title: Decisione (UE) 2016/2327 della Commissione, del 5 luglio 2016, relativa all'aiuto di Stato SA.19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) cui il Belgio ha dato esecuzione — Finanziamento degli ospedali pubblici IRIS nella regione di Bruxelles-capitale [notificata con il numero C(2016) 4051] (Testo rilevante ai fini del SEE )

text:
                  22.12.2016

                  IT

                  Gazzetta ufficiale dell'Unione europea

                  L 351/68

            DECISIONE (UE) 2016/2327 DELLA COMMISSIONE
      del 5 luglio 2016
      relativa all'aiuto di Stato SA.19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) cui il Belgio ha dato esecuzione — Finanziamento degli ospedali pubblici IRIS nella regione di Bruxelles-capitale

            [notificata con il numero C(2016) 4051]

      (I testi in lingua francese e neerlandese sono i soli facenti fede)
      (Testo rilevante ai fini del SEE)
      LA COMMISSIONE EUROPEA,
      visto il trattato sul funzionamento dell'Unione europea, in particolare l'articolo 108, paragrafo 2, primo comma (1),
      visto l'accordo sullo Spazio economico europeo, in particolare l'articolo 62, paragrafo 1, lettera a),
      dopo aver invitato gli interessati a presentare osservazioni conformemente a tali disposizioni (2) e viste le osservazioni trasmesse,
      considerando quanto segue:
      1.   PROCEDIMENTO

                  (1)

                  Con lettere del 7 settembre 2005 e del 17 ottobre 2005, registrate rispettivamente il 12 settembre 2005 e il 19 ottobre 2005, la Commissione ha ricevuto una denuncia contro lo Stato belga relativa alla presunta concessione, dal 1995, di aiuti illegittimi e incompatibili con il mercato interno a favore di cinque ospedali pubblici (3) (in appresso gli «ospedali IRIS») (4) della rete IRIS (5) (in appresso «IRIS») della regione di Bruxelles-capitale. La denuncia è stata presentata da due associazioni [ossia la Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (l'associazione che assicura il coordinamento degli istituti socio-sanitari a Bruxelles, in appresso CBI) e l'Association bruxelloise des institutions de soins privées (l'associazione brussellese delle case di cura private, in appresso ABISP)] che rappresentano ospedali gestiti da persone giuridiche di diritto privato (in appresso «ospedali privati») e anche, individualmente, da alcuni dei loro membri (6).

                  (2)

                  La denuncia è incentrata sui seguenti gruppi di argomenti: i) l'assenza o la definizione e attribuzione non sufficientemente chiare delle specifiche funzioni di servizio pubblico che sono imposte esclusivamente agli ospedali IRIS, ma non agli ospedali privati brussellesi; ii) la compensazione da parte delle autorità pubbliche delle perdite sostenute dagli ospedali IRIS; iii) la sovracompensazione dei costi connessi alle funzioni di servizio pubblico degli ospedali IRIS attraverso il Fonds Régional bruxellois de refinancement des trésories communales (fondo regionale brussellese di rifinanziamento delle tesorerie comunali); iv) la mancanza di trasparenza nel metodo di finanziamento pubblico degli ospedali IRIS; e infine, v) l'esistenza di sovvenzioni incrociate delle attività non ospedaliere degli ospedali IRIS attraverso le compensazioni ricevute per l'esercizio delle loro funzioni ospedaliere (7).

                  (3)

                  A seguito di ulteriori informazioni trasmesse dalle autorità belghe, il 10 gennaio 2008, i servizi della Commissione hanno informato i denuncianti, tramite posta (8), in merito al loro parere preliminare in relazione alla denuncia e hanno invitato gli interessati a presentare nuove informazioni volte a consentire loro di riesaminare la valutazione preliminare della denuncia, in assenza delle quali quest'ultima sarebbe stata considerata ritirata. Dopo aver ricevuto la risposta dei denuncianti, i servizi della Commissione hanno confermato la loro valutazione preliminare nella loro lettera del 10 aprile 2008.

                  (4)

                  Successivamente, i denuncianti hanno informato la Commissione di aver presentato un ricorso di annullamento presso il Tribunale di primo grado delle Comunità europee (divenuto ora, a partire dal 1o dicembre 2009, il Tribunale dell'Unione europea, in appresso il «Tribunale») contro la lettera del 10 gennaio 2008, che gli stessi consideravano costituire una decisione della Commissione (9). Peraltro, in data 20 giugno 2008, i denuncianti hanno presentato un ricorso di annullamento contro la lettera dei servizi della Commissione del 10 aprile 2008 (10). I due procedimenti dinanzi al Tribunale sono stati sospesi da quest'ultimo fino al 31 ottobre 2009, dopo che la Commissione aveva informato il Tribunale che intendeva adottare una decisione ai sensi del regolamento (CE) n. 659/1999 del Consiglio (11). In vista dell'adozione di tale decisione, i servizi della Commissione hanno chiesto ulteriori informazioni alle autorità belghe e ai denuncianti.

                  (5)

                  Nella sua decisione del 28 ottobre 2009 (12) (in appresso la «decisione della Commissione del 2009», cfr. altresì la sezione 4.1) la Commissione ha deciso di non sollevare obiezioni nei confronti degli aiuti al finanziamento a favore degli ospedali pubblici della rete IRIS della regione di Bruxelles-capitale, in quanto tale finanziamento era stato giudicato compatibile con il mercato comune in base alle condizioni delineate nella decisione 2005/842/CE della Commissione (13) riguardante l'applicazione dell'articolo 86, paragrafo 2, del trattato CE agli aiuti di Stato sotto forma di compensazione degli obblighi di servizio pubblico, concessi a determinate imprese incaricate della gestione di servizi d'interesse economico generale (in appresso «decisione SIEG del 2005») e, per gli incarichi precedenti la decisione SIEG del 2005, entrata in vigore il 19 dicembre 2005, direttamente in base all'articolo 86, paragrafo 2, del trattato CE (attualmente articolo 106, paragrafo 2, del TFUE).

                  (6)

                  Successivamente, i denuncianti hanno avviato un ricorso per annullamento contro la decisione della Commissione dinanzi al Tribunale. Quest'ultimo ha annullato la decisione della Commissione nella sua sentenza del 7 novembre 2012 in caso T-137/10 (14) (cfr. anche sezione 4.2), adducendo che tale decisione fosse stata adottata in violazione dei diritti procedurali dei denuncianti. In particolare, il Tribunale ha concluso che la Commissione avrebbe dovuto esprimere dei dubbi in merito alla compatibilità delle misure in esame rispetto al mercato interno, in considerazione degli argomenti presentati dai denuncianti al riguardo. Il Tribunale ha pertanto concluso che la Commissione era tenuta ad avviare il procedimento di indagine formale per raccogliere tutti gli elementi pertinenti ai fini della verifica della compatibilità dell'insieme delle misure di aiuto in parola con il mercato interno, nonché per consentire ai denuncianti e alle altre parti interessate di presentare le loro osservazioni nell'ambito di tale procedimento (15).

                  (7)

                  Con lettera del 1o ottobre 2014, la Commissione ha informato il Belgio della propria decisione di avviare il procedimento di cui all'articolo 108, paragrafo 2, del TFUE nei confronti delle misure di finanziamento pubblico a favore degli ospedali IRIS della regione di Bruxelles-capitale.

                  (8)

                  La decisione della Commissione di avviare il procedimento d'indagine formale (di seguito la «decisione di avvio del procedimento») è stata pubblicata nella Gazzetta ufficiale dell'Unione europea
                      (16). La Commissione ha invitato gli interessati a presentare le loro osservazioni sulle misure in oggetto.

                  (9)

                  Con lettera del 22 ottobre 2014, le autorità belghe hanno chiesto una proroga della scadenza per la presentazione delle loro osservazioni in risposta alla decisione di avvio. La Commissione ha concesso tale proroga della scadenza con lettera del 23 ottobre 2014. Un'ulteriore proroga della scadenza è stata richiesta per posta elettronica il 1o dicembre 2014 ed è stata concessa dalla Commissione con lettera del 2 dicembre 2014. Con lettera del 16 dicembre 2014, il Regno del Belgio ha presentato le sue osservazioni in merito alla decisione di avvio.

                  (10)

                  La Commissione ha ricevuto osservazioni da parte degli interessati (cfr. successiva sezione 5) il 15 dicembre 2014, il 5 gennaio 2015 e il 9 gennaio 2015. Con lettere del 13 e 20 febbraio 2015, la Commissione ha trasmesso tali osservazioni al Belgio, al quale è stata concessa la possibilità di rispondere. Le osservazioni del Belgio sono pervenute con lettera del 13 marzo 2015, registrata il 17 marzo 2015.

                  (11)

                  Su queste basi, la Commissione ha riesaminato il fascicolo e interpretato in modo diverso alcuni elementi rispetto alla valutazione espressa nella sua decisione annullata del 2009.

            2.   CONTESTO STORICO

                  (12)

                  Gli ospedali IRIS operano nell'ambito di un complesso contesto legislativo e normativo, determinato da diverse autorità pubbliche. Una valutazione complessiva della conformità del finanziamento pubblico di cui godono questi ospedali rispetto alle norme in materia di aiuti di Stato impone innanzitutto di procedere a una breve descrizione del quadro legislativo e normativo applicabile agli ospedali IRIS. Tale descrizione include una presentazione della Legge CPAS (sulla base del quale sono stati creati gli ospedali IRIS), una breve storia della creazione degli ospedali IRIS, un elenco dei documenti legislativi e di altra natura che disciplinano le attività degli ospedali IRIS, una breve descrizione delle principali attività degli ospedali IRIS, nonché un elenco dei vari regimi di finanziamento applicabili.

            2.1.   Il diritto all'assistenza sociale e la Legge CPAS

                  (13)

                  In Belgio, il diritto all'assistenza sociale è un diritto costituzionale. L'articolo 23 della Costituzione belga prevede, nello specifico, quanto segue:
                  «Ogni individuo ha il diritto di condurre una vita conforme alla dignità umana. A tal fine, la legge, il decreto o la norma di cui all'articolo 134 garantiscono, tenendo conto degli obblighi corrispondenti, i diritti economici, sociali e culturali, e determinano le condizioni del loro esercizio. Tali diritti comprendono in particolare:
                  […]

                              2o

                           il diritto alla sicurezza sociale, alla protezione della salute e all'assistenza sociale, medica e legale.»

                  (14)

                  L'effettivo accesso dei cittadini all'assistenza sociale è disciplinato principalmente dalla legge organica dell'8 luglio 1976 (17) (in appresso «legge CPAS») che istituisce i centri pubblici di azione sociale ((in appresso «CPAS»). Questi ultimi sono degli organismi pubblici dotati di personalità giuridica, presenti in ogni comune belga. I CPAS sono gestiti da un consiglio i cui membri sono eletti dal consiglio comunale del comune interessato. Ai sensi dell'articolo 1 della Legge CPAS:
                  «Ogni individuo ha diritto all'assistenza sociale. Tale assistenza ha lo scopo di consentire a ogni individuo di condurre una vita conforme alla dignità umana. Vengono pertanto istituiti dei centri pubblici di azione sociale, i quali, in conformità con le condizioni determinate dalla presente legge, hanno la missione di assicurare l'erogazione di tale assistenza.»

                  (15)

                  In pratica, il CPAS fornisce assistenza sociale alle persone che non dispongono delle risorse necessarie che possano consentire loro di condurre una vita compatibile con la dignità umana e che non possono beneficiare di altre forme di sicurezza sociale (ad es. indennità di disoccupazione). Nell'ambito di tale contesto, l'articolo 57, paragrafo 1, della Legge CPAS specifica che la missione del CPAS consiste nell'assicurare agli individui e alle famiglie l'assistenza dovuta da parte della collettività. Descrive tale missione come segue:
                  «Assicura non soltanto un'assistenza palliativa o curativa, bensì anche un'assistenza preventiva. Incoraggia la partecipazione sociale degli utenti. Può trattarsi di un'assistenza materiale, sociale, medica, medico-sociale o psicologica.»

                  (16)

                  Ogni CPAS è tenuto a fornire assistenza sociale alle persone e alle famiglie, ma gode di una certa discrezionalità su come erogare tale assistenza. In particolare, un CPAS può fornire tale assistenza:

                              —

                              tramite lo stesso, ossia direttamente,

                              —

                              «qualora ciò si renda necessario e, se del caso, nel contesto di una programmazione esistente» (cfr. anche il considerando 19), tramite enti o servizi creati dallo stesso (sulla base dell'articolo 60, paragrafo 6, dell'articolo 79 e dell'articolo 118 della legge CPAS), nel qual caso il CPAS che crea tale ente o servizio è tenuto a definirne la finalità. Qualsiasi obbligo sociale che il CPAS deleghi a tale ente o servizio deve quindi essere assicurato in conformità con tale finalità;

                              —

                              oppure, tramite enti o servizi con cui lo stesso collabora (articolo 61 della Legge CPAS), nel qual caso gli enti o servizi in questione devono essere stati creati:

                                          —

                                          dal CPAS stesso (cfr. trattino precedente),

                                          —

                                          oppure da una terza parte che ne avrà parimenti definito la finalità.

                  (17)

                  In questi ultimi due casi, il CPAS delega (una parte de)i suoi obblighi di assistenza sociale soltanto nella misura in cui tale delega è coerente con la finalità dell'ente con il quale collabora. Da un lato, se l'ente è stato creato dal CPAS, quest'ultimo ne controlla la finalità. Nel caso di un ente del tutto distinto (ente terzo), invece, la collaborazione sarà limitata dalla finalità di tale ente.

                  (18)

                  L'obbligo legale del CPAS di erogare assistenza sociale, indipendentemente dal fatto che si tratti di assistenza materiale, sociale, medica, medico-sociale o psicologica, è identico a prescindere dal fatto che il CPAS eroghi tale assistenza direttamente o enti creati dallo stesso o con i quali collabora. L'articolo 57 della Legge CPAS impone al CPAS (e solo ad esso) l'obbligo di fornire tale assistenza in qualsiasi caso. Qualsiasi tipo di delega costituisce una forma di esecuzione di tale obbligo e non esenta il CPAS dalla sua responsabilità di adempiere, e di continuare ad adempiere, il suo obbligo.

                  (19)

                  I requisiti che si applicano nei casi in cui un CPAS intenda creare un ente o un servizio (ad esempio, un ospedale) al fine di realizzare (una parte) della sua missione di assistenza sociale sono definiti dall'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS:
                  «Il centro pubblico di azione sociale crea, qualora ciò si riveli necessario e, se del caso, nel contesto di una programmazione esistente, enti o servizi a carattere sociale, curativo o preventivo, li amplia e li gestisce.
                  La necessità di ricorrere alla creazione o all'espansione di un ente o di un servizio deve risultare da un fascicolo che include un esame delle esigenze del comune e/o della regione e degli enti o servizi analoghi già in funzione, nonché una descrizione del funzionamento, una valutazione precisa dei costi da sostenere e spese da effettuare e, se possibile, informazioni che consentano il confronto con enti o servizi analoghi.
                  La creazione o l'ampliamento di enti o servizi che possono beneficiare di sovvenzioni a livello di investimenti o di funzionamento possono essere decisi esclusivamente sulla base di un fascicolo che mostri che le condizioni previste dalla legislazione o dalla regolamentazione organica per la concessione di tali sovvenzioni saranno rispettate.
                  Fatte salve le autorizzazioni che devono essere ottenute da altre autorità pubbliche, la decisione di creare o ampliare un ente o un servizio è soggetta all'approvazione del consiglio comunale, nella misura in cui ciò implichi un sostegno a carico del bilancio comunale o incrementi quest'ultimo.»

                  (20)

                  L'obbligo imposto dall'articolo 57 della Legge CPAS di erogare assistenza (sociale, medica, medico-sociale o psicologica) alle persone e alle famiglie ha carattere:

                              —

                                 generale: l'aiuto deve essere fornito a prescindere dalle convinzioni ideologiche, filosofiche o religiose dei beneficiari (articolo 59 della Legge CPAS) e dalla mancanza di mezzi possibili da parte della persona interessata. La missione specifica del CPAS consiste nel fornire assistenza in base allo stato di povertà dell'interessato. Su questa base, ogni CPAS è tenuto a erogare assistenza a tutti. Qualora questi crei un ente o un servizio per adempiere la sua missione, tale ente o servizio è soggetto al medesimo obbligo,

                              —

                                 a tempo indeterminato: l'assistenza deve essere fornita finché sussiste l'esigenza sociale. Pertanto, il CPAS è tenuto a garantire la continuità dell'assistenza e, di conseguenza, dell'ente o del servizio che eroga tale assistenza.

                  (21)

                  Sulla base del principio di autonomia comunale, ciascun CPAS, all'interno del suo rispettivo comune, decide autonomamente, in conformità con la Legge CPAS, quale sia il modo più adatto per soddisfare il proprio obbligo di fornire assistenza sociale (ivi compresa quella medica). La scelta costituzionale di organizzare l'assistenza sociale a livello comunale è determinata altresì dalla volontà e dalla necessità di attuare una politica di assistenza sociale che sia il più vicina possibile alla popolazione. Quando un CPAS decide di creare un centro di assistenza sanitaria con carattere curativo per rispondere alle esigenze di cure della popolazione locale, l'ente così creato è disciplinato sia dalla Legge CPAS sia dal quadro normativo federale applicabile agli ospedali (cfr. il considerando 32), che si applica a tutti gli ospedali indipendentemente dal loro status (pubblico o privato) e garantisce un sistema organizzativo comune per l'intero paese. Tuttavia, a differenza degli ospedali privati, gli ospedali creati da un CPAS, come gli ospedali IRIS, hanno come loro obiettivo principale quello di contribuire continuamente all'erogazione di assistenza sociale. L'esatta natura degli obblighi imposti agli ospedali IRIS in materia di assistenza sociale (cfr. anche la seguente sezione 7.3.4.1) è definita nello statuto degli ospedali IRIS e nei piani strategici dell'IRIS in conformità con le disposizioni della Legge CPAS (in particolare quelle contenute negli articoli 120 e 135 quinquies di tale legge).

                  (22)

                  Infine, sulla base dell'articolo 106 della Legge CPAS, i comuni sono tenuti a coprire il disavanzo del loro CPAS qualora questi non dispongano di mezzi sufficienti per coprire le spese relative a loro obblighi di assistenza sociale.

            2.2.   La creazione degli ospedali IRIS

                  (23)

                  Come spiegato in precedenza (cfr. il considerando 15), l'assistenza sociale erogata dal CPAS include l'assistenza medica e medico-sociale e può avere natura preventiva e curativa. Tale assistenza può essere fornita: i) direttamente dal CPAS; ii) tramite un terzo (ad esempio, un ospedale privato), nel rispetto della sua autonomia giuridica; oppure, iii) soprattutto se il CPAS intende controllare il modo in cui tali obiettivi sono realizzati, tramite la creazione di un ente o di un servizio incaricato di svolgere una parte della sua missione (tale missione risulta quindi definita nello statuto dell'ente o del servizio e, nel caso degli ospedali IRIS, nei piani strategici dell'IRIS) (cfr. i considerando 16 e 21). Al fine di adempiere la sua missione di assistenza medica, i CPAS hanno creato e continuano a (co-)gestire ospedali in diverse città e comuni in Belgio.

                  (24)

                  In passato, i CPAS dei sei comuni brussellesi interessati (18) hanno fornito essi stessi assistenza sociale a carattere medico e socio-sanitario attraverso otto ospedali pubblici (19) in otto siti diversi. Tali ospedali erano gestiti dai rispettivi CPAS e non possedevano personalità giuridica. Risultava quindi evidente che tali ospedali contribuivano a soddisfare l'obbligo di erogazione di assistenza sociale dei rispettivi CPAS. Tuttavia, nel corso della prima metà degli anni 1990, le pubbliche autorità di Bruxelles hanno ritenuto i disavanzi strutturali di questi ospedali stavano mettendo in pericolo la loro pérennité. Al fine di garantire la pérennité e la sostenibilità degli ospedali pubblici brussellesi, tali pubbliche autorità hanno deciso di operare una ristrutturazione degli stessi.

                  (25)

                  La prima fase di tale ristrutturazione è stata lanciata il 19 maggio 1994 con la firma di un accordo di cooperazione tra il governo federale belga, la regione di Bruxelles-capitale e la Commission communautaire commune brussellese in materia di politica ospedaliera. Tale accordo prevedeva l'attuazione di un patto di ristrutturazione al fine di assicurare la pérennité dei servizi ospedalieri pubblici e locali. Come indicato nell'articolo 2 di tale accordo di cooperazione:
                  «Tale patto di ristrutturazione deve soddisfare le prescrizioni seguenti:

                              1.

                              fornire garanzie per quanto riguarda il mantenimento, da un lato della specificità degli ospedali pubblici, tra l'altro, scegliendo strutture giuridiche e di coordinamento atte a garantire una preponderanza del settore pubblico negli organi di gestione e nelle procedure decisionali e, dall'altro, il radicamento locale, rafforzando la rappresentanza di eletti diretti nella composizione degli organi di gestione.» (20).

                  (26)

                  A tal fine, il preambolo dell'accordo di cooperazione prevede quanto segue:
                  «Considerando che il disavanzo finanziario dalle istituzioni ospedaliere pubbliche presenti nel territorio della regione di Bruxelles-capitale ha in effetti raggiunto proporzioni inquietanti;
                  considerando che, nonostante diversi piani di risanamento, la stabilità finanziaria di tali istituzioni risulta estremamente precaria e pesa, di conseguenza, in modo strutturale, sui bilanci comunali;
                  considerando che è obbligatorio, in tali circostanze, favorire l'attuazione di meccanismi di coordinamento e cooperazione tra i comuni e i centri pubblici di azione sociale e le associazioni istituite in applicazione del capitolo XII della legge organica dell'8 luglio 1976 relativa ai centri pubblici di azione sociale, responsabili delle varie istituzioni ospedaliere pubbliche site sul territorio della regione di Bruxelles-capitale;
                  considerando che questi meccanismi di coordinamento e cooperazione sono tali da garantire la pérennité degli ospedali pubblici, incoraggiando sinergie in termini di attrezzature e infrastrutture, nonché dei loro mezzi di gestione e sviluppo, nonché da contribuire a rimediare il disavanzo dei bilanci comunali;
                  considerando che il presente accordo non modifica in alcun modo le norme in materia di finanziamento degli ospedali, ma intende soltanto porre rimedio al disavanzo strutturale che colpisce i centri pubblici di azione sociale.» (21)

                  (27)

                  È su questa base che il 22 dicembre 1995 la Commission communautaire commune brussellese ha adottato un'ordinanza che inserisce il capitolo XII bis nella versione della Legge CPAS che si applica alla regione di Bruxelles-capitale. I lavori preparatori di tale ordinanza (22) rinviano all'accordo di cooperazione del 19 maggio 1994 (cfr. il considerando 25), il cui obiettivo principale era quello di garantire, attraverso la ristrutturazione proposta, la continuità e la sostenibilità (pérennité) degli ospedali pubblici di Bruxelles (23).

                  (28)

                  La ristrutturazione si è basata fondamentalmente sugli elementi seguenti:

                              —

                              cessione, da parte dei CPAS, della gestione diretta dei loro ospedali pubblici a delle persone giuridiche di nuova istituzione (denominate «associazioni di cui al capitolo XII») create dai CPAS (unitamente ai comuni interessati, all'associazione che rappresenta i medici dell'ospedale e, laddove applicabile, l'Université libre de Bruxelles (ULB) e/o la Vrije Universiteit Brussel (VUB).
                              In tal modo, i CPAS hanno rinunciato alla loro precedente decisione di gestire autonomamente i propri ospedali. Come consentito dall'articolo 60, paragrafo 6 e dall'articolo 118 della Legge CPAS (cfr. il considerando 19), i CPAS hanno deciso di costituire un'associazione che consentisse loro di fornire assistenza medica e medico-sociale alla comunità.
                              Di conseguenza, gli ospedali pubblici di Bruxelles sono stati liquidati e le loro attività sono state trasferite a otto associazioni ospedaliere locali istituite sulla base del capitolo XII della Legge CPAS. In questo modo gli ospedali IRIS hanno ottenuto la loro autonomia giuridica e finanziaria (24) il 1o gennaio 1996. Sono state create le seguenti otto associazioni ospedaliere: l'Ospedale universitario CHU Brugmann — HUDERF, il Centro ospedaliero Brien, l'Ospedale universitario Saint-Pierre (CHU-SP), il Centro ospedaliero Etterbeek-Ixelles, il Centro ospedaliero Baron Lambert, il Centro ospedaliero Bracops, il Centro ospedaliero Molière e l'Institut Bordet (IB).
                              Questi otto ospedali sono stati poi raggruppati come segue, pur mantenendo tutti i siti esistenti, in cinque ospedali IRIS, così come esistono attualmente. L'Ospedale universitario CHU Brugmann (CHU-B) e l'Ospedale universitario pediatrico Reine Fabiola (HUDERF — Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola) sono stati scissi in due entità giuridiche distinte il 1o gennaio 1997. Il 1o luglio 1999 l'Ospedale universitario CHU Brugmann e il Centro ospedaliero Brien sono stati raggruppati in un'unica entità denominata CHU Brugmann. Nella stessa data, il Centro ospedaliero Etterbeek-Ixelles, il Centro ospedaliero Baron Lambert, il Centro ospedaliero Bracops, il Centro ospedaliero Molière si sono fusi per formare gli «Hôpitaux IRIS Sud» (Ospedali IRIS Sud) (HIS). Nell'ambito della presente decisione, salvo indicazione contraria, il termine «ospedali IRIS» designa le cinque attuali associazioni ospedaliere locali (25);

                              —

                              la creazione di un'organizzazione ombrello denominata IRIS (sulla base del capitolo XII bis della Legge CPAS) che ha il compito di garantire il coordinamento e il controllo delle attività ospedaliere di ciascuna delle associazioni di cui al capitolo XII (26). L'obiettivo principale di tale organizzazione ombrello IRIS è quello di raggiungere un equilibrio finanziario sostenibile per le attività ospedaliere esercitate dagli ospedali IRIS. I suoi compiti principali consistono nel coordinare le attività degli ospedali IRIS, nel definire un piano strategico per la rete IRIS, nel migliorare la qualità dei servizi offerti e nel controllare il bilancio della rete.

                  (29)

                  Ai sensi del capitolo XII della Legge CPAS, ciascuna delle associazioni ospedaliere locali è costituita sulla base di uno statuto, il quale definisce, tra l'altro, l'oggetto dell'associazione, i diritti e gli obblighi dei suoi membri e i suoi organi decisionali (27). Ogni associazione è dotata di un'assemblea generale e di un consiglio di amministrazione nell'ambito dei quali sono rappresentate le diverse parti che hanno creato l'associazione (cfr. il considerando 28); tuttavia i rappresentanti delle pubbliche autorità (ossia il comune e il CPAS) detengono la maggioranza dei seggi presso questi organi decisionali (28). Di conseguenza è indubbio che ognuno degli ospedali IRIS sia controllato da pubbliche autorità. Inoltre, i comuni e i CPAS dispongono di un'ampia maggioranza in seno all'assemblea generale e al consiglio di amministrazione dell'organizzazione ombrello IRIS.

                  (30)

                  Il capitolo XII bis la Legge CPAS fissa, tra l'altro, le norme per il controllo e supervisione amministrativa che si applicano alle associazioni ospedaliere locali. Più specificatamente, l'organizzazione ombrello IRIS è tenuta a definire un piano strategico che coinvolge le associazioni locali di cui al capitolo XII. Basandosi su tale piano, ogni associazione ospedaliera locale è tenuta a definire dei piani di gestione e dei piani finanziari e a sottoporli all'approvazione dell'IRIS (cfr. l'articolo 135 quinquies della Legge CPAS). Le associazioni ospedaliere locali devono altresì richiedere l'autorizzazione dell'IRIS prima di adottare determinate decisioni importanti (cfr. articolo 135 sexies) e sono soggette a un controllo trimestrale esercitato dall'IRIS (cfr. articolo 135 octies). L'IRIS nomina inoltre, un commissario per ogni associazione ospedaliera locale, il quale partecipa alle riunioni degli organi decisionali di tali associazioni e ha un diritto di veto sulle decisioni non conformi alle decisioni prese dall'IRIS (cfr. articolo 135 novies).

                  (31)

                  Infine, come spiegato nei considerando 31 e 32 della decisione di avvio, la ristrutturazione degli ospedali pubblici brussellesi soggetti alla supervisione e gestione dei CPAS comprendeva anche una componente finanziaria. Più precisamente, attraverso il Fonds Régional bruxellois de refinancement des trésories communales (fondo regionale brussellese di rifinanziamento delle tesorerie comunali — in appresso «FRBRTC») in qualità di intermediario, la regione di Bruxelles-capitale ha concesso un prestito di 4 miliardi di BEF (circa 100 milioni di EUR) per un periodo di 20 anni ai comuni che gestiscono un ospedale pubblico (attraverso i loro rispettivi CPAS) (29). Tali comuni hanno quindi riversato tali fondi ai loro ospedali pubblici per coprire parte della loro passività finanziaria (30). Il 6 giugno 1996 la regione di Bruxelles-capitale ha deciso di non richiedere il rimborso del prestito e degli interessi, a condizione che gli accordi in materia di ristrutturazione venissero pienamente attuati e che i piani finanziari fossero rispettati.

            2.3.   Il quadro normativo applicabile agli ospedali IRIS

                  (32)

                  Dalla sezione precedente risulta chiaramente che gli ospedali IRIS sono stati istituiti sulla base della Legge CPAS al fine di consentire ai CPAS di rispettare i loro obblighi in termini di assistenza sociale. Di conseguenza, tali ospedali sono regolamentati principalmente dalla Legge CPAS. Tuttavia, essendo degli ospedali, essi sono altresì soggetti alla legge coordinata in materia di ospedali (LCH) (31) del 7 agosto 1987, il cui articolo 147 (attuale articolo 163 della LHC nella sua versione del 10 luglio 2008) (32) dispone quanto segue:
                  «Per quanto riguarda gli ospedali gestiti da un centro pubblico di azione sociale e i medici che lavorano presso tali ospedali, le disposizioni della presente legge coordinata integrano la legge organica dell'8 luglio 1976 sui centri pubblici di azione sociale e più specificatamente gli articoli 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 e 94 di tale legge.»

                  (33)

                  La LCH definisce, tra l'altro, i tipi di ospedali che possono essere autorizzati ufficialmente (33); le condizioni per la gestione di un ospedale e la strutturazione dell'attività medica (34); la programmazione ospedaliera (35); le norme e le condizioni per l'autorizzazione degli ospedali e dei servizi ospedalieri (36); i rapporti giuridici tra un ospedale e i medici ospedalieri, le condizioni finanziarie applicabili ai medici ospedalieri, tra cui, in particolare, le condizioni di riscossione e fissazione degli onorari, il contenuto degli onorari e l'attribuzione degli onorari riscossi in modo centralizzato (37).

                  (34)

                  Inoltre gli ospedali IRIS sono altresì soggetti alle norme stabilite dallo statuto delle associazioni ospedaliere locali che specificano, tra l'altro, la finalità degli ospedali IRIS e i diritti e doveri dei membri dell'associazione (cfr. anche il considerando 29).

                  (35)

                  Infine, le associazioni ospedaliere locali sono soggette al controllo dell'organizzazione ombrello IRIS, aspetto che limita la loro capacità di adottare autonomamente determinate decisioni finanziarie e in materia di gestione (cfr. il considerando 30). È importante notare che l'organizzazione ombrello IRIS adotta dei piani strategici pluriennali che impegnano le associazioni ospedaliere locali, come previsto dall'articolo 135 quinquies della Legge CPAS.

                  (36)

                  In conclusione, il quadro normativo entro il quale operano gli ospedali IRIS è costituito dalla Legge CPAS, dalla LCH, dallo statuto delle associazioni ospedaliere locali e dai piani strategici vincolanti adottati dall'organizzazione ombrello IRIS.

            2.4.   Attività principali degli ospedali IRIS

                  (37)

                  L'attività principale degli ospedali IRIS consiste nel fornire servizi ospedalieri ai pazienti della regione di Bruxelles-capitale. Gli ospedali IRIS impiegano un totale di circa 10 000 persone, erogano più di un milione di consulti ogni anno e rappresentano il più grande servizio di pronto soccorso del Belgio. Offrono servizi medici completi nell'ambito di tutti i principali campi della medicina. Due di loro sono specializzati in specifiche discipline (l'Ospedale universitario pediatrico Reine Fabiola è specializzato in pediatria, mentre l'Institut Bordet è specializzato in oncologia).

                  (38)

                  Oltre ai servizi medici, gli ospedali IRIS erogano altresì una serie di attività sociali connesse. In particolare, gli assistenti sociali degli ospedali IRIS forniscono assistenza ai pazienti svantaggiati e alle loro famiglie per gestire e risolvere difficoltà amministrative, finanziarie, relazionali e sociali.

                  (39)

                  Attualmente i cinque ospedali IRIS forniscono i loro servizi medici e i relativi servizi sociali tramite l'intermediazione di una rete di undici siti a Bruxelles. Tali siti sono distribuiti su sei comuni (ossia Anderlecht, Città di Bruxelles, Etterbeek, Forest, Ixelles e Schaerbeekk).

                  (40)

                  Gli ospedali IRIS descrivono la loro missione come segue: «[d]alla nascita alla fine della vita, i nostri ospedali sono al servizio di ogni individuo, in ogni momento della sua esistenza, qualunque siano i suoi problemi di salute.» (38). Dieci degli 11 siti degli ospedali IRIS si trovano nei comuni in cui il reddito medio non supera il reddito mediano (39) della regione di Bruxelles-capitale. Sulla base di una graduatoria stabilita dal servizio pubblico federale della sanità pubblica (cfr. la tabella che mostra tale graduatoria al considerando 185), i tre grandi ospedali IRIS che offrono servizi completi [CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann e Hôpitaux IRIS Sud (HIS)] sono i tre ospedali i cui pazienti presentano il profilo socio-economico più vulnerabile del Belgio. Tale situazione è confermata anche dal fatto che nel 2012 quasi l'11 % di tutti i pazienti ammessi al CHU Saint-Pierre e al CHU Brugmann non erano coperti dall'assicurazione sanitaria obbligatoria in Belgio e non erano in grado di pagare le loro cure, e il 15 % dei pazienti in tali ospedali erano (altresì) dipendenti dal sostegno dei CPAS.

                  (41)

                  Infine, gli ospedali IRIS assicurano altresì una serie di attività connesse (ad esempio, trasporto in ambulanza di pazienti tra ospedali, un asilo nido/scuola materna per i figli dei membri del personale, case di cura e di riposo per anziani, scuole per infermiere, ricerca, infrastrutture residenziali con servizi, istituti psichiatrici, un negozio per pazienti e visitatori, noleggio di televisori ai pazienti, locazione di stanze a terzi, mensa e strutture di parcheggio). Queste attività connesse rappresentano solo una piccola percentuale di tutte le attività degli ospedali IRIS, come dimostra il loro basso apporto (meno del 2 % in media) alle entrate totali degli ospedali IRIS.

                  (42)

                  Tutte queste attività rappresentano i costi e i profitti degli ospedali IRIS. I costi sostenuti da questi ultimi sono determinati, oltre che dalle loro specifiche attività, dal loro status di ospedali pubblici, che impone una serie di vincoli ai quali non sono soggetti gli ospedali privati. I costi operativi sostenuti dagli ospedali IRIS nell'ambito dei loro servizi d'interesse economico generale (in appresso «SIEG») e delle loro attività connesse sono aumentati, in particolare a causa di fattori quali:

                              —

                              l'obbligo di versare premi per competenze linguistiche (40) ai dipendenti bilingue, che rappresenta un costo annuo stimato (41) pari a […] (42) milioni di EUR per gli ospedali IRIS,

                              —

                              il regime pensionistico applicabile ai dipendenti statali (43) (funzionari nominati), più generoso rispetto a quello applicabile ai dipendenti del settore privato, e al quale gli ospedali IRIS devono contribuire per un importo stimato di […] milioni di EUR l'anno,

                              —

                              i costi associati alle malattie a lungo termine dei dipendenti statali (44), che devono essere sostenuti dagli ospedali IRIS (e non dal sistema di sicurezza sociale), per un importo annuo stimato di […] milioni di EUR,

                              —

                              gli aumenti scalari imposti agli ospedali IRIS nella regione di Bruxelles-capitale (45), che definisce le tariffe applicabili ai dipendenti comunali, ai CPAS e agli ospedali IRIS e copre solo il 60 % di tali aumenti, lasciando un costo annuo di circa […] milioni di EUR a carico degli ospedali IRIS,

                              —

                              i contributi obbligatori versati dagli ospedali IRIS ai costi sostenuti dall'organizzazione ombrello IRIS (46), per un costo annuo stimato di […] milioni di EUR.

                  (43)

                  Tali costi residui devono essere sostenuti dagli ospedali IRIS e non sono coperti da altre fonti di finanziamento pubblico [come ad esempio il bilancio delle risorse finanziarie (BMF), cfr. il considerando 46, lettera a)].

            2.5.   I regimi di finanziamento e meccanismi contabili degli ospedali IRIS

      2.5.1.   Regimi di finanziamento

                  (44)

                  Il principio fondamentale del finanziamento degli ospedali IRIS è sancito dall'articolo 46 (47) dello statuto di ciascuna delle cinque associazioni ospedaliere locali (cfr. i considerando 28-29), che sanciscono quanto segue:
                  «Fatto salvo l'articolo cento e nove della legge del sette agosto del millenovecentoottantasette in materia di ospedali, il risultato dell'esercizio viene ripartito tra i soci che dispongono di almeno un quinto del totale dei voti in seno all'assemblea generale, tramite risoluzione dell'assemblea generale.» (48).
                  Su tale base, i comuni e i CPAS sono tenuti ad assorbire interamente qualsiasi disavanzo sostenuto dagli ospedali IRIS e indicato nei loro conti finanziari. Inoltre, ai sensi dell'articolo 106 della Legge CPAS, i comuni sono tenuti a coprire qualsiasi disavanzo generato dai loro CPAS (cfr. il considerando 22). Di conseguenza, i comuni (direttamente e in considerazione del loro obbligo di finanziamento nei confronti dei rispettivi CPAS) garantiscono in ultima analisi la pérennité degli ospedali IRIS, coprendo interamente qualsiasi disavanzo possa essere generato da tali ospedali.

                  (45)

                  È evidente che la misura in cui i comuni e i CPAS devono intervenire per coprire gli eventuali disavanzi generati dagli ospedali IRIS ai sensi dell'articolo 46 del loro statuto dipende dalla misura in cui gli ospedali IRIS sono in grado di coprire i costi attraverso altre fonti di finanziamento.

                  (46)

                  La LCH descrive cinque fonti di finanziamento disponibili tanto per gli ospedali pubblici quanto per quelli privati. Le spese di gestione degli ospedali belgi sono prevalentemente coperte dalle prime tre (49), mentre la quarta e la quinta riguardano i costi di investimento degli ospedali.

                              a)

                              La prima fonte di finanziamento è rappresentata dal bilancio delle risorse finanziarie (in appresso «BMF») (50), che è stabilito dal ministro federale della sanità pubblica e tiene conto esclusivamente dei servizi ospedalieri che danno luogo a rimborso tramite la previdenza sociale. Il BMF è stabilito per ogni ospedale nel rispetto dei limiti del bilancio complessivo del governo federale. Il bilancio federale disponibile viene ripartito tra tutti gli ospedali e non copre necessariamente tutti i loro costi ammissibili. Dal 2002, il bilancio per ogni ospedale è determinato sostanzialmente tenendo conto del numero di giorni durante i quali sono state erogate cure nel corso dell'anno precedente. Tale importo specifico viene quindi versato a ciascuno degli ospedali in due modi diversi. Nello specifico, circa l'85 % (la parte fissa) di tale importo viene versato mensilmente agli ospedali, mentre il restante 15 % (la componente variabile) viene corrisposta sulla base dei ricoveri effettivi e dei giorni di cure erogati presso l'ospedale durante l'anno. Alla fine di ogni anno, il BMF viene ricalcolato in base alle cifre effettive dell'anno e in funzione del risultato di tale calcolo, l'ospedale riscuote o versa un dato importo. Più nel dettaglio, il BMF è disciplinato dal regio decreto del 25 aprile 2002, che definisce le condizioni e le norme applicabili per la fissazione del BMF concesso agli ospedali. In particolare, il regio decreto determina le norme per la fissazione del BMF, i tipi di costi che possono essere coperti dallo Stato e i criteri che è opportuno applicare a tale proposito (51). È opportuno osservare che il BMF non è stato stabilito al fine di coprire i costi effettivi sostenuti da ciascun ospedale, bensì è fissato sotto forma di un finanziamento forfettario basato sui costi effettivi storici di tali ospedali. Pertanto, può accadere che il BMF non sia sufficiente in caso di significativo aumento dei costi o di altri cambiamenti nell'organizzazione e nella struttura dei costi di un ospedale.

                              b)

                              La seconda fonte di finanziamento proviene dagli importi ricevuti a titolo di sicurezza sociale, ovvero versati dall'Istituto nazionale di assicurazione malattia invalidità (in appresso «INAMI») agli ospedali per le cure fornite dagli stessi ai loro pazienti. Tale finanziamento si basa sulla legge in materia di assicurazione malattia-invalidità (52) o sulla sua versione consolidata fissata nella legge del 14 luglio 1994 (53), che definisce il sistema di sicurezza sociale belga in materia di malattia e invalidità e che precisa i servizi sanitari e i farmaci ammissibili ai fini delle misure di compensazione da parte della sicurezza sociale. Gli ospedali fatturano direttamente all'INAMI una parte degli onorari dei medici e delle spese corrispondente ai farmaci forniti ai pazienti. Le somme versate dall'INAMI, non coprono, tuttavia, la totalità dei costi sostenuti dagli ospedali nell'ambito dell'erogazione dei loro servizi ospedalieri. Pertanto, gli ospedali che non dispongono di altre fonti di finanziamento rischiano di registrare delle perdite.

                              c)

                              La terza fonte di finanziamento è costituita dai pagamenti effettuati direttamente agli ospedali da parte dei pazienti o del loro organismo di assicurazione malattia privato. Tali pagamenti sono necessari perché la sicurezza sociale non copre l'intero importo degli onorari dei medici né il prezzo dei farmaci e di altre forniture (ad esempio, gli impianti). Inoltre, quando i pazienti scelgono una camera singola, possono essere addebitati loro dei supplementi in aggiunta al prezzo normale del ricovero e ai normali onorari dei medici (le tariffe standard addebitate per ogni trattamento risultano aumentate). Infine, i pazienti possono altresì trovarsi addebitati in fattura dei supplementi per l'utilizzo di determinati servizi complementari (ad esempio, il noleggio di un televisore, l'utilizzo del parcheggio dell'ospedale, ecc.).
                              Tutti i pagamenti effettuati dai pazienti o da terzi, destinati a remunerare le prestazioni dei medici ospedalieri in relazione ai pazienti ricoverati, devono essere riscossi in modo centralizzato dall'ospedale (54). Gli ospedali e i loro medici stipulano degli accordi che determinano la percentuale delle ritenute che gli ospedali possono applicare per coprire le spese di riscossione degli onorari e le altre spese non finanziate dal BMF (55). Analogamente a quanto accade per i normali onorari dei medici, gli ospedali possono applicare delle ritenute su una parte dei supplementi di cui sopra al fine di coprire una parte delle loro spese (sempre in conformità con l'accordo stipulato tra l'ospedale e i suoi medici). Parte degli onorari dei medici non viene quindi utilizzata per remunerare gli stessi, bensì per coprire le spese di gestione degli ospedali.

                              d)

                              La quarta fonte di finanziamento è specificamente destinata a coprire le spese di investimento sostenute dagli ospedali. Gli investimenti degli ospedali sono finanziati soprattutto dallo Stato (il governo federale e la regione interessata corrispondono ciascuno una parte) e la parte restante è finanziata dai fondi propri degli ospedali combinati a prestiti bancari. Il finanziamento accordato dalle pubbliche autorità è destinato a coprire i costi di costruzione e di ristrutturazione di un ospedale o di un servizio, nonché le spese per le attrezzature iniziali e il primo acquisto di apparecchiature mediche (56). Le sovvenzioni a favore degli investimenti sono soggette a un massimale (ad esempio, stabilito secondo un importo fisso per metro quadrato o per unità).

                              e)

                              La quinta e ultima fonte di finanziamento pubblico è legata agli investimenti e riguarda le spese di studio e di sviluppo di progetti di costruzione, ma anche i costi di chiusura o di mancato sfruttamento di un ospedale o di un servizio ospedaliero (57). Nella pratica, questo tipo di finanziamento non è molto comune.

                  (47)

                  L'articolo 109 della LCH (attuale articolo 125 della LCH nella sua versione del 10 luglio 2008 (58)) prevede un ulteriore meccanismo di finanziamento del quale possono beneficiare soltanto gli ospedali pubblici (come gli ospedali IRIS). In base a tale disposizione, i disavanzi degli ospedali pubblici derivanti dalle loro attività ospedaliere devono essere coperti dai comuni che li controllano (tramite i loro CPAS o una struttura centrale come l'IRIS). Il principio della copertura (parziale) dei disavanzi ad opera dei comuni era già incluso nella legge che precedeva la LCH, ossia la legge del 23 dicembre 1963 (59), ed è stato confermato dall'articolo 34 della legge del 28 dicembre 1973 (60). I criteri da prendere in considerazione per la fissazione dei disavanzi che i comuni sono tenuti a coprire sono definiti tramite regio decreto (61). Su questa base, il ministro federale della sanità pubblica determina ogni anno l'ammontare dei disavanzi per ogni ospedale pubblico. In pratica, il disavanzo che deve essere coperto come stabilito dal ministro non è esattamente equivalente al disavanzo registrato nei conti di gestione dell'ospedale, dato che alcuni elementi di costo (ad esempio, il risultato delle attività non ospedaliere che, come spiegato al considerando 155 (62), sono prettamente connesse rispetto alle attività ospedaliere nel caso degli ospedali IRIS) contenuti in questi ultimi sono esclusi dal disavanzo di cui all'articolo 109 della LCH.

                  (48)

                  In conclusione, gli ospedali IRIS beneficiano quindi di un meccanismo di finanziamento completo che garantisce la copertura di qualsiasi disavanzo essi possano generare. Le cinque misure generali di finanziamento previste dalla LCH (cfr. il considerando 46) coprono la maggior parte dei costi di esercizio e di investimento degli ospedali. Qualora tali fonti non siano sufficienti a coprire i costi relativi alle attività di tali ospedali, l'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS obbliga i comuni a coprire integralmente qualsiasi disavanzo generato dagli ospedali IRIS (cfr. i considerando 44-45). Il disavanzo contabile di cui all'articolo 46 dello statuto include obbligatoriamente il «disavanzo di cui all'articolo 109 della LCH» (63) (cfr. il considerando 47). Coprendo interamente il disavanzo contabile, i comuni soddisfano altresì il loro obbligo ai sensi dell'articolo 109 della LCH. Le modalità di pagamento di tale meccanismo di compensazione saranno descritte in appresso (cfr. sezione 7.3.5).

            2.5.2.   Obblighi di contabilità

                  (49)

                  Tutti gli ospedali (pubblici e privati) sono soggetti a obblighi in materia di contabilità e trasparenza. In particolare, ogni ospedale deve tenere una contabilità separata che mostri il prezzo di costo di ogni servizio e che soddisfi alcuni aspetti della legge del 17 luglio 1975 (64) in materia di contabilità e di conti annuali delle imprese (65). Le attività non ospedaliere devono essere registrate in conti distinti. Inoltre, gli ospedali sono tenuti a nominare un revisore legale dei conti che ha il compito di certificare la loro contabilità e i loro conti annuali (66). Infine, gli ospedali sono tenuti a comunicare determinate informazioni (finanziarie) al ministro federale della sanità pubblica (67) e il corrispondente servizio pubblico federale della sanità pubblica ha altresì il compito di monitorare il rispetto delle disposizioni della LCH (68).

            3.   DESCRIZIONE DELLE MISURE CONTEMPLATE DALLA DENUNCIA

                  (50)

                  Secondo i denuncianti, la regione di Bruxelles-capitale ha scelto de facto di assumere il ruolo dei comuni di Bruxelles interessati per quanto riguarda la compensazione dei disavanzi degli ospedali IRIS. In particolare, i denuncianti menzionano specificamente gli interventi del Fonds Régional bruxellois de refinancement des trésories communales (in appresso «FRBRTC») creato dalla regione di Bruxelles-capitale (69). Sostengono, inoltre, che la regione di Bruxelles-capitale avrebbe altresì concesso ai comuni delle sovvenzioni speciali (70) (pari a fino a 10 milioni di EUR l'anno a partire dal 2003), che, secondo loro, sarebbero state corrisposte agli ospedali IRIS come aiuto.

                  (51)

                  Sebbene i denuncianti non mettano in discussione la competenza della regione di Bruxelles-capitale per quanto riguarda questi comuni, tuttavia essi ritengono che ciò che essi qualificano come un finanziamento regionale degli ospedali IRIS vada oltre quanto previsto dalla copertura dei disavanzi di cui all'articolo 109 della LCH (cfr. anche il considerando 47). I denuncianti affermano che gli ospedali IRIS hanno ampiamente beneficiato di finanziamenti regionali concessi ai comuni nei quali essi si trovano, e che tali finanziamenti non possono essere giustificati sulla base delle disposizioni della LCH. I denuncianti non menzionano l'obbligo di copertura dei disavanzi sancito dall'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS.

                  (52)

                  Infine, i denuncianti citano la concessione di circa 100 milioni di EUR tramite il FRBRTC nel contesto della ristrutturazione degli ospedali pubblici di Bruxelles, che ha portato alla creazione degli ospedali IRIS (cfr. anche la sezione 2.2). I denuncianti sostengono che tale operazione ha comportato una sovracompensazione degli ospedali IRIS.

            4.   MOTIVAZIONI PER L'AVVIO DEL PROCEDIMENTO

      4.1.   La decisione della Commissione del 2009

                  (53)

                  Come accennato in precedenza (cfr. il considerando 5), il 28 ottobre 2009, la Commissione ha adottato una decisione di non sollevare obiezioni (71) concludendo che il finanziamento pubblico degli ospedali IRIS nella regione di Bruxelles-capitale costituiva un aiuto di Stato compatibile con il mercato interno trattandosi di una compensazione per l'erogazione di servizi di interesse economico generale. La Commissione ha basato tale decisione sulla decisione SIEG 2005 nonché, in modo diretto, sull'articolo 86, paragrafo 2 del trattato CE (attuale articolo 106, paragrafo 2, del TFUE).

                  (54)

                  Nella sua decisione, la Commissione ha ritenuto che gli ospedali IRIS erano incaricati di svolgere tre funzioni di servizio pubblico ospedaliere: innanzitutto, la funzione ospedaliera generale tipica di tutti gli ospedali (pubblici o privati) ai sensi della LCH (72); in secondo luogo, l'obbligo di trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza, ivi compreso al di fuori dei casi di urgenza (73); e, in terzo luogo, l'obbligo di fornire dei servizi ospedalieri completi presso più siti (74). Inoltre, la Commissione ha concluso che gli ospedali IRIS avevano l'incarico di svolgere una funzione di servizio pubblico non ospedaliera, che consisteva nell'erogare assistenza sociale in aggiunta alle cure mediche (75). Infine, la decisione faceva riferimento altresì all'obbligo di bilinguismo (76). Si è ritenuto che tali funzioni fossero state assegnate agli ospedali IRIS tramite la LCH, la Legge CPAS, i piani strategici dell'IRIS e, infine, tramite una convenzione sottoscritta dagli ospedali IRIS e dai CPAS. Inoltre, la Commissione ha ritenuto che i parametri della compensazione fossero stati fissati ex ante
                      (77) e che esistessero delle procedure adeguate per prevenire e correggere le sovracompensazioni (78). Infine, la Commissione ha altresì osservato con soddisfazione che gli ospedali IRIS tenevano dei conti distinti per le loro attività ospedaliere e non ospedaliere (79), garantendo l'assenza di sovvenzioni incrociate di attività commerciali (diverse dai SIEG) degli ospedali IRIS (80).

                  (55)

                  La Commissione ha inoltre valutato se gli ospedali IRIS fossero stati sovracompensati in precedenza (vale a dire tra il 1996 e il 2007) (81) e ha concluso che questo non era il caso (82). Oltre alla valutazione delle misure di finanziamento nel loro complesso, la Commissione ha altresì esaminato un presunto meccanismo di anticipi. Dal momento che accadeva regolarmente che la compensazione di cui all'articolo 109 della LCH venisse corrisposta con un significativo ritardo che arrivava fino a 10 anni, gli ospedali IRIS avrebbero ricevuto un anticipo su tali pagamenti non ancora erogati tramite il FRBRTC. La Commissione ha concluso che, dato che tali presunti anticipi avrebbero comunque dovuto essere rimborsati in conformità con il pagamento della compensazione del disavanzo, a norma dell'articolo 109 della LCH, questi stessi anticipi non potevano costituire una sovracompensazione a favore degli ospedali IRIS (83).

            4.2.   La sentenza di annullamento del Tribunale del 2012

                  (56)

                  In risposta alla decisione della Commissione del 2009, i denuncianti hanno adito il Tribunale chiedendo l'annullamento di tale decisione del Tribunale (84). I denuncianti hanno sostenuto che la Commissione aveva violato i loro diritti procedurali non avviando il procedimento di indagine formale, in quanto la Commissione avrebbe dovuto rilevare l'esistenza di gravi difficoltà nel quadro dell'indagine in questione (85).

                  (57)

                  Nella sua sentenza del 7 novembre 2012 nella causa T-137/10, il Tribunale ha annullato la decisione della Commissione del 2009 e ha concluso che la Commissione era tenuta ad avviare il procedimento di indagine formale (86).

                  (58)

                  Il Tribunale ha innanzitutto valutato se agli ospedali IRIS fossero state conferite funzioni di servizio pubblico chiaramente definite o meno (87). Fin da subito ha constatato che tutte le parti convenivano nel considerare che la LCH conferisse a tutti gli ospedali, pubblici e privati, una funzione di servizio pubblico ospedaliera generale (88). L'unico dubbio verteva quindi sul fatto che la Commissione avesse commesso un errore nel concludere, nell'ambito della sua indagine preliminare, che gli ospedali IRIS svolgessero funzioni di servizio pubblico ospedaliere e non ospedaliere supplementari (89). Il Tribunale ha concluso che sussistevano dei dubbi in merito al fatto che le disposizioni sulle quali la Commissione aveva basato la sua decisione fossero sufficienti per conferire agli ospedali IRIS delle funzioni supplementari che consistevano nel trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza (90), nell'erogare cure ospedaliere su più siti (91) e nell'assicurare servizi sociali supplementari (92). Inoltre, per quanto riguarda la presunta funzione di fornire cure ospedaliere su più siti, il Tribunale ha sottolineato che era difficile stabilire come tale funzione differisse dalle esigenze di programmazione e di funzionamento applicabili a tutti gli ospedali soggetti alla LCH (93).

                  (59)

                  Successivamente, il Tribunale ha valutato se la Commissione avesse dimostrato l'esistenza di parametri di compensazione chiari (94). Per quanto riguarda le funzioni ospedaliere, il Tribunale ha esaminato il meccanismo di compensazione dei disavanzi basato sull'articolo 109 della LCH (95), constatando nel contempo che i denuncianti non avevano contestato tale meccanismo (96), nonché il meccanismo presunto di finanziamento regionale attuato tramite il FRBRTC, istituito al fine di anticipare temporaneamente gli importi necessari a coprire i disavanzi degli ospedali IRIS prima della data di attuazione della copertura dei disavanzi ai sensi dell'articolo 109 della LCH (97). Per quanto riguarda l'articolo 109, il Tribunale ha ritenuto che i denuncianti non avessero addotto argomenti tali da influire sulla valutazione positiva di tale articolo da parte della Commissione (98). Per contro, in relazione ai presunti anticipi versati tramite il meccanismo del FRBRTC, il Tribunale ha concluso che la Commissione non aveva identificato dei parametri di calcolo relativi a tali anticipi (99) e, pertanto, non aveva svolto un'indagine completa degli stessi (100). Il Tribunale ha aggiunto che la Commissione aveva contraddetto la sua stessa decisione sostenendo, in occasione delle udienze, che il FRBRTC era soltanto un meccanismo attraverso il quale la regione di Bruxelles-capitale finanziava i comuni di Bruxelles e non gli ospedali IRIS (101).

                  (60)

                  Per quanto riguarda il finanziamento pubblico a favore della presunta funzione sociale complementare degli ospedali IRIS (102), il Tribunale ha rilevato che, anche in questo caso, tale finanziamento proveniva apparentemente dal FRBRTC, il quale aveva stipulato un accordo con i comuni di Bruxelles interessati al fine di concedere loro una sovvenzione speciale volta a consentire loro di finanziare le funzioni sociali assicurate dagli ospedali IRIS (103). Il Tribunale ha concluso che tale accordo non specificava i parametri preventivi di compensazione relativi alle presunte funzioni sociali complementari degli ospedali IRIS (104).

                  (61)

                  Successivamente, il Tribunale ha valutato se la Commissione avesse dimostrato l'esistenza di una procedura per evitare le sovracompensazioni e l'assenza di sovracompensazione (105). Il Tribunale ha anzitutto concluso che la LCH offriva delle garanzie sufficienti per assicurare che la procedura di cui all'articolo 109 non desse luogo a sovracompensazione (106). Ha concluso altresì che la Commissione non aveva dimostrato l'esistenza di un meccanismo analogo in merito al presunto pagamento di anticipi da parte dei comuni (107) e ha rilevato, in particolare, l'apparente assenza di un obbligo legale, imposto agli ospedali IRIS, di rimborsare tali anticipi dopo aver ricevuto il finanziamento dei loro disavanzi ai sensi dell'articolo 109 della LCH (108). Per quanto attiene le sovvenzioni speciali che la Commissione sostiene finanzino la funzione sociale complementare, il Tribunale ha concluso che le valutazioni addotte dalla Commissione sulle modalità che consentono di evitare la sovracompensazione nel quadro del finanziamento delle funzioni sociali erano insufficienti (109).

                  (62)

                  Per quanto riguarda il fatto di sapere se gli ospedali IRIS avevano beneficiato di una sovracompensazione nella pratica (110), il Tribunale ha semplicemente osservato che l'ampiezza dell'analisi era stata molto importante e aveva coperto l'insieme dei risultati finanziari degli ospedali IRIS su un periodo di più di dieci anni (111). Senza statuire specificamente sulla conclusione della Commissione secondo la quale non vi era stata alcuna sovracompensazione, il Tribunale ha constatato che l'ampiezza e la complessità delle valutazioni svolte dalla Commissione a tale scopo costituivano, di per sé, un indizio a sostegno della tesi dei denuncianti vertente sull'esistenza di gravi difficoltà (112).

                  (63)

                  Infine, hanno addotto l'argomento secondo il quale la Commissione avrebbe dovuto tener conto, nella sua valutazione, del criterio dell'efficienza economica del fornitore di SIEG (113). Tuttavia, il Tribunale ha respinto tale argomento è ha concluso:
                  «il criterio collegato all'efficienza economica di un'impresa nella prestazione del SIEG non rientra nella valutazione della compatibilità di un aiuto di Stato alla luce dell'articolo 86, paragrafo 2, CE [attuale articolo 106, paragrafo 2 del TFUE], in quanto la scelta relativa all'efficienza economica del gestore pubblico effettuata dalle amministrazioni nazionali non può al riguardo essere contestata.» (114)

                  (64)

                  Riassumendo le sue conclusioni, il Tribunale ha dichiarato quanto segue:
                  «[Il denunciante] ha fatto valere un insieme di indizi concordanti che attestano l'esistenza di gravi dubbi quanto alla compatibilità delle misure esaminate rispetto ai criteri relativi all'applicazione dell'articolo 86, paragrafo 2, CE [attuale articolo 106, paragrafo 2, del TFUE], per quanto riguarda, in primo luogo, l'esistenza di un conferimento chiaramente definito relativo alle funzioni di servizio pubblico ospedaliere e sociali, specifiche agli ospedali IRIS; in secondo luogo, l'esistenza dei parametri di compensazione previamente stabiliti e, in terzo luogo, l'esistenza di modalità che consentono di evitare la sovracompensazione nell'ambito del finanziamento di dette funzioni di servizio pubblico […].» (115)

            4.3.   La decisione di avvio della Commissione del 1o ottobre 2014
          (116)

                  (65)

                  Alla luce delle conclusioni del Tribunale (117), secondo le quali la Commissione avrebbe dovuto nutrire dei dubbi quanto alla compatibilità con il mercato interno del finanziamento pubblico contestato degli ospedali IRIS sulla base dell'articolo 106, paragrafo 2 del TFUE, la Commissione è stata tenuta ad avviare il procedimento di indagine formale, cosa che ha fatto tramite la decisione del 1o ottobre 2014. Nella sua decisione di avvio, la Commissione ha osservato che secondo le autorità belghe, i comuni e i CPAS di Bruxelles in questione avevano scelto di imporre agli ospedali IRIS, ma non agli ospedali privati, i seguenti obblighi supplementari (118) che giustificavano le misure di compensazione dei disavanzi messe in atto a favore degli ospedali IRIS:

                              a)

                              l'obbligo di cura di qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza: gli ospedali IRIS non possono rifiutarsi di assistere pazienti che non sono in grado di pagare per i loro servizi e/o che non sono assicurati, anche se questi pazienti non necessitano di cure mediche urgenti. Gli ospedali privati sarebbero obbligati a fornire assistenza soltanto ai pazienti che necessitano di cure mediche urgenti, mentre non avrebbero tale obbligo nei casi non urgenti;

                              b)

                              l'obbligo di fornire una gamma completa di servizi ospedalieri in più siti: i comuni e i CPAS hanno deliberatamente scelto di mantenere siti ospedalieri multipli che offrono una gamma completa di cure, al fine di garantire l'accessibilità delle cure a tutti i pazienti. L'alternativa rappresentata dal raggruppare i posti letto e i servizi di supporto presso un numero minore di siti e dal ridurre così i costi è stata volutamente esclusa. Questa scelta è particolarmente rilevante per i pazienti svantaggiati e le loro famiglie, dato che gli ospedali IRIS si trovano principalmente vicino a o in quartieri con una presenza rilevante di popolazione svantaggiata;

                              c)

                              l'obbligo di fornire servizi sociali ai pazienti e alle loro famiglie: gli assistenti sociali forniscono assistenza ai pazienti svantaggiati e alle loro famiglie per gestire e risolvere difficoltà amministrative, finanziarie, relazionali e sociali. Inoltre, stabiliscono relazioni sociali preliminari al fine di facilitare l'intervento finanziario del CPAS. Se da un lato tutti gli ospedali pubblici e privati sono tenuti ad assumere assistenti sociali nell'ambito di alcuni servizi ospedalieri (in geriatria e in psichiatria, ad esempio), le autorità belghe sostengono che gli ospedali IRIS svolgono una funzione complementare specifica che si traduce nel ricorso a dei servizi sociali ben più importanti e che comporta dei costi maggiori che danno luogo a una compensazione ai sensi della LCH.

                  (66)

                  Tenendo conto dei dubbi espressi dal Tribunale (119), la Commissione ha invitato le autorità belghe, i denuncianti e qualsiasi altro interessato a comunicare qualsiasi informazione pertinente al fine di verificare la compatibilità con il mercato interno del finanziamento pubblico contestato, in particolare per quanto riguarda i punti che seguono:

                              —

                              la definizione esatta delle presunte funzioni complementari degli ospedali IRIS e i documenti sui quali si fondano i mandati di tali funzioni (cfr. i considerando 87-89 della decisione di avvio);

                              —

                              la base giuridica applicabile alla compensazione dei disavanzi degli ospedali IRIS (ai quali contribuiscono i costi di ogni presunta missione complementare) (cfr. il considerando 91 della decisione di avvio);

                              —

                              il fatto di sapere se esistono o meno delle misure (sufficienti) per evitare qualsiasi sovracompensazione delle presunte funzioni complementari, in particolare, tramite il meccanismo di compensazione dei disavanzi in combinazione con gli anticipi recuperabili (se del caso), nonché se gli ospedali IRIS abbiano o meno l'obbligo legale di rimborsare qualsiasi anticipo essi abbiano potuto ricevere al fine di evitare qualsiasi sovracompensazione (cfr. il considerando 95 della decisione di avvio);

                              —

                              qualora i pagamenti di sovvenzioni speciali per un importo massimo di 10 milioni di EUR l'anno (cfr. il considerando 50 di cui sopra) debbano essere considerati un'operazione distinta dalla compensazione dei disavanzi degli ospedali IRIS, il fatto di sapere se vengano attuate o meno delle misure sufficienti a garantire che la compensazione non ecceda quanto necessario per coprire i costi generati dall'esecuzione degli obblighi di servizio pubblico (cfr. il considerando 96 della decisione di avvio);

                              —

                              il fatto di sapere se sia stata concessa, di fatto, qualsiasi sovracompensazione agli ospedali IRIS da quando hanno iniziato a esercitare le loro attività in qualità di strutture giuridiche indipendenti (cfr. il considerando 97 della decisione di avvio);

                              —

                              qualsiasi argomentazione utile, accompagnata da documenti specifici e dettagliati che spieghi se, perché e in che misura le misure di finanziamento pubblico per gli ospedali IRIS rientrano nel campo di applicazione della decisione SIEG del 2012 o della disciplina SIEG del 2012 (cfr. il considerando 98 della decisione di avvio) o della decisione SIEG del 2005 (cfr. il considerando 100 della decisione di avvio) e se, perché e in che misura i criteri ivi previsti risultano soddisfatti.

                  (67)

                  La Commissione ha inoltre colto l'occasione dell'adozione della decisione di avvio per tentare di ottenere dei chiarimenti sugli ulteriori elementi di fatto riportati in appresso:

                              —

                              se qualsiasi tipo di fondo del FRBRTC (cfr. il considerando 50 di cui sopra), nella fattispecie le sovvenzioni speciali, sia stato trasferito o meno direttamente agli ospedali IRIS, o se il FRBRTC e le sovvenzioni speciali costituiscano o meno semplici regimi di finanziamento tra la regione di Bruxelles-capitale e i comuni di Bruxelles (cfr. il considerando 17 della decisione di avvio);

                              —

                              l'esatta natura dell'obbligo di cui all'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS (cfr. il considerando 19 di cui sopra), le possibilità di chiusura di un ospedale pubblico e la differenza con il meccanismo di programmazione ospedaliera (cfr. il considerando 26 della decisione di avvio);

                              —

                              se i servizi sociali complementari erogati dagli ospedali IRIS abbiano o meno carattere economico (cfr. il considerando 48 della decisione di avvio);

                              —

                              se il trasferimento di sovvenzioni speciali (dalla regione di Bruxelles-capitale ai comuni) da parte dei comuni a favore degli ospedali IRIS possa essere considerato un'operazione distinta dal meccanismo di copertura dei disavanzi (cfr. il considerando 92 della decisione di avvio) e, in caso affermativo, su quale base giuridica poggiano le modalità precise di tale trasferimento;

                              —

                              se esista o meno un meccanismo di anticipi, quale sia la base giuridica di tale meccanismo e il modo in cui vengono effettuati tali pagamenti (se presenti) e se tali anticipi siano considerati o meno una misura di aiuto distinta dal meccanismo di copertura dei disavanzi, nonché precisazioni in merito all'eventuale finanziamento di tali anticipi (se presenti) tramite il FRBRTC (cfr. il considerando 93 della decisione di avvio);

                              —

                              ulteriori chiarimenti sul concetto di pérennité [ossia la continuità e sostenibilità degli ospedali pubblici, (cfr. anche il considerando 91 qui di seguito), la sua base giuridica (in particolare a livello di IRIS e di ospedali IRIS), le sue implicazioni e la maniera in cui la perennité giustifica meccanismi di compensazione dei disavanzi dai quali traggono beneficio tali ospedali (cfr. i considerando 102 e 103 della decisione di avvio);

                              —

                              se esistono o meno motivi diversi da quelli menzionati esplicitamente nella decisione di avvio (vale a dire l'esistenza di funzioni di SIEG complementari e la pérennité degli ospedali pubblici) che possano giustificare un finanziamento complementare degli ospedali IRIS (cfr. il considerando 103 della decisione di avvio).

            5.   OSSERVAZIONI PRESENTATE DALLE PARTI INTERESSATE

                  (68)

                  La Commissione ha ricevuto osservazioni da quattro parti interessate (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen e UNCPSY), riassunte qui di seguito:

            5.1.   CBI

                  (69)

                  In risposta alla decisione di avvio, la CBI, denunciante, osserva che secondo essa, tale decisione non contiene alcun elemento o argomento nuovo, né alcuna nuova spiegazione che consenta di stabilire l'esistenza di una funzione specifica attribuita agli ospedali IRIS per quanto riguarda i meccanismi di compensazione per tale presunta funzione o i controlli che sarebbero attuati a tale proposito. La denunciante si riferisce pertanto, principalmente, agli argomenti anticipati nelle sue osservazioni precedenti.

                  (70)

                  La CBI conferma la sua posizione secondo la quale: 1) gli ospedali IRIS non sono incaricati di svolgere SIEG specifici in aggiunta alle funzioni imposte a tutti gli ospedali del Belgio (pubblici o privati) e 2) anche qualora la Commissione concludesse a favore dell'esistenza di funzioni complementari di questo tipo, tali funzioni non sarebbero definite in modo sufficientemente chiaro da soddisfare i requisiti della legislazione dell'Unione in materia. La CBI rileva inoltre che la proposta di programma politico del nuovo governo brussellese (pubblicato nel luglio 2014) prevede di «riformare l'ordinanza del 13 febbraio 2003 al fine di specificare le funzioni di interesse comunale che giustificano le sovvenzioni specifiche ai comuni». I denuncianti ritengono che tale formulazione indichi che attualmente non vi sia alcuna funzione di questo tipo, ma che ne saranno definite in futuro.

                  (71)

                  Per quanto riguarda i requisiti di cui all'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS, la CBI ritiene che questi non aggiungano nulla alla LCH in termini di definizioni di SIEG complementari o specifici che si applicherebbe esclusivamente a ospedali pubblici quali gli ospedali IRIS. La denunciante sostiene altresì che la funzione sociale complementare sembri consistere esclusivamente in un volume maggiore di servizi sociali rispetto a quelli forniti da altri ospedali, che essa designa come «la funzione sociale di base (comune agli ospedali pubblici e privati)». La CBI ritiene che questo non sia sufficiente per considerare che gli ospedali IRIS svolgano una funzione sociale complementare. Inoltre, per quanto riguarda il fatto di sapere se tali servizi hanno carattere economico, la CBI afferma che il solo fatto che tali servizi siano erogati gratuitamente non li priva del loro carattere economico. Infine, la CBI ritiene che i servizi sociali complementari siano inscindibili da un ampio servizio di assistenza sanitaria, che possiede indubbiamente un carattere economico intrinseco, dal momento che ciò non è mai stato messo in dubbio.

                  (72)

                  Secondo la CBI, la funzione di cura universale si applica tanto agli ospedali privati quanto a quelli pubblici. Secondo l'Associazione non dovrebbe esserci alcuna differenza tra ospedali pubblici e privati per quanto riguarda il trattamento dei «pazienti sociali», tanto in caso di emergenza quanto di «post-emergenza». In tale contesto, la CBI fa riferimento a una sentenza del Tribunale di primo grado di Bruxelles (120) in materia di assistenza medica urgente (121) erogata agli stranieri che risiedono illegalmente in Belgio (in appresso «migranti sprovvisti di documenti») che dimostra che, in tale contesto, tale assistenza può essere fornita sia dagli ospedali pubblici che da quelli privati. La CBI aggiunge che, secondo una pubblicazione (122) del 2004 della Mutualité chrétienne (123), gli ospedali privati si fanno carico di oltre il 60 % dei «pazienti sociali» della regione di Bruxelles-capitale. La denunciante ritiene inoltre che né la Legge CPAS, né i piani strategici dell'IRIS né convenzioni relative al «domicilio di soccorso» impongano alcuna funzione supplementare (124).

                  (73)

                  Per quanto riguarda la «funzione multisito», la CBI ritiene che il tenore specifico dell'obbligo di fornire cure ospedaliere «multisito» complete non è mai stata spiegata, né tanto meno la misura in cui tale obbligo impone degli oneri aggiuntivi agli ospedali IRIS. Per quanto riguarda la funzione sociale complementare, la CBI ritiene che l'articolo 57 della Legge CPAS non imponga obblighi complementari agli ospedali IRIS e che comunque non li definisca in maniera intelligibile (non più dei piani strategici dell'IRIS, né delle convenzioni relative al «domicilio di soccorso»).

                  (74)

                  Per quanto riguarda la questione di una definizione chiara dei parametri di compensazione, la CBI osserva che, secondo le autorità belghe, gli ospedali IRIS svolgono una funzione specifica distinta da quella degli ospedali privati, e che tale funzione specifica non è definita nella LCH, ma si basi piuttosto su l'altra base giuridica. Secondo la CBI, è chiaramente esclusa la possibilità che la LCH possa definire i parametri di compensazione relativi a una o più funzioni di servizio pubblico che essa stessa non preveda. Inoltre, la CBI osserva che non vi è alcun collegamento tra le presunte basi giuridiche per le funzioni specifiche in questione e i meccanismi di compensazione. La denunciante rileva che, apparentemente, non si attua alcuna distinzione tra i disavanzi derivanti dai costi delle presunte funzioni specifiche e quelli derivanti dai costi della funzione di base. Infine, la CBI fa riferimento a una serie di pareri resi dall'Ispettorato belga delle finanze, i quali concludono che non è possibile controllare l'uso di sovvenzioni speciali concesse sulla base dell'ordinanza del 13 febbraio 2003, poiché tale ordinanza non specifica i compiti di interesse comunale per i quali vengono attribuite tali sovvenzioni.

                  (75)

                  La CBI ha altresì reiterato le sue affermazioni precedentemente formulate secondo le quali non viene adottata alcuna misura per evitare la sovracompensazione. Aggiunge che, in assenza di una definizione precisa delle funzioni specifiche svolte dagli ospedali IRIS, è impossibile stabilire quali attività debbano essere oggetto o meno di compensazione. Secondo il parere della CBI, è quindi impossibile verificare l'esistenza di un meccanismo di controllo che permetta di evitare le sovracompensazioni.

                  (76)

                  Infine, la CBI rileva che, sebbene la pérennité degli ospedali pubblici sia menzionata nell'accordo di cooperazione del 19 maggio 1994, tale documento non definisce alcuna missione di questo tipo e non costituisce una attribuzione di incarico. In particolare, la CBI ritiene che tale accordo stabilisca soltanto che un comune o una città sono tenuti a possedere un ospedale pubblico nel loro territorio e che non fissi alcuna norma in merito alla programmazione dei servizi ospedalieri in Belgio che necessitano di sfruttare un servizio presso un ospedale pubblico.

            5.2.   ABISP

                  (77)

                  L'Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP), l'associazione brussellese delle case di cura private, una dei denuncianti iniziali (cfr. il considerando 1), nelle sue osservazioni in merito alla decisione di avvio, rileva che tutti gli ospedali del Belgio, a prescindere dal loro statuto o dai loro proprietari, sono tenuti a svolgere una funzione di interesse generale. In tale contesto, l'ABISP fa riferimento all'articolo 2 della LCH (125). Infine, l'ABISP ricorda di aver ritirato la sua denuncia.

            5.3.   Zorgnet Vlaanderen

                  (78)

                     Zorgnet Vlaanderen rappresenta più di 500 prestatori di cure fiamminghi (come ospedali generali, istituti psichiatrici e case di riposo). Nelle sue osservazioni in merito alla decisione di avvio, Zorgnet Vlaanderen sottolinea che tutti gli ospedali belgi, siano essi pubblici o privati, sono soggetti agli stessi obblighi di servizio pubblico nel quadro della LCH. Osserva inoltre che la LCH non definisce le condizioni relative alla forma giuridica (pubblica o privata) necessaria affinché una struttura venga riconosciuta essere un ospedale. Inoltre, Zorgnet Vlaanderen rileva che la definizione degli obblighi di servizio pubblico degli ospedali non si riferisce a una specificità regionale. Infine, afferma che gli ospedali delle Fiandre e della regione di Bruxelles-capitale non svolgono una diversa funzione sociale.

            5.4.   UNCPSY

                  (79)

                  L'Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY) è la federazione delle cliniche psichiatriche private di Francia. Nelle sue osservazioni relative alla decisione di avvio, l'UNCPSY afferma che, per determinare se il finanziamento pubblico non supera il costo netto del servizio pubblico, tale costo netto non può essere illimitato. Inoltre, tale valutazione deve prendere in considerazione la qualità della gestione del fornitore di servizi. In tale contesto, l'UNCPSY ritiene che la Commissione dovrebbe confrontare gli ospedali pubblici e privati al fine di stabilire se l'aiuto sia proporzionato ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2 del TFUE.

                  (80)

                  A tale proposito, la Commissione rileva che le osservazioni dell'UNCPSY sono in contrasto con la conclusione formulata dal Tribunale al punto 300 della sua sentenza del 7 novembre 2012 (T-137/10), secondo la quale l'efficienza economica di un'impresa, nell'ambito dell'erogazione del SIEG, non dipende dalla valutazione, ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2 del TFUE, della compatibilità del finanziamento pubblico ricevuto dall'azienda in relazione alle norme in materia di aiuti di Stato (a tale proposito cfr. il considerando 63).

            6.   OSSERVAZIONI DEL REGNO DEL BELGIO

      6.1.   Osservazioni del Belgio sulla decisione di avvio

                  (81)

                  Nella loro risposta alla decisione della Commissione del 1o ottobre 2014 e, in particolare, al considerando 17 di tale decisione, le autorità belghe rilevano che gli interventi finanziari della regione di Bruxelles-capitale (ossia, le sovvenzioni speciali per un importo massimo di 10 milioni di EUR l'anno) e del FRBRTC rappresentano dei trasferimenti finanziari concessi esclusivamente ai comuni e non agli ospedali IRIS. Di conseguenza, le autorità belghe ritengono che tali trasferimenti finanziari tra autorità pubbliche non rientrino nel campo di applicazione dall'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE. Secondo le autorità belghe, né la regione di Bruxelles-capitale né il FRBRTC hanno concesso un aiuto agli ospedali IRIS. Ritengono che questi trasferimenti abbiano luogo nel quadro delle competenze della regione in materia di finanziamento generale dei comuni, che consentono a questi ultimi di assolvere le loro funzioni di interesse generale e, in particolare, le funzioni dei CPAS. In questo contesto, i riferimenti dei denuncianti in merito ai pareri dell'Ispettorato delle finanze riguardano esclusivamente la regione di Bruxelles-capitale e i comuni, ma non gli ospedali IRIS. Infine, le autorità belghe sostengono che, sulla base della legge speciale dell'8 agosto 1980 relativa alle riforme istituzionali e del parere del Consiglio di Stato belga (126), la regione di Bruxelles-capitale può finanziare esclusivamente i comuni e non gli ospedali IRIS, dal momento che il finanziamento di funzioni ospedaliere specifiche non rientra nelle competenze della regione.

                  (82)

                  Per quanto riguarda i dubbi espressi al considerando 26 della decisione di avvio, le autorità belghe chiariscono la differenza tra il requisito di cui all'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS, da un lato, e le possibilità di chiusura di un ospedale pubblico tramite il meccanismo di programmazione ospedaliera, dall'altro. Secondo le stesse autorità, l'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS (127) definisce le condizioni che un CPAS deve rispettare per istituire un ospedale. In particolare, un CPAS deve esaminare se un simile ospedale è effettivamente necessario considerando le esigenze della regione e, in particolare, le esigenze medico-sociali e la presenza di infrastrutture analoghe. Le autorità belghe sottolineano altresì che il meccanismo di programmazione ospedaliera consiste nella determinazione da parte del governo federale del numero massimo di letti d'ospedale per regione. Il governo federale fonda la propria decisione unicamente su esigenze ospedaliere identificate senza tener conto del livello di esigenze sociali in ogni regione (128). Le autorità belghe spiegano che per la regione di Bruxelles-capitale, il numero massimo di letti d'ospedale è determinato per l'intera regione e non in modo specifico per ciascuno dei 19 comuni. Al contrario, ciascuno dei 19 CPAS della regione di Bruxelles-capitale decide in modo autonomo se istituire o meno un ospedale nel suo comune, in base alle esigenze locali.

                  (83)

                  Le autorità belghe hanno spiegato inoltre che la chiusura di un ospedale pubblico o il suo trasferimento a un partner del settore privato non sono regolamentati in maniera formale o specifica dalla LCH o dalla legge CPAS (129). Tuttavia, secondo le autorità belghe, la giurisprudenza del Consiglio di Stato belga ha chiarito le modalità e i termini di chiusura e/o trasferimento di strutture create da un CPAS. Nella sua sentenza n. 113.428 del 9 dicembre 2002 il Consiglio di Stato ha ordinato l'annullamento del trasferimento di un centro di convalescenza appartenente a un CPAS a favore di un operatore privato. Nello specifico, ha ritenuto che si dovesse altresì valutare la necessità di fornire servizi medico-sociali prima di prendere la decisione di chiudere o trasferire un ente. Tale valutazione deve tenere in debita considerazione la valutazione effettuata all'atto della creazione dell'ente, nonché tutte le modifiche intervenute in seguito alla decisione di creare lo stesso. Inoltre, le autorità belghe osservano che questa valutazione non può basarsi esclusivamente sulla situazione finanziaria dell'ente né sui costi sostenuti per la manutenzione di tale ente. Su questa base, le autorità belghe concludono che un CPAS non può chiudere il suo ospedale senza aver preventivamente stabilito che le esigenze mediche e sociali per le quali l'ospedale è stato creato non sussistono più.

                  (84)

                  Secondo le autorità belghe, la creazione di un ospedale pubblico impone il rispetto tanto degli obblighi di cui all'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS quanto della programmazione ospedaliera delle pubbliche autorità, mentre nel caso degli ospedali privati trova applicazione soltanto la programmazione. Ai sensi dell'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS, l'apertura di un nuovo ospedale pubblico deve essere giustificata dall'esistenza di un'esigenza reale. Inoltre, le autorità belghe spiegano che se viene aperto un ospedale pubblico con una capacità pari al numero di posti letto previsti dalla programmazione ospedaliera, non resta più spazio per un altro ospedale (pubblico o privato) nella zona soggetta a tale programmazione, nel qual caso non vi è altro modo per soddisfare le esigenze della popolazione. Le autorità belghe osservano che se, a un certo punto, un CPAS desidera chiudere il suo ospedale pubblico, deve innanzitutto assicurarsi che tale ospedale non sia più necessario alla luce della giurisprudenza del Consiglio di Stato. A differenza di un CPAS, un operatore privato che decide di chiudere il suo ospedale non è tenuto per legge ad assicurarsi che la popolazione continui a beneficiare di cure sanitarie. Secondo le autorità belghe, un ospedale privato rimane aperto per sua esclusiva decisione, una decisione che può cambiare in qualsiasi momento. A titolo esemplificativo le autorità belghe citano la chiusura improvvisa dell'Hôpital français, un ospedale privato a Berchem-Sainte-Agathe (Bruxelles) nel 2008 (130). In conclusione, le autorità belghe spiegano che il meccanismo di programmazione ospedaliera limita anche la libertà di operatori pubblici e privati di creare un ospedale (la creazione di un ospedale è possibile solo se non è ancora stato raggiunto il numero massimo di posti letto in una zona). Secondo loro, però, gli obblighi derivanti dalla Legge CPAS impongono dei vincoli supplementari ai CPAS in termini di apertura e chiusura di un ospedale pubblico, mentre gli ospedali privati possono chiudere in qualsiasi momento.

                  (85)

                  Per quanto riguarda gli obblighi che non si applicano presumibilmente agli ospedali IRIS (cfr. i considerando da 87 a 89 della decisione di avvio), le autorità belghe sostengono che tali obblighi sono il risultato diretto del fatto che gli ospedali IRIS sono stati creati per contribuire all'erogazione di assistenza sociale da parte dei CPAS (cfr. sezione 2.2). Le autorità belghe ritengono che tali obblighi derivino dalla Legge CPAS, in base alla quale sono stati creati gli ospedali IRIS, e che gli stessi vengano imposti agli ospedali IRIS dal loro statuto e dai piani strategici dell'IRIS. Le autorità belghe fanno riferimento anche a questi documenti per l'esatta definizione di tali obblighi. Per amor di brevità e per evitare ripetizioni, la Commissione citerà esclusivamente i passaggi pertinenti nella sua valutazione (cfr. sezione 7.3.4.1).

                  (86)

                  Nella sua decisione di avvio (cfr. il considerando 48), la Commissione ha espresso dei dubbi in merito al carattere economico o meno dei servizi sociali complementari erogati dagli ospedali IRIS. Nella loro risposta alla decisione di avvio, le autorità belghe ritengono che tali servizi sociali non abbiano carattere economico. Sostengono in sostanza che l'assistenza sociale fornita dai CPAS di Bruxelles sotto forma di assistenza materiale, sociale, medica, medico-sociale e psicologica non si inserisce in un mercato competitivo, e che la stessa cosa avvenga anche se una parte dell'assistenza sociale (ossia i servizi sociali complementari) è assicurata dagli ospedali IRIS sulla base di un incarico.

                  (87)

                  Per quanto riguarda la base giuridica per la compensazione dei disavanzi (cfr. il considerando 91 della decisione di avvio), le autorità belghe ritengono che l'obbligo imposto ai comuni di coprire il disavanzo dei loro ospedali pubblici sia sancito dall'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS e dall'articolo 109 della LCH. Spiegano inoltre che l'articolo 109 della LCH enuncia un principio generale applicabile a tutti gli ospedali pubblici belgi e che determina l'obbligo minimo imposto ai comuni (dal momento che questi sono tenuti a coprire soltanto una parte del disavanzo, cfr. altresì il considerando 47). Le autorità belghe rilevano altresì che l'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS definisce un obbligo specifico che si applica solo ai sei comuni che hanno istituito degli ospedali IRIS e che hanno deciso di andare oltre il minimo richiesto dall'articolo 109 della LCH coprendo la totalità del disavanzo contabile di tali ospedali IRIS.

                  (88)

                  Nel considerando 92 della sua decisione di avvio, la Commissione ha sollevato la questione se il trasferimento di sovvenzioni speciali (che la regione di Bruxelles-capitale concede ai comuni) dai comuni verso gli ospedali IRIS possa o meno essere considerato un'operazione distinta dal meccanismo di copertura dei disavanzi. Nella loro risposta, le autorità belghe sostengono che i comuni brussellesi utilizzano le sovvenzioni speciali esclusivamente per soddisfare (in parte) il loro obbligo di coprire i disavanzi degli ospedali IRIS. Come spiegato più dettagliatamente in appresso (cfr. sezione 7.3.5), la compensazione dei disavanzi viene versata in diverse fasi, tra le quali il trasferimento delle sovvenzioni speciali da parte del comune all'ospedale IRIS, tuttavia, tali pagamenti vengono effettuati sulla stessa base, ossia l'obbligo imposto ai comuni di coprire il disavanzo.

                  (89)

                  La Commissione ha inoltre richiesto dei chiarimenti in merito al presunto meccanismo degli anticipi (se presente), alla base giuridica di tale meccanismo e alla sua modalità di funzionamento, alla differenza rispetto al meccanismo di copertura dei disavanzi e al ruolo giocato dal FRBRTC nel suo finanziamento (cfr. il considerando 93 della decisione di avvio). Le autorità belghe ritengono che non vi sia alcun meccanismo di pagamenti anticipati. In particolare, sostengono che l'obbligo di coprire il disavanzo degli ospedali IRIS sorga nel momento in cui tale disavanzo si verifica. In effetti, secondo le autorità belghe, l'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS fa riferimento al disavanzo contabile così come indicato nei rendiconti finanziari degli ospedali al più tardi sei mesi dopo la fine dell'esercizio fiscale. Al contrario, il calcolo del disavanzo derivante dalle disposizioni dell'articolo 109 della LCH da parte del servizio pubblico federale della sanità pubblica richiede decisamente molto più tempo (fino a 10 anni). Tuttavia, le autorità belghe sostengono che, dal momento che il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH costituisce soltanto parte del disavanzo contabile immediatamente coperto ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS, questi ultimi non ricevono anticipi che potrebbero essere considerati un aiuto distinto dal meccanismo di copertura dei disavanzi. Infine, le autorità belghe reiterano che il FRBRTC ha fornito ai comuni un finanziamento che li ha aiutati a rispettare il loro obbligo di coprire i disavanzi che, come spiegato in precedenza, non costituisce un meccanismo di pagamento di anticipi.

                  (90)

                  Per quanto riguarda le misure volte a evitare la sovracompensazione e l'effettiva assenza di sovracompensazione (cfr. i considerando 95-97 della decisione di avvio), le autorità belghe adducono i seguenti argomenti. Spiegano innanzitutto che le decisioni relative alla compensazione del disavanzo vengono con cadenza annuale, dopo che diviene noto il disavanzo stimato per l'esercizio in questione, di conseguenza, il rischio di sovracompensazione non sussiste. Aggiungono che il quadro giuridico belga (in particolare la legge del 14 novembre 1983 e la Legge CPAS) consente ai comuni di garantire che gli ospedali IRIS utilizzino l'aiuto di Stato in modo corretto e di recuperare tale aiuto in caso di mancato rispetto delle condizioni o di sovracompensazione. Inoltre, al fine di dimostrare l'assenza di sovracompensazione, le autorità belghe fanno riferimento a varie tabelle presentate alla Commissione e che indicano il disavanzo e gli interventi dei comuni per ciascuno dei cinque ospedali IRIS per il periodo 1996-2014 (cfr. anche la sezione 7.3.5 per queste cifre).

                  (91)

                  Come richiesto, nella loro risposta, le autorità belghe forniscono anche ulteriori chiarimenti sul concetto di «pérennité» (cfr. i considerando 102-103 della decisione di avvio). Secondo loro, l'obbligo di garantire la pérennité degli ospedali IRIS si fonda direttamente sulla Legge CPAS. Come spiegato in precedenza (cfr. sezione 2.1), ogni CPAS può creare enti incaricati di erogare assistenza sociale, ivi compresa l'assistenza medica e medico-sociale, qualora questi possa dimostrare che un simile approccio si rende necessario per rispondere a un bisogno reale, a norma dell'articolo 60, paragrafo 6, della Legge CPAS. Spiegano che, in passato, sei dei 19 CPAS della regione di Bruxelles-capitale hanno creato degli ospedali (che non godevano di una personalità giuridica distinta), in modo da fornire assistenza sociale, e che questi hanno gestito tali ospedali direttamente fino alla fine del 1995. Secondo loro, la ristrutturazione di tali ospedali pubblici che ha portato alla creazione degli ospedali pubblici IRIS, divenuti legalmente indipendenti dai CPAS il 1o gennaio 1996 (cfr. anche la sezione 2.2), non ha modificato l'obbligo imposto ai CPAS di fornire assistenza sociale, direttamente oppure tramite gli ospedali IRIS. In tale contesto, le autorità belghe sottolineano che il principale obiettivo della ristrutturazione e della creazione della rete IRIS e degli ospedali IRIS era quello di garantire la continuità dei servizi ospedalieri pubblici nella regione di Bruxelles-capitale (cfr. anche il considerando 27 ). Osservano di conseguenza che, al fine di assicurare la pérennité degli ospedali IRIS e garantire quindi il soddisfacimento delle esigenze sociali della popolazione, i comuni e i CPAS sono tenuti ad assorbire qualsiasi disavanzo di tali ospedali sulla base dell'articolo 46 dello statuto della ospedali IRIS. Le autorità belghe concludono inoltre che fintantoché sussiste tale finché esiste questa reale necessità, ai sensi della giurisprudenza del Consiglio di Stato (cfr. il considerando 83), le pubbliche autorità non possono chiudere gli ospedali IRIS o assegnarli a un proprietario del settore privato.

                  (92)

                  Infine, al considerando 103 della decisione di avvio, la Commissione chiede se vi siano ulteriori motivi che potrebbero giustificare un finanziamento complementare degli ospedali IRIS. A questo proposito, le autorità belghe osservano che gli ospedali IRIS non hanno come loro esclusivo obiettivo quello di creare, servizi, missioni e programmi ospedalieri «sostenibili», come potrebbero fare gli ospedali privati belgi. Al contrario, secondo le autorità belghe, gli ospedali IRIS devono garantire una gamma più ampia possibile di cure sanitarie, in particolare per garantire l'accesso da parte di ogni individuo, in particolare, dei membri più poveri della società, a tutti i trattamenti necessari per la loro patologia, anche nel caso in cui tale trattamento ecceda ampiamente le norme di pianificazione e approvazione applicabili a tutti gli ospedali ai sensi della LCH. In questo contesto, le autorità belghe fanno riferimento anche al punto 162 della sentenza del Tribunale del 7 novembre 2012, secondo la quale «la compensazione dei disavanzi degli ospedali pubblici può risultare necessaria per ragioni di ordine sanitario e sociale al fine di garantire la continuità e l'operatività del sistema ospedaliero». Le autorità belghe sottolineano altresì che lo status di un ospedale pubblico comporta alcuni costi che non sono completamente compensati dalle misure federali di finanziamento. Osservano che tali costi comprendono, tra gli altri, il pagamento dei premi per le competenze linguistiche al personale bilingue, spese di pensione e copertura-malattia più elevate per i dipendenti statali (funzionari) e aumenti scalari imposti (ma pagati soltanto in parte) dalla regione di Bruxelles-capitale.

            6.2.   Osservazioni del Belgio sulle osservazioni di terzi

                  (93)

                  Le autorità belghe iniziano rilevando che le osservazioni formulate da CBI, ABISP e Zorgnet Vlaanderen in merito alla decisione di avvio della Commissione si basano sullo stesso argomento, ossia, secondo queste organizzazioni gli ospedali IRIS non sono incaricati di erogare SIEG complementari rispetto ai SIEG imposti a qualsiasi ospedale (pubblico o privato) in Belgio. Secondo loro, tale affermazione si basa sullo stesso fondamento, ossia sul fatto che la LCH impone agli ospedali privati e pubblici lo stesso obbligo di servizio pubblico, a prescindere da qualsiasi considerazione regionale. Tuttavia, secondo le autorità belghe, le intervenenti non spiegano per quali aspetti la Legge CPAS non si applicherebbe agli ospedali IRIS, dato che, secondo il Belgio, tale legge costituisce la base giuridica stessa per l'esistenza degli ospedali IRIS. Le autorità belghe sottolineano che l'articolo 147 della LCH riconosce espressamente che per gli ospedali gestiti da un CPAS (come gli ospedali IRIS (131)), la LCH completa la Legge CPAS, affermazione che conferma che la LCH non costituisce l'unica base giuridica pertinente applicabile agli ospedali gestiti da un CPAS.

                  (94)

                  Le autorità belghe ritengono non corretta l'affermazione della CBI secondo la quale l'intenzione annunciata dal governo di Bruxelles di riformulare l'ordinanza del 13 febbraio 2003 in modo da precisare le funzioni di interesse generale che giustificano la corresponsione di sovvenzioni speciali ai comuni (cfr. il considerando 70) indicherebbe che non esiste attualmente alcuna funzione specifica (applicabile esclusivamente agli ospedali IRIS). Le autorità belghe osservano, in particolare, che le sovvenzioni speciali previste da tale ordinanza vengono concesse esclusivamente ai comuni e non agli ospedali IRIS. Il Belgio conferma inoltre che gli interventi del FRBRTC e della stessa regione di Bruxelles-capitale (per un importo massimo di 10 milioni di EUR l'anno (132)) volti a sostenere i comuni costituiscono dei trasferimenti finanziari tra autorità pubbliche che non rientrano nel campo di applicazione dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE. Le autorità belghe ribadiscono che nessun simile importo è stato concesso dalla regione o dal FRBRTC agli ospedali IRIS. Al contrario, secondo il Belgio, si tratta semplicemente di trasferimenti tra la Regione e i comuni facenti riferimento a competenze di finanziamento generale dei comuni da parte della regione. Il finanziamento complessivo è stato concepito per consentire ai comuni di assolvere le loro funzioni di interesse comunale, che includono le funzioni dei CPAS. Secondo le autorità belghe, l'annunciata riforma dell'ordinanza del 13 febbraio 2003 non costituisce in alcun modo un'ammissione di assenza di SIEG supplementari affidati agli ospedali IRIS. Spetta ai comuni specificare i SIEG affidati agli ospedali che essi istituiscono e l'ordinanza in questione non è pertinente nel presente ambito in quanto riguarda esclusivamente il finanziamento infrastatale.

                  (95)

                  Le autorità belghe confutano altresì, ritenendola imprecisa, la descrizione delle funzioni sociali che la CBI presenta nelle sue osservazioni. La CBI afferma in particolare che la LCH sancisce una «funzione sociale di base» comune agli ospedali pubblici e privati, ma che soltanto gli ospedali IRIS la realizzerebbero in maniera più intensiva. Da questo punto di vista, le funzioni sociali «complementari» degli ospedali IRIS non potrebbero essere distinte dai servizi ospedalieri e costituirebbero parte integrante degli stessi. Le autorità belghe non condividono questo punto di vista. Ritengono che, oltre al fatto che la CBI riconosce espressamente l'esistenza di una differenza intrinseca tra gli ospedali pubblici e quelli privati (ossia il maggior volume di servizi sociali forniti dagli ospedali IRIS), la CBI non definisca ciò che essa intende esattamente con «funzione sociale di base», che essa considera essere un SIEG ospedaliero, e che non definisca la base giuridica sulla quale si fonda tale funzione né il mandato specifico che la impone. Le autorità belghe ritengono che soltanto la Legge CPAS possa servire per assegnare delle «funzioni sociali di base» agli ospedali pubblici. Di fatto, secondo loro, per quanto riguarda i soli ospedali pubblici, la LCH integra soltanto la Legge CPAS (cfr. l'articolo 147 della LCH). La funzione essenziale o «funzione di base» degli ospedali IRIS è definita dalla Legge CPAS o ai sensi della stessa e non è quindi «comune» a tutti gli ospedali. Secondo le autorità belghe, tale funzione non ha carattere economico. Gli ospedali IRIS vengono quindi istituiti ai sensi della Legge CPAS e, una volta creati, sono tenuti a rispettare le norme aggiuntive sancite dalla LCH (133).

                  (96)

                  Per quanto riguarda le osservazioni della CBI in merito alla funzione di cura universale, le autorità belghe sottolineano che la CBI limita tale funzione di cura universale, che sostiene essere comune a tutti gli ospedali, soltanto alle emergenze e alle situazioni post-emergenza. Pertanto, le autorità belghe ritengono che la CBI riconosca implicitamente che gli ospedali privati brussellesi non abbiano alcun obbligo di trattare pazienti al di fuori dei casi di emergenza e post-emergenza, che rappresentano tuttavia la parte di maggio rilievo delle cure prestate alle persone svantaggiate. Le autorità belghe sostengono inoltre che il riferimento fatto da parte della CBI alla funzione di interesse pubblico di cui all'articolo 2 della LCH non costituisca il fondamento di un simile obbligo. Secondo loro, il fatto di aver ricevuto l'incarico di svolgere una funzione ospedaliera di base non implica l'aver ricevuto incarico, in maniera analoga, di svolgere la funzione di erogare cure a qualsiasi persona in qualsiasi circostanza, indipendentemente dalla capacità di tale persona di pagare tali cure. L'esistenza stessa di norme specifiche che regolano le emergenze fornisce ampia dimostrazione di quanto appena affermato. Le autorità belghe sostengono che la funzione di interesse generale non possa essere implicita, ma debba essere imposta in maniera esplicita. Ritengono che è stato necessario stabilire dei requisiti specifici per le emergenze dato che la definizione di funzione ospedaliera di base stabilita dalla LCH non menziona le emergenze. Le autorità belghe adducono l'argomento secondo il quale la legge dell'8 luglio 1964 (134) e i relativi decreti di applicazione trattano dell'assistenza medica di emergenza (135) e dei servizi di pronto soccorso (ivi comprese le ambulanze). È su questa base che alcuni ospedali, pubblici e privati, realizzano alcuni compiti in materia di assistenza medica di emergenza.

                  (97)

                  Le autorità belghe sostengono, tuttavia, che l'obbligo di erogare cure d'emergenza presso gli ospedali pubblici e privati, non derivi dalla LCH, quanto piuttosto dall'obbligo generale di fornire assistenza a qualsiasi persona in pericolo. Secondo le autorità belghe, gli ospedali sono tenuti a fornire assistenza in situazioni di emergenza medica in base alla loro struttura e alle competenze disponibili (136). Tale obbligo si applica tanto agli ospedali pubblici quanto a quelli privati e, in realtà, a qualsiasi altra persona, a fronte dell'obbligo di fornire assistenza a chiunque sia in pericolo. Le autorità belghe spiegano altresì che, ai sensi dell'art 422 ter del codice penale belga, tale obbligo si applica esclusivamente in situazioni di emergenza e, in particolare, nei casi di emergenza medica che mettono in pericolo la vita. Tuttavia, le autorità belghe rilevano che in tutte le altre situazioni (ossia le situazioni diverse da quelle di emergenza), gli ospedali non sono incaricati di svolgere una funzione di cura universale e non sono tenuti a trattare i pazienti che non sono in grado di pagare per il loro trattamento. Infine, le autorità belghe osservano che sebbene appaia evidente che gli ospedali belgi non hanno il diritto di attuare una discriminazione sulla base della situazione finanziaria dei pazienti (e quindi in base alla semplice constatazione che una persona è povera), gli stessi non possono essere tenuti a fornire cure al di fuori delle situazioni di emergenza, se un paziente non è in grado di pagare o non intende pagare tali cure.

                  (98)

                  Nelle loro osservazioni in risposta alle osservazioni della CBI, le autorità belghe rimettono altresì in discussione il riferimento fatto dalla CBI a una sentenza del Tribunale di primo grado di Bruxelles (cfr. il considerando 72). Secondo le autorità belghe, la sentenza citata dalla CBI riguarda esclusivamente un caso molto specifico di assistenza medica urgente (137) per un migrante sprovvisto di documenti che necessitava di cure psichiatriche. Sottolineano che gli ospedali IRIS non erogano cure di questo tipo. Secondo loro, questa sentenza conferma che l'assistenza medica urgente ai migranti sprovvisti di documenti viene normalmente assicurata dagli ospedali istituiti da un CPAS oppure da ospedali con i quali i CPAS hanno stipulato una convenzione (138). Infine, le autorità belghe osservano che la CBI non giustifica, e non tenta nemmeno di giustificare, un presunto obbligo imposto agli ospedali privati di trattare tutti i pazienti nelle situazioni «post-emergenza». Secondo le autorità belghe, non esiste alcun obbligo di questo tipo imposto agli ospedali privati per le situazioni di «post-emergenza», mentre gli ospedali IRIS sono tenuti a trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza, anche in assenza di emergenza medica.

            7.   VALUTAZIONE DELLE MISURE DI AIUTO

      7.1.   Oggetto della presente decisione

                  (99)

                  La denuncia faceva riferimento a una misura di aiuto di circa 100 milioni di EUR concessa nel quadro della ristrutturazione che ha portato alla creazione degli ospedali IRIS (cfr. sezione 2.2). Tuttavia, come spiegato nella sezione 3.1 della decisione di avvio, la Commissione ha adottato una misura in merito a tale aiuto soltanto dopo la scadenza del termine di prescrizione applicabile al recupero dell'aiuto stesso. Di conseguenza, tale misura di aiuto non è stata inclusa nel procedimento di indagine formale avviato dalla Commissione e, pertanto, non sarà affrontata nell'ambito della presente decisione.

                  (100)

                  Oltre alla misura interessata dal termine di prescrizione, la denuncia era rivolta formalmente i) ai fondi versati dal FRBRTC ai comuni responsabili degli ospedali IRIS e ii) alle sovvenzioni speciali (fino a concorrenza di una somma di 10 milioni di EUR l'anno) concessi a questi comuni dalla regione di Bruxelles-capitale, sulla base dell'ordinanza del 13 febbraio 2003.

                  (101)

                  Questi tipi di fondi vengono, tuttavia, concessi esclusivamente ai comuni responsabili degli ospedali IRIS e non agli ospedali IRIS stessi. Nella realtà, costituiscono soltanto dei flussi di finanziamento tra la regione di Bruxelles-capitale e i sei comuni brussellesi responsabili degli ospedali IRIS e non costituiscono, quindi, degli aiuti di Stato a favore degli ospedali IRIS.

                  (102)

                  È vero che nella sua decisione annullata del 2009, la Commissione tendeva a confondere i versamenti ai sensi del FRBRTC con il meccanismo di compensazione dei disavanzi sancito dall'articolo 109 della LCH e che non aveva fornito portare una valutazione separata dei parametri di compensazione di tali due misure (139). Inoltre, i fondi FRBRTC vengono utilizzati dai comuni per compensare il disavanzo degli ospedali IRIS (140) e i comuni avevano l'obbligo di versare i fondi del FRBRTC agli ospedali IRIS entro un termine massimo di sette giorni lavorativi (141).

                  (103)

                  Tuttavia, come confermato dalle informazioni ricevute in risposta alla sua decisione di avvio e come spiegato in appresso (cfr. il considerando 230), i trasferimenti finanziari del FRBRTC e della regione di Bruxelles-capitale a favore dei comuni responsabili degli ospedali IRIS si rendono necessari in quanto le risorse proprie di cui dispongono questi comuni sono insufficienti per soddisfare l'obbligo di compensazione del disavanzo comunale in relazione agli ospedali IRIS. È in questo contesto che il FRBRTC e la regione di Bruxelles-capitale hanno imposto ai comuni brussellesi di mettere i fondi del FRBRTC e le sovvenzioni speciali a disposizione degli ospedali IRIS, quasi immediatamente dopo la ricezione di tali versamenti. Nonostante tale obbligo di trasferire, l'obbligo di compensare i disavanzi degli ospedali IRIS si applica esclusivamente ai comuni interessati e questi ospedali non hanno diritto ad alcuna compensazione da parte della regione di Bruxelles-capitale o del FRBRTC. Allo stesso modo, gli ospedali IRIS si sono visti imporre alcuni obblighi da parte dei soli comuni e dalla regione di Bruxelles-capitale (cfr. sezione 7.3.4.1). Di conseguenza, solo i versamenti effettuati dai comuni a favore degli ospedali IRIS per compensare i loro disavanzi, siano essi finanziati da risorse proprie dei comuni o da fondi forniti ai comuni della regione di Bruxelles-capitale, possono essere considerati aiuti di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE.

                  (104)

                  La Commissione conclude che il finanziamento infrastatale (della regione di Bruxelles-capitale ai comuni, realizzato direttamente oppure indirettamente, attraverso il FRBRTC) costituisce soltanto una fonte di finanziamento per i versamenti effettuati dai comuni a titolo di compensazione dei disavanzi e non una misura della quale gli ospedali IRIS possano beneficiare oltre a tale compensazione del disavanzo. Di conseguenza, i flussi finanziari che hanno luogo tra la regione di Bruxelles-capitale e i comuni brussellesi interessati, nonché le basi giuridiche (tra l'altro l'ordinanza del 13 febbraio 2003) degli stessi non saranno valutate come tali nell'ambito della presente decisione. La presente decisione della Commissione si concentrerà piuttosto sui versamenti effettuati dai comuni a favore degli ospedali IRIS per compensare i loro disavanzi e per i quali i comuni dipendono in larga misura dal finanziamento infrastatale fornito dalla regione di Bruxelles-capitale (142). Tuttavia, sebbene la stessa non esamini più le misure ufficialmente contemplate dai denuncianti, la valutazione delle norme in materia di aiuti di Stato in merito alla compensazione dei disavanzi degli ospedali da parte dei comuni risponderà pienamente, in sostanza, alle preoccupazioni dei denuncianti che invocano l'esistenza di un aiuto di Stato, dal momento che la stessa riguarderà, de facto, i fondi concessi dalla regione di Bruxelles-capitale, direttamente o tramite il FRBRTC, che i comuni utilizzano completamente per compensare i disavanzi degli ospedali IRIS. Questo è il motivo per cui l'analisi dell'esistenza di una sovracompensazione descritta in appresso (cfr. tabelle da 9 a 13 della sezione 7.3.5) include anche i versamenti effettuati a titolo di compensazione dei disavanzi che sono stati finanziati dal fondi del FRBRTC e da sovvenzioni speciali provenienti dalla regione di Bruxelles-capitale. Infine, è opportuno sottolineare che la parte dei versamenti effettuati dai comuni a titolo di compensazione dei disavanzi che è stata finanziata dalla regione di Bruxelles-capitale oppure tramite il FRBRTC (143) non è stata sufficiente a coprire interamente i disavanzi sostenuti dagli ospedali IRIS e che, in nessun momento durante il periodo 1996-2014, tali versamenti hanno portato a una situazione nella quale un ospedale IRIS sarebbe stato in effetti sovracompensato e avrebbe dovuto rimborsare (in parte) la compensazione del suo disavanzo (cfr. i considerando 234 e 238).

                  (105)

                  La Commissione valuterà quindi le compensazioni corrisposte dai comuni a partire dal 1996 per coprirei disavanzi degli ospedali IRIS (144). Su questa base, il grafico 1 in appresso riassume i finanziamenti pubblici oggetto della presente decisione (nel rettangolo con linea continua) e indica altresì le misure di finanziamento infrastatale contemplate dai denuncianti (nel rettangolo con contorno tratteggiato). Ulteriori informazioni in merito a queste misure saranno fornite nella sezione 7.3.5 in appresso.

                     Grafico 1

                     Flussi di finanziamento e oggetto della presente decisione

            7.2.   Presenza di aiuto di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE

                  (106)

                  L'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE stabilisce che «sono incompatibili con il mercato interno, nella misura in cui incidano sugli scambi tra Stati membri, gli aiuti concessi dagli Stati, ovvero mediante risorse statali, sotto qualsiasi forma che, favorendo talune imprese o talune produzioni, falsino o minaccino di falsare la concorrenza». Di conseguenza, una misura costituisce un aiuto di Stato se le seguenti quattro condizioni cumulative sono soddisfatte (145):

                              a)

                              conferisce un vantaggio economico selettivo a un'impresa;

                              b)

                              è finanziata mediante risorse statali;

                              c)

                              falsa o minaccia di falsare la concorrenza;

                              d)

                              è adatta a incidere sugli scambi tra Stati membri.

            7.2.1.   Vantaggio economico selettivo conferito a un'impresa

      7.2.1.1.   La nozione di impresa

      Principi generali

                  (107)

                  La concessione di fondi pubblici a un'entità può essere classificata come un aiuto di Stato se tale soggetto è una «impresa», ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE. Secondo la costante giurisprudenza della Corte di giustizia, costituisce un'impresa qualsiasi entità che esercita un'attività economica (146). Il qualificare un'entità come impresa dipende quindi dalla natura della sua attività, a prescindere dallo status giuridico di detta entità e della sua modalità di finanziamento (147). Un'attività deve essere generalmente considerata avere carattere economico, quando consiste nell'offrire beni o servizi su un determinato mercato (148). Un'entità che esercita delle attività sia di natura economica che non economica, è considerata un'impresa solo per quanto riguarda le prime attività (149). Il semplice fatto che un'entità non persegua scopo di lucro non significa necessariamente che le sue attività non abbiano un carattere economico (150).

            Servizi medici

                  (108)

                  Quando le cure sanitarie sono fornite da ospedali e altri prestatori di cure sanitarie contro remunerazione (151), indipendentemente dal fatto che sia corrisposta direttamente dai pazienti o che provenga da altre fonti, tali cure devono essere generalmente considerate costituire un'attività economica (152). Il finanziamento del quale beneficiano gli ospedali IRIS tramite diverse sovvenzioni delle autorità federali o federate [cfr., ad esempio, il considerando 46 lettere a), d) ed e), per quanto riguarda il finanziamento pubblico concesso a tutti gli ospedali, e il considerando 44 per quanto concerne la compensazione del disavanzo concessa agli ospedali IRIS], al quale si aggiungono i pagamenti diretti dei pazienti [cfr. considerando 46 lettera c)] e i pagamenti da parte dell'INAMI [cfr. considerando 46 lettera b)], ricompensa gli ospedali IRIS per i servizi medici forniti e può quindi, in tale contesto, essere considerato il corrispettivo economico per i servizi ospedalieri forniti. Tale sistema comporta un certo grado di concorrenza tra gli ospedali in termini di prestazione di servizi di assistenza sanitaria. Il fatto che un ospedale che fornisce tali servizi dietro retribuzione sia un ospedale pubblico non annulla affatto il carattere economico di tali attività (153).

                  (109)

                  Nel caso di specie, le principali attività degli ospedali IRIS sono delle attività ospedaliere che consistono nell'erogazione di servizi di assistenza sanitaria. Tali attività sono altresì esercitate da altri tipi di entità e, in particolare, da cliniche, ospedali privati e altri centri specializzati, tra i quali gli ospedali privati dei denuncianti. Queste attività ospedaliere esercitate dagli ospedali IRIS dietro retribuzione e in un ambiente competitivo, devono quindi essere considerati avere carattere economico.

                  (110)

                  Gli elementi di solidarietà alla base del sistema nazionale belga di assistenza sanitaria non rimettono in discussione il carattere economico di queste attività ospedaliere. Va ricordato che il Tribunale ha constatato, in relazione a un sistema sanitario nazionale gestito da ministeri e altre entità e che funziona «conformemente al principio di solidarietà per le sue modalità di finanziamento attraverso contributi sociali e altri contributi statali e per la sua prestazione gratuita di servizi ai suoi iscritti sulla base di una copertura universale», che le entità di gestione in questione non agiscono in qualità di imprese nell'ambito della loro attività di gestione del sistema sanitario nazionale (154). Tuttavia, la Commissione ritiene opportuno distinguere tra la gestione del sistema sanitario nazionale, esercitata da organismi pubblici che attuano a tal fine delle prerogative di pubblica autorità, e l'erogazione di cure ospedaliere dietro retribuzione in un ambiente competitivo (che è il caso rilevato nella fattispecie, come indicato ai considerando 108 e 109).

                  (111)

                  Di conseguenza, per quanto riguarda la fornitura di servizi di assistenza sanitaria, gli ospedali IRIS devono essere considerati delle imprese ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE.

            Servizi sociali

                  (112)

                  Come spiegato nel considerando 38, gli ospedali IRIS offrono una gamma di servizi sociali ai pazienti socialmente svantaggiati e alle loro famiglie. Tali servizi includono, a seconda delle esigenze dei pazienti, l'assistenza psico-sociale, socio-amministrativa o sociomateriale. Il carattere specifico di questi servizi sociali implica che gli attori autorizzati ad offrirli dispongano di risorse specifiche, come ad esempio del personale specificamente addestrato a tal fine.

                  (113)

                  È innegabile che le attività sociali complementari delle quali gli ospedali IRIS sono tenuti presumibilmente a farsi carico realizzino un obiettivo esclusivamente sociale. Tuttavia, come risulta dalla giurisprudenza della Corte di giustizia, la vocazione puramente sociale di un sistema in base al quale un'entità si vede affidare dei compiti specifici non basta di per sé a escludere il carattere economico di tali compiti (155).

                  (114)

                  Nella sua decisione di avvio, la Commissione ha analizzato se le attività sociali complementari presumibilmente esercitate degli ospedali IRIS costituissero o meno un'attività economica. Nella loro risposta alla decisione di avvio della Commissione, le autorità belghe sostengono che le attività sociali non rivestono un carattere economico in quanto non si iscrivono in un mercato concorrenziale. I denuncianti sostengono, tuttavia, che non è possibile distinguere le attività sociali dalle attività ospedaliere che hanno carattere economico. Nonostante la Commissione abbia analizzato con attenzione gli argomenti delle autorità belghe, non può escludere che l'esercizio di attività sociali complementari costituisca un'attività economica. Inoltre, come spiegato in appresso (cfr. il considerando 165), la Commissione ritiene che le attività sociali complementari non possano in realtà essere distinte dalle attività ospedaliere aventi carattere economico.

                  (115)

                  Al fine di procedere con la valutazione, il seguito della presente decisione presuppone quindi, per ipotesi, che la prestazione di servizi sociali complementari presenti in effetti un carattere economico.

            Attività connesse

                  (116)

                  Come indicato nel considerando 41, gli ospedali IRIS partecipano anche a una serie di attività connesse. La Commissione rileva che alcune di queste attività, se valutate separatamente dalle attività principali degli ospedali IRIS, non sembrano avere carattere economico (ad esempio, le attività di ricerca), mentre altre sembrano a prima vista costituire attività economiche (ad esempio, mensa o negozio per pazienti e visitatori). Tuttavia, si può affermare che, a causa del loro stretto legame con le attività (economiche) principali degli ospedali IRIS, l'insieme delle attività connesse debba essere considerato costituire anch'esso parte integrante delle attività economiche.

                  (117)

                  Al fine di procedere con la valutazione, il seguito della presente decisione presuppone quindi, per ipotesi, che le attività connesse presentino in effetti un carattere economico.

            7.2.1.2.   Vantaggio economico

      Valutazione generale

                  (118)

                  Ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE, un vantaggio corrisponde a qualsiasi vantaggio economico che un'impresa non avrebbe ottenuto in condizioni di mercato normali, vale a dire in assenza di un intervento dello Stato (156). L'intervento di Stato non si distingue per la causa o lo scopo, ma in funzione dei suoi effetti (157). Ogni qualvolta la situazione finanziaria dell'impresa migliora in seguito all'intervento di Stato, è presente un vantaggio.

                  (119)

                  Nel caso di specie, va rilevato che i vari sistemi di finanziamento pubblico (così come descritti nella sezione 2.5.1) che coprono le attività ospedaliere generali e complementari, tra i quali rientra la compensazione dei disavanzi, hanno permesso agli ospedali IRIS di beneficiare di una serie di misure volte ad alleviare gli oneri abitualmente sostenuti dai prestatori di tali attività. Di conseguenza, subordinatamente a una valutazione dei principi della sentenza Altmark riportata nei considerando che seguono, il meccanismo di compensazione dei disavanzi che costituisce l'oggetto della presente decisione può essere considerato conferire agli ospedali IRIS un vantaggio economico che gli stessi non avrebbero ottenuto alle normali condizioni di mercato, ossia in assenza di intervento da parte dello Stato.

            Altmark

                  (120)

                  La Commissione osserva che il finanziamento pubblico degli ospedali IRIS potrebbe essere considerato non aver conferito alcun vantaggio a questi ultimi qualora tale finanziamento sia semplicemente consistito nella concessione di una compensazione per i servizi forniti da questi ospedali in conformità con gli obblighi di servizio pubblico imposti agli stessi, a patto che le condizioni stabilite nella sentenza Altmark siano rispettate.

                  (121)

                  Nella citata sentenza, la Corte di giustizia ha precisato che la compensazione, realizzata utilizzando risorse statali, dei costi sostenuti per fornire un servizio d'interesse economico generale non costituisce un vantaggio a patto che vengano soddisfatte quattro condizioni cumulative (158):

                              a)

                              l'impresa beneficiaria deve essere effettivamente incaricata dell'adempimento di obblighi di servizio pubblico e detti obblighi devono essere definiti in modo chiaro;

                              b)

                              i parametri per il calcolo della compensazione devono essere stabiliti in anticipo in modo oggettivo e trasparente;

                              c)

                              la compensazione non può eccedere quanto necessario per coprire interamente o in parte i costi originati dall'adempimento degli obblighi di servizio pubblico, tenendo conto degli relativi introiti nonché di un margine di utile ragionevole per il suddetto adempimento;

                              d)

                              se l'impresa incaricata dell'adempimento degli obblighi di servizio pubblico non è scelta mediante gara pubblica d'appalto, ossia una procedura che consente di selezionare il candidato in grado di offrire i servizi in questione al costo più basso per la collettività, l'importo della compensazione necessaria deve essere calcolato sulla base di un'analisi dei costi che un'impresa media, gestita in modo efficiente e adeguatamente dotata sosterrebbe per adempiere tali obblighi.

                  (122)

                  I principi e le considerazioni espressi nella sentenza Altmark si applicano ex tunc, ossia, si applicano anche ai rapporti giuridici in essere prima della sentenza in questione (159). Di conseguenza, i criteri di valutazione esposti nella sentenza Altmark sono pienamente applicabili alle circostanze di fatto e di diritto del caso di specie, anche per quanto riguarda gli aiuti concessi agli ospedali IRIS prima della data della sentenza Altmark (160).

                  (123)

                  Ai fini della presente decisione, la Commissione ha deciso di esaminare in primo luogo il quarto criterio Altmark (in relazione al quale si deve stabilire se la scelta dell'impresa che fornisce un SIEG sia stata effettuata nell'ambito di una procedura di appalto pubblico oppure, in assenza della stessa, se la compensazione prevista per tale SIEG sia stata determinata sulla base di un'analisi dei costi sostenuti da un'impresa media e ben gestita). La Commissione rileva che gli ospedali IRIS non sono stati selezionati tramite una procedura di appalto pubblico per quanto attiene gli obblighi di servizio pubblico assegnati dalle autorità belghe. Di conseguenza si può concludere che la prima parte del criterio in questione è soddisfatta nel caso di specie.

                  (124)

                  Per quanto riguarda la seconda parte del criterio esaminato, la Commissione osserva innanzitutto che le autorità belghe non hanno sostenuto che gli ospedali IRIS fossero delle aziende efficaci in questo senso. La Commissione rileva inoltre che le informazioni fornite sia dalle autorità belghe sia dai denuncianti non sono sufficienti a stabilire che i meccanismi di compensazione degli obblighi di servizio pubblico assegnati agli ospedali IRIS soddisfano i criteri dell'operatore efficiente ai sensi della quarta condizione enunciata nella sentenza Altmark. Nulla indica che la compensazione versata si basa su un'analisi dei costi di un'impresa media che presenti le caratteristiche richieste dalla pertinente giurisprudenza dei tribunali dell'Unione. Inoltre non esistono elementi sufficienti per dimostrare che gli ospedali IRIS stessi possano essere considerati essi stessi delle imprese medie, ben gestite e debitamente dotate. Sembra che ai fini della determinazione della compensazione concessa non si sia tenuto conto delle considerazioni relative a una sana gestione o all'adeguatezza delle attrezzature. Infine, va osservato che un meccanismo di compensazione che copre il disavanzo degli ospedali IRIS derivante dall'esecuzione di SIEG e di attività connesse, senza tenere conto dell'efficienza con cui tali ospedali sono gestiti non potrebbe soddisfare il quarto criterio Altmark.

                  (125)

                  La Commissione ritiene pertanto che il quarto criterio della sentenza Altmark non sia soddisfatto nella fattispecie. Dato che le condizioni stabilite nella sentenza Altmark sono cumulative, il mancato rispetto di una sola delle quattro condizioni conduce necessariamente alla conclusione che il meccanismo di compensazione dei disavanzi analizzato nell'ambito della presente decisione conferisce un vantaggio economico ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE.

            7.2.1.3.   Selettività

                  (126)

                  Per rientrare nell'ambito di applicazione dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE, una misura statale deve favorire «talune imprese o talune produzioni». Di conseguenza, soltanto le misure che favoriscono delle imprese, conferendo loro un vantaggio selettivo rientrano nella nozione di aiuto.

                  (127)

                  La Commissione rileva che il meccanismo di compensazione messo in atto per coprire i disavanzi degli ospedali pubblici a Bruxelles (cfr. il considerando 44), ma non quelli degli ospedali privati, deve essere considerato avere natura selettiva poiché esclude gli ospedali privati e tutti gli altri prestatori di cure sanitarie, nonché gli operatori appartenenti ad altri settori d'attività.

            7.2.2.   Risorse statali

                  (128)

                  La misura, per essere considerata aiuto di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE, deve essere concessa dallo Stato o mediante risorse statali. Le risorse statali comprendono tutte le risorse del settore pubblico (161), comprese le risorse delle entità infrastatali (decentrate, federate, regionali o di altro tipo) (162).

                  (129)

                  Nella fattispecie, le compensazioni dei disavanzi che gli ospedali IRIS ricevono dai loro rispettivi comuni per l'esecuzione dei SIEG e delle attività connesse provengono da risorse pubbliche e sono imputabili allo Stato.

            7.2.3.   Distorsione della concorrenza e effetti sugli scambi

                  (130)

                  Gli aiuti pubblici alle imprese costituiscono aiuti di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE soltanto se «falsano o minacciano di falsare la concorrenza» e, in tal caso, esclusivamente nella misura in cui questi «incidano sugli scambi tra Stati membri».

            7.2.3.1.   Distorsione della concorrenza

                  (131)

                  Si ritiene che una misura concessa da uno Stato falsi o minacci di falsare la concorrenza qualora possa rafforzare la posizione competitiva del suo destinatario nei confronti di altre imprese concorrenti (163). Nella pratica, si riscontra quindi una distorsione della concorrenza in tutti i casi in cui lo Stato accorda a un'impresa un vantaggio finanziario nell'ambito di un settore di produzione liberalizzato nel quale esiste o potrebbe esistere concorrenza.

                  (132)

                  Tenuto conto del fatto che esiste un certo grado di concorrenza tra gli ospedali pubblici, gli ospedali privati e altri centri di assistenza sanitaria, il finanziamento pubblico concesso a determinati centri di assistenza sanitaria (tra i quali gli ospedali IRIS), al fine di finanziare le attività ospedaliere che questi realizzano, può falsare la concorrenza. Lo stesso dicasi per le attività sociali complementari degli ospedali IRIS.

            7.2.3.2.   Effetti sugli scambi tra gli Stati membri

      Principi generali

                  (133)

                  I tribunali dell'Unione ritengono che, «allorché un aiuto finanziario concesso dallo Stato rafforza la posizione di un'impresa nei confronti di altre imprese concorrenti negli scambi intra-[UE], questi sono da considerarsi influenzati dall'aiuto» (164).

                  (134)

                  Gli aiuti pubblici possono essere considerati idonei a influenzare gli scambi intra-UE, anche se i beneficiari non partecipano direttamente nel commercio transfrontaliero. Ad esempio, la sovvenzione può rendere più difficile agli operatori di altri Stati membri entrare nel mercato, sostenendo o aumentando l'offerta locale (165), oppure esercitare il loro diritto di stabilimento.

                  (135)

                  Secondo una giurisprudenza costante, la Commissione non è tenuta a condurre un'analisi economica della situazione effettiva presente sui mercati interessati, della quota di mercato delle imprese beneficiarie dell'aiuto, della posizione di imprese concorrenti o degli scambi commerciali tra Stati membri (166). Nel caso di aiuti illegittimamente concessi, la Commissione non è tenuta a dimostrare l'effetto reale che tali aiuti hanno avuto sulla concorrenza e sugli scambi.

                  (136)

                  Tuttavia, un effetto sugli scambi intra-UE non può essere meramente ipotetico o presunto. Si deve dimostrare il motivo per cui la misura falsa o minaccia di falsare la concorrenza e può incidere sugli scambi tra Stati membri, sulla base degli effetti prevedibili della misura (167).

                  (137)

                  A tale proposito, la Commissione, in diversi casi (168), ha stimato che alcune attività rivestano una dimensione puramente locale e non producano un tale effetto. È opportuno verificare, in particolare, se il beneficiario fornisce beni o servizi su un territorio limitato di uno Stato membro e non è in grado di attirare clienti di altri Stati membri, e se sia possibile prevedere che la misura avrà soltanto un effetto marginale sulle condizioni di investimento o di stabilimento transfrontaliere.

            Valutazione

                  (138)

                  Seguendo la logica dei principi di cui sopra, la Commissione osserva che l'effetto sul commercio può essere stabilito facendo riferimento a una molteplicità di fattori, innanzitutto analizzando il contesto «cliente» (legata al territorio nel quale vengono forniti i beni e i servizi e al territorio dal quale provengono i clienti) e il contesto «fornitore» (nel quale contesto si tratta di stabilire se una misura crea barriere all'investimento e allo stabilimento transfrontalieri per i prestatori che esercitano una concorrenza reale o potenziale). Per determinare se una misura incide sugli scambi tra gli Stati membri, è sufficiente stabilire l'esistenza di un effetto sugli scambi derivanti da almeno uno di questi fattori.

                  (139)

                  Per quanto riguarda l'effetto delle misure sul contesto «cliente», la Commissione osserva, nel caso di specie, che il settore delle cure sanitarie, in generale, e delle cure sanitarie erogate in ambito ospedaliero, in particolare, è oggetto di scambi all'interno dell'Unione. La Commissione rileva inoltre che la mobilità transfrontaliera dei pazienti è in crescita. Certamente, le cure sanitarie restano di competenza degli Stati membri e la mobilità dei pazienti è soggetta a severe norme che disciplinano gli interventi dei sistemi nazionali di sicurezza sociale. Infatti, nella pratica, le cure ospedaliere sono generalmente erogate in prossimità del luogo di residenza del paziente, in un ambiente culturale che gli è familiare e che gli permette di stabilire un rapporto di fiducia con i medici che lo curano. Gli spostamenti transfrontalieri si verificano soprattutto nelle zone di confine o nei casi in cui i pazienti desiderino beneficiare di un trattamento altamente specializzato per uno specifico problema di salute.

                  (140)

                  In questo caso, la Commissione ritiene che le misure in questione possano incidere sugli scambi tra gli Stati membri. In particolare, le specifiche della presente causa, la differenziano dalle cause nelle quali si è ritenuto che gli aiuti pubblici agli ospedali non pregiudicassero gli scambi tra gli Stati membri (169). Nel giungere a questa conclusione, la Commissione si basa in particolare sulla combinazione degli elementi seguenti:

                              a)

                              Gli ospedali IRIS includono ospedali altamente specializzati di reputazione internazionale. L'Hôpital universitaire des enfants (ospedale universitario pediatrico) — Reine Fabiola e l'Institut Bordet specializzati, rispettivamente, in pediatria e in oncologia, nonché gli ospedali universitari CHU Saint-Pierre e CHU Brugmann, offrono una vasta gamma di cure altamente specializzate e godono di reputazione internazionale. Gli ospedali che godono di tale reputazione sono in grado di attrarre pazienti internazionali, tra cui quelli provenienti da altri Stati membri, indipendentemente dal fatto che la funzione degli ospedali IRIS consista nel fornire cure sanitarie sociali alla comunità locale di Bruxelles (cfr. sezione 7.3.4.1).

                              b)

                              Gli ospedali IRIS brussellesi si collocano in posizioni relativamente prossime a grandi città francesi, olandesi e tedesche. Ad esempio, le città di Aquisgrana, Lille, Eindhoven e Rotterdam si trovano tutte a meno di 150 chilometri. Inoltre, Bruxelles è direttamente collegata a grandi città europee quali Parigi, Londra, Amsterdam e Colonia tramite collegamenti ferroviari ad alta velocità che permettono di raggiungere la capitale belga in massimo due ore. Infine, Bruxelles ha un aeroporto internazionale, che offre collegamenti con tutti i principali centri europei e internazionali. Grazie alla posizione geografica di Bruxelles e alle numerose connessioni di cui gode, i pazienti internazionali attratti dagli ospedali IRIS possono raggiungerli facilmente, soprattutto se vivono vicino al confine con il Belgio o in una delle città collegate a Bruxelles da un collegamento ferroviario ad alta velocità.

                              c)

                              La regione di Bruxelles-capitale, in generale, e gli ospedali IRIS sono multilingue. Il francese e l'olandese sono le lingue ufficiali, e gli ospedali IRIS sono tenuti a offrire servizi in entrambe le lingue. Di conseguenza, questi ospedali sono particolarmente attraenti per i cittadini francesi e olandesi. Inoltre, l'inglese è ampiamente parlato nella regione di Bruxelles-capitale e questo facilita l'accesso a pazienti di diversa provenienza.

                              d)

                              La regione di Bruxelles-capitale ospita un numero significativo di cittadini di altri Stati membri. Pertanto, su 321 città europee incluse nell'«audit urbano» di Eurostat, Bruxelles ha fatto registrare il secondo tasso più elevato di residenti non nazionali (33,8 % nel 2012) e il secondo tasso più elevato di residenti non nazionali provenienti da altri Stati membri dell'Unione (20,3 % nel 2012) (170). I residenti di altri Stati membri dell'Unione possono spesso scegliere dove desiderano ottenere servizi medici, di norma nel loro paese d'origine oppure nel loro paese di residenza.

                  (141)

                  Per quanto riguarda le attività sociali complementari degli ospedali IRIS, la Commissione osserva che, nella misura in cui non sia possibile escludere che l'esercizio di tali attività costituisca un'attività economica, nonché visti gli stretti legami tra gli stessi e le attività ospedaliere generali degli ospedali IRIS, il ragionamento di cui sopra può essere applicato anche a questo proposito. Tuttavia, tenendo conto delle considerazioni che seguono (cfr. sezione 7.3), la Commissione ritiene che, anche se il finanziamento pubblico dei servizi sociali complementari incide sugli scambi tra gli Stati membri, il finanziamento pubblico di cui tale attività gode costituisce un aiuto di Stato compatibile con il mercato interno. Per ragioni di economia procedurale, non risulta quindi necessario stabilire, in ultima analisi, se il finanziamento pubblico delle attività sociali complementari influisca o meno sugli scambi tra gli Stati membri.

                  (142)

                  Le stesse considerazioni si applicano alle attività connesse degli ospedali IRIS (cfr. i considerando 41, 116 e 117). Secondo la Commissione, se il finanziamento pubblico (se presente) della maggior parte delle attività connesse degli ospedali IRIS (ad esempio, un asilo nido per i figli dei membri del personale, la locazione di stanze, un piccolo negozio per pazienti e visitatori, la mensa e un parcheggio, il noleggio di televisioni ai pazienti) fosse oggetto di una valutazione distinta, si potrebbe sostenere che esso non ha alcun effetto sugli scambi tra gli Stati membri. Tuttavia, a causa dello stretto legame tra le attività connesse e le attività principali degli ospedali IRIS, si può presumere che il finanziamento pubblico (se presente) di tali attività connesse influisca anche sugli scambi tra gli Stati membri. In ogni caso, dal momento che il finanziamento pubblico a favore delle attività costituirebbe un aiuto di Stato compatibile con il mercato interno (cfr. sezione 7.3), la Commissione non ritiene necessario pronunciarsi in via definitiva su questo punto.

                  (143)

                  Al fine di procedere con la valutazione, il seguito della presente decisione si basa sul presupposto che il finanziamento pubblico delle attività sociali complementari e delle attività connesse possa incidere sugli scambi tra Stati membri.

                  (144)

                  Avendo così concluso che le misure oggetto di indagine nel caso di specie possono incidere sugli scambi tra Stati membri, quanto meno in relazione a un aspetto (quello del «cliente»), la Commissione non ritiene sia necessario stabilire se le stesse possano influenzare gli scambi tra gli Stati membri per quanto riguarda gli investimenti transfrontalieri e il diritto di stabilimento (cfr. il considerando 138).

            7.2.4.   Conclusione

                  (145)

                  Alla luce delle considerazioni che precedono, la Commissione ritiene che, per quanto riguarda le misure esaminate nel caso di specie, siano soddisfatte le condizioni cumulative per l'esistenza di un aiuto di Stato e che queste misure costituiscano pertanto un aiuto di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE.

            7.3.   Compatibilità con il mercato interno

      7.3.1.   Base giuridica

      7.3.1.1.   Principi generali

                  (146)

                  Dato che la compensazione dei disavanzi che si applica agli ospedali IRIS costituisce un aiuto di Stato ai sensi dell'articolo 107, paragrafo 1, del TFUE, è necessario valutarne la compatibilità con il mercato interno. Le ragioni che fanno sì che una misura di aiuto di Stato possa o debba essere dichiarata compatibile con il mercato interno sono elencate all'articolo 106, paragrafo 2 e all'articolo 107, paragrafi 2 e 3, del TFUE.

                  (147)

                  Le autorità belghe hanno sempre affermato che il finanziamento pubblico degli ospedali IRIS costituisce una compensazione per l'esecuzione dei SIEG, la compatibilità della compensazione del disavanzo con il mercato interno deve essere valutata innanzitutto alla luce dell'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE. Questo dispone che
                  «Le imprese incaricate della gestione di servizi di interesse economico generale o aventi carattere di monopolio fiscale sono sottoposte alle norme dei trattati, e in particolare alle regole di concorrenza, nei limiti in cui l'applicazione di tali norme non osti all'adempimento, in linea di diritto e di fatto, della specifica missione loro affidata. Lo sviluppo degli scambi non deve essere compromesso in misura contraria agli interessi dell'Unione.»

            7.3.1.2.   Applicazione dell'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE nel corso del tempo: considerazioni iniziali

                  (148)

                  La Commissione ha fissato le condizioni precise alle quali la stessa applica l'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE, in una serie di strumenti giuridici, più recentemente, tra gli altri, nella disciplina SIEG 2012 (171) e nella decisione SIEG 2012 (172) (qui di seguito congiuntamente denominati «pacchetto SIEG del 2012»); in precedenza, la Commissione aveva pubblicato e implementato la disciplina SIEG del 2005 (173) e la decisione SIEG del 2005 (174). Qualsiasi misura di aiuto che soddisfi i criteri di cui alla decisione SIEG del 2012 è considerata compatibile con il mercato interno e non deve essere notificata. Le misure di aiuto che non rientrano nel campo di applicazione della decisione SIEG del 2012 perché non soddisfano tutti i criteri stabiliti nella stessa devono essere valutate in conformità con la disciplina SIEG del 2012 dopo essere state notificate.

                  (149)

                  Nel caso di specie, la compensazione dei disavanzi degli ospedali IRIS in oggetto risale al 1996 ed è quindi anteriore alla decisione e alla disciplina SIEG del 2012. Tuttavia, il pacchetto SIEG del 2012 fissa — all'articolo 10 della decisione SIEG del 2012 e al punto 69 della disciplina SIEG del 2012 — delle norme relative alla sua applicazione anche agli aiuti concessi prima della sua entrata in vigore che è intervenuta il 31 gennaio 2012. In particolare, l'articolo 10, lettera b) della decisione SIEG del 2012 dispone che
                  «qualsiasi aiuto messo ad esecuzione prima dell'entrata in vigore della presente decisione [ossia prima del 31 gennaio 2012], che non sia conforme alla decisione 2005/842/CE ma che soddisfi le condizioni stabilite nella presente decisione, è compatibile con il mercato interno ed esente dall'obbligo di notifica preventiva».
                  Per quanto riguarda la disciplina SIEG del 2012, i suoi punti 68 e 69 specificano che la Commissione applicherà i principi espressi in tale disciplina a tutti i progetti di aiuto notificati alla stessa, indipendentemente dal fatto che la notifica abbia avuto luogo prima o dopo l'inizio dell'applicazione di tale disciplina, ossia il 31 gennaio 2012, nonché a qualsiasi aiuto illegale in merito al quale la stessa adotterà decisioni successivamente al 31 gennaio 2012, anche nel caso in cui tale aiuto sia stato concesso prima del 31 gennaio 2012.

                  (150)

                  Di conseguenza, le norme relative all'applicazione della decisione SIEG del 2012 e della disciplina SIEG del 2012 così come descritte in precedenza implicano che il finanziamento pubblico degli ospedali IRIS a partire dal 1996 possa essere valutato sulla base del pacchetto SIEG del 2012. Se il meccanismo di compensazione dei disavanzi soddisfa le condizioni della decisione SIEG del 2012 o della disciplina SIEG del 2012 allora è compatibile con il mercato interno per l'intero periodo dal 1996 in poi.

                  (151)

                  Infine, è opportuno richiamare l'attenzione sulla disposizione transitoria di cui all'articolo 10, lettera a), della decisione SIEG del 2012, secondo la quale qualsiasi regime di aiuti concesso prima dell'entrata in vigore della suddetta decisione (ossia prima del 31 gennaio 2012), che era compatibile con il mercato interno e esentato dall'obbligo di notifica ai sensi della decisione 2005/842/CE, resta compatibile con il mercato interno ed è esente dall'obbligo di notifica per un ulteriore periodo di due anni (ossia fino al 30 gennaio 2014 incluso). Ciò significa che un aiuto che è stato concesso nel quadro del regime in questione nel periodo compreso tra l'entrata in vigore della decisione SIEG del 2005 (19 dicembre 2005) e l'entrata in vigore della decisione SIEG del 2012 (31 gennaio 2012), sarà considerato compatibile con il mercato interno, ma soltanto a partire dalla data in cui è stato concesso fino al 30 gennaio 2014 incluso. In ogni caso, per gli aiuti che sono stati concessi a partire dal 31 gennaio 2012, la disposizione transitoria di cui all'articolo 10, punto a) della decisione SIEG del 2012 non è applicabile e la valutazione della compatibilità deve essere realizzata sulla base della decisione SIEG del 2012.

                  (152)

                  Di conseguenza, la Commissione valuta innanzitutto se il finanziamento pubblico oggetto della presente decisione concesso agli ospedali IRIS dal 1996 soddisfa le condizioni di cui alla decisione SIEG del 2012. Soltanto nel caso contrario, la Commissione valuterà lo stesso finanziamento sulla base della decisione SIEG del 2005 (relativa all'aiuto che è stato concesso fra il 19 dicembre 2005 e il 31 gennaio 2012) e della disciplina SIEG del 2012.

            7.3.2.   Applicabilità dell'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE: SIEG reale

                  (153)

                  L'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE e la decisione SIEG del 2012 basata sullo stesso si applicano soltanto alle compensazioni corrisposte a un'impresa incaricata della gestione di un «effettivo servizio di interesse economico generale» (175). La Corte di giustizia ha stabilito che i servizi di interesse economico generale sono servizi che presentano caratteri specifici rispetto alle altre attività economiche (176). Inoltre, è ben noto che, in assenza di una normativa specifica che definisca a livello di Unione i criteri per determinare l'esistenza di un SIEG, gli Stati membri dispongono di un ampio potere discrezionale in relazione alla definizione di ciò che essi considerano come SIEG e in relazione alla concessione della compensazione al prestatore di tale servizio (177). La competenza della Commissione in materia si limita al verificare che lo Stato membro non abbia commesso errori manifesti nel qualificare un servizio SIEG.

                  (154)

                  La Commissione ritiene che tutte le attività economiche degli ospedali IRIS che beneficiano di finanziamenti pubblici (vale a dire, la gamma di compiti sociali e ospedalieri realizzati da questi ospedali) costituiscano dei veri e propri servizi di interesse economico generale, come sostenuto dalle autorità belghe, oppure delle attività puramente connesse agli stessi. In particolare, tutti i servizi medici e sociali in questione nel caso di specie presentano caratteristiche specifiche rispetto a quelle di altre attività economiche, vale a dire sostanzialmente la loro importanza per il benessere medico e sociale della società. Di conseguenza, le autorità belghe non hanno commesso un errore manifesto nella qualificazione di tali servizi SIEG.

                  (155)

                  Per quanto riguarda le attività connesse descritte nel dettaglio nel considerando 41, la Commissione ha rilevato che un'attività può essere considerata connessa a un SIEG se è direttamente collegata e necessaria alla fornitura del SIEG stesso, oppure è intrinsecamente legata ad esso. In quest'ultimo caso, le attività in questione utilizzano gli stessi fattori di produzione dei SIEG, ad esempio, materiali, attrezzature, manodopera, capitale fisso. Le attività connesse devono altresì avere una portata limitata. La Commissione ritiene che tutte le attività di cui al considerando 41 possano essere considerate connesse all'attività SIEG principale degli ospedali IRIS. In effetti, le attività considerate come connesse: 1) sono direttamente associate e necessarie alla fornitura dell'attività SIEG degli ospedali IRIS poiché rappresentano delle attività che ci si aspetta un ospedale moderno eserciti, in aggiunta all'erogazione di servizi medici e sociali; e/o 2) sono intrinsecamente legate alle stesse poiché utilizzano le infrastrutture degli ospedali (ossia gli edifici e i terreni). In considerazione della limitata quota che rappresentano le attività connesse nell'ambito delle entrate complessive degli ospedali IRIS (in media inferiore al 2 %), la Commissione ritiene altresì che tutte le attività connesse restino molto limitate in termini di portata.

            7.3.3.   Applicabilità della decisione SIEG del 2012

                  (156)

                  La Commissione ritiene inoltre che la concessione di fondi pubblici agli ospedali IRIS per l'esecuzione di SIEG rientri nel campo di applicazione materiale della decisione SIEG del 2012, come previsto dall'articolo 2 della stessa. Come specificato nel suo articolo 2, paragrafo 1, lettere b) e c), la decisione SIEG del 2012 si applica agli aiuti di Stato sotto forma di compensazione degli obblighi SIEG concessi agli ospedali che forniscono cure mediche (il che comprende l'esercizio di attività connesse direttamente legate alle attività principali, in particolare, ma senza limitazione, nel campo della ricerca) e alle imprese che forniscono SIEG in risposta a delle esigenze sociali riguardanti, tra l'altro, le cure sanitarie e l'inclusione sociale dei gruppi vulnerabili. Dal momento che le attività SIEG e le attività connesse, che beneficiano di un finanziamento pubblico, realizzate dagli ospedali IRIS possono essere tutte incluse in queste categorie di attività, la Commissione conclude che il meccanismo di compensazione dei disavanzi analizzato nel caso di specie risulta dal campo di applicazione materiale della decisione SIEG del 2012. Di conseguenza, i costi derivanti dall'insieme delle attività degli ospedali IRIS (SIEG e attività connesse) possono essere coperti dalle compensazioni concesse ai sensi della decisione SIEG del 2012.

            7.3.4.   L'atto di incarico

                  (157)

                  La prima condizione di compatibilità essenziale sancita dalla decisione SIEG del 2012 consiste nel fatto che la gestione SIEG debba essere affidata all'impresa interessata mediante uno o più atti, la cui forma può essere determinata da ciascuno Stato membro (178). Tale o tali atti devono indicare chiaramente:

                              —

                              l'oggetto e la durata degli obblighi di servizio pubblico (179),

                              —

                              l'impresa soggetta a tali obblighi e, se del caso, il territorio interessati (180),

                              —

                              la natura dei diritti esclusivi o speciali eventualmente conferiti all'impresa dall'autorità che assegna l'incarico (181),

                              —

                              la descrizione del meccanismo di compensazione e i parametri per il calcolo, il controllo e la revisione della compensazione (182),

                              —

                              le disposizioni intese a prevenire ed eventualmente recuperare le sovracompensazioni (183).

                  (158)

                  Inoltre, la decisione SIEG del 2012 impone che il mandato includa un riferimento al tale decisione (184).

            7.3.4.1.   Natura e assegnazione degli oneri di servizio pubblico imposti agli ospedali IRIS

                  (159)

                  Nella sua sentenza di annullamento del 7 novembre 2012, il Tribunale ha formulato un'osservazione preliminare secondo la quale «qualora necessità diverse incombano agli enti, pubblici e privati, incaricati dello stesso servizio pubblico, con un livello diverso dei costi e della compensazione, tali differenze devono risultare chiaramente dai loro rispettivi conferimenti, in particolare, allo scopo di permettere di verificare la compatibilità della sovvenzione con il principio della parità di trattamento. Infatti, un aiuto di Stato che, per talune sue modalità, viola i principi generali del diritto dell'Unione, come il principio della parità di trattamento, non può essere dichiarato compatibile con il mercato interno dalla Commissione (sentenza della Corte del 15 aprile 2008, Nuova Agricast, C-390/06, Racc. pag. I-2577, punto 51)» (185).

                  (160)

                  Il punto 66 della sentenza relativa alla causa Nuova Agricast (186) precisa che «Il rispetto del principio di parità di trattamento impone che situazioni analoghe non siano trattate in maniera diversa e che situazioni diverse non siano trattate in maniera uguale, a meno che tale trattamento non sia obiettivamente giustificato (v., in particolare, sentenza 26 ottobre 2006, causa C-248/04, Koninklijke Coöperatie Cosun, Racc. pag. I-10211, punto 72 e giurisprudenza ivi citata).»

                  (161)

                  Ciò nonostante, la Commissione osserva che il principio di non discriminazione non è menzionato come criterio di compatibilità nella decisione SIEG del 2012. Tuttavia, la Commissione intende esaminare se gli ospedali pubblici IRIS e gli ospedali privati brussellesi si trovino in una situazione fattuale e giuridica analoga o differente. In questo contesto, descrivendo la natura degli obblighi di servizio pubblico assegnati agli ospedali IRIS, la Commissione indicherà se sia stato imposto o meno un obbligo analogo agli ospedali privati di Bruxelles.

                  (162)

                  Come spiegato in precedenza (cfr. sezione 2.3), gli ospedali IRIS sono soggetti a un quadro normativo costituito dalla Legge CPAS (in base alla quale sono stati creati gli ospedali IRIS), la LCH, lo statuto delle associazioni ospedaliere locali e i piani strategici adottati dall'organizzazione ombrello IRIS. Dato che le pubbliche autorità (ossia i comuni e i CPAS) hanno il controllo di maggioranza delle associazioni locali di cui al capitolo XII della Legge CPAS e dell'organizzazione ombrello IRIS, lo statuto e i piani strategici sono obbligatori per gli ospedali IRIS e possono quindi essere considerati come atti di incarico validi, la cui natura sarà specificata in appresso (cfr. i considerando 164, 170 e seguenti). In tale contesto risulta altresì interessante sottolineare che le pubbliche autorità possono controllare direttamente le operazioni quotidiane degli ospedali IRIS e fornire istruzioni aggiuntive, se necessario.

                  (163)

                  È stato altresì osservato (cfr. il considerando 24) che gli ospedali IRIS erano originariamente gestiti e controllati direttamente dai CPAS che li avevano creati in modo da assolvere il loro obbligo di assistenza sociale in conformità con la Legge CPAS. Per garantire la pérennité e la sostenibilità degli ospedali pubblici brussellesi (cfr. il considerando 24), si è resa necessaria una ristrutturazione che ha portato alla creazione degli ospedali IRIS (che hanno assunto la forma di associazioni locali di cui al capitolo XII della Legge CPAS, dotate di autonomia finanziaria e giuridica). Ciò nonostante, tale ristrutturazione non ha modificato la funzione fondamentale degli ospedali pubblici IRIS brussellesi (187), che consiste nel fornire cure mediche e socio-medicali, nonché nel contribuire all'obbligo di assistenza sociale dei CPAS che li hanno creati.

                  (164)

                  Le cure mediche prestate dagli ospedali IRIS sono definite anche dalla LCH, che definisce il quadro pertinente applicabile all'organizzazione del settore ospedaliero belga nel suo complesso. Su tale base, la LCH affida una funzione ospedaliera di base a tutti gli ospedali belgi, siano essi pubblici o privati, ivi compresi gli ospedali IRIS. In particolare, l'articolo 2 della LCH definisce gli enti che possono essere considerati ospedali, mentre gli articoli da 68 a 76 sexies definiscono le condizioni per il riconoscimento degli ospedali e dei servizi ospedalieri (che sono descritti nel dettaglio nei decreti di applicazione che definiscono le condizioni in materia di qualità, i requisiti in termini di personale ecc.). Gli articoli da 23 a 45 della LCH determinano i requisiti relativi al meccanismo di programmazione ospedaliera che fissa i limiti al numero dei letti d'ospedale, dei servizi ospedalieri e di alcuni dispositivi medici (ad esempio scanner) che possono essere messi in servizio e utilizzati. Soltanto i servizi ospedalieri autorizzati che soddisfano le condizioni della programmazione sono ammissibili per beneficiare di un finanziamento pubblico. Come indicato nella decisione di avvio (188) e confermato dall'assenza di osservazioni di terzi al riguardo, non sussisteva e non sussiste nessun dubbio in merito alla chiarezza della funzione ospedaliera di base così come definita dalla LCH. Risulta altresì evidente che gli ospedali IRIS soddisfano questi requisiti in quanto dispongono di tutte le autorizzazioni necessarie, e che il loro funzionamento è approvato nel quadro di un meccanismo di programmazione.

                  (165)

                  Al di là della funzione ospedaliera di base affidata a tutti gli ospedali pubblici e privati belgi, la decisione della Commissione del 28 ottobre 2009 (cfr. sezione 4.1), la sentenza di annullamento del Tribunale del 7 novembre 2012 (cfr. la precedente sezione 4.2) e la decisione di avvio della Commissione del 1o ottobre 2014 (cfr. la precedente sezione 4.3), hanno fatto riferimento a tre SIEG complementari (o specifici), riguardanti sostanzialmente: 1) l'accesso universale alle cure sanitarie; 2) l'obbligo di fornire cure multisito; e 3) servizi sociali complementari, che sono stati affidati solo ed esclusivamente agli ospedali IRIS. Ciò non significa tuttavia che la funzione ospedaliera di base e i SIEG complementari debbano necessariamente essere valutati indipendentemente gli uni dagli altri. A tale proposito, al considerando 23 della decisione di avvio è stato affermato che le autorità belghe hanno sostenuto che la funzione ospedaliera di base si iscrive in un SIEG più ampio, ossia l'obbligo di fornire l'assistenza sociale richiesta dalla Legge CPAS, oppure è complementare a tale SIEG.

                  (166)

                  In tale contesto, la Commissione ritiene che l'associazione della missione ospedaliera affidata a tutti gli ospedali ai sensi della LCH e dei tre obblighi SIEG complementari (189) affidati esclusivamente agli ospedali IRIS costituisca di fatto un «SIEG di cure sanitaria sociale» che è proprio degli ospedali IRIS ed esercitato esclusivamente dagli stessi. Esaminando la realtà di tutti gli obblighi di SIEG imposti agli ospedali IRIS e basandosi sulla sua analisi della natura e delle caratteristiche di tutti questi obblighi, la Commissione ritiene che non sarebbe opportuno esaminare i tre obblighi SIEG complementari imposti a livello comunale in modo indipendente dalla funzione ospedaliera di base affidata ai sensi della LCH. In effetti, gli obblighi di SIEG complementari, da un lato, si fondano e si basano sulla funzione ospedaliera di base affidata agli ospedali IRIS ai sensi della LCH e, dall'altro, vanno ben oltre tale obbligo di base obbligando gli ospedali IRIS: 1) a offrire una vasta gamma di servizi sanitari a tutti i pazienti, indipendentemente dalla loro capacità finanziaria (accesso universale alle cure sanitarie) (cfr. i considerando 170-190); 2) presso più siti ospedalieri (assicurando cure in prossimità) (cfr. i considerando 191-204); 3) dedicando al contempo particolare attenzione ai bisogni sociali dei pazienti (attraverso servizi sociali complementari) (cfr. i considerando 205-214). Per quanto riguarda la funzione ospedaliera di base conferita ai sensi della LCH (cfr. il considerando 164), i tre obblighi complementari non possono essere considerati delle attività autonome, come chiaramente dimostrato dal fatto che tali obblighi non sarebbero mai stati imposti in assenza dell'obbligo fondamentale di svolgere la funzione ospedaliera di base ai sensi della LCH. Infine, questo approccio è in qualche misura confermato anche dai denuncianti quando adducono (cfr. il considerando 71) che i servizi sociali complementari non possano essere distinti da un servizio generale di assistenza sanitaria.

                  (167)

                  Per quanto riguarda l'approccio sviluppato nei considerando precedenti (cfr. i considerando da 162 a 166), la Commissione desidera sottolineare i tre punti seguenti. In primo luogo, il SIEG relativo alle cure sanitarie sociali che viene realizzato dagli ospedali IRIS è costituito né più né meno dalla funzione ospedaliera di base che è loro imposta (cfr. il considerando 164) e dai tre obblighi SIEG complementari (cfr. i considerando 170 e seguenti). In secondo luogo, come si dimostrerà in appresso, gli ospedali IRIS e gli ospedali privati brussellesi non si trovano in una situazione analoga, soprattutto in considerazione del fatto che gli ospedali IRIS sono gli unici soggetti ai tre obblighi SIEG complementari (cfr. il considerando 170 e seguenti) e sono quindi gli unici a esercitare il SIEG di cure sanitarie sociali come definito in precedenza (cfr. i considerando 166 e 167). In terzo luogo, gli ospedali IRIS sono altresì soggetti a vincoli che incidono sull'applicazione del SIEF delle cure sanitarie sociali, ossia il loro status pubblico (cfr. il considerando 42) e la necessità di garantire la pérennité dell'erogazione di tale SIEG (cfr. i considerando 91 e 168). Il grafico 2 riportato in appresso illustra questi due aspetti.

                     Grafico 2

                     Obblighi, vincoli e regimi di finanziamento pubblico applicabili agli ospedali pubblici IRIS rispetto agli ospedali privati

                  (168)

                  Dal momento che i tre obblighi SIEG complementari vanno ben oltre i requisiti minimi applicabili a tutti gli ospedali (pubblici o privati in Belgio), essi danno luogo a costi che non sono coperti o sono coperti solo parzialmente dal BMF (cfr. sezione 2.5 .1) e dal sistema di sicurezza sociale. Se a questo si aggiungono i maggiori costi derivanti dal loro status pubblico (funzionari, bilinguismo ecc., cfr. anche il considerando 42), questo spiega perché gli ospedali IRIS hanno fatto registrare dei disavanzi per la maggior parte degli anni inclusi nel periodo dal 1996 al 2014. In totale, i disavanzi contabili degli ospedali IRIS nel corso del periodo 1996-2014 ammontano a circa 250 milioni di EUR (cfr. il considerando 234). I CPAS e i comuni di Bruxelles in questione vogliono e devono (190) garantire la pérennité dei loro ospedali IRIS al fine di assicurare che il SIEG di cure sanitarie sociali sia esercitato e che l'obbligo di assistenza sociale del CPAS sia soddisfatto (cfr. anche la sezione 2.2). Questo è il motivo per il quale essi coprono integralmente i disavanzi, aspetto che consente di compensare i costi residui del SIEG di cure sanitarie sociali (costituito dalla funzione ospedaliera di base e dai tre obblighi SIEG complementari) (191) e di garantire così la pérennité degli ospedali IRIS (cfr. il considerando 91). In tal senso, la compensazione del disavanzo non attua distinzioni tra i diversi obblighi SIEG. In questo contesto, si ritiene opportuno verificare se sia possibile escludere qualsiasi sovracompensazione in modo globale (ad esempio per i diversi SIEG combinati), come spiegato in appresso (cfr. tabelle 9-13 nella sezione 7.3.5).

                  (169)

                  Come indicato nei considerando da 165 a 167, la Commissione è giunta alla conclusione che gli obblighi complementari degli ospedali IRIS e la funzione ospedaliera di base dovrebbero essere considerati costituire congiuntamente de facto un SIEG di cure sanitarie sociali. Mentre la funzione ospedaliera di base è stata definita in precedenza (cfr. il considerando 164), l'esatta natura di ciascuno degli obblighi SIEG complementari è definita più avanti nella presente sezione. Inoltre, quest'ultima contiene altresì una spiegazione del modo in cui tali obblighi SIEG complementari siano legati gli uni agli altri e di come essi contribuiscano al SIEG di cure sanitarie sociali.

            I.   Obbligo di trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza, indipendentemente dalla sua capacità finanziaria (obbligo di cura universale)

                  (170)

                  Secondo le autorità belghe, gli ospedali IRIS sono tenuti a trattare tutti i pazienti, anche quando questi non sono in grado di pagare e/o non sono assicurati, e lo devono fare in qualsiasi circostanza, anche quando questi pazienti non richiedono cure mediche urgenti. I denuncianti mettono in discussione il fatto che questo obbligo si applichi agli ospedali IRIS e sostengono che gli ospedali privati brussellesi non possono rifiutare pazienti e trattano in effetti molti pazienti cosiddetti «sociali». Per sostenere le loro rivendicazioni, i denuncianti sostengono che la LCH conferisce la stessa funzione ospedaliera a tutti gli ospedali e, come indicato al punto 150 della sentenza di annullamento del 7 novembre 2012, fanno altresì riferimento al principio generale di non discriminazione che impedirebbe agli ospedali di selezionare i pazienti in base alle loro convinzioni ideologiche, filosofiche, religiose o alla loro situazione indigente. Secondo loro, gli ospedali pubblici e privati sono soggetti allo stesso obbligo di trattare i pazienti sia nelle situazioni di emergenza sia in quelle di «post-emergenza».

                  (171)

                  Innanzitutto, la Commissione osserva che la LCH non contiene alcuna formulazione che potrebbe essere interpretata obbligare gli ospedali (pubblici o privati) a trattare i pazienti in qualsiasi circostanza, a prescindere dalla loro capacità finanziaria. Tuttavia, il diritto belga prevede un obbligo generale di assistenza a chiunque si trovi in pericolo. Come sottolineato dalle autorità belghe, conformemente all'articolo 422 ter del codice penale belga, tale obbligo si applica alle situazioni di emergenza, in particolare alle emergenze mediche che costituiscono una minaccia per la vita. Gli ospedali sono quindi tenuti a fornire assistenza in caso di emergenza medica, in base alla loro organizzazione e alle competenze disponibili. Tanto gli ospedali pubblici quanto quelli privati sono soggetti a tale obbligo, come del resto lo è ciascun cittadino in virtù del suo dovere di assistere le persone in pericolo. Di conseguenza non vi è alcun dubbio che gli ospedali pubblici e privati brussellesi siano costretti a trattare i pazienti che versano in una situazione di emergenza, indipendentemente dalla loro capacità finanziaria. Allo stesso modo, il codice deontologico applicabile ai medici permette loro esplicitamente di rifiutare dei pazienti, tranne che in situazioni di emergenza (192).

                  (172)

                  I denuncianti si basano poi su una sentenza del tribunale di primo grado di Bruxelles (193) per giustificare il fatto che non vi è alcuna differenza tra ospedali pubblici e ospedali privati per quanto riguarda il trattamento dei «pazienti sociali», indipendentemente dal fatto che ci si trovi di fronte a una situazione di «emergenza» o «post-emergenza». Tale sentenza riguarda un caso molto specifico di assistenza medica urgente che il CPAS deve fornire ai sensi dell'articolo 57, paragrafo 2, della Legge CPAS. Il tribunale di primo grado di Bruxelles ha osservato che l'assistenza medica urgente non è in effetti mai fornita dal CPAS stesso bensì da servizi medici specializzati e che nulla giustifica una distinzione di sorta tra il servizio pubblico e quello privato a tale proposito. Tuttavia, la Commissione ha osservato che l'obbligo di fornire assistenza medica urgente si applica ai CPAS e non agli ospedali che forniscono le cure. Nel caso di specie, un migrante sprovvisto di documenti è stato ricoverato in urgenza da un ospedale psichiatrico privato di Bruxelles che ha chiesto al CPAS di pagare i costi di tale assistenza medica urgente data la palese situazione di indigenza del migrante. Il tribunale di Bruxelles ha concluso che se un CPAS non fornisce l'assistenza medica urgente presso un ospedale che gestisce, deve sostenere i costi delle cure fornite da un ospedale privato presso il quale i servizi di emergenza hanno deciso di portare il paziente in considerazione dell'urgenza della situazione. Tale sentenza riguarda chiaramente una situazione eccezionale, che deroga al normale quadro di assistenza sociale in base al quale il CPAS si basa sui propri ospedali (pubblici). Nel caso di specie, tale deroga derivava dal fatto che gli ospedali pubblici non forniscono le cure psichiatriche che erano necessarie in tale situazione. Inoltre, il tribunale di Bruxelles ha sottolineato che «sebbene l'aiuto venga solitamente fornito presso un ente che dipende dal CPAS interessato o con il quale lo stesso ha stipulato una convenzione, può accadere che il ricovero avvenga presso un altro ente in considerazione dell'urgenza della situazione in cui versa la persona da ricoverare». Il tribunale ha altresì rilevato che se il CPAS interessato (ossia, quello di Uccle nella fattispecie) avesse creato un proprio ospedale psichiatrico o avesse stipulato un accordo con un simile ospedale, l'ospedale privato in questione non avrebbe dovuto fornire cure al migrante sprovvisto di documenti in questione, ma avrebbe potuto chiedere il suo trasferimento verso tale ospedale. Dal momento che questo non era il caso, non vi era altra soluzione possibile e, di conseguenza, al CPAS è stato imposto di rimborsare l'ospedale privato per le cure prestate al paziente. Di conseguenza, la sentenza del tribunale di Bruxelles citata dai denuncianti consente di concludere che, in alcuni casi, per ragioni d'emergenza, anche degli ospedali privati possono fornire assistenza medica urgente a dei migranti sprovvisti di documenti e che il CPAS deve rimborsare tali ospedali privati quando viene dispensato dal suo obbligo di fornire assistenza medica urgente in questo modo particolare. Pertanto, il fatto che gli ospedali privati brussellesi possano fornire assistenza medica urgente in un numero limitato di casi (194) non potrebbe essere interpretato come un obbligo generale imposto a questi ospedali di trattare tutti i pazienti, indipendentemente dalla loro capacità finanziaria.

                  (173)

                  Infine, per quanto riguarda il principio di non discriminazione (menzionato dai denuncianti, cfr. il considerando 170), è chiaro che nessun ospedale in Belgio è autorizzato ad attuare una discriminazione sulla base della situazione finanziaria di un paziente (e quindi il semplice fatto che sia ricco o povero) o di qualsiasi altro criterio personale (ad esempio, l'origine etnica o religiosa). Tuttavia, in assenza di una situazione di emergenza, il principio di non discriminazione non può forzare gli ospedali a fornire cure gratuitamente quando è chiaramente prevedibile che un paziente non sarà in grado di pagare le stesse. Se queste condizioni sono soddisfatte in situazioni di assenza di emergenza, gli ospedali dispongono di una giustificazione oggettiva per stabilire una distinzione rifiutando tali pazienti (195). Come accennato in precedenza (cfr. il considerando 171), il codice deontologico che si applica ai medici belgi consente loro esplicitamente di rifiutare i pazienti in situazioni di assenza di emergenza. Un'indagine effettuata presso i mediatori del debito (196) indica inoltre che i medici e gli ospedali rifiutano a volte i pazienti che hanno avuto difficoltà a pagare i loro trattamenti in passato. In questo contesto, è interessante sottolineare che di per sé, gli ospedali non rifiutano i pazienti sgarbatamente ma chiedono loro di versare un acconto, cosa che può quindi scoraggiare coloro che sono indigenti. Questi dati empirici suggeriscono anche che gli ospedali privati a volte rinviano i pazienti verso un pertinente ospedale di un CPAS (197). Per questo motivo è stata proposta una legge (ma non adottata) presso il Senato belga nel 2013 volta a vietare il rifiuto a erogare cure sanitarie ai pazienti in difficoltà finanziarie, nonché la riscossione di acconti (198). Il principio di non discriminazione non può essere invocato imporre a tutti gli ospedali belgi (pubblici e privati) l'obbligo di trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza (vale a dire, al di fuori dei casi di emergenza) anche se i pazienti non possono pagare le cure.

                  (174)

                  Considerando quanto precede, la Commissione conclude che è opportuno distinguere tra le situazioni di emergenza e quelle di assenza di emergenza. In caso di emergenza, gli ospedali pubblici e privati sono soggetti allo stesso obbligo generale (fondato sul codice penale belga) di trattare i pazienti che si trovano in una situazione di emergenza medica. Tuttavia, nessuna base giuridica incarica gli ospedali privati né impone loro l'obbligo di trattare i pazienti anche in situazioni di assenza di emergenza e indipendentemente dalla loro capacità finanziaria. In effetti, né la LCH né il codice penale prevedono un tale obbligo e nemmeno il principio di non discriminazione può essere considerato imporre un tale obbligo. Infine, l'obbligo di fornire assistenza medica urgente ai migranti sprovvisti di documenti si applica ai CPAS e non agli ospedali che forniscono tali cure.

            L'obbligo di cura universale imposto agli ospedali IRIS

                  (175)

                  Tuttavia, a differenza degli ospedali privati, gli ospedali IRIS sono tenuti (199) a trattare tutti i pazienti in qualsiasi circostanza, ivi compreso in situazioni di assenza di emergenza, a prescindere dalla capacità finanziaria dei pazienti e/o della loro situazione assicurativa, in base a disposizioni specifiche che si applicano esclusivamente agli ospedali IRIS, ossia il loro statuto e i piani strategici IRIS, come illustrato in appresso. Come spiegato in precedenza (cfr. il considerando 24), gli ospedali IRIS sono stati istituiti dai CPAS per consentire a questi ultimi di adempiere al loro compito di fornire assistenza sociale a tutti coloro che ne hanno bisogno. I CPAS sono tenuti a fornire una tale assistenza (ivi comprese cure mediche e socio-medicali) a qualsiasi persona e qualsiasi famiglia che ne abbia necessità (200). I CPAS forniscono i loro servizi gratuitamente e sono stati creati soprattutto per aiutare gli indigenti. In questo contesto, l'articolo 5 dello statuto di ospedali IRIS dispone che:

                              «(1)

                           Fatte salve le competenze dell'associazione ombrello IRIS e delle competenze degli acquisti IRIS, nonché di altri organismi che l'associazione ombrello IRIS potrebbe creare ai sensi dell'articolo centotrentacinque undecies della legge organica dell'otto luglio del millenovecentosettantasei sui Centri pubblici di azione sociale e nel rispetto delle disposizioni di legge e statutarie, l'associazione dispone dei più ampi poteri nell'esercizio della sua funzione ospedaliera.L'associazione esercita tale funzione preoccupandosi, da un lato, di assicurare cure mediche di qualità, al miglior costo, a qualsiasi persona indipendentemente dal suo reddito, dalle sue condizioni di assicurabilità, dalle sue origini e dalle sue convinzioni filosofiche e, dall'altro, di realizzare l'equilibrio finanziario sostenibile dell'associazione.» (201).

                  (176)

                  Allo stesso modo, l'introduzione del piano strategico IRIS 1996-2001 afferma quanto segue:
                  «Al fine di adempiere al suo compito sociale in qualsiasi momento l'ospedale pubblico della rete IRIS offrirà una gamma dei servizi che garantisca a ogni individuo cure di qualità ottimale a condizioni finanziarie generalmente accettabili per tutti e sarà accessibile a tutti i pazienti, indipendentemente dal loro reddito, dalla loro condizione di assicurabilità, dalle loro origini e dalle loro convinzioni ideologiche» (202).

                  (177)

                  Quella stessa introduzione aggiunge:
                  «Il primo obiettivo del piano IRIS consiste nel mantenimento a Bruxelles di una rete ospedaliera pubblica, rafforzata e accessibile a tutti, indipendentemente dal loro reddito, dalla loro condizione di assicurabilità, dalle loro origini, dalle loro convinzioni ideologiche e filosofiche.» (203).

                  (178)

                  In un'altra sezione di questo piano, si sottolinea che la Carta del paziente IRIS garantirà
                  «l'accesso a tutti i pazienti, senza distinzione in termini di origini, reddito, convinzioni filosofiche e ideologiche, situazione di assicurabilità.» (204).

                  (179)

                  Inoltre, il piano strategico IRIS 1996-2001 include una sottosezione 2.5.4 dal titolo «Cura e trattamento di qualsiasi persona che si presenti presso uno degli ospedali IRIS» che contiene le seguenti prescrizioni:
                  «Gli ospedali pubblici [ossia gli ospedali IRIS] hanno come missione di base quella di fornire una medicina sociale; tale missione impone loro di soddisfare i requisiti delle funzioni sociali e di fare ciò anche se questa funzione non è riconosciuta nell'ambito dell'infrastruttura legislativa e regolamentare che regola il settore ospedaliero.
                  Gli ospedali pubblici hanno come missione quella di accogliere e fornire assistenza a tutti i pazienti indipendentemente da quali siano le loro origini, le loro condizioni, la loro cultura, le loro convinzioni e le loro patologie. Ne consegue che, essendo pubblici, i nostri ospedali devono soddisfare i principi di universalità, uguaglianza, continuità e cambiamento.

                              1.

                                 Il principio di universalità impone di accogliere tutti i pazienti di sorta. L'ospedale deve quindi fornire una medicina al più alto livello possibile al fine di soddisfare le esigenze di tutti.

                              2.

                              Il principio di uguaglianza, diritto costituzionale, prescrive di accogliere qualsiasi persona senza discriminazione alcuna. […]» (205).

                  (180)

                  Considerando quanto sopra, risulta chiaramente che la capacità finanziaria dei pazienti e la loro situazione assicurativa non sono prese in considerazione al momento del loro ricovero presso gli ospedali IRIS, di modo che l'accesso alle cure mediche è garantito a tutti, ivi compreso nelle situazioni di non-emergenza. Diversi elementi del piano strategico IRIS 1996-2001 dimostrano anche la natura sociale delle cure ospedaliere erogate dagli ospedali IRIS (ad esempio, «per essere in grado di continuare a dispensare una medicina priva di ogni logica commerciale» (206)) e la decisa volontà di offrire delle cure di qualità a tutte le fasce della popolazione brussellese, in particolare ai più indigenti (207).

                  (181)

                  Il piano strategico IRIS per il periodo 2002-2014 include alcuni dei principi essenziali (accesso a tutti i pazienti, incremento dell'accessibilità ai poveri), in particolare, citando l'articolo 5 dello statuto degli ospedali IRIS (208) (cfr. anche il considerando 175) e l'obiettivo primario del piano strategico IRIS per il periodo 1996-2001 (209) (cfr. il considerando 177), nonché rinviando alla carta del paziente IRIS (210) (cfr. il considerando 178), e aggiunge quanto segue:
                  «I servizi pubblici sono definiti da tre principi fondamentali che sono l'universalità, l'uguaglianza e la continuità. In considerazione di questi tre principi, nonché essendo pubblici, gli ospedali della rete IRIS:

                              —

                                 accolgono tutti i pazienti chiunque essi siano,

                              —

                                 curano tutti i pazienti senza alcuna discriminazione,

                              —

                              si impegnano a organizzare la cura dei pazienti
                                 e
                                 a garantire tutte le possibilità di cura di cui hanno necessitano.» (211).

                  (182)

                  Sulla base di quanto sopra esposto, la Commissione conclude che gli ospedali IRIS sono tenuti a trattare tutti i pazienti in tutte le circostanze (sia in situazioni di emergenza sia di assenza di emergenza), anche se tali pazienti non possono o non potranno probabilmente pagare per il loro trattamento e/o sono sprovvisti di assicurazione. Tale obbligo è previsto e imposto agli ospedali IRIS nel loro statuto e nei piani strategici IRIS di cui sopra che sono vincolanti per gli ospedali IRIS e che si basano sull'obbligo di fornire assistenza sociale ai sensi della Legge CPAS (un obbligo che è delegato dai CPAS agli ospedali IRIS tramite tale statuto e tali piani strategici).

            Impatto pratico dell'obbligo di cura universale imposto agli ospedali IRIS

                  (183)

                  La Commissione rileva inoltre che la suddetta conclusione, ossia il fatto che gli ospedali IRIS siano tenuti a trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza (vale a dire, in situazioni di emergenza e di assenza di emergenza) e indipendentemente dalla capacità finanziaria dei pazienti, mentre gli ospedali privati sono tenuti a trattare tutti i pazienti soltanto in situazioni di emergenza (ossia quando sono necessarie cure immediatamente in una situazione che costituisce una minaccia per la vita), è altresì confermata dai diversi profili dei pazienti trattati dagli ospedali IRIS e dagli ospedali privati della regione di Bruxelles-capitale e dalle rispettive politiche di prezzo di tali ospedali.

                  (184)

                  Si ritiene opportuno innanzitutto osservare che il piano strategico 2002-2014 cita anche introiti meno elevati (212) e costi maggiori (213) legati al trattamento dei pazienti che si trovano in condizioni precarie dal punto di vista socio-economico, i quali rappresentano una parte importante dei pazienti degli ospedali IRIS. In questo contesto, è interessante sottolineare che gli ospedali IRIS hanno concordato con i loro medici che i supplementi [cfr. il considerando 46, lettera c), per ulteriori informazioni] non possono essere addebitati ai pazienti del CPAS né ai pazienti con basso reddito (ossia coloro che hanno diritto a un rimborso più alto da parte dell'INAMI). Inoltre, la percentuale di ricoveri in camere singole (ossia le uniche stanze nelle quali si possono addebitare dei supplementi) è ben al di sotto della media per la regione di Bruxelles-capitale (214). Le cifre disponibili fornite da una delle mutue (215) mostrano inoltre che quando viene addebitato un supplemento per gli ospedali IRIS, anche l'importo dello stesso risulta molto inferiore rispetto alla media della regione (ossia tra il 25 % e il 67 % in meno). In confronto, per il periodo considerato, alcuni ospedali privati brussellesi hanno addebitato ai loro pazienti un importo superiore alla media del 180 % rispetto ai prezzi stabiliti dal sistema di sicurezza sociale.

                  (185)

                  L'obbligo di cura universale è stato affidato agli ospedali IRIS al fine di garantire che i pazienti che non sono in grado di pagare, che non dispongono di un'assicurazione privata e che non sono suscettibili di ricevere un rimborso (anche parziale) dalla sicurezza sociale, beneficino delle cure mediche di cui hanno bisogno. Un importante sottogruppo di questi pazienti comprende i suddetti migranti sprovvisti di documenti, dato che non sono coperti dalla previdenza sociale belga e non sono solitamente in grado di pagare delle cure. Nell'85 % dei casi nella regione di Bruxelles-capitale, questi migranti ricevono un'assistenza medica urgente da parte degli ospedali IRIS (cfr. il considerando 172), sebbene tali ospedali sfruttino soltanto il 35 % dei letti d'ospedale di tale regione. Un altro indicatore significativo è la graduatoria (216) del servizio pubblico federale della sanità pubblica che classifica tutti gli ospedali belgi in base al profilo socio-economico dei loro pazienti (cfr. la tabella 1 e il considerando 40). Tale graduatoria riflette, tra l'altro, la proporzione di pazienti che non possono pagare e che non sono coperti dalla sicurezza sociale, e per i quali i CPAS (217) possono rimborsare le spese di trattamento (cfr. anche i considerando da 187 a 188) (218). Per il periodo 2007-2013 e per tutto il Belgio, i primi tre posti della graduatoria sono tutti occupati da ospedali IRIS (Institut Bordet e HUDERF rappresentano delle eccezioni data la natura specialistica). Per lo stesso periodo, gli ospedali privati brussellesi, per contro, non occupano nessuna delle prime 20 posizioni, il che indica che il profilo socio-economico medio dei loro pazienti è significativamente migliore rispetto a quello dei pazienti degli ospedali IRIS. Anche se i criteri utilizzati per stabilire tale graduatoria non riguardano soltanto i pazienti che non possono pagare o che sono sprovvisti di assicurazione, tale graduatoria contraddice anche l'affermazione dei denuncianti secondo la quale gli ospedali privati brussellesi hanno l'obbligo di trattare tutti i pazienti in qualsiasi circostanza e conferma che tale obbligo grava unicamente sugli ospedali IRIS. In effetti, qualora un simile obbligo gravasse sugli ospedali privati brussellesi, ci si potrebbe aspettare che questi occupassero una posizione più alta nell'ambito della graduatoria.

                     Tabella 1

                     Graduatoria degli ospedali in funzione del profilo socio-economico dei loro pazienti realizzata dal servizio pubblico federale della sanità pubblica (*= ospedali IRIS, += ospedali privati di Bruxelles)

                              2007

                              2008

                              2009

                              2010

                              2011

                              2012

                              2013

                              CHU Saint-Pierre*

                              1o

                              1o

                              1o

                              1o

                              1o

                              1o

                              1o

                              CHU Brugmann*

                              2o

                              2o

                              2o

                              2o

                              2o

                              2o

                              2o

                              Hôpitaux IRIS Sud*

                              5o

                              3o

                              3o

                              3o

                              3o

                              3o

                              3o

                              HUDERF*

                              62o

                              4o

                              4o

                              6o

                              Nessuna cifra

                              5o

                              Nessuna cifra

                              Institut Bordet*

                              23o

                              16o

                              31o

                              34o

                              Nessuna cifra

                              18o

                              35o

                              Clin. Ste Anne St Rémi+

                              52o

                              42o

                              52o

                              62o

                              40o

                              32o

                              28o

                              Clinique Saint Jean+

                              25o

                              21o

                              44o

                              59o

                              39o

                              27o

                              Nessuna cifra

                              Cliniques de l'Europe+

                              64o

                              24o

                              90o

                              93o

                              61o

                              63o

                              62o

                              CHIR Edith Cavell+

                              110o

                              103o

                              108o

                              105o

                              Nessuna cifra

                              105o

                              103o

                              Clinique Univ. Erasme+

                              49o

                              41o

                              48o

                              58o

                              51o

                              41o

                              36o

                              Clinique Univ. St Luc+

                              93o

                              67o

                              95o

                              94o

                              76o

                              Nessuna cifra

                              Nessuna cifra

                              UZ Brussel+

                              80o

                              74o

                              91o

                              97o

                              78o

                              Nessuna cifra

                              Nessuna cifra

                  (186)

                  È opportuno inserire nel suo contesto il rinvio dei denuncianti a una pubblicazione delle Mutualités chrétiennes del febbraio 2004 (cfr. il considerando 72), che riguarda soltanto l'anno 2001 e che dimostrerebbe che gli ospedali privati trattano oltre il 60 % dei «pazienti sociali» nella regione di Bruxelles-capitale. Il termine «pazienti sociali» può dare l'impressione che si tratti di pazienti che non possono permettersi un trattamento e che rientrerebbero quindi tutti nell'ambito dell'obbligo di cura universale. Tuttavia questo non è il caso per i motivi seguenti:

                              —

                              In primo luogo, la definizione di «pazienti sociali» (219) riportata nella pubblicazione riguarda esclusivamente le persone che sono assicurate dalla sicurezza sociale belga (220) e, pertanto, non include i pazienti che non possono pagare e che non sono coperti dalla sicurezza sociale. Tuttavia è proprio quest'ultimo gruppo di pazienti quello che beneficia maggiormente dall'obbligo di cura universale e che rappresenta il maggiore onere finanziario per gli ospedali IRIS (cfr. anche i considerando da 187 a 188). Sulla base dell'ampia definizione utilizzato nella pubblicazione, quasi il 20 % dei ricoveri presso ospedali privati (contro circa il 26 % presso gli ospedali pubblici) di Bruxelles avrebbe riguardato «pazienti sociali» e gli ospedali privati avrebbero trattato pressoché il 66 % del numero totale di pazienti nel 2001.

                              —

                              In secondo luogo, anche i «pazienti precari» (221), che la pubblicazione definisce come un sottogruppo dei «pazienti sociali», sono coperti dalla sicurezza sociale e non vi è motivo di ritenere che non possano pagare l'importo residuo a loro carico. Si potrebbe tuttavia sostenere che questi «pazienti precari» non siano probabilmente in grado di corrispondere all'ospedale l'importo residuo a loro carico. La pubblicazione dimostra che gli ospedali pubblici trattano circa il 48 % dei «pazienti precari», contro il 52 % per gli ospedali privati brussellesi. Ora, in proporzione, gli ospedali pubblici trattano un numero molto più elevato di questi pazienti che non lascia supporre la quota di mercato che questi rappresentano (in termini di posti letto e numero di ricoveri). Infatti, i «pazienti precari» rappresentano il 9,5 % dei ricoveri presso gli ospedali pubblici, rispetto a soltanto il 4,1 % presso gli ospedali privati.

                              —

                              In terzo luogo, in ogni caso, l'osservazione secondo la quale, nel 2001, gli ospedali privati brussellesi avrebbero trattato il 52 % dei pazienti «precari» (contro il 66 % dei pazienti «sociali») non altera la conclusione secondo la quale soltanto gli ospedali IRIS sono soggetti all'obbligo di cura universale. Infatti, in assenza di un obbligo legale che imponga agli ospedali privati di trattare tutti i pazienti, indipendentemente dalla loro capacità finanziaria e dalla loro situazione in termini di assicurazione, gli ospedali privati potrebbero liberamente decidere di prestare assistenza ai pazienti «precari» o «sociali» in situazioni di assenza di emergenza e potrebbero quindi riconsiderare la loro decisione in qualsiasi momento. Inoltre, il gruppo di pazienti più vulnerabile, ossia quelli che non sono coperti dalla sicurezza sociale o da qualsiasi altra assicurazione, non è incluso nelle statistiche della pubblicazione. Questo spiega anche l'apparente discrepanza tra le cifre pubblicate per il 2001 e la graduatoria del servizio pubblico federale della sanità pubblica (cfr. il considerando 185) per il periodo 2007-2013. Mentre la graduatoria del servizio pubblico federale tiene conto della percentuale di pazienti che non sono coperti dalla sicurezza sociale, le statistiche della pubblicazione includono soltanto i pazienti che lo sono.

                        Per tutti questi motivi, la Commissione ritiene che la pubblicazione delle Mutualités chrétiennes che presenta statistiche per l'anno 2001 non sia in grado di dimostrare che gli ospedali IRIS non sono soggetti all'obbligo di cura universale o che gli ospedali privati di Bruxelles siano soggetti a un obbligo analogo.

                  (187)

                  L'obbligo di cura universale posto in capo agli ospedali IRIS garantisce che i pazienti soggetti a difficoltà finanziarie estreme, rifugiati politici, immigrati clandestini, ecc. ricevano un trattamento in qualsiasi circostanza. Se questi pazienti non possono pagarsi le cure e non sono coperti da alcuna assicurazione (ossia né dalla sicurezza sociale né da una assicurazione sanitaria privata), i CPAS copriranno i costi di questi pazienti soltanto a patto che vengano rispettate determinate condizioni. Al fine di fissare le norme applicabili a un simile rimborso, gli ospedali IRIS e 17 dei 19 CPAS della regione di Bruxelles-capitale hanno stipulato delle convenzioni multilaterali denominate di «domicilio di soccorso». Per le cure non urgenti, i CPAS rinviano gli interessati verso gli ospedali IRIS e si impegnano per iscritto (tramite una «impegnativa») a coprire il costo del trattamento. Se i pazienti presentano tale impegnativa, gli ospedali IRIS inviano la fattura direttamente al CPAS. Per cure urgenti, questa procedura non può, ovviamente, essere seguita. In sostituzione della stessa, il rimborso da parte dei CPAS è soggetto (i) alla presentazione di un certificato medico che conferma la necessità di un ricovero d'emergenza o di un trattamento immediato della persona e (ii) alla situazione di indigenza della persona, come confermato dai CPAS utilizzando le informazioni raccolte dall'ospedale per completare un'indagine sociale. La raccolta delle informazioni richieste è un compito importante per gli uffici dei servizi sociali degli ospedali IRIS (cfr. anche i considerando 210 e 211) (222).

                  (188)

                  Il CPAS rimborsa agli ospedali IRIS i costi legati al trattamento dei pazienti che non possono pagarsi lo stesso e che non sono coperti da assicurazione, a patto che le condizioni di cui sopra siano soddisfatte (vale a dire la presentazione di una impegnativa per le cure non urgenti e di un certificato medico e di un'indagine sociale per le cure urgenti) Ciò non esime tuttavia gli ospedali IRIS dalla totalità degli oneri derivanti dall'obbligo di cura universale. In effetti, per ottenere il rimborso dai CPAS, gli ospedali IRIS devono raccogliere delle informazioni per l'indagine sociale (quello che hanno fatto per 25 749 casi nel 2012). Questo è, ad esempio, uno dei motivi per i quali gli ospedali IRIS impiegano più del doppio degli assistenti sociali rispetto agli ospedali universitari (cfr. il considerando 213). Tuttavia, il CPAS non rimborserà agli ospedali IRIS i costi relativi alla raccolta delle informazioni per le indagini sociali (223). Inoltre, i CPAS hanno dei termini di pagamento più lunghi (a volte superiori a un anno) rispetto alle mutue e alle compagnie di assicurazione (che pagano entro uno o due mesi dal ricevimento della fattura). Di conseguenza, gli ospedali IRIS devono prefinanziare questi costi per un arco di tempo più lungo rispetto a quello per i pazienti «normali». Il 31 dicembre 2010 il CPAS di Bruxelles doveva agli ospedali IRIS circa 35 milioni di EUR (di cui circa il 71 % relativo a fatture del 2010, il 12 % a fatture del 2009 e circa il 13 % a fatture degli anni precedenti). Applicando un tasso di interesse nominale annuo del 2 %, gli ospedali IRIS hanno stimato che il costo intrinseco dei termini di pagamento più lunghi si attesterebbe a tale data a quasi 700 000 EUR (224). Infine, non tutti coloro che possono avere difficoltà a pagare la loro fattura sono ammissibili ai fini della copertura da parte del CPAS (225). Sulla base del loro obbligo di cura universale, gli ospedali IRIS trattano tuttavia i pazienti per i quali i CPAS non si impegnano a coprire i costi. In questi casi, gli ospedali IRIS inviano una fattura ai pazienti che, in alcuni casi, non saranno in grado di pagare. Ne deriva che gli ospedali IRIS si trovano ad affrontare un livello di crediti inesigibili molto più elevato rispetto ad altri ospedali pubblici e agli ospedali privati in Belgio (226). Gli ospedali IRIS hanno stimato che nel 2010 l'ammontare del loro debito cancellato superava la media degli ospedali pubblici in Belgio di circa […] milioni di EUR.

                  (189)

                  Infine, è importante inserire nel suo contesto il finanziamento previsto dalla sezione B8 del BMF che viene concesso agli ospedali i cui pazienti presentano un basso profilo socio-economico. Tale finanziamento federale limitato è destinato a compensare una parte dei costi legati ai «pazienti sociali» (ad esempio, in virtù del fatto che, in media, questi pazienti restano più a lungo in ospedale rispetto agli altri), ma non costituiscono una compensazione dell'obbligo di cura universale. Il finanziamento ai sensi della sezione B8 non compensa i costi effettivi sostenuti dagli ospedali per il trattamento dei pazienti sociali (ad esempio, le fatture non pagate dai pazienti sociali, la necessità di disporre di assistenti sociali supplementari). Per contro un bilancio fisso (ossia circa 25 milioni di EUR l'anno per tutto il Belgio) viene ripartito in base alla graduatoria degli ospedali stabilita in funzione del profilo socio-economico dei loro pazienti (cfr. il considerando 185). Dal momento che i primi tre posti di questa graduatoria sono occupati dagli ospedali IRIS, questi ultimi ricevono anche una quota maggiore del finanziamento ai sensi della sezione B8 rispetto agli ospedali meno ben posizionati (come ad esempio gli ospedali privati brussellesi). La ragione per la quale sia gli ospedali pubblici sia quelli privati sono in linea di principio ammessi a beneficiare di questo finanziamento è legata al fatto che, anche in assenza di un obbligo di cura universale come quello imposto agli ospedali IRIS, gli ospedali possono scegliere liberamente di trattare i pazienti sociali. Possono fare questa scelta perché alcuni pazienti sociali sono in grado di pagare o sono assicurati. In effetti, per quel che riguarda i pazienti sociali che sono coperti dalla sicurezza sociale, solitamente si applicano delle tariffe più basse e l'INAMI paga una quota maggiore dei costi, il che riduce il rischio finanziario per l'ospedale. Si rileva altresì che non tutti i CPAS del Belgio hanno scelto di istituire il proprio ospedale. Pertanto, per soddisfare al loro obbligo di assistenza sociale, i CPAS possono appoggiarsi sugli ospedali privati. In tali situazioni, un ospedale privato tratterebbe logicamente un certo numero di pazienti sociali e potrebbe altresì beneficiare di un finanziamento ai sensi della sezione B8 previsto dal BMF. Tuttavia, nella regione di Bruxelles-capitale, i CPAS possono contare sugli ospedali pubblici IRIS e questo spiega perché la graduatoria di cui al considerando 185 indica che il profilo socio-economico medio dei pazienti degli ospedali privati brussellesi è nettamente migliore rispetto a quello dei pazienti degli ospedali IRIS. Per tutti questi motivi, il finanziamento ai sensi della sezione B8 del BMF non può essere considerato indicare l'esistenza di un obbligo di cura universale per tutti gli ospedali belgi.

            Conclusione in merito all'obbligo di cura universale degli ospedali IRIS

                  (190)

                  Sulla base di quanto sopra esposto, la Commissione conclude che l'obbligo di cura universale spetta unicamente agli ospedali IRIS, costituisce oggetto di un mandato chiaramente istituito ed è definito nello statuto degli ospedali IRIS e nei piani strategici IRIS, in conformità ai requisiti della Legge CPAS (cfr. i considerando da 29 a 30). Tale obbligo appare altresì nella graduatoria degli ospedali stabilita in funzione al profilo socio-economico dei loro pazienti (cfr. il considerando 185). Esso garantisce che gli indigenti della regione di Bruxelles-capitale ricevano un adeguato trattamento medico, anche se non possono pagare, ivi compreso in situazioni di assenza di emergenza. Gli ospedali IRIS prestano quindi cure sanitarie sociali soddisfacendo le esigenze della popolazione locale. Come spiegato nel considerando precedente, solo una parte dell'onere legato a tale obbligo è coperto direttamente (ad esempio, attraverso il rimborso delle spese di trattamento da parte dei CPAS). Questo è il motivo per il quale l'onere restante è coperto dalla compensazione dei disavanzi che costituisce l'oggetto della presente decisione.

            II.   Obbligo di offrire una gamma completa di servizi ospedalieri di base in più siti

                  (191)

                  Le autorità belghe ritengono che gli ospedali IRIS siano altresì soggetti a un obbligo specifico di fornire una gamma completa di servizi ospedalieri di base su più siti, detto anche obbligo «multisito», nella regione di Bruxelles-capitale. Secondo i denuncianti, non sarebbe tuttavia chiaro ciò che comporta l'obbligo di fornire una «offerta completa di cure ospedaliere di base su più siti», né fino a che punto tale obbligo impone oneri supplementari agli ospedali IRIS. I denuncianti non affermano, tuttavia, che gli ospedali privati di Bruxelles sono soggetti a un tale obbligo.

                  (192)

                  La Commissione constata che la LCH non impone agli ospedali (pubblici o privati) di essere attivi su più siti. Per contro, il meccanismo di programmazione ospedaliera determina il numero massimo di letti d'ospedale che possono essere resi disponibili in ogni regione del Belgio. Per la regione di Bruxelles-capitale, il numero di letti d'ospedale (generali) è limitato a circa 7 260 e ciascun ospedale di Bruxelles è autorizzato a mettere a disposizione un certo numero di posti letto nel rispetto di questo limite. In linea di principio, se la capacità di un ospedale è stata approvata in conformità con il sistema di programmazione, l'ospedale può liberamente decidere di raggruppare tali letti in un solo sito o di distribuirli in diversi siti in quella particolare regione e può procedere in tal senso come meglio crede. Allo stesso modo, può decidere di duplicare o meno determinati servizi o di offrire solo dei tipi distinti di cure presso ciascuno dei suoi siti. In questo contesto, alcuni ospedali privati brussellesi hanno liberamente scelto di essere attivi su più siti, mentre altri sono attivi solo presso un sito (227). Gli ospedali privati possono tuttavia decidere in qualsiasi momento di raggruppare i loro letti e i loro servizi su un unico sito (228). Va inoltre osservato che, entro i limiti stabiliti dal meccanismo di programmazione (229), gli ospedali privati sono altresì liberi di scegliere quali tipi di cure offrire e questo dà loro l'opportunità di specializzarsi nei tipi di cure sanitarie più redditizie (230).

            L'obbligo multisito imposto agli ospedali IRIS

                  (193)

                  Per quanto riguarda gli ospedali IRIS, i comuni e i CPAS privilegiano il mantenimento di un'offerta di cura locale rispetto alla concentrazione dei letti d'ospedale. Hanno espressamente deciso di fornire un'offerta completa di cure di base su tutti i siti e questo comporta dei costi aggiuntivi, a causa della necessaria duplicazione delle infrastrutture, delle attrezzature e delle attività. È su questa base che durante la ristrutturazione degli ospedali di Bruxelles nel 1995, i CPAS e i comuni hanno deliberatamente scelto di mantenere i servizi ospedalieri locali multisito esistenti, che forniscono una gamma completa di cure in considerazione dei bisogni della popolazione. Hanno stimato che l'esigenza medico-sociale locale alla base della creazione di ospedali pubblici non avesse cessato di esistere. In tale contesto, va notato che la maggior parte dei siti degli ospedali IRIS si trova nei comuni più poveri della regione di Bruxelles-capitale (cfr. anche il considerando 202). Le autorità pubbliche hanno quindi rinunciato volontariamente ai guadagni di efficienza, a scapito dei loro interessi puramente finanziari, e hanno scelto di mantenere tutti i siti ospedalieri esistenti, anche se sapevano che le misure federali di finanziamento degli ospedali non avrebbero coperto tutti i costi (dovuti, ad esempio, alla duplicazione delle infrastrutture e delle spese di gestione, cfr. anche il considerando 203). Questa scelta è confermata nei piani strategici IRIS e obbliga quindi gli ospedali IRIS a mantenere tutti i siti ospedalieri affinché i pazienti possano ricevere tutte le cure di base il più vicino possibile al loro domicilio.

                  (194)

                  In particolare, la sezione «Assi strutturanti» del piano strategico IRIS 1996-2001 parla di:
                  «Mantenimento di un'attività ospedaliera decentrata e di un'ampia copertura ambulatoriale. L'attività sarà mantenuta sui nove siti.» (231)
                      (232).
                  […]
                  «Mantenimento dell'attività di base su molteplici siti. I pazienti, in particolare i pazienti anziani, potranno così continuare a ricevere cure ospedaliere a una distanza ragionevole dal loro domicilio.»
                      (233).

                  (195)

                  Il piano strategico 1996-2001 sottolinea inoltre che gli ospedali IRIS trattano principalmente pazienti che vivono nelle immediate vicinanze e sono quindi qualificati come «ospedali di prossimità» (234). Inoltre, gli ospedali IRIS vogliono «accrescere l'adeguatezza dei [loro] servizi ai bisogni della popolazione di Bruxelles, […] e rafforzare [la loro] accessibilità a tutte le fasce della popolazione, e in particolare a quelle meno favorite» (235).

                  (196)

                  Il piano strategico 2002-2014 aggiunge:
                  «L'IRIS adotta il principio di una organizzazione focalizzata sui pazienti, inserita in una rete pubblica di istituzioni che collaborano tra loro al fine di garantire un'offerta di cure di prossimità e specialistiche» (236).

                  (197)

                  Per quanto riguarda le cure di prossimità, questo piano strategico aggiunge:
                  «Tenendo conto della ripartizione geografica dei siti IRIS, del loro impatto sulla copertura di una popolazione generale, a volte in sofferenza sociale, il primo obiettivo sviluppato consiste nel garantire presso ogni sito una medicina di prossimità, di qualità, efficiente e accessibile.
                  Gli ospedali IRIS — ad eccezione dell'Institut Bordet e dell'Hôpital des Enfants [HUDERF] (237) che sono ospedali mono-specializzati di riferimento — hanno una missione primaria che consiste nell'offrire una medicina di prossimità che soddisfi la domanda locale dei pazienti che abitano nei comuni limitrofi» (238).

                  (198)

                  Il piano strategico IRIS 2002-2014 specifica altresì che oltre alla medicina di prossimità relativa alle cure di base, gli ospedali IRIS offrono delle cure specialistiche (ad esempio, una serie di cure più ampie o più sviluppate (239)). Tali cure non sono tuttavia proposte presso tutti i siti (sebbene siano solitamente presenti presso molti di essi) e sono soggette a una pianificazione a livello di rete IRIS (240). L'obiettivo è sempre quello di garantire alla popolazione di Bruxelles un accesso universale a un'offerta di cure ottimale (tramite una medicina di prossimità o cure specialistiche) (241). Tale piano strategico contiene anche delle tabelle dettagliate che specificano il tipo di cure di base e di cure specialistiche offerte presso ciascun sito degli ospedali IRIS. Le attività di cura di base sono designate essere di «livello 1 — livello di prossimità», mentre le attività di cure specialistiche sono designate essere di «livello 2 — livello di specializzazione» e «livello 3 — livello di riferimento» (242). Gli ospedali IRIS conoscono quindi molto chiaramente quali tipologie di cure devono fornire presso ciascuno dei loro siti.

                  (199)

                  Al fine di garantire che ciascun ospedale IRIS sia pienamente consapevole dei bisogni medico-sociali della popolazione locale e sia gestito di conseguenza, la creazione degli ospedali IRIS è stata legata specificamente anche al mantenimento di una «base locale» per i servizi ospedalieri pubblici. Questo è dimostrato dall'accordo di ristrutturazione confermato dall'accordo di cooperazione del 19 maggio 1994 (243) e dalla composizione degli organi di direzione degli ospedali IRIS (244). Più in particolare, conformemente all'articolo 11 dello statuto, la maggior parte dei membri dell'assemblea generale delle associazioni degli ospedali IRIS sono eletti dal consiglio comunale e dal consiglio dei servizi sociali (organizzato a livello comunale), mentre il sindaco e il presidente del CPAS sono nominati membri ex officio. Allo stesso modo, 10 dei 14 membri del consiglio di amministrazione sono nominati dai membri della delegazione delle autorità pubbliche presso l'assemblea generale (come previsto dall'articolo 27 dello statuto).

                  (200)

                  L'intenzione di gestire gli ospedali IRIS in base alle esigenze medico-sociali della popolazione locale è stata confermata dalla riunione del consiglio di amministrazione della rete IRIS del 20 novembre 1996, durante la quale è stato adottato un emendamento al piano strategico 1996-2001 il quale, a tale proposito, afferma chiaramente che:
                  «Tale insieme di vincoli che richiedono una ristrutturazione deve essere inserito nel quadro più ampio dei nostri obiettivi strategici. Questi ultimi possono essere richiamati come segue:

                              —

                              la rete IRIS degli ospedali pubblici deve essere al centro della trasformazione del sistema sanitario di Bruxelles;

                              —

                              i nostri ospedali devono adattarsi ai cambiamenti delle esigenze della popolazione brussellese;

                              —

                              la ristrutturazione della rete deve essere sviluppata per e intorno al paziente;

                              —

                              l'ammodernamento della rete deve essere basato su un nuovo impulso della comunità ospedaliera in generale, della comunità medica in particolare».

                  (201)

                  Tale emendamento aggiunge inoltre:
                  «In questo contesto, la ristrutturazione deve garantire:

                              —

                              il perseguimento di attività mediche e di cura presso ciascun sito ospedaliero, in accordo con la nostra funzione di medicina di prossimità;

                              —

                              il perseguimento degli obiettivi di equilibrio finanziario;

                              —

                              lo sviluppo armonioso della rete avendo riguardo a realizzare un equilibrio tra interesse pubblico e interesse specifico di ciascuna entità;

                              —

                              l'intensificazione del coordinamento e della collaborazione tra le entità della rete;

                              —

                                 l'accessibilità della rete e il mantenimento del suo carattere pubblico;

                              —

                              […] (245).»

            L'obbligo multisito degli ospedali IRIS, un vero obbligo di servizio pubblico (SIEG)

                  (202)

                  La Commissione ha altresì esaminato l'argomento dei denuncianti nel contesto della causa decisa dal Tribunale (cfr. sezione 4.2), secondo la quale le esigenze in termini di cure di prossimità devono essere considerate alla luce del gran numero di ospedali pubblici e privati presenti nella regione di Bruxelles-capitale. Come spiegato in precedenza, il meccanismo di programmazione ospedaliera fissa il numero massimo di letti d'ospedale generali nella regione di Bruxelles-capitale a 7 260 con l'obiettivo di evitare un'eccessiva offerta di servizi medici. Il numero di letti è messo a disposizione congiuntamente dagli ospedali pubblici e privati al fine di soddisfare le necessità di cure ospedaliere nella regione di Bruxelles-capitale. Il meccanismo di programmazione tiene tuttavia conto soltanto delle esigenze mediche a livello regionale e non prende in considerazione le esigenze sociali di una particolare popolazione o la situazione sociale specifica presente in una data area geografica. Tali esigenze sociali sono valutate nell'ambito della politica di assistenza sociale dei CPAS (ossia, a livello comunale). I predecessori degli ospedali IRIS erano stati istituiti per soddisfare le esigenze sociali e, in seguito alla ristrutturazione, i diversi siti IRIS sono stati mantenuti perché continuavano a rispondere a un'effettiva esigenza sociale (cfr. i considerando da 82 a 84 e 91). In effetti, è proprio perché gli ospedali IRIS forniscono SIEG di cure sanitarie sociali che esiste anche una necessità e un obbligo di disporre di più siti. Per i cittadini indigenti della regione di Bruxelles-capitale, è importante non solo potersi recare presso un ospedale vicino al proprio domicilio, ma anche essere certi di ricevere cure anche se non si è in grado di pagarle e di poter richiedere l'assistenza dei servizi sociali. Obbligando gli ospedali IRIS a mantenere i loro diversi siti, la regione di Bruxelles-capitale e i CPAS intendono assicurare che l'assistenza sociale sia fornita il più vicino possibile al luogo dove si registra tale esigenza. In questo contesto, va sottolineato che dieci degli undici siti degli ospedali IRIS si trovano in comuni nei quali il reddito medio non supera la mediana (246) per la regione di Bruxelles-capitale. Cinque degli undici siti degli ospedali privati si trovano, al contrario, in comuni nei quali il reddito medio è superiore a tale mediana (247). Come illustrato nella mappa riportata in appresso (248) (cfr. grafico 3), sembra che non esista alcuna significativa sovrapposizione geografica tra gli ospedali pubblici (cerchi con linea tratteggiata) e gli ospedali privati generali e universitari (cerchi con linea continua) nella regione di Bruxelles-capitale. Ciò suggerisce che il semplice fatto che un gran numero di ospedali sia attivo nella regione di Bruxelles-capitale non è sufficiente a garantire l'accesso da parte di tutti gli abitanti alle cure ospedaliere. Peraltro, come spiegato in precedenza, gli ospedali IRIS sono gli unici ospedali della regione di Bruxelles-capitale per fornire un SIEG di cure sanitarie sociali e gli ospedali privati non possono quindi essere considerati equivalenti quando si tratta di soddisfare le esigenze sociali della popolazione locale. Alla luce delle considerazioni che precedono, la Commissione conclude che la presenza di diversi ospedali privati nella regione di Bruxelles-capitale non costituisce un motivo che consente di mettere in dubbio l'effettivo obbligo di servizio pubblico (SIEG) dell'obbligo multisito imposto agli ospedali IRIS e non agli ospedali privati brussellesi, in particolare alla luce del SIEG di cure sanitarie sociali.

                     Grafico 3

                     Mappe dei siti ospedalieri nella regione di Bruxelles-capitale

            Impatto pratico dell'obbligo multisito degli ospedali IRIS

                  (203)

                  L'obbligo multisito può anche essere considerato un onere per gli ospedali IRIS poiché esso impone loro di duplicare determinate infrastrutture e questo si traduce in maggiori spese di gestione. Tali spese sono principalmente legate alla necessità di dotare ogni sito di servizi come un servizio di pronto soccorso, di sterilizzazione, di sorveglianza e sicurezza, e della sua propria amministrazione. Di fatto, il finanziamento BMF (cfr. il considerando 46, lettera a) è concesso soltanto per uno di questi servizi per ogni ospedale, indipendentemente dal numero di siti che esso occupa. Le spese di gestione relative alle varie poste (manutenzione, riscaldamento, pulizia, ecc.) si aggiungono alle spese delle infrastrutture e delle attrezzature. Uno studio realizzato dall'organizzazione ombrello IRIS nel 2009 ha rilevato che i costi dell'organizzazione multisito che non erano coperti dal finanziamento BMF ammontavano a […] milioni di EUR nel 2008 e a […] milioni di EUR nel 2009 per i cinque ospedali IRIS nel loro complesso.

            Conclusione in merito all'obbligo multisito imposto agli ospedali IRIS

                  (204)

                  La Commissione conclude che in virtù dei piani strategici IRIS, gli ospedali IRIS hanno un chiaro obbligo di 1) mantenere tutti i loro siti ospedalieri al fine di soddisfare le esigenze medico-sociali delle rispettive popolazioni locali e di 2) fornire una gamma completa di attività di cure di base presso tutti questi siti. In particolare, il piano strategico IRIS definisce le attività che sono costituire cure di base e cure specialistiche e indica per ogni sito ospedaliero IRIS quali tipologie di cure devono essere offerte. Peraltro, le disposizioni dello statuto degli ospedali IRIS e della Legge CPAS garantiscono che gli ospedali IRIS sono pienamente consapevoli delle esigenze medico-sociali della popolazione locale e sono gestiti di conseguenza. Inoltre, l'obbligo multisito va oltre i requisiti della LCH e del meccanismo di programmazione, perché quest'ultimo non tiene conto delle esigenze sociali di una particolare popolazione né della situazione sociale specifica presente in una data area geografica. Gli ospedali privati non sono pertanto tenuti né a essere attivi su più siti né a fornire un'offerta completa di cure di base per ogni sito (quando scelgono di occupare più siti). Infine, come spiegato nel considerando precedente, l'obbligo multisito genera dei costi non trascurabili per gli ospedali IRIS, che non sono coperti dal BMF e contribuiscono quindi al disavanzo degli ospedali IRIS.

            III.   Obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali

                  (205)

                  Infine, le autorità belghe ritengono che gli ospedali IRIS abbiano l'obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali ai pazienti e alle loro famiglie. Secondo i denuncianti, l'obbligo sembra consistere esclusivamente in un volume di servizi sociali superiore rispetto a quello offerto da altri ospedali. In questo contesto, è da notare che né la LCH né le condizioni di riconoscimento degli ospedali (sulla base del regio decreto del 23 ottobre 1964) impongono un obbligo generale di fornire servizi sociali nell'ambito di un ospedale. Solo qualche norma isolata riguardante alcuni servizi ospedalieri (i servizi geriatrici e psichiatrici (249)) prevede l'intervento di assistenti sociali. Inoltre, una norma specifica per gli ospedali universitari prevede la presenza di un assistente sociale per soltanto 2 000 ricoveri (250). Al di fuori di queste situazioni particolari, gli ospedali privati non hanno alcun obbligo di fornire servizi sociali a tutti i loro pazienti. Gli ospedali IRIS, per contro, sono obbligati, in base ai piani strategici IRIS, a disporre di servizi sociali che aiutano tutti i pazienti che ne hanno bisogno.

            L'obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali imposto agli ospedali IRIS

                  (206)

                  Il piano strategico IRIS 1996-2001 presenta il contesto generale della cura globale dei pazienti presso gli ospedali IRIS, anche per quanto riguarda gli aspetti psicosociali e ambientali:
                  «Cura globale dei pazienti: Il paziente può essere ridotto alla patologia per la quale richiede cure. Alcune categorie di pazienti, in particolare, dovrebbero beneficiare di una cura globale, con riferimento sia ai suoi aspetti puramente medici sia ai suoi aspetti psicosociali e ambientali: questo è il caso per i pazienti geriatrici, i pazienti pediatrici, i pazienti terminali, i pazienti psichiatrici, i pazienti socialmente svantaggiati, ecc.» (251).

                  (207)

                  Il ruolo dei servizi sociali e le loro principali funzioni sono descritte in modo più dettagliato in tale piano:
                  «Gli ospedali [IRIS] devono disporre di servizi sociali, il cui ruolo fondamentale è quello di contribuire al benessere dei pazienti, alla qualità medica e al funzionamento ottimale dell'istituzione. L'assistenza sociale collabora con il funzionario dirigente ed è un partner di tutti i servizi ospedalieri. Ha competenza per assicurare l'umanizzazione del soggiorno [dei pazienti in ospedale]. Deve preoccuparsi delle difficoltà di ordine sociale dei pazienti idealmente prevenendoli, ma anche durante il soggiorno e al momento delle dimissioni dall'ospedale. Rappresenta il legame privilegiato tra il paziente, l'ospedale, la sua famiglia e il suo ambiente. Per fare ciò, esso deve:

                              —

                              disporre del tempo, della capacità professionale per valutare le esigenze del paziente insieme a lui, al suo entourage e alle unità di cura, nonché avere la capacità di costruire con lui le risposte adeguate,

                              —

                              avere accesso ai fascicoli di ricovero e alle cartelle cliniche dei pazienti nei quali può riportare dei dati sociali volti a contribuire alla qualità delle cure,

                              —

                              essere tenuto informato tempestivamente in merito alla data di trasferimento o di dimissione al fine di poter attuare le disposizioni necessarie,

                              —

                              fornire consulenza sui pazienti che presentano profili e patologie complessi,

                              —

                              mettere in atto, congiuntamente con i servizi finanziari, i meccanismi legali, restando inteso che il limite del suo intervento è determinato dall'etica professionale del rapporto centrato sul paziente, in tutti i suoi aspetti sociali,

                              —

                                 assicurare il coordinamento con i CPAS,

                              —

                              conoscere le reti sociali e sanitarie esistenti,

                              —

                              proporre dei miglioramenti al funzionamento dell'ospedale,

                              —

                              disporre di un'infrastruttura che garantisce la riservatezza degli scambi e dei dati.

                        La missione di medicina sociale che rappresenta la missione degli ospedali pubblici implica che questi esercitano una funzione di coordinamento degli operatori sanitari, che partecipano a reti sanitarie e sociali, o addirittura ne creano, e che sono direttamente coinvolti nella creazione di servizi aggiuntivi IRIS necessari per soddisfare le esigenze della popolazione (hotel che offrono cure, hotel per famiglie, cure palliative a domicilio, strutture di accoglienza per tossicodipendenti, senzatetto; servizi di assistenza domiciliare...). Procederanno all'accreditamento degli organismi con i quali cooperano.» (252).

                  (208)

                  Secondo tale piano strategico, l'assistenza sociale può svolgere un ruolo importante anche al momento del ricovero dei pazienti:
                  «L'accettazione deve essere prevista attuarsi in modo diverso a seconda che il paziente giunga al pronto soccorso, per una consultazione oppure allo sportello dei ricoveri; l'accettazione deve, in ogni caso, garantire al paziente discrezione e comfort, e contribuire ad alleviare nella massima misura possibile le preoccupazioni del paziente e quelle della sua famiglia. I servizi sociali dei nostri ospedali giocano un ruolo chiave in questo senso.» (253).

                  (209)

                  Il piano strategico IRIS 2002-2014 aggiunge:
                  «L'assistenza sociale è essenziale per l'ospedale pubblico, per accompagnare i pazienti, sia ambulatoriali che ricoverati. Consiste nell'assistere i pazienti e la loro famiglia a risolvere e gestire problemi e difficoltà amministrative, finanziarie, relazionali e sociali legati allo stato di malattia, al soggiorno e al trattamento in ospedale, nonché a nuove prospettive e situazioni.
                  L'assistenza sociale:

                              —

                              accompagna i pazienti nella loro autonomia e indipendenza,

                              —

                              garantisce l'integrazione nella cura globale delle norme dei valori, della cultura del paziente, si articola quindi attorno a un aiuto amministrative, un accompagnamento psicosociale, un ruolo di informazione, di prevenzione, di sensibilizzazione, di collaborazione e di coordinamento. L'assistenza sociale si attuerà quindi su diversi livelli a seconda che i pazienti abbiano bisogno di un aiuto socio-materiale, socio-amministrativo o psicosociale,

                              —

                              richiede delle competenze legate al «saper fare» e al «saper essere», tanto da un punto di vista teorico quanto tecnico, nonché competenze personali e relazionali.

                        […]
                  In conclusione, i compiti dell'assistenza sociale sono molteplici:

                              —

                              assicurare l'inserimento del paziente nell'ospedale e preparare le sue dimissioni, nelle migliori condizioni, verso un luogo di vita appropriato,

                              —

                              aiutare il paziente a ritrovare una copertura sociale che gli contenta di coprire le sue spese mediche.

                        In tale contesto, l'assistenza sociale e tutti gli assistenti sociali perseguono gli stessi obiettivi e interessi dell'ospedale e la loro specifica attività ha un impatto sulla riduzione della degenza e sul recupero da parte dell'ospedale delle spese sostenute.» (254).

                  (210)

                  Il ruolo dei servizi sociali nel recupero dei costi di trattamento presso i CPAS (cfr. anche il considerando 187) è confermato anche nel testo del piano strategico IRIS 2002-2014. Quest'ultimo sottolinea in particolare che tra i compiti dei servizi sociali rientra la preparazione di indagini di solvibilità in merito ai pazienti:
                  «L'assistenza sociale crea un fascicolo sociale in formato elettronico che deve poter seguire i pazienti all'interno della rete [IRIS]. Realizza indagini di solvibilità [sui pazienti], ottempera ai codici «V» dell'RCM (255) e ad altre registrazioni imposte dalla normativa. Tale fascicolo [sociale] sarà collegato il prima possibile alla cartella clinica e ai sistemi informatici centrali. Tale registrazione del fascicolo sociale deve poter costituire un quadro di controllo delle funzioni sociali dell'ospedale pubblico [IRIS].» (256).

                  (211)

                  Questi compiti relativi alla raccolta delle informazioni necessarie per le «indagini sociali» che sono necessarie per determinare se i pazienti soddisfano le condizioni richieste affinché il CPAS copra le loro spese mediche (cfr. anche i considerando 187-188). Più precisamente, gli assistenti sociali dall'ospedale raccolgono informazioni utili (257) per permettere al CPAS di verificare, in conformità con i suoi obblighi giuridici (258), l'indigenza di un paziente e, quindi, di essere in grado di decidere se il rimborso da parte del CPAS è giustificato.

            Incidenza pratica dell'obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali imposto agli ospedali IRIS

                  (212)

                  Il personale dei servizi sociali degli ospedali IRIS ha ricevuto una formazione specifica e segue un codice di etica professionale in considerazione del suo ruolo di collegamento tra i diversi servizi presenti all'interno dell'ospedale (in particolare, medici, personale infermieristico, fatturazione e ricoveri) o all'esterno dello stesso (ad esempio, la copertura della sicurezza sociale, le cure e l'assistenza a domicilio, gli aspetti linguistici e culturali).

                  (213)

                  Al fine di valutare il costo dei suoi servizi sociali, la rete IRIS ha confrontato il costo effettivo degli assistenti sociali negli ospedali IRIS con un livello ragionevolmente corrispondente a un assistente sociale che si occupa di 2 000 ricoveri (ossia l'obbligo che si applica agli ospedali universitari). Questa analisi dimostra che i cinque ospedali IRIS impiegano 81,1 assistenti sociali (259), mentre sulla base del livello ragionevole, ne dovrebbero impiegare soltanto 36,7. La differenza è quindi di 44,4, dato che indica che gli ospedali IRIS impiegano più del doppio del numero di assistenti sociali presunto dalla norma applicabile agli ospedali universitari. Questo dimostra ampiamente che i requisiti dei piani strategici IRIS obbligano gli ospedali IRIS a fornire una gamma di servizi sociali molto più ampia rispetto al minimo (ad esempio per i servizi geriatrici e psichiatrici) che si applica ad altri ospedali non universitari (indipendentemente dal fatto che siano pubblici o privati). Il fatto che gli ospedali privati non universitari brussellesi impieghino anch'essi degli assistenti sociali può essere spiegato in virtù di questi requisiti minimi, piuttosto in relazione a un obbligo generale di fornire servizi sociali ai loro pazienti. Allo stesso modo, come dimostrato in precedenza, gli ospedali IRIS vanno ben oltre il requisito di base di un assistente sociale ogni 2 000 ricoveri che si applica agli ospedali universitari in Belgio. Di conseguenza, nel 2010 il costo non finanziato dei servizi sociali degli ospedali IRIS ammontava a […] milioni di EUR (260). L'obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali rappresenta quindi un onere significativo per gli ospedali IRIS, del quale gli ospedali privati brussellesi non devono farsi carico.

            Conclusione in merito all'obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali imposto agli ospedali IRIS

                  (214)

                  Alla luce delle considerazioni che precedono, la Commissione conclude che a differenza degli ospedali privati brussellesi, gli ospedali IRIS hanno l'obbligo di garantire un servizio sociale elaborato che aiuta i pazienti e le loro famiglie a risolvere e gestire i problemi amministrativi, finanziari, relazionali e sociali. Tale obbligo è definito nei piani strategici IRIS, che lo impongono agli ospedali IRIS. L'esistenza di tale obbligo di fornire un'ampia gamma di servizi sociali si riflette nel numero di assistenti sociali impiegati dagli ospedali IRIS, che risulta di gran lunga superiore a quello richiesto agli altri ospedali belgi. I servizi sociali degli ospedali IRIS hanno in particolare il compito di farsi carico delle difficoltà di cui sopra affrontate dai pazienti, non solo durante il loro soggiorno, ma anche al momento delle loro dimissioni dall'ospedale, di aiutare i pazienti a ottenere una copertura in termini di sicurezza sociale che permetta loro di pagare le loro spese mediche, di realizzare indagini sociali e di scambiare informazioni con gli altri servizi dell'ospedale e con i CPAS. Tale obbligo e l'onere che esso rappresenta sono strettamente legati ad altri obblighi che costituiscono il SIEG di cure sanitarie sociali (cfr. il considerando 167). In effetti, è proprio in virtù del fatto che gli ospedali IRIS hanno l'obbligo di trattare tutti i loro pazienti in qualsiasi circostanza e indipendentemente dalla capacità finanziaria degli stessi, che tali ospedali devono fare fronte a una maggiore domanda di assistenti sociali. Sono proprio i pazienti indigenti e le loro famiglie ad avere bisogno di servizi sociali supplementari ed è per loro che deve essere condotta un'indagine sociale. Inoltre, è anche perché gli ospedali IRIS hanno l'obbligo di mantenere siti multipli che il numero di assistenti sociali supera il numero che si può ragionevolmente aspettare (ossia un assistente sociale ogni 2 000 ricoveri, cfr. il considerando 213).

            IV.   Conclusione in merito agli obblighi supplementari

                  (215)

                  La Commissione conclude che gli ospedali IRIS assicurano un SIEG in materia di servizi sanitari sociali che, oltre alla loro funzione ospedaliera di base, prevede l'obbligo: 1) di trattare qualsiasi paziente in qualsiasi circostanza (ivi compreso in situazioni di assenza di emergenza) a prescindere la capacità finanziaria dei pazienti; 2) di fornire un'offerta completa di cure ospedaliere di base presso più siti; e 3) di completare le cure mediche con un'ampia assistenza garantita dai loro elaborati servizi sociali. Questa combinazione di obblighi assicura che le esigenze sociali particolari della popolazione brussellese in materia di servizi ospedalieri siano soddisfatte e garantisce l'accessibilità delle cure ospedaliere di qualità per tutti e soprattutto per i più indigenti. Nessun obbligo supplementare di questo tipo si applica agli ospedali privati brussellesi che sono incaricati esclusivamente di svolgere la funzione ospedaliera di base definita dalla LCH. Il SIEG di cure sanitarie sociali è quindi fornito soltanto dagli ospedali IRIS, poiché sono i soli che devono soddisfare disposizioni più severe e più ampie, in aggiunta ai requisiti minimi (ossia la funzione ospedaliera di base) che si applicano a tutti gli ospedali in Belgio ai sensi della LCH. L'esecuzione di tale SIEG di cure sanitarie sociali è associata a notevoli costi per gli ospedali IRIS, che non sono coperti, o sono coperti solo parzialmente, dalle fonti di finanziamento comuni a favore degli ospedali pubblici e privati, e che, di conseguenza, causano i disavanzi dichiarati dagli ospedali IRIS. Al fine di garantire la continuità dei loro ospedali pubblici, i CPA e i comuni di Bruxelles interessati devono compensare i disavanzi degli ospedali IRIS come descritto ai punti 7.3.4.4 e 7.3.5 in appresso.

            7.3.4.2.   L'impresa incaricata e, se del caso, il territorio interessato

                  (216)

                  Ciascun ospedale IRIS possiede il suo statuto che specifica il suo obiettivo, e i piani strategici IRIS si applicano a ciascuno dei cinque ospedali IRIS. Inoltre, come tutti gli ospedali belgi, gli ospedali IRIS hanno ricevuto un'autorizzazione individuale della quale necessitano per poter qualificarsi per altri tipi di finanziamento pubblico (come ad esempio il BMF). Questi mandati non specificano il territorio per l'esecuzione dei loro SIEG.

            7.3.4.3.   Diritti esclusivi o speciali

                  (217)

                  Gli ospedali IRIS non godono di alcun diritto esclusivo o speciale.

            7.3.4.4.   Il meccanismo di compensazione

                  (218)

                  Il meccanismo di compensazione dei disavanzi è descritto all'articolo 46 dello statuto di ciascuno dei cinque ospedali IRIS. Questo articolo è attualmente formulato come segue (cfr. anche la nota a piè di pagina 48):
                  «Fatto salvo l'articolo cento e nove [della LCH], il risultato dell'esercizio viene ripartito tra i soci che dispongono di almeno un quinto del totale dei voti in seno all'assemblea generale, tramite risoluzione dell'assemblea generale.»

                  (219)

                  Dall'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS deriva chiaramente che:

                              —

                              tale compensazione dei disavanzi non pregiudica il meccanismo previsto dall'articolo 109 della LCH (attuale articolo 125 della LCH nella versione della legge del 10 luglio 2008), che impone che i comuni coprano il disavanzo del loro ospedale pubblico, ad esclusione di alcune attività (261). Tuttavia, come spiegato in appresso (cfr. il considerando 235), la compensazione dei disavanzi di cui all'articolo 109 non ha un'incidenza effettiva sul caso di specie dato che subito dopo il ricevimento, gli ospedali IRIS rimborsano immediatamente tali somme al comune,

                              —

                              il risultato da coprire è quello che figura nei conti dell'ospedale (riguarda il disavanzo contabile dell'ospedale nel suo complesso e include quindi anche il risultato delle attività connesse dell'ospedale IRIS, cfr. anche il considerando 41). A differenza dell'articolo 109 della LCH, l'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS non esclude determinate attività dal disavanzo. Tuttavia, è altrettanto chiaro che la compensazione non può eccedere la quantità del disavanzo contabile, dato che è limitata al risultato dell'esercizio finanziario,

                              —

                              solo i partner che possiedono un quinto dei voti in seno all'assemblea generale sono tenuti a contribuire alla coprire del disavanzo. In pratica, questo significa che solo i comuni e i CPAS devono garantire tale copertura (262).

                  (220)

                  Dal momento che gli ospedali IRIS eseguono soltanto un SIEG e delle attività connesse, l'articolo 46 dello statuto di ciascun ospedale IRIS stabilisce un meccanismo di compensazione chiaro che indica che il risultato dell'esercizio (senza eccezione alcuna) deve essere coperto. Questo risultato è determinato sulla base di una chiara serie di principi contabili che si applicano allo stesso modo tanto agli ospedali pubblici quanto agli ospedali privati belgi. Inoltre, ogni ospedale è tenuto (ai sensi degli articoli da 80 a 85 della LCH) a nominare un revisore indipendente che verifica i suoi conti e risultati (cfr. il considerando 49).

                  (221)

                  Imponendo che l'intero disavanzo dell'ospedale IRIS sia coperto, l'articolo 46 dello statuto va oltre il requisito minimo di cui all'articolo 109 della LCH. La ragione per tale copertura totale del disavanzo per l'esecuzione del SIEG e delle attività connesse (263) è determinata dal fatto che le autorità locali brussellesi vogliono garantire la continuità e sostenibilità degli ospedali IRIS (cfr. il considerando 91) in qualsiasi momento. L'articolo 46 s'inserisce anch'esso nella logica dell'articolo 61 della Legge CPAS formulata come segue:
                  «Il centro può ricorrere alla collaborazione di persone, enti o servizi che, creati dalle pubbliche autorità o tramite iniziativa privata, dispongono dei mezzi necessari per realizzare le varie soluzioni richieste, nel rispetto della libera scelta dell'interessato.
                  Il centro può sostenere gli eventuali costi di tale collaborazione, qualora questi non siano coperti dall'esecuzione di un'altra legge, di un regolamento, di un contratto o di una decisione giudiziaria.»

                  (222)

                  Infine, come spiegato in precedenza (cfr. i considerando 22 e 44), i comuni sono tenuti a coprire il disavanzo dei loro CPAS. Di conseguenza, la competenza ultima di coprire l'intero importo del disavanzo del suo ospedale pubblico spetta al comune.

            7.3.4.5.   Modalità per evitare le sovracompensazioni e per il loro eventuale recupero

                  (223)

                  Come spiegato in appresso, il meccanismo di compensazione dei disavanzi opera in modo tale che il rischio di sovracompensazione sia già molto limitato alla base (cfr. il considerando 247). Inoltre, la legge del 14 novembre 1983 (cfr. i considerando da 248 a 250) e la Legge CPAS (cfr. i considerando 251 e 252) danno ai comuni gli strumenti giuridici necessari per controllare la sovracompensazione e, se del caso, recuperare le sovracompensazioni.

            7.3.4.6.   Riferimento alla decisione SIEG del 2012

                  (224)

                  L'articolo 4, lettera f), della decisione SIEG del 2012 impone che il mandato includa in particolare un riferimento al tale decisione. L'articolo 10, lettera a), della stessa decisione prevede un periodo di transizione di due anni per i regimi di aiuti attuati prima del 31 gennaio 2012 e che erano compatibili con il mercato interno, in virtù della decisione SIEG del 2005. Per questo motivo, nel caso di specie, un riferimento alla decisione SIEG del 2012 è stato introdotto soltanto nel 2014. In particolare, dal 2014, ogni decisione dei comuni brussellesi di effettuare un pagamento a favore di un ospedale IRIS ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS fa altresì riferimento alla decisione SIEG del 2012. Inoltre, va osservato che un riferimento alla decisione SIEG del 2012 è stato aggiunto all'articolo 108 della versione attuale della LCH tramite la legge del 10 aprile 2014 (264). Più in particolare, questo articolo impone che ogni decisione relativa all'importo del BMF che deve essere concesso a un ospedale contenga un esplicito riferimento alla decisione SIEG del 2012. La Commissione conclude quindi che tale condizione formale è soddisfatta.

            7.3.5.   Compensazione

                  (225)

                  La seconda condizione di compatibilità essenziale prevista dalla decisione SIEG del 2012 consiste nel fatto che l'importo della compensazione corrisposta per l'erogazione di un SIEG non deve eccedere quanto necessario per coprire i costi netti sostenuti dall'adempimento degli obblighi di servizio pubblico, ivi compreso un utile ragionevole (265). La decisione SIEG del 2012 definisce inoltre come si deve calcolare il costo netto (in particolare definendo i costi e i ricavi che possono essere presi in considerazione), mostra come si deve determinare l'utile ragionevole, e impone che un'impresa che esercita tanto delle attività che rientrano nell'ambito del SIEG e quanto attività che esulano dallo stesso tenga una contabilità interna distinta per le attività legate al SIEG e alle altre attività (266).

                  (226)

                  Nel caso di specie, gli ospedali IRIS realizzano soltanto un SIEG e le attività connesse limitate relative a tale SIEG descritte in precedenza (cfr. i considerando 41 e 155). Realizzando tutte queste attività (SIEG e attività connesse limitate), gli ospedali IRIS sostengono dei costi che sono in gran parte (267) coperti dalle varie fonti di finanziamento pubbliche e private descritte in precedenza (cfr. il considerando 46). Tuttavia, come illustrato in appresso (cfr. tabelle da 3 a 7), nella maggior parte degli anni a partire dal 1996, l'esecuzione di tali attività da parte degli ospedali IRIS ha generato un disavanzo. La Commissione stima che tali disavanzi costituiscano il costo netto residuo (in altre parole, la parte del costo netto che non è stata coperta dalle fonti di finanziamento di cui al considerando 46) del SIEG e delle attività connesse limitate realizzate dagli ospedali IRIS. Compensando tali disavanzi, i comuni non coprono niente di più che il costo netto residuo sostenuto dagli ospedali IRIS durante l'esecuzione del SIEG e delle attività connesse e non danno nemmeno un utile ragionevole. Di conseguenza, per sua stessa definizione, la compensazione dei disavanzi registrata dagli ospedali IRIS non deve generare e non ha generato alcuna sovracompensazione effettiva (cfr. anche i considerando da 234 a 245 in appresso).

                  (227)

                  Ai sensi dell'articolo 77 della LCH, tutti gli ospedali sono tenuti a tenere una contabilità separata che mostra il costo di ogni servizio. I principi contabili applicabili agli ospedali pubblici e privati sono definiti dal regio decreto del 19 giugno 2007 (268). Ai sensi di tale regio decreto, le attività non ospedaliere (ossia, nella fattispecie, le attività connesse di cui sopra nei considerando 41 e 155) devono essere registrate separatamente (più precisamente, devono essere iscritte ai codici contabili da 900 a 999, cfr. anche il considerando 49). La Commissione ha ricevuto delle attestazioni dei revisori indipendenti di ciascun ospedale IRIS che confermano che la separazione dei conti era realizzata in conformità con i requisiti del diritto belga (269). Di conseguenza, la Commissione conclude che l'obbligo di cui all'articolo 5, paragrafo 9 della decisione SIEG del 2012 che impone di tenere una contabilità separata risulta soddisfatto.

                  (228)

                  Come spiegato in precedenza (cfr. considerando 44), ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS, i comuni e i CPAS brussellesi sono tenuti a coprire la totalità del disavanzo contabile dei loro ospedali. Questo obbligo, che sussiste fin dalla creazione degli ospedali IRIS, va al di là del meccanismo di compensazione parziale dei disavanzi previsto dall'articolo 109 della LCH (cfr. il considerando 47). La compensazione concessa ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS non può comunque mai superare il disavanzo contabile dell'anno fiscale. Infine, l'articolo 46, nel creare un chiaro obbligo di compensazione dei disavanzi, non specifica tuttavia in modo esplicito quando i comuni e i CPAS devono effettivamente trasferire i fondi (270).

                  (229)

                  Nella pratica, il momento dell'esecuzione dei pagamenti da parte dei comuni a favore degli ospedali IRIS è sempre dipeso dalla disponibilità di fondi nelle tesorerie comunali. Dal momento che i fondi disponibili erano solitamente insufficienti, i comuni avevano la tendenza a differire il pagamento della compensazione dei disavanzi degli ospedali. In teoria, potevano continuare a rimandare fino a quando il servizio pubblico federale della sanità pubblica non determinava il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH, in quanto questo li costringeva a effettuare il pagamento (parziale) della compensazione dei disavanzi degli ospedali. Tuttavia, poteva trascorrere molto tempo (a volte 10 anni) tra il momento in cui il disavanzo contabile diveniva noto e il momento in cui il disavanzo veniva calcolato ai sensi dell'articolo 109 della LCH. Ciò significa che tra il 1996 e il 2002, gli ospedali IRIS hanno accumulato disavanzi enormi (oltre 50 milioni di EUR). Per coprire questo buco nel loro finanziamento, gli ospedali IRIS sono stati costretti a contrarre prestiti bancari i cui costi hanno ulteriormente aumentato i loro disavanzi.

                  (230)

                  I comuni si sono resi conto che questo tale situazione andava a loro sfavore, in quanto finivano per pagare gli interessi di tali prestiti ai sensi della copertura dei disavanzi; hanno quindi voluto pagare gli ospedali IRIS più rapidamente anziché attendere che il servizio pubblico federale della sanità pubblica li obbligasse a coprire il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH. Vista la carenza delle risorse finanziarie a livello comunale, la regione di Bruxelles-capitale ha dovuto intervenire per rendere questo possibile. Nello specifico, la regione ha fornito un finanziamento ai comuni interessati: 1) in maniera indiretta tramite il FRBRTC (cfr. il considerando 231); e 2) a partire dal 2003, anche in maniera diretta, concedendo delle sovvenzioni speciali (cfr. i considerando 232 e 233). Questo ha permesso ai comuni di adempiere più rapidamente, anche se parzialmente (271), al loro obbligo di compensazione dei disavanzi nei confronti degli ospedali IRIS. Come spiegato in precedenza (cfr. punto 7.1), la regione di Bruxelles-capitale ha concesso e continua a concedere un finanziamento pubblico esclusivamente ai comuni brussellesi interessati e non agli ospedali IRIS.

                  (231)

                  I disavanzi degli ospedali IRIS degli esercizi dal 1996 al 2002 sono stati compensati dai comuni soltanto a partire dal 2002 con l'aiuto dei fondi ricevuti dal FRBRTC. La compensazione dei disavanzi per tale periodo è stata completata soltanto nel 2008. Per la compensazione dei disavanzi registrati a partire dal 2003, i comuni non hanno più fatto ricorso al finanziamento del FRBRTC.

                  (232)

                  A partire dall'esercizio 2003, la regione di Bruxelles-capitale ha iniziato a concedere 10 milioni di EUR l'anno in media (per gli importi esatti, cfr. tabella 2 in appresso) ai comuni sotto forma di sovvenzioni speciali. Ogni comune ha versato a sua volta la sua parte di tale sovvenzione speciale, solitamente all'inizio dell'anno successivo, sulla base del disavanzo stimato dall'ospedale (ad esempio, nei primi mesi del 2015 per l'esercizio 2014). Il disavanzo è stimato sulla base dell'audit delle attività dell'ospedale e del risultato previsionale per i primi nove mesi dell'anno. Entro sei mesi dalla fine dell'esercizio fiscale (ossia prima della fine del mese di giugno), l'assemblea generale di ciascun ospedale IRIS approva i conti finanziari dell'ospedale e adotta il disavanzo contabile definitivo. L'ammontare del disavanzo contabile residuo in seguito al pagamento della sovvenzione speciale viene liquidato in funzione della disponibilità di fondi nelle tesorerie comunali. Il processo di liquidazione può richiedere molti anni aggiuntivi e durante tutto il periodo oggetto di valutazione (1996-2014), gli ospedali IRIS sono stati costantemente in attesa dei pagamenti dei comuni (cfr. le tabelle di cui al considerando 234 per i dettagli in merito ai saldi rimanenti dovuti).

                     Tabella 2

                     Pagamenti (finanziati tramite sovvenzione speciale) dei comuni a favore degli ospedali IRIS

                              (EUR)

                              Anno

                              CHU St. Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Institut Bordet

                              Totale

                                 2003

                              1 620 000

                              1 770 000

                              3 765 000

                              820 000

                              2 025 000

                                 10 000 000

                                 2004

                              1 541 775

                              1 457 000

                              3 765 000

                              781 981

                              1 321 316

                                 8 867 072

                                 2005

                              2 132 928

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              800 000

                                 11 132 928

                                 2006

                              —

                              3 657 000

                              3 765 000

                              778 000

                              1 800 000

                                 10 000 000

                                 2007

                              278 330

                              4 125 610

                              3 765 000

                              622 529

                              1 208 531

                                 10 000 000

                                 2008

                              308 367

                              3 999 767

                              3 765 000

                              871 350

                              1 055 516

                                 10 000 000

                                 2009

                              490 002

                              3 231 504

                              3 765 000

                              1 246 998

                              1 266 496

                                 10 000 000

                                 2010

                              565 440

                              3 644 432

                              3 388 500

                              1 401 628

                              —

                                 9 000 000

                                 2011

                              654 580

                              3 206 932

                              3 576 750

                              1 220 232

                              841 506

                                 9 500 000

                                 2012

                              1 091 761

                              3 380 656

                              3 765 000

                              945 316

                              817 267

                                 10 000 000

                                 2013

                              1 826 753

                              2 500 348

                              3 765 000

                              635 966

                              1 271 933

                                 10 000 000

                                 2014

                              1 390 000

                              2 847 000

                              3 765 000

                              618 000

                              1 380 000

                                 10 000 000

                                 Totale

                                 11 899 936

                                 37 477 249

                                 44 615 250

                                 10 720 000

                                 13 787 565

                                 118 500 000

                  (233)

                  Dal punto di vista contabile, in alcuni anni, la parte della sovvenzione speciale è stata direttamente presa in considerazione nel risultato dell'ospedale (riducendo così il disavanzo residuo), mentre altri anni, l'importo è stato preso in considerazione come compensazione del disavanzo (ossia, nell'ambito dell'attribuzione del risultato). Inoltre, l'ospedale universitario CHU Saint-Pierre ha indicato un ritardo contabile nel 2004, di conseguenza la sua quota della sovvenzione speciale è stata registrata soltanto nei conti dell'anno successivo. Questo spiega il motivo per cui l'importo totale della sovvenzione speciale per i cinque ospedali IRIS nel 2004 ammonta solo a 8 867 072 EUR, mentre nel 2005 era pari a 11 132 928 EUR, ovvero un totale di 20 milioni di EUR (ossia 10 milioni l'anno, come previsto). Nonostante queste differenze di trattamento contabile, il principio alla base di questi pagamenti è sempre stato quello di fornire una rapida compensazione (e di solito parziale) del disavanzo senza provocare sovracompensazioni (cfr. il resto della presente sezione).

                  (234)

                  Le tabelle da 3 a 7 in appresso indicano, per ciascuno dei cinque ospedali IRIS, i disavanzi contabili registrati per ogni anno (combinati, questi disavanzi ammontano a quasi 250 milioni di EUR nel corso del periodo 1996-2014) e i pagamenti effettuati ogni anno dai comuni (tali pagamenti possono essere relativi ai disavanzi di anni precedenti). Le tabelle da 3 a 7 indicano le date (ossia gli anni) nei quali i comuni hanno effettuato dei pagamenti destinati a compensare i disavanzi dei vari ospedali IRIS, ma non specificano gli anni ai quali tali pagamenti fanno riferimento (272). Queste tabelle illustrano anche l'accumulo dei disavanzi nel corso del periodo 1996-2002 e il ritardo nei pagamenti da parte dei comuni. Inoltre, risulta palese che durante il periodo 1996-2014, i vari comuni interessati erano costantemente in debito nei confronti degli ospedali IRIS per importi rilevanti ai sensi della compensazione dei disavanzi. Il saldo restante dovuto fino alla fine del 2014 per i cinque ospedali IRIS considerati nel loro complesso superava i 15 milioni di EUR. In questo contesto, occorre sottolineare che quando gli ospedali IRIS generano un utile, questo non viene distribuito e viene utilizzato per coprire i disavanzi passati o futuri, riducendo così l'intervento dei comuni. Infine, da queste tabelle risulta chiaramente che, come sostenuto dalle autorità belghe (cfr. il considerando 89), e contrariamente a quanto lamentato dai denuncianti, non esiste alcun meccanismo di pagamento di anticipi (cfr. il considerando 55). In effetti, i pagamenti dei comuni vengono effettuati con notevole ritardo rispetto al momento in cui viene registrato il disavanzo e in cui diviene applicabile l'obbligo ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS. Di conseguenza, alla data dei pagamenti della compensazione dei disavanzi per l'esecuzione del SIEG e delle attività connesse non può essere considerato conferire un vantaggio agli ospedali IRIS.

                     Tabella 3

                     Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per l'ospedale universitario CHU Saint-Pierre

                              (EUR)

                              CHU Saint-Pierre

                              Disavanzo contabile

                              Pagamenti del comune

                              Saldo restante dovuto

                                 1996

                              – 5 737 856

                              0

                              – 5 737 856

                                 1997

                              – 6 754 920

                              0

                              – 12 492 776

                                 1998

                              – 3 696 235

                              0

                              – 16 189 011

                                 1999

                              – 752 234

                              0

                              – 16 941 245

                                 2000

                              – 1 072 993

                              0

                              – 18 014 238

                                 2001

                              – 1 416 937

                              0

                              – 19 431 174

                                 2002

                              – 2 914 245

                              3 368 351

                              – 18 977 068

                                 2003

                              – 2 629 012

                              4 925 162

                              – 16 680 918

                                 2004

                              – 1 541 775

                              11 571 300

                              – 6 651 393

                                 2005

                              – 2 248 399

                              1 000 000

                              – 7 899 792

                                 2006

                              98 114

                              2 886 635

                              – 4 915 043

                                 2007

                              – 774 755

                              2 217 900

                              – 3 471 897

                                 2008

                              – 1 054 119

                              2 356 333

                              – 2 169 683

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              – 2 680 614

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              – 3 691 602

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              – 3 986 690

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              – 3 974 129

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              – 4 027 580

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 900 931

                              – 3 568 427

                                 Totale

                                 – 38 423 575

                                 34 855 148

                                 – 3 568 427

                     Tabella 4

                     Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per l'ospedale universitario CHU Brugmann
                      (273)

                              (EUR)

                              CHU Brugmann

                              Disavanzo contabile

                              Pagamenti del comune

                              Saldo restante dovuto

                                 1996

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                                 1997

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                                 1998

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                                 1999

                              – 508 171

                              0

                              – 508 171

                                 2000

                              – 3 755 229

                              0

                              – 4 263 399

                                 2001

                              – 5 440 039

                              0

                              – 9 703 438

                                 2002

                              – 1 976 934

                              0

                              – 11 680 371

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              – 11 607 609

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              – 11 592 901

                                 2005

                              – 7 413 186

                              4 404 420

                              – 14 601 667

                                 2006

                              – 14 180 725

                              10 893 584

                              – 17 888 808

                                 2007

                              – 6 954 466

                              10 151 330

                              – 14 691 944

                                 2008

                              – 6 308 290

                              6 699 647

                              – 14 300 587

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              – 17 297 942

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              – 18 664 719

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 224 315

                              – 18 422 846

                                 2012

                              – 2 945 806

                              16 219 985

                              – 5 148 666

                                 2013

                              – 2 799 788

                              7 090 156

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              – 935 012

                                 Totale

                                 – 72 568 385

                                 71 633 373

                                 – 935 012

                     Tabella 5

                     Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per l'HUDERF

                              (EUR)

                              HUDERF

                              Disavanzo contabile

                              Pagamenti del comune

                              Saldo restante dovuto

                                 1996

                              – 1 505 830

                              0

                              – 1 505 830

                                 1997

                              – 1 026 881

                              0

                              – 2 532 711

                                 1998

                              – 245 113

                              0

                              – 2 777 825

                                 1999

                              1 642

                              0

                              – 2 776 183

                                 2000

                              – 484 951

                              0

                              – 3 261 134

                                 2001

                              – 1 218 954

                              0

                              – 4 480 088

                                 2002

                              – 479 490

                              883 192

                              – 4 076 386

                                 2003

                              – 1 117 778

                              1 583 539

                              – 3 610 625

                                 2004

                              – 781 981

                              1 863 863

                              – 2 528 742

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              – 3 029 973

                                 2006

                              – 2 494 074

                              1 605 532

                              – 3 918 515

                                 2007

                              – 2 687 621

                              1 688 424

                              – 4 917 712

                                 2008

                              – 2 314 050

                              1 208 667

                              – 6 023 095

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              – 6 644 767

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              – 7 066 187

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              – 7 466 618

                                 2012

                              – 945 316

                              5 525 711

                              – 2 886 223

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              – 2 779 036

                                 2014

                              – 618 000

                              2 682 372

                              – 714 664

                                 Totale

                                 – 23 038 788

                                 22 324 124

                                 – 714 664

                     Tabella 6

                     Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per l'Institut Bordet

                              (EUR)

                              Institut Bordet

                              Disavanzo contabile

                              Pagamenti dei comuni

                              Saldo restante dovuto

                                 1996

                              752 505

                              0

                              752 505

                                 1997

                              170 241

                              0

                              922 745

                                 1998

                              41 349

                              0

                              964 094

                                 1999

                              44 371

                              0

                              1 008 465

                                 2000

                              5 439

                              0

                              1 013 904

                                 2001

                              154 518

                              0

                              1 168 423

                                 2002

                              – 4 929 106

                              0

                              – 3 760 683

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              – 6 652 189

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              – 7 332 868

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              – 7 304 335

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              – 7 321 966

                                 2007

                              – 1 874 162

                              2 673 741

                              – 6 522 386

                                 2008

                              – 1 624 347

                              4 519 412

                              – 3 627 322

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              – 3 048 830

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              – 3 704 465

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              – 3 701 602

                                 2012

                              – 833 460

                              4 465 110

                              – 69 952

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              – 1 349 487

                                 2014

                              – 1 943 857

                              2 023 112

                              – 1 270 232

                                 Totale

                                 – 24 277 858

                                 23 007 626

                                 – 1 270 232

                     Tabella 7

                     Data dei pagamenti del disavanzo e saldo restante dovuto per gli HIS
                      (274)

                              (EUR)

                              HIS

                              Disavanzo contabile

                              Pagamenti del comune

                              Saldo restante dovuto

                                 1996

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                                 1997

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                                 1998

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                              Non pertinente

                                 1999

                              – 1 248 404

                              0

                              – 1 248 404

                                 2000

                              – 7 220 971

                              0

                              – 8 469 375

                                 2001

                              – 14 782 680

                              0

                              – 23 252 055

                                 2002

                              – 12 978 574

                              416 079

                              – 35 814 550

                                 2003

                              – 7 990 196

                              6 018 822

                              – 37 785 924

                                 2004

                              – 5 941 987

                              13 425 604

                              – 30 302 307

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              – 30 978 203

                                 2006

                              – 5 022 247

                              12 622 542

                              – 23 377 907

                                 2007

                              – 3 882 170

                              10 885 280

                              – 16 374 797

                                 2008

                              – 3 779 570

                              10 885 190

                              – 9 269 178

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              – 9 278 722

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              – 9 277 877

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              – 9 273 821

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              – 9 276 011

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              – 9 272 772

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              – 9 268 269

                                 Totale

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (235)

                  In pratica, la compensazione del disavanzo ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS prevale sulla compensazione del disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH. Di fatto, dopo che il ministro federale della sanità pubblica ha determinato il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH (cfr. il considerando 47), viene inviata una lettera al comune e la sua banca riceve l'ordine di versare immediatamente tale importo all'ospedale in questione, tenendo conto di eventuali pagamenti di compensazione del disavanzo già effettuati dal comune a favore di tale ospedale ai sensi dell'articolo 46 del suo statuto. Inoltre, i comuni e gli ospedali IRIS hanno concordato che questi ultimi devono rimborsare immediatamente ai comuni gli importi che erano stati loro versati ai sensi dell'articolo 109 della LCH al fine di evitare la doppia copertura dello stesso disavanzo. A questo proposito, la Commissione ha ricevuto da Belfius, la banca dei comuni, una lettera e una tabella che conferma che per ogni anno e per l'insieme dei cinque ospedali IRIS, tali rimborsi sono stati effettuati immediatamente, fattispecie che esclude quindi una doppia copertura del disavanzo. La tabella 8 in appresso mostra una panoramica completa di tutti gli importi delle compensazioni del «disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH» che sono stati corrisposti dai comuni agli ospedali IRIS e che sono stati immediatamente rimborsati, facendo sì che tali transazioni venissero neutralizzate. Di conseguenza, gli ospedali IRIS non hanno ricevuto alcun beneficio da tali pagamenti ai sensi dell'articolo 109 della LCH e soltanto la compensazione del disavanzo ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS importa per il seguito della valutazione nel quadro della presente decisione. La tabella 8 include soltanto i pagamenti fino all'esercizio 2006, perché si tratta attualmente dell'anno più recente per il quale il disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH è stato determinato dal servizio pubblico federale della sanità pubblica. Questo illustra il significativo ritardo che caratterizza nella pratica il pagamento della compensazione di tale disavanzo ai sensi del meccanismo di cui all'articolo 109 della LCH, e questo spiega anche perché gli ospedali IRIS non hanno fatto ricorso allo stesso (e restituiscono quindi tale compensazione subito dopo averla ricevuta). In effetti, la compensazione ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS è un meccanismo più rapido (soprattutto in seguito all'introduzione delle sovvenzioni speciali per i comuni, cfr. considerando 232) rispetto a quello dell'articolo 109 della LCH. Inoltre, la copertura del disavanzo ai sensi dell'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS va al di là della copertura parziale del disavanzo prevista ai sensi dell'articolo 109 della LCH (cfr. i considerando 47 e 48) poiché compensa integralmente il disavanzo contabile registrato dagli ospedali IRIS. Per tutte queste ragioni, la valutazione nell'ambito della presente decisione riguarda soltanto il meccanismo di compensazione ai sensi dell'articolo 46 e non cerca più di valutare il meccanismo di compensazione del disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH, in contrasto con la decisione della Commissione del 2009 che è stata annullata, la quale valutava il meccanismo di cui all'articolo 109 della LCH.

                     Tabella 8

                     Panoramica completa degli importi del disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH
                      (275)
                     che sono stati versati e immediatamente rimborsati (situazione al 9 novembre 2015)

                              (EUR)

                              CHU St. Pierre

                              CHU Brugmann

                              HIS

                              HUDERF

                              Institut Bordet

                                 1996

                              560 322,61

                              0

                              2 727 844,19

                              0

                              0

                                 1997

                              0

                              0

                              3 051 321,12

                              0

                              0

                                 1998

                              0

                              0

                              553 331

                              0

                              0

                                 1999

                              0

                              781 686,52

                              345 176,04

                              0

                              0

                                 2000

                              1 019 647,97

                              0

                              0

                              0

                              2 483 585,21

                                 2001

                              0

                              2 511 189,37

                              126 193,12

                              263 390,41

                              4 681 594,58

                                 2002

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2003

                              0

                              0

                              3 658 304,97

                              0

                              1 699 065,20

                                 2004

                              0

                              0

                              0

                              0

                              705 798,98

                                 2005

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2006

                              0

                              5 727 775,67

                              0

                              384 527,59

                              0

                  (236)

                  La Commissione ha altresì valutato se, durante il periodo di 1996-2014 (276), gli ospedali IRIS avevano effettivamente beneficiato di una sovracompensazione. A causa delle fusioni che hanno avuto luogo il 1o luglio 1999 (cfr. anche il considerando 28) e il lungo arco di tempo trascorso da allora, l'analisi della sovracompensazione non può coprire gli anni 1996-1998 per il CHU Brugmann, in quanto non è stato possibile reperire gli archivi interessati. Per le stesse ragioni, per gli HIS, la presente analisi può essere realizzata soltanto in forma aggregata per gli anni 1996-1998. In questo contesto va altresì sottolineato che le autorità belghe hanno fornito tutte le informazioni contabili rilevanti degli ospedali IRIS, nonché quelle relative ai pagamenti del disavanzo effettuati dai comuni nella misura in cui tali cifre erano disponibili. In effetti, fino all'entrata in vigore della decisione SIEG del 2005 il 19 dicembre 2005, gli Stati membri erano esclusivamente tenuti a conservare le informazioni a disposizione della Commissione per cinque anni (277) (anziché dieci ai sensi delle decisioni SIEG del 2005 e del 2012 (278)). Sebbene la prima richiesta di informazioni da parte della Commissione sia stata inviata soltanto il 22 marzo 2006, le autorità belghe sono tuttavia riuscite a fornire le cifre a partire dal 1996 per il CHU Saint-Pierre, l'HUDERF e l'Institut Bordet, e a partire dal 1999 per gli HIS (e dati aggregati per il periodo 1996-1998) e il CHU Brugmann.

                  (237)

                  La Commissione ha esaminato se i pagamenti di compensazione del disavanzo da parte dei comuni per un determinato anno (utilizzando il finanziamento del FRBRTC e le sovvenzioni speciali della regione di Bruxelles-capitale, nonché i loro mezzi propri) hanno superato il disavanzo contabile di tale anno. In questo contesto, la Commissione ricorda che gli ospedali IRIS non hanno ricevuto alcuna compensazione per i disavanzi registrati a causa dell'esecuzione del SIEG e di alcune attività connesse limitate. Le tabelle dalla 9 alla 13 in appresso mostrano le cifre pertinenti per ciascun ospedale IRIS. Tuttavia, è importante tenere a mente che queste tabelle non consentono di conoscere il momento in cui il comune ha (parzialmente) compensato il disavanzo. È in effetti nelle tabelle dalla 3 alla 7 di cui sopra (cfr. il considerando 234) che sono specificati gli anni durante i quali i comuni hanno effettuato dei pagamenti a titolo di compensazione dei disavanzi a favore degli ospedali IRIS. Per quanto riguarda le tabelle dalla 9 alla 13, esse indicano soltanto gli importi versati agli ospedali IRIS dai comuni (solitamente, in diverse rate) per compensare il disavanzo in un dato anno, senza specificare il momento in cui tali importi sono stati effettivamente versati. Se le tabelle dalla 9 alla 13 sono state definite in modo da consentire di determinare l'esistenza di una eventuale sovracompensazione per un determinato anno, considerate separatamente, nella pratica, nessuno degli ospedali IRIS ha mai beneficiato di una sovracompensazione effettiva, come spiegato in appresso (cfr. il considerando 238).

                  (238)

                  Come mostrato nelle tabelle che seguono, la compensazione del disavanzo contabile e la compensazione versata per un determinato anno non rivelano che alcuni casi (279) di sovracompensazione tecnica se si considera tale anno in modo isolato. Tuttavia, dalle tabelle dalla 3 alla 7 del considerando 234 si desume chiaramente che, nella pratica, nessuno degli ospedali IRIS ha mai beneficiato di una effettiva sovracompensazione, dato che durante il periodo in esame (1996-2014) i comuni erano costantemente in debito nei confronti degli ospedali IRIS di importi significativi a titolo di compensazione dei disavanzi. Le sovracompensazioni tecniche potrebbero essere state motivate dalla volontà dei comuni, nel corso di un determinato anno, non solo di coprire il disavanzo contabile di quell'anno, ma anche di recuperare il suo ritardo nella copertura dei disavanzi relativi agli anni precedenti. Sebbene non sia possibile provare tale motivazione, di fatto, durante ciascuno degli anni in cui gli ospedali IRIS hanno ricevuto pagamenti che, se si considerasse tale anno isolatamente, equivarrebbero tecnicamente a una sovracompensazione per il SIEG e le attività connesse limitate realizzate in quell'anno, l'ospedale IRIS beneficiario ha ricevuto, nel complesso, una compensazione insufficiente per gli stessi SIEG e le stesse attività connesse limitate rispetto a quelle svolte durante gli anni precedenti e dell'anno in questione (280).

                  (239)

                  Per il CHU Saint-Pierre, dalla tabella 9 in appresso si desume che se si considera ogni anno singolarmente, la sovracompensazione tecnica si limitava agli anni 1996, 1997 e 2012. In ciascun caso, tali sovracompensazioni ammontavano a meno dell'1,5 % della compensazione concessa per l'anno considerato, e avrebbero quindi potuto essere riportate all'anno successivo, come stabilito nella decisione SIEG (281). Nella pratica, tuttavia, come è stato mostrato in precedenza (cfr. tabella 3 del considerando 234), il CHU Saint-Pierre ha percepito costantemente una compensazione insufficiente durante il periodo dal 1996 al 2014, e il comune gli deve tuttora del denaro. Durante il periodo 1996-2014, tale sottocompensazione ammontava a 3 666 541 EUR. In conformità con l'obbligo loro imposto dall'articolo 46 dello statuto degli ospedali IRIS, i comuni interessati dovranno, tuttavia, in futuro, compensare tale disavanzo contabile residuo (282).

                     Tabella 9

                     Disavanzo contabile e compensazione concessa per il CHU Saint-Pierre

                              (EUR)

                              CHU St. Pierre

                              Disavanzo contabile

                              Finanziato tramite il FRBRTC o una sovvenzione speciale della regione (283)

                              Contributi comunali supplementari

                              Compensazione totale concessa

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) per l'anno

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) globale

                                 1996

                              – 5 737 856

                              5 738 735

                              0

                              5 738 735

                              879

                              879

                                 1997

                              – 6 754 920

                              6 855 099

                              0

                              6 855 099

                              100 179

                              101 058

                                 1998

                              – 3 696 235

                              3 696 092

                              0

                              3 696 092

                              – 143

                              100 915

                                 1999

                              – 752 234

                              751 117

                              0

                              751 117

                              – 1 117

                              99 798

                                 2000

                              – 1 072 993

                              1 072 993

                              0

                              1 072 993

                              0

                              99 798

                                 2001

                              – 1 416 937

                              1 416 000

                              0

                              1 416 000

                              – 937

                              98 862

                                 2002

                              – 2 914 245

                              2 914 245

                              0

                              2 914 245

                              0

                              98 862

                                 2003

                              – 2 629 012

                              1 620 000

                              0

                              1 620 000

                              – 1 009 012

                              – 910 150

                                 2004

                              – 1 541 775

                              1 541 775

                              0

                              1 541 775

                              0

                              – 910 150

                                 2005

                              – 2 248 399

                              2 132 928

                              0

                              2 132 928

                              – 115 471

                              – 1 025 621

                                 2006

                              98 114

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 025 621

                                 2007

                              – 774 755

                              278 330

                              0

                              278 330

                              – 496 425

                              – 1 522 045

                                 2008

                              – 1 054 119

                              308 367

                              0

                              308 367

                              – 745 752

                              – 2 267 797

                                 2009

                              – 1 000 933

                              490 002

                              510 931

                              1 000 933

                              0

                              – 2 267 797

                                 2010

                              – 1 576 429

                              565 440

                              0

                              565 440

                              – 1 010 989

                              – 3 278 785

                                 2011

                              – 949 668

                              654 580

                              0

                              654 580

                              – 295 088

                              – 3 573 873

                                 2012

                              – 1 079 200

                              1 091 761

                              0

                              1 091 761

                              12 561

                              – 3 561 312

                                 2013

                              – 1 880 205

                              1 826 753

                              0

                              1 826 753

                              – 53 452

                              – 3 614 763

                                 2014

                              – 1 441 778

                              1 390 000

                              0

                              1 390 000

                              – 51 778

                              – 3 666 541

                                 – 38 423 575

                                 34 344 217

                                 510 931

                                 34 855 148

                                 – 3 666 541

                  (240)

                  Come spiegato in precedenza (cfr. il considerando 236), non è stato possibile effettuare l'analisi dell'esistenza di una sovracompensazione per gli Hôpitaux IRIS Sud (HIS) per gli anni 1996-1998 a causa dell'assenza delle cifre necessarie. Le autorità belghe hanno tuttavia reperito degli importi aggregati per tale periodo durante il quale gli HIS costituivano ancora quattro ospedali indipendenti. Nel corso di questi tre anni, alcuni degli HIS hanno subito delle perdite per un importo totale pari a 2 622 714 EUR, mentre gli altri hanno realizzato degli utili pari a 703 624 EUR in totale. Le perdite sono state integralmente coperte con l'aiuto dei fondi del FRBRTC concessi al comune. Gli utili sono stati riportati a nuovo all'anno successivo e questo spiega perché la compensazione del disavanzo registrata nel 1999 copre solo parzialmente tale disavanzo. Il resto del disavanzo è stato compensato dagli utili non distribuiti del periodo 1996-1998. La tabella 10 mostra anche che, fatta eccezione per delle sovracompensazioni tecniche molto lievi nel 2000, 2010, 2011, 2013 e 2014 (in ciascun caso, mai superiore allo 0,12 % della compensazione concesso per tali anni), gli HIS hanno percepito ogni anno una compensazione insufficiente. Tale sottocompensazione generale ammonta a più di 9 milioni di EUR per il periodo 1999-2014.

                     Tabella 10

                     Disavanzo contabile e compensazione concessa per gli HIS

                              (EUR)

                              HIS

                              Disavanzo contabile

                              Finanziato tramite il FRBRTC o una sovvenzione speciale della regione

                              Contributi comunali supplementari

                              Compensazione totale concessa

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) per l'anno

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) globale

                                 1999

                              – 1 248 404

                              446 209

                              0

                              446 209

                              – 802 195

                              – 98 571  (*1)

                                 2000

                              – 7 220 971

                              7 221 056

                              0

                              7 221 056

                              85

                              – 98 486

                                 2001

                              – 14 782 680

                              14 782 680

                              0

                              14 782 680

                              0

                              – 98 486

                                 2002

                              – 12 978 574

                              12 978 572

                              0

                              12 978 572

                              – 2

                              – 98 488

                                 2003

                              – 7 990 196

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 4 225 196

                              – 4 323 684

                                 2004

                              – 5 941 987

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 176 987

                              – 6 500 671

                                 2005

                              – 4 440 896

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 675 896

                              – 7 176 566

                                 2006

                              – 5 022 247

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 1 257 247

                              – 8 433 813

                                 2007

                              – 3 882 170

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 117 170

                              – 8 550 983

                                 2008

                              – 3 779 570

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 14 570

                              – 8 565 553

                                 2009

                              – 3 774 545

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 9 545

                              – 8 575 098

                                 2010

                              – 3 387 655

                              3 388 500

                              0

                              3 388 500

                              845

                              – 8 574 253

                                 2011

                              – 3 572 694

                              3 576 750

                              0

                              3 576 750

                              4 056

                              – 8 570 197

                                 2012

                              – 3 767 190

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              – 2 190

                              – 8 572 387

                                 2013

                              – 3 761 761

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              3 239

                              – 8 569 148

                                 2014

                              – 3 760 497

                              3 765 000

                              0

                              3 765 000

                              4 503

                              – 8 564 645

                                 – 89 312 036

                                 80 043 767

                                 0

                                 80 043 767

                                 – 9 268 269

                  (241)

                  Per l'HUDERF, la tabella 11 in appresso mostra delle sovracompensazioni tecniche molto lievi nel 1998, 2002 e 2007 (in ciascun caso, inferiori allo 0,15 % della compensazione concessa per l'anno in questione). Nel 2013, è stata registrata una sovracompensazione tecnica più consistente (prossima al 17 % della compensazione concessa per l'anno in questione). Tuttavia, dato che la compensazione che riceveva era stata in effetti nettamente insufficiente nel 2010 e nel 2011, l'HUDERF si trovava ancora complessivamente nella stessa situazione nel 2013 per il SIEG e le attività connesse che aveva realizzato fino a quel momento. Per tutto il periodo 1996-2014, la sottocompensazione effettiva totale risulta pari a oltre 700 000 EUR. Inoltre, come è stato dimostrato in precedenza (cfr. tabella 5 al considerando 234), in pratica, l'HUDERF non si è mai trovato in alcun momento in uno stato di sovracompensazione effettiva che lo abbia costretto a rimborsare (parzialmente ) la compensazione del disavanzo. Di fatto, si è trovato costantemente in una situazione di sottocompensazione, e il comune gli ha sempre dovuto dei soldi nel corso del periodo 1996-2014.

                     Tabella 11

                     Disavanzo contabile e compensazione concessa per l'HUDERF

                              (EUR)

                              HUDERF

                              Disavanzo contabile

                              Finanziato tramite il FRBRTC o una sovvenzione speciale della regione

                              Contributi comunali supplementari

                              Compensazione totale concessa

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) per l'anno

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) globale

                                 1996

                              – 1 505 830

                              1 504 714

                              0

                              1 504 714

                              – 1 116

                              – 1 116

                                 1997

                              – 1 026 881

                              1 026 279

                              0

                              1 026 279

                              – 602

                              – 1 718

                                 1998

                              – 245 113

                              245 415

                              0

                              245 415

                              302

                              – 1 417

                                 1999

                              1 642

                              0

                              0

                              0

                              0

                              – 1 417

                                 2000

                              – 484 951

                              484 949

                              0

                              484 949

                              – 2

                              – 1 419

                                 2001

                              – 1 218 954

                              1 218 000

                              0

                              1 218 000

                              – 954

                              – 2 373

                                 2002

                              – 479 490

                              480 000

                              0

                              480 000

                              510

                              – 1 863

                                 2003

                              – 1 117 778

                              820 000

                              297 778

                              1 117 778

                              0

                              – 1 862

                                 2004

                              – 781 981

                              781 981

                              0

                              781 981

                              0

                              – 1 862

                                 2005

                              – 1 279 230

                              778 000

                              501 230

                              1 279 230

                              0

                              – 1 863

                                 2006

                              – 2 494 074

                              778 000

                              1 716 074

                              2 494 074

                              0

                              – 1 863

                                 2007

                              – 2 687 621

                              622 529

                              2 065 313

                              2 687 842

                              221

                              – 1 642

                                 2008

                              – 2 314 050

                              871 350

                              1 442 700

                              2 314 050

                              0

                              – 1 642

                                 2009

                              – 1 868 670

                              1 246 998

                              621 672

                              1 868 670

                              0

                              – 1 642

                                 2010

                              – 1 823 049

                              1 401 628

                              0

                              1 401 628

                              – 421 421

                              – 423 062

                                 2011

                              – 1 620 663

                              1 220 232

                              0

                              1 220 232

                              – 400 431

                              – 823 493

                                 2012

                              – 945 316

                              945 316

                              0

                              945 316

                              0

                              – 823 493

                                 2013

                              – 528 779

                              635 966

                              0

                              635 966

                              107 187

                              – 716 306

                                 2014

                              – 618 000

                              618 000

                              0

                              618 000

                              0

                              – 716 306

                                 – 23 038 788

                                 15 679 357

                                 6 644 767

                                 22 324 124

                                 – 716 306

                  (242)

                  Per l'Institut Bordet, i risultati contabili tra il 1996 e il 2001 sono stati positivi e, di conseguenza, non c'è stato alcun intervento da parte del comune per quegli anni. A partire dal 2002, tuttavia, il risultato contabile è diventato negativo e, di conseguenza, sono stati effettuati dei pagamenti per compensare i disavanzi. La tabella 12 in appresso mostra delle lievi sovracompensazioni tecniche nel 2005 e nel 2011 (ovvero rispettivamente inferiori al 4 % e allo 0,5 % della compensazione concessa per tali anni). Nel 2009 sembra che ci sia stata una significativa sovracompensazione tecnica pari a circa 580 000 EUR (ovvero circa il 46 % della compensazione concessa per quell'anno). Tuttavia, nel 2008, era stata registrata una sottocompensazione di circa 533 000 EUR (circa 505 000 EUR su base aggregata). Questo genera complessivamente una sovracompensazione tecnica aggregata di soli 73 702 EUR (inferiore al 6 % della compensazione concessa per il 2009), che avrebbe potuto essere riportata al 2010 (284) (mentre per il 2010, fino ad ora, non è stata accordata alcuna compensazione). Inoltre, in ciascuno degli anni esaminati, l'Institut Bordet risultava sempre in attesa di una compensazione dei disavanzi registrati (cfr. tabella 6 al considerando 234). Nel 2009, il comune doveva all'Institut Bordet circa 3 milioni di EUR. Per tutto il periodo 1996-2014, la sottocompensazione effettiva risulta pari a oltre 2,4 milioni di EUR complessivamente. Come spiegato nel considerando 234, gli utili degli anni 1996-2001 riducono il saldo restante dovuto dei comuni, dato che questi ultimi deducono tali utili prima di intervenire.

                     Tabella 12

                     Disavanzo contabile e compensazione concessa per l'Institut Bordet

                              (EUR)

                              Institut Bordet

                              Disavanzo contabile

                              Finanziato tramite il FRBRTC o una sovvenzione speciale della regione

                              Contributi comunali supplementari

                              Compensazione totale concessa

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) per l'anno

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) globale

                                 1996

                              752 505

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1997

                              170 241

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1998

                              41 349

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 1999

                              44 371

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2000

                              5 439

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2001

                              154 518

                              0

                              0

                              0

                              0

                              0

                                 2002

                              – 4 929 105

                              4 929 106

                              0

                              4 929 106

                              1

                              1

                                 2003

                              – 4 916 506

                              2 025 000

                              2 891 506

                              4 916 506

                              0

                              1

                                 2004

                              – 2 001 995

                              1 321 316

                              680 679

                              2 001 995

                              0

                              1

                                 2005

                              – 771 467

                              800 000

                              0

                              800 000

                              28 533

                              28 534

                                 2006

                              – 1 817 630

                              1 800 000

                              17 630

                              1 817 630

                              0

                              28 533

                                 2007

                              – 1 874 162

                              1 208 531

                              665 631

                              1 874 162

                              0

                              28 533

                                 2008

                              – 1 624 347

                              1 055 516

                              35 509

                              1 091 025

                              – 533 322

                              – 504 789

                                 2009

                              – 688 005

                              1 266 496

                              0

                              1 266 496

                              578 491

                              73 702

                                 2010

                              – 655 634

                              0

                              0

                              0

                              – 655 634

                              – 581 932

                                 2011

                              – 838 644

                              841 506

                              0

                              841 506

                              2 862

                              – 579 070

                                 2012

                              – 833 460

                              817 267

                              0

                              817 267

                              – 16 193

                              – 595 263

                                 2013

                              – 2 551 468

                              1 271 933

                              0

                              1 271 933

                              – 1 279 535

                              – 1 874 798

                                 2014

                              – 1 943 857

                              1 380 000

                              0

                              1 380 000

                              – 563 857

                              – 2 438 654

                                 – 24 277 858

                                 18 716 671

                                 4 290 955

                                 23 007 626

                                 – 2 438 654

                  (243)

                  Come spiegato in precedenza (cfr. considerando 236), non è stato possibile effettuare l'analisi dell'esistenza di una sovracompensazione a favore del CHU Brugmann per gli anni 1996-1998 a causa della mancanza di dati. La tabella 13 in appresso mostra delle lievi sovracompensazioni tecniche nel 2000, 2003, 2004, 2008 e 2011 (ovvero, in ciascun caso, mai superiori al 7 % della compensazione concessa per l'anno in questione). Per due anni, ossia nel 1999 e nel 2012, la sovracompensazione tecnica risulta superiore al 10 % della compensazione concessa per l'anno in questione (ossia rispettivamente pari al 15,3 % e al 12,9 %). Nel 2012, tuttavia, il CHU Brugmann presentava complessivamente una situazione di sottocompensazione, dopo aver già riscosso delle compensazioni nettamente insufficienti nel 2009 e nel 2010 (ovvero una sottocompensazione pari a 558 858 EUR). Per quanto riguarda l'anno 1999, non esistono dati per gli anni precedenti che possono essere presi in considerazione per valutare la situazione generale, in termini di compensazione, del CHU Brugmann nel 1999. Tuttavia, è importante osservare che i primi pagamenti effettuati dal comune (sulla base del finanziamento del FRBRTC) sono iniziati soltanto nel 2003 e che, come dimostrato dalla tabella 4 di cui al considerando 234, il CHU Brugmann non ha mai fatto registrare una posizione di sovracompensazione che lo obbligasse a rimborsare (in parte) la compensazione del disavanzo al comune. In effetti, in ogni momento durante il periodo 1996-2014, il CHU Brugmann si è trovato complessivamente in una situazione di sottocompensazione e il comune gli doveva del denaro per coprire i disavanzi passati. Per questo periodo, la sottocompensazione effettiva è stata pari a 935 000 EUR in totale.

                     Tabella 13

                     Disavanzo contabile e compensazione concessa per il CHU Brugmann

                              (EUR)

                              CHU Brugmann

                              Disavanzo contabile

                              Finanziato tramite il FRBRTC o una sovvenzione speciale della regione

                              Contributi comunali supplementari

                              Compensazione totale concessa

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) per l'anno

                              Sovracompensazione (+) o sottocompensazione (–) globale

                                 1999

                              – 508 171

                              600 000

                              0

                              600 000

                              91 829

                              91 829

                                 2000

                              – 3 755 229

                              3 755 587

                              0

                              3 755 587

                              358

                              92 188

                                 2001

                              – 5 440 039

                              5 440 000

                              0

                              5 440 000

                              – 39

                              92 149

                                 2002

                              – 1 976 934

                              1 976 933

                              0

                              1 976 933

                              – 1

                              92 149

                                 2003

                              – 1 697 238

                              1 770 000

                              0

                              1 770 000

                              72 762

                              164 911

                                 2004

                              – 1 442 292

                              1 457 000

                              0

                              1 457 000

                              14 708

                              179 619

                                 2005

                              – 7 413 186

                              3 657 000

                              3 756 186

                              7 413 186

                              0

                              179 619

                                 2006

                              – 14 180 725

                              3 657 000

                              10 523 725

                              14 180 725

                              0

                              179 619

                                 2007

                              – 6 954 466

                              4 125 610

                              2 828 856

                              6 954 466

                              0

                              179 619

                                 2008

                              – 6 308 290

                              3 999 767

                              2 505 046

                              6 504 813

                              196 523

                              376 142

                                 2009

                              – 6 228 859

                              3 231 504

                              2 600 612

                              5 832 116

                              – 396 743

                              – 20 601

                                 2010

                              – 5 011 208

                              3 644 432

                              169 179

                              3 813 611

                              – 1 197 597

                              – 1 218 198

                                 2011

                              – 2 982 442

                              3 206 932

                              0

                              3 206 932

                              224 490

                              – 993 708

                                 2012

                              – 2 945 806

                              3 380 656

                              0

                              3 380 656

                              434 850

                              – 558 858

                                 2013

                              – 2 799 788

                              2 500 348

                              0

                              2 500 348

                              – 299 440

                              – 858 298

                                 2014

                              – 2 923 714

                              2 847 000

                              0

                              2 847 000

                              – 76 714

                              – 935 011

                                 – 72 568 384

                                 49 249 769

                                 22 383 604

                                 71 633 373

                                 – 935 011

                  (244)

                  Infine, i limitati utili dichiarati da alcuni degli ospedali IRIS (vale a dire, il CHU Saint-Pierre nel 2006, l'HUDERF nel 1999 e l'Institut Bordet tra il 1996 e il 2001) non possono essere considerati un'indicazione di sovracompensazione. In effetti, sulla base della separazione dei conti in vigore (cfr. il considerando 226) negli ospedali IRIS, la Commissione conclude che tali utili, in tutti i casi tranne uno, derivano da utili generati dalle attività connesse (cfr. i considerando 41, 116 e 117) realizzate dagli ospedali IRIS. Le attività legate al SIEG dell'Institut Bordet hanno generato un utile limitato nel 1996 dell'ordine dell'1 % delle entrate totali dell'ospedale per quello stesso anno. La Commissione stima che, in ogni caso della fattispecie, un utile così limitato sia ragionevole e non dia luogo a una sovracompensazione. Inoltre, come spiegato in precedenza (cfr. il considerando 234), tutti gli utili (risultanti dal SIEG o dalle attività connesse) sono mantenuti e utilizzati per compensare i disavanzi futuri (o i disavanzi passati non compensati) e ridurre quindi il contributo dei comuni.

                  (245)

                  Alla luce delle considerazioni che precedono, la Commissione conclude che, visto il ritardo nel pagamento della compensazione dei disavanzi, visto che in qualsiasi momento durante il periodo 1996-2014 i comuni interessati erano debitori nei confronti di ciascuno degli ospedali IRIS di importi rilevanti a titolo di compensazione dei disavanzi, e visto il fatto che ciascuno degli ospedali IRIS si è trovato complessivamente in una situazione di sottocompensazione, nessuno degli ospedali IRIS ha mai beneficiato nella pratica di una sovracompensazione.

            7.3.6.   Controllo della sovracompensazione

                  (246)

                  La terza condizione di compatibilità essenziale sancita dalla decisione SIEG del 2012 impone agli Stati membri di adottare delle misure per garantire che le imprese incaricate dell'erogazione di SIEG non beneficino di alcuna sovracompensazione e obbliga gli Stati membri a realizzare o fare realizzare dei controlli regolari, almeno ogni tre anni (285). Inoltre, qualora un'impresa abbia effettivamente beneficiato di una sovracompensazione, gli Stati membri devono esigere che l'impresa in questione restituisca la sovracompensazione ricevuta (286).

                  (247)

                  Innanzitutto, va rilevato che per quanto riguarda la copertura del disavanzo in questione, la natura stessa di questo meccanismo di compensazione riduce già di per sé notevolmente il rischio di sovracompensazione ed è quindi una misura che aiuta a evitare la sovracompensazione. In effetti, i comuni possono coprire solo il disavanzo effettivo registrato dagli ospedali IRIS in seguito alla loro prestazione di servizi d'interesse economico generale e di attività connesse limitate. La compensazione compre quindi soltanto i costi netti residui (cfr. il considerando 226) sostenuti all'atto dell'esecuzione di tali SIEG e attività connesse, e non include nemmeno un utile ragionevole. Tutti i pagamenti sono effettuati ex post, in altre parole, dopo i disavanzi sono stati registrati (a questo proposito cfr. le tabelle di cui al considerando 234). I pagamenti vengono effettuati a rate (come illustrato dalle tabelle di cui al considerando 234) e questo assicura che i comuni possano trattenere un pagamento al minimo segnale di rischio di sovracompensazione. I comuni verificano altresì l'importo dei disavanzi non pagati aggregati prima di effettuare un pagamento a favore degli ospedali IRIS. Come spiegato in precedenza (cfr. considerando 235), i comuni e gli ospedali IRIS hanno altresì concordato di rimborsare immediatamente la compensazione del disavanzo ai sensi dell'articolo 109 della LCH al fine di evitare qualsiasi doppia copertura dello stesso disavanzo. Sussiste quindi soltanto un rischio residuo limitato e teorico di sovracompensazione tecnica quando la compensazione è analizzata considerando ogni anno separatamente (cfr. i considerando 237 e 238). Tuttavia, in pratica, nessuno degli ospedali IRIS ha generalmente mai goduto di una effettiva sovracompensazione in quanto, in qualsiasi momento durante il periodo 1996-2014, i comuni risultavano debitori nei confronti degli ospedali IRIS di somme importanti per la compensazione di disavanzo non corrisposta (come confermato dalle tabelle di cui al considerando 234).

                  (248)

                  In secondo luogo, la legge del 14 novembre 1983 (287) relativa al controllo della concessione e all'utilizzo di determinate sovvenzioni definisce le norme per il controllo delle sovvenzioni concesse, in particolare da parte delle autorità locali. Contiene le stesse norme dell'ordinanza organica brussellese del 23 febbraio 2006 che definisce le norme applicabili al bilancio, ai conti e agli audit (288) e che incorpora essa stessa per la regione di Bruxelles-capitale le norme generali definite nella legge del 16 maggio 2003 che fissa le disposizioni generali applicabili ai bilanci, al controllo delle sovvenzioni e alla contabilità delle comunità e delle regioni, nonché all'organizzazione del controllo della Corte dei conti belga (289). L'articolo 1 della legge del 14 novembre 1983 dispone che:
                  «La presente legge si applica a qualsiasi sovvenzione concessa da:

                              1o

                              le province, i comuni, gli enti di interesse provinciale o comunale dotate di personalità giuridica, gli agglomerati, le federazioni di comuni, le commissioni della cultura, le associazioni di province e le associazioni di comuni;

                              2o

                              le persone giuridiche o fisiche, direttamente o indirettamente sovvenzionate da uno dei fornitori di cui al punto 1o.»

                        L'articolo 2 di tale legge definisce anche il suo campo di applicazione molto ampio e dispone che:
                  «Con il termine sovvenzione si deve intendere […] qualsiasi contributo, beneficio o assistenza, a prescindere dalla sua forma o denominazione, compresi gli anticipi di fondi rimborsabili accordati senza interessi, concessi per promuovere attività utili di interesse generale […]».
                  Dagli articoli suddetti si desume chiaramente che la compensazione del disavanzo accordata dai comuni brussellesi agli ospedali IRIS per l'esecuzione di SIEG e attività connesse rientrano nel campo di applicazione di tale legge.

                  (249)

                  L'articolo 3 della legge del 14 novembre 1983 stabilisce il principio secondo il quale la sovvenzione deve essere utilizzata esclusivamente per i fini per i quali è stata concessa e il beneficiario deve essere in grado di giustificarne l'utilizzo. Gli articoli 4 e 5 definiscono altre norme relative alla concessione di tali sovvenzioni e agli obblighi di trasparenza imposti al destinatario. Gli articoli 6 e 7 definiscono le norme relative al controllo effettuato da o per conto del prestatore delle sovvenzioni in merito all'utilizzo delle sovvenzioni. In particolare, l'articolo 6 dispone che:
                  «Qualsiasi fornitore [di sovvenzioni] ha il diritto di fare procedere in loco al controllo dell'utilizzo della sovvenzione accordata.»
                  L'articolo 7 prevede gli obblighi di rimborso e di recupero delle sovvenzioni. Tale articolo ha il seguente tenore:
                  «Fatte salve le disposizioni in materia di rescissione alle quali la sovvenzione è soggetta, il beneficiario è tenuto a restituire la stessa nei casi seguenti:

                              1o

                              quando non utilizza la sovvenzione per i fini per i quali la stessa è stata concessa;

                              2o

                              quando non fornisce alcuna giustificazione di cui agli articoli 4 e 5;

                              3o

                              quando si oppone all'esercizio del controllo di cui all'articolo 6.

                        Tuttavia, nel caso di cui al comma 1o, 2o, il beneficiario deve restituire la parte della sovvenzione che non risulta giustificata.
                  Le persone giuridiche di diritto pubblico che hanno il potere di stabilire delle imposizioni dirette sono autorizzate a recuperare le sovvenzioni soggette a restituzione per via esecutiva. La coercizione viene assegnata dal contabile incaricato del recupero. Viene resa esecutiva dall'autorità amministrativa abilitata a rendere esecutivo il ruolo delle disposizioni dirette rispettive di dette persone giuridiche di diritto pubblico.»

                  (250)

                  La legge consente quindi ai comuni di garantire che le sovvenzioni siano concesse in conformità con le condizioni necessarie e di controllare l'utilizzo e il recupero degli importi non richiesti. Il pagamento della compensazione dei disavanzi da parte dei comuni è quindi soggetto a norme molto severe. La loro accettazione da parte degli ospedali interessati comporta un diritto di ispezione da parte di un'autorità indipendente che può garantire che la sovvenzione è stata effettivamente assegnata all'utilizzo per il quale era stata concessa. In caso contrario, l'ospedale è tenuto a restituire immediatamente la sovvenzione, aspetto questo che garantisce il recupero di qualsiasi sovracompensazione a favore degli ospedali IRIS.

                  (251)

                  Ciò è confermato dalla Legge CPAS, il cui articolo 60, paragrafo 6, dispone che:
                  «La creazione o l'ampliamento di enti o servizi che possono beneficiare di sovvenzioni a livello di investimenti o di funzionamento, possono essere decisi esclusivamente sulla base di un fascicolo che mostri che le condizioni previste dalla legislazione o dalla regolamentazione organica per la concessione di tali sovvenzioni saranno rispettate.»
                  Se un CPAS aiuta un ospedale pubblico devono essere fornite delle prove relative al fatto che le norme relative alla concessione del finanziamento saranno rispettate.

                  (252)

                  Analogamente, l'articolo 135 octies della Legge CPAS definisce le modalità di controllo delle associazioni locali di cui al capitolo XII (nella fattispecie, gli ospedali IRIS) da parte dell'organizzazione ombrello (nel caso di specie, IRIS), ogni trimestre. In particolare, ciò significa che l'IRIS controlla la conformità delle decisioni prese dagli ospedali IRIS con:

                              «1o

                              il piano strategico e di stabilimento dell'attività ospedaliera, e le decisioni prese in base allo stesso;

                              2o

                              il piano di stabilimento e il piano finanziario concordati dall'associazione locale sulla base delle linee guida stabilite dall'associazione ombrello, nonché correzioni o aggiornamenti apportati agli stessi;

                              3o

                              il bilancio annuale approvato dall'associazione locale sulla base delle linee guida stabilite dall'associazione ombrello.

                        In caso di non conformità, l'organizzazione ombrello prende tutte le misure che ritiene necessarie per porre fine alla non conformità e le comunica all'associazione locale interessata per l'esecuzione entro il termine che la prima fissa.
                  In caso di mancata attuazione delle misure da parte dell'associazione locale in questione entro il termine assegnato, l'organizzazione ombrello può immediatamente incaricare il commissario ai sensi dell'articolo 135 novies di sostituirsi all'organo in violazione dell'associazione locale.»

                  (253)

                  Dalle disposizioni di cui sopra risulta che sia la Legge CPAS sia la legge del 14 novembre 1983 consentono ai comuni brussellesi di garantire che le sovvenzioni concesse agli ospedali IRIS vengano utilizzate correttamente e non comportino sovracompensazioni. L'applicazione congiunta di tali disposizioni facilita il controllo della sovracompensazione e prevede il recupero delle sovracompensazioni. Inoltre, in caso di non conformità, un potere di sostituzione è conferito a una terza parte al fine di garantire che tali obblighi imposti agli ospedali IRIS siano soddisfatti, soprattutto per quanto riguarda il bilancio. I comuni, i CPAS e l'associazione ombrello IRIS dispongono quindi di ampi poteri di controllo, anche se non vi è praticamente alcun rischio di sovracompensazione in virtù del meccanismo di compensazione dei disavanzi oggetto di valutazione nell'ambito della presente decisione.

                  (254)

                  Inoltre, quando i conti di gestione degli ospedali pubblici presentano un disavanzo, il collegio dei sindaci e degli assessori, ai sensi dell'articolo 111, paragrafo 2, e 126, della Legge CPAS, può sospendere l'esecuzione di «qualsiasi decisione del CPAS che nuoce all'interesse comunale e, in particolare, agli interessi finanziari del comune».

                  (255)

                  Infine, va sottolineato che le autorità che concedono la misura di aiuto in questione (ossia, i comuni e i CPAS) controllano direttamente i beneficiari. In particolare, tali autorità dispongono della maggioranza dei voti nei consigli di amministrazione degli ospedali IRIS che, tra l'altro, nominano il direttore generale dei loro rispettivi ospedali. Nel caso poco probabile che un ospedale IRIS si rifiutasse di rimborsare la sovracompensazione, le autorità potrebbero facilmente sostituire il direttore generale al fine di porre rimedio a tale situazione. Peraltro, come richiesto dallo statuto di ciascun ospedale IRIS, il consiglio di amministrazione si riunisce almeno otto volte l'anno, aspetto che consente alle autorità che hanno concesso l'aiuto di monitorare la situazione finanziaria degli ospedali IRIS (attraverso, in particolare, delle relazioni trimestrali che coprono questo argomento, come richiesto dallo statuto).

                  (256)

                  Alla luce delle considerazioni che precedono, la Commissione conclude che esistono delle modalità adeguate per prevenire, individuare e recuperare le sovracompensazioni sebbene il rischio di sovracompensazione effettiva paia molto limitato data la natura della misura di aiuto.

            7.3.7.   Durata delle nomine

                  (257)

                  L'articolo 2, paragrafo 2 della decisione SIEG del 2012 prevede che la decisione si applichi esclusivamente ai mandati la cui durata non supera i dieci anni, a meno che una durata superiore non possa essere giustificata dalla necessità dell'impresa incaricata di ammortizzare importanti investimenti nel corso di un periodo più lungo, in conformità con i principi contabili generalmente accettati.

                  (258)

                  La durata dello statuto degli ospedali IRIS che, che a livello comunale, costituisce il mandato pertinente nel caso di specie, è fissata a 30 anni. La Commissione ritiene che una durata così lunga sia giustificata dalla necessità per gli ospedali IRIS di consentire degli investimenti significativi in qualità di prestatori di SIEG oggetto di mandato. Più in particolare, le attività più importanti degli ospedali IRIS sono i loro edifici (che rappresentano oltre il 60 % del valore delle loro attività), che vengono ammortizzati in un periodo di 30 anni, in conformità con i principi contabili generalmente accettati (290). Peraltro, i piani strategici IRIS, che specificano gli obblighi supplementari imposti agli ospedali IRIS, hanno anch'essi una durata limitata, che è ancora più breve. Il primo piano strategico copriva il periodo 1996-2001. Il secondo piano strategico copriva inizialmente il periodo 2002-2006, ma è stato successivamente modificato e prorogato fino alla fine del 2014. Un nuovo piano strategico per il periodo 2015-2018 è stato adottato nel gennaio 2015.

                  (259)

                  Inoltre, la legge del 10 aprile 2014 (291) ha limitato la durata del mandato federale relativo alla funzione ospedaliera di base (292) modificando l'articolo 105 della versione attuale della LCH (293). In particolare, l'articolo 105 impone attualmente che il periodo per il quale è concesso il BMF non superi i dieci anni, fatta eccezione per gli elementi del BMF che coprono i costi di importanti investimenti ospedalieri che impongono un ammortamento per un periodo più lungo, in conformità con i principi contabili generalmente accettati. Infine, l'autorizzazione individuale che gli ospedali devono possedere per essere ammissibili al finanziamento BMF ha anch'essa una durata limitata (che dipende dalla regione, ma di solito è pari a circa cinque anni e, in ogni caso, a dieci anni massimo).

                  (260)

                  La Commissione ritiene pertanto che l'obbligo di cui all'articolo 2, paragrafo 2, della decisione SIEG del 2012 di limitare la durata del mandato e di giustificare tale durata sia soddisfatto.

            7.3.8.   Trasparenza

                  (261)

                  Infine, la decisione SIEG del 2012 impone che gli Stati membri pubblichino determinate informazioni. Più in particolare, per le compensazioni superiori ai 15 milioni di EUR concessi a un'impresa che svolga altresì attività al di fuori dell'ambito del servizio d'interesse economico generale, l'articolo 7 della decisione SIEG del 2012 impone agli Stati membri di pubblicare su Internet o con altri mezzi adeguati il mandato (o una sintesi contenente gli elementi di cui all'articolo 4 di tale decisione) e gli importi annuali corrispondenti all'aiuto concesso all'impresa.

                  (262)

                  L'obbligo di trasparenza della decisione SIEG del 2012 si applica alle «compensazioni superiori a 15 milioni di EUR concesse a imprese che svolgano anche attività al di fuori dell'ambito del servizio di interesse economico generale». Come indicato nelle tabelle dalla 9 alla 13, l'importo della compensazione comunale del disavanzo per ospedale IRIS non supera mai, per nessun anno, la soglia dei 15 milioni di EUR. La Commissione ritiene pertanto che l'obbligo di trasparenza di cui all'articolo 7 della decisione SIEG del 2012 non si applichi nel caso di specie.

            7.3.9.   Sintesi delle conclusioni in merito alla compatibilità dell'aiuto con il mercato interno

                  (263)

                  Alla luce delle considerazioni che precedono, la Commissione conclude che la compensazione dei disavanzi degli ospedali pubblici brussellesi IRIS da parte dei comuni brussellesi dal 1996, che costituisce l'oggetto della presente decisione, è conforme ai requisiti della decisione SIEG del 2012 ed è compatibile con il mercato interno ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE.

                  (264)

                  Dalla conclusione che precede e dalle spiegazioni di cui ai considerando da 148 a 152, consegue che la Commissione non ha necessità di valutare se la compensazione dei disavanzi degli ospedali pubblici brussellesi IRIS da parte dei comuni brussellesi sia altresì compatibile con il mercato interno in applicazione della decisione SIEG del 2005 (per l'aiuto concesso tra il 19 dicembre 2005 e il 31 gennaio 2012) o con la disciplina SIEG del 2012.

            7.4.   Rilievi conclusivi

                  (265)

                  Come spiegato in precedenza (cfr. il considerando 159), nella sua sentenza di annullamento del 7 novembre 2012, il Tribunale ha rinviato al principio della parità di trattamento. In questo contesto, la Commissione ricorda che il principio di non discriminazione/di parità di trattamento non è tra i criteri di compatibilità della decisione SIEG del 2012. Tuttavia, nel caso di specie, la Commissione conclude che, in ogni caso, questo principio è rispettato in quanto gli ospedali IRIS e gli ospedali privati brussellesi si trovano in una situazione diversa sul piano giuridico e sul piano fattuale dato che la portata della funzione di SIEG degli ospedali pubblici IRIS è più ampia di quella degli ospedali privati ed è quindi più costoso da eseguire (come spiegato in precedenza, cfr. il punto 7.3.4.1). A titolo aggiuntivo, la Commissione rileva che gli ospedali pubblici IRIS sono soggetti a una serie di vincoli e costi supplementari (cfr. i considerando 42 e 43) durante l'esecuzione del SIEG di cui sono incaricati.

                  (266)

                  Dal momento che gli ospedali IRIS e gli ospedali privati brussellesi si trovano in situazioni differenti/non confrontabili, la compensazione dei disavanzi degli ospedali IRIS non può essere considerata una violazione del principio della parità di trattamento.

            8.   CONCLUSIONE

                  (267)

                  In considerazione della valutazione di cui sopra, la Commissione ha deciso che l'aiuto di Stato in questione nel caso di specie è compatibile con il mercato interno ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2, del TFUE.

            HA ADOTTATO LA PRESENTE DECISIONE:
      Articolo 1
      L'aiuto di Stato concesso sotto forma di compensazione dei disavanzi degli ospedali pubblici brussellesi IRIS da parte dei comuni brussellesi dal 1996 è compatibile con il mercato interno ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2, del trattato sul funzionamento dell'Unione europea.
      Articolo 2
      Il Regno del Belgio è destinatario della presente decisione.

         Fatto a Bruxelles, il 5 luglio 2016

               Per la Commissione

            Margrethe VESTAGER

               Membro della Commissione

         (1)  Dal 1o dicembre 2009 gli articoli 87 e 88 del trattato CE sono diventati rispettivamente gli articoli 107 e 108 del trattato sul funzionamento dell'Unione europea («TFUE»), senza modificarne la sostanza. Ai fini della presente decisione, i riferimenti agli articoli 107 e 108 del TFUE si intendono fatti, ove opportuno, rispettivamente agli articoli 87 e 88 del trattato CE. Il TFUE ha inoltre introdotto alcuni cambiamenti nella terminologia, come la sostituzione di «Comunità» con «Unione», di «mercato comune» con «mercato interno» e di «Tribunale di primo grado» con «Tribunale». Nella presente decisione viene utilizzata la terminologia del TFUE.

         (2)  GU C 437 del 5.12.2014, pag. 10.

         (3)  Congiuntamente, questi cinque ospedali pubblici gestiscono circa 2 425 dei circa 7 260 posti letto messi a disposizione dagli ospedali generali e dagli ospedali universitari nella regione di Bruxelles-capitale (esclusi gli ospedali psichiatrici, geriatrici e altri ospedali specializzati). Inoltre, impiegano circa 10 000 persone. Tali ospedali forniscono oltre un milione di consulti medici l'anno. Il numero di letti d'ospedale approvati è stato fornito dalle autorità belghe (che hanno consultato la Commission communautaire commune e il Service public fédéral «Santé publique») e si riferisce al 2015. Ulteriori informazioni sono disponibili sul sito web dell'IRIS (cfr. http://www.iris-hopitaux.be/en) (in inglese, francese e olandese).

         (4)  Cfr. le sezioni 2.2 e 2.4 per informazioni più approfondite su questi ospedali pubblici e sulle loro attività.

         (5)  L'abbreviazione IRIS corrisponde a Interhospitalière régionale des infrastructures de soins (Interospedaliera regionale delle infrastrutture di assistenza).

         (6)  I denuncianti avevano chiesto che le loro rispettive identità non venissero divulgate. Tuttavia, a causa dei ricorsi di annullamento presentati da tali parti e della sentenza di annullamento del 7 novembre 2012 emessa dal Tribunale nella causa T-137/10, tali identità sono oramai di dominio pubblico (cfr. i considerando 4 e 6). Va inoltre osservato che l'ABISP e i suoi membri hanno ritirato la loro denuncia.

         (7)  Quest'ultima argomentazione è stata espressa dai denuncianti per la prima volta nella loro lettera del 15 dicembre 2008.

         (8)  In sostanza, i servizi della Commissione hanno stimato, in via preliminare, che gli ospedali IRIS erano stati debitamente incaricati, in modo evidente, di svolgere funzioni di servizio pubblico, che la compensazione che gli stessi percepivano era chiaramente definita e che la compensazione non era eccessiva. Di conseguenza, i servizi della Commissione hanno concluso non vi fosse alcun problema in termini di norme in materia di aiuti di Stato. Inoltre, gli stessi hanno constatato che anche i requisiti di trasparenza sembravano soddisfatti. I servizi della Commissione hanno quindi concluso che non vi erano motivi sufficienti per continuare l'indagine, in assenza di nuovi elementi di prova presentati dai denuncianti.

         (9)  Causa T-128/08, non ancora pubblicata.

         (10)  Causa T-241/08, non ancora pubblicata.

         (11)  Regolamento (CE) n. 659/1999 del Consiglio, del 22 marzo 1999, recante modalità di applicazione dell'articolo 108 del trattato CE (GU L 83 del 27.3.1999, pag. 1).

         (12)  GU C 74 del 24.3.2010, pag. 1.

         (13)  Decisione 2005/842/CE della Commissione, del 28 novembre 2005, riguardante l'applicazione dell'articolo 86, paragrafo 2, del trattato CE agli aiuti di Stato sotto forma di compensazione degli obblighi di servizio pubblico, concessi a determinate imprese incaricate della gestione di servizi d'interesse economico generale (GU L 312 del 29.11.2005, pag. 67).

         (14)  Causa T-137/10, CBI/Commissione, ECLI:EU:T:2012:584.

         (15)  Ibidem, punto 313.

         (16)  Cfr. nota a piè di pagina 2.

         (17)  Moniteur belge del 5 agosto 1976, pag. 9876.

         (18)  Dei diciannove comuni che costituiscono la regione di Bruxelles-capitale, i sei comuni interessati sono: Anderlecht, Città di Bruxelles, Etterbeek, Ixelles, Schaerbeek e Saint-Gilles.

         (19)  Nello specifico, si tratta dei seguenti ospedali: l'Ospedale universitario CHU Brugmann-Huderf (entità singola fino al 1o gennaio 1997), l'Ospedale universitario CHU Saint-Pierre, l'Institut Bordet, il Centro ospedaliero Baron Lambert, il Centro ospedaliero Bracops, il Centro ospedaliero Molière, il Centro ospedaliero Brien e il Centro ospedaliero Etterbeek-Ixelles.

         (20)  Grassetto aggiunto.

         (21)  Grassetto aggiunto.

         (22)  Sessione ordinaria 1995-1996. Documenti dell'Assemblea della Commission communautaire commune Progetto di ordinanza: B-10/1. — Rapporto: B-10/2. Resoconto integrale. — Discussione e adozione: riunione del 22 dicembre 1995.

         (23)  I lavori preparatori precisano in particolare che l'accordo di cooperazione del 19 maggio 1994 è stato concluso «al fine di garantire la pérennité degli ospedali pubblici brussellesi, incoraggiando, tra l'altro, l'attuazione di meccanismi di coordinamento e cooperazione tra i funzionari delle varie istituzioni ospedaliere pubbliche site nel territorio della regione di Bruxelles, ossia i comuni, i [CPAS] e le associazioni create ai sensi del capitolo XII della [Legge CPAS].»

         (24)  L'articolo 121 della Legge CPAS specifica che le associazioni di cui al capitolo XII godono di personalità giuridica.

         (25)  Alcuni degli ospedali IRIS esercitano le loro attività su più siti. Attualmente, il CHU-B è quindi attivo presso tre siti (Victor Horta, Paul Brien e Reine Astrid), il CHU-SP presso due siti (Porte de Hal e César de Paepe), mentre l'HIS presso quattro siti (Etterbeek-Ixelles, J. Bracops, Molière-Longchamp e Baron Lambert).

         (26)  Il controllo esercitato dall'IRIS è soggetto alle condizioni specificate nell'ordinanza (della regione di Bruxelles-capitale) del 22 dicembre 1995 (Moniteur belge del 7 febbraio 1996, pag. 2737).

         (27)  L'articolo 120 della Legge CPAS specifica i requisiti minimi applicabili allo statuto delle associazioni create da un CPAS ai sensi del capitolo XII della legge CPAS.

         (28)  Ai sensi dell'articolo 125 della Legge CPAS: «Indipendentemente dalla proporzione dei contributi dei vari soci, le persone di diritto pubblico detengono sempre la maggioranza dei voti nei vari organi di amministrazione e di gestione dell'associazione.»

         (29)  Il FRBRTC è stato istituito tramite ordinanza dell'8 aprile 1993, Moniteur belge del 12 maggio 1993, pag. 10889 (modificata dall'ordinanza del 2 maggio 2002).

         (30)  L'importo di 100 milioni di EUR non era sufficiente a coprire la passività finanziaria totale degli ospedali così come la stessa si presentava alla fine del 1995, con un disavanzo cumulato stimato ammontare a circa 200 milioni di EUR.

         (31)  Moniteur belge del 7 ottobre 1987, pag. 14652. Sostituita dalla legge coordinata in materia di ospedali e altre strutture di assistenza del 10 luglio 2008 (Moniteur belge del 7 novembre 2008, pag. 58624).

         (32)  Al fine di semplificare i riferimenti, la presente decisione si riferisce semplicemente all'articolo 147 della LCH, restando inteso che tale riferimento riguarda l'articolo 163 della LCH a partire dall'entrata in vigore della legge del 10 luglio 2008.

         (33)  Cfr. articoli da 2 a 7 della legge del 7 agosto 1987.

         (34)  Cfr. articoli da 10 a 17 della legge del 7 agosto 1987.

         (35)  Cfr. articoli da 23 a 45 della legge del 7 agosto 1987. Il meccanismo di programmazione consiste nel determinare un numero massimo di letti d'ospedale per regione, in base alle esigenze mediche valutate dal governo federale. Ne consegue che, a meno che la domanda di letti d'ospedale non aumenti, qualsiasi creazione di posti letto (o qualsiasi creazione di un ospedale) è consentita soltanto se tali posti letto vengono rimossi altrove.

         (36)  Cfr. articoli da 68 a 76 sexies della legge del 7 agosto 1987.

         (37)  Cfr. articoli da 130 a 142 della legge del 7 agosto 1987.

         (38)  Cfr. http://www.iris-hopitaux.be/en (sito consultato il 19 agosto 2015).

         (39)  Cfr. la nota a piè di pagina 246 per il reddito medio mediano.

         (40)  Tale obbligo si basa in particolare: sulla legge del 18 luglio 1966; sull'articolo 42, paragrafo 5, della legge CPAS; sulla legge del 24 giugno 1988; sul decreto dell'esecutivo della regione di Bruxelles-capitale del 25 luglio 1991; e sul decreto del governo della regione di Bruxelles-capitale del 6 maggio 1999.

         (41)  Tutte le stime dei costi riportate nel presente considerando e nel considerando che segue si riferiscono al 2010 e riflettono il costo residuo a carico degli ospedali IRIS al netto dei finanziamenti pubblici, se del caso, dalla regione di Bruxelles-capitale o del governo federale.

         (42)  Informazione coperta dal segreto professionale.

         (43)  Tale obbligo si fonda in particolare sull'articolo 156 e sull'articolo 161, paragrafi 1 e 2 della legge del 24 giugno 1988, concernente l'articolo 42, paragrafo 5, della Legge CPAS e sul paragrafo 3.4 del protocollo sindacale 95/3 del 27 ottobre 1995.

         (44)  Tale obbligo si basa in particolare: sulla legge del 14 febbraio 1961; sull'articolo 42, paragrafo 5, della legge CPAS; sulla legge del 24 giugno 1988; e sul decreto del governo della regione di Bruxelles-capitale del 6 maggio 1999.

         (45)  Tali aumenti scalari sono definiti dalle convenzioni 2003/1, 2004/10, 2007/1 e 2009/1.

         (46)  La regione di Bruxelles-capitale ha imposto un'organizzazione ombrello avente competenza per il coordinamento e il controllo delle attività ospedaliere degli ospedali IRIS ai sensi del capitolo XII bis della Legge CPAS.

         (47)  Va notato che per alcuni degli ospedali IRIS, tale principio è stato sancito all'origine dell'articolo 44 o 47. In ogni caso, nel merito, tale principio è stato già menzionato, in ciascun caso, nello statuto originale.

         (48)  Al momento della creazione degli ospedali IRIS, tale principio è stato sancito dall'articolo 44 dello statuto che recita quanto segue: «Il risultato di gestione è ripartito tra i soci che dispongono di almeno un quinto dei voti in seno all'assemblea generale, tramite risoluzione dell'assemblea generale, in proporzione alla loro rappresentazione nell'ambito della stessa.»

         (49)  Nel settembre 2013, la Mutualité chrétienne, una delle mutue più importanti del Belgio (le mutue sono degli organismi privati, senza scopo di lucro, competenti per il rimborso delle spese mediche coperte dalla sicurezza sociale) ha pubblicato un articolo secondo il quale, nel 2011 gli introiti degli ospedali belgi erano distribuiti, in media, come indicato qui in appresso tra tali tre fonti di finanziamento: 1) BMF: 49 %; 2) INAMI: 42 %; e 3) pazienti (o i loro assicuratori privati): 9 %.

         (50)  Cfr. articoli 87 e successivi della legge del 7 agosto 1987.

         (51)  Cfr. articoli da 24 a 87 del regio decreto del 25 aprile 2002 (Moniteur belge del 5 luglio 2002, pag. 30290).

         (52)  Cfr. legge del 9 agosto 1963, come modificata (Moniteur belge del 1o novembre 1963, pag. 10555).

         (53)  Moniteur belge del 27 agosto 1994, pag. 21524.

         (54)  Cfr. articoli da 133 a 135 della legge del 7 agosto 1987.

         (55)  Cfr. articolo 140 della legge del 7 agosto 1987.

         (56)  Cfr. articoli 46 e successivi della legge del 7 agosto 1987.

         (57)  Cfr. articolo 47 della legge del 7 agosto 1987.

         (58)  Al fine di semplificare i riferimenti, la presente decisione si riferisce semplicemente all'articolo 109 della LCH, restando inteso che tale riferimento riguarda l'articolo 125 della LCH a partire dall'entrata in vigore della legge del 10 luglio 2008.

         (59)  Moniteur belge del 1o gennaio 1964, pag. 2. Tale legge imponeva che il 10 % del disavanzo venisse coperto dal comune in cui si trovava l'ospedale e il restante 90 % fosse a carico dei comuni belgi di residenza dei pazienti.

         (60)  Moniteur belge del 29 dicembre 1973, pag. 15027.

         (61)  Inizialmente tali criteri erano sanciti dal regio decreto dell'8 dicembre 1986 (Moniteur belge del 12 dicembre 1986, pag. 17023), come modificato dal regio decreto del 10 novembre 1989 e quindi sostituito dal regio decreto dell'8 marzo 2006 (Moniteur belge del 12 aprile 2006, p. 20232).

         (62)  Altre voci non comprese nel disavanzo coperto dall'articolo 109 della LCH sono, in particolare, la stima dei pagamenti rettificativi nel contesto del BMF, alcune riserve e alcuni tipi di ammortamento.

         (63)  In effetti, il disavanzo di cui all'articolo 109 della LCH viene calcolato a partire dal disavanzo contabile e escludendo alcune voci.

         (64)  Moniteur belge del 4 settembre 1975, pag. 10847.

         (65)  Cfr. articoli 77 e 78 della legge del 7 agosto 1987.

         (66)  Cfr. articoli da 80 a 85 della legge del 7 agosto 1987.

         (67)  Cfr. articoli da 86 a 86 ter della legge del 7 agosto 1987.

         (68)  Cfr. articolo 115 della legge del 7 agosto 1987.

         (69)  Cfr. nota a piè di pagina 29.

         (70)  Tali sovvenzioni speciali sono state concesse sulla base dell'ordinanza del 13 febbraio 2003 (Moniteur belge del 5 maggio 2003, pag. 24098).

         (71)  Decisione della Commissione nel caso SA.19864 (ex NN 54/2009), GU C 74 del 24.3.2010, pag. 1.

         (72)  Ibidem, considerando 140-145.

         (73)  Ibidem, considerando 146-150.

         (74)  Cfr. nota a piè di pagina 73.

         (75)  Ibidem, considerando 151-155.

         (76)  Ibidem, considerando 156.

         (77)  Ibidem, considerando 175-181.

         (78)  Ibidem, considerando 182-193.

         (79)  Ibidem, considerando 204-205.

         (80)  Ibidem, considerando 206.

         (81)  Ibidem, considerando 198.

         (82)  Ibidem, considerando 199.

         (83)  Ibidem, considerando 201.

         (84)  Cfr. nota a piè di pagina 14.

         (85)  Ibidem, punto 70.

         (86)  Ibidem, punto 313.

         (87)  Ibidem, punti 97-188.

         (88)  Ibidem, punti 119-120.

         (89)  Ibidem, punto 104.

         (90)  Ibidem, punti 123-151.

         (91)  Ibidem, punti 152-159.

         (92)  Ibidem, punti 174-188.

         (93)  Ibidem, punto 159.

         (94)  Ibidem, punti 189-244.

         (95)  Ibidem, punti 194 e 195-202.

         (96)  Ibidem, punto 196.

         (97)  Ibidem, punto 194.

         (98)  Ibidem, punti 203-207.

         (99)  Ibidem, punti 208-211.

         (100)  Ibidem, punto 215.

         (101)  Ibidem, punti 216-218.

         (102)  Ibidem, punti 231-244.

         (103)  Ibidem, punto 238.

         (104)  Ibidem, punti 239-244.

         (105)  Ibidem, punti 245-301.

         (106)  Ibidem, punti 253-255.

         (107)  Ibidem, punti 257-258 e 265.

         (108)  Ibidem, punti 259-264.

         (109)  Ibidem, punti 266-278.

         (110)  Ibidem, punti 279-288.

         (111)  Ibidem, punto 286.

         (112)  Ibidem, punto 288.

         (113)  Ibidem, punto 290.

         (114)  Ibidem, punto 300.

         (115)  Ibidem, punto 308.

         (116)  Cfr. nota a piè di pagina 2..

         (117)  A questo proposito, cfr. la sentenza nella causa T-137/10, punti 310 e 313.

         (118)  La questione in merito al fatto che tali attività costituiscano o meno dei servizi d'interesse economico generale ai sensi dell'articolo 106, paragrafo 2 del TFUE, e che tali attività siano state o meno affidate agli ospedali attraverso un atto di incarico debitamente stabilito sarà esaminata in appresso (sezione 7.3.4).

         (119)  A questo proposito, cfr. la sentenza nella causa T-137/10, punto 308.

         (120)  Cfr. la sentenza del 25 gennaio 2013, nel caso RG 2010/15534/A, ASBL La Clinique Fond'Roy / […] e i CPAS di Uccle e Anderlecht.

         (121)  Il regio decreto del 12 dicembre 1996 relativo all'assistenza medica urgente specifica che l'emergenza viene valutata e certificata da un medico o un dentista. L'emergenza non è definita dalla legge, ma valutata dal professionista sanitario consultato. Di conseguenza, l'assistenza medica urgente può includere tutte le cure mediche a carattere curativo e preventivo, erogate presso un ospedale o in maniera ambulatoriale, e le prescrizioni di farmaci. L'assistenza medica urgente si differenzia quindi dai casi di urgenza che mettono in pericolo la vita descritti nel considerando 97.

         (122)  MC-Informations no 211 (febbraio 2004), p. 8-14.

         (123)  Cfr. la nota a piè di pagina 49 per una breve descrizione di tale organizzazione.

         (124)  Le convenzioni in materia di «domicilio di soccorso» sono state stipulate tra gli ospedali IRIS e 17 dei 19 CPAS della regione di Bruxelles-capitale (cfr. anche i considerando 187-188). Tali convenzioni fissano le modalità di rimborso dei costi di trattamento da parte del CPAS per i pazienti che non sono in grado di pagare per il loro trattamento e che non hanno un'assicurazione, fatto salvo il rispetto di determinate condizioni. Tali convenzioni precisano, tra l'altro, che gli ospedali IRIS devono raccogliere, per quanto possibile, le informazioni necessarie per le «indagini sociali» (cfr. anche i considerando 210-211).

         (125)  L'articolo 2 della LCH è formulato nel modo seguente: «Ai fini dell'applicazione della presente legge coordinata sono considerati ospedali le strutture di assistenza sanitaria presso le quali si possano realizzare o attuare esami e/o trattamenti specifici di medicina specialistica, legati alla medicina, alla chirurgia ed eventualmente all'ostetricia, in qualsiasi momento, in un contesto multidisciplinare, nel rispetto di condizioni di cura e di un quadro medico, medico-tecnologico, paramedico e logistica necessari e appropriati, per o a favore di pazienti che sono ammessi ad accedervi e possono soggiornarvi, poiché il loro stato di salute richiede tale insieme di cure al fine di curare o alleviare la malattia, ripristinare o migliorare lo stato di salute oppure stabilizzare le lesioni nel minor tempo possibile.»

         (126)  Parere della sezione legislativa del Consiglio di Stato sul progetto preliminare di ordinanza del 13 febbraio 2003, relativo alla concessione di sovvenzioni speciali ai comuni della regione di Bruxelles-capitale.

         (127)  Cfr. il considerando 19 per l'esatta formulazione di questo articolo.

         (128)  Il governo federale adotta il piano in materia di letti d'ospedale («programmazione ospedaliera»), sulla base di diversi indici (medici, chirurgici, geriatrici, di maternità, pediatrici, di riabilitazione, di psichiatria, di neonatologia, ecc.) in considerazione della popolazione totale di Bruxelles, della regione fiamminga e della regione vallona e di tutto il Regno, sulla base di una proposta del Consiglio nazionale delle strutture ospedaliere.

         (129)  Più in particolare, le autorità belghe osservano che, al massimo, la LCH fissa delle modalità di compensazione nel caso in cui un ospedale pubblico venga trasferito a un proprietario privato; mentre la Legge CPAS si limita a enunciare i principi generali per l'apertura e la gestione di enti creati dai CPAS.

         (130)  Le autorità belghe osservano che, sebbene si stesse cercando un acquirente, l'Hôpital français ha interrotto improvvisamente l'accettazione di ricoveri il 9 maggio 2008. Spiegano che tale ospedale aveva già precedentemente chiuso il suo reparto pediatrico e di maternità. Secondo le autorità belghe, i pazienti di questi servizi sono stati trasferiti in altri ospedali della regione di Bruxelles nel corso di tale giornata.

         (131)  Ai fini della LCH, gli ospedali IRIS sono considerati gestiti da un CPAS.

         (132)  L'importo annuo dipende dalle risorse disponibili nel bilancio della regione di Bruxelles-capitale e dalle esigenze dei comuni interessati. Durante il periodo 2003-2014, la sovvenzione speciale ha raggiunto il limite massimo di 10 milioni di EUR ogni anno, fatta eccezione per il 2010 (9 milioni) e il 2011 (9,5 milioni).

         (133)  In questo contesto, le autorità belghe sottolineano che gli ospedali privati istituiti, ad esempio, in base alla legge sulle associazioni senza scopo di lucro (la «legge sulle ASBL») devono anch'essi rispettare la LCH per quanto concerne le loro funzioni ospedaliere. Tuttavia, nella misura in cui la legge sulle ASBL non assegna agli enti che essa regola alcuna funzione specifica, le funzioni di tali ospedali privati sono disciplinate esclusivamente dalla LCH.

         (134)  Cfr. legge dell'8 luglio 1964, come modificata (Moniteur belge del 25 luglio 1964, pag. 8153).

         (135)  A differenza dell'assistenza medica urgente di cui sopra (cfr. il considerando 72), che comprende la cure programmate, l'assistenza medica di emergenza riguarda le cure immediatamente necessarie nell'ambito di situazioni di pericolo di vita.

         (136)  Ciò significa che anche se un ospedale non realizza alcuni compiti in materia di assistenza medica di emergenza così come specificato nella legge dell'8 luglio 1964, lo stesso è comunque tenuto a fornire assistenza in caso di emergenza medica al meglio delle sue capacità (ossia, tenendo conto delle sue infrastrutture e del suo personale).

         (137)  L'assistenza medica urgente è disciplinata dall'articolo 57, paragrafo 2 e dal regio decreto del 12 dicembre 1996.

         (138)  Nella sua sentenza del 25 gennaio 2013 il Tribunale di primo grado di Bruxelles, osserva quanto segue: «La struttura generale del sistema prevede che il CPAS fornisca esso stesso l'assistenza medica urgente curando una persona che necessita di cure urgenti presso un ospedale gestito dallo stesso oppure che lo stesso si faccia carico del costo delle cure prestate a tale persona ad opera di un ospedale privato. Sebbene l'aiuto venga solitamente fornito presso un ente che dipende dal CPAS interessato o con il quale lo stesso ha stipulato una convenzione, può accadere che il ricovero avvenga presso un altro ente in considerazione dell'urgenza della situazione in cui versa la persona da ricoverare. In tale ipotesi non si ha né una consultazione preventiva del CPAS né addirittura, solitamente, della persona interessata, dato che una decisione veloce e unilaterale viene presa dal personale dell'ambulanza del servizio di pronto soccorso chiamato oppure, come nel caso di specie, dal Procureur du Roi (pubblico ministero). La natura non abituale o eccezionale di questa procedura accelerata non autorizza il CPAS a rifiutarsi di farsi carico delle spese ospedaliere sostenute presso un altro ente diverso dal loro […]» [grassetto aggiunto].

         (139)  Causa T-137/10, punti da 208 a 215.

         (140)  Ibidem, punto 217.

         (141)  Ibidem, punto 218.

         (142)  Ne consegue che la valutazione realizzata nell'ambito della presente decisione differisce da quella contenuta nella decisione della Commissione del 2009 che è stata annullata, nella quale gli interventi ai sensi del FRBRTC e delle sovvenzioni speciali sono stati valutati in una certa misura separatamente dalla compensazione dei disavanzi.

         (143)  In media, tra il 68 % e il 90 % dei rispettivi disavanzi degli ospedali registrati per l'intero periodo 1996-2014 sono stati compensati dai comuni con fondi del FRBRTC o sovvenzioni speciali della regione di Bruxelles-capitale. Per coprire il restante importo, i comuni hanno dovuto attingere ai loro fondi propri e, come spiegato in appresso (cfr. il considerando 234), alla fine del 2014, dovevano ancora corrispondere (nuovamente attingendo ai loro fondi propri) una compensazione supplementare totale di circa 15 milioni di EUR per coprire i disavanzi dei cinque ospedali IRIS.

         (144)  Dato che per realizzare la presente valutazione è necessario effettuare dei calcoli, la Commissione si basa sulle cifre disponibili, ossia il periodo dal 1996 al 2014 (per le eccezioni, cfr. il considerando 236).

         (145)  Procedimento C-222/04, Ministero dell'Economia e delle Finanze/Cassa di Risparmio di Firenze SpA, Fondazione Cassa di Risparmio di San Miniato, Cassa di Risparmio di San Miniato, ECLI:EU:C:2006:8, punto 129.

         (146)  Cause riunite C-180/98 à C-184/98, Pavel Pavlov e altri/Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, punto 74.

         (147)  Causa C-41/90, Höfner & Fritz Elser/Macrotron GmbH, ECLI:EU:C:1991:161, punto 21 e cause riunite C-180/98 à C-184/98, Pavel Pavlov e altri/Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ECLI:EU:C:2000:428, punto 74.

         (148)  Causa C-118/85, Commissione delle Comunità europee/Repubblica italiana, ECLI:EU:C:1987:283, punto 7 e causa C-35/96, Commissione delle Comunità europee/Repubblica italiana, ECLI:EU:C:1998:303, punto 36.

         (149)  Causa C-82/01 P, Aéroports de Paris/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:C:2002:617, punto 74 e causa C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE)/Stato ellenico, ECLI:EU:C:2008:376, punto 25. Cfr. altresì la comunicazione della Commissione sull'applicazione delle norme dell'Unione europea in materia di aiuti di Stato alla compensazione concessa per la prestazione di servizi di interesse economico generale (GU C 8 dell'11.1.2012, pag. 4, punto 9).

         (150)  Causa C-49/07, Motosykletistiki Omospondia Ellados NPID (MOTOE)/Stato ellenico, ECLI:EU:C:2008:376, punto 27 e causa C-244/94, Fédération française des sociétés d'assurance, Société Paternelle-Vie, Union des assurances de Paris-Vie e Caisse d'assurance et de prévoyance mutuelle des agriculteurs/Ministère de l'Agriculture et de la Pêche, ECLI:EU:C:1995:392, punto 21.

         (151)  Causa C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits/Stichting Ziekenfonds VGZ e H.T.M. Peerbooms/Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, punto 58, nel quadro della quale la Corte di giustizia ha ritenuto che il fatto che il trattamento medico fornito da un ospedale sia finanziato direttamente dalle casse malattia sulla base di convenzioni e di tariffe prestabilite non esclude che tale trattamento rientri nel campo di applicazione delle attività economiche ai sensi del TFUE e che i pagamenti effettuati dalle casse malattia, «ancorché forfettari, costituiscono sicuramente il corrispettivo delle prestazioni ospedaliere e presentano indubbiamente un carattere retributivo per l'istituto ospedaliero che ne beneficia e che svolge un'attività di tipo economico». A tale proposito, la Corte di giustizia ha inoltre aggiunto che non era necessario che una simile remunerazione fosse stata pagata da essa e da chi beneficia di questo servizio.

         (152)  Causa C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits/Stichting Ziekenfonds VGZ e H.T.M. Peerbooms/Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen ECLI:EU:C:2001:404, punto 53; cause riunite 286/82 e 26/83, Graziana Luisi e Giuseppe Carbone/Ministero del Tesoro ECLI:EU:C:1984:35, punto 16; causa C-159/90, The Society for the Protection of Unborn Children Ireland Ltd/Stephen Grogan e altri, ECLI:EU:C:1991:378, punto 18; causa C-368/98, Abdon Vanbraekel e altri/Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), ECLI:EU:C:2001:400, punto 43; e causa T-167/04, Asklepios Kliniken GmbH/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:T:2007:215, punti da 49 a 55.

         (153)  Cfr. altresì la comunicazione della Commissione sull'applicazione delle norme dell'Unione europea in materia di aiuti di Stato alla compensazione concessa per la prestazione di servizi di interesse economico generale (GU C 8 dell'11.1.2012, pag. 4, punto 24).

         (154)  Causa T-319/99, Federación Nacional de Empresas de Instrumentación Científica, Médica, Técnica y Dental (FENIN)/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:T:2003:50, punto 39. Cfr. altresì la causa T-137/10, punti 90 e 91, nonché la comunicazione della Commissione sull'applicazione delle norme dell'Unione europea in materia di aiuti di Stato alla compensazione concessa per la prestazione di servizi di interesse economico generale (GU C 8 dell'11.1.2012, pag. 4, punto 22).

         (155)  A tale proposito, cfr. la causa C-355/00, Freskot AE/Elliniko Dimosio, ECLI:EU:C:2003:298, punto 53. In tale causa, la Corte di giustizia ha altresì sottolineato che i servizi e i contributi forniti nell'ambito di un regime di assicurazione obbligatoria sono stati stabiliti in modo circostanziato dal legislatore nazionale.

         (156)  Causa C-39/94, Syndicat français de l'Express international (SFEI) e altri/La Poste e altri, ECLI:EU:C:1996:285, punto 60, e causa C-342/96, Regno di Spagna/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:C:1999:210, punto 41.

         (157)  Causa 173/73, Repubblica italiana/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:C:1974:71, punto 13.

         (158)  Causa C-280/00, Altmark Trans GmbH e Regierungspräsidium Magdeburg/Nahverkehrsgesellschaft Altmark GmbH, in presenza di Oberbundesanwalt beim Bundesverwaltungsgericht, ECLI:EU:C:2003:415, punti da 87 a 95).

         (159)  Causa T-289/03, British United Provident Association Ltd (BUPA), BUPA Insurance Ltd e BUPA Ireland Ltd/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:T:2008:29, punto 159). La Corte di giustizia ha stabilito che «… l'interpretazione di una norma di diritto comunitario fornita dalla Corte si limita a chiarire e a precisare il significato e la portata della norma stessa, così come essa avrebbe dovuto essere intesa ed applicata dal momento della sua entrata in vigore. Ne deriva che la norma così interpretata può e deve essere applicata dal giudice anche a rapporti giuridici sorti e sviluppatisi prima della sentenza di cui trattasi e che solo in via eccezionale, applicando il principio generale della certezza del diritto inerente all'ordinamento giuridico comunitario, la Corte può essere indotta a limitare la possibilità per gli interessati di far valere una disposizione da essa interpretata onde rimettere in discussione rapporti giuridici costituiti in buona fede.»

         (160)  Causa C-209/03, The Queen, ex parte di Dany Bidar/London Borough of Ealing e Secretary of State for Education and Skills, ECLI:EU:C:2005:169, punti 66 e 67, e causa C-292/04, Wienand Meilicke, Heidi Christa Weyde e Marina Stöffler/Finanzamt Bonn-Innenstadt, ECLI:EU:C:2007:132, punti da 34 a 36.

         (161)  Causa T-358/94, Compagnie nationale Air France/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:T:1996:194, punto 56.

         (162)  Causa 248/84, Repubblica federale di Germania/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:C:1987:437, punto 17, e cause congiunte T-92/00 e T-103/00, Territorio Histórico de Álava — Diputación Foral de Álava, EU:T:2002:61, Ramondín, SA e Ramondín Cápsulas, SA (T-103/00)/Commissione delle Comunità europee, EU:T:2002:61, punto 57.

         (163)  Causa 730/79, Philip Morris Holland BV/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:C:1980:209, punto 11 e cause riunite T-298/97, T-312/97, T-313/97, T-315/97, da T-600/97 a 607/97, T-1/98, da T-3/98 a T-6/98 e T-23/98, Alzetta Mauro e altri/Commissione delle Comunità europee, ECLI:EU:T:2000:151, punto 80.

         (164)  Causa T-288/97, Regione autonoma Friuli-Venezia Giulia/Commissione, ECLI:EU:T:1999:125, punto 41.

         (165)  Cfr. ad esempio la causa C-280/00, Altmark Trans et Regierungspräsidium Magdeburg ECLI:EU:C:2003:415, punto 78; le cause riunite C-197/11 e C-203/11, Libert e altri, ECLI:EU:C:2013:288, punto 78; e la causa C-518/13, Eventech, ECLI:EU:C:2015:9, punto 67.

         (166)  Causa C-279/08 P, Commissione/Paesi Bassi, ECLI:EU:C:2011:551, punto 131.

         (167)  Cfr. cause riunite T-447/93, T-448/93 e T-449/93, AITEC e altri/Commissione, ECLI:EU:T:1995:130, punto 141.

         (168)  Cfr. ad esempio le decisioni della Commissione nei casi in materia di aiuti di Stato n 258/2000, Piscina di Dorsten (GU C 172 del 16.6.2001, pag. 16); decisione 2004/114/CE della Commissione, del 29 ottobre 2003, relativa alla misura d'aiuto alla quale i Paesi Bassi hanno dato esecuzione in favore di porti turistici non aventi scopo di lucro nei Paesi Bassi (GU L 34 del 6.2.2004, pag. 63); N 458/2004, Editorial Andaluza Holding (GU C 131 del 28.5.2005, pag. 12); SA.33243, Jornal de Madeira, (GU C 131 del 28.5.2005, pag. 12); SA.34576, Portogallo — Unità di terapie continue Jean Piaget/Nordest (GU C 73 del 13.3.2013, pag. 1); N. 543/2001, Irlanda — Contributi in conto capitale in favore degli ospedali (GU C 154 del 28.6.2002, pag. 4); SA.37432, Finanziamento degli ospedali pubblici nella regione di Hradec Králové (GU C 203 del 19.6.2015, pag. 1); SA.37904, Presunto aiuto di Stato ad un centro medico a Durmersheim (GU C 188 del 5.6.2015, pag. 1); SA.33149, Städtische Projektgesellschaft «Wirtschaftsbüro Gaarden-Kiel» (GU C 188 del 5.6.2015, pag. 1); SA.38035, Presunto aiuto a una clinica di riabilitazione specializzata in medicina ortopedica e chirurgia traumatologica (GU C 188 del 5.6.2015, pag. 1); SA.39403 Paesi Bassi — Aiuto a favore dell'investimento nel porto di Lauwersoog (GU C 259 del 7.8.2015, pag. 1); SA.37963 Regno Unito — Glenmore Lodge (GU C 277 del 21.8.2015, pag. 1); e SA. 38208 Regno Unito– Club di golf di proprietà dei loro membri (GU C 277 del 21.8.2015, pag. 1).

         (169)  Cfr. n. 543/2001, Irlanda — Contributi in conto capitale in favore degli ospedali (GU C 154 del 28.6.2002, pag. 4); SA.37432, Finanziamento degli ospedali pubblici nella regione di Hradec Králové (GU C 203 del 19.6.2015, pag. 1); SA.38035, Presunto aiuto a una clinica di riabilitazione specializzata in medicina ortopedica e chirurgia traumatologica (GU C 188 del 5.6.2015, pag. 1).

         (170)  http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Statistics_on_European_cities, consultato l'8 luglio 2015.

         (171)  Comunicazione della Commissione — Disciplina dell'Unione europea relativa agli aiuti di Stato concessi sotto forma di compensazione degli obblighi di servizio pubblico (GU C 8 dell'11.1.2012, pag. 15).

         (172)  Decisione 2012/21/UE della Commissione, del 20 dicembre 2011, riguardante l'applicazione delle disposizioni dell'articolo 106, paragrafo 2, del trattato sul funzionamento dell'Unione europea agli aiuti di Stato sotto forma di compensazione degli obblighi di servizio pubblico, concessi a determinate imprese incaricate della gestione di servizi di interesse economico generale (GU L 7 dell'11.1.2012, pag. 3).

         (173)  Disciplina comunitaria degli aiuti di Stato concessi sotto forma di compensazione degli obblighi di servizio pubblico (GU C 297 del 29.11.2005, pag. 4).

         (174)  Cfr. nota a piè di pagina 13.

         (175)  Cfr. il considerando 8 della decisione SIEG del 2012.

         (176)  Causa C-179/90, Merci convenzionali porto di Genova, ECLI:EU:C:1991:464, punto 27; causa C-242/95, GT-Link A/S, ECLI:EU:C:1997:376, punto 53; e causa C-266/96, Corsica Ferries France SA, ECLI:EU:C:1997:376, ECLI:EU:C:1998:306, punto 45.

         (177)  Causa T-289/03,BUPA e altri/Commissione, ECLI:EU:T:2008:29, punti da 166 a 169 e 172; causa T-17/02, Fred Olsen, ECLI:EU:T:2005:218, punto 216.

         (178)  Cfr. l'articolo 4 della decisione SIEG del 2012.

         (179)  Cfr. l'articolo 4, lettera a), della decisione SIEG del 2012.

         (180)  Cfr. l'articolo 4, lettera b), della decisione SIEG del 2012.

         (181)  Cfr. l'articolo 4, lettera c), della decisione SIEG del 2012.

         (182)  Cfr. l'articolo 4, lettera d), della decisione SIEG del 2012.

         (183)  Cfr. l'articolo 4, lettera e), della decisione SIEG del 2012.

         (184)  Cfr. l'articolo 4, lettera f), della decisione SIEG del 2012.

         (185)  Causa T-137/10, punto 95.

         (186)  Causa C-390/06, Nuova Agricast Srl/Ministero delle Attività Produttive, ECLI:EU:C:2008:224.

         (187)  Cfr. il considerando 25 e, in particolare, il riferimento nell'accordo di cooperazione del 19 maggio 1994, relativo alla necessità di «fornire garanzie per quanto riguarda il mantenimento […] della specificità degli ospedali pubblici» [grassetto aggiunto]. Cfr. altresì il piano strategico IRIS 1996-2001, in particolare: la sezione «Assi strutturanti» (pag. 3), «per poter continuare a erogare una medicina priva di ogni logica commerciale» e la sezione «Obiettivi contributivi» (pag. 54), «Gli ospedali pubblici [ossia gli ospedali IRIS] hanno come missione fondamentale l'erogazione di una medicina sociale; quest'ultima impone loro di soddisfare i requisiti di missione sociale» [grassetto aggiunto].

         (188)  Cfr. il considerando 87 della decisione di avvio.

         (189)  Per ulteriori informazioni sui mandati relativi a questi tre obblighi, cfr. il considerando 170 e seguenti.

         (190)  Come spiegato in precedenza (cfr. i considerando 83 e 91), secondo la giurisprudenza del Consiglio di Stato belga, dato che le esigenze mediche e sociali per le quali sono stati creati gli ospedali IRIS persistono, le pubbliche autorità non possono chiudere questi ospedali né cederli a un proprietario del settore privato.

         (191)  I costi intrinseci dello status pubblico degli ospedali IRIS sono presi in considerazione nei costi della funzione ospedaliera di base e degli obblighi SIEG complementari e, di conseguenza, possono contribuire ai disavanzi di tali attività.

         (192)  Cfr. in particolare l'articolo 28 del codice deontologico medico redatto dal consiglio nazionale dell'ordine dei medici (versione del 27 luglio 2015).

         (193)  Cfr. nota a piè di pagina 120.

         (194)  In effetti, le cifre fornite dalle autorità belghe mostrano che in oltre l'85 % dei casi nella regione di Bruxelles-capitale l'assistenza medica urgente è fornita dagli ospedali IRIS. Questa cifra deve essere interpretata considerando il fatto che gli ospedali IRIS sfruttano soltanto il 35 % dei letti d'ospedale della regione (cfr. anche la nota a piè di pagina 3). Gli altri casi sono trattati da altri prestatori di cure, in particolari da medici di base e ospedali privati. Questo è il caso, nello specifico, per le cure psichiatriche, come nel caso descritto al considerando 172, dato che gli ospedali IRIS non forniscono questo tipo di cura.

         (195)  Una simile giustificazione potrebbe essere invocata, ad esempio, da un operatore postale che assicura il servizio postale universale. Tale operatore è responsabile di un SIEG, ma non è tenuto a trasportare le lettere gratuitamente se il cliente non può o non vuole pagare per questo servizio.

         (196)  Cfr. studio pubblicato nel 2008 da Verbruikersateljee e intitolato «Is uw portemonnee ook ziek? — Een onderzoek naar medische kosten en schulden».

         (197)  Ibidem.

         (198)  Riunione del Senato belga del 16 luglio 2013, Proposta di legge volta a migliorare l'accesso alle cure sanitarie, depositata dalla sig.ra Leona Detiège e altri. La proposta è scaduta a causa delle elezioni federali del 2014.

         (199)  Nella pratica, gli ospedali hanno competenza in termini di ammissione dei pazienti (tanto per le consultazioni quanto per i ricoveri), fatturazione e seguito in caso di mancato pagamento. La maggior parte dei medici del CHU Saint-Pierre, del CHU Brugmann, del HUDERF e dell'Institut Bordet riceve uno stipendio, mentre gli altri medici sono pagati sulla base delle fatture relative al trattamento che forniscono a prescindere dal fatto che il paziente paghi o meno. Di conseguenza, nessuno dei medici di questi ospedali ha motivo di rifiutare i pazienti che non possono pagare. I medici che lavorano per gli Hôpitaux IRIS Sud devono rispettare le norme generali dell'ospedale nell'ambito di almeno l'80 % del loro impiego del tempo, potendo decidere di gestire uno studio privato dedicandovi al massimo il 20 % del loro tempo. Durante quell'80 % del loro impiego del tempo, i medici devono applicare le tariffe INAMI e lavorare basandosi sul principio secondo il quale tutti i pazienti devono essere trattati in conformità con l'obbligo imposto agli ospedali IRIS. In questo modo, gli Hôpitaux IRIS Sud assicurano che tutti i pazienti siano trattati, indipendentemente dalla loro capacità finanziaria.

         (200)  L'articolo 57, paragrafo 2, della Legge CPAS limita la funzione del CPAS in due circostanze specifiche, ossia per gli stranieri che soggiornano illegalmente in Belgio (vale a dire, i migranti sprovvisti di documenti) e per i bambini di tali stranieri.

         (201)  Grassetto aggiunto.

         (202)  Sezione «Obiettivi generali del piano strategico» (pag. 2). Grassetto aggiunto.

         (203)  Ibidem. Grassetto aggiunto.

         (204)  Sezione «Obiettivi contributivi» (pag. 52). Grassetto aggiunto.

         (205)  Ibidem (pag. 54). Grassetto aggiunto.

         (206)  Sezione «Assi strutturanti» (pag. 3). Grassetto aggiunto.

         (207)  A tale proposito cfr. «Obiettivi contributivi» (pag. 74): aumentare la nostra accessibilità a tutte le fasce della popolazione,

            in particolare quelle meno favorite
          [Grassetto aggiunto].

         (208)  Cfr. sezione «Introduzione» (pag. 7).

         (209)  Ibidem (pagina 10).

         (210)  Cfr. sezione «Il progetto ospedaliero — Un ospedale orientato al paziente» (pag. 79).

         (211)  Cfr. sezione «Le funzioni specifiche dell'ospedale pubblico» (pag. 85) [grassetto aggiunto].

         (212)  Cfr. la sezione «Introduzione» (pag. 12), nella quale si rileva che gli ospedali IRIS trattano in percentuale meno pazienti ai quali l'ospedale può addebitare supplementi (che costituiscono una fonte supplementare di reddito per gli ospedali).

         (213)  Cfr. la sezione «Introduzione» (pag. 13), che fa riferimento a una stima (del 2001) del costo aggiuntivo derivante dal ricovero di pazienti che presentano un profilo (più) debole dal punto di vista socio-economico. Tale costo ammonterebbe a circa 10,4 milioni di EUR l'anno e sarebbe in crescita.

         (214)  L'Istituto Bordet costituisce un'eccezione, qui infatti la percentuale è superiore alla media, aspetto che si può spiegare considerando la gravità della patologia (ossia, il cancro) trattata presso questo ospedale.

         (215)  Si tratta di organismi privati incaricati del rimborso delle spese mediche nell'ambito del sistema di sicurezza sociale belga (in particolare l'assicurazione sanitaria e invalidità obbligatoria).

         (216)  I finanziamenti ai sensi della sezione B8 del BMF è allocato sulla base di questa graduatoria (cfr. anche il considerando 189).

         (217)  Il servizio pubblico federale per l'integrazione sociale può quindi rimborsare i CPAS, a condizione che siano rispettate determinate condizioni (cfr. anche la nota a piè di pagina 258 relativa alla base giuridica applicabile).

         (218)  La graduatoria tiene conto anche della percentuale di pazienti che sono coperti dalla sicurezza sociale, ma che devono versare un contributo proprio meno elevato all'ospedale perché risultano ammissibili in relazione: 1) al «tetto sociale»; o 2) al «tetto per i pazienti isolati con basso reddito».

         (219)  La pubblicazione delle Mutualités chrétiennes definisce i pazienti sociali come dei pazienti che beneficiano della «franchigia sociale» (ad esempio, i pensionati che ricevono un reddito garantito, le persone idonee a beneficiare di un intervento o di un'indennità di invalidità superiore, di un'indennità di integrazione, di assegni familiari più elevati, nonché i disoccupati di lunga durata). Secondo le autorità belghe, il concetto di «franchigia sociale» è stato abolito nel 1993 e sostituito nel diritto belga dal «tetto sociale».

         (220)  Ciò è confermato dal fatto che le tabelle di tale pubblicazione si basano su dati degli «enti assicurativi», ossia le organizzazioni, come le mutue, che hanno competenza per il rimborso delle spese mediche ai sensi della sicurezza sociale belga che è governata dall'INAMI.

         (221)  La pubblicazione delle Mutualités chrétiennes li definisce come dei pazienti che sono iscritti al CPAS.

         (222)  In questo contesto, va sottolineato che, sebbene gli ospedali IRIS forniscano dati che alimentano l'indagine sociale, sono i CPAS che decidono se una persona ha o meno diritto a un rimborso dei costi delle cure. A questo proposito, la convenzione del «domicilio di soccorso» precisa che ogni ospedale IRIS «raccoglie, per quanto possibile, i primi elementi che costituiscono l'indagine sociale e li trasmette al CPAS».

         (223)  Dal momento che la raccolta di informazioni per le indagini sociali è solo uno dei tanti compiti che gli uffici dei servizi sociali degli ospedali IRIS devono svolgere, tale costo costituisce parte dell'onere generale legato all'obbligo più ampio cui sono soggetti gli ospedali IRIS in materia di servizi sociali, che sarà esaminato in appresso (cfr. il considerando 213).

         (224)  La Commissione rileva che il tasso di interesse applicato dagli ospedali IRIS appare coerente con i tassi di interesse di mercato a tale data (ossia, inizio 2011). Alla data attuale (nel 2016), i tassi di interesse sono molto più bassi, aspetto che riduce il costo per gli ospedali IRIS. Tuttavia, il termine di pagamento più lungo rimane un onere pesante per gli ospedali IRIS poiché devono sempre colmare una carenza di liquidità tra i pagamenti in uscita e in entrata.

         (225)  Il rimborso da parte del CPAS non è automatico per i pazienti poveri, ma è il risultato di una valutazione effettuata caso per caso da ogni CPAS sulla base dell'indagine sociale (per le cure di emergenza). In questo contesto, le autorità belghe rilevano che durante i primi tre trimestri del 2015, 749 domande presentate dagli ospedali IRIS sono state rifiutate dai CPAS, determinando un importo non versato di circa 3 milioni di EUR. Nel 2012, i CPAS hanno rifiutato il rimborso di fatture richiesto dagli ospedali IRIS per un importo complessivo di 4 174 200 EUR. Circa l'80 % di tali fatture riguardava cure prestate a migranti sprovvisti di documenti.

         (226)  Più in particolare, un rapporto pubblicato dalla Belfius Bank mostra che nel 2010, i costi netti dei debiti a breve termine annullati (ossia delle fatture che non saranno pagate) rappresentavano in media l'0,28 % delle entrate degli ospedali privati in Belgio e lo 0,40 % delle entrate degli ospedali pubblici nel paese. In confronto, il costo equivale all'1,22 % degli introiti degli ospedali IRIS o a tre volte la media per gli ospedali pubblici.

         (227)  Ad esempio, l'ospedale privato Cliniques de l'Europe possiede un sito a Uccle e un altro a Etterbeek, mentre Cliniques universitaires Saint-Luc, un ospedale privato, opera su un unico sito, a Woluwe-Saint-Lambert.

         (228)  Una simile scelta può ovviamente comportare costi che dovrebbero essere compensati da guadagni di efficienza o che potrebbero essere giustificati da altre considerazioni ritenute rilevanti dalla dirigenza degli ospedali privati.

         (229)  Il meccanismo di programmazione non determina soltanto il numero totale di letti d'ospedale per regione, ma fissa anche i limiti per tipologia di servizio (ad esempio, maternità, geriatria, pediatria, psichiatria ecc.).

         (230)  Ad esempio, non tutti gli ospedali privati offrono servizi geriatrici, che sono i meno redditizi.

         (231)  Cfr. sezione «Assi strutturanti» (pag. 6). Grassetto aggiunto.

         (232)  Il piano strategico si riferisce a nove siti anziché undici (l'attuale numero di siti), perché ogni due campus ospedalieri ospitano ciascuno due ospedali, ossia l'HUDERF e il CHU-B presso il sito Victor Horta a Laeken e l''IB e il CHU-SP presso il sito di Porte de Hal nel comune Città di Bruxelles.

         (233)  Cfr. sezione «Assi strutturanti» (pag. 10). Grassetto aggiunto.

         (234)  Cfr. sezione «Contesto e ambiente» (pag. 21): «[…] gli ospedali pubblici [gli ospedali IRIS] la cui attività è un'attività di base per almeno l'80 %, sono degli ospedali di prossimità che attirano gran parte dei loro pazienti dal comune in cui si trovano o dai quartieri circostanti.».

         (235)  Cfr. sezione «Obiettivi contributivi» (pag. 74). Grassetto aggiunto.

         (236)  Cfr. sezione «Il progetto ospedaliero» (pag. 36): Grassetto aggiunto.

         (237)  Va notato che questi due ospedali specializzati condividono entrambi un campus con un altro ospedale IRIS (cfr. nota a piè di pagina 232) e questo garantisce la fornitura di tutte le cure mediche di base presso ogni sito. Nota a piè di pagina aggiunta.

         (238)  Cfr. sezione «Il progetto ospedaliero» (pag. 53): Grassetto aggiunto.

         (239)  In questo modo, l'Institut Bordet e l'HUDERF, che offrono principalmente delle cure specialistiche, completano gli altri tre ospedali IRIS al fine di soddisfare le esigenze in termini di cure sanitarie della popolazione locale.

         (240)  Cfr. sezione «Il progetto ospedaliero» (pagg. 53-54).

         (241)  Cfr. sezione «Il progetto ospedaliero» (pag. 62).

         (242)  Cfr. sezione «Il progetto ospedaliero» per una descrizione di questi livelli (pag. 37) e per le tabelle (pagg. 55-59).

         (243)  A questo proposito l'articolo 2 dell'accordo di cooperazione tra lo Stato federale, la regione di Bruxelles-capitale e la Commission communautaire dispone che: «Tale patto di ristrutturazione deve soddisfare le prescrizioni seguenti: 1. Fornire garanzie per quanto riguarda il mantenimento, da un lato della specificità degli ospedali pubblici, tra l'altro, scegliendo strutture giuridiche e di coordinamento atte a garantire una preponderanza del settore pubblico negli organi di gestione e nelle procedure decisionali e, dall'altro, il radicamento locale, rafforzando la rappresentanza di eletti diretti nella composizione degli organi di gestione» [grassetto aggiunto].

         (244)  Ai sensi dell'articolo 125 della Legge CPAS, le persone di diritto pubblico dispongono sempre della maggioranza nei voti in seno agli organi di amministrazione e di gestione dell'associazione e in seno all'organizzazione ombrello IRIS.

         (245)  Grassetto aggiunto.

         (246)  La mediana del reddito medio per l'anno 2012 nei 19 comuni della regione di Bruxelles-capitale era pari a 13 746 EUR pro capite. Il restante sito ospedaliero IRIS si trova a Ixelles, dove il reddito medio è pari a 14 513 EUR, ossia compreso tra la mediana e il terzo quartile (ossia il 75o percentile) della regione di Bruxelles-capitale. Fonte: Centro di informazione, documentazione e ricerca per Bruxelles (http://www.briobrussel.be/ned/webpage.asp?WebpageId=345).

         (247)  Tre dei cinque siti degli ospedali privati si trovano nei comuni in cui il reddito medio pro capite è superiore al terzo quartile (ossia il 75o percentile) della regione di Bruxelles-capitale.

         (248)  La mappa originale è stata pubblicata nel Tableau de bord de la santé en Région bruxelloise 2010 e riflette la situazione al 1o luglio 2009. La Commissione ha aggiunto i cerchi e cancellato un ospedale generale della mappa (la Clinique des Deux Alice, che era a Uccle) poiché è stata chiusa alla fine del 2011 (le sue attività sono state trasferite al sito di Sainte-Élisabeth dell'ospedale privato Cliniques de l'Europe). Uno dei siti di HIS (Baron Lambert, a Etterbeek) non è riportato nella mappa, poiché offre soltanto delle cure ambulatoriali e non dispone quindi di letti d'ospedale soggetti al meccanismo di programmazione.

         (249)  Ad esempio, l'allegato 19 del regio decreto del 23 ottobre 1964 (Moniteur belge del 7 novembre 1964, pag. 11709) precisa che i servizi neuropsichiatrici che trattano pazienti adulti devono disporre di almeno un assistente sociale ogni 120 pazienti.

         (250)  Regio decreto del 15 dicembre 1978 che fissa le norme specifiche per gli ospedali universitari (Moniteur belge del 4 luglio 1979, pag. 7818).

         (251)  Cfr. sezione «Assi strutturanti» (pagina 6). Grassetto aggiunto.

         (252)  Cfr. sezione «Obiettivi contributivi» (pagg. 54-55). Grassetto aggiunto.

         (253)  Cfr. piano strategico 1996-2000, «Assi strutturanti» (pag. 10). Grassetto aggiunto.

         (254)  Cfr. sezione «Le funzioni specifiche dell'ospedale pubblico» (pag. 82). Grassetto aggiunto.

         (255)  L'RMC, «résumé clinique minimum», sintesi clinica minima, rappresenta una breve sintesi standardizzata dell'anamnesi del paziente che gli ospedali generali sono tenuti a registrare a partire dal 1990. Viene tra l'altro utilizzato per determinare i fabbisogni in termini di attrezzature ospedaliere, per definire norme qualitative e quantitative per l'accreditamento degli ospedali e dei loro servizi e per organizzare il finanziamento degli ospedali. I codici «V» riguardano i fattori che influenzano lo stato di salute del paziente e il contatto con i servizi sanitari. Questi codici possono essere utilizzati per indicare i problemi socio-economici, legali e familiari che possono influenzare il soggiorno del paziente.

         (256)  Cfr. sezione «Le funzioni specifiche dell'ospedale pubblico» (pag. 83). Grassetto aggiunto.

         (257)  Ad esempio, gli assistenti sociali degli ospedali IRIS hanno raccolto delle informazioni nell'ambito di 25 749 indagini sociali nel 2012. Questo dato corrisponde a circa il 5,4 % dei pazienti ricoverati in quell'anno.

         (258)  Tale obbligo deriva dall'articolo 60, paragrafo 1, della Legge CPAS, dall'articolo 9 bis della legge del 2 aprile 1965 (per l'eventuale rimborso da parte del servizio pubblico federale per l'integrazione sociale al CPAS, a patto che vengano soddisfatte determinate condizioni) e dalla circolare del 25 marzo 2010 relativa all'indagine sociale (Moniteur belge del 6 maggio 2010, pag. 25432).

         (259)  Questa cifra rappresenta il numero di equivalenti a tempo pieno (ETP).

         (260)  Il BMF prevede un finanziamento per gli assistenti sociali (per ambiti quali la geriatria, dove esiste un requisito minimo), tuttavia esso ammontava soltanto a circa 400 000 EUR nel 2010.

         (261)  Un regio decreto (attualmente, il regio decreto dell'8 marzo 2006) fissa il metodo di calcolo del disavanzo che i comuni sono tenuti a coprire ai sensi dell'articolo 109 della LCH.

         (262)  L'associazione che rappresenta i medici dell'ospedale considerato e, se del caso, l'Université libre de Bruxelles o la Vrije Universiteit Brussel, possiedono sempre meno del 20 % dei voti nelle associazioni locali degli ospedali IRIS. Allo stesso modo, a partire dal 2 000, il comune e il CPAS di Jette sono membri dell'associazione del CHU Brugmann, ma dato che possiedono meno del 20 % dei voti in tale associazione, non contribuiscono alla compensazione del disavanzo. Infine, dall'esercizio fiscale 2014, il comune e il CPAS di Schaerbeek possiedono anch'essi meno del 20 % dei voti nell'associazione del CHU Brugmann e quindi non contribuiscono più a colmare il disavanzo di tale ospedale. Questo significa che dal 2014, solo il comune Città di Bruxelles e il suo CPAS sono tenuti a coprire il disavanzo del CHU Brugmann.

         (263)  Tutte le spese sostenute per l'esecuzione del SIEG e delle attività connesse costituiscono dei costi di servizio pubblico che includono il costo delle attività connesse.

         (264)  Moniteur belge del 30 aprile 2014, pag. 35442. Applicabile a decorrere dal 10 maggio 2014.

         (265)  Articolo 5 della decisione SIEG del 2012.

         (266)  Articolo 5, paragrafi da 2 a 9, della decisione SIEG del 2012.

         (267)  Tra il 2007 e il 2011, in media […] % delle spese degli ospedali IRIS sono state coperte da tale finanziamento.

         (268)  Moniteur belge del 29 giugno 2007, pag. 35929. Applicabile a decorrere dal 9 luglio 2007. Tale regio decreto ha sostituito il regio decreto del 14 dicembre 1987 relativo ai conti annuali degli ospedali, che prevede dei requisiti molto simili.

         (269)  In questo contesto, va osservato che anche alcuni flussi contabili legati alle attività ospedaliere devono essere registrati ai codici contabili da 900 a 999. Si tratta di alcuni flussi che non vengono presi in considerazione per la determinazione del finanziamento BMF (che segue una logica di contabilità per cassa piuttosto che l'approccio della contabilità per competenza che si applica alla contabilità ospedaliera).

         (270)  In teoria, gli ospedali IRIS possono richiedere ai comuni di versare la compensazione del disavanzo una volta che è noto il risultato dell'esercizio fiscale. Nella pratica, non l'hanno fatto perché sono controllati dai comuni e questi ultimi non disponevano (sempre) dei fondi necessari per effettuare immediatamente i pagamenti.

         (271)  Di fatto, durante il periodo 1996-2014, il finanziamento regionale concesso ai comuni era insufficiente a coprire integralmente i disavanzi degli ospedali IRIS (cfr. anche la nota a piè di pagina 143).

         (272)  A titolo d'esempio, la tabella 3 mostra che mentre l'ospedale universitario CHU Saint-Pierre ha registrato dei disavanzi ogni anno dal 1996, il primo pagamento (per un importo di 3 368 351 EUR) effettuato dal comune a titolo di compensazione del suo disavanzo si è verificato soltanto nel 2002. Le tabelle non consentono di sapere quale sia l'anno che è stato compensato dal pagamento effettuato nel 2002 tra i disavanzi annuali registrati dal 1996. Tuttavia, le informazioni dettagliate fornite alla Commissione dalle autorità belghe indicano che tale pagamento è stato effettuato, in effetti, al fine di coprire parte del disavanzo registrato nel 1996.

         (273)  Cfr. il considerando 236 per la spiegazione del motivo per cui le cifre per gli anni 1996, 1997 e 1998 risultano mancanti.

         (274)  Cfr. il considerando 236 per la spiegazione del motivo per cui le cifre per gli anni 1996, 1997 e 1998 risultano mancanti.

         (275)  Si tratta di importi che sono stati effettivamente versati e rimborsati dopo aver tenuto conto di eventuali pagamenti di compensazione del disavanzo già effettuati dal comune.

         (276)  Il 2014 è l'esercizio contabile più recente per il quale erano disponibili dei dati.

         (277)  Cfr. l'articolo 5 della direttiva 80/723/CEE della Commissione, del 25 giugno 1980, relativa alla trasparenza delle relazioni finanziarie fra gli Stati membri e le loro imprese pubbliche (GU L 195 del 29.7.1980, pag. 35).

         (278)  A questo proposito cfr. l'articolo 7 della decisione SIEG del 2005 e l'articolo 8 della decisione SIEG del 2012.

         (279)  In particolare, nel corso di quattro anni soltanto, degli 89 valutati per i cinque ospedali IRIS, la sovracompensazione tecnica per tali anni presi singolarmente superava il 10 % dell'importo della compensazione annua.

         (280)  Inoltre, si deve tenere a mente che gli importi della compensazione del disavanzo rappresentano solo una parte limitata del finanziamento pubblico totale ricevuto dagli ospedali IRIS per il SIEG che forniscono. Durante il periodo 2007-2011, i pagamenti annuali medi del BMF del governo federale ammontavano a 323 milioni di EUR per l'insieme degli ospedali IRIS. Durante lo stesso periodo, gli ospedali IRIS nel loro complesso hanno espresso dei disavanzi contabili medi pari a 13,4 milioni di EUR l'anno, mentre i comuni hanno pagato 16,4 milioni di EUR l'anno in media di compensazioni dei disavanzi (che coprivano anche disavanzi degli anni precedenti). Le compensazioni dei disavanzi rappresentavano pertanto solo il 5 % circa del finanziamento federale BMF concesso agli ospedali IRIS. Di conseguenza, se tali importi rilevanti di finanziamento pubblico concesso attraverso il BMF fossero stati presi in considerazione al momento del calcolo per stabilire se la sovracompensazione superasse il 10 % della compensazione versata per un determinato anno (e quindi se poteva essere riportata all'anno successivo, come autorizzato dall'articolo 6, paragrafo 2 della decisione SIEG del 2012), la percentuale della sovracompensazione risulterebbe probabilmente notevolmente inferiore. Questa conclusione si basa sull'importanza relativa dei pagamenti BMF rispetto ai disavanzi, oltre che sul fatto che il rischio di compensazione tramite il BMF è minimo. In particolare, il BMF è stato sostanzialmente concepito come un finanziamento forfettario calcolato sulla base dei costi effettivi degli ospedali degli anni precedenti (e non comporta alcuna sovracompensazione). Inoltre, il servizio pubblico federale della sanità pubblica esegue dettagliati controlli ex post dei costi effettivi sostenuti da ciascun ospedale e ricalcola l'importo BMF al quale lo stesso ha diritto. Infine, va osservato che al momento del confronto delle compensazioni versate dai comuni rispetto ai disavanzi contabili registrati per gli ospedali IRIS non è stato tenuto conto di alcun beneficio ragionevole.

         (281)  L'estratto in questione dell'articolo 6, paragrafo 2, della decisione SIEG del 2012 è formulata come segue: «Qualora l'importo della sovracompensazione non superi il 10 % dell'importo della compensazione media annua, la sovracompensazione può essere riportata al periodo successivo e dedotta dall'importo della compensazione da versare relativamente a questo periodo.» Data l'assenza di un'effettiva sovracompensazione (dato che nel complesso, l'ospedale si è trovato costantemente in una situazione di sottocompensazione durante il periodo 1996-2014), un simile riporto non è mai stato realizzato nella pratica. Tale osservazione si applica a tutti gli ospedali IRIS (cfr. anche i considerando da 240 a 243).

         (282)  Un'altra soluzione, nel caso in cui il CHU Saint-Pierre diventasse redditizio negli anni futuri, consisterebbe solitamente nel conservare gli utili e utilizzarli per compensare le perdite pregresse. In questo caso, i comuni non dovrebbero compensare il disavanzo contabile residuo, o lo dovrebbero fare solo in parte. Tuttavia un tale scenario è ipotetico, dal momento che il CHU Saint-Pierre ha fatto registrare un utile limitato in un solo anno (2006) durante il periodo 1996-2014.

         (283)  Come spiegato nel considerando (105), il FRBRTC e le sovvenzioni speciali concesse dalla regione di Bruxelles-capitale ai comuni sono misure di finanziamento infrastatali che costituiscono una fonte di finanziamento per il meccanismo di versamenti effettuati dai comuni a compensazione dei disavanzi. Tali importi sono indicati in una colonna separata per illustrare che i comuni utilizzano questi fondi regionali interamente per i pagamenti della compensazione del disavanzo. Questa presentazione non può essere interpretata essere un'indicazione del fatto che gli importi sono stati trasferiti dal FRBRTC o dalla regione di Bruxelles-capitale agli ospedali IRIS. Tali trasferimenti sono stati effettuati a favore dei comuni che hanno, a loro volta, utilizzato tali fondi per finanziare il loro obbligo di compensazione del disavanzo nei confronti degli ospedali IRIS.

         (*1)  In seguito all'aggiunta degli utili non distribuiti del periodo 1996-1998, ossia 703 624 EUR.

         (284)  A questo proposito cfr. l'articolo 6 della decisione SIEG del 2005 e l'articolo 6, paragrafo 2, della decisione SIEG del 2012.

         (285)  Articolo 6, paragrafo 1, della decisione SIEG del 2012.

         (286)  Articolo 6, paragrafo 2, della decisione SIEG del 2012.

         (287)  Moniteur belge del 6 dicembre 1983, pag. 15009.

         (288)  Moniteur belge del 23 marzo 2006, pag. 16710.

         (289)  Moniteur belge del 25 giugno 2003, pag. 33692.

         (290)  Questo periodo di ammortamento è imposto dal regio decreto del 19 giugno 2007 che si applica a tutti gli ospedali belgi (cfr. anche il considerando 226).

         (291)  Cfr. nota a piè di pagina 264.

         (292)  Come spiegato nel considerando 166, la Commissione ritiene che i tre obblighi supplementari non sarebbero stati assegnati, in assenza della funzione ospedaliera di base. In questo contesto, la Commissione ritiene opportuno valutare la durata del mandato relativo alla funzione ospedaliera di base.

         (293)  In altre parole, la legge coordinata in materia di ospedali del 10 luglio 2008 (Moniteur belge del 7 novembre 2008, pag. 58624).