title: 64/58/EWG: BESCHLUSS NR. 47 VOM 28. NOVEMBER 1963 UEBER DIE VORDRUCKE E 45 BIS E 49

text:
218 /64              AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                            29 . 1 . 64
                                         BESCHLUSS Nr . 47
                                      vom 28 . November 1963
                               über die Vordrucke E 45 bis E 49
                                               ( 64/58/EWG)
        Die Verwaltungskommission der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft für die
        Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
        BESCHLIESST
           auf Grund des Artikels 43 Buchstabe a) der Verordnung Nr. 3 über die Soziale
        Sicherheit der Wanderarbeitnehmer , nach welchem sie alle Verwaltungsfragen zu
        regeln hat , die sich aus der Verordnung Nr . 3 sowie aus späteren Verordnungen
        ergeben ,
           auf Grund der Artikel 19 Absätze ( 1 ), ( 2 ), ( 7) und ( 9), 20 Absatz ( 6), 22 Absätze ( 2 )
        und ( 6), 29 Absatz ( 1 ) und 35 Absatz ( 6) der Verordnung Nr . 3 in der Fassung der
        Verordnung Nr. 73/ 63/EWG ,
           auf Grund der Artikel 2 Absatz ( 1 ), 19 Absatz ( 2 ), 21 Absätze ( 1 ), (4) und (8),
        22 Absatz (8), 26 Absatz ( 2 ), 27 , 48 und 66 Absatz ( 5) der Verordnung Nr . 4 in der
        durch Verordnung Nr. 73/ 63/EWG geänderten und ergänzten Fassung,
           auf Grund der Artikel 7 Absatz ( 1 ), 9 Absatz ( 2 ) Buchstabe a) und 16 Absatz ( 1 )
        der Verordnung Nr . 36 / 63 /EWG über die Soziale Sicherheit der Grenzgänger ,
           auf Grund der mit Beschluß vom 19 . Dezember 1958 festgelegten Vordrucke
        E 8, E 9 und E 14 ,
           die nachstehend abgedruckten Muster der Vordrucke E 45 bis E 49 .
           Die Vordrucke E 47 , E 48 und E 49 treten an die Stelle der Vordrucke E 14 , E 8
        und E 9 .
                                                                                Der Vorsitzende
                                                                          der Verwaltungskommission
                                                                            A. C. M. VAN DE VEN
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                           AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                219/64
                                                                                E 45
               Règlements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                                                              ( Article 22 paragraphe ( 8 ) du règlement n0 4)
                  Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                                                                              (Artikel 22 Absatz ( 8 ) der Verordnung Nr . 4 )
                   Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                                                           (Articolo 22 , paragrafo (8 ) del regolamento n . 4)
 Verordeningen van de Europese Economische [Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                                                                (Artikel 22 , lid 8 , van Verordening no . 4)
     ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR SAISONNIER AUX PRESTATIONS EN
                                                     NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE - MATERNITÉ (*)
  ( pour l'inscription des membres de sa famille auprès de l'institution d'assurance maladie-maternité du lieu de leur résidence et le service des prestations en nature par cette institu
                                                                            tion — A présenter sans délai à ladite institution )
BESCHEINIGUNG UBER DEN ANSPRUCH DES SAISONARBEITERS AUF SACHLEISTUNGEN IM FALLE
                                                        DER KRANKHEIT UND DER MUTTERSCHAFT (*)
 ( für die Eintragung seiner Familienangehörigen bei dem Kiankenversicherungsträger ihies Wohnorts ird Ciniluip c.ei Stehle im i gen st htm «Jim * liigcis . — Ist diesem
                                                                                Träger unverzüglich einzureichen )
         ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL LAVORATORE STAGIONALE ALLE PRESTAZIONI IN
                                            NATURA DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ (*)
 ( per l ' iscrizione dei familiari presso l'istituzione di assicurazione malattia-maternità del loro luogo di residenza e per la corresponsione delle prestazioni in natura da parte di detta
                                                                   istituzione . — Da consegnare immediatamente a detta istituzione)
 VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE SEIZOENARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN
                                                      DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
( voor de inschrijving van de leden van zijn gezin bij het uitvoeringsorgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering van hun ween plaats en vcoi het verleren van verstrekkingen
                                                                   door dit orgaan — Onverwijld bij genoemd orgaan in te dienen)
                       EN CARACT ERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS )
                                                                                A
                                                (A remplir par V institution (Vassurance-maladie auprès de laquelle le travailleur saisonnier est assuré)
                                                   ( Von dem Träger der Krankenversicherung auszufüllen , bei dem der Saisonarbeiter versichert ist)
                                             (Da compilare doli istituto di assicurazione malattia presso il quale il lavoratore stagionale è assicurato)
                                                     (In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering w&arbij de seizoenarbeider is verzekerd)
 Renseignements concernant le travailleur saisonnier                                                              Indicazioni riguardanti il lavoratore stagionale
 Angaben über den Saisonarbeiter                                                                                Gegevens betreffende de seizoenarbeider
       ( Nom)                                 ( Prénoms ( tous les prénoms))                (Nom de jeune fille)            ( Lieu et date de naissance)            (Nationalité)
       ( Name)                                (Vornamen (alle))                             (Mädchenname)                   ( Geburtsort und - tag)                 ( Staatsangehörigkeit)
       ( Cognome)                             (Nomi (tutti quelli del                       ( Cognome da nubile)             ( Luogo e data di nascita)             ( Nazionalità)
                                              certificato di nascita))
       ( Naam)                                (Voornamen (alle voornamen))                  (Meisjesnaam)                   ( Geboorteplaats en geboortedatum)      ( Nationaliteit )
       État civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat                                                                                (2)
       Adresse dans le pays de résidence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
       (Ville-commune)                                       ( Rue et n° )                                        ( Province-département )                      ( Pays)
       ( Stadt-Gemeinde)                                     (Straße und Nr .)                                    Provinz-Bezirk)                              ( Land)
       ( Città- Comune)                                      (Via e numero)                                       ( Provincia)                                 (Stato)
       ( Stad-gemeente)                                     ( Straat en no .)                                     ( Provincie)                                 ( Land)
       N° d immatriculation / Mitgliedsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer :
 ---pagebreak--- 220 /64                                       AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                            29 . 1 . 64
Il est certifié que le travailleur saisonnier désigné ci-dessus remplit l'une des conditions prévues à l'article 20 paragraphe 1 , i ,
ii, iii du règlement n0 3 à dater du
Es wird bescheinigt, daß der oben bezeichnete Saisonarbeiter ab                                                 eine der im Artikel 20 Absatz ( 1 )
Buchstabe i, ii, iii der Verordnung Nr. 3 vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt.
Si certifica che il lavoratore stagionale succitato soddisfa una delle condizioni previste dall'art. 20, paragrafo 1 , i, ii, iii del rego
lamento n . 3 , a decorrere dal
Hiermede wordt verklaard dat de hiervoren vermelde seizoenarbeider met ingang van                                                          voldoet aan een
van de in artikel 20, lid 1 , i , ii , iii van Verordening no . 3 gestelde voorwaarden .
Cette attestation est valable a partir de cette date pour le service des prestations en nature aux membres de la famille de ce
 travailleur saisonnier qui ont droit auxdites prestations en vertu de la législation appliquée par l'institution du lieu de résidence .
 Diese Bescheinigung gilt von diesem Zeitpunkt an für die Gewährung der Sachleistungen zugunsten der Familienangehörigen
 dieses Saisonarbeiters, die auf Grund der von dem Träger ihres Wohnorts angewandten Rechtsvorschriften Anspruch auf
 diese Leistungen haben .
 Questo attestato è valido da tale data per la corresponsione delle prestazioni, in natura ai familiari del lavoratore stagionale
 succitato, che hanno diritto a dette prestazioni in virtù della legislazione applicata dall'istituzione del loro luogo di residenza.
 Deze verklaring is met ingang van deze datum geldig voor het verlenen van verstrekkingen aan de gezinsleden van deze sei
 zoenarbeider die krachtens de door het orgaan van de woonplaats toegepaste wettelijke regeling recht hebben op genoemde
 verstrekkingen .
 La durée de validité de la présente attestation est de
 Diese Bescheinigung gilt
 Questo attestato e valido                                                         (Durée du travail saisonnier) / (Dauer der Saisonarbeit ) /
                                                                               (Durata del lavoro stagionale) / (Duur van de seizoenarbeid) (3)
 Deze verklaring is geldig gedurende
                                                           A / Ort / A / Te     -               , le / den / il / de
                       (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de l'institution)
                                                                                ( Unterschrift des Vertreters des Trägers)
               (Adresse de l'insti tution / Anschrift des Trägers )                                ( Firma del rappresentante dell'istituzione)
              ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                         ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan)
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                       AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                221 /64
                                                                                B
                                 ( A remplir par 1 institution d assurance-maladie du lieu de residence des membres de la famille du travailleur saisonnier)
                                        ( Vom Krankenversicherungsträger des Wohnorts der Familienangehörigen des Saisonarbeiters auszufüllen)
                                      (Da riempire dalV istituto di assicurazione malattia del luogo ai residenza dei familiari del lavoratore stagionale)
                                     (In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering van de woonplaats der gezinsleden van de seizoenarbeider)
Les membres de la famille du travailleur saisonnier désignés ci-apres ont droit aux prestations en nature en vertu de la législation
appliquée par l'institution du lieu de leur résidence .
Folgende Familienangehörige des Saisonarbeiters haben Anspruch auf Sachleistungen nach den für den Träger ihres Wohnorts
geltenden Rechtsvorschriften .
I familiari del lavoratore stagionale indicato in appresso hanno diritto alle prestazioni in natura m virtù della legislazione appli
cata dall'istituzione del luogo della loro residenza.
De hierna genoemde gezinsleden van de seizoenarbeider hebben recht op verstrekkingen krachtens de door het orgaan van
hun woonplaats toegepaste wetgeving.
     (Nom)                   ( Prénoms ( tous les prénoms))                         ( Lieu et date de naissance)                      ( Lien de parenté avec le travailleur) (4)
     (Name)                  ( Vornamen (alle))                                     ( Geburtsort und - tag)                           ( Rechtliche Stellung zum Arbeitnehmer) (4)
     ( Cognome)              ( Nomi ( tutti quelli del certificato di nascita))     ( Luogo e data di nascita)                         ( Grado di parentela col lavoratore) (4)
     (Naam)                  (Voornamen ( alle voornamen))                          ( Geboortedatum en geboorteplaats)                 ( Graad Van verwantschap met de werknemer ) (4)
 Les membres de la familie se sont fait inscrire aupres de l'institution de leur lieu de résidence le
Die Familienangehörigen haben sich bei dem Träger ihres Wohnorts einschreiben lassen am
I familiari si sono fatti iscrivere presso l'istituzione del luogo della loro residenza il
 De gezinsleden zijn ingeschreven bij het orgaan van de woonplaats op
 L'institution du lieu de résidence des membres de la familie est une institution du régime
 Der Träger des Wohnorts der Familienangehörigen gehort zu folgendem Versicherungssystem                                                                                (5
 L'istituzione del luogo di residenza dei familiari è una istituzione del regime
Het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden valt onder de volgende regeling
                                                                A / Ort / A / Te                                            le / den / il / de
                      (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de 1 institution)
                                                                                ( Unterschrift des Vertreters des Trägeis)
                 ( Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers)                                                          ( Firma del rappresentante dell' istituzione)
               (Indirizzo dell' istituzione / Adres van het orgaan)                                                 ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan)
 ---pagebreak--- 222 /64                                               AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
(>) A établir en quatre exemplaires par l'institution d'assurance-maladie auprès de               f 1 ) Da compilarsi in quattro esemplari dall'istituto assicurazione malattia presso il
       laquelle le travailleur est assuré après que celui-ci ait établi sa qualité de saisonnier          quale il lavoratore è assicurato dopo che questi abbia dimostrato la sua qualità
       par la production de son contrat de travail visé par les services de l'emploi ou d'un              di lavoratore stagionale esibendo un contratto di lavoro vistato dagli uffici del
       document visé par ces services attestant qu'il dispose d'un emploi saisonnier .                    lavoro, oppure un documento vistato da questi uffici e nel quale sia attestato che egli
       Cette institution, après avoir rempli la partie A, envoie les quatre exemplaires au                è occupato come stagionale. L'istituto dopo aver compilato la parte A, invia le
        travailleur qui les transmet aux membres de sa famille . Ceux-ci doivent présenter                quattro copie al lavoratore perché le trasmetta ai suoi familiari . Questi ultimi
        les quatre exemplaires à l'institution d'assurance-maladie du lieu de leur résidence              devono presentare le quattro copie all'istituto assicurazione malattia del luogo di
        lors de leur inscription pour l'octroi des prestations en nature. L'institution du                residenza al momento della loro iscrizione per la concessione delle prestazioni in
        lieu de résidence des membres de la famille, après avoir rempli la partie B , envoie              natura. L'istituto del luogo di residenza dei familiari, dopo aver compilato la parte
        un exemplaire à l'institution d'assurance-maladie auprès de laquelle le travailleur               B , spedisce una copia all'istituto assicurazione malattia presso il quale il lavoratore
        est assuré ainsi qu' à chacun des organismes chargés de la tenue de l'inventaire                  è assicurato e le altre copie agli organismi responsabili della redazione dell'inven
        dans le pays de l'institution auprès de laquelle le travailleur est assuré et dans le             tario nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore è assicurato e nel paese
        pays de l'institution du lieu de résidence des membres de la famille . Dans l'hypo               dell'istituzione del luogo di residenza dei familiari . Nel caso in cui i familiari risie
        thèse où les membres de la famille sont répartis entre plusieurs lieux de résidence               dano in luoghi diversi e diverse istituzioni siano in causa, deve redigersi un atte
        et que plusieurs institutions sont en cause , une attestation est à établir pour chaque           stato per ogni luogo di residenza .
        lieu de résidence .
                                                                                ( 3 ) Coniugato(a) —- celibe ( nubile) — vedovo(a) -— diVorziato(a) — separato .
 ( 2 ) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e ).                                ( 3 ) Salvo notifica , nel frattempo , dell'annullamento di detto attestato .
 (3) Sauf notification , entretemps , de l'annulation de ladite attestation .                      (4 ) Grado di parentela: a) coniuge, b) figlio, c) nipote, d ) padre o madre, e) altre
 ( 4 ) Degré de parenté : a) conjoint , b) enfant , c) petit enfant , d) père ou mère , e) autres         categorie . Nei casi da a ) a d) basta indicare sul modulo la lettera corrispondente .
         catégories. Dans les cas de a) à d), il suffit d'indiquer la lettre correspondante        (•>) Regime generale — regime speciale dell'agricoltura , ecc . Se si tratta di un'istitu
         dans le formulaire .
                                                                                zione tedesca del regime generale indicare inoltre se si tratta dell': «Allgemeine
 (•"') Régime général — régime spécial de l'agriculture, des mines , etc. S'il s'agit d'une                Ortskrankenkasse» , « Landkrankenkasse», « Krei sversicherungsanstal t» .
        institution allemande du régime général indiquer en outre s'il s'agit de: «Allge
         meine Ortskrankenkasse», « Landkrankenkasse», « Kreisversicherungsanstalt».
  (*) Von dem Träger der Krankenversicherung, bei dem der Arbeitnehmer versichert                  (!) In viervoud in te Vullen door het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de
         ist , in vier Ausfertigungen auszufüllen , nachdem dieser seine Saisonarbeiter                   werknemer is verzekerd , nadat deze heeft aangetoond de hoedanigheid Van sei
         eigenschaft durch Vorlage des Arbeitsvertrages mit dem Sichtvermerk eines                         zoenarbeider te bezitten , door overlegging van zijn arbeidsovereenkomst , voor
         Arbeitsamts oder einer Bescheinigung mit dem Sichtvermerk eines Arbeitsamts                       gezien getekend door de diensten Voor arbeidsvoorziening, of wel van een door
         eine Beschäftigung als Saisonarbeiter nachgewiesen hat . Nach Ausfüllung des                      deze diensten voor gezien getekend document , waarin wordt verklaard dat voor
         Abschnitts A übermittelt der Träger , bei dem der Arbeitnehmer versichert ist , die               betrokkene een plaats als seizoenarbeider aanwezig is . Nadat deel A is ingevuld ,
         vier Ausfertigungen dem Arbeitnehmer . Der Arbeitnehmer leitet die vier Ausfer                   zendt dit orgaan de vier exemplaren aan de werknemer , die deze aan de 1 eden van
         tigungen an seine Familienangehörigen weiter, die sie dem für ihren Wohnort                       zijn gezin zendt . Deze moeten , wanneer zij zich laten inschrijven voor de toeken
         zuständigen Träger der Krankenversicherung bei der Einschreibung für die Ge                      ning van verstrekkingen, de vier exemplaren overleggen aan het orgaan van de
         währung von Sachleistungen vorlegen. Nachdem dieser Träger den Abschnitt B                        ziekteverzekering van hun woonplaats . Het orgaan van de woonplaats zendt na
         ausgefüllt hat , übersendet er eine Ausfertigung dem Träger der Krankenversiche                  het invullen van deel B een exemplaar aan het orgaan Van de ziekteverzekering
         rung, bei dem der Arbeitnehmer versichert ist, sowie den Einrichtungen die im                     waarbij de werknemer is verzekerd en aan elk der met het bijhouden der inven
         Lande des Trägers, bei dem der Arbeitnehmer Versichert ist , und im Lande des                     tarissen belaste organen in het land waar de werknemer is verzekerd en in het land
         Trägers des Wohnorts der Familienangehörigen mit der Führung des Verzeich                        van de woonplaats van de gezinsleden. Ingeval de leden van het gezin in ver
         nisses beauftragt sind. Wenn die Familienangehörigen an mehreren Orten wohnen                     schillende plaatsen woonachtig zijn en er sprake is van meer organen, moet voor
         und demnach mehrere Träger in Betracht kommen , ist diese Bescheinigung für je                   el ke woonplaats een Verklaring worden opgemaakt .
         den Wohnort gesondert auszustellen .                                                       ( 2 ) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe ) — gescheiden — gescheiden van
  ( 2 ) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                           tafel en bed .
  ( 3) Falls inzwischen keine Mitteilung über die Ungültigkeitserklärung dieser Beschei            ( 3 ) Tenzij deze verklaring intussen werd ingetrokken .
         nigung erfolgt ist.                                                                        ( 4) Graad van verwantschap : a) echtgenoot(note ), b) kind, c) kleinkind, d) vader of
  ( 4) Verwandtschaftsverhältnis: a) Ehegatte , b) Kind , c) Enkelkind , d ) Vater oder                    moeder , e) andere verwanten . Voor a ) tot en met d) behoeft alleen de dienovereen
         Mutter , e) sonstige. In den Fällen a) bis d) genügt der Anfangsbuchstabe.                        komstige letter te worden vermeld.
  (5 ) Allgemeines System — Besonderes System für die Landwirtschaft , für den Bergbau              (5 ) Algemene regeling, bijzondere regeling voor de landbouw, mijnbouw , enz . Indien het
         usw . Wenn es sich um einen deutschen Träger des allgemeinen Systems handelt ,                    een onder de algemene regeling vallende Duitse instelling betreft , eveneens opgeven of
         ist außerdem anzugeben : Allgemeine Ortskrankenkasse — Landkrankenkasse —                         het de „Allgemeine Ortskrankenkasse ", „ Landkrankenkasse", „ Kreisversiche
          Kreisversicherungsanstalt .                                                                      rungsanstalt", betreft .
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                             AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                223 /64
                                                                                E 46
           Reglements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                     (Article 35 paragraphe 6 du règlement n° 3 et article 66 paragraphe 5 du règlement n0 4 )
              Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                                      (Artikel 35 Absatz (6 ) der Verordnung Nr . 3 und Artikel 66 Absatz ( 5 ) der Verordnung Nr . 4)
               Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                      (Articolo 35 , paragrafo 6 del regolamento n. 3 e articolo 66 paragrafo 5 del regolamento n. 4 )
 Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                        (Artikel 35 , lid 6 , van Verordening no . 3 en artikel 66 , lid 5 , van Verordening no. 4 )
ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT AUX PRESTATIONS DE CHOMAGE EN CAS DE RESIDENCE
                           DANS UN ÉTAT MEMBRE AUTRE QUE LE PAYS COMPÉTENT R
        BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT BEI
               WOHNSITZ IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSTAAT ALS DEM ZUSTÄNDIGEN LAND ß)
       ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE IN CASO DI
                 RESIDENZA IN UNO STATO MEMBRO DIVERSO DALLO STATO COMPETENTE (*)
        VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN WANNEER DE
                  WERKNEMER IN EEN ANDERE LID - STAAT DAN HET BEVOEGDE LAND WOONT (*)
                 (EN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
                                                                                A
                                                     (A remplir par V institution compétente du pays du dernier emploi)
                                 ( Von dem zuständigen Träger des Landes , in dem der Versicherte zuletzt beschäftigt war , auszufüllen)
                                               (Da compilare dall istituzione competente del paese dell'ultima occupazione)
                                       (In te vullen door het bevoegde orgaan in het land waar de verzekerde het laatst werkzaam was)
Le (la) nommé(e) / Der (die) Genannte / il (la) nominato (a) / Ondergenoemde :
     ( Nom)                                 ( Prénom(s ))                            ( Lieu et date de naissance )                     ( Nationalité)
     ( Name )                               ( Vorname(n ))                           ( Geburtsort und - tag)                           (Staatsangehörigkeit )
     (Cognome )                             ( Nome(i))                               ( Luogo e data di nascita)                        ( Nazionalità)
     ( Naam)                                ( Voorna(a)m(en ))                       ( Plaats en datum van geboorte)                   (Nationaliteit)
en chomage involontaire / der (die) unfreiwillig arbeitslos war / Disoccupato(a) involontario(a) / onvrijwillig werkloos
depuis le / seit / dal/ sedert                                                                                ......
ayant beneficie des allocations de chômage / der (die) Leistungen bei Arbeitslosigkeit erhalten hat
che ha beneficiato di prestazioni per disoccupazione / die werkloosheidsuitkeringen ontvangen heeft,
du / vom / dal / van                               -                   .            au / bis / al / tot                                                       .     - (2)
A droit aux allocations de chomage pendant la periode suivante                                                             1
Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit während folgenden Zeitraums hat I                                                                                m
Ha diritto alle prestazioni per disoccupazione durante il periodo seguente                                                  j
heeft recht op werkloosheidsuitkeringen gedurende het volgende tijdvak                                                     j
 ---pagebreak--- 224/64                                                  AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29.1.64
Taux hebdomadaire des allocations de chômage
Höhe des Anspruchs auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit wöchentlich I                                                                                m
Importo settimanale delle prestazioni per disoccupazione
Bedrag van de werkloosheidsuitkeringen per week
                                                                    A / Ort / A / Te                                              , le / den / il / de
                               (Cachet / Stempel /Timbro / Stempel )
                       (Adresse de 1' Institution / Anschrift des Trägers)                                                      (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                   { Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
                                                                                B
                                                                      ( Partie a remplir par l'institution du lieu de residence] (5 )
                                                                              ( Vom Träger des Wohnorts auszufüllen ) (5)]
                                                                     (Parte da compilare dall'istituzione del luogo di residenza) ( 5)
                                                                      (Door het orgaan van de woonplaats in te vullen gedeelte) (5)
Il est confirme que le chômeur designé ci-contre a reçu les prestations de chômage de la part de notre institution du
                            . au
Es wird bestätigt, daß der umseitig genannte Arbeitslose von uns Leistungen wegen Arbeitslosigkeit vom
bis                                               erhalten hat .
Si conferma che il disoccupato summenzionato ha ricevuto delle prestazioni per disoccupazione da parte della nostra isti
tuzione, dal                                                  al
Hiermede wordt bevestigd dat de aan ommezijde bedoelde werkloze werkloosheidsuitkeringen van ons orgaan heeft ontvangen
van                                                tot
Soit au total la somme de
und zwar insgesamt                                                I                                                              / »,
e cioè m totale
en wel m totaal een bedrag van
                                                                         A / Ort / A / Te                               -             , le / den / il / de                        -      -
                             (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                     ( Adresse de r Institution / Anschrift des Trägers)                                                         ( Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                       ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
f 1 ) A présenter en double exemplaire à l'institution du lieu de la nouvelle résidence .                 (*) Da presentare in duplice copia all'istituzione del luogo di nuova residenza .
( 2) Biffer s'il y a lieu .                                                                               ( 2) Cancellare se superfluo .
( 3 ) Le plus court des délais suivants:                                                                  ( 3) Il più breve dei periodi seguenti :
      — 4 mois a partir de la date du retour dans le pays de résidence , soit                                    — 4 mesi a partire dalla data del ritorno nel paese di residenza, oppure
      — 5 mois à partir de la date de l'ouverture du droit aux prestations, soit                                 — 5 mesi a partire dalla data di apertura del diritto alle prestazioni, oppure
      — la période pendant laquelle il aurait eu droit aux prestations en vertu de la                            — il periodo durante il quale avrebbe avuto diritto alle prestazioni in base alla
          législation du pays du dernier emploi , soit                                                              legislazione del paese dell'ultimo impiego, oppure
      — la période restant à courir de la saison pour laquelle il a été engagé, s'il s'agit                      — il periodo restante della stagione per la quale è stato ingaggiato, se si tratta di
          d'un saisonnier .                                                                                un lavoratore stagionale .
(4 ) En monnaie nationale du pays de l'institution compétente .                                            (4) In moneta nazionale del paese dell'istituzione competente .
(5) A retourner en un exemplaire à l'institution compétente.                                               (5) Restituire una copia all'istituzione competente .
( x ) Ist dem Träger des neuen Wohnorts in zweifacher Ausfertigung vorzulegen .
( 2) Ist gegebenenfalls zu streichen.                                                                      (') In duplo over te leggen aan het orgaan van de nieuwe woonplaats .
( 3) Der kürzeste der folgenden Zeiträume :                                                                ( 2 ) Zo nodig doorhalen .
      — 4 Monate Vom Datum der Rückkehr in das Wohnsitzland an gerechnet oder                              (3 ) Het kortste van de volgende tijdvakken :
      — 5 Monate vom Datum des Erwerbs des Leistungsanspruches an gerechnet oder                                 — 4 maanden vanaf de datum van terugkeer in het J and van de woonplaats, of
      — während des Zeitraums, in dem er auf Grund der Rechtsvorschriften des Lan                                — 5 maanden vanaf de datum waarop het recht op uitkeringen ingaat , of
          des , in dem er zuletzt beschäftigt gewesen ist, Leistungsanspruch gehabt hätte                        — het tijdvak waarover recht op uitkeringen zou bestaan krachtens de wetgeving
           oder                                                                                van het land waar de werknemer het laatst werkzaam was, of
      — während des noch verbleibenden Zeitraums der Saison, für die er eingestellt                              — het overblijvende tijdvak van het seizoen waarvoor hij in dienst genomen is
          worden ist, sofern es sich um einen Saisonarbeiter -handelt .                                              indien het een seizoenarbeider betreft .
(4) In der Währung des Landes des zuständigen Trägers.                                                     (4) In de valuta van het land van het bevoegde orgaan .
(5 ) Eine Ausfertigung ist für den zuständigen Träger bestimmt .                                           (5) Hiervan een exemplaar terugzenden naar het bevoegde orgaan .
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                225/64
                                                                                E 47
           Reglements de la Communauté économique europeenne concernant la sécurité sociale , des travailleurs migrants
                                              (Articles 19 paragraphes ( 2), ( 7 ) et ( 9 ), 29 paragraphe ( 1) du règlement n° 3 —J
                                                    Articles 21 paragraphes ( 1 ), (4) et ( 8 ), 48 alinéa (b) du règlement n° 4)
             Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                                           (Artikel 19 Absätze (2), ( 7) und ( 9), Artikel 29 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr . 3 —
                                          Artikel 21 Absätze ( 1 ), (4) und ( 8) und Artikel 48 Buchstabe (b) der Verordnung Nr. 4)
               Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                              (Articoli 19 , paragrafi ( 2 ), ( 7 ) e ( 9 ), 29 , paragrafo ( 1 ) del regolamento n . 3 —
                                                       Articoli 21 , paragrafi (1 ), (4) e ( 8 ), 48 al . (b) del regolamento n . 4 )
 Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende|de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                                       ( Artikelen 19 , leden 2 , 7 en 9 , 29 , lid 1 , van Verordening no. 3
                                                     Artikelen 21 , leden 1 , 4 en 8 , 48 , alinea b ), Van Verordening no . 4)
                     ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS (*)
                                                                     (à délivrer par l'institution compétente) (2 )
                           BESCHEINIGUNG UBER DIE WEITERGEWÄHRUNG DER LEISTUNGEN (x)
                                                                     (von dem zuständigen Träger auszufüllen (2)
               ATTESTATO RIGUARDANTE IL MANTENIMENTO DELLE PRESTAZIONI IN CORSO (*)
                                                                     (da rilasciare dall'istituzione competente) ( 2)
      VERKLARING BETREFFENDE HET BEHOUD VAN HET RECHT OP LOPENDE VERSTREKKINGEN EN
                                                                             UITKERINGEN ( i)<
                                                                       (af te geven door het bevoegde orgaan) ( 2 )
                  (EN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 Renseignements concernant le travailleur                                                                                Indicazioni riguardanti il lavoratore
 Angaben über den Arbeitnehmer                                                                                Iniichtin gen betreffende de werknemer
      ( Nom)                  ( Prénoms)          ( Nom de jeune fille)               ( Lieu et date de naissance)                ( Nationalite)        ( Etat civil) (3)
      ( Name)                 ( Vornamen)         ( Mädchenname)                      ( Ort u . Tag der Geburt)                   (Staatsangehörigkeit) ( Personenstand) (3)
      (Cognome)               ( Nomi)             (Cognome da nubile)                 ( Luogo e data di nascita)                  (Nazionalità)         (Stato civile) (3)
      ( Naam)                 (Voornamen)         ( Meisjesnaam)                        Plaats en datum van geboorte)               Nationaliteit)      ( Burgerl . Staat) (3)
      Adresse dans ie pays de l'institution auprès de laquelle le travailleur est assure / Anschrift im Lande des Trägers , bei dem der Arbeitnehmer
      versichert ist / Indirizzo nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore è assicurato / Adres in het land van het orgaan waarbij de werk
      nemer verzekerd is :
       Profession / Beruf / Professione / Beroep:
       Institution auprès de laquelle le travailleur est assuré
       Träger, bei dem der Arbeitnehmer versichert ist
       Istituzione presso la quäle il lavoratore è assicurato
       Orgaan waarbii de werknemer verzekerd is
       Numero d'immatriculation / Versicherungsnummer / Numero d'immatricolazione / Inschnjvingsnummer:
                Cette formule remplace la formule E 14 / Dieser Vordruck tritt an die Stelle des Vordrucks E 14
                     Il presente modello sostituisce il formulario E 14 I Dit formulier vervangt formulier E 14
 ---pagebreak--- 226/64                                     AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                         29 . 1 . 64
Renseignements concernant les membres de la famille                                              Indicazioni riguardanti i membri della famiglia
Angaben über die Familienangehörigen                                                             Inlichtingen betreffende de gezinsleden
     ( Nom )              (Prenoms)       i Nom de jeune fille) ( Lieu et date de naissance )         (National] te)       ( Degré de parenté )   (Adresse )
     ( Name )             (Vornamen)      ( Mädchenname )       ( Ort u . Tag der Geburt )            ( Staatsangehörigk . (Verwandtschaftsgr . ) ( Anschrift )
     ( Cognome)           (Nomi)          ( Cognome da nubile)  ( Luogo e data di nascita)            ( Nazionalità)       ( Grado di parentela   ( Indirizzo)
     ( Naam )             (Voornamen )    ( Meisiesnaam)        ( Plaats en datum van geboorte )      ( Nationaliteit )    ( Graad van            ( Adres )
                                                                                verwantschap)
Le travailleur — le membre de la famille ( 4) susnommé est autorisé à conserver le bénéfice des prestations conformément aux
 dispositions
Der vorgenannte Arbeitnehmer — Familienangehörige ( 4) ist berechtigt weiterhin Leistungen zu erhalten gemäß
 Il lavoratore — il familiare ( 4) suindicato e autorizzato a conservare il beneficio delle prestazioni conformemente alle disposizioni
 De / Het bovengenoemde werknemer — gezinslid ( 4) is gerechtigd tot het behoud van het recht op verstrekkingen en uitkeringen
 overeenkomstig het bepaalde in
        — des §§ (2), ( 7), ( 9) de l'article 19 du reglement n° 3 ( 4)
             Artikel 19 Absätze ( 2 ), ( 7 ), ( 9 ) der Verordnung Nr. 3 ( 4 )
             dei §§ ( 2), ( 7 ), (9) dell'articolo 19 del regolamento n . 3 ( 4)
             de leden 2 , 7 , 9 van artikel 19 van Verordening no . 3 ( 4)
        — du § ( 1 ) de l'article 29 du reglement n° 3 ( 4)
              Artikel 29 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr . 3 ( 4)
              del § ( 1 ) dell'articolo 29 del regolamento n . 3 ( 4)
             lid 1 van artikel 29 van Verordening no . 3 ( 4)
 Des prestations en nature peuvent etre accordees en vertu de la presente attestation dans les limites de durée ci-après :
  Auf Grund dieser Bescheinigung können Sachleistungen für die nachstehend angegebene Höchstdauer gewährt werden :
  Prestazioni in natura possono essere accordate in base al presente attestato nei limiti di durata appresso indicato :
  Verstrekkingen kunnen worden verleend krachtens deze verklaring binnen de volgende tijdvakken :
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                        AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                227 /64
Observations particulieres / Besondere Bemerkungen / Osservazioni particolari / Bijzondere opmerkingen ( 5):
                                                               A / Ort / A / Te                                       , le / den / il / de
                          ( Cachet/ Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                ( Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                    (Adresse de Tinstitution / Anschrift des Trägers
                    Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
 {') L'attestation est à remettre à l'intéressé(e) pour être présentée a l'institution qui   ( 1 ) L'attestato dev'essere rimesso all'interessato(a) per essere presentato all'istituzione
       servira les prestations. Une copie est à transmettre à l'organisme déterminé du              che corrisponderà le prestazioni. Una copia deve essere trasmessa all'organismo
       pays où l'intéressé(e) s'est rendu(e), accompagnée , dans la mesure du possible ,            determinato del paese in cui l'interessato si è recato, corredata, nella misura del
       d'un rapport médical . (Si les règles en usage l'exigent, ce rapport sera joint à la         possibile, da un rapporto medico . (Se le disposizioni in Vigore lo esigono, questo
       présente attestation sous pli fermé, portant l'adresse du médecin-conseil de l'ins          rapporto sarà allegato al presente attestato, in busta chiusa, indirizzata al medico
       titution qui sert les prestations.)                                                          dell'istituzione che corrisponde le prestazioni.)
 ( 2 ) Mutualité, Caisse, «Ziekenfonds», «Bedrijfsvereniging», « Krankenkasse», organisme    (2) Mutualità —• «Caisse» — «Ziekenfonds» — « BedrijfsVereniging» — « Krankenkasse» —
       d'assurance-accidents, employeur ou son assureur.                                            organismo d'assicurazione infortuni, datore di lavoro o suo assicuratore.
  ( 3) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                            (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — Vedovo(a) — divorziato(a) — separato (a ).
 (4 ) Biffer la mention inutile .                                                             (4) Cancellare le indicazioni inutili.
 {■') Lorsque l'intéressé(e) a également droit aux prestations en espèces , l'institution     ( 5 ) Qualora l'interessato(a) abbia anche diritto a prestazioni in danaro, l'istituzione
       compétente l'indique sous «Observations particulières» et précise si elle les verse          competente lo indica sotto «Osservazioni particolari» e precisa se essa le paga
       directement à l'intéressé(e) ou si elle demande à l'institution qui servira les pres        direttamente all'interessato(a) o se essa chiede all'istituzione che corrisponde le
       tations en nature de verser également les prestations en espèces pour son compte:            prestazioni in natura di pagare pure quelle in danaro per conto suo : in tal caso
       dans ce cas, l'institution compétente doit en outre indiquer le montant des pres            l'istituzione competente deve indicare, inoltre, l'ammontare delle prestazioni in
       tations en espèces ( dans 1 a monnaie du pays compétent) et la ou les dates auxquel         danaro (nella moneta del paese competente) e la data o le date in cui esse devono
       les celles-ci doivent être payées ainsi que la durée maximum de leur service .               venire pagate, nonché la durata massima della loro corresponsione.
                                                                                (*) De verklaring dient aan de belanghebbende overhandigd te worden ter overlegging
                                                                                aan het orgaan dat de Verstrekkingen zal verlenen . Een kopie moet worden gezon
  .(*) Die Bescheinigung ist der betreffenden Person zur Vorlage bei dem Träger , der die            den aan het aangewezen orgaan van het land waarheen betrokkene zich heeft
        Leistungen gewähren wird, auszuhändigen . Eine Ausfertigung ist der von dem                  begeven, zo enigszins mogelijk vergezeld van een geneeskundig rapport. ( Indien
        Land, in das sich der Versicherte begeben hat, bestimmten Stelle zu übermitteln;             de geldende voorschriften zulks eisen, zal dit rapport gevoegd worden bij deze
       hierbei ist, soweit möglich, ein ärztlicher Bericht beizufügen. (Wenn die geltenden           verklaring onder gesloten couvert, geadresseerd aan de controlerende geneeskundige
       Bestimmungen es erfordern, ist der Bericht dieser Bescheinigung in einem ver                 van het orgaan dat de verstrekkingen verleent .)
       schlossenen, für den Vertrauensarzt des die Leistung gewährenden Trägers be            ( 2) Mutualiteit, caisse, ziekenfonds, bedrijfsvereniging, Krankenkasse, orgaan van de
       stimmten Umschlag beizufügen .)                                                               ongevallenverzekering, werkgever of zijn verzekeraar.
  (*) „Mutualite", „ Caisse", „Ziekenfonds", „BedrijfsVereniging",           Krankenkasse,     (3) Gehuwd — ongehuwd —■ weduwnaar (weduwe) — gescheiden —■ gescheiden Van
       Unfallversicherungsträger , Arbeitgeber oder sein Versicherer.                                tafel en bed .
  (8) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                 (4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
 {*) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                                        (5) Wanneer de belanghebbende eveneens recht heeft op uitkeringen, vermeldt het
  45 ) Hat der (die) Versicherte gleichzeitig Anspruch auf Geldleistungen, so vermerkt               bevoegde orgaan dit onder „Bijzondere opmerkingen" en specifieert of het deze
        der zuständige Träger dies unter „Besondere Bemerkungen" und gibt an, ob er                  rechtstreeks aan de belanghebbende betaalt, of aan het orgaan dat de verstrekkin
       diese dem (der) Versicherten unmittelbar zahlt oder den die Sachleistungen gewäh             gen moet verlenen, verzoekt eveneens de uitkeringen voor zijn rekening te betalen ;
       renden Träger darum ersucht, auch die Geldleistungen für seine Rechnung zu                    in dat geval moet het bevoegde orgaan bovendien het bedrag van de uitkeringen
       zahlen . In letzterem Fall muß der zuständige Träger auch die Höhe der Geld                  Vermelden (in de Valuta van het bevoegde land ) en de datum of data waarop deze
       leistungen ( in der Währung des zuständigen Staates) angeben sowie den oder die               moeten worden betaald, alsmede de tijd gedurende welke zij ten hoogste moeten
        Zeitpunkte , an denen sie zu zahlen sind und für welche längste Dauer .                      worden verleend .
 ---pagebreak--- 228/64                                                  AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
   E 48
             Reglements de la Communauté économique europeenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
(Articles 19 paragraphes ( 1), (2), (7) et (9), 22 paragraphes ( 2) et (6 ), 29 paragraphe ( 1 ) du règlement n° 3 — Articles 19 paragraphe ( 2 ), 21 paragraphes ( 2), (4) et ( 8), 26 paragraphe
                                      (2), 27 , 48 du règlement n0 4 — Articles 7 paragraphe (1 ), 9 paragraphe ( 2) alinéa (a), 16 du règlement n° 36 / 63 /CEE)
               Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
(Artikel 19 Absätze (1), (2), (7) und (9 ), 22 Absätze ( 2) und ( 6 ), 29 Absatz ( 1 ) der Verordnung Nr . 3 — Artikel 19 Absatz ( 2 ), 21 Absätze ( 2 ), (4) und ( 8),'26 Absatz ( 2 ), 27, 48 der
                                             Verordnung Nr . 4 — Artikel 7 Absatz ( 1), 9 Absatz ( 2 ) Buchstabe (a), 16 der Verordnung Nr. 36/ 63 / EWG)
                 Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
(Articoli 19 , paragrafi ( 1 ) ,(2), ( 7 ) e (9), 22, paragrafi (2) e (6), 29 paragrafo ( 1 ) del regolamento n. 3 — Articoli 19 , paragrafo ( 2 ), 21 , paragrafi ( 2 ), (4) e (8 ), 26 , paragrafo (2), 27 ,
                                           48 del regolamento n . 4 — Articoli 7 , paragrafo ( 1), 9 , paragrafo (2) alinea (a), 16 del regolamento n. 36/63/ CEE )
 Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
           (Artikelen 19, leden 1 , 2, 7 en 9 , 22, leden 2 en 6 , 29 , lid 1 , Van Verordening no. 3 — Artikelen 19, lid 2, 21 , leden 2, 4 en 8 , 26 , lid 2 , 27, 48 van Verordening no. 4 —
                                                                   Artikelen 7 , lid 1 , 9 , lid 2 sub a), 16 van Verordening no. 36/ 63 / EEG )
                                                                    NOTIFICATION »' HOSPITALISATION (x)
                                                    MITTEILUNG UBER DIE KRANKENHAUSAUFNAHME (*)
                                                                 NOTIFICA DI RICOVERO OSPEDALIERO (*)
                                                 KENNISGEVING VAN OPNEMING IN EEN ZIEKENHUIS (*)
                      (EN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 A / An / A / Aan :
                                                     (Institution compétente / Zuständiger T räger / Istituzione competente / Bevoegd orgaan ) ( 2)
 Renseignements concernant le travailleur                                                                                Indicazioni riguardanti il lavoratore o
 ou le titulaire de pension/rente                                                                                il titolare di pensione/rendita
 Angaben über den Arbeitnehmer/Rentenberechtigten                                                                                Inlichtingen betreffende de werknemer of
                                                                                de rechthebbende op een pensioen/rente
      ( Nom)                        ( Prenoms)                ( Nom de jeune fille)               ( Lieu et date de naissance)            ( Nationalité )                  (Etat civil ) ( 3)
      (Name)                        ( Vornamen)               (Mädchenname)                       ( Ort u. Tag der Geburt)                (Staatsangehörigkeit )           ( Personenstand) (3)
      (Cognome)                     ( Nomi)                   ( Cognome da nubile )               ( Luogo e data di nascita)              ( Nazionalità )                  (Stato civile) (3)
      (Naam)                        (Voornamen)               ( Meisiesnaam)                      ( Plaats en datum van geboorte)         ( Nationaliteit)                 ( Burgerl . Staat) (3)
      Adresse / Anschrift / Indirizzo / Ådres
      — dans le pays de résidence / im Lande des Wohnorts ( 4 )
           nel paese di residenza / in het land van de woonplaats (4 )
      -— dans le pays de séjour / im Lande des Aufenthalts ( 4)
           nel paese di soggiorno / in het land van verblijf ( 4)                                    J
           dans le pays de l'institution auprès laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assuré (4):
           im Lande des Trägers, bei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist(war) (4):
           nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore e il titolare è o era assicurato (4):
           in het land van het verzekeringsorgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende is of was aangesloten (4
            ( Localité / Ort                                      ( Rue / Straße                                    ( N° / Nr .                                  ( Pays / Land
            Località / Plaats)                                   Via / Straat)                                      N. / No .)                                  Paese / Land)
       Profession / Beruf / Professione / Beroep
       Institution aupres de laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assurd
      Träger, bei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist ( war)
       Istituzione presso la quäle il lavoratore o il titolare e o era assicurato
       Orgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende verzekerd is of was
       Numéro d'immatriculation / Versicherungsnummer / Numero d'immatricolazione / Inschrijvingsnummer :
                    Cette formule remplace la formule E 8 I Dieser Vordruck tritt an die Stelle des Vordrucks E 8
                         Il presente modello sostituisce il formulario E 8 / Dit formulier vervangt formulier E 8
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                   AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                229/64
Renseignements concernant les membres de la famille                                                     Indicazioni riguardanti i membri della famiglia
Angaben über die Familienangehörigen                                                                    Inlichtingen betreffende de familieleden
     (Nora)              ( Prenoms)           ( Nom de jeune fille)   ( Lieu et date de naissance)            (Nationalité)            ( Degré de parente)        (Adresse)
     (Name)              ( Vornamen)          (Mädchenname)           (Ort u . Tag der Geburt )               (Staatsangehörige )       (Verwandtschaftsgr. )    (Anschrift)
     (Cognome)           (Nomi)               (Cognome da nubile)     ( Luogo e data di nascita)              (Nazionalità)             ( Grado di parentela)    ( Indirizzo)
     ( Naam)             ( Voornamen)         (Meisjesnaam)           ( Plaats en datum van geboorte)         (Nationaliteit)           ( Graad van               (Adres)
                                                                                verwantschap)
Le travailleur — le titulaire de pension/rente — le(s) membre(s) de la famille — susnommé(s) ( 4) a (ont) été hospitalisé (s) a
Der vorgenannte Arbeitnehmer — Rentenberechtigte — Familienangehörige ( 4) ist in das Krankenhaus eingeliefert worden
Il lavoratore — il titolare di pensione/rendita — il(i) familiare(i) suindicato(i) ( 4) e (sono) stato (i) ricoverato(i) m
De/Het bovengenoemde werknemer ■— rechthebbende op een pensioen/rente — gezinslid/gezinsleden ( 4) moest/moesten opge
 nomen worden in
             Etablissement / Krankenanstalt / Istituto di cura / Inrichting                                                   (Lieu / Ort / Luogo / Plaats)
en date du / am / In data / op
pour une période probable de / für eine voraussichtliche Dauer von                                   1
per un periodo probabile di / voor een tijdvak van vermoedelijk                                      J
 Renseignements complémentaires ( 6) / Zusätzliche Angaben ( 5) / Informazioni complementari ( 5) / Aanvullende inlichtingen (*):
                                                            A / Ort / A / Te                                         , le / den / il / de
                     (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                (Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers)                                    (Signature du représentant de l'institution du lieu de séjour ou de résidence)
               (Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan )                                ( Unterschrift des Beauftragten des Trägers des Aufenthaltsorts oder des Wohnorts)
                                                                                ( Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di dimora o di residenza)
                                                                                ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de verblijf- of
                                                                                woonplaats)
 ---pagebreak--- 230 /64                                               AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
f 1 ) Pour les travailleurs frontaliers et les membres de leur famille, la notification de    t 1 ) Per i lavoratori frontalieri e i loro familiari, la notifica di ricovero ospedaliero deve
       l'hospitalisation ne doit être faite que dans le cas où les dépenses afférentes à             essera fatta soltanto nel caso in cui le spese per il ricovero ospedaliero non siano
       l ' hospitalisation ne font pas l'objet d'un remboursement forfaitaire à l'institution        oggetto di un rimborso forfettario all'istituzione del luogo di residenza.
        du lieu de résidence .
                                                                                (-) Mutualitä, «Caisse* — «Ziekenfonds» — « Krankenkasse» ecc .
( 2) Mutualité, Caisse, «Ziekenfonds», « Krankenkasse», etc.                                  (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) —- separato(a ).
 ( 3) Marié(e) — célibataire — Veuf(e) — divorcé(e) — séparé(e).                               ( 4) Cancellare le indicazioni inutili.
 ( 4 ) Biffer les mentions inutiles.                                                           (5 ) Indicare se si tratta di malattia, di infortunio o di infortunio sul lavoro o di malattia
 ( 5 ) Indiquer s'il s'agit d'une maladie, d'un accident , d'un accident du travail ou d'une         professionale .
        maladie professionnelle .
                                                                                1 ) Voor grensarbeiders en hun gezinsleden behoeft slechts kennisgeving Van opname
                                                                                te geschieden indien de uitgaven die verband houden met opname in een ziekenhuis
  i M Für Grenzgänger und ihre Familienangehörigen braucht die Krankenhausauf                       niet door middel Van vaste bedragen aan het orgaan van de woonplaats worden
        nahme nur mitgeteilt zu werden, wenn die Krankenhaus- Kosten dem Träger des                  vergoed .
         Wohnorts nicht pauschal erstattet werden .                                            ( 2) Mutualiteit, caisse, ziekenfonds, Krankenkasse, enz .
  ( 2) ,, Mutualit6", ,,Caisse'\ „ Ziekenfonds ", Krankenkasse usw .                           (3) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden van
   (3) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                      tafel en bed .
   (4) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                                       (4) Doorhalen wat niet van toepassing is .
  (5 ) Angaben, ob es sich um eine Krankheit , einen Unfall, einen Arbeitsunfall oder           (5 ) Aangeven of het een ziekte, een ongeval , een arbeidsongeval of een beroepsziekte
       eine Berufskrankheit handelt .                                                                betreft .
 ---pagebreak--- 29 . 1.64                                                    AMTSBLATT DER EUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                231/64
                                                                                E 49
             Reglements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
( Articles 19 paragraphes (1 ), ( 2 ), ( 7 ) et ( 9), 22 paragraphes ( 2 ) et ( 6 ), 29 paragraphe ( 1 ) du règlement n0 3 — Articles 19 paragraphe ( 2), 21 paragraphes ( 2 ), (4 ) et ( 8 ), 26 paragraphe
                                           ( 2), 27, 48 du règlement n° 4 — Articles 7 paragraphe (1 ), 9 paragraphe (2 ) alinéa (a), 16 du règlement n° 36/63/ CEE )
              Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
( Artikel 19 Absätze ( 1 ), ( 2 ), ( 7 ) und ( 9 ), 22 Absätze (2) und ( 6 ), 29 Absatz (1 ) der Verordnung Nr. 3 ■— Artikel 19 Absatz ( 2), 21 Absätze ( 2 ), (4) und ( 8 ), 26 Absatz ( 2 ), 27, 48 der Verord
                                                    nung Nr. 4 — Artikel 7 Absatz ( 1 ), 9 Absatz ( 2) Buchstabe ( a), 16 der Verordnung Nr. 36 /63/ EWG )
                Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
(Articoli 19, Paragrafi (1), (2), (7 ) e (9), 22, paragrafi (2) e ( 6), 29 paragrafo (1) del regolamento n. 3 — Articoli 19, paragrafo ( 2), 21 , paragrafi (2), (4) e (8), 26 , paragrafo (2), 27 ,
                                               48 del regolamento n. 4 — Articoli 7 , paragrafo (1 ), 9 , paragrafo ( 2 ) alinea ( a), 16 del regolamento n. 36/ 63/ CEE)
  Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
           (Artikelen 19 , leden 1 , 2 , 7 en 9 , 22 , leden 2 en 6 , 29 , lid 1 , van Verordening no. 3 — Artikelen 19 , lid 2 , 21 , leden 2 , 4 en 8 , 26 , lid 2 , 2 7 , 48 van Verordening
                                                                   no . 4 — Artikelen 7 , lid 1 , 9 , lid 2 sub a), 16 van Verordening no . 36 / 63 / EEG)
                                                                         NOTIFICATION DE SORTIE D'HOPITAL
                                          MITTEILUNG ÜBER DIE ENTLASSUNG AUS DEM KRANKENHAUS
                                                                NOTIFICA DI USCITA DALL'ISTITUTO DI CURA
                                                              KENNISGEVING VAN ONTSLAG UIT ZIEKENHUIS
                    ( EN CARACTERES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 A / An / A / Aan :
                                                            ( Institution compétente / Zuständiger Träger / Istituzione competente / Bevoegd orgaan) ( )
  Renseignements concernant le travailleur ou le                                                                           Indicazioni riguardanti il lavoratore o il titolare di
 titulaire de pension/rente                                                                                pensione/rendita
 Angaben über den Arbeitnehmer / Rentenberechtigten                                                                        Inlichtingen betreffende de werknemer of de recht
                                                                                hebbende op een pensioen/ rente
        Nom)                             ( Prenoms)                  ( Nom de jeune tille )             ^ Lieu et date de naissance )             ( Nationalité )                 ( Etat civil) (2 )
       (Name)                            ( Vornamen)                 ( Mädchenname)                     ( Ort u . Tag der Geburt )                (Staatsangehörigkeit )          ( Personenstand) ( 2)
       (Cognome)                         ( Nomi)                     ( Cognome da nubile)               ( Luogo e data di nascita)                ( Nazionalità)                  (Stato civile) (2)
       (Naam)                            ( Voornamen)                ( Meisjesnaam)                     ( Plaats en datum van geboorte)           ( Nati onaliteit )              ( Burgerl. Staat) (2)
       Adresse / Anschrift / Indirizzo / Adres
            dans le pays de residence / im Lande des Wohnorts ( 3 )
            nel paese di residenza / in het land van de woonplaats (3 )
         - dans le pays de séjour / im Lande des Aufenthalts ( 3)                                           1
            nel paese di soggiorno / in het land van verblijf (3)                                          ƒ
            dans le pays de l'institution auprès de laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assuré ( 3):
            im Lande des Trägers, bei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist oder war ( 3 ):
            nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore o il titolare è o era assicurato ( 3):
            in het land van het verzekeringsorgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende is of was aangesloten (3 ):
                       ( Localité / Ort                                      ( Rue / Straße                                  (N° / Nr .                               ( Pays / Land
                       Località / Plaats)                                    Via / Straat)                                   N. / No .)                               Paese / Land)
        Institution aupres de laquelle le travailleur ou le titulaire est ou etait assure
        Träger , dei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist oder war
        Istituzione presso la quäle il lavoratore o il titolare e o era assicurato
        Orgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende verzekerd is of was
        Numéro d'immatriculation / Versicherungsnummer / Numero di matricola dell'assicurato / Inschrijvingsnummer:
                     Cette formule remplace la formule E 9 / Dieser Vordruck tritt an die Stelle des Vordrucks E 9
                            Il presente modello sostituisce il formulario E 9 / Dit formulier vervangt formulier E 9
 ---pagebreak--- 232/64                                             AMTSBLATT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN                                                                                29 . 1 . 64
Renseignements concernant les membres de la famille                                                             Indicazioni riguardanti i membri della famiglia
Angaben über die Familienangehörigen                                                                            Inlichtingen betreffende de familieleden
       (Nom)                ( Prenoms)            (Nom de jeune fille)     (Lieu et date de naissance)               (Nationalité)             ( Degré de parenté)       (Adresse)
       (Name)               (Vornamen)            (Mädchenname)            (Ort u . Tag der Geburt)                  (Staatsangehörige )       ( Verwandtschaftsgr . )   (Anschrift)
       (Cognome)            (Nomi)                (Cognome da nubile)      (Luogo e data di nascita)                 (Nazionalità)             ( Grado di parentela)     ( Indirizzo)
       (Naam)               (Voornamen)           (Meisiesnaam)            (Plaats en datum van geboorte)            (Nationaliteit )          (Graad van                (Adres)
                                                                                verwantschap)
Le travailleur —■ le titulaire de pension/rente — le membre de la famille ( 3) — susvisé est                                              I
sorti de l'hôpital le                                                                                I
Der vorgenannte Arbeitnehmer — Rentenberechtigte — Familienangehörige (*) ist aus
dem Krankenhaus entlassen worden am
 Il lavoratore — il titolare di pensione / rendita                               il familiare ( 3) suindicato e uscito
dall'istituto di cura il
De/Het bovengenoemde werknemer — rechthebbende op een pensioen/rente — gezinslid ( :
heeft het ziekenhuis verlaten op
Notincation suivant mod . E 48 du
Diese Mitteilung ergeht in Ergänzung der Mitteilung E 48 vom
Notifica secondo mod . E 48 del
 Kennisgeving volgens model E 48 van
 L'incapacité de travail durera probablement jusqu'au
 Die Arbeitsunfähigkeit wird voraussichtlich dauern bis zum                                                                                (3
 L'incapacità nel lavoro durera probabilmente fino a
De arbeidsongeschiktheid zal vermoedelijk duren tot en met
 Le travailleur est apte a reprendre le travail a partir du
 Der Arbeitnehmer ist arbeitsfähig ab                                                                                3
 Il lavoratore è atto a riprendere il lavoro a partire da
 De werknemer kan zijn arbeid hervatten op
                                                                A / Ort / A / Te                                              le / den / il / de
                         (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                (Signature du représentant de l'institution du lieu de séjour ou de residence)
                                                                                ( Unterschrift des Beauftragten des Trägers des Aufenthaltsorts oder des Wohnorts)
                   (Adresse de 1 Institution / Anschrift des Trägers)                                    ( Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di dimora o di residenza)
                  (Indirizzo dell' istituzione ( Adres van het orgaan)                                       (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de Verblijf- of
                                                                                woonplaats)
( 1 ) Mutualité, Caisse, «Ziekenfonds», « Krankenkasse», organisme d'assurance accidents,          f1 ) Mutualitä — «Caisse» — «Ziekenfonds» — « Krankenkasse» — organismo d'assicu
      employeur ou son assureur.                                                                        razione infortuni datore di lavoro e suo assicuratore .
(*) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                                   (*) Coniugato(a) — celibe(nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
( 3) Biffer les mentions inutiles.                                                                 (s) Cancellare le indicazioni mutili .
                                                                                f1) Mutualiteit, caisse, ziekenfonds, Krankenkasse, orgaan van de ongevallenver
( x ) „Mutualité", ,,Caisse", „ Ziekenfonds". Krankenkasse, Unfallversicherungsträger,                  zekering, werkgever of zijn verzekeraar.
      Arbeitgeber oder sein Versicherer .                                                          (s) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden ■— gescheiden van
(*) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt.                                            tafel en bed .
(*) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                                             (8) Doorhalen wat niet van toepassing is .


Avis juridique important

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31976D0626

76/626/EWG: Beschluß des Rates vom 21. Juni 1976 über die vorläufige Anwendung des Fünften Internationalen Zinn-Übereinkommens

Amtsblatt Nr. L 222 vom 14/08/1976 S. 0001 - 0001 Griechische Sonderausgabe: Kapitel 11 Band 8 S. 0112

BESCHLUSS DES RATES vom 21. Juni 1976 über die vorläufige Anwendung des Fünften Internationalen Zinn-Übereinkommens (76/626/EWG) DER RAT DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN - gestützt auf den Vertrag zur Gründung der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft, insbesondere auf Artikel 113, auf Empfehlung der Kommission, in Erwägung nachstehender Gründe: Die Gemeinschaft ist am Vierten Internationalen Zinn-Übereinkommen beteiligt. Gemäß dem Beschluß des Rates vom 29. April 1976 hat die Gemeinschaft das Fünfte Internationale Zinn-Übereinkommen vorbehaltlich des späteren Abschlusses am gleichen Tag unterzeichnet. Die Gemeinschaft muß notifizieren, daß sie die Absicht hat, das Übereinkommen anzunehmen, damit sie es bis zur Beendigung der für den Abschluß des Übereinkommens erforderlichen internen Verfahren vorläufig anwenden kann - BESCHLIESST:Artikel 1 Die Gemeinschaft hinterlegt bis zum 1. Juli 1976 gemäß Artikel 48 des Fünften Internationalen Zinn-Übereinkommens beim Generalsekretär der Organisation der Vereinten Nationen die diesem Beschluß als Anhang beigefügte Notifikation der Absicht der Gemeinschaft, das Übereinkommen anzunehmen und sich vorläufig als Vertragspartei dieses Übereinkommens bei dessen vorläufigem Inkrafttreten gemäß Artikel 50 zu betrachten. Der Wortlaut des Übereinkommens ist diesem Beschluß als Anhang beigefügt. Artikel 2 Der Präsident des Rates ist ermächtigt, die Person zu bestimmen, die befugt ist, diese Notifikation beim Generalsekretär der Organisation der Vereinten Nationen zu hinterlegen.Geschehen zu Luxemburg am 21. Juni 1976. Im Namen des Rates Der Präsident J. HAMILIUSNOTIFIKATION der Absicht, das Fünfte internationale Zinn-Übereinkommen anzunehmen Die Europäische Wirtschaftsgemeinschaft ist nicht in der Lage, die in Artikel 48 des Übereinkommens vorgesehenen institutionellen Verfahren bis zum 1. Juli 1976 abzuschließen. Die Gemeinschaft notifiziert daher gemäß diesem Artikel des Übereinkommens ihre Absicht, das Übereinkommen anzunehmen. Mit der Hinterlegung dieser Notifikation betrachtet sich die Gemeinschaft beim vorläufigen Inkrafttreten des genannten Übereinkommens nach Artikel 50 vorläufig als Vertragspartei des Übereinkommens mit allen sich daraus ergebenden Rechten und Pflichten, bis der Rat der Europäischen Gemeinschaften einen endgültigen Beschluß gefasst hat.