title: Komission päätös (EU) 2016/2327, annettu 5 päivänä heinäkuuta 2016, valtiontuesta SA.19864 – 2014/C (ex 2009/NN54), jonka Belgia on toteuttanut – Brysselin julkisten IRIS-sairaaloiden julkinen rahoitus (tiedoksiannettu numerolla C(2016) 4051) (ETA:n kannalta merkityksellinen teksti )

text:
                  22.12.2016

                  FI

                  Euroopan unionin virallinen lehti

                  L 351/68

            KOMISSION PÄÄTÖS (EU) 2016/2327,
      annettu 5 päivänä heinäkuuta 2016,
      valtiontuesta SA.19864 – 2014/C (ex 2009/NN54), jonka Belgia on toteuttanut – Brysselin julkisten IRIS-sairaaloiden julkinen rahoitus

            (tiedoksiannettu numerolla C(2016) 4051)

      (Ainoastaan ranskan- ja hollanninkieliset tekstit ovat todistusvoimaiset)
      (ETA:n kannalta merkityksellinen teksti)
      EUROOPAN KOMISSIO, joka
      ottaa huomioon Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen ja erityisesti sen 108 artiklan 2 kohdan ensimmäisen alakohdan (1),
      ottaa huomioon Euroopan talousalueesta tehdyn sopimuksen ja erityisesti sen 62 artiklan 1 kohdan a alakohdan,
      on edellä mainittujen artiklojen mukaisesti kehottanut asianomaisia osapuolia esittämään huomautuksensa (2) ja ottaa huomioon nämä huomautukset,
      sekä katsoo seuraavaa:
      1.   MENETTELY

                  (1)

                  Komissio vastaanotti 7 päivänä syyskuuta 2005 ja 17 päivänä lokakuuta 2005 päivätyillä kirjeillä, jotka kirjattiin vastaanotetuiksi 12 päivänä syyskuuta 2005 ja 19 päivänä lokakuuta 2005, kantelun, jossa väitetään, että Belgian valtio on myöntänyt vuodesta 1995 lähtien sääntöjenvastaista ja sisämarkkinoille soveltumatonta tukea viidelle julkiselle yleissairaalalle (3) (jäljempänä ’IRIS-sairaalat’) (4), jotka kuuluvat Brysselin pääkaupunkialueen IRIS (5)-verkostoon. Kantelun tekivät kaksi yhdistystä (Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (CBI) ja Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP)), jotka edustavat yksityisoikeudellisten oikeushenkilöiden hallinnoimia sairaaloita (jäljempänä ’yksityiset sairaalat’), ja useat näihin yhdistyksiin kuuluvat sairaalat erikseen (6).

                  (2)

                  Kantelussa keskityttiin seuraaviin väiteryhmiin: i) niitä erityisiä julkisen palvelun tehtäviä, jotka on annettu ainoastaan IRIS-sairaaloille eikä Brysselin yksityisille sairaaloille, ei ole määritelty tai ei ole määritelty riittävän selkeästi ja näitä tehtäviä koskeva toimeksianto puuttuu tai ei ole riittävän selkeä; ii) julkiset viranomaiset korvaavat IRIS-sairaaloiden tappiot; iii) IRIS-sairaaloiden julkisen palvelun tehtäviin liittyvät kustannukset korvataan liiallisesti Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communale -rahastosta (Brysselin kuntien kassojen rahoittamisesta vastaava aluerahasto); iv) IRIS-sairaaloiden julkinen rahoitus ei ole riittävän avointa; ja v) IRIS-sairaaloiden muita tehtäviä kuin sairaalatehtäviä tuetaan ristiin valtiolta sairaalatehtävien hoitamisesta saatavien korvausten kautta (7).

                  (3)

                  Saatuaan lisätietoja Belgian viranomaisilta komission yksiköt ilmoittivat kantelijoille 10 päivänä tammikuuta 2008 päivätyllä kirjeellä kannetta koskevat alustavat näkemyksensä (8) ja pyysivät kantelijoita esittämään uusia tietoja, joiden pohjalta yksiköt voisivat tarkistaa alustavaa arviotaan kantelusta – muussa tapauksessa kantelu katsottaisiin peruutetuksi. Saatuaan kantelijalta vastauksen komission yksiköt vahvistivat alustavan arvionsa 10 päivänä huhtikuuta 2008 päivätyssä kirjeessä.

                  (4)

                  Kantelijat ilmoittivat myöhemmin komissiolle, että ne olivat nostaneet Euroopan yhteisöjen ensimmäisessä oikeusasteessa (1 päivästä joulukuuta 2009 lähtien ”unionin yleinen tuomioistuin”) kanteen saadakseen kumottua 10 päivänä tammikuuta 2008 päivätyn kirjeen, jonka ne katsoivat komission päätökseksi (9). Kantelijat tekivät niin ikään 20 päivänä kesäkuuta 2008 kantelun 10 päivänä huhtikuuta 2008 päivätyn komission yksiköiden kirjeen kumoamiseksi (10). Unionin yleinen tuomioistuin keskeytti molemmat oikeudenkäyntimenettelyt 31 päivään lokakuuta 2009 saakka sen jälkeen, kun komissio oli ilmoittanut, että se aikoo tehdä asiassa päätöksen neuvoston asetuksen (EY) N:o 659/1999 (11) mukaisesti. Päätöksen tekoa varten komission yksiköt pyysivät lisätietoja Belgian viranomaisilta sekä kantelijoilta.

                  (5)

                  Komissio päätti 28 päivänä lokakuuta 2009 tekemässään päätöksessä (12) (jäljempänä ’komission vuonna 2009 tekemä päätös’, ks. myös 4.1 jakso) olla vastustamatta IRIS-verkoston julkisten sairaaloiden rahoitukseen Brysselin pääkaupunkialueella myönnettyä tukea, koska kyseistä rahoitusta pidettiin yhteismarkkinoille soveltuvana niiden edellytysten perusteella, joista säädetään komission päätöksessä 2005/842/EY v (13) (jäljempänä ’yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskeva vuoden 2005 päätös’), ja suoraan EY:n perustamissopimuksen 86 artiklan 2 kohdan (nykyisin SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohta) mukaisena niiden toimeksiantojen osalta, jotka ovat peräisin ajalta ennen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen voimaantuloa 19 päivänä joulukuuta 2005.

                  (6)

                  Kantelijat nostivat myöhemmin kanteen tämän komission päätöksen kumoamiseksi unionin yleisessä tuomioistuimessa. Unionin yleinen tuomioistuin kumosi komission antaman päätöksen 7 päivänä marraskuuta 2012 asiassa T-137/10 (14) antamallaan tuomiolla (ks. myös 4.2 jakso) ja totesi, että kantelijoiden menettelyllisiä oikeuksia oli loukattu päätöksenteossa. Erityisesti tuomioistuin totesi, että komission olisi tullut epäillä kyseisten toimenpiteiden soveltuvuutta sisämarkkinoille ja ottaa huomioon kantelijoiden soveltuvuudesta esittämät väitteet. Näin ollen tuomioistuin päätteli, että komission tuli aloittaa muodollinen tutkintamenettely kerätäkseen merkitykselliset tiedot, joiden pohjalta kaikkien tarkasteltavien tukitoimenpiteiden soveltuvuus sisämarkkinoille voitaisiin tarkistaa, ja antaa kantelijoille ja muille asianomaisille osapuolille mahdollisuus esittää huomautuksensa kyseisessä menettelyssä (15).

                  (7)

                  Komissio ilmoitti Belgialle 1 päivänä lokakuuta 2014 päivätyllä kirjeellä päättäneensä aloittaa SEUT-sopimuksen 108 artiklan 2 kohdan mukaisen menettelyn, joka koskee Brysselin julkisten IRIS-sairaaloiden hyväksi toteutettuja julkisia rahoitustoimenpiteitä.

                  (8)

                  Menettelyn aloittamisesta annettu komission päätös (jäljempänä ’menettelyn aloittamista koskeva päätös’) on julkaistu Euroopan unionin virallisessa lehdessä
                      (16). Komissio kehotti asianomaisia esittämään toimenpiteitä koskevat huomautuksensa.

                  (9)

                  Belgian viranomaiset pyysivät 22 päivänä lokakuuta 2014 päivätyllä kirjeellä lisäaikaa huomautusten esittämiseen menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä, ja komissio hyväksyi pyynnön 23 päivänä lokakuuta 2014 päivätyllä kirjeellä. Viranomaiset pyysivät uutta lisäaikaa 1 päivänä joulukuuta 2014 lähetetyllä sähköpostilla, ja komissio hyväksyi pyynnön 2 päivänä joulukuuta 2014 päivätyllä kirjeellä. Belgian kuningaskunta esitti 16 päivänä joulukuuta 2014 päivätyllä kirjeellä huomautuksensa menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä.

                  (10)

                  Komissio vastaanotti huomautukset asianomaisilta osapuolilta (ks. 5 jakso) 15 päivänä joulukuuta 2014, 5 päivänä tammikuuta 2015 ja 9 päivänä tammikuuta 2015. Komissio toimitti nämä huomautukset 13 ja 20 päivänä helmikuuta 2015 päivätyillä kirjeillä edelleen Belgialle, joka sai tilaisuuden vastata niihin. Komissio vastaanotti Belgian huomautukset 13 päivänä maaliskuuta 2015 päivätyllä kirjeellä, joka kirjattiin vastaanotetuksi 17 päivänä maaliskuuta 2015.

                  (11)

                  Näiden tietojen perusteella komissio on arvioinut asian uudelleen ja tulkinnut tietyt seikat eri tavoin kuin arviossa, joka sisältyi kumottuun päätökseen, jonka komissio oli antanut vuonna 2009.

            2.   TAUSTA

                  (12)

                  IRIS-sairaalat toimivat monimutkaisessa lainsäädäntö- ja sääntely-ympäristössä, jonka muotoon useat julkiset viranomaiset ovat vaikuttamassa. Kattavan arvion tekeminen siitä, onko IRIS-sairaaloiden saama julkinen rahoitus valtiontukisääntöjen mukaista, edellyttää ensin lyhyttä kuvausta siitä, miten tämä lainsäädäntö- ja sääntelykehys vaikuttaa IRIS-sairaaloiden toimintaan. Kuvauksessa esitellään CPAS-laki (jonka nojalla IRIS-sairaalat on perustettu), kerrotaan lyhyesti IRIS-sairaaloiden perustamisesta, tarkastellaan lainsäädäntöä ja muita IRIS-sairaaloiden toimintaa säänteleviä asiakirjoja, esitetään lyhyt yleiskatsaus IRIS-sairaaloiden päätoimialoista sekä käydään läpi sovellettavat rahoitusmekanismit.

            2.1   Oikeus sosiaaliapuun ja CPAS-laki

                  (13)

                  Oikeus sosiaaliapuun turvataan Belgian perustuslaissa. Erityisesti Belgian perustuslain 23 §:ssä säädetään seuraavaa:
                  ”Jokaisella on oikeus ihmisarvoiseen elämään. Siksi 134 §:ssä tarkoitetuissa laeissa, määräyksissä tai säännöissä taataan taloudelliset, sosiaaliset ja kulttuuriset oikeudet – ja otetaan huomioon niihin liittyvät velvollisuudet – ja määritellään edellytykset niiden käyttämiselle. Tällaisia oikeuksia ovat muun muassa seuraavat:
                  […]

                              2o

                           oikeus sosiaaliturvaan, terveydenhoitoon ja sosiaali-, lääkintä- ja oikeusapuun.”

                  (14)

                  Kansalaisten sosiaaliavun saantia säännellään käytännössä ensisijaisesti 8 päivänä heinäkuuta 1976 säädetyllä orgaanisella lailla (17) (jäljempänä ’CPAS-laki’), jonka nojalla perustettiin julkiset sosiaalikeskukset (centres publics d'action sociale, jäljempänä ’CPAS-keskukset’). CPAS-keskukset ovat julkisia elimiä, joilla on oikeushenkilöllisyys ja joilla on toimipiste jokaisessa Belgian kunnassa. CPAS-keskuksia hallinnoi lautakunta, jonka jäsenet valitsee kunkin kunnan kunnanvaltuusto. CPAS-lain 1 artiklassa todetaan seuraavaa:
                  ”Jokaisella on oikeus sosiaaliapuun. Tällaisen avun tarkoituksena on antaa kaikille mahdollisuus ihmisarvoiseen elämään. CPAS-keskukset perustetaan tällaisen avun antamiseksi tässä laissa asetettujen edellytysten mukaisesti.”

                  (15)

                  Käytännössä CPAS-keskukset antavat sosiaaliapua henkilöille, joiden omat varat eivät yksin riitä ihmisarvon mukaiseen elämiseen ja jotka eivät voi saada muita sosiaaliturvaetuuksia (esimerkiksi työttömyysetuuksia). Näiltä osin CPAS-lain 57 §:n 1 kohdassa säädetään, että CPAS-keskusten tehtävänä on antaa yksilöille ja perheille se apu, joka yhteisön kuuluu antaa, ja tätä apua kuvaillaan seuraavasti:
                  ”Avun ei pidä olla vain lievittävää ja parantavaa vaan myös ennalta ehkäisevää. Sen tulee kannustaa avunsaajia sosiaaliseen osallistumiseen. Apu voi olla aineellista, sosiaalista, lääkinnällistä, lääkinnällis-sosiaalista tai psykologista.”

                  (16)

                  Kaikilla CPAS-keskuksilla on velvollisuus antaa sosiaaliapua yksilöille ja perheille, mutta keskukset voivat käyttää tiettyä harkintavaltaa siinä, miten tämä apu annetaan. Tarkemmin sanoen CPAS-keskus voi antaa apua seuraavilla tavoilla:

                              —

                              keskus voi itse antaa apua suoraan,

                              —

                              tai se voi antaa apua perustamiensa laitosten tai palveluyksiköiden kautta (CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan, 79 §:n ja 118 §:n nojalla), ”jos se on tarpeen ja olemassa olevassa järjestelmässä asianmukaista” (ks. myös johdanto-osan 19 kappale); tässä tapauksessa kyseisen laitoksen tai palveluyksikön perustavan CPAS-keskuksen on niin ikään määriteltävä tämän laitoksen tai palveluyksikön tarkoitus; kaikki sosiaaliset velvollisuudet, jotka CPAS-keskus siirtää laitokselle tai palveluyksikölle, on näin ollen täytettävä tämän tarkoituksen mukaisesti;

                              —

                              tai se voi antaa apua sellaisten laitosten tai palveluyksiköiden kautta, joiden kanssa se tekee yhteistyötä (CPAS-lain 61 §); tässä tapauksessa laitosten tai palveluyksiköiden perustaja voi olla jompikumpi seuraavista:

                                          —

                                          CPAS-keskus itse (ks. edellä oleva luetelmakohta);

                                          —

                                          tai kolmas osapuoli, joka on tällöin myös määrittänyt laitoksen tarkoituksen.

                  (17)

                  Kahdessa viimeksi mainitussa tapauksessa CPAS-keskus siirtää sosiaaliavun antamisvelvoitteensa (osan siitä) vain siltä osin kuin velvoite on yhdenmukainen yhteistyölaitoksen tarkoituksen kanssa. Yhtäältä CPAS-keskus määrää perustamiensa laitosten tarkoituksen. Toisaalta taas, kun on kyse laitoksista, jotka ovat kolmansien osapuolten täydessä hallinnassa, laitosten tarkoitus rajoittaa harjoitettavaa yhteistyötä.

                  (18)

                  CPAS-keskuksille asetettu oikeudellinen velvollisuus antaa aineellista, sosiaalista, lääkinnällistä, lääkinnällis-sosiaalista taikka psykologista sosiaaliapua on sama riippumatta siitä, antavatko ne kyseisen avun itse suoraan vai perustamiensa laitosten tai yhteistyölaitosten kautta. CPAS-lain 57 artiklassa tällaisen avun antamisvelvollisuus asetetaan kaikissa tapauksissa (yksinomaan) CPAS-keskuksille. Tapauksissa, joissa velvollisuus siirretään, kyse on tämän velvollisuuden täyttämiseksi toteutettavista järjestelyistä, jotka eivät vapauta CPAS-keskusta vastuusta varmistaa, että tämä velvollisuus täytetään – ja että se täytetään myös vastaisuudessa.

                  (19)

                  Vaatimukset, joita sovelletaan silloin, kun CPAS-keskus haluaa perustaa laitoksen tai palveluyksikön (kuten sairaalan), jolla on tarkoitus toteuttaa CPAS-keskuksen sosiaaliavun antamista koskeva tehtävä (osa siitä), esitetään CPAS-lain 60 §:n 6 kohdassa:
                  ”Jos se on tarpeen ja olemassa olevassa järjestelmässä asianmukaista, CPAS-keskusten tulee perustaa, kehittää ja hallita laitoksia ja palveluyksiköitä, joilla on sosiaalisia, parantavia ja ennalta ehkäiseviä tehtäviä.
                  Laitoksen taikka palveluyksikön perustamis- tai kehittämistarpeen tulee perustua asiakirjanäyttöön, muiden muassa seuraaviin asiakirjoihin: arvio kunnan ja/tai alueen tarpeista ja vastaavista jo toiminnassa olevista laitoksista tai palveluyksiköistä, kuvaus laitoksen tai palveluyksikön toiminnasta, tarkka arvio omakustannushinnasta ja hankkeeseen liittyvistä menoista, ja, jos mahdollista, tiedot, joiden avulla laitosta tai palveluyksikköä voidaan verrata vastaaviin laitoksiin tai palveluyksiköihin.
                  Päätös sellaisten laitosten tai palveluyksiköiden perustamisesta tai kehittämisestä, joille saatetaan antaa investointi- taikka toimintatukia, voidaan tehdä vain sellaisten asiakirjojen perusteella, joista käy ilmi, että ne edellytykset, joista orgaanisessa laissa tai näiden tukien myöntämistä koskevissa asetuksissa säädetään, tulevat täyttymään.
                  Muilta julkisilta viranomaisilta hankittavien lupien ohella päätökselle laitoksen tai palveluyksikön perustamisesta tai kehittämisestä on saatava kunnanvaltuuston hyväksyntä heti, jos päätös voi sisältää kunnan talousarviosta maksettavia osuuksia tai lisäyksiä talousarvioon.”

                  (20)

                  CPAS-lain 57 §:ssä määriteltyyn velvollisuuteen antaa yksilöille ja perheille (sosiaalista, lääkinnällistä, lääkinnällis-sosiaalista tai psykologista) apua liittyvät seuraavat piirteet:

                              —

                              Velvollisuus on yleinen: Apua on annettava tuensaajan ideologisista, filosofisista tai uskonnollisista vakaumuksista riippumatta (CPAS-lain 59 §) ja riippumatta henkilön mahdollisesta varattomuudesta. CPAS-keskusten erityisenä tarkoituksena on auttaa vähävaraisia henkilöitä. Näin ollen CPAS-keskuksilla on velvollisuus antaa apua kaikille, ja jos keskus perustaa laitoksen tai palveluyksikön hoitamaan sen tehtävää, kyseisellä laitoksella tai palveluyksiköllä on väistämättä sama velvollisuus.

                              —

                              Velvollisuudelle ei ole aikarajaa: Apua on annettava niin kauan kuin sille on sosiaalista tarvetta. CPAS-keskuksilla on näin ollen velvollisuus varmistaa avun jatkuvuus ja siten myös avun antamisesta vastaavan laitoksen tai palveluyksikön toiminnan jatkuvuus.

                  (21)

                  Kuntien itsemääräämisoikeuden periaatteen mukaisesti kunkin kunnan CPAS-keskukset päättävät itsenäisesti – CPAS-lakia noudattaen – siitä, millä tavoin ne voivat parhaiten täyttää sosiaaliavun (myös lääkinnällisen avun) antamista koskevan velvollisuutensa. Perustuslaissa tehty valinta sosiaaliavun järjestämisestä kuntatasolla perustuu niin ikään haluun ja tarpeeseen toteuttaa sosiaalista avustuspolitiikkaa mahdollisimman lähellä väestöä. Kun CPAS-keskus päättää perustaa parantavan terveydenhuoltolaitoksen vastatakseen paikallisen väestön terveydenhuollon tarpeisiin, näin perustettua laitosta säännellään sekä CPAS-lailla että sairaaloita koskevalla liittovaltion sääntelykehyksellä (kehyksen osalta ks. johdanto-osan 32 kappale), jota sovelletaan kaikkiin sairaaloihin (julkisiin tai yksityisiin) sairaaloiden asemasta riippumatta ja jolla varmistetaan, että koko maassa on yhteinen organisatorinen järjestelmä. Yksityisistä sairaaloista poiketen CPAS-keskusten perustamien sairaaloiden, kuten IRIS-sairaaloiden, päätarkoituksena on kuitenkin aina sosiaaliavun antaminen. IRIS-sairaaloita koskevista sosiaaliavun antamisvelvollisuuksista (ks. myös 7.3.4.1 jakso) määrätään tarkasti IRIS-sairaaloiden ohjesäännöissä ja IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa CPAS-lain (erityisesti lain 120 ja 135 d §:n) vaatimusten mukaisesti.

                  (22)

                  CPAS-lain 106 §:n nojalla kuntien tulee lisäksi kattaa CPAS-keskustensa alijäämät silloin, kun keskuksilla ei ole riittäviä varoja sosiaaliavun antamisvelvoitteen täyttämisestä aiheutuvien menojen kattamiseen.

            2.2   IRIS-sairaaloiden perustaminen

                  (23)

                  Kuten edellä on selostettu (ks. johdanto-osan 15 kappale), CPAS-keskusten antama sosiaaliapu kattaa lääkinnällisen ja lääkinnällis-sosiaalisen avun ja voi olla luonteeltaan sekä ennalta ehkäisevää että parantavaa. Tällainen apu voidaan antaa seuraavilla tavoilla: i) CPAS-keskus voi antaa avun suoraan, ii) apu voidaan antaa kolmannen osapuolen (kuten yksityisen sairaalan) kautta sen itsenäistä oikeudellista asemaa kunnioittaen, tai iii) CPAS-keskus voi perustaa laitoksen tai palveluyksikön suorittamaan osan keskuksen tehtävästä (joka määritellään laitoksen tai palveluyksikön ohjesäännöissä ja IRIS-sairaaloiden osalta myös IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa (ks. johdanto-osan 16 ja 21 kappale)), jos CPAS-keskus haluaa erityisesti valvoa tavoitteiden saavuttamiseen käytettäviä keinoja. Toteuttaakseen tehtävänsä lääkinnällisen avun alalla CPAS-keskukset ovat perustaneet useisiin Belgian kaupunkeihin ja kuntiin sairaaloita, joita ne yhä (yhteistyössä) hallinnoivat.

                  (24)

                  Aikaisemmin kyseessä olevien kuuden Brysselin kunnan (18) CPAS-keskukset ovat antaneet itse luonteeltaan lääkinnällistä ja sosiaalis-lääketieteellistä sosiaaliapua kahdeksassa eri toimipaikassa toimineissa kahdeksassa julkisessa sairaalassa (19). CPAS-keskukset hallinnoivat näitä sairaaloita suoraan, eikä sairaaloilla ollut oikeushenkilöllisyyttä. Näin ollen oli selvää, että nämä sairaalat auttoivat osaltaan CPAS-keskuksia täyttämään sosiaaliavun antamista koskevan velvollisuuden. Brysselin julkiset viranomaiset totesivat kuitenkin 1990-luvun alkupuoliskolla, että näiden sairaaloiden rakenteelliset alijäämät vaaransivat niiden toiminnan jatkuvuuden. Varmistaakseen Brysselin julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden ja elinkelpoisuuden (Belgian viranomaiset käyttävät tästä termiä pérennité) viranomaiset päättivät uudistaa sairaaloiden rakenteen.

                  (25)

                  Ensimmäinen askel rakenneuudistushankkeessa otettiin 19 päivänä toukokuuta 1994, jolloin Belgian liittohallitus, Brysselin pääkaupunkialue ja Brysselin hallintoalueen yhteisistä asioista vastaava komissio Commission Communautaire commune allekirjoittivat yhteistyösopimuksen sairaalatoiminnan alalla. Sopimuksessa päätettiin rakenneuudistussopimuksen täytäntöönpanosta julkisten ja paikallisten sairaalapalveluiden jatkuvuuden varmistamiseksi. Yhteistyösopimuksen 2 artiklassa todetaan seuraavaa:
                  ”Tämän rakenneuudistussopimuksen on täytettävä seuraavat edellytykset:

                              1.

                              Sen on yhtäältä taattava julkisten sairaaloiden erityisen luonteen säilyminen muiden muassa oikeudellisilla rakenteilla ja koordinoinnilla, joilla varmistetaan, että julkisella sektorilla on määräävä asema hallintoelimissä ja päätöksentekomenettelyissä, ja sen on toisaalta turvattava paikallistason edustus lisäämällä suoraan valittujen jäsenten osuutta hallintoelimissä (20).”

                  (26)

                  Yhteistyösopimuksen johdanto-osassa todetaan tältä osin seuraavaa:
                  ”Osapuolet katsovat, että julkisten sairaaloiden talouden alijäämä on kasvanut Brysselin pääkaupunkialueella huolestuttavan suureksi.
                  Useista rakenneuudistussuunnitelmista huolimatta näiden laitosten talouden tasapainotila on hyvin hauras ja rasittaa siten kuntien talousarvioita rakenteellisella velalla.
                  Osapuolet katsovat, että tässä tilanteessa on tuettava sellaisten mekanismien luomista, joilla mahdollistetaan koordinointi ja yhteistyö niiden kuntien ja CPAS-keskusten sekä [CPAS-lain] XII luvun mukaisesti perustettujen yhdistysten välillä, jotka vastaavat julkisten sairaaloiden toiminnasta Brysselin pääkaupunkialueella.
                  Osapuolet katsovat, että tällaisilla koordinointi- ja yhteistyömekanismeilla voidaan varmistaa julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuus parantamalla edellytyksiä synergioihin laitteiden ja infrastruktuurin sekä sairaaloiden hallinnointi- ja kehittämisresurssien alalla ja edistää kuntien talousarvioiden alijäämän tasoittamista
                  Osapuolet katsovat, että tällä sopimuksella ei pyritä millään tavoin muuttamaan sairaaloiden rahoitusta koskevia sääntöjä vaan sen ainoana tarkoituksena on tasoittaa rakenteellista alijäämää, joka haittaa CPAS-keskusten ja kuntien toimintaa” (21).

                  (27)

                  Tämän pohjalta Brysselin Commission Communautaire commune hyväksyi 22 päivänä joulukuuta 1995 asetuksen (Ordonnance), jolla Brysselin pääkaupunkialueella sovellettavaan versioon CPAS-laista sisällytettiin XII a luku. Asetuksen valmisteluasiakirjoissa (22) viitataan 19 päivänä toukokuuta 1994 tehtyyn yhteistyösopimukseen (ks. johdanto-osan 25 kappale), jonka päätavoitteena on taata ehdotetun rakenneuudistuksen avulla Brysselin julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuus (pérennité) (23).

                  (28)

                  Rakenneuudistuksen keskeiset osatekijät olivat seuraavat:

                              —

                              CPAS-keskukset luopuivat julkisten sairaaloidensa suorasta hallinnoinnista ja siirsivät vastuun siitä vastaperustetuille oikeushenkilöille (niin sanotut ”XII luvun yhdistykset”), jotka CPAS-keskukset olivat perustaneet (yhdessä asianomaisen kunnan tai kuntien, sairaaloiden lääkäreitä edustavien yhdistysten ja tarvittaessa Université Libre de Bruxelles -yliopiston ja/tai Vrije Universiteit Brussel -yliopiston kanssa).
                              Näin menetellessään CPAS-keskukset luopuivat alkuperäisestä ratkaisustaan, jonka mukaisesti ne olivat aiemmin itse hallinnoineet omia sairaaloitaan. CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan ja 118 §:n mahdollistamalla tavalla (ks. johdanto-osan 19 kappale) CPAS-keskukset päättivät perustaa yhdistyksen, jonka kautta ne antaisivat yhteisölle lääkinnällistä ja lääkinnällis-sosiaalista apua.
                              Tämän seurauksena silloiset Brysselin julkiset sairaalat asetettiin selvitystilaan, ja niiden toiminnot siirrettiin kahdeksalle paikalliselle sairaalayhdistykselle, jotka oli perustettu CPAS-lain XII luvun nojalla. Näin IRIS-sairaaloista tuli oikeudellisesti ja taloudellisesti riippumattomia (24)1 päivänä tammikuuta 1996. Perustetut kahdeksan sairaalayhdistystä olivat seuraavat: CHU Brugmann – HUDERF, CH Brien, CHU Saint-Pierre (CHU-SP), CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, CH Molière ja Institut Bordet (IB).
                              Nämä kahdeksan sairaalaa ryhmiteltiin tämän jälkeen uudelleen niin, että sairaalatoiminta kuitenkin jatkui kaikissa toimipaikoissa, nykyisiin viiteen IRIS-sairaalaan seuraavassa kuvatulla tavalla. CHU Brugmann (CHU-B) ja Kuningatar Fabiolan yliopistollinen lastensairaala (HUDERF) erotettiin kahdeksi erilliseksi oikeushenkilöksi 1 päivänä tammikuuta 1997. CHU Brugmann ja CH Brien yhdistettiin yhdeksi yksiköksi, jonka nimeksi tuli CHU Brugmann, 1 päivänä heinäkuuta 1999. Samana päivänä CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops ja CH Molière sulautettiin yksiköksi, josta käytetään nimeä Hôpitaux Iris Sud (HIS). Ellei toisin mainita, käsillä olevassa päätöksessä ”IRIS-sairaaloilla” tarkoitetaan näitä nykyisiä viittä paikallista julkista sairaalayhdistystä (25).

                              —

                              Kunkin XII luvun yhdistyksen sairaalatoimintaa koordinoimaan ja valvomaan (26) perustettiin IRIS-niminen kattojärjestö (CPAS-lain XII a luvun mukaisesti). IRIS-kattojärjestön päätavoite on tasapainottaa IRIS-sairaaloiden talous ja saattaa niiden toiminta taloudellisesti kestävälle pohjalle. IRIS-kattojärjestön päätehtäviin kuuluvat IRIS-sairaaloiden toiminnan koordinointi, IRIS-verkoston strategisesta suunnitelmasta päättäminen, tarjottavien palveluiden laadun parantaminen ja verkoston talousarvion seuranta.

                  (29)

                  CPAS-lain XII luvun mukaan kunkin paikallisen sairaalayhdistyksen perustamisessa on noudatettava ohjesääntöjä, joissa määritetään muun muassa yhdistyksen tarkoitus, sen jäsenten oikeudet ja velvollisuudet ja sen päätöksentekoelimet (27). Näin ollen kullakin yhdistyksellä on yleiskokous ja hallintoneuvosto, joissa yhdistyksen perustaneet osapuolet (ks. johdanto-osan 28 kappale) ovat edustettuina. Julkishallinnon (eli kuntien ja CPAS-keskusten) edustajilla on kuitenkin aina enemmistö kyseisten päätöksentekoelimien paikoista (28). Siten on selvää, että kukin IRIS-sairaala on julkisten viranomaisten hallinnassa. Kunnilla ja CPAS-keskuksilla on niin ikään suuri enemmistö IRIS-kattojärjestön yleiskokouksessa ja hallintoneuvostossa.

                  (30)

                  CPAS-lain XII a luvussa määritellään muun muassa valvontaa ja hallinnollista seurantaa koskevat säännöt, joita sovelletaan paikallisiin sairaalayhdistyksiin. Tarkemmin sanoen tämä tarkoittaa sitä, että IRIS-kattojärjestön tulee laatia strateginen suunnitelma, joka sitoo paikallisten XII luvun yhdistysten toimintaa. Tämän suunnitelman perusteella kunkin paikallisen sairaalayhdistyksen on laadittava hallinnointi- ja rahoitussuunnitelmat ja toimitettava ne IRIS-kattojärjestön hyväksyttäväksi (ks. CPAS-lain 135 d §). Paikallisten sairaalayhdistysten tulee lisäksi pyytää IRIS-kattojärjestöltä lupaa tiettyjen merkittävien päätösten tekemiseen (ks. CPAS-lain 135 e §), ja IRIS-kattojärjestö seuraa niiden toimintaa neljännesvuosittain (ks. CPAS-lain 135 g §). Lisäksi IRIS-kattojärjestö nimittää jokaiseen paikalliseen sairaalayhdistykseen oman edustajan, joka ottaa osaa kyseisten yhdistysten päätöksentekoelinten kokouksiin ja voi veto-oikeudellaan kumota päätökset, jotka eivät ole IRIS-kattojärjestön päätösten mukaisia (ks. CPAS-lain 135 h §).

                  (31)

                  Kuten menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 31 ja 32 kappaleessa on todettu, CPAS-keskusten valvomien ja hallinnoimien Brysselin julkisten sairaaloiden rakenneuudistukseen sisältyi niin ikään taloudellisia järjestelyjä. Tarkemmin sanottuna Brysselin pääkaupunkialue myönsi Brysselin kuntien kassojen rahoittamisesta vastaavasta alueellisesta rahastosta (Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales, jäljempänä ’aluerahasto’) 4 miljardin Belgian frangin (noin 100 miljoonan euron) lainan 20 vuoden laina-ajalla niille kunnille, jotka hallinnoivat julkista sairaalaa (kuntien CPAS-keskusten kautta) (29). Kunnat taas antoivat nämä varat julkisille sairaaloilleen, jotta ne kattaisivat osan rahoitusveloistaan (30). Brysselin pääkaupunkialue päätti 6 päivänä kesäkuuta 1996 olla vaatimatta lainan ja sen korkojen takaisinmaksua sillä ehdolla, että sairaaloiden rakenneuudistussopimukset on pantu täytäntöön kokonaisuudessaan ja rahoitussuunnitelmia on noudatettu.

            2.3   IRIS-sairaaloihin sovellettava sääntelykehys

                  (32)

                  Edellisen jakson perusteella on selvää, että IRIS-sairaalat on perustettu CPAS-lain nojalla sitä varten, että CPAS-keskukset voivat täyttää sosiaaliavun antamista koskevan velvollisuutensa. Näin ollen näitä sairaaloita hallinnoidaan ensi sijassa CPAS-lain mukaisesti. Koska kyse on sairaaloista, niihin sovelletaan kuitenkin myös 7 päivänä elokuuta 1987 säädettyä lakia (Loi coordonnée sur les hôpitaux, jäljempänä ’LCH-laki’) (31), jonka 147 §:ssä (nykyään LCH-lain 163 artikla lain 10 päivänä heinäkuuta 2008 laaditussa versiossa) (32) säädetään seuraavaa:
                  ”Kun kyse on sairaaloista, jotka ovat CPAS-keskusten ja näissä sairaaloissa työskentelevien lääkäreiden hallinnoimia, CPAS-lakia täydennetään tämän yhteensovitetun lain säännöksillä.”

                  (33)

                  LCH-laissa säädetään muiden muassa siitä, minkälaisille sairaaloille voidaan antaa virallinen toimilupa tehtävien hoitamiseen (33), sairaalan hallinnointia koskevista edellytyksistä ja sairaaloiden lääketieteellisen toiminnan rakenteesta (34), sairaalatoiminnan ohjelmoinnista (35), edellytyksistä, jotka koskevat toimiluvan antamista sairaaloille ja sairaalapalveluille (36), sairaalan ja sairaalalääkäreiden välisestä oikeudellisesta suhteesta ja sairaalalääkäreiden taloudellisesta asemasta, muun muassa siitä, miten palkkiot kerätään ja miten niiden määrästä päätetään, sekä siitä, mitä palkkioilla katetaan ja miten keskitetysti kerätyt palkkiot jaetaan (37).

                  (34)

                  Tämän lisäksi IRIS-sairaaloihin sovelletaan paikallisten sairaalayhdistysten ohjesäännöissä vahvistettuja sääntöjä, joissa määritellään muun muassa IRIS-sairaaloiden tarkoitus sekä yhdistysten jäsenten oikeudet ja velvollisuudet (ks. myös johdanto-osan 29 kappale).

                  (35)

                  Lisäksi paikalliset sairaalayhdistykset toimivat IRIS-kattojärjestön valvonnassa, mikä rajoittaa niiden mahdollisuuksia tehdä itsenäisesti tiettyjä rahoitusta ja hallinnointia koskevia päätöksiä (ks. myös johdanto-osan 30 kappale). Erityisesti IRIS-kattojärjestö hyväksyy monivuotiset strategiset suunnitelmat, jotka sitovat paikallisia sairaalayhdistyksiä, kuten CPAS-lain 135 d §:ssä säädetään.

                  (36)

                  Yhteenvetona voidaan näin ollen todeta, että sääntelykehys, jossa IRIS-sairaalat toimivat, muodostuu CPAS-laista, LCH-laista, paikallisten sairaalayhdistysten ohjesäännöistä ja IRIS-kattojärjestön hyväksymistä sitovista strategisista suunnitelmista.

            2.4   IRIS-sairaaloiden päätoimiala

                  (37)

                  IRIS-sairaaloiden päätoimiala on sairaalapalveluiden tarjoaminen potilaille Brysselin pääkaupunkialueella. IRIS-sairaalat työllistävät kaiken kaikkiaan lähes 10 000 henkilöä, hoitavat vuosittain yli miljoona konsultaatiota ja toimivat Belgian suurimpana päivystyspalveluna. IRIS-sairaalat tarjoavat kattavia sairaanhoitopalveluita kaikilla keskeisillä lääketieteen aloilla, ja kaksi niistä on erikoistunut tiettyihin aloihin (Kuningatar Fabiolan yliopistollinen lastensairaala on nimittäin erikoistunut lastentauteihin ja Institut Bordet syöpäsairauksiin).

                  (38)

                  Sairaanhoitopalveluiden ohella IRIS-sairaaloissa on myös paljon sairaanhoitoon liittyvää sosiaalista toimintaa. IRIS-sairaaloissa työskentelevät sosiaalityöntekijät esimerkiksi auttavat vähäosaisia potilaita ja heidän perheitään ratkomaan ja hoitamaan taloudellisia, hallinnollisia, ihmissuhde- ja sosiaalisia ongelmia.

                  (39)

                  Kyseessä olevat viisi IRIS-sairaalaa tarjoavat nykyisellään sairaanhoitopalveluita ja niihin liittyviä sosiaalipalveluita Brysselissä verkostossa, joka koostuu yhdestätoista toimipaikasta. Nämä toimipaikat sijaitsevat kuudessa eri kunnassa (jotka ovat Anderlecht, la Ville de Bruxelles, Etterbeek, Forest, Ixelles ja Schaerbeek).

                  (40)

                  IRIS-sairaalat määrittelevät tehtäväkseen ”palvella kaikkia yksilöitä heidän elämänsä kaikkina hetkinä syntymästä kuolemaan ja riippumatta heidän lääketieteellisistä ongelmistaan” (38). Kymmenen IRIS-sairaaloiden yhdestätoista toimipaikasta sijaitsee kunnissa, joissa keskitulo ei ylitä Brysselin pääkaupunkialueen mediaania (39). Liittovaltion terveysministeriön laatiman luokittelun (ks. luokittelua kuvaava taulukko johdanto-osan 185 kappaleesta) mukaan kolme suurta ja palveluiltaan kattavaa IRIS-sairaalaa (CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann ja HIS) ovat ne kolme sairaalaa, joiden sosioekonominen potilasprofiili on Belgian heikoin. Tästä kertoo myös se, että vuonna 2012 lähes 11 prosentilla kaikista sairaaloihin CHU Saint-Pierre ja CHU Brugmann sisään otetuista potilaista ei ollut Belgian pakollista sairausvakuutusta eivätkä he pystyneet maksamaan hoidostaan, ja 15 prosenttia sairaaloiden potilaista oli (tämän lisäksi) sellaisia, että he olivat riippuvaisia CPAS-keskusten antamasta tuesta.

                  (41)

                  Lisäksi IRIS-sairaaloilla on lukuisia liitännäispalveluita (esimerkiksi potilaiden ambulanssikuljetuksia sairaaloiden välillä; henkilökunnan lapsille tarkoitettu päiväkoti; hoito- ja vanhainkoteja; sairaanhoito-oppilaitoksia; tutkimustoimintaa; tuetun asumisen palveluja; psykiatrisia hoitolaitoksia; pieni myymälä potilaille ja vierailijoille; televisioiden vuokrausta potilaille, huoneiden vuokrausta kolmansille osapuolille; ruokala- ja pysäköintipalveluja). Tämän liitännäistoiminnan prosentuaalinen osuus IRIS-sairaaloiden koko toiminnasta on hyvin pieni, mitä kuvaa sekin, että liitännäistoiminnan osuus IRIS-sairaaloiden kokonaistuloista on vähäinen (eli keskimäärin alle 2 prosenttia).

                  (42)

                  IRIS-sairaaloiden kustannukset ja tulot muodostuvat kaikista näistä toiminnoista. Näiden sairaaloiden kustannuksiin vaikuttaa niiden harjoittaman erityistoiminnan lisäksi se, että niiden asemaan julkisina sairaaloina liittyy lukuisia rajoitteita, jotka eivät koske yksityisiä sairaaloita. Erityisesti toimintakustannuksia, joita IRIS-sairaaloille aiheutuu yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden tarjoamisesta ja liitännäistoiminnasta, kasvattavat muiden muassa seuraavat tekijät:

                              —

                              vaatimus maksaa kaksikielisille työntekijöille pakollisia kielibonuksia (40), joista IRIS-sairaaloille aiheutuvat vuotuiset kustannukset (41) ovat noin […] (42) miljoonaa euroa;

                              —

                              henkilöstösääntöjen alaisiin työntekijöihin (eli virkamiehiin) sovellettava eläkejärjestelmä (43), joka on yksityisen sektorin työntekijöihin sovellettavaa järjestelmää kattavampi ja johon IRIS-sairaaloiden tulee maksaa arviolta […] miljoonaa euroa vuodessa;

                              —

                              henkilöstösääntöjen alaisten työntekijöiden pitkäaikaisista sairauksista aiheutuvat kustannukset (44), jotka IRIS-sairaaloiden tulee maksaa (sosiaaliturvajärjestelmän sijaan) ja joiden arvioitu vuotuinen määrä on […] miljoonaa euroa;

                              —

                              IRIS-sairaaloiden maksettavaksi määrätyt palkkojen taulukkokorotukset (45), joista päättää Brysselin pääkaupunkialue, joka laatii kuntien, CPAS-keskusten ja IRIS-sairaaloiden työntekijöiden palkkataulukot ja joka maksaa näistä korotuksista vain 60 prosenttia, jolloin IRIS-sairaaloiden maksettavaksi jää vuodessa noin […] miljoonan euron kustannukset;

                              —

                              ja IRIS-sairaaloiden pakolliset maksuosuudet, joilla katetaan IRIS-kattojärjestön (46) kustannuksia ja joiden arvioidut vuotuiset kustannukset ovat […] miljoonaa euroa.

                  (43)

                  Nämä jäljelle jäävät kustannukset tulevat IRIS-sairaaloiden maksettaviksi, eikä niitä voida kattaa muista julkisista rahoituslähteistä (kuten esimerkiksi BMF-rahoitusbudjetista, ks. johdanto-osan 46 kappaleen a kohta).

            2.5   IRIS-sairaaloiden rahoitusmekanismit ja kirjanpitojärjestelmät

      2.5.1   Rahoitusmekanismit

                  (44)

                  IRIS-sairaaloiden rahoituksen pääperiaate on kirjattu kunkin viiden paikallisen sairaalayhdistyksen (ks. johdanto-osan 28–29 kappale) ohjesääntöjen 46 artiklaan (47), jossa määrätään seuraavaa:
                  ”Varainhoitovuoden tulos jaetaan yleiskokouksen päätöksellä niiden osapuolten kesken, joilla on vähintään viidennes yleiskokouksen äänistä, sanotun kuitenkaan rajoittamatta [LCH-lain] 109 §:n soveltamista” (48).
                  Tämän perusteella kuntien ja CPAS-keskusten on katettava täysimääräisesti mahdollinen alijäämä, jonka IRIS-sairaalat ovat kirjanneet liikekirjanpitoonsa. Lisäksi kuntien tulee CPAS-lain 106 §:n mukaan kattaa CPAS-keskustensa alijäämät (ks. johdanto-osan 22 kappale). Näin ollen kunnat varmistavat viime kädessä IRIS-sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden (suoraan sekä täyttämällä rahoitusvelvollisuutensa CPAS-keskuksiaan kohtaan) kattamalla täysimääräisesti näistä sairaaloista syntyvät alijäämät.

                  (45)

                  Se, missä määrin kunnat ja CPAS-keskukset joutuvat osallistumaan IRIS-sairaaloiden alijäämien kattamiseen sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan mukaisesti, riippuu luonnollisesti siitä, miten hyvin IRIS-sairaalat pystyvät kattamaan kustannuksensa muista rahoituslähteistä.

                  (46)

                  LCH-laissa kuvataan viittä rahoituslähdettä, jotka ovat yhtä lailla sekä julkisten että yksityisten sairaaloiden käytettävissä. Belgialaisten sairaaloiden toimintakustannukset katetaan pääasiassa kolmesta ensiksi mainitusta rahoituslähteestä (49), kun taas neljäs ja viides lähde liittyvät sairaaloiden investointikustannuksiin.

                              a)

                              Ensimmäinen rahoituksen lähde on budget des moyens financiers (eli rahoitusvarojen talousarvio, jäljempänä ’BMF-rahoitusbudjetti’) (50), joka on liittovaltion terveysministerin perustama ja jossa otetaan huomioon vain sosiaaliturvan piiriin kuuluva terveydenhuolto. BMF-rahoitusbudjetti määritellään kullekin sairaalalle liittovaltion kokonaistalousarvion puitteissa. Käytettävissä olevat liittovaltion talousarvion varat jaetaan kaikkien sairaaloiden kesken, eivätkä ne välttämättä kata sairaaloiden kaikkia tukikelpoisia kustannuksia. Vuodesta 2002 alkaen kunkin sairaalan rahoitusbudjetti on määritelty pääasiassa sen perusteella, kuinka monta hoitopäivää kullekin sairaalalle on kertynyt edellisen vuoden aikana. Määritelty summa maksetaan tämän jälkeen kullekin sairaalalle kahdella tavalla. Noin 85 prosenttia tästä määrästä (kiinteä osa) maksetaan sairaaloille kuukausierinä, kun taas jäljelle jäävä 15 prosenttia (muuttuva osa) maksetaan sen perusteella, kuinka paljon sairaalassa on tosiasiassa ollut sisään otettuja potilaita ja hoitopäiviä vuoden aikana. Jokaisen vuoden lopussa BMF-rahoitusbudjetti lasketaan uudelleen vuoden todellisten lukumäärien pohjalta, ja laskennan tuloksen mukaan sairaala saa lisää tai joutuu maksamaan takaisin määrärahoja. BMF-rahoitusbudjettia säännellään yksityiskohtaisesti 25 päivänä huhtikuuta 2002 annetulla kuninkaallisella asetuksella, jossa määritellään edellytykset ja säännöt, joita on noudatettava määritettäessä sairaaloille myönnettävää BMF-rahoitusbudjettia. Kuninkaallisessa asetuksessa säädetään eritoten siitä, millä tavalla BMF-rahoitusbudjetti määritetään, minkälaiset kustannukset hyväksytään katettaviksi valtion varoista ja millaisia perusteita tässä yhteydessä sovelletaan (51). On tärkeää huomata, että BMF-rahoitusbudjettia ei määritetä niin, että se kattaisi kunkin sairaalan todelliset kustannukset, vaan kyse on ennemmin kiinteämääräisestä rahoituksesta, joka perustuu sairaaloiden aiempien todellisten kustannusten keskiarvoon. Näin ollen BMF-rahoitusbudjetti voi osoittautua riittämättömäksi silloin, jos kustannukset kasvavat merkittävästi tai jos sairaalan organisaatiossa ja kustannusrakenteessa tapahtuu muita muutoksia.

                              b)

                              Toisena rahoituksen lähteenä ovat sosiaaliturvamaksut eli maksut, jotka sairausvakuutuslaitos Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (jäljempänä ’INAMI’) suorittaa sairaaloille korvauksena potilaiden hoidosta. Rahoitus perustuu sairausvakuutuslakiin (Loi Assurance Maladie-Invalidité) (52) ja sen 14 päivänä heinäkuuta 1994 annetulla lailla konsolidoituun versioon (53). Laissa perustetaan Belgian sosiaaliturvajärjestelmä sairauden ja työkyvyttömyyden varalta ja määritellään ne lääketieteelliset palvelut ja lääkitykset, jotka voidaan korvata sosiaaliturvasta. Sairaalat perivät osan lääkäreiden palkkioista ja potilaiden lääkityskustannuksista INAMIlta suoraan. Nämä maksut eivät kuitenkaan kata kokonaan niitä kustannuksia, joita sairaaloille aiheutuu terveydenhuollon tarjoamisesta. Näin ollen sairaaloilla, joiden muut tulonlähteet ovat riittämättömät, on riski tehdä tappiota.

                              c)

                              Kolmas rahoituksen lähde ovat potilaiden tai heidän yksityisten sairausvakuutusyhtiöidensä suoraan sairaaloille suorittamat maksut. Nämä maksut ovat tarpeen, sillä sosiaaliturva ei kata täysimääräisesti lääkäreiden palkkioita eikä lääkitystä ja muita lääkintätarvikkeita (esimerkiksi implantteja). Mikäli potilas haluaa itselleen oman huoneen, tavanomaisen sairaalahoidon hinnan ja tavanomaisten lääkärinpalkkioiden ohella voidaan niin ikään periä lisämaksuja (eli periä hoidosta normaalitasoa korkeampia maksuja). Lisäksi potilaalta voidaan veloittaa maksuja lisäpalveluista (esimerkiksi television vuokrauksesta, sairaalan pysäköintialueen käytöstä ja niin edelleen).
                              Sairaalan on kerättävä keskitetysti kaikki maksut, jotka potilaat tai kolmannet osapuolet suorittavat korvauksena sairaalalääkäreiden sairaalahoidossa oleville potilaille antamasta hoidosta (54). Sairaalat ja niiden lääkärit määrittelevät sopimuksilla, minkä prosenttiosuuden sairaala voi pidättää palkkioista itsellään palkkioiden keruukustannusten ja muiden sellaisten kustannusten kattamiseksi, joita ei makseta BMF-rahoitusbudjetista (55). Tavanomaisten lääkärinpalkkioiden ohella sairaala voi pidättää itsellään myös osan edellä mainituista lisämaksuista kattaakseen osan kustannuksistaan (tämä riippuu niin ikään sairaalan ja sen lääkäreiden tekemästä sopimuksesta). Lääkärinpalkkioita ei siis makseta kokonaisuudessaan lääkäreille itselleen, vaan osa niistä käytetään sairaaloiden toimintakustannusten kattamiseen.

                              d)

                              Neljäs rahoituksen lähde on tarkoitettu nimenomaisesti sairaaloiden investointikustannusten kattamiseen. Sairaaloiden investoinnit katetaan pääasiassa valtion varoista (liittohallitus ja hallintoalueet maksavat kustannukset yhdessä), ja jäljelle jäävä osa maksetaan sairaaloiden omilla varoilla ja pankkilainoilla. Valtion rahoitus on tarkoitettu sairaalan tai sairaalaosaston rakentamis- tai peruskorjauskustannusten sekä välineiden ja lääkinnällisten laitteiden ensimmäisen hankinnan kustannusten kattamiseen (56). Investointituilla on yläraja (esimerkiksi kiinteä summa neliömetriä tai yksikköä kohden).

                              e)

                              Viides julkisen rahoituksen yleinen lähde liittyy investointeihin, ja siitä katetaan tutkimuksiin liittyviä vahingonkorvausmaksuja ja rakennushankkeiden kehittämiskustannuksia sekä kustannuksia, joita aiheutuu sairaalan tai sairaalaosaston sulkemisesta tai käyttämättömyydestä (57). Käytännössä tällaista rahoitusta ei anneta kovin usein.

                  (47)

                  LCH-lain 109 §:ssä (nykyinen LCH-lain 125 § 10 päivänä heinäkuuta 2008 hyväksytyssä lain versiossa (58)) säädetään kuudennesta rahoitusmekanismista, joka on tarkoitettu vain julkisille sairaaloille (kuten IRIS-sairaaloille). Tämän säännöksen mukaan sairaaloita hallinnoivien kuntien on katettava sairaalatoiminnasta syntyvät julkisten sairaaloiden alijäämät (joko CPAS-keskusten tai IRIS-kattojärjestön kaltaisen keskusrakenteen kautta). Periaate, jonka mukaan kunnat kattavat (osan) alijäämästä, sisältyi jo LCH-lakia edeltäneeseen 23 päivänä joulukuuta 1963 annettuun lakiin (59) ja vahvistettiin 28 päivänä joulukuuta 1973 annetun lain 34 §:llä (60). Kriteerit, joita noudatetaan laskettaessa, minkä suuruinen alijäämä kuntien tulee kattaa, on määritelty kuninkaallisessa asetuksessa (61). Niiden perusteella liittovaltion terveysministeri päättää kunakin vuonna kunkin julkisen sairaalan osalta katettavasta alijäämästä. Käytännössä LCH-lain 109 artiklan mukainen alijäämä, jonka ministeri määrää katettavaksi, ei täysin vastaa sairaalan liikekirjanpitoon kirjattua alijäämää, sillä tiettyjä liikekirjanpitoon kirjatun alijäämän sisältämiä kustannuseriä (esimerkiksi tuloksena muista tehtävistä kuin sairaalatehtävistä, jotka ovat IRIS-sairaaloiden tapauksessa vain sairaalatoiminnan liitännäistehtäviä, kuten johdanto-osan 155 kappaleessa selostetaan) (62) ei lasketa kuuluvaksi LCH-lain 109 §:ssä tarkoitettuun alijäämään.

                  (48)

                  Edellä esitetystä voidaan päätellä, että IRIS-sairaaloilla on käytettävissään kattava rahoitusmekanismi, jolla varmistetaan, että sairaaloiden alijäämät tulevat katetuiksi. LCH-laissa mainituilla viidellä yleisellä rahoitustoimenpiteellä (ks. johdanto-osan 46 kappale) voidaan kattaa valtaosa sairaaloiden toiminta- ja investointikustannuksista. Siltä varalta, että nämä rahoituslähteet eivät riitä kattamaan sairaalatoiminnasta syntyviä kustannuksia, IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa velvoitetaan kunnat kattamaan täysimääräisesti kaikki IRIS-sairaaloiden alijäämät (ks. johdanto-osan 44–45 kappale). Ohjesääntöjen 46 artiklassa tarkoitettu taseen alijäämä sisältää väistämättä LCH-lain 109 artiklassa tarkoitetun alijäämän (63) (ks. johdanto-osan 47 kappale), joten kun kunnat kattavat täysimääräisesti taseen alijäämän, ne samalla täyttävät LCH-lain 109 artiklan mukaisen velvollisuutensa. Alijäämän korvausmekanismin maksujärjestelyjä kuvataan jäljempänä (ks. 7.3.3 jakso).

            2.5.2   Kirjanpitovaatimukset

                  (49)

                  Kaikkien (sekä julkisten että yksityisten) sairaaloiden on noudatettava tiettyjä kirjanpitoa ja avoimuutta koskevia vaatimuksia. Erityisesti sairaaloiden kirjanpidon tulee olla laadittu siten, että kunkin palvelun kustannukset voidaan määrittää ja tietyt 17 päivänä heinäkuuta 1975 annetun lain (64) kirjanpitoa (65) koskevat vaatimukset täyttyvät. Muista tehtävistä kuin sairaalatehtävistä on laadittava erillinen kirjanpito. Sairaaloiden on lisäksi nimettävä tilintarkastaja, joka hyväksyy sairaalan kirjanpidon ja tilinpäätökset (66). Sairaaloiden tulee niin ikään toimittaa liittovaltion terveysministerille tiettyjä (taloudellisia) tietoja (67), ja liittovaltion terveysministeriö myös valvoo LCH-lain noudattamista (68).

            3.   KANTELUN KOHTEENA OLEVIEN TOIMENPITEIDEN KUVAUS

                  (50)

                  Kantelijoiden mukaan Brysselin pääkaupunkialue on käytännössä päättänyt ottaa itselleen kyseessä olevien Brysselin kuntien tehtävät, jotka liittyvät IRIS-sairaaloiden alijäämien korvaamiseen. Eritoten kantelussa nostetaan esiin Brysselin pääkaupunkialueen perustaman Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales -rahaston (eli aluerahaston) (69) tekemät toimenpiteet. Lisäksi kantelussa mainitaan, että Brysselin pääkaupunkialueen väitetään myöntäneen vuodesta 2003 alkaen kunnille erityistukia (70) (enimmillään 10 miljoonaa euroa vuodessa), jotka oli väitteen mukaan tarkoitus siirtää IRIS-sairaaloiden toiminnan tukemiseen.

                  (51)

                  Kantelijat eivät kyseenalaista Brysselin pääkaupunkialueen toimivaltaa kyseisiin kuntiin nähden mutta katsovat, että IRIS-sairaaloille annetaan alueellista rahoitusta, joka ylittää sen, mitä LCH-lain 109 §:ssä on määritelty alijäämän kattamisesta (ks. myös johdanto-osan 47 kappale). Kantelijat katsovat, että IRIS-sairaalat ovat hyötyneet merkittävästi alueellisesta rahoituksesta, jota on myönnetty niille kunnille, joissa kyseiset sairaalat sijaitsevat, ja että rahoitusta ei voida perustella LCH-lain säännöksillä. Kantelijat eivät viitanneet alijäämän kattamista koskevaan velvollisuuteen IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa.

                  (52)

                  Tämän lisäksi kantelijat viittasivat noin 100 miljoonan euron suuruiseen summaan, joka oli myönnetty aluerahastosta, kun Brysselin julkisten sairaaloiden rakenteita uudistettiin ja IRIS-sairaalat saivat alkunsa (ks. myös 2.2 jakso). Kantelijat väittävät, että tämä olisi johtanut IRIS-sairaaloiden kustannusten liialliseen korvaamiseen.

            4.   MENETTELYN ALOITTAMISEN SYYT

      4.1   Komission vuonna 2009 tekemä päätös

                  (53)

                  Kuten edellä on jo muistutettu (ks. johdanto-osan 5 kappale), komissio päätti 28 päivänä lokakuuta 2009 (71) olla vastustamatta IRIS-sairaaloiden saamaa tukea ja totesi, että IRIS-sairaaloille Brysselin pääkaupunkialueella myönnetty julkinen rahoitus oli sisämarkkinoille soveltuvaa valtiontukea, joka voitiin katsoa korvaukseksi yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palvelujen tuottamisesta. Komissio perusti päätöksensä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2005 päätökseen sekä suoraan EY:n perustamissopimuksen 86 artiklan 2 kohtaan (nykyinen SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohta).

                  (54)

                  Päätöksessään komissio katsoi, että IRIS-sairaaloille oli annettu hoidettavaksi kolme julkisia sairaalapalveluja koskevaa tehtävää: ensimmäinen tehtävä käsittää LCH-lain mukaisen yleisen sairaalapalvelun tehtävän, joka koskee kaikkia (julkisia ja yksityisiä) sairaaloita (72); toinen tehtävä koskee velvollisuutta hoitaa kaikkia potilaita kaikissa olosuhteissa, myös ensiavun antamisen jälkeen (73); ja kolmas tehtävä koskee velvollisuutta tarjota täysimääräinen sairaalahoito useissa toimipaikoissa (74). Lisäksi komissio päätteli, että IRIS-sairaaloiden vastuulle oli annettu lääketieteellisen hoidon lisäksi tehtäväksi myös sosiaalisen avun antaminen, mikä tarkoitti, että sairaaloilla oli myös muita julkisen palvelun tehtäviä kuin sairaalapalveluita (75). Lisäksi viitattiin myös kaksikielisyyttä koskevaan velvollisuuteen (76). Komissio katsoi, että nämä tehtävät oli annettu IRIS-sairaaloiden vastuulle LCH-lailla, CPAS-lailla, IRIS-verkoston strategisilla suunnitelmilla ja lisäksi IRIS-sairaaloiden ja CPAS-keskusten allekirjoittamalla sopimuksella. Tämän lisäksi komissio katsoi, että korvausta koskevat parametrit oli vahvistettu etukäteen (77) ja että käytössä olevat järjestelyt liiallisten korvausten välttämiseksi ja korjaamiseksi olivat riittävät (78). Komissio oli niin ikään tyytyväinen siihen, että IRIS-sairaaloilla oli erillinen kirjanpito sairaalatehtäviä ja muita tehtäviä kuin sairaalatehtäviä varten (79), millä voitiin taas varmistaa, että IRIS-sairaaloiden kaupallisiin tehtäviin, jotka eivät koskeneet yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita, ei annettu ristikkäistukia (80).

                  (55)

                  Komissio arvioi myös sitä, olivatko IRIS-sairaalat saaneet aikaisemmin (eli vuosina 1996–2007) (81) liiallisia korvauksia, ja päätteli, että liiallisia korvauksia ei ollut maksettu (82). Rahoitustoimenpiteiden kokonaisarvioinnin ohella komissio tutki myös ennakkomaksumekanismia koskevaa väitettä. Koska LCH-lain 109 §:n mukainen alijäämän korvaus suoritettiin yleensä pitkällä, enimmillään 10 vuoden viiveellä, oli esitetty väite, jonka mukaan IRIS-sairaaloille suoritettiin aluerahastosta ennakkomaksuja tästä maksamatta olevasta summasta. Komissio päätteli, että väitetyistä ennakkomaksuista ei aiheutuisi IRIS-sairaaloille liiallisia korvauksia, sillä ennakkomaksut tulisi joka tapauksessa maksaa takaisin siinä vaiheessa, kun LCH-lain 109 §:n mukainen alijäämän korvaus suoritetaan (83).

            4.2   Unionin yleisen tuomioistuimen vuonna 2012 antama kumoamistuomio

                  (56)

                  Kantelijat reagoivat komission vuonna 2009 tekemään päätökseen nostamalla unionin yleisessä tuomioistuimessa kanteen päätöksen kumoamiseksi (84). Kantelijat katsoivat, että komissio loukkasi kantelijoiden menettelyllisiä oikeuksia päättäessään olla aloittamatta muodollista tutkintamenettelyä, sillä komission olisi pitänyt todeta vakavia vaikeuksia kyseessä olevassa tutkinnassa (85).

                  (57)

                  Unionin yleinen tuomioistuin kumosi 7 päivänä marraskuuta 2012 asiassa T-137/10 antamassaan tuomiossa komission vuonna 2009 tekemän päätöksen ja totesi, että komission tuli aloittaa muodollinen tutkintamenettely (86).

                  (58)

                  Yleinen tuomioistuin arvioi ensiksi sitä, oliko IRIS-sairaaloiden vastuulle annettu selkeästi määriteltyjä julkisen palvelun tehtäviä (87). Aluksi yleinen tuomioistuin totesi, että kaikki osapuolet olivat yhtä mieltä siitä, että LCH-laki antoi kaikille – sekä julkisille että yksityisille – sairaaloille yleisen julkisen sairaalapalvelun tehtävän (88). Siten epävarmaa oli ainoastaan se, oliko komissio erehtynyt alustavassa tutkinnassaan todetessaan, että IRIS-sairaaloiden hoidettavaksi oli annettu ylimääräisiä sairaalatehtäviä ja muita tehtäviä kuin julkisen sairaalapalvelun tehtäviä (89). Yleinen tuomioistuin päätteli, että oli epäilyksenalaista, riittivätkö komission päätöksensä perusteluina käyttämät säännökset antamaan IRIS-sairaaloiden vastuulle ylimääräisiä tehtäviä, jotka koskivat kaikkien potilaiden hoitoa kaikissa olosuhteissa (90), sairaalahoidon tarjoamista useissa toimipaikoissa (91) ja ylimääräisten sosiaalipalveluiden tarjoamista (92). Tämän lisäksi unionin yleinen tuomioistuin huomautti, että oli epäselvää, miten väitetty tehtävä, joka koski sairaalahoidon tarjoamista useissa toimipaikoissa, erosi niistä yleisistä ohjelmointi- ja toimintavaatimuksista, joita sovelletaan kaikkiin LCH-lain soveltamisalaan kuuluviin sairaaloihin (93).

                  (59)

                  Toiseksi unionin yleinen tuomioistuin selvitti sitä, oliko komissio osoittanut, että selvät korvausta koskevat parametrit olivat olemassa (94). Sairaalatehtävien osalta yleinen tuomioistuin tarkasteli LCH-lain 109 §:n mukaista alijäämän korvausmekanismia (95) – kuitenkin todeten, että kantelijat eivät olleet nimenomaisesti valittaneet kyseisestä mekanismista (96) – ja väitettyä aluerahaston kautta toimivaa alueellisen rahoituksen mekanismia, jolla oli tarkoitus maksaa ennakkoon IRIS-sairaaloiden alijäämien kattamiseen tarvittavia tilapäisiä summia ennen kuin alijäämien kattaminen tosiasiassa tapahtui LCH-lain 109 §:n mukaisesti (97). LCH-lain 109 §:n osalta yleinen tuomioistuin totesi, että kantelijat eivät olleet esittäneet väitteitä, joilla olisi vaikutusta komission asiasta tekemään myönteiseen arviointiin (98). Aluerahastomekanismin kautta väitetysti suoritettujen ennakkomaksujen osalta yleinen tuomioistuin sen sijaan totesi, että komissio ei ollut yksilöinyt minkäänlaisia parametreja, jotka koskisivat näiden ennakkomaksujen laskentaa (99), mikä oli merkki siitä, että näiden ennakkomaksujen tutkinta oli ollut puutteellinen (100). Yleinen tuomioistuin lisäsi, että komissio oli kuulemisissa väittänyt, että aluerahasto oli mekanismi, jolla Brysselin pääkaupunkialue rahoitti vain Brysselin kuntia eikä IRIS-sairaaloita, mikä oli ristiriidassa komission tekemän päätöksen kanssa (101).

                  (60)

                  Unionin yleinen tuomioistuin totesi IRIS-sairaaloiden väitettyä ylimääräistä sosiaalista tehtävää varten annetusta julkisesta rahoituksesta (102), että tämä rahoitus oli ilmeisesti jälleen peräisin aluerahastosta, joka oli tehnyt kyseessä olevien Brysselin kuntien kanssa sopimuksen, jonka mukaan kunnille myönnettiin erityistukea, jolla ne voisivat rahoittaa IRIS-sairaaloiden sosiaalisia tehtäviä (103). Yleinen tuomioistuin päätteli, että sopimuksessa ei määritelty etukäteen vahvistettuja korvausta koskevia parametreja, jotka liittyisivät IRIS-sairaaloiden väitettyihin ylimääräisiin sosiaalisiin tehtäviin (104).

                  (61)

                  Seuraavaksi unionin yleinen tuomioistuin arvioi, oliko komissio kyennyt osoittamaan, että käytössä oli järjestelyjä, joilla voitiin välttää liialliset korvaukset, ja että liiallisia korvauksia ei ollut maksettu (105). Yleinen tuomioistuin totesi ensiksi, että LCH-laissa säädetään riittävistä suojakeinoista, joilla voidaan varmistaa, että LCH-lain 109 §:n mukaisesta järjestelystä ei synny liiallisia korvauksia (106). Tuomioistuin totesi tämän lisäksi, että komissio ei ollut selvittänyt, että samanlainen mekanismi koskisi kuntien väitettyjä ennakkomaksuja (107), ja viittasi erityisesti siihen, että IRIS-sairaaloilla ei ollut selvää oikeudellista velvollisuutta palauttaa näitä ennakkomaksuja sen jälkeen, kun niille on maksettu LCH-lain 109 §:n mukainen alijäämärahoitus (108). Niiden erityistukien osalta, joilla komissio oli maininnut rahoitettavan ylimääräistä sosiaalista tehtävää, unionin yleinen tuomioistuin päätteli, että komission suorittama arviointi järjestelystä, jolla pyrittiin välttämään liialliset korvaukset sosiaalisten tehtävien rahoituksen yhteydessä, oli puutteellinen (109).

                  (62)

                  Siitä, olivatko IRIS-sairaalat käytännössä saaneet liiallisia korvauksia (110), unionin yleinen tuomioistuin tyytyi toteamaan, että analysoitava aineisto oli hyvin laaja, sillä se kattoi IRIS-sairaaloiden kaikki taloudelliset tulokset yli kymmenen vuoden ajalta (111). Unionin yleinen tuomioistuin ei ottanut nimenomaisesti kantaa komission päätelmään siitä, että liiallisia korvauksia ei ollut suoritettu, mutta katsoi, että komission arvioinnin laajuus ja monitahoisuus tuki jo sinänsä kantelijan väitettä vakavien vaikeuksien olemassaolosta (112).

                  (63)

                  Tämän lisäksi kantelijat katsoivat, että komission olisi pitänyt ottaa arvioinnissaan huomioon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palvelujen tarjoajan taloudellista tehokkuutta koskeva edellytys (113). Unionin yleinen tuomioistuin kuitenkin hylkäsi tämän väitteen ja päätteli seuraavaa:
                  ”[E]dellytys, joka liittyy yrityksen taloudelliseen tehokkuuteen sen tarjotessa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua, ei kuulu sen arvioinnin alaan, onko valtiontuki EY 86 artiklan 2 kohdan [nykyinen SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohta] mukainen, eikä kansallisten viranomaisten valintaa, joka koskee julkisen toiminnanharjoittajan taloudellista tehokkuutta, voida arvostella tältä osin” (114).

                  (64)

                  Päätelmien yhteenvedossa unionin yleinen tuomioistuin totesi seuraavaa:
                  ”[Kantelija] esitti useita yhtäpitäviä aihetodisteita, jotka osoittavat, että tarkasteltavien toimenpiteiden soveltuvuudesta on vakavia epäilyjä niiden EY 86 artiklan 2 kohdan [nykyinen SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohta] soveltamisedellytysten perusteella, jotka koskevat ensinnäkin selvästi määritellyn sellaisen toimeksiannon olemassaoloa, joka liittyy IRIS-sairaaloiden erityisiin julkisen palvelun sairaalatehtäviin ja sosiaalisiin tehtäviin, toiseksi etukäteen vahvistettavien korvausta koskevien parametrien olemassaoloa ja kolmanneksi sellaisten järjestelyjen olemassaoloa, joilla voidaan välttää liialliset korvaukset näiden julkisen palvelun tehtävien rahoittamisen yhteydessä […]” (115).

            4.3   Komission 1 päivänä lokakuuta 2014 tekemä päätös menettelyn aloittamisesta
          (116)

                  (65)

                  Unionin yleisen tuomioistuimen päätelmät (117), joiden mukaan komissiolla olisi pitänyt olla epäilyksiä siitä, soveltuiko kiistanalainen IRIS-sairaaloille myönnetty julkinen rahoitus SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan mukaisesti sisämarkkinoille, velvoittivat komission aloittamaan asiassa muodollisen tutkintamenettelyn, ja tämä menettely pantiin alulle 1 päivänä lokakuuta 2014 tehdyllä päätöksellä. Menettelyn aloittamista koskevassa päätöksessään komissio huomautti, että Belgian viranomaisten mukaan kyseessä olevat Brysselin kunnat ja CPAS-keskukset olivat päättäneet antaa julkisten IRIS-sairaaloiden täytettäväksi seuraavat ylimääräiset velvollisuudet (118) (velvollisuudet eivät siis koske yksityisiä sairaaloita), jotka oikeuttavat IRIS-sairaaloiden hyväksi toteutetut alijäämän korvaustoimenpiteet:

                              a)

                              velvollisuus antaa lääkinnällistä apua kaikille potilaille kaikissa olosuhteissa: IRIS-sairaalat eivät voi kieltäytyä hoitamasta potilaita, jotka eivät kykene maksamaan hoitoaan ja/tai joilla ei ole vakuutusta, edes silloin, kun he eivät tarvitse kiireellistä sairaanhoitoa. Yksityisillä sairaaloilla olisi väitetysti velvollisuus hoitaa vain kaikki sellaiset potilaat, jotka tarvitsevat kiireellistä sairaanhoitoa, mutta tällaista hoitovelvollisuutta ei olisi kiireettömissä tapauksissa;

                              b)

                              velvollisuus tarjota kattava valikoima sairaalapalveluja useissa toimipaikoissa: Kunnat ja CPAS-keskukset ovat tietoisesti tehneet päätöksen ylläpitää sairaalapalveluita useissa eri toimipaikoissa, joissa tarjotaan kattava hoitovalikoima, jotta voidaan varmistaa, että kaikilla potilailla on mahdollisuus päästä hoitoon. Vaihtoehto, jossa sairaalapaikat ja niihin liittyvät palvelut olisi järjestetty uudelleen ja toimipaikkoja olisi karsittu kustannusten säästämiseksi, hylättiin tietoisesti. Tämä päätös on olennainen erityisesti vähäosaisten potilaiden ja heidän perheidensä kannalta, sillä IRIS-sairaalat sijaitsevat pääasiassa niissä kaupunginosissa, joissa on paljon vähäosaisia, tai lähellä tällaisia kaupunginosia;

                              c)

                              velvollisuus tarjota sosiaalipalveluita potilaille ja heidän perheilleen: Sosiaalityöntekijät auttavat vähäosaisia potilaita ja heidän perheitään ratkomaan ja hoitamaan taloudellisia, hallinnollisia, ihmissuhde- ja sosiaalisia ongelmia. Lisäksi sosiaalityöntekijät laativat ennakkoon potilaan sosiaalista tilannetta koskevat raportit, jolloin CPAS-keskukset voivat helpommin tarjota taloudellista tukea. Joskin kaikilla julkisilla ja yksityisillä sairaaloilla on velvollisuus palkata sosiaalityöntekijöitä tiettyjä sairaalapalveluja varten (kuten geriatriset ja psykiatriset palvelut), Belgian viranomaiset väittävät, että IRIS-sairaaloilla on ylimääräinen erityisvelvoite, jonka seurauksena sosiaaliset palvelut ovat erittäin mittavat ja niiden kustannukset ylittävät LCH-lain nojalla korvattavat kustannukset.

                  (66)

                  Unionin yleisen tuomioistuimen ilmaisemien epäilyjen (119) nojalla komissio kehotti Belgian viranomaisia, kantelijoita ja kaikkia muita asianomaisia osapuolia toimittamaan kaikki asiaa koskevat tiedot, joilla kiistanalaisen julkisen rahoituksen soveltuvuus voitaisiin tarkistaa, erityisesti seuraavista seikoista:

                              —

                              IRIS-sairaaloiden väitettyjen ylimääräisten tehtävien tarkka määrittely ja se, mihin asiakirjoihin näitä väitettyjä ylimääräisiä tehtäviä koskevat toimeksiannot perustuvat (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 87–89 kappale);

                              —

                              oikeusperusta IRIS-sairaaloiden alijäämien (joita kyseessä olevien väitettyjen ylimääräisten tehtävien kustannukset osaltaan kerryttävät) korvaamiseen (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 91 kappale);

                              —

                              onko käytössä (riittävät) toimenpiteet, joilla voidaan välttää väitettyjen ylimääräisten tehtävien liialliset korvaukset eritoten hyödyntämällä alijäämän korvausmekanismin ja takaisinmaksettavien ennakoiden (jos sellaisia ylipäätään on) yhdistelmää, ja onko IRIS-sairaaloilla oikeudellinen velvollisuus maksaa takaisin niiden mahdollisesti saamat ennakot liiallisten korvausten välttämiseksi (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 95 kappale);

                              —

                              onko käytössä riittävät toimenpiteet, joilla varmistetaan, että korvaukset eivät ylitä summaa, joka on tarpeen julkisen palvelun velvoitteiden täyttämisestä aiheutuvien kustannusten kattamista varten (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 96 kappale) siinä tapauksessa, että enintään 10 miljoonan euron vuotuiset erityistuet (ks. edellä oleva johdanto-osan 50 kappale) katsotaan IRIS-sairaaloiden alijäämien kattamisesta erilliseksi toimeksi;

                              —

                              onko IRIS-sairaaloille tosiasiassa myönnetty liiallisia korvauksia sen jälkeen, kun ne alkoivat toimia itsenäisinä oikeudellisina rakenteina (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 97 kappale);

                              —

                              muut konkreettiset, täsmälliset ja yksityiskohtaiset perustelut ja asiakirjat, joista käy ilmi, kuuluvatko IRIS-sairaaloiden hyväksi toteutetut julkiset rahoitustoimenpiteet yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen tai yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien vuoden 2012 puitteiden (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 98 kappale) taikka vastaavasti yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 100 kappale) soveltamisalaan sekä miksi ja missä määrin ne kuuluvat kyseessä olevien säännösten soveltamisalaan ja täyttyvätkö kaikki näissä säännöksissä vahvistetut soveltuvuuskriteerit sekä miksi ja missä määrin ne täyttyvät.

                  (67)

                  Menettelyn aloittamista koskevan päätöksen yhteydessä komissiolle tarjoutui myös tilaisuus selvittää seuraavia lisäseikkoja:

                              —

                              siirrettiinkö aluerahaston varoja tai erityistuet (ks. edellä oleva johdanto-osan 50 kappale) suoraan IRIS-sairaaloille vai ovatko aluerahasto ja kyseiset erityistuet pelkästään Brysselin pääkaupunkialueen ja Brysselin kuntien välillä toimivia rahoitusmekanismeja (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 17 kappale);

                              —

                              CPAS-lain 60 §:n 6 kohdassa olevan vaatimuksen tarkka luonne (ks. edellä oleva johdanto-osan 19 kappale), julkisen sairaalan sulkemismahdollisuudet ja sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmien erot (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 26 kappale);

                              —

                              ovatko IRIS-sairaaloiden toteuttamat ylimääräiset sosiaalipalvelut luonteeltaan taloudellisia vai muita kuin taloudellisia palveluita (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 48 kappale);

                              —

                              voidaanko sitä, että kunnat siirtävät (Brysselin pääkaupunkialueelta saamansa) erityistuet IRIS-sairaaloille, pitää alijäämän kattamismekanismista erillisenä toimena (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 92 kappale), ja jos voidaan, mikä on se sovellettava oikeusperusta, jossa määritellään menettelyä koskevat yksityiskohtaiset säännöt;

                              —

                              onko käytössä ennakkomaksujärjestelmä, mikä on tällaisten maksujen oikeusperusta ja miten kyseiset maksut (jos sellaisia on) suoritetaan, voidaanko niitä pitää alijäämän kattamismekanismista erillisenä tukitoimenpiteenä ja rahoitettiinko tällaiset ennakot (jos niitä oli) aluerahastosta (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 93 kappale);

                              —

                              mitä käsitteellä pérennité (eli julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuus ja elinkelpoisuus, ks. myös jäljempänä oleva johdanto-osan 91 kappale) tarkkaan ottaen tarkoitetaan, mikä on sen oikeusperusta (erityisesti IRIS-verkoston ja IRIS-sairaaloiden tasolla), mitä vaikutuksia sillä on ja miten pérennité-käsitteellä voidaan perustella alijäämän korvausmekanismin käyttäminen näiden sairaaloiden eduksi (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen 102–103 kappale);

                              —

                              onko menettelyn aloittamista koskevassa päätöksessä nimenomaisesti mainittujen perusteluiden (kuten ylimääräiset yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita koskevat tehtävät ja julkisten sairaaloiden pérennité) lisäksi olemassa muita syitä, joiden perusteella lisärahoituksen myöntäminen IRIS-sairaaloille saattaisi olla oikeutettua (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 103 kappale).

            5.   ASIANOMAISTEN OSAPUOLTEN HUOMAUTUKSET

                  (68)

                  Komissio vastaanotti huomautuksia neljältä asianomaiselta osapuolelta (jotka ovat CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen ja UNCPSY). Seuraavassa esitetään yhteenveto näistä huomautuksista:

            5.1   CBI

                  (69)

                  Vastauksena menettelyn aloittamista koskevaan päätökseen CBI, kantelija, toteaa, että sen mielestä kyseinen päätös ei sisällä mitään uusia näkökohtia, perusteluja tai selityksiä, joiden perusteella olisi mahdollista vahvistaa, että IRIS-sairaaloilla oli todella hoidettavanaan erityistehtävä, taikka jotka koskisivat tähän väitettyyn tehtävään liittyviä korvausmekanismeja tai valvontatoimia, joita tässä yhteydessä toteutettaisiin. Kantelijat siis viittaavat pääasiassa niihin väitteisiin, joita ne esittivät jo aiemmissa huomautuksissaan.

                  (70)

                  CBI vahvistaa kantansa, joka on seuraava: 1) IRIS-sairaaloiden vastuulle ei ole annettu mitään erityisiä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita niiden velvoitteiden lisäksi, jotka koskevat kaikkia Belgian (julkisia ja yksityisiä) sairaaloita, ja 2) vaikka komissio päättelisikin, että ylimääräisiä tehtäviä on olemassa, tehtäviä ei ole määritelty riittävän selvästi, jotta unionin lainsäädännön vaatimukset täyttyisivät tältä osin. CBI huomauttaa niin ikään, että Brysselin hallintoalueen uuden hallituksen tekemässä ehdotuksessa politiikkaohjelmaksi (julkaistu heinäkuussa 2014) mainitaan, että ”13 päivänä helmikuuta 2003 annettu asetus muotoillaan uudelleen siten, että siinä määritellään yleistä etua koskevat tehtävät, joihin kunnat voivat myöntää erityistukia”. Kantelijoiden mukaan tämä on osoitus siitä, että mitään tällaisia tehtäviä ei tällä hetkellä vielä ole vaan ne määritellään vasta tulevaisuudessa.

                  (71)

                  CBI toteaa, että CPAS-lain 60 artiklan 6 kohdan vaatimukset eivät tuo mitään uutta LCH-lakiin, sillä sellaisia ylimääräisiä tai erityisiä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita, jotka koskisivat ainoastaan IRIS-sairaaloiden kaltaisia julkisia sairaaloita, ei määritellä. Kantelijat ovat lisäksi sitä mieltä, että ylimääräinen sosiaalinen tehtävä näyttää tarkoittavan vain sitä, että sosiaalipalveluita tarjotaan muita sairaaloita enemmän – kantelijat käyttävät palveluista ilmaisua ”sosiaalinen perustehtävä (yhteinen julkisille ja yksityisille sairaaloille)”. CBI:n näkemyksen mukaan tämän perusteella ei voida vielä katsoa, että IRIS-sairaaloilla olisi jonkinlainen ylimääräinen sosiaalinen tehtävä. Sen osalta, ovatko kyseiset palvelut luonteeltaan taloudellisia, kantelijat toteavat, että se, että palvelut tarjotaan ilmaiseksi, ei tee niistä muita kuin taloudellisia. Lisäksi CBI katsoo, että ylimääräisiä sosiaalipalveluita ei voida erottaa terveydenhoitopalveluiden laajemmasta kokonaisuudesta, joka taas on kiistämättä luonteeltaan taloudellista, sillä sitä ei ole koskaan kyseenalaistettu.

                  (72)

                  CBI:n mukaan yleinen hoitotehtävä koskee niin julkisia kuin yksityisiä sairaaloita. Yhdistyksen mukaan julkisissa sairaaloissa ja yksityisissä sairaaloissa ”sosiaalisia potilaita” hoidetaan samalla tavoin sekä ”ensiavussa” että ”ensiavun antamisen jälkeen”. Tältä osin CBI viittaa Brysselin ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimen antamaan tuomioon (120), joka koskee laittomasti Belgiassa oleskeleville ulkomaalaisille (jäljempänä ’paperittomat muuttajat’) annettavaa kiireellistä sairaanhoitoa (121) ja joka yhdistyksen mukaan osoittaa, että tässä yhteydessä tällaisen avun antajina voivat olla sekä julkiset että yksityiset sairaalat. Lisäksi CBI toteaa, että Mutualités Chrétiennes -järjestön (122) helmikuussa 2004 ilmestyneen julkaisun (123) mukaan yksityiset sairaalat hoitavat yli 60 prosenttia Brysselin pääkaupunkialueen ”sosiaalisista potilaista”. Kantelijat katsovat niin ikään, että CPAS-laissa, IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa taikka sosiaalihuollon kotipaikkaa (domicile de secours) koskevissa sopimuksissa (124) ei säädetä mistään ylimääräisistä tehtävistä.

                  (73)

                  ”Usean toimipaikan tehtävän” osalta CBI katsoo, että edelleenkään ei ole annettu selitystä sille, mitä velvollisuuteen tarjota kattavat sairaalahoitopalvelut ”useassa toimipaikassa” sisältyy tai missä määrin kyseinen velvollisuus aiheuttaa IRIS-sairaaloille lisärasitteita. Ylimääräisen sosiaalisen tehtävän osalta CBI katsoo, että CPAS-lain 57 artikla ei synnytä IRIS-sairaaloille ylimääräisiä velvollisuuksia taikka siinä ei ainakaan määritellä velvollisuuksia selkeästi (sen paremmin kuin IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa tai sosiaalihuollon kotipaikkaa koskevissa sopimuksissa).

                  (74)

                  Korvausta koskevien parametrien selkeän määrittelyn osalta CBI toteaa, että Belgian viranomaisten mukaan IRIS-sairaalat suorittavat erityistehtävää, joka eroaa yksityisten sairaaloiden tehtävästä, ja että tätä erityistehtävää ei määritellä LCH-laissa vaan sillä on toinen oikeusperusta. CBI:n mukaan on selvää, että LCH-lailla ei voida vahvistaa korvausta koskevia parametreja yhdelle tai usealle sellaiselle julkisen palvelun tehtävälle, josta LCH-laissa ei säädetä. Tämän lisäksi CBI huomauttaa, että kyseessä olevien erityistehtävien ja korvausmekanismien väitetyt oikeusperustat eivät vastaa toisiaan. Kantelijoiden mukaan näyttää siltä, että yhtäältä väitettyjen erityistehtävien kustannuksista ja toisaalta perustehtävän kustannuksista aiheutuvia alijäämiä ei millään tavalla eroteta toisistaan. CBI viittaa lisäksi Belgian rahoitusvalvontalaitoksen antamiin lukuisiin lausuntoihin, joissa päätellään, että 13 päivänä helmikuuta 2003 annetun asetuksen (Ordonnance) nojalla myönnettyjen erityistukien käyttöä on mahdoton seurata, sillä asetuksessa ei määritelty niitä kunnallisen edun mukaisia tehtäviä, joita varten näitä erityistukia voidaan myöntää.

                  (75)

                  CBI toistaa niin ikään aiemmat väitteensä, joiden mukaan mitään toimenpiteitä liiallisten korvausten välttämiseen ei ole olemassa. Yhdistys toteaa lisäksi, että koska IRIS-sairaaloiden erityistehtäviä ei ole määritelty tarkasti, ei voida päätellä, mitä tehtäviä tulisi korvata ja mitä ei. CBI:n näkemyksen mukaan liiallisten korvausten välttämiseen tarkoitetun seurantamekanismin olemassaoloa ei näin ollen ole mahdollista todentaa.

                  (76)

                  CBI huomauttaa niin ikään, että vaikka julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuus (pérennité) mainitaan 19 päivänä toukokuuta 1994 tehdyssä yhteistyösopimuksessa, kyseisessä asiakirjassa ei määritellä tällaista tehtävää eikä siinä anneta toimeksiantoa tehtävän hoitamiseen. Erityisesti CBI katsoo, että sopimuksessa ei mitenkään anneta ymmärtää, että kunnan tai kaupungin alueella tulisi olla julkinen sairaala, ja että sopimuksessa ei vahvisteta mitään sääntöä, jonka mukaan sairaalapalvelun ohjelmointi edellyttäisi Belgiassa palvelun tuottamista julkisessa sairaalassa.

            5.2   ABISP

                  (77)

                  Association bruxelloise des institutions de soins privées -yhdistys (ABISP), yksi alkuperäisistä kantelijoista (ks. johdanto-osan 1 kappale), toteaa menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä tekemissään huomautuksissa, että laki edellyttää, että kaikki belgialaiset sairaalat riippumatta niiden ohjesäännöistä (statuts) tai omistajista täyttävät yleistä etua koskevan tehtävän. ABISP viittaa tältä osin LCH-lain 2 artiklaan (125). ABISP muistuttaa niin ikään, että se on peruuttanut kanteensa.

            5.3   Zorgnet Vlaanderen

                  (78)

                  Zorgnet Vlaanderen edustaa yli 500:aa flaamilaista hoitopalveluiden tarjoajaa (kuten yleissairaaloita, psykiatrisia hoitolaitoksia ja hoitokoteja). Menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä tekemissään huomautuksissa Zorgnet Vlaanderen painottaa, että kaikki Belgian sairaalat, niin julkiset kuin yksityiset, täyttävät LCH-lain puitteissa samat julkisen palvelun velvoitteet. Lisäksi se huomauttaa, että LCH-laissa ei aseteta mitään edellytyksiä, jotka koskisivat sairaalaksi tunnustettavien laitosten oikeudellista muotoa (julkinen tai yksityinen). Zorgnet Vlaanderen toteaa niin ikään, että sairaaloiden julkisen palvelun velvoitteiden määrittelyssä ei viitata alueellisiin erityispiirteisiin. Lisäksi Zorgnet Vlaanderen väittää, että Flanderin ja Brysselin pääkaupunkialueen sairaaloiden suorittamat sosiaaliset tehtävät eivät eroa toisistaan.

            5.4   UNCPSY

                  (79)

                  Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées (UNCPSY) on Ranskan yksityisten psykiatristen sairaaloiden liitto. Menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä tekemissään huomautuksissa UNCPSY katsoo, että jotta voitaisiin tarkistaa, että julkinen rahoitus ei ylitä julkisen palvelun nettokustannuksia, kyseisillä nettokustannuksilla on oltava yläraja ja kustannuksissa on huomioitava, onko palvelun tarjoajan talous hoidettu hyvin. Tässä yhteydessä UNCPSY katsoo, että komission olisi syytä verrata julkisia ja yksityisiä sairaaloita määrittääkseen, onko tuki SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan mukaisesti oikeasuhtaista.

                  (80)

                  Tältä osin komissio toteaa, että UNCPSY:n tekemät huomautukset ovat ristiriidassa unionin yleisen tuomioistuimen 7 päivänä marraskuuta 2012 antaman tuomion (T-137/10) 300 kohdan kanssa, sillä siinä todetaan, että yrityksen taloudellinen tehokkuus sen tarjotessa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua ei ole edellytys, joka kuuluisi SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan mukaiseen arviointiin siitä, onko kyseessä olevan yrityksen saama julkinen rahoitus sisämarkkinoille soveltuvaa valtiontukea (ks. tältä osin johdanto-osan 63 kappale).

            6.   BELGIAN KUNINGASKUNNAN HUOMAUTUKSET

      6.1   Belgian huomautukset menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä

                  (81)

                  Vastauksessaan komission 1 päivänä lokakuuta 2014 tekemään päätökseen ja erityisesti päätöksen johdanto-osan 17 kappaleeseen Belgian viranomaiset toteavat, että Brysselin pääkaupunkialueen rahoitustoimenpiteet (eli enintään 10 miljoonan euron vuotuiset erityistuet) ja aluerahastosta tehdyt tukitoimenpiteet olivat varojen siirtoja, jotka oli suoritettu ainoastaan kunnille, ei IRIS-sairaaloille. Näin ollen Belgian viranomaisten näkemyksen mukaan kyse on julkisten viranomaisten välisistä varojen siirroista, joihin ei sovelleta SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohtaa. Belgian viranomaisten mukaan Brysselin pääkaupunkialue sen paremmin kuin aluerahastokaan eivät ole myöntäneet tukea IRIS-sairaaloille. Sen sijaan nämä siirrot kuuluivat niiden mukaan hallintoalueen toimivaltaan, jonka nojalla se antaa kunnille yleistä rahoitusta, jolla kunnat voivat suoriutua yhteisen edun mukaisista tehtävistään, CPAS-keskusten tehtävät mukaan lukien. Tässä yhteydessä kantelijan tekemä viittaus rahoitusvalvontalaitoksen lausuntoihin koskee pelkästään Brysselin pääkaupunkialuetta ja kuntia mutta ei IRIS-sairaaloita. Belgian viranomaiset toteavat myös, että 8 päivänä elokuuta 1980 institutionaalisista uudistuksista annetun erityislain ja Belgian korkeimman hallinto-oikeuden lausunnon (126) mukaan Brysselin pääkaupunkialue voi rahoittaa yksinomaan kuntia eikä IRIS-sairaaloita, sillä erityisten sairaalatehtävien rahoittaminen ei kuulu hallintoalueen toimivaltaan.

                  (82)

                  Menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 26 kappaleessa esitetyn epäilyn osalta Belgian viranomaiset selventävät, millainen ero on CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan vaatimuksen ja sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmän mukaisten julkisen sairaalan sulkemismahdollisuuksien välillä. Viranomaisten mukaan CPAS-lain 60 §:n 6 kohdassa (127) vahvistetaan ne edellytykset, joiden on täytyttävä, jotta CPAS-keskus voi perustaa sairaalan. CPAS-keskuksen on eritoten selvitettävä, onko tällaiselle sairaalalle todellista tarvetta, huomioimalla alueen tarpeet, lääkinnällis-sosiaaliset tarpeet mukaan lukien, ja olemassa olevat vastaavat laitokset. Belgian viranomaiset huomauttavat myös, että sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmässä liittohallitus päättää sairaalapaikkojen aluekohtaisen enimmäismäärän ja perustaa päätöksensä yksinomaan niihin sairaalapalveluiden tarpeisiin, jotka se on tunnistanut, ottamatta huomioon kunkin alueen sosiaalisten tarpeiden suuruutta (128). Viranomaiset täsmentävät, että Brysselin pääkaupunkialueen osalta sairaalapaikkojen enimmäismäärä määritetään koko hallintoalueelle eikä kullekin siihen kuuluvalle 19 kunnalle erikseen. Sitä vastoin kukin Brysselin pääkaupunkialueen 19 CPAS-keskuksesta päättää itsenäisesti kuntansa osalta sairaalan perustamisesta paikallisiin tarpeisiin.

                  (83)

                  Belgian viranomaiset kertoivat niin ikään, että julkisen sairaalan sulkemista taikka sairaalan siirtämistä yksityisen sektorin kumppanille ei muodollisesti tai erityisesti käsitellä LCH- eikä CPAS-laissa (129). Belgian viranomaisten mukaan Belgian korkeimman hallinto-oikeuden oikeuskäytäntö on kuitenkin selventänyt CPAS-keskuksen perustamien laitosten sulkemista ja/tai siirtoa koskevia järjestelyjä ja edellytyksiä. Korkein hallinto-oikeus määräsi 9 päivänä joulukuuta 2002 antamassaan tuomiossa 113.428, että CPAS-keskukselle kuuluvan parantolan siirto yksityiselle toimijalle oli kumottava. Erityisesti korkein hallinto-oikeus totesi, että lääkinnällis-sosiaalisten palveluiden tarve oli niin ikään arvioitava ennen kuin laitoksen sulkemisesta tai siirtämisestä päätettiin. Arvioinnissa tulisi ottaa asianmukaisesti huomioon arviointi, joka tehtiin laitoksen perustamishetkellä, ja siten myös ne muutokset, joita on saattanut tapahtua laitoksen perustamispäätöksen jälkeen. Belgian viranomaiset toteavat niin ikään, että tämä arviointi ei voi perustua pelkästään laitoksen taloustilanteeseen tai laitoksen ylläpitokustannuksiin. Tämän perusteella Belgian viranomaiset päättelevät, että CPAS-keskus ei voi sulkea sairaalaansa, ellei se ole ensin vahvistanut, että niitä lääkinnällisiä ja sosiaalisia tarpeita, joiden tyydyttämiseksi sairaala oli perustettu, ei ole enää olemassa.

                  (84)

                  Belgian viranomaisten mukaan julkisen sairaalan perustaminen edellyttää sekä CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan vaatimusten että viranomaisten sairaalatoiminnan ohjelmointia koskevien vaatimusten täyttymistä, kun taas yksityisiä sairaaloita koskevat vain jälkimmäiset vaatimukset. CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan mukaan uuden julkisen sairaalan perustaminen on voitava perustella todellisella tarpeella. Lisäksi Belgian viranomaiset selittävät, että jos alueelle avataan julkinen sairaala, jonka kapasiteetti vastaa sairaalatoiminnan ohjelmoinnissa asetettua sairaalapaikkojen määrää, tällaisella alueella ei ole enää tilaa toiselle (julkiselle tai yksityiselle) sairaalalle kyseessä olevassa ohjelmassa, mikä tarkoittaa, että väestön tarpeiden tyydyttämiselle ei ole olemassa muuta keinoa. Belgian viranomaiset toteavat, että jos CPAS-keskus haluaa jossain vaiheessa sulkea perustamansa julkisen sairaalan, sen on ensin varmistettava korkeimman hallinto-oikeuden oikeuskäytännön mukaisesti, että sairaalalle ei ole enää tarvetta. Mikäli sitä vastoin yksityinen toimija päättää sulkea sairaalansa, tämä toimija ei ole CPAS-keskusten tavoin oikeudellisesti velvollinen varmistamaan väestön terveydenhuoltopalveluiden saatavuutta. Belgian viranomaisten mukaan yksityinen sairaala pitää ovensa avoinna pelkästään omasta päätöksestään ja voi myös pyörtää päätöksensä hetkenä minä hyvänsä. Belgian viranomaiset mainitsevat esimerkkinä Brysselin Berchem-Sainte-Agathessa toimineen Hôpital Français -nimisen yksityisen sairaalan äkillisen sulkemisen vuonna 2008 (130). Belgian viranomaiset täsmentävät edelleen, että sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmällä rajoitetaan yhtä lailla sekä julkisten että yksityisten toimijoiden vapautta perustaa sairaala (sillä sairaala voidaan perustaa vain, jos alueen sairaalapaikkojen enimmäismäärää ei ole vielä saavutettu). Viranomaisten näkemyksen mukaan CPAS-lakiin perustuvat velvoitteet rajaavat kuitenkin entisestään CPAS-keskusten mahdollisuuksia niin julkisen sairaalan perustamisen kuin sulkemisenkin osalta, kun taas yksityiset sairaalat voivat sulkeutua milloin tahansa.

                  (85)

                  Niiden velvollisuuksien osalta, jotka väitetysti koskevat yksinomaan IRIS-sairaaloita (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 87–89 kappale), Belgian viranomaiset toteavat, että velvollisuudet ovat suoraa seurausta siitä, että CPAS-keskukset ovat perustaneet IRIS-sairaalat siinä tarkoituksessa, että ne osallistuisivat sosiaaliavun antamiseen (ks. myös 2.2 jakso). Belgian viranomaiset katsovat, että asianomaiset velvollisuudet perustuvat CPAS-lakiin, jonka nojalla IRIS-sairaalat perustettiin, ja että IRIS-sairaaloille on annettu toimeksianto velvollisuuksien hoitoon IRIS-sairaaloiden ohjesäännöissä ja IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa. Belgian viranomaisten mukaan näiden velvollisuuksien tarkat määritelmät löytyvät niin ikään kyseisistä asiakirjoista. Tarkastelun tiivistämiseksi ja toiston välttämiseksi komissio lainaa arvioinnissaan vain niitä tekstikohtia, jotka ovat tarkastelun kannalta olennaisia (ks. 7.3.4.1 jakso).

                  (86)

                  Menettelyn aloittamista koskevassa päätöksessään (ks. johdanto-osan 48 kappale) komissio ilmaisi epäilyjä IRIS-sairaaloiden suorittamien ylimääräisten sosiaalipalveluiden taloudellista tai muuta kuin taloudellista luonnetta kohtaan. Vastauksessaan menettelyn aloittamista koskevaan päätökseen Belgian viranomaiset katsovat, että nämä sosiaalipalvelut ovat muuta kuin taloudellista toimintaa. Käytännössä viranomaiset katsovat, että Brysselin CPAS-keskusten antama aineellinen, sosiaalinen, lääkinnällinen, lääkinnällis-sosiaalinen ja psykologinen sosiaaliapu ei ole osa kilpailumarkkinoita ja että tämä pätee myös siinä tapauksessa, että IRIS-sairaalat toteuttavat osan tästä sosiaaliavusta (eli ylimääräiset sosiaalipalvelut) toimeksiannon pohjalta.

                  (87)

                  Alijäämien korvausta koskevan oikeusperustan (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 91 kappale) osalta Belgian viranomaiset katsovat, että kuntien velvollisuus kattaa julkisten sairaaloidensa alijäämä vahvistetaan IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa sekä LCH-lain 109 §:ssä. Viranomaisten mukaan LCH-lain 109 §:ssä vahvistetaan yleinen periaate, jota sovelletaan kaikkiin Belgian julkisiin sairaaloihin ja joka asettaa kuntien toiminnalle vähimmäisvaatimukset (sillä artiklassa edellytetään kunnilta vain alijäämän osittaista kattamista, ks. myös johdanto-osan 47 kappale). Lisäksi Belgian viranomaiset toteavat, että IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa on kyseessä erityisvelvollisuus, joka koskee vain niitä kuutta kuntaa, jotka perustivat IRIS-sairaalat ja päättivät ylittää LCH-lain 109 §:ssä asetetut vähimmäisvaatimukset kattamalla kokonaan IRIS-sairaaloiden taseen alijäämän.

                  (88)

                  Menettelyn aloittamista koskevan päätöksensä johdanto-osan 92 kappaleessa komissio kysyi, voidaanko sitä, että kunnat siirtävät (Brysselin pääkaupunkialueelta saamansa) erityistuet IRIS-sairaaloille, pitää alijäämän kattamismekanismista erillisenä toimena. Vastauksessaan Belgian viranomaiset väittävät, että Brysselin kunnat käyttävät erityistukia ainoastaan siihen, että ne täyttävät (osin) velvollisuutensa, joka koskee IRIS-sairaaloiden alijäämien kattamista. Kuten jäljempänä yksityiskohtaisesti selostetaan (ks. 7.3.5 jakso), alijäämän korvaus suoritetaan useissa eri vaiheissa, joihin kuuluu myös erityistukien siirto kunnalta IRIS-sairaaloille, mutta näiden kaikkien maksusuoritusten perusta on sama, nimittäin kunnallinen velvollisuus kattaa alijäämä.

                  (89)

                  Komissio pyysi lisäksi selvennystä väitettyyn ennakkomaksujärjestelmään (jos tällainen järjestelmä on olemassa), sen oikeusperustaan ja käyttöön, siihen, miten kyseinen järjestelmä eroaa alijäämän kattamismekanismista, ja aluerahaston asemaan järjestelmän rahoituksessa (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 93 kappale). Belgian viranomaisten mukaan minkäänlaista ennakkomaksujärjestelmää ei ole käytössä. Viranomaiset selittävät, että tarkemmin sanoen velvollisuus IRIS-sairaaloiden alijäämän kattamiseen tulee voimaan heti, kun tällainen alijäämä syntyy. Belgian viranomaisten mukaan IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa onkin viittaus taseen alijäämään, joka kirjataan sairaaloiden tilinpäätöstietoihin viimeistään kuuden kuukauden kuluessa tilikauden päättymisestä. LCH-lain 109 §:n mukaisen alijäämän laskeminen kestää liittovaltion terveysministeriössä sitä vastoin paljon pidempään (enintään kymmenen vuotta). Belgian viranomaiset kuitenkin katsovat, että koska LCH-lain 109 §:n mukainen alijäämä on vain osa taseen alijäämää, joka katetaan IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan nojalla välittömästi, IRIS-sairaaloille ei makseta mitään sellaisia ennakkomaksuja, jotka voitaisiin luokitella alijäämien kattamismekanismista erillisiksi. Belgian viranomaiset toistavat lisäksi näkemyksensä, jonka mukaan aluerahasto on antanut kunnille rahoitusta, jolla kunnat voivat täyttää alijäämän kattamisvelvollisuutensa ja jossa ei ole, kuten edellä on selitetty, kyse ennakkomaksujärjestelmästä.

                  (90)

                  Liiallisten korvausten välttämiseksi toteutettujen toimenpiteiden ja liiallisten korvausten tosiasiallisen puuttumisen (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 95–97 kappale) osalta Belgian viranomaiset esittävät seuraavat väitteet. Ensiksi viranomaiset selittävät, että päätökset alijäämän korvaamisesta tehdään vuosittain silloin, kun kunkin vuoden arvioitu alijäämä on tiedossa, joten liiallisten korvausten riskiä ei ole. Viranomaiset lisäävät, että Belgiassa käytössä oleva oikeudellinen kehys (muiden muassa 14 päivänä marraskuuta 1983 annettu laki ja CPAS-laki) antaa kunnille mahdollisuuden sen varmistamiseen, että IRIS-sairaalat käyttävät valtiontukia asianmukaisesti, ja maksujen takaisinperimiseen, jos valtiontukien käyttö on vaatimustenvastaista tai jos korvauksia on maksettu liikaa. Belgian viranomaiset viittaavat lisäksi moniin komissiolle toimitettuihin taulukoihin, jotka sisältävät kunkin viiden IRIS-sairaalan alijäämät ja kuntien toimenpiteet vuosina 1996–2014 (ks. myös kyseiset luvut 7.3.5 jaksosta), osoittaakseen, että liiallisia korvauksia ei ole suoritettu.

                  (91)

                  Komission pyynnön mukaisesti Belgian viranomaiset antavat vastauksessaan myös lisäselvennystä jatkuvuuden (pérennité) käsitteeseen (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 102–103 kappale). Viranomaisten mukaan IRIS-sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden (pérennité) varmistamisvelvollisuus perustuu suoraan CPAS-lakiin. Kuten edellä on selitetty (ks. 2.1 jakso), kukin CPAS-keskus voi perustaa laitoksia sosiaaliavun – lääkinnällinen ja lääkinnällis-sosiaalinen apu mukaan lukien – antamista varten, jos se pystyy CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan mukaisesti osoittamaan, että laitoksen perustaminen on välttämätöntä todellisen tarpeen tyydyttämiseksi. Viranomaiset kertovat, että kuusi Brysselin pääkaupunkialueen yhdeksästätoista CPAS-keskuksesta oli historian saatossa perustanut sosiaaliavun antamista varten sairaaloita (ilman erillistä oikeushenkilöllisyyttä), joita ne olivat itse hallinnoineet vuoden 1995 loppuun asti. Viranomaisten näkemyksen mukaan näiden julkisten sairaaloiden rakenneuudistus, joka johti julkisten IRIS-sairaaloiden perustamiseen ja niiden oikeudelliseen riippumattomuuteen CPAS-keskuksista 1 päivänä tammikuuta 1996 (ks. myös 2.2 jakso), ei vaikuttanut CPAS-keskusten velvollisuuteen antaa sosiaaliapua joko suoraan itse tai IRIS-sairaaloiden kautta. Tässä yhteydessä Belgian viranomaiset huomauttavat, että rakenneuudistuksen ja IRIS-verkoston ja IRIS-sairaaloiden perustamisen päätavoitteena oli varmistaa julkisten sairaalapalveluiden jatkuvuus Brysselin pääkaupunkialueella (ks. myös johdanto-osan 27 kappale). Viranomaiset toteavat, että kunnat ja CPAS-keskukset ovat näin velvollisia kattamaan sairaaloiden alijäämät IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan mukaisesti IRIS-sairaaloiden jatkuvuuden varmistamiseksi, jotta voidaan taata se, että väestön sosiaaliset tarpeet täyttyvät. Belgian viranomaiset toteavat niin ikään, että korkeimman hallinto-oikeuden oikeuskäytännön (ks. johdanto-osan 83 kappale) mukaan julkiset viranomaiset eivät voi sulkea IRIS-sairaaloita taikka siirtää niitä yksityiselle omistajalle niin kauan kuin todellinen tarve on olemassa.

                  (92)

                  Komissio kysyi menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 103 kappaleessa, onko olemassa muita syitä, joiden perusteella IRIS-sairaaloiden saama lisärahoitus voisi olla oikeutettua. Tältä osin Belgian viranomaiset toteavat, että IRIS-sairaaloissa ei pyritä pelkästään järjestämään ”elinkelpoisia” sairaalapalveluita, -tehtäviä ja -ohjelmia, joita myös Belgian yksityiset sairaalat pystyvät tarjoamaan. Belgian viranomaisten mukaan IRIS-sairaaloiden on lisäksi taattava mahdollisimman kattavat terveydenhuoltopalvelut, joilla halutaan nimenomaisesti varmistaa, että kaikki, myös yhteiskunnan kaikkein köyhimmät, saavat sen hoidon, jota heidän taudinkuvansa edellyttää, vaikka tämä ylittäisikin selvästi ne sairaalatoiminnan suunnittelua ja hyväksyntää koskevat normit, joita sovelletaan kaikkiin sairaaloihin LCH-lain puitteissa. Tässä yhteydessä Belgian viranomaiset viittaavat myös unionin yleisen tuomioistuimen 7 päivänä marraskuuta 2012 antaman tuomion 162 kohtaan, jossa todetaan seuraavaa: ”julkisten sairaaloiden tappioiden kompensoiminen saattaa olla tarpeen terveydellisistä ja sosiaalisista syistä sairaalajärjestelmän jatkuvuuden ja elinkelpoisuuden takaamiseksi”. Belgian viranomaiset huomauttavat lisäksi, että julkisen sairaalan asemaan liittyy tiettyjä kustannuksia, joita liittovaltion rahoitustoimenpiteillä ei voida täysimääräisesti korvata. Viranomaiset mainitsevat tällaisina kustannuksina muun muassa seuraavat kustannuslajit: kielibonusten maksaminen kaksikielisille työntekijöille, henkilöstösääntöjen alaisten työntekijöiden (virkamiesten) tavallista korkeammat eläke- ja sairauskustannukset sekä Brysselin pääkaupunkialueen määräämät (mutta vain osin kustantamat) palkankorotukset.

            6.2   Belgian huomautukset kolmansien osapuolten huomautuksista

                  (93)

                  Belgian viranomaiset toteavat ensiksi, että huomautukset, jotka CBI, ABISP ja Zorgnet Vlaanderen ovat esittäneet komission menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä, perustuvat asianomaisten yhteiseen väitteeseen, jonka mukaan IRIS-sairaaloiden vastuulle ei ole annettu mitään muita yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita kuin ne, joita Belgian kaikki (julkiset tai yksityiset) sairaalat ovat velvoitettuja tarjoamaan. Viranomaisten mukaan kyseinen väite rakentuu yhdelle lähtökohdalle, nimittäin sille tosiseikalle, että LCH-laissa yksityisille ja julkisille sairaaloille annetaan täytettäväksi sama julkisen palvelun velvoite erityisistä alueellisista näkökohdista riippumatta. Belgian viranomaisten mukaan kyseiset osapuolet eivät kuitenkaan selitä, miten CPAS-laki ei koskisi IRIS-sairaaloita, kun taas Belgian kanta on se, että tämä laki on nimenomainen oikeudellinen peruste IRIS-sairaaloiden olemassaololle. Belgian viranomaiset huomauttavat, että LCH-lain 147 artiklassa todetaan selväsanaisesti, että CPAS-keskuksen hallinnoimien sairaaloiden (kuten IRIS-sairaalat (131)) tapauksessa LCH-laki täydentää CPAS-lakia, mikä vahvistaa, että LCH-laki ei ole ainoa huomioon otettava oikeusperusta, kun on kyse CPAS-keskusten hallinnoimista sairaaloista.

                  (94)

                  Belgian viranomaiset pitävät virheellisenä CBI:n väitettä, jonka mukaan Brysselin hallintoalueen hallituksen aikomus muotoilla 13 päivänä helmikuuta 2003 annettu asetus (Ordonnance) uudelleen siten, että siinä määritellään yleistä etua koskevat tehtävät, joihin kunnat voivat myöntää erityistukia (ks. johdanto-osan 70 kappale), olisi osoitus siitä, että tällaisia erityistehtäviä (jotka koskisivat vain IRIS-sairaaloita) ei olisi tällä hetkellä olemassa. Eritoten viranomaiset huomauttavat, että tämän asetuksen tarkoittamia erityistukia myönnetään vain kunnille eikä IRIS-sairaaloille. Tämän lisäksi Belgia vahvistaa, että sekä aluerahaston että Brysselin pääkaupunkialueen (enintään 10 miljoonan euron vuotuiset (132)) toimenpiteet kuntien hyväksi ovat julkisten viranomaisten välisiä varojen siirtoja, jotka eivät kuulu SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan soveltamisalaan. Belgian viranomaiset toistavat, että hallintoalue tai aluerahasto ei ole myöntänyt mitään näistä tuista IRIS-sairaaloille. Belgian mukaan kyse on sen sijaan yksinkertaisesti aluehallinnon ja hallintoalueen piiriin kuuluvien kuntien välisistä siirroista, jotka ovat osa kuntien kokonaisrahoitusta. Tämän kokonaisrahoituksen avulla kuntien on tarkoitus täyttää kunnallisen edun mukaiset tehtävänsä, joihin kuuluvat myös CPAS-keskusten tehtävät. Belgian viranomaisten mukaan annettua ilmoitusta 13 päivänä helmikuuta 2003 annetun asetuksen uudistamisesta ei millään muotoa voida pitää todisteena siitä, että IRIS-sairaaloiden vastuulla ei ole ylimääräisiä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita. Kunnat määrittelevät perustamiensa sairaaloiden vastuulle annettavat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvät palvelut, eikä asetuksella ole tässä yhteydessä mitään merkitystä, sillä se koskee yksinomaan valtion sisäistä rahoitusta.

                  (95)

                  Belgian viranomaiset kiistävät myös CBI:n huomautuksissaan antaman kuvan sosiaalisista tehtävistä ja väittävät sen olevan virheellinen. Erityisesti CBI katsoi, että LCH-laissa määritellään ”sosiaalinen perustehtävä”, joka koskee yhtä lailla sekä julkisia että yksityisiä sairaaloita – ainoana erona on se, että IRIS-sairaalat toteuttavat kyseistä tehtävää muita enemmän. Tästä näkökulmasta katsottuna IRIS-sairaaloiden ”ylimääräisiä” sosiaalisia tehtäviä ei voitaisi erottaa tarjottavista sairaalapalveluista ja ne olisivat sairaalapalveluiden kiinteä osa. Belgian viranomaisten mukaan tätä näkemystä ei voida hyväksyä. Belgian viranomaiset huomauttavat, että CBI nimenomaan tunnustaa tässä yhteydessä, että julkisten ja yksityisten sairaaloiden välillä todella on olennainen ero (eli että IRIS-sairaalat tarjoavat enemmän sosiaalipalveluita) mutta tämän ohella CBI ei kuitenkaan määrittele, mitä se tarkasti ottaen tarkoittaa ”sosiaalisella perustehtävällä”, jota se pitää sairaaloiden yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvänä palveluna, tai määritä sen oikeusperustaa tai valtuutusta, jolla tehtävä annetaan. Belgian viranomaisten näkemyksen mukaan julkisten sairaaloiden vastuulle voidaan antaa ”sosiaalisia perustehtäviä” ainoastaan CPAS-lain nojalla. Sikäli kuin kyse on ainoastaan julkisista sairaaloista, viranomaiset katsovat, että LCH-laki itse asiassa vain täydentää CPAS-lakia (ks. LCH-lain 147 §). IRIS-sairaaloiden keskeinen tehtävä tai ”perustehtävä” määritellään CPAS-laissa, eikä se näin ollen koske ”yhtä lailla” kaikkia sairaaloita. Viranomaisten mukaan tämä tehtävä ei ole luonteeltaan taloudellinen. IRIS-sairaalat siis perustetaan CPAS-lailla ja, kun ne kerran on perustettu, niiden edellytetään noudattavan LCH-laissa määriteltyjä lisäsääntöjä (133).

                  (96)

                  CBI:n yleisestä hoitotehtävästä esittämien huomautusten osalta Belgian viranomaiset toteavat, että CBI rajaa yleisen hoitotehtävän, jonka se väittää koskevan yhtä lailla kaikkia sairaaloita, vain ensiapuun ja ensiavun jälkeiseen hoitoon. Belgian viranomaiset katsovat, että CBI tunnustaa tällä tavoin epäsuoraan, että Brysselin yksityisillä sairaaloilla ei ole velvollisuutta hoitaa potilaita muuta kuin ensiapua edellyttävissä hätätilanteissa ja ensiavun antamisen jälkeen – huomattava osa vähäosaisille annettavasta hoidosta kuuluu näihin kategorioihin. Belgian viranomaiset katsovat niin ikään, että CBI:n viittaus LCH-lain 2 §:ssä kuvattuun yleistä etua koskevaan tehtävään ei voi toimia perusteena tällaiselle velvollisuudelle. Viranomaisten mukaan sairaalapalvelun perustehtävän hoitaminen ei vielä itsessään tarkoita sitä, että sairaalalla olisi myös tehtävänä antaa hoitoa kaikille henkilöille kaikissa olosuhteissa henkilöiden maksukyvystä riippumatta. Tämä käy selvästi ilmi jo siitä, että hätätilanteita säännellään erityisillä säännöillä. Belgian viranomaiset katsovat, että yleistä etua koskevaa tehtävää ei voida vain antaa ymmärtää vaan se pitää selkeästi asettaa. Viranomaisten mukaan hätätilanteisiin oli säädettävä erityisiä vaatimuksia siksi, että LCH-laissa oleva sairaalapalvelun perustehtävän määritelmä ei sisällä mainintaa hätätilanteissa annettavasta ensiavusta. Belgian viranomaiset toteavat, että 8 päivänä heinäkuuta 1964 annetussa laissa (134) ja sitä koskevissa täytäntöönpanoasetuksissa käsitellään lääkinnällistä ensiapua (135) ja ensiapupalveluita (ambulanssit mukaan lukien). Näin ollen tietyt – sekä julkiset että yksityiset – sairaalat suorittavat tiettyjä tehtäviä lääkinnällisen ensiavun alalla.

                  (97)

                  Belgian viranomaiset kuitenkin katsovat, että sekä julkisten että yksityisten sairaaloiden velvollisuus antaa ensihoitoa ei perustu LCH-lakiin. Kyse on sen sijaan yleisestä velvollisuudesta tarjota apua vaarassa oleville henkilöille. Belgian viranomaisten mukaan sairaaloiden on annettava apua ensiapua edellyttävissä hätätilanteissa niiden rakenteen ja käytettävissä olevan asiantuntemuksen mukaan (136). Velvollisuus koskee sekä julkisia että yksityisiä sairaaloita – ja tarkasti ottaen kaikkia henkilöitä, sillä kaikilla on velvollisuus auttaa vaarassa olevia. Belgian viranomaiset selventävät lisäksi, että Belgian rikoslain 422 b §:n mukaan tämä velvollisuus koskee vain hätätilanteita ja eritoten ensiapua edellyttäviä hätätilanteita, joissa ihmishenki on uhattuna. Sen sijaan viranomaiset huomauttavat, että kaikissa muissa tilanteissa (eli muissa kuin hätätilanteissa) sairaaloilla, joille ei ole annettu yleistä hoitotehtävää, ei ole velvollisuutta hoitaa potilaita, jos potilaat eivät pysty maksamaan hoidosta. Niin ikään Belgian viranomaiset toteavat, että vaikka Belgian sairaaloiden ei luonnollisesti ole sallittua syrjiä potilaita heidän varallisuutensa perusteella (ja vain sen takia, että henkilö on köyhä), sairaaloita ei voida pakottaa antamaan potilaalle ilmaista hoitoa, jos tämä ei voi tai ei halua maksaa hoidostaan, muussa tilanteessa kuin hätätilanteessa.

                  (98)

                  Huomautuksissaan, jotka koskivat CBI:n tekemiä huomautuksia, Belgian viranomaiset taustoittivat myös Brysselin ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimen antamaa tuomiota, johon CBI viittaa (ks. johdanto-osan 72 kappale). Belgian viranomaisten mukaan CBI:n mainitsema tuomio koskee vain tiettyä erityistapausta, jossa oli kyse kiireellisen sairaanhoidon (137) tarjoamisesta paperittomalle muuttajalle, joka tarvitsi psykiatrista hoitoa. Viranomaiset huomauttavat, että IRIS-sairaalat eivät tarjoa tämäntyyppistä hoitoa. Viranomaisten näkemyksen mukaan tämä tuomio itse asiassa vahvistaa, että kiireellistä sairaanhoitoa paperittomille muuttajille tarjotaan tavallisesti joko CPAS-keskuksen perustamissa sairaaloissa tai sairaaloissa, joiden kanssa CPAS-keskus on tehnyt sopimuksen (138). Belgian viranomaiset myös huomauttavat, että CBI ei perustele eikä edes yritä perustella väitettään, jonka mukaan yksityisillä sairaaloilla olisi velvollisuus hoitaa kaikkia potilaita ”ensiavun antamisen jälkeen”. Belgian viranomaisten mukaan yksityisillä sairaaloilla ei ole tällaista ”ensiavun antamisen jälkeistä” hoitoa koskevaa velvollisuutta, kun taas IRIS-sairaaloilla on velvollisuus hoitaa kaikkia potilaita kaikissa olosuhteissa myös silloin, kun kyse ei ole ensiapua edellyttävästä hätätilanteesta.

            7.   TOIMENPITEIDEN ARVIOINTI

      7.1   Tämän päätöksen soveltamisala

                  (99)

                  Kanteessa viitattiin noin 100 miljoonan euron tukitoimenpiteeseen, joka oli suoritettu IRIS-sairaaloiden perustamiseen johtaneen rakenneuudistuksen yhteydessä (ks. 2.2 jakso). Komissio kuitenkin ryhtyi rakenneuudistustuen osalta toimenpiteisiin, kuten menettelyn aloittamista koskevan päätöksen 3.1 jaksossa selostetaan, vasta sen jälkeen, kun tämän tuen takaisinperinnälle asetettu vanhentumisaika oli päättynyt. Näin ollen tämä tukitoimenpide ei kuulunut komission suorittaman muodollisen tutkinnan alaan eikä sitä myöskään käsitellä tässä päätöksessä tämän enempää.

                  (100)

                  Mainitun tukitoimenpiteen ja siihen sovelletun vanhentumisajan ohella kanteen kohteena olivat muodollisesti i) ne varat, jotka aluerahasto jakoi IRIS-sairaaloista vastaaville kunnille, ja ii) erityistuet (enintään 10 miljoonaa euroa vuodessa), jotka Brysselin pääkaupunkialue myönsi asianomaisille kunnille 13 päivänä helmikuuta 2003 annetun asetuksen (Ordonnance) nojalla.

                  (101)

                  Nämä varat myönnetään kuitenkin molemmissa tapauksissa yksinomaan IRIS-sairaaloista vastaaville kunnille eikä itse IRIS-sairaaloille. Kyse on tosiasiassa vain Brysselin pääkaupunkialueen ja kyseessä olevien kuuden IRIS-sairaaloista vastuussa olevan kunnan välisistä rahoitusvirroista, jotka eivät näin ollen ole IRIS-sairaaloille tarkoitettua valtiontukea.

                  (102)

                  On totta, että komission vuonna 2009 antamassa päätöksessä, joka on sittemmin kumottu, toisinaan sekoitettiin keskenään aluerahaston tekemät maksut ja LCH-lain 109 §:n mukainen alijäämän korvausmekanismi, eikä päätöksessä arvioitu erikseen näiden kahden toimenpiteen korvausta koskevia parametreja (139). Lisäksi kunnat käyttävät aluerahaston varat IRIS-sairaaloiden alijäämän korvaamiseen (140), ja kunnilla on velvollisuus maksaa aluerahaston varat IRIS-sairaaloille viimeistään seitsemän työpäivän kuluessa (141).

                  (103)

                  Niiden tietojen perusteella, jotka saatiin vastauksena menettelyn aloittamista koskevaan päätökseen, ja kuten jäljempänä (ks. johdanto-osan 230 kappale) selitetään, aluerahaston ja Brysselin pääkaupunkialueen IRIS-sairaaloista vastuussa oleville kunnille tekemät varojen siirrot ovat kuitenkin välttämättömiä, sillä kuntien omat resurssit eivät riitä siihen, että kunnat voisivat täyttää niitä koskevan alijäämän korvaamisvelvollisuuden IRIS-sairaaloita kohtaan. Tästä syystä sekä aluerahasto että Brysselin pääkaupunkialue edellyttävät, että Brysselin kunnat antavat aluerahaston varat ja erityistuet IRIS-sairaaloiden käyttöön lähes välittömästi sen jälkeen, kun ne ovat vastaanottaneet nämä siirrot. Tästä siirtämisvelvollisuudesta huolimatta kunnat ovat yksin velvollisia korvaamaan IRIS-sairaaloiden alijäämät, eikä näillä sairaaloilla ole oikeutta minkäänlaisiin korvauksiin Brysselin pääkaupunkialueelta tai aluerahastolta. Vastaavasti IRIS-sairaaloiden vastuulle annetut velvollisuudet perustuvat yksinomaan kuntien eivätkä Brysselin pääkaupunkialueen valtuutukseen (ks. 7.3.4.1 jakso). Näin ollen SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan mukaiseksi valtiontueksi voidaan katsoa vain ne alijäämän korvausmaksut, jotka kunnat suorittavat IRIS-sairaaloille – rahoitettiinpa nämä maksut kuntien omista resursseista taikka varoista, jotka Brysselin pääkaupunkialue oli antanut kunnille.

                  (104)

                  Komissio päättelee, että kyseisessä valtion sisäisessä rahoituksessa (Brysselin pääkaupunkialueelta kunnille joko suoraan tai epäsuoraan aluerahaston kautta) on kyse ainoastaan kunnallisten alijäämän korvausmaksujen rahoituslähteestä eikä sellaisesta toimenpiteestä, josta IRIS-sairaalat voisivat saada jonkinlaista etua alijäämien korvaamisen lisäksi. Tästä syystä Brysselin pääkaupunkialueen ja kyseisten Brysselin kuntien välisiä rahavirtoja ja niiden oikeusperustoja (esimerkiksi 13 päivänä helmikuuta 2003 annettua asetusta) ei erikseen arvioida tässä päätöksessä. Tässä päätöksessä komissio arvioi sen sijaan kunnallisia alijäämän korvausmaksuja, joita suoritetaan IRIS-sairaaloiden eduksi ja jotka kunnat maksavat suurelta osin Brysselin pääkaupunkialueelta saamallaan valtion sisäisellä rahoituksella (142). Vaikka päätöksessä ei suoraan puututakaan niihin toimenpiteisiin, jotka ovat kanteen muodollisena kohteena, kunnallisten alijäämän korvausten arvioinnissa valtiontuen kannalta käsitellään kuitenkin käytännössä kattavasti kantelijan valtiontuen osalta esille tuomia huolenaiheita, sillä arviointi kattaa tosiasiassa myös Brysselin pääkaupunkialueen suoraan tai aluerahaston kautta myöntämät varat, koska kunnat käyttävät nämä varat täysimääräisesti IRIS-sairaaloiden alijäämän korvaamiseen. Tämän takia jäljempänä (ks. 7.3.5 jakson taulukot 9–13) kuvattavissa liiallisia korvauksia koskevissa testeissä huomioidaan myös ne alijäämän korvausmaksut, jotka on rahoitettu aluerahastolta saaduista varoista ja Brysselin pääkaupunkialueen erityistuista. Lisäksi on syytä korostaa, että Brysselin pääkaupunkialueen rahoittama tai aluerahastosta maksettu osa kunnallisista alijäämän korvausmaksuista ei riittänyt (143) kattamaan kokonaan IRIS-sairaaloiden alijäämiä ja että nämä maksut eivät ole koskaan vuosina 1996–2014 johtaneet tilanteeseen, jossa jokin IRIS-sairaaloista olisi tosiasiassa saanut liiallisia korvauksia ja joutunut maksamaan takaisin (osan) alijäämän korvauksista (ks. myös johdanto-osan 234 ja 238 kappale).

                  (105)

                  Näin ollen komissio tulee arvioimaan niitä alijäämäkorvauksia, jotka kunnat ovat myöntäneet IRIS-sairaaloille vuodesta 1996 alkaen (144). Tämän perusteella kuviossa 1 esitetään yhteenveto tämän päätöksen soveltamisalaan kuuluvasta julkisesta rahoituksesta (yhtenäisellä viivalla rajattu suorakulmio) ja osoitetaan myös ne valtion sisäiset rahoitustoimenpiteet, jotka olivat kanteen kohteena (katkoviivalla rajattu suorakulmio). Näitä toimenpiteitä kuvataan tarkemmin jäljempänä 7.3.5 jaksossa.

                     Kuvio 1

                     Rahoitusvirrat ja tämän päätöksen soveltamisala

            7.2   SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitettu valtiontuki

                  (106)

                  SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan mukaan ”jäsenvaltion myöntämä taikka valtion varoista muodossa tai toisessa myönnetty tuki, joka vääristää tai uhkaa vääristää kilpailua suosimalla jotakin yritystä tai tuotannonalaa, ei sovellu sisämarkkinoille, siltä osin kuin se vaikuttaa jäsenvaltioiden väliseen kauppaan”. Näin ollen toimenpide katsotaan valtiontueksi, jos seuraavat neljä kumulatiivista edellytystä täyttyvät (145):

                              a)

                              Toimenpiteen on annettava yritykselle valikoivaa taloudellista etua.

                              b)

                              Toimenpide on rahoitettava valtion varoista.

                              c)

                              Toimenpiteen on vääristettävä tai uhattava vääristää kilpailua.

                              d)

                              Toimenpiteen on voitava vaikuttaa jäsenvaltioiden väliseen kauppaan.

            7.2.1   Yritykselle annettava valikoiva taloudellinen etu

      7.2.1.1   Yrityksen käsite

      Yleiset periaatteet

                  (107)

                  Tietylle yksikölle myönnettävää julkista rahoitusta voidaan pitää valtiontukena vain, mikäli kyseinen yksikkö on SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan mukainen ”yritys”. Unionin tuomioistuin on johdonmukaisesti määritellyt yritykset taloudellista toimintaa harjoittaviksi yksiköiksi (146). Yksikön määritteleminen yritykseksi riippuu näin ollen yksikön toiminnan luonteesta, eikä sillä ole mitään tekemistä sen kanssa, mikä oikeudellinen asema yksiköllä on tai miten sen toiminta rahoitetaan (147). Toimintaa tulee yleensä pitää luonteeltaan taloudellisena silloin, kun kyse on tavaroiden ja palveluiden tarjoamisesta markkinoilla (148). Yksikkö, joka harjoittaa sekä taloudellista että muuta kuin taloudellista toimintaa, katsotaan yritykseksi ainoastaan taloudellisen toimintansa osalta (149). Se, että yksikkö ei tavoittele voittoa, ei vielä välttämättä tarkoita sitä, että sen toiminta ei olisi luonteeltaan taloudellista (150).

            Sairaanhoitopalvelut

                  (108)

                  Silloin, kun sairaalat ja muut terveydenhuoltopalveluiden tarjoajat antavat sairaanhoitoa korvausta vastaan (151), tulipa tämä korvaus suoraan potilailta tai muista lähteistä, tällaista toimintaa on yleensä pidettävä taloudellisena (152). IRIS-sairaaloiden tarjoamat sairaanhoitopalvelut korvataan rahoituksella, jota IRIS-sairaalat saavat liittovaltion tai osavaltioiden viranomaisilta erilaisina määrärahoina (ks. esimerkiksi johdanto-osan 46 kappaleen a, d ja e kohta, joissa käsitellään kaikkien sairaaloiden käytettävissä olevaa julkista rahoitusta, ja johdanto-osan 44 kappale, jossa käsitellään IRIS-sairaaloiden alijäämän korvaamista), sekä potilaiden suorilla maksuilla (ks. johdanto-osan 46 kappaleen c kohta) ja INAMIn tekemillä maksuilla (ks. johdanto-osan 46 kappaleen b kohta), joita voidaan siis tässä yhteydessä pitää tarjotuista sairaalapalveluista suoritettavina taloudellisina vastikkeina. Tällaisessa järjestelmässä sairaaloiden välillä on jonkinasteista kilpailua terveydenhuoltopalveluiden tarjonnassa. Se, että tällaisia palveluita korvausta vastaan tarjoava sairaala on julkinen, ei tee kyseisen sairaalan toiminnan luonteesta muuta kuin taloudellista (153).

                  (109)

                  Tarkasteltavana olevassa tapauksessa IRIS-sairaaloiden päätoimialana on sairaalatoiminta, johon kuuluu terveydenhuoltopalveluiden tarjoaminen. IRIS-sairaaloiden kaltaista sairaalatoimintaa harjoitetaan myös muunlaisissa elimissä tai yksiköissä, erityisesti klinikoilla, yksityisissä sairaaloissa ja muissa erikoistuneissa laitoksista, kantelijoiden yksityiset sairaalat mukaan lukien. Näin ollen kyseinen sairaalatoiminta, jota IRIS-sairaalat harjoittavat korvausta vastaan ympäristössä, jossa on kilpailevia osapuolia, on katsottava luonteeltaan taloudelliseksi.

                  (110)

                  Vaikka Belgian kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä painotetaan vahvasti yhteisvastuullisuutta koskevia näkökohtia, tämä ei anna aihetta kyseenalaistaa tällaisen sairaalatoiminnan luonteen taloudellisuutta. Komissio muistuttaa, että sellaisessa kansallisessa terveysjärjestelmässä, jota ministeriöt ja muut elimet hallinnoivat ja joka toimii ”yhteisvastuuperiaatteen mukaisesti, kun sitä rahoitetaan sosiaalimaksuilla ja muilla valtion tuilla ja kun se tarjoaa siihen kuuluville henkilöille yleisesti kattavia palveluita ilmaiseksi”, kyseiset hallinnointielimet eivät Euroopan yhteisöjen ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimen kannan mukaan toimi yrityksinä silloin, kun ne hallinnoivat kansallista terveysjärjestelmää (154). Komissio kuitenkin katsoo, että on välttämätöntä erottaa toisistaan kansallisen terveysjärjestelmän hallinnointi, jota julkiset elimet hoitavat panemalla täytäntöön tätä tarkoitusta varten valtiollisia erioikeuksia, ja sairaalahoidon tarjoaminen korvausta vastaan kilpailuun perustuvassa toimintaympäristössä (kuten tarkasteltavana olevassa tapauksessa, ks. toiminnan kuvaus johdanto-osan 108–109 kappaleesta).

                  (111)

                  Näin ollen IRIS-sairaalat on katsottava terveydenhuoltopalveluiden tarjoamisen osalta SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan määritelmän mukaisiksi yrityksiksi.

            Sosiaalipalvelut

                  (112)

                  Kuten edellä johdanto-osan 38 kappaleessa on todettu, IRIS-sairaalat tarjoavat monenlaisia sosiaalipalveluita vähäosaisille potilailleen ja heidän perheilleen. Näihin palveluihin sisältyy potilaiden tarpeiden mukaan psykososiaalista, sosiaalis-hallinnollista tai sosiaalis-aineellista apua. Näiden sosiaalipalveluiden erityisluonne edellyttää, että toimijoilla, joilla on lupa tuottaa tämänkaltaisia palveluita, on erityisresursseja, kuten erikoiskoulutuksen saanutta henkilöstöä.

                  (113)

                  Ei voida kiistää, että ylimääräinen sosiaalinen toiminta, jonka suorittamiseen IRIS-sairaaloilla on väitetysti velvollisuus, palvelisi yksinomaan sosiaalista tarkoitusta. Unionin tuomioistuin on kuitenkin oikeuskäytännössään todennut, että sen järjestelmän yksinomainen sosiaalinen tarkoitus, jonka alaisuudessa jollekin organisaatiolle annetaan tiettyjä tehtäviä, ei vielä yksin riitä yleisesti osoittamaan, että nämä tehtävät eivät ole luonteeltaan taloudellisia (155).

                  (114)

                  Komission menettelyn aloittamista koskevassa päätöksessä haluttiin saada selvennystä siihen, onko IRIS-sairaaloiden väitetysti harjoittama ylimääräinen sosiaalinen toiminta katsottava taloudelliseksi toiminnaksi. Vastauksessaan komission menettelyn aloittamista koskevaan päätökseen Belgian viranomaiset katsovat, että sosiaalinen toiminta on luonteeltaan muuta kuin taloudellista, sillä toiminta ei kuulu kilpailumarkkinoille. Kantelijat kuitenkin väittävät, että sosiaalista toimintaa ei voida erottaa sairaalatoiminnasta, joka on luonteeltaan taloudellista. Komissio on tutustunut Belgian viranomaisten perusteluihin huolellisesti mutta ei ole voinut sulkea pois sitä mahdollisuutta, että ylimääräinen sosiaalinen toiminta on luonteeltaan taloudellista toimintaa. Lisäksi komissio katsoo, kuten jäljempänä (ks. johdanto-osan 165 kappale) selitetään, että kyseistä ylimääräistä sosiaalista toimintaa ei tosiasiassa voida erottaa sairaalatoiminnasta, joka on luonteeltaan taloudellista.

                  (115)

                  Käsillä olevan päätöksen jäljellä olevassa osassa arvioinnin lähtökohtana oletetaan, että ylimääräisten sosiaalipalveluiden tarjoaminen on luonteeltaan taloudellista.

            Liitännäistoiminta

                  (116)

                  Kuten edellä johdanto-osan 41 kappaleessa on kerrottu, IRIS-sairaaloilla on myös runsaasti liitännäistoimintaa. Komissio toteaa, että kun liitännäistoimintaa arvioidaan erillään IRIS-sairaalan päätoimialasta, jotkut näistä toiminnoista (esimerkiksi tutkimustoiminta) vaikuttavat luonteeltaan muilta kuin taloudellisilta, kun taas toiset toiminnoista vaikuttavat ensi näkemältä taloudelliselta toiminnalta (esimerkiksi potilaiden ja vierailijoiden ruokala- ja myymäläpalvelut). Voidaan kuitenkin väittää, että koska tämä liitännäistoiminta on tiiviissä yhteydessä IRIS-sairaaloiden (taloudelliseen) päätoimialaan, kaikkia mainittuja liitännäistoimintoja olisi pidettävä niin ikään taloudellisena toimintana.

                  (117)

                  Käsillä olevan päätöksen jäljellä olevassa osassa arvioinnin lähtökohtana oletetaan, että liitännäistoiminta on luonteeltaan taloudellista.

            7.2.1.2   Taloudellinen etu

      Yleisarvio

                  (118)

                  Kaikki taloudelliset edut, joita yritys ei olisi saanut tavanomaisin markkinaehdoin, toisin sanoen ilman valtion toimenpidettä, ovat SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuja etuja (156). Ainoastaan toimenpiteen vaikutuksilla yritykseen on merkitystä, ei valtion toimenpiteen syyllä eikä tavoitteella (157). Edusta on kyse aina, kun yrityksen taloudellinen tilanne paranee valtion toimenpiteen johdosta.

                  (119)

                  Käsillä olevassa tapauksessa on todettava, että erilaiset julkiset rahoitusjärjestelmät (joita on kuvattu 2.5.1 jaksossa), jotka kattavat yleissairaalatoiminnan ja ylimääräisen toiminnan ja joihin kuuluu myös alijäämän korvaaminen, ovat antaneet IRIS-sairaaloille edun nauttia joukosta sellaisia toimenpiteitä, joilla lievennetään rasituksia, joita tällaisen toiminnan tarjoajat yleensä joutuvat kestämään. Näin ollen seuraavissa johdanto-osan kappaleissa esitetyn Altmark-tuomion periaatteiden mukaisen tarkastelun perusteella alijäämän korvausmekanismin, joka kuuluu tämän päätöksen alaan, voidaan katsoa antavan IRIS-sairaaloille sellaista taloudellista etua, jota ne eivät olisi saaneet tavanomaisin markkinaehdoin, toisin sanoen ilman valtion toimenpidettä.

            Altmark

                  (120)

                  Komissio toteaa, että IRIS-sairaaloiden saama julkinen rahoitus ei antaisi sairaaloille minkäänlaista etua, sikäli kuin kyse olisi vain korvauksista, jotka suoritetaan palveluista, jotka IRIS-sairaalat ovat tarjonneet niille annettujen julkisen palvelun velvoitteiden mukaisesti, mikäli nämä korvaukset ovat täyttäneet asiaa Altmark koskevassa oikeuskäytännössä vahvistetut edellytykset.

                  (121)

                  Altmark-tuomiossaan unionin tuomioistuin katsoi, että valtion varoista myönnettyjä korvauksia, joilla katetaan yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun tarjoamisesta aiheutuvia kustannuksia, ei pidetä edun myöntämisenä, mikäli seuraavat neljä kumulatiivista kriteeriä täyttyvät: (158)

                              a)

                              Tuensaajayrityksen tehtäväksi on tosiasiassa annettava julkisen palvelun velvoitteiden täyttäminen, ja nämä velvoitteet on määriteltävä selvästi.

                              b)

                              Ne parametrit, joiden perusteella korvaus lasketaan, on etukäteen vahvistettava objektiivisesti ja läpinäkyvästi.

                              c)

                              Korvaus ei saa ylittää sitä, mikä on tarpeen, jotta voidaan kattaa kaikki ne kustannukset tai osa niistä kustannuksista, joita julkisen palvelun velvoitteiden täyttäminen aiheuttaa, kun otetaan huomioon toiminnasta saadut tulot ja kyseisten velvoitteiden täyttämisestä saatava kohtuullinen voitto.

                              d)

                              Silloin, kun julkisen palvelun velvoitteiden täyttämisestä vastaavaa yritystä ei valita sellaisessa julkisia hankintoja koskevassa menettelyssä, jossa on mahdollista valita se ehdokas, joka kykenee tuottamaan kyseiset palvelut julkisyhteisön kannalta vähäisimmin kustannuksin, tarvittavan korvauksen taso on määritettävä tarkastelemalla sellaisia kustannuksia, joita hyvin johdetulle ja riittävillä välineillä varustetulle keskivertoyritykselle aiheutuisi kyseisten velvoitteiden täyttämisestä.

                  (122)

                  Altmark-tuomiossa vahvistettuja periaatteita ja näkökohtia sovelletaan ex tunc -periaatteella, toisin sanoen tuomiota sovelletaan myös sellaisiin oikeussuhteisiin, jotka ovat syntyneet ennen kyseisen tuomion antamista (159). Näin ollen Altmark-tuomiossa asetetut arviointikriteerit ovat täysin sovellettavissa nyt tarkasteltavana olevan tapauksen oikeudelliseen ja tosiasialliseen tilanteeseen, myös tukiin, joita IRIS-sairaaloille on myönnetty ennen Altmark-tuomion antamista (160).

                  (123)

                  Nyt tarkasteltavassa asiassa komissio on päättänyt analysoida ensin neljättä Altmark-kriteeriä (toisin sanoen sitä, perustuiko yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua tarjoavan yrityksen valinta julkiseen tarjouskilpailumenettelyyn vai perustuuko yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun tarjoamisesta myönnetty korvaus vaihtoehtoisesti hyvin johdetun keskivertoyrityksen kustannusten tarkasteluun). Komissio toteaa, että IRIS-sairaaloita ei ole valittu julkisia hankintoja koskevilla menettelyillä hoitamaan niitä julkisen palvelun velvoitteita, jotka niiden vastuulle on Belgian viranomaisten näkemyksen mukaan annettu. Näin voidaan päätellä, että kyseessä olevan kriteerin ensimmäinen osa täyttyy tarkasteltavana olevassa tapauksessa.

                  (124)

                  Arvioitavana olevan kriteerin toisen osan osalta komissio toteaa ensiksi, että Belgian viranomaiset eivät ole väittäneet, että IRIS-sairaaloita voitaisiin tässä yhteydessä pitää tehokkaina yrityksinä. Toiseksi komissio huomauttaa, etteivät Belgian viranomaisten sen paremmin kuin kantelijoidenkaan antamat tiedot riitä vahvistamaan sitä, että ne korvausjärjestelmät, joita sovelletaan niihin julkisen palvelun velvoitteisiin, joita IRIS-sairaaloiden vastuulle on saatettu antaa, täyttävät neljännessä Altmark-kriteerissä tarkoitetun toimijan tehokkuutta koskevan kriteerin. Ei ole olemassa mitään viitteitä siitä, että myönnetty korvaus perustuisi sellaisen keskivertoyrityksen kustannusten tarkasteluun, jolla olisi unionin tuomioistuimien asian kannalta olennaisessa oikeuskäytännössä edellytetyt ominaispiirteet. Myöskään ei ole olemassa riittävää näyttöä siitä, että IRIS-sairaaloita voitaisiin pitää hyvin johdettuina ja riittävillä välineillä varustettuina keskivertoyrityksinä. Myönnettävää korvausta määritettäessä ei ilmeisesti ole otettu millään tavalla huomioon sairaaloiden hoidon moitteettomuuteen tai välineiden riittävyyteen liittyviä näkökohtia. Niin ikään on todettava, että IRIS-sairaaloiden yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden ja liitännäistoiminnan suorittamisesta aiheutuvan alijäämän kattava korvausmekanismi, jossa ei oteta huomioon sitä, miten tehokkaasti näitä sairaaloita hoidetaan, ei voi täyttää neljättä Altmark-kriteeriä.

                  (125)

                  Näin ollen komissio katsoo, että Altmark-tuomion neljäs kriteeri ei täyty tässä tapauksessa. Koska Altmark-tuomiossa asetetut edellytykset ovat kumulatiivisia, se, että jokin kyseisistä neljästä edellytyksestä ei täyty, johtaa väistämättä siihen päätelmään, että tässä päätöksessä tarkasteltavana oleva alijäämän korvausmekanismi antaa SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua taloudellista etua.

            7.2.1.3   Tuen valikoivuus

                  (126)

                  Jotta valtiontuen voidaan katsoa kuuluvan SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan soveltamisalaan, sen on suosittava ”jotakin yritystä tai tuotannonalaa”. Näin ollen ainoastaan toimenpiteet, jotka suosivat jotakin yritystä ja joista koituu sille valikoivaa etua, voidaan katsoa valtiontueksi.

                  (127)

                  Komissio toteaa, että korvausmekanismia, joka on perustettu Brysselin julkisten sairaaloiden mutta ei yksityisten sairaaloiden alijäämien kattamista varten (ks. johdanto-osan 44 kappale), on pidettävä luonteeltaan valikoivana, sillä yksityiset sairaalat ja muut terveydenhuoltopalveluiden tarjoajat sekä muiden toimialojen toimijat jäävät mekanismin soveltamisalan ulkopuolelle.

            7.2.2   Valtion varat

                  (128)

                  Jotta toimenpiteen voidaan katsoa olevan SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua valtiontukea, tuen on oltava valtion myöntämää tai valtion varoista myönnettyä. Valtion varoihin kuuluvat kaikki julkisen sektorin varat (161), mukaan lukien valtioiden alueviranomaisten (hajautetun hallinnon, osavaltioiden, alueellisten tai muiden yksikköjen) varat (162).

                  (129)

                  Nyt tarkasteltavassa asiassa alijäämäkorvaukset, jotka IRIS-sairaalat saavat asianomaisilta kunnilta yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden ja liitännäistoiminnan tarjoamisesta, ovat peräisin julkisista varoista ja ovat valtion toteuttamia.

            7.2.3   Kilpailun vääristyminen ja vaikutus kauppaan

                  (130)

                  Yrityksille myönnetty julkinen tuki katsotaan SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan mukaiseksi valtiontueksi vain, jos se ”vääristää tai uhkaa vääristää kilpailua”, ja vain siltä osin kuin se ”vaikuttaa jäsenvaltioiden väliseen kauppaan”.

            7.2.3.1   Kilpailun vääristyminen

                  (131)

                  Valtion toimenpiteen katsotaan vääristävän tai uhkaavan vääristää kilpailua, jos se on omiaan parantamaan tuensaajan kilpailuasemaa verrattuna muihin yrityksiin, joiden kanssa se kilpailee (163). Käytännössä kilpailun katsotaan vääristyvän, jos valtio antaa taloudellista etua yritykselle vapautetulla alalla, jossa on tai voi olla kilpailua.

                  (132)

                  Kun otetaan huomioon, että julkisten sairaaloiden, yksityisten sairaaloiden ja muiden terveydenhoitolaitosten välillä on jonkinasteista kilpailua, tietyille terveydenhoitolaitoksille (IRIS-sairaalat mukaan lukien) sairaalatoiminnan rahoittamiseen annettava julkinen rahoitus on omiaan vääristämään kilpailua. Sama pätee IRIS-sairaaloiden ylimääräiseen sosiaaliseen toimintaan.

            7.2.3.2   Vaikutus jäsenvaltioiden väliseen kauppaan

      Yleiset periaatteet

                  (133)

                  Unionin tuomioistuimet ovat todenneet, että ”kun valtion taloudellinen tuki vahvistaa yrityksen asemaa jäsenvaltioiden välisessä [unionin sisäisessä] kaupassa muihin, kilpaileviin yrityksiin verrattuna, tuen on katsottava vaikuttavan jäsenvaltioiden väliseen kauppaan” (164).

                  (134)

                  Julkisen tuen voidaan katsoa pystyvän vaikuttamaan unionin sisäiseen kauppaan, vaikka tuensaaja ei ole suoraan mukana rajat ylittävässä kaupassa. Tuki voi esimerkiksi vaikeuttaa muiden jäsenvaltioiden toimijoiden markkinoillepääsyä ylläpitämällä tai lisäämällä paikallista tarjontaa (165) tai hankaloittaa toimijoiden sijoittautumisoikeuden käyttöä.

                  (135)

                  Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan komissiolta ei vaadita taloudellista analyysia merkityksellisten markkinoiden todellisesta tilanteesta, tuensaajayritysten markkinaosuuksista, kilpailevien yritysten asemasta tai jäsenvaltioiden välisistä kauppavirroista (166). Sääntöjenvastaisesti myönnetyn tuen osalta komission ei tarvitse osoittaa, millainen vaikutus tuella on todellisuudessa ollut kilpailuun ja kauppaan.

                  (136)

                  Vaikutus unionin sisäiseen kauppaan ei kuitenkaan voi olla vain hypoteettinen tai oletettu. Toimenpiteen odotettavissa olevien vaikutusten pohjalta on määritettävä, miksi toimenpide vääristää tai uhkaa vääristää kilpailua ja on omiaan vaikuttamaan jäsenvaltioiden väliseen kauppaan (167).

                  (137)

                  Tältä osin komissio on lukuisissa tapauksissa (168) katsonut, että tietyllä toiminnalla on vain paikallinen vaikutus, joka ei ulotu jäsenvaltioiden väliseen kauppaan. Vaikuttaa asianmukaiselta tarkistaa erityisesti, toimittaako tuensaaja tavaroita tai palveluita rajatulle alueelle jäsenvaltion sisällä ja onko epätodennäköistä, että tuensaaja saisi houkuteltua asiakkaita muista jäsenvaltioista, sekä voidaanko odottaa, että tämän toimenpiteen vaikutus rajat ylittävien investointien tai sijoittautumisen edellytyksiin on vain vähäinen.

            Arviointi

                  (138)

                  Edellä mainittujen periaatteiden valossa komissio toteaa, että vaikutus kauppaan voidaan määrittää tarkastelemalla useita erilaisia tekijöitä, jotka etupäässä liittyvät yhtäältä ”asiakkaisiin” (alueeseen, jolle tavaroita ja palveluita toimitetaan, ja alueeseen, jolta houkutellaan asiakkaita), toisaalta taas ”tarjoajiin” (siihen, synnyttääkö toimenpide esteitä kilpailevien tai potentiaalisesti kilpailevien tarjoajien rajat ylittäville investoinneille ja sijoittautumiselle). Sen toteamiseksi, että tietty toimenpide vaikuttaa jäsenvaltioiden väliseen kauppaan, riittää, että vähintään yhdellä näistä tekijöistä havaitaan olevan kauppaan kohdistuva vaikutus.

                  (139)

                  Tarkasteltavien toimenpiteiden ”asiakkaisiin” kohdistuvan vaikutuksen osalta komissio toteaa, että terveydenhuolto yleensä ja potilaiden sairaalahoito erityisesti kuuluvat unionin sisäisen kaupan alaan. Komissio toteaa, että potilaiden liikkuminen rajojen yli on lisääntymässä. On tietysti totta, että terveydenhuolto kuuluu edelleen jäsenvaltioiden toimivallan piiriin ja potilaiden liikkumista säännellään tiukoilla säännöksillä, joissa säädetään kansallisten sosiaaliturvajärjestelmien toimenpiteistä. Potilaiden sairaalahoito toteutetaankin yleensä lähellä potilaan asuinpaikkaa ja potilaalle tutussa kulttuuriympäristössä niin, että hän voi solmia luottamussuhteen häntä hoitaviin lääkäreihin. Potilaiden liikkumista rajojen yli tapahtuu erityisesti raja-alueilla tai erityisissä sairaustapauksissa, jotka edellyttävät pitkälle erikoistunutta hoitoa.

                  (140)

                  Tarkasteltavassa tapauksessa komissio katsoo, että kyseiset toimenpiteet ovat omiaan vaikuttamaan jäsenvaltioiden väliseen kauppaan. Erityisesti todetaan, että tapauksen erityispiirteet erottavat sen niistä tapauksista, joissa todettiin, että sairaaloiden julkisella tuella ei ole vaikutusta jäsenvaltioiden väliseen kauppaan (169). Komissio perustaa tämän päätelmänsä kokonaiskuvaan, joka rakentuu erityisesti seuraavien tietojen varaan:

                              a)

                              IRIS-sairaaloihin kuuluu pitkälle erikoistuneita sairaaloita, jotka ovat saavuttaneet kansainvälistä mainetta. Lastentauteihin erikoistunut Kuningatar Fabiolan yliopistollinen lastensairaala ja syöpähoitoihin erikoistunut Institut Bordet sekä yliopistolliset sairaalat CHU Saint-Pierre ja CHU Brugmann tarjoavat laajan valikoiman pitkälle erikoistuneita hoitomuotoja ja ovat kansainvälisesti tunnettuja. Kansainvälinen maine voi houkutella sairaaloihin myös kansainvälisiä potilaita ja myös potilaita muista jäsenvaltioista, vaikka IRIS-sairaaloiden tehtävänä onkin huolehtia Brysselin paikallisen yhteisön sosiaali- ja terveydenhuollosta (ks. 7.3.4.1 jakso).

                              b)

                              Brysselin IRIS-sairaalat sijaitsevat verraten lähellä Ranskan, Alankomaiden ja Saksan suuria kaupunkeja. Esimerkiksi Aachen, Lille, Eindhoven ja Rotterdam ovat kaikki alle 150 kilometrin päässä. Lisäksi Brysselistä on suora yhteys useisiin eurooppalaisiin suurkaupunkeihin, kuten Pariisiin, Lontooseen, Amsterdamiin ja Kölniin – nopeilla junilla matka kestää enintään kaksi tuntia. Brysselissä on niin ikään kansainvälinen lentoasema, josta on yhteydet kaikkiin merkittäviin eurooppalaisiin ja kansainvälisiin keskuksiin. Brysselin sijainnin ja hyvien yhteyksien ansiosta kansainväliset potilaat voivat näiden sairaaloiden houkuttelemina helposti hakeutua IRIS-sairaaloiden hoitoon, etenkin potilaat, jotka asuvat lähellä Belgian rajaa tai jossain niistä kaupungeista, joilla on nopea junayhteys Brysseliin.

                              c)

                              Brysselin pääkaupunkialue yleensä ja IRIS-sairaalat niin ikään ovat monikielisiä ympäristöjä. Ranska ja hollanti ovat virallisia kieliä, ja IRIS-sairaaloilla on velvollisuus tarjota palvelut molemmilla kielillä, mikä lisää sairaaloiden houkuttelevuutta Ranskan ja Alankomaiden kansalaisten keskuudessa. Niin ikään Brysselin pääkaupunkialueella puhutaan paljon englantia, mikä helpottaa hyvin erilaisista taustoista tulevien potilaiden hoitoon hakeutumista.

                              d)

                              Brysselin pääkaupunkialueella asuu runsaasti muiden jäsenvaltioiden kansalaisia. Eurostatin ”Urban Audit” -kaupunkitutkimuksessa, jossa oli mukana 321 eurooppalaista kaupunkia, kaupungissa asuvien muiden maiden kansalaisten osuus väestöstä oli Brysselissä toiseksi suurin (33,8 prosenttia vuonna 2012) ja muiden EU:n jäsenvaltioiden kansalaisten osuus kaupungin asukkaista oli niin ikään Brysselissä toiseksi suurin (20,3 prosenttia vuonna 2012) (170). Muiden EU:n jäsenvaltioiden kansalaiset voivat yleensä itse valita hoitopaikkansa – tavallisesti valinta tehdään kotimaan ja asuinmaan välillä.

                  (141)

                  IRIS-sairaaloiden ylimääräisen sosiaalisen toiminnan osalta komissio toteaa, että edellä esiin tuodut näkökohdat saattavat päteä myös tähän toimintaan sikäli, kuin asianomaisen toiminnan tarjoamisen taloudellista luonnetta ei voida sulkea pois ja kun otetaan huomioon se, miten läheisesti sosiaalinen toiminta liittyy IRIS-sairaaloiden yleissairaalatoimintaan. Jäljempänä (ks. 7.3 jakso) esitettyjen huomioiden valossa komissio kuitenkin katsoo, että vaikka näiden ylimääräisten sosiaalipalveluiden julkinen rahoitus vaikuttaisikin jäsenvaltioiden väliseen kauppaan, tämän toiminnan saama valtion rahoitus olisi kuitenkin sisämarkkinoille soveltuvaa valtiontukea. Menettelyn keventämisen nimissä komissio näin ollen toteaa, että ei ole välttämätöntä tehdä pitävää päätelmää siitä, vaikuttaako ylimääräisen sosiaalisen toiminnan julkinen rahoitus jäsenvaltioiden väliseen kauppaan.

                  (142)

                  Samat huomiot pätevät myös IRIS-sairaaloiden liitännäistoimintaan (ks. johdanto-osan 41, 116 ja 117 kappale). Komissio katsoo, että mikäli liitännäistoimintaa arvioitaisiin sairaaloiden muusta toiminnasta erillään, voitaisiin väittää, että useimmissa tapauksissa IRIS-sairaaloiden liitännäistoiminnan (esimerkiksi päiväkoti henkilökunnan lapsille, huoneiden vuokraus, pieni myymälä potilaille ja vierailijoille, ruokala- ja pysäköintipalvelut, televisioiden vuokraus potilaille) julkisella rahoituksella (jos sellaista on) ei ole vaikutusta jäsenvaltioiden väliseen kauppaan. Koska IRIS-sairaaloiden liitännäistoiminta ja päätoiminta liittyvät kuitenkin läheisesti toisiinsa, tämän voidaan katsoa viittaavan siihen, että myös liitännäistoiminnan julkinen rahoitus (jos sellaista on) vaikuttaa jäsenvaltioiden väliseen kauppaan. Oli miten oli, komissio ei pidä välttämättömänä ratkaista tätä kysymystä lopullisesti, sillä kyseisten liitännäispalveluiden saama valtion rahoitus olisi sisämarkkinoille soveltuvaa valtiontukea (ks. 7.3 jakso).

                  (143)

                  Käsillä olevan päätöksen jäljellä olevassa osassa arvioinnin lähtökohtana oletetaan, että ylimääräisen sosiaalisen toiminnan ja liitännäistoiminnan julkinen rahoitus on omiaan vaikuttamaan jäsenvaltioiden väliseen kauppaan.

                  (144)

                  Koska on siis voitu todeta, että tutkittavana olevat toimenpiteet ovat tarkasteltavassa tapauksessa omiaan vaikuttamaan jäsenvaltioiden väliseen kauppaan ainakin yhden näkökohdan (”asiakkaiden”) osalta, komissio ei katso välttämättömäksi arvioida, ovatko nämä toimenpiteet omiaan vaikuttamaan jäsenvaltioiden väliseen kauppaan myös rajat ylittävien investointien ja sijoittautumisoikeuden osalta (ks. johdanto-osan 138 kappale).

            7.2.4   Päätelmät

                  (145)

                  Edellä esitettyjen huomioiden perusteella komissio katsoo, että tässä tapauksessa tutkinnan kohteena olevat toimenpiteet täyttävät valtiontukea koskevat kumulatiiviset kriteerit ja ovat näin ollen SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua valtiontukea.

            7.3   Soveltuvuus sisämarkkinoille

      7.3.1   Oikeusperusta

      7.3.1.1   Yleiset periaatteet

                  (146)

                  Koska IRIS-sairaaloihin sovellettavat alijäämäkorvaukset katsotaan SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitetuksi valtiontueksi, on arvioitava niiden soveltuvuutta sisämarkkinoille. Perusteet sille, että valtion tukitoimenpidettä voidaan tai täytyy pitää sisämarkkinoille soveltuvana, on lueteltu SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdassa, 107 artiklan 2 kohdassa ja 107 artiklan 3 kohdassa.

                  (147)

                  Kun otetaan huomioon se seikka, että Belgian viranomaiset ovat johdonmukaisesti väittäneet, että IRIS-sairaaloiden saama julkinen rahoitus on korvausta yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden suorittamisesta, alijäämäkorvausten soveltuvuutta sisämarkkinoille tulee ensisijaisesti arvioida SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan perusteella. Kyseisessä artiklassa säädetään seuraavaa:
                  ”Yrityksiin, jotka tuottavat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja, sekä fiskaalisiin monopoleihin sovelletaan tämän sopimuksen määräyksiä ja varsinkin kilpailusääntöjä siltä osin kuin ne eivät oikeudellisesti tai tosiasiallisesti estä yrityksiä hoitamasta niille uskottuja erityistehtäviä. Kaupan kehitykseen ei saa vaikuttaa tavalla, joka olisi ristiriidassa unionin etujen kanssa.”

            7.3.1.2   SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan soveltaminen ajan kuluessa: alustavat huomiot

                  (148)

                  Komissio on asettanut SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan soveltamiselle tarkat edellytykset useissa asiakirjoissa, joista uusimpia ovat muiden muassa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevat vuoden 2012 puitteet (171) ja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskeva vuoden 2012 päätös (172) (jäljempänä näistä käytetään yhteisnimitystä ”yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden vuoden 2012 paketti”). Aikaisemmin komissio oli soveltanut laatimiaan yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevia vuoden 2005 puitteita (173) ja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaa vuoden 2005 päätöstä (174). Kaikki sellaiset tukitoimenpiteet, jotka täyttävät yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevassa vuoden 2012 päätöksessä vahvistetut kriteerit, katsotaan soveltuviksi sisämarkkinoille ja vapautetaan ilmoitusvelvollisuudesta. Tukitoimenpiteet, jotka eivät kuulu yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen soveltamisalaan siksi, että ne eivät täytä kaikkia päätöksessä asetettuja kriteereitä, on arvioitava yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien vuoden 2012 puitteiden mukaisesti ilmoituksen perusteella.

                  (149)

                  Nyt tarkasteltavassa tapauksessa tutkittavana olevat IRIS-sairaaloiden alijäämäkorvaukset ulottuvat aina vuoteen 1996 saakka, toisin sanoen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaa vuoden 2012 päätöstä ja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevia vuoden 2012 puitteita edeltävälle ajalle. Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden vuoden 2012 paketti – yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 10 artikla ja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien vuoden 2012 puitteiden 69 kohta – sisältää kuitenkin sääntöjä, joiden nojalla pakettia sovelletaan myös niihin tukiin, jotka on myönnetty ennen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden vuoden 2012 paketin voimaantuloa 31 päivänä tammikuuta 2012. Erityisesti yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 10 artiklan b kohdassa todetaan seuraavaa:
                  ”Kaikki ennen tämän päätöksen voimaantuloa [eli ennen 31 päivää tammikuuta 2012] käyttöön otettu tuki, joka ei ollut päätöksen 2005/842/EY mukaisesti sisämarkkinoille soveltuvaa ja jota ei ollut vapautettu ilmoitusvaatimuksesta mutta joka täyttää tämän päätöksen edellytykset, soveltuu sisämarkkinoille ja on vapautettu ennakkoilmoitusvaatimuksesta.”
                  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien vuoden 2012 puitteiden 68 ja 69 kohdassa puolestaan todetaan, että komission tulee soveltaa kyseisissä puitteissa asetettuja periaatteita kaikkiin ilmoitettuihin tukihankkeisiin riippumatta siitä, tehtiinkö ilmoitus ennen näiden puitteiden soveltamisen alkamista 31 päivänä tammikuuta 2012 vai sen jälkeen, sekä kaikkiin sääntöjenvastaisiin tukiin, joista se antaa päätöksen 31 päivän tammikuuta 2012 jälkeen, vaikka kyseiset tuet olisi myönnetty ennen 31 päivää tammikuuta 2012.

                  (150)

                  Näin ollen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen ja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien vuoden 2012 puitteiden soveltamista koskevien sääntöjen, joita edellä on kuvattu, perusteella IRIS-sairaaloiden vuodesta 1996 alkaen saamaa julkista rahoitusta voidaan arvioida yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden vuoden 2012 paketin mukaisesti. Jos alijäämän korvausmekanismi täyttää joko yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen tai yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien vuoden 2012 puitteiden edellytykset, on katsottava, että se on soveltunut sisämarkkinoille aina vuodesta 1996 alkaen.

                  (151)

                  Lisäksi on kiinnitettävä huomiota yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 10 artiklan a kohdassa olevaan siirtymäsäännökseen, jonka mukaan kaikkia sellaisia ennen kyseisen päätöksen voimaantuloa (eli ennen 31 päivää tammikuuta 2012) käyttöön otettuja tukijärjestelmiä, jotka yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2015 päätöksen mukaisesti soveltuivat sisämarkkinoille ja jotka oli vapautettu ilmoitusvaatimuksesta, pidetään edelleen sisämarkkinoille soveltuvina ja vapautettuina ilmoitusvaatimuksesta päätöstä seuranneiden kahden vuoden ajan (eli 30 päivään tammikuuta 2014 saakka). Tämä merkitsee sitä, että tukea, joka on myönnetty tällaisessa järjestelmässä ajanjaksolla, joka alkaa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen voimaantulosta 19 päivänä joulukuuta 2005 ja päättyy yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen voimaantuloon 31 päivänä tammikuuta 2012, pidetään sisämarkkinoille soveltuvana mutta ainoastaan tuen myöntämishetkestä 30 päivään tammikuuta 2014 saakka. Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 10 artiklan a kohdan siirtymäsäännöstä ei sen sijaan missään tapauksessa sovelleta tukiin, jotka on myönnetty 31 päivästä tammikuuta 2012 alkaen, ja tällaisten tukien soveltuvuuden arviointi on toteutettava yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen mukaisesti.

                  (152)

                  Näin ollen komissio arvioi ensiksi sitä, täyttääkö tämän päätöksen soveltamisalaan kuuluva julkinen rahoitus, jota IRIS-sairaaloille on myönnetty vuodesta 1996 asti, yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevassa vuoden 2012 päätöksessä asetetut edellytykset. Vain siltä osin kuin näin ei ole, komissio arvioi tätä samaa rahoitusta yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen mukaisesti (kun kyse on tuista, jotka on annettu 19 päivän joulukuuta 2005 ja 31 päivän tammikuuta 2012 välisenä aikana) ja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien vuoden 2012 puitteiden mukaisesti.

            7.3.2   SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan sovellettavuus: varsinainen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvä palvelu

                  (153)

                  SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohtaa ja siihen perustuvaa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaa vuoden 2012 päätöstä sovelletaan ainoastaan sellaiselle yritykselle maksettaviin korvauksiin, jolle on annettu hoidettavaksi ”varsinainen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvä palvelu” (175). Unionin tuomioistuin on todennut, että yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvät palvelut ovat palveluja, joilla on muusta taloudellisesta toiminnasta poikkeavia erityispiirteitä (176). On niin ikään hyvin tiedossa, että yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden puitteiden määrittelyä nimenomaisesti koskevien unionin sääntöjen puuttuessa jäsenvaltiot voivat käyttää suurta harkintavaltaa määritellessään yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita ja myöntäessään palveluntarjoajille korvauksia (177). Komission toimivalta rajoittuu tältä osin sen tarkistamiseen, onko jäsenvaltio tehnyt ilmeisen virheen määritellessään tietyn palvelun yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyväksi palveluksi.

                  (154)

                  Komissio katsoo, että kaikki IRIS-sairaaloiden taloudellinen toiminta, joka saa julkista rahoitusta (eli kaikki kyseisten sairaaloiden suorittamat sairaala- ja sosiaaliset tehtävät), voidaan katsoa joko varsinaiseksi yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyväksi palveluksi, kuten Belgian viranomaiset väittävät, tai pelkäksi tämän toiminnan liitännäistoiminnaksi. Erityisesti kaikki tähän tapaukseen liittyvät sairaanhoito- ja sosiaalipalvelut ovat palveluita, joilla on muusta taloudellisesta toiminnasta poikkeavia erityispiirteitä, kuten eritoten niiden tärkeys väestön terveyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin kannalta. Näin ollen Belgian viranomaiset eivät ole tehneet ilmeistä virhettä määritellessään nämä palvelut yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviksi palveluiksi.

                  (155)

                  Johdanto-osan 41 kappaleessa kuvatun liitännäistoiminnan osalta komissio toteaa, että toimintaa voidaan pitää yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun liitännäisenä silloin, kun se liittyy suoraan yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvään palveluun ja on välttämätön tämän palvelun tarjoamiseksi tai kun toiminta on kiinteä osa tätä palvelua. Viimeksi mainitussa tapauksessa kyseisissä liitännäispalveluissa käytetään samoja tuotantopanoksia, esimerkiksi materiaaleja, laitteita, työvoimaa ja kiinteää pääomaa, kuin yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvissä palveluissa. Liitännäistoiminnan on lisäksi oltava laajuudeltaan rajallista. Komissio katsoo, että kaikki edellä johdanto-osan 41 kappaleessa kuvattu toiminta voidaan nähdä IRIS-sairaaloiden yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita koskevan päätoiminnan liitännäisenä. Liitännäisenä pidettävä toiminta 1) liittyy kaikilta osin suoraan IRIS-sairaaloiden yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviin palveluihin ja on välttämätöntä niiden tarjoamiseksi, sillä se on toimintaa, jota nykyaikaisen sairaalan odotetaan tarjoavan sairaanhoito- ja sosiaalipalveluiden ohella, ja/tai 2) on kiinteä osa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita, sillä toiminnassa käytetään sairaalan infrastruktuureita (toisin sanoen sen rakennuksia ja alueita). Koska liitännäistoiminnan osuus IRIS-sairaaloiden kokonaistuloista on rajallinen (keskimäärin alle 2 prosenttia), komissio katsoo niin ikään, että liitännäistoiminta on kaiken kaikkiaan laajuudeltaan rajallista.

            7.3.3   Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen sovellettavuus

                  (156)

                  Lisäksi komissio katsoo, että IRIS-sairaaloille myönnetty julkinen rahoitus yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden tuottamiseksi kuuluu yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen asialliseen soveltamisalaan päätöksen 2 artiklan mukaisesti. Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 2 artiklan 1 kohdan b ja c alakohdan mukaan tätä päätöstä sovelletaan korvauksena yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvistä palveluista myönnettävään valtiontukeen, joka myönnetään sairaaloille, jotka tarjoavat sairaanhoitopalveluja (päätoimintaan suoraan liittyvän liitännäistoiminnan, kuten mutta ei yksinomaan tutkimuksen, harjoittaminen mukaan lukien), ja yrityksille, jotka tarjoavat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja sosiaalisten tarpeiden täyttämiseksi, muun muassa heikommassa asemassa olevien ryhmien terveyden ja sosiaalisen osallisuuden edistämiseksi. Koska IRIS-sairaaloiden kaikki yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvät palvelut ja liitännäistoiminta, jotka ovat saaneet julkista rahoitusta, voidaan katsoa kuuluviksi kyseisiin toimintaluokkiin, komissio katsoo, että tarkasteltavassa tapauksessa tutkittavana oleva alijäämän korvausmekanismi kuuluu yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen asialliseen soveltamisalaan. Näin ollen kaikesta IRIS-sairaaloiden toiminnasta (toisin sanoen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvistä palveluista ja liitännäistoiminnasta) aiheutuvat kustannukset voidaan kattaa myönnetyillä korvauksilla yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen mukaisesti.

            7.3.4   Toimeksianto

                  (157)

                  Ensimmäinen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2012 päätökseen kirjattu soveltuvuutta koskeva perusedellytys on se, että yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun tuottaminen on annettava yritykselle yhdellä tai useammalla asiakirjalla, jonka muodon jokainen jäsenvaltio voi itse määrittää (178). Tällaisessa asiakirjassa (tai asiakirjoissa) tulee määritellä selkeästi seuraavat seikat:

                              —

                              julkisen palvelun velvoitteiden sisältö ja kesto (179);

                              —

                              näitä velvoitteita hoitava yritys ja tarvittaessa asianomainen alue (180);

                              —

                              yritykselle mahdollisesti myönnettyjen yksin- tai erityisoikeuksien luonne (181);

                              —

                              korvausmekanismi ja korvauksen laskennassa, seurannassa ja tarkistamisessa käytettävät parametrit (182);

                              —

                              käytössä olevat järjestelyt liiallisten korvausten välttämiseksi ja perimiseksi takaisin (183).

                  (158)

                  Lisäksi yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevassa vuoden 2012 päätöksessä edellytetään, että toimeksiantoon sisältyy viittaus kyseiseen päätökseen (184).

            7.3.4.1   IRIS-sairaaloille asetettujen julkisen palvelun velvoitteiden sisältö ja rasittavuus

                  (159)

                  Unionin yleinen tuomioistuin totesi 7 päivänä marraskuuta 2012 antamansa kumoamistuomion alustavana havaintona seuraavaa: ”Kun julkisiin ja yksityisiin yksiköihin, jotka vastaavat samasta julkisesta palvelusta, sovelletaan erilaisia vaatimuksia, mikä merkitsee kustannusten ja korvausten erilaista tasoa, näiden erojen on ilmettävä selvästi niiden toimeksiannoista, jotta on muiden muassa mahdollista varmistaa, onko tuki yhdenvertaisen kohtelun periaatteen mukainen. Komissio ei nimittäin voi todeta sisämarkkinoille soveltuvaksi valtiontukea, joka on joiltain osin yhteisön oikeuden yleisen periaatteen eli esimerkiksi yhdenvertaisen kohtelun periaatteen vastainen (asia C 390/06, Nuova Agricast, Kok. 2008, s. I-2577, 51 kohta)” (185).

                  (160)

                  Nuova Agricast -tuomion (186) 66 kohdassa selvennetään asiaa seuraavasti: ”Yhdenvertaisen kohtelun periaate edellyttää, että toisiinsa rinnastettavia tapauksia ei kohdella eri tavalla eikä erilaisia tapauksia kohdella samalla tavalla, ellei tällaista kohtelua voida objektiivisesti perustella (ks. mm. asia C-248/04, Koninklijke Coöperatie Cosun, Kok. 2006, s. I-10211, 72 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen).”

                  (161)

                  Komissio kuitenkin huomauttaa, että syrjimättömyysperiaatetta ei mainita yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevassa vuoden 2012 päätöksessä soveltuvuuskriteerinä. Komissio tulee kuitenkin arvioimaan, ovatko julkiset IRIS-sairaalat ja Brysselin yksityiset sairaalat oikeudellisesti ja tosiasiallisesti rinnastettavassa vai erilaisessa tilanteessa. Tässä yhteydessä komissio kuvaa IRIS-sairaaloille annettujen julkisen palvelun velvoitteiden sisältöä ja selvittää, onko Brysselin yksityisille sairaaloille annettu rinnastettavia velvoitteita.

                  (162)

                  Kuten edellä (ks. 2.3 jakso) on selostettu, IRIS-sairaaloihin sovelletaan sääntelykehystä, joka koostuu CPAS-laista (jonka nojalla IRIS-sairaalat perustettiin), LCH-laista, paikallisten sairaalayhdistysten ohjesäännöistä ja IRIS-kattojärjestön hyväksymistä strategisista suunnitelmista. Koska julkisilla viranomaisilla (eli kunnilla ja CPAS-keskuksilla) on määräysvalta CPAS-lain XII luvun paikallisissa yhdistyksissä ja IRIS-kattojärjestössä, ohjesäännöt ja strategiset suunnitelmat sitovat IRIS-sairaaloita, ja niitä voidaan näin ollen pitää pätevinä toimeksiantoina, joiden sisällöstä kerrotaan tarkemmin jäljempänä (ks. johdanto-osan 164 kappale, 170 kappale ja sitä seuraavat kappaleet). Tässä yhteydessä on syytä huomauttaa, että julkiset viranomaiset voivat suoraan seurata IRIS-sairaaloiden päivittäistä toimintaa ja antaa tarvittaessa lisäohjeita.

                  (163)

                  Edellä (ks. johdanto-osan 24 kappale) on niin ikään todettu, että IRIS-sairaalat olivat alkujaan olleet CPAS-keskusten hallinnassa ja suorassa valvonnassa, sillä CPAS-keskukset olivat perustaneet nämä sairaalat siinä tarkoituksessa, että ne auttaisivat keskuksia täyttämään niille CPAS-laissa asetetun sosiaaliavun antamisvelvoitteen. Brysselin julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden ja elinkelpoisuuden varmistamiseksi (ks. johdanto-osan 24 kappale) tarvittiin rakenneuudistusta, joka johti IRIS-sairaaloiden perustamiseen (sairaalat perustettiin CPAS-lain XII luvun mukaisina paikallisina yhdistyksinä, jotka olivat taloudellisesti ja oikeudellisesti riippumattomia). Rakenneuudistus ei kuitenkaan muuttanut Brysselin julkisten IRIS-sairaaloiden perustarkoitusta (187), nimittäin sairaanhoidon ja sosiaalis-lääketieteellisen hoidon tarjoamista, jolla nämä sairaalat osaltaan edistävät sairaalat perustaneiden CPAS-keskusten sosiaaliavun antamisvelvoitteen täyttymistä.

                  (164)

                  IRIS-sairaaloiden tarjoamaa sairaanhoitoa säännellään niin ikään LCH-lailla, jossa asetetaan puitteet sille, miten koko sairaala-ala on Belgiassa järjestetty. Tämä tarkoittaa sitä, että kaikki Belgian sairaalat, sekä julkiset että yksityiset, IRIS-sairaalat mukaan lukien, saavat LCH-lain nojalla hoitaakseen sairaalapalvelun perustehtävän. Eritoten LCH-lain 2 §:ssä määritellään, millaiset laitokset voidaan katsoa sairaaloiksi, kun taas LCH-lain 68–76 e §:ssä asetetaan edellytykset, jotka koskevat toimiluvan antamista sairaaloille ja sairaalapalveluille (näitä edellytyksiä tarkennetaan täytäntöönpanoasetuksissa, joissa vahvistetaan muun muassa laatuedellytykset ja henkilöstövaatimukset). LCH-lain 23–45 §:ssä määritetään ne vaatimukset, jotka koskevat sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmää, jonka avulla rajoitetaan käyttöön otettavien ja käytössä pidettävien sairaalapaikkojen, sairaalapalveluiden ja tiettyjen lääkinnällisten laitteiden (kuten skannerien) lukumäärää. Vain toimiluvan saaneet sairaalapalvelut, jotka täyttävät ohjelmoinnin asettamat edellytykset, voivat saada julkista rahoitusta. Menettelyn aloittamista koskevassa päätöksessä (188) mainittiin, että LCH-laissa määritellyn sairaalan perustehtävän selkeyteen ei ole kohdistettu eikä kohdisteta mitään epäilyjä – näkemystä vahvistaa myös se, että kolmannet osapuolet eivät ole tehneet asiasta huomautuksia. Myös on selvää, että IRIS-sairaalat täyttävät nämä vaatimukset, sillä niillä on kaikki tarvittavat toimiluvat ja niiden toiminnalla on ohjelmointijärjestelmän edellyttämä hyväksyntä.

                  (165)

                  Kaikille Belgian julkisille ja yksityisille sairaaloille annetun sairaalan perustehtävän ohella komission 28 päivänä lokakuuta 2009 antamassa päätöksessä (ks. edellä 4.1 jakso), yleisen tuomioistuimen 7 päivänä marraskuuta 2012 antamassa kumoamistuomiossa (ks. edellä 4.2 jakso) ja komission 1 päivänä lokakuuta 2014 antamassa päätöksessä menettelyn aloittamisesta (ks. edellä 4.3 jakso) viitattiin kolmeen ylimääräiseen (tai erityiseen) yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvään palveluun, jotka käytännössä liittyivät 1) yleiseen hoitovelvollisuuteen, 2) velvollisuuteen tarjota sairaalahoitoa useissa eri toimipaikoissa ja 3) ylimääräisiin sosiaalipalveluihin, jotka oli annettu yksinomaisesti IRIS-sairaaloiden hoidettaviksi. Tämä ei kuitenkaan välttämättä merkitse sitä, että sairaalan perustehtävää ja ylimääräisiä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita olisi arvioitava erillään toisistaan. Tältä osin menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 23 kappaleessa mainittiin, että Belgian viranomaiset väittävät, että sairaalan perustehtävä on osa laajempaa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua, nimittäin CPAS-lain mukaista sosiaaliavun antamisvelvoitetta, tai täydentää sitä.

                  (166)

                  Tätä taustaa vasten komissio katsoo, että LCH-lain nojalla kaikille sairaaloille annettu sairaalan perustehtävä ja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita koskevat kolme ylimääräistä velvollisuutta, jotka on annettu (189) vain IRIS-sairaaloiden hoidettavaksi, muodostavat tosiasiassa yhdessä yhden ”sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun”, joka on nimenomaisesti IRIS-sairaaloiden vastuulla ja jonka suorittamisesta ne yksin vastaavat. Tarkasteltuaan kaikkia IRIS-sairaaloiden tosiasiassa hoitamia velvollisuuksia, jotka koskevat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita, ja analysoituaan kaikkien näiden velvollisuuksien sisältöä ja ominaispiirteitä komissio katsoo, että ei olisi riittävää tarkastella näitä kolmea kuntatasolla annettua ylimääräistä velvollisuutta, jotka koskevat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita, erillään LCH-lain nojalla annetusta sairaalan perustehtävästä. Yhtäältä nämä ylimääräiset velvollisuudet, jotka koskevat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja, perustuvat ja tukeutuvat IRIS-sairaaloille LCH-lailla annettuun sairaalan perustehtävään, ja toisaalta ne samalla myös ylittävät selkeästi tämän perusvelvollisuuden ja velvoittavat IRIS-sairaalat 1) tarjoamaan laajan valikoiman terveydenhuoltopalveluita kaikille potilaille heidän maksukyvystään riippumatta (yleinen hoitovelvollisuus, ks. johdanto-osan 170–190 kappale), 2) useissa eri toimipaikoissa (lähihoidon varmistamiseksi, ks. johdanto-osan 191–204 kappale) niin, että 3) samalla kiinnitetään erityistä huomiota potilaiden sosiaalisiin tarpeisiin (ylimääräisten sosiaalipalveluiden avulla, ks. johdanto-osan 205–214 kappale). Kolmea ylimääräistä velvollisuutta ei voida pitää erillisenä toimintana suhteessa LCH-lailla annettuun sairaalan perustehtävään (ks. johdanto-osan 164 kappale), minkä osoittaa selvästi se, että kyseisiä velvollisuuksia ei olisi koskaan annettu, jos sairaaloilla ei olisi ollut perustavanlaatuista velvollisuutta toteuttaa LCH-lain nojalla sairaalan perustehtävää. Myös kantelijat vahvistavat tietyssä määrin tämän lähestymistavan esittäessään (ks. johdanto-osan 71 kappale), että ylimääräisiä sosiaalipalveluita ei voida erottaa muusta terveydenhuollosta.

                  (167)

                  Edellä omaksutun lähestymistavan (ks. johdanto-osan 162–166 kappale) osalta komissio haluaa painottaa seuraavia kolmea seikkaa. Ensiksikin IRIS-sairaaloiden tuottama sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvä palvelu koostuu ainoastaan sairaaloille annetusta sairaalan perustehtävästä (ks. johdanto-osan 164 kappale) ja IRIS-sairaaloille annetuista kolmesta ylimääräisestä velvollisuudesta, jotka koskevat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita (ks. johdanto-osan 170 kappale ja sitä seuraavat kappaleet). Toiseksi jäljempänä tullaan osoittamaan, että IRIS-sairaalat ja Brysselin yksityiset sairaalat eivät ole keskenään rinnastettavissa tilanteissa erityisesti siksi, että mainitut kolme ylimääräistä velvollisuutta, jotka koskevat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja (ks. johdanto-osan 170 kappale ja sitä seuraavat kappaleet) on annettu ainoastaan IRIS-sairaaloille ja näin ollen vain IRIS-sairaalat tuottavat sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua, joka on määritelty edellä (ks. johdanto-osan 166–167 kappale). Kolmanneksi IRIS-sairaaloilla on myös rajoitteita, jotka vaikuttavat sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun suorittamiseen, kuten IRIS-sairaaloiden julkinen asema (ks. johdanto-osan 42 kappale) ja tarve varmistaa tämän yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun tarjoamisen jatkuvuus (pérennité, ks. johdanto-osan 91 ja 168 kappale). Alla oleva kuvio 2 havainnollistaa näitä kahta seikkaa.

                     Kuvio 2

                     Julkisiin IRIS-sairaaloihin sovellettavat velvollisuudet, rajoitteet ja julkiset rahoitusmekanismit yksityisiin sairaaloihin verrattuna

                  (168)

                  Koska asianomaiset kolme ylimääräistä velvollisuutta, jotka koskevat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita, menevät kaikkiin (Belgian julkisiin ja yksityisiin) sairaaloihin sovellettavia vähimmäisvaatimuksia pidemmälle, ne aiheuttavat kustannuksia, joita BMF-rahoitusbudjetti (ks. 2.5.1 jakso) ja sosiaaliturvajärjestelmä eivät kata tai kattavat vain osittain. Kun otetaan lisäksi huomioon IRIS-sairaaloiden julkisesta asemasta aiheutuvat korkeat kustannukset (muun muassa virkamiesasema, kaksikielisyys, ks. myös johdanto-osan 42 kappale), käy selväksi, miksi IRIS-sairaalat ovat kirjanneet alijäämiä useimpina vuosina ajalla 1996–2014. IRIS-sairaaloiden yhteenlasketut taseen alijäämät vuosilta 1996–2014 nousevat noin 250 miljoonaan euroon (ks. johdanto-osan 234 kappale). Asianomaiset Brysselin CPAS-keskukset ja kunnat pyrkivät ja ovat velvollisia (190) takaamaan niiden alueilla toimivien IRIS-sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden (pérennité) varmistaakseen, että sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua on tarjolla ja CPAS-keskusten sosiaaliavun antamisvelvoite täyttyy (ks. myös 2.2 jakso). Tästä syystä ne kattavat alijäämät täysimääräisesti niin, että sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun (joka koostuu sairaalan perustehtävästä ja kolmesta ylimääräisestä velvollisuudesta, jotka koskevat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja) jäännöskustannukset tulevat korvatuiksi (191), mikä taas varmistaa IRIS-sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden (ks. johdanto-osan 91 kappale). Alijäämäkorvauksia ei tässä menettelyssä erotella erillisten yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita koskevien velvollisuuksien mukaan. Tätä taustaa vasten on asianmukaista suorittaa jäljempänä (ks. 7.3.5 jaksossa olevat taulukot 9–13) kuvattavat liiallisia korvauksia koskevat testit kokonaistasolla (toisin sanoen tarkastella eri yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita yhtenä kokonaisuutena).

                  (169)

                  Kuten edellä johdanto-osan 165–167 kappaleessa selitettiin, komissio on tehnyt sen päätelmän, että IRIS-sairaaloiden ylimääräisiä velvollisuuksia on tarkasteltava yhdessä niiden sairaalan perustehtävän kanssa, sillä nämä muodostavat käytännössä yhden sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun. Sairaalan perustehtävä on määritelty edellä (ks. johdanto-osan 164 kappale), ja kunkin ylimääräisen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan velvollisuuden tarkka sisältö määritellään tämän jakson jäljellä olevassa osassa. Tämän lisäksi osoitetaan, miten nämä ylimääräiset yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevat velvollisuudet liittyvät toisiinsa ja miten ne edistävät sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun tarjoamista.

            I.   Velvollisuus hoitaa kaikki potilaat kaikissa olosuhteissa heidän maksukyvystään riippumatta (yleinen hoitovelvollisuus)

                  (170)

                  Belgian viranomaisten mukaan IRIS-sairaaloilla on velvollisuus hoitaa kaikki potilaat, myös potilaat, jotka eivät kykene maksamaan hoitoaan ja/tai joilla ei ole vakuutusta, kaikissa olosuhteissa, myös tilanteissa, joissa potilaat eivät tarvitse kiireellistä sairaanhoitoa. Kantelijat kyseenalaistavat näkemyksen, jonka mukaan IRIS-sairaaloilla on tällainen velvollisuus, ja väittävät, että Brysselin yksityisillä sairaaloilla ei ole oikeutta kieltäytyä ottamasta potilaita vastaan ja että niissä itse asiassa hoidetaan suuri määrä ”sosiaalisia potilaita”. Kantelijat perustelevat esittämiään väitteitä toteamalla, että LCH-laki antaa kaikille sairaaloille saman sairaalatehtävän, ja viittaavat myös, kuten 7 päivänä marraskuuta 2012 annetun kumoamistuomion 150 kohdassa todetaan, yleiseen syrjimättömyysperiaatteeseen, joka kieltäisi sairaaloita valitsemasta potilaita heidän ideologisten, filosofisten tai uskonnollisten vakaumuksiensa tai heidän varallisuutensa perusteella. Kantelijoiden mukaan julkisilla ja yksityisillä sairaaloilla on sama velvollisuus hoitaa potilaita sekä hätätilanteissa että ensiavun antamisen jälkeen.

                  (171)

                  Ensiksikin komissio toteaa, että LCH-laki ei sisällä mitään sellaista sanamuotoa, jonka voitaisiin tulkita velvoittavan (julkiset tai yksityiset) sairaalat hoitamaan potilaita kaikissa olosuhteissa ja riippumatta heidän maksukyvystään. Belgian lainsäädäntöön on kuitenkin kirjattu yleinen velvollisuus auttaa vaarassa olevia henkilöitä. Kuten Belgian viranomaiset ovat huomauttaneet, Belgian rikoslain 422 b §:n mukaan tämä velvollisuus koskee hätätilanteita ja erityisesti ensiapua edellyttäviä hätätilanteita, joissa ihmishenki on uhattuna. Sairaaloiden on näin ollen annettava apua ensiapua edellyttävissä hätätilanteissa niiden organisaation ja käytettävissä olevan asiantuntemuksen mukaan. Velvollisuus koskee sekä julkisia että yksityisiä sairaaloita – ja tarkasti ottaen kaikkia henkilöitä, sillä kaikilla on velvollisuus auttaa vaarassa olevia. Näin ollen ei ole mitään syytä epäillä, ettei sekä Brysselin julkisilla että yksityisillä sairaaloilla olisi velvollisuutta hoitaa potilaita hätätilanteissa heidän maksukyvystään riippumatta. Vastaavalla tavalla lääkäreiden velvollisuuseettinen säännöstö antaa heille suorasanaisesti oikeuden kieltäytyä hoitamasta potilaita silloin, kun kyse ei ole hätätilanteesta (192).

                  (172)

                  Toiseksi kyseiset kantelijat viittasivat Brysselin ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimen antamaan tuomioon (193) perustellakseen väitteensä, jonka mukaan julkiset sairaalat ja yksityiset sairaalat eivät eroa toisistaan siinä, miten ne hoitavat ”sosiaalisia potilaita”, oli kyse sitten hätätilanteesta tai hätätilanteessa annetun ensiavun jälkeen annettavasta avusta. Tämä tuomio koskee hyvin erityislaatuista tapausta, jossa CPAS-keskukset ovat olleet velvollisia antamaan kiireellistä sairaanhoitoa CPAS-lain 57 §:n 2 kohdan perusteella. Brysselin ensimmäisen asteen tuomioistuin huomautti, että CPAS-keskus ei tosiasiassa koskaan anna kiireellistä sairaanhoitoa itse vaan apu annetaan erikoistuneiden sairaanhoitopalveluiden piirissä eikä tässä yhteydessä ole mitään perusteita tehdä eroa julkisen tai yksityisen palvelun välillä. Komissio kuitenkin katsoo, että velvollisuus antaa kiireellistä sairaanhoitoa koskee CPAS-keskuksia eikä hoidon antavia sairaaloita. Tässä nimenomaisessa tapauksessa paperiton muuttaja oli otettu kiireellisesti sisään brysseliläiseen yksityiseen psykiatriseen sairaalaan, joka pyysi CPAS-keskusta maksamaan potilaalle annetun kiireellisen sairaanhoidon, sillä potilas oli mitä ilmeisimmin vähävarainen. Brysselin tuomioistuin päätteli, että mikäli CPAS-keskus ei anna kiireellistä sairaanhoitoa sairaalassa, jota se itse hallinnoi, sen on maksettava yksityisen sairaalan hoitokustannukset siinä tapauksessa, että hätäpalveluhenkilöstö on päättänyt toimittaa kiireellistä hoitoa vaativan potilaan yksityiseen sairaalaan. Tässä tuomiossa on selvästi kyse poikkeuksellisesta tilanteesta, joka eroaa sosiaaliavun antamisen tavanomaisista puitteista, joissa CPAS-keskukset hyödyntävät omia (julkisia) sairaaloitaan. Tässä nimenomaisessa tapauksessa poikkeava menettely johtui siitä, että julkiset IRIS-sairaalat eivät anna tässä tapauksessa tarvittua psykiatrista hoitoa. Brysselin tuomioistuin totesi lisäksi, että ”vaikka apua annettaisiin yleensä muita sairaaloita useammin asianomaisen CPAS-keskuksen toimivaltaan kuuluvassa laitoksessa tai laitoksessa, jonka kanssa keskus on tehnyt sopimuksen, henkilö voidaan ottaa sisään toiseen laitokseen sairaalaan sisäänotettavan henkilön tilanteen kiireellisyyden perusteella”. Brysselin tuomioistuin totesi niin ikään, että jos asianomainen CPAS-keskus (tässä nimenomaisessa tapauksessa Ucclen alueen CPAS-keskus) olisi perustanut oman psykiatrisen sairaalan taikka olisi tehnyt sopimuksen tällaisen sairaalan kanssa, yksityisen sairaalan ei olisi tarvinnut hoitaa kyseistä paperitonta muuttajaa vaan se olisi voinut pyytää hänen siirtoaan kyseiseen toiseen sairaalaan. Koska tällaista toista sairaalaa ei ollut, muita vaihtoehtoja ei ollut käytettävissä, ja CPAS-keskus määrättiin näin ollen maksamaan yksityiselle sairaalalle potilaan hoidosta. Näin ollen kantelijoiden lainaamasta Brysselin tuomioistuimen tuomiosta voidaan tehdä ainoastaan se päätelmä, että tietyissä tapauksissa yksityiset sairaalat saattavat myös tilanteen kiireellisyyden takia joutua antamaan kiireellistä sairaanhoitoa paperittomille muuttajille ja että CPAS-keskusten on maksettava yksityisille sairaaloille siitä, että niiden velvollisuus antaa kiireellistä sairaanhoitoa toteutettiin tällaisella erityisellä tavalla. Sitä, että suppeassa määrässä (194) sairaustapauksia Brysselin yksityiset sairaalat voivat antaa kiireellistä sairaanhoitoa, ei siis voida tulkita näiden sairaaloiden yleiseksi velvollisuudeksi hoitaa kaikkia potilaita heidän maksukyvystään riippumatta.

                  (173)

                  Kolmanneksi (kantelijoiden mainitseman) syrjimättömyysperiaatteen (ks. edellä johdanto-osan 170 kappale) osalta on selvää, että mikään Belgian sairaala ei saa syrjiä potilaita näiden varallisuuden perusteella (eli pelkästään sen perusteella, että henkilö on rikas tai köyhä) eikä minkään muun henkilökohtaisen piirteen (esimerkiksi uskonnon tai etnisen taustan) perusteella. Kun kyse ei ole hätätilanteesta, syrjimättömyysperiaatteella sairaaloita ei kuitenkaan voida velvoittaa antamaan hoitoa ilmaiseksi, jos on odotettavissa, että potilas ei kykene maksamaan hoitoaan. Jos nämä edellytykset täyttyvät muissa kuin hätätilanteissa, sairaaloilla on objektiivinen perustelu, jonka nojalla erotella potilaat ja kieltäytyä ottamasta potilaita hoitoon (195). Kuten edellä (ks. johdanto-osan 171 kappale) on todettu, Belgian lääkäreiden velvollisuuseettisessä säännöstössä heille annetaan nimenomaisesti lupa olla hoitamatta potilaita kiireettömissä tilanteissa. Velkasovittelijoilla tehdystä kyselystä (196) käy lisäksi ilmi, että lääkärit ja sairaalat kieltäytyvät toisinaan hoitamasta potilaita, joilla on aiemmin ollut vaikeuksia maksaa hoidosta. Tässä yhteydessä on syytä mainita, että sairaalat eivät sinänsä suoralta kädeltä kieltäydy ottamasta potilaita vastaan vaan pyytävät heitä maksamaan ennakkomaksun, joka voi toimia pelotteena niille, jotka ovat vähävaraisia. Lisäksi on olemassa satunnaista näyttöä siitä, että yksityiset sairaalat toisinaan ohjaavat potilaita CPAS-keskusten hallinnoimien sairaaloiden hoitoon (197). Näistä syistä Belgian senaatissa ehdotettiin vuonna 2013 lakia (jota ei hyväksytty), jolla olisi evätty mahdollisuus kieltäytyä antamasta terveydenhuoltoa potilaille näiden talousvaikeuksien perusteella ja jolla olisi niin ikään kielletty ennakkomaksujen periminen (198). Syrjimättömyysperiaatteeseen ei siis voida vedota siinä mielessä, että se velvoittaisi kaikki Belgian (julkiset ja yksityiset) sairaalat hoitamaan kaikkia potilaita kaikissa olosuhteissa (eli myös muissa tilanteissa kuin hätätilanteissa), vaikka potilaat eivät kykenisi maksamaan hoitoaan.

                  (174)

                  Edellä todetun perusteella komissio päättelee, että hätätilanteet ja muut kuin hätätilanteet on asianmukaista erottaa toisistaan. Hätätilanteissa julkisia ja yksityisiä sairaaloita sitoo yhtä lailla (Belgian rikoslakiin perustuva) yleinen velvollisuus hoitaa potilaat ensiapua edellyttävässä hätätilanteessa. Mitään sellaista oikeusperustaa ei kuitenkaan ole olemassa, joka langettaisi yksityisille sairaaloille velvollisuuden tai antaisi niille tehtävän hoitaa potilaita myös muissa kuin hätätilanteissa heidän maksukyvystään riippumatta. LCH-lakiin sen paremmin kuin rikoslakiin ei sisälly mitään tällaista velvollisuutta, eikä myöskään syrjimättömyysperiaatteen voida katsoa asettavan tällaista velvollisuutta. Velvollisuus antaa kiireellistä sairaanhoitoa paperittomille muuttajille koskee niin ikään CPAS-keskuksia eikä hoidon antavia sairaaloita.

            IRIS-sairaaloita koskeva yleinen hoitovelvollisuus

                  (175)

                  Yksityisistä sairaaloista poiketen IRIS-sairaaloilla on kuitenkin velvollisuus (199) hoitaa kaikki potilaat kaikissa olosuhteissa, myös muissa tilanteissa kuin hätätilanteissa, potilaiden maksukyvystä ja/tai vakuutuksista riippumatta yksinomaan IRIS-sairaaloihin sovellettavien erityissääntöjen, nimittäin jäljempänä kuvattavien sairaaloiden ohjesääntöjen ja IRIS-verkoston strategisten suunnitelmien, mukaisesti. Kuten edellä (ks. johdanto-osan 24 kappale) on selitetty, CPAS-keskukset perustivat IRIS-sairaalat siinä tarkoituksessa, että CPAS-keskukset voisivat niiden avulla täyttää tehtävänsä antaa sosiaaliapua kaikille, jotka sitä tarvitsevat. CPAS-keskuksilla on velvollisuus antaa tällaista apua (sairaanhoito ja sosiaalis-lääketieteellinen hoito mukaan lukien) kaikille yksilöille ja perheille, jotka sitä tarvitsevat (200). CPAS-keskukset tarjoavat palvelunsa ilmaiseksi, ja keskukset perustettiin alun perin nimenomaan köyhien ja vähäosaisten auttamiseksi. Tältä osin IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 5 artiklassa todetaan seuraavaa:

                              ”(1)

                           IRIS-kattoyhdistyksen toimivaltaa, IRIS-Achats-yhdistyksen [hankinnoista vastaava yhdistys] toimivaltaa ja minkään muiden sellaisten elinten toimivaltaa rajoittamatta, joita kattoyhdistys voi perustaa 8 päivänä heinäkuuta 1976 sosiaalisista toimintakeskuksista säädetyn orgaanisen lain 135 j §:n nojalla ja lakien ja asetusten mukaisesti, yhdistykselle annetaan mitä laajimmat toimivaltuudet sen sairaalatehtävän toteuttamiseen.Yhdistyksen tulee toteuttaa tätä tehtävää niin, että sen ensisijaisena pyrkimyksenä on tarjota laadukasta sairaanhoitoa mahdollisimman edullisesti kaikille heidän tulotasostaan, vakuutuskelpoisuudestaan, alkuperästään ja filosofisista vakaumuksistaan riippumatta, ja toissijaisesti yhdistys pyrkii saattamaan taloutensa kestävään tasapainoon” (201).

                  (176)

                  Vastaavasti IRIS-verkoston vuosien 1996–2001 strategisen suunnitelman johdannossa mainitaan seuraavaa:
                  ”Täyttääkseen sosiaalisen tehtävänsä kaikkina hetkinä IRIS-verkoston julkiset sairaalat tarjoavat monia eri palveluita taaten jokaiselle laadukkaimman mahdollisen hoidon kaikkien yleisesti hyväksymillä taloudellisilla ehdoilla ja ovat kaikkien potilaiden käytettävissä riippumatta heidän tulotasostaan, vakuutuskelpoisuudestaan, alkuperästään ja ideologisista vakaumuksistaan” (202).

                  (177)

                  Johdanto jatkuu seuraavasti:
                  ”IRIS-verkoston suunnitelman päätavoitteena on ylläpitää Brysselissä entistä vahvempaa julkista sairaalaverkostoa, joka on kaikkien potilaiden käytettävissä riippumatta heidän tulotasostaan, vakuutuskelpoisuudestaan, alkuperästään ja ideologisista ja filosofisista vakaumuksistaan” (203).

                  (178)

                  Tämän suunnitelman eräässä toisessa osassa todetaan, että IRIS-verkoston potilashoidon peruskirjassa taataan seuraavaa:
                  ”pääsy kaikille potilaille riippumatta heidän alkuperästään, tulotasostaan, filosofisista ja ideologisista vakaumuksistaan tai heidän vakuutuskelpoisuudestaan” (204).

                  (179)

                  Lisäksi IRIS-verkoston vuosien 1996–2001 strategisessa suunnitelmassa on alaosio 2.5.4. nimeltään ”Prise en charge et traitement de toute personne se présentant dans un des hôpitaux du réseau iris”, joka sisältää seuraavat toteamukset:
                  ”Julkisten sairaaloiden [toisin sanoen IRIS-sairaaloiden] perustarkoituksena on harjoittaa sosiaalilääketiedettä; tämä edellyttää niiltä sosiaalisten tehtävien vaatimusten täyttämistä – vaikka tätä tehtävää ei tunnusteta sairaala-alaa sääntelevässä lainsäädäntö- ja sääntelykehyksessä.
                  Julkisten sairaaloiden tehtävänä on ottaa sisään ja hoitaa kaikki potilaat riippumatta heidän alkuperästään, olosuhteistaan, kulttuuristaan, vakaumuksistaan ja taudinkuvistaan. Näin ollen, koska sairaalamme ovat julkisia, niiden on noudatettava yleiskattavuuden, yhdenvertaisuuden, jatkuvuuden ja muutoksen periaatteita.

                              1.

                                 Yleiskattavuuden periaate edellyttää, että kaikki potilaat otetaan sairaalaan hoitoon, olivatpa he keitä tahansa. Sairaalan on näin ollen tarjottava mahdollisimman korkeatasoista hoitoa voidakseen vastata kaikkien potilaidensa tarpeisiin.

                              2.

                              Yhdenvertaisuuden periaate, perustuslaillinen oikeus, edellyttää, että kaikki otetaan hoitoon ilman minkäänlaista syrjintää. […]” (205)

                  (180)

                  Edellä esitetyn perusteella on selvää, että potilaiden maksukykyä ja vakuutuksia ei oteta huomioon, kun heidät otetaan IRIS-sairaaloihin sisään, joten pääsy terveydenhoitoon taataan kaikille, myös muissa kuin hätätilanteissa. IRIS-verkoston vuosien 1996–2001 strategisessa suunnitelmassa on myös useita elementtejä, joista käy ilmi IRIS-sairaaloissa tarjotun sairaalahoidon sosiaalinen luonne (esimerkiksi ”jatkaa sairaanhoidon tarjoamista markkinalogiikkaa noudattamatta” (206)) ja vahva halu tarjota laadukasta hoitoa Brysselin kaikille väestönosille, erityisesti kaikkein köyhimmille (207).

                  (181)

                  IRIS-verkoston vuosien 2002–2014 strategisessa suunnitelmassa toistetaan osa näistä keskeisistä periaatteista (kuten kaikkien potilaiden hoitoonpääsy, palveluiden saavutettavuuden parantaminen köyhän väestön keskuudessa) muun muassa lainaamalla IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 5 artiklaa (208) (ks. myös johdanto-osan 175 kappale) ja IRIS-verkoston vuosien 1996–2001 strategisen suunnitelman päätavoitetta (209) (ks. johdanto-osan 177 kappale) sekä viittaamalla IRIS-verkoston potilashoidon peruskirjaan (210) (ks. johdanto-osan 178 kappale) – näiden lisäksi strategisessa suunnitelmassa todetaan seuraavaa:
                  ”Julkiset palvelut on määriteltävä kolmen perusperiaatteen, yleiskattavuuden, yhdenvertaisuuden ja jatkuvuuden, mukaisesti. IRIS-verkoston sairaalat, jotka noudattavat näitä kolmea periaatetta ja ovat asemaltaan julkisia sairaaloita, menettelevät toiminnassaan seuraavasti:

                              —

                              sairaalat ottavat vastaan kaikki potilaat, olivatpa he keitä tahansa,

                              —

                              sairaalat hoitavat kaikkia potilaita ilman syrjintää,

                              —

                              sairaalat järjestävät potilaille suojaa ja antavat heille kaiken heidän tarvitsemansa hoidon” (211).

                  (182)

                  Edellä todetun perusteella komissio päättelee, että IRIS-sairaaloilla on velvollisuus hoitaa kaikki potilaat kaikissa olosuhteissa (eli sekä hätätilanteissa että muissa kuin hätätilanteissa), vaikka he eivät kykenisi tai eivät todennäköisesti pysty maksamaan hoidostaan ja/tai heillä ei ole vakuutusta. Tämä velvollisuus on asetettu ja annettu IRIS-sairaaloiden hoidettavaksi IRIS-sairaaloiden edellä lainatuissa ohjesäännöissä ja IRIS-verkoston laatimissa strategisissa suunnitelmissa, jotka sitovat IRIS-sairaaloita ja perustuvat CPAS-lakiin kirjattuun sosiaaliavun antamisvelvollisuuteen (CPAS-keskukset ovat siirtäneet tämän velvollisuuden IRIS-sairaaloiden hoidettavaksi näillä ohjesäännöillä ja strategisilla suunnitelmilla).

            Yleisen hoitovelvollisuuden käytännön vaikutus IRIS-sairaaloihin

                  (183)

                  Komissio toteaa niin ikään, että edellä tehty päätelmä, nimittäin se, että IRIS-sairaaloilla on velvollisuus hoitaa kaikki potilaat kaikissa olosuhteissa (eli sekä hätätilanteissa että muissa kuin hätätilanteissa) potilaiden maksukyvystä riippumatta mutta että yksityisillä sairaaloilla on velvollisuus hoitaa kaikki potilaat ainoastaan hätätilanteissa (eli kun tarvitaan välitöntä hoitoa henkeä uhkaavissa tilanteissa), käy ilmi myös IRIS-sairaaloissa ja Brysselin pääkaupunkialueen yksityisissä sairaaloissa hoidettujen potilaiden erilaisista profiileista ja asianomaisten sairaaloiden hinnoittelupolitiikasta.

                  (184)

                  Ensinnäkin on todettava, että vuosien 2002–2014 strategisessa suunnitelmassa viitataan myös siihen, että sosioekonomisesti heikossa asemassa olevien potilaiden hoito tuottaa muita pienempiä tuloja (212) ja synnyttää muita suurempia kustannuksia (213) – tällaisia potilaita ovat merkittävä osa IRIS-sairaaloissa hoidetuista potilaista. Tässä yhteydessä on syytä mainita, että IRIS-sairaalat ovat sopineet lääkäreidensä kanssa siitä, että CPAS-keskusten potilailta ja pienituloisilta potilailta (jotka ovat oikeutettuja normaalia suurempaan INAMI-sairausvakuutuslaitoksen maksamaan korvaukseen) ei voida periä lisämaksuja (ks. taustatiedot johdanto-osan 46 kappaleen c kohdasta). Yhden hengen huoneisiin (vain tästä huonetyypistä voidaan periä lisämaksuja) sijoitettujen potilaiden osuus on paljon pienempi kuin Brysselin pääkaupunkialueella keskimäärin (214). Yhdeltä mutuelle-organisaatiolta (215) saatujen tietojen perusteella käy lisäksi ilmi, että silloin, kun IRIS-sairaalat perivät lisämaksuja, ne ovat paljon pienempiä kuin hallintoalueella keskimäärin (keskimäärin 25–67 prosenttia pienempiä). Vastaavasti Brysselin tiettyjen yksityisten sairaaloiden potilailtaan samana tarkastelukautena perimät hinnat olivat keskimäärin 180 prosenttia sosiaaliturvajärjestelmässä asetettuja hintoja korkeampia.

                  (185)

                  IRIS-sairaaloille on annettu yleinen hoitovelvollisuus sen varmistamiseksi, että potilaat, jotka eivät voi maksaa hoidostaan, joilla ei ole yksityistä vakuutusta ja joiden hoitoa ei makseta (tai maksetaan vain osittain) sosiaaliturvajärjestelmästä, saavat tarvitsemansa sairaanhoidon. Näiden potilaiden huomattavana alaryhmänä ovat edellä mainitut paperittomat muuttajat, sillä he eivät kuulu Belgian sosiaaliturvan piiriin eivätkä yleensä pysty maksamaan itse hoitoaan. Brysselin pääkaupunkialueella 85 prosentissa tällaisista tapauksista nämä muuttajat saavat kiireellistä sairaanhoitoa IRIS-sairaaloissa (ks. johdanto-osan 172 kappale), vaikka näissä sairaaloissa on ainoastaan 35 prosenttia hallintoalueen kaikista sairaalapaikoista. Toinen tilannetta hyvin kuvaava indikaattori on liittovaltion terveysministeriön asteikko (216), jossa kaikki Belgian sairaalat on asetettu järjestykseen niiden potilaiden sosioekonomisen profiilin perusteella (ks. alla oleva taulukko 1 ja edellä oleva johdanto-osan 40 kappale). Sijoitus tällä asteikolla kertoo muun muassa siitä, miten paljon sairaalalla on potilaita, jotka eivät voi maksaa hoidostaan, jotka eivät kuulu sosiaaliturvan piiriin ja joiden hoitokustannukset CPAS-keskukset (217) voivat korvata (ks. myös johdanto-osan 187–188 kappale) (218). Vuosina 2007–2013 tämän asteikon kaikki kolme ylintä sijaa kuuluivat kaikista Belgian sairaaloista IRIS-sairaaloille (poikkeuksia olivat Institut Bordet ja HUDERF, jotka ovat erikoissairaaloita). Samalla ajanjaksolla Brysselin yksityisiä sairaaloita ei sen sijaan löydy edes 20 ylimmältä sijalta, mikä viittaa siihen, että niissä potilaiden keskimääräinen sosioekonominen profiili on paljon parempi kuin IRIS-sairaaloissa. Vaikka tämän asteikon laadinnassa käytetään muitakin kuin maksukyvyttömiin taikka vakuuttamattomiin potilaisiin liittyviä kriteereitä, se asettaa kuitenkin taas kyseenalaiseksi kantelijoiden väitteen siitä, että Brysselin yksityisillä sairaaloilla olisi velvollisuus hoitaa kaikkia potilaita kaikissa olosuhteissa, ja antaa lisänäyttöä siitä, että todellisuudessa ainoastaan IRIS-sairaaloilla on tällainen velvollisuus. Jos Brysselin yksityisiä sairaaloita koskisi tällainen velvollisuus, niiden odottaisi sijoittuvan luokituksessa ylemmäs.

                     Taulukko 1

                     Liittovaltion terveysministeriön laatima asteikko, jossa sairaalat asetetaan järjestykseen niiden potilaiden sosioekonomisen profiilin perusteella (*= IRIS-sairaala, += yksityinen brysseliläinen sairaala)

                              2007

                              2008

                              2009

                              2010

                              2011

                              2012

                              2013

                              CHU Saint-Pierre*

                              1.

                              1.

                              1.

                              1.

                              1.

                              1.

                              1.

                              CHU Brugmann*

                              2.

                              2.

                              2.

                              2.

                              2.

                              2.

                              2.

                              Hôpitaux IRIS Sud*

                              5.

                              3.

                              3.

                              3.

                              3.

                              3.

                              3.

                              HUDERF*

                              62.

                              4.

                              4.

                              6.

                              Ei tietoa

                              5.

                              Ei tietoa

                              Institut Bordet*

                              23.

                              16.

                              31.

                              34.

                              Ei tietoa

                              18.

                              35.

                              Clin. Ste Anne St Remi+

                              52.

                              42.

                              52.

                              62.

                              40.

                              32.

                              28.

                              Clinique Saint Jean+

                              25.

                              21.

                              44.

                              59.

                              39.

                              27.

                              Ei tietoa

                              Cliniques de l'Europe+

                              64.

                              24.

                              90.

                              93.

                              61.

                              63.

                              62.

                              CHIR Edith Cavell+

                              110.

                              103.

                              108.

                              105.

                              Ei tietoa

                              105.

                              103.

                              Clinique Univ. Erasme+

                              49.

                              41.

                              48.

                              58.

                              51.

                              41.

                              36.

                              Clinique Univ. St Luc+

                              93.

                              67.

                              95.

                              94.

                              76.

                              Ei tietoa

                              Ei tietoa

                              UZ Brussel+

                              80.

                              74.

                              91.

                              97.

                              78.

                              Ei tietoa

                              Ei tietoa

                  (186)

                  Kantelijoiden tekemä viittaus Mutualités Chrétiennes -järjestön helmikuussa 2004 ilmestyneeseen julkaisuun (ks. johdanto-osan 72 kappale), jossa tarkastellaan ainoastaan vuotta 2001 ja jonka perusteella näyttäisi siltä, että yksityiset sairaalat hoitavat yli 60 prosenttia ”sosiaalisista potilaista” Brysselin pääkaupunkialueella, on asetettava oikeaan yhteyteen. Ilmaisusta ”sosiaaliset potilaat” voi saada sen kuvan, että kyse on potilaista, jotka eivät voi maksaa hoidostaan ja jotka kaikki kuuluisivat näin ollen yleisen hoitovelvollisuuden piiriin. Näin ei kuitenkaan ole seuraavista syistä:

                              —

                              Ennen kaikkea julkaisun määritelmään ”sosiaalisista potilaista” (219) lasketaan kuuluvaksi vain henkilöt, jotka kuuluvat Belgian sosiaaliturvan piiriin (220), eikä määritelmä näin ollen sisällä potilaita, jotka eivät voi maksaa hoidostaan ja jotka ovat sosiaaliturvan ulkopuolella. Yleinen hoitovelvollisuus on kuitenkin olennainen nimenomaan jälkimmäisen potilasryhmän kannalta, ja tästä potilasryhmästä aiheutuu myös IRIS-sairaaloiden huomattavin taloudellinen rasitus (ks. myös johdanto-osan 187–188 kappale). Julkaisussa käytetyn laaja-alaisen määritelmän perusteella noin 20 prosenttia yksityisiin sairaaloihin sisäänotetuista potilaista (ja vastaavasti 26 prosenttia julkisiin sairaaloihin otetuista potilaista) Brysselin alueella olisi katsottava ”sosiaalisiksi potilaiksi”, ja yksityiset sairaalat olisivat hoitaneet likimain 66 prosenttia kaikista näistä potilaista vuonna 2001.

                              —

                              Toiseksi niin ikään ”epävarmassa taloudellisessa tilanteessa olevat potilaat” (221), jotka tässä julkaisussa määritellään ”sosiaalisten potilaiden” alaryhmäksi, kuuluvat sosiaaliturvan piiriin, eikä ole mitään syytä olettaa, että he eivät kykenisi maksamaan hoidosta omavastuuosuuttaan. Voidaan kuitenkin väittää, että tällaisten ”epävarmassa taloudellisessa tilanteessa olevien potilaiden” tapauksessa saattaa olla todennäköisempää, että potilaat eivät kykene maksamaan sairaalalle omavastuuosuuttaan. Julkaisun tietojen mukaan julkiset sairaalat hoitavat ”epävarmassa taloudellisessa tilanteessa olevista potilaista” noin 48 prosenttia, kun taas Brysselin yksityiset sairaalat hoitavat heistä 52 prosenttia. Julkiset sairaalat hoitavat kuitenkin tällaisista potilaista suhteessa paljon suuremman osuuden kuin niiden markkinaosuuden (sairaalapaikkojen ja sisäänotettujen potilaiden määrän) perusteella voitaisiin odottaa. Julkisiin sairaaloihin sisäänotetuista potilaista 9,5 prosenttia olisi tällöin ”epävarmassa taloudellisessa tilanteessa olevia potilaita”, kun vastaava luku yksityisillä sairaaloilla olisi vain 4,1 prosenttia.

                              —

                              Kolmanneksi havainto, jonka mukaan Brysselin yksityiset sairaalat olisivat vuonna 2001 hoitaneet 52 prosenttia ”epävarmassa taloudellisessa tilanteessa olevista potilaista” (ja vastaavasti 66 prosenttia ”sosiaalisista potilaista”), ei kuitenkaan millään tavoin muuta päätelmää, jonka mukaan ainoastaan IRIS-sairaaloilla on yleinen hoitovelvollisuus. Koska yksityisillä sairaaloilla ei ole mitään oikeudellista velvollisuutta hoitaa kaikkia potilaita heidän maksukyvystään ja vakuutuksistaan riippumatta, yksityisten sairaaloiden mahdollisesti tekemät päätökset antaa hoitoa ”epävarmassa taloudellisessa tilanteessa oleville” tai ”sosiaalisille” potilaille muissa kuin hätätilanteissa olisivat täysin vapaaehtoisia ja voitaisiin kumota milloin tahansa. Lisäksi on huomattava, että kaikkein haavoittuvimmassa asemassa oleva potilasryhmä, toisin sanoen potilaat, jotka eivät kuulu sosiaaliturvan piiriin ja joilla ei ole mitään muitakaan vakuutuksia, ei sisälly julkaisun tilastoihin. Tämä selittää myös sen, miksi julkaisun vuotta 2001 kuvaavat luvut ja liittovaltion terveysministeriön asteikon (ks. johdanto-osan 185 kappale) tiedot vuosilta 2007–2013 ovat ilmeisen erilaiset. Ministeriön asteikossa otetaan huomioon niiden potilaiden osuus, jotka eivät kuulu sosiaaliturvan piiriin, kun taas julkaisun tilastoissa huomioidaan vain sosiaaliturvan piiriin kuuluvat potilaat.

                        Kaikista edellä mainituista syistä komissio katsoo, että Mutualités Chrétiennes -järjestön julkaisua ja sen sisältämiä vuotta 2001 kuvaavia tilastoja ei voida pitää näyttönä siitä, että IRIS-sairaaloilla ei olisi yleistä hoitovelvollisuutta tai että Brysselin yksityisillä sairaaloilla olisi vastaava velvollisuus.

                  (187)

                  IRIS-sairaaloille annetulla yleisellä hoitovelvollisuudella varmistetaan, että muiden muassa syvissä talousvaikeuksissa olevat potilaat, poliittiset pakolaiset ja laittomat maahanmuuttajat saavat hoitoa kaikissa olosuhteissa. Mikäli tällaiset potilaat eivät kykene maksamaan hoitoaan ja heillä ei ole vakuutusta (sosiaaliturvaa tai yksityistä sairausvakuutusta), CPAS-keskukset kattavat näiden potilaiden kustannukset vain, jos tietyt edellytykset täyttyvät. Tällaisiin korvauksiin sovellettavien sääntöjen vahvistamiseksi IRIS-sairaalat ja 17 Brysselin pääkaupunkialueen 19 CPAS-keskuksesta on tehnyt niin sanottuja monenkeskisiä sosiaalihuollon kotipaikkaa (domicile de secours) koskevia sopimuksia. Kun kyse on kiireettömästä hoidosta, CPAS-keskukset ohjaavat potilaat IRIS-sairaaloihin ja antavat heidän mukaansa kirjallisen sitoumuksen (niin sanottu réquisitoire) siitä, että CPAS-keskus tulee kattamaan potilaan hoitokustannukset. Jos potilaat esittävät tämän asiakirjan (réquisitoire), IRIS-sairaalat lähettävät laskun suoraan CPAS-keskuksille. Kiireellisissä tapauksissa tätä menettelyä ei tietenkään voida noudattaa. Sen sijaan CPAS-keskus korvaa kustannukset, jos seuraavat ehdot täyttyvät: i) keskukselle voidaan esittää lääkärintodistus, joka vahvistaa henkilön kiireellisen sairaalan ottamisen tai välittömän hoidon tarpeen, ja ii) CPAS-keskus voi vahvistaa sairaalan sosiaalista selvitystä varten keräämien tietojen pohjalta, että henkilö on vähävarainen. Vaadittujen tietojen keruu on IRIS-sairaaloiden sosiaalipalveluista vastaavien osastojen keskeinen tehtävä (ks. myös johdanto-osan 210–211 kappale) (222).

                  (188)

                  Jos edellä mainitut edellytykset täyttyvät (réquisitoire kiireettömän hoidon osalta ja lääkärintodistus ja sosiaalinen selvitys kiireellisen hoidon osalta), CPAS-keskukset korvaavat IRIS-sairaaloille niiden potilaiden hoitokustannukset, jotka eivät voi maksaa hoitoaan ja joilla ei ole vakuutusta. Tämä ei kuitenkaan vapauta IRIS-sairaaloita kokonaan yleisen hoitovelvollisuuden synnyttämästä rasituksesta. Saadakseen CPAS-keskuksilta korvauksia IRIS-sairaaloiden on kerättävä tiedot sosiaalisia selvityksiä varten (vuonna 2012 ne keräsivät tiedot 25 749 tapauksesta). Tämä on yksi syy siihen, miksi IRIS-sairaalat työllistävät yli kaksi kertaa enemmän sosiaalityöntekijöitä kuin esimerkiksi yliopistolliset sairaalat (ks. johdanto-osan 213 kappale). CPAS-keskukset eivät kuitenkaan maksa korvauksia niistä kustannuksista, joita IRIS-sairaaloille aiheutuu tietojen keräämisestä sosiaalisiin selvityksiin (223). Lisäksi CPAS-keskusten maksusuorituksissa on pidempiä viiveitä (toisinaan yli vuoden viiveitä) kuin mutuelle-järjestöillä ja vakuutusyhtiöillä (molemmat maksavat korvaukset 1–2 kuukauden kuluessa laskun saamisesta). Näin ollen IRIS-sairaalat joutuvat ennakkorahoittamaan näitä kustannuksia pidemmälle ajalle kuin ”tavallisten” potilaiden tapauksessa. Brysselin CPAS-keskukset olivat 31 päivänä joulukuuta 2010 IRIS-sairaaloille velkaa noin 35 miljoonaa euroa (josta noin 71 prosenttia koski vuoden 2010 laskuja, 12 prosenttia vuoden 2009 laskuja ja suunnilleen 13 prosenttia näitä edeltävien vuosien laskuja). IRIS-sairaalat arvioivat, että 2 prosentin vuotuisella nimelliskorolla pitkien maksuviiveiden kustannukset nousivat arviointihetkellä noin 700 000 euroon (224). Lisäksi on niin, että kaikki ne henkilöt, joilla ilmenee vaikeuksia hoitolaskujen maksamisessa, eivät ole oikeutettuja saamaan tukea CPAS-keskuksilta (225). Koska IRIS-sairaaloita sitoo yleinen hoitovelvollisuus, ne hoitavat kuitenkin myös ne potilaat, joista niillä ei ole CPAS-keskuksen sitoumusta maksaa kustannukset. Tällaisissa tilanteissa IRIS-sairaalat lähettävät laskun potilaille, jotka eivät aina pysty sitä maksamaan. Tämän seurauksena IRIS-sairaaloilla on paljon enemmän saatavia, joita ei voida periä takaisin, kuin Belgian muilla julkisilla sairaaloilla ja yksityisillä sairaaloilla (226). IRIS-sairaalat arvioivat, että vuonna 2010 niiden poistettujen saatavien määrä ylitti Belgian julkisten sairaaloiden keskiarvon noin […] miljoonalla eurolla.

                  (189)

                  Tämän lisäksi on tärkeää asettaa oikeaan yhteyteen BMF-rahoitusbudjetin B8-osasta annettava rahoitus, jota myönnetään sairaaloille, joiden potilaiden sosioekonominen profiili on matala. Tämän rajoitetun liittovaltiollisen rahoituksen tarkoituksena on korvata osa ”sosiaalisiin potilaisiin” liittyvistä kustannuksista (esimerkiksi kustannukset, jotka aiheutuvat siitä, että tällaiset potilaat viipyvät sairaalassa keskimäärin muita potilaita pidempään), mutta se ei ole korvausta yleisen hoitovelvollisuuden täyttämisestä. B8-osasta annettava rahoitus ei korvaa sosiaalisten potilaiden hoidosta sairaaloille koituvia todellisia kustannuksia (kuten sosiaalisten potilaiden maksamattomia laskuja tai ylimääräisten sosiaalityöntekijöiden tarvetta). Sen sijaan sairaaloille jaetaan kiinteämääräinen budjetti (koko Belgian alueella budjetti on suunnilleen 25 miljoonaa euroa vuodessa) sen mukaan, miten sairaalan potilaiden sosioekonominen profiili sijoittuu suhteessa muihin sairaaloihin (ks. johdanto-osan 185 kappale). Koska kyseisen sijoitusasteikon kolme ylintä sijaa ovat IRIS-sairaaloilla, nämä sairaalat saavat myös enemmän B8-osan rahoitusta kuin asteikossa alemmas sijoittuneet sairaalat (kuten Brysselin yksityiset sairaalat). Syy siihen, miksi sekä julkiset että yksityiset sairaalat voivat periaatteessa saada tätä rahoitusta, on se, että vaikka sairaaloilla ei olisi samanlaista yleistä hoitovelvollisuutta kuin IRIS-sairaaloilla, ne voivat silti vapaasti hoitaa sosiaalisia potilaita. Sairaalat saattavat menetellä näin, sillä eivät kaikki sosiaaliset potilaat ole maksukyvyttömiä tai vakuuttamattomia. Sosiaaliturvan piiriin kuuluviin sosiaalisiin potilaisiin sovelletaan itse asiassa usein alempia hintoja, ja INAMI maksaa hoidosta tavallista suuremman osuuden, mikä pienentää sairaalan taloudellista riskiä. Lisäksi on huomattava, että Belgian jokainen CPAS-keskus ei ole päättänyt perustaa omaa sairaalaa. Näin ollen CPAS-keskukset saattavat turvautua yksityisiin sairaaloihin täyttääkseen sosiaaliavun antamisvelvoitteensa. Tällaisissa tilanteissa yksityinen sairaala hoitaisi luonnollisesti suuren määrän sosiaalisia potilaita ja voisi myös saada BMF-rahastosta maksettavaa B8-osan rahoitusta. Brysselin pääkaupunkialueella CPAS-keskukset voivat kuitenkin hyödyntää julkisia IRIS-sairaaloita, mikä selittää sen, että Brysselin yksityisissä sairaaloissa potilaiden keskimääräinen sosioekonominen profiili on johdanto-osan 185 kappaleen asteikossa paljon korkeampi kuin IRIS-sairaaloissa. Kaikista näistä syistä BMF-rahoitusbudjetin B8-osan rahoitusta ei voida tulkita osoitukseksi siitä, että kaikilla Belgian sairaaloilla olisi yleinen hoitovelvollisuus.

            Päätelmät IRIS-sairaaloiden yleisestä hoitovelvollisuudesta

                  (190)

                  Edellä todetun perusteella komissio tekee päätelmän, että yleinen hoitovelvollisuus koskee ainoastaan IRIS-sairaaloita, velvollisuus on annettu ja määritelty selkeästi IRIS-sairaaloiden ohjesäännöissä ja IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa CPAS-lain vaatimusten mukaisesti (ks. johdanto-osan 29–30 kappale) ja velvollisuus käy ilmi myös asteikosta, jossa sairaalat asetetaan järjestykseen niiden sosioekonomisen potilasprofiilin perusteella (ks. johdanto-osan 185 kappale). Tällä velvollisuudella varmistetaan, että vähävaraiset henkilöt saavat Brysselin pääkaupunkialueella asianmukaista sairaanhoitoa, vaikka he eivät kykenisi maksamaan hoidostaan, myös muissa kuin hätätilanteissa. Tällä tavoin IRIS-sairaalat tarjoavat sosiaali- ja terveydenhuoltoa, joka vastaa paikallisen väestön tarpeisiin. Kuten johdanto-osan edellisessä kappaleessa selostettiin, vain osa tämän velvollisuuden synnyttämästä rasitteesta katetaan suoraan (esimerkiksi CPAS-keskusten maksamina hoitokustannusten korvauksina). Jäljelle jäävä osa rasitteesta katetaan näin ollen tässä päätöksessä tarkasteltavalla alijäämän korvausmekanismilla.

            II.   Velvollisuus tarjota kattava valikoima perussairaalapalveluja useissa toimipaikoissa

                  (191)

                  Belgian viranomaiset katsovat, että IRIS-sairaaloilla on lisäksi erityinen velvollisuus tarjota kattava valikoima perussairaalapalveluja useissa toimipaikoissa Brysselin pääkaupunkialueella. Kantelijoiden mukaan ei kuitenkaan ole selvää, mitä velvollisuus tarjota kattavaa perussairaalahoitoa ”useissa toimipaikoissa” sisältää tai missä määrin velvollisuudesta aiheutuu IRIS-sairaaloille lisärasitteita. Kantelijat eivät kuitenkaan väitä, että Brysselin yksityisillä sairaaloilla olisi tällaista velvollisuutta.

                  (192)

                  Komissio toteaa, että LCH-laki ei edellytä, että sairaalat (julkiset tai yksityiset) toimisivat useissa toimipaikoissa. Sen sijaan sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmä määrittää Belgian kullakin hallintoalueella tarjottavien sairaalapaikkojen sallitun enimmäismäärän. Brysselin pääkaupunkialueella (yleisten) sairaalapaikkojen lukumäärän yläraja on noin 7 260 paikkaa, ja kullakin brysseliläisellä sairaalalla on lupa hoitaa tiettyä määrää sairaalapaikoista asianomaisen rajan puitteissa. Periaatteessa sairaala, jonka kapasiteetti on saanut ohjelmointijärjestelmän hyväksynnän, voi vapaasti päättää, haluaako se – ja jos, niin missä määrin – keskittää sairaalapaikkansa yhteen toimipaikkaan vai jakaa ne useisiin toimipaikkoihin kyseisellä alueella. Vastaavasti se voi myös päättää, ylläpitääkö se tiettyjä osastoja useissa toimipaikoissa vai tarjoaako se sitä vastoin eri toimipaikoissaan erityyppisiä hoitoja. Tältä osin eräät Brysselin yksityiset sairaalat ovat vapaasti päättäneet toimia useassa toimipaikassa, kun taas toiset toimivat vain yhdessä toimipaikassa (227). Yksityiset sairaalat voivat kuitenkin milloin tahansa päättää keskittää sairaalapaikkansa ja osastonsa yhteen toimipaikkaan (228). On myös syytä huomauttaa, että ohjelmointijärjestelmän asettamissa rajoissa (229) yksityiset sairaalat voivat myös vapaasti valita, minkälaista hoitoa ne tarjoavat, mikä antaa niille mahdollisuuden erikoistua kaikkein tuottoisimpiin terveydenhoidon aloihin (230).

            IRIS-sairaaloita koskeva usean toimipaikan velvollisuus

                  (193)

                  IRIS-sairaaloiden tapauksessa kunnat ja CPAS-keskukset asettivat etusijalle paikallisten hoitopalveluiden säilymisen sairaalapaikkojen keskittämisen sijaan. Eritoten ne päättivät tarjota kattavan valikoiman perushoitopalveluita kaikissa toimipaikoissa, mikä edellytti väistämättä päällekkäisiä infrastruktuureita, välineitä ja toimintaa ja aiheutti näin ollen huomattavia kustannuksia. Tätä taustaa vasten CPAS-keskukset ja kunnat tekivät Brysselin vuoden 1995 sairaaloiden rakenneuudistuksen yhteydessä tietoisen päätöksen säilyttää silloiset useassa eri toimipaikassa tuotetut paikalliset sairaalapalvelut, jotka tarjosivat kattavan valikoiman hoitoja, vastatakseen paikallisen väestön tarpeisiin. Ne totesivat, että paikalliset lääkinnällis-sosiaaliset tarpeet, joita varten julkiset sairaalat oli alun perin perustettu, eivät olleet lakanneet olemasta. Tässä yhteydessä on huomautettava, että valtaosa IRIS-sairaaloiden toimipaikoista sijaitsee Brysselin pääkaupunkialueen köyhimmissä kunnissa (ks. myös johdanto-osan 202 kappale). Näin ollen julkiset viranomaiset luopuivat tietoisesti tehokkuushyötyjen tavoittelusta, mikä oli niiden puhtaasti taloudellisten etujen näkökulmasta vahingollista, ja päättivät sen sijaan pitää sairaaloiden kaikki silloiset toimipaikat toiminnassa, vaikka tiesivätkin, että liittovaltiolliset sairaalatoiminnan rahoitustoimenpiteet eivät kattaisi kaikkia kustannuksia (kuten infrastruktuurin päällekkäisyydestä johtuvia kustannuksia ja moninkertaisia toimintakustannuksia, ks. myös johdanto-osan 203 kappale). Tämä päätös kuvastuu IRIS-sairaaloiden strategisissa suunnitelmissa, ja se velvoittaa IRIS-sairaalat pitämään sairaaloiden kaikki toimipaikat käytössä niin, että potilaat voivat saada kaikki perushoidot mahdollisimman lähellä kotiaan.

                  (194)

                  Erityisesti IRIS-verkoston vuosien 1996–2001 strategisen suunnitelman rakenneuudistuksen pääperiaatteita koskevassa osassa todetaan seuraavaa:
                  ”Sairaalatoiminta pidetään hajautettuna ja tarjotaan kattavat avohoitopalvelut. Toimintaa jatketaan nykyisissä yhdeksässä toimipaikassa” (231)
                      (232).
                  […]
                  ”Ydintoimintaa jatketaan näissä eri toimipaikoissa. Potilaat, erityisesti iäkkäät potilaat, voivat siis edelleen saada sairaalahoitoa kohtuullisen matkan päässä kodistaan” (233).

                  (195)

                  Vuosien 1996–2001 strategisessa suunnitelmassa painotetaan lisäksi sitä, että IRIS-sairaalat hoitavat pääasiassa sairaaloiden lähellä asuvia potilaita, ja siksi sairaaloista käytetään nimitystä ”lähisairaalat” (234). Lisäksi IRIS-sairaalat haluavat ”taata [IRIS-sairaaloiden] palveluiden riittävyyden kaupungin väestön tarpeiden tyydyttämiseksi […] ja parantaa [IRIS-sairaaloiden] saavutettavuutta kaikissa väestönosissa, erityisesti vähäosaisten keskuudessa” (235).

                  (196)

                  Vuosien 2002–2014 strategisessa suunnitelmassa todetaan lisäksi seuraavaa:
                  ”IRIS-sairaalat noudattavat potilaskeskeisen organisaation periaatetta ja ovat osa julkista verkostoa, jossa laitokset pyrkivät yhteistyössä varmistamaan lähi- ja erikoishoidon saatavuuden” (236).

                  (197)

                  Strategisessa suunnitelmassa todetaan lähihoidosta lisäksi seuraavaa:
                  ”Kun otetaan huomioon IRIS-sairaaloiden toimipaikkojen maantieteellinen sijoittuminen ja sairaaloiden merkittävä vaikutus koko väestön – ja hätää kärsivien ihmisten – terveyteen, sairaaloiden ensisijaisena tavoitteena on varmistaa, että kussakin toimipaikassa tarjotaan laadukasta lähisairaanhoitoa, joka toimii tehokkaasti ja on kaikkien saatavilla.
                  IRIS-sairaaloiden – lukuun ottamatta Institut Bordet -sairaalaa ja Kuningatar Fabiolan yliopistollista lastensairaalaa [HUDERF] (237), jotka ovat yhteen lääketieteen alaan erikoistuneita johtavia sairaaloita – pääpyrkimyksenä on tarjota lähisairaanhoitoa, jolla vastataan lähikunnissa asuvien potilaiden paikalliseen tarpeeseen” (238).

                  (198)

                  IRIS-verkoston vuosien 2002–2014 strategisessa suunnitelmassa todetaan lisäksi, että perushoitoon liittyvän lähisairaanhoidon ohella IRIS-sairaalat tarjoavat myös erikoishoitoa (eli tavallista laajemman ja/tai erikoisosaamiseen perustuvan hoitovalikoiman) (239). Tällaista hoitoa ei kuitenkaan tarjota kaikissa toimipaikoissa (joskin useimmiten useammassa kuin yhdessä paikassa), ja hoidon tarjoaminen riippuu IRIS-verkoston tasolla laadittavista suunnitelmista (240). Päämääränä on aina taata, että koko Brysselin väestö saa parasta mahdollista hoitoa (lähisairaanhoidossa tai erikoishoidossa) (241). Tämä strateginen suunnitelma sisältää myös tarkat taulukot, joista ilmenee, millaista perushoitoa ja erikoishoitoa kussakin IRIS-sairaaloiden toimipaikassa tarjotaan. Perushoitotoiminnasta käytetään ilmaisua ”taso 1 – lähitaso”, kun taas erikoishoitotoimintaa kuvataan ilmaisuilla ”taso 2 – erikoistaso” ja ”taso 3 – huipputaso” (242). IRIS-sairaalat ovat siis hyvin selvillä siitä, minkälaista hoitoa niiden tulee tarjota kussakin toimipaikassa.

                  (199)

                  IRIS-sairaaloiden perustamisen yhteydessä haluttiin pitää huolta erityisesti siitä, että julkisissa sairaalapalveluissa säilyi ”paikallistason edustus”, jotta voitaisiin varmistaa, että IRIS-sairaaloissa tunnetaan perusteellisesti paikallisväestön lääkinnällis-sosiaaliset tarpeet ja niitä hallinnoidaan näiden tarpeiden edellyttämällä tavalla. Tämä pyrkimys näkyy rakenneuudistussopimuksessa ja sitä täydentävässä 19 päivänä toukokuuta 1994 tehdyssä yhteistyösopimuksessa (243) sekä IRIS-sairaaloiden hallinnointielinten kokoonpanossa (244). Tarkemmin sanoen ohjesääntöjen 11 artiklan mukaan kunnanvaltuusto ja sosiaalipalveluihin liittyviä asioita käsittelevä neuvosto (joka toimii kunnallistasolla) valitsevat enemmistön IRIS-sairaaloiden sairaalayhdistysten yleiskokouksen jäsenistä, kun taas CPAS-keskusten johtaja ja puheenjohtaja nimitetään jäseniksi viran puolesta. Vastaavasti yleiskokouksen julkisten viranomaisten valtuuskunnan jäsenet nimittävät 10 jäsentä hallintoneuvoston 14 jäsenestä (ohjesääntöjen 27 artiklan mukaisesti).

                  (200)

                  Pyrkimys hallinnoida IRIS-sairaaloita paikallisen väestön lääkinnällis-sosiaalisten tarpeiden mukaan vahvistettiin IRIS-verkoston hallintoneuvoston 20 päivänä marraskuuta 1996 pitämässä kokouksessa, jossa vuosien 1996–2001 strategiseen suunnitelmaan tehtiin lisäys, jossa todettiin selväsanaisesti seuraavaa:
                  ”Nämä rajoitteet, jotka ovat tehneet rakenneuudistuksen välttämättömäksi, on ratkaistava tavalla, jossa otetaan huomioon meidän laajemmat strategiset tavoitteemme, jotka voidaan ilmaista seuraavasti:

                              —

                              julkisten IRIS-sairaaloiden verkoston pitää olla tulevaisuudessakin Brysselin terveydenhuoltojärjestelmän keskeinen osatekijä;

                              —

                              sairaaloidemme on mukauduttava Brysselin väestön muuttuviin tarpeisiin;

                              —

                                 uudistettu verkosto on rakennettava potilaita varten ja heidän ympärilleen;

                              —

                              verkoston nykyaikaistamisen on saatava uutta pontta yleensä sairaalayhteisössä ja erityisesti lääkärikunnan keskuudessa.”

                  (201)

                  Lisäksi tässä lisäyksessä todetaan seuraavaa:
                  ”Tältä osin rakenneuudistuksessa on taattava seuraavat seikat:

                              —

                              lääketieteellisen toiminnan ja hoitotoiminnan on jatkuttava kaikissa sairaaloiden toimipaikoissa, jotta voimme tarjota paikallisia sairaanhoitopalveluja tehtävämme mukaisesti;

                              —

                              sairaaloiden on pyrittävä taloudelliseen tasapainoon;

                              —

                              on edistettävä verkoston harmonista kehitystä yleisen edun ja kunkin yksikön erityisten etujen tasapainottamiseksi;

                              —

                              verkostoon kuuluvien yksiköiden välistä koordinointia ja yhteistyötä on parannettava;

                              —

                              verkoston on oltava helposti saavutettavissa ja sen julkinen asema on säilytettävä;

                              —

                              […]” (245).

            IRIS-sairaaloita koskeva usean toimipaikan velvollisuus varsinaisena yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvänä palveluna

                  (202)

                  Komissio tarkasteli lisäksi väitettä, jonka kantelijat esittivät unionin yleisen tuomioistuimen käsitellessä asiaa (ks. 4.2 jakso) ja jonka mukaan paikallisia terveydenhuoltotarpeita tarkasteltaessa tulisi ottaa huomioon se, että Brysselin pääkaupunkialueella toimii suuri määrä julkisia ja yksityisiä sairaaloita. Kuten edellä on selitetty, sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmässä Brysselin pääkaupunkialueen yleisten sairaalapaikkojen enimmäismääräksi asetetaan 7 260 sairaanhoitopalveluiden ylitarjonnan välttämiseksi. Julkiset ja yksityiset sairaalat osallistuvat yhdessä tämän paikkamäärän kattamiseen vastatakseen sairaalahoidon tarpeeseen Brysselin pääkaupunkialueella. Ohjelmointijärjestelmässä otetaan kuitenkin huomioon vain alueellisen tason lääkinnälliset tarpeet, eikä järjestelmä huomioi tietyn väestöryhmän sosiaalisia tarpeita ja maantieteellisten alueiden sosiaalisia erityisolosuhteita. Kyseisten sosiaalisten tarpeiden arviointi kuuluu CPAS-keskusten toteuttaman sosiaalitukipolitiikan piiriin (eli kunnalliselle tasolle). IRIS-sairaaloiden edeltäjät perustettiin sosiaalisten tarpeiden täyttämiseksi, ja rakenneuudistuksen jälkeen IRIS-sairaaloiden eri toimipaikat säilytettiin siksi, että ne vastaavat edelleen aitoon sosiaaliseen tarpeeseen (ks. johdanto-osan 82–84 ja 91 kappale). Koska vain IRIS-sairaalat tarjoavat sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua, niiden on myös välttämätöntä ja pakko toimia useassa eri toimipaikassa. Brysselin pääkaupunkialueen köyhille asukkaille ei ole tärkeää ainoastaan se, että he voivat saada sairaalahoitoa kotinsa lähellä, vaan myös se, että he voivat olla varmoja siitä, että heille annetaan hoitoa, vaikka he eivät kykenisi sitä maksamaan, ja että he voivat pyytää tukea sairaalan sosiaalipalveluja tarjoavalta osastolta. Velvoittamalla IRIS-sairaalat ylläpitämään toimintaansa useissa eri toimipaikoissa Brysselin kunnat ja CPAS-keskukset haluavat varmistaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tarjotaan juuri siellä, missä niitä tarvitaan. Tässä yhteydessä on syytä huomauttaa, että kymmenen IRIS-sairaaloiden yhdestätoista toimipaikasta sijaitsee kunnissa, joissa keskitulo ei ylitä Brysselin pääkaupunkialueen mediaania (246). Sen sijaan viisi alueen yhdestätoista yksityisestä sairaalasta sijaitsee kunnissa, joissa keskitulo ylittää mediaanin (247). Alla olevan kartan (248) (ks. kuvio 3) perusteella näyttää lisäksi siltä, että julkisilla (katkoviivalla rajatut ympyrät) ja yksityisillä (yhtenäisellä viivalla rajatut ympyrät) yleisillä ja yliopistollisilla sairaaloilla ei ole huomattavaa maantieteellistä päällekkäisyyttä Brysselin pääkaupunkialueella. Tämä viittaa siihen, että se, että Brysselin pääkaupunkialueella toimii monia sairaaloita, ei vielä yksin riitä varmistamaan, että sairaalahoitoa on kaikkien asukkaiden saatavilla. Lisäksi, kuten edellä on selostettu, IRIS-sairaalat ovat Brysselin pääkaupunkialueella ainoat sairaalat, jotka tarjoavat sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua, eikä yksityisillä sairaaloilla voida näin ollen katsoa olevan vastaavaa asemaa paikallisväestön sosiaalisten tarpeiden tyydyttämisessä. Edellä todetun perusteella komissio päättelee, että se, että Brysselin pääkaupunkialueella on lukuisia yksityisiä sairaaloita, ei anna mitään syytä epäillä sitä, ettei IRIS-sairaaloihin – mutta ei Brysselin yksityisiin sairaaloihin – sovellettavassa usean toimipaikan velvollisuudessa olisi kyse varsinaisesta yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvästä palvelusta etenkin, kun otetaan huomioon sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvä palvelu.

                     Kuvio 3

                     Kartta Brysselin pääkaupunkialueen sairaaloiden toimipaikoista

            Usean toimipaikan velvollisuuden käytännön vaikutus IRIS-sairaaloihin

                  (203)

                  Usean toimipaikan velvollisuutta voidaan myös pitää rasitteena IRIS-sairaaloille, sillä se edellyttää niiltä päällekkäistä infrastruktuuria ja kasvattaa toimintakustannuksia. Nämä kustannukset liittyvät valtaosin siihen, että kussakin toimipaikassa on oltava päivystyspalvelu, desinfiointipalvelu, seuranta- ja turvapalvelu ja oma hallinto. BMF-rahoitusbudjetista (ks. johdanto-osan 46 kappaleen a kohta) annetaan itse asiassa rahoitusta vain yhteen tällaiseen palveluun kussakin sairaalassa riippumatta siitä, kuinka monta toimipaikkaa sairaalalla on. Ylimääräisiin infrastruktuuri- ja välinekustannuksiin lisätään vielä erilaisia (muun muassa huoltoon, lämmitykseen ja siivoukseen) liittyviä toimintakustannuksia. IRIS-kattojärjestön vuonna 2009 laatiman tutkimuksen perusteella ne usean toimipaikan velvoitteesta aiheutuneet kustannukset, joita ei katettu BMF-rahoitusbudjetista, olivat arviolta […] miljoonaa euroa vuonna 2008 ja […] miljoonaa euroa vuonna 2009 kaikilta viideltä IRIS-sairaalalta yhteensä.

            Päätelmät IRIS-sairaaloiden usean toimipaikan velvollisuudesta

                  (204)

                  Komissio päättelee IRIS-verkoston strategisten suunnitelmien perusteella, että IRIS-sairaaloille on annettu selkeä velvollisuus i) pitää sairaaloiden kaikki toimipaikat toiminnassa paikallisen väestön lääkinnällis-sosiaalisten tarpeiden tyydyttämiseksi ja 2) tarjota kattavaa perushoitoa kaikissa kyseisissä toimipaikoissa. Erityisesti IRIS-verkoston strategisessa suunnitelmassa määritellään, millaista toimintaa pidetään perushoitona ja millaista erikoishoitona, ja todetaan IRIS-sairaaloiden kunkin toimipaikan osalta, millaisia hoitopalveluita niissä on tarjottava. Lisäksi IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen ja CPAS-lain säännöksillä varmistetaan, että IRIS-sairaalat tuntevat perusteellisesti paikallisväestön lääkinnällis-sosiaaliset tarpeet ja niitä hallinnoidaan näiden tarpeiden edellyttämällä tavalla. Usean toimipaikan velvollisuus ylittää lisäksi LCH-lain ja ohjelmointijärjestelmien vaatimukset, sillä ohjelmointijärjestelmissä ei oteta huomioon yksittäisten väestönosien sosiaalisia tarpeita ja maantieteellisten alueiden sosiaalisia erityisolosuhteita. Yksityisillä sairaaloilla ei sitä vastoin ole velvollisuutta toimia useassa eri toimipaikassa, eikä niiden edellytetä tarjoavan kattavaa perushoitoa kaikissa toimipaikoissaan (mikäli ne päättävät toimia useassa toimipaikassa). Lisäksi, kuten johdanto-osan edellisessä kappaleessa selostettiin, usean toimipaikan velvollisuus aiheuttaa IRIS-sairaaloille huomattavia kustannuksia, joita BMF-rahoitusbudjetti ei kata ja jotka osaltaan selittävät IRIS-sairaaloiden alijäämää.

            III.   Velvollisuus tarjota kattavat sosiaalipalvelut

                  (205)

                  Belgian viranomaiset katsovat niin ikään, että IRIS-sairaaloilla on velvollisuus tarjota kattavat sosiaalipalvelut potilaille ja heidän perheilleen. Kantelijoiden mukaan tämä velvollisuus näyttäisi tarkoittavan vain sitä, että IRIS-sairaalat tarjoavat sosiaalipalveluita muita sairaaloita enemmän. Tässä yhteydessä on syytä huomauttaa, että LCH-laissa sen paremmin kuin sairaaloiden toimilupien antamisedellytyksissä (jotka perustuvat 23 päivänä lokakuuta 1964 annettuun kuninkaalliseen asetukseen) ei aseteta sairaaloille yleistä velvollisuutta tarjota sosiaalipalveluita. Ainoastaan muutamissa yksittäisissä säännöissä, jotka koskevat tiettyjä sairaalapalveluita (geriatrisia ja psykiatrisia osastoja (249)), edellytetään sosiaalityöntekijöiden osallistumista. Lisäksi eräässä yliopistollisia sairaaloita koskevassa erityissäännössä määrätään ainoastaan, että jokaista 2 000:ta sairaalaan otettua potilasta kohti sairaalassa on oltava yksi sosiaalityöntekijä (250). Näitä erityistilanteita lukuun ottamatta yksityisillä sairaaloilla ei ole velvollisuutta tarjota sosiaalipalveluita kaikille potilailleen. IRIS-sairaaloilla on sen sijaan IRIS-verkoston strategisten suunnitelmien mukaan velvollisuus tarjota sosiaalipalvelu, joka auttaa kaikkia apua tarvitsevia potilaita.

            IRIS-sairaaloita koskeva kattavien sosiaalipalveluiden tarjoamisvelvollisuus

                  (206)

                  IRIS-verkoston vuosien 1996–2001 strategisessa suunnitelmassa määrätään IRIS-sairaaloissa annettavan potilaiden kokonaisvaltaisen hoidon yleisistä puitteista, hoidon psykososiaaliset ja ympäristöön liittyvät näkökohdat mukaan lukien:
                  ”Potilaiden kokonaisvaltainen hoito: Potilasta ei voida nähdä pelkästään henkilönä, joka hakee hoitoa tiettyyn sairauteen. Tietyt potilasryhmät tarvitsevat erityisesti kokonaisvaltaista hoitoa, jossa ei oteta huomioon ainoastaan lääkinnällisiä näkökohtia vaan myös psykososiaaliset ja ympäristöön liittyvät näkökohdat: tällaisia ryhmiä ovat muun muassa iäkkäät potilaat, lapsipotilaat, parantumattomasti sairaat potilaat, mielenterveyspotilaat, vähäosaiset potilaat” (251).

                  (207)

                  Sosiaalipalveluiden asemaa ja niiden päätehtäviä kuvataan tässä suunnitelmassa lisäksi seuraavasti:
                  ”[IRIS-]sairaaloiden on tarjottava sosiaalipalveluita, joilla pyritään ensisijaisesti edistämään potilaiden hyvinvointia, sairaanhoidon laatua ja laitoksen ensiluokkaista toimintaa. Sosiaalipalvelu on sairaalan johdon työpari ja sairaalan kaikkien osastojen yhteistyökumppani. Se vastaa potilaiden sairaalahoitoon liittyvien olosuhteiden inhimillistämisestä. Sen on huolehdittava potilaiden sosiaalisista ongelmista ihannetapauksessa jo ennen sairaalahoitoa mutta myös sairaalahoidon aikana ja sen jälkeen. Sosiaalipalvelu on ensiarvoisen tärkeä linkki sairaalan ja potilaan, hänen perheensä ja ympäristönsä välillä. Onnistuakseen tehtävässään sosiaalipalvelun on toimittava seuraavilla tavoilla:

                              —

                              palvelussa on oltava riittävästi aikaa ja ammatillisia valmiuksia potilaan tarpeiden arvioimiseen yhdessä potilaan, hänen perheensä ja läheistensä sekä terveydenhuollosta vastaavan hoitotiimin kanssa ja sopivien ratkaisujen kehittelyyn potilaan kanssa;

                              —

                              palvelulla on oltava pääsy potilaan sisäänottoa ja terveyttä koskeviin asiakirjoihin, jotka voivat sisältää hoidon laatuun vaikuttavia sosiaalisia tietoja;

                              —

                              palvelulle on kerrottava hyvissä ajoin potilaan siirtämisen tai sairaalasta pääsemisen ajankohdista tarvittavien järjestelyjen toteuttamiseksi;

                              —

                              palvelun on laadittava lausunto potilaista, joiden tilanne ja terveydentila on vaativa;

                              —

                              palvelun on huolehdittava yhdessä talouspalveluiden kanssa oikeudellisista järjestelyistä ja otettava huomioon, että sen toimenpiteet määräytyvät potilaskeskeisen suhteen edellyttämän ammattietiikan mukaan;

                              —

                                 palvelun on koordinoitava työskentelyään CPAS-keskusten kanssa;

                              —

                              sen on tunnettava olemassa olevat terveydenhoito- ja sosiaaliset verkostot;

                              —

                              sen on ehdotettava parannuksia sairaalan toimintaan;

                              —

                              sillä on oltava infrastruktuuri, joka takaa tiedonvaihdon ja tietojen luottamuksellisuuden.

                        Julkisten sairaaloiden hoitama sosiaalilääketieteellinen tehtävä merkitsee sitä, että julkiset sairaalat koordinoivat terveydenhuollon sidosryhmien toimintaa, osallistuvat terveydenhuollon ja sosiaalisiin verkostoihin taikka perustavat tällaisia verkostoja ja ottavat suoraan osaa sellaisten IRIS-verkoston liitännäispalveluiden perustamiseen, jotka ovat välttämättömiä väestön tarpeiden tyydyttämiseksi (muiden muassa toipilaskodit, perhekodit, palliatiivinen kotihoito, huumeidenkäyttäjien hoito, kodittomille tarjottavat palvelut, kodinhoitopalvelut). Niiden tulee huolehtia yhteistyöelimiensä akkreditoinnista” (252).

                  (208)

                  Strategisen suunnitelman mukaan sosiaalipalvelulla on tärkeä tehtävä myös silloin, kun potilas otetaan sisään sairaalaan:
                  ”Potilaiden vastaanotto on järjestettävä eri tavoin sen mukaan, tuleeko potilas sairaalaan päivystyksen kautta, lääkärin vastaanotolta vai tavallisella lähetteellä; vastaanoton on joka tapauksessa kohdeltava potilaita hienotunteisesti ja tehtävä heidän olonsa mahdollisimman mukavaksi sekä lievitettävä potilaan ja hänen perheensä huolta. Sairaaloidemme sosiaalipalveluilla on tässä ehdottoman tärkeä tehtävä” (253).

                  (209)

                  IRIS-verkoston vuosien 2002–2014 strategisessa suunnitelmassa todetaan edellä esitetyn lisäksi seuraavaa:
                  ”Sosiaalipalvelut ovat julkisissa sairaaloissa keskeisiä sekä sairaalapotilaiden että avohoitopotilaiden tukemisessa. Näihin kuuluu potilaiden ja heidän perheidensä avustaminen sairauteen, sairaalajaksoon ja hoitoon liittyvien hallinnollisten, taloudellisten, ihmissuhde- ja sosiaalisten ongelmien ratkomisessa ja hoitamisessa sekä asennoitumisessa uuteen ennusteeseen ja olosuhteisiin.
                  Sosiaalipalvelusta voidaan todeta seuraavaa:

                              —

                              se tukee potilaiden itsenäisyyttä ja riippumattomuutta;

                              —

                              se huolehtii siitä, että potilaan normit, arvot ja kulttuuri huomioidaan kokonaisvaltaisessa hoidossa, ja näin ollen se sisältää useimmiten hallinnollista apua, psykososiaalista tukea sekä tiedotusta, ennaltaehkäisyä, tietoisuuden lisäämistä, yhteistyötä ja koordinointia. Sosiaalipalvelut toimivat siis eri tasoilla sen mukaan, tarvitseeko potilas sosiaalis-aineellista, psykososiaalista vai sosiaalis-hallinnollista tukea;

                              —

                              se edellyttää työntekijöiltään teknisiä taitoja ja ihmissuhdetaitoja sekä samalla teoreettista osaamista ja lisäksi tiettyjä henkilökohtaisia ominaisuuksia ja kykyä solmia ihmissuhteita.

                        […]
                  Yhteenvetona voidaan todeta, että sosiaalipalveluilla on monia vastuualueita:

                              —

                                 potilaan sisäänoton järjestäminen ja potilaiden toipumisen järjestäminen sairaalasta pääsyn jälkeen parhaalla mahdollisella tavalla tarkoitukseen soveltuvassa paikassa,

                              —

                                 potilaan auttaminen sosiaaliturvan piiriin pääsemisessä hänen sairaanhoitokustannustensa kattamiseksi.

                        Tältä osin sosiaalipalvelulla ja sosiaalityöntekijöillä on samat tavoitteet ja edut kuin itse sairaalalla, ja sosiaalipalvelun ja sosiaalityöntekijöiden toiminta auttaa lyhentämään sairaalassaoloaikaa ja helpottaa sairaalalle aiheutuvien kustannusten perintää” (254).

                  (210)

                  Sosiaalipalveluiden tehtävä, joka liittyy hoitokustannusten perimiseen CPAS-keskuksilta (ks. myös johdanto-osan 187 kappale), käy ilmi myös seuraavasta tekstiotteesta, joka on poimittu IRIS-verkoston vuosien 2002–2014 strategisesta suunnitelmasta. Erityisesti siinä todetaan, että sosiaalipalveluiden tehtäviin kuuluu laatia selvityksiä potilaiden taloudellisesta tilanteesta:
                  ”Sosiaalipalvelu laatii sähköisen tiedoston, jolla [IRIS-]verkostossa voidaan seurata potilaan tilannetta. Lisäksi se selvittää [potilaan] taloudellisen tilanteen ja täyttää RCM (255)-tiivistelmän ”V”-koodeihin liittyvät kohdat ja muut asetusten edellyttämät asiakirjat. Tämä [sosiaalinen] tiedosto liitetään mahdollisimman pian potilaskertomuksen yhteyteen ja keskustietojärjestelmään. Rekisteröidystä sosiaalisesta tiedostosta on tuotettava tulostaulu julkisten [IRIS-]sairaaloiden sosiaalisista tehtävistä” (256).

                  (211)

                  Näihin tehtäviin kuuluu tarvittavien tietojen kerääminen niin sanottuihin ”sosiaalisiin selvityksiin”, joita edellytetään sen määrittämiseksi, voidaanko potilaiden sairaanhoitokustannukset kattaa CPAS-keskusten varoista (ks. myös johdanto-osan 187–188 kappale). Tarkemmin sanoen sairaalan sosiaalityöntekijät keräävät olennaiset tiedot (257), joiden perusteella CPAS-keskus voi oikeudellisten velvollisuuksiensa (258) mukaisesti tarkistaa, onko potilas vähävarainen, ja päättää sen pohjalta, onko potilas oikeutettu CPAS-keskuksen korvauksiin.

            Kattavia sosiaalipalveluita koskevan velvollisuuden käytännön vaikutus IRIS-sairaaloihin

                  (212)

                  IRIS-sairaaloiden sosiaalipalveluista vastaavien osastojen henkilöstö on saanut erityiskoulutuksen ja noudattaa työssään ammattieettistä säännöstöä sekä ottaa huomioon oman asemansa eri palveluiden välisinä yhteyshenkilöinä niin sairaalan sisällä (muun muassa lääkärit, sairaanhoitajat, laskutus ja potilaiden sisäänotto) kuin sen ulkopuolella (kuten sosiaaliturva, kotihoito ja -apu, kieleen ja kulttuuriin liittyvät näkökohdat).

                  (213)

                  Sosiaalipalveluosastojen kustannusten arvioimiseksi IRIS-verkostossa verrattiin IRIS-sairaaloiden työllistämien sosiaalityöntekijöiden todellisia kustannuksia kohtuulliseen standardiin, joka edellyttää yhtä sosiaalityöntekijää jokaista 2 000:ta sairaalahoitoon otettua potilasta kohti (tämä velvoite koskee yliopistollisia sairaaloita). Analyysista käy ilmi, että tarkastellut viisi IRIS-sairaalaa työllistivät 81,1 sosiaalityöntekijää (259), kun taas kohtuullisen standardin mukainen määrä olisi vain 36,7. Lukujen erotus on näin ollen 44,4, mikä merkitsee sitä, että IRIS-sairaalat työllistävät yli kaksi kertaa enemmän sosiaalityöntekijöitä kuin yliopistollisissa sairaaloissa sovellettavan säännön perusteella voisi olettaa. Tämä kertoo siitä, että strategisissa suunnitelmissa asetetut vaatimukset velvoittavat IRIS-sairaalat tarjoamaan sosiaalipalvelut, joiden laajuus ylittää selvästi muille ei-yliopistollisille (julkisille taikka yksityisille) sairaaloille asetetun (esimerkiksi geriatrisia ja psykiatrisia osastoja koskevan) sosiaalipalveluiden vähimmäistason. Se, että Brysselin ei-yliopistolliset yksityiset sairaalat myös työllistävät sosiaalityöntekijöitä, voidaan selittää näillä vähimmäisvaatimuksilla eikä niinkään sillä, että niitä koskisi kattava velvollisuus tarjota potilailleen sosiaalipalveluita. Niin ikään, kuten edellä on osoitettu, IRIS-sairaalat ylittävät selvästi Belgian yliopistollisiin sairaaloihin sovellettavan perusvaatimuksen, jonka mukaan 2 000:ta sairaalahoitoon otettua potilasta kohti on oltava yksi sosiaalityöntekijä. Näin ollen IRIS-sairaaloiden sosiaalipalveluiden rahoituksen ulkopuolelle jäävien kustannusten määrä oli noin […] miljoonaa euroa vuonna 2010 (260). Kattavia sosiaalipalveluita koskeva velvollisuus synnyttää siis IRIS-sairaaloille huomattavan rasitteen, jota Brysselin yksityisiin sairaaloihin ei kohdistu.

            Päätelmät IRIS-sairaaloiden kattavia sosiaalipalveluita koskevasta velvollisuudesta

                  (214)

                  Edellä todetun perusteella komissio päättelee, että IRIS-sairaaloilla – toisin kuin Brysselin yksityisillä sairaaloilla – on velvollisuus ylläpitää laaja-alaisia sosiaalipalveluita tarjoavia osastoja, jotka auttavat potilaita ja heidän perheitään ratkomaan ja hoitamaan hallinnollisia, taloudellisia, ihmissuhde- ja sosiaalisia ongelmia. Tämä velvollisuus on määritelty ja annettu IRIS-sairaaloiden hoidettavaksi IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa. Tämän kattavia sosiaalipalveluita koskevan velvollisuuden olemassaolo on pääteltävissä siitä, että IRIS-sairaalat työllistävät suuren määrän sosiaalityöntekijöitä ja ylittävät tältä osin selvästi muihin Belgian sairaaloihin sovellettavat vaatimukset. IRIS-sairaaloiden sosiaalipalveluita tarjoavien osastojen tehtäviin kuuluu huolehtia potilaiden edellä mainituista ongelmista ei ainoastaan sairaalahoidon aikana vaan myös sairaalasta pääsyn jälkeen, auttaa potilaita pääsemään sosiaaliturvan piiriin sairaanhoitokustannusten kattamiseksi, laatia sosiaalisia selvityksiä ja vaihtaa tietoja sairaalan muiden osastojen ja myös CPAS-keskusten kanssa. Tämä velvollisuus ja sen synnyttämä rasite liittyvät läheisesti sairaaloiden muihin velvollisuuksiin, jotka yhdessä muodostavat sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun (ks. johdanto-osan 167 kappale). Koska IRIS-sairaaloilla on velvollisuus hoitaa kaikki potilaat kaikissa olosuhteissa heidän maksukyvystään riippumatta, sairaalat tarvitsevat tavallista enemmän sosiaalityöntekijöitä. Juuri vähävaraiset potilaat ja heidän perheensä tarvitsevat ylimääräisiä sosiaalipalveluita, ja sairaalan on laadittava heistä sosiaalisia selvityksiä. Myös se seikka, että IRIS-sairaaloilla on velvollisuus ylläpitää useita toimipaikkoja, selittää osaltaan, miksi sosiaalityöntekijöitä on enemmän kuin voidaan kohtuudella odottaa (eli enemmän kuin yksi sosiaalityöntekijä jokaista 2 000:ta sairaalahoitoon otettua potilasta kohti, ks. johdanto-osan 213 kappale).

            IV.   Ylimääräisiä velvollisuuksia koskevat päätelmät

                  (215)

                  Komissio päättelee, että IRIS-sairaalat tarjoavat sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua, johon kuuluu sairaalatoiminnan perustehtävän lisäksi 1) velvollisuus hoitaa kaikki potilaat kaikissa olosuhteissa (myös muissa kuin hätätilanteissa) kyseisten potilaiden maksukyvystä riippumatta, 2) velvollisuus tarjota kattava valikoima perussairaalapalveluja useissa toimipaikoissa ja 3) velvollisuus täydentää näitä sairaanhoitopalveluita laaja-alaisia sosiaalipalveluja tarjoavien osastojen kattavilla tukikeinoilla. Tällä velvollisuuksien yhdistelmällä varmistetaan, että Brysselin väestön erityiset sosiaaliset tarpeet saadaan sairaalapalveluiden osalta täytettyä, ja taataan, että kaikilla ja erityisesti kaikkein köyhimmillä, on mahdollisuus saada korkealaatuista sairaalahoitoa. Mitään tällaisia ylimääräisiä velvollisuuksia ei kohdistu Brysselin yksityisiin sairaaloihin, jotka hoitavat vain LCH-laissa määriteltyä sairaalatoiminnan perustehtävää. Näin ollen IRIS-sairaalat ovat ainoat sairaalat, jotka tarjoavat sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua, sillä niille on yksin annettu hoidettavaksi velvollisuuksia, jotka tiukkuudessaan ja kattavuudessaan ylittävät kaikkiin Belgian sairaaloihin LCH-lain nojalla sovellettavat vähimmäisvaatimukset (eli sairaalatoiminnan perustehtävän). Tämän sosiaali- ja terveydenhuollon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun tarjoaminen aiheuttaa IRIS-sairaaloille huomattavia kustannuksia, joita ei kateta tai katetaan vain osittain julkisille ja yksityisille sairaaloille yhteisistä rahoituslähteistä, mikä johtaa IRIS-sairaaloiden kirjaamien alijäämien syntyyn. Varmistaakseen julkisten sairaaloidensa toiminnan jatkuvuuden Brysselin CPAS-keskukset ja kunnat näin ollen korvaavat IRIS-sairaaloiden alijäämät 7.3.4.4 ja 7.3.5 jaksossa kuvatulla tavalla.

            7.3.4.2   Velvoitteita hoitava yritys ja tarvittaessa asianomainen alue

                  (216)

                  Kullakin IRIS-sairaalalla on omat ohjesääntönsä, joissa määritellään sairaalan tavoite, ja kaikkiin viiteen IRIS-sairaalaan sovelletaan IRIS-verkoston laatimia strategisia suunnitelmia. Tämän lisäksi IRIS-sairaaloille, kuten kaikille muille Belgian sairaaloille, on annettu sairaalakohtainen toimilupa, joka on edellytyksenä muiden julkisen rahoituksen lajien (kuten BMF-rahoitusbudjetin varojen) saamiselle. Näissä toimeksiannoissa ei määritellä aluetta, jolla sairaaloiden yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvä palvelu tarjotaan.

            7.3.4.3   Yksin- tai erityisoikeudet

                  (217)

                  IRIS-sairaaloille ei ole annettu mitään yksin- tai erityisoikeuksia.

            7.3.4.4   Korvausmekanismi

                  (218)

                  Alijäämän korvausmekanismi kuvataan kunkin viiden IRIS-sairaalan ohjesääntöjen 46 artiklassa. Tällä hetkellä artiklan sanamuoto on seuraava (ks. myös alaviite 48):
                  ”Tilikauden tulos jaetaan yleiskokouksen päätöksellä niiden osapuolten kesken, joilla on vähintään viidennes yleiskokouksen äänistä, sanotun kuitenkaan rajoittamatta [LCH-lain] 109 §:n soveltamista.”

                  (219)

                  IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa todetaan selvästi seuraavat seikat:

                              —

                              Nämä alijäämäkorvaukset eivät rajoita LCH-lain 109 §:ssä (nykyinen LCH-lain 125 § 10 päivänä heinäkuuta 2008 laaditussa versiossa) tarkoitettua mekanismia, joka edellyttää, että kunnat kattavat julkisten sairaaloidensa alijäämän tiettyjä toimintoja lukuun ottamatta (261). Jäljempänä (ks. johdanto-osan 235 kappale) kuitenkin todetaan, että LCH-lain 109 §:n mukaisilla alijäämäkorvauksilla ei tässä tapauksessa ole todellista vaikutusta, sillä IRIS-sairaalat maksavat nämä summat täysimääräisesti takaisin kunnalle heti ne saatuaan.

                              —

                              Katettava tulos on tulos, joka on kirjattu sairaalan kirjanpitoon (eli sillä tarkoitetaan sairaalan taseen koko alijäämää ja se sisältää näin ollen myös IRIS-sairaaloiden liitännäistoiminnan tuloksen, ks. myös johdanto-osan 41 kappale). Toisin kuin LCH-lain 109 §:ssä, IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa mitään tiettyjä toimintoja ei jätetä alijäämän ulkopuolelle. On kuitenkin selvää, että korvaus ei voi ylittää taseen alijäämän määrää, sillä korvaus on rajattu koskemaan tilikauden tulosta.

                              —

                              Vain ne osakkaat, joilla on vähintään viidennes yleiskokouksen äänistä, ovat velvollisia osallistumaan alijäämän kattamiseen. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että vain kuntien ja CPAS-keskusten on osallistuttava alijäämän kattamiseen (262).

                  (220)

                  Sikäli kuin IRIS-sairaalat tarjoavat ainoastaan yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua ja liitännäistoimintaa, kunkin IRIS-sairaalan ohjesääntöjen 46 artiklassa vahvistetaan selkeä korvausmekanismi toteamalla, että tilikauden tulos on katettava (ilman poikkeuksia). Tämän tuloksen määrittämisessä noudatetaan selkeitä kirjanpitoperiaatteita, joita sovelletaan Belgiassa yhtä lailla sekä julkisiin että yksityisiin sairaaloihin. Lisäksi kukin sairaala on velvollinen (LCH-lain 80–85 §:n nojalla) nimittämään riippumattoman tilintarkastajan, joka tarkistaa sairaaloiden kirjanpidon ja tulokset (ks. johdanto-osan 49 kappale).

                  (221)

                  Ohjesääntöjen 46 artikla menee LCH-lain 109 §:ssä olevaa vähimmäisvaatimusta pidemmälle edellyttämällä IRIS-sairaaloiden koko alijäämän kattamista. Perusteena tälle yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun ja sen liitännäistoiminnan synnyttämän alijäämän täysimääräiselle kattamiselle (263) on se, että Brysselin paikallisviranomaiset haluavat taata IRIS-sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden ja sairaaloiden elinkelpoisuuden (ks. johdanto-osan 91 kappale) kaikkina aikoina. Ohjesääntöjen 46 artikla on niin ikään yhdenmukainen CPAS-lain 61 §:n kanssa – siinä todetaan seuraavaa:
                  ”CPAS-keskukset voivat tehdä yhteistyötä sellaisten henkilöiden, laitosten taikka palveluiden kanssa, jotka voivat olla joko julkisten viranomaisten perustamia tai yksityisestä aloitteesta perustettuja ja jotka kykenevät käyttämään vaadittavia keinoja tarvittavien ratkaisujen saavuttamiseksi, asianomaisen henkilön valinnanvapautta kunnioittaen.
                  CPAS-keskukset voivat kantaa tämän yhteistyön mahdolliset kustannukset silloin, kun niitä ei kateta toisen lain, asetuksen, sopimuksen tai tuomioistuimen päätöksen nojalla.”

                  (222)

                  Lisäksi, kuten edellä (ks. johdanto-osan 22 ja 44 kappale) on selitetty, kuntien on katettava omien CPAS-keskustensa alijäämä. Tästä seuraa, että kunnalla on viime kädessä vastuu sen julkisen sairaalan koko alijäämän kattamisesta.

            7.3.4.5   Käytössä olevat järjestelyt liiallisten korvausten välttämiseksi ja perimiseksi takaisin

                  (223)

                  Kuten jäljempänä tullaan selittämään, alijäämän korvausmekanismi toimii niin, että riski liiallisiin korvauksiin on jo alkujaan hyvin pieni (ks. johdanto-osan 247 kappale). Lisäksi 14 päivänä marraskuuta 1983 annetussa laissa (ks. johdanto-osan 248–250 kappale) ja CPAS-laissa (ks. johdanto-osan 251–252 kappale) säädetään tarvittavista oikeudellisista keinoista, joilla kunnat voivat valvoa liiallisia korvauksia ja periä mahdolliset liialliset korvaukset takaisin.

            7.3.4.6   Viittaus yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2012 päätökseen

                  (224)

                  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 4 §:n f kohdassa edellytetään, että toimeksiantoon sisällytetään viittaus kyseiseen päätökseen. Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 10 §:n a kohdassa asetetaan kahden vuoden siirtymäaika tukijärjestelmille, jotka oli otettu käyttöön ennen 31 päivää tammikuuta 2012 ja jotka olivat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen mukaan soveltuneet sisämarkkinoille. Tästä syystä nyt tarkasteltavassa tapauksessa viittaus yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2012 päätökseen sisällytettiin toimeksiantoon vasta vuonna 2014. Erityisesti vuodesta 2014 alkaen jokaisessa asianomaisten Brysselin kuntien tekemässä päätöksessä maksaa tukea IRIS-sairaaloille IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan perusteella viitataan myös yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2012 päätökseen. Tämän lisäksi on todettava, että viittaus yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2012 päätökseen on lisätty LCH-lain nykyisen version 108 §:ään 10 päivänä huhtikuuta 2014 annetulla lailla (264). Tarkemmin sanottuna tämä pykälä edellyttää, että kuhunkin kirjeeseen, joka sisältää päätöksen sairaalalle myönnettävästä BMF-rahoitusbudjetin määrärahasta, on sisällytettävä selkeä viittaus yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2012 päätökseen. Tämän perusteella komissio katsoo, että tämä muodollinen edellytys täyttyy.

            7.3.5   Korvaukset

                  (225)

                  Toinen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2012 päätökseen kirjattu soveltuvuutta koskeva perusedellytys on se, että yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun tarjoamisesta maksettavan korvauksen määrä ei saa ylittää sitä, mikä on tarpeen julkisen palvelun velvoitteen täyttämisestä aiheutuneiden nettokustannusten kattamiseksi, kun otetaan huomioon kohtuullinen voitto (265). Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevassa vuoden 2012 päätöksessä määrätään niin ikään, miten nettokustannukset tulee laskea (muun muassa määrittelemällä huomioon otettavat kustannukset ja tulot), kerrotaan, miten kohtuullinen voitto on määritettävä, ja edellytetään, että niiden yritysten, jotka sekä tuottavat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita että harjoittavat muuta toimintaa, on laadittava sisäinen kirjanpito erikseen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyville palveluille ja muulle toiminnalle (266).

                  (226)

                  Tarkasteltavassa tapauksessa IRIS-sairaalat tarjoavat vain yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita ja edellä kuvattua (ks. johdanto-osan 41 ja 155 kappale) rajallista toimintaa, joka on liitännäistä suhteessa kyseisiin yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviin palveluihin. Kaiken tämän toiminnan (yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvät palvelut ja niihin liittyvä rajallinen liitännäistoiminta) harjoittamisesta IRIS-sairaaloille aiheutuu kustannuksia, jotka suurelta osin (267) katetaan erilaisilla edellä kuvatuilla julkisilla ja yksityisillä rahoituslähteillä (ks. johdanto-osan 46 kappale). Kuitenkin, kuten jäljempänä (ks. taulukot 3–7) havainnollistetaan, useimpina vuosina vuodesta 1996 alkaen IRIS-sairaaloille on syntynyt tästä toiminnasta alijäämää. Komissio pitää näitä alijäämiä IRIS-sairaaloiden yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvistä palveluista ja rajallisesta liitännäistoiminnasta jäljelle jääneinä nettokustannuksina (eli sinä osana nettokustannuksista, jota ei ole katettu johdanto-osan 46 kappaleessa kuvatuista rahoituslähteistä). Korvaamalla nämä alijäämät kunnat kattavat vain jäljelle jääneet nettokustannukset, jotka IRIS-sairaaloille on aiheutunut yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden ja liitännäistoiminnan suorittamisesta, eivätkä kunnat myönnä edes kohtuullista voittoa. Näin ollen jo määritelmän mukaan IRIS-sairaaloille aiheutuneiden alijäämien korvaamisen ei pitäisi johtaa eikä se ole todellisuudessa johtanut liiallisiin korvauksiin (ks. myös johdanto-osan 234–245 kappale).

                  (227)

                  LCH-lain 77 §:n mukaan kaikkien sairaaloiden on laadittava erilliset kirjanpidot, joista käy ilmi kunkin palvelun kustannukset. Sekä julkisiin että yksityisiin sairaaloihin sovellettavista kirjanpitoperiaatteista säädetään 19 päivänä kesäkuuta 2007 annetussa kuninkaallisessa asetuksessa (268). Kuninkaallisen asetuksen mukaan muusta toiminnasta kuin sairaalatoiminnasta (eli tarkasteltavassa tapauksessa edellä johdanto-osan 41 ja 155 kappaleessa kuvatusta liitännäistoiminnasta) on laadittava erillinen kirjanpito (tarkemmin sanoen tämä toiminta on merkittävä kirjanpitokoodeilla 900–999, ks. myös johdanto-osan 49 kappale). Komissio vastaanotti kunkin IRIS-sairaalan riippumattomilta tilintarkastajilta vakuutukset, joissa vahvistettiin, että erillistä kirjanpitoa noudatetaan Belgian lainsäädännön vaatimusten mukaisesti (269). Tämän perusteella komissio päättelee, että yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 5 §:n 9 kohdan mukainen vaatimus erillisestä kirjanpidosta täyttyy.

                  (228)

                  Kuten edellä (ks. johdanto-osan 44 kappale) on selitetty, Brysselin kunnat ja CPAS-keskukset ovat IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan nojalla velvollisia kattamaan sairaaloidensa taseen alijäämän täysimääräisesti. Tämä IRIS-sairaaloiden perustamisesta asti olemassa ollut velvollisuus menee LCH-lain 109 §:ssä määriteltyä alijäämän osittaista korvausmekanismia (ks. johdanto-osan 47 kappale) pidemmälle. IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan nojalla myönnettävä korvaus ei kuitenkaan voi koskaan ylittää tilikauden taseen alijäämän määrää. Lisäksi vaikka ohjesääntöjen 46 artiklassa synnytetäänkin selkeä alijäämien korvaamisvelvollisuus, siinä ei kuitenkaan määritetä selkeästi sitä ajankohtaa, jona kuntien ja CPAS-keskusten on tosiasiassa siirrettävä rahat (270).

                  (229)

                  Käytännössä kuntien IRIS-sairaaloille suorittamien maksujen ajoitus on aina riippunut kuntien kassassa käytettävissä olevista varoista. Koska rahaa ei yleensä ollut käytettävissä riittävästi, kunnat ovat olleet taipuvaisia lykkäämään sairaaloiden alijäämien maksamista. Teoriassa kunnat voisivat lykätä korvausten suorittamista aina siihen saakka, kunnes liittovaltion terveysministeriö määrittää LCH-lain 109 §:n mukaisen alijäämän, minkä jälkeen kuntien olisi pakko maksaa (osa) sairaaloiden alijäämistä. Taseen alijäämän selviämisen ja LCH-lain 109 §:n mukaisen alijäämän laskemisen välillä on kuitenkin ollut pitkiä (enimmillään 10 vuoden pituisia) viiveitä. Tämä johti siihen, että vuosina 1996–2002 IRIS-sairaaloille kertyi valtavia alijäämiä (kaikkiaan yli 50 miljoonaa euroa). Rahoitusvajeensa kattamiseksi IRIS-sairaalat joutuivat ottamaan pankkilainoja, joiden kustannukset kasvattivat niiden alijäämiä entisestään.

                  (230)

                  Kunnat ymmärsivät, että tämä tilanne oli niiden kannalta vahingollinen, sillä ne joutuivat viime kädessä maksamaan näiden lainojen korot alijäämän kattamismekanismin kautta, ja näin ollen ne halusivat maksaa IRIS-sairaaloille nopeammin sen sijaan, että olisivat jääneet odottamaan sitä hetkeä, jona liittovaltion terveysministeriö pakottaisi ne maksamaan LCH-lain 109 §:n mukaisen alijäämän. Koska kuntien taloudelliset resurssit eivät olleet riittävät, Brysselin pääkaupunkialue joutui ryhtymään toimenpiteisiin alijäämäkorvausten mahdollistamiseksi. Erityisesti hallintoalue antoi rahoitusta kyseisille kunnille 1) välillisesti aluerahaston kautta (ks. johdanto-osan 231 kappale) ja 2) vuodesta 2003 alkaen lisäksi suoraan erityistukia myöntämällä (ks. johdanto-osan 232–233 kappale). Tällä rahoituksella kunnat pystyivät täyttämään aiempaa nopeammin, joskin vain osittain (271), alijäämän korvaamisvelvollisuutensa IRIS-sairaaloita kohtaan. Kuten edellä (ks. 7.1 jakso) on selitetty, Brysselin pääkaupunkialue on myöntänyt ja myöntää edelleen julkista rahoitusta ainoastaan asianomaisille kunnille, ei IRIS-sairaaloille.

                  (231)

                  Kunnat alkoivat korvata IRIS-sairaaloille tilikausina 1996–2002 aiheutuneita alijäämiä vasta vuodesta 2002 alkaen aluerahastolta saamallaan rahoituksella. Kyseisen kauden alijäämien korvaukset saatiin päätökseen vasta vuonna 2008. Vuodesta 2003 alkaen kertyneitä alijäämiä korvatessaan kunnat eivät enää ole tukeutuneet aluerahaston rahoitukseen.

                  (232)

                  Tilikaudesta 2003 alkaen Brysselin pääkaupunkialue on myöntänyt kunnille keskimäärin 10 miljoonaa euroa vuodessa (ks. tarkat määrät taulukosta 2) erityistukina. Kukin kunta maksoi oman osuutensa tästä erityistuesta vuorostaan sairaaloille tavallisesti seuraavan tilikauden alussa sairaalan arvioidun alijäämän perusteella (esimerkiksi tilikauden 2014 korvaukset maksettiin vuoden 2015 alussa). Alijäämä arvioidaan sairaalan toimintojen tilintarkastuksen ja vuoden ensimmäisten yhdeksän kuukauden ennakollisen tuloksen perusteella. Kuuden kuukauden kuluessa tilikauden päättymisestä (eli kesäkuun loppuun mennessä) kunkin IRIS-sairaalan yleiskokous hyväksyy sairaalan tilinpäätöksen ja vahvistaa taseen lopullisen alijäämän. Määrän, joka taseen alijäämästä jää maksettavaksi erityistukiosuuden maksamisen jälkeen, suorittaminen riippuu kuntien kassassa käytettävissä olevista varoista. Määrien täysimääräiseen suorittamiseen saattaa kulua useita vuosia, ja arviointikaudella (1996–2014) IRIS-sairaalat ovatkin jatkuvasti odottaneet kuntien maksusuorituksia (ks. tarkat tiedot maksamatta olevista määristä johdanto-osan 234 kappaleen taulukoista).

                     Taulukko 2

                     Kuntien (erityistuista rahoittamat) maksut IRIS-sairaaloille

                              (euroa)

                              Vuosi

                              CHU St. Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Institut Bordet

                              Yhteensä

                                 2003

                              1 620 000

                              1 770 000

                              3 765 000

                              820 000

                              2 025 000

                                 10 000 000

                                 2004

                              1 541 775

                              1 457 000

                              3 765 000

                              781 981

                              1 321 316

                                 8 867 072

                                 2005

                              2 132 928

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              800 000

                                 11 132 928

                                 2006

                              -

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              1 800 000

                                 10 000 000

                                 2007

                              278 330

                              4 125 610

                              3 765 000

                              622 529

                              1 208 531

                                 10 000 000

                                 2008

                              308 367

                              3 999 767

                              3 765 000

                              871 350

                              1 055 516

                                 10 000 000

                                 2009

                              490 002

                              3 231 504

                              3 765 000

                              1 246 998

                              1 266 496

                                 10 000 000

                                 2010

                              565 440

                              3 644 432

                              3 388 500

                              1 401 628

                              -

                                 9 000 000

                                 2011

                              654 580

                              3 206 932

                              3 576 750

                              1 220 232

                              841 506

                                 9 500 000

                                 2012

                              1 091 761

                              3 380 656

                              3 765 000

                              945 316

                              817 267

                                 10 000 000

                                 2013

                              1 826 753

                              2 500 348

                              3 765 000

                              635 966

                              1 271 933

                                 10 000 000

                                 2014

                              1 390 000

                              2 847 000

                              3 765 000

                              618 000

                              1 380 000

                                 10 000 000

                                 Yhteensä

                                 11 899 936

                                 37 477 249

                                 44 615 250

                                 10 720 000

                                 13 787 565

                                 118 500 000

                  (233)

                  Kirjanpidossa erityistuen osa on joinain vuosina kirjattu suoraan sairaalan tulokseen (mikä näin ollen pienentää jäljellä olevan alijäämän määrää), ja toisina vuosina se on kirjattu alijäämäkorvauksena (eli tuloksen osatekijöihin). Lisäksi CHU Saint-Pierre -sairaalan kirjanpidon valmistuminen on viivästynyt vuonna 2004, joten sen osa erityistuesta kirjattiin vasta seuraavan vuoden kirjanpitoon. Tämä selittää sen, miksi kaikkien viiden IRIS-sairaalan erityistuen kokonaismäärä oli vuonna 2004 vain 8 867 072 euroa, kun taas vuonna 2005 vastaava määrä on 11 132 928 euroa – summien yhteenlaskun tulos on 20 miljoonaa euroa (tai aiottu 10 miljoonaa euroa vuodessa). Näistä kirjanpitokäytännön eroista huolimatta periaate maksusuoritusten taustalla on aina ollut sama, nimittäin antaa sairaaloille nopea (ja yleensä osittainen) alijäämäkorvaus synnyttämättä kuitenkaan liiallisia korvauksia (ks. tämän jakson loppuosa).

                  (234)

                  Alla olevissa taulukoissa 3–7 esitetään kunkin viiden IRIS-sairaalan taseiden alijäämät kultakin vuodelta (kaudelta 1996–2014 sairaaloiden alijäämien yhteenlaskettu määrä on suunnilleen 250 miljoonaa euroa) ja kunnan kunakin vuonna suorittamat maksut (nämä maksusuoritukset voivat koskea myös edellisten vuosien alijäämiä). Taulukoista 3–7 ilmenee, milloin (minä vuosina) kunnat maksoivat korvauksia kunkin IRIS-sairaalan alijäämien kattamiseksi, mutta niistä ei käy ilmi, minkä vuoden alijäämää maksuilla on korvattu (272). Taulukot havainnollistavat myös alijäämien kertymistä vuosina 1996–2002 ja kuntien maksusuoritusten viivettä. Lisäksi on selvää, että kunakin ajankohtana vuosina 1996–2014 asianomaiset kunnat olivat IRIS-sairaaloille velkaa huomattavia summia maksamattomina alijäämäkorvauksina. Vuoden 2014 loppuun mennessä kaikkien viiden IRIS-sairaalan alijäämistä avoimeksi jäänyt määrä oli yli 15 miljoonaa euroa. Tässä yhteydessä on syytä huomauttaa, että kun IRIS-sairaalat tekevät voittoa, sairaalat säilyttävät nämä voittovarat itsellään ja käyttävät ne aiempien tai tulevien alijäämien kattamiseen, mikä vähentää kuntien tukitoimenpiteiden tarvetta. Lisäksi näistä taulukoista käy selvästi ilmi, että kuten Belgian viranomaiset ovat todenneet (ks. johdanto-osan 89 kappale), minkäänlaista ennakkomaksujärjestelmää ei vastoin kantelijoiden esittämää väitettä ole olemassa (ks. johdanto-osan 55 kappale). Kunnat suorittavat maksut huomattavalla viiveellä siitä hetkestä, kun alijäämä on aiheutunut ja kun IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan mukainen velvollisuus on tullut sovellettavaksi. Näin ollen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden ja liitännäistoiminnan suorittamisesta maksettavien alijäämäkorvausten ajoituksen ei voida katsoa antavan IRIS-sairaaloille etua.

                     Taulukko 3

                     Alijäämäkorvausten ajoitus ja avoimeksi jäänyt määrä CHU Saint-Pierre -sairaalan osalta

                              (euroa)

                              CHU Saint-Pierre

                              Taseen alijäämä

                              Kunnan suorittamat maksut

                              Avoimeksi jäänyt määrä

                                 1996

                              – 5 737 856

                              0

                              – 5 737 856

                                 1997

                              – 6 754 920

                              0

                              – 12 492 776

                                 1998

                              – 3 696 235

                              0

                              – 16 189 011

                                 1999

                              – 752 234

                              0

                              – 16 941 245

                                 2000

                              – 1 072 993

                              0

                              – 18 014 238

                                 2001

                              – 1 416 937

                              0

                              – 19 431 174

                                 2002

                              – 2 914 245

                              3 368 351

                              – 18 977 068

                                 2003

                              – 2 629 012

                              4 925 162

                              – 16 680 918

                                 2004

                              – 1 541 775

                              11 571 300

                              – 6 651 393

                                 2005

                              – 2 248 399

                              1 000 000

                              – 7 899 792

                                 2006

                              98 114

                              2 886 635

                              – 4 915 043

                                 2007

                              – 774 755

                              2 217 900

                              – 3 471 897

                                 2008

                              – 1 054 119

                              2 356 333

                              – 2 169 683

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              – 2 680 614

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              – 3 691 602

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              – 3 986 690

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              – 3 974 129

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              – 4 027 580

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 900 931

                              – 3 568 427

                                 Yhteensä

                                 – 38 423 575

                                 34 855 148

                                 – 3 568 427

                     Taulukko 4

                     Alijäämäkorvausten ajoitus ja avoimeksi jäänyt määrä CHU Brugmann
                      (273)
                     -sairaalan osalta

                              (euroa)

                              CHU Brugmann

                              Taseen alijäämä

                              Kunnan suorittamat maksut

                              Avoimeksi jäänyt määrä

                                 1996

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                                 1997

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                                 1998

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                                 1999

                              – 508 171

                              0

                              – 508 171

                                 2000

                              – 3 755 229

                              0

                              – 4 263 399

                                 2001

                              – 5 440 039

                              0

                              – 9 703 438

                                 2002

                              – 1 976 934

                              0

                              – 11 680 371

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              – 11 607 609

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              – 11 592 901

                                 2005

                              – 7 413 186

                              4 404 420

                              – 14 601 667

                                 2006

                              – 14 180 725

                              10 893 584

                              – 17 888 808

                                 2007

                              – 6 954 466

                              10 151 330

                              – 14 691 944

                                 2008

                              – 6 308 290

                              6 699 647

                              – 14 300 587

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              – 17 297 942

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              – 18 664 719

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 224 315

                              – 18 422 846

                                 2012

                              – 2 945 806

                              16 219 985

                              – 5 148 666

                                 2013

                              – 2 799 788

                              7 090 156

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              – 935 012

                                 Yhteensä

                                 – 72 568 385

                                 71 633 373

                                 – 935 012

                     Taulukko 5

                     Alijäämäkorvausten ajoitus ja avoimeksi jäänyt määrä HUDERF-sairaalan osalta

                              (euroa)

                              HUDERF

                              Taseen alijäämä

                              Kunnan suorittamat maksut

                              Avoimeksi jäänyt määrä

                                 1996

                              – 1 505 830

                              0

                              – 1 505 830

                                 1997

                              – 1 026 881

                              0

                              – 2 532 711

                                 1998

                              – 245 113

                              0

                              – 2 777 825

                                 1999

                              1 642

                              0

                              – 2 776 183

                                 2000

                              – 484 951

                              0

                              – 3 261 134

                                 2001

                              – 1 218 954

                              0

                              – 4 480 088

                                 2002

                              – 479 490

                              883 192

                              – 4 076 386

                                 2003

                              – 1 117 778

                              1 583 539

                              – 3 610 625

                                 2004

                              – 781 981

                              1 863 863

                              – 2 528 742

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              – 3 029 973

                                 2006

                              – 2 494 074

                              1 605 532

                              – 3 918 515

                                 2007

                              – 2 687 621

                              1 688 424

                              – 4 917 712

                                 2008

                              – 2 314 050

                              1 208 667

                              – 6 023 095

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              – 6 644 767

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              – 7 066 187

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              – 7 466 618

                                 2012

                              – 945 316

                              5 525 711

                              – 2 886 223

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              – 2 779 036

                                 2014

                              – 618 000

                              2 682 372

                              – 714 664

                                 Yhteensä

                                 – 23 038 788

                                 22 324 124

                                 – 714 664

                     Taulukko 6

                     Alijäämäkorvausten ajoitus ja avoimeksi jäänyt määrä Institut Bordet -sairaalan osalta

                              (euroa)

                              Institut Bordet

                              Taseen alijäämä

                              Kunnan suorittamat maksut

                              Avoimeksi jäänyt määrä

                                 1996

                              752 505

                              0

                              752 505

                                 1997

                              170 241

                              0

                              922 745

                                 1998

                              41 349

                              0

                              964 094

                                 1999

                              44 371

                              0

                              1 008 465

                                 2000

                              5 439

                              0

                              1 013 904

                                 2001

                              154 518

                              0

                              1 168 423

                                 2002

                              – 4 929 106

                              0

                              – 3 760 683

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              – 6 652 189

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              – 7 332 868

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              – 7 304 335

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              – 7 321 966

                                 2007

                              – 1 874 162

                              2 673 741

                              – 6 522 386

                                 2008

                              – 1 624 347

                              4 519 412

                              – 3 627 322

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              – 3 048 830

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              – 3 704 465

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              – 3 701 602

                                 2012

                              – 833 460

                              4 465 110

                              – 69 952

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              – 1 349 487

                                 2014

                              – 1 943 857

                              2 023 112

                              – 1 270 232

                                 Yhteensä

                                 – 24 277 858

                                 23 007 626

                                 – 1 270 232

                     Taulukko 7

                     Alijäämäkorvausten ajoitus ja avoimeksi jäänyt määrä HIS
                      (274)
                     -sairaalan osalta

                              (euroa)

                              HIS

                              Taseen alijäämä

                              Kunnan suorittamat maksut

                              Avoimeksi jäänyt määrä

                                 1996

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                                 1997

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                                 1998

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                              Ei saatavissa

                                 1999

                              – 1 248 404

                              0

                              – 1 248 404

                                 2000

                              – 7 220 971

                              0

                              – 8 469 375

                                 2001

                              – 14 782 680

                              0

                              – 23 252 055

                                 2002

                              – 12 978 574

                              416 079

                              – 35 814 550

                                 2003

                              – 7 990 196

                              6 018 822

                              – 37 785 924

                                 2004

                              – 5 941 987

                              13 425 604

                              – 30 302 307

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              – 30 978 203

                                 2006

                              – 5 022 247

                              12 622 542

                              – 23 377 907

                                 2007

                              – 3 882 170

                              10 885 280

                              – 16 374 797

                                 2008

                              – 3 779 570

                              10 885 190

                              – 9 269 178

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              – 9 278 722

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              – 9 277 877

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              – 9 273 821

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              – 9 276 011

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              – 9 272 772

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              – 9 268 269

                                 Yhteensä

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (235)

                  Käytännössä IRIS-ohjesääntöjen 46 artiklan mukainen alijäämien korvausmekanismi on ensisijainen suhteessa LCH-lain 109 §:n mukaiseen alijäämien korvausmekanismiin. Itse asiassa sen jälkeen, kun liittovaltion terveysministeri on määrittänyt LCH-lain 109 §:n mukaisen alijäämän (ks. johdanto-osan 47 kappale), kunnalle osoitetaan kirje ja sen pankki määrätään välittömästi maksamaan tämä summa kyseiselle sairaalalle, kun on otettu huomioon kaikki mahdolliset alijäämäkorvaukset, jotka asianomainen kunta on jo maksanut IRIS-sairaalalle sairaalan ohjesääntöjen 46 artiklan perusteella. Tämän lisäksi kunnat ja IRIS-sairaalat ovat sopineet, että IRIS-sairaalat maksavat niille LCH-lain 109 §:n mukaan suoritetut summat välittömästi takaisin kunnille sen välttämiseksi, että sama alijäämä katettaisiin kahteen kertaan. Komissio on tältä osin vastaanottanut kuntien käyttämältä BELFIUS-pankilta kirjeen ja taulukon, jotka vahvistavat sen, että kunakin vuonna kaikki viisi IRIS-sairaalaa ovat suorittaneet kyseiset takaisinmaksut välittömästi, mikä sulkee pois kaksinkertaisten alijäämäkorvausten mahdollisuuden. Alla olevassa taulukossa 8 esitetään täydellinen yhteenveto kaikista ”LCH-lain 109 §:n mukaisen alijäämän” korvausmääristä, jotka kunnat maksoivat IRIS-sairaaloille ja jotka maksettiin välittömästi takaisin näiden liiketoimien neutraloimiseksi. IRIS-sairaalat eivät siten saaneet minkäänlaista etua LCH-lain 109 §:n mukaisista maksuista, ja näin ollen ainoastaan IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan mukaiset alijäämäkorvaukset ovat merkityksellisiä tämän päätöksen jatkoarvioinnissa. Taulukko 8 sisältää maksut vain tilikauteen 2006 saakka, sillä vuosi 2006 on tällä hetkellä viimeisin vuosi, jonka osalta liittovaltion terveysministeriö on määrittänyt LCH-lain 109 §:n mukaisen alijäämän. Tämä ilmentää sitä, miten pitkällä viiveellä alijäämät käytännössä korvataan LCH-lain 109 §:ään perustuvassa mekanismissa, ja selittää samalla sen, miksi IRIS-sairaalat eivät käytä tätä mekanismia (ja maksavat siitä suoritetut summat välittömästi takaisin ne vastaanotettuaan). IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan mukainen korvausmekanismi on todellakin nopeampi (erityisesti kuntien erityistukien käyttöönottamisen jälkeen, ks. johdanto-osan 232 kappale) kuin LCH-lain 109 §:ään perustuva mekanismi. Lisäksi IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan mukainen alijäämän kattamismekanismi menee LCH-lain 109 §:ssä olevan alijäämän osittaisen kattamisen mekanismia pidemmälle (ks. johdanto-osan 47–48 kappale), sillä mekanismi korvaa IRIS-sairaaloiden taseiden koko alijäämän. Näillä perusteilla käsillä olevan päätöksen sisältämässä arvioinnissa keskitytään tarkastelemaan vain 46 artiklan mukaista alijäämän korvausmekanismia eikä arvioida enää LCH-lain 109 §:n mukaista alijäämän korvausmekanismia toisin kuin kumotussa komission vuonna 2009 antamassa päätöksessä, jossa arvioitiin LCH-lain 109 §:n mekanismia.

                     Taulukko 8

                     Täydellinen yhteenveto LCH-lain 109 §:n mukaisen alijäämän määristä
                      (275)
                     , jotka maksusuorituksen jälkeen maksettiin välittömästi takaisin (9 päivänä marraskuuta 2015 vallinnut tilanne)

                              (euroa)

                              CHU St. Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Institut Bordet

                                 1996

                              560 322,61

                              0

                              2 727 844,19

                              0

                              0

                                 1997

                              0

                              0

                              3 051 321,12

                              0

                              0

                                 1998

                              0

                              0

                              553 331

                              0

                              0

                                 1999

                              0

                              781 686,52

                              345 176,04

                              0

                              0

                                 2000

                              1 019 647,97

                              0

                              0

                              0

                              2 483 585,21

                                 2001

                              0

                              2 511 189,37

                              126 193,12

                              263 390,41

                              4 681 594,58

                                 2002

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2003

                              0

                              0

                              3 658 304,97

                              0

                              1 699 065,20

                                 2004

                              0

                              0

                              0

                              0

                              705 798,98

                                 2005

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2006

                              0

                              5 727 775,67

                              0

                              384 527,59

                              0

                  (236)

                  Komissio on niin ikään arvioinut sitä, onko IRIS-sairaaloille tosiasiassa maksettu liiallisia korvauksia vuosina 1996–2014 (276). Heinäkuun 1 päivänä 1999 tapahtuneiden sulautumien (ks. myös johdanto-osan 28 kappale) ja niistä kuluneen pitkän ajan vuoksi liiallisten korvausten analyysi ei voi kattaa vuosia 1996–1998 sairaalan CHU Brugmann osalta, sillä asiaa koskevia asiakirjoja ei enää ollut saatavilla. Samoista syistä HIS-sairaaloiden tiedot vuosilta 1996–1998 voidaan huomioida analyysissa vain koko yhtymän tasolla. Tässä yhteydessä on todettava, että Belgian viranomaiset toimittivat kaikki olennaiset kirjanpitotiedot IRIS-sairaaloista ja kuntien suorittamista alijäämäkorvauksista, sikäli kuin nämä luvut olivat saatavilla. On huomattava, että aina yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen voimaantuloon 19 päivänä joulukuuta 2005 saakka jäsenvaltioiden tuli pitää nämä tiedot komission käytettävissä vain viiden vuoden ajan (277) (kun taas yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevissa päätöksissä tämä aika on kymmenen vuotta (278)). Vaikka komissio lähetti ensimmäisen tietopyyntönsä vasta 22 päivänä maaliskuuta 2006, Belgian viranomaiset pystyivät kuitenkin toimittamaan olennaiset tiedot vuodesta 1996 alkaen sairaaloiden CHU St. Pierre, HUDERF ja Institut Bordet osalta sekä vuodesta 1999 alkaen HIS-sairaaloiden osalta (ja HIS:n yhteenlasketut luvut vuosilta 1996–1998) ja CHU Brugmann -sairaalan osalta.

                  (237)

                  Komissio on selvittänyt sitä, ovatko kuntien (aluerahaston myöntämästä rahoituksesta, Brysselin pääkaupunkialueen erityistuista ja omista varoista) maksamat alijäämäkorvaukset tiettynä vuonna ylittäneet kyseisen vuoden taseen alijäämän. Tässä yhteydessä komissio muistuttaa, että IRIS-sairaalat saavat korvausta ainoastaan alijäämistä, jotka ovat aiheutuneet yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvistä palveluista ja tietystä rajallisesta liitännäistoiminnasta. Jäljempänä olevat taulukot 9–13 sisältävät asiaa koskevat tiedot kultakin IRIS-sairaalalta. On kuitenkin tärkeää muistaa, että näistä taulukoista ei selviä se, milloin kunta korvasi alijäämän (tai osan siitä). Edellä esitetyistä taulukoista 3–7 (ks. johdanto-osan 234 kappale) ilmenee se, minä vuosina kunnat maksoivat IRIS-sairaaloille alijäämäkorvauksia. Taulukoista 9–13 käy sitä vastoin ilmi se, miten paljon kunnat maksoivat (tavallisesti useissa erissä) IRIS-sairaaloille korvausta tietyn vuoden alijäämästä, mutta niissä ei huomioida sitä, milloin nämä maksut todellisuudessa suoritettiin. Taulukot 9–13 on laadittu sen arvioimiseksi, maksettiinko erikseen tarkasteltuina yksittäisinä vuosina liiallisia korvauksia, mutta käytännössä yksikään IRIS-sairaala ei ole todellisuudessa koskaan saanut liiallisia korvauksia, kuten jäljempänä selitetään (ks. johdanto-osan 238 kappale).

                  (238)

                  Kuten seuraavista taulukoista käy ilmi, yksittäisten vuosien taseen alijäämän ja maksetun korvauksen vertailu paljastaa vain muutamia tapauksia (279), joissa sairaaloita on teknisesti hyvitetty liikaa, kun yhtä tiettyä vuotta tarkastellaan erikseen. Johdanto-osan 234 kappaleen taulukoista 3–7 käy kuitenkin selväksi, että käytännössä yksikään IRIS-sairaala ei ole todellisuudessa koskaan saanut liiallisia korvauksia, sillä kunakin tarkastellun kauden (1996–2014) ajankohtana kunnat olivat maksamattomien alijäämäkorvaustensa vuoksi IRIS-sairaaloille velkaa suuria summia. Tapaukset, joissa sairaaloille on teknisesti maksettu liiallisia korvauksia, voivat selittyä sillä, että kunta ei tiettynä vuonna ole halunnut kattaa vain sen tilikauden taseen alijäämää vaan on lisäksi halunnut maksaa edellisten vuosien alijäämäkorvauksista kertyneitä rästejä. Vaikka kunnan vaikuttimia ei voidakaan näyttää toteen, on kuitenkin joka tapauksessa selvää, että kunakin vuonna, jona IRIS-sairaalat saivat maksuja, jotka erikseen tarkasteluina johtivat kyseisenä vuonna teknisiin liikakorvauksiin yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvistä palveluista ja rajallisesta liitännäistoiminnasta, maksut saanut IRIS-sairaala oli kaiken kaikkiaan saanut todellisuudessa liian vähäisiä korvauksia näistä samoista yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvistä palveluista ja niiden rajallisesta liitännäistoiminnasta, joita se oli suorittanut edellisinä vuosina ja kyseisenä vuonna (280).

                  (239)

                  CHU Saint-Pierre -sairaalan osalta voidaan jäljempänä olevan taulukon 9 perusteella todeta, että kun kutakin vuotta tarkastellaan erikseen, vuosina 1996, 1997 ja 2012 näyttää olleen vähäisiä teknisiä liikakorvauksia. Kussakin tapauksessa liialliset korvaukset olivat alle 1,5 prosenttia kyseiselle vuodelle myönnetyistä korvauksista, ja näin ollen ne olisi voitu siirtää yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan päätöksen mukaisesti (281) seuraavalle vuodelle. Kuten edellä (ks. johdanto-osan 234 kappaleen taulukko 3) on osoitettu, CHU Saint-Pierre ei kuitenkaan käytännössä ollut minään ajankohtana vuosina 1996–2014 saanut kokonaistasolla tarkasteltuna riittävästi korvauksia, ja kunta oli koko ajan velkaa kyseiselle sairaalalle. Vuosilta 1996–2014 CHU Saint-Pierre -sairaalalta oli saamatta korvauksia kaiken kaikkiaan 3 666 541 euroa. IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa kunnille asetetun velvollisuuden mukaisesti kyseessä olevat kunnat joutuvat kuitenkin korvaamaan taseen jäljelle jääneen alijäämän tulevaisuudessa (282).

                     Taulukko 9

                     CHU Saint-Pierre -sairaalan taseen alijäämä ja sille myönnetyt korvaukset

                              (euroa)

                              CHU St. Pierre

                              Taseen alijäämä

                              Rahoitettu aluerahastosta tai hallintoalueen erityistuella (283)

                              Muut kunnalliset tuet

                              Myönnetyt korvaukset yhteensä

                              Liialliset (+) tai liian vähäiset (–) korvaukset kyseisellä tilikaudella

                              Liiallisten (+) tai liian vähäisten (–) korvausten kokonaismäärä

                                 1996

                              – 5 737 856

                              5 738 735

                              0

                              5 738 735

                              879

                              879

                                 1997

                              – 6 754 920

                              6 855 099

                              0

                              6 855 099

                              100 179

                              101 058

                                 1998

                              – 3 696 235

                              3 696 092

                              0

                              3 696 092

                              – 143

                              100 915

                                 1999

                              – 752 234

                              751 117

                              0

                              751 117

                              – 1 117

                              99 798

                                 2000

                              – 1 072 993

                              1 072 993

                              0

                              1 072 993

                              0

                              99 798

                                 2001

                              – 1 416 937

                              1 416 000

                              0

                              1 416 000

                              – 937

                              98 862

                                 2002

                              – 2 914 245

                              2 914 245

                              0

                              2 914 245

                              0

                              98 862

                                 2003

                              – 2 629 012

                              1 620 000

                              0

                              1 620 000

                              – 1 009 012

                              – 910 150

                                 2004

                              – 1 541 775

                              1 541 775

                              0

                              1 541 775

                              0

                              – 910 150

                                 2005

                              – 2 248 399

                              2 132 928

                              0

                              2 132 928

                              – 115 471

                              – 1 025 621

                                 2006

                              98 114

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 025 621

                                 2007

                              – 774 755

                              278 330

                              0

                              278 330

                              – 496 425

                              – 1 522 045

                                 2008

                              – 1 054 119

                              308 367

                              0

                              308 367

                              – 745 752

                              – 2 267 797

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              510 931

                              1 000 933

                              0

                              – 2 267 797

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              0

                              565 440

                              – 1 010 989

                              – 3 278 785

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              0

                              654 580

                              – 295 088

                              – 3 573 873

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              0

                              1 091 761

                              12 561

                              – 3 561 312

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              0

                              1 826 753

                              – 53 452

                              – 3 614 763

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 390 000

                              0

                              1 390 000

                              – 51 778

                              – 3 666 541

                                 – 38 423 575

                                 34 344 217

                                 510 931

                                 34 855 148

                                 – 3 666 541

                  (240)

                  Kuten edellä (ks. johdanto-osan 236 kappale) on selitetty, HIS-sairaaloiden tapauksessa liiallisia korvauksia koskevaa testiä ei kyetty suorittamaan kullekin sairaalalle erikseen vuosien 1996–1998 osalta, sillä tarvittavat luvut puuttuivat. Belgian viranomaiset pystyivät kuitenkin toimittamaan yhteenlasketut luvut tältä kaudelta, jona HIS toimi vielä neljänä toisistaan riippumattomana sairaalana. Näinä kolmena vuonna osalle HIS-sairaaloista aiheutui tappioita kaiken kaikkiaan 2 622 714 euroa, kun taas osa HIS-sairaaloista kirjasi voittoja kaiken kaikkiaan 703 624 euroa. Tappiot katettiin kokonaisuudessaan kunnalle myönnetyistä aluerahaston varoista. Voitot siirrettiin seuraavalle vuodelle, mikä selittää sen, miksi vuotta 1999 koskeva alijäämäkorvaus kattaa vain osan kyseisestä alijäämästä. Jäljelle jäänyt alijäämä katettiin vuosina 1996–1998 kertyneistä voittovaroista. Taulukosta 10 ilmenee niin ikään, että vuosina 2000, 2010, 2011, 2013 ja 2014 olleita hyvin pieniä teknisiä liikakorvauksia (kussakin tapauksessa määrä oli enintään 0,12 prosenttia kullekin vuodelle myönnetystä korvauksesta) lukuun ottamatta HIS-sairaaloiden saamat korvaukset ovat olleet joka vuosi liian vähäiset. Vuosilta 1999–2014 korvauksia puuttuu kaiken kaikkiaan yli 9 miljoonaa euroa.

                     Taulukko 10

                     HIS-sairaaloiden taseen alijäämä ja niille myönnetyt korvaukset

                              (euroa)

                              HIS

                              Taseen alijäämä

                              Rahoitettu aluerahastosta tai hallintoalueen erityistuella

                              Muut kunnalliset tuet

                              Myönnetyt korvaukset yhteensä

                              Liialliset (+) tai liian vähäiset (–) korvaukset kyseisellä tilikaudella

                              Liiallisten (+) tai liian vähäisten (–) korvausten kokonaismäärä

                                 1999

                              – 1 248 404

                              446 209

                              0

                              446 209

                              – 802 195

                              – 98 571  (*1)

                                 2000

                              – 7 220 971

                              7 221 056

                              0

                              7 221 056

                              85

                              – 98 486

                                 2001

                              – 14 782 680

                              14 782 680

                              0

                              14 782 680

                              0

                              – 98 486

                                 2002

                              – 12 978 574

                              12 978 572

                              0

                              12 978 572

                              – 2

                              – 98 488

                                 2003

                              – 7 990 196

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 4 225 196

                              – 4 323 684

                                 2004

                              – 5 941 987

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 176 987

                              – 6 500 671

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 675 896

                              – 7 176 566

                                 2006

                              – 5 022 247

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 1 257 247

                              – 8 433 813

                                 2007

                              – 3 882 170

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 117 170

                              – 8 550 983

                                 2008

                              – 3 779 570

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 14 570

                              – 8 565 553

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 9 545

                              – 8 575 098

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              0

                              3 388 500

                              845

                              – 8 574 253

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              0

                              3 576 750

                              4 056

                              – 8 570 197

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 190

                              – 8 572 387

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              3 239

                              – 8 569 148

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              4 503

                              – 8 564 645

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 0

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (241)

                  HUDERF-sairaalan osalta alla olevasta taulukosta 11 käy ilmi, että vuosina 1998, 2002 ja 2007 sairaalalle on maksettu hyvin pieniä teknisiä liikakorvauksia (joiden määrä on kaikissa tapauksissa ollut alle 0,15 prosenttia kyseiselle vuodelle myönnetystä korvauksesta). Vuonna 2013 teknisen liikakorvauksen määrä oli huomattavampi (lähes 17 prosenttia kyseiselle vuodelle myönnetystä korvauksesta). Kun otetaan huomioon, että vuosina 2010 ja 2011 HUDERF-sairaalalle maksettiin paljon vähemmän korvauksia kuin sille olisi kuulunut, tällä sairaalalla oli kaiken kaikkiaan vuonna 2013 edelleen perittävänään suuri määrä maksamattomia korvauksia sen siihen mennessä tarjoamista yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvistä palveluista ja rajallisesta liitännäistoiminnasta. Koko kaudelta 1996–2014 korvauksia oli todellisuudessa maksamatta yhteensä yli 700 000 euroa. Lisäksi, kuten edellä (ks. johdanto-osan 234 kappaleessa oleva taulukko 5) on osoitettu, HUDERF ei käytännössä koskaan ole ollut sellaisessa tilanteessa, että sille olisi todellisuudessa maksettu liikaa korvauksia ja se olisi joutunut maksamaan alijäämäkorvauksensa (osittain) takaisin. Sitä vastoin HUDERF oli kokonaistasolla tarkasteluna aina saanut liian vähän korvauksia, ja kunta oli sairaalalle koko ajan velkaa vuosina 1996–2014.

                     Taulukko 11

                     HUDERF-sairaalan taseen alijäämä ja sille myönnetyt korvaukset

                              (euroa)

                              HUDERF

                              Taseen alijäämä

                              Rahoitettu aluerahastosta tai hallintoalueen erityistuella

                              Muut kunnalliset tuet

                              Myönnetyt korvaukset yhteensä

                              Liialliset (+) tai liian vähäiset (–) korvaukset kyseisellä tilikaudella

                              Liiallisten (+) tai liian vähäisten (–) korvausten kokonaismäärä

                                 1996

                              – 1 505 830

                              1 504 714

                              0

                              1 504 714

                              – 1 116

                              – 1 116

                                 1997

                              – 1 026 881

                              1 026 279

                              0

                              1 026 279

                              – 602

                              – 1 718

                                 1998

                              – 245 113

                              245 415

                              0

                              245 415

                              302

                              – 1 417

                                 1999

                              1 642

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 417

                                 2000

                              – 484 951

                              484 949

                              0

                              484 949

                              – 2

                              – 1 419

                                 2001

                              – 1 218 954

                              1 218 000

                              0

                              1 218 000

                              – 954

                              – 2 373

                                 2002

                              – 479 490

                              480 000

                              0

                              480 000

                              510

                              – 1 863

                                 2003

                              – 1 117 778

                              820 000

                              297 778

                              1 117 778

                              0

                              – 1 862

                                 2004

                              – 781 981

                              781 981

                              0

                              781 981

                              0

                              – 1 862

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              501 230

                              1 279 230

                              0

                              – 1 863

                                 2006

                              – 2 494 074

                              778 000

                              1 716 074

                              2 494 074

                              0

                              – 1 863

                                 2007

                              – 2 687 621

                              622 529

                              2 065 313

                              2 687 842

                              221

                              – 1 642

                                 2008

                              – 2 314 050

                              871 350

                              1 442 700

                              2 314 050

                              0

                              – 1 642

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              621 672

                              1 868 670

                              0

                              – 1 642

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              0

                              1 401 628

                              – 421 421

                              – 423 062

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              0

                              1 220 232

                              – 400 431

                              – 823 493

                                 2012

                              – 945 316

                              945 316

                              0

                              945 316

                              0

                              – 823 493

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              0

                              635 966

                              107 187

                              – 716 306

                                 2014

                              – 618 000

                              618 000

                              0

                              618 000

                              0

                              – 716 306

                                 – 23 038 788

                                 15 679 357

                                 6 644 767

                                 22 324 124

                                 – 716 306

                  (242)

                  Institut Bordet -sairaalan kirjanpidolliset tulokset olivat vuosina 1996–2001 positiiviset, eikä kuntien toimenpiteille ollut näin ollen kyseisinä vuosina tarvetta. Vuodesta 2002 saakka kirjanpidollinen tulos on kuitenkin ollut negatiivinen, ja niinpä kunnat ovat suorittaneet maksuja alijäämien kattamiseksi. Alla olevasta taulukosta 12 käy ilmi, että vuosina 2005 ja 2011 sairaala on saanut vähäisiä teknisiä liikakorvauksia (vuonna 2005 määrä oli alle 4 prosenttia ja vuonna 2011 alle 0,5 prosenttia näille vuosille myönnetystä korvauksesta). Vuonna 2009 sairaala näyttää saaneen huomattavan suuren teknisen liikakorvauksen, jonka suuruus on ollut noin 580 000 euroa (mikä on lähes 46 prosenttia tuolle vuodelle myönnetystä korvauksesta). Kuitenkin vuonna 2008 sairaalalta oli jäänyt saamatta korvauksia noin 533 000 euroa (ja kaiken kaikkiaan miltei 505 000 euroa). Kun summat lasketaan yhteen, saadaan tulokseksi 73 702 euron suuruinen tekninen liikakorvaus (eli korvaus on alle 6 prosenttia vuodelle 2009 myönnetystä korvauksesta), joka olisi voitu siirtää vuodelle 2010 (284) (vuoden 2010 osalta ei toistaiseksi ole maksettu lainkaan korvauksia). Lisäksi kunakin arvioituna vuonna Institut Bordet odotti yhä korvauksia sille aiheutuneista alijäämistä (ks. johdanto-osan 234 kappaleen taulukko 6). Vuonna 2009 kunta oli Institut Bordet -sairaalalle velkaa noin 3 miljoonaa euroa. Koko kaudelta 1996–2014 korvauksia oli todellisuudessa maksamatta yhteensä yli 2,4 miljoonaa euroa. Kuten johdanto-osan 234 kappaleessa on selitetty, vuosien 1996–2001 voitot pienentävät kunnilta avoimeksi jäänyttä osuutta, sillä voitot vähennetään tästä summasta ennen tukitoimenpiteitä.

                     Taulukko 12

                     Institut Bordet -sairaalan taseen alijäämä ja sille myönnetyt korvaukset

                              (euroa)

                              Institut Bordet

                              Taseen alijäämä

                              Rahoitettu aluerahastosta tai hallintoalueen erityistuella

                              Muut kunnalliset tuet

                              Myönnetyt korvaukset yhteensä

                              Liialliset (+) tai liian vähäiset (–) korvaukset kyseisellä tilikaudella

                              Liiallisten (+) tai liian vähäisten (–) korvausten kokonaismäärä

                                 1996

                              752 505

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1997

                              170 241

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1998

                              41 349

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1999

                              44 371

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2000

                              5 439

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2001

                              154 518

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2002

                              – 4 929 105

                              4 929 106

                              0

                              4 929 106

                              1

                              1

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              2 891 506

                              4 916 506

                              0

                              1

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              680 679

                              2 001 995

                              0

                              1

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              0

                              800 000

                              28 533

                              28 534

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              17 630

                              1 817 630

                              0

                              28 533

                                 2007

                              – 1 874 162

                              1 208 531

                              665 631

                              1 874 162

                              0

                              28 533

                                 2008

                              – 1 624 347

                              1 055 516

                              35 509

                              1 091 025

                              – 533 322

                              – 504 789

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              0

                              1 266 496

                              578 491

                              73 702

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              0

                              0

                              – 655 634

                              – 581 932

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              0

                              841 506

                              2 862

                              – 579 070

                                 2012

                              – 833 460

                              817 267

                              0

                              817 267

                              – 16 193

                              – 595 263

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              0

                              1 271 933

                              – 1 279 535

                              – 1 874 798

                                 2014

                              – 1 943 857

                              1 380 000

                              0

                              1 380 000

                              – 563 857

                              – 2 438 654

                                 – 24 277 858

                                 18 716 671

                                 4 290 955

                                 23 007 626

                                 – 2 438 654

                  (243)

                  Kuten edellä (ks. johdanto-osan 236 kappale) on selitetty, CHU Brugmann -sairaalan tapauksessa liiallisia korvauksia koskevaa testiä ei kyetä suorittamaan vuosien 1996–1998 osalta, sillä tarvittavat luvut puuttuvat. Alla olevasta taulukosta 13 käy ilmi, että sairaala on saanut pieniä teknisiä liikakorvauksia vuosina 2000, 2003, 2004, 2008 ja 2011 (kussakin tapauksessa määrä on ollut enintään 7 prosenttia kyseisille vuosille myönnetyistä korvauksista). Kahtena vuonna eli vuosina 1999 ja 2012 tekninen liikakorvaus oli yli 10 prosenttia vuodelle myönnetystä korvauksesta (vuonna 1999 osuus oli 15,3 prosenttia ja vuonna 2012 taas 12,9 prosenttia). Kun huomioidaan, että sairaalalle oli vuosina 2009 ja 2010 maksettu paljon vähemmän korvauksia kuin sille kuului, sairaalalla oli vuonna 2012 kokonaistasolla itse asiassa saamatta korvauksia (kaiken kaikkiaan 558 858 euroa). Vuotta 1999 edeltäviltä vuosilta ei ole käytettävissä lukuja, jotka voitaisiin ottaa huomioon CHU Brugmann -sairaalan kokonaiskorvausten arvioimiseksi vuonna 1999. On kuitenkin tärkeää huomata, että kunta suoritti (aluerahastosta myönnetyistä varoista) ensimmäiset maksunsa vasta vuonna 2003 ja että, kuten johdanto-osan 234 kappaleessa olevasta taulukosta 4 ilmenee, CHU Brugmann ei käytännössä koskaan ole ollut sellaisessa tilanteessa, että sille olisi tosiasiallisesti maksettu liikaa korvauksia ja se olisi joutunut maksamaan alijäämäkorvauksensa (osittain) kunnalle takaisin. Sitä vastoin kokonaistasolla tarkasteltuna vuosina 1996–2014 CHU Brugmann -sairaalalla oli alati korvauksia saamatta, ja kunta oli sille velkaa aiempien alijäämien kattamiseen tarkoitettuja summia. Kyseisiltä vuosilta maksamatta jääneiden korvausten määrä on todellisuudessa kaiken kaikkiaan 935 000 miljoonaa euroa.

                     Taulukko 13

                     CHU Brugmann -sairaalan taseen alijäämä ja sille myönnetyt korvaukset

                              (euroa)

                              CHU Brugmann

                              Taseen alijäämä

                              Rahoitettu aluerahastosta tai hallintoalueen erityistuella

                              Muut kunnalliset tuet

                              Myönnetyt korvaukset yhteensä

                              Liialliset (+) tai liian vähäiset (–) korvaukset kyseisellä tilikaudella

                              Liiallisten (+) tai liian vähäisten (–) korvausten kokonaismäärä

                                 1999

                              – 508 171

                              600 000

                              0

                              600 000

                              91 829

                              91 829

                                 2000

                              – 3 755 229

                              3 755 587

                              0

                              3 755 587

                              358

                              92 188

                                 2001

                              – 5 440 039

                              5 440 000

                              0

                              5 440 000

                              – 39

                              92 149

                                 2002

                              – 1 976 934

                              1 976 933

                              0

                              1 976 933

                              – 1

                              92 149

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              0

                              1 770 000

                              72 762

                              164 911

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              0

                              1 457 000

                              14 708

                              179 619

                                 2005

                              – 7 413 186

                              3 657 000

                              3 756 186

                              7 413 186

                              0

                              179 619

                                 2006

                              – 14 180 725

                              3 657 000

                              10 523 725

                              14 180 725

                              0

                              179 619

                                 2007

                              – 6 954 466

                              4 125 610

                              2 828 856

                              6 954 466

                              0

                              179 619

                                 2008

                              – 6 308 290

                              3 999 767

                              2 505 046

                              6 504 813

                              196 523

                              376 142

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              2 600 612

                              5 832 116

                              – 396 743

                              – 20 601

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              169 179

                              3 813 611

                              – 1 197 597

                              – 1 218 198

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 206 932

                              0

                              3 206 932

                              224 490

                              – 993 708

                                 2012

                              – 2 945 806

                              3 380 656

                              0

                              3 380 656

                              434 850

                              – 558 858

                                 2013

                              – 2 799 788

                              2 500 348

                              0

                              2 500 348

                              – 299 440

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              0

                              2 847 000

                              – 76 714

                              – 935 011

                                 – 72 568 384

                                 49 249 769

                                 22 383 604

                                 71 633 373

                                 – 935 011

                  (244)

                  Myöskään tiettyjen IRIS-sairaaloiden kirjaamia pieniä voittoja (CHU Saint-Pierre sai voittoa vuonna 2006, HUDERF vuonna 1999 ja Institut Bordet vuosina 1996–2001) ei voida pitää merkkinä liiallisista korvauksista. Näiden IRIS-sairaaloiden erillisten kirjanpitojen (ks. johdanto-osan 226 kappale) pohjalta komissio päättelee, että kyseiset voitot ovat yhtä tapausta lukuun ottamatta aiheutuneet IRIS-sairaaloiden harjoittaman liitännäistoiminnan (ks. johdanto-osan 41, 116 ja 117 kappale) saamista voitoista. Institut Bordet -sairaalan yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvät palvelut tekivät vuonna 1996 pientä voittoa, jonka osuus sairaalan sen vuoden kokonaistuloista oli noin 1 prosentti. Komissio katsoo, että tällainen pieni voitto on kuitenkin joka tapauksessa kohtuullinen eikä siitä aiheudu liiallisia korvauksia. Lisäksi, kuten edellä (ks. johdanto-osan 234 kappale) on selitetty, sairaalat pitävät kaikki voitot (syntyivät ne sitten yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvistä palveluista tai liitännäistoiminnasta) itsellään ja kattavat niillä tulevia (tai aiemmilta vuosilta maksamatta olevia) alijäämiä, mikä taas vähentää kuntien rahoitusosuutta.

                  (245)

                  Edellä esitettyjen tietojen pohjalta komissio päättelee, että käytännössä yhdellekään IRIS-sairaalalle ei ole maksettu liiallisia korvauksia, sillä alijäämäkorvausten maksamisessa on ollut viivettä, vuosina 1996–2014 asianomaiset kunnat ovat olleet jatkuvasti velkaa IRIS-sairaaloille huomattavia summia maksamattomina alijäämäkorvauksina ja kullekin IRIS-sairaalalle oli kokonaistasolla tarkasteltuna maksettu liian vähäisiä korvauksia.

            7.3.6   Liiallisten korvausten valvonta

                  (246)

                  Kolmannessa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2012 päätökseen kirjatussa soveltuvuutta koskevassa perusedellytyksessä edellytetään, että jäsenvaltiot toteuttavat toimenpiteitä, joilla varmistetaan, että yritykset, joille on annettu tehtäväksi yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palvelujen tarjoaminen, eivät saa liiallisia korvauksia, ja jäsenvaltiot velvoitetaan tekemään säännöllisiä tarkastuksia – tai varmistamaan, että tällaisia tarkastuksia tehdään – vähintään kolmen vuoden välein (285). Mikäli ilmenee, että yritys on saanut liiallisia korvauksia, jäsenvaltioilla on niin ikään velvollisuus vaatia kyseistä yritystä palauttamaan tämän summan (286).

                  (247)

                  Päätöksessä käsiteltävän alijäämän kattamisen osalta on ennen kaikkea syytä huomauttaa, että korvausmekanismin luonne on sellainen, että se jo itsessään pienentää voimakkaasti liiallisten korvausten riskiä, ja näin ollen mekanismi on nähtävä toimenpiteenä, joka edesauttaa liiallisten korvausten välttämistä. Kunnat eivät voi kattaa muuta kuin alijäämän, joka IRIS-sairaaloille on todellisuudessa aiheutunut yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden ja rajallisen liitännäistoiminnan tarjoamisesta. Korvaukset kattavat siten vain jäljelle jäävät nettokustannukset (ks. johdanto-osan 226 kappale), jotka ovat aiheutuneet kyseisten yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden ja rajallisen liitännäistoiminnan tarjoamisesta, eivätkä ne sisällä edes kohtuullista voittoa. Kaikki maksut suoritetaan jälkikäteen eli sen jälkeen, kun alijäämät ovat aiheutuneet (ks. tältä osin johdanto-osan 234 kappaleessa olevat taulukot). Maksut suoritetaan erissä (kuten johdanto-osan 234 kappaleen taulukoista käy ilmi), joten kunnat voivat olla suorittamatta maksua, mikäli on viitteitä liiallisten korvausten riskin olemassaolosta. Niin ikään kunnat tarkistavat maksamattomien alijäämien yhteenlasketun summan ennen maksujen suorittamista IRIS-sairaaloille. Kuten edellä (ks. johdanto-osan 235 kappale) on selitetty, kunnat ovat myös sopineet IRIS-sairaaloiden kanssa siitä, että sairaalat maksavat LCH-lain 109 §:n mukaiset alijäämäkorvaukset välittömästi takaisin saman alijäämän kaksinkertaisen kattamisen välttämiseksi. Näin ollen mekanismiin liittyy vain rajallinen ja teoreettinen teknisen liikakorvauksen jäännösriski silloin, kun korvauksia analysoidaan tarkastelemalla kutakin vuotta erikseen (ks. johdanto-osan 237–238 kappale). Käytännössä yksikään IRIS-sairaala ei kuitenkaan ole todellisuudessa milloinkaan kokonaistasolla arvioituna hyötynyt liiallisista korvauksista, sillä vuosina 1996–2014 kunnat olivat jatkuvasti velkaa IRIS-sairaaloille suuria summia maksamattomina alijäämäkorvauksina (kuten johdanto-osan 234 kappaleen taulukot vahvistavat).

                  (248)

                  Toiseksi 14 päivänä marraskuuta 1983 säädetyssä laissa (287), joka koskee tiettyjen tukien antamisen ja käytön valvontaa, vahvistetaan säännöt, joita on sovellettava erityisesti paikallisten viranomaisten myöntämien tukien valvontaan. Laki sisältää samat säännöt kuin Brysselin 23 päivänä helmikuuta 2006 annettu orgaaninen asetus (Ordonnance), jossa määritellään talousarvioon ja kirjanpitoon sekä tilintarkastuksiin sovellettavat säännökset (288) ja johon on sisällytetty Brysselin pääkaupunkialueella sovellettavat yleiset säännöt, jotka on määritelty 16 päivänä toukokuuta 2003 säädetyssä laissa, jossa vahvistetaan yleiset säännökset, joita sovelletaan talousarvioihin, yhteisöjen ja hallintoalueiden tukien ja kirjanpidon valvontaan ja Belgian tilintarkastustuomioistuimen tilintarkastusmenettelyihin (289). Marraskuun 14 päivänä 1983 annetun lain 1 §:ssä säädetään seuraavaa:
                  ”Tätä lakia sovelletaan kaikkiin seuraavien tahojen myöntämiin tukiin:

                              1.

                              provinssit, kunnat, provinssien ja kuntien laitokset, joilla on oikeushenkilöllisyys, taajamat, kuntien yhteenliittymät, kulttuurikomiteat, provinssien yhdistykset ja kuntien yhdistykset;

                              2.

                              oikeushenkilöt tai luonnolliset henkilöt, jotka ovat saaneet suoraa tai välillistä tukea joltakin 1o kohdassa mainitulta tuen antajalta.”

                        Lain 2 §:ssä määritellään lisäksi lain hyvin yleinen soveltamisala seuraavasti:
                  ”Tuella tarkoitetaan […] mitä tahansa maksua, etua tai avustusta sen muodosta tai laadusta riippumatta, mukaan lukien takaisin perittävien varojen korottomina myönnetyt ennakot, joiden tarkoituksena on edistää yleisen edun mukaista toimintaa […]”
                  Edellä esitettyjen artikloiden perusteella on selvää, että Brysselin kuntien IRIS-sairaaloille yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden ja liitännäistoiminnan suorittamisesta myöntämät alijäämäkorvaukset kuuluvat tämän lain soveltamisalaan.

                  (249)

                  Marraskuun 14 päivänä 1983 säädetyn lain 3 §:ssä vahvistetaan periaate, jonka mukaan tuki on käytettävä yksinomaan siihen tarkoitukseen, johon se on myönnetty, ja tuensaajan tulee pystyä perustelemaan tuen käyttö. Lain 4 ja 5 §:ssä säädetään lisäsäännöistä, joita on noudatettava tällaisia tukia myönnettäessä, ja tuensaajaan sovellettavista avoimuusvelvoitteista. Lain 6 ja 7 §:ssä asetetaan säännöt, joita tuen antajan tai hänen edustajansa tulee noudattaa tukien käyttöä tarkastaessaan. Erityisesti 6 §:ssä säädetään seuraavaa:
                  ”Kaikilla [tuen] antajilla on oikeus suorittaa paikan päällä tarkastuksia, joilla selvitetään annetun tuen käyttöä.”
                  Lain 7 §:ssä säädetään tuen takaisinmaksua ja perintää koskevista velvoitteista: Tämän artiklan sanamuoto on seuraava:
                  ”Tuen purkamista koskevien säännösten soveltamista rajoittamatta tuensaajan tulee maksaa saamansa tuki takaisin seuraavissa olosuhteissa:

                              1.

                              kun tuensaaja ei käytä tukea tarkoituksiin, joihin se on myönnetty;

                              2.

                              kun tuensaaja ei perustele tuen käyttöä jollakin 4 ja 5 §:ssä tarkoitetulla tavalla;

                              3.

                              kun tuensaaja ei anna lupaa 6 §:ssä tarkoitettuun tarkastukseen.

                        Kuitenkin 1o ja 2o kohdassa tarkoitetuissa tapauksissa tuensaajan täytyy maksaa takaisin ainoastaan se osa tuesta, jonka käyttö ei ollut perusteltua.
                  Julkisoikeudellisilla oikeushenkilöillä, joilla on valtuudet säätää välittömiä veroja, tulee olla lupa määrätä takaisin maksettavien tukien perinnästä. Perinnästä vastaavan kirjanpitäjän on annettava asianomainen määräys. Määräys on annettava sen hallintoviranomaisen täytäntöönpantavaksi, jolla on valtuudet panna täytäntöön kyseessä olevan julkisoikeudellisen oikeushenkilön antamat välittömät säännökset.”

                  (250)

                  Laki antaa siis kunnille mahdollisuuden varmistaa, että tuet myönnetään sovellettavien ehtojen mukaisesti, ja lisäksi tarkastaa, miten summat on käytetty, sekä periä käyttämättömät summat takaisin. Näin ollen kuntien alijäämäkorvausten suorittamiseen sovelletaan hyvin tiukkoja sääntöjä. Kun kyseessä olevat sairaalat ottavat korvaukset vastaan, ne myöntävät samalla riippumattomalle viranomaiselle oikeuden tarkastuksiin sen varmistamiseksi, että tuki on tosiasiassa kohdennettu käyttöön, johon se alkujaan myönnettiin. Muussa tapauksessa sairaalan on maksettava tuki välittömästi takaisin, millä taataan IRIS-sairaaloiden mahdollisesti saamien liiallisten korvausten takaisinperintä.

                  (251)

                  Tämä vahvistetaan CPAS-laissa, jonka 60 §:n 6 kohdassa säädetään seuraavaa:
                  ”Investointi- tai toimintatukikelpoisten laitosten tai palveluiden perustamisesta tai kehittämisestä voidaan päättää ainoastaan sellaisen asiakirjanäytön perusteella, josta käy ilmi, että orgaanisissa laeissa tai asetuksissa tällaisten tukien myöntämiselle asetetut edellytykset tulevat täyttymään.”
                  Eli mikäli CPAS-keskus perustaa julkisen sairaalan, sen on annettava näyttöä siitä, että rahoituksen myöntämistä koskevia sääntöjä tullaan noudattamaan.

                  (252)

                  Vastaavasti CPAS-lain 135 g §:ssä määritellään järjestelyt, joiden avulla kattojärjestö (tässä tapauksessa IRIS) seuraa XII luvun paikallisyhdistysten (tässä tapauksessa IRIS-sairaaloiden) toimintaa neljännesvuosittain. Tämä tarkoittaa erityisesti sitä, että IRIS-kattojärjestö tarkastaa, että IRIS-sairaaloiden päätökset ovat seuraavien asiakirjojen mukaisia:

                              ”1o

                              sairaalatoimintaa koskeva yleinen ja erityinen strateginen suunnitelma ja suunnitelman nojalla tehdyt päätökset;

                              2o

                              erityissuunnitelma ja rahoitussuunnitelma, jotka paikallinen yhdistys on hyväksynyt kattojärjestön antamien ohjeiden mukaisesti, ja näiden suunnitelmien muutokset ja päivitykset;

                              3o

                              vuotuinen talousarvio, jonka paikallinen yhdistys on hyväksynyt kattojärjestön antamien ohjeiden mukaisesti.

                        Jos toiminta ei ole näiden asiakirjojen mukaista, kattojärjestön on ryhdyttävä toimenpiteisiin, joita se pitää asianmukaisina vaatimustenvastaisen tilanteen korjaamiseksi, ja ilmoitettava näistä toimenpiteistä kyseessä olevalle paikalliselle yhdistykselle, jonka on toteutettava toimenpiteet kattojärjestön asettamassa määräajassa.
                  Jos kyseinen paikallinen yritys ei toteuta toimenpiteitä määrätyssä ajassa, kattojärjestö voi välittömästi antaa 135 h §:ssä mainitulle tarkastajalle määräyksen korvata tehtävänsä laiminlyönyt paikallinen yhdistys toisella yhdistyksellä.”

                  (253)

                  Edellä esitettyjen säännösten perusteella on selvää, että sekä CPAS-laki että 14 päivänä marraskuuta 1983 säädetty laki antavat Brysselin kunnille mahdollisuuden varmistaa, että IRIS-sairaaloille maksetut tuet käytetään asianmukaisesti eivätkä johda liiallisiin korvauksiin. Kun säännöksiä sovelletaan yhdessä, ne helpottavat liiallisten korvausten valvomista ja antavat keinot liiallisten korvausten takaisinperintään. Lisäksi säännöksissä annetaan vaatimusten noudattamatta jättämisen varalta kolmannelle osapuolelle valtuudet korvata paikallinen yhdistys toisella sen varmistamiseksi, että IRIS-sairaaloille asetetut velvoitteet täytetään, erityisesti talousarvion osalta. Kunnilla, CPAS-keskuksilla ja IRIS-kattojärjestöllä on näin ollen hyvin laajat valvontavaltuudet, vaikka tässä päätöksessä tarkasteltavaan alijäämän korvausmekanismiin ei liity käytännössä lainkaan liiallisten korvausten riskiä.

                  (254)

                  Silloin, kun julkisen sairaalan kirjanpidon tulos on alijäämäinen, kunnan täytäntöönpanoviranomaiset voivat lisäksi CPAS-lain 111 §:n 2 kohdan ja 126 §:n nojalla keskeyttää ”sellaisten CPAS-keskusten tekemien päätösten täytäntöönpanon, jotka vahingoittavat kunnallisia etuja ja erityisesti kunnan taloudellisia etuja”.

                  (255)

                  Lisäksi on syytä korostaa, että tuensaajat ovat tarkasteltavana olevan tukitoimenpiteen myöntäneiden viranomaisten (eli kuntien ja CPAS-keskusten) suorassa hallinnassa. Erityisesti näillä viranomaisilla on äänienemmistö IRIS-sairaaloiden hallintoneuvostoissa, jotka muun muassa nimittävät sairaaloiden pääjohtajat. Siinä epätodennäköisessä tapauksessa, että IRIS-sairaala kieltäytyisi maksamasta takaisin liiallisia korvauksia, julkiset viranomaiset voisivat helposti vaihtaa pääjohtajan tilanteen korjaamiseksi. Lisäksi kunkin IRIS-sairaalan ohjesäännöissä edellytetään, että hallintoneuvosto kokoontuu vähintään kahdeksan kertaa vuodessa, mikä antaa tuen myöntäneille viranomaisille mahdollisuuden seurata tiiviisti IRIS-sairaaloiden taloudellista tilannetta (muun muassa ohjesääntöjen edellyttämillä neljännesvuosittaisilla raporteilla, joissa tätä tilannetta käsitellään).

                  (256)

                  Edellisen perusteella komissio päättelee, että käytössä on riittävät järjestelyt liiallisten korvausten välttämiseksi, havaitsemiseksi ja takaisinperimiseksi, joskin tarkasteltavana olevan tukitoimenpiteen luonne on sellainen, että liiallisten korvausten riski näyttää todellisuudessa olevan hyvin pieni.

            7.3.7   Toimeksiantojen kesto

                  (257)

                  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 2 §:n 2 kohdassa todetaan, että päätöstä sovelletaan vain toimeksiantoihin, joiden kesto on enintään 10 vuotta, ellei pidempi kesto ole perusteltavissa sillä, että toimeksiannon saaneen yrityksen on kuoletettava huomattavia investointeja pidemmällä ajalla yleisesti hyväksyttyjen kirjanpitoperiaatteiden mukaisesti.

                  (258)

                  IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen, jotka ovat kunnallisella tasolla keskeisiä perustoimeksiantoja nyt tarkasteltavassa tapauksessa, kestoksi on asetettu 30 vuotta. Komissio katsoo, että näin pitkä kesto on perusteltavissa sillä, että IRIS-sairaalat joutuvat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palvelujen valtuutettuina tarjoajina tekemään huomattavia investointeja. Tarkemmin sanoen IRIS-sairaaloiden suurin omaisuus ovat niiden rakennukset (jotka muodostavat yli 60 prosenttia sairaaloiden omaisuuden arvosta), joihin tehdyt investoinnit kuoletetaan 30 vuodessa yleisesti hyväksyttyjen kirjanpitoperiaatteiden mukaisesti (290). Lisäksi IRIS-verkoston strategisille suunnitelmille, joissa IRIS-sairaaloille annetut lisävelvollisuudet määritellään tarkemmin, on myös asetettu tietty voimassaoloaika, ja niiden kesto on ohjesääntöjen kestoa lyhyempi. Ensimmäinen strateginen suunnitelma kattoi kuusivuotiskauden 1996–2001. Toinen strateginen suunnitelma koski alun perin vuosia 2002–2006, mutta suunnitelmaa muutettiin ja pidennettiin vuoden 2014 loppuun saakka. Uusi strateginen suunnitelma kaudelle 2015–2018 hyväksyttiin tammikuussa 2015.

                  (259)

                  Lisäksi 10 päivänä huhtikuuta 2014 annetulla lailla (291) rajattiin sairaalatoiminnan perustehtävän (292) hoitoon annettavan liittovaltiollisen toimeksiannon kestoa LCH-lain nykyisen version (293) 105 §:ää muuttamalla. Nyt 105 §:ssä edellytetään erityisesti, että BMF-rahoitusta voidaan myöntää enintään kymmeneksi vuodeksi paitsi silloin, kun on kyse BMF-rahoituksen niistä osista, joilla katetaan kustannuksia huomattavista sairaalainvestoinneista, jotka on kuoletettava tätä pidemmän ajan kuluessa yleisesti hyväksyttyjen kirjanpitoperiaatteiden mukaisesti. Lisäksi niiden sairaalakohtaisten lupien kestoa, joita sairaaloilta edellytetään, jotta ne voivat saada BMF-rahoitusta, on rajoitettu (luvan kesto vaihtelee alueen mukaan, mutta tavallisesti lupa myönnetään noin viideksi vuodeksi eikä koskaan yli kymmeneksi vuodeksi).

                  (260)

                  Näin ollen komissio katsoo, että yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 2 §:n 2 kohdan vaatimus toimeksiannon keston rajoittamisesta ja keston perustelemisesta täyttyy.

            7.3.8   Avoimuus

                  (261)

                  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevassa vuoden 2012 päätöksessä edellytetään niin ikään, että jäsenvaltiot julkaisevat tiettyjä tietoja. Tarkemmin sanottuna yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 7 §:ssä edellytetään, että kun yritykselle, joka harjoittaa toimintaa myös yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun ulkopuolella, myönnetään yli 15 miljoonan euron korvauksia, jäsenvaltioiden tulee julkaista Internetissä tai muulla asianmukaisella tavalla yrityksen saama toimeksianto (tai tiivistelmä, joka sisältää yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 4 artiklassa luetellut tiedot) ja toimeksiannon saaneelle yritykselle myönnetyt tuet vuosittain.

                  (262)

                  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen avoimuutta koskevaa vaatimusta sovelletaan ”yli 15 miljoonan euron korvauksiin, jotka myönnetään yritykselle, joka harjoittaa toimintaa myös yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun ulkopuolella”. Taulukoista 9–13 voidaan havaita, että yksittäisille IRIS-sairaaloille annettujen kunnallisten alijäämäkorvausten määrä ei minään vuonna ylitä 15 miljoonan euron kynnysarvoa. Näin ollen komissio katsoo, että yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 7 §:n avoimuusvaatimusta ei voida soveltaa tässä tapauksessa.

            7.3.9   Lyhyet päätelmät soveltuvuudesta sisämarkkinoille

                  (263)

                  Edellä todetun perusteella komissio päättelee, että alijäämäkorvaukset, joita Brysselin kunnat ovat myöntäneet Brysselin julkisille IRIS-sairaaloille vuodesta 1996 alkaen ja jotka ovat tämän päätöksen kohteena, ovat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen vaatimusten mukaisia ja näin ollen soveltuvat sisämarkkinoille SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan mukaisesti.

                  (264)

                  Edellisestä päätelmästä ja edellä johdanto-osan 148–152 kappaleessa annetuista selityksistä seuraa, että komission ei ole tarpeen arvioida, ovatko nämä alijäämäkorvaukset, joita Brysselin kunnat ovat myöntäneet Brysselin julkisille IRIS-sairaaloille, sisämarkkinoille soveltuvia myös yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen mukaisesti (19 päivän joulukuuta 2005 ja 31 päivän tammikuuta 2012 välisenä aikana myönnettyjen tukien ollessa kyseessä) taikka yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien vuoden 2012 puitteiden mukaisesti.

            7.4   Loppuhuomautukset

                  (265)

                  Kuten edellä (ks. johdanto-osan 159 kappale) on selitetty, unionin yleinen tuomioistuin viittasi 7 päivänä marraskuuta 2012 antamassaan kumoamistuomiossa yhdenvertaisen kohtelun periaatteeseen. Tältä osin komissio muistuttaa, että syrjimättömyyden / yhdenvertaisen kohtelun periaatetta ei mainita yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevassa vuoden 2012 päätöksessä soveltuvuuskriteerinä. Nyt tarkasteltavana olevassa tapauksessa komissio kuitenkin päättelee, että kyseistä periaatetta joka tapauksessa noudatetaan, sillä julkiset IRIS-sairaalat ja Brysselin yksityiset sairaalat ovat oikeudellisesti ja tosiasiallisesti erilaisessa tilanteessa, mikä johtuu siitä, että julkisten IRIS-sairaaloiden yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskeva tehtävä on yksityisten sairaaloiden tehtävää laajempi ja sen suorittamisesta aiheutuu näin ollen enemmän kustannuksia (kuten edellä on selitetty, ks. 7.3.4.1 jakso). Täydellisyyden vuoksi komissio toteaa, että IRIS-sairaaloihin, jotka suorittavat niille hoidettavaksi annettuja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja, kohdistuu useita rajoitteita sekä lisäkustannuksia (ks. johdanto-osan 42–43 kappale).

                  (266)

                  Koska IRIS-sairaaloiden ja Brysselin yksityisten sairaaloiden tilanteet ovat erilaiset / tilanteita ei voida rinnastaa, IRIS-sairaaloille myönnettyjen alijäämäkorvausten ei voida katsoa loukkaavan yhdenvertaisen kohtelun periaatetta.

            8.   PÄÄTELMÄT

                  (267)

                  Edellä esitetyn arvioinnin perusteella komissio on päättänyt, että tässä päätöksessä tarkasteltavana oleva valtiontuki soveltuu sisämarkkinoille SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan nojalla,

            ON HYVÄKSYNYT TÄMÄN PÄÄTÖKSEN:
      1 artikla
      Valtiontuki, jota Brysselin kunnat ovat antaneet alijäämäkorvauksina Brysselin julkisille IRIS-sairaaloille vuodesta 1996 alkaen, soveltuu sisämarkkinoille Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan nojalla.
      2 artikla
      Tämä päätös on osoitettu Belgian kuningaskunnalle.

         Tehty Brysselissä 5 päivänä heinäkuuta 2016.

               Komission puolesta

            Margrethe VESTAGER

               Komission jäsen

         (1)  EY:n perustamissopimuksen 87 artiklasta tuli 1 päivänä joulukuuta 2009 Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen (SEUT-sopimuksen) 107 artikla ja perustamissopimuksen 88 artiklasta SEUT-sopimuksen 108 artikla. Kyseisten artiklojen määräykset ovat asiasisällöltään samat. Tässä päätöksessä viittauksia SEUT-sopimuksen 107 ja 108 artiklaan on tarvittaessa pidettävä viittauksina EY:n perustamissopimuksen 87 ja 88 artiklaan. SEUT-sopimuksessa on myös tehty eräitä terminologiaa koskevia muutoksia, esimerkiksi ”yhteisö” on korvattu ”unionilla”, ”yhteismarkkinat””sisämarkkinoilla” ja ”Euroopan yhteisöjen ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuin””unionin yleisellä tuomioistuimella”. Tässä päätöksessä käytetään SEUT-sopimuksen terminologiaa.

         (2)  EUVL C 437, 5.12.2014, s. 10.

         (3)  Brysselin pääkaupunkialueen yleisten ja yliopistollisten sairaaloiden (joihin ei siis lueta psykiatrisia, geriatrisia ja muita erikoissairaaloita) suunnilleen 7 260 sairaalapaikasta kaiken kaikkiaan noin 2 425 paikkaa on näissä viidessä julkisessa sairaalassa, jotka työllistävät lähes 10 000 henkilöä. Niissä tehdään vuosittain yli miljoona lääkärin konsultaatiota. Tiedot hyväksyttyjen sairaalapaikkojen määrästä on saatu Belgian viranomaisilta (jotka kuulivat asiassa Brysselin hallintoalueen yhteisistä asioista vastaavaa komissiota (Commission communautaire commune) ja liittovaltion terveysministeriötä (Service public fédéral ”Santé publique”)) ja koskevat vuotta 2015. Muut tiedot ovat saatavissa IRIS-verkoston verkkosivustolta (ks. http://www.iris-hopitaux.be).

         (4)  Ks. lisätiedot näistä julkisista sairaaloista ja niiden toiminnasta 2.2 ja 2.4 jaksosta.

         (5)  Lyhenne IRIS tulee sanoista Interhospitalière Régionale des Infrastructures de Soins.

         (6)  Kantelijat olivat pyytäneet, että niiden henkilöllisyys pidettäisiin salassa. Kantelijoiden henkilöllisyys on kuitenkin tullut nyt julki näiden osapuolten nostettua kumoamiskanteet ja unionin yleisen tuomioistuimen annettua 7 päivänä marraskuuta 2012 kumoamistuomion asiassa T-137/10 (ks. johdanto-osan 4 ja 6 kappale). Lisäksi on huomattava, että ABISP ja sen jäsenet eivät enää aja kannetta.

         (7)  Kantelijat esittivät viimeksi mainitun väitteen ensi kertaa 15 päivänä joulukuuta 2008 päivätyssä kirjeessään.

         (8)  Käytännössä komission yksiköiden alustavassa arviossa todettiin, että IRIS-sairaaloille oli annettu asianmukainen toimeksianto julkisen palvelun tehtävien hoitoon, niille suoritettavat korvaukset oli määritelty selkeästi ja korvaukset eivät olleet liiallisia. Näin ollen komission yksiköt katsoivat, että valtiontukisääntöjen noudattamisessa ei ollut ongelmia. Lisäksi yksiköt huomauttivat, että avoimuutta koskevat vaatimukset näyttivät myös täyttyvän. Näistä syistä komission yksiköt päättelivät, että tutkinnan jatkamiseen ei ollut riittäviä perusteita, ellei kantelija esittäisi asiasta uutta tietoa.

         (9)  Asia T-128/08, ei julkaistu.

         (10)  Asia T-241/08, ei julkaistu.

         (11)  Neuvoston asetus (EY) N:o 659/1999, annettu 22 päivänä maaliskuuta 1999, Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 108 artiklan soveltamista koskevista yksityiskohtaisista säännöistä (EUVL L 83, 27.3.1999, s. 1).

         (12)  EUVL C 74, 24.3.2010, s. 1.

         (13)  Komission päätös 2005/842/EY, tehty 28 päivänä marraskuuta 2005, EY:n perustamissopimuksen 86 artiklan 2 kohdan määräysten soveltamisesta tietyille yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja tuottaville yrityksille korvauksena julkisista palveluista myönnettävään valtiontukeen (EUVL L 312, 29.11.2005, s. 67).

         (14)  Asia T-137/10 CBI v. komissio, ECLI:EU:T:2012:584.

         (15)  Ks. edellinen alaviite, 313 kohta.

         (16)  Ks. alaviite 2.

         (17)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 5.8.1976, s. 9876.

         (18)  Brysselin pääkaupunkialueen muodostavista 19 kunnasta nämä kyseessä olevat kuusi kuntaa ovat seuraavat: Anderlecht, la Ville de Bruxelles, Etterbeek, Ixelles, Schaerbeek ja Saint-Gilles.

         (19)  Nämä sairaalat ovat seuraavat: CHU Brugmann-Huderf (1 päivään tammikuuta 1997 saakka yksi yhtenäinen yksikkö), CHU Saint-Pierre, Institut Bordet, Centre Hospitalier Baron Lambert, Centre Hospitalier Bracops, Centre Hospitalier Molière, Centre Hospitalier Brien ja Centre Hospitalier Etterbeek-Ixelles.

         (20)  Korostus lisätty.

         (21)  Korostus lisätty.

         (22)  Varsinainen istunto 1995–1996. Commission Communautaire commune -komission yleiskokouksen asiakirjat: asetusluonnos: B-10/1. – Selvitys: B-10/2. Sanatarkka istuntoselostus. – Käsittely ja asetuksen hyväksyminen: 22 päivänä joulukuuta 1995 pidetty kokous.

         (23)  Valmisteluasiakirjoissa erityisesti todetaan, että 19 päivänä toukokuuta 1994 tehdyllä yhteistyösopimuksella ”halutaan varmistaa Brysselin julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuus muiden muassa tukemalla sellaisten mekanismien luomista, joilla mahdollistetaan koordinointi ja yhteistyö niiden elinten välillä, jotka vastaavat Brysselin pääkaupunkialueen julkisista sairaaloista, nimittäin kuntien, [CPAS-keskusten] ja [CPAS-lain] XII luvun mukaisesti perustettujen yhdistysten välillä”.

         (24)  CPAS-lain 121 §:ssä määrätään, että XII luvun yhdistyksillä tulee olla oikeushenkilöllisyys.

         (25)  Osa IRIS-sairaaloista toimii useissa eri toimipaikoissa. Tällä hetkellä CHU-B toimii kolmessa paikassa (Victor Horta, Paul Brien ja Reine Astrid), CHU-SP toimii kahdessa paikassa (Porte de Hal ja César de Paepe) ja HIS toimii neljässä paikassa (Etterbeek-Ixelles, J. Bracops, Molière-Longchamp ja Baron Lambert).

         (26)  IRIS-kattojärjestön suorittamaan valvontaan sovelletaan 22 päivänä joulukuuta 1995 annetussa (Brysselin pääkaupunkialueen) asetuksessa (Ordonnance) (Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 7.2.1996, s. 2737) säädettyjä edellytyksiä.

         (27)  CPAS-lain 120 §:ssä määritellään vähimmäisvaatimukset CPAS-keskusten CPAS-lain XII luvun nojalla perustamien yhdistysten ohjesäännöille.

         (28)  Näiltä osin CPAS-lain 125 §:ssä edellytetään seuraavaa: ”Eri osapuolten osallistumisosuuksista riippumatta julkisyhteisöillä on aina oltava äänten enemmistö yhdistyksen hallinto- ja johtoelimissä.”

         (29)  Aluerahasto perustettiin 8 päivänä huhtikuuta 1993 annetulla asetuksella (Ordonnance), Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 12.5.1993, s. 10889 (muutettuna 2 päivänä toukokuuta 2002 annetulla asetuksella).

         (30)  Tämä 100 miljoonan euron lainamäärä ei riittänyt kattamaan sairaaloiden kaikkia rahoitusvelkoja, sillä vuoden 1995 loppuun mennessä alijäämää oli kertynyt arviolta lähes 200 miljoonaa euroa.

         (31)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 7.10.1987, s. 14652, korvattuna 10 päivänä heinäkuuta 2008 säädetyllä yhteensovitetulla sairaalalailla (Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 7.11.2008, s. 58624).

         (32)  Viittaamisen helpottamiseksi tässä päätöksessä viitataan vain LCH-lain 147 §:ään, mutta tämä on ymmärrettävä viittaukseksi LCH-lain 163 §:ään 10 päivänä heinäkuuta 2008 annetun lain voimaantulon jälkeen.

         (33)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 2–7 §.

         (34)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 10–17 §.

         (35)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 23–45 §. Sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmässä määritetään sairaalapaikkojen aluekohtainen enimmäismäärä liittohallituksen tunnistamien lääkinnällisten tarpeiden perusteella. Tämä merkitsee sitä, että ellei sairaalapaikkojen kysyntä kasva, uusia sairaalapaikkoja (tai uusi sairaala) voidaan perustaa vain, jos olemassa olevia paikkoja siirretään samalla muualle.

         (36)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 68–76 e §.

         (37)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 130–142 §.

         (38)  Ks. http://www.iris-hopitaux.be/en (vierailtu 19 päivänä elokuuta 2015).

         (39)  Ks. keskitulojen mediaania koskevat tarkemmat tiedot alaviitteestä 246.

         (40)  Tämä velvollisuus perustuu muun muassa 18 päivänä heinäkuuta 1966 annettuun lakiin, CPAS-lain 42 §:n 5 kohtaan, 24 päivänä kesäkuuta 1988 annettuun lakiin, Brysselin pääkaupunkialueen täytäntöönpanoviranomaisen 25 päivänä heinäkuuta 1991 antamaan asetukseen ja Brysselin pääkaupunkialueen hallituksen 6 päivänä toukokuuta 1999 antamaan asetukseen.

         (41)  Kaikki tässä ja seuraavassa johdanto-osan kappaleessa ilmoitetut kustannusarviot ovat vuodelta 2010 ja kuvaavat kustannuksia, jotka jäävät IRIS-sairaaloiden maksettavaksi sen jälkeen, kun määristä on vähennetty mahdollinen Brysselin pääkaupunkialueen tai liittohallituksen antama julkinen rahoitus.

         (42)  Tieto on salassapitovelvollisuuden alainen.

         (43)  Tämä velvollisuus perustuu erityisesti 24 päivänä kesäkuuta 1988 annetun lain 156 §:ään ja 161 §:n 1 ja 2 kohtaan, CPAS-lain 42 §:n 5 kohtaan ja 27 päivänä lokakuuta 1995 ammattiyhdistyksistä laaditun pöytäkirjan 95/3 kohtaan 3.4.

         (44)  Tämä velvollisuus perustuu muun muassa 14 päivänä helmikuuta 1961 annettuun lakiin, CPAS-lain 42 §:n 5 kohtaan, 24 päivänä kesäkuuta 1988 annettuun lakiin ja Brysselin pääkaupunkialueen hallituksen 6 päivänä toukokuuta 1999 antamaan asetukseen.

         (45)  Näistä palkkojen taulukkokorotuksista säädetään sopimuksissa 2003/1, 2004/10, 2007/1 ja 2009/1.

         (46)  Brysselin pääkaupunkialue asetti kattojärjestön vastuuseen IRIS-sairaaloiden sairaalatoiminnan koordinoinnista ja valvonnasta CPAS-lain XII a luvun mukaisesti.

         (47)  Osassa IRIS-sairaaloita tämä periaate kirjattiin alkujaan 44 artiklaan tai 47 artiklaan. Periaatteen keskeinen sisältö oli kuitenkin kussakin tapauksessa esitetty jo alkuperäisissä ohjesäännöissä.

         (48)  IRIS-sairaaloiden perustamishetkellä tämä periaate kirjattiin ohjesääntöjen 44 artiklaan ja ilmaistiin seuraavasti: ”Liiketoiminnan tulos jaetaan niiden osapuolten kesken, joilla on vähintään viidennes yleiskokouksen äänistä, sen mukaan, miten suuri edustus kullakin osapuolella on yleiskokouksessa.”

         (49)  Syyskuussa 2013 Mutualité Chrétienne, joka on yksi Belgian suurimmista keskinäisistä vakuutusyhtiöistä (joista käytetään termiä mutuelle ja jotka ovat yksityisiä voittoa tavoittelemattomia järjestöjä, jotka vastaavat sosiaaliturvajärjestelmässä sairaanhoitokustannusten korvaamisesta), julkaisi artikkelin, josta käy ilmi, että vuonna 2011 Belgian sairaaloiden tulot jakautuivat keskimäärin seuraavasti näiden kolmen rahoituslähteen kesken: 1) BMF: 49 %, 2) INAMI: 42 % ja 3) potilaat (tai potilaiden yksityiset vakuutuksenantajat): 9 %.

         (50)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 87 § ja sitä seuraavat §:t.

         (51)  Ks. 25 päivänä huhtikuuta 2002 annetun kuninkaallisen asetuksen 24–87 §, Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 5.7.2002, s. 30290.

         (52)  Ks. 9 päivänä elokuuta 1963 annettu laki, sellaisena kuin se on muutettuna, Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 1.11.1963, s. 10555.

         (53)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 27.8.1994, s. 21524.

         (54)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 133–135 §.

         (55)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 140 §.

         (56)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 46 § ja sitä seuraavat §:t.

         (57)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 47 §.

         (58)  Viittaamisen helpottamiseksi tässä päätöksessä viitataan vain LCH-lain 109 §:ään, mutta tämä on ymmärrettävä viittaukseksi LCH-lain 125 §:ään 10 päivänä heinäkuuta 2008 annetun lain voimaantulon jälkeen.

         (59)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 1.1.1964, s. 2; tässä laissa edellytettiin, että kunta, jossa sairaala sijaitsi, kattoi 10 prosenttia sairaalan alijäämästä ja potilaiden asuinkunnat kattoivat alijäämästä jäljelle jäävät 90 prosenttia.

         (60)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 29.12.1973, s. 15027.

         (61)  Alun perin kyseessä oli 8 päivänä joulukuuta 1986 annettu kuninkaallinen asetus (Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 12.12.1986, s. 17023), jota muutettiin 10 päivänä marraskuuta 1989 annetulla kuninkaallisella asetuksella ja joka korvattiin myöhemmin 8 päivänä maaliskuuta 2006 annetulla kuninkaallisella asetuksella (Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 12.4.2006, s. 20232).

         (62)  Muita eriä, joita ei lasketa kuuluvaksi LCH-lain 109 §:ssä tarkoitettuun alijäämään, ovat muun muassa arvioitu BMF-rahoitusbudjetin oikaisumaksujen määrä, tietyt varaukset ja tietyntyyppiset poistot.

         (63)  Tämä johtuu siitä, että LCH-lain 109 §:ssä tarkoitettu alijäämä lasketaan poistamalla taseen alijäämästä tiettyjä eriä.

         (64)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 4.9.1975, s. 10847.

         (65)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 77 ja 78 §.

         (66)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 80–85 §.

         (67)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 86–86 b §.

         (68)  Ks. 7 päivänä elokuuta 1987 annetun lain 115 §.

         (69)  Katso alaviite 29.

         (70)  Näiden erityistukien myöntäminen perustuu 13 päivänä helmikuuta 2003 annettuun asetukseen (Ordonnance) (Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 5.5.2003, s. 24098).

         (71)  Komission päätös asiassa SA.19864 (ex NN 54/2009) (EUVL C 74, 24.3.2010, s. 1).

         (72)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 140–145 kappale.

         (73)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 146–150 kappale.

         (74)  Ks. edellinen alaviite.

         (75)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 151–155 kappale.

         (76)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 156 kappale.

         (77)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 175–181 kappale.

         (78)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 182–193 kappale.

         (79)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 204–205 kappale.

         (80)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 206 kappale.

         (81)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 198 kappale.

         (82)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 199 kappale.

         (83)  Ks. edellinen alaviite, johdanto-osan 201 kappale.

         (84)  Ks. alaviite 14.

         (85)  Ks. edellinen alaviite, 70 kohta.

         (86)  Ks. edellinen alaviite, 313 kohta.

         (87)  Ks. edellinen alaviite, 97–188 kohta.

         (88)  Ks. edellinen alaviite, 119–120 kohta.

         (89)  Ks. edellinen alaviite, 104 kohta.

         (90)  Ks. edellinen alaviite, 123–151 kohta.

         (91)  Ks. edellinen alaviite, 152–159 kohta.

         (92)  Ks. edellinen alaviite, 174–188 kohta.

         (93)  Ks. edellinen alaviite, 159 kohta.

         (94)  Ks. edellinen alaviite, 189–244 kohta.

         (95)  Ks. edellinen alaviite, 194 ja 195–202 kohta.

         (96)  Ks. edellinen alaviite, 196 kohta.

         (97)  Ks. edellinen alaviite, 194 kohta.

         (98)  Ks. edellinen alaviite, 203–207 kohta.

         (99)  Ks. edellinen alaviite, 208–211 kohta.

         (100)  Ks. edellinen alaviite, 215 kohta.

         (101)  Ks. edellinen alaviite, 216–218 kohta.

         (102)  Ks. edellinen alaviite, 231–244 kohta.

         (103)  Ks. edellinen alaviite, 238 kohta.

         (104)  Ks. edellinen alaviite, 239–244 kohta.

         (105)  Ks. edellinen alaviite, 245–301 kohta.

         (106)  Ks. edellinen alaviite, 253–255 kohta.

         (107)  Ks. edellinen alaviite, 257–258 ja 265 kohta.

         (108)  Ks. edellinen alaviite, 259–264 kohta.

         (109)  Ks. edellinen alaviite, 266–278 kohta.

         (110)  Ks. edellinen alaviite, 279–288 kohta.

         (111)  Ks. edellinen alaviite, 286 kohta.

         (112)  Ks. edellinen alaviite, 288 kohta.

         (113)  Ks. edellinen alaviite, 290 kohta.

         (114)  Ks. edellinen alaviite, 300 kohta.

         (115)  Ks. edellinen alaviite, 308 kohta.

         (116)  Ks. alaviite 2.

         (117)  Ks. tältä osin asia T-137/10, 310 ja 313 kohta.

         (118)  Jäljempänä (7.3.4 jaksossa) arvioidaan sitä, onko kyseisessä toiminnassa tosiasiassa kyse SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan mukaisista yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvistä palveluista, ja sitä, onko sairaaloille annettu asianmukainen toimeksianto.

         (119)  Ks. tältä osin asia T-137/10, 308 kohta.

         (120)  Ks. 25 päivänä tammikuuta 2013 annettu tuomio asiassa RG 2010/15534/A, ASBL La Clinique Fond'Roy v. […] ja Uccle ja Anderlecht CPAS.

         (121)  Kiireellistä sairaanhoitoa koskevassa kuninkaallisessa asetuksessa, joka on annettu 12 päivänä joulukuuta 1996, määrätään, että lääkäri tai hammaslääkäri arvioi ja vahvistaa tapauksen kiireellisyyden. Kiireellisyyttä ei määritellä laissa, vaan se perustuu terveydenhuoltohenkilöstön suorittamaan arviointiin. Näin ollen kiireellistä sairaanhoitoa voi olla mikä tahansa parantava ja ennalta ehkäisevä hoito sairaalassa tai poliklinikalla kuin myös lääkkeiden määrääminen. Näin ollen kiireellinen sairaanhoito eroaa johdanto-osan 97 kappaleessa kuvatuista henkeä uhkaavista hätätilanteista.

         (122)  Ks. lyhyt kuvaus tästä järjestöstä alaviitteestä 49.

         (123)  MC-Informations nro 211 (helmikuu 2004), s. 8–14.

         (124)  Sosiaalihuollon kotipaikkaa (domicile de secours) koskevat sopimukset tehtiin IRIS-sairaaloiden ja seitsemäntoista CPAS-keskuksen, joita on Brysselin pääkaupunkialueella kaiken kaikkiaan yhdeksäntoista, kesken (ks. myös johdanto-osan 187–188 kappale). Sopimuksissa vahvistetaan järjestelyt, joilla CPAS-keskukset korvaavat niiden potilaiden hoitokustannukset, jotka eivät voi maksaa omaa hoitoaan ja joilla ei ole vakuutusta, mikäli tietyt edellytykset täyttyvät. Näissä sopimuksissa muun muassa määrätään, että IRIS-sairaaloiden tulee kerätä, sikäli kuin on mahdollista, ne tiedot, joita tarvitaan niin sanottuihin ”sosiaalisiin selvityksiin” (ks. myös johdanto-osan 210–211 kappale).

         (125)  LCH-lain 2 §:ssä säädetään: ”Tämän yhteensovitetun lain soveltamiseksi sairaalat määritellään seuraavalla tavalla: sairaalat ovat terveydenhuoltolaitoksia, joissa voidaan kaikkina aikoina toteuttaa asianmukaisia erikoisosaamista vaativia lääketieteellisiä tutkimuksia ja/tai hoitoja lääketieteen, kirurgian ja mahdollisesti synnytysopin aloilla monitieteisessä ympäristössä välttämättömissä ja asianmukaisissa lääketieteellisissä, lääketieteellis-teknisissä, sairaanhoidollisissa, ensihoidollisissa ja logistisissa puitteissa (potilaille), jotka on otettu sisään sairaalaan ja voidaan pitää sisällä sairaalassa, koska heidän terveytensä edellyttää tällaista hoitoa sairauden taltuttamiseksi mahdollisimman nopeasti tai sairauden lievittämiseksi, terveyden kohentamiseksi tai vammojen parantamiseksi tai vakauttamiseksi.”

         (126)  Korkeimman hallinto-oikeuden lainsäädäntöasioista vastaavan osaston lausunto 13 päivänä helmikuuta 2003 Brysselin pääkaupunkialueen kunnille myönnettävistä erityistuista annetun asetuksen (Ordonnance) alustavasta luonnoksesta.

         (127)  Ks. kyseisen §:n tarkka sanamuoto johdanto-osan 19 kappaleesta.

         (128)  Liittohallitus hyväksyy sairaalapaikkasuunnitelmansa (”sairaalatoiminnan ohjelmoinnin”) niiden indeksien (muun muassa lääketieteellisten, kirurgisten, geriatristen, neuvolapalveluita kuvaavien, pediatristen, kuntoutuspalveluita kuvaavien, psykiatristen ja vastasyntyneiden hoitoa kuvaavien indeksien) perusteella, jotka koskevat Brysselin, Flanderin ja Vallonian kokonaisväestöä sekä koko kuningaskuntaa, sairaalapalveluiden kansallisen neuvoston laatiman ehdotuksen pohjalta.

         (129)  Belgian viranomaiset toteavat erityisesti, että LCH-laissa säädetään enintään vain alijäämän korvausjärjestelyiden toteuttamisesta tapauksessa, jossa julkinen sairaala siirretään yksityiselle omistajalle, ja CPAS-laissa vahvistetaan ainoastaan yleiset periaatteet CPAS-keskusten perustamien laitosten avaamiseen ja hallinnointiin.

         (130)  Belgian viranomaiset kertovat, että Hôpital Français -sairaalalle etsittiin parhaillaan ostajaa, kun se äkillisesti sulki ovensa potilailta 9 päivänä toukokuuta 2008. Viranomaiset mainitsevat, että sairaala oli jo aiemmin sulkenut pediatrisen osastonsa ja synnytysosastonsa. Belgian viranomaisten mukaan näillä osastoilla olleita potilaita siirrettiin pitkin päivää muihin Brysselin alueen sairaaloihin.

         (131)  LCH-lain puitteissa IRIS-sairaalat katsotaan CPAS-keskusten hallinnoimiksi.

         (132)  Vuotuinen määrä riippuu Brysselin pääkaupunkialueen talousarviossa käytettävissä olevista resursseista ja asianomaisten kuntien esittämistä hakemuksista. Vuosina 2003–2014 erityistuen määrä ylsi 10 miljoonaan euroon kaikkina paitsi kahtena vuonna (määrä oli vain 9 miljoonaa euroa vuonna 2010 ja 9,5 miljoonaa euroa vuonna 2011).

         (133)  Tässä yhteydessä Belgian viranomaiset huomauttavat, että yksityisten sairaaloiden, jotka perustetaan esimerkiksi voittoa tavoittelemattomia järjestöjä koskevalla lailla (”ASBL-laki”), tulee niin ikään sairaalan perustamisen jälkeen noudattaa sairaalatehtäviä toteuttaessaan LCH-lakia. Näiden yksityisten sairaaloiden tehtäviä säännellään kuitenkin yksinomaan LCH-lailla sikäli, kuin ASBL-laissa ei anneta sen soveltamisalaan kuuluville laitoksille mitään erityistehtäviä.

         (134)  Ks. 8 päivänä heinäkuuta 1964 annettu laki, sellaisena kuin se on muutettuna, Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 25.7.1964, s. 8153.

         (135)  Erotuksena edellä mainitusta kiireellisestä sairaanhoidosta (ks. johdanto-osan 72 kappale), johon kuuluu myös suunniteltua hoitoa, lääkinnällinen ensiapu tarkoittaa hoitoa, jota tarvitaan välittömästi henkeä uhkaavissa tilanteissa.

         (136)  Tämä tarkoittaa sitä, että vaikka jokin sairaala ei suorittaisi tiettyjä 8 päivänä heinäkuuta 1964 annetussa laissa vahvistettuja ensiaputehtäviä, sillä on kuitenkin velvollisuus antaa ensiapua edellyttävissä hätätilanteissa apua parhaan kykynsä mukaan (eli ottaen huomioon sairaalan infrastruktuurin ja henkilöstön).

         (137)  Kiireellistä sairaanhoitoa säännellään 57 §:n 2 kohdassa ja 12 päivänä joulukuuta 1996 annetussa kuninkaallisessa asetuksessa.

         (138)  Brysselin ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuin toteaa 25 päivänä tammikuuta 2013 antamassaan tuomiossa seuraavaa: ”Yleensä järjestelmä toimii siten, että CPAS-keskus joko tarjoaa itse kiireellisen sairaanhoidon hoitamalla kiireellistä hoitoa vaativaa henkilöä hallinnoimassaan sairaalassa tai keskus maksaa kustannukset, jotka aiheutuvat tämän henkilön hoitamisesta yksityisessä sairaalassa. Vaikka apua annettaisiin yleensä muita sairaaloita useammin asianomaisen CPAS-keskuksen toimivaltaan kuuluvassa laitoksessa tai laitoksessa, jonka kanssa keskus on tehnyt sopimuksen, henkilö voidaan ottaa sisään toiseen laitokseen sairaalaan sisäänotettavan henkilön tilanteen kiireellisyyden perusteella. Tällaisessa tilanteessa CPAS-keskusta ei kuulla asiassa etukäteen – eikä tavallisesti edes asianomaista henkilöä. Sen sijaan paikalle kutsutun ensiapupalvelun ensihoitajat – tai, kuten tässä tapauksessa, yleinen syyttäjä – tekevät asiassa itsenäisesti nopean päätöksen. Tämän nopeutetun menettelyn epätavanomaisuus tai poikkeavuus ei anna CPAS-keskukselle perustetta kieltäytyä maksamasta kustannuksia, joita sairaalahoidosta muussa sairaalassa kuin keskuksen omassa sairaalassa aiheutuu.” [Korostus lisätty.]

         (139)  Asia T-137/10, 208–215 kohta.

         (140)  Ks. edellinen alaviite, 217 kohta.

         (141)  Ks. edellinen alaviite, 218 kohta.

         (142)  Tässä suhteessa tämän päätöksen sisältämä arviointi eroaa kumotusta komission vuoden 2009 päätöksestä, jossa aluerahaston toimenpiteitä ja erityistukia arvioitiin jossain määrin erillään alijäämän korvausmaksuista.

         (143)  Kunnat ovat korvanneet IRIS-sairaaloiden vuosien 1996–2014 alijäämistä keskimäärin 68–90 prosenttia käyttämällä aluerahaston varoja tai Brysselin pääkaupunkialueen erityistukia. Jäljelle jäävän osuuden maksamiseen kuntien oli käytettävä omia varojaan, ja kuten jäljempänä (ks. johdanto-osan 234 kappale) selostetaan, kuntien oli vielä maksettava vuoden 2014 lopussa (omista varoistaan) ylimääräisiä alijäämän korvausmaksuja kyseisille viidelle IRIS-sairaalalle yhteensä noin 15 miljoonaa euroa.

         (144)  Komissio on käyttänyt arvioinnin edellyttämien laskelmien pohjana vuosilta 1996–2014 käytettävissä olleita tietoja (poikkeukset on mainittu johdanto-osan 236 kappaleessa).

         (145)  Asia C-222/04 Ministero dell'Economia e delle Finanze v. Cassa di Risparmio di Firenze SpA, Fondazione Cassa di Risparmio di San Miniato ja Cassa di Risparmio di San Miniato SpA, ECLI:EU:C:2006:8, 129 kohta.

         (146)  Yhdistetyt asiat C-180/98–C-184/98 Pavel Pavlov ym. v. Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, 74 kohta.

         (147)  Asia C-41/90 Höfner & Fritz Elser v. Macrotron GmbH, ECLI:EU:C:1991:161, 21 kohta, ja yhdistetyt asiat C-180/98–C-184/98 Pavel Pavlov ym. v. Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, 74 kohta.

         (148)  Asia C-118/85 Euroopan yhteisöjen komissio v. Italian tasavalta, ECLI:EU:C:1987:283, 7 kohta, ja asia C-35/96 Euroopan yhteisöjen komissio v. Italian tasavalta, ECLI:EU:C:1998:303, 36 kohta.

         (149)  Asia C-82/01 P Aéroports de Paris v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:C:2002:617, 74 kohta, ja asia C-49/07 Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE) v. Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, 25 kohta. Ks. myös komission tiedonanto Euroopan unionin valtiontukisääntöjen soveltamisesta yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palvelujen tuottamisesta myönnettävään korvaukseen (2012/C 8/02), 9 kohta.

         (150)  Asia C-49/07 Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE) v. Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, 27 kohta, ja asia C-244/94 Fédération Française des Sociétés d'Assurance, Société Paternelle-Vie, Union des Assurances de Paris-Vie ja Caisse d'Assurance et de Prévoyance Mutuelle des Agriculteurs v. Ministère de l'Agriculture et de la Pêche, ECLI:EU:C:1995:392, 21 kohta.

         (151)  Asia C-157/99 B.S.M. Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds VGZ ja H.T.M. Peerbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, ECLI:EU:C:2001:404, 58 kohta, jossa unionin tuomioistuin päätti, että se seikka, että sairaalahoito rahoitetaan sairausvakuutuskassoista suoraan sopimusten mukaan ja ennakkoon asetetuin hinnoin, ei vielä tarkoita, ettei kyseinen hoito kuuluisi SEUT-sopimuksen tarkoittaman taloudellisen toiminnan alaan, ja että sairausvakuutuskassojen suorittamat ”– vaikkakin kiinteämääräiset – maksut ovat sairaalalaitosten suorituksista maksettavia taloudellisia vastikkeita, joten niitä on epäilemättä pidettävä sairaalan saamina korvauksina, koska sairaala harjoittaa tämänkaltaista taloudellista toimintaa”. Unionin tuomioistuin lisäsi tältä osin myös, että ei ole välttämätöntä, että korvauksen maksajina ovat palvelusta hyötyvät henkilöt.

         (152)  Asia C-157/99 B.S.M. Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds VGZ ja H.T.M. Peerbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen, ECLI:EU:C:2001:404, 53 kohta, yhdistetyt tapaukset 286/82 ja 26/83 Graziana Luisi ja Giuseppe Carbone v. Ministero del Tesoro, ECLI:EU:C:1984:35, 16 kohta, asia C-159/90 The Society for the Protection of Unborn Children Ireland Ltd v. Stephen Grogan ym., ECLI:EU:C:1991:378, 18 kohta, asia C-368/98 Abdon Vanbraekel ym. v. Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), ECLI:EU:C:2001:400, 43 kohta, ja asia T-167/04 Asklepios Kliniken GmbH v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:T:2007:215, 49–55 kohta.

         (153)  Ks. komission tiedonanto Euroopan unionin valtiontukisääntöjen soveltamisesta yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palvelujen tuottamisesta myönnettävään korvaukseen (2012/C 8/02), 24 kohta.

         (154)  Asia T-319/99 Federación Nacional de Empresas de Instrumentación Científica, Médica, Técnica y Dental (FENIN) v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:T:2003:50, 39 kohta. Ks. myös asia T-137/10, 90 ja 91 kohta, ja komission tiedonanto Euroopan unionin valtiontukisääntöjen soveltamisesta yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palvelujen tuottamisesta myönnettävään korvaukseen (2012/C 8/02), 22 kohta.

         (155)  Ks. tältä osin asia C-355/00 Freskot AE v. Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2003:298, 53 kohta. Tässä tapauksessa unionin tuomioistuin viittasi niin ikään siihen tosiseikkaan, että kansallinen lainsäätäjä oli yksityiskohtaisesti määrittänyt kyseessä olleeseen pakolliseen vakuutusjärjestelmään perustuvat palvelut ja maksut.

         (156)  Asia C-39/94 Syndicat français de l'Express international (SFEI) ym. v. La Poste ym., ECLI:EU:C:1996:285, 60 kohta, ja asia C-342/96 Espanjan kuningaskunta v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:C:1999:210, 41 kohta.

         (157)  Asia 173/73 Italian tasavalta v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:C:1974:71, 13 kohta.

         (158)  Asia C-280/00 Altmark Trans GmbH ja Regierungspräsidium Magdeburg v. Nahverkehrsgesellschaft Altmark GmbH, ja Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht, ECLI:EU:C:2003:415, 87–95 kohta.

         (159)  Asia T-289/03 British United Provident Association Ltd (BUPA), BUPA Insurance Ltd ja BUPA Ireland Ltd v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:T:2008:29, 159 kohta. Tuomioistuin totesi seuraavaa: ”... tuomioistuimen yhteisön oikeuden säännölle antamalla tulkinnalla ainoastaan valaistaan tietyn säännön merkitystä ja ulottuvuutta ja täsmennetään, miten se olisi täytynyt ymmärtää ja miten sitä olisi pitänyt soveltaa sen voimaantulosta lähtien. Tästä seuraa, että tuomioistuimet siis voivat ja niiden täytyy soveltaa näin tulkittua sääntöä myös oikeussuhteisiin, jotka ovat syntyneet ja jotka on perustettu ennen tulkintapyynnön johdosta annettua tuomiota, ja että yhteisöjen tuomioistuin voi vain poikkeustapauksissa, yhteisön oikeusjärjestykseen erottamattomasti kuuluvaa yleistä oikeusvarmuuden periaatetta soveltaen, ryhtyä rajoittamaan kaikilla asianomaisilla henkilöillä olevaa mahdollisuutta vedota yhteisöjen tuomioistuimen tulkitsemaan oikeussääntöön vilpittömässä mielessä perustettujen oikeussuhteiden pätevyyden kyseenalaistamiseksi.”

         (160)  Asia C-209/03 The Queen, Dany Bidarin hakemuksesta, v. London Borough of Ealing ja Secretary of State for Education and Skills, ECLI:EU:C:2005:169, 66 ja 67 kohta, ja asia C-292/04 Wienand Meilicke, Heidi Christa Weyde ja Marina Stöffler v. Finanzamt Bonn-Innenstadt, ECLI:EU:C:2007:132, 34–36 kohta.

         (161)  Asia T-358/94 Compagnie nationale Air France v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:T:1996:194, 56 kohta.

         (162)  Asia 248/84 Saksan liittotasavalta v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:C:1987:437, 17 kohta, ja yhdistetyt asiat T-92/00 ja T-103/00 Territorio Histórico de Álava – Diputación Foral de Álava (T-92/00), Ramondín, SA ja Ramondín Cápsulas, SA (T-103/00) v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:T:2002:61, 57 kohta.

         (163)  Asia 730/79 Philip Morris Holland BV v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:C:1980:209, 11 kohta, ja yhdistetyt asiat T-298/97, T-312/97, T-313/97, T-315/97, T-600/97–607/97, T-1/98, T-3/98–T-6/98 ja T-23/98 Alzetta Mauro ym. v. Euroopan yhteisöjen komissio, ECLI:EU:T:2000:151, 80 kohta.

         (164)  Asia T-288/97 Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia v. komissio, ECLI:EU:T:1999:125, 41 kohta.

         (165)  Ks. esimerkiksi asia C-280/00 Altmark Trans ja Regierungspräsidium Magdeburg, ECLI:EU:C:2003:415, 78 kohta; yhdistetyt asiat C-197/11 ja C-203/11 Libert ym., ECLI:EU:C:2013:288, 78 kohta; ja asia C-518/13 Eventech, ECLI:EU:C:2015:9, 67 kohta.

         (166)  Ks. esimerkiksi asia C-279/08 P Komissio v. Alankomaat, ECLI:EU:C:2011:551, 131 kohta.

         (167)  Ks. yhdistetyt asiat T-447/93, T-448/93 ja T-449/93 AITEC ym. v. komissio, ECLI:EU:T:1995:130, 141 kohta.

         (168)  Ks. esimerkiksi komission päätökset seuraavissa valtiontukea koskeneissa asioissa: N 258/2000 Dorstenin uimala (EUVL C 172, 16.6.2001, s. 16); komission päätös 2004/114/EY, tehty 29 päivänä lokakuuta 2003, valtiontuesta, jonka Alankomaat on myöntänyt voittoa tavoittelemattomille huvivenesatamille Alankomaissa (EUVL L 34, 6.2.2004, s. 63); N 458/2004 Editorial Andaluza Holding (EUVL C 131, 28.5.2005, s. 12); SA.33243 Jornal de Madeira (EUVL C 131, 28.5.2005, s. 12); SA.34576 Portugali – Jean Piaget North-east Continuing Care Unit (EUVL C 73, 13.3.2013, s. 1); N 543/2001 Irlanti – Sairaalainvestointien veronhuojennukset (EUVL C 154, 28.6.2002, s. 4); SA.37432 Funding to public hospitals in the Hradec Králové Region (EUVL C 203, 19.6.2015, s. 1); SA.37904 Alleged State aid to medical centre in Durmersheim (EUVL C 188, 5.6.2015, s. 1); SA.33149 Städtische Projektgesellschaft ”Wirtschaftsbüro Gaarden-Kiel” (EUVL C 188, 5.6.2015, s. 1); SA.38035 Alleged aid to a specialised rehabilitation clinic for orthopaedic medicine and trauma surgery (EUVL C 188, 5.6.2015, s. 1); SA.39403 Alankomaat – Investment aid for Lauwersoog port (EUVL C 259, 7.8.2015, s. 1); SA.37963 Yhdistynyt kuningaskunta – Glenmore Lodge (EUVL C 277, 21.8.2015, s. 1); ja SA. 38208 Yhdistynyt kuningaskunta – Member-owned golf clubs (EUVL C 277, 21.8.2015, s. 1).

         (169)  Ks. N 543/2001 Irlanti – Sairaalainvestointien veronhuojennukset (EUVL C 154, 28.6.2002, s. 4); SA.37432 Funding to public hospitals in the Hradec Králové Region (EUVL C 203, 19.6.2015, s. 1); SA.38035 Alleged aid to a specialised rehabilitation clinic for orthopaedic medicine and trauma surgery (EUVL C 188, 5.6.2015, s. 1).

         (170)  http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Statistics_on_European_cities, vierailtu 8 päivänä heinäkuuta 2015.

         (171)  Komission tiedonanto: Julkisesta palvelusta maksettavana korvauksena myönnettävää valtiontukea koskevat Euroopan unionin puitteet (EUVL C 8, 11.1.2012, s. 15).

         (172)  Komission päätös 2012/21/EU, annettu 20 päivänä joulukuuta 2011, Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan määräysten soveltamisesta tietyille yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja tuottaville yrityksille korvauksena julkisista palveluista myönnettävään valtiontukeen (EUVL L 7, 11.1.2012, s. 3).

         (173)  Julkisen palvelun velvoitteesta maksettavana korvauksena myönnettävää valtiontukea koskevat yhteisön puitteet (EUVL C 297, 29.11.2005, s. 4).

         (174)  Ks. alaviite 13.

         (175)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen johdanto-osan 8 kappale.

         (176)  Asia C-179/90 Merci convenzionali porto di Genova, ECLI:EU:C:1991:464, 27 kohta; Asia C-242/95 GT-Link A/S, ECLI:EU:C:1997:376, 53 kohta; ja asia C-266/96, Corsica Ferries France SA, ECLI:EU:C:1997:376, ECLI:EU:C:1998:306, 45 kohta.

         (177)  Asia T-289/03 BUPA ym. v. komissio, ECLI:EU:T:2008:29, 166–169 ja 172 kohta; Asia T-17/02 Fred Olsen, ECLI:EU:T:2005:218, 216 kohta.

         (178)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 4 artikla.

         (179)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 4 artiklan a kohta.

         (180)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 4 artiklan b kohta.

         (181)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 4 artiklan c kohta.

         (182)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 4 artiklan d kohta.

         (183)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 4 artiklan e kohta.

         (184)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 4 artiklan f kohta.

         (185)  Asia T-137/10, 95 kohta.

         (186)  Asia C-390/06 Nuova Agricast Srl v. Ministero delle Attività Produttive, ECLI:EU:C:2008:224.

         (187)  Ks. johdanto-osan 25 kappale ja erityisesti 19 päivänä toukokuuta 1994 tehdyn yhteistyösopimuksen sisältämä maininta siitä, että ”on […] taattava julkisten sairaaloiden erityisen luonteen säilyminen” [korostus lisätty]. Ks. myös IRIS-verkoston vuosien 1996–2001 strateginen suunnitelma, erityisesti osa ”Rakenneuudistuksen pääperiaatteet” (sivu 3), jossa todetaan, että tarkoituksena on ”jatkaa sairaanhoidon tarjoamista markkinalogiikkaa noudattamatta”, ja osa ”Osatavoitteet” (sivu 54), jossa todetaan, että ”julkisten sairaaloiden [eli IRIS-sairaaloiden] perustarkoituksena on harjoittaa sosiaalilääketiedettä; tämä edellyttää niiltä sosiaalisten tehtävien vaatimusten täyttämistä” [korostus lisätty].

         (188)  Ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 87 kappale.

         (189)  Ks. yksityiskohtainen kuvaus näitä kolmea velvollisuutta koskevista toimeksiannoista johdanto-osan 170 kappaleesta ja sitä seuraavista kappaleista.

         (190)  Kuten edellä (ks. johdanto-osan 83 ja 91 kappale) on selitetty, julkiset viranomaiset eivät Belgian korkeimman hallinto-oikeuden oikeuskäytännön mukaan voi sulkea IRIS-sairaalaa tai siirtää sitä yksityiselle omistajalle niin kauan kuin ne lääkinnälliset ja sosiaaliset tarpeet, joita varten IRIS-sairaalat perustettiin, ovat olemassa.

         (191)  IRIS-sairaaloiden julkiseen asemaan liittyvät kustannukset näkyvät niissä kustannuksissa, joita aiheutuu sairaalan perustehtävän ja ylimääräisten yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien velvollisuuksien hoitamisesta, ja näin ollen ne osaltaan vaikuttavat sairaalatoiminnan alijäämien syntyyn.

         (192)  Ks. erityisesti lääkärikunnan kansallisen neuvoston laatiman lääketieteen velvollisuuseettisen säännöstön 28 artikla (27 päivänä heinäkuuta 2015 julkaistu versio).

         (193)  Katso alaviite 120.

         (194)  Belgian viranomaisten toimittamista luvuista käykin ilmi, että yli 85 prosentissa Brysselin pääkaupunkialueella kiireellistä sairaanhoitoa vaativista tapauksista hoito annetaan IRIS-sairaalassa. Tämä luku on syytä suhteuttaa siihen seikkaan, että IRIS-sairaaloissa on vain noin 35 prosenttia hallintoalueen sairaalapaikoista (ks. myös alaviite 3). Muut hoidon tarjoajat, mukaan lukien yleislääkärien vastaanotot ja yksityiset sairaalat, hoitavat loput tapauksista. Tähän voi muiden muassa sisältyä psykiatrista hoitoa, kuten johdanto-osan 172 kappaleessa kuvatussa tapauksessa, sillä IRIS-sairaalat eivät anna tämäntyyppistä hoitoa.

         (195)  Esimerkiksi postipalvelun tarjoaja, joka hoitaa yleistä postipalvelua, voisi vedota samanlaiseen perusteluun. Postipalvelun tarjoaja hoitaa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua, mutta sillä ei ole velvollisuutta kuljettaa postia ilmaiseksi, jos asiakas ei voi tai ei halua maksaa tästä palvelusta.

         (196)  Ks. Verbruikersateljeen vuonna 2008 julkaisema tutkimus otsikolla ”Is uw portemonnee ook ziek? – Een onderzoek naar medische kosten en schulden”.

         (197)  Ks. edellä.

         (198)  Belgian senaatin kokous 16 päivänä heinäkuuta 2013, lakiehdotus terveydenhuollon saatavuuden parantamiseksi, tekijöinä Leona Detiège ym. Ehdotus vanhentui vuoden 2014 liittovaltion vaalien takia.

         (199)  Käytännössä sairaalat ovat vastuussa potilaiden sisäänotosta (sekä konsultaatioista että sairaalahoidosta), laskutuksesta ja jatkotoimenpiteistä, mikäli hoitoa ei makseta. Valtaosalle sairaaloiden CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann, HUDERF ja Institut Bordet lääkäreistä maksetaan palkkaa, kun taas muille lääkäreille maksetaan palkkio hoitolaskujen perusteella riippumatta siitä, maksaako asianomainen potilas. Näin ollen kenelläkään näiden sairaaloiden lääkäreistä ei ole mitään syytä kieltäytyä hoitamasta potilaita, jotka eivät kykene maksamaan omaa hoitoaan. HIS-sairaalayksikössä työskentelevien lääkäreiden on käytettävä 80 prosenttia työajastaan sairaalan yleisten sääntöjen mukaiseen työskentelyyn, mutta he voivat pitää yksityisvastaanottoa enintään 20 prosenttia ajasta. Lääkäreiden on työskenneltävä mainittu 80 prosenttia työajastaan INAMIn asettamilla hinnoilla ja noudatettava IRIS-sairaaloiden velvoitteen mukaista periaatetta, jonka mukaan kaikille potilaille on annettava hoitoa. Tällä tavoin HIS takaa sen, että kaikki potilaat hoidetaan heidän maksukyvystään riippumatta.

         (200)  CPAS-lain 57 §:n 2 kohdassa CPAS-keskusten tehtäviä rajoitetaan kahdessa erityistapauksessa: silloin, kun on kyse Belgiassa laittomasti oleskelevista ulkomaalaisista (eli paperittomista muuttajista) ja kun on kyse tällaisten ulkomaalaisten lapsista.

         (201)  Korostus lisätty.

         (202)  Osa ”Strategisen suunnitelman yleiset tavoitteet” (sivu 2). Korostus lisätty.

         (203)  Ks. edellinen alaviite. Korostus lisätty.

         (204)  Osa ”Osatavoitteet” (sivu 52). Korostus lisätty.

         (205)  Ks. edellinen alaviite (sivu 54). Korostus lisätty.

         (206)  Osa ”Rakenneuudistuksen pääperiaatteet” (sivu 3). Korostus lisätty.

         (207)  Ks. tältä osin osa ”Osatavoitteet” (sivu 74): parantaaksemme saavutettavuuttamme kaikissa yhteiskuntaluokissa, erityisesti vähäosaisimpien keskuudessa [korostus lisätty].

         (208)  Ks. osa ”Johdanto” (sivu 7).

         (209)  Ks. edellinen alaviite (sivu 10).

         (210)  Ks. osa ”Sairaalahanke – Sairaala potilasta varten” (sivu 79).

         (211)  Ks. osa ”Julkisen sairaalan erityistehtävät” (sivu 85) [korostus lisätty].

         (212)  Ks. osa ”Johdanto” (sivu 12), jossa todetaan, että IRIS-sairaalat hoitavat suhteellisesti vähemmän potilaita, joilta sairaala voi periä lisämaksuja (jotka ovat sairaaloille lisätulonlähde).

         (213)  Ks. osa ”Johdanto” (sivu 13), jossa viitataan arvioon (vuodelta 2001) niistä lisäkustannuksista, joita aiheutuu heikossa sosioekonomisessa asemassa olevien potilaiden hoidosta. Tämä kustannus olisi noin 10,4 miljoonaa euroa vuodessa, ja sen arvioidaan kasvavan.

         (214)  Poikkeuksena on Institut Bordet, jossa osuus on keskimääräistä korkeampi – tämä selittyy sairaalan potilaiden vakavalla taudinkuvalla (sairaalassa hoidetaan syöpäsairauksia).

         (215)  Nämä ovat yksityisiä organisaatioita, jotka vastaavat sairaanhoitokustannusten (erityisesti pakollisten sairaus- ja työkyvyttömyysvakuutusten) korvaamisesta Belgian sosiaaliturvajärjestelmässä.

         (216)  BMF-rahoitusbudjetin B8-osaan kuuluva rahoitus myönnetään tämän asteikon perusteella (ks. myös johdanto-osan 189 kappale).

         (217)  Liittovaltion sosiaaliministeriö voi myöhemmin hyvittää kulut CPAS-keskukselle edellyttäen, että tietyt edellytykset täyttyvät (ks. myös alaviite 258 olennaisen oikeusperustan osalta).

         (218)  Asteikon laadinnassa otetaan myös huomioon sellaisten potilaiden osuus, jotka kuuluvat sosiaaliturvan piiriin mutta suorittavat sairaalalle tavanomaista pienemmän omavastuuosuuden, sillä heihin voidaan soveltaa niin sanottua 1) hoitokustannusten sosiaalista ylärajaa taikka 2) yksittäisille pienituloisille potilaille tarkoitettua hoitokustannusten ylärajaa.

         (219)  Mutualités Chrétiennes -järjestön julkaisussa sosiaalisiksi potilaiksi määritellään potilaat, jotka hyötyvät niin sanotuista ”sosiaalisista franchise-järjestelyistä” (social franchise) (kuten eläkeläiset, joille maksetaan toimeentulotukea, henkilöt, jotka ovat oikeutettuja korotettuihin tukiin tai työkyvyttömyysetuuksiin, sopeutumistukiin tai korotettuihin perheavustuksiin, ja pitkäaikaistyöttömät). Belgian viranomaisten mukaan ”sosiaalisten franchise-järjestelyiden” termistä luovuttiin jo vuonna 1993, ja sen sijaan Belgian lainsäädännössä on alettu puhua niin sanotusta ”hoitokustannusten sosiaalisesta ylärajasta” (maximum à facturer social).

         (220)  Tämän vahvistaa se seikka, että julkaisun taulukot perustuvat ”vakuuttajilta” saatuihin tietoihin eli tietoihin, jotka on saatu mutuelles-organisaatioiden kaltaisilta organisaatioilta, jotka vastaavat sairaanhoitokustannusten korvaamisesta INAMIn hallinnoimassa Belgian sosiaaliturvajärjestelmässä.

         (221)  Mutualités Chrétiennes -järjestön julkaisu määrittelee nämä henkilöt potilaiksi, jotka ovat CPAS-keskusten asiakkaita.

         (222)  Tässä yhteydessä on syytä huomauttaa, että vaikka IRIS-sairaalat keräävät tiedot sosiaalista selvitystä varten, CPAS-keskukset päättävät henkilön hoitokustannusten korvaamisesta. Sosiaalihuollon kotipaikkaa koskevissa sopimuksissa todetaan tältä osin, että IRIS-sairaaloiden ”tulee kerätä sikäli kuin mahdollista sosiaalisen selvityksen perustiedot ja lähettää ne CPAS-keskukselle”.

         (223)  Koska tietojen keruu sosiaalisia selvityksiä varten on vain yksi IRIS-sairaaloiden sosiaalipalveluista vastaavien osastojen tehtävistä, siitä aiheutuvat kustannukset ovat sitä kokonaisrasitusta, joka IRIS-sairaaloille aiheutuu niiden kattavia sosiaalipalveluja koskevasta velvollisuudestaan, jota käsitellään jäljempänä (ks. johdanto-osan 213 kappale).

         (224)  Komissio toteaa, että IRIS-sairaaloiden käyttämä korko näyttää vastaavan tuolloin (vuoden 2011 alussa) vallinneita markkinakorkoja. Tällä hetkellä (vuonna 2016) korot ovat paljon alhaisemmat, mikä vähentää IRIS-sairaaloiden kustannuksia. Pitkät maksuviiveet ovat kuitenkin joka tapauksessa rasite IRIS-sairaaloille, sillä niiden on täytettävä lähtevien ja saapuvien maksujen välinen likviditeettivaje.

         (225)  CPAS-keskusten korvaukset vähävaraisten potilaiden hoidosta eivät ole automaattisia, vaan ne perustuvat kunkin CPAS-keskuksen sosiaalisen selvityksen pohjalta toteuttamiin tapauskohtaisiin arviointeihin (kiireellisen hoidon tapauksessa). Tässä yhteydessä Belgian viranomaiset huomauttavat, että vuoden 2015 kolmena ensimmäisenä neljänneksenä CPAS-keskukset olivat hylänneet 749 IRIS-sairaaloiden tekemää korvauspyyntöä, jolloin maksamattomien hoitokorvausten arvo oli yhteensä noin 3 miljoonaa euroa. Vuonna 2012 CPAS-keskukset kieltäytyivät maksamasta IRIS-sairaaloiden pyytämiä korvauksia laskuista, joiden arvo oli yhteensä 4 174 200 euroa. Noin 80 prosenttia näistä laskuista koski paperittomille muuttajille annettua hoitoa.

         (226)  Tarkemmin sanoen Belfius-pankin julkaiseman selvityksen mukaan vuonna 2010 poistettujen (maksamatta jääneitä laskuja koskevien) lyhytaikaisten velkojen nettokustannukset olivat keskimäärin 0,28 prosenttia Belgian yksityisten sairaaloiden tuloista ja 0,40 prosenttia Belgian julkisten sairaaloiden tuloista. Vastaavasti näiden kustannusten osuus IRIS-sairaaloiden tuloista oli 1,22 prosenttia, eli osuus on kolme kertaa julkisten sairaaloiden keskiarvoa suurempi.

         (227)  Esimerkiksi: yksityisellä Cliniques de l'Europe -sairaalalla on yksi toimipaikka Ucclessä ja toinen Etterbeekissä, kun taas yksityinen Cliniques universitaires Saint-Luc toimii ainoastaan yhdessä toimipaikassa Woluwe-Saint-Lambertissa.

         (228)  Tällaiseen valintaan voi tietenkin liittyä kustannuksia, jotka on katettava tehokkuushyödyillä tai perusteltava muilla yksityisten sairaaloiden johdon olennaisiksi katsomilla näkökohdilla.

         (229)  Ohjelmointijärjestelmässä ei ainoastaan määritetä aluekohtaista sairaalapaikkojen kokonaismäärää vaan rajataan myös erityyppisten palveluiden (esimerkiksi neuvolapalveluiden, geriatrian, pediatrian, psykiatrian) laajuutta.

         (230)  Kaikki yksityiset sairaalat eivät esimerkiksi tarjoa geriatrisia palveluita, jotka eivät ole kovin tuottoisia.

         (231)  Ks. osa ”Rakenneuudistuksen pääperiaatteet” (sivu 6). Korostus lisätty.

         (232)  Strategisessa suunnitelmassa viitataan yhdeksään toimipaikkaan (nykyisen) yhdentoista toimipaikan sijaan siksi, että kahdella sairaala-alueella toimii kullakin kaksi sairaalaa, eli HUDERF ja CHU-B toimivat Victor Hortan sairaala-alueella Laekenissa ja IB ja CHU-SP toimivat Porte de Halin sairaala-alueella Brysselin kaupungissa.

         (233)  Ks. osa ”Rakenneuudistuksen pääperiaatteet” (sivu 10). Korostus lisätty.

         (234)  Ks. osa ”Toiminnan puitteet ja ympäristö” (sivu 21): ”[…] julkiset sairaalat [eli IRIS-sairaalat], joiden toiminnasta ainakin 80 prosenttia on perushoitoa, ovat lähisairaaloita, joiden potilaista suuri osa tulee sen kunnan alueelta, jossa sairaalat sijaitsevat, tai sen lähialueilta.”

         (235)  Ks. osa ”Osatavoitteet” (sivu 74). Korostus lisätty.

         (236)  Ks. osa ”Sairaalahanke” (sivu 36). Korostus lisätty.

         (237)  On huomattava, että kumpikin näistä erikoissairaaloista sijaitsee samalla sairaala-alueella toisen IRIS-sairaalan kanssa (ks. alaviite 232), millä varmistetaan, että kaikki perushoitopalvelut ovat saatavilla myös näissä toimipaikoissa. Lisätty alaviite.

         (238)  Ks. osa ”Sairaalahanke” (sivu 53). Korostus lisätty.

         (239)  Tällä tavoin Institut Bordet ja HUDERF, jotka tarjoavat pääasiassa erikoishoitoa, täydentävät muita kolmea IRIS-sairaalaa paikallisen väestön terveydenhuoltotarpeiden tyydyttämiseksi.

         (240)  Ks. osa ”Sairaalahanke” (sivut 53–54).

         (241)  Ks. osa ”Sairaalahanke” (sivu 62).

         (242)  Ks. näiden tasojen kuvaus (sivu 37) ja taulukot (sivut 55–59) osasta ”Sairaalahanke”.

         (243)  Liittovaltion, Brysselin pääkaupunkialueen ja Commission Communautaire commune -komission välisen yhteistyösopimuksen 2 artiklassa todetaan tältä osin seuraavaa: ”Tämän rakenneuudistussopimuksen on täytettävä seuraavat edellytykset: 1. Sen on yhtäältä taattava julkisten sairaaloiden erityisen luonteen säilyminen muiden muassa oikeudellisilla rakenteilla ja koordinoinnilla, joilla varmistetaan, että julkisella sektorilla on määräävä asema hallintoelimissä ja päätöksentekomenettelyissä, ja sen on toisaalta turvattava paikallistason edustus lisäämällä suoraan valittujen jäsenten osuutta hallintoelimissä.” [korostus lisätty]

         (244)  CPAS-lain 125 artiklan mukaan julkisoikeudellisilla yksiköillä on oltava vähintään puolet äänistä sairaaloiden eri hallinto- ja johtoelimissä ja IRIS-kattojärjestössä.

         (245)  Korostus lisätty.

         (246)  Vuonna 2012 Brysselin pääkaupunkialueen 19 kunnan keskitulojen mediaani oli 13 746 euroa asukasta kohti. Lisäksi yksi IRIS-sairaala sijaitsee Ixellesissä, jossa keskitulo on 14 513 euroa ja sijoittuu näin Brysselin pääkaupunkialueen mediaanin ja kolmannen kvartiilin (eli 75. prosenttipisteen) välille. Lähde: Centre for Information, Documentation and Research on Brussels (Brysselin tiedotus-, aineisto- ja tutkimuskeskus, http://www.briobrussel.be/ned/webpage.asp?WebpageId=345).

         (247)  Kolme näistä viidestä yksityisten sairaaloiden toimipaikasta sijaitsee kunnissa, joissa asukasta kohti laskettu keskitulo ylittää Brysselin pääkaupunkialueen kolmannen kvartiilin (eli 75. prosenttipisteen).

         (248)  Kartta julkaistiin alun perin julkaisussa Tableau de bord de la santé en Région bruxelloise 2010 ja kuvaa tilannetta 1 päivänä heinäkuuta 2009. Komissio lisäsi karttaan ympyrät ja poisti kartalta yhden yleissairaalan (Ucclessä sijainneen Clinique des Deux Alice -klinikan), sillä se sulkeutui vuoden 2011 lopussa (sen toiminta siirrettiin yksityisen Cliniques de l'Europe -sairaalan Sainte-Elisabeth-nimiseen toimipaikkaan). Yhtä HIS-sairaalan toimipistettä (Baron Lambert Etterbeekissä) ei ole merkitty karttaan, sillä se tarjoaa vain avohoitoa eikä sillä näin ollen ole ohjelmointijärjestelmän alaisia sairaalapaikkoja.

         (249)  Esimerkiksi 23 päivänä lokakuuta 1964 annetun kuninkaallisen asetuksen 19 liitteessä (Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 7.11.1964, s. 11709) todetaan, että aikuispotilaita hoitavissa neuropsykiatrisissa palveluissa tulisi olla vähintään yksi sosiaaliavustaja 120:tä potilasta kohti.

         (250)  Kuninkaallinen asetus, annettu 15 päivänä joulukuuta 1978, yliopistollisten sairaaloiden erityisvaatimusten asettamisesta, Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 4.7.1979, s. 7818.

         (251)  Ks. osa ”Rakenneuudistuksen pääperiaatteet” (sivu 6). Korostus lisätty.

         (252)  Ks. osa ”Osatavoitteet” (sivut 54–55). Korostus lisätty.

         (253)  Ks. vuosien 1996–2001 strategisen suunnitelman osa ”Rakenneuudistuksen pääperiaatteet” (sivu 10). Korostus lisätty.

         (254)  Ks. osa ”Julkisen sairaalan erityistehtävät” (sivu 82). Korostus lisätty.

         (255)  RCM tulee sanoista résumé clinique minimum ja tarkoittaa potilaskertomuksen standardoitua ja lyhyttä tiivistelmää, joka yleisten sairaaloiden on pitänyt rekisteröidä vuodesta 1990 alkaen. Sitä käytetään muun muassa sairaalavälinetarpeiden määrittämiseen, sairaaloiden ja niiden palveluiden laadullisten ja määrällisten akkreditointistandardien määrittelyyn ja sairaalatoiminnan rahoituksen järjestämiseen. ”V”-koodeilla viitataan tekijöihin, jotka vaikuttavat potilaan terveydentilaan ja terveyspalveluiden käyttöön. Näillä koodeilla voidaan mainita sellaisista sosioekonomisista, oikeudellisista ja perheeseen liittyvistä seikoista, jotka voivat vaikuttaa potilaan sairaalajaksoon.

         (256)  Ks. osa ”Julkisen sairaalan erityistehtävät” (sivu 83). Korostus lisätty.

         (257)  Esimerkiksi vuonna 2012 IRIS-sairaaloiden sosiaalityöntekijät keräsivät tietoja 25 749 sosiaalista selvitystä varten. Tämä vastaa noin 5,4:ää prosenttia sinä vuonna sairaalahoidossa olleista potilaista.

         (258)  Tämä velvollisuus perustuu CPAS-lain 60 §:n 1 kohtaan, 2 päivänä huhtikuuta 1965 annetun lain (joka koskee mahdollisia korvauksia, joita liittovaltion sosiaaliministeriö voi maksaa CPAS-keskuksille, mikäli tietyt edellytykset täyttyvät) 9 a §:ään ja 25 päivänä maaliskuuta 2010 sosiaalisesta selvityksestä laadittuun kiertokirjeeseen (Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 6.5.2010, s. 25432).

         (259)  Luku kuvaa kokoaikavastaavien määrää.

         (260)  BMF-rahoitusbudjetista myönnetään sosiaalityöhön jonkin verran rahoitusta (niille alueille, kuten geriatriaan, joita koskee vähimmäisvaatimus), mutta vuonna 2010 tämän rahoituksen määrä oli vain noin 400 000 euroa.

         (261)  Kuninkaallisessa asetuksessa (nykyinen 8 päivänä maaliskuuta 2006 annettu kuninkaallinen asetus) vahvistetaan menetelmä sen alijäämän laskemiseksi, joka kunnilla on velvollisuus kattaa LCH-lain 109 §:n perusteella.

         (262)  Kunkin sairaalan lääkäreitä edustavalla yhdistyksellä ja tarvittaessa Université Libre de Bruxelles -yliopistolla ja/tai Vrije Universiteit Brussel -yliopistolla on aina alle 20 prosenttia IRIS-sairaaloiden paikallisten yhdistysten äänistä. Vastaavasti vuodesta 2000 alkaen Jetten kunta ja CPAS-keskus ovat olleet CHU Brugmann -sairaalan yhdistyksen jäseniä, mutta niillä on alle 20 prosenttia yhdistyksen äänistä, joten ne eivät osallistu alijäämäkorvauksiin. Lisäksi Schaerbeekin kunnalla ja CPAS-keskuksella on ollut tilikaudesta 2014 alkaen alle 20 prosenttia CHU Brugmann -sairaalan yhdistyksen äänistä, eivätkä ne näin ollen enää osallistu tämän sairaalan alijäämän kattamiseen. Tämä merkitsee sitä, että vuodesta 2014 alkaen vain Ville de Bruxelles ja sen CPAS-keskus ovat velvollisia vastaamaan CHU Brugmann -sairaalan alijäämän kattamisesta.

         (263)  Kaikki yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvän palvelun ja liitännäistoiminnan harjoittamisesta aiheutuvat kustannukset ovat julkisen palvelun kustannuksia, myös liitännäistoiminnan kustannukset.

         (264)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 30.4.2014, s. 35442. Sovellettu 10 päivästä toukokuuta 2014 alkaen.

         (265)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 5 §.

         (266)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 5 §:n 2–9 kohta.

         (267)  Vuosina 2007–2011 keskimäärin noin […] prosenttia IRIS-sairaaloiden kustannuksista katettiin tällä rahoituksella.

         (268)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 29.6.2007, s. 35929. Sovellettu 9 päivästä heinäkuuta 2007 alkaen. Tämä kuninkaallinen asetus korvasi 14 päivänä joulukuuta 1987 sairaaloiden vuotuisista tilinpäätöksistä annetun kuninkaallisen asetuksen, jossa sairaaloille asetettiin hyvin samankaltaiset vaatimukset.

         (269)  Tässä yhteydessä on syytä huomauttaa, että tietyt sairaalatoimintaan liittyvät kirjanpitoerät on myös kirjattava kirjanpitokoodeilla 900–999. Kyse on tietyistä eristä, joita ei oteta huomioon BMF-rahoitusbudjetista myönnettävää rahoitusta määritettäessä (tällöin noudatetaan kassaperusteista kirjanpitoa eikä sairaalakirjanpidossa sovellettavaa suoriteperusteista kirjanpitomenetelmää).

         (270)  Teoriassa IRIS-sairaalat voivat pyytää kuntia maksamaan alijäämäkorvauksen heti, kun tilikauden tulos on selvillä. Käytännössä IRIS-sairaalat eivät toimineet näin, sillä ne ovat kuntien hallinnassa eikä kunnilla ollut (aina) käytettävissä tarvittavia varoja korvausten välittömään suorittamiseen.

         (271)  Tosiasiassa kunnille myönnetty alueellinen rahoitus ei riittänyt kattamaan kokonaan IRIS-sairaaloille aiheutuneita alijäämiä vuosina 1996–2014 (ks. myös alaviite 143).

         (272)  Taulukosta 3 käy esimerkiksi ilmi, että vaikka CHU Saint-Pierre -sairaalalle aiheutui alijäämiä jokaisena vuonna vuodesta 1996 alkaen, kunta suoritti ensimmäisen alijäämäkorvausmaksun (3 368 351 euroa) vasta vuonna 2002. Taulukosta ei voida päätellä sitä, mitä vuodesta 1996 alkaen aiheutuneita vuotuisia alijäämiä vuoden 2002 maksulla korvattiin. Belgian viranomaisten komissiolle toimittamista tarkoista tiedoista kuitenkin ilmenee, että kyseisellä maksulla katettiin itse asiassa osa vuonna 1996 aiheutuneesta alijäämästä.

         (273)  Ks. johdanto-osan 236 kappaleesta selitys sille, miksi vuosien 1996, 1997 ja 1998 luvut puuttuvat.

         (274)  Ks. johdanto-osan 236 kappaleesta selitys sille, miksi vuosien 1996, 1997 ja 1998 luvut puuttuvat.

         (275)  Kyse on määristä, jotka oli todellisuudessa maksettu mutta jotka maksettiin takaisin heti sen jälkeen, kun oli otettu huomioon kunnan jo aiemmin suorittamat alijäämän korvausmaksut.

         (276)  Vuosi 2014 on viimeisin tilikausi, jolta lukuja oli saatavilla.

         (277)  Ks. jäsenvaltioiden ja julkisten yritysten välisten taloudellisten suhteiden avoimuudesta annetun komission direktiivin 80/723/ETY (EUVL L 195, 29.7.1980, s. 35) 5 artikla.

         (278)  Ks. tältä osin yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen 7 § ja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 8 §.

         (279)  Eritoten niistä 89 vuodesta, joita arvioitiin näiden viiden IRIS-sairaalan osalta, vain neljänä vuonna asianomaiselta vuodelta erikseen tarkasteltuna maksettiin teknisiä liikakorvauksia, joiden määrä ylitti vuotuisen korvausmäärän 10 prosentilla.

         (280)  Lisäksi on muistettava, että alijäämäkorvaukset ovat vain pieni osuus siitä julkisesta kokonaisrahoituksesta, jonka IRIS-sairaalat saavat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden tuottamiseen. Vuosina 2007–2011 liittohallituksen BMF-rahoitusbudjetista suorittamat vuotuiset maksut olivat keskimäärin noin 323 miljoonaa euroa, kun kaikkien IRIS-sairaaloiden saamat summat lasketaan yhteen. Samana ajanjaksona IRIS-sairaalat ilmoittivat yhdessä taseidensa keskimääräiseksi vuotuiseksi alijäämäksi 13,4 miljoonaa euroa, kun taas kunnat maksoivat keskimäärin 16,4 miljoonaa euroa vuodessa alijäämäkorvauksina (joihin sisältyi myös korvauksia edellisten vuosien alijäämistä). Alijäämäkorvausten osuus liittovaltion BMF-rahoitusbudjetista IRIS-sairaaloille myönnetystä rahoituksesta oli siten vain noin 5 prosenttia. Mikäli näin ollen BMF-rahoitusbudjetista annetut huomattavat julkisen rahoituksen summat olisi otettu huomioon, kun laskettiin, oliko liiallisten korvausten määrä yli 10 prosenttia tiettynä vuonna maksetuista korvauksista (ja voitiinko määrä siis siirtää seuraavalle vuodelle yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 6 §:n 2 kohdan mahdollistamalla tavalla), liiallisten korvausten prosenttiosuus olisi todennäköisesti ollut huomattavan paljon pienempi. Tämä päätelmä perustuu BMF-rahoitusbudjetista maksettujen summien suhteelliseen kokoon alijäämiin verrattuna ja siihen, että liiallisten korvausten riski on rahoitusbudjetin tapauksessa erittäin pieni. Erityisesti BMF-rahoitus on pääasiassa kiinteämääräistä rahoitusta, joka perustuu sairaaloiden aiempien vuosien todellisiin kustannuksiin (ilman liiallisia korvauksia). Lisäksi liittovaltion terveysministeriö tarkistaa yksityiskohtaisesti jälkikäteen kullekin sairaalalle aiheutuneet todelliset kustannukset ja laskee uudelleen niille kuuluvan BMF-rahoituksen määrän. Lisäksi on huomautettava, että mitään kohtuullista voittoa ei ole otettu huomioon, kun on verrattu kuntien maksamia korvauksia ja IRIS-sairaaloille aiheutunutta taseen alijäämää.

         (281)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 6 §:n 2 kohdan säädetään seuraavaa: ”Jos liialliset korvaukset ovat enintään 10 prosenttia korvauksen keskimääräisestä vuosittaisesta määrästä, ne voidaan siirtää seuraavalle kaudelle ja vähentää kyseiseltä kaudelta maksettavan korvauksen määrästä.” Koska liiallisia korvauksia ei todellisuudessa koskaan ole maksettu (koska sairaala oli kunakin hetkenä vuosina 1996–2014 kaiken kaikkiaan saanut liian vähän korvauksia), tällaista siirtoa seuraavalle kaudelle ei ole koskaan täytynyt käytännössä toteuttaa. Tämä huomio pätee kaikkiin IRIS-sairaaloihin (ks. myös johdanto-osan 240–243 kappale).

         (282)  Vaihtoehtoisesti, jos CHU Saint-Pierre tekisi tulevina vuosina voittoa, se pitäisi nämä voitot normaalisti itsellään ja käyttäisi ne aiempien tappioiden kattamiseen. Tällaisessa tapauksessa kuntien ei tarvitsisi korvata taseen jäljelle jäänyttä alijäämää tai niiden tarvitsisi korvata se vain osittain. Tällainen skenaario on kuitenkin vain hypoteettinen, sillä CHU Saint-Pierre on kirjannut pienen voiton ainoastaan yhtenä vuonna (eli vuonna 2006) kaudella 1996–2014.

         (283)  Kuten johdanto-osan 104 kappaleessa on selitetty, aluerahaston määrärahat ja Brysselin pääkaupunkialueen kunnille myöntämät erityistuet ovat valtion sisäisiä rahoitustoimenpiteitä, joita käytetään kunnallisen alijäämien korvausmekanismin rahoituksen lähteenä. Nämä summat on ilmoitettu erillisessä sarakkeessa sen havainnollistamiseksi, että kunnat käyttävät nämä alueelliset varat kokonaisuudessaan alijäämäkorvausten maksamiseen. Taulukon esitystä ei pidä tulkita osoitukseksi siitä, että summia olisi siirretty aluerahastolta tai Brysselin pääkaupunkialueelta IRIS-sairaaloille. Nämä siirrot tehtiin kunnille, jotka vuorostaan suorittivat varoilla alijäämäkorvauksia täyttääkseen velvollisuutensa IRIS-sairaaloita kohtaan.

         (*1)  * Lukuun on lisätty vuosilta 1996–1998 kertyneet voittovarat, joita oli 703 624 euroa.

         (284)  Ks. tältä osin yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen 6 § ja yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 6 §:n 2 kohta.

         (285)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 6 §:n 1 kohta.

         (286)  Yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen 6 §:n 2 kohta.

         (287)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 6.12.1983, s. 15009.

         (288)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 23.3.2006, s. 16710.

         (289)  Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 25.6.2003, s. 33692.

         (290)  Tämä kuoletusaika on asetettu 19 päivänä kesäkuuta 2007 annetussa kuninkaallisessa asetuksessa, jota sovelletaan kaikkiin Belgian sairaaloihin (ks. myös johdanto-osan 226 kappale).

         (291)  Ks. alaviite 264.

         (292)  Kuten johdanto-osan 166 kappaleessa selitetään, komissio katsoo, että IRIS-sairaaloille ei olisi annettu niiden kolmea ylimääräistä velvollisuutta, jos niillä ei olisi ollut sairaalatoiminnan perustehtävää. Tältä osin komissio pitää asianmukaisena arvioida sairaalatoiminnan perustehtävän hoitoon annetun toimeksiannon kestoa.

         (293)  Toisin sanoen 10 päivänä heinäkuuta 2008 säädetty yhteensovitettu sairaalalaki (Belgisch Staatsblad / Moniteur Belge, 7.11.2008, s. 58624).