title: Wyrok Trybunału z dnia 13 maja 2003 r.#V.G. Müller-Fauré przeciwko Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA i E.E.M. van Riet przeciwko Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen.#Wniosek o wydanie orzeczenia w trybie prejudycjalnym: Centrale Raad van Beroep - Niderlandy.#Swobodne świadczenie usług - Artykuły 59 i 60.#Sprawa C-385/99.

text:
      WYROK TRYBUNAŁU
      z dnia 13 maja 2003 r.(*)

      Swoboda świadczenia usług – Artykuł 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE) i art. 60 traktatu WE (obecnie art. 50 WE) – Ubezpieczenie chorobowe – System świadczeń rzeczowych – Kontrakty – Koszty opieki medycznej poniesione w innym państwie członkowskim – Uprzednia zgoda – Kryteria – Uzasadnienie
      W sprawie C‑385/99
      mającej za przedmiot skierowany do Trybunału, na podstawie art. 234 WE, przez Centrale Raad van Beroep (Niderlandy) wniosek
         o wydanie, w ramach zawisłych przed tym sądem sporów między

      V.G. Müller‑Fauré
      a
      Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA,
      oraz między
      E.E.M. van Riet
      a
      Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen,
      orzeczenia w trybie prejudycjalnym w przedmiocie wykładni art. 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE) i art. 60
         traktatu WE (obecnie art. 50 WE)

      TRYBUNAŁ,
      w składzie: G.C. Rodríguez Iglesias, prezes, M. Wathelet (sprawozdawca), R. Schintgen i C.W.A. Timmermans, prezesi izb, D.A.O. Edward,
         A. La Pergola, P. Jann, F. Macken, N. Colneric, S. von Bahr i J.N. Cunha Rodrigues, sędziowie,

      rzecznik generalny: D. Ruiz‑Jarabo Colomer,
      sekretarz: H.A. Rühl, główny administrator,
      rozważywszy uwagi na piśmie przedstawione:
      –        w imieniu V.G. Müller‑Fauré przez J. Bloma, advocaat,
      –        w imieniu Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA przez J.K. de Preego, advocaat,
      –        w imieniu rządu niderlandzkiego przez M.A. Fierstrę, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu belgijskiego przez P. Rietjensa, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu duńskiego przez J. Moldego, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu niemieckiego przez W.D. Plessinga oraz B. Muttelsee‑Schön, działających w charakterze pełnomocników,
      –        w imieniu rządu hiszpańskiego przez N. Díaz Abad, działającą w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu irlandzkiego przez M.A. Buckleya, działającego w charakterze pełnomocnika, wspieranego przez N. Hyland, BL,
      –        w imieniu rządu włoskiego przez U. Leanzę, działającego w charakterze pełnomocnika, wspieranego przez I.M. Braguglię, avvocato
         dello Stato,

      –        w imieniu rządu szwedzkiego przez A. Krusego, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu Zjednoczonego Królestwa przez R. Magrill, działającą w charakterze pełnomocnika, wspieraną przez S. Moore,
         barrister,

      –        w imieniu rządu islandzkiego przez E. Gunnarssona oraz H.S. Kristjánssona oraz przez V. Hauksdóttir, działających w charakterze
         pełnomocników,

      –        w imieniu rządu norweskiego przez H. Selanda, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu Komisji Wspólnot Europejskich przez P. Hillenkampa oraz H.M.H. Speyarta, działających w charakterze pełnomocników,
      rozważywszy uzupełniające uwagi na piśmie przedstawione na wezwanie Trybunału,
      –        w imieniu V.G. Van Riet przez A.A.J. van Rieta,
      –        w imieniu Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA przez J.K. de Preego,
      –        w imieniu Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen przez H.H.B. Limbergera, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu niderlandzkiego przez H.G. Sevenster, działającą w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu hiszpańskiego przez N. Díaz Abad,
      –        w imieniu rządu irlandzkiego przez D.J. O’Hagana, działającego w charakterze pełnomocnika,
      –        w imieniu rządu szwedzkiego przez A. Krusego,
      –        w imieniu rządu Zjednoczonego Królestwa przez D. Wyatta, działającego w charakterze pełnomocnika, wspieranego przez S. Moore,
      –        w imieniu rządu norweskiego przez H. Selanda,
      –        w imieniu Komisji przez H.M.H. Speyarta,
      uwzględniając sprawozdanie na rozprawę,
      po wysłuchaniu uwag ustnych Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA, reprezentowanej przez J.K. de Preego,
         Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen, reprezentowanej przez R. Outa, działającego w charakterze pełnomocnika,
         rządu niderlandzkiego reprezentowanego przez H.G. Sevenster, rządu duńskiego reprezentowanego przez J. Moldego, rządu hiszpańskiego
         reprezentowanego przez N. Díaz Abad, rządu irlandzkiego reprezentowanego przez A. Collinsa, BL, rządu fińskiego reprezentowanego
         przez T. Pynnę, działającą w charakterze pełnomocnika, rządu Zjednoczonego Królestwa reprezentowanego przez D. Lloyda‑Jonesa,
         QC, oraz Komisji, reprezentowanej przez H. Michard, działającą w charakterze pełnomocnika, oraz H.M.H. Speyarta, na rozprawie
         w dniu 10 września 2002 r.,

      po zapoznaniu się z opinią rzecznika generalnego na posiedzeniu w dniu 22 października 2002 r.,
      wydaje następujący
      Wyrok
      1        Postanowieniem z dnia 6 października 1999 r., które wpłynęło do Trybunału w dniu 11 października 1999 r., Centrale Raad van
         Beroep przedstawił, na podstawie art. 234 WE, trzy pytania prejudycjalne w przedmiocie wykładni art. 59 traktatu WE (obecnie,
         po zmianie, art. 49 WE) i art. 60 traktatu WE (obecnie art. 50 WE).

      2        Pytania te pojawiły się w ramach dwóch sporów toczących się: pomiędzy V.G. Müller‑Fauré a Onderlinge Waarborgmaatschappij
         OZ Zorgverzekeringen UA (kasą wzajemną ubezpieczenia chorobowego, zwaną dalej „kasą Zwijndrecht”), z siedzibą w Zwijndrecht
         (Niderlandy) z jednej strony, oraz E.E.M. van Riet a Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen (zwaną dalej „kasą
         amsterdamską”), z siedzibą w Amsterdamie (Niderlandy), dotyczących zwrotu kosztów leczenia poniesionych odpowiednio w Niemczech
         i w Belgii.

       Krajowe ramy prawne
      3        System ubezpieczeń chorobowych w Niderlandach uregulowany jest głównie w Ziekenfondswet (ustawie o kasach chorych) z dnia
         15 października 1964 r. (Staatsblad 1964, nr 392, ze zmianami, zwanej dalej „ZFW”) oraz w Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (ustawie o powszechnym ubezpieczeniu
         szczególnych kosztów choroby) z dnia 14 grudnia 1967 r. (Staatsblad 1967, nr 617, ze zmianami, zwanej dalej „AWBZ”). Zarówno ZFW, jak i AWBZ ustanawiają system świadczeń rzeczowych, na którego
         podstawie ubezpieczeni mają prawo nie do zwrotu kosztów poniesionych na leczenie, lecz do samych świadczeń zdrowotnych, zapewnianych
         nieodpłatnie. Te dwie ustawy są oparte na systemie kontraktów między kasami chorych a świadczeniodawcami zapewniającymi opiekę
         zdrowotną.

      4        Z art. 2–4 ZFW wynika, że na jej podstawie są ubezpieczeni – obowiązkowo i z mocy prawa – pracownicy, których roczny dochód
         nie przekracza limitu określonego w ustawie, osoby, które są z nimi zrównane, oraz osoby korzystające z zasiłków pomocy społecznej,
         jak również członkowie ich rodzin, będący na ich utrzymaniu i pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym.

      5        Na podstawie art. 5 § 1 ZFW każda osoba objęta zakresem jej stosowania, która pragnie korzystać z uprawnień przysługujących
         na podstawie tej ustawy, powinna zapisać się do kasy chorych na terenie gminy, w której zamieszkuje.

      6        Artykuł 8 ZFW stanowi:

      „1.      Ubezpieczeni mają prawo do świadczeń polegających na zapewnieniu im niezbędnej opieki zdrowotnej w zakresie, w jakim do opieki
         tej nie są uprawnieni na podstawie Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten […]. Kasy chorych czuwają nad tym, by zapisani do
         nich ubezpieczeni mogli korzystać z tego prawa.

      2.      Rodzaj, treść i zakres świadczeń są ustalane zarządzeniem królewskim lub na jego podstawie, przy czym w każdym przypadku obejmują
         one opiekę medyczną, której zakres zostanie określony, jak również zabiegi i leczenie zapewniane w kategoriach instytucji,
         które zostaną określone. Przyznanie świadczenia może ponadto być uzależnione od udziału finansowego ze strony ubezpieczonego;
         udział ten nie może być taki sam dla wszystkich ubezpieczonych.

      […]”.
      7        Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (zarządzenie dotyczące świadczeń rzeczowych w ramach ubezpieczenia chorobowego)
         z dnia 4 stycznia 1966 r. (Staatsblad 1966, nr 3, ze zmianami, zwane dalej „Verstrekkingenbesluit”), wykonuje art. 8 § 2 ZFW.

      8        Verstrekkingenbesluit ustala zatem prawa do świadczeń i ich zakres w odniesieniu do różnych kategorii świadczeń, wśród których
         figurują w szczególności „opieka medyczna i chirurgiczna” oraz „hospitalizacja i pobyt w zakładach szpitalnych”.

      9        ZFW przewiduje wprowadzenie systemu kontraktów, którego podstawowe cechy są następujące:

      10      Artykuł 44 § 1 ZFW przewiduje, że kasy chorych „zawierają kontrakty z osobami i instytucjami, które mogą udzielać co najmniej
         jednego rodzaju świadczeń spośród wymienionych w zarządzeniu królewskim wydanym na podstawie art. 8”.

      11      Zgodnie z art. 44 § 3 ZFW kontrakty takie powinny zawierać przynajmniej postanowienia dotyczące rodzaju i zakresu obowiązków
         i praw stron względem siebie, typu udzielanych świadczeń, ich jakości i skuteczności, kontroli przestrzegania kontraktu, w tym
         kontroli świadczeń, które powinny zostać lub zostały udzielone, a także prawidłowości kwot policzonych za te świadczenia,
         jak również zobowiązanie do przekazywania danych niezbędnych do celów tej kontroli.

      12      Kasy chorych mają swobodę zawierania kontraktów z każdym świadczeniodawcą, lecz z dwoma zastrzeżeniami. Po pierwsze, z art. 47
         ZFW wynika, że każda kasa chorych „ma obowiązek zawarcia kontraktu […] z każdym zakładem położonym w rejonie jej działalności
         lub z którego usług regularnie korzysta ludność tego rejonu”. Po drugie, kontrakty mogą być zawierane wyłącznie z zakładami
         posiadającymi odpowiednie zezwolenie na udzielanie danych świadczeń lub z osobami, które są do tego prawnie upoważnione.

      13      Zgodnie z art. 8a ZFW:

      „1.      Zakład udzielający świadczeń, o których mowa w art. 8, powinien posiadać stosowne zezwolenie.
      2.      Zarządzenie królewskie może przewidywać, że zakład należący do jednej z kategorii, które zostaną określone zarządzeniem królewskim,
         będzie uważany za posiadający zezwolenie dla celów tej ustawy. […]”.

      14      Z art. 8c lit. a) ZFW wynika, że nie można udzielić zgody zakładowi zarządzającemu szpitalami, jeżeli ten nie spełnia wymogów
         Wet ziekenhuisvoorzieningen (ustawy o infrastrukturze szpitalnej) w zakresie podziału i potrzeb. Ustawa ta, wytyczne do jej
         stosowania (w szczególności wytyczna wydana na podstawie art. 3 tej ustawy, Nederlandse Staatscourant 1987, nr 248), jak również plany prowincji określają w sposób bardziej szczegółowy krajowe potrzeby w zakresie różnych kategorii
         zakładów szpitalnych, jak również ich rozdział między różne regiony, na które podzielono terytorium Niderlandów pod kątem
         ochrony zdrowia.

      15      Co się tyczy rzeczywistego wykonywania prawa do świadczenia, art. 9 ZFW stanowi:

      „1.      Ubezpieczony, który zamierza skorzystać z prawa do świadczenia, powinien zwrócić się w tym celu, z wyjątkiem przypadków wymienionych
         w zarządzeniu królewskim, o którym mowa w art. 8 § 2, do osoby lub zakładu, z którymi zawarła odpowiedni kontrakt kasa chorych,
         do której należy, z zastrzeżeniem przepisów § 4.

      2.      Ubezpieczonemu przysługuje swoboda wyboru spośród osób i zakładów, o których mowa w § 1, z zastrzeżeniem przepisów § 5 oraz
         przepisów dotyczących transportu sanitarnego w rozumieniu Wet ambulancevervoer ([ustawy o transporcie sanitarnym], Staatsblad 1971, nr 369).

      3.      [uchylony]
      4.      W drodze odstępstwa od przepisów §§ 1 i 2 kasa chorych może udzielić ubezpieczonemu zgody na zwrócenie się, w celu skorzystania
         z prawa do świadczenia do innej osoby lub innego zakładu na terenie Niderlandów, jeżeli wymaga tego leczenie. Przypadki i warunki,
         na jakich ubezpieczony może uzyskać zgodę na zwrócenie się, w celu skorzystania ze swojego prawa do świadczenia, do osób i zakładów
         poza Niderlandami mogą zostać określone w drodze rozporządzenia.

      […]”.
      16      Minister skorzystał z uprawnień przyznanych mu w art. 9 § 4 zdanie ostatnie ZFW i wydał Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering
         (rozporządzenie o świadczeniach zdrowotnych za granicą w ramach ubezpieczenia chorobowego) z dnia 30 czerwca 1988 r. (Nederlandse
         Staatscourant 1988, nr 123, zwane dalej „Rhbz”). Artykuł 1 Rhbz stanowi:

      „Przez przypadki, w których kasa chorych może udzielić ubezpieczonemu zgody na zwrócenie się, w celu skorzystania z prawa
         do świadczenia do osób i zakładów poza Niderlandami, należy rozumieć przypadki, gdy kasa chorych stwierdzi, że wymaga tego
         leczenie”.

      17      W sytuacji, gdy ubezpieczony otrzymuje zgodę na zwrócenie się do świadczeniodawcy mającego miejsce zamieszkania lub siedzibę
         za granicą, koszt świadczeń pokrywa w całości kasa chorych, do której należy ubezpieczony.

      18      Centrale Raad van Beroep wyjaśnia, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem wnioski o udzielenie zgody na poddanie się leczeniu
         za granicą w celu pokrycia kosztów tego leczenia na podstawie ZFW należy złożyć do kasy ubezpieczenia chorobowego, do której
         należy ubezpieczony, a kasa ta musi wyrazić swoją zgodę, zanim świadczenie zostanie udzielone, z wyjątkiem szczególnych okoliczności,
         takich jak przypadki nagłe, pod rygorem odmowy zwrotu kosztów tego leczenia.

      19      Ponadto, jeśli chodzi o warunek przewidziany w art. 9 § 4 ZFW oraz art. 1 Rhbz, zgodnie z którym leczenie ubezpieczonego za
         granicą musi być konieczne ze względów medycznych, z akt sprawy wynika, że kasa bierze w praktyce pod uwagę metody leczenia
         dostępne w Niderlandach i sprawdza, czy możliwe jest zapewnienie we właściwym czasie odpowiedniego leczenia na terytorium
         tego państwa członkowskiego.

       Spory przed sądem krajowym
       Sprawa Müller‑Fauré
      20      V.G. Müller‑Fauré korzystała w Niemczech, podczas spędzanych tam wakacji, z leczenia stomatologicznego polegającego na założeniu
         sześciu koronek i stałej protezy na górnej szczęce. Leczenie miało miejsce w dniach od 20 października do 18 listopada 1994 r.
         poza infrastrukturą szpitalną.

      21      Po powrocie z wakacji zażądała ona od kasy Zwijndrecht zwrotu kosztów leczenia w wysokości ogółem 7444,59 DEM. Pismem z dnia
         12 maja 1995 r. kasa ta oddaliła ten wniosek po jego zaopiniowaniu przez stomatologa‑orzecznika.

      22      V.G. Müller‑Fauré zwróciła się o opinię do Ziekenfondsraad, sprawującej nadzór nad zarządzaniem i administracją kasami chorych,
         która w dniu 16 lutego 1996 r. podtrzymała decyzję kasy Zwijndrecht z takim uzasadnieniem, że ubezpieczeni mogą występować
         jedynie o świadczenia, a nie o zwrot kosztów na nie poniesionych, chyba że chodzi o sytuację wyjątkową, co nie ma miejsca
         w niniejszej sprawie.

      23      V.G. Müller‑Fauré odwołała się wówczas do Arrondissementsrechtbank te Rotterdam (Niderlandy). Wyrokiem z dnia 21 sierpnia
         1997 r. sąd ten stwierdził, najpierw, że w niniejszej sprawie nie zachodzi sytuacja wyjątkowa, która uzasadniałaby zwrot kosztów,
         w szczególności ze względu na rozłożenie okresu trwania leczenia na kilka tygodni oraz na jego wagę, i ostatecznie podtrzymał
         stanowisko wspomnianej kasy.

      24      Centrale Raad van Beroep podnosi, że w każdym razie jedynie pewna część świadczeń udzielonych V.G. Müller‑Fauré podlega Verstrekkingenbesluit
         i tym samym zwrotowi kosztów. Ponadto sąd ten stwierdza, że zainteresowana dobrowolnie udała się na leczenie do dentysty w Niemczech
         podczas spędzanych w tym państwie wakacji ze względu na brak zaufania do dentystów niderlandzkich. Takie okoliczności nie
         mogą, w świetle orzecznictwa tego sądu, uzasadniać zgodnie z prawem krajowym zwrotu kosztów lekarskich poniesionych na leczenie
         za granicą, na które kasa, do której należy ubezpieczony, nie udzieliła zgody.

       Sprawa van Riet
      25      E.E.M. van Riet cierpiała od 1985 r. na bóle prawego nadgarstka. W dniu 5 kwietnia 1993 r. jej lekarz prowadzący wystąpił
         do lekarza‑orzecznika w kasie amsterdamskiej o zezwolenie na poddanie jego pacjentki artroskopii w szpitalu w Deurne (Belgia),
         gdzie to badanie mogło być przeprowadzone znacznie wcześniej niż w Niderlandach. Kasa oddaliła ten wniosek pismami z dnia
         24 czerwca oraz z dnia 5 lipca 1993 r., uzasadniając, że zabieg mógł być również przeprowadzony w tym państwie członkowskim.

      26      W międzyczasie E.E.M. van Riet wykonała artroskopię w maju 1993 r. w szpitalu w Deurne i w wyniku tego badania podjęto decyzję
         o wycięciu kości łokciowej w celu złagodzenia bólu pacjentki. Przygotowanie zabiegu, jego wykonanie oraz opieka po nim miały
         miejsce w Belgii, częściowo w szpitalu, a częściowo poza nim. Kasa amsterdamska odmówiła zwrotu wydatków poniesionych na te
         zabiegi w łącznej wysokości 93 782 BEF, która to decyzja została podtrzymana przez Ziekenfondsraad z tym uzasadnieniem, że
         nie istniały nagłe ani niezbędne względy natury medycznej, które uzasadniałyby leczenie E.E.M. van Riet w Belgii, ponieważ
         odpowiednie zabiegi były dostępne w Niderlandach w rozsądnym terminie. Właściwy Arrondissementsrechtbank oddalił jako bezzasadną
         skargę wniesioną na tę decyzję przez E.E.M. van Riet z tych samych przyczyn, które zostały wskazane przez wspomnianą kasę.

      27      Centrale Raad van Beroep, do którego skarżąca w postępowaniu przed sądem krajowym wniosła apelację, podnosi, że o ile bezsprzecznie
         większość usług świadczonych na rzecz E.E.M. van Riet podlega Verstrekkingenbesluit, to zostały one wykonane w Belgii bez
         uprzedniego zezwolenia i bez wcześniejszego ustalenia, czy zainteresowana mogła w sposób rozsądny oczekiwać ze względów medycznych
         lub innych, że kasa amsterdamska uwzględni jej wniosek. Ponadto zdaniem tego sądu wskazany E.E.M. van Riet okres oczekiwania
         w Niderlandach na artroskopię nie był nierozsądny. Z akt sprawy wynika, że okres ten wynosił około sześciu miesięcy.

      28      Sąd krajowy jest zdania, że w niniejszej sprawie nie zostały spełnione przesłanki uzasadniające zastosowanie art. 22 ust. 1
         lit. a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego
         do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się
         we Wspólnocie w brzmieniu zmienionym i zaktualizowanym w drodze rozporządzenia Rady (WE) nr 118/97 z dnia 2 grudnia 1996 r.
         (Dz.U. 1997, L 28, s. 1, zwanego dalej „rozporządzeniem nr 1408/71”) z tego względu, że stan zdrowia V.G. Müller‑Fauré, jak
         i E.E.M. van Riet nie wymagał natychmiastowego udzielenia opieki w czasie pobytu na terytorium innego państwa członkowskiego.
         Ponadto zdaniem tego sądu nie zostało również ustalone, zgodnie z art. 22 ust. 1 lit. c) oraz art. 22 ust. 2 akapit drugi
         tego rozporządzenia, że świadczenia, o których mowa, nie mogą być, przy uwzględnieniu stanu zdrowia skarżących w postępowaniu
         przed sądem krajowym wykonane w Niderlandach w terminie „zwykle niezbędnym”, która to okoliczność zobowiązywałaby kasy chorych
         do udzielenia zezwolenia na świadczenia w innym państwie członkowskim.

      29      Sąd ten powziął jednak wątpliwości co do zgodności decyzji o odmowie zwrotu poniesionych wydatków z art. 59 i 60 traktatu
         w świetle wyroku z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑158/96 Kohll, Rec. s. I‑1931. Sąd twierdzi, że same przepisy krajowe
         nie stanowią przeszkody, aby ubezpieczeni kierowali się do świadczeniodawcy mającego siedzibę w innym państwie członkowskim,
         ale wymagają, aby uprzednio kasa ubezpieczenia chorobowego, do której należą ci ubezpieczeni, zawarła kontrakt z tym świadczeniodawcą,
         co zwykle nie ma miejsca. Wobec braku takiego kontraktu zwrot kosztów poniesionych w innym państwie członkowskim jest uzależniony
         od uprzedniej zgody, która jest udzielana tylko wtedy, jeśli „leczenie tego wymaga”, która to okoliczność występuje zasadniczo
         jedynie wówczas, gdy świadczeniodawcy związani kontraktem nie są w stanie zapewnić wszystkich właściwych świadczeń. Ten obowiązek
         uzyskania uprzedniej zgody działa zatem na korzyść świadczeniodawców związanych kontraktem, a w praktyce są to zawsze podmioty
         pochodzenia niderlandzkiego, ze szkodą dla świadczeniodawców pochodzących z innych państw członkowskich. Sąd krajowy dodaje,
         że świadczeniodawcy mający siedzibę w innych państwach członkowskich nie podlegają kompetencjom administracyjnym władz niderlandzkich,
         co może stanowić przeszkodę w zawieraniu kontraktów z tymi podmiotami.

      30      W przypadku stwierdzenia, że zgoda wymagana w art. 9 § 4 ZFW narusza swobodę świadczenia usług, Centrale Raad van Beroep stawia
         sobie pytanie, czy taki wymóg jest uzasadniony.

      31      W tym zakresie sąd krajowy podkreśla cechy niderlandzkiego systemu ubezpieczenia chorobowego. System ten zasadniczo gwarantuje
         świadczenia rzeczowe w przeciwieństwie do tzw. systemu „zwrotu kosztów”. Zdaniem pozwanych w postępowaniu przed sądem krajowym
         równowaga finansowa systemu byłaby zagrożona, gdyby ubezpieczeni mogli uzyskiwać zwrot kosztów świadczeń udzielonych w innym
         państwie członkowskim bez uprzedniej zgody. Sąd ten powołuje się w tym zakresie na krajowe przepisy przyjęte w celu kontrolowania
         kosztów opieki szpitalnej, w szczególności przepisy Wet Ziekenhuisvoorzieningen w zakresie planowania i objęcia opieką oraz
         przepisy ZFW ograniczające zwrot kosztów poniesionych na świadczenia udzielone przez zatwierdzone placówki szpitalne.

       Pytania prejudycjalne
      32      W tych okolicznościach Centrale Raad van Beroep postanowił zawiesić postępowanie i zwrócić się do Trybunału z następującymi
         pytaniami prejudycjalnymi:

      „1)      Czy wykładni art. 59 i 60 traktatu WE […] należy dokonać w ten sposób, że przepis taki jak art. 9 § 4 Ziekenfondswet w związku
         z art. 1 Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering jest co do zasady sprzeczny z tymi artykułami traktatu w zakresie,
         w jakim zobowiązuje ubezpieczonego do uzyskania uprzedniej zgody kasy chorych na zwrócenie się do osoby lub instytucji spoza
         Niderlandów, z którymi kasa chorych nie zawarła kontraktu w celu skorzystania z prawa do świadczenia?

      2)      W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej na pytanie pierwsze, czy wyżej przywołane cele […] niderlandzkiego systemu świadczeń
         rzeczowych należą do nadrzędnych względów interesu ogólnego, które mogą uzasadniać przeszkodę sprzeczną z podstawową zasadą
         swobodnego świadczenia usług?

      3)      Czy, w celu udzielenia odpowiedzi na te pytania, istotne jest ustalenie, czy świadczenia były w całości lub w części wykonane
         w placówce szpitalnej?”.

      33      Pismem z dnia 12 lipca 2001 r. sekretariat Trybunału skierował do sądu krajowego pytanie, czy zamierza on podtrzymać swoje
         pytanie prejudycjalne w świetle wyroku wydanego tego samego dnia w sprawie C‑157/99 Smits i Peerbooms, Rec. s. I‑5473.

      34      Pismem z dnia 25 października 2001 r. sąd krajowy poinformował Trybunał, że podtrzymuje swoje pytania, ponieważ ww. wyrok
         w sprawie Smits i Peerbooms nie dotyczy konkretnie cech charakterystycznych niderlandzkiego systemu ubezpieczenia chorobowego,
         który jest systemem świadczeń rzeczowych opartym na zawieraniu kontraktów. Ponadto sąd wniósł do Trybunału o uściślenie zakresu
         pkt 103 wspomnianego wyroku, zgodnie z którym:

      „[…] warunek dotyczący niezbędności leczenia, przewidziany w uregulowaniu, którego dotyczy spór przed sądem krajowym, może
         być uzasadniony względem art. 59 traktatu, o ile będzie on interpretowany w ten sposób, że odmówić udzielenia zgody na poddanie
         się leczeniu w innym państwie członkowskim można jedynie na tej podstawie, że identyczne lub równie skuteczne leczenie może
         być uzyskane we właściwym czasie w zakładzie, z którym kasa chorych ubezpieczonego zawarła kontrakt”.

      35      Konkretniej, sąd krajowy zwraca się do Trybunału z pytaniem, co należy rozumieć przez wyrażenie „we właściwym czasie”, a w szczególności,
         czy ocena takiej przesłanki powinna być dokonywana wyłącznie w oparciu o względy medyczne niezależnie od okresu oczekiwania
         na skorzystanie z żądanego leczenia.

      36      Pismem z dnia 6 marca 2002 r. sekretariat Trybunału zwrócił się do stron w postępowaniu przed sądem krajowym, państw członkowskich
         oraz Komisji o przedstawienie ewentualnych uwag w przedmiocie konsekwencji, jakie należałoby wyciągnąć z tez ww. wyroku w sprawie
         Smits i Peerbooms, dla pytań przedstawionych przez Centrale Raad van Beroep.

       W przedmiocie pytania pierwszego
      37      Poprzez pytanie pierwsze sąd krajowy zmierza w istocie do ustalenia, czy wykładni art. 59 i 60 traktatu należy dokonać w ten
         sposób, że przepisy te sprzeciwiają się przepisom prawnym państwa członkowskiego, jakie mają zastosowanie w postępowaniu przed
         sądem krajowym, które uzależniają zwrot kosztów poniesionych na świadczenia zdrowotne w innym państwie członkowskim udzielone
         przez osobę lub placówkę, z którą kasa chorych, do której należy ubezpieczony, nie zawarła kontraktu, od uprzedniej zgody
         wyrażonej przez tę kasę.

      38      Tytułem wstępu należy przypomnieć, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem działalność medyczna jako taka wchodzi w zakres art. 60
         traktatu, bez potrzeby rozróżniania, czy świadczenia zdrowotne udzielane są w placówce szpitalnej, czy poza nią (zob. ostatnio
         ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 53).

      39      Trybunał również orzekł w pkt 54 i 55 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, że okoliczność, iż mające zastosowanie przepisy
         krajowe dotyczą zabezpieczenia społecznego oraz ściślej, że przewidują one w dziedzinie ubezpieczenia chorobowego co do zasady
         świadczenia rzeczowe, a nie zwrot kosztów, nie może wyłączać świadczeń zdrowotnych udzielonych w tej sprawie z zakresu stosowania
         swobody świadczenia usług gwarantowanej w traktacie WE. W tym zakresie należy stwierdzić, że leczenie w sporach przed sądem
         krajowym, mające miejsce w państwach innych niż państwo ubezpieczenia, wiązały się z uiszczeniem wynagrodzenia za usługę bezpośrednio
         przez pacjenta na rzecz świadczeniodawcy, którym był lekarz lub zakład, w którym udzielono leczenia.

      40      W związku z tym, że świadczenia zdrowotne wchodzą w zakres stosowania swobody świadczenia usług w rozumieniu art. 59 i 60
         traktatu, należy ustalić, czy sporne uregulowanie wprowadza ograniczenia tej swobody w zakresie, w jakim uzależnia pokrycie
         kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim, niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należy
         ubezpieczony, przez osobę lub zakład niezwiązane kontraktem ze wspomnianą kasą, od uzyskania uprzedniej zgody udzielonej przez
         tę kasę.

      41      W tym względzie Trybunał już stwierdził, w pkt 62 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, że o ile prawdą jest, iż ZFW nie
         pozbawia ubezpieczonych prawa korzystania z usług świadczeniodawców w innym państwie członkowskim, o tyle przepisy te uzależniają
         zwrot poniesionych w ten sposób kosztów od uzyskania uprzedniej zgody, której nie można odmówić, jak podnosi sąd krajowy,
         jedynie w przypadku, gdy udzielenie danych świadczeń, niezależnie od tego, czy wiąże się to z hospitalizacją, odpowiada potrzebie
         medycznej.

      42      Jednakże, ponieważ ten ostatni warunek jest w praktyce spełniony jedynie wówczas, kiedy odpowiednie leczenie nie może być
         we właściwym czasie przeprowadzone przez lekarza lub zakład szpitalny związany kontraktem w państwie członkowskim ubezpieczenia,
         to wymóg ten ze swej istoty może skutkować znacznym ograniczeniem liczby przypadków, w których zgoda może być uzyskana (ww.
         wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 64).

      43      Oczywiście istnieje możliwość zawierania przez kasy chorych kontraktów z zakładami szpitalnymi położonymi poza Niderlandami.
         W takim wypadku nie byłaby wymagana jakakolwiek uprzednia zgoda do celów pokrycia na podstawie ZFW kosztów leczenia przeprowadzonego
         w takich zakładach. Jednakże, pomijając zakłady szpitalne położone w strefach przygranicznych Niderlandów, wydaje się iluzoryczne
         sądzenie, że znacząca liczba zakładów szpitalnych położonych w innych państwach członkowskich miałaby kiedykolwiek zawierać
         kontrakty z niderlandzkimi kasami chorych, skoro ich perspektywy przyjmowania pacjentów ubezpieczonych w tych kasach są niepewne
         i ograniczone (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 65, 66).

      44      Trybunał orzekł zatem, że uregulowanie takie, jak będące przedmiotem sporu w sprawie przed sądem krajowym, zniechęca, a nawet
         utrudnia osobom objętym zabezpieczeniem społecznym zwracanie się do świadczeniodawców usług medycznych w państwach członkowskich
         innych niż państwo członkowskie ubezpieczenia i stanowi, zarówno dla ubezpieczonych, jak i świadczeniodawców, przeszkodę w swobodnym
         świadczeniu usług (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 69).

      45      Jednakże, przed rozstrzygnięciem, czy art. 59 i 60 traktatu sprzeciwiają się uregulowaniu takiemu, jak będące przedmiotem
         sporu w sprawie przed sądem krajowym, należy ustalić, czy uregulowanie to może być obiektywnie uzasadnione, co jest przedmiotem
         pytania drugiego.

       W przedmiocie pytania drugiego i trzeciego
      46      Poprzez pytania drugie i trzecie, które należy przeanalizować łącznie, sąd krajowy zmierza do ustalenia, czy regulacja, taka
         jak rozpatrywana w postępowaniu przed sądem krajowym, ograniczająca swobodę świadczenia usług może być uzasadniona samym szczególnym
         charakterem krajowego systemu ubezpieczenia chorobowego, który nie zapewnia zwrotu poniesionych kosztów, lecz który co do
         zasady gwarantuje świadczenia rzeczowe i opiera się na systemie zawierania kontraktów mającym na celu zarazem zagwarantowanie
         jakości opieki zdrowotnej oraz kontrolę jej kosztów. Ponadto sąd krajowy wnosi o ustalenie, czy okoliczność, że świadczenia,
         o których mowa, są w całości bądź w części udzielane w szpitalu, ma w tym zakresie znaczenie.

       Argumentacja przedstawiona Trybunałowi
      47      Zdaniem rządu niderlandzkiego oraz kasy Zwijndrecht, zgoda wymagana zgodnie z art. 9 § 4 ZFW jest nierozłącznie związana z niderlandzkim
         systemem ubezpieczeniowym. Zapewnienie świadczeń rzeczowych na wypadek choroby, jakie ma miejsce w ramach tego systemu, wymaga
         bowiem uprzedniego zawarcia pomiędzy tą kasą a świadczeniodawcami kontraktów dotyczących ilości, jakości, skuteczności oraz
         kosztów świadczeń zdrowotnych, aby umożliwić zaplanowanie potrzeb i kontrolę wydatków, z jednej strony, oraz zapewnić opiekę
         zdrowotną dobrej jakości, równoważność świadczeń, a w rezultacie równość traktowania ubezpieczonych z drugiej strony. Taki
         system zawierania kontraktów jest zatem korzystny zwłaszcza dla ubezpieczonych.

      48      W tych okolicznościach ubezpieczeni byliby zobowiązani do zwracania się jedynie do świadczeniodawców, z którymi został zawarty
         kontrakt, a jeśli by jednak chcieli, aby świadczeń zdrowotnych udzielili im lekarz lub placówka niezwiązani kontraktem z siedzibą
         w Niderlandach lub za granicą, byliby zobowiązani do uzyskania uprzedniej zgody kasy chorych, do której należą.

      49      Rząd niderlandzki oraz kasa Zwijndrecht dodają, że jeśli nie wymagano by uprzedniej zgody, świadczeniodawcy nie mieliby nigdy
         interesu w uczestniczeniu w systemie zawierania kontraktów poprzez wiązanie się postanowieniami umownymi dotyczącymi dostępności,
         ilości, jakości, skuteczności oraz ceny świadczeń, a w ten sposób organy zarządzające ubezpieczeniem chorobowym nie byłyby
         w stanie zaplanować potrzeb, dostosowując do nich wydatki, oraz zagwarantować opieki zdrowotnej o dobrej jakości i dostępnej
         dla wszystkich. System zawierania kontraktów utraciłby zatem swoją rację bytu jako instrument zarządzania opieką zdrowotną,
         co naruszałoby suwerenną kompetencję państw członkowskich, uznaną w orzecznictwie Trybunału w zakresie organizacji systemu
         zabezpieczeń społecznych. Rząd niderlandzki uzasadnia w tym zakresie istnienie list oczekiwania ograniczonym charakterem dostępnych
         środków finansowych służących pokryciu kosztów opieki oraz wynikającą z tego koniecznością ustalania kolejności wykonywanych
         zabiegów i poddania ich priorytetom, które muszą być ściśle przestrzegane.

      50      Ponadto niderlandzkie kasy chorych nie mogą być zobowiązane do zawarcia kontraktów z większą liczbą świadczeniodawców, aniżeli
         jest to konieczne do zaspokojenia potrzeb ludności zamieszkałej w Niderlandach. Rząd niderlandzki podnosi, że to właśnie w celu
         zaspokojenia tych potrzeb została zawarta większość kontraktów ze świadczeniodawcami z Niderlandów, ponieważ jest oczywiste,
         że to właśnie na krajowym terytorium zapotrzebowanie ubezpieczonych na świadczenia jest największe.

      51      Wreszcie w odniesieniu do kwestii, w jaki sposób należy ustalić, czy „identyczne lub równie skuteczne leczenie może być uzyskane
         we właściwym czasie”, zgodnie z brzmieniem pkt 103 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, kasa Zwijndrecht uważa, że sam
         fakt bycia wpisanym na listę oczekujących nie oznacza, że takie leczenie nie jest dostępne. Przyjmując inną wykładnię, Trybunał
         rozszerzyłby w istotnym stopniu warunki udzielania świadczeń, które należą do kompetencji krajowej. Ponadto wykładnia taka
         mogłaby postawić pod znakiem zapytania cały wysiłek związany z planowaniem i racjonalizacją podjęty w celu uniknięcia problemów
         z nadmiernymi możliwościami opieki szpitalnej, brakiem równowagi w podaży oraz marnotrawieniem środków.

      52      Rząd niderlandzki podnosi w tym zakresie, że z pkt 103 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms wyraźnie wynika, że termin,
         w którym konieczne jest leczenie medyczne, należy ustalać na podstawie stanu zdrowia i historii choroby pacjenta. Do sądu
         krajowego należałoby ustalenie, czy leczenie to jest dostępne w danym terminie, co stanowiłoby ocenę okoliczności faktycznych.

      53      Rządy duński, niemiecki, hiszpański, irlandzki, włoski, szwedzki i Zjednoczonego Królestwa, jak również rządy islandzki i norweski
         popierają w pełni powyższe uwagi.

      54      W szczególności rząd hiszpański podnosi, że wszelkie rozróżnienie pomiędzy świadczeniami udzielonymi przez lekarza prowadzącego
         gabinet a świadczeniami w zakładzie szpitalnym jest bez znaczenia wobec systemu ubezpieczenia zdrowotnego przewidującego jedynie
         świadczenia rzeczowe. Dodaje on, że o ile ubezpieczony korzysta ze świadczeń zdrowotnych lub nabywa produkt leczniczy w innym
         państwie członkowskim niż państwo, w którym ma siedzibę kasa, do której należy, opłaty i podatki zapłacone przez świadczeniodawców
         lub dostawców nie są przekazywane do budżetu państwa członkowskiego ubezpieczenia, co uszczuplałoby jedno ze źródeł finansowania
         zabezpieczenia społecznego tego państwa.

      55      Rządy irlandzki i Zjednoczonego Królestwa podnoszą, że przyznane ubezpieczonym uprawnienie do udania się do państwa członkowskiego
         innego niż państwo ubezpieczenia, aby tam skorzystać z opieki, miałoby niekorzystne skutki dla ustanawiania priorytetów leczenia
         i zarządzania listami oczekiwania, które stanowią istotne elementy organizacji ubezpieczenia chorobowego. W tym zakresie rząd
         Zjednoczonego Królestwa zwraca uwagę, że ograniczone środki finansowe przyznane National Health Service (krajowej służbie
         zdrowia, zwanej dalej „NHS”) są zarządzane przez lokalne władze sanitarne, które układają terminarze oparte na ocenach klinicznych
         i priorytetach według kryteriów medycznych dla różnych rodzajów leczenia. Pacjenci nie mają prawa żądać, aby leczenie szpitalne
         odbywało się w określonym terminie. Wynika z tego, że jeśli pacjenci mogliby skrócić czas oczekiwania i zwrócić się, bez uprzedniej
         zgody, o udzielenie opieki medycznej w innych państwach członkowskich, a właściwa kasa byłaby jednak zobowiązana do pokrycia
         kosztów takiej opieki, to równowaga finansowa systemu zostałaby zagrożona, a dostępne środki na najpilniejsze leczenie byłyby
         znacznie uszczuplone, co obniżyłoby zdolność do udzielania świadczeń na właściwym poziomie.

      56      Rząd Zjednoczonego Królestwa dodaje, że w przypadku liberalizacji usług szpitalnych szpitale tego państwa nie byłyby w stanie
         przewidzieć spadku popytu wynikającego ze zwrócenia się o opiekę szpitalną w innych państwach członkowskich, jak również wzrostu
         podaży wynikającego z tego, że ubezpieczeni z tych państw mogliby zwracać się o świadczenia udzielane w Zjednoczonym Królestwie.
         Takie skutki liberalizacji niekoniecznie by się równoważyły, a ich wpływ na poszczególne szpitale w Zjednoczonym Królestwie
         byłby różny.

      57      W odniesieniu do kryteriów, w oparciu o jakie należy oceniać, czy identyczne lub równie skuteczne dla pacjenta leczenie może
         być uzyskane we właściwym czasie na terytorium państwa członkowskiego ubezpieczenia, rząd Zjednoczonego Królestwa, podobnie
         jak rząd szwedzki, powołuje się na art. 22 ust. 2 akapit drugi rozporządzenia nr 1408/71 w związku z art. 22 ust. 1 lit. c),
         z którego wynika, że nie można odmówić udzielenia zgody danej osobie na udanie się na terytorium innego państwa członkowskiego
         w celu uzyskania tam odpowiedniej opieki, jeżeli ta osoba nie może być poddana leczeniu w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania
         leczenia w państwie członkowskim miejsca zamieszkania, uwzględniając aktualny stan zdrowia zainteresowanego i prawdopodobny
         dalszy przebieg choroby. Rządy te odsyłają również do wykładni tych przepisów dokonanej w pkt 10 wyroku z dnia 31 maja 1979 r.
         w sprawie 182/78 Pierik, Rec. s. 1977.

      58      W tym zakresie rząd Zjednoczonego Królestwa podkreśla, że w praktyce zgoda na uzyskanie opieki na terytorium innego państwa
         członkowskiego jest zazwyczaj udzielana w Zjednoczonym Królestwie, jeżeli okres oczekiwania na leczenie przekracza maksymalne
         okresy oczekiwania. Krajowe listy oczekujących uwzględniają odmienne potrzeby różnych kategorii pacjentów i pozwalają na możliwie
         najlepsze wykorzystanie zasobów szpitalnych. Są one na tyle elastyczne, że pacjent, którego stan zdrowia się pogarsza, może
         natychmiast zostać umieszczony na wyższym miejscu na liście oczekujących i może otrzymać leczenie w jak najszybszym terminie.
         Okoliczność, że właściwe władze byłyby zobowiązane do udzielenia zgody na leczenie za granicą w innych przypadkach niż przekroczenie
         normalnego czasu oczekiwania i to na koszt NHS miałaby szkodliwe skutki dla zarządzania i przejrzystości finansowej tej instytucji.

      59      W każdym razie rząd Zjednoczonego Królestwa zwraca uwagę na cechy szczególne NHS i wnosi do Trybunału o przyjęcie zasady,
         zgodnie z którą świadczenia zdrowotne udzielone na podstawie takiego krajowego systemu ubezpieczenia zdrowotnego nie mieszczą
         się w zakresie stosowania art. 60 traktatu, a NHS, który jest instytucją niedziałającą w celu osiągnięcia zysku, nie jest
         świadczeniodawcą w rozumieniu tego traktatu.

      60      Rząd duński zwraca uwagę na ryzyko nadmiernego korzystania ze świadczeń zdrowotnych, jeśli pacjenci mieliby swobodę darmowego
         dostępu do świadczeń zdrowotnych udzielanych w innych państwach członkowskich niż państwo siedziby kasy chorych, do której
         należy ubezpieczony, jak również na ryzyko, w przypadku masowych wyjazdów za granicę w celach leczniczych, że kompetencje
         lekarzy prowadzących działalność na terytorium krajowym w zakresie skomplikowanych i rzadkich chorób nie będą mogły być utrzymane
         na odpowiednim poziomie.

      61      Rząd belgijski utrzymuje z kolei, że specyfika systemu niderlandzkiego w zakresie, w jakim gwarantuje on nie zwrot poniesionych
         kosztów, ale świadczenia rzeczowe, nie stanowi sama w sobie nadrzędnego względu interesu ogólnego, który mógłby usprawiedliwiać
         przeszkodę sprzeczną ze swobodą świadczenia usług. Rząd ten podnosi, że należy dokonać rozróżnienia pomiędzy świadczeniami
         udzielanymi poza placówkami szpitalnymi a świadczeniami udzielanymi w tych placówkach.

      62      W pierwszym przypadku żadna przeszkoda w swobodzie świadczenia usług nie mogłaby być uzasadniona zgodnie z ww. wyrokiem w sprawie
         Kohll. Z kolei w drugim przypadku poważne względy związane z zachowaniem równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego,
         jak również utrzymaniem zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej usprawiedliwiałyby wymóg uprzedniej
         zgody w odniesieniu do świadczeń udzielanych w zakładzie szpitalnym w innym państwie członkowskim niż państwo, w którym ma
         siedzibę kasa chorych, do której należy ubezpieczony. Ponadto wobec braku uprzedniej zgody państwa członkowskie, w których
         istnieją listy oczekujących w zakresie hospitalizacji, mogłyby wykazywać tendencję do kierowania swoich obywateli na leczenie
         poza terytorium krajowym zamiast inwestować w swoją własną infrastrukturę, narażając na niepowodzenie wysiłek planowania opieki
         szpitalnej podjęty w innych państwach członkowskich.

      63      Komisja dokonuje rozróżnienia na świadczenia udzielane w gabinetach lekarskich, z którymi zrównuje ona zabiegi ambulatoryjne
         wykonywane w ramach infrastruktury szpitalnej, oraz świadczenia szpitalne w ścisłym znaczeniu. Jeśli chodzi o pierwszą kategorię,
         należy podtrzymać tezy zawarte w ww. wyroku w sprawie Kohll oraz w wyroku z dnia 28 kwietnia 1998 r. w sprawie C‑120/95 Decker,
         Rec. s. I‑1831, i uznać, że wymóg uprzedniej zgody jest niezgodny z prawem wspólnotowym, z wyjątkiem niektórych usług, między
         innymi dentystycznych, które są szczególnie kosztowne i specjalistyczne. W odniesieniu do drugiej kategorii świadczeń, udzielanych
         w zakładzie szpitalnym, należałoby się powołać na analizę przedstawioną w ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms i przyznać,
         że wymóg uprzedniej zgody jest uzasadniony potrzebą planowania, ale odmowa udzielenia zgody musi jednak podlegać ograniczeniom
         określonym przez Trybunał w tym ostatnim wyroku.

      64      Jeśli chodzi o wykładnię wyrażenia „we właściwym czasie”, które zostało użyte w pkt 103 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms,
         Komisja uważa, że należy brać pod uwagę jedynie sytuację zdrowotną zainteresowanego, jak wynika to z pkt 104 tego wyroku.

      65      Wreszcie rząd norweski zwraca uwagę, że wyłącznie do prawa krajowego należy ustalenie warunków udzielania świadczeń oraz terminów,
         w jakich mogą one być wykonywane. Prawo wspólnotowe nie może przyznawać pacjentom prawa do korzystania, w innym państwie członkowskim
         niż państwo ubezpieczenia, ze świadczeń zdrowotnych, o które nie mogą oni się ubiegać w swoim państwie, ani przyznawać im
         prawa do korzystania z leczenia w krótszym terminie niż termin przewidziany w prawie krajowym. Jeśli miałoby to miejsce, to
         doszłoby do naruszenia kompetencji państw członkowskich w zakresie organizacji systemów zabezpieczenia społecznego i wykraczałoby
         poza zakres stosowania przepisów traktatu odnoszących się do swobody świadczenia usług.

       Ocena Trybunału
      66      Z akt sprawy wynika, że okoliczności przywołane w celu uzasadnienia wymogu uprzedniej zgody na pokrycie z ubezpieczenia chorobowego
         kosztów świadczeń udzielonych w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia, niezależnie od tego, czy udzielono
         ich w zakładzie szpitalnym, czy też poza nim, są związane przede wszystkim z ochroną zdrowia publicznego w zakresie, w jakim
         system zawierania kontraktów ma na celu zagwarantowanie zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej i szpitalnej
         oraz po drugie z równowagą finansową systemu zabezpieczenia społecznego, ponieważ system ten pozwala również organom zarządzającym
         na kontrolę wydatków poprzez ich dostosowanie do zaplanowanych potrzeb zgodnie z wcześniej ustalonymi priorytetami i wreszcie
         z istotnymi cechami systemu ubezpieczenia chorobowego w Niderlandach, który gwarantuje świadczenia rzeczowe.

       W odniesieniu do ryzyka naruszenia ochrony zdrowia publicznego
      67      Z orzecznictwa Trybunału wynika, że cel polegający na utrzymaniu zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej
         i szpitalnej wysokiej jakości może zaliczać się do odstępstw przewidzianych w art. 56 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 46 WE)
         w zakresie, w jakim przyczynia się do osiągnięcia wysokiego poziomu ochrony zdrowia (ww. wyroki: w sprawie Kohll, pkt 50;
         w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 73). Wspomniany przepis traktatu pozwala między innymi państwom członkowskim ograniczyć swobodę
         świadczenia usług medycznych i szpitalnych w zakresie, w jakim utrzymanie możliwości przeprowadzania leczenia lub kwalifikacji
         medycznych na terytorium krajowym stanowi kwestię fundamentalną dla zdrowia publicznego, a nawet dla przetrwania populacji
         (ww. wyroki: w sprawie Kohll, pkt 51; w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 74).

      68      Jednakże zgodnie z utrwalonym orzecznictwem należy ustalić, w przypadku uzasadnienia opartego na odstępstwie przewidzianym
         w traktacie, takim, jak nadrzędne względy interesu ogólnego, czy środki przyjęte na tej podstawie nie wykraczają poza to,
         co jest obiektywnie konieczne w tym celu, i czy taki rezultat nie może być uzyskany przy pomocy mniej restrykcyjnych przepisów
         (zob. wyroki: z dnia 4 grudnia 1986 r. w sprawie 205/84 Komisja przeciwko Niemcom, Rec. s. 3755, pkt 27, 29; z dnia 26 lutego
         1991 r. w sprawie C‑180/89 Komisja przeciwko Włochom, Rec. s. I‑709, pkt 17, 18; z dnia 20 maja 1992 r. w sprawie C‑106/91
         Ramrath, Rec. s. I‑3351, pkt 30, 31; a także ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 75).

      69      W niniejszej sprawie argumentacja przedstawiona w celu uzasadnienia wymogu uprzedniej zgody ma na celu wykazanie, że jeśli
         pacjenci mogliby swobodnie korzystać ze świadczeń zdrowotnych w państwie członkowskim innym niż państwo, w którym są ubezpieczeni,
         bez uprzedniego uzyskania zgody, właściwe państwo nie mogłoby już zapewnić na swoim terytorium zrównoważonej i dostępnej dla
         wszystkich służby medycznej i szpitalnej wysokiej jakości, a zatem wysokiego poziomu ochrony zdrowia publicznego.

      70      W odniesieniu do argumentu przedstawionego przez rząd duński, zgodnie z którym same kompetencje lekarzy prowadzących działalność
         samodzielną lub w placówkach szpitalnych mogłyby się pogorszyć w przypadku rzekomo masowych wyjazdów za granicę w celach leczniczych,
         należy stwierdzić, że żaden konkretny dowód nie został przedstawiony na poparcie tego argumentu.

      71      Cel, polegający na utrzymaniu zrównoważonej i dostępnej dla wszystkich służby medycznej, jest nierozłącznie związany ze sposobem
         finansowania systemu zabezpieczenia społecznego i kontrolą wydatków, co jest przedmiotem analizy poniżej.

       W odniesieniu do ryzyka poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego
      72      Należy przypomnieć na wstępie, że w świetle orzecznictwa Trybunału cele o charakterze czysto ekonomicznym nie mogą uzasadnić
         przeszkody sprzecznej z podstawową zasadą swobodnego świadczenia usług (zob. podobnie wyrok z dnia 5 czerwca 1997 r. w sprawie
         C‑398/95 SETTG, Rec. s. I‑3091, pkt 23; ww. wyrok w sprawie Kohll, pkt 41).

      73      Jednakże ryzyko poważnego naruszenia równowagi finansowej systemu zabezpieczenia społecznego – w szczególności, w zakresie,
         w jakim mogłoby ono wpływać na ogólny poziom ochrony zdrowia publicznego – może, samo w sobie, należeć do nadrzędnych względów
         interesu ogólnego zdolnych uzasadnić taką przeszkodę (ww. wyroki: w sprawie Kohll, pkt 41; w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 72).

      74      Jest oczywiste, że pokrycie kosztów pojedynczego leczenia przeprowadzonego w innym państwie członkowskim, niż państwo, w którym
         ma siedzibę kasa chorych, do której należy określony ubezpieczony, nie może nigdy w sposób znaczący wpłynąć na finansowanie
         systemu zabezpieczenia społecznego. Konieczne jest zatem przyjęcie całościowego podejścia do skutków swobody świadczenia usług
         w obszarze ochrony zdrowia.

      75      W tym zakresie rozróżnienie pomiędzy świadczeniami udzielanymi w placówkach szpitalnych oraz poza nimi może się czasem wydawać
         trudne do dokonania. W szczególności niektóre świadczenia udzielane w placówkach szpitalnych, ale takie, które mogą również
         być udzielane przez lekarza w gabinecie lub w przychodni, mogą być w tym celu zrównane ze świadczeniami udzielanymi poza szpitalem.
         Jednakże w postępowaniach przed sądem krajowym kwestia uznania rozpatrywanych w tych sprawach świadczeń za udzielone w szpitalu
         bądź poza nim nie była sporna ani dla stron w postępowaniach przed sądem krajowym, ani dla państw, które przedstawiły swoje
         uwagi na podstawie art. 20 statutu WE Trybunału Sprawiedliwości, ani również dla Komisji.

       W przedmiocie świadczeń szpitalnych
      76      W odniesieniu do świadczeń szpitalnych, takich jakie zostały udzielone E.E.M. van Riet w szpitalu w Deurne, Trybunał przedstawił
         już w pkt 76–80 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms następujące rozważania:

      77      Wiadome jest, że liczba szpitali, ich rozkład geograficzny, organizacja i sprzęt, jakim dysponują, a nawet rodzaj oferowanych
         przez nie usług medycznych, to kwestie, które powinny być przedmiotem planowania.

      78      Jak o tym świadczy w szczególności system zawierania kontraktów, z jakim mamy do czynienia w sprawach przed sądem krajowym,
         planowanie takie odpowiada co do zasady różnym potrzebom.

      79      Po pierwsze, ma ono na celu zagwarantowanie na terenie danego państwa wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonej gamy
         świadczeń szpitalnych dobrej jakości.

      80      Po drugie, jest wyrazem woli zapewnienia kontroli nad kosztami i uniknięcia, w największym możliwym zakresie, wszelkiego marnotrawstwa
         zasobów finansowych, technicznych i ludzkich. Takie marnotrawstwo jest tym bardziej szkodliwe, że sektor opieki szpitalnej
         pociąga za sobą znaczące koszty i musi odpowiadać wzrastającym potrzebom, podczas gdy zasoby finansowe, które mogą być przeznaczone
         na opiekę zdrowotną, nie są, bez względu na stosowany sposób finansowania, nieograniczone.

      81      W tych warunkach wymóg polegający na uzależnieniu od uprzedniej zgody pokrycia kosztów leczenia szpitalnego przeprowadzonego
         w innym państwie członkowskim przez system krajowy okazuje się być środkiem zarazem koniecznym i racjonalnym.

      82      Jeśli chodzi konkretnie o system ustanowiony na podstawie ZFW, Trybunał w sposób wyraźny stwierdził, że gdyby pacjenci mogli
         swobodnie i w każdych okolicznościach udawać się do zakładów szpitalnych, z którymi ich kasa chorych nie zawarła kontraktu,
         niezależnie od tego, czy są to ośrodki położone na terytorium Niderlandów, czy w innym państwie członkowskim, to cały wysiłek
         planowania dokonany poprzez system zawierania kontraktów w celu przyczynienia się do zapewnienia oferty opieki szpitalnej,
         która jest zracjonalizowana, stała, zrównoważona i dostępna, byłby narażony na niepowodzenie (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms,
         pkt 81).

      83      O ile prawo wspólnotowe co do zasady nie stoi na przeszkodzie systemowi wymagającemu uprzedniej zgody dla takiej kategorii
         świadczeń, to jednak konieczne jest, by warunki udzielania takiej zgody były uzasadnione w świetle wyżej wskazanych nadrzędnych
         względów i spełniały wymóg proporcjonalności przypomniany w pkt 68 niniejszego wyroku.

      84      Z utrwalonego orzecznictwa wynika też, że system uprzedniej zgody nie może uzasadniać dyskrecjonalnego zachowania władz krajowych,
         pozbawiającego skuteczności (effet utile) postanowienia wspólnotowe, zwłaszcza dotyczące jednej z podstawowych swobód, jak
         w rozpatrywanych sprawach przed sądem krajowym (zob. wyroki: z dnia 23 lutego 1995 r. w sprawach połączonych C‑358/93 i C‑416/93
         Bordessa i in., Rec. s. I‑361, pkt 25; z dnia 14 grudnia 1995 r. w sprawach połączonych C‑163/94, C‑165/94 i C‑250/94 Sanz
         de Lera i in., Rec. s. I‑4821, pkt 23–28; z dnia 20 lutego 2001 r. w sprawie C‑205/99 Analir i in., Rec. s. I‑1271, pkt 37).

      85      Ponadto, aby system wymagający uprzedniej zgody był uzasadniony, nawet gdy odstępuje od podstawowej swobody tego rodzaju,
         powinien on w każdym razie być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych i znanych wcześniej kryteriach w celu zakreślenia
         ram korzystania przez władze krajowe z ich uprawnień dyskrecjonalnych, aby nie przerodziło się ono w dowolność (ww. wyrok
         w sprawie Analir i in., pkt 38). Taki system udzielania zgody musi ponadto opierać się na łatwo dostępnym systemie proceduralnym,
         gwarantującym zainteresowanym, że ich wniosek będzie rozpatrzony obiektywnie i bezstronnie w rozsądnym terminie, a ewentualna
         odmowa udzielenia zgody będzie ponadto mogła zostać zaskarżona do sądu (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 90).

      86      W sprawach przed sądem krajowym należy podnieść, że spory nie dotyczą objęcia, jako takiego, niderlandzkim systemem ubezpieczenia
         chorobowego, opieki medycznej i szpitalnej udzielonej V.G. Müller‑Fauré oraz E.E.M. van Riet. W sprawach tych zakwestionowana
         została niezbędność medyczna udzielenia rozpatrywanych świadczeń skarżącym, odpowiednio w Niemczech i Belgii zamiast w Niderlandach.
         W tym zakresie, w pkt 99–107 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, Trybunał wypowiedział się również w przedmiocie warunku
         dotyczącego niezbędności planowanego leczenia, od którego jest uzależnione udzielenie zgody.

      87      Jak podkreśla sąd krajowy, z brzmienia art. 9 § 4 ZFW i art. 1 Rhbz wynika, że warunek ten stosuje się co do zasady niezależnie
         od tego, czy wniosek o udzielenie zgody dotyczy leczenia, jakie ma być przeprowadzone w zakładzie na terytorium Niderlandów,
         z którym kasa chorych ubezpieczonego nie zawarła kontraktu, czy też w zakładzie położonym w innym państwie członkowskim.

      88      Co się tyczy uzyskania leczenia szpitalnego poza Niderlandami, sąd krajowy wskazuje jednak, że w praktyce warunek ten wydaje
         się być często rozumiany w ten sposób, że zgoda na nie jest udzielana tylko wówczas, gdy odpowiednie leczenie nie może być
         przeprowadzone we właściwym czasie w Niderlandach. Ze swej strony rząd niderlandzki wyjaśnia, że z art. 9 § 4 ZFW w związku
         z art. 1 Rhbz wynika, że odmówić udzielenia zgody można wyłącznie wówczas, gdy świadczenia zdrowotne wymagane z uwagi na stan
         zdrowia ubezpieczonego mogą być wykonane przez świadczeniodawców związanych kontraktem.

      89      Warunek dotyczący niezbędności leczenia, przewidziany w uregulowaniu, którego dotyczą spory przed sądem krajowym, może być
         uzasadniony względem art. 59 traktatu, o ile będzie on interpretowany w ten sposób, że odmówić udzielenia zgody na poddanie
         się leczeniu w innym państwie członkowskim można jedynie na tej podstawie, że identyczne lub równie skuteczne leczenie może
         być uzyskane we właściwym czasie w zakładzie, z którym kasa chorych ubezpieczonego zawarła kontrakt (ww. wyrok w sprawie Smits
         i Peerbooms, pkt 103).

      90      W celu oceny, czy leczenie o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone we właściwym czasie w zakładzie
         związanym kontraktem z kasą chorych, do której ubezpieczony należy, organy krajowe są zobowiązane uwzględnić wszystkie okoliczności
         każdego indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację zdrowotną pacjenta w chwili, gdy ten ubiegał
         się o zgodę i, w zależności od przypadku, stopień dolegliwości lub charakter niepełnosprawności, które mogłyby uczynić niemożliwym
         lub nadmiernie utrudnionym wykonywanie działalności zawodowej, lecz również sytuację wcześniejszą (zob. podobnie ww. wyrok
         w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 104).

      91      Trybunał wyjaśnił również w pkt 105 i 106 ww. wyroku w sprawie Smits i Peerbooms, że:

      –        w ten sposób interpretowany warunek dotyczący niezbędności leczenia może pozwolić na zapewnienie na terytorium krajowym wystarczającej,
         zrównoważonej i trwałej oferty świadczeń szpitalnych i zapewnienie stabilności finansowej systemu ubezpieczeń chorobowych;

      –        jeżeli liczni ubezpieczeni decydowaliby się na udanie się w celu uzyskania świadczeń zdrowotnych do innego państwa członkowskiego,
         podczas gdy zakłady szpitalne związane kontraktem z kasą chorych, do której należą, oferują odpowiednie leczenie, identyczne
         lub równie skuteczne, to taka migracja pacjentów mogłaby postawić pod znakiem zapytania cały wysiłek związany z planowaniem
         i racjonalizacją, podjęty przez właściwe państwo członkowskie w tak ważnym obszarze jak opieka zdrowotna w celu uniknięcia
         problemów z nadmiernymi możliwościami opieki szpitalnej, brakiem równowagi w podaży szpitalnych świadczeń zdrowotnych opieki
         medycznej oraz logistycznego i finansowego marnotrawstwa.

      92      Jednakże odmowa uprzedniej zgody, która byłaby uzasadniona nie obawą marnotrawstwa czy utraty ze względu na nadmierne możliwości
         opieki szpitalnej, ale jedynie istnieniem na obszarze krajowym list oczekujących na udzielenie opieki szpitalnej, o której
         mowa, bez uwzględnienia konkretnych okoliczności, które charakteryzują sytuację zdrowotną pacjenta, nie może stanowić uzasadnionej
         przeszkody w swobodzie świadczenia usług. Z argumentacji przedłożonej Trybunałowi nie wynika bowiem, że taki okres oczekiwania
         byłby niezbędny, z wyjątkiem względów o charakterze czysto ekonomicznym, które jako takie nie mogą uzasadniać przeszkody sprzecznej
         z podstawową swobodą świadczenia usług w celu zagwarantowania ochrony zdrowia publicznego. Przeciwnie, zbyt długi czy odbiegający
         od normy okres oczekiwania raczej ogranicza dostęp do zrównoważonej gamy świadczeń szpitalnych dobrej jakości.

       W przedmiocie świadczeń udzielanych poza placówkami szpitalnymi
      93      W odniesieniu do świadczeń zdrowotnych udzielanych poza placówkami szpitalnymi, takich jakie zostały udzielone V.G. Müller‑Fauré
         oraz częściowo E.E.M. van Riet, żadna konkretna okoliczność nie została przedstawiona Trybunałowi, w szczególności przez kasy
         Zwijndrecht oraz amsterdamską bądź przez rząd niderlandzki na poparcie twierdzenia, że przyznana ubezpieczonym swoboda udania
         się bez uprzedniej zgody do państwa członkowskiego innego niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której oni należą,
         aby skorzystać ze wspomnianych świadczeń udzielanych przez świadczeniodawcę, niezwiązanego kontraktem, może poważnie naruszać
         równowagę finansową niderlandzkiego systemu zabezpieczenia społecznego.

      94      Oczywiste jest, że zniesienie warunku zawierania kontraktów w zakresie usług świadczonych za granicą ogranicza możliwość kontroli
         wydatków na opiekę zdrowotną w państwie członkowskim ubezpieczenia.

      95      Jednakże z akt sprawy przedstawionych przed Trybunałem nie wynika, że zniesienie wymogu uprzedniej zgody w odniesieniu do
         tego rodzaju świadczeń zdrowotnych spowodowałoby tak znaczne przemieszczenia transgraniczne pacjentów, mimo barier językowych,
         odległości geograficznej, kosztów pobytu za granicą oraz braku informacji o charakterze świadczeń, które są tam udzielane,
         że równowaga finansowa niderlandzkiego systemu zabezpieczeń społecznych byłaby poważnie naruszona oraz że z tego względu ogólny
         poziom ochrony zdrowia publicznego byłby zagrożony, co mogłoby uzasadniać przeszkodę sprzeczną z podstawową swobodą świadczenia
         usług.

      96      Ponadto świadczenia są zwykle udzielane w pobliżu miejsca zamieszkania pacjenta, w środowisku kulturowym, które jest mu znajome
         i które pozwala na nawiązanie z lekarzem więzi opartej na zaufaniu. Pomijając przypadki nagłe, transgraniczne przemieszczenia
         pacjentów występują w szczególności w regionach przygranicznych bądź w celu leczenia szczególnych przypadków chorób. Należy
         też wskazać, że właśnie w takich regionach oraz w stosunku do takich chorób niderlandzkie kasy chorych są bardziej skłonne
         do ustanowienia systemu zawierania kontraktów z lekarzami zagranicznymi, jak wynika z uwag przedstawionych Trybunałowi.

      97      Wydaje się, że te różne okoliczności mogą ograniczać ewentualny wpływ finansowy na niderlandzki system zabezpieczeń społecznych
         spowodowany zniesieniem wymogu uprzedniej zgody w odniesieniu do świadczeń udzielanych w gabinecie lekarza za granicą.

      98      W każdym razie należy przypomnieć, że wyłącznie do państw członkowskich należy określenie zakresu objęcia ubezpieczeniem chorobowym,
         z którego korzystają ubezpieczeni, a tym samym, w sytuacji gdy ci ostatni udają się bez uprzedniej zgody do państwa członkowskiego
         innego niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należą, w celu uzyskania opieki, to mogą oni występować o zwrot
         kosztów świadczeń, które zostały im udzielone, jedynie w zakresie ubezpieczenia zapewnionego w ramach systemu ubezpieczenia
         chorobowego w państwie członkowskim ubezpieczenia.

       W odniesieniu do argumentu dotyczącego zasadniczych cech niderlandzkiego systemu ubezpieczenia chorobowego
      99      Kasa Zwijndrecht, jak również rządy niderlandzki, hiszpański i norweski podkreśliły swobodę państw członkowskich w zakresie
         organizacji systemu zabezpieczenia społecznego według swojego wyboru. Tymczasem w niniejszej sprawie, w braku uprzedniej zgody,
         ubezpieczeni mogliby swobodnie zwracać się do świadczeniodawców, którzy nie zawarli kontraktów, a tym samym samo istnienie
         niderlandzkiego systemu świadczeń rzeczowych, którego funkcjonowanie zależy przede wszystkim od systemu zawierania kontraktów,
         byłoby zagrożone. Ponadto władze niderlandzkie byłyby zmuszone do wprowadzenia, w ramach sposobu organizowania dostępu do
         świadczeń zdrowotnych, mechanizmu zwrotu kosztów, ponieważ zamiast korzystać z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na terytorium
         krajowym, ubezpieczeni musieliby płacić za świadczenia, z których skorzystali, a następnie czekać na zwrot kosztów. W konsekwencji
         państwa członkowskie byłyby zmuszone do rezygnacji z zasad i struktury własnego systemu ubezpieczenia chorobowego.

      100    W tym zakresie z utrwalonego orzecznictwa wynika, że prawo wspólnotowe nie narusza kompetencji państw członkowskich w zakresie
         organizacji systemów zabezpieczenia społecznego (zob. podobnie wyroki: z dnia 7 lutego 1984 r. w sprawie 238/82 Duphar i in.,
         Rec. s. 523, pkt 16; z dnia 17 czerwca 1997 r. w sprawie C‑70/95 Sodemare i in., Rec. s. I‑3395, pkt 27). W braku harmonizacji
         na poziomie wspólnotowym, porządek prawny każdego państwa członkowskiego powinien określać przesłanki uprawnienia do świadczeń
         w dziedzinie zabezpieczenia społecznego (zob. w szczególności wyroki: z dnia 24 kwietnia 1980 r. w sprawie 110/79 Coonan,
         Rec. s. 1445, pkt 12; z dnia 4 października 1991 r. w sprawie C‑349/87 Paraschi, Rec. s. I‑4501, pkt 15; z dnia 30 stycznia
         1997 r. w sprawach połączonych C‑4/95 i C‑5/95 Stöber i Piosa Pereira, Rec. s. I‑511, pkt 36). Jednakże przy korzystaniu z tej
         kompetencji państwa członkowskie muszą przestrzegać prawa wspólnotowego (ww. wyroki: w sprawie Decker, pkt 23; w sprawie Kohll,
         pkt 19).

      101    Należy w tym zakresie sformułować dwie uwagi wstępne.

      102    Z jednej strony realizacja podstawowych swobód zagwarantowanych w traktacie zobowiązuje w sposób nieunikniony państwa członkowskie
         do dostosowania w pewnym zakresie krajowego systemu zabezpieczenia społecznego, ale nie można twierdzić, że dochodzi z tego
         względu do naruszenia ich suwerennej kompetencji w tej dziedzinie. Wystarczy w tym zakresie przywołać zmiany, które państwa
         członkowskie musiały wprowadzić do prawa krajowego w dziedzinie zabezpieczenia społecznego, aby zastosować się do rozporządzenia
         nr 1408/71, a w szczególności do warunków przewidzianych w art. 69 tego rozporządzenia w zakresie wypłaty świadczeń dla bezrobotnych
         osobom poszukującym pracy mającym miejsce zamieszkania na terytorium innych państw członkowskich, podczas gdy żaden krajowy
         system nie gwarantował przyznania takich świadczeń bezrobotnym zarejestrowanym w urzędzie pracy w innym państwie członkowskim.

      103    Z drugiej strony, jak wynika z pkt 39 tego wyroku, świadczenie zdrowotne nie traci swojego charakteru świadczenia usług z tego
         względu, że jego koszt pokrywa krajowa służba zdrowia bądź system świadczeń rzeczowych. Trybunał w szczególności orzekł w tym
         zakresie, że świadczenie zdrowotne udzielone w państwie członkowskim i opłacone przez pacjenta nie może zostać wyłączone z zakresu
         stosowania zasady swobody świadczenia usług gwarantowanej w traktacie z tego jedynie powodu, że zwrot kosztów leczenia jest
         żądany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym innego państwa członkowskiego, które co do zasady przewidują świadczenia
         rzeczowe (ww. wyrok w sprawie Smits i Peerbooms, pkt 55). To właśnie wymóg uprzedniej zgody w celu uzyskania zwrotu kosztów
         tego leczenia stanowi, jak zostało już stwierdzone w pkt 44 niniejszego wyroku, przeszkodę w swobodnym świadczeniu usług,
         to znaczy w uprawnieniu pacjenta do zwracania się do podmiotów świadczących usługi medyczne według swojego wyboru w państwie
         członkowskim innym niż państwo członkowskie ubezpieczenia. Nie ma zatem potrzeby, z punktu widzenia swobody świadczenia usług,
         dokonywania rozróżnienia pomiędzy sytuacją, w której pacjent uiszcza koszty usługi i następnie żąda ich zwrotu a sytuacją,
         w której świadczeniodawca otrzymuje zapłatę bezpośrednio z kasy ubezpieczenia chorobowego lub z budżetu państwa.

      104    W świetle tych uwag należy zbadać, czy zniesienie wymogu uprzedniej zgody wydanej przez kasy chorych w celu skorzystania ze
         świadczeń zdrowotnych poza placówkami szpitalnymi udzielanymi w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia może
         podważyć zasadnicze cechy systemu dostępu do świadczeń zdrowotnych w Niderlandach.

      105    Po pierwsze, w ramach stosowania rozporządzenia nr 1408/71, państwa członkowskie, które ustanowiły system świadczeń rzeczowych
         czy też krajową służbę zdrowia, muszą również przewidzieć mechanizmy zwrotu a posteriori kosztów świadczeń udzielonych w innym
         państwie członkowskim niż właściwe w tym zakresie. Jest tak na przykład w sytuacji, gdy formalności nie można było dopełnić
         w trakcie pobytu zainteresowanego na terytorium tego ostatniego państwa [zob. art. 34 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72
         z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia nr 1408/71] lub gdy właściwe państwo udzieliło zgody, zgodnie
         z art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71, na leczenie za granicą.

      106    Po drugie, jak już zostało stwierdzone w pkt 98 niniejszego wyroku, ubezpieczeni, którzy udają się bez uprzedniego zezwolenia
         do innego państwa członkowskiego niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należą, aby uzyskać tam opiekę,
         mogą występować o zwrot kosztów udzielonych świadczeń jedynie w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia chorobowego
         państwa, w którym są ubezpieczeni. Tym samym w rozpatrywanych przypadkach z akt sprawy wynika, że w odniesieniu do 3806,35
         EUR, które zapłaciła V. G. Müller‑Fauré świadczeniodawcy mającemu siedzibę w Niemczech, kasa Zwijndrecht miałaby dokonać w każdym
         razie, ze względu na zakres gwarantowanego przez nią ubezpieczenia, zwrotu kosztów jedynie do wysokości 221,03 EUR. Ponadto
         warunki udzielania świadczeń, o ile nie są one ani dyskryminujące, ani nie ustanawiają przeszkody w swobodzie przemieszczania
         się osób, są obowiązujące w przypadku świadczeń udzielanych w innym państwie niż państwo ubezpieczenia. Jest tak w szczególności
         w przypadku wymogu uprzedniej konsultacji z lekarzem ogólnym przed konsultacją z lekarzem specjalistą.

      107    Po trzecie, nic nie stoi na przeszkodzie temu, aby właściwe państwo członkowskie, w którym istnieje system świadczeń rzeczowych,
         ustalało limity zwrotu kosztów, o który mogą się ubiegać pacjenci, uzyskujący opiekę w innym państwie, o ile te limity są
         ustalane na podstawie obiektywne, niedyskryminujące i przejrzyste kryteria.

      108    W rezultacie, w świetle okoliczności i argumentów przedstawionych Trybunałowi, nie wydaje się, aby zniesienie wymogu uprzedniej
         zgody udzielanej przez kasy chorych ubezpieczonym, którzy do nich należą, celem umożliwienia skorzystania z opieki zdrowotnej,
         w szczególności poza placówkami szpitalnymi w innym państwie członkowskim niż państwo ubezpieczenia, mogło naruszać zasadnicze
         cechy niderlandzkiego systemu ubezpieczenia chorobowego.

      109    W świetle ogółu powyższych rozważań należy udzielić następującej odpowiedzi na zadane pytania:

      –        wykładni art. 59 i 60 traktatu WE należy dokonywać w ten sposób, że nie stoją one na przeszkodzie przepisom państwa członkowskiego,
         takim jak w postępowaniach przed sądem krajowym, które, z jednej strony, uzależniają pokrycie kosztów opieki szpitalnej udzielonej
         w innym państwie członkowskim niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należy ubezpieczony przez świadczeniodawcę,
         z którym kasa nie zawarła kontraktu, od uzyskania uprzedniej zgody tej kasy oraz, z drugiej strony, uzależniają udzielenie
         tej zgody od spełnienia warunku, że wymaga tego leczenie ubezpieczonego. Jednakże odmowa udzielenia zgody na tej podstawie
         jest możliwa jedynie wówczas, gdy leczenie identyczne lub o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone
         we właściwym czasie w placówce związanej kontraktem ze wspomnianą kasą;

      –        natomiast art. 59 i 60 traktatu WE stoją na przeszkodzie tym samym przepisom w zakresie, w jakim przepisy te uzależniają zwrot
         kosztów świadczeń udzielonych poza zakładem szpitalnym w innym państwie członkowskim przez osobę lub zakład, z którymi kasa
         chorych, do której należy ubezpieczony, nie zawarła kontraktu, od uprzedniej zgody udzielonej przez tę kasę, nawet wówczas,
         gdy rozpatrywane przepisy krajowe ustanawiają system świadczeń rzeczowych, na podstawie którego ubezpieczeni mają prawo nie
         do zwrotu kosztów opieki zdrowotnej, lecz do samej opieki, która jest udzielana nieodpłatnie.

       W przedmiocie kosztów
      110    Koszty poniesione przez rządy niderlandzki, belgijski, duński, niemiecki, hiszpański, irlandzki, włoski, fiński, szwedzki,
         Zjednoczonego Królestwa, islandzki i norweski, jak również przez Komisję, którzy przedłożyli uwagi Trybunałowi, nie podlegają
         zwrotowi. Dla stron postępowania przed sądem krajowym niniejsze postępowanie ma charakter incydentalny, dotyczy bowiem kwestii
         podniesionej przed tym sądem, do niego zatem należy rozstrzygnięcie o kosztach.

      Z powyższych względów
      Trybunał,
      rozstrzygając w przedmiocie pytań przedłożonych mu przez Centrale Raad van Beroep, postanowieniem z dnia 6 października 1999 r.,
         orzeka, co następuje:

      –        wykładni art. 59 traktatu WE (obecnie, po zmianie, art. 49 WE) i art. 60 traktatu WE (obecnie art. 50 WE) należy dokonywać
            w ten sposób, że nie stoją one na przeszkodzie przepisom prawnym państwa członkowskiego, takim jak w postępowaniach przed
            sądem krajowym, które, z jednej strony, uzależniają pokrycie kosztów opieki szpitalnej udzielonej w innym państwie członkowskim
            niż państwo, w którym ma siedzibę kasa chorych, do której należy ubezpieczony, przez świadczeniodawcę, z którym kasa nie zawarła
            kontraktu, od uzyskania uprzedniej zgody tej kasy oraz, z drugiej strony, uzależniają udzielenie tej zgody od spełnienia warunku,
            że wymaga tego leczenie ubezpieczonego. Jednakże odmowa udzielenia zgody na tej podstawie jest możliwa jedynie wówczas, gdy
            leczenie identyczne lub o tym samym stopniu skuteczności dla pacjenta może być udzielone we właściwym czasie w zakładzie związanym
            kontraktem ze wspomnianą kasą;
      –        natomiast art. 59 i 60 traktatu WE stoją na przeszkodzie tym samym przepisom w zakresie, w jakim przepisy te uzależniają zwrot
            kosztów świadczeń udzielonych poza zakładem szpitalnym w innym państwie członkowskim przez osobę lub zakład, z którymi kasa
            chorych, do której należy ubezpieczony, nie zawarła kontraktu, od uprzedniej zgody udzielonej przez tę kasę, nawet wówczas,
            gdy rozpatrywane przepisy krajowe ustanawiają system świadczeń rzeczowych, na podstawie którego ubezpieczeni mają prawo nie
            do zwrotu kosztów opieki zdrowotnej, lecz do samej opieki, która jest udzielana nieodpłatnie.

               Rodríguez Iglesias

               Wathelet

               Schintgen

               Timmermans

               Edward

               La Pergola

               Jann

               Macken

               Colneric

               von Bahr

                     Cunha Rodrigues

         Wyrok ogłoszono na posiedzeniu jawnym w Luksemburgu w dniu 13 maja 2003 r.

               Sekretarz

                     Prezes

               R. Grass

                     G.C. Rodríguez Iglesias

         * Język postępowania: niderlandzki.