Tüp bebek tedavisindeki yenilikler | Brüksel Tüp Bebek
İnfertilite (kısırlık) nedeni ile yapılan başvuruların %50′ sinde erkeğe bağlı problemler tespit edilmektedir. Yapısal (translokasyonlar) ve/veya sayısal kromozomal (anöploidiler) bozukluklar, genetik mutasyonlar, geçirilmiş enfeksiyonlar (kabakulak vb.), varikosel, azospermi (semende sperm hücresinin bulunmaması) ve spermin sayısal, hareketsel ve morfolojik yetersizliklerinin olması en sık karşılaşılan erkeğe bağlı infertilite sebepleri olarak sıralanabilir.
SON ZAMANLARDA ÖNE ÇIKAN YENİLİKLER
RAHİM İÇİ UYARILMASI
Semen analizleri spermin çekirdeğinde paketlenmiş olarak bulunan DNA’nın yapısı hakkında yeterli bilgi vermemektedir. Normal sperm analizleri ile DNA hasarları tespit edilemediğinden DNA hasarı içeren spermler kullanılarak yapılan tüp bebek denemelerindede gebelik elde edilemeyebilir.
Bu nedenle spermin DNA’sındaki yapısal bozukluklar ve fragmantasyonlar (parçalanma ve ayrılma) erkek infertilitesinde önem kazanmaktadır. Tüp bebek denemelerinde DNA hasarlı spermin kullanılması; düşük gebelik ve tutunma (implantasyon) oranlarına ve erken dönem düşüklere sebep verebilmektedir, .
Erkeklerde ileri yaşın, sigara kullanımının, hava kirliliğinin, uzun cinsel perhiz süresinin, testislerin anormal sıcak ortama maruz kalmasının sperm DNA’ sında hasarı arttırdığı gözlenmiştir. İnfertil çiftlerde erkeğin yaşının da sperm kalitesi için önemli olduğunu gösterilmektedir. İnfertil erkeklerde spermin genetik yapısına bağlı bozukluklar fertil erkeklere oranla daha sık görülmektedir.
Sperm DNA bütünlüğünü değerlendirmek için en sıklıkla kullanılan teknikler TUNEL (terminal deoxynucleotidyl transferase dUTP nick end labeling) ve SCSA (sperm chromatin structure assay) testleridir. Bu testler tanı koymak için kullanılır ve bir sonraki tüp bebek denemesinde çiftlere ve hekime yol göstericidir. Ejakülasyon ile elde edilen spermlerinde yüksek DNA hasarı tespit edilen erkeklere bir sonraki tüp bebek denemesine kadar DNA hasarına sebep olan ROS (reaktif oksijen türleri) azaltan E vitamini içerikli ilaçlar verilebilir, sigara içiyorsa sigarayı bırakması ve daha doğal beslenmesi önerilebilir.
Ayrıca, erkeğin ejakülatında yüksek DNA hasarının bulunması ve beraberinde çiftin tekrarlayan başarısız tüp bebek denemelerinin olması durumunda, çiftlere bir sonraki tüp bebek denemesinde spermin ejakülat yerine testislerden elde edilmesi önerilebilir. TUNEL ve SCSA testleri ile yapılan çalışmalar testisten elde edilen spermlerin ejakulat sperlerine oranla daha düşük DNA hasarına sahip olduğu göstermiştir. Bu vakalarda ejakülat spermi yerine testiküler sperm kullanımı tercih edilebilir. Bu tip vakalaraa yapılan çalışmlarda, testis sperminin kullanılmasının sonucunda daha yüksek gebelik oranları ve daha düşük erken dönem düşük oranları tespit edilmiştir.
Ağır sperm faktörü olan vakalarda, tekrarlayan düşüklerde, birden fazla başarısız tüp bebek denemesi ve nedeni açıklanamayan infertilite durumlarında, spermlerin özel büyütme mikroskopuyla 6000-8000 kez büyüterek seçilmesine imkan veren IMSI (intra-cytoplasmic morphologically-selected sperm injection-sitoplazma içi incelenerek seçilmiş sperm ile enjeksiyon) sistemi; blastosist evresine ulaşabilecek iyi embriyoların gelişimine de imkan vermesi yönünden bu alandaki yeni ve en önemli gelişmelerden birisidir.
T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından Mart 2010 yılında yayınlanan yeni yönetmeliğe göre artık ülkemizde 34 yaş ve altı vakalarda ilk iki denemede tek, ikinci denemeden sonra en fazla iki ve 35 yaş ve üzeri vakalarda ise önceki IVF deneme sayısından bağımsız olarak en fazla iki embriyo transferi uygun görülmektedir. Dolayısıyla iyi kalitede ve gebelik oluşturma şansı yüksek embriyo elde etmek için iyi kalitede spermlerin seçilmesi daha da önem kazanmıştır. Aynı zamanda elde edilen kaliteli embriyo sayısının artışıda IVF başarısının artışına katkıda bulunur. İyi bir stimulasyonun yanısıra IMSI sistemi ile en kaliteli spermlerin seçilmesi döllenme oranı da artacaktır.
Akrozom reaksiyonu spermin yumurta ile temasının hemen sonrasında ortaya çıkan bir olaydır. Bu olayın, daha sperm oosit çevresine (kümülüs ve zona pellüsida) temas edip fertilizasyon başlamadan gerçekleşmesi gerekir.
Kafein, pentoksifilin gibi fosfodiesteraz inhibitörleri laboratuvarda semene eklendiklerinde, hücre içi cAMP düzeyini, glikozisi ve ATP yapımını arttırmaktadırlar. Bu maddeler hareketli-motil sperm oranını yükseltmekte ve aynı zamanda canlı ama hareketsiz spermlerde hareketi de başlatabilmektedirler. Bu maddelerin dondurulup-çözülmüş sperm motilitesinide uyardığı bilinmektedir.
Akrozom reaksiyonunu kalsiyumun iyonunun hücre içine girmesinin tetiklediği düşünülmektedir. Progesteronun, spesifik hücre zarı (membrane) reseptörleri aracılığıyla klor kanallarını açmak suretiyle kalsiyumun hücre içine girişini arttırarak kapasitasyon ve akrozom reaksiyonunu uyarıcı etkisi olduğu bilinmektedir. Progesteron spermin kapasitasyon ve akrozom aktivasyonunu başlatmak amacıyla sperm hazırlama mediumlarının içine eklenmektedir. İnfertil erkeklerin bir kısmında temel problem spermlerinin akrozom rekasiyona girememesidir. Bu tip durumlarda akrozom reaksiyon testi yapılarak spermlerin bu yetenekleri test edilebilir. Bahsedildiği üzere bu testlerin temelinde de kalsiyumun hücre içerisine akışını sağlayacak kalsiyum iyonofor A23187 ya da progesteron gibi ajanlarla kalsiyum girişinin uyarılması bulunmaktadır.
Hücre içerisine kalsiyum akışını tetikleyen kalsiyum iyonofor kültür medyumlarında rutin olarak bulunmamaktadır. Bununla beraber, özellikle önceki denemelerin düşük döllenme oranı hatta hiç döllenmeme gibi durumlarla karşılaşmış hasta gruplarında, döllenmeyi arttırmak için özel bir teknikle kültür medyumlarına eklenmek suretiyle oositlerin (yumurtaların) ve spermlerin aktivasyonunu sağlamaktadır. Böylece yüksek oranda döllenme elde edilebilir. Klasik IVF medyumlarıyla daha önceden hiç döllenme elde edilememiş hasta gruplarında bu yöntemle başarıya ulaşabilme ihtimali yüksektir..
Tüp bebek uygulamalarında embriyoların doğala en yakın ortamda gelişmelerinin sağlanması esastır. Bu yapay ortamların arasında Endometrial Ko-Kültür ortamı embriyoların transferden önce içinde gelişebilecekleri en güvenli kültür sistemlerden biridir. Bu kültür sistemin en büyük özelliği annenin rahminde doğalda gerçekleşen embriyo ve endometrium (rahim dokusu) arasındaki ilişkinin birebir taklidinin laboratuvar ortaminde oluşturulmasıdır.. Anne adayından basit bir işlem ile alınan uygun miktardaki endometrium dokusundan (rahim dokusu) elde edilen endometrial hücreler laboratuvar ortamında geliştirilir ve daha sonra IVF/ICSI/IMSI işlemleriyle döllenen yumurtalar bu rahim hücrelerin üzerinde 3-5 gün kadar büyütülür.
Endometrium dokusu kültür mediumuna embriyonun gelişiminde faydası bilinen pek çok büyüme faktörü salgılamaktadır. Bu büyüme faktörleri gelişmekte olan embriyoların kalitesini yükseltmekte, embriyonun rahme tutunmasına yardımcı hücre zarı reseptörlerinin aktivasyonunu sağlamakta ve dolayısıyla implantasyon (embriyonun rahme tutunması) ve gebelik şansını arttırmaktadır.
Merkezimizde seçilmiş hasta gruplarında yıllardır başarıyla Endometrial Ko-Kültür (endometrial co-culture) uygulaması yapılmaktadır. Özellikle önceki denemelerinde kötü kalitede embriyo geliştiren ve/veya iyi kalitede embriyo gelişmesine karşın embriyolarının tutunmadığı birden fazla başarısız IVF denemesi olan hastalarımızda oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir.