1.3. Endikasyon ve Kontrendikasyonlar
Doğal dişlere en yakın morfoloji ve kullanım özelliklerine sahip olan sabit protezler, yaş skalasına göre büyüme ve gelişimini tamamlamış hastalarda öncelikli genç yaş tedavisi olarak karşımıza çıkarlar. Doğal diş desteğinin bulunduğu her durumda sabit protezler, kron ve köprüler tercih edilirler. Destek bulunmayan veya yeterli olmadığı durumlarda, her ne kadar hareketli protezler alternatif olarak düşünülse de implant desteklerin rutin kullanımları, hareketli protezlerin uygulanmalarını giderek azaltmaktadır. Bununla birlikte, implantlar, birtakım anatomik ve sistemik sınırlamalarla, her zaman çözüm olmayabilir. Ayrıca, implantların yerleştirilmesi, geleneksel sabit ve hareketli protezlerin implant destekler üzerinde kullanımlarını ortadan kaldırmamaktadır. Bu nedenle, sabit protezlerin endikasyon ve kontrendikasyonları gözden geçirilmelidir.
Resim 1. 8. Dişlerdeki renk, şekil ve konum bozukluklarında konservatif yöntemlerle yapılabilecek tedaviler öncelikli olmalıdır. a, b, Vital ve c, d, devital dişlerde görülen renk bozukluklarında, ağartma yöntemleri ile bu bozukluklar giderilebilir. Kron restorasyonlarından önce bu tür tedaviler yapılmalıdır.
Resim 1. 9. a, b. Şekil ve konum bozukluğu olan dişler, doku kaldırılmadan ya da çok az doku kaldırılarak, restoratif rezinlerle düzeltilebilir.
Resim 1. 10. a, b, c. Palatinalde konumlanmış, maksiller sağ lateral diş ve uygun yerleşmemiş kaninler ile rahatsız edici bir estetiğe sahip bir ağızda, lateral dişin çekilerek, yapılan ortodontik tedavi yoluyla maksiller sağ lateral dişin yerine gelen kanin dişin insizal kenarının, sol lateral dişe benzetilmesi ile hastayı memnun eden bir görüntü ortaya çıkmıştır. Kanin dişinden kaldırılan çok az bir doku kaybı ile tedavi sağlanmıştır.
Resim 1. 11. a. Diş eksiklikleri, bir dişten başlayarak çok sayıda dişe kadar artabilir. Diş eksikliğinin yanında uygun olmayan oklüzal ilişkiler de yapılacak restorasyonlarla düzeltilebilir. Bazı durumlarda, kaybedilen diş sayısı ile dişsiz saha genişliği uygun olmayabilir. b, c. Eksikliklerle birlikte konum ve şekil bozuklukları da olabilir. Periodontal nedenlerle diş eksikliği olmadan dişler arasında açıklıklar ortaya çıkabilir.
Resim 1.12 a, b, c. Diş eksikliği yanında, boşluğun çevresindeki dişlerin normal konumlarında olmaması ve komşu dişlerdeki çürükler, tedaviyi güçleştiren nedenlerdir. Burun, orta hat ilişkisi preparasyon ve restorasyonda yapılan birtakım düzenlemelerle düzeltilmeye çalışılmıştır.
Resim 1. 13. a, Santral dişlerin eksik olması ve maksiller sol lateral dişin meziale yönlenmesi, lateral dişlerle birlikte kanin dişlerini de içine alan ve bu dişleri lateral diş formuna getirerek şekillendirme gibi bir tedavi ortaya çıkarmıştır. b, c, d, Elde edilen teşhis modeli üzerinde, planlama ve mum mokapla sonuç restorasyon değerlendirilmiştir.
Resim 1. 14. a, b. Travma sonucu anterior dişlerini kaybetmiş ve oluşan skar dokusu nedeniyle, dudakta da uygun olmayan bir görüntü oluşan hastada, skar dokusunun cerrahi olarak düzenlenmesi ve yapılan bir köprü ile kabul edilebilir bir görüntü elde edilmiştir.
Resim 1. 15 Tedavi planlaması yapılırken, implant uygulamaları ile geleneksel sabit protez tedavilerinin birlikte değerlendirilmesi gereğini gösteren vakada, a. Henüz daimi dişlenme dönemini tamamlamamış hastanın, çevre doku desteğini kaybetmiş, devital maksiller sol santral dişinin çekimi ve aynı seansta implant uygulaması planlanmıştır. Her ne kadar implant uygulamaları büyüme ve gelişim döneminin tamamlanmasını gerektirse de tek diş eksikliği olması ve hastanın ergenlik döneminde fonksiyonel, fonetik, estetik ve psikolojik gereksinimleri için implant yerleştirimini desteklemiştir. b. panoramik radyografi c. çekilen dişin patolojik çevre dokuları kürete edilerek implantın yerleştirilmesi, d. çevresinin otojen greft ile desteklenmesi, e. flep kapatılarak, suture edilmesi, f. implant ve greftin panoramik radyografideki görüntüsü, g. iyileşme dönemi için hazırlanan hareketli geçici protez ağızda, uygulanan implant, osseointegre olmaması nedeniyle çıkarılmış ve iyileşme dönemi için hazırlanan geçici protez büyüme ve gelişim dönemi tamamlanıncaya kadar kontrol ve düzenlemelerle kullandırılmıştır. h. Bu dönem sonunda, sağ santral ve lateral, sol lateral dişlerden destek alınarak yapılacak köprü protezi için preparasyon yapılarak ı. tam seramik köprü hazırlanmıştır. i.Köprünün dudaklarla ilişkisi görülmektedir.
Sabit protez endikasyonları genel ve lokal olarak iki grupta toplanabilir;
Psikolojik: Birçok hasta, hareketli bölümlü protezleri kendi parçaları olarak göremediklerinden tolere edemezler. Buna karşın sabit protezler doğal dentisyonun bir parçası olarak daha kolay kabul edilebilir protez türüdürler
Sistemik Hastalıklar: Epilepsi gibi ani ataklar gösteren sistemik hastalıklara sahip hastalarda, atak sırasında çıkma korkusu, kırılma veya yutma gibi durumlar, hareketli protezler için kontrendikasyon teşkil edeceklerinden sabit protez uygulama gereği ortaya çıkar. Bununla beraber, uzun dişsizliklerde sabit protezlerde de travma riski göz önünde bulundurulmalıdır.
Ortodontik Nedenler: Dişsiz bölgelerin ön, arka ve karşısındaki dişlerin ortodontik hareketleri sonucu dişsiz bölgeye doğru hareketleri istenmeyen sonuçlar doğurur. Erken yaşlarda ortodontik tedavilerle giderilebilecek bu bozukluklar, ileri yaşlarda sabit bölümlü protezlerle tedavi edilebilirler. Çok genç hastalarda sabit yer tutucular kullanılabilir.
Periodontal Nedenler: Periodontal problemli dişlerde, çok ileri mobilite göstermeyen dişler sabit protezlerle sağlıklı dişlere bağlandıklarında (splinte edildiklerinde) periodontal tedavileri ile birlikte üzerlerine gelecek basınçların sağlıklı dişlere dağıtılması sonucu uzun süre ağız içinde tutulabilirler.
Konuşma: Bir veya daha fazla diş kaybında, uygulanacak olan sabit protez doğal dişe yakın miktarda yer kaplayacağından, hareketli bölümlü protezlerin konuşmaya etkili büyüklüklerinin dezavantajlarını ortadan kaldıracaklardır. Sabit bölümlü protezlerde oluşturulan diş morfolojileri gövdelerde doğal dişe en yakın, destek dişler üzerindeki tutucularda tıpkı oluşturulmalıdır.
Fonksiyon ve Stabilite:
Destek dişlere sıkıca bağlanan köprülerde, şüphesiz stabilite, hareketli bölümlü protezlerden çok daha yüksektir. Bu da sabit protezlerin, hareketli protezlerden çok daha iyi fonksiyon sağlamasına neden olur. Bunun iki temel nedeni vardır:
1. Normal çiğneme sırasında tam stabilite sağlarlar,
2. Oklüzyon kuvvetleri, destek dişler aracılığıyla periodonsiyuma, alveoler kemik ve çeneler aracılığıyla da nöromuskuler sisteme iletilirler. Bu da doğal dişlenmedeki kuvvet iletimi ile aynı olduğundan maksimum fonksiyonu sağlar.
Destek dişlerin restorasyon gerektirmesi durumunda,
Dişsizlik bölgesinde uygun yerleştirme için yer darlığı varsa komşu diş formları değiştirilerek yer sağlama gerekliliğinde,
Destek diş morfolojisi değişiklik gerektiriyorsa,
Hareketli bölümlü protezlerin yapımında protezin giriş yolu için uygun açılanma göstermeyen dişlerin varlığında kullanılırlar.
Kontrendikasyonlar da iki grupta incelenir;
Uyum sağlanamayacak hastalar: Psikolojik ve medikal olarak iki nedenle sabit protez uygulamaları kontrendike olabilir:
Psikolojik olarak sabit protetik uygulamaların detaylı preparasyonlarına, hassas ölçü işlemlerine tahammül edemeyen özellikle çok genç ve çok yaşlı hastalarda sabit protezler uygulanmayabilir. Spastikler veya serebral trombosis gibi medikal rahatsızlıkları olan hastalar da sabit protez hazırlıklarına tahammül edemeyebilirler.
Hastanın yaşı: Çok genç ve çok yaşlı hastalar, sabit köprü protezleri için kontrendikasyon teşkil edebilirler. Çok genç hastalarda, kısa klinik kron boyu, geniş pulpa odaları, yüksek çürük oranları ve travmaya karşı açık olmaları bunun nedeni olarak düşünülebilir. Yine, gelişme döneminde olan hastalarda uygulanan sabit bölümlü protezler kemik gelişimine olumsuz etkide bulunacaklarından, uygun değildirler. Büyüme ve gelişim, kızlarda 18, erkeklerde 20 yaş civarında tamamlanır. Ancak, kızlarda 20, erkeklerde 22 yaşına kadar devam ettiğini bildiren çalışmalar vardır. Bu yaşların, 20 yaş dişleri için sürme dönemi olmasıyla bağlantılı olarak, 20 yaş dişinin sürme dönemi, sabit protez ve implant uygulamaları için rehber alınabilir.
Yaşlılıkta, hastaların sabit bölümlü protez işlemlerine dayanıklılıkları azaldığından yapım aşamaları kısa süren hareketli protezler tercih edilebilir
Lokal anestezi kontrendikasyonları: Sabit bölümlü protezlerin klinik işlemleri, genellikle lokal anestezi uygulanarak yapılır. Hastalarda lokal anesteziklere karşı herhangi bir alerjik durum, sistemik bir rahatsızlık söz konusu ise bu hastalarda sabit protez uygulamaları kontrendike olabilir. Ancak, lokal anesteziklerdeki gelişmeler ve medikal branşlarla uygun konsültasyonlar bu şartları ortadan kaldırabilir.
Yüksek çürük insidansı: Yüksek çürük insidansı olan ağızlarda sabit protezler ilave çürük ortamları hazırladıklarından bu uygulamalardan önce endodontik ve konservatif tedavilerin çok iyi yapılması, yapılan protezlerin çok dikkatli hazırlanması gerekir.
Gingival ve periodontal nedenler: Gingival hiperplazi, marjinal gingivitisler ve ileri periodontal hastalıklar, periodontal ve gingival hassasiyet oluşturma olasılığı yüksek sabit protezler uygulandığında daha ileri rahatsızlıklara dönüşeceklerinden bu tür rahatsızlıkların da çok iyi tedavi edilmelerinden ve yeniden oluşmaları engellendikten sonra protetik uygulamalar yapılmalıdır.
Destek olarak kullanılacak olan dişlerin prognozu: Kullanımı düşünülen dişlerin ileride faydalanılamayacak duruma geleceği düşünülüyorsa en doğru işlem bu dişler üzerine köprü protezlerinin yapılmamasıdır.
Destek dişlerin yapısı: Destek dişlerin, yapısal olarak kontrendikasyonları, kron ve kök açısından incelenebilir. Krona bağlı olanlar, geride kalan kron yapısının destek olabilme gücünün azlığı, kron yapısındaki ileri doku kayıpları iken, köke bağlı olanlarda uygun olmayan apikal durum, etkili kök yüzey alanının yetersizliği ve uygun olmayan periodontal durum olarak değerlendirilebilir.
Dişsiz sahanın uzunluğu: Ante kuralına uyularak dişsiz boşlukların uzunluğu ile destek olabilecek dişlerin durumu göz önüne alınarak köprü protezi uygulamalarından vazgeçilebilir.
Aynı arktaki mümkün diş kayıpları: Aynı arkta bulunan ve sabit bölümlü protez yapısına dahil edilmesi gerekli olan dişler ileride kaybedilecek durumda ise uzun ve pahalı işlemlerin tekrar edilmemesi için sabit protez yapımı ertelenebilir.
Kret formu: Dişsiz bölgedeki kret formu, sabit protez uygulamasından sonra estetik ve fonasyonel olarak sorun çıkartabilecek gibi aşırı doku kayıplı ise hareketli bölümlü protezler veya sabit hareketli bölümlü protezler (Andrew köprü sistemi) uygulanmalıdır.
Dişlerin uygun olmayan devrilme veya rotasyonu: Sabit protez preparasyonları ile, devrilmiş, rotasyona uğramış dişler normal pozisyona getirilseler de bazı durumlarda aşırı devrilme ve rotasyonlu dişlerin bu işlemlerle düzeltilmesi mümkün olmayabilir.
Bakım ve tamir: Sabit bölümlü protezlerin bakım ve tamirleri, hareketli bölümlü protezlere göre daha zor olduğundan gerektiğinde tercih, hareketli bölümlü protezler yönünde kullanılabilir.
İmplantların, yeterli doku olmadığı durumlarda da ileri cerrahi tekniklerle uygulanabilir olmaları, öncelikle hareketli bölümlü protezlerin daha az kullanılır hale gelmelerini ve bazı durumlarda da sabit bölümlü protezlerin planlamalarının değişmesini sağlamıştır. Bu nedenle, endikasyon ve kontrendikasyonlar değerlendirilirken, implant uygulamaları göz önünde tutulmalıdır.