title: 72/376/EWG: BESCHLUSS NR. 72 VOM 1. OKTOBER 1972 UEBER DIE ZUR DURCHFUEHRUNG DER VERORDNUNGEN ( EWG ) NR. 1408/71 UND NR. 574/72 DES RATES ERFORDERLICHEN VORDRUCKE ( E 101-126; E 201-214; E 301-303; E 401-410 )

text:
20 . 11 . 72                          Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften                        Nr. L 261 / 1
                                                           II
                                    (Nicht veröffentlichungsbedürftige Rechtsakte)
                                              KOMMISSION
                                          VERWALTUNGSKOMMISSION
                                  DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN
                 FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
                                                  BESCHLUSS Nr. 72
                                                 vom 1 . Oktober 1972
             über die zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und Nr. 574/72
                                          des Rates erforderlichen Vordrucke
                                    (E 101—126 ; E 201—214 ; E 301—303 ; E 401—410)
                                                     (72/376/EWG)
              DIE VERWALTUNGSKOMMISSION DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN FÜR
              DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER
             BESCHLIESST
             auf Grund des Artikels 81 Buchstabe a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates
             vom 14. Juni 1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf die inner
             halb der Gemeinschaften zu- und abwandernden Arbeitnehmer und deren Familien, nach
             welchem sie alle Verwaltungsfragen zu regeln hat, die sich aus der Verordnung (EWG)
             Nr. 1408/71 und aus weiteren Verordnungen ergeben,
             auf Grund des Artikels 2 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21 .
             März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 , nach welchem
             sie die Muster für Bescheinigungen, Erklärungen, Anträge und sonstige Unterlagen, die
             zur Anwendung der Verordnung und der Durchführungsverordnung erforderlich sind,
             festzulegen hat,
             FOLGENDES :
             1 . Zur Durchführung der am 1 . Oktober 1972 in Kraft tretenden Verordnungen (EWG)
                  Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 des Rates sind die nachstehend abgedruckten Vordruck
                  muster zu verwenden .
             2. Da jeder Vordruck in den vier Amtssprachen der Gemeinschaften (deutsch, französisch,
                 italienisch, niederländisch) zur Verfügung steht und in diesen vier Sprachen völlig
                  deckungsgleich angeordnet ist, also jeder Empfänger (Anspruchsberechtigter, Ver
                  sicherungsträger, Arbeitgeber usw.) den Vordruck in seiner Landessprache erhalten
                  kann, muß der den Vordruck ausfüllende Versicherungsträger für das Original und
                  die für ihn erforderlichen Durchschriften Ausfertigungen in seiner Landessprache und
                 für die weiteren Durchschriften die in der Landessprache jedes Empfängers gedruckten
                  Ausfertigungen benutzen.
 ---pagebreak--- Nr. L 261/2                       Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften                          20. 11 . 72
            Die während eines Aufenthalts in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat be
            antragten Sachleistungen (Vordruck E 111 , der den Vordruck E 6 ersetzt) können jedoch
            nicht deshalb verweigert werden, weil der Betreffende einen in einer anderen Sprache als
            der des Landes, in dem die Leistungen beantragt werden, abgefaßten Vordruck vorlegt.
            Die Vordrucke bestehen aus blattweise numerierten Einzelblättern ; nach Eintragung der
            erforderlichen Angaben sind sie zusammenzuheften .
                                                      Der Vorsitzende der Verwaltungskommission
                                                                      G. MEIJERINK
 ---pagebreak--- 20. 11 . 72                           Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften                           Nr. L 261 /3
                                                 Verzeichnis der Vordrucke
E 101 — Bescheinigung über Entsendung
E 102 — Verlängerung der Entsendung
E 103 — Ausübung des Wahlrechts
E 104 — Bescheinigung über die Zusammenrechnung der Versicherungszeiten
E 105 — Bescheinigung über die Familienangehörigen des Arbeitnehmers, die bei der Berechnung der Geldleistungen bei
           Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen sind
E 106 — Bescheinigung des Anspruchs der in einem anderen als dem zuständigen Staat wohnenden Versicherten auf Sach
           leistungen bei Krankheit und Mutterschaft
E 107 — Antrag auf Bescheinigung des Anspruchs auf Sachleistungen
E 108 — Mitteilung über Ruhen oder Wegfall des Sachleistungsanspruchs bei Krankheit/Mutterschaft
E 109 — Bescheinigung zur Eintragung der Familienangehörigen des Arbeitnehmers und für die Führung der Verzeichnisse
E 110 — Bescheinigung |für Arbeitnehmer im internationalen Transportwesen
E 111 — Bescheinigung über den Sachleistungsanspruch während eines Aufenthaltes in einem Mitgliedstaat
E 112 — Bescheinigung über die Weitergewährung der Leistungen der Kranken-/Mutterschaftsversicherung
E 113 — Krankenhausbehandlung — Mitteilung über Aufnahme/Entlassung
E 114 — Gewährung von Körperersatzstücken, größeren Hilfsmitteln usw.
E 115 — Antrag auf Geldleistungen wegen Arbeitsunfähigkeit
E 116 — Ärztlicher Bericht bei Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit/Mutterschaft, Arbeitsunfall, Berufskrankheit
E 117 — Gewährung von Geldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit
E 118 — Mitteilung über die Nichtanerkennung/Beendigung der Arbeitsunfähigkeit
E 119 —■ Bescheinigung über den Anspruch der Arbeitslosen und ihrer Familienangehörigen auf Leistungen der Kranken-/
            Mutterschaftsversicherung
E 120 — Bescheinigung über den Anspruch des Rentenantragstellers und seiner Familienangehörigen auf Sachleistungen
E 121 — Bescheinigung über die Eintragung der Rentenberechtigten und die Führung der Verzeichnisse
E 122 — Bescheinigung für die Gewährung von Sachleistungen an Familienangehörige von Rentenberechtigten
E 123 — Bescheinigung über den Anspruch auf Sachleistungen der Versicherung gegen Arbeitsunfälle und Berufskrank
            heiten
E 124 — Antrag auf Sterbegeld
E 125 — Einzelaufstellung der tatsächlichen Aufwendungen
E 126 — Erstattungssätze für Sachleistungen
E 201 — Bescheinigung zur Zusammenrechnung der Versicherungszeiten
E 202 — Bearbeitung eines Antrages auf Altersrente
E 203 — Bearbeitung eines Antrages auf Hinterbliebenenrente
E 204 — Bearbeitung eines Antrages auf Invaliditätsrente
E 205 — Bescheinigung des Versicherungsverlaufes in Belgien
        — Bescheinigung des Versicherungsverlaufes in Deutschland
        — Bescheinigung des Versicherungsverlaufes in Frankreich
        — Bescheinigung des Versicherungsverlaufes in Italien
        — Bescheinigung des Versicherungsverlaufes in den Niederlanden
        — Bescheinigung des Versicherungsverlaufes in Luxemburg
 ---pagebreak--- Nr. L 261 /4                         Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften                              20 . 11.72
E 206 — Aufstellung über Beschäftigungen in Bergwerken und gleichgestellten Betrieben
E 207 — Angaben über den Beschäftigungsverlauf des Arbeitnehmers
E 208 — Bestimmung der Ansprüche
E 209 — Bestimmung der Rentenbeträge zwecks etwaiger Anwendung des Art. 46.3 VO 1408/71
E 210 — Rentenbewilligungsbescheid/Rentenablehnungsbescheid
E 211 — Zusammenfassung der Rentenbewilligungs- bzw. Rentenablehnungsbescheide
E 212 — Rechtsbehelfe und Fristen für Rechtsbehelfe
E 213 — Ausführlicher ärztlicher Bericht
E 214 — Ärztlicher Bericht über die Beurteilung der Funktionsmöglichkeiten und Beschränkungen
E 301 — Bescheinigung von Zeiten, die für die Gewährung von Leistungen wegen Arbeitslosigkeit zu berücksichtigen sind
E 302 — Bescheinigung über die Familienangehörigen, die für die Berechnung der Leistungen wegen Arbeitslosigkeit be
          rücksichtigt werden können
E 303 — Bescheinigung der Aufrechterhaltung des Anspruchs auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit
       — Merkblatt für den' Arbeitslosen, der in einem anderen Land Arbeit sucht
E 401 — Familienstandsbescheinigung für die Gewährung von Familienleistungen^ (Kindergeld)
E 402 — Bescheinigung über die Fortsetzung der Schul- oder Hochschulausbildung für die Gewährung von Familien
          leistungen (Kindergeld)
E 403 — Bescheinigung'der betrieblichen Ausbildung für die Gewährung von Familienleistungen (Kindergeld)
E 404 — Ärztliche Bescheinigung zur Gewährung von Familienleistungen (Kindergeld)
E 405 — Familienleistungen oder -beihilfen im Falle aufeinanderfolgender Beschäftigungen in mehreren Mitgliedstaaten
          zwischen den in den Rechtsvorschriften dieser Staaten vorgesehenen Fälligkeitsdaten
E 406 — Antrag auf Familienbeihilfen von Arbeitnehmern, für die die französischen Rechtsvorschriften gelten und deren
          Familien in einem anderen Mitgliedstaat als Frankreich wohnen
E 407 — Bescheinigung von Beschäftigungs- oder Arbeitslosengeld-Zeiten in Frankreich für die Gewährung von Kindergeld
          an die in einem anderen Staat als Frankreich lebenden Familienangehörigen des Arbeitnehmers oder Arbeitslosen
E 408 — Auskunftersuchen
E 409 — Überprüfung der Erklärung, daß im Wohnland der Familienangehörigen kein Kindergeldanspruch auf Grund
          einer beruflichen Tätigkeit besteht
 E 410 — Widerruf des Anspruchs auf Familienbeihilfen (Kindergeld)
 ---pagebreak---  EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                          Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 101                (1 )
                                     BESCHEINIGUNG ÜBER ENTSENDUNG
                       VO 1408 ¡71 : Art. 1 4.1 . a.i; Art. 14.2.a; Art. 22.1 . a.i; Art. 22.3; Art. 55.1 . a.i
                                       I/O 574172: Art. 11.1 ; Art. 20.1 ; Art. 62.1
Von dem von der zuständigen Behörde bezeichneten Träger des Landes; in dem das Unternehmen seinen Sitz hat,
auszufüllen, und zwar Punkt 1.1 bis 7.5 und nach Möglichkeit auch die Felder 8 und 9. Eine Ausfertigung ist dem
Arbeitnehmer oder dem Arbeitgeber auszuhändigen, eine zweite dem bezeichneten Träger des Landes zuzustellen,
in das der Arbeitnehmer entsandt wird. Bei Entsendung nach Belgien ist auch eine Ausfertigung an das belgische
„ Office national de securite sociale " in Brüssel zu senden.
  1      Arbeitnehmer
  1.1    Name                                Vornamen                                              Mädchenname
  1.2    Geburtsdatum :                                              Staatsangehörigkeit :
  1.3    Ständige Anschrift ( 2 ):
  1.4    Versicherungsnummer :
  2      Begleitende Familienangehörige
  2.1    Name                       Vornamen                                          Madchenname               Geburtsdatum
  3      Arbeitgeber
  3.1    Name oder Firma :
  3.2    Anschrift ( 2 ):
  4      Der obengenannte Arbeitnehmer wird voraussichtlich für die Zeit
         vom                                       bis                                     entsandt
  4.1    ( 3) Fl zu dem nachgenannten Unternehmen :                   Fl auf das nachgenannte Schiff :
  5      Name oder Firma :
  5.1    Anschrift ( 2 ):
                                                                                ©
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6     Für den obengenannten Arbeitnehmer gelten entsprechend nachstehendem Artikel der Verordnung 1408/71
      während dieser Zeit die Rechtsvorschriften des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat:
6.1   (3) □ 14.1.a.i          □ 14.2.a
7     Bezeichneter Träger des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat
7.1   Bezeichnung
7.2   Anschrift ( 2 ):
7.3   Stempel
                                                                   7.4    Datum :
                                                                   7.5    Unterschrift
8 | Von dem bezeichneten Träger oder vom Arbeitnehmer auszufüllen
8.1 .  Für die Kranken- / Mutterschaftsversicherung zuständiger Träger ( Bezeichnung, Anschrift) (2) (4):
8.2   Stempel
                                                                   8.3    Datum :
8.4    Unterschrift des Trägers                                    8.5    Unterschrift des Arbeitnehmers
9~~| Vom bezeichneten Träger oder vom Arbeitgeber auszufüllen
9.1    Für die Unfallversicherung zuständiger Träger ( Bezeichnung, Anschrift) ( 2):
9.2    Für Berufskrankheiten zuständiger Versicherungsträger ( Bezeichnung, Anschrift) (2) (5):
9.3    Stempel
                                                                   9.4    Datum :
 9.5   Unterschrift des Trägers                                    9.6    Unterschrift des Arbeitgebers
 ---pagebreak---                                                                                E 101
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unaus
                                               gefüllt, weggelassen werden darf.
Hinweise für den Arbeitnehmer
a) Auf Grund der vorliegenden Bescheinigung kennen Sie selbst und Ihre in Feld 2 genannten Familienangehörigen von den Versiche
       rungsträgern des Landes, in das Sie entsandt sind, Sachleistungen bei Krankheit, Mutterschaft, Arbeitsunfall und Berufskrankheit
      erhalten.
b)     Sind Leistungen, einschließlich Krankenhausaufnahme, erforderlich, ist die Bescheinigung dem Versicherungsträger des Ortes, an
      den Sie entsandt sind, vorzulegen, und zwar:
      — für Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft
           in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
           in Deutschland, bei der für den Ort Ihrer Entsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
           in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
           in Italien, bei der zuständigen Provinzlaiverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM —
           Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
           m Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
           in den Niederlanden, bei dem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Krankenkasse
            auf Gegenseitigkeit) in Utrecht Kromme Nieuwe Gracht 56, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch
           genommen werden können, ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten.
      — für Leistungen bei Arbeitsunfall :
           in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
           in Deutschland, bei der für den Ort Ihrer Entsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);J
           in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
            in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro "
            (INAIL — Staatliche Anstalt für Arbeitsunfallversicherung);
           in Luxemburg, bei der „Association d'assurance contre les accidents " (Unfallversicherungsanstalt);
            in den Niederlanden, bei dem „Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds" (ANOZ — Allgemeine niederländische Krankenkasse
            auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, Kromme Nieuwe Gracht 56, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch
            genommen werden können, ohne die Kasse vorher zu unterrichten.
c)      Wurden die Felder 2, 8 und 9 nicht vom Versicherungsträger ausgefüllt, müssen Sie vor Ihrer Abreise in das Land, in das Sie entsandt
       werden, Feld 2 und 8 selber ausfüllen und Feld 9 von Ihrem Arbeitgeber ausfüllen lassen.
d) Um Sachleistungen zu erhalten, können Sie statt dieser Bescheinigung auch den Vordruck E 111 vorlegen.
                                                             ANMERKUNGEN
 ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
        L = Luxemburg ; N = Niederlande.
 ( 2 ) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 3 ) Zutreffendes im Kästchen ankreuzen .
 ( 4) Für die Niederlande ist der „Ziekenfonds" ( Krankenkasse) anzugeben .
  (5) Nur auszufüllen , wenn dieser Träger ein anderer als der unter 9.1 genannte ist.
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                       Bitte » Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 102                (1 )
                                   VERLÄNGERUNG DER ENTSENDUNG
                   VO 1408 / 71 : Art 14.1 . a.ii; Art. 14.2.a; Art. 22.1 . a.i; Art. 22.3; Art. 55.1 . a.i.
                                    VO 574172: Art. 11.2; Art. 20.1 ; Art. 62.1
A. Vom Arbeitgeber auszufüllen
|1 An den Träger (2)
 1.1   Bezeichnung :
 1.2   Anschrift (3) :
 2     Arbeitnehmer
 2.1   Name                           Vornamen                                                    Madchenname
 2.2   Geburtsdatum :                                                   Staatsangehörigkeit :
 2.3   Ständige Anschrift (3):
 2.4   Versicherungsnummer :
 3     Zuständiger Träger
 3.1   bei Arbeitsunfällen ( Bezeichnung, Anschrift) ( 3 ):
 3.2   bei Berufskrankheiten ( Bezeichnung, Anschrift) (3 ) ( 7 ):
 4      Der obengenannte Arbeitnehmer ist entsprechend folgendem Artikel VO 1408/71 :
 4.1    (4) n 14.1 .a.i □ 14.2.a
  4.2   für die Zeit vom                                    bis                                entsandt
 4.3    (4) □ zu dem nachgenannten Unternehmen : [                auf das nachgenannte Schiff:
  5     Name oder Firma :
  5.1   Anschrift (3):
                                                                                ©
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  6      Der Arbeitnehmer war im Besitz einer Bescheinigung über Entsendung (Vordruck E 101 ),
  6.1   ausgestellt von dem nachgenannten Träger ( Bezeichnung und Anschrift) ( 3 ):
  6.2   am                             und gültig bis
  7     Wir beantragen , für den genannten Arbeitnehmer die Rechtsvorschriften
        des Landes I        f (1 ) weiterhin gelten zu lassen, und zwar
  7.1   für die Zeit vom                                 bis                          (5)
  8 I Arbeitgeber
  8.1    Name oder Firma :
  8.2   Anschrift ( 3 ):
  8.3   Stempel
                                                                     8.4 Datum :
                                                                     8.5 Unterschrift
 B. Von der zuständigen Behörde oder dem bezeichneten Träger des Beschäftigungslandes auszufüllen ( 6 )
  9     Wir sind
  9.1   damit      (4) Q] einverstanden,       Q nicht einverstanden,
        daß für den in Feld 2 genannten Arbeitnehmer weiterhin die Rechtsvorschriften
        des Landes            ( )
  9.2   für die Zeit vom                                        bis                       gelten .
  9.3   Stempel
                                                                     9.4 Datum :
                                                                     9.5 Unterschrift
C. Vom Arbeitnehmer auszufüllen
I 1 0 1 Zuständiger Träger der Kranken- / Mutterschaftsversicherung (8)
  10.1  Bezeichnung :
  10.2 Anschrift ( 3 ) :
                                                                                (?)
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11   Begleitende Familienangehörige
11.1 Name                  Vornamen    Mädchenname  Geburtsdatum
                                    12 Datum :
                                    13 Unterschrift
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                                                                     HINWEISE
Der Vordruck ist in vierfacher Ausfertigung in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 4 Seiten , von
                                   denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
Hinweise für den Arbeitgeber
a)      Teil A des Vordruckes ist von Ihnen in vierfacher Ausfertigung auszufüllen und an die zuständige Behörde oder den bezeichneten
        Träger des Landes zu senden, in das Sie den Arbeitnehmer entsenden, und zwar:
       in Belgien, an das „ Ministère de la prévoyance sociale " (Ministerium für soziale Vorsorge) in Brüssel, oder an das „ Office national
       de la sécurité sociale " (Staatliche Sozialversicherungsanstalt) in Brüssel;
       in Deutschland, an das „ Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung " in Bonn;
       in Frankreich, an die „ Direction régionale de la sécurité sociale " (Regionalverwaltung der sozialen Sicherheit);
       in Italien, an das „ Ministero del Lavoro e della Previdenza sociale " (Ministerium für Arbeit und soziale Vorsorge) in Rom;
       in Luxemburg, an das „ Ministere du Travail et de la Securite sociale " (Ministerium für Arbeit und soziale Sicherheit) in Luxemburg;
       in den Niederlanden, an das „ Ministerie van sociale zaken " (Ministerium für soziale Angelegenheiten) in Den Haag.
b) Nach Erhalt der zwei Ausfertigungen des Vordruckes mit ausgefülltem Teil B händigen Sie eine dem Arbeitnehmer aus.
Hinweise für den Arbeitnehmer
a) Auf Grund des vorliegenden Vordruckes können Sie und Ihre in Feld 11 aufgeführten Familienangehörigen von den Versicherungs
        trägern des Ortes, an den Sie entsandt sind, Sachleistungen bei Krankheit, Mutterschaft, Arbeitsunfall und Berufskrankheit erhalten.
b) Sind Sachleistungen, einschl. Krankenhausbehandlung, erforderlich, so ist dieser Vordruck dem Träger des Ortes, an den Sie entsandt
       sind, vorzulegen, und zwar:
       — bei Krankheit/ Mutterschaft :
             in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
             in Deutschland, bei der für den Ort Ihrer Entsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
             in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance maladie " (Krankenkasse);
             in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie ' (INAM)
              — Staatliche Anstalt für Krankenversicherung) ;
             in Luxemburg, bei dar „ Caisse nationale d'assuranca-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse);
             in den Niederlanden, bei dem „Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Krankenkasse
             auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, Kromme Nieuwe Gracht 56, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch
             genommen werden können, ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten.
       — bei Arbeitsunfall
             in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
             in Deutschland, bei der für den Ort Ihrer Entsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
             in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance - maladie " (Krankenkasse);
             in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per / assicurazione contro gli infortuni sul lavoro "
               (INAIL — Staatliche Anstalt für Arbeitsunfallversicherung) ;
              in Luxemburg, bei der „ Association d assurance contre les accidents " (Unfallversicherungsanstalt);
             in den Niederlanden, bei dem „Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Krankenkasse
              auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, Kromme Nieuwe Gracht 56, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch
              genommen werden können, ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten.
c) Teil C des Vordruckes ist von Ihnen auszufüllen, wobei Sie insbesondere darauf achten müssen, daß in Feld 1 1 Ihre Familienangehörigen
        einzutragen sind, die Anspruch auf Leistungen aus der Krankenversicherung haben.
d) Um Sachleistungen bei Krankheit zu erhalten, können Sie den unter b) genannten Trägern statt dieses Vordruckes auch die Bescheinigung
        E 111 vorlegen.
                                                                 ANMERKUNGEN
 ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem das entsendende Unternehmen seinen Sitz hat : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
         I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande .
 ( 2 ) Übersendung entsprechend Buchstabe a ) der „ Hinweise für den Arbeitgeber".
 ( 3)     Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 4)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (5)      Dieser Zeitraum darf, vom Tag des Beginns der Entsendung an gerechnet, 24 Monate nicht überschreiten .
 (6)     Zwei Ausfertigungen des Vordrucks sind an den Antragsteller zurückzugeben , eine Ausfertigung ist dem bezeichneten Träger des Lan
         des, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat, zu übersenden .
 ( 7 ) Nur auszufüllen , wenn dieser Träger ein anderer als der unter 3.1 genannte ist.
 ( 8 ) Für die Niederlande ist der „ Ziekenfonds" ( Krankenkasse ) anzugeben .
                                                                                n
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE         GEMEINSCHAFTEN                                   Bitte „ Hinweise' auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 103                m
                                         AUSUBUNG DES WAHLRECHTS
                                              VO 7408 / 71 : Art 16.2 und 3
                                      VO 574 j72 : Art. 13.2 und 3; Art. 14.1 und 2
Der Arbeitnehmer füllt Teil A des Vordrucks entsprechend Buchstabe a) und b) der Hinweise aus und überreicht
bzw. versendet den Vordruck entsprechend Buchstabe a) und c) der Hinweise. Der Träger, an den der Vordruck
gerichtet ist, füllt Teil B aus und sendet eine Ausfertigung an den Arbeitnehmer zurück.
A. Wahl
 1      Ich ,
 1 .1   Name                             Vornamen                                                Mädchenname
 1.2    Geburtsdatum :                                               Staatsangehörigkeit :
 1 .3   Versicherungsnummer :
 1.4    Anschrift ( 2 ):
 2      bin seit dem
 2.1    (3 ) Q als                                              bei der nachgenannten diplomatischen Vertretung /
        konsularischen Dienststelle :
 2.2    (3) n als (4)
        bei nachgenanntem Arbeitgeber ( 5 ),
        der der diplomatischen Vertretung/ konsularischen Dienststelle
        angehört,
 2.3    (3 ) Q als Hilfskraft bei den Europäischen Gemeinschaften
 3      beschäftigt und entscheide mich für die Anwendung der Rechtsvorschriften über soziale Sicherheit
 3.1    (6) Q] des Mitgliedstaates, dessen Staatsangehörigkeit ich besitze,
 3.2    (6) Q des Mitgliedstaates, dessen Rechtsvorschriften zuletzt für mich gegolten haben, nämlich der
        (6)         belgischen          Q] deutschen              Q französischen
        (6) f~] italienischen           F] luxemburgischen        F] niederländischen .
                                                        4     Ort und Datum :
                                                        5     Unterschrift des Arbeitnehmers
                                                                                ©
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 6    Behörde der Europäischen Gemeinschaften, die den Vertrag mit dem Bediensteten geschlossen hat
 6.1  Bezeichnung :
 6.2  Anschrift ( 2 ) :
 6.3  Stempel
                                                                6.4   Datum :
                                                                6.5   Unterschrift
B. Bescheinigung
 7    Für den in Feld 1 genannten Arbeitnehmer gelten die Rechtsvorschriften
      ( 6) [H Belgiens                 Q Deutschlands         Q Frankreichs
      ( 6 ) [J Italiens               M Luxemburgs            \_\ der Niederlande
 7.1  vom                                      an
 7.2 für die Dauer des in Teil A angegebenen Beschäftigungsverhältnisses vorbehaltlich eines neuen Entscheides
      am Jahresende (Art. 16.2 zweiter Satz VO 1408/71 )
 8 I Von der zuständigen Behörde bezeichneter Träger
 8.1  Bezeichnung :
 8.2  Anschrift ( 2 ):
 8.3  Stempel
                                                                8.4   Datum :
                                                                8.5   Unterschrift
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                E 103
                                                                     HINWEISE
Der Vordruck ist in vierfacher Ausfertigung in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von
                                 denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
 Für die Bediensteten der diplomatischen Vertretungen oder konsularischen Dienststellen und für ihre privaten Haus
angestellten
 a) Nachdem Sie Teil A der Vordrucks, ausgenommen Feld 6, ausgefüllt haben, müssen Sie eine Ausfertigung davon Ihrem Arbeitgeber
        aushändigen und zwei Ausfertigungen an den von der zuständigen Behörde des Mitgliedstaates, dessen Rechtsvorschriften Sie gewählt
       haben, bezeichneten Träger senden, und zwar:
        in Belgien, an das „ Office national de securite sociale " (Staatliche Sozialversicherungsanstalt) in Brüssel;
       /^[ Deutschland, an die „Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn " (AOK Bonn) in Bonn;
       in\ Frankreich, an die „Direction régionale de la sécurité sociale " (Regionalverwaltung der sozialen Sicherheit);\
       in Italien, an die zuständige Provinzialverwaltungsstelle des „Istituto nazionale per I assicurazione contro le malattie (INAM — Staat
       liche Krankenversicherungsanstalt) ;
        in Luxemburg, an das „ Ministere du Travail et de la Securite sociale " (Ministerium für Arbeit und soziale Sicherheit) in Luxemburg;
        in den Niederlanden, an den „ Sociale Verzekeringsraad" (Sozialversicherungsrat) in Den Haag, R. J. Schimmelpennincklaan 20.
 Für die Dienststelle der Europäischen Gemeinschaften, die zum Abschluß der Einstellungsverträge der Hilfskräfte befugt
ist
 b) Bei Einstellung einer Hilfskraft müssen Sie von dieser — wenn sie ihr Wahlrecht auszuüben wünscht —[ Teil A ausfüllen lassen,! aus
        genommen Feld 6, das von Ihnen auszufüllen ist.
 c) Zwei Ausfertigungen des Vordrucks sind dem Träger zuzusenden, den die zuständige Behörde des Mitgliedstaates bezeichnet hat, dessen
         Rechtsvorschriften der Bedienstete gewählt hat (s. Buchstabe a).
                                                               ANMERKUNGEN
  (1 )    Kennbuchstabe des Wohnlandes des Wahlberechtigten : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Luxemburg ;
          N = Niederlande .
  ( 2)    Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  ( 3)    Der Arbeitnehmer, der den Vordruck ausfüllt, macht bei 2.1 , 2.2 oder 2.3 die auf seine Situation bezügliche Angabe und kreuzt das
          entsprechende Kästchen an .
  ( 4)    Angabe der Eigenschaft : Köchin, Fahrer usw.
  (5 )    Name und Vornamen des Arbeitgebers.
  (6)     Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen . Es ist zu berücksichtigen /daß der Bedienstete einer diplomatischen Vertretung oder einer
          konsularischen Dienststelle bzw . der bei einem solchen Bediensteten Beschäftigte nur die Rechtsvorschriften über soziale Sicherheit
          des Mitgliedstaates wählen kann , dessen Staatsangehörigkeit er besitzt .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                     Bitte .. Hinweise auf dem letzten Blatt beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 104                0)
          BESCHEINIGUNG UBER DIE ZUSAMMENRECHNUNG DER VERSICHERUNGSZEITEN
                       Krankheit — Mutterschaft — Tod ( Sterbegeld ) — Tuberkulose
                                           I/O 1408 / 71 : Art. 18.1 ; Art. 64
                                             VO 574172 : Art. 16; Art. 79
Der zuständige Träger füllt Teil A aus und übersendet zwei Ausfertigungen an den Träger des Mitgliedstaates, dessen
Rechtsvorschriften zuletzt für den Versicherten gegolten haben. Dieser Träger füllt Teil B aus und reicht den Vordruck
an den Träger zurück, der ihn übersandte. Wurde die Bescheinigung von dem Versicherten beantragt, füllt der aus
stellungspflichtige Träger Teil B aus und händigt den Vordruck dem Versicherten aus oder stellt ihn ihm zu.
Teil A
   1   An den Träger
   1.1  Bezeichnung :
   1.2 Anschrift ( 2 ):
   2 | Versicherter
   2.1  Name                      Vornamen                                          Mädchenname            Geburtsdatum
   2.2 Versicherungsnummer :
   2.3   Letzter Arbeitgeber in dem Land , dessen Rechtsvorschriften zuletzt für den Versicherten gegolten haben :
   2.4   Name oder Firma :
   2.5 Anschrift ( 2 ):                                                           ;
  3      Zur Bearbeitung eines vom Versicherten gestellten Leistungsantrages, bitte die Versicherungszeiten mit
        teilen , die er
  3.1  vom                                            an
   3.2  nach den Rechtsvorschriften Ihres Landes in der
        ( 3) \_] Kranken- / Mutterschafts-       \~\ Tod (Sterbegeld )                  | | Tuberkulose -Versicherung
                                                                                zurückgelegt hat.
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                E 104
 4      Zuständiger Träger
 4.1   Bezeichnung :
 4.2 Anschrift ( 2):
 4.3   Stempel
                                                                      4.4    Datum :
                                                                      4.5    Unterschrift
Teil B
 5      An den zuständigen Träger (4)
 5.1    Bezeichnung :
 5.2    Anschrift ( 2 ):
 6 1    Versicherter ( 5 )
 6.1    Name                      Vornamen                                     Mädchenname         Geburtsdatum
 6.2    Versicherungsnummer :
 7      Der                                                     (3)      in Feld 2        [_] in Feld 6 Genannte
        hat              (3) Q in den letzten zwei Jahren (6)                 [H seit dem
 8      folgende Versicherungszeiten zurückgelegt :
 8.1    vom                   bis              für den ( 7 Versicherungsfall
 8.2    vom                   bis              für den (7 Versicherungsfall
 8.3    vom                   bis              für den (7 Versicherungsfall
 8.4    vom                   bis              für den ( 7 Versicherungsfall
 8.5    vom                   bis              für den ( 7 Versicherungsfall
 8.6    vom                   bis              für den ( 7 Versicherungsfall
 8.7    vom                   bis              für den ( 7 Versicherungsfall
 8.8    vom                   bis              für den ( 7 Versicherungsfall
 8.9    vom                   bis              für den ( 7 Versicherungsfall
 8.10   vom                   bis              für den ( 7 Versicherungsfall
                                                                                (D
 ---pagebreak---                                                         E 104
9   Träger, der Teil B auszufüllen hat
9.1  Bezeichnung :
9.2 Anschrift ( 2 ):
9.3 Stempel
                                       9.4 Datum :
                                       9.5 Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 104
                                                                HINWEISE
  Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unaus»
                                                gefüllt, weggelassen werden darf.
                                                           ANMERKUNGEN
C1 ) Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordruckes ausfüllt : B = Belgien ; D =» Deutschland ; F ■ Frankreich ; I = Italien;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande.
( 2) Postleitzahl, Ort, Straße Hausnummer, Land .
( 3) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(4)  Nur auszufüllen, wenn die Bescheinigung auf Antrag des zuständigen Trägers ausgestellt wurde .
(5)  Nur auszufüllen, wenn die Bescheinigung dem Versicherten ausgehändigt wird.
( 6) Ist die Bescheinigung für einen italienischen Träger bestimmt, um Tuberkuloseleistungen zu erhalten, und hat der Versicherte während
     der letzten zwei Jahre nicht 12 Monatsbeiträge entrichtet, so sind für die Gewährung von Tuberkuloseleistungen die Versicherungs
     zeiten in den letzten fünf Jahren anzugeben .
(7)  Art des geschützten Versicherungsfalles angeben : Krankheit, Mutterschaft, Tod ( Sterbegeld ), Tuberkulose .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                    Bitte „ Hinweise auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 105 1              (1 )
BESCHEINIGUNG ÜBER DIE FAMILIENANGEHÖRIGEN DES ARBEITNEHMERS, DIE BEI DER
BERECHNUNG DER GELDLEISTUNGEN BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT ZU BERÜCKSICHTIGEN SIND
                                         I/O 1408 / 71 : Art. 23.3; Art. 58.3
                                     I/O 574172 : Art. 25.1 und 2; Art. 70.1
Vom Träger der Krankenversicherung oder von einem bezeichneten Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
auszufüllen und dem Arbeitnehmer auszuhändigen.
Fl     Arbeitnehmer
 1.1    Name                    Vornamen                                       Mädchenname            Geburtsdatum
 1.2    Anschrift ( 2) im Wohn oder Aufenthaltsland :
 1.3    Versicherungsnummer :
 2      Der genannte Arbeitnehmer hat folgende unterhaltsberechtigte
 3 | Familienangehörige
 3.1    Name                  Vornamen                          Mädchenname         Geburtsdatum          Verwandt
                                                                                schaftsverhalt.
 4      Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
 4.1    Bezeichnung :
 4.1    Anschrift ( 2 ):
 4.3    Stempel
                                                                       4.4     Datum :
                                                                       4.5     Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 105
                                                            HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 2 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                  weggelassen werden darf.
Hinweise für den Arbeitnehmer
a) Falls Sie Geldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit in Belgien, Deutsch and, Frankreich erhalten, nach deren Rechtsvorschriften sich der
     Betrag dieser Leistungen nach der Zahl der Familienangehörigen richtet, müssen Sie diese Bescheinigung dem Träger vorlegen, bei
     dem Sie versichert sind.
b) Die Bescheinigung ist 12 Monate vom Ausstellungstag an gültig (siehe Punkt 4.4 des Vordrucks); bei Erlöschen der Gültigkeit können
     Sie bei dem Träger des Wohnortes Ihrer Familienangehörigen die Erneuerung beantragen (siehe Punkte 4.1 und 4.2 des Vordrucks).
c) Sie müssen dem Versicherungsträger, bei dem Sie versichert sind, jegliche Änderung der in der Bescheinigung enthaltenen Angaben
     mitteilen.
                                                        ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L =
      Luxemburg ; N = Niederlande.
( 2)  Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                      Bitte „ Hinweise " auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 106                0)
BESCHEINIGUNG DES ANSPRUCHS DER IN EINEM ANDEREN ALS DEM ZUSTANDIGEN STAAT
WOHNENDEN VERSICHERTEN AUF SACHLEISTUNGEN BEI KRANKHEIT UND MUTTERSCHAFT
Arbeitnehmer und bei ihnen wohnende Familienangehörige — Familienangehörige von Arbeitslosen
                                    I/O 1408 / 71 : Art. 19.1.a; Art. 19.2; Art. 25.3
                                     VO 574172 : Art. 17.1 und 4; Art. 27 Satz 1
Der zuständige Träger füllt Teil A aus und händigt dem Versicherten zwei Ausfertigungen des Vordruckes aus oder
sendet sie, ggf. über die Verbindungsstelle, an den Träger des Wohnorts, falls dieser den Vordruck beantragt hat.
Dieser Träger füllt Teil B des Vordruckes aus, sobald er die genannten Ausfertigungen vom Versicherten oder vom
zuständigen Träger erhalten hat, und sendet eine Ausfertigung an den zuständigen Träger zurück.
A. Anspruchsbestätigung
  1    An den Träger des Wohnortes ( 2 )
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 3 ):
  1.3   Bezug :   Ihr Vordruck E 107 vom
  2     (4) LJ Arbeitnehmer                        fj Grenzgänger                               QJ Arbeitsloser
 2.1    Name                         Vornamen                                     Mädchenname               Geburtsdatum
  2.2   Versicherungsnummer :
  2.3   Anschrift im Wohnland ( 3 ):
  3     Familienangehöriger ( 5 )
  3.1   Name                      Vornamen                                        Mädchenname               Geburtsdatum
  3.2   Anschrift ( 3 ) im Wohnland :
  4     (4) \_j Der Obengenannte und die bei ihm wohnenden Familienangehörigen (6)
  4.1   (4) Q Die Familienangehörigen (6) des Arbeitslosen
  5     haben Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft ( 7 )
        vom                                              an
                                                                                ©
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 6    Anspruchsdauer :
 6.1  (4) [J bis zum Widerruf der vorliegenden Bescheinigung
 6.2  (4) Fl drei Monate vom Tage der Ausstellung dieser Bescheinigung ( 8 ) an
 7    Zuständiger Träger (7 )
 7.1  Bezeichnung :
 7.2  Anschrift ( 3 ) :
 7.3  Stempel
                                                               7.4    Datum :
                                                               7.5   Unterschrift
B. Eintragungsmitteilung ( 9 )
 8    An den zuständigen Träger
 8.1   Bezeichnung :
 8.2  Anschrift ( 3 ) :
0
  9-1  ( 4) LJ Der in Feld 2 Genannte und seine in Feld 10 aufgeführten Familienangehörigen
  9.2  (4) Q Die in Feld 10 aufgeführten Familienangehörigen des in Feld 2 genannten Arbeitslosen
  9.3  (4)     werden bei uns seit dem                                                           geführt
  9-4  (4) CU wurden ausfolgendem Grund bei uns nicht eingetragen :
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                           E 106
10     Familienangehörige
10.1   Name                  Vornamen      Mädchenname  Geburtsdatum
11     Träger des Wohnlandes
11.1   Bezeichnung :
11.2 Anschrift (4) :
1 1 .3 Stempel
                                      11.4 Datum :
                                      11.5 Unterschrift
                                                                     ©
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                                                                  HINWEISE
              Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 4 Seiten, von denen keine,
                                          auch unausgefüllt weggelassen werden darf.
Hinweise für den Versicherten
a) Auf Grund dieser Bescheinigung haben Sie Anspruch auf Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft:
      — wenn Sie beschäftigt sind, für Sie und Ihre Familienangehörigen;
      — wenn Sie arbeitslos sind, für Ihre Familienangehörigen, die in einem anderen als dem Mitgliedstaat wohnen, in dem Sie
            versichert sind.
b) Die in Ihrem Besitz befindlichen beiden Ausfertigungen des Vordruckes sind so bald wie möglich
      — von Ihnen, wenn Sie beschäftigt sind, dem Träger der Kranken - / Mutterschaftsversicherung (Krankenkaasse) Ihres Wohnortes
      — von Ihren Familienangehörigen, wenn Sie arbeitslos sind, dem Träger der Kranken - 1 Mutterschaftsversicherung (Krankenkasse)
            des Wohnortes Ihrer Familienangehörigen
      vorzulegen.
c) Diese Träger der Kranken - 1 Mutterschaftsversicherung sind:
      in Belgien, die „ Mutualite " (Krankenasse) Ihrer Wahl;
      in Deutschland, die für Ihren Wohnort zuständige „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK) ;
      in Frankreich, die „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
      in Italien, die zuständige Provmzialverwaltungsstelle des „Istituto nazionale per I assicurazione contro le malattie " (INAM — Staatliche
      Krankenversicherungsanstalt) ;
      m Luxemburg, die „ Caisse nationale d assurance-maladie des ouvriers        (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      m den Niederlanden, eine für den Wohnort zuständige Krankenkasse.
d) Der Vordruck ist ab dem in Punkt 5 genannten Zeitpunkt und für die in Feld 6 durch das angekreuzte Kästchen bezeichnete Dauer gültig.
e) Sie oder Ihre Familienangehörigen haben den Versicherungsträger des Wohnortes von jeder Änderung Ihrer bzw. ihrer Verhältnisse zu
       unterrichten, die den Anspruch auf Sachleistungen ändern kann, insbesondere von jeder Beendigung oder jedem Wechsel der Beschäf
       tigung und von jedem Wechsel Ihres bzw. ihres Wohn - oder Aufenthaltsorts.
                                                              ANMERKUNGEN
 (1)     Kennbuchstabe des Landes des Tragers, der Teil A des Vordruckes ausfüllt : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
         L = Luxemburg ; N = Niederlande .
 (2)     Nur auszufüllen , falls die Bescheinigung auf Antrag des Trägers des Wohnorts ausgestellt wird .
 (3)     Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 4)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (5)      Nur auszufüllen , wenn sich der Vordruck auf die Familienangehörigen eines Arbeitslosen bezieht ; Angaben nur über einen der Famili
         enangehörigen .
 ( 6)    Die Anspruchsberechtigung der Familienangehörigen wird nach den Rechtsvorschriften des Wohnlandes festgestellt.
 (7 )    Für die bei italienischen Trägern Versicherten muß der Anspruch auf Leistungen bei tuberkulöser Erkrankung von der „ Istituto nazionale
         della previdenza sociale" ( IN PS ) bescheinigt werden .
 (8)     Wenn der Vordruck von einem französischen Träger ausgestellt wurde .
 (9 )    Wird dieser Vordruck zur Verlängerung einer bereits früher ausgestellten Bescheinigung ausgestellt, so braucht Teil B nicht ausgefüllt
          zu werden .
                                                                                ©
 ---pagebreak---  EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                            Bitte .. Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
 Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 107                0)
             ANTRAG AUF BESCHEINIGUNG DES ANSPRUCHS AUF SACHLEISTUNGEN
 I/O 1408 71 : Art. 19.1.a und 2; Art. 22.1 . a.i; b.i; c.i; Art. 22.3; Art. 25.1a und 3; Art. 26.1 ; Art. 28.1 ; Art. 29.1 ; Art. 31 ;
                                              Art. 52 . a; Art. 55.1 . a.i, b.i und c.i
 VO 574172 : Art. 17.1 ; Art. 20.3 und 4; Art. 21.1 ; Art. 22.1 und 3; Art. 23; Art. 27 erster Satz; Art. 28; Art. 29.2;
                          Art. 30.1 ; Art. 31.1 ; Art. 60.1 ; Art 62.3, 4 und 7; Art. 63.1 und 3
Der Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes füllt Teil A aus und sendet zwei Ausfertigungen des Vordrucks ent
sprechend den obengenannten Artikeln der VO 574 / 72 an den zuständigen Träger. Falls der zuständige Träger der
Auffassung ist, die angeforderte Bescheinigung nicht ausstellen zu können, füllt er Teil B aus und reicht eine Aus
fertigung des Vordrucks an den erstgenannten Träger zurück. Ist Belgien der zuständige Staat, ist Teil A des Vordrucks
außer bei anerkanntem Arbeitsunfall oder anerkannter Berufskrankheit, an den Krankenversicherungsträger zu senden.
A. Vom Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes auszufüllen
I 1 I An den zuständigen Träger
   1.1   Bezeichnung :
   1.2  Anschrift ( 2 ):
        (3)      Arbeitnehmer          M Rentenberechtigter
   2
        (3) O Arbeitsloser             Q Rentenantragsteller
   2.1  Name                           Vornamen                                            Mädchenname            Geburtsdatum
   2.2  (3) [J Empfänger                   Q Antragsteller
        folgender Rente
                 (3)       Alter                     | | Invalidität                                    Hinterbliebene
                 (3)       Arbeitsunfall             | | Berufskrankheit
        Nr .                               ( 4) Leistungsgruppe :                                           ( 4)
   2.3  Rentenpflichtiger Träger
   2.4  Versicherungsnummer :
   2.5  Ständige Anschrift ( 2 ):
                                                                                0
 ---pagebreak---                                                                                E 107
3    Letzter Arbeitgeber ( 5 )
3.1  Name oder Firma :
3.2  Anschrift ( 2 ):
3.3  Art des Unternehmens (6):
3.4  Träger der Unfallversicherung , bei dem er versichert ist :
4    Familienangehörige ( 7 )
4.1  Name                       Vornamen                                  Mädchenname     Geburtsdatum
4.2  Anschrift ( 2 ) im Wohnland ( 8 ):
5    Am                                                    ist der Antrag der in
     (3) Q Feld 2              Q Feld 4 bezeichneten Person bei uns eingegangen.
     Er betrifft
 5.1 (3) Q die Gewährung von Sachleistungen
 5.2 (3) Q die Verlängerung des Anspruchs auf Sachleistungen
 5.3  (3) Q die Eintragung bei uns als Sachleistungsberechtigte
 6   Sachleistungen                     (3) Q wurden gewährt           Q wurden nicht gewährt,
 6.1 entsprechend Art.                  (3) □ 20.3 □ 29.2 □ 60.1             □ 62.3 VO 574/72.
 7   Wir bitten um Übersendung der Bescheinigung über den Leistungsanspruch auf Vordruck E.
     oder um Mitteilung , daß diese Bescheinigung nicht ausgestellt werden kann .
 8    Q Der ärztliche Bericht auf Vordruck E 116 ist beigefügt (9).
 9~1 Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes
 9.1  Bezeichnung :
 9.2  Anschrift ( 2):
 9.3  Stempel
                                                                   9.4   Datum :
                                                                   9.5   Unterschrift
                                                                                (D
 ---pagebreak---                                                                                E 107
B. Vom zuständigen Trager auszufüllen
 1 o| An den Träger des Wohn- oder Aufenthaltsortes (10)
 10.1  Bezeichnung :
 10.2 Anschrift ( 2 ):
 11    Wir können die Bescheinigung über den Leistungsanspruch aus folgendem Grund nicht ausstellen :
 1 2I Zuständiger Träger
 12.1  Bezeichnung :
 12.2 Anschrift ( 2 ):
 1 2.3 Stempel
                                                                12.4   Datum :
                                                                12.5   Unterschrift
                                                                                (D
 ---pagebreak---                                                                                E 107
                                                                 HINWEISE
         Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 4 Seiten , von denen keine, auch
                                           unausgefüllt, weggelassen werden darf .
                                                             ANMERKUNGEN
(1 )    Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
        L = Luxemburg ; N = Niederlande .
 ( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  ( 4) Nur anzugeben , wenn ein italienischer Träger zur Rentenzahlung verpflichtet ist .
  ( 5 ) Nur auszufüllen , wenn sich der Vordruck auf einen Arbeitnehmer oder einen Arbeitslosen bezieht .
  ( 6 ) Nur anzugeben , wenn sich der Vordruck auf einen Arbeitnehmer bezieht, der wahrscheinlich einen Arbeitsunfall erlitten hat .
  ( 7 ) Nur den ( die ) Familienangehörigen eintragen , für den ( die ) die Leistungen oder die Eintragung beantragt wurden . Im letzteren Fall
        ist nur ein Familienangehöriger einzutragen .
  ( 8 ) Nur angeben , wenn die Familienangehörigen eine andere Anschrift als der Familienvorstand haben .
  ( 9 ) Nur bei Bedarf beifügen und Kästchen davor ankreuzen .
( 10 ) Der in Feld 9 genannte Träger.
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                £108                 (i )
         MITTEILUNG UBER RUHEN ODER WEGFALL DES SACHLEISTUNGSANSPRUCHS
                                       BEI KRANKHEIT/ MUTTERSCHAFT
                   Für Personen , die in einem anderen als dem zuständigen Staat wohnen
                    VO 1408 / 71 : Art. 1 9. 1 . a und 2; Art. 25.3: Art. 26.1 ; Art. 28.1 ; Art. 29.1
                  VO 574Î72 : Art. 17.2 und 3; Art. 27; Art. 28; Art. 29.5; Art. 30; Art. 94.4; Art. 95.4
Der zuständige Träger füllt Teil A aus und übersendet dem Träger des Wohnorts, ggf. über die Verbindungsstelle,
zwei Ausfertigungen. Dieser Träger füllt Teil B aus und übersendet eine Ausfertigung schnellstmöglich dem zu
ständigen Träger.
A. Mitteilung
pl I An den Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
        ( 3 ) I j Arbeitnehmer       [    Grenzgänger                   [_! Rentenberechtigter
  2
        ( 3 ) Q Arbeitsloser         I ¡ Rentenantragsteller
  2.1   Name                         Vornamen                                      Mädchenname            Geburtsdatum
  2.2   Versicherungsnummer :
  2.3   Anschrift im Wohnland ( 2 )
  3     Familienangehöriger ( 4)
  3.1   Name                         Vornamen                                      Mädchenname            Geburtsdatum
  3.2   Anschrift ( 2 ) im Wohnland :
  4      Der mit
        Vordruck                                    vom
        bescheinigte Anspruch ruht / fällt weg
        Grund :
  4.1    ( 3 ) Q Der Genannte ist nicht mehr bei uns versichert seit
  4.2    ( 3 ) n Die Rente des Genannten ruht / fällt weg mit dem
                                                                                ©
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  4.3  ( 3 ) [_] Alle Personen , die bei dem in der Anschrift genannten Träger eingetragen waren , wohnen seit
                                    im zuständigen Staat .
  4.4  ( 3 ) r~] Der Anspruchsberechtigte ist am                                                   verstorben .
  4.5  (3 ) n ( 5 )
  5    Zuständiger Träger
  5.1  Bezeichnung :
  5.2  Anschrift ( 2 ):
  5.3  Stempel
                                                                     5.4   Datum :
                                                                     5.5   Unterschrift
B. Empfangsbestätigung
I 6 I An den zuständigen Träger
  6.1  Bezeichnung :
  6.2  Anschrift ( 2 ) :
  7    Die Mitteilung gem . Teil A ist am
                                    bei uns eingegangen
  8    ( 3) Q Der in Teil A Genannte                       P] Die in Teil A Genannten
       (3 ) LJ hat                                         Q haben
       (3 ) Q wird                                         [^\ werden
      vom
                                    an keine Leistungen mehr erhalten
  9    Träger des Wohnlandes
  9.1  Bezeichnung :
  9.2  Anschrift ( 2) :
  9.3  Stempel
                                                                     9.4   Datum :
                                                                     9.5   Unterschrift
                                                                                CD
 ---pagebreak---                                                                                E 108
                                                             HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten , von denen keine, auch unaus
                                              gefüllt, weggelassen werden darf.
                                                         ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes,; in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4) Auszufüllen , wenn das Ruhen /der Wegfall des Anspruchs nur der Familienangehörigen auf Sachleistungen mitgeteilt wird ; in diesem
      Falle nur einen der Familienangehörigen angeben , ausgenommen , wenn es sich um Familienangehörige eines Grenzgängers handelt .
( 5 ) Etwaige sonstige Begründung .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E1091                (1 )
                 BESCHEINIGUNG ZUR EINTRAGUNG DER FAMILIENANGEHÖRIGEN
               DES ARBEITNEHMERS UND FÜR DIE FÜHRUNG DER VERZEICHNISSE
                                                  VO 1408:71 : Art.   19.2
                                     I/O 574172 : Art. 17.1 , 2, 3 und 4; Art. 94.4
Der zustandige Träger füllt Teil A aus und händigt dem Arbeitnehmer zwei Ausfertigungen des Vordruckes aus oder
sendet diese, ggf. über die Verbindungsstelle, an den Träger des Wohnorts, falls dieser Träger den Vordruck beantragt
hat. Der letztgenannte Träger füllt Teil B dieser beiden Ausfertigungen aus, sobald er sie entweder vom Versicherten
oder vom zuständigen Träger erhält, und sendet eine Ausfertigung an den zuständigen Träger zurück. Wohnen die
Familienangehörigen in verschiedenen Ländern, ist für jedes Land eine Bescheinigung auszustellen.
A. Anspruchsbestätigung
  1     An den Träger des Wohnorts ( 2 )
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 3 ):
  1.3   Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
  2     (4) fl Arbeitnehmer                 [H Saisonarbeiter
  2.1    Name                         Vornamen                                    Mädchenname             Geburtsdatum
  2.2    Versicherungsnummer :
  2.3   Anschrift ( 3 ):
  3      Familienangehöriger ( 5 )
  3.1    Name                         Vornamen                                    Mädchenname             Geburtsdatum
  3.2    Anschrift ( 3 ):
  4      Der genannte Arbeitnehmer hat Anspruch auf Sachleistungen der Kranken- / Mutterschaftsversicherung für
         seine Familienangehörigen sofern diese nach den Rechtsvorschriften des Landes, in dem sie wohnen , nicht
         selbst sachleistungsberechtigt sind .
   5     Der Anspruch beginnt am
                                                                                ©
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 6    und besteht
 61   (4) Lj bis zum Widerruf dieser Bescheinigung
 6.2  (4) Q für drei Monate vom Tage der Ausstellung dieser Bescheinigung an ( 6 )
 6.3  (4) Q bis zum vorgesehenen Abschluß der Saisonarbeit, d.h .
      bis zum                             , sofern kein vorheriger Widerruf erfolgt
 7    Zuständiger Träger
 7.1  Bezeichnung :
 7.2  Anschrift ( 3 ) :
 7.3  Stempel
                                                                   7.4   Datum :
                                                                   7.5   Unterschrift
B. Eintragungsmitteilung ( 8 )
 8    An den zuständigen Träger
 8.1   Bezeichnung :
 8.2  Anschrift ( 3 ):
 9 I □ (7)
 9.1   Die Familienangehörigen des in Feld 2 genannten Arbeitnehmers konnten nicht eingetragen werden , weil
 9.2   (4) [H keiner der Familienangehörigen anspruchsberechtigt ist
 9.3   ( 4) ri alle Familienangehörigen nach unseren Rechtsvorschriften selbst sachleistungsberechtigt sind
 9-4   (4) LJ die erforderliche Familienstandsbescheinigung nicht vorgelegt wurde
 9-5   (") □ (9)
                                                                                ©
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101    □ (7)
10.1   Wir haben folgende Familienangehörigen des in Feld 2 Genannten bei uns eingetragen :
10.2   Name                     Vornamen                              Mädchenname           Geburtsdatum
10.3   Die Aufwendungen für diese Leistungen gehen zu Ihren Lasten .
       Die Berechnung der Pauschbeträge nach Art . 94 VO 574/72 beginnt mit dem
1 1 1 Träger des Wohnorts
11.1   Bezeichnung :
11.2 Anschrift ( 3 ):
1 1 .3 Stempel
                                                               11.4  Datum :
                                                               11.5  Unterschrift
                                                                                ©
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                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 4 Seiten , von denen keine, auch unaus
                                                gefüllt, weggelassen werden darf.
Hinweise für den Arbeitnehmer
a) Ihre Familienangehörigen haben auf Grund dieses Vordrucks in dem Land, in dem sie wohnen, nach dessen Rechtsvorschriften An
       spruch auf Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft, sofern sie nicht bereits auf Grund der genannten Rechtsvorschriften sach
       leistungsberechtigt sind.
b) Sie müssen die beiden Ausfertigungen dieses Vordrucks unmittelbar nach Erhalt an Ihre Familienangehörigen senden, die sie unver
       züglich beim Träger der Kranken - / Mutterschaftsversicherung ihres Wohnortes vorlegen müssen, und zwar:
       in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
       in Deutschland, bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
       in Frankreich, bei „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
       in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie ' (INAM —
       Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
       in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d assurance-maladie des ouvriers       (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
       in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse.
c) Der Vordruck gilt ab dem in Punkt 5 genannten Tag und für die in Punkt 6 durch das angekreuzte Kästchen angegebene Dauer.
d) Sie oder Ihre Familienangehörigen haben den Versicherungsträger des Wohnorts von jeder Änderung Ihrer bzw. ihrer Verhältnisse
       zu unterrichten, die den Anspruch auf Sachleistungen ändern kann, insbesondere von jeder Beendigung oder jedem Wechsel der Be
       schäftigung und von jedem Wechsel Ihres bzw. ihres Wohn - und Aufenthaltsorts.
                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
        L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Nur auszufüllen , falls der Vordruck auf Antrag des Trägers des Wohnorts ausgestellt wird .
( 3 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 5 ) Nur ein Familienmitglied eintragen .
 ( 6 ) Wenn die Bescheinigung von einem französischen Träger ausgestellt wurde .
( 7 ) Entweder Feld 9 oder Feld 10 ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ( 8 ) Wird mit dieser Bescheinigung eine verfallene Bescheinigung erneuert, so braucht der Träger des Wohnorts Teil B nicht auszufüllen .
 ( 9 ) Etwaige sonstige Gründe .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE     GEMEINSCHAFTEN                                         Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 110                V)
      BESCHEINIGUNG FÜR ARBEITNEHMER IM INTERNATIONALEN TRANSPORTWESEN
                           I/O 1408 / 71 : Art. 14.1.b; Art. 22.1 . a.i und 3; Art. 55.1 . a.i
                                          VO 574172 : Art. 20.2 : Art. 62.2
Der Vordruck ist vom Arbeitgeber auszufüllen bzw. zu verlängern und dem Arbeitnehmer auszuhändigen.
A. Erstbescheinigung
 1     Arbeitnehmer
 1.1   Name                           Vornamen                                                     Mädchenname
 1.2   Geburtsdatum :                                                 Staatsangehörigkeit :
 1.3   Ständige Anschrift ( 2 ):
 2      Begleitende Familienangehörige
 2.1    Name                      Vornamen                                           Mädchenname            Geburtsdatum
  3     Zuständiger Träger
 3.1    bei Arbeitsunfällen ( Bezeichnung, Anschrift) ( 2 ):
  3.2   bei Berufskrankheiten ( Bezeichnung , Anschrift) ( 2 ) ( 5 );
  4     Der obengenannte Arbeitnehmer ist seit dem
                                                      bei mir / uns beschäftigt.
                                                                                ©
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 5    Arbeitgeber
 5.1   Name oder Firma :
 5.2  Tätigkeit des Unternehmens :
 5.3  Anschrift ( 2 ):
 5.4   Stempel
                                                                  5.5         Datum :
                                                                  5.6        Unterschrift des Arbeitgebers oder
                                                                             seines Bevollmächtigten
 6    Zuständiger Träger der Kranken- / Mutterschaftsversicherung ( 3 ) ( 6 )
 6.1   Bezeichnung :
 6.2  Anschrift ( 2 ):
 6.3  Versicherungsnummer des Arbeitnehmers :
                                                                  6.4         Datum :
 6.5   Unterschrift des Arbeitnehmers                             6.6         Unterschrift des Arbeitgebers oder
                                                                              seines Bevollmächtigten
B. Verlängerungen ( 4)
 7     Bescheinigung des in Feld 5 genannten Arbeitgebers, daß der in Feld 1 Genannte weiterhin bei ihm beschäf
       tigt ist
 8     Datum                                                      8.1         Unterschrift des Arbeitgebers oder
                                                                              seines Bevollmächtigten
                                                                                ©
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                                                                   HINWEISE
                         Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten , von
                                   denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf .
Hinweise für den Arbeitnehmer
a) Diese Bescheinigung ist vom Ausstellungstag an (siehe Punkt 5.5 und 8 des Vordrucks) bis Ende des zweiten Monats nach dem Aus
       stellungstag gültig.
b)     Während dieser Gültigkeit können Sie und Ihre in Feld 2 genannten Familienangehörigen in dem Mitgliedstaat, in dem Sie sich zur
       Ausübung Ihrer Beschäftigung aufhatten, Sachleistungen erhalten .
c) Sind Sachleistungen erforderlich, müssen Sie diese Bescheinigung beim Versicherungsträger des Aufenthaltslandes vorlegen, und
       zwar :
       — bei Krankheit/ Mutterschaft :
            in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
            in Deutschland, bei der für den Aufenthaltsort zuständigen „ Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
            in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
             in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltung des „ Istituto nazionale per I assicurazione contro le malattie " (INAM — Staat
            liche Krankenversicherungsanstalt) ;
             in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers         (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
            in den Niederlanden, bei dem „Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Krankenkasse
             auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, Kromme Nieuwe Gracht 56, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch
            genommen werden können, ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten .
       —     bei Arbeitsunfall :
            in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
             in Deutschland, bei der für den Aufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
             in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
            in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltung des „ Istituto nazionale per I assicurazione contro gli infortuni sul lavoro "
             (INAIL — Staatliche Anstalt für Unfallversicherung) ;
             in Luxemburg, bei der „ Association d'assurance contre les accidents ' (Unfallversicherungsanstalt) in Luxemburg;
             in den Niederlanden, bei dem „Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ — Allgemeine niederländische Kranken
            kasse auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, Kromme Nieuwe Gracht 56, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in
            Anspruch genommen werden können, ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten.
d) Falls Ihr Arbeitgeber dies nicht schon getan hat, müssen Sie Feld 6 ausfüllen .
e) Um Sachleistungen zu erhalten, können Sie statt dieser Bescheinigung auch den Vordruck E 111 vorlegen .
                                                              ANMERKUNGEN
 ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem das Unternehmen seinen Sitz hat : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
        L = Luxemburg ; N = Niederlande .
 ( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 3 ) Braucht der Arbeitgeber nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates den für die Kranken- / Mutterschaftsversicherung zustän
       digen Träger nicht zu kennen , muß der Arbeitnehmer das Feld ausfüllen .
 ( 4 ) Teil B ist nur zu verwenden , wenn die im Teil A gemachten Angaben noch unverändert zutreffen .
 ( 5 ) Nur auszufüllen , wenn dieser Träger ein anderer als der unter 3.1 genannte ist .
 ( 6 ) Für die Niederlande ist der „ Ziekenfonds " ( Krankenkasse ) anzugeben .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                            Bitte „ Hinweise ' auf dem letzten Blatt beachten
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 111               (1 )
BESCHEINIGUNG UBER DEN SACHLEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINES AUFENTHALTES
                                               IN EINEM MITGLIEDSTAAT
                                        I/O 1408 / 71 : Art. 22.1 . a.i; Art. 22.3; Art. 31
                              I/O 574172 : Art. 20.5; Art. 21.1 ; Art. 23; Art. 31.1 und 3
Der zustandige Träger oder ggf. der Träger des Wohnorts des Rentenberechtigten füllt den Vordruck aus und händigt
ihn dem Versicherten aus oder übersendet ihn dem Träger des Aufenthaltsortes, falls letzterer den Vordruck angefordert
hat.
  1    An den Träger des Aufenthaltsortes
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 3 ):
  1.3    Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
m       I I Arbeitnehmer                  I I Rentenberechtigter ( 2 )
  2.1    Name                             Vornamen                                       Mädchenname           Geburtsdatum
  2.2    Ständige Anschrift ( 3 ):
  2.3    Versicherungsnummer :
  3 I    Familienangehörige ( 4)
  3.1    Name -                            Vornamen                                       Mädchenname             Geburtsdatum
  3.2    Ständige Anschrift : ( 3 ) ( 5 )
  4      Die genannten Personen haben Anspruch auf Sachleistungen der Kranken- / Mutterschaftsversicherung ;
         sie können gewährt werden :
  4.1    (6 ) [J vom                                     bis
  4.2    ( 6 ) I | für die bis zum                                                                    einschließlich
                   aufgetretenen Krankheitsfälle
                   und für                                           Tage                                       Wochen
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                          E III
J5   Zuständiger Träger
 5.1 Bezeichnung :
 5.2 Anschrift ( 3 ):
 5.3 Stempel
                        5.4 Datum :
                        5.5 Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E III
                                                                 HINWEISE
                       Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten , von
                                denen keine, auch unausgefüllt, weggelassen werden darf.
Hinweise für den Versicherten und seine Familienangehörigen :
a) Mit diesem Vordruck können Sie
      — als Arbeitnehmer und Ihre in Feld 3 aufgeführten Familienangehörigen, die sich vorübergehend in einem anderen Land als ihrem
          ständigen Wohnland aufhalten,
      — als Rentenberechtigter und Ihre in Feld 3 aufgeführten Familienangehörigen, die sich vorübergehend in einem anderen Land als
          ihrem ständigen Wohnland aufhalten,
      von den Versicherungsträgern des Aufenthaltslandes Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie als vorläufige Leistungen
      bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit erlangen.
b) Sind Leistungen, einschließlich Krankenhausbehandlung erforderlich, ist die Bescheinigung dem Versicherungsträger des Aufenthalts
      landes vorzulegen, und zwar
      in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
      in Deutschland, bei der für Ihren Aufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
      in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
      in Italien, bei der zuständigen Provinzia/verwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM —
      Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
      in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers         (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      in den Niederlanden, bei der „Algemeen Nederiands Onderiing Ziekenfonds " (ANOZ — Allgemeine niederländische Krankenkasse
      auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, Kromme Nieuwe Gracht 56, deren Leistungen für Ärzte, Zahnärzte und Medikamente in Anspruch
      genommen werden können, ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten.
c) Für die bei italienischen Trägern Versicherten muß der Anspruch auf L eistungen bei tuberkulöser Erkrankung vom „Istituto nazionale
      della previdenza sociale " (INSP — Staatliche Anstalt für soziale Vorsorge) bescheinigt werden.
                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
       L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4 ) Nur die Familienangehörigen aufführen , die sich vorübergehend in ein anderes Land der Gemeinschaft begeben .
( 5 ) Nur anzugeben , falls die Anschrift der Familienangehörigen von der des Arbeitnehmers oder des Rentenberechtigten verschieden ist.
( 6 ) Die beiden Angaben stellen eine Alternative dar ; es ist nur die zutreffende Zeile auszufüllen und das Kästchen davor anzukreuzen .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                           Bitte „ Hinweise  auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 112                0)
            BESCHEINIGUNG ÜBER DIE WEITERGEWÄHRUNG DER LEISTUNGEN DER
                                KRANKE N- / MUTTERSCHAFTSVERSICHERUNG
                                     VO 1408 / 71 : Art. 22.1 . b.i; Art. 22.1 . c.i; Art. 22.3
                                          I/O 574172 : Art. 22.1 und 3; Art. 23
Der zuständige Träger händigt den Vordruck dem Versicherten aus, der ihn dem Träger der Krankenversicherung des
Ortes vorlegen muß, in den er sich begibt.
~1 | Arbeitnehmer
 1.1    Name                          Vornamen                                         Mädchenname             Geburtsdatum      I
 1.2    Anschrift ( 2) im zuständigen Staat :
 1.3    Anschrift ( 2 ) in dem Land , in das er sich begibt ( 3 ):
  1 .4  Versicherungsnummer :
  2     Familienangehöriger, der sich in einen anderen Mitgliedstaat begibt
  2.1   Name                          Vornamen                                         Mädchenname             Geburtsdatum
  2.2   Anschrift ( 2 ) im zuständigen Staat (4):
  2.3   Anschrift ( 2) in dem Land , in das er sich begibt :
  3     Der in                  ( 5 ) □ Feld 1            □ Feld 2
        Genannte kann Sachleistungen bei Krankheit / Mutterschaft
        in                                                 ( Staat) weiterbeziehen .
  3.1   ( 5) LJ wohin er umzieht
  3.2   (5) Q wohin er sich zur Behandlung bei                                                              begibt (7).
  4     Auf Grund vorliegender Bescheinigung können die genannten Leistungen
  4.1   bis zum                                                   gewährt werden .
                                                                                (D
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5 | Der Bericht unseres Vertrauensarztes
5-1 ( 5 ) n ist in verschlossenem Umschlag beigefügt.
5.2 ( 5 ) Q wurde am                           an ( 6 )
                                                                            gesandt .
5.3 ( 5 ) PI kann bei uns angefordert werden .
6   Zuständiger Träger
6.1 Bezeichnung :
6.2 Anschrift ( 2 ):
6.3 Stempel
                                                        6.4 Datum :
                                                        6.5 Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 112
                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf .
Hinweise für den Versicherten
Die vorliegende Bescheinigung müssen Sie unverzüglich dem Träger der Krankenversicherung des Ortes, in den Sie sich begeben, vorlegen,
und zwar:
in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
in Deutschland, bai der für den Wohn - oder Aufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltung des „Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM — Staatliche
      Krankenversicherungsanstalt) ;
in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
 in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse oder bei vorübergehendem Aufenthalt bei der „Algemeen
Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ) in Utrecht, Kromme Nieuwe Gracht 56, die Sie nicht vorher zu benachrichtigen brauchen, wenn
Sie ärztliche, zahnärztliche und pharmazeutische Leistungen in Anspruch nehmen müssen.
                                                            ANMERKUNGEN
  ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Lu
        xemburg ; N = Niederlande .
 ( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  ( 3 ) Nur anzugeben, wenn die Bescheinigung für den Arbeitnehmer gilt.
  ( 4 ) Nur auszufüllen , wenn die Anschrift des Familienangehörigen nicht mit der des Arbeitnehmers übereinstimmt .
  ( 5 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  ( 6 ) Bezeichnung und Anschrift des Trägers, an den der ärztliche Bericht gesandt wurde.
  ( 7 ) Ggf. nähere Angaben machen .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                         Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 113                (1 )
          KRANKENHAUSBEHANDLUNG — MITTEILUNG UBER AUFNAHME / ENTLASSUNG
                         VO 1408 / 71 : Art. 19; Art. 22; Art. 25.1 und 3; Art. 31 ; Art. 52.a; Art. 55.1
                       VO 574 / 72: Art. 17.6; Art. 20.6; Art. 21 . 2; Art. 22.2 und 3; Art. 23; Art. 26.3;
                                   Art. 27; Art. 31.2 und 3; Art. 60.5; Art. 62.8; Art. 63.2
Dieser Vordruck ist bei Erstattung der tatsächlichen Aufwendungen für Sachleistungen zu verwenden. Vom Träger
des Wohn - oder Aufenthaltsorts auszufüllen — im Teil A für die Mitteilung über die Krankenhausaufnahme, Teil B
für die Mitteilung über die Entlassung aus dem Krankenhaus — und an den zuständigen Träger zu senden.
  1     An den zuständigen Träger
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
         ( 3 ) LJ Arbeitnehmer                         [_| Rentenberechtigter
  2
         (3) □ Arbeitsloser                            I I Rentenantragsteller
  2.1    Name                           Vornamen                                      Mädchenname              Geburtsdatum
  2.2    Versicherungsnummer :
  2.3   Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  3 1    Familienangehöriger in stationärer Behandlung
  3.1    Name                           Vornamen                                      Mädchenname              Geburtsdatum
  3.2    Anschrift im Wohn      oder Aufenthaltsland ( 2 ) ( 8 ):
  4       Bezug :
  4.1     (3 ) Q Ihr Vordruck                                vom                                   (4)
  4.2     (3 ) \~\ Unser Vordruck E 107 vom
                                                                                ©
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A. Mitteilung über die Aufnahme
 5    Der in                 (3)     Feld 2      \~\ Feld 3              Genannte
 5.1   wurde am
 5.2  in das Krankenhaus ( 5 )                                     aufgenommen
 5.3  wegen                  (3)      Krankheit Q Mutterschaft           Q] Arbeitsunfall ( 9 )
                             (3 ) Q Berufskrankheit (6 )
 5.4  Voraussichtlicher Aufenthalt bis zum
 5.5  PI (7 ) Beweisstücke oder ärztlicher Bericht in der Anlage.
B. Mitteilung über die Entlassung
 6    Der
      (3) [j mit Vordruck E 1 1 3               vom
       (3) Q in Teil A mitgeteilte Aufenthalt
      war am                                       beendet.
 7    Träger des Wohn - oder Aufenthaltslandes
 7.1   Bezeichnung :
 7.2  Anschrift ( 2 ):
 7.3   Stempel
                                                                  7.4   Datum :
                                                                  7.5   Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 113
                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                       weggelassen werden darf.
                                                             ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Lu
      xemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4 ) Kennziffer des Vordrucks über den Leistungsanspruch des Versicherten , für den der Vordruck ausgestellt wird .
( 5 ) Bezeichnung des Krankenhauses .
( 6 ) Nach Möglichkeit anzugeben .
( 7 ) Zutreffendes ankreuzen .
( 8 ) Nur anzugeben , wenn die Anschrift des Familienangehörigen nicht dieselbe wie die in Feld 2 angegebene ist.
( 9 ) Ist der Verletzte in Belgien versichert, sind Name und Anschrift des Arbeitgebers mit anzugeben :
             Name der Firma :
             Anschrift ( 2 ):
                                                                                (D
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 114                (1 )
        GEWAHRUNG VON KÖRPERERSATZSTÜCKEN , GROSSEREN HILFSMITTELN USW .
                  I/O 1408 / 71 : Art. 19; Art. 22; Art. 24; Art. 25.1 und 3; Art. 31 ; Art. 52.a; Art. 55.1
                           VO 574 / 72; Art. 17.7; Art. 20.6; Art. 21.2; Art. 22.2 und 3; Art. 23;
                         Art. 26.3; Art. 27; Art. 31.2 und 3; Art. 60.6; Art. 62.8; Art. 63.2 und 3
Dieser Vordruck ist bei Erstattung der tatsächlichen Aufwendungen für Sachleistungen zu verwenden. Der Träger
des Wohn - oder Aufenthaltsorts füllt Teil A aus und sendet eine oder zwei Ausfertigungen, je nachdem, ob die Mit
teilung Punkt 7. 1 oder Punkt 7.2 betrifft, an den zuständigen Träger. Falls der zuständige Träger mit der Leistungs
gewährung nicht einverstanden ist, muß er Teil B ausfüllen und eine Ausfertigung des Vordruckes an den Träger des
Wohn - oder Aufenthaltsorts senden.
A — Mitteilung
f~i | An den zuständigen Träger:
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  2 1   (3) (6) O Arbeitnehmer              Q Arbeitsloser              I j Rentenberechtigter
  2.1   Name                           Vornamen                                     Mädchenname              Geburtsdatum
  2.2   Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  2.3   Versicherungsnummer :
^1      Familienangehöriger
  3.1   Name                            Vornamen                                    Mädchenname              Geburtsdatum
  3.2   Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland ( 7 ):
  4      Bezug :
  4.1   ( 3) [H Ihr Vordruck                                             vom                                    ( 4).
  4.2   (3 ) I j Unser Vordruck E 107 vom
                                                                                ©
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 5   Unser ärztlicher Dienst hat für den
     ( 3 ) \_\ in Feld 2             I~j in Feld 3                   Genannten
 5.1 ( 3 ) lj die Notwendigkeit      [H die Dringlichkeit
 5.2 folgender Leistungen anerkannt :
 6   [_j Der Bericht des Vertrauensarztes ist beigefügt ( 5 )
 7   Die in Punkt 5.2 genannten Leistungen
 7.1 ( 3 ) Q wurden wegen Dringlichkeit bereits am                                                         gewährt.
 7.2 ( 3 ) Q] werden gewährt falls uns innerhalb 1 5 Tagen nach dem Absendetag dieser Mitteilung keine begrün
               dete Ablehnung zugeht .
 8   Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes
 8.1 Bezeichnung :
 8.2 Anschrift ( 2 ) :
 8.3 Stempel
                                                                    8.4     Datum :
                                                                    8.5     Unterschrift
B — Etwaiger Einspruch des zuständigen Tragers
 9 I An den Träger des Wohn - oder Aufenthaltsorts :
 9.1 Bezeichnung :
 9.2 Anschrift ( 2 ):
 10  Unter Bezugnahme auf Ziffer 7.2 teilen wir Ihnen mit, daß die in Ziffer 5.2 genannten Leistungen nicht gewährt
     werden .
     Grunde :
                                                                                ©
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11     Zuständiger Träger
11.1   Bezeichnung :
11.2 Anschrift ( 2 ):
1 1 .3 Stempel
                          11.4 Datum :
                          11.5 Unterschrift
                                                  CD
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                                                               HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                      weggelassen werden darf.
                                                           ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4) Kennziffer des Vordrucks über den Leistungsanspruch des Versicherten , auf den der Vordruck ausgestellt ist .
( 5 ) Wird dieser Bericht beigefügt, das Kästchen davor ankreuzen .
( 6 ) Ist der Verletzte in Belgien versichert, sind Name und Anschrift des Arbeitgebers mit anzugeben :
          Name oder Firma :
          Anschrift ( 2 ):
( 7 ) Nur anzugeben , wenn die Anschrift des Familienangehörigen nicht dieselbe wie die in Feld 2 angegebene ist .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 11 5               (1 )
                   ANTRAG AUF GELDLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSUNFÄHIGKEIT
                         I/O 7408 / 77 : Art. 7 9.7 . b; Art. 22.7 . a.ii; Art. 25.7 . b.; Art. 52.b; Art. 55.7 . a.ii
                     VO 574172 : Art. 18.2 und 3; Art. 24; Art. 26.5 und 7; Art. 67.2 und 3; Art. 64
Ist der Vordruck auf einen Arbeitnehmer ausgestellt, so ist er nur in einfacher Ausfertigung auszufüllen und an den
zuständigen Träger der Krankenversicherung oder der Unfallversicherung zu senden. Ist er hingegen auf einen Arbeits
losen ausgestellt, sind weitere zwei Ausfertigungen erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeitslosen
versicherungsträger und die andere an den entsprechenden Träger des Landes zu senden ist, in dem sich der Arbeits
lose zur Arbeitsuche aufhält (siehe auch Anmerkung 8).
  1 I An den zuständigen Träger
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  2 I (3) Q Arbeitnehmer                  [H Arbeitsloser
  2.1    Name                            Vornamen                                             Mädchenname              Geburtsdatum
  2.2   Anschrift ( 2 ) im zuständigen Staat :
  2.3    Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  2.4    Versicherungsnummer :
  2.5    Inhaber der am                                                                                ausgestellten Besch . E 119 (4)
         und der am                                                                                ausgestellten Besch . E 303 (4)
   3     Arbeitgeber ( 5 )
   3.1   Name oder Firma :
   3.2   Anschrift ( 2 ):
   3.3   Tätigkeit des Unternehmens :
                                                                                ©
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AI   I I (6 ) Antrag auf Leistungen
4     Der in Feld 2 Genannte hat am
     Geldleistungen beantragt wegen Arbeitsunfähigkeit infolge
4.1  (3 ) Q Krankheit (7 )            | | Mutterschaft
      (3 ) []] eines^Arbeitsunfalles am
      (3 ) Q Berufskrankheit
5    Die Bescheinigung des behandelnden Arztes
     ( 3 ) n 'st beigefügt                 konnte nicht vorgelegt werden
6     Nach dem beigefügten Gutachten unseres Vertrauensarztes :
6.1  (3) QJ hat die Arbeitsunfähigkeit am                                               begonnen
               und dauert voraussichtlich bis zum
6.2  (3 ) [Π liegt keine Arbeitsunfähigkeit vor (8)
7    ( 3 ) n Der Genannte erfüllt nicht die Voraussetzungen nach unseren Rechtsvorschriften , und zwar :
8    (3)        Die Arbeitsunfähigkeit wurde wahrscheinlich durch einen von einem Dritten verschuldeten Unfall
               verursacht .
8-1  (8) Q Ein Bericht über diesen Unfall mit Angabe der Anschrift des beteiligten Dritten ist beigefügt.
9    (3) Q] Wir sind bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen, und bitten Sie,
               falls Sie damit einverstanden sind, um Mitteilung aller zweckdienlichen Angaben .
10   (3) fj Wir sind nicht bereit, dem Genannten die Geldleistungen für Ihre Rechnung zu zahlen .
B | □ (6) Verlängerung der Arbeitsunfähigkeit
11   Unter Bezug auf :
11.1 ( 3 ) Q unseren Vordruck E 115 vom
11.2 (3) Q Ihren Vordruck E 117 vom
11.3 teilen wir mit, daß der in Feld 2 Genannte nach dem beigefügten Gutachten unseres Vertrauensarztes
     voraussichtlich bis
                                               arbeitsunfähig ist.
                                                                                CD
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12   Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes
12.1 Bezeichnung :
12.2 Anschrift ( 2 ):
12.3 Stempel
                                             12.4 Datum :
                                             12.5 Unterschrift
                                                                     ©
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                                                              HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                    weggelassen werden darf.
                                                          ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4 ) Nur anzugeben , wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt.
( 5 ) Bei einem Arbeitslosen den letzten Arbeitgeber eintragen .
( 6 ) Nur Teil A oder Teil B ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 7 ) Oder wegen eines anderen als eines Arbeitsunfalls .
( 8 ) Durchdruck des an den Versicherten zu richtenden Vordrucks E 118 beifügen .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 116                  (1 )
                        ARZTLICHER BERICHT BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT WEGEN
                KRANKHEIT/ MUTTERSCHAFT, ARBEITSUNFALL, BERUFSKRANKHEIT
        I/O 1408 / 71 . Art. 1 9.1 . b; Art. 22.1 . a.ii; l.b.ii; l.c.ii; Art. 25.1 . b; Art. 52.b; Art. 55.1 . a.ii; l.b.ii; l.c.ii
            VO 574172: Art. 18.2 und 3; Art. 24; Art. 26.5 und 7; Art. 61.2 und 3; Art. 64; Art. 65.2 und 4
Vom Arzt des Trägers auszufüllen, der den Vordruck E 107 oder E 115 ausstellt, und diesem Vordruck bei Krankheit /
Mutterschaft in verschlossenem Umschlag als Anlage beizufügen. Dieser Vordruck ist für die Gewährung von Geld
und Sachleistungen zu verwenden. Im Falle Belgiens ist der Vordruck stets zuerst an den für die Kranken - /
Mutterschaftsversicherung zuständigen belgischen Träger zu senden.
H j An den zuständigen Träger
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  1.3   Bezug : Unser Vordruck E 116 vom
  2     Anlage zu                             (3) [H Vordruck t 107 vom
                                              ( 3 ) fj Vordruck fc 1 1 5 vom
  3     (3) Q Arbeitnehmer               [H Arbeitsloser
  3.1   Name                              Vornamen                                            Mädchenname               Geburtsdatum
  3.2   Versicherungsnummer :
   3.3  Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  4     fj ( 5) Teil A — Erster ärztlicher Bericht
   5    Ich , Dr. med .                                                , habe den Obengenannten
        am                                    untersucht
   5.1   und bin der Auffassung , daß
         (3 ) M Krankheit (6)                         I     Mutterschaft
   5.2   wahrscheinlich
         (3 ) \_\ Arbeitsunfall                             Berufskrankheit               vorliegt,
   5.3   und erkläre folgendes :
                                                                                ©
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6    Auszufüllen , wenn es sich um Krankheit (6), Mutterschaft, Berufskrankheit handelt
6.1  Vorgeschichte und derzeitige Symptome ( 10):
6.2  Klinischer Befund :
6.3  Allgemeinzustand                    Gewicht                  Größe                  ( 10 )
6.4  Sonstige Angaben
6.5  Besondere Untersuchungen ( 1 1 )
6.6  Diagnose :
6.7  Entscheidung :
6.8  (3)       Arbeitsunfähigkeit nicht anerkannt.
6-9  (3 ) dl Arbeitsunfähigkeit anerkannt
     vom                              bis
6.10 (3 ) Qj Der Genannte wird nachuntersucht
               am
7    Auszufüllen , wenn festgestellt ist oder vermutet wird , daß es sich um einen Arbeitsunfall handelt
7.1  Der Unfall hat folgende Verletzungen verursacht ( 7 ):
 7.2  Diese Verletzungen ( 3 ) PI haben zur Folge gehabt P] werden zur Folge haben (8):
 7.3  [_] ( 4) Der Genannte bedarf ärztlicher Behandlung .
 7.4  Die Arbeitsunfähigkeit hat begonnen am
 7.5  Der Unfallverletzte wird behandelt :
      (3)       zu Hause                           Q] in der Sprechstunde
      (3) Q im Krankenhaus                         Q anderenorts
      Anschrift ( 2) (9 ):
                                                                                ©
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8     [] ( 5) Teil B — Arztlicher Abschlußbericht (1 2)
9     Die Behandlung wurde am                                                  abgeschlossen .
10    Die Verletzungen
10.1 ( 3 ) Q sind seit
              -,               ohne Nachwirkungen konsolidiert .
10.2 (3) Q sind seit
                               konsolidiert und haben voraussichtlich zur Folge :
11    Ausfuhrliche Beschreibung des Zustandes des Verletzten nach Heilung oder Beendigung der Behandlung :
12    Teil C
12.1  (4)      Weiterbehandlung ist erforderlich .
12.2 (4) PI Der Verletzte ist wieder arbeitsfähig vom                                                      an .
 13   Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes
13.1  Bezeichnung :
 13.2 Anschrift (2 ):
 13.3  Stempel
                                                                 13.4  Datum :
                                                                 13.5  Unterschrift des Arztes
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                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                      weggelassen werden darf.
                                                            ANMERKUNGEN
  ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Bericht erstellt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Luxem
        burg ; N = Niederlande .
  ( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  ( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  ( 4 ) Ankreuzen , falls dies zutrifft .
  ( 5 ) Entweder Teil A oder Teil B ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  ( 6 ) Auch bei anderen als Arbeitsunfällen .
  ( 7 ) Art und Sitz der Verletzungen angeben : z.B. Fraktur des Arms, Kontusionen am Kopf, an den Fingern , innere Verletzungen , Asphyxie
        usw .
  ( 8 ) Die als sicher anzunehmenden oder voraussichtlichen Folgen der festgestellten Verletzungen angeben : z.B. Tod, dauernde Voll - oder
        Teilarbeitsunfähigkeit, vorübergehende Voll - oder Teilarbeitsunfähigkeit mit Angabe der voraussichtlichen Dauer .
  ( 9 ) Bei stationärer Behandlung auch die Bezeichnung des Krankenhauses angeben .
( 10 ) Auszufüllen, wenn die Angaben für erforderlich gehalten werden .
( 11 ) Art und Datum angeben .
( 12 ) Bei Arbeitsunfall auszufüllen .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                              Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 117                0)
                   GEWÄHRUNG VON GELDLEISTUNGEN BEI ARBEITSUNFÄHIGKEIT
                         I/O 1408(71 : Art. 1 9.1 . b; Art. 22.1 . a.ii; Art. 25.1 . b; Art. 52.b; Art. 55.1 . a.ii
                           VO 574172 : Art. 18.6 und 8; Art. 24; Art. 26.7; Art. 61.6 und 8; Art. 64
Dieser Vordruck ist vom zuständigen Träger auszufullen und dem Trager des Wohn - oder Aufenthaltsortes zu über
senden. Werden die Geldleistungen vom Träger des Wohnorts gezahlt, muß der zuständige Träger gemäß Art. 61.8
 VO 574 j72 auch den Arbeitnehmer davon unterrichten.
j~1 I An den Tiäger des Wohn- oder Aufenthaltsortes
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2 ):
  2     Bezug : Ihr Vordruck E 115 vom
  3     (3 ) Q Der nachgenanr\te Arbeitnehmer                 [Π Der nachgenannte Arbeitslose
  3.1    Name                          Vornamen                                            Mädchenname              Geburtsdatum
  3.2   Anschrift ( 2 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  3.3   Versicherungsnummer :
  4      ( 3 ) M hat vorläufig vorbehaltlich etwaiger Verlängerung Anspruch auf Geldleistungen
                   vom                                    bis
  41     ( 3 ) \_\ hat keinen Anspruch auf Geldleistungen .
                   Grund : s . beiliegenden Vordruck E 118
  4.2    ( 3 ) Q] hat keinen Anspruch mehr auf Geldleistungen ab
                   Grund : s. beiliegenden Vordruck E 118
   5     Diese Leistungen werden gezahlt ( 4):
   5.1   ( 3) Q von uns mittels internationaler Postanweisung an obige Anschrift (s . 3.2)
   5.2    ( 3 ) Q von uns bei Rückkehr des Genannten nach hier.
   5.3   (3) P] von Ihnen für unsere Rechnung .
                                                                                ©
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6 1 ( 4) ( 5 )
6.1 Die Geldleistung ist zu zahlen :
6.2 Für alle Wochentage, außer                    ( 3 ) \^] Montag       [~] Dienstag    Γ1 Mittwoch
                            ( 3 ) Q] Donnerstag         Q] Freitag       Q Samstag       I I Sonntag
6.3 Der Tagessatz dieser Geldleistung beträgt :
                                     netto ( 6 ) wenn der Versicherte nicht stationär behandelt wird , und :
                                     netto ( 6 ) wenn er stationär behandelt wird .
7   Wir bitten um möglichst baldige Mitteilung des Ergebnisses
7.1 ( 3 ) Q] einer                                         Untersuchung ( 7 )
7.2 ( 3 ) Q einer verwaltungsmäßigen Überprüfung
7.3 (3) Q einer erneuten Nachuntersuchung um den
8 j Zuständiger Träger
8.1 Bezeichnung :
8.2 Anschrift ( 2 ):
8.3 Stempel
                                                                   8.4    Datum :
                                                                   8.5   Unterschrift
                                                                                (D
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                                                             HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                    weggelassen werden darf.
                                                         ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Lana .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4 ) Nicht anzugeben , wenn es sich um einen Arbeitslosen handelt, für den ein Vordruck E 119 ausgestellt wurde .
( 5 ) Nur in dem unter 5.3 genannten Fall auszufüllen .
( 6 ) Betrag in der Währung des zuständigen Staates .
( 7 ) Art der gewünschten ärztlichen Untersuchung angeben ( Röntgenaufnahme, Analyse usw .).
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                                             Bitte .. Hinweise" auf Blatt 3 beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 118                 (1 )
                        MITTEILUNG UBER NICHTANERKENNUNG / BEENDIGUNG DER
                                                   ARBEITSUNFÄHIGKEIT
               I/O 1408 / 71 : Art. 19. 1.b; Art. 22. 1 . a.ii; b.ii; c.ii; Art. 25. 1 . b; Art. 52. b; Art. 55. 1 . a.ii; b.ii; c.ii
                       VO 574172 : Art. 18.4 und 6; Art. 24; Art. 26.5 und 7; Art. 61.4 und 6; Art. 64
Für Arbeitnehmer füllt der Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes (oder der zustandige Träger) den Vordruck in
zweifacher Ausfertigung aus, von denen er eine an den Arbeitnehmer und die andere an den Träger der Kranken - /
Mutterschaftsversicherung oder der Versicherung gegen Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten des zuständigen Staates
(des Wohn - oder Aufenthaltsortes) sendet. Bei Arbeitslosen sind außer den beiden genannten Ausfertigungen, von
denen eine für den Arbeitslosen bestimmt ist, zwei weitere erforderlich, von denen eine an den zuständigen Arbeits
losenversicherungsträger und die andere an den entsprechenden Träger des Landes zu senden ist, in dem sich der
Arbeitslose zur Arbeitssuche aufhält.
  1     ( 2 ) Lj An den Arbeitnehmer                            M An den Arbeitslosen
  1.1   Name                             Vornamen                                             Mädchenname                  Geburtsdatum
  1.2   Versicherungsnummer :
  1.3   Anschrift (3 ) im Wohn - oder Aufenthaltsland :
  2     ( 2) Q An den zuständigen Träger                        I I An den Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes
  2.1   Bezeichnung :
  2.2   Anschrift ( 3 ):
  3     ( 2 ) \_J Nach dem uns bekanntgewordenen Sachverhalt
         ( 2) Q] Nach der von unserem Arzt am
           vorgenommenen Nachuntersuchung
  3.1             ( 2 ) Q sind Sie nur bedingt arbeitsunfähig .
  3.2             (2)      sind Sie arbeitsfähig .
  3.3             ( 2) Q war Ihre Arbeitsunfähigkeit am                                                                           beendet;
        derletzteTag,fürden Ihnen Geldleistungen gezahlt werden , ist der
                                                                                ©
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4   ( 2) P] Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes     \~\ Zuständiger Träger
4.1 Bezeichnung :
4.2 Anschrift ( 3 ):
4.3 Stempel
                                                    4.4  Datum :
                                                    4.5  Unterschrift
                                                                                ©
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                                                            HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf .
Hinweise für den Arbeitnehmer/Arbeitslosen
Gegen die Entscheidung, die Ihnen mit der vorliegenden Mitteilung zur Kenntnis gebracht wird, können Sie gegebenenfalls innerhalb der
Fristen und entsprechend den Erläuterungen in beiliegendem Merkblatt Einspruch erheben.
                                                         ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
                                                                                ©
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                               RECHTSBEHELFE UND FRISTEN FÜR RECHTSBEHELFE
                                                  VO 574/ 72 : Art . 18.4
1 . BELGIEN
Sollten Sie mit vorliegender Entscheidung nicht einverstanden sein , können Sie innerhalb des Monats, in dem diese
Ihnen zugestellt wurde, bei der Urkundsstelle des zuständigen Arbeitsgerichts eine schriftliche Beschwerde mit
Datum und Unterschrift abgeben oder als Einschreiben an diese Stelle richten .
Zuständiges Arbeitsgericht ist,
a ) wenn Sie in Belgien wohnen , das Arbeitsgericht des für Ihren Wohnsitz zuständigen Gerichtsbezirks ;
b ) wenn Sie nicht oder nicht mehr in Belgien wohnen , das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Wohnsitz oder Wohn
      ort in Belgien zuständigen Gerichtsbezirks;
c ) wenn Sie nicht in Belgien gewohnt haben , das Arbeitsgericht des für Ihren letzten Beschäftigungsort in Belgien
      zuständigen Gerichtsbezirks .
 2 . FRANKREICH
 Falls Sie die vorliegende Entscheidung anfechten wollen , müssen Sie innerhalb von zwei Monaten nach Erhalt
dieser Mitteilung eine Beschwerde beim leitenden Arzt der nachgenannten „ Caisse primaire d'assurance-maladie"
 ( Krankenkasse) einreichen .
      Bezeichnung :
      Anschrift ( 3 ) :
 3 . ITALIEN
 Beschwerde gegen INAM-Entscheidungen ( Krankenversicherung)
 Gegen ablehnende Bescheide der zuständigen INAM-Stellen ( Leitender Bezirksarzt ) in ärztlichen Fragen ( Bestehen
 des Krankheitszustandes, Arbeitsunfähigkeit, objektive Notwendigkeit der Leistung usw .) können Sie binnen 14
 Tagen nach dem ablehnenden Bescheid entsprechende Beschwerde über die INAM-Bezirksstelle beim „ Collegio
  Medico Provinciale" einreichen .
  In Ihrer Beschwerde müssen Sie ggf . den Arzt, der Ihr persönliches Vertrauen genießt, benennen , der in diesem Fall
  Mitglied des sogenannten „ Collegio Medico " der zuständigen INAM-Provinzialverwaltung sein wird .
  Die Kosten für das Honorar des von Ihnen namhaft] gemachten Arztes sowie [etwaige Fahrtkosten gehen in jedem
  Falle zu Ihren Lasten .
   Bestätigt das „ Collegio Medico Provinciale" den amtsärztlichen Entscheid des leitenden Bezirksarztes, so können Sie
  innerhalb eines Jahres nach Erhalt des ablehnenden Bescheides des „ Collegio Medico Provinciale" Widerspruch
  beim „ Comitato Esecutivo" der INAM erheben ( Art . 6 des Gesetzes Nr. 138 vom 11.1 . 1943 ).
   Diese letztere Stelle ist auch für etwaige Beschwerden bei Leistungsverweigerung wegen Nichteinhaltens der im
  Wohnland bestehenden gesetzlichen Formvorschriften zuständig .
                                                                                ©
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Beschwerde gegen IN PS - Entscheidungen (Tuberkulose)
Gegen die Ablehnungsbescheide der INPS in Fragen der Leistungen bei Tuberkulose können Sie binnen 90 Tagen
nach Zustellung des ablehnenden Bescheides beim „ Comitato Provinciale", der Provinzialverwaltungsstelle, die den
Bescheid erteilt hat, Beschwerde in erster Instanz erheben .
Hat das „ Comitato Provinciale" nach Ablauf der 90-Tagefrist nach Vorliegen Ihrer Beschwerde keine Stellung dazu
genommen , so gilt dies als Ablehnung Ihrer Beschwerde . Sie können alsdann Beschwerde in zweiter Instanz beim
„ Comitato speciale per l'assicurazione contro la tubercolosi ", und zwar innerhalb von 90 Tagen nach Ablauf der
ersten 90-Tagefrist, erheben .
Ergeht binnen 90 Tagen nach Einreichung Ihrer Beschwerde in zweiter Instanz kein Bescheid , so können Sie innerhalb
von 5 Jahren dagegen beim ordentlichen Gericht Klage erheben .
Beschwerde gegen IIMAIL- Entscheidungen (Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten )
Gegen INAIL - Entscheide können Sie der I N AI L selbst binnen 60 Tagen nach Erhalt des Ihnen zugestellten Bescheides
mittels Einschreiben mit Rückschein oderZustellungsurkunde die Gründe mitteilen , derentwegen Sie den erhaltenen
Bescheid für unzutreffend halten , wobei Sie im Falle dauernder Arbeitsunfähigkeit die Entschädigungsmaßnahme
näher angeben müssen , die Sie für richtig halten , und in jedem Falle ein ärztliches Zeugnis beifügen , aus dem die
Ihre Forderung berechtigenden Gründe ersichtlich sind .
Erhalten Sie auf Grund Ihrer Beschwerde innerhalb von 60 Tagen nach deren Eingang keine Antwort oder ist die
Antwort für Sie unbefriedigend , so können Sie vordem ordentlichen Gericht gegen die INAIL Klage erheben (Art . 104
der mit Präsidentialerlaß Nr. 1124 vom 30 . 6 . 1965 genehmigten Versicherungsordnung ).
Ihren Einspruch können Sie der INAIL unmittelbar oder über den für Ihren Wohn - oder Aufenthaltsort zuständigen
Träger einreichen .
4 . DIE NIEDERLANDE
Falls Sie mit dem beigefügten Bescheid nicht einverstanden sind , können Sie dagegen — innerhalb einer annehmbaren
Frist — Beschwerde beim zuständigen niederländischen Träger einlegen .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                      Bitte .. Hinweise ' auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 119                (1 )
            BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DER ARBEITSLOSEN UND IHRER
                       FAMILIENANGEHÖRIGEN AUF LEISTUNGEN DER KRANKEN -/
                                       MUTTERSCHAFTSVERSICHERUNG
                                             VO 1408171 : Art. 25.1 und 3
                                                 VO 574 / 72 : Art. 26.1
Der zuständige Träger muß den Vordruck dem Arbeitslosen aushändigen oder ihn an den Träger des Wohn - oder
Aufenthaltsortes senden, falls dieser ihn angefordert hat.
 1 !   An den Träger des Wohn oder Aufenthaltsortes ( 2 )
 1.1    Bezeichnung :
 1.2   Anschrift ( 3 ):
 1.3    Bezug : Ihr Vordruck            (4) □ E 1 07 vom                            Q] E 1 1 5 vom
 2 I    Arbeitsloser
 2.1    Name                         Vornamen                                     Mädchenname               Geburtsdatum
  2.2   Versicherungsnummer :
  2.3   Anschrift ( 3 ) in dem Land , in das er sich zur Arbeitsuche begeben hat :
                                 •
  3     Letzter Arbeitgeber
  3.1   Name oder Firma :
  3.2   Anschrift ( 3 ):
  4     Der Obengenannte hat unter der Voraussetzung, daß der Arbeitslosenversicherungsträger des Landes, in
        das er sich zur Arbeitsuche begeben hat, dem Träger der Kranken - / Mutterschaftsversicherung desselben
        Landes die Bescheinigung nach Artikel 26.2 erster Unterabsatz VO 574/72 auf Vordruck E 303 übermittelt
        hat, bei Krankheit / Mutterschaft Anspruch auf Sach - und Geldleistungen für sich und auf Sachleistungen
        für seine Familienangehörigen .
  5     Sachleistungen können gewährt weiden :
  5.1   ( 4) Q für den Zeitraum, für den Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit besteht.
  5.2   (4) Q für die bis zum                                                                          einschließlich
                 aufgetretenen Krankheitsfälle und für                                  Tage                  Wochen .
                                                                                ©
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6    Bei Arbeitsunfähigkeit können Geldleistungen gezahlt werden :
6-1  ( 4) Q für den Zeitraum, für den Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit besteht.
6.2  (4) Q] für die bis zum                                                                einschließlich
              aufgetretenen Krankheitsfälle und für                          Tage                Wochen .
7    Die genannten Geldleistungen werden gezahlt :
71   (4) EU von uns an obige Anschrift mittels internationaler Postanweisung .
7.2  (4) [H von Ihnen für unsere Rechnung .
8 | (5)
8.1  Die Geldleistung ist zu zahlen :
8.2  (4) r~l für die gleichen Wochentage, die in der Arbeitslosenversicherung vorgesehen sind .
8.3  (4) [J für alle Wochentage außer :                       (4) P] Montag             Q Dienstag
              (4)      Mittwoch         Q Donnerstag P] Freitag              P] Samstag         Q Sonntag
9 | (5)
9.1  Der Netto-Tagessatz dieser Geldleistung ist gleich :
9.2  (4) Q dem in der Arbeitslosenversicherung vorgesehenen Betrag .
9.3  (4) Q                                       (6), wenn der Versicherte nicht stationär behandelt wird,
             und                                 ( 6 ), wenn er stationär behandelt wird .
10   Zuständiger Träger ( 7 )
10.1 Bezeichnung :
10.2 Anschrift ( 3 ):
10.3 Stempel
                                                                    10.4  Datum :
                                                                    10.5  Unterschrift
                                                                                <D
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                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                      weggelassen werden darf.
Hinweise für den Arbeitslosen
a) Um Sachleistungen im Krankheitsfalle für sich und Ihre Familienangehörigen zu erhalten, müssen Sie sich an folgenden Versicherungs
      träger wenden :
      in Belgien, an die „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
      in Deutschland, an die für Ihren Wohn - oder Aufenthaltsort zuständige „ Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK);
      in Frankreich, an die „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse) ;
      m Italien, an die zustandige Provinzlaiverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per I assicurazione contro le malattie ' (INAM —
      Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
      in Luxemburg, an die „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      in den Niederlanden, an eine für den Wohnort zuständige Krankenkasse.
      Außer diesem Vordruck müssen Sie im Besitz der Drittschrift des vom Arbeitslosenversicherungsträger des Landes, in dem Sie Arbeit
      suchen, in Ziffer 7 ausgefüllten Vordrucks E 303 sein.
b) Um bei Arbeitsunfähigkeit oder Krankenhausbehandlung Geldleistungen zu erhalten, müssen Sie (außer in den Niederlanden) dem
      unter a) genannten Träger zusammen mit den in diesem Punkt erwähnten Vordrucken auch die von Ihrem behandelnden Arzt ausgestellte
      Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorlegen.
                                                            ANMERKUNGEN
(1 )    Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
        L = Luxemburg ; N = Niederlande .
 (2)    Nur auszufüllen , wenn die Bescheinigung auf Antrag des Trägers des Wohn - oder Aufenthaltsortes ausgestellt wird .
 (3)    Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (4)    Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (5)    Nur auszufüllen , wenn die Geldleistungen vom Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes gezahlt werden sollen .
 (6)    Betrag in der Währung des zuständigen Staates .
 (7 )   Wird der Vordruck von einem niederländischen Träger ausgestellt, so gehen die Sachleistungen zu Lasten des „ Ziekenfondsraad "
        ( Krankenkassenrat) in Amstelveen , Geldleistungen zu Lasten des den Vordruck ausstellenden Trägers .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                      Bitte „ Hinweise " auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 120               (1 )
           BESCHEINIGUNG UBER DEN ANSPRUCH DES RENTENANTRAGSTELLERS UND
                          SEINER FAMILIENANGEHÖRIGEN AUF SACHLEISTUNGEN
                                                I/O 1408 / 71 : Art. 26.1
                                                  VO 574172 : Art. 28
Der zustandige Träger füllt Teil A des Vordrucks aus, der dem Antragsteller in zwei Ausfertigungen auszuhändigen ist,
der sie dem Wohnortträger vorlegen muß. Nach Erhalt dieser Ausfertigungen füllt der letztgenannte Träger Teil B aus
und sendet eine Ausfertigung an den in Feld 6 genannten Träger. Beide Ausfertigungen sind ggf. zuerst dem Träger
einzusenden, der Feld 5 und Feld 6 auszufüllen hat.
A — Anspruchsbestätigung
  1     An den Träger des Wohnorts ( 2 )
  1.1    Bezeichnung :
  1.2    Anschrift ( 3 ):
  1.3    Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
  2      Rentenantragsteller
  z.1    Name                       Vornamen                                      Mädchenname               Geburtsdatum
  2.2   Anschrift ( 3 ) im Wohnland :
  2.3    Versicherungsnummer :
  3 | Vom Träger auszusfüllen, bei dem der Rentenantrag gestellt wurde
  3.1    Der Obengenannte hat am
         Antrag auf folgende Rente gestellt :
         (4) [J Alter                     Q] Invalidität                            Q Hinterbliebene
         ( 4) Q Arbeitsunfall             Q Berufskrankheit
  3.2    ( 7 ) ri Die Prüfung dieses Antrags ergibt, daß der Genannte eine Rente zu unseren Lasten erhalten kann
                                                                                ©
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4     Träger, der Feld 3 ausgefüllt hat
4.1   Bezeichnung :
4.2   Anschrift ( 3) :
4.3   Stempel
                                                                  4.4   Datum :
                                                                  4.5   Unterschrift
      Auszufüllen von dem Träger, bei dem der Rentenantrag gestellt wurde, oder von dem Träger der Kranken - /
 5
      Mutterschaftsversicherung des Staates, in dem der Antrag gestellt wurde
 5.1   Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen haben Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit /
       Mutterschaft ( 5 )
 5.2  vom                                          an bis zum Widerruf dieser Bescheinigung
 6    Träger, der Feld 5 ausgefüllt hat
 6.1   Bezeichnung :
 6.2   Anschrift ( 3):
 6.3   Stempel
                                                                   6.4   Datum :
                                                                   6.5   Unterschrift
B — Eintragungs / IMichteintragungsmitteilung
  7    An den zuständigen Träger
  7.1  Bezeichnung :
  7.2  Anschrift (3 ) :
                                                                                ©
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8      (6) □
8.1    Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen wurden nicht eingetragen . Grund :
9| (6)'Q
9.1    Der in Feld 2 Genannte wurde zusammen mit folgenden Familienangehörigen am
                                eingetragen .
1 0 1 Eingetragene Familienangehörige
       Name                    Vornamen                              Mädchenname           Geburtsdatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
 10.8
11     Träger des Wohnortes
11.1   Bezeichnung :
11.2 Anschrift ( 3 ):
1 1 .3 Stempel
                                                               11.4 Datum :
                                                               11.5 Unterschrift
                                                                                ©
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                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
Hinweise für den versicherten
a) Auf Grund dieser Bescheinigung haben Sie und Ihre Familienangehörigen in Ihrem Wohnland Anspruch auf Sachleistungen bei Krank
      heit und Mutterschaft.
b) Die in Ihrem Besitz befindlichen beiden Ausfertigungen des Vordrucks sind so bald wie möglich einem der nachstehend genannten
       Versicherungsträger vorzulegen :
      in Belgien, der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
      in Deutschland, die für Ihren Wohnort zuständige „Allgemeine Ortskrankenkasse " (AOK);
      in Frankreich, der „ Caisse primaire d'assurance-ma/adie " (Krankenkasse);
      in Italien, die zuständige Provinzialverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " (INAM — Staat
      liche Kranken Versicherungsanstalt) ;
      m Luxemburg : der „ Caisse nationale d assurance-maladie des ouvriers       (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      in den Niederlanden, eine für den Wohnort zuständige Krankenkasse.
c) Den Versicherungsträger, dem Sie die Bescheinigung vorgelegt haben, müssen Sie von jeglicher Änderung unterrichten, durch die
      sich Ihr Sachleistungsanspruch ändern könnte, insbesondere von der Gewährung der beantragten Rente sowie von jeder Änderung
       Ihres Wohn - oder Aufenthaltsortes.
                                                            ANMERKUNGEN
 (1 )    Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
         L = Luxemburg ; N = Niederlande .
 (2)     Nur auszufüllen , wenn die Bescheinigung auf Antrag des Trägers des Wohnlandes ausgestellt wird .
 (3)     Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (4)     Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (5)     Wurde die Bescheinigung von einem italienischen Versicherungsträger ausgestellt, muß bei tuberkulöser Erkrankung der Leistungs
         anspruch von dem „ Istituto nazionale della previdenza sociale" ( INPS — Staatliche Anstalt für soziale Vorsorge) bestätigt werden .
 (6)     Entweder Feld 8 oder Feld 9 ausfüllen und im Kästchen davor ankreuzen .
 (7)     Zutreffendenfalls im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                            Bitte .. Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 1 21                (1 )
                BESCHEINIGUNG UBER DIE EINTRAGUNG DER RENTENBERECHTIGTEN
                                 UND DIE FÜHRUNG DER VERZEICHNISSE
                                               I/O 1408 / 71 : Art. 28.1
                                        VO 574172 : Art. 29. 1 bis 3; Art. 95.4
Der Träger, der nach Art. 29.2 VO 574 72 die Bescheinigung ausstellen muß, füllt Teil A aus und händigt zwei Aus
fertigungen des Vordrucks dem Rentenberechtigten aus oder übersendet sie dem Wohnortträger, falls dieser die
Bescheinigung angefordert hat. Diese beiden Ausfertigungen sind ggf. zunächst dem Träger zuzusenden, der Feld 5
und Feld 6 ausfüllen muß. Nach Erhalt dieser beiden Ausfertigungen füllt der Träger des Wohnorts Teil B aus und reicht
eine Ausfertigung dem in Feld 6 genannten Träger zurück.
A — Anspruchsbestätigung
  1     An den Träger des Wohnorts ( 2 )
  1.1   Bezeichnung :
  1 .2  Anschrift ( 2)
  1.3    Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
  2     Rentenberechtigter
        Name                     Vornamen                                       Mädchenname               Geburtsdatum
        Anschrift im Wohnland ( 3 ):
  2.3   Datum der etwaigen Wohnsitzverlegung :
  2.5   Versicherungsnummer :
  3     Vom rentenpflichtigen Träger auszufülen
  3.1    Der Obengenannte bezieht eine Rente
        (4) Q wegen Alters               Q wegen Invalidität                       Π als Hinterbliebener
        (4) Q wegen Arbeitsunfalls       Q] wegen Berufskrankheit
  3.    seit
  3.    Rentennummer :
 ---pagebreak---                                                                                E 121
 4    Träger, der Feld 3 ausgefüllt hat
 4.1  Bezeichnung :
 4.2  Anschrift ( 3 ):
 4.3  Stempel
                                                                  4.4     Datum :
                                                                  4.5     Unterschrift
      Auszufüllen vom rentenpflichtigen Träger oder vom Träger der Kranken - / Mutterschaftsversicherung des
 5    rentenpflichtigen Staates
 5.1  Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen haben Anspruch auf Sachleistungen der Kranken -/
      Mutterschaftsversicherung vom                                            an .
  5.2  Die in dem Staat, in dem diese Personen wohnen , also in dem anderen als dem zuständigen Staat zu ge
      währenden Leistungen gehen zu unseren Lasten
 5.3  vom                                          an bis zum Widerruf dieser Bescheinigung .
 5-4  ( 5 ) j~j Durch diese Bescheinigung wird der Vordruck E 120 vom
                                        ungultig .
 6    Träger, der Feld 5 ausgefüllt hat
 6.1  Bezeichnung :
 6.2  Anschrift ( 3 ):
 6.3  Stempel
                                                                  6.4     Datum :
                                                                  6.5     Unterschrift
B — Eintragungs- / Nichteintragungsmitteilung
 7    An den in Feld 6 genannten Träger
 7.1  Bezeichnung :
 7.2  Anschrift ( 3 ):
 ---pagebreak---                                                                                E 121
8    (6) □
8.1  Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen wurden bei uns nicht eingetragen ,
8.2  (4) Q weil der in Feld 2 Genannte nach den Rechtsvorschriften unseres Staates selbst sachleistungs
              berechtigt ist .
8.3  (4) [~j Sonstige Gründe :
9    <6) □
9.1  Der in Feld 2 Genannte und seine Familienangehörigen wurden als sachleistungsberechtigt eingetragen .
9.2  Eingetragene Familienangehörige ( 7 )
9.3  Name                      Vornamen                                Mädchenname         Geburtsdatum
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12 Diese Leistungen gehen zu Ihren Lasten ; die Berechnung des Pauschbetrages nach Art. 95 VO 574/72
     beginnt mit dem
10   Träger des Wohnorts
10.1 Bezeichnung :
10.2 Anschrift ( 3 ):
10.3 Stempel
                                                              10.4    Datum :
                                                               10.5   Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 121
                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
Hinweise für den Rentenberechtigten
a) Die beiden Ausfertigungen dieser Bescheinigungen müssen Sie so bald wie möglich dem Versicherungsträger vorlegen :
     in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
     in Deutschland, bei der für Ihren Wohnort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
     in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
     in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des „ Istituto nazionale per I assicurazione contro le malattie  (INAM —
      Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
     in Luxemburg, bei der „ Catsse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
     in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse.
b) Sie müssen den Versicherungsträger, dem Sie die Bescheinigung vorgelegt haben, von jeglicher Änderung Ihrer Verhältnisse oder der
     Ihrer Familienangehörigen unterrichten, durch die sich der Anspruch auf Sachleistungen ändern könnte, insbesondere vom Ruhen oder
      Wegfall der Rente und von jeder Wohnsitzverlegung Ihrerseits oder seitens Ihrer Familienangehörigen.
                                                           ANMERKUNGEN
(1 )   Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil Ades Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
       L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)    Nur auszufüllen , falls der Vordruck auf Antrag des Trägers des Wohnorts ausgestellt wird .
(3)    Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4)   Zutreffendes ankreuzen .
 (5)   Ankreuzen , wenn dies zutrifft .
 (6)   Von den Feldern 8 und 9 das Zutreffende ausfüllen und das entsprechende Kästchen ankreuzen .
 (7)   Nur von niederländischen Trägern auszufüllen .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                            Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 122                (1 )
                  BESCHEINIGUNG FÜR DIE GEWAHRUNG VON SACHLEISTUNGEN AN
                               FAMILIENANGEHÖRIGE VON RENTENBERECHTIGTEN
Familienangehörige, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem Wohnland des Rentenberechtigten
                                                               leben
                                                       I/O 1408 / 71 : Art. 29.1
                                                       I/O  574172 : Art. 30.1
Der Träger der Krankenversicherung des Wohnorts des Rentenberechtigten füllt Teil A des Vordrucks aus und handigt
dem Rentenberechtigten zweiAusfertigungen aus oder sendet sie an den Traget des Wohnorts der Familienangehörigen,
wenn dieser Träger den Vordruck angefordert hat. Dieser letztere Träger füllt nach Erhalt der beiden Ausfertigungen
Teil B aus und sendet eine Ausfertigung davon an den Krankenversicherungsträger des Wohnorts des Rentenberech
tigten. Wohnen die Familienangehörigen in verschiedenen Ländern, so ist für jedes dieser Länder eine Bescheinigung
auszustellen.
A — Anspruchsbestätigung
   1     ( 2 ) An den Träger des Wohnortes der Familienangehörigen
  1.1    Bezeichnung :
  1.2    Anschrift ( 3 ):
   1.3   Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
  2      Rentenberechtigter
  2.1    Name                                 Vornamen                                   Mädchenname              Geburtsdatum
  2.2    Anschrift ( ° ):
  2.3    Versicherungsnummer :
  3      Der Obengenannte hat für sich und seine Familienangehörigen Anspruch auf Sachleistungen der Kranken -/
         M u ttersc h aftsversi c h eru n g .
  4      Für die Gewährung dieser Leistungen an die Familienangehörigen ist diese Bescheinigung
         ( 4) Q ab                                                     bis auf Widerruf gültig .
         ( 4)      12 Monate vom Tage der Ausstellung an ( 5 ) gültig .
   5 I Zuständiger Träger
   5.1   Bezeichnung :
   5.2   Anschrift ( 3 ):
   5.3   Stempel
                                                                                5.4     Datum :
                                                                                5.5     Unterschrift
                                                                                ©
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B — Eintragungsmitteilung
 6     An den zustandigen Träger
 6.1   Bezeichnung :
 6.2   Anschrift ( 3 ):
 7     ( 6) [J Die Familienangehörigen des in Feld 2 genannten Rentenberechtigten wurden bei uns nicht einge
                 tragen . Grund :
 8     ( 6) \ ~j Die nachgenannten Familienangehörigen des in Feld 2 bezeichneten Rentenberechtigten sind bei
                 uns eingetragen .
 9     Eingetragene Familienangehörige
       Name                        Vornamen                           Madchenname         Geburtsdatum
 9.1
 9.2
 9.3
 9.4
 9.5
 9.6
 9.7
 9.8
  10   Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
 10.1   Bezeichnung :
 1 0.2 Anschrift ( 3 ) :
 10.3  Stempel
                                                                10.4  Datum :
                                                                 10.5 Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 122
                                                               HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                      weggelassen werden darf.
Hinweise für den Rentenberechtigten
a) Auf Grund dieser Bescheinigung haben Ihre Familienangehörigen in dem Staat, in dem sie wohnen, Anspruch auf Sachleistungen bei
      Krankheit und Mutterschaft entsprechend den Rechtsvorschriften dieses Staates, sofern sie nicht bereits auf Grund der genannten
      Rechtsvorschriften Anspruch auf diese Leistungen haben.
b) Sie müssen die beiden Ausfertigungen des Vordrucks sofort nach Erhalt Ihren Familienangehörigen übersenden, die ihn unverzüglich
      einem der nachstehend genannten Versicherungsträger ihres Wohnorts vorlegen müssen :
      in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
      in Deutschland, bei der für Ihren Wohnort zuständigen „ Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
      in Frankreich, bei der „ Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
      in Italien, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des ., Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie  (INAM —
      Staatliche Krankenversicherungsanstalt) ;
      in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) ;
      in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse.
       Der Vordruck ist ab dem in Ziffer 4 des Vordrucks angegebenen Zeitpunkt und für die dort angegebene Dauer gültig.
d) Ihre Familienangehörigen müssen den Versicherungsträger, dem die Bescheinigung vorgelegt wurde, von jeglicher Änderung ihrer
       Verhältnisse, insbesondere von jeder Wohnsitzverlegung, unterrichten, durch die sich ihr Anspruch auf Sachleistungen ändern könnte.
                                                            ANMERKUNGEN
 (n)    Kennbuchstabe des Landes 4es Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Fran kreich ; I = Italien
        L = Luxemburg ; N = Niederlande .
 (2)    Nur auszufüllen, wenn der Träger des Wohnorts der Familienangehörigen den Vordruck angefordert hat.
 (3)    Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ( 4)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (5)    Wenn die Bescheinigung von einem französischen Träger ausgestellt wird .
 (6)    Entweder Punkt 7 oder 8 ausfüllen und Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                         Bitte » Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                                  i          j  i
                                                                                E 123                (1 )
                  BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH AUF SACHLEISTUNGEN DER
                 VERSICHERUNG GEGEN ARBEITSUNFÄLLE UND BERUFSKRANKHEITEN
                                       VO 1408 / 71 : Art. 52.a; Art. 55.1 . a.i; b.i; c.i
                                 I/O 574 / 72 : Art. 60.1 ; Art. 62.4 und 7; Art. 63.1 und 3
Wurde der Vordruck vom Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes des Versicherten mittels Vordruck E 107 angefor
dert, ist er direkt an diesen Träger zu senden; anderenfalls ist er dem Arbeitnehmer auszuhändigen.
 1       An den Träger des Wohn - oder Aufenthaltsorts ( 2 )
 1.1      Bezeichnung :
 1.2     Anschrift ( 3 ):
  1.3     Bezug : Ihr Vordruck E 107 vom
  2      Arbeitnehmer
 2.1      Name                        Vornamen                                        Mädchenname              Geburtsdatum
  2.2     Anschrift im zuständigen Staat ( 3 ):
  2.3     Anschrift in dem Land , in das er sich begibt ( 3 ):
  2.4     Versicherungsnummer :
  3       Auf Grund
  3-1     (4)      Ihres Vordrucks E 107 vom
  3.2     (4)      des am
                   eingetretenen Arbeitsunfalls mit nachstehend bezeichneten Folgen :
  3.3     (4)      der am
                   festgestellten Berufskrankheit mit nachstehend bezeichneten Folgen :
  3.4     (4) \_\ der dem Arbeitnehmer von uns erteilten Genehmigung zum Weiterbezug der Sachleistungen
                   in                                              ( Land ), wohin er sich begibt,
          (4) P] wohin er umzieht,                                       Q wo er sich behandeln läßt,
                                                                                ©
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4   können dem genannten Arbeitnehmer Sachleistungen gewährt werden wegen
    (4) Q] Arbeitsunfall                          Berufskrankheit
4.1 (4) r] für die in den Rechtsvorschrifter des Wohnlandes vorgesehene Dauer
4.2 ( 4) f_| bis zum
4.3 (4)      für höchstens drei Monate
4-4 (4) Q zeitlich unbegrenzt.
5 | Der Bericht unseres Vertrauensarztes
5.1 (4) r~] ist in verschlossenem Umschlag beigefügt.
5.2  (4) [_J wurde am                                      an ( 5 )
                                                                                übersandt .
5.3  (4) M kann bei uns angefordert werden .
6   Zuständiger Trager
6.1  Bezeichnung :
6.2 Anschrift ( 3 ):
6.3  Stempel
                                                               6.4  Datum :
                                                               6.5  Unterschrift
                                                                                ©
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                                                              HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                   weggelassen werden darf.
Hinweise für den Versicherten
Sie müssen diese Bescheinigung unverzüglich dem Versicherungsträger des Landes, in dem Sie sich aufhalten, vorlegen, und zwar:
in Belgien, bei der „ Mutualite " (Krankenkasse) Ihrer Wahl;
in Deutschland, bei der für den Wohn - oder Aufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
in Frankreich, bei der „ Caisse . primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse);
in Italien, bei der zuständigen INAIL-Provinzialverwaltungsstelle;
in Luxemburg, bei der „Association d assurance contre les accidents " (Unfallversicherungsanstalt);
in den Niederlanden, bei einer für den Wohnort zuständigen Krankenkasse oder bei vorübergehendem Aufenthalt bei der „Algemeen
 Nederlands Onderling Ziekenfonds " (ANOZ) in Utrecht, Kromme Nieuwe Gracht 56, die Sie nicht vorher zu benachrichtigen brauchen,
 wenn Sie ärztliche, zahnärztliche und pharmazeutische Leistungen in Anspruch nehmen müssen.
                                                          ANMERKUNGEN
 (1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird ; B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande.
 (2)  Nur auszufüllen , wenn der Vordruck vom Träger des Wohn - oder Aufenthaltsortes des Versicherten angefordert wurde ; in diesem
      Falle ist der Vordruck an diesen Träger zu senden .
 (3)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (4)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 (5)  Bezeichnung und Anschrift des Trägers, an den der ärztliche Bericht gesandt wurde .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                      Bitte „ Hinweise' auf dem letzten Blatt beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 124                0)
                                           ANTRAG AUF STERBEGELD
                                                I/O 1408 / 71 : Art. 65
                                                  VO 574 / 72: Art. 78
 1 j Ich,
 1.1    Name                      Vornamen                                       Madchenname              Geburtsdatum
 1.2    Versicherungsnummer (2):
 1.3    Träger, bei dem ich versichert bin (2) ( 3 ):
 1.4    Verwandtschaftsverhältnis mit dem Verstorbenen :
 1.5    Anschrift (4):
 2      beantrage Sterbegeld aus Anlaß des Todes des :
      I (5 ) □ Arbeitnehmers                                Q Rentenempfängers
 3
        (5)      Familienangehörigen                             Rentenantragstellers
 3.1    Name                      Vornamen                                       Mädchenname              Geburtsdatum
 3.2    Versicherungsnummer ( 2):
  3.3   Todestag :
  3.4   Todesursache :
        (5) Q Krankheit                               Q Unfall                    Q Arbeitsunfall
        (5) Q Berufskrankheit                                                     Q Sonstige Ursache
  3.5   Träger, bei dem der Verstorbene versichert war ( 2) (3 ):
 4      Ich                            ( 5) [_] wurde             wurde nicht            von dem Verstorbenen unterhalten .
  5     Der Verstorbene (5) |~] wurde                 Q] wurde nicht            von mir unterhalten.
  6     Die Bestattungskosten betragen (6)                                         ; sie wurden verauslagt
        von
  7     Folgende Unterlagen sind beigefügt :
                                                                           8.       Datum :
                                                                           8.1     Unterschrift des Antragstellers
                                                                                ©
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                                                                    HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 2 Seiten , von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                        weggelassen werden darf.
Hinweise für den Antragsteller
a) Um Sterbegeld zu erhalten, müssen Sie diesen Vordruck einreichen :
      — entweder beim zuständigen Versicherungsträger,
       — oder bei dem Träger des Ortes, an dem Sie sich befinden, und zwar :
            in Belgien, bei der „ Mutualite " Ihrer Wahl;
            in Deutschland, bei der für Ihren Wohnort zuständigen „ Allgemeinen Ortskrankenkasse " (AOK);
            in Frankreich, bei der ,, Caisse primaire d'assurance-maladie " (Krankenkasse) ;
            in Italien, je nach Sachlage, bei der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle der INAM, der INPS oder der INAIL ;
            in Luxemburg, bei der „ Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " (Staatliche Arbeiterkrankenkasse) .
b) Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen :
       in Belgien : Ein Auszug aus der Sterbeurkunde, der von der Gemeindeverwaltung ausgestellt wird.
                        Eine quittierte Rechnung über die Bestattungskosten .
       in Deutschland : eine Sterbeurkunde,
       in Frankreich :
       — In jedem Falle das „bulletin de deces " ( Totenschein) des Versicherten;
       — ferner je nach Sachverhalt :
             — wenn Sie mit dem/ der Verstorbenen verheiratet waren, Ihre standesamtliche „fiche familiale " (Familienkarte);
             — wenn Sie ein Verwandter absteigender Linie (Sohn, Tochter, Enkel usw.) des/ der Verstorbenen sind, Ihre „ fiche familiale "
                 (Familienkarte), aus der das Verwandtschaftsverhältnis ersichtlich ist;
             — wenn Sie ein Verwandter aufsteigender Linie ( Vater, Mutter, Großvater usw.) des/ der Verstorbenen sind, Ihre „ fiche individuelle "
                 (Personalienkarte) ;
             — wenn Sie aus sonstigen Gründen von dem/ der Verstorbenen unterhalten wurden, Ihre schriftliche eidesstattliche Erklärung,
                 daß der/ die Verstorbene tatsächlich und dauernd für Ihren Unterhalt gesorgt hat.
        in Italien : Das „ certificato di morte " (Auszug aus der Sterbeurkunde);
                     das „ documento di iscrizione      ( Versichertennachweis) ;
                     ggf. der „stato di famiglia " (Familienstandsnachweis).
        in Luxemburg : Sterbeurkunde .
                             Quittierte Rechnungen.
                             Ggf. eine Bescheinigung der Gemeindeverwaltung über die häusliche Gemeinschaft.
                                                                ANMERKUNGEN
  (1 )    Kennbuchstabe des Wohnlandes des Antragstellers : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Luxemburg ;
          N = Niederlande .
 (2)      Nur anzugeben , wenn es sich um einen Arbeitnehmer, Rentenberechtigten oder Rentenantragsteller handelt.
  ( 3)    Bezeichnung und Anschrift angeben .
  ( 4)    Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  (5)     Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  ( 0)    In der Währung des Landes des Antragstellers anzugeben .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                        Bitte .. Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 125                (1 )
                     EINZELAUFSTELLUNG DER TATSÄCHLICHEN AUFWENDUNGEN
                                   I/O 1408 / 71 : Art. 36. 1 und 2; Art. 63. 1 ; Art. 87. 1
                                          VO 574172 : Art. 93. 1, 2, 4, 5; Art. 105. 1
Für jeden Berechtigten ist ein Vordruck auszufüllen. Die italienischen Träger füllen je nach Sachlage Anlage 1 oder
2 aus.
 1      Rechnung Nr                         (2)  für das (3 ) Q] I.Halbjahr            I I 2 . Halbjahr
m       An den zuständigen Träger
 2.1    Bezeichnung :
 2.2    Anschrift ( 4):
 3 I    Versicherter
 3.1    Name                          Vornamen                                        Mädchenname             Geburtsdatum
 3.2    Versicherungsnummer :
 4 I    Familienangehöriger ( 5 )
 4.1    Name                          Vornamen                                        Mädchenname             Geburtsdatum
 5      Dem                       ( 3 ) \_\j in Feld 3     [_J in Feld 4     Genannten wurden die Leistungen gemäß
        nachstehenden Artikeln der Verordnung Nr. 1408/71 gewährt :
 5.1    (3 ) 19.1 , 2       □ 22.1,3          □ 25.1 , 3, 4     □ 26 □ 29.1 [J 31 □ 52 □ 55.1
        und auf Grund der uns übersandten Vordrucke :
 5.2    ( 3 ) rn Vordruck E                  vom                                  Vordruck E 1 1 7 vom
                                                                                ©
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6 | TATSÄCHLICHE AUFWENDUNGEN                                                    6.1 . Betrag (6)
6.2  Für Sachleistungen                            vom               bis
6.3  Ärztliche Behandlung
6.4  Zahnärztliche Behandlung
6.5  Arzneimittel
6.6  Krankenhausbehandlung                         vom               bis
                                                   vom               bis
6.7  Sonstige Leistungen ( 7)
                        6.8   Sachleistungen insgesamt
6.9  Ärztliche Untersuchungen (8)
6.10 Für Geldleistungen                            vom               bis
                        6.11  LEISTUNGEN INSGESAMT
7    Aushelfender Träger
7.1  Bezeichnung :
7.2  Anschrift (4):
7.3  Stempel
                                                                7.4 Datum :
                                                                7.5 Unterschrift
8     Dem Versicherungsträger des zuständigen Staates vorbehalten
                                                                                ©
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                                                            HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                 weggelassen werden darf.
                                                       ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)  Dem aushelfenden Träger erforderlichenfalls anzugeben .
( 3) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(5)  Nur anzugeben , wenn die Abrechnung einen Familienangehörigen betrifft.
(6)  In Landeswährung anzugeben .
(7)  Art der Leistung angeben : Geburtshilfe, Zahnersatz, orthopädische Prothesen, Thermalkur, Krankenwagen usw.
(8)  Angabe der Art der durchgeführten ärztlichen Untersuchungen .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- Nur von italienischen Trägern auszufüllen                                                          E 125 Anlage 1
Einzelaufstellung der Aufwendungen für Sachleistungen bei Krankheit / Mutterschaft
                                                                                Betrag
                                                                                in Lire
1       Behandlung durch praktischen Arzt
1.1     Sprechstunden :                                  Anzahl                      zu Lire
1.2     Hausbesuche :                                    Anzahl                      zu Lire
1.3     Sonderleistungen :                               Anzahl                      zu Lire
             1 .4   Behandlung durch praktischen Arzt insgesamt
2       Behandlung durch Facharzt
2.1      (1 )                                            Anzahl                      zu Lire
2.2      (1 )                                            Anzahl                      zu Lire
2.3      (1 )                                            Anzahl                       zu Lire
             2.4    Behandlung durch Facharzt insgesamt
             3      Behandlung durch praktischen Arzt und durch Facharzt insgesamt
4       Zahnbehandlung :                                                           Anzahl Leistungen
5       Arzneimittel :                                                             Anzahl Rezepte
 6       Krankenhausbehandlung
 6.1     Behandlungstage :                                Anzahl                      zu Lire
 6.2     Arzthonorare :                                   Anzahl                      zu Lire
              6.3   Krankenhausbehandlung insgesamt
 7       Sonstige Leistungen ( 2 )
              7.1   Sonstige Leistungen insgesamt
              8     SUMME
 9       Stempel
                                                 10      Datum :
                                                 11      Unterschrift
  (1 ) Leistungsart angeben : Untersuchung , Eingriff, Röntgenuntersuchung usw .
  (2)  Leistungsart angeben : Geburtshilfe, Zahnersatz, orthopädische Prothesen , Thermalkur, Krankenwagen usw .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- Nur von italienischen Trägern auszufüllen
                                                                                E 125 Anlage 2
Aufstellung der tatsächlichen Aufwendungen bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten
                                                                                Betrag
                                                                                in Lire
  1     Sachleistungen
  2     Ärztliche Behandlung
  3     Arzneimittel
  4     Krankenhausaufenthalt :
  4.1   vom                    bis              ,       Tage zu                                      Lire
  4.2 vom                      bis              ,        Tage zu                                     Lire
  4.3 vom                     bis               ,        Tage zu                                     Lire
  5     Orthopädische Hilfsmittel (')
  6     Physiotherapie ( 1 )
  7     Sonstige Leistungen (2 )
            8      Sachleistungen insgesamt
  9     Ärztliche Untersuchungen
10      Arzthonorar
11      Facharzthonorar
11.1    (3)
11.2 ( 3 )
12      Facharztliche Untersuchungen :
12.1    Röntgenaufnahmen (Anzahl )
12.2    Stratigraphien , Tomographien
12.3    Elektrokardiogramm
1 2.4   Elektroenzephalogramm
12.5    Laboruntersuchung
12.6 Atemfunktionsprüfungen
12.7 Sonstige Untersuchungen ( 1 )
13      Krankenhausaufenthalt zur Beobachtung                     vom                  bis
                         Tage zu                                 Lire
            14     Ärztliche Untersuchungen insgesamt
(1 )  Leistungsart genau angeben .
(2)   Leistungsart genau angeben : Fahrtkostenerstattung , Lohnausfallausgleich , Krankenwagen usw .
(3)   Fachärztliche Verrichtung angeben .
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                         E 125 Anlage 2
                                                                     Betrag
                                                                     in Lire
15   Geldleistungen
16   Krankengeld für den Versicherten :
16.1 bei ambulanter Behandlung ,            vom bis
16.2 Tagegeld bei stationärer Behandlung ,  vom bis zum
17   Hausgeld für die Familienangehörigen , vom bis zum
        18   Geldleistungen insgesamt
        19   SUMME DER AUFWENDUNGEN
                                                                             ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                             Bitte „ Hinweise auf dem letzten Blatt beachten I
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 126                (1 )
                                 ERSTATTUNGSSATZE FÜR SACHLEISTUNGEN
                                     VO 1408 / 71 : Art. 22.1 . a.i; Art. 22.3; Art. 31
                                                 VO 574172 : Art. 34
Der zuständige Träger füllt Teil A des Vordrucks aus und sendet zwei Ausfertigungen entweder unmittelbar oder
über die Verbindungsstelle an den aushelfenden Träger im Lande des vorübergehenden Aufenthalts des Versicher
ten. Dieser Träger füllt Teil B des Vordrucks aus und reicht eine Ausfertigung an den zuständigen Träger zurück.
A — Anfrage
  1     An den Träger ( 2 ) des Aufenthaltsorts
  1.1    Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 3):
         (4) I I Arbeitnehmer                                 \^] Familienangehöriger eines        Arbeitnehmers
  2
        (4) Q Rentenberechtigter                             I I Familienangehöriger eines Rentenberechtigten
  2.1    Name                      Vornamen                                        Mädchenname            Geburtsdatum
  3     Die genannte Person hat
  3.1   während eines Aufenthalts in                                         ( Land )
  3.2   in :                                                            ( Ort)
  3.3   die Kosten für die erforderliche Behandlung usw . selbst verauslagt.
  3.4   Der Genannte ist (4) Q verwitwet                  Q] erwerbsunfähig (5)
  3.5   hat ein Einkommen von                        (5)
 4     Wir bitten Sie, auf den beigefügten Quittungen für jede in diesen Quittungen angegebene Leistung die Be
       träge einzutragen , die dem Betreffenden nach den Gebührensätzen auf Grund Ihrer Gebührenordnung erstattet
       werden könnten .
  5     Beiliegend                       Quittungen
  6    Zuständiger Träger
  6.1   Bezeichnung :
  6.2   Anschrift (3 ):
  6.3   Stempel
                                                                           6.4    Datum :
                                                                           6.5    Unterschrift
                                                                                ©
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B — Mitteilung
 7    An den zuständigen Träger
 7.1  Bezeichnung :
 7.2  Anschrift ( 3):
 8    Beiliegend                  Quittungen mit den in Ziffer 4 erbetenen Gebührensätzen .
 9    Bemerkungen :
 10   Träger des Aufenthaltsortes
 10.1 Bezeichnung :
 10.2 Anschrift (3):
 10.3 Stempel
                                                      10.4    Datum :
                                                      10.5    Unterschrift
                                                                                <D
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                                                             HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten , von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                   weggelassen werden darf.
                                                          ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes des Trägers, der Teil A des Vordrucks ausfüllt : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)  An den Träger zu senden , der dem Versicherten die Sachleistungen im Land seines Aufenthalts hätte gewähren müssen , oder an die
     Verbindungsstelle dieses Landes . Im Falle eines Aufenthalts in                   kann dieser Vordruck auch an
     gesandt werden .
(3)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(4)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(5)  Nur auszufüllen, wenn die Anfrage an einen belgischen Träger gerichtet ist .
                                                                                <D
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                        Bitte „ Hinweise    auf dem letzten Blatt beachten 1
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 201                (1 )
             BESCHEINIGUNG ZUR ZUSAMMENRECHNUNG DER VERSICHERUNGSZEITEN
                                             I/O 1408171 : Art. 9.2; Art. 15.3
                                                   I/O 574 / 72 : Art. 6.2
Auf Antrag des Arbeitnehmers von dem Träger oder den Trägern der Mitgliedstaaten, in dem er versichert war, auszu
stellen und vom Antragsteller für seine Zulassung zur freiwilligen Versicherung oder freiwilligen Weiterversicherung
für den Fall des Alters, der Berufs- /Erwerbsunfähigkeit oder des Todes (Renten) dem Träger des beteiligten Mit
gliedstaates zu übersenden.
  1 j Arbeitnehmer
  1.1    Name                                   Vornamen                                             Mädchenname
  1 .2   Geburtsort                       Geburtsdatum                       Geschlecht              Staatsangehörigkeit (8 )
  1 .3  Anschrift (2) :
  1.4    Versicherungsnummer :
  2 | Letzte versicherungspflichtige Beschäftigung
  2.1    Art der Beschäftigung (Arbeiter, Angestellter, Bergmann usw.):
  2.2    Arbeitgeber ( Name oder Firma ):
  2.3    Anschrift ( 2 ):
  3 j Der in Feld 1 Genannte                           ( 5 ) Q iSt                 I war                        bei uns versichert
                                                                             Art der Versicherung
          vom / bis              Zeiten ( 3 )                als ( 4)                   ( 6)                für den Fall ( 7 )
               /
             . /
               /
                                                                                ©
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jl
 4.1 Der in Feld 1 Genannte       (5) [j hat einen          [_j hat keinen
     Antrag zur Aufnahme in eine freiwillige Versicherung oder freiwillige Weiterversicherung in einem anderen
     Mitgliedstaat gestellt.
     Wenn ja, bitte angeben :
 4.2 Staat :
 4.3 Versicherungsfall :
     Ausstellender Trager
 5.1 Bezeichnung :
 5.2 Anschrift ( 2 ):
 5.3 Stempel
                                                                  5.4    Datum :
                                                                  5.5    Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 201
                                                            HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                  weggelassen werden darf.
                                                        ANMERKUNGEN
(1)  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3) Den innerstaatlichen Rechtsvorschriften entsprechend die Zahl der Vierteljahre, Monate, Wochen oder Tage angeben .
(4 ) Nur auszufüllen , wenn der Vordruck für einen deutschen oder italienischen Träger bestimmt ist.
(5)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( ß) Die Art der Versicherung ist mit folgendem Großbuchstaben anzugeben :
     A = Pflichtversicherung
     B = freiwillige Versicherung
     C = freiwillige Weiterversicherung .
(7)  Der Versicherungsfall ist mit folgenden Großbuchstaben zu kennzeichnen :
     D = Berufs- / Erwerbsunfähigkeit
     E  = Alter
     F  = Tod .
(8)  Ggf. Datum der Einbürgerung angeben .
                                                                                (D
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                     Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 202               (1 )
              Land               Versicherungsnummer               Beteiligter Träger ( ggf. Verbindungsstelle )
 1)
                                                                                .
 2)
 3)
 4)
 5)
                           BEARBEITUNG EINES ANTRAGS AUF ALTERSRENTE
                                               I/O 1408171 : Art. 44 bis 50
                       VO 754172 : Art. 36 bis 38; Art. 41 bis 43; Art. 45 bis 47; Art. 49; Art. 1 1 1
Vom bearbeitenden Träger auszufüllen, der den anderen Trägern, bei denen der Arbeitnehmer versichert war (beteiligte
Träger), oder der Verbindungsstelle je eine Ausfertigung übersendet.
 1 I    An den beteiligten Träger oder die Verbindungsstelle
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2):
A — Angaben über den Versicherten
  2
 2.1    Name                             Vornamen                                                Mädchenname
 2.2    Geburtsort                       Geburtsdatum              Geschlecht                   Staatsangehörigkeit (4)
 2.3    Personenstand :          ( 3 ) [H ledig             \~\ verheiratet              [J verwitwet
                                 ( 3) LJ geschieden         [_] getrennt lebend
 2.4    Anschrift ( 2 ) am Tage der Antragstellung :
    2.5    Versicherungsnummer:
    2.6    Geschäftszeichen :
 3      (3) Lj Der Versicherte ist noch berufstätig
 3.1    ( 3 ) fn Der Versicherte ist nicht mehr berufstätig seit dem
                                                                                ©
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4
4.1  Der Antragsteller
     (3) [_] ist                     [J ist nicht rentenberechtigt
     (3) n war                       Q war nicht rentenberechtigt
     Wenn ja, bitte angeben :
4.2  Rentenart :
4.3  Rentennummer :
4.4   Leistungspflichtiger Trager :
4.5   Rentenbeginn :
4.6   Ggf. Tag der Renteneinstellung :
5     Der Antragsteller     (3) f~] bezog                   [_] bezog keine
      Leistungen wegen Arbeitslosigkeit seit der Antragstellung .
6     Nur für französische Träger erforderliche Angaben
6.1   Der Antragsteller    (3) I j ist seit                                     ärztlicherseits als arbeitsunfähig
                                    anerkannt .
                           (3) Q] ist ärztlicherseits nicht als arbeitsunfähig anerkannt.
6.2   Der Antragsteller    (3) I I bedarf seit                                  ständiger Pflege für die Verrichtungen
                                    des täglichen Lebens.
                           (3) Q braucht keine ständige Pflege für die Verrichtungen des täglichen Lebens.
 7    Nur für französische und italienische Träger erforderliche Angaben
 7.1  Der Antragsteller    (3) \_J erhält seit                                  einen Zuschlag für den Ehegatten .
                           (3) □ erhält keinen Zuschlag für den Ehegatten .
                                                                                ©
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B — Angaben über die Familienangehörigen des Versicherten
 8 | Ehegatte
 8.1  Name                             Vornamen                          Mädchenname            Geschlecht
 8.2  Geburtsdalum :
 8.3  Anschrift ( 2):
 8.4  Tag der Eheschließung :
 8.5  Der Ehegatte           ( 3)    ist           \_j ist nicht berufstätig .
 8.6  Wenn ja, Angabe des Jahresarbeitsverdienstes ( 5 ):
 8.7  Der Ehegatte           (3)     ist                  ist nicht rentenberechtigt.
      Wenn ja , ist anzugeben :
 8.8  Rentenart :
 8.9  Leistungspflichtiger Trager :
 8.10 Höhe der Rente         (3) Q monatlich       | | vierteljährlich          [j jährlich
 8.11 Der Ehegatte           (3) Q erhält          | | erhält keine      anderen Sozialleistungen (6):
      (3) Q wegen                 wegen Krankheit  [""""] wegen Berufs -/            sonstige
              Arbeitslosigkeit                              Erwerbsunfähigkeit
 8.12 Andere Einkünfte :
 9
      Leistungen für Kinder. ( Nur auszufüllen , wenn der Antragsteller nach den Rechtsvorschriften seines
      Wohnlandes keinen Anspruch auf Kinderzuschläge hat.)
 9.1  Name                         Vornamen                           Geburtsdatum         Verwandtschafts
                                                                                verhältnis
      1
      2
      3
      4
 9.2  Anschrift ( 2 ) ( 8 ):
  9.3  Bemerkungen (7 ):
                                                                                ©
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C — Sonstige Angaben
 10    ( 3 ) CD Tag der Einreichung des Antrages :
       ( 3 ) [~] Tag des Rentenbeginns, wenn die Rente von Amts wegen festgestellt wurde :
 11    Der Antragsteller                     ( 3 ) Q hat einen                [j hat keinen
       Aufschub der Feststellung einer Altersrente beantragt, auf die er in ( Land )
                                                                            Anspruch hätte.
 12    Der bearbeitende Träger               (3 ) Q kann                      Q kann keine
       vorläufige(n ) Leistungen nach Art. 45.1 VO 574/72 gewähren .
 12.1  Wenn nein , werden die beteiligten Träger um Feststellung gebeten , ob sie vorläufige Leistungen nach
       Art . 45.2 VO 574/ 72 gewähren können .
 13    ( 3) M Es ist eine                    F] Es ist keine
       Verrechnung von Überzahlungen gemäß Art. 1 1 1 VO 574/72 vorzunehmen .
 14    Beiliegend Vordruck      ( 3) \~\ E 205                  Q E 206         [H E 207
 15     Bearbeitender Träger
 15.1   Bezeichnung :
 15.2 Anschrift ( 2):
 1 5.3  Stempel
                                                                     15.4  Datum :
                                                                     15.5  Unterschrift
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                E 202
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Lu
      xemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4) Ggf. das Datum der Einbürgerung angeben .
( 5 ) Nur für italienische und luxemburgische Träger auszufüllen .
( 6 ) Nur für belgische Träger auszufüllen .
( 7 ) Angabe, ob das Kind verheiratet, gebrechlich , verstorben ist ( Todestag ), in der Lehre steht oder die Schule weiterbesucht .
( 8 ) Angabe der gemeinsamen Anschrift ; andere Anschriften hier unten angeben ;
          Name und Vornamen :
          Anschrift ( 2 ) :
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                        Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 203                (1 )
              Land                   Versicherungsnummer               Beteiligter Träger ( ggf. Verbindungsstelle)
  1)
  2)
  3)
  4)
  5)
                      BEARBEITUNG EINES ANTRAGES AUF HINTERBLIEBENENRENTE
                                                  VO 1408 / 71 : Art. 44 bis 50
                         VO 574 / 72: Art. 36 bis 38; Art. 41 bis 43; Art. 45 bis 47; Art. 49; Art. 1 1 1
 Vom bearbeitenden Trager auszufüllen, der den anderen Trägern, bei denen der Arbeitnehmer versichert war (beteilig
 te Träger), oder der Verbindungsstelle je eine Ausfertigung übersendet.
 |~i | An den beteiligten Träger oder die Verbindungsstelle
   1.1    Bezeichnung :
   1.2    Anschrift ( 2 ):
  A — Angaben über den verstorbenen Versicherten
   2
     2.1  Name                                     Vornamen                                   Mädchenname
     2.2  Geburtsort                        Geburtsdatum                     Geschlecht              Staatsangehörigkeit (4)
     2.3 Personenstand am Todestag :                                   (J )       ledig                   verheiratet
                                   <3>      verwitwet                             geschieden              getrennt lebend
     2.4 Anschrift am Todestag ( 2):
      2.5 Versicherungsnummer:
      2.6  Geschäftszeichen :
                                                                                ©
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3    An seinem Todestag
     (3) Q war der Verstorbene            P] war der Verstorbene nicht berufstätig .
4    Träger, bei denen der verstorbene Versicherte für den Fall des Alters und des Todes versichert war :
5
5.1  Todestag und - ort :
5.2  Der Tod                         ( 3 ) Q ist vermutlich             Q ist vermutlich nicht
                                     die Folge eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit.
5.3  Der Tod                         (3) Q] ist vermutlich           Q ist vermutlich nicht
                                     durch einen Dritten verursacht worden .
5.4  Bei Verschollenheit :           (3 ) Q Datum der letzten Nachricht :
                                      (3) Q] Durch Verschollenheitserklärung festgesetzter Todestag :
 6
6.1   Der verstorbene Versicherte    (3 ) Q war      [_] war nicht rentenberechtigt
6.2   ( 3 ) Q im Zeitpunkt der Eheschließung .       Q im Zeitpunkt des Todes.
     Wenn ja, ist anzugeben :
6.3  — Renænart :
6.4  — Rerrtennummer :
6.5  — Leistungspflichtiger Träger :
 6.6 — Rentenbeginn :
 6.7 — Ggf. Tag der Renteneinoiellung :
 7    Der verstorbene Versicherte     (3) [_] hatte einen              [_] hatte keinen
      Aufschub der Feststellung der Altersrente beantragt, auf die er Anspruch gehabt hätte.
      Wenn ja , in welchem Land ?
                                                                                ©
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B — Angaben über die Anspruchsberechtigten
 8    Witwe oder Witwer oder andere Berechtigte, außer Kindern ( 7)
 8.1  Name                               Vornamen                                Mädchenname
 8.2  Geburtsort                    Geburtsdatum                   Geschlecht          Staatsangehörigkeit
 8.3  Anschrift (2) :
 8.4  Tag der Eheschließung :
 8.5  Ggf. Tag der Scheidung :
 8.6  Ggf. Tag der Wiederverheiratung :
 8.7  Name und Vornamen des neuen Ehegatten :
 8.8  Verwandtschaftsverhältnis (für andere Berechtigte als Witwer oder Witwe) :
 9
 9.1  Der/ Die in Feld 8 Genannte
      (3) [_J übt eine                           M übt keine
               (3) [_] abhängige Tätigkeit aus            Q selbständige Tätigkeit aus.
 9.2  (3) PJ Er/Sie wurde                        P] Er/Sie wurde nicht von dem/der Verstorbenen unterhalten.
 9.3   (3) [_J Er/Sie ist                        PJ Er/Sie ist nicht
               (3) (_J dauernd arbeitsunfähig.
               (3) Q für mehr als 3 Monate vorübergehend arbeitsunfähig (5).
 9-4  (3) Q] Er/Sie benötigt                     Q Er/Sie benötigt nicht die Hilfe einer dritten Person (5).
  9.5 (3) Q Er/Sie ist                           Q Er/Sie ist nicht rentenberechtigt.
      Wenn ja, ist anzugeben :
  9.6  Rentenart :
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 9.7   Rentennummer :
 9.8   Leistungspflichtiger Träger :
 9.9  Tag des Rentenbeginns :
 9.10 Ggf. Tag der Renteneinstellung :
 10   Sonstige bekannte Einkünfte :
      Leistungen für Kinder. ( Nur ausfüllen , wenn der Antragsteller nach den Rechtsvorschriften seines
 11
      Wohnlandes keinen Anspruch auf Kinderzulagen hat .)
 11.1 Name                    Vornamen                                Geburtsdatum      Verwandtschaftsverhältnis
      1                                    •
      2
      3
      4
 11.2 Anschrift (2) (8 ):
 11.3 Bemerkungen (6):
 12   Die im Land des bearbeitenden Trägers lebenden Kinder
      ( 3) Q haben                   Q haben keinen Anspruch auf eine Leistung nach Art. 78 VO 1408/71 .
C — Sonstige Angaben
 13   (3) CD Tag der Antragstellung :
      (3) □ Tag des Rentenbeginns, wenn die Rente von Amts wegen festgestellt wurde:
 14   Der bearbeitende Träger
      (3) Q kann          Q kann keine vorläufige(n) Leistung(en ) nach Art. 45.1 VO 574/72 gewähren .
 14.1 Wenn nicht, werden die beteiligten Träger um Feststellung gebeten , ob sie vorläufige Leistungen nach Art.
      45.2 VO 574/72 gewähren können .
 15   (3) O Es ist eine               Q Es ist keine Verrechnung von Überzahlungen gem . Art. 1 1 1
                                             VO 574/72 vorzunehmen .
 16   Beiliegend : Vordruck           ( 3) □ E 205               □ E 206               □ E 207
                                                                                ©
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17     Bearbeitender Trager
17 . 1 Bezeichnung :
17.2 Anschrift ( 2) :
17.3   Stempel
                            17.4 Datum :
                            17.5 Unterschrift
                                                    ©
 ---pagebreak---                                                                                E 203
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 6 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes des bearbeitenden Trägers : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L - Luxemburg ;
       N = Niederlande .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 4 ) Ggf. Datum der Einbürgerung eintragen .
( 5 ) Nur für niederländische Träger auszufüllen .
( 6 ) Angabe, ob das Kind verheiratet, gebrechlich , verstorben ist ( Todestag ), in der Lehre steht oder die Schule weiterbesucht.
( 7 ) Sind mehrere Anspruchsberechtigte vorhanden , ist für jeden von ihnen ein Blatt 3 auszufüllen .
 ( 8 ) Angabe der gemeinsamen Anschrift ; weitere Anschriften nachstehend angeben :
       l Name und Vornamen :
          Anschrift ( 2 ) :
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                       Bitte „ Hinweise'   auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 204                (1 )
             Land               Versicherungsnummer                                  Beteiligter Träger
                                                                                ( ggf . Verbindungsstelle)
  1)
  2)
  3)
  4)
  5)
                       BEARBEITUNG EINES ANTRAGES AUF 4 INVALIDITATSRENTE
                                             I/O 1408 / 71 : Art. 44 bis 50
                     I/O 574172: Art. 36 bis 38; Art. 41 bis"43; Art. 45 bis 47; Art. 49; Art. 1 1 1
 Vom bearbeitenden Träger auszufüllen, der den anderen Trägern, bei denen der Arbeitnehmer versichert war (beteilig
te Träger), oder der Verbindungsstelle je eine Ausfertigung übersendet.
I 1 1 An den beteiligten Träger oder die Verbindungsstelle
    1.1 Bezeichnung :
   1.2 Anschrift (2):
A — Angaben über den Versicherten
    2
   2.1  Name                          Vornamen                                                     Mädchenname
   2.2 Geburtsort                      Geburtsdatum                Geschlecht                      Staatsangehörigkeit (4)
   2.3 Personenstand :          (3) P] ledig                 Q verheiratet                  [J verwitwet
                                (3) Q geschieden                 getrennt lebend
   2.4 Anschrift ( 2) am Tage der Antragstellung :
    2.5   Versicherungsnummer :
    2.6   Geschäftszeichen :
                                                                                ©
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3   Datum, auf das der Beginn der Invalidität festgesetzt wurde :
3.1 Tag des Beginns der Arbeitsunfähigkeit mit anschließender Invalidität :
3.2 Der Versicherte
    ( 3 ) r~l übt noch eine                                 \_j übt keine
          (3) \_\ abhängige Tätigkeit aus/mehr aus.             Q selbständige Tätigkeit aus/mehr aus.
3.3 Übt er eine abhängige Tätigkeit aus, so sind anzugeben :
    die Höhe des Verdienstes :                         die Dauer der wöchentlichen Arbeitszeit :
3.4 Datum der Aufgabe der gewöhnlichen Berufstätigkeit :
3.5 Art dieser Tätigkeit :
3.6 Übt er eine selbständige Tätigkeit aus, so ist die Höhe des Berufseinkommens anzugeben (6)
3.7 Die Invalidität
    (3) Q] wurde vermutlich          Q wurde vermutlich nicht durch einen Dritten verursacht.
4   Nach Eintritt der Berufs- / Erwerbsunfähigkeit
    (3 ) Q wurde der Versicherte umgeschult.
    ( 3) Q wurde der Versicherte nicht umgeschult.
    Wenn ja, ist anzugeben :
4.1 Auf welche Tätigkeit :
4.2 Arbeitgeber, bei dem er die neue Beschäftigung ausübt bzw. ausgeübt hat :
    Name oder Firma :
    Anschrift (2 ):
4.3 Datum des Beginns und der Beendigung dieser Beschäftigung :
4.4 Der Versicherte     (3) []] erhält eine       Q erhält keine Zulagen für den Ehegatten .
    Wenn ja, ab wann ?
                                                                                ©
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5 I
5.1 Vor Beginn der Leistungen wegen Berufs- / Erwerbsunfähigkeit : Der Versicherte
    (3) Q bezog eine                                              Q bezog keine
             (3) Q Rente wegen Berufs-/ Erwerbsunfähigkeit           Q Altersrente
             (3) Q Rente wegen Arbeitsunfall oder Berufskrankheit.
5.2 Wenn ja, ist anzugeben :
    Der Zeitraum , für den diese Leistungen bewilligt wurden oder werden :
    Der leistungspflichtige Träger :
5.3 Der Versicherte hat seit Beginn seiner Arbeitsunfähigkeit
    (3) [H beantragt                                              Q nicht beantragt
    (3) [H Anspruch auf                                           Q keinen Anspruch auf
             (3) Q Geldleistungen der Krankenversicherung
             (3) Q Altersrente
             (3) Q Hinterbliebenenrente
             (3) Q] Rente wegen Arbeitsunfall oder Berufskrankheit
             (3) Q] Leistungen wegen Arbeitslosigkeit.
5.4 Wenn ja , ist anzugeben :
    Der Zeitraum, für den diese Leistungen bewilligt wurden oder werden :
    Leistungspfhchtiger Träger :
5.5 Seit Beginn der Leistungen wegen Berufs- / Erwerbsunfähigkeit
    (3) Q] erhält der Versicherte                                 Q erhält der Versicherte kein(e)
             (3)      Krankengeld
             (3) Q Altersrente
             ( 3) Q Leistungen aus der Arbeitslosenversicherung.
5.6 Wenn ja, ist anzugeben :
    Der Zeitraum, für den diese Leistungen bewilligt wurden oder werden :
    Leistungspflichtiger Träger :
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B — Angaben über die Familienangehörigen
 6    Ehegatte
 6.1  Name                      Vornamen                               Mädchenname               Geschlecht
 6.2  Geburtsdatum :
 6.3  Tag der Eheschließung :
 6.4  Der Ehegatte                     ( 3) \_j ist                 Q ist nicht berufstätig.
 6.5  Wenn ja, Angabe des Jahresarbeitsverdienstes ( 5):
 6.6  Der Ehegatte                     (3) Q ist                    Q ist nicht rentenberechtigt.
 6.7  Wenn ja, ist anzugeben :
      Rentenart :
      Leistungsp /lichtiger Träger :
      Höhe der Rente :        (3) Q monatlich             Q vierteljährlich         Q jährlich :
 6.8  Der Ehegatte               (3) Q erhält                f~\ erhält keine andere Sozialleistung (9)
                                       (3) Q wegen                   Q wegen Krankheit
                                                Arbeitslosigkeit
                                       (3) Q wegen Berufs-/          Q] sonstige
                                                 Erwerbsunfähigkeit
 6.9  Andere Einkünfte :
      Leistungen für Kinder. ( Nur ausfüllen , wenn der Antragsteller nach den Rechtsvorschriften seines Wohn
  7
      landes keinen Anspruch auf Kinderzuschläge hat).
  7.1  Name                      Vornamen                               Geburtsdatum       Verwandtschaftsverhältnis
       1
      2
      3
      4
  7.2  Anschrift ( 2) ( 11 ):
  7.3  Bemerkungen (7):
                                                                                ©
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  8     Unterhaltsberechtigte Angehörige aufsteigender Linie ( 8)
  8.1   Name                       Vornamen                              Geburtsdatum       Verwandtschaftsverhältnis
  8.2   Anschrift ( 2 ) ( 11 ):
  8.3   Bemerkungen (7):
C — Sonstige Angaben
  9     ( 3) [J Tag der Rentenantragstellung :
        (3 ) \~\ Tag des Rentenbeginns, wenn die Rente von Amts wegen festgestellt wurde :
10      Kann der Versicherte eine andere Rente erhalten , so ist anzugeben :
        die Art dieser Rente :
        der leistungspflichtige Träger :
11      Der bearbeitende Träger
        ( 3 ) Q kann           Q kann keine vorläufige(n ) Leistung(en ) gemäß Art. 45.1 VO 574/72 gewähren .
12      Wenn nicht, werden die beteiligten Träger um Feststellung gebeten , ob sie vorläufige Leistungen gemäß
        Art. 45.2 VO 574/72 gewähren können .
13      (3 ) EU Es ist eine       Q Es ist keine Verrechnung von Überzahlungen
                                      gemäß Art. 1 1 1 VO 574/72 vorzunehmen .
14      Beiliegend : Vordruck (3) □ E 205 □ E 206                □ E 207 □ E 213 □ E 214 ( 10)
I 1 öl  Bearbeitender Träger
  15.1   Bezeichnung :
  15.2 Anschrift ( 2 ):
  1 5.3  Stempel
                                                                          15.4 Datum :
                                                                          15.5 Unterschrift
                                                                                ©
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                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 6 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                    weggelassen werden darf.
                                                            ANMERKUNGEN
  ( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
        L = Luxemburg ; N = Niederlande .
  ( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  ( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
  ( 4 ) Ggf . das Datum der Einbürgerung angeben .
  ( 5 ) Nur für französische, luxemburgische und niederländische Träger auszufüllen .
  ( 6 ) Nur für belgische, luxemburgische und niederländische Träger auszufüllen .
  ( 7 ) Angabe, ob das Kind verheiratet, gebrechlich , verstorben ist ( Todestag ), in der Lehre steht oder die Schule weiterbesucht.
  ( 8 ) Nur für belgische und deutsche Träger auszufüllen .
  ( 9) Nur für belgische Träger auszufüllen .
( 10 ) Vordruck E 214 ist beizufügen , wenn dieser Vordruck von einem deutschen oder niederländischen Träger ausgestellt wird oder für
        einen deutschen oder niederländischen Träger bestimmt ist .
( 11 ) Angabe der gemeinsamen Anschrift ; weitere Anschriften nachstehend angeben :
           Namen und Vornamen :
           Anschrift ( 2 ):
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                     Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 205          B     0)
                    BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN BELGIEN
                                  VO 1408 / 71 : Art 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                     VO 574I72 : Art. 42.1 ; Art. 43.1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
  1     An den beteiligten / bearbeitenden Träger
 1.1     Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2 ):
  2     Geschäftszeichen
  ?     des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
  3     Arbeitnehmer
  3.1    Name                               Vornamen                                      Mädchenname
  3.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                      Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  3.3    Anschrift ( 2):
  3.4    Versicherungsnummer :
  4      (6) Berechtigter
  4.1    Name                                Vornamen                                     Mädchenname
   4.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                      Geschlecht              Staatsangehörigkeit
   4.3   Anschrift (2) :
                                                                                CD
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                                                                                i
5
                                                                      Versiche    Gleich
         Zurückgelegte Versicherungs
          und gleichgestellte Zeiten :                                  rungs-     gestellte
                                                                        zeiten    Zeiten ( 3 )  System                Beruf (4)
    Jahr           von                                    bis          (Jahre )    (Jahre )
5.1    Gesa mtversicherungsz«Gesamtversicherungszeit in den belgisch en Systemeti der soziale n Sicherheit der Arbeitnehmer :
5.2    Bemerkungen ( 3 ):
                                                                                ©
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6   Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann ,
    (5) Q kann eine                               Q kann keine
    Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 .
7   Träger, der den Vordruck ausfüllt
7.1 Bezeichnung :
7.2 Anschrift (2) :
7.3 Stempel
                                                                  7.4   Datum :
                                                                  7.5   Unterschrift
                                                                                ©
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                                                                  HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                      weggelassen werden darf.
                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien .
( 2) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer , Land .
( 3 ) In Ziffer 5.2 „ Bemerkungen " ist der Grund der Gleichstellung näher anzugeben .
( 4) Für Arbeitnehmer, die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren , ist Vordruck E 206 beizufügen .
( 5) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 6 ) Zutreffendenfalls auszufullen .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 205          D     (1 )
                BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN DEUTSCHLAND
                                  VO 1408 / 71 : Art. 38; Art. 45; Art 48; Art. 57.3.C
                                     I/O 574172: Art. 42. 1 ; Art 43. 1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
 1      An den beteiligten / bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2):
 2      Geschäftszeichen
 2.1    des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3      Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                       Mädchenname
 3.2     Geburtsort                     Geburtsdatum                      Geschlecht              Staatsangehörigkeit
  3.3   Anschrift ( 2) :
 3.4    Versicherungsnummer :
  4      ( 7 ) Berechtigter
  4.1    Name                                Vornamen                                      Madchenname
  4.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                     Geschlecht              Staatsangehörigkeit
  4.3    Anschrift ( 2 ) :
                                                                                <D
 ---pagebreak---                                                                                E 205          D
5
      Zurückgelegte Versicherungs                Versicherungs            Gleichgestellte
        und gleichgestellte Zeiten :                 zeiten ( 3 )             Zeiten ( 4)
                                                                                System               Beruf ( 5 )
 Jahr          von                bis            Wochen Monate Wochen Monate
5.1   G esamtversicheruncgszeit in den deutschen»chen Systemen»temen d <der soziale n Sicherh cherheit der A Arbeitnehmer :
5.2   B Bemerkungen (3) :
 ---pagebreak---                                                                                E 205  D
6   Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann ,
    ( 6) Q kann eine                             Q kann keine
    Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten ( Art. 48.1 VO 1408/71 .
7 I Träger, der den Vordruck ausfüllt
7.1 Bezeichnung :
7.2 Anschrift (2):                                                          _
7.3 Stempel
                                                                  7.4   Datum :
                                                                  7.5   Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 205         D
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
                                                           ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : D = Deutschland .
( 2) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Hinter der Zahl der Versicherungswochen und - monate durch den Buchstaben „P kenntlich machen, daß es sich ( im Gegensatz zur,
      freiwilligen Versicherung ) um Pflichtversicherungszeiten handelt.
(4 ) Hinter der Zahl der Versicherungswochen und - monate durch den Buchstaben „ E" kenntlich machen, daß es sich nicht um Ausfall
      sondern Ersatzzeiten handelt. Außerdem ist in Ziffer 5.2 „ Bemerkungen " der Gruna der Gleichstellung anzugeben .
( 5 ) Für die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer ist Vordruck E 206 beizufügen.
( 6 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 7 ) Zutreffendenfalls auszufüllen .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 205          F     f)
                 BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN FRANKREICH
                                 VO 1408 / 71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                    VO 574172 : Art. 42.1 ; Art. 43.1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
 1      An den beteiligten /bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift (2 ):
  2     Geschäftszeichen
 ? 1    des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers:
  3     Arbeitnehmer
  3.1    Name                               Vornamen                                     Mädchenname
  3.2    Geburtsort                    Geburtsdatum                      Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  3.3    Anschrift ( 2 ):
  3.4    Versicherungsnummer :
  4      ( 6) Berechtigter
  4.1    Name                               Vornamen                                     Mädchenname
  4.2    Geburtsort                    Geburtsdatum                      Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  4.3    Anschrift ( 2 ):
                                                                                ©
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m
        Zurückgelegte Versicherungs
                                              Versiche  Gleichge
                                                rungs-     stellte
         und gleichgestellte Zeiten :
                                                zeiten   Zeiten ( 3 ) System              Beruf (4)
                                               Viertel   Viertel
   Jahr          von                  bis
                                                 jahre     jahre
                                                       ,
5.1   Gesamtversicherungszeit in den französischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer :
5.2   Bemerkungen ( 3):
 ---pagebreak---                                                                                E 205 F
6   Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann,
    (5) Q kann eine                              []] kann keine
    Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art. 48.1 VO 1408/71 .
7   Träger, der den Vordruck ausfullt
7.1 Bezeichnung :
7.2 Anschrift (2):
7.3 Stempel
                                                                  7.4   Datum :
                                                                  7.5   Unterschrift
                                                                                CD
 ---pagebreak---                                                                                E 205          F
                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                    weggelassen werden darf.
                                                          ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : F = Frankreich .
(2 ) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3) In Ziffer 5.2 „ Bemerkungen " ist der Grund der Gleichstellung näher anzugeben .
(4) Für Arbeitnehmer, die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren, ist Vordruck E 206 beizufügen .
( 5) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 6) Zutreffendenfalls auszufüllen .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 205          10 )
                    BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN ITALIEN
                                 VO 1408 / 71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57. 3. c
                                    VO 574172 : Art. 42.1 ; Art. 43.1 , 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
 1      An den beteiligten /bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2):
 2      Geschäftszeichen
 ? 1    des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers:
  3     Arbeitnehmer
 3.1     Name                               Vornamen                                     Mädchenname
  3.2    Geburtsort                    Geburtsdatum                      Geschlecht             Staatsangehörigkeit
 3.3    Anschrift ( 2 ) :
  3.4   Versicherungsnummer :
  4      ( 7) Berechtigter
  4.1    Name                               Vornamen                                     Mädchenname
  4.2    Geburtsort                    Geburtsdatum                      Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  4.3    Anschrift (2) :
                                                                                ©
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m
      Zurückgelegte Versicherungs             Versicherungs   Gleichgestellte
        und gleichgestellte Zeiten :              zeiten ( 3 )    Zeiten (4)
                                                                                System          Beruf ( 5)
 Jahr            von                   bis    Wochen Monate Wochen Monate
5.1   G esamtversicheruncgszeit in den italie nischen Systemen der sozi alen Sich erheit de Arbeitnehmer und der
      al gleichgestellten Sei Selbständigen :
5.2   Bemerkungen ( 4):
 ---pagebreak---                                                                                E 205        1
6   Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann , ( 6 )
        [ [ kann eine                             Q kann keine
    Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art . 48.1 VO 1408/71 .
7   Träger, der den Vordruck ausfüllt
7.1 Bezeichnung :
7.2 Anschrift ( 2 ):
7.3 Stempel
                                                                  7.4   Datum :
                                                                  7.5   Unterschrift
                                                                                ©
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                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
                                                           ANMERKUNGEN
( n ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : I = Italien .
( 2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 3 ) Hinter der Zahl der Versicherungswochen und - monate durch den Buchstaben „ P " kenntlich machen , daß es sich ( im Gegensatz zur
      freiwilligen Versicherung ) um Pflichtversicherungszeiten handelt .
(4) Außerdem ist in Ziffer 5.2 „ Bemerkungen " der Grund der Gleichstellung anzugeben .
( 5 ) Für die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer ist Vordruck E 206 beizufügen .
( 6) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 7 ) Zutreffendenfalls auszufüllen .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 205          L     P)
                  BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN LUXEMBURG
                                  VO 1408 /71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57. 3. c
                                     VO 574 / 72; Art. 42.1 ; Art. 43.1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
 1      An den beteiligten / bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2 ):
 2      Geschäftszeichen
 2.1    des bearbeitenden Tragers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3      Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                       Mädchenname
 3.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                      Geschlecht              Staatsangehörigkeit
 3.3    Anschrift ( 2 ):
 3.4    Versicherungsnummer :
 4       ( 6) Berechtigter
 4.1     Name                               Vornamen                                       Madchenname
 4.2     Geburtsort                     Geburtsdatum                       Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  4.3    Anschrift ( 2 ):
                                                                                ©
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5
      Zurückgelegte Versicherungs         Versicherungs  Gleichgestellte
       und gleichgestellte Zeiten :            zeiten        Zeiten ( 3 )
                                                                            System          Beruf (4)
 Jahr         von                bis      Monate    Tage   Monate   Tage
5.1   Gesamtversicherungszeit in den luxemburgischen Systemen der sozialen Sicherheit der Arbeitnehmer :
5.2   Bemerkungen ( 3 ):
 ---pagebreak---                                                                                E 205  L
6   Der Versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann ,
    (5) Q kann eine                              [H kann keine
    Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art . 48.1 VO 1408/71 .
7 I Träger, der den Vordruck ausfüllt
7.1 Bezeichnung :
7.2 Anschrift (2 ) :
7.3 Stempel
                                                                  7.4   Datum :
                                                                  7.5   Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 205          L
                                                              HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                   weggelassen werden darf.
                                                          ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : L = Luxemburg .
(2)  Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land.
(3)  In Ziffer 5.2 „ Bemerkungen " ist der Grund der Gleichstellung näher anzugeben .
( 4) Für Arbeitnehmer, die in Bergwerken oder in gleichgestellten Betrieben beschäftigt waren , ist Vordruck E 206 beizufügen .
(5)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(6)  Zutreffendenfalls auszufullen .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 205          IM    (1 )
              BESCHEINIGUNG DES VERSICHERUNGSVERLAUFES IN DEN NIEDERLANDEN
                                  VO 1408)71 ; Art 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57.3.C
                                     VO 574172 : Art. 42.1 ; Art. 43.1, 2, 3; Art. 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
  1     An den beteiligten / bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2 ):
  2     Geschäftszeichen
 2.1    des bearbeitenden Trägers :
  2.2   des beteiligtenTrägers :
  3     Arbeitnehmer
  3.1    Name                               Vornamen                                      Mädchenname
  3.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                      Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  3.3    Anschrift ( 2 ):
  3.4    Versicherungsnummer :
   4     ( 7 ) Berechtigter
  4.1    Name                                Vornamen                                     Mädchenname
  4.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                      Geschlecht              Staatsangehörigkeit
   4.3   Anschrift ( 2 ) :
                                                                                ©
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5
AOW - und AWW-Ver         WAO-Versicherunsg            Anzahl
 sicherungszeiten ( 3 )         zeiten ( 3 )                                        Art der Ver
                                                                                sicherungszeiten ( 4)
    vom           bis        vom           bis   Jahre   Monate      Tage
5.1    d.h . eine niederländische ( 5 ) AOW-AWW-WAO-Gesamtversicherungszeit von
                                 Jahren ,                      Monaten ,                          Tagen
                                                                                ©
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6   Der versicherte, der eine Versicherungszeit von weniger als einem Jahr nachweisen kann,
    ( 6) Q kann eine                              Qj kann keine
    Rente nach den innerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten ( Art. 48.1 VO 1408/ 71 .
7 | Träger, der den Vordruck ausfüllt
7.1 Bezeichnung :
7.2 Anschrift (2):
7.3 Stempel
                                                                  7.4   Datum :
                                                                  7.5   Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 205        N
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                      weggelassen werden darf.
                                                            ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : N = Niederlande.
(2)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)  AOW = Gesetz über die Allgemeine Altersversicherung .
     AWW = Gesetz über die Allgemeine Witwen - und Waisenversicherung .
     WAO = Gesetz über die Versicherung für den Fall langzeitiger Arbeitsunfähigkeit.
(4 ) Zur Kenntlichmachung der AOW - und AWW-Versicherungszeiten sind folgende Kennziffern zu verwenden :
     P = Pflichtversicherung
     F = Freiwillige Versicherung
     G = Gleichgestellte Zeiten .
(5)  Nichtzutreffendes streichen . Im niederländischen Versicherungssystem gibt es keine eingetragene Mitgliedschaft der Versicherten .
     Unsere Bescheinigung kann also nur vermutliche niederländische Versicherungszeiten enthalten . Wenn Sie also feststellen, daß der
     Versicherte in Zeiten , die wir als niederländische Versicherungszeiten angegeben haben , nach den von Ihnen anzuwendenden Rechts
     vorschriften versichert war, so können Sie diese Zeiten ohne Rücksprache mit uns von der in Ziffer 5.1 angegebenen niederländischen
     Gesamtversicherungszeit absetzen .
(6)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(7)  Zutreffendenfalls auszufüllen .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 206                (1 )
                   AUFSTELLUNG ÜBER BESCHÄFTIGUNGEN IN BERGWERKEN UND
                                        GLEICHGESTELLTEN BETRIEBEN
                                  I/O 1408 /71 : Art. 38; Art 45; Art 48; Art 57.3.C
                                     I/O 574172: Art 42.1 ; Art 43.1, 2, 3; Art 69
Vom bearbeitenden Träger über die Versicherungszeiten auszustellen, die nach den von ihm anzuwendenden Rechts
vorschriften zurückgelegt wurden, und dem Vordruck E 202, E 203 bzw. E 204 jeweils beizufügen. Jeder beteiligte
Träger stellt einen Vordruck über die Zeiten aus, die nach den von ihm anzuwendenden Rechtsvorschriften zurück
gelegt wurden, und übersendet diesen Vordruck dem bearbeitenden Träger.
  1     An den beteiligten / bearbeitenden Träger
 1.1     Bezeichnung :
 1.2    Anschrift ( 2):
 2      Geschäftszeichen
 ? 1    de > bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligtenTrägers :
 3      Arbeitnehmer
 3.1    Name                                Vornamen                                   Mädchenname
 3.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                   Geschlecht             Staatsangehörigkeit
 3.3   Anschrift ( 2 ):
 3.4   Versicherungsnu mmer :
 4 I    ( 5 ) Berechtigter
 4.1    Name                                Vornamen                                   Mädchenname
 4.2   Geburtsort                       Geburtsdatum                   Geschlecht             Staatsangehörigkeit
 4.3   Anschrift ( 2):
                                                                                0
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5 1
                               Beschäfti                 Jeweilige Zeitdauer
                  Art der
                ausgeübten    gungszeiten         insgesamt             davon unter Tage
 Betriebe ( 3 )  Beschäfti
                gungen ( 4) von         bis Jahre  Monate   Tage     Jahre    Monate  Tage
 5.1                            Zusammen :
                                                                                (D
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6   Träger, der den Vordruck ausfüllt
6.1 Bezeichnung :
6.2 Anschrift (2 ) :
6.3 Stempel
                                      6.4 Datum :
                                      6.5 Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 206
                                                          HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                 weggelassen werden darf.
                                                      ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3 ) Angabe der Betriebe, in denen der Betreffende beschäftigt war, sowie Art des gewonnenen bzw . bearbeiteten Erzeugnisses.
(4)  Genaue Bezeichnung der Tätigkeit mit näherem Hinweis, ob diese über oder unter Tage ausgeübt wurde.
(5)  Zutreffendenfalls auszufullen .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 207                (1 )
             ANGABEN UBER DEN BESCHAFTIGUNGSVERLAUF DES ARBEITNEHMERS
                                I/O 1408 /71 : Art. 38; Art. 45; Art. 48; Art. 57. 3. c
                                          VO 574172 : Art. 42.1 ; Art. 69
Gegebenenfalls vom bearbeitenden Träger auszufüllen und den Vordrucken E 202, E 203 und E 204 beizufügen.
Die Angaben in Feld 3 wurden beim Versicherten eingeholt und werden dem beteiligten Träger zweckmäßigerweise
übermittelt.
 1     Arbeitnehmer
 1.1    Name                                   Vornamen                                       Mädchenname
 1.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                     Geschlecht              Staatsangehörigkeit
 1.3   Versicherungsnummer :
 1.4   Anschrift ( 2):
(Angaben über den Beschäftigungsverlauf auf Seite 2 eintragen )
  2     Bearbeitender Träger
 2.1    Bezeichnung :
 2.2    Anschrift (2 ) :
  2.3   Stempel
                                                                       2.4    Datum :
                                                                       2.5    Unterschrift
                                                                                ©
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                  Ort und Land     a ) Versicherungsträger oder - system
   Bezeichnung                                                           Wohnort während der
 und Firmenname  der tatsächlichen b ) Versicherungsnummer                Beschäftigungszeit
des Unternehmens  Beschäftigung    c ) Art der Versicherung ( 4 )
                         5                                  6                     7
       _4
                                   a)
                                   b)
                                   c)
                                   a)     ...
                                   b)
                                   c)
                                   a ) ....
                                   b ) ....
                                   c ) ....
                                   a ) ...
                                   b ) ...
                                   c)
                                   a)
                                   b)
                                   c)
                                   a)
                                   b)
                                   c)
                                   a)
                                   b)   .
                                   c) ,
                                   a ) ...
                                   b ) ...
                                   c)  ...
 ---pagebreak---                                                                                E 207
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen ; er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
weggelassen werden darf. Reicht Seite 2 für die Angaben über den Beschäftigungsverlauf nicht aus,
so sind weitere Ausfertigungen der Seite 2 anzufügen, auf denen die laufenden Nummern ( links)
                                                 fortlaufend zu numerieren sind .
                                                            ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)  Anzugeben ist die Art der ausgeübten Tätigkeit ( Arbeitnehmer oder Selbständiger), z.B. Schlosser, Verkäufer, Landwirt. Gegebenen
     falls : Wehrdienst ( Land ), Schul - oder Berufsausbildung , Zeiten ohne berufliche Tätigkeit (z.B. Hausfrau , Arbeitslosigkeit, Krankheit
     usw .)
(4)  Nähere Angabe, ob es sich um Pflichtversicherung , um freiwillige Versicherung , freiwillige Weiterversicherung oder um einen versiche
     rungslosen Zeitraum handelt.
                                                                                CD
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                  Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 208                (1 )
                                       BESTIMMUNG DER ANSPRÜCHE
auf (7) [] Altersrente                n BU-/EU-Rente                 n Hinterbliebenenrente
                                             in ( 2 )
                                   I/O 1408 /71 : Art 46.1 und 2; Art. 49.2 und 3
                                        VO 574 / 72: Art. 43.2 und 3; Art. 46
Vom beteiligten Träger dem bearbeitenden Träger zu übersenden.
  1      An den bearbeitenden Träger
  1.1    Bezeichnung :
  1 .2   Anschrift ( 3 ) :
  2 I    Geschäftszeichen
  2.1    des bearbeitenden Trägers :
  2.2    des beteiligten Trägers :
         Versicherter
  3.1    Name                          Vornamen                                               Mädchenname
  3.2    Geburtsdatum                  Geschlecht                              Versicherungsnummer
  3.3    Anschrift ( 3):
  4      Anspruchsberechtigter (4)
  4.1    Name                          Vornamen                                               Mädchenname
  4.2    Geburtsdatum :                                                                       Geschlecht
  4.3    Anschrift (3) :
  4.4    Verwandtschaftsverhältnis zum verstorbenen Versicherten :
5     Tag der Antragstellung :
 ---pagebreak---                                                                                E 208
6    Bei Ablehnung des Antrags ( 5 )
Begründung :
7    Bei Zuerkennung einer Rente ( 5)
7.1   Höhe der Jahresrente (6) nach Art. 46.1 erster Unterabsatz VO 1408/71 , die der Versicherte für die in dem
     in Betracht kommenden Land zurückgelegten Versicherungszeiten ( Pflichtversicherung , freiwillige Ver
     sicherung, freiwillige Weiterversicherung) und gleichgestellten Zeiten beanspruchen kann, auch wenn
     einzelne dieser Zeiten sich mit in einem anderen Staat zurückgelegten Zeiten überschneiden :
7.2   Höhe der tatsächlichen theoretischen Jahresrente (6) nach Art. 46.2 VO 1408/71 , die gezahlt würde, wenn
     die nach Art. 15 VO 574/72 ermittelten Versicherungszeiten und gleichgestellten Zeiten insgesamt in dem
     in Betracht kommenden Land zurückgelegt worden wären :
7.3   Höhe der tatsächlichen anteiligen Jahresrente ( 6) nach Art. 46.2.b,c,d VO 1408/71 auf Grund der in dem
      in Betracht kommenden Land zurückgelegten Zeiten unter Ausschluß der Zeiten freiwilliger Versicherung
      und freiwilliger Weiterversicherung, die sich mit in einem anderen Land zurückgelegten Zeiten überschneiden :
 7.4   Höhe der tatsächlichen anteiligen Rente (6) nach Art . 46.2.b,c,d VO 1408/71 auf Grund der in dem in
       Betracht kommenden Land zurückgelegten Zeiten , einschließlich der Zeiten freiwilliger Versicherung und
      freiwilliger Weiterversicherung, die sich mit in einem anderen Land zurückgelegten Zeiten überschneiden :
 7.5   Rentenbeginn :
 8     Beteiligter Träger
 8.1   Bezeichnung :
 8.2   Anschrift ( 3) :
 8.3   Stempel
                                                                      8.4   Datum :
                                                                      8.5   Unterschrift
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                E 208
                                                             HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                  weggelassen werden darf.
                                                         ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird :    B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande.
(2)  Angabe des Landes.
(3)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
  4) Nur auszufüllen , wenn es sich um einen Antrag auf Hinterbliebenenrente handelt.
( 5) Je nach Fall entweder Feld 5 oder Feld 6 ausfüllen .
(6)  Die Jahresrente wird auf der am Tage des Rentenbeginns maßgebenden Grundlage errechnet, und die Höhe der zu zahlenden Be
     träge bleibt während eines Jahres gleich .
(7)  Zutreffendes im Feld davor ankreuzen .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                       Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 209                (1 )
                                    BESTIMMUNG DER RENTENBETRÄGE
der (2) D Altersrente                 [] BU-EU-Rente                [] Hinterbliebenenrente
                       ZWECKS ETWAIGER ANWENDUNG DES ART. 46.3 VO 1408/71
Es wird vom bearbeitenden Träger ausgefertigt, der jedem beteiligten Träger ein Exemplar hiervon übersendet.
j1 j An den beteiligten Träger
   1.1   Bezeichnung :
   1 .2  Anschrift (3) :
   2     Geschäftszeichen
   2.1   des bearbeitenden Trägers :
   2.2   des beteiligten Trägers :
 m 3     Versicherter
   3.1   Name                          Vornamen                                              Mädchenname
   3.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                  Geschlecht              Staatsangehörigkeit
   4     Anspruchsberechtigter (4)
   4.1    Name                         Vornamen                                              Madchenname
   4.2    Geburtsdatum :                                                      Geschlecht :
   4.3   Anschrift (3) :
    4.4   Verwandtschaftsverhältnis zum verstorbenen Versicherten :
 ( Für die Bestimmung der Rente Seite 2 verwenden )
    5     Bearbeitender Träger
    5.1   Bezeichnung :
    5.2   Anschrift ( 3) :
    5.3   Stempel
                                                                      5.4    Datum :
                                                                      5.5    Unterschrift
                                                                                ©
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 deswährung des zuständigen Trägers (5)                                                  Jahresbetrag in der Landeswährung des bearbeitenden Trägers
                                                                                Jahresbetrag in der Landes
                                                                                Höchster Betrag (7 ) aus Spalte 3 oder 4                        Produkt aus       währung des zuständigen
                                                                                Kürzungskoeffizient             Trägers ( 5 )
inzelstaatliche Rente             Anteilige Rente ( 6)             Theoretische Rente                                                                                ( Rente nach Anwendung des
                                                                                mal Beträge          Artikels 46.3 VO 1408/71 ( 8 ))
Art. 46.1 erster Unterabsatz      ( Art. 46 . 2 . b VO 1408 / 71 ) ( Art. 46 . 2 . a VO 1408 / 71 )            Beträge
       VO 1408 / 71 )                                                                                Beträge                   in Spalte 6
                                                                                der Spalte 3                    der Spalte 4               (siehe Feld 7 )
                                                                                ( Art. 46.1 erster Unterabsatz   ( Art. 46. 2 . b VO 1408/71 )
                                                                                VO 1408/ 71 )
             3                                      4                                5                            6                                   7                     8                              9
                                                                                Insgesamt :       A                              B
                                    Übernahme der Summe B aus Spalte 7                              B
umme der von allen Ländern geschuldeten Renten (C = A + B )                                         C
                                  Höchste theoretische Rente laut Spalte 5                          D
                                                      Unterschiedsbetrag (C-D - E )                 E
                                                                                8 j Paritäten (9)
                                                                                Landeswährung des                     Landeswährung
                                                                                zuständigen Trägers                   des bearbeitenden Trägen
                                                                                100 DM
                                                                                100 bfrs
 rt. 46.3 VO 1408/71 . ( Dieser Koeffizient wird zur Be                                                                                100 ffrs
 ogen .)
                                                                                100 Lire
                                                                                100 Ifrs
                             \
 )                                                                                100 hfl .
                             E .
                             F ..
 ---pagebreak---                                                                                E 209
                                                             HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                  weggelassen werden darf.
                                                         ANMERKUNGEN :
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschend ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande.
( 2) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(3)  Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(4)  Nur bei Antrag auf Hinterbliebenenrente auszufüllen .
(5)  Genaue Angabe der Währungseinheit.
(6)  Ohne Berücksichtigung der Zeiten freiwilliger Versicherung und freiwilliger Weiterversicherung berechnet, die sich mit in einem anderen
     Land zurückgelegten Pflichtversicherungszeiten überschneiden.
(7 ) Sind der Betrag in Spalte 3 und der Betrag in Spalte 4 gleich , dann ist dieser Betrag in Spalte 6 einzusetzen,
(8)  Zu dem Betrag in Spalte 7 kommt gegebenenfalls noch die Rentenerhöhung nach Artikel 46.1 VO 574/72, die den Zeiten freiwilliger
     Versicherung oder freiwilliger Weiterversicherung entspricht, die sich mit in einem anderen Land zurückgelegten Versicherungszeiten
     überschneiden .
(9 ) Siehe Art. 107 VO 574/72.
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                  Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 210                (1 )
                 RENTENBEWILLIGUNGSBESCHEID / RENTENABLEHNUNGSBESCHEID
Betr.: ( 5 ) I I Altersrente            I I BU-/ EU-Rente            I I Hinterbliebenenrente
                                               I/O 1408 71 : Art. 48
Von jedem beteiligten Träger auszufüllen und dem bearbeitenden Träger mit zwei Durchschriften des Rentenbeschei
des in zwei Ausfertigungen zu übersenden.
 1     An den bearbeitenden Träger
 1.1    Bezeichnung :
 1 .2   Anschrift ( 2) :
 2      Geschäftszeichen
 2.1    des bearbeitenden Trägers :
 2.2    des beteiligten Trägers:
m 3     Versicherter
 3.1    Name                          Vornamen                                                Mädchenname
 3.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                   Geschlecht             Staatsangehörigkeit
 3.3    Anschrift ( 2):
 3.4    Versicherungsnummer
  4 | Anspruchsberechtigter (3)
 4.1     Name                          Vornamen                                               Mädchenname
 4.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                   Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  4.3   Verwandtschaftsverhältnis zum verstorbenen Versicherten :
  4.4   Anschrift (2):
                                                                                ©
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5    Der Antrag wird abgelehnt (4)
Begründung :
6 | Rente wird gewährt (4)
6.1  Jahresrente :
6.2  Ggf. Kürzung auf Grund der Doppelleistungsbestimmungen (Art. 1 2 tVO 1 408/71
     und Art. 7 VO 574/72):
     Begründung :
6.3  Geschuldeter Betrag :
6.4  Rentenbeginn :
7    Rechtsbehelfe und Fristen für Rechtsbehelfe : s. Vordruck E 212
8 I Beteiligter Träger
8.1   Bezeichnung :
8.2  Anschrift (2):
8.3  Stempel
                                                                 8.4   Datum :
                                                                 8.5    Unterschrift
                                                                                ©
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                                                            HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                 weggelassen werden darf.
                                                          ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird :    B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande.
(2)  Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)  Nur ausfüllen , wenn es sich um einen Antrag auf Hinterbliebenenrente handelt.
(4)  Je nach Fall entweder Feld 5 oder Feld 6 ausfüllen .
(5)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                    Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 211                0)
  ZUSAMMENFASSUNG DER RENTENBEWILLIGUNGS - BZW . RENTENABLEHNUNGSBESCHEIDE
                                                I/O 574 72 : Art. 48
Dieser Vordruck ist in der Sprache des Antragstellers vom bearbeitenden Träger auszufüllen, der ihm je eine Ausferti
gung der Bewilligungs- bzw. Ablehnungsbescheide (E 210) sowie einen Merkzettel über Rechtsbehelfe und Fristen
für Rechtsbehelfe (E 212) beifügt. Je eine Ausfertigung ist vom bearbeitenden Träger jedem der beteiligten Träger
unter Beifügung der Bescheide (E 210) aller anderen Träger zu übersenden.
m       Antragsteller
  1.1   Name                           Vornamen                                                Mädchenname
  1.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                     Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  1.3   Anschrift (2):
  2     Ihr Antrag auf
  2.1   (3) Q Altersrente               Q Rente wegen Berufs- / Erwerbsunfähigkeit                 Hinterbliebenenrente
  2.2   wurde von folgenden Versicherungsträgern geprüft :
  3 1   Beteiligte Träger
        Land                                      Träger                                        Geschäftszeichen
  3.1
  3.2
  3.3
  3.4
  3.5
  4      Diese Träger haben folgende Entscheidungen getroffen (s. beigefügte Vordrucke E 210)
                                                                                ©
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5    Ihr Antrag wird abgelehnt
5.1  ( 4) in bezug auf
     Begründung :
5.2  ( 4) in bezug auf
      Begründung :
6     Ihnen wird eine Rente gewährt
     (4) in bezug auf                    Jahresrente in der Währung des                Rentenbeginn
                                         leistungspflichtigen Landes ( 5) ( 6 )
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7     Falls Sie gegen den Bescheid eines oder mehrerer dieser Träger Widerspruch erheben wollen , können Sie
      die in Vordruck E 212 aufgeführten Rechtsbehelfe innerhalb der darin angegebenen Fristen für Rechtsbehelfe
      in Anspruch nehmen .
 8 I   Bearbeitender Träger
 8.1  Bezeichnung :
 8.2  Anschrift ( 2):
 8.3  Stempel
                                                                   8.4     Datum :
                                                                   8.5     Unterschrift
                                                                                ©
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                                                            HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                 weggelassen werden darf.
                                                       ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, dem der bearbeitende Träger angehört : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande.
(2)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(4)   In Betracht kommendes Land und ggf. das betreffende System angeben .
(5)  Im Falle einer Rentenanpassung oder - neuberechnung nach innerstaatlichen Rechtsvorschriften wird der obige Betrag geändert, ohne
     daß die neue Rentenhöhe eigens mitgeteilt würde .
( 6) Dieser Betrag kann ggf. um die zu Lasten des Rentners gehenden Steuern und Beiträge gekürzt werden .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                   Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 212                (1 )
                          RECHTSBEHELFE UND FRISTEN FÜR RECHTSBEHELFE
                                                 I/O 574 72 : Art. 48
A — Wenn Sie mit dem oder den erhaltenen Rentenbescheiden nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch
      dagegen erheben . Hierzu ist von Ihnen bei jedem angefochtenen Bescheid folgendes zu beachten :
      1.  Ihre Einwendungen sind in einem Brief klar aufzuführen .
      2.   Die Geschäftszeichen des angefochtenen Bescheids sind darin anzugeben . Eine Kopie dieses Bescheids
          ist beizufügen . ( 2 )
      3.  Der Brief ist zu unterschreiben . Falls Sie nicht unterschreiben können , setzen Sie ein Kreuz und lassen
          Sie Ihren Rechtsbehelf von zwei volljährigen Personen mit Angabe ihres Namens, ihrer Vornamen und
          ihrer Anschrift unterschreiben (3 ).
B — 1.     Eine Beschwerde gegen einen belgischen Bescheid ist innerhalb eines Monats nach erfolgter Zustel
          lung einzureichen :
          — beim Arbeitsgericht des Gerichtsbezirks Ihres Wohnorts, wenn Sie in Belgien wohnen (Arbeitsgericht
          — beim Arbeitsgericht des Gerichtsbezirks Ihres letzten Wohnorts bzw. Wohnsitzes in Belgien , wenn Sie
                außerhalb Belgiens wohnen ;
          sie ist jeweils entweder mittels Einschreiben zu übersenden oder in der Kanzlei des Gerichts abzugeben .
      2.   Eine Beschwerde gegen einen deutschen Bescheid ist innerhalb von 3 Monaten nach erfolgter Zustel
           lung in zweifacher Ausfertigung einzureichen :
           — entweder bei der deutschen Stelle, deren Anschrift in der deutschen Mitteilung steht,
           — oder beim Sozialgericht
                in
           — oder beim Konsulat der Bundesrepublik Deutschland in
       3.  Eine Beschwerde gegen einen französischen Bescheid ist innerhalb von 2 Monaten nach erfolgter
           Zustellung beim Vorsitzenden der „ Commission de recours gracieux de la Caisse de Securite Sociale"
           einzureichen , deren Anschrift in der französischen Mitteilung steht.
       4.   Eine Beschwerde gegen einen italienischen Bescheid ist an das „ Comitato Provinciale" bei der Pro
           vinzialverwaltungsstelle der INPS in
           zu richten . Sie ist binnen 90 Tagen nach dem Tage der Zustellung der zusammenfassenden Mitteilung der
            Rentenbescheide (Vordruck E 211 ) einzureichen . Falls auf Ihre Beschwerde in erster Instanz binnen 90
           Tagen keine Entscheidung ergangen ist, gilt Ihre Beschwerde als abgelehnt, und Sie können innerhalb
            weiterer 90 Tage Beschwerde in zweiter Instanz erheben bei :
            Obige Rechtsbehelfe gelten für Anträge auf Renten , über die die INPS im Rahmen der allgemeinen Ver
            sicherung für den Fall des Alters, der Invalidität und für Hinterbliebene entscheidet.
            Beschwerden gegen Entscheidungen der INPS oder anderer Einrichtungen im Rahmen von Sondersyste
            men unterliegen anderen Vorschriften , die dem Antragsteller gesondert mitgeteilt werden .
                                                                                ©
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       5. Eine Beschwerde gegen einen luxemburgischen Bescheid ist innerhalb von 40 Tagen nach erfolgter
          Zustellung in zweifacher Ausfertigung beim „ Conseil arbitral des Assurances Sociales" in Luxemburg
          einzureichen .
       6. Eine Beschwerde gegen einen niederländischen Bescheid ist innerhalb eines Monats ab dem Tage,
          an dem Sie billigerweise Kenntnis von dem Rentenbescheid erhalten konnten, in zweifacher Ausfertigung
          beim „ Raad van Beroep" in
          einzureichen .
Bemerkung :
Diese Fristen beginnen mit dem Tage der Zustellung des Rentenbescheides . Wir weisen jedoch darauf hin , daß
Rechtsbehelfe, die innerhalb der in den Rechtsvorschriften eines Mitgliedstaates gesetzten Fristen eingehen, laut
Artikel 86 VO 1408/71 als ordnungsgemäß eingereicht gelten , wenn sie innerhalb der jeweils gleichen Frist beim
entsprechenden Gericht eines anderen Mitgliedstaates eingereicht werden .
                                                                                <D
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                                                         HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                  weggelassen werden darf.
                                                      ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, dem der bearbeitende Träger angehört ; B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande.
(2)  Ausgenommen bei Deutschland und Belgien .
( 3) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
                                                                                <D
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                  Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 213                (1 )
                                 AUSFÜHRLICHER ARZTLICHER BERICHT
                                      VO 1408 71 : Art. 39 bis 41 und Art. 87
Ist der vorliegende Vordruck für einen deutschen oder niederländischen Träger bestimmt bzw. wird er von einem
deutschen oder niederländischen Arzt ausgefüllt oder vom Träger eines Mitgliedstaates angefordert, so ist er durch
eine an Hand des Vordrucks E 214 über die ärztliche Beurteilung der Funktionsmöglichkeiten bzw. -beschränkungen
angefertigte Anlage zu ergänzen.
  1     Trager, für den der Bericht bestimmt ist
  1.1   Bezeichnung :
  1.2   Anschrift ( 2):
  2 | Untersuchte Person
  2.1   Name                             Vornamen                                   Mädchenname
  2.2   Geburtsort             Geburtsdatum              Geschlecht               Staatsangehörigkeit
  2.3   Anschrift ( 2 ):
  2.4   Zuletzt ausgeübter Beruf :
  2.5   ( 3) ri Versicherungsnummer:                           Q Rentennummer :
  2.6   Aktennummer :
  2.7   Rentenantrag gestellt am :
  2.8   Neuantrag wegen Verschlimmerung gestellt am :
  3 J Ärztlicher Bericht angefertigt von Dr. med.
  3.1   Name :                                                  Vornamen :
  3.2   Anschrift (2):
  3.3   Vertrauensarzt des/der :
                                                                                ©
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TEIL I — FRAGEBOGEN FÜR SAMTLICHE FÄLLE
A. Anamnese
    1.  Eigene und Familienvorgeschichte :
    2. Jetzige Krankheit (vorgebrachte Beschwerden, Beginn des Leidens, Verlauf, bisherige Behandlung ):
B. Befund
    1 . Allgemeinzustand
        Größe :                                             Gewicht :
        Gesamterscheinung (vorzeitig gealtert, ruhig, lebhaft usw.):
        Körperbau ( kräftig, mittelkräftig , schwach ):
        Haltung :                                           Gang :
        Bewegungen :
        Muskulatur :
        Aussehen der Schleimhäute :
        Ernährungszustand :
        Gesichtsfarbe ( blaß, blau-rötlich ):
        Mund und Gebiß :
                                                                                ©
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2 . Sinnesorgane
    Gehör :
    Sehvermögen :
    Geruchssinn :
3.  Atmungsorgane
    ( Obere Atemwege, Lungen , Brustumfang, Form des Brustkorbs, makroskopische und mikroskopische
    Untersuchung des Auswurfs auf Tuberkelbazillen , Röntgenuntersuchung usw .).
    Röntgenbefund mit Angabe des Datums (ggf. Vordruck E 214 beifügen) (4):
    Sonstige Angaben :
4.  Kreislauforgane
    ( Herz, Aorta, Blutgefäße ( Herzgrenzen, Auskultation, Puls, Blutdruck, Atemstörungen, Ödeme, Zustand der
    peripheren Blutgefäße, Krampfadern, Röntgenbefund usw.):
                                                                                ©
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  Prüfung der Herz       Blutdruck   Atemzüge   Pulsschlag           Sonstige Beobachtungen nach
          und
                             ( RR )   je Minute  je Minute                     Belastungen
   Kreislauffunktion
— nach längerer Ruhe                                         — Atemstörungen ?
                                                                ( 3 ) □ Ja        EU Nein
—  nach                                                         Wenn ja , wie lange ?
    Kniebeugen in
           Sekunden                                          — Lippenzyanose ?
    —   sofort :                                                ( 3 ) EU Ja       EU Nein
   —    nach 2 Minuten
                                                             — Extrasystolen ?
   —    nach 4 Minuten
   —    nach 6 Minuten                                          (3) EU Ja         EU Nein
                                                            — Falls Extrasystolen bereits bei Ruhe vor
— Sonstige Rhythmusstörungen nach Belastung ?
                                                                handen waren , werden sie häufiger ?
                                                                ( 3) EU Ja        EU Nein
                                                                seltener ?
— Besondere Bemerkungen :                                       ( 3 ) EU Ja       □ Nein
                                                                oder verschwinden sie vollständig ?
                                                                (3) EU Ja         EU Nein
       Elektrokardiogramm - Befund mit Angabe des Datums :
       Oszillogramm - Befund mit Angabe des Datums :
   5. Verdauungsorgane
       ( Bauchdecke, Brüche, Abtasten der Bauchdecke, Operationsnarben , Leber, Milz, Ganglien usw .):
       Niederschrift über Röntgenuntersuchungen mit Angabe des Datums :
                                                                                ©
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 6.  Bewegungsapparat
     ( Knochen , Muskeln , Form und Beweglichkeit der Gelenke und der Wirbelsäule, Lasègue, Vergleichsmes
     sungen der Gliedmaßen ; Angabe etwaiger Funktionsminderung in Grad ):
 7.  Harn - und Geschlechtsorgane
     Ergebnis der Harnuntersuchung und etwaiger sonstiger Untersuchungen (Azotämie, Pyelographie, gynäko
     logische Untersuchung usw .) mit Angabe des Datums :
 8.  Nervensystem und Psyche
     ( Pupillen - und periphere Reflexe, Paresen , Paralysen , größere Sensibilitätsstörungen , Auffälligkeiten der
     Psyche) :
     Elektrodiagnose- oder Elektroenzephalogrammberund :
 9.  Sonstige Organe und Systeme :
10 . Blutuntersuchungen mit Angabe des Datums ; Hämoglobin - und Erythrozytenwerte usw .:
11 . Sonstige Befunde mit Angabe des Datums ( Senkungsreaktion, Luesreaktion usw .)
      Sonstige spezifische Untersuchungen      (3) Q sind                               sind nicht erforderlich .
     Falls ja, welche ?
     Tag der Beantragung der Untersuchung :
                                                                                ©
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c. Diagnose und Auswertung
    1.  Diagnose mit Begründung und Beurteilung :
    2. Der Zustand des Untersuchten                         (3)      hat sich               P] hat sich nicht konsolidiert :
    3. Tag des Beginns der derzeitigen Arbeitsunfähigkeit ( 7 ):
     4. Tag des Beginns der derzeitigen Berufs- / Erwerbsunfähigkeit (8):
    5. Der Untersuchte            (3) M kann eine                        kann keine andere als die bisherige Beschäfti
                                                                         gung ausuben .
    6 . Der Untersuchte           (3 ) [J kann                       [_J kann nicht umgeschult werden .
    7 . Der Untersuchte            ( 3 ) \~\ ist völlig außerstande, [H ist nicht völlig außerstande, sich fortzubewegen .
    8. Der Untersuchte            (3)        ist                     [_J ist nicht in stationäre Behandlung gekommen .
        Falls ja, voraussichtliche Dauer derselben :
        Gegebenenfalls Tag der Entlassung :
    9.  Bei den Verrichtungen des täglichen Lebens ist der Untersuchte auf die Hilfe
        einer dritten Person      (3) [H angewiesen                  \~\ nicht angewiesen .
   10. Die Leistungsminderung ist (3 ) LJ vorübergehend              [_J dauernd .
   11 . Tag der voraussichtlichen Beendigung dieser vorübergehenden Leistungsminderung :
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                E 213
12 . Seit der Rentengewährung ist
     (3) M eine Besserung                   keine Änderung Q eine Verschlimmerung eingetreten .
     Bemerkungen :
13 .  Nachuntersuchung             ( 3) [_J ist            ist nicht erforderlich .
      Falls ja , ist anzugeben , an welchem Tage :
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TEIL II — FRAGEBOGEN FUR BESTIMMTE FALLE
1 . Vorbehaltlich der Auffassung der zuständigen Verwaltung kann die Entschädigung für die Verletzung oder die
     Krankheit des Untersuchten nach Auffassung des praktischen Arztes, der das vorliegende Formblatt ausfüllt,
     (3) □ als                      \_\ nicht als
     unter die Rechtsvorschriften über Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten fallend betrachtet werden .
     Sofern der Untersuchte früher die Rechtsvorschriften über Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten , Militärrenten bzw.
     Zivilkriegsgeschädigtenrenten in Anspruch nahm :
     — Art dieser Verletzung bzw . dieser Krankheit :
     — vorgeschlagener Leistungsminderungsgrad :
2.   Bei Unfall Tag der Konsolidierung der Verletzung :
 3.  Angezeigte Behandlung :
     Der Untersuchte ist damit      ( 3) M einverstanden          [_J nicht einverstanden .
 4 . Weitere ärztliche Behandlung
     (3) [J kann eine               Q] kann keine Besserung bewirken
      (3) Q kann                     Q kann nicht zur Heilung führen .
 5.  Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit für die Arbeit im Bergbau ( nur wenn es sich um einen Bergmann
     handelt) ( 5 ):
     Unter Tage :                                                    Uber Tage :
                                     (gegebenenfalls Vordruck E 214 beifügen )
 6. Der Untersuchte                  ( 3) Q muß                   Q braucht nicht
                                             (3) Q seine Arbeit im Bergbau aufgeben
                                             ( 3) ri seine Beschäftigung wechseln .
      Bemerkungen :
                                                                                ©
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TEIL III — ERGEBNIS
 1     Tag , an dem die Arbeit tatsächlich aufgegeben wurde :
 2     Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit besteht
       (3) Q vollständige                                     Q teilweise Erwerbsunfähigkeit.
       Falls teilweise, Grad angeben :
 3     Grad der Leistungsminderung für jede sonstige den Fähigkeiten des Untersuchten entsprechende Tätigkeit :
 4     Art der Invalidität (6) :
  5
  5.1   Datum :
  5.2  Unterschrift des Arztes :
  6    Träger, der die Untersuchung hat durchführen lassen
  6.1   Bezeichnung :
  6.2  Anschrift ( 2 ) :
   6.3  Stempel
                                                                  6.4  Datum :
                                                                   6.5 Unterschrift
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                                                              HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 10 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                    weggelassen werden darf.
                                                          ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird :     B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;   I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land ,
(3)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(4)  Diese Angaben sind unbedingt erforderlich , wenn sich der Antrag auf Rente wegen Berufs- / Erwerbsunfähigkeit ganz oder teilweise
     auf eine die Atmungsorgane betreffende Erkrankung stützt .
(5)  Betrifft nicht die Niederlande .
(6)  Nur auszufüllen , wenn die ärztliche Untersuchung im Hinblick auf die Entscheidung über einen Rentenantrag erfolgt.
(7)   Für die niederländischen Träger oder wenn dieser Bericht von einem niederländischen Träger ausgestellt wird , ist der erste Tag dej
     jetzigen Arbeitsunfähigkeit anzugeben .
(8)   Für die niederländischen Träger ist der Tag des Rentenbeginns anzugeben .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                    Bitte » Hinweise ' auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 214                (i )
                             ÄRZTLICHER BERICHT UBER DIE BEURTEILUNG
                        DER FUNKTIONSMÖGLICHKEITEN UND BESCHRÄNKUNGEN
                                         VO 1408 71 : Art. 33 bis 41 ; Art. 87
Dem Vordruck E 213 beizufügen, wenn dieser vom Arzt eines deutschen oder niederländischen Trägers ausgefertigt
wird oder für einen deutschen oder niederländischen Träger bestimmt ist, oder falls ein Träger eines anderen Mitglied
staates diesen anfordert.
  1     Untersuchte Person
  1.1   Name                            Vornamen                                                Mädchenname
  1 .2  Geburtsort                      Geburtsdatum                    Geschlecht              Staatsangehörigkeit
  1.3   Anschrift ( 2 ):
  1.4   Zuletzt ausgeübter Beruf :
  1.5   ( 3) □ Versicherungsnummer :                             Fl Rentennummer :
  2     Ärztlicher Bericht angefertigt von Dr. med .
        Name :                                               Vornamen :
        Anschrift ( 2 ):
        Vertrauensarzt des/der :
  3     Beiliegend : Vordruck            (3) n E 204          [J E 213
                                                                                CD
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Fragen                                                       Antworten ( 3 )
                                                                                Bemerkungen
4    Kann der Versicherte
                                                       ja
                                                          gel ntich häufig volzeitg teilz tig nein
4.1  schwere                                           □                                      □
4.2  mittelschwere                                     □                                      □
4.3  leichte Arbeiten verrichten ?                     □                                      □
4.4  Arbeiten hauptsächlich im Stehen oder Gehen       □                   □ □ □                       Stunden taglich
     verrichten ?
4.5  hauptsächlich im Sitzen arbeiten ?                □                   □ □ □                       Stunden täglich
4.6  abwechselnd im Stehen , Sitzen und Gehen          n                   □ □ □                       Stunden täglich
     arbeiten ?
4.7  gebückt                                           □   □        □                         □
4.8  hockend                                           □   □        □                         □
4.9  kniend                                            □   □        □                         □
4.10 liegend                                           □   □        □                         □
4.11 mit erhobenen Armen                               □                                      □
4.12 in trockener Umgebung                             □   □        □                         □
4.13 feuchter Umgebung                                 □   □         □                        □
4.14 in kalter Umgebung                                □   □         □                        □
4.15 warmer Umgebung                                   □   □         □                        □
4.16 heißer Umgebung                                   □ □ □                                  □
4.17 im Wasser arbeiten ?                              □ □ □                                  □
4.18 plötzliche Temperaturwechsel ertragen ?           □                                       □
4.19 im Freien                                         □                                      □
4.20 in geschlossenen Räumen arbeiten ?                □                                      □
4.21 in beengten Raumverhältnissen ( Kanäle, Räume, in □ □ □                                   □
     die man hineinkriechen muß) arbeiten ?
4.22 Treppen steigen ?                                 □ □ □                                   □
4.23 auf Leitern steigen ?                             □ □ □                                   □
4.24 auf Dächer steigen ?                              □ □ □                                   □
     gelegentlich oder wiederholt Lasten heben und
     tragen ( be - und entladen usw. )
4.25 schwere Lasten ( über 25 kg )                     □    □ □                                □
4.26 mittlere Lasten ( 10 bis 15 kg )                   □   □ □                                □
4.27 leichte Lasten (5 bis 10 kg )                      □   □ □                                □
4.28 sehr leichte Lasten ( unter 5 kg )                 □    □ □                               □
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                E 214
Fragen                                                                    Antworten ( 3 )
                                                                                Bemerkungen
4.29 Muß der Versicherte zum Heben und Tragen eine
                                                                  ja
                                                                       gel ntich häufig volzeitg teilz tig nein
     besondere Technik anwenden (z.B. mit gestrecktem             □                                        □
     Rücken und gebeugten Knien ) ?
4.30 Ist er gegenüber bestimmten Stoffen allergisch ?             □                                        □     Wenn ja , nähere An
                                                                                gaben über Stoff und
                                                                                Maßnehmen .
4.31 Benötigt er zur Arbeit besondere Hilfsmittel
     ( z.B. verstellbaren Stuhl , Mehrzweckstuhl usw. )?          □                                        □     Wenn ja , nähere
                                                                                Angaben .
4.32 Kann er öffentliche Verkehrsmittel benutzen ?                □                                        □
     Welche Entfernung kann er ungefähr zurücklegen :
4.33 zu Fuß ?                                                                                km
4.34 mit dem Fahrrad ?                                                                                km
4.35 mit dem Moped ?                                                                                km
4.36 mit dem Auto ?                                                                                km
4.37 im Rollstuhl ?                                                                                km
4.38 im motorisierten Krankenfahrstuhl ?                                                                               km
4.39 Kann er zusammen mit anderen arbeiten ?                       □                                        □
4.40  Kann er Maschinen oder Geräte benutzen , mit denen
     eine gewisse Gefährdung verbunden ist ?                       □                                        □
4.41  Kann er leitende, aufsichtführende oder organi
     satorische Arbeiten verrichten , wie sie in einem             □                                        □
      Eigenbetrieb anfallen können ?
4.42 Sind bei bestimmten Tätigkeiten psychologische                □                                        □    Wenn ja, angeben bei
                                                                                welchen bzw. welche .
      Besonderheiten zu berücksichtigen ?
4.43  Bestehen Vorbehalte hinsichtlich des Arbeitstempos ?         □                                        □    Wenn ja , Begründung
                                                                                angeben .
4.44  Sind in Anbetracht der Antworten auf die obigen
      Fragen selbst bei geeigneten Arbeitsbedingungen
      häufige oder längere Arbeitsversäumnisse wegen
      körperlicher oder geistiger Gebrechen zu erwarten ?          □                                        □
  5
        Datum :                                Unterschrift des Arztes
                                                                                (D
 ---pagebreak---                                                                          E 214
6   Träger, der die Untersuchung hat durchführen lassen
6.1 Bezeichnung :
6.2 Anschrift (2):
6.3 Stempel
                                                        6.4 Datum :
                                                        6.5 Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 214
                                                             HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                  weggelassen werden darf.
                                                         ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird :     B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(3)  Zutreffendes im betreffenden Fach bzw . in den betreffenden Fächern ankreuzen .
                                                                                (D
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE     GEMEINSCHAFTEN                                     Bitte „ Hinweise ' auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 301                (1 )
         BESCHEINIGUNG VON ZEITEN , DIE FÜR DIE GEWAHRUNG VON LEISTUNGEN
                      WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT ZU BERÜCKSICHTIGEN SIND
                             VO 1408 / 71 : Art 67; Art. 68; Art. 71.1.a.ii; Art. 71.1.b.ii
                                      VO 574 \ 72: Art. 80; Art. 81 ; Art. 84.2
Auszustellen vom zuständigen Trager der Arbeitslosenversicherung oder von dem von der zuständigen Behörde be
zeichneten Träger des Landes, in dem der Arbeitslose versichert war.
π 1    Arbeitnehmer
 1.1   Familienname                   Vornamen                                                   Mädchenname
  1.2  Geburtsdatum                   Geburtsort                                                 Staatsangehörigkeit
 2      Der Genannte hat
 2-1   (3) O im letzten Jahr (2)      Q in den letzten 2 Jahren (2)           Q in den letzten 3 Jahren (2)
               vor Beendigung der letzten Beschäftigung
 3     folgende Versicherungszeiten und gleichgestellte Zeiten zurückgelegt (4) :
 3.1   Versicherungszeiten ( 5)
                                                vom                bis
 3.2   Gleichgestellte Zeiten ( 6)
                                                vom                bis                  Grund der Gleichstellung ( 7 )
 4     folgende Beschäftigungszeiten und gleichgestellte Zeiten zurückgelegt (4) :
 4.1    Beschäftigungszeiten ( 5) (6)
                                                vom                bis                     Art der Tätigkeit ( 9 )
                                                                                ©
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 4.2  Gleichgestellte Zeiten (6) (8)
                                           vom                 bis           Grund der Gleichstellung ( 7 )
  5   folgende Versicherungs- und Beschäftigungszeiten zurückgelegt ( 10):
                                           vom                 bis
5.1   folgende den Versicherungs- oder Beschäftigungszeiten gleichgestellte Zeiten zurückgelegt ( 1 1 ) :
                                           vom                 bis           Grund der Gleichstellung ( 7 )
  6   folgende Versicherungs- und gleichgestellte Zeiten zurückgelegt ( B ) :
  6.1 ( 3 ) □ weniger als 52 Wochen, nämlich
                                           vom                 bis
  6.2 ( 3) [J 52 Wochen oder mehr. Letzter Beschäftigungstag :
  7   Angaben über das letzte Beschäftigungsverhältnis :
                Wirtschaftszweig                Art der Tätigkeit ( z.B.         Ungefährer durchschnitt
                                            „ Maurer", nicht „ Bauarbeiter")      licher Wochenverdienst
  7.1 Grund für die Auflösung ( 12 ):
                                                                                ©
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8    Der Genannte hat ( 13 )
8.1  ( 3 ) Q] über das Ende der Beschäftigung hinaus Arbeitsentgelt erhalten/zu beanspruchen , nämlich bis zum .
8.2  ( 3 ) r] im Zusammenhang mit der Beendigung eine Abfindung oder ähnliche Beträge erhalten/ zu bean
                 spruchen in Hohe von :
8.3  (3)       I einen Urlaubsabgeltungsbetrag erhalten / zu beanspruchen in Höhe
                 von                               für                                                    Tage ( 14)
8.4  ( 3 ) [~~] auf folgende Ansprüche aus dem Beschäftigungsverhältnis verzichtet ( 15):
                 Grunde :
9    Der Genannte hat seit Beginn der ersten oben bescheinigten Zeit Leistungen wegen Arbeitslosigkeit bezogen ( 1 6) :
                                               vom               bis
10   Der Genannte hat keinen Anspruch auf Leistungen nach Artikel 69 VO 1408/ 71 , weil er
10.1 (3) Q nach dem Recht des diese Bescheinigung ausstellenden Trägers keinen Anspruch auf Leistungen hat.
10.2 ( 3) Q der Arbeitsvermittlung des zuständigen Trägers nicht 4 Wochen lang nach Beginn der Arbeitslosig
                 keit zur Verfügung gestanden hat und ihm auch nicht die Abreise vor Ablauf dieser Frist genehmigt
                 wurde .
11   Der Genannte hat auch keinen Anspruch auf Leistungen nach Art . 71.1.a.i . oder b.i . VO 1408/71 gegen den
     Träger, der diese Bescheinigung ausstellt.
12 1 Ausstellende Dienststelle
12.1 Bezeichnung :
12.2 Anschrift ( 17 ):                                                                                i
12.3 Dienstsiegel
                                                                   12.4   Datum :
                                                                    12.5   Unterschrift
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                                                                    HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                         weggelassen werden darf.
                                                               ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F - Frankreich ; I = Italien ; L = Lu
        xemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) 1 Jahr, wenn die Bescheinigung für einen französischen , luxemburgischen oder niederländischen Träger bestimmt ist ; 2 Jahre, wenn
        sie für einen italienischen Träger bestimmt ist, und 3 Jahre, wenn sie für einen deutschen oder belgischen Träger bestimmt ist .
( 3 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(4 ) Sind die in den Ziffern 3.1 und 3.2, 4.1 und 4.2 verlangten getrennten Angaben nicht möglich , so ist in Ziffer 3.1 bzw . 4.1 die Gesamt
        zeit einzutragen .
   ( 5 ) Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen belgischen , deutschen , französischen oder niederländischen Träger bestimmt ist .
   ( 6 ) Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen belgischen , deutschen oder niederländischen Träger bestimmt ist .
   ( 7 ) z.B. : Krankheit, Mutterschaft, Arbeitsunfall , Wehrdienst, Berufsausbildung , nachweisliche Arbeitslosigkeit usw .
   ( 8 ) Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen italienischen Träger bestimmt ist .
   ( 9 ) Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen französischen oder italienischen Träger bestimmt ist .
( 10 ) Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen luxemburgischen Träger bestimmt ist .
( 11 ) Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen französischen oder luxemburgischen Träger bestimmt ist .
( 12 ) z.B. : Ablauf des Arbeitsvertrages, Kündigung , Entlassung , fristlose Entlassung wegen
( 13 ) Angabe nicht erforderlich , wenn die Bescheinigung für einen luxemburgischen Träger bestimmt ist .
( 14 ) Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen belgischen , französischen , italienischen oder niederländischen Träger bestimmt ist .
( 15 ) Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen belgischen , italienischen oder niederländischen Träger bestimmt ist .
 ( 16 ) Auszufüllen , wenn die Bescheinigung für einen deutschen , französischen oder italienischen Träger bestimmt ist ; ist sie für einen ita
          lienischen Träger bestimmt, sind alle Zeiten des Bezugs von Arbeitslosengeld im letzten Jahr vor Ausstellung dieser Bescheinigung
          anzugeben .
 C 7 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
                                                                                ©
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Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 302                (1 )
                 BESCHEINIGUNG ÜBER DIE FAMILIENANGEHÖRIGEN , DIE FÜR DIE
                      BERECHNUNG DER LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                      BERÜCKSICHTIGT WERDEN KÖNNEN
                                                I/O 1408 / 71 : Art. 68.2
                                                  VO 574172 : Art. 82
Von dem von der zuständigen Behörde bezeichneten Träger des Wohnlandes der Familienangehörigen auszustellen.
m        Arbeitsloser
 1.1     Familienname                   Vornamen                                                  Mädchenname
 1.2     Geburtsdatum                   Geburtsort                                                Staatsangehörigkeit
 2 j Familienangehörige
                                                                                Verwandt
   Lfd .          Familien
                                         Vornamen           Geburtsdatum              schafts-                Wohnort
    Nr.             name
                                                                                verhältnis
     1
     2
     3
     4
     &
     6
     7
     8
         Gegebenenfalls Einkommen der Familienangehörigen (Art und monatlicher Betrag einschließlich sozialer
 3
         Leistungen ) ( 3 )
 Lfd . Nr.                  Familien
                                                                Art                                      Höhe
   (2)                  angehöriger
                                                                                ©
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4    Bis zum Eintritt der Arbeitslosigkeit ist der Arbeitslose für den Unterhalt der Angehörigen unter lfd . Nr.
                                 aufgekommen ( 4).
4.1  Der Angehörige unter lfd . Nr.
                                      ist wegen körperlicher oder geistiger Gebrechen nicht in der Lage, seinen
     Lebensunterhalt aus eigenen Kräften zu beschaffen (4).
4.2  Den Familienzuschlag für die Angehörigen unter lfd . Nr.
     hat eine andere Person zu ihrem Arbeitslosengeld erhalten , und zwar für die Zeit
     vom                                              bis
4.3  Angaben , die nur der deutsche Träger benötigt :
     Der genannte Arbeitslose lebt, abgesehen von der Zeit der Beschäftigung in der Bundesrepublik Deutschland ,
     mit seinem Ehegatten
     ( 5 ) Q] im gleichen Haushalt                   Q ( 5 ) nicht im gleichen Haushalt.
4.4  Diese Bescheinigung gilt 12 Monate vom Tag ihrer Ausstellung an .
 5   Ausstellende Dienststelle
 5.1 Bezeichnung :
 5.2 Anschrift ( 6 ) :
 5.3 Dienstsiegel
                                                                      5.4   Datum :
                                                                      5.5   Unterschrift
                                                                                ©
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                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                    weggelassen werden darf.
                                                          ANMERKUNGEN :
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2 ) Die in Betracht kommenden Familienangehörigen nach der lfd . Nr . in Feld 2 aufführen .
( 3 ) Nicht auszufüllen , wenn der Vordruck für eine Dienststelle in Deutschland bestimmt ist .
( 4 ) Nur auszufüllen , wenn der Vordruck für eine Dienststelle in Belgien oder Frankreich bestimmt ist .
( 5 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 6 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
                                                                                ©
 ---pagebreak---  ---pagebreak--- EUROPAISCHE         GEMEINSCHAFTEN                                                     Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 303/0                  (1 )
                       BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                    AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                              I/O 1408/ 71 : Art. 69
                                                 I/O 574/ 72 : Art. 26.2; Art. 83.1,2,3; Art. 97
τη       Arbeitsloser
 1.1   Name                                Vornamen                                                            Mädchenname
 1.2   Geburtsdatum                        Geburtsort                                                         Staatsangehörigkeit
 2     Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art. 69.1 .b VO 1408 /71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit.
 3     Der Arbeitslose kann ab                                                                  Leistungen beziehen ,
      wenn er sich bis zum                                                                      bei der Arbeitsvermittlung ( 2 ) des Landes der
      Arbeitssuche gemeldet hat.
 4    Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                     Tagen ,
      jedoch nicht länger als bis zum
 4.1   Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
       ( 3 ) □ Montag          □ Dienstag         □ Mittwoch         □ Donnerstag       □ Freitag         □ Samstag          □ Sonntag .
 4.2   Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                 netto, davon Familienzuschläge :                                                         netto,
        und vom                                               an :
                                 netto, davon Familienzuschläge :                                                         netto .
 5     Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist ( Art. 83.1 .e und Art. 83.3 VO 574/72 ):
 5.1  — Aufnahme einer Vollbeschäftigung ( 4) oder selbständigen Tätigkeit;
 5.2  — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
            der Tage einzustellen , für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht);
 5.3  — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung, der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
 5.4  — Ablehnung eines Angebotes zur Teilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung der Teilnahme ;
 5.5  — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle ;
 5.6  — Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 5 );
 5.7  — Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
 5.8  — Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfugung ;
 5.9  — Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen , für die Familien
            zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
 6 I     Träger, der den Vordruck ausfüllt
 6.1   Bezeichnung :
 6.2  Anschrift ( 6 ):
 6.3   Dienstsiegel
                                                                                6.4    Datum :
                                                                                6.5    Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                HINWEISE
Der zuständige Träger des letzten Beschäftigungslandes füllt den vollständigen Vordruck-Satz E 303 /0, E 303 / 1 , E 303 / 2 , E 303 / 3 und E 303/4 aus, soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303/0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollstädigen Satz E 303/1 bis E 303 / 5 aus oder übersendet ihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht.
                                                             Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                                                                              ANMERKUNGEN
C1 )  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande.
( 2)  In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung ( Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)   Nichtzutreffendes streichen .
( 4)  Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung , die länger als fünf Tage dauert. Vollbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung , die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert.
( 5 ) Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität.
( 6 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN                                                            Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 303/1                  C)
                          BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                      AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                                VO 1408/ 71 : Art. 69
                                                   VO 574/72 : Art. 26.2; Art. 83.1r2,3; Art. 97
Mitteilung des zuständigen Trägers an den am Ort der Arbeitssuche aushelfenden Träger der Arbeitslosenversicherung (Art. 83. 1 VO 574/ 72)
 1         Arbeitsloser
 1.1     Name                                Vornamen                                                          Mädchenname
 1.2     Geburtsdatum                        Geburtsort                                                        Staatsangehörigkeit
 2       Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art. 69.1.b VO 1408 /71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit.
 3       Der Arbeitslose kann ab                                                               Leistungen beziehen ,
        wenn er sich bis zum                                                                   bei der Arbeitsvermittlung ( 2 ) des Landes der
        Arbeitssuche gemeldet hat .
 4      Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                  Tagen ,
        jedoch nicht länger als bis zum
 4.1     Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
         ( 3 ) □ Montag          □ Dienstag         □ Mittwoch        □ Donnerstag      □ Freitag         □ Samstag         □ Sonntag .
 4.2     Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                   netto, davon Familienzuschläge :                                                       netto,
         und vom                                                an :
                                   netto , davon Familienzuschläge :                                                      netto .
 5       Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist (Art. 83.1 .e und Art. 83.3 VO 574/ 72 ):
 5.1    — Aufnahme einer Vollbeschäftigung ( 4) oder selbständigen Tätigkeit ;
 5.2    — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
              der Tage einzustellen , für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht);
 5.3    — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung , der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
 5.4    — Ablehnung eitles Angebotes zur Teilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung der Teilnahme ;
 5.5    — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle ;
 5.6    — Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 5 );
 5.7    — Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
 5.8    — Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfügung ;
 5.9    — Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen , für die Familien
               Zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
 6         Träger, der den Vordruck ausfüllt
 61      Bezeichnung :
 6.2     Anschrift ( 6 ) :
 6.3     Dienstsiegel
                                                                                6.4   Datum :
                                                                                6.5    Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                HINWEISE
Der zuständige Träger des letzten Beschäftigungslandes füllt den vollständigen Vordruck-Satz E 303/0, E 303 / 1 , E 303 /2 , E 303/3 und E 303/4 aus, soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303/0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollständigen Satz E 303/ 1 bis E 303/ 5 aus oder übersendet ihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht.
                                                             Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                                                                             ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande.
( 2 ) In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung (Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
( 3 ) Nichtzutreffendes streichen .
( 4 ) Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung , die länger als fünf Tage dauert. Vollbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung, die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert.
( 5 ) Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität.
( 6 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE            GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitte .. Hinweise  auf der Ruckseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 303/2                 O
                         BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                       AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                               VO 1408/ 71 : Art. 69
                                                   VO 574/ 72 : Art. 26.2; Art. 83. 1,2,3; Art. 97
Rückmeldung des im Land der Arbeitssuche aushelfenden Trägers der Arbeitslosenversicherung an den zuständigen Träger (Art. 83.3
VO 574/ 72)
π          Arbeitsloser
   1.1  Name                                  Vornamen                                                           Mädchenname
   1.2  Geburtsdatum                          Geburtsort                                                         Staatsangehörigkeit
  2     Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art . 69.1 .b VO 1408 / 71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit .
  3     Der Arbeitslose kann ab                                                                    Leistungen beziehen ,
        wenn er sich bis zum                                                                      bei der Arbeitsvermittlung ( 2) des Landes der
        Arbeitssuche gemeldet hat.
  4      Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                     Tagen ,
        jedoch nicht länger als bis zum
   4.1   Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
         ( 3 ) □ Montag           □ Dienstag       □ Mittwoch        □ Donnerstag       n Freitag           n Samstag        □ Sonntag .
   4.2   Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                    netto, davon Familienzuschlage :                                                         netto,
         und vom                                                an :
                                    netto, davon Familienzuschläge :                                                         netto .
   5    Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist ( Art . 83.1 ,e und Art . 83.3 VO 574/72):
    5.1  — Aufnahme einer Vollbeschäftigung ( 4 ) oder selbständigen Tätigkeit ;
   5.2  — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
               der Tage einzustellen , für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht);
   5.3  — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung, der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
   5.4   — Ablehnung eines Angebotes zur Teilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung der Teilnahme ;
   5.5  — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle ;
   5.6   — Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 5 );
   5.7   — Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
   5.8   — Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfügung ;
   5.9  — Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen , für die Familien
               zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
 ~~6 | An den zuständigen Träger
   6.1   Bezeichnung :
   6.2   Anschrift ( 6 ):
    Vom Träger des Landes der Arbeitssuche auszufüllen.
   7     Der Arbeitslose
   7.1   hat sich am
                                    als Arbeitssuchender gemeldet ;
   7.2   bezieht seit
                                    Arbeitslosengeld .
   8 I      Aushelfender Träger der Arbeitslosenversicherung im Land der Arbeitssuche
   8.1   Bezeichnung :
   8.2   Anschrift ( 6) :
   8.3    Dienstsiegel
                                                                                8.4      Datum :
                                                                                8.5      Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                HINWEISE
Der zuständige Träger des letzten Beschäftigungslandes füllt den vollständigen Vordruck-Satz E 303 /0, E 303 / 1 , E 303 / 2 , E 303 / 3 und E 303/4 aus , soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303 /0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollständigen Satz E 303 / 1 bis E 303/ 5 aus oder übersendet ihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht.
                                                            Der Vordruck ist in Druckschrift auszufallen .
                                                                            ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande.
(2)   In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung ( Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)   Nichtzutreffendes streichen .
( 4)  Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung, die länger als fünf Tage dauert . VoUbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung, die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert .
( 5 ) Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität.
( 6 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE            GEMEINSCHAFTEN                                                   Bitto » Hinweise" auf der Rückseite beachten 1
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                                          I             I     I
                                                                                E 303/3                  (1 )
                          BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                       AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                                 VO 1408/ 71 : Art. 69
                                                    VO 574/ 72 : Art. 26.2; Art. 83.1,2,3; Art. 97
Mitteilung des aushelfenden Trägers der Arbeitslosenversicherung an den aushelfenden Träger der Krankenversicherung (Art. 26.2
I/O 574/ 72).
π           Arbeitsloser
  1.1    Name                                  Vornamen                                                          Mädchenname
  1.2    Geburtsdatum                          Geburtsort                                                        Staatsangehörigkeit
  2       Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art . 69.1 .b VO 1408/ 71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit
  3       Der Arbeitslose kann ab                                                                 Leistungen beziehen ,
         wenn er sich bis zum                                                                     bei der Arbeitsvermittlung ( 2 ) des Landes der
         Arbeitssuche gemeldet hat .
  4       Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                   Tagen ,
         jedoch nicht länger als bis zum
  4.1    Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
          ( 3 ) □ Montag           □ Dienstag        n Mittwoch        □ Donnerstag        n Freitag         □ Samstag          □ Sonntag .
  4.2     Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                     netto, davon Familienzuschlage :                                                         netto .
          und vom                                                an :
                                     netto, davon Familienzuschlage :                                                         netto .
  5       Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist ( Art . 83.1 .e und Art . 83.3 VO 574/ 72 ):
  5.1    — Aufnahme einer Vollbeschäftigung ( 4) oder selbständigen Tätigkeit ;
  5.2    — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
                der Tage einzustellen , für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht );
  5.3    — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung , der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
  5.4    — Ablehnung eines Angebotes zur Teilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung der Teilnahme ;
  5.5     — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle ;
   5.6    — Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 5 );
   5.7    — Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
  5.8    — Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfügung ;
   5.9    — Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen , für die Familien
                zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
  6         Zuständiger Träger der Arbeitslosenversicherung
  6.1     Bezeichnung :
  6.2     Anschrift ( 6 ):
 Vom Träger des Landes der Arbeitssuche auszufüllen und dem Vordruck E 119 beizufügen .
  1        Der Arbeitslose
  7.1     hat sich am
                                     als Arbeitssuchender gemeldet
  7.2      und bezieht seit
                                     Arbeitslosengeld .
 II I        Aushelfender Träger der Arbeitslosenversicherung im Land der Arbeitssuche
   8.1     Bezeichnung :
   8.2    Anschrift ( 6 ):
   8.3     Dienstsiegel
                                                                                8.4    Datum :
                                                                                8.5    Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                HINWEISE
Der zuständige Träger des letzten Beschäftigungslandes füllt den vollständigen Vordruck-Satz E 303 /0 , E 303 / 1 , E 303 / 2 , E 303 /3 und E 303/4 aus, soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303 /0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollständigen Satz E 303/ 1 bis E 303/5 aus oder übersendetihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht .
                                                             Der Vordruck ist in Druckschrift auszufullen .
                                                                            ANMERKUNGEN
C)    Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande .
( 2)  In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung (Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)   Nichtzutreffendes streichen .
( 4)  Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung, die länger als fünf Tage dauert. Vollbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung , die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert.
( 5 ) Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität.
( 6 ) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land.
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE           GEMEINSCHAFTEN                                                    Bitte .. Hinweise  auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 303/4                  (1 )
                         BESCHEINIGUNG DER AUFRECHTERHALTUNG DES ANSPRUCHS
                                     AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
                                                               VO 1408/ 71 : Art. 69
                                                    VO 574/ 72 : Art. 26.2; Art. 83. 1,2,3; Art. 97
Erstattungsabrechnung des aushelfenden an den zuständigen Träger der Arbeitslosenversicherung (Art. 97 VO 574/ 72).
ΓΠ         Arbeitsloser
  1.1    Name                                Vornamen                                                            Mädchenname
  1.2    Geburtsdatum                        Geburtsort                                                          Staatsangehörigkeit
  2      Der Arbeitslose hat unter den Voraussetzungen des Art. 69.1 .b VO 1408/ 71 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit
  3      Der Arbeitslose kann ab                                                                  Leistungen beziehen ,
        wenn er sich bis zum                                                                      bei der Arbeitsvermittlung ( 2 ) des Landes der
        Arbeitssuche gemeldet hat.
  4      Der Arbeitslose hat Anspruch auf Leistungen für eine Dauer von                                     Tagen ,
        jedoch nicht länger als bis zum
  4.1    Die Leistungen werden für alle Wochentage gewährt, außer
         ( 3 ) n Montag          □ Dienstag         n Mittwoch        □ Donnerstag        n Freitag          □ Samstag          □ Sonntag .
  4.2    Höhe des täglichen Arbeitslosengeldes :
                                   netto, davon Familienzuschläge :                                                          netto,
         und vom                                               an :
                                   netto, davon Familienzuschläge :                                                          netto .
  5      Umstände, bei deren Eintritt die Zahlung der Leistungen vorläufig einzustellen ist ( Art. 83.1 .e und Art . 83.3 VO 574/72 ):
  5.1   — Aufnahme einer Vollbeschäftigung ( 4 ) oder selbständigen Tätigkeit ;
  5.2   — Gelegenheitsverdienst aus einer unter 5.1 nicht erfaßten Beschäftigung ( in diesem Fall ist die Leistung vorläufig für die Anzahl
              der Tage einzustellen, für die Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht);
  5.3   — Ablehnung eines Arbeitsangebotes oder Ablehnung , der Vorladung eines Arbeitsamtes zu folgen ;
  5.4   — Ablehnung eines Angebotes zur Teilnahme an einer Maßnahme zur beruflichen Bildung oder Vernachlässigung der Teilnahme ;
  5.5   — Der Arbeitslose unterwirft sich nicht/ nicht mehr der Kontrolle ;
 5.6    — Der Arbeitslose ist dauernd arbeitsunfähig ( 5 ):
  5.7   — Der Arbeitslose ist vorübergehend arbeitsunfähig . ( Die Leistungsgewährung entfällt bis zur erneuten Meldung );
  5.8   — Der Arbeitslose steht der Arbeitsvermittlung nicht/ nicht mehr zur Verfügung ;
  5.9   — Verringerung der Anzahl oder Erzielung von Einkommen der in E 302 genannten Art von Familienangehörigen , für die Familien
              zuschläge gezahlt werden . ( Die Leistung ist nur in Höhe der Familienzuschläge einzustellen .)
  6        An den zuständigen Träger
  6.1    Bezeichnung :
  6.2    Anschrift ( 6 ):
Vom Träger des Landes der Arbeitssuche auszufüllen.
  7      Auf Grund der vorstehenden Bescheinigung sind folgende Beträge gezahlt worden :
                vom            bis                 Betrag                   Grund der Unterbrechung oder Einstellung
  8        Aushelfender Trager der Arbeitslosenversicherung im Lande der Arbeitssuche
  8.1    Bezeichnung :
  8.2   Anschrift ( 6 ):
  8.3    Dienstsiegel
                                                                                8.4     Datum :
                                                                                8.5     Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                HINWEISE
Der zuständige Träger des letzten Beschäftigungslandes füllt den vollständigen Vordruck-Satz E 303 / 0 , E 303 / 1 , E 303 / 2 , E 303 / 3 und E 303 /4 aus , soweit er von ihm
auszufüllen ist, behält Blatt E 303 / 0 bei sich und händigt dem Arbeitslosen den vollständigen Satz E 303 / 1 bis E 303/ 5 aus oder übersendet ihn gegebenenfalls dem für
Arbeitslosenversicherung zuständigen Träger des Ortes, wo der Arbeitslose eine Beschäftigung sucht .
                                                             Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
                                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande.
( 2 ) In den Niederlanden und in Italien ist zusätzlich eine Meldung (Antragstellung ) beim Träger der Arbeitslosenversicherung erforderlich .
( 3 ) Nichtzutreffendes streichen .
( 4 ) Vollbeschäftigung nach italienischem Recht ist eine Beschäftigung , die länger als fünf Tage dauert . Vollbeschäftigung nach niederländischem und belgischem Recht
      ist eine Beschäftigung , die mindestens einen vollen normalen Arbeitstag dauert .
( 5 ) Ist die Bescheinigung von einem deutschen oder luxemburgischen Träger ausgestellt, so gehört hierzu auch die Bewilligung einer Rente wegen Alters oder Invalidität.
( 6 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE              GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen über soziale Sicherheit                                                                                E 303/ 5
                                                   Merkblatt für den Arbeitslosen ,
                                            der in einem anderen Land Arbeit sucht
Sie wollen in einen anderen Mitgliedstaat reisen , um dort Arbeit zu suchen .
Vor Ihrer Abreise
sollten Sie sicherstellen , daß Sie und Ihre Familienangehörigen auch während Ihrer Arbeitssuche nötigenfalls Leistun
gen aus der Krankenversicherung erhalten .
Suchen Sie bitte zu diesem Zweck die Krankenkasse auf, bei der Sie versichert sind oder zuletzt versichert waren . Bei
Vorlage der Bescheinigung E 303, die Sie vom Arbeitsamt erhalten haben , stellt Ihnen die Krankenkasse eine Beschei
nigung mit der Bezeichnung „E 119" aus . Diese Bescheinigung legen Sie bitte im Krankheitsfalle der Krankenkasse
im Lande Ihrer Arbeitssuche vor .
Nach Ihrer Ankunft
am Ort der Arbeitssuche melden Sie sich bitte sofort bei der Arbeitsvermittlung ( in Italien und in den Niederlanden
zusätzlich bei der Dienststelle der Arbeitslosenversicherung ( 1 )) und geben dort alle in Ihrem Besitz befindlichen
Exemplare des Vordrucks E 303 ab .
Lesen Sie bitte im Vordruck E 303 nach , bis zu welchem Tag Sie sich melden müssen , wenn Sie auch für die Zeit
seit Ihrer Abmeldung Arbeitslosengeld haben möchten .
Während Ihrer Arbeitssuche
unterliegen Sie denselben Kontrollen der Arbeitsvermittlung und der Arbeitslosenversicherung wie die anderen
Arbeitslosen dieses Ortes . Änderungen in den Verhältnissen , die für Ihren Anspruch auf Arbeitslosengeld bedeutsam
sein können , müssen Sie dort anzeigen , wo Sie Ihre Bescheinigung E 303 abgegeben haben ; dies gilt auch während
einer Arbeitsunfähigkeit .
Kann die Änderung zu einer Erhöhung des Anspruchs führen ( z.B. Eheschließung oder Geburt eines Kindes), können
Sie die Anzeige zusammen mit geeigneten Beweismitteln auch unmittelbar an das Arbeitsamt richten , das Ihre Be
scheinigung E 303 ausgestellt hat .
Suchen Sie länger als 3 Monate außerhalb Ihres letzten Beschäftigungslandes Arbeit, so erlöschen mit Ablauf dieser
Frist Ihre etwa noch bestehenden Ansprüche aus der Arbeitslosenversicherung Ihres letzten Beschäftigungslandes .
Das Arbeitsamt, das Ihre Bescheinigung E 303 ausgestellt hat, kann Ausnahmen zulassen .
( 1 ) Diese Dienststellen sind in :
      Belgien : die örtlichen Dienststellen des „ Office national de l'emploi " ( Staatliches Arbeitsamt );
      Deutschland : das „ Arbeitsamt ";
      Frankreich : die örtliche „Agence de l'emploi " ( Arbeitsamt ).
      Italien : „ Ufficio provinciale del Lavoro".
      Luxemburg : das „ Office national du travail " ( Staatliches Arbeitsamt ).
      den Niederlanden : das „ Gewestelijk Arbeidsbureau " ( Bezirksarbeitsamt ) und die „ Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging ( Neue All
      gemeine Berufsgenossenschaft).
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                  Bitte .. Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 401                (1 )
     FAMILIENSTANDSBESCHEINIGUNG FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN
                                                ( KINDERGELD )
                                         I/O 1408171 : Art. 73.1 ; Art. 74.1
                                           VO 574172: Art. 86.2; Art. 88
Dieser Vordruck ist einem an den für Kindergeld zuständigen Träger zu richtenden Antrag beizufügen.
Fi [ Arbeitnehmer
 1.1      Name                        Vornamen                                                    Mädchenname
 1 .2     Geburtsort                  Geburtsdatum                          Geschlecht           Staatsangehörigkeit
 1.3      Personenstand :      (2) □ ledig               I j verheiratet                 Q]  verwitwet
                               (2) O geschieden          I I dauernd getrennt lebend
 1.4      Anschrift (3):
m         Ehegatte
 2.1      Name                        Vornamen                                                   Mädchenname
 2.2      Geburtsort                  Geburtsdatum                      Geschlecht               Staatsangehörigkeit
 2.3      Beruf :
 2.4      Anschrift ( 3):
 3 j Familienangehörige außer Ehegatte
                                                            Verwandt
                                              Geburts
          Name             Vornamen                         schaftsver-               Wohnort                   Beruf
                                               datum
                                                             hältnis ( 4)
  1
 2
 3 . ...-
 4. .
  5
  6
  7
 8.
  9.
 10 .
  3.1     Bemerkungen :
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                E 401
      Bescheinigung des Einwohnermeldeamtes oder einer anderen für Personenstandsangelegenheiten
4
      zuständigen Behörde oder Dienststelle ( 5 )
Die Richtigkeit der obigen Angaben wird auf Grund der hier vorliegenden amtlichen Unterlagen bestätigt .
4.1   Bezeichnung und Anschrift der Dienststelle (3 ):
4.2   Stempel
                                                                  4.3   Datum :
                                                                  4.4   Unterschrift
5     Für die Gewährung von Familienleistungen ( Kindergeld ) zuständiger Träger
5.1    Bezeichnung :
5.2   Anschrift ( 3 ) :
5.3   Geschäftszeichen ( Kindergeldnummer):
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                E 401
                                                                 HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                      weggelassen werden darf.
                                                             ANMERKUNGEN
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande.
( 2) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(3)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(4)  Das Verwandtschaftsverhältnis jedes Familienangehörigen zum Arbeitnehmer ist mit folgenden Buchstaben zu kennzeichnen :
     A = eheliches Kind
     B = für ehelich erklärtes Kind
     C = an Kindesstatt angenommenes Kind
     D = nichteheliches Kind ( Falls die Bescheinigung für einen männlichen Arbeitnehmer ausgefüllt wird, sind nichteheliche Kinder nur
          dann zu erwähnen, wenn die Vaterschaft oder die Unterhaltspflicht des Betreffenden amtlich festgestellt wurde .)
     E = Stiefkind, das im Haushalt des Arbeitnehmers lebt
     F = Enkel , Brüder und Schwestern , die der Arbeitnehmer in seinen Haushalt aufgenommen hat
     G = Sonstige Kinder, die dauernd wie eigene Kinder im Haushalt des Arbeitnehmers leben ( Pflegekinder ).
         Andere Verwandtschaftsverhältnisse ( z.B. Großvater ) sind voll auszuschreiben .
         Ist ein Kind verheiratet, so ist dies hinter 3.1 „ Bemerkungen " anzugeben .
( 5) In Frankreich der Bürgermeister oder die „ Caisse d'allocations familiales" ( Kindergeldkasse ).
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                     Bitte .. Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 402                (1 )
BESCHEINIGUNG UBER DIE                FORTSETZUNG          DER     SCHUL - ODER             HOCHSCHULAUSBILDUNG
                 FÜR DIE GEWÄHRUNG VON FAMILIEN LEISTUNG EN ( KINDERGELD)
                                          VO 1408 / 71 ; Art. 73.1 ; Art. 74.1
                                            VO 574 / 72: Art. 86; Art. 88
A. Bescheinigungsersuchen
  Von dem für die Gewährung der Familienzulagen (Kindergeld) zuständigen Träger auszufüllen.
I       Arbeitnehmer, der das Kindergeld beantragt, bzw. Person , die es aus sonstigen Gründen beansprucht
   1
   1.1   Name                         Vornamen                                                    Mädchenname
   1.2  Geburtsort                     Geburtsdatum                      Geschlecht               Staatsangehörigkeit
   1.3  Anschrift ( 3 ) :
m  2    Schüler bzw . Studierender
   2.1  Name :                                Vornamen :
   2.2  Geburtsort                            Geburtsdatum                                Geschlecht
   2.3  Anschrift ( 3 ):
   3     Für die Gewährung des Kindergeldes zuständiger Träger
   3.1   Bezeichnung :
   3.2  Anschrift ( 3 ):
   3.3   Geschäftszeichen ( Kindergeldnummer):
   3.4  Stempel
                                                                         3.5      Datum :
                                                                         3.6      Unterschrift
                                                                                ©
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B. Bescheinigung
Von der Schule, Hochschule oder Universität auszufüllen und dem in Feld 3 genannten Träger zu übersenden.
 4.1   Der in Feld 2 Genannte besucht die hiesige Schule/ Hochschule
       seit dem
 4.2   Die Schulausbildung dauert voraussichtlich bis
 4.3   Zahl der wöchentlichen Unterrichtsstunden :
 4.4   Der in Feld 2 Genannte ist an der in Feld 5 bezeichneten
       (2) Q Hochschule             Q Universität immatrikuliert
       seit
 4.5   Die Ausbildung dauert voraussichtlich
       bis
       Schule — Hochschule — Universität
 5.1   Bezeichnung :
 5.2   Anschrift ( 3 ):
 5.3   Stempel
                                                                   5.4    Datum :
                                                                    5.5   Unterschrift
                                                                                (D
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                                                     ANLAGE
Auszufüllen, wenn das Kindergeld bei emem belgischen Träger beantragt wird.
1 Angaben zum Unterricht in der Lehranstalt (außer Hochschulen und Universitäten)
 1.1   Auf wie viele Halbtage und wie viele Wochenstunden ist der Unterricht verteilt ?
               Wochen-Halbtage                                         Wochen-Stunden
 1.2   Der Unterricht    (2) Q findet                             Q findet nicht vor 18 Uhr statt.
 1.3   Der Schüler       (2) Q nimmt                               Q nimmt nicht regelmäßig am Unterricht teil .
       Wenn nicht, Zahl der Abwesenheitstage und Gründe dafür angeben :
 1.4    Der oben unter 1 erwähnte Unterricht
       a ) (2) CD umfaßt                           Q umfaßt keine
            Praktikantenstunden , die für den Erwerb eines amtlichen Diploms erforderlich sind .
       b) (2) Q umfaßt                             Q umfaßt keine
            Stunden für praktische Übungen in der Anstalt.
        c) (2) Q umfaßt                            Q] umfaßt keine
            wöchentlichen Überstunden in der Lehranstalt.
            Wenn ja, Zahl der wöchentlichen Stunden angeben :
 1.5    Art des Unterrichts :
        (2) Q Allgemeinbildung                     Q Fachunterricht                Q Kunstunterricht
        (2) Q Der Hochschul - und Universitätsausbildung gleichgestellt
  1.6   Der Lehrplan
        (2) Q ist                                       ist nicht staatlich anerkannt.
        (2) Q entspricht einem                      Q entspricht keinem staatlich anerkannten Lehrplan.
  1.7   Ferienzeiten :
        — Weihnachtsferien :    vom                                bis
        — Osterferien :         vom                                bis
        — Sommerferien :        vom                                bis
                                                                                ©
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                                      ANLAGE ( Fortsetzung )
2 | Ausbildung an der Hochschule oder Universität
2.1 (2) Q Es ist ein             Q] Es ist kein Vollzeitstudium.
2.2 Die Lehrgänge           (2) Q schließen              Q] schließen nicht
    mit dem Erwerb eines akademischen Grades oder Diploms ab .
2.3 Der Studierende          (2) Q bereitet eine         Q bereitet keine Abschlußarbeit vor.
    Wenn ja,
    — seit wann ?
    — Wann muß er seine Arbeit abgeben ?
2.4 Ferienzeiten :
    — Weihnachtsferien :  vom                               bis
    — Osterferien :       vom                               bis
    — Sommerferien :      vom                               bis
3   Schule, Hochschule oder Universität
3.1 Bezeichnung :
3.2 Anschrift (3 ) :
3.3 Stempel
                                                               3.4  Datum :
                                                               3.5  Unterschrift
                                                                                ©
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                                                        HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 5 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                weggelassen werden darf.
                                                    ANMERKUNGEN
P)  Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „A" des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ;
    I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
(3) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE     GEMEINSCHAFTEN                                     Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 403                (1 )
BESCHEINIGUNG DER BETRIEBLICHEN AUSBILDUNG FÜR DIE GEWAHRUNG VON
                                 FAMILIENLEISTUNGEN ( KINDERGELD )
                                        VO 1408 / 71 . Art. 73.1 ; Art. 74.1
                                          VO 574172: Art. 86; Art. 88
A. Bescheinigungsersuchen
von dem für die Gewährung von Kindergeld zuständigen Träger auszufüllen.
 1 |   Arbeitnehmer, der das Kindergeld beantragt, oder Person, die es aus sonstigen Gründen beansprucht
 1.1    Name                         Vornamen                                                  Mädchenname
 1.2    Geburtsort                   Geburtsdatum                       Geschlecht             Staatsangehörigkeit
 1.3    Anschrift ( 3 ):
  2 | Auszubildender
  2.1   Name :                              Vornamen :
  2.2   Geburtsort                          Geburtsdatum                                Geschlecht
  2.3   Anschrift ( 3 ):
  3     Für die Gewährung des Kindergeldes zuständiger Träger
  3.1   Bezeichnung :
  3.2   Anschrift (3 ):
  3.3   Stempel
                                                                        3.4     Datum :
                                                                        3.5     Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 403
B. Bescheinigung
Vom Lehrherrn auszufüllen und an die mit der Überwachung der Ausbildung beauftragte Stelle weiterzuleiten, von
der sie dem in Feld 3 genannten Träger zu übersenden ist.
 4      Angaben zur Ausbildung
 4.1     Der in Feld 2 genannte Auszubildende trat/tritt
         am
         seine Ausbildung zum                                                                    an .
 4.2     Die Ausbildung dauert voraussichtlich bis
 4.3     Der Auszubildende
         (2) Q] erhält
                  [ | als Ausbildungsbeihilfe      (2 ) Q wöchentlich :
                                                   (2 ) Q monatlich :
                 | | sonstige Vergünstigungen (4)
                       (2) Q Unterkunft           Q volle Beköstigung                   | | Teilbeköstigung
                       (2) Q Trinkgelder          Q       Mahlzeiten am Tag             I I andere
                                                                                ( näher angeben )
         vom                              bis                          im Wert von :
          ( 2) Q erhält keine
                   | [ Ausbildungsbeihilfen              Q sonstige Vergünstigunge
  4.4    Ausbildungsstätte :
  4.5     Name der beim Lehrherrn mit der Ausbildung beauftragten Person :
  4.6    Anschrift ( 3 ):
  4.7     Stempel
                                                                    4.8   Datum :
                                                                    4.9   Unterschrift
PH        Sichtvermerk der mit der Überwachung der Ausbildung beauftragten Stelle
  5.1     Bezeichnung :
  5.2     Anschrift ( 3 ):
  5.3     Stempel
                                                                     5.4   Datum :
                                                                     5.5   Unterschrift
                                                                                (2)
 ---pagebreak---                                                                                E 403
                                                             HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                  weggelassen werden darf.
                                                          ANMERKUNGEN
C)   Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „A" des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
     L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(4)  Für die deutschen Träger sind die Beträge der sonstigen Vergünstigungen nachstehend im einzelnen anzugeben :
       Unterkunft :                                                   Andere Leistungen :
       Volle Beköstigung :
       Teilbeköstigung :
       Trinkgelder :
       Mahlzeiten :
                                                                                <D
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE     GEMEINSCHAFTEN                                   Bitte „ Hinweise " auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 404               I (1 )
ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG ZUR GEWAHRUNG VON FAMILIENLEISTUNGEN ( KINDERGELD)
                                     I/O 1408j71 : Art. 73.1 und 3; Art. 74.1
                                           VO 574172 : Art. 86; Art. 88
A. Bescheinigungsersuchen
Von dem für die Gewährung der Familienleistungen (Kindergeld) zuständigen Träger auszufüllen.
 1 | Arbeitnehmer, der das Kindergeld beantragt, oder Person, die es aus sonstigen Gründen beansprucht
 1.1   Name                          Vornamen                                                 Mädchenname
 1.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                    Geschlecht              Staatsangehörigkeit
 1.3   Anschrift ( 3 ):
 2 | Person, über die die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist
 2.1   Name :                               Vornamen :
 2.2   Geburtsort                           Geburtsdatum                              Geschlecht
 2.3   Anschrift ( 3 ):
 3     Für die Gewährung der Familienleistungen ( Kindergeld ) zuständiger Träger
 3.1   Bezeichnung :
 3.2   Anschrift ( 3 ):
 3.3   Stempel
                                                                     3.4     Datum :
                                                                     3.5     Unterschrift
                                                                                ©
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B. Bescheinigung
Von dem von der Verbindungsstelle (4) des Wohnlandes des zu Untersuchenden bezeichneten Arzt auszufüllen und
an den in Feld 3 bezeichneten Träger weiterzuleiten.
 4
 4.1   a ) Die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des/der Untersuchten
            (2) Q sind vermindert                 []] sind nicht vermindert.
            Wenn ja , Grad der Minderung angeben :                                             v.H.
        b) Der/ Die Untersuchte             (2) Q ist imstande, seinen/ihren Lebensunterhalt zu verdienen
                                            (2) Q ist teilweise/gänzlich außerstande, seinen/ihren Lebens
                                                        unterhalt — trotz/wegen — körperlicher oder geistiger
                                                        Gebrechen zu verdienen .
        c) Die Untersuchte                  ( 2) [J ist          [J ist keine   Hausfrau
            Wenn ja :                       (2) Q sie ist        Q sie ist nicht imstande, ihren Haushalt zu führen.
        d) Sonstige Bemerkungen :
        e) Gesundheitlicher Zustand des/der Untersuchten :
  4.2   Beginn des Gebrechens oder der Krankheit ( möglichst genaue Angaben ):
  4.3   voraussichtliche Dauer :
  4.4    a) Eine weitere Untersuchung        (2) Q ist erforderlich     Q ist nicht erforderlich ,
         b) Wenn ja , zu welchem Zeitpunkt :
  5
  5.1    Name und Vorname des Arztes :
  5.2    Anschrift ( 3) :
                                                                      5.3    Datum :
                                                                      5.4    Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 404
                                                            HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                  weggelassen werden darf.
                                                        ANMERKUNGEN
(1 )  Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „A" des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)   Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3)  Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land,
 ( 4) oder von dem Arzt der von der Verbindungsstelle bezeichneten Kasse.
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                      Bitte .. Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 405                (1 )
FAMILIENLEISTUNGEN ODER - BEIHILFEN IM FALLE AUFEINANDERFOLGENDER BESCHÄFTI
GUNGEN IN MEHREREN MITGLIEDSTAATEN ZWISCHEN DEN IN DEN RECHTSVORSCHRIFTEN
                          DIESER STAATEN VORGESEHENEN FÄLLIGKEITSDATEN
                                              I/O 1408 / 71 : Art. 12; Art. 72
                                           VO 574172 : Art. 10.2; Art. 85.2, 3
Diese Bescheinigung wird dem Arbeitnehmer auf Antrag ausgestellt. Ggf. wendet sich der zuständige Träger, um sie
zu erhalten, an den Träger, der für den Arbeitnehmer für die Ausstellung zuletzt zuständig war.
A— Von dem für den Arbeitnehmer für die Gewährung von Familienleistungen oder - beihilfen zuständigen Träger
      auszufüllen.
  1      Arbeitnehmer
  1.1    Name                           Vornamen                                                    Mädchenname
  1.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                        Geschlecht              Staatsangehörigkeit
  1.3    Personenstand :          (2) □ ledig                 I I verheiratet                       I I verwitwet
                                  ( 2) Q geschieden           I I getrennt lebend
  1.4    Anschrift ( 3 ):
m        Berechtigter Empfänger der Familienleistungen oder - beihilfen
  2.1    Name                           Vornamen                                                     Mädchenname
  2.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                        Geschlecht               Staatsangehörigkeit
  2.3    Anschrift ( 3 ):
   3      Für den Arbeitnehmer zuletzt zuständiger Träger
   3.1    Bezeichnung :
   3.2   Anschrift ( 3 ):
 ---pagebreak---                                                                                E 405
 4      Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
 4.1     Bezeichnung :
 4.2    Anschrift ( 3 ):
 5       Für den Arbeitnehmer jetzt zuständiger Träger
 5.1     Bezeichnung :
 5.2    Anschrift ( 3 ):
 5.3    Geschaftszeichen ( Kindergeldnummer):
 5.4    Stempel
                                                                     5.5  Datum :
                                                                     5.6  Unterschrift
B— von dem für den Arbeitnehmer für die Gewährung von Familienleistungen oder - beihilfen zuletzt zustandigen
     Träger auszufüllen.
u
 6.1     Der in Feld 1 genannte Arbeitnehmer
 6.2    hat                   Arbeitstage, nämlich vom                                            bis
 6.3    in ( 4)                               zurückgelegt.
 6.4     (2) \_j Er hat Anspruch        [_J Er hat keinen Anspruch auf Familienleistungen oder - beihilfen.
 6.5     Familienleistungen bzw . - beihilfen wurden gewährt
        vom                               bis
 7      Für den Arbeitnehmer zuletzt zuständiger Träger
 7.1    Bezeichnung :
 7.2    Anschrift ( 3 ):
 7.3    Stempel
                                                                     7.4  Datum :
                                                                     7.5  Unterschrift
                                                                                ©
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                                                          HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                weggelassen werden darf.
                                                        ANMERKUNGEN :
(1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „A" des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande .
(2)  Zutreffendes im Kastchen davor ankreuzen .
( 3) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
(4)  Land , in dem diese Beschäftigung ausgeübt wurde .
                                                                                CD
 ---pagebreak--- EUROPÄISCHE        GEMEINSCHAFTEN                                     Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 406                (1 )
  ANTRAG AUF FAMI LI EIM BEI HILF EN VON ARBEITNEHMERN , FÜR DIE DIE FRANZÖSISCHEN
RECHTSVORSCHRIFTEN GELTEN UND DEREN FAMILIEN IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSTAAT
                                           ALS FRANKREICH WOHNEN
                                       I/O 1408 /71 : Art. 73.2; Art. 75.2.b; Art. 76
                                                    VO 574172: 87.1
Dieser Antrag ist von dem Arbeitnehmer bei der franzosischen Kindergeldkasse, die für ihn auf Grund seiner Beschäfti
gung zuständig ist, in zweifacher (wenn die Familienangehörigen in Italien ( 1 ) wohnen, in dreifacher) Ausfertigung
unmittelbar einzureichen.
 1       Arbeitnehmer
  1.1    Name                            Vornamen                                                 Mädchenname
  1.2    Geburtsort                      Geburtsdatum                      Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  1.3    Anschrift in Frankreich ( 2):
  1.4    Beruf ( 6 ):
  1.5    Tag der Ankunft in Frankreich :
  2 j Berechtigter Kindergeldempfänger
  Ich erkläre hiermit, daß die nachgenannte Person für den Unterhalt meiner Familienangehörigen sorgt, und bean
  trage, ihr das Kindergeld auszuzahlen .
  2.1    Name                            Vornamen                                                 Mädchenname
  2.2    Geburtsort                       Geburtsdatum                     Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  2.3    Verwandtschaftsverhältnis zum Arbeitnehmer :
  2.4    Bezeichnung im Falle einer juristischen Person :
  2.5    Anschrift (2) :
                                                                           2.6    Datum :
                                                                           2.7    Unterschrift
   2.8    Bezeichnung und Anschrift des Trägers, der den Familienangehörigen das Kindergeld an ihrem Wohnort
         auszahlen muß (2):
                                                                                ©
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3       Unterhaltsberechtigte Familienangehörige
3.1     Name                              3.2  Vornamen                                   3.3    Geburtsdatum
        1)
        2)
        3)
        4)
        5)
        6)
        7)
        8)
        9)
3.4     Verwandtschaftsverhältnis         3.5  Wohnort                3.6   Bemerkungen
        1 ) (3)
        2)
        3)
        4)
        5)
        6)
        7)
        8)
        9)
3.7     Ich versichere, daß kein Kindergeldanspruch auf Grund einer beruflichen Tätigkeit nach den Rechtsvor
        schriften des Wohnlandes meiner Familienangehörigen besteht .
                                                                    3.8    Datum :
                                                                    3.9    Unterschrift
4        (7 ) Ggf. Einkünfte der Familienangehörigen (Art und monatl . Betrag, einschl . Sozialleistungen )
                             Familien
  Lfd . Nr.                                                 Art der Einkünfte                        Betrag
                            angehöriger
 ---pagebreak---                                                                                E 406
5
5.1 Haben Sie während des Monats der Ankunft in Frankreich in einem anderen Mitgliedstaat eine entgeltliche
    Beschäftigung ausgeübt und ist noch kein Vordruck E 405 ausgestellt, so sind anzugeben :
5.2 die Beschäftigungszeit :
5.3 Bezeichnung und Anschrift ( 2 ) des für Sie zuständigen Kindergeldträgers :
5.4 Kindergeldnummer bei diesem Träger :
                                                               5.5    Datum :
                                                               5.6    Unterschrift
6   Bescheinigung des Arbeitgebers
6.1 Name oder Firma :
6.2 Wirtschaftszweig ( 4):
6.3 Anschrift ( 2 ):
6.4 Beschäftigungsbeginn :
6.5 Der Arbeitnehmer ( 5)    hat einen         [J hat keinen   Saisonarbeitervertrag .
6.6 Wenn ja, Vertragsdauer angeben :
                                                               6.7    Datum :
                                                               6.8    Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 406
                                                                HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 4 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                     weggelassen werden darf.
Hinweis für den Versicherten
Arbeitnehmer, für die die französischen Rechtsvorschriften gelten, und Arbeitslose, die Leistungen wegen Arbeitslosigkeit zu Lasten Frank
reichs beziehen, haben für ihre Familienangehörigen, die in einem anderen Mitgliedstaat als Frankreich leben. Anspruch auf Kindergeld nach
den Rechtsvorschriften des Wohnlandes ihrer Familienangehörigen. Das Kindergeld wird den Familienangehörigen von dem dafür zustän
digen Träger ihres Wohnlandes gegen Vorlage einer vom französischen Kindergeldträger auszustellenden Bescheinigung E 407 gezahlt.
                                                           ANMERKUNGEN
 (1 ) Für italienische Träger ist eine Ausfertigung des Vordrucks E 406 dem Vordruck E 407 beizufügen .
 ( 2) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land .
 (3)  Eintragung unter der gleichen laufenden Nummer wie oben .
 (4)  Beschäftigte in Handel und Gewerbe und der freien Berufe ( leitende Angestellte, Angestellte, Arbeiter), Berufsjournalisten , bei Ver
      sicherungsgesellschaften Beschäftigte, Beschäftigte der Kreditanstalten , in handwerklichen Berufen Beschäftigte, in der Landwirt
      schaft Beschäftigte).
 (5)  Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
 ( 6) Für die italienischen Träger ist anzugeben , ob der Betreffende „Arbeiter" oder „Angestellter" ist .
 (7)  Nur auszufüllen, wen die Familienangehörigen in Italien wohnen .
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE               GEMEINSCHAFTEN                                                               Bitte „ Hinweise" auf der Rückseite beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 407           F    (i )
                                Bescheinigung von Beschäftigungs - und Arbeitslosengeld-Zeiten in Frankreich
                     für die Gewährung von Kindergeld an die in einem anderen Staat als Frankreich lebenden
                                             Familienangehörigen des Arbeitnehmers oder Arbeitslosen
                                                  VO 1408 71 : Art. 73.2; Art. 74.2 — I/O 574/ 72: Art. 87.1 bis 5; Art. 89.1
Diese Bescheinigung ist dem Arbeitnehmer oder Arbeitslosen vom zuständigen franzosischen Kmdergeldtrager auszustellen oder von diesem ggf. dem Träger des Wohnorts
der Familienangehörigen zu übersenden. Der Arbeitnehmer oder Arbeitslose muß sie seinen Familienangehörigen zusenden, die sie ihrerseits der Kindergeldkasse für
ihren Wohnort vorzulegen haben. Für ständig Beschäftigte gilt die Bescheinigung drei Monate, vorbehaltlich Widerruf; für Saisonarbeiter gilt sie, vorbehaltlich Widerruf,
für die Dauer des Arbeitsvertrages.
   1 I     ( 2) □ Arbeitnehmer         Q Saisonarbeiter                  Q Arbeitsloser                                Vers . - N r. :                                    -
   1.1       Name                                            Vornamen                                                                  Mädchenname
   1.2       Geburtsort                                      Geburtsdatum                           Geschlecht                         Staatsangehörigkeit
   1.3       Anschrift ( 3 ):
   2        Natürliche oder juristische Person , an die das Kindergeld gezahlt werden soll
   2.1       Name und Vornamen oder Bezeichnung                                                     Geschlecht                         Mädchenname
   2.2       Anschrift ( 3 ):
 ΓΠ         Kindergeldkasse des Wohnorts der Familienangehörigen                                                           KG-Nr
   3.1       Bezeichnung :
   3.2       Anschrift ( 3 ):
   4       Anspruchsbestatigung
             Der in Feld 1 Genannte
    4-1      (2 ) □ hat in Frankreich die Beschäftigungsvoraussetzungen erfüllt, auf Grund deren er, vorbehaltlich Widerruf, Kindergeld erhalten kann für die Monate
    4.2       ( 2) □ hat in Frankreich eine Beschäftigung ausgeübt, auf Grund deren er, vorbehaltlich Widerruf, Anspruch auf                                 ( Bruchteil)
                       des monatlichen Kindergeldes hat, das ihm für die Monate                                                          und
                       und in voller Höhe für die Monate                                                                                bis
                       einschließlich gezahlt werden kann .
    4.3       (2) □ ist Inhaber eines Saisonarbeitervertrages in Frankreich, der vom                                                     bis
                       gilt und auf Grund dessen er Kindergeld in voller Höhe für die Monate                                             bis
                       einschließlich und anteiliges Kindergeld für die Monate                                                          und
                       erhalten kann .
    4.4       ( 2 ) □ hat in der Zeit                                                       vom                                          bis
                       Arbeitslosengeld nach den französischen Rechtsvorschriften für                                 Tage erhalten .
    5       Zuständiger französischer Kindergeldträger
    5.1       Bezeichnung :
    5.2       Anschrift ( 3 ):
    5.3       Stempel
                                                                                5.4  Datum :
                                                                                5.5  Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                              HINWEISE
                                                          Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen .
Ist der Vordruck für einen italienischen Träger bestimmt, ist eine Ausfertigung des Vordrucks E 406 beizufügen .
                                                                            ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : F = Frankreich .
( 2 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3 ) Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Land.
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                       Bitte „ Hinweise " auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 408                (1 )
                                             AUSKUNFTERSUCHEN
                                                I/O 1408 / 71 : Art. 73.2
                          VO 574 / 72 : Art. 87.1 ; Art. 87.7 zweiter Unterabsatz; Art. 89.2
Der Träger des Wohnorts der Familienangehörigen kann dieses Ersuchen jederzeit an den für den Arbeitnehmer
zuständigen französischen Träger richten.
A. Vom Träger des Wohnorts der Familienangehörigen auszufüllen .
  1 j (2) Q Arbeitnehmer                           Q Saisonarbeiter                       Q] Arbeitsloser
 1.1    Name                         Vornamen                                                     Mädchenname                   I
  1.2   Geburtsort                    Geburtsdatum                        Geschlecht              Staatsangehörigkeit
  1.3  Anschrift ( 3 ):
 2     Arbeitgeber
 2.1    Name oder Firma :
 2.2   Anschrift ( 3 ):
 3      Berechtigter Kindergeldempfänger im Wohnland
 3.1    Name                         Vornamen                                                     Geschlecht
 3.2   Anschrift ( 3 ):
 4     Gewünschte Auskunft ( 2 )
 4.1    Bescheinigung der Beschäftigungszeiten (Art. 87.1 VO 574/72)
        in der Zeit vom                                                bis
 4.2    Sonstige Auskünfte über den Anspruch des Arbeitnehmers auf Kindergeld (Art. 87.7 VO 574/72 )
                                                                                0
 ---pagebreak---   5   Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
  5.1 Bezeichnung :
  5.2 Anschrift ( 3 ):
  5.3 Stempel
                                                                5.4 Datum :
                                                                5.5 Unterschrift
B. Vom zuständigen franzosischen Träger auszufüllen .
  6 j Auskunfterteilung
  6.1 (2 )     Antwort zu Nr. 4.1 s. beiliegenden Vordruck E 407
I 6.2 (2) [H Antwort zu Nr. 4.2:
  6.3 Stempel
                                                                6.4 Datum :
                                                                6.5 Unterschrift
  7   Zuständiger französischer Träger
  7.1 Bezeichnung :
  7.2 Anschrift (3 ):
  7.3 Stempel
                                                                7.3 Datum :
                                                                7.5 Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 408
                                                          HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                  weggelassen werden darf.
                                                      ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „A" des Vordrucks ausgefüllt wird : B = Belgien ; D = Deutschland ; I = Italien ;
      L = Luxemburg ; N = Niederlande.
(2 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE       GEMEINSCHAFTEN                                    Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 409          F     (1 )
   UBERPRÜFUNG DER ERKLÄRUNG , DASS IM WOHNLAND DER F AMILI EIN! ANGEHÖRIGEN
                   KEIN KINDERGELDANSPRUCH AUF GRUND EINER BERUFLICHEN
                                              TÄTIGKEIT BESTEHT
                                               I/O 1408 / 71 : Art. 73.2
                                 VO 574(72 : Art. 87.1 ; Art. 87.7 dritter Unterabsatz
Dieser Vordruck ist von der französischen Kindergeidkasse zu verwenden, um gegebenenfalls die Richtigkeit der Er
klärung des Familienvorstandes nachzuprüfen, daß im Wohnland seiner Familienangehörigen kein Kindergeldan
spruch auf Grund einer beruflichen Tätigkeit besteht. Eine Ausführung des Vordrucks E 406 ist beizufügen.
A. Von dem für die Gewährung von Kindergeld zuständigen französischen Träger auszufüllen .
  1 j (2) EU Arbeitnehmer                        Q Saisonarbeiter                      Q Arbeitsloser
  1.1   Name                           Vornamen                                                 Mädchenname
  1.2   Geburtsort                     Geburtsdatum                     Geschlecht             Staatsangehörigkeit
  1.3   Anschrift in Frankreich ( 3 ):
  1.4   Bezug : E 406 vom
  2 j Ersuchen um :
  2.1   ( 2) [~] Auskunft zu der Erklärung in Vordruck E 406 Ziffer 3.7 über die Person unter
                  Nr.
  2.2   ( 2) \__\ Nachprüfung des Vordrucks E 406 vom
                  in Bezug auf
        Franzosische Kindergeldkasse
  3.1   Bezeichnung :
  3.2   Anschrift (3 ) :
  3.3   Stempel
                                                                         3.4    Datum :
                                                                         3.5    Unterschrift
                                                                                ©
 ---pagebreak---                                                                                409
B. Von der am Wohnort der Familienangehörigen zuständigen Kindergeldkasse auszufüllen .
 4    Auskunft ( 2 )
 4.1  ( 2) Q Es besteht ein Anspruch     Q Es besteht kein Anspruch
      auf Kindergeld auf Grund einer beruflichen Tätigkeit im Wohnland der Familienangehörigen .
 4.2  Wenn ja, die Familienangehörigen angeben , für die ein Anspruch besteht :
 5    Träger des Wohnorts der Familienangehörigen
 5.1  Bezeichnung :
 5.2  Anschrift ( 3 ):
 5.3  Stempel
                                                                5.4   Datum :
                                                                 5.5  Unterschrift
 ---pagebreak---                                                                                E 409
                                                           HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen . Er umfaßt 3 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
                                                   weggelassen werden darf.
                                                      ANMERKUNGEN
( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem Teil „A" des Vordrucks ausgefüllt wird : F = Frankreich .
( 2) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
                                                                                ©
 ---pagebreak--- EUROPAISCHE      GEMEINSCHAFTEN                                    Bitte „ Hinweise" auf dem letzten Blatt beachten !
Verordnungen über soziale Sicherheit
                                                                                E 410          F     (1 )
             WIDERRUF DES ANSPRUCHS AUF FAMILIENBEIHILFEN ( KINDERGELD)
                                          I/O 1408/71 : Art. 73.2; Art. 74.2
                                          VO 574(72: Art. 87.3,7; Art. 98.2
Der für die Familienbeihilfen zuständige französische Träger füllt den Vordruck aus und übersendet ihn dem Träger
des Wohnorts der Familienangehörigen.
 1 | An die Kindergeldkasse
 1.1    Bezeichnung :
 1.2    Anschrift (3):
 1.3    Bezug : E 407 vom
 2 | (2) dl Arbeitnehmer                         Q Saisonarbeiter                     Q Arbeitsloser
 2.1    Name                           Vornamen                                                Mädchenname
 2.2    Geburtsort                     Geburtsdatum                    Geschlecht              Staatsangehörigkeit
 2.3    Anschrift in Frankreich (3 ):
 3
 3.1    Der Obengenannte
 3.2    (2) \~\ hat die beschäftigungsmäßigen Voraussetzungen für den Bezug von Kindergeld
                 während des Monats                                         nicht erfüllt. (Art. 87.7 VO 574/72)
 3.3    (2) Q hat seinen Saisonarbeitervertrag unterbrochen, und zwar
                 seit dem                                       (Art. 87.3 VO 574/72)
 3.4    (2) Q ist verzogen nach (4)
                 seit dem                                       (Art. 87.7 VO 574/72)
 4      Zuständiger französischer Träger
 4.1    Bezeichnung :
 4.2    Anschrift (3):
 4.3    Stempel
                                                                       4.4     Datum :
                                                                       4.5     Unterschrift
                                                                                ©
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                                                           HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufallen.               Er umfaßt 2 Seiten, von denen keine, auch unausgefüllt,
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( 1 ) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird : F = Frankreich .
( 2 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .
( 3 ) Postleitzahl , Ort, Straße, Hausnummer, Land .
( 4) Angabe des Landes .