﻿ AKUT KOLESİSTİT
Akut kolesistit safra kesesiin inflamatuar bir hastalığıdır. En çok safra kesesi taşları nedeniyle oluşur. Eğer enflamasyondan sonra bakteri invazyonu meyda¬na gelirse asenden kolanjit, ampiyem veya amfizamatöz kolesistit gibi hastalıklar meydana gelebilir.
Safra kese taşı olmadan gelişen safra kesesi iltihabıdır. Majör risk faktörleri ileri yaş, ciddi hastalık durumu, yanık, travma, majör cer¬rahi, uzun dönem total parenteral beslenme, diyabet, immün süpresyon ve doğum yapmış olmaktır.
Safra kesesi perforasyonu akut kolesistitlilerin %10’ unda meydana gelir. Perforasyon bölgesinde komşu kolesistik enterik fistüle, safra kesesi ileusuna ve safra içeriğinin karın boşluğunu etkilemesi sonucu perito¬nite yol açabilir.
Kronik kolesistit hemen daima safra kesesi taşlarının yaptığı obtrüksiyona bağlı olarak tekrarlayıcı ataklar şeklinde gelişir. Tekrarlayan hasara bağ¬lı olarak kese duvarında fibrotik kalınlaşmalar oluşur ve sonunda bakteriyel enflamasyon ya da akut kolesistit olmaksızın gerçekleşen bu safra kese distansiyonu hidrops kese olarak adlandırılır.
Porselen kese; kronik kolesistit enfeksiyonu sonrası fibrozisin yol açtığı geniş kalsifikasyonlara ise porselen kese olarak isimlendirilir.
Amfizamatöz kolesistit; genelde safra kese taşlarının sebep olduğu gaz üreten mikro organizmaların enfeksiyonudur. Amfiza¬matöz kolesistitde hızlı ve ciddi klinik bozulma gerçekleşir, gangren ve/veya perforasyon gerçekleştiğinde mortalitesi %15’ lerdedir.
Safra kesesi taşlan klinik olarak sessiz taşlardır ve genellikle diyagnostik veya başka bir amaç için yapılan görüntüleyici testler esnasında tesadü¬fen fark edilir. Tespit edilen taşların ise komplikasyon ve ağrı riski her bir yıl için %l-%4 gibi oldukça düşük seviyededir. Sadece %10 hastada ilk 5 yıl, ve
%20 hastada ilk 20 yıl ağrı veya taş komplikasyonları gelişecektir.
Safra kesesi çamuru ; çoğunlukla kolestrol monohidrat kristalleri, kalsi¬yum bilirubin pigmenti ve diğer kalsiyum tuzlarından meydana gelir. Safra kesesi çamuru formasyonunda ana mekanizma muhtemelen kese motilitesinde bozukluktur. Safra kesesi çamuru abdominal USG de saptanabilir. Kli¬nik gidişi tamamen gerileyebilir veya taş oluşumuna ya da diğer komplikasyonlara kadar çeşitlilikte olabilir. Asemptomatik safra kesesi ça¬muru ya da mikrolitiyazisi olan hastaların tedaviye ihtiyaçlan yoktur. Safra kesesi çamuruna bağlı semptom veya komplikasyon gelişiminde ise hasta¬larda kolesistektomi göz önünde bulundurulur. Safra kesesi çamuru oluşu¬mundan korunmak için ise her hangi bir kanıtlanmış metot yoktur. Safranın Özellikleri:
Safra bileşimi %80 su, %10 safra asidi, %4-5 leştin ve diğer fosfolipidler, %1 kolesterol ve diğer geri kalan kısım ise konjuge bilirubin, elektrolit¬ler, mukus ve çeşitli proteinlerdir. Fazla kolesterol direk olarak safraya salgılanır veya safra tuzlarına çevrilebilir. Salgılandıktan sonra safra intrahepatik ve ekstrahepatik safra kanalları ile safra kesesine gelir. Burada safra kesesinin ana fonksiyonu safradaki su ve sodyumu absorbe ederek safrayı konsantre hale getirmektir. Uzun süren açlık ve safra kesesinde rezidüel volüm kalması safra kesesi taşlarının oluşma riskini arttırabilir. Safra kesesi kontraksiyonunu bozan durumlar ise hamilelik, obezite, hızlı kilo kaybı, diyabet ve total parenteral nutrisyondur. Taş safra kanalına düştüğünde ise ağrı ve kusma intra lüminal basınçtaki artışa bağlı olarak meydana gelir.
Biliyer sistemdeki bir taşın meydana getirdiği obtriksiyon persistan kontraksiyonlar ile giderilemez ise ve taş ile kanal tıkanıklığı devam ederse mekanik, kimyasal ve infektif enflamatuar cevap gerçekleşir ve iskemi mey¬dana gelir. Tıkanıklık esnasında bakteri ve pankreatik enzim içeren intestinal içeriğin biliyer kanala reflüsü meydana gelebilir. Enfektif ajanlar olarak vakaların %74’ünde Gr (-) bakteriler (E.coli %36, klebsiella %15) tespit edilmekte, %15 oranında ise Gr(+) bakteri¬ler (Enterococcus, 6%; Staphylococcus, 3%; and Streptococcus, 2%) saptan¬maktadır. Bacteroides (5%) and Clostridium (3%) ise daha nadir sapta¬nan enfektif ajanlardır. Akut Kolesistit Klinik Görünümü
Klasik sağ üst kadran ağrısı distandü safra kesesinin peritona teması ile olur ve ağrı karnın diğer bölgelerine ve/veya epigastriuma, bele sırta, skapulaya, sağ omuza yayılabilir. Ağrının sol sırta yayılması, safra kesesi bozukluklarıyla ilişkilidir. Ağrı öğünlerle ya da yağlı gıda intoleransı ile ilişkili olmak zorunda değildir. Hastalarda bulantı, kusma, terleme, ateş gibi semptomlar bulunabilir. Bulantı, kusma ve ağrı genellikle ortak safra kanalının distansiyonuna bağlı olarak meydana gelir. Dispepsi, geğirme, şişkinlik ve yağlı gıdalara intolerans kolesistektomi geçirmiş safra kesesi olmayan hastalarda sıktır.
Biliyer kolik ağrısı genellikle taşların safra kesesi ve/veya biliyer traktı tıkaması ile anı gelişen distansiyon sonucu meydana gelir. Ko¬lik ağrı genellikle 1-5 saat arası sürer ve sonrasında azalır. Enfeksiyo¬nun eşlik gelişmediği hallerde eğer taşlar spontan olarak safra kesesi lümenine geri gider ya da ampulladan duodenuma düşerse ağrı kendiliğinden kaybolur. Biliyer kolik ağrısı 5 saat üzerinde devam ed,yorsa akut kolesistit, assendan kolanjit veya pankreatit gibi kompli¬ kasyonlardan şüphelenilmelidir. Akut Kolesistit Tanısı;
Acil serviste önemli olan ilk önce komplike olmayan biliyer kolik ağrısı ile akut kolesistit ve komplikasyonlarının ağrısını ayırt etmek olmalıdır. Akut kolesistitin tanısı anamnez, fizik muayene, laboratuar ve görüntüle¬me yöntemlerindeki bulguların kombinasyonlarına dayanarak bulunur. Laboratuar bulguları akut kolesistiti diğer durumlardan ayırt edemez.
Lökosit sayısı >10,000/mm3 olması tanı koymada %63 sensitivite ve %57 spesifıte ile LR 0.6 değeri vardır. Ortalama lökosit sayısı 12,600/mm3
kolesistit olan hastalarda bilinmeyen nedenden karın ağrısı olan hastaların %26’ sı ve gastroenteriti olan hastaların %43’ ünde olan sayılara benzerdir.
C-reactive protein seviyesinin 3 milligram/dL yükselmesi spesifik değildir ancak akut kolesistit tanısı ile ilişkilidir.
USG bulguları ile CRP seviyelerinin kombine edilmesi sentiviteyi %97, spesifiteyi %76’ya çıka¬rır. AST, ALT veya alkali fosfataz yükseklikleri ortak safra kanalı taşı, asendan kolanjit veya Mirizzi sendromunu (sistik kanaldaki taşın ortak hepatik kanala dışarıdan baskı yapması) düşündürebilir ancak akut ko¬lesistit için spesifik değildir.
Direk grafi safra kesesini göstermede çok zayıf bir gö¬rüntüleme yöntemidir çünkü sadece %20 oranında safra taşları direk grafide görülebilinecek kadar kalsiyum içerir. Direk grafı amfizamatök kolesistit, kolanjit veya kolesistik enterik fistüllere bağlı olarak oluşan kese duvarındaki veya biliyer traktusdaki havayı saptayabilmesine rağ¬men, bu saydığımız komplikasyonların klinik bulguları daha ön planda¬dır ve diğer görüntüleme yöntemleri daha kullanışlıdır. USG akut kolesistiti sapta¬mada sensivitesi %94, spesifitesi %78’dir. lmm’den küçük ve ekojenik olmayan taşları ile sistik ka¬nal ve safra kese boynunda bulunan taşları saptaması zor olabilir.Sonogrofık murphy ise sonogrofık probun safra kesesi üzerine bastırılma¬sı ile maksimum hassasiyetin olmasına denir. Murphy işareti PPV %92 olup safra kesesi taşı varlığı ve diğer klinik bulgularla kombinasyonu PPV %87’ dir. Sonogrofık Murphy bulgusu diyabetik ve gangranöz kolesistitli hastarda olmayabilir. Diğer klinik bulgular olmadan hiç¬bir USG bulgusu tek başına akut kolesistit tanısında spesifik veya sen¬sitif değildir.Safra kese duvar kalınlığı 3mm’den büyükse kolesistit göz önünde bulundurulmalıdır. Ancak pankreatit, assit, sağ kalp yetmezliği ve alko¬lik hepatit gibi durumlarda safra kesesi duvar kalınlığında artış meydana gelebilir. 3-5 mm arası değerler anormal değerlerdir ancak bir çok kole¬sistit hastasında bu duvardaki kalınlaşma 5 mm’nin üstündedir. Periko¬lesistik sıvı varlığı daha az saptanan bir bulgu olmasına rağmen kolesistit için oldukça spesifiktir. Biliyer duktus çapı yaşla beraber artmasına rağ¬men ortalama 7mm civarındadır. Batın tomografisi görüntülemesi USG sonuçları şüphe¬li ya da belirsiz olduğu durumlarda kullanılır.
 1) 3mm’den fazla duvar kalınlaşması,
 2) kısa – eksen ölçüsü 3.5mm’den büyük olması,
 3) taş varlığı,
 4) peri-kolesistik sıvı durumlarda
Batın tomografisinin sensivite%95, spesifitesi % 96 dır.
HIDA scan(Teknesyum 99m hepatobiliary iminodiacetic acid cholescintigraphy) safra kesesi fonksiyonlarının değerlendirmede kullanılır. Safra kesesi hastalığından şüphelenilen ancak negatif USG bul¬guları altında HIDA scan biliyer diskineziyi tanımada kullanışlıdır. Bi¬liyer tip ağrının varlığında, safra kesesi boşalma bozukluğu (ejeksiyon fraksiyonu %35’in altında) olması biliyer diskinezi olarak tanımlanır.
Hepatobiliyer MRI; Magnetik resonans kolanjiopankreotografi’yi de içeren kapsayan MRI tetkiki ise CT ve USG’nin belirsiz olduğu ve akut kolesistitten şüphe¬lenilen hastalarda uygulanabilir. Akut kolesistitde duvar kalınlığı artışının saptanmasında MRI en yüksek sensitivite oranına sahiptir (sensitivitesi %100), perikolesistik sıvı varlığında ise %95 ve bitişik yağ sinyal intersitisindeki değişikliklerinin sensitivitesi ise %95’dir.
Komplikasyonlar açısından risk faktörleri içermeyen hastalarda (si¬roz, portal hipertansiyon, Orak hücreli anemi ve transplant adayı olmayan) asemptomatik safra kesesi taşı varlığında tedaviye ihtiyaç duyul¬maz. Genel cerrehi uzmanına başvurmaları önerilmelidir. Biliyer kolik ağrısının tedavisinde parenteral opiat analjezikler ve ketorolak gibi nonsteroidler kullanılır. Cerrahi tedavi kesin tedavi için gereklidir. Semptomatik safra kesesi taşlarının kesin tedavisi için ilk tercih te¬ davi laporoskopik kolesistektomidir.
Akut kolesistit ve komplikasyonlarının tedavisi için hastaneye ya¬tış yapılmalı kolesistektomi açısından cerrahi konsültasyonu istenmeli¬dir. Bu hastalarda laporoskopik kolesistektomi sık tercih edilen bir te¬davi prosedürüdür. ERCP ortak safra kanalı veya genişlemiş ortak ka¬nal durumunda uygulanır.
Tedavi edilmemiş kolesistit; asenden kolanjit, amfizametöz kolesis¬tit, gangrenöz kolesistit veya pankreatit gibi şiddetli komplikasyonla¬
ra yol açabilir.
Acil servis tedavi yaklaşımı efektif analjezi, bulantı-kusmayı önle¬mek için antiemetik, oral alımın kesilmesi, volüm ve elektrolit replasmanı, antibiotik uygulaması ve cerrahi konsültasyonu içermelidir. Antibiyotik tanı koyulduğu anda en kısa zamanda verilmelidir.
An¬tibiyotik seçimi 3. Kuşak sefalosporin (sefotaksim veya seftriakson lgrIV) ve metrodinazol veya florokinolon ve metrodinazolü kapsamalı¬dır. Geniş spektrumlu antibiyotikler immunsupresif, diabet veya ileri yaş gibi komorbid hastalığı olan ciddi toksisite gösteren hastalarda uy¬gulanır.
Kolesistektomiden sonra hastanın yalnız %2’sinde cerrahi¬ den sonra “retained” ortak kanalda taşı gösterilmiştir. Yaygın bir du¬rum olmamasına rağmen rekürren taşlar kolesistektomiden aylar veya yıllar sonra gelişebilir.
Hamile kadınlarda kolesistektomi için ana endikasyon tekrarlayıcı biliyer kolik epizodları ve akut. kolesistittir. Safra kesesi taşı ve biliyer ko¬lik çocuklarda sık görülen bir durum değildir. Ancak majör risk faktör¬leri konjenital anomaliler, biliyer anomaliler, hemolitik durum ve orak hücre anemisidir. Yaşlılardaki ve diyabetiklerdeki akut kolesistit veya komplikasyonlarının yüksek mortaliteye sahip olduğu birçok vakada tecrübe edilmiştir.