Hata Ağacı Analizi (FTA) - NİG - Neden İş Güvenliği
Anasayfa » Hata Ağacı Analizi (FTA)
İSG Uzmanı : EVRİM UZUNKategori : Blog, Risk Değerlendirme Nisan 8, 2018
1 FTA (Hata Ağacı Analizi) Tanımı
1.1 Hata Ağacı Analizinin Avantajları
1.2 Hata Ağacı Analizinin Dezavantajları
1.3 Prensipler ve Semboller
1.4 Hata Ağacı Analizine Örnek
1.5 Hata Ağacı Analizi Prosedürü
1.5.2 Tepe Olayı Seç
1.5.3 Bilinen Sebepleri Birleştir
1.5.4 Hata Ağacı İnşa Et
1.5.5 Gözden Geçirne, İlave ve Test
1.5.6 Sonuçları Değerlendir
1.6 Hata Ağacını Test Etmek İçin Genel Kurallar
1.7 Hata Ağacı Analizi Araştırması
1.7.1 Örnek: Asansörde Kaza
1.7.2 Örnek; Testerede Parmakların Kesilmesi
Hata ağacı analizi (FTA) belki de en iyi bilinen güvenlik analizi yöntemidir.1960lardan itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Fonksiyonel hatanın ciddi sonuçlara neden olabileceği ve aynı zamanda önemli miktarda kaynağın tehlike analizi için ayrılabildiği karmaşık teknik sistemler için büyük önemi vardır. Metot oldukça zordur ve genel olarak uzmanlar tarafından kullanılır. Metot üzerine geniş literatür mevcuttur.
Yöntemin yüksek risk sektörleri dışında genel iş güvenliği için uygun olup olmadığı sorgulanabilir. Fakat metodu direk olarak kullanmayacak olanlar için dahi genel Hata Ağacı Analizi bilgisi faydalıdır. Burada verilen tanımlamanın amacı okuyucuyu metotla ilgili bilgilendirmek ve daha basit hata ağaçlarının nasıl oluşturulabileceğini hakkında temel bilgi sağlamaktır. Bununla beraber, Hata Ağacı Analizinin uygulanmasında önemli yer oluşturan ihtimal hesaplarına sadece kısaca değinilmiştir. Hata Ağacı Analizinin geleneksel merkezi bir yere kadar genişletilmiştir. Şu an teknik etmenlerden daha fazlasını kapsar, insan hareketleri ve kontrol önlemleri almak ayrıca dikkate alınır.
Hata Ağacı Analizinin Avantajları
Karmaşık sistemlerde risklerin belirlenmesine yardım eder.
Genel bakış açısını kaybetmeden aynı anda tek hata üzerine odaklanmayı mümkün kılar.
Hataların nasıl ciddi sonuçlara neden olabileceği hakkında genel bakış açısı sağlar.
Analiz ile belirli yakınlığı olanlar ile, sonuçları oldukça hızlı şekilde anlamak mümkündür.
Olasılık hesapları yapmak için bir fırsat sağlar.
Hata Ağacı Analizinin Dezavantajları
Oldukça ayrıntılı ve, genelde, zaman alıcıdır.
Uzmanlık ve eğitim gerektirir.
Yüksek doğruluk imajı yaratabilir. Sonuçları gelişmiş görünebilir ve, ihtimal hesapları yapıldığında, bunlar tek bir değer formunda ifade edilebilir. Fakat, çoğu metottaki gibi, çok miktarda muhtemel hata kaynağı vardır.
Mekanik olarak uygulanamaz ve bütün hataların bulunmasını garanti etmez. Genelde, değişik analizciler değişik çeşitlilikte ağaçlar üretebilir. Fakat ağacın değişik formları olsa da içeri hala aynıdır.
Gerçekleşmesi için genellikle ayrıntılı doküman materyali mevcut olmalıdır.
Prensipler ve Semboller
Hata ağaçlarında, olaylar ve mantıksal kapılar temel kavramlardır. Hat Ağacı Analizinde bir ya … ya da yaklaşımı benimsenmiştir. Bir olay ya oluşuyordur ya da oluşmuyordur. Daha sonra olay ifadesi “doğru” veya “yanlış” olarak belirtilebilir. Bu aynı zamanda ikili mantığın ve yanlış veya doğru şeklinde değer alan cebirin uygulanabileceği anlamına gelen mantıksal değerler “1” ve “0” şeklinde de ifade edilebilir.
Bu hem güçlülük hem de zayıflıktır. Karmaşık sistemlerdeki hataların basit tarzda şekilde tanımlanabilmesi yaklaşımın avantajıdır. Gerçek hayatta oluşacak düzeyin çok sayıda farklılıklarının analiz tarafından hesaba katılmaması bir zayıflıktır.
Bir hata ağacı tasarlarken, bir grup sembol kullanılmıştır. Grup bir miktar değişken içerir, ve burada sadece sınırlı sayıda sembol ele alınmıştır. Hata ağacındaki semboller iki türdür, kapılar ve olaylar.
İlk üç sembol kimi türdeki “olaylar” ile ilgilidir. “Olaylar” kaba anlamdaki olaylar olabilir, örn. bir şey olur, fakat aynı zamanda hatalı bir durum ile ilgilidir, örneğin bir parçanın arızalanması nedeniyle oluşan. Bu nedenle, onların “hata olayları” olarak tanımlanması daha doğru olabilir.
Koşullara bağlı sembol normal şartların veya olayların aynı zamanda sistemi etkileyebileceğini göstermek için kullanılmıştır. Bazen, ENGELLEME olarak adlandırılan özel kapı ile birlikte kullanılır. Transfer sembolü ağacı birkaç küçük parçaya bölmek için kullanılır.
VE ve VEYA kapıları çeşitli olaylar arasında mantıksal bağlantılar sağlamak için kullanılır.
Hata Ağacı Analizine Örnek
Hata ağacının görünüşü basit bir örnekle aşağıdaki gibi gösterilebilir. Bir lamba aşağıdaki resimde gösterildiği gibi devreye bağlanmıştır. Bir güç kaynağı lambayı besler, ve bir pil güç kaynağının arızası durumunda güç sağlar. Sistemin açılmasında rağmen lambanın ışık vermemesi durumu bir hata ağacı ile analiz edilmek istenmiştir.
Burada tepe olay lambanın ışık vermemesidir. Bunun nedeni lambaya akım gelmemesidir.Bu lambanın hatalı veya lambaya güç kaynağının ulaşmaması nedeniyle oluşabilir. Güç beslemesi, hem güç biriminin ve hem de pilin arızalanması durumunda hata verir.
Ağaç üç temel olay içerir, ve aynı zamanda üç tane “tamamlanmamış olay” vardır. Sigorta eskinesi veya başka etmenler nedeniyle hasalıdır. Fakat aşırı yüklenme sonucu oluşabilir, örneğin, geçici kısa devre durumu. Bu daha da geliştirilebilir. Benzer şekilde, neden gücün pil veya güç kaynağından gelmediğini de araştırmak mümkündür.
Hata Ağacı Analizi Prosedürü
Olasılık uygulamaları çoğunlukla 4 ana aşamayı içerir, sistem tanımı, hata ağacı inşası, nitel değerlendirme ve niceliksel değerlendirme.
Tepe Olayı Seç
Bilinen Sebepleri Birleştir
Hata Ağacı İnşa Et
Gözden Geçirne, İlave ve Test
İlginizi Çekebilir! İş kazasında geçici iş göremezlik verilmesi için sigortalılık süresinin en az kaç gün olması gereklidir?
Hata Ağacını Test Etmek İçin Genel Kurallar
1. Sağlam olaylar ve durumlar ile çalış. Bunlar, ya doğru ya da yanlış olabilen olay anlatımlarının formunda gösterilmelidirler.
2. Olayı daha sağlam ve temel olan başka bir olay olarak oluştur.
3. Olayı daha basit olaylara böl (VEYA kapısı).
4. Üzerinde çalışılan olayın oluşması için etkileşmesi gereken nedenleri belirle.
5. Tetikleyici olayı güvenlik fonksiyonu ile ilişkilendir (VE kapısı).
6. Sık şekilde alt gruplar oluştur, tercihen çiftlere bölerek.
7. Her kapının üzerine başlık yaz.
8. Kaba varsayımlar yapma, ve az inandırıcı olan düşüncelerin (açık olmayan varsayımlar) analizi kontrol etmesine izin verme.
9. Mantıklı ve yapı açısından düşün.
10. İnşa aşamasında zaman zaman ağacın mantığını test et. Dipteki olaylardan başla ve onların oluştuğunu varsay. Sonuçlar ne olacaktır?
Bu genel kuralların bazılarının nasıl kullanılabileceği hakkında örnekler verir. Dört girdisi olan bir VEYA kapısı vardır. Birkaç kapıya bölünmüştür, fakat ağacın mantıksal fonksiyonunu aynıdır. Herhangi temel olay oluşursa A olay ifadesi doğrudur. Bu tür ara bölme daha sistemli analiz yapılmasını sağlar. Diyagramın daha fazla yer kaplaması ise dezavantajıdır.
Hata Ağacı Analizi Araştırması
Örnek: Asansörde Kaza
Kabinin Serbest düşmesi Kapı açık Kalması hatası
Halat makaradan çıkar Fren sistemi bozulur Halat kopar Kapı kapanması hatası TAHMİN EDİNİZ
Soru işaretli yerlere ve /veya yerleştiriniz
Örnek; Testerede Parmakların Kesilmesi
O1 Testere dönmesi olasılığı 0.8
O2 Koruyucu olmaması 0.9
O3 Testere ile elin teması 0.02 Usta için
Acemi çırak için
OToplamU Usta için O1xO2xO3= 0.0144
OToplamÇ Çırak için 0.11
Çırak günlük çalışma süresinin % 20 si kadar çalışırsa 0.027 Koruyu olmama olasılığı 0.1ise 0.0016 (usta için) 625 iş gününde bir kaza olur demektir. (10 000 iş gününde 16 kaza , 1 kaza 625 işgününde olur demektir)
Koruyucu her zaman takılı ve etkili ise O2 = 0 OT = 0 kaza olmaz.
Koruyucu olmaması koruyucu ile satılması ve koruyucunun takılı olması 1-(0.8×0.3)=0.76
Koruyucu ile satılmış olsa 1-(1.0×0.3)=0.70 alışkanlık ve denetmin önemi açıktır.
Kaynak; Lars Harms Ringdahl, Safety Analysis Principles and Practice in Occupational Safety, Secend Ed., Tailor and Francis, London / Newyork 2011
Tozların İş Sağlığı ve Güvenliği …