Sanal Medical - Türkçe Sağlık Bilgilendirme Portalı Sanal Medical - Türkçe Sağlık Bilgilendirme Portalı - Ergene Yaklaşım
Friday, 2018-10-19, 11:07 PM | Welcome Guest | RSS
Sanal Medical - Türkçe Sağlık Bilgilendirme Portalı-Sağlık Bakanlığı-Türkiye Halk Sağlığı Kurumu-Sağlık ve Bakım-Ergene yaklaşım
Bütün bunların yapılabilmesi için ergen görüşmelerine daha uzun süre ayrılmasının gerekliliği açıktır. Ergenlerin ihtiyaç duydukları güven ve saygı ortamının sağlanması, ergenin hekime açılmasının ve başvuru şikayeti yanında, gizli gündeminin ortaya konulmasının ön koşuludur. Ergene bir çocuk gibi yaklaşılmamalı, onun kendisini bir erişkin gibi görüyor olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle görüşme sırasında, açık uçlu sorular sorulmalı, gerekli yönlendirmeler yapılmalı ama iyi bir dinleyici olmaya da dikkat edilmelidir. Önerilerde bulunurken emir kipi asla kullanılmamalı, hatta eğitici rolü üstlenilmemeli, çözüm önerileri getirerek birlikte tartışılmalı ve ergene kendi kararlarını kendisinin vermesi için danışmanlık yapılmalıdır.
Sorumluluklarını üstlenebilmesi için fırsat verilmelidir. Adolesana söz hakkı vermeden, katılımını sağlamadan sağlık hizmeti yürütmek genellikle olanaksızdır.
Ancak bu bağımsızlık; ailenin ve toplumun değer yargılarına uygun, karşılıklı görev ve sorumluluklar ile ters düşmeyecek, aile düzeni ve imkânlarını zorlamayacak ölçülerde olmalıdır. Sağlıklı psikososyal gelişmenin en önemli şartlarından birisi de ergenin çevresinde örnek alacağı bir erişkin bulabilmesidir.
Anne ya da baba iyi bir rol model olmadığı sürece sadece söylediklerinin ergen için bir anlamı olmayacaktır. Kendisi sigara içen bir babanın, oğluna sigaranın zararlı olduğunu söylemesi ve sigarayı yasaklamasının hiçbir etkinliği yoktur. Benzer biçimde ailede, anne ve babanın birbirlerine ve çocuklarına sevgi ve saygıya dayalı bir davranış modeli içinde olmaları, ergenin de davranışlarını olumlu etkileyecektir. Sürekli tartışma ortamı içinde olan ergenlerin bundan etkilenmesi kaçınılmazdır. Bu nedenle psikososyal risk faktörlerinin değerlendirilmesinde mutlaka aile ile olan ilişkiler sorgulanmalıdır. Hekim de iyi bir rol model olmalı ve gerektiğinde koçluk görevini üstlenebilmelidir.
Adolesans kendini kanıtlama, kabul ettirme, beğeni toplama, popüler olma arzu ve ihtiyacının çok büyük olduğu bir dönemdir. Gençler sadece ailenin değil, akran gruplarının da üyesidirler ve onlarla bütünleşmek zorundadırlar. Gencin kendi kendini bulma ve toplumla kaynaşma deneyimleri için aile tarafından fırsat tanınmalı fakat tamamen sınırsız ve denetimsiz bırakılmamalıdır. Prensip olarak yalnızca hastalığa değil, ergenin bizzat kendisine de eğilerek yaklaşılmalıdır. Böyle bir yaklaşımın, ergene yardım için yapılacak tanı ve tedavi planlamaları ve girişimlerinde, hastalığın özellik ve ihtiyaçları kadar önemli olduğu unutulmamalıdır. Adolesan hekimliği, aynı zamanda koruyucu sağlık hekimliğidir
Ergenlik döneminin gelişimsel özelliklerini konu edinen bir çok çalışma olmasına rağmen dönemin temel özellikleri ve yaş sınırları gibi konularda çok farklı görüşler vardır. DünyaSağlık Örgütünün tanımına göre adolesans 10-19 yaşları arasını kapsar. 15-24 yaş arası "genç”, 10-24 yaşları arası ise "gençlik” olarak tanımlanmaktadır.
Puberte, hızlı fiziksel büyüme ve cinsel gelişmeyi içerir ancak ergenlik bunlara ek olarak psikososyal gelişimi de içine alır.
Çocukluk çağında beslenme durumu pek çok nedene bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Bazı çocuklarda psikolojik bunalımlar nedeniyle aşırı iştahsızlık görülürken bazılarında da aşırı yemek yeme şeklinde ortaya çıkan tepkilerle şişmanlık gelişmektedir.
Şişman çocukların psikolojik sorunları incelendiğinde; anne-baba ve çocuk arasındaki olumlu ilişkilerin eksikliği, ev ortamındaki huzursuzluklar, anne baba ayrılığı nedeniyle çocuğun ebeveynlerden herhangi biriyle yaşaması veya her ikisinden ayrı olarak başka biri tarafından büyütülmesi, okulda başarısızlık ve arkadaş çevresiyle olumsuz ilişkiler vb. sorunların başta geldiği görülmektedir. Şişman çocuklar, görüntüleri nedeniyle genellikle içlerine kapanmakta, sosyal çevrelerinden koparak eve bağlı bir yaşam tarzını tercih etmekte, ev içinde pasif bir yaşamı (televizyon izleme, bilgisayar oyunları vb) tercih etmektedirler. Bu durumda enerji harcamaları azalmakta, besin tüketimleri ve enerji içeriği yüksek besin tüketimleri daha da artarak kısır bir döngü oluşmaktadır. Bu nedenlerle çocuğun aile yapısı, sosyoekonomik ve kültürel durumu, çocuk-ebeveyn-arkadaş ilişkileri, yaşam tarzı, ilgi alanları öğrenilmeli, varsa hem bu sorunların çözümüne yönelik hem de beslenme açısından davranış tedavisi amacıyla yaş grubuna göre çocuğa ve/veya aileye psikolojik destek planı belirlenmelidir.
Bu destek, daha etkili bir tedaviye olanak sağlamaktadır. Hedeflenen tedavi süresini kısaltmak için uygun bir fiziksel aktivite programı belirlenmelidir. Bu programda çocuk veya gencin ilgi duyduğu bir spora yönlendirilmesi çok önemlidir. Ayrıca aile ile birlikte daha aktif yaşam (yürüyüşler, bisiklete binme vb) bilinci oluşturulmalıdır. Şişmanlık konusunda ailenin, özellikle de annenin konuya bakış açısı, annenin ve/veya çocuğun veya gencin ağırlık durumunu algılaması daha önce diyet uygulayıp uygulamadığı, uyguladıysa başarısızlık nedenleri ve genelde ailenin beslenme alışkanlıkları öğrenilerek en etkili diyet tedavisi ve davranış değişikliği oluşturulmaya çalışılmalıdır.
Bundan sonraki aşamada ayrıntılı diyet öyküsü alınmalıdır. Temel olarak, tüketilenden daha fazla enerji alınması, şişmanlığın başlıca nedenlerindendir ve fazla enerji alımını etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. Ebeveynlerin eğitim düzeyi, ailenin sosyo-ekonomik-kültürel durumu ve demografik yapısı şişmanlığın gelişiminde belirleyici olabilmektedir. Sosyoekonomik durumu yüksek olan ailelerin çocuklarında aşırı, sosyo-ekonomik durumu düşük ve kalabalık olan ailelerin çocuklarında ise dengesiz beslenmeye bağlı olarak şişmanlık gelişebilmektedir.
Çocuğun beslenme bilgisi ve davranışı, önce aile çevresinde gelişir, sonra gerek okul öncesinde gerekse okul yıllarında öğretmenlerinin ve çevresel etmenlerin etkisiyle belirginleşir. Ailedeki beslenme modeli, yemek pişirme yöntemleri, okulda verilen besinlerin türleri, kitle iletişim araçlarında yer verilen özendirici reklamların etkisi, aile bireylerinin veya akrabaların çocuğa hediye olarak şeker, çikolata, gofret gibi besinleri tercih etmesi ve daha pek çok etkenle çocuğun beslenme alışkanlıkları yanlış yönlendirilebilmektedir.
Dengeli bir beslenme alışkanlığı kazanmamış çocukların yağ ve şeker içeriği yüksek besinlere ve hızlı hazır beslenme (fast-food) şekline eğilimleri daha fazla olmaktadır. Özellikle okul çağı çocuklara fazla ve denetimsiz olarak verilen harçlıkların, daha çok enerji değeri yüksek, besin değeri düşük besinlere harcandığı görülmekte, bu tür besinlere harcamada reklamların da etkisinin olduğu bildirilmektedir.
Ayrıca çocuğun ev dışında beslenme sıklığı, öğün ve ara öğünlerdeki besin tercihleri, televizyon izleme süresi ve bu sırada tükettiği besinler öğrenilmelidir. Çocuğun yaş grubuna ve ilgisine göre gerekirse 3-7 gün süresince tutulması istenilen kayıtlarla, beslenme alışkanlıkları (yemek yenilen yer, yemeğe ayrılan süre, yeme şekli ve hızı, annenin yemek pişirme yöntemleri, duygusal durumlardaki beslenme değişiklikleri, sıvı tüketimi vb.) daha ayrıntılı bir şekilde incelenmelidir.
Obezite basit bir hastalık olmayıp heterojen bir gruptur. Çocukluk ve adolesan obezitelerinin % 5’inden daha azında spesifik bir neden gösterilebilir. Obez ergenlerin yaklaşık % 3’ünden daha azında altta yatan endokrin bir neden gösterilebilirken, çeşitli sendromlara bağlı obeziteler bu grubun % 2’sinden daha azdır. Bu rakamlardan da anlaşılacağı gibi ergenlik dönemindeki obezite, "eksojen obezite” adı ile ele aldığımız aşırı yemeye bağlıdır. Ancak eksojen obezitede de sadece beslenme değil genetik, çevre, fiziksel aktivite, çocuğun besini tüketme şekli, enerjisini nasıl harcadığı gibi pek çok faktör rol oynamaktadır. Puberte, özellikle de kızlarda, obezite gelişimi açısından yüksek riskli bir dönemdir. Puberte sırasında erkek ergenlerde daha çok yağsız vücut kitlesi artarken, kızlarda daha belirgin bir yağ depolanması gerçekleşir. Her iki cinsiyette de bu süreç boyunca santral yağlanma artarken, periferal yani ekstremite yağlanması azalır Ayrıca pubertenin enerji harcanması üzerine etkileri de cinsiyetler arasında farklılıklar gösterir.
Çocukluk ve adolesan döneminde iskelet ve kardiovasküler sisteme ait veya psikolojik bir çokkomplikasyon obeziteye bağlı gelişebilir. Obez olanların, toplumda ayrımcılığa uğradıkları, kendi güvenlerini ve zeka yeteneklerini geliştirirmede ve sosyal olarak iletişim kurmada zorlandıkları belirlenir. Obezitenin büyüme üzerine bir çok etkisi vardır. Obez çocukların daha uzun olmaları beklenir ve de onların kemik yaşları daha ilerdedir. Fakat ergenliğin daha ileri yıllarında bu gruptakilerin epifizleri daha önce kapandığı için boyları obez olmayan gruba göre daha kısa kalır. Obezlerin yağsız vücut kitlesi de artar ve obez olmayanlara göre daha erken menarş olurlar.
Artan boy, ileri kemik yaşı ve erken menarş fazlalaşan gıda alımının ototrofik etkisi iledir. Halbuki artan kas kitlesi sonucu fazlalaşan yağsız vücut kitlesi hem ağırlığı hem de adipositlerin çekirdek kitlesini arttırarak bu süreci destekler. Artan ağırlık iskelet sisteminde, tibianın eğrilmesine (Blount hastalığı) veya femur başı epifiz kaymasına neden olur.
Erişkinlerde vücut yağ dağılımı kadınlara göre erkeklerde daha merkezidir. Bu da obezitenin daha sonra ki komplikasyon risklerinin erkeklerde daha fazla görülmesinin nedeni olabilir.
Çocukluk ve ergenlik dönemindeki obezitenin erişkin hayatta diabetes mellitusa, hipertansiyona, inmeye, dislipidemiye, kardiyovasküler hastalıklara, safra kesesi hastalıklarına, solunum sistemi problemlerine, kansere, artirite, guta neden olabileceği bilinmektedir. Diabette patogenez obezite nedeni ile oluşan insülin direncine bağlı gelişir. Kas, yağ ve karaciğer dokusu insüline öncelikli olarak hassasdır.
Vücutta yağ depolanması, hücresel seviyede insülin hareket kabiliyetini bozar, hücresel seviyede etki insülin reseptörleri ve postreseptör seviyeleri ile sağlanır. İnsülin reseptörlerindeki azalma dolaşan insülinin bağlanma oranını ve intrasellüler seviyedeki insülin aktivitesinin başlamasını azaltır. Obezlerdeki postreseptör anormalliği ise glukoz transportuna, glukoz oksidasyonuna ve özellikle glikojen olarak glukoz depolanmasının bozulmasına neden olur. Esas etki glukoz girişinin ve insülinin hassas hücreler tarafından kullanılmasının azalmasıdır.
Bu etki esas olarak kas dokusunda olur. Kanda artan glukoza pankreas adacık hücrelerinin cevabı daha fazla insülin salgılanması ve yapımıdır. Beta hücreleri artan ihtiyacı karşılayamazlarsa yetmezliğe düşerler ve sonuçta da diabet gelişir. Obez olanların üçte birinde hipertansiyon problemi vardır. Normal ağırlığın 10 kilo fazlası sistolik basıncı 3 mmHg, diyastolik basıncı 2 mmHg arttırır. Patogenezinde böbrek filtrasyonunun azalması sonucu artan sodyum retansiyonu, insülinin tubuler sodyum rearbsopsiyonunu arttırması ve artan katekolominlerin etkisi üzerinde durulmaktadır.
Bazı çalışmalarda da obezlerde reninin uygun olmayan artması hipertansiyonun nedeni olarak ileri sürülmektedir. Artan hipertansiyon inmeye de neden olabilir. Obez olanlarda trigliserid seviyesi yükselir, yüksek dansiteli lipid düzeyi düşer ve düşük dansiteli lipid seviyesi artar. Gelişen bütün durumlar da kardiyovasküler hastalıklara zemin hazırlar. Kardiyovasküler hastalıklar vücut kitle indeksi 21 olanlara göre, 25 ile 28.9 olanlarda iki kat, 29 dan fazla olanlarda 3,6 kat artar. Obezlerde sistolik disfonksiyona yol açar ve ventrikül kasılabilirliği azalır. Sonuçta da kalp yetmezliği gelişir. Obez olanlarda karaciğerden kolesterol salgısı artar ve safra kesesi kolesterol ile süpersatüre olur. Sonuçta safra kesesinin motilitesi azalır.
Bu da her yemekten sonra kolesistokinin serbestleşmesinin duyarlılığının azlamasına neden olur. Esas etki kolesterol içeren taşların oluşmasının artmasıdır. Taşlarda, safra kesesinin inflamasyonuna neden olarak akut ve kronik kolesistite yol açarlar. Kadınlarda obezite daha sık görüldüğü için bu durum da kadınlarda daha sık görülür. Obezlerde zayıf solunum hareketi ve solunum sisteminin kompliyansının azalması solunum yolu hastalıklarının görülmesine neden olur. Periferal apne hava yolunun obstrüksiyonu sonucudur. Santral apne ise inspiryum başlama uyarısının azalması sonucudur. Apneik episodlar geceleri daha sık olur ve hastalarda belirgin hiperventilasyona neden olurlar. Bütün bu gelişmeler obezlerde ciddi hipoksi ve hiperkapni ile pulmoner hipertansiyonun gelişimine, sağ kalp yetmezliğine ve kor pulmonalenin oluşumuna sebep olur.
Obezitenin kansere yol açması net değildir. Kadınlarda endometrial, safra kesesi, serviks ve over kanserlerinin daha sık rastlandığı tespit edilmiştir. Meme kanseri ise obez olan premenopazal kadınlara göre postmenopozal kadınlar da daha sık görülmektedir. Bu riske neden, yağ dokusu kaynaklı östrojenin artıp, yağ dokusunda eriyebilir olması ve aktif östrojene dönüşebilmesidir. Obez erkeklerde prostat ve kolerektal kanser insidansı yüksektir.
Buna neden olarak da insülin rezistans nedeni ile artan insülin seviyesinin mitojenik etkisi olduğu ileri sürülmüştür. Artrit, ağırlığın eklemlerdeki dejeneratif etkisine bağlıdır. Gut erkek obezlerde kadınlara göre daha fazla görülür. Fakat gutun gelişimi çok morbid obez grupta olur. kardiak hipertrofi, sol ventrikül dilatasyonu ile başlar, bunu miyokardial hipertrofi izler, artan intravasküler volüm Obezitenin derecesi gibi yağın depolanması da önemlidir. Intra abdominal veya visseral yağlanma daha anlam taşır.
Patogenez bu bölgelerde artan lipolitik etkiye bağlıdır. Sonuçta daha fazla serbest yağ asidi perifere ve karaciğere serbestleşir. Hiperlipidemi ve hiperinsülinemi çok düsük dansiteli lipidlerin üretimine neden olur, bu da sonuçta hipertrigliseridemiye yol açar. Lipidemi kas dokusunda glukoz transportunu ve oksidasyonunu inhibe eder, insülin direncini arttırır ve artan hiperinsülinemide sodyum reabsorpsiyonunu ve hipertansiyon riskini arttırır.
Obezite, endüstrileşen ülkelerde yaşayan birçok kişinin mortalitesine veya morbitidesine neden olacak hastalıklarda rol oynayabilir. Bunu kimi zaman direk olarak, kimi zaman da indirek olarak etkileyerek risk faktörü oluşturur olarak görev yapar. Obezitenin bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilip önlenmesi, kronik hastalıklara bağlı morbiditenin ve mortalitenin anlamlı olarak azalmatılmasını sağlayacaktır.
• Kalp rahatsızlığından erken ölüm
• Diabetin gelişmesi
• Kan basıncının yükselmesi
• Kolon kanseri olma
• Yüksek olan kan basıncını
• Depresyon ve anksiyeteyi
• Kilo kontrolünde
• Sağlıklı kemik, kas ve eklem yapısının oluşturulması ve devam ettirilmesi
• Güçlü ve çevik yaşlanmayı sağlayarak yaşlıların düşmeden, rahatça hareket etmesinde
• Fizyolojik olarak kendini iyi hissetmede
• Kendine güvende artış
• Diğer kişilerle olumlu iletişim
• Gerim ve anksiyeteyi kontrol edebilir
• Daha pozitif bir bakışa sahip olmak
• Daha uzun yaşamak
• Kalp hastalığının riskini azaltmak
• Hipertansiyonu önlemek
• Dolaşımı artırmak
• Akciğerleri kuvvetlendirmek
• Enfeksiyondan uzaklaşmak
Abdominal yağı azaltır
Her yaşta fiziksel aktivitenin sağladığı yararlar önemlidir. Fiziksel aktiviteye önem vermeyen saatlerce bilgisayar veya televizyon başında oturan çocukların ve gençlerin obeziteye daha yatkın oldukları bilinmektedir. Çünkü bu oturma süresince yiyecek tüketimlerinde de artış olmaktadır.
Çocuklara ve gençlere uygun fiziksel aktivite alışkanlığının kazandırılması ve bu davranışını alışkanlık haline getirmesini sağlamak önemlidir. Sağlıklı ve verimli bir toplumun geleceği olan ergenlerde sağlıklı yaşamın kalitesi ve yıllarını artırmak, olabilecek sağlık problemlerini elimine etmek ve boş zamanlarında aktivitesi olmayanlar için aktivite süresini artırmak amacıyla okul saatleri dışında geçirilen saatlerde boş ve spor alanların kullanım olanakları sağlanmalı ve fiziksel aktivite ve fitnes programlarını özendirme çalışmaları artırılmalıdır. Her gün fiziksel olarak aktif olmak amaçlanmalıdır. Kalori harcaması kişinin vücut ağırlığı ve aktivite şiddetine göre değişir.
Terlemenin arttığı ve solunumun zorlaştığı egzersizler veya haftada 3 gün 30 dk yürüme ile başlanabilir. 4 hafta sonra haftada 5 veya daha fazla gün 45-60 dk ya çıkarılarak program devam edebilir.
-Çocuğunuza yemek seçme özgürlüğü tanıyor musunuz?
-Çocuğunuz 3 ana 2 ara öğün tüketiyor mu?
-Yemeklerde çocuğunuzu konu ile ilgili bilgilendiriyor ve kitap alıyor musunuz?
-Yemek yerken iyi bir örnek oluşturuyor musunuz?
-Çocuğunuzu yemekle ödüllendirme ve cezalandırmadan kaçınıyor musunuz?
-Yemek yerken televizyonu kapatıyor musunuz?
Televizyon seyretmeyi 2 saatle sınırlıyor musunuz?
Çocuğunuzu aktiviteye cesaretlendiriyor musunuz?
Siz aktivite yapıyor musunuz?
Sorulara verdiğiniz her "evet” yanıtı 2 puan, "hayır” yanıtı 0 puan, "bazen” yanıtı 1 puandır.
Sorulara verdiğiniz evet yanıtı çoğunlukta ise DOĞRU YOLDASINIZ.
Gençlerin sağlıklı besin seçiminde "Besin Piramidi” çeşitlilik ve denge için bir rehberdir. Yetişkinler için önerilen sağlıklı beslenme önerileri gençler için de geçerlidir.
Erkeklerde boy ve ağırlık artım hızı doruğu beraberce, kızlarda ise ağırlık artım doruğu boydan yaklaşık 6 ay sonra olur. Deri altı yağ dokusu iki cinste de adolesansın ilk yıllarında azalır. Yağ dokusundaki azalma hızı, boyca uzama hızı doruğunda en yüksek değere ulaşır ve sonrasında kızlarda daha fazla olmak üzere her iki cinste de yağ kitlesinde artış gözlenir. Kas dokusundaki artış hızı; kızlarda menarş, erkeklerde ise boyca uzama hızı doruğu ile eş zamanlı olarak en yüksek değere ulaşır ve erkeklerde kas dokusu artışı kızlardan daha fazladır.
Pubertal büyüme atağı sırasında, erişkin hayattaki total kemik kitlesinin yaklaşık % 37’si kazanılır. Ergenlik, hızlı fiziksel büyümenin yanında, hızlı iskelet gelişimi ile de karekterizedir. Total vücut kemik mineral içeriği ve dansitesi, puberte sırasında her iki sekste de hızla artar ve puberteden sonra zirveye ulaşır. Erişkinlerde kemik dansitesinde 20 yaşından sonra artış olmadığı gösterilmiştir.