title: Kommissionens afgørelse (EU) 2016/2327 af 5. juli 2016 om statsstøtte SA. 19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) iværksat af Belgien — Finansiering af de offentlige IRIS-hospitaler i hovedstadsregionen Bruxelles (meddelt under nummer C(2016) 4051) (EØS-relevant tekst )

text:
                  22.12.2016

                  DA

                  Den Europæiske Unions Tidende

                  L 351/68

            KOMMISSIONENS AFGØRELSE (EU) 2016/2327
      af 5. juli 2016
      om statsstøtte SA. 19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) iværksat af Belgien — Finansiering af de offentlige IRIS-hospitaler i hovedstadsregionen Bruxelles

            (meddelt under nummer C(2016) 4051)

      (Kun den franske og den nederlandske udgave er autentiske)
      (EØS-relevant tekst)
      EUROPA-KOMMISSIONEN HAR —
      under henvisning til traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde, særlig artikel 108, stk. 2, første afsnit (1),
      under henvisning til aftalen om Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde, særlig artikel 62, stk. 1, litra a),
      efter at have opfordret de interesserede parter til at fremsætte deres bemærkninger i overensstemmelse med de nævnte bestemmelser (2) og under henvisning til disse bemærkninger samt
      ud fra følgende betragtninger:
      1.   SAGSFORLØB

                  (1)

                  Ved brev af 7. september 2005 og 17. oktober 2005, registreret henholdsvis den 12. september og den 19. oktober 2005, modtog Kommissionen en klage over den belgiske stat vedrørende dennes påståede ydelse af ulovlig og uforenelig støtte siden 1995 til fem offentlige hospitaler (3) (herefter »IRIS-hospitalerne«) (4) i IRIS-nettet (5) (herefter »IRIS«) i hovedstadsregionen Bruxelles. Klagen blev indgivet af to sammenslutninger (Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (CBI) og Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP)) som repræsentanter hospitalerne, der drives af privatretlige juridiske personer (herefter »privathospitalerne«), og desuden individuelt af flere af disse sammenslutningers medlemmer (6).

                  (2)

                  Klagen var koncentreret om følgende grupper af argumenter: i) fravær af eller mangel på klarhed i definitionen og overdragelsen af de specifikke offentlige tjenesteydelsesopgaver, der alene blev pålagt IRIS-hospitalerne og ikke privathospitalerne i Bruxelles, ii) de offentlige myndigheders dækning af IRIS-hospitalernes tab, iii) overkompensationen af IRIS-hospitalernes omkostninger ved offentlige tjenesteydelsesopgaver ydet via Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales, iv) manglen på gennemsigtighed i måden at yde IRIS-hospitalerne offentlig finansiering på og endelig v) forekomsten af krydssubsidiering til fordel for de ikkehospitalsrelaterede aktiviteter i IRIS-hospitalerne på grund af den overkompensation, som disse fik for leveringen af deres hospitalsopgaver (7).

                  (3)

                  I fortsættelse af de supplerende oplysninger, som de belgiske myndigheder havde fremsendt, informerede Kommissionen ved brev (8) af 10. januar 2008 klagerne om sin foreløbige vurdering af klagen og opfordrede de interesserede parter til at fremlægge nye oplysninger, så den kunne genoverveje sin foreløbige vurdering af klagen, der i modsat fald ville blive betragtet som trukket tilbage. Efter at have modtaget klagernes svar bekræftede Kommissionen sin foreløbige vurdering i sit brev af 10. april 2008.

                  (4)

                  Efterfølgende oplyste klagerne Kommissionen om, at de havde anlagt et annullationssøgsmål ved De Europæiske Fællesskabers Ret i Første Instans (fra 1. december 2009 omdøbt til Den Europæiske Unions Ret, herefter »Retten«) vedrørende brevet af 10. januar 2008, som de betragtede som en afgørelse fra Kommissionens side (9). I øvrigt anlagde klagerne den 20. juni 2008 et annullationssøgsmål vedrørende brevet fra Kommissionens tjenestegrene af 10. april 2008 (10). De to sager, som blev anlagt ved Retten, blev af denne udsat indtil den 31. oktober 2009, idet Kommissionen havde oplyst Retten om, at den havde til hensigt at vedtage en afgørelse i medfør af Rådets forordning (EF) nr. 659/1999 (11). Med henblik på vedtagelsen af denne afgørelse anmodede Kommissionens tjenestegrene de belgiske myndigheder såvel som klagerne om at fremsende supplerende oplysninger.

                  (5)

                  I sin beslutning af 28. oktober 2009 (12) (herefter »2009-beslutningen«, se også afsnit 4.1) valgte Kommissionen ikke at gøre indsigelse over for støtten til finansiering af de offentlige hospitaler i IRIS-nettet i hovedstadsregionen Bruxelles med den begrundelse, at den pågældende finansiering blev vurderet som forenelig med det indre marked i henhold til de betingelser, der blev stillet i Kommissionens beslutning 2005/842/EF (13) (herefter »SGEI-beslutningen af 2005«), og direkte i henhold til EF-traktatens artikel 86, stk. 2 (nu artikel 106, stk. 2, i TEUF), for så vidt angår de offentlige tjenesteydelsesopgaver, som blev overdraget inden ikrafttrædelsen af SGEI-beslutningen af 2005 den 19. december samme år.

                  (6)

                  Efterfølgende anlagde klagerne ved Retten et søgsmål med påstand om annullation af Kommissionens beslutning. Retten annullerede Kommissionens beslutning ved sin dom af 7. november 2012 i sag T-137/10 (14) (se også afsnit 4.2), idet den vurderede, at denne beslutning var blevet truffet i strid med klagernes processuelle rettigheder. Navnlig konkluderede Retten, at Kommissionen skulle have udtrykt tvivl med hensyn til de omhandlede foranstaltningers forenelighed med det indre marked i betragtning af de argumenter, som klagerne havde fremsat i så henseende. Retten konkluderede derfor, at Kommissionen var forpligtet til at indlede den formelle undersøgelsesprocedure for at indhente alle oplysninger, der var relevante for efterprøvningen af alle de pågældende støtteforanstaltningers forenelighed med det indre marked, og give klagerne og andre interesserede parter mulighed for at fremsætte deres synspunkter i forbindelse med proceduren (15).

                  (7)

                  Ved brev af 1. oktober 2014 informerede Kommissionen Belgien om sin beslutning om at indlede proceduren efter artikel 108, stk. 2, i TEUF vedrørende de offentlige finansieringsforanstaltninger til fordel for IRIS-hospitalerne i hovedstadsregionen Bruxelles.

                  (8)

                  Kommissionens beslutning om at indlede proceduren i sagen (herefter »åbningsafgørelsen«) blev offentliggjort i Den Europæiske Unions Tidende
                      (16). Kommissionen opfordrede interesserede parter til at fremsætte deres bemærkninger til foranstaltningerne.

                  (9)

                  Ved brev af 22. oktober 2014 bad de belgiske myndigheder om en forlængelse af fristen for fremlæggelse af bemærkninger til åbningsafgørelsen. Kommissionen indrømmede denne forlængelse ved brev af 23. oktober 2014. Der blev ved e-mail af 1. december 2014 anmodet om endnu en forlængelse af fristen, hvilket Kommissionen imødekom ved brev af 2. december 2014. Ved brev af 16. december 2014 fremlagde Kongeriget Belgien sine bemærkninger til åbningsafgørelsen.

                  (10)

                  Kommissionen modtog bemærkninger fra interesserede parter (se afsnit 5 nedenfor) den 15. december 2014, den 5. januar 2015 og den 9. januar 2015. Ved brev af 13. og 20. februar 2015 videresendte Kommissionen disse bemærkninger til Belgien, som derved fik mulighed for at kommentere dem. Belgiens kommentarer blev modtaget ved brev af 13. marts 2015 og registreret den 17. marts 2015.

                  (11)

                  På denne baggrund revurderede Kommissionen sagen og fortolkede visse oplysninger anderledes, end den havde gjort i den beslutning, den vedtog i 2009, og som blev annulleret.

            2.   BAGGRUND

                  (12)

                  IRIS-hospitalerne drives i et komplekst miljø af love og regler, som fastlægges af forskellige offentlige myndigheder. En overordnet vurdering af foreneligheden af den offentlige finansiering af disse hospitaler med statsstøttereglerne kræver først og fremmest en kort beskrivelse af den retlige ramme, der er gældende for IRIS-hospitalerne. Denne beskrivelse omfatter en præsentation af CPAS-loven (i henhold til hvilken IRIS-hospitalerne blev etableret), en kort gennemgang af etableringen af IRIS-hospitalerne, en oversigt over retsakterne og andre dokumenter, der regulerer IRIS-hospitalernes aktiviteter, en kort beskrivelse af IRIS-hospitalernes primære aktiviteter samt en fortegnelse over de forskellige anvendelige finansieringsmekanismer.

            2.1.   Ret til social støtte og CPAS-loven

                  (13)

                  I Belgien er retten til social støtte en forfatningssikret rettighed. Navnlig bestemmes følgende i artikel 23 i den belgiske forfatning:
                  »Enhver har ret til et værdigt liv. Derfor garanterer loven, dekretet eller reglen som omhandlet i artikel 134 — under hensyntagen til de tilsvarende forpligtelser — de økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder og fastlægger betingelserne for udøvelsen heraf. Disse rettigheder omfatter blandt andet:
                  (…)

                              2)

                           retten til socialsikring, sundhedsbeskyttelse og social støtte, lægehjælp og retshjælp.«

                  (14)

                  Borgernes reelle adgang til social støtte reguleres primært af den organiske lov af 8. juli 1976 (17) (herefter »CPAS-loven«), hvorved indførtes de offentlige forsorgscentre (centres publics d'action sociale, herefter »CPAS«). Disse er offentlige organer og juridiske personer og findes i alle belgiske kommuner. CPAS ledes af et råd, hvis medlemmer er valgt af den pågældende kommunes kommunalbestyrelse. I artikel 1 i CPAS-loven anføres følgende:
                  »Enhver har ret til social støtte. Denne har til formål at sætte modtageren i stand til at leve et værdigt liv. Der oprettes offentlige centre for social støtte, som på vilkår fastlagt i nærværende lov har til opgave at sikre formidlingen af denne støtte.«

                  (15)

                  I praksis yder CPAS social støtte til personer, som ikke råder over de nødvendige midler til at føre en værdig tilværelse, og som ikke er berettiget til andre former for socialsikring (f.eks. arbejdsløshedsunderstøttelse). I denne forbindelse præciseres det i artikel 57, stk. 1, i CPAS-loven, at CPAS har til opgave at sikre, at personer og familier får den støtte fra samfundet, som de er berettigede til. Opgaven beskrives som følger:
                  »Det sikrer ikke alene en palliativ eller kurativ hjælp, men også præventiv hjælp. Det opmuntrer til inddragelse af brugerne. Hjælpen kan være materiel, social, medicinsk, socialmedicinsk eller psykologisk.«

                  (16)

                  Hvert CPAS skal yde social støtte til personer og familier, men har visse skønsbeføjelser med hensyn til, hvordan denne støtte ydes. Nærmere bestemt skal CPAS yde støtten:

                              —

                              enten selv direkte

                              —

                              eller »der, hvor det viser sig nødvendigt, og i givet fald inden for rammerne af en eksisterende plan« (se også betragtning 19) gennem institutioner eller tjenester, som CPAS opretter (på grundlag af artikel 60, stk. 6, artikel 79 og artikel 118 i CPAS-loven), og hvis formål CPAS i så fald ligeledes har pligt til at definere. Enhver social forpligtelse, som CPAS delegerer til denne institution eller tjeneste, skal herefter overholdes i overensstemmelse med dette formål

                              —

                              eller gennem institutioner eller tjenester, som CPAS samarbejder med (artikel 61 i CPAS-loven), og som i så fald skal være oprettet:

                                          —

                                          enten af CPAS selv (se forrige led)

                                          —

                                          eller af en tredjepart, som også har defineret formålet dermed.

                  (17)

                  I de to sidstnævnte tilfælde delegerer CPAS udelukkende (en del af) sine forpligtelser til at yde social støtte, såfremt denne delegering stemmer overens med formålet med den institution, det samarbejder med. På den ene side kontrollerer CPAS selv formålet med institutioner, det selv har oprettet. Hvis der på den anden side er tale om en helt adskilt institution (tredjepartsinstitution), bliver samarbejdet begrænset til formålet med denne.

                  (18)

                  Den forpligtelse, som ved lov er pålagt CPAS til at yde social støtte af materiel, social, medicinsk, socialmedicinsk eller psykologisk art, er den samme, uafhængigt af om CPAS yder støtten direkte eller gennem institutioner, som det opretter eller samarbejder med. Ifølge artikel 57 i CPAS-loven pålægges CPAS (og CPAS alene) pligt til at yde denne støtte under alle omstændigheder. Enhver type delegering udgør en form for opfyldelse af denne pligt og fritager ikke CPAS for dets ansvar for fortsat at opfylde sin forpligtelse.

                  (19)

                  De krav, som gælder i tilfælde, hvor et CPAS ønsker at oprette en institution eller en tjeneste (f.eks. et hospital) med det formål at varetage (en del af) sin opgave med at yde social støtte, er defineret i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven:
                  »CPAS opretter der, hvor det viser sig nødvendigt, og i givet fald inden for rammerne af en eksisterende plan, institutioner eller tjenester af social, kurativ eller præventiv karakter, udvider dem og leder dem.
                  Nødvendigheden af at oprette eller udvide en institution eller en tjeneste skal fremgå af dokumentation, som omfatter en undersøgelse af kommunens og/eller regionens behov og af lignende institutioner eller tjenester, der allerede er i drift, en funktionsbeskrivelse, en præcis vurdering af kostprisen og de udgifter, der skal afholdes, samt om muligt oplysninger, der muliggør en sammenligning med lignende institutioner eller tjenester.
                  Oprettelse eller udvidelse af institutioner eller tjenester, som vil kunne opnå tilskud til investeringer eller drift, kan kun besluttes på grundlag af dokumentation, af hvilken det fremgår, at de betingelser, der er fastsat ved lov om ydelse af tilskud, vil blive overholdt.
                  Med forbehold af de tilladelser, der skal indhentes hos andre offentlige myndigheder, er beslutningen om at oprette eller udvide en institution eller en tjeneste, så snart den vil kunne afstedkomme en foranstaltning ydet for kommunale midler eller en forhøjelse af beløbet af en sådan, underlagt kommunalbestyrelsens godkendelse.«

                  (20)

                  Den pligt, som i medfør af artikel 57 i CPAS-loven pålægges til at yde støtte (social, medicinsk, socialmedicinsk eller psykologisk) til personer og familier, er:

                              —

                                 generel: Støtten skal ydes uafhængigt af støttemodtagerens ideologiske, filosofiske eller religiøse overbevisning (artikel 59 i CPAS-loven) og af, om den pågældende eventuelt er ubemidlet. CPAS har specifikt til opgave at yde støtte i henhold til, hvor fattig den pågældende er. På dette grundlag har hvert enkelt CPAS pligt til at yde støtte til alle. Hvis CPAS opretter en institution eller en tjeneste til varetagelse af sin opgave, er denne institution eller tjeneste omfattet af den samme pligt

                              —

                                 tidsubegrænset: Støtten skal ydes, så længe det sociale behov består. CPAS har således pligt til at sikre fortsættelsen af støtten og dermed også af den institution eller tjeneste, som leverer denne støtte.

                  (21)

                  På baggrund af princippet om kommunalt selvstyre beslutter hvert CPAS i hver kommune på selvstændig vis og under iagttagelse af CPAS-loven, hvordan det mest hensigtsmæssigt opfylder sin forpligtelse til at yde social støtte (herunder medicinsk). Det forfatningsmæssige valg at lægge ansvaret for ydelsen af den sociale støtte ud i kommunerne er også drevet af ønsket om og nødvendigheden af at indføre en socialstøttepolitik, der er så borgernær som muligt. Når et CPAS beslutter at oprette en institution, der leverer sundhedsydelser af helbredende karakter, for at opfylde lokalbefolkningens sundhedsmæssige behov, reguleres den således oprettede institution af både CPAS-loven og den føderale retlige ramme for hospitalsvæsnet (se betragtning 32), der gælder samtlige hospitaler uanset deres status (offentligt eller privat) og garanterer et fælles organisatorisk system for hele landet. Imidlertid har de hospitaler, som oprettes af et CPAS, f.eks. IRIS-hospitalerne, i modsætning til de private hospitaler som deres primære formål permanent at bidrage til leveringen af en social støtte. Hvori de forpligtelser til at yde social støtte (se også afsnit 7.3.4.1 nedenfor), der pålægges IRIS-hospitalerne, nøjagtig består, er defineret i IRIS-hospitalernes vedtægter og i IRIS' strategiplaner i overensstemmelse med forskrifterne i CPAS-loven (og navnlig artikel 120 og 135d i denne lov).

                  (22)

                  Endelig er kommunerne i medfør af artikel 106 i CPAS-loven forpligtede til at dække underskuddet i deres CPAS, når disse ikke har tilstrækkelige midler til at dække de udgifter, der er forbundet med pligten til at yde social støtte.

            2.2.   Etableringen af IRIS-hospitalerne

                  (23)

                  Som forklaret ovenfor (se betragtning 15) omfatter den sociale støtte, der ydes af CPAS, lægehjælp og socialmedicinsk hjælp og kan antage både præventiv og helbredende karakter. Denne hjælp kan ydes enten i) direkte af CPAS eller ii) gennem tredjepart (f.eks. et privathospital) under iagttagelse af dennes retlige selvstyre eller iii) gennem oprettelse — især hvis CPAS ønsker at kontrollere måden, hvorpå dets formål opfyldes — af en institution eller en tjeneste, der pålægges at varetage en del af denne opgave (opgaven defineres herefter i vedtægterne for denne institution eller tjeneste og i IRIS-hospitalernes tilfælde i IRIS' strategiplaner, se betragtning 16 og 21). For at kunne udføre opgaven med lægehjælp har CPAS oprettet og driver (alene eller sammen med andre) fortsat hospitaler i flere belgiske byer og kommuner.

                  (24)

                  Førhen leverede CPAS i de seks omhandlede kommuner i hovedstadsregionen Bruxelles (18) selv social støtte i form af lægehjælp og socialmedicinsk hjælp gennem otte offentlige hospitaler (19) fordelt på otte forskellige adresser. Disse hospitaler blev ledet direkte af deres respektive CPAS og var ikke juridiske personer. Det stod derfor klart, at disse hospitaler bidrog til at opfylde deres respektive CPAS' forpligtelse til at yde social støtte. Imidlertid vurderede de offentlige myndigheder i Bruxelles i løbet af første halvdel af 1990'erne, at disse hospitalers strukturelle underskud var en trussel mod deres videreførelse. For at garantere videreførelsen og den langsigtede rentabilitet af de offentlige hospitaler i Bruxelles besluttede disse offentlige myndigheder at omstrukturere dem.

                  (25)

                  Første fase af denne omstrukturering blev iværksat den 19. maj 1994 med underskrivelsen af en samarbejdsaftale mellem den belgiske føderale regering, hovedstadsregionen Bruxelles og Cocom Bruxelles for hospitalspolitik. Denne aftale indebar iværksættelsen af en omstruktureringsplan med det formål at garantere videreførelsen af leveringen af de offentlige og lokale hospitalstjenester. Som det fremgår af artikel 2 i denne samarbejdsaftale:
                  »Denne omstruktureringsplan skal opfylde følgende betingelser:

                              1)

                              stille garanti for opretholdelse af dels de offentlige hospitalers særlige træk, bl.a. i kraft af juridiske og samarbejdsrelaterede strukturer, der kan sikre overvægt af repræsentanter fra den offentlige sektor i ledelsesorganer og beslutningsprocedurer, dels den lokale forankring ved at øge antallet af direkte valgte repræsentanter i ledelsesorganerne.« (20)

                  (26)

                  I præamblen til samarbejdsaftalen anføres følgende betragtninger:
                  »Det økonomiske underskud i de offentlige hospitalsenheder i hovedstadsregionen Bruxelles har nået et bekymrende omfang.
                  Trods flere saneringsplaner er disse institutioners økonomiske ligevægt yderst skrøbelig og tynger derfor de kommunale budgetter strukturelt.
                  Under disse omstændigheder er det nødvendigt at tilskynde til indførelse af koordinations- og samarbejdsmekanismer mellem kommunerne og CPAS og de sammenslutninger, der er stiftet i medfør af kapitel XII i organisk lov af 8. juli 1976 om offentlige forsorgscentre, og som har ansvaret for de forskellige offentlige hospitalsenheder, der er beliggende i hovedstadsregionen Bruxelles.
                  Sådanne koordinations- og samarbejdsmekanismer vil kunne sikre videreførelsen af de offentlige hospitaler gennem tilskyndelse til opnåelse af synergieffekter inden for udstyr og infrastruktur såvel som med hensyn til ledelse og udvikling og ved at bidrage til at afhjælpe underskuddet på de kommunale budgetter.
                  Denne aftale ændrer på ingen måde finansieringsreglerne for hospitalerne, men har udelukkende til formål at afhjælpe det strukturelle underskud, der berører CPAS og kommunerne.« (21)

                  (27)

                  Det er på denne baggrund, at Cocom Bruxelles den 22. december 1995 vedtog en bekendtgørelse om indlemmelse af et kapital XIIa i den udgave af CPAS-loven, der finder anvendelse på hovedstadsregionen Bruxelles. I det forberedende arbejde til denne bekendtgørelse (22) henvises til samarbejdsaftalen af 19. maj 1994 (se betragtning 25), hvis primære formål var gennem den foreslåede omstrukturering at garantere videreførelsen af de offentlige hospitaler i Bruxelles (23).

                  (28)

                  Omstruktureringen byggede primært på følgende elementer:

                              —

                              CPAS overdrog den direkte ledelse af deres offentlige hospitaler til nyoprettede juridiske personer (kaldet »kapitel XII-sammenslutninger«), som CPAS etablerede (sammen med de pågældende kommuner, den forening, der repræsenterede lægerne på hospitalet, og i de relevante tilfælde Université libre de Bruxelles (ULB) og/eller Vrije Universiteit Brussel (VUB).
                              Herved gav CPAS afkald på deres tidligere beslutning om selv at lede deres egne hospitaler. Som det hjemles i artikel 60, stk. 6, og artikel 118 i CPAS-loven (se betragtning 19), besluttede CPAS at stifte en sammenslutning, som kunne gøre det muligt for dem at yde lægehjælp og socialmedicinsk hjælp til samfundet.
                              Derfor blev de offentlige hospitaler i Bruxelles afviklet og deres aktiviteter overført til otte lokale hospitalssammenslutninger stiftet på grundlag af kapitel XII i CPAS-loven. IRIS-hospitalerne fik således juridisk og økonomisk selvstyre (24) pr. 1. januar 1996. Følgende otte hospitalssammenslutninger blev stiftet: CHU Brugmann-HUDERF, CH Brien, CHU Saint-Pierre (CHU-SP), CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, CH Molière og Institut Bordet (IB).
                              Disse otte hospitaler blev siden slået sammen — med bibeholdelse af alle eksisterende adresser — til de fem IRIS-hospitaler, som eksisterer i dag. CHU Brugmann (CHU-B) og Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) blev opdelt i to separate juridiske enheder den 1. januar 1997. Den 1. juli 1999 blev CHU Brugmann og CH Brien lagt sammen til én enhed under navnet CHU Brugmann. Pr. samme dato fusionerede CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, og CH Molière til enheden Hôpitaux Iris Sud (HIS). I nærværende afgørelse henvises ved udtrykket »IRIS-hospitalerne« — medmindre andet er angivet — til disse fem aktuelle lokale hospitalssammenslutninger (25).

                              —

                              Der blev dannet en paraplyorganisation kaldet IRIS (på grundlag af kapitel XIIa i CPAS-loven), som skulle varetage koordinering og kontrol med hospitalsaktiviteterne i hver af kapitel XII-sammenslutningerne (26). Paraplyorganisationen IRIS' primære formål er at sikre en vedvarende økonomisk ligevægt i IRIS-hospitalernes hospitalsaktiviteter. Dens primære opgave består i at koordinere IRIS-hospitalernes aktiviteter, fastlægge en strategisk plan for IRIS-nettet, forbedre kvaliteten af de udbudte ydelser og kontrollere nettets budget.

                  (29)

                  I overensstemmelse med kapitel XII i CPAS-loven er hver lokal hospitalssammenslutning stiftet på grundlag af vedtægter, hvori man bl.a. har defineret sammenslutningens formål og såvel medlemmernes som beslutningsorganernes rettigheder og forpligtelser (27). Hver enkelt sammenslutning holder generalforsamling og har en bestyrelse, hvori de forskellige parter, der har stiftet sammenslutningen (se betragtning 28) er repræsenteret, men de offentlige myndigheders repræsentanter (dvs. kommunen og det pågældende CPAS) har flertal i beslutningsorganerne (28). Der er ingen tvivl om, at det enkelte IRIS-hospital er kontrolleret af de offentlige myndigheder. Ligeledes har kommunerne og CPAS et stort flertal på generalforsamlingen og i bestyrelsen i paraplyorganisationen IRIS.

                  (30)

                  I kapitel XIIa i CPAS-loven fastsættes bl.a. de regler om kontrol og administrativt tilsyn, der finder anvendelse på de lokale hospitalssammenslutninger. Nærmere bestemt har paraplyorganisationen IRIS pligt til at udarbejde en strategiplan, som er bindende for de lokale kapitel XII-sammenslutninger. På grundlag af denne plan har hver lokal hospitalssammenslutning pligt til at udarbejde forvaltningsplaner og finansieringsplaner og forelægge IRIS dem til godkendelse (se artikel 135d i CPAS-loven). De lokale hospitalssammenslutninger skal ligeledes anmode IRIS om tilladelse, før de træffer større beslutninger (se artikel 135e), og er underlagt IRIS' kvartalsvise kontrol (se artikel 135g). IRIS udpeger også en kommissær til hver af de lokale hospitalssammenslutninger, som skal bistå ved møderne i disse sammenslutningers beslutningsorganer og har vetoret over for beslutninger, der ikke er i overensstemmelse med de beslutninger, som IRIS har truffet (se artikel 135h).

                  (31)

                  Som forklaret i betragtning 31 og 32 i åbningsafgørelsen omfattede omstruktureringen af de offentlige hospitaler i Bruxelles, som var overvåget og ledet af CPAS, endelig også en økonomisk del. Nærmere bestemt bevilgede hovedstadsregionen Bruxelles gennem Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales (herefter »FRBRTC«) et lån på 4 mia. BEF (ca. 100 mio. EUR) over 20 år til de kommuner, der drev et offentligt hospital (via deres respektive CPAS) (29). Disse kommuner har derefter kanaliseret disse midler til deres offentlige hospitaler til dækning af en del af disses finansielle forpligtelser (30). Den 6. juni 1996 besluttede hovedstadsregionen Bruxelles at undlade at kræve tilbagebetaling af lånet og renterne derpå, såfremt aftalerne om omstrukturering blev gennemført til fulde, og at finansieringsplanerne blev overholdt.

            2.3.   Retlig ramme gældende for IRIS-hospitalerne

                  (32)

                  Det fremgår klart af foregående afsnit, at IRIS-hospitalerne blev etableret på grundlag af CPAS-loven til at gøre det muligt for CPAS at overholde deres forpligtelse til at yde social støtte. Disse hospitaler reguleres således primært af CPAS-loven. Imidlertid er de ligeledes som hospitaler underlagt den koordinerede lov om hospitaler (LCH) (31) af 7. august 1987, hvori følgende bestemmes i artikel 147 (nu artikel 163 i LCH-udgaven af 10. juli 2008) (32):
                  »Hvad angår de hospitaler, der drives af et [CPAS], og de læger, som arbejder på disse hospitaler, supplerer bestemmelserne i nærværende koordinerede lov den organiske lov af 8. juli 1976 om [CPAS] og nærmere bestemt artikel 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 og 94 heri.«

                  (33)

                  LCH definerer bl.a. de hospitalstyper, der officielt kan godkendes (33), betingelserne for forvaltning af et hospital og tilrettelæggelsen af lægevirksomheden (34), hospitalsplanen (35), standarder og betingelser for godkendelse af hospitaler og hospitalstjenester (36), de juridiske forhold mellem hospital og hospitalslæger, hospitalslægernes pekuniære status, herunder opkrævning og fastsættelse af honorarer, honorarernes indhold og anvendelse af de honorarer, som opkræves centralt (37).

                  (34)

                  Endvidere er IRIS-hospitalerne ligeledes underlagt regler, som er fastlagt i vedtægterne for de lokale hospitalssammenslutninger, hvor bl.a. formålet med IRIS-hospitalerne samt rettigheder og forpligtelser for sammenslutningens medlemmer præciseres (se også betragtning 29).

                  (35)

                  Endelig er de lokale hospitalssammenslutninger underlagt tilsyn af paraplyorganisationen IRIS, hvilket begrænser deres mulighed for at selvstændigt at træffe visse finansielle og ledelsesmæssige beslutninger (se betragtning 30). Det er vigtigt at bemærke, at paraplyorganisationen IRIS vedtager de flerårige strategiplaner, som er bindende for de lokale hospitalssammenslutninger som fastlagt i artikel 135d i CPAS-loven.

                  (36)

                  Den retlige ramme, hvori IRIS-hospitalerne drives, består således af CPAS-loven, LCH, de lokale hospitalssammenslutningers vedtægter og de bindende strategiplaner, som vedtages af paraplyorganisationen IRIS.

            2.4.   IRIS-hospitalernes primære aktiviteter

                  (37)

                  IRIS-hospitalernes primære aktivitet består i at levere hospitalstjenester til patienter i hovedstadsregionen Bruxelles. IRIS-hospitalerne beskæftiger i alt næsten 10 000 personer, gennemfører over 1 mio. konsultationer om året og danner tilsammen den største akuttjeneste i Belgien. De tilbyder fuldstændige lægetjenester inden for alle større medicinske områder. To af dem har specialiseret sig i bestemte discipliner (Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola har pædiatri som speciale, mens Institut Bordet tilbyder onkologi som speciale).

                  (38)

                  Ud over lægetjenesterne leverer IRIS-hospitalerne også en række dermed forbundne sociale tjenester. Navnlig yder IRIS-hospitalernes socialassistenter støtte til ugunstigt stillede patienter og deres familie med henblik på at afhjælpe og forvalte vanskeligheder af administrativ, økonomisk og social art og i henseende til menneskelige relationer.

                  (39)

                  De fem IRIS-hospitaler leverer i øjeblikket deres lægelige tjenester og tilknyttede sociale tjenester gennem et netværk af elleve adresser i Bruxelles. Disse adresser er fordelt på seks kommuner (Anderlecht, Ville de Bruxelles, Etterbeek, Forest, Ixelles og Schaerbeek).

                  (40)

                  IRIS-hospitalerne udlægger deres opgave således: »Fra fødsel til død står vi og vores hospitaler til tjeneste for enhver på alle tider og uanset det medicinske problem.« (38) Ud af de 11 IRIS-adresser er de 10 beliggende i kommuner, hvor gennemsnitsindkomsten ligger under medianen (39) for hovedstadsregionen Bruxelles. Vurderet ud fra en rangliste, som er udarbejdet af SPF Santé publique (se tabellen med ranglisten i betragtning 185), er de tre store IRIS-hospitaler, der tilbyder fuldstændige tjenester (CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann og Hôpitaux Iris Sud (HIS)), de hospitaler, hvis patienter har Belgiens mest sårbare socioøkonomiske profil. Denne situation bekræftes også af, at næsten 11 % af alle de patienter, der i 2012 blev indlagt på CHU Saint-Pierre eller CHU Brugmann, stod uden for den obligatoriske sygesikring i Belgien og ikke var i stand til selv at betale for deres behandling, og at 15 % af patienterne på disse hospitaler (også) var afhængige af støtte fra CPAS.

                  (41)

                  Endelig udøver IRIS-hospitalerne ligeledes et vist antal forbundne aktiviteter (f.eks. ambulancetransport af patienter mellem hospitaler, en daginstitution for personalets børn, pleje- og alderdomshjem for ældre borgere, sygeplejeskoler, forskning, beskyttede boliger, psykiatriske behandlingssteder, en butik for patienter og besøgende, udlejning af tv-apparater til patienter, værelsesudlejning til tredjeparter, en kantine og parkeringsinfrastrukturer). Disse forbundne aktiviteter udgør kun en meget beskeden procentdel af samtlige aktiviteter, der gennemføres på IRIS-hospitalerne, hvilket bevidnes af deres meget lille årlige bidrag (under 2 % i gennemsnit) til IRIS-hospitalernes samlede indtægter.

                  (42)

                  Disse aktiviteter repræsenterer tilsammen IRIS-hospitalernes omkostninger og indtægter. Hospitalernes omkostninger er i lighed med deres specifikke aktiviteter bestemt af deres status som offentligt hospital, hvilket pålægger dem et antal forpligtelser, som private hospitaler ikke er omfattet af. De driftsomkostninger, som IRIS-hospitalerne afholder i forbindelse med leveringen af de tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, som de er pålagt, og de dermed forbundne aktiviteter, øges især af faktorer som:

                              —

                              forpligtelsen til at udbetale tillæg for sprogkundskaber (40) til tosprogede medarbejdere, hvilket udgør en anslået årlig omkostning (41) på […] (42) mio. EUR for IRIS-hospitalerne

                              —

                              pensionsordningen for vedtægtsmæssigt ansatte medarbejdere (43) (udnævnte tjenestemænd), som er mere generøs end den ordning, der gælder for medarbejdere i den private sektor, og som IRIS-hospitalerne skal tilføre et anslået årligt bidrag på […] mio. EUR

                              —

                              omkostninger ved langtidssygemeldinger blandt de vedtægtsmæssigt ansatte medarbejdere (44), som skal afholdes af IRIS-hospitalerne (og ikke af socialsikringssystemet), i en anslået årlig størrelsesorden af […] mio. EUR

                              —

                              skalaforhøjelser (»augmentations barémiques«) pålagt IRIS-hospitalerne af hovedstadsregionen Bruxelles (45), som definerer de skalaer, der finder anvendelse på kommunalt ansatte, på CPAS og på IRIS-hospitalerne, og som kun dækker 60 % af disse forhøjelser, hvilket efterlader IRIS-hospitalerne med en årlig omkostning på ca. […] mio. EUR

                              —

                              IRIS-hospitalernes obligatoriske bidrag til omkostningerne ved paraplyorganisationen IRIS (46) på et anslået årligt beløb af […] mio. EUR.

                  (43)

                  Disse restomkostninger skal afholdes af IRIS-hospitalerne og dækkes ikke af andre offentlige finansieringskilder (som f.eks. BMF, se betragtning 46, litra a)).

            2.5.   IRIS-hospitalernes finansierings- og regnskabsordninger

      2.5.1.   Finansieringsordninger

                  (44)

                  Det grundlæggende princip for finansiering af IRIS-hospitalerne er indskrevet i artikel 46 (47) i vedtægterne for hver af de fem lokale hospitalssammenslutninger (se betragtning 28-29), hvori følgende bestemmes:
                  »Med forbehold af artikel 109 i lov af 7. august 1987 om hospitaler fordeles årets resultat, ved beslutning truffet af generalforsamlingen, mellem de medlemmer, som mindst har en femtedel af det samlede antal stemmer på generalforsamlingen.« (48)

                  På dette grundlag har kommunerne og det enkelte CPAS pligt til fuldt ud at dække ethvert underskud, som IRIS-hospitalerne måtte have, og som fremgår af deres regnskaber. Endvidere har kommunerne i medfør af artikel 106 i CPAS-loven pligt til at dække ethvert underskud, der oparbejdes i deres CPAS (se betragtning 22). Derfor garanterer kommunerne (direkte og som følge af deres finansieringspligt over for deres respektive CPAS) i sidste ende IRIS-hospitalernes videreførelse ved fuldt ud at dække ethvert underskud, som disse hospitaler måtte generere.

                  (45)

                  Det siger sig selv, at det omfang, i hvilket kommunerne og CPAS skal dække IRIS-hospitalernes eventuelle underskud i henhold til artikel 46 i deres respektive vedtægter, afhænger af, i hvilket omfang IRIS-hospitalerne er i stand til at dække deres omkostninger ved hjælp af andre finansieringskilder.

                  (46)

                  I LCH angives fem finansieringskilder, som er ligeligt tilgængelige for offentlige og private hospitaler. De belgiske hospitalers driftsudgifter dækkes primært af de tre første (49), mens den fjerde og femte vedrører hospitalernes investeringsudgifter.

                              a)

                              Den første finansieringskilde er budgettet for midler til finansiering (budget des moyens financiers, herefter »BMF«) (50), som oprettes af den føderale sundhedsminister og udelukkende gælder hospitalsydelser, der udløser refusion fra socialsikringen. BMF oprettes for hvert hospital inden for grænserne af den føderale stats overordnede budget. Det disponible føderale budget fordeles mellem alle hospitaler og dækker ikke nødvendigvis samtlige disses dækningsberettigede omkostninger. Siden 2002 er budgettet for hvert hospital blevet fastlagt primært på grundlag af det antal dage, der blev leveret sundhedsydelser det foregående år. Det pågældende beløb betales derefter til hvert hospital på to forskellige måder. Nærmere bestemt bliver ca. 85 % (fast del) af dette beløb udbetalt til hospitalerne månedligt, mens de resterende 15 % (variabel del) udbetales på basis af det reelle antal modtagelser og antal dage med leverede sundhedsydelser på hospitalet i løbet af året. Ved årets udgang beregnes BMF på ny på grundlag af årets reelle tal, og alt efter resultatet af denne beregning modtager hospitalet et supplerende beløb eller skal tilbagebetale et givet beløb. BMF reguleres nærmere af kongelig anordning af 25. april 2002, hvori defineres betingelser og regler for fastsættelsen af det BMF-beløb, som tildeles hospitalerne. Navnlig bestemmes det i den kongelige anordning, hvordan BMF skal fastlægges, hvilke typer omkostninger der kan dækkes af staten, og hvilke kriterier der skal lægges til grund i denne henseende (51). Det bemærkes, at BMF ikke er blevet oprettet med henblik på at dække de reelt påløbne omkostninger på hvert hospital, men derimod fastsættes i form af en fast finansiering baseret på disse hospitalers reelle historiske omkostninger. Det kan derfor ske, at BMF er utilstrækkeligt i tilfælde af betydelige stigninger i omkostningerne eller andre former for udvikling i et hospitals organisation og omkostningsstruktur.

                              b)

                              Den anden finansieringskilde består i beløb modtaget fra socialsikringen, dvs. udbetalt af Institut national d'assurance maladie-invalidité (herefter »INAMI«) til hospitalerne for de sundhedsydelser, de leverer til deres patienter. Denne finansiering sker i medfør af loven om syge- og invalideforsikring (Assurance Maladie-Invalidité) (52) eller den konsoliderede udgave i lov af 14. juli 1994 (53), hvori defineres den belgiske socialsikring med hensyn til sygdom og invaliditet, og hvori det præciseres, hvilke sundhedsydelser og lægemidler der er omfattet af retten til refusion fra socialsikringen. Hospitalerne fakturerer INAMI direkte en del af lægehonorarerne og de tilhørende udgifter til medicin til patienterne. De beløb, som INAMI udbetaler, dækker imidlertid ikke samtlige udgifter, som hospitalerne afholder til levering af deres hospitalsydelser. Derfor risikerer hospitaler, som ikke har andre finansieringskilder, at få underskud.

                              c)

                              Den tredje finansieringskilde består i betalinger foretaget direkte til hospitalerne af patienter eller deres private sundhedsforsikringsselskaber. Disse betalinger er nødvendige, fordi socialsikringen ikke dækker det fulde honorar til lægerne eller den fulde pris på lægemidler og andre ydelser (f.eks. implantater). I øvrigt kan der, hvis en patient vælger enestue, blive faktureret et tillæg til den normale pris for indlæggelsen og de normale lægehonorarer (den fakturerede standardsats for hver behandling forhøjes). Endelig kan patienterne også få en faktura på tillæg for brug af visse supplerende ydelser (f.eks. leje af tv-apparat og brug hospitalets parkeringsplads).
                              Alle de betalinger, som patienterne eller tredjeparter foretager, og som skal dække de ydelser, som hospitalets læger yder de indlagte patienter, skal opkræves centralt af hospitalet (54). Hospitalerne og deres læger indgår aftaler om fastlæggelse af den procentdel, som hospitalerne kan tilbageholde til dækning af udgifterne til opkrævning af honorarerne og de øvrige udgifter, som ikke dækkes over BMF (55). På samme måde som med lægernes normale honorarer kan hospitalerne tilbageholde en procentdel af de ovennævnte tillæg til dækning af en del af deres udgifter (igen i henhold til en aftale, der indgås mellem hospitalet og dets læger). En del af lægernes honorarer går således ikke til aflønning af dem, men til dækning af hospitalernes driftsudgifter.

                              d)

                              Den fjerde finansieringskilde er specifikt beregnet til at dække investeringsudgifter, som hospitalerne afholder. Hospitalernes investeringer finansieres primært af staten (den føderale regering og den berørte region betaler hver en del), og den resterende del finansieres af hospitalernes egne midler kombineret med banklån. Den finansiering, der tildeles af de offentlige myndigheder, er beregnet til at dække udgifter til opførelse og ombygning af et hospital eller en hospitalstjeneste samt udgifterne til den første indretning heraf og de første indkøb af medicinsk udstyr (56). Tilskuddene til investeringen er omfattet af et loft (f.eks. et fast beløb pr. kvm eller pr. enhed).

                              e)

                              Den femte og sidste offentlige finansieringskilde er knyttet til investeringerne og vedrører udgifterne til undersøgelser og udarbejdelse af byggeprojekter, men også udgifter til lukning eller manglende drift af et hospital eller en hospitalstjeneste (57). Denne type finansiering forekommer ikke særlig hyppigt i praksis.

                  (47)

                  I artikel 109 i LCH (nu artikel 125 i udgaven af 10. juli 2008 (58)) fastlægges en supplerende finansieringsordning, som kun de offentlige hospitaler kan benytte (f.eks. IRIS-hospitalerne). I henhold til denne bestemmelse skal de offentlige hospitalers underskud fra deres hospitalsvirksomhed dækkes af de kommuner, som kontrollerer dem (gennem deres CPAS eller en central struktur som f.eks. IRIS). Princippet om kommunernes (delvise) dækning af underskud var allerede indarbejdet i den lov, der gik forud for LCH, nemlig loven af 23. december 1963 (59), og blev bekræftet af artikel 34 i lov af 28. december 1973 (60). Kriterierne for fastsættelse af de underskud, som kommunerne har pligt til at dække, defineres ved kongelig anordning (61). På denne baggrund fastlægger den føderale sundhedsminister hvert år beløbet for hvert offentligt hospitals underskud. I praksis er det underskud, der skal dækkes som fastlagt af ministeren, ikke nøjagtig det samme som det underskud, der fremgår af hospitalets regnskaber, idet visse omkostningselementer heri (f.eks. resultatet af de ikkehospitalsrelaterede aktiviteter, der som forklaret i betragtning 155 (62) blot er forbundet med hospitalsaktiviteterne i IRIS-hospitalernes tilfælde) ikke indgår i det underskud, der dækkes i henhold til artikel 109 i LCH.

                  (48)

                  IRIS-hospitalerne har således adgang til en fuldstændig finansieringsordning, som garanterer dækning af ethvert underskud, de måtte oparbejde. De fem generelle finansieringsordninger ifølge LCH (se betragtning 46) dækker størstedelen af hospitalernes drifts- og investeringsudgifter. I det omfang disse kilder ikke rækker til at dække de omkostninger, der er forbundet med disse hospitalers aktiviteter, forpligter artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter kommunerne til fuldt ud at dække ethvert underskud, som IRIS-hospitalerne oparbejder (se betragtning 44-45). Det regnskabsmæssige underskud, der dækkes i henhold til artikel 46 i vedtægterne, omfatter nødvendigvis »det underskud, der dækkes i henhold til artikel 109 i LCH« (63) (se betragtning 47). Ved fuldt ud at dække det regnskabsmæssige underskud opfylder kommunerne også deres pligt i henhold til artikel 109 i LCH. De nærmere betalingsvilkår i denne underskudsdækningsordning beskrives nedenfor (se afsnit 7.3.5).

            2.5.2.   Regnskabsmæssige forpligtelser

                  (49)

                  Alle hospitaler (offentlige som private) er underlagt forpligtelser med hensyn til regnskabsføring og gennemsigtighed. Navnlig skal hvert hospital føre særskilte regnskaber, hvoraf kostprisen for hver ydelse fremgår, og som overholder visse elementer i lov af 17. juli 1975 (64) om virksomheders regnskabsføring og årsregnskaber (65). De ikkehospitalsrelaterede aktiviteter skal bogføres i separate regnskaber. Hospitalerne har ligeledes pligt til at udpege en revisor for virksomheden, der har til opgave at attestere dens regnskabsføring og årsregnskaber (66). Endelig har hospitalerne pligt til at fremsende visse oplysninger (finansielle) til det føderale sundhedsministerium (67), og SPF Santé publique har ligeledes ansvaret for at kontrollere overholdelsen af bestemmelserne i LCH (68).

            3.   BESKRIVELSE AF DE FORANSTALTNINGER, DER ER GENSTAND FOR KLAGEN

                  (50)

                  Ifølge klagerne har hovedstadsregionen Bruxelles valgt de facto at påtage sig rollen som de berørte Bruxelles-kommuner i henseende til dækningen af IRIS-hospitalernes underskud. Navnlig nævner klagerne specifikt ydelserne fra fonden FRBRTC, som hovedstadsregionen Bruxelles havde oprettet (69). De hævder i øvrigt, at hovedstadsregionen Bruxelles også selv tildelte kommunerne særlige tilskud (70) (op til 10 mio. EUR om året siden 2003), som ifølge kommunerne blev udbetalt til IRIS-hospitalerne i form af støtte.

                  (51)

                  Selv om klagerne ikke betvivler hovedstadsregionen Bruxelles' kompetence over for kommunerne, mener de imidlertid, at det, de betegner som regional finansiering af IRIS-hospitalerne, rækker ud over det, der er meningen med underskudsdækningen som fastlagt i artikel 109 i LCH (se også betragtning 47). Klagerne hævder, at IRIS-hospitalerne i vidt omfang har nydt godt af de regionale finansieringer, som blev tildelt kommunerne, som de var beliggende i, og at finansieringerne ikke kan begrundes på basis af bestemmelserne i LCH. Klagerne nævner ikke den forpligtelse til underskudsdækning, der er indskrevet i artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter.

                  (52)

                  Endelig nævner klagerne ydelsen af ca. 100 mio. EUR gennem FRBRTC i forbindelse med omstruktureringen af de offentlige hospitaler i Bruxelles, som mundede ud i oprettelsen af IRIS-hospitalerne (se også afsnit 2.2). Klagerne hævder, at denne transaktion medførte en overkompensation til IRIS-hospitalerne.

            4.   BEGRUNDELSE FOR INDLEDNING AF PROCEDUREN

      4.1.   Kommissionens beslutning af 2009

                  (53)

                  Som nævnt ovenfor (se betragtning 5) vedtog Kommissionen den 28. oktober 2009 en beslutning om ikke at rejse indsigelse (71), idet den konkluderede, at den offentlige finansiering af IRIS-hospitalerne i hovedstadsregionen Bruxelles udgjorde statsstøtte, der var forenelig med det indre marked som kompensation for levering af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse. Kommissionen byggede denne beslutning på SGEI-beslutningen af 2005 samt direkte på artikel 86, stk. 2, i EF-traktaten (nu artikel 106, stk. 2, i TEUF).

                  (54)

                  I sin beslutning vurderede Kommissionen, at IRIS-hospitalerne havde tre offentlige tjenesteydelsesopgaver af hospitalskarakter, nemlig den generelle hospitalsopgave som ethvert andet hospital (offentligt som privat) i medfør af LCH (72), forpligtelsen til at behandle alle patienter under alle omstændigheder, også uden for akutte situationer (73), og forpligtelsen til at levere den fulde vifte af hospitalsydelser på mange hospitaler (74). Endvidere konkluderede Kommissionen, at IRIS-hospitalerne var pålagt den offentlige tjenesteydelsesopgave af ikkehospitalsrelateret karakter, som bestod i at levere social støtte ud over lægehjælp (75). Endelig nævnes også kravet om tosprogethed i beslutningen (76). Det blev vurderet, at disse opgaver var blevet pålagt IRIS-hospitalerne gennem LCH, CPAS-loven, IRIS' strategiplaner og endelig en aftale undertegnet af IRIS-hospitalerne og CPAS. Kommissionen vurderede ligeledes, at kompensationsparametrene var blevet fastsat på forhånd (77), og at der var indført tilstrækkelige procedurer til forebyggelse og korrigering af overkompensation (78). Endelig bemærkede Kommissionen også med tilfredshed, at IRIS-hospitalerne førte separate regnskaber med deres hospitalsvirksomhed og ikkehospitalsrelaterede aktiviteter (79) til garanti mod krydssubsidiering af IRIS-hospitalernes kommercielle aktiviteter (ud over tjenesteydelserne af almindelig økonomisk interesse) (80).

                  (55)

                  Kommissionen undersøgte endvidere, om IRIS-hospitalerne tidligere var blevet overkompenseret (dvs. mellem 1996 og 2007) (81), og konkluderede, at dette ikke havde været tilfældet (82). Ud over vurderingen af finansieringsforanstaltningerne under ét undersøgte Kommissionen også en påstået forskudsordning. Da det jævnligt skete, at kompensationen i henhold til artikel 109 i LCH blev udbetalt med store forsinkelser på op til 10 år, skal IRIS-hospitalerne have modtaget forskud på disse udestående betalinger via FRBRTC. Kommissionen konkluderede, at da disse påståede forskud under alle omstændigheder ville blive refunderet efter indgået underskudsdækning i henhold til artikel 109 i LCH, kunne de ikke medføre en overkompensation til IRIS-hospitalerne (83).

            4.2.   Rettens annullationsdom af 2012

                  (56)

                  Som svar på 2009-beslutningen anlagde klagerne et annullationssøgsmål herimod ved Retten (84). Sagsøgerne hævdede, at Kommissionen havde overtrådt deres processuelle rettigheder ved ikke at indlede den formelle undersøgelsesprocedure, idet Kommissionen burde have konstateret, at der var alvorlige vanskeligheder ved den pågældende undersøgelse (85).

                  (57)

                  I sin dom af 7. november 2012 i sag T-137/10 annullerede Retten Kommissionens beslutning af 2009 og konkluderede, at Kommissionen var forpligtet til at indlede den formelle undersøgelsesprocedure (86).

                  (58)

                  Retten undersøgte først spørgsmålet om, hvorvidt IRIS-hospitalerne var blevet pålagt klart definerede offentlige tjenesteydelsesopgaver (87). Den kunne straks konstatere, at alle parter var enige om, at alle hospitaler, offentlige som private, i henhold til LCH blev pålagt at udføre en generel offentlig tjenesteydelsesopgave i form af levering af hospitalsopgaver (88). Den eneste tvivl, der bestod, var således om, hvorvidt Kommissionen havde begået en fejl ved i sin foreløbige undersøgelse at konkludere, at IRIS-hospitalerne var blevet pålagt både at levere offentlige tjenesteydelsesopgaver i form af hospitalsopgaver og supplerende tjenester, der ikke var hospitalsopgaver (89). Retten konkluderede, at der var tvivl om, hvorvidt de bestemmelser, som Kommissionen havde bygget sin beslutning på, var tilstrækkelige til at pålægge IRIS-hospitalerne supplerende forpligtelser bestående i at behandle alle patienter under alle omstændigheder (90), tilbyde hospitalsydelser på mange hospitaler (91) og levere supplerende sociale tjenester (92). Hvad endvidere angår den påståede opgave bestående i at levere hospitalsydelser på mange hospitaler, bemærker Retten, at det var vanskeligt at skelne, hvori denne opgave adskilte sig fra de generelle planlægnings- og funktionskrav, som gjaldt alle hospitaler, som var omfattet af LCH (93).

                  (59)

                  Endvidere undersøgte Retten spørgsmålet om, hvorvidt Kommissionen havde påvist forekomsten af klare kompensationsparametre (94). Hvad angår hospitalsopgaverne, undersøgte Retten underskudsdækningsordningen, der var baseret på artikel 109 i LCH (95), idet den dog bemærkede, at sagsøgerne ikke havde anfægtet denne ordning (96), og den påståede regionale finansieringsordning via FRBRTC, som var indført for midlertidigt at yde de forskud, der var nødvendige for at dække IRIS-hospitalernes underskud frem til udmøntningen af den underskudsdækning, der skulle ske i henhold til artikel 109 i LCH (97). Hvad angår artikel 109, vurderede Retten, at sagsøgerne ikke havde fremført argumenter med virkning for Kommissionens positive evaluering af denne artikel (98). Hvad til gengæld angår de påståede forskud udbetalt via FRBRTC, konkluderede Retten, at Kommissionen ikke havde gjort rede for beregningsparametre (99) for disse og derfor ikke havde foretaget en fuldstændig undersøgelse heraf (100). Retten tilføjede, at Kommissionen havde modsagt sin egen beslutning ved på retsmøderne at hævde, at FRBRTC alene udgjorde en mekanisme, som hovedstadsregionen Bruxelles anvendte til finansiering af kommunerne i Bruxelles og ikke af IRIS-hospitalerne (101).

                  (60)

                  Hvad angår den offentlige finansiering af IRIS-hospitalernes påståede supplerende sociale opgave (102), anførte Retten, at også denne finansiering øjensynlig hidrørte fra FRBRTC, som havde indgået en aftale med de berørte kommuner i Bruxelles om at yde et særligt tilskud, hvormed de kunne finansiere IRIS-hospitalernes sociale opgaver (103). Retten konkluderede, at denne aftale ikke indeholdt de i forvejen fastsatte kompensationsparametre vedrørende de supplerende sociale opgaver, som IRIS-hospitalerne hævdedes at være pålagt (104).

                  (61)

                  Endvidere undersøgte Retten spørgsmålet om, hvorvidt Kommissionen havde påvist, at der fandtes en procedure til at undgå overkompensation, og at der ikke fandt overkompensation sted (105). Retten konkluderede først, at LCH gav tilstrækkelige garantier til at sikre, at den i artikel 109 omhandlede procedure ikke medførte overkompensation (106). Den konkluderede også, at Kommissionen ikke havde påvist, at der fandtes en lignende ordning for kommunernes (107) påståede udbetaling af forskud, og anførte navnlig, at der øjensynlig ikke fandtes en lov, der pålagde IRIS-hospitalerne pligt til at tilbagebetale disse forskud, når de havde modtaget underskudsdækningen i medfør af artikel 109 i LCH (108). Hvad angår de særlige tilskud, som ifølge Kommissionen finansierer den supplerende sociale opgave, konkluderede Retten, at Kommissionens bedømmelser af de nærmere bestemmelser, der gør det muligt at undgå overkompensation i forbindelse med finansieringen af de sociale opgaver, var utilstrækkelige (109).

                  (62)

                  Med hensyn til spørgsmålet om, hvorvidt IRIS-hospitalerne i praksis havde modtaget en overkompensation (110), bemærkede Retten blot, at analysen var meget omfattende og dækkede IRIS-hospitalernes samlede finansielle resultater i en 10-årig periode (111). Uden at tage specifikt stilling til Kommissionens konklusion, ifølge hvilken der ikke foregik overkompensation, fandt Retten, at omfanget og kompleksiteten af den vurdering, som Kommissionen havde foretaget, i sig selv udgjorde et indicium til støtte for sagsøgernes teori, som hidrørte fra de alvorlige vanskeligheder i undersøgelsen (112).

                  (63)

                  Endelig fremførte sagsøgerne det argument, at Kommissionen i sine bedømmelser burde have gjort rede for kriteriet om økonomisk effektivitet hos leverandøren af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse (113). Retten afviste dog dette argument og konkluderede, at:
                  »kriteriet vedrørende en virksomheds økonomiske effektivitet i forbindelse med levering af tjenesteydelser af almen økonomisk interesse …ikke hører ind under vurderingen af en statsstøttes forenelighed i henhold til artikel 86, stk. 2, EF [nu artikel 106, stk. 2, i TEUF], og de nationale myndigheders beslutning vedrørende en offentlig virksomhed kan derfor ikke kritiseres på dette punkt.« (114)

                  (64)

                  Retten anførte sammenfattende:
                  »Sagsøgeren har nemlig gjort en række sammenhængende indicier gældende, som viser, at der forelå alvorlig tvivl om de undersøgte foranstaltningers forenelighed med det indre marked, henset til kriterierne vedrørende anvendelsen af artikel 86, stk. 2, EF [nu artikel 106, stk. 2, i TEUF] vedrørende for det første forekomsten af en klart defineret overdragelse af offentlige hospitalstjenesteydelsesopgaver og tjenesteydelsesopgaver af social karakter, som er specifikke for IRIS-hospitalerne, for det andet forekomsten af i forvejen fastsatte parametre for kompensation og for det tredje forekomsten af foranstaltninger, der gør det muligt at undgå overkompensation i forbindelse med finansieringen af disse offentlige tjenesteydelsesopgaver ….« (115)

            4.3.   Kommissionens åbningsafgørelse af 1. oktober 2014
          (116)

                  (65)

                  Set i lyset af Rettens konklusioner (117), ifølge hvilke Kommissionen burde have næret tvivl med hensyn til foreneligheden med det indre marked af den anfægtede offentlige finansiering af IRIS-hospitalerne på grundlag af artikel 106, stk. 2, i TEUF, burde Kommissionen indlede den formelle undersøgelsesprocedure, hvilket den også gjorde ved afgørelse af 1. oktober 2014. I sin åbningsafgørelse bemærker Kommissionen, at kommunerne i Bruxelles og de berørte CPAS ifølge de belgiske myndigheder havde valgt at pålægge IRIS-hospitalerne, men ikke privathospitalerne, følgende supplerende forpligtelser (118), der berettigede de underskudsdækningsordninger, som blev indført til fordel for IRIS-hospitalerne:

                              a)

                              pligten til at behandle alle patienter under alle omstændigheder: IRIS-hospitalerne kan ikke afvise at behandle patienter, som ikke er i stand til at betale for ydelserne, og/eller som ikke er forsikrede, selv om disse patienter ikke har brug for akut lægehjælp. Privathospitalerne pålægges kun pligt til at behandle patienter, som har brug for akut lægehjælp, men ikke pligt til at behandle ikkeakutte tilfælde

                              b)

                              pligten til at levere den fulde vifte af hospitalsydelser på mange hospitaler: Kommunerne og CPAS har bevidst valgt at opretholde mange hospitalsadresser, der udbyder den fulde vifte af behandlinger for at garantere adgangen til behandling for alle patienter. Alternativet bestående i at samle sengene og de ledsagende tjenester på færre adresser og dermed nedbringe omkostningerne blev bevidst fravalgt. Dette valg er særlig relevant for ugunstigt stillede patienter og deres familier, idet IRIS-hospitalerne primært er beliggende i eller i nærheden af de kvarterer, der rummer en stor gruppe af ugunstigt stillede borgere

                              c)

                              pligten til at levere sociale tjenester til patienterne og deres familie: Socialassistenterne yder støtte til ugunstigt stillede patienter og deres familie med henblik på at afhjælpe og forvalte vanskeligheder af administrativ, økonomisk og social art og i henseende til menneskelige relationer. I øvrigt etablerer de sociale relationer på forhånd for at lette formidlingen af den økonomiske hjælp fra CPAS. Mens alle de offentlige og private hospitaler har pligt til at ansætte socialassistenter på visse hospitalsafdelinger (f.eks. geriatriske og psykiatriske), hævder de belgiske myndigheder, at IRIS-hospitalerne har en specifik supplerende opgave, som giver sig udslag i meget større udnyttelse af de sociale tjenester, og som medfører højere omkostninger, der igen kræver kompensation i overensstemmelse med LCH.

                  (66)

                  I betragtning af den tvivl, som Retten giver udtryk for (119), har Kommissionen opfordret de belgiske myndigheder, sagsøgerne og enhver anden berørt part til at fremsende alle relevante oplysninger til kontrol af foreneligheden med det indre marked af den anfægtede offentlige finansiering, især henset til følgende punkter:

                              —

                              den nøjagtige definition af IRIS-hospitalernes påståede supplerende opgaver og de dokumenter, hvorpå overdragelsen af disse opgaver bygger (se betragtning 87-89 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              retsgrundlaget for dækningen af IRIS-hospitalernes underskud (hvortil bidrager omkostningerne ved hver af de påståede supplerende opgaver) (se betragtning 91 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              spørgsmålet om, hvorvidt der findes (tilstrækkelige) foranstaltninger til at undgå enhver overkompensation af de påståede supplerende opgaver, navnlig gennem underskudsdækningsordningen kombineret med forskud, der skulle tilbagebetales (i givet fald), og hvorvidt IRIS-hospitalerne har lovpligt til at tilbagebetale ethvert forskud, som de har kunnet modtage, for at undgå enhver overkompensation (se betragtning 95 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              spørgsmålet om — når betalingen af særlige tilskud for et maksimalt beløb af 10 mio. EUR om året (se betragtning 50 ovenfor) skal anses for at være en transaktion, der er adskilt fra IRIS-hospitalernes underskudsdækning — hvorvidt der findes tilstrækkelige foranstaltninger til at garantere, at kompensationen ikke overstiger det, der er nødvendigt for at dække de omkostninger, der hidrører fra udførelsen af forpligtelserne til offentlig tjeneste (se betragtning 96 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              spørgsmålet om, hvorvidt der reelt er blevet ydet overkompensation i det hele taget til IRIS-hospitalerne, siden de begyndte at drive hospitalsvirksomhed som uafhængige juridiske enheder (se betragtning 97 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              ethvert relevant argument støttet af specifikke og detaljerede dokumenter, som kan forklare, om, hvorfor og i hvilket omfang de offentlige finansieringsforanstaltninger til fordel for IRIS-hospitalerne er omfattet af SGEI-afgørelsen af 2012 eller SGEI-rammebestemmelserne af 2012 (se betragtning 98 i åbningsafgørelsen) eller SGEI-beslutningen af 2005 (se betragtning 100 i åbningsafgørelsen), og om, hvorfor og i hvilket omfang de heri fastlagte kriterier er opfyldt.

                  (67)

                  Kommissionen benyttede også vedtagelsen af åbningsafgørelsen til at forsøge at opnå klarhed over følgende yderligere faktuelle punkter:

                              —

                              spørgsmålet om, hvorvidt der overhovedet blev kanaliseret midler fra FRBRTC (se betragtning 50 ovenfor), i det foreliggende tilfælde de særlige tilskud, direkte til IRIS-hospitalerne, eller om FRBRTC og de særlige tilskud udgør simple finansieringsmekanismer mellem hovedstadsregionen Bruxelles og kommunerne i Bruxelles (se betragtning 17 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              den nøjagtige karakter af den forpligtelse, der er fastlagt i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven (se betragtning 19 ovenfor), mulighederne for at lukke et offentligt hospital og forskellen fra hospitalsplanlægningsmekanismen (se betragtning 26 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              spørgsmålet om, hvorvidt de supplerende sociale tjenester, som blev leveret af IRIS-hospitalerne, er af økonomisk karakter (se betragtning 48 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              spørgsmålet om, hvorvidt overførslen af de særlige tilskud (fra hovedstadsregionen Bruxelles til kommunerne) fra kommunerne til IRIS-hospitalerne kan betragtes som en transaktion, der er adskilt fra underskudsdækningsordningen (se betragtning 92 i åbningsafgørelsen), og i givet fald det gældende retsgrundlag, der indeholder de nærmere bestemmelser herom

                              —

                              spørgsmålet om, hvorvidt der findes en forskudsordning, retsgrundlaget for en sådan mekanisme og måden, hvorpå disse betalinger effektueres (i givet fald), og spørgsmålet om, hvorvidt disse forskud betragtes som en støtteforanstaltning, der er adskilt fra underskudsdækningsordningen, samt præciseringer af FRBRTC's eventuelle finansiering af disse forskud (i givet fald) (se betragtning 93 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              andre klarlægninger af begrebet videreførelse (dvs. de offentlige hospitalers fortsatte levering af ydelser og langsigtede rentabilitet, se også betragtning 91 nedenfor), retsgrundlaget herfor (især henset til IRIS og IRIS-hospitalerne), virkningerne heraf og måden, hvorpå videreførelsen berettiger underskudsdækningsordningen, som disse hospitaler er omfattet af (se betragtning 102 og 103 i åbningsafgørelsen)

                              —

                              spørgsmålet om, hvorvidt der findes andre begrundelser end dem, der udtrykkeligt er nævnt i åbningsafgørelsen (nemlig eksistensen af supplerende tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse og de offentlige hospitalers videreførelse), som kan begrunde en supplerende finansiering af IRIS-hospitalerne (se betragtning 103 i åbningsafgørelsen).

            5.   BEMÆRKNINGER FRA INTERESSEREDE PARTER

                  (68)

                  Kommissionen har modtaget bemærkninger fra fire berørte parter (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen og UNCPSY), sammenfattet i det følgende:

            5.1.   CBI

                  (69)

                  Som svar på åbningsafgørelsen bemærker sammenslutningen CBI, som er en af klagerne, at denne afgørelse ikke indeholder nye elementer eller argumenter og ej heller en ny forklaring, der kan fastslå eksistensen af en specifik opgave, der er pålagt IRIS-hospitalerne, eller vedrørende kompensationsmekanismen for denne påståede opgave eller de kontroller, der skulle være indført i så henseende. Klageren henviser derfor primært til de argumenter, vedkommende fremsatte i sine tidligere bemærkninger.

                  (70)

                  CBI bekræfter sin holdning, ifølge hvilken: 1) IRIS-hospitalerne ikke har fået pålagt specifikke tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse oven i de opgaver, som alle belgiske hospitaler (offentlige og private) skal udføre, og 2) disse opgaver, såfremt Kommissionen skulle konkludere, at der forekom supplerende opgaver af denne type, ikke er tilstrækkeligt klart defineret til at kunne opfylde EU-rettens krav på det punkt. CBI bemærker også, at Bruxelles nye regering i sit forslag til et politikprogram (offentliggjort i juli 2014) agter at »reformere bekendtgørelsen af 13. februar 2003 for at specificere de opgaver af kommunal interesse, som berettiger de specifikke tilskud til kommunerne«. Klagerne mener, at denne ordlyd antyder, at der på det tidspunkt ikke fandtes opgaver af den type, men at de ville blive defineret i fremtiden.

                  (71)

                  Hvad angår kravene i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven, mener CBI ikke, at de føjer noget til LCH med hensyn til definitionen af supplerende eller specifikke tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, som alene skulle gælde offentlige hospitaler som IRIS-hospitalerne. Klageren hævder ligeledes, at den supplerende sociale opgave alene synes at bestå i en større mængde sociale tjenester end den, som andre hospitaler yder, og som klageren betegner som »basal social opgave (fælles for offentlige og private hospitaler)«. CBI mener ikke, at det er tilstrækkeligt til at anse IRIS-hospitalerne for hermed at være pålagt en supplerende social opgave. Hvad endvidere angår spørgsmålet om, hvorvidt disse tjenesteydelser er af økonomisk karakter, hævder CBI, at det forhold alene, at disse tjenesteydelser leveres gratis, ikke fratager dem deres økonomiske karakter. Endelig mener CBI, at de supplerende sociale tjenesteydelser ikke kan adskilles fra en omfattende sundhedsvirksomhed, som ubestrideligt har en iboende økonomisk karakter, eftersom dette aldrig er blevet betvivlet.

                  (72)

                  Ifølge CBI gælder den universelle sundhedsopgave både de private og de offentlige hospitaler. Ifølge CBI bør der ikke være forskel på de offentlige og private hospitaler, hvad angår behandlingen af »sociale patienter«, hverken i akutte eller efterfølgende behandlingsforløb efter akutfasen. I denne forbindelse henviser CBI til en dom afsagt af Retten i Første Instans i Bruxelles (120) om akut lægehjælp (121) ydet til udlændinge, der opholder sig ulovligt i Belgien (herefter »papirløse migranter«), for at påvise, at en sådan støtte kan ydes såvel af offentlige som private hospitaler. CBI tilføjer, at privathospitalerne ifølge en udgivelse (122) fra 2004 fra Mutualités Chrétiennes (123) tager sig af over 60 % af de »sociale patienter« i hovedstadsregionen Bruxelles. Klageren mener heller ikke, at der pålægges supplerende opgaver i medfør af CPAS-loven, IRIS' strategiplaner eller »domicile de secours-aftalerne« (124).

                  (73)

                  Hvad angår hospitalsopgaven »på mange hospitaler«, mener CBI stadig ikke, at det nøjagtige indhold af pligten til at tilbyde den fulde vifte af hospitalsydelser »på mange hospitaler« er blevet forklaret og heller ikke, i hvilket omfang denne pligt påfører IRIS-hospitalerne ekstra omkostninger. Hvad angår den supplerende sociale opgave, mener CBI ikke, at artikel 57 i CPAS-loven pålægger IRIS-hospitalerne supplerende forpligtelser, og i hvert fald ikke, at de defineres deri på forståelig vis (ikke bedre end i IRIS' strategiplaner eller »domicile de secours-aftalerne«).

                  (74)

                  Med hensyn til spørgsmålet om en klar definition af kompensationsparametrene bemærker CBI, at IRIS-hospitalerne ifølge de belgiske myndigheder udfører en specifik opgave, der adskiller sig fra privathospitalernes, og at denne specifikke opgave ikke er defineret i LCH, men hviler på et andet retsgrundlag. Ifølge CBI er det klart udelukket, at der i LCH kan defineres kompensationsparametre for offentlige tjenesteydelsesopgaver, der ikke er omfattet af loven. I øvrigt bemærker CBI, at der ikke er nogen forbindelse mellem det påståede retsgrundlag for henholdsvis de omhandlede specifikke opgaver og kompensationsmekanismerne. Klageren bemærker, at der tilsyneladende ikke skelnes mellem underskud, der skyldes de påståede specifikke opgaver, og dem, der hidrører fra omkostningerne ved den basale opgave. Endelig henviser CBI til en række udtalelser fra det belgiske finanstilsyn, som konkluderer, at det er umuligt at kontrollere anvendelsen af særlige tilskud tildelt på grundlag af bekendtgørelsen af 13. februar 2003, fordi denne bekendtgørelse ikke præciserer de opgaver af kommunal interesse, som tilskuddene bevilges til.

                  (75)

                  CBI gentager ligeledes sine tidligere fremsatte påstande om, at der ikke er truffet foranstaltninger til at undgå overkompensation. CBI tilføjer, at det i mangel af en præcis definition af de specifikke opgaver, som IRIS-hospitalerne udfører, er umuligt at fastslå, hvilke aktiviteter der bør være genstand for kompensation. Efter CBI's mening er det derfor umuligt at verificere, om der findes en kontrolmekanisme til hindring af overkompensation.

                  (76)

                  Endelig bemærker CBI, at der ikke i samarbejdsaftalen af 19. maj 1994 defineres en opgave af denne type, omend de offentlige hospitalers videreførelse nævnes, og at dette dokument ikke udgør en overdragelsesakt. Navnlig mener CBI ikke, at denne aftale på nogen måde antyder, at en kommune eller en by har pligt til at have et offentligt hospital på sit område, eller at den rummer nogen som helst regel om planlægning af hospitalstjenester i Belgien, der fordrer drift af en tjeneste i et offentligt hospital.

            5.2.   ABISP

                  (77)

                  Sammenslutningen ABISP (Association bruxelloise des institutions de soins privées), som er en af de oprindelige klagere (se betragtning 1), anfører i sine bemærkninger til åbningsafgørelsen, at alle belgiske hospitaler, uanset status eller ejerforhold, har pligt ifølge loven til at udføre en almennyttig opgave. I denne forbindelse henviser ABISP til artikel 2 i LCH (125). Endelig minder ABISP om, at den har trukket sin klage tilbage.

            5.3.   Zorgnet Vlaanderen

                  (78)

                  Zorgnet Vlaanderen er en sammenslutning, der repræsenterer over 500 flamske leverandører af sundhedstjenester (såsom de almindelige hospitaler, psykiatriske behandlingssteder og alderdomshjem). I sine bemærkninger til åbningsafgørelsen understreger Zorgnet Vlaanderen, at alle de belgiske hospitaler, offentlige som private, er omfattet af de samme forpligtelser til offentlig tjeneste i henhold til LCH. Sammenslutningen bemærker i øvrigt, at der i LCH ikke defineres betingelser for den juridiske form (offentlig eller privat enhed), der er nødvendig for, at et hospital kan anerkendes som et sådant. I øvrigt bemærker Zorgnet Vlaanderen, at definitionen af hospitalernes forpligtelser til offentlig tjeneste ikke indeholder nogen regional henvisning. Endelig hævder sammenslutningen, at hospitalerne i Flandern og hovedstadsregionen Bruxelles udfører samme sociale opgave.

            5.4.   UNCPSY

                  (79)

                  UNCPSY (Union nationale des cliniques psychiatriques privées) er en sammenslutning af de private psykiatriske klinikker i Frankrig. I sine bemærkninger til åbningsafgørelsen hævder UNCPSY, at hvis man skal fastslå, om den offentlige finansiering overstiger nettoomkostningen ved den offentlige tjeneste, kan denne nettoomkostning ikke være ubegrænset. I øvrigt skal denne bedømmelse efter sammenslutningens mening omfatte kvaliteten af ledelsen hos leverandøren. I denne forbindelse mener UNCPSY, at Kommissionen bør sammenligne offentlige og private hospitaler for at fastslå, om støtten er proportionel efter artikel 106, stk. 2, i TEUF.

                  (80)

                  I denne forbindelse bemærker Kommissionen, at UNCPSY's bemærkninger strider mod Rettens konklusion i præmis 300 i dens dom af 7. november 2012 (T-137/10), ifølge hvilken en virksomheds økonomiske effektivitet i forbindelse med levering af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse ikke hører ind under vurderingen i henhold til artikel 106, stk. 2, i TEUF af foreneligheden af den offentlige finansiering, som virksomheden modtager, i henseende til statsstøttereglerne (se i denne forbindelse betragtning 63).

            6.   KONGERIGET BELGIENS BEMÆRKNINGER

      6.1.   Belgiens bemærkninger til åbningsafgørelsen

                  (81)

                  I deres svar på Kommissionens afgørelse af 1. oktober 2014, navnlig betragtning 17 heri, bemærker de belgiske myndigheder, at de finansielle foranstaltninger fra hovedstadsregionen Bruxelles (dvs. de særlige tilskud på maksimalt 10 mio. EUR om året) og FRBRTC udgjorde finansielle overførsler alene tildelt kommunerne og ikke IRIS-hospitalerne. Derfor mener de belgiske myndigheder, at det drejer sig om finansielle overførsler mellem offentlige myndigheder, som ikke falder ind under artikel 107, stk. 1, i TEUF. Ifølge de belgiske myndigheder har hverken hovedstadsregionen Bruxelles eller FRBRTC tildelt støtte til IRIS-hospitalerne. De mener, at disse overførsler fandt sted inden for rammerne af regionens kompetence med hensyn til den generelle finansiering af kommunerne, som sætter disse i stand til at varetage deres almennyttige opgaver og især CPAS' opgaver. I denne forbindelse vedrører klagernes henvisninger til finanstilsynets udtalelser alene hovedstadsregionen Bruxelles og kommunerne og ikke IRIS-hospitalerne. Endelig hævder de belgiske myndigheder, at hovedstadsregionen Bruxelles på grundlag af særloven af 8. august 1980 om institutionelle reformer og det belgiske Conseil d'États udtalelse (126) alene kan finansiere kommunerne og ikke IRIS-hospitalerne, eftersom finansieringen af specifikke hospitalstjenester ikke falder ind under regionens kompetencer.

                  (82)

                  Hvad angår den tvivl, der udtrykkes i betragtning 26 i åbningsafgørelsen, klarlægger de belgiske myndigheder forskellen mellem kravet i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven på den ene side og mulighederne for at lukke et offentligt hospital ved hjælp af hospitalsplanlægningsmekanismen på den anden side. Ifølge de belgiske myndigheder fastsættes i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven (127) de betingelser, som et CPAS skal opfylde for at etablere et hospital. Et CPAS skal bl.a. analysere, om et sådant hospital reelt er nødvendigt i betragtning af regionens behov, især de socialmedicinske, og forekomsten af lignende infrastrukturer. De belgiske myndigheder understreger ligeledes, at hospitalsplanlægningsmekanismen består i, at den føderale regering bestemmer det maksimale antal senge pr. region. Den føderale regering bygger alene sin beslutning på det opgjorte hospitalsbehov uden at tage hensyn til, hvor stort det sociale behov er i hver region (128). De belgiske myndigheder forklarer, at det maksimale antal senge i hovedstadsregionen Bruxelles bestemmes for hele regionen og ikke for hver enkelt af de 19 kommuner. Modsat beslutter hver af de 19 CPAS i hovedstadsregionen Bruxelles selv, om de vil etablere et hospital i deres kommune ud fra det lokale behov.

                  (83)

                  De belgiske myndigheder har ligeledes forklaret, at lukningen af et offentligt hospital eller overførslen heraf til en partner i den private sektor ikke reguleres formelt eller specifikt af LCH eller CPAS-loven (129). Ifølge de belgiske myndigheder har det belgiske Conseil d'États retspraksis imidlertid klarlagt de nærmere bestemmelser og betingelser for lukning og/eller overførsel af institutioner etableret af et CPAS. I sin dom nr. 113.428 af 9. december 2002 traf Conseil d'État afgørelse om annullation af overførslen af et rekonvalescenshjem tilhørende et CPAS til en privat erhvervsdrivende. Conseil d'État fandt navnlig, at også nødvendigheden af at levere socialmedicinske tjenester skulle vurderes, før der kunne træffes beslutning om at lukke eller overføre en institution. Ved denne vurdering skal der tages behørigt hensyn til den vurdering, der blev foretaget ved oprettelsen af institutionen, samt alle ændringer, der er sket siden beslutningen om at etablere den. I øvrigt bemærker de belgiske myndigheder, at denne vurdering ikke kan være baseret alene på institutionens finansielle situation eller de omkostninger, der er ved driften heraf. På dette grundlag konkluderer de belgiske myndigheder, at et CPAS ikke kan lukke sit hospital uden på forhånd at have fastslået, at de medicinske og sociale behov, som hospitalet blev oprettet til at dække, ikke længere eksisterer.

                  (84)

                  Ifølge de belgiske myndigheder fordrer oprettelsen af et offentligt hospital overholdelse af både forpligtelserne i artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven og de offentlige myndigheders hospitalsplanlægning, mens det for privathospitalernes vedkommende kun er planlægningen, der er relevant. I medfør af artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven skal oprettelsen af et nyt offentligt hospital begrundes i eksistensen af et reelt behov. Endvidere forklarer de belgiske myndigheder, at hvis et offentligt hospital oprettes med en kapacitet, der målt i antal senge modsvarer antallet i hospitalsplanlægningen, er der ikke plads til endnu et hospital (offentligt eller privat) i det pågældende område i henhold til den pågældende plan, hvorfor der ikke findes andre måder at dække befolkningens behov på. De belgiske myndigheder bemærker, at hvis et CPAS på et givet tidspunkt ønsker at lukke sit offentlige hospital, skal det først og fremmest sikre sig, at dette hospital ikke længere er nødvendigt ifølge Conseil d'États retspraksis. I modsætning til et CPAS er en privat erhvervsdrivende, som beslutter at lukke sit hospital, ikke forpligtet ved lov til at sikre sig, at befolkningen fortsat har adgang til sundhedsydelser. Ifølge de belgiske myndigheder videreføres et privathospital alene ved ejerens beslutning, og denne kan omgøres til hver en tid. De belgiske myndigheder nævner som eksempel den pludselige lukning af det franske hospital, et privathospital i Berchem-Sainte-Agathe (Bruxelles), i 2008 (130). Som konklusion forklarer de belgiske myndigheder, at hospitalsplanlægningsmekanismen begrænser både offentlige og private erhvervsdrivendes frihed til at oprette et hospital (idet oprettelsen af et hospital kun er mulig, hvis det maksimale antal senge i et givet område endnu ikke er nået). De anfører dog, at forpligtelserne i CPAS-loven lægger supplerende bånd på CPAS med hensyn til at åbne og lukke et offentligt hospital, mens privathospitalerne til hver en tid kan beslutte at lukke.

                  (85)

                  Hvad angår de forpligtelser, der angiveligt kun skulle være pålagt IRIS-hospitalerne (se betragtning 87-89 i åbningsafgørelsen), gør de belgiske myndigheder gældende, at disse forpligtelser er den direkte følge af, at IRIS-hospitalerne var blevet oprettet til at bidrage til CPAS' levering af social støtte (se afsnit 2.2). De belgiske myndigheder mener, at disse forpligtelser stammer fra CPAS-loven, i medfør af hvilken IRIS-hospitalerne blev oprettet, og at de pålægges IRIS-hospitalerne gennem disses vedtægter og IRIS' strategiplaner. De belgiske myndigheder henviser ligeledes til disse dokumenter i henseende til den nøjagtige definition af disse forpligtelser. Af præcisionshensyn og for at undgå gentagelser citerer Kommissionen udelukkende relevante passager i sin vurdering (se afsnit 7.3.4.1).

                  (86)

                  I sin åbningsafgørelse (se betragtning 48) udtrykte Kommissionen tvivl med hensyn til den økonomiske karakter af de supplerende sociale tjenester, som IRIS-hospitalerne leverede. I deres svar til åbningsafgørelsen angiver de belgiske myndigheder, at disse sociale tjenester ikke havde økonomisk karakter. De hævder i alt væsentligt, at den sociale støtte, som CPAS i Bruxelles ydede i form af materiel, social, medicinsk, socialmedicinsk og psykologisk støtte, ikke leveres på et konkurrencebaseret marked, og at det stadig er tilfældet, selv om den del af den sociale støtte (nemlig de supplerende sociale tjenester) varetages af IRIS-hospitalerne på grundlag af en overdragelse.

                  (87)

                  Hvad angår retsgrundlaget for underskudsdækningen (se betragtning 91 i åbningsafgørelsen), mener de belgiske myndigheder, at kommunernes pligt til at dække deres offentlige hospitalers underskud er fastlagt i artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter og i artikel 109 i LCH. De forklarer, at der i artikel 109 i LCH dels angives et generelt princip gældende for alle offentlige belgiske hospitaler, dels pålægges kommunerne en minimumspligt (eftersom de har pligt til alene at dække en del af underskuddet, se også betragtning 47). De belgiske myndigheder bemærker ligeledes, at artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter definerer en specifik pligt, som alene gælder de seks kommuner, der har etableret IRIS-hospitalerne, og som har besluttet at yde mere end det minimum, der pålægges dem ved artikel 109 i LCH, i form af fuld dækning af IRIS-hospitalernes regnskabsmæssige underskud.

                  (88)

                  I betragtning 92 i sin åbningsafgørelse spurgte Kommissionen, hvorvidt overførslen af kommunernes særlige tilskud (som hovedstadsregionen Bruxelles yder kommunerne) til IRIS-hospitalerne kan betragtes som en transaktion, der er adskilt fra underskudsdækningsordningen. I deres svar hævder de belgiske myndigheder, at kommunerne i Bruxelles alene benytter de særlige tilskud til (delvis) at opfylde deres pligt til at dække IRIS-hospitalernes underskud. Som det forklares nærmere nedenfor (se afsnit 7.3.5) betales underskudsdækningen i flere etaper, bl.a. overførslen af særlige tilskud fra kommunen til IRIS-hospitalet, men alle betalinger effektueres på samme grundlag, nemlig kommunernes pligt til at dække underskuddet.

                  (89)

                  Kommissionen har ligeledes bedt om klarlægning af en påstået forskudsordning (i givet fald), retsgrundlaget herfor og måden, den fungerer på, forskellen i forhold til underskudsdækningsordningen og den rolle, som FRBRTC spiller i finansieringen heraf (se betragtning 93 i åbningsafgørelsen). De belgiske myndigheder mener ikke, at der findes en forskudsordning. Nærmere bestemt forklarer de, at pligten til at dække IRIS-hospitalernes underskud først indtræder, når underskuddet er opstået. Ifølge de belgiske myndigheder henvises der da også i artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter til det regnskabsmæssige underskud, som angives i hospitalernes regnskaber senest seks måneder efter regnskabsårets slutning. Til gengæld tager beregningen, som SPF Santé publique foretager af underskuddet som fastlagt i artikel 109 i LCH, meget længere tid (op til 10 år). Imidlertid hævder de belgiske myndigheder, at eftersom underskuddet i henhold til artikel 109 i LCH, blot er en del af de regnskabsmæssige underskud, der dækkes med det samme i medfør af artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter, modtager IRIS-hospitalerne ikke forskud, der vil kunne betragtes som støtte adskilt fra underskudsdækningsordningen. Endelig gentager de belgiske myndigheder, at FRBRTC ydede kommunerne finansiering, som hjalp dem med at overholde deres pligt til at dække underskuddene, hvilket som forklaret ovenfor ikke udgør en forskudsordning.

                  (90)

                  Hvad angår foranstaltningerne til hindring af overkompensation og reelt fravær af overkompensation (se betragtning 95-97 i åbningsafgørelsen), fremsætter de belgiske myndigheder følgende argumenter: De forklarer først og fremmest, at beslutningerne om at dække underskuddet træffes årligt, når det anslåede underskud i det pågældende regnskabsår er kendt, hvorfor der ikke er risiko for overkompensation. De tilføjer, at den retlige ramme i Belgien (især lov af 14. november 1983 og CPAS-loven) giver kommunerne lov til at sikre sig, at IRIS-hospitalerne anvender statsstøtten korrekt, og at tilbagesøge denne støtte i tilfælde af manglende overholdelse af betingelserne eller overkompensation. Endvidere henviser de belgiske myndigheder for at påvise fraværet af overkompensation til forskellige tabeller, der er forelagt Kommissionen, og som viser underskuddet og kommunernes overførsler til hvert af de fem IRIS-hospitaler i perioden 1996-2014 (se også afsnit 7.3.5 vedrørende disse tal).

                  (91)

                  Som krævet leverer de belgiske myndigheder også i deres svar en yderligere klarlægning af begrebet »videreførelse« (se betragtning 102-103 i åbningsafgørelsen). De anfører, at pligten til at garantere videreførelsen af IRIS-hospitalerne bygger direkte på CPAS-loven. Som det er blevet forklaret ovenfor (se afsnit 2.1) kan hvert CPAS oprette en institution, som har til opgave af levere social støtte, herunder medicinsk og socialmedicinsk hjælp, hvis centret kan påvise, at dette tiltag er nødvendigt for at imødekomme et reelt behov i overensstemmelse med artikel 60, stk. 6, i CPAS-loven. De forklarer, at seks af de 19 CPAS i hovedstadsregionen Bruxelles i tidens løb har oprettet hospitaler (ikke separate juridiske personer) til at levere en social støtte, og at de selv drev disse hospitaler indtil 1995. Ifølge de belgiske myndigheder ændrede omstruktureringen af disse offentlige hospitaler, som udmøntede sig i oprettelsen af de offentlige IRIS-hospitaler, der blev juridisk uafhængige af CPAS den 1. januar 1996 (se også afsnit 2.2), på ingen måde den forpligtelse, som CPAS har fået til at levere en social støtte, enten direkte eller gennem IRIS-hospitalerne. I denne forbindelse bemærker de belgiske myndigheder, at det primære formål med omstruktureringen og oprettelsen af IRIS-nettet og IRIS-hospitalerne var at garantere kontinuiteten i leveringen af offentlige hospitalstjenester i hovedstadsregionen Bruxelles (se også betragtning 27). De anfører derfor, at kommunerne og CPAS, for at sikre videreførelsen af IRIS-hospitalerne og således garantere, at befolkningens sociale behov imødekommes, har pligt til at dække ethvert underskud hos disse hospitaler på grundlag af artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter. De belgiske myndigheder konkluderer i øvrigt, at så længe dette behov reelt eksisterer, kan de offentlige myndigheder i overensstemmelse med Conseil d'États retspraksis (se betragtning 83) ikke lukke IRIS-hospitalerne eller afhænde dem til en ejer i den private sektor.

                  (92)

                  Kommissionen spørger endelig i betragtning 103 i åbningsafgørelsen, om der findes andre forhold, der kunne begrunde den supplerende finansiering af IRIS-hospitalerne. I denne forbindelse bemærker de belgiske myndigheder, at IRIS-hospitalerne ikke kun har til formål at oprette »rentable« hospitalstjenester, -opgaver og -programmer, sådan som de belgiske privathospitaler kunne gøre. Tværtimod skal IRIS-hospitalerne ifølge de belgiske myndigheder garantere en så bred vifte som muligt af sundhedsydelser, især for at garantere adgang for alle, herunder de mest ugunstigt stillede medlemmer af samfundet, til alle de behandlinger, som deres sygdomsbillede kræver, selv om denne behandling langt overstiger normerne for planlægning og godkendelse af ethvert hospital i medfør af LCH. I denne forbindelse henviser de belgiske myndigheder ligeledes til præmis 162 i Rettens dom af 7. november 2012, ifølge hvilken »kompensationen for offentlige hospitalers underskud kan vise sig at være nødvendig af sundhedsmæssige og sociale årsager med henblik på at sikre hospitalsvæsenets kontinuitet og levedygtighed«. De belgiske myndigheder bemærker endvidere, at et offentligt hospitals status medfører visse omkostninger, som ikke fuldt ud dækkes af de føderale finansieringsforanstaltninger. De anfører, at disse omkostninger bl.a. omfatter betaling af tillæg for sprogkundskaber til tosprogede medarbejdere, højere udgifter til pension og sygdom for vedtægtsmæssigt ansatte medarbejdere (tjenestemænd) og skalaforhøjelser pålagt (men kun delvist betalt) af hovedstadsregionen Bruxelles.

            6.2.   Belgiens kommentarer til bemærkningerne fra tredjeparter

                  (93)

                  De belgiske myndigheder anfører indledningsvis, at bemærkningerne fra CBI, ABISP og Zorgnet Vlaanderen til Kommissionens åbningsafgørelse bygger på samme argument, nemlig at IRIS-hospitalerne ifølge disse organisationer ikke er blevet pålagt supplerende tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse oven i dem, som ethvert hospital i Belgien (offentligt som privat) skal levere. Denne påstand bygger ifølge de belgiske myndigheder på samme grundlag, nemlig at LCH pålægger private og offentlige hospitaler samme forpligtelse til offentlig tjeneste uafhængigt af enhver regional hensyntagen. Imidlertid forklarer de interesserede parter ifølge de belgiske myndigheder ikke, hvordan CPAS-loven ikke skulle gælde for IRIS-hospitalerne, selv om denne lov jo ellers er selve retsgrundlaget for IRIS-hospitalernes eksistens. De belgiske myndigheder bemærker, at artikel 147 i LCH udtrykkeligt bestemmer, at LCH, hvad angår hospitaler drevet af et CPAS (som IRIS-hospitalerne (131)), supplerer CPAS-loven, hvilket bekræfter, at LCH ikke er det eneste relevante retsgrundlag, der gælder hospitaler, som drives af et CPAS.

                  (94)

                  De belgiske myndigheder mener, at CBI har uret i sin påstand om, at Bruxelles' regerings plan om at omformulere bekendtgørelsen af 13. februar 2003 for at præcisere de tjenesteydelser af almindelig interesse, der berettiger til udbetaling af særlige tilskud til kommunerne (se betragtning 70), skulle være tegn på, at der på det tidspunkt ikke fandtes specifikke opgaver (som alene gjaldt IRIS-hospitalerne). De belgiske myndigheder nævner navnlig, at de særlige tilskud ifølge denne bekendtgørelse alene bevilges kommunerne og ikke IRIS-hospitalerne. Belgien bekræfter endvidere, at FRBRTC's og hovedstadsregionen Bruxelles' egne foranstaltninger (for maksimalt 10 mio. EUR om året (132)) til støtte for kommunerne udgør finansielle overførsler mellem offentlige myndigheder, som ikke falder ind under anvendelsesområdet for artikel 107, stk. 1, i TEUF. De belgiske myndigheder gentager, at ingen af disse beløb er bevilget af regionen eller af FRBRTC til IRIS-hospitalerne. Tværtimod handler det ifølge Belgien simpelthen om overførsler mellem regionen og kommunerne i henhold til regionens kompetence med hensyn til den generelle finansiering af kommunerne. Denne overordnede finansiering er indrettet til at sætte kommunerne i stand til at varetage deres opgaver af kommunal interesse, hvilket omfatter CPAS-opgaverne. Ifølge de belgiske myndigheder er den annoncerede reform af bekendtgørelsen af 13. februar 2003 på ingen måde en indrømmelse af, at der ikke findes supplerende tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse pålagt IRIS-hospitalerne. Det påhviler kommunerne at præcisere de tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, de pålægger de hospitaler, som de opretter, og den pågældende bekendtgørelse er ikke relevant i denne forbindelse, eftersom den alene vedrører indenstatslig finansiering.

                  (95)

                  De belgiske myndigheder afviser ligeledes beskrivelsen af de sociale opgaver, som CBI fremlægger i sine bemærkninger, som værende unøjagtig. CBI hævder bl.a., at LCH definerer »basal social opgave«, der er fælles for offentlige og private hospitaler, men at alene IRIS-hospitalerne på mere omfattende vis varetager denne opgave. Set i dette lys kunne IRIS-hospitalernes »supplerende« sociale opgaver ikke adskilles fra hospitalstjenesterne og ville være en integreret del af disse. De belgiske myndigheder deler ikke dette synspunkt. De vurderer, at CBI — ud over udtrykkeligt at medgive, at der findes en iboende forskel mellem offentlige og private hospitaler (nemlig den større mængde sociale tjenester, som IRIS-hospitalerne leverer) — hverken definerer, præcist hvad den forstår ved »basal social opgave«, som den anser for at være en hospitalstjeneste af almindelig økonomisk interesse, eller definerer retsgrundlaget for denne opgave eller det specifikke mandat til overdragelse af opgaven. De belgiske myndigheder mener, at kun CPAS-loven kan danne grundlag for at overdrage offentlige hospitaler en række »basale sociale opgaver«. Hvad alene angår de offentlige hospitaler, supplerer LCH ifølge de belgiske myndigheder blot CPAS-loven (se artikel 147 i LCH). IRIS-hospitalernes centrale opgave — eller »basale opgave« — defineres i CPAS-loven eller i medfør af denne og er derfor ikke »fælles« for alle hospitaler. Ifølge de belgiske myndigheder har denne opgave ikke økonomisk karakter. IRIS-hospitalerne etableres således i medfør af CPAS-loven og får pligt til at overholde de supplerende regler, som er fastlagt i LCH (133).

                  (96)

                  Hvad angår CBI's bemærkninger om den universelle sundhedsopgave, bemærker de belgiske myndigheder, at CBI begrænser den universelle sundhedsopgave — som den hævder, er fælles for alle hospitaler — til alene akutte opgaver og efterfølgende behandlingsforløb efter akutfasen. Således vurderer de belgiske myndigheder, at CBI implicit anerkender, at privathospitalerne i Bruxelles ikke har nogen forpligtelse til at behandle patienter ud over akutte tilfælde og de efterfølgende forløb, selv om de dog repræsenterer størstedelen af den behandling, der ydes til ugunstigt stillede borgere. De belgiske myndigheder hævder i øvrigt, at CBI's henvisning til den opgave af offentlig interesse, der er beskrevet i artikel 2 i LCH, ikke udgør grundlaget for en sådan forpligtelse. Ifølge Belgien indebærer dette at være pålagt en basal hospitalsopgave ikke, at man på lignende vis får til opgave at yde behandling til patienter under alle omstændigheder, uafhængigt af patientens betalingsevne. Selve eksistensen af specifikke regler for akutte tilfælde er i vid udstrækning et bevis herfor. De belgiske myndigheder hævder, at opgaven af generel interesse ikke kan være implicit, men at den overdrages eksplicit. De mener, at det er nødvendigt at fastlægge specifikke krav vedrørende akutopgaven, fordi akutte tilfælde ikke nævnes i definitionen af den basale hospitalsopgave i LCH. De belgiske myndigheder fremfører det argument, at loven af 8. juli 1964 (134) og de tilhørende gennemførelsesbekendtgørelser omhandler livreddende akutbehandling (135) og akuttjenester (herunder ambulancekørsel). Det er på det grundlag, at visse hospitaler, såvel offentlige som private, varetager visse opgaver inden for livreddende akutbehandling.

                  (97)

                  De belgiske myndigheder hævder imidlertid, at pligten til at tilbyde akutbehandling i offentlige og private hospitaler ikke hidrører fra LCH. Den udspringer derimod af den generelle pligt til at yde hjælp til en nødstedt. Ifølge de belgiske myndigheder har hospitalerne pligt til at yde hjælp i akutte situationer med behov for lægehjælp alt efter deres struktur og tilgængelige ekspertise (136). Denne forpligtelse vedrører både de offentlige og private hospitaler og i øvrigt alle mennesker i kraft af pligten til at hjælpe en nødstedt. De belgiske myndigheder forklarer ligeledes, at denne forpligtelse i medfør af artikel 422b i den belgiske straffelov alene gælder i akutte situationer og især i akutte situationer med behov for livreddende lægehjælp. De belgiske myndigheder bemærker dog, at hospitalerne i alle andre situationer (dvs. andre end akutte) ikke pålægges en universel sundhedsopgave og ikke har pligt til at behandle patienter, som ikke er i stand til at betale for behandlingen. Endelig bemærker de belgiske myndigheder, at selv om de belgiske hospitaler tydeligvis ikke har ret til at forskelsbehandle på grund af patientens økonomiske situation (og dermed alene fordi personen er fattig), kan de ikke forpligtes til at tilbyde behandling uden for akutte tilfælde, hvis en patient ikke kan eller vil betale for den.

                  (98)

                  I deres kommentarer til CBI's bemærkninger sætter de belgiske myndigheder også CBI's henvisning til en dom afsagt af Retten i Første Instans i Bruxelles (se betragtning 72) ind i den rette sammenhæng. Ifølge de belgiske myndigheder vedrører den af CBI nævnte dom alene et helt særligt tilfælde af akut lægehjælp (137) ydet til en papirløs migrant, som havde brug for psykiatrisk behandling. De bemærker, at IRIS-hospitalerne ikke yder den type behandling. Ifølge Belgien bekræfter dommen, at akut lægehjælp til papirløse migranter normalt varetages af hospitaler oprettet af et CPAS eller hospitaler, som CPAS har indgået en aftale med (138). Endelig bemærker de belgiske myndigheder, at CBI ikke dokumenterer og end ikke forsøger at godtgøre sin påstand om en pligt pålagt privathospitalerne til at behandle alle patienter i forløbet efter akutfasen. Ifølge de belgiske myndigheder findes der ikke en sådan type pligt pålagt privathospitalerne i situationer efter akutfasen, mens IRIS-hospitalerne har pligt til at behandle alle patienter under alle omstændigheder, også uden et akut behov.

            7.   VURDERING AF FORANSTALTNINGERNE

      7.1.   Genstand for nærværende afgørelse

                  (99)

                  Klagen gjaldt en støtteforanstaltning på ca. 100 mio. EUR tildelt i forbindelse med omstruktureringen, som førte til oprettelsen af IRIS-hospitalerne (se afsnit 2.2). Som forklaret i afsnit 3.1 i åbningsafgørelsen traf Kommissionen først en foranstaltning i henseende til denne støtte efter udløbet af forældelsesfristen for tilbagesøgningen af omstruktureringsstøtten. Derfor blev denne foranstaltning ikke medtaget i den formelle undersøgelsesprocedure, som Kommissionen indledte, og den bliver derfor ikke behandlet i nærværende afgørelse.

                  (100)

                  Ud over den af forældelsesfristen berørte foranstaltning var klagen formelt rettet mod i) de midler, som FRBRTC betalte til de kommuner, der var ansvarlige for IRIS-hospitalerne, og ii) de særlige tilskud (på op til 10 mio. EUR om året), som blev tildelt disse kommuner af hovedstadsregionen Bruxelles på grundlag af bekendtgørelsen af 13. februar 2003.

                  (101)

                  Disse to typer midler tildeles dog udelukkende de kommuner, der er ansvarlige for IRIS-hospitalerne, og ikke IRIS-hospitalerne selv. De udgør reelt kun pengestrømme mellem hovedstadsregionen Bruxelles og de seks kommuner heri, som er ansvarlige for IRIS-hospitalerne, og udgør således ikke statsstøtte til IRIS-hospitalerne.

                  (102)

                  Det medgives, at Kommissionen i sin annullerede beslutning af 2009 havde en tendens til at blande FRBRTC's udbetalinger sammen med underskudsdækningsordningen efter artikel 109 i LCH, og at den havde undladt at give en særskilt vurdering af de to foranstaltningers kompensationsparametre (139). I øvrigt udnyttes midlerne fra FRBRTC af kommunerne til at dække underskuddet hos IRIS-hospitalerne (140), og kommunerne havde pligt til at betale FRBRTC-midlerne til IRIS-hospitalerne inden syv arbejdsdage (141).

                  (103)

                  Som det bekræftes af de oplysninger, der blev fremsendt som reaktion på Kommissionens åbningsafgørelse, og som forklaret nedenfor (se betragtning 230) er de finansielle overførsler fra FRBRTC og hovedstadsregionen Bruxelles til de kommuner, der er ansvarlige for IRIS-hospitalerne, ikke desto mindre nødvendige, eftersom kommunernes egne ressourcer ikke rækker til, at de kan indfri deres forpligtelse til at kompensere for det kommunale underskud i henseende til IRIS-hospitalerne. Det er i denne forbindelse, at FRBRTC og hovedstadsregionen Bruxelles har krævet, at kommunerne i Bruxelles stiller midlerne fra FRBRTC og de særlige tilskud til rådighed for IRIS-hospitalerne næsten umiddelbart efter modtagelsen af disse udbetalinger. Uafhængigt af denne forpligtelse til overførsel påhviler pligten til at dække IRIS-hospitalernes underskud alene de berørte kommuner, og disse hospitaler har ikke ret til nogen kompensation fra hovedstadsregionen Bruxelles eller FRBRTC. Ligeledes fik IRIS-hospitalerne pålagt visse forpligtelser af kommunerne alene og ikke af hovedstadsregionen Bruxelles (se afsnit 7.3.4.1). Derfor kan alene de betalinger, som kommunerne har foretaget til IRIS-hospitalerne til dækning af disses underskud, uanset om de måtte være finansieret ved hjælp af kommunernes egne midler eller midler tildelt kommunerne af hovedstadsregionen Bruxelles, anses for at være statsstøtte efter artikel 107, stk. 1, i TEUF.

                  (104)

                  Kommissionen konkluderer, at den indenstatslige finansiering (fra hovedstadsregionen Bruxelles til kommunerne, uanset om den foregik direkte eller indirekte gennem FRBRTC) kun udgør en kilde til finansiering af de betalinger, der blev foretaget af kommunerne som underskudsdækning, og ikke en foranstaltning, som IRIS-hospitalerne kan nyde godt af oven i denne underskudsdækning. Derfor vil pengestrømmene mellem hovedstadsregionen Bruxelles og de berørte kommuner heri ikke blive vurderet som sådan i nærværende afgørelse, ej heller retsgrundlaget for disse pengestrømme (bl.a. bekendtgørelsen af 13. februar 2003). Kommissionen vil i nærværende afgørelse derimod behandle de betalinger, der er foretaget af kommunerne til IRIS-hospitalerne til dækning af disses underskud, og i henseende til hvilke kommunerne i vid udstrækning er afhængige af den indenstatslige finansiering, de får fra hovedstadsregionen Bruxelles (142). Selv om Kommissionen ikke længere undersøger de foranstaltninger, som klagerne formelt set klager over, vil vurderingen af kommunernes dækning af hospitalernes underskud i henhold til statsstøttereglerne materielt set fuldt ud imødekomme den bekymring, der udtrykkes af klagerne over forekomsten af statsstøtte, eftersom den de facto ligeledes omhandler de midler, der er tildelt af hovedstadsregionen Bruxelles, direkte eller via FRBRTC, idet kommunerne udnytter det fulde beløb til at dække IRIS-hospitalernes underskud med. Derfor omhandler analysen af forekomsten af en overkompensation som beskrevet nedenfor (se tabel 9-13 i afsnit 7.3.5) ligeledes de betalinger, der blev foretaget til dækning af underskud, som blev finansieret ved hjælp af midler fra FRBRTC, og de særlige tilskud fra hovedstadsregionen Bruxelles. Endelig skal det understreges, at den del af overførslerne fra kommunerne til dækning af underskud, som blev finansieret af hovedstadsregionen Bruxelles eller via FRBRTC (143), var utilstrækkelige til fuldt ud at dække de underskud, som IRIS-hospitalerne havde, og at disse betalinger på intet tidspunkt i perioden 1996-2014 medførte en situation, hvor et IRIS-hospital reelt blev overkompenseret eller måtte tilbagebetale (en del af) kompensationen for sit underskud (se også betragtning 234 og 238).

                  (105)

                  Kommissionen vil derfor vurdere de kompensationsbeløb, der er udbetalt af kommunerne siden 1996 til dækning af IRIS-hospitalernes underskud (144). På dette grundlag giver figur 1 nedenfor et overblik over den offentlige finansiering, der er genstand for nærværende afgørelse (den ubrudte lilla ramme), og ligeledes de indenstatslige finansieringsforanstaltninger, som er genstand for klagen (den stiplede røde ramme). I afsnit 7.3.5 nedenfor findes mere fyldige oplysninger om disse foranstaltninger.

                     Figur 1

                     Finansieringsstrømme og genstanden for nærværende afgørelse

            7.2.   Statsstøtte efter artikel 107, stk. 1, i TEUF

                  (106)

                  I henhold til artikel 107, stk. 1, er »statsstøtte eller støtte, som ydes ved hjælp af statsmidler under enhver tænkelig form, og som fordrejer eller truer med at fordreje konkurrencevilkårene ved at begunstige visse virksomheder eller visse produktioner, uforenelig med det indre marked, i det omfang den påvirker samhandelen mellem medlemsstaterne«. Derfor udgør en foranstaltning statsstøtte, hvis de fire kumulative betingelser er opfyldt (145):

                              a)

                              Den skal give en virksomhed en økonomisk fordel.

                              b)

                              Den skal være ydet ved hjælp af statslige midler.

                              c)

                              Den skal fordreje eller true med at fordreje konkurrencen.

                              d)

                              Den skal kunne have indvirkning på samhandelen mellem medlemsstaterne.

            7.2.1.   Selektiv økonomisk fordel til en enkelt virksomhed

      7.2.1.1.   Begrebet virksomhed

      Generelle principper

                  (107)

                  Tildelingen af offentlige midler til en enhed kan kun betegnes som statsstøtte, hvis denne enhed er en »virksomhed« efter artikel 107, stk. 1, i TEUF. Ifølge EU-Domstolens retspraksis udgør en virksomhed enhver enhed, der udøver en økonomisk aktivitet (146). Om en enhed betegnes som en virksomhed, afhænger derfor af arten af dens aktiviteter, uafhængigt af enhedens juridiske status og dens finansieringsmåde (147). En aktivitet skal generelt betragtes som værende af økonomisk karakter, når den består i at tilbyde varer eller tjenesteydelser på et givet marked (148). Hvis en enhed udøver både økonomiske og ikkeøkonomiske aktiviteter, skal den kun anses for en virksomhed, for så vidt angår de økonomiske aktiviteter (149). Det forhold, at en enhed ikke drives med gevinst for øje, betyder ikke nødvendigvis i sig selv, at dens aktiviteter ikke er af økonomisk karakter (150).

            Lægetjenester

                  (108)

                  Når sundhedsydelser leveres af hospitaler og andre udbydere af sundhedsydelser mod betaling (151), uanset om denne erlægges direkte af patienterne eller hidrører fra andre kilder, skal disse ydelser generelt betragtes som en økonomisk aktivitet (152). Finansieringen, som IRIS-hospitalerne oppebærer via forskellige tilskud fra føderale og decentrale forvaltninger (se f.eks. betragtning 46, litra a), d) og e), hvad angår offentlig finansiering tildelt samtlige hospitaler, og betragtning 44, hvad angår underskudsdækning bevilget til IRIS-hospitalerne), er sammen med de direkte betalinger fra patienterne (se betragtning 46, litra c)) og betalingerne fra INAMI (se betragtning 46, litra b)) en honorering af IRIS-hospitalerne for de leverede lægetjenester og kan følgelig i denne forbindelse betragtes som den økonomiske modydelse for de leverede hospitalstjenester. I et sådant system er der en vis grad af konkurrence mellem hospitaler med hensyn til levering af sundhedsydelser. Det forhold, at et hospital, der leverer sådanne ydelser mod betaling, er et offentligt hospital, fjerner på ingen måde den økonomisk karakter af disse aktiviteter (153).

                  (109)

                  I det foreliggende tilfælde er IRIS-hospitalernes primære aktiviteter hospitalsvirksomhed bestående i levering af sundhedsydelser. Disse aktiviteter udøves ligeledes af andre typer enheder og navnlig klinikker, privathospitaler og andre typer specialcentre, herunder klagernes privathospitaler. Disse hospitalsaktiviteter, som IRIS-hospitalerne udøver mod betaling og på et konkurrencepræget marked, skal derfor anses for at være af økonomisk karakter.

                  (110)

                  Det nationale belgiske sundhedsvæsens underliggende elementer af solidaritet sætter ikke spørgsmålstegn ved den økonomiske karakter af disse hospitalsaktiviteter. Det bør da også her erindres, at Retten i forbindelse med et nationalt sundhedsvæsen, som administreres af ministerier og andre organer og fungerer »i overensstemmelse med solidaritetsprincippet for så vidt angår dets finansieringsmåde gennem sociale bidrag og andre statslige bidrag, og dets gratis levering af tjenesteydelser til sine medlemmer på grundlag en universel dækning«, fastslog, at de pågældende forvaltningsorganer ikke handlede som virksomheder i forbindelse med deres administration af det nationale sundhedsvæsen (154). Kommissionen finder imidlertid, at der er grund til at skelne mellem forvaltningen af det nationale sundhedsvæsen, som varetages af offentlige organer, der til dette formål udøver særrettigheder som offentlig myndighed, og leveringen af hospitalsydelser mod betaling i et konkurrencepræget marked (hvilket der sættes spørgsmålstegn ved i det foreliggende tilfælde som angivet i betragtning 108 og 109).

                  (111)

                  Hvad angår levering af sundhedsydelser, skal IRIS-hospitalerne følgelig anses for at være virksomheder efter artikel 107, stk. 1, i TEUF.

            Sociale tjenester

                  (112)

                  Som forklaret i betragtning 38 tilbyder IRIS-hospitalerne en vifte af sociale tjenester til deres socialt ugunstigt stillede patienter og deres familie. Disse tjenester omfatter alt efter patienternes behov psykosocial, socioadministrativ eller sociomateriel støtte. Den specifikke karakter af disse sociale tjenester indebærer, at de aktører, der er godkendt til at udbyde dem, råder over specifikke ressourcer såsom personale, der er særligt uddannet hertil.

                  (113)

                  Det er ubestrideligt, at de supplerende sociale tjenester, som IRIS-hospitalerne påstås at have pligt til at påtage sig, tjener et udelukkende socialt formål. Som det fremgår af Domstolens retspraksis, indebærer et systems rent sociale formål, i medfør af hvilket enheden får overdraget specifikke opgaver, ikke desto mindre ikke i sig selv, at den økonomiske karakter af sådanne opgaver kan udelukkes (155).

                  (114)

                  I sin åbningsafgørelse ville Kommissionen afdække, om de supplerende sociale aktiviteter, som IRIS-hospitalerne angiveligt udøvede, udgjorde en økonomisk aktivitet eller ikke. I deres svar på Kommissionens åbningsafgørelse hævder de belgiske myndigheder, at de sociale aktiviteter ikke har økonomisk karakter, eftersom de ikke er en del af et konkurrencepræget marked. Klagerne hævder imidlertid, at det ikke er muligt at skelne de sociale aktiviteter fra hospitalsaktiviteterne, som har økonomisk karakter. Selv om Kommissionen omhyggeligt undersøgte de belgiske myndigheders argumenter, kan den ikke udelukke, at udøvelsen af supplerende sociale aktiviteter udgør en økonomisk aktivitet. Som forklaret nedenfor (se betragtning 165) vurderer Kommissionen i øvrigt, at de supplerende sociale aktiviteter reelt ikke kan skelnes fra hospitalsaktiviteterne, som har økonomisk karakter.

                  (115)

                  For at fortsætte vurderingen og nå frem til en afgørelse forudsætter Kommissionen derfor som en hypotese, at leveringen af de supplerende sociale tjenester faktisk har økonomisk karakter.

            Forbundne aktiviteter

                  (116)

                  Som angivet i betragtning 41 deltager IRIS-hospitalerne ligeledes i en samling af forbundne aktiviteter. Kommissionen bemærker, at visse af disse aktiviteter, når de vurderes separat fra IRIS-hospitalernes primære aktiviteter, ikke forekommer at have økonomisk karakter (f.eks. forskningsaktiviteter), mens andre ved første øjekast synes at udgøre økonomiske aktiviteter (f.eks. kantine eller butik til patienter og besøgende). Det kan dog hævdes, at samlingen af de nævnte forbundne aktiviteter på grund af den tætte forbindelse til IRIS-hospitalernes primære (økonomiske) aktiviteter også bør betragtes som økonomiske.

                  (117)

                  For at fortsætte vurderingen og nå frem til en afgørelse forudsætter Kommissionen derfor som en hypotese, at de forbundne aktiviteter faktisk har økonomisk karakter.

            7.2.1.2.   Økonomisk fordel

      Generel bedømmelse

                  (118)

                  En fordel i henhold til traktatens artikel 107, stk. 1, i TEUF er enhver økonomisk fordel, som en virksomhed ikke ville have opnået på normale markedsbetingelser, dvs. uden statslig indgriben (156). Det er kun foranstaltningens indvirkning på virksomheden, der er relevant, ikke årsagen til eller formålet med statens indgriben (157). Hver gang en virksomheds finansielle situation forbedres som følge af statslig indgriben, er der tale om en fordel.

                  (119)

                  I det foreliggende tilfælde skal det bemærkes, at de forskellige offentlige finansieringssystemer (som beskrevet i afsnit 2.5.1), som dækker generelle og supplerende hospitalsaktiviteter, herunder underskudsdækning, har gjort det muligt for IRIS-hospitalerne at nyde godt af en vifte af foranstaltninger til lettelse af de udgifter, som normalt afholdes af leverandørerne af denne type aktiviteter. Underskudsdækningsordningen, der er genstand for nærværende afgørelse, kan derfor anses for at give IRIS-hospitalerne en økonomisk fordel, som de ikke ville have opnået under sædvanlige markedsvilkår, dvs. uden statslig indgriben, idet Kommissionen dog i de følgende betragtninger foretager en undersøgelse i lyset af principperne i Altmark-dommen.

            Altmark

                  (120)

                  Kommissionen anfører, at den offentlige finansiering af IRIS-hospitalerne kunne anses for ikke at have givet disse en fordel, såfremt den blot bestod i tildelingen af en kompensation for de tjenesteydelser, som disse hospitaler leverede i henhold til forpligtelserne til offentlig tjeneste, som var pålagt dem, forudsat at betingelserne i Altmark-dommen var opfyldt.

                  (121)

                  I denne dom præciserede Domstolen, at kompensationen ved hjælp af statsmidler for de omkostninger, der blev afholdt ved leveringen af en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse, ikke udgør en fordel, såfremt fire kumulative betingelser er opfyldt (158):

                              a)

                              Den pågældende virksomhed skal faktisk være blevet pålagt forpligtelser til offentlig tjeneste, og disse forpligtelser skal være klart defineret.

                              b)

                              Parametrene til beregning af kompensationen skal være fastsat på forhånd på objektiv og gennemsigtig vis.

                              c)

                              Kompensationen må ikke overstige, hvad der er nødvendigt for helt eller delvist at dække de udgifter, der er afholdt ved opfyldelsen af forpligtelserne til offentlig tjeneste, idet der skal tages hensyn til hermed forbundne indtægter såvel som til en rimelig fortjeneste.

                              d)

                              Når den virksomhed, som skal pålægges en forpligtelse til offentlig tjeneste, ikke udvælges inden for rammerne af en procedure for tildeling af offentlige kontrakter, som sikrer, at det er den virksomhed, der kan levere disse tjenester til de laveste omkostninger for samfundet, der udvælges, skal størrelsen af den nødvendige kompensation fastlægges på grundlag af en analyse af de omkostninger, som en typisk, veldrevet virksomhed ville have ved at opfylde de pågældende forpligtelser.

                  (122)

                  De principper og overvejelser, der anføres i Altmark-dommen, gælder med tilbagevirkende kraft, dvs. de gælder også de juridiske forhold, der eksisterede før den pågældende dom (159). Derfor kan vurderingskriterierne i Altmark-dommen finde fuld anvendelse på den faktuelle og juridiske situation i det foreliggende tilfælde, også hvad angår den støtte, der blev tildelt IRIS-hospitalerne før datoen for Altmark-dommen (160).

                  (123)

                  I forbindelse med nærværende afgørelse har Kommissionen besluttet først at undersøge det fjerde Altmark-kriterium (hvor det skal fastslås, om valget af virksomhed til levering af en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse blev truffet i forbindelse med en udbudsprocedure, eller i modsat fald om kompensationen for denne tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse blev fastlagt på grundlag af en analyse af de omkostninger, som en gennemsnitlig og veldrevet virksomhed skulle have afholdt hertil). Kommissionen konstaterer, at IRIS-hospitalerne ikke blev udvalgt i forbindelse med en udbudsprocedure for de forpligtelser til offentlig tjeneste, som de belgiske myndigheder pålagde dem. Man kan dermed konkludere, at den første del af det pågældende kriterium er opfyldt i det foreliggende tilfælde.

                  (124)

                  Hvad angår anden del af det undersøgte kriterium, bemærker Kommissionen først og fremmest, at de belgiske myndigheder ikke hævder, at IRIS-hospitalerne udgør effektive virksomheder i denne forstand. Kommissionen konstaterer dernæst, at hverken oplysningerne fra de belgiske myndigheder eller klagerne er tilstrækkelige til at fastslå, at kompensationsmekanismerne for de forpligtelser til offentlig tjeneste, som blev pålagt IRIS-hospitalerne, opfylder kriteriet om den effektive virksomhed ifølge den fjerde betingelse i Altmark-dommen. Intet tyder på, at den udbetalte kompensation bygger på en analyse af omkostningerne for en gennemsnitlig virksomhed med de karakteristika, som kræves ifølge EU-domstolenes relevante retspraksis. Der findes i øvrigt ikke tilstrækkelige oplysninger til at påvise, at IRIS-hospitalerne selv kan betragtes som gennemsnitlige virksomheder, der er veldrevne og tilstrækkeligt udstyret. Ved fastlæggelsen af den tildelte kompensation synes der ikke at være taget hensyn til overvejelser i retning af en fornuftlig ledelse eller tilstrækkeligt udstyr. Endelig skal det anføres, at en kompensationsmekanisme til dækning af IRIS-hospitalernes underskud som følge af leveringen af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse og dermed forbundne aktiviteter ikke vil kunne opfylde det fjerde Altmark-kriterium, uden at der har været taget hensyn til effektiviteten, hvormed disse hospitaler forvaltes.

                  (125)

                  Kommissionen mener derfor ikke, at det fjerde kriterium i Altmark-dommen er opfyldt i det foreliggende tilfælde. Da betingelserne i Altmark-dommen er kumulative, fører den manglende opfyldelse af én af de fire betingelser nødvendigvis til den konklusion, at underskudsdækningsordningen, der undersøges i nærværende afgørelse, giver en økonomisk fordel i henhold til artikel 107, stk. 1, i TEUF.

            7.2.1.3.   Selektiv karakter

                  (126)

                  Hvis en statslig foranstaltning skal være omfattet af anvendelsesområdet for artikel 107, stk. 1, i TEUF, skal den begunstige »visse virksomheder eller visse produktioner«. Derfor falder alene foranstaltninger, der begunstiger virksomheder ved at give dem en selektiv fordel, ind under støttebegrebet.

                  (127)

                  Kommissionen bemærker, at den kompensationsmekanisme, der blev indført til dækning af underskuddet hos de offentlige hospitaler i Bruxelles (se betragtning 44), men ikke hos privathospitalerne, skal anses for at have selektiv karakter, fordi den udelukker privathospitalerne og alle andre leverandører af sundhedstjenester samt erhvervsdrivende i andre sektorer.

            7.2.2.   Statslige midler

                  (128)

                  For at udgøre statsstøtte ifølge artikel 107, stk. 1, i TEUF skal foranstaltningen ydes af staten eller ved hjælp af statsmidler. Statsmidler omfatter alle midler i den offentlige sektor (161), herunder midlerne hos indenstatslige enheder (decentraliserede, føderale, regionale m.fl.) (162).

                  (129)

                  I det foreliggende tilfælde stammer underskudsdækningen, som IRIS-hospitalerne modtager af deres respektive kommune for leveringen af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse og dermed forbundne aktiviteter, fra offentlige midler og kan tilregnes staten.

            7.2.3.   Konkurrencefordrejning og påvirkning af samhandelen

                  (130)

                  Offentlig støtte til virksomheder udgør kun statsstøtte i henhold til artikel 107, stk. 1, i TEUF, når den »fordrejer eller truer med at fordreje konkurrencevilkårene«, og alene såfremt den »påvirker samhandelen mellem medlemsstaterne«.

            7.2.3.1.   Fordrejning af konkurrencevilkårene

                  (131)

                  En støtteforanstaltning tildelt af en stat anses for at fordreje eller true med at fordreje konkurrencevilkårene, når det er sandsynligt, at den vil forbedre støttemodtagerens konkurrencemæssige stilling i forhold til andre virksomheder, som den konkurrerer med (163). I praksis antages der således at være tale om konkurrencefordrejning, når staten giver en virksomhed en økonomisk fordel i en liberaliseret sektor, hvor den er eller kan være i konkurrence.

                  (132)

                  Da der findes en vis grad af konkurrence mellem offentlige hospitaler, privathospitaler og andre sundhedsinstitutioner, vil den offentlige finansiering tildelt visse sundhedsinstitutioner (herunder IRIS-hospitalerne) til dækning af de hospitalsaktiviteter, de leverer, kunne fordreje konkurrencevilkårene. Det samme gælder for IRIS-hospitalernes supplerende sociale aktiviteter.

            7.2.3.2.   Påvirkning af handelen mellem medlemsstater

      Generelle principper

                  (133)

                  EU-domstolene har statueret, at »når en finansiel støtte, som ydes af en stat, styrker en virksomheds stilling i forhold til andre virksomheder, som den konkurrerer med i samhandelen inden for [Unionen], må det antages, at denne samhandel påvirkes af støtten« (164).

                  (134)

                  Offentlig støtte kan anses for at kunne påvirke samhandelen inden for EU, selv om støttemodtagerne ikke direkte deltager i grænseoverskridende samhandel. F.eks. kan tilskuddet gøre det vanskeligere for de erhvervsdrivende i andre medlemsstater at trænge ind på markedet eller udøve deres etableringsfrihed, ved at det understøtter opretholdelsen af eller øger det lokale udbud (165).

                  (135)

                  Det er fast retspraksis, at Kommissionen ikke behøver foretage en økonomisk analyse af den reelle situation på de pågældende markeder, af støttemodtagernes markedsandel, af de konkurrerende virksomheders stilling eller medlemsstaternes samhandel (166). I tilfælde af ulovligt tildelt statsstøtte er Kommissionen ikke forpligtet til at dokumentere de reelle følger af støtten for konkurrencen og for samhandelen.

                  (136)

                  En påvirkning af samhandelen i EU kan dog ikke blot være hypotetisk eller formodet. Det skal på grundlag af foranstaltningens forventede virkninger (167) påvises, hvorfor foranstaltningen fordrejer eller truer med at fordreje konkurrencevilkårene, og hvorfor den kan antages at påvirke samhandelen mellem medlemsstaterne.

                  (137)

                  I denne forbindelse har Kommissionen i adskillige sager (168) vurderet, at visse aktiviteter har en rent lokal dimension og ikke får en sådan virkning. Det forekommer relevant især at fastslå, om støttemodtageren leverede varer eller tjenesteydelser i et begrænset område i en medlemsstat, og at det var usandsynligt, at støttemodtageren ville tiltrække kunder fra andre medlemsstater, samt at det ikke kunne forventes, at foranstaltningen ville have andet end en marginal indvirkning på grænseoverskridende investeringer eller etableringer.

            Bedømmelse

                  (138)

                  I forlængelse af ovennævnte principper bemærker Kommissionen, at virkningen for samhandelen kan fastslås ved henvisning til en række faktorer, navnlig »kundedelen« (knyttet til det område, hvor varer og tjenesteydelser leveres, og det område, hvor kunderne kommer fra), og »leverandørdelen« (spørgsmålet om, hvorvidt en foranstaltning skaber hindringer for investering og etablering på tværs af grænserne for tjenesteudbydere, som udøver en reel eller potentiel konkurrence). For at fastslå, om en foranstaltning påvirker samhandelen mellem medlemsstaterne, er det tilstrækkeligt at fastslå eksistensen af en virkning for samhandelen relateret til mindst den ene af disse faktorer.

                  (139)

                  Hvad angår virkningen af foranstaltningerne for »kundedelen«, bemærker Kommissionen i det foreliggende tilfælde, at sundhedssektoren i almindelighed og sundhedsydelser leveret på hospitaler i særdeleshed er genstand for samhandel inden for Unionen. Kommissionen bemærker ligeledes, at patienternes mobilitet på tværs af grænserne er stigende. Det skal siges, at sundhedsydelser falder ind under medlemsstaternes kompetence, og at patienternes mobilitet er genstand for nøjagtige bestemmelser, der regulerer de nationale socialsikringssystemer. I praksis leveres hospitalstjenester da også generelt i nærheden af patientens bopæl, i et kulturelt hjemligt miljø, som gør det muligt at opbygge et tillidsforhold til de behandlende læger. Grænseoverskridende sundhedsydelser leveres især i grænseegne, eller når patienter ønsker at benytte højt specialiseret behandling til et specifikt helbredsproblem.

                  (140)

                  I det foreliggende tilfælde vurderer Kommissionen, at de omhandlede foranstaltninger vil kunne påvirke samhandelen mellem medlemsstaterne. Navnlig adskiller denne sag sig ved sine særtræk fra andre sager, hvor det blev fundet, at offentlig støtte til hospitalerne ikke påvirkede samhandelen mellem medlemsstaterne (169). Når Kommissionen drager denne konklusion, støtter den sig især til kombinationen af følgende oplysninger:

                              a)

                              IRIS-hospitalerne omfatter højt specialiserede hospitaler med internationalt ry. Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) og Institut Bordet med speciale i henholdsvis pædiatri og onkologi samt universitetshospitalerne CHU Saint-Pierre og CHU Brugmann tilbyder en bred vifte af højt specialiserede sundhedsydelser og har et internationalt ry. Hospitaler med et sådant ry kan tiltrække internationale patienter, især fra andre medlemsstater, uafhængigt af at IRIS-hospitalernes opgave består i at levere sociale sundhedsydelser til lokalsamfundet i Bruxelles (se afsnit 7.3.4.1).

                              b)

                              IRIS-hospitalerne i Bruxelles ligger forholdsvis tæt på en række store byer i Frankrig, Nederlandene og Tyskland. F.eks. er byerne Aix-la-Chapelle, Lille, Eindhoven og Rotterdam alle beliggende mindre end 150 km væk. I øvrigt er Bruxelles direkte forbundet med europæiske storbyer som Paris, London, Amsterdam og Køln takket være højhastighedstogforbindelser, som gør det muligt at nå Bruxelles på under to timer. Endelig har Bruxelles en international lufthavn, som har flyforbindelser til alle større europæiske og internationale byområder. Takket være Bruxelles' geografiske placering og de utallige forbindelser, der er til omverdenen, kan de internationale patienter, der søger mod IRIS-hospitalerne, let komme dertil, især hvis de bor i nærheden af den belgiske grænse eller i en af de byer, der er forbundet med Bruxelles med en højhastighedstogforbindelse.

                              c)

                              Hovedstadsregionen Bruxelles er generelt flersproget og IRIS-hospitalerne ligeledes. Fransk og nederlandsk er de officielle sprog, og IRIS-hospitalerne har pligt til at tilbyde deres tjenester på begge sprog. Derfor er disse hospitaler særlig attraktive for franske og nederlandske borgere. I øvrigt er engelsk meget udbredt i hovedstadsregionen Bruxelles, hvilket letter adgangen for patienter fra meget forskellige miljøer.

                              d)

                              Hovedstadsregionen Bruxelles besøges og bebos af et stort antal statsborgere fra andre EU-medlemsstater. Således havde Bruxelles ud af de 321 europæiske byer i Eurostats byundersøgelse den næsthøjeste andel af fastboende ikkestatsborgere (33,8 % i 2012) og den næsthøjeste andel af fastboende ikkestatsborgere fra andre af EU's medlemsstater (20,3 % i 2012) (170). Fastboende fra andre EU-medlemsstater kan ofte selv vælge det sted, hvor de ønsker at få lægebehandling, som regel enten i deres hjemland eller i bopælslandet.

                  (141)

                  Hvad angår IRIS-hospitalernes supplerende sociale aktiviteter, bemærker Kommissionen, at såfremt det ikke kan udelukkes, at udøvelsen af disse aktiviteter udgør en økonomisk aktivitet, og på baggrund af de tætte bånd, der består mellem disse og de generelle hospitalsaktiviteter på IRIS-hospitalerne, kan ovenanførte argumentation ligeledes finde anvendelse i denne forbindelse. I betragtning af de overvejelser, der anføres nedenfor (se afsnit 7.3), vurderer Kommissionen imidlertid, at selv hvis den offentlige finansiering af de supplerende sociale tjenester påvirkede samhandelen mellem medlemsstaterne, ville den offentlige finansiering, der kommer denne aktivitet til gode, udgøre en statsstøtte, der er forenelig med det indre marked. Af hensyn til fremdriften i proceduren er det derfor ikke nødvendigt at fastslå, hvorvidt den offentlige finansiering af de supplerende sociale aktiviteter i sidste ende påvirker samhandelen mellem medlemsstaterne.

                  (142)

                  De samme overvejelser gør sig fældende for IRIS-hospitalernes forbundne aktiviteter (se betragtning 41, 116 og 117). Ifølge Kommissionen ville det — hvis den offentlige finansiering (i givet fald) af hovedparten af IRIS-hospitalernes forbundne aktiviteter (f.eks. vuggestue til personalets børn, udlejning af værelser, en lille butik til patienter og besøgende, kantine og p-plads og udlejning af TV-apparater til patienter) blev vurderet separat — være muligt at argumentere for, at denne finansiering ikke havde nogen virkning for samhandelen mellem medlemsstaterne. Men på grund af det tætte bånd, der består mellem de forbundne aktiviteter og de primære aktiviteter på IRIS-hospitalerne, kan man formode, at den offentlige finansiering (i givet fald) af de forbundne aktiviteter ligeledes påvirker samhandelen mellem medlemsstaterne. Under alle omstændigheder finder Kommissionen det ikke nødvendigt at udtale sig definitivt om dette spørgsmål, eftersom den offentlige finansiering, der kommer de forbundne aktiviteter til gode, ville udgøre støtte, der var forenelig med det indre marked (se afsnit 7.3).

                  (143)

                  For at fortsætte vurderingen og nå frem til en afgørelse baserer Kommissionen sig derfor på den hypotese, at den offentlige finansiering af de supplerende sociale aktiviteter og de forbundne aktiviteter vil kunne påvirke samhandelen mellem medlemsstaterne.

                  (144)

                  Da Kommissionen således har konkluderet, at de af undersøgelsen omhandlede foranstaltninger i det foreliggende tilfælde vil kunne påvirke samhandelen mellem medlemsstaterne, i det mindste i en enkelt henseende (»kundedelen«), finder den det ikke nødvendigt at fastslå, om de også vil kunne påvirke samhandelen mellem medlemsstaterne, for så vidt angår grænseoverskridende investeringer og etableringsfriheden (se betragtning 138).

            7.2.4.   Konklusion

                  (145)

                  Set i lyset af ovenstående overvejelser vurderer Kommissionen, at de kumulative betingelser for forekomst af statsstøtte er opfyldt, hvad angår de foranstaltninger, der undersøges i det foreliggende tilfælde, og at disse foranstaltninger derfor udgør statsstøtte efter artikel 107, stk. 1, i TEUF.

            7.3.   Forenelighed med det indre marked

      7.3.1.   Retsgrundlag

      7.3.1.1.   Generelle principper

                  (146)

                  Da underskudsdækningen, der gælder IRIS-hospitalerne, udgør statsstøtte efter artikel 107, stk. 1, i TEUF, skal dens forenelighed med det indre marked undersøges. Begrundelserne for at erklære en støtteforanstaltning forenelig eller uforenelig med det indre marked opregnes i artikel 106, stk. 2, og artikel 107, stk. 2 og 3, i TEUF.

                  (147)

                  Da de belgiske myndigheder fastholdt, at den offentlige finansiering af IRIS-hospitalerne udgør en kompensation for levering af en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse, skal underskudsdækningens forenelighed med det indre marked primært undersøges i lyset af artikel 106, stk. 2, i TEUF. Her bestemmes følgende:
                  »Virksomheder, der har fået overdraget at udføre tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, eller som har karakter af fiskale monopoler, er underkastet denne aftales bestemmelser, navnlig konkurrencereglerne, i det omfang anvendelsen af disse bestemmelser ikke retligt eller faktisk hindrer opfyldelsen af de særlige opgaver, som er betroet dem. Udviklingen af samhandelen må ikke påvirkes i et sådant omfang, at det strider imod de kontraherende parters interesser.«

            7.3.1.2.   Anvendelse af artikel 106, stk. 2, i TEUF gennem tiden: indledende bemærkninger

                  (148)

                  Kommissionen har i en række juridiske instrumenter fastsat de præcise betingelser for, hvornår den anvender artikel 106, stk. 2 i TEUF, senest bl.a. i SGEI-rammebestemmelserne af 2012 (171) og SGEI-afgørelsen af 2012 (172) (herefter under ét betegnet som »SGEI-pakken af 2012«). Tidligere havde Kommissionen offentliggjort og anvendt SGEI-rammebestemmelserne af 2005 (173) og SGEI-beslutningen af 2005 (174). Enhver støtteforanstaltning, der opfylder kriterierne i SGEI-afgørelsen af 2012, anses for at være forenelig med det indre marked og behøver ikke at blive anmeldt. Støtteforanstaltninger, der ikke falder ind under anvendelsesområdet for SGEI-afgørelsen af 2012, fordi de ikke opfylder alle de kriterier, der er fastlagt heri, skal vurderes i henhold til SGEI-rammebestemmelserne af 2012 efter at være blevet anmeldt.

                  (149)

                  I det foreliggende tilfælde går den undersøgte underskudsdækning til IRIS-hospitalerne tilbage til 1996 og dermed længere tilbage end SGEI-pakken af 2012. Ikke desto mindre fastlægges der i SGEI-pakken af 2012 — i artikel 10 i SGEI-afgørelsen af 2012 og i punkt 69 i SGEI-rammebestemmelserne af 2012 — regler for, at den også finder anvendelse på støtte tildelt før dens ikrafttræden, nemlig den 31. januar 2012. Følgende bestemmes navnlig i artikel 10, litra b), i SGEI-afgørelsen af 2012:
                  »Enhver støtte, der er trådt i kraft inden denne afgørelses ikrafttrædelse [nemlig før den 31. januar 2012], der ikke var forenelig med det indre marked eller er fritaget fra kravet om anmeldelse i overensstemmelse med beslutning 2005/842/EF, men som opfylder betingelserne i denne afgørelse, er forenelig med det indre marked og fritaget fra kravet om forudgående anmeldelse.«
                  Hvad angår SGEI-rammebestemmelserne af 2012, bestemmes det i punkt 68 og 69, at Kommissionen anvender principperne i denne meddelelse på alle anmeldte statsstøtteprojekter, uanset om anmeldelsen sker før eller efter disse rammebestemmelsers ikrafttræden, nemlig den 31. januar 2012, og på enhver uberettiget støtte, når den efter den 31. januar 2012 skal træffe afgørelse herom, også selv om denne støtte blev bevilget før den 31. januar 2012.

                  (150)

                  Derfor indebærer reglerne om anvendelsen af SGEI-afgørelsen af 2012 og SGEI-rammebestemmelserne af 2012 som beskrevet ovenfor, at den offentlige finansiering af IRIS-hospitalerne fra 1996 kan vurderes på grundlag af SGEI-pakken af 2012. Hvis underskudsdækningsordningen opfylder betingelserne i SGEI-afgørelsen af 2012 eller SGEI-rammebestemmelserne af 2012, er den forenelig med det indre marked i hele perioden fra 1996.

                  (151)

                  Endelig skal opmærksomheden henledes på den overgangsbestemmelse, der er anført i artikel 10, litra a), i SGEI-afgørelsen af 2012, ifølge hvilken enhver støtteordning, der er trådt i kraft inden denne afgørelses ikrafttræden [nemlig før den 31. januar 2012], der var forenelig med det indre marked og fritaget fra kravet om anmeldelse i overensstemmelse med SGEI-beslutningen af 2005, stadig er forenelig med det indre marked og fritaget fra kravet om anmeldelse i en yderligere periode på to år (nemlig til og med den 30. januar 2014). Det betyder, at den støtte, som blev tildelt i medfør af den omhandlede ordning i løbet af perioden mellem den 19. december 2005, da SGEI-beslutningen af 2005 trådte i kraft, og den 31. januar 2012, da SGEI-afgørelsen af 2012 trådte i kraft, vil blive anset for at være forenelig med det indre marked, men alene fra den dato, da den blev tildelt, og til og med den 30. januar 2014. Hvad angår støtte, der blev tildelt efter den 31. januar 2012, finder overgangsbestemmelsen i artikel 10, litra a), i SGEI-afgørelsen af 2012 under alle omstændigheder ikke anvendelse, og vurderingen af foreneligheden skal foretages på grundlag af SGEI-afgørelsen af 2012.

                  (152)

                  Derfor vurderer Kommissionen først og fremmest, om den offentlige finansiering, der er genstand for nærværende afgørelse, og som blev tildelt IRIS-hospitalerne fra 1996, opfylder de betingelser, der er fastlagt i SGEI-afgørelsen af 2012. Det er kun i modsat fald, at Kommissionen vil vurdere samme finansiering på baggrund af SGEI-beslutningen af 2005 (vedrørende støtte, som blev tildelt mellem den 19. december 2005 og den 31. januar 2012) og SGEI-rammebestemmelserne af 2012.

            7.3.2.   Muligheden for at anvende artikel 106, stk. 2, i TEUF: ægte tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse

                  (153)

                  Artikel 106, stk. 2, i TEUF og SGEI-afgørelsen af 2012, der er baseret herpå, finder kun anvendelse på kompensation, der udbetales til en virksomhed, der har fået overdraget at udføre »ægte tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse« (175). Domstolen har fastslået, at tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse er tjenesteydelser, der har særlige karakteristika i forhold til tjenesteydelser inden for andre økonomiske aktiviteter (176). Det er i øvrigt almindeligt anerkendt, at medlemsstaterne i mangel af specifikke regler, der på EU-plan definerer de kriterier, der bruges til at fastlægge forekomsten af en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse, har vide skønsbeføjelser med hensyn til definitionen af det, de opfatter som en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse, og tildelingen af kompensation til tjenesteyderen for leveringen af denne tjenesteydelse (177). Kommissionens kompetence på dette punkt begrænser sig til at kontrollere, at den pågældende medlemsstat ikke har foretaget et åbenbart urigtigt skøn ved definitionen af en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse.

                  (154)

                  Kommissionen mener, at alle de økonomiske aktiviteter, hvortil IRIS-hospitalerne modtager offentlig finansiering (dvs. viften af sociale tjenester og hospitalstjenester, der leveres på disse hospitaler) enten udgør ægte tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, sådan som de belgiske myndigheder hævder, eller rene dermed forbundne aktiviteter. Navnlig har alle de i det foreliggende tilfælde omhandlede lægelige og sociale tjenester specifikke karakteristika sammenlignet med de øvrige økonomiske aktiviteter, primært deres betydning for folkesundheden og den sociale velfærd. Derfor har de belgiske myndigheder ikke foretaget et åbenbart urigtigt skøn ved at betegne disse tjenester som tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse.

                  (155)

                  Hvad angår de forbundne aktiviteter, der er beskrevet i betragtning 41, bemærker Kommissionen, at en aktivitet kan anses for at være forbundet med en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse, hvis den er direkte knyttet til og nødvendig for leveringen af denne tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse eller er uløseligt forbundet hermed. I sidstnævnte tilfælde medgår de samme input til leveringen af de omhandlede aktiviteter som til den pågældende tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse, f.eks. materiale, udstyr, arbejdskraft og anlægsaktiver. De forbundne aktiviteter skal endvidere være af begrænset omfang. Kommissionen vurderer, at alle de i betragtning 41 beskrevne aktiviteter kan anses for at være forbundet med IRIS-hospitalernes primære SGEI-aktiviteter. Aktiviteter, der anses for at være forbundne, er da også 1) direkte knyttet til og nødvendige for leveringen af IRIS-hospitalernes SGEI-aktivitet, idet de udgør aktiviteter, som et moderne hospital vurderes at levere oven i de lægelige og sociale tjenester, og/eller 2) uløseligt forbundet hermed, eftersom hospitalernes infrastruktur bruges hertil (dvs. bygninger og arealer). I betragtning af den begrænsede andel, som de forbundne aktiviteter udgør af IRIS-hospitalernes samlede indtægter (i gennemsnit under 2 %), mener Kommissionen ligeledes, at alle de forbundne aktiviteter er af meget begrænset omfang.

            7.3.3.   Muligheden for at anvende SGEI-afgørelsen af 2012

                  (156)

                  Kommissionen mener i øvrigt, at tildelingen af offentlige midler til IRIS-hospitalerne til udførelsen af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse falder ind under det materielle anvendelsesområde for SGEI-afgørelsen af 2012 som bestemt i artikel 2 heri. Som præciseret i artikel 2, stk. 1, litra b) og c), i SGEI-afgørelsen af 2012 finder denne afgørelse anvendelse på statsstøtte ydet i form af kompensation for tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse til de hospitaler, som leverer lægehjælp (hvilket omfatter udøvelsen af forbundne aktiviteter, der er direkte knyttet til de primære aktiviteter, især men ikke begrænset til forskningsområdet), og til de virksomheder, som leverer former for tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, der imødekommer sociale behov, bl.a. sundhedsydelser til og social integration af sårbare grupper. Da tjenesteydelserne af almindelig økonomisk interesse og de forbundne aktiviteter, der finansieres med offentlige midler og udøves af IRIS-hospitalerne, alle kan være omfattet af disse kategorier af aktiviteter, konkluderer Kommissionen, at underskudsdækningsordningen, der undersøges i det foreliggende tilfælde, falder ind under det materielle anvendelsesområde for SGEI-afgørelsen af 2012. Derfor kan de omkostninger, der hidrører fra samtlige IRIS-hospitalernes aktiviteter (tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse og forbundne aktiviteter), være omfattet af de kompensationer, der er tildelt i overensstemmelse med SGEI-afgørelsen af 2012.

            7.3.4.   Overdragelsesakten

                  (157)

                  Den første væsentlige betingelse for forenelighed, der er angivet i SGEI-afgørelsen af 2012 er, at udførelsen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse skal være overdraget den pågældende virksomhed ved en eller flere akter, hvis form kan fastsættes af den enkelte medlemsstat (178). I denne eller disse akter skal udtrykkeligt angives:

                              —

                              indholdet og varigheden af forpligtelserne til offentlig tjeneste (179)

                              —

                              den virksomhed, som disse forpligtelser overdrages til, og i givet fald det omfattede geografiske område (180)

                              —

                              arten af eventuelle eksklusive eller særlige rettigheder, som den myndighed, der yder støtte, har indrømmet virksomheden (181)

                              —

                              en beskrivelse af kompensationsmekanismen og parametrene for beregning, kontrol og revision af kompensationen (182)

                              —

                              de foranstaltninger, der er truffet for at undgå og sikre inddrivelse af en eventuel overkompensation (183).

                  (158)

                  Endvidere kræver SGEI-afgørelsen af 2012, at der i overdragelsesakten henvises til den (184).

            7.3.4.1.   Indholdet og omfanget af forpligtelserne til offentlig tjeneste, som blev overdraget IRIS-hospitalerne

                  (159)

                  I sin annullationsdom af 7. november 2012 fremsatte Retten følgende indledende bemærkning: »Navnlig når forskellige krav påhviler offentlige og private enheder, der er pålagt samme offentlige tjeneste, hvilket indebærer forskelligt omkostnings- og kompensationsniveau, skal disse forskelle klart fremgå af deres respektive opgaver, bl.a. for at gøre det muligt at efterprøve støttens forenelighed med ligebehandlingsprincippet. Kommissionen kan ikke erklære en statsstøtte, der ved visse af sine gennemførelsesbestemmelser tilsidesætter EU-rettens almindelige principper, f.eks. ligebehandlingsprincippet, forenelig med det indre marked (Domstolens dom af 15.4.2008, sag C-390/06, Nuova Agricast, Sml. I, s. 2577, præmis 51).« (185)

                  (160)

                  Ifølge præmis 66 i Nuova Agricast-dommen (186) kræver overholdelsen af »ligebehandlingsprincippet …, at ensartede forhold ikke behandles forskelligt, og at forskellige forhold ikke behandles ensartet, medmindre en sådan behandling er objektivt begrundet (jf. bl.a. dom af 26.10.2006, sag C-248/04, Koninklijke Coöperatie Cosun, Sml. I, s. 10211, præmis 72 og den deri nævnte retspraksis).«

                  (161)

                  Kommissionen bemærker imidlertid, at princippet om ikkediskrimination ikke nævnes som et kriterium for forenelighed i SGEI-afgørelsen af 2012. Ikke desto mindre vil Kommissionen undersøge, om de offentlige IRIS-hospitaler og privathospitalerne i Bruxelles juridisk og faktuelt befinder sig i sammenlignelige eller forskellige situationer. I denne forbindelse vil Kommissionen ved at beskrive indholdet af forpligtelserne til offentlig tjeneste, som er pålagt IRIS-hospitalerne, angive, hvorvidt der er pålagt privathospitalerne i Bruxelles en sammenlignelig forpligtelse.

                  (162)

                  Som forklaret nedenfor (se afsnit 2.3) er IRIS-hospitalerne underlagt en retlig ramme, som omfatter CPAS-loven (retsgrundlaget for oprettelsen af IRIS-hospitalerne), LCH, vedtægterne for de lokale hospitalssammenslutninger og de strategiplaner, som vedtages af paraplyorganisationen IRIS. Da de offentlige myndigheder (nemlig kommunerne og CPAS) har majoritetskontrollen med de lokale kapitel XII-sammenslutninger og paraplyorganisationen IRIS, er vedtægterne og strategiplanerne obligatoriske for IRIS-hospitalerne og kan derfor ikke anses for at være gyldige overdragelsesakter, hvis art præciseres i det følgende (se betragtning 164 og 170 ff.). I denne sammenhæng er det ligeledes relevant at understrege, at de offentlige myndigheder kan kontrollere IRIS-hospitalernes daglige drift direkte og om nødvendigt afgive supplerende instrukser.

                  (163)

                  Det er også blevet bemærket (se betragtning 24), at IRIS-hospitalerne oprindelig blev drevet og kontrolleret direkte af CPAS, som havde oprettet dem for at sikre opfyldelsen af den forpligtelse til at yde social støtte, som CPAS-loven krævede. For at garantere videreførelsen og rentabiliteten af de offentlige hospitaler i Bruxelles (se betragtning 24) var det nødvendigt med en omstrukturering, som udmøntedes i oprettelsen af IRIS-hospitalerne (i form af finansielt og juridisk uafhængige lokale sammenslutninger i henhold til kapitel XII i CPAS-loven). Imidlertid ændrede denne omstrukturering ikke den grundlæggende opgave, som IRIS-hospitalerne i Bruxelles havde (187), nemlig at levere lægehjælp og socialmedicinsk støtte og således bidrage til den forpligtelse til at yde social støtte, som var pålagt det CPAS, der oprettede dem.

                  (164)

                  Den lægehjælp, som IRIS-hospitalerne yder, er ligeledes defineret i LCH, som fastsætter den relevante ramme for tilrettelæggelsen af den samlede belgiske hospitalssektor. På dette grundlag overdrager LCH en basal hospitalsopgave til alle belgiske hospitaler, uanset om de er offentlige eller private, herunder IRIS-hospitalerne. Navnlig defineres i artikel 2 i LCH de institutioner, som kan betragtes som hospitaler, mens man i artikel 68-76e definerer betingelserne for aftaler med hospitaler og hospitalstjenester (som nærmere beskrives i gennemførelsesdekreter, hvor der defineres betingelser for kvalitet, krav til personale osv.). I artikel 23-45 i LCH fastlægges kravene til hospitalsplanlægningsmekanismen, hvormed man fastsætter grænser for antal hospitalssenge, hospitalstjenester og visse typer medicinsk udstyr (f.eks. scannere), som kan sættes i drift og udnyttes. Alene de aftalte hospitalstjenester, som opfylder disse betingelser i planlægningen, er berettigede til offentlig finansiering. Som angivet i åbningsafgørelsen (188) og bekræftet ved manglen på bemærkninger herom fra tredjeparter var og er der ingen tvivl om den klare, basale hospitalsopgave som defineret i LCH. Det er ligeledes klart, at IRIS-hospitalerne opfylder disse krav, eftersom de har de nødvendige aftaler, og deres funktionsmåde er godkendt ifølge planlægningsmekanismen.

                  (165)

                  Ud over den basale hospitalsopgave, som er pålagt alle offentlige og private belgiske hospitaler, henvistes der i Kommissionens beslutning af 28. oktober 2009 (se afsnit 4.1 ovenfor), Rettens annullationsdom af 7. november 2012 (se afsnit 4.2 ovenfor) og Kommissionens åbningsafgørelse af 1. oktober 2014 (se afsnit 4.3 ovenfor) til tre supplerende (eller specifikke) tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse vedrørende primært 1) universel adgang til lægehjælp, 2) pligten til at levere hospitalsydelser på mange hospitaler og 3) supplerende sociale tjenester, som alene og udelukkende blev pålagt IRIS-hospitalerne. Det betyder imidlertid ikke, at den basale hospitalsopgave og de supplerende tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse nødvendigvis skal vurderes uafhængigt af hinanden. I denne henseende blev det i betragtning 23 i åbningsafgørelsen nævnt, at de belgiske myndigheder hævdede, at den basale hospitalsopgave indgår i en mere generel tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse, nemlig pligten til at levere social støtte som fastlagt i CPAS-loven, eller supplerer denne tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse.

                  (166)

                  I denne forbindelse mener Kommissionen, at kombinationen af den basale hospitalsopgave, som er pålagt alle hospitaler i medfør af LCH, og de tre supplerende SGEI-forpligtelser, som alene er pålagt (189) IRIS-hospitalerne, de facto udgør en »tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser«, som særskilt gælder IRIS-hospitalerne og alene leveres af disse. Efter at have undersøgt, hvordan alle SGEI-forpligtelserne, som er pålagt IRIS-hospitalerne, opfyldes i praksis, og på grundlag af sin analyse af alle disse forpligtelsers indhold og karakteristika mener Kommissionen, at det ikke ville være relevant at undersøge de tre supplerende SGEI-forpligtelser, som blev pålagt på kommunalt plan uafhængigt af den basale hospitalsopgave, der var pålagt hospitalerne i medfør af LCH. De supplerende SGEI-forpligtelser er da også på den ene side baseret på og støtter sig til den basale hospitalsopgave, som er pålagt IRIS-hospitalerne i medfør af LCH, og rækker på den anden side langt ud over denne basale forpligtelse ved at pålægge IRIS-hospitalerne 1) at tilbyde en bred vifte af sundhedsydelser til alle patienter uden hensyntagen til deres betalingsevne (universel adgang til lægehjælp) (se betragtning 170-190), 2) på mange hospitaler (og dermed i nærheden af patienterne) (se betragtning 191-204) og samtidig 3) yde patienterne særlig opmærksomhed, hvad angår deres sociale behov (gennem supplerende sociale tjenester) (se betragtning 205-214). I henseende til den basale hospitalsopgave, som pålægges i medfør af LCH (se betragtning 164), kan de tre supplerende forpligtelser ikke anses for at være uafhængige aktiviteter, som klart påvist af det forhold, at disse forpligtelser aldrig ville være blevet pålagt institutionerne, uden at de var blevet pålagt den grundlæggende pligt til at varetage den basale hospitalsopgave i medfør af LCH. Endelig bekræftes denne fremgangsmåde til en vis grad ligeledes af klagerne, når de hævder (se betragtning 71), at de supplerende sociale tjenester ikke kan adskilles fra en generel sundhedstjeneste.

                  (167)

                  Hvad angår den fremgangsmåde, der gøres rede for i de foregående betragtninger (se betragtning 162-166), vil Kommissionen gerne understrege de tre følgende punkter. For det første består tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser, som leveres af IRIS-hospitalerne, hverken af mere eller mindre end den basale hospitalsopgave, som er pålagt dem (se betragtning 164), og de tre supplerende SGEI-forpligtelser, som påhviler dem (se betragtning 170 ff.). For det andet er IRIS-hospitalerne og privathospitalerne i Bruxelles ikke i samme situation, som det påvises i det følgende, navnlig fordi IRIS-hospitalerne som de eneste har fået pålagt de tre supplerende SGEI-forpligtelser (se betragtning 170 ff.) og dermed er de eneste, der leverer tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser som defineret ovenfor (se betragtning 166-167). For det tredje er IRIS-hospitalerne endvidere underlagt krav, som påvirker deres levering af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser, nemlig deres offentlige status (se betragtning 42) og kravet om at sikre videreførelsen af leveringen af denne tjenesteydelse (se betragtning 91 og 168). Figur 2 nedenfor illustrerer disse to elementer.

                     Figur 2

                     Forpligtelser, krav og offentlige finansieringsmekanismer gældende for henholdsvis offentlige IRIS-hospitaler og privathospitaler

                  (168)

                  Da de tre supplerende SGEI-forpligtelser rækker længere end de mindstekrav, der gælder for alle hospitaler (offentlige og private i Belgien), medfører de omkostninger, som ikke eller kun delvis dækkes af BMF (se afsnit 2.5.1) og socialsikringssystemet. Hvis man dertil lægger de højere omkostninger, som skyldes deres offentlige status (tjenestemænd, tosprogethed osv., se ligeledes betragtning 42), forklarer dette, hvorfor IRIS-hospitalerne har haft underskud de fleste år i perioden 1996-2014. I alt beløber IRIS-hospitalernes regnskabsmæssige underskud i perioden 1996-2014 sig til ca. 250 mio. EUR (se betragtning 234). De berørte CPAS og kommuner i Bruxelles vil og skal (190) sikre videreførelsen af deres IRIS-hospitaler for at sørge for, at tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser leveres, og CPAS' forpligtelse til at yde social støtte opfyldes (se også afsnit 2.2). Det er grunden til, at de fuldt ud dækker underskuddene, hvilket gør det muligt at kompensere for de resterende omkostninger ved leveringen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser (bestående af den basale hospitalsopgave og de tre supplerende SGEI-forpligtelser) (191) og således sikre videreførelsen af IRIS-hospitalerne (se betragtning 91). På denne måde skelnes der ved underskudsdækningen ikke mellem de forskellige SGEI-forpligtelser. I denne forbindelse skal det kontrolleres, om man helt generelt kan udelukke enhver overkompensation (f.eks. for de forskellige SGEI-kombinationer) som forklaret i nedenfor (se tabel 9-13 i afsnit 7.3.5).

                  (169)

                  Som angivet i betragtning 165-167 er Kommissionen kommet til den konklusion, at IRIS-hospitalernes supplerende forpligtelser og den basale hospitalsopgave skal anses for under ét de facto at udgøre en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser. Mens den basale hospitalsopgave er defineret ovenfor (se betragtning 164), defineres det nøjagtige indhold af hver af de supplerende SGEI-forpligtelser nedenfor i dette afsnit. I øvrigt forklares det ligeledes, hvordan disse supplerende SGEI-forpligtelser er knyttet til hinanden, og hvordan de bidrager til tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser

            I.   Forpligtelsen til at behandle alle patienter under alle omstændigheder uden hensyntagen til deres betalingsevne (pligt til universel lægehjælp)

                  (170)

                  Ifølge de belgiske myndigheder har IRIS-hospitalerne pligt til at behandle alle patienter, også når disse ikke er i stand til at betale og/eller ikke er forsikrede, og det gælder under alle omstændigheder, herunder når disse patienter ikke har brug for akut lægehjælp. Klagerne sår tvivl om, hvorvidt denne pligt gælder for IRIS-hospitalerne, og hævder, af privathospitalerne i Bruxelles ikke kan afvise patienter og reelt behandler et stort antal såkaldte »sociale« patienter. Til at underbygge deres påstand gør klagerne gældende, at LCH pålægger alle hospitaler den samme hospitalsopgave, og som angivet i præmis 150 i annullationsdommen af 7. november 2012 henviser de også til det generelle princip om ikkediskrimination, som forhindrer hospitalerne i at udvælge deres patienter efter disses ideologiske, filosofiske eller religiøse overbevisning eller betalingsevne. Ifølge klagerne er både offentlige og private hospitaler underlagt samme forpligtelse til at behandle patienter såvel i akutte situationer som i det efterfølgende behandlingsforløb efter akutfasen.

                  (171)

                  Allerførst anfører Kommissionen, at LCH ikke indeholder en ordlyd, der kan fortolkes sådan, at loven pålægger hospitalerne (offentlige som private) at behandle alle patienter under alle omstændigheder, uafhængigt af deres betalingsevne. Imidlertid bestemmer belgisk ret, at der består en generel pligt til at hjælpe en nødstedt. Som de belgiske myndigheder understreger, finder denne pligt i overensstemmelse med artikel 422b i den belgiske straffelov anvendelse i nødsituationer og især akutte situationer med behov for livreddende lægehjælp. Hospitalerne har derfor pligt til at yde hjælp i akutte situationer med behov for lægehjælp alt efter deres organisation og tilgængelige ekspertise. Såvel de offentlige hospitaler som de private er underlagt denne forpligtelse, i øvrigt i lighed med enhver borger i kraft af pligten til at hjælpe en nødstedt. Der er derfor ingen tvivl om, at de offentlige og private hospitaler i Bruxelles har pligt til at behandle patienter i akutte situationer, uafhængigt af disses betalingsevne. Analogt hermed giver de lægeetiske regler lægerne ret til udtrykkeligt at afvise patienter undtagen i akutte situationer (192).

                  (172)

                  Endvidere støtter klagerne sig til en dom afsagt af Retten i Første Instans i Bruxelles (193) for at underbygge, at der ikke er forskel på de offentlige og private hospitaler, hvad angår behandlingen af »sociale patienter«, hverken i akutte eller efterfølgende behandlingsforløb efter akutfasen. Denne dom vedrører et meget specifikt tilfælde af akut lægehjælp, som CPAS skal yde i henhold til artikel 57, stk. 2, i CPAS-loven. Retten i Første Instans i Bruxelles bemærkede, at den akutte lægehjælp faktisk aldrig ydes af CPAS selv, men snarere af specialiserede lægetjenester, og at der intet belæg er for at skelne mellem offentlig og privat levering af en sådan tjeneste i denne forbindelse. Ikke desto mindre bemærker Kommissionen, at pligten til at levere akut lægehjælp gælder CPAS og ikke hospitalerne, som leverer behandlingen. I det foreliggende tilfælde blev en papirløs migrant indlagt akut på et psykiatrisk privathospital i Bruxelles, og hospitalet bad CPAS betale for denne akutte lægehjælp, fordi migranten åbenlyst ikke kunne betale. Retten i Bruxelles konkluderede, at hvis et CPAS ikke leverer akut lægehjælp på et hospital, det forvalter, skal det betale omkostningerne ved den behandling, som leveres af et privathospital, hvis redningstjeneste traf beslutning om at tage imod patienten på grund af situationens akutte karakter. Denne dom vedrører tydeligvis en usædvanlig situation, som afviger fra den normale ramme for ydelse af social støtte, i henhold til hvilken CPAS benytter sine egne hospitaler (offentlige). I det foreliggende tilfælde skyldtes denne afvigelse, at de offentlige hospitaler ikke leverer den type psykiatrisk behandling, der var påkrævet i situationen. I øvrigt understregede Retten i Første Instans i Bruxelles, at »selv om hjælpen oftest ydes af en institution under det pågældende CPAS, eller med hvem CPAS har indgået en aftale, kan det ske, at indlæggelsen af patienten sker på et andet hospital på grund af den akutte karakter af den situation, patienten befinder sig«. Retten bemærkede ligeledes, at hvis det pågældende CPAS (nemlig Uccle i det foreliggende tilfælde) havde oprettet sit eget psykiatriske hospital eller havde indgået en aftale med et sådant hospital, skulle det pågældende privathospital ikke have leveret behandlingen til den omhandlede papirløse migrant, men have anmodet om overførsel til et sådant hospital. Da det ikke var tilfældet, var der ingen andre mulige løsninger, og derfor blev CPAS påbudt at refundere privathospitalet udgiften til behandlingen af denne patient. Den dom, som Retten i Bruxelles afsagde, og som klagerne henviser til, gør det derfor muligt at konkludere, at privathospitaler i visse tilfælde på grund af nødsituationer også kan levere akut lægehjælp til papirløse migranter, og at CPAS skal refundere disse privathospitalers udgifter hertil, når det er fritaget for pligten til at levere akut lægehjælp på denne bestemte måde. Derfor kan det forhold, at privathospitalerne i Bruxelles kan levere akut lægehjælp i et begrænset antal tilfælde (194), ikke fortolkes som en generel forpligtelse pålagt disse hospitaler til at behandler alle patienter uafhængigt af deres betalingsevne.

                  (173)

                  Hvad endelig angår princippet om ikkediskrimination (som klagerne nævner, se betragtning 170), står det klart, at intet hospital i Belgien har lov til at forskelsbehandle på grund af en patients økonomiske situation (og dermed ud fra, om vedkommende er rig eller fattig) eller enhver anden personlig grund (f.eks. etnisk oprindelse eller religiøs overbevisning). Imidlertid kan princippet om ikkediskrimination i mangel af en akut situation ikke tvinge hospitaler til at yde gratis behandling, hvis det på forhånd står klart, at patienten ikke vil være i stand til at betale. Hvis disse betingelser er opfyldt i ikkeakutte situationer, kan hospitalerne foretage en objektivt begrundet forskelsbehandling og afvise patienten (195). Som angivet ovenfor (se betragtning 171) giver de belgiske lægeetiske regler lægerne lov til udtrykkeligt at afvise patienter i ikkeakutte situationer. En undersøgelse foretaget hos en række gældsmæglere (196) viser i øvrigt, at læger og hospitaler sommetider afviser patienter, som tidligere har haft problemer med at betale for behandling. I denne forbindelse er det relevant at understrege, at hospitalerne ikke blankt afviser patienterne som sådan, men at de beder dem betale et acontobeløb, hvilket kan afholde ubemidlede patienter fra at henvende sig. Empiriske data tyder ligeledes på, at privathospitalerne sommetider henviser patienter til et hospital, der hører under et CPAS (197). Derfor blev der i det belgiske senat i 2013 fremsat forslag til (men ikke vedtaget) en lov om forbud mod at afvise at levere sundhedsydelser til patienter i økonomiske vanskeligheder og mod at kræve acontobetaling (198). Princippet om ikkediskrimination kan derfor ikke påberåbes som en pligt for alle belgiske hospitaler (offentlige og private) til at behandle alle patienter under alle omstændigheder (dvs. uden for akutte situationer), selv om patienterne ikke kan betale for behandlingen.

                  (174)

                  På baggrund af ovenstående konkluderer Kommissionen, at der skal sondres mellem akutte situationer og ikkeakutte situationer. I akutte tilfælde er offentlige og private hospitaler underlagt samme generelle forpligtelse (på grundlag af den belgiske straffelov) til at behandle patienter, der er i en akut situation med behov for lægehjælp. Der er imidlertid intet retsgrundlag, der pålægger privathospitalerne pligt til at ligebehandle patienterne i ikkeakutte situationer og uafhængigt af deres betalingsevne. Hverken LCH eller straffeloven indeholder da heller ikke en sådan pligt, og princippet om ikkediskrimination kan heller ikke anses for at pålægge en sådan pligt. Endelig gælder pligten til at levere akut lægehjælp til papirløse migranter CPAS og ikke hospitalet, der yder behandlingen.

            Pligten til universel lægehjælp, som påhviler IRIS-hospitalerne

                  (175)

                  Imidlertid har IRIS-hospitalerne i modsætning til privathospitalerne pligt (199) til at behandle alle patienter under alle omstændigheder, herunder i ikkeakutte situationer, uafhængigt af patienternes betalingsevne og/eller deres forsikringssituation, på grundlag af specifikke bestemmelser, der alene finder anvendelse på IRIS-hospitalerne, nemlig deres vedtægter og IRIS' strategiplaner som angivet nedenfor. Som forklaret ovenfor (se betragtning 24) blev IRIS-hospitalerne oprettet af CPAS til at varetage disses pligt til levering af social støtte til alle, der har behov for det. CPAS har pligt til at yde denne støtte (herunder lægehjælp og socialmedicinsk behandling) til enhver borger, inklusive dennes familie, som har behov for det (200). CPAS leverer disse ydelser gratis og er blevet oprettet navnlig for at hjælpe ugunstigt stillede personer. I denne forbindelse bestemmes følgende i artikel 5 i IRIS-hospitalernes vedtægter:

                              »1)

                           Sammenslutningen har de mest vidtrækkende beføjelser til udøvelse af sin hospitalsopgave, uden at dette berører paraplyorganisationen IRIS' kompetencer og de kompetencer, som er tillagt IRIS' indkøbsorgan og andre organer, som paraplyorganisationen IRIS måtte oprette i medfør af artikel 135j i organisk lov af 8. juli 1976 om Centres publics d'action sociale [offentlige forsorgscentre] og under iagttagelse af bestemmelser i love og administrative forskrifter.Den udøver denne opgave med henblik på dels at sikre lægehjælp af god kvalitet til den laveste pris til enhver uanset dennes indtægt, forsikring, oprindelse og filosofiske overbevisning, dels at sikre sammenslutningens vedvarende økonomiske ligevægt.« (201)

                  (176)

                  Ligeledes angives følgende i indledningen til IRIS' strategiplan for 1996-2001:
                  »For at varetage sin sociale opgave til hver en tid skal det offentlige hospital i IRIS-nettet tilbyde den vifte af tjenester, der garanterer enhver borger en optimal behandling på økonomiske vilkår, der generelt er acceptable for alle, og som er tilgængelig for enhver patient uanset dennes indtægt, forsikring, oprindelse eller ideologiske overbevisninger.« (202)

                  (177)

                  Til denne indledning føjes:
                  »Den primære målsætning med IRIS' plan er opretholdelsen i Bruxelles af et styrket net af offentlige hospitaler, som er tilgængelige for enhver, uanset indtægt, forsikring, oprindelse eller ideologiske eller filosofiske overbevisninger.« (203)

                  (178)

                  I et andet afsnit i denne plan bemærkes det, at IRIS' patientcharter garanterer
                  »adgang for alle patienter, uden skelen til oprindelse, indtægt, filosofiske og ideologiske overbevisninger eller forsikring«. (204)

                  (179)

                  I øvrigt er der i IRIS' strategiplan for 1996-2001 et underafsnit 2.5.4 med titlen »Modtagelse og behandling af enhver, der henvender sig på et af hospitalerne i IRIS-nettet«, som indeholder følgende bestemmelser:
                  »De offentlige hospitaler [nemlig IRIS-hospitalerne] har til grundlæggende opgave at levere social lægehjælp; denne opgave pålægger dem at opfylde kravene til sociale opgaver, også selv om denne funktion ikke anerkendes i de love og administrative forskrifter, der regulerer hospitalssektoren.
                  De offentlige hospitaler har til opgave at modtage og yde behandling til alle patienter, uanset disses oprindelse, vilkår, kultur, overbevisninger eller sygdomsbillede. Det følger heraf, at vores hospitaler, fordi de er offentlige, skal overholde universalprincippet og principperne om lighed, kontinuitet og forandring.

                              1.

                                 Universalprincippet pålægger hospitalet at modtage alle patienter, uanset hvem de er. Hospitalet skal derfor tilbyde lægehjælp på højest mulige niveau for at kunne imødekomme alle behov.

                              2.

                              Det forfatningssikrede princip om ligebehandling foreskriver modtagelse af enhver uden forskelsbehandling. ….« (205)

                  (180)

                  Af ovenstående fremgår klart, at patienternes betalingsevne og deres forsikringssituation ikke tages i betragtning ved modtagelsen af dem på IRIS-hospitalerne, hvormed adgangen til sundhedsydelser garanteres alle, herunder i ikkeakutte situationer. Der er flere elementer i IRIS' strategiplan for 1996-2001, der ligeledes demonstrerer den sociale karakter af de hospitalsydelser, der leveres af IRIS-hospitalerne (f.eks. »for at være i stand til fortsat at levere lægehjælp helt uden markedslogik« (206)), og den klare vilje til at tilbyde kvalitetsbehandling til alle befolkningslag i Bruxelles, især til de mest ugunstigt stillede (207).

                  (181)

                  I IRIS' strategiplan for perioden 2002-2014 gentages visse af de væsentlige principper (adgang for alle patienter, øget tilgængelighed for fattige), især i form af et citat fra artikel 5 i IRIS-hospitalernes vedtægter (208) (se også betragtning 175) og den første målsætning for IRIS' strategiplan for 1996-2001 (209) (se betragtning 177) samt en henvisning til IRIS' patientcharter (210) (se betragtning 178), og følgende tilføjes:
                  »De offentlige myndigheder defineres ifølge tre væsentlige principper, nemlig universalprincippet, ligebehandlingsprincippet og kontinuitetsprincippet. Ifølge disse tre principper og fordi hospitalerne i IRIS-nettet er offentlige, skal disse hospitaler:

                              —

                                 modtage alle patienter, uanset hvem de er

                              —

                                 behandle alle patienter uden nogen form for forskelsbehandling

                              —

                                 forpligte sig til at tilrettelægge varetagelsen af patienterne og garantere alle de behandlingsmuligheder, de har brug for.« (211)

                  (182)

                  På baggrund af ovenstående oplysninger konkluderer Kommissionen, at IRIS-hospitalerne har pligt til at behandle alle patienter under alle omstændigheder (både i akutte og ikkeakutte situationer), selv om disse ikke kan eller sandsynligvis ikke vil kunne betale for behandlingen og/eller ikke er forsikrede. Denne pligt er indskrevet og pålagt IRIS-hospitalerne i deres vedtægter og i ovennævnte strategiplaner, som er bindende for IRIS-hospitalerne og bygger på pligten til at levere den sociale støtte, der udspringer af CPAS-loven (en pligt, som delegeres af CPAS til IRIS-hospitalerne ved hjælp af disses vedtægter og strategiplaner).

            Praktisk betydning af IRIS-hospitalernes pligt til universel lægehjælp

                  (183)

                  Kommissionen bemærker ligeledes, at ovenstående konklusion, nemlig at IRIS-hospitalerne har pligt til at behandle alle patienter under alle omstændigheder (dvs. i både akutte og ikkeakutte situationer) og uafhængigt af patienternes betalingsevne, mens privathospitalerne kun har pligt til at behandle alle patienter i akutte situationer (dvs. når behandling er akut nødvendig i en livstruende situation), i øvrigt bekræftes af de forskellige patientprofiler, der behandles på henholdsvis IRIS-hospitalerne og privathospitalerne i hovedstadsregionen Bruxelles, og af disse hospitalers respektive satspolitikker.

                  (184)

                  Det skal først og fremmest bemærkes, at strategiplanen for 2002-2014 ligeledes omhandler de lavere indtægter (212) og de højere omkostninger (213), der knytter sig til behandling af socioøkonomisk vanskeligt stillede patienter, som udgør en stor andel af patienterne på IRIS-hospitalerne. I denne forbindelse er det relevant at understrege, at IRIS-hospitalerne har indgået aftaler med deres læger om, at de ikke må fakturere tillæg (se flere oplysninger i betragtning 46, litra c)) til CPAS-patienter eller patienter med lav indkomst (dvs. dem, der har ret til en højere refusion fra INAMI). I øvrigt ligger andelen af indlæggelser på enestue (nemlig de eneste stuer, hvor der må faktureres tillæg) langt under gennemsnittet for hovedstadsregionen Bruxelles (214). De tilgængelige tal fra et af de gensidige forsikringsselskaber (215) viser i øvrigt, at når IRIS-hospitalerne fakturerer et tillæg, er beløbet også meget mindre end gennemsnitligt for regionen (nemlig mellem 25 % og 67 % mindre). Til sammenligning har visse privathospitaler i Bruxelles i den omhandlede periode faktureret deres patienter et beløb, der er 180 % højere end den pris, der er fastsat i socialsikringssystemet.

                  (185)

                  Pligten til universel lægehjælp blev pålagt IRIS-hospitalerne for at sørge for, at patienter, som ikke er i stand til at betale, ikke har en privat forsikring og ikke vil kunne få refusion (end ikke delvis) fra socialsikringen, får den lægehjælp, de har brug for. En stor undergruppe af disse patienter omfatter ovennævnte papirløse migranter, for de er ikke dækket af den belgiske socialsikring og er generelt ikke i stand til at betale for behandlingen. I 85 % af tilfældene i hovedstadsregionen Bruxelles modtager disse migranter akut lægehjælp på IRIS-hospitalerne (se betragtning 172), selv om disse hospitaler kun driver 35 % af hospitalssengene i denne region. En anden afslørende indikator er den rangliste (216), som SPF Santé publique udarbejder over samtlige belgiske hospitaler på grundlag af deres patienters socioøkonomiske profil (se tabel 1 og betragtning 40). Ranglisten afspejler bl.a. andelen af patienter, som ikke kan betale, og som ikke er dækket af socialsikringen, og for hvem CPAS (217) kan yde refusion af udgifterne til behandling (se også betragtning 187-188) (218). For perioden 2007-2013 og for hele Belgien er de tre første pladser på ranglisten alle optaget af IRIS-hospitaler (med Institut Bordet og HUDERF som undtagelserne i kraft af deres specialer). I samme periode optager privathospitalerne i Bruxelles derimod ingen af de øverste 20 pladser, hvilke viser, at den gennemsnitlige socioøkonomiske profil for deres patienter er mærkbart højere end IRIS-hospitalernes patienter. Selv om de til ranglisten anvendte kriterier ikke alene vedrører patienter, som ikke kan betale eller ikke er forsikrede, modsiger listen ligeledes klagernes påstand om, at privathospitalerne i Bruxelles har pligt til at behandle alle patienter under alle omstændigheder, og bekræfter, at en sådan pligt alene påhviler IRIS-hospitalerne. Hvis en sådan pligt var pålagt privathospitalerne i Bruxelles, kunne man nemlig forvente, at de lå højere placeret på ranglisten.

                     Tabel 1

                     Rangordning af hospitalerne efter deres patienters socioøkonomiske profil, opstillet af SPF Santé publique (*= IRIS-hospitaler, += privathospitaler i Bruxelles)

                              2007

                              2008

                              2009

                              2010

                              2011

                              2012

                              2013

                              CHU Saint-Pierre*

                              1

                              1

                              1

                              1

                              1

                              1

                              1

                              CHU Brugmann*

                              2

                              2

                              2

                              2

                              2

                              2

                              2

                              Hôpitaux IRIS Sud*

                              5

                              3

                              3

                              3

                              3

                              3

                              3

                              HUDERF*

                              62

                              4

                              4

                              6

                              Ingen placering

                              5

                              Ingen placering

                              Institut Bordet*

                              23

                              16

                              31

                              34

                              Ingen placering

                              18

                              35

                              Clin. Ste Anne St Rémi+

                              52

                              42

                              52

                              62

                              40

                              32

                              28

                              Clinique Saint Jean+

                              25

                              21

                              44

                              59

                              39

                              27

                              Ingen placering

                              Cliniques de l'Europe+

                              64

                              24

                              90

                              93

                              61

                              63

                              62

                              CHIR Edith Cavell+

                              110

                              103

                              108

                              105

                              Ingen placering

                              105

                              103

                              Clinique Univ. Erasme+

                              49

                              41

                              48

                              58

                              51

                              41

                              36

                              Clinique Univ. St Luc+

                              93

                              67

                              95

                              94

                              76

                              Ingen placering

                              Ingen placering

                              UZ Brussel+

                              80

                              74

                              91

                              97

                              78

                              Ingen placering

                              Ingen placering

                  (186)

                  Det er nødvendigt at bringe klagernes henvisning til en publikation udgivet af Mutualités Chrétiennes i februar 2004 (se betragtning 72), som vedrører 2001, og som påviser, at privathospitalerne behandler over 60 % af de sociale patienter i hovedstadsregionen Bruxelles, tilbage i den rette sammenhæng. Udtrykket »sociale patienter« kan give det indtryk, at det omfatter patienter, som ikke kan betale for en behandling, og som derfor alle falder ind under pligten til universel lægehjælp. Det er imidlertid ikke tilfældet af følgende grunde:

                              —

                              For det første vedrører publikationens definition af »sociale patienter« (219) kun de personer, som er forsikret gennem den belgiske socialsikring (220), og omfatter derfor ikke patienter, som ikke kan betale, og som ikke er dækket af socialsikringen. Det er imidlertid sidstnævnte gruppe, som i størst omfang nyder godt af pligten til universel lægehjælp, og som repræsenterer den største økonomiske byrde for IRIS-hospitalerne (se også betragtning 187-188). På grundlag af den brede definition i publikationen skal næsten 20 % af modtagelserne på privathospitalerne (mod ca. 26 % på de offentlige hospitaler) i Bruxelles omhandle »sociale patienter«, og privathospitalerne skal have behandlet næsten 66 % af det samlede antal patienter i 2001.

                              —

                              For det andet er selv de »følsomme patienter« (221), som defineres i publikationen som en undergruppe til de »sociale patienter«, dækket af socialsikringen, og der er ingen grund til at formode, at de ikke kan betale patientandelen. Man kunne dog hævde, at disse »følsomme patienter« godt kunne have en ringere betalingsevne i henseende til patientandelen, som de skal betale til hospitalet. Publikationen viser, at de offentlige hospitaler i Bruxelles behandler ca. 48 % af de »følsomme patienter« mod en andel på 52 % for privathospitalernes vedkommende. Men de offentlige hospitaler behandler proportionelt en meget større antal af disse patienter, end deres markedsandel lader formode (målt i senge og antal modtagelser). Faktisk skulle »følsomme patienter« udgøre 9,5 % af modtagelserne på de offentlige hospitaler mod kun 4,1 % på privathospitalerne.

                              —

                              For det tredje kan bemærkningen om, at privathospitalerne i Bruxelles i 2001 skulle have behandlet 52 % af de »følsomme« patienter (mod 66 % af de »sociale« patienter), på ingen måde ændre den konklusion, at alene IRIS-hospitalerne har en pligt til universel lægehjælp. Da ingen lovfæstet pligt er pålagt privathospitalerne til at behandle patienterne uafhængigt af deres betalingsevne og forsikringssituation, ville privathospitalerne da også frit kunne beslutte at levere sundhedsydelser til »følsomme« eller »sociale« patienter i ikkeakutte situationer, og de ville derfor også kunne omgøre en sådan beslutning til hver en tid. I øvrigt er den mest sårbare gruppe af patienter, nemlig dem, som hverken er dækket af socialsikringen eller en anden forsikring, ikke medregnet i publikationens statistikker. Det forklarer også den klare forskel mellem publikationens tal for 2001 og ranglisten fra SPF Santé publique (se betragtning 185) for perioden 2007-2013. Mens SPF's rangliste viser andelen af patienter, som ikke er dækket af socialsikringen, omfatter publikationens statistikker kun patienter, som er.

                        Af alle disse grunde mener Kommissionen, at publikationen fra Mutualités Chrétiennes, der præsenterer statistikkerne for 2001, ikke kan bevise, at IRIS-hospitalerne ikke er pålagt pligten til universel lægehjælp, eller at privathospitalerne i Bruxelles har en lignende pligt.

                  (187)

                  Pligten til universel lægehjælp, som påhviler IRIS-hospitalerne, garanterer, at patienter med yderst vanskelige økonomiske forhold, politiske flygtninge og ulovlige immigranter osv. modtager behandling under alle omstændigheder. Hvis patienterne ikke kan betale for deres behandling og ikke er dækket af en forsikring (dvs. hverken socialsikring eller en privat sundhedsforsikring), betaler CPAS kun omkostningerne for disse patienter på visse betingelser. For at få fastlagt reglerne for en sådan refusion har IRIS-hospitalerne og 17 ud af 19 CPAS i hovedstadsregionen Bruxelles indgået multilaterale aftaler kaldet »domicile de secours«. Med hensyn til ikkeakut behandling henviser CPAS de berørte personer til IRIS-hospitalerne og forpligter sig skriftligt (ved hjælp af en »réquisitoire« — rekvisition) til at dække udgiften til behandling. Hvis patienterne præsenterer denne rekvisition, sender IRIS-hospitalerne fakturaen direkte til CPAS. I akutte situationer kan denne procedure naturligvis ikke følges. I stedet er refusionen fra CPAS betinget af i) fremlæggelsen af en lægeattest, der bekræfter nødvendigheden af en akut modtagelse eller akut behandling af personen, og ii) personens manglende betalingsevne, som CPAS bekræfter ved at bruge de oplysninger, som hospitaler har indhentet, til at gennemføre en social undersøgelse. Indhentning af de nødvendige oplysninger er en vigtig opgave for IRIS-hospitalernes socialtjenesteafdelinger (se også betragtning 210-211) (222).

                  (188)

                  Såfremt ovennævnte betingelser er opfyldt (nemlig fremlæggelse af en rekvisition til ikkeakut behandling og en lægeattest og en social undersøgelse til akut behandling) refunderer CPAS IRIS-hospitalerne de udgifter, der er forbundet med behandlingen af de patienter, som ikke kan betale for behandlingen og ikke er dækket af en forsikring. Det friholder imidlertid ikke fuldt ud IRIS-hospitalerne for udgiften ved pligten til universel lægehjælp. IRIS-hospitalerne skal nemlig for at opnå refusion fra CPAS indsamle oplysninger til den sociale undersøgelse (hvilket de gjorde i 25 749 tilfælde i 2012). Det er f.eks. en af grundene til, at IRIS-hospitalerne beskæftiger over dobbelt så mange socialassistenter som universitetshospitalerne (se betragtning 213). Imidlertid refunderer CPAS ikke IRIS-hospitalernes udgifter til indhentning af oplysninger til de sociale undersøgelser (223). I øvrigt har CPAS længere betalingsfrister (sommetider over et år) end de gensidige forsikringsselskaber og de almindelige forsikringsselskaber (som betaler inden for en eller to måneder efter modtagelse af fakturaen). Derfor skal IRIS-hospitalerne selv finansiere omkostningerne i en længere periode end for de »normale« patienter. Den 31. december 2010 skyldte CPAS i Bruxelles IRIS-hospitalerne næsten 35 mio. EUR (heraf 71 % vedrørende fakturaer fra 2010, 12 % vedrørende 2009 og ca. 13 % fra endnu tidligere). Ved at anvende en nominel årlig rentesats på 2 % har IRIS-hospitalerne skønnet, at den iboende omkostning ved de længere betalingsfrister hidtil havde beløbet sig til næsten 700 000 EUR (224). Endelig er ikke alle, der kan have vanskeligt ved at betale deres faktura, berettigede til dækning fra CPAS (225). På baggrund af pligten til universel lægehjælp behandler IRIS-hospitalerne ikke desto mindre patienter, for hvilke CPAS ikke forpligter sig til at dække omkostningerne. I en sådan situation sender IRIS-hospitalerne en faktura til patienterne, som i visse tilfælde ikke vil være i stand til at betale. Det følger heraf, at IRIS-hospitalerne får et meget større antal uerholdelige fordringer end andre offentlige hospitaler og privathospitaler i Belgien (226). IRIS-hospitalerne har skønnet, at beløbet for annullerede fordringer i 2010 oversteg gennemsnittet for offentlige hospitaler i Belgien med ca. […] mio. EUR.

                  (189)

                  Endelig er det vigtigt at sætte finansieringen over B8 i BMF, som blev tildelt hospitaler, hvis patienter havde en lav socioøkonomisk profil, i den rette sammenhæng. Denne begrænsede føderale finansiering er beregnet til at kompensere for en del af omkostningerne ved »sociale patienter« (f.eks. fordi disse patienter i gennemsnit er indlagt i længere tid end andre), men udgør ikke en kompensation for pligten til universel lægehjælp. Finansieringen over B8 kompenserer ikke for de reelt afholdte omkostninger på hospitalerne ved behandlingen af de sociale patienter (f.eks. ubetalte fakturaer sendt til sociale patienter og nødvendigheden af at have ekstra socialassistenter ansat). Der er til gengæld afsat et fast budget (dvs. ca. 25 mio. EUR om året for hele Belgien) på grundlag af hospitalsranglisten, som opstilles ud fra den socioøkonomiske profil for deres respektive patienter (se betragtning 185). Idet de tre første pladser på ranglisten er optaget af IRIS-hospitalerne, modtager disse også en større del af B8-finansieringen end de lavere rangerede hospitaler (f.eks. privathospitalerne i Bruxelles). Grunden til, at såvel offentlige som private hospitaler i princippet er berettiget til denne finansiering, er, at hospitalerne selv i mangel af pligten til universel lægehjælp, sådan som den påhviler IRIS-hospitalerne, frit kan tilvælge at behandle sociale patienter. De kan træffe dette valg, fordi visse sociale patienter er i stand til at betale eller er forsikrede. Hvad angår sociale patienter, som er dækket af socialsikringen, anvendes der nemlig ofte lavere satser, og INAMI betaler en større del af omkostningerne, hvilket reducerer hospitalets finansielle risiko. Ligeledes er det ikke alle CPAS i Belgien, der har valgt at oprette deres eget hospital. Derfor kan et CPAS benytte privathospitalerne til at opfylde sin forpligtelse til at yde social støtte. I sådanne situationer vil et privathospital logisk set behandle et vist antal sociale patienter og vil ligeledes kunne modtage finansiering over B8 i BMF. Imidlertid kan CPAS i hovedstadsregionen Bruxelles benytte IRIS-hospitalerne, hvilket forklarer, hvorfor ranglisten i betragtning 185 viser, at den gennemsnitlige socioøkonomiske profil for patienterne på privathospitalerne i Bruxelles er klart højere end for IRIS-hospitalernes patienter. Af alle disse grunde kan finansieringen over B8 i BMF ikke anses for at vise, at der består en pligt til universel lægehjælp for alle belgiske hospitaler.

            Konklusion vedrørende IRIS-hospitalernes pligt til universel lægehjælp

                  (190)

                  På grundlag af de foranstående oplysninger konkluderer Kommissionen, at pligten til universel lægehjælp alene påhviler IRIS-hospitalerne, er genstand for en klart etableret overdragelsesakt og defineret i IRIS-hospitalernes vedtægter og i IRIS' strategiplaner i overensstemmelse med kravene i CPAS-loven (se betragtning 29-30). Den fremgår også af ranglisten over hospitaler, som er opstillet ud fra den socioøkonomiske profil for patienterne (se betragtning 185). Denne pligt garanterer, at ubemidlede borgere i hovedstadsregionen Bruxelles får tilstrækkelig lægehjælp, også selv om de ikke kan betale, herunder i ikkeakutte situationer. IRIS-hospitalerne yder således sociale sundhedsydelser efter lokalbefolkningens behov. Som forklaret i forrige betragtning dækkes kun en del af omkostningerne ved denne pligt direkte (f.eks. ved hjælp af refusion af behandlingsudgifterne fra CPAS). Derfor dækkes den resterende omkostning gennem den underskudsdækningsordning, som er genstand for nærværende afgørelse.

            II.   Pligten til at levere den fulde vifte af hospitalsydelser på mange hospitaler

                  (191)

                  De belgiske myndigheder mener, at IRIS-hospitalerne også har en specifik pligt til at levere en fuld vifte af basale hospitalsydelser på mange adresser eller »mange hospitaler« i hovedstadsregionen Bruxelles. Ifølge klagerne vides det dog ikke klart, hvad pligten til at levere en fuld vifte af hospitalsydelser på mange hospitaler dækker, eller i hvilket omfang denne pligt påfører IRIS-hospitalerne ekstra omkostninger. Klagerne hævder imidlertid ikke, at privathospitalerne i Bruxelles har en sådan pligt.

                  (192)

                  Kommissionen konstaterer, at LCH ikke pålægger hospitalerne (offentlige eller private) at drive hospitalsvirksomhed på mange adresser. Derimod fastlægger hospitalsplanlægningsmekanismen det maksimale antal senge, der kan stilles til rådighed i hver region i Belgien. For hovedstadsregionen Bruxelles er antal senge (almene) begrænset til ca. 7 260, og inden for denne grænse kan hvert hospital i Bruxelles stille et antal senge til rådighed. I princippet kan hospitalet, hvis dets kapacitet er blevet godkendt i planlægningssystemet, frit beslutte af samle disse senge i et enkelt hospital eller fordele dem på flere hospitaler i den pågældende region og i det omfang, det selv ønsker. Ligeledes kan det beslutte at udbyde bestemte tjenester to steder eller kun at udbyde hver tjeneste på ét hospital. I denne forbindelse har visse privathospitaler i Bruxelles frit valgt at drive virksomhed på flere adresser, mens andre kun har aktiviteter på et enkelt hospital (227). Privathospitalerne kan imidlertid til hver en tid beslutte at samle senge og tjenester på et enkelt hospital (228). Det skal også bemærkes, at privathospitalerne inden for de af planlægningsmekanismen fastsatte grænser (229) også frit kan vælge de typer behandling, de udbyder, hvilket giver dem mulighed for at specialisere sig i mere rentable typer af sundhedsydelser (230).

            Pligten til mange hospitaler, som påhviler IRIS-hospitalerne

                  (193)

                  Hvad angår IRIS-hospitalerne, prioriterer kommunerne og CPAS opretholdelsen af et lokalt udbud af sundhedsydelser højere end koncentrationen af sengepladser. De har udtrykkeligt valgt at levere en fuld vifte af basale sundhedsydelser på alle hospitaler, hvilket på grund af den nødvendige flerdobling af infrastruktur, udstyr og aktiviteter medfører ekstra omkostninger. Det er på dette grundlag, at CPAS og kommunerne i forbindelse med omstruktureringen af hospitalerne i Bruxelles i 1995 af hensyn til befolkningens behov udtrykkeligt valgte at bevare lokale hospitalstjenester på mange eksisterende hospitaler, som leverer en fuld vifte af sundhedsydelser. De vurderede, at det lokale socialmedicinske behov, der lå til grund for oprettelsen af de offentlige hospitaler, stadig fandtes. I denne forbindelse skal det bemærkes, at hovedparten af IRIS-hospitalerne er beliggende i de fattigste kommuner i hovedstadsregionen Bruxelles (se også betragtning 202). De offentlige myndigheder gav derfor af egen fri vilje afkald på effektiviseringsgevinsterne på bekostning af deres egne rent finansielle interesser og har valgt at bevare alle de eksisterende hospitaler, selv om de vidste, at de føderale finansieringsforanstaltninger til fordel for hospitalerne ikke ville dække alle omkostningerne (f.eks. på grund af flerdobbelte infrastrukturer og driftsomkostninger, se også betragtning 203). Dette valg bekræftes af IRIS' strategiplaner og pålægger derfor IRIS-hospitalerne at opretholde alle hospitalerne, for at patienterne kan få alle basale sundhedsydelser tættest muligt på deres hjem.

                  (194)

                  Navnlig omhandler afsnittet »Strukturelle akser« i IRIS' strategiplan for 1996-2001:
                  »Opretholdelse af en decentraliseret indlæggelsesvirksomhed og en bred dækning af ambulant behandling. Virksomheden skal opretholdes på ni hospitaler. (231), (232)

                  …

                     Opretholdelse af den basale hospitalsvirksomhed på de forskellige hospitaler. Patienterne, navnlig de ældre patienter, vil således fortsat kunne modtage hospitalsbehandling i en rimelig afstand fra hjemmet.« (233)

                  (195)

                  Strategiplanen for 1996-2001 understreger også, at IRIS-hospitalerne primært behandler patienter, som bor tæt ved, og betegnes derfor som »nærhospitaler« (234). Endvidere vil IRIS-hospitalerne »øge udbuddet af [deres] tjenester i henhold til behovet hos befolkningen i Bruxelles … og øge [deres] tilgængelighed for alle befolkningslag og navnlig de mest ugunstigt stillede« (235).

                  (196)

                  I strategiplanen for 2002-2014 tilføjes:
                  »IRIS hylder princippet om en patientorienteret organisation i et offentligt net af institutioner, der samarbejder indbyrdes med det formål at sikre et udbud af sundhedsydelser i nærområdet og specialiserede sundhedsydelser.« (236)

                  (197)

                  Vedrørende sundhedsydelser i nærområdet tilføjes det i strategiplanen:
                  »I betragtning af den geografiske placering af IRIS-hospitalerne og deres virkning for dækningen af befolkningen generelt, også socialt udsatte grupper, er den primære målsætning at garantere, at borgerne på hvert hospital kan få lægehjælp i nærområdet, af god kvalitet, med gode resultater og med nem adgang.
                  IRIS-hospitalerne — med undtagelse af Institut Bordet og [HUDERF] (237), som er referencehospitaler med et enkelt speciale — har som primært mål at tilbyde lægehjælp i nærheden, som imødekommer det lokale behov hos de patienter, der bor i de omkringliggende kommuner.« (238)

                  (198)

                  IRIS' strategiplan for 2002-2014 præciserer også, at foruden lægehjælpen i nærområdet, der omfatter basale sundhedsydelser, udbyder IRIS-hospitalerne specialiserede sundhedsydelser (med andre ord en bredere eller mere udviklet vifte af sundhedsydelser (239)). Disse sundhedsydelser udbydes dog ikke på alle hospitaler (selv om de generelt gør på flere af dem) og er genstand for planlægning inden for IRIS-nettet (240). Målet er altid at garantere befolkningen i Bruxelles universel adgang til et optimalt udbud af sundhedsydelser (ved hjælp af lægehjælp i nærområdet eller specialiserede sundhedsydelser) (241). Denne strategiplan indeholder også detaljerede tabeller, som præciserer den type basale og specialiserede sundhedsydelser, som tilbydes på hvert af IRIS-hospitalerne. Leveringen af basale sundhedsydelser betegnes som »niveau 1 — nærhedsniveau«, mens de specialiserede sundhedsydelser betegnes som »niveau 2 — specialniveau« og »niveau 3 — referenceniveau« (242). IRIS-hospitalerne har derfor det fulde overblik over, hvilket typer sundhedsydelser de skal levere på hvert hospital.

                  (199)

                  For at garantere, at hvert IRIS-hospital er fuldt bevidst om lokalbefolkningens socialmedicinske behov og forvaltes derefter, er oprettelsen af IRIS-hospitalerne også udtrykkeligt knyttet til opretholdelsen af en »lokal base« for de offentlige hospitalstjenester. Det bevidner omstruktureringsaftalen, som blev bekræftet af samarbejdsaftalen af 19. maj 1994 (243), og sammensætningen af ledelsesorganerne i IRIS-hospitalerne (244). Nærmere bestemt vælges flertallet af medlemmerne til generalforsamlingen i sammenslutningerne af IRIS-hospitaler i overensstemmelse med artikel 11 i vedtægterne af kommunalbestyrelsen og rådet for de sociale tjenester (organiseret på kommunalt niveau), mens borgmesteren og formanden for CPAS er fødte medlemmer. Ligeledes udpeges 10 af de 14 medlemmer af bestyrelsen af medlemmerne af de offentlige myndigheders delegation på generalforsamlingen (som krævet i artikel 27 i vedtægterne).

                  (200)

                  Intentionen om at forvalte IRIS-hospitalerne ud fra lokalbefolkningens socialmedicinske behov blev bekræftet på bestyrelsesmødet i IRIS-nettet den 20. november 1996, hvor man vedtog en ændring af strategiplanen 1996-2001, der i så henseende klart angav følgende:
                  »Dette sæt af begrænsninger, som nødvendiggør en omstrukturering, skal i videst muligt omfang håndteres inden for vores strategiske målsætninger. Disse kan sammenfattes således:

                              —

                              IRIS-nettet af offentlige hospitaler skal være kernen i det fremtidige sundhedssystem i Bruxelles.

                              —

                              Vores hopitaler skal tilpasse sig forandringer i lokalbefolkningens behov.

                              —

                              Omstruktureringen af nettet skal ske for og omkring patienten.

                              —

                              Modernisering af nettet skal bygge på en ny tilgang i hospitalssamfundet i almindelighed og i lægesamfundet i særdeleshed.«

                  (201)

                  Ændringen angiver også følgende:
                  »I denne forbindelse skal omstruktureringen garantere:

                              —

                                 fortsat levering af lægehjælp og sundhedsydelser på hvert hospital i overensstemmelse med vores mission om at yde lægehjælp i nærområdet

                              —

                              fortsat forfølgelse af målet om finansiel balance

                              —

                              harmonisk udvikling af nettet af hensyn til balancen mellem de enkelte enheders generelle og særlige interesser

                              —

                              intensivering af samordning og samarbejde mellem enhederne i nettet

                              —

                                 nettets tilgængelighed og opretholdelse af dets offentlige karakter

                              —

                              […] (245).«

            IRIS-hospitalernes pligt til mange hospitaler, en ægte forpligtelse til offentlig tjeneste (tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse)

                  (202)

                  Kommissionen har også undersøgt klagernes argument i forbindelse med den sag, der blev pådømt af Retten (se afsnit 4.2), om, at behovet for lægehjælp i nærområdet skal vurderes i lyset af det store antal offentlige og private hospitaler, der ligger i hovedstadsregionen Bruxelles. Som forklaret ovenfor fastlægger man med hospitalsplanlægningsmekanismen det maksimale antal almene hospitalssenge i hovedstadsregionen Bruxelles til 7 260 med det formål at undgå et for stort udbud af lægetjenester. Antallet af senge stilles til rådighed sammen med de offentlige og private hospitaler for at opfylde behovet for hospitalsydelser i hovedstadsregionen Bruxelles. Hospitalsplanlægningsmekanismen tager dog kun hensyn til de lægelige behov på regionalt plan og ikke til de sociale behov hos en bestemt befolkningsgruppe og heller ikke den særlige sociale situation i et bestemt geografisk område. Disse sociale behov vurderes i henhold til CPAS-politikken for social støtte (med andre ord på kommunalt plan). IRIS-hospitalernes forgængere blev oprettet for at opfylde de sociale behov, og efter omstruktureringen blev de forskellige IRIS-hospitaler opretholdt, fordi de fortsat opfylder et ægte socialt behov (se betragtning 82-84 og 91). Det er da også, fordi IRIS-hospitalerne leverer en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser, at der også er behov for og en forpligtelse til at råde over mange hospitaler. Som ubemidlet indbygger i hovedstadsregionen Bruxelles er det ikke blot vigtigt at kunne begive sig til et hospital i nærheden af sit hjem, men også at være sikker på at modtage lægehjælp, selv om man ikke er i stand til at betale for den, og at kunne bede om hjælp fra de sociale tjenester. Ved at forpligte IRIS-hospitalerne til at opretholde deres forskellige hospitaler vil hovedstadsregionen Bruxelles og CPAS garantere, at de sociale sundhedsydelser leveres så tæt som muligt på det sted, hvor behovet er. I denne forbindelse skal det understreges, at 10 af de 11 IRIS-hospitaler er beliggende i kommuner, hvor gennemsnitsindkomsten ikke overstiger medianen (246) for hovedstadsregionen Bruxelles. Fem af de 11 privathospitaler ligger til gengæld i kommuner, hvor gennemsnitsindkomsten ligger over medianen (247). Som det fremgår af nedenstående kort (248) (se figur 3), synes der ikke at være nogen betydelig geografisk overlapning mellem de offentlige hospitaler (stiplede cirkler) og de private almene hospitaler og universitetshospitaler (ubrudte cirkler) i hovedstadsregionen Bruxelles. Det tyder på, at et stort antal hospitaler i hovedstadsregionen Bruxelles ikke i sig selv er tilstrækkeligt til at garantere adgang for alle indbyggere til hospitalsydelser. I øvrigt er IRIS-hospitalerne som forklaret ovenfor de eneste hospitaler i hovedstadsregionen Bruxelles, der leverer en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser, og privathospitalerne kan derfor ikke anses for at være et tilsvarende tilbud, når det handler om at opfylde lokalbefolkningens sociale behov. Henset til foranstående betragtninger konkluderer Kommissionen, at forekomsten af adskillige privathospitaler i hovedstadsregionen Bruxelles ikke danner grundlag for at så tvivl om, hvorvidt pligten til mange hospitaler, som påhviler IRIS-hospitalerne og ikke privathospitalerne i Bruxelles, har karakter af ægte forpligtelse til offentlig tjeneste (tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse), navnlig med hensyn til tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser.

                     Figur 3

                     Kort over hospitaler i hovedstadsregionen Bruxelles

            Praktisk betydning af IRIS-hospitalernes pligt til mange hospitaler

                  (203)

                  Pligten til mange hospitaler kan også anses for at være en byrde for IRIS-hospitalerne, idet den nødvendiggør flerdobbelt infrastruktur og højere driftsudgifter. Disse udgifter skyldes primært, at hvert hospital skal have egne tjenester som akutmodtagelse, steriliseringstjeneste, overvågnings- og sikkerhedstjenester og sin egen administration. Faktisk tildeles der kun finansiering over BMF (se betragtning 46, litra a)) til en enkelt af disse tjenester på hvert hospital, uanset antallet af senge på stedet. Driftsudgifterne til de forskellige poster (vedligeholdelse, opvarmning, rengøring osv.) kommer oven i udgifterne til infrastruktur og udstyr. En undersøgelse foretaget af paraplyorganisationen IRIS i 2009 viste, at omkostningerne ved pligten til mange hospitaler blev dækket af BMF-finansiering i størrelsesordenen […] mio. EUR i 2008 og […] mio. EUR i 2009 for de fem IRIS-hospitaler set under ét.

            Konklusion vedrørende IRIS-hospitalernes pligt til mange hospitaler

                  (204)

                  Kommissionen konkluderer, at IRIS-hospitalerne i henhold til IRIS' strategiplaner har den klare pligt til 1) at opretholde alle deres hospitaler for at opfylde de respektive lokalbefolkningers socialmedicinske behov og 2) at levere en fuld vifte af basale sundhedsydelser på alle hospitalerne. Navnlig defineres i IRIS' strategiplan de aktiviteter, som anses for at udgøre henholdsvis basale og specialiserede sundhedsydelser, og det angives for hvert IRIS-hospital, hvilke typer sundhedsydelser der skal tilbydes. I øvrigt garanterer bestemmelserne i IRIS-hospitalernes vedtægter og i CPAS-loven, at IRIS-hospitalerne er fuldt bevidste om lokalbefolkningens socialmedicinske behov og forvaltes derefter. Endvidere rækker pligten til mange hospitaler ud over, hvad der kræves i LCH og hospitalsplanlægningsmekanismen, idet sidstnævnte ikke tager hensyn til de sociale behov hos en bestemt befolkningsgruppe og heller ikke den særlige sociale situation i et bestemt geografisk område. Privathospitalerne har derfor ikke pligt til at drive virksomhed på flere hospitalsadresser eller levere en fuld vifte af basale sundhedsydelser hvert sted (når de da vælger at have flere adresser). Som endelig forklaret i forrige betragtning udløser pligten til mange hospitaler ikke ubetydelige omkostninger for IRIS-hospitalerne, som ikke dækkes over BMF, og som derfor bidrager til IRIS-hospitalernes underskud.

            III.   Pligten til at levere udvidede sociale tjenester

                  (205)

                  Endelig vurderer de belgiske myndigheder, at IRIS-hospitalerne har pligt til at levere udvidede sociale tjenester til patienterne og deres familie. Ifølge klagerne synes pligten alene at bestå i en større mængde sociale tjenester end den, som andre hospitaler tilbyder. I denne forbindelse skal det understreges, at hverken LCH eller betingelserne i hospitalsaftalerne (på grundlag af kongelig anordning af 23. oktober 1964) pålægger hospitalerne en generel pligt til at levere sociale tjenester på selve hospitalet. Kun visse isolerede regler om visse hospitalstjenester (geriatriske og psykiatriske (249)) omhandler socialassistenters indsats. Endvidere skal der ifølge en af universitetshospitalernes egne regler kun være én socialassistent ansat for hver 2 000 modtagelser (250). Uden for særlige situationer har privathospitalerne ingen pligt til at levere sociale tjenester til alle deres patienter. IRIS-hospitalerne har derimod pligt til i henhold til IRIS' strategiplaner at tilbyde sociale tjenester, som hjælper alle patienter, der har behov for det.

            IRIS-hospitalernes pligt til at levere udvidede sociale tjenester

                  (206)

                  IRIS' strategiplan for 1996-2001 præsenterer den generelle sammenhæng for den overordnede varetagelse af patienterne på IRIS-hospitalerne, herunder hvad angår de psykosociale og miljømæssige aspekter:
                  »Overordnet varetagelse af patienterne: Patienten må ikke reduceres til den sygdom, som vedkommende skal have behandling for. Særligt visse typer patienter kræver en overordnet varetagelse såvel på det rent lægelige plan som psykosocialt og miljømæssigt: Det drejer sig om geriatriske patienter, pædiatriske patienter, terminale patienter, psykiatriske patienter, socialt udsatte patienter osv.« (251)

                  (207)

                  De sociale tjenesters rolle og deres primære opgave er beskrevet nærmere i denne plan:
                  »[IRIS-]hospitalerne skal råde over sociale tjenester, hvis centrale rolle er at bidrage til patienterne velbefindende, den lægelige kvalitet og til, at institutionen fungerer optimalt. Den sociale tjeneste er samarbejdspartner for den ledende tjenestemand og partner for alle hospitalets øvrige afdelinger. Den er ansvarlig for at gøre indlæggelsesvilkårene menneskelige [for hospitalets patienter]. Den skal tage hånd om patienternes sociale vanskeligheder, ideelt set før, men også under indlæggelsen og ved udskrivelsen. Den er det foretrukne bindeled mellem patient, hospital, familie og øvrige omgivelser. Dertil skal den:

                              —

                              have tid og faglig kapacitet til at vurdere patientens behov sammen med vedkommende selv, omgivelserne og behandlingsteamet og kunne finde egnede løsningsmodeller sammen med vedkommende

                              —

                              have adgang til patienternes journal og modtagelsespapirer, hvor der kan være anført sociale oplysninger, der kan bidrage til behandlingens kvalitet

                              —

                              holdes orienteret i god tid om datoen for overførsel eller udskrivelse for at kunne tage de nødvendige bestemmelser i brug

                              —

                              afgive en udtalelse om patienter, som har komplekse profiler og sygdomsbilleder

                              —

                              sammen med økonomifunktionen indføre juridiske mekanismer, idet grænsen for dens indsats sættes af den faglige etik i den patientorienterede relation i alle de sociale aspekter heraf

                              —

                                 varetage samordningen med CPAS

                              —

                              kende de eksisterende social- og sundhedsrelaterede netværk

                              —

                              foreslå forbedringer i hospitalets funktionsmåde

                              —

                              råde over infrastruktur, som garanterer fortrolighed i forbindelse med udvekslinger og oplysninger.

                        Den socialmedicinske opgave, som er de offentlige hospitalers mål, indebærer, at de fungerer som koordinator for aktørerne i sundhedsvæsnet, at de deltager i eller endda danner social- og sundhedsrelaterede netværk, og at de deltager direkte i oprettelse af de tilknyttede IRIS-tjenester, som er nødvendige for at imødekomme befolkningens behov (patienthotel, familiehotel, palliativ behandling i hjemmet, modtagelsesstrukturer til stofmisbrugere og hjemløse, hjemmesygepleje osv.). De sørger for akkreditering af de organisationer, som de samarbejder med.« (252)

                  (208)

                  Ifølge denne strategiplan kan den sociale tjeneste også spille en vigtig rolle ved modtagelsen af patienterne:
                  »Modtagelsen skal være forskellig, alt efter om patienten ankommer akut, til en konsultation eller til modtagelsen. Modtagelsen skal under alle omstændigheder være diskret og behagelig for patienten og bidrage til at berolige patienten og dennes familie mest muligt. Hospitalernes sociale tjenester spiller en nøglerolle i denne forbindelse.« (253)

                  (209)

                  I strategiplanen for 2002-2014 tilføjes:
                  »Den sociale tjeneste er uundværlig på det offentlige hospital til at ledsage patienterne, ambulante såvel som indlagte. Den består i at hjælpe patienterne og deres familie med at afhjælpe og forvalte de problemer og vanskeligheder af administrativ, økonomisk og social art og i henseende til menneskelige relationer, der er knyttet til sygdomstilstanden, opholdet og behandlingen på hospitalet samt til nye perspektiver og situationer.
                  Den sociale tjeneste:

                              —

                              støtter patienterne i deres selvforvaltning og uafhængighed

                              —

                              sørger for i den overordnede behandling at integrere patientens normer, værdier og kultur, hvilket indebærer administrativ hjælp, psykosocial ledsagelse, en informerende, præventiv og bevidstgørende rolle og formidling af samarbejde og samordning. Den sociale tjeneste leveres således på forskellige niveauer, alt efter hvilke behov patienten har inden for det sociomaterielle, socioadministrative og psykosociale område

                              —

                              kræver både teoretiske og tekniske videnkompetencer og situationsfornemmelse samt de rette personlige egenskaber og samarbejdsevner.

                        ….
                  Alt i alt har den sociale tjeneste mange opgaver, herunder at:

                              —

                              sikre, at patienten falder godt til på hospitalet, og forberede udskrivelsen på de bedste vilkår til et egnet levested

                              —

                                 hjælpe patienten med igen at sikre sig social dækning, der kan sætte vedkommende i stand til at dække sine sundhedsudgifter.

                        Ved varetagelsen af denne opgave forfølger den sociale tjeneste og alle socialassistenterne de samme mål og interesser som hospitalet, og deres specifikke aktivitet har en virkning for nedbringelsen af varigheden af indlæggelsen og hospitalets dækning af sine udgifter.« (254)

                  (210)

                  De sociale tjenesters rolle i inddrivelsen af dækningen af behandlingsudgifterne fra CPAS (se også betragtning 187) bekræftes også af ordlyden i IRIS' strategiplan for 2002-2014. Det understreges navnlig heri, at der blandt den sociale tjenestes opgaver kan nævnes forberedelse af betalingsevneundersøgelser af patienterne:
                  »Den sociale tjeneste opstiller en digital social oversigt, som skal kunne følge patienten i [IRIS-]nettet. Den udfører betalingsevneundersøgelser [af patienterne] og udfylder »V«-koderne i RCM (255) og andre registre, som loven kræver. Denne [sociale] oversigt knyttes hurtigst muligt til sundhedsjournalen og de centrale it-registre. Denne oprettelse af den sociale oversigt skal kunne udgøre en situationsoversigt over de offentlige [IRIS-]hospitalers sociale opgaver.« (256)

                  (211)

                  Disse opgaver vedrører indhentning af oplysninger, der er nødvendige for de »sociale undersøgelser«, som skal bruges til at fastslå, om patienterne opfylder betingelserne for, at CPAS dækker deres sundhedsudgifter (se også betragtning 187-188). Nærmere bestemt indsamler hospitalets socialassistenter de relevante oplysninger (257), så CPAS i henhold til sine juridiske forpligtelser (258) kan kontrollere en patients manglende betalingsevne og dermed beslutte, om der er grundlag for refusion fra CPAS.

            Praktisk betydning af IRIS-hospitalernes pligt til at levere udvidede sociale tjenester

                  (212)

                  Personalet i IRIS-hospitalernes sociale tjenester har fået en specifik uddannelse og følger en faglig etisk kodeks for de ansattes rolle som bindeled mellem forskellige tjenester i hospitalet (især læger, sygeplejersker, fakturering og modtagelse) eller udenfor (f.eks. socialsikringsdækningen, hjælp og pleje i hjemmet, sproglige og kulturelle aspekter).

                  (213)

                  For at vurdere omkostningen ved de sociale tjenester har IRIS-nettet sammenlignet den reelle udgift til ansættelse af socialassistenter i IRIS-hospitalerne med et rimeligt niveau svarende til én socialassistent pr. 2 000 modtagelser (dvs. den pligt, der gælder universitetshospitalerne). Denne analyse viser, at de fem IRIS-hospitaler havde 81,1 socialassistenter ansat (259), mens de ikke burde have mere end 36,7 ansat set ud fra det rimelige niveau. Forskellen er således 44,4, hvilket viser, at IRIS-hospitalerne beskæftigede over dobbelt så mange socialassistenter, som reglen for universitetshospitalerne tilsiger. Det illustrerer udmærket, at kravene i strategiplanerne forpligter IRIS-hospitalerne til at levere en vifte af sociale tjenester, der er meget større end det minimum (f.eks. geriatriske og psykiatriske tjenester), der gælder de øvrige ikkeuniversitetshospitaler (offentlige som private). At privathospitalerne i Bruxelles, som ikke er universitetshospitaler, også beskæftiger socialassistenter, kan snarere forklares ved disse mindstekrav snarere end ved en overordnet forpligtelse til at levere sociale tjenester til deres patienter. Ligeledes går IRIS-hospitalerne som påvist ovenfor længere end det grundlæggende krav om én socialassistent pr. 2 000 modtagelser, der gælder universitetshospitalerne i Belgien. Den ufinansierede omkostning ved IRIS-hospitalernes sociale tjenester var således […] mio. EUR i 2010 (260). Pligten til at levere udvidede sociale tjenester repræsenterer derfor en betydelig byrde for IRIS-hospitalerne, som privathospitalerne i Bruxelles ikke skal bære.

            Konklusion vedrørende IRIS-hospitalernes pligt til at levere udvidede sociale tjenester

                  (214)

                  Set i lyset af ovenstående betragtninger konkluderer Kommissionen, at IRIS-hospitalerne i modsætning til privathospitalerne i Bruxelles har pligt til at sikre en udviklet socialtjeneste, som hjælper patienterne og deres familie med at afhjælpe og forvalte vanskeligheder af administrativ, økonomisk og social art og i henseende til menneskelige relationer. Denne pligt defineres i IRIS' strategiplaner og pålægges hermed IRIS-hospitalerne. Denne pligt til at levere udvidede sociale tjenester udmønter sig i det store antal socialassistenter, som er ansat på IRIS-hospitalerne, og som er meget større end det normale niveau på de øvrige belgiske hospitaler. De sociale tjenester på IRIS-hospitalerne har bl.a. til opgave at tage sig af ovenstående vanskeligheder, som patienterne ikke alene møder i løbet af deres ophold, men også ved udskrivelsen fra hospitalet, at hjælpe patienterne med at opnå socialsikringsdækning, så de kan betale deres sundhedsudgifter, at foretage sociale undersøgelser og udveksle oplysninger med hospitalets øvrige tjenester og med CPAS. Denne forpligtelse og den byrde, den udgør, er tæt knyttet til de andre forpligtelser, som udgør tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser (se betragtning 167). Det er da også, fordi IRIS-hospitalerne har pligt til at behandle alle deres patienter under alle omstændigheder og uafhængigt af deres betalingsevne, at de har et større behov for at ansætte socialassistenter. Det er netop de ubemidlede patienter og deres familie, som har brug for de supplerende sociale tjenester, og det er dem, der skal foretages sociale undersøgelser af. I øvrigt er det også, fordi IRIS-hospitalerne har pligt til at opretholde mange hospitaler, at antallet af socialassistenter er højere end det antal, som man med rimelighed kan forvente (dvs. én socialassistent pr. 2 000 modtagelser, se betragtning 213).

            IV.   Konklusion vedrørende de supplerende forpligtelser

                  (215)

                  Kommissionen konkluderer, at IRIS-hospitalerne leverer en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser, der ud over den basale hospitalsopgave omfatter en pligt til 1) at behandle enhver patient under alle omstændigheder (også i ikkeakutte situationer) uafhængigt af deres betalingsevne, 2) at levere en fuld vifte af basale hospitalsydelser på mange hospitaler og 3) at supplere lægehjælpen med en udvidet støtte varetaget af deres udviklede sociale tjenester. Denne kombination af forpligtelser garanterer opfyldelsen af de særlige sociale behov hos lokalbefolkningen i Bruxelles med hensyn til hospitalstjenester og adgangen til hospitalsydelser af god kvalitet for alle og især for de mest ugunstigt stillede. Ingen supplerende pligt af denne type påhviler privathospitalerne i Bruxelles, som alene har fået pålagt den basale hospitalsopgave som defineret i LCH. Tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser leveres således kun af IRIS-hospitalerne, idet de er de eneste, der skal opfylde strengere og mere omfattende forpligtelser ud over mindstekravene (nemlig den basale hospitalsopgave), der gælder alle hospitaler i Belgien i medfør af LCH. Varetagelsen af denne tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse i form af sociale sundhedsydelser ledsages af betydelige omkostninger for IRIS-hospitalerne, som ikke eller kun delvist får dem dækket af kommunernes kilder til finansiering af offentlige og private hospitaler, hvorfor IRIS-hospitalerne oparbejder et underskud. For at sikre kontinuiteten i deres offentlige hospitaler skal de berørte CPAS og kommuner i Bruxelles derfor dække underskuddene hos IRIS-hospitalerne som beskrevet i afsnit 7.3.4.4 og 7.3.5 nedenfor.

            7.3.4.2.   Virksomheden og eventuelt det omhandlede geografiske område

                  (216)

                  Hvert IRIS-hospital har sine egne vedtægter, som specificerer dets formål, og IRIS' strategiplaner gælder for hvert af de fem IRIS-hospitaler. Endvidere har IRIS-hospitalerne som alle belgiske hospitaler fået en individuel autorisation, som de skal have for at kunne ansøge om andre typer af offentlig finansiering (f.eks. BMF). Disse overdragelsesakter specificerer ikke det geografiske område for udførelsen af deres tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse.

            7.3.4.3.   Eksklusive eller særlige rettigheder

                  (217)

                  IRIS-hospitalerne har ingen eksklusive eller særlige rettigheder.

            7.3.4.4.   Kompensationsmekanismen

                  (218)

                  Kompensationsmekanismen til dækning af underskuddene er beskrevet i artikel 46 i hvert af de fem IRIS-hospitalers vedtægter. Denne artikel har i den aktuelle version følgende ordlyd (se også fodnote 48):
                  »Med forbehold af artikel 109 [i LCH] fordeles årets resultat, ved beslutning truffet af generalforsamlingen, mellem de medlemmer, som mindst har en femtedel af det samlede antal stemmer på generalforsamlingen.«

                  (219)

                  Det fremgår tydeligt af artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter, at:

                              —

                              denne underskudsdækning er uden indflydelse på den mekanisme, der er fastlagt i artikel 109 i LCH (i øjeblikket artikel 125 i LCH i udgaven af 10. juli 2008), og som kræver, at kommunerne dækker underskuddet på deres offentlige hospital med undtagelse af bestemte aktiviteter (261). Som forklaret i det følgende (se betragtning 235) har kompensationen for underskud i henhold til artikel 109 ingen reel indvirkning på det foreliggende tilfælde, eftersom IRIS-hospitalerne umiddelbart efter modtagelsen refunderer kommunen disse beløb

                              —

                              resultatet, der skal dækkes, er det, der figurerer i hospitalets regnskaber (det vedrører hospitalets regnskabsmæssige underskud i sin helhed og omfatter derfor også resultatet af de forbundne aktiviteter på IRIS-hospitalet, se også betragtning 41). I modsætning til artikel 109 i LCH udelukker artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter ikke visse aktiviteter fra underskuddet. Imidlertid står det ligeledes klart, at kompensationen ikke kan overstige beløbet for det regnskabsmæssige underskud, idet den er begrænset til regnskabsårets resultat.

                              —

                              kun de medlemmer, som har en femtedel af stemmerne på generalforsamlingen, har pligt til at bidrage til underskudsdækningen. I praksis betyder dette, at kun kommunerne og CPAS skal sikre denne dækning (262).

                  (220)

                  Da IRIS-hospitalerne kun udfører en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse og dermed forbundne aktiviteter, fastlægges der i artikel 46 i hvert af IRIS-hospitalernes vedtægter en klar kompensationsmekanisme, som viser, at årets resultat (uden undtagelse) skal dækkes. Dette resultat er fastlagt på grundlag af en samling klare regnskabsprincipper, som finder ensartet anvendelse på både offentlige og private hospitaler i Belgien. Endvidere er hvert enkelt hospital forpligtet til (i medfør af artikel 80-85 i LCH) at udpege en uafhængig revisor, som skal kontrollere dets regnskaber og resultater (se betragtning 49).

                  (221)

                  Ved at kræve, at IRIS-hospitalets fulde underskud skal dækkes, rækker artikel 46 i vedtægterne ud over mindstekravet i artikel 109 i LCH. Grunden til denne fulde dækning af underskuddet på udførelsen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse og de dermed forbundne aktiviteter (263) er, at de lokale myndigheder i Bruxelles vil garantere IRIS-hospitalernes kontinuitet og rentabilitet til hver en tid (se betragtning 91). Artikel 46 falder i tråd med artikel 61 i CPAS-loven, der har følgende ordlyd:
                  »Centret kan benytte sig af samarbejde med offentlige såvel som private personer, institutioner eller tjenester, som råder over de nødvendige midler til at virkeliggøre de forskellige nødvendige løsninger under hensyntagen til den berørtes frie valg.
                  Centret kan afholde de eventuelle udgifter ved dette samarbejde, hvis disse ikke dækkes i medfør af en anden lov, en anden regel, en kontrakt eller en retsafgørelse.«

                  (222)

                  Som forklaret ovenfor (se betragtning 22 og 44) har kommunerne endelig pligt til at dække underskuddet i deres CPAS. Derfor er det i sidste ende kommunen, som det påhviler at dække det fulde underskud på kommunens offentlige hospital.

            7.3.4.5.   Foranstaltninger, der er truffet for at undgå og sikre tilbagebetaling af en eventuel overkompensation

                  (223)

                  Som forklaret i det følgende fungerer underskudsdækningsordningen på den måde, at risikoen for overkompensation allerede er meget begrænset i udgangspunktet (se betragtning 247). Endvidere giver loven af 14. november 1983 (se betragtning 248-250) og CPAS-loven (se betragtning 251 og 252) kommunerne de nødvendige juridiske midler til at kontrollere overkompensation og i givet fald tilbagesøge overkompensationen.

            7.3.4.6.   Henvisning til SGEI-afgørelsen af 2012

                  (224)

                  Artikel 4, litra f), i SGEI-afgørelsen af 2012 kræver, at der i overdragelsesakten bl.a. henvises til den. I artikel 10, litra a), i samme afgørelse bestemmes en overgangsperiode på to år for støtteordninger, der er iværksat før den 31. januar 2012, og som var forenelige med det indre marked i medfør af SGEI-beslutningen af 2005. Derfor blev der i det foreliggende tilfælde først i 2014 indføjet en henvisning til SGEI-afgørelsen af 2012. Siden 2014 har bl.a. hver beslutning truffet af kommunerne i Bruxelles om at foretage en betaling til et IRIS-hospital i medfør af artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter også rummet en henvisning til SGEI-afgørelsen af 2012. Desuden skal det bemærkes, at en henvisning til SGEI-afgørelsen af 2012 blev føjet til artikel 108 i den aktuelle udgave af LCH ved hjælp af loven af 10. april 2014 (264). Nærmere bestemt kræver denne artikel, at hver beslutning om BMF-beløbet, som skal tildeles et hospital, rummer en udtrykkelig henvisning til SGEI-afgørelsen af 2012. Kommissionen konkluderer derfor, at denne formelle betingelse er opfyldt.

            7.3.5.   Kompensation

                  (225)

                  Den anden væsentlige betingelse for forenelighed, der fremgår af SGEI-afgørelsen af 2012, er, at kompensationsbeløbet, der betales for leveringen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse, ikke overstiger, hvad der er nødvendigt til dækning af de omkostninger, der er forbundet med at opfylde forpligtelserne til offentlig tjeneste, under hensyn til en rimelig fortjeneste (265). SGEI-afgørelsen af 2012 definerer i øvrigt, hvordan nettoomkostningen skal beregnes (bl.a. ved at definere omkostninger og indtægter, der kan tages i betragtning), den viser, hvordan den rimelige fortjeneste kan bestemmes, og den kræver, at en virksomhed, der udøver aktiviteter, som både falder inden for og uden for rammerne af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse, fører et internt, særskilt regnskab for henholdsvis aktiviteter, der vedrører tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse, og andre aktiviteter (266).

                  (226)

                  I det foreliggende tilfælde udfører IRIS-hospitalerne kun en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse og de begrænsede forbundne aktiviteter, der er knyttet til denne ovenfor beskrevne tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse (se betragtning 41 og 155). Ved varetagelsen af alle disse aktiviteter (tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse og de begrænsede forbundne aktiviteter) afholder IRIS-hospitalerne disse omkostninger, som i vidt omfang (267) dækkes af forskellige kilder til offentlig og privat finansiering beskrevet ovenfor (se betragtning 46). Ikke desto mindre har IRIS-hospitalerne haft underskud på varetagelsen af disse aktiviteter i de fleste år siden 1996 som illustreret i det følgende (se tabel 3-7). Kommissionen vurderer, at disse underskud er den resterende nettoomkostning (med andre ord den del af nettoomkostningen, som ikke dækkes af de kilder til finansiering, der er beskrevet i betragtning 46) ved tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse og de dermed begrænsede forbundne aktiviteter som leveret af IRIS-hospitalerne. Ved kompensationen af disse underskud dækker kommunerne udelukkende den resterende nettoomkostning, som IRIS-hospitalerne har haft ved udførelsen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse og de forbundne aktiviteter, og tildeler dem end ikke en rimelig fortjeneste. Derfor bør kompensationen af IRIS-hospitalernes underskud pr. definition ikke udløse, og har heller ikke gjort det, en reel overkompensation (se også betragtning 234-245 nedenfor).

                  (227)

                  I medfør af artikel 77 i LCH har alle hospitaler pligt til at føre særskilte regnskaber, som viser omkostningen ved hver enkelt tjeneste. De regnskabsprincipper, der gælder for offentlige og private hospitaler, defineres i kongelig anordning af 19. juni 2007 (268). I henhold til denne kongelige anordning skal ikkehospitalsrelaterede aktiviteter (med andre ord i det foreliggende tilfælde de forbundne aktiviteter beskrevet ovenfor i betragtning 41 og 155) registreres separat (nærmere bestemt skal de bogføres under post 900-999, se også betragtning 49). Kommissionen har modtaget bekræftelser fra de uafhængige revisorer for hvert IRIS-hospital af, at regnskaberne var opdelt i overensstemmelse med kravene i belgisk ret (269). Derfor konkluderer Kommissionen, at pligten i medfør af artikel 5, stk. 9, i SGEI-afgørelsen af 2012 til at føre særskilte regnskaber er opfyldt.

                  (228)

                  Som forklaret ovenfor (se betragtning 44) har kommunerne og CPAS pligt til i henhold til artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter at dække deres hospitalers fulde regnskabsmæssige underskud. Denne forpligtelse, som har bestået siden oprettelsen af IRIS-hospitalerne, rækker ud over den delvise underskudsdækningsordning, der er bestemt i artikel 109 i LCH (se betragtning 47). Den kompensation, der tildeles på grundlag af artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter, kan dog aldrig overstige det regnskabsmæssige underskud for regnskabsåret. I artikel 46, hvor der skabes en klar forpligtelse til dækning af underskuddene, præciseres det dog ikke udtrykkeligt, hvornår kommunerne og CPAS faktisk skal overføre midlerne (270).

                  (229)

                  Tidspunktet for, hvornår betalingerne fra kommunerne til IRIS-hospitalerne skal effektueres, har i praksis altid været afhængigt af de disponible midler i kommunernes kassebeholdning. Da de disponible midler generelt var utilstrækkelige, havde kommunerne en tendens til at udskyde betalingen af underskudsdækningen til hospitalerne. I teorien kunne de fortsætte med at udskyde betalingen, indtil SPF Santé publique fastsætter underskuddet i medfør af artikel 109 i LCH, eftersom dette pålægger dem at foretage (delvis) betaling af underskudsdækningen til hospitalerne. Imidlertid kunne der gå meget lang tid (op til 10 år) mellem det tidspunkt, hvor det regnskabsmæssige underskud var kendt, og den dag, underskuddet i henhold til artikel 109 i LCH blev beregnet. Det betyder, at IRIS-hospitalerne mellem 1996 og 2002 oparbejdede enorme underskud (over 50 mio. EUR). For at lukke dette hul i finansieringen blev IRIS-hospitalerne nødt til at optage banklån, hvis omkostninger øgede deres underskud yderligere.

                  (230)

                  Kommunerne blev klar over, at denne situation var til ulempe for dem, eftersom de endte med at betale renterne af disse lån via underskudsdækningen. De ønskede derfor at betale IRIS-hospitalerne hurtigere i stedet for at afvente, at SPF Santé publique tvang dem til at dække underskuddet i medfør af artikel 109 i LCH. På grund af de utilstrækkelige finansielle midler i kommunekasserne måtte hovedstadsregionen Bruxelles gribe ind for at gøre dette muligt. Regionen ydede således de berørte kommuner 1) en indirekte finansiering via FRBRTC (se betragtning 231) og 2) fra 2003 ligeledes en direkte finansiering ved at tildele dem særlige tilskud (se betragtning 232 og 233). Det gjorde det muligt for kommunerne hurtigere om end delvist (271) at opfylde deres forpligtelse til underskudsdækning af IRIS-hospitalerne. Som forklaret ovenfor (se afsnit 7.1) tildelte hovedstadsregionen Bruxelles, og gør det fortsat, en offentlig finansiering, der alene gælder de berørte kommuner i Bruxelles og ikke IRIS-hospitalerne.

                  (231)

                  IRIS-hospitalernes underskud i regnskabsårene 1996-2002 blev først dækket af kommunerne fra 2002 ved hjælp af den finansiering, de modtog fra FRBRTC. Underskudsdækningen for denne periode blev først fuldført i 2008. Siden 2003 har kommunerne ikke længere haft adgang til finansiering fra FRBRTC til dækningen af underskud, der er registreret siden det år.

                  (232)

                  Fra regnskabsåret 2003 begyndte hovedstadsregionen Bruxelles at tildele 10 mio. EUR om året i gennemsnit (se de nøjagtige beløb i tabel 2 nedenfor) til kommunerne i form af særlige tilskud. Hver kommune betalte derefter sin del af dette særlige tilskud, normalt primo det følgende år, på grundlag af hospitalets skøn over underskuddet (f.eks. primo 2015 for regnskabsåret 2014). Underskuddet ansættes på grundlag af revisionen af hospitalet og det forventede resultat af årets ni første måneder. Inden seks måneder efter afslutningen af regnskabsåret (med andre ord før udgangen af juni måned) godkender generalforsamlingen for hvert IRIS-hospital hospitalets regnskaber og vedtager det endelige regnskabsmæssige underskud. Det regnskabsmæssige underskud, der er tilbage efter betaling af andelen af det særlige tilskud, afvikles, efterhånden som der er disponible midler i kommunernes kassebeholdning. Afviklingsprocessen kan tage flere år yderligere, og i løbet af hele den omhandlede periode (1996-2014) har IRIS-hospitalerne konstant ventet på betalinger fra kommunerne (se de nærmere detaljer om de udestående betalinger i tabellen i betragtning 234).

                     Tabel 2

                     Betalinger (finansieret gennem de særlige tilskud) fra kommunerne til IRIS-hospitalerne

                              (EUR)

                              År

                              CHU Saint-Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Institut Bordet

                              I alt

                                 2003

                              1 620 000

                              1 770 000

                              3 765 000

                              820 000

                              2 025 000

                                 10 000 000

                                 2004

                              1 541 775

                              1 457 000

                              3 765 000

                              781 981

                              1 321 316

                                 8 867 072

                                 2005

                              2 132 928

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              800 000

                                 11 132 928

                                 2006

                              —

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              1 800 000

                                 10 000 000

                                 2007

                              278 330

                              4 125 610

                              3 765 000

                              622 529

                              1 208 531

                                 10 000 000

                                 2008

                              308 367

                              3 999 767

                              3 765 000

                              871 350

                              1 055 516

                                 10 000 000

                                 2009

                              490 002

                              3 231 504

                              3 765 000

                              1 246 998

                              1 266 496

                                 10 000 000

                                 2010

                              565 440

                              3 644 432

                              3 388 500

                              1 401 628

                              —

                                 9 000 000

                                 2011

                              654 580

                              3 206 932

                              3 576 750

                              1 220 232

                              841 506

                                 9 500 000

                                 2012

                              1 091 761

                              3 380 656

                              3 765 000

                              945 316

                              817 267

                                 10 000 000

                                 2013

                              1 826 753

                              2 500 348

                              3 765 000

                              635 966

                              1 271 933

                                 10 000 000

                                 2014

                              1 390 000

                              2 847 000

                              3 765 000

                              618 000

                              1 380 000

                                 10 000 000

                                 I alt

                                 11 899 936

                                 37 477 249

                                 44 615 250

                                 10 720 000

                                 13 787 565

                                 118 500 000

                  (233)

                  Regnskabsmæssigt set har andelen af det særlige tilskud i visse år været indregnet direkte i hospitalets resultat (hvorved det reducerer det resterende underskud), mens beløbet i andre ord er bogført som underskudsdækning (med andre ord efter årets resultat). Endvidere havde CHU Saint-Pierre en forsinkelse i regnskabsaflæggelsen i 2004, således at hospitalets andel af det særlige tilskud først blev registreret i regnskaberne året efter. Dette forklarer, hvorfor det samlede beløb for det særlige tilskud for de fem IRIS-hospitaler i 2004 kun var på 8 867 072 EUR, mens det i 2005 var 11 132 928 EUR og således i alt 20 mio. EUR (eller 10 mio. EUR pr. år som fastlagt). Trods disse forskelle i den regnskabsmæssige behandling har det underliggende princip for disse betalinger altid været at yde en hurtig (og generelt delvis) dækning af underskuddet, uden at det medfører overkompensation (se resten af dette afsnit).

                  (234)

                  Tabel 3-7 nedenfor viser for hvert af de fem IRIS-hospitaler det regnskabsmæssige underskud, der er registreret hvert år (disse underskud udgør tilsammen næsten 250 mio. EUR i perioden 1996-2014) og de betalinger, der hvert år er foretaget af kommunerne (disse betalinger kan vedrøre underskud fra tidligere år). Tabel 3-7 viser datoerne (dvs. årene) for, hvornår kommunerne foretog de betalinger, der skulle dække underskuddene på de forskellige IRIS-hospitaler, men de viser ikke de år, som betalingerne vedrører (272). Disse tabeller viser også akkumuleringen af underskud i løbet af perioden 1996-2002 og forsinkelsen i betalingerne fra kommunerne. Endvidere fremgår det klart, at de forskellige berørte kommuner i perioden 1996-2014 permanent skyldte IRIS-hospitalerne store beløb i underskudsdækning. Restgælden ved udgangen af 2014 oversteg samlet set 15 mio. EUR for de fem IRIS-hospitaler. I denne forbindelse skal det understreges, at når IRIS-hospitalerne genererer et overskud, udloddes det ikke, men bruges til at dække tidligere eller kommende underskud og reducerer dermed kommunernes bidrag. Endelig fremgår det også klart af disse tabeller, at der, som de belgiske myndigheder hævder (se betragtning 89), og i modsætning til, hvad klagerne påstår, ikke findes en forskudsordning (se betragtning 55). Kommunernes betalinger foretages nemlig med en betydelig forsinkelse i forhold til det tidspunkt, hvor underskuddet er registreret, og hvor pligten i henhold til artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter træder i kraft. Derfor kan datoen for betalingen af underskudsdækningen vedrørende udførelsen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse og de forbundne aktiviteter ikke anses for at give IRIS-hospitalerne en fordel.

                     Tabel 3

                     Dato for betaling af underskudsdækning og restgæld for CHU Saint-Pierre

                              (EUR)

                              CHU Saint-Pierre

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Betaling fra kommunen

                              Restgæld

                                 1996

                              – 5 737 856

                              0

                              – 5 737 856

                                 1997

                              – 6 754 920

                              0

                              – 12 492 776

                                 1998

                              – 3 696 235

                              0

                              – 16 189 011

                                 1999

                              – 752 234

                              0

                              – 16 941 245

                                 2000

                              – 1 072 993

                              0

                              – 18 014 238

                                 2001

                              – 1 416 937

                              0

                              – 19 431 174

                                 2002

                              – 2 914 245

                              3 368 351

                              – 18 977 068

                                 2003

                              – 2 629 012

                              4 925 162

                              – 16 680 918

                                 2004

                              – 1 541 775

                              11 571 300

                              – 6 651 393

                                 2005

                              – 2 248 399

                              1 000 000

                              – 7 899 792

                                 2006

                              98 114

                              2 886 635

                              – 4 915 043

                                 2007

                              – 774 755

                              2 217 900

                              – 3 471 897

                                 2008

                              – 1 054 119

                              2 356 333

                              – 2 169 683

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              – 2 680 614

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              – 3 691 602

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              – 3 986 690

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              – 3 974 129

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              – 4 027 580

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 900 931

                              – 3 568 427

                                 I alt

                                 – 38 423 575

                                 34 855 148

                                 – 3 568 427

                     Tabel 4

                     Dato for betaling af underskudsdækning og restgæld for CHU Brugmann
                      (273)

                              (EUR)

                              CHU Brugmann

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Betaling fra kommunen

                              Restgæld

                                 1996

                              N/A

                              N/A

                              N/A

                                 1997

                              N/A

                              N/A

                              N/A

                                 1998

                              N/A

                              N/A

                              N/A

                                 1999

                              – 508 171

                              0

                              – 508 171

                                 2000

                              – 3 755 229

                              0

                              – 4 263 399

                                 2001

                              – 5 440 039

                              0

                              – 9 703 438

                                 2002

                              – 1 976 934

                              0

                              – 11 680 371

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              – 11 607 609

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              – 11 592 901

                                 2005

                              – 7 413 186

                              4 404 420

                              – 14 601 667

                                 2006

                              – 14 180 725

                              10 893 584

                              – 17 888 808

                                 2007

                              – 6 954 466

                              10 151 330

                              – 14 691 944

                                 2008

                              – 6 308 290

                              6 699 647

                              – 14 300 587

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              – 17 297 942

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              – 18 664 719

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 224 315

                              – 18 422 846

                                 2012

                              – 2 945 806

                              16 219 985

                              – 5 148 666

                                 2013

                              – 2 799 788

                              7 090 156

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              – 935 012

                                 I alt

                                 – 72 568 385

                                 71 633 373

                                 – 935 012

                     Tabel 5

                     Dato for betaling af underskudsdækning og restgæld for HUDERF

                              (EUR)

                              HUDERF

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Betaling fra kommunen

                              Restgæld

                                 1996

                              – 1 505 830

                              0

                              – 1 505 830

                                 1997

                              – 1 026 881

                              0

                              – 2 532 711

                                 1998

                              – 245 113

                              0

                              – 2 777 825

                                 1999

                              1 642

                              0

                              – 2 776 183

                                 2000

                              – 484 951

                              0

                              – 3 261 134

                                 2001

                              – 1 218 954

                              0

                              – 4 480 088

                                 2002

                              – 479 490

                              883 192

                              – 4 076 386

                                 2003

                              – 1 117 778

                              1 583 539

                              – 3 610 625

                                 2004

                              – 781 981

                              1 863 863

                              – 2 528 742

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              – 3 029 973

                                 2006

                              – 2 494 074

                              1 605 532

                              – 3 918 515

                                 2007

                              – 2 687 621

                              1 688 424

                              – 4 917 712

                                 2008

                              – 2 314 050

                              1 208 667

                              – 6 023 095

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              – 6 644 767

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              – 7 066 187

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              – 7 466 618

                                 2012

                              – 945 316

                              5 525 711

                              – 2 886 223

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              – 2 779 036

                                 2014

                              – 618 000

                              2 682 372

                              – 714 664

                                 I alt

                                 – 23 038 788

                                 22 324 124

                                 – 714 664

                     Tabel 6

                     Dato for betaling af underskudsdækning og restgæld (i EUR) for Institut Bordet

                              (EUR)

                              Institut Bordet

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Betalinger fra kommunerne

                              Restgæld

                                 1996

                              752 505

                              0

                              752 505

                                 1997

                              170 241

                              0

                              922 745

                                 1998

                              41 349

                              0

                              964 094

                                 1999

                              44 371

                              0

                              1 008 465

                                 2000

                              5 439

                              0

                              1 013 904

                                 2001

                              154 518

                              0

                              1 168 423

                                 2002

                              – 4 929 106

                              0

                              – 3 760 683

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              – 6 652 189

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              – 7 332 868

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              – 7 304 335

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              – 7 321 966

                                 2007

                              – 1 874 162

                              2 673 741

                              – 6 522 386

                                 2008

                              – 1 624 347

                              4 519 412

                              – 3 627 322

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              – 3 048 830

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              – 3 704 465

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              – 3 701 602

                                 2012

                              – 833 460

                              4 465 110

                              – 69 952

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              – 1 349 487

                                 2014

                              – 1 943 857

                              2 023 112

                              – 1 270 232

                                 I alt

                                 – 24 277 858

                                 23 007 626

                                 – 1 270 232

                     Tabel 7

                     Dato for betaling af underskudsdækning og restgæld (i EUR) for HIS
                      (274)

                              (EUR)

                              HIS

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Betaling fra kommunen

                              Restgæld

                                 1996

                              N/A

                              N/A

                              N/A

                                 1997

                              N/A

                              N/A

                              N/A

                                 1998

                              N/A

                              N/A

                              N/A

                                 1999

                              – 1 248 404

                              0

                              – 1 248 404

                                 2000

                              – 7 220 971

                              0

                              – 8 469 375

                                 2001

                              – 14 782 680

                              0

                              – 23 252 055

                                 2002

                              – 12 978 574

                              416 079

                              – 35 814 550

                                 2003

                              – 7 990 196

                              6 018 822

                              – 37 785 924

                                 2004

                              – 5 941 987

                              13 425 604

                              – 30 302 307

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              – 30 978 203

                                 2006

                              – 5 022 247

                              12 622 542

                              – 23 377 907

                                 2007

                              – 3 882 170

                              10 885 280

                              – 16 374 797

                                 2008

                              – 3 779 570

                              10 885 190

                              – 9 269 178

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              – 9 278 722

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              – 9 277 877

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              – 9 273 821

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              – 9 276 011

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              – 9 272 772

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              – 9 268 269

                                 I alt

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (235)

                  I praksis er underskudsdækningen i henhold til artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter vigtigere end underskudsdækningen i henhold til artikel 109 i LCH. Efter at det føderale sundhedsministerium har fastsat underskuddet i henhold til artikel 109 i LCH (se betragtning 47), sendes der nemlig et brev til kommunen, og dens bank får besked på straks at overføre beløbet til det pågældende hospital under hensyntagen til eventuelle kompensationsbeløb, der allerede er overført af kommunen til dette hospital i henhold til artikel 46 i dettes vedtægter. Endvidere har kommunerne og IRIS-hospitalerne aftalt, at hospitalerne straks refunderer kommunerne disse beløb, som udbetales til dem i medfør af artikel 109 i LCH, for at undgå enhver dobbeltdækning af det samme underskud. I denne forbindelse har Kommissionen fra Belfius, kommunernes bank, modtaget et brev og en tabel, som bekræfter, at disse refusioner hvert år og for alle de fem IRIS-hospitalers vedkommende er sket straks, hvilket udelukker dobbeltdækning af underskuddet. Tabel 8 nedenfor giver en fuldstændig oversigt over alle de beløb til dækning af »underskuddet i henhold til artikel 109 i LCH«, som kommunerne har betalt til IRIS-hospitalerne, og som umiddelbart derefter blev refunderet, således at disse transaktioner blev udlignet. Derfor fik IRIS-hospitalerne ingen fordel af disse betalinger i henhold til artikel 109 i LCH, og kun underskudsdækningen i henhold til artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter har betydning for fortsættelsen af vurderingen i forbindelse med nærværende afgørelse. Tabel 8 omfatter kun betalinger indtil regnskabsåret 2006, da det er det seneste år, hvor underskuddet i henhold til artikel 109 i LCH blev fastsat af SPF Santé publique. Dette illustrerer den betydelige forsinkelse, der i praksis har kendetegnet betalingen af underskudsdækningen i henhold til den mekanisme, der er fastlagt i artikel 109 i LCH, og det forklarer også, hvorfor IRIS-hospitalerne ikke har brugt den (men refunderet den straks efter at have modtaget den). Dækningen i henhold til artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter er nemlig en hurtigere mekanisme (navnlig siden indførelsen af særlige tilskud til kommunerne, se betragtning 232) end den ifølge artikel 109 i LCH. I øvrigt rækker underskudsdækningsordningen i artikel 46 i IRIS-hospitalernes vedtægter ud over den delvise dækning af underskuddet, der er fastlagt i artikel 109 i LCH (se betragtning 47 og 48), eftersom den fuldt ud kompenserer for det regnskabsmæssige underskud, som IRIS-hospitalerne registrerer. Af alle disse grunde omhandler vurderingen i forbindelse med nærværende afgørelse kun overskudsdækningsordningen i artikel 46 og ikke den, der er fastlagt i artikel 109 i LCH, i modsætning til Kommissionens beslutning af 2009, som blev annulleret, og som indeholdt en vurdering af mekanismen ifølge artikel 109 i LCH.

                     Tabel 8

                     Fuldstændig oversigt over alle de beløb til dækning af underskuddet i henhold til artikel 109 i LCH
                      (275)
                     , som blev overført og straks efter refunderet (status pr. 9. november 2015)

                              (EUR)

                              CHU Saint-Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Institut Bordet

                                 1996

                              560 322,61

                              0

                              2 727 844,19

                              0

                              0

                                 1997

                              0

                              0

                              3 051 321,12

                              0

                              0

                                 1998

                              0

                              0

                              553 331

                              0

                              0

                                 1999

                              0

                              781 686,52

                              345 176,04

                              0

                              0

                                 2000

                              1 019 647,97

                              0

                              0

                              0

                              2 483 585,21

                                 2001

                              0

                              2 511 189,37

                              126 193,12

                              263 390,41

                              4 681 594,58

                                 2002

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2003

                              0

                              0

                              3 658 304,97

                              0

                              1 699 065,20

                                 2004

                              0

                              0

                              0

                              0

                              705 798,98

                                 2005

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2006

                              0

                              5 727 775,67

                              0

                              384 527,59

                              0

                  (236)

                  Kommissionen har ligeledes vurderet, om IRIS-hospitalerne faktisk havde fået en overkompensation i løbet af perioden 1996-2014 (276). På grund af fusionerne, der skete den 1. juli 1999 (se også betragtning 28), og den lange periode, som er forløbet siden da, kan analysen af overkompensationen ikke omfatte årene 1996-1998 for CHU Brugmann, for de pågældende arkiver har ikke kunnet findes frem. Af de samme grunde kan denne analyse kun foretages samlet for 1996-1998 for HIS' vedkommende. I denne forbindelse skal det også understreges, at de belgiske myndigheder har leveret alle relevante regnskabsoplysninger for IRIS-hospitalerne og data for betalingerne af underskudsdækningen fra kommunerne, såfremt disse tal har været tilgængelige. Indtil SGEI-beslutningen af 2005 trådte i kraft den 19. december 2005, var medlemsstaterne da også kun forpligtet til at stille oplysninger til rådighed for Kommissionen i fem år (277) (i stedet for ti år i henhold til SGEI-beslutningen af 2005 og SGEI-afgørelsen af 2012 (278)). Selv om den første anmodning om oplysninger fra Kommissionen først blev sendt den 22. marts 2006, lykkedes det ikke desto mindre de belgiske myndigheder at levere tal fra 1996 for CHU Saint-Pierre, HUDERF og Institut Bordet og fra 1999 for HIS (og samlede tal for 1996-1998) og CHU Brugmann.

                  (237)

                  Kommissionen har undersøgt, om underskudsdækningsbetalingerne fra kommunerne et givet år (via finansieringen fra FRBRTC og de særlige tilskud fra hovedstadsregionen Bruxelles og deres egne midler) oversteg det regnskabsmæssige underskud det samme år. I denne forbindelse minder Kommissionen om, at IRIS-hospitalerne kun har modtaget kompensation for de underskud, der er registreret på grund af udførelsen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse og visse begrænsede forbundne aktiviteter. Tabel 9-13 nedenfor viser de relevante tal for hvert IRIS-hospital. Det er imidlertid vigtigt at holde sig for øje, at disse tabeller ikke gør det muligt at se, hvornår kommunen (delvist) dækkede underskuddet. Det er nemlig i tabel 3-7 ovenfor (se betragtning 234), at årstallet anføres for, hvornår kommunerne overførte underskudsdækningsbeløb til IRIS-hospitalerne. Tabel 9-13 viser alene de beløb, der blev betalt til IRIS-hospitalerne af kommunerne (generelt i flere rater) til dækning af underskuddet et givet år, uden at angive tidspunktet for, hvornår de faktisk blev overført. Selv om tabel 9-13 blev opstillet for at vise forekomsten af en eventuel overkompensation et givet år isoleret set, har intet IRIS-hospital som forklaret nedenfor (se betragtning 238) i praksis fået en reel overkompensation.

                  (238)

                  Som illustreret i følgende tabeller afdækker sammenligningen mellem det regnskabsmæssige underskud og den kompensation, der er betalt et givet år, kun nogle få tilfælde (279) af teknisk overkompensation, hvis man ser isoleret på det pågældende år. Det fremgår imidlertid klart af tabel 3-7 i betragtning 234, at intet IRIS-hospital i praksis nogensinde har modtaget en reel overkompensation, idet kommunerne i den omhandlede periode (1996-2014) permanent skyldte IRIS-hospitalerne store beløb i underskudsdækning. De tekniske overkompensationer kunne være motiveret af kommunens vilje et givet år til ikke alene at dække det regnskabsmæssige underskud det pågældende år, men også at indhente forsinkelsen i underskudsdækningen af de foregående år. Selv om denne motivation ikke kan bevises, er faktum, at det enkelte IRIS-hospital hvert af de år, hvor IRIS-hospitalerne modtog betalinger, som — hvis man ser isoleret på dette år — teknisk set ville svare til en overkompensation for tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse og de begrænsede forbundne aktiviteter, hospitalet udførte det pågældende år, faktisk alt i alt modtog en utilstrækkelig kompensation for de samme tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse og begrænsede forbundne aktiviteter, som det udførte i løbet af de foregående og det omhandlede år (280).

                  (239)

                  For CHU Saint-Pierre fremgår det af tabel 9 nedenfor, at der var en begrænset teknisk overkompensation i 1996, 1997 og 2012, hvis man ser isoleret på de enkelte år. I hvert tilfælde beløb disse overkompensationer sig til under 1,5 % af den tildelte kompensation for det pågældende år og ville derfor ikke kunne fremføres til det følgende år som bestemt i SGEI-afgørelsen (281). Som påvist ovenfor (se tabel 3 i betragtning 234) modtog CHU Saint-Pierre imidlertid i praksis konstant en utilstrækkelig kompensation i perioden 1996-2014, og kommunen skyldte det stadig penge. I løbet af perioden 1996-2014 beløb denne underkompensation sig til i alt 3 666 541 EUR. I overensstemmelse med den pligt, IRIS-hospitalerne er pålagt i medfør af artikel 46 i deres vedtægter, bør de berørte kommuner i imidlertid fremover kompensere for det resterende regnskabsmæssige underskud (282).

                     Tabel 9

                     Regnskabsmæssigt underskud og dækning tildelt CHU Saint-Pierre

                              (EUR)

                              CHU Saint-Pierre

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Finansieret via FRBRTC eller regionens særlige tilskud (283)

                              Supplerende kommunale bidrag

                              Samlet tildelt kompensation

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) for året

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) i alt

                                 1996

                              – 5 737 856

                              5 738 735

                              0

                              5 738 735

                              879

                              879

                                 1997

                              – 6 754 920

                              6 855 099

                              0

                              6 855 099

                              100 179

                              101 058

                                 1998

                              – 3 696 235

                              3 696 092

                              0

                              3 696 092

                              – 143

                              100 915

                                 1999

                              – 752 234

                              751 117

                              0

                              751 117

                              – 1 117

                              99 798

                                 2000

                              – 1 072 993

                              1 072 993

                              0

                              1 072 993

                              0

                              99 798

                                 2001

                              – 1 416 937

                              1 416 000

                              0

                              1 416 000

                              – 937

                              98 862

                                 2002

                              – 2 914 245

                              2 914 245

                              0

                              2 914 245

                              0

                              98 862

                                 2003

                              – 2 629 012

                              1 620 000

                              0

                              1 620 000

                              – 1 009 012

                              – 910 150

                                 2004

                              – 1 541 775

                              1 541 775

                              0

                              1 541 775

                              0

                              – 910 150

                                 2005

                              – 2 248 399

                              2 132 928

                              0

                              2 132 928

                              – 115 471

                              – 1 025 621

                                 2006

                              98 114

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 025 621

                                 2007

                              – 774 755

                              278 330

                              0

                              278 330

                              – 496 425

                              – 1 522 045

                                 2008

                              – 1 054 119

                              308 367

                              0

                              308 367

                              – 745 752

                              – 2 267 797

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              510 931

                              1 000 933

                              0

                              – 2 267 797

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              0

                              565 440

                              – 1 010 989

                              – 3 278 785

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              0

                              654 580

                              – 295 088

                              – 3 573 873

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              0

                              1 091 761

                              12 561

                              – 3 561 312

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              0

                              1 826 753

                              – 53 452

                              – 3 614 763

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 390 000

                              0

                              1 390 000

                              – 51 778

                              – 3 666 541

                                 – 38 423 575

                                 34 344 217

                                 510 931

                                 34 855 148

                                 – 3 666 541

                  (240)

                  Som forklaret ovenfor (se betragtning 236) har analysen af, hvorvidt der forekommer overkompensation af HIS, ikke kunnet gennemføres for de enkelte år 1996-1998, da de nødvendige tal mangler. Det er ikke desto mindre lykkedes de belgiske myndigheder at finde frem til de samlede beløb for denne periode, hvor HIS endnu udgjordes af fire uafhængige hospitaler. I løbet af disse tre år havde nogle af HIS-hospitalerne tab på i alt 2 622 714 EUR, mens de øvrige havde et overskud på i alt 703 624 EUR. Tabene blev fuldt ud dækket af midler fra FRBRTC tildelt kommunen. Overskuddene blev fremført til det følgende år, hvilket forklarer, hvorfor kompensationen af det underskud, der blev registreret i 1999, kun delvist dækker dette. Resten af underskuddet blev dækket af de ubrugte overskud fra perioden 1996-1998. Tabel 10 viser også, at HIS hvert år modtog en utilstrækkelig kompensation med undtagelse af en meget beskeden teknisk overkompensation i 2000, 2010, 2011, 2013 og 2014 (i hvert tilfælde ikke over 0,12 % af den tildelte kompensation i disse år). Denne samlede underkompensation beløber sig til over 9 mio. EUR i perioden 1999-2014.

                     Tabel 10

                     Regnskabsmæssigt underskud og dækning tildelt HIS

                              (EUR)

                              HIS

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Finansieret via FRBRTC eller regionens særlige tilskud

                              Supplerende kommunale bidrag

                              Samlet tildelt kompensation

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) for året

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) i alt

                                 1999

                              – 1 248 404

                              446 209

                              0

                              446 209

                              – 802 195

                              – 98 571  (*1)

                                 2000

                              – 7 220 971

                              7 221 056

                              0

                              7 221 056

                              85

                              – 98 486

                                 2001

                              – 14 782 680

                              14 782 680

                              0

                              14 782 680

                              0

                              – 98 486

                                 2002

                              – 12 978 574

                              12 978 572

                              0

                              12 978 572

                              – 2

                              – 98 488

                                 2003

                              – 7 990 196

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 4 225 196

                              – 4 323 684

                                 2004

                              – 5 941 987

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 176 987

                              – 6 500 671

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 675 896

                              – 7 176 566

                                 2006

                              – 5 022 247

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 1 257 247

                              – 8 433 813

                                 2007

                              – 3 882 170

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 117 170

                              – 8 550 983

                                 2008

                              – 3 779 570

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 14 570

                              – 8 565 553

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 9 545

                              – 8 575 098

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              0

                              3 388 500

                              845

                              – 8 574 253

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              0

                              3 576 750

                              4 056

                              – 8 570 197

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 190

                              – 8 572 387

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              3 239

                              – 8 569 148

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              4 503

                              – 8 564 645

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 0

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (241)

                  Tabel 11 nedenfor vedrørende HUDERF viser meget beskedne tekniske overkompensationer i 1998, 2002 og 2007 (i hvert tilfælde under 0,15 % af den tildelte kompensation det pågældende år). I 2013 blev der registreret en mere betydelig teknisk overkompensation (næsten 17 % af den tildelte kompensation det år). I 2013 var HUDERF, efter at have modtaget en kompensation i 2010 og 2011, der allerede var tydeligt utilstrækkelig, imidlertid samlet set stadig i en situation med underkompensation for tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse og de forbundne aktiviteter, som det havde leveret hidtil. For hele perioden 1996-2014 beløb den samlede reelle underkompensation sig til over 700 000 EUR. Som endvidere påvist ovenfor (se tabel 5 i betragtning 234) var HUDERF i praksis på intet tidspunkt i en situation, hvor det modtog en faktisk overkompensation, der forpligtede det til (delvist) at tilbagebetale underskudsdækningen. Faktisk blev det konstant underkompenseret, og kommunen skyldte det konstant penge i perioden 1996-2014.

                     Tabel 11

                     Regnskabsmæssigt underskud og dækning tildelt HUDERF

                              (EUR)

                              HUDERF

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Finansieret via FRBRTC eller regionens særlige tilskud

                              Supplerende kommunale bidrag

                              Samlet tildelt kompensation

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) for året

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) i alt

                                 1996

                              – 1 505 830

                              1 504 714

                              0

                              1 504 714

                              – 1 116

                              – 1 116

                                 1997

                              – 1 026 881

                              1 026 279

                              0

                              1 026 279

                              – 602

                              – 1 718

                                 1998

                              – 245 113

                              245 415

                              0

                              245 415

                              302

                              – 1 417

                                 1999

                              1 642

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 417

                                 2000

                              – 484 951

                              484 949

                              0

                              484 949

                              – 2

                              – 1 419

                                 2001

                              – 1 218 954

                              1 218 000

                              0

                              1 218 000

                              – 954

                              – 2 373

                                 2002

                              – 479 490

                              480 000

                              0

                              480 000

                              510

                              – 1 863

                                 2003

                              – 1 117 778

                              820 000

                              297 778

                              1 117 778

                              0

                              – 1 862

                                 2004

                              – 781 981

                              781 981

                              0

                              781 981

                              0

                              – 1 862

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              501 230

                              1 279 230

                              0

                              – 1 863

                                 2006

                              – 2 494 074

                              778 000

                              1 716 074

                              2 494 074

                              0

                              – 1 863

                                 2007

                              – 2 687 621

                              622 529

                              2 065 313

                              2 687 842

                              221

                              – 1 642

                                 2008

                              – 2 314 050

                              871 350

                              1 442 700

                              2 314 050

                              0

                              – 1 642

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              621 672

                              1 868 670

                              0

                              – 1 642

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              0

                              1 401 628

                              – 421 421

                              – 423 062

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              0

                              1 220 232

                              – 400 431

                              – 823 493

                                 2012

                              – 945 316

                              945 316

                              0

                              945 316

                              0

                              – 823 493

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              0

                              635 966

                              107 187

                              – 716 306

                                 2014

                              – 618 000

                              618 000

                              0

                              618 000

                              0

                              – 716 306

                                 – 23 038 788

                                 15 679 357

                                 6 644 767

                                 22 324 124

                                 – 716 306

                  (242)

                  For Institut Bordet var de regnskabsmæssige resultater fra 1996 til 2001 positive, og kommunen har derfor ikke tildelt foranstaltninger i disse år. Fra 2002 blev det regnskabsmæssige resultat imidlertid negativt, og der blev derfor overført midler til dækning af underskuddet. Tabel 12 nedenfor viser beskedne tekniske overkompensationer i 2005 og 2011 (under henholdsvis 4 % og 0,5 % af den tildelte kompensation de pågældende år). I 2009 ser der ud til at have været tale om en betydelig teknisk overkompensation på ca. 580 000 EUR (eller næsten 46 % af den tildelte kompensation det år). I 2008 blev der til gengæld registreret en underkompensation på ca. 533 000 EUR (næsten 505 000 EUR samlet set). Det giver kun i alt en samlet teknisk overkompensation på 73 702 EUR (under 6 % af den tildelte kompensation i 2009), som kunne være blevet fremført til 2010 (284) (mens der endnu ikke er tildelt kompensation for 2010). I hvert af de år, der er omhandlet af undersøgelsen, havde Institut Bordet desuden stadig ikke fået dækket sine registrerede underskud (se tabel 6 i betragtning 234). I 2009 skyldte kommunen hospitalet ca. 3 mio. EUR. For hele perioden 1996-2014 beløb den samlede faktiske underkompensation sig til i alt over 2,4 mio. EUR. Som forklaret i betragtning 234 reducerer overskuddene i 1996-2001 kommunernes restgæld, idet kommunerne trækker overskuddet fra, inden de yder underskudsdækning.

                     Tabel 12

                     Regnskabsmæssigt underskud og dækning tildelt Institut Bordet

                              (EUR)

                              Institut Bordet

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Finansieret via FRBRTC eller regionens særlige tilskud

                              Supplerende kommunale bidrag

                              Samlet tildelt kompensation

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) for året

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) i alt

                                 1996

                              752 505

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1997

                              170 241

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1998

                              41 349

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1999

                              44 371

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2000

                              5 439

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2001

                              154 518

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2002

                              – 4 929 105

                              4 929 106

                              0

                              4 929 106

                              1

                              1

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              2 891 506

                              4 916 506

                              0

                              1

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              680 679

                              2 001 995

                              0

                              1

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              0

                              800 000

                              28 533

                              28 534

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              17 630

                              1 817 630

                              0

                              28 533

                                 2007

                              – 1 874 162

                              1 208 531

                              665 631

                              1 874 162

                              0

                              28 533

                                 2008

                              – 1 624 347

                              1 055 516

                              35 509

                              1 091 025

                              – 533 322

                              – 504 789

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              0

                              1 266 496

                              578 491

                              73 702

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              0

                              0

                              – 655 634

                              – 581 932

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              0

                              841 506

                              2 862

                              – 579 070

                                 2012

                              – 833 460

                              817 267

                              0

                              817 267

                              – 16 193

                              – 595 263

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              0

                              1 271 933

                              – 1 279 535

                              – 1 874 798

                                 2014

                              – 1 943 857

                              1 380 000

                              0

                              1 380 000

                              – 563 857

                              – 2 438 654

                                 – 24 277 858

                                 18 716 671

                                 4 290 955

                                 23 007 626

                                 – 2 438 654

                  (243)

                  Som forklaret ovenfor (se betragtning 236) har analysen af, hvorvidt der forekommer overkompensation til fordel for CHU Brugmann i årene 1996-1998, ikke kunnet gennemføres af mangel på taloplysninger. Tabel 13 nedenfor viser beskedne tekniske overkompensationer i 2000, 2003, 2004, 2008 og 2011 (i hvert tilfælde ikke over 7 % af den tildelte kompensation det pågældende år). I to år, nemlig 1999 og 2012, blev den tekniske overkompensation højere end 10 % af den tildelte kompensation det pågældende år (henholdsvis 15,3 % og 12,9 %). I 2012 var CHU Brugmann imidlertid overordnet set i en situation med underkompensation efter at have modtaget tydeligt utilstrækkelige kompensationer i 2009 og 2010 (dvs. en underkompensation på 558 858 EUR). Hvad angår 1999, findes der ikke taloplysninger for de foregående år, som måtte kunne tages i betragtning ved vurderingen af CHU Brugmanns overordnede situation med hensyn til kompensation i 1999. Det er imidlertid vigtigt at bemærke, at de første betalinger, der blev foretaget af kommunen (på grundlag af finansieringen fra FRBRTC), ikke blev påbegyndt førend i 2003, og at CHU Brugmann som vist i tabel 4 i betragtning 234 på intet tidspunkt var i en situation, hvor det modtog en faktisk overkompensation, der forpligtede det til (delvist) at tilbagebetale underskudsdækningen. På ethvert tidspunkt i perioden 1996-2014 var CHU Brugmann da også overordnet set i en situation, hvor det blev underkompenseret, og kommunen skyldte det penge til dækning af de tidligere underskud. For denne periode beløb den faktiske underkompensation sig til ca. 935 000 EUR i alt.

                     Tabel 13

                     Regnskabsmæssigt underskud og dækning tildelt CHU Brugmann

                              (EUR)

                              CHU Brugmann

                              Regnskabsmæssigt underskud

                              Finansieret via FRBRTC eller regionens særlige tilskud

                              Supplerende kommunale bidrag

                              Samlet tildelt kompensation

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) for året

                              Overkompensation(+) eller underkompensation(–) i alt

                                 1999

                              – 508 171

                              600 000

                              0

                              600 000

                              91 829

                              91 829

                                 2000

                              – 3 755 229

                              3 755 587

                              0

                              3 755 587

                              358

                              92 188

                                 2001

                              – 5 440 039

                              5 440 000

                              0

                              5 440 000

                              – 39

                              92 149

                                 2002

                              – 1 976 934

                              1 976 933

                              0

                              1 976 933

                              – 1

                              92 149

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              0

                              1 770 000

                              72 762

                              164 911

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              0

                              1 457 000

                              14 708

                              179 619

                                 2005

                              – 7 413 186

                              3 657 000

                              3 756 186

                              7 413 186

                              0

                              179 619

                                 2006

                              – 14 180 725

                              3 657 000

                              10 523 725

                              14 180 725

                              0

                              179 619

                                 2007

                              – 6 954 466

                              4 125 610

                              2 828 856

                              6 954 466

                              0

                              179 619

                                 2008

                              – 6 308 290

                              3 999 767

                              2 505 046

                              6 504 813

                              196 523

                              376 142

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              2 600 612

                              5 832 116

                              – 396 743

                              – 20 601

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              169 179

                              3 813 611

                              – 1 197 597

                              – 1 218 198

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 206 932

                              0

                              3 206 932

                              224 490

                              – 993 708

                                 2012

                              – 2 945 806

                              3 380 656

                              0

                              3 380 656

                              434 850

                              – 558 858

                                 2013

                              – 2 799 788

                              2 500 348

                              0

                              2 500 348

                              – 299 440

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              0

                              2 847 000

                              – 76 714

                              – 935 011

                                 – 72 568 384

                                 49 249 769

                                 22 383 604

                                 71 633 373

                                 – 935 011

                  (244)

                  Endelig kan de begrænsede overskud, som visse IRIS-hospitaler registrerede (nemlig CHU Saint-Pierre i 2006, HUDERF i 1999 og Institut Bordet fra 1996 til 2001) ikke betragtes som et tegn på overkompensation. På grundlag af den gældende regnskabsmæssige adskillelse (se betragtning 226) på IRIS-hospitalerne konkluderer Kommissionen, at alle disse overskud på nær ét hidrører fra overskud genereret ved de forbundne aktiviteter (se betragtning 41, 116 og 117), som IRIS-hospitalerne udførte. De aktiviteter, der er knyttet til tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse, som Institut Bordet udførte, genererede et begrænset overskud i 1996 i størrelsesordenen 1 % af hospitalets samlede indtægter det år. Kommissionen vurderer, at et så begrænset overskud under alle omstændigheder ville være rimeligt og derfor ikke give anledning til en overkompensation. Som endvidere forklaret ovenfor (se betragtning 234) bliver alle overskud (uanset om de udspringer af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse eller forbundne aktiviteter) alene brugt til nedbringelse af fremtidige underskud (eller tidligere underskud, der ikke er blevet dækket) og mindsker således kommunernes bidrag.

                  (245)

                  På grundlag af ovenstående betragtninger konkluderer Kommissionen, at intet IRIS-hospital i praksis har modtaget overkompensation, idet betalingerne til dækning af underskuddet var forsinket, idet de berørte kommuner til hver en tid gennem perioden 1996-2014 skyldte hvert eneste IRIS-hospital store beløb i underskudsdækning, og idet hvert IRIS-hospital overordnet set blev underkompenseret.

            7.3.6.   Kontrol med overkompensation

                  (246)

                  Den tredje væsentlige betingelse for forenelighed, der er fastlagt i SGEI-afgørelsen af 2012, pålægger medlemsstaterne at træffe foranstaltninger til overvågning af, at virksomheder, der er pålagt at levere tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, ikke modtager overkompensation, og forpligter medlemsstaterne til regelmæssigt og mindst hvert tredje år at foretage eller lade foretage kontrol heraf (285). Hvis endvidere en virksomhed faktisk har fået en overkompensation, har medlemsstaterne pligt til at kræve den tilbagebetalt fra den pågældende virksomhed (286).

                  (247)

                  Først og fremmest skal det bemærkes, at selve arten af denne kompensationsmekanisme, hvad angår den omhandlede underskudsdækningsordning, allerede stærkt nedbringer risikoen for overkompensation og derfor er en foranstaltning, som bidrager til at undgå overkompensation. Kommunerne kan da også kun dække det underskud, som IRIS-hospitalerne reelt registrerer ved leveringen af tjenesteydelser af almindelig interesse og de begrænsede forbundne aktiviteter. Kompensationen dækker således kun de resterende nettoomkostninger (se betragtning 226), som afholdes ved udførelsen af disse tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse og forbundne aktiviteter, og omfatter end ikke en rimelig fortjeneste. Alle betalingerne foretages efterfølgende, med andre ord efter at underskuddene er blevet registreret (se i den forbindelse tabellerne i betragtning 234). Betalingerne foretages i flere rater (som illustreret i tabellerne i betragtning 234), hvilket garanterer, at kommunerne kan tilbageholde en betaling ved det mindste tegn på overkompensation. Kommunerne kontrollerer også beløbet for det samlede udækkede underskud, før de foretager en overførsel til IRIS-hospitalerne. Som forklaret ovenfor (se betragtning 235) har kommunerne også aftalt med IRIS-hospitalerne, at disse straks refunderer kommunerne den underskudsdækning, der udbetales i henhold til artikel 109 i LCH, for at undgå enhver dobbeltdækning af et givet underskud. Der er derfor kun en begrænset og teoretisk risiko og for teknisk overkompensation, når kompensationen analyseres hvert år for sig (se betragtning 237 og 238). I praksis har ingen af IRIS-hospitalerne imidlertid overordnet set nogensinde fået en reel overkompensation, idet kommunerne til hver en tid i perioden 1996-2014 skyldte IRIS-hospitalerne store beløb i ubetalt underskudsdækning (som det bekræftes i tabellerne i betragtning 234).

                  (248)

                  For det andet defineres i loven af 14. november 1983 (287) om kontrol med ydelsen og udnyttelsen af visse tilskud de regler, der gælder for kontrol med tildelte tilskud, navnlig for lokale myndigheder. Den indeholder samme regler som den organiske bekendtgørelse for Bruxelles af 23. februar 2006, som definerer de bestemmelser, der finder anvendelse på budgettet, regnskaberne og revisionerne (288), og hvori der for hovedstadsregionen Bruxelles er indarbejdet generelle regler fra loven af 16. maj 2003 om de generelle bestemmelser vedrørende budgetter, kontrol med tilskud og regnskabsføring i lokalsamfund og regioner samt tilrettelæggelsen af kontrollen i den belgiske revisionsret (289). I artikel 1 i loven af 14. november 1983 bestemmes følgende:
                  »Denne lov finder anvendelse på alle tilskud tildelt af:

                              1)

                              provinser, kommuner og institutioner herunder med status af juridisk person, byområder, kommunesammenslutninger, kulturkommissioner, provinsforeninger og kommuneforeninger

                              2)

                              juridiske eller fysiske personer, der modtager direkte eller indirekte tilskud fra tilskudsgiverne i punkt 1).«

                        Artikel 2 i denne lov definerer også dens meget store anvendelsesområde, og følgende bestemmes:
                  »Ved tilskud forstås … ethvert bidrag, enhver fordel eller enhver hjælp, uanset form eller betegnelse, herunder forskud, som skal tilbagebetales, bevilget rentefrit og tildelt med henblik på at fremme nyttige aktiviteter af almindelig interesse ….«
                  Det fremgår klart af disse artikler, at underskudsdækningen fra kommunerne i Bruxelles til IRIS-hospitalerne for udførelsen af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse og forbundne aktiviteter henhører under denne lovs anvendelsesområde.

                  (249)

                  Artikel 3 i loven af 14. november 1983 fastlægger princippet om, at tilskuddet udelukkende skal bruges til de formål, det er bevilget til, og støttemodtageren skal kunne godtgøre, at dette er sket. Artikel 4 og 5 definerer andre regler for tildelingen af sådanne tilskud og forpligtelserne til gennemsigtighed, der pålægges støttemodtageren. Artikel 6 og 7 definerer reglerne for den kontrol, som foretages af tilskudsgiveren eller på dennes vegne, af anvendelsen af tilskuddene. Navnlig bestemmes det i artikel 6:
                  »Enhver [tilskuds-]giver har ret til på stedet at foretage en kontrol af anvendelsen af tilskuddet.«
                  I artikel 7 bestemmes forpligtelserne til tilbagebetaling og inddrivelse af tilskuddene. Denne artikel har følgende ordlyd:
                  »Med forbehold af ophævelsesbestemmelserne, som tilskuddet er underlagt, har støttemodtageren pligt til at tilbagebetale dette, såfremt:

                              1)

                              modtageren ikke bruger tilskuddet til det formål, det var bevilget til

                              2)

                              modtageren ikke leverer den dokumentation, der er nævnt i artikel 4 og 5

                              3)

                              modtageren modsætter sig den kontrol, der er nævnt i artikel 6.

                        Dog skal modtageren i tilfælde 1) og 2) kun tilbagebetale den del af tilskuddet, der ikke er berettiget eller dokumenteret.
                  Offentligretlige juridiske personer, som har beføjelse til at opkræve direkte skatter, har tilladelse til ved tvang at inddrive de tilskud, der skal tilbagebetales. Den inddrivelsesansvarlige fastsætter inddrivelsesmetoden. Tvangsinddrivelsen gøres eksigibel af den forvaltningsmyndighed, der er beføjet til at gøre de pågældende offentligretlige juridiske personers respektive direkte bestemmelser eksigible.«

                  (250)

                  Loven gør det således muligt for kommunerne at garantere, at tilskuddene bevilges i henhold til de nødvendige betingelser, og at kontrollere anvendelsen af dem og inddrive beløb, der ikke var behov for. Kommunernes betaling af underskudsdækningen er derfor underlagt meget strenge regler. De berørte hospitalers accept heraf indebærer, at de kan blive inspiceret af en uafhængig myndighed, som kan garantere, at tilskuddet faktisk er blevet anvendt til det formål, det blev bevilget til. I modsat fald har hospitalet pligt til straks at tilbagebetale det, hvilket garanterer inddrivelsen af enhver overkompensation til fordel for IRIS-hospitalerne.

                  (251)

                  Det bekræftes af CPAS-loven, hvis artikel 60, stk. 6, har følgende ordlyd:
                  »Oprettelse eller udvidelse af institutioner eller tjenester, som vil kunne opnå tilskud til investeringer eller drift, kan kun besluttes på grundlag af dokumentation, af hvilken det fremgår, at de betingelser, der er fastsat ved lov om ydelse af tilskud, vil blive overholdt.«
                  Hvis et CPAS hjælper et offentligt hospital, skal det dokumenteres, at reglerne om ydelsen af finansieringen overholdes.

                  (252)

                  Ligeledes definerer artikel 135g i CPAS-loven de nærmere bestemmelser om kvartalsvis overvågning af de lokale kapitel XII-sammenslutninger (i det foreliggende tilfælde IRIS-hospitalerne) ved paraplyorganisationen (i det foreliggende tilfælde IRIS). Navnlig betyder dette, at IRIS kontrollerer, at beslutningerne, der træffes af IRIS-hospitalerne, stemmer overens med:

                              »1)

                              den generelle strategiplan og planen for etablering af hospitalsaktiviteten og de beslutninger, der træffes til udmøntning heraf

                              2)

                              etableringsplanen og finansieringsplanen, der er besluttet af den lokale sammenslutning på grundlag af retningslinjer, som er fastlagt af paraplyorganisationen, samt de korrektioner og ajourføringer, der er tilført dem

                              3)

                              det årlige budget, der vedtages af den lokale sammenslutning på grundlag retningslinjer, som er fastlagt af paraplyorganisationen.

                        I tilfælde af manglende overholdelse træffer paraplyorganisationen enhver foranstaltning, den finder egnet til at bringe den manglende overholdelse til ophør, og meddeler den berørte lokale sammenslutning dem til gennemførelse inden den frist, som den fastsætter.
                  I tilfælde af at den berørte lokale sammenslutning ikke gennemfører foranstaltningerne inden den pålagte frist, kan paraplyorganisationen uden ophør pålægge den kommissær, der er anført i artikel 135h, at træde i stedet for det organ i den lokale sammenslutning, der har svigtet sin pligt.«

                  (253)

                  Det fremgår af ovenstående bestemmelser, at både CPAS-loven og loven af 14. november 1983 gør det muligt for kommunerne i Bruxelles at garantere, at de tilskud, der er bevilget IRIS-hospitalerne, er korrekt anvendt og ikke medfører overkompensation. Den samlede anvendelse af disse bestemmelser letter kontrollen af overkompensation og hjemler inddrivelse af overkompensationen. Endvidere gives der i tilfælde af manglende overholdelse en substitutionsbeføjelse til en tredjepart for at garantere, at disse forpligtelser, der pålægges IRIS-hospitalerne, opfyldes, især i henseende til budgettet. Kommunerne, CPAS og paraplyorganisationen IRIS har derfor udvidede kontrolbeføjelser, selv om der praktisk talt ikke findes nogen risiko for overkompensation i kraft af den i nærværende afgørelse omhandlede underskudsdækningsordning.

                  (254)

                  Når det offentlige hospitals driftsregnskab udviser et underskud, kan kollegiet af borgmestre og kommunalbestyrelsesmedlemmer i medfør af artikel 111, stk. 2, og artikel 126 i CPAS-loven i øvrigt stille gennemførelsen af »enhver beslutning truffet af CPAS, der skader den kommunale interesse og navnlig kommunens finansielle interesser« i bero.

                  (255)

                  Endelig skal det understreges, at myndighederne, der bevilger den omhandlede støtteforanstaltning (nemlig kommunerne og CPAS), kontrollerer støttemodtagerne direkte. Navnlig har disse myndigheder stemmeflertal i IRIS-hospitalernes bestyrelser, som bl.a. udnævner generaldirektøren for de enkelte hospitaler. I det lidet sandsynlige tilfælde at et IRIS-hospital skulle afvise at tilbagebetale overkompensationen, ville de offentlige myndigheder let kunne udskifte generaldirektøren for at afhjælpe situationen. Som i øvrigt krævet i hvert IRIS-hospitals vedtægter mødes bestyrelsen mindst otte gange om året, hvilket gør det muligt for myndighederne, der har bevilget støtten, at følge IRIS-hospitalernes økonomiske situation tæt (navnlig gennem kvartalsrapporter over dette emne som krævet i vedtægterne).

                  (256)

                  I lyset af ovenstående betragtninger konkluderer Kommissionen, at der findes tilstrækkelige bestemmelser til at undgå, til at påvise og til at inddrive overkompensation, mens risikoen for reel overkompensation synes meget begrænset i kraft af arten af den omhandlede støtteforanstaltning.

            7.3.7.   Varigheden af overdragelserne

                  (257)

                  Artikel 2, stk. 2, i SGEI-afgørelsen af 2012 bestemmer, at afgørelsen kun finder anvendelse, hvis overdragelsen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse har en varighed, der ikke overstiger 10 år. Hvis overdragelsesperioden overstiger 10 år, finder den kun anvendelse i det omfang, hvor der af tjenesteleverandøren kræves en betydelig investering, som skal afskrives over en længere periode i overensstemmelse med almindeligt anerkendte regnskabsprincipper.

                  (258)

                  IRIS-hospitalernes vedtægter, som på kommunalt plan er de relevante overdragelsesakter i det foreliggende tilfælde, har en varighed, der er fastsat til 30 år. Kommissionen vurderer, at en så lang varighed er begrundet i, at IRIS-hospitalerne er nødt til at foretage betydelige investeringer som leverandører af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse, der er overdraget til dem. Nærmere bestemt er de vigtigste aktiver i IRIS-hospitalerne deres bygninger (der repræsenterer over 60 % af værdien af deres aktiver), som afskrives over en periode på 30 år i overensstemmelse med almindeligt anerkendte regnskabsprincipper (290). I øvrigt har IRIS' strategiplaner, som præciserer de supplerende forpligtelser, der påhviler IRIS-hospitalerne, også en begrænset varighed, der er endnu kortere. Den første strategiplan dækkede perioden 1996-2001. Den anden strategiplan dækkede oprindelig perioden 2002-2006, men blev siden ændret og forlænget indtil 2014. En ny strategiplan for perioden 2015-2018 blev vedtaget i januar 2015.

                  (259)

                  Endvidere har loven af 10. april 2014 (291) begrænset varigheden af den føderale overdragelse af den basale hospitalsopgave (292) gennem en ændring af artikel 105 i den nuværende udgave af LCH (293). Artikel 105 kræver bl.a. i øjeblikket, at den periode, som BMF-midlerne bevilges til, ikke overstiger 10 år undtagen for de elementer af BMF, som dækker omkostningen ved store hospitalsinvesteringer, der skal afskrives over en længere periode i overensstemmelse med almindeligt anerkendte regnskabsprincipper. Endelig har også den individuelle autorisation, som hospitalerne skal være i besiddelse af for at kunne søge om BMF-finansiering, også en begrænset varighed (som afhænger af regionen, men som generelt er på ca. fem år og under alle omstændigheder højst 10 år).

                  (260)

                  Kommissionen vurderer således, at forpligtelsen efter artikel 2, stk. 2, i SGEI-afgørelsen af 2012 til at begrænse varigheden af overdragelsen og dokumentere denne er opfyldt.

            7.3.8.   Gennemsigtighed

                  (261)

                  Endelig kræver SGEI-afgørelsen af 2012, at medlemsstaterne offentliggør visse oplysninger. Nærmere bestemt kræver artikel 7 i SGEI-afgørelsen af 2012, når det drejer sig om kompensation på over 15 mio. EUR ydet til en virksomhed, som også udøver aktiviteter, der falder uden for tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse, at medlemsstaterne på internettet eller ad andre egnede kanaler offentliggør overdragelsesakten (eller en sammenfatning af de oplysninger, der er anført i artikel 4 i samme afgørelse) og beløbet for den støtte, virksomheden modtager, på årsbasis.

                  (262)

                  Forpligtelsen til gennemsigtighed efter SGEI-afgørelsen af 2012 finder anvendelse på »kompensation på over 15 mio. EUR ydet til en virksomhed, som også udøver aktiviteter, der falder uden for tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse«. Som vist i tabel 9-13 overstiger beløbet for den kommunale underskudsdækning pr. IRIS-hospital i intet år grænsen på 15 mio. EUR. Kommissionen vurderer derfor, at forpligtelsen til gennemsigtighed efter artikel 7 i SGEI-afgørelsen af 2012 ikke finder anvendelse i det foreliggende tilfælde.

            7.3.9.   Sammenfatning af konklusionerne på støttens forenelighed med det indre marked

                  (263)

                  I lyset af ovenstående betragtninger konkluderer Kommissionen, at den underskudsdækning, som kommunerne i Bruxelles siden 1996 har ydet de offentlige IRIS-hospitaler i Bruxelles, og som er genstand for nærværende afgørelse, er i overensstemmelse med kravene i SGEI-afgørelsen af 2012 og derfor forenelige med det indre marked i henhold til artikel 106, stk. 2, i TEUF.

                  (264)

                  Det fremgår af ovenstående konklusion og redegørelsen i betragtning 148-152, at Kommissionen ikke behøver vurdere, om den underskudsdækning, som kommunerne i Bruxelles har ydet de offentlige IRIS-hospitaler i Bruxelles, også er forenelig med det indre marked efter SGEI-beslutningen af 2005 (vedrørende den støtte, der blev ydet mellem den 19. december 2005 og den 31. januar 2012) eller SGEI-rammebestemmelserne af 2012.

            7.4.   Afsluttende bemærkninger

                  (265)

                  Som forklaret ovenfor (se betragtning 159) har Retten i sin annullationsdom af 7. november 2012 henvist til ligebehandlingsprincippet. I denne forbindelse minder Kommissionen om, at princippet om ikkediskrimination/ligebehandling ikke optræder blandt forenelighedskriterierne i SGEI-afgørelsen af 2012. Ikke desto mindre konkluderer Kommissionen, at dette princip i det foreliggende tilfælde under alle omstændigheder er overholdt, idet IRIS-hospitalerne og privathospitalerne i Bruxelles befinder sig i juridisk og faktisk forskellige situationer, fordi de offentlige IRIS-hospitalers tjenesteydelsesopgave af almindelig økonomisk interesse har et større omfang end privathospitalernes og dermed er mere bekostelig at varetage (som forklaret ovenfor, se afsnit 7.3.4.1). Kommissionen bemærker, at de offentlige IRIS-hospitaler oven i købet er underlagt et antal begrænsninger og supplerende omkostninger (se betragtning 42 og 43) ved udførelsen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse, som er overdraget til dem.

                  (266)

                  Da IRIS-hospitalerne og privathospitalerne i Bruxelles befinder sig i forskellige/ikkesammenlignelige situationer, kan underskudsdækningen til IRIS-hospitalerne ikke anses for at være et brud på ligebehandlingsprincippet.

            8.   KONKLUSION

                  (267)

                  I lyset af ovenstående vurdering har Kommissionen afgjort, at den omhandlede statsstøtte i det foreliggende tilfælde er forenelig med det indre marked i henhold til artikel 106, stk. 2, i TEUF —

            VEDTAGET DENNE AFGØRELSE:
      Artikel 1
      Den statsstøtte, der er tildelt i form af en dækning af underskuddene på de offentlige IRIS-hospitaler i Bruxelles af kommunerne i Bruxelles siden 1996, er forenelig med det indre marked i henhold til artikel 106, stk. 2, i traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde.
      Artikel 2
      Denne afgørelse er rettet til Kongeriget Belgien.

         Udfærdiget i Bruxelles, den 5. juli 2016.

               På Kommissionens vegne

            Margrethe VESTAGER

               Medlem af Kommissionen

         (1)  Med virkning fra den 1. december 2009 er EF-traktatens artikel 87 og 88 blevet til henholdsvis artikel 107 og 108 i traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde (»TEUF«). De to sæt bestemmelser er i det væsentlige identiske. I denne afgørelse skal henvisninger til artikel 107 og 108 i EUF-traktaten efter omstændighederne forstås som henvisninger til EF-traktatens artikel 87 og 88. Med TEUF er der også indført visse terminologiske ændringer, f.eks. er »Fællesskab« erstattet med »Union«, »fællesmarkedet« med »det indre marked« og »Retten i Første Instans« med »Retten«. Det er TEUF-terminologien, der anvendes i denne afgørelse.

         (2)  EUT C 437 af 5.12.2014, s. 10.

         (3)  Tilsammen forvalter disse fem hospitaler ca. 2 425 af de i alt ca. 7 260 hospitalssenge, som de almene hospitaler og universitetshospitalerne i hovedstadsregionen Bruxelles råder over (undtagen psykiatriske, geriatriske og andre specialiserede hospitaler). De har ca. 10 000 ansatte. Disse hospitaler leverer over en million lægekonsultationer om året. Antallet af godkendte hospitalssenge blev oplyst af de belgiske myndigheder (som konsulterede de to offentlige organer Commission communautaire commune (herefter »Cocom«) og Service public fédéral Santé publique (herefter »SPF Santé publique«)) og vedrører 2015. Øvrige oplysninger findes på IRIS' websted (se http://www.iris-hopitaux.be).

         (4)  I afsnit 2.2 og 2.4 findes mere og fyldigere information om disse offentlige hospitaler og deres aktiviteter.

         (5)  Forkortelsen IRIS står for Interhospitalière régionale des infrastructures de soins.

         (6)  Klagerne havde bedt om, at deres identitet ikke blev offentliggjort. På grund af disse parters annullationssøgsmål og annullationsdommen af 7. november 2012 afsagt af Retten i sag T-137/10 er deres identitet dog nu blevet offentliggjort (se betragtning 4 og 6). Det skal også bemærkes, at ABISP og dens medlemmer trak deres klage tilbage.

         (7)  Dette sidste argument blev fremført af klagerne for første gang i brevet af 15. december 2008.

         (8)  Kommissionens tjenestegrene har i det væsentlige foreløbig vurderet, at IRIS-hospitalerne efter alt at dømme var blevet behørigt pålagt at levere offentlige tjenesteydelsesopgaver, at kompensationen, de modtog, var klart defineret, og at der ikke var tale om overkompensation. Derfor konkluderede Kommissionens tjenestegrene, at der ikke var problemer med overholdelsen af statsstøttereglerne. I øvrigt konstaterede de, at kravene til gennemsigtighed ligeledes syntes at være opfyldt. Kommissionens tjenestegrene konkluderede derfor, at der ikke var tilstrækkeligt grundlag for at fortsætte undersøgelsen, da der ikke var fremlagt nye oplysninger fra klagernes side.

         (9)  Sag T-128/08, endnu ikke offentliggjort.

         (10)  Sag T-241/08, endnu ikke offentliggjort.

         (11)  Rådets forordning (EF) nr. 659/1999 af 22. marts 1999 om fastlæggelse af regler for anvendelsen af artikel 108 i traktaten om den Europæiske Unions funktionsmåde (EFT L 83 af 27.3.1999, s. 1).

         (12)  EUT C 74 af 24.3.2010, s. 1.

         (13)  Kommissionens beslutning 2005/842/EF af 28. november 2005 om anvendelsen af bestemmelserne i EF-traktatens artikel 86, stk. 2, på statsstøtte i form af kompensation for offentlig tjeneste ydet til visse virksomheder, der har fået overdraget at udføre tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse (EUT L 312 af 29.11.2005, s. 67).

         (14)  Sag T-137/10, CBI mod Kommissionen, ECLI:EU:T:2012:584.

         (15)  Ibid., præmis 313.

         (16)  Se fodnote 2.

         (17)  Moniteur belge af 5. august 1976, s. 9876.

         (18)  Af de 19 kommuner, der udgør hovedstadsregionen Bruxelles, er de seks omhandlede kommuner: Anderlecht, la Ville de Bruxelles, Etterbeek, Ixelles, Schaerbeek og Saint-Gilles.

         (19)  Nærmere bestemt var der tale om følgende hospitaler: CHU Brugmann-HUDERF (samlet enhed indtil 1. januar 1997), CHU Saint-Pierre, Institut Bordet, Centre Hospitalier Baron Lambert, Centre Hospitalier Bracops, Centre Hospitalier Molière, Centre Hospitalier Brien og Centre Hospitalier Etterbeek-Ixelles.

         (20)  Fed skrift tilføjet.

         (21)  Fed skrift tilføjet.

         (22)  Ordinært møde 1995-1996. Dokumenter fra mødet i Cocom: Forslag til bekendtgørelse: B-10/1. Rapport: B-10/2. Fuldstændigt referat. Drøftelse og vedtagelse: møde den 22. december 1995.

         (23)  I det forberedende arbejde præciseres navnlig, at samarbejdsaftalen af 19. maj 1994 blev indgået »med henblik på at sikre videreførelsen af de offentlige hospitaler i Bruxelles ved bl.a. at tilskynde til indførelse af koordinations- og samarbejdsmekanismer mellem de ansvarlige for de forskellige offentlige hospitalsenheder, der er beliggende i hovedstadsregionen Bruxelles, nemlig kommunerne, [CPAS] og de sammenslutninger, der er stiftet i medfør af kapitel XII i [CPAS-loven].«

         (24)  Ifølge artikel 121 i CPAS-loven er kapitel XII-sammenslutninger juridiske personer.

         (25)  Visse af IRIS-hospitalerne driver deres virksomhed på flere adresser. I øjeblikket har CHU-B således tre hospitalsadresser (Victor Horta, Paul Brien og Reine Astrid), CHU-SP har to (Porte de Hal og César de Paepe) og HIS har fire (Etterbeek-Ixelles, J. Bracops, Molière-Longchamp og Baron Lambert).

         (26)  Den kontrol, som IRIS udfører, er underlagt betingelser, der er præciseret i bekendtgørelsen af 22. december 1995 (vedtaget af hovedstadsregionen Bruxelles, offentliggjort i Moniteur belge af 7. februar 1996, s. 2737).

         (27)  I artikel 120 i CPAS-loven præciseres mindstekravene til de vedtægter, der gælder for sammenslutninger, der stiftes af et CPAS på grundlag af kapitel XII i CPAS-loven.

         (28)  I artikel 125 i CPAS-loven bestemmes følgende: »Uanset andelen af de forskellige medlemmers tilførsler har offentligretlige juridiske personer altid stemmeflertal i sammenslutningens forskellige forvaltnings- og ledelsesorganer.«

         (29)  FRBRTC blev oprettet ved bekendtgørelse af 8. april 1993, Moniteur belge af 12. maj 1993, s. 10889 (ændret ved bekendtgørelse af 2. maj 2002).

         (30)  Beløbet på 100 mio. EUR var utilstrækkeligt til at dække hospitalernes samlede finansielle forpligtelser, sådan som disse så ud ultimo 1995 med et anslået kumuleret underskud på næsten 200 mio. EUR.

         (31)  Moniteur belge af 7. oktober 1987, s. 14652. Erstattet af den koordinerede lov om hospitaler og andre sundhedsinstitutioner af 10. juli 2008, Moniteur belge af 7. november 2008, s. 58624.

         (32)  For at lette henvisningerne henvises der i nærværende afgørelse blot til artikel 147 i LCH, idet det forstås, at denne henvisning gælder artikel 163 i LCH efter ikrafttrædelsen af loven af 10. juli 2008.

         (33)  Se artikel 2-7 i lov af 7. august 1987.

         (34)  Se artikel 10-17 i lov af 7. august 1987.

         (35)  Se artikel 23-45 i lov af 7. august 1987. Fastlæggelsen af planen består i at bestemme et maksimalt antal hospitalssenge pr. region ud fra de medicinske behov som evalueret af de føderale myndigheder. Det følger heraf, at medmindre efterspørgslen efter hospitalssenge stiger, er det kun tilladt at oprette sengepladser (eller hospitaler), hvis der nedlægges sengepladser andre steder.

         (36)  Se artikel 68-76e i lov af 7. august 1987.

         (37)  Se artikel 130-142 i lov af 7. august 1987.

         (38)  Se http://www.iris-hopitaux.be/fr (webstedet besøgt den 19. august 2015).

         (39)  Se fodnote 246 vedrørende medianindkomsten.

         (40)  Denne forpligtelse bygger bl.a. på lov af 18. juli 1966, på artikel 42, stk. 5, i CPAS-loven, på lov af 24. juni 1988, på bekendtgørelse fra regeringen (»Exécutif«) i hovedstadsregionen Bruxelles af 25. juli 1991 og på bekendtgørelse fra regeringen i hovedstadsregionen Bruxelles af 6. maj 1999.

         (41)  Alle skøn over de i denne og næste betragtning nævnte omkostninger vedrører 2010 og afspejler den resterende omkostning, som IRIS-hospitalerne skal afholde efter fradrag af eventuel offentlig finansiering fra hovedstadsregionen Bruxelles eller den føderale regering.

         (42)  Omfattet af tavshedspligt.

         (43)  Denne forpligtelse bygger bl.a. på artikel 156 og artikel 161, stk. 1 og 2, i lov af 24. juni 1988, på artikel 42, stk. 5, i CPAS-loven og på stk. 3.4 i overenskomst (protocole syndical) 95/3 af 27. oktober 1995.

         (44)  Denne forpligtelse bygger bl.a. på lov af 14. februar 1961, på artikel 42, stk. 5, i CPAS-loven, på lov af 24. juni 1988 og på bekendtgørelse fra regeringen i hovedstadsregionen Bruxelles af 6. maj 1999.

         (45)  Disse skalaforhøjelser er defineret i aftale 2003/1, 2004/10, 2007/1 og 2009/1.

         (46)  Hovedstadsregionen Bruxelles har i overensstemmelse med kapitel XIIa i CPAS-loven indført en struktur med en paraplyorganisation, der skal være ansvarlig for koordinering og tilsyn med hospitalsaktiviteterne i IRIS-hospitalerne.

         (47)  Det skal dog bemærkes, at dette princip for visse af IRIS-hospitalerne oprindelig var angivet i artikel 44 eller 47. Uanset hvor, var dette princip i alle tilfælde nævnt i hver oprindelig vedtægt.

         (48)  På tidspunktet for oprettelsen af IRIS-hospitalerne blev dette princip indskrevet i artikel 44 i vedtægterne med følgende ordlyd: »Årets resultat fordeles, ved beslutning truffet af generalforsamlingen, mellem de medlemmer, som har mindst en femtedel af stemmerne på generalforsamlingen, i forhold til deres repræsentation på generalforsamlingen.«

         (49)  I september 2013 udgav Mutualité chrétienne, et af de største belgiske gensidige forsikringsselskaber (mutuelles — gensidige forsikringsselskaber — er private, almennyttige organisationer, der har ansvaret for at refundere de sundhedsudgifter, som socialsikringen betaler), en artikel, ifølge hvilken de belgiske hospitalers indtægter i 2011 i gennemsnit fordelte sig på følgende tre finansieringskilder: 1) BMF: 49 %, 2) INAMI: 42 %, og 3) patienter (eller deres private sygeforsikringsselskaber): 9 %.

         (50)  Se artikel 87 ff. i lov af 7. august 1987.

         (51)  Se artikel 24-87 i kongelig anordning af 25. april 2002, Moniteur belge af 5. juli 2002, s. 30290.

         (52)  Se lov af 9. august 1963 som ændret, Moniteur belge af 1. november 1963, s. 10555.

         (53)  Moniteur belge af 27. august 1994, s. 21524.

         (54)  Se artikel 133-135 i lov af 7. august 1987.

         (55)  Se artikel 140 i lov af 7. august 1987.

         (56)  Se artikel 46 ff. i lov af 7. august 1987.

         (57)  Se artikel 47 i lov af 7. august 1987.

         (58)  For at lette henvisningerne henvises der i nærværende afgørelse blot til artikel 109 i LCH, idet det forstås, at denne henvisning gælder artikel 125 i LCH efter ikrafttrædelsen af loven af 10. juli 2008.

         (59)  Moniteur belge af 1. januar 1964, s. 2. Ifølge denne lov skulle 10 % af underskuddet dækkes af den kommune, hvori hospitalet var beliggende, og de resterende 90 % af de belgiske kommuner, hvor patienterne havde bopæl.

         (60)  Moniteur belge af 29. december 1973, s. 15027.

         (61)  Det skete første gang i kongelig anordning af 8. december 1986, Moniteur belge af 12. december 1986, s. 17023, ændret ved kongelig anordning af 10. november 1989 og siden erstattet af kongelig anordning af 8. marts 2006, Moniteur belge af 12. april 2006, s. 20232.

         (62)  De øvrige elementer, der ikke indgår i det underskud, der dækkes i henhold til artikel 109 i LCH, er bl.a. skønnet over korrigerende betalinger i forbindelse med BMF, visse hensættelser og visse typer afskrivninger.

         (63)  Det underskud, der er omfattet af artikel 109 i LCH, er da også beregnet ud fra det regnskabsmæssige underskud og under udelukkelse herfra af visse elementer.

         (64)  Moniteur belge af 4. september 1975, s. 10847.

         (65)  Se artikel 77 og 78 i lov af 7. august 1987.

         (66)  Se artikel 80-85 i lov af 7. august 1987.

         (67)  Se artikel 86-86b i lov af 7. august 1987.

         (68)  Se artikel 115 i lov af 7. august 1987.

         (69)  Se fodnote 29.

         (70)  Disse særlige tilskud blev bevilget på grundlag af bekendtgørelse af 13. februar 2003, Moniteur belge af 5. maj 2003, s. 24098.

         (71)  Kommissionens beslutning i sag SA.19864 (ex NN 54/2009) (EUT C 74 af 24.3.2010, s. 1).

         (72)  Ibid. [ikke oversat til dansk], betragtning 140-145.

         (73)  Ibid., betragtning 146-150.

         (74)  Ibid.

         (75)  Ibid., betragtning 151-155.

         (76)  Ibid., betragtning 156.

         (77)  Ibid., betragtning 175-181.

         (78)  Ibid., betragtning 182-193.

         (79)  Ibid., betragtning 204-205.

         (80)  Ibid., betragtning 206.

         (81)  Ibid., betragtning 198.

         (82)  Ibid., betragtning 199.

         (83)  Ibid., betragtning 201.

         (84)  Se fodnote 14.

         (85)  Ibid., præmis 70.

         (86)  Ibid., præmis 313.

         (87)  Ibid., præmis 97-188.

         (88)  Ibid., præmis 119-120.

         (89)  Ibid., præmis 104.

         (90)  Ibid., præmis 123-151.

         (91)  Ibid., præmis 152-159.

         (92)  Ibid., præmis 174-188.

         (93)  Ibid., præmis 159.

         (94)  Ibid., præmis 189-244.

         (95)  Ibid., præmis 194 og 195-202.

         (96)  Ibid., præmis 196.

         (97)  Ibid., præmis 194.

         (98)  Ibid., præmis 203-207.

         (99)  Ibid., præmis 208-211.

         (100)  Ibid., præmis 215.

         (101)  Ibid., præmis 216-218.

         (102)  Ibid., præmis 231-244.

         (103)  Ibid., præmis 238.

         (104)  Ibid., præmis 239-244.

         (105)  Ibid., præmis 245-301.

         (106)  Ibid., præmis 253-255.

         (107)  Ibid., præmis 257-258 og 265.

         (108)  Ibid., præmis 259-264.

         (109)  Ibid., præmis 266-278.

         (110)  Ibid., præmis 279-288.

         (111)  Ibid., præmis 286.

         (112)  Ibid., præmis 288.

         (113)  Ibid., præmis 290.

         (114)  Ibid., præmis 300.

         (115)  Ibid., præmis 308.

         (116)  Se fodnote 2.

         (117)  Se i den forbindelse dom i sag T-137/10, præmis 310 og 313.

         (118)  Spørgsmålet om, hvorvidt disse aktiviteter nu også udgør tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse efter artikel 106, stk. 2, i TEUF eller ikke, og hvorvidt disse aktiviteter blev overdraget til hospitalerne ved en behørigt etableret overdragelsesakt, vil blive behandlet nedenfor (i afsnit 7.3.4).

         (119)  Se i den forbindelse dom i sag T-137/10, præmis 308.

         (120)  Se dom af 25. januar 2013 i sag RG 2010/15534/A, ASBL La Clinique Fond'Roy mod […] og CPAS d'Uccle og d'Anderlecht.

         (121)  I kongelig anordning af 12. december 1996 om akut lægehjælp præciseres det, at den akutte karakter skønnes og attesteres af en læge eller en tandlæge. Den akutte karakter defineres ikke i loven, men skønnes af den sundhedsfaglige person, der konsulteres. Akut lægehjælp kan således rumme alle typer lægehjælp af kurativ og præventiv karakter, ydet på et hospital eller ambulant, samt recepter på lægemidler. Akut lægehjælp adskiller sig således fra livreddende akutbehandling beskrevet i betragtning 97.

         (122)  MC-Informations no 211, februar 2004, s. 8-14.

         (123)  Se fodnote 49, hvor denne organisation er beskrevet.

         (124)  »Domicile de secours-aftalerne« blev indgået mellem IRIS-hospitalerne og 17 ud af 19 CPAS i hovedstadsregionen Bruxelles (se også betragtning 187-188). I disse aftaler fastlægges de nærmere bestemmelser om refusion, der på visse betingelser ydes af CPAS af omkostninger ved behandling af patienter, som ikke er i stand til at betale for behandlingen og ikke har en forsikring. I disse aftaler angives bl.a., at IRIS-hospitalerne i videst muligt omfang skal indsamle de nødvendige oplysninger til »sociale undersøgelser« (se også betragtning 210-211).

         (125)  LCH's artikel 2 har følgende ordlyd: »I denne koordinerede lov forstås ved hospitaler de sundhedsinstitutioner, hvor der kan udføres specifikke undersøgelser og/eller behandlinger af specialmedicinsk karakter inden for medicin, kirurgi og eventuelt obstetrik på alle tidspunkter i et tværfagligt miljø, på de betingelser for levering af sundhedsydelser og i den medicinske, medicinsk-tekniske, paramedicinske og logistiske ramme, der er påkrævet og egnet til de patienter, som tilses ambulant eller indlægges, fordi deres sundhedstilstand kræver levering af denne samlede sundhedsydelse for at behandle eller lindre sygdommen, genoprette eller forbedre patientens sundhedstilstand eller stabilisere læsioner hurtigst muligt.«

         (126)  Udtalelse fra lovgivningsafdelingen under Conseil d'État om det foreløbige udkast til bekendtgørelse af 13. februar 2003 om tildeling af særlige tilskud til kommunerne fra hovedstadsregionen Bruxelles.

         (127)  Se betragtning 19 for at læse denne artikels ordlyd.

         (128)  Den føderale regering vedtager planen om hospitalssenge (»hospitalsplanlægningen«) på grundlag af forskellige indekser (inden for medicin, kirurgi, geriatri, fødsler, pædiatri, revalidering, psykiatri, neonatalfunktion osv.) i lyset af den samlede befolkning i Bruxelles, regionen Flandern og regionen Vallonien og hele kongeriet på forslag fra det nationale hospitalsråd (Conseil national des établissements hospitaliers).

         (129)  Nærmere bestemt bemærker de belgiske myndigheder endvidere, at der i LCH fastsættes bestemmelser om underskudsdækning i tilfælde, hvor et offentligt hospital overføres til en privat ejer, mens CPAS-loven udelukkende angiver generelle principper for oprettelse og drift af hospitaler, som CPAS etablerer.

         (130)  De belgiske myndigheder bemærker, at det franske hospital, trods det at man søgte en køber, pludselig lukkede for modtagelser den 9. maj 2008. De forklarer, at dette hospital tidligere havde lukket sin pædiatriske afdeling og fødeafdelingen. Ifølge de belgiske myndigheder blev patienterne på disse afdelinger overført til andre hospitaler i hovedstadsregionen Bruxelles i løbet af den pågældende dag.

         (131)  I LCH anses IRIS-hospitalerne for at være drevet af et CPAS.

         (132)  Det årlige beløb afhænger af de disponible midler i hovedstadsregionen Bruxelles' budget og de berørte kommuners ansøgninger. I løbet af perioden 2003-2014 nåede det særlige tilskud loftet på 10 mio. EUR hvert år undtagen i 2010 (9 mio. EUR) og 2011 (9,5 mio. EUR).

         (133)  I denne forbindelse bemærker de belgiske myndigheder, at privathospitalerne, f.eks. de, der er oprettet efter loven om almennyttige institutioner (associations sans but lucratif, herefter »ASBL-loven«), også skal overholde LCH i henseende til deres hospitalstjenester. Såfremt ASBL-loven ikke pålægger sine omfattede institutioner en specifik opgave, reguleres disse hospitalers opgaver imidlertid alene af LCH.

         (134)  Se lov af 8. juli 1964 som ændret, Moniteur belge af 25. juli 1964, s. 8153.

         (135)  I modsætning til ovenanførte akutte lægehjælp [aide médicale urgente] (se betragtning 72), som omfatter planlagt behandling, vedrører livreddende akutbehandling (aide médicale d'urgence) den behandling, som er øjeblikkeligt påkrævet i en livstruende situation.

         (136)  Det betyder, at selv om et hospital ikke varetager visse livreddende akutbehandlingsopgaver som angivet i lov af 8. juli 1964, har det alligevel pligt til at yde hjælp i akutte situationer med behov for lægehjælp, så godt det er i stand til et (dvs. på baggrund infrastruktur og personale).

         (137)  Akut lægehjælp reguleres af artikel 57, stk. 2, og af kongelig anordning af 12. december 1996.

         (138)  I sin dom af 25. januar 2013 udtaler Retten i Første Instans i Bruxelles følgende: »Systemets generelle økonomi er sådan tilrettelagt, at CPAS enten selv leverer akut lægehjælp ved at behandle en person med akut behov for behandling på et hospital, centret driver, eller afholder omkostningen ved den behandling, der ydes denne person på et privathospital. Selv om hjælpen oftest ydes af en institution under det pågældende CPAS, eller med hvem CPAS har indgået en aftale, kan det ske, at indlæggelsen af patienten sker på et andet hospital på grund af den akutte karakter af den situation, patienten befinder sig. I givet fald er det de tilkaldte ambulancefolk eller som i det foreliggende tilfælde statsadvokaten (Procureur du Roi), der hurtigt og alene træffer en beslutning, og de rådfører sig ikke på forhånd med CPAS og som oftest end ikke med den berørte patient. Den usædvanlige eller undtagelsesvise karakter af denne hasteprocedure giver ikke CPAS ret til at afvise at afholde udgifterne til indlæggelsen på et andet hospital end centrets eget ….« Fed skrift tilføjet.

         (139)  Sag T-137/10, præmis 208-215.

         (140)  Ibid., præmis 217.

         (141)  Ibid., præmis 218.

         (142)  Det følger heraf, at den vurdering, Kommissionen foretager i nærværende afgørelse, adskiller sig fra den, den foretog i sin 2009-beslutning, som blev annulleret, og hvori den til en vis grad holdt betalingerne via FRBRTC og de særlige tilskud adskilt fra underskudsdækningen.

         (143)  I gennemsnit blev mellem 68 % og 90 % af hospitalernes respektive underskud i hele perioden 1996-2014 kompenseret af kommunerne ved hjælp af midlerne fra FRBRTC eller de særlige tilskud fra hovedstadsregionen Bruxelles. For at dække resten måtte kommunerne trække på deres egne midler, og som forklaret nedenfor (se betragtning 234) skulle de i slutningen af 2014 stadig betale (også af egne midler) en samlet supplerende kompensation på ca. 15 mio. EUR for at dække de fem IRIS-hospitalers underskud.

         (144)  Når Kommissionen skal foretage beregninger for at gennemføre denne vurdering korrekt, baserer den sig på de tilgængelige tal, nemlig fra perioden 1996-2014 (se betragtning 236 vedrørende undtagelserne).

         (145)  Sag C-222/04, Ministero dell'Economia e delle Finanze mod Cassa di Risparmio di Firenze SpA, Fondazione Cassa di Risparmio di San Miniato og Cassa di Risparmio di San Miniato, ECLI:EU:C:2006:8, præmis 129.

         (146)  Forenede sager C-180/98 til C-184/98, Pavel Pavlov m.fl. mod Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, præmis 74.

         (147)  Sag C-41/90, Höfner & Fritz Elser mod Macrotron GmbH, ECLI:EU:C:1991:161, præmis 21, og forenede sager C-180/98 til C-184/98, Pavel Pavlov m.fl. mod Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, præmis 74.

         (148)  Sag C-118/85, Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber mod Den Italienske Republik, ECLI:EU:C:1987:283, præmis 7, og sag C-35/96, Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber mod Den Italienske Republik, ECLI:EU:C:1998:303, præmis 36.

         (149)  Sag C-82/01 P, Aéroports de Paris mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:C:2002:617, præmis 74, og sag C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE) mod Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, præmis 25. Se også meddelelse fra Kommissionen om anvendelsen af Den Europæiske Unions statsstøtteregler på kompensation for levering af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse (EUT C 8 af 11.1.2012, s. 4), punkt 9.

         (150)  Sag C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE) mod Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2008:376, præmis 27, og sag C-244/94, Fédération française des sociétés d'assurance, Société Paternelle-Vie, Union des assurances de Paris-Vie og Caisse d'assurance et de prévoyance mutuelle des agriculteurs mod Ministère de l'Agriculture et de la Pêche, ECLI:EU:C:1995:392, præmis 21.

         (151)  Sag C-157/99, B.S.M. Smits, gift Geraets, mod Stichting Ziekenfonds VGZ og H.T.M. Peerbooms mod Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, præmis 58, i forbindelse med hvilken Domstolen fandt, at det forhold, at en lægebehandling ydet på et hospital finansieres direkte af sygekasserne på grundlag af på forhånd indgåede aftaler og satser, ikke kan udelukke en sådan behandling fra anvendelsesområdet for økonomiske aktiviteter efter TEUF, og at betalingerne fra sygekasserne, »også selv om de udgør faste beløb, [udgør] det økonomiske modstykke til hospitalsydelser og har utvivlsomt karakter af betaling for det hospital, der har fordel heraf, og som udøver en økonomisk aktivitet«. Domstolen føjede yderligere til, at det ikke var nødvendigt, at en sådan betaling blev erlagt af den eller dem, der modtog ydelsen.

         (152)  Sag C-157/99, B.S.M. Smits, gift Geraets, mod Stichting Ziekenfonds VGZ og H.T.M. Peerbooms mod Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, præmis 53; forenede sager 286/82 og 26/83, Graziana Luisi og Giuseppe Carbone mod Ministero del Tesoro ECLI:EU:C:1984:35, præmis 16; sag C-159/90, The Society for the Protection of Unborn Children Ireland Ltd mod Stephen Grogan m.fl., ECLI:EU:C:1991:378, præmis 18; sag C-368/98, Abdon Vanbraekel m.fl. mod Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), ECLI:EU:C:2001:400, præmis 43, og sag T-167/04, Asklepios Kliniken GmbH mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:T:2007:215, præmis 49-55.

         (153)  Se også meddelelse fra Kommissionen om anvendelsen af Den Europæiske Unions statsstøtteregler på kompensation for levering af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse (EUT C 8 af 11.1.2012, s. 4), punkt 24.

         (154)  Sag T-319/99, Federación Nacional de Empresas de Instrumentación Científica, Médica, Técnica y Dental (FENIN) mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:T:2003:50, præmis 39. Se også sag T-137/10, præmis 90 og 91, samt meddelelse fra Kommissionen om anvendelsen af Den Europæiske Unions statsstøtteregler på kompensation for levering af tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse (EUT C 8 af 11.1.2012, s. 4), punkt 22.

         (155)  Se i denne forbindelse sag C-355/00, Freskot AE mod Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2003:298, præmis 53. I denne sag understregede Domstolen ligeledes, at den nationale lovgiver havde indført detaljerede tjenester og ydelser, der skulle leveres i henhold til et obligatorisk sikringssystem.

         (156)  Sag C-39/94, Syndicat français de l'Express international (SFEI) m.fl. mod La Poste m. fl., ECLI:EU:C:1996:285, præmis 60, og sag C-342/96, Kongeriget Spanien mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:C:1999:210, præmis 41.

         (157)  Sag 173/73, Italien mod Kommissionen, ECLI:EU:C:1974:71, præmis 13.

         (158)  Sag C-280/00, Altmark Trans GmbH og Regierungspräsidium Magdeburg mod Nahverkehrsgesellschaft Altmark GmbH, med deltagelse af Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht, ECLI:EU:C:2003:415, præmis 87-95.

         (159)  Sag T-289/03, British United Provident Association Ltd (BUPA), BUPA Insurance Ltd og BUPA Ireland Ltd mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:T:2008:29, præmis 159. Domstolen vurderede, at »den fortolkning, som Domstolen foretager af en fællesskabsretlig regel, begrænser sig til at belyse og præcisere betydningen og rækkevidden af den pågældende regel, således som den skal forstås og anvendes, henholdsvis burde have været forstået og anvendt fra sin ikrafttræden. Heraf følger, at den således fortolkede regel kan og skal anvendes endog i forbindelse med retsforhold, der er stiftet og består, før den omhandlede dom, og kun undtagelsesvis vil Domstolen under anvendelse af et almindeligt retssikkerhedsprincip, der er knæsat i Fællesskabets retsorden, finde anledning til at begrænse borgernes mulighed for at påberåbe sig den således fortolkede bestemmelse med henblik på anfægtelse af tidligere i god tro stiftede retsforhold«.

         (160)  Sag C-209/03, The Queen, på vegne af Dany Bidar mod London Borough of Ealing, Secretary of State for Education and Skills, ECLI:EU:C:2005:169, præmis 66 og 67, og sag C-292/04, Wienand Meilicke, Heidi Christa Weyde og Marina Stöffler mod Finanzamt Bonn-Innenstadt, ECLI:EU:C:2007:132, præmis 34-36.

         (161)  Sag T-358/94, Compagnie nationale Air France mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:T:1996:194, præmis 56.

         (162)  Sag 248/84, Forbundsrepublikken Tyskland mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:C:1987:437, præmis 17, og forenede sager T-92/00 og T-103/00, Territorio Histórico de Álava — Diputación Foral de Álava (T-92/00), Ramondín, SA og Ramondín Cápsulas, SA (T-103/00) mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:T:2002:61, præmis 57.

         (163)  Sag 730/79, Philip Morris Holland BV mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:C:1980:209, præmis 11, og forenede sager T-298/97, T-312/97, T-313/97, T-315/97, T-600/97 til 607/97, T-1/98, T-3/98 til T-6/98 samt T-23/98, Alzetta Mauro m.fl. mod Kommissionen for De Europæiske Fællesskaber, ECLI:EU:T:2000:151, præmis 80.

         (164)  Sag T-288/97, Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia mod Kommissionen, ECLI:EU:T:1999:125, præmis 41.

         (165)  Se f.eks. sag C-280/00, Altmark Trans og Regierungspräsidium Magdeburg ECLI:EU:C:2003:415, præmis 78, forenede sager C-197/11 og C-203/11, Libert m.fl., ECLI:EU:C:2013:288, præmis 78, og sag C-518/13, Eventech, ECLI:EU:C:2015:9, præmis 67.

         (166)  Sag C-279/08 P, Kommissionen mod Nederlandene, ECLI:EU:C:2011:551, præmis 131.

         (167)  Se forenede sager T-447/93, T-448/93 og T-449/93, AITEC m.fl. mod Kommissionen, ECLI:EU:T:1995:130, præmis 141.

         (168)  Se f.eks. Kommissionens beslutninger og afgørelser i følgende statsstøttesager: N 258/2000, Friluftsbad Dorsten (EFT C 172 af 16.6.2001, s. 16); Kommissionens beslutning 2004/114/EF af 29. oktober 2003 om de af Nederlandene gennemførte støtteforanstaltninger til fordel for ikke-overskudsgivende marinaer i Nederlandene (EUT L 34 af 6.2.2004, s. 63); N 458/2004, Editorial Andaluza Holding (EUT C 131 af 28.5.2005, s. 12); SA.33243, Jornal de Madeira (EUT C 131 af 28.5.2005, s. 12); SA.34576, Portugal — Jean Piaget nordøstlig enhed for kronisk eller længerevarende sundhedspleje (EUT C 73 af 13.3.2013, s. 1); N 543/2001, Irland — Tilskud til hospitaler (EFT C 154 af 28.6.2002, s. 4); SA.37432, Tjekkiet — Finansiering af offentlige hospitaler Hradec Králové-regionen (EUT C 203 af 19.6.2015, s. 1); SA.37904, Tyskland — Påstået statsstøtte til lægecenter i Durmersheim (EUT C 188 af 5.6.2015, s. 1); SA.33149, Tyskland — Påstået ulovlig statsstøtte til Städtische Projekt »Wirtschaftsbür Gaarden« (EUT C 188 af 5.6.2015, s. 1); SA.38035, Tyskland — Påstået støtte til en specialiseret genoptræningsklinik for ortopædi og traumekirurgi (EUT C 188 af 5.6.2015, s. 1); SA.39403 Nederlandene — Investering i Lauwersoog havn (EUT C 259 af 7.8.2015, s. 1); SA.37963 Det Forenede Kongerige — Påstået statsstøtte til Glenmore Lodge (EUT C 277 af 21.8.2015, s. 1); samt SA. 38208 Det Forenede Kongerige — Påstået støtte til medlemsejede golfklubber i Det Forenede Kongerige (EUT C 277 af 21.8.2015, s. 1).

         (169)  Se N 543/2001, Irland — Tilskud til hospitaler (EFT C 154 af 28.6.2002, s. 4); SA.37432, Tjekkiet — Finansiering af offentlige hospitaler Hradec Králové-regionen (EUT C 203 af 19.6.2015, s. 1); SA.38035, Tyskland — Påstået støtte til en specialiseret genoptræningsklinik for ortopædi og traumekirurgi (EUT C 188 du 5.6.2015, s. 1).

         (170)  http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Statistics_on_European_cities/fr, oplysninger hentet den 8. juli 2015.

         (171)  Kommissionens meddelelse om Den Europæiske Unions rammebestemmelser for statsstøtte i form af kompensation for offentlig tjeneste (EUT C 8 af 11.1.2012, s. 15).

         (172)  Kommissionens afgørelse 2012/21/EU af 20. december 2011 om anvendelse af bestemmelserne i artikel 106, stk. 2, i traktaten om Den Europæiske Unions funktionsmåde på statsstøtte i form af kompensation for offentlig tjeneste ydet til visse virksomheder, der har fået overdraget at udføre tjenesteydelser af almindelig økonomisk interesse (EUT L 7 af 11.1.2012, s. 3).

         (173)  Fællesskabets rammebestemmelser for statsstøtte i form af kompensation for offentlig tjeneste (EUT C 297 af 29.11.2005, s. 4).

         (174)  Se fodnote 13.

         (175)  Se betragtning 8 i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (176)  Sag C-179/90, Merci convenzionali porto di Genova, ECLI:EU:C:1991:464, præmis 27; sag C-242/95, GT-Link A/S, ECLI:EU:C:1997:376, præmis 53, og sag C-266/96, Corsica Ferries France SA, ECLI:EU:C:1997:376, ECLI:EU:C:1998:306, præmis 45.

         (177)  Sag T-289/03, BUPA m.fl. mod Kommissionen, ECLI:EU:T:2008:29, præmis 166-169 og 172; sag T-17/02, Fred Olsen, ECLI:EU:T:2005:218, præmis 216.

         (178)  Se artikel 4 i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (179)  Se artikel 4, litra a), i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (180)  Se artikel 4, litra b), i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (181)  Se artikel 4, litra c), i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (182)  Se artikel 4, litra d), i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (183)  Se artikel 4, litra e), i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (184)  Se artikel 4, litra f), i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (185)  Sag T-137/10, præmis 95.

         (186)  Sag C-390/06, Nuova Agricast Srl mod Ministero delle Attività Produttive, ECLI:EU:C:2008:224.

         (187)  Se betragtning 25 og navnlig samarbejdsaftalen af 19. maj 1994, hvor man omtaler nødvendigheden af at »give garantier for opretholdelsen […] af de offentlige hospitalers særlige karakteristika« [fed skrift tilføjet]. Se ligeledes strategiplanen for IRIS 1996-2001, navnlig afsnittet »Strukturelle akser« (s. 3), »for at være i stand til fortsat at levere lægehjælp helt uden markedslogik«, og afsnittet »Bidragende målsætninger« (s. 54), »De offentlige hospitaler [nemlig IRIS-hospitalerne] har som grundlæggende opgave at levere socialmedicinsk lægehjælp, hvilket indebærer, at de skal opfylde kravene til sociale opgaver« [fed skrift tilføjet].

         (188)  Jf. betragtning 87 i indledningsafgørelsen.

         (189)  Flere oplysninger om overdragelsen af disse tre forpligtelser kan læses i betragtning 170 ff.

         (190)  Som forklaret ovenfor (se betragtning 83 og 91) kan de offentlige myndigheder i overensstemmelse med Conseil d'États retspraksis ikke lukke disse hospitaler og ej heller afhænde dem til en ejer i den private sektor, så længe de medicinske og sociale behov, som IRIS-hospitalerne blev oprettet til at dække, eksisterer.

         (191)  De iboende omkostninger ved IRIS-hospitalernes offentlige status medregnes i omkostningerne ved den basale hospitalsopgave og de supplerende SGEI-forpligtelser og kan dermed bidrage til underskuddet på disse aktiviteter.

         (192)  Se navnlig artikel 28 i det lægeetiske regelsæt (code de déontologie médicale) udarbejdet af det belgiske lægeråd (udgave af 27. juli 2015).

         (193)  Se fodnote 120.

         (194)  Faktisk viser tallene fra de belgiske myndigheder, at akut lægehjælp i hovedstadsregionen Bruxelles i over 85 % af tilfældene leveres af IRIS-hospitalerne. Dette tal skal ses i lyset af, at IRIS-hospitalerne kun driver 35 % af hospitalssengene i regionen (se også fodnote 3). De øvrige tilfælde behandles af andre leverandører af sundhedstjenester, især almene lægepraksisser og privathospitaler. Dette gælder især for psykiatrisk behandling som i tilfældet, der er beskrevet i betragtning 172, eftersom IRIS-hospitalerne ikke tilbyder denne type behandling.

         (195)  En lignende begrundelse kunne påberåbes af f.eks. en postvirksomhed, der leverer den universelle posttjeneste. Denne virksomhed har fået overdraget at levere en tjenesteydelse af almindelig økonomisk interesse, men er ikke forpligtet til at transportere breve gratis, hvis kunden ikke kan eller ikke vil betale for denne tjenesteydelse.

         (196)  Se undersøgelsen, offentliggjort i 2008, udført af Verbruikersateljee med titlen »Is uw portemonnee ook ziek? — Een onderzoek naar medische kosten en schulden«.

         (197)  Ibid.

         (198)  Møde i det belgiske senat den 16. juli 2013, lovforslag om bedre adgang til sundhedsydelser, stillet af Leona Detiège og medforslagsstillere. Forslaget kom aldrig til behandling på grund af det føderale valg i 2014.

         (199)  I praksis er hospitalerne ansvarlige for modtagelse af patienter (til såvel konsultation som hospitalsindlæggelse), fakturering og opfølgning på manglende betaling. Størstedelen af lægerne på CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann, HUDERF og Institut Bordet er ansat som lønmodtagere, mens andre læger betales på basis af fakturaer for den behandling, de leverer, uafhængigt af om patienten betaler eller ikke. Derfor har ingen af lægerne på disse hospitaler grund til at afvise patienter, som ikke kan betale. De læger, der arbejder for Hôpitaux Iris Sud (HIS), skal overholde hospitalets generelle regler i mindst 80 % af deres arbejdstid, mens de kan vælge at drive en privat praksis i højst 20 % af deres arbejdstid. I disse 80 % af arbejdstiden skal lægerne anvende INAMI's satser og arbejde ud fra princippet om, at alle patienterne skal behandles i overensstemmelse med den forpligtelse, der påhviler IRIS-hospitalerne. På denne måde sørger HIS for, at alle patienter behandles uafhængigt af deres betalingsevne.

         (200)  Artikel 57, stk. 2, i CPAS-loven begrænser CPAS' opgave i to specifikke tilfælde, nemlig ved udlændinge, der opholder sig ulovligt i Belgien (dvs. papirløse migranter) og børn af disse udlændinge.

         (201)  Fed skrift tilføjet.

         (202)  Afsnittet »Generelle målsætninger for strategiplanen« (s. 2). Fed skrift tilføjet.

         (203)  Ibid. Fed skrift tilføjet.

         (204)  Afsnittet »Bidragende målsætninger« (s. 52). Fed skrift tilføjet.

         (205)  Ibid (s. 54). Fed skrift tilføjet.

         (206)  Afsnittet »Strukturelle akser« (s. 3). Fed skrift tilføjet.

         (207)  Se i denne forbindelse afsnittet »Bidragende målsætninger« (s. 74): øge vores tilgængelighed for alle befolkningslag og navnlig de mest ugunstigt stillede. Fed skrift tilføjet.

         (208)  Se afsnittet »Indledning« (s. 7).

         (209)  Ibid. (s. 10).

         (210)  Se afsnittet »Hospitalsprojektet — Et patientorienteret hospital« (s. 79).

         (211)  Se afsnittet »Det offentlige hospitals specifikke opgaver« (s. 85). Fed skrift tilføjet.

         (212)  Se afsnittet »Indledning« (s. 12), hvor det bemærkes, at IRIS-hospitalerne behandler forholdsvis færre patienter, som hospitalet kan fakturere tillæg til (hvilket er en kilde til ekstra indtægter for hospitalerne).

         (213)  Se afsnittet »Indledning« (s. 13), hvor der henvises til et skøn (fra 2001) over ekstraomkostninger som følge af modtagelse af patienter med lav(-ere) socioøkonomisk profil. Denne omkostning beløber sig til ca. 10,4 mio. EUR om året og skal være stigende.

         (214)  Undtagelsen er Institut Bordet, hvor andelen ligger over gennemsnittet. Det kan forklares ved dette hospitals alvorlige speciale (nemlig onkologi).

         (215)  Der er tale om private organisationer, der har fået overdraget at refundere sundhedsudgifter i det belgiske socialsikringssystem (navnlig den obligatoriske syge- og invalideforsikring),

         (216)  Finansieringen over BMF, budgetpost B8, tildeles på basis af ranglisten (se også betragtning 189).

         (217)  SPF for social integration kan derefter refundere CPAS, såfremt visse betingelser er opfyldt (se også fodnote 258 om det relevante retsgrundlag).

         (218)  Ranglisten viser også andelen af patienter, der er dækket af socialsikringen, men som skal betale en mindre patientandel til hospitalet, fordi de er berettigede til modtagelse på hospitalet til enten 1) et socialt maksimumbeløb (»maximum à facturer social«) eller 2) et maksimumbeløb for isolerede patienter med lav indkomst (»maximum à facturer pour les patients isolés à faible revenu«).

         (219)  Mutualités Chrétiennes definerer i publikationen de sociale patienter som patienter, der nyder godt af en socialt betinget øvre grænse for egenbetaling, »franchise sociale« (f.eks. pensionister, som modtager garanteret indkomst, personer, der er berettigede til højere invalideydelser, en integrationsydelse eller højere familieydelser eller langtidsledige). Ifølge de belgiske myndigheder blev begrebet »franchise sociale« ophævet i 1993 og derefter erstattet i belgisk ret af begrebet »maximum à facturer social«.

         (220)  Dette bekræftes af det forhold, at tabellerne i denne publikation bygger på data fra »forsikringsenheder«, dvs. organisationer som gensidige forsikringsselskaber, som varetager refusionen af sundhedsudgifter i henhold til den belgiske socialsikring, som reguleres af INAMI.

         (221)  Mutualités Chrétiennes' publikation definerer dem som patienter, som er registreret hos deres CPAS.

         (222)  I denne forbindelse skal det understreges, at selv om IRIS-hospitalerne leverer dataene til den sociale undersøgelse, er det CPAS, som beslutter, om en person er berettiget eller ikke til refusion af behandlingsudgifterne. »Domicile de secours-aftalen« præciserer i så henseende, at hvert IRIS-hospital »i videst muligt omfang indsamler de primære oplysninger, der skal bruges til den sociale undersøgelse, og sender dem til CPAS«.

         (223)  Da indhentningen af oplysninger til de sociale undersøgelser kun er én af flere opgaver for IRIS-hospitalernes socialtjenesteafdelinger, indgår denne omkostning i de overordnede omkostninger ved IRIS-hospitalernes udvidede pligt med hensyn til sociale tjenester, som vil blive undersøgt nedenfor (se betragtning 213).

         (224)  Kommissionen bemærker, at den rentesats, som IRIS-hospitalerne anvender, synes at være i overensstemmelse med markedsrenten på det pågældende tidspunkt (nemlig primo 2011). I øjeblikket (2016) er renten meget lavere, hvilket reducerer IRIS-hospitalernes omkostninger. Ikke desto mindre er den længere betalingsfrist en byrde for IRIS-hospitalerne, eftersom de altid selv skal sørge for at dække en likviditetsforskel mellem udgående og indgående betalinger.

         (225)  Refusionen fra CPAS sker ikke automatisk for fattige patienter, men er resultatet af en vurdering foretaget fra sag til sag af hvert CPAS på baggrund af den sociale undersøgelse (vedrørende akut behandling). I denne forbindelse bemærker de belgiske myndigheder, at i alt 749 anmodninger om refusion fremsat af IRIS-hospitalerne i løbet af de tre første kvartaler af 2015 blev afvist af CPAS, hvilket udgør et ubetalt beløb på ca. 3 mio. EUR. I 2012 afviste CPAS at refundere fakturaer fra IRIS-hospitalerne for i alt 4 174 200 EUR. Ca. 80 % af disse fakturaer vedrørte ydelser leveret til papirløse migranter.

         (226)  Nærmere bestemt viser en rapport offentliggjort af Belfius Banque, at nettoomkostningerne i 2010 ved annullerede kortfristede fordringer (dvs. de fakturaer, som ikke bliver betalt) gennemsnitligt udgjorde 0,28 % af privathospitalernes budgetterede indtægter og 0,40 % af indtægterne på offentlige hospitaler i Belgien. Til sammenligning svarer denne omkostning til 1,22 % af IRIS-hospitalernes indtægter eller tre gange mere end gennemsnittet for de offentlige hospitaler.

         (227)  F.eks. har privathospitalet Cliniques de l'Europe et hospital i Uccle og et andet i Etterbeek, mens privathospitalet Cliniques universitaires Saint-Luc kun har ét hospital, nemlig i Woluwe-Saint-Lambert.

         (228)  Et sådant valg kan naturligvis medføre omkostninger, som burde blive kompenseret ved hjælp af effektivisering, eller som kunne retfærdiggøres af andre hensyn, der skønnes relevante af privathospitalernes ledelse.

         (229)  Ikke alene fastlægger programlægningsmekanismen det samlede antal senge pr. region, men også grænserne pr. type tjeneste (f.eks. fødsler, geriatri, pædiatri og psykiatri).

         (230)  F.eks. tilbyder ikke alle privathospitaler geriatriske tjenester, som er mindre rentable.

         (231)  Se afsnittet »Strukturelle akser« (s. 6). Fed skrift tilføjet.

         (232)  Strategiplanen henviser til ni hospitaler og ikke 11 (det aktuelle antal hospitaler), fordi to hospitalscampusser hver huser to hospitaler, nemlig HUDERF og CHU-B på adressen Victor Horta i Laeken og IB og CHU-SP på adressen Porte de Hal i Bruxelles.

         (233)  Se afsnittet »Strukturelle akser« (s. 10). Fed skrift tilføjet.

         (234)  Se afsnittet »Baggrund og miljø« (s. 21). »… de offentlige hospitaler [IRIS-hospitalerne], hvor den basale hospitalsopgave udgør 80 % er deres virksomhed, er nærhospitaler, som tiltrækker en god del af moderkommunens eller nabolagets patientgrundlag.«

         (235)  Se afsnittet »Bidragende målsætninger« (s. 74). Fed skrift tilføjet.

         (236)  Se afsnittet »Hospitalsprojektet« (s. 36): Fed skrift tilføjet.

         (237)  Det skal bemærkes, at disse to specialiserede hospitaler deler campus med et andet IRIS-hospital (se note 232), hvilket garanterer leveringen af alle basale sundhedsydelser på hvert hospital. Fodnote tilføjet.

         (238)  Se afsnittet »Hospitalsprojektet« (s. 53). Fed skrift tilføjet.

         (239)  På denne måde supplerer Institut Bordet og HUDERF, som primært tilbyder specialiserede sundhedsydelser, de tre øvrige IRIS-hospitaler med hensyn til at opfylde behovet hos lokalbefolkningen for sundhedsydelser.

         (240)  Se afsnittet »Hospitalsprojektet« (s. 53-54).

         (241)  Se afsnittet »Hospitalsprojektet« (s. 62).

         (242)  Se afsnittet »Hospitalsprojektet« vedrørende en beskrivelse af disse niveauer (s. 37) og tabellerne (s. 55-59).

         (243)  I artikel 2 i samarbejdsaftalen mellem den føderale stat, hovedstadsregionen Bruxelles og Cocom bestemmes i denne henseende: »Denne omstruktureringsplan skal opfylde følgende betingelser: 1) Garanti for opretholdelse af dels de offentlige hospitalers særlige træk, bl.a. i kraft af juridiske og samarbejdsrelaterede strukturer, der kan sikre overvægt af repræsentanter fra den offentlige sektor i ledelsesorganer og beslutningsprocedurer, dels den lokale forankring ved at øge antallet af direkte valgte repræsentanter i ledelsesorganerne.« Fed skrift tilføjet.

         (244)  Ifølge artikel 125 i CPAS-loven har offentligretlige juridiske personer altid stemmeflertal i sammenslutningens forskellige forvaltnings- og ledelsesorganer og i paraplyorganisationen IRIS.

         (245)  Fed skrift tilføjet.

         (246)  Medianen for gennemsnitsindkomsten i 2012 i de 19 kommuner i hovedstadsregionen Bruxelles var 13 746 EUR pr. indbygger. Det sidste IRIS-hospital ligger i Ixelles, hvor gennemsnitsindkomsten er 14 513 EUR, dvs. mellem medianen og tredje kvartil (75 %-fraktilen) i hovedstadsregionen Bruxelles. Kilde: Center for information, dokumentation og forskning om Bruxelles (http://www.briobrussel.be/ned/webpage.asp?WebpageId=345).

         (247)  Tre af de fem privathospitaler ligger i kommuner, hvor gennemsnitsindkomsten pr. indbygger ligger over tredje kvartil (dvs. 75 %-fraktilen) i hovedstadsregionen Bruxelles.

         (248)  Det originale kort er offentliggjort i »Tableau de bord de la santé en Région bruxelloise 2010« og viser status pr. 1. juli 2009. Kommissionen har tilføjet cirklerne og fjernet et alment hospital fra kortet (Clinique des Deux Alice, der lå i Uccle), da det blev lukket ultimo 2011 (aktiviteterne blev overført til Cliniques de l'Europes afdeling i Sainte-Élisabeth). Et af hospitalerne i HIS (Baron Lambert i Etterbeek) figurerer ikke på kortet, da det kun tilbyder ambulant behandling og derfor ikke har hospitalssenge, der er underlagt planlægningsmekanismen.

         (249)  F.eks. præciseres det i bilag 19 til kongelig anordning af 23. oktober 1964, at de neuropsykiatriske tjenester til behandling af voksne skal have tilknyttet mindst én socialassistent for hver 120 patienter, Moniteur belge af 7. november 1964, s. 11709.

         (250)  Kongelig anordning af 15. december 1978 om særlige normer for universitetshospitaler, Moniteur belge af 4. juli 1979, s. 7818.

         (251)  Se afsnittet »Strukturelle akser« (s. 6). Fed skrift tilføjet.

         (252)  Se afsnittet »Bidragende målsætninger« (s. 54-55). Fed skrift tilføjet.

         (253)  Se strategiplanen 1996-2001, afsnittet »Strukturelle akser« (s. 10). Fed skrift tilføjet.

         (254)  Se afsnittet »Det offentlige hospitals specifikke opgaver« (s. 82). Fed skrift tilføjet.

         (255)  RCM — résumé clinique minimum — er en standardardiseret sundhedsjournal for hver patient, som de almene hospitaler har skullet føre siden 1990. Den bruges bl.a. til at bestemme behovet for hospitalsudstyr, definere de kvalitative og kvantitative normer for akkreditering af hospitalerne og deres tjenester og til at organisere finansieringen af hospitalerne. »V«-koderne vedrører faktorer, som påvirker patientens sundhedstilstand og kontakten til sundhedstjenesterne. Disse koder kan bruges til at afdække socioøkonomiske, juridiske og familiemæssige problemer, som kan have indflydelse på patientens ophold.

         (256)  Se afsnittet »Det offentlige hospitals specifikke opgaver« (s. 83). Fed skrift tilføjet.

         (257)  F.eks. har IRIS-hospitalernes socialassistenter indsamlet oplysninger i forbindelse med 25 749 sociale undersøgelser i 2012. Det svarer til ca. 5,4 % af de indlagte patienter det år.

         (258)  Denne forpligtelse udspringer af artikel 60, stk. 1, i CPAS-loven, artikel 9a i loven af 2. april 1965 (vedrørende eventuel refusion fra SPF Intégration sociale til CPAS på visse betingelser) og cirkulære af 25. marts 2010 om den sociale undersøgelse (Moniteur belge af 6. maj 2010, s. 25432).

         (259)  Dette tal viser antal fuldtidsækvivalenter (FTÆ).

         (260)  BMF afsætter finansiering til socialassistenter (for områder som geriatri, hvor der fastsættes et mindstekrav), men det beløb androg kun ca. 400 000 EUR i 2010.

         (261)  En kongelig anordning (i øjeblikket kongelig anordning af 8. marts 2006) fastsætter metoden til beregning af det underskud, som kommunerne har pligt til at dække i medfør af artikel 109 i LCH.

         (262)  Den forening, der repræsenterer lægerne på det pågældende hospital og i de relevante tilfælde Université libre de Bruxelles (ULB) eller Vrije Universiteit Brussel (VUB), har stadig mindst 20 % af stemmerne i IRIS-hospitalernes lokale hospitalssammenslutninger. Ligeledes har kommunen og CPAS siden 2000 været medlemmer af hospitalssammenslutningen CHU Brugmann, men da de har mindre end 20 % af stemmerne i denne sammenslutning, bidrager de ikke til underskudsdækningen. Endelig har også kommunen og CPAS i Schaerbeek siden regnskabsåret 2014 haft mindre end 20 % af stemmerne i hospitalssammenslutningen CHU Brugmann og bidrager dermed ikke længere til at dække underskuddet på dette hospital. De betyder, at kun Ville de Bruxelles og dens CPAS siden 2014 har haft pligt til at dække underskuddet på CHU Brugmann.

         (263)  Alle de udgifter, der påløber ved udførelsen af tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse og de forbundne aktiviteter, udgør omkostninger ved offentlig tjeneste, der inkluderer omkostningen ved forbundne aktiviteter.

         (264)  Moniteur belge af 30. april 2014, s. 35442. Med virkning fra den 10. maj 2014.

         (265)  Artikel 5 i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (266)  Artikel 5, stk. 2-9, i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (267)  Mellem 2007 og 2011 blev i gennemsnit ca. […] % af IRIS-hospitalernes udgifter dækket af denne finansiering.

         (268)  Moniteur belge af 29. juni 2007, s. 35929. Med virkning fra den 9. juli 2007. Denne kongelige anordning har erstattet kongelig anordning af 14. december 1987 om hospitalernes årsregnskaber, som stiller lignende krav.

         (269)  I denne forbindelse skal det bemærkes, at visse regnskabsmæssige bevægelser knyttet til hospitalsaktiviteterne også skal bogføres under post 900-999. Det drejer sig om visse bevægelser, som ikke er omfattet af fastsættelsen af BMF-finansieringen (som er baseret på likviditet frem for årsregnskaber, som hospitalsregnskaberne bygger på).

         (270)  Teoretisk set kan IRIS-hospitalerne anmode kommunerne om at betale underskudsdækningen, når årets regnskabsmæssige resultat er kendt. I praksis har de ikke gjort det, fordi de kontrolleres af kommunerne, og disse ikke (altid) havde de nødvendige midler til at foretage betalingerne straks.

         (271)  I perioden 1996-2014 var den regionale finansiering, der blev tildelt kommunerne, ikke tilstrækkelig til fuldt at dække IRIS-hospitalernes underskud (se også fodnote 143).

         (272)  For eksempel viser tabel 3, at selv om CHU Saint-Pierre havde haft underskud hvert år siden 1996, overførte kommunen først den første rate (3 368 351 EUR) af underskudsdækningen i 2002. Tabellerne gør det ikke muligt at se, hvilket af de årlige underskud, der var registreret siden 1996, der blev dækket af den betaling, der blev foretaget i 2002. Men de detaljerede oplysninger, som Kommissionen har modtaget fra de belgiske myndigheder, viser, at denne betaling faktisk var beregnet til at dække en del af underskuddet i 1996.

         (273)  Se betragtning 236, hvor det forklares, hvorfor tallene for årene 1996, 1997 og 1998 mangler.

         (274)  Se betragtning 236, hvor det forklares, hvorfor tallene for årene 1996, 1997 og 1998 mangler.

         (275)  Det drejer sig om de beløb, der faktisk er overført og refunderet, efter indregning af eventuelle betalinger af underskudsdækning, der allerede er foretaget af kommunen.

         (276)  2014 er det nyeste regnskabsår, som der er tal til rådighed for.

         (277)  Se artikel 5 i Kommissionens direktiv 80/723/EØF af 25. juni 1980 om gennemskueligheden af de økonomiske forbindelser mellem medlemsstaterne og de offentlige virksomheder (EFT L 195 af 29.7.1980, s. 35).

         (278)  Se i den forbindelse artikel 7 i SGEI-beslutningen af 2005 og artikel 8 i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (279)  Navnlig oversteg den tekniske overkompensation i disse år isoleret set kun i fire ud af de 89 analyserede år for alle fem IRIS-hospitaler 10 % af beløbet for den årlige kompensation.

         (280)  Endvidere skal man huske, at underskudsdækningsbeløbene kun udgør en begrænset del af den samlede offentlige finansiering, som IRIS-hospitalerne fik for at levere tjenesteydelsen af almindelig økonomisk interesse. I løbet af perioden 2007-2011 beløb de årlige gennemsnitlige BMF-betalinger fra den føderale regering sig til ca. 323 mio. EUR for samtlige IRIS-hospitaler. I løbet af samme periode rapporterede IRIS-hospitalerne til sammen om gennemsnitlige regnskabsmæssige underskud på 13,4 mio. EUR om året, mens kommunerne betalte 16,4 mio. EUR om året i gennemsnit i underskudsdækning (som også skulle dække tidligere års underskud). Underskudsdækningen skulle således kun udgøre ca. 5 % af den føderale BMF-finansiering, der blev tildelt IRIS-hospitalerne. Hvis disse store beløb i offentlig finansiering tildelt via BMF var blevet medregnet på tidspunktet for beregningen af, om overkompensationen oversteg 10 % af den kompensation, der blev betalt et givet år (og dermed hvis den kunne fremføres til det følgende år som hjemlet i artikel 6, stk. 2, i SGEI-afgørelsen af 2012), var overkompensationsandelen sandsynligvis blevet markant mindre. Denne konklusion bygger på, at BMF-betalingerne var betydelige i forhold til underskuddene, og at risikoen for overkompensation via BMF er minimal. Navnlig er BMF primært egnet til fast finansiering beregnet på basis af hospitalernes reelle omkostninger de foregående år (og indebærer ingen overkompensation). I øvrigt foretager SPF Santé publique detaljerede efterfølgende kontroller af de reelt afholdte omkostninger på hvert hospital og omberegner det BMF-beløb, det er berettiget til. Endelig skal det bemærkes, at der ikke er taget hensyn til en rimelig fortjeneste ved sammenligningen af de kompensationer, der er betalt af kommunerne, med de regnskabsmæssige underskud, som IRIS-hospitalerne har haft.

         (281)  Det pågældende uddrag af artikel 6, stk. 2, i SGEI-afgørelsen af 2012 har følgende ordlyd: »Hvis overkompensationen ikke overstiger 10 % af den gennemsnitlige årlige kompensation, kan overkompensationen fremføres til den efterfølgende periode og fratrækkes den kompensation, der ellers skulle ydes for den periode.« I mangel af reel overkompensation (fordi hospitalet overordnet set konstant blev underkompenseret i perioden 1996-2014) blev der aldrig foretaget en sådan fremførsel i praksis. Denne konstatering gælder alle IRIS-hospitalerne (se også betragtning 240-243).

         (282)  Hvis CHU Saint-Pierre skulle blive rentabelt i de kommende år, ville en anden løsning normalt være at beholde overskuddet og bruge det til at kompensere for tidligere tab. I så fald skulle kommunerne ikke eller kun delvist dække det resterende regnskabsmæssige underskud. Et sådant scenarie er imidlertid hypotetisk, idet CHU Saint-Pierre kun har kunnet rapportere om et begrænset overskud et enkelt år (2006) i løbet af perioden 1996-2014.

         (283)  Som forklaret i betragtning 104 er FRBRTC-midlerne og de særlige tilskud, som tildeles kommunerne af hovedstadsregionen Bruxelles, indenstatslige finansieringsforanstaltninger, som udgør en finansieringskilde til kommunernes underskudsdækningsordning. Disse beløb er angivet i en separat kolonne for at illustrere, at kommunerne bruger samtlige disse regionale midler til underskudsdækningen. Denne fremstilling kan ikke fortolkes som en angivelse af, at disse beløb er blevet overført af FRBRTC eller hovedstadsregionen Bruxelles til IRIS-hospitalerne. Overførslerne er blevet foretaget til kommunerne, som anvender midlerne til at finansiere deres forpligtelse til at dække IRIS-hospitalernes underskud.

         (*1)  Efter tillæg af ubrugte overskud fra perioden 1996-1998, dvs. 703 624 EUR.

         (284)  Se i den forbindelse artikel 6 i SGEI-beslutningen af 2005 og artikel 6, stk. 2, i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (285)  Artikel 6, stk. 1, i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (286)  Artikel 6, stk. 2, i SGEI-afgørelsen af 2012.

         (287)  Moniteur belge af 6. december 1983, s. 15009.

         (288)  Moniteur belge af 23. marts 2006, s. 16710.

         (289)  Moniteur belge af 25. juni 2003, s. 33692.

         (290)  Denne afskrivningsperiode er pålagt alle belgiske hospitaler ved kongelig anordning af 19. juni 2007 (se også betragtning 226).

         (291)  Se fodnote 264.

         (292)  Som forklaret i betragtning 166 vurderer Kommissionen, at de tre supplerende forpligtelser ikke ville være pålagt hospitalerne uden den basale hospitalsopgave. I denne forbindelse finder Kommissionen det relevant at vurdere varigheden af overdragelsen af den basale hospitalsopgave.

         (293)  Med andre ord den koordinerede lov om hospitaler af 10. juli 2008, Moniteur belge af 7. november 2008, s. 58624.