Prostat Kanseri Tanısında Multiparametrik Prostat MRI Nedir? - Prof. Dr. Tibet Erdoğru
Prostat Kanseri Tanısında Multiparametrik Prostat…
MULTİPARAMETRİK PROSTAT MRI NEDİR ?
T2 ağırlıklı , diffüzyon, perfüzyon (dinamik kontrast tutan görüntüleme) ve spektroskopik görüntüleme kombinasyonu bu çoklu parametrik değerlendirmenin temelini oluşturur. Ancak T2 ağırlıklı ve diffüzyon görüntüleme esas kısmını oluşturmaktadır.
mpMRI görüntülemedeki morfolojik değerlendirme için kombine kullanılan T2WI, DWI, DCE ve MRSI aşamaları ile prostat kanserinin teşhisi, kanser dokusunun prostat bezi içindeki lokalizasyonu ya da lokasyonları, prostat kanserinin evrelendirmesi konusunda detaylı bilgi vermektedir. Ancak özellikle T2WI ve DWI prostat kanser evrelemesinde, risk ayrımında, tümör lokalizasyonunda ve teşhisinde önemli bilgiler vermektedir.
Bu nedenle prostat kanserinin değerlendirilmesinde kullanılması önerilen MRI tekniği yüksek rezolüsyonlu T2WI ve en az iki fonksiyonel MRI tekniğinin kombine edildğimultiparametrik MRI (mpMRI)’dır. T1 ağırlıklı görüntüler prostat bezinin yapısının değerlendirilmesinde ve tümör varlığın ayırt edilmesinde sınırlı etkinliğe sahiptir. Bu T1 ağırlıklı görüntünün kullanıldığı asıl alan biopsi sonrasındaki kanamanın değerlendirilmesinde olabilir.
“Endorectalcoil” (Şekil-1) kullanımı kanser araştırma protokolünde kesin kullanılması gerekli bir aparat değildir ancak özellikle 1.5 TESLA cihazlarda kullanılması tercih edilir. Genellikle balon 60 cc hava ya da baryum süspansiyonlu sıvı ile doldurulur.
MRI ile prostat değerlendirilmesinde kullanılabilien “EndorectalCoil”
T2-WI (T2 weightedimaging), T2 ağırlıklı görüntüleme
T2-WI prostat MRI değerlendirilmesinin en ağır etkili görev yapan elemanıdır diyebiliriz. Yüksek uzaysal rezolüsyon sağlayarak prostat içindeki zonlara ait anatomiyi (periferalzon, santral zon, transisyonelzon, ejakülatör kanallar, anteriorfibromuskulerstroma, seminal veziküller, üretra ; bakınız Prostat Anatomisi bölümü) ortaya koymamızı sağlar. Ayrıca damar sinir demetinin ayırt edilmesinde de etkilidir.
Periferalzon T2WI ile yüksek yoğunluklu sinyallere sahiptir (Şekil-a beyaz ok) ve bu aslında yüksek su içeriğini gösterir. Periferalzondaki kanser dokusunda düşük sinyalli bir alan şeklinde görülür. (Şekil-a siyah ok) Ancak periferalzondaki düşük T2 sinyaller prostatit, skar dokusu ve radyasyon sonrasındaki değişiklikleri de gösterebilmektedir.
Periferalzondaki T2WI yoğunluğunun derecesi, kanser dokusundaki Gleasongrad ile uyumludur. Yüksek Gleasongradkomponent, daha düşük yoğunlukta sinyal alanlarında görülür. Bu nedenle T2 WI prostat kanserinin risk olasılığını da ortaya koymak için önemlidir.
Dokudaki su moleküllerinin Brownian hareketini (Şekil-3) ölçerek fonksiyonel görüntü alınmasını sağlamaktadır. MRI incelemede Açık Diffüzyon Katsayısı (ADC) ya da moleküllerin net yer değiştirmesi su diffüzyonununhareketideki kısıtlama olup olmadığını belirtir. Bunun hesaplanması için en az iki set görüntüleme ile farklı manyetik alanda elde edilen molekülün hareket süresi ve hızının değerlendirmesi ile mümkündür (b değeri). DWI sonucunun elde edilmesinde ADC nin hesaplanması için en az 2 b faktörünün olması gereklidir. Daha fazla b değeri ölçümü tabii ki ADC sonucun daha doğru elde edilmesini sağlayacaktır. Düşük ADC değeri kanser dokusunun ayrıt edici özelliğini göstermektedir. ADC değeri
DWI mutiparametrik MRI için oldukça önemli fonksiyonel görüntüleme tekniği olarak, özellikle kanser dokusu ile diğer iyi huylu anormal dokuların ( prostatit, skar dokusu vb gibi) ayırt edilmesinde oldukça yardımcıdır.
Bu görüntüleme tekniği, damardan (intravenöz) uygulanan gadolinium kontrast materyalinin verilmesinin hemen öncesinde, sırasında ve hemen sonrasındaki T1 ağırlıklı ölçümlerin alınması ile tümör dokusundaki anjiogenezisi değerlendirir. Mp-MRI’da DCE görüntülemesinde tümör dokusu erken ve hızlı şekilde kontrast maddeyi yüksek yoğunlukta tutar ve çok hızlı boşalır.
NE ZAMAN ÖNERİLMESİ DOĞRU?
Prostat kanseri riskine yönelik yapılan değerlendirmelerin başında kanda PSA ölçümü ve parmakla prostat muayenesi gelmektedir. PSA değeri yüksek ve/veya muayenede prostatta şüpheli sertlik –nodül- varlığında, prostat kanseri teşhisi için, TRUS(transrektal ultrason) kılavuzluğunda prostat biopsisi en sık kullanılan yöntemdir.
Ancak yine de prostat kanserinin varlığının değerlendirmesinde özellikle prostatın ön yüzeyinde lokalize olmuş ve prostatın arka yüzeyinden 2-3 cm önde olması nedeniyle gözden kaçabilecek kanser dokularının teşhis edilemeyebilir. Bunun yanında sistemik biopsi ile kanser risk ayrımının ne derecede yapılabildiği şüpheleri de söz konusudur? Bu açıdan da mpMRI ve biopsi patolojik verilerinin birlikte değerlendirmesinin oldukça yardımcı bilgiler verebileceği düşünülmektedir.
PI-RADS NE DEMEKTİR ?
PI-RADS yani açık ifadesi ile “ ProstateImagingReportingand Data System” MRI ile prostatın elde edilen multiparametrik incelenmesi ile elde edilen bir skor sistemidir.
2010 yılında Amerikan Radyoloji Akademisi (ACR) ve Avrupa Üro-Genital Radyoloji Derneği (ESUR) çalışması ile PI-RADS değerlerini standardize etmişlerdir. Buradaki amaç, klinik anlamlı prostat kanserinin erken ve doğru teşhisi için multiparametrik prostat MRI uygulaması ve geniş alanda kullanımının sağlanması idi.
ESUR bu amaca yönelik 2011 yılında PI-RADS ilk versiyonunu yayınladı. Ancak uluslararası birçok kuruluşun ve bu iki derneğin dekatılımı ile 2014 Aralık ayında PI-RADS Version2 tanımlandı. Ve bu skorlama Avrupa Üroloji dergisinde yayınlandı.
mpMRI ve PI-RADS v2 ile amaçlanan ve Harvard Üniversitesi bünyesindeki Boston MGH ve Brigham&Woman’sHospital bünyesinde devam eden araştırma ile
1. Gleason Skorunda 4 ve üzeri değer olan ve 0.5 cc’den büyük ana tümör hacmi olan prostat kanserinin erken ve doğru şekilde teşhis edilebilmesi
2. Gereksiz biopsi uygulanan iyi huylu prostat büyümesine sahip hasta sayısını ve aşırı tedavi uygulanan sessiz prostat kanseri sayısını azaltmak
gerçekleşip gerçekleşemeyeceği belirlenecektir. Bu araştırma bugünlerde sonuçlanması planlanmaktadır. Eğer sonuç başarılı olursa, mpMRI ve PI-RAD v2 uygulamasının klinik açıdan global olarak kullanımını hızlandıracaktır.
PI-RADS v2 sistemi ile klinik anlamlı prostat kanseri olabilecek hastaları seçerek, bunlarda prostat biopsisi uygulamasının yapılmasını sağlamaktır.
PI-RADS 1: çok düşük , yani klinik anlamlı kanser olma ihtimali oldukça düşük ihtimaldedir.