Review Tadında: Pulmoner Emboli ve Gebelik
Posted on 28 Ağustos 2015 by Uzm.Dr.Y.YILDIZ	Yorum bırakın
Acilci.Net‘te N.Özgür DOĞAN tarafından kaleme alınan bu yazıyı okudum. Eve götürmelik noktalar şunlar:
Gebelikte PE’nin atlanması %30 fatal
Wells, Geneva gibi skorlar gebelerde valide edilmemiş!
Gebelikte Ddimer artışı ikiz gebelikte daha belirgindir ve normal gebelikte trimestrla birlikte artar.
0.5 mg/dL’nin altında d-dimer düzeyleri sağlıklı kadınlarda %79, 1. trimester gebeliklerde %50 ve 2. trimesterde %22 olarak bulunmuş. Son trimesterde d-dimer düzeyi normal saptanan hiçbir kadın yokmuş.
Güncel kanıtlar, d-dimerin negatif gelmesinin sadece 1. ve 2. trimesterde işe yaradığını; 3. trimesterde buna güvenilmemesi gerektiğini göstermekteymiş.
Bu tablo da başka bir kaynaktan:
Akciğer grafisi, en zararsız ve en kolay ulaşılabilir görüntüleme metoduymuş (Pnömoni gibi alternatif tanıları gösterebilir). Radyasyon maruziyeti (RRL: Relavite radiation level) tek “Ø” ile belirtilmiş. Verilen radyasyon dozu sağladığı yararın yanında düşünülmeyecek kadar küçük olarak belirtilmiş.
Sonraki aşama USG ile DVT’nin ekartasyonu. Tabi radyoloğu ikna edebilirseniz 🙂 Editörün notu ise şöyle: Akut DVT olduğu saptanan bir gebe, her durumda antikoagule edilecektir. Fakat sorun esas DVT’yi gösteremediğiniz zaman başlar, bu hasta hala pulmoner tromboemboli olabilir.
Gebelik döneminde fetus için önerilen maksimum/kümülatif radyasyon dozunun 5 rad (50 mSv). Bu durumda BT anjio, V/Q (ventilasyon-perfüzyon) sintigrafisinden avantajlıymış. Ancak BT’nin annenin meme dokusunda verebileceği zarar daha fazlaymış (meme ca). BT anjiyografinin V/P incelemeye göre gebeye %30 daha fazla, fakat fetuse 3.4-6 kat daha az radyasyon verdiği izlenmiş.
2014 ESC pulmoner tromboemboli kılavuzu, gebe hastalarda V/P inceleme ve BT anjiyografiye hemen hemen eşit önem atfederken (class IIb, kanıt düzeyi:C), AC grafisinin herhangi bir nedenden anormal olması durumunda BT anjiyografi çekilmesini öneriyor (class IIa, kanıt düzeyi:C).
ACR ise aşağıdaki gibi X-ray >> USG >> CTA <-> V/P inceleme sıralamasının izlenmesini öneriyormuş.
Heparin ve DMAH gebelik döneminde güveniliymiş.
Konu açılmışken Haldun AKOĞLU tarafından yayımlanan şu yazıya da baktım:
Düşük risk %15 (Wells <2, sRGS <2) ise PERC’e bak.
PERC’i sağlarsa PE yok.
PERC’i sağlamıyorsa Ddimer iste;
Ddimer <500ng/mL veya <yaş*10ng/mL ise PE yok;
Ddimer ≥500ng/mL veya ≥yaş*10ng/mL ise görüntüleme yap.
Orta risk %15-40 (Wells 2-4, sRGS 2-4) ise:
Yüskek risk >%40 (Wells >4, sRGS >4): Bu hastalara aslında PE hastası denebilirmiş ve kontraendike değilse DMAH başlamakta hiçbir sakınca yokmuş. Bazen görüntülemenin mevcut olmadığı ya da hastanın görüntülemeye uygun olmadıpğı durumda DMAH başlayıp takibe almak da bir seçenekmiş.
GFR ≥60mL/dk → BT anjio; negatif ise PE’yi ekarte ettirir.
GFR <60mL/dk → V/Q sintigrafisi; negatif ise PE’yi ekarte ettirir.
Bu tablo Gökhan AKSEL’in yazısından:
Yalnız hangi kural uygulanırsa uygulansın düşük olasılıklı gruptaki hastaların %10’unda, orta olasılıklı hastaların %30’unda ve yüksek olasılıklı gruptaki hastaların %65’inde PTE tespit edilmektedir. Yine her iki kuralın basitleştirilmiş versiyonlarında muhtemelen PTE değil olarak sınıflanan hastaların da %12’sinde PTE tespit edilmektedir!
GFR’yi nasıl hesaplayacağım? Buraya tıklayın.
Yüksek riskli hastalara ampirik antikoagülasyon tedavisi başlamanın faydasının kanama ve HITT (heparin induced thrombocytopenia) riskinden daha fazla olduğunu belirten sistematik bir derleme mevcutmuş.
Bence burası da önemli:
Tabi bu da:
Subsegmental PE, 5 günden eski PE, kronik PE, ciddi lipemi, halihazırda antikoagulan alıyor olması gibi durumlarda d-dimerin negatif çıkabileceğini düşünerek bir sonraki basamak olan görüntülemeye ilerlemekte fayda var. Aynı şekilde 90 yaşındaki yatalak bir kanser hastasında, ya da lupusu olan bir diyaliz hastasında boşuna d-dimer istemenin de pek bir manası yok.
Takiplerinde vital parametrelerin normale dönmesinin PE ihtimalini azaltmadığı gösterilmiş!
Gebelik hem d-dimeri yanlış pozitif yükselten durumlardan biri hem de PE için bir risk faktörü.
Nefes darlığı, takipne, taşikardi gibi bir klinikle gelen gebede PE daima ayırıcı tanılar içinde yer almakta.
Gebede antikoagülasyonun riskleri gebe olmayan hastalar göre birkaç kat fazla. Bu sebeple de tanıdan emin olma gereksinimimiz daha yüksek.
Şöyle bir algoritma var:
PE şüpheli gebe hasta varsa bilateral alt bacak venöz dopler USG yaptır, eğer DVT varsa DMAH (clexane) başla.
DVT bulunamadıysa ve PE ihtimalinin yüksek olmadığını düşünüyorsan (Wells ≤4 veya sRGS ≤4) PERC’e bak, PERC’i sağlarsa bile normal hastadaki gibi ekarte ettirmiyor, Ddimer isteyeceğiz.
Bu aşamada her trimester için sırasıyla 750, 1000 ve 1250 olmak üzere 3 eşik değer belirlenmiş. Eğer d-dimer düzeyi bunların altındaysa PE’yi ekarte edebiliriz.
Ancak, hastada PE ihtimalinin yüksek olduğunu düşünüyorsanız (Wells >4 veya sRGS >4), PERC kriterlerinden biri bile pozitifse, ya da d-dimer trimestere göre olan eşik değerlerden yüksekse 2 görüntüleme seçeneğinden biri ile devam etmemiz gerekiyor.
İlk seçenek PAAC.
PAAC anormalse BT anjio, normalse V/Q sintigrafisi.
Ülkemiz gerçeklerini düşünürsek akciğer grafisi + sintigrafi kombinasyonu pek de akılcıl görünmüyor. Hem çoğu merkezde sintigrafi yok hem de düşük riskli olarak raporlanan sintigrafi pek de sık karşılaştığımız bir olgu değil. Yani her halükarda CTA ile devam edilmesi gerekecek bir durum söz konusu. Bu sebeple hasta ve yakınlarıyla konuşup, hastanın kliniğinde göre riskler anlatılıp CTA ya da ampirik DMAH tedavisi en doğru yol gibi görünüyor.
Bu kadar okumuşken Gökhan AKSEL tarafından kaleme alınan ESC 2014 PE Kılavuzu‘na da bakmamak olmaz elbette.
Masif-submasif PTE tanımları artık kullanılmıyor!
Oysa doğru sınıflama “Yüksek Riskli PTE” ve “Yüksek Riskli Olmayan PTE” şeklinde olmalıdır (Eğer hipotansiyon veya şok varsa yüksek riskli, yoksa yüksek riskli olmayan PTE olarak sınıflandırılır).
Tüm PTE hastalarının %30’unda hiç bir risk faktörü bulunmamaktadır.
Hastaların %40’ında hipoksemi görülmeyebilir.
Düşük olasılıklı gruptaki hastaların %10’unda PTE tespit edilmektedir.
Klinik olasılık değerlendirmesi ve D-dimer ile beraber hastaların %30’unda ileri tetkiğe gerek kalmadan PTE dışlanabilir. Ancak yaşla beraber D-dimer spesifitesi azalır (>80 yaşta %10’lara düşer). Yeni deliller bize yaşa bağlı cut-off değeri önermektedir. Buna göre 50 yaşına kadarki hastalarda eski cut-off olan 500 microgramg/L önerilirken >50 yaşındandaki hastalarda yaş*10 microgram/L formülü ile cut-off hesaplanması öneriliyor.
Tanıda altın standart anjiyografi olmakla beraber hem benzer sonuçları olması, hem yan etkilerin daha az olması ve daha az invaziv olması sebebiyle seçilecek en etkin tetkik kontrastlı toraks BT anjiyografidir. Tanı stratejisi hastada hipotansiyon veya şok varlığı ya da yokluğuna göre değişir.
Şok bulguları veya hT olan hastada tanı stratejisi:
Ciddi unstabil hastalarda klinik olasılık yüksek olup EKO’da sağ yüklenme tespit edilirse ileri tetkiğe ihtiyaç duymadan hasta PTE kabul edilip reperfüzyon tedavisine geçilebilir. Unstabil hastalarda tedavi sonrasında syabilleşme olursa tanının BT anjiyo ile teyit edilmesi önerilmektedir.
Şok bulguları veya hT olmayan hastalarda tanı stratejisi:
Eğer klinik olasılık düşük ya da orta ise ve D-Dimer negatifse PTE dışlanır, D-dimer pozitifse BT çekilmelidir. Sonuç pozitifse tedavi uygulanır. Diğer taraftan klinik olasılık yüksekse direk BT çekilmelidir.
Hastaların %40’ında hipoksemi görülmeyebilir ki yine hastaların %20’sinde normal alveolar-arteriyel gradiyent görülür.
Hastaların %40’ında hipoksemi görülmeyebilir ki yine hastaların %20’sinde normal alveolar-arteriyel gradiyent görülür. Ancak genellikle daha ciddi PTE hastalarında EKG bulguları eşlik eder. Daha hafif olgularda tek bulgu sinüs taşikardisidir ki yaklaşık hatsaların %40’ında görülmektedir.
D-dimer PTE tanısını desteklemede değil dışlamada kullanılmalıdır çünkü pozitif prediktif değeri düşük (bir çok başka hastalıkta da yükselebilir) ancak negatif prediktif değeri yüksektir (PTE de hemen her zaman yükselir, yükselmezse PTE olmama olasılığı yüksektir).
Klinik olasılık ile beraber D-dimer değerlendirilmesi yapılarak acile başvuran PTE şüpheli hastaların %30’unda ileri tetkik yapmadan PTE dışlanabilir.
Hayatı tehdit eden bir durum söz konsudur. Bu hastalarda PTE klinik olasılığı genelde yüksektir. Ayırıcı tanıda kapak disfonksiyonu, tamponad, AKS ve aort diseksiyonu yer alır. Yatak başı EKO seçilecek ilk tetkik olabilir ve sağ yüklenme hakkında önemli fikir verebilir. Ciddi unstabil hastalarda klinik olasılık yüksek olup EKO’da sağ yüklenme tespit edilirse ileri tetkiğe ihtiyaç duymadan hasta PTE kabul edilip reperfüzyon tedavisine geçilebilir. Sağ kalpte trombüs görülmesi bu kararı daha da destekleyecek bir bulgudur.
-Şok bulguları varsa
-Pulmonary embolism sevirity index (PESI) Sınıf III-IV veya sPESI>1 olanlar
-Görüntülemelerde Sağ ventrikül disfonksiyonu saptanan hastalar.
-Troponin (+) olanlar
-Şok yok ancak Pulmonary embolism sevirity index (PESI) Sınıf III-IV veya sPESI>1 olanlar.
-Sağ ventrikül disfonksiyonu ve/veya troponin (+) olanlar
Düşük riskli hastalar: Şok bulgusu yok, PESI I-II
Entübasyon ve MV gerekliliğinde artmış intratorasik basıncın venöz dönüşü azaltacağı için PEEP (düşük PEEP) ayarı çok dikkatli yapılmalıdır.Düşük tidal volüm tercih edilmelidir.
TÜRK TORAKS DERNEĞİ PULMONER TROMBOEMBOLİZM TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU:
İlgili bölümün tamamını okumak için buraya tıklayın.
Gebelikte en büyük sorun PTE tanısı için yapılacak incelemelerin seçimidir. Gebe bir kadında DVT’den kuşkulanıldığında ilk basamak tanısal test Doppler ultrasonografi olmalıdır.
Alternatif tanıların değerlendirilmesi için akciğer grafisi çekilmelidir. Akciğer grafisi normal olan olgularda; ventilasyon sintigrafisi yapılmadan, yarı radyoaktif madde dozu ile yapılacak perfüzyon sintigrafisi tetkiki, pulmoner tromboembolinin görüntülenmesi için uygun ve nisbeten güvenli bir testtir. Akciğer grafisinde sintigrafik sonucu etkileyebilecek (KOAH, amfizem vb) patolojileri olan olgularda ise öncelikle spiral BT anjiografi çekilmesi uygundur. Spiral BT anjiografide en önemli sorun fetusun maruz kaldığı radyasyon dozudur. Ancak yapılan çalışmalarda, fetus koruyucu teknikler kullanılarak ve düşük dozla çekilecek spiral BT anjiografide, fetusun maruz kaldığı radyasyon dozunun sintigrafiden daha düşük olduğu gösterilmiştir.
Güvenlik açısından, fetal radyasyon dozunun 5 rad’dan daha düşük olması önerilir.
Değişik tanısal tetkiklerde fetusun maruz kaldığı tahmin edilen radyasyon dozları şöyledir:
• Akciğer grafisi: <0.001 rad
• Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi: <0.011 rad
• Pulmoner anjiografi (brakial arter yolu ile): <0.05 rad
• Multidetektör Toraks BT: <0.016 rad
Gebelikte radyasyona maruz kalmanın anne adayında meme kanseri, fetusta sonraki yıllarda malignite, postpartum hipotiroidi ve körlük riski oluşturacağı bilinmeli, olgular bu yönden uyarılmalı, bilgilendirilmeli ve izlenmelidir.
Gebe bir kadında, klinik olarak pulmoner tromboemboliden kuşkulanıldığında, antikoagülan tedavi hemen başlanmalı, objektif testlerle tanı dışlanıncaya kadar bu tedavi sürdürülmelidir. Yine bu dönemde, DVT olasılığına karşı bacak elevasyonu ve varis çorabı giydirilmesi de ihmal edilmemelidir.
Gebelikte masif olmayan pulmoner trombombolinin tedavisinde, plasentayı geçmediği için heparin ve türevleri kullanılır. Fetal hemoraji ve malformasyonlara neden olduğu için warfarin 6-12. haftalar arasında mutlak kontrendikedir.
Düşük molekül ağırlıklı heparin veya UFH kullanılabilir. Gebelikte DMAH dozu, alınan kilo ve hedeflenen antiXa aktivitesi düzeyine göre (1.0–1.2 IU/mL) ayarlanması önerilir. Doğumdan 12-24 saat önce heparin kesilmeli, sezaryandan 12 saat, normal vajinal doğumdan ise altı saat sonra kanama yok ise heparin tekrar başlanmalıdır. Doğum sonrası antikoagülan tedavi warfarin ile sürdürülebilir. Gebelikte gelişen pulmoner embolide tedavi altı ay sürdürülür. Altı aylık süre doğumla birlikte tamamlanıyorsa, doğum sonrasında da en az altı hafta süreyle antikoagülan tedaviye devam edilmesi önerilir.
Gebelikte masif pulmoner emboli tedavisi özen gerektiren sıkıntılı bir süreçtir. Gebenin yaşamının ciddi tehdit altında olduğu bir durumda uygulanacak trombolitik tedavinin hayat kurtarıcı olabileceği unutulmamalıdır. Hipotansiyon gelişen olguların sol lateral dekübit pozisyona getirilmeleri inferior vena kavaya basıyı azaltarak venöz dönüşü arttırıp, hipotansiyonun düzelmesine katkıda bulunabilir. Maternal perfüzyonun arttırılması için vazopresör ajanlar kullanılabilir. Dopamin gebelerde kullanılabilecek bir vazopresör ilaçtır.
Akut DVT’de, doğuma kadar tam dozda ya UFH ya da DMAH kullanılmaya devam edilmesi önerilir. Eğer DMAH kullanılıyorsa, beklenen doğum tarihinden iki hafta önce UFH’a geçilmelidir. Doğum sonrası da 4-6 hafta süre ile warfarin kullanılarak antikoagülan tedavi sürdürülmelidir.
Laktasyon döneminde antikoagülan ve trombolitik ilaç kullanımı, standart tedaviden farklı değildir. Kullanılan ilaçlar kısmen süte geçmekle birlikte bebek için risk oluşturmazlar. Fondaparinuks kullanımı sırasında emzirme önerilmez.
2015 yılında ülkemizde yayımlanmış bir review: Gebelerde pulmoner tromboembolinin tanı ve tedavisi
Pulmoner emboli şüpheli gebelerde DVT semptom ve bulgusu varsa ilk yapılması gereken alt ekstremite kompresyon ultrasonudur. Sintigrafi akciğer filmi normal olan hastalarda tercih edilmelidir. PE tedavisi gebelerde heparinle olmalıdır. Artan tecrübeler düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (DMAH) güvenli olduğunu göstermektedir. Kiloya göre DMAH dozu ayarlanmalıdır.
PE şüphesi olan gebelerde ve gebe olmayanlarda arteryel kan gazı tanısal değildir. Hem PE’de hem de gebelikte respiratuar alkaloz ortak özelliktir. Gebelikte üçüncü trimesterde sırtüstü konumdayken PaO2 yatar pozisyonda daha düşük olabileceği için, arteryel kan dik konumdayken alınmalıdır.
Özellikle hipoksemi ile birlikte normal akciğer grafisi varlığında PE için ileri değerlendirilmeler yapılması gerekmektedir.
DVT semptomu olmayan PE şüpheli gebelerde kur- şun levha ile batını koruyacak şekilde akciğer grafisi çekilmelidir. Akciğer grafisi diğer patolojilerin dışlanmasında (pulmoner ödem, kardiyomegali, pnömotoraks, pnömoni vs.) oldukça önemlidir.
Gebelikte PE tanısı koymak oldukça güçtür. Özellikle fetüsün alacağı radyasyon nedeniyle hasta ve yakınları- nın endişesine klinisyenlerin de çekimserliği etkilenince olay işin içinden çıkılamaz bir hal almaktadır. D-dimer seviyesi pozitif bir gebede eğer bacak semptomu varsa ilk yapılacak tetkik alt ekstremite kompresyon ultrasonografisidir (KUS). Eğer derin ven trombozu saptanırsa ileri işleme gerek kalmadan antikoagülan tedavi başlanmalıdır. Ancak ultrasonografi negatif gelirse, tanıya yönelik diğer ileri işlemler yapılmalıdır.
PE şüphesi olan gebelerde ekokardiyografi rutin değildir. Gebelikle ilişkili kardiyomiyopati, kalp kapak hastalığı, idiyopatik pulmoner hipertansiyon ve benzeri diğer nedenlerin dışlanmasında değerlidir. Özellikle ekokardiyografide atriyal trombüs görülmesi, akut solunum yetmezliğine eşlik eden tabloya sağ ventrikül yetmezlik bulgularının eşlik etmesi kuvvetle PE tanısını düşündürmelidir. Hastanın eğer varsa daha önceki ekokardiyografi sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmesi isabetli olur.
Amerikan Toraks Derneği ve Torasik Radyoloji kılavuzu üç güçlü öneride bulunmaktadır:
Birincisi PE şüphesi olup DVT semptomu olmayan veya KUS negatif olan hastalarda, eğer akciğer grafisi normal ise; akciğer sintigrafisini ilk seçenek olarak önermektedir. Akciğer grafisi anormal ya da sintigrafi tanısal değilse (düşük/orta olasılıklı perfüzyon defekleri) bu durumda BT önermektedir. Negatif BT durumunda ileri işlem yapılmamalıdır.
Düşük olasılıklı perfüzyon sintigrafisi durumunda 1. ve 7. günde KUS, eğer orta olasılıklı perfüzyon defektleri mevcutsa bu durumda BT çekilmesi önerilmektedir.
Akciğer grafisinin normal olduğu PE şüphesi olan gebelerde yapılan dört çalışmada, perfüzyon sintigrafisinin tanısal oranı oldukça yüksek; %75-94 oranında bulunmuştur.
Kırk üç hastayı içeren başka bir çalışmada hastaların %70’inde V/Q normal/düşük olasılıklı olarak, sadece %11’inde yüksek olasılıklı olarak raporlanmıştır.
Retrospektif bir seride, normal perfüzyon sintigrafisine dayanılarak tedavisiz bırakılan gebe kadınlarda sonuçların güvenli olduğu belirtilmiştir.
Buna karşılık, akciğer perfüzyon sintigrafisi ile tanı konamayan kadınlarda BT, fetüsün anlamlı ölçüde daha fazla X ışınına (2.2- 3.7 mSv) maruz kalmasına yol açan pulmoner anjiyografiye tercih edilmelidir.
Sonuç olarak gebelerde PE tanısı koymak diğer hastalara göre radyasyon riskinin daha fazla önemsenmesi nedeniyle çok zordur. Ancak gebelerde PE ile ilişkili yüksek mortalite dikkate alındığında bu durum göz ardı edilebilir.
Hamilelikte Antikoagülan İlaçların Etkinliği Hamile olmayanlarda VTE tedavisinde düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (DMAH) etkinliği kesin olarak gösterilmiştir.
Hamilelerde VTE tedavisi ve profilaksisinde varfarinin teratojenik etkisi nedeniyle anfraksiyone heparin (UFH) veya DMAH’lar kullanılmaktadır.
DMAH’ların UFH’lere karşı kanama riskinin daha az olması, monitörizasyon gerektirmemesi ve heparine bağlı trombositopeni ve osteoporoz riskinin daha düşük olması gibi sahip olduğu üstünlüklerin gebelerde de geçerli olduğu düşünülmekte ve son yıllarda yayınlanan bütün kılavuzlarda gebe hastaların tedavisinde de DMAH’lar önerilmektedir.
DMAH’lar kilograma bağımlı olarak günde tek veya çift doz olarak uygulanabilirler.
Özellikle ikinci trimesterde glomerüler filtrasyonun artması nedeniyle günde tek doz yerine iki doz uygulamanın daha doğru olup olmadığı konusu tartışmalıdır. Birçok klinisyen kullanım kolaylığı ve uygulama yerine bağlı oluşabilecek komplikasyonları azaltmak amacıyla günde tek doz uygulamayı tercih etmektedirler. Gebelikte gelişen embolili hastalarda yapılan prospektif çalışmalarda tek uygulamanın günde iki kez uygulamaya göre VTE nüks oranını artırdığı gösterilmemiştir.
Sanırım bilgi patlaması oldu, aydınlanma yaşıyorum şu an 🙂
tagged with gebelik, pulmoner emboli