title: 64/57/EEG: BESLUIT NO. 46 VAN 28 NOVEMBER 1963 TOT VASTSTELLING VAN DE MODELFORMULIEREN EF 1 TOT EN MET EF 7

text:
29.1.64            PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                           199/64
                                             BESLUIT No. 46
                                         van 28 november 1963
                     tot vaststelling van de modelformulieren EF 1 tot en met EF 7
                                                  (64/57/EEG)
        De Administratieve Commissie van de Europese Economische Gemeenschap voor de
        sociale zekerheid van migrerende werknemers ,
            Gelet op artikel 43 , alinea a) van Verordening no . 3 inzake de sociale zekerheid
        van migrerende werknemers, op grond waarvan zij tot taak heeft, alle vraagstukken
        van administratieve aard, voortvloeiend uit de bepalingen van Verordening no . 3
        en andere verordeningen te regelen .
            Gelet op artikel 2, lid 1 , van Verordening no. 4 strekkende tot uitvoering en aan
        vulling van de bepalingen van Verordening no. 3,
            Gelet op de artikelen 6, lid 1 , 7, lid 1 , 8, lid 1 en 6, 9, leden 1 , 15 en 16, lid 3 alinea
        a), van Verordening no. 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders,
        BESLUIT :
            vast te stellen als volgt de modelformulieren EF 1 tot en met E F 7 .
            Het model van (Je in artikel 8, lid 6, van Verordening no. 36/63/EEG bedoelde
        verklaring, door middel waarvan de grensarbeider het bevoegde orgaan in kennis
        moet stellen van de hervatting van zijn werkzaamheden, indien de door dit orgaan
        toegepaste wettelijke regeling zulks voorschrijft , is de in het bevoegde land gebruike
         ijke verklaring .
                                                                             De Voorzitter van de
                                                                         Administratieve Commissie
                                                                            A. C. M. VAN DE VEN
 ---pagebreak--- 200/64                                     PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                29 . 1 . 64
   EF 1
                                  Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                           (Article 8 paragraphe (1) et article 15)
                                            Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                           (Artikel 8 Absatz ( 1 ) und Artikel 15 )
                               Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                           (Articolo 8 paragrafo (1) e articolo 15 )
                                       Verordening no. 36/63/EEG mzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                              (Artikel 8 , lid 1 , en artikel 15)
                                                                  AVIS D'ARRÊT DE TRAVAIL í 1
(Cet avis est à envoyer par le travailleur frontalier à l'institution de son lieu de résidence dans les trois jours de Varrêt de travail pour obtenir les prestations en espèces. Il doit être
                                              accompagné du certificat médical d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant ) (a)
                                                 MELDUNG ÜBER DIE ARBEITSEINSTELLUNG (*)
(Diese Meldung ist zwecks Gewährung der Barleistungen binnen drei Tagen nach Arbeitseinstellung vom Grenzgänger beim Träger seines Wohnorts einzureichen. Eine Bescheini
                                                      gung des behandelnden Arztes über die Arbeitsunfähigkeit ist beizufügen) C2)
                                                         AVVISO DI CESSAZIONE DEL LAVORO (M
(Questo avviso deve essere inviato dal lavoratore frontaliere all'istituzione del luogo di residenza entro tre giorni dalla cessazione del lavoro, per ottenere la corresponsione delle
                      prestazioni in denaro. Esso deve essere accompagnato dal certificato medico di non idoneità al lavoro rilasciato dal medico curante) ( a)
                                                     BERICHT VAN ARBEIDSONDERBREKING (*)
(Dit formulier dient de grensarbeider na de onderbreking van «;« werk binnen drie dagen aan het oigaan van zijn woonplaats te zenden, ter verkrijging Van uitkeringen. Het dient
                              vergezeld te gaan van een door de behandelende geneesheer afgegeven medisch bewijs van arbeidsongeschiktheid) (2)
                  (EN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
     Nom. du travailleur frontalier / Name des Grenzgängers
     Cognome del lavoratore frontaliero / Naam van de grensarbeider
     Prénoms / Vornamen / Nome / Voornamen :
     Nom de jeune fille / Mâdchennàme / Cognome da nubile / Meisjesnaam ■
     Date et lieu de naissance / Geburtsort und -datum                       |
     Luogo e data nascita / Geboorteplaats en geboortedatum j
     Nationalité / Staatsangehörigkeit / Nazionalità / Nationaliteit :
    État civil                   marié(e)                   célibataire                   veuf(ve)                         séparé(e)                            divorcé(e)   ( (8)
    Personenstand                verheiratet                ledig                         verwitwet                        getrennt                             geschieden . (3)
    Stato civile t ¡             coniugato(a)               celibe(nubile)                vedovo(a)                        separato(a)                          divorziato(a) (*)
    Burgerlijke staat            gehuwd                     ongehuwd                      weduwnaar ( weduwe )             gescheiden van tafel en bed          gescheiden    (s)
    Adresse / Anschrift / Indirizzo / Adres :
    Profession / Beruf / Professione / Beroep :
    Nom et adresse de l'employeur                      j
    Name und Anschrift des Arbeitgebers
    Nome e indirizzo del datore di lavoro              j
    Naam en adres van de werkgever                    J
    institution auprès ae laquelle ie travailleur ironianer est assure
    Träger, bei dem der Grenzgänger versichert ist                                      I
    Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato                  i
    Orgaan waarbij de grensarbeider is verzekerd                                       J
    N0 d immatriculation / Mitglieds-Nr. / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer :
    Institution du lieu de résidence             1
    Träger des Wohnorts                          |
    Istituzione del luogo di residenza            I
    Orgaan van de woonplaats                     J
 ---pagebreak--- 29.1.64                                        PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                201 /64
Le travailleur frontalier susnommé déclare avoir cesse le travail le                                                et être incapable de travailler selon constatation
médicale .
Der vorgenannte Grenzgänger erklärt, daß er seit dem                                                   nicht mehr arbeitet und laut ärztlichem Attest arbeits
unfähig ist.
Il lavoratore frontaliero sopra menzionato dichiara di aver cessato il lavoro il                                                         e di essere non idoneo al lavoro
secondo la dichiarazione medica.
Bovengenoemde grensarbeider verklaart dat hij zijn werk op                                                   heeft gestaakt en dat hij arbeidsongeschikt is volgens
verklaring van de geneesheer.
L'incapacité de travail est due à ( 3)                                         —     un accident                                —    une maladie
Ursache der Arbeitsunfähigkeit (8)                                             —     Unfall                                     —    Krankheit
L'incapacità al lavoro e dovuta ( 3)                                           —    infortunio                                  —    malattia
De arbeidsongeschiktheid is het gevolg van ( 8)                                —    een ongeval                                 —    een ziekte
Veuillez trouver ci-joint le certificat médical d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant.
Beihegend die von dem behandelnden Arzt ausgestellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung.
Si allega il certificato medico di inabilità al lavoro rilasciato dal medico curante.
Bijgaand het door de behandelende geneesheer afgegeven medisch bewijs van arbeidsongeschiktheid.
                                             A / Ort / A / Te                                                               , le / den / il / de
                                                                                (Signature du travailleur frontalier) (2)
                                                                                (Unterschrift des Grenzgångers) (2)
                                                                                (Firma del lavoratore frontaliero) (2)
                                                                                (Handtekening van de grensarbeider) (2)
(*) Cet avis doit être utilisé pair les travailleurs frontaliers occupés en France et rési    ( ) Questo modulo dev'essere utilizzato dai lavoratori frontalieri occupati in Francia
     dant dans les pays limitrophes.                                                                e residenti nei paesi limitrofi.
(2) Cet avis peut également être rempli et signé par l'institution du lieu de résidence.       (2) Questo modulo può anche essere compilato e firmato dall'istituzione del luogo di
 (*) Biffer ce qui ne convient pas.                                                                 residenza.
                                                                                (3) Cancellare ciò che non interessa.
                                                                                (') Di t bericht moet worden i ngezonden door de grensarbeiders die in Frankrijk werken
(') Vordruck für Grenzgänger, die in Frankreich beschäftigt smd und in einem der                    en in de aangrenzende landen wonen.
     angrenzenden Staaten wohnen.                                                              ( 2) Dit bericht mag eveneens worden ingevuld en ondertekend door het orgaan van de
(') Die Meldung kann auch der Träger des Wohnorts ausfüllen und unterschreiben.                     woonplaats.
(3) Nichtzutreffendes bitte streichen .                                                        (3) Doorhalen wat niet van toepassing is.
 ---pagebreak--- 202/64                               PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                29 . 1 . 64
  EF 2
                           Reglement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                     (Article 6 paragraphe (1), article 8 paragraphe ( 1) et article 15)
                                     Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                       (Artikel 6 Absatz (1), Artikel 8 Absatz ( 1) und Artikel 15 )
                          Regolamento n. 36/ 63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                    (Articolo 6 , paragrafo (1), articolo 8, paragrafo (1) e articolo 15 )
                                   Verordening no. 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                               ( artikel 6, lid 1 , artikel 8, lid 1, en artikel 15)
DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPECES EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL DU TRAVAILLEUR
                                                                          FRONTALIER (i)
              ANTRAG ] AUF GEWÄHRUNG VON GELDLEISTUNGEN BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT
                                                                  DES GRENZGÄNGERS R
  DOMANDA ni PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO D'INCAPACITÀ AL LAVORO DEL LAVORATORE
                                                                         FRONTALIERO f1)
AANVRAAG OM UITKERINGEN IN GELD IN GEVAL VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                                                            VAN DE GRENSARBEIDER f 1 )
              (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIES / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
A / An Al Aan:
                                        (Institution compétente / Zust&ndiger Trager / Istituzione competente / Bevoegde orgaan) (a)
Renseignements concernant le travailleur                                                                                Indicazioni riguardanti il lavoratore
Angaben über den Arbeitnehmer                                                                                Inlichtingen betreffende de werknemer
   (Nom)                             (Prénoms (tous les prénoms))             ( Nom de jeune fille)           (Lieu et date de naissance)    (Nationalité)
   (Name)                            (Vornamen (alle))                        ( Mädchenname)                  (Geburtsort und -tag)          (Staatsangehörigkeit )
   (Cognome)                         (Nomi (tutti quelli del certi-           ( Cognome da nubile)            (Luogo e data di nascita)      (Nazionalità)
                                     ficato di nascita)).
   (Naam)                            (Voornamen (alle voornamen))             (Meisjesnaam)                   (Plaats en datum van geboorte) (Nationaliteit)
   État civil (3) / Personenstand (3) / Stato civile (3) / Burgerlijke staat (3) :
   Adresse dans le pays de residence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
   Profession / Beruf / Professione / Beroep :
   Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré / Trager, bei dem der Grenzgànger versichert ist /
   Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato / Orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is:
   N° d immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
   Nom et adresse de l'employeur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore di lavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak--- 29. 1 . 64                          PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                203/64
Le travailleur frontalier susnommé a sollicité à la date du                                                 le bénéfice , des prestations en especes
conformément aux dispositions de l'article 6 paragraphe ( 1 ) — de l'article 15 du règlement n° 36/63/CEE ( 4)
Der vorgenannte Grenzgänger hat am                                                Geldleistungen gemäß Artikel 6 Absatz ( 1) — Artikel 15
der Verordnung Nr. 36/63/EWG beantragt ( 4)
Il lavoratore frontaliero sopra menzionato ha chiesto in data                                                    il beneficio delle prestazióni m de
naro a norma delle disposizioni dell'articolo 6 paragrafo 1 — dell'articolo 15 del regolamento n . 36/63/CEE ( 4)
Bovengenoemde grensarbeider heeft op                                                 uitkeringen aangevraagd overeenkomstig het bepaalde
in de artikelen 6, lid 1 — 15 van Verordening no . 36/63/EEG ( 4)
—    Il désirerait que les prestations en especes lui soient versées par mandat poste international / dans le pays d'emploi ( 4)
—    Zahlung der Leistungen durch internationale Postanweisung / im Beschäftigungsland erbeten ( 4)
—    Desidera il pagamento delle prestazioni a mezzo vaglia postale internazionale / nel paese di occupazione (")
—    Hij verzoekt de uitkeringen per internationale postwissel / in het land waar hij werkt betaalbaar te stellen ( 4)
— L'incapacité de travail a été constatée par le médecin traitant / notre médecin contrôleur ( 4) le
— Die Arbeitsunfähigkeit wurde von dem behandelnden Arzt / unserem Vertrauensarzt ( 4) festgestellt am
— L'incapacità al lavoro e stata constatata dal medico curante / dal nostro medico fiduciario ( 4) il
     De arbeidsongeschiktheid werd op                                       door de beharidelende geneesheer / onze controlerende genees
     heer ( 4) vastgesteld .
     L'hospitalisation a débute ( 4) le                                et durera probablement jusqu'au
     In stationärer Behandlung seit ( 4)                                    voraussichtlich bis
      Il ricovero ospedaliero ha avuto inizio il ( 4)                                   e durerà probabilmente fino al
     De opneming in het ziekenhuis vond plaats ( 4) op                                       en zal waarschijnlijk duren tot
    Renseignements concernant les membres de la famille pouvant etre pris en considération pour le calcul des
                                                          prestations en espèces (®)
         Angaben über Familienangehörige, die für die Berechnung der Geldleistungen zu berücksichtigen sind (5)
                                                                                >
             Informazioni relative ai familiari che possono essere presi in considerazione per il calcolo delle]
                                                           prestazioni in denaro (s)|
 Inlichtingen betreffende de gezinsleden waarmede voor de berekening van de uitkeringen rekening kan worden
                                                                  gehouden (5)
       (Nom)               (Prénoms)       (Nom de jeune fille)   (Lieu et date de naissance)        (Degré de parenté) (6)         (Adresse)
       (Name)              (Vornamen)       (Mädchenname)         (Ort und Tag der Geburt)           (Verwandtschaftsgrad) ( Ä)     (Anschrift )
       (Cognome)           (Nomi)          (Cognome da nubile)    ( Luogo e data di nascita)         (Grado di parentela) (6)       ( Indirizzo)
       (Naam)              (Voornamen)      (Meisjesnaam)         ( Plaats en datum van geboorte)    ( Graad van verwantschap) (6)  (Adres)
 ---pagebreak--- 204/64                                   PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                29 . 1.64
Il est certifié que les membres de la famille ci-dessus désignés sont en droit de bénéficier des prestations en nature conformé
ment à l'article 7 paragraphe ( 1) du règlement n° 36/63/CEE ( 7).
Es wird bescheinigt, daß die vorgenannten Familienangehörigen Anspruch auf Sachleistungen gemäß Artikel 7 ( 1) der Ver
ordnung Nr. 36/63/EWG ( 7) haben.
Si dichiara che i familiari sopra menzionati hanno diritto alle prestazioni in natura a norma dell'articolo 7 paragrafo ( 1 ) del
regolamento n. 36/63/CEE (')
Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde gezinsleden recht hebben op verstrekkingen overeenkomstig artikel 7, lid 1 ,
van Verordening no. 36/63/EEG (').
                                                        A / Ort / A / Te - -                    , le / den / il / de
             Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de l'institution du lieu de résidence)
                                                                                ( Unterschrift des Beauftiagten des Tragers des Wohnorts)
              (Adresse de l'institution / Anschrift des Tragers)                      ( Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di residenza)
            (Indiiizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                  ( Handtekening van de -vertegenwoordiger van het orgaan van de woonplaats)
                                                 Partie à remplir par l'institution compétente ( 8)
                                                        Vom zustandigen Trager auszufüllen ( 8)
                                                Parte da compilare dall'istituzione competente ( 8)
                                                 Door het bevoegde orgaan in te vullen gedeelte (8)
1 . Le travailleur a droit — n'a pas droit ( 4) — aux prestations en espèces.
    Der Arbeitnehmer hat — hat keinen ( 4) — Anspruch auf Geldleistungen.
    Il lavoratore ha diritto — non ha diritto ( 4) — alle prestazioni in denaro.
    De werknemer heeft recht — heeft geen recht ( 4) — op uitkeringen in geld.
2, a) Veuillez verser les prestations pour notre compte ( 4).
        Wir bitten, die Leistungen zu unseren Lasten zu gewähren ( 4).
        Vogliate versare le prestazioni per nostro conto ( 4).
        Gelieve de uitkeringen voor onze rekening uit te betalen ( 4) .
        Les prestations peuvent être accordées jusqu'au
        Die Leistungen können gewahrt werden bis zum
        Le prestazioni possono essere accordate fino a
        De uitkeringen kunnen worden verleend tot
    b) Les prestations seront versées directement par nos soins ( 4) .
        Die Leistungen werden unmittelbar durch uns gezahlt ( 4) .
        Le prestazioni saranno versate direttamente a nostra cura ( 4) .
        De uitkeringen zullen door ons rechtstreeks worden uitbetaald ( 4).
 ---pagebreak--- 29.1.64                                         PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                205/64
3 . Le montant de l'indemnité est de
        Die Leistung betragt
        L'importo dell'indennità è di                                                                                .( 10)
        Het bedrag van de uitkering is
        par jour de calendrier / pour chacun des jours suivants de chaque semaine: Dimanche, lundi, mardi, mercredi, jeudi, vendre
        di, samedi ( 4).
        für jeden Kalendertag / für jeden folgenden Wochentag: Sonntag, Montag, Dienstag, Mittwoch, Donnerstag, Freitag, Sams
        tag ( 4).
        per giorno di calendario / per ognuno dei seguenti giorni di ogni settimana : domenica, lunedi, martedì, mercoledì, giovedì ,
        venerdì, sabato ( 4).                                              f
        per kalenderdag / voor elk der volgende dagen van de week: zondag, maandag, dinsdag, woensdag, donderdag, vrijdag,
        zaterdag ( 4).
        Toutefois, en cas d'hospitalisation, le montant de l'indemnité est de
        lm Falie stationaxer Behandlung betragt das Hausgeld                                                                                ( 10)
        Tuttavia, in caso di ricovero in ospedale, l'ammontare dell'indennita è pari a
       Bij verpleging in een ziekenhuis bedraagt de uitkering
                                                                  A / Ort / A / Te                                       le / den / il / de
                  (Cachet / Stempel / Tïmbro / Stempel )
                                                                                (Signatare / Unterschrift / Firma / Handtekening)
  ( 1) Cette demande doit être adressée, en double exemplaire, à l'institution compétente        (l) La presente domanda dev'essere inviata, in duplice copia, all'istituzione compe
       par l'institution du Heu de résidence dans les 3 jours de la notification del'incapacité       tente da parte dell'istituzione del luogo di residenza, entro 3 giorni dalla notifica
       de travail et elle doit être accompagnée                                                       dell'incapacità al lavoro. accompagnata da:
           du certificat médical délivré par le médecin traitant ou le médecincontrôleur,et           — certificato medico rilasciato dal medico curante o dal medico fiduciario;
       — de l'avis d'arrêt de travail dans le cas d'un frontalier occupé en France.                   — avviso di cessazione del lavoro, nel caso di un lavoratore frontaliero occupato
                                                                                in Francia,.
 (2) Mutualité, Caisse, «Bedrijfsvereniging», «Krankenkasse», organisme d'assurance
       accidents, employeur ou son assureur.                                                     (*) Mutualità, «Caisse», «Bedrijfsvereniging», «Krankenkasse», organismo d'assicura
                                                                                zione, infortuni, datore di lavoro o suo assicuratore.
  (3) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e) .
  (4) Biffer les mentions inutiles .                                                              (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
                                                                                ( 4) Cancellare le indicazioni inutili .
  (5) A remplir dans le cas ou l'institution du lieu de résidence est une institution de
       l'assurance maladie- maternité.                                                            (5) Da riempire nel caso in cui l'istituzione del luogo di residenza è un'istituzione
                                                                                dell'assicurazione malattia-maternità .
  (6) Degré de parenté: a) conjoint, b) enfant, c) petit enfant, d) père ou mère, e) autres
       catégories. Dans les cas de a) à d) il suffit d'indiquer lal ettie correspondante dans    (6) Grado di parentela: a) coniuge, b) figlio, c) nipote, d) padre o madre, e) altre cate
       le formulaire.                                                                                gorie. Nei casi da a) a d) basta indicare sul modulo la lettera corrispondente.
  (7) Ces renseignements sont valables pour le calcul des prestations en espèces pendant          (') Queste notizie servono per il calcolo delle prestazioni in denaro durante i 12 mesi
        les 12 mois suivant la date à laquelle, cette demande a été remplie.                          successivi alla data in cui la domanda è stata formulata.
  (8) Un exemplaire est à retourner à l'institution du lieu de résidence.                         (8) Una copia dev'essere restituita all'istituzione del luogo di residenza.
 (9) Si le droit subsiste à l'expiration de la durée maximum, renouveler la demande.             (8) Se il diritto sussiste alla fine della durata massima, rinnovare la domanda.
( l0) Montant à indiquer dans la monnaie du pays de l'institution compétente.                   (10) Importo da indicare nella moneta del paese dell'istituzione competente.
                                                                                (*) Deze aanvraag moet het orgaan van de woonplaats, in tweevoud, binnen drie
                                                                                dagen na bericht van de arbeidsongeschiktheid aan het bevoegde orgaan zenden,
                                                                                onder bijvoeging van
                                                                                — de door de behandelende geneesheer of de controlerende geneesheer afgegeven
                                                                                medische verklaring en
  (!) Dieser Antrag ist vom Träger des Wohnorts in zweifacher Ausfertigung binnen                     — het bericht van arbeidsonderbreking indien het een grensarbeider betreft die
       3 Tagen nach Anzeige der Arbeitsunfähigkeit an den zuständigen Träger zu über                     in Frankrijk werkzaam is.
       senden. Beizufügen ist:                                 ,                                 (2) Mutualiteit , caisse, bedrijfsvereniging, Krankenkasse, orgaan van de ongevallen
       — ein Attest des behandelnden Arztes oder des Vertrauensarztes;                                verzekering, werkgever of zijn verzekeraar .
       — für in Frankreich beschäftigte Grenzgänger außerdem eine Meldung über
           die Arbeitseinstellung.                                                               (3) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden van
                                                                                tafel en bed .
 (2) „Mutualité", „Caisse", „Bedrijfsvereniging", Krankenkasse, Unfallversicherungs             (4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
       träger, Arbeitgeber oder sein Versicherer.
  (3) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                  (B) Invullen wanneer het orgaan van de woonplaats een orgaan van de ziekte- en
                                                                                moederschapsverzekering is.
  (4) Nichtzutreffendes bitte streichen.
                                                                                (6) Graad van verwantschap: a) echtgenoot(note), b) kind, c) kleinkind, d) vader of
 (5) Auszufüllen, wenn der Träger des Wohnorts ein Kr ankenversicherungsträger ist.                   moeder , e) andere verwanten . Voor a) tot en met d) behoeft alleen de dieno\er
  (6) Verwandtschaftsverhältnis: a) Ehegatte, b) Kind, c) Enkelkind, d) Vater oder                    eenkcmstige letter te worden vermeld.
       Mutter , e) sonstige . Im Falle a) bis d) genügt der Anfangsbuchstabe .                   (7) Deze inlichtingen gelden voor de berekening van de uitkeringen gedurende de 12
  (7) Diese Angaben dienen zur Berechnung der Geldleistungen für den auf den Aus                     maanden volgende op de datum waarop deze aanvraag werd ingevuld.
       stellungstag des Antrags folgenden Zeitraum von 12 Monaten.                               ( s) Een exemplaar moet worden teruggezonden aan het orgaan van de woonplaats.
  (8) Eine Ausfertigung ist an den Träger des Wohnorts zurückzugeben .                           (9) Indien het recht nog bestaat na afloop van de maximale duur, dient opnieuw een
  (9) Wenn der Anspruch nach Ablauf der angegebenen Höchstdauer noch besteht ,                        aanvraag te worden ingediend .
       ist der Antrag zu erneuern.                                                              (,0) Het bedrag dient te worden aangegeven in de munt van het land van het bevoegde
(l#) Der Betrag ist in der Währung des Landes des zuständigen Trägers anzugeben .                     orgaan .
 ---pagebreak--- 206 /64                                PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                29 . 1 . 64
  EF 3
                              Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                              (Article 9 paragraphe (1) )
                                        Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                                (Artikel 9 Absatz (1) )
                             Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                             (Articolo 9 , paragrafo (1) )
                                    Verordening no . 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                                ( artikel 9, lid 1)
ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR FRONTALIER AUX PRESTATIONS EN
                                         NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ
                                                        (à présenter sans délai à l'institution du lieu de résidence) (l) (a)
            BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES GRENZGANGERS AUF SACHLEISTUNGEN
                                                                DER KRANKENVERSICHERUNG
                                                       ( Ist dem Träger des Wohnorts unverzüglich einzureichen) (1) (2)
ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL LAVORATORE FRONTALIERO A PRESTAZIONI IN NATURA
                                             DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA- MATERNITÀ
                                                (Da consegnare immediatamente all'istituzione del luogo di residenza) (x) (a)
VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                                               ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                                                         ( onverwijld in te dienen bij het orgaan van de woonplaats) (*) (*)
                 (EN CARACTÈRES D'IMPRIME RIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
                                                                                A
                                     (A remplir par l'institution d assurance-maladie auprès de laquelle Ie travailleur frontalier est assuré)
                                            (Von dem Trager der Krankenversicherung auszufüllen, bei dem der Grenzgänger versichert ist)
                                   (Da compilarsi dall'istituzione di assicurazione malattia presse la quale il lavoratore jfon tallero è assicurato)
                                            (In te vullen door het orgaan van de ziekteverzeketing waar bij de grensarbeider is verzekerd)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                        Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                               Gegevens betreffende de grensarbeider
    ( Nom)                              ( Prénoms ( tous les prénoms))            (Nom de jeune fille)        ( Lieu et date de naissance)            (Nationalité)
     (Name)                             ( Vornamen (aile))                        (Mâdchenname)               ( Geburtsort und-tag )                  (Staatsangehörigkeit)
     (Cognome)                          ( Nomi ( tutti quelli del certi          (Cognome da nubile)         (Luogo e data di nascita)               (Nazionalità)
                                        ficato di nascita))
     (Naam)                             ( Voornamen ( alle voornamen))            (Meisjesnaam)               (Geboorteplaats en geboortedatum)       (Nationaliteit)
      État civil (3) / Personenstand (3) / Stato civile (3) / Burgerlijke staat ( 3 ):
     Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
     Profession / Beruf / Professione / Beroep :
      Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assure / Trager, bei dem der Grenzgänger versichert ist /
      Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato / Orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is:
      N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
 ---pagebreak--- 29 . 1.64                                  PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                 207 /64
Il est certifié que le travailleur frontalier susnommé a droit, pour lui-même et les membres de sa famille, aux prestations en
nature comformément aux dispositions de l'article 7 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE.
Es wird bescheinigt, daß der vorgenannte Grenzgänger für sich und seine Familienangehörigen Anspruch auf Sachleistungen
gemäß Artikel 7 Abs . ( 1) der Verordnung Nr. 36/63/EWG hat.
Si dichiara che il lavoratore frontaliero sopra menzionato ha diritto, per se e per i suoi familiari, alle prestazioni in natura a nor
ma delle disposizioni dell'articolo 7 paragrafo ( 1) del regolamento n. 36/63/CEE.
Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde grensarbeider voor hem zelf en zijn gezinsleden recht heeft op verstrekkingen
overeenkomstig het bepaalde in artikel 7, lid 1 van Verordening no. 36/63/EEG.
Cette attestation est valable pour le service des prestations en nature au travailleur frontalier susnommé et aux membres de
sa famille :
— aussi longtemps que son annulation n'aura pas été notifiée (")
— pendant les trois mois suivant la date de sa délivrance ( 4) .
Diese Bescheinigung gilt für die Gewährung von Sachleistungen zugunsten des vorgenannten Grenzgängers und seiner Fa
milienangehörigen :
— bis sie für ungültig erklärt wird ( 4)
— drei Monate vom Datum der Ausstellung an gerechnet ( 4) .
Questo attestato è valido per la concessione delle prestazioni in natura al lavoratore irontaliero sopra menzionato ed ai suo1
familiari:
— finché non verrà dichiarato nullo ( 4)
— durante i tre mesi successivi alla data di emissione ( 4).
Deze verklaring is geldig voor het verlenen van verstrekkingen aan de bovengenoemde grensarbeider en zijn gezinsleden,
— zolang geen kennis is gegeven van haar intrekking ( 4)
— gedurende drie maanden volgende op de datum van afgifte ( 4).
 Les prestations en nature peuvent être servies en vertu de la présente attestation à partir du                                              ( 6)
 Sachleistungen können auf Grund dieser Bescheinigung gewährt werden ab                                                                       ( 5)
 Le prestazioni in natura possono essere corrisposte m virtù del presente certificato a partire dal                                           ( 5)
 De verstrekkingen kunnen krachtens deze verklaring worden verleend met ingang van                                                            ( 5)
                                                         A / Ort / A / Te                le / den / il / de
                 (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du iepresentent de l'institution)
                                                                                (Unterschriit des Vertreters des Tragers)
             (Adresse de l'uistitution [ Anschrift des Tragers)                          (Firma de) rappresentante dell'istituzione)
              (Indirizzo deiristituzione / Adres van het orgaan)                  (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan)
 ---pagebreak--- 208/64                                    PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                               29 . 1 . 64
                                                                                B
     (A remplir pat Vinstitution d'assurance-maladie du lieu de résidence / Vom Träger der Krankenversicherung des Wohnorts auszufüllen / Da compilarsi dall' istituziene
                             assicurazione maiatiia del luogo di tesidenza I In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering van de woonplaats) ( 6)
Le travailleur frontalier désigné sous A s'est fait inscrire — avec les membres de sa famille ( 4) — auprès de l'institution du lieu
de résidence le
Der unter A genannte Grenzgänger hat sich — und seine Angehörigen ( 4) — beim Träger des Wohnorts eintragen lassen am
Il lavoratore frontaliere indicato in A si e iscritto — con i suoi familiari ( 4) — all'istituzione del luogo di residenza il
De onder A genoemde grensarbeider heeft zich — met zijn gezinsleden ( 4) — laten inschrijven bij het orgaan van de woon
plaats op
L'institution du lieu de résidence est une institution du régime
Der Trager des Wohnorts gehort folgendem Versicherungssystem an                                                                                (')
L'istituzione del luogo di residenza è una istituzione del regime
Het orgaan van de woonplaats valt onder de volgende regeling
                                                           A / Ort / A / Te                                           , le / den / il / de
           (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de l'institution)
                                                                                (Unterschrift des Vertreters des Trägers )
            (Adresse de Tinstitution / Anschrift des Trägers)                                                           ( Firma del rappresentante dell'istituzione)
             (Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                                                ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan)
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                       PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                209/64
I 1 ) Recommandation au travailleur frontalier :                                                   ( 1 ) Raccomandazione al lavoratore frontaliero
        Cette attestation doit être remise sans délai à l'institution d' assurance- maladie               Il presente attestato dev'essere consegnato immediatamente all'istituzione di
        du lieu de résidence afin que celle-ci procède à l 'inscription du travailleur frontalier         assicurazione-malattia del luogo di residenza perché questa provveda all'iscrizione
        et des membres de sa famille et puisse leur servir des prestations en nature.                     del lavoratore frontaliero e dei suci familiari, e possa corrispondere loro le presta
        Si cette attestation n'est pas remise à l'institution du lieu dff résidence dans les              zioni in natura.
        30 jours suivant la date à laquelle elle a été délivrée, le travailleur frontalier et les         Se il presente attestato non viene consegnato all'istituzione del luogo di residenza
        membres de sa famille rencontreront des difficultés pour obtenir des prestations                  entro i 30 giorni successivi alla data in cui è stato rilasciato, il lavoratore frontaliero
        en nature de la part de cette i nstitution.                                                       e i suoi familiari incontreranno delle difficoltà per ottenere delle prestazioni in
 (2) A établir en deux exemplaires par l'institution d'assurance-maladie auprès de la                    natura da parte di detta istituzione .
        quelle le travailleur frontalier est assuré. Cette institution, après avoir rempli la      (2) Da compilarsi in duplice copia dall'istituzione di assicurazione malattia presso la
        partie A, envoie les deux exemplaires au travailleur frontalier qui les présente à                quale il lavoratore frontaliero è assicurato. Dopo aver compilato la parte A,
       l'institution d'assurance-maladie du lieu de sa résidence lors de son inscription                  l'istituzione invia i due esemplari al lavoratore frontaliero che li presenta all'istitu
        pour l'octroi des prestations en nature. L'institution du lieu de résidence, après                zione di assicurazione malattia del suo luogo di residenza al momento della sua
        avoir rempli la partie B, envoie un exemplaire à l'institution d'assurance- maladie               iscrizione per la concessione delle prestazioni in natura. Dopo aver compilato la
        auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré, sauf dans le ca s visé sous ( 5).        parte B, l'istituzione del luogo di residenza invia una copia all'istituzione di assicu
 ( 3) Marié(e) — Célibataire — Veuf(ve) — Divorcé(e) — Séparé(e).                                         razione malattia presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato, eccettuato
                                                                                nel caso di cui al (5 ).
( 4) Biffer ce qui ne , convient pas.
                                                                                (3) Coniugato — celibe (nubile) — Vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
(5) Indiquer la date de l'ouverture du droit en vertu de la législation du pays com               (4) Cancellare ciò che non interessa.
        pétent .
        Si la présente attestation est délivrée par une institution française pour renouveller     (5) Indicare la data di apertura del diritto in virtù della legislazione del paese compe
        l'attestation précédemment émise par elle, cette institution doit indiquer la date                tente.                                                                                ,
        d'expiration de la validité de l'attestation précédente lorsqu'il n'y a pas eu inter             Se il presente attestato viene rilasciato da una istituzione francese per rinnovare
        ruption des droits du travailleur frontalier.                                                     l'attestato da essa precedentemente rilasci? to. detta istituzione deve indicare la
 (6) L'institution du lieu de résidence n'a pas à remplir la partie B si la présente at                  data di scadenza della validità dell'attestato precedente quando non vi sia interru
                                                                                zione nei diritti del lavoratore.
        testation a été délivrée par une institution française pour renouveller l'attestation
        précédemment émise par elle et dont la validité a expiré.                                  (6) La parte B non dev'essere riempita dall'istituzione del luogo di residenza se il
 (") Régime général — régime spécial de l'agriculture, des mines, etc. . . . S'il s'agit                  presente attestato è stato rilasciato da un'istituzione francese per rinnovare l'atte
        d'une institution allemande du régime général indiquer en outre s'il s'agit de :                  stato da essa rilasciato precedentemente e la cui validità è scaduta.
        • Allgemeine Ortskrankenkasse". «Landkranfcenkasse».                                       (7) Regime generale, regime speciale dell'agricoltura, delle miniere , ecc. Per le istitu
                                                                                zioni tedesche del regime generale precisare se si tratta di «AUgemeine Ortskran
                                                                                kenkasse», «Landkrankenkasse».
                                                                                f1 ) Aanbeveling aan grensarbeiders
  (') Vom Grenzgänger zu beachten:                                                                        Deze verklaring moet onverwijld bij het orgaan van de ziekteverzekering van de
        Diese Bescheinigung ist dem Krankenversicherungsträger unverzüglich einzu                        woonplaats worden ingediend, opdat dit de grensarbeider en zijn gezinsleden kan
        reichen, damit dieser die Eintragung des Grenzgängers und seiner Familienange                    inschrijven en hun verstrekkingen verlenen.
        hörigen vornehmen und ihnen Sachleistungen gewähren kann.                                          Indien deze verklaring niet binnen 30 dagen na afgifte bij het orgaan van de woon
         Liegt diese Bescheinigung dem Träger des Wohnorts nicht binnen 30 Tagen nach                     plaats wordt ingediend, zullen de grensarbeider en zijn gezinsleden moeilijkheden
         ihrer Ausstellung vor, so erschweren der Grenzgänger und seine Familienangehö                    hebten om verstrekkingen van dit orgaan te ontvangen.
         rigen sich die Erlangung von Sachleistungen durch diesen Träger .                          (") In te vullen in tweevoud door het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de
  (3) In 2 Exemplaren von dem Träger der Krankenversicherung auszufüllen, bei dem                          grensarbeider is verzekerd. Na deel A te hebben ingevuld, zendt dit orgaan beide
         der Grenzgänger Mitglied ist . Dieser Träger füllt den Teil A aus und gibt beide                  exemplaren aan de grensarbeider , die ze aan het orgaan van de ziekteverzekering
         Exemplare dem Grenzgänger , der sie dem Träger der Krankenversicherung seines                     Van zijn woonplaats voorlegt bij zijn inschrijving om in aanmerking te komen
         Wohnorts bei seiner Eintragung zwecks Gewährung von Sachleistungen vorlegt .                      voor verstrekkingen. Na deel B te hebben ingevuld, zendt het orgaan van de
         Der Träger des Wohnorts füllt den Teil B aus und sendet dem Träger der Kranken                   woonplaats een exemplaar aan het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de
         versicherung, bei dem der Grenzgänger Mitglied ist, ein Exemplar , ausgenommen                    grensarbeider verzekerd is, behalve in het onder (5) vermelde geval.
         in den Fällen der Ziffer ( 5).                                                              ( 3) Gehuwd — ongehuwd — weduwe (weduwnaar ) — gescheiden — gescheiden van
   (3) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                           tafel en bed .
   ( 4) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                                           (4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
   (5) Datum des Anspruchserwerbs auf Grund der Rechtsvorschriften des zuständigen                   (■>) De datum vermelden met ingang waarvan krachtens de wettelijke regeling van het
         Staates angeben.                                                                                bevoegde land recht op verstrekkingen bestaat .
         Wird diese Bescheinigung von einem französischen Träger ausgestellt , um die                       Indien deze verklaring door een Frans orgaan wordt afgegeven ter vernieuwing
          von ihm ausgestellte vorhergehende Bescheinigung zu erneuern, so muß dieser                       van een aldaar eerder afgegeven verklaring, moet dit orgaan de datum waarop de
         Träger, sofern die Ansprüche des Grenzgängers keine Unterbrechung erfahren                         vorige verklaring ongeldig werd, vermelden, indien de rechten van de grensarbeider
          haben, den Verfalltag der vorhergehenden Bescheinigung vermerken.                                 niet werden onderbroken .
   (6 ) Teil B ist vom Träger des Wohnorts dann nicht auszufüllen, wenn diese Bescheini              (') Het orgaan van de woonplaats behoeft deel B niet in te vullen, indien deze ver
          gung von einem französischen Träger zur Erneuerung einer ungültig gewordenen                      klaring door een Frans orgaan werd afgegeven ter vernieuwing van een aldaar
          Bescheinigung ausgestellt worden ist .                                                            eerder afgegeven verklaring waarvan de geldigheidsduur geëindigd is .
   ( 7 ) Allgemeines System, besonderes System iür die Landwirtschaft, für den Bergbau                ( 7) Algemene regeling — bijzondere regeling voor de landbouw, de mijnen , enz. Indien
          usw. Wenn es sich um einen deutschen Träger des allgemeinen Systems handelt ,                     het een Duits orgaan van de algemene regeling betreft , bovendien vermelden of
          ist außerdem anzugeben: „Allgemeine Ortskrankenkasse", „Landkrankenkasse ".                       het de ..AUgemeine Ortskrankenkasse", , , Landkrankenkasse" betreit .
                                                                                *
 ---pagebreak--- 210/64                              PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                29. 1. 64
  EF 4
                           Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                          (Article 9 paragraphe (1) )
                                    Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                            (Artikel 9 Absatz (1) )
                         Regolamento n . 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                         (Articolo 9 , paragrafo ( 1) )
                                Verordening no . 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                               (artikel 9, lid 1 )
DEMANDE D'ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR FRONTALIER AUX PRESTA
                            TIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ
                                           (A adresser à l'institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré)
ANTRAG DES GRENZGANGERS AUF BESCHEINIGUNG SEINES ANSPRUCHS AUF SACHLEISTUNGEN
                                                         DER KRANKENVERSICHERUNG
                                                  (Dem Träger einzusenden, bei dem der Grenzgänger Versichert ist)
DOMANDA DI ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL LAVORATORE FRONTALIERO A PRESTAZIONI
                      IN NATURA DA PARTE DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA - MATERNITÀ
                                                (Da inviare all'istituzione presso cui il lavoratore frontaliero è assicurato)
        AANVRAAG OM EEN VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER
                   OP VERSTREKKINGEN VAN DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                                                    (Te zenden aan het orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is)
              ( EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
A / An / Al Aan :
                                         (Institution compétente / Zustaadiger Trager / Istituzione competente / Bevoegde orgaan)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                     Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                            Gegevens betreffende de grensarbeider
   (Nom)                            ( Prénoms (tous les prénoms))            (Nom de jeune fille)          (Lieu et date de naissance)       ( Nationalité)
   (Name)                           (Vornamen (aile))                         (Mädchenname)                (Geburtsort und -tag)             (Staatsangehörigkeit )
   (Cognome)                        (Nomi (tutti quelli del certi            (Cognome da nubile)          (Luogo e data di nascita)         (Nazionalità)
                                    ficato di nascita))
   (Naam)                            (Voornamen (alle voornamen))             (Meisjesnaam)                (Geboorteplaats en geboortedatum) (Nationaliteit)
   État civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat:
   Adresse dans le pays de residence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
   Profession / Beruf / Professione / Beroep :
   N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
   Nom et adresse de Temploveur/ Name undAnschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore dilavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak--- 29. 1 . 64                               PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                              211 /64
Il nous a été demandé de procéder a l'inscription du travailleur frontalier désigné ci-dessus et des membres de sa famille en vue
de l'attribution des prestations en nature, conformément à l'article 9 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE. Nous vous
prions de nous faire parvenir le formulaire EF 3 en deux exemplaires.
Für den vorgenannten Grenzgänger und seine Familienangehörigen ist die zur Erlangung von Sachleistungen erforderliche
Eintragung gemäß Artikel 9 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr. 36/63/EWG beantragt worden. Es wird um Übersendung von 2
Vordrucken EF 3 gebeten.
Ci e stato chiesto di procedere all'iscrizione del lavoratore frontaliero sopra menzionato e dei suoi familiari ai fini dell'attri
buzione delle prestazioni in natura conformemente all'articolo 9 paragrafo 1 del regolamente n. 36/63/CEE. Vi preghiamo di
inviarci il formulario EF 3 in duplice copia.
Ons werd verzocht bovengenoemde grensarbeider en de leden van zijn gezin in te schrijven voor het toekennen van verstrek
kingen, overeenkomstig artikel 9, lid 1 , van Verordening no . 36/63/EEG. Wij verzoeken U ons formulier EF 3 in tweevoud te
doen toekomen.
                                                        A / Ort / A / Te                   le / den / il / de
           (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
             (Adresse de l'mstitution / Anschrift des Tragers )                  (Signature du représentant de l'institution du lieu de résidence )
             ( Indirizzo deU'istituzione / Adres van het orgaan )                   (Unterschrift des Vertreters des Tragers des Wohnorts)
                                                                                ( Firma del rappresentante dell'istituzione di residenza)
                                                                          (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de woonplaats)
 ---pagebreak--- 212/64                               PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                29 . 1 . 64
  EF 5
                            Reglement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                       (Article 9 paragraphe (1 ) )
                                      Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                           ( Artikel 9 Absatz (1 ) )
                         Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                        ( Articolo 9, paragrafo (1 ) )
                                Verordening no. 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                                artikel 9, lid 1)
NOTIFICATION DE LA FIN DE LA VALIDITE DE L'ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAIL
LEUR FRONTALIER AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ H
   MITTEILUNG DER UNGÜLTIGKEIT DER BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES GRENZ
                         GÄNGERS AUF SACHLEISTUNGEN DER KRANKENVERSICHERUNG (*)
           NOTIFICA DELLA FINE DI VALIDITÀ DELL'ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL
                       LAVORATORE FRONTALIERO A PRESTAZIONI IN NATURA DA . PARTE
                                          DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ ( r)
KENNISGEVING VAN HET EINDE VAN DE GELDIGHEIDSDUUR VAN DE VERKLARING BETREFFENDE
                     HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                                             ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING f1)
               (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
A / An / A / Aan :
                             (Institution du lieu de résidence / Trager des Wohnortes / Istituzione del luogo di residenza / Orgaan van de woonplaats)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                    Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                           Gegevens betreffende de grensarbeider
    (Nom)                              ( Prénoms ( tous les prénoms))        ( Nom de jeune fille)       ( Lieu et date de naissance)       ( Nationalité)
    (Name)                             ( Vornamen (alle))                    ( Mâdchenname)              i Geburtsort und - tag)            (Staatsangehörigkeit)
    (Cognome)                          (Nomi ( tutti quelli del certi       (Cognome da nubile)          ( Luogo e data di nascita)        ( Nazionalità)
                                       ficato di nascita))
    (Naam)                             (Voornamen (alle Voornamen))          ( Meisjesnaam)              ( Geboorteplaats en geboortedatum) ( Nationaliteit)
    État civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat
    Adresse dans le pays de residence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
    N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
 ---pagebreak---  29 . 1 . 64                                     PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                              213/64
  Nous avons l'honneur de vous faire savoir que l'attestation EF 3, délivrée par nous le                                                                          établissant le
  droit du travailleur frontalier ci-dessus désigné aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité, est annulée à comp
  ter du deuxième jour suivant la date de réception de la présente notification, ce travailleur frontalier ayant cessé d'être assuré
 auprès de notre institution le                             „
 Wir teilen Ihnen mit, daß die von uns am                                                       ausgestellte Bescheinigung EF 3 über den Anspruch des
 vorgenannten Grenzgängers auf Sachleistungen der Krankenversicherung ab dem 2. Tage nach Eingang dieser Mitteilung bei
 Ihnen ihre Gültigkeit verliert, da dieser Grenzgänger seit dem                                                          nicht mehr bei uns versichert ist.
Ci pregiamo informarvi che l'attestato EF 3 rilasciato da questo Ente il                                                                 per quanto riguarda il diritto
 del lavoratore frontaliero sopra menzionato alle prestazioni in natura da parte dell'assicurazione malattia-maternità, è annul
 lato a partire dal secondo giorno successivo alla data di ricevuta della presente notifica, dato che questo lavoratore frontaliero
 ha cessato di essere assicurato presso la nostra istituzione il                                        :
 Wij hebben de eer U mede te delen dat de door ons op                                                        afgegeven verklaring EF 3, inzake het recht van
 bovengenoemde grensarbeider op verstrekkingen van de ziekte-moederschapsverzekering, met ingang van de tweede dag na
 ontvangst van deze kennisgeving wordt ingetrokken, aangezien deze grensarbeider sedert                                                                               niet meer
 bij ons verzekerd is.
Observations particulières / Besondere Bemerkungen / Osservazioni particolari / Bijzondere opmerkingen ( x):
                                                                A / Ort / A / Te                                  , le / den / il / de
                 (Cachet / Stempel / Timbro / Stempal )
                  (Adresse de l'institution / Anschrîft des Tragers)                                          (Signature du représentant de l'institution compétente)
                  ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                                       (Unterschrift des Vertreteis des zuständigen Trägers)
                                                                                (Firma del rappresentante dell'istituzione competente)
                                                                                (Handtékening van de vertegenwoordiger van het bevoegde orgaan)
( 1) A adresser dès la cessation de laffiliation du travailleur frontalier.               ( l) Da inviare fin dalla cessazione del rapporto assicurativo del lavoratore frontaliero.
     Si en vertu de la législation appliquée par l'institution compétente, un droit aux        Qualora, in virtù della legislazione applicata dall'istituzione competente, un diritto
     prestations en nature peut subsister pendant un certain délai après la cessation          alle prestazioni in natura possa sussistere durante un certo periodo dopo la cessa
     de l'affiliation, l'institution compétente doit l'indiquer sous «Observations parti      zione del rapporto assicurativo, l'istituzione competente deve indicarlo sotto
     culières» et préciser si une demande doit lui êtie adressée.                              «Osservazioni particolari» e precisare se le dev'essere presentata una domanda.
                                                                                t1) Deze mededeling moet worden verzonden zodra de grensarbeider niet meer bij het
( l) Bei Erlöschen der Versicherung des Grenzgängers abzusenden.                               bevoegde orgaan is verzekerd.
     Besteht nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Trägers ein Anspruch auf              indien krachtens de door het bevoegde orgaan toegepaste wettelijke regeling nog
     Sachleistungen eine Zeit lang auch nach Erlöschen der Versicherung; so ist dies           gedurende een bepaalde tijd na het einde van de verzekering recht op verstrekkin
     vom zuständigen Träger unter „Besondere Bemerkungen" zu Vermerken und zu                  gen kan bestaan, moet het bevoegde orgaan dit onder „ Bijzondere opmerkingen"
     erwähnen, ob hierfür ein Antrag zu stellen i st.                                          vermelden en mededelen of een verzoek moet worden i ngediend.
 ---pagebreak--- 214/64                                 PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                     29 . 1 . 64
  EF 6
                            Reglement n0 36/ 63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                              (Article 16 paragraphe (3 ) alinea (a) )
                                        Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                ( Artikel 16 Absata (3) Buchstabe a) )
                           Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                             (Articolo 16 paragraio ( 3) comma (a) )
                                 Verordening no. 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                      ( artikel 16, lid 3. al . a) )
ATTESTATION              CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR FRONTALIER AUX PRESTATIONS EN
          NATURE DE L'ASSURANCE ACCIDENT DU TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES P)
BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES GRENZGÄNGERS AUF SACHLEISTUNGEN DER VER
                         SICHERUNG BEI ARBEITSUNFÄLLEN UND BERUFSKRANKHEITEN f1)
ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO DEL LAVORATORE FRONTALIERO ALLE PRESTAZIONI IN
         NATURA DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SUL LAVORO -MALATTIE PROFESSIONALI f1)
VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                       VERZEKERING TEGEN ARBEIDSONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN (*)
               (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE I IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                  Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                         Gegevens betreffende de grensarbeider
   (Nom)                       ( Prénoms (tous les prénoms))    (Lieu et date de naissance)                (Nationalité)         (État civil) ( 2)
   (Name)                      ( Vornamen (alle))               ( Geburtsort- und -tag)                    (Staatsangehörigkeit) ( Personenstand) (2)
   ( Cognome)                   (Nomi ( tutti quelli del        (Luogo e data di nascita)                  (Nazionalità)         (Stato civile) (*)
                                certificato di nascita))
   ( Naam)                      (Voornamen (alle voornamen))    (Geboorteplaats en geboortedatum)          (Nationaliteit)       (Burgerlijke staat) (2)
    Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
     Profession / Beruf / Professione / Beroep :
    N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer
     Nom et adresse de 1 employeur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore di lavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak---   29 . 1 . 64                                    PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                215 /64
   Il est certifié que le travailleur frontalier designé ci-dessus remplit les conditions pour bénéficier des prestations en nature con
   formément aux dispositions de l'article 16 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE .
   Es wird bescheinigt, daß der oben bezeichnete Grenzgänger die Voraussetzungen für die Gewährung von Sachleistungen ge
   mäß Artikel 16 Absatz ( 1) der Verordnung Nr. 36/63/EWG erfüllt.
   Si certifica che il lavoratore frontaliere succitato ha ì requisiti per beneficiare delle prestazioni m natura ai sensi dell'art . 16
   paragrafo 1 del regolamento n. 36/63/CEE .
   Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde grensarbeider voldoet aan de voorwaarden voor het ontvangen van verstrek
  kingen overeenkomstig het bepaalde in artikel 16, lid 1 , van Verordening no. 36/63/EEG.
  La lésion dont est atteint ce travailleur a débuté le ( 3)
  Der Arbeitnehmer hat sich die Verletzung zugezogen am ( 3)
  La lesione di cui è affetto il lavoratore ha avuto inizio il ( 3)
  Het arbeidsongeval of de beroepsziekte van deze arbeider trof hem op ( 3) .
  Des prestations peuvent être accordees en vertu de la presente attestation et sur présentation d'un avis de réception de la décla
  ration d'accident du travail ou de maladie professionnelle (biffer la fin de la phrase lorsqu'un avis de réception de la déclara
  tion d'accident du travail ou de maladie professionnelle n'est pas prévu par la législation appliquée par l'institution compétente .)
  Auf Grund dieser Bescheinigung und gegen Vorlage einer Bestätigung über den Empfang der Arbeitsunfall- oder der Berufs
  krankheitsmeldung können Sachleistungen gewährt werden (der entsprechende Satzteil ist zu streichen, wenn in den von dem
  zuständigen Träger angewandten Rechtsvorschriften eine Bestätigung über den Empfang einer Arbeitsunfall- oder Berufs
 krankheitsmeldung nicht vorgesehen ist).
  Prestazioni possono essere concesse in base al presente attestato e dietro presentazione di una ricevuta della dichiarazione d'infor
  tunio sul lavoro o di malattia professionale (Cancellare la fine della frase quando la legislazione applicata dall'istituzione com
  petente non prevede una ricevuta della dichiarazione d'infortunio sul lavoro o di malattia professionale) .
  Verstrekkingen kunnen worden toegekend óp grond van deze verklaring en op vertoon van een bericht van ontvangst van de
  aangifte van een arbeidsongeval of een beroepsziekte (Het laatste gedeelte van de zin schrappen indien de door het orgaan van
  de woonplaats toegepaste wettelijke regeling geen bericht van ontvangst van de aangifte van een arbeidsongeval verlangt).
                                                                  A / Ort / A / Te                                       , le / den / il / de
                       ( Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de l'institution compétente)
                                                                                (Unterschrift des Vertreters des zustândigen Trâgers)
     (Adresse de l'institution compétente / Anschrift des zust&ndigen Tragers                                         (Firma del rappresentante delTistituzione competente)
       Indirizzo delTistituzione competente / Adres van het bevoegde orgaan)                                 (Handtekening van de vertegenwoordiger van het bevoegde otgaan)
 f1 ) A établir par l'institution d'assurance accidents du travail-maladies profession
      nelles auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré. Cette institution envoie  (') Da compilarsi dall'istituzione di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le
      l'attestatioA au travailleur frontaliei , qui la présente à l'institution d'assurance          malattie professionali presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato. L'isti
      accidents du travail-maladies professionnelles du lieu de sa résidence ou, à défaut,            tuzione invia l'attestato al lavoratore frontalieio, che lo presenta all'istituzione
      à l'institution d'assurance-maladie du lieu de sa résidence pour l'octroi des presta          di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali del suo
      tions en nature.                                                                               luogo di residenza oppure, in mancanza di questa, all'istituzione di assicurazione
 (2) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                                     malattia del luogo di residenza, per la corresponsione delle prestazioni in natura.
 (3) A indiquer seulement si le travailleur frontalier réside en Belgique.                      (2) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a)           divorziato(a) — separato(a).
                                                                                (3) Da indicare solo quando il lavoratore frontaliero risieda in Belgio.
                                                                                (l ) Op te stellen door het orgaan van de verzekering tegen arbeidsongevallen en be
                                                                                roepsziekten waarbij de grensarbeider is verzekerd. Dit orgaan zendt deze verkla
  l ) Von dem Träger der Unfall - und Berufskrankheitsversicherung auszustellen, bei                 ring aan de grensarbeider; die haar voor het toekennen van verstrekkingen
      der der Grenzgänger Mitglied ist. Dieser Träger sendet die Bescheinigung dem                   overlegt aan het orgaan van de verzekering tegen arbeidsongevallen en beroeps
      Grenzgänger, der sie der Unfall- und Berufskrankheitsversicherung seines Wohn                 ziekten of, indien zo'n orgaan niet bestaat, aan het orgaan van de ziektever
      orts oder, wenn eine solche nicht vorhanden ist , dem Träger der Krankenversiche              zekering, van zijn woonplaats;
      rung seines Wohnorts zwecks Gewährung von Sachleistungen vorlegt.                        (8 ) Gehuwd — ongehuwd — weduwe/weduwnaar — gescheiden — gescheiden van
(*) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt.                                          tafel en bed .
(*) Nur bei Grenzgängern angeben, die in Belgien wohnen.                                       ( 3) Alleen invullen indien de grensarbeider in België woont.
 ---pagebreak--- 216/64                              PUBLJKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                                29. 1 . 64
  EF 7
                             Reglement n° 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                   (Article 16 paragraphe (3) alinea (a) )
                                     Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                  (Artikel 16 Absatz (3) Buchstabe a) )
                          Regolamento n . 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                   (Articolo 16 paragrafo (3) comma (a) )
                                 Verordening no. 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                           (artikel 16, lid 3, al. (a ) )
INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE ACCIDENTS DU
                                              TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES (*)
MITTEILUNG ÜBER EINEN ANTRAG AUF SACHLEISTUNGEN DER VERSICHERUNG BEI ARBEITS
                                              UNFÄLLEN UND BERUFSKRANKHEITEN f1)
ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PRESTAZIONI IN NATURA DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI
                                              SUL LAVORO-MALATTIE PROFESSIONALI i 1)
INDIENEN VAN EEN AANVRAAG OM VERSTREKKINGEN VAN DE VERZEKERING TEGEN ARBEIDS
                                                  ONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN (*)
              (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
A / An / A / Aan :
                                       (Institution compétente / Zustandiger Trager / Istituzione competente / Bevoegde orgaan)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                        Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                              Gegevens betreffende de grensarbeider
   (Nom)                                          ( Prénoms (tous les prénoms)                            (Lieu et date de naissance)      (Nationalité)
   (Name)                                         (Vornamen (alle))                                       (Geburtsort und -tag)            ( Staatsangehörigkeit )
   (Cognome)                                      (Nomi (tutti quelli del                                 ( Luogo e data di nascita)       ( Nazionalità)
                                                 certificato di nascita))
   (Naam)                                         (Voornamen (alle voornamen))                            (Geboorteplaats en geboortedatum (Naionalitet)
   État civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat : (2)
   Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
    Profession / Beruf / Professione / Beroep :
   Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré / Trager, bei dem der Grenzgänger versichert ist /
   Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato / Orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is:
   N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer :
    Nom et adresse de l'employeur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore di lavoro / Naam en adres van de werkge.ver
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                     PUBLIKATIEBLAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN                                                                    217/64
Le travailleur frontalier susnommé a sollicité à la date du                                                 le bénéfice des prestations en nature con
formément aux dispositions de l'article 16 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE .
Der oben bezeichnete Grenzgänger hat am                                            Sachleistungen nach Artikel 16 Absatz ( 1 ) der Verordnung
Nr. 36/63/EWG beantragt .
Il lavoratore frontaliero sopra menzionato ha chiesto, in data                                                    il beneficio delle prestazioni m natura
conformemente alle disposizioni dell'articolo 16, paragrafo 1 , del regolamento n. 36/63/CEE.
Bovengenoemde grensarbeider heeft op                                             verstrekkingen aangevraagd overeenkomstig het bepaalde
in artikel 16, lid 1 , van Verordening no . 36/63/EEG.
Veuillez nous faire connaître si les conditions d'ouverture du droit aux prestations sont remplies .
Wir bitten um Mitteilung, ob die Voraussetzungen für den Anspruchserwerb erfüllt sind.
Vi preghiamo di precisarci se sono soddisfatte le condizioni di apertura del diritto alle prestazioni .
Wij verzoeken U ons mede te delen of voldaan wordt aan de voorwaarden voor het recht op verstrekkingen .
                                                               A / Ort / A / Te                         , le / den / il / de
                         (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de l'institution du li eu de résidence)
                                                                                ( Unterschrift des Beauftragten des Trägers des Wohnorts)
                    (Adresse de 1 institution / Anschrift des Trägers)                         ( Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di residenza)
                ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                    (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de woonplaats )
                           Partie a remplir par l'institution compétente / Vom zustandigen Trager auszufüllen
                  Parte da riempire dall'istituzione competente / Door het bevoegde orgaan in te vullen gedeelte
 Retourné a / Zurück an / Restituito a / Teruggezonden aan:
 Les conditions d ouverture du droit aux prestations en nature
 Die Voraussetzungen f ür den Erwerb des Anspruchs auf ärztliche Betreuung
 I requisiti per il diritto alle prestazioni in natura
 Aan de voorwaarden voor het recht op verstrekkingen
 sont remplies / sind erfüllt / sono soddisfatti / is voldaan.
 ne sont pas remplies ( s) / sind nicht erfüllt ( 3) / non sono soddisfatti ( 3) / is niet voldaan ( 3).
                                                                A / Ort / A / Te                         , le / den / il / de ...
                        (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                    (Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers)
                   (Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
 (1) A adresser en double exemplaire.                                             (1) Da trasmettere in duplice copia .
 (2) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé (e).                 (2) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
 (3) Biffer les mentions inutiles.                                                (8) Cancellare le indicazioni inutili.
                                                                                (') Toezenden in tweevoud.
 (M In zweilacher Ausfertigung einzureichen.                                      (2) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden van
 ( 2) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                       tafel en bed .
 (3) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                           (3) Doorhalen wat niet van toepassing is.


title: Besluit (EU) 2016/187 van de Europese Centrale Bank van 11 december 2015 houdende wijziging van Besluit ECB/2013/1 tot vaststelling van het kader voor een publieke sleutelinfrastructuur voor het Europees Stelsel van centrale banken (ECB/2015/46)

text:
               12.2.2016

               NL

               Publicatieblad van de Europese Unie

               L 37/100

         BESLUIT (EU) 2016/187 VAN DE EUROPESE CENTRALE BANK
   van 11 december 2015
   houdende wijziging van Besluit ECB/2013/1 tot vaststelling van het kader voor een publieke sleutelinfrastructuur voor het Europees Stelsel van centrale banken (ECB/2015/46)
   DE RAAD VAN BESTUUR VAN DE EUROPESE CENTRALE BANK
   Gezien het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie, met name artikel 127,
   Gezien de Statuten van het Europees Stelsel van centrale banken en van de Europese Centrale Bank, met name artikel 12.1 in samenhang met artikel 3.1, artikel 5, artikel 12.3 en artikel 16 tot en met 24 en 34,
   Overwegende:

               (1)

               Verordening (EU) nr. 910/2014 van het Europees Parlement en de Raad (1) heeft Richtlijn 1999/93/EG van het Europees Parlement en de Raad (2) met ingang van 1 juli 2016 ingetrokken. Het is derhalve aangewezen om in Besluit ECB/2013/1 te verwijzen naar Verordening (EU) nr. 910/2014 (3).

               (2)

               Informatie betreffende de ESCB-PKI-certificeringsautoriteit, met inbegrip van haar identiteit, en de technische onderdelen ervan, zoals uiteengezet in de bijlage bij Besluit ECB/2013/1, moet bijgewerkt worden.

               (3)

               Besluit ECB/2013/1 moet derhalve dienovereenkomstig gewijzigd worden,

         HEEFT HET VOLGENDE BESLUIT VASTGESTELD:
   Artikel 1
   Wijzigingen
   Besluit ECB/2013/1 wordt als volgt gewijzigd:

               1)

               Artikel 1, punt 10 als volgt vervangen:
               „10.   „ESCB-PKI-certificeringsautoriteit”: de door gebruikers vertrouwde entiteit voor de uitgifte, het beheer, de intrekking en vernieuwing van certificaten namens de centrale banken van het ESCB of de centrale banken van het Eurosysteem conform het ESCB-/SSM-kader voor de acceptatie van certificaten;”.

               2)

               Artikel 4, lid 4 als volgt vervangen:
               „4.   De ESCB-PKI-certificatiepraktijkverklaring is een stel regels dat de levenscyclus van elektronische certificaten regelt, vanaf het eerste verzoek tot intekening en/of intrekking, alsook de relaties tussen de aanvrager van of intekenaar op het certificaat, de ESCB-PKI-certificeringsautoriteit en de vertrouwende partijen. De verklaring bestrijkt elektronische certificaten die binnen het toepassingsgebied van Richtlijn 1999/93/EG en Verordening (EU) nr. 910/2014 van het Europees Parlement en de Raad (4) vallen, en elektronische certificaten die buiten het toepassingsgebied ervan vallen. De verklaring zet ook de rollen en verantwoordelijkheden van alle partijen uiteen en stelt de procedures vast betreffende de afgifte en het beheer van certificaten. De verklaring wordt als bijlage bij de Niveau 2-Niveau 3-overeenkomst gevoegd.

                  (4)  Verordening (EU) nr. 910/2014 van het Europees Parlement en de Raad van 23 juli 2014 betreffende elektronische identificatie en vertrouwensdiensten voor elektronische transacties in de interne markt en tot intrekking van Richtlijn 1999/93/EG (PB L 257 van 28.8.2014, blz. 73).”."

               3)

               In artikel 10 worden de inleidende zin en punt a) van lid 1 als volgt vervangen:
               „1.   Tenzij zij bewijzen niet nalatig te hebben gehandeld, zijn de centrale banken van het Eurosysteem aansprakelijk conform hun functies en verantwoordelijkheden in de ESCB-PKI voor elke schade veroorzaakt aan een gebruiker die in redelijkheid op een gekwalificeerd certificaat heeft vertrouwd zoals gedefinieerd in Richtlijn 1999/93/EG en Verordening (EU) nr. 910/2014, wat betreft:

                           a)

                           de juistheid, op het tijdstip van uitgifte, van alle gegevens in een gekwalificeerd certificaat en de opneming in het certificaat van alle gegevens voorgeschreven voor een gekwalificeerd certificaat, zoals gedefinieerd in Richtlijn 1999/93/EG en Verordening (EU) nr. 910/2014;”.

               4)

               De bijlage wordt vervangen door de bijlage bij dit besluit.

         Artikel 2
   Inwerkingtreding
   Dit besluit treedt in werking op de derde dag na die van de bekendmaking ervan in het Publicatieblad van de Europese Unie.

      Gedaan te Frankfurt am Main, 11 december 2015.

            De president van de ECB

         Mario DRAGHI

      (1)  Verordening (EU) nr. 910/2014 van het Europees Parlement en de Raad van 23 juli 2014 betreffende elektronische identificatie en vertrouwensdiensten voor elektronische transacties in de interne markt en tot intrekking van Richtlijn 1999/93/EG (PB L 257 van 28.8.2014, blz. 73).

      (2)  Richtlijn 1999/93/EG van het Europees Parlement en de Raad van 13 december 1999 betreffende een gemeenschappelĳk kader voor elektronische handtekeningen (PB L 13 van 19.1.2000, blz. 12).

      (3)  Besluit ECB/2013/1 van de Europese Centrale Bank van 11 januari 2013 tot vaststelling van het kader voor een publieke sleutelinfrastructuur voor het Europees Stelsel van centrale banken (PB L 74 van 16.3.2013, blz. 30).

      BIJLAGE

            „BIJLAGE

               Informatie betreffende de ESCB-PKI-certificeringsautoriteit, waaronder de identiteit en technische componenten daarvan

            De ESCB-PKI-certificeringsautoriteit wordt in haar certificaat geïdentificeerd als de uitgever en haar privésleutel wordt gebruikt om certificaten te ondertekenen. De ESCB-PKI-certificeringsautoriteit is belast met:

                        i)

                        het uitgeven van certificaten met geheime sleutels en publieke sleutels;

                        ii)

                        het publiceren van intrekkingslijsten;

                        iii)

                        het genereren van sleutelparen verbonden met specifieke certificaten, bijv. waarvoor een sleutel dient te worden achterhaald;

                        iv)

                        het dragen van de algehele verantwoordelijkheid voor de ESCB-PKI en het verzekeren dat aan alle vereisten is voldaan die nodig zijn voor de exploitatie ervan.

                  De ESCB-PKI-certificeringsautoriteit omvat alle natuurlijke personen, beleidslijnen, procedures en computersystemen waaraan de uitgifte van elektronische certificaten en de toewijzing daarvan aan de intekenaars op certificaten zijn toevertrouwd.
            De ESCB-PKI-certificeringsautoriteit omvat twee technische componenten:

                        —

                           De root-ESCB-PKI-certificeringsautoriteit: deze certificeringsautoriteit, op het hoogste niveau, geeft alleen certificaten uit voor zichzelf en haar ondergeschikte certificeringsautoriteiten. Zij is alleen actief bij het uitvoeren van haar eigen nauwkeurig afgebakende verantwoordelijkheden. Haar belangrijkste gegevens zijn:

                                    a)

                                    SHA-1 certificaat (1):

                                                   Distinguished name (Distinguished name)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Serial number (Serienummer)

                                                596F AC4C 218C 21BC 4E00 6B42 A164 46DD

                                                   Distinguished name of issuer (Distinguished name van de uitgevende instantie)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Validity period (Geldigheidsperiode)

                                                From 21.6.2011 11:58:26 to 21.6.2041 11:58:26

                                                   Message digest (SHA-1)

                                                CEFE 6C32 E850 994A 09EA 1A77 0C60 3D90 ADC9 9192

                                                   Message digest (SHA-256)

                                                C919 CF49 C024 7E50 2E0C C3C9 81E0 FB88 A013 AA2B 15C9 5142 F491 BDE7 E403 E3FB

                                                   Cryptographic algorithms (encryptiealgoritmen)

                                                SHA-1/RSA 4096

                                    b)

                                    SHA-256 certificaat:

                                                   Distinguished name

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Serial number (Serienummer)

                                                4431 9C5F 91E8 162F 4E00 73F6 6AB8 71D8

                                                   Distinguished name of issuer (Distinguished name van de uitgevende instantie)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Validity period (Geldigheidsperiode)

                                                From 21.6.2011 12:35:34 to 21.6.2041 12:35:34

                                                   Message digest (SHA-1)

                                                3663 2FBA FB19 BDBC A202 3994 1926 ED48 4D72 DD4B

                                                   Message digest (SHA-256)

                                                7963 2A97 1D12 A889 9724 BB35 C37B 51D2 3E21 4DF9 20C3 2450 093E 0EA7 49FB AAEB

                                                   Cryptographic algorithms (encryptiealgoritmen)

                                                SHA-256/RSA 4096

                        —

                           De online ESCB-PKI-certificeringsautoriteit: Deze certificeringsautoriteit, op het tweede niveau, is ondergeschikt aan de root-ESCB-PKI-certificeringsautoriteit. Zij is verantwoordelijk voor het afgeven van ESCB-PKI-certificaten voor gebruikers. Haar belangrijkste gegevens zijn:

                                    a)

                                    SHA-1 certificaat (2):

                                                   Distinguished name (Distinguished name)

                                                CN= ESCB-PKI ONLINE CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Serial number (Serienummer)

                                                2C13 E18F FDB5 91CE 4E29 550B B5A3 F59C

                                                   Distinguished name of issuer (Distinguished name van de uitgevende instantie)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Validity period (Geldigheidsperiode)

                                                From 22.7.2011 12:46:35 to 22.7.2026 12:46:35

                                                   Message digest (SHA-1)

                                                D316 026C D2CF 1A8C 4AA3 8C29 EE3D 591E 4286 AD08

                                                   Message digest (SHA-256)

                                                4B18 7644 BF79 4F83 D000 999D 7927 433F 75F3 CFB1 643A 6D0F 8A25 9435 BE86 1B7A

                                                   Cryptographic algorithms (encryptiealgoritmen)

                                                SHA-1/RSA 4096

                                    b)

                                    SHA-256 certificaat:

                                                   Distinguished name (Distinguished name)

                                                CN= ESCB-PKI ONLINE CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Serial number (Serienummer)

                                                660C 9B12 9A0A 6C21 5509 38DD 54A0 ED2D

                                                   Distinguished name of issuer (Distinguished name van de uitgevende instantie)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Validity period (Geldigheidsperiode)

                                                From 22.7.2011 12:46:35 to 22.7.2026 12:46:35

                                                   Message digest (SHA-1)

                                                E976 D216 4A5F 62DA C058 6BE0 EC10 EF24 36B8 12AC

                                                   Message digest (SHA-256)

                                                1335 26DC 99E9 CC36 62F8 F5FA 2006 3005 BA90 E663 2BF3 4F18 A84B A39B 5FAA 5700

                                                   Cryptographic algorithms (encryptiealgoritmen)

                                                SHA-256/RSA 4096”

         (1)  Dit certificaat wordt alleen in systemen gebruikt die geen hogere algoritmes ondersteunen.

         (2)  Dit certificaat wordt alleen in systemen gebruikt die geen hogere algoritmes ondersteunen.