Kısırlık Tedavi Yöntemleri - Kolan Tüp Bebek Merkezi
Üremeye yardımcı tedavi yöntemlerinde başlıca 3 yaklaşım kullanılmaktadır;
ÜYTE yöntemleri içinde en basit birinci basamak tedavi yaklaşımıdır. Kadının normal adet düzenine ve erkeğin yeterli sperm parametrelerine sahip olduğu çiftlerde uygulanabilen bir yöntemdir. Normal bir kadında yumurtlama 21-35 günlük döngüler şeklindedir. Normal bir adet döngüsündeki kadında yumurtlama zamanı, içinde yumurta bulunduran folikülün gelişimi ve ovülasyonu ultrasonografi ile takip edilerek ya da yumurtlamadan hemen önce yükselişe geçen LH(Luteinizasyon hormonu) seviyesini ölçen testler ya da hazır kitler ile belirlenir ve normal cinsel ilişki yolu ile gebelik elde edilmesi denenir. Ovülasyon problemi olan kadınlarda, çatlatma iğnesi olarakta tabir edilen ovülasyonu indükleyici(uyarıcı) bir enjeksiyon (HCG-human Chorionic Gonadotropin) uygulaması da kullanılabilir. Bu yöntem ovülasyon indüksiyonu (ovulation induction) olarak tanımlanır. Bu durumda yumurtlama, enjeksiyondan sonra yaklaşık 36 saat sonra gerçekleşir. Erkek spermlerinin rahim içerisinde 72 saat kadar canlı kalabilme özelliği hesaba katılarak cinsel ilişki zamanlamaları buna göre planlanır. Bu yöntemde adet düzensizliği olan hastalar için ovülasyonu düzenlemek amacıyla klomifen sitrat isimli bir ilacın kullanımı yaygın olarak tercih edilmektedir. Klomifen, hipotalamustaki östrojen reseptörlerine bağlanarak östrojenin negatif feed-back etki göstermesini engeller. Bu engelleyici etki sonucunda doğal olarak hipotalamus-hipofiz hattından salgılanan FSH hormonu artar. FSH hormonu yumurtalıklarda folikül gelişimini uyaran ana hormondur. Bu sayede yumurtlama (ovulasyon) sağlanmış olur.
Aşılama-IUI(İntra Uterin İnseminasyon):
Ovülasyon takibi ve düzenlemesi yöntemleri ile gebelik elde edilemeyen ve erkeğin sperm parametrelerinin yeterli olduğu çiftlerde uygulanabilen ikinci basamak tedavi yaklaşımıdır. Bu yöntemde, normal cinsel ilişki yoluyla spermlerin yumurtaya ulaşmasını engelleyen olası problemlerin, erkekten alınan sperm örneğinin laboratuvarda özel yöntemler ile hazırlanıp, direkt olarak rahim içerisine transferi yoluyla aşılması hedeflenmektedir. Ovulasyon takibi ile uygun işlem zamanı belirlendikten sonra, işlemden 2 saat kadar önce erkekten alınarak laboratuvarda hazırlanan sperm örneği, bu işlem için özel olarak üretilmiş bir kateter içine çekilerek, jinekolojik muayene pozisyonundaki kadının rahimi içerisine bırakılır. İşlem birkaç dakika kadar sürer ve vajinismus gibi kateter girişini engelleyecek olası bir problem dışında anestezi ihtiyacı bulunmamaktadır.
KOH(Kontrollü Ovaryan Hiperstimülasyonu):
Üremeye yardımcı tedavi yöntemleri içerisinde en yaygın kullanılan ve başarı şansı en yüksek üçüncü basamak tedavi yaklaşımıdır. Halk arasında Tüp Bebek Tedavisi olarak bilinmektedir. Diğer yöntemlerden en önemli farkı, yumurtalıklardaki doğal folikül gelişimine müdahale edilerek çok sayıda folikül gelişiminin uyarılmasıdır. Normal bir adet döngüsünde, kadın yumurtalıklarında bulunan rezerv içerisinden (antral foliküller) her ay 40-60 kadar folikül gelişmeye başlar ve bunlardan sadece 1 tanesi olgunluğa ulaşarak ovule olur, geride kalan diğerleri ise canlılığını kaybederek(atrezi) parçalanırlar. KOH uygulamasında bu geriden gelen foliküllerinde olgunlaşma için uyarılması yolu ile elde edilen olgun yumurta sayısının arttırılması hedeflenir. Bu amaçla çeşitli hormon preparatları ve ilaçlar, hastaya göre değişen dozlar ve kombinasyonlar içeren protokoller ile kullanılırlar. Hormon preparatları, gonadotropinler olarak adlandırılan FSH(Follicle Stimulating Hormone-folikül uyarıcı hormon) ve LH (Luteinizing Hormone) içerirler. Ayrıca bu hormonların her ikisini birden içeren ve menopoz dönemindeki kadınların idrarından saflaştırılarak üretilen hMG(human Menopausal Gonadotropine-insan menapozal gonadotropini) de yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu şekilde dışarıdan (eksojen) hormon verilmesi durumunda, vücudun kendi ürettiği hormonlarında etkisi ile uyarımın kontrolü güçleşebilir ve foliküller zamansız ovule olabilirler. Bu riski en aza indirgemek için vücut tarafından üretilen hormonları baskılayıcı etkisi olan GNRH(Gonadotropine Releasing Hormone) agonist ya da antagonist olarak adlandırılan preparatlarda yaygın olarak tercih edilmektedir. Tedavi sürecinde yapılacak düzenli ultrason kontrolleri ile foliküllerin gelişimleri takip edilir ve uygun büyüklüğe ulaşıldığında (18-20mm) uygulanacak çatlatma iğnesinden (hCG-human Chrionic Gonadotropine) 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi (OPU-Oocyte Pick-up) uygulanır.
KOH tedavisinde en yaygın kullanılan protokoller şunlardır;
Kısa Protokol: Hormon baskılayıcı ilaca (GnRHa) adet kanamasının ilk günü başlanır ve çatlatma iğnesinin yapıldığı güne kadar devam edilir. Adet kanamasının 3.gününden başlayarak tüp bebek tedavisine hastaya özel dozlarda hMG ya da FSH eklenir.
Ultrakısa protokol: Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve 3 gün verildikten sonra kesilir. Tedaviye hastaya özel dozlarda hMG ya da FSH ile devam edilir. Amaç sadece uyarıcı etkiden yararlanmaktır. öMikrodoz kısa protokol: Diğer kısa protokollerden farkı, kullanılan GnRha dozunun çok düşük tutulmasıdır. Bu amaçla ilaç sulandırılarak dozu düşürülür. Bu protokol, yumurtalık yanıtı zayıf olan kadınlarda tercih edilmektedir.
Uzun protokol: Tüm dünyada en çok tercih edilen KOH protokolüdür. GnRHa kullanımına bir önceki adet döneminin 21.günü başlanır. Takip eden adet kanamasının 3. gününde baskılanmanın olup olmadığı kandan bakılan östrojen seviyesi ile kontrol edilir. Östrojen düzeyi azalmışsa baskılanma sağlanmış demektir. Bu durumda hastaya özel dozlarda hMG ya da FSH ile uyarı tedavisine başlanılır ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesi yapılana kadar GnRH ve hMG ya da FSH bir arada kullanılır.
GnRh Antagonist protokolü: Adetin 2. Veya 3.günü hastaya özel dozlarda hMG ya da FSH ile uyarı tedavisine başlanılır. GnRh antagonisti, doz arttırıldığında veya yumurtalar 14 – 15 mm boyutuna eriştiği zaman günlük olarak başlanır. Kullanım süresi ve ilaç dozu, hastanın yaşına ve yumurtalıkların vereceği cevaba göre düzenlenir.
KOH tedavisi sürecinde uygulanan klinik işlemler aşağıda açıklanmaktadır. Bu işlemlere dair laboratuvar süreçlerini ise “Laboratuvar-Embriyoloji Laboratuvarı” başlığı altında inceleyebilirsiniz.
KOH ve Yumurta toplama-OPU(Oocyte Pick-up):
Kontrollü over hiperstimülasyonu (KOH) yöntemiyle yumurtalıklarında(over) çok sayıda folikül gelişimi uyarılmış hastalardan, gelişen bu foliküllerin ameliyathane şartlarında ve uzman hekim tarafından özel iğnelerle aspirasyonu yoluyla yumurta(oosit) elde edilmesi olarak tanımlanabilir. Yumurta toplama işlemi tecrübesiz ellerde ve uygun olmayan iğnelerin kullanımı halinde ciddi kanama riski olan cerrahi bir işlemdir. Bu nedenle tecrübeli bir merkez ve hekim seçimi bu aşamada da çok önemlidir. OPU işlemi, KOH sürecinde gelişen foliküllerin çatlamasını (ovülasyon) sağlamak için uygulanan Beta hCG iğnesinin kullanımından 35-36 saat sonrasına planlanır. Bu süre maksimum sayıda olgun yumurta elde edilebilmesi için ideal zamanlamadır ve bu nedenle iğnenin tam olarak bildirilen saatte uygulanması önemlidir. İşlem en az bir uzman hekim, hemşire ve anestezi uzmanı eşliğinde gerçekleştirilir. İşlem esnasında hasta acı hissedebileceği ve sonucunda oluşabilecek istemsiz hareketler operasyonu ve hastanın sağlığını riske edebileceği için işlem anestezi uzmanı tarafından uygulanan ve hissiz bir uyku hali olarak tanımlanabilen sedasyon uygulaması altında yapılır. Bu nedenle hastanın işlemden 6-8 saat öncesinden itibaren hiçbirşey yiyip içmemiş olması gereklidir. Hekim tarafından, ultrason cihazı ile takip edilerek ve bu işlem için özel olarak üretilmiş iğneler kullanılarak yumurtalıklara ulaşılır ve ultrasonda izlenen belirli bir büyüklüğe ulaşmış foliküllere girilerek içerisindeki yumurtalar aspire edilir. Bu şekilde bir tüp içerisinde toplanan yumurta içeren folikül sıvıları, embriyoloji laboratuvarında hazır bulunan embriyoloğa teslim edilerek, içerisindeki olası yumurtalar toplanır ve işlemin bitimine kadar yumurtaların canlılığını destekleyecek özel bir kültür sıvısı içerisinde bekletilir. İşlemin bitiminde hekim tarafından olası bir kanama riskini tespit etmek için yapılacak kontrol ve varsa gerekli müdahalenin ardından hasta uyandırılarak, taburcuya kadar istirahati ve takibi için odasına gönderilir. Herhangi bir komplikasyon gözlenmemesi halinde hastalar aynı gün taburcu edilmektedir. İşlem sonrasında cinsel ilişkiye girilmemesi ve ilk günün istirahatle geçirilmesi uygun olacaktır. Bir miktar kasık ağrısı hissedilmesi normaldir ve rahatsız edici boyutta olursa parasetamol içerikli ağrı kesiciler kullanılabilir. Ayrıca bir miktar vajinal kanama da gözlenebilir fakat ağrıya eşlik eden yoğun bir kanama söz konusu ise mutlaka hekiminize başvurmanız gerekir.
KOH ve Embriyo transferi:
Embriyo transferi tüp bebek tedavisi sürecindeki belki de en kolay işlem olmakla birlikte, tedavinin son aşaması olması bakımından ayrı bir öneme sahiptir. Embriyo transferi, transfer esnasında embriyonun, serviks ve rahim dokusunun zarar görmemesi için özel olarak üretilmiş kateterler aracılığıyla ve ultrason eşliğinde uygulanır. Transfer kateteri, embriyonun içine yerleştirildiği silikondan üretilmiş yumuşak bir iç kateter ve serviksten geçişi kolaylaştırmak ve iç kateteri korumak amacıyla kullanılan, serviks kanalına uygun olarak şekil verilebilen, sert plastikten bir dış kateterden oluşur. İç kateterin uç bölgesinin yapısında çoğunlukla, ultrasonda görülmesini ve böylece embriyonun bırakılacağı bölgenin doğru tayinini sağlayan yansıtıcı bir materyal bulunur. Transfer için hasta jinekolojik muayene pozisyonuna getirlir ve vajen ile seviks ağzı, kateterin geçişi esnasında sorun yaşanmaması ve olası bir bakteriyal kontaminasyonun rahime bulaşmaması için steril izotonik su ile temizlenir. Embriyonun transferi öncesinde boş bir deneme kateteri ile prova yapılır ve rahime geçişin ne şekilde olacağı planlanır. Böylece geçiş esnasında karşılaşılabilecek zorluklar ve zor bir geçiş olacaksa daha sert yapıda bir kateterin gerekliliği önceden belirlenmiş olur. Hasta ve transferi yapacak hekim hazır olduğunda embriyo, embriyolog tarafından katetere yüklenir ve gerek duyulması halinde kateterin şekli hekimin yönlendirmesi doğrultusunda ayarlanarak hekime teslim edilir. Hekim, ultrasondan kateterin pozisyonunu takip ederek uygun noktaya ulaştığında (fundusun-rahim üst duvarının 1-1.5 cm aşağısı) katetere bağlı enjektörün pistonuna basarak embriyoyu rahime bırakır. Embriyo transferi ağrısız bir işlemdir ve vajinismus gibi vajenden geçişi güçleştirecek durumlar dışında anesteziye ihtiyaç duyulmamaktadır. Transfer sonrasında hasta, embriyonun içinde transfer edilidiği kültür solüsyonunun dağılması ve embriyonun bulunduğu yere sabitlendiğinden emin olunması için kısa bir süre yatar pozisyonda bekletildikten sonra taburcu edilir. Transfer sonrasında hastalar, ağır efor gerektiren işler ve sigara ve alkol gibi zararlı maddelerden kaçınmak kaydıyla, normal gündelik yaşamlarına geri dönebilirler. Bu konudaki yaygın kanının aksine, transfer sonrasında uzun süreli yatak istirahatinin gebelik şansına olumlu bir etkisi yoktur. Ortalama 140-160 mikrometre çapındaki embriyonun (milimetrenin altıda biri) vücudun pozisyonundan etkilenmesi mümkün değildir. Bu risk ancak transferden hemen sonra az da olsa söz konusu olabilir. Fakat yukarıda da bahsedildiği gibi bu aşamadaki kısa süreli istirahat bu riski ortadan kaldırmak için yeterlidir. Transfer sonrası gebelik testi ve takibi ile ilgili bilgileri “Klinik-Gebelik Takibi” başlığı altında inceleyebilirsiniz.
KOH ve Dondurulmuş-Çözülmüş Embriyo Transferi:
Dondurulmuş-çözülmüş embriyo transferi (DÇET), basitçe, önceki bir tüp bebek tedavisinde dondurulan embriyoların yeni adet döneminde uygun zamanda çözülerek hastaya transfer edilmesidir. Taze tüp bebek denemelerindeki gibi hormon ilacı enjeksiyonlarına gerek olmaması ve maliyetinin daha düşük olması bakımından oldukça avantajlı bir yöntemdir. Ayrıca bu ilaçların kullanımından kaynaklanan yan etkilerde (OHSS riski, ilaçların endometriuma olası olumsuz etkileri) söz konusu olmadığı için çok daha güvenlidir. Dondurulmuş embriyolar teorik olarak çok uzun süreler saklanabilmekle birlikte, ilgili yönetmelik gereğince en fazla saklama süresi 5 sene ile sınırlanmıştır. Denemenin zamanlaması planlanırken, önceki tedavi sürecinden kaynaklanan hormonal değişimlerin normale dönmesi için en azından 2 adet döneminin geçmesi tercih edilir. Planlanan adet döneminde, hastanın transfere hazırlanması için yaygın olarak kullanılan iki yaklaşım vardır; naturel siklus ve programlanmış siklus.
Naturel siklus: Bu yaklaşımda, hastanın doğal menstrual siklusu takip edilerek, uygun transfer günü saptanır. Bunun için adet döngüleri düzenli vakalarda hazır LH kitleri ile ovulasyon zamanı tespit edilir. Bunun için kit kullanılarak günlük olarak yapılan idrar testleri ile LH seviyesinin yükseldiği ovulasyon zamanı belirlenmeye çalışılır. Adet düzensizliği olan vakalar içinse modifiye-naturel siklus olarak adlandırılan yöntemle folikül gelişimi ultrason muayeneleri ile kontrol edilebilir. Bu durumda folikül yeterli büyüklüğe ulaştığında (18-19mm) ovulasyon için çatlatma iğnesi uygulanır. Her iki yöntemde de ovulasyon günü, taze denemedeki OPU günü gibi kabul edilerek transfer zamanı planlanır. Buna göre embriyo gelişiminin 3.gününde dondurulan embriyolar için transfer günü ovulasyondan 4 gün sonra, 5.gün blastokist aşamasında dondurulan embriyolar içinse ovulasyondan 6 gün sonra olacaktır. Ovulasyon günü başlanan progesteron endometrium gelişimini destekleyici ve implantasyon şansını arttırıcı, ayrıca düşük riskini azaltıcı etki yapmaktadır. Embriyo gelişiminin endometrial gelişimle senkronizasyonu açısından en ideal yaklaşımdır. Fakat LH kitinin kullanımıyla ilgili hasta yönünden zorlukları mevcuttur.
Programlanmış siklus (HRT-Hormon Replasman Terapisi): Özellikle adet düzensizliği olan vakalar için ideal hazırlık yöntemidir. Bu yaklaşımda, dışarıdan alınan östrojen hormonu hapları ile doğal folikül gelişimi durdurulur ve hem östrojen hem de sonrasında başlanan progesteron hormonu ile endometrium gelişimi yönetilerek transfere uygun seviyeye kontrollü olarak getirilir. Bu süreçte yapılan ultrason muayeneleri ile endometriumun kalınlaşması takip edilir. Uygulanması oldukça kolaydır ve hastaya uygun olarak yönetilmesi halinde naturel siklusla benzer başarı şansına sahiptir. Ayrıca transfer günü zamanlaması da naturel siklusa kıyasla çok daha kolay yönetilebilir. Embriyo dondurma-çözme işlemi ile ilgili laboratuvar süreçlerini “Laboratuvar-Dondurma İşlemleri” başlığı altında inceleyebilirsiniz.