Havacılık kültüründe hatanın cezası ne olmalı?
Son Güncelleme: 29/01/19 07:33:36
Yazılarıma uzun bir ara vermişim; her şeyden önce okuyucularımdan özür diliyorum.
Kültür, havacılık emniyetini etkiliyor. Karmaşık ve açıklaması uzun bir kavram. Bu konuya mutlaka dikkat çekmem gerektiğini düşündüm. Kültür konusunu, (uzun olduğu için) okuyucularımızı sıkmamak amacıyla, bölümler halinde vermeye çalışıyorum.
Bir önceki yazımda (http://www.kokpit.aero/hata-yapan-teknisyeni-asalam-mi?writer=38) adalet kültürüne (just culture) giriş yapmaya çalıştım. Hata yapması kaçınılmaz olan bir teknisyeni örnekledim. Teknisyenin bireysel hatası ve kural ihlali nedeniyle uçak düştü ve yüzlerce insan hayatını kaybetti. Sonuç olarak teknisyen sert bir şekilde cezalandırıldı. Kurguladığım hikâyede teknisyen apronda asıldı. Hem de törenle!
Amacım, bu hikâyeden yola çıkarak teknisyenin adaletsizliğe uğradığını göstermek ve adalet sarsılınca havacılık örgütlerinin ve emniyet performansının olumsuz yönde etkileneceğine dikkat çekmekti.
Bu yazıya ilişkin olarak gerek Kokpit.aero sayfasından, gerek sosyal medya hesaplarımdan gerekse özelden olumlu geri dönüşler aldım. Fakat yine aynı mecralardan yapılan bazı geri bildirimler bir takım yanlış anlaşılmalara işaret ediyor. Bu kapsamda aldığım bazı özel ve açık geri bildirimler yanlış anlaşılmaları düzeltmemi önerdi. Eğer bu yazı yanlış anlamaya sebebiyet verdiyse sonradan kaleme alacağım yazıların yaratacağı değer de azalabilir. Bu nedenle, adalet kültürünün detaylarına girmeden önce, yanlış anlaşılmaları ortadan kaldırmam gerektiğini düşündüm.
BEN DE TEKNİSYENLİKTEN GELİYORUM
Bu hikâyede teknisyeni tercih etmemin nedeni sanırım teknisyenlikten geliyor olmam. Belki de ilk önce yazıyı kaleme alan bendenizin teknisyenlikle ilişkisini açıklamalıyım. Lisede teknik lise okumuş, yaz aylarında teknisyenlik yapmış, Anadolu Üniversitesi Sivil Havacılık Meslek Yüksekokulunda teknisyenlik eğitimi almış, iki yıl hangarda bilfiil teknisyen olarak çalışmış, sonrasında yurt dışında yine havacılık bakım yönetimi okumuş, dönüşte Üniversite’de karınca kararınca teknisyenlik eğitimi vermiş birisiydi bu kurguyu yapan. Kurguladığım hikâyeyi sanırım bu yüzden bakım alanından seçtim.
Bazı okuyucular, hata yapan teknisyenin apronda gerçekten asılmasını önerdiğimi düşünmüşler. Oysa ben yazımda tam tersini önerdim. Bu yazıyı, havacılık çalışanlarının yaptıkları hatalar karşısında sadece cezaya başvurmanın adaleti sarsacağına, bunun güveni zedeleyeceğine ve sonuçta bildirimleri (raporlama) engelleyeceğine dikkat çekmek için kaleme aldım. Eğer bakımın bizzat yapıldığı yerden (hangardan, atölyelerden ya da uçuş hattından) geri bildirim alamıyorsanız bağlamsal sorunlardan haberdar olamazsınız. Sorunları bilmiyorsanız yeterince önceden önlem alamazsınız. Önleminiz yoksa emniyetiniz de yoktur. Kaza haberi bir gün gelir kapınızı çalar.
Eğer adalet ve güven sarsıldığı için çalışanlardan veri alamıyorsanız Emniyet Yönetim Sistemi de (EYS) “mış gibi” kalır kağıt üzerinde. Onun için ICAO, neredeyse emniyetle ilgili tüm dokümanlarında, olumlu adalet kültürüne vurgu yapar. Ben de EYS (SMS) kağıt üzerinde kalmasın, işe yarasın diye adalet kültürünün yeni nesil emniyet yönetim yaklaşımlarıyla ilişkisini kurmaya çalıştım yazımda.
Kurguyu yaparken aslında gerçek bir kazadan esinlendim: Uçaktaki 70 kişiden tamamının öldüğü Aeroperu havayolu işletmesinin 603 numaralı uçuşu. Bu kazada teknisyen önce bir kural ihlali yaptı, sonra da bir insan hatası.
Hikâyemizin kahramanı, mevzuatın istediği şekliyle fosforlu, görünürlüğü yüksek bir bant kullanmak yerine şeffaf bir bantı tercih etti. Bu tercih teknisyenin yaptığı bir kural ihlalidir ve yaptırım uygulamayı gerektirir. Fakat kural ihlalinin kök nedenini bulmaksızın doğrudan bir cezaya başvurursanız adaleti sarsmaya başlarsınız.
Evet, bu durum ilk bakışta yaptırımı gerektiriyor. Fakat hikâyede teknisyenin durumsal bir ihlal yaptığı kurgulandı. İnsanlar bazı durumlarda kuralları ihlal etmek zorunda kalabilir. Durum farklıysa bu kural ihlalini yapmazlar. Bazıları kural ihlalini bilerek ve isteyerek yapar ama bazıları durumun kurbanı olur.
Amacım ihlal-yaptırım-adalet-emniyet dengesine dikkat çekmekti. Teknisyen mevzuatın gereğini yapmak istiyordu fakat ne takım çantasında ne de depoda fosforlu bant yoktu. Bantın alınması için talepte dulundu. Mevzuata uyumluluk (Kalite güvence) birimi, fosforlu bant eksikliğini bulgu olarak tespit etmişti. Fakat satınalma birimi fosforlu bant alımına onay vermemişti. Teknisyen uçağı sırf fosforlu bant olmadığı için yerde bırakmak da istemiyordu. Teknisyen kuralı ihlal etmişti ama buna sebep olan kök faktör kendisinin özellikleriyle ilgili değildi ki! Örgüt teknisyene adeta “bu kuralı ihlal et!” diyordu.
Kural ihlalinin kök nedeni örgütün bizzat kendisiyken siz teknisyeni sert bir şekilde cezalandırırsanız adaleti sarsarsınız. Ne bu teknisyenin ne de bu olayları gözleyen arkadaşlarının örgüte, üst düzey yönetime ya da otoriteye güveni kalmaz. Eğer bir ilişkide güven yoksa geri kalanı konuşmamıza da gerek yoktur!
Yazıda durumsal ihlal yapan bu teknisyeni sert bir şekilde cezalandırmanız durumunda (apronda asmanız halinde) adalet ve güven sarsılır vurgusu vardı.
Teknisyenin hatası bantı sökmeyi unutmak oldu. Kurgulanan kazadaki teknisyen öylesine koşullar altında çalışıyordu ki hata yapması adeta kaçınılmazdı. Fizyolojik ve bilişsel açıdan yorgundu, zaman baskısı altındaydı ve kronik stres yaşıyordu. Uzun süredir izin kullanamıyordu. Anlayışsız bir şefi vardı.
Tüm bunlara sebep olan kendisinin sorumsuzluğu, bilgisizliği ya da ilgisizliği değildi ki! Çalıştığı örgütün ta kendisiydi!
Şimdi siz bu teknisyeni hata yaptı diye cezalandırırsanız yine adaleti sarsarsınız. Havacılık örgütleri ve sistem bu tür hata yapan çalışanları öylesine sert bir şekilde cezalandırıyor ki bu gerçeği gündeme taşımak için çalışanların adeta törenle asıldıkları yönünde bir metafor kullanmak istedim. Hepsi bu! Yoksa gerçekten asıldıklarını ima etmek değildi amacım.
EN KOLAYI SUÇLAMAKTIR
Pilotu, teknisyeni ya da her kimse en uçtaki çalışanı suçlamak çok kolaydır. Suçlamanın maliyeti çok düşüktür. Toplumun istediği kurbanı da vermiş olursunuz. Daha ne olsun? Zaten kötü şeyler kötü insanların başına gelir. Örneğimizdeki teknisyen de kötüdür ve cezalandırılmalıdır. Fakat bu varsayım hatayı yapan dışındaki herkesi aklar.
Oysa hata ya da kural ihlali, bir kazanın nedeni midir yoksa bir örgütsel hastalığın belirtisi midir? Hata yapanı cezalandırmak sivrisinekleri tek tek avlamaya çalışmak gibidir. Oysa bataklığı bulup kurutmak çok daha fazla değer yaratacaktır.
Ya da örgütün yakalandığı hastalığı iyileştirmek midir kıymetli olan, yoksa bir ağrı kesici ile sorunu bir mühlet dondurmak mı?
Öte yandan bataklığın nerede ya da hastalığın ne olduğunu bulmak da öyle kolay iş değildir. Bulabilmek için çalışanlardan gönüllü geri bildirim alabilmeniz gerekir. Oysa algılanan adaletin zayıf, korku kültürünün hakim, örgütsel güvenin eksik olduğu bir örgütte çalışanlar size kolay kolay bataklığın yerini, hastalığın kaynağını göstermezler. Onları küstürmemek gerekir!
Öyleyse hata ve ihlalin kök nedenini araştırmadan suçlama ve yaptırıma gitmek yanlıştır. Yazıyı kaleme almamın asıl amacı bu şekildeki uygulamaların yanlış olduğunu göstermektir.
Emniyeti asıl tehdit eden çalışanların hata ya da ihlalleri değildir, asıl sorun örgütün içinde derinlerde yatan hata ve ihlallere sebep olan gizil faktörlerdir. Bu faktörlerden birisi de zayıf adalet kültürüdür. Yazımda buna dikkat çekmeye çalıştım. Bunun için metaforlar kullanarak okuyucularıma çeşitli sorular yöneltip düşünmelerini amaçladım. Yazılarımda çok soru sormam da bir eleştiriye konu olmuş. Sorularla onları, kendileriyle baş başa bırakmaya çalışıyorum. Cevapları kendi kendilerine ararlarsa yazı daha etkili olur diye düşünüyorum.
Tekrarlıyorum: Hata, ihlal, suçlama, soruşturma, cezalandırma, adalet ve emniyet arasında öylesine önemli etkileşimler vardır ki! Bunları hafife almaya gelmez. Adalet balıklar için su, insanlar için hava gibidir. Varken kimse varlığını fark etmez, ama yok olduğunda ölürüz.
Sonraki yazılarımda algılanan adaleti artırmaya ve adalet kültürünü güçlendirmeye yönelik somut öneriler de getireceğim. Yoksa sadece soru sorup, sorunları ortaya atıp geri çekilmek değil amacım.
Kendimi tutamıyorum. Yine sorularla bitirmek istiyorum yazımı…
Sahi, hata yapanı hiç astığınız oldu mu?
Hata yapanı hiç sert bir şekilde cezalandırdığınız oldu mu?