title: 64/58/CEE: Decisione n. 47 del 28 novembre 1963 che stabilisce i modelli di formulari da E 45 a E 49

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                                             DECISIONE N. 47
                                            del 28 novembre 1963
                              che stabilisce i modelli di formulari da E 45 a E 49
                                                   (64/ 58/CEE )
       La Commissione amministrativa della Comunità Economica Europea per la sicurezza
       sociale dei lavoratori migranti,
            Vista la lettera (a) dell'articolo 43 del regolamento n . 3 concernente la sicurezza
       sociale dei lavoratori migranti ai termini della quale essa è incaricata di regolare ogni
       questione amministrativa derivante dal regolamento n . 3 e dai regolamenti ulteriori ,
            Visti gli articoli 19 , paragrafi ( 1 ), (2), (7) e (9), 20 , paragrafo ( 6), 22 , paragrafi (2 )
       e ( 6), 29 , paragrafo ( 1 ) e 35 , paragrafo ( 6), del regolamento n . 3 modificato e comple
       tato dal regolamento n . 73/63/CEE ,
            Visti gli articoli 2 , paragrafo ( 1 ), 19 , paragrafo (2), 21 paragrafi ( 1 ), (4) e (8), 22 ,
       paragrafo (8), 26 paragrafo ( 2), 27 , 48 e 66 , paragrafo (5) del regolamento n . 4 modi
       ficato e completato dal regolamento n . 73/ 63/CEE ,
            Visti gli articoli 7 , paragrafo (1 ), 9 , paragrafo (2) lettera (a) e 16 , paragrafo ( 1 ),
       del regolamento n . 36/ 63/CEE concernente la sicurezza sociale dei lavoratori frontalieri ,
            Visti i modelli di formulari E 8, E9eE14 stabiliti con la decisione del 19 dicembre
        1958 ;      ,
        DECIDE :
            i modelli di formulari da E 45 a E 49 qui di seguito riportati, mentre ì modelli
       di formulari E 47 , E 48 ed E 49 sostituiscono rispettivamente i modelli di formulari
        E 14 , E 8 ed E 9 .
                                                                                Il Presidente
                                                                    della Commissione amministrativa
                                                                          A. C. M. VAN DE VEN
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                                                                                E 45
              Règlements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                                                              ( Article 22 paragraphe ( 8) du règlement n° 4)
                 Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                                                                              (Artikel 22 Absatz (8) der Verordnung Nr . 4 )
                  Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                                                           (Articolo 22, paragrafo (8 ) del regolamento n . 4)
 Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                                                                (Artikel 22, lid 8, van Verordening no. 4)
    ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT DU TRAVAILLEUR SAISONNIER AUX PRESTATIONS EN
                                                   NATURE DE L'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ (*)
 (pour l'inscription des membres de sa famille auprès de l'institution d'assurance maladie-irateiniié du lieu de leur résidence et le service des prestationsen nature par cette institu
                                                                            tion — A présenter sans délai à ladite institution)
 BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH DES SAISONARBEITERS AUF SACHLEISTUNGEN IM FALLE
                                                       DER KRANKHEIT UND DER MUTTERSCHAFT ( x)
 ( für die Eintragung seiner Familienangehörigen bei dem Krankenversicherungsträger ihres Wohnorts und Gewährung der Sachleistungen seitens dieses Trägers. — Ist diesem
                                                                                Träger unverzüglich einzureichen)
         ATTESTATO RELATIVO AL DIRITTO DEL LAVORATORE STAGIONALE ALLE PRESTAZIONI IN
                                          NATURA DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ ( i)
 ( per l' iscrizione dei familiari presso l'istituzione di assicurazione malattia-maternità del loro luogo di residenza e per la corre; pensione delle pi estazioni in natura da parte di detta
                                                                   istituzione. — Da consegnare immediatamente a detta istituzione)
 VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT VAN DE SEIZOENARBEIDER OP VERSTREKKINGEN VAN
                                                     DE ZIEKTE - EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
( voor de inschrijving van de leden van zijn gezin bij het uitvoeringsorgaan van de ziekte- en moedertchapsverzekering van hun wconpiaats en voor het verlenen van verstrekkingen
                                                                   door dit orgaan — Onverwijld bij genoemd orgaan in te dienen)
                      EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
                                                                                A
                                              fA remplir par l'institution d'assurance-maladie auprès de laquelle le travailleur saisonnier est assuré)
                                                  (Von dent Trâger der Krankenversicherung auszufullen, bei dem der Saisonarbeiter versichert ist)
                                           (Da compilare dall'istituto di assicurazione malattia presso il quale il lavoratore stagionale i assicurato)
                                                    (In te vullen door het orgaan van de ziekieverzekering waarbij de seizoenarbeider is verzekerd)
Renseignements concernant le travailleur saisonnier                                                              Indicazioni riguardanti il lavoratore stagionale
Angabeniiber den Saisonarbeiter                                                                                Gegevens betreffende de seizoenarbeider
       ( Nom)                               (Prénoms (tous les prénoms))                   (Nom de jeune fille)            ( Lieu et date de naissance)            (Nation alité)
       ( Name)                              (Vornamen (alle))                              (Mâdchenname)                   ( Geburtsort und - tag)                 (Staatsangehörigkeit)
       ( Cognome)                           (Nomi (tutti quelli del                        (Cognome da nubile)             ( Luogo e data di nascita)              (Nazionalità)
                                            certificato di nascita))
      ( Naam)                               (Voornamen (alle voornamen))                   (Meisjesnaam)                   ( Geboorteplaats en geboortedatum)      ( Nationaliteit)
      État civil / Personenstand / Stato civile / Burgerlijke staat                                                                                (2)
      Adresse dans le pays de residence / Anschrift im Lande des Wohnorts / Indirizzo nel paese di residenza / Adres in het land van de woonplaats
      (Vìlle-commune)                                      ( Rue et n°)                                         (Province-département)                         ( Pays)
      (Stadt-Gemeinde)                                     (Strafie  und Nr.)                                   Provinz-Bezirk)                                (Land)
      (Città-Comune)                                       (Via e numero)                                       ( Provincia)                                   (Stato)
      (Stad-gemeente)                                      ( Straat en no .)                                    ( Provincie)                                   (Land)
      N° d immatriculation / Mitgli edsnummer / Numero di iscrizione / Inschrijvingsnummer :
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Il est certifié que le travailleur saisonnier désigné ci-dessus remplit l'une des conditions prévues à l'article 20 paragraphe 1 , i ,
ii, iii du règlement n0 3 à dater du
Es wird bescheinigt, daß der oben bezeichnete Saisonarbeiter ab                                               eine der im Artikel 20 Absatz ( 1 )
Buchstabe i, ii, iii der Verordnung Nr. 3 vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt.
Si certifica che il lavoratore stagionale succitato soddisfa una delle condizioni previste dall'art. 20, paragrafo 1 , i, ii, iii del rego
lamento n . 3, a decorrere dal
 Hiermede wordt verklaard dat de hiervoren vermelde seizoenarbeider met ingang van                                                         voldoet aan een
van de in artikel 20, lid 1 , i, ii, iii van Verordening no . 3 gestelde voorwaarden .
 Cette attestation est valable à partir de cette date pour le service des prestations en nature aux membres de la famille de ce
 travailleur saisonnier qui ont droit auxdites prestations en vertu de la législation appliquée par l'institution du lieu de résidence.
 Diese Bescheinigung gilt von diesem Zeitpunkt an für die Gewährung der Sachleistungen zugunsten der Familienangehörigen
 dieses Saisonarbeiters, die auf Grund der von dem Träger ihres Wohnorts angewandten Rechtsvorschriften Anspruch auf
 diese Leistungen haben .
 Questo attestato e valido da tale data per la corresponsione delle prestazioni, in natura ai familiari del lavoratore stagionale
 succitato, che hanno diritto a dette prestazioni in virtù della legislazione applicata dall'istituzione del loro luogo di residenza.
 Deze verklaring is met ingang van deze datum geldig voor het verlenen van verstrekkingen aan de gezinsleden van deze sei
 zoenarbeider die krachtens de door het orgaan van de woonplaats toegepaste wettelijke regeling recht hebben op genoemde
 verstrekkingen .
  La durée de validité de la présente attestation est de
  Diese Bescheinigung gilt
  Questo attestato e valido                                                       (Durée du travail saisonnier). / (Dauer der Saisonarbeit) /
                                                                             ( Durata del lavoro stagionale) / (Duur van de seizoenarbeid) (3)
  Deze verklaring is geldig gedurende
                                                           A / Ort / A / Te                   , le / den / il / de
                      (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de l'institution)
                                                                                ( Unterschrift des Vertreters des Trägers)
               (Adresse de l institution / Anschrift des Tràgers)                                 ( Firma del rappresentante dell' istituzione)
              ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan )                      ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan)
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                                (A remplir par l'institution d? assurance -maladie du lieu de résidence des membres de la famille du travailleur saisonnier)
                                       ( Vom Krankenversicherungstràger des Wohnorts der Familienangehorigen des Saisonarbeiters auszufullen)
                                    (Da riempire dall'istituto di assicurazictie malattia del luogo di residenza dei familiari del lavoratore stagionale)
                                    (In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering van de woonplaats der gezinsleden van de seizoenarbeider)
Les membres de la famille du travailleur saisonnier désignés ci-après ont droit aux prestations en nature en vertu de la législation
appliquée par l'institution du lieu de leur résidence.
 Folgende Familienangehörige des Saisonarbeiters haben Anspruch auf Sachleistungen nach den für den Träger ihres Wohnorts
geltenden RéchtsVorschriften .
I familiari del lavoratore stagionale indicato m appresso hanno diritto alle prestazioni m natura in virtù della legislazione appli
cata dall'istituzione del luogo della loro residenza.
De hierna genoemde gezinsleden van de seizoenarbeider hebben recht op verstrekkingen krachtens de door het orgkan van
hun woonplaats toegepaste wetgeving.
    (Nom)                   (Prénoms ( tous les prénoms))                          (Lieu et date de naissance)                    ( Lien de parenté avec le travailleur) (4)
    (Name)                 ( Vornamen ( alle))                                     (Geburtsort und -tag)                          ( Rechtliche Stellung zum Arbeitnehmer) (4)
    (Cognome)              (Nomi ( tutti quelli del certificato di nascita))       (Luogo e data di nascita)                       ( Grado di parentela col lavoratore) (4)
    (Naam)                  ( Vcfornamen (alle voornamen))                         (Geboortedatum en geboorteplaats)               ( Graad van verwantschap met de werknemer ) (4)
.Les membres de la tarmile se sont tart inserire aupres de 1 mstitution de leur lieu de residence le
Die Familienangehörigen haben sich bei dem Trager ihres Wohnorts einschreiben lassen am
I familiari si sono fatti iscrivere presso l'istituzione del luogo della loro residenza il
De gezinsleden zijn ingeschreven bij het orgaan van de woonplaats op
                                                                                /
L'institution du lieu de résidence des membres de la famille est une institution du régime
Der Träger des Wohnorts der Familienangehörigen gehört zu folgendem Versicherungssystem                                                                                (5)
L'istituzione del luogo di residenza dei familiari è una istituzione del regime
Het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden valt onder de volgende regeling
                                                             A / Ort / A / Te                                          , le / den / il / de
                   (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de l'institution)
                                                                                (Unterschrift des Vertreters des Trägeis)
               ( Adresse de Tinstitution / Anschrift des Tràgeis)                                                          ( Firma del rappresentante dell' istituzione)
            ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan )                                                 ( Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan )
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(1) A établir en quatre exemplaires par l'institution d'assurance-maladie auprès de             (') Da compilarsi in quattro esemplari dall'istituto assicurazione malattia presso il
      laquelle le travailleur est assuré après que celui-ci ait établi sa qualité de saisonnier        quale il lavoratore è assicurato dopo che questi abbia dimostrato la sua qualità
      par la production de son contrat de travail visé par les services de l'emploi ou d'un            di lavoratore stagionale esibendo un contratto di lavoro vistato dagli uffici del
      document visé par ces services attestant qu'Û dispose d'un emploi saisonnier.                    lavoro, oppure un documento vistato da questi uffici e nel quale sia attestato che egli
      Cette institution, après avoir rempli la partie A, envoie les quatre exemplaires au              è occupato come stagionale. L' istituto dopo aver compilato la parte A, invia le
      travailleur qui les transmet aux membres de sa famille. Ceux-ci doivent présenter                quattro copie al lavoratore perché 1 e trasmetta ai suoi familiari. Questi ultimi
      les quatre exemplaires à l'institution d'assurance-maladie du lieu de leur résidence             devono presentare le quattro copie all'istituto assicurazione malattia del luogo di
      lors de leur inscription pour l'octroi des prestations en nature. L'institution du               residenza al momento della loro iscrizione per la concessione delle prestazioni in
      lieu de résidence des membres de la famille, après avoir rempli la partie B, envoie              natura. L' istituto del luogo di residenza dei familiari, dopo avet compilato la parte
      un exemplaire à l ' institution d'assurance-maladie auprès de laquelle le travailleur            B , spedisce una copia all' istituto assicurazione malattia presso il quale il lavoratore
      est assuré ainsi qu' à chacun des organismes chargés de la tenue de l'inventaire                 è assicurato e le altre copie agli organismi responsabili della redazione dell' inven
      dans le pays de l'institution auprès de laquelle le travailleur est assuré et dans le            tario nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore è assicurato e nel paese
      pays de l'institution du lieu de résidence des membres de la famille. Dans l'hypo               dell'istituzione del luogo di residenza dei familiari. Nel caso in cui i familiari risie
       thèse où les membres de la famille sont répartis entre plusieurs lieux de résidence             dano in luoghi diversi e diverse istituzioni siano in causa, deve redigersi un atte
       et que plusieurs institutions sont en cause, une attestation est à établir pour chaque          stato per ogni luogo di residenza.
       lieu de résidence .      -                   /
                                                                                (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato.
 (2) Marié(e) — célibataire — Veuf(Ve) — divorcé(e) — séparé(e).                                (3) Salvo notifica, nel frattempo, dell'annullamento di detto attestato .
 (3) Sauf notification, entretemps, de l'annulation de ladite attestation.                       (4) Grado di parentela: a) coniuge, b) figlio, c) nipote, d) padre o madre, e) altre
 (■>) Degré de parenté: a) conjoint, b) enfant , c) petit4 enfant, d) père ou mère, e) autres           categorie. Nei casi da a) a d) basta indicare sul modulo la lettera corrispondente .
       catégories. Dans les cas de a) à d), il suffit d'indiquer la lettre correspondante        (5) Regime generale — regime speciale dell'agricoltura, ecc. Se si tratta di un'istitu
       dans le formulaire .
                                                                                zione tedesca del regime generale indicare inoltre se si tratta dell': «Allgemeine
 (5) Régime général — régime spécial de l'agriculture, des mines, etc. S'il s'agit d'une                Ortskrankenkasse», « Landkrankenkasse», « Kreisversicherungsanstalt».
       institution allemande du régime général indiquer en outre s'il s'agit de: «Allge
       meine Ortskrankenkasse», «Landkrankenkasse» , « Kreisversicherungsanstalt».
  (l) Von dem Träger der Krankenversicherung, bei dem der Arbeitnehmer versichert                f 1 ) In viervoud in te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering waarbij de
       ist, in vier Ausfertigungen auszufüllen, nachdem dieser seine Saisonarbeiter                    werknemer is verzekerd, nadat deze heeft aangetoond de hoedanigheid van sei
       eigenschaft durch Vorlage des Arbeitsvertrages mit dem Sichtvermerk eines                        zoenarbeider te bezitten, door overlegging van zijn arbeidsovereenkomst, voor
        Arbeitsamts oder einer Bescheinigung mit dem Sichtvermerk eines Arbeitsamts                     gezien getekend door de diensten voor arbeidsvoorziening, of wel van een door
        eine Beschäftigung als Saisonarbeiter nachgewiesen hat. Nach Ausfüllung des                     deze diensten voor gezien getekend document, waarin wordt verklaard dat voor
        Abschnitts A übermittelt der Träger, bei dem der Arbeitnehmer versichert ist, die               betrokkene een plaats als seizoenarbeider aanwezig is. Nadat deel A is ingevuld ,
        vier Ausfertigungen dem Arbeitnehmer. Der Arbeitnehmer leitet die vier Ausfer                  zendt dit orgaan de vier exemplaren aan de werknemer, die deze aan de I eden van
        tigungen an seine Familienangehörigen weiter, die sie dem für ihren Wohnort                     zijn gezin zendt. Deze moeten, wanneer- zij zich laten inschrijven voor de toeken
        zuständigen Träger der Krankenversicherung bei der Einschreibung für die Ge                    ning van verstrekkingen, de vier exemplaren overleggen aan het orgaan van de
        währung von Sachleistungen vorlegen. Nachdem dieser Träger den Abschnitt B                      ziekteverzekering van hun woonplaats. Het orgaan van de woonplaats zendt na
        ausgefüllt hat, übersendet er eine Ausfertigung dem Träger der Krankenversiche                 het invullen van deel B een exemplaar aan het orgaan Van de ziekteverzekering
        rung, bei dem der Arbeitnehmer versichert ist, sowie den Einrichtungen die im                   waarbij de werknemer is verzekerd en aan elk der met het bijhouden der inven
        Lande des Trägers, bei dem der Arbeitnehmer versichert ist, und im Lande des                    tarissen belaste organen in het land waar de werknemer is verzekerd en in het land
        Trägers des Wohnorts der Familienangehörigen mit der Führung des Verzeich                      van de woonplaats van de gezinsleden. Ingeval de leden van het gezin in ver
        nisses beauftragt sind. Wenn die Familienangehörigen an mehreren Orten wohnen                   schillende plaatsen woonachtig zijn en er sprake is van meer organen, moet voor
        und demnach mehrere Träger in Betracht kommen, ist diese Bescheinigung für je                  el ke woonplaats een verklaring worden opgemaakt.
        den Wohnort gesondert auszustellen.                                                      (2) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — geschei den van
  (2) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                          tafel en bed .
  (8) Falls inzwischen keine Mitteilung über die Ungültigkeitserklärung dieser Beschei           (3) Tenzij deze verklaring intussen werd i ngetrokken .
        nigung erfolgt ist.                                                                      (4 ) Graad van verwantschap: a) echtgenoot(note ), b) kind, c) kleinkind, d) vader of
  (4) Verwandtschaftsverhältnis: a) Ehegatte, b) Kind, c) Enkelkind, d) Vater oder                      moeder , e) andere verwanten. Voor a) tot en met d) behoeft alleen de dienovereen
        Mutter, e) sonstige. In den Fällen a) bis d) genügt der Anfangsbuchstabe.                       komstige letter te worden vermeld.
  (5) Allgemeines System — Besonderes System für die Landwirtschaft, für den Bergbau              (5) Algemene regeling, bijzondere regeling voor de landbouw, mijnbouw, enz. Indien het
        usw. Wenn es sich um einen deutschen Träger des allgemeinen Systems handelt ,                   een onder de algemene regeling vallende Duitse instelling betreft, eveneens opgeven of
        ist außerdem anzugeben: Allgemeine Ortskrankenkasse — Landkrankenkasse —                        het de „Allgemeine Ortskrankenkasse", „ Landkrankenkasse", „ Kreisversiche
         Kreisversicherungsanstalt.                                                                     rungsanstalt", betreft.
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                                                                                E 46
         Règlements de la Communauté économique europeenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                     (Article 35 paragraphe 6 du règlement n° 3 et article 66 paragraphe 5 du règlement n° 4)
          Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                                      (Artikel 35 Absatz (6 ) der Verordnung Nr. 3 und Artikel 66 Absatz (5) der Verordnung Nr. 4)
           Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                      (Articolo 35 , paragrafo 6 del regolamento n. 3 e articolo 66 paragrafo 5 del regolamento n. 4)
 Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                       (Artikel 35 , lid 6 , van Verordening no . 3 en artikel 66 , lid 5 , van Verordening no. 4)
ATTESTATION CONCERNANT LE DROIT AUX PRESTATIONS DE CHOMAGE EN CAS DE RESIDENCE
                          DANS UN ÉTAT MEMBRE AUTRE QUE LE PAYS COMPÉTENT (x)|
      BESCHEINIGUNG ÜBER DEN ANSPRUCH AUF LEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT BEI
            WOHNSITZ IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSTAAT ALS DEM ZUSTÄNDIGEN LAND f 1)
     ATTESTATO CONCERNENTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI DI DISOCCUPAZIONE IN CASO DI
              RESIDENZA IN UNO STATO MEMBRO DIVERSO DALLO STATO COMPETENTE (*)
      VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN WANNEER DE
               WERKNEMER IN EEN ANDERE LID- STAAT DAN HET BEVOEGDE LAND WOONT f1)
              (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
                                                                                A
                                                     (A remplir par Vinstitution competente du pays du dernier emploi)
                                  ( Von dem zustandigen Träger des Landes, in dem der Versicherte zuletzt beschäftigt war, auszufüllen)
                                               (Da compilate dalVistituzione competente del paese dell'ultima occupazione)
                                       (In te vullen door het bevoegde orgaan in het land waar de verzekerde het laatst werkzaam was)
 Le (la) nommé(e) / Der (die) Genannte / il (la) nominato(a) / Ondergenoemde :
    (Nom)                                   ( Prénom(s))                             (Lieu et date de naissance)                      (Nationalité)
    (Name)                                  ( Vorname(n))                            ( Geburtsort und - tag)                          (Staatsangehörigkeit)
    (Cognome)                   "           (Nome(i))                                ( Luogo e data di nascita)                       (Nazionalità)
    (Naam)                    ~             (Voorna(a)m(en))                         (Plaats en datum van geboorte)                   (Natìonaliteit)
 en chómage involontaire / der (die) unfreiwillig arbeitslos war / Disoccupato (a) involontario (a) / onvrijwillig werkloos
 depuis le / seit / dal/ sedert
 ayant bénéficié des allocations de chómage / der (die) Leistungen bei Arbeitslosigkeit erhalten hat
 che ha beneficiato di prestazioni per disoccupazione / die werkloosheidsuitkeringen ontvangen heeft,
 du / vom / dal / van                                                                au / bis / al / tot                                                        — (2)
 A droit aux allocations de chômage pendant la période suivante
 Anspruch auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit während folgenden Zeitraums hat                                             I
 Ha diritto alle prestazioni per disoccupazione durante il periodo seguente
 heeft recht op werkloosheidsuitkeringen gedurende het volgende tijdvak
 ---pagebreak--- 224/64                                                 GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                29 . 1 . 64
Taux hebdomadaire des allocations de chômage
Höhe des Anspruchs auf Leistungen wegen Arbeitslosigkeit wöchentlich [                                                                                :4 )
Importo settimanale delle prestazioni per disoccupazione                                                               j
Bedrag van de werkloosheidsuitkeringen per week                                                                        j
                                                                 A / Ort / A / Te                                                  , le / den / il / de
                            (Cachet / Stempel /Timbro / StempeJ )
                    (Adresse de l'institution / Anschrift des Trägers)                                                          (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                  (Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
                                                                                B
                                                                    (Partie a remplir par l'institution du lieu de residence) (5)
                                                                           ( Vom Trâger des Wohnorts auszufullen ) (5)'
                                                                  (Parte da compilare dall'istituzione del luogo di residenza) (5)
                                                                   (Door hel orgaan van de woonplaats in te vullen gedeelte) (5)
 Il est confirmé que le chômeur designé ci-contre a reçu les prestations de chômage de la part de notre institution du
                           au
Es wird bestätigt, daß der umseitig genannte Arbeitslose von uns Leistungen wegen Arbeitslosigkeit vom
bis                                            erhalten hat .
Si conferma che il disoccupato summenzionato ha ricevuto delle prestazioni per disoccupazione da parte della nostra isti
tuzione, dal                                               al
Hiermede wordt bevestigd dat de aan ommezijde bedoelde werkloze werkloosheidsuitkeringen van ons orgaan heeft ontvangen
van                                             tot
Soit au total la somme de
und zwar insgesamt                                                                                n
e cioè in totale                                               f
en wel m totaal een bedrag van                                j
                                                                      A / Ort j A / Te                      .,:..                     , le / den / il / de
                         (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel )
                   (Adresse de l'institution / Anschrift des Tràgers)                                                            ( Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                    ( Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
(-1 ) A présenter e^ double exemplaire à l'institution du lieu de la nouvelle résidence.               (') Da presentare in duplice copia all' istituzione del luogo di nuova residenza.
(2) Biffer s'il y a lieu.                                                                              ( 2) Cancellare se superfluo .
 (3) Le plus court des délais suivants :                                                               (3) Il più breve dei periodi seguenti:
      — 4 mois a partir de la date du retour dans le pays de résidence, soit                                   — 4 mesi a partire dalla data del ritorno nel paese di residenza, oppure
      — 5 mois à partir de la date de l'ouverture du droit aux prestations, soit                               — 5 mesi a partire dalla data di apertura del diritto alle prestazioni, oppure
      — la période pendant laquelle il aurait eu droit aux prestations en vertu de la                          — il periodo durante il quale avrebbe avuto diritto alle prestazioni in base alla
         législation du pays du dernier emploi, soit                                                               legislazione del paese dell' ultimo impiego, oppure
      — la période restant à courir de la saison pour laquelle il a été engagé, s'il s'agit                    — il periodo restante della stagione per la quale è stato ingaggiato, se si tratta di
         d'un saisonnier.                                                    i                                     un lavoratore stagionale .
 (4) En monnaie nationale du pays de l'institution compétente.                                          (4) In moneta nazionale del paese dell' istituzione competente .
(5) A retourner en un exemplaire à l'institution compétente.                                            (6) Restituire una copia all' istituzione competente .
I 1) Ist dem Träger des neuen Wohnorts in zweifacher Ausfertigung vorzulegen .
( 2) Ist gegebenenfalls zu streichen.                                                                   f 1 ) In duplo over te leggen aan het orgaan van de nieuwe woonplaats .
(3) Der kürzeste der folgenden Zeiträume:                                                               ( 2) Zo nodig doorhalen .
      — 4 Monate vom Datum der Rückkehr in das Wohnsitzland an gerechnet oder                           (3) Het kortste van de volgende tijdvakken:
      — 5 Monate vom Datum des Erwerbs des Leistungsanspruches an gerechnet oder                                — 4 maanden vanaf de datum van terugkeer in het land van de woonplaats, of
      — während des Zeitraums, in dem er auf Grund der Rechtsvorschriften des Lan                                — 5 maanden vanaf de datum waarop het recht op uitkeringen ingaat , of
         des , in dem er zuletzt beschäftigt gewesen ist , Leistungsanspruch gehabt hätte                       — het tijdvak waarover recht op uitkeringen zou bestaan krachtens de wetgeving
         oder                                                                                van het land waar de werknemer het laatst werkzaam was, of
      — während des noch verbleibenden Zeitraums der Saison, für die er eingestellt                             — het overblijvende tijdvak van het seizoen waarvoor hij in dienst genomen is
         worden ist, sofern es sich um einen Saisonarbeiter handelt .                                               indien het een seizoenarbeider betreft .
(4) In der Währung des Landes des zuständigen Trägers .                                                 (4 ) In de valuta van het land van het bevoegde orgaan.
(5) Eine Ausfertigung ist für den zuständigen Träger bestimmt .                                         (5) Hiervan een exemplaar terugzenden naar het bevoegde orgaan.
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                  GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                225/64
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           Règlements de la Communauté économique europeenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
                                             (Articles 19 paragraphes (2), ( 7 ) et (9), 29 paragraphe ( 1 ) du règlement n° 3 —
                                                   Articles 21 paragraphes ( 1), (4) et (8), 48 alinéa - ( b) du règlement n° 4)
             Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
                                           (Artikel 19 Absätze (2), (7) und (9), Artikel 29 Absatz (1 ) der Verordnung Nr. 3 —
                                         Artikel 21 Absätze (1), (4) und (8) und Artikel 48 Buchstabe (b) der Verordnung Nr. 4)
              Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
                                             (Articoli 19 , paragrafi (2 ), (7) e (9), 29 , paragrafo (1) del regolamento n. 3 —
                                                      Articoli 21 , paragrafi (1), (4) e (8), 48 al . (b) del regolamento n . 4)
 Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
                                                      (Artikelen 19, leden 2, 7 en 9 , 29, lid 1 , van Verordening no . 3
                                                    Artikelen 21 , leden 1 , 4 en 8, 48, alinea b), van Verordening no . 4 )
                    ATTESTATION CONCERNANT LE MAINTIEN DES PRESTATIONS EN COURS (*)
                                                                    (à délivrer par l'institution compétente) (2)
                          BESCHEINIGUNG ÜBER DIE WEITERGEWÄHRUNG DER LEISTUNGEN (x)
                                                                    (von dem zuständigen Träger auszufüllen ( 2)
              ATTESTATO RIGUARDANTE IL MANTENIMENTO DELLE PRESTAZIONI IN CORSO H
                                                                   (da rilasciare dall' istituzione competente) ( 2)
      VERKLARING BETREFFENDE HET BEHOUD VAN HET RECHT OP LOPENDE VERSTREKKINGEN EN
                                                                            UITKERINGEN (*)
                                                                      (af te geven door het bevoegde orgaan) ( 2)
                 (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
Renseignements concernant le travailleur                                                                                Indicazioni riguardanti il lavoratore
Angaben uber den Arbeitnehmer                                                                                Inlichtingen betreffende de werknemer
     (Nom)                   ( Prénoms)         (Nom de jeune fille)              (Lieu et date de naissance)             (Nationalité)         (État civil) (3)
     ( Name)                 (Vornamen)         (Mädchenname)                     (Ort u . Tag der Geburt)                (Staatsangehòrigkeit) ( Personenstand) (3)
     (Cognome)               (Nomi)             (Cognome da nubile)               ( Luogo e data di nascita)              (Nazionalità)         (Stato civile) (3)
     (Naam)                  (Voornamen)        ( Meisjesnaam)                    ( Plaats en datum van geboorte)         (Nationaliteit)       (Burgerl . staat) (3)
     Adresse dans le pays de l'institution aupres de laquelle le travailleur est assuré / Anschrift im Lande des Tràgers , bei dem der Arbeitnehmer
     versichert ist / Indirizzo nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore è assicurato / Adres in het land van het orgaan waarbij de werk
     nemer verzekerd is :
     Profession / Beruf / Professione / Beroep:
     Institution auprès de laquelle le travailleur est assure
     Trâger, bei dem der Arbeitnehmer versichert ist
     Istituzione presso la quale il lavoratore è assicurato
     Orgaan waarbij de werknemer verzekerd is
     Numéro d'immatriculation / Versicherungsnummer / Numero d'immatricolazione / Inschrijvingsnummer:
              Cette formule remplace la formule E 14 I Dieser Vordruck tritt an die Stelle des Vordrucks E 14
                   Il presente modello sostituisce il formulario E 14 / Dit formulier vervangt formulier E 14
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Renseignements concernant les membres de la famille                                          Indicazioni riguardanti i membri della famiglia
Angaben ûber die Familienangehôrigen                                                        Inlichtingen betreffende de gezinsleden
                                                                                /
     ( Nom)             (Prénoms)      ( Nom de jeune fille) (Lieu et date de naissance)         (National) té)      (Degré de parenté)   (Adresse)
     ( Name)            (Vornamen)      (Màdchenname)        (Ort u . Tag der Geburt)            (Staatsangehòrigk.) (Verwandtschaftsgr.) (Anschrift)
     ( Cognome)          (Nomi)         (Cognome da nubile)  ( Luogo e data di nascita)          (Nazionalità)       ( Grado di parentela ( Indirizzo)
     ( Naam)             (Voornamen)    (Meisjesnaam)        ( Plaats en datum van geboorte)     (Nationaliteit)     ( Graad van          (Adres)
                                                                                verwantschap)
 Le travailleur — le membre de la famille ( 4) susnommé est autorisé à conserver le bénéfice des prestations conformément aux
 dispositions
 Der vorgenannte Arbeitnehmer — Familienangehörige ( 4) ist berechtigt weiterhin Leistungen zu erhalten gemäß
 Il lavoratore — il familiare ( 4) suindicato e autorizzato a conservare il benefìcio delle prestazioni conformemente alle disposizioni
 De / Het bovengenoemde werknemer — gezinslid ( 4) is gerechtigd tot het behoud van het recht op verstrekkingen en uitkeringen
 overeenkomstig het bepaalde in
        — des §§ (2), (7), (9) de l'article 19 du reglement n° 3 ( 4)
             Artikel 19 Absàtze (2), ( 7), (9) der Verordnung Nr. 3 ( 4)
             dei §§ (2), (7 ), (9) dell'articolo 19 del regolamento n . 3 ( 4)
             de leden 2, 7, 9 van artikel 19 van Verordening no . 3 ( 4)
         — du § ( 1) de l'article 29 du reglement n° 3 ( 4)
             Artikel 29 Absatz ( 1) der Verordnung Nr. 3 (•*)
             del § ( 1 ) dell'articolo 29 del regolamento n . 3 ( 4)
             lid 1 van artikel 29 van Verordening no . 3 ( 4)
  Des prestations en nature peuvent ètre accordées en vertu de la présente attestation dans les limites de durée ci-après :
  Auf Grund dieser Bescheinigung können Sachleistungen für die nachstehend angegebene Höchstdauer gewährt werden:
  Prestazioni in natura possono essere accordate in base al presente attestato nei limiti di durata appresso indicato :
  Verstrekkingen kunnen worden verleend krachtens deze verklaring binnen de volgende tijdvakken :
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                         GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                227/64
Observations particulieres / Besondere Bemerkungen / Osservazioni particolari / Bijzondere opmerkingen ( 5):
                                                               A / Ort / A / Te                                         le / den / il / de
                         ( Cachet/ Stempel / Timbro / Stempel )
                                                                                (Signature / Unterschrift / Firma / Handtekening)
                    (Adresse de I'institution / Anschrift des Tràgers
                   Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)
( l ) L'attestation est à remettre à l'intéressé(e) pour être présentée à l'institution qui ( 1 ) L'attestato dev'essere rimesso alPinteressato(a) per essere presentato all'istituzione
      servira les prestations. Une copie est à transmettre à l'organisme déterminé du              che corrisponderà le prestazioni. Una copia deve essere trasmessa all'organismo
      pays où l'intéressé(e) s'est rendu(e), accompagnée, dans la mesure du possible,              determinato del paese in cui l'interessato si è recato, corredata, nella misura del
      d'un rapport médical. (Si les règles en usage l'exigent, ce rapport sera joint à la          possibile, da un rapporto medico. (Se le disposizioni in Vigore lo esigono, questo
      présente attestation sous pli fermé, portant l'adresse du médecin-conseil de l'ins          rapporto sarà allegato al presente attestato, in busta chiusa, indirizzata al medico
      ti tution qui sert les prestations.)                                                         dell'istituzione che corrisponde le prestazioni.)
(2)   Mutualité, Caisse, «Ziekenfonds», «Bedrijfsvereniging», «Krankenkasse», organisme     (*) Mutualità — «Caisse» — «Ziekenfonds» — «Bedrijfsvereniging» — « Krankenkasse» —
      d'assurance-accidents, employeur ou son assureur.                                            organismo d' assicurazione infortuni, datore di lavoro o suo assicuratore.
 ( s) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé(e) — séparé(e).                           (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato (a).
 (4)  Biffer la mention inutile.                                                            (4) Cancellare le indicazioni inutili.
 (5)  Lorsque l'intéressé(e) a également droit aux prestations en espèces , l'institution   ( 6) Qualora l'interessato(a) abbia anche diritto a prestazioni in danaro, l' istituzione
      compétente l'indique sous «Observations particulières» et précise si elle les verse          competente lo indica sotto «Osservazioni particolari» e precisa se essa le paga
      directement à l'intéressé(e) ou si elle demande à l'institution qui servira les pres        direttamente all' interessato(a) o se essa chiede all'istituzione che corrisponde le
      tations en nature de verser également les prestations en espèces pour son compte:            prestazioni in natura di pagare pure quelle in danaro per conto suo: in tal caso
      dans ce cas, l'institution compétente doit en outre indiquer le montant des pres            l' istituzione competente deve indicare, inoltre, l'ammontare delle prestazioni in
      tations en espèces ( dans l a monnaie du pays compétent) et la ou les dates auxquel         danaro (nella moneta del paese competente) e la data o le date in cui esse devono
      les celles-ci doivent être payées ainsi que la durée maximum de leur service .               venire pagate, nonché la durata massima della loro corresponsione.
                                                                                f 1 ) De verklaring dient aan de belanghebbende overhandigd te worden ter overlegging
                                                                                aan het orgaan dat de Verstrekkingen zal verlenen. Een kopie moet worden gezon
 (1 ) Die Bescheinigung ist der betreffenden Person zur Vorlage bei dem Träger , der die           den aan het aangewezen orgaan van het land waarheen betrokkene zich heeft
      Leistungen gewähren wird, auszuhändigen. Eine Ausfertigung ist der von dem                   begeven, zo enigszins mogelijk vergezeld van een geneeskundig rapport. ( Indien
      Land, in das sich der Versicherte begeben hat, bestimmten Stelle zu übermitteln;             de geldende voorschriften zulks eisen, zal dit rapport gevoegd worden bij deze
      hierbei ist, soweit möglich, ein ärztlicher Bericht beizufügen. (Wenn die geltenden          verklaring onder gesl oten couvert, geadresseerd aan de controlerende geneeskundige
      Bestimmungen es erfordern, ist der Bericht dieser Bescheinigung in einem ver                van het orgaan dat de verstrekkingen verleent.)
      schlossenen, für den Vertrauensarzt des die Leistung gewährenden Trägers be           ( 2) Mutualiteit, caisse, ziekenfonds, bedrijfsvereniging, Kiankenkasse, orgaan van de
      stimmten Umschlag beizufügen.)                                                               ongevallenverzekering, werkgever of zijn verzekeraar.
 (l ) „Mutualité", „Caisse", „Ziekenfonds", „BedrijfsVereniging",           Krankenkasse,    (8) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden Van
      Unfallversicherungsträger, Arbeitgeber oder sein Versicherer.                                 tafel en bed.
 (*) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getiennt.                                (4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
 (4) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                                      (5) Wanneer de belanghebbende eveneens recht heeft op uitkeringen, vermeldt het
  (6) Hat der (die) Versicherte gleichzeitig Anspruch auf Geldleistungen, so vermerkt              bevoegde orgaan dit onder „Bijzondere opmerkingen" en specifieert of het deze
      der zuständige Träger dies unter „Besondere Bemerkungen" und gibt an, ob er                  rechtstreeks aan de belanghebbende betaalt, of aan het orgaan dat de verstrekkin
      diese dem (der) Versicherten unmittelbar zahlt oder den die Sachleistungen gewäh            gen moet verlenen, verzoekt eveneens de uitkeringen voor zijn rekening te betalen;
      renden Träger darum ersucht," auch die Geldleistungen für seine Rechnung zu                  in dat geval moet het bevoegde orgaan bovendien het bedrag van de uitkeringen
      zahlen. In letzterem Fall muß der zuständige Träger auch die Höhe der Geld                   vermelden (in de valuta van het bevoegde land ) en de datum of data waarop deze
      leistungen ( in der Währung des zuständigen Staates) angeben sowie den oder die               moeten worden betaald, alsmede de tijd gedurende welke zij ten hoogste moeten
      Zeitpunkte, an denen sie zu zahlen sind und für welche längste Dauer.                        worden verleend.
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  E 48
            Règlements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
(Articles 19 paragraphes (1), (2), (7) et (9), 22 paragraphes (2) et (6), 29 paragraphe (1) du règlement n° 3 — Articles 19 paragraphe (2), 21 paragraphes (2), (4) et (8), 26 paragraphe
                                     (2), 27, 48 du règlement n° 4 — Articles 7 paragraphe (1), 9 paragraphe (2) alinéa (a), 16 du règlement n° 36/63/CEE)
              Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
(Artikel 19 Absätze (1), (2), (7) und (9), 22 Absätze (2) und (6), 29 Absatz (1) der Verordnung Nr. 3 — Artikel 19 Absatz (2), 21 Absätze (2), (4) und (8), 26 Absatz (2), 27, 48 der
                                           Verordnung Nr . 4 — Artikel 7 Absatz (1 ), 9 Absatz ( 2) Buchstabe (a), 16 der Verordnung Nr. 36 /63/ EWG )
                Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
(Articoli 19 , paragrafi ( 1) ,(2), (7) e (9), 22, paragrafi ( 2) e (6), 29 paragrafo (1) del regolamento a. 3 — Articoli 19 , paragrafo (2), 21 , paragrafi ( 2 ), (4) e ( 8 ), 26 , paragrafo (2), 27,
                                         48 del regolamento n. 4 — Articoli 7 , paragrafo (1), 9 , paragrafo (2) alinea (a), 16 del regolamento n. 36/ 63/CEE )
  Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
          (Artikelen 19, leden 1, 2, 7 en 9, 22, leden 2 en 6, 29, lid 1 , Van Verordening no. 3 — Artikelen 19, lid 2, 21, leden 2, 4 en 8, 26, lid 2, 27, 48 van Verordening no. 4 —
                                                                Artikelen 7, lid 1 , 9 , lid 2 sub a), 16 van Verordening no. 36/63/EEG )
                                                                  NOTIFICATION D'HOSPITALISATION f1)
                                                  MITTEILUNG ÜBER DIE KRANKENHAUSAUFNAHME (*)
                                                              NOTIFICA DI RICOVERO OSPEDALIERO (*)
                                               KENNISGEVING VAN OPNEMING IN EEN ZIEKENHUIS (*)
                    (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 A / An / A / Aan:
                                                   (Institution compétente / Zustàndiger Trager / Istituzione competente / Bevoegd orgaan) ( 2)
 Renseignements concèrnant le travailleur                                                                                Indicazioni riguardanti il lavoratore o
 ou le titulaire de pension/rente                                                                                il titolare di pensione/rendita
 Angaben über den Arbeitnehmer/Rentenberechtigten                                                                              Inlichtingen betreffende de werknemer of
                                                                                de rechthebbende op een pensioen/rente
      (Nom)                        ( Prénoms)               ( Nom de jeune fille)              ( Lieu et date de naissance)          ( Nationalité)                 (État civil) ( 3)
      (Name)                       (Vornamen)               (Màdchenname)                     ( Ort u . Tag der Geburt )             (Staatsangehor igkeit)         ( Personenstand) (3)
      (Cognome)                    (Nomi)                   ( Cognome da nubile)               ( Luogo e data di nascita)            (Nazionalità)                  ( Stato civile) (3)
      (Naam)                       (Voornamen)              ( Meisiesnaam)                     ( Plaats en datum van geboorte)       (Nationaliteit)                (Burgerl. staat) (3)
      Adresse / Anschnft / Indirizzo / Adres
      — dans le pays de résidence / im Lande des Wohnorts (4)                                      I
           nel paese di residenza / in het land van de woonplaats (4)                             j
      — dans le pays de séjour / im Lande des Aufenthalts (4)                                     j
           nel paese di soggiorno / in het land van verblijf ( 4)                                 ƒ
      — dans le pays de l'institution auprès laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assuré (4):
           im Lande des Trägers, bei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist(war) (4):
           nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore e il titolare è o era assicurato (4):
           in het land van het verzekeringsorgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende is of was aangesloten (4):
            (Localité / Ort                                     ( Rue / StraBe                                   (N° / Nr .                               ( Pays / Land
            Località / Plaats)                                 Via / Straat )                                    N. / No.)                                Paese / Land)
       Profession / Beruf / Professione / Beroep :
       Institution aupres de laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assuré
      Tràger, bei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist (war)
       Istituzione presso la quale il lavoratore o il titolare è o era assicurato
       Orgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende verzekerd is of was
       Numéro d'immatriculation / Versicherungsnummer / Numero d'immatricolazione / Inschrijvingsnummer :
                   Cette formule remplace la formule E 8 / Dieser Vordruck tritt an die Stelle des Vordrucks E 8
                         Il presente modello sostituisce il formulario E 8 / Dit formulier vervangt formulier E 8
 ---pagebreak--- 29 . 1 . 64                                      GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                229/64
Renseignements concernant les membres de la famille                                                   Indicazioni riguardanti i membri della famiglia
Angaben über die Familienangehörigen                                                                  Inlichtingen betreffende de familieleden
     (Nom)               ( Prénoms)            (Nom de jeune fille)   (Lieu et date de naissance)            (Nationalité)             ( Degré de parente)      (Adresse)
     ( Name)             ( Vornamen)           ( Mâdchenname)         (Ort u. Tag der Geburt)                (Staatsangehòrigk. )       (Verwandtschaftsgr. )   (Anschrift)
     (Cognome)           (Nomi)                (Cognome da nubile)    (Luogo e data di nascita)              (Nazionalità)              (Grado di parentela)    (Indirizzo)
     ( Naam)             (Voornamen)          (Meisiesnaam)           (Plaats en datum van geboorte)         (Nationaliteit)           (Graad van               (Ådres)
                                                                                verwantschap)
Le travailleur — le titulaire de pension/rente — le(s) membre(s) de la famille — susnommé(s) ( 4) a(ont) été hospitalisé (s) a
Der vorgenannte Arbeitnehmer — Rentenberechtigte — Familienangehörige ( 4) ist in das Krankenhaus eingeliefert worden
Il lavoratore — il titolare di pensione/rendita — il(i) familiare(i) suindicato(i) ( 4) e (sono) stato(i) ricoverato(i) m
De/Het bovengenoemde werknemer — rechthebbende op een pensioen/rente — gezinslid/gezinsleden ( 4) moest/moesten opge
nomen worden in
             Etablissement / Krankenanstalt / Istituto di cura / Inrichting                                                  (Lieu / Ort / Luogo / Plaats)
en date du / am / In data / op                                                                                -
pour une période probable de / für eine voraussichtliche Dauer von                                  1
per un periodo probabile di / voor een tijdvak van vermoedelijk                                     J
 Renseignements complémentaires ( s) / Zusàtzliche Angaben ( 6) / Informazioni complementari ( 5) / Aanvullende inlichtingen ( 6):
                                                            A / Ort / A / Te              .—                           le / den / il / de
                    (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                (Adresse de l'institution / Anschrift des Trâgers^                                   (Signature du représentant de l'institution du lieu de séjour ou de résidence)
               (Indirizzo dell'istituzione / Adres van het orgaan)                                ( Unterschrift» des Beauftragten des Trägers des Aufenthaltsorts oder des Wohnort?)
                                                                                (Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di dimora o di residenza)
                                                                                ( Handtekening, van de vertegenwoordiger van het orgaan van de verblijf- of
                                                                                woonplaats)
 ---pagebreak--- 230/64                                                GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                29 . 1 . 64
f1 ) Pour les travailleurs frontaliers et les membres de leur famille, la notification de     ( l) Per i lavoratori frontalieri e i loro familiari, la notifica di ricovero ospedaliero deve
       l'hospitalisation ne doit être faite que dans le cas où les dépenses afférentes à             essera fatta soltanto nel caso in cui le spese per il ricovero ospedaliero non siano
       l 'hospitalisation ne font pas l'objet d'un remboursement forfaitaire à l'institu tion        oggetto di un rimborso forfettario all'istituzione del luogo di residenza.
        du lieu de résidence.
                                                                                (2) Mutualità. «Caisse» — «Ziekenfonds» — « Krankenkasse» ecc.
(*)     Mutualité, Caisse, «Ziekenfonds», < Krankenka sse» , etc.                              (3) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a ).
(8 )    Marié(e) — célibataire — Veuf(e) — divorcé(e) — séparé(e).                             (4) Cancellare le indicazioni inutili.
(4)     Biffer les mentions inutiles.                                                          (5) Indicare se si tratta di malattia, di infortunio o di infortunio sul lavoro o di malattia
(B)     Indiquer s'il s'agit d'une maladie, d'un accident , d'un accident du travail ou d'une        professionale.
        maladie professionnelle .
                                                                                J 1 ) Voor grensarbeiders en hun gezinsleden behoeft slechts kennisgeving van opname
                                                                                te geschieden indien de uitgaven die verband houden met opname in een ziekenhuis
 ( l ) Für Grenzgänger und ihre Familienangehörigen braucht die Krankenhausauf                      niet door middel van vaste bedragen aan het orgaan Van de woonplaats worden
        nahme nur mitgeteilt zu werden, wenn die Krankenhaus- Kosten dem Träger des                   vergoed.
         Wohnorts nicht pauschal erstattet werden.                                              ( 2) Mutualiteit, cai sse, ziekenfonds , Krankenkasse, enz .
 (') „Mutualité", „Caisse", „Ziekenfonds ", Krankenkasse usw.                                   (s) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar ( weduwe) — gescheiden — gescheiden van
  (s) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt.                                        tafel en bed.
  (4) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                                        I4) Doorhalen wat niet van toepassing is.
 (*) Angaben, ob es sich um eine Krankheit, einen Unfall, einen Arbeitsunfall oder              (5) Aangeven of het een ziekte, een ongeval , een arbeidsongeval of een beroepsziekte
        eine Berufskrankheit handelt .                                                                betreft .
 ---pagebreak--- 29 . 1.64                                                 GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                231/64
                                                                                E 49
              Règlements de la Communauté économique européenne concernant la sécurité sociale des travailleurs migrants
(Articles 19 paragraphes (1), (2), (7) et (9), 22 paragraphes (2) et (6), 29 paragraphe (1) du règlement n° 3 — Articles 19 paragraphe (2), 21 paragraphes (2), ( 4) et (8), 26 paragraphe
                                        (2), 27, 48 du règlement n" 4 — Articles 7 paragraphe (1), 9 paragraphe (2) alinéa (a), 16 du règlement n" 36/63/CEE)
               Verordnungen der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft über die Soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer
(Artikel 19 Absätze ( 1 ), ( 2), ( 7) und (9), 22 Absätze (2) und (6), 29 Absatz (1) der Verordnung Nr. 3 — Artikel 19 Absatz (2), 21 Absätze (2), (4) und ( 8), 26 Absatz (2), 27, 48 der Verord
                                                 nung Nr. 4 — Artikel 7 Absatz (1), 9 Absatz (2) Buchstabe (a), 16 der Verordnimg Nr. 36/63/ EWG)
                 Regolamenti della Comunità Economica Europea concernenti la sicurezza sociale dei lavoratori migranti
( Articoli 19, Paragrafi (1), (2), (7) e (9), 22, paragrafi (2) e ( 6), 29 paragrafo (1) del regolamento n. 3 — Articoli 19, paragrafo (2), 21, paragrafi (2), (4) e (8), 26, paragrafo (2), 27,
                                           48 del regolamento n. 4 — Articoli 7, paragrafo (1), 9, paragrafo (2) alinea (a), 16 del regolamento n. 36 /63/CEE)
  Verordeningen van de Europese Economische Gemeenschap betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers
            (Artiketen 19, leden 1 , 2 , 7 en 9 , 22 , leden 2 en 6 , 29 , lid 1 , van Verordening no. 3 — Artikelen 19 , lid 2, 21, leden 2, 4 en 8 , 26, lid 2 , 27, 48 van Verordening
                                                              no. 4 — Artikelen 7, lid 1 , 9, lid 2 sub a), 16 van Verordening no. 36/63/EEG)
                                                                   NOTIFICATION DE SORTIE D'HÖPITAL
                                       MITTEILUNG ÜBER DIE ENTLASSUNG AUS DEM KRANKENHAUS
                                                           NOTIFICA DI USCITA DALL'ISTITUTO DI CURA
                                                         KENNISGEVING VAN ONTSLAG UIT ZIEKENHUIS
                     (EN CARACTÈRES D'IMPRIMERIE / IN BLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN / IN STAMPATELLO / INVULLEN IN BLOKLETTERS)
 A / An / AI Aan:
                                                        (Institution compétente / Zustandiger Trager / Istituzione competente / Bevoegd orgaan) ( )
 Renseignements concernant le travailleur ou le                                                                   Indicazioni riguardanti il lavoratore o il titolare di
 titulaire de pension/rente                                                                                pensione/rendita
 Angaben über den Arbeitnehmer / Rentenberechtigten                                                               Inlichtingen betreffende de werknemer of de recht
                                                                                hebbende op een pensioen/rente
       * Nom)                         ( Prénoms)                (Nom de jeune fille)            (Lieu et date de naissance)             (Nationalité )                 (État civil) (2)
      (Name)                          (Vornamen) '              (Mâdchenname)                  ( Ort u. Tag der Geburt )                (Staatsangehòrigkeit)          (Personenstand) ( 2)
       ' Cognome)                     (Nomi)                    (Cognome da nubile)            (Luogo e data di nascita)                (Nazionalità)                  (Stato civile) (2)
       iNaam)                         (Voomamen)                (Meisjesnaam)                   (Plaats en datum van geboorte)          (Nationaliteit )               (Burgerl. staat) (2)
        Adresse / Anschrift / Indirizzo / Ådres
       — dans le pays de résidence / im Lande des Wohnorts (3)                                    1
             nel paese di residenza / in het land van de woonplaats (3)                           ƒ
        — dans le pays de séjour / im Lande des Aufenthalts ( 8)                                  1
             nel paese di soggiorno / in het land van verblijf ( 3)                               ƒ
        — dans le pays de l'institution auprès de laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assuré ( 8):
             im Lande des Trâgers, bei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist oder war ( 3):
             nel paese dell'istituzione presso la quale il lavoratore o il titolare è o era assicurato ( ®):
             in het land van het verzekeringsorgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende is of was aangesloten (3 ):
                       (Localité / Ort                                 ( Rue / StraBe                               (N° I Nr.                              (Pays / Land
                       Località / Plaats)                              Via I Straat)                                N. / No.)                               Paese / Land)
         Institution auprès de laquelle le travailleur ou le titulaire est ou était assure
        Trager, dei dem der Arbeitnehmer oder Rentenberechtigte versichert ist oder war
         Istituzione presso la quale il lavoratore o il titolare è o era assicurato
         Orgaan waarbij de werknemer of de rechthebbende verzekerd is of was
         Numéro d'immatriculation / Versicherungsnummer / Numero di matricola dell'assicurato / Inschnjvingsnummer:
                     Cette formule remplace la formule E 9 / Dieser Vordruck tritt an die Stelle des Vordrucks E 9
                           Il presente modello sostituisce il formulario E 9 / Dit formulier vervangt formulier E 9
 ---pagebreak--- 232/64                                              GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITÀ EUROPEE                                                                                29 . 1.64 .
Renseignements concernant les membres de la famille                                                             Indicazioni riguardanti i membri della famiglia
Angaben über die Familienangehörigen                                                                            Inlichtingen betreffende de familieleden
       (Nom)                (Prénoms)            (Nom de jeune fille)      (Lieu et date de naissance)               (Nationalité)             (Degré de parenté)       (Adresse)
      (Name)                (Vornamen)            (Mädchenname)            (Ort u. Tag der Geburt)                   (Staatsangehörigk.)       ( Verwandtschaftsgr .)   (Anschrift)
       (Cognome)            (Nomi)                (Cognome da nubile)      (Luogo e data di nascita)                 ( Nazionalità)            ( Grado di parentela)    ( Indirizzo)
       (Naam)               (Voornamen)           (Meisjesnaam)            (Plaats en datum van geboorte)            (Nationaliteit)           ( Graad van              (Adres)
                                                                                verwantschap)
Le travailleur — le titulaire de pension/rente — le membre de la famille ( 3) — susvisé est                                              i
sorti de l'hôpital le                                                                                I
Der vorgenannte Arbeitnehmer — Rentenberechtigte — Familienangehörige ( 3) ist aus
dem Krankenhaus entlassen worden am
Il lavoratore — il titolare di pensione / rendita — il familiare ( 3) suindicato e uscito
dall' istituto di cura il
De/Het bovengenoemde werknemer — rechthebbende op een pensioen/rente — gezinslid( 3) |
heeft het ziekenhuis verlaten op                                                                                j
Notification suivant mod . E 48 du
Diese Mitteilung ergeht in Ergänzung der Mitteilung E 48 vom
Notifica secondo mod . E 48 del
Kennisgeving volgens model E 48 van
 L'incapacité de travail durerà probablement jusqu'au
Die Arbeitsunfähigkeit wird voraussichtlich dauern bis zum                                                                                ( 3)
L'incapacità nel lavóro durerà probabilmente fino a
 De arbeidsongeschiktheid zal vermoedelijk duren tot en met
 Le travailleur est apte a reprendre le travail a partir du
 Der Arbeitnehmer ist arbeitsfàhig ab                                                                                ( 3)
 Il lavoratore è atto a riprendere il lavoro a partire da
De werknemer kan zijn arbeid hervatten op
                                                                A / Ort / A / Te                                            , le / den / il / de
                         (Cachet / Stempel / Timbro / Stempel)
                                                                                (Signature du représentant de I'inslitution du lieu de séjour ou de résidence)
                                                                                (Unterschrift des Beauftragten des Tragers des Aufenthaltsorts oder des Wohnorts)
                   (Adresse de 1 insti tution / Anschrift des Tragers)                                    ( Firma del rappresentante dell'istituzione del luogo di dimora o di residenza)
                  (Indirizzo dell'istituzione ( Adres van het orgaan )                                       (Handtekening van de vertegenwoordiger van het orgaan van de verblijf- of
                                                                                woonplaats)
f 1 ) Mutualité, Caisse, «Ziekenfonds», « Krankenkasse», organisme d'assurance accidents,          ( 1 ) Mutualità — «Caisse» — «Ziekenfonds» — « Krankenkasse» — organismo d'assicu
      employeur ou son assureur .                                                                        razione infortuni datore di lavoro e suo assicuratore. '
 (*) Marié(e) — célibataire — veuf(ve) — divorcé (e) — séparé(e).                                  ( 2) Coniugato(a) — celibe (nubile) — vedovo(a) — divorziato(a) — separato(a).
( 3) Biffer les mentions inutiles .                                                                 (s) Cancellare le indicazioni inutili .
                                                                                (J) Mutualiteit, caisse, ziekenfonds, Krankenkasse, orgaan van de ongevallenver
(*) „Mutualité", „Caisse", „ Ziekenfonds". Krankenkasse, Unfallversicherungsträger,                      zekering, werkgever of zijn verzekeraar.
      Arbeitgeber oder sein Versicherer .                                                          (2) Gehuwd — ongehuwd — weduwnaar (weduwe) — gescheiden — gescheiden van
(2) Verheiratet — ledig — verwitwet — geschieden — getrennt .                                            tafel en bed.
(3) Nichtzutreffendes bitte streichen.                                                             (8) Doorhalen wat niet van toepassing is.