Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 15 Nisan 2015 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Duygu Köse
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARIÇocuk Servisi Vaka Sunumu Arş.Gör.Dr.Duygu KÖSE
OLGU 8 yaşında erkek hasta
ŞİKAYET Baş ağrısı, ateş, halsizlik
HİKAYE 2 gün önce frontal bölgeden başlayıp gözlerine yayılan zonklayıcı tarzda baş ağrısı şikayeti başlamış. Eşlik eden şiddetli bir bulantı hissi varmış ancak hiç kusması olmamış. Baş ağrısı başladıktan hemen sonra 38 C’yi bulan ateş yüksekliği olmuş. Ateş ve baş ağrısıyla beraber uykuya meyili de başlamış, sürekli uyumak istiyormuş, annesi uyandırmazsa gündüz vakti de olsa saatlerce uyuyormuş. Bilinç bulanıklığı olmamış. Yürüme bozukluğu , denge kaybı olmamış. 2 gündür aniden başlayan iştahsızlık ve şiddetli halsizliği varmış.
Baş ağrısı hiç gerilemeyen, ateşi mevcut olan hasta acil servisimize başvurmuş.
ÖZGEÇMİŞ Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Düzenli olarak kontrollerine gitmiş. Gebelik sürecinde alkol, sigara, radyasyon, döküntülü hastalık öyküsü yok. Natal : Term, NVYD, 3250gr doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Sarılık, yoğun bakım, fototerapi öyküsü yok. Gelişimi: Baş tutması, desteksiz oturması, yürümesi zamanında olmuş. Konuşması 4-5 yaşındayken olmuş. Kekemelik mevcutmuş. Beslenme: 2 ay anne sütü almış. Sonra mama ve ek gıdaya başlanmış.
Soygeçmiş Soygeçmiş: Anne : 30 yaşında, ev hanımı, sağ/epilepsiBaba: 31 yaşında, serbest meslek,sağ/ allerjik rinit 1.çocuk: hastamız 2. çocuk: 7 yaş, E, sağ/ allerjik bronşit Dede: KOAH ex Dede: Prostat Ca ex
Fizik muayene Ateş : 38,5 C Nabız: 90/dk TA: 100/60 mmHgSolunum sayısı: 24/dk Saturasyon: % 97
Genel durum iyi-orta. Halsiz görünümde.Cilt: turgor tonus doğal. Peteşi, purpura, ekimoz, pigment bozukluğu yok. Baş boyun: Baş simetrik. Boyunda kitle yok. Submandibular 1x1 cmlik birkaç adet hareketli LAP mevcut. Gözler: ışık refleksi +/+. Göz hareketleri doğal. Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral, ronküs yok. Kardiyovaskuler sistem : S1, S2 doğal. Ritmik. Ek ses üfürüm yok. KBB: Orofarenks hiperemik. Tonsiller doğal. Postnazal akıntı mevcut. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kerning pozitif, brudzinski negatif. Kas gücü doğal. Kas atrofisi yok. DTR’ler doğal.
LABORATUAR Hb: 13.5 mg/dl Htc: 39.7 Rbc: 4.87 Wbc: 2540/uLNeu: 1030/uL Mcv: 81.6fl Plt:171 /uL BUN:15 mg/dl AST:35U/l kreatinin:0.64mg/dl ALT:14U/l glukoz: 109mg/dl ALP:200U/l Ca:9.1 mg/dl GGT:10U/l Na: 144mEq/L T.protein: 7.9g/dl K:4.51mEq/L albumin:4.45g/dl T.bil.: 0.40mg/dl globulin:3.45g/dl D.Bil:0.20mg/dl CRP:0.36mg/dl LDH: 247 U/l
Ateş Başağrısı Bulantı Halsizlik Ense sertliği Kerning ÖNTANI ??
Hastaya LP yapıldı.
BOS BOS kültürü gönderildi. Protein: 17.4 mg/dlŞeker: 66 mg/dl ( eş zamanlı Kan Şekeri: 108 ) Hücre sayımı: 90 / mm3 BOS kültürü gönderildi.
Papil ödem değerlendirilmesi açısından göz hastalıklarına danışıldıPapil ödem değerlendirilmesi açısından göz hastalıklarına danışıldı. Ödem düşünülmedi. Ç. Enfeksiyon hastalıklarına danışılan hastaya ampirik olarak vankomisin ve seftriakson başlandı.
MENENJİT Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın inflamasyonuna menenjit denir. İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.
ETYOLOJİ Bakteriler Virüsler Mantarlar Spiroketler RiketsiyalarProtozoa Helmintler
PATOGENEZ Bakteriyel menenjitte bakteriler beyin zarlarına iki yolla ulaşır: Direk kan dolaşımı yoluyla ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt kontakt şeklinde. Pnömoni özellikle de pnömokokkal pnömoni bakteriyemi yoluyla menenjite yol açabilirken, sinüzit ve otit kranial yapılara komsu olmasından dolayı subaraknoid bosluga direkt invazyon ile menenjite yol açabilir.
Hastaların çok azında bakteriler travma ya da cerrahi girisim gibi kafa bütünlügünün bozuldugu durumlarda direkt olarak da menenjit yapabilir.
KLİNİK Klasik triad olan baş ağrısı, ateş ve kusmaya eşlik eden ense sertliğinin varlığında menenjit tanısı hemen hemen kesindir. Ancak özellikle çocukluk çağında menenjit semptomları, ateş, ense sertliği, baş ağrısı, letarji, huzursuzluk, bulantı, kusma ve fotofobi şeklinde olabilir. Semptomlar menenjit için özgün olmayan genel şikayetler şeklinde olmakla birlikte meningeal irritasyon bulgularının birisi veya farklı kombinasyonlarda birden fazlasının varlığında menenjitten şüphelenilmelidir.
Klasik menengial irritasyon bulgularıEnse sertliği Kerning Brudzinski fenomenleridir.
Ense sertliği, boyun pasif fleksiyona getirilirken ortaya çıkan dirençtir.Subaraknoid boşlukta kanama veya pürülan eksüdanın yarattığı irritasyona bağlı olarak ortaya çıkan menenjitin patognomik bulgusudur. Menenjitin neden olduğu ense sertliğinde sıklıkla pasif fleksiyona karşı direnç varken, başın sağa-sola pasif hareketleri serbesttir. Diğer nedenlerle gelişen ense-boyun ağrılarında ve sertliklerinde ise bu hareketler sırasında da direnç-sertlik vardır.
Ense sertliği, menenjit gibi hayatı tehdit eden klinik tablodan servikal lenfadenit gibi daha basit enfeksiyonların sonucunda da ortaya çıkabilir. Ense sertliği olan hastanın değerlendirilmesinde tıbbi hikayeye ve kliniğe yönelik birkaç soru değerli ipuçları verebilir. Travma hikayesi, enfeksiyon veya enflamatuar patolojiyi düşündüren bulguların varlığı (yakın geçmişte veya devam eden), spinal kord tutulumunun işareti gibi soruların gözden geçirilmesi gerekir.
Çocukluk çağında boyun ağrısının ve ense sertliğinin sık karşılaşılan nedenlerinden birisi boyun travmasıdır. Çocukluk çağında karşılaşılan sorunlar olmamakla birlikte, servikal spondiloz, parkinsonizm ve paratonik spazmlar ense sertliğine neden olabilir.; ileri yaşlarda karşılaşılabilecek olan bu sorunlar özellikle boynun tüm pasif hareketlerine karşı direnç oluşumu ile meningeal irritasyona bağlı gelişen ense sertliğinden ayrılabilir.
Bugün fizik muayenede en sık kullanılan Brudzinski’nin ense gerilmesi ile meningeal irritasyonun değerlendirilmesidir.
Ensenin pasif fleksiyona gelişi ile kalça ve dizlerde fleksiyonun gelişmesi pozitif olarak kabul edilir. Eş kontralateral refleks bulgusu, hasta sırtüstü yatar durumda iken kalça ve dizin pasif olarak fleksiyona getirilişi ile kontralateral ayağın fleksiyona geçişi pozitif olarak kabul edilir. Ters kontralateral refleks bulgusu ise, kalça ve diz fleksiyona getirildiğinde, kontralateral ayağın fleksiyona geçtikten sonra spontan olarak ekstansiyona geçişidir.
Kerning fenomeni, hasta sırt üstü yatar durumda iken, bacak ve ayaklar karın üstünde fleksiyonda iken ayağın pasif ekstansiyona geçişine direnç şeklindedir.
Ense sertliği ve meningeal irritasyon bulgularının varlığı, bakteriyel menenjitli hastaların sadece %50’sinde tespit edilir. Bu nedenle tıbbi hikayenin, diğer semptomların ve fizik muayenenin çok iyi değerlendirilmesi gerekir. Bakteriyel menenjit, ateş, kusma, dalgınlık veya bilinç değişikliği olan her hastada dikkate alınmalıdır.
En sık görülen bulgu ateştirEn sık görülen bulgu ateştir. Bakteriyel menenjitli çocukların %94-96’sında 38.5 C’nin üzerinde ateş vardır. Ateşi olmayan vakalarda sıklıkla hipotermi klinik tabloya eşlik eder ve hipotermi prognozun kötü olacağının işaretidir. Kusma, ateşten sonra en sık karşılaşılan semptomdur, vakaların yaklaşık %80’ninde vardır.
Ateş dışındaki semptomların ortaya çıkışında yaş önemli bir faktör olarak ortaya çıkar.Kusma 12 aydan büyük çocuklarda sık görülen bir şikayetken, özellikle 3 yaşından büyük çocuklarda ani fışkırır şekilde olan kusma, ateş ve bilinç değişikliği ile birlikte olduğunda ayırıcı tanıda menenjit düşünülmelidir. 4 yaşından büyük çocuklarda baş ağrısı ateş ile birlikte ön planda olan semptom olmakta ve vakaların %90’ında şikayetler arasında bulunmaktadır. Acil servise başvurmaya neden olan baş ağrısı pek çok farklı sebepten kayanaklanıyor olabilir.
Deri bulguları klasik olarak meningokokkal menenjit vakaları ile ilişkilendirilmesine rağmen meningokok, H. influenzae veya S. Pneumoniae’ya bağlı peteşi ve purpura genel olarak vakaların %25 inde görülür. Ancak yaygın eritematöz makülopapüler döküntü meningokokkal menenjitin erken bulgularından olabilir. Purpurik veya peteşiyel döküntülerin gövde ve ekstremitelerde varlığı meningokokkal enfeksiyonun ayırt edilmesini gerektirir; bununla beraber echovirus, akut stafilokokkal endokarditte benzer bulgulara neden olabilir. Meningokokkal enfeksiyonlarda peteşi hemen hiçbir zaman tırnak yataklarında bulunmaz; konjunktiva, mukoza ve deriyi tutar, etkili tedavi ile birlikte 3-4 gün içerisinde düzelir.
LABORATUAR Bakteriyel, aseptik ve tüberküloz menenjitli hastalığın ayırıcı tanısında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon hızı ve CRP değeri menenjitin tipini belirlemede önemlidir. Akut bakteriyel menenjitlerde kan lökosit seviyesi viral ve tüberküloz menenjitlerden daha yüksektir. Eritrosit sedimantasyon hızı bakteriyel menenjitte, viral menenjit grubuna oranla yüksek olarak bulunurken bakteriyel menenjit ve tüberküloz menenjit grupları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Bakteriyel menenjitli hastaların ortalama serum CRP konsantrasyonları viral menenjitli hastalarınkinden daha yüksek olduğu, Tbc menenjitli hastaların CRP değerlerinin ise viral menenjit ve bakteriyel menenjit değerleri arasında yer aldığı bildirilmiştir.
BOS Akut bakteriyel menenjitlerde BOS’da genellikleyüksek düzeyde hücre artışı, PMNL hakimiyeti, protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenirken Tüberküloz menenjitte orta seviyede hücre artışı, lenfosit tipte hücre hakimiyeti, protein seviyesinin yükselmesi ve glikoz seviyesinin eş zamanlı kan şekerine oranının %50’nin altında olması beklenir.
Viral menenjitlerde iseBOS hücre artışı orta düzeydedir lenfosit seri hâkimiyeti mevcuttur hafif protein artışı vardır ve glikoz seviyesinin eş zamanlı kan şekerine oranı %50 seviyelerindedir.
TANI Bakteriyel menenjitin, aseptik menenjitten ayrımında klinik bulgular, tam kan sayımı ve BOS’un laboratuvar incelemeleri yardımcı parametreler olup, bakteriyel menenjitin kesin tanısı BOS kültüründe etken patojenin üretilmesi ve/veya BOS’da Gram boyama ile bakterinin gösterilmesi ile konulmaktadır. 151 menenjitli hastayla yapılan bir çalışmada %10,7’sinde BOS kültüründe üreme bildirilmiştir.
TEDAVİ Klinik olarak menenjit açısından yüksek şüphe varsa LP’den hemen sonra antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Şok veya dehidratasyonu olmayan çocukta uygunsuz ADH salımı dışlanmadığı sürece orta düzeyde sıvı kısıtlaması önerilmektedir.(1200 ml/m2/gün) Süt çocuğu ve bir yaştan büyük çocuklarda bakteriyel menenjit için verilecek ampirik tedavi antibiyotik rezistan S. Pneumonia ve N. Meningitidis’i kapsamalıdır.
Ampirik tedavi Vankomisin 60 mg/kg/gün 4 doza bölünerek(max doz 4g/gün) + Sefotaksim 300 mg/kg 3 veya 4 doza bölünerek ( max doz 12 g/gün) ya da Seftriakson 100 mg/kg tek veya iki doza bölünerek (max doz 4 g/gün)
Antimikrobiyal tedavinin süresi etkene ve klinik gidişe bağlıdır.Tedaviye Cevabın Değerlendirilmesi Klinik olarak ateş takibi, semptom ve bulguların değerlendirilmesi Bazı hastalarda BOS analizinin tekrarlanması
DEKSAMETAZON Bakteriyel menenjitli çocuklarda yapılan çalışmalar deksametazonun menengeal enflamasyonu azaltarak klinik bulguları düzelttiğini, işitme kaybı, nörolojik sekel ve ölümleri azalttığını göstermiştir. Bu çalışmaların büyük kısmında vakaların çoğunu H.influenza tip B Menenjitli hastalar oluşturmaktadır. Pnömokoksik menenjitli hastalarda deksametazon kullanımı ile ilgili az sayıdaki çalışma da deksametazonun faydalı etkilerini göstermiştir.
Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde 0Çocuklarda bakteriyel menenjit tedavisinin ilk dört gününde 0.15 mg/kg/doz IV deksametazonun altı saatte bir uygulanması kabul görmüştür. 6 hafta veya 2 aylıktan büyük bakteriyel menenjitli çocuklara IV antibiyotik uygulamadan önce deksametazon verilmesi önerilmektedir. Bakteriyel menenjite neden olan tüm organizmalar düşünüldüğünde deksametazonun nörolojik defisitleri azalttığı görülmekle birlikte en önemli etkisi şiddetli işitme kaybını azaltmak şeklindedir.
PROGNOZ Çocukluk çağında bakteriyel menenjitin erken tanısı ile uygun ampirik tedavinin hemen başlanması prognozun en önemli belirleyicisidir. Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir.
KOMPLİKASYONLAR akut sürrenal yetmezligi, endokardit, septik artrit,Dissemine intravasküler koagülasyon, akut sürrenal yetmezligi, endokardit, septik artrit, beyin hidropsu, subdural effüzyon, hidrosefali, lokalize ventrikülit, kortikal tromboflebit, saggital sinüs trombozu, epilepsi, zeka geriligi, paralizi, beyinabsesi, kranial sinir tutulumu, uygunsuz ADH sendromu.
İMMÜNOPROFİLAKSİ Bakteriyel menenjit etkenlerinden H.influenzae tip b (Hib), N.menengitidis ve S.pneumoniae aşıları mevcuttur. Konjuge Hib aşısının yaygın kullanıldığı gelişmiş ülkelerde, Hib menenjiti görülme sıklığı %90’lara ulaşan oranlarda azalma göstermiştir. Bundan dolayı Hib aşısı çocukluk rutin aşı programı içine girmiştir. Bu aşı 2, 4 ve 6’ncı aylarda yapılmaktadır.
N.meningitidis’in A ve C monovalan, A, C, Y ve W135 quadrivalan aşıları mevcuttur. Quadrivalan aşının Asplenik hastalar kompleman eksikliği olanlar hiperendemik bölgelere seyahat edecek riskli insanlara uygulanması önerilmektedir.
Pnömokok aşısı 23 serogrubu içerir ve riskli hastalarda pnömokok bakteriyemilerini önlemek amacıyla kullanılır. Bu riskli grup, 65 yaş üstü hastalar, splenektomili hastalar, orak hücreli anemisi olanlar, kronik pulmoner akciğer hastalığı bulunanlar, alkolikler, BOS sızıntısı olanlar Kronik karaciğer hastaları
Viral menenjit etkenlerinden yalnız kabakulak virüsuna karşı canlı attanüe aşı kullanılmaktadır. Kabakulak aşısının yaygın kullanıldığı ülkelerde kabakulak ve kabakulak meningoensefalit görülme sıklığı önemli oranda azalmıştır. ABD’de aşılamanın yaygın kullanımı sonrası 1960’lı yıllarda viral meningoensefalit etkenleri arasında ilk sırada iken 1980’li yıllarda yedinci sıraya gerilemiştir. Diğer viral menenjit etkenlerine karşı özgül koruyucu önlem bulunmamaktadır.
Benzer bir sunumlar Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 13 Şubat 2013 Dr. İsmail Engin Dr. Fatma Demirbaş.
ROMATOLOJİ OLGU SUNUMU