title: Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2015/228 z dnia 17 lutego 2015 r. zastępujące załączniki I do VII rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych

text:
               20.2.2015

               PL

               Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej

               L 49/1

         ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) 2015/228
   z dnia 17 lutego 2015 r.
   zastępujące załączniki I do VII rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych
   KOMISJA EUROPEJSKA,
   uwzględniając Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej,
   uwzględniając rozporządzenie Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (1), w szczególności jego art. 72,
   a także mając na uwadze, co następuje:

               (1)

               Załączniki I do VII rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 zostały zmienione rozporządzeniem Rady (UE) nr 517/2013 (2) w celu uwzględniania przystąpienia Chorwacji do Unii Europejskiej. Jednocześnie w rozporządzeniu (UE) nr 517/2013 uwzględniono zmianę waluty w Estonii.

               (2)

               Łotwa zmieniła walutę od dnia 1 stycznia 2014 r., a Litwa od dnia 1 stycznia 2015 r. W związku z powyższym należy zmienić załączniki I do IV i VII.

               (3)

               Zgodnie z art. 4 Protokołu nr 21 w sprawie stanowiska Zjednoczonego Królestwa i Irlandii w odniesieniu do przestrzeni wolności, bezpieczeństwa i sprawiedliwości, załączonego do Traktatu o Unii Europejskiej i do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, Zjednoczone Królestwo powiadomiło Komisję o swojej zgodzie na stosowanie rozporządzenia (WE) nr 4/2009. Dlatego też Zjednoczone Królestwo powinno zostać wymienione w załącznikach II i IV do VII.

               (4)

               Zgodnie z art. 1 i 2 Protokołu nr 22 w sprawie stanowiska Danii załączonego do Traktatu o Unii Europejskiej i Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej Dania nie uczestniczyła w przyjmowaniu rozporządzenia (WE) nr 4/2009 i nie uczestniczy w przyjmowaniu niniejszego rozporządzenia. Dania nie jest związana ani rozporządzeniem (WE) nr 4/2009 ani niniejszym rozporządzeniem ani ich nie stosuje.

               (5)

               Zgodnie z art. 3 ust. 2 Umowy z dnia 19 października 2005 r. pomiędzy Wspólnotą Europejską a Królestwem Danii w sprawie właściwości sądów oraz uznawania i wykonywania orzeczeń sądowych w sprawach cywilnych i handlowych (3) Dania powiadomiła (4) jednak Komisję o swojej decyzji w sprawie częściowego stosowania przepisów rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009, będących przedmiotem umowy z dnia 19 października 2005 r., w zakresie, w jakim wymienione rozporządzenie zmienia rozporządzenie (WE) nr 44/2001 (5). Dlatego też Dania powinna zostać wymieniona w załącznikach II i IV.

               (6)

               Ponadto konieczne jest wprowadzenie zmian do niektórych sekcji załączników VI i VII w celu ułatwienia ich stosowania.

               (7)

               Środki przewidziane w niniejszym rozporządzeniu są zgodne z opinią komitetu ustanowionego na mocy art. 70 rozporządzenia Rady (WE) nr 2201/2003 (6).

               (8)

               Dlatego też w celu zapewnienia przejrzystości należy zastąpić załączniki I do VII rozporządzenia (WE) nr 4/2009,

         PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE:
   Artykuł 1
   Załączniki I do VII do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 zastępuje się tekstem załącznika do niniejszego rozporządzenia.
   Artykuł 2
   Niniejsze rozporządzenie wchodzi w życie dwudziestego dnia po jego opublikowaniu w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

      Niniejsze rozporządzenie wiąże w całości i jest bezpośrednio stosowane w państwach członkowskich zgodnie z Traktatami.
      Sporządzono w Brukseli dnia 17 lutego 2015 r.

            W imieniu Komisji

         Jean-Claude JUNCKER

            Przewodniczący

      (1)  Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.

      (2)  Rozporządzenie Rady (UE) nr 517/2013 z dnia 13 maja 2013 r. dostosowujące niektóre rozporządzenia i decyzje w takich dziedzinach, jak swobodny przepływ towarów, swobodny przepływ osób, prawo spółek, polityka konkurencji, rolnictwo, bezpieczeństwo żywności, polityka weterynaryjna i fitosanitarna, polityka transportowa, energia, podatki, statystyka, sieci transeuropejskie, wymiar sprawiedliwości i prawa podstawowe, sprawiedliwość, wolność i bezpieczeństwo, środowisko, unia celna, stosunki zewnętrzne, polityka zagraniczna, bezpieczeństwa i obrony oraz instytucje w tej dziedzinie, w związku z przystąpieniem Republiki Chorwacji (Dz.U. L 158 z 10.6.2013, s. 1).

      (3)  Dz.U. L 299 z 16.11.2005, s. 62.

      (4)  Dz.U. L 149 z 12.6.2009, s. 80.

      (5)  Rozporządzenie Rady (WE) nr 44/2001 z dnia 22 grudnia 2000 r. w sprawie jurysdykcji i uznawania orzeczeń sądowych oraz ich wykonywania w sprawach cywilnych i handlowych (Dz.U. L 12 z 16.1.2001, s. 1).

      (6)  Rozporządzenie Rady (WE) nr 2201/2003 z dnia 27 listopada 2003 r. dotyczące jurysdykcji oraz uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach małżeńskich oraz w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej, uchylające rozporządzenie (WE) nr 1347/2000 (Dz.U. L 338 z 23.12.2003, s. 1).

      ZAŁĄCZNIK
      „
            ZAŁĄCZNIK I

               WYCIĄG Z ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH NIEOBJĘTEGO(-EJ) POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA ANI STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI

            (art. 20 i 48 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (1))
            UWAGA

               Wydawane przez sąd pochodzenia

               Wydawane jeśli orzeczenie lub ugoda sądowa są wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia

               Proszę wskazać informacje wskazane w orzeczeniu lub ugodzie sądowej lub które są znane sądowi pochodzenia

            1.   RODZAJ DOKUMENTU:

                        

                        orzeczenie

                        

                        ugoda sądowa

                  Data i numer referencyjny: …
            Orzeczenie/ugoda sądowa jest uznawane i wykonalne w innym państwie członkowskim bez możliwości sprzeciwienia się jego uznaniu oraz bez potrzeby stwierdzenia wykonalności (art. 17 i 48 rozporządzenia (WE) nr 4/2009).
            2.   SĄD POCHODZENIA
            2.1.   Nazwa: …
            2.2.   Adres:

                        2.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        2.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        2.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja

                  2.3.   Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …
            3.   POWÓD (POWODOWIE) (2)
                (3)

            3.1.   Osoba A

            3.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.1.4.   Adres:

                        3.1.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.1.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.1.4.3.

                        Państwo: …

                  3.1.5.   Osoba ta

                        3.1.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.1.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.1.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  3.2.   Osoba B

            3.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.2.4.   Adres:

                        3.2.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.2.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.2.4.3.

                        Państwo: …

                  3.2.5.   Osoba ta

                        3.2.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.2.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.2.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  3.3.   Osoba C

            3.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.3.4.   Adres:

                        3.3.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.3.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.3.4.3.

                        Państwo: …

                  3.3.5.   Osoba ta

                        3.3.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.3.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.3.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  4.   POZWANY (POZWANI) (4)
                (5)

            4.1.   Osoba A

            4.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.1.4.   Adres:

                        4.1.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.1.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.1.4.3.

                        Państwo: …

                  4.1.5.   Osoba ta

                        4.1.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.1.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.1.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  4.2.   Osoba B

            4.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.2.4.   Adres:

                        4.2.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.2.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.2.4.3.

                        Państwo: …

                  4.2.5.   Osoba ta

                        4.2.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.2.5.2.

                        została zwolnienia z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.2.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  4.3.   Osoba C

            4.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.3.4.   Adres:

                        4.3.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.3.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.3.4.3.

                        Państwo: …

                  4.3.5.   Osoba ta

                        4.3.5.1.

                        uzyskała pomoc prawna

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.3.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.3.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  5.   TREŚĆ ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ
            5.1.   Waluta:

             euro (EUR)  lew (BGN)  korona czeska (CZK)  kuna (HRK)  forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON)  korona szwedzka (SEK)  inna (wskazać kod ISO): …
            5.2.   Alimenty
                (6)

            5.2.1.   Alimenty A:

            5.2.1.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, na rzecz której należy dokonać płatności)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.1.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            kwota: …
            5.2.1.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.1.4.    Kwota wpłacana okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia): …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
            …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.1.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Odsetki (jeżeli wynikają z orzeczenia/ugody sądowej)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.1.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Alimenty B:

            5.2.2.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.2.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.2.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.2.4.    Kwota płatna okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):…
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.2.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.2.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Alimenty C:

            5.2.3.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.3.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.3.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.3.4.    Kwota płatna okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.3.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.3.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.3.   Koszty i wydatki

            W orzeczeniu/ugodzie sądowej przewidziano, że
            … (nazwisko i imię (imiona))
            zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona))

               W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …

               Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)

               Podpis lub pieczęć sądu pochodzenia:

            …

            ZAŁĄCZNIK II

               WYCIĄG Z ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH OBJĘTEGO(-EJ) POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA I STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI

            (art. 28 i art. 75 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (7))
            UWAGA

               Wydawane przez sąd pochodzenia

               Wydawane jeśli orzeczenie lub ugoda sądowa są wykonalne w państwie członkowskim pochodzenia

               Proszę wskazać informacje wskazane w orzeczeniu lub ugodzie sądowej lub które podano do wiadomości sądu pochodzenia

            1.   RODZAJ DOKUMENTU

                        

                        orzeczenie

                        

                        ugoda sądowa

                  Data i numer referencyjny: …
            2.   SĄD POCHODZENIA
            2.1.   Nazwa: …
            2.2.   Adres:

                        2.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        2.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        2.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Dania  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                  2.3.   Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …
            3.   POWÓD (POWODOWIE) (8)
                (9)

            3.1.   Osoba A

            3.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.1.4.   Adres:

                        3.1.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.1.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.1.4.3.

                        Państwo: …

                  3.1.5.   Osoba ta

                        3.1.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.1.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.1.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (10):

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  3.2.   Osoba B

            3.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.2.4.   Adres:

                        3.2.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.2.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.2.4.3.

                        Państwo: …

                  3.2.5.   Osoba ta

                        3.2.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.2.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.2.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (11):

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  3.3.   Osoba C

            3.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.3.4.   Adres:

                        3.3.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.3.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.3.4.3.

                        Państwo: …

                  3.3.5.   Osoba ta

                        3.3.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.3.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        3.3.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (12):

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  4.   POZWANY (POZWANI) (13)
                (14)

            4.1.   Osoba A

            4.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.1.4.   Adres:

                        4.1.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.1.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.1.4.3.

                        Państwo: …

                  4.1.5.   Osoba ta

                        4.1.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.1.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.1.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (15):

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  4.2.   Osoba B

            4.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.2.4.   Adres:

                        4.2.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.2.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.2.4.3.

                        Państwo: …

                  4.2.5.   Osoba ta

                        4.2.5.1.

                        uzyskała pomoc prawną

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.2.5.2.

                        została zwolnienia z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.2.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (16):

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  4.3.   Osoba C

            4.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.3.4.   Adres:

                        4.3.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.3.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.3.4.3.

                        Państwo: …

                  4.3.5.   Osoba ta

                        4.3.5.1.

                        uzyskała pomoc prawna

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.3.5.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                        4.3.5.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009 (17):

                                    

                                    tak

                                    

                                    nie

                  5.   TREŚĆ ORZECZENIA/UGODY SĄDOWEJ
            5.1.   Waluta:

             euro (EUR)  lew (BGN)  korona czeska (CZK)  korona duńska (DKK)  funt szterling (GBP)  kuna (HRK  forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON)  korona szwedzka (SEK)  inna (proszę wskazać kod ISO): …
            5.2.   Alimenty
                (18)

            5.2.1.   Alimenty A:

            5.2.1.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, na rzecz której należy przesłać kwotę)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.1.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.1.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.1.4.    Kwota płatna okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:
            …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.1.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.1.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Alimenty B:

            5.2.2.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.2.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.2.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.2.4.    Kwota płatna okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.2.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.2.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Alimenty C:

            5.2.3.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.3.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.3.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.3.4.    Kwota płatna okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.3.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w orzeczeniu/ugodzie sądowej)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.3.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.3.   Koszty i wydatki

            W orzeczeniu/ugodzie sądowej przewidziano, że
            … (nazwisko i imię (imiona))
            zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona))

               W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …

               Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)

               Podpis lub pieczęć sądu pochodzenia:

            …

            ZAŁĄCZNIK III

               WYCIĄG Z DOKUMENTU URZĘDOWEGO W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH NIEOBJĘTEGO POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA ANI STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI

            (art. 48 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (19))
            UWAGA

               Wydawane przez organ właściwy państwa członkowskiego pochodzenia

               Wydawane jeśli dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia

               Proszę wskazać informacje wskazane w dokumencie urzędowym lub które są znane organowi właściwemu

            1.   DATA I NUMER REFERENCYJNY DOKUMENTU URZĘDOWEGO: …
            Dokument urzędowy jest uznawany i wykonalny w innym państwie członkowskim bez możliwości sprzeciwienia się jego uznaniu oraz bez potrzeby stwierdzania wykonalności (art. 48 rozporządzenia (WE) nr 4/2009).
            2.   CHARAKTER DOKUMENTU URZĘDOWEGO
            2.1.    Dokument sporządzony lub zarejestrowany dnia: … (dd/mm/rrrr)

                        

                        Porozumienie zawarte lub uwierzytelnione dnia: … (dd/mm/rrrr)

                  2.2.   Właściwy organ:

                        2.2.1.

                        Nazwa: …

                        2.2.2.

                        Adres:

                                    2.2.2.1.

                                    Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                                    2.2.2.2.

                                    Miejscowość i kod pocztowy: …

                                    2.2.2.3.

                                    Państwo członkowskie
                                     Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja

                        2.2.3.

                        Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …

                  3.   WIERZYCIEL(-E) (20)

            3.1.   Osoba A

            3.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.1.4.   Adres:

                        3.1.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.1.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.1.4.3.

                        Państwo: …

                  3.2.   Osoba B

            3.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.2.4.   Adres:

                        3.2.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.2.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.2.4.3.

                        Państwo: …

                  3.3.   Osoba C

            3.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.3.4.   Adres:

                        3.3.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.3.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.3.4.3.

                        Państwo: …

                  4.   DŁUŻNIK (DŁUŻNICY) (21)

            4.1.   Osoba A

            4.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.1.4.   Adres:

                        4.1.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.1.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.1.4.3.

                        Państwo: …

                  4.2.   Osoba B

            4.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.2.4.   Adres:

                        4.2.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.2.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.2.4.3.

                        Państwo: …

                  4.3.   Osoba C

            4.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.3.4.   Adres:

                        4.3.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.3.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.3.4.3.

                        Państwo: …

                  5.   TREŚĆ DOKUMENTU URZĘDOWEGO
            5.1.   Waluta:

             euro (EUR)  lew bułgarski (BGN)  korona czeska (CZK)  kuna (HRK)  forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON)  korona szwedzka (SEK)  inna (proszę wskazać kod ISO): …
            5.2.   Alimenty
                (22)

            5.2.1.   Alimenty A:

            5.2.1.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.1.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.1.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.1.4.    Kwota wpłacana okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:
            …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.1.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.1.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Alimenty B

            5.2.2.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.2.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.2.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.2.4.    Kwota płatna okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:
            …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.2.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.2.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Alimenty C

            5.2.3.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.3.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.3.3.    Płatność kwoty w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.3.4.    Kwota wpłacana okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.3.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.3.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.3.   Koszty

            W dokumencie urzędowym przewidziano, że
            … (nazwisko i imię (imiona))
            zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona))

               W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …

               Sporządzono w: … dnia: … (dd/mm/rrrr)

               Podpis lub pieczęć organu właściwego:

            …

            ZAŁĄCZNIK IV

               WYCIĄG Z DOKUMENTU URZĘDOWEGO W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH OBJĘTEGO POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA I STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI

            (art. 48 i art. 75 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (23))
            UWAGA

               Wydawane przez organ właściwy państwa członkowskiego pochodzenia

               Wydawane jeśli dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia

               Proszę wskazać informacje wskazane w dokumencie urzędowym lub które podano do wiadomości organu właściwego

            1.   DATA I NUMER REFERENCYJNY DOKUMENTU URZĘDOWEGO: …
            2.   CHARAKTER DOKUMENTU URZĘDOWEGO
            2.1.    Dokument sporządzony lub zarejestrowany dnia: … (dd/mm/rrrr)

                        

                        Porozumienie zawarte lub uwierzytelnione dnia: … (dd/mm/rrrr)

                  2.2.   Właściwy organ:

                        2.2.1.

                        Nazwa: …

                        2.2.2.

                        Adres:

                                    2.2.2.1.

                                    Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                                    2.2.2.2.

                                    Miejscowość i kod pocztowy: …

                                    2.2.2.3.

                                    Państwo członkowskie:
                                     Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Dania  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                        2.2.3.

                        Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …

                  3.   WIERZYCIEL(-E) (24)

            3.1.   Osoba A

            3.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.1.4.   Adres:

                        3.1.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.1.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.1.4.3.

                        Państwo: …

                  3.2.   Osoba B

            3.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.2.4.   Adres:

                        3.2.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.2.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.2.4.3.

                        Państwo: …

                  3.3.   Osoba C

            3.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            3.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            3.3.4.   Adres:

                        3.3.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.3.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.3.4.3.

                        Państwo: …

                  4.   DŁUŻNIK (DŁUŻNICY) (25)

            4.1.   Osoba A

            4.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.1.4.   Adres:

                        4.1.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.1.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.1.4.3.

                        Państwo: …

                  4.2.   Osoba B

            4.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.2.4.   Adres:

                        4.2.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.2.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.2.4.3.

                        Państwo: …

                  4.3.   Osoba C

            4.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            4.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            4.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
            4.3.4.   Adres:

                        4.3.4.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        4.3.4.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        4.3.4.3.

                        Państwo: …

                  5.   TREŚĆ DOKUMENTU URZĘDOWEGO
            5.1.   Waluta:

             euro (EUR)  lew bułgarski (BGN)  korona czeska (CZK)  korona duńska (DKK)  funt szterling (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON)  korona szwedzka (SEK)  inna (proszę wskazać kod ISO): …
            5.2.   Alimenty
                (26)

            5.2.1.   Alimenty A

            5.2.1.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
            … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.1.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.1.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.1.4.    Kwota wpłacana okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
            …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.1.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.1.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.1.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.1.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.2.   Alimenty B

            5.2.2.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            …
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne: … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.2.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.2.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.2.4.    Kwota wpłacana okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.2.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.2.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.2.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.2.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.3.   Alimenty C:

            5.2.3.1.   Alimenty są płatne
            przez … (nazwisko i imię (imiona))
            na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
            …
            Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne: … (nazwisko i imię (imiona))
            5.2.3.2.    Kwota płatna jednorazowo
            w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
            …
            ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
            Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
            Kwota: …
            5.2.3.3.    Kwota płatna w ratach

                        Termin płatności
                        (dd/mm/rrrr)

                        Kwota

                  5.2.3.4.    Kwota wpłacana okresowo

                        

                        raz na tydzień

                        

                        raz na miesiąc

                        

                        inne (określić okres): …

                  Kwota: …
            Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            Dzień/termin płatności: …
             w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
            …
            Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
            …
            Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.3.5.    Kwota należna za poprzednie okresy
            Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
            Kwota: …
            Warunki płatności: …
            …
            …
            5.2.3.6.    Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
            Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
            Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
            5.2.3.7.    Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.2.3.8.    Inne formy płatności (proszę wskazać): …
            …
            …
            …
            5.3.   Koszty

            W dokumencie urzędowym przewidziano, że
            … (nazwisko i imię (imiona))
            zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
            na rzecz (nazwisko i imię (imiona))

               W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …

               Sporządzono w: … dnia: … (dd/mm/rrrr)

               Podpis lub pieczęć organu właściwego:

            …

            ZAŁĄCZNIK V

               WNIOSEK O PODJĘCIE SZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ

            (art. 53 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (27))
            CZĘŚĆ A

               Wypełnia wzywający organ centralny

            1.   WZYWAJĄCY ORGAN CENTRALNY
            1.1.   Nazwa: …
            1.2.   Adres:

                        1.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        1.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        1.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                  1.3.   Numer telefonu: …
            1.4.   Numer faksu: …
            1.5.   Adres poczty elektronicznej: …
            1.6.   Numer referencyjny: …
            1.7.   Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy:

                        1.7.1.

                        Nazwisko i imię (imiona): …

                        1.7.2.

                        Numer telefonu: …

                        1.7.3.

                        Adres poczty elektronicznej: …

                  2.   WEZWANY ORGAN CENTRALNY
            2.1.   Nazwa: …
            2.2.   Adres:

                        2.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        2.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        2.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                  3.   WNIOSEK
            3.1.   Szczególne działanie będące przedmiotem wniosku ma na celu:

                        3.1.1.

                         pomoc w ustaleniu miejsca pobytu dłużnika i wierzyciela (zob. pkt 3.3. i 3.4.)

                        3.1.2.

                         ułatwienie poszukiwania informacji na temat dochodów lub majątku dłużnika lub wierzyciela (zob. pkt 3.3 i 3.4)

                        3.1.3.

                         ułatwienie uzyskania dokumentacji lub innych dowodów

                        3.1.4.

                         udzielenie pomocy w ustaleniu ojcostwa

                        3.1.5.

                         wszczęcie postępowania lub ułatwienie jego wszczęcia, aby doprowadzić do podjęcia niezbędnych środków tymczasowych

                        3.1.6.

                         ułatwienie doręczenia dokumentu

                  3.2.   Uzasadnienie wniosku:

            …
            …
            …
            …
            …
            3.3.   Informacje będące przedmiotem wniosku dotyczą:

            3.3.1.   następującego dłużnika
            3.3.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.3.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (28): …
            3.3.1.3.   Ostatni znany adres:. …
            3.3.1.4.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (29): …
            3.3.1.5.   Wszystkie inne informacje, które mogłyby być przydatne (30):
            …
            …
            3.3.2.    następującego wierzyciela
            3.3.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            3.3.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (31): …
            3.3.2.3.   Ostatni znany adres: …
            3.3.2.4.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (32): …
            3.3.2.5.   Wszystkie inne informacje, które mogłyby być przydatne (33):
            …
            …
            3.4.   Wnioskowane informacje

            3.4.1.    Aktualny adres dłużnika/wierzyciela:
            3.4.2.    Dochody dłużnika/wierzyciela
            3.4.3.    Majątek dłużnika/wierzyciela, w tym położenie składników majątku należących do dłużnika/wierzyciela

               Wierzyciel przedstawił kopię orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, które należy wykonać, w odpowiednim przypadku z załączonym właściwym formularzem

                        

                        tak

                        

                        nie

                   Istnieje niebezpieczeństwo, że poinformowanie osoby, której dane się zbiera, może zaszkodzić skutecznemu odzyskaniu należności z tytułu alimentów (art. 63 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 4/2009)

               Sporządzono w … dnia: … (dd/mm/rrrr)

               Nazwisko i podpis upoważnionego urzędnika wzywającego organu centralnego:

            …
            CZĘŚĆ B

               Wypełnia wezwany organ centralny

            4.   NUMER REFERENCYJNY NADANY PRZEZ WEZWANY ORGAN CENTRALNY: …
            5.   OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA PROWADZENIE SPRAWY: …
            5.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            5.2.   Numer telefonu: …
            5.3.   Numer faksu: …
            5.4.   Adres poczty elektronicznej: …
            6.   PODJĘTE DZIAŁANIA I UZYSKANE WYNIKI
            …
            …
            …
            …
            7.   UZYSKANE INFORMACJE
            7.1.   Bez zastosowania art. 61, 62 i 63 rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

            7.1.1.   Adres dłużnika/wierzyciela:

                        

                        nie

                        

                        tak (proszę wskazać):

                  …
            …
            7.1.2.   Dochody dłużnika/wierzyciela:

                        

                        nie

                        

                        tak (proszę wskazać):

                  …
            …
            7.1.3.   Majątek dłużnika/wierzyciela:

                        

                        nie

                        

                        tak (proszę wskazać):

                  …
            …
            7.2.   Przy zastosowaniu art. 61, 62 i 63 rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

            7.2.1.   Adres dłużnika/wierzyciela:

                        

                        nie

                        

                        tak (proszę wskazać):

                  …
            …
            …
            7.2.2.   Informacja na temat dochodów dłużnika

                        

                        nie

                        

                        tak

                  7.2.3.   Informacja na temat majątku dłużnika

                        

                        nie

                        

                        tak

               UWAGA

            (w przypadku zastosowania art. 61, 62 i 63 rozporządzenia (WE) nr 4/2009)
            Z wyjątkiem informacji dotyczących samego faktu istnienia adresu, dochodów lub majątku w wezwanym państwie członkowskim, informacje, o których mowa w art. 61 ust. 1, nie mogą zostać przekazane osobie, która wystąpiła do wzywającego organu centralnego, z zastrzeżeniem zasad postępowania sądowego (art. 62 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia (WE) nr 4/2009).
            8.   BRAK MOŻLIWOŚCI PRZEKAZANIA INFORMACJI BĘDĄCYCH PRZEDMIOTEM WNIOSKU
            Wezwany organ centralny, nie jest w stanie udzielić informacji będących przedmiotem wniosku z następujących przyczyn:
            …
            …
            …

               Sporządzono w … dnia: … (dd/mm/rrrr)

               Nazwisko i podpis upoważnionego urzędnika wezwanego organu centralnego:

            …

            ZAŁĄCZNIK VI

               FORMULARZ WNIOSKU W POSTĘPOWANIU O UZNANIE, STWIERDZENIE WYKONALNOŚCI LUB WYKONANIE ORZECZENIA W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH

            (art. 56 i 57 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (34))
            CZĘŚĆ A

               Wypełnia wzywający organ centralny

            1.   WNIOSEK

                        

                        Wniosek o uznanie lub o uznanie i stwierdzenie wykonalności orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. a)

                        

                        Wniosek o uznanie orzeczenia (art. 56 ust. 2 lit. a)

                        

                        Wniosek o wykonanie orzeczenia wydanego lub uznanego w wezwanym państwie członkowskim (art. 56 ust. 1 lit. b)

                  2.   WZYWAJĄCY ORGAN CENTRALNY
            2.1.   Nazwa: …
            2.2.   Adres:

                        2.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        2.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        2.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                  2.3.   Numer telefonu: …
            2.4.   Numer faksu: …
            2.5.   Adres poczty elektronicznej: …
            2.6.   Numer referencyjny wniosku: …
            Wniosek należy rozpatrzyć razem z wnioskiem/wnioskami oznaczonym(-i) następującym(-i) numerem(-ami) referencyjnym(-i): …
            2.7.   Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy:

                        2.7.1.

                        Nazwisko i imię (imiona): …

                        2.7.2.

                        Numer telefonu: …

                        2.7.3.

                        Adres poczty elektronicznej: …

                  3.   WEZWANY ORGAN CENTRALNY
            3.1.   Nazwa: …
            3.2.   Adres:

                        3.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                  4.   DOKUMENTY ZAŁĄCZONE (35) DO WNIOSKU, W PRZYPADKU GDY ORZECZENIE WYDANO W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM

                        

                        odpis orzeczenia/ugody sądowej/dokumentu urzędowego

                        

                        wyciąg z orzeczenia/ugody sądowej/dokumentu urzędowego w postaci formularza określonego w załączniku I, II, III lub IV

                        

                        transliteracja lub tłumaczenie treści formularza określonego w załączniku I, II, III lub IV

                        

                        w odpowiednim przypadku – odpis decyzji stwierdzającej wykonalność

                        

                        dokument wskazujący kwotę zaległych płatności i datę, w której dokonano obliczenia

                        

                        dokument stwierdzający, że powód skorzystał z pomocy prawnej lub zwolnienia z kosztów i wydatków

                        

                        dokument stwierdzający, że powód uczestniczył w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym w państwie członkowskim pochodzenia i że spełnia warunki finansowe uprawniające do skorzystania z pomocy prawnej lub zwolnienia z kosztów i wydatków

                        

                        dokument nadający organowi publicznemu uprawnienie do wystąpienia o zwrot należności z tytułu świadczeń wypłaconych wierzycielowi i poświadczający wypłatę takich świadczeń

                        

                        inne (proszę wskazać): …
                        …
                        …
                        …

                  5.   DOKUMENTY ZAŁĄCZONE (36) DO WNIOSKU, W PRZYPADKU GDY ORZECZENIE WYDANO W PAŃSTWIE TRZECIM

                        

                        pełny tekst orzeczenia

                        

                        streszczenie lub wyciąg z orzeczenia sporządzone przez właściwy organ państwa pochodzenia

                        

                        dokument stwierdzający wykonalność decyzji w państwie pochodzenia oraz, w przypadku decyzji organu administracyjnego, dokument stwierdzający, że spełniono wymogi przewidziane w art. 19 ust. 3 Konwencji haskiej z 2007 roku

                        

                        jeżeli pozwany nie wdał się w spór przed sądem ani nie był reprezentowany podczas postępowania w państwie pochodzenia – dokument lub dokumenty poświadczający(-e), że pozwany został należycie powiadomiony o postępowaniu i miał możliwość przedstawienia uwag lub że został należycie powiadomiony o orzeczeniu i miał możliwość wniesienia sprzeciwu lub środka zaskarżenia w świetle faktów i prawa

                        

                        dokument wskazujący kwotę zaległych płatności i datę, w której dokonano obliczenia

                        

                        dokument zawierający informacje użyteczne do przeprowadzenia odpowiednich obliczeń w przypadku orzeczenia przewidującego automatyczną indeksację

                        

                        dokument wskazujący zakres, w jakim powód uzyskał prawo do bezpłatnej pomocy prawnej w państwie członkowskim pochodzenia

                        

                        inne (proszę wskazać): …
                        …
                        …
                        …

               Łączna liczba dokumentów załączonych do formularza wniosku: …

               Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)

               Nazwisko i podpis upoważnionego urzędnika wzywającego organu centralnego: …

            CZĘŚĆ B

               Wypełnia wnioskodawca lub, w odpowiednim przypadku, osoba/organ upoważniony we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu wnioskodawcy

            6.   WNIOSEK
            6.1.    Wniosek o uznanie lub o uznanie i stwierdzenie wykonalności orzeczenia
            Podstawą wniosku jest:

                        6.1.1.

                         Rozdział IV sekcja 2 rozporządzenia (WE) nr 4/2009

                        6.1.2.

                         Konwencja haska z 2007 roku

                                    6.1.2.1.

                                    Wskazać podstawę uznania i wykonania na mocy art. 20 Konwencji haskiej z 2007 roku:

                                    6.1.2.2.

                                    Pozwany był obecny lub reprezentowany podczas postępowania w państwie pochodzenia:

                                                tak

                                                

                                                nie

                                                

                        6.1.3.

                         Prawo krajowe wezwanego państwa członkowskiego

                        6.1.4.

                         Inne (proszę wskazać): …
                        …
                        …

                  6.2.    Wniosek o wykonanie orzeczenia wydanego lub uznanego w wezwanym państwie członkowskim
            7.   ORZECZENIE
            7.1.   Data i numer referencyjny: …
            7.2.   Nazwa sądu pochodzenia: …
            8.   WNIOSKODAWCA
            8.1.   Osoba fizyczna:

            8.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            8.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            8.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (37): …
            8.1.4.   Obywatelstwo: …
            8.1.5.   Zawód: …
            8.1.6.   Stan cywilny: …
            8.1.7.   Adres:

                        

                        adres wskazany poniżej jest adresem zamieszkania wnioskodawcy.

                        

                        sytuacja wnioskodawcy dotyczy przemocy domowej (38). Adres wskazany poniżej jest adresem do doręczeń: … [nazwisko i imię(imiona)]

                  8.1.7.1.   Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
            8.1.7.2.   Miejscowość i kod pocztowy: …
            8.1.7.3.   Państwo członkowskie
             Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo
            8.1.8.   Telefon/adres poczty elektronicznej: …
            8.1.9.   Osoba ta:

                        8.1.9.1.

                        uzyskała pomoc prawną:

                                    

                                    nie

                                    

                                    tak

                        8.1.9.2.

                        została zwolniona z kosztów i wydatków:

                                    

                                    nie

                                    

                                    tak

                        8.1.9.3.

                        uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009:

                                    

                                    nie

                                    

                                    tak

                  8.1.10.   W odpowiednim przypadku nazwisko, imię (imiona) i adres przedstawiciela wnioskodawcy (adwokata/radcy prawnego itd.): …
            …
            8.2.   Instytucja publiczna:

            8.2.1.   Nazwa: …
            8.2.2.   Adres:

                        8.2.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        8.2.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        8.2.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                  8.2.3.   Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …
            8.2.4.   Nazwisko osoby reprezentującej instytucję w postępowaniach (39):
            …
            8.2.5.   Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy:

                        8.2.5.1.

                        Nazwisko i imię (imiona): …

                        8.2.5.2.

                        Numer telefonu: …

                        8.2.5.3.

                        Numer faksu: …

                        8.2.5.4.

                        Adres poczty elektronicznej: …

                  9.   POZWANY
            9.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            9.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (40): …
            9.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (41): …
            9.4.   Obywatelstwo (42): …
            9.5.   Zawód (43): …
            9.6.   Stan cywilny (44): …
            9.7.   Adres (45):
            9.7.1.   Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
            9.7.2.   Miejscowość i kod pocztowy: …
            9.7.3.   Państwo członkowskie
             Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo
            10.   WSZELKIE INNE INFORMACJE, KTÓRE MOGĄ POMÓC W USTALENIU MIEJSCA POBYTU POZWANEGO: …
            …
            …
            …
            11.   OSOBA(-Y), NA RZECZ KTÓREJ(-YCH) MAJĄ ZOSTAĆ PRZYZNANE ŚWIADCZENIA ALIMENTACYJNE LUB KTÓREJ(-YM) ŚWIADCZENIA TE SĄ NALEŻNE (46)

            11.1.    ta sama osoba co wnioskodawca określony w pkt 8
            11.2.    ta sama osoba co pozwany określony w pkt 9

                        

                        wnioskodawca

                        

                        pozwany

                  jest przedstawicielem ustawowym (47) reprezentującym interesy następującej osoby lub osób:
            11.3.1.   Osoba A

            11.3.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            11.3.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            11.3.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (48): …
            11.3.1.4.   Obywatelstwo (49): …
            11.3.1.5.   Zawód (50): …
            11.3.1.6.   Stan cywilny (51): …
            11.3.2.   Osoba B

            11.3.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            11.3.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            11.3.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (52): …
            11.3.2.4.   Obywatelstwo (53): …
            11.3.2.5.   Zawód (54): …
            11.3.2.6.   Stan cywilny
                (55): …
            11.3.3.   Osoba C

            11.3.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            11.3.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            11.3.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (56): …
            11.3.3.4.   Obywatelstwo (57): …
            11.3.3.5.   Zawód (58): …
            11.3.3.6.   Stan cywilny (59): …
            12.   DŁUŻNIK
            12.1.    ta sama osoba co wnioskodawca określony w pkt 8
            12.2.    ta sama osoba co pozwany określony w pkt 9

                        

                        wnioskodawca

                        

                        pozwany

                  jest przedstawicielem ustawowym (60) reprezentującym interesy następującej osoby:

                        12.3.1.

                        Nazwisko i imię (imiona): …

                        12.3.2.

                        Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …

                        12.3.3.

                        Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (61): …

                        12.3.4.

                        Obywatelstwo (62): …

                        12.3.5.

                        Zawód (63): …

                        12.3.6.

                        Stan cywilny (64): …

                  13.   INFORMACJE DOTYCZĄCE PŁATNOŚCI, JEŻELI Z WNIOSKIEM WYSTĘPUJE WIERZYCIEL
            13.1.   Płatność elektroniczna

            13.1.1.   Nazwa banku: …
            13.1.2.   Kod identyfikacyjny banku (SWIFT) lub inny odpowiedni kod bankowy: …
            13.1.3.   Posiadacz rachunku: …
            13.1.4.   Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN): …
            13.2.   Płatność czekiem

            13.2.1.   Czek wystawiony na nazwisko: …
            13.2.2.   Czek na rzecz
            13.2.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            13.2.2.2.   Adres:

                        13.2.2.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        13.2.2.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        13.2.2.2.3.

                        Państwo: …

                  14.   INFORMACJE DODATKOWE (W ODPOWIEDNICH PRZYPADKACH):
            …
            …
            …

               Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)

               Podpis wnioskodawcy: …

               lub, w odpowiednich przypadkach:

               Nazwisko i podpis osoby/organu upoważnionego we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu powoda:

            …

            ZAŁĄCZNIK VII

               FORMULARZ WNIOSKU W POSTĘPOWANIU O UZYSKANIE LUB ZMIANĘ ORZECZENIA W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH

            (art. 56 i 57 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (65))
            CZĘŚĆ A

               Wypełnia wzywający organ centralny

            1.   WNIOSEK

                        

                        Wniosek o uzyskanie orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. c)

                        

                        Wniosek o uzyskanie orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. d)

                        

                        Wniosek o zmianę orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. e)

                        

                        Wniosek o zmianę orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. f)

                        

                        Wniosek o zmianę orzeczenia (art. 56 ust. 2 lit. b)

                        

                        Wniosek o zmianę orzeczenia (art. 56 ust. 2 lit. c)

                  2.   WZYWAJĄCY ORGAN CENTRALNY
            2.1.   Nazwa: …
            2.2.   Adres:

                        2.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        2.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        2.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                  2.3.   Numer telefonu: …
            2.4.   Numer faksu: …
            2.5.   Adres poczty elektronicznej: …
            2.6.   Numer referencyjny wniosku: …
            Wniosek należy rozpatrzyć razem z wnioskiem/wnioskami oznaczonym(-i) następującym(-i) numerem(-ami) referencyjnym(-i): …
            2.7.   Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy::

                        2.7.1.

                        Nazwisko i imię (imiona): …

                        2.7.2.

                        Numer telefonu: …

                        2.7.3.

                        Adres poczty elektronicznej: …

                  3.   WEZWANY ORGAN CENTRALNY
            3.1.   Nazwa: …
            3.2.   Adres:

                        3.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        3.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        3.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                  4.   DOKUMENTY ZAŁĄCZONE (66) DO WNIOSKU, W ODPOWIEDNIM PRZYPADKU

                        

                        Decyzja wezwanego państwa członkowskiego, o odmowie uznania orzeczenia lub stwierdzenie wykonalności orzeczenia

                        

                        Odpis orzeczenia, które ma zostać zmienione

                        

                        Wyciąg z orzeczenia, które ma zostać zmienione

                        

                        Dokument(-y) poświadczający(-e) zmianę dochodów lub wszelkie inne zmiany okoliczności

                        

                        Akt(-y) urodzenia lub dokument równorzędny

                        

                        Uznanie ojcostwa przez dłużnika

                        

                        Dokument(-y) poświadczający(-e) ojcostwo biologiczne

                        

                        Orzeczenie właściwego organu w sprawie ojcostwa

                        

                        Wyniki badań genetycznych

                        

                        Świadectwo przysposobienia

                        

                        Akt małżeństwa lub akt dotyczący równorzędnego stosunku

                        

                        Dokument(-y) poświadczający(-e) datę rozwodu/separacji

                        

                        Dokument(-y) poświadczający(-e) wspólne miejsce zamieszkania stron

                        

                        Zaświadczenie(-a) o uczęszczaniu do szkoły

                        

                        Dokument(-y) poświadczający(-e) sytuację finansową

                        

                        Inne (proszę wskazać): …
                        …
                        …
                        …

               Łączna liczba dokumentów załączonych do formularza wniosku: …

               Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)

               Nazwisko i podpis upoważnionego urzędnika wzywającego organu centralnego:

            …
            CZĘŚĆ B

               Wypełnia wnioskodawca lub, w odpowiednim przypadku, osoba/organ upoważniony we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu powoda

            5.   WNIOSEK
            5.1.    Wniosek o wydanie orzeczenia
            5.1.1.    Nie ustalono ojcostwa
            5.1.2.    Nie wydano żadnego orzeczenia
            5.1.3.    Uznanie i stwierdzenie wykonalności istniejącego orzeczenia nie jest możliwe
            5.1.4.    Kwota, o którą wystąpiono:
            …
            …
            …
            5.2.    Wniosek o zmianę orzeczenia

            5.2.1.    Orzeczenie zostało wydane w wezwanym państwie członkowskim
            5.2.2.    Orzeczenie zostało wydane w państwie innym niż wezwane państwo członkowskie
            5.2.3.   Data (dd/mm/rrrr) i numer referencyjny orzeczenia: …
            5.2.4.   Nazwa sądu pochodzenia: …
            5.2.5.   Zmiana okoliczności:

                        

                        Zmiana dochodów:

                                    

                                    osoby/osób, na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                                    

                                    osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                                    

                                    dłużnika

                        

                        zmiana kosztów i obciążeń:

                                    

                                    osoby/osób, na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                                    

                                    osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                                    

                                    dłużnika

                        

                        zmiana sytuacji dziecka (lub dzieci)

                        

                        zmiana stanu cywilnego:

                                    

                                    osoby/osób, na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                                    

                                    osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                                    

                                    dłużnika

                        

                        inne (proszę wskazać): …
                        …
                        …

                  5.2.6.   Zmiana(-y) będąca(-e) przedmiotem wniosku:

                        

                        zwiększenie kwoty świadczeń alimentacyjnych:

                                    

                                    kwota alimentów powinna zostać zwiększona o (proszę wskazać): …

                                    

                                    nowa kwota alimentów powinna wynosić (proszę wskazać): …

                                       Waluta

                                     euro (EUR)  lew bułgarski (BGN)  korona czeska (CZK)  funt szterling (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON)  korona szwedzka (SEK)  inna (proszę wskazać kod ISO): …

                        

                        zmniejszenie kwoty świadczeń alimentacyjnych:

                                    

                                    kwota alimentów powinna zostać zmniejszona o (proszę wskazać): …

                                    

                                    nowa kwota alimentów powinna wynosić (proszę wskazać): …

                                       Waluta

                                     euro (EUR)  lew bułgarski (BGN)  korona czeska (CZK)  funt szterling (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK)  inna (proszę wskazać kod ISO): …

                        

                        zmiana częstotliwości płatności (proszę wskazać): …

                        

                        zmiana warunków płatności (proszę wskazać): …

                        

                        zmiana charakteru płatności (proszę wskazać): …

                        

                        ustanie zobowiązania alimentacyjnego (proszę wskazać): …

                        

                        inne (proszę wskazać): …
                        …

                  6.   WNIOSKODAWCA
            6.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            6.2.   Adres:

                        

                        adres wskazany poniżej jest adresem zamieszkania wnioskodawcy.

                        

                        sytuacja wnioskodawcy dotyczy przemocy domowej (67). Adres wskazany poniżej jest adresem do doręczeń: … [nazwisko i imię(imiona)]

                  6.2.1.   Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
            6.2.2.   Miejscowość i kod pocztowy: …
            6.2.3.   Państwo członkowskie
             Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo
            6.3.   Telefon/adres poczty elektronicznej: …
            6.4.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            6.5.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (68): …
            6.6.   Obywatelstwo: …
            6.7.   Zawód: …
            6.8.   Stan cywilny: …
            6.9.   W odpowiednim przypadku nazwisko, imię (imiona) i adres przedstawiciela powoda (adwokata/radcy prawnego itd. …): …
            …
            …
            7.   POZWANY
            7.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            7.2.   Adres (69):

                        7.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        7.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        7.2.3.

                        Państwo członkowskie
                         Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

                  7.3.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (70): …
            7.4.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (71): …
            7.5.   Obywatelstwo (72): …
            7.6.   Zawód (73): …
            7.7.   Stan cywilny (74): …
            8.   WSZELKIE INNE INFORMACJE, KTÓRE MOGĄ POMÓC W USTALENIU MIEJSCA POBYTU POZWANEGO:
            …
            …
            …
            9.   OSOBA(-Y), NA RZECZ KTÓREJ(-YCH) MAJĄ ZOSTAĆ PRZYZNANE ŚWIADCZENIA ALIMENTACYJNE LUB KTÓREJ(-YM) ŚWIADCZENIA TE SĄ NALEŻNE (75)

            9.1.    ta sama osoba co wnioskodawca określony w pkt 6
            9.2.    ta sama osoba co pozwany określony w pkt 7

                        

                        wnioskodawca

                        

                        pozwany

                  jest przedstawicielem ustawowym (76) reprezentującym interesy następującej osoby lub osób:
            9.3.1.   Osoba A

            9.3.1.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            9.3.1.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            9.3.1.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (77): …
            9.3.1.4.   Obywatelstwo (78): …
            9.3.1.5.   Zawód (79): …
            9.3.1.6.   Stan cywilny (80): …
            9.3.1.7.   Zobowiązania alimentacyjne wynikają ze stosunku:

                        

                        rodzicielskiego (proszę wskazać): …

                        

                        małżeńskiego

                        

                        analogicznego do małżeńskiego

                        

                        powinowactwa (proszę wskazać): …

                        

                        innego (proszę wskazać): …

                  9.3.2.   Osoba B

            9.3.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            9.3.2.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            9.3.2.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (81): …
            9.3.2.4.   Obywatelstwo (82): …
            9.3.2.5.   Zawód (83): …
            9.3.2.6.   Stan cywilny (84): …
            9.3.2.7.   Zobowiązania alimentacyjne wynikają ze stosunku:

                        

                        rodzicielskiego (proszę wskazać): …

                        

                        małżeńskiego

                        

                        analogicznego do małżeńskiego

                        

                        powinowactwa (proszę wskazać): …

                        

                        innego (proszę wskazać): …

                  9.3.3.   Osoba C

            9.3.3.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            9.3.3.2.   Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
            9.3.3.3.   Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (85): …
            9.3.3.4.   Obywatelstwo (86): …
            9.3.3.5.   Zawód (87): …
            9.3.3.6.   Stan cywilny (88): …
            9.3.3.7.   Zobowiązania alimentacyjne wynikają ze stosunku:

                        

                        rodzicielskiego (proszę wskazać): …

                        

                        małżeńskiego

                        

                        analogicznego do małżeńskiego

                        

                        powinowactwa (proszę wskazać): …

                        

                        innego (proszę wskazać): …

                  10.   DŁUŻNIK
            10.1.    ta sama osoba co wnioskodawca określony w pkt 6
            10.2.    ta sama osoba co pozwany określony w pkt 7

                        

                        wnioskodawca

                        

                        pozwany

                  jest przedstawicielem ustawowym (89) reprezentującym interesy następującej osoby:

                        10.3.1.

                        Nazwisko i imię (imiona): …

                        10.3.2.

                        Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …

                        10.3.3.

                        Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (90): …

                        10.3.4.

                        Obywatelstwo (91): …

                        10.3.5.

                        Zawód (92): …

                        10.3.6.

                        Stan cywilny (93): …

                        10.3.7.

                        Zobowiązania alimentacyjne wynikają ze stosunku:

                                    

                                    rodzicielskiego (proszę wskazać): …

                                    

                                    małżeńskiego

                                    

                                    analogicznego do małżeńskiego

                                    

                                    powinowactwa (proszę wskazać): …

                                    

                                    innego (proszę wskazać): …

                  11.   INFORMACJE O SYTUACJI FINANSOWEJ OSÓB, KTÓRYCH DOTYCZY WNIOSEK (PROSZĘ WSKAZAĆ INFORMACJE ISTOTNE DO CELÓW UZYSKANIA ORZECZENIA LUB JEGO ZMIANY)
            11.1.   Waluta:

             euro (EUR)  lew bułgarski (BGN)  korona czeska (CZK)  funt szterling (GBP)  kuna (HRK) forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON)  korona szwedzka (SEK)  inna (proszę wskazać kod ISO): …
            11.2.   Osoba (osoby), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne oraz główna osoba sprawująca opiekę nad tą osobą (tymi osobami)

            11.2.1.   Dochody brutto

                         w skali miesięcznej
                         w skali rocznej

                        głównej osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                        małżonka lub obecnego(-ej) partnera (partnerki) głównej osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                        osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne
                        (osoba A)

                        osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne
                        (osoba B)

                        osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne
                        (osoba C)

                        pensje (w tym świadczenia rzeczowe), emerytury, zasiłki inwalidzkie i inne zasiłki, renty, renty dożywotnie, zasiłki dla bezrobotnych

                        wynagrodzenie za pracę inne niż pensja

                        dochody z papierów wartościowych i kapitału oraz nieruchomości

                        inne źródła dochodów

                        OGÓŁEM

                  11.2.2.   Koszty i obciążenia

                         w skali miesięcznej
                         w skali rocznej

                        głównej osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                        małżonka lub obecnego(-ej) partnera (partnerki) głównej osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

                        osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne
                        (osoba A)

                        osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne
                        (osoba B)

                        osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne
                        (osoba C)

                        podatki

                        składki ubezpieczeniowe, obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne i pracownicze

                        czynsz/koszty współwłasności, spłata kredytów mieszkaniowych

                        wydatki na żywność i odzież

                        koszty leczenia

                        świadczenia płacone na rzecz osoby trzeciej na mocy zobowiązania prawnego lub wydatki na inne osoby pozostające na utrzymaniu, których nie dotyczy wniosek

                        koszty nauki dzieci

                        spłata kredytów, inne zadłużenie

                        inne wydatki

                        OGÓŁEM

                  11.2.3.   Inne składniki majątku

            …
            …
            …
            11.3.   Dłużnika

            11.3.1.   Dochody brutto

                         w skali miesięcznej
                         w skali rocznej

                        dłużnik

                        obecny(-a) małżonek lub partner (partnerka) dłużnika

                        pensje (w tym świadczenia rzeczowe), emerytury, zasiłki inwalidzkie i inne zasiłki, renty, renty dożywotnie, zasiłki dla bezrobotnych

                        wynagrodzenie za pracę inne niż pensja

                        dochody z papierów wartościowych i kapitału oraz nieruchomości

                        inne źródła dochodów

                        OGÓŁEM

                  11.3.2.   Koszty i obciążenia

                         w skali miesięcznej
                         w skali rocznej

                        dłużnik

                        obecny(-a) małżonek lub partner (partnerka) dłużnika

                        podatki

                        składki ubezpieczeniowe, obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne i pracownicze

                        czynsz/koszty współwłasności, spłata kredytów mieszkaniowych

                        wydatki na żywność i odzież

                        koszty leczenia

                        świadczenia płacone na rzecz osoby trzeciej na mocy zobowiązania prawnego lub wydatki na inne osoby pozostające na utrzymaniu, których nie dotyczy wniosek

                        koszty nauki dzieci

                        spłata kredytów, inne zadłużenie

                        inne wydatki

                        OGÓŁEM

                  11.3.3.   Inne składniki majątku

            …
            …
            …
            12.   INFORMACJE DOTYCZĄCE PŁATNOŚCI, JEŻELI Z WNIOSKIEM WYSTĘPUJE WIERZYCIEL
            12.1.   Płatność elektroniczna
            12.1.1.   Nazwa banku: …
            12.1.2.   Kod identyfikacyjny banku (SWIFT) lub inny odpowiedni kod bankowy: …
            12.1.3.   Posiadacz rachunku: …
            12.1.4.   Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN): …
            12.2.   Płatność czekiem
            12.2.1.   Czek wystawiony na nazwisko: …
            12.2.2.   Czek na rzecz
            12.2.2.1.   Nazwisko i imię (imiona): …
            12.2.2.2.   Adres:

                        12.2.2.2.1.

                        Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

                        12.2.2.2.2.

                        Miejscowość i kod pocztowy: …

                        12.2.2.2.3.

                        Państwo: …

                  13.   INFORMACJE DODATKOWE (W ODPOWIEDNICH PRZYPADKACH):
            …
            …
            …

               Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)

               Podpis wnioskodawcy: …

               lub, w odpowiednim przypadku:

               Nazwisko i podpis osoby/organu upoważnionego we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu powoda:

            …
         ”

         (1)  Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.

         (2)  Jeśli strony nie zostały w orzeczeniu lub ugodzie sądowej określone jako powód ani pozwany, należy wskazać dowolną stronę jako powoda lub pozwanego.

         (3)  Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech powodów lub trzech pozwanych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (4)  Jeśli strony nie zostały w orzeczeniu lub ugodzie sądowej określone jako powód ani pozwany, należy wskazać dowolną stronę jako powoda lub pozwanego.

         (5)  Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech powodów lub trzech pozwanych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (6)  Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech wierzytelności alimentacyjnych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (7)  Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.

         (8)  Jeśli strony nie zostały w orzeczeniu lub ugodzie sądowej określone jako powód ani pozwany, należy wskazać dowolną stronę jako powoda lub pozwanego.

         (9)  Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech powodów lub trzech pozwanych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (10)  W przypadku Danii – organy administracyjne wymienione w Umowie pomiędzy Wspólnotą Europejską a Królestwem Danii w sprawie właściwości sądów oraz uznawania i wykonywania orzeczeń sądowych w sprawach cywilnych i handlowych (Dz.U. L 251 z 21.9.2013, s. 1).

         (11)  W przypadku Danii – organy administracyjne wymienione w Umowie pomiędzy Wspólnotą Europejską a Królestwem Danii w sprawie właściwości sądów oraz uznawania i wykonywania orzeczeń sądowych w sprawach cywilnych i handlowych (Dz.U. L 251 z 21.9.2013, s. 1).

         (12)  W przypadku Danii – organy administracyjne wymienione w Umowie pomiędzy Wspólnotą Europejską a Królestwem Danii w sprawie właściwości sądów oraz uznawania i wykonywania orzeczeń sądowych w sprawach cywilnych i handlowych (Dz.U. L 251 z 21.9.2013, s. 1).

         (13)  Jeśli strony nie zostały w orzeczeniu lub ugodzie sądowej określone jako powód ani pozwany, należy wskazać dowolną stronę jako powoda lub pozwanego.

         (14)  Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech powodów lub trzech pozwanych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (15)  W przypadku Danii – organy administracyjne wymienione w Umowie pomiędzy Wspólnotą Europejską a Królestwem Danii w sprawie właściwości sądów oraz uznawania i wykonywania orzeczeń sądowych w sprawach cywilnych i handlowych (Dz.U. L 251 z 21.9.2013, s. 1).

         (16)  W przypadku Danii - organy administracyjne wymienione w Umowie pomiędzy Wspólnotą Europejską a Królestwem Danii w sprawie właściwości sądów oraz uznawania i wykonywania orzeczeń sądowych w sprawach cywilnych i handlowych (Dz.U. L 251 z 21.9.2013, s. 1).

         (17)  W przypadku Danii – organy administracyjne wymienione w Umowie pomiędzy Wspólnotą Europejską a Królestwem Danii w sprawie właściwości sądów oraz uznawania i wykonywania orzeczeń sądowych w sprawach cywilnych i handlowych (Dz.U. L 251 z 21.9.2013, s. 1).

         (18)  Jeżeli orzeczenie lub ugoda sądowa dotyczy więcej niż trzech wierzytelności alimentacyjnych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (19)  Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.

         (20)  Jeżeli dokument urzędowy dotyczy więcej niż trzech wierzycieli lub trzech dłużników, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (21)  Jeżeli dokument urzędowy dotyczy więcej niż trzech wierzycieli lub trzech dłużników, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (22)  Jeżeli dokument urzędowy dotyczy więcej niż trzech wierzytelności alimentacyjnych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (23)  Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.

         (24)  Jeżeli dokument urzędowy dotyczy więcej niż trzech wierzycieli lub trzech dłużników, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (25)  Jeżeli dokument urzędowy dotyczy więcej niż trzech wierzycieli lub trzech dłużników, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (26)  Jeżeli dokument urzędowy dotyczy więcej niż trzech wierzytelności alimentacyjnych, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (27)  Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.

         (28)  O ile dane te są dostępne.

         (29)  O ile dane te są dostępne.

         (30)  Np. nazwa poprzedniego pracodawcy, nazwiska i adresy członków rodziny, dane dotyczące pojazdu lub nieruchomości, których dłużnik jest właścicielem.

         (31)  O ile dane te są dostępne.

         (32)  O ile dane te są dostępne.

         (33)  Np. nazwa poprzedniego pracodawcy, nazwiska i adresy członków rodziny, dane dotyczące pojazdu lub nieruchomości, których dłużnik jest właścicielem.

         (34)  Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.

         (35)  Proszę zaznaczyć właściwe pola i ponumerować dokumenty w kolejności, w jakiej są załączone.

         (36)  Proszę zaznaczyć właściwe pola i ponumerować dokumenty w kolejności, w jakiej są załączone.

         (37)  Jeśli dane te są dostępne.

         (38)  Prawo krajowe wezwanego państwa członkowskiego może jednak zawierać wymóg, do celów proceduralnych, zgodnie z którym wnioskodawca powinien wskazać swój adres zamieszkania (zob. art. 57 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 4/2009].

         (39)  W odpowiednich przypadkach.

         (40)  O ile dane te są dostępne.

         (41)  O ile dane te są dostępne.

         (42)  O ile dane te są dostępne.

         (43)  O ile dane te są dostępne.

         (44)  O ile dane te są dostępne.

         (45)  O ile dane te są dostępne.

         (46)  Jeżeli osób tych jest więcej niż trzy, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (47)  Na przykład osoba sprawująca władzę rodzicielską lub opiekun osoby dorosłej.

         (48)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (49)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (50)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (51)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (52)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (53)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (54)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (55)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (56)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (57)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (58)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (59)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (60)  Na przykład osoba sprawująca władzę rodzicielską lub opiekun osoby dorosłej.

         (61)  O ile dane te są dostępne.

         (62)  O ile dane te są dostępne.

         (63)  O ile dane te są dostępne.

         (64)  O ile dane te są dostępne.

         (65)  Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.

         (66)  Proszę zaznaczyć właściwe pola i ponumerować dokumenty w kolejności, w jakiej są załączone.

         (67)  Prawo krajowe wezwanego państwa członkowskiego może jednak zawierać wymóg, do celów proceduralnych, zgodnie z którym wnioskodawca powinien wskazać swój adres zamieszkania (zob. art. 57 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 4/2009].

         (68)  Jeśli dane te są dostępne.

         (69)  Jeśli dane te są dostępne.

         (70)  Jeśli dane te są dostępne.

         (71)  Jeśli dane te są dostępne.

         (72)  Jeśli dane te są dostępne.

         (73)  Jeśli dane te są dostępne.

         (74)  Jeśli dane te są dostępne.

         (75)  Jeżeli osób tych jest więcej niż trzy, należy dołączyć dodatkowy arkusz.

         (76)  Na przykład osoba sprawująca władzę rodzicielską lub opiekun osoby dorosłej.

         (77)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (78)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (79)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (80)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (81)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (82)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (83)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (84)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (85)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (86)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (87)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (88)  W odpowiednich przypadkach i jeśli dane te są dostępne.

         (89)  Na przykład osoba sprawująca władzę rodzicielską lub opiekun osoby dorosłej.

         (90)  Jeśli dane te są dostępne.

         (91)  Jeśli dane te są dostępne.

         (92)  Jeśli dane te są dostępne.

         (93)  Jeśli dane te są dostępne.