παραπάνω συμπέρασμα και από τις εξηγήσεις που δίνονται στις αιτιολογικές σκέψεις 148 έως 152 προκύπτει ότι η Επιτροπή δεν χρειάζεται να εκτιμήσει κατά πόσον η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των δημόσιων νοσοκομείων των Βρυξελλών από τους δήμους των Βρυξελλών είναι συμβατή και με την εσωτερική αγορά βάσει της απόφασης ΥΓΟΣ του 2005 (για την ενίσχυση που χορηγήθηκε μεταξύ της 19ης Δεκεμβρίου 2005 και 31ης Ιανουαρίου του 2012) ή του πλαισίου ΥΓΟΣ 2012.

            7.4.   Τελικές παρατηρήσεις

                  (265)

                  Όπως εξηγείται ανωτέρω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 159), στην απόφαση ακύρωσης της 7ης Νοεμβρίου 2012, το Δικαστήριο αναφέρθηκε στην αρχή της ίσης μεταχείρισης. Στο πλαίσιο αυτό, η Επιτροπή υπενθυμίζει ότι η αρχή των μη διακρίσεων/ίσης μεταχείρισης δεν εμφανίζεται μεταξύ των κριτηρίων συμβατότητας της απόφασης ΥΓΟΣ 2012. Ωστόσο, στην προκειμένη περίπτωση, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα ότι, εν πάση περιπτώσει, η αρχή αυτή τηρείται, δεδομένου ότι τα νοσοκομεία IRIS και τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών βρίσκονται σε διαφορετική κατάσταση από νομική άποψη, αλλά και εκ των πραγμάτων, δεδομένου ότι το πεδίο εφαρμογής της αποστολής ΥΓΟΣ των δημόσιων νοσοκομείων IRIS είναι ευρύτερο από αυτό των ιδιωτικών νοσοκομείων και, συνεπώς, είναι πιο δαπανηρό ως προς την εκτέλεση (όπως εξηγήθηκε παραπάνω, βλέπε ενότητα 7.3.4.1). Ως επικουρικό επιχείρημα, η Επιτροπή σημειώνει ότι τα δημόσια νοσοκομεία IRIS υπόκεινται σε ορισμένους περιορισμούς και πρόσθετες δαπάνες (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 42 και 43) κατά την εκτέλεση της υπηρεσίας γενικού οικονομικού συμφέροντος με την οποία έχουν επιφορτιστεί.

                  (266)

                  Από τη στιγμή που τα νοσοκομεία IRIS και τα ιδιωτικά νοσοκομεία των Βρυξελλών βρίσκονται σε διαφορετικές/μη συγκρίσιμες καταστάσεις, η αντιστάθμιση των ελλειμμάτων των νοσοκομείων IRIS δεν μπορεί να θεωρηθεί ως παραβίαση της αρχής της ίσης μεταχείρισης.

            8.   ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

                  (267)

                  Με βάση την ανωτέρω αξιολόγηση, η Επιτροπή αποφάσισε ότι η υπό εξέταση κρατική ενίσχυση στην περίπτωση αυτή είναι συμβατή με την εσωτερική αγορά δυνάμει του άρθρου 106, παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ,

            ΕΞΕΔΩΣΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΑ ΑΠΟΦΑΣΗ:
      Άρθρο 1
      Η κρατική ενίσχυση που χορηγήθηκε με τη μορφή αντιστάθμισης των ελλειμμάτων των δημόσιων νοσοκομείων IRIS των Βρυξελλών από τους δήμους των Βρυξελλών από το 1996 κι έπειτα είναι συμβατή με την εσωτερική αγορά δυνάμει του άρθρου 106 παράγραφος 2 της Συνθήκης για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης.
      Άρθρο 2
      Η παρούσα απόφαση απευθύνεται στο Βασίλειο του Βελγίου.

         Βρυξέλλες, 5 Ιουλίου 2016.

               Για την Επιτροπή

            Margrethe VESTAGER

               Μέλος της Επιτροπής

         (1)  Από 1ης Δεκεμβρίου 2009 τα άρθρα 87 και 88 της Συνθήκης ΕΚ αντικαταστάθηκαν από τα αντίστοιχα άρθρα 107 και 108 της Συνθήκης για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης («ΣΛΕΕ»). Και στις δύο περιπτώσεις, οι διατάξεις είναι ουσιαστικά ταυτόσημες. Για τους σκοπούς της παρούσας απόφασης, οι παραπομπές στα άρθρα 107 και 108 της ΣΛΕΕ θεωρούνται, κατά περίπτωση, ως παραπομπές στα άρθρα 87 και 88 αντιστοίχως της Συνθήκης ΕΚ. Η ΣΛΕΕ εισήγαγε επίσης ορισμένες αλλαγές στην ορολογία, όπως η αντικατάσταση του όρου «Κοινότητα» από τον όρο «Ένωση», του όρου «κοινή αγορά» από τον όρο «εσωτερική αγορά» και του όρου «Πρωτοδικείο» από τον όρο «Γενικό Δικαστήριο». Στην παρούσα απόφαση χρησιμοποιείται η ορολογία της ΣΛΕΕ.

         (2)  ΕΕ C 437 της 5.12.2014, σ. 10.

         (3)  Όλα μαζί αυτά τα πέντε δημόσια νοσοκομεία διαχειρίζονται περίπου 2 425 από τις περίπου 7 260 κλίνες που μετρούν τα γενικά και τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης (με εξαίρεση τα ψυχιατρικά, γηριατρικά και άλλα εξειδικευμένα νοσοκομεία). Απασχολούν περίπου 10 000 άτομα. Τα εν λόγω νοσοκομεία δέχονται πάνω από ένα εκατομμύριο ιατρικές επισκέψεις ετησίως. Ο αριθμός των εγκεκριμένων νοσοκομειακών κλινών δόθηκε από τις βελγικές αρχές (οι οποίες συμβουλεύτηκαν την κοινή κοινοτική επιτροπή και την ομοσπονδιακή δημόσια υπηρεσία «Santé publique») και αφορά το έτος 2015. Οι υπόλοιπες πληροφορίες είναι διαθέσιμες στην ιστοσελίδα της IRIS (βλέπε http://www.iris-hopitaux.be).

         (4)  Βλέπε ενότητες 2.2 και 2.4 για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τα εν λόγω δημόσια νοσοκομεία και τις δραστηριότητές τους.

         (5)  Η συντομογραφία IRIS αντιστοιχεί στην Interhospitalière régionale des infrastructures de soins (Διανοσοκομειακή περιφερειακή ένωση δομών περίθαλψης).

         (6)  Οι καταγγέλλοντες είχαν ζητήσει να μην αποκαλυφθεί η ταυτότητά τους. Ωστόσο, λόγω των προσφυγών ακύρωσης που κατατέθηκαν από τα εν λόγω μέρη και της ακυρωτικής απόφασης της 7ης Νοεμβρίου του 2012 που εξέδωσε το Γενικό Δικαστήριο στην υπόθεση T-137/10, η ταυτότητά τους έχει πλέον δημοσιοποιηθεί (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 4 και 6). Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι η ABISP και τα μέλη της έχουν αποσύρει την καταγγελία τους.

         (7)  Το επιχείρημα αυτό προβλήθηκε από τους καταγγέλλοντες για πρώτη φορά στην επιστολή τους της 15ης Δεκεμβρίου 2008.

         (8)  Στην ουσία, οι υπηρεσίες της Επιτροπής εκτίμησαν, σε προκαταρκτική βάση, ότι τα νοσοκομεία IRIS ήταν, προφανώς, επιφορτισμένα με αποστολές δημόσιας υπηρεσίας κατά το δέον, ότι η αντιστάθμιση που λάμβαναν ήταν σαφώς καθορισμένη και ότι η αντιστάθμιση αυτή δεν ήταν υπερβολική. Κατά συνέπεια, οι υπηρεσίες της Επιτροπής συμπέραναν ότι δεν υπήρχε κανένα πρόβλημα σχετικά με τους κανόνες περί κρατικών ενισχύσεων. Επιπλέον, διαπίστωσαν ότι και οι απαιτήσεις σε θέματα διαφάνειας φαινόταν να είχαν τηρηθεί. Ως εκ τούτου, οι υπηρεσίες της Επιτροπής κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι δεν υπήρχαν επαρκείς λόγοι για να συνεχίσουν την έρευνα ελλείψει νέων στοιχείων από τους καταγγέλλοντες.

         (9)  Υπόθεση T-128/08, η οποία δεν έχει ακόμη δημοσιευθεί.

         (10)  Υπόθεση T-241/08, η οποία δεν έχει ακόμη δημοσιευθεί.

         (11)  Κανονισμός (ΕΚ) αριθ. 659/1999 του Συμβουλίου, της 22ας Μαρτίου 1999, περί λεπτομερών κανόνων για την εφαρμογή του άρθρου 108 της Συνθήκης για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ L 83 της 27.3.1999, σ. 1).

         (12)  ΕΕ C 74 της 24.3.2010, σ. 1.

         (13)  Απόφαση 2005/842/ΕΚ της Επιτροπής, της 28ης Νοεμβρίου 2005, σχετικά με την εφαρμογή των διατάξεων του άρθρου 86 παράγραφος 2 της συνθήκης ΕΚ για τις κρατικές ενισχύσεις υπό μορφή αντισταθμίσεων δημόσιων υπηρεσιών που χορηγούνται σε ορισμένες επιχειρήσεις που έχουν επιφορτιστεί με τη διαχείριση υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος (ΕΕ L 312 της 29.11.2005, σ. 67).

         (14)  Υπόθεση T-137/10, CBI κατά Επιτροπής, ECLI:ΕΕ:T:2012:584.

         (15)  στο ίδιο, σκέψη 313.

         (16)  Βλέπε υποσημείωση 2.

         (17)  Moniteur belge της 5ης Αυγούστου 1976, σ. 9876.

         (18)  Οι παρεμβάσεις αυτές αφορούν τους ακόλουθους έξι από τους δεκαεννέα δήμους της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης: Anderlecht, πόλη των Βρυξελλών, Etterbeek, Ixelles, Schaerbeek και Saint-Gilles.

         (19)  Συγκεκριμένα, επρόκειτο για τα εξής νοσοκομεία: Το CHU Brugmann-Huderf (ενιαίος φορέας μέχρι την 1η Ιανουαρίου 1997), το CHU Saint-Pierre, το Institut Bordet, το νοσοκομειακό κέντρο Baron Lambert, το νοσοκομειακό κέντρο Bracops, το νοσοκομειακό κέντρο Molière, το νοσοκομειακό κέντρο Brien και το νοσοκομειακό κέντρο Etterbeek-Ixelles.

         (20)  Προσθήκη υπογράμμισης.

         (21)  Προσθήκη υπογράμμισης.

         (22)  Τακτική συνεδρίαση 1995-1996. Αρχεία της Συνέλευσης της κοινής κοινοτικής επιτροπής. Σχέδιο διατάγματος: B-10/1. — Έκθεση: B-10/2. Πλήρη πρακτικά. — Συζήτηση και έγκριση: συνεδρίαση της 22ας Δεκεμβρίου 1995.

         (23)  Οι προπαρασκευαστικές εργασίες ορίζουν συγκεκριμένα ότι η συμφωνία συνεργασίας της 19ης Μαΐου 1994 συνήφθη «για να εξασφαλιστεί η βιωσιμότητα των δημόσιων νοσοκομείων των Βρυξελλών με την ενθάρρυνση, μεταξύ άλλων, της εφαρμογής μηχανισμών συντονισμού και συνεργασίας μεταξύ των υπευθύνων διάφορων νοσοκομειακών ιδρυμάτων που βρίσκονται στην επικράτεια της περιφέρειας Βρυξελλών-Πρωτευούσης, δηλαδή στους δήμους, στα [ΔΚΚΔ] και στις ενώσεις που συστήνονται βάσει του κεφαλαίου XII του [νόμου περί ΔΚΚΔ].»

         (24)  Το άρθρο 121 του νόμου περί ΔΚΚΔ ορίζει ότι οι ενώσεις του κεφαλαίου ΧΙΙ διαθέτουν νομική προσωπικότητα.

         (25)  Ορισμένα νοσοκομεία IRIS δραστηριοποιούνται σε πολλαπλές εγκαταστάσεις. Προς το παρόν, το CHU-B λειτουργεί σε τρία σημεία (Victor Horta, Paul Brien και Reine Astrid), το CHU-SP σε δύο σημεία (Porte de Hal και César de ΡΑΕΡΕ) και τα HIS σε τέσσερα σημεία (Etterbeek, Ixelles, J. Bracops, Molière-Longchamp και Baron Lambert).

         (26)  Ο έλεγχος που ασκείται από την IRIS υπόκειται στους όρους που καθορίζονται στο διάταγμα (της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης), της 22ας Δεκεμβρίου 1995 (Moniteur belge της 7ης Φεβρουαρίου 1996, σ. 2737).

         (27)  Το άρθρο 120 του νόμου περί ΔΚΚΔ καθορίζει τις ελάχιστες απαιτήσεις που ισχύουν για τα καταστατικά των ενώσεων που συστήνονται από ένα ΔΚΚΔ βάσει του κεφαλαίου XII του νόμου περί ΔΚΚΔ.

         (28)  Σύμφωνα με το άρθρο 125 του νόμου περί ΔΚΚΔ: «Ανεξάρτητα από το ποσοστό των συνεισφορών των διαφόρων εταίρων, τα πρόσωπα δημοσίου δικαίου εξακολουθούν να ελέγχουν την πλειοψηφία των ψήφων στα διάφορα όργανα διοίκησης και διαχείρισης της ένωσης».

         (29)  Το FRBRTC ιδρύθηκε με απόφαση της 8ης Απριλίου 1993, Moniteur belge της 12ης Μαΐου 1993, σ. 10889 (όπως τροποποιήθηκε με την απόφαση της 2ας Μαΐου 2002).

         (30)  Το ποσό των 100 εκατ. ευρώ δεν αρκούσε για την κάλυψη των συνολικών χρηματοοικονομικών υποχρεώσεων των νοσοκομείων, όπως διαμορφώνονταν στα τέλη του 1995, με το συσσωρευμένο έλλειμμα να ανέρχεται σε περίπου 200 εκατ. ευρώ.

         (31)  Moniteur belge της 7ης Οκτωβρίου 1987, σ. 14652. Αντικαταστάθηκε από τον κωδικοποιημένο νόμο περί νοσοκομείων και άλλων ιδρυμάτων περίθαλψης της 10ης Ιουλίου 2008 (Moniteur belge της 7ης Νοεμβρίου 2008, σ. 58624).

         (32)  Για τη διευκόλυνση των παραπομπών, η παρούσα απόφαση αναφέρεται απλώς στο άρθρο 147 του LCH, υπό την προϋπόθεση ότι η εν λόγω παραπομπή αφορά το άρθρο 163 του LCH από την έναρξη ισχύος του νόμου της 10ης Ιουλίου 2008.

         (33)  Βλέπε τα άρθρα 2 έως 7 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (34)  Βλέπε τα άρθρα 10 έως 17 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (35)  Βλέπε τα άρθρα 23 έως 45 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987. Ο μηχανισμός προγραμματισμού έγκειται στον καθορισμό, βάσει των ιατρικών αναγκών που αξιολογούνται από την ομοσπονδιακή αρχή, του μέγιστου αριθμού νοσοκομειακών κλινών ανά περιφέρεια. Από τα παραπάνω προκύπτει ότι εκτός κι εάν η ζήτηση για νοσοκομειακές κλίνες αυξηθεί, δεν επιτρέπεται καμία δημιουργία κλινών (ή σύσταση νοσοκομείου) παρά μόνο εάν καταργηθούν κλίνες αλλού.

         (36)  Βλέπε τα άρθρα 68 έως 76ε του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (37)  Βλέπε τα άρθρα 130 έως 142 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (38)  Βλέπε http://www.iris-hopitaux.be/en (προσπέλαση στις 19 Αυγούστου 2015).

         (39)  Βλέπε την υποσημείωση 246 για τον μέσο όρο διάμεσου εισοδήματος.

         (40)  Η υποχρέωση αυτή βασίζεται κατά κύριο λόγο στο νόμο της 18ης Ιουλίου 1966, στο άρθρο 42 παράγραφος 5 του νόμου περί ΔΚΚΔ, στο νόμο της 24ης Ιουνίου 1988, στην απόφαση της εκτελεστικής εξουσίας της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης της 25ης Ιουλίου 1991 και στην απόφαση της κυβέρνησης της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης της 6ης Μαΐου 1999.

         (41)  Όλες οι εκτιμήσεις κόστους που εμφανίζονται στην παρούσα και στην ακόλουθη αιτιολογική σκέψη αφορούν το έτος 2010 και αντικατοπτρίζουν το υπολειπόμενο κόστος που θα βαρύνει τα νοσοκομεία IRIS μετά την αφαίρεση της δημόσιας χρηματοδότησης, κατά περίπτωση, από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης ή από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση.

         (42)  Πληροφορία που καλύπτεται από το επαγγελματικό απόρρητο.

         (43)  Η υποχρέωση αυτή βασίζεται κυρίως στο άρθρο 156 και στο άρθρο 161 παράγραφοι 1 και 2 του νόμου της 24ης Ιουνίου 1988, στο άρθρο 42 παράγραφος 5 του νόμου περί ΔΚΚΔ και στην παράγραφο 3.4 του συνδικαλιστικού πρωτοκόλλου 95/3 της 27ης Οκτωβρίου 1995.

         (44)  Η υποχρέωση αυτή βασίζεται κατά κύριο λόγο στο νόμο της 14ης Φεβρουαρίου 1961, στο άρθρο 42 παράγραφος 5 του νόμου περί ΔΚΚΔ, στο νόμο της 24ης Ιουνίου 1988 και στην απόφαση της κυβέρνησης της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης της 6ης Μαΐου 1999.

         (45)  Οι εν λόγω κλιμακωτές μισθολογικές αυξήσεις ορίζονται από τις συμβάσεις 2003/1, 2004/10, 2007/1 και 2009/1.

         (46)  Η περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης επέβαλε μια ανώτατη δομή υπεύθυνη για το συντονισμό και την επίβλεψη των νοσοκομειακών δραστηριοτήτων των νοσοκομείων IRIS σύμφωνα με το κεφάλαιο XIIα του νόμου περί ΔΚΚΔ.

         (47)  Σημειώνεται ότι για ορισμένα από τα νοσοκομεία IRIS, η αρχή αυτή αναγραφόταν αρχικά στο άρθρο 44 ή 47. Εν πάση περιπτώσει, επί της ουσίας, γινόταν ήδη αναφορά στην αρχή αυτή στα αρχικά καταστατικά για κάθε περίπτωση.

         (48)  Κατά τη σύσταση των νοσοκομείων IRIS, η αρχή αυτή συμπεριελήφθη στο άρθρο 44 των καταστατικών με την ακόλουθη διατύπωση: «Το αποτέλεσμα της εκμετάλλευσης κατανέμεται μεταξύ των εταίρων που συγκεντρώνουν τουλάχιστον το ένα πέμπτο του συνόλου των ψήφων της Γενικής Συνέλευσης, με απόφαση της Γενικής Συνέλευσης, κατ' αναλογία της εκπροσώπησής τους σε αυτήν».

         (49)  Τον Σεπτέμβριο 2013, η Χριστιανική αλληλασφάλιση, ένα από τα πιο σημαντικά βελγικά ταμεία αλληλασφάλισης (τα ταμεία αλληλασφάλισης είναι ιδιωτικοί φορείς, μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, υπεύθυνοι για την επιστροφή των ιατρικών δαπανών που καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση) δημοσίευσε ένα άρθρο σύμφωνα με το οποίο, το 2011, τα έσοδα των βελγικών νοσοκομείων διανεμήθηκαν κατά μέσο όρο ως εξής μεταξύ των τριών πηγών χρηματοδότησης: 1) ΠΧΜ 49 %, 2) INAMI: 42 %, και 3) ασθενείς (ή οι ιδιωτικοί ασφαλιστές τους): 9 %.

         (50)  Βλέπε τα άρθρα 87 και ακολούθως του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (51)  Βλέπε τα άρθρα 24 έως 87 του βασιλικού διατάγματος της 25ης Απριλίου 2002 (Moniteur belge της 5ης Ιουλίου 2002, σ. 30290).

         (52)  Βλέπε το νόμο της 9ης Αυγούστου 1963, όπως τροποποιήθηκε (Moniteur belge της 1ης Νοεμβρίου 1963, σ. 10555).

         (53)  Moniteur belge της 27ης Αυγούστου 1994, σ. 21524.

         (54)  Βλέπε τα άρθρα 133 έως 135 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (55)  Βλέπε το άρθρο 140 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (56)  Βλέπε τα άρθρα 46 και ακολούθως του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (57)  Βλέπε το άρθρο 47 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (58)  Για τη διευκόλυνση των παραπομπών, η παρούσα απόφαση αναφέρεται απλώς στο άρθρο 109 του LCH, υπό την προϋπόθεση ότι η εν λόγω παραπομπή αφορά το άρθρο 125 του LCH από την έναρξη ισχύος του νόμου της 10ης Ιουλίου 2008.

         (59)  Moniteur belge της 1ης Ιανουαρίου 1964, σ. 2. Αυτός ο νόμος απαιτούσε την κάλυψη του 10 % του ελλείμματος από το δήμο όπου βρισκόταν το νοσοκομείο και το υπόλοιπο 90 % από τους βελγικούς δήμους κατοικίας των ασθενών.

         (60)  Moniteur belge της 29ης Δεκεμβρίου 1973, σ. 15027.

         (61)  Υπήρχε αρχικά στο βασιλικό διάταγμα της 8ης Δεκεμβρίου 1986 (Moniteur belge της 12ης Δεκεμβρίου 1986, σ. 17023), όπως τροποποιήθηκε με το βασιλικό διάταγμα της 10ης Νοεμβρίου 1989 και στη συνέχεια αντικαταστάθηκε από το βασιλικό διάταγμα της 8ης Μαρτίου 2006 (Moniteur belge της 12ης Απριλίου 2006, σ. 20232).

         (62)  Τα άλλα στοιχεία που δεν περιλαμβάνονται στο έλλειμμα που καλύπτεται από το άρθρο 109 του LCH, είναι, κυρίως, η εκτίμηση των διορθωτικών πληρωμών στο πλαίσιο του ΠΧΜ, ορισμένα αποθεματικά και ορισμένα είδη αποσβέσεων.

         (63)  Πράγματι, το έλλειμμα στο οποίο γίνεται αναφορά στο άρθρο 109 του LCH υπολογίζεται αρχίζοντας από το λογιστικό έλλειμμα και εξαιρώντας ορισμένα είδη.

         (64)  Moniteur belge της 4ης Σεπτεμβρίου 1975, σ. 10847.

         (65)  Βλέπε τα άρθρα 77 και 78 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (66)  Βλέπε τα άρθρα 80 έως 85 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (67)  Βλέπε τα άρθρα 86 έως 86β του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (68)  Βλέπε το άρθρο 115 του νόμου της 7ης Αυγούστου 1987.

         (69)  Βλέπε υποσημείωση 29.

         (70)  Αυτές οι ειδικές επιδοτήσεις χορηγήθηκαν με βάση την απόφαση της 13ης Φεβρουαρίου 2003 (Moniteur belge της 5ης Μαΐου 2003, σ. 24098).

         (71)  Απόφαση της Επιτροπής στην υπόθεση SA. 19864 (πρώην N 54/2009) (ΕΕ C 74 της 24.3.2010, σ. 1).

         (72)  στο ίδιο, αιτιολογικές σκέψεις 140-145.

         (73)  στο ίδιο, αιτιολογικές σκέψεις 146-150.

         (74)  στο ίδιο, αιτιολογικές σκέψεις 146-150.

         (75)  στο ίδιο, αιτιολογικές σκέψεις 151-155.

         (76)  στο ίδιο, αιτιολογική σκέψη 156.

         (77)  στο ίδιο, αιτιολογικές σκέψεις 175-181.

         (78)  στο ίδιο, αιτιολογικές σκέψεις 182-193.

         (79)  στο ίδιο, αιτιολογικές σκέψεις 204-205.

         (80)  στο ίδιο, αιτιολογική σκέψη 206.

         (81)  στο ίδιο, αιτιολογική σκέψη 198.

         (82)  στο ίδιο, αιτιολογική σκέψη 199.

         (83)  στο ίδιο, αιτιολογική σκέψη 201.

         (84)  Βλέπε υποσημείωση 14.

         (85)  στο ίδιο, σκέψη 70.

         (86)  στο ίδιο, σκέψη 313.

         (87)  στο ίδιο, σκέψεις 97-188.

         (88)  στο ίδιο, σκέψεις 119-120.

         (89)  στο ίδιο, σκέψη 104.

         (90)  στο ίδιο, σκέψεις 123-151.

         (91)  στο ίδιο, σκέψεις 152-159.

         (92)  στο ίδιο, σκέψεις 174-188.

         (93)  στο ίδιο, σκέψη 159.

         (94)  στο ίδιο, σκέψεις 189-244.

         (95)  στο ίδιο, σκέψεις 194 και 195-202.

         (96)  στο ίδιο, σκέψη 196.

         (97)  στο ίδιο, σκέψη 194.

         (98)  στο ίδιο, σκέψεις 203-207.

         (99)  στο ίδιο, σκέψεις 208-211.

         (100)  στο ίδιο, σκέψη 215.

         (101)  στο ίδιο, σκέψεις 216-218.

         (102)  στο ίδιο, σκέψεις 231-244.

         (103)  στο ίδιο, σκέψη 238.

         (104)  στο ίδιο, σκέψεις 239-244.

         (105)  στο ίδιο, σκέψεις 245-301.

         (106)  στο ίδιο, σκέψεις 253-255.

         (107)  στο ίδιο, σκέψεις 257-258 και 265.

         (108)  στο ίδιο, σκέψεις 259-264.

         (109)  στο ίδιο, σκέψεις 266-278.

         (110)  στο ίδιο, σκέψεις 279-288.

         (111)  στο ίδιο, σκέψη 286.

         (112)  στο ίδιο, σκέψη 288.

         (113)  στο ίδιο, σκέψη 290.

         (114)  στο ίδιο, σκέψη 300.

         (115)  στο ίδιο, σκέψη 308.

         (116)  Βλέπε υποσημείωση 2.

         (117)  Για το θέμα αυτό, βλέπε την απόφαση στην υπόθεση T-137/10, σκέψεις 310 και 313.

         (118)  Το αν αυτές οι δραστηριότητες αποτελούν όντως υπηρεσίες γενικού οικονομικού συμφέροντος κατά την έννοια του άρθρου 106 παράγραφος 2 της ΣΛΕΕ ή όχι, και αν οι εν λόγω δραστηριότητες ανατέθηκαν σε νοσοκομεία μέσω μιας δεόντως συγκροτημένης πράξης ανάθεσης θα εκτιμηθεί στη συνέχεια (στην ενότητα 7.3.4).

         (119)  Για το θέμα αυτό, βλέπε την απόφαση στην υπόθεση T-137/10, σκέψη 308.

         (120)  Βλέπε την απόφαση της 25ης Ιανουαρίου 2013, στην περίπτωση της RG 2010/15534/Α, ASBL Clinique Fond'Roy/[…] και τα ΔΚΚΔ του Uccle και του Anderlecht.

         (121)  Το βασιλικό διάταγμα της 12ης Δεκεμβρίου 1996, σχετικά με την επείγουσα ιατρική βοήθεια, αναφέρει ότι η κατάσταση έκτακτης ανάγκης αξιολογείται και πιστοποιείται από γιατρό ή οδοντίατρο. Το επείγον δεν ορίζεται από το νόμο, αλλά εκτιμάται από τον επαγγελματία υγείας που παρέχει τη γνωμάτευση. Η επείγουσα ιατρική βοήθεια μπορεί να περιλαμβάνει κάθε είδους ιατρική περίθαλψη θεραπευτικού και προληπτικού χαρακτήρα, που παρέχεται σε νοσοκομείο ή κατά τη μεταφορά ασθενών, καθώς και τη συνταγογράφηση φαρμάκων. Η επείγουσα ιατρική βοήθεια διαφέρει συνεπώς από τα επείγοντα περιστατικά που θέτουν τη ζωή σε κίνδυνο και περιγράφονται στην αιτιολογική σκέψη 97.

         (122)  Πληροφορίες MC αριθ. 211 (Φεβρουάριος 2004), σ. 8-14.

         (123)  Βλέπε την υποσημείωση 49 για μια σύντομη περιγραφή αυτής της οργάνωσης.

         (124)  Οι συμβάσεις για την «κατοικία έκτακτης ανάγκης» συνήφθησαν μεταξύ των νοσοκομείων IRIS και 17 από τα 19 ΔΚΚΔ της περιφέρειας των Βρυξελλών (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 187-188). Οι συμβάσεις αυτές καθορίζουν τους όρους αποπληρωμής των εξόδων θεραπείας από τα ΔΚΚΔ για τους ασθενείς οι οποίοι δεν είναι σε θέση να πληρώσουν για τη θεραπεία τους και οι οποίοι δεν έχουν ασφάλιση, με την επιφύλαξη της τήρησης ορισμένων προϋποθέσεων. Οι συμβάσεις αυτές προβλέπουν, μεταξύ άλλων, ότι τα νοσοκομεία IRIS οφείλουν να συγκεντρώσουν, στο μέτρο του δυνατού, τις πληροφορίες που είναι αναγκαίες για τις «κοινωνικές έρευνες» (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 210-211).

         (125)  Το άρθρο 2 του LCH έχει ως εξής: «Για την εφαρμογή του παρόντος κωδικοποιημένου νόμου θεωρούνται ως νοσοκομεία τα ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης, όπου μπορούν να πραγματοποιηθούν ή να εφαρμοστούν εξετάσεις και/ή ειδικές θεραπείες ειδικευμένης ιατρικής που σχετίζονται με την ιατρική, τη χειρουργική, και προαιρετικά με τη μαιευτική οποιαδήποτε στιγμή και σε διεπιστημονικό πλαίσιο, υπό συνθήκες περίθαλψης και στο απαιτούμενο ιατρικό, ιατρο-τεχνικό, παραϊατρικό και εφοδιαστικό πλαίσιο που αρμόζει για τους ασθενείς που εισήχθησαν και μπορούν να νοσηλευτούν εκεί, διότι η κατάσταση της υγείας τους απαιτεί όλες αυτές τις παραμέτρους περίθαλψης για τη θεραπεία ή την ανακούφιση της ασθένειας, την αποκατάσταση ή τη βελτίωση της κατάστασης της υγείας ή για τη σταθεροποίηση των τραυμάτων όσο το δυνατόν γρηγορότερα».

         (126)  Γνωμοδότηση του νομοθετικού τμήματος του Συμβουλίου της Επικρατείας σχετικά με το προσχέδιο της διάταξης της 13ης Φεβρουαρίου 2003 σχετικά με τη χορήγηση ειδικών επιδοτήσεων στους δήμους της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης.

         (127)  Βλέπε αιτιολογική σκέψη 19 για την ακριβή διατύπωση του άρθρου αυτού.

         (128)  Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση ενέκρινε το σχέδιο περί νοσοκομειακών κλινών («νοσοκομειακός προγραμματισμός»), βάσει των διαφόρων δεικτών (ιατρικών, χειρουργικών, γηριατρικών, μητρότητας, παιδιατρικών, αποκατάστασης, ψυχιατρικής, νεογνών κ.λπ.), δεδομένου του πληθυσμού των Βρυξελλών, της Περιφέρεια της Φλάνδρας και της Περιφέρειας Βαλλονίας και του συνόλου του Βασιλείου και βάσει της πρότασης του Εθνικού Συμβουλίου των νοσοκομειακών ιδρυμάτων.

         (129)  Συγκεκριμένα, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι, στην καλύτερη περίπτωση, το LCH καθορίζει τους τρόπους αντιστάθμισης του ελλείμματος σε περίπτωση που ένα δημόσιο νοσοκομείο μεταφέρεται σε ιδιώτη, ενώ ο νόμος περί ΔΚΚΔ αναφέρει μόνο τις γενικές αρχές για το άνοιγμα και τη διαχείριση των ιδρυμάτων που συστήνονται από τα ΔΚΚΔ.

         (130)  Οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι, ενώ αναζητείτο αγοραστής, το νοσοκομείο Hôpital français σταμάτησε ξαφνικά τις εισαγωγές ασθενών στις 9 Μαΐου 2008. Εξηγούν ότι το εν λόγω νοσοκομείο είχε κλείσει προηγουμένως το παιδιατρικό και το μαιευτικό του τμήμα. Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, οι ασθενείς των υπηρεσιών αυτών μεταφέρθηκαν σε άλλα νοσοκομεία της περιφέρειας των Βρυξελλών για ολόκληρη την ημέρα εκείνη.

         (131)  Για τους σκοπούς του LCH, είναι γνωστό ότι τα νοσοκομεία IRIS διοικούνται από ένα ΔΚΚΔ.

         (132)  Το ετήσιο ποσό εξαρτάται από τα διαθέσιμα μέσα του προϋπολογισμού της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης και τις απαιτήσεις των ενδιαφερόμενων δήμων. Κατά την περίοδο 2003-2014, η ειδική επιδότηση έφτασε το ανώτατο όριο των 10 εκατ. ευρώ κάθε χρόνο εκτός από το 2010 (9 εκατ.) και το 2011 (9,5 εκατ. ευρώ).

         (133)  Στο πλαίσιο αυτό, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι τα ιδιωτικά νοσοκομεία που ιδρύθηκαν π.χ. βάσει του νόμου για τις ενώσεις μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα (ο «νόμος περί ASBL»), πρέπει επίσης να συμμορφώνονται με το LCH για τις νοσοκομειακές τους λειτουργίες. Ωστόσο, στο βαθμό που ο νόμος περί ASBL δεν αναθέτει στα ιδρύματα που ρυθμίζει καμία συγκεκριμένη αποστολή, οι αποστολές των εν λόγω ιδιωτικών νοσοκομείων διέπονται αποκλειστικά από το LCH.

         (134)  Βλέπε το νόμο της 8ης Ιουλίου 1964, όπως τροποποιήθηκε (Moniteur belge της 25ης Ιουλίου 1964, σ. 8153).

         (135)  Σε αντίθεση με την επείγουσα ιατρική βοήθεια που αναφέρεται παραπάνω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 72) και η οποία περιλαμβάνει την προγραμματισμένη περίθαλψη, η ιατρική βοήθεια έκτακτης ανάγκης αφορά τις άμεσες φροντίδες που απαιτούνται σε περιπτώσεις που θέτουν τη ζωή σε κίνδυνο.

         (136)  Αυτό σημαίνει ότι, ακόμη κι αν ένα νοσοκομείο δεν επιτελεί ορισμένες εργασίες που αφορούν την ιατρική βοήθεια έκτακτης ανάγκης, όπως αναφέρεται στο νόμο της 8ης Ιουλίου 1964, το εν λόγω νοσοκομείο εξακολουθεί να υποχρεούται να παρέχει βοήθεια σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης στο μέγιστο των δυνατοτήτων του (ήτοι, βάσει των υποδομών και του προσωπικού του).

         (137)  Η άμεση ιατρική βοήθεια διέπεται από το άρθρο 57, παράγραφος 2 και από το βασιλικό διάταγμα της 12ης Δεκεμβρίου 1996.

         (138)  Στην απόφασή της 25ης Ιανουαρίου 2013, το Πρωτοδικείο των Βρυξελλών σημειώνει τα εξής: «Η γενική οικονομία του συστήματος έγκειται στο ότι είτε το ίδιο το ΔΚΚΔ παρέχει την επείγουσα ιατρική βοήθεια περιθάλποντας ένα άτομο που χρειάζεται επείγουσα περίθαλψη σε ένα νοσοκομείο που διαχειρίζεται, είτε αναλαμβάνοντας το κόστος της περίθαλψης που παρέχεται στο εν λόγω άτομο από ένα ιδιωτικό νοσοκομείο. Εάν η ενίσχυση παρέχεται κατά κύριο λόγο σε κάποιο ίδρυμα που εξαρτάται από το οικείο ΔΚΚΔ ή με το οποίο έχει συνάψει σύμβαση, η νοσηλεία μπορεί να γίνει σε άλλο ίδρυμα, λόγω του επείγοντος χαρακτήρα της κατάστασης του προς περίθαλψη ατόμου. Σε αυτή την περίπτωση, δεν πραγματοποιείται προηγούμενη διαβούλευση ούτε με το ΔΚΚΔ, ούτε καν με τον ενδιαφερόμενο, αλλά λαμβάνεται μια γρήγορη και μονομερής απόφαση από το προσωπικό των ασθενοφόρων της υπηρεσίας διάσωσης που καλείται, ή, στην προκειμένη περίπτωση, από την εισαγγελική αρχή. Η ασυνήθιστη ή εξαιρετική φύση της ταχείας αυτής διαδικασίας δεν επιτρέπει στα ΔΚΚΔ να αρνηθούν την ανάληψη των εξόδων νοσηλείας σε άλλο ίδρυμα από το δικό τους […]» [προσθήκη έντονων στοιχείων].

         (139)  Υπόθεση T-137/10, σκέψεις 208 έως 215.

         (140)  στο ίδιο, σκέψη 217.

         (141)  στο ίδιο, σκέψη 218.

         (142)  Επομένως, η αξιολόγηση που πραγματοποιήθηκε στην παρούσα απόφαση διαφέρει από την αξιολόγηση της απόφασης της Επιτροπής του 2009, η οποία ακυρώθηκε και στην οποία οι παρεμβάσεις βάσει του FRBRTC και των ειδικών επιδοτήσεων αξιολογήθηκαν ως έναν ορισμένο βαθμό χωριστά από την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων.

         (143)  Κατά μέσο όρο, μεταξύ 68 % και 90 % των αντίστοιχων ελλειμμάτων των νοσοκομείων που καταγράφηκαν για ολόκληρη την περίοδο 1996-2014 αντισταθμίστηκαν από τους δήμους μέσω κεφαλαίων του FRBRTC ή ειδικών επιδοτήσεων της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης. Για να καλύψουν το υπόλοιπο, οι δήμοι χρειάστηκε να χρησιμοποιήσουν δικά τους κεφάλαια και, όπως εξηγείται παρακάτω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 234), στο τέλος του 2014, έπρεπε να πληρώσουν (και πάλι με δικά τους κεφάλαια) μια πρόσθετη αντιστάθμιση συνολικού ύψους περίπου 15 εκατ. ευρώ για την κάλυψη των ελλειμμάτων των πέντε νοσοκομείων IRIS.

         (144)  Δεδομένου ότι πρέπει να γίνουν υπολογισμοί για να ολοκληρωθεί η αξιολόγηση αυτή, η Επιτροπή βασίζεται στα διαθέσιμα στοιχεία, δηλαδή στην περίοδο 1996-2014 (για εξαιρέσεις, βλέπε αιτιολογική σκέψη 236).

         (145)  Υπόθεση C-222/04, Ministero dell'Economia e delle Finanze/Cassa di Risparmio di Firenze SpA, Fondazione Cassa di Risparmio di San Miniato, Cassa di Risparmio di San Miniato, ECLI:EU:C:2006:8, σκέψη 129.

         (146)  Συνεκδικασθείσες υποθέσεις C-180/98 έως C-184/98, Pavel Pavlov e.a. κατά Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten,ECLI:EU:C:2000:428, σκέψη 74.

         (147)  Υπόθεση C-41/90, Höfner & Fritz Elser κατά Macrotron GmbH, ECLI:EU:C:1991:161, σκέψη 21 και συνεκδικασθείσες υποθέσεις C-180/98 έως C-184/98, Pavel Pavlov e.a. κατά Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, σκέψη 74.

         (148)  Υπόθεση C-118/85, Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων κατά Ιταλικής Δημοκρατίας, ECLI:EU:C:1987:283, σκέψη 7 και υπόθεση C-35/96, Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων κατά Ιταλικής Δημοκρατίας, ECLI:EU:C:1998:303, σκέψη 36.

         (149)  Υπόθεση C-82/01 P, Αεροδρόμια Παρισίων κατά Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:C:2002:617, σκέψη 74 και υπόθεση C-49/07, Μοτοσικλετιστική Ομοσπονδία Ελλάδος ΝΠΙΔ (MOTOE) κατά Ελληνικού Δημοσίου, ECLI:EU:C:2008:376, σκέψη 25. Βλέπε επίσης ανακοίνωση της Επιτροπής σχετικά με την εφαρμογή των κανόνων της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τις κρατικές ενισχύσεις κατά τη χορήγηση αντισταθμίσεων για την παροχή υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος (ΕΕ C 8 της 11.1.2012, σ. 4), σημείο 9.

         (150)  ΥπόθεσηC-49/07, Μοτοσικλετιστική Ομοσπονδία Ελλάδος ΝΠΙΔ (MOTOE) κατά Ελληνικού Δημοσίου, ECLI:EU:C:2008:376, σκέψη 27 και υπόθεση C-244/94, Société Paternelle-Vie, Union des assurances de Paris-Vie και Ταμείο Ασφάλισης και αμοιβαίας πρόνοιας αγροτών κατά Υπουργείου Γεωργίας και Αλιείας, ECLI:EU:C:1995:392, σκέψη 21.

         (151)  Υπόθεση C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits κατά Stichting Ziekenfonds VGZ και H.T.M. Peerbooms κατά Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, σκέψη 58, σύμφωνα με την οποία το Δικαστήριο έκρινε ότι το γεγονός ότι μια ιατρική θεραπεία που παρέχεται από ένα νοσοκομείο χρηματοδοτείται απευθείας από τα ασφαλιστικά ταμεία επί τη βάσει συμβάσεων και προκαθορισμένων χρεώσεων, δεν δύναται να αποκλείσει την εν λόγω θεραπεία από το πεδίο εφαρμογής των οικονομικών δραστηριοτήτων κατά την έννοια της ΣΛΕΕ και ότι οι πληρωμές που πραγματοποιούνται από τα ταμεία ασθενείας, «αν είναι κατ' αποκοπήν, συνιστούν όντως την οικονομική αντιπαροχή των νοσοκομειακών παροχών και έχουν αδιαμφισβήτητα χαρακτήρα αμοιβής όσον αφορά το νοσοκομειακό ίδρυμα που τις εισπράττει και ασκεί δραστηριότητα οικονομικού τύπου». Επίσης, το Δικαστήριο πρόσθεσε επί τούτου ότι η καταβολή τέτοιου είδους αμοιβής από τους αποδέκτες της εν λόγω υπηρεσίας δεν ήταν απαραίτητη.

         (152)  Υπόθεση C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits κατά Stichting Ziekenfonds VGZ και H.T.M. Peerbooms κατά Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, σκέψη 53· συνεκδικαθείσθες υποθέσεις 286/82 και 26/83, Graziana Luisi και Giuseppe Carbone κατά Ministero del Tesoro ECLI:EU:C:1984:35, σκέψη 16· υπόθεση C-159/90, The Society for the Protection of Unborn Children Ireland Ltd κατά Stephen Grogan et autres, ECLI:EU:C:1991:378, σκέψη 18· υπόθεση C-368/98, Abdon Vanbraekel et autres κατά Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), ECLI:EU:C:2001:400, σκέψη 43· και υπόθεση T-167/04, Asklepios Kliniken GmbH κατά Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:T:2007:215, σκέψεις 49 έως 55.

         (153)  Βλέπε επίσης ανακοίνωση της Επιτροπής σχετικά με την εφαρμογή των κανόνων της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τις κρατικές ενισχύσεις κατά τη χορήγηση αντισταθμίσεων για την παροχή υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος (ΕΕ C 8 της 11.1.2012, σ. 4), σημείο 24.

         (154)  Υπόθεση T-319/99, Federación Nacional de Empresas de Instrumentación Científica, Médica, Técnica y Dental (FENIN) κατά Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:T:2003:50, σκέψη 39. Βλέπε επίσης την υπόθεση T-137/10, σκέψεις 90 και 91, καθώς και την ανακοίνωση της Επιτροπής σχετικά με την εφαρμογή των κανόνων της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τις κρατικές ενισχύσεις στο πλαίσιο των αντισταθμίσεων που χορηγήθηκαν για την παροχή υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος (ΕΕ C 8 της 11.1.2012, σ. 4), σημείο 22.

         (155)  Βλέπε, σχετικά, την υπόθεση C-355/00, Freskot AE κατά Ελληνικό Δημόσιο ECLI:EU:C:2003:298, σκέψη 53. Στην υπόθεση αυτή, το Δικαστήριο τόνισε επίσης ότι οι υπηρεσίες και οι εισφορές που παρέχονται στο πλαίσιο ενός συστήματος υποχρεωτικής ασφάλισης καθορίστηκαν λεπτομερώς από τον εθνικό νομοθέτη.

         (156)  Υπόθεση C-39/94, Syndicat français de l'Express international (SFEI) e.a. κατά La Poste e.a., ECLI:EU:C:1996:285, σκέψη 60, και υπόθεση C-342/96, Βασίλειο της Ισπανίας κατά Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:C:1999:210, σκέψη 41.

         (157)  Υπόθεση 173/73, Ιταλική Δημοκρατία κατά Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:C:1974:71, σκέψη 13.

         (158)  Υπόθεση C-280/00, Altmark Trans GmbH και Regierungspräsidium Magdeburg κατά Nahverkehrsgesellschaft Altmark GmbH, παρισταμένης της Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht, ECLI:EU:C:2003:415, σκέψεις 87 έως 95).

         (159)  Υπόθεση T-289/03, British United Provident Association Ltd (BUPA), BUPA Insurance Ltd και BUPA Ireland Ltd κατά Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:T:2008:29, σκέψη 159). Το Δικαστήριο εκτίμησε ότι «… η εκ μέρους του Δικαστηρίου ερμηνεία μιας διάταξης κοινοτικού δικαίου περιορίζεται στη διευκρίνηση και την αποσαφήνιση της έννοιας και του περιεχομένου της, όπως η διάταξη αυτή θα έπρεπε να ερμηνευθεί και να εφαρμοστεί τη στιγμή που τέθηκε σε ισχύ. Προκύπτει λοιπόν ότι η κατ' αυτόν τον τρόπο ερμηνευμένη διάταξη μπορεί και πρέπει να εφαρμόζεται ακόμη και στις έννομες σχέσεις που γεννήθηκαν ή προέκυψαν πριν από την εν λόγω απόφαση και μόνο κατ' εξαίρεση μπορεί το Δικαστήριο, κατ' εφαρμογήν της γενικής αρχής της ασφάλειας δικαίου που είναι συμφυής με την κοινοτική έννομη τάξη, να αποφασίσει τον περιορισμό της δυνατότητας που έχει κάθε ενδιαφερόμενος να επικαλεστεί μια διάταξη που ερμήνευσε το Δικαστήριο, προκειμένου να τεθούν υπό αμφισβήτηση έννομες σχέσεις που έχουν συναφθεί καλή την πίστει».

         (160)  Υπόθεση C-209/03, The Queen, κατόπιν αιτήματος του Dany Bidar κατά London Borough of Ealing και Secretary of State for Education and Skills, ECLI:EU:C:2005:169, σκέψεις 66 και 67, και υπόθεση C-292/04, Wienand Meilicke, Heidi Christa Weyde και Marina Stöffler κατά Finanzamt Bonn-Innenstadt, ECLI:EU:C:2007:132, σκέψη 34 και 36.

         (161)  Υπόθεση T-358/94, Compagnie nationale Air France κατά Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:T:1996:194, σκέψη 56.

         (162)  Υπόθεση 248/84, Ομοσπονδιακή Δημοκρατία της Γερμανίας κατά Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:C:1987:437, σκέψη 17, και συνεκδικασθείσες υποθέσεις T-92/00 και T-103/00, Territorio Histórico de Álava — Diputación Foral de Álava, EU:T:2002:61, Ramondín, SA και Ramondín Cápsulas, SA (T-103/00) κατά Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, EU:T:2002:61, σκέψη 57.

         (163)  Υπόθεση 730/79, Philip Morris Holland BV κατά Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:C:1980:209, σκέψη 11, και συνεκδικασθείσες υποθέσεις T-298/97, T-312/97, T-313/97, T-315/97, T-600/97 έως 607/97, T-1/98, T-3/98 έως T-6/98 και T-23/98, Alzetta Mauro και λοιποί κατά Επιτροπής των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, ECLI:EU:T:2000:151, σκέψη 80.

         (164)  Απόφαση στην υπόθεση T-288/97 Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia κατά Επιτροπής ECLI:EU:T:1999:125, σκέψη 41.

         (165)  Υπόθεση C-280/00, Altmark Trans και Regierungspräsidium Magdeburg, ECLI:EU:C:2003:415, σκέψη 78· οι συνεκδικασθείσθες υποθέσεις C-197/11 και C-203/11, Libert et autres, ECLI:EU:C:2013:288, σκέψη 78· και υπόθεση C-518/13, Eventech, ECLI:EU:C:2015:9, σκέψη 67.

         (166)  Υπόθεση C-279/08 P, Επιτροπή κατά Κάτω Χωρών, ECLI:EU:C:2011:551, σκέψη 131.

         (167)  Βλέπε συνεκδικασθείσες υποθέσεις T-447/93, T-448/93 και T-449/93, AITEC και άλλες κατά Επιτροπής, ECLI:EU:T:1995:130, σκέψη 141.

         (168)  Βλέπε για παράδειγμα τις αποφάσεις της Επιτροπής στις υποθέσεις κρατικών ενισχύσεων Ν 258/2000 — πισίνα Dorsten (ΕΕ C 172 της 16.6.2001, σ. 16)· απόφαση 2004/114/ΕΚ της Επιτροπής, της 29ης Οκτωβρίου 2003, για τις ενισχύσεις που χορηγήθηκαν σε λιμένες αναψυχής μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα στις Κάτω Χώρες (ΕΕ L 34 της 6.2.2004, σ. 63)· Ν 458/2004 — Κύριο Άρθρο Andaluza Holding (ΕΕ C 131 της 28.5.2005, σ. 12)· SA.33243 — Jornal de Madeira (ΕΕ C 131 της 28.5.2005, σ. 12)· SA.34576 — Πορτογαλία — Υπηρεσία συνεχούς περίθαλψης Jean Piaget Nord-est (ΕΕ C 73 της 13.3.2013, σ. 1)· Ν 543/2001 — Ιρλανδία — Φορολογική απόσβεση για τα νοσοκομεία (ΕΕ C 154 της 28.6.2002, σ. 4)· SA.37432 — Χρηματοδότηση των δημόσιων νοσοκομείων στην περιοχή Hradec Králové (ΕΕ C 203 της 19.6.2015, σ. 1)· SA.37904 — Εικαζόμενη κρατική ενίσχυση υπέρ του ιατρικού κέντρου του Durmersheim (ΕΕ C 188 της 5.6.2015, σ. 1)· SA.33149 — Städtische Projektgesellschaft «Wirtschaftsbüro Gaarden-Kiel» (ΕΕ C 188 της 5.6.2015, σ. 1)· SA.38035 — Εικαζόμενη ενίσχυση υπέρ μιας εξειδικευμένης κλινικής αποκατάστασης για ορθοπεδική ιατρική και τραυματολογική χειρουργική (ΕΕ C 188 της 5.6.2015, σ. 1)· SA.39403 — Κάτω Χώρες — Ενίσχυση επενδύσεων υπέρ του λιμένος του Lauwersoog (ΕΕ C 259 της 7.8.2015, σ. 1)· SA.37963 — Ηνωμένο Βασίλειο — Glenmore Lodge (ΕΕ C 277 της 21.8.2015, σ. 1)· και SA.38208 — Ηνωμένο Βασίλειο — Λέσχες γκολφ που ανήκουν στα μέλη τους (ΕΕ C 277 της 21.8.2015, σ. 1).

         (169)  Βλέπε Ν 543/2001 — Ιρλανδία — Φορολογική απόσβεση για τα νοσοκομεία (ΕΕ C 154 της 28.6.2002, σ. 4)· SA.37432 — Χρηματοδότηση των δημόσιων νοσοκομείων στην περιοχή Hradec Králové (ΕΕ C 203 της 19.6.2015, σ. 1)· SA.38035 — Εικαζόμενη ενίσχυση υπέρ μιας κλινικής αποκατάστασης για ορθοπεδική ιατρική και τραυματολογική χειρουργική (ΕΕ C 188 της 5.6.2015, σ. 1).

         (170)  http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Statistics_on_European_cities, τελευταία προσπέλαση 8 Ιουλίου 2015.

         (171)  Ανακοίνωση της Επιτροπής — Πλαίσιο της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τις κρατικές ενισχύσεις υπό μορφή αντιστάθμισης για την παροχή δημόσιας υπηρεσίας (ΕΕ C 8 της 11.1.2012, σ. 15).

         (172)  Απόφαση 2012/21/ΕΕ της Επιτροπής, της 20ής Δεκεμβρίου 2011, για την εφαρμογή του άρθρου 106 παράγραφος 2 της Συνθήκης για τη λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης στις κρατικές ενισχύσεις υπό μορφή αντιστάθμισης για την παροχή δημόσιας υπηρεσίας που χορηγούνται σε ορισμένες επιχειρήσεις επιφορτισμένες με τη διαχείριση υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος (ΕΕ L 7 της 11.1.2012, σ. 3).

         (173)  Κοινοτικό πλαίσιο για τις κρατικές ενισχύσεις υπό μορφή αντιστάθμισης για την παροχή δημόσιας υπηρεσίας (ΕΕ C 297 της 29.11.2005, σ. 4).

         (174)  Βλέπε υποσημείωση 13.

         (175)  Βλέπε αιτιολογική σκέψη 8 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (176)  Υπόθεση C-179/90 Merci Convenzionali porto di Genova, ECLI: ΕU: C: 1991: 464, σκέψη 27 Υπόθεση C-242/95 GT-Link A/S, ECLI: ΕU: C: 1997: 376, σκέψη 53 και υπόθεση C-266/96, Corsica Ferries France SA, ECLI: ΕU: C: 1997: 376, ECLI: ΕU: C: 1998: 306, σκέψη 45.

         (177)  Υπόθεση T-289/03, BUPA Ε.Α. κατά Επιτροπής ECLI: ΕU: Τ: 2008: 29 σκέψεις 166 έως 169 και 172 Υπόθεση T-17/02, Fred Olsen, ECLI:EU:T:2005:218, σκέψη 216.

         (178)  Βλέπε άρθρο 4 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (179)  Βλέπε άρθρο 4, στοιχείο α) της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (180)  Βλέπε άρθρο 4, στοιχείο β) της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (181)  Βλέπε άρθρο 4, στοιχείο γ) της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (182)  Βλέπε άρθρο 4, στοιχείο δ) της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (183)  Βλέπε άρθρο 4, στοιχείο ε) της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (184)  Βλέπε άρθρο 4, στοιχείο στ) της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (185)  Υπόθεση T-137/10, σκέψη 95.

         (186)  Υπόθεση C-390/06, Nuova Agricast Srl κατά Ministero delle Attività Produttive, ECLI: ΕΕ: C: 2008: 224.

         (187)  Βλέπε αιτιολογική σκέψη 25 και ιδίως την αναφορά στη συμφωνία συνεργασίας της 19ης Μαΐου 1994 σχετικά με την ανάγκη «παροχής εγγυήσεων ως προς τη συντήρηση […] της ιδιαιτερότητας των δημόσιων νοσοκομείων» [προσθήκη υπογράμμισης]. Βλέπε, επίσης, στρατηγικό σχέδιο IRIS 1996-2001, ιδίως: τους «διαρθρωτικούς άξονες» (σ. 3), «για να είναι εφικτή η συνέχιση μιας ιατρικής απαλλαγμένης από κάθε εμπορική λογική» και την ενότητα «Ανταποδοτικοί Στόχοι» (σ. 54), «Τα δημόσια νοσοκομεία [δηλαδή νοσοκομεία IRIS] πρέπει να έχουν ως βασικό σκοπό την άσκηση μιας κοινωνικής ιατρικής· αυτό τους επιβάλλει να ανταποκρίνονται στις απαιτήσεις των κοινωνικών αποστολών» [προσθήκη υπογράμμισης].

         (188)  Βλέπε αιτιολογική σκέψη 87 της απόφασης για την κίνηση της διαδικασίας.

         (189)  Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις αναθέσεις για τις τρεις αυτές υποχρεώσεις, βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 170 και επόμενες.

         (190)  Όπως εξηγήθηκε παραπάνω (βλέπε αιτιολογικές σκέψεις 83 και 91), σύμφωνα με τη νομολογία του βελγικού Συμβουλίου της Επικρατείας, όσο οι ιατρικές και κοινωνικές ανάγκες για τις οποίες δημιουργήθηκαν τα νοσοκομεία IRIS υφίστανται, οι δημόσιες αρχές δεν μπορούν να κλείσουν αυτά τα νοσοκομεία ούτε να τα μεταβιβάσουν σε ιδιώτη.

         (191)  Το κόστος που συνεπάγεται το δημόσιο καθεστώς των νοσοκομείων IRIS περιλαμβάνεται στο κόστος της βασικής νοσοκομειακής αποστολής, καθώς και στις υποχρεώσεις των συμπληρωματικών ΥΓΟΣ και, ως εκ τούτου, μπορεί να συμβάλει στα ελλείμματα των δραστηριοτήτων αυτών.

         (192)  Βλέπε ιδίως το άρθρο 28 του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας που συντάχθηκε από το Εθνικό Γενικό Ιατρικό Συμβούλιο (εκδοχή της 27ης Ιουλίου 2015).

         (193)  Βλέπε υποσημείωση 120.

         (194)  Πράγματι, τα στοιχεία που παρασχέθηκαν από τις βελγικές αρχές δείχνουν ότι στο 85 % των περιπτώσεων της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης, η επείγουσα ιατρική βοήθεια παρέχεται από τα νοσοκομεία IRIS. Το ποσοστό αυτό πρέπει να ληφθεί υπόψη παράλληλα με το γεγονός ότι τα νοσοκομεία IRIS εκμεταλλεύονται μόνο το 35 % των νοσοκομειακών κλινών στην περιοχή (βλέπε επίσης υποσημείωση 3). Οι υπόλοιπες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται από άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων των γενικών ιατρών και των ιδιωτικών νοσοκομείων. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για την ψυχιατρική περίθαλψη, όπως στην περίπτωση που περιγράφεται στην αιτιολογική σκέψη 172, αφού τα νοσοκομεία IRIS δεν παρέχουν αυτό το είδος της περίθαλψης.

         (195)  Μια παρόμοια λογική θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί, για παράδειγμα, από έναν ταχυδρομικό φορέα που παρέχει καθολικές ταχυδρομικές υπηρεσίες. Ο εν λόγω φορέας είναι υπεύθυνος μιας ΥΓΟΣ, αλλά δεν υποχρεούται να μεταφέρει επιστολές δωρεάν, αν ο πελάτης δεν μπορεί ή δεν θέλει να πληρώσει για την υπηρεσία αυτή.

         (196)  Βλέπε τη μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2008 από το Verbruikersateljee με τίτλο «Is uw portemonnee ook ziek? — Een onderzoek naar medische kosten en schulden».

         (197)  στο ίδιο.

         (198)  Συνεδρίαση της Βελγικής Γερουσίας στις 16 Ιουλίου 2013, Πρόταση νόμου για τη βελτίωση της πρόσβασης στην υγειονομική περίθαλψη που κατατέθηκε από την κ. Leona Ντετιέζ και άλλους. Η πρόταση έληξε λόγω των ομοσπονδιακών εκλογών του 2014.

         (199)  Στην πράξη, τα νοσοκομεία είναι υπεύθυνα για την εισαγωγή των ασθενών (τόσο για την παροχή ιατρικών γνωματεύσεων όσο και για νοσηλεία), την τιμολόγηση και την παρακολούθηση σε περίπτωση μη πληρωμής. Οι περισσότεροι γιατροί των νοσοκομείων CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann, HUDERF και του Ινστιτούτου Bordet είναι μισθωτοί, ενώ οι άλλοι γιατροί πληρώνονται με βάση τα τιμολόγια που σχετίζονται με τις υπηρεσίες που παρέχουν, ανεξάρτητα από το αν ο ασθενής πληρώνει ή όχι. Κατά συνέπεια, κανένας από τους γιατρούς των νοσοκομείων αυτών δεν έχει λόγο να αρνηθεί τους ασθενείς που δεν μπορούν να πληρώσουν. Οι γιατροί που εργάζονται για τα νοσοκομεία Iris Sud πρέπει να σέβονται τους γενικούς κανόνες του νοσοκομείου τουλάχιστον κατά το 80 % του χρόνου τους, ενώ μπορούν να επιλέξουν την τήρηση ιδιωτικού ιατρείου κατά το 20 % του χρόνου τους κατά το μέγιστο. Κατά τη διάρκεια του 80 % του χρόνου τους, οι γιατροί πρέπει να εφαρμόζουν τις τιμές INAMI και να εργάζονται βάσει της αρχής ότι όλοι οι ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με την υποχρέωση που υπέχουν τα νοσοκομεία IRIS. Με τον τρόπο αυτό, τα νοσοκομεία Iris Sud εξασφαλίζουν ότι όλοι οι ασθενείς αντιμετωπίζονται ανεξάρτητα από την ικανότητά τους να πληρώσουν.

         (200)  Το άρθρο 57, παράγραφος 2, του νόμου περί ΔΚΚΔ περιορίζει την αποστολή των ΔΚΚΔ σε δύο συγκεκριμένες περιπτώσεις, ήτοι για τους αλλοδαπούς που διαμένουν παράνομα στο Βέλγιο (μετανάστες χωρίς έγγραφα) και για τα παιδιά αυτών των αλλοδαπών.

         (201)  Προσθήκη υπογράμμισης.

         (202)  Ενότητα «Γενικοί στόχοι του στρατηγικού σχεδίου» (σ. 2). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (203)  στο ίδιο. Προσθήκη υπογράμμισης.

         (204)  Ενότητα «Ανταποδοτικοί Στόχοι» (σ. 52). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (205)  στο ίδιο (σ. 54). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (206)  Ενότητα «Διαρθρωτικοί άξονες» (σ. 3). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (207)  Βλέπε σχετικά την ενότητα «Ανταποδοτικοί Στόχοι» (σ. 74): βελτίωση της προσβασιμότητας για όλα τα στρώματα του πληθυσμού και ιδίως των λιγότερο ευνοημένων [προσθήκη υπογράμμισης].

         (208)  Βλέπε την ενότητα «Εισαγωγή» (σ. 7).

         (209)  στο ίδιο (σ. 10).

         (210)  Βλέπε την ενότητα «Το νοσοκομειακό έργο — Ένα νοσοκομείο με επίκεντρο τον ασθενή» (σ. 79).

         (211)  Βλέπε την ενότητα «Οι ειδικές αποστολές του δημόσιου νοσοκομείου» (σ. 85) [προσθήκη υπογράμμισης].

         (212)  Βλέπε ενότητα «Εισαγωγή» (σ. 12), στην οποία σημειώνεται ότι τα νοσοκομεία IRIS περιθάλπουν αναλογικά λιγότερους ασθενείς, στους οποίους το νοσοκομείο μπορεί να χρεώσει συμπληρωματικές υπηρεσίες (που αποτελούν μια πρόσθετη πηγή εσόδων για τα νοσοκομεία).

         (213)  στο ίδιο (σ. 13), που αναφέρεται σε μια εκτίμηση (του 2001) του πρόσθετου κόστους που προκύπτει από την εισαγωγή ασθενών με χαμηλό/χαμηλότερο κοινωνικοοικονομικό προφίλ. Αυτό το κόστος ανέρχεται σε περίπου 10,4 εκατ. ευρώ ετησίως και έχει αύξουσα πορεία.

         (214)  Εξαίρεση αποτελεί το institut Bordet, όπου το ποσοστό είναι μεγαλύτερο από το μέσο όρο, γεγονός που μπορεί να εξηγηθεί από τη σοβαρότητα της νόσου (δηλαδή, του καρκίνου) στην οποία εξειδικεύεται το νοσοκομείο.

         (215)  Πρόκειται για ιδιωτικούς οργανισμούς που είναι επιφορτισμένοι με την επιστροφή των ιατρικών δαπανών στα πλαίσια του βελγικού συστήματος κοινωνικής ασφάλισης (ιδίως η υποχρεωτική ασφάλιση υγειονομικής περίθαλψης και αναπηρίας).

         (216)  Η χρηματοδότηση στο πλαίσιο του τμήματος Β8 του ΠΧΜ χορηγείται βάσει αυτής της κατάταξης (βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 189).

         (217)  Η ομοσπονδιακή δημόσια υπηρεσία για την κοινωνική ένταξη μπορεί στη συνέχεια να αποζημιώσει στα ΔΚΚΔ υπό τον όρο ότι πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις (βλέπε επίσης υποσημείωση 258 σχετικά με την ισχύουσα νομική βάση).

         (218)  Η κατάταξη λαμβάνει επίσης υπόψη το ποσοστό των ασθενών που καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση, αλλά πρέπει να πληρώσουν χαμηλότερη συνεισφορά στο νοσοκομείο, επειδή γίνονται δεκτοί είτε 1) με τη «μέγιστη κοινωνική τιμολόγηση» είτε 2) με τη «μέγιστη τιμολόγηση για μεμονωμένους ασθενείς με χαμηλό εισόδημα».

         (219)  Η δημοσίευση των Χριστιανικών Ενώσεων ορίζει ως κοινωνικούς ασθενείς τους ασθενείς, οι οποίοι επωφελούνται από την «κοινωνική απαλλαγή» (για παράδειγμα, οι συνταξιούχοι που λαμβάνουν σίγουρο εισόδημα, τα άτομα που είναι επιλέξιμα για μια υψηλότερη ενίσχυση ή επίδομα αναπηρίας, για ένα επίδομα ενσωμάτωσης, υψηλότερα οικογενειακά επιδόματα, καθώς και οι μακροχρόνια άνεργοι). Σύμφωνα με τις βελγικές αρχές, η έννοια της «κοινωνικής απαλλαγής» καταργήθηκε το 1993 και αντικαταστάθηκε από το βελγικό δίκαιο μέσω της «μέγιστης κοινωνικής τιμολόγησης».

         (220)  Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι οι πίνακες της παρούσας δημοσίευσης βασίζονται σε δεδομένα των «ασφαλιστικών οντοτήτων», δηλαδή οργανώσεων, όπως τα ταμεία αλληλασφάλισης, τα οποία είναι υπεύθυνα για την επιστροφή των ιατρικών εξόδων δυνάμει της βελγικής κοινωνικής ασφάλισης που διέπεται από το INAMI.

         (221)  Η δημοσίευση των Χριστιανικών Ενώσεων τους ορίζει ως ασθενείς, οι οποίοι είναι εγγεγραμμένοι στο ΔΚΚΔ.

         (222)  Στο πλαίσιο αυτό, θα πρέπει να σημειωθεί ότι αν και τα νοσοκομεία IRIS παρέχουν τα στοιχεία που τροφοδοτούν την κοινωνική έρευνα, η απόφαση αν ένα άτομο είναι επιλέξιμο ή όχι για την επιστροφή των εξόδων της θεραπείας λαμβάνεται από τα ΔΚΚΔ. Η σύμβαση της «κατοικίας έκτακτης ανάγκης» δηλώνει στο πλαίσιο αυτό ότι κάθε νοσοκομείο IRIS «συγκεντρώνει, στο μέτρο του δυνατού, τα πρώτα στοιχεία της κοινωνικής έρευνας και τα μεταβιβάζει στο ΔΚΚΔ».

         (223)  Δεδομένου ότι η συλλογή πληροφοριών για τις κοινωνικές έρευνες δεν συνιστά παρά μόνο ένα καθήκον μεταξύ πολλών άλλων για τα τμήματα των κοινωνικών υπηρεσιών των νοσοκομείων IRIS, τα έξοδα αυτά αποτελούν μέρος της συνολικής επιβάρυνσης που σχετίζεται με την ευρύτερη υποχρέωση των νοσοκομείων IRIS ως προς τις κοινωνικές υπηρεσίες και που θα εξετασθεί παρακάτω (βλέπε αιτιολογική σκέψη 213).

         (224)  Η Επιτροπή επισημαίνει ότι το επιτόκιο που εφαρμόζεται από τα νοσοκομεία IRIS φαίνεται να είναι συμβατό με τα επιτόκια της αγοράς την ημερομηνία αυτή (δηλαδή στις αρχές του 2011). Προς το παρόν (το 2016), τα επιτόκια είναι πολύ χαμηλότερα, γεγονός που μειώνει το κόστος για τα νοσοκομεία IRIS. Παρ' όλα αυτά, η μακρύτερη προθεσμία πληρωμών εξακολουθεί να επιβαρύνει σημαντικά τα νοσοκομεία IRIS, αφού τα νοσοκομεία πρέπει να καλύπτουν συνεχώς το κενό ρευστότητας μεταξύ των εισερχόμενων και των εξερχόμενων πληρωμών.

         (225)  Η επιστροφή χρημάτων από το ΔΚΚΔ δεν είναι αυτόματη για τους άπορους ασθενείς, αλλά είναι το αποτέλεσμα μιας αξιολόγησης που διενεργεί κάθε ΔΚΚΔ ανά περίπτωση βάσει της κοινωνικής έρευνας (για την επείγουσα περίθαλψη). Στο πλαίσιο αυτό, οι βελγικές αρχές επισημαίνουν ότι κατά τα τρία πρώτα τρίμηνα του 2015, 749 αιτήσεις αντιστάθμισης που υποβλήθηκαν από τα νοσοκομεία IRIS απορρίφθηκαν από τα ΔΚΚΔ, γεγονός που αντιστοιχεί σε περίπου 3 εκατ. ευρώ απλήρωτων οφειλών. Το 2012, τα ΔΚΚΔ αρνήθηκαν την αποπληρωμή τιμολογίων που ζητήθηκε από τα νοσοκομεία IRIS για ένα συνολικό ποσό ύψους 4 174 200 ευρώ. Περίπου το 80 % αυτών των τιμολογίων αφορούσε την περίθαλψη μεταναστών χωρίς έγγραφα.

         (226)  Συγκεκριμένα, μια έκθεση που εκδόθηκε από την τράπεζα Belfius δείχνει ότι, το 2010, το καθαρό κόστος των βραχυπρόθεσμων χρεών που ακυρώθηκε (δηλαδή τα τιμολόγια που δεν θα πληρωθούν) αντιστοιχεί κατά μέσο όρο στο 0,28 % των εσόδων των ιδιωτικών νοσοκομείων του Βελγίου και στο 0,40 % των εσόδων των δημόσιων νοσοκομείων της χώρας. Συγκριτικά, το κόστος αυτό ισοδυναμεί με το 1,22 % των εσόδων των νοσοκομείων IRIS ή με το τριπλάσιο του μέσου όρου για τα δημόσια νοσοκομεία.

         (227)  Για παράδειγμα, το ιδιωτικό νοσοκομείο Cliniques de l'Europe διαθέτει έναν χώρο στο Uccle και έναν άλλο στο Etterbeek, ενώ η Cliniques Universitaires Saint-Luc, ιδιωτικό νοσοκομείο, δεν διαθέτει παρά μόνο έναν χώρο στο Woluwe-Saint-Lambert.

         (228)  Μια τέτοια επιλογή μπορεί βέβαια να οδηγήσει σε κόστος που θα πρέπει να αντισταθμιστεί από την αύξηση της αποτελεσματικότητας ή που θα μπορούσε να δικαιολογηθεί από άλλους παράγοντες που κρίνονται ως σχετικοί από τη διεύθυνση των ιδιωτικών νοσοκομείων.

         (229)  Ο μηχανισμός προγραμματισμού δεν προσδιορίζει απλώς το συνολικό αριθμό των νοσοκομειακών κλινών ανά περιοχή, αλλά θέτει και τα όρια με βάση τον τύπο της υπηρεσίας (π.χ., μαιευτική, γηριατρική, παιδιατρική, ψυχιατρική κ.λπ.).

         (230)  Για παράδειγμα, δεν προσφέρουν όλα τα ιδιωτικά νοσοκομεία γηριατρικές υπηρεσίες, οι οποίες είναι λιγότερο κερδοφόρες.

         (231)  Βλέπε την ενότητα «Διαρθρωτικοί άξονες» (σ. 6). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (232)  Το στρατηγικό σχέδιο κάνει αναφορά σε εννέα εγκαταστάσεις αντί για έντεκα (ο τρέχων αριθμός των μονάδων), δεδομένου ότι δύο νοσοκομειουπόλεις φιλοξενούν από δύο νοσοκομεία η καθεμία, ήτοι το HUDERF και το CHU-B στο χώρο Victor Horta στο Laeken και το ΙΒ και το CHU-SP στην περιοχή του Porte de Hal στην πόλη των Βρυξελλών.

         (233)  Βλέπε την ενότητα «Διαρθρωτικοί άξονες» (σ. 10). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (234)  Βλέπε την ενότητα «Περιεχόμενο και περιβάλλον» (σ. 21): «[…] τα δημόσια νοσοκομεία [τα νοσοκομεία IRIS], των οποίων η δραστηριότητα αποτελεί βασική δραστηριότητα σε ποσοστό τουλάχιστον 80 %, είναι νοσοκομεία που βρίσκονται σε κοντινή απόσταση και προσελκύουν μεγάλο μέρος των ασθενών του μητρικού δήμου ή των κοντινών συνοικιών».

         (235)  Βλέπε την ενότητα «Συμβάλλοντες στόχοι» (σ. 74). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (236)  Βλέπε την ενότητα «Το νοσοκομειακό έργο» (σ. 36). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (237)  Θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτά τα δύο εξειδικευμένα νοσοκομεία μοιράζονται από κοινού μια νοσοκομειούπολη με άλλο νοσοκομείο IRIS (βλέπε υποσημείωση 232), γεγονός που εξασφαλίζει την παροχή ολοκληρωμένης βασικής υγειονομικής περίθαλψης σε κάθε χώρο. Προσθήκη υποσημείωσης.

         (238)  Βλέπε την ενότητα «Το νοσοκομειακό έργο» (σ. 53). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (239)  Με τον τρόπο αυτό, το Institut Bordet και το HUDERF, τα οποία προσφέρουν κυρίως εξειδικευμένη περίθαλψη, συμπληρώνουν τα άλλα τρία νοσοκομεία IRIS για να καλύψουν τις ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης του τοπικού πληθυσμού.

         (240)  Βλέπε την ενότητα «Το νοσοκομειακό έργο» (σ. 53-54)

         (241)  Βλέπε την ενότητα «Το νοσοκομειακό έργο» (σ. 62):

         (242)  Βλέπε την ενότητα «Το νοσοκομειακό έργο» για μια περιγραφή των επιπέδων αυτών (σ. 37) και τους πίνακες (σ. 55-59).

         (243)  Το άρθρο 2 της συμφωνίας συνεργασίας μεταξύ της ομοσπονδιακής κυβέρνησης, της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης και της κοινής κοινοτικής επιτροπής ορίζει τα εξής: «Αυτό το σύμφωνο αναδιάρθρωσης πρέπει να πληροί τις ακόλουθες προϋποθέσεις: 1. Παροχή εγγυήσεων για τη διατήρηση, αφενός, της ιδιαιτερότητας των δημόσιων νοσοκομείων, μέσω, μεταξύ άλλων, της επιλογής νομικών και συντονιστικών δομών που διασφαλίζουν την υπεροχή του δημόσιου τομέα στα όργανα διαχείρισης και στις διαδικασίες λήψης αποφάσεων και, αφετέρου, της τοπικής στερέωσης μέσω της ενισχυμένης εκπροσώπησης των άμεσα εκλεγμένων μελών στη σύνθεση των οργάνων διοίκησης» [προσθήκη υπογράμμισης].

         (244)  Σύμφωνα με το άρθρο 125 του νόμου περί ΔΚΚΔ, τα νομικά πρόσωπα δημοσίου δικαίου διαθέτουν πάντα την πλειοψηφία των ψήφων στα διάφορα όργανα διοίκησης και διαχείρισης της ένωσης και εντός της ιεραρχικώς ανώτατης δομής IRIS.

         (245)  Προσθήκη υπογράμμισης.

         (246)  Ο μέσος όρος των μεσαίων εισοδημάτων για το έτος 2012 στους 19 δήμους της περιφέρειας των Βρυξελλών-πρωτευούσης ανερχόταν σε 13 746 ευρώ ανά κάτοικο. Η εναπομένουσα νοσοκομειακή μονάδα IRIS βρίσκεται στην Ixelles, όπου το μέσο εισόδημα ανέρχεται στα 14 513 ευρώ, δηλαδή, μεταξύ του μέσου και του τρίτου τεταρτημορίου (δηλαδή, στο 75° εκατοστημόριο) της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης. Πηγή: Κέντρο πληροφόρησης, τεκμηρίωσης και έρευνας στις Βρυξέλλες (http://www.briobrussel.be/ned/webpage.asp?WebpageId=345).

         (247)  Τρεις από τις πέντε ιδιωτικές νοσοκομειακές μονάδες βρίσκονται σε δήμους όπου το μέσο κατά κεφαλήν εισόδημα υπερβαίνει το τρίτο τεταρτημόριο (δηλαδή, το 75° εκατοστημόριο) της περιφέρειας Βρυξελλών-πρωτευούσης.

         (248)  Ο αρχικός χάρτης δημοσιεύθηκε στον Πίνακα αποτελεσμάτων υγείας στην περιφέρεια των Βρυξελλών το 2010 και αντανακλά την κατάσταση την 1η Ιουλίου 2009. Η Επιτροπή πρόσθεσε κύκλους και διέγραψε ένα γενικό νοσοκομείο του χάρτη (το Clinique des Deux Alice, το οποίο βρισκόταν στο Uccle), καθώς έκλεισε στα τέλη του 2011 (οι δραστηριότητές του μεταφέρθηκαν στη μονάδα Sainte-Élisabeth της ιδιωτικής κλινικής Cliniques de l'Europe). Ένας από τους χώρους HIS (Baron Lambert στο Etterbeek) δεν εμφανίζεται στο χάρτη, διότι προσφέρει μόνο υπηρεσίες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης και ως εκ τούτου δεν διαθέτει νοσοκομειακές κλίνες βάσει του μηχανισμού προγραμματισμού.

         (249)  Για παράδειγμα, το παράρτημα 19 του βασιλικού διατάγματος της 23ης Οκτωβρίου 1964 (Moniteur Belge της 7ης Νοεμβρίου 1964, σ. 11709) αναφέρει ότι οι νευροψυχιατρικές υπηρεσίες για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών πρέπει να διαθέτουν τουλάχιστον έναν κοινωνικό λειτουργό για 120 ασθενείς.

         (250)  Βασιλικό διάταγμα της 15ης Δεκεμβρίου 1978 περί καθορισμού ειδικών κανόνων για τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία (Moniteur Belge της 4ης Ιουλίου 1979, σ. 7818).

         (251)  Βλέπε την ενότητα «Διαρθρωτικοί άξονες» (σ. 6). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (252)  Βλέπε την ενότητα «Συμβάλλοντες στόχους» (σ. 54-55). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (253)  Βλέπε στρατηγικό σχέδιο 1996-2001, ενότητα «Διαρθρωτικοί άξονες» (σ. 10). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (254)  Βλέπε την ενότητα «Οι ειδικές αποστολές του δημόσιου νοσοκομείου» (σ. 82). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (255)  Το RMS (résumé clinique minimum), η ελάχιστη κλινική περίληψη, είναι μια τυποποιημένη συνοπτική περίληψη του ιστορικού του ασθενούς που τα γενικά νοσοκομεία υποχρεούνται να καταγράφουν από το 1990. Χρησιμοποιείται, μεταξύ άλλων, για τον προσδιορισμό των αναγκών νοσοκομειακού εξοπλισμού, για τον ορισμό των ποιοτικών και ποσοτικών προτύπων για την πιστοποίηση των νοσοκομείων και των υπηρεσιών τους, καθώς και για την οργάνωση της χρηματοδότησης των νοσοκομείων. Οι κωδικοί «V» αφορούν τους παράγοντες που επηρεάζουν την κατάσταση της υγείας του ασθενούς και την επικοινωνία με τις υγειονομικές υπηρεσίες. Οι κωδικοί αυτοί μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να δηλώσουν τα κοινωνικο- οικονομικά, νομικά και οικογενειακά προβλήματα που ενδέχεται να επηρεάσουν την παραμονή του ασθενούς.

         (256)  Βλέπε την ενότητα «Οι ειδικές αποστολές του δημόσιου νοσοκομείου» (σ. 83). Προσθήκη υπογράμμισης.

         (257)  Για παράδειγμα, οι κοινωνικοί λειτουργοί των νοσοκομείων IRIS συνέλεξαν πληροφορίες στο πλαίσιο 25 749 κοινωνικών ερευνών το 2012. Αυτό αντιπροσωπεύει περίπου το 5,4 % των ασθενών που νοσηλεύτηκαν εκείνο το έτος.

         (258)  Η υποχρέωση αυτή απορρέει από το άρθρο 60, παράγραφος 1, του νόμου περί ΔΚΚΔ, το άρθρο 9α του νόμου της 2ας Απριλίου 1965 (για την ενδεχόμενη αποπληρωμή από την Ομοσπονδιακή Δημόσια Υπηρεσία για την κοινωνική ένταξη σε ΔΚΚΔ υπό τον όρο ότι πληρούνται ορισμένες προϋποθέσεις) και την εγκύκλιο της 25ης Μαρτίου 2010 σχετικά με την κοινωνική έρευνα (βελγική Επίσημη Εφημερίδα της 6ης Μαΐου 2010, σ. 25432).

         (259)  Αυτός ο αριθμός αντιπροσωπεύει τον αριθμό των ισοδύναμων πλήρους απασχόλησης (ETP).

         (260)  Ο ΠΧΜ προβλέπει χρηματοδότηση για κοινωνικούς λειτουργούς (σε τομείς όπως η γηριατρική, όπου υπάρχει ελάχιστη απαίτηση), η οποία, όμως, ανερχόταν μόνο σε περίπου 400 000 ευρώ το 2010.

         (261)  Ένα βασιλικό διάταγμα (επί του παρόντος, το βασιλικό διάταγμα της 8ης Μαρτίου 2006) καθορίζει τη μέθοδο υπολογισμού του ελλείμματος που οφείλουν να καλύψουν οι δήμοι δυνάμει του άρθρου 109 του LCH.

         (262)  Η ένωση που εκπροσωπεί τους γιατρούς του εξεταζόμενου νοσοκομείου και, κατά περίπτωση, το Ελεύθερο Πανεπιστήμιο των Βρυξελλών ή το Vrije Universiteit Brussel, εξακολουθεί να κατέχει λιγότερο από το 20 % των ψήφων στις τοπικές ενώσεις των νοσοκομείων IRIS. Ομοίως, από το 2000, ο δήμος και το ΔΚΚΔ του Jette είναι μέλη της ένωσης του CHU Brugmann, αλλά δεδομένου ότι κατέχουν λιγότερο από το 20 % των ψήφων σε αυτήν την ένωση, δεν συμβάλλουν στην αντιστάθμιση του ελλείμματος. Τέλος, από το οικονομικό έτος 2014 κι έπειτα, ο δήμος και το ΔΚΚΔ του Schaerbeek διαθέτουν, επίσης, λιγότερο από το 20 % των ψήφων στην ένωση του CHU Brugmann και, ως εκ τούτου, δεν συμβάλλουν στην κάλυψη του ελλείμματος του εν λόγω νοσοκομείου. Αυτό σημαίνει ότι από το 2014, μόνο η πόλη των Βρυξελλών και το ΔΚΚΔ της υποχρεούνται να καλύψουν το έλλειμμα του CHU Brugmann.

         (263)  Όλες οι δαπάνες που πραγματοποιούνται για την εκτέλεση της ΥΓΟΣ και των συναφών δραστηριοτήτων συνιστούν δαπάνες δημόσιας υπηρεσίας, συμπεριλαμβανομένων των δαπανών των συναφών δραστηριοτήτων.

         (264)  Moniteur belge της 30ής Απριλίου 2014, σ. 35442. Εφαρμόζεται από τις 10 Μαΐου 2014.

         (265)  Άρθρο 5 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (266)  Άρθρο 5 παράγραφος 2 έως 9, της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (267)  Μεταξύ 2007 και 2011, κατά μέσο όρο περίπου […] % των δαπανών των νοσοκομείων IRIS καλύπτεται από την εν λόγω χρηματοδότηση.

         (268)  Moniteur belge της 29ης Ιουνίου 2007, σ. 35929. Εφαρμόζεται από τις 9 Ιουλίου 2007. Το παρόν βασιλικό διάταγμα αντικατέστησε το βασιλικό διάταγμα της 14ης Δεκεμβρίου 1987 σχετικά με τους ετήσιους λογαριασμούς των νοσοκομείων, το οποίο προβλέπει σημαντικά παρόμοιες απαιτήσεις.

         (269)  Στο πλαίσιο αυτό, θα πρέπει να σημειωθεί ότι ορισμένες λογιστικές ροές που συνδέονται με τις νοσοκομειακές δραστηριότητες πρέπει να επίσης καταγράφονται σύμφωνα με τους λογιστικούς κώδικες 900 έως 999. Αυτό αφορά ορισμένες ροές που δεν λαμβάνονται υπόψη κατά τον προσδιορισμό της χρηματοδότησης ΠΧΜ (που ακολουθεί μια λογιστική λογική ταμειακών διαθεσίμων και όχι μια προσέγγιση λογιστικής οικονομικού έτους που εφαρμόζεται στη λογιστική των νοσοκομείων).

         (270)  Στη θεωρία, τα νοσοκομεία IRIS μπορούν να ζητήσουν από τους δήμους να καταβάλουν την αντιστάθμιση του ελλείμματος αφού γνωστοποιηθεί το αποτέλεσμα του οικονομικού έτους. Στην πράξη, δεν το έκαναν, διότι ελέγχονται από τους δήμους, οι οποίοι δεν διέθεταν (πάντα) τα αναγκαία κεφάλαια για να καταβάλουν άμεσα τις πληρωμές.

         (271)  Στην πραγματικότητα, κατά τη διάρκεια της περιόδου 1996-2014, η περιφερειακή χρηματοδότηση που παρεχόταν στους δήμους ήταν ανεπαρκής για να καλύψει πλήρως τα ελλείμματα των νοσοκομείων IRIS (βλέπε επίσης σημείωση 143).

         (272)  Για παράδειγμα, ο πίνακας 3 δείχνει ότι ενώ το CHU Saint-Pierre κατέγραψε ελλείμματα κάθε χρόνο από το 1996, η πρώτη πληρωμή (ύψους 3 368 351 ευρώ) που κατεβλήθη από το δήμο του ως αντιστάθμιση του ελλείμματός του δεν πραγματοποιήθηκε παρά μόνο το 2002. Τα διαγράμματα δεν μας επιτρέπουν να γνωρίζουμε ποιο από τα ετήσια ελλείμματα που καταγράφηκαν από το 1996, ήταν εκείνο που αντισταθμίστηκε με την πληρωμή που καταβλήθηκε το 2002. Ωστόσο, οι λεπτομερείς πληροφορίες που παρέχονται στην Επιτροπή από τις βελγικές αρχές αναφέρουν ότι η πληρωμή αυτή έγινε πράγματι για να καλύψει μέρος του ελλείμματος το 1996.

         (273)  Βλέπε αιτιολογική σκέψη 236, όπου εξηγείται ο λόγος για τον οποίον λείπουν τα στοιχεία για τα έτη 1996, 1997 και 1998.

         (274)  Βλέπε αιτιολογική σκέψη 236, όπου εξηγείται ο λόγος για τον οποίο λείπουν τα στοιχεία για τα έτη 1996, 1997 και 1998.

         (275)  Αυτά είναι τα ποσά που πράγματι καταβλήθηκαν και επιστράφηκαν μετά το συνυπολογισμό των ενδεχόμενων πληρωμών αντιστάθμισης του ελλείμματος που είχαν ήδη καταβληθεί από τον δήμο.

         (276)  Το 2014 είναι το πλέον πρόσφατο οικονομικό έτος για το οποίο υπήρχαν διαθέσιμα αριθμητικά στοιχεία.

         (277)  Βλέπε το άρθρο 5 της οδηγίας 80/723/ΕΟΚ της Επιτροπής της 25ης Ιουνίου 1980 περί διαφάνειας των οικονομικών σχέσεων μεταξύ των κρατών μελών και των δημοσίων επιχειρήσεων (ΕΕ L 195 της 29.7.1980, σ. 35).

         (278)  Βλέπε το σχετικό άρθρο 7 της απόφασης ΥΓΟΣ του 2005 και το άρθρο 8 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012.

         (279)  Ειδικότερα, κατά τη διάρκεια τεσσάρων μόνο ετών από τις 89 που αξιολογήθηκαν, για τα πέντε νοσοκομεία IRIS, η τεχνική υπεραντιστάθμιση για κάθε μεμονωμένο έτος από αυτά, υπερέβη το 10 % της ετήσιας αντιστάθμισης.

         (280)  Επίσης, πρέπει επισημανθεί ότι τα ποσά αποζημίωσης του ελλείμματος εκπροσωπούν μόνο ένα μικρό μέρος της συνολικής δημόσιας χρηματοδότησης που έλαβαν τα νοσοκομεία IRIS για τις ΥΓΟΣ που παρέχουν. Κατά την περίοδο 2007-2011, οι μέσες ετήσιες πληρωμές ΠΜΧ της ομοσπονδιακής κυβέρνησης ανήλθαν σε 323 εκατ. ευρώ για το σύνολο των νοσοκομείων IRIS. Κατά την ίδια περίοδο, όλα τα νοσοκομεία IRIS ανακοίνωσαν λογιστικά ελλείμματα κατά μέσο όρο 13 400 000 ευρώ ετησίως, ενώ οι δήμοι κατέβαλαν 16 400 000 ευρώ ετησίως κατά μέσο όρο για τις αντισταθμίσεις των ελλειμμάτων (που κάλυπταν επίσης τα ελλείμματα των προηγούμενων ετών). Ως εκ τούτου, οι αντισταθμίσεις των ελλειμμάτων αντιπροσωπεύουν μόνο περίπου το 5 % της ομοσπονδιακής χρηματοδότησης που παρέχεται στα νοσοκομεία IRIS από το ΠΧΜ. Κατά συνέπεια, αν τα μεγάλα ποσά δημόσιας χρηματοδότησης μέσω του ΠΧΜ είχαν ληφθεί υπόψη όταν υπολογίστηκε το αν η υπεραντιστάθμιση υπερβαίνει το 10 % της αντιστάθμισης που καταβλήθηκε σε ένα δεδομένο έτος (και ως εκ τούτου, αν θα μπορούσε να μεταφερθεί στο επόμενο έτος, όπως επιτρέπεται από το άρθρο 6, παράγραφος 2 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012), το ποσοστό της υπεραντιστάθμισης θα ήταν πιθανώς πολύ χαμηλότερο. Το συμπέρασμα αυτό βασίζεται στο σχετικό ύψος των καταβολών ΠΧΜ σε σύγκριση με τα ελλείμματα και στο γεγονός ότι ο κίνδυνος υπεραντιστάθμισης μέσω του ΠΧΜ είναι ελάχιστος. Ειδικότερα, το ΠΧΜ σχεδιάστηκε κυρίως ως μία κατ' αποκοπή χρηματοδότηση, η οποία υπολογίζεται βάσει των πραγματικών δαπανών των νοσοκομείων τα προηγούμενα έτη (και δεν συνεπάγεται καμία υπεραντιστάθμιση). Επιπλέον, η δημόσια ομοσπονδιακή υπηρεσία δημόσιας υγείας διενεργεί εκ των υστέρων λεπτομερείς ελέγχους των πραγματικών δαπανών που πραγματοποιήθηκαν από κάθε νοσοκομείο και υπολογίζει εκ νέου το ποσό ΠΧΜ που δικαιούται. Τέλος, πρέπει να σημειωθεί ότι κανένα εύλογο κέρδος δεν έχει ληφθεί υπόψη κατά τη σύγκριση των αντισταθμίσεων που καταβάλλονται από τους δήμους με λογιστικά ελλείμματα που καταγράφονται από τα νοσοκομεία IRIS.

         (281)  Το εν λόγω απόσπασμα του άρθρου 6, παράγραφος 2 της απόφασης ΥΓΟΣ 2012 έχει ως εξής: «Όταν το ποσό της υπεραντιστάθμισης δεν υπερβαίνει το 10 % του ποσού της μέσης ετήσιας αντιστάθμισης, η εν λόγω υπεραντιστάθμιση μπορεί να μεταφερθεί στην επόμενη περίοδο και να αφαιρεθεί από το ποσό της αντιστάθμισης που οφείλεται για την εν λόγω περίοδο.» Δεδομένης της απουσίας πραγματικής υπεραντιστάθμισης (επειδή, γενικά, το νοσοκομείο βρισκόταν συνεχώς σε μια κατάσταση ανεπαρκούς αντιστάθμισης κατά την περίοδο 1996-2014), δεν πραγματοποιήθηκε ποτέ μια τέτοια έκθεση στην πράξη. Αυτό ισχύει για όλα τα νοσοκομεία IRIS (βλέπε επίσης αιτιολογικές σκέψεις 240 έως 243).

         (282)  Μια άλλη λύση, αν το CHU Saint-Pierre καθίστατο κερδοφόρο τα επόμενα χρόνια, θα συνίστατο κανονικά στη διατήρηση των κερδών και στη χρησιμοποίησή τους για την αντιστάθμιση των απωλειών του παρελθόντος. Στην περίπτωση αυτή, οι δήμοι δεν θα έπρεπε, ή θα έπρεπε μόνο εν μέρει, να αντισταθμίσουν το εναπομείναν λογιστικό έλλειμμα. Ένα τέτοιο σενάριο είναι ωστόσο υποθετικό, αφού το CHU Saint-Pierre ανακοίνωσε περιορισμένα κέρδη για ένα μόνο έτος (2006) κατά την περίοδο 1996-2014.

         (283)  Όπως εξηγείται στην αιτιολογική σκέψη 104, η FRBRTC και οι ειδικές επιδοτήσεις που χορηγούνται από την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης αποτελούν διακρατικά μέτρα χρηματοδότησης που συνιστούν πηγή χρηματοδότησης για τον μηχανισμό πληρωμών που πραγματοποιούνται από τους δήμους για την αντιστάθμιση των ελλειμμάτων. Αυτά τα ποσά εμφανίζονται σε ξεχωριστή στήλη προκειμένου να καταδειχθεί ότι οι δήμοι χρησιμοποιούν αυτά τα περιφερειακά κεφάλαια εξολοκλήρου για την αντιστάθμιση του ελλείμματος. Η παρουσίαση αυτή δεν μπορεί να ερμηνευθεί ως ένδειξη ότι τα ποσά μεταφέρθηκαν στα νοσοκομεία IRIS από τη FRBRTC ή την περιφέρεια Βρυξελλών-πρωτευούσης. Αυτές οι μεταφορές έγιναν υπέρ των δήμων που χρησιμοποίησαν με τη σειρά τους τα κεφάλαια αυτά για τη χρηματοδότηση της υποχρέωσης αντιστάθμισης του ελλείμματος ως προς τα νοσοκομεία IRIS.

         (*1)  Μετά την προσθήκη των μη κατανεμημένων κερδών κατά την περίοδο 1996-1998, ήτοι 703 624 ευρώ.

         (284)  Βλέπε για το θέμα αυτό το άρθρο 6 της απόφασης ΥΓΟΣ 2005 και το άρθρο 6 παράγραφος 2 της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012.

         (285)  Άρθρο 6, παράγραφος 1, της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012.

         (286)  Άρθρο 6, παράγραφος 2, της απόφασης ΥΓΟΣ του 2012.

         (287)  Moniteur belge της 6ης Δεκεμβρίου 1983, σ. 15009.

         (288)  Moniteur belge της 23ης Μαρτίου 2006, σ. 16710.

         (289)  Moniteur belge της 25ης Ιουνίου 2003, σ. 33692.

         (290)  Αυτή η περίοδος απόσβεσης επιβλήθηκε από το βασιλικό διάταγμα της 19ης Ιουνίου 2007, το οποίο ισχύει για όλα τα βελγικά νοσοκομεία (βλέπε επίσης αιτιολογική σκέψη 226).

         (291)  Βλέπε υποσημείωση 264.

         (292)  Όπως εξηγείται στην αιτιολογική σκέψη 166, η Επιτροπή θεωρεί ότι οι τρεις πρόσθετες υποχρεώσεις δεν θα είχαν επιβληθεί απουσία της βασικής νοσοκομειακής αποστολής. Στο πλαίσιο αυτό, η Επιτροπή θεωρεί σκόπιμο να εκτιμήσει τη διάρκεια της ανάθεσης που αφορά τη βασική νοσοκομειακή αποστολή.

         (293)  Με άλλα λόγια, ο συντονισμένος νόμος για τα νοσοκομεία της 10ης Ιουλίου 2008 (Moniteur Belge της 7ης Νοεμβρίου 2008, σ. 58624).