ACT Havayollarının Bishkek Manas Havalimanı'ndaki kaza raporu yayınlandı | Eyup Turşucu
ACT Havayollarının Bishkek Manas Havalimanı’ndaki kaza raporu yayınlandı
ACT Havayollarının TC-MCL Kuyruk isimli Boeing 747-412F tipi uçağı Hong Kong- Bishkek Manas Airport kargo uçuşunda 16 Ocak 2017 sabaha karşı 07.17’de 26 Pistine düşük görüş şartlarında (Cat II) yaklaşırken pist görüşü sağlanamadığı için pas geçerken yerleşim yerine düşerek 4 uçuş ekip üyesi ve binalardaki 35 kişi hayatını kaybetmiş, 36 kişi de yaralanmıştır.
Kaza raporunda yer alan kaza kök nedeni ve tali nedenleri ve ilgili taraflara iyileştirme önerileri aşağıda yer almaktadır
Kazanın Kök Nedeni;
Boeing747-412F TC-MCL’nin kazasının nedeni, gece şartlarında düşük görüş şartlarında (ICAO CAT II) otopilotla yaklaşmaya devam edilirken süzülüş hattının doğruluğunun kontrol edilmemesi nedeniyle yüksek olarak yaklaşılmış, yer görüşünün sağlanamaması nedeniyle pas geçme başlatılmış pist ucundan 930 metre uzaklıktaki tepede yer alan yerleşim yerindeki binalara çarparak kaza meydana gelmiştir.
Kazaya neden olan diğer faktörler ise;
– Alçalma için parametreleri seçerken, havalimanına ait varış ve yaklaşma kartlarındaki bilgilerin uçuş ekibi tarafından uygun şekilde değerlendirilmemesinden dolayı Manas meydanına ait ön eğitimlerinin yetersizliği,
– Ekibin uçağı alçaltmak için etkili önlemleri almaması ve uçağın süzülüş hattında gerçek konumunun değerlendirilememesi,
– Böyle bir kontrol teknik olarak mümkün olmasına rağmen, Kontrolörün önemli uçak sapmalarını kontrol etme gereksinimini duymamaları;
– Koşulların zorluğu (gece, CAT II koşulları, uzun çalışma saatleri) ve uçuş irtifasındaki sapmaların (yüksek kalma) uzun süre düzeltilememesi ekip üyelerinin stresini arttırması.
– Uçuş ekibi tarafından rotadaki seyrüsefer noktalarının geçişinde kontrol eksikliği (süzülüş hattına giriş noktası, marker geçişleri vb);
– Uçuş ekibinin FCOM ve havayolu şirketinin FOM’nda yer alan FAF / FAP noktasının geçişi sırasında yükseklik kontrolü için belirtilen standart prosedüre uyulmaması.
– Ekip tarafından kullanılan Jeppesen 26 pisti için alçalma kartında FAP / FAF noktası tanımı yoktur(kaza tarihindeki yayınlarda);
– 9 derecelik eğim açısına sahip, Süzülüş hattı “sahte” elektronik biminin uçağın alçalma sistemleri tarafından yakalanması,
– “yanlış” süzülüş hattını yakalarken ve kumandalardaki ekibin derhal müdahalesini gerektiren uçuşa geçerken mürettebata uyarı sinyali verme eksikliği;
– Ekibin navigasyon ekranı (ND) MAP modu da dahil olmak üzere, yaklaşma kartında uçağın konumuna ilişkin kontrol eksikliği;
– Ekibin havayolunun standart çalışma prosedürlerine (SOP) uymaması: Cat II yaklaşması esnasında 1000ft gerçek yüksekliğin altında AUTOPILOT ve/veya GLIDESLOPE(önemli bir sapma nedeniyle EGPWS tarafından üretilen) ikazı alınması halinde görsel referanslar sağlanamadıysa pas geçişin başlatılmaması.
– Ekibin karar verme yüksekliğinde (DH) yer işaretleriyle görsel temas sağlanamaması halinde pas geçmenin başlatılmasında gecikme; Pas geçme için karar irtifası (DH) 99 ft olmasına rağmen, pas geçme 58 ft yükseklikte başlatıldı.
5. Emniyet Önerileri
Havayolu yöneticileri ;
5.1. Uçuş ekibinin özellikle ICAO CAT II ve CAT III yaklaşmaları yaparken yaklaşma haritalarında yer alan referans noktalarında (FAF, LOM, LMM) uçağın haritalarda verilen yükseklikleri aşmadığını kontrol etmeleri tavsiye edilmektedir.
5.2. Uçuş ekibinin yer referansları görülemiyorsa belirlenmiş karar yüksekliğinden daha aşağıya inilmeden pas geçme prosedürünü başlatmaları tavsiye edilmektedir.
5.3. Pilotlardan birinin yaklaşmanın devamından endişe duyması nedeniyle ikaz etmesi veya minimum mesajı alındığında ekip üyesinin tepki vermemesi durumları için yapılacak eylemler hakkında CRM ve etkileşim prosedürleri içerikli eğitimlerin planlanması.
5.4. Boeing’in herhangi bir modelini filosunda bulunduran tüm havayollarının üst düzey yönetimlerine uçuş ekiplerinin Glideslope’da yaklaşma esnasında Otopilot’un Inertial Mod’a geçmesi durumunda oluşacak uçuş operasyonu hakkında farkındalıklarını arttıracak, bilgilenmelerini sağlayacak teorik ve pratik (ihtiyaç duyulursa) eğitimler düzenlemeleri tavsiye edilmektedir. Bu tavsiyenin diğer üreticiler tarafından üretilmiş uçaklar için de uygulanabilirliği incelenmelidir.
Hava trafik hizmetleri dağıtım görevlileri;
5.5. Hava Trafik Kontrol Personelinin (ellerinde uygun ekipman var ise) özellikle ICAO CAT II ve CAT III yaklaşmalarında ve Düşük Görüş Prosedürlerinde uçağın yüksekliğinin yaklaşma haritalarında verilen yüksekliklerden miktarlı sapması durumunda uçuş ekibini bilgilendirmesini zorunlu kılacak şekilde prosedürlere ve hava trafik kontrol personelinin iş tanımlarına değişiklikler getirilmesi tavsiye edilmektedir.
5.6. Hava durumu raporlarının, uçak LIM’a(Locator Inner Marker)ulaşmadan önce Ekibe aktarılması tamamlanmalıdır. Özellikle bir ICAO CAT II ve III yaklaşmasında daha önce verilen hava raporunun tekrarlanmasından kaçınılmalıdır.
5.7. Düşük görüş şartlarında yaklaşma esnasında FAP (final approach point)noktasını geçtikten sonra localiser ve Glideslope’un yakalandığı bilgisi ekibe doğrulatılması hava trafik kontrol hizmeti uzmanlarının çalışma programınına alınmasının uygunluğu düşünülmelidir.
Boeing Şirketi ve FAA;
5.8. Glideslope’a girişte “yanlış glideslope biminin” yakalanması halinde bir ikaz verilmesine yönelik algoritmanın geliştirilmesi düşünülmelidir.
5.9. LAND 3 ve LAND 2 modlarında glideslope sinyalinin alınamaması ve pasif glideslope hattında sabit 3 derecelik açı ile iniş devam ettirilirse pistte uygun alana iniş yapılamayacağının hesaplanması durumunda pasif glideslope yaklaşmasının yapılmasını engelleyecek şekilde Otopilot çalışma mantığını değiştirmenin uygunluğu düşünülmelidir.
5.10. Pasif süzülüş hattı uçuş modunun daha ayrıntılı bir açıklamasını sağlamak için operasyonel dökümanlarda (FCOM, FCTM) değiştirmenin uygunluğu dikkate alınmalıdır.
5.11. “AUTOPILOT DİKKAT” uyarısının tetiklenmesi durumunda, mürettebat için önerilen eylemlerdeki tutarsızlıkları ortadan kaldırmak amacıyla operasyonel dökümanları (FCTM ve B-747 TM) değiştirmenin uygunluğu düşünülmelidir.
Havacılık Otoritesi ve Hava Meydanı Otoritesi
5.12. Havaalanlarının hemen yakınındaki yapıların kabul edilebilirliğini analiz etmek ve bulgular olması durumunda ilgili makamlarla işbirliği içinde uygun kararların alınması düşünülmelidir.
Kırgız Cumhuriyeti Havacılık İdaresi ;
5.13. ATS biriminden gelen ilgili talimatı takiben, emniyet irtifasının artırılması olasılığı hakkındaki notun yayınlanmasına yönelik havacılık bilgilerinin değiştirilmesinin uygunluğu düşünülmelidir.
Kırgız Cumhuriyeti Havacılık Kazaları Araştırma Komisyonu tarafından hazırlanan kaza raporu kısa sürede yayınlanmış olup yazımın ekinde İngilizce kopyası sunulmuştur. Yukarıda kazaya ilişkin nedenler ve tavsiyeler paylaşılmıştır. Rapordan görüldüğü gibi genel uçuş kurallarından sapmalar kazaya giden yolu açmıştır. Alçalma esnasında Coğrafi yükseltiler ve emniyet irtifa kısıtları nedeniyle yüksek kalınmıştır. Rota üzerindeki TOKPA noktasında bekleme talep edilmesi halinde kazayı önleyecek emniyetli bir adım atılabilirdi.
Havacılıkta kuralların büyük bölümü ciddi bedeller ödenerek hayata geçirilmiştir.belki de tam tabiri ile kanla yazılmışlardır. Kural dışı olmasına rağmen “ben bunu yapabilirim, daha evvel de yapmıştım” düşüncesi bir pilotta asla olmamalıdır. Atılacak her adım için risk değerlendirmesi yapılmalı ve karşılaşılacak tehditler önceden görülerek gerekli tedbirler alınarak operasyon emniyetle sürdürülmelidir.
ACT B747 Accident final report
Kırgızistan Devlet Başkanı Suçlamaları Ret Etti
ACT Kazası Kurbanlarına Tazminat Dağıtılacak
Bağımsız Havacılar - 22 Mart 2017