Genitoüriner onkoloji tedavisinde yenilikler
Düşük riskli prostat kanserli hastalar için postoperatif testosteron replasman tedavisi (Mart 2019)
İleri evre berrak hücreli böbrek kanserinde aksitinib ve immün kontrol noktası inhibitörlerinin kombinasyonları (Kasım 2018)
Prostat kanseri için prostatektomi sonrası izole biyokimyasal rekürrens tedavisi (Kasım 2018)
Oligometastatik prostat kanseri için prostat hedefli radyoterapi (Ekim 2018)
Erken evre prostat kanseri için hipofraksiyone radyasyon tedavisi (Ekim 2018)
Metastatik seminomda kemoterapi sonrası rezidüel kitleler için FDG-PET (Ekim 2018)
Klinik olarak lokalize prostat kanseri için ilk ASCO rehberi (Eylül 2018)
Çok merkezli, açık etiketli, tek kollu bir klinik araştırma olan BLC2001'e kayıtlı 87 hastadan elde edilen veriler, erdafitinib (Balversa) adlı hedefe yönelik ilaca, FGFR3 veya FGFR2 genetik değişikliklerini taşıyan, daha önce platin bazlı kemoterapi almış, lokal ileri veya metastatik ürotelyal kanserli hastalar için 12 Nisan 2019'de FDA onayı aldırdı. Hastalara başlangıç ​​dozu olarak günde 8 mg erdafitinib verildi, 14-17. günlerde serum fosfat seviyeleri 5.5 mg/dL altında olanlarda günde 9 mg'a doz artışı yapıldı. Hastaların % 41'inde doz 9 mg'a çıkarıldı. Hastaların % 32.2'si tedaviye objektif yanıt verdi; bu yanıtların % 2.3'ü tam yanıt ve % 29.9'u kısmi yanıt idi. Ortanca yanıt süresi 5.4 aydı. Yanıt verenler, daha önce immün kontrol noktası inhibitörlere yanıt vermeyen hastaları da kapsamıştır .
Kaynak:  FDA grants accelerated approval to erdafitinib for metastatic urothelial carcinoma. fda.gov yayımlanma tarihi 12 Nisan 2019.
Lokal ileri prostat kanserli hastalarda, radikal prostatektomi öncesi, neoadjuvan enzalutamid ve löprolid ile hormon baskılamaya abirateron ve prednizon ilavesi ile patolojik tam yanıt ve minimal rezidüel hastalık oranının arttığı, McKay ve ark.nın JCO'da yayımladığı açık etiketli, randomize ve çok merkezli faz-II klinik araştırmada gösterildi. 75 hasta 2:1 oranında iki gruba ayrıldı ve deney koluna abirateron 1.000 mg / gün, enzalutamid 160 mg / gün, löprolid her 12 haftada bir 22.5 mg ve prednizon 5 mg / gün 24 hafta boyunca uygulandı (ELAP rejimi). Kontrol kolunda enzalutamid ve löprolid vardı (EL rejimi). ELAP grubunda patolojik tam yanıt veya minimal rezidüel hastalık oranı % 30'du (50 hastanın 15'i). Bu gruptaki hastaların %10'unda patolojik tam yanıt vardı. EL grubunda patolojik tam yanıt veya minimal rezidüel hastalık oranı %16 bulundu (% 25 hastanın 4'ü). Patolojik tam yanıt oranı % 8 bulundu. Bu farklar istatistiki olarak anlamlılık düzeyine ulaşmamıştı (p=0.263). İki grup arasında cerrahi sınır pozitifliği, lenf nodu pozitifliği benzer idi. ERG pozitif ve PTEN kaybı görülen tümörlerde rezidüel hacim daha büyüktü. Her iki grupta da tedavi iyi tolere edildi . Bu faz-II klinik çalışma ile prostat kanserinin neoadjuvan tedavisinde yoğun bir hormon baskılama ile şimdiye kadarki en iyi sonuçlar elde edilmiş gözüküyor. Bununla birlikte ELAP tedavi rejiminin nüks oranları ve genel sağkalım üzerindeki etkisini değerlendirmek için daha uzun takip gereklidir. Çalışmanın detayları için bakınız.
Kaynak:  McKay RR, Ye H, Xie W ve ark. Evaluation of Intense Androgen Deprivation Before Prostatectomy: A Randomized Phase II Trial of Enzalutamide and Leuprolide With or Without Abiraterone. J Clin Oncol. 10 April 2019.
Kemik dokuya yerleşip radyoaktif bir alfa parçacığı yayıcı olan Radyum-223, kemik metastazı olan prostat kanserli erkeklerde hayatta kalma süresini uzatır ve semptomatik iskelet olaylarını azaltır. Radyum-223, kastrasyona dirençli prostat kanserinin (CRPC) tedavisi için diğer ajanlarla birlikte denenmektedir. Saad ve ekibinin yayımladığı faz III randomize, plasebo kontrollü çalışmasında, tek başına abirateron ile karşılaştırıldığında kombine tedavi, sağkalım yararı sağlamadı, hatta kemik kırığı oranını arttırmıştır . Bu bulgular, aynı ekibin 2016 yılında yayımlanan tek kollu faz-III çalışmasının sonuçları ile çelişkilidir . Güncel sonuçlar sonrası Kanada Sağlık, Radyum-223'ün abirateron ile birlikte kullanımı konusunda uyarı yayınladı ve Avrupa İlaç Ajansı (EMA) da, Radyum-223'ün kemik metastatik CRPC'de kullanımı için, daha önce en az iki kez başka tedaviler kullanım veya diğer tedavilere uygun olmama şartı getirdi. Bu kısıtlamalara katılıyoruz ve çoğu erkek için, Radyum-223 ve abirateron kombine kullanımını önermiyoruz.
Kaynak:  Smith M, Parker C, Saad F ve ark. Addition of radium-223 to abiraterone acetate and prednisone or prednisolone in patients with castration-resistant prostate cancer and bone metastases (ERA 223): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. March, Lancet Oncol.  Prof Fred Saad, MD, Joan Carles, MD, Prof Silke Gillessen, MD. Radium-223 and concomitant therapies in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer: an international, early access, open-label, single-arm phase 3b trial. Lancet Oncol. 2016 Sep
Prostat kanserinin primer tedavisi için robotik radikal prostatektomi uygulanan 824 hastada yapılan bir çalışmada, ameliyat öncesi serbest testosteron düzeyi düşük olan 152 kişilik hasta grubuna, ameliyat sonrası cinsel fonksiyon iyileşmesi için testosteron replasman tedavisi (TRT) verildi. Hastalar takip süresince veya biyokimyasal nüks (PSA yükselişi) zamanına kadar testosteron yerine koyma tedavisi alan grupta kaldılar. Ortanca 3.1 yıllık bir takipten sonra, testosteron uygulananların biyokimyasal nüks riski göreceli olarak %53 daha az idi. Ek olarak, biyokimyasal nüks zamanı için ikincil bir analizde, testoteron tedavisi, kanser tekrarı süresini ortanca 1.5 yıl uzattı . Günümüzde çoğu hastanın erken evrede tanı aldığı ve 5 yıllık sağkalım oranları %95’leri bulan prostat kanseri gibi bir hastalıkta, yaşam kalitesi ve cinsel fonksiyonlar göz ardı edilemez. Bununla birlikte, bu sonuçlar randomize bir klinik araştırmaya götürülmeli ve böylece testosteron replasman tedavisinin prostat kanseri olan erkeklerin bir kısmına yardımcı olacağı hipotezi etkin bir şekilde test edilmelidir. Çalışmanın detaylı yorumu için bakınız.
Kaynak:  Overturning Dogma -- Using Testosterone in Prostate Cancer - Medscape - Mar 20, 2019.
Hem bağışıklık kontrol noktası inhibitörleri hem de antianjiyogenik tedaviler (örn., axitinib, sunitinib), ileri evre berrak hücreli renal hücreli karsinomalı (BHRHK) hastalarda etkinliğe sahiptir ve daha önce tedavi almamış hastalarda yeni kombinasyonlar araştırılmaya devam edilmektedir. Ayrı çalışmalarda gösterilmiştir ki, iki farklı kontrol noktası inhibitörü / antianjiyojenik ajan kombinasyonu (pembrolizumab / axitinib ve avelumab / axitinib), tek ajan sunitinibe göre progresyonsuz sağkalımı arttırmaktadır, ayrıca pembrolizumab / aksitinib genel sağkalımı da arttırmıştır [1,2]. Bu veriler göz önüne alındığında, pembrolizumab / axitinibi ileri BHRHK için en uygun ilk basamak tedavisi olarak kabul ediyoruz; ancak, mevcut bakım standardı olan nivolumab ve ipilimumab ile yapılan karşılaştırmaların eksik olduğunu ve bunun bir başka makul ilk basamak seçeneği olduğunu düşünüyoruz. İnfografik poster: ileri evre böbrek kanseri en iyi başlangıç tedavisi nedir?
Kaynak:  Motzer RJ, Penkov K, Haanen J, et al. Avelumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced-Renal Cell Carcinoma. N Engl J Med 2019.  Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2019.
Lokalize prostat kanseri için radikal prostatektomi sonrası izole bir biyokimyasal nüks yaşayan erkekler için, kurtarma radyasyon tedavisi (RT) sağkalımı arttırır; fakat pelvik lenf bezlerinin radyasyon alanına dahil edilmesinin yararları tartışmalıdır. Prostatektomi sonrası biyokimyasal nüksü olan erkeklerde yapılan RTOG 0534 çalışmasının 2018 ASTRO toplantısında rapor edilen geçici analiz sonuçları, kısa süreli androjen baskılama tedavisinin (ADT), prostat yatağı radyoterapisine eklenmesinin beş yıllık progresyonsuzluğu (five-year freedom from progression, FFP) artırdığını gösterdi; buna pelvik lenf nodu RT eklenmesi, prostat yatağı RT ve kısa süreli ADT ile karşılaştırıldığında FFP'yi iyileştirmiştir . Tedaviye bağlı akut gastrointestinal ve kemik iliği toksisitesi, ADT'ye ve prostat yatağı RT'ye pelvik nodal ışınlama eklendiğinde biraz daha yüksekti. Bu ön verilere dayanarak, mevcut bakım standardının kısa süreli ADT ve prostat yatağı RT'si olduğunu düşünüyoruz; buna pelvik nodal RT ekleme seçeneği, hasta ile ortak karar verme sürecine dahil edilmeli, potansiyel yarar ve zararları tartışılmalıdır.
Kaynak:  Pollack A, Karrison TG, Balogh AG, et al. Short-term androgen deprivation therapy without or with pelvic lymph node treatment added to prostate bed only salvage radiotherapy: the NRG Oncology/RTOG 0534 SPPORT trioal (abstract LBA5). Data presented at the 2018 ASTRO annual meeting, San Antonio Tx, October 22, 2018.
Tanı sırasında metastatik prostat kanseri olan erkekler için, lokal prostat odaklı tedavinin yararı tartışmalıdır. Yeni tanı konmuş metastatik prostat kanseri olan 2000'den fazla erkeğin yalnızca sistemik tedaviye veya sistemik tedavi artı prostat radyoterapisine (RT) rastgele atandığı STAMPEDE çalışmasında, RT eklenmesi hastalık nüksünü azalttı ancak genel sağkalımı arttırmadı . Önceden belirlenmiş bir alt grup analizinde, oligometastatik (düşük metastaz yükü) olan erkeklerde RT, sağkalımı iyileştirdi. Bununla birlikte, yüksek metastatik yükü olanlarda RT ile sağkalım etkisi görülmedi (vertebral cisimlerin veya pelvisin dışında en az bir tane olan dört veya daha fazla kemik metastazı veya viseral metastaz veya her ikisi). Prostat radyoterapisi genel olarak iyi tolere edildi, 3. veya 4. derece yan etki gözlenme oranları düşüktü (%5 ve %4). Yeni tanı konmuş oligometastatik prostat kanserli hastalar için, sadece sistemik tedavi yerine sistemik tedavi ile birlikte prostat RT'yi öneriyoruz.
Kaynak:  Parker CC, James ND, Brawley CD, et al. Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial. Lancet 2018.
Amerikan Radyasyon Onkolojisi Derneği, Amerikan Klinik Onkoloji Derneği ve Amerikan Üroloji Derneği'nin yeni kılavuzlarına göre, eksternal radyoterapiyi (RT) seçen erken evre prostat kanseri olan ve tedavisi için tüm pelvik lenf nodlarına RT'ye ihtiyaç duymayan erkeklere, geleneksel fraksiyonasyon RT'si (örn., 39 fraksiyonda 78 Gy) değil, orta derecede hipofraksiyonlu (örn., 20 fraksiyonda 60 Gy veya 28 fraksiyonda 70 Gy) önerilmelidir . Erkeklere, bu yaklaşımla ilişkili erken gastrointestinal (GI) toksisite riskinin az olduğu ve beş yıldan sonra geç GI ve genitoüriner toksisite hakkındaki sınırlı bilgi olduğu hakkında bilgi verilmelidir. Stereotaktik vücut RT (ultrahypofraksiyonasyon RT, örneğin 2.5 haftada yedi fraksiyonda 42.7 Gy), nodal ışınlamaya ihtiyaç duymayan, düşük veya orta riskli hastalığı olan erkekler için kabul edilebilir bir alternatiftir, ancak yüksek riskli hastalık için değil.
Kaynak:  Morgan SC, Hoffman K, Loblaw DA, et al. Hypofractionated Radiation Therapy for Localized Prostate Cancer: An ASTRO, ASCO, and AUA Evidence-Based Guideline. J Urol 2018.
Metastatik seminom için kemoterapiden sonra kalan ≥3 cm kitleleri değerlendirmek ve rezeksiyon yapmak için florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET) yapmak standart bir uygulamadır. FDG-PET'in cerrahi karar vermedeki değeri, artmış tümör belirteçleri veya nonseminomatöz histolojisi olmayan, kemoterapiden sonra PET pozitif rezidüel lezyonları olan ileri evre seminomlu 90 erkeğin çalışmasında sorgulanmıştır . Rezeksiyon yapılan 26 kişiden aktif seminoma sadece beşinde (yüzde 19) tespit edildi; kalanında nekroz vardı ve FDG-PET'in pozitif prediktif değeri sadece yüzde 23 idi. Kanımızca, uygulamada bir değişiklik önerilmeden önce bu bulguların daha fazla doğrulanması gerekmektedir.
Kaynak:  Cathomas R, Klingbiel D, Bernard B, et al. Questioning the Value of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography for Residual Lesions After Chemotherapy for Metastatic Seminoma: Results of an International Global Germ Cell Cancer Group Registry. J Clin Oncol 2018.
Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO), klinik olarak lokalize prostat kanserinin tedavisi için ilk rehberini yayınladı . Bu rehber, daha önce Amerikan Üroloji Derneği, Amerikan Radyasyon Onkolojisi Derneği ve Ürolojik Onkoloji Derneği tarafından yayınlanan önerilerin [2,3] çoğunu onaylar, ancak yetersiz kanıt nedeniyle orta riskli hastalıklar için kriyocerrahi önerilerini onaylamaz . ASCO kuralları, ortak karar verme, bakım seçenekleri ve risk sınıflandırmasına ve tedavi sonrası izlemeye dayalı önerilen yaklaşımları kapsamaktadır.
Kaynak:  Bekelman JE, Rumble RB, Chen RC, et al. Clinically Localized Prostate Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Endorsement of an American Urological Association/American Society for Radiation Oncology/Society of Urologic Oncology Guideline. J Clin Oncol 2018.  Sanda MG, Cadeddu JA, Kirkby E, et al. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline. Part I: Risk Stratification, Shared Decision Making, and Care Options. J Urol 2018.  Sanda MG, Cadeddu JA, Kirkby E, et al. Clinically Localized Prostate Cancer: AUA/ASTRO/SUO Guideline. Part II: Recommended Approaches and Details of Specific Care Options. J Urol 2018.