title: Wyrok Trybunału (wielka izba) z dnia 5 października 2010 r.#Georgi Ivanov Elchinov przeciwko Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa.#Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym: Administrativen sad Sofia-grad - Bułgaria.#Zabezpieczenie społeczne - Swobodne świadczenie usług - Ubezpieczenie zdrowotne - Szpitalne świadczenia zdrowotne udzielane w innym państwie członkowskim - Uprzednia zgoda - Warunki zastosowania art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 - Warunki refundacji osobie objętej ubezpieczeniem społecznym kosztów leczenia szpitalnego poniesionych w innym państwie członkowskim - Obowiązek sądu niższej instancji stosowania się do wskazówek interpretacyjnych wydanych przez sąd wyższej instancji.#Sprawa C-173/09.

text:
      Sprawa C‑173/09
      Georgi Iwanow Ełczinow
      przeciwko
      Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa
      (wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym złożony przez
      Administrativen sad Sofia-grad)
      Zabezpieczenie społeczne – Swobodne świadczenie usług – Ubezpieczenie zdrowotne – Szpitalne świadczenia zdrowotne udzielane w innym państwie członkowskim – Uprzednia zgoda – Warunki zastosowania art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 – Warunki refundacji osobie objętej ubezpieczeniem społecznym kosztów leczenia szpitalnego poniesionych w innym państwie członkowskim
         – Obowiązek sądu niższej instancji stosowania się do wskazówek interpretacyjnych wydanych przez sąd wyższej instancji

      Streszczenie wyroku
      1.        Prawo Unii – Pierwszeństwo – Sprzeczne prawo krajowe – Niestosowanie istniejących przepisów z mocy prawa – Obowiązek przestrzegania
            wskazówek interpretacyjnych wydanych przez sąd wyższej instancji niezgodnych z prawem Unii – Niedopuszczalność
      (art. 267 TFUE)
      2.        Zabezpieczenie społeczne pracowników migrujących – Ubezpieczenie zdrowotne – Świadczenia rzeczowe udzielone w innym państwie
            członkowskim
      (art. 49 WE; rozporządzenie Rady nr 1408/71, art. 22 ust. 2 akapit drugi)
      3.        Zabezpieczenie społeczne pracowników migrujących – Ubezpieczenie zdrowotne – Świadczenia rzeczowe udzielone w innym państwie
            członkowskim
      (rozporządzenie Rady nr 1408/71, art. 22 ust. 1 lit. c), i), art. 22 ust. 2 akapit drugi)
      4.        Zabezpieczenie społeczne pracowników migrujących – Ubezpieczenie zdrowotne – Świadczenia rzeczowe udzielone w innym państwie
            członkowskim
      (rozporządzenie Rady nr 1408/71, art. 22 ust. 1 lit. c), i))
      1.        Prawo Unii sprzeciwia się temu, by sąd krajowy, który orzeka po przekazaniu mu sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd wyższej
         instancji w wyniku odwołania, był związany, zgodnie z krajowym prawem procesowym, oceną prawną dokonaną przez sąd wyższej
         instancji, jeżeli sąd odsyłający uzna, uwzględniając wykładnię, o której dokonanie zwrócił się do Trybunału, że wskazana ocena
         nie jest zgodna z prawem Unii.

      W istocie po pierwsze, istnienie krajowego przepisu proceduralnego, zgodnie z którym sądy nieorzekające w ostatniej instancji
         są związane oceną dokonaną przez sąd wyższej instancji, nie może prowadzić do podważenia uprawnienia do przedkładania Trybunałowi
         wniosków o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym przez sądy krajowe nieorzekające w ostatniej instancji, gdy mają one
         wątpliwości dotyczące wykładni prawa Unii.

      Po drugie wyrok wydany przez Trybunał w trybie prejudycjalnym wiąże sąd krajowy w zakresie dotyczącym wykładni lub ważności
         rozpatrywanych aktów instytucji Unii przy rozstrzyganiu zawisłego przed nim sporu.

      Ponadto sąd krajowy, do którego należy w ramach jego kompetencji stosowanie przepisów prawa Unii, zobowiązany jest zapewnić
         pełną skuteczność tych norm, w razie konieczności z własnej inicjatywy nie stosując wszelkich sprzecznych z nimi przepisów
         prawa krajowego, bez potrzeby zwracania się o ich uprzednie usunięcie w drodze ustawodawczej lub w ramach innej procedury
         konstytucyjnej.

      (por. pkt 25, 29, 31, 32; pkt 1 sentencji)
      2.        Artykuł 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97 ze zmianami
         wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006 sprzeciwiają się przepisom państwa członkowskiego interpretowanym w ten sposób,
         że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania
         uprzedniej zgody.

      W istocie jakkolwiek prawo Unii zasadniczo nie sprzeciwia się systemowi uprzedniej zgody, jest jednak konieczne, z jednej
         strony by warunki ustalone dla przyznania takiej zgody były uzasadnione w świetle celu jakim jest zapewnienie na terytorium
         danego państwa wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy usług szpitalnych dobrej jakości, zapewnienie kontroli
         nad kosztami i uniknięcie, w największym możliwym zakresie, jakiegokolwiek marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych
         i ludzkich. Z drugiej strony jest konieczne by warunki te nie wykraczały one poza to, co w tym celu obiektywnie konieczne
         i aby ten sam rezultat nie mógł być uzyskany przy pomocy mniej restrykcyjnych przepisów. Ponadto tego rodzaju system powinien
         być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach w celu zakreślenia ram uznania władz krajowych,
         aby nie przerodziło się ono w dowolność.

      Przepisy krajowe, które wykluczają w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych bez uzyskania uprzedniej
         zgody odmawiają osobie objętej ubezpieczeniem społecznym – która ze względów związanych z jej stanem zdrowia lub koniecznością
         uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie była w stanie złożyć wniosku o wskazaną zgodę lub nie
         mogła czekać na odpowiedź właściwej instytucji – pokrycia przez ową instytucję kosztów tych świadczeń, chociaż w pozostałym
         zakresie spełnione są przesłanki pokrycia, o którym mowa. Tymczasem pokrycie kosztów tego rodzaju świadczeń nie może zagrozić
         realizacji celów planowania szpitalnictwa, ani poważnie naruszyć równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego.
         Pokrycie to nie narusza utrzymania zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby szpitalnej, ani możliwości przeprowadzania
         leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym. W konsekwencji tego rodzaju przepisy nie są uzasadnione wskazanymi
         względami nadrzędnymi i w każdym razie nie spełniają wymogu proporcjonalności. W związku z powyższym przepisy te zawierają
         nieuzasadnione ograniczenie swobodnego świadczenia usług.

      (por. pkt 43-47, 51; pkt 2 sentencji)
      3.        W zakresie dotyczącym świadczeń medycznych, które nie mogą zostać udzielone w państwie członkowskim, na którego terytorium
         zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 w wersji zmienionej
         i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97 ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006 powinien być interpretowany
         w ten sposób, że nie można odmówić wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia,
         gdy:

      - świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny
         metody stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu
         zwykłych zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod
         uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom
         leczenia wskazanym na tej liście; oraz

      - równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie członkowskim, na którego
         terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym.

      Przepis ten stoi na przeszkodzie temu, by organy krajowe rozstrzygające w przedmiocie wniosku o wydanie uprzedniej zgody zakładały
         przy stosowaniu tego przepisu, że leczenie szpitalne, które nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim, na którego
         terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, nie należy do świadczeń pokrywanych zgodnie z ustawodawstwem
         tego państwa, i odwrotnie, że leczenie szpitalne należące do tych świadczeń może zostać przeprowadzone w tym państwie członkowskim.

      W istocie co się tyczy pierwszego warunku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71, zasadniczo
         nie jest sprzeczne z prawem Unii, aby państwo członkowskie ustanowiło zamknięte listy świadczeń medycznych pokrywanych w ramach
         systemu zabezpieczenia społecznego i co do zasady prawo to nie może prowadzić do zobowiązania państwa członkowskiego do rozszerzenia
         tych list świadczeń. Do krajowych organów rozstrzygających w przedmiocie wniosku o wydanie zgody na świadczenia udzielane
         w innym państwie członkowskim niż to, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, należy określenie,
         czy te świadczenia wchodzą w zakres postanowień figurujących na tego rodzaju liście. Należy jednak wskazać, że ponieważ państwa
         członkowskie są zobowiązane do poszanowania prawa Unii przy wykonywaniu swych kompetencji, należy dbać o to, by art. 22 ust. 2
         akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 był stosowany zgodnie z tym prawem. Gdy metoda leczenia odpowiada świadczeniom przewidzianym
         przez ustawodawstwo państwa członkowskiego miejsca zamieszkania nie można odmówić udzielenia uprzedniej zgody z tym uzasadnieniem,
         że tego rodzaju metoda leczenia nie jest praktykowana w owym państwie członkowskim.

      Ponadto co się tyczy drugiego warunku, o którym mowa w art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71, jakkolwiek sama
         okoliczność, że leczenie przewidziane w innym państwie członkowskim nie jest praktykowane w państwie członkowskim miejsca
         zamieszkania zainteresowanego, nie oznacza, że spełniony jest ów drugi warunek, to należy stwierdzić, że dochodzi do spełnienia
         tego warunku wówczas, gdy równie skuteczne leczenie nie może być w tym państwie udzielone we właściwym czasie.

      Z wykładnie tej wynika wreszcie, że decyzja w przedmiocie wniosku o zgodę wymaganą na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i)
         rozporządzenia 1408/71 nie może być oparta na domniemaniu, zgodnie z którym, jeżeli omawiane świadczenia szpitalne nie mogą
         być udzielone we właściwym państwie członkowskim, to należy przyjąć, że nie wchodzą one w zakres świadczeń pokrywanych przez
         krajowy system zabezpieczenia społecznego i odwrotnie, jeżeli świadczenia te należą do świadczeń przezeń pokrywanych, to należy
         przyjąć, że mogą one zostać udzielone w tym państwie członkowskim.

      (por. pkt 58, 60-62, 64, 68, 69, 73; pkt 3 sentencji)
      4.        Jeżeli zostanie stwierdzone, że odmowa wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia
         nr 1408/71 w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97 ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006
         była bezzasadna, w sytuacji gdy leczenie szpitalne zostało zakończone i związane z nim koszty zostały poniesione przez osobę
         objętą ubezpieczeniem społecznym, sąd krajowy powinien zobowiązać właściwą instytucję, zgodnie z krajowymi przepisami proceduralnymi,
         do refundacji tej osobie kwoty, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie, gdyby zgoda została udzielona prawidłowo.

      Kwota ta jest równa kwocie określanej według przepisów ustawodawstwa obowiązującego instytucję państwa członkowskiego, na
         którego terytorium zostały udzielone świadczenia szpitalne. Jeżeli kwota ta jest niższa od kwoty, która zostałaby wypłacona
         na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w przypadku hospitalizacji przeprowadzonej
         na jego terytorium, instytucja właściwa ma ponadto obowiązek przyznać osobie objętej ubezpieczeniem społecznym refundację
         uzupełniającą w wysokości równej różnicy pomiędzy tymi dwoma kwotami, do wysokości faktycznie poniesionych kosztów.

      (por. pkt 77, 78, 81; pkt 4 sentencji)
WYROK TRYBUNAŁU (wielka izba)
      z dnia 5 października 2010 r.(*)

      Zabezpieczenie społeczne – Swobodne świadczenie usług – Ubezpieczenie zdrowotne – Szpitalne świadczenia zdrowotne udzielane w innym państwie członkowskim – Uprzednia zgoda – Warunki zastosowania art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 – Warunki refundacji osobie objętej ubezpieczeniem społecznym kosztów leczenia szpitalnego poniesionych w innym państwie członkowskim
         – Obowiązek sądu niższej instancji stosowania się do wskazówek interpretacyjnych wydanych przez sąd wyższej instancji

      W sprawie C‑173/09
      mającej za przedmiot wniosek o wydanie, na podstawie art. 234 WE, orzeczenia w trybie prejudycjalnym, złożony przez Administratiwen
         syd Sofija‑grad (Bułgaria) postanowieniem z dnia 28 kwietnia 2009 r., które wpłynęło do Trybunału w dniu 14 maja 2009 r.,
         w postępowaniu:

      Georgi Iwanow Ełczinow
      przeciwko
      Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa,
      TRYBUNAŁ (wielka izba),
      w składzie: V. Skouris, prezes, A. Tizzano, J.N. Cunha Rodrigues, K. Lenaerts, J.C. Bonichot i R. Silva de Lapuerta, prezesi
         izb, A. Rosas, K. Schiemann, P. Kūris (sprawozdawca), J.J. Kasel, M. Safjan, D. Šváby i M. Berger, sędziowie,

      rzecznik generalny: P. Cruz Villalón,
      sekretarz: R. Grass,
      rozważywszy uwagi przedstawione:
      –        w imieniu G. Ełczinowa przez adwokat L. Panajotową,
      –        w imieniu rządu bułgarskiego przez T. Iwanowa oraz E. Petranową, działających w charakterze pełnomocników,
      –        w imieniu rządu czeskiego przez M. Smolka, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu greckiego przez K. Georgiadisa, I. Bakopoulosa oraz przez S. Vodinę, działających w charakterze pełnomocników,
      –        w imieniu rządu hiszpańskiego przez J.M. Rodrígueza Cárcama, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu polskiego przez M. Dowgielewicza, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu fińskiego przez A. Guimaraes‑Purokoski, działającą w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu Zjednoczonego Królestwa przez S. Ossowskiego, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu Komisji Wspólnot Europejskich przez S. Petrową, działającą w charakterze pełnomocnika,
      po zapoznaniu się z opinią rzecznika generalnego na posiedzeniu w dniu 10 czerwca 2010 r.,
      wydaje następujący
      Wyrok
      1        Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczy wykładni art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71
         z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących
         działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie, w wersji zmienionej i uaktualnionej
         rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997, L 28, s. 1), ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem
         (WE) nr 1992/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2006 r. (Dz.U. L 392, s. 1) (zwanego dalej „rozporządzeniem
         nr 1408/71”).

      2        Wniosek ten został złożony w ramach sporu pomiędzy G. Ełczinowem a Nacionałna zdrawnoosiguritełna kasa (krajową kasą ubezpieczenia
         zdrowotnego, zwaną dalej „NZOK”) w przedmiocie odmowy wydania mu przez ten organ zgody na uzyskanie leczenia szpitalnego w Niemczech.

       Ramy prawne
       Uregulowania Unii
      3        Rozporządzenie nr 1408/71 stanowi w art. 22, zatytułowanym „Pobyt poza państwem właściwym – Powrót lub przeniesienie miejsca
         zamieszkania do innego państwa członkowskiego w okresie choroby lub macierzyństwa – Konieczność udania się do innego państwa
         członkowskiego w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki”:

      „1.      Pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek, którzy spełniają warunki wymagane przez ustawodawstwo
         państwa właściwego w celu uzyskania prawa do świadczeń, z uwzględnieniem, w odpowiednim przypadku, przepisów art. 18 oraz:

      […]
      c)      której instytucja właściwa udzieliła zgody na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego w celu uzyskania tam
         odpowiedniej opieki, właściwej w jej stanie,

      ma prawo:
      i)      do świadczeń rzeczowych udzielanych [na rachunek instytucji właściwej] przez instytucję miejsca pobytu […], zgodnie ze stosowanym
         przez nią ustawodawstwem, tak jak gdyby była w niej ubezpieczona, przy czym okres udzielania świadczeń jest określany przez
         ustawodawstwo państwa właściwego;

      […]
      2.      […]
      Nie można odmówić udzielenia zgody wymaganej na podstawie ust. 1 lit. c), w przypadku gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym
         ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa członkowskiego, [na] którego terytorium zainteresowany zamieszkuje,
         i jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim
         zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby.

      […]”.
      4        Artykuł 36 ust. 1 rozporządzenia nr 1408/71 stanowi:

      „Świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucję państwa członkowskiego na rachunek instytucji innego państwa członkowskiego,
         zgodnie z przepisami niniejszego rozdziału, podlegają zwrotowi w całości”.

      5        Na podstawie art. 2 ust. 1 rozporządzenia Rady nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia nr 1408/71
         (Dz.U. L 74, s. 1) Komisja Administracyjna ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących, o której mowa w art. 80
         rozporządzenia nr 1408/71, przyjęła wzór zaświadczenia koniecznego w celu stosowania art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia
         nr 1408/71, tj. „formularz E112”.

       Uregulowania krajowe
      6        Zgodnie z art. 224 bułgarskiego kodeksu postępowania administracyjnego:

      „Wskazówki najwyższego sądu administracyjnego dotyczące wykładni i zastosowania prawa wiążą [sąd niższej instancji] przy ponownym
         rozpoznaniu sprawy”.

      7        Zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia (DW nr 70 z dnia 10 sierpnia 2004 r.):

      „Każdy obywatel Bułgarii ma prawo do dostępnej opieki medycznej zgodnie z warunkami i procedurą określonymi w niniejszej ustawie
         i w ustawie o ubezpieczeniu zdrowotnym”.

      8        Zgodnie z art. 33 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym (DW nr 70 z dnia 19 czerwca 1998 r.) wszyscy obywatele Bułgarii niebędący
         jednocześnie obywatelami innego państwa są objęci ubezpieczeniem obowiązkowym w NZOK.

      9        Artykuł 35 wskazanej ustawy przewiduje, że osoby ubezpieczone mają prawo do uzyskania dokumentu wymaganego dla wykonywania
         ich praw w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego zgodnie z przepisami dotyczącymi koordynowania systemów zabezpieczenia społecznego.

      10      Artykuł 36 ust. 1 tej ustawy stanowi:

      „Osoby objęte ubezpieczeniem obowiązkowym mają jedynie wówczas prawo do uzyskania częściowej lub pełnej refundacji wydatków
         na opiekę medyczną za granicą, jeżeli uzyskały w tym celu uprzednią zgodę NZOK”.

      11      Rodzaje świadczeń zdrowotnych pokrywanych przez NZOK są wyliczone w art. 45 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym. Artykuł 45
         ust. 2 tej ustawy przewiduje, że podstawowy zakres świadczeń zdrowotnych określony jest w drodze rozporządzenia ministra zdrowia.
         Na tej podstawie wskazany minister wydał rozporządzenie nr 40 z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie ustalenia podstawowego
         pakietu świadczeń zdrowotnych gwarantowanych z budżetu NZOK (DW nr 88 z 2006 r.), którego jedyny artykuł stanowi, że podstawowy
         zakres opieki medycznej zawiera świadczenia, których rodzaj i kwota są określone w załącznikach 1–10 tego rozporządzenia.
         Załącznik 5 do wskazanego rozporządzenia zatytułowany „Lista klinicznych procedur leczenia”, zawiera pod nr. 136 „inne operacje
         gałki ocznej” oraz pod nr. 258 „wysoce technologiczne leczenie napromieniowaniem schorzeń nowotworowych i nienowotworowych”.

       Postępowanie przed sądem krajowym i pytania prejudycjalne
      12      W dniu 9 marca 2007 r. G. Ełczinow, obywatel Bułgarii ubezpieczony w ramach NZOK, zwrócił się do tej kasy w związku z doznawaną
         ciężką chorobą z wnioskiem o wydanie formularza E112 celem poddania się leczeniu o zaawansowanej technologii w specjalistycznej
         klinice w Berlinie (Niemcy) ze względu na to, że owo leczenie nie było praktykowane w Bułgarii.

      13      Ze względu na swój stan zdrowia G. Ełczinow udał się do kliniki w Niemczech, w której został przyjęty w dniu 15 marca 2007 r.
         Udzielono mu tam świadczeń zdrowotnych przed uzyskaniem odpowiedzi NZOK.

      14      Na mocy decyzji z dnia 18 kwietnia 2007 r. wydanej po zapoznaniu się z opinią ministra zdrowia dyrektor NZOK odmówił udzielenia
         G. Ełczinowi żądanej zgody, między innymi ze względu na to, że warunki udzielenia tego rodzaju zgody przewidziane w art. 22
         rozporządzenia nr 1408/71 nie zostały spełnione, bowiem wskazane leczenie nie było jego zdaniem wymienione wśród świadczeń
         przewidzianych w ustawodawstwie bułgarskim i pokrywanych przez NZOK.

      15      G. Ełczinow wniósł skargę od tej decyzji do Administratiwеn syd Sоfija‑grad (sądu administracyjnego w Sofii). Opinia biegłego
         z zakresu medycyny przeprowadzona w toku postępowania potwierdziła, że omawiane leczenie stanowi zaawansowaną terapię, dotychczas
         niepraktykowaną w Bułgarii.

      16      Na mocy wyroku z dnia 13 sierpnia 2007 r. Administratiwеn syd Sоfija‑grad uchylił wskazaną decyzję, stwierdzając, że warunki
         udzielenia zgody przewidzianej w art. 22 ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71 zostały spełnione. Sąd ten wskazał między innymi,
         że omawiane leczenie nie istniało w Bułgarii, odpowiadało ono natomiast świadczeniom nr 136 i nr 258, zawartym w liście klinicznych
         procedur leczenia.

      17      NZOK wniosła skargę kasacyjną na to orzeczenie do Wyrchownija administratiwen syd (najwyższego sądu administracyjnego), który
         na mocy wyroku z dnia 4 kwietnia 2008 r. uchylił owo orzeczenie i zwrócił sprawę do ponownego rozpoznania przez inną izbę
         sądu odsyłającego. Wyrchownija administratiwen syd orzekł bowiem, że błędne było stwierdzenie sądu pierwszej instancji, wedle
         którego świadczenia udzielone G. Ełczinowi wchodziły w zakres świadczeń ujętych pod nr. 136 i pod nr. 258 klinicznych procedur
         leczenia. Wyrchownija administratiwen syd wskazał ponadto, że jeżeli konkretne świadczenia, dla których złożono wniosek o wydanie
         formularza E112, są pokrywane przez NZOK, to przypuszczać należy, że mogą one zostać udzielone w bułgarskiej instytucji służby
         zdrowia, w związku z czym sąd pierwszej instancji powinien był orzec w kwestii, czy tego rodzaju świadczenia mogły być udzielone
         w takiej instytucji w terminie niezagrażającym zdrowiu zainteresowanego.

      18      W ramach ponownego rozpoznania sprawy przez Administratiwеn syd Sоfija‑grad nowa opinia biegłego potwierdziła, że tego rodzaju
         leczenie, jak to, któremu został poddany G. Ełczinow w Niemczech, nie było praktykowane w Bułgarii.

      19      W tych okolicznościach Administratiwеn syd Sоfija‑grad postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującym
         pytaniem prejudycjalnym:

      „1)      Czy art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia Rady […] nr 1408/71 […] należy interpretować w ten sposób, że jeśli konkretne
         leczenie, dla którego złożono wniosek o wydanie formularza E112, nie może zostać przeprowadzone w bułgarskiej jednostce służby
         zdrowia, to należy przyjąć, że to leczenie nie jest finansowane z budżetu [NZOK] lub ministerstwa zdrowia, i odwrotnie, jeśli
         to leczenie jest finansowane z budżetu NZOK lub ministerstwa zdrowia, to należy przyjąć, że może ono zostać przeprowadzone
         w bułgarskiej jednostce służby zdrowia?

      2)      Czy sformułowanie »nie może uzyskać leczenia w państwie członkowskim, w którym zamieszkuje« zawarte w art. 22 ust. 2 akapit
         drugi rozporządzenia nr 1408/71 należy interpretować w ten sposób, że obejmuje ono przypadki, w których leczenie przeprowadzane
         na terenie państwa członkowskiego, w którym zamieszkuje ubezpieczony, jest pod kątem rodzaju leczenia znacznie mniej skuteczne
         i bardziej radykalne od leczenia przeprowadzanego w innym państwie członkowskim, czy też obejmuje ono jedynie te przypadki,
         w których zainteresowany nie może uzyskać leczenia we właściwym czasie?

      3)      Uwzględniając zasadę autonomii procesowej: czy sąd krajowy jest zobowiązany do uwzględnienia wiążących wskazówek udzielonych
         mu przez sąd wyższej instancji w ramach uchylenia wydanego przez niego orzeczenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania,
         gdy istnieją podstawy, by przyjąć, że te wskazówki są sprzeczne z prawem wspólnotowym?

      4)      Jeżeli dane leczenie nie może zostać przeprowadzone na terenie państwa członkowskiego, w którym osoba ubezpieczona ma miejsce
         zamieszkania, czy aby to państwo członkowskie miało obowiązek wydania zgody na leczenie w innym państwie członkowskim zgodnie
         z art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia (EWG) nr 1408/71, wystarczające jest, że dany rodzaj leczenia jest ujęty w ramach
         świadczeń przewidzianych w regulacji prawnej państwa członkowskiego zamieszkania, również wówczas, gdy regulacja ta nie określa
         w sposób wyraźny konkretnej metody leczenia?

      5)      Czy art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 stoją na przeszkodzie przepisowi krajowemu takiemu jak art. 36 ust. 1 ustawy
         o ubezpieczeniu zdrowotnym, zgodnie z którym osoby objęte ubezpieczeniem obowiązkowym mają jedynie wówczas prawo do częściowego
         lub pełnego uzyskania [refundacji] wartości wydatków na opiekę medyczną za granicą, jeżeli uzyskały w tym celu uprzednią zgodę?

      6)      Czy sąd powinien zobowiązać właściwy organ państwa, w którym zainteresowany posiada ubezpieczenie zdrowotne, do wydania dokumentu
         upoważniającego do leczenia za granicą (formularz E112), gdy odmowę wydania takiego dokumentu uważa za bezprawną, jeśli wniosek
         o wydanie dokumentu został złożony przed przeprowadzeniem leczenia za granicą, a w chwili wydania orzeczenia sądowego leczenie
         zostało zakończone?

      7)      Jeżeli na poprzednie pytanie zostanie udzielona odpowiedź twierdząca i sąd uważa odmowę wydania zgody na leczenie za granicą
         za bezprawną, w jaki sposób należy dokonać refundacji wydatków ubezpieczonego za jego leczenie:

      a)      bezpośrednio przez państwo, w którym jest on ubezpieczony, czy przez państwo, w którym nastąpiło leczenie, po przedłożeniu
         zgody na leczenie za granicą?

      b)      jaki jest zakres refundacji, jeżeli zakres świadczeń przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego zamieszkania różni
         się od zakresu świadczeń przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego, w którym przeprowadzane jest leczenie, przy uwzględnieniu
         art. 49 WE, na mocy którego zakazane są ograniczenia w swobodnym świadczeniu usług?”.

       W przedmiocie pytań prejudycjalnych
      20      W pierwszej kolejności należy udzielić odpowiedzi na pytanie trzecie, przed przeprowadzeniem badania pozostałych sześciu pytań
         dotyczących wykładni art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71.

       W przedmiocie pytania trzeciego
      21      Z postanowienia odsyłającego wynika, że Administratiwеn syd Sоfija‑grad ma wątpliwości co do wykładni art. 49 WE i art. 22
         rozporządzenia nr 1408/71, w szczególności w zakresie dotyczącym wykładni wskazanego art. 22 dokonanej przez Wyrchownija administratiwen
         syd w wyroku z dnia 4 kwietnia 2008 r. Przedkładając Trybunałowi wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym dotyczący
         wykładni wskazanych przepisów, sąd krajowy zmierza jednocześnie do ustalenia, czy sąd orzekający w przedmiocie istoty sprawy
         jest związany oceną prawną dokonaną przez wyższą instancję, gdy ma on podstawy, by przyjąć, że ocena ta nie jest zgodna z prawem
         Unii.

      22      Sąd krajowy wskazał bowiem, że zgodnie z art. 224 bułgarskiego kodeksu postępowania administracyjnego wskazówki Wyrchownija
         administratiwen syd dotyczące wykładni i zastosowania prawa mają przy późniejszym badaniu sprawy przez Administratiwеn syd
         Sоfija‑grad charakter wiążący względem tego sądu. Ponadto sąd krajowy wskazuje, że z prawa Unii wynika zasada autonomii procesowej
         państw członkowskich.

      23      Pomimo że pytanie przedłożone Trybunałowi wydaje się nie wykluczać przypadku, w którym sąd krajowy zamierza orzec bez przedłożenia
         wniosku o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym, nie uwzględniając przy tym oceny prawnej dokonanej w tej samej sprawie
         przez sąd krajowy wyższej instancji, którą to ocenę uznał za niezgodną z prawem Unii, należy stwierdzić, że przypadek ten
         nie wystąpił w niniejszej sprawie, ponieważ sąd krajowy przedłożył Trybunałowi pytania prejudycjalne zmierzające do wyjaśnienia
         wątpliwości dotyczących prawidłowej wykładni prawa Unii.

      24      W związku z tym sąd krajowy zmierza w pytaniu trzecim do ustalenia, czy prawo Unii sprzeciwia się temu, by sąd krajowy, który
         orzeka po przekazaniu mu sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd wyższej instancji w wyniku odwołania, był związany, zgodnie
         z krajowym prawem procesowym, oceną prawną dokonaną przez sąd wyższej instancji, jeżeli uzna, uwzględniając wykładnię, o dokonanie
         której zwrócił się do Trybunału, że wskazana ocena nie jest zgodna z prawem Unii.

      25      W tym kontekście należy po pierwsze przypomnieć, że istnienie krajowego przepisu proceduralnego, takiego jak przepis mający
         zastosowanie w sprawie przed sądem krajowym nie może prowadzić do podważenia uprawnienia do przedkładania Trybunałowi wniosków
         o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym przez sądy krajowe nieorzekające w ostatniej instancji, gdy mają one wątpliwości
         dotyczące wykładni prawa Unii, jak ma to miejsce w niniejszym przypadku.

      26      Zgodnie bowiem z utrwalonym orzecznictwem art. 267 TFUE przyznaje sądom krajowym jak najszersze uprawnienie do wystąpienia
         do Trybunału, jeśli uznają one, że w zawisłej przed nimi sprawie pojawiły się pytania związane z wykładnią lub oceną ważności
         przepisów prawa Unii wymagające rozstrzygnięcia z ich strony (zob. podobnie wyroki: z dnia 16 stycznia 1974 r. w sprawie 166/73
         Rheinmühlen‑Düsseldorf, Rec. s. 33, pkt 3; z dnia 27 czerwca 1991 r. w sprawie C‑348/89 Mecanarte, Rec. s. I‑3277, pkt 44;
         z dnia 10 lipca 1997 r. w sprawie C‑261/95 Palmisani, Rec. s. I‑4025, pkt 20; z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie C‑210/06
         Cartesio, Zb.Orz. s. I‑9641, pkt 88; z dnia 22 czerwca 2010 r. w sprawach połączonych C‑188/10 i C‑189/10 Melki i Abdeli,
         dotychczas nieopublikowany w Zbiorze, pkt 41). Sądy krajowe mają ponadto swobodę w wykonywaniu tego uprawnienia na każdym
         etapie postępowania, jaki uznają za stosowny (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Melki i Abdeli, pkt 52, 57).

      27      Trybunał wywiódł z powyższego, że przepis prawa krajowego, zgodnie z którym sądy nieorzekające w ostatniej instancji są związane
         oceną dokonaną przez sąd wyższej instancji, nie może pozbawić tych sądów uprawnienia do przedłożenia pytań dotyczących wykładni
         prawa Unii będącego przedmiotem tej oceny prawnej. Trybunał stwierdził bowiem, że sąd, który nie orzeka w ostatniej instancji,
         powinien mieć swobodę wystąpienia do Trybunału z nurtującymi go zagadnieniami, jeśli uzna, że ocena prawna dokonana przez
         wyższą instancję mogłaby doprowadzić go do wydania orzeczenia sprzecznego z prawem Unii (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie
         Rheinmühlen‑Düsseldorf, pkt 4, 5; w sprawie Cartesio, pkt 94; wyrok z dnia 9 marca 2010 r. w sprawie C‑378/08 ERG i in., dotychczas
         nieopublikowany w Zbiorze, pkt 32; ww. wyrok w sprawie Melki i Abdeli, pkt 42).

      28      Ponadto należy podkreślić, że przyznane sądowi krajowemu w art. 267 akapit drugi TFUE uprawnienie do domagania się – przed
         odstąpieniem, w danym przypadku, od stosowania wskazówek sądu wyższej instancji sprzecznych z prawem Unii – wykładni Trybunału
         dokonywanej w trybie prejudycjalnym, nie może przekształcić się w obowiązek (zob. podobnie wyrok z dnia 19 stycznia 2010 r.
         w sprawie C‑555/07 Kücükdeveci, dotychczas nieopublikowany w Zbiorze, pkt 54, 55).

      29      Po drugie, należy przypomnieć, że z utrwalonego orzecznictwa wynika, że wyrok wydany przez Trybunał w trybie prejudycjalnym
         wiąże sąd krajowy w zakresie dotyczącym wykładni lub ważności rozpatrywanych aktów instytucji Unii przy rozstrzyganiu zawisłego
         przed nim sporu (zob. w szczególności wyroki: z dnia 24 czerwca 1969 r. w sprawie 29/68 Milch‑, Fett‑ und Eierkontor, Rec.
         s. 165, pkt 3; z dnia 3 lutego 1977 r. w sprawie 52/76 Benedetti, Rec. s. 163, pkt 26; postanowienie z dnia 5 marca 1986 r.
         w sprawie 69/85 Wünsche, Rec. s. 947, pkt 13; wyrok z dnia 14 grudnia 2000 r. w sprawie C‑446/98 Fazenda Pública, Rec. s. I‑11435,
         pkt 49).

      30      Z powyższego wynika, że sąd krajowy, który wykonuje uprawnienie przyznane mu w art. 267 akapit drugi TFUE, jest przy rozstrzyganiu
         zawisłego przed nim sporu związany dokonaną przez Trybunał wykładnią spornych przepisów i w danym przypadku nie powinien uwzględniać
         oceny sądu wyższej instancji, jeśli mając na uwadze tę wykładnię, uzna, że ocena ta nie jest zgodna z prawem Unii.

      31      Należy ponadto podkreślić, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem sąd krajowy, do którego należy w ramach jego kompetencji
         stosowanie przepisów prawa Unii, zobowiązany jest zapewnić pełną skuteczność tych norm, w razie konieczności z własnej inicjatywy
         nie stosując wszelkich sprzecznych z nimi przepisów prawa krajowego – w niniejszej sprawie krajowego przepisu proceduralnego
         wskazanego w pkt 22 niniejszego wyroku – bez potrzeby zwracania się o ich uprzednie usunięcie w drodze ustawodawczej lub w ramach
         innej procedury konstytucyjnej (zob. podobnie wyroki: z dnia 9 marca 1978 r. w sprawie 106/77 Simmenthal, Rec. s. 629, pkt 24;
         z dnia 19 listopada 2009 r. w sprawie C‑314/08 Filipiak, dotychczas nieopublikowany w Zbiorze, pkt 81).

      32      Mając na uwadze powyższe, na pytanie trzecie należy udzielić odpowiedzi, że prawo Unii sprzeciwia się temu, by sąd krajowy,
         który orzeka po przekazaniu mu sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd wyższej instancji w wyniku odwołania, był związany,
         zgodnie z krajowym prawem procesowym, oceną prawną dokonaną przez sąd wyższej instancji, jeżeli uzna, uwzględniając wykładnię,
         o której dokonanie zwrócił się do Trybunału, że wskazana ocena nie jest zgodna z prawem Unii.

       W przedmiocie pytań dotyczących wykładni art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71
      33      W pierwszej kolejności należy przeprowadzić badanie pytania piątego dotyczącego zakresu uprawnień państw członkowskich do
         uzależnienia pokrycia kosztów świadczeń szpitalnych udzielanych w innym państwie członkowskim od uzyskania uprzedniej zgody.
         Następnie należy zbadać pytania pierwsze, drugie i czwarte dotyczące warunków art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71,
         i wreszcie – łącznie – pytania szóste i siódme dotyczące warunków refundacji wskazanych świadczeń osobie objętej ubezpieczeniem
         społecznym.

       W przedmiocie pytania piątego dotyczącego zakresu uprawnień państw członkowskich do uzależnienia pokrycia kosztów świadczeń
         szpitalnych udzielanych w innym państwie członkowskim od uzyskania uprzedniej zgody

      34      W pytaniu piątym sąd krajowy zmierza zasadniczo do ustalenia, czy art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 sprzeciwiają
         się przepisom państwa członkowskiego, które wyłączają w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych
         w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.

      35      Wskazując, że G. Ełczinow leczył się w Niemczech przed uzyskaniem z NZOK odpowiedzi na złożony przez niego wniosek o zgodę,
         sąd krajowy zmierza do ustalenia, czy osoba objęta ubezpieczeniem społecznym może żądać pokrycia kosztów świadczeń szpitalnych
         udzielonych w innym państwie członkowskim niż to, na którego terytorium ma ona miejsce zamieszkania, nie uzyskawszy uprzednio
         zgody właściwej instytucji, gdy wymaga tego jej stan zdrowia, czy też wykonanie świadczeń w braku tej uprzedniej zgody skutkuje
         wygaśnięciem prawa osoby objętej ubezpieczeniem społecznym do żądania ich pokrycia. W związku z tym, że art. 36 ustawy o ubezpieczeniu
         zdrowotnym umożliwia pokrycie kosztów świadczeń udzielanych w innym państwie członkowskim jedynie wówczas, gdy ubezpieczony
         uzyskał w tym celu uprzednią zgodę, sąd krajowy przedkłada pytanie o zgodność takiego przepisu z art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia
         nr 1408/71.

      36      W tym względzie należy po pierwsze przypomnieć, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem świadczenia medyczne udzielane za wynagrodzeniem
         wchodzą w zakres stosowania przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, także wtedy, gdy opieka została udzielona
         w ramach hospitalizacji (zob. podobnie wyroki: z dnia 16 maja 2006 r. w sprawie C‑372/04 Watts, Zb.Orz. s. I‑4325, pkt 86
         i przytoczone tam orzecznictwo; z dnia 15 czerwca 2010 r. w sprawie C‑211/08 Komisja przeciwko Hiszpanii, dotychczas nieopublikowany
         w Zbiorze, pkt 47 i przytoczone tam orzecznictwo).

      37      Trybunał orzekł również, że swobodne świadczenie usług obejmuje swobodę usługobiorców, a konkretnie osób wymagających opieki
         medycznej, udania się do innego państwa członkowskiego w celu skorzystania tam z usług (ww. wyroki: w sprawie Watts, pkt 87
         i przytoczone tam orzecznictwo; w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii, pkt 48–50 i przytoczone tam orzecznictwo).

      38      Możliwość zastosowania art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 w niniejszej sprawie nie wyłącza możliwości zastosowania równolegle
         przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, a w tym przypadku art. 49 WE. Okoliczność bowiem, że uregulowanie krajowe
         może być zgodne z przepisem prawa wtórnego, w niniejszej sprawie z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, nie skutkuje tym, że
         znajduje się ono poza zakresem stosowania postanowień traktatu WE (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie Watts, pkt 46, 47;
         w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii, pkt 45).

      39      Z drugiej strony należy przypomnieć, że art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71 przyznaje prawo do świadczeń
         rzeczowych udzielanych na rachunek instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z ustawodawstwem państwa
         członkowskiego, w którym świadczenia są udzielane, tak jak gdyby zainteresowany był ubezpieczony w tej ostatniej instytucji
         (zob. podobnie wyroki: z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑120/95 Decker, Rec. s. I‑1831, pkt 28, 29; w sprawie C‑158/96
         Kohll, Rec. s. I‑1931, pkt 26, 27; z dnia 12 lipca 2001 r. w sprawie C‑368/98 Vanbraekel i in., Rec. s. I‑5363, pkt 32, 36;
         z dnia 23 października 2003 r. w sprawie C‑56/01 Inizan, Rec. s. I‑12403, pkt 19, 20; ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 48).
         Co się tyczy art. 22 ust. 2 akapit drugi wskazanego rozporządzenia, jego wyłącznym celem jest określenie okoliczności, w których
         jest wykluczone, by właściwa instytucja odmówiła udzielenia zgody żądanej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) (zob. podobnie
         ww. wyrok w sprawie Vanbraekel i in., pkt 31).

      40      Po drugie, należy również przypomnieć, że, jak podniosły rządy, które przedstawiły w niniejszej sprawie uwagi, bezsporne jest,
         że prawo Unii nie narusza kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego i przy
         braku harmonizacji na szczeblu Unii Europejskiej przepisy prawne każdego państwa członkowskiego muszą określać warunki przyznania
         świadczeń z dziedziny zabezpieczenia społecznego. Jednakże przy wykonywaniu tej kompetencji państwa członkowskie powinny przestrzegać
         prawa Unii, w szczególności zaś postanowień dotyczących swobodnego świadczenia usług, które to postanowienia obejmują skierowany
         do państw członkowskich zakaz wprowadzania lub zachowania nieuzasadnionych ograniczeń w wykonywaniu tej swobody w dziedzinie
         opieki zdrowotnej (zob. w szczególności, podobnie, ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 92 i przytoczone tam orzecznictwo; wyrok
         z dnia 19 kwietnia 2007 r. w sprawie C‑444/05 Stamatelaki, Rec. s. I‑3185, pkt 23; ww. wyrok w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii,
         pkt 53).

      41      Pomimo że uprzednia zgoda, taka jak wymagana w art. 36 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym stanowi zarówno dla pacjentów, jak
         i usługodawców przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 35; wyrok z dnia 12 lipca
         2001 r. w sprawie C‑157/99 Smits i Peerbooms, Rec. s. I‑5473, pkt 69; z dnia 13 maja 2003 r. w sprawie C‑385/99 Müller‑Fauré
         i van Riet, Rec. s. I‑4509, pkt 44; ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 98), Trybunał orzekł, że art. 49 WE zasadniczo nie stoi
         na przeszkodzie temu, by prawo pacjenta do uzyskania opieki szpitalnej w innym państwie członkowskim na koszt systemu, do
         którego należy, było uzależnione od uprzedniej zgody (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 82; w sprawie
         Watts, pkt 113).

      42      Trybunał orzekł bowiem, iż nie można wykluczyć, że ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia
         społecznego może stanowić nadrzędną przesłankę interesu ogólnego, zdolną usprawiedliwić przeszkodę w swobodnym świadczeniu
         usług. Uznał on jednocześnie, że utrzymanie zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej może również
         wchodzić w zakres odstępstw uzasadnionych względami zdrowia publicznego, przewidzianych w art. 46 WE, o ile przyczynia się
         do osiągania wysokiego poziomu ochrony zdrowia. Trybunał wyjaśnił także, że art. 46 WE pozwala państwom członkowskim ograniczyć
         swobodę świadczenia usług medycznych i szpitalnych w zakresie, w jakim utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub
         kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym stanowi kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania
         populacji (ww. wyroki: w sprawie Kohll, pkt 41, 50, 51; w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 72–74; w sprawie Müller‑Fauré i van
         Riet, pkt 67, 73; w sprawie Watts, pkt 103–105).

      43      Trybunał uznał również, że liczba szpitali, ich rozkład geograficzny, organizacja i sprzęt, jakim dysponują, a nawet rodzaj
         oferowanych przez nie usług medycznych, to kwestie, które powinny być przedmiotem planowania umożliwiającego zaspokojenie
         różnych potrzeb. Z jednej strony takie planowanie ma na celu zapewnienie na terytorium danego państwa wystarczającego i stałego
         dostępu do zrównoważonej gamy usług szpitalnych dobrej jakości. Z drugiej strony powinno zapewniać kontrolę nad kosztami i uniknięcie,
         w największym możliwym zakresie, jakiegokolwiek marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Takie marnotrawstwo
         jest tym bardziej szkodliwe, że sektor opieki szpitalnej pociąga za sobą znaczące koszty i musi odpowiadać na wzrastające
         potrzeby, podczas gdy zasoby finansowe, które mogą być poświęcone na opiekę zdrowotną, nie są, bez względu na stosowany sposób
         finansowania, nieograniczone (ww. wyroki: w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 76–79; w sprawie Watts, pkt 108, 109).

      44      Po trzecie, należy przypomnieć, że jakkolwiek prawo Unii zasadniczo nie sprzeciwia się systemowi uprzedniej zgody, jest jednak
         konieczne, by warunki ustalone dla przyznania takiej zgody były uzasadnione w świetle wyżej wymienionych wymogów, by nie wykraczały
         one poza to, co obiektywnie konieczne w tym celu, i aby ten sam rezultat nie mógł być uzyskany przy pomocy mniej restrykcyjnych
         przepisów. Ponadto tego rodzaju system powinien być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach
         w celu zakreślenia ram uznania władz krajowych, aby nie przerodziło się ono w dowolność (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie
         Smits i Peerbooms, pkt 82, 90; w sprawie Müller‑Fauré i van Riet, pkt 83–85; w sprawie Watts, pkt 114–116).

      45      W niniejszej sprawie należy stwierdzić, że poprzez przepisy krajowe wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń
         szpitalnych udzielonych bez uzyskania uprzedniej zgody odmawia się osobie objętej ubezpieczeniem społecznym – która ze względów
         związanych z jej stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie była
         w stanie złożyć wniosku o wskazaną zgodę lub nie mogła, jak G. Ełczinow, czekać na odpowiedź właściwej instytucji – pokrycia
         przez ową instytucję kosztów tych świadczeń, chociaż w pozostałym zakresie spełnione są przesłanki pokrycia, o którym mowa.

      46      Tymczasem pokrycie kosztów tego rodzaju świadczeń, w szczególnych okolicznościach, takich jak opisanych w poprzednim punkcie,
         nie może zagrozić realizacji celów planowania szpitalnictwa wskazanych w pkt 43 niniejszego wyroku, ani poważnie naruszyć
         równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego. Pokrycie to nie narusza utrzymania zrównoważonej i dostępnej dla
         wszystkich służby szpitalnej, ani możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji medycznych na terytorium krajowym.

      47      W konsekwencji tego rodzaju przepisy nie są uzasadnione wskazanymi względami nadrzędnymi i w każdym razie nie spełniają wymogu
         proporcjonalności wskazanego w pkt 44 niniejszego wyroku. W związku z powyższym przepisy te zawierają nieuzasadnione ograniczenie
         swobodnego świadczenia usług.

      48      Ponadto w zakresie dotyczącym zastosowania art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 Trybunał orzekł w pkt 34 ww. wyroku
         w sprawie Vanbraekel i in., że jeśli osoba objęta zabezpieczeniem społecznym wystąpiła z wnioskiem o udzielenie zgody na mocy
         tego przepisu i otrzymała od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną, bądź
         przez samą instytucję właściwą, bądź na mocy orzeczenia sądu, osoba ta jest uprawniona do otrzymania bezpośrednio od instytucji
         właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w przypadku prawidłowego od początku udzielenia zgody.

      49      Z powyższego wynika, że przepisy państwa członkowskiego nie mogą wyłączyć w każdym przypadku pokrycia kosztów świadczeń szpitalnych
         udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.

      50      Co się tyczy uregulowań będących przedmiotem postępowania przed sądem krajowym, jak wskazał rzecznik generalny w pkt 49 i 50
         opinii, art. 36 ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym jest niejednoznaczny. W każdym razie do sądu krajowego należy dokonanie
         oceny zgodności tego przepisu z art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 w świetle wykładni Trybunału, przy uwzględnieniu
         wskazówek zawartych w niniejszym wyroku. Jednocześnie, ze względu na to, że wskazany art. 36 może być przedmiotem różnych
         wykładni, sąd krajowy powinien zinterpretować go zgodnie z prawem Unii (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Melki i Abdeli,
         pkt 50 i przytoczone tam orzecznictwo).

      51      Mając na uwadze powyższe, na pytanie piąte należy udzielić odpowiedzi, że art. 49 WE i art. 22 rozporządzenia nr 1408/71 sprzeciwiają
         się przepisom państwa członkowskiego interpretowanym w ten sposób, że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń
         szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.

       W przedmiocie pytań pierwszego, drugiego i czwartego, dotyczących warunków art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71
      52      W pytaniach pierwszym, drugim i czwartym sąd krajowy zmierza zasadniczo do ustalenia, czy w zakresie dotyczącym świadczeń
         medycznych, które nie mogą zostać udzielone w państwie członkowskim, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem
         społecznym, art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 powinien być interpretowany w ten sposób, że nie można odmówić
         wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia, gdy z jednej strony ustawodawstwo
         tego państwa członkowskiego przewiduje rodzaj leczenia, o które chodzi, lecz nie wskazuje w sposób wyraźny i dokładny zastosowanej
         metody leczenia, i z drugiej strony, równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać w tym państwie członkowskim przeprowadzone
         we właściwym czasie. Sąd ten zmierza również do ustalenia, czy wskazany przepis należy interpretować w ten sposób, że stoi
         on na przeszkodzie temu, by organy krajowe rozstrzygające w przedmiocie wniosku o wydanie uprzedniej zgody zakładały przy
         stosowaniu tego przepisu, że leczenie szpitalne, które nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim, na którego
         terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, nie należy do świadczeń pokrywanych zgodnie z ustawodawstwem
         tego państwa, i odwrotnie, że leczenie szpitalne należące do tych świadczeń może zostać przeprowadzone w tym państwie członkowskim.

      53      Artykuł 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 wymienia dwa warunki, których spełnienie prowadzi do powstania obowiązku
         udzielenia przez właściwą instytucję uprzedniej zgody na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia (zob.
         podobnie ww. wyrok w sprawie Inizan, pkt 41; w sprawie Watts, pkt 55).

      54      Pierwszy warunek jest spełniony, gdy leczenie, o którym mowa, jest jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo
         państwa członkowskiego, na którego terytorium zamieszkuje zainteresowany; drugi warunek jest spełniony wówczas, gdy leczenie,
         któremu pacjent zamierza się poddać w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, nie może,
         zważywszy na aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny dalszy przebieg jego choroby, być przeprowadzone w terminie
         zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania (ww. wyroki: w sprawie Inizan, pkt 42,
         44; w sprawie Watts, pkt 56, 57).

      55      Ponieważ przedłożone Trybunałowi pytanie czwarte dotyczy pierwszego z tych warunków, należy je rozpatrzyć w pierwszej kolejności.
         Następnie analizie zostanie poddane pytanie drugie, dotyczące drugiego ze wskazanych warunków i wreszcie zbadane zostanie
         pytanie pierwsze odnoszące się do domniemania wskazanego w postanowieniu odsyłającym, albowiem odpowiedź na to pytanie wynika
         z odpowiedzi na dwa pozostałe pytania.

      –       W przedmiocie pytania czwartego dotyczącego pierwszego warunku art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71
      56      Celem ustalenia, czy pierwszy warunek art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 został spełniony, należy sprawdzić,
         czy „leczenie, o którym mowa”, a mianowicie, jak wynika z akt sprawy przedstawionych Trybunałowi, przepisane leczenie oka
         polegające na zastosowaniu płytek radioaktywnych lub terapii protonowej jest „jednym ze świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo
         państwa członkowskiego, [na] którego terytorium zainteresowany zamieszkuje”, to znaczy jest świadczeniem, w przypadku którego
         bułgarski system zabezpieczenia społecznego przewiduje pokrycie kosztów.

      57      W tym względzie należy podkreślić, jak przypomniano w pkt 40 niniejszego wyroku, że prawo Unii nie narusza kompetencji państw
         członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego i przy braku harmonizacji na szczeblu Unii przepisy
         prawne każdego państwa członkowskiego muszą określać warunki przyznania świadczeń z dziedziny zabezpieczenia społecznego.

      58      W związku z powyższym, jak już orzeczono, zasadniczo nie jest sprzeczne z prawem Unii, aby państwo członkowskie ustanowiło
         zamknięte listy świadczeń medycznych pokrywanych w ramach systemu zabezpieczenia społecznego i co do zasady prawo to nie może
         prowadzić do zobowiązania państwa członkowskiego do rozszerzenia tych list świadczeń (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Smits
         i Peerbooms, pkt 87).

      59      W konsekwencji, jak podniosły rządy, które przedstawiły w niniejszej sprawie uwagi, do każdego państwa członkowskiego należy
         określenie świadczeń medycznych pokrywanych przez jego system zabezpieczenia społecznego. W tym celu dane państwo członkowskie
         ma możliwość ustanowienia listy dokładnie wyliczającej leczenia lub metody leczenia lub wskazującej bardziej ogólnie kategorie
         lub rodzaje leczeń lub metod leczenia.

      60      W tym kontekście do krajowych organów rozstrzygających w przedmiocie wniosku o wydanie zgody na świadczenia udzielane w innym
         państwie członkowskim niż to, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, należy określenie,
         czy te świadczenia wchodzą w zakres postanowień figurujących na tego rodzaju liście. W niniejszej sprawie do sądu krajowego
         należy rozstrzygnięcie, czy świadczenia udzielone G. Ełczinowi w Niemczech są jednymi z klinicznych procedur leczenia wskazanych
         w załączniku 5 do rozporządzenia nr 40.

      61      Należy jednak wskazać, że ponieważ państwa członkowskie są zobowiązane do poszanowania prawa Unii przy wykonywaniu swych kompetencji,
         należy dbać o to, by art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 był stosowany zgodnie z tym prawem, przy uwzględnieniu
         wymogów wskazanych w pkt 44 niniejszego wyroku.

      62      Z powyższego wynika po pierwsze, że gdy lista świadczeń medycznych podlegających pokryciu nie wskazuje w sposób wyraźny i dokładny
         metody stosowanego leczenia, określa natomiast rodzaje leczeń, instytucja państwa członkowskiego miejsca zamieszkania osoby
         objętej ubezpieczeniem społecznym powinna ustalić, w zastosowaniu zwykłych zasad interpretacji oraz na podstawie obiektywnych
         i niedyskryminujących kryteriów, biorąc pod uwagę wszelkie istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, czy ta metoda
         leczenia odpowiada świadczeniom przewidzianym przez ustawodawstwo tego państwa członkowskiego. Po drugie, jeśli zostanie to
         potwierdzone, nie można wówczas odmówić udzielenia uprzedniej zgody z tym uzasadnieniem, że tego rodzaju metoda leczenia nie
         jest praktykowana w państwie członkowskim miejsca zamieszkania osoby objętej ubezpieczeniem społecznym, ponieważ gdyby tego
         rodzaju uzasadnienie zostało dopuszczone, prowadziłoby to do ograniczenia zakresu art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia
         nr 1408/71.

      –       W przedmiocie pytania drugiego dotyczącego drugiego warunku art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71
      63      Celem ustalenia, czy drugi warunek art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 został spełniony, należy sprawdzić,
         czy leczenie, o którym mowa, może, zważywszy na aktualny stan zdrowia osoby objętej ubezpieczeniem społecznym i dalszy przebieg
         jego choroby, być przeprowadzone w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania.

      64      W niniejszej sprawie sąd krajowy wskazuje, że sporne leczenie nie może zostać udzielone w państwie członkowskim miejsca zamieszkania
         zainteresowanego, gdzie zostałby przeprowadzony zabieg chirurgiczny, który wedle tego sądu nie może zostać uznany za leczenie
         identyczne lub równie skuteczne. Jakkolwiek sama okoliczność, że leczenie przewidziane w innym państwie członkowskim nie jest
         praktykowane w państwie członkowskim miejsca zamieszkania zainteresowanego, nie oznacza, że spełniony jest drugi warunek art. 22
         ust. 2 rozporządzenia nr 1408/71, to należy jednak stwierdzić, że dochodzi do spełnienia tego warunku wówczas, gdy równie
         skuteczne leczenie nie może być w tym państwie udzielone we właściwym czasie.

      65      Trybunał orzekł już bowiem, że art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 należy interpretować w ten sposób, że
         nie można odmówić udzielenia zgody, o której mowa w tym przepisie, gdy spełniony jest pierwszy warunek tego przepisu i leczenie
         identyczne lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności nie może być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim
         miejsca zamieszkania zainteresowanego (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie Inizan, pkt 45, 59, 60; w sprawie Watts, pkt 59–61).

      66      Trybunał uściślił w tym zakresie, iż w celu dokonania oceny, czy leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może
         być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, właściwa instytucja jest zobowiązana uwzględnić
         wszystkie okoliczności każdego indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację medyczną pacjenta w chwili,
         gdy ten ubiegał się o zgodę oraz w razie potrzeby stopień bólu lub rodzaj niepełnosprawności pacjenta, która mogłaby na przykład
         uniemożliwiać lub nadmiernie utrudniać wykonywanie działalności zawodowej, lecz również jej wcześniejszy przebieg (ww. wyroki:
         w sprawie Inizan, pkt 46; w sprawie Watts, pkt 62).

      67      W związku z powyższym, w sytuacji, w której leczenie, o jakim mowa, nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim,
         na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, a świadczenia przewidziane przez ustawodawstwo tego
         państwa członkowskiego nie są ujęte w ramach dokładnego wyliczenia leczeń, lub metod leczenia, są natomiast objęte ogólną
         definicją kategorii lub rodzajów leczeń lub metod leczenia, z art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 wynika,
         że jeśli zostanie stwierdzone, że przewidziane w innym państwie członkowskim leczenie mieści się w tej kategorii lub odpowiada
         jednemu z tych rodzajów, to właściwa instytucja ma obowiązek wydania osobie objętej ubezpieczeniem społecznym zgody koniecznej
         do pokrycia kosztów tego leczenia, o ile leczenie alternatywne, które może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie
         członkowskim miejsca zamieszkania tej osoby, nie jest w równym stopniu skuteczne, jak w sytuacji opisanej przez sąd krajowy.

      –       W przedmiocie pytania pierwszego dotyczącego domniemania wskazanego w postanowieniu odsyłającym
      68      W uzasadnieniu tego pytania sąd krajowy wskazuje, że zgodnie ze wskazówkami przedstawionymi w sprawie zawisłej przed tym sądem
         przez Wyrchownija administratiwen syd, jeżeli omawiane świadczenia szpitalne nie mogą być udzielone w Bułgarii, to należy
         przyjąć, że nie wchodzą one w zakres klinicznych procedur leczenia pokrywanych przez NZOK i odwrotnie, jeżeli świadczenia
         te są pokrywane przez tę instytucję, to należy przyjąć, że mogą one zostać udzielone w Bułgarii. Sąd krajowy pyta o zgodność
         tego rodzaju domniemania z art. 22 rozporządzenia nr 1408/71, bowiem jego zdaniem prowadzi ono do tego, że obydwie przesłanki
         art. 22 ust. 2 akapit drugi tego rozporządzenia mogą być spełnione jedynie wówczas, gdy równie skuteczne świadczenia są praktykowane
         w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, lecz nie mogą one zostać udzielone we właściwym czasie.

      69      W tym względzie należy stwierdzić, że z wykładni art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 dokonanej w ramach
         badania pytań czwartego i drugiego, wynika, że decyzja w przedmiocie wniosku o zgodę wymaganą na podstawie art. 22 ust. 1
         lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia nie może być oparta na tego rodzaju domniemaniu.

      70      Po pierwsze, ze stwierdzenia zawartego w pkt 62 niniejszego wyroku wynika bowiem, że w każdym przypadku należy ustalić, w zastosowaniu
         zwykłych zasad interpretacji oraz na podstawie obiektywnych i niedyskryminujących kryteriów, biorąc pod uwagę wszelkie istotne
         wskazania i dostępne dane naukowe, czy metoda leczenia, o którą chodzi, odpowiada świadczeniom przewidzianym przez ustawodawstwo
         krajowe, oraz że nie można odmówić udzielenia uprzedniej zgody z tym uzasadnieniem, że tego rodzaju metoda leczenia nie jest
         praktykowana w państwie członkowskim miejsca zamieszkania osoby objętej ubezpieczeniem społecznym.

      71      Po drugie, ze stwierdzeń zawartych w pkt 64–67 niniejszego wyroku wynika, że nie można odmówić udzielenia zgody, gdy świadczenia
         identyczne jak przewidziane lub o tym samym stopniu skuteczności nie mogą być udzielone w stosownym czasie w państwie członkowskim
         miejsca zamieszkania, co również należy ustalić w każdym przypadku.

      72      Poza tym, że stosowanie domniemania wskazanego w pierwszym pytaniu sądu krajowego skutkowałoby ograniczeniem zakresu art. 22
         ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71, prowadziłoby ono również do stworzenia przeszkody w swobodnym świadczeniu usług
         w sektorze zdrowia, nieuzasadnionej nadrzędnymi względami wskazanymi w pkt 42 i 43 niniejszego wyroku.

      73      Mając na uwadze powyższe, na pytania pierwsze, drugie i czwarte należy udzielić odpowiedzi, że w zakresie dotyczącym świadczeń
         medycznych, które nie mogą zostać udzielone w państwie członkowskim, na którego terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem
         społecznym, art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 powinien być interpretowany w ten sposób, że nie można odmówić
         wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia, gdy:

      –        świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody
         stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych
         zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie
         istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym
         na tej liście; oraz

      –        równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie członkowskim, na którego
         terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym.

      Przepis ten stoi na przeszkodzie temu, by organy krajowe rozstrzygające w przedmiocie wniosku o wydanie uprzedniej zgody zakładały
         przy stosowaniu tego przepisu, że leczenie szpitalne, które nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim, na którego
         terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, nie należy do świadczeń pokrywanych zgodnie z ustawodawstwem
         tego państwa, i odwrotnie, że leczenie szpitalne należące do tych świadczeń może zostać przeprowadzone w tym państwie członkowskim.

       W przedmiocie pytań szóstego i siódmego dotyczących warunków refundacji świadczeń szpitalnych osobie objętej ubezpieczeniem
         społecznym

      74      W pytaniach szóstym i siódmym sąd krajowy zmierza do ustalenia, czy sąd krajowy powinien zobowiązać właściwą instytucję do
         wydania osobie objętej ubezpieczeniem społecznym formularza E112, gdy – choć w chwili orzekania leczenie szpitalne zostało
         zakończone – odmowę wydania takiego dokumentu uważa za bezprawną. Sąd krajowy zmierza ponadto do ustalenia, czy w tym przypadku
         świadczenia szpitalne powinny zostać zrefundowane osobie objętej ubezpieczeniem społecznym przez właściwą instytucję, czy
         przez instytucję miejsca, w którym nastąpiło leczenie i w jakiej wysokości należy dokonać refundacji, jeżeli zakres świadczeń
         przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego zamieszkania osoby objętej ubezpieczeniem społecznym różni się od zakresu
         świadczeń przewidzianych w przepisach państwa członkowskiego, na którego terytorium przeprowadzone zostało leczenie.

      75      W tym względzie należy wskazać, że wydanie uprzedniej zgody takiej, jak ta, która następuje w formie formularza E112 nie wydaje
         się być użyteczne, gdy świadczenia szpitalne zostały już udzielone osobie objętej ubezpieczeniem społecznym, ewentualnie za
         wyjątkiem przypadku, w którym świadczenia te nie zostały jeszcze zainteresowanemu zafakturowane lub nie została za nie dokonana
         zapłata. Poza tym przypadkiem, jak stwierdzono w pkt 48 niniejszego wyroku, osoba objęta ubezpieczeniem społecznym ma prawo
         do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta przez tę instytucję
         w zwykłym trybie, gdyby zgoda została prawidłowo udzielona przed rozpoczęciem leczenia.

      76      W każdym razie do sądu krajowego należy zobowiązanie właściwej instytucji, zgodnie z krajowymi przepisami proceduralnymi,
         do pokrycia kwoty, o której mowa w poprzednim punkcie.

      77      Kwota ta jest równa kwocie określanej według przepisów ustawodawstwa obowiązującego instytucję państwa członkowskiego, na
         którego terytorium zostały udzielone świadczenia szpitalne (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Vanbraekel i in., pkt 32).

      78      Jeżeli kwota refundacji kosztów poniesionych w związku z usługami szpitalnymi świadczonymi w państwie członkowskim innym niż
         państwo miejsca zamieszkania, obliczonych na podstawie przepisów obowiązujących w tym państwie, jest niższa od kwoty, która
         zostałaby wypłacona na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w przypadku hospitalizacji
         przeprowadzonej na jego terytorium, zgodnie z art. 49 WE w świetle wykładni Trybunału instytucja właściwa ma ponadto obowiązek
         przyznać refundację uzupełniającą w wysokości równej różnicy pomiędzy tymi dwoma kwotami (zob. podobnie ww. wyroki: w sprawie
         Vanbraekel i in., pkt 38–52; w sprawie Komisja przeciwko Hiszpanii, pkt 56, 57).

      79      Trybunał stwierdził, że w sytuacji gdy przepisy prawne właściwego państwa członkowskiego przewidują bezpłatność opieki szpitalnej
         udzielonej w ramach krajowego systemu opieki zdrowotnej i gdy przepisy prawne państwa członkowskiego, w którym pacjentowi
         objętemu tym systemem udzielono lub należało udzielić zgody na leczenie szpitalne na koszt tego systemu, nie przewidują pokrycia
         wszystkich kosztów tego leczenia, instytucja właściwa powinna zwrócić temu pacjentowi sumę odpowiadającą ewentualnej różnicy
         pomiędzy kwotą obiektywnie obliczonego kosztu równoważnego leczenia w ośrodku należącym do rozpatrywanego systemu, ograniczoną
         w razie potrzeby do wysokości pełnej kwoty przedstawionej za leczenie otrzymane w państwie członkowskim miejsca pobytu, a wysokością
         kwoty, do której instytucja tego ostatniego państwa członkowskiego jest zobowiązana uczestniczyć na podstawie art. 22 ust. 1
         lit. c) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71 na rzecz instytucji właściwej przy zastosowaniu przepisów prawnych tego państwa
         członkowskiego (ww. wyrok w sprawie Watts, pkt 143).

      80      Należy dodać, że – jak wskazał rzecznik generalny w pkt 85 opinii – osoby objęte ubezpieczeniem społecznym, które otrzymują
         świadczenia szpitalne w państwie członkowskim innym niż państwo miejsca zamieszkania bez wniesienia o udzielenie zgody na
         podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia nr 1408/71, mogą występować o pokrycie kosztów tych świadczeń na
         podstawie art. 49 WE jedynie w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia chorobowego państwa, w którym są ubezpieczeni
         (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Müller‑Fauré i van Riet, pkt 98, 106). Ma to zastosowanie również wówczas, gdy odmowa wydania
         uprzedniej zgody wymaganej na podstawie wskazanego art. 22 jest uzasadniona.

      81      Mając na uwadze powyższe, na pytania szóste i siódme należy udzielić następującej odpowiedzi:

      –        Jeżeli zostanie stwierdzone, że odmowa wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia
         nr 1408/71 była bezzasadna, w sytuacji gdy leczenie szpitalne zostało zakończone i związane z nim koszty zostały poniesione
         przez osobę objętą ubezpieczeniem społecznym, sąd krajowy powinien zobowiązać właściwą instytucję, zgodnie z krajowymi przepisami
         proceduralnymi, do refundacji tej osobie kwoty, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie, gdyby zgoda została udzielona
         prawidłowo.

      –        Kwota ta jest równa kwocie określanej według przepisów ustawodawstwa obowiązującego instytucję państwa członkowskiego, na
         którego terytorium zostały udzielone świadczenia szpitalne. Jeżeli kwota ta jest niższa od kwoty, która zostałaby wypłacona
         na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w przypadku hospitalizacji przeprowadzonej
         na jego terytorium, instytucja właściwa ma ponadto obowiązek przyznać osobie objętej ubezpieczeniem społecznym refundację
         uzupełniającą w wysokości równej różnicy pomiędzy tymi dwoma kwotami, do wysokości faktycznie poniesionych kosztów.

       W przedmiocie kosztów
      82      Dla stron postępowania przed sądem krajowym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii podniesionej
         przed tym sądem, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach.. Koszty poniesione w związku z przedstawieniem uwag Trybunałowi,
         inne niż poniesione przez strony postępowania przed sądem krajowym, nie podlegają zwrotowi.

      Z powyższych względów Trybunał (wielka izba) orzeka, co następuje:
      1)      Prawo Unii sprzeciwia się temu, by sąd krajowy, który orzeka po przekazaniu mu sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd wyższej
            instancji w wyniku odwołania, był związany, zgodnie z krajowym prawem procesowym, oceną prawną dokonaną przez sąd wyższej
            instancji, jeżeli uzna, uwzględniając wykładnię, o której dokonanie zwrócił się do Trybunału, że wskazana ocena nie jest zgodna
            z prawem Unii.
      2)      Artykuł 49 WE i art. 22 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia
            społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających
            się we Wspólnocie w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r., ze zmianami
            wprowadzonymi rozporządzeniem (WE) nr 1992/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2006 r. sprzeciwiają się
            przepisom państwa członkowskiego interpretowanym w ten sposób, że wyłączają one w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń
            szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania uprzedniej zgody.
      3)      W zakresie dotyczącym świadczeń medycznych, które nie mogą zostać udzielone w państwie członkowskim, na którego terytorium
            zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71, w wersji zmienionej
            i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97, ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006 powinien być interpretowany
            w ten sposób, że nie można odmówić wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) tego rozporządzenia,
            gdy:
      –        świadczenia przewidziane w ustawodawstwie krajowym są ujęte na liście, w której nie wskazano w sposób wyraźny i dokładny metody
            stosowanego leczenia, określono natomiast rodzaje leczeń pokrywanych przez właściwą instytucję oraz w zastosowaniu zwykłych
            zasad interpretacji i na podstawie badania opartego na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach, biorąc pod uwagę wszelkie
            istotne wskazania medyczne i dostępne dane naukowe, zostało ustalone, że ta metoda leczenia odpowiada rodzajom leczenia wskazanym
            na tej liście; oraz
      –        równie skuteczne leczenie alternatywne nie może zostać przeprowadzone we właściwym czasie w państwie członkowskim, na którego
            terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym.
      Przepis ten stoi na przeszkodzie temu, by organy krajowe rozstrzygające w przedmiocie wniosku o wydanie uprzedniej zgody zakładały
            przy stosowaniu tego przepisu, że leczenie szpitalne, które nie może zostać przeprowadzone w państwie członkowskim, na którego
            terytorium zamieszkuje osoba objęta ubezpieczeniem społecznym, nie należy do świadczeń pokrywanych zgodnie z ustawodawstwem
            tego państwa, i odwrotnie, że leczenie szpitalne należące do tych świadczeń może zostać przeprowadzone w tym państwie członkowskim.
      4)      Jeżeli zostanie stwierdzone, że odmowa wydania zgody wymaganej na podstawie art. 22 ust. 1 lit. c) ppkt (i) rozporządzenia
            nr 1408/71 w wersji zmienionej i uaktualnionej rozporządzeniem nr 118/97 ze zmianami wprowadzonymi rozporządzeniem nr 1992/2006
            była bezzasadna, w sytuacji gdy leczenie szpitalne zostało zakończone i związane z nim koszty zostały poniesione przez osobę
            objętą ubezpieczeniem społecznym, sąd krajowy powinien zobowiązać właściwą instytucję, zgodnie z krajowymi przepisami proceduralnymi,
            do refundacji tej osobie kwoty, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie, gdyby zgoda została udzielona prawidłowo.
      Kwota ta jest równa kwocie określanej według przepisów ustawodawstwa obowiązującego instytucję państwa członkowskiego, na
            którego terytorium zostały udzielone świadczenia szpitalne. Jeżeli kwota ta jest niższa od kwoty, która zostałaby wypłacona
            na podstawie ustawodawstwa obowiązującego w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w przypadku hospitalizacji przeprowadzonej
            na jego terytorium, instytucja właściwa ma ponadto obowiązek przyznać osobie objętej ubezpieczeniem społecznym refundację
            uzupełniającą w wysokości równej różnicy pomiędzy tymi dwoma kwotami, do wysokości faktycznie poniesionych kosztów.
      Podpisy
      * Język postępowania: bułgarski.


Wyrok Trybunału (piąta izba) z dnia 7 grudnia 1993 r. # Postępowanie karne przeciwko Edmond Huygen i innym. # Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym: Hof van Cassatie - Belgia. # Sprawa C-12/92.


Wyrok Trybunału z dnia 8 listopada 1983 r. # NV IAZ International Belgium i inni przeciwko Komisji Wspólnot Europejskich. # Sprawy połączone 96-102, 104, 105, 108 oraz 110/82.


Wyrok Trybunału (piąta izba) z dnia 19 września 2002 r. # Królestwo Hiszpanii przeciwko Komisji Wspólnot Europejskich. # Pomoc państwa - Rolnictwo - Uzasadnienie. # Sprawa C-114/00.


Wyrok Sądu (ósma izba) z dnia 17 marca 2016 r.#Mudhook Marketing, Inc. przeciwko Urzędowi Harmonizacji w ramach Rynku Wewnętrznego (znaki towarowe i wzory) (OHIM).#Wspólnotowy znak towarowy – Zgłoszenie słownego wspólnotowego znaku towarowego IPVanish – Bezwzględna podstawa odmowy rejestracji – Brak charakteru odróżniającego – Artykuł 7 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (WE) nr 207/2009.#Sprawa T-78/15.