Burhanettin Kaya*, Birgül Elbozan**, Özlem Özel
Download "Burhanettin Kaya*, Birgül Elbozan**, Özlem Özel"
1 D EPRESYON, ALKOL ve PATOLOJ K KUMAR: ÜÇ OLGU Burhanettin Kaya*, Birgül Elbozan**, Özlem Özel ÖZET Sürekli ve yineleyici biçimde kumar oynama davran fl ile kendini gösteren Patolojik Kumar Oynama (PKO), klinik uygulamada az bilinen ve seyrek karfl lafl lan bir ruhsal bozukluktur. DSM-IV de Baflka Yerde S n fland r lmayan Dürtü Kontrol Bozukluklar bafll alt nda s n fland r lan PKO nun son y llarda, alkol ba ml l baflta olmak üzere, ba ml l k sendromlar ile gösterdi i efl tan, benzerlik ve örtüflmelere dikkat çekilmifltir. PKO olgular psikiyatri kliniklerine s kl kla depresyon veya anksiyete yak nmalar ile baflvurmakta, kumar oynama ile ilgili sorunlar ndan söz etmemektedirler. Bu yaz da depresyon, alkol kötüye kullan m -ba- ml l ve patolojik kumar oynama davran fl olan üç olgu ulafl labilen kaynaklar çerçevesinde tart fl lm flt r. Anahtar kelimeler: kumar, patolojik kumar, depresyon, alkol ba ml l, alkol kötüye kullan m DEPRESSION, ALCOHOL AND PATHOLOGICAL GAMBLING: THREE CASES ABSTRACT Pathological gambling (PG), a rare clinical condition of recurrent and persistent gambling behavior, is classified in DSM-IV s category of Impulse Control Disorders Not Otherwise Classified. Similarities with other dependency syndromes like alcoholism are emphasized. PG patients admit to psychiatry clinics with anxiety or depression complaints but they generally don t mention about gambling problems. In this article, three case of depression, alcohol abuse-dependency and pathological gambling comorbidity are discussed in the light of literature. Keywords: gambling, pathological gambling, depression, alcohol abuse, alcohol dependency GİRİŞ Kumar, sözlüklerde para üzerine oynanan bir tâlih oyunu olarak tan mlanmaktad r. Birçok ülkede yay nlanm fl, bilinen en kapsaml ansiklopedilerden birisi olan Britannica da kumar için bir oyunun, bir yar flman n veya belirsiz bir oyunun sonucu üzerine kazanç elde etmek amac yla ortaya de erli bir fley veya para koymak biçiminde bir tan m yap lmaktad r. Kumar oyunlar yaz tura atmaktan, karmafl k kâ t oyunlar na dek varan bir çok oyunu içermektedir. Bu oyunlar n bir k sm nda belirleyici olan flans iken, bir k sm nda belirlenen kurallar uygulayabilme ustal na dayanmaktad r (Ana Britannica Ansiklopedisi 1990). Kumar oynama davran fl ça lar boyunca birçok toplum ve kültürde görülen bir olgudur (Alcock 1986). Tarihsel geliflme ile birlikte, hem içerik hem de biçimsel de iflikliklere u ram fl, dönemin ekonomik ve sosyal durumunu temsil eden bir niteli e bürünmüfltür. Hem yasal hem de yasad fl olarak gösterdi i büyük geliflme ile birlikte, bir oyun olman n ötesinde kültürel ve san atkârâne ö eleri de içinde bar nd rarak, turizm ve e lence dünyâs n içine alan büyük bir sektöre, bir endüstriye dönüflmüfltür (Kaya 2001). Kumar, toplumda giderek yayg nlaflan, bireyin yaflam nda olumsuz etkiler ve ciddi tahribata yol açan bir olgu hâline gelmifltir (Volberg 2000). Kumar bireysel, âilesel ve sosyal yaflam nda ciddi bozulmalara yol açan bir dizi davran fl kapsamakta, fliddetli formlar Patolojik kumar Oynama y (PKO) oluflturmaktad r. DSM-IV te Baflka Yerde S n fland r lmayan Dürtü Kontrol Bozukluklar bafll alt nda yer alan PKO, psikiyatri prati inde seyrek karfl lafl lan, yeterince bilgi sâhibi olmad m z bir bozukluktur. Patolojik kumar n tan mlanmas, dürtü kontrolünün bozuk olmas, kompulsif niteli i, ba ml l k sendromlar na benzer klinik özellikler göstermesi bedeniyle oldukça güç görünmektedir (DeCaria ve Hollander 1993). Kompulsiyondan farkl olarak, kumar oynamaya yönelik karfl konulmaz bir iste in olmas, bu iste e direnememe, kumar oynamaya için yo un çaba gösterme, kumar davran fl n n öncesinde artan bir gerginlik ve davran fl n gerçekleflmesi ile birlikte bir haz duygusunun yaflamas nedeniyle patolojik terimini kullanma e iliminin oldu u öne sürülmektedir (Alcock 1986). Bunun yan nda, son y llarda, patolojik kumar n klinik belirtileri ve seyrindeki benzerlikler çerçevesinde dürtü kontrol bozuklu- undan çok, bir ba ml l k sendromu oldu u yönündeki görüfller a rl k kazanmaktad r (Lesieur 1988, Duvarc ve ark. 1997). Özellikle alkol veya di er madde kullan m bozukluklar ile gösterdi i komorbidite bu görüflü desteklemektedir. lâç veya alkol kullanan bireylerdeki PKO yayg nl n n %13-33 oldu u bildirilmektedir (Petry 2001). Çocukluk dönemindeki dürtüsel davran fl s kl n n alkol veya madde kulan m riskini artt rd öne sürülürken (Petry 2001), bâz yazarlar patolojik kumar ile alkol kullan m aras ndaki iliflkinin dürtüsellikten çok heyecan arama davran fl ile ilgili oldu unu öne sürmektedirler (Lejoyeux ve ark. 1998). Patolojik kumar oynamada sürekli ve yineleyen *Yrd.Doç. Dr., nönü Ü. T p Fak. Psikiyatri AD., / Tel: / Faks: / E posta: **Arfl. Gör. Dr., nönü Ü. T p Fak. Psikiyatri AD., *** Arfl. Gör. Dr., Ankara Ü. T p Fak. Çocuk Psikiyatrisi AD., S Y M P O S I U M Yeni Symposium 40 (4): ,2 bir kumar oynama davran fl vard r. Bu bireyler kumar oynamaya afl r kafa yorarlar. Duyulan heyecan sürdürebilmek için giderek artan miktarlarda kumar oynama e ilimi gösterirler. Baflar s zl kla sonuçlanan birçok kumar kontrol alt na alma, azaltma veya b - rakma giriflimleri vard r. E er kumar azaltma veya b rakma girifliminde de bulunurlarsa huzursuzluk, tedirginlik ve bunalt belirtileri sergilerler. Kumar davran fl s kl kla sorunlardan veya olumsuz bir duygudurumdan kurtulmak için kullan lan bir yol ifllevi görür. Bireylerin birço unda kaybettiklerini yerine koyma çabas izlenir. Di er bir deyiflle, kaybettiklerini kovalarlar. Ne denli kumar oynad klar n gizleyebilmek için s kl kla âile bireylerine ya da baflkalar na yalan söylerler. Kumar oynamak için gereken paray sa layabilmek amac yla sahtekârl k, doland r c l k, h rs zl k, zimmete para geçirme gibi yasad fl eylemlere yönelebilirler. Kumar oynama yüzünden önemli bir ifli, iliflkiyi veya e itimi ile ilgili bir f rsat tehlikeye atabilirler. Kumar nedeniyle içine düfltü ü korkunç parasal durumdan kurtulmak ve para sa layabilmek için dâima baflkalar na güvenirler (Amerikan Psikiyatri Birli i 2000). Bu klinik tablo bireyin ekonomik, toplumsal, meslekî ve âilesel de erlerine zarar verecek düzeyde yaflam n etkilemektedir. Yineleyen kumar oynama dönemleri, yoksullaflma, âilesel ve kifliler aras iliflkilerde onar lmas güç bozukluklar oluflturmas na ra men, giderek artmaktad r (Dünyâ Sa l k Örgütü 1993). Olgu 1 N, erkek, 37 yafl nda, evli, 2 çocuk sâhibi, lise mezunu. Bir barda garson olarak çal fl yor. Poliklini imize 8 y ld r süregelen mide bulant s, bafl dönmesi, bafl a r s, sinirlilik, s k nt, huzursuzluk, karamsarl k ve sald rganl k flikâyetleriyle baflvurdu. Bu yak nmalar - n n alkol ve kumar oynama sonucu oldu unu ve eflinin önerisi üzerine bir psikiyatri poliklini ine baflvurdu unu belirtti. Kumar oynamaya 19 y l önce bafllam fl. lk zamanlarda kahvede çay veya kola için kâ t oynarm fl. 11 y l önce bir barda garson olarak çal flmaya bafllay nca, önce sigara daha sonra da para karfl l kâ t oynamaya bafllam fl. Her geçen gün oynad para miktar giderek art yormufl. Kumar oynamaya bafllamadan öncesi yo un bir s k nt s oluyormufl. Kumar oynay nca s k nt lar azal yor, tüm dertlerini unutuyor ve rahatl k hissediyormufl. Kazand zaman sevinç ve heyecan duyuyormufl. Kaybetti i zaman ise sinirleniyor ve ertesi gün den ve daha çok oynama arzusu duyuyormufl. Ertesi gün ise özellikle kaybettiklerini kazanma h rs yla daha çok oynad n belirtiyordu. Hastam z, duygular n kumar oynamad m günler sanki hiç yaflanmam fl gibi geliyor diye ifâde ediyordu. Daha önceleri ifl yerinde geç saatlerde kumar oynamaya bafllarken, giderek daha erken saatlerde oynamaya bafllam fl, flimdiye dek kumarda yaklafl k 20 milyar TL nin üzerinde para kaybetmiflti. Alkole ise 11 y l önce barda çal flmaya bafllad ktan sonra bafllam flt. lk günlerde geç saatlerde bir iki bira içerken, her geçen gün içti i miktar artm fl ve daha erken saatlerde içer olmufltu. Son dönemde günde yaklafl k 10 bira içiyor, bira içmedi i günler bir 70 lik rak al yordu. Alkol kullanmaya arkadafllar n n önerisiyle, çal flt yerde bafllam flt. Normâlde çekingen bir kifli oldu unu, alkol al nca ise bulundu u ortamda daha rahat konuflabilen, daha giriflken biri oldu unu belirtiyordu. Gece geç saatlere kadar iflte çal fl yor, eve gidince uyuyor, ertesi gün ö le saatlerinde uyan yordu. Uyand zaman yo un s k nt hissediyor, bu s k nt lar n azaltmak için içti i alkol miktar n her geçen gün daha da art r yordu. fl yerinde s k nt lar n giderdi i ve zevk verdi i için içmeye devam ediyor, bu iste ini durduram yordu. Her sabah bir daha içmeyece ine söz vermesine karfl n, hiç bir zaman sözünde duramam flt. Sürekli olarak bofla ç - kan alkolü b rakma çabalar vard. Afl r alkol ald zamanlar iflte ve evde tart flmalar art yor, küfür, kavga ve sald rganca davran fllar oluyordu. Son 1-2 y ld r alkol ve kumar yüzünden efliyle fliddetli tart flmalar ve geçimsizli i bafllam fl, bu dönemde 3-4 kez intihar girifliminde bulunmufl ama efli taraf ndan engellenmiflti. Son zamanlarda çocuklar yla da ilgilenmemeye bafllam flt. Bay N, ayn zamanda, günde 2-3 paket olmak üzere sigara da kullan yordu. Sigaraya 19 y l önce günde yar m paketle bafllam fl, birkaç ay içinde bir pakete ç km fl ve son 8 y ld r günde 2-3 paket sigara içiyordu. Hastam z bize ilk baflvurdu unda son 5 gündür alkol almad n söyledi. Titreme, terleme, uykusuzluk, bulant, kusma ve alg bozuklular gibi herhangi bir yoksunluk belirtisi yoktu. Bay N kendisini sessiz, sâkin, içe kapan k, duygular n kolayca d fla vuramayan, çekingen biri olarak tan ml yordu. Babas n n da 25 yafl ndayken alkole bafllad n ve 5 y l boyunca alkol kulland n belirtiyordu. Ayr ca bir dönem yo un biçimde kumar da oynam fl ve kendili inden b rakm fl. Babas yla iliflkileri iyi de ilmifl. Babas hastam z n s k s k döverek cezaland r rm fl, hastan n poliklini e baflvurmas ndan dört ay önce vefat etmiflti. Annesi sa ve 65 yafl ndayd, çocuklu unda hastam z afl r sever, korur ve kollarm fl. Hastam z n ayr ca 4 k z kardefli varm fl, tek erkek çocuk oldu u için çok sevildi ini ifâde ediyor. Çocuklu unda 7 yafl na dek süren gece iflemesi öyküsü vard ve bu durumu kendili inden düzelmiflti. Ek olarak t rnak yeme al flkanl ndan söz ediyordu ve seyrek de olsa, hâlen sürdü ünü belirtiyordu. Okul baflar s düflükmüfl. lk okul 4. s n fta bir y l kayb olmufl. 11 y l önce bir barda garson olarak çal flmaya bafllam fl. Geliri oldukça iyiymifl. Fakat ifl arkadafllar ev ve araba sahibi olurken, hastam z alkol ve kumar al flkanl klar yüzünden hiç birikim yapamam fl. Gelirinin yüksek olmas na ra men zorlukla geçiniyorlarm fl. Hâlen bir kaç milyar borcu oldu unu söylüyor. Ruhsal gözleminde yafl nda görünüyordu. Giyimi sosyoekonomik düzeyine uygun, bak m orta düzeydeydi. Soruldu u zaman konufluyor ve genellikle sorulara k sa yan tlar veriyordu. liflki kurmas yetersiz- 124 Yeni Symposium 40 (4): , 2002 S Y M P O S I U M3 di. Zaman zaman savunmac bir tutum sergiliyordu. Duygulan m bunalt l ve çökkündü. Can s k nt s ve korku içindeydi. Umutsuzluk ve suçluluk duygular vard. Düflünce ak fl normâldi. çeri inde çaresizlik, ekonomik sorunlar, alkol içme, kumar oynama iste i vard. Biliflsel yetileri normâldi. Tedavi konusunda çabas ve motivasyonu yetersiz görünüyordu. Psikometrik de erlendirmesinde Beck Depresyon Ölçe i puan (BDÖ) 42, Beck Anksiyete Ölçe i (BAÖ) puan 51 olarak bulundu; fliddetli depresyon ve fliddetli anksiyete olarak de erlendirildi. Minnesota Çok Yönlü Kiflilik Envanteri nde (MMPI) ise, geçerlilik alt testleri incelendi inde elde edilen sonuçlara göre hastan n profilinin geçerli olmad na karar verildi. Bu sonuçlardan hastan n iliflki kurmak istemedi i, görme veya okuma güçlü nedeniyle anlama sorunu yaflam fl olabilece i veya sahte bir kötülük profili vermeye çabalad düflünülebilece i belirtildi. Hastaya DSM-IV ölçütlerine göre patolojik kumar oynama, alkol kötüye kullan m ve ikincil depresyon tan lar kondu. kinci eksende pasif- ba ml kiflilik özellikleri saptand. Tedavi amac yla Tianeptin Tab 3x1 ile B ve C vitaminleri baflland. Kognitif ve davran flç tedavi ilkelerini temel alan çeflitli ev ödevleri verildi. Ayda 3-4 kez efliyle birlikte kontrol görüflmelerine gelen Bay N, dört ay boyunca eflinin zorlamalar ile görüflmelere gelmeyi sürdürdü. Önerilen ilâçlar kulland. Daha sonra görüflmelere gelmedi ve hastadan haber al namad. Bay N tedavi sonunda s k nt s n n önemli düzeyde azald n belirtti. çti i alkol miktar n giderek azaltt. Kumar oynama davran fl nda belirgin bir düzelme olmad. Plânlanan davran flç ev ödevlerini genellikle yapmad. Gözlenen en önemli de ifliklik ço- unlukla kumar oynamaya daha geç bafllamas oldu. Fakat ayn yo unlukta oynamay sürdürdü ü gözlendi. Olgu 2 M, erkek, 25 yafl nda, lise mezunu, vars l bir âilenin çocu u, babas na âit bir ma azada çal fl yor. Hastam z klini imize sinirlilik ve afl r kumar oynama yak nmalar ile baflvurdu. Kendi iste i ile baflvurmad n, eflinin iste i ve ayn zamanda ortak oldu u babas ile iliflkilerinin bozulmas nedeniyle psikiyatri poliklini ine baflvurmay kabûl etti ini belirtti. Kumar oynama al flkanl yaklafl k 14 y l önce, henüz 11 yafl nda iken spor toto ve loto oynayarak bafllam fl. Futbolun hastas ym fl ve toto-loto oynamaktan çok zevk al yormufl. lk zamanlar 5 kolon gibi küçük miktarlarda oynarken, zamanla 30 kolon gibi daha büyük miktarlarda oynamaya bafllam fl. lk dönemlerde bir kez kazanm fl. 7-8 y l boyunca, askerlik dönemine dek oynamay sürdürmüfl. lk 2-3 y l az miktarlarda oynarken sonraki y llar giderek artan miktarlarda oynamaya bafllam fl. Ayn dönemlerde piyango bileti almaya bafllam fl. En az 3-4 bilet veya serî biletler al yormufl. Askerlik öncesi dönemde ifl nedeniyle gitti i befl y ld zl otellerde kumarhânelerle tan flm fl. 5 y ld zl otellere ifli gere i y lda 2-3 kez gidiyor ve kald süre boyunca gece gündüz kumarhâneden ç km yormufl. Kaybettikçe daha çok oynamak istiyormufl. TV filmlerinde kumar oynama sahnelerini izledi inde veya kumar ile ilgili konufluldu unda, kumar oynama iste i art yormufl. Bize baflvurdu u güne dek bu iste ine hiç engel olamam fl. Bu durumda çok büyük bir s k nt hissetti ini ve ancak oynarsa rahatlayabildi ini belirtiyor. Ancak kazand zamanlar kumardan zevk ald n söylüyor. Önceleri az miktarda ve daha çok kollu makineler ile oynarken, sonralar daha büyük miktarlarda poker, yirmi bir gibi ka t oyunlar oynamaya bafllam fl. Önceleri oyun bafl na befl dolar gibi küçük miktarlarla oynarken zamanla dolar gibi miktarlarda oynamaya bafllam fl. Ayn dönemde at yar fllar na merak sarm fl. lk oynad hafta iki milyar TL kazanm fl. Bundan çok etkilenmifl. Oynama iste i daha da artm fl. Sonraki dönemde de zaman zaman befl yüz milyon ve 1 milyar TL kazand olmufl. Bay M, 15 milyar kazand ysam 50 milyar kaybettim diyor. Son zamanlarda atlara ilgisi daha da artm fl. Tüm dikkati atlara yönelmifl. Makine ticareti ile u raflmas na ra men ifllerini aksatmaya bafllam fl. Tüm günü ganyan oynama ve atlar araflt rmakla geçiyormufl. Daha önce birkaç kez kumar oynamay b rakma giriflimi olmufl. Fakat bunu hiç bir zaman baflaramam fl. Gizli borçlar n n da buna engel oldu unu söylüyor. Kumardan dolay 50 milyar TL nin üzerinde para kaybetti ini belirtiyor. Kumarla ilgili bu u rafl lar nedeniyle ifllerini aksatmaya ifle gitmemeye veya yeterince verimli çal flmamaya bafllam fl. Bu nedenle babas ile iliflkileri bozulmufl. Babas ortakl bozmaya karar vermifl ve ifllerini ay rm fl. Fakat kumar b rak rsa den birlikte çal fl r z demesi üzerine hastam z doktora gelmeyi kabûl etmifl. Bu süreçte efliyle de iliflkileri bozuldu unu belirtiyor. Zaman zaman tart flt klar oluyormufl. Hastam z n flimdiye dek üç kez intihar giriflimi olmufl. Her bir giriflimde bulundu u dönemde giriflim öncesinde bir ay kadar süren neflesizlik, karamsarl k, hayattan zevk almama, çocuklar yla ilgilenmeme, hiç bir fley yapmak istememe yak nmalar n n oldu unu ve zamanla kendili inden düzeldi ini belirtiyor. Bunlar n hiç birinde herhangi bir hekime baflvurmam fl ve tedavi görmemifl. lk olarak 1.5 y l önce odas nda kendisini iple asmay denemifl. Efli bunu görmüfl ve engellemifl. O dönemlerde bir yandan ölmek isterken, ölmekten korktu unu da belirtiyor. kinci giriflimi bundan 6 ay kadar sonra olmufl. lâç içerek intihar denedi ini, fakat eflinin gelip kendisini kurtarmas n bekledi ini belirtiyor. Baflvurudan iki ay kadar önce de babas na telefon edip ölmek istedi ini söylemeye karar vermifl. Daha sonra vazgeçti ini belirtiyor. Bâzen hayata den bafllamak istiyormufl. Klini imize de daha çok yak nlar n n srar üzerine ve babas ile bozulan iliflkileri düzeltebilmek, onun güvenini den kazanabilmek amac yla baflvurdu unu belirtiyor. Son 20 gündür süren nefl esizlik, hayattan zevk almama, isteksizlik, uykusuzluk, S Y M P O S I U M Yeni Symposium 40 (4): ,4 hâlsizlik yak nmalar var. ki gündür ganyan oynamad n söylüyor. Kendini sinirli, haks zl a tahammül edemeyen, adaletli, çok aceleci ve sab rs z bir insan olarak tan ml yor. Çocukluk döneminde yaramaz, hareketli, h rç n, para harcamay seven bir çocukmufl. Ortaokul dönemlerinde zaman zaman okulda ve evden kaçmas olur, kavgaya kolayl kla kar fl r fakat kendisi kavga ç karmazm fl. Ateflle oynamay çok sever, pamuklu nesneleri yakarm fl. Lisede 1 y l okumufl. Aç k ö retim lisesi okuyarak e itimini tamamlam fl. Babas yla pek yak n de ilmifl. Babas genellikle ifl gezilerinde olur ve onunla pek zaman geçirmezmifl. Baba sevgisi görmedi ini belirtiyor. Babas hemen her gece afl r miktarda alkol kullan rm fl. 20 y l aflk n bir süre a r düzeyde alkol kullan rken, 5-6 y ld r haftada 1-2 kez daha az miktarda içiyormufl. Hastam z n kendisi de düzenli olarak alkol kulland n fakat fazla miktarlarda almad n belirtiyor. Sigara ya da baflka bir madde kullanm yor. Ruhsal gözleminde yafl nda gösteriyor, giyimi sosyoekonomik durumuna uygun. Konuflmas mant kl ve anlafl l r, duygulan m s k nt l. Çökkünlük ö eleri var. Düflünce ak fl hafif derecede yavafllam fl. Düflünce içeri inde kumar oynamay b rakma ve ifl yaflam ile ilgili gelece e iliflkin plânlar var. Dikkati hafif derecede bozuktu. Di er biliflsel yetileri do al bulundu. Psikometrik de erlendirmesinde, Beck Depresyön Ölçe i puan 36, Beck Anksiyete Ölçe i puan 36 idi. fiiddetli depresyon ve fliddetli anksiyete olarak de erlendirildi. Hastan n klinik gözlemi ile ölçek puanlar aras ndaki uyumsuzluk ikincil kazanç elde etme amaçl kendini daha kötü gösterme çabas olarak de erlendirildi. SCL-90-R belirti tarama ölçe inde genel belirti düzeyi puan 2.1, pozitif belirti düzey puan 2.6, pozitif belirti toplam ise 72 olarak saptand. MMPI de ise Kronik nevrotik bir durumu, kar fl k nevrotik bir semptomatoloji ile efllefltiren bu hastalar n depresif çökkünlük, gerilim, kayg, ile birlikte özellikle bafl a r s ve uykusuzlu un efllik etti i çoklu somatik yak nmalar vard r. Kab zl k, ishal, uykusuzluk, kas gerginli i, genital bölgede a r, çarp nt lar, tükenmifllik gibi bir çok hipokondriak yak nmalar da gösterirler. Evlilik sorunlar ve cinsiyet ile ilgili heyecansal çat flmalar olabilir. Bunlara depresyon ve endifle efllik eder. Bu insanlar bencil ve ben merkezcidirler. Baflkalar hakk nda fikirleri yoktur ve bunun sonucu olarak s kl kla kendilerini rahats z edici kifliler aras iliflkilerde bulunabilirler. Engelleyici durumlar karfl s nda kendilerini cezaland r c bir tepki göstermek e ilimindedirler. Örne in s kl kla baflkalar - n n elefltiri ya da reddetmesini teflkil edecek biçimde afl r reaksiyon gösterirler biçiminde bir profil elde edildi. Hastaya DSM-IV tan ölçütlerine göre patolojik kumar oynama ve depresyon tan s kondu. Öyküye dayanarak depresyonunun birincil ve yineleyici olabilece i de düflünüldü. kinci eksende antisosyal kiflilik özellikleri saptand. Tedavi amac yla Prozac 20 mg/gün baflland. Kognitif ve davran flç tedavi hakk nda bilgi verilerek özellikle patolojik kumar davran fl na yönelik olarak bu tedavinin yap labilece i belirtildi. ki hafta sonra kontrol görüflmesine gelen hasta hiç kumar oynamad n, durumunu daha iyi oldu unu ve babas ile iliflkilerinin düzelmeye bafllad n belirtti. Bir sonraki randevuya gelmeyen Bay M den izleyen dönemde her hangi bir haber al namad. Olgu 3 Bay E, 35 yafl nda erkek hasta, bir köy ilk okulunda ö retmen olarak çal fl yor. Poliklini e moral bozuklu u, uykusuzluk, alkol alma iste inde artma, isteksizlik, hiç bir fleyden zevk almama, alg lamada gecikme, hâlsizlik, arabaya binince geçirmifl oldu u trafik kazas n an msama ve tedirginlik yak nmalar ile baflvurdu. Hastam z klini e baflvurmadan 1.5 ay önce bir trafik kazas geçirmifl. Kulland otomobil ile flarampole yuvarlanan hastam z, kazadan önemli bir yara almadan kurtulmufl. Olaydan bir iki gün sonra sürekli olarak kaza görüntüleri gözünün önüne gelmeye bafllam fl. Özellikler geceleri o an den yafl yor gibi oluyor ve kendini bofllukta hissediyormufl. Öfkesini kontrol edememeye ve sinirlenmeye bafllam fl. Uykusunda bozulma olmufl. Kaza akl na geldi inde h rç nlaflt n, terleme, titreme ve çarp nt oldu unu belirtiyor. Yeniden kaza geçirme korkusu bafllam fl. Önceden de var isteksizli inde artma olmufl. Yaklafl k 12 y l önce, ö renciyken kumar oynamaya bafllam fl. lk olarak 20 bin lira ile kumar oynam fl. O zaman 500 bin lira kazanm fl. Bunun üzerine yo- un bir biçimde kumar oynamaya bafllam fl. Kazand kça bofluna okuyorum diye düflünüyormufl. Kaybetti i zamanlarda daha da h rslan yor ve daha çok oynuyormufl. O dönemde 6-7 milyon lira civar nda borç yapm fl. Âilesi ö renince büyük sorun olmufl. Âilesinin büyük bir nefretle bu borçlar n ödedi ini belirtiyor. Kalan borçlar n ödemek için oynamaya devam etmifl. Bu dönemlerde genellikle kâ t oyunlar oynuyormufl. Bunun d fl nda at yar fllar ve flans oyunlar na ilgisi varm fl. Kumar oynamaktan büyük keyif duydu unu, mutlu oldu unu belirtiyor. E er cebinde paras varsa hemen gidip oynama iste i duyuyor, e er gitmezse s k nt hissediyormufl. Akl hep kumardaym fl ve baflka hiçbir fley tat vermiyormufl. Giderek artan miktarlarda kumar oynamay sürdürmüfl. Son olarak bize baflvurmadan dört gün önce kumar oynam fl ve o gün 500 milyon TL kaybetmifl. Befl bankadan kredi ve üç tefeciden fâizli para alm fl. fiu anda 5 milyar TL nin üstünde borcunun oldu unu belirtiyor. Borçlar n ödeyemedi i ve borç alamad durumlarda kumar tamamen b rakt olmufl. Fakat bunlar k sa sürüyor, eline para geçer geçmez den oynuyormufl. 7-8 y ld r hayattan zevk almama, uykusuzluk yak nmalar varm fl. Son iki y ld r yak nmalar n n daha da artt n, son alt ay n n çok s k nt l geçti ini belirtiyor. Bu dönemde kendini iyi hissetti i, çok para harcad y l süren bir dönemi olmufl. Fakat yaflam nda belirgin bir de ifliklik olmam fl. 126 Yeni Symposium 40 (4): , 2002 S Y M P O S I U M5 2 y ld r musluklar, tüp gaz ve televizyonun aç k olup olmad n kontrol etme biçiminde yak nmalar var. Yap p yapmad ndan emin olam yormufl. Banyoda uzun süre kald oluyormufl. Titiz ve düzenli bir insanm fl. K sa bir yolculu a ç kaca zamanlarda bile bavulunu haz rlamas ve yan na neler alaca na karar vermesi bir gün sürüyormufl. Ayr ca araba plakalar n okuma biçiminde bir saplant s oldu unu belirtiyor. Plâka numaralar na göre at yar fl oynarm fl. 12 y l geçkin bir süredir alkol kullan yor. Kumar oynamaya bafllad dönemlerde alkol almaya da bafllam fl. Bir günde bira içiyormufl. Alkolün s k nt lar n azaltt n ve kendisini rahatlatt n söylüyor. Daha çok içti i zamanlarda oluyormufl. Bir kez alkol komas na girmifl. Son zamanlarda alkol almad saatlerde titreme, terleme, sinirlilik, oluyor, alkol alma iste i çok art yormufl. Bâzen sabaha dek aral ks z alkol ald n belirtiyor. Âilesinin srar ile istemedi i bir evlilik yapt n belirten Bay E, alt ayd r efliyle ayr yaflad n belirtiyor. Kumar oynamay ve alkol almay sürdürmesi nedeniyle efliyle sorunlar daha da artm fl. Bunun üzerine ayr yaflamaya bafllam fllar. Küçükken gece iflemeleri oldu unu, ilkokulda da zaman zaman sürdü ünü fakat zamanla düzeldi ini söylüyor. Ortaokul ve liseyi imam hatip lisesinde okumufl. Evden kaçma, okuldan kaçma biçiminde davran fllar olmam fl. Her zaman uysal ve uyumlu bir insanm fl. Üniversiteyi bitirdikten sonra bir süre ilaç firmas nda sat fl eleman olarak çal flm fl. Çocukluk döneminde a abeyini kendisine s k s k fliddet uygulad n söylüyor. Askerli dönüflünde a abeyi ile ticaret yapmaya bafllad n, fakat a abeyinin kendisini doland rarak kayba u ratt n ifâde ediyor. Hastam z kendisini Allah a inanc olan, bu inanc n gereklerini yerine getiremedi i için hep st rap duyan, yaflad klar ile yaflamas gerekenler ayn olmayan, içine kapan k yetifltirilen, bazen duygular n ifade edemeyen bir serseri olarak tan ml yor. Arkadafll - severmifl. Fakat nasihat etmeyi seven insanlardan hofllanmad n ifâde ediyor. nsanlar n kendisini anlamad n düflünüyor. Kendine çok güvenirmifl. Çok zengin olmak ve bâz insanlar sat n almak istedi ini, ayr ca kendisinden küçük bir k zla evlenmeyi arzu etti ini belirtiyor. Ruhsal gözleminde yafl nda gösteriyor. Giyimi sosyoekonomik durumuna uygun. Bak m yerinde. Konuflma normal. Ak c ve anlafl l r konufluyor. Görüflmeciyle iliflki kurma biçimi iyi. Duygulan m s - k nt l ve çökkün. Çökkün bir duygudurum sergiliyor. Düflünce ak fl normal. çeri inde kumar oynama iste i ve umutsuzluk var. Çevresindekilerin kendi hakk nda konufltuklar biçiminde referans fikirleri var. Alg kusuru yok. Di er biliflsel yetiler normal. D - fla vuran davran fllar sakin. Bir süre psikiyatri servisine yat r larak izlenen hastaya fluoksetin 20 mg/gün baflland. 3 hafta sonra 40 mg a ç k ld. Alkol yoksunluk belirtileri için diazepam 15 mg/gün ve uykuyu düzenlemek için Zopiklon 1 tb/gün eklendi. Serviste 16 gün kalan hastam zda yoksunluk belirtileri gözlenmedi. Depresif yak nmalar nda azalma gözlendi. Ayaktan tedavisi plânlanarak taburcu edildi. 6 ay boyunca düzenli aral klara izlenen hastan n depresif yak nmalar nda belirgin düzelme oldu. Alkol alma iste i olmad. Bu dönem boyunca kâ t oyunlar oynama iste ini olmad n ve kendini iyi hissetti ini belirtti. Fakat at yar fl oynamay artt rd n, bâzen 5 milyon, bâzen milyon TL tutar nda oynad n belirtti. Fakat kaybetmedi ini, kazand paralarla oynad n ifâde etti. Yak nlar ndan ald destekle 10 milyar civar nda olan borcunu büyük k sm n ödedi ini, 1-2 milyar borcunun kald n belirtiyordu. Genellikle köyde kal yor ve flehre gelme iste i duymuyordu. Efliyle iliflkilerinin hâlen kötüydü. Son görüflmede okullar n aç lmas ile zorlanmaya bafllad n ve s k nt lar n n artt n belirtti. Aral kl olarak kumar oynamaya den bafllam flt. Henüz borçlar n azaltm flken, den 1 milyar TL borçlanm flt. Eline para geçer geçmez hafta sonunu zorlukla getiriyor ve flehre gelir gelmez kendini klüp e at yormufl. Pazartesi sabah na kadar aral ks z oynamay sürdürüyormufl. Bâzen hafta içinde gelmeye bafllam fl. Yeniden bankaya ve bâz insanlara borçlanmaya bafllam fl. Kumar oynarken özellikle kazand nda kendini çok iyi, dertlerden ar nm fl hissetti ini, kaybetti inde kötüleflti ini belirtiyor. Kumar oynamaya her zaman kazanaca inanc yla bafll - yormufl. Âilesi den kumara bafllad n bilmiyormufl. Bu arada alkol almaya da bafllam fl. Kumarla birlikte al yormufl. Üç gündür aral ks z içti ini söylüyor. Kaybedince içmeye bafllam fl. Kendini yine gereksiz, toplumda bir fazlal k olarak görmeye bafllam fl. D fllanma korkusu tafl yor. Kontrol etme davran fllar n n sürdü ünü, fakat eskiye göre çok azald n söylüyor. Plaka okumalar n n sürdü ünü, plakalardaki rakamlarla daha çok say sal loto ve ganyan oynad n belirtiyor. Kumarda kazanarak tüm borçlar n kapatmay istedi ini ve bunun sonras nda bir daha kumar oynamayaca n ifâde ediyor. Sinirli olmaya, ö rencilerini dövmeye bafllam fl. fiehre gelirse ve âilesine yak n olursa sorunlar n çözebilece ini ve kumar b rakabilece ini, bu nedenle yer de iflikli i için bir rapor almas n n gerekti ini düflünüyor. Önerilen ilâçlar düzenli kullanmay sürdürüyordu. Psikometrik de erlendirmesinde, ilk yat fl nda BDÖ puan 24, BAÖ Puan 17, BUÖ puan 8 idi. Taburcu oldu unda BDÖ 20, BUÖ puan 12 olarak saptand. Depresyon puanlar nda hafif düzeyde azalma ve umudunda art fl gözlendi. Yale-Brown Obsesyon- Kompulsiyon Skalas (Y-BOKS) puan 20 olarak elde edildi. Obsesyon puan 11, kompulsiyon puan 9 idi. Y-BOKS na göre hafif düzeyde, kaç nma, orta düzeyde karars zl k, hafif düzeyde patolojik sorumluluk, ciddi düzeyde obsesif yavafllama, orta düzeyde patolojik kuflku saptand. SCL-90 Belirti tarama listesinde Genel Semptom ndeksi (GSI): 1.48, Pozitif Semptom Toplam (PST): 66, Pozitif Semptom ndeksi (PSDI): 2.03 bulundu. Kifliler aras duyarl l k ve paranoid alt ölçek puanlar ortalaman n üzerindeydi. Klinisyen Taraf ndan Uygulanan Travma Sonras Stres Bozuklu u Ölçe i (CAPS) uygulamas nda Akut TSSB tan s ile uyumlu S Y M P O S I U M Yeni Symposium 40 (4): ,6 bir sonuç elde edildi. MMPI uygulamas nda bu kiflilerin temel özellikleri k zg nl k, küskünlük, güvensizlik, somurtkanl k, sinirlilik, elefltiriye ve baflkalar n n isteklerine afl r duyarl l k ve suçun baflkalar üzerine yans t lmas d r. Bu bireyler kendilerini çok çabuk reddedilmifl ya da elefltirilmifl hissederler, yetersiz veri ve çok az öngörü ile sonuçlara var rlar. Bu düflünceleri tipik olarak nas l ihmal edildikleri, baflkalar - n n nas l hatal oldu u ve kendilerini nas l koruyabilecekleri konusunda odaklaflabilir. Zor durumlar ya da sorunlar yaratmada kendi rollerinin ne oldu unu da zaman zaman düflünürler. Öykülerinde ciddi sosyal iliflki sorunlar, ifl ve okul baflar s zl klar ve aile ile ilgili çat flmalar yer al r. Baflkalar n n kendileriyle çok fazla ilgilenmelerini isterler ancak ayn davran fl kendileri yapmazlar. Otorite figürü ile çat flmalar vard r. Onlar düflman va yalanc olarak görürler. Ço- u zaman karfl daki kifliyi aç k biçimde k flk rt rlar ancak sorumlulu unu üstlenmezler. K sa süreli iliflkilerde iyi izlenim b rak rlar. Dolu ve güvenli görünürler ancak uzun süreli iliflkilerde güvenilmez ve yabanc d rlar. Evlilik uyumlar kötü ve evlilik d fl iliflkileri olabilir. Olas tan : Borderline kiflilik bozuklu u, Antisosyal kiflilikte baz tip karakter bozukluklar, pasif agresif kiflilik bozuklu u (agresif tip) biçiminde bir profil elde edildi. Hastam z DSM-IV tan ölçütlerine göre Travma Sonras Stres Bozuklu u, Obsesif Kompulsif Bozukluk, Alkol kötüye kullan m ve Patolojik Kumar Oynama tan ölçütlerini karfl l yordu. Kronik gidiflli bir depresyonu vard. kinci eksende hem B hem de C kümesi kiflilik bozuklu u örüntülerini gösteriyordu. TARTIŞMA Patolojik kumarla iliflkili yay nlar genellikle olgu sunumlar biçimindedir ve genifl olgu serileri yay nlanmam flt r (Bostanc ve Doksat 2000). Kapsaml klinik çal flmalar n olmamas nedeniyle bozuklu un klinik ve epidemiyolojik özellikleri ile ilgili bilgilerimiz eksik kalmaktad r. Kumar davran fl n n özgün biçimler kazanarak günlük hayat m zda giderek daha fazla yer bulmas na ra men, bir ruhsal bozukluk veya normâl d fl bir davran fl olarak yeterli ilgi çekti ini söylemek olas görünmüyor. Bunun en önemli nedeni kumar n en yayg n biçimlerinin bir e lence arac alg lanmas ve yaln zca kumarhane kumarbazl gibi davran fllar n patolojik oldu u yan lsamas d r. Sosyal veya sorun kumarbazl k olarak tan mlanan ve toplumda çok yayg n olan kumar oynama biçimlerinin patolojik kumarbazl k için ciddi bir risk etkeni oldu unun ihmâl edilmesi de buna kaynakl k etmektedir (Volberg 2000, Duvarc 1998) Bunu yan nda, devlet denetimindeki kumar n yayg nlaflmas ve siyasal düzenlemelerle bir endüstriye dönüfltürülmesi engelleyici olmaktan öte teflvik edici olmaktad r (Kaya 2002). Teflvik edilen fleyin bir sorun olarak tan mlanmas ve araflt r lmaya gereksinim duyulmas beklenen bir sonuç olmayacakt r. Patolojik kumarbazlar kumar oynama dürtüsünü denetleyememe yak nmas ile de il, daha çok efllik eden depresyon ve anksiyete belirtileri ile klini e baflvurmakta, kumar iliflkin yak nmalar rastlant sonucu ö renilmektedir (Kaya ve Aslan 1999). Bu durum özellikle ayr nt l bir psikiyatrik öykü alma ve muayenenin önemini göstermektedir. Her üç olgu da depresyon yak nmalar ile baflvurmufl ve de erlendirme sürecinde kumar sorunlar hakk nda bilgi edinilmifltir. Her üç olguya da bir duygudurum bozuklu- u tan s konmufltur. Olgulardan birinde depresyonun primer tan oldu u izlenimi edinilirken, di er iki olguda sekonder oldu u düflünülmüfltür. Kaynaklar gözden geçirildi inde PKO ya en s k eden psikiyatrik bozuklu un depresyon oldu u ve hastalar n s kl kla depresyon nedeniyle psikiyatriye baflvurduklar bildirilmektedir (Black ve Moyer 1998). Di er bir önemli bulgu olgularda alkol ve madde kullan m bozukluklar n n s kl d r. Her üç olguda da ciddi alkol kullan m dikkati çekmifltir. Bay N de alkol kullan m ba ml l k düzeyinde, di er iki olguda ise kötüye kullan m düzeyindedir. Bir olguda kumar ve alkol kullan m n n bafllamas ayn döneme denk düflmekle birlikte, di er iki olguda kumar daha önce bafllam flt r. Fakat kumar oynaman n patolojik düzeye varmas ile alkol kullan m n yo unlu unun artmas tarihsel bir paralellik göstermektedir. Bu bulgu PKO ile alkol ba ml l aras ndaki etiolojik ortakl - a dikkati çekmektedir. Bu birlikteli in yan s ra, oynama iste ini durduramama, tolerans geliflmesi, olumsuz sonuçlar na ra men oynamay sürdürme, yaflam n tek etkinli inin kumar olmas ve oynanamad dönemlerde yoksunluk belirtilerine benzer yak nmalar n ortaya ç kmas bu ba lant y destekleyen bulgulard r (Lejoyeux ve ark. 1999). Bafllama yafl önemlidir. ki olguda erken ve geç ergenlik döneminde bafllarken bir olguda genç eriflkinlik döneminde bafllam flt r. Burada dikkati çeken ergenlik döneminde flans oyunlar na vs. duyulan ilginin patolojik kumarbazl a yatk nl artt rd d r (De irmencio lu 2002, Becona 1997). PKO nun etiyolojisinde biyolojik etkenlerin yan s ra ruhsal, toplumsal ve kal tsal etkenlerin rolüne de vurgu yap lm flt r (Kaya ve Aslan 1999). ki olgunun babas ve bir olgunu kardeflinde alkol kullan m ve fliddet davran fl gösterme gibi dürtü kontrol sorunu oldu unu düflündüren davran fllar mevcuttur. Bunun yan nda Bay N ve Bay M çocukluk döneminde babalar ile iliflki sorunlar yaflad klar n, fliddete mâruz kald klar n ve sevgi yoksunlu u yaflad klar n bildirmifllerdir. Bu durum, Freud un (1981) Dostoyevski nin otobiyografik özellikler tafl yan Kumarbaz adl roman n inceledi i baba katilli i ile ilgili ünlü makalesinde babaya duyulan bilinçd fl öfkenin yaratt suçluluk duygusunun yine bilinçd fl kendini cezaland rma gereksinimi yaratt n, bunun da afl r kumar oynama olarak davran flsal bir karfl l k buldu u saptamas n ça r flt rmaktad r. Bizim olgular m zda elde edilen MMPI profilleri de bunu desteklemektedir. Her üç olguda da bafllang çta kazanmak olumlu pekifltirici bir ifllev görerek kumar oynama davran fl Yeni Symposium 40 (4): , 2002 S Y M P O S I U M7 n artt r rken, ilerleyen süreçte kaybetmek ve kaybettiklerini yerine koyma çabas olumsuz bir pekifltireç olarak bu davran fl s kl n daha da art rm flt r. Kazand kça daha çok kazanaca inanc yla oynama s kl - n artmas da denetleme yan lsamas olarak tan mlanan biliflsel çarp tman n bir göstergesi olarak de erlendirilebilir. Psikometrik de erlendirmede anksiyete ve depresyon puanlar her üç olguda da yüksek bulunmufltur. Belirti tarama listesinde de genel belirti ve pozitif belirti puanlar yüksektir. Bu PKO da ruhsal belirtilerin s k oldu unu göstermektedir. Tüm olgularda kendini kötü gösterme ve ikincil kazanç elde etme çabas dikkat çekmifltir. Bu çaba Bay N de MMPI profilinin geçersiz ç kmas n sa lam flt r. Di er olgularda ise birbirine benzer MMPI profilleri elde edilmifltir. Her iki olguda da kifliler aras iliflki sorunlar, ben merkezci yap, yönlendirici, k flk rt c ve kendine zarar verici davran fllara vurgu yap lm flt r. Ayr ca 3. olguda YBOCS puanlar n n yüksek olmas ve OKB efl tan s n n bulunmas, PKO-Obsesif Kompulsif Spektrum Bozukluklar (OKSB) iliflkisine yönelik tart flmalara da bir kap açmaktad r. Tüm olgulara ilâç tedavisi bafllanm fl ve ayaktan izlemeye al nm fl kognitif-davran flç tedavi planlanm flt r. Tedavi sonucunda olgulardan ikisinin depresif yak nmalar nda belirgin düzelme gözlenirken, kumar oynama ve alkol kullanma yak nmalar nda ilk dönemlerde gözlenen olumlu geliflmeler süreklilik göstermemifltir. Bir olgu iki görüflme sonras nda, ikincil kazanc n elde ettikten sonra art k düzeldi ini belirterek tedaviyi b rakm flt r. Bir olgu ise zaman içinde kontrol görüflmelerine gelmemifltir. Yak nlar ndan al nan bilgiye göre kumar oynama ve alkol almam davran fl nda bir süre gözlenen azalman n süreklilik göstermedi i Bay N nin daha yo un bir biçimde alkol almay sürdürdü ü yönünde bilgi edinilmifltir. Bu bulgu patolojik kumar n kal c ve özel, sosyal ve mesleki ifllevselli i ileri derecede bozan bir ruhsal bozukluk oldu unu göstermektedir. Bir olgu halen kontrol görüflmelerine gelmeyi sürdürmektedir. Depresif belirtiler gerilemesine ra men alkol alma ve kumar oynama davran fl yo un biçimde sürmektedir. Tedavi sonuçlar ilaçlar n, patolojik kumardan çok efllik eden anksiyete ve depresyon üzerinde etkili oldu u, kumar oynama davran fl üzerinde etkili olmad kan s n uyand rmaktad r. Bu bulgu baflka olgu sunumlar nca da desteklenmifltir (Kaya ve Aslan 1999). Tedaviyi b rakma oran n n yüksek olmas tedaviye uzun dönemdeki yan t ve bozuklu un seyri ile ilgili bir ç kar mda bulunmay güçlefltirmektedir. Kumar, giderek artan ve bir halk sa l sorunu olmaya do ru evrilen çok boyutlu bir sorundur. Hem yasal hem de yasad fl mekanizmalarla, bir siyaset ve ticaret nesnesi olarak endüstriye dönüflmesi, patolojik kumar davran fl n n da artmas na ivme kazand rmaktad r. Özellikle erken yafllarda bafllamas ve ergenlerde yayg nl n n giderek artmas sorunun boyutlar n ve ciddiyetini daha da art rmaktad r. Klinik uygulamada PKO tan s n koymak ve tedavi etmek kadar risk gruplar na yönelik önleyici çal flmalar n da gereklili i önem kazanmaktad r. Bunun yan nda bireyleri kumar oynama ya do ru iten ekonomik ve toplumsal koflullar n de ifltirilmesi temel çözüm noktas olmal d r. KAYNAKLAR Alcock CC. Pathological gambling. Aust NZ J Psychiatry 1986; 20: Amerikan Psikiyatri Birli i. Psikiyatride Hastal klar n Tan mlanmas ve S n fland r lmas El Kitab, Yeniden Gözden Geçirilmifl Dördüncü Bask (DSM-IV-TR) Amerikan Psikiyatri Birli i, Washington DC, Çev: Köro lu E, Hekimler Yay n Birli i, Ankara p Ana Britannica Ansiklopedisi. Kumar. 14. cilt p Becona E. Pathological gambling in Spanish children and adolescents: an Emerging problem. Psychol Rep 1997; 81: Black DW, Moyer T. Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behaviour. Psychiatry Serv 1998; 49: Bostanc A, Doksat MK. Patolojik kumar oynama. Yeni Symposium 2000; 38: DeCaria C, Hollander E. Pathological Gambling. In: Obsessive Compulsive-Related Disorders. Hollander E, editor, Washington, DC, American Psychiatric Press p De irmencio lu SM, Damar SI, Göktuna Z, Altan Ö, Özü Ö. fians, kader, k smet: gençler bahis ve kumarla nas l tan - fl yor? Ulusal Sosyal Psikiyatri Kongresi Küreselleflme ve Psikiyatri, Haziran 2002 Malatya, Kongre Kitab, p Duvarc. Patolojik Kumar Oynama Tan s na Ve Efllik Eden Özelliklerin Belirlenmesine liflkin Betimsel Bir Çal flma. Bas lmam fl Uzmanl k Tezi. Ege Ü. T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal, zmir Duvarc I, Varan A, Coflkunol H, Ersoy MA. DSM-IV and the South Oaks gambling screen: diagnosing and assessing pathological gambling in Turkey. J Gambl Stud 1997; 13: Dünya Sa l k Örgütü. ICD-10 Ruhsal ve Davran flsal Bozukluklar S n fland rmas : Klinik Tan mlamalar ve Tan K - lavuzlar. Ankara, Sinir ve Ruh Sa l Derne i Yay n, p Freud S. Freud ve Baba Katilli i. Psikanaliz Aç s ndan Edebiyat: Freud-Jung-Adler. Çev: Selahattin Hilav Dost Kitabevi yay nlar, Ankara, Kaya B. Kumar Hastal k m? Endüstri mi? 8. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bilimsel Çal flmalar, May s 2001 Lefkofla, p Kaya B. Küreselleflme, kumar ve umuda yolculuk. 9. Ulusal Sosyal Psikiyatri Kongresi Küreselleflme ve Psikiyatri Haziran 2002 Malatya, Kongre Kitab, s Kaya B, Aslan SH. Bir patolojik kumar oynama olgusu. Türk Psikiyatri Dergisi 1999, 10: Lejoyeux M, Feucche N, Loi S ve ark. Study of impulse-control disorders among alcohol dependent patients. J Clin Psychiatry 1999, 60: Lejoyeux M, Feucche N, Loi S ve ark. Impulse-control disorders in alcoholics are related to sensation seeking and not impulsivitiy. Psychiatry Res 1998, 81: Lesieur HR Altering thedsm-iii criteria for pathological gambling. J of Gambling Behaviour 1988, 4: Petry NM. Substance abuse, pathological gambling, and impulsiveness. Drug Alcohol Depend 2001, 63: Volberg RA. The future of gambling in the United Kingtom: increasing acces creates more problem gamblers. BMJ 2000, 320:1556. S Y M P O S I U M Yeni Symposium 40 (4): , Daha göster
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H Detaylı İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2
İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki Detaylı PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ)
PAN K AGORAFOB ÖLÇE (PAÖ) Özgün ad : Panic & Agoraphobia Scale Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Rüther E: Assesing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. I. Methodological Detaylı Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29
Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam Detaylı YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık, Detaylı HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ
HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu Detaylı C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER
C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz? Detaylı Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun Detaylı PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER
PS K YATR DE KULLANILAN KL N K ÖLÇEKLER Editörler Prof. Dr. Ömer Aydemir - Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu in De erli Türk Hekimlerine Arma an d r. HYB Bas m Yay n 226 PS KOLOJ VE PS K YATR D Z S 36 PS K YATR Detaylı Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi
ÜN VERS TEYE G R SINAV S STEM NDEK SON DE KL E L K N Ö RENC LER N ALGILARI Doç. Dr. Mehmet Durdu KARSLI Sakarya Üniversitesi E itim fakültesi Doç. Dr. I k ifa ÜSTÜNER Akdeniz Üniversitesi E itim Fakültesi Detaylı TOPLUMSAL RAPORLAR UMUDUMUZ PİYANGO - 2010 (31.10.2010) Üç günlük hayallere üç yılda 18 milyar lira harcadık
TOPLUMSAL RAPORLAR 14 UMUDUMUZ PİYANGO - 2010 (31.10.2010) Üç günlük hayallere üç yılda 18 milyar lira harcadık Yılbaşında Milli Piyango nun büyük ikramiyesi 35 milyon TL olarak açıklanıp heyecan yaratırken, Detaylı TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE
Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon Detaylı ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen Detaylı Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi Detaylı Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Al m Süreci Örne i
Uluslararas Yüksekö retim Kongresi: Yeni Yönelifller ve Sorunlar (UYK-2011) 27-29 May s 2011, stanbul; 2. Cilt / Bölüm XI / Sayfa 1359-1364 Gelece in Bilgi flçilerini Do ru Seçmek: Araflt rma Görevlisi Detaylı Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler
Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba Detaylı Tavla ve Bilimsel Düflünce
Tavla ve Bilimsel Düflünce Y llar önce çok satan bir gazetemiz Türkiye Tavla fiampiyonas düzenlemiflti. Bizde tavlac çok. fl yerlerinde bile tavla oynan r ülkemizde. Bile ine güvenen kat ld flampiyonaya. Detaylı OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.
MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet Detaylı Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62 Detaylı Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun
Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com Detaylı umhurbaflkan iken, Kendi ste iyle Kimya Ö rencisi Oldu
Matematik ve Sonsuz G erek konuflma vermeye gitti im okullarda, gerek bana gelen okur mektuplar nda, ö renci ve ö retmenlerin matematikteki sonsuzluk kavram n pek iyi bilmediklerini gözlemledim. Örne in, Detaylı ÇOCUK PSİKYATRİSİ KONSÜLTASYON VE STAJ PROGRAMI
ÇOCUK PSİKYATRİSİ KONSÜLTASYON VE STAJ PROGRAMI Programın Amacı: Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Konsültasyon ve Staj Programı nın amacı, asli olarak bilimsel bilgi ve mesleki etik kuralları gözeterek ruh Detaylı Bipolar afektif bozukluk nedir?
Bipolar afektif bozukluk nedir? Bipolar afektif bozukluğu pek çok kişi farklı şekillerde yaşar. Bazıları şiddetli mutsuzluk ve sadece hafif taşkınlık atakları deneyimlerken, diğerleri son derece şiddetli Detaylı Diyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet
Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları Detaylı Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri
2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim Detaylı Bu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z
Yoksulun fians Bu yaz girifle gereksinmiyor. Do rudan, kan tlayaca m z sonuca geçelim: Teorem. Yoksulun zengine karfl flans yoktur. Bu çok bilinen teorem i kan tlayabilmek için her fleyden önce önermeyi Detaylı HAM-D: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçe i Yapılandırılmıfl Görüflme Kılavuzu
Hasta ad soyad : Tarih: GÖZDEN GEÇ RME: Geçen (hangi gün ise onu belirterek) beri, son bir hafta ile ilgili baz sorular sormak istiyorum. O zamandan bu yana kendinizi nas l hissediyordunuz? H1 (Kendinizi Detaylı GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama
GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai Detaylı 30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu
30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre Detaylı ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR
ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid Detaylı 25 Nisan 2016 (Saat 17:00 a kadar) Pazartesi de, postaya veya kargoya o gün verilmiş olan ya da online yapılan başvurular kabul edilecektir.
Sıkça Sorulan Sorular Başvuru Başvuru ne zaman bitiyor? 25 Nisan 2016 (Saat 17:00 a kadar) Pazartesi de, postaya veya kargoya o gün verilmiş olan ya da online yapılan başvurular kabul edilecektir. Bursluluğun Detaylı Hayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi)
Hayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi) Bağımlılıkta rehabilitasyon süreci dediğimizde bağımlı bireylerin psikolojik ve sosyal destek ile hayata yeniden kazandırılması kast edilmektedir. Detaylı DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER
DÜNYA KROM VE FERROKROM PİYASALARINDAKİ GELİŞMELER Dünyada üretilen krom cevherinin % 90 ının metalurji sanayinde ferrokrom üretiminde, üretilen ferrokromun da yaklaşık % 90 ının paslanmaz çelik sektöründe Detaylı BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.
Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu Detaylı Saymak San ld Kadar Kolay De ildir
Saymak San ld Kadar Kolay De ildir B ir matematikçinin bir zamanlar dedi i gibi, saymas n bilenler ve bilmeyenler olmak üzere üç tür insan vard r Bakal m siz hangi türdensiniz? Örne in bir odada bulunan Detaylı Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı Detaylı Prof. Haberal dan Uluslararas Bilimsel Etkinlik Rekoru
1 ayda, 61 bin km yol 85 saatlik uçufl süresi ile Prof. Haberal dan Uluslararas Bilimsel Etkinlik Rekoru Baflkent Üniversitesi Kurucusu ve Kurucu Rektörü Prof. Dr. Mehmet Haberal, dünyan n en büyük cerrahlar Detaylı ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM
ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet, Detaylı MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES
MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n Detaylı Ak ld fl AMA Öngörülebilir
Ak ld fl AMA Öngörülebilir Ak ld fl AMA Öngörülebilir Kararlar m z Biçimlendiren Gizli Kuvvetler Dan Ariely Çevirenler Asiye Hekimo lu Gül Filiz fiar ISBN 978-605-5655-39-6 2008, Dan Ariely Orijinal ad Detaylı KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ
KÜRESEL GELİŞMELER IŞIĞI ALTINDA TÜRKİYE VE KUZEY KIBRIS TÜRK CUMHURİYETİ EKONOMİSİ VE SERMAYE PİYASALARI PANELİ 12 NİSAN 2013-KKTC DR. VAHDETTIN ERTAŞ SERMAYE PIYASASI KURULU BAŞKANI KONUŞMA METNİ Sayın Detaylı Araştırma Notu 15/177
Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon Detaylı YARGITAY 2. HUKUK DA RES
YARGITAY 2. HUKUK DA RES 2674 STANBUL BAROSU DERG S Cilt: 81 Say : 6 Y l 2007 YARGITAY 2. HUKUK DA RES E: 2005/20742 K: 2006/5715 T: 18.04.2006 M RASÇILIK SIFATI M RASIN NT KAL ZAMAN YÖNÜNDEN UYGULANACAK Detaylı Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu
G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk Detaylı Deomed Medikal Yay nc l k
Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa Detaylı KENDİNİZE KARŞI BAHİS OYNAMAYINIZ!
KENDİNİZE KARŞI BAHİS OYNAMAYINIZ! KUMAR BAĞIMLILIĞINI ENGELLEME HAKKINDA ÖNEMLİ UYARILAR ŞANS OYUNLARI RİSKLERİ DE BERABERİNDE GETİRİR AŞAĞIDAKİ TEMEL PRENSİPLERE UYMANIZI TAVSİYE EDERİZ: Spor bahisleri Detaylı 2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ. Anayasa nın 49. Maddesi :
2.000 SOSYOLOG İLE YAPILAN ANKET SONUÇLARINA DAİR DEĞERLENDİRMEMİZ Anayasa nın 49. Maddesi : A. Çalışma Hakkı ve Ödevi Çalışma, herkesin hakkı ve ödevidir. Devlet, çalışanların hayat seviyesini yükseltmek, Detaylı ÇOCUKLARDA VE ERGENLERDE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB)
ÇOCUKLARDA VE ERGENLERDE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB) Obsesif kompulsif bozukluk, ruh sağlığı çalışanlarının sık karşılaştığı bir hastalıktır ve kaygı bozuklukları içerisinde sınıflandırılır. OKB çocukluk Detaylı YÖNTEM 1.1. ÖRNEKLEM. 1.1.1. Örneklem plan. 1.1.2. l seçim ölçütleri
BÖLÜM 1 YÖNTEM Bu çal flma 11, 13 ve 15 yafllar ndaki gençlerin sa l k durumlar ve sa l k davran fllar n saptamay hedefleyen, kesitsel tan mlay c ve çok uluslu Health Behavior in School Aged Children, Detaylı 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI
I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8 Detaylı önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir
I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m Detaylı Yaz ma Aziz Nesin in özyaflamöyküsü Böyle Gelmifl Böyle
Yazar Dede ve Torunlar Muzaffer zgü Kap y açt m. Karﬂ daireye taﬂ nan güleç yüzlü Selma Teyze yi gördüm. Buraya yak n market var m dil, markete gidece iz de?.. diye sordu. Annem kap ya geldi. Selma Han Detaylı Emtia Fiyat Hareketlerine Politika Tepkileri Konferansı. Panel Konuşması
Emtia Fiyat Hareketlerine Politika Tepkileri Konferansı Panel Konuşması Erdem BAŞÇI 7 Nisan 2012, İstanbul Değerli Konuklar, Dünya ekonomisinin son on yılda sergilediği gelişmeler emtia fiyatları üzerinde Detaylı Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama
21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas Detaylı Güç Artık İnternette! Power is now on the Internet!
ISSN 2148-7286 eissn 2149-1305 DOI 10.15805/addicta.2015.2.2.R036 Copyright 2015 Türkiye Yeşilay Cemiyeti addicta.com.tr Addicta: The Turkish Journal on Addictions Güz 2015 2(2) 149-153 Review Başvuru Detaylı Dünyada ve Ülkemizde Meslek hastalıkları
Dünyada ve Ülkemizde Meslek hastalıkları Dr. Rana GÜVEN, MSc., PhD. Genel Md. Yrd. Dr. R. Güven 01.11.2012 1 İÇERİK Dünyada ve Türkiye de İş Sağlığı ve Güvenliğinin Mevcut Durumu Meslek hastalıklarının Detaylı Duygusal ve Davran sal Bozukluklar n Tan m 2
Ç NDEK LER Bölüm 1 Giri 1 Duygusal ve Davran sal Bozukluklar n Tan m 2 Normal D Davram lar Belirlemede Öznellik 2 Geli imsel De i imlerin Bir Bireyin Davran sal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki Etkileri Detaylı .. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina
.. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü Detaylı Ekonomi Alan ndaki Uygulamalar ve Geliflmeler 2
Atütürk ün Dünyas Cengiz Önal Ekonomik kalk nma, Türkiye'nin özgür, ba ms z ve daima daha kuvvetli olmas n n ve müreffeh bir Türkiye idealinin bel kemi idir. Tam ba ms zl k ancak ekonomik ba ms zl kla Detaylı ken Türkçe de ulaç kuran bir ektir. Bu çal ma konumuzu seçerken iki amac m z vard. Bunlardan birincisi bu konuyu seçmemize sebep olan yabanc ö
G R ken Türkçe de ulaç kuran bir ektir. Bu çal ma konumuzu seçerken iki amac m z vard. Bunlardan birincisi bu konuyu seçmemize sebep olan yabanc ö rencilerin Türkçe ö renirken yapt anla malardan dolay, Detaylı DSM V madde kullanım bozuklukları için neler getiriyor? Prof. Dr. Yıldız Akvardar
DSM V madde kullanım bozuklukları için neler getiriyor? Prof. Dr. Yıldız Akvardar Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD 7 Ekim 2010 MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI DSM IV Madde bağımlılığı Madde Detaylı Beck depresyon ölçeği
Beck depresyon ölçeği Aşağıda gruplar halinde bazı cümleler ve önünde sayılar yazılıdır. Her gruptaki cümleleri dikkatle okuyunuz. BUGÜN DAHİL, GEÇEN HAFTA İÇİNDE kendinizi nasıl hissettiğinizi en iyi Detaylı Esra. Öztay Güraras. Hisseden Bir Heykel Sanatç s. nce, bahçeden kopard çiçeklerden, otlardan, duvar diplerinden
BD KASIM 2014 Iﬂ Aln nda Hisseden Bir Heykel Sanatç s Esra Öztay Güraras Pir Sultan Abdal heykeli Yazan: O UZ HAN ÖZTAY Ö nce, bahçeden kopard çiçeklerden, otlardan, duvar diplerinden toplad irili ufakl Detaylı yaz -tura at yor. Yaz gelirse birinci oyuncu, tura gelirse ikinci oyuncu kazanacak. Birinci oyuncu oyunun bafl nda ortaya 1 lira koyuyor.
Sonlu Oyunlar B u kitapta s k s k oyunlar konu edece iz. Oyunlar sonlu ve sonsuz oyunlar diye ikiye ay raca z. Sonsuz oyunlar da ilerde ikiye ay raca z: Uygulamada sonsuza dek sürebilen ve süremeyen oyunlar. Detaylı Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık Detaylı YASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI
KARAR ELEfiT R S YASAL FA Z UYGULAMASI VE B R YARGITAY KARARI KARAR ELEfiT R S Av. MEHMET BAYRAKTAR* I- G R fi 2003, 2004 ve 2005 Mali Y l Bütçe Kanunlar ile; 3095 say l Kanuni Faiz ve Temerrüt Faizine Detaylı Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi, Detaylı 3 9 12 13 14 29 2 5 Tablo-2: Kat l m Öncesi Mali Yard m Kapsam nda Uygulanan Hibe Programlar (devam ) Tablo-2: Kat l m Öncesi Mali Yard m Kapsam nda Uygulanan Hibe Programlar (devam ) Tablo-4: Detaylı BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu
Dikkat! ABD Enerji de Yeni Oyun Kuruyor! Dursun YILDIZ topraksuenerji 21 Ocak 2013 ABD Petrol İhracatçısı Olacak. Taşlar Yerinden Oynar mı? 1973 deki petrol krizi alternatif enerji arayışlarını arttırdı. Detaylı stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye
215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u Detaylı YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ
YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya Detaylı Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1
Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan Detaylı Taylan Özgür Demirkaya www.taylandemirkaya.com
Stres Azaltma ve Motivasyon Taylan Özgür Demirkaya www.taylandemirkaya.com Bugün ne anlatacağız? Stres; nedenleri, sonuçları Stresle başedebilme yolları:içsel motivasyon STRES Nedir? Canlı organizmasında Detaylı Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.
Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla Detaylı YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ
YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262 Detaylı hükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım
1961 yılında Malatya da doğdum. İlk-orta ve lise öğrenimimi Malatya da tamamladım.1978 yılında girdiğim Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi'ni 1984 yılında bitirdim. 1984-1987 yılları arasında Çanakkale ve Detaylı RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com
NTERNET S TES TANITIMI RAN SLÂM CUMHUR YET ANKARA KÜLTÜR MÜSTEfiARLI I WEB S TES H ZMETE AÇILDI www.irankulturevi.com ran slâm nk lâb n n 25. y ldönümü münasebetiyle hizmete aç lan ran slâm Cumhuriyeti Detaylı Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 08 Ekim 2009 05:19 - Son Güncelleme Perşembe, 08 Ekim 2009 05:22
Çocuğumun Sık Sık Başı Ağrıyor Ne Yapabilirim? Başağrısı toplumun büyük kesiminde görülebilen ve insanların büyük çoğunluğunun hayatlarının değişik dönemlerinde karşılaştığı ve çare aradığı bir problemdir. Detaylı ORTAOKULU YILILI SERVİSİ 2014-2015 EĞİTİM ÖĞRETİM PSİKOLOJİK DANIŞMA VE REHBERLİK. t artma rir. şiddeti BANU ŞENER PHACI HACI ŞAKİR MELİHA NİLÜFER ÖZ
PHACI HACI ŞAKİR MELİHA NİLÜFER ÖZ ORTAOKULU PSİKOLOJİK DANIŞMA VE REHBERLİK SERVİSİ 2014-2015 EĞİTİM ÖĞRETİM YILILI BANU ŞENER PSİKOLOJIK DANIŞMAN AİLE VE EVLİLİK DANIŞMAN PSİKODRAMA TERAPİSTİ İlkk şiddet Detaylı Resim 1: Kongre katılımı (erken kayıt + 4 günlük kongre oteli konaklaması) için gereken miktarın yıllar içerisindeki seyri.
Patoloji Dernekleri Federasyonu Başkanlığına, Son yıllarda patoloji kongrelerinin katılım ücretlerinin çok yüksek olduğu yakınmaları arttı. Bu nedenle kongrelerimizi daha ucuza yapmaya çalıştık. Hemen Detaylı 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde Detaylı Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde, Detaylı Mehmet TOMBAKO LU* * Hacettepe Üniversitesi, Nükleer Enerji Mühendisli i Bölümü
Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye Detaylı Tarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON. Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir.
1 Tarifname ANKSİYETE TÜREVLERİNİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Teknik Alan Buluş, anksiyete türevlerinin tedavisine yönelik bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu 1 Günümüzde anksiyete Detaylı KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.
KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal Detaylı Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL
D ü n y a Ü n i v e r s i t e l e r S e r v i s i Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL BAfiLANGIÇ nsan Haklar Evrensel Beyannamesinin 40. y ldönümünde 6-10 Eylül tarihleri Detaylı S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER
S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan Detaylı ÖZ GEÇMİŞ. . Eren Gümüş, Aynur. Üniversite Öğrencilerinin Sosyal Düzeylerinin Çeşitli Değişkenlere Göre İncelenmesi. Gazi Üniversitesi, 1997.
ÖZ GEÇMİŞ 1. Adı Soyadı: Aydın Ankay 2. Doğum Tarihi: 06.12.1941 3. Unvanı: Prof.Dr.Aydın Ankay 4. Öğrenim Durumu: Derece Alan Üniversite Yıl Lisans Felsefe (Psikoloji) Ankara Üniversitesi 1965 Lisans Detaylı Yoga. Beden Ruh ile Bulufluyor
Beden Ruh ile Bulufluyor Düzenli bir flekilde Yoga Hareketleri (Asanalar) yapan bir insan sadece her bir kas n esnetip güçlendirmekle kalmaz ayn zamanda daha iyi uyur metabolizmas n gelifltirir ve ideal Detaylı 2017 © DocPlayer.biz.tr Gizlilik Politikası | Hizmet koşulları | Geri bildirim