title: 64/57/EWG: BESCHLUSS NR. 46 VOM 28. NOVEMBER 1963 UEBER DIE VORDRUCKE EF 1 BIS EF 7

text:
29 . 1 . 64                AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                      199 /64
                                             BESGHLUSS Nr. 46
                                           vom 28 . November 1963
                                     über die Vordrucke EF 1 bis EF 7
                                                  (64/57/EWG)
            Die Verwaltungskommission der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft für die
            Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
            BESCHLIESST
                  auf Grund des Artikels 43 Buchstabe a) der Verordnung Nr. 3 über die Soziale
            Sicherheit der Wanderarbeitnehmer, nach welchem sie alle Verwaltungs fragen zu
            regeln hat , die sich aus der Verordnung Nr. 3 sowie aus späteren Verordnungen er
            geben ,
                  auf Grund des Artikels 2 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr. 4 zur Durchführung und
            Ergänzung der Verordnung Nr. 3 ,
                  auf Grund der Artikel 6 Absatz ( 1 ), 7 Absatz ( 1 ), 8 Absätze ( 1 ) und (6), 9 Absatz
            ( 1 ), 15 und 16 Absatz (3) Buchstabe a) der Verordnung Nr. 36 /63/EWG über die
            Soziale Sicherheit der Grenzgänger,
                  die nachstehend abgedruckten Muster der Vordrucke EF 1 bis EF 7 .
                  Als Vordruck für die in Artikel 8 Absatz (6) der Verordnung Nr . 36/63/EWG
            genannte Bescheinigung, mit der der Grenzgänger die Wiederaufnahme seiner Be
            schäftigung dem zuständigen Träger zu melden verpflichtet ist ; falls die von letzte
            rem anzuwendenden Rechtsvorschriften dies vorschreiben , ist der im zuständigen
            Staat übliche Vordruck zu verwenden .
                                                                                Der Vorsitzende
                                                                          der Verwaltungskommission
                                                                            A. C. M. VAN DE YEN
 ---pagebreak--- 200 64                                           AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
   EF 1
                                  Règlement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                             ( Article 8 paragraphe ( 1 ) et article 15 )
                                            Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                              (Artikel 8 Absatz ( 1 ) und Artikel lo )
                                Regolamento n . 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                             ( Articolo 8 paragrafo ( 1 ) e articolo 15)
                                        Verordening no . 36 / 63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                                ( Artikel 8 , lid 1 , en artikel 15 )
                                                                  AVIS D'ARRET DE TRAVAIL ( i )
(Cet avis est à envoyer par le travailleur frontalier à l'institution de son lieu de résidence dans les trois jours de l'arrêt de travail pour obtenir les prestations en espèces. Il doit être
                                                accompagné du certificat médical d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant ) ( 2)
                                                   MELDUNG ÜBER DIE ARBEITSEINSTELLUNG (*)
 (Diese Meldung ist zwecks Gewährung der Barleistungen binnen drei Tagen nach Arbeitseinstellung vom Grenzgänger beim Träger seines Wohnorts einzureichen. Eine Bescheini
                                                       gung des behandelnden Arztes über die Arbeitsunfähigkeit ist beizufügen) I -)
                                                           AVVISO DI CESSAZIONE DEL LAVORO (i)
 (Questo avviso deve essere inviato dal lavoratore frontaliero all'istituzione del luogo di residenza entro tre giorni dalla cissazione del lavoro, par ottenere la corresponsione delle
                        prestazioni in denaro . Esso deve essere accompagnato dal certificato medico di non idoneità al lavoro rilasciato dal medico curante) ( 2 )
                                                       BERICHT VAN ARBEIDSONDERBREKING f 1 )
 (Dit formulier dient de grensarbeider na de onderbreking van zijn werk binnen drie dagen aan het orgaan van zijn woonplaats te zenden, ter verkrijging van uitkeringen. Het dient
                               vergezeld te gaan van een door de behandelende geneesheer afgegeven medisch bewijs van arbeidsongeschiktheid) ( 2 )
                   (EN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
      Nom du travailleur frontalier / Name des Grenzgängers
      Cognome del lavoratore frontaliero / Naam van de grensarbeider
      Prénoms / Vornamen / Nome / Voornamen :
      Nom de jeune nlle / Mädchenname / Cognome da nubile / Meisjesnaam :
      Date et lieu de naissance / Geburtsort und -datum                          j
      Luogo e data nascita / Geboorteplaats en geboortedatum j
      Nationalite / Staatsangehörigkeit / Nazionalità / Nationaliteit :
      État civil                   marié(e)                  célibataire                       veuf(ve )                     séparé(e)                           divorcé(e)     (3)
      Personenstand                verheiratet               ledig                              verwitwet                    getrennt                             geschieden ( 3)
      Stato civile                 coniugato(a)              celibe(nubile )                    vedovo(a}                    separato(a)                          divorziato(a) (8)
      Burgerlijke staat             gehuwd                   ongehuwd                           weduwnaar ( weduwe)          gescheiden van tafel en bed          gescheiden (3)
      Adresse / Anschrift / Indirizzo / Adres :          ..
       Profession / Beruf / Professione / Beroep :
       Nom et adresse de l'employeur                      1
       Name und Anschrift des Arbeitgebers ^
       Nome e indirizzo del datore di lavoro              |
       Naam en adres van de werkgever                     J
       Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré                     j
       Träger, bei dem der Grenzgänger versichert ist                                          !
       Istituzione presso la quäle il lavoratore frontaliero è assicurato                      j
       Orgaan waarbij de grensarbeider is verzekerd                                           J
       N° d'immatriculation / Mitglieds-Nr. / Numero di iscrizione / Inschrijvmgsnummer
       Institution du lieu de résidence             1
       Träger des Wohnorts                           |
       Istituzione del luogo di residenza            I
       Orgaan van de woonplaats                     J
 ---pagebreak--- 29 . 1.64                                         AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                201 /64
Le travailleur frontalier susnommé déclare avoir cessé le travail le                                                et être incapable de travailler selon constatation
médicale .
Der vorgenannte Grenzgänger erklärt, daß er seit dem                                                   nicht mehr arbeitet und laut ärztlichem Attest arbeits
unfähig ist.
Il lavoratore frontahero sopra menzionato dichiara di aver cessato il lavoro il                                                          e di essere non idoneo al lavoro
secondo la dichiarazione medica .
Bovengenoemde grensarbeider verklaart dat hij zijn werk op                                                   heeft gestaakt en dat hij arbeidsongeschikt is volgens
verklaring van de geneesheer.
L'incapacité de travail est due a ( 3)                                              un accident                                      une maladie
Ursache der Arbeitsunfähigkeit ( 3)                                                 Unfall                                           Krankheit
L'incapacitä al lavoro è dovuta ( 3)                                                infortunio                                       malattia
De arbeidsongeschiktheid is het gevolg van (•)                                      een ongeval                                      een ziekte
Veuillez trouver ci-joint le certificat médical d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant.
Beiliegend die von dem behandelnden Arzt ausgestellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung.
Si allega il certificato medico di inabilità al lavoro rilasciato dal medico curante.
Bijgaand het door de behandelende geneesheer afgegeven medisch bewijs van arbeidsongeschiktheid .
                                            A / Ort / A / Te                                                               , le / den / il / de
                                                                                (Signature du travailleur frontalier) (s)
                                                                                (Unterschrift des Grenzgängers) (J)
                                                                                ( Firma del lavoratore frontaliero) ( 2)
                                                                                (Handtekening van de grensarbeider) (*)
 (1) Cet avis doit être utilisé par les travailleurs frontaliers occupés en France et rési    ( ) Questo modulo dev'essere utilizzato dai lavoratori frontalieri occupati in Francia
      dant dans les pays limitrophes.                                                               e residenti nei paesi limitrofi.
 (*) Cet: avis peut également être rempli et signé par l'institution du lieu de résidence.     (*) Questo modulo può anche essere compilato e firmato dall'istituzione del luogo di
                                                                                residenza.
  (*) Biffer ce qui ne convient pas.
                                                                                (*) Cancellare ciò che non interessa.
                                                                                (') Dit bericht moet worden ingezonden door de grensarbeiders die in Frankrijk werken
(') Vordruck für Grenzgänger, die in Frankreich beschäftigt sind und in einem der                   en in de aangrenzende landen wonen.
      angrenzenden Staaten wohnen.                                                             ( s) Dit bericht mag eveneens worden ingevuld en ondertekend door het orgaan van de
(') Die Meldung kann auch der Träger des Wohnorts ausfüllen und unterschreiben.                     woonplaats.
 (*) Nichtzutreffendes bitte streichen .                                                       (*) Doorhalen wat niet van toepassing is.
 ---pagebreak--- 202/64                                    AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
  EF 2
                            Reglement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                        (Article 6 paragraphe ( 1 ), article 8 paragraphe ( 1 ) et article 15 )
                                      Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                          (Artikel 6 Absatz (1), Artikel 8 Absatz ( 1) und Artikel 15 )
                           Regolamento n . 36/ 63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                       (Articolo 6 , paragrafo ( 1 ), articolo 8 , paragrafo (1) e articolo 15)
                                   Verordening no . 36 / 63 /EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                  ( artikel 6 , lid 1 , artikel 8 , lid 1 , en artikel 15 )
DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS D'INCAPACITE DE TRAVAIL DU TRAVAILLEUR
                                                                              FRONTALIER (!)
               ANTRAG AUF GEWÄHRUNG VON GELDLEISTUNGEN BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT
                                                                     DES GRENZGÄNGERS (*)
   DOMANDA DI PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO D'INCAPACITÀ AL LAVORO DEL LAVORATORE
                                                                            FRONTALIERO f 1)
AANVRAAG OM UITKERINGEN IN GELD IN GEVAL VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                                                                VAN DE GRENSARBEIDER ( x )
               (EN CARACTERES D'IMPRIMERIES / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 A / An / A / Aan :
                                           (Institution compétente / Zuständiger Träger / Istituzione competente / Bevoegde orgaan) (2)
 Renseignements concernant le travailleur                                                                                Indicazioni riguardanti il lavoratore
 Angaben über den Arbeitnehmer                                                                                Inlichtingen betreffende de werknemer
    ( Nom)                             ( Prénoms ( tous les prénoms))              ( Nom de jeune fille)             ( Lieu et date de naissance)    (Nationalité)
    (Name)                             ( Vornamen (alle))                           ( Mädchenname)                   ( Geburtsort und -tag)          (Staatsangehörigkeit)
    (Cognome)                          (Nomi (tutti quelli del certi-              (Cognome da nubile)               (Luogo e data di nascita)       (Nazionalità)
                                       iicato di nascita))
    (Naam)                             (Voornamen (alle voornamen))                 ( Meisjesnaam)                   ( Plaats en datum van geboorte) (Nationaliteit)
    État civil (3) / Personenstand (3 ) / Stato civile ( 3 ) / Burgerlijke staat (3) :
    Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres m het land van de woonplaats
     Profession / Beruf / Professione / Beroep :
     Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré / Träger, bei dem der Grenzgänger versichert ist /
     Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato / Orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is:
     N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
     Nom et adresse de 1 employeur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore di lavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                            AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                     203 /64
Le travailleur frontalier susnommé a sollicité a la date du                                                    le bénéfice des prestations en especes
conformément aux dispositions de l'article 6 paragraphe ( 1 ) — de l'article 15 du règlement n0 36/63/CEE ( 4)
Der vorgenannte Grenzgänger hat am                    -                „           Geldleistungen gemäß Artikel 6 Absatz ( 1 ) —- Artikel 15
der Verordnung Nr. 36/ 63/EWG beantragt ( 4)
Il lavoratore frontaliero sopra menzionato ha chiesto in data                                                       il beneficio delle prestazioni in de
naro a norma delle disposizioni dell'articolo 6 paragrafo 1 — dell'articolo 15 del regolamento n . 36/63/CEE ( 4)
Bovengenoemde grensarbeider heeft op                                                  uitkeringen aangevraagd overeenkomstig het bepaalde
in cle artikelen 6 , lid 1 — 15 van Verordening no . 36/ 63/ EEG ( 4)
—    Il désirerait que les prestations en especes lui soient versées par mandat poste international / dans le pays d'emploi ( 4)
—    2'ahlung der Leistungen durch internationale Postanweisung / im Beschäftigungsland erbeten ( 4)
—    Desidera il pagamento delle prestazioni a mezzo vaglia postale internazionale / nel paese di occupazione ( 4)
—    Hij verzoekt de uitkeringen per internationale postwissel / in het land waar hij werkt betaalbaar te stellen ( 4)
— L'incapacité de travail a été constatée par le médecin traitant / notre médecin contrôleur ( 4) le
— Die Arbeitsunfähigkeit wurde von dem behandelnden Arzt / unserem Vertrauensarzt ( 4) festgestellt am
—• L'incapacità al lavoro e stata constatata dal medico curante / dal nostro medico fiduciario ( 4) il
     De arbeidsongeschiktheid werd op                                       door de behandelende geneesheer / onze controlerende genees
     heer ( 4) vastgesteld .
     L'hospitalisation a débuté ( 4) le                                et durera probablement jusqu'au                                             .
     In stationärer Behandlung seit ( 4)                                   voraussichtlich bis
     Il ricovero ospedaliero ha avuto inizio il ( 4) -                                    e durerà probabilmente fino al
     De opneming m het ziekenhuis vond plaats ( 4) op                                    ..... en zal waarschijnlijk duren tot
    Renseignements concernant les membres de la famille pouvant etre pris en considération pour le calcul des
                                                         prestations en espèces (5)
        Angaben über Familienangehörige, die für die Berechnung der Geldleistungen zu berücksichtigen sind (5)
            Informazioni relative ai familiari che possono essere presi in considerazione per il calcolo delle
                                                          prestazioni in denaro (5)
Inlichtingen betreffende de gezinsleden waarmede voor de berekening van de uitkeringen rekening kan worden
                                                                gehouden ( 5)
     (Nom)                (Prénoms)       (Nom de jeune fille)   ( Lieu et date de naissance)          (Degré de parenté) (6)         (Adresse)
     (Name)                (Vornamen)      (Mädchenname)         (Ort und Tag der Geburt)              ( Verwandtschaftsgrad) ( 6)    (Anschrift )
     (Cognome)             (Nomi)         (Cognome da nubile)    ( Luogo e data di nascita)           ( Grado di parentela) (6)       ( Indirizzo)
     (Naam)                (Voornamen)     (Meisjesnaam)         ( Plaats en datum van geboorte)      ( Graad van verwantschap) ( 6)  (Adres)
 ---pagebreak--- 204/63                                        AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                29 . 1 . 64
Il est certifié que les membres de la famille ci-dessus désignés sont en droit de benencier des prestations en nature conformé
ment à l'article 7 paragraphe ( 1) du règlement n° 36/63/CEE ( 7).
Es wird bescheinigt, daß die vorgenannten Familienangehörigen Anspruch auf Sachleistungen gemäß Artikel 7 ( 1) der Ver
ordnung Nr. 36/63/EWG ( 7) haben.
Si dichiara che i familiari sopra menzionati hanno diritto alle prestazioni m natura a norma dell'articolo 7 paragrafo ( 1 ) del
regolamento n. 36/63/CEE (')
Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde gezinsleden recht hebben op verstrekkingen overeenkomstig artikel 7 , lid 1 ,
van Verordening no. 36/63/EEG ( 7).
                                                         A / Ort / A / Te                        , le / den / il / de
            ( Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de l'institution du heu de résidence)
                                                                                (Unterschrrit des Beauftragten des Trägers des Wohnorts)
                (Adresse de Vmstitution / Anschrift des Trägers)                        ( Firma del rappresentante dell'istituzione de! luogo di residenza)
             ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                  ( Handtekening van de vertegenwoordiger Van het orgaan van de woonplaats)
                                                   Partie a remplir par l'institution compétente ( 8)
                                                        Vom zuständigen Träger auszufüllen ( 8)
                                                  Parte da compilare dall'istituzione competente ( 8)
                                                  Door het bevoegde orgaan in te vullen gedeelte (8)
 1 . Le travailleur a droit — n'a pas droit ( 4) — aux prestations en especes .
     Der Arbeitnehmer hat — hat keinen ( 4) — Anspruch auf Geldleistungen .
     II lavoratore ha diritto — non ha diritto ( 4) — alle prestazioni in denaro .
     De werknemer heeft recht — heeft geen recht ( 4) — op uitkeringen in geld
 2, a) Veuillez verser les prestations pour notre compte ( 4).
         Wir bitten, die Leistungen zu unseren Lasten zu gewähren ( 4).
         Vogliate versare le prestazioni per nostro conto ( 4).
         Gelieve de uitkeringen voor onze rekening uit te betalen ( 4).
         Les prestations peuvent être accordées jusqu'au                  I
         Die Leistungen können gewährt werden bis zum                     I                                                                                ( 4) (')
         Le prestazioni possono essere accordate fino a                   [
         De uitkeringen kunnen worden verleend tot                        J
     b) Les prestations seront versées directement par nos soins ( 4).
         Die Leistungen werden unmittelbar durch uns gezahlt ( 4).
         Le prestazioni saranno versate direttamente a nostra cura ( 4).
         De uitkeringen zullen door ons rechtstreeks worden uitbetaald ( 4).
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                          AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                205 /64
                                                                |                                                                                ( 10)
3 . Le montant de l'indemnité est de
       Die Leistung beträgt
       L'importo deH'mdennita e di
       Het bedrag van de uitkering is
        par jour de calendrier / pour chacun des jours suivants de chaque semaine: Dimanche, lundi, mardi, mercredi, jeudi, vendre
        di, samedi ( 4).
        für jeden Kalendertag / für jeden folgenden Wochentag: Sonntag, Montag, Dienstag, Mittwoch, Donnerstag, Freitag, Sams
        tag (*).
       per giorno di calendario / per ognuno dei seguenti giorni di ogni settimana : domenica, lunedi, martedì, mercoledì, giovedì,
       venerdì, sabato ( 4).
       per kalenderdag / voor elk der volgende dagen van de week: zondag, maandag, dinsdag, woensdag, donderdag, vrijdag,
        zaterdag (*).
                                                                                j                                                           (10)
       Toutefois, en cas d'hospitalisation, le montant de l'indemnité est de
        Im Falle stationärer Behandlung beträgt das Hausgeld
       Tuttavia, in caso di ricovero in ospedale, l'ammontare dell'indennitä e pari a
       Bij verpleging in een ziekenhuis bedraagt de uitkering
                                                                   A / Ort / A / Te                                          le / den / il / de
                  (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
  f1) Cette demande doit être adressée, en double exemplaire, à l'institution compétente           (*) La presente domanda dev'essere inviata, in duplice copia, all'istituzione compe
       par l'institution du 1 ieu de résidence dans les 3 jours delà notification de l'incapacité         tente da parte dell'istituzione del luogo di residenza, entro 3 giorni dalla notifica
       de travail et elle doit être accompagnée                                                           dell'incapacità al lavoro, accompagnata da:
       — du certi ficat médical délivré par le médecin traitant ou 1 e médeci n contrôl eur, et          — certificato medico rilasciato dal medico curante o dal medico fiduciario;
       — de l'avis d'arrêt de travail dans le cas d'un frontalier occupé en France.                       — avviso di cessazione del lavoro, nel caso di un lavoratore frontaliero occupato
                                                                                in Francia .
 (2) Mutualité, Caisse, «Bedrijfsvereniging», «Krankenkasse», organisme d'assurance
       accidents, employeur ou son assureur.                                                       (*) Mutualità, «Caisse», «Bedrijfsvereniging», «Krankenkasse», organismo d'assicura
  (3) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                                         zione, infortuni, datore di lavoro o suo assicuratore.
  (4) Biffer les mentions inutiles.                                                                 (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
  (5) A remplir dans le cas ou l'institution du lieu de résidence est une institution de            ( 4) Cancellare le indicazioni inutili.
       l'assurance maladie-maternité .                                                              (5) Da riempire nel caso in cui l'istituzione del luogo di residenza è un'istituzione
                                                                                dell'assicurazione malattia-maternità .
  (6) Degré de parenté: a) conjoint , b) enfant, c) petit enfant, d) père ou mère, e) autres
       catégories. Dans les cas de a) à d) il suffit d'indiquer laietti e correspondante dans       (6) Grado di parentela: a) coniuge, b) figlio, c) nipote, d) padre o madre, e) altre cate
       le formulaire .                                                                                gorie . Nei casi da a) a d) basta indicare sul modulo la lettera corrispondente.
  (') Ces renseignements sont valables pour le calcul des prestations en espèces pendant            (7) Queste notizie servono per il calcolo delle prestazioni in denaro durante i 12 mesi
         les 12 mois suivant la date à laquelle cette demande a été remplie.                              successivi alla data in cui la domanda è stata formulata.
  ( 8) Un exemplaire est à retourner à l'institution du lieu de résidence.                          (8) Una copia dev'essere restituita all'istituzione del luogo di residenza.
  P) Si le droit subsiste à l'expiration de la durée maximum, renouveler la demande.                 (8) Se il diritto sussiste alla fine della durata massima, rinnovare la domanda .
( 10) Montant à indiquer dans la monnaie du pays de l'institulion compétente.                     (10) Importo da indicare nella moneta del paese dell'istituzione competente.
                                                                                (x ) Deze aanvraag moet het orgaan van de woonplaats, in tweevoud, binnen drie
                                                                                dagen na bericht van de arbeidsongeschiktheid aan het bevoegde orgaan zenden,
                                                                                onder bijvoeging van
                                                                                — de door de behandelende geneesheer of de controlerende geneesheer afgegeven
                                                                                medische verklaring en
  (!) Dieser Antrag ist vom Träger des Wohnorts m zweifacher Ausfertigung binnen                          — het bericht van arbeidsonderbreking indien het een grensarbeider betreft die
       3 Tagen nach Anzeige der Arbeitsunfähigkeit an den zuständigen Träger zu über                         in Frankrijk werkzaam is.
       senden. Beizufügen ist:                                                                      (2) Mutualiteit , caisse, bedrijfsvereniging, Krankenkasse, orgaan van de ongevallen
       — ein Attest des behandelnden Arztes oder des Vertrauensarztes;                                    verzekering, werkgever of zijn verzekeraar .
       — für in Frankreich beschäftigte Grenzgänger außerdem eine Meldung über
            die Arbeitseinstellung.                                                                 (3) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden Van
                                                                                tafel en bed .
  ( 2) „Mutualit6", „Caisse", „ Bedrijfsvereniging", Krankenkasse, Unfallversicherungs
       träger, Arbeitgeber oder sein Versicherer.                                                   (4) Doorhalen wat niet van toepassing is .
  (3) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt.                                      (5) Invullen wanneer het orgaan van de woonplaats een orgaan van de ziekte- en
                                                                                moederschapsverzekering is.
  (4) Nichtzutreffendes bitte streichen.
                                                                                (6) Graad van verwantschap: a) echtgenoot(note), b) kind, c) kleinkind, d) vader of
  (°) Auszufüllen, wenn der Träger des Wohnorts ein Krankenversicherungsträger ist .                      moeder , e) andere verwanten. Voor a) tot en met d) behoeft alleen de dienover
  (6) Verwandtschaftsverhältnis: a) Ehegatte, b) Kind, c) Enkelkind, d) Vater oder                        eenkomstige letter te worden vermeld.
        Mutter, e) sonstige . Im Falle a) bis d) genügt der Anfangsbuchstabe.                       (?) Deze inlichtingen gelden voor de berekening van de uitkeringen gedurende de 12
  (7 ) Diese Angaben dienen zur Berechnung der Geldleistungen für den auf den Aus                        maanden volgende op de datum waarop deze aanvraag werd ingevuld .
       stellungstag des Antrags folgenden Zeitraum von 12 Monaten.                                  ( 8) Een exemplaar moet worden teruggezonden aan het orgaan van de woonplaats.
  ( 8) Eine Ausfertigung ist an den Träger des Wohnorts zurückzugeben.                              ( 9) Indien het recht nog bestaat na afloop van de maximale duur, dient opnieuw een
  (9) Wenn der Anspruch nach Ablauf der angegebenen Höchstdauer noch besteht ,                            aanvraag te worden ingediend .
       ist der Antrag zu erneuern.                                                                ( 10) Het bedrag dient te worden aangegeven in de munt van het land van het bevoegde
(1#) Der Betrag ist in der Währung des Landes des zuständigen Trägers anzugeben.                          orgaan .
 ---pagebreak--- 206/64                                    AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
  EF 3
                             Reglement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                             ( Article 9 paragraphe ( 1 ) )
                                      Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                                (Artikel 9 Absatz ( 1 ) )
                            Regolamento n . 36 /63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                            (Articolo 9 , paragrafo ( 1 ) )
                                   Verordening no . 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                                ( artikel 9 , lid 1 )
ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR FRONTALIER AUX PRESTATIONS EN
                                       NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ
                                                       (à présenter sans délai à l'institution du Heu de résidence) f1 ) ( 2 )
           BESCHEINIGUNG UBER DEN ANSPRUCH DES GRENZGÄNGERS AUF SACHLEISTUNGEN
                                                               DER KRANKENVERSICHERUNG
                                                      ( Ist dem Träger des Wohnorts unverzüglich einzureichen) f 1 ) (2)
ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL LAVORATORE FRONTALIERO A PRESTAZIONI IN NATURA
                                            DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ
                                                ( Da consegnare immediatamente all'istituzione del luogo di residenza) j 1 ) (2)
VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                                               ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING
                                                        ( onverwijld in te dienen bij het orgaan van de woonplaats) (*) (2)
                ( EN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFULLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
                                                                                A
                                    (A remplir par l'institution d'assurance-maladie auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré)
                                           ( Von dem Träger der Krankenversicherung auszufüllen, bei dem der Grenzgänger versichert ist)
                                  (Da compilarsi dall ' istituzione di assicurazione malattia presse la quale il lavoratore jrontaliero e assicurato)
                                           (In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering waatbij de grensarbeider is verzekerd)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                         Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                                Gegevens betreffende de grensarbeider
    ( Nom)                             ( Prénoms ( tous les prénoms))              ( Nom de jeune fille)       ( Lieu et date de naissance)           (Nationahté)
    ( Name)                            ( Vornamen ( alle))                         ( Mädchenname)              ( Geburtsort und - tag )               (Staatsangehörigkeit)
    ( Cognome)                         ( Nomi ( tutti quelli del certi            (Ce gnome da nubile)        ( Luogo e data di nascita)             (Nazionalità)
                                       ficato di nascita))
    ( Naam)                            ( Voornamen (alle voornamen))               (Meisjesnaam)               (Geboorteplaats en geboortedatum)      (Nationaliteit)
     État civil (3 ) / Personenstand (3) / Stato civile ( 3 ) / Burgerlijke staat
     Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
     Profession / Beruf / Professione / Beroep :
     Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré / Träger, bei dem der Grenzgänger versichert ist /
     Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato / Orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is:
      N° d immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvmgsnummer:
 ---pagebreak--- 29 . 1.64                                    AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                   207/64
Il est certifié que le travailleur frontalier susnommé a droit, pour lui-même et les membres de sa famille, aux prestations en
nature comformément aux dispositions de l'article 7 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE .
Es wird bescheinigt, daß der vorgenannte Grenzgänger für sich und seine Familienangehörigen Anspruch auf Sachleistungen
gemäß Artikel 7 Abs. ( 1 ) der Verordnung Nr. 36/63/EWG hat.
Si dichiara che il lavoratore frontaliero sopra menzionato ha diritto, per sè e per i suoi familiari, alle prestazioni in natura a nor
ma delle disposizioni dell'articolo 7 paragrafo ( 1 ) del regolamento n. 36/63/CEE .
Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde grensarbeider voor hem zelf en zijn gezinsleden recht heeft op verstrekkingen
overeenkomstig het bepaalde in artikel 7 , lid 1 van Verordening no . 36/63/EEG .
Cette attestation est valable pour le service des prestations en nature au travailleur frontalier susnommé et aux membres de
sa famille :
— aussi longtemps que son annulation n'aura pas été notifiée ( 4)
— pendant les trois mois suivant la date de sa délivrance ( 4) .
Diese Bescheinigung gilt für die Gewährung von Sachleistungen zugunsten des vorgenannten Grenzgängers und seiner Fa
milienangehörigen :
— bis sie für ungültig erklärt wird (. 4)
— drei Monate vom Datum der Ausstellung an gerechnet ( 4) .
Questo attestato è valido per la concessione delle prestazioni in natura al lavoratore frontaliero sopra menzionato ed ai suo1
familiari:
— finché non verrà dichiarato nullo ( 4)
— durante i tre mesi successivi alla data di emissione ( 4).
Deze verklaring is geldig voor het verlenen van verstrekkingen aan de bovengenoemde grensarbeider en zijn gezinsleden,
— zolang geen kennis is gegeven van haar intrekking ( 4)
 — gedurende drie maanden volgende op de datum van afgifte ( 4).
 Les prestations en nature peuvent être servies en vertu de la présente attestation a partir du                                              ( 6)
 Sachleistungen können auf Grund dieser Bescheinigung gewährt werden ab                                      —                        ,      (*)
 Le prestazioni m natura possono essere corrisposte in virtù del presente certificato a partire dal                                           ( 5)
 De verstrekkingen kunnen krachtens deze verklaring worden verleend met ingang van                                                            ( 5)
                                                         A / Ort / A / Te              , le / den / il / de
                 (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentent de 1 institution)
                                                                                (Unterschrift des Vertreters des Trägers)
             (Adresse de rinstitution / Anschrift des Trägers)                           (Firma del rappresentante deH'istituzione)
              (Indirizzo deH'istituzione / Adres van het orgaan)                  (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan)
 ---pagebreak--- 208/64                                       AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
                                                                                B
     (A rempUt par l Institution d'assurance-maladie du lieu de residence / Vom Träger der Krankenversicherung des Wohnorts auszufüllen / Da compilarsi dall'istituzione
                             assicurazione malattia del luogo di residenza I In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering van de woonplaats) ( 6)
Le travailleur frontalier désigné sous A s'est fait inscrire — avec les membres de sa famille ( 4) — auprès de l'institution du lieu
de résidence le
Der unter A genannte Grenzgänger hat sich — und seine Angehörigen ( 4) — beim Träger des Wohnorts eintragen lassen am
Il lavoratore frontaliero indicato in A si è iscritto — con i suoi familiari ( 4) — ali istituzione del luogo di residenza il
De onder A genoemde grensarbeider heeft zich — met zijn gezinsleden ( 4) — laten inschrijven bij het orgaan van de woon
plaats op
L'institution du lieu de résidence est une institution du régime
Der Träger des Wohnorts gehort folgendem Versicherungssystem an
L'istituzione del luogo di residenza è una istituzione del regime
Het orgaan van de woonplaats valt onder de volgende regeling
                                                           A / Ort / A / Te                                              le / den / il / de
           (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                ( Signature du représentant de l'institution )
                                                                                ( Unterschrift des Vertreters des Trägers )
            (Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers )                                                         ( Firma del rappresentante dell'istituzione )
            ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                                                ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan)
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                          AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                209/64
( J ) Recommandation au travailleur frontalier:                    _                                f1 ) Raccomandazione al lavoratore frontaliero
        Cette attestation doit être remise sans délai à l'institution d'assurance- maladie                 Il presente attestato dev'essere consegnato immediatamente all'istituzione di
        du lieu de résidence afin que celle-ci procède à l'inscription du travailleur frontalier           assicurazione-malattia del luogo di residenza perché questa provveda all'iscrizione
        et des membres de sa famille et puisse leur servir des prestations en. nature.                     del 1 avoratore frontaliero e dei suci familiari , e possa corrispondere loro le presta
        Si cette attestation n'est pas remise à l'institution du lieu de résidence dans les                zioni in natura .
        30 jours suivant la date à laquelle elle a été délivrée, le travailleur frontalier et les          Se il presente attestato non viene consegnato all'istituzione del luogo di residenza
        membres de sa famille rencontreront des difficultés pour obtenir des prestations                   entro i 30 giorni successivi alla data in cui è stato rilasciato, il lavoratore frontaliero
        en nature de la part de cette institution .                                                        e i suoi familiari incontreranno delle difficoltà per ottenere delle prestazioni in
                                                                                natura da parte di detta istituzione .
( 2 ; A établir en deux exemplaires par l 'institution d'assurance-maladie auprès de la
        quelle le travailleur frontalier est assuré. Cette institution, après avoir rempli la       (2) Da compilarsi in duplice copia dall'istituzione di assicurazione malattia presso la
        partie A , envoie les deux exemplaires au travailleur frontalier qui les présente à                quale il lavoratore frontaliero è assicurato. Dopo aver compilato la parte A,
        l'institution d'assurance-maladie du lieu de sa résidence lors de son inscription                  l'istituzione invia i due esemplari al lavoratore frontaliero che li presenta all'istitu
        pour l'octroi des prestations en nature. L'institution du lieu de iésidence, après                 zione di assicurazione malattia del suo luogo di residenza al momento della sua
        avoir rempli la partie B, envoie un exemplaire a l'institution d assurance- maladie                iscrizione per la concessione delle prestazioni in natura. Dopo aver compilato la
        auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré, sauf dans le ca i visé sous ( 5).         parte B , l'istituzione del luogo di residenza invia una copia all'istituzione di assicu
< 3) Marié(e) — Célibataire — Veuf(ve) — Divorcé(e) — Séparé(e).                                           razione malattia presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato, eccettuato
                                                                                nel caso di cui al (5 ).
( 4 ) Biffer ce qui ne convient pas.                                                                (3) Coniugato — celibe (nubile) — Vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
(5) Indiquer 1 a date de l'ouverture du droit en vertu de la législation du pays com              (4) Cancellare ciò che non interessa.
         pétent .
        Si la présente attestation est délivrée par une institution française pour renouveller     (5) Indicare la data di apertura del diritto in virtù della legislazione del paese compe
                                                                                tente.
        l'attestation précédemment émise par elle, cette institution doit indiquer la date
        d'expiration de la validité de l'attestation précédente lorsqu'il n'y a pas eu inter              Se il presente attestato viene rilasciato da una istituzione francese per rinnovare
        ruption des droits du travailleur frontalier.                                                     l'attestato da essa precedentemente rilascisto. detta istituzione deve indicare la
                                                                                data di scadenza della validità dell'attestato precedente quando non vi sia interru
(ç) L'institution du lieu de résidence n'a pas à remplir la partie B si la présente at                   zione nei diritti del lavoratore .
        testation a été délivrée par une institution française pour renouveller l'attestation
        précédemment émise par elle et dont la validité a expiré .                                 ( 6) La parte B non dev'essere riempita dall'istituzione del luogo di residenza se il
(') Régime général — régime spécial de l'agriculture, des mines, etc. . . . S'il s'agit                   presente attestato è stato rilasciato da un'istituzione francese per rinnovare l'atte
        d'une institution allemande du régime général indiquer en outre s'il s'agit de :                  stato da essa rilasciato precedentemente e la cui validità è scaduta .
        » Allgemeine Ortskrankenkasse", « Landkrankenkasse».                                       O Regime generale, regime speciale dell'agricoltura, delle miniere, ecc. Per le istitu
                                                                                zioni tedesche del regime generale precisare se si tratta di «Allgemeine Ortskran
                                                                                kenkasse», «Landkrankenkasse».
                                                                                f 1 ) Aanbeveling aan grensarbeiders
 (') Vom Grenzgänger zu beachten :                                                                         Deze verklaring moet onverwijld bij het orgaan van de ziekteverzekering van de
        Diese Bescheinigung ist dem Krankenversicherungsträger unverzüglich einzu                         woonplaats worden ingediend, opdat dit de grensarbeider en zijn gezinsleden kan
        reichen, damit dieser die Eintragung des Grenzgängers und seiner Familienange                    inschrijven en hun verstrekkingen verlenen .
        hörigen vornehmen und ihnen Sachleistungen gewähren kann.                                          Indien deze verklaring niet binnen 30 dagen na afgifte bij het orgaan van de woon
         Liegt diese Bescheinigung dem Träger des Wohnorts nicht binnen 30 Tagen nach                      plaats wordt ingediend, zullen de grensarbeider en zijn gezinsleden moeilijkheden
         ihrer Ausstellung vor, so erschweren der Grenzgänger und seine Familienangehö                    hebten om verstrekkingen van dit orgaan te ontvangen.
        rigen sich die Erlangung von Sachleistungen durch diesen Träger .                          ('2 ) In te vullen in tweevoud door het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de
 ( 3 ) In 2 Exemplaren Von dem Träger der Krankenversicherung auszufüllen, bei dem                         grensarbeider is verzekerd. Na deel A te hebben ingevuld, zendt dit orgaan beide
         der Grenzgänger Mitglied ist . Dieser Träger füllt den Teil A aus und gibt beide                  exemplaren aan de grensarbeider , die ze aan het orgaan van de ziekteverzekering
         Exemplare dem Grenzgänger , der sie dem Träger der Krankenversicherung seines                     Van zijn woonplaats voorlegt bij zijn inschrijving om in aanmerking te komen
         Wohnorts bei seiner Eintragung zwecks Gewährung von Sachleistungen vorlegt .                      voor verstrekkingen . Na deel B te hebben ingevuld, zendt het orgaan van de
         Der Träger des Wohnorts füllt den Teil B aus und sendet dem Träger der Kranken                   woonplaats een exemplaar aan het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de
         versicherung, bei dem der Grenzgänger Mitglied ist , ein Exemplar , ausgenommen                   grensarbeider verzekerd is, behalve in het onder (5 ) vermelde geval .
         in den Fällen der Ziffer (5 ).                                                             ( 3) Gehuwd — ongehuwd -— weduwe(weduwnaar ) — gescheiden — gescheiden van
  ( 3 ) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                           tafel en bed .
  I 4) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                                           (4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
   (=) Datum des Anspruchserwerbs auf Grund der Rechtsvorschriften des zuständigen                  ( 5) De datum vermelden met ingang waarvan krachtens de wettelijke regeling van het
         Staates angeben.                                                                                bevoegde land recht op verstrekkingen bestaat .
         Wird diese Bescheinigung von einem französischen Träger ausgestellt, um die                        Indien deze Verklaring door een Frans orgaan wordt afgegeven ter vernieuwing
         von ihm ausgestellte vorhergehende Bescheinigung zu erneuern, so muß dieser                        van een aldaar eerder afgegeven verklaring, moet dit orgaan de datum waarop de
         Träger, sofern die Ansprüche des Grenzgängers keine Unterbrechung erfahren                         vorige verklaring ongeldig werd, vermelden, indien de rechten van de grensarbeider
         haben, den Verfalltag der vorhergehenden Bescheinigung vermerken.                                  niet werden onderbroken .
   (e ) Teil B ist vom Träger des Wohnorts dann nicht auszufüllen, wenn diese Bescheini             ( ° ) Het orgaan van de woonplaats behoeft deel B niet in te vullen, indien deze ver
          gung von einem französischen Träger zur Erneuerung einer ungültig gewordenen                      klaring door een Frans orgaan werd afgegeven ter vernieuwing van een aldaar
         Bescheinigung ausgestellt worden ist .                                                             eerder afgegeven verklaring waarvan de geldigheidsduur geëindigd is .
  ( ') Allgemeines System, besonderes System lür die Landwirtschaft, für den Bergbau                 (7) Algemene regeling — bijzondere regeling voor de landbouw, de mijnen , enz . Indien
          usw. Wenn es sich um einen deutschen Träger des allgemeinen Systems handelt ,                     het een Duits orgaan van de algemene regeling betreft, bovendien vermelden of
          ist außerdem anzugeben: „Allgemeine Ortskrankenkasse ", „ Landkrankenkasse".                      het de ..Allgemeine Ortskrankenkasse", ., Landkrankenkasse" betreit .
 ---pagebreak--- 210/64                                  AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
  EF 4
                           Reglement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                            (Article 9 paragraphe ( 1 ) )
                                    Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                              (Artikel 9 Absatz (1) )
                         Regolamento n . 36 / 63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                           (Articolo 9 , paragrafo ( 1 ) )
                                Verordening no . 36/ 63 /EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                                ( artikel 9 , lid 1 )
DEMANDE D'ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR FRONTALIER AUX PRESTA
                            TIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ
                                            (A adresser à l'institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré)
ANTRAG DES GRENZGANGERS AUF BESCHEINIGUNG SEINES ANSPRUCHS AUF SACHLEISTUNGEN
                                                           DER KRANKENVERSICHERUNG
                                                    ( Dem Träger einzusenden, bei dem der Grenzgänger versichert ist )
DOMANDA DI ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL LAVORATORE FRONTALIERO A PRESTAZIONI
                       IN NATURA DA PARTE DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ
                                                 ( Da inviare all'istituzione presso cui il lavoratore frontaliere è assicurato)
        AANVRAAG OM EEN VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER
                  OP VERSTREKKINGEN VAN DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAP SVERZEKERING
                                                      (Te zenden aan het orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is)
              iEN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
A / An / A / Aan :                                                                                - -
                                         ( Institution compétente / Zuständiger Träger / Istituzione competente / Bevoegde orgaan )
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                        Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                               Gegevens betreffende de grensarbeider
   (Nom)                            ( Prénoms (tous les prénoms))               ( Nom de jeune fille)        ( Lieu et date de naissance)       ( Nationalité)
   ( Name)                          (Vornamen ( alle))                          ( Mädchenname)               ( Geburtsort und - tag)            (Staatsangehörigkeit )
   (Cognome)                        (Nomi ( tutti quelli del certi-             ( Cognome da nubile)         ( Luogo e data di nascita)         (Nazionalità)
                                    ficato di nascita))
   (Naam)                            (Voornamen (alle voornamen))                ( Meisjesnaam)              ( Geboorteplaats en geboortedatum)  ( Nationaliteit )
   Etat civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat:
   Adresse dans le pays de residence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
   Profession / Beruf / Professions / Beroep :
   N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero dt iscrizione / Inschrijvingsnummer:
   Nom et adresse de 1 emploveur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e mdirizzo del datore dilavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                    AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                              211 /64
Il nous a été demandé de procéder a l'inscription du travailleur frontalier désigné ci-dessus et des membres de sa famille en vue
de l'attribution des prestations en nature, conformément à l'article 9 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE. Nous vous
prions de nous faire parvenir le formulaire EF 3 en deux exemplaires.
Für den vorgenannten Grenzgänger und seine Familienangehörigen ist die zur Erlangung von Sachleistungen erforderliche
Eintragung gemäß Artikel 9 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr. 36/63 /EWG beantragt worden. Es wird um Übersendung von 2
Vordrucken EF 3 gebeten .
Ci e stato chiesto di procedere all'iscrizione del lavoratore frontaliero sopra menzionato e dei suoi familiari ai fini dell'attri
buzione delle prestazioni in natura conformemente all'articolo 9 paragrafo 1 del regolamente n. 36/63/CEE . Vi preghiamo di
inviarci il formulario EF 3 in duplice copia .
Ons werd verzocht bovengenoemde grensarbeider en de leden van zijn gezin in te schrijven voor het toekennen van verstrek
kingen , overeenkomstig artikel 9 , lid 1 , van Verordening no . 36 / 63 /EEG . Wij verzoeken U ons formulier EF 3 in tweevoud te
doen toekomen .
                                                           A / Ort / A / Te                   le / den / il / de
            (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
              ( Adresse de Institution / Anschrift des Trägers )                   ( Signature du représentant de l'institution du lieu de résidence)
              ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan )                    ( Unterschrift des Vertreters des Trägers des Wohnorts)
                                                                                ( hrma del rappresentante dell'istituzione di residenza )
                                                                            (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de woonplaats)
 ---pagebreak--- 212 /64                                    AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                               29 . 1 . 64
  EF 5
                            Reglement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                        (Article 9 paragraphe ( 1 ) )
                                      Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                            ( Artikel 9 Absatz (1) )
                          Regolamento n . 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                         ( Articolo 9 , paragrafo (1 ) )
                                 Verordening no . 36/63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                                ( artikel 9 , lid 1)
NO TIFICATION DE LA FIN DE LA VALIDITE DE L'ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAIL
LEUR FRONTALIER AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ f 1 )
    MITTEILUNG DER UNGÜLTIGKEIT DER BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES GRENZ
                         GÄNGERS AUF SACHLEISTUNGEN DER KRANKENVERSICHERUNG (*)
             NOTIFICA DELLA FINE DI VALIDITÀ DELL'ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL
                        LAVORATORE FRONTALIERO A PRESTAZIONI IN NATURA DA PARTE
                                           DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ (*)
 KENNISGEVING VAN HET EINDE VAN DE GELDIGHEIDSDUUR VAN DE VERKLARING BETREFFENDE
                     HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                                             ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING f1)
                (EN CARACTERES D'IMFRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFULLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS )
 A / An / A / Aan :
                              (Institution du lieu de résidence / Träger des Wohnortes / Istituzione del luogo di residenza / Orgaan van de woonplaats)
 Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                     Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
 Angaben über den Grenzgänger                                                                            Gegevens betreffende de grensarbeider
     (Nom)                              ( Prénoms ( tous les prénoms))         ( Nom de jeune fille)       ( Lieu et date de naissance)       ( Nationalité)
     (Name)                             (Vornamen ( alle))                     ( Mädchenname)              i Geburtsort und - tag)            ( Staatsangehörigkeit)
     (Cognome)                          (Nomi ( tutti queili del certi        (Cognome da nubile)          ( Luogo e data di nascita)        (Nazionalità)
                                        ficato di nascita))
     (Naam)                             ( Voornamen (alle Voornamen))          ( Meisjesnaam )             ( Geboorteplaats en geboortedatum)  (Nationaliteit)
     Etat civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat
      Adresse dans le pays de residence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
      N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer:
 ---pagebreak--- 29 . 1.64                                         AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                213/64
Xous avons l'honneur de vous faire savoir que l'attestation EF 3, delivree par nous le                                                                           , établissant le
droit du travailleur frontalier ci-dessus désigné aux prestations en nature de l'assurance maladie-maternité, est annulée à comp
ter du deuxième jour suivant la date de réception de la présente notification, ce travailleur frontalier ayant cessé d'être assuré
auprès de notre institution le
Wir teilen Ihnen mit, daß die von uns am                                                        ausgestellte Bescheinigung EF 3 über den Anspruch des
vorgenannten Grenzgängers auf Sachleistungen der Krankenversicherung ab dem 2. Tage nach Eingang dieser Mitteilung bei
Ihnen ihre Gültigkeit verliert, da dieser Grenzgänger seit dem                                -                    -      nicht mehr bei uns versichert ist.
Ci pregiamo informarvi che l'attestato EF 3 rilasciato da questo Ente il                                                                  per quanto riguarda il diritto
del lavoratore frontaliero sopra menzionato alle prestazioni in natura da parte dell'assicurazione malattia-maternità, è annul
lato a partire dal secondo giorno successivo alla data di ricevuta della presente notifica, dato che questo lavoratore frontaliero
ha cessato di essere assicurato presso la nostra istituzione il
Wij hebben de eer U mede te delen dat de door ons op                                                -         afgegeven verklaring EF 3, inzake het recht van
bovengenoemde grensarbeider op verstrekkingen van de ziekte-moederschapsverzekering, met ingang van de tweede dag na
ontvangst van deze kennisgeving wordt ingetrokken, aangezien deze grensarbeider sedert                                                                                niet meer
bij ons verzekerd is .
Observations particulières / Besondere Bemerkungen / Osservazioni particolari / Bijzondere opmerkingen f 1):
                                                              A / Ort / A / Te           -                           le / den / il / de
                (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                 (Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers)                                            (Signature du représentant de l'institution compétente)
                 ( Indirizzo delTistituzione / Adres van het orgaan)                                          (Unterschrift des Vertreteis des zuständigen Trägers )
                                                                                (Firma del rappresentante dell'istituzione competente)
                                                                                (Handtekening van de vertegenwoordiger van het bevoegde orgaan )
( j A adresser dès la cessation de l'affiliation du travailleur frontalier.                (') Da inviare fin dalla cessazione del rapporto assicurativo del lavoratore frontaliero.
    Si en vertu de la législation appliquée par l'institution compétente, un droit aux          Qualora, in virtù della legislazione applicata dall'istituzione competente, un diritto
    prestations en nature peut subsister pendant un certain délai après la cessation            alle prestazioni in natura possa sussistere durante un certo periodo dopo la cessa
    de l'affiliation, l'institution compétente doit l'indiquer sous «Observations parti        zione del rapporto assicurativo, l'istituzione competente deve indicarlo sotto
    culières» et préciser si une demande doit lui être adressée.                                «Osservazioni particolari » e precisare se le dev'essere presentata una domanda.
                                                                                ( x) Deze mededeling moet worden verzonden zodra de grensarbeider niet meer fcij het
(') Bei Erlöschen der Versicherung des Grenzgängers abzusenden.                                 bevoegde orgaan is verzekerd.
    Besteht nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Trägers ein Anspruch auf                indien krachtens de door het bevoegde orgaan toegepaste wettelijke regeling nog
    Sachleistungen eine Zeit lang auch nach Erlöschen der Versicherung, so ist dies             gedurende een bepaalde tijd na het einde van de verzekering recht op verstrekkin
    vom zuständigen Träger unter „ Besondere Bemerkungen" zu Vermerken und zu                   gen kan bestaan, moet het bevoegde orgaan dit onder „ Bijzondere opmerkingen"
    erwähnen , ob hierfür ein Antrag zu stellen ist.                                            vermelden en mededelen of een verzoek moet worden i ngediend.
 ---pagebreak--- 214 /64                                    AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                      29 . 1.64
  EF 6
                            Reglement n0 36/ 63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                               (Artide 16 paragraphe ( 3 ) alinna (a) )
                                       Verordnung Nr. 36/ 63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                  ( Artikel 16 Absatz (3 ) Buchstabe a) )
                          Regolamento n . 36/ 63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                              (Articolo 16 paragrafo ( 3) comma ( a) )
                                  Verordening no . 36/ 63/EEG inzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                        (artikel 16, lid 3, al . a) )
ATTESTATION              CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR FRONTALIER AUX PRESTATIONS EN
           NATURE DE L'ASSURANCE ACCIDENT DU TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES f 1)
BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES GRENZGÄNGERS AUF SACHLEISTUNGEN DER VER
                         SICHERUNG BEI ARBEITSUNFÄLLEN UND BERUFSKRANKHEITEN f 1)
ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO DEL LAVORATORE FRONTALIERO ALLE PRESTAZIONI IN
         NATURA DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SUL LAVORO - MALATTIE PROFESSIONALI f 1)
VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE GRENSARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN DE
                      VERZEKERING TEGEN ARBEIDSONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN (*)
              (EN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO ./ INVULLEN IN BLOKLETTERS)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                   Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliero
Angaben über den Grenzgänger                                                                          Gegevens betreffende de grensarbeider
   (Nom)                       ( Prénoms (tous les prénoms))    ( Lieu et date de naissance)                (Nationahté)           (Etat civil ) ( 2)
   (Name)                      ( Vornamen (alle))               ( Geburtsort- und -tag)                     (Staatsangehörigkeit ) ( Personenstand) ( 2)
   ( Cognome)                  (Nomi ( tutti quelli del         ( Luogo e data di nascita )                 (Nazionahta)           (Stato civile) (2)
                               certificato di nascita))
   ( Naam)                     ( Voornamen ( alle voornamen))   (Geboorteplaats en geboortedatum)           (Nationaliteit )       ( Burgerlijke Staat) (
    Adresse dans le pays de residence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
    Profession / Beruf / Professione / Beroep :
    N° d'immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer
    Nom et adresse de 1 employeur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e indirizzo del datore dilavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak---   29 . 1 . 64                                        AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                215 /64
   Il est certifié que le travailleur frontalier désigné ci-dessus remplit les conditions pour bénéficier des prestations en nature con
   formément aux dispositions de l'article 16 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE .
   Es wird bescheinigt, daß der oben bezeichnete Grenzgänger die Voraussetzungen für die Gewährung von Sachleistungen ge
  mäß Artikel 16 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr. 36/63/EWG erfüllt .
   Si certifica che il lavoratore frontaliero succitato ha i requisiti per beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell'art. 16
   paragrafo 1 del regolamento n . 36/63/CEE .
   Hiermede wordt verklaard dat bovengenoemde grensarbeider voldoet aan de voorwaarden voor het ontvangen van verstrek
  kingen overeenkomstig het bepaalde in artikel 16, lid 1 , van Verordening no . 36/63/EEG.
  La lésion dont est atteint ce travailleur a débuté le ( 3)
  Der Arbeitnehmer hat sich die v erletzung zugezogen am ( 3)
  La lesione di cui e affetto il lavoratore ha avuto inizio il ( 3)
  Het arbeidsongeval of de beroepsziekte van deze arbeider trof hem op ( 3)
   Des prestations peuvent être accordees en vertu de la présente attestation et sur présentation d'un avis de réception de la décla
   ration d'accident du travail ou de maladie professionnelle (biffer la fin de la phrase lorsqu'un avis de réception de la déclara
   tion d'accident du travail ou de maladie professionnelle n'est pas prévu par la législation appliquée par l'institution compétente .)
  Auf Grund dieser Bescheinigung und gegen Vorlage einer Bestätigung über den Empfang der Arbeitsunfall- oder der Berufs
  krankheitsmeldung können Sachleistungen gewährt werden (der entsprechende Satzteil ist zu streichen, wenn in den von dem
   zuständigen Träger angewandten Rechtsvorschriften eine Bestätigung über den Empfang einer Arbeitsunfall- oder Berufs
 krankheitsmeldung nicht vorgesehen ist).
  Prestazioni possono essere concesse m base al presente attestato e dietro presentazione di una ricevuta della dichiarazione d'infor
  tunio sul lavoro o di malattia professionale (Cancellare la fine della frase quando la legislazione applicata dall'istituzione com
  petente non prevede una ricevuta della dichiarazione d'infortunio sul lavoro o di malattia professionale).
  Verstrekkingen kunnen worden toegekend op grond van deze verklaring en op vertoon van een bericht van ontvangst van de
  aangifte van een arbeidsongeval of een beroepsziekte (Het laatste gedeelte van de zin schrappen indien de door het orgaan van
  de woonplaats toegepaste wettelijke regeling geen bericht van ontvangst van de aangifte van een arbeidsongeval verlangt).
                                                                   A / Ort / A / Te                                            le / den / il / de
                        ( Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de l'institution compétente)
                                                 ...                             ....                                     (Unterschrift des Vertreters des zuständigen Trägers)
      (Adresse de 1 Institution compétente / Anschrift des zustandigen Tragers                                           (Firma del rappresentante dell'istituzione competente)
       Indirizzo dell'istituzione competente / Adres van het bevoegde orgaan)                                   (Handtekening van de vertegenwoordiger van het bevoegde orgaan)
 t 1 ) A établir par l'institution d'assurance accidents du travail-maladies profession
       nelles auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré . Cette institution envoie  I 1 ) Da compilarsi dall'istituzione di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le
       l'attestation au travailleur frontalier , qui la présente à l'institution d'assurance            malattie professionali presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato . L'isti
       accidents du travail-maladies professionnelles du lieu de sa résidence ou , à défaut ,            tuzione invia l'attestato al lavoratore frontaliero, che lo presenta all'istituzione
       à l'institution d'assurance-maladie du lieu de sa résidence pour l'octroi des presta            di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali del suo
       tions en nature.                                                                                luogo di residenza oppure, in mancanza di questa, all'istituzione di assicurazione
 ( 2 ) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                                      malattia del luogo di residenza, per la corresponsione delle prestazioni in natura .
(3) A indiquer seulement si le travailleur frontalier réside en Belgique .                        ( 2) Coniugato(a) — celibe ( nubile ) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a ).
                                                                                (3) Da indicare solo quando il lavoratore frontaliero risieda in Belgio.
                                                                                f 1 ) Op te stellen door het orgaan van de verzekering tegen arbeidsongevallen en be
                                                                                roepsziekten waarbij de grensarbeider is verzekerd. Dit orgaan zendt deze verkla
   *) Von dem Träger der Unfall - und Berufskrankheitsversicherung auszustellen, bei                    ring aan de grensarbeider ; die haar voor het toekennen van verstrekkingen
       der der Grenzgänger Mitglied ist. Dieser Träger sendet die Bescheinigung dem                     overlegt aan het orgaan van de verzekering tegen arbeidsongevallen en beroeps
       Grenzgänger , der sie der Unfall- und Berufskrankheitsversicherung seines Wohn                  ziekten of, indien zo'n orgaan niet bestaat , aan het orgaan van de ziektever
       orts oder , wenn eine solche nicht vorhanden ist , dem Träger der Krankenversiche               zekering, van zijn woonplaats .
       rung seines Wohnorts zwecks Gewährung von Sachleistungen vorlegt .                        ( 2 ) Gehuwd — ongehuwd — weduwe/weduwnaar — gescheiden — gescheiden van
( a) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                           tafel en bed .
(3) Nur bei Grenzgängern angeben, die in Belgien wohnen.                                         ( 3 ) Alleen invullen indien de grensarbeider in België woont .
 ---pagebreak--- 216 /64                                  AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
  EF 7
                             Reglement n0 36/63/CEE concernant la sécurité sociale des travailleurs frontaliers
                                                                     (Article 16 paragraphe ( 3) alinea (a) )
                                      Verordnung Nr. 36/63/EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger
                                                                    (Artikel 16 Absatz (3) Buchstabe a) )
                          Regolamento n. 36/63/CEE relativo alla sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri
                                                                      (Articolo 16 paragrafo (3) comma (a) )
                                 Verordening no . 36/63/EEG mzake de sociale zekerheid van grensarbeiders
                                                                             (artikel 16, lid 3 , al. a ) )
INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DE PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE ACCIDENTS DU
                                               TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES f 1)
MITTEILUNG ÜBER EINEN 'ANTRAG AUF SACHLEISTUNGEN DER VERSICHERUNG BEI ARBEITS -
                                             " UNFÄLLEN UND BERUFSKRANKHEITEN (x)
ISTRUTTORIA DI UNA DOMANDA DI PRESTAZIONI IN NATURA DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI
                                              SUL LAVORO-MALATTIE PROFESSIONALI (*)
INDIENEN VAN EEN AANVRAAG OM VERSTREKKINGEN VAN DE VERZEKERING TEGEN ARBEIDS
                                                  ONGEVALLEN EN BEROEPSZIEKTEN f 1 )
               (EN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
A / An / A / Aan :
                                        (Institution compétente / Zuständiger Träger / Istituzione competente / Bevoegde orgaan)
Renseignements concernant le travailleur frontalier                                                         Indicazioni riguardanti il lavoratore frontaliere
Angaben über den Grenzgänger                                                                                Gegevens betreffende de grensarbeider
    ( Nom)                                         ( Prénoms (tous les prénoms)                             ( Lieu et date de naissance)     (AationaJjté)
    (Name)                                         (Vornamen (alle))                                        ( Geburtsort und -tag)           (Staatsangehörigkeit )
    (Cognome)                                      ( Nomi ( tutti quelli del                                ( Luogo e data di nascita)       ( Nazionalità)
                                                  certificato di nascita))
    (Naam)                                         ( Voornamen (alle voornamen))                            (Geboorteplaats en geboortedatum (Naionalitet)
    Etat civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat : (2
    Adresse dans Ie pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
    Profession / Beruf / Professione / Beroep :
    Institution auprès de laquelle le travailleur frontalier est assuré / Träger, bei dem der Grenzgänger versichert ist /
    Istituzione presso la quale il lavoratore frontaliero è assicurato / Orgaan waarbij de grensarbeider verzekerd is:
    N° d'imrnatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer :
     Nom et adresse de 1 employeur / Name und Anschrift des Arbeitgebers / Nome e mdinzzo del datore di lavoro / Naam en adres van de werkgever
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                          AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                     217 /64
Le travailleur frontalier susnommé a sollicité à la date du                                                     le bénéfice des prestations en nature con
formément aux dispositions de l'article 16 paragraphe 1 du règlement n0 36/63/CEE .
Der oben bezeichnete Grenzgänger hat am                                            Sachleistungen nach Artikel 16 Absatz ( 1 ) der Verordnung
Xr . 36/ 63/EWG beantragt .
Il lavoratore frontaliero sopra menzionato ha chiesto, in data                                                       il benefìcio delle prestazioni in natura
conformemente alle disposizioni dell'articolo 16, paragrafo 1 , del regolamento n . 36/63/CEE .
Bovengenoemde grensarbeider heeft op                                              verstrekkingen aangevraagd overeenkomstig het bepaalde
in artikel 16, lid 1 , van Verordening no . 36/63/EEG .
 veuillez nous faire connaître si les conditions d'ouverture du droit aux prestations sont remplies .
Wir bitten um Mitteilung, ob die Voraussetzungen für den Anspruchserwerb erfüllt sind.
Vi preghiamo di precisarci se sono soddisfatte le condizioni di apertura del diritto alle prestazioni.
Wij verzoeken U ons mede te delen of voldaan wordt aan de voorwaarden voor het recht op verstrekkingen .
                                                                 A / Ort / A / Te                           , le / den / il / de -
                          (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                (Signature du représentant de l'institution du lieu de résidence)
                                                                                ( Unterschrift des Beauftragten des Trägers des Wohnorts)
                    (Adresse de 1 'institution / Anschrift des Trägers)                           ( Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di residenza)
                ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                       (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de woonplaats )
                            Partie a remplir par rinstitution competente / Vom zuständigen Träger auszufüllen
                   Parte da riempire dall'istituzione competente / Door het bevoegde orgaan in te vullen gedeelte
 Retourné a / Zurück an / Restituito a / Teruggezonden aan:
 Les conditions d ouverture du droit aux prestations en nature
 Die Voraussetzungen für den Erwerb des Anspruchs auf ärztliche Betreuung
 I requisiti per il diritto alle prestazioni in natura
 Aan de voorwaarden voor het recht op verstrekkingen
 sont remplies / sind erfüllt / sono soddisfatti / is voldaan .
 ne sont pas remplies ( 3) / sind nicht erfüllt ( 3) / non sono soddisfatti ( 3) / is niet voldaan ( 3).
                                                                 A / Ort / A / Te                   -        , le / den / il / de
                         (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                     (Adresse de Institution / Anschrift des Trägers)
                    ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
 f 1 ) A adresser en double exemplaire.                                            (') Da trasmettere in duplice copia .
 (2 ) Marié(e) — célibataire — veuf(ve)            divorcé(e) — séparé(e).         (2) Coniugato(a) — celibe (nubile) •— vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
 (3 ) Biffer les mentions inutiles.                                                (3) Cancellare le indicazioni inutili.
                                                                                ( x ) Toezenden in tweevoud.
 I 1 ) In zweifacher Ausfertigung einzureichen.                                    (a) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — geschehen van
 ( 2 ) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                         tafel en bed .
 (3 ) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                           (3) Doorhalen wat niet van toepassing is.


title: Beschluss (EU) 2016/187 der Europäischen Zentralbank vom 11. Dezember 2015 zur Änderung des Beschlusses EZB/2013/1 über die Festlegung eines Rahmens für eine Public-Key-Infrastruktur (PKI) für das Europäische System der Zentralbanken (EZB/2015/46)

text:
               12.2.2016

               DE

               Amtsblatt der Europäischen Union

               L 37/100

         BESCHLUSS (EU) 2016/187 DER EUROPÄISCHEN ZENTRALBANK
   vom 11. Dezember 2015
   zur Änderung des Beschlusses EZB/2013/1 über die Festlegung eines Rahmens für eine Public-Key-Infrastruktur (PKI) für das Europäische System der Zentralbanken (EZB/2015/46)
   DER EZB-RAT —
   gestützt auf den Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union, insbesondere auf Artikel 127,
   gestützt auf die Satzung des Europäischen Systems der Zentralbanken und der Europäischen Zentralbank, insbesondere auf die Artikel 12.1 in Verbindung mit Artikel 3.1, Artikel 5, Artikel 12.3 und den Artikeln 16 bis 24 und 34,
   in Erwägung nachstehender Gründe:

               (1)

               Die Verordnung (EU) Nr. 910/2014 des Europäischen Parlaments und des Rates (1) wurde durch die Richtlinie 1999/93/EG des Europäischen Parlaments und des Rates (2) mit Wirkung vom 1. Juli 2016 aufgehoben. Demzufolge ist es angemessen, auf die Verordnung (EU) Nr. 910/2014 im Beschluss EZB/2013/1 (3) zu verweisen.

               (2)

               Informationen über die ESZB-PKI-Zertifizierungsstelle, einschließlich ihrer Identität sowie ihrer technischen Komponenten, wie sie im Anhang dieses Beschlusses EZB/2013/1 festgelegt sind, bedürfen der Aktualisierung.

               (3)

               Der Beschluss EZB/2013/1 sollte daher entsprechend geändert werden —

         HAT FOLGENDEN BESCHLUSS ERLASSEN:
   Artikel 1
   Änderungen
   Der Beschluss EZB/2013/1 wird wie folgt geändert:

               1.

               Artikel 1 Nummer 10 erhält folgende Fassung:
               „10.   ‚ESZB-PKI-Zertifizierungsstelle‘: die das Vertrauen der Nutzer genießende Stelle, die gemäß dem Rahmen des ESZB/SSM für die Anerkennung von Zertifikaten ESZB-PKI-Zertifikate ausstellt, verwaltet, widerruft und erneuert;“.

               2.

               Artikel 4 Absatz 4 erhält folgende Fassung:
               „(4)   Das Sicherheits- und Zertifizierungskonzept der ESZB-PKI ist ein Regelwerk, das den Lebenszyklus von elektronischen Zertifikaten vom ersten Antrag bis zum Ende der Nutzung oder Widerruf sowie die Beziehungen zwischen dem Zertifikatsantragsteller oder -nehmer, der Zertifizierungsstelle der ESZB-PKI und den vertrauenden Dritten bestimmt. Es umfasst Zertifikate, die in den Anwendungsbereich der Richtlinie 1999/93/EG und Verordnung (EU) Nr. 910/2014 des Europäischen Parlaments und des Rates (4) fallen sowie Zertifikate, die nicht in deren Anwendungsbereich fallen. Es legt auch die Aufgaben und Zuständigkeiten aller Parteien und die Verfahren in Bezug auf die Ausstellung und Verwaltung der Zertifikate fest. Es ist der Level 2 — Level 3-Vereinbarung beigefügt.

                  (4)  Verordnung (EU) Nr. 910/2014 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 23. Juli 2014 über elektronische Identifizierung und Vertrauensdienste für elektronische Transaktionen im Binnenmarkt und zur Aufhebung der Richtlinie 1999/93/EG (ABl. L 257 vom 28.8.2014, S. 73).“"

               3.

               In Artikel 10 Absatz 1 erhalten der einleitende Satz und Buchstabe a folgende Fassung:
               „(1)   Sofern sie nicht nachweisen, dass sie nicht fahrlässig gehandelt haben, haften die Zentralbanken des Eurosystems gemäß ihren Aufgaben und Zuständigkeiten im Rahmen der ESZB-PKI in Bezug auf Schäden gegenüber einem Nutzer, der vernünftigerweise auf das qualifizierte Zertifikat vertraut, im Sinne der Richtlinie 1999/93/EG und der Verordnung (EU) Nr. 910/2014, im Hinblick auf:

                           a)

                           die Korrektheit aller Informationen in einem qualifizierten Zertifikat zum Zeitpunkt seiner Ausstellung, und die Vollständigkeit der für ein qualifiziertes Zertifikat vorgeschriebenen Angaben im Sinne der Richtlinie 1999/93/EG und der Verordnung (EU) Nr. 910/2014 im Zertifikat;“.

               4.

               Der Anhang wird ersetzt durch den Anhang dieses Beschlusses.

         Artikel 2
   Inkrafttreten
   Dieser Beschluss tritt am dritten Tag nach seiner Veröffentlichung im Amtsblatt der Europäischen Union in Kraft.

      Geschehen zu Frankfurt am Main am 11. Dezember 2015.

            Der Präsident der EZB

         Mario DRAGHI

      (1)  Verordnung (EU) Nr. 910/2014 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 23. Juli 2014 über elektronische Identifizierung und Vertrauensdienste für elektronische Transaktionen im Binnenmarkt und zur Aufhebung der Richtlinie 1999/93/EG (ABl. L 257 vom 28.8.2014, S. 73).

      (2)  Richtlinie 1999/93/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. Dezember 1999 über gemeinschaftliche Rahmenbedingungen für elektronische Signaturen (ABl. L 13 vom 19.1.2000, S. 12).

      (3)  Beschluss EZB/2013/1 der Europäischen Zentralbank vom 11. Januar 2013 über die Festlegung eines Rahmens für eine Public-Key-Infrastruktur (PKI) für das Europäische System der Zentralbanken (ABl. L 74 vom 16.3.2013, S. 30).

      ANHANG

            „ANHANG

               Informationen in Bezug auf die ESZB-PKI-Zertifizierungsstelle, einschließlich ihrer Identität, und ihre technischen Komponenten

            Die ESZB-PKI-Zertifizierungsstelle wird in ihrem Zertifikat als Ausstellerin bestimmt und ihr privater Schlüssel wird zum Signieren von Zertifikaten verwendet. Die ESZB-PKI-Zertifizierungsstelle ist zuständig für:

                        i)

                        die Ausstellung von privaten und Public-Key-Zertifikaten;

                        ii)

                        die Ausstellung von Widerrufslisten;

                        iii)

                        die Erzeugung von Schlüsselpaaren im Zusammenhang mit spezifischen Zertifikaten, z. B. solche, die eine Schlüsselwiederherstellung erfordern;

                        iv)

                        die Beibehaltung der Gesamtverantwortung für die ESZB-PKI und Sicherstellung, dass alle für ihren Betrieb erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind.

                  Die ESZB-PKI-Zertifizierungsstelle schließt alle natürlichen Personen, Richtlinien, Verfahren und Computersysteme ein, die mit der Ausstellung elektronischer Zertifikate und ihrer Zuordnung an die Zertifikatnehmer betraut sind.
            Die ESZB-PKI-Zertifizierungsstelle schließt zwei technische Komponenten ein:

                        —

                           Die ESZB-PKI-Wurzelzertifizierungsstelle: Diese Zertifizierungsstelle auf der ersten Ebene stellt nur Zertifikate für sich selbst und für ihre nachgeordneten Zertifizierungsstellen aus. Sie ist nur in Betrieb, wenn sie ihre eigenen eng definierten Aufgaben wahrnimmt. Ihre wichtigsten Daten sind:

                                    a)

                                    SHA-1 certificate (SHA-1-Zertifikat) (1):

                                                   Distinguished Name (Name)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Serial number (Seriennummer)

                                                596F AC4C 218C 21BC 4E00 6B42 A164 46DD

                                                   Distinguished Name of issuer (Name des Ausstellers)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Validity period (Gültigkeitszeitraum)

                                                From 21-06-2011 11:58:26 to 21-06-2041 11:58:26

                                                   Message Digest (SHA-1)

                                                CEFE 6C32 E850 994A 09EA 1A77 0C60 3D90 ADC9 9192

                                                   Message Digest (SHA-256)

                                                C919 CF49 C024 7E50 2E0C C3C9 81E0 FB88 A013 AA2B 15C9 5142 F491 BDE7 E403 E3FB

                                                   Cryptographic algorithms (kryptographische Algorithmen)

                                                SHA-1/RSA 4096

                                    b)

                                    SHA-256 certificate (SHA-56-Zertifikat):

                                                   Distinguished Name (Name)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Serial number (Seriennummer)

                                                4431 9C5F 91E8 162F 4E00 73F6 6AB8 71D8

                                                   Distinguished Name of issuer (Name des Ausstellers)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Validity period (Gültigkeitszeitraum)

                                                From 21-06-2011 12:35:34 to 21-06-2041 12:35:34

                                                   Message Digest (SHA-1)

                                                3663 2FBA FB19 BDBC A202 3994 1926 ED48 4D72 DD4B

                                                   Message Digest (SHA-256)

                                                7963 2A97 1D12 A889 9724 BB35 C37B 51D2 3E21 4DF9 20C3 2450 093E 0EA7 49FB AAEB

                                                   Cryptographic algorithms (kryptographische Algorithmen)

                                                SHA-256/RSA 4096

                        —

                           Die ESZB-PKI-Online-Zertifizierungsstelle: Diese Zertifizierungsstelle auf der zweiten Ebene ist der ESZB-PKI-Wurzelzertifizierungsstelle nachgeordnet. Sie ist für die Ausstellung von ESZB-PKI-Zertifikaten für Nutzer zuständig. Ihre wichtigsten Daten sind:

                                    a)

                                    SHA-1 certificate (SHA-1-Zertifikat) (2):

                                                   Distinguished Name (Name)

                                                CN= ESCB-PKI ONLINE CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Serial number (Seriennummer)

                                                2C13 E18F FDB5 91CE 4E29 550B B5A3 F59C

                                                   Distinguished Name of issuer (Name des Ausstellers)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Validity period (Gültigkeitszeitraum)

                                                From 22-07-2011 12:46:35 to 22-07-2026 12:46:35

                                                   Message Digest (SHA-1)

                                                D316 026C D2CF 1A8C 4AA3 8C29 EE3D 591E 4286 AD08

                                                   Message Digest (SHA-256)

                                                4B18 7644 BF79 4F83 D000 999D 7927 433F 75F3 CFB1 643A 6D0F 8A25 9435 BE86 1B7A

                                                   Cryptographic algorithms (kryptographische Algorithmen)

                                                SHA-1/RSA 4096

                                    b)

                                    SHA-256 certificate (SHA-256-Zertifikat):

                                                   Distinguished Name (Name)

                                                CN= ESCB-PKI ONLINE CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Serial number (Seriennummer)

                                                660C 9B12 9A0A 6C21 5509 38DD 54A0 ED2D

                                                   Distinguished Name of issuer (Name des Ausstellers)

                                                CN=ESCB-PKI ROOT CA, O=EUROPEAN SYSTEM OF CENTRAL BANKS, C=EU

                                                   Validity period (Gültigkeitszeitraum)

                                                From 22-07-2011 12:46:35 to 22-07-2026 12:46:35

                                                   Message Digest (SHA-1)

                                                E976 D216 4A5F 62DA C058 6BE0 EC10 EF24 36B8 12AC

                                                   Message Digest (SHA-256)

                                                1335 26DC 99E9 CC36 62F8 F5FA 2006 3005 BA90 E663 2BF3 4F18 A84B A39B 5FAA 5700

                                                   Cryptographic algorithms (kryptographische Algorithmen)

                                                SHA-256/RSA 4096“

         (1)  Dieses Zertifikat wird nur in Systemen verwendet, die die Verwendung höherer Algorithmen nicht unterstützen.

         (2)  Dieses Zertifikat wird nur in Systemen verwendet, die die Verwendung höherer Algorithmen nicht unterstützen.