title: 2006/203/KE: Id-Deċiżjoni Nru 202 tas- 17 ta’ Marzu 2005  fuq il-formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 u E 127) Test b’relevanza għaż-ŻEE u għall-ftehim bejn l-UE u l-Iżvizzera.

text:
                  15.3.2006

                  MT

                  Il-Ġurnal Uffiċjali ta’ l-Unjoni Ewropea

                  1

            ID-DEĊIŻJONI Nru 202
      tas-17 ta’ Marzu 2005
      fuq il-formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 u E 127)
      (Test b’relevanza għaż-ŻEE u għall-ftehim bejn l-UE u l-Iżvizzera)
      (2006/203/KE)
      IL-KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA GĦAS-SIGURTÀ SOĊJALI TAL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI,
      Wara li kkunsidrat l-Artikolu 81(a) tar-Regolament tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 ta’ l-14 ta’ Ġunju 1971 dwar l-applikazzjoni ta’ skemi ta’ sigurtà soċjali għal persuni impjegati, persuni li jaħdmu għal rashom u għall-membri tal-familji tagħhom li jkunu qed jiċċaqilqu fi ħdan il-Komunità, skond liema Artikolu hija r-responsabbiltà tal-Kummissjoni Amministrattiva li tittratta l-kwistjonijiet amministrattivi kollha li joħorġu mir-Regolament (KEE) Nru 1408/71 u r-Regolamenti sussegwenti,
      Wara li kkunsidrat l-Artikolu 2(1) tar-Regolament (KEE) Nru 574/72, li jistabbilixxi l-proċedura li timplimenta r-Regolament (KEE) Nru 1408/7, skond liema Artikolu hija r-responsabbiltà tal-Kummissjoni Amministrattiva li tfassal mudelli ta’ dokumenti neċessarji għall-applikazzjoni tar-regolamenti,
      Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 153 tas-7 ta’ Ottubru 1993 dwar formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 103 sa E 127), (1)

      Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 164 tas-27 ta’ Novembru 1996 ta’ formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 001, E 101 sa E 102), (2)

      Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 166 tat-2 ta’ Ottubru 1997 dwar l-emendar tal-formoli E 106 u E 109 (3)

      Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 168 tal-11 ta’ Ġunju 1998 dwar l-emendar tal-formoli E 121 u E 127 u l-waqfien tal-formoli E 122 (4)

      Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 179 tat-18 t’April 2000 dwar il-formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 111, E 111 B, E 113 sa E 118 u E 125 sa E 127) (5);
      Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 185 tas-27 ta’ Ġunju 2002 li temenda d-Deċiżjoni Nru 574/72 (E 111, E 111 B, E 113 sa E 118 u E 125 sa E 127) (6),
      Wara li kkunsidrat id-Deċiżjoni Nru 186 tas-27 ta’ Ġunju 2002 dwar formoli mudell neċessarji għall-applikazzjoni tar-Regolamenti tal-Kunsill (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 (E 101) (7),
      Billi:

                  (1)

                  It-tkabbir ta’ l-Unjoni Ewropea ta’ l-1 ta’ Mejju 2004 jeħtieġ li l-formoli E 001, E 101, E 102, E 103, E 104, , E 106, E 107, E 108, E 109, E 112, E 115, E 116, E 117, E 118, E 120, E 121, E 123, E 124, E 125, E 126 u E 127 ikunu emendati.

                  (2)

                  Il-Ftehim dwar iż-Żona Ekonomika Ewropea (Il-Ftehim taż-ŻEE) tat-2 ta’ Mejju 1992, supplimentata bil-Protokoll tas-17 ta’ Marzu 1993, Anness VI, jimplimenta r-Regolamenti (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72 fiż-Żona Ekonomika Ewropea.

                  (3)

                  Il-Komunità Ewropea u l-Istati Membri tagħha, u l-Konfederazzjoni Żvizzera waslu għall-Ftehim dwar iċ-ċaqliq ħieles tal-persuni (il-Ftehim Żvizzeru) li daħal fis-seħħ fl-1 ta’ Ġunju 2002. Anness II tal-Ftehim jirreferi għar-Regolamenti (KEE) Nru 1408/71 u (KEE) Nru 574/72;

                  (4)

                  Għal raġunijiet prattiċi, il-formoli użati fl-Unjoni Ewropea u skond il-Ftehim taż-ŻEE u dak Żvizzeru għandhom ikunu identiċi.

            IDDEĊIDIET DAN LI ĠEJ:

                  1.

                  Il-formola mudell E 101 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 186 tinbidel bil-mudell mehmuż hawnhekk.

                  2.

                  Il-formola mudell E 102 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 164 tinbidel bil-mudell mehmuż hawnhekk.

                  3.

                  Il-formola mudell E 105 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 153 ġiet revokata.
                  Il-mudell tal-formoli E 001, E 103, E 104, E 107, E 112, E 120, E 123 u E 124 riprodotti fid-Deċiżjoni Nru 153 jinbidlu bil-formoli mudell mehmużin hawnhekk.

                  4.

                  Il-formoli mudell E 106 u 109 riprodotti fid-Deċiżjoni Nru 166 ġew sostitwiti bil-mudell mehmuż hawnhekk.

                  5.

                  Il-formola mudell E 108 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 185 tinbidel bil-mudell mehmuż hawnhekk.

                  6.

                  Il-formoli mudell E 001, E 116, E 117, E 118, E 125, E 126, u E 127 riprodotti fid-Deċiżjoni Nru 179 jinbidlu bil-mudelli mehmużin hawnhekk.

                  7.

                  Il-formola mudell E 121 riprodotta fid-Deċiżjoni Nru 168 tinbidel bil-mudell mehmuż hawnhekk.

                  8.

                  Is-simbolu ta’ l-Istat li jsejjaħ l-istituzzjoni li qed tlesti l-formola, hu indikat skond dan li ġej:
                  “(BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK= Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.”

                  9.

                  L-awtoritajiet kompetenti ta’ l-Istati Membri għandhom jagħmlu disponibbli lill-partijiet konċernati l-formoli skond il-mudelli mehmużin hawnhekk. Dawn il-formoli għandhom ikunu disponibbli fil-lingwi uffiċjali tal-Komunità u mfassla b’tali mod li l-verżjonijiet lingwistiċi differenti jkunu jistgħu jiġu sovrapposti b’tali mod illi jkun possibli għall-persuna kkonċernata li tirċievi l-formola stampata fil-lingwa tagħha.

                  10.

                  Din id-Deċiżjoni li tieħu post id-Deċiżjonijiet Nri 153, 164, 166, 168, 179, 185 u 186, għandha tkun ippubblikata fil-Ġurnal Uffiċjali ta’ l-Unjoni Ewropea. Hija għandha tkun applikabbli mill-ewwel ġurnata tax-xahar ta’ wara l-pubblikazzjoni.

               Iċ-Chairman tal-Kummissjoni Amministrattiva

            Claude EWEN

         (1)  ĠU L 244, tad-19.9.1994, p. 22.

         (2)  ĠU L 216, tat-8.8.1997, p. 85.

         (3)  ĠU L 195, tal-11.7.1998, p. 25.

         (4)  ĠU L 195, tal-11.7.1998, p. 37.

         (5)  ĠU L 54, tal-25.2.2002, p. 1.

         (6)  ĠU L 55, ta’ l-1.3.2003, p. 74.

         (7)  ĠU L 55, ta’ l-1.3.2003, p. 80.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

               E 001

            (1)

               Talba għat-tagħrif

               persuna impjegata

               Komunikazzjoni tat-tagħrif

               persuna li taħdem għal rasha

               Talba għal formoli

               ħaddiem tal-fruntiera

               Tfakkira

               dwar

               pensjonant/a

               persuna li qed titlob il-pensjoni

               persuna qiegħda

               dipendent

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 84

               L-istituzzjoni li tibgħat għandha timla l-parti A u tibgħat żewġ kopji tal-formola lill-istituzzjoni li lilha hi indirizzata. Min-naħa tagħha, it-tieni istituzzjoni

               għandha timla l-parti B u tibgħat kopja waħda lill-istitutzzjoni li tibgħat.

               Il-formola għandha tintuża bħala suppliment ma'formoli oħra jew bħala bażi għal skambji bejn l-istituzzjonijiet, li għad ma saritx dispożizzjoni

               għalihom fil-formoli li qed jintużaw bħalissa. Ma tistax tintuża minflok formoli oħra.

               Jekk joġħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, u ikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 4 paġni, l-ebda waħda minnhom m'għandha titħalla vojta.

               Parti A

            1.
            Istituzzjoni li lejha hi indirizzata l-formola
            1.1
            Isem:
            1.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:
            1.3
            Indirizz:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.
            Tagħrif dwar il-persuna assigurata (2)
            2.1
            Kunjom(ijiet) (3):
            2.2
            Isem (Ismijiet) (4):
            2.3
            Isem (Ismijiet) li kellek qabel:
            2.4
            Sess (5):
            3.
            Nazzjonalità (6):
            4.
            Dettalji dwar it-twelid
            4.1
            Data tat-twelid (7):
            4.2
            Post tat-twelid (8):
            4.3
            Provinċja jew dipartimentt (9):
            4.4
            Pajjiż (10):
            5.
            Numru personali ta' identifikazzjoni (11)
            5.1
            fl-istituzzjoni li tibgħat:
            5.2
            fl-istituzzjoni li lejha hi indirizzata l-formola:
            6.
            Indirizz:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            7.
            Tagħrif dwar il-fajl
            7.1
            Tip ta' benefiċċju:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            7.2
            Numru ta' referenza tal-fajl fl-istituzzjoni li tibgħat:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            7.3
            Numru ta' referenza tal-fajl fl-istituzzjoni li lejha hi indirizzata l-formola:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

         Test ta 'immaġni

               E 001

            8.
            Dipendent (12)
            8.1
            Kunjom(ijiet) (3):
            8.2
            Isem(Ismijiet) (4):
            8.3
            Isem (Ismijiet) ta' qabel:
            8.4
            Post tat-twelid (8):
            Data tat-twelid:
            ………………………………………………………………………….
            ………………………………………………………………………………..
            8.5
            Sess:
            Nazzjonalità (6):
            8.6
            Numru ta' identifikazzjoni personali (11):
            fl-istituzzjoni li qed tibgħat:
            fl-istituzzjoni li lejha hi indirizzata l-formola:
            8.7
            Indirizz:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            9.
            Talba
            Tfakkira tat-talba ddatata: …………………………………………………
            B'referenza għall-persuna msemmija fit-taqsima
            2
            8
            jekk jogħġbok ibgħat
            9.1
            il-formola/i li ġejja:
            9.2
            id-dokument/i li ġejja:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
            9.3
            it-tagħrif li ġej:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
            9.4
            Raġuni għat-talba:
            10.
            Bidla fiċ-ċirkostanzi: il-bidliet li ġejjin seħħew
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            11.
            Tagħrif mixxellanju
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
            12.
            Istituzzjoni li timla l-parti A
            12.1
            Isem:
            12.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:
            12.3
            Indirizz:
            12.4
            Timbru
            12.5
            Data:
            …………………………………………………………………
            12.6
            Firma:
            …………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

               E 001

               Parti B

            13.
            Bi tweġiba għat-talba tiegħek ta' ………………………………………………………………… qed ninkludu:
            13.1
            il-formola/i li ġejja:
            13.2
            il-formola/i li ġejja:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            13.3
            it-tagħrif li ġej:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..…..
            14.
            Bi tweġiba għat-talba tiegħek ta'
            jiddispjaċina li ma nistgħux nibagħtu
            14.1
            l-formola/i li ġejja: ……………………………………………………………………………………………………………………......….…
            14.2
            d-dokument/i li ġejja: …………………………………………………………………………………………………………..……...….…
            14.3
            t-tagħrif li ġej: ……………………………………………………………………………………………………...…………………
            14.4
            Raġunijiet: …………………………………………………………………………………………………………………………………...………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
            15.
            Tagħrif mixxellanju
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            16.
            B'referenza għall-formola tiegħek mibgħuta fil- ………………………………………………………………………………………………..…
            nikkonfermaw li wasal it-tagħrif li jinsab fit-taqsima 10
            17.
            Istituzzjoni li timla l-parti B
            17.1
            Isem: …………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
            17.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ………………………………………………………………………………………………………….
            17.3
            Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………….
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            17.4
            Timbru
            17.5
            Data:
            …………………………………………………………………
            17.6
            Firma
            …………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

               E 001

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li tkun qed timla l-formola: MT = Malta; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; BE = Il-Belġju; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT – Il-Portugall;
            SI – Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE – l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS – L-Iżlanda LI – Il-Liechtenstein NO = In-Norveġja;
            CH = L-Iżvizzera
            (2) Il-linji 2.1 sa 2.4 li jidentifikaw il-persuna assigurata għandhom ikunu mimlija fejn ikun xieraq.
            (3) Agħti l-kunjomijiet fl-ordni ta' l-istat ċivili.
            (4) Agħti l-ismijiet fl-ordni ta' l-istat ċivili.
            (5) Poġġi “R” għal raġel u “M” għal mara.
            (6) Fejn hu xieraq, agħti d-data ta' naturalizzazzjoni.
            Għall-iskop ta' l-istituzzjonijiet Spanjoli fil-każ ta' ċittadini Spanjoli niżżel in-numru tal-karta ta' l-identità (DNI) jew N.I.E fil-każ ta' barranin,
            għaż-żewġ każijiet jekk ikun għadu jeżistu, anki jekk il-karta ta' l-identità hija skaduta. Jekk ma jkunx il-każ, ikteb “Xejn”.
            (7) Il-jum u x-xahar għandhom it-tnejn ikunu miktuba f'żewġ ċifri, u s-sena f'erba' ċifri (p.e. l-1 ta' Awwissu, 1921 = 01.08.1921).
            (8) Għal bliet Franċiżi li għandhom diversi arrondissements, jekk jogħġbok niżżel l-għadd ta' arrondissements (p.e. “Pariġi 14”). Fil-każ tad-
            distretti Portugiżi, jekk jogħġbok niżżel ukoll il-parroċċa u l-awtorità lokali.
            (9) Dan it-tagħrif huwa obbligatorju għal persuni assigurati li jkunu ċittadini Spanjoli, Franċiżi jew Taljani. Skond il-pajjiż, dak li jitniżżel għandu
            jinkludi l-qasam territorjali fejn ikun il-post tat-twelid (fil-każ ta' Franza, per eżempju, jekk il-komun fejn ikun seħħ it-twelid ikun Lille, id-
            dipartiment tat-twelid għandu jitniżżel bħala “Nord”, warajh għandu jitniżżel il-kodiċi tad-dipartiment, jekk il-persuna assigurata tkun tafu,
            f'dan il-każ “59”. Għalhekk wieħed għandu b'kollox iniżżel “Nord 59”). Fil-każ ta' persuni mwielda Spanja, niżżel biss il-provinċja.
            (10) Is-simbolu tal-pajjiż fejn twieldet il-persuna assigurata skond in-nota (1).
            (11) Għall-ħtiġijiet ta' l-istituzzjonijiet Taljani, niżżel il-“kodiċi fiskali”.
            Għall-ħtiġijiet ta' l-istituzzjonijiet Maltin, niżżel in-numru tal-Karta ta' l-Identità fil-każ ta' ċittadini Maltin, jew in-numru Malti tas-Sigurtà Soċjali
            fil-każ ta' ċittadin mhux Malti.
            Għall-ħtiġijiet ta' l-istituzzjonijiet Slovakki, niżżel in-numru ta' twelid Slovakk jekk huwa applikabbli.
            (12) Imla jekk inhu l-każ.

         Test ta 'immaġni

               IL-KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

                  E 101

            (1)

               ĊERTIFIKAT DWAR IL-LEĠIŻLAZZJONI APPLIKABBLI

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 13(2)(d);Artikolu 14(1)(a) Artikolu 14(2)(a);Artikolu 14(2)(b);Artikolu 14a(1)(a), (2) u (4);

               Artikolu 14b(1), (2) u (4);Artikolu 14c(a);Artikolu 14e; Artikolu 17

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 11(1);Artikolu 11a (1);Artikolu 12a(2)(a), 5(c) u 7(a); Artikolu 12b

               Jekk jogħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 4 paġni, li l-ebda waħda minnhom m'għandha

               titħalla vojta.

            1.
            Persuna impjegata
            Persuna li taħdem għal rasha
            1.1
            Kunjom(ijiet) (2):
            1.2
            Isem/Ismijiet (3):
            1.3
            Isem/Ismijiet li kellek qabel: ………………………………………………………………………………………………………………………………
            1.4
            Data tat-twelid
            Nazzjonalità
            ………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………………………...............
            1.5
            Indirizz permanenti
            Triq …………………………………………………………..
            Nru …………………………………
            Kaxxa postali ……………………….
            Belt/Raħal …………………………………………………...…
            Kodiċi postali ……………………...
            Pajjiż ……………………..………
            1.6
            Numru personali ta' identifikazzjoni (4) .............................
            2.
            Min iħaddem
            Attività bħala persuna li taħdem għal rasha
            2.1
            Isem jew l-isem tan-negozju
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.2
            Numru ta' identifikazzjoni (5) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            2.3
            Min iħaddem huwa aġenzija tar-reklutaġġ
            Iva
            Le
            2.4
            Indirizz permanenti
            Telefown ………………………………….
            Fax …………………………………
            E-mail ……………………………………….
            Triq …………………………………………………………..
            Nru ………………………………
            Kaxxa postali ……………………….
            Belt/Raħal ……………………………………………………
            Kodiċi postali ……………………..
            Pajjiż ……………………..………
            3.
            Il-persuna assigurata msemmija hawn fuq
            3.1
            kienet impjegata ma' min iħaddem imsemmi hawn fuq sa minn………………………………………………………………………………
            kienet twettaq attività bħala persuna li taħdem għal rasha sa minn ……………………………………………………………………………
            fi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            3.2
            ser tintbagħat jew ser tibda attività bħala persuna li taħdem għal rasha għal perjodu li probabbli jdum
            minn …………………………………………………………………..
            sa ………………………………………………………………………
            3.3
            fid-ditta/i msemmija hawn taħt
            fuq il-vapur imsemmi hawn taħt
            3.4
            Isem/ismijiet jew isem/ismijiet tan-negozju tad-ditta jew tal-vapur
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.5
            Indirizz(i)
            Triq ……………………………………………………………..
            Nru ………………………………..
            Kaxxa postali …………………………
            Belt/Raħal ……………………………………………………….
            Kodiċi postali ……………….……..
            Pajjiż ……………………..………
            Triq ………………………………………………………………
            Nru ………………………………..
            Kaxxa postali ………………………
            Belt/Raħal ……………………………………………………….
            Kodiċi postali …………………….
            Pajjiż ……………………..………
            3.6
            Numru ta' identifikazzjoni (5) ................

         Test ta 'immaġni

                  E 101

            4.
            Min iħallas il-paga u l-kontribuzzjonijiet tas-sigurtà soċjali tal-persuna impjegata mibgħuta?
            4.1
            Min iħaddem imsemmi fil-punt 2
            4.2
            Id-ditta msemmija fil-punt 3.4
            4.3
            Oħrajn
            jekk iva, agħti l-isem
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… u
            Indirizz
            Triq ......…………………………………………………………
            Nru ………………………………..
            Kaxxa Postali ………………………
            Belt/Raħal ……………………………………………………
            Kodiċi postali ………………….
            Pajjiż ……………………..………
            5.
            Il-persuna assigurata tibqa' soġġetta għal-
            leġiżlazzjoni tal-pajjiż:
            (1)
            5.1
            skond Artikolu:
            13(2)(d)
            14(1)(a)
            14(2)(a)
            14(2)(b)
            14a(1)(a)
            14a(2)
            14a(4)
            14b(1)
            14b(2)
            14b(4)
            14c(a)
            14e
            17
            tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71
            5.2
            minn …………………………………………………………
            sa ………………………………………………………………
            5.3
            għall-perjodu ta' l-attività (ara l-ittra mill-awtorità kompetenti jew mill-entità magħżula fil-pajjiż ta' l-impjieg li tintitola lill-persuna
            assigurata li tibqa' suġġetta għal-leġiżlazzjoni ta' l-Istat li jibgħatha
            ta' ……………………………………………………………
            referenza …………………………………………………)
            6.
            Istituzzjoni kompetenti li tapplika l-leġiżlazzjoni tagħha
            6.1
            Isem ...........................................………………………………………………………………………………………….…………………….
            6.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni …………………………………………………………………………………………………..……….
            6.3
            Indirizz …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            Telefown ………………………………….
            Fax …………………………………
            E-mail ……………………………………….
            Triq ....……………………………………………………………
            Nru ………………………………..
            Kaxxa Postali ………………………
            Belt/Raħal …………………………………………………….
            Kodiċi postali ………………….
            Pajjiż ……………………..………
            6.4
            Timbru
            6.5
            Data
            …………………………………………………………………
            6.6
            Firma:
            …………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

                  E 101

               ISTRUZZJONIJIET

            L-istituzzjoni magħżula ta' l-Istat Membru li taħt il-leġiżlazzjoni tiegħu jkun jaqa' l-ħaddiem għandha timla l-formola fuq it-talba tal-ħaddiem jew
            ta' min iħaddmu u tirritornaha lill-applikant. Jekk il-ħaddiem ikun il-Belġju, id-Danimarka, il-Ġermanja, Franza, l-Olanda, l-Awstrija, il-Finlandja,
            l-Iżvezja, jew l-Iżlanda, l-istituzzjoni għandha tibgħat kopja wkoll: fil-Belġju, fil-każ ta' persuni impjegati ma' l-'Office national de sécurité sociale/
            Rijksdienst voor Sociale Zekerheid' (l-Uffiċċju Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali), Brussell; fil-każ ta' persuni li jaħdmu għal rashom lill-'Institut national
            d'assurances sociales pour travailleurs indépendants' (l-Istitut Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali għal Persuni li jaħdmu għal rashom), Brussell; fil-każ
            ta' baħħara, lill-'Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins' (Fond ta' Soljev u Assistenza għall-Baħħara), Antwerp; jew, fil-każ
            ta' uffiċjali pubbliċi, lis-'Service des Relations internationales du Ministère des Affaires sociales' (id-Dipartiment tar-Relazzjonijiet Internazzjonali,
            fil-Ministeru ta' l-Affarijiet Soċjali); fid-Danimarka, lid-"Den Sociale Sikringsstyrelse" (l-Aġenzija Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali); fil-Ġermanja, lid-
            Deutsche Rentenversicherung-Bund (l-Assigurazzjoni tal-Pensjoni Federali Ġermaniża), 97041 Würzburg; fi Franza, lis-'Centre des liaisons
            européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)' (iċ-Ċentru ta' Kuntatt Ewropew u Internazzjonali dwar is-Sigurtà Soċjali), Pariġi;
            fl-Olanda, lis-'Sociale Verzekeringsbank' (il-Bank ta' Assigurazzjoni Soċjali), Amstelveen; fl-Awstrija, lill-'Hauptverband der österreichischen
            Sozialversicherungsträger' (l-Assoċjazzjoni Prinċipali ta' l-Istituzzjonijiet Awstrijaċi ta' l-Assigurazzjoni Soċjali) fil-Finlandja, lill-'Elaketurvakeskus'
            (iċ-Ċentru Finlandiż għall-Pensjonijiet), Ħelsinki fl-Iżvezja, lill-Försäkringskassan, Huvudkontoret (l-Uffiċċju Prinċipali, l-Aġenzija Żvediża għall-
            Assigurazzjoni Soċjali), Stokkolma; fl-Iżlanda, lit-'Tryggingastofnun rikisins' (l-Istitut tas-Sigurtà Soċjali ta' l-Istat), Rejkjavik.

               Tagħrif għall-persuna assigurata

            Qabel ma titlaq mill-pajjiż fejn inti assigurat biex tmur fi Stat Membru ieħor biex taħdem, kun ċert li jkollok id-dokument li jintitolak li tirċievi l-
            benefiċċji mhux fi flus neċessarji (eż. kura medika, mediċina, kura fl-isptar, eċċ.) fil-pajjiż fejn tkun ser taħdem. Jekk ser tgħix fil-pajjiż fejn qed
            taħdem, staqsi lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard tiegħek għall-formola E 106 u ppreżentaha malajr kemm jista' jkun lill-istituzzjoni
            kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard tal-post fejn tkun ser taħdem. Jekk qed toqgħod b'mod temporanju fil-pajjiż fejn ser tkun qed taħdem,
            staqsi lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard tiegħek għall-karta Ewropea ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa. Jekk ikollok bżonn xi benefiċċji
            waqt is-soġġorn tiegħek għandek turi din il-karta lil min ikun ser jipprovdilek il-kura.

               Tagħrif għal min iħaddem

            L-Istat Membru li jirċievi talba għall-applikazzjoni ta' Artikolu 14(1), Artikolu 14b(1) jew Artikolu 17 tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71, imsemmija
            hawn fuq, għandu jgħarraf lil min iħaddem u lill-impjegat ikkonċernati bil-kundizzjonijiet li taħthom il-ħaddiem ikun jista' jibqa' soġġett għal-
            leġiżlazzjoni ta' dak l-Istat Membru.
            Min iħaddem għandu jkun mgħarraf bil-possibilità ta' spezzjonijiet matul il-perjodu tal-kariga fl-esteru sabiex jara li dan il-perjodu ma jkunx intemm.
            Dawn l-ispezzjonijiet jistgħu jkunu relatati, partikolarment, mal-ħlas ta' kontribuzzjonijiet u maż-żamma ta' relazzjoni diretta. Barra minn hekk, min
            iħaddem għandu jgħarraf lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-Istat li jibgħat b'kull bidla li tkun saret waqt il-perjodu tal-kariga fl-esteru, partikolarment:
            jekk il-kariga fl-esteru li għaliha tkun saret applikazzjoni ma tingħatax, jew jekk l-estensjoni li għaliha tkun saret applikazzjoni ma tingħatax,
            jekk il-kariga fl-esteru tiġi interrotta, sakemm din l-interruzzjoni ta' l-attivitajiet tal-ħaddiem f'isem l-impriża fil-pajjiż ta' l-impjieg ma tkunx ta' natura purament temporanja,
            jekk il-ħaddiem ikun ġie assenjat minn min iħaddmu f'impriża oħra fl-Istat ta' l-impjieg.
            Fl-ewwel żewġ każijiet, huwa/hija għandu/ha tirritorna din il-formola lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-Istat li jibgħat.

               Tagħrif għall-istituzzjoni tal-post fejn qed toqgħod

            Jekk il-persuna involuta tipproduċi d-dokument xieraq (il-karta Ewropea ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa jew il-formola E 106), l-istituzzjoni ta' l-
            assigurazzjoni fil-pajjiż fejn il-persuna qed toqgħod ukoll tipprovdih temporanjament b'benefiċċji fil-każ ta' inċident jew marda fuq il-post tax-xogħol.
            Jekk f'każ bħal dan l-istituzzjoni tirrikjedi l-formola E 123, għandha tapplika malajr kemm jista' jkun:
            fil-Belġju, għal persuni impjegati u fir-rigward ta' mard fuq il-post tax-xogħol, lill-'Fonds des maladies professionnelles/Fonds voor Beroepsziekten'
            (Fond għall-Mard fuq il-Post tax-Xogħol), Brussell, u rigward inċidenti fuq ix-xogħol, lill-kumpanija ta' l-assigurazzjoni magħżula minn min iħaddem;
            fir-Repubblika Ċeka, lill-fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard li miegħu tkun assigurata l-persuna kkonċernata;
            fid-Danimarka, lill-'Arbejdsskadestyrelsen' (il-Bord Nazzjonali tal-Korrimenti Industrijali), Kopenħagen;
            fil-Ġermanja, lill-'Berufsgenossenschaft' kompetenti (l-Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti);
            fl-Estonja, lis-'Sotsiaalkindlustusamet' (il-Bord ta' l-Assigurazzjoni Soċjali), Tallinn;
            fi Spanja, lid-'Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social' (id-Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali);
            fl-Irlanda, lid-Dipartiment tas-Saħħa, l-Unità ta' l-Ippjanar, Dublin 2;
            fl-Italja, lill-uffiċċju provinċjali kompetenti ta' l-'Istituto nazionale per I'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro' (INAIL) (l-Istitut Nazzjonali għall-
            Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti fuq ix-Xogħol);
            fil-Latvja, lill-'Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra' (l-Aġenzija ta' l-Assigurazzjoni Soċjali ta' l-Istat), Riga;
            fil-Litwanja, lit-'Teritorinė ligoniu kasa' (il-Fond Reġjonali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard);
            fil-Lussemburgu, lill-'Association d'assurance contre les accidents' (l-Assoċjazzjoni ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti) ;
            f'Malta, lid-'Diviżjoni tas-Saħħa', Triq il-Merkanti, il-Belt CMR 01;
            fl-Olanda, lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard;
            fl-Awstrija, lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard;
            fil-Polonja, lill-fergħa reġjonali tan-'Narodowy Fundusz Zdrowia' (il-Fond Nazzjonali tas-Saħħa);
            fil-Portugall, lis-'Centro Nacional de Proteccao contra os Riscos Profissionais' (iċ-Ċentru Nazzjonali għall-Protezzjoni kontra r-Riskji fuq il-Post
            tax-Xogħol), Liżbona;
            fis-Slovakkja, lill-kumpanija ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa tal-persuna assigurata jew lill-aġenzija ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa, Bratislava;
            fil-Finlandja, lit-'Tapaturmavakuutuslaitosten Liitto' (il-Federazzjoni ta' l-Istituzzjonijiet ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti), Bulevardi 28, 00120
            Ħelsinki;
            fl-Iżvezja, lill-'Forsakringskassan' (l-Uffiċċju Lokali ta' l-Assigurazzjoni Soċjali);
            fl-Istati Membri l-oħra kollha, lill-istituzzjoni kompetenti ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard;
            fl-Iżlanda, lit-'Tryggingastofnun rikisins' (l-Istitut tas-Sigurtà Soċjali ta' l-Istat), Rejkjavik
            f'Liechtenstein, lill-'Amt fur Volkswirtschaft' (l-Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;
            fin-Norveġja, lill-'Folketrygdkontoret for Utenlandssaker' (l-Uffiċċju Nazzjonali għall-Assigurazzjoni Soċjali barra l-Pajjiż), Oslo;

         Test ta 'immaġni

                  E 101

            fl-Iżvizzera, għal persuni impjegati, lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti ta' min iħaddem; għal persuni li jaħdmu għal rashom, lill-
            istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti tal-persuna kkonċernata.
            Fejn il-ħaddiem ikun kopert bl-iskema tas-sigurtà soċjali Franċiża, il-fond li huwa kompetenti li jirrikonoxxi l-intitolament għall-benefiċċji huwa l-
            fond ta' l-assigurazzjoni tiegħu, li jista' jkun wieħed li ma jidhirx fuq il-formola E 101. Fejn hu meħtieġ, ikun neċessarju li tintalab karta Ewropea ta'
            l-assigurazzjoni tas-saħħa jew formola E 123 mill-fond tal-post fejn il-ħaddiem joqgħod abitwalment.
            Fejn persuna li taħdem għal rasha tkun koperta bi skema tas-sigurtà soċjali Finlandiża jew Iżlandiża huwa dejjem meħtieġ li tintalab il-formola E 123.
            Fejn il-ħaddiem li jkun kopert bi skema tas-sigurtà soċjali Iżlandiża isofri inċident fuq ix-xogħol jew taqbdu marda minn fuq il-post tax-xogħol, min
            iħaddem għandu dejjem jinnotifika lill-istituzzjoni kompetenti.

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li timla l-formola: BE = il-Belġju; CZ = ir-Repubblika Ċeka; DK = id-Danimarka;
            DE = il-Ġermanja; EE = l-Estonja; GR = il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = l-Italja; CY = Ċipru; LV = il-Latvja;
            LT = il-Litwanja; LU = il-Lussemburgu; HU = l-Ungerija; MT = Malta; NL = l-Olanda; AT = l-Awstrija; PL = il-Polonja; PT = il-Portugall;
            SI = is-Slovenja; SK = is-Slovakkja; FI = il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = ir-Renju Unit; IS = l-Iżlanda; LI = Liechtenstein; NO = in-Norveġja;
            CH = l-Iżvizzera;
            (2) Agħti l-kunjomijiet kollha fl-ordni ta' l-istatus ċivili.
            (3) Agħti l-ismijiet kollha fl-ordni ta' l-istatus ċivili.
            (4) Għal ħaddiema soġġetti għal-liġi Spanjola, indika n-numru tas-sigurtà soċjali. Fil-każ ta' l-istituzzjonijiet Maltin, agħti n-numru tal-Karta
            ta' l-Identità fil-każ ta' ċittadini Maltin, jew in-numru tas-sigurtà soċjali Malti fil-każ ta' ċittadini mhux Maltin. Fil-każ ta' persuni soġġetti għal-liġi
            Pollakka, jekk jogħġbok indika n-numri PESEL u NIP jew, jekk m'għandekx, is-serje u n-numru tal-karta ta' l-identità jew il-passaport. Fil-każ
            ta' l-istituzzjonijiet Slovakki, agħti n-numru tat-twelid Slovakk jekk japplika.
            (5) Jekk jogħġbok agħti kemm jista' jkun tagħrif sabiex tiffaċilita l-identifikazzjoni ta' min iħaddem jew tad-ditta tal-persuna li taħdem għal rasha.
            Fil-każ ta' vapur, indika l-isem u n-numru ta' reġistrazzjoni.
            Il-Belġju: indiika, fil-każ ta' persuni impjegati, in-numru tan-negozju (numéro d'entreprise/ondernemingsnummer/Unternehmensnummer) u,
            fil-każ ta' persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru tal-VAT.
            Ir-Repubblika Ċeka, indika n-numru ta' identifikazzjoni (IČ).
            Id-Danimarka: indika n-numru CVR.
            Il-Ġermanja: indika l-'Betriebsnummer des Arbeitgebers'.

               Spanja: indika l-'Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC' (in-numru tal-kont tal-kontribuzzjoni ta' min iħaddem).

               Franza: indika n-numru SIRET.
            L-Italja: indika n-numru ta' reġistrazzjoni tal-kumpanija, fejn hu possibbli.
            Il-Lussemburgu: indika n-numru ta' reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta' min iħaddem u, għal persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru
            tas-sigurtà soċjali (CCSS).
            Il-Lussemburgu: indika n-numru ta' reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta' min iħaddem u, għal persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru
            tas-sigurtà soċjali (CCSS).
            Il-Polonja: indika n-numru NUSP, fejn hemm, jew in-numri NIP u REGON.
            Is-Slovakkja: indika n-numru ta' identifikazzjoni (IČO).
            Is-Sovenja: indika n-numru ta' reġistrazzjoni ta' min iħaddem jew tal-persuna li taħdem għal rasha.
            Għal ħaddiema suġġetti għal-liġi Finlandiża dwar l-inċidenti fuq il-post tax-xogħol, jekk jogħġbok indika l-isem ta' l-istituzzjoni kompetenti
            ta' l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti.
            In-Norveġja: indika n-numru ta' l-organizzazzjoni.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI GĦALL-

               ĦADDIEMA IMMIGRANTI

               E 102

            (1)

               ESTENSJONI TAŻ-ŻMIEN TAL-KARIGA JEW TA’ ATTIVITÀ BĦALA PERSUNA LI TAĦDEM GĦAL RASHA

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 14.1.b; Artikolu 14a.1.b; Artikolu 14b.1 u 2

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 11.2 u 11a.2

               Jekk jogħġbok imla din il-formola b’ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Din fiha 4 paġni, l-ebda waħda minnhom m’għandha titħalla vojta.

               A. Għandha timtela minn min iħaddem jew mill-persuna li taħdem għal rasha

            1.
            L-Istituzzjoni li għaliha hija indirizzata l-formola (2)
            1.1
            Isem:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            1.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………
            1.3
            Indirizz: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            Tel.: …………………………………………………………….
            Fax: ………………………………………………………………..…
            Triq: …………………………………………………………..
            Nru: ………………………………
            Kaxxa postali: ……………………….
            Belt/Raħal: ………………………………………………………
            Kodiċi postali: …………………….
            Pajjiż: ………………………………
            2.
            Persuna impjegata
            Persuna li taħdem għal rasha
            2.1
            Kunjom(ijiet) (3): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
            2.2
            Isem/Ismijiet (4): …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.3
            Isem/Ismijiet li kellek qabel: ……………………………………………………………………………………………………………………………
            2.4
            Data tat-twelid:
            Nazzjonalità:
            ………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………….
            2.5
            Indirizz permananti:
            Triq: …………………………………………………………..
            Nru: ………………………………
            Kaxxa postali: ………………………...
            Belt/Raħal: ………………………………………………………
            Kodiċi postali: ……………………..
            Pajjiż: ......……………………………
            2.6
            Numru personali ta’ identifikazzjoni (5): .......................................................................................................................................................
            3.
            Il-persuna assigurata msemmija hawn fuq
            kienet impjegata
            kienet twettaq attività bħala persuna li taħdem għal rasha skond l-Artikolu:
            3.1
            14.1.a
            14a.1.a
            14b.1
            14b.2 tar-Regolament 1408/71
            3.2
            għal perjodu minn ……………………………………………………………. sa ………………………………………………………………
            3.3
            lill-/fl- intrapriża/i speċifikata/i hawn taħt
            lill-/fuq il- vapur imsemmi hawn taħt
            3.4
            Isem ta’ l-intrapriża jew tal-vapur
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.5
            Indirizz: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            Tel.: .…………………………………………………………….
            Fax: ……………………………………………………………
            Triq: …………………………………………………………..
            Nru: ………………………………..
            Kaxxa postali: ………………………...
            Belt/Raħal: ………………………………………………………
            Kodiċi postali: …………………….
            Pajjiż: .............................................
            3.6
            Numru personali ta’ identifikazzjoni (6): .......................................................................................................................................................

         Test ta 'immaġni

               E 102

            4.
            Il-persuna assigurata kienet fil-pussess ta’ ċertifikat li jikkonċerna l-leġiżlazzjoni applikabbli (formola E 101)
            4.1
            maħruġ minn dawn l-istituzzjonijiet:
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            Triq: ……………………………………………………………
            Nru: ………………………………..
            Kaxxa postali: ………………………...
            Belt/Raħal: ………………………………………………………
            Kodiċi postali: …………………….
            Pajjiż: ………………………………
            4.2
            fil- …………………………………………………………………..… u jiskadi fil- ………………………………………………
            5.
            Nitolbuk li tkompli tapplika l-leġiżlazzjoni tal-pajjiż (1)
            5.1
            għall-perjodu minn ……………………………………………… sa ………………………………………………….. (7)
            6.
            Min iħaddem
            Attività bħala persuna li taħdem għal rasha
            6.1
            Isem ta’ min iħaddem jew ta’ l-intrapriża
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            6.2
            Numru personali ta’ identifikazzjoni (6):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            6.3
            Indirizz:
            Tel.: …………………………………………………………
            Fax: ………………………………………………………………….….
            Triq: …………………………………………………………..
            Nru: ………………………………..
            Kaxxa postali: ………………………...
            Belt/Raħal: ………………………………………………………
            Kodiċi postali: …………………….
            Pajjiż: ………………………………
            6.4
            Timbru
            6.5
            Data:
            …………………………………………………………………
            6.6
            Firma:
            …………………………………………………………………

               B. Għandha timtela mill-awtorità kompetenti jew mill-entità maħtura tal-pajjiż ta’ l-impjieg (8)
            7.
            Niddikjaraw li:
            7.1
            huwa miftiehem
            mhuwiex miftiehem
            li l-leġiżlazzjoni tas-sigurtà soċjali tal-pajjiż għadha tapplika għall-persuna assigurata msemmija fil-kaxxa 2
            (1)
            7.2
            għal perjodu minn ………………………………………………………. sa ………………………………………………………………
            8.
            Awtorità kompetenti jew entità magħżula fil-pajjiż ta’ l-impjieg
            8.1
            Isem:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            8.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………..
            8.3
            Indirizz: .……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
            Tel.: …………………………………………………………….
            Fax: ………………………………………………………………….....
            Triq: …………………………………………………………..
            Nru: ………………………………..
            Kaxxa postali: ………………………...
            Belt/Raħal: ………………………………………………………
            Kodiċi postali: …………………….
            Pajjiż: ………………………………
            8.4
            Timbru
            8.5
            Data:
            …………………………………………………………………
            8.6
            Firma:
            …………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

               E 102

               ISTRUZZJONIJIET

               Tagħrif għal min iħaddem jew għall-persuna li taħdem għal rasha

            (a) Min iħaddem jew il-persuna li taħdem għal rasha għandhom jimlew il-parti A tal-formola, billi jipprovdu 4 kopji, li għandhom jibgħatuhom
            lill-awtorità kompetenti jew lill-entità magħżula fil-pajjiż li fih il-ħaddiem ġie inkarigat jew li qed jagħmel attività bħala persuna li taħdem għal
            rasha, jiġifieri:
            fil-Belġju, fil-każ ta’ persuni impjegati l-"Office national de sécurité sociale/Rijksdienst voor sociale zekerheid" (l-uffiċċju nazzjonali tas-sigurtà
            soċjali); fil-każ ta’ persuni li jaħdmu għal rashom l-"Institut national d'assurances sociales pour les travailleurs indépendants/Rijksinstituut
            voor sociale verzekering der selfstandigen" fi Brussell; fil-każ ta’ baħħara il-"Caisse de Secours et de Prévoyance des marins/Hulp-en
            Voorzorgskas voor Zeevarenden" f’Antwerp;
            fir-Repubblika Ċeka, iċ-"Česká správa sociálního zabezpečení" (l-amministrazzjoni Ċeka tas-sigurtà soċjali) fi Praga;
            fid-Danimarka, "Den Sociale Sikringsstyrelse" (L-Aġenzija Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali) f’Kopenħagen;
            fil-Ġermanja, id-"Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland" (L-Aġenzija Ġermaniża Intermedjarja għall-Assigurazzjoni
            tas-Saħħa – Internazzjonali) f'Bonn;
            fl-Estonja, is-"Sotsiaalkindlustusamet" (Bord ta' l-Assigurazzjoni Soċjali) f’Tallinn;
            fil-Greċja, għall-persuni impjegati, il-fergħa reġjonali jew lokali ta’ l-Istitut ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali (IKA-ETAM); għall-baħħara, il-Fond tal-
            Pensjonijiet tal-Baħħara (NAT); għall-persuni li jaħdmu għal rashom, l-istituzzjoni magħżula għal kull kategorija professjonali taħt l-Anness
            10 – F il-GREĊJA tar-Regolament (KEE) 574/72;
            fi Spanja, it-"Tesorería General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales" (it-teżor ċentrali tas-sigurtà soċjali
            – Ministeru għall-Impjieg u għall-Affarijiet Soċjali) f’Madrid;
            fi Franza, is-"Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss)" (iċ-ċentru għall-intermedjari Ewropej u
            Internazzjonali tas-sigurtà soċjali);
            fl-Irlanda, id-"Department of Social and Family Affairs", (id-Dipartiment għall-Affarijiet Soċjali u tal-Familja) PRSI Special Collections Section,
            Gov. Buildings, Cork Rd., Waterford;
            fl-Italja, il-"Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali" (il-Ministeru għall-Impjieg u għall-Politika Soċjali) f’Ruma;
            fil-Latvja, il-"Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra" (l-Aġenzija Statali ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali);
            fil-Litwanja, is-"socialinio draudimo fondo valdyba" (il-bord tal-fond nazzjonali ta’ l-assigurazzjoni soċjali);
            fil-Lussemburgu, is-"Centre commun de la sécurité sociale" (iċ-ċentru komuni tas-sigurtà soċjali) fil-Lussemburgu;
            fl-Ungerija, l-"Országos Egészségbiztosítási Pénztár" (il-fond nazzjonali għall-assigurazzjoni kontra l-mard) f’Budapest;
            f’Malta, id-Dipartiment tas-Sigurta’ Soċjali, 38, Triq l-Ordinanza, il-Belt, CMR 01
            fl-Olanda, is-"Sociale Verzekeringsbank" (il-bank ta’ l-assigurazzjoni soċjali) f'Amstelveen;
            fl-Awstrija, il-"Bundesministerium für soziale Sicherheit, Generationen- und Konsumentenschutz" (il-Ministeru Federali għas-Sigurtà
            Soċjali, il-Protezzjoni tal-Ġenerazzjonijiet u tal-Konsumatur) fi Vjenna;
            fil-Polonja, iż-"Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS)" (l-Istituzzjoni għall-Assigurazzjoni Soċjali) fil-Varsavja;
            fil-Portugall, għall-Portugall metropolitana id-"Departamento de Relações Internacionais de Segurança Social" (id-Dipartiment għar-Relazzjonijiet
            Soċjali u s-Sigurtà Soċjali) f’Liżbona; għal Madejra, is-"Secretario Regional dos Assuntos Sociais" (is-segretarju reġjonali għall-affarijiet soċjali)
            ġewwa Funchal; għall-Azores, id-"Direcção Regional de Segurança Social" (id-direttorat reġjonali għas-sigurtà soċjali) f’Angra do Heroismo;
            fis-Slovenja, il-"Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve'"(il-Ministeru għall-Impjieg, il-Familja u l-Affarijiet Soċjali) f’Ljubljana;
            fis-Slovakkja, is-"Sociálna poist'ovňa" (l-Aġenzija għall-Assigurazzjoni Soċjali) fi Bratislava;
            fil-Finlandja, l-"Eläketurvakeskus" (iċ-Ċentru Finlandiż għall-Pensjonijiet) f’Helsinki;
            fl-Iżvezja, il-"Försäkringskassan, Huvudkontoret (l-Aġenzija Svediża għall-Assigurazzjoni Soċjali, l-Uffiċċju Prinċipali) fi Stokkolma;
            fir-Renju Unit, l-"Inland Revenue, Centre for Non-Residents" (it-Taxxi Interni, Ċentru għal dawk li mhumiex residenti), Benton Park View,
            Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ;
            fl-Iżlanda, it-"Tryggingastofnun rikisins" (l-Istitut Statali għas-Sigurtà Soċjali) f’Reykjavik;
            fil-Liechtenstein, l-"Amt für VoIkswirtschaft" (l-uffiċċju għall-ekonomija nazzjonali) f’Vaduz;
            fin-Norveġja, il-"Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (uffiċċju ta’ l-assigurazzjoni nazzjonali għall-assigurazzjoni soċjali ‘l barra
            mill-pajjiż), f’Oslo;
            fl-Iżvizzera, kull "Caisse de Compensation AVS" (fond għall-assigurazzjoni ta’ l-anzjani u s-superstiti) għandu jkun kompetenti għall-impjegat
            jew dak li jaħdem għal rasu jekk il-leġiżlazzjoni Żvizzera tkun applikabbli.
            (b) Żewġ kopji tal-formola, bil-parti B mimlija, għandha tintbagħat lil min iħaddem jew lill-persuna li taħdem għal rasha. Min iħaddem għandu jibgħat
            waħda minn dawn il-kopji lill-persuna impjegata.
            (c) Stat Membru li jirċievi talba għal applikazzjoni ta’ l-Artikoli 14 (1) jew 14b (1) diġà msemmija tar-Regolament (KEE) Nru 1408/71
            għandu jinforma minnufih lil min iħaddem u l-impjegat ikkonċernat dwar il-kundizzjonijiet li taħthom l-impjegat jista’ jkompli jkun soġġett
            għal-leġiżlazzjoni tiegħu.
            Min iħaddem għandu għalhekk ikun infurmat bil-possibilità ta’ kontrolli matul il-perjodu tal-kariga sabiex ikun żgurat li dan il-perjodu ma jkunx
            għadda. Kontrolli bħal dawn jistgħu ikollhom x’jaqsmu, partikolarment, mal-pagament ta’ kontribuzzjonijiet u l-manteniment tar-relazzjoni
            diretta.

         Test ta 'immaġni

               E 102

            Barraminhekk, min iħaddem lill-ħaddiem fil-kariga għandu jinforma lill-istituzzjoni kompetenti ta’ l-Istat li jibgħatu dwar kull bidla li ssir matul
            il-perjodu ta’ l-impjieg, partikolarment:
            jekk il-kariga fl-esteru li għalih saret l-applikazzjoni ma ngħatatx jew jekk l-estensjoni tal-kariga li għaliha saret l-applikazzjoni ma ngħatatx,
            jekk din il-kariga fl-esteru tiġi interrotta, sakemm din l-interruzzjoni ta’ l-attivitajiet ta’ l-impjegat għall-intrapriża fl-Istatta’ impjieg ma tkunx
            ta’ natura purament temporanja,
            jekk il-ħaddiem fil-kariga jiġi assenjat minn min iħaddmu f’intrapriża oħra fl-Istat ta’ l-impjieg.
            fl-ewwel żewġ każijiet, min iħaddem għandu jirritorna din il-formola lill-istituzzjoni kompetenti ta’ l-Istat li jibgħat.

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li timla l-formola mill-: BE = il-Belġju; CZ = ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = il-Ġermanja; EE = l-Estonja; GR = Il-Greċja ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = l-Italja; CY = Ċipru; LV = il-Latvja;
            LT = il-Litwanja; LU = il-Lussemburgu; HU = l-Ungerija; MT = Malta; NL = l-Olanda; AT = l-Awstrija; PL = il-Polonja; PT = il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = ir-Renju Unit; IS = l-Iżlanda; LI = Liechtenstein NO = in-Norveġja;
            CH = l-Iżvizzera.
            (2) Ara t-tagħrif mogħti fil-punt a) taħt “Tagħrif għal min iħaddem jew għall-persuna li taħdem għal rasha’.
            (3) Agħti l-kunjomijiet kollha fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (4) Agħti l-ismjiet kollha fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (5) Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Belġjana, indika n-numru ta’ l-assigurazzjoni soċjali nazzjonali (NISS).
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Ċeka, indika n-numru Ċek tat-twelid
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Daniża, indika n-numru CPR.
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Spanjola indika n-numru ta’ l-assigurazzjoni soċjali.
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Taljana, indika n-numru tal-kodiċi fiskali.
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Litwana, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni nazzjonali u n-numru taċ-ċertifikat tas-sigurtà soċjali.
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Lussemburgiża, indika n-numru tas-sigurtà soċjali ta’ l-impjegat (CCSS).
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Maltija, indika n-numru tas-sigurtà soċjali Malti.
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Olandiża, indika n-numru SOFI.
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Pollakka, indika n-numri PESEL u NIP jew, fin-nuqqas ta’ dawn, is-serje u n-numru tal-karta ta’ l-identità
            jew tal-passaport.
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Slovena, indika n-numru ZZZS.
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi Slovakka, indika n-numru Slovakk tat-twelid .
            (6) Inti mitlub li tagħti kemm jista’ jkun tagħrif li jista’ jintuża sabiex jiġi identifikat min iħaddem jew l-intrapriża tal-persuna li taħdem għal rasha.
            F’każ ta’ vapur, indika l-isem tal-vapur u n-numru ta’ reġistrazzjoni tal-vapur.
            Għall-Belġju, f’każ ta’ persuni impjegati, indika n-numru tan-negozju (numéro d'entreprise/ondernemingsnummer/Unternehmensnummer)
            u, fil-każ ta’ persuni li jaħdmu għal rashom, in-numru ta’ reġistrazzjoni tal-VAT.
            Għar-Repubblika Ċeka, indika n-numru ta’ identifikazzjoni (IČ).
            Għad-Danimarka, indika n-numru CVR.
            Għall-Ġermanja, indika l-“Betriebsnummer des Arbeitgebers”.
            Għal Spanja, indika l-"Código de Cuenta de Cotización del Empresario CCC" (in-numru tal-kont ta’ kontribuzzjoni ta’ min iħaddem).
            Għal Franza, indika n-numru SIRET.
            Għal-Lussemburgu, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta’ min iħaddem u, għal dawk li jaħdmu għal rashom, in-numru tas-
            sigurtà soċjali (CCSS).
            Għall-Ungerija, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni tas-sigurtà soċjali ta’ min iħaddem u, għal dawk li jaħdmu għal rashom, in-numru ta’
            identifikazzjoni tal-kumpanija privata.
            Għal Malta, fil-każ ta’ ċittadini Maltin indika n-numru tal-karta ta’ l-identità u fil-każ ta’ ċittadini li mhumiex Maltin indika n-numru Malti
            tas-sigurtà soċjali.
            Għall-Polonja, indika n-numru NUSP jekk ikun hemm wieħed, jew in-numri NIP u REGON, f’punt 3.6 u n-numri PESEL u NIP jew, fin-nuqqas
            ta’ dawn, is-serje u n-numru tal-karta ta’ l-identità jew tal-passaport, f’punt 6.2
            Għas-Sllovenja, indika n-numru ta’ reġistrazzjoni ta’ min iħaddem jew tal-persuna li taħdem għal rasha.
            Għas-Slovakkja, indika n-numru ta’ identifikazzjoni tal-kumpanija (IČO).
            Għall-impjegati soġġetti għal-liġi tas-saħħa u s-sigurtà fuq ix-xogħol Finlandiża, indika l-isem ta’ l-istituzzjoni kompetenti ta’ assigurazzjoni
            għall-inċidenti.
            Għan-Norveġja, indika n-numru ta’ l-organizzazzjoni.
            (7) Dan il-perjodu ma jistax ikun ta’ aktar minn 24 xahar mid-data tal-bidu tal-kariga jew ta’ l-attività tal-persuna li taħdem għal rasha.
            (8) Għandhom jiġi rritornati żewġ kopji lil min jagħmel it-talba u kopja waħda lill-istituzzjoni magħżula fil-pajjiż li fih l-intrapriża għandha l-uffiċċju
            rreġistrat fih.

         Test ta 'immaġni

            KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI
            E 103
            (1)
            KIF TEŻERĊITA D-DRITT TA’ GĦAŻLA
            Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 16.2 u 3;
            Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 13.2 u 3; Artikolu 14.1 u 2;
            Wara li timla parti A tal-formola b’konformità ma’ punti a) u b) ta’ l-istruzzjonijiet, il-persuna assigurata għandha tgħaddi l-formola b’konformità ma’ punti a) u c) ta’ l-istruzzjonijiet. L-istituzzjoni li tirċievi l-formola għandha timla parti B u tibgħat kopja lura lill-persuna assigurata.

               Jekk jogħġbok imla l-formola b
               ’
               ittri kapitali (fi tliet kopji), billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 3 paġni, l-ebda waħda minnhom ma tista
               ’
               titħalla vojta.

            A. Għażla
            1.
            Jien hawn taħt iffirmat
            1.1
            Kunjom(ijiet) (2): .........................................................................................................................................................................................
            1.2
            Isem(ijiet) (3): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
            1.3
            Isem(ijiet) li kellek qabel: ........................................................................................................................................................................
            1.4
            Data tat-twelid:
            1.5. Nazzjonalità
            …………………………………………………………….…………...
            ………………………………………………….……………….………
            1.6
            Numru personali ta’ identifikazzjoni (4): …………………………………………………………………………………………………………..
            2.
            Impjegat minn: .........................................................................................................................................................................................
            2.1.(4)
            ..................................................................................... bħala
            mill-missjoni diplomatika jew kariga tal-konsulat
            minn issa ‘l quddiem: ...................................................................................................................................................................
            2.2.(4)
            bħala: .........................................................................................................................................................................................
            fl-istaff privat ta’ min iħaddem, imsemmi hawnhekk (5): …………………………………………………………………………………………………….……..
            aġent tal-missjoni diplomatika jew kariga konsulari minn issa ‘l quddiem: .......................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            2.3
            bħala membru ta’ l-istaff awżiljari tal-Komunitajiet Ewropej
            3.
            Hawnhekk jagħżel li jkun soġġett għal-leġiżlazzjoni tas-sigurtà soċjali
            3.1
            (6) ta’ l-Istat li tiegħu huwa ċittadin
            3.2
            (6) ta’ l-Istat li għal-leġiżlazzjoni tiegħu kien soġġett l-aħħar, i.e. il-leġiżlazzjoni ta’
            il-Belġju
            Ir-Repubblika Ċeka
            Id-Danimarka
            Il-Ġermanja
            L-Estonja
            Il-Greċja
            Spanja
            Franza
            L-Irlanda
            L-Italja
            Ċipru
            Il-Latvja
            Il-Litwanja
            Il-Lussemburgu
            L-Ungerija
            Malta
            L-Olanda
            L-Awstrija
            Il-Polonja
            Is-Slovenja
            Il-Portugall
            Is-Slovakkja
            Il-Finlandja
            L-Iżvezja
            Ir-Renju Unit
            L-Iżlanda
            Il-Liechtenstein
            In-Norveġja
            L-Iżvizzera
            4.
            Post u data: .………….…………………………….……………….…….………………………..
            5.
            Firma:
            …………………..……………………………………….........................................................
            6.
            Awtorità tal-Komunitajiet Ewropej li kkonkludiet il-kuntratt mal-membru ta’ l-istaff awżiljari
            6.1
            Isem: ..……………………………………………….………………………………………………………………..…………………..
            6.2
            Indirizz: ..………………………………………………………………………………………………………………………………….……...…
            ………………..………………………………………………………………………………………………………………….................................
            6.3
            Timbru
            6.4
            Data: ..............................................................................
            6.5
            Firma:
            ……………………………….……………………………...

         Test ta 'immaġni

            E 103
            B. Dikjarazzjoni
            7.
            Ħadna nota tal-fatt li l-persuna msemmija fil-kaxxa 1 hija soġġetta għal-leġiżlazzjoni ta’ (6)
            il-Belġju
            Ir-Repubblika Ċeka
            Id-Danimarka
            Il-Ġermanja
            L-Estonja
            Il-Greċja
            Spanja
            Franza
            L-Irlanda
            L-Italja
            Ċipru
            Il-Latvja
            Il-Litwanja
            Il-Lussemburgu
            L-Ungerija
            Malta
            L-Olanda
            L-Awstrija
            Il-Polonja
            Il-Portugall
            Is-Slovenja
            Is-Slovakkja
            Il-Finlandja
            L-Iżvezja
            Ir-Renju Unit
            L-Iżlanda
            Il-Liechtenstein
            In-Norveġja
            L-Iżvizzera
            7.1
            Minn .....................................................................................
            7.2
            Għall-perjodu li matulu qiegħed fl-impjieg indikat fil-parti A ta’ din il-formola (7)
            8.
            L-istituzzjoni magħżula mill-awtorità kompetenti
            8.1
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
            8.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................
            8.3
            Indirizz : ....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………..……………………………………………………….................................
            8.4
            Timbru
            8.5
            Data : .......................................................................................
            8.6
            Firma:
            ………….…………………………………………………...

               Għal staff ta
               ’
               missjonijiet diplomatiċi jew karigi konsulari u l-istaff domestiku privat tagħhom

               (a) Wara li timla l-Parti A tal-formola, minbarra t-Taqsima 6, għandek tagħti kopja tal-formola lil min jimpjegak u tibgħat żewġ kopji lill-istituzzjoni mill-awtorità kompetenti ta
               ’
               l-Istat li għażilt il-leġiżlazzjoni tiegħu, i.e.:

            fil-Belġju, l-"Office national de sécurité sociale" (Uffiċċju Nazzjonali għas-Sigurtà Soċjali), Brussell;

               fir-
               Repubblika Ċeka
               , iċ-"Česká správa sociálního zabezpečení" (Amministrazzjoni Ċeka tas-Sigurtà Soċjali), Praga;

               fid-
               Danimarka
               , id- "Den Sociale Sikringsstyrelse" (Aġenzija Nazzjonali għas-Sigurtà Soċjali), Kopenhagen;

               fil-
               Ġ
               ermanja
               , il-Bonn office of the "Krankenkasse" (fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard) magħżul mill-persuna assigurata;

               fl-
               Estonja
               , is-"Sotsiaalkindlustusamet" (Bord ta
               ’
               Assigurazzjoni Soċjali), Tallinn;

               fil-
               Greċja
               , il-fergħa reġjonali jew lokali ta
               ’
               l-Istitut ta
               ’
               Assigurazzjoni Soċjali (IKA);

            fi Spanja, it-"Tesoreria General de la Seguridad Social – Ministerio de Trabajo y Seguridad Social" (Teżor Ċentrali tas-Sigurtà Soċjali – Ministeru għax-Xogħol u s-Sigurtà Soċjali), Madrid ;

               fi
               France
               , il- "Caisse primaire d
               ’
               assurance maladie" (Fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard), Pariġi ;

               fl-
               Irlanda
               , id-Dipartiment ta
               ’
               l-Affarijiet Soċjali u Familjari, Dublin;

               fl-
               Italy
               , l-uffiċċju lokali kompetenti ta’
               l- "Istituto nazionale della previdenza sociale INPS" (Istitut Nazzjonali tal-Benesseri Soċjali
               );

            f’Ċipru
               , "Τμήμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Υπουργείο Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων" (Dipartiment ta
               ’
               l-Assigurazzjoni Soċjali, Ministeru tax-Xogħol u l-Assigurazzjoni Soċjali), 1465 Lefkosia;

               fil-
               Latvja
               , il-"Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra" (Aġenzija ta
               ’
               l-Assigurazzjoni Soċjali Statali);

               fil-
               Litwanja
               , il-"Valstybinio socilinio draudime fondo valdyba" (Kunsill tal-Fond Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali), Vilnius;

               fil-
               Lussemburgu
               , is-"Centre commun de la sécurité sociale" (Ċentru tas-Sigurtà Soċjali Komuni), Il-Lussemburgu ;

               fl-
               Ungerija
               , il- "Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár" (Fond Reġjonali ta
               ’
               l-Assigurazzjoni kontra l-Mard għal Pest u l-Kapitali), Budapest;

               f
               ’
               Malta
               , id- "Dipartiment tas-Sigurta
               Soċjali", il-Belt;

               fl-
               Olanda
               , is-"Sociale Verzekeringsbank" (Bank ta
               ’
               l-Assigurazzjoni Soċjali), Amstelveen ;

               fl-
               Awstrija
               , l-istituzzjoni kompetenti għall-assigurazzjoni kontra l-mard;

               fil-
               Polonja
               , iż-"Zakład Ubezpieczeń Społecznych – ZUS" (Istituzzjoni ta
               ’
               l-Assigurazzjoni Soċjali), Warsaw;

               fil-
               Portugall
               , id-
               ’
               "Departamento de Relaçġes Internacionais e Convençġes de Segurança Social
               ’
               (Dipartiment tar-Relazzjonijiet Internazzjonali u Konvenzjonijiet tas-Sigurtà Soċjali), Liżbona;

               fis-
               Slovenja
               , lill-unità kompetenti taż-"Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Istituzzjoni ta
               ’
               l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tas-Slovenja);

               fis-
               Slovakkja
               , is-"Sociálna poisťovňa" ("Aġenzija ta
               ’
               l-Assigurazzjoni Soċjali, Bratislava;

               fil-
               Finlandja
               , l-"Eläketurvakeskus" (Ċentru Finlandiż għal Pensjonijiet), Ħelsinki;

               fl-
               Iżvezja
               , il-" Försäkringskassan, Huvudkontoret(l-Uffiċju Prinċipali, l-Aġenzija Żvediża għall-Assigurazzjoni Soċjali), Stokkolma;

               fir-
               Renju Unit
               , l-"Inland Revenue, Centre for Non-Residents" (it-Taxxi Interni, Ċentru għal dawk li mhumiex residenti), Benton Park View, Newcastle upon Tyne, NE98 1ZZ

               fl-
               Iżelanda
               , it-"Tryggingastofnun rikisins" (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

         Test ta 'immaġni

            E 103

               fil-
               Liechtenstein
               , l-
               ’
               Amt für Volkswirtschaf
               ’
               (Uffiċċju ta
               ’
               l-Ekonomija Nazzjonali); Vaduz;

               fin-
               Norveġja
               , il-"Folketrygdkontoret for utenlandssaker" (uffiċċju ta
               ’
               l-assigurazzjoni nazzjonali għall-assigurazzjoni soċjali
               ‘
               l barra mill-pajjiż), f
               ’
               Oslo

               fl-
               Iżvizzera
               , il-"Caisse fédérale de compensation" (Fond Federali ta
               ’
               kumpens), Bern.

               Għall-awtorità tal-Komunitajiet Ewropej mogħtija s-setgħa li tikkonkludi kuntratti ta
               ’
               impjieg ma
               ’
               staff awżiljari

            (b) Meta persuna involut bħala membru ta
               ’
               l-istaff awżiljari jesprimi x-xewqa li jeżerċita d-dritt ta
               ’
               għażla, l-awtorità li għandha s-setgħa tal-Komunitajiet Ewropej għandha tiżgura li l-persuna timla l-Parti A tal-formola, bl-eċċezzjoni tal-kaxxa 6, li trid timtela mill-awtorità.

            (c) Żewġ kopji tal-formola għandhom jintbagħtu lill-istituzzjoni maħtura mill-awtorità kompetenti ta
               ’
               l-Istat Membru li l-leġiżlazzjoni tiegħu intgħażlet mill-persuna kkonċernata (ara a) hawn fuq).

            NOTI
            (1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċjal; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja CH = L-Iżvizzera.
            (2) Agħti l-kunjomijiet sħaħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (3) Agħti l-ismijiet sħaħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (4) Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Belġjana, jekk jogħġbok indika n-numru nazzjonali ta’ reġistrazzjoni.
            Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Spanjola, jekk jogħġbok indika n-numru tas-sigurtà soċjali.
            Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni maltija, jekk jogħġbok indika n-numru tal-karta ta’ l-identità fil-każ ta’ ċittadin Malti, jew in-numru Malti tas-sigurtà soċjali fil-każ ta’ ċittadin li mhuwiex ta’ nazzjonalità Maltija.
            Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Slovakka, jekk jogħġbok indika n-numru Slovakk tat-twelid jekk applikabbli.
            Għal ħaddiema soġġetti għal-leġiżlazzjoni Pollakka, jekk jogħġbok indika n-numri PESEL u NIP jew, f’każ li ma għandekx dan in-numru, is-serje u n-numru tal-karta ta’ l-identità jew il-passaport.
            (5) Agħti l-kunjomijiet u l-ismijiet ta’ min jimpjegak.
            (6) Agħmel salib fil-kaxxa adatta li tippreċedi l-pajjiż. Jekk jogħġbok innota li persuni impjegati b’missjonijiet diplomatiċi jew karigi konsulari u membri ta’ l-istaff domestiku privat ta’ aġenti ta’ dan it-tip ta’ missjonijiet jikkwalifikaw biss għal-leġiżlazzjoni tas-sigurtà soċjali ta’ l-Istat li tiegħu huma ċittadini.
            (7) Id-dritt ta’ għażla tal-ħaddiema impjegati b’missjonijiet diplomatiċi jew karigi konsulari u membri ta’ l-istaff domestiku privat ta’ aġenti ta’ dan it-tip ta’ missjonijiet jew karigi jista’ jiġi eżerċitat fi tmiem ta’ kull sena kalendarja.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĠJALI GĦALL-

               ĦADDIEMA IMMIGRANTI

                  E 104

            (1)

               ĊERTIFIKAT RIGWARD L-AGGREGAZZJONI TA' PERJODI TA' ASSIGURAZZJONI, IMPJIEG JEW RESIDENZA

               Mard – maternità – mewt (għotja) – invalidità

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 9.2; Artikolu 18.1; Artikolu 38.1; Artikolu 64

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 6.2; Artikolu 16; Artikolu 39.1 u 2; Artikolu 79

            L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u tibgħat żewġ kopji lill-istituzzjoni ta' l-Istat Membru li għal-leġiżlazzjoni tiegħu l-
            persuna kkonċernata kienet soġġetta l-aħħar. Din l-istituzzjoni għandha timla l-parti B u tibgħat lura l-formola lill-istituzzjoni li rċeviet mingħandha.
            Jekk il-formola hija mfassla fuq it-talba tal-persuna kkonċernata, l-istituzzjoni li toħroġ il-formola għandha timla l-partijiet A.2 u B u tagħti jew tibgħat
            il-formola lill-persuna kkonċernata.

               Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 3 paġni, l-ebda waħda minnhom ma tista' titħalla vojta.

               Parti A

            1.
            Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola
            1.1
            Isem: ………………………………………………..……………………………………………………………………………….…………..…...
            1.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................
            1.3
            Indirizz: ....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………..……………………………………………………………………….................................
            2.
            Persuna assigurata
            2.1
            Kunjom(ijiet) (2):
            ……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..
            2.2
            Isem(Ismijiet) (3):
            Data tat-twelid:
            ………………………………………………………………..……….…
            ……………………………………………………………………………
            2.3
            Isem(Ismijiet) ta' qabel: …………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………
            2.4
            Numru personali ta' identifikazzjoni:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.5
            Mid-data mniżżla fi 3.1, il-persuna assigurata qed taħdem bħala:
            persuna impjegata
            persuna li taħdem għal rasha (4)
            …………………………………………………
            2.6
            Isem ta' min impjegak l-aħħa
            L-aħħar attività bħala persuna li taħdem għal rasha (5)
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            Indirizz: …..……………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.7
            Min impjegak qabel:
            Attivitajiet preċedenti bħala persuna li taħdem għal rasha:
            [l-isem u l-indirizz]
            …………………………………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            3.
            Sabiex taġixxi fuq talba mressqa mill-persuna assigurata msemmija hawn fuq, jekk jogħġbok indika l-perjodi ta' assigurazzjoni, impjieg
            jew residenza
            3.1
            minn ..........................................................................................................................................................................................................
            3.2
            taħt il-leġiżlazzjoni ta' pajjiżek, għar-riskju li ġej:
            mard u maternità (5)
            mewt (għotja)
            invalidità (6)

         Test ta 'immaġni

                  E 104

            4.
            Istituzzjoni kompetenti
            4.1
            Isem: .......................................................................................................................................................................................................
            4.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ...............................................................................................................................................
            4.3
            Indirizz: ....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            4.4
            Timbru
            4.5
            Data: ..............................................................................
            4.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

               Parti B

            5.
            Il-persuna indikata f'kaxxa 2
            5.1
            ġiet assigurata kontra r-riskju ta' mard-maternità sa mid-data mniżżla fi 3.1 (7)
            5.2
            temmet
            minn …..……………………………………..
            6.
            il-perjodi li ġejjin ta' assigurazzjoni jew impjieg għall-benefiċċji li ġejjin:
            (5)
            6.1 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            6.2 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            6.3 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            6.4 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            6.5 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            6.6 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            6.7 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            6.8 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            6.9 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            6.10 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.
            il-perjodi ta' residenza li ġejjin:
            7.1 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.2 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.3 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.4 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.5 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.6 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.7 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.8 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.9 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            7.10 minn ................................. sa ........................................ (8) kontra (9) r-riskju ta' ............................................................ (10)
            8.
            L-istituzzjoni li timla l-parti B
            8.1
            Isem: .......................................................................................................................................................................................................
            8.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:
            .............................................................................................................................................
            8.3
            Indirizz: ....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            8.4
            Timbru
            8.5
            Data: .......................................................................................
            8.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

         Test ta 'immaġni

                  E 104

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = I-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;
            NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.
            (2) Agħti l-kunjomijiet fl-ordni ta' l-istatus ċivili.
            (3) Agħti l-ismijiet fl-ordni ta' l-istatus ċivili.
            (4) Indika l-Istat.
            (5) Jekk il-formola hija indirizzata lil istituzzjoni Belġjana, Franċiża, Griega, tal-Liechtenstein jew Żvizzera, indika r-riskju kopert billi tuża l-kodiċi
            li ġejjin: N = benefiċċji mhux fi flus, E = benefiċċji fi flus.
            (6) Għall-iskopijiet ta' l-istituzzjonijiet Franċiżi u Latvjana.
            (7) Imla biss jekk l-istituzzjoni kompetenti hija istituzzjoni Belġjana.
            (8) Jekk iċ-ċertifikat huwa maħsub għal istituzzjoni Belġjana, Ċeka, Griega, Latvjana, Litwana, Pollakka, jew tal-Liechtenstein, indika jekk il-
            perjodi ta' attività kienux bħala persuna impjegata jew bħala persuna li taħdem għal rasha billi tuża l-kodiċi li ġej: D = persuna impjegata;
            I = persuna li taħdem għal rasha
            Jekk iċ-ċertifikat huwa maħsub għal istituzzjoni Ġermaniża, Litwana, Lussemburgiża jew Pollakka, indika l-perjodi ta' assigurazzjoni fit-
            taqsima 7 billi tuża l-kodiċi li ġejjin: P = assigurazzjoni obbligatorja; F = assigurazzjoni volontarja.
            (9) Indika r-riskju kopert billi tuża l-kodiċi li ġejjin:
            A = mard u maternità; B = mewt (għotja); O = invalidità.
            (10) Jekk l-istituzzjoni kompetenti hija Ċiprijotta, Ġermaniża, Irlandiża, Ungeriza, Awstrijaka jew mir-Renju Unit, agħmel salib f'din il-kaxxa jekk
            il-perjodu ta' assigurazzjoni jew il-perjodu ta' residenza jikkorrispondi għal perjodu ta' impjieg effettiv u indika t-tip ta' impjieg jew xogħol għal
            rasek.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

                  E 106

            (1)

               ĊERTIFIKAT TAD-DRITT GHALL-BENEFICCJI MHUX FINANZJARJU TA’ ASSIGURAZZJONI TA’ MARD U TA’ TQALA GHAL PERSUNI LI

               JOQGHODU F’PAJJIZ IEHOR BARRA MILL-PAJJIZ KOMPETENTI

               Persuni impjegati jew dawk li jaħdmu għal rashom u l-membri tal-familja tagħhom li joqgħodu magħhom; membri tal-familja ta’

               persuni qiegħda

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.a; Artikolu 19.2; Artikolu 25.3.i

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 17.1 u 4; Artikolu 27 (l-ewwel sentenza)

               L-istituzzjoni kompetenti għandha timla parti A tal-formula u tibgħat żewġ kopji lill-persuna assigurata, jew tibgħathom – fejn meħtieġ permezz

               tal-korp ta’ komunikazzjoni – lill-istituzzjoni fil-post tar-residenza jekk il-formula hija mimlija fuq talba ta’ l-istituzzjoni. Hekk kif tirċievi ż-żewġ kopji,

               l-istituzzjoni ta’ l-aħħar għandha timla parti B u tirritorna kopja waħda lill-istituzzjoni kompetenti.

               Jekk jogħġbok imla din il-formula b’ittri kbar, ikteb biss fuq il-linji tat-tikek. Tikkonsisti f’4 paġni, l-ebda waħda ma tista’ titħalla barra.

               A. In-notifika tad-dritt

            1.
            L-istituzzjonijiet tal-post tar-residenza: (2)
            1.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.2 Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjonijiet: ……………………………………………………………………………………………………………
            1.3 Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………
            …………………….……………………………………………………………………………………………………
            1.4 Referenza: il-formula E 107 ta’ ……………………………………………………………………………………………………………………….
            2.
            Il-persuna assigurata
            2.1 Kunjom/Kunjomijiet: (3):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.2 Isem/Ismijiet (4):
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………….
            2.3 Isem (ismijiet) li kellek qabel: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
            2.4 Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ……………………………………………………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.5 Numru ta’ identifikazzjoni personali:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.6 Il-persuna
            hija persuna impjegata
            2.7 Il-persuna assigurata
            taħdem għal rasha
            2.8 Il-persuna assigurata
            taħdem fuq il-fruntiera (impjegata)
            2.9 Il-persuna assigurata
            taħdem fuq il-fruntiera (għal rasha)
            2.10 Il-persuna assigurata
            hija qiegħda
            3.
            II. Membru tal-familja (5)
            3.1 Kunjom(ijiet) (3):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.2 Isem/Ismijiet (4):
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………….
            3.3 Kunjom xbubitha: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
            3.4 Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.5 Numru ta’ identifikazzjoni personali: ………………………………………………………………………………………………………………………
            4.1
            Il-persuna assigurata msemmija hawn fuq u l-membri tal-familja tagħha li joqgħodu magħha
            4.2
            Il-membri tal-familja tal-persuna qiegħda msemmija hawn fuq
            5. għandhom id-dritt għal benefiċċi ta’ assigurazzjoni mhux finanzjarji ta’ mard u ta’ tqala
            sa minn …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

                  E 106

            6.
            Il-persuni kkonċernati ser iżommu l-intitolament tagħhom
            6.1
            sakemm dan iċ-ċertifikat huwa kkanċellat
            6.2
            għal perjodu ta’ sena mid-data speċifikata f’ punt 5 (7)
            6.3
            sa ……………………………………………………………………………………………………………. inkluż (8)
            7.
            L-istituzzjoni kompetenti għal assigurazzjoni ta’ mard u ta’ tqala
            7.1 Isem: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            7.2 Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………..
            7.3 Indirizz: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
            7.4 Timbru
            7.5 Data: ………………………………………………………...
            7.6 Firma:
            ………………………………………………………………..

               B. In-notifika tar-reġistrazzjoni

            8.
            8.1
            Il-persuna assigurata msemmija fil-kaxxa 2 u l-membri tal-familja tagħha
            8.2
            Il-membri imsemmija fil-kaxxa 3 tal-familja tal-persuna qiegħda
            8.3
            kienu rreġistrati magħna nhar il- ……………………………………………………………………………………………………………………
            8.4
            ma jistgħux jiġu rreġistrati magħna minħabba ……………………………………………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            9.
            9.1
            Kunjom/Kunjomijiet (3)
            Isem/Ismijiet (4)
            Kunjom xbubitha
            Data tat-twelid
            Numru ta’ identifikazzjoni personali
            9.2
            …………………………
            ………………………..
            ……………………
            ………………….
            …………………………………………………….
            9.3
            …………………………
            ………………………..
            ……………………
            ………………….
            …………………………………………………….
            9.4
            …………………………
            ………………………..
            ……………………
            ………………….
            …………………………………………………….
            9.5
            …………………………
            ………………………..
            ……………………
            ………………….
            …………………………………………………….
            9.6
            …………………………
            ………………………..
            ……………………
            ………………….
            …………………………………………………….
            9.7
            …………………………
            ………………………..
            ……………………
            ………………….
            …………………………………………………….
            9.8
            …………………………
            ………………………..
            ……………………
            ………………….
            …………………………………………………….
            9.9
            …………………………
            ………………………..
            ……………………
            ………………….
            …………………………………………………….
            10.
            L-istituzzjoni tal-post tar-residenza
            10.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            10.2 Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: …………………………………………………………………………………………………………….
            10.3 Indirizz: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
            10.4 Timbru
            10.5 Data: ………………………………………………………..
            10.6 Firma:
            ……………………………………………………………….

         Test ta 'immaġni

                  E 106

               Tagħrif għall-persuna assigurata

            (a) Din il-formula tintitolak biex tirċievi benefiċċji ta’ assigurazzjoni mhux finanzjarji għalik u għall-membri tal-familja tiegħek. Jekk int tinsab

               qiegħed din il-formula ma tgħoddx għalik; hija maħsuba biss għal membri tal-familja tiegħek li joqgħodu fi Stat Membru ieħor barra dak fejn

               int assigurat.

            (b) Iż-żewġ kopji tal-formula li għandek iridu jiġu ppreżentati malajr kemm jista’ jkun lill-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni ta’ mard u ta’ tqala fil-post

               tar-residenza tiegħek. Jekk int tinsab qiegħed, il-formula trid tiġi ppreżentata mill-membri tal-familja tiegħek lill-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni

               ta’ mard u ta’ tqala fil-post tar-residenza tagħhom.

            (c) L-istituzzjonijiet ta’ assigurazzjoni ta’ mard u tqala huma:

               fil-
               Belġju
               , il-"mutualité’ (fond lokali ta’ assigurazzjoni ta’ mard) magħżula

               fir-
               Repubblika Ċeka
               , "Zdravotní pojišťovna’, il-fond ta’ assigurazzjoni tas-saħħa fil-post tar-residenza

               fid-
               Danimarka
               , l-awtorità muniċipali fil-post tar-residenza

               fil-
               Ġermanja
               , il- "Krankenkasse’ (fond ta’ assigurazzjoni tal-mard) magħżul mill-persuna kkonċernata

               fl-
               Estonja
               , ’Eesti Haigekassa’ (Fond ta’ Assigurazzjoni Estonjan tas-Saħħa)

               fil-
               Greċja
               , normalment il-fergħa reġjunali jew lokali ta’ l-Istitut Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni (IKA). Il-fergħa għandha toħroġ ’ktieb tas-saħħa’

               lill-persuna kkonċernata li mingħajru l-ebda benefiċċi mhux finanzjarji ma jista’ jiġi pprovdut.

               fi
               Spanja
               , id- ’Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (id-Direttorat Provinċjali ta’ l-Istituzzjoni Nazzjonali tas-

               Sigurtà Soċjali) fil-post tar-residenza. Jekk ikollok bżonn benefiċċi tista’ tirrikorri għand is-servizz ta’ l-isptar u dwak medikali tas-sistema ta’

               sigurtà soċjali tas-saħħa Spanjola. Trid tippreżenta l-formula flimkien ma’ fotokopja.

               fi
               Franza
               , il- "Caisse primaire d’assurance-maladie’ (il-fond lokali ta’ assigurazzjoni ta’ mard).. Fejn it-tweġiba għal 2.5 hija ’iva’, il-formula

               tista’ tintbagħat lis- ’Société de secours minière’ (Għaqda ta’ Għajnuna għal Minaturi).

               fl-
               Irlanda
               , l-uffiċċju lokali tas-saħħa ta’ l-Eżekuttiv tas-Servizz tas-Saħħa

               fl-
               Italja
               , normalment l- ’Unità sanitaria locale’ (ASL, l-unità lokali ta’ l-amministrazzjoni tas-saħħa) responsabbli għal qasam ikkonċernat.

               Għal baħħara u ħaddiema fuq titjiriet ċivili, il- ’Ministero della Sanità – Ufficio di sanità marittima o aerea’ (Ministeru tas-Saħħa, uffiċju żonali

               tas-saħħa għan-navy merkantili jew avjazzjoni ċivili)

               f’
               Ċipru
               , ’Υπουργείο Υγείας’ (Ministeru tas-Saħħa,1448 Lefkosia), Ma’ l-applikazzjoni, il-persuna kkonċernata ser tingħata karta medikali

               Ċiprijotta, li mingħajrha l-ebda benefiċċju mhux finanzjarj ma jista’ jiġi pprovdut fl-istituzzjonijiet Medikali tal-Gvern

               fil-
               Latvia
               , ’Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Aġenzija ta ’ l-Istat tas-Saħħa ta’ l-Assigurazzjoni Obbligatorja)

               fil-
               Litwanja
               , it- ’Territorial Patient Fund’, istituzzjonijiet ta’ mard u ta’ tqala

               fil-
               Lussemburgu,
               il-"Caisse de maladie des ouvriers’ (fond ta’ mard għal ħaddiema ta’ xogħol manwali)

               fl-
               Ungerija, il-kompetenti "Megyei Egészségbiztosítási Pénztár’ (uffiċju lokali ta’ assigurazzjoni tas-saħħa)

               f’
               Malta
               , The Entitlement Unit, Il-Ministeru tas-Saħħa, 23, Triq San Ġwann, Valletta

               fl-
               Olanda
               , kwalunkwe fond ta’ mard kompetenti għal post tar-residenza

               fl-
               Awstrija
               , "Gebietskrankenkasse’ (Fond Reġjunali għal assigurazzjoni tal-mard) kompetenti għal post tar-residenza

               fil-
               Polonja
               , il-fergħa reġjunali tal- "Narodowy Funsdusz Zdrowia" (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għal post tar-residenza

               fil-
               Portugall
               , għal
               Portugall metropolitan: iċ- "Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social’ (Ċentru tad-Distrett tas-Solidarjetà u

               Sigurtà Soċjali) fil-post tar-residenza; għall-
               Madeira: iċ- "Centro de Segurança Social da Madeira’ (Iċ-Ċentru Soċjali ta’ Sigurtà ta’ Madeira)

               f’ Funchal; għall-
               Azores
               : iċ- "Centro de Prestações Pecuniárias’ (Ċentru għal Benefiċċi finanzjarji) fil-post tar-residenza

               fis-
               Slovenja
               , "Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)’ (Istitut ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tas-Slovenja)

               fis-
               Slovakkja
               , "zdravotná poisťovňa’ (kumpanija ta’ l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta’ l-għażla tal-persuna assigurata

               fil-
               Finlandja
               , l-uffiċċju lokali tal- "Kansaneläkelaitos’ (Istituzzjoni Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni)

               fl-
               Iżvezja
               , "Försäkringskassan (Uffiċċju Lokali ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali) fil-post tar-residenza

               fir-
               Renju Unit
               , id-Dipartiment għax-xogħol u l-Pensjonijiet, is-Servizz tal-pensjoni, iċ-Ċentru Internazzjonali tal-Pensjoni, Tyneview Park,

               Newcastle-upon-Tyne, jew għal Irlanda ta’ Fuq Id-Dipartiment għal Iżvilupp Soċjali, Fergħa tal-Benefiċċji barra mill-pajjiż, Block 2, Castle

               Buildings, Belfast, kif xieraq

               fl-
               Iżlanda
               , "Tryggingastofnun rikisins’ (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik

               fil-
               Liechtenstein
               , "Amt für Volkswirtschaft’ (Uffiċċju ta’ l-Ekonomija Naturali), Vaduz

               fin-
               Norveġja
               , il- "lokale trygdekontor" (l-uffiċċju lokali ta’ l-assigurazzjoni) fil-post tar-residenza

               fl-
               Iżvizzera, l- "Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG" (Istituzzjoni Konġunta

               skond l-Att Federali ta’ l-Assigurazzjoni tal-mard), Solothurn.

            (d) Din il-formula hija valida mid-data indikata f’ entrata 5 u għal perjodu indikat f’kaxxa 6 bil-kaxxa mmarkata b’salib.

            (e) Inti jew il-membri tal-familja tiegħek għandhom jinfurmaw lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni li, l-formula b’xi bdil fiċ-ċirkustanzi li jistgħu

               jaffettwaw id-dritt tal-benefiċċi mhux finanzjarji, ġiet sottomessa lilha, bħat-terminazzjoni jew bdil ta’ l-impjieg, bdil fil-post tar-residenza jew

               soġġorn jew dak ta’ membru tal-familja tiegħek.

         Test ta 'immaġni

                  E 106

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja;
            EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja;
            LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja;
            SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;
            CH = L-Iżvizzera.
            (2) Imla biss jekk il-formula hija magħmula fuq talba ta’ l-istituzzjoni fil-post tar-residenza.
            (3) Niżżel il-kunjomijiet f’ ordni ta’ status ċivili.
            (4) Niżżel l-ismijiet f’ ordni ta’ status ċivili.
            (5) Imla biss jekk il-formula għandha x’taqsam ma’ membri tal-familja ta’ presuna qiegħda. Semmi biss membru wieħed tal-familja għar-
            reġistrazzjoni, peress li l-leġiżlazzjoni tal-pajjiż tar-reżidenza tiddetermina liema membri tal-familja huma intitolati għal benefiċċju.
            (6) Il-leġiżlazzjoni tal-pajjiż tar-residenza tiddetermina liema membri tal-familja għandhom id-dritt għal benefiċċju.
            (7) Jekk il-formula nħarġet minn Istituzzjoni Ġermaniża, Franċiża, Taljana jew Portugiża.
            (8) Jekk il-formula nħarġet minn istituzzjoniji Griega, Ungeriża jew mir-Renju Unit għal persuni impjegati jew persuni li jaħdmu għal rashom.
            (9) Jekk din il-formula ħarġet bħala tiġdid ta’ ċertifikat li kien ipprovdut qabel, il-parti B ma hemmx bżonn timtela’.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJAL

               GĦALL-ĦADDIEMA iMMIGRANTI

                  E 107

            (1)

               APPLIKAZZJONI GĦAL ĊERTIFIKAT TA’ L-INTITOLAMENT GĦAL BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.a; Artikolu 19.2; Artikolu 22.1.a.i, b.i u c.i; Artikolu 22.3; Artikolu 25.1.a u 3.i;

               Artikolu 26.1; Artikolu 28.1.a;

               Artikolu 29.1.a; Artikolu 31.a; Artikolu 52.a; Artikolu 55.1.a.i, b.i u c.i;

            Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 17.1; Artikolu 21.1; Artikolu 22.1 u 3; Artikolu 23; Artikolu 27 l-ewwel sentenza; Artikolu 28;
            Artikolu 29.1 u 2; Artikolu 30.1; Artikolu 31.1 u 3; Artikolu 60.1; Artikolu 62.3, 4 u 7; Artikolu 63.1 u 3;
            L-istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod għandha timla l-parti A u tibgħat żewġ kopji tal-formola lill-istituzzjoni kompetenti, filwaqt
            li tieħu f’kunsiderazzjoni d-dispożizzjonijiet ta’ l-Artikoli tar-Regolament 574/72 imsemmija hawn fuq. Jekk din l-istituzzjoni ma tkunx tista' tibgħat il-
            formola mitluba, għandha timla l-parti B u tibgħat lura waħda miż-żewġ kopji lill-istituzzjoni li bagħtithomlha. Jekk il-Belġju huwa l-pajjiż kompetenti,
            il-formola għandha tintbagħat lill-Istituzzjoni ta’ Assigurazzjoni Kontra l-Mard, ħlief meta tikkonċerna inċident fuq il-post tax-xogħol li ġie vverifikat
            jew mard li huwa rikonoxxut bħala mard ikkawżat mix-xogħol.

               Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 4 paġni, l-ebda waħda minnhom m’għandha

               titħalla vojta.

               A. Trid timtela mill-istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod

            1.
            Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola
            1.1
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………..….
            1.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………………………
            1.3
            Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………
            …………………………………………………………..……………………………………………………………………….................................
            2.
            il-persuna assigurata
            2.1
            Kunjom(ijiet) (2):
            ……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..
            2.2
            Isem(ijiet) (3):
            Data tat-twelid:
            ………………………………………………………………..……….…
            ……………………………………………………………………………
            2.3
            Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            2.4
            Indirizz: …………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..…
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.5
            Numru personali ta’ identifikazzjoni
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            2.6
            Persuna intitolata għal
            Min qed jagħmel it-talba għal
            pensjoni fir-rigward ta’
            anzjanità
            invalidità
            superstitu
            inċident fuq ix-xogħol
            marda kkawżata mix-xogħol
            2.7
            Istituzzjoni responsabbli għall-ħlas tal-pensjoni
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.
            Min ħaddmek l-aħħar (5)
            L-aħħar attività bħala impjegat għal rasek (5)
            3.1
            Isem: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            3.2
            Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            3.3
            Qasam ta’ l-attività (6): ………………………………………………………………………………………………………………………………
            3.4
            Istituzzjoni ta’ assigurazzjoni kontra l-inċidenti fuq il-post tax-xogħol li magħha huwa assigurat min iħaddmek (7): ……………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

                  E 107

            4.
            Membri tal-familja (8)
            4.1
            Kunjom(ijiet) (2)
            Isem(Ismijiet) (3)
            Data tat-twelid
            Numru personali ta’ identifikazzjoni (4)
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            ……………………………………
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            ……………………………………
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            ……………………………………
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            ……………………………………
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            ……………………………………
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            ……………………………………
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            ……………………………………
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            ……………………………………
            4.2
            Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza (9): ……………….……………………………………………………………….……………………………..
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            5.
            Fi ............................................................................... irċevejna talba mill-persuna msemmija
            fil-kaxxa 2
            fil-kaxxa 4
            għal
            5.1
            l-għoti ta’ benefiċċji mhux fi flus
            5.2
            iż-żamma tad-dritt għal benfiċċji mhux fi flus
            5.3
            reġistrazzjoni magħna bħala persuna intitolata għal benefiċċji mhux fi flus
            6.
            Il-benefiċċji mhux fi flus
            ingħataw
            ma ngħatawx
            6.1
            skond Artikolu
            29.2
            60.1
            62.3 tar-Regolament 574/72.
            6.2
            Il-persuna li qed tagħmel it-talba
            ma reġgħatx ħadmet aktar sa issa
            eżerċitat l-attività li ġejja
            …………………………………………………………………………………………………………
            7.
            Jekk jogħġbok ibgħatilna ċ-ċertifikat ta’ intitolament għall-benefiċċji fuq
            Il-formola E ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ċertifikat li proviżorjament jintuża minflok Il-Karta Ewropea għall-Assigurazzjoni tas-Saħħa jew Karta Ewropea għall-Assigurazzjoni
            tas-Saħħa (jekk din tista’ toħroġ taħt il-leġiżlazzjoni ta’ l-Istat kompetenti)
            Validu minn ………………………………………………………………………………………………………… sa …………………………………………………………………………………………………………
            8.
            Rapport mediku mehmuż (10)
            9.
            Istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod
            9.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
            9.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: …………………………………………………………………………………………………………
            9.3
            Indirizz: ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            9.4
            Timbru
            9.5
            Data: .................................................................................
            9.6
            Firma:
            …………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

                  E 107

            B. Trid timtela mill-istituzzjoni kompetenti
            10.
            10.1
            Il-formola hawn fuq hija mehmuża. Jekk jogħġbok irritorna lura kopja mimlija u ffirmata kif meħtieġ (11).
            10.2
            Ma nistgħux noħorġu d-dokument mitlub fil-parti A, minħabba li
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            11.
            Istituzzjoni kompetenti
            11.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
            11.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni:
            11.3
            Indirizz: ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            11.4
            Timbru
            11.5
            Data:
            …………………………………………………………………………………………………………
            11.6
            Firma:
            ……………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

            E 107

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru;
            LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja;
            PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda;
            LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.
            (2) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (3) Agħti l-isem(ismijiet) fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (4) Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Taljani, agħti l-“kodiċi fiskali”.
            Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Maltin, agħti n-numru tal-Karta ta' l-Identità, jew in-numru tas-sigurtà soċjali fil-każ ta’ persuna li mhijiex ta’
            nazzjonalità Maltija.
            Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Slovakki, agħti n-numru Slovakk tat-twelid jekk applikabbli.
            Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet Spanjoli, agħti n-numru indikat fuq id-DNI fil-każ ta’ ċittadini Spanjoli, in-numru indikat fuq l-NIE fil-każ ta’
            persuna mhux ta’ nazzjonalità Spanjola. Jekk il-perjodu ta’ validità tad-DNI u l-NIE jiskadi, ikteb ”xejn”.
            (5) Imla biss jekk il-formola tikkonċerna persuna impjegata jew taħdem għal rasha li qed taħdem jew qiegħda.
            (6) Imla biss jekk il-formola tikkonċerna persuna impjegata li wieħed jassumi li ġarrbet inċident fuq il-post tax-xogħol.
            (7) Għal Spanja: id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (direttorat provinċjali ta’ l-istituzzjoni nazzjonali tas-
            sigurtà soċjali) jew id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Marina” (direttorat provinċjali ta’ l-istituzzjoni soċjali għall-baħrin)
            għall-iskema speċjali għall-baħrin.
            (8) Imla biss għal membri tal-familja li għalihom saret talba għal benefiċċji jew talba għal reġistrazzjoni. Għar-reġistrazzjoni, indika membru
            wieħed biss tal-familja.
            (9) Imla biss jekk l-indirizz tal-membri tal-familja huwa differenti minn dak tal-kap tal-familja.
            (10) Għandu jinhemeż biss jekk meħtieġ. F’dak il-każ, agħmel salib fil-kaxxa.
            (11) Għall-iskopijiet ta’ l-Olanda u ta’ l-istituzzjonijiet Żvizzeri u meta n-natura tal-formola li se tintbagħat lura tippermetti.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

               E 108

            (1)

               NOTIFIKA GĦAS-SOSPENSJONI JEW L-IRTIRAR TAD-DRITT GĦAL BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS TA’ L-ASSIGURAZZJONI KONTRA

               L-MARD U TAL-MATERNITA

               Persuni li joqogħdu f’pajjiż apparti mill-pajjiż kompetenti

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.a u 2; Artikolu 25.3.i; Artikolu 26.1; Artikolu 28.1.a; Artikolu 29.1.a;

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 17.2 u 3; Artikolu 27; Artikolu 28; Artikolu 29.5; Artikolu 30; Artikolu 94.4; Artikolu 95.4

               L-istituzzjoni kompetenti jew l-istituzzjoni fil-post ta’ residenza għandha timla parti A tal-formola u tibgħat żewġ kopji lill-istituzzjoni fil-post ta’

               residenza jew lill-istituzzjoni kompetenti (fejn meħtieġ permezz tal-korp ta’ kollegament). L-istituzzjoni li tirċievi l-formola għandha timla parti B tal-

               formola u tibgħat lura kopja lill-istituzzjoni li tibgħat il-formola.

               Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha 3 paġni, l-ebda waħda minnhom ma tista’ titħalla

               vojta.

               A. Notifika

            1.
            Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola
            1.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................
            1.3
            Indirizz: ...................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            2.
            Persuna impjegata
            Ħaddiem tal-fruntiera (persuna impjegata)
            Persuna li taħdem għal rasha
            Ħaddiem tal-fruntiera (persuna li taħdem għal raha)
            Persuna qiegħda
            Pensjonant/a (skema għal persuni impjegati)
            Pensjonant/a (skema għal persuni li jaħdmu għal rashom)
            Persuna li qed titlob il-pensjoni
            2.1
            Kunjom(ijiet) (2):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.2
            Isem(Ismijiet) (3):
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………….
            2.3
            Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ..........................................................................................................................................................................
            2.4
            Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ……………….……………………………………………………………….……………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.5
            Numru personali ta’ identifikazzjoni (4):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.
            Membri tal-familja (5)
            3.1
            Kunjom(ijiet) (2):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.2
            Isem(Ismijiet) (3):
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………….
            3.3
            Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ..........................................................................................................................................................................
            3.4
            Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza: ……………….…………………………………………………………...
            …………………………………………………………………………...
            3.5
            Numru personali ta’ identifikazzjoni:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

         Test ta 'immaġni

               E 108

            4.
            Intitolament għall-benefiċċji ċċertifikat fuq il-formola tagħna tiegħek …………………….. ta’ ………………………………….
            ġiet sospiża jew irtirata għar-raġunijiet li ġejjin:
            4.1
            L-assigurazzjoni tal-persuna assigurata msemmija hawn fuq għalqet fi ...............................................................................................
            4.2
            Ħadd mill-membri rreġistrati tal-familja tal-persuna assigurata ma kien joqgħod f’pajjiżna pajjiżek minn
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            4.3
            Il-pensjoni tal-pensjonant/a msemmi/ja hawn fuq ġiet sospiża jew iritirata minn ..........................................................................................
            4.4
            Il-persuna intitolata għall-benefiċċji mniżżla fil-kaxxa 2
            jew
            Il-membru tal-familja imniżżel fil-kaxxa 3
            ma qgħadx f’pajjiżna pajjiżek sa minn …………………………………………………………………………….... (data)
            miet fil- ....................................................................................................................................................................... (data)
            4.5
            Il-membru tal-familja mniżżel fil-kaxxa 3 ma laħaqx ir-rekwiżiti tal-leġiżlazzjoni tal-pajjiż ta' residenza minn
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            4.6
            (6) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            5.
            Istituzzjoni kompetenti
            Istituzzjoni fil-post ta’ residenza
            5.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
            5.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................
            5.3
            Indirizz: ...................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            5.4
            Timbru
            5.5
            Data: ..............................................................................
            5.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

               B. Konferma ta’ l-irċevuta tan-notifika

            6.
            Irċevejna n-notifika msemmija hawn fuq (il-Parti A) fi- ..............................................................................................................................
            7.
            Ir-reġistrazzjoni tal-persuna(i) indikata(i) fil-Parti A għalqet/għalqu fi- ....................................................................................................................
            Nikkonfermaw is-sospensjoni jew l-irtirar ta’ l-intitolament għall-benefiċċji kif innotifikat fit-taqsima 4 li se tidħol fis-seħħ fi .......................................................................................................................................................................................................................
            8.
            Istituzzjoni kompetenti
            Istituzzjoni fil-post ta’ residenza
            8.1
            Isem: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            8.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .............................................................................................................................................
            8.3
            Indirizz: ...................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            8.4
            Timbru
            8.5
            Data: ..............................................................................
            8.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

         Test ta 'immaġni

               E 108

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li mliet il-formola l-ewwel darba: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-
            Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja;
            LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja;
            SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja CH = L-Iżvizzera.
            (2) Indika l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (3) Agħti l-ismijiet fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (4) Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Taljani, agħti l-“kodiċi fiskali”.
            Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Maltin, agħti n-numru tal-Karta ta' l-Identità fil-każ ta’ ċittadini Maltin, jew in-numru tas-
            sigurtà soċjali ta’ Malta fil-każ ta’ persuna mhux ta’ nazzjonalità Maltija.
            Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Slovakki, agħti n-numru Slovakk tat-twelid jekk applikabbli.
            Għall-iskop ta’ l-istituzzjonijiet kompetenti jekk Spanjoli, agħti n-numru indikat fuq id-DNI fil-każ ta’ ċittadini Spanjoli, in-numru indikat fuq
            l-NIE fil-każ ta’ persuna mhux ta’ nazzjonalità Spanjola. Jekk il-perjodu ta’ validità tad-DNI u l-NIE jiskadi, ikteb “xejn”.
            (5) Imla jekk it-tmiem ta’ l-intitolament għall-benefiċċji jolqot il-membri tal-familja.
            (6) Ir-raġuni għal sospensjoni/irtirar trid tiġi speċifikata bl-użu ta’ waħda mill-ittri hawn taħt:
            a) Il-persuna li għandha pensjoni bdiet taħdem fil-pajjiż ta’ residenza.
            b) Membru tal-familja beda jaħdem fil-pajjiż ta’ residenza.
            c) Ma sar l-ebda ħlas għall-kontribuzzjonijiet.
            d) Oħrajn.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

                  E 109

            (1)

               ĊERTIFIKAT GĦAR-REĠISTRAZZJONI TAL-MEMBRI TAL-FAMILJA TA' PERSUNA ASSIGURATA U L-AĠĠORNAMENT TAL-LISTI

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.2

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/74: Artikolu 17.1, 2, 3 u 4; Artikolu 94.4

               L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u toħroġ żewġ kopji lill-persuna assigurata jew tibgħathom – fejn meħtieġ permezz

               tal-korp ta' kollegament – lill-istituzzjoni fil-post ta' residenza jekk il-formola saret fuq talba ta' dik l-istituzzjoni. Meta l-membri tal-familja tal-persuna

               assigurata huma residenti fir-Renju Unit, l-istituzzjoni kompetenti għandha tibgħat żewġ kopji lid-Department for Work and Pensions, Pension

               Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. Mal-wasla taż-żewġ kopji, l-istituzzjoni tal-post ta' residenza għandha

               timla l-parti B u tibgħat lura kopja waħda lill-istituzzjoni kompetenti. Meta l-membri tal-familja huma residenti f' pajjiżi differenti, għandu jsir ċertifikat

               separat għal kull wieħed minn dawn il-pajjiżi.

               Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha 4 paġni, li l-ebda waħda minnhom m'għandha titħalla vojta.

            A. Notifikazzjoni ta' intitolament
            1. Istituzzjoni fil-post ta' residenza (2)
            1.1 Isem: .........................................................................................................................................................................................................
            1.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .................................................................................................................................................
            1.3
            Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.4
            Referenza: il-formola E 107 tiegħek ta': ......................................................................................................................................................
            2.
            il-persuna assigurata
            2.1
            Kunjom(ijiet) (3):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.2
            Isem(Ismijiet) (4):
            ……………………………………………………………………………
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            2.3
            Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ...........................................................................................................................................................................
            2.4
            Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.5
            Numru personali ta' identifikazzjoni:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.6
            Il-persuna assigurata
            hija
            persuna li taħdem għal rasha
            3.
            Membru tal-familja
            3.1
            Kunjom(ijiet) (3): …………………………………………………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.2
            Isem(Ismijiet) (4):
            ……………………………………………………………………………
            Data tat-twelid :
            …………………………………………………………………………….
            3.3
            Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ...........................................................................................................................................................................
            3.4
            Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.5
            Numru personali ta' identifikazzjoni: .................................................................................................................................................
            4.
            Il-membri tal-familja tal-persuna assigurata msemmija hawn fuq huma intitolati għall-benefiċċji mhux fi flus ta' assigurazzjoni ta' kontra
            l-mard u tal-maternità sakemm
            mhumiex diġà intitolati għal benefiċċji bħal dawn taħt il-leġiżlazzjoni tal-pajjiż li joqgħodu fih (5)
            mhumiex qegħdin isegwu attività professjonali jew kummerċ (5)
            5.
            Dan l-intitolament jibda fi ............................................................................................................................................................................

         Test ta 'immaġni

                  E 109

            6.
            u jkompli
            6.1
            sakemm dan iċ-ċertifikat jiġi kkanċellat
            6.2
            għal sena mid-data stipulata fil-punt 5 (6)
            6.3
            sakemm tasal biex tintemm il-ħidma staġjonali, jiġifieri
            6.4
            sa (7) ………………………………………………………………………………………………………………………………... inkluża.
            7.
            Jekk jgħoġbok irritorna l-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-membru tal-familja imsemmi f'sezzjoni 3 bin-numru
            ............................................ valida sa' .....................................................
            8.
            Istituzzjoni kompetenti
            8.1
            Isem:
            .........................................................................................................................................................................................................
            8.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: .................................................................................................................................................
            8.3
            Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            8.4
            Timbru
            8.5
            Data: .............................................................................
            8.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

               B. Notifika tar-reġistrazzjoni (8)
            9.
            (9)
            Il-membri tal-familja li ġejjin ma ġewx irreġistrati:
            Kunjomijiet (3)
            Ismijiet (4)
            Data tat-twelid
            Numru personali ta' identifikazzjoni
            9.1
            ………………………………………..
            ……………………………….
            …………………………..
            …………………………………………
            9.2
            ………………………………………..
            ……………………………….
            …………………………..
            …………………………………………
            9.3
            ………………………………………..
            ……………………………….
            …………………………..
            …………………………………………
            9.4
            ………………………………………...
            …………………………………
            …………………………
            …………………………………………
            9.5
            ………………………………………...
            …………………………………
            ………………………….
            …………………………………………
            9.6
            ………………………………………...
            ………………………………….
            …………………………
            …………………………………………
            9.7
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            …………………………………………
            9.8
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            …………………………………………
            9.9
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            …………………………………………
            9.10
            ………………………………………..
            …………………………………
            …………………………
            …………………………………………
            minħabba li
            Mhumiex intitolati għal benefiċċji
            Huma diġà intitolati għal benefiċċji mhux fi flus
            raġunijiet oħrajn
            10.
            (9)
            Il-membri li ġejjin tal-familja tal-persuna assigurata msemmija fil-kaxxa 2 ġew irreġistrati:
            Kunjomijiet (3)
            Ismijiet (4)
            Data tat-twelid
            Numru personali ta' identifikazzjoni
            10.1
            ………………………………………...
            …………………………………
            …………………………
            …………………………………………..
            10.2
            ………………………………………...
            …………………………………
            ………………………….
            ………………………………………….
            10.3
            ………………………………………...
            …………………………………
            …………………………
            ………………………………………….
            10.4
            ………………………………………...
            …………………………………
            ………………………….
            ………………………………………….
            10.5
            ………………………………………...
            …………………………………
            …………………………
            ………………………………………….
            10.6
            ………………………………………..
            ………………………………….
            …………………………
            ………………………………………….
            10.7
            ………………………………………..
            ………………………………….
            …………………………
            ………………………………………….
            10.8
            ………………………………………..
            ………………………………….
            …………………………
            ………………………………………….
            10.9
            ………………………………………..
            ………………………………….
            …………………………
            ………………………………………….
            10.10
            L-ispiża ta' dawn il-benefiċċji għandha titħallas minnek. Id-data li minnha għandha tiġi kkalkulata s-somma mħallsa f'daqqa msemmija
            fl-Artikolu 94 tar-Regolament 574/72 hija ................................................

         Test ta 'immaġni

                  E 109

            11.
            Il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa
            11.1
            Jekk jgħoġbok sib il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas: Saħħa kif mitlub f'sezzjoni 7.
            11.2
            Jekk jgħogbok indika x'miżuri għandhom jittieħdu għar-rigward tal-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-membru
            tal-familja imsemmi f'sezzjoni 3 bin-numru: ............................................ valida sa': .....................................................
            12.
            Istituzzjoni fil-post ta' residenza
            12.1 Isem: .........................................................................................................................................................................................................
            12.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:
            12.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
            12.4
            Timbru
            12.5
            Data: ...............................................................................
            12.6
            Firma:
            …………………………………………………………………

               Istruzzjonijiet għall-persuna assigurata

            (a) Din il-formola tippermetti lill-membri tal-familja tiegħek li jirċievu benefiċċji mhux fi flus f'każ ta' mard jew maternità fil-pajjiż fejn huma residenti

               u taħt il-leġiżlazzjoni ta' dak il-pajjiż, sakemm ma jkunux diġà intitolati għal benefiċċji bħal dawn taħt dik il-leġiżlazzjoni.

            (b) Hekk kif tirċeivi ż-żewġ kopji tal-formola, għandek tibgħathom lill-membri tal-familja tiegħek, li għandhom iressquhom immedjatament

               lill-istituzzjoni ta' assigurazzjoni ta' kontra l-mard u tal-maternità fil-pajjiż tagħhom ta' residenza, jiġifieri:

               fil-
               Belġju
               , lill- “mutualité” (fond ta' assigurazzjoni lokali kontra l–mard) ta' l-għażla tiegħek;

               fir–Repubblika Ċeka, liż-Zdravotní pojišťovna (il-fond ta' assigurazzjoni tas-saħħa) fil-post tar-residenza tiegħek;

               Fid-
               Danimarka, lill-awtorità muniċipali tal-post tar-residenza;

               fil-
               Ġermanja
               , lill- “Krankenkasse” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tiegħek;

               fl-
               Estonja
               , lill-“Eesti Haigekassa” (Fond ta' Assigurazzjoni tas-Saħħa ta' l-Estonja);

               fil-
               Ġreċja
               , normalment lill-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' l-Assigurazzjoni Soċjali (IKA), li joħroġ “ktieb tas-saħħa” lill-persuna

               kkonċernata u li mingħajru ma jista' jingħata l-ebda benefiċċju ta' dan it-tip;

               fi
               Spanja
               , lid-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni tas-Sigurtà Soċjali

               Nazzjonali)

               fi
               Franza
               , lill-“Caisse primaire d'assurance-maladie” (il-fond lokali ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard). Jekk it-tweġiba ghal 2.5 hija "iva", il-

               formola tista' tintbagħat lis-“Société de secours minière” (l-Għaqda ta' Soljev għal min jaħdem fil-minjieri);

               fl-
               Irlanda
               , lill-uffiċċju lokali tas-saħħa ta' l-Eżekuttiv tas-Servizz għas-Saħħa;

               fl-
               Italja
               , normalment lill-“Unità sanitaria locale” (l-unità ta' amministrazzjoni lokali tas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata;

               f' Ċipru
               , lil “Υπουργείο Υγείας” (Ministry of Health, 1448 Lefkosia), l-istituzzjonijiet ta' kontra l-mard u tal-maternità; Ma' l-applikazzjoni,

               il-persuna kkonċernata tingħata Karta Medika Ċiprijotta, li mingħajrha ma jistgħu jingħata l-ebda benefiċċju mhux fi flus fl-Istituzzjonijiet

               Mediċi tal-Gvern

            fil-Latvia, lill-”Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (l-Aġenzija ta' Assigurazzjoni Statali Obbligatorja għall-Mard);

               fil-Litwanja, lill-“Fond Territorjali tal-Pazjent”, l-istituzzjonijiet ta' kontra l-mard u tal-maternità;

               fil
               -Lussemburgu
               , lill-“Caisse de maladie des ouvriers” (fond kontra l-mard għall-ħaddiema ta' l-id);

               fl-
               Ungerija
               , lill-“Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” kompetenti (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l- mard);

               f'
               Malta
               , lill-Entitlement Unit, Ministeru tas-Saħħa, 23 Triq San Ġwann, Valletta;

               fl-
               Olanda
               , lill-kwalunkwe fond kontra l-mard kompetenti għall-post ta' residenza;

               fl-
               Awstrija
               , lill-“Gebietskrankenkasse” (fond ta' assigurazzjoni reġjonali kontra l-mard) kompetenti għal post ta' residenza;

               fil-
               Polonja
               , lill-fergħa reġjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (il-Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għal post ta' residenza;

               fil-
               Portugall,
                  għall-parti metropolitana tal-Portugall: lis-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali

               għas-Solidarjetà u s-Sigurtà Soċjali) tal-post ta' residenza; għal Madejra
               : lis-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Iċ-Ċentru ta' Sigurtà

               Soċjali ta' Madejra), Funchal; għall-Azores: lis-“Centro de Prestações Pecuniárias” (Ċentru għall-Benefiċċji Fi Flus) tal-post ta' residenza;

               fis-
               Slovenja
               , lill-unità reġjonali taż-“Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (l-Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni għas-Saħħa

               tas-Slovenja) kompetenti għall-post ta' residenza;

               fis-
               Solvakkja
               , liż-“zdravotná poisťovňa” (kumpanija ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta' l-għażla tal-persuna assigurata;

               fil-
               Finlandja
               , lill-uffiċċju lokali tal-“Kansaneläkelaitos” (l-Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni Soċjali);

               fl
               -Iżvezja, lill-“Försäkringskassan” (l-Uffiċċju għall-Assigurazzjoni Lokali u Soċjali) fil-post tar-residenza;

               fir
               -Renju Unit
               , lid-Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne

               jew, għall-Irlanda ta' Fuq, lid-Department for Social Development, Overseas Benefits Branch, Block 2, Castle Buildings, Belfast;

               fl-
               Iżlanda, lit-“Tryggingastofnun rikisins” (l-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

               fil
               -Liechtenstein, lill- "Amt für Volkswirtschaft" (L-Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

               fin-
               Norveġja
               , lil “lokale trygdekontor” (l-Uffiċċju għall-Assigurazzjoni Lokali) fil-post tar-residenza;

               fl-
               Iżvizzera
               , lill-“Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (l-Istituzzjoni Konġunta taħt

               l-Att Federali ta' l-Assigurazzjoni tal-Mard), Solothurn.

            (c) Din il-formola hija valida mid-data indikata fit-taqsima 5 u għall-perjodu indikat fit-taqsima 6 mill-kaxxa mmarkata b'salib.

            (d) Kemm inti kif ukoll il-membri tal-familja tiegħek huma mitluba li jinfurmaw lill-istituzzjoni b'kull bidla ta' ċirkostanzi li tista' taffettwa d-dritt

               għal benefiċċji mhux fi flus, bħat-tmiem jew bdil ta' impjieg, jew bidla fil-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod, tiegħek jew ta' membru

               tal-familja.

         Test ta 'immaġni

            E 109

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;
            CH = L-Iżvizzera.
            (2) Imla biss jekk il-formola qed titħejja fuq talba ta' l-istituzzjoni tal-post tar-residenza.
            (3) Agħti l-kunjom sħiħ skond l-ordni ta' l-istat ċivili.
            (4) Agħti l-ismijiet skond l-ordni ta' l-istat ċivili.
            (5) Agħmel salib fil-kaxxa jekk il-formola hija indirizzata lil istituzzjoni fl-Irlanda jew fir-Renju Unit.
            (6) Jekk il-formola ħarġet minn istituzzjoni Ġermaniża, Franċiża, Taljana jew Portugiża.
            (7) Jekk il-formola ħarġet minn istituzzjoni Griega, Ungeriża jew tar-Renju Unit għall-persuni impjegati jew li jaħdmu għal rashom.
            (8) Jekk dan i-ċertifikat jinħareġ bħala tiġdid ta' ċertifikat li diġà ħareġ u skada, l-istituzzjoni tal-post tar-residenza m'għandhiex għalfejn timla
            l-parti B.
            (9) Imla t-taqsimai 9 jew 10 skond kif applikabbli u agħmel salib fil-kaxxa korrispondenti.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

                  E 112

            (1)

               ĊERTIFIKAT LI JIKKONĊERNA Ż-ŻAMMA TAD-DRITT GĦALL-BENEFIĊĊJI TA’ MARD JEW MATERNITÀ

               LI QED JINGĦATAW ATTWALMENT

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 22.1.b.i; Artikolu 22.1.c.i; Artikolu 22.3; Artikolu 22 a; Artikolu 31

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 22.1 u 3; Artikolu 23; Artikolu 31. 1 u 3

               L-istituzzjoni kompetenti jew l-istituzzjoni tal-post tar-residenza tal-persuna assigurata, pensjonant/a jew membru tal-familja għandha toħroġ

               il-formola lill-persuna assigurata, pensjonant/a jew membru tal-familja. Jekk il-persuna assigurata jew il-pensjonant/a sejjer/sejra r-Renju Unit,

               għandha tintbagħat ukoll kopja waħda tal-formola lid-Department for Work and Pensions, Pension Service, International Pension Centre,

               Tyneview park, Newcastle upon Tyne.

               Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Din fiha 2 paġni, li l-ebda waħda minnhom m’għandha titħalla vojta.

            1.
            persuna assigurata
            Membru tal-familja tal-persuna assigurata
            ħaddiem għal rasu
            Membru tal- familja ta’ persuna li taħdem għal rasha
            pensjonant/a (persuna impjegata)
            Membru tal-familja ta’ pensjonant (persuna mpjegata)
            pensjonant/a (persuna li taħdem għal rasha)
            Membru tal-familja ta’ pensjonant/a (persuna li taħdem għal rasha)
            1.1
            Kunjom(ijiet) (2):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            1.2
            Isem(Ismijiet) (3):
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            1.3 Isem(Ismijiet) li kellek qabel: ........................................................................................................................................................................................................
            1.4 Indirizz fil-pajjiż kompetenti: .......................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.5 Indirizz fil-pajjiż fejn sejra l-persuna kkonċernata:
            .......................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.6 Numru personali ta’ identifikazzjoni (4):
            2. Il-persuna msemmija hawn fuq hija awtorizzata li żżomm id-dritt għall-benefiċċji mhux fi flus
            mill-assigurazzjoni ta’ kontra l-mard u tal-maternità
            mill-assigurazzjoni ta’ kontra inċident li ma seħħx fuq il-post tax-xogħol (5)
            fi .................................................................................................................................................... (pajjiż), fejn hu/hi sejjer/sejra
            2.1
            joqgħod/toqgħod
            2.2
            biex jirċievi/tirċievi l-kura minn (6)
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            jew minn kull stabbiliment ieħor ta’ natura simili f’każ ta’ trasferiment li jkun medikament meħtieġ fir-rigward ta’ din il-kura.
            2.3
            biex jibgħat/tibgħat kampjuni bioloġiċi bll-għanijiet ta’ analiżi mingħajr il-ħtieġa li l-persuna kkonċernata tkun preżenti.
            3. Dawn il-benefiċċji jistgħu jingħataw, fuq preżentazzjoni ta’ dan iċ-ċertifikat,
            minn ............................................................................... sa ................................................................... inklużi.
            4. Ir-rapport mit-tabib/a tagħna li qed jeżamina/teżamina
            4.1
            huwa mehmuż ma’ din il-formola f’envelop issiġillat
            4.2
            intbagħat fi .......................................................... lil (7) ……………………………………………………………………………………………………………………………………
            4.3
            se jintbagħat minn għandna fuq talba
            4.4
            ma sarx
            5. L-istituzzjoni kompetenti
            5.1 Isem: ........................................................................................................................................................................................................
            5.2 In-numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni:.............................................................................................................................................................
            5.3 Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            5.4 Timbru
            5.5 Data; ………………………………………………………
            5.6 Firma:
            ……………………………………………………………….

         Test ta 'immaġni

                  E 112

               Istruzzjonijiet għall-persuna kkonċernata

               Għandek tippreżenta din il-formola malajr kemm jista’ jkun lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni tal-post fejn sejjer/sejra,

               fil–Belġju
               , lil “mutualité” (fond lokali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard) ta’ l-għażla tiegħek;

               fir-
               Repubblika Ċeka
               , liz-Zdravotní pojišťovna (fond ta’ assigurazzjoni ta’ saħħa) ta’ l-għażla tiegħek;

               fid-
               Danimarka
               , lil min jipprovdi l-kura, normalment lit-tabib tal-mediċina ġenerali, li jirreferik lill-ispeċjalista;

               fil-
               Ġermanja
               , lill-“Krankenkasse” (fond ta’ assigurazzjoni kontra l- mard) ta’ l-għażla tiegħek;

               fl-
               Estonja
               , lill-"Eesti Haigekassa"» (Aġenzija ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard);

               fil-
               Ġreċja
               , normalment lill-fergħa reġjonali jew lokali ta’ l-Istitut Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni (IKA), li joħroġ “ktieb tas-saħħa” lill-persuna kkonċernata,

               li mingħajru ma jistgħux jingħataw benefiċċji mhux fi flus;

               fi
               Spanja
               , lis-servizzi mediku / ta’ l-isptar tas-sistema tas-saħħa koperta mill-assigurazzjoni soċjali Spanjola. Għandek tippreżenta formola u fotokopja.

               fi
               Franza
               , lill-”Caisse primaire d'assurance maladie” (fond lokali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard);

               fl-
               Irlanda
               , lill-local health Office of the Health Service Executive;

            fl-
               Italja
               , normalment lill-” Unità sanitaria locale” (l-unità lokali ta’ amministrazzjoni tas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata;

               f’
               Ċipru
               , lil “Υπουργείο Υγείας” (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia);

               fil-
               Latvja
               , lill-”Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (Aġenzija Statali ta’ l-Assigurazzjoni Obbligatorja tas-Saħħa);

               fil-
               Litwanja
               , lit-”Territorial Patient Fund”, l-istituzzjonijiet ta’ kontra l-mard u tal-maternità;

               fil-
               Lussemburgu
               , lill-"Caisse de maladie des ouvriers" (fond kontra l-mard għall-ħaddiema ta’ l-id);

               fl-
               Ungerija
               , lil min jipprovdi l-kura;

               f'
               Malta
               , lill-istabbiliment tas-Servizz Nazzjonali tas-Saħħa (tabib, dentist, sptar, ċentru tas-saħħa) li jipprovdi l-kura;

               fl-
               Olanda
               , lil kwalunkwe fond għall-mard kompetenti għall-post tar-residenza jew, fil-każ ta’ żjara temporanja, lill-”Agis zorgverzekeringen”, Utrecht;

               fl-
               Awstrija
               , lill-”Gebietskrankenkasse” (fond ta’ assigurazzjoni reġjonali kontra l-mard) kompetenti għall-post tar-residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

               fil-
               Polonja,
               lill-fergħa reġjonali tan-”Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għall-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

               fil-
               Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall
               , lill-”Administração Regional de Saúde” (Amministrazzjoni Reġjonali tas-Saħħa) tal-post ta’

               residenza jew ta’ fejn qed toqgħod; f’
               Madejra: lis-”Centro de Saúde” (Ċentru tas-Saħħa) tal-post ta’ residenza; fl-Azores
               : lis-”Centro de Saúde”

               (Ċentru tas-Saħħa) tal-post ta’ residenza;

               fis-
               Slovenja
               , lill-unità reġjonali taz-”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Istitut ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa fis-Slovenja) fil-

               post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

               fis-Slovakkja
               , liz-”zdravotná poisťovňa” (kumpanija ta’ l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta’ l-għażla tal-persuna assigurata. Għal benefiċċji fi flus, lis-

               ”Sociálna poisťovňa” (Aġenzija ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali), Bratislava;

               fil-
               Finlandja
               , lill-uffiċju lokali tal-”Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali). Il-formola għandha tiġi ppreżentata lill-ċentru

               muniċipali tas-saħħa jew lill-isptar pubbliku li jipprovdi l-kura;

               fl-
               Iżvezja
               , lill-”Försäkringskassan” (l-Uffiċċju Lokali ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali). Il-formola għandha tiġi ppreżentata lill-istitut li jipprovdi l-kura;

               fir-
               Renju Unit
               , lis-servizz mediku (tabib, dentist, sptar, eċċ.) li jipprovdi l-kura;

               fl-
               Iżlanda,
               lit-”Tryggingastofnun rikisins” (l-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

               fil-Liechtenstein
               , lill-”Amt für Volkswirtschaft” (l-Uffiċċju ta’ l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

               fin-Norveġja
               , lil-”Iokale Trygdekontor” (l-uffiċċju lokali ta' l-assigurazzjoni);

               fl-Iżvizzera
               , lill-”Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (l-Istituzzjoni konġunta taħt l-Att

               Federali ta’ Assigurazzjoni kontra l-Mard, Solothurn. Il-formola għandha tiġi ppreżentata lit-tabib jew sptar li qiegħed jipprovdi l-kura.

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;
            CH = L-Iżvizzera.
            (2) Agħti l-kunjom sħiħ skond l-ordni ta’ l-istat ċivili.
            (3) Agħti l-ismijiet skond l-ordni ta’ l-istat ċivili.
            (4) Jekk jogħġbok indika n-numru tal-persuna assigurata jekk il-membru tal-familja m’għandux numru personali ta’ identifikazzjoni.
            (5) Għandha timtela mill-istituzzjonijiet Franċiżi għall-ħaddiema għar-rashom fl-agrikoltura.
            (6) Għandha timtela jekk possibbli.
            (7) Isem u indirizz ta’ l-istituzzjoni li lilha ntbagħat ir-rapport mediku.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL- ĦADDIEMA IMMIGRANTI

                  E 115

            (1)

               TALBA GĦALL-BENEFIĊĊJI FI FLUS GĦALL-INKAPAĊITÀ GĦAX-XOGĦOL

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.b Artikolu 22. 1. a. ii;; Artikolu 25.1.b.;; Artikolu 52.b.; Artikolu 55.1.a. ii

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 18.2 u 3; Artikolu 24; Artikolu 26.5 u 7; Artikolu 61.2 u 3; Artikolu 64

               Jekk il-formola ssir għal persuna li korriet f' impjieg attiv, trid timtela biss kopja waħda u tintbagħat lill-istituzzjoni kompetenti fil-każ ta' mard jew

               assigurazzjoni tal-maternità jew fil-każ ta' assigurazzjoni kontra l-inċidenti fuq ix-xogħol u mard ikkawżat mix-xogħol. Madankollu, jekk tikkonċerna

               persuna qiegħda, għandhom isiru żewġ kopji oħrajn, waħda tintbagħat lill-istituzzjoni kompetenti fl-assigurazzjoni tal-qgħad, l-oħra lill-istituzzjoni

               korrispondenti fil-pajjiż li fih il-persuna marret tfittex ix-xogħol.

               Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

            1.
            Istituzzjoni kompetenti
            1.1
            Isem: ........................................................................................................................................................................................................
            1.2
            Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.3
            In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:
            .............................................................................................................................................................
            2.
            Persuna impjegata
            Persuna li taħdem għal rasha
            Persuna qiegħda
            2.1
            Kunjom(ijiet) (2):
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            2.2
            Ismijiet:
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………….….
            2.3
            Numru personali ta' identifikazzjoni:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            2.4
            għandha formola E 119 maħruġa fi ............................................................................................................................... (3)
            għandha formola E 303 maħruġa fi ............................................................................................................................... (3)
            3.
            Min iħaddem (4)
            3.1
            Isem ta' min iħaddem jew tad-ditta: ........................................................................................................................................................................
            3.2
            Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

               A. (5) Talba għal benefiċċji

            4.
            Il-persuna msemmija f'kaxxa 2 applikat fi ...................................................................................................................................... (data)
            għal benefiċċji fi flus għal
            kura tal-pazjent minn ................... sa ................................ (id-dati) fi sptar jew f'ċentru ta' prevenzjoni jew riabilitazzjoni (6)
            inkapaċità għax-xogħol
            minħabba
            4.1
            mard
            maternità (data mistennija tal-ħlas: ...................................................................................................)
            inċident fuq ix-xogħol:
            inċident li ġara fi .............................................................................................................. (data)
            mard ikkawżat mix-xogħol
            adozzjoni
            kumpens imnaqqas fil-każ ta' maternità u ta' adozzjoni

         Test ta 'immaġni

                  E 115

            5.
            Iċ-ċertifikat tat-tabib tal-persuna li qed tirċievi l-kura
            huwa mehmuż
            ma setax jingħata
            6.
            Fl-opinjoni tat-tabib li qiegħed jeżamina
            li r-rapport tiegħu huwa mehmuż
            li r-rapport tiegħu se jintbagħat lilek malajr kemm jista' jkun
            6.1
            l-inkapaċità għax-xogħol bdiet fi .......................................................................................................................................................
            u probabbilment tkompli sa ...................................................................................................................................................................
            6.2
            ma teżistix inkapaċità għax-xogħol (7)
            7.
            Il-persuna kkonċernata hija meqjusa li ma kkonformatx mad-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni tagħna għar-raġunijiet li ġejjin:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            8.
            L-inkapaċità għax-xogħol kienet aktarx riżultat ta' inċident li għalih terza persuna hi responsabbli.
            8.1
            L-inkapaċità għax-xogħol kienet dovuta għal ċirkustanzi speċifiċi oħra kif stipulati fid-dokumentazzjoni mehmuża.
            8.2
            Rapport dwar dan l-inċident bl-indirizz tal-parti terza involuta jinsab mehmuż ma' din il-formola.
            8.3
            Dokumentazzjoni oħra dwar il-kawża ta' l-inkapaċità għax-xogħol tinsab mehmuża ma' din il-formola.
            9.
            Aħna lesti li nipprovdu benefiċċji fi flus lill-persuna kkonċernata, f'ismek. Jekk jogħġbok għarrafna jekk taqbel ma' din il-proċedura,
            u, jekk dan ikun il-każ, agħtina t-tagħrif meħtieġa għall-ħlas tal-benefiċċji. (8)
            10.
            M'aħniex lesti li nipprovdu benefiċċji fi flus lill-persuna kkonċernata, f'ismek.

               B. (5) Estensjoni ta' l-inkapaċità għax-xogħol

            11.
            B'referenza għal
            11.1
            formola E 115 tagħna ta' ........................................................................... (data)
            11.2
            formola E 117 tiegħek ta' .......................................................................... (data)
            11.3
            nixtiequ ngħarrfuk li, fl-opinjoni tat-tabib tagħna li jeżamina
            li r-rapport tiegħu huwa mehmuż
            li r-rapport tiegħu se jintbagħat lilek mill-aktar fis
            il-persuna msemmija f'kaxxa 2 se tibqa' x'aktarx inkapaċi għax-xogħol sa .............................................................................. inkluża.
            12.
            l-istituzzjoni fil-post tar-residenza jew ta' fejn qed toqgħod:
            12.1
            Isem: .....................................................................................................................................................................................................
            12.2
            In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:.............................................................................................................................................................
            12.3
            Indirizz: .....................................................................................................................................................................................................
            …………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………....
            12.4
            Timbru
            12.5
            Data: .........................................................................
            12.6
            Firma:
            …………………………………………………………….

         Test ta 'immaġni

                  E 115

               Istruzzjonijiet għal persuni kkonċernati

            Fl-Italja – f'każ ta' mard jew maternità, għandek tressaq din il-formola lill-uffiċċju lokali ta' l-"Istituto nazionale della previdenza sociale" (INPS,
            Istitut Nazzjonali tal-Benesseri Soċjali) – f'każ ta' inċident fuq ix-xogħol jew mard ikkawżat mix-xogħol lill-"Istituto nazionale assicurazione contro
            gli infortuni sul lavoro" (INAIL).
            Għall-Olanda, jekk l-istituzzjoni kompententi ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard mhijiex magħrufa, ibgħat il-formola lill-UWV, Postbus 57002, 1040
            CC Amsterdam.
            Fis-Slovenja għandek tressaq din il-formola – f'każ ta' benefiċċji tal-maternità fi flus lis-"Center za socialno delo Ljubljana Bežigrad, Centralna
            enota za starševsko varstvo in družinske prejemke" kompetenti (Ċentru għal-Ħidma Soċjali Ljubljana Bežigrad, l-Unità Ċentrali tal-Benefiċċji għall-
            Ħarsien tal-Ġenituri u l-Familja) u f'każ ta' inkapaċità għax-xogħol, lill-unità reġjonali kompetenti taz-“Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije
            (ZZZS)” (L-Istitut ta' Assigurazzjoni għas-Saħħa tas-Slovenja)

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = l-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-
            Norveġja; CH = L-Iżvizzera.
            (2) Agħti l-kunjom sħiħ skond l-ordni ta' l-istat ċivili.
            (3) Imla biss jekk il-formola tikkonċerna persuna qiegħda.
            (4) Għal persuni qiegħda, indika ma' min ħdimt l-aħħar.
            (5) Imla jew parti A inkella B u agħmel salib fil-kaxxa li tikkorrespondi għal parti mimlija.
            (6) Għal dawk li huma assigurati ma' fond ta' l-assigurazzjoni tas-saħħa Ġermaniża jew ma' Istituzzjoni Awstrijaka jew Belġjana: jekk l-istituzzjoni
            ta' l-assigurazzoni soċjali tal-post tar-residenza ma tafx id-data eżatta tat-tluq mill-isptar mal-ħruġ ta' din il-formola, hija għandha timla dan
            it-tagħrif mill-aktar fis f'data aktar tard.
            (7) Jekk jogħġbok ehmeż kopja tal-formola E 118 mibgħuta lill-persuna kkonċernata.
            (8) Jekk din il-formola qed tintbagħat lil istituzzjoni Taljana, Ungeriża jew Pollakka, m' hemmx għalfejn tagħmel sinjal f'din il-kaxxa.

         Test ta 'immaġni

               IL-KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL–ĦADDIEMA IMMIGRANTI

               E 116

            (1)

               RAPPORT MEDIKU RRELATAT MA' L-INKAPAĊITÀ GĦAX-XOGĦOL

               (MARD, MATERNITÀ, INĊIDENT FUQ IX-XOGĦOL, MARD IKKAWŻAT MIX-XOGĦOL)

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu. 19.1.b; Artikolu. 22.1.a.ii; 1.b.ii; 1.c.ii; Artikolu. 25.1.b; Artikolu. 52.b; Artikolu. 55.1.a.ii;

               1.1.b.ii u 1.c.ii

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu. 18.2 u 3; Artikolu. 24; Artikolu. 26.5 u 7 Artikolu. 61.2 u 3; Artikolu. 64; Artikolu. 65.2 u 4

               Għandha timtela mit-tabib ta' l-istituzzjoni li toħroġ formola ta' l-E 115 li għandha tinhemeż ma' dik il-formola u tintbagħat issiġillata fil-każ ta' mard

               jew maternità (2).

               Jekk jogħġbok imla din il-formola b’ittri kbar, u ikteb biss fuq il-linji bit-tikek . Din il-formola fiha tliet paġni.

            1.
            L-istituzzjoni kompetenti li għaliha hija indirizzata din il-formola
            1.1
            Isem: ................................................................................
            1.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: .................................................
            1.3
            Indirizz: ........................................................
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            1.4
            Referenza: il-formola tagħna E 116 ta’ ............................................... (data)
            2.
            Mehmuża ma’ formola E115 ta’ ............................................................. (data)
            3.
            Il-persuna kkonċernata
            3.1
            Kunjom(ijiet)(3): ……………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.2
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.3
            Ismijiet:
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………….……
            3.4
            Indirizz fil-pajjiż ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod:
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
            3.5
            Numru personali ta’ identifikazzjoni:
            ………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….…….…..
            4.
            Jien, ................................................................. tabib tal-mediċina hawn taħt iffirmat/a,
            wara li eżaminajt il-persuna msemmija hawn fuq
            fi ........................................................................................
            4.1
            inqis li dan huwa
            każ ta’ mard
            każ ta’ maternità (data mistennija tal-ħlas ....................................................)
            4.2
            li huwa probabbilment
            inċident fuq ix-xogħol
            marda kkawżata mix-xogħol
            inċidentt
            4.3
            rikaduta jew aggravament

         Test ta 'immaġni

            E 116

               A. Rapport Ġenerali

            5.
            Għandha timtela f’kull każ
            5.1
            Storja medika u sintomi attwali: ................................................................
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            5.2
            Eżami kliniku: ......................................................................
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            5.3
            Osservazzjonijiet oħrajn: .................................................................
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            5.4
            Eżaminazzjonijiet speċjali (4): .......................................................
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            5.5
            Dijanjożi: ..............................................................
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            5.6
            Konklużjonijiet: ............................................................................
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            5.7
            Il-persuna kkonċernata ma nstabitx li mhijiex tajba għax-xogħol
            5.8
            Il-persuna kkonċernata nstabet li mhijiex tajba għax-xogħol
            minn .......................................... sa .................................
            5.9
            Il-persuna kkonċernata nstabet parzjalment mhix tajba għax-xogħol sal-grad ta'
            (..................%) minn .............................. sa ...................... (5)
            5.10
            Il-persuna kkonċernata għandha tagħmel eżami mediku ieħor fi ...................................
            5.11
            Il-persuna kkonċernata għandha tkun tajba għax-xogħol fi ......................................

               B. Rapporti fil-każ ta’ inċident fuq ix-xogħol

            6.
            L-ewwel rapport mediku
            6.1
            Dan l-inċident wassal għal dawn il-korrimenti (6): ………………………………………………………………………………….
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            6.2
            Dawn il-korrimenti
            kellhom
            se jkollhom dawn l-effetti (7)
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..……….
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            6.3
            L-inkapaċità għax-xogħol bdiet fi ..............................................
            6.4
            Il-persuna li korriet qed tingħata kura
            id-dar
            fil-klinika tat-tabib
            fl-isptar
            oħrajn
            Indirizz (8):
            .............................................................
            …………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….

         Test ta 'immaġni

            E 116
            7.
            L-aħħar rapport mediku
            7.1
            Il-kura ntemmet fi: ...................................................................
            7.2
            Korrimenti stabbiliti fi: ......................................................
            7.3
            b’irkupru totali
            7.4
            u se jkollhom probabbilment dawn il-konsegwenzi:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            7.5
            Deskrizzjoni fit-dettal tal-kondizzjoni tal-vittma wara l-irkupru jew fi tmiem il-kura medika:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            8.
            Istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod:
            8.1
            Isem: ......................................................
            8.2
            Numru ta’ l-istituzzjoni kompetenti: ................................................
            8.3
            Indirizz: .........................................................................
            ……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………..
            8.4
            Timbru
            8.5
            Data: .................................................................................
            8.6
            Firma:
            ………………………………………….………………………

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; Fl = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;
            NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera. Indika t-tip ta’ eżami u d-data.
            (2) Il-formola E 116 mhijiex meħtieġa għat-talbiet għal benefiċċji tal-maternità li jitħallsu mill-Belġju. Għall-Belġju, din il-formola għandha
            dejjem tintbagħat l-ewwel lill-istituzzjoni Belġjana kompetenti rigward assigurazzjoni kontra l-mard. Fir-Repubblika Ċeka, il-Liechtenstein,
            il-Finlandja, in-Norveġja u l-Iżvezja l-formola għandha timtela mit-tabib li l-persuna kkonċernata qed tikkonsulta u tiġi vverifikata mill-
            istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni.
            (3) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istat ċivili.
            (4) Indika t-tip ta’ eżami u d-data.
            (5) Għall-għan ta’ l-istituzzjonijiet Norveġiżi.
            (6) Indika t-tip u n-natura tal-korrimenti u l-parti tal-ġisem li sorfriet il-ġrieħi: ksur ta’ driegħ, tbenġil fir-ras, swaba, grieħi interni,
            asfissija, eċċ.
            (7) Indika l-konsegwenzi ċerti jew probabbli tal-korrimenti vverifikati: mewt, inkapaċità permanenti jew temporanja, totali jew parzjali; fil-każ ta’
            inkapaċità temporanja, indika t-tul probabbli ta’ żmien.
            (8) Jekk il-persuna li korriet tingħata kura fi sptar, jekk jogħġbok agħti l-isem ta’ l-isptar.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

               E 117

            (1)

               GĦOTJA TA' BENEFIĊĊJI FI FLUS F'KAŻ TA' MATERNITÀ U INKAPAĊITÀ GĦAX-XOGĦOL

               Ir-Regolament 1408/71: Artikolu. 19.1.b; Artikolu. 22.1.a.ii; Artikolu. 25.1.b; Artikolu. 52.b; Artikolu. 55.1.a.ii

               Ir-Regolament 574/72: Artikolu. 18.6 u 8; Artikolu. 24; Artikolu. 26.7; Artikolu. 61.6 u 8; Artikolu. 64

               L-istituzzjoni kompetenti għandha tgħarraf ukoll lill-ħaddiem jekk il-benefiċċji fi flus humiex imħallsa mill-istituzzjoni fil-post ta' residenza.

               Jekk jogħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha żewġ paġni.

            1. Istituzzjoni tal-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod
            1.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………..………………………………………………………………
            1.3 Indirizz: ………….………………………………………………………..………………………………………………………………………...….
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
            2. …….……………………………………………………………………………………………………….. (data)
            3.
            Persuna impjegata
            Persuna taħdem għal rasha
            Persuna qiegħda
            3.1
            Kunjom(ijiet) (2):
            ……………………………………………………………………………
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):
            ………………………………………………………………………………
            3.2
            Isem(Ismijiet):
            ……………………………………………………………………………
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            3.3 Indirizz fil-pajjiż ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod: ……………………………………………………………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.4 Numru personali ta' identifikazzjoni:
            ………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….………..
            4. Il-persuna msemmija fil-kaxxa 3
            4.1
            hi intitolata proviżorjament biex tirċievi benefiċċji fi flus
            minn …………………………………………………….. sa …………..………………………………………, bil-possibilità ta' estensjoni
            4.2
            mhijiex intitolata biex tirċievi benefiċċji fi flus
            Raġuni: ara l-formola E 118 mehmuża.
            4.3
            mhijiex intitolata iżjed biex tirċievi benefiċċji fi flus minn ……………………………………………………………………………………………… (data)
            Raġuni: ara l-formola E 118 mehmuża.
            5. Dawn il-benefiċċji se jiġu pprovduti (3)
            5.1
            minna
            5.2
            minnek f'isimna (4)
            5.3
            milnn min iħaddem (5)
            minn- ……………….……………………………………….sa ………………………..……………………………………….. (6)
            6. (7) (8)
            6.1 Il-benefiċċju għandu jitħallas għal kull ġurnata tal-ġimgħa, ħlief
            It-Tnejn
            It-Tlieta
            L-Erbgħa
            Il-Ħamis
            Il-Ġimgħa
            Is-Sibt
            Il-Ħadd
            6.2 L-ammont nett ta' kuljum ta' dan il-benefiċċju hu
            …………………………………….. (9) jekk il-persuna assigurata mhijiex l-isptar
            …………………………………….. (9) jekk il-persuna assigurata qiegħda l-isptar
            6.3
            Jekk il-benefiċċju jitħallas kull xahar, l-ammont ipprovdut hu għal 30 jum, ikun kemm ikun in-numru ta' ġranet fix-xahar.

         Test ta 'immaġni

               E 117

            7. Jekk jogħġbok għarrafna mill-aktar fiss dwar ir-riżultat ta'
            7.1
            eżami (10): ………………………………………………………………………………………………………………………………….
            7.2
            kontrolli amministrattivi: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
            7.3
            eżami mediku ieħor, li għandu jseħħ madwar ………..………………………………………………………………………. (data)
            8. Istituzzjoni kompetenti
            8.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            8.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ….….………………………………………………………………………………………………………
            8.3 Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...
            8.4 Timbru
            8.5 Data: .………………………………………………………
            8.6 Firma:
            ……………………………………………………………….

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;
            NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.
            (2) Agħti l-isem sħiħ fl-ordni ta' l-istat ċivil.
            (3) M'għandhiex għalfejn timtela fil-każ ta' persuni qiegħda li għalihom intħarġet il-formola E 119.
            (4) L-istituzzjoni kompetenti tista' hawnhekk tindika l-metodu ta' ħlas.
            (5) Meta l-formola hija indirizzata lill-istituzzjoni Franċiża, Pollakka, Taljana jew Ungeriża, din il-kaxxa m'għandhiex għalfejn tiġi mmarkata.
            (6) Għandha timtela mill-istituzzjoni Daniża, Ġermaniża, Lussemburgiża, Pollaka, Ungeriża jew Slovakka.
            (7) Għandha timtela mill-istituzzjoni Ġermaniża, Lussemburgiża, Pollaka, Slovakka jew Spanjola.
            (8) Imla biss fil-każ indikat fil-punt 5.2
            (9) Indika l-ammont fil-munita nazzjonali.
            (10) Indika t-tip ta' eżami mediku meħtieġ (radiografija, analiżi ta'..., eċċ.)

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               TAL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

                  E 118

            (1)

               AVVIZ TA’ NUQQAS TA’ RIKONOXXIMENT JEW TMIEM TA’ L-INKAPAĊITÀ GĦAX-XOGĦOL

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 19.1.b; Artikolu 22.1.a.ii, b.ii u c.ii; Artikolu 25.1.b; Artikolu 52.b; Artikolu 55.1.a.ii, b.ii u c.ii

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 18.4 u 6; Artikolu 24; Artikolu 26.5 u 7; Artikolu 61.4 u 6; Artikolu 64

               Jekk din il-formola għandha x’taqsam ma’ persuna assigurata li qiegħda impjegata b’mod attiv, l-istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed

               toqgħod (jew l-istituzzjoni kompetenti) għandha toħroġ żewġ kopji tal-formola, waħda li għandha tinbagħat lill-persuna assigurata nnfisha u l-oħra

               lill-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni ta’ kontra l-mard u tal-maternità jew lill-istituzzjoni kontra l-inċidenti fuq il-post tax-xogħol jew mard ikkawżat mix-

               xogħol Jekk għandha x’taqsam ma’ persuna qiegħda, jeħtieġ li titfassal, flimkien mal-kopji msemmija hawn fuq (waħda li hija indirizzata lill-persuna

               assigurata nnfisha), żewġ kopji oħra, waħda minnhom għandha tinbagħat lill-istituzzjoni kompetenti fl-assigurazzjoni kontra l-qgħad u l-oħra lill-

               istituzzjoni tal-pajjiż fejn il-persuna marret biex tfittex impjieg.

               Jekk jogħġbok imla din il-formola b’ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha żewġ paġni u Anness ta’ tliet paġni.

            1.
            Il-benefiċċjarju
            1.1
            Kunjom(ijiet):
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):
            ……………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………….
            1.2
            Isem (Ismijiet):
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            1.3
            L-indirizz tal-pajjiż tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod: ……………………………………………………………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            1.4
            In-numru personali ta’ identifikazzjoni:
            ………………………………..………………………………………………………………………………………………………………….………..
            2.
            L-istituzzjoni kompetenti
            L-Istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod
            2.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.2
            In-numru personali ta’ identifikazzjoni: ……………………………………………..………………………………………………………………
            2.3
            Indirizz: ………….………………………………………………………..………………………………………………………………………...….
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
            3.
            Il-fatti li tressqu quddiem l-attenzjoni tagħna
            L-eżami mwettaq mit-tabib tagħna fi …………………………………………………………………………………………. (data)
            juri
            3.1
            li l-inkapaċità tiegħek għax-xogħol hija biss parzjali
            3.2
            li int intitolat għal benefiċċju parzjali fi flus li jammonta għa …………………………………………………………………………….. (2)
            minn …………………………………………………………………………………………………………………………………..… (data)
            3.3
            li int f’saħħtek għax-xogħol
            3.4
            li l-inkapaċità tiegħek għax-xogħol intemmet fi ………………………………………………………………………………………………..… (3)
            3.5
            L-aħħar ġurnata meta inti ser tirċievi benefiċċji fi flus hi ……………………………………………………………………………………….
            3.6
            L-istituzzjoni kompetenti ser tiddetermina l-aħħar ġurnata meta inti ser tirċievi benefiċċji fi flus
            3.7
            Mintix intitolat għal benefiċċji minħabba li …………….…………………………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            4.
            L-istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod
            L-istituzzjoni kompetenti
            4.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            4.2
            Il-kodiċi ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ….….………………………………………………………………………………………………………
            4.3
            Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...
            4.4
            Timbru
            4.5
            Data: .………………………………………………………
            4.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

         Test ta 'immaġni

                  E 118

               Tagħrif għall-persuni impjegati, persuni li jaħdmu għal rashom jew għall-persuni qiegħda.

               Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni li hija nnotifikata lilek permezz ta’ dan id-dokument, tista’ tappella kontriha. Jekk jogħġbok ikkonsulta l-Anness għal

               dettallji dwar ir-rimedji legali u perjodi permessi għall-appelli, . Għal proċeduri u limiti ta’ żmien, għandek issegwi l-istruzzjonijiet indikati għall-Istat

               kompetenti.

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein;
            NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.
            (2) Dan it-tagħrif għandu jingħata biss jekk qiegħda timla l-formolal-istituzzjoni kompetenti . Indika jekk il-benefiċċji humiex ipprovduti kuljum,
            kull ġimgħa jew kull xahar.
            (3) Indika l-aħħar ġurnata ta’ inkapaċità għax-xogħol.

         Test ta 'immaġni

                  E 118 Annex

               RIMEDJI LEGALI U PERJODI PERMESSI GĦALL-APPELLI

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 18.4; Artikolu 61.4

               1. Il-Belġju

            Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, għandek id-dritt li tagħmel appell bil-miktub, iddatat u ffirmat, li għandu jitressaq jew jinbagħat
            b’ittra rreġistrata lill-uffiċċju ta’ l-iskrivan tal-qorti kompetenti ta’ l-impjieg fi żmien tliet xhur mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni.
            Qrati kompetenti ta’ l-impjieg huma:
            (a) jekk inti domiċiljat il-Belġju, il-qorti ta’ l-impjieg tad-distrett fejn qiegħed tgħix;
            (b) jekk mintix jew m’għadekx domiċiljat il-Belġju, il-qorti ta’ l-impjieg tad-distrett fejn kont domiċiljat jew residenti l-aħħar fil-Belġju;
            (c) jekk ma kontx domiċiljat jew ma kontx residenti l-Belġju, il-qorti ta’ l-impjieg tad-distrett fejn kont taħdem l-aħħar fil-Belġju.

               2. Ir-Repubblika Ċeka

            Jekk ma taqbilx man-notifika mehmuża, għandek id-dritt tappella lill-istituzzjoni kompetenti Ċeka indikata fil-punt 2 jew 4 tal-formola fi żmien tlett
            ijiem wara l-kunsinna tan-notifika. Il-metodu u d-data ta’ l-għeluq għall-appell huma ddikjarati fid-deċiżjoni.

               3. Id-Danimarka

            Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien erba’ ġimgħat mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni, lill-’Den Sociale
            Ankestyrelse Dagpengeudvalget’, Amaliegade 25, PO. Box 3061, 1021 Copenhagen K (Il-Bord Soċjali ta’ l-Appelli, il-Kumitat tal-Benefiċċji ta’ Kuljum fi Flus).

               4. Il-Ġermanja

            Dan l-att uffiċjali jibda jorbot jekk fi żmien tliet xhur min-notifika ma tkunx ressaqt appell. L-appelli għandhom isiru bil-miktub fi żmien tliet xhur lill-istituzzjoni Ġermaniża li jmiss:
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………….….........…..
            Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

               5. L-Estonja

            Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien 30 ġurnata lill-"Eesti Haigekassa", Lembitu 10, Tallinn 10114.

               6. Il-Greċja

            Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien 30 ġurnata mid-data meta rċevejt id-deċiżjoni mehmuża lill-:
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………….……......…..
            Indirizz: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……..…
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

               7. Spanja

            Tista’, fi żmien 30 ġurnata mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni mehmuża, tappella kontra d-deċiżjoni lill-istituzzjoni li ġejja:
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………….…...……….
            Indirizz: ………………………………………………………………………………………………………………………………….………..
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………

               8. Franza

            Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’tappella, fi żmien xahrejn mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni, lill-kap tabib tal-fond ta’
            l-assigurazzjoni kontra l-mard indikat fil-kaxxa hawn isfel:
            Isem: …………………………………………………………………………………………………………………………………....…...…..
            Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...

               9. L-Irlanda

            Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tressaq talba lis-Social Welfare Appeals Office, D’Olier House, D’Olier Street, Dublin 2. Talba bħal
            din għandha ssir fi żmien 21 jum mid-data meta rċevejt din id-deċiżjoni.

         Test ta 'immaġni

                  E 118 Annex

               10. L-Italja

               Deċiżjonijiet ta’ l-INPS (Mard u Maternità).

            Persuna assigurata tista’ tikkuntesta deċiżjoni ta’ l-INPS billi tressaq appell amministrativ quddiem il-Kummissjoni Provinċjali kompetenti fi żmien
            90 jum minn meta taslilha n-notifika tad-deċiżjoni relevanti.
            Barra minn hekk, il-persuna kkonċernata tista’ tagħti bidu għal proċeduri legali fi żmien sena mid-data meta d-deċiżjoni tal-Kummissjoni ġiet
            innotifikata jew wara li għaddew 90 jum mill-appell tal-persuna jekk il-Kummissjoni ma ħadet l-ebda deċiżjoni.

               Deċiżjonijiet ta’ l-INAIL (Inċidenti fuq ix-xogħol u mard ikkawżat mix-xogħol)

            Persuna assigurata li tixtieq tikkuntesta deċiżjoni ta’ l-INAIL tista’, fi żmien 60 jum minn meta tirċievi n-notifika mibgħuta lilha, tgħarraf lill-INAIL,
            permezz ta’ ittra rreġistrata bl-irċevuta postali jew notifika ta’ twassil, bir-raġunijiet għaliex tqis li d-deċiżjoni mhijiex ġustifikata; fil-każ ta’ inkapaċità
            permanenti għax-xogħol, il-persuna għandha tindika l-ammont tal-benefiċċju li tħoss li għandha tiġi intitolata għalih; f’kull każ, għandu jinbagħat
            ċertifikat mediku bħala evidenza tat-talba tal-persuna flimkien ma’ l-ittra ta’ l-appell.
            Jekk il-persuna kkonċernata ma rċevitx tweġiba fi żmien 60 jum mid-data ta’ l-irċevuta postali jew in-notifika ta’ twassil msemmija hawn fuq, jew
            jekk mhijiex sodisfatta bit-tweġiba, hija għandha ttella’ l-qorti lill-INAIL fuq din il-kwistjoni.
            L-ittra li tistipula r-raġunijiet għaliex il-persuna assigurata ma taqbilx mad-deċiżjoni ta’ l-INAIL tista’ jew tinbagħat mill-ewwel lill-INAIL inkella lill-
            istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed toqgħod.

               11. Ċipru

            Jekk m’intix sodisfatt bid-deċiżjoni mehmuża tista’ fi żmien ħmistax min-notifika tad-deċiżjoni tappella lill-Ministru tax-Xogħol u s-Sigurtà Soċjali.
            Jekk m’intix sodisfatt bid-deċiżjoni tal-Ministru tista’ tappella lill-Qorti Suprema fi żmien 75 jum minn dakinhar li ssir in-notifika tad-deċiżjoni tal-
            Ministru.

               12. Il-Latvja

            Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella, fi żmien xahar mid-data meta rċevejt id-deċiżjoni mehmuża lil:
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………….………........
            Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..….…
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

               13. Il-Litwanja

            Jekk tixtieq tikkunstesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lill-Kummissjoni Amministrattiva fi żmien xahar mid-data meta rċevejt in-notifika ta’
            din id-deċiżjoni.

               14. Il-Lussemburgu

            Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, għandek id-dritt li tressaq appell, fil-prinċipju, quddiem il-“Conseil arbitral des assurances sociales”, fi
            żmien 40 jum mid-data meta rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni.

               15. L-Ungerija

            Jekk ma taqbilx mal-komunikazzjoni mehmuża, tista’ titlob deċiżjoni mill-istituzzjoni Ungeriża kompetenti (il-kaxxa 2 jew 4 tal-formola E 118). Tista’
            tappella d-deċiżjoni ta’ l-istituzzjoni kompetenti fi żmien 15-il jum mid-data li fiha rċevejt in-notifika tad-deċiżjoni.

               16. Malta

            Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lid-Dipartiment ta’ Sigurtà Soċjali, Valletta fi żmien 30 jum mid-data tad-deċiżjoni.

               17. L-Olanda

            Jekk ma taqbilx mal-komunikazzjoni mehmuża, tista’ titlob lill-istituzzjoni Olandiża kompetenti msemmija fil-kaxxa 2 jew 4 tal-formola E 118 li
            tieħu deċiżjoni li tista’ tappella għalija fi żmien perjodu raġjonevoli. Il-metodu ta’ appell u l-limitu ta’ żmien meta tista’ tappella ser jiġu speċifikati
            fid-deċiżjoni.

               18. L-Awstrija

            Jekk ma taqbilx mat-tagħrif mehmuż (il-formola E 118), tista’ titlob deċiżjoni mill-istituzzjoni Awstrijaka kompetenti msemmija fil-kaxxa 2 jew 4 tal-
            formola msemmija qabel, minn fejn tista’ tieħu l-istruzzjoni dwar ir-rimedju legali ammissibbli.

               19. Il-Polonja

            Jekk mintix sodisfatt bid-deċiżjoni mehmuża, għandek id-dritt li tapplika għal deċiżjoni lil Zaklad Ubezpieczen Spolecznych – ZUS (Istituzzjoni ta’
            Assigurazzjoni Soċjali) li għandu ġurisdizzjoni territorjali fuq is-sede ta’ min iħaddem, u fil-każ tal- bdiewa, lill-fergħa reġjonali ta’ Kasa Rolniczego
            Ubezpieczenia Spolecznego – KRUS (Fond ta’ Assigurazzjoni Agrikola Soċjali). F’din il-fergħa ser tingħata d-deċiżjoni dwar l-eliġibilità għal
            benefiċċju u tiġi mgħarraf/mgħarrfa dwar il-miżuri possibbli ta’ appell kontra d-deċiżjoni.

               20. Il-Portugall

            Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni, tista’,
            Jekk l-inkapaċità għax-xogħol ma ġietx irrikonoxxuta, tressaq appell quddiem il-Bord Reġjonali Amministrattiv tas-Saħħa (Commissão
            Instaladora da Administraçao Regional de Saude) fi żmien tmint ijiem minn meta tasal in-notifika tad-deċiżjoni,
            jew
            jekk talba għal benefiċċji fi flus inċaħdet minħabba raġunijiet amministrattivi, tappella lit-Tribunal Amministrattiv kompetenti (Tribunal
            Administrative de Circulo) fi żmien xahrejn minn meta tasal in-notifika tad-deċiżjoni, Jekk kont qiegħed residenti barra l-Portugall, fi żmien
            erba’ xhur, minn meta tasal in-notifika tad-deċiżjoni.

         Test ta 'immaġni

                  E 118 Annex

               21. Is-Slovenja

            Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni, tista’ tiftaħ kawża fil-Qorti Soċjali u ta’ l-Impjieg f’Ljubljana, Komenskega 7, fi żmien 30 jum minn meta rċivejt id-
            deċiżjoni.

               22. Is-Slovakkja

            Jekk ma taqbilx mat-tagħrif iddikjarat u sakemm ma kien hemm l-ebda deċiżjoni li ngħatat fil-każ sa dak il-waqt, tista’ titlob lill-fergħa kompetenti ta’
            l-Aġenzija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni biex tagħti dan it-tip ta’ deċiżjoni. Tista’ tappella lis-sede ta’ l-Aġenżija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni fi żmien 15-il
            jum wara li tirċievi d-deċiżjoni maħruġa mill-fergħa lokali. Id-deċiżjoni tas-sede ta’ l-Aġenzija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni f’dak li għandu x’jaqsam
            mal-benefiċċji, hija finali; madankollu tista’ tappella kontriha mal-qorti reġjonali kompetenti fi żmien xahrejn wara li tirċiviha.
            F’suġġetti minbarra dawk li għandhom x’jaqsmu mal-benefiċċji, tista’ tagħmel rikors kontra d-deċiżjoni tas-sede ta’ l-Aġenzija Soċjali ta’ l-
            Assigurazzjoni fi żmien 30 jum wara li tasal il-qorti reġjonali kompetenti. L-indirizz tas-sede ta’ l-Aġenżija Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni hu: Sociálna
            poist’ovňa, ústredie, ul. 29. augusta č. 8–10, 813 63 Bratislava 1.

               23. Il-Finlandja

            Jekk tixtieq tikkuntesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella fi żmien 30 jum mid-data ta’ meta rċivejt in-notifika tad-deċiżjoni mehmuża jew lill-
            istituzzjoni Finlandiża ta’ assigurazzjoni indikata fil-kaxxa 2 jew 4 tal-formola E 118, inkella lill-eqreb istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni tal-post ta
            residenza tiegħek, li hija indikata wkoll f’waħda mill-kaxxi msemmija hawn fuq.

               24. L-Iżvezja

            Tista’, fi żmien xahrejn mis-sehem attwali tad-deċiżjoni, tappella quddiem l-istituzzjoni Żvediża kompetenti indikata fil-kaxxa 2 jew 4 tal-formola
            E 118. Fl-appell tiegħek, għandek tiddikjara għaliex tikkunsidra li d-deċiżjoni mhijiex iġġustifikata.

               25. Ir-Renju Unit

            Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’, fi żmien 28 jum mid-data meta tasal id-deċiżjoni, tappella lill-Pension Service, International
            pension Centre, Tyneview Park Newcastle-upon-Tyne, jew lin-Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch, Belfast, kif xieraq.

               26. L-Iżlanda

            Jekk tixtieq tikkunstesta d-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lill-Bord Statali tas-Sigurtà Soċjali, Reykjavik.

               27. Il-Liechtenstein

            (a) Rigward assigurazzjoni kontra l-mard: jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni ta’ fond għall-assigurazzjoni kontra l-mard, tista’ titlob għal digriet
            formali li għandu jkollu r-raġunijiet u t-tagħrif li jikkonċernaw il-proċedura legali li għandha tintuża.
            Fi żmien 60 jum wara li jasal id-degriet formali, il-persuni kkonċernati jistgħu jitfħu kawża quddiem il-qorti rispettiva.
            (b) Rigward l-assigurazzjoni kontra l-inċidenti: jekk ma taqbilx mad-digriet ta’ assiguratur kontra l-inċidenti, fi żmien xahrejn wara li rċevejt id-
            digriet tista’ titlob lill-assiguratur kontra l-inċident sabiex jikkunsidra id-digriet mill-ġdid.
            Jekk ma taqbilx mad-digriet ta’ assiguratur kontra l-inċidenti, fi żmien xahrejn wara li rċevejt id-digriet tista’ wkoll tiftaħ kawża quddiem il-qorti
            rispettiva. Dan japplika wkoll għad-deċiżjoni ta’ l-assiguraturi kontra l-inċidenti li għandha x’taqsam ma’ l-applikazzjoni għal kunsiderazzjoni
            mill-ġdid imsemmija hawn fuq.

               28. In-Norveġja

            Appell kontra d-deċiżjoni Norveġiża għandha tinbagħat lill-istituzzjoni indikata fil-kaxxa 2 jew 4 fil-formola E 118 fi żmien sitt ġimgħat wara li tasal
            in-notifika tad-deċiżjoni.

               29. L-Iżvizzera

            Jekk ma taqbilx mad-deċiżjoni mehmuża, tista’ tappella lill-istituzzjoni fi żmien 30 jum mid-data meta tasallek id-deċiżjoni. Id-deċiżjoni dwar l-
            oġġezzjoni ser tispeċifika r-rimedju u l-perjodu biex tressaq appell.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

               E 120

            (1)

               ĊERTIFIKAT TA' DRITT GĦAL BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS GĦAL DAWK LI QED JAGĦMLU TALBA GĦALL-PENSJONI

               U L-MEMBRI TAL-FAMILJA TAGĦHOM

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 26.1

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 28

               L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u toħroġ żewġ kopji lill-persuna kkonċernata, li għandha tibagħthom lill-istituzzjoni

               fil-post tagħha ta' residenza. Kif jaslu ż-żewġ kopji, l-istituzzjoni fil-post ta' residenza għandha timla l-parti B u tibgħat waħda mill-kopji lill-

               istituzzjoni msemmija fit-taqsima 6. Fejn jixraq, iż-żewġ kopji l-ewwel għandhom jintbagħtu lill-istituzzjoni li għandha timla t-taqsimiet 5 u 6.

               Jekk jogħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

               A. Notifika ta' intitolament

            1.
            L-istituzzjonijiet tal-post ta' residenza (2)
            1.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            1.2
            In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………..………………………………………………………………
            1.3
            Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.4
            Referenza: il-formola E 107 tiegħek ta' ………………………………………………………….
            2.
            Il-pretendent tal-pensjoni
            2.1
            Kunjom(ijiet) (3):
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):
            2.2
            L-isem (l-ismijiet):
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………….
            2.3
            L-indirizz fil-pajjiż ta' residenza: ……………………………………………………………………………………………………….
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.4
            In-numru personali ta' identifikazzjoni:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.
            Għandha timtela mill-istituzzjoni li tressqt quddiemha talba għal pensjoni
            3.1
            Il-persuna li qed tagħmel it-talba indikata hawn fuq ressqet fi ……………………..……………………………………………………………………….
            talba għal pensjoni għal
            anzjanità
            invalidità
            superstitu
            inċident fuq il-post tax-xogħol
            mard ikkawżat mix-xogħol
            3.2
            L-istħarriġ għal din it-talbawera li l-persuna kkonċernata hi intitolata biex tirċievi pensjoni mingħandna.
            4.
            L-istituzzjoni li mliet it-taqsima 3
            4.1
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
            4.2
            In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………
            4.3
            Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            4.4
            Timbru
            4.5
            Data: ………………………………………………………
            4.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

         Test ta 'immaġni

               E 120

            5.
            Għandha timtela mill-istituzzjoni tressqet quddiemha talba għal pensjoni jew mill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard jew tal-
            maternità fil-pajjiż fejn saret it-talba
            5.1
            In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni li qiegħda tistħarreġ: ..……………….………………………………………………………………………….…
            5.2
            Il-persuna li qed tagħmel talba għall-pensjoni msemmija fit-taqsima 2 u l-membri tal-familja tagħha huma intitolati għal benefiċċji mhux
            fi flus ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard u tal-maternità
            5.3
            minn ………………………………………………………………………………… sakemm dan iċ-ċertifikat jiġi annulat
            5.4
            għal sena li tibda minn ……………………………………….…………………………………………………………………… (data)
            6.
            L-istituzzjoni li mliet it-taqsima 5
            6.1
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
            6.2
            In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………
            6.3
            Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            6.4
            Timbru
            6.5
            Data: ………………………………………………………
            6.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

               B. Notifika ta' reġistrazzjoni jew nuqqas ta' reġistrazzjoni

            7.
            (4)
            7.1
            Il-persuna msemmija fit-taqsima 2 u l-membri tal-familja tagħha ma setgħux jiġu rreġistrati minħabba
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            8.
            (4)
            8.1
            Il-persuna msemmija fit-taqsima 2 u l-membri tal-familja tagħha ġew irreġistrati fi
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (data)
            9.
            Membri tal-familja rreġistrati
            9.1
            Kunjom(ijiet) (3)
            Isem (Ismijiet)
            Sess
            Data tat-twelid
            In-numru personali ta' identifikazzjoni
            Mara
            Raġel
            9.2
            ………………………….…...
            ………………………………
            ………..…….
            ………………….……………..
            ………………………….…...
            ………………………………
            …………..….
            ……………….………………..
            9.3
            ……………….……………...
            ………………………………
            ……………...
            ……………………………..…..
            ……………….……………...
            ………………………………
            ………..…….
            …………………………………
            9.4
            …….………………………...
            ……………………………….
            …..………….
            ………………….....................
            …….………………………...
            ………………………………
            ……..……….
            …………………………………
            9.5
            ……..………………………..
            ………………………………
            ..…………….
            …………………………………
            ………..……………………...
            ………………………………
            …..………….
            …………………......................
            9.6
            …………………..…………..
            ………………………………
            ……..……….
            …………………......................
            …………………….………...
            ………………………………
            ..…………….
            …………………......................
            9.7
            ……………………..………..
            ………………………………
            …..………….
            …………………......................
            ……………………….……...
            ………………………………
            ..…………….
            …………………………………
            9.8
            ………………………..……..
            ………………………………
            ……..……….
            …………………………………
            ………………………….…...
            ………………………………
            …………..….
            …………………………………
            10.
            L-istituzzjoni fil-post tar-residenza
            10.1
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
            10.2
            In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………
            10.3
            Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            10.4
            Timbru
            10.5
            Data: ………………………………………………………
            10.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

         Test ta 'immaġni

               E 120

               Tagħrif għall-persuna assigurata

            a) Dan iċ-ċertifikat jagħti lilek u lill-membri tal-familja tiegħek id-dritt li tirċievi benefiċċji mhux fi flus fil-każ ta' mard jew maternità fil-pajjiż ta'

               residenza.

            b) Għandek, malajr kemm jista' jkun, tressaq iż-żewġ kopji ta' dan iċ-ċertifikat fil-pussess tiegħek lil waħda minn dawn l-istituzzjonijiet ta'

               assigurazzjoni li ġejjin:

               fil-Belġu
               , il-“mutualité” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tiegħek;

               fir-Repubblika Ċeka
               , liż-“Zdravotní pojišťovna” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

               f'
               Ċipru
               , Υπουργείο Υγείας (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia). Hekk kif tapplika, il-persuna kkonċernata ser tiġi pprovduta b'Karta

               Ċiprijotta Medika, li mingħajrha ma tingħata l-ebda benefiċċju fi flus fl-Istituzzjonijiet Mediċi tal-Gvern.

               fid-Danimarka
               , l-awtorità muniċipali tal-post ta' residenza;

               fil-Ġermanja
               , il-“Krankenkasse” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

               fil-Greċja
               , normalment il-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' Assigurazzjoni Soċjali (IKA), li ser jipprovdi lill-persuna kkonċernata

               b'”ktieb tas-saħħa” li mingħajru l-ebda benefiċċju mhux fi flus ma jista' jiġi pprovdut;

               fi
               Spanja
               , id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni Nazzjonali għas-

               Sigurtà Soċjali) fil-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod. Jekk teħtieġ benefiċċji tista' tapplika s-servizzi mediċi jew ta' sptar tas-sistema

               Spanjola tas-saħħa tas-sigurtà soċjali. Għandek tippreżenta l-formola flimkien ma' fotokopja tagħha;

               fl-Estonja
               , l-“Eesti Haigekassa” (Fond ta' Assigurazzjoni għas-Saħħa);

               fi
               Franza
               , il-“Caisse primaire d'assurance-maladie” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

               fl-Irlanda
               , il-Bord tas-Saħħa li fiż-żona tiegħu saret it-talba għal benefiċċju;

               fl-Italja
               l-“Unità sanitaria locale” (unità lokali ta' amministrazzjoni għas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata;

               fil-Latvja
               , il-“Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra” (l-Aġenzija Statali tas-Saħħa ta' l-Assigurazzjoni Obbligatorja).

               fil-Litwanja
               , it-“Teritoriné ligoniu kasa” (Fond Territorjali għall-Pazjent); għajnuna għas-servizz mediku hi disponibbli mingħajr ma l-ewwel

               tiġi kkuntattjata l-istituzzjoni;

               fil-Lussemburgu
               , il-“Caisse de maladie des ouvriers” (fond kontra l-mard tal-ħaddiema);

               fl-Ungerija
               , il-“Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” kompetenti (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

               f'
               Malta
               , lill-Ministeru tas-Saħħa, il-Belt;

               fl-Olanda
               , kwalunkwe fond kompetenti kontra l-mard għall-post ta' residenza;

               fl-Awstrija
               , il-“Gebietskrankenkasse” (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti għall-post ta' residenza;

               fil-Polonja
               , il-fergħa reġjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali għas-Saħħa) kompetenti għall-post ta' residenza;

               fil-Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall
               : iċ-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali għas-

               Solidarjetà u Sigurtà Soċjali) għall-post ta' residenza; għall-Madera
               : is-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Ċentru ta' Madeira għas-

               Sigurtà Soċjali), Funchal; għall-Azores
               : is-“Centro de Prestações Pecuniárias” (Ċentru għal Benefiċċji fi Flus) tal-post ta' residenza;

               fis-Slovenja
               , is-servizz kompetenti reġjonali taż-"Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Istituzzjoni Slovena għall-

               Assigurazzjoni kontra l-Mard) fil-post ta' residenza;

               fis-Slovakkja
               , iż-“zdravotná poist'ovňa” (kumpanija ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tal-persuna assigurata;

               fil-Finlandja
               , l-uffiċċju lokali tal-“Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni Soċjali ta' l-Assigurazzjoni);

               fl-Iżvezja
               , il-“försäkringskassan” (Uffiċċju Soċjali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza. Għajnuna għas-servizz mediku (sptar, tabib,

               dentist, eċċ) jista' jintalab mingħajr ma l-ewwel tikkuntattja l-istituzzjoni;

               fl-Iżlanda
               , it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali għas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

               fil-Liechtenstein
               , l-“Amt für Volkswirtschaft” (Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

               fin-Norveġja
               , lill-“lokale trygdekontor” (Uffiċċju lokali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza.

               fl-Iżvizzera
               , l-"Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG (Istituzzjoni Konġunta taħt

               l-Att Federali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard), Solothurn.

            c) Għandek tgħarraf lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni, li tippreżenta l-formola għandha, bi kwalunkwe bidla fiċ-ċirkostanzi li jistgħu jaffetwaw

               id-dritt għal benefiċċji mhux fi flus, bħall-għotja tal-pensjoni li saret talba għaliha jew bidla fil-post ta' residenza jew ta' fejn qed toqgħod inti

               jew ta' membru tal-familja tiegħek.

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola: BE – Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU =-Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT – Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS – L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-
            Norveġja; CH = L-Iżvizzera.
            (2) Imla biss jekk il-formola hi maħruġa fuq talba ta' l-istituzzjoni fil-post ta' residenza. Jekk min qed jagħmel it-talba għall-pensjoni jgħix fir-Renju
            Unit, iż-żewġ kopji tal-formola għandhom jintbagħtu direttament lid-
            (3) Agħti l-isem sħiħ fl-ordni ta' l-istat ċivil.
            (4) Imla t-taqsima 7 jew 8, kif xieraq, u mmarka l-kaxxa korrispondenti.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

               E 121

            (1)

               ĊERTIFIKAT GĦAR-REĠISTRAZZJONI TA' PENSJONANTI U TA' MEMBRI TAL-FAMILJA TAGĦHOM

               U L-AĠĠORNAMENT TAL-LISTI

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 28.1.A, Artikolu 29.1.a

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 29.1, 2 u 3; Artikolu 30.1; Artikolu 95.4

               L-istituzzjoni li għandha tfassal iċ-ċertifikat skond Artikolu 29.1 jew Artikolu 30.1 tar-Regolament Nru 574/72 għandha timla l-parti A tal-formola

               u toħroġ żewġ kopji lill-pensjonant/a jew lill-membru tal-familja jew tibagħthom lill-istituzzjoni fil-post ta' residenza jekk il-formola ntalbet minn

               dik l-istituzzjoni. Fejn meħtieġ, iż-żewġ kopji l-ewwel għandhom jintbagħtu lill-istituzzjoni li għandha timla t-taqsimiet 6 u 7. Hekk kif jaslu

               ż-żewġ kopji, l-istituzzjoni fil-post ta' residenza għandha timla l-parti B u tibgħat kopja lil kull pensjonant/a jew membru tal-familja lill-istituzzjoni

               msemmija fit-taqsima 7.

               Jekk jogħġbok imla din il-formola b'ittri kbar, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha erba' paġni.

               A. Notifika ta' dritt

            1. L-istituzzjonijiet tal-post ta' residenza (2)
            1.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            1.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………
            1.3 Indirizz: ………….………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.4 Referenza: il-formola E 107 tiegħek ta' ………………………………………………………….
            2. Pensjonant
            2.1
            Kunjom(ijiet) (3):
            ……………………………………………………………………………
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):
            ……………………………………………………………………………
            2.2
            L-isem (l-ismijiet):
            ……………………………………………………………………………
            Data tat-twelid:
            …………………………………………………………………………….
            2.3 L-indirizz fil-pajjiż ta' residenza: ……………………………………………………………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.4 Data tat-trasferiment ta' residenza:
            2.5 In-numru personali ta' identifikazzjoni:
            2.6 Il-pensjonant/a kien/et
            persuna impjegata
            persuna li taħdem għal rasha
            ħaddiem tal-fruntiera (impjegat/a)
            ħaddiem tal-fruntiera (jaħdem għal rasu)
            qiegħed
            3. Għandha timtela mill-istituzzjoni reponsabbli għall-ħlas tal-pensjoni
            3.1 Il-persuna indikata hawn fuq hija intitolata għal pensjoni għal
            anzjanità
            invalidità
            superstitu
            inċident fuq il-post tax-xogħol
            mard ikkawżat mix-xogħol
            3.2 minn: ………………………….....................................................................
            4. L-istituzzjoni li mliet it-taqsima 3 (4)
            4.1
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
            4.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ………………………………………
            4.3 Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            4.4 Timbru
            4.5 Data: ………………………………………………………
            4.6 Firma:
            …………………………………………………

         Test ta 'immaġni

               E 121

            5. Membru tal-familja tal-pensjonant/a
            5.1
            Kunjom(ijiet) (3):
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti) (3):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            5.2
            L-isem (l-ismijiet):
            Data tat-twelid:
            5.3 L-indirizz fil-pajjiż ta' residenza: ……………………………………………………………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            5.4 In-numru ta' identifikazzjoni personali: ……………………………………………………………………………………………………………
            5.5 Data tat-trasferiment ta' residenza: ……………………………………………………………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            6. Għandha timtela mill-istituzzjoni responsabbli għall-ħlas tal-pensjoni jew mill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard jew
            għall-maternità fil-pajjiż reponsabbli għall-ħlas tal-pensjoni (5)
            6.1 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni li qiegħda tistħarreġ: .………………………………………………………………………………………………
            6.2
            Il-persuna indikata fit-Taqsima 2
            Il-persuna indikata fit-Taqsima 5
            hija intitolata għal benefiċċji mhux fi flus kontra l-mard u għall-maternità minn ……………………………………………………………….
            6.3 L-ispejjeż tal-benefiċċji li għandhom jiġu pprovduti fil-pajjiż ta' residenza – sakemm il-persuna hija residentifil-pajjiż kompetenti – ser
            jitħallsu minn għandna.
            6.4
            minn ………………………………………………………………………………… sakemm dan iċ-ċertifikat jiġi kkanċellat
            6.5
            għal sena waħda minn ……………………………………………………………………. (6)
            6.6
            dan iċ-ċertifikat jinvalida l-formola E …………. ta' ………………………………………………
            7.
            Jekk jgħoġbok irritorna il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-persuna imsemmi f'sezzjoni 3 jew 5 bin-numru
            ............................................ valida sa' .....................................................
            8. L-istituzzjoni li mliet it-taqsima 6 (4)
            8.1 Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
            8.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………
            8.3 Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            8.4 Timbru
            8.5 Data: ………………………………………………………
            8.6 Firma:
            ……………………………………………………………….

               B. Notifika ta' reġistrazzjoni jew nuqqas ta' reġistrazzjoni

            9.
            (7)
            9.1
            Il-persuna indikata fit-Taqsima 2
            Il-persuna indikata fit-Taqsima 5
            ma setgħetx tiġi rreġistrata
            9.2
            minħabba li hija diġà intitolata għal benefiċċji mhux fi flus taħt il-leġiżlazzjoni ta' pajjiżna
            9.3
            raġunijiet oħra: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

               E 121

            10.
            (7)
            10.1
            Il-persuna indikata fit-Taqsima 2
            Il-persuna indikata fit-Taqsima 5
            ġiet irreġistrata
            10.2
            L-ispejjeż ta' dawn il-benefiċċji għandhom jitħallsu minnek; id-data minn meta l-ammont li jitħallas f'daqqa previst fArtikolu 95
            tar-Regolament 574/72 għandu jiġi kkalkulat hu ……………………………………………………………………………………………………………………………
            11. Il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa
            11.1
            Jekk jgħoġbok sib il-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa kif mitlub f'sezzjoni 7
            11.2
            Jekk jgħogbok indika x'miżuri għandhom jittieħdu għar-rigward tal-Karta Ewropea ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa tal-membru
            tal-familja imsemmi f'sezzjoni 3 bin-numru ............................................ valida sa' .....................................................
            12. L-istituzzjoni fil-post ta' residenza tal-pensjonant/a jew ta' membru tal-familja
            12.1 Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
            12.2 In-numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ……………………………………………………………………………………………………………
            12.3 Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            12.4 Timbru
            12.5 Data: ………………………………………………………
            12.6 Firma:
            ……………………………………………………………….

               Tagħrif għall-pensjonant/a jew il-membru tal-familja

               Għandek tibgħat iż-żewġ kopji ta' din il-formola lill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni li ġejja malajr kemm jista' jkun:

               fil-Belġu, il-“mutualité”
               (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tiegħek;

               fir-Repubblika Ċeka, iż-“Zdravotní pojišťovna” (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

            f'Ċipru, lil Υπουργείο Υγείας (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia). Wara l-applikazzjoni, il-persuna kkonċernata ser tiġi pprovduta b'Karta

               Ċiprijotta Medika, li mingħajrha ma tingħata l-ebda benefiċċju fi flus fl-Istituzzjonijiet Mediċi tal-Gvern.

               fid-Danimarka, l-awtorità muniċipali tal-post ta' residenza;

               fil-Ġermanja, il-"Krankenkasse" (fond ta' assigurazzjoni kontra l-mard) tal-post ta' residenza;

               fil-Greċja
               , normalment il-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' Assigurazzjoni Soċjali (IKA), li ser jipprovdi lill-persuna kkonċernata bi ”ktieb

               tas-saħħa” li mingħajru l-ebda benefiċċju mhux fi flus ma jista' jiġi pprovdut;

               fi
               Spanja, id-“Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta' l-Istituzzjoni Nazzjonali għas-Sigurtà

               Soċjali) fil-post ta' residenza.

               fl-Estonja, l-"Eesti Haigekassa" (Fond ta' Assigurazzjoni għas-Saħħa);

               fi
               Franza, il-“Caisse primaire d'assurance-maladie” (fond lokali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

               fl-Irlanda, il-Bord tas-saħħa li fiż-żona tiegħu qiegħda ssir it-talba għall-benefiċċju;

               fi-Italja, l-“Unità sanitaria locale” (unità lokali ta' amministrazzjoni għas-saħħa) responsabbli għaż-żona kkonċernata ;

               fil-Latvja, il-"Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra" (l-Aġenzija Statali tas-Saħħa ta' l-Assigurazzjoni Obbligatorja).

               fil-Litwanja, it-“Teritoriné ligoniu kasa” (Fond Territorjali għall-Pazjent);

               fil-Lussemburgu, il-“Caisse de maladie des ouvriers” (fond kontra l-mard tal-ħaddiema);

               fl-Ungerija, il-”Megyei Egészségbiztosítási Pénztár” kompetenti (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard);

               f'
               Malta, l-Entitlement Unit, il-Ministeru tas-Saħħa, 23. Triq San Ġwann, Valletta;

               fl-Olanda, kwalunkwe fond kompetenti kontra l-mard għall-post ta' residenza;

               fl-Awstrija, il-“Gebietskrankenkasse” (fond reġjonali ta' assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti għall-post ta' residenza;

               fil-Polonja, l-fergħa reġjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għall-post ta' residenza;

               fil-Portugall, għall-parti metropolitana tal-Portugall: is-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali għas-

               Solidarjetà u Sigurtà Soċjali) għall-post ta' residenza; għall-Madera: is-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Ċentru ta' Madeira għas-Sigurtà

               Soċjali), Funchal; għall-Azores: is-“Centro de Prestaçġes Pecuniárias” (Ċentru għal Benefiċċji fi Flus) tal-post ta' residenza;

               fis-Slovenja, is-servizz kompetenti reġjonali taż-"Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)" (Istituzzjoni Slovena għall-Assigurazzjoni kontra l-Mard) fil-post ta' residenza;

               fis-Slovakkja, iż-“zdravotná poist"ovňa” (kumpanija ta' assigurazzjoni kontra l-mard) ta' l-għażla tal-persuna assigurata;

               fil-Finlandja, l-uffiċju lokali tal-“Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni Soċjali ta' l-Assigurazzjoni);

               fl-
               Iżvezja, l-“försäkringskassan” (Uffiċċju Soċjali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza;

         Test ta 'immaġni

               E 121

               fl-Iżlanda, it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali għas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

               fil-Liechtenstein, l-“Amt für Volkswirtschaft” (Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali), Vaduz;

            fin-Norveġja, il-“lokale trygdekontor” (Uffiċċju lokali ta' l-Assigurazzjoni) tal-post ta' residenza.

               fl-Iżvizzera, l-"Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG (Istituzzjoni Konġunta taħt l-Att

               Federali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard), Solothurn.

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qiegħda timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = -Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;
            CH = L-Iżvizzera.
            (2) Imla biss jekk il-formola nħarġet fuq talba ta' l-istituzzjoni fil-post ta' residenza. Jekk il-pensjonant/a jew il-membru tal-familja jgħixu
            fir-Renju Unit, iż-żewġ kopji tal-formola għandhom jintbagħtu direttament lid-
            (3) Agħti l-isem sħiħ fl-ordni ta' l-istat ċivil.
            (4) l-Ungerija, din it-taqsima għandha timtela mill-istituzzjoni ta' l-assigurazzjoni kontra l-mard u għall-maternità.
            (5) Fl-Italja, it-taqsimiet 6 u 7 għandhom jimtlew mill-ASL jew il-Ministeru tas-Saħħa.
            (6) Jekk il-formola inħarġet mill-istituzzjoni Ġermaniża, Franċiza, Taljana jew Portugiża u tikkonċerna membru tal-familja.
            (7) Imla t-taqsima 8 jew 9, kif xieraq, u mmarka l-kaxxa korrispondenti.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

               E 123

            (1)

               ĊERTIFIKAT TA’ INTITOLAMENT GĦAL BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS TAĦT L-ASSIGURAZZJONI KONTRA

               INĊIDENTI FUQ IX-XOGĦOL U MARD IKKAWŻAT MIX-XOGĦOL

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 52.a; Artikolu 55.1.a.i; b.i. u c.i

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 60.1.a; Artikolu: 62.4 u 6 Artikolu: 63.1 u 3

               Jekk il-formola ntalbet mill-istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ soġġorn tal-persuna kkonċernata permezz tal-formola E 107, għandha

               tintbagħat lil dik l-istituzzjoni; f'kull każ ieħor, għandha tinħareġ lill-persuna assigurata.

               Jekk jogħġbok imla din il-forma b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

            1.
            Istituzzjoni tal-post ta’ residenza jew ta’ fejn qed tgħix (2)
            1.1
            Isem: ……………………………………………………………………………..…………………………………………………………..
            1.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istiuzzjoni: ……………………………………………….…………………………………………………………..
            1.3
            Indirizz: …………………………………………………………………………………….……………………………………………………….…
            ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….
            1.4
            Referenza: il-formola E 107 tiegħek ta’ …………………………………………………………………………………………………………….
            2.
            Persuna assigurata
            2.1
            Kunjom(ijiet) (3): ………………………………………………………………………………………………………..
            2.2
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti): ………………………………………………………………………………………………………..
            2.3
            Isem(Ismijiet):
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            …………………………………………………………………………….
            2.4
            Numru personali ta’ identifikazzjoni:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.5 Il-persuna assigurata hija
            persuna impjegata
            persuna li taħdem għal rasha
            ħaddiem tal-fruntiera (persuna impjegata)
            ħaddiem tal-fruntiera (persuna li taħdem għal rasha)
            persuna qiegħda
            3.
            Għal raġunijiet ta’
            3.1
            it-tagħrif ipprovdut fil-formola E 107 tiegħek ta’ ……………………………………….
            3.2
            l-inċident fuq ix-xogħol li seħħ fi ………………………………………………………………………..
            u li kellu dawn il-konsegwenzi li ġejjin:
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            3.3
            il-marda kkawżata mix-xogħol li saritilha dijanjożi fi ……………………………………………….…….
            u li kellha l-konsegwenzi li ġejjin:
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            3.4
            l-awtorizzazzjoni li tajna lill-persuna kkonċernata sabiex iżżomm id-dritt għal benefiċċji
            mhux fi flus fi …….………………………………………………………………. (pajjiż) fejn se
            tieħu residenza
            sabiex tirċievi trattament mediku

         Test ta 'immaġni

                  E 123

            4.
            Il-persuna msemmija hawn fuq tista’ tirċievi benefiċċji mhux fi flus
            għal inċident fuq il-post tax-xogħol
            għal marda kkawżata mix-xogħol
            4.1
            għal perjodu stipulat fid-dispożizzjonijiet tal-leġiżlazzjoni tal-pajjiż ta’ residenza
            4.2
            minn ………………………………………………………………… sa ……………………………………………………………………...
            4.3
            għal massimu ta’ tliet xhur
            4.4
            għal perjodu bla limitu
            5.
            Ir-rapport tat-tabib tagħna li eżamina
            5.1
            huwa mehmuż f’envelop issiġillat
            5.2
            intbagħat …………………………………………... lil (4) …………………………………………………………………………..……
            ………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………..
            5.3
            jista’ jinkiseb fuq talba
            5.4
            għadu ma sarxt
            6.
            Istituzzjoni kompetenti
            6.1
            Isem: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
            6.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istiuzzjoni: ………………………………………………………………………………………………………..
            6.3
            Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            6.4
            Timbru
            6.5
            Data: ………………………………………………………
            6.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

               Tagħrif għal persuna assigurata

               Għandek tippreżenta dan iċ-ċertifikat malajr kemm jista’ jkun lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni tal-pajjiż fejn qed toqgħod, i.e.:

               fil-
               Belġju,

            a) f’każ ta’ benefiċċju mhux fi flus ipprovdut minħabba marda jew inċident fil-ħajja privata: il-mutwu – fond lokali ta’ l-assigurazzjoni tal-mard) ta’

               l-għażla tiegħek;

            b) f’każ ta’ benefiċċju mhux fi flus ipprovdut minħabba marda kkawżata mix-xogħol "le Fonds des maladies professionnelles" (Il-Fond għal mard

               ikkawżat mix-xogħol) fi Brussell 1210;

               fir-
               Repubblika Ċeka,
               iż-"Zdravotní pojišťovna" (fond ta’ assigurazzjoni kontra l-mard) kompetemti;

               f'
               Ċipru
               , Υπουργείο Υγείας (Il-Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia). Fil-mument li tapplika, il-persuna kkonċernata se tingħata Karta Medika ta'

               Ċipru li mingħajrha l-ebda benefiċċju mhux fi flus ma jista’ jiġi pprovdut fl-Istituzzjonijiet Mediċi tal-Gvern.

               fid-Danimarka,
               tista’ tinkiseb għajnuna minn tabib jew dentist billi wieħed jikkuntattja tabib tal-mediċina ġenerika jew dentist tas-serviszz tas-saħħa

               pubblika. Persuni li jeħtieġu tarttament ta’ emerġenza ta’ sptar jistgħu jmorru direttament fi sptar pubbliku.

               fil-Ġermanja,
               l-istituzzjoni ta’ assigurazzjoni ta’ l-inċident responsabbli fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

               fil-
               Greċja,
               normalment il-fergħa reġjonali jew lokali ta’ L-istitut ta’ Assigurazzjoni Legali (IKA), li se toħroġ lil persuna kkonċernata bi "ktieb tas-

               saħħa" li mingħajru ma jiġi pprrovdut l-ebda benerfiċċju mhux fi flus;

               fi
               Spanja,
               is-servizzi mediċi jew ta’ sptar fis-sistema tas-saħħa koperti b’assigurazzjoni soċjali. Trid tippreżenta din il-formola flimkien ma’ fotokopja;

               fl-
               Estonja,
               lill-“ Eesti Haigekassa “, (Fond ta’ Assigurazzjoni tas-Saħħa);

               fi
               Franza,
               lill-“Caisse primaire d’assurance-maladie” (il-fond lokali ta' l-assigurazzjoni għall-mard)

               fl-
               Irlanda,
               lill-Bord tas-Saħħa li qiegħed jintalab il-benefiċċju fiż-żona tiegħu;

               fl-
               Italja,

            a) għal benefiċċji mhux fi flus, lill-"ASL" (l-unità lokali ta’ amministarzzjoni tas-saħħa) responsabbli fiż-żona kkonċernata; għal baħħara u

               ekwipaġġi ta’ l-ajru ċivili, il-Ministeru tas-Saħħa Pubblika (Uffiċċju tas-Saħħa tan-Nejvi jew l-Avjazzjoni Ċivili) responsabbli għaż-żona

               kkonċernata;

            b) għal prosteżi, strumenti maġġuri, benefiċċji legali-mediċi u eżaminazzjonijiet jew ċertifikati mediċi, l-uffiċju provinċjali ta’ l-"Istituto nazionale

               per l’assicurazione contro gli infortuni" (l-Istitut Nazzjonali għal Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti fuq ix-Xogħol – INAIL);

         Test ta 'immaġni

            E 123

               fil-
               Latvia,
               il-"Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra" (Aġenzija tas-Saħħa ta’ l-Istat ta’ l-Assigurazzjoni Obbligatorja);

               fil-
               Litwanja,
               it- "Teritoriné ligoniu kasa" (Fond Territorjali tal-Pazjent). Għajnuna tas-servizz mediku tista’ tinkiseb mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel
               l-istituzzjoni,

               fil-
               Lussemburgu,
               l- "Association d’assurance contre les accidents" (Assoċjazzjoni ta’ Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti);

               fl-Ungerija
               , il- "Megyei Egészségbiztosítási Pénztár" kompetenti (fond reġjonali ta’ l-assigurazzjoni tal-mard);

               f’
               Malta,

               fl-Olanda, kwalunkwe fond għal mard li huwa kompetenti għall-post ta’ residenza; jew, fil-każ ta’ soġġorn temporanju, l- “Agis zorgverzekeringen”

               (Assoġjazzjoni Ġenerali Reċiproka ta’ Assigurazzjoni tal-Mard), Utrecht. Għajnuna minn tabib, dentist jew spiżjar tista’ tnkiseb mingħajr ma tiġi

               kkuntattjata qabel l-"Agis zorgverzekeringen";

               fl-
               Awstrija, il- "Gebietskrankenkasse" (fond reġjonali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti fil-post tar-residenza jew ta’ fejn qed toqgħod,

               jew l- "Allgemeine Unfallversicherungsanstalt" (Istituzzjoni ta’ l-Assigurazzjoni ta’ l-Inċidenti Ġenerali), Vjenna;

               fil-
               Polonja,
               il-fergħa nazzjonali tan-“Narodowy Fundusz Zdrowia” (Fond Nazzjonali tas-Saħħa) kompetenti għall-post ta’ fejn qed toqgħod;

               fil-
               Portugall, iċ-Centro Nacional de Protecção contra os Riscos Profissionais" (Ċentru Nazzjonali għall-Ħarsien mir-Riskji Kkawżati mix-Xogħol),

               Liżbona;

               fis-
               Slovenja, is-servizz reġjonali kompetenti taż-”Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Istituzzjoni Slovena ta’ l-Assigurazzjoni

               kontra l-Mard) fil-post tar-residenza jew ta’ fejn qed toqgħod;

               fis-
               Slovakkja,
               iż- “zdravotná poist’ovňa” (kumpanija ta’ l-assigurazzjoni tas-saħħa) ta’ l-għażla tal-persuna assigurata;

               fil-
               Finlandja,
               it-“Tapaturmavakuustuslaitosten Liitto” (Federazzjoni ta’ l-Istituzzjonijiet ta’ l-Assigurazzjoni kontra l-Inċidenti);

               fl-
               Iżvezja,
               il- “försäkringskassan” (Uffiċju ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali). Għajnuna tas-servizz mediku (sptar, tabib, dentist, eċċ) tista’ tintalab

               mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni;

               fir-
               Renju Unit,
               is-servizz mediku (tabib, dentist, sptar, eċċ.) li qiegħed jipprovdi t-trattament;

               fl-
               Iżlanda,
               it- “Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

               fil-
               Liechtenstein,
               l- "Amt für Volkswirtschaft" (Uffiċju ta’ l-Ekonomija Nazzjonali);

               fin-
               Norveġja,
               il-"lokale trygdekontor" (uffiċju lokali ta’ l-Assigurazzjoni). Għajnuna tista’ tintalab mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni,

               fl-
               Iżvizzera, il- "Caisse nationale Suisse d’assurance en cas d’accidents – Schweizerische Unfallversicherungsanstalt – Cassa nazionale

               svizzera di assicurazione in caso di infortunio" (Fond Nazzjonali Żvizzera ta’ assigurazzjoni f’każ ta’ inċidenti), Lucerne. Għajnuna tas-servizz

               mediku (sptar, tabib, spiżjar) tista’ tintalab mingħajr ma tiġi kkuntattjata qabel l-istituzzjoni;

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż li qiegħed jimla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka; DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja;
            GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE – L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja; LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu;
            HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall; SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja;
            FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.
            (2) Imla biss jekk il-formola hija maħruġa fuq it-talba ta’ l-istituzzjoni fil-post ta’ residenza jew ta’ soġġorn tal-persuna assigurata. Jekk il-persuna
            assigurata sejra r-Renju Unit, kopja waħda ta’ din il-formola għandha tintbagħat ukoll lid-Department for Work and Pensions, Pension
            Service, International Pension Centre, Tyneview Park, Newcastle-upon-Tyne.
            (3) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordi ta’ l-istatus ċivili.
            (4) Isem u indirizz ta’ l-istituzzjoni li ntbagħatilha r-rapport mediku.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

                  E 124

            (1)

               TALBA GĦAL GĦOTJA F’KAŻ TA’ MEWT

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 65;

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 78

               Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

            1.
            Jiena, hawn taħt iffirmat/a:
            1.1
            Kunjom(ijiet) (2):
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            1.2
            Isem (Ismijiet):
            Id-data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            1.3
            Numru personali ta’ identifikazzjoni:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            1.4
            L-istituzzjoni li ninsab assigurat magħha (3) (4):
            …………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            1.5
            Parentela mal-mejjet/mejta: ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
            1.6
            Indirizz: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            2.
            hawnhhekk qed nagħmel talba għal għotja minħabba l-mewt tal-persuna li ġejja (5)
            3.
            3.1
            Kunjom(ijiet):
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.2
            Isem (Ismijiet):
            Data tat-twelid:
            ……………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………
            3.3
            Numru personali ta’ identifikazzjoni: ………………………………………………………………………………………………………………..
            3.4
            Id-data tal-mewt: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
            3.5
            Il-kawża tal-mewt:
            marda
            inċident
            inċident fuq il-post tax-xogħol
            marda kkawżata mix-xogħol
            azzjoni minn parti terza
            kawża oħra:
            3.6
            Istituzzjoni li magħha kienet assigurata l-persuna mejta (3) (4): …………………………………………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            4.
            Il-persuna li qed tagħmel it-talba
            kienet
            ma kinetx
            dipendenti fuq il-persuna mejta
            5.
            Il-persuna mejta
            kienet
            ma kinetx
            dipendenti fuqi
            6.
            Il-persuna mejta
            kienet
            ma kinetx
            alloġġata bħala kumpens għal ħlas
            mill-persuna li qed tagħmel it-talba
            fi stabbiliment li fih il-persuna li qed tagħmel it-talba hija maniġer, membru ta’ l-istaff jew residenti (6)
            7.
            Il-persuna li qed tagħmel it-talba
            hija
            mhijiex
            kummissjonant jew aġent jew rappreżentant ta’
            kummissjonant (6) (7)
            Il-persuna li qed tagħmel it-talba
            hija
            mhijiex
            persuna legali taħt il-liġi privata li, fuq il-bażi ta’
            kuntratt ta’ assigurazzjoni, kopriet parti mill-ispejjeż
            jew l-ispejjeż kollha (6)
            8.
            L-ispiża tal-funeral hija ta’ (8) ……………………………………………….. ; tħallset minn ………………………………………..
            9.
            Id-dokumenti li ġejjin huma mehmużin: ……………………………………………………………………………………………………….…
            …………………………………………………………..……………………………………………………………………….................................
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

                  E 124

            10.
            Jekk jogħġbok ħallas is-somma dovuta fin-Nru IBAN tal-kont tiegħi ………………………………………………………………………..…....
            bil- ………………………………………….……… (kodiċi BIC / SWIFT) …………………………………........
            in …………………………………………………………………………………………………. (9)
            11.
            Data: ……………………………………………………….
            11.1
            Firma:
            …………………………………………………………………

               Istruzzjonijiet għall-persuna li qed tagħmel it-talba

            (a) Sabiex tirċievi għotja tal-mewt trid tippreżenta talba, billi tuża din il-formola

               jew lill-istituzzjoni kompetenti ta’ assigurazzjoni,

               inkella lill-istituzzjoni ta’ l-assigurazzjoni fil-post fejn qed tgħix, jiġifieri:

               fil-Belgju,
               il-“mutualité” (fond lokali ta’ assigurazzjoni kontra l-mard);

               fir-Repubblika Ċeka,
               “Úřad práce” (uffiċju ta’ l-impjieg) fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

               fid-Danimarka,
               il-Ministeru ta’ l-Intern u s-Saħħa, Kopenħagen;

               fil-Greċja,
               il-fergħa lokali ta’ l-Istitut ta’ Assigurazzjoni Soċjali (IKA);

               fi
               Spanja,
               id- “Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Direttorat Provinċjali ta’ l-Istituzzjoni Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali) fil-post tar-residenza.

               fi
               Franza,
               il-korp li jipprovdi jew għandu jipprovdi benefiċċji mhux fi flus li jaqgħu taħt l-assigurazzjoni kontra l-mard;

               fl-Irlanda,
               id-Dipartiment tal-Beni Soċjali, Dublin;

               fl-Italja,
               l-uffiċju proviċjali ta’ l-INAIL;

               fil-Latvja,
               il-“Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra” (Aġenzija ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali Statali);

               fil-Litwanja,
               is-“Savivaldybés socialinés paramos skyrius” (dipartiment ta’ l-Għajnuna Soċjli Muniċipali) fil-post tar-residenza jew fejn qed

               toqgħod;

               fil-Lussemburgu,
               l-“Union des caisses de maladie” (l-Unjoni tal-Fondi ta’ l-Assigurazzjoni kontra l-Mard);

               fl-Awstrija,
               il-“Gebietskrankenkasse” (Fond Reġjonali ta’ Assigurazzjoni kontra l-mard) kompetenti għall-post tar-residenza;

               fil-Polonja,
               iż-“Zaklad Ubezpieczin Spolecznych” (Istituzzjoni Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni – ZUS), uffiċju responsabbli għall-post tar-

               residenza jew fejn qed toqgħod, jew għal ħaddiema ta’ l-agrikoltura, il-fergħa reġjonali kompetenti tal-“Kasa Rolniczego Ubezpieczenia

               Spolecznego” (Fond Soċjali ta’ l-Assigurazzjoni għall-Agrikoltura — KRUS), iż-“ Zaklad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw

               Wewnetrznych i Administacji” (Uffiċju tal-Pensjonijiet tal-Ministeru ta’ L-Affarijiet Interni u l-Amministrazzjoni – korp ta’ kollaborazzjoni għal skemi speċjali);

               fil-Portugall,

                  għal parti metropolitana tal-Portugall: is-“Centro Distrital de Solidariedade e Segurança Social” (Ċentru Reġjonali għas-

               Solidarjetà u s-Sigurtà Soċjali) tal-post fejn qed toqgħod; għal Madera: is-“Centro de Segurança Social da Madeira” (Ċentru ta’ Madeira

               tas-Sigurtà Soċjali), Funchal; għall-Azores: is-“ Centro de Prestações Pecuniárias” (Ċentru għal Benefiċċji Fi Flus) tal-post tar-residenza;

               fis-Slovenja,
               is-servizz reġjonali kompetenti taż-“Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS)” (Istituzzjoni Slovena ta’ l-

               Assigurazzjoni kontra l-Mard) fil-post tar-residenza jew fejn qed toqgħod;

               fis-Slovakkja,
               l-“Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny” (Uffiċju tal-Ħidma, Affarijiet Soċjali u l-Familja) fil-post tar-residenza tal-mejjet/mejta

               jew fejn kien/et joqgħod/toqgħod ;

               fil-Finlandja,
               il-“Kansaneläkelaitos” (Istituzzjoni ta’ l-Assigurazzjoni Soċjali), Helsinki;

               fl-Iżvezja, il-“försäkringskassan” (Uffiċju ta' l-Assigurazzjoni Soċjali) fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

               fl-Estonja,
               is-“Sotsiaalkindlustusamet” (Bord ta’ Assigurazzjoni Soċjali), Tallinn;

               fl-Iżlanda,
               it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

               fil-Liechtenstein,
               l-Uffiċċju ta’ l-Ekonomija Nazzjonali;

               fin-Norveġja,
               il-“lokale trygdekontor” (uffiċju lokali ta' l-assigurazzjoni) fil-post ta’ residenza jew fejn qed toqgħod;

               fl-
               iżvizzera,
               l-“Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (Istituzzjoni konġunta li taqa’

               taħt l-Att Federali ta’ l-Assigurazzjoni kontra l-mard), Solothurn..

            (b) Għandek tippreżenta d-dokumenti li ġejjin flimken mat-talba tiegħek:

               għal
               Belgju,
               kopja taċ-ċertifikat tal-mewt, maħruġ mill-amministrazzjoni muniċipali,

               kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri,

               id-dokumenti kollha li jagħtu prova ta’ parentela ma’ min miet, diretta jew akkwistata permezz ta’ żwieġ, jew fejn

               adattat, permezz tal-konvivenza ma’ min miet

               għad-Danimarka, ċertifikat tal-mewt,

            jekk jogħġbok aqra b’attenzjoni l-“vejledning om ansøgning for begravelseshælp” (l-istruzzjonijiet għat-talba ta’ għotja
            f’każ ta’ mewt) li se tirċievi aktar tard;;

               għal
               Greċja,
               ċertifikat tal-mewt, ktieb tas-saħħa, karti ta’ l-assigurazzjoni u, fejn japplika, kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri;

               għal
               Spanja,
               ċertifikat tal-mewt,

               ċertifikati li jagħtu xhieda ta’ parentela, jew kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri jekk min qed jagħmel it-talba ma

               għandu l-ebda parentela ma' min miet;

               għal
               Franza,
               fi kwalunkwe każ, iċ-ċertifikat tal-mewt tal-persuna assigurata,;

               barra minn hekk, skond il-każ:

               jekk inti wieħed mill-konjuġi tal-persuna assigurata, il-“fiche familiale” (ċertifikat mir-reġistru pubbliku),

               if you are a descendant ojekk inti dixxenenti mill-mejjet/mejta (iben, bint,

               neputi, eċċ.) il- “fiche familiale” (ċertifikat mir-reġistru pubbliku) li turi l-parentela tiegħek mal-mejjet/mejta,

               jekk inti axxendent tal-mejjet/mejta (ġenitur, nannu/nanna eċċ.), il-“fiche

               individuelle” tal-mejjet/mejta (ċertifikat mir-reġistru pubbliku);

               jekk kont dipendenti fuq il-mejjet/mejta fi kwalunkwe mod ieħor, stqarrija

               fuq l-unur tiegħek li kont totalment, effettivament u permanentament dipendenti fuq il-mejjet/mejta;

         Test ta 'immaġni

                  E 124

               għall-lrlanda,
               ċertifikat tal-mewt,

               ċertifikat taż-żwieġ, fejn japplika,

               kont tal-kummisjonant jew stima ta’ l-ispejjeż funebri, jew l-irċevuta jekk inti ħallast;

               għall-Italja,
               ċertifikat tal-mewt,

               dokument tar-reġistrazzjoni ta’ l-assigurazzjoni,

               dikjarazzjoni ta’ l-istatus tal-familja, fejn japplika l-każ;

               għal-Latvja,
               ċertifikat tal-mewt;

               għal-Litwanja,
               ċertifikat tal-mewt;

               għal-Lussemburgu,
               ċertifikat tal-mewt,

               kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri,

               meta tapplika, dikjarazzjoni mill-amministrazzjoni muniċipali li tixhed konvivenza;

               għall-Awstrija,
               ċertifikat tal-mewt,

               kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri

               għall-Polonja,
               ċertifikat tal-mewt, kontijiet oriġinali ta’ l-ispejjeż funebri, dikjarazzjoni ta’ min qed jagħmel it-talba li tiċċertifika li ma

               kien hemm l-ebda għotja simili li tħallset qabel;

               għall-Portugall,
               ċertifikat tal-mewt u kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri,

               għas-Slovenja:
               għal benefiċċju funebri: ċertifikat tal-mewt jew reġistrazzjoni tal-mewt tal-persuna assigurata, il-kopja oriġinali ta

               fattura għas-servizzi funebri,

               għal għotja tal-mewt: ċertifikat tal-mewt jew reġistrazzjoni tal-mewt tal-persuna assigurata,

               fil-każ ta’ mewt ta’ wieħed mill-konjuġi – ċertifikat taż-żwieġ,

               fil-każ ta’ mewt ta’ ġenitur, il-wild għandu jippreżenta ċertifikat tat-twelid u ċertifikat tad-dħul fi skola jew f’università

               (meta għandu/għandha ’l fuq minn 18-il sena),

               min jagħmel it-talba u mhuwiex assigurat bħala membru tal-familja ta' min miet irid jippreżenta dokument li

               jiċċertifika li l-mejjet/mejta kien obbligat li jmantnih sakemm miet/mietet;

               għas-Slovakkja:
               ċertifikat tal-mewt u kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri

               għall-Estonja,
               ċertifikat tal-mewt,

               jekk min qed jagħmel it-talba huwa kummisjonant funebri, ittra mill-avukat tal-persuna intitolata,

               jekk il-mewt seħħet fit-territorju Estonu, ċertifikat għar-raġunijiet tat-talba għandu jinhemeż maċ-ċertifikat tal-

               mewt;

               għall-Finlandja,
               ċertifikat tal-mewt,

               dokumenti li jagħtu prova tal-parentela ma’ min miet,

               jekk min qed jagħmel it-talba huwa kummisjonant funebri, ittra mill-avukat tal-persuna intitolata;

               għall-Iżvezja,
               ċertifikat tal-mewt,

               ċertifikat li juri l-kawża tal-mewt;

               għal-Liechtenstein,
               ċertifikat tal-mewt,

               ċertifikat li juri l-kawża tal-mewt,

               kontijiet bl-irċevuta ta’ l-ispejjeż funebri;

               għan-Norveġja,
               ċertifikat tal-mewt.

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta’ l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-
            Norveġja; CH = L-Iżvizzera.
            (2) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (3) Fik-każ biss ta’ ħaddiem, pensjonant jew pensjonant li qed jagħmel it-talba.
            (4) Agħti l-isem u l-indirizz.
            (5) Għall-istituzzjonijiet Portugiżi imla l-paġna annessa li ġejja.
            (6) Għandha timtela fejn tintalab l-għotja taħt il-leġiżlazzjoni Belġjana, jekk min qed jagħmel it-talba mhuwiex wieħed mill-konjuġi, ma għandux
            parentela diretta jew permezz taż-żwieġ sat-tielet grad.
            (7) jekk min qed jagħmel it-talba huwa kummisjonant funebri, għandha tiġi pprovduta ittra mill-avukat tal-persuna intitolata mill-għotja fil-
            mument li tintalab taħt leġiżlazzjoni Finlandiża jew Estona.
            (8) Agħti l-ammont fil-munita tal-pajjiż ta’ residenza ta’ min qed jagħmel it-talba.
            (9) Ma tapplikax għall-Istituzzjonijiet Irlandiżi.

         Test ta 'immaġni

                  E 124 addizzjonali

               INFORMAZZJONI ADDIZZJONALI

               GĦAR-RAĠUNIJIET TA’ L-ISTITUZZJONIJIET PORTUGIŻI

            1.
            Wieħed mill-konjuġi
            1.1
            Stat ċivili
            Armel/armla
            miżżewweġ/miżżewġa mill-ġdid
            iddivorzjat/a
            1.2
            Fil-mument tal-mewt, il-persuna li qed tagħmel it-talba kienet qed tgħix taħt l-istess saqaf tal-mejjet/mejta, u kienet mantenuta minnu/minnha?
            iva
            le
            2.
            Tfal intitolati għal benefiċċji tal-familja
            L-isem (l-ismijiet)
            Il-kunjomijiet
            Il-parentela
            Data tat-twelid
            Il-livell ta’ edukazzjoni
            Tifel/tifla b’diżabilità
            2.1
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            2.2
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            2.3
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ……………………….
            ………………………
            2.4
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ……………………….
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ……………………….
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            2.5
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            2.6
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………
            ………………………………………………………
            …………………………
            ……………….
            ……………..
            ………………………..
            ………………………

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

                  E 125

            (1)

               REKORD INDIVIDWALI TAN-NEFQA PROPJA

               Ir-Regolamnet 1408/71: Artikolu 36.1 u 2; Artikolu 63.1; Artikolu 87.1;

               Ir-Regolamnet 574/72: Artikolu 93.1, 2, 4 u 5; Artikolu 105.1;

               Formola separata għandha timtela għal kull min qed jirċievi l-kura.

               Jekk jogħġbok imla l-formola b’ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Il-formola fiha tliet paġni.

            1.
            Fattura Nru ...........................
            L-ewwel nofs tas-sena
            It-tieni nofs tas-sena
            tas-sena finanzjarja 20 ………………
            2.
            Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola
            2.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: …………………………………………………………………………………………………………
            2.3
            Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
            3.
            Persuna li qed tirċievi l-kura
            3.1
            Kunjom/Kunjomijiet (2): ………….………………………………………………………………………………………………………………
            3.2
            Kunjom/Kunjomijiet tat-twelid (jekk diffterenti): ………………………………………………...
            3.3
            Isem (lsmijiet):
            Data tat-twelid:
            …………………………………………………………..
            …………………………………………………
            ……………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            3.4
            Numru personali ta’ identifikazzjoni (3):
            a) allokat mill-istituzzjoni kompetenti
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            b) allokat mill-istituzzjoni ta’ kreditu
            3.5
            Il-persuna assigurata hija
            persuna impjegata
            persuna li taħdem għal rasha
            ħaddiem tal-fruntiera (persuna impjegata)
            ħaddiem tal-fruntiera (persuna taħdem għal rasha)
            persuna qiegħda
            4.
            Il-persuna msemmija hawn fuq irċeviet benefiċċji
            fuq il-bażi tad-dokument li ġej:
            4.1
            Numru tal-Karta Ewropea ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa: ………………………… Data ta’ skadenza: ……………………………. …….
            ċertifikat li proviżorjament jibdel il-Karta Ewropea ta’ l-Assigurazzjoni tas-Saħħa b’numru: ………………………………………………... datat: ……………………………………………… Validu minn …………………………… sa …………………………………...……………..
            Formola E .…… datata ……………………………… valida minn ……………………………… sa ……………………………..
            4.2
            Il-persuna msemmija hawn fuq
            għamlet l-eżami mediku mitlub fi ……………………………………………………….………………………………………..

         Test ta 'immaġni

                  E 125

            5.
            Nefqa mġarrba
            Ammont (4)
            5.1

               Għal benefiċji mhux fi flus li ġew ipprovdut
            minn …………………..
            sa .……………………..
            …………………………………………..
            bħala konsegwanza ta (5)
            marda
            inċident mhux relatat max-xogħol
            inċident jew mard relatat max-xogħol
            5.2
            Trattament mediku
            ……………………………………………………………..
            …………………………………………..
            5.3
            Trattament dentali
            ……………………………………………………………..
            …………………………………………..
            5.4
            Medikamenti
            ……………………………………………………………..
            …………………………………………..
            5.5
            Kura fl-isptar
            minn …………………..
            sa .……………………..
            …………………………………………..
            minn …………………..
            sa .……………………..
            …………………………………………..
            5.6
            Benefiċċji oħra (6)
            ……………………………………………………………..
            …………………………………………..
            ……………………………………………………………..
            …………………………………………..
            5.7

               Benefiċċji totali mhux fi flus

            …………………………………………..
            5.8

               Eżamijiet mediċi (7)
            ……………………………………………………………..
            ……………………………………………………………………………………………………………….
            …………………………………………………………………………………… ______________________________
            5.9

               Għal benefiċċji fi flus mogħtija
            minn …………………..
            sa .……………………..
            ………………………………………… ______________________________
            5.10
            Nefqa totali
            ============================
            –––––––––––––––––––––––––
            …………………………………………..
            6.
            Istituzzjoni tal-kreditur
            6.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            6.2
            Numru ta’ identifikazzjoni ta’ l-istituzzjoni: ….….…………………………………………………………………………………………………
            6.3
            Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...
            6.4
            Timbru (8)
            6.5
            Data: .………………………………………………………
            6.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….
            7.
            Riżervat għall-istituzzjoni fil-pajjiż kompetenti

         Test ta 'immaġni

                  E 125

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż li qiegħed jimla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE – L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = L-Iżvezja UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja;
            CH = L-Iżvizzera.Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta’ l-istatus ċivili.
            (2) Jekk il-benefiċjarju tal-kura huwa membru tal-familja rreġistrat fuq il-bażi ta’ l-E 106, jekk jogħġbok indika n-numru personali ta’ identifikazzjoni
            tal-persuna assigurata.
            (3) Indika l-ammont fil-munita nazzjonali.
            (4) Meta l-formola tintbagħat lil Istuituzzjoni Żvizzera.
            (5) Indika t-tip ta’ benefiċċji: konfinament, dentaturi, prosteżi ortopedika, trattament ta’ spa, ambulanza, mezzi dijanjostiċi addizzjonali, eċċ.
            (6) Indika t-tip ta’ kontrolli u eżamijiet mediċi mwettqa.
            (7) formola mibgħuta u ffirmata b’mod elettroniku ma hemmx għalfejn tkun ittimbrata.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANT

                  E 126

            (1)

               RATI GĦAR-RIFUŻJONI TA' BENEFIĊĊJI MHUX FI FLUS

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 22.a.i; Artikolu 22.3; Artikolu 22a; Artikolu 31.a; Artikolu 34.a;

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 34

               L-istituzzjoni kompetenti għandha timla l-parti A tal-formola u tibgħat, jew direttament inkella permezz ta' korp ta' kollaborazzjoni, żewġ kopji lill-

               istituzzjoni li kellha tipprovdi l-benefiċċji lill-persuna kkonċernata fil-pajjiż fejn qed tgħix. L-istituzzjoni fil-post fejn il-persuna qed tgħix, wara li timla

               l-parti B tal-formola, għandha tibgħat lura kopja waħda lill-istituzzjoni kompetenti.

               Jekk jogħġbok imla l-formola b'ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Fiha iet paġni.

               A. Talba

            1. Istituzzjoni kompetenti li lejha hija indirizzata l-formola (2)
            1.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            1.2 Numru ta' Identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni:
            1.3 Indirizz: …………………………………….………………………………………………………………………………………………………….
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            2. Persuna intitolata
            2.1 Kunjom(ijiet) (3):
            2.2 Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti):
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.3
            Isem (Ismijiet):
            ……………………………………………………………………………
            Data tat-twelid:
            ………………………………………………………..………………..
            2.4 Numru personali ta' identifikazzjoni:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            2.5
            Il-persuna hija/kienet
            persuna impjegata
            persuna li taħdem għal rasha
            ħaddiem tal-fruntiera (persuna impjegata)
            ħaddiem tal-fruntiera (persuna li taħdem għal rasha)
            persuna qiegħda
            3. Membru tal-familja tal-persuna intitolata jekk huwa jew hija rċieva jew irceviet il-kura:
            3.1 Kunjom(ijiet) (3): .............................................................................................................................................................................................
            3.2 Isem(Ismijiet): ....................................................................................................... Data tat-twelid: ................................................................
            3.3 Numru personali ta' identifikazzjoni: ………………………………………………………………...…………………………………………….
            4. Il-persuna msemmija hawn fuq
            4.1 waqt li kienet toqgħod ġewwa .................................................................................................................................................................. (pajjiż)
            4.2 ġewwa ................................................................................................................................................................................................... (belt/. raħal)
            4.3 ħallset minn butha l-benefiċċji li kienet teħtieġ ………………………………………………………………………...………………………….
            5. Jekk jogħġbok indika fuq l-irċevuti mehemużin, b'mod separat għal kull benefiċċju, l-ammont li għandu jiġi rimborsat lill-persuna
            kkonċernata skond ir-rati amministrati mill-istituzzjoni tal-post fejn qed tgħix. Fil-każ tal-Lussemburgu biss, indika l-ammont li l-persuna
            għandha tikkontribwixxi għall-ispiża tat-trattament
            6. Mehmużin hawn ...................................... irċevuti.

         Test ta 'immaġni

                  E 126

            7. Istituzzjoni kompetenti
            7.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            7.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ….….…………………………………………………………………………………………………
            7.3 Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...
            7.4 Timbru
            7.5 Data: .………………………………………………………
            7.6 Firma:
            ……………………………………………………………….

               B. Tweġiba

            8. Mehmużin hawn ...................................... irċevuti li jindikaw ir-rati mitluba.
            9.
            Ammont li għandu jiġi rimborsat …………………………………….
            L-ebda rimbors
            10. Rimarki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            11. Istituzzjoni ta' fejn toqgħod il-persuna
            11.1 Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            11.2 Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ….….…………………………………………………………………………………………………
            11.3 Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...
            11.4 Timbru
            11.5 Data: .………………………………………………………
            11.6 Firma:
            ……………………………………………………………….

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Il-Belġju; CZ = Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta NL = L-Olanda; NL = L-Olanda; PL = Il-Polonja; PT = IlPortugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja
            CH = L-Iżvizzera.
            (2) Jekk l-istituzzjoni li jkollha tipprovdi l-benefiċċji mhux fi flus mhijiex magħrufa, il-formola tista' tintbagħat lill-korp ta' kollaborazzjoni fil-pajjiż
            fejn il-persuna qed toqgħod, jiġifieri:

               fil-
               Belgju,
               l-‘Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI)’ (Istitut Nazzjonali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-Mard u l-Invalidità), Brussell;

               fir-
               Repubblika Ċeka,
               is-'CMU' (Ċentru għar-Rimborsi Internazzjonali), Praga;

               fid-
               Danimarka,
               l-‘Indenrings- og Sundhedsministeriet’ (Ministeru ta' l-Intern u s-Saħħa), Kopenħagen;

               fil-
               Ġermanja,
               Id-‘DVKA’ (Aġenzija Ġermaniża ta' Kollaborazzjoni ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa- Internazzjonali), Bonn;

               fl-
               Estonja,
               l-'Eesti Haigekassa', (Fond ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa);

               fil-
               Greċja,
               il-fergħa reġjonali jew lokali ta' l-Istitut ta' Assigurazzjoni Soċjali (IKA); għal baħħara, the Il-Fond ta' Pensjoni tal-Baħħara (NAT);

               fi
               Spanja,
               l-‘Instituto Nacional de la Seguridad Social’ (Istitut Nazzjonali tas-Sigurtà Soċjali), Madrid;

               fi
               Franza,
               is-'Centre des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale ‘(Ċentru ta' Kollaborazzjonijiet Ewropej u Internazzjonali għas-Sigurtà Soċjali), Pariġi;

               fl-
               Irlanda,
               id-Dipartiment tas-Saħħa, Dublin;

               fl-
               Italja,
               il-‘Ministero della Sanità’ (Ministeru tas-Saħħa), Ruma;

               f
               Ċipru,
               f’Ċipru, «Υπουργείο Υγείας» (Ministeru tas-Saħħa, 1448 Lefkosia;

               fil-
               Latvja,
               il-‘Veselības obligātās apdrošināšanas valsts aģentūra’ (Aġenzija Statali Obbligatorja tas-Saħħa), f’Riga;

               fil-
               Litwanja,
               il-‘Valstybinė ligonių kasa’ (Fond Statali tal-Pazjent), Vilnius;

               fil-
               Lussemburgu,
               l-‘Union des Caisses de Maladie’, il-Lussemburgu;

               fl-
               Ungerija,
               l- ‘Országos Egészségbiztositási Pénztár’ (Fond Nazzjonali ta' l-Assigurazzjoni tas-Saħħa), Budapest;

               f’
               Malta,
               l-Entitlement Unit, il-Ministeru tas-Saħħa, 23, Triq San Ġwann, Valletta;

               fl-
               Olanda,
               l-‘Agis Zorgverzekeringen’, Utrecht;

               ifl-
               Awstrija,
               ‘Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger’(Assoċjazzjoni Ewlenija ta' l-Istituzzjonijiet Awstrijaċi ta' l-

               Assigurazzjoni Soċjali), Vjenna;

               fil-
               Polonja,
               in-Narodowy Fundusz Zdrowia (Fond Nazzjonali tas-Saħħa), Warsaw;

               fil-
               Portugall,
               id-‘Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social’ (Dipartiment tar-Relazzjonijiet

               Internazzjonali u Konvenzjonijiet tas-Sigurtà Soċjali), Lisbona;

               fis-
               Slovenia,
               ‘Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije-Direkcija’
               (Istitut ta' Assigurazzjoni tas-Saħħa-Direttorat), Ljubljana;

               fis-
               Slovakkja,
               l-‘Úrad pre dohl'ad nad zdravotnou starostlivost'ou', (Awtorità ta' Superviżjoni tal-Kura tas-Saħħa), Bratislava;

         Test ta 'immaġni

            E 126

               fil-
               Finlandja,
               il-‘Kansaneläkelaitos’ (Istituzzjoni ta' l-Assigurazzjoni Soċjali), Helsinki;

               fl-
               Iżvezja,
               ir-‘Riksförsäkringsverket’ (Bord ta' l-Assigurazzjoni Soċjali Nazzjonali), Stockholm;

               fl-
               Iżlanda
               , it-“Tryggingastofnun rikisins” (L-Istitut Statali tas-Sigurtà Soċjali), Reykjavik;

               fil-
               Liechtenstein,
               l-‘Amt für Volkswirtschaft’ (Uffiċċju ta' l-Ekonomija Nazzjonali); Vaduz;

               fin-
               Norveġja,
               ir-‘Rikstrygdeverket’ (Amministrazzjoni Nazzjonali ta' l-Assigurazzjoni), Oslo;

               fl-
               Iżvizzera,
               l-Institution commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG – Istituzione commune LAMal’ (Istituzzjoni konġunta li taqa’ taħt l-Att Federali ta' l-Assigurazzjoni kontra l-mard), f’Solothurn.

            (3) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta' l-istatus ċivili.

         Test ta 'immaġni

               KUMMISSJONI AMMINISTRATTIVA

               DWAR IS-SIGURTÀ SOĊJALI

               GĦALL-ĦADDIEMA IMMIGRANTI

               E 127

            (1)

               REĠISTRAZZJONI INDIVIDWALI TA' PAGAMENTI TA' KULL XAHAR LI JITĦALLSU F'SOMMA WAĦDA

               Ir-Regolament (KEE) Nru 1408/71: Artikolu 36.1 u 2

               Ir-Regolament (KEE) Nru 574/72: Artikolu 94; Artikolu 95

               L-istituzzjoni tal-post tar-residenza għandha tfassal il-formola għal sena kalendarja waħda u tibagħtha lill-istituzzjoni kompetenti permezz tal-

               korp innominat għall-implimentazzjoni ta' l-Artikolu 102.2 tar-Regolament 574/72.

               Jekk jogħġbok imla tliet kopji ta' din il-formola b'ittri kapitali, billi tikteb biss fuq il-linji bit-tikek. Formola separata trid timtela għal kull

               pensjonant/a u kull membru tal-familja ta' pensjonant/a.

            1.
            Nru ta' Reġistrazzjonio …………………………………………………..
            tas-sena 20 ……………….................................................................... (2)
            2.
            Istituzzjoni kompetenti
            2.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            2.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: …………………………………………………………………………………………………………
            2.3
            Indirizz: ………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..
            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
            Id-dritt għal benefiċċji mhux fi flus inkisbu għall-
            3.
            impjegat/a
            pensjonant/a
            persuna li taħdem għal rasha
            3.1
            Kunjom(jiet) (3):
            3.2
            Kunjom(ijiet) tat-twelid (jekk differenti): …………………………………………………………………………………………………………...
            3.3
            Isem (Ismijiet):
            Data tat-twelid:
            …………………………………………………………..
            …………………………………………………
            ……………………………………..
            3.4
            Numru personali ta' identifikazzjoni allokat mill-istituzzjoni kompetenti:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
            3.5
            Numru personali ta' identifikazzjoni allokat mill-istituzzjoni li hija l-kreditur:
            ……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..
            4.
            Din ir-reġistrazzjoniindividwali tikkonċerna
            4.1
            lill-familja tal-persuna msemmija fil-kaxxa 3 fl-indirizz li ġej: ……………………………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            4.2
            lill-pensjonant/a msemmija fil-kaxxa 3 fl-indirizz li ġej: ………………………………………………………………………………………….
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            4.3
            lill-membru li ġej tal-familja tal-pensjonant/a msemmi/ja fil-kaxxa 3
            lill-membru li ġej tal-familja tal-persuna msemmi/ja fil-kaxxa 3 (4)
            4.3.1
            Kunjom(ijiet) (3):
            4.3.2
            Isem (lsmijiet):
            Data tat-twelid:
            ………………………………………..
            ………………………….
            ………………………………………………
            …………………….
            4.3.3
            Indirizz: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            4.3.4
            Numru personali ta' identifikazzjoni allokat mill-istituzzjoni kompetenti:
            …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
            4.3.5
            Numru personali ta' identifikazzjoni allokat mill-istituzzjoni li hija l-kreditur:
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

         Test ta 'immaġni

               E 127

            5.
            Id-dritt għal benefiċċji mhux fi flus tal-membri tal-familja tal-ħaddiem/a msemmi/ja hawn fuq jew tal-pensjonant/a msemmija hawn fuq u
            l-membri tal-familja tiegħu/tagħha, hekk kif iċċertifikat mill-
            Formola E ……………… tiegħek ta' ……………………………………………………………………… (data)
            6.
            Għal perjodu li matulu dan kien jeżisti
            (minn ............................................. sa ..............................................),
            6.1
            in-numru ta' pagamenti ta' kull xahar bi ħlas f'somma waħda huwa …………………………………………………………………………….
            6.2
            għal kull familja irrispettivament min-numru tal-membri tal-familja u b'rata ta' tariffa waħda;
            għal kull pensjonant/a jew il-membri familjari tiegħu/tagħha – għal kull wieħed/waħda il-formola E individwali u l-istess rata ta' tariffa
            kemm għal pensjonant/a kif ukoll għal membri tal-familja tiegħu/tagħha;
            għal kull individwu (4).
            7.
            Istituzzjoni li hija l-kreditur
            7.1
            Isem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
            7.2
            Numru ta' identifikazzjoni ta' l-istituzzjoni: ….….…………………………………………………………………………………………………
            7.3
            Indirizz: ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
            …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………...
            7.4
            Timbru (8)
            7.5
            Data: .………………………………………………………
            7.6
            Firma:
            ……………………………………………………………….

               NOTI

            (1) Simbolu tal-pajjiż ta' l-istituzzjoni li qed timla l-formola: BE = Belġju; CZ = Ir-Repubblika Ċeka; DK = Id-Danimarka;
            DE = Il-Ġermanja; EE = L-Estonja; GR = Il-Greċja; ES = Spanja; FR = Franza; IE = L-Irlanda; IT = L-Italja; CY = Ċipru; LV = Il-Latvja;
            LT = Il-Litwanja; LU = Il-Lussemburgu; HU = L-Ungerija; MT = Malta; NL = L-Olanda; AT = L-Awstrija; PL = Il-Polonja; PT = Il-Portugall;
            SI = Is-Slovenja; SK = Is-Slovakkja; FI = Il-Finlandja; SE = l-Iżvezja; UK = Ir-Renju Unit; IS = L-Iżlanda; LI = Il-Liechtenstein; NO = In-Norveġja; CH = L-Iżvizzera.
            (2) Agħti l-kunjom sħiħ fl-ordni ta' l-istatus ċivili.
            (3) Is-sena li għandha tiġi indikata hawnhekk hija dik li fiha kienu ngħataw il-benefiċċji.
            (4) Fil-każ ta' skema speċjali ta' pagament li tħallas f'somma waħda.
            (5) Formola mibgħuta u ffirmata b'mod elettroniku ma hemmx għalfejn ikollha t-timbru.