Böbrek Taşı - Doç. Dr. Haluk Söylemez - Üroloji
Böbreklerde görülen taşların yapısında çok çeşitli mineraller olabilir ve bu içeriğe göre isimlendirilirler. En sık görülen taş tipleri;
⁃ Kalsiyum oksalat taşı
⁃ Kalsiyum fosfat taşı
⁃ Ürik Asit taşı
⁃ Sistin taşı
⁃ Enfeksiyon taşı
⁃ İlaçlara bağlı oluşanlar ve diğerleri
Böbrek taşları, böbreğin içerisindeki küçük odacıklarda bulunduğunda genellikle hiç bir belirti vermez. Taşın kendisi ağrı yapmaz, ancak bu taş hareket edip böbreğin içindeki veya devamındaki idrar kanalını tıkacayak olursa, veya enfeksiyona sebep olursa o zaman belirti verir.
İlk şikayet genellikle şiddetli bir böğür (yan) ağrısı şeklinde kendini gösterir. Bu ağrı bazen kasıklara vurur. Bunun yanı sıra sık ve ani idrara çıkma hissi, idrarda kanama veya kırmızı renk değişikliği, bulantı ve/veya kusma görülebilir. Yüksek ateş enfeksiyon oluştuğu durumlara eşlik eder.
Böbrek Taşı Tanı koyma yöntemleri
Tanı koymanın birinci basamağı, hastanın öyküsünün iyi alınması ve ayrıntılı bir fizik muayenedir. Bu aşamadan sonra bazı kan ve idrar tahlilleri istenir.
Taştan şüphelenilen yan ağrısı olan hastalara eskiden ilaçlı böbrek filmi (IVP) çekilmesi bir standarttı. Ancak ultarasonografinin yaygınlaşması ile bu film ikinci plana bırakıldı. Günümüzde ise tüm dünyada kabul görmüş, ince kesitli ilaçsız (kontrastsız) Bilgisayarlı Tomografi (BT) tetkiki yapılmaktadır. Her bir tetkikin kendine ait avantajları ve dezavantajları olabilir. BT, görüntü kalitesi, tüm idrar yollarını gösterebilmesi, radyasyonunun IVP den az olması, tüm taş tiplerini gösterebilmesi, taşın sertliğini ölçebilmesi, taş boyutunu ve yerini net gösterebilmesi açısından en güvenilir yöntemdir. Ancak çocuklarda, şiddetli ağrısı olmayan hastalarda, taştan çok şüphelenilmeyen hastalarda ve gebelerde ilk tercih Ultrasonografidir. Bu hastalarda da taş tespit edilirse (gebeler hariç) ikinci aşamada tekrar BT çekmek en doğru seçenektir.
Taşın tedavisi denildiğinde akla 2 durum gelmelidir. Birincisi ağrı veya böbrek fonksiyon problemlerine yol açan, bir an önce tedavi edilmesi gereken taşların tedavisidir. İkincisi ise taşın oluşumunu engellemek için yapılması gereken yaşam tarzı değişikliklerini, ayrıntılı tetkikler yapılarak belirli bir hastalık olup olmadığının araştırılmasını ve bazı iliçlar kullanılmasını içeren tedavidir. Yani taşın önlemnesi tedavisidir.
Birinci durum için, yani ağrıya sebep olan veya böbrek fonksiyonlarına zarar veren bir taşın tedavisi için çok alternatif vardır. Bu alternatiflerden en uygunu her hasta için ayrı ayrı belirlenmelidir. Burada göz önünde bulundurulması gereken değişkenler şunlardır:
⁃ Taşın boyutu
⁃ Taşın cinsi
⁃ Taşın sertliği
⁃ Taşın idrar yollarında bulunduğu yer
⁃ Böbreğin anatomisi
⁃ Böbreğin fonksiyonel durumu
⁃ Hastanın kilosu
⁃ Hastada mevcut ek hastalıklar (enfeksiyon, hipertansiyon, diyabet gibi)
⁃ Hastanın kullandığı ilaçlar vb.
Dolayısıyla doğru tedavi seçeneği için her bir hasta ve taş için ayrı ayrı karar vermek gerekir. Tedavi seçenekleri ise en az invaziv (risk ve zorluk) den en invazive doğru sayılacak olursa şu şekildedir.
⁃ İlaç tedavisi
⁃ Dışarıdan ses dalgaları ile taş kırma (ESWL)
⁃ İdrar kanalından girilerek yapılan kapalı böbrek ve üreter taşı ameliyatları (URS RIRS)
⁃ Sırttan girilerek yapılan kapalı böbrek taşı ameliyatları (PNL)
⁃ Laparoskopik taş ameliyatı
⁃ Açık taş ameliyatı.
ÖNEMLİ: Ancak bir önceki paragrafta belirtildiği gibi her hasta için birinci seçenek farklı olabilir, örneğin bir hastada PNL birinci seçenek iken bir diğerinde taş kırma birinci seçenek olabilir.
Her ne kadar yukarıdaki listede açık taş ameliyatı yazılsada günümüzde neredeyse terk edilmiştir ve çok özel durumlar hariç açık taş ameliyatı önerilmemektedir.
1- İlaç Tadavisi:
1 cm den küçük ve düşebileceği öngörülen taşlar için bir seçenektir. Ağrı kesici tablet ve iğnelerin yanı sıra idrar kanallarını genişleten ilaçlar önerilir. Hastaya bol sıvı tüketmesi ve bol egzersiz yapması önerilir.
2- Dışarıdan ses dalgaları ile taş kırma (ESWL):
Çocuk hastalar hariç anestezi gerekmeyen bir işlemdir. Bunun için özel cihazların bulunduğu odada hasta bir sedyeye yatırılır. Film çekme cihazı ile taşın yeri tespit edilerek şok dalgaları taşa odaklanır. Bu yolla kırılan taşların doğal yoldan düşmeleri beklenir. Sert taşlarda, kilolu hastalarda, kan sulandırıcı kullanan kişilerde, böbrekte enfeksiyonu olan hastalarda ve 2 cm den büyük taşlarda önerilen bir yöntem değildir. Birinci seansta kırılamayan taşlar için yaklaşık 10-15 gün arayla 2. ve 3. seans denenir. Çok fazla seans taş kırma böbrekte kalıcı hasara neden olabileceğinden önerilmez. Bu yolla kırılamayan taşlar daha sonra diğer alternatif tedaviler ile alınır. Bu işlemin bir ameliyat olmaması en büyük avantajıdır. Ancak süreç uzun olabileceğinden böbrek fonksiyonunda bozulma endişesi olan hastalarda diğer tedaviler öncelikli uygulanabilir.
3- İdrar kanalından girilerek yapılan kapalı böbrek ve üreter taşı ameliyatları (URS RIRS):
Tüm dünyada ve ülkemizde yaklaşık 30 yıldır böbrek kanalında (üreter) bulunan taşlar için bu yöntem kullanılmakta idi. Günümüz teknolojisinin gelişmesi ile sadece kanalda bulunan taşlar değil, böbrek içerisinde bulunan taşlar da idrar kanalından girilerek kırılabilmektedir. Burada en yuygın kullanılan taş kırma cihazı lazer dir. Kamera sisteminin entegre edildiği endoskopik aletlerle ameliyathanede anestezi altında idrar yapılan delikten (üretra) girilerek idrar yollarının tüm kısımları bu aletlerle incelenerek taş tespit edilebilir. Ve ulaşılan taş görerek lazerle 1 mm nin altına gelecek şekilde kum haline getirilir. Tabi bu yöntem tüm taşlar için uygun değildir. Özellikle 1.5-2 cm den küçük taşlarda tercih edilmesi gerekir. En önemli avantajı hastada herhangi bir kesi yapılmamasıdır. Herhangi bir sorun olmadığında ertesi gün hasta normal yaşamına devam eder.
4- Sırttan girilerek yapılan kapalı böbrek taşı ameliyatları (PNL):
Bu yöntem yaklaşık 40 yıldır batılı ülkelerde son 20 yıldır da ülkemizde yaygın olarak uygulanan güvenilir bir taş ameliyatıdır. Özellikle böbrekte bulunan 2 cm den büyük taşlar için tercih edilir. Ameliyathanede anestezi altında hastanın sırtından girilerek yapılır. Önce bir iğneyle film cihazları eşliğinde böbreğe girilir. Daha sonra bu giriş yeri genişletilerek buraya bir boru yerleştirilir. Bu boru tünel gibi kullanılarak içerisinden kamera sistemleri entegre edilmiş endoskopik aletlerle girilir. Böbreğin içerisine girilerek taşlar görülür ve direk görüş altında taşlar kırılır. Yine kırılan bu taşlar aynı kanaldan dışarı alınarak böbrek temizlenir. Işlem bittiğinde genellikle ciltten açılan bu kanala bir dren (hortum) yerleştirilir ve bir-iki gün içinde bu dren çıkarılarak hasta taburcu edilir. Ameliyattan sonra hastanın sırtında 1 cm den küçük bir kesi yapılmış olur ki bu iz de dikkat edilmeden görülebilecek bir iz değildir. Bu yöntem açık böbrek taşı cerrahisini rafa kaldırmıştır.
5- Laparoskopik Taş Ameliyatları:
Laparoskopi yöntemi ürolojide diğer yöntemlerden daha sonra gelişmiş en yeni teknoloji olmakla birlikte taş cerrahisinde yeri oldukça sınırlıdır. Laparoskopik taş ameliyatları üstte sayılan kapalı ameliyatlardan veya PNL ameliyatından daha üstün değildir. Ancak diğer yöntemlerle tedavi edilemeyecek nadir hasta grubunda açık cerrahiye bir alternatif olarak uygulanır. Bu yöntemde hastanın ya karınından ya da sırtından 3 tane delik açılarak içerisi gazla doldurulur ve uzun aletlerle ve bir kamera ile girilerek taş alınır. En yaygın kullanım alanı üreterde bulunan ve kapalı yöntemlerle ulaşılamayan çok büyük taşlardır.
6- Açık Taş ameliyatı:
Diğer yöntemleri uygulayabilen merkezlerde günümüzde neredeyse hiç uygulanmamaktadır. Ancak az gelişmiş ülkelerde hala açık taş cerrahisi yaygın olarak yapılmaktadır. Bu yöntemde hastanın yan bölgesinde yaklaşık 1 karış (15-25 cm) lık bir kesi yapılır. Klasik açık ameliyat tekniği ile kaslar kesilerek böbreğe ulaşılır ve buradan idrar kanalları kesilerek taşlar çıkarılır ve kesilen yerler tekrar dikilir.