Genel Sağlık Sigortası'nda Son Aşama
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu üzerinde yapılması düşünülen değişiklikler, Bakanlar Kurulu tarafından imzalanarak 27.11.2007 tarihinde TBMM’ye sevk edildi. Tasarı tali komisyon olan Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Kom
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu üzerinde yapılması düşünülen değişiklikler, Bakanlar Kurulu tarafından imzalanarak 27.11.2007 tarihinde TBMM’ye sevk edildi. Tasarı tali komisyon olan Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonunda görüşülerek bekletilmeden, hükümetin önerdiği metin aynen kabul edilerek esas komisyon olan Plan ve Bütçe Komisyonuna gönderildi. Plan ve Bütçe Komisyonu tarafından Tasarı 11.12.2007 tarihinde görüşülerek alt komisyona havale edilmiştir. Tasarı’nın yıl içinde yasalaşması beklenmektedir. Ancak yürürlük tarihine ilişkin henüz bir netlik söz konusu değildir.
Tasarı’da 5510 sayılı Kanun’da yapılması söz konusu olan değişiklikleri üçe ayırabiliriz. Birincisi Anayasa Mahkemesinin iptal kararı gereği yapılan değişikliklerden oluşmaktadır. Bu amaçla yapılan değişikliklerin Anayasa’ya uygunluğu zaman içinde ortaya çıkacaktır. İkinci grup değişiklikler ise Kanun’un daha iyi ifade edilmesi ya da yapılmasında yarar beklenen değişikliklerdir. Üçüncü grup değişikler ise, Yasa’nın tasarımına ilişkin gündeme getirilen değişikliklerdir ki, Genel Sağlık Sigortası (GSS) açısından konunun yeni baştan tartışılması sonucunu doğurmuştur.
Bu kapsamda, yeşil kart uygulamasında yaşanan olumsuzlukları gidermek için, gelir dışında servet ve harcamaların da dikkate alınarak test yöntemlerinin uygulanması oldukça isabetli bir yaklaşımdır. Diğer taraftan, olimpiyat ve avrupa şampiyonu sporcuların primi devlet tarafından ödenmek üzere kapsama alınması, yabancı vatandaşların GSS kapsamına alınması için ilgili ülkenin de Türk vatandaşlarına aynı hakkı vermesine yönelik mütekabiliyet ilkesinin getirilmesi, keza yabancı kişilerin GSS kapsamına girmeden önceki kronik rahatsızlıklarının kapsam dışı tutulması yönündeki değişiklikler finansman yapısının korunması açısından oldukça yerinde düzenlemelerdir. Tasarı’da yapılan kimi düzenlemeler ise üzerinde dikkatle durulması gereken hususları oluşturmaktadır.
1. Sevk Zinciri Yaptırımı Kaldırılıyor
Sürdürülebilir bir sağlık finansman sisteminin en temel koşullarından birisi de etkili bir sevk zincirinin uygulanmasıdır. 5510 sayılı Kanun’un 70’inci maddesi ile yapılan düzenlemede, sevk zincirine uymayan kişilere, oluşan tedavi bedelinin yüzde 30’unu kendisinin ödemesi yaptırımı getirilmişti.
Konuyla ilgili 224 sayılı Sosyalizasyon Kanunu, 14’üncü maddesinde sağlık hizmetleri parasız olarak sunulmasını öngörürken, sevk zincirine uymama halinde sağlık hizmetini paralı hale getirmek suretiyle mali yaptırım ilkesini benimsemiştir. Aynı şekilde 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu 3. maddesinde sevk zincirine uymayanlara fazla para ödemesi yaptırımı getirilmiştir.
5510 sayılı Kanun’la 3359 sayılı Kanun’un 3’üncü maddesinin de iptal edildiği dikkate alındığında, sevk zincirine uymamamın hiçbir yasal yaptırımı kalmamaktadır. Talep kontrolü için de ayrı bir öneme sahip olan sevk zincirinin uygulanmaması halinde ortaya çıkacak finansal yükten yine büyük ölçüde bu hizmetten yararlanan vatandaşlar zarar görecektir.
2. Maliyetleri SGK’nın Fiyatları Üzerinde Olan Sağlık Hizmeti Sunucusundan Alınan Sağlık Hizmeti Bedelleri Ödenmiyor
Kanun’un 73’üncü maddesinde yapılan değişiklik ile SGK ile fiyat anlaşması yapmayan sağlık hizmeti sunucularından vatandaşların aldığı sağlık hizmetleri bedellerinin, acil haller dışında ödenmemesi yönünde düzenleme yapılmaktadır.
Bu düzenleme 2005 yılında kadar yürütülen ve hastanelerin Sağlık Bakanlığına devri ile sonuçlanan SSK uygulamalarına geri dönüşü ifade etmektedir. Bu düzenleme sadece tedavi hizmetlerini değil tüm ilaç, tıbbi malzeme, tetkik ve görüntüleme v.d. tüm sağlık hizmetlerini de kapsamaktadır.
Kanun’un mevcut halinde, bireylerin GSS fiyatlarını kabul etmeyen sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmetlerinin yüzde 70’i geri ödenmekte iken, bu değişiklik ile acil haller dışında hiçbir ödeme yapılmaması kararlaştırılmıştır.
Kişilerin devlete ödedikleri vergiler dışında, sadece sağlık hizmetlerine harcanmak üzere gelirlerinden ödedikleri GSS primlerini alınmasında herhangi bir istisna tanınmaksızın zorunlu olarak prim alınırken, sağlık hizmetlerinin sunumunda vatandaşlarının tercihlerinin göz ardı edilmesi, prim ödeyen kişilerin sisteme olan güvenlerinin ve bağlılıklarının azalmasına ve sisteme olan üyeliklerini sorgulamalarına neden olması kaçınılmaz bir durumdur.
3. Sözleşmeli Özel Kurumlara SUT Fiyat Listesinin yüzde 20’si Kadar Fark Alma Hakkı Getiriliyor
5510 sayılı Kanun’un konuyla ilgili 73’üncü maddesi, GSS fiyatlarını kabul eden sağlık kurumlarına kamu özel ayrımı yapılmaksızın sigortalıdan fark almasını yasaklayan bir düzenleme içermekte idi. Sadece otelcilik hizmetleri ile öğretim üyesi tarafından yapılan işlemlerde yıllardan beri uygulanan yapının korunması amacıyla iki katını geçmemek üzere fark alınmasına izin veriliyordu.
Maddede yapılan değişiklikler ile fiyat listesini kabul eden özel sağlık kurumlarına yüzde 20 fark alınması hakkı verilmektedir.
4. Otelcilik Hizmetlerinde ve Öğretim Üyesi Tarafından Sunulan Sağlık Hizmetlerinde Uygulanan 2 Kat Tavan Uygulaması Kaldırılmaktadır
Özel sağlık tesislerine herhangi bir sınırlama olmaksızın yüzde 20 oranında fark alınmasına izin verilirken, sadece kamu sağlık tesislerine otelcilik hizmetleri ve öğretim üyesi tarafından sağlanan sağlık hizmetleri için fark alınması imkanı getirilmektedir. Esasen bu düzenleme 5510 sayılı Kanun’da yer almaktadır. Ancak Yasa’da yer alan 2 kat sınırlaması değişiklik ile tümüyle kaldırılmıştır.
5. İdari Para Cezası Uygulaması Kaldırılıyor
5510 sayılı Kanun ile getirilen bir diğer önemli değişiklik de, ilk defa getirilen idari para cezası uygulamasının kaldırılmasıdır. Sağlık hizmeti sunucularının yapabilecekleri kimi kural ihlalleri ya da kötüye kullanımlara karşı getirilen idari para cezaları kaldırılarak, söz konusu fiilleri işleyenlere sözleşme feshi ile yaptırım uygulanması kuralı korunmaktadır.
Keza yargı denetimine açık, kuralları ve usulleri belirlenmiş olan idari para cezası uygulaması yerine büyük ölçüde idarenin takdirinde yürüyen cezai şart uygulamasının, üstelik de sadece özel sektöre uygulanacak şekilde düzenlenmesi sonucunu doğuran değişikliklerin dikkatle gözden geçirilmesinde yarar bulunmaktadır.
Kanun’da yapılan bir diğer önemli değişiklik de sözleşme feshinde süre sınırlamasının tamamen kaldırılarak, idarenin takdirine bırakılmıştır. Kamu hizmetlerinde idareye bu kadar takdir hakkının verilmesi; ya bu sürelerin uygulanmaması sonucunu doğuracak ya da tüm nüfusun GSS kapsamına alındığı bir uygulamada, sağlık hizmeti sunucuları oldukça ağır yaptırımlarla karşı karşıya kalacaklardır.
Sözleşme feshine ilişkin 103’üncü maddede yapılan bir diğer önemli değişiklik de haksız menfaat temin etmek koşuluna bakılmaksızın, sözleşme feshinin gündeme getirilmesidir. Kanunlaşan metinde sözleşme feshi, haksız menfaat temin etme koşuluna bağlanırken, yeni düzenleme ile bu koşula bakılmaksızın üstelik de süresiz olarak sözleşme feshine olanak sağlanmaktadır.
7. Fiyat Tarifelerinin Belirlenmesinde Sosyal Tarafların Görüşünün Alınması Zorunluluğu, İsteğe Bağlı Hale Getiriliyor
Kanun’un 72’nci maddesinde yapılan düzenleme Fiyatlandırma Komisyonu tarafından karar alınmadan önce, konunun paydaşı olan sosyal tarafların yazılı ve sözlü görüşlerinin almasını zorunlu hale getiriyordu. Kuşkusuz bu görüşler, Komisyon kararları için bağlayıcı olmayıp, toplumsal katılımı ve yayımlanan satın alma fiyat tarifelerinin kabulünün önemli bir gerekçesini oluşturacak düzenlemelerdi. Söz konusu düzenlemenin kaldırılarak isteğe bağlı hale getirilmesi, fiyat listelerinin bugüne kadar olduğu gibi tek taraflı ve sosyal paydaşların görüş ve önerilerine sunulmadan karar alınacağı endişesini doğurmaktadır. 72 milyon vatandaşın sağlık hizmeti finansmanını içeren GSS’nin, tümü kamu kurumu temsilcilerinden oluşan komisyonda, karar öncesi ilgili sosyal paydaşlarının görüşlerinin alınmasının zorunlu hale getirilmesi, uygulamada önemli bir güven sağlayacaktır.
Komisyon kararlarının, sosyal tarafların da üye olduğu Yönetim Kurulunun onayına tabi olmadığı dikkate alındığında, yapılan düzenlemenin bu yönüyle gözden geçirilmesini çok daha önemli hale getirmektedir.
8. SGK Sağlık Hizmetlerinin Satış Fiyatlarını Belirleme Gürevini/Riskini Üstlenmektedir
SGK sağlık finansman kurumudur. Görevi sağlık hizmetlerinin satın alma fiyatlarının belirlenmesinde rol almaktır. Sağlık hizmetlerinin satış fiyatlarının belirlenmesi görevi 3359 sayılı Kanun ile Sağlık Bakanlığına verilmiştir. 5510 sayılı Kanun’un 73’üncü maddesinde yapılan değişiklikte dikkat çeken bir diğer düzenleme de SGK’nın 3 ayrı fiyatı belirlemek durumunda kalmasıdır. Birincisi 72’nci maddeye göre Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenecek baz fiyattır. İkincisi sağlık hizmeti sunucusunun sınıfına göre belirlenecek farklılaştırılmış fiyat, üçüncüsü ise bu fiyatların azami 3 katı tutarında istisnai sağlık hizmetleri için belirlenmiş tavan fiyattır. Gerek 2’nci, gerekse 3’üncü aşamada belirlenen fiyatlar, bu kurumlar için aynı zamanda satış fiyatlarına dönüşmektedir. Bu ise bir finansman kurumunun işlevi olmadığı gibi, finansal açıdan sürdürülebilirlik adına getirilen çok da zorlu bir görevdir. Bu kadar kapsamlı bir görevin SGK’ya verilmesi, uygulamada ciddi sıkıntı yaratacaktır.
Tüm hizmetlere üst tavan getirilmek istenmesi SGK’nın, her türlü ilaç, tedavi, malzeme, laboratuvar, radyoloji, ameliyat yöntemleri vd. için ödeme yapmak zorunda kalacağı bir yapıya gitmesine neden olacaktır. Kurumun belirlediği tavanı geçen bu hizmetlerde, ya kişiler bu hizmetleri hiç alamayacak ya da tavanı aşan tutarın yasaklanması nedeniyle çözülemeyen bir sorunla karşılaşılacaktır. Örneğin halen stent için 170 dolar ödendiği ve bunun için yüzde 20 fark alınmasına imkân verildiği bir durumda, 34 dolar fark ile birlikte toplam 204 dolar stent bedeli ödenecektir. Bu durumda 2000 dolarlık ilaç salınımlı stent kullanılması halinde, 170 dolar ya hiç ödenmeyecek, ya da ilaçlı stentler de ödeme kapsamına alınarak 170 doların çok üzerinde bir ödeme ile karşılaşılacaktır.
Düzenleme fiyatın piyasada oluşumuna engel olarak, tüm riskin SGK tarafından üstlenilmesine ve tüm fiyatların sürekli artış baskısı altında kalmasına neden olacaktır.
9. Öğretim Üyesi Kavramı Uygulamada Sorun Yaratacaktır
Uygulamada “öğretim üyesi” tanımı eğitim amaçlı kullanılan bir unvandır. Bunun tedavi amaçlı sistemde referans alınması doğru değildir. Amaç öğretim üyelerinin eğitim fonksiyonlarının ücretlendirmesi değildir. Teşhis ve tedavi fonksiyonları dikkate alınarak, “doçent”, “profesör”, “klinik şefi” ve “klinik şef yardımcılarını” içine alacak şekilde maddede düzenleme yapılması gerekmektedir.
10. Kamu Sağlık Tesisleri De Hastadan Fark Almaya Başlıyor
Kanun’un 73’üncü maddesinde yapılan düzenleme ile kamu sağlık tesislerine, özel sağlık tesisleri ile birlikte istisnai sağlık hizmetlerinde fark almasına izin verilmektedir. Kamu sağlık tesisleri, döner sermaye kapsamında kestikleri faturalar karşılığı aldığı tutarlara ek olarak, genel bütçeden özellikle personel maaşlarını da almaktadırlar. Bu düzenleme ile kamu sağlık tesisleri, üçüncü bir finansman kaynağı olarak vatandaşlardan fark alma imkanı elde etmektedir.
11. Satın alma Fiyatlarının Belirlenmesinde Maliyet Kriteri Kaldırılıyor
Yasa’nın 72’nci maddesinde yapılan önemli bir düzenleme de Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenecek fiyatlarının tespitinde, maliyetlerin artık bir kriter olarak kabul edilmeyecek olmasıdır. Yapılan düzenleme, maliyete dayalı fiyatlama sistemini de ortadan kaldırmaktadır.
GSS’nin geldiği bu son aşamada yapılmaya çalışılan değişiklikler, finansman yapısının sürdürülebilirliği açısından oldukça risk taşımaktadır.
Konunun yasalaşma sürecinde tekrar değerlendirilerek, uluslararası sözleşmeler, Anayasamız ve GSS Yasası gereği güvence altına alınan sağlık hakkının uzun erimli bir finansman sistemi içinde var olmasına imkan verilmelidir.
Sosyal Sağlık Sigortası Uzmanı