Primer hiperparatiroidizm Klinik Bulgular - Türkiyenin sağlık sitesi
Anasayfa » Genel Cerrahi » Primer hiperparatiroidizm Klinik Bulgular
A.Semptomlar ve Bulgular: Tarihsel olarak hiperparatiroidizmin klinik bulguları değişmiştir. 30 yıl önce teşhis kemik ağrı ve deformitesini (osteitis fibrosa cystica) temel alıyordu; daha sonraki yıllarda renal komplikasyonlar (nefrolitiazis ve nefrokalsinozis) temel alınmıştır. Şu anda, hastaların 2/3 sinden çoğu rutin taramalarda saptanır ve çoğu asemptomatiktir. Başarılı cerrahi tedaviden sonra asemptomatik hale gelirler ve kas güçsüzlüğü, halsizlik, psikiyatrik sıkıntı, konstipasyon, polidipsi, poliuri, kemik ve eklem ağrıları gibi teşhis edilmemiş preoperatif semptomların iyileştiğini farkına varırlar. Hiperkalsemi ve yukardaki semptomlar bulunan tüm hastalarda özellikle nefrolitiazis, nefrokalsinozis, hipertansiyon, peptik ülser, pankreatit veya gut ile birlikte bulunuyorsa hiperparatiroidizmden kuşkulanılmalıdır.
B.Laboratuvar ve Radyolojik Bulgular ve Ayırıcı Tanı
(Hiperkalsemik Hastaya Yaklaşım.)
1. Laboratuvar bulguları: Hiperkalsemi vakalarının yaklaşık %80 inden hiperparatiroidizim ve kanser mesuldür. Bununla beraber hiperkalsemik hasta değerlendirilirken laboratuvar hatası, sık turnike ve diğer klinik şartlar gibi muhtemel durumlar düşünülmelidir. Teşhis hastaların bazılarında fazlasıyla güç olabilirken çoğunda açıktır. Aynı hastada hiperkalsemi için birden fazla sebep bulunabilir. Kanser veya sarkoidosise hiperparatiroidizm eklenmesi gibi. Dikkatli bir hikaye delil elde etmeyi sağlar
(1) hiperkalsemi ile ilgili her semptomun süresi;
(2) malign hastalıkla ilgili semptomlar;
(3) renal kolik, peptik ülser, pankreatit, hipertansiyon, gut gibi hiperparatioidizmle birlikte olan durumlar;
(4) süt ürünlerinin, antiasidlerin, soda veya vitaminlerin aşırı kullanımı.
Öksürük, wheezing veya hemoptizili hastalarda akciğer epidermoid karsinomu düşünülmelidir. Hematüri hipernefroma, mesane tümörü veya renal litiazis düşündürür. Göğüs radyografisi ve intravenöz urogram yapılmalıdır. Renal taş veya peptik ülserin uzun hikayesi hiperparati-roidizmi düşündürür.Hiperkalsemiyi değerlendirmek için yapılan en önemli kan testleri serum kalsiyum, fosfat, klor, paratiroid hormon, protein elekt-roforezi ve alkalen fosfataz aktivitesidir. Serum magnezyum, ürik asit ve kreatinin; eritrosit sedimentasyon hızı; kan üre nitrojeni; idrar kalsiyumu; nefrojen C-AMP(TRP) faydalı testleridir.
Yüksek serum kalsiyumu ve düşük serum fosfatı hiperparatiroidizmi (akla getirirse de) hiperparatiroidizmli hastaların aşağı yonuna sahiptir. Vitamin D intoksikasyonu, sarkoidozis, metastaz bulunmayan malign hastalıkta ve hipertiroidili hastalarda hipofosfatemik olabilir, fakat meme kanseri ve hiperkalsemili hastalarda nadiren böyledir. Aslında eğer meme kanseri ile birlikte hipofosfatemi ve hiperkalsemi varsa beraberinde hiperparatiroidizm muhtemeldir. Bu durumda serum paratiroid hormon ölçümünün büyük değeri vardır. Primer veya ektopik hiperparatiroidizm dışında diğer durumların neden olduğu hiperkalsemili hastalarda PTH seviyesi düşük veya sıfırdır. Genel olarak Hiperparatiroidismden şüphelenilen normokalsemik hastalarda ve hiperparatiroidizme açık bir neden bulunmayan inatçı hiperkalsemi gösteren tüm vakalarda serum PTH seviyeleri ölçülmelidir. Paratiroidektomi düşünülen tüm hastalarda ve hiperkalsemisi değerlendirilen hastaların yaklaşık yarısında serum PTH seviyesi saptanmasına işaret edilir.
Normal böbrek fonksiyonlu hiperparatiroidili hastalarda hiperfosfatüri düşük tübuler fosfat resorpsiyonuna bağlıdır.Bu test sadece renal fonksiyonlar normalse değerlidir. Yüksek fosfat diyeti (3 g /gün; 3 gün) hiperparatiroidili hastalarda TRP yi %70 altına düşürür.
Yükselmiş serum klorid konsantrasyonu hiperparatiroidli hastaların yaklaşık %40’mda bulunması faydalı tanıtıcı bir ip ucudur. PTH direkt olarak proksimal tubulde bikarbonat emilimini azaltıp, klor emilimini artırarak orta derecede hiperkloremik renal tubuler asidoza neden olur. Hiperkalsemiye neden olan diğer durumlarda serum klor konsantrasyonu artmaz. Serum klorunda orta derecede, yükselme ve fosfat konsantrasyonunda orta derecede azalma klor-fosfat oranının hesaplanmasına avantaj sağlar. Oran 33 ün üzerindeyse hiperparatiroidizm düşünülür.Serum protein elektroforezi multiple myelomo ve sarkoidozisten ayırmak için mutlaka yapılmalıdır. Hipergamaglobulinemi hiper-paratiroidizmde nadirdir. Ama multiple myeloma ve sarkoidozisli hastalarda sıktır. Kafa grafilerinde tipik olarak zımba ile dilenmiş gibi kemik lezyonları görülür ve myeloma teşhisi kemik iliği incelenmesi ile konabilir. Sarkoidozis teşhisi güç olabilir çünkü bir kaç klinik bulgu ile yıllarca kalabilir. Akciğer grafisinde diffüz fibronodüler infiltrasyon ve büyük hiler adenopati görülmesi sarkoidozisi düşündürür ve lenf nüdülünde kazeifikasyon göstermeyen granulomun saptanması teşhis koydurur. Hidrokortizon supresyon testi (150 mg/günlO gün) sarkoidozisli, vitamin D intoksikasyonu bulunan, karsinoma ve multiple myelomlu hastalann çoğunda serum kalsiyum konsantrasyonunu azaltır fakat hiperparatiroidizmli hastalarda bu nadirdir. Bundan dolayı bu durumlar düşünülüyorsa tanıtıcı faydalı bir uygulamadır. Bu hastalıkların neden olduğu hiperkalsemi krizi tedavisinde hidrokortizon supresyonu kullanılır.
Serum alkalen fosfataz seviyesi primer hiperparatiroidli hastaların yaklaşık %20 sinde yükselmiştir ve Paget hastalığı, kanserde de artabilir. Serum alkalen fosfatazın arttığı durumlarda artışın kemikten olup olmadığını anlamak için serum 51 nukleotidoz da ölçülmelidir. Serum 51 nukleotidoz karaciğer alkalen fosfatazına paraleldir.
2.Radyolojik bulgular: Kemiğin radyolojik incelenmesinde sıklıkla osteopemi görülür fakat iskelet değişiklikleri hiperparatiroidli hastaların yalnızca %10 unda bulunur. Serum alkalen fosfataz konsantrasyonu artmadıkça radyolojide osteitis fibrosa cystica kemik değisiklikleri nadirdir. Primer ve sekonder hiperparatiroidizmde falanksların subperiostal rezorpsiyonu ve kemik kistleri meydana gelir. Serum alkalen fosfataz seviyesinin arttığı saptanan hastalarda subperiostal rezorpsiyon yoksa paget hastalığı veya kanser düşünülmelidir.