Böbrek Reflüsü | Prof. Dr. Semih Ayan
İdrar kesesi (mesane) içinde depolanan idrarın geriye doğru idrar kanalları (üreterler) ve böbreğe doğru kaçmasıdır. Bu durum böbreğe bakteri ulaşmasını kolaylaştırarak böbrekte fonksiyon kaybı ile sonuçlanabilecek enfeksiyonlar oluşmasına ve idrar kanallarıyla böbreğin genişlemesine (hidronefroz) yol açabilir.
VUR’nün en önemli nedeni üreterlerin mesaneye boşaltım yaptığı son bileşke kısımlarında gelişim kusurunun bulunmasıdır (Primer VUR). Bu kusurun genetic olarak oluştuğu ve bu nedenle aynı aile içinde görülme sıklığının normalden daha yüksek olduğu bilinmektedir. VUR olan bir çocouğun kardeşinde de VUR olma olasılığı %30 civarındadır ve bu nedenle control edilmesi önerilir.
İdrar kanalı-mesane bileşkesi normal iken doğumsal olarak çift idrar kanalının bulunması durumunda ya da mesane içinde aşırı derecede basınç artışının olduğu durumlarda da (mesane çıkışı tıkanıklığı, mesanede aşırı kasılmaların olduğu nörolojik hastalıklar gibi) böbrek reflüsü oluşabilir (ikincil VUR).
Henüz anne karnında takip edilen bir fötüsün böbreklerinde ultrasonografi ile genişleme tespit edildiğinde akla gelmesi gereken nedenlerden birisi VUR’dür. Bu çocukların doğum sonrası tekrar değerlendirilmesi ve gerekli görülürse VUR teşhisi için kullanılan mesane içine ilaç verilerek çekilen radyolojik tetkik (voiding sistoüretrografi) yapılır.
Bebeklik çağında ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren her çocukta VUR’den şüphelenmek gerekir. En sık karşılaştığımız hasta grubu ise okul öncesi yaşta sık tekrarlayan enfeksiyonlar ile gelen kız çocuklarıdır. Bu çocuklarda gündüz-gece idrar kaçırmaları da görülebilir ve genellikle kabızlık bulunur.
Çocuklar için hiçbir yan etki ve zararı olmayan ultarsonografi yapılarak böbrekte genişleme görülebilir. Ancak ileri derecede olmayan reflülerde bu bulgu ortaya çıkmayacağı için, ultrasonografi teşhis için yeterli değildir. Bebekler ve çocuklar için biraz zahmetli olmakla birlikte şu anda tüm dünyada VUR şüphesi olanlar için kullanılabilen en iyi teşhis yöntemi mesaneye sonda takılarak ilaç verilip, doldurma ve işeme esnasında görüntülerin alındığı VSUG’dir (Şekil 1). Bu tetkik esnasında çocuğun bir miktar radyasyona maruz kalması kaçınılmazdır. Ancak, varsa VUR’nün doğru teşhisi edilmesini, mesanede ve çıkışında reflüye neden olabilecek eşlik eden başka bir anormallik olup olmadığını ve varsa reflününün dercelendirilmesini sağlayan en yararlı yöntem budur.
VUR tespit edildi ise böbreğe herhengi bir zarar verip vermediği böbrek sintigrafisi (DMSA Sintigrafi) yapılarak anlaşılır. Bu test için de çok düşük miktarda radyoaktif madde damar yolu ile verilerek böbreğin etli kısmında reflüden dolayı oluşabilecek kayıplar (renal skar) değerlendirilir
Öncelikle VUR’ye yolaçabilecek mesane problemleri varsa bunların çözümü gerekir. Mesane çıkışında tıkanıklığa neden olan anormallik varsa ortadan kaldırılır, aşırı kasılmalar oluyorsa gevşetici ilaç tedavisi başlanır.
Düşük dereceli (birinci, ikinci ve üçüncü dereceler ) primer VUR için temel yaklaşım takiptir. Takip esnasında düşük dozda sürekli antibiyotik verilerek yeni enfeksiyonların geçirilmesi engellenmeye çalışılır, aralıklı olarak idrar kültürü takibi ve yılda 1 kez VSUG ve renal sintigrafi çekilmesi önerilir. Bu esnada kabızlık varsa diyet veye ilaçla mutlaka önlenmelidir. Ayrıca idrar yapma esnasında çocuğun ayakları yere değecek şekilde oturup öne eğilerek, karın içi basıncını artırarak üst üste iki kez idrar yapmasını sağlamak (ikili işeme) önemlidir. Çocuğun büyüme ve gelişmesi ile idrar kanalı ve mesane bileşkesinin de gelişerek reflünün kendiliğinden yatışması beklentisi ile bu takip ergenliğe kadar sürdürülebilir.
Operasyon gereken durumlar:
Teşhis edildiğinde yüksek dereceli olan VUR’ler
3. derecede olsa da iki taraflı olan ya da ağır renal skar oluştuğu için yeni enfeksiyon risklerinin göze alınamadığı durumlar
Koruyucu antibiyotik tedavisine ragmen engellenemeyen enfeksiyon ataklarının olması
Cerrahi tedavi temel olarak, açık ya da endoskopik olarak iki şekilde yapılabilir. Açık cerrahide idrar kanalı-mesane bileşkesinde geriye dönüşe izin vermeyecek yeni bir bileşke oluşturulur ve başarı şansı %95’lerdedir. Endoskopik girişim ile idrar kanalı-mesane bileşkesine bir madde enjeksiyonu ile kısmi bir kapatma uygulanır, ancak açık onarım kadar yüksek başarıya sahip değildir. Tekrarlanan girişimlere gerek duyulabilir.
Operasyon sonrası hekiminiz düşük dozda koruyucu antibiyotiği bir süre daha kullanmanızı isteyecektir. 3. Ya da 6. ayda yapılabilecek VSUG kontrolünden sonra reflünün tamamen düzeldiği görülürse antibiyotik kesilecektir.
Böbrekte doku kaybı olan çocukların kan basıncı ölçümleri mutlaka düzenli olarak yapılmalıdır. Çocukluk çağında yüksek tansiyonun başta gelen nedenlerinden birisi böbrekte reflü ve geçirilmiş enfeksiyonlar sonrası skar gelişimidir.