Düşme - Sağlık Kitabı
Yaşı 65′i aşmış kişiler arasında erkeklerin yüzde 20′si, kadınların da yüzde 40′ı en az bir kez düşmüştür. Düşme yaşlı kişilerde daha ağır sonuçlar doğurur. Kazaya bağlı ölüm nedenleri arasında düşme en önemli nedenlerden biridir. İleri yaşlarda düşme sonucu hastaneye kaldırılan kişilerin yalnızca dörtte biri bir yıl sonra yaşamını sürdürmektedir. Yaşlıların düşmesi birçok durumda ağır fiziksel sonuçlar doğurmasa bile hareketliliği olumsuz yönde etkileyebilir, bedensel etkinlikleri kısıtlayabilir, kendine güveni azaltarak yalnız yapılan işleri önemli ölçüde sınırlayabilir.
• Görme sistemi – Yaşla birlikte gözbebeğinin ışık şiddetine tepki olarak boyut değiştirme yeteneği azalır. Sonuçta kişinin ışık şiddetindeki değişikliklere hızla uyum sağlaması zorlaşır ve parlak ışığa karşı aşın duyarlılık gelişir. Göz merceğinin bir ölçüde saydamlığını yitirmesi de görme keskinliğini azaltır.
• Denge ve yürüme – Dengeyi görme, içkulak ve hareket sistemleri arasındaki karmaşık ilişkiler sağlar. Bu sistemlerin birinde ortaya çıkan bozukluk dengesizliğe ve düşme tehlikesine yol açabilir.
• Kalp-damar sistemi – Düşük tansiyonlu yaşlılar yattıkları yerden doğrulurken ya da ayağa kalkınca kan basındaki ani düşmelere bağlı olarak dengelerini korumakta güçlük çekerler. Bu hareketler düşük tansiyon sorunu olmayan yaşlılarda bile kan basıncını düşürerek benzer sorunlara yol açabilir.
• Kas-iskelet sistemi – İlerleyen yaşla birlikte kaslar güçsüzleşir. Bu durum daha sık düşmeye neden olabilir. Yaşlılarda genellikle kamburlaşma eğilimi görülür. Baş ve boyun öne eğilirken bacaklar da genellikle bükülü durumdadır. Bu duruş biçimi dengesizliği artırmakla kalmaz, aynı zamanda olası bir düşmeanin önlenmesini de güçleştirir.
• Baş dönmesi – Yaşlılar hem kendilerinin, hem de çevrelerinin döndüğü duygusuna kapılabilirler. Bu duruma çoğu zaman terleme, solgunlaşma, kalp çarpıntısı gibi otonom sinir sistemine ilişkin belirtiler ve dengenin bozulması eşlik eder. Baş dönmesi içkulağa ya da sinir sistemine bağlı bozukluklardan kaynaklanabilir. Özellikle beyin sapı ve beyinciğe ilişkin bir bozukluk ortaya çıkmış olabilir.
• Ortostatik hipotansiyon – Ayağa kalkınca ya da yataktan birden doğrulunca ortaya çıkan tansiyon düşmesi ortostatik hipotansiyon olarak bilinir. Bu tür hareketlere karşı vücut atardamar ve toplardamarların büzülmesi, kalp atımlarının hızlanmasıyla yanıt verir. Ortostatik hipotansiyonlu hastalarda bu dengeleme mekanizması iyi çalışmaz. Hastanın ayağa kalkmasıyla kan basıncı birden düşer.
• Şahdamarı sinüsünün uyarılmasına bağlı bayılma – Bu olayın, boyunda altçene kemiği gerisinin altında yer alan ve kan basıncını ayarlayan sinüsün aşırı duyarlılığına bağlı olarak geliştiği sanılmaktadır. Bu noktanın uyarılması atardamar basıncında ani düşmeye ve kalp atımlarının yavaşlamasına, hatta durmasına yol açar. Tıraş olurken ya da kravat bağlarken basit bir sıkıştırma bile bazen şahdamarı sinüsünün uyarılmasıyla sonuçlanabilir.
• Kalp atımlarında düzensizlik – Ani bilinç kaybına bağlı birçok düşme, taşikardi (hızlı kalp atımı) ya da bradikardi (yavaş kalp atımı) gibi kalp atımlarındaki düzensizliklerden kaynaklanır.
• Görme bozuklukları – Yapılan araştırmalar 75 yaşın üzerindeki kişilerde görme keskinliğinin azalması ile kalça kemiklerinin kırılma sıklığı arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. Denge, daha önce de belirtildiği gibi, birçok sistemi ilgilendiren bir konudur. Bu sistemlerden birindeki aksaklığın diğer sistemler tarafından giderilmesi gerekir. Ama aksamalar çoğaldıkça dengeyi korumak iyice güçleşir. Bu bağlamda görme bozuklukları genellikle diğer sistemlerdeki sorunlarla birlikte dengenin bozulmasına yol açar.
• Yürüme bozuklukları – Yaşlılık döneminde görülen bütün yürüme bozuklukları düşmeye neden olabilir. Bunların arasında özellikle yürümeyle ilgili sinir merkezlerinden kaynaklanan bozukluklar önemli bir yer tutar.
• İlaçlar – Sık düşen yaşlılardan alınan bilgiler, bu kişilerin büyük bölümünün bir gün önce yatıştırıcı, idrar söktürücü ya da bağırsak yumuşatıcı ilaçlar kullanmış olduğunu göstermektedir.
• Akut hastalıklar – Yaşlılarda düşmenin akut gelişme gösteren bir hastalığın ilk belirtisi olabileceği unutulmamalıdır. Örneğin bronkopnömoni (bronş-akciğer iltihabı), miyokart enfarktüsü ya da mide-bağırsak kanaması söz konusu olabilir.
• Edilgen: Ortostatik hipotansiyon, ilaçlara bağlı tansiyon düşmesi.
• Etken: Vagus sendromu, şahdamarı sinüsü sendromu, akciğer-aort reflekslerine, kalbe ve beyne ait reflekslere ya da kalp atımlarında azalmaya bağlı bozukluklar.
• Kalp durması.
• Kalp atım düzensizlikleri: Miyokart enfarktüsü, kalp kapağı hastalıkları, akciğer dolaşımının pıhtı tıkaçlarıyla engellenmesi, perikartın (kalp zarı) genişlemesini engelleyen durumlar.
• Toplardamarda kan akışının azalması: Göğüs boşluğu basıncının öksürük ya da başka bir etkenle artması, idrar yapma sonrası görülen bayılma, kulakçık tümör (miksoma) ve trombozları.
• Hipoksi (oksijen yetersizliği).
• Elektrolit dengesizlikleri.
• Şeker metabolizmasında bozukluklar.
• Kronik ve akut kansızlık.
• Travma ve tümörler.
• Omuriliğin işlev ve dolaşım bozuklukları.
• Kemik ve eklem hastalıkları, osteoporoz (kemik dokusunun yoğunluğunun azalması), osteomalazi (erişkinlerde kemik yumuşaması), omurganın yapısal ve işlevsel bozuklukları, bacaklarda görülen eklem kireçlenmesi.
Zafiyet (iştahsızlık, vitamin eksikliği)
Aşırı ilaç kullanılması
İçinde yaşanılan çevredeki engellerin ortadan kaldırılması düşme sıklığının azalmasında çoğu kez belirleyici bir rol oynar. Yaşlı insanın bedensel ve ruhsal durumunun korunması da güvenli hareketler için çok önemli bir etkendir.
Düşme nedenini doğru biçimde saptayabilmek için bazı temel veriler gereklidir.
• Atardamar basıncı – Normalden düşük ya da hastanın alışık olduğu değerin altında bir kan basıncı, beyne giden kan akışının azalmasıyla ortaya çıkabilecek birçok gelişmenin nedenidir. Bazen düşmeden sonra, yatar konumda ölçülen kan basıncının “normal” çıkması, hastanın düşme sırasındaki durumunu değerlendirirken yanıltıcı olmamalıdır. Soğuk terleme ve bazen mide bulantısıyla birlikte birden ortaya çıkan aşırı yorgunluk durumu ortostatik hipotansiyonu düşündürür. Öte yandan bazen kan basıncı değerlerindeki ani ve şiddetli bir yükselme, düşmeye, bilinç kaybına ya da havaleye neden olabilir. Yüksek tansiyon ilaçlarının birden kesilmesi akut hipertansif ensefalopatinin (yüksek tansiyona bağlı beyin hastalığı) gelişmesine yol açabilir.
• Kalp atım sayısı – Yaşlı kişilerde çok sık görülen, ama çoğu kez gizli kalabilen bradikardi (kalp atımlarında yavaşlama), bilinç kaybı ve bayılmaya bağlı düşmeyle birlikte ortaya çıkabilir. Gerekli incelemelerin önceden yapılması, kalp atımlarının dakikada 40 vuruşun altına indiği durumlarda kalp pili takma yoluna gidilmesi gerekir. Bu gibi durumlarda tanının gecikmeden konması ve gerekli önlemlerin alınması daha sonra ortaya çıkabilecek düşme olaylarının ve beyne yeterli kan gitmemesine bağlı bozuklukların önlenmesini sağlayacaktır.
Kalp hastalarında kalp atımlarının dakikada 135 vuruşun üzerine çıkması beyne olan kan akışında çok önemli bir bozukluğa yol açabilir. Dakikada 180-200 vuruş sağlıklı kişilerin yüzde 50′sinde ani bilinç kaybı ve bayılmaya neden olur. Bu gibi durumlar yaşlı kişilerde özellikle önemlidir. Çünkü beyinde kan dolaşımı kolayca bozulabilecek bir denge durumundadır.
• Solunum – Düşme olaylarına yönelik araştırmalar dolaşım-solunum sistemiyle ya da beyinle ilgili etkenlerin önemini ortaya çıkarmaktadır. Göğüs ağrısıyla ve bazen de solunum güçlüğüyle birlikte gelişen düşme öykülerine oldukça sık rastlanır. Uzun süre yatakta kalan hastada her zaman bir akciğer embolisinden (akciğer damarlarının pıhtıyla tıkanması) kuşkulanmak gerekir.
• Deri – Düşme anında ya da onu izleyen dönemde birdenbire soğuk terlemeyle birlikte deride yaygın soluklaşma, kalp-solunum sistemini ilgilendiren bir hastalığı düşündürür. Ayrıca yaşlı kişide kan şekeri düşmesi olasılığını da göz önünde bulundurmak gerekir. Belirgin morarma kalp-solunum sistemiyle ilgili akut bozukluklardan kaynaklanabilir.
Düşmelerin yarıya yakın bölümü evdeki kazalardan kaynaklanır. Kuşkusuz bu olaylarda çevresel etkenlerin yanı sıra dikkatsizlikler de büyük rol oynar. Bütün olgularda düşme yerinin bilinmesi gerekir. Dikkatsizliği ya da çevreyle ilgili nedenleri belirlemek için, hastanın ve olaya tanık olan kişilerin ifadesi değerlendirilmelidir.
Evdeki düşmelerin önemli bir bölümü yapılacak basit değişikliklerle önlenebilir. Özellikle yatak odasında bulunan gereksiz eşyalar kaldırılmalıdır. Koridorlarda uygun destekler çok yararlı olabilir. İyi bir aydınlatmanın sağlanmasına dikkat edilmelidir.
Yatağın yüksekliği yaşlının fiziksel durumuna uygun olmalı ve yaşlının kendi başına yatıp kalkmasını kolaylaştırmalıdır. Yüksek yatak düşme tehlikesini artırır. Ama çok alçak yataklar da yaşlıların ayağa kalkmasını zorlaştıracaktır. Hastaneler ve huzurevlerindeki düzenlemeler de çoğu zaman yaşlıların gereksinimlerini karşılamaktan uzaktır. Bu yerlerde yapılan incelemeler, düşmelerin kazadan çok ihmal ve özensizliğe bağlı olduğunu göstermektedir. Yaşanılan ortamının düzenlenmesi kadar yaşlı kişinin sürekli gözetim altında tutulması ve uygun girişimlerin zamanında yapılması gerekir. Basit bazı önlemler çok yararlı olabilir. Örneğin göz muayenesi yapılarak olası hastalıkların belirlenip tedavi edilmesi ya da görme kusurlarının düzeltilmesi, hastanın genel durumu iyi olduğunda gerekli bir cerrahi girişimin uygulanması gelecekteki düşme olasılıklarını kendiliğinden önler.
Fazla kiloların verilmesi de çok önemlidir. Çünkü şişmanlık, kemik-eklem sisteminin aşırı yüklenmesine ve hareketlerin yeterince denetlenememesine yol açar.
Düşmelerin pek çoğunda bilinç durumunda herhangi bir değişiklik yoktur. Yaşlı hastanın kendisi ya da yakınları düşmenin nasıl gerçekleştiğini çok iyi anlatabilmekte, baş dönmesi gibi eşlik eden belirtilere ilişkin bilgi vermekte ve olaya neden olan çevresel etkenleri de çoğu kez tam ve doğru biçimde açıklamaktadırlar.
Öte yandan bilinç bulanıklığı da önemli bir düşme nedenidir. Bu durum tek başına düşmeye yol açabileceği gibi yaşlının gerekli tepkileri vermesini engelleyerek etkili olabilir. Dengeyi bozucu başka etkenlerin var olması düşmeyi kolaylaştırır. Banyo ve çarpılacak engellerin fazla olduğu ortamlar özellikle büyük tehlike yaratır.
• Öne doğru düşme – Bu tip düşmelerde hastanın en azından kollarıyla bir “korunma” girişiminde bulunup bulunamadığını değerlendirmek önemlidir. Belki de dizler bükülmüş ve sonunda dirsek ya da bileklerle destek alınabilmiştir. Dizlerin ve üst eklemlerin üzerinde belirgin izlerin bulunmaması ve kafatasında gözle görülebilir çarpma izlerinin belirlenmesi, düşmeye eşlik eden bir bilinç kaybının ya da beyni etkileyen bazı hastalıkların varlığını ya da yerçekimine karşı hızlı refleks konusunda bir yetersizliği düşündürür.
• Arkaya doğru düşme – Bu durumda kişinin kendini koruması son derece zordur. Arkaya doğru düşmelerde genellikle bir hastalık söz konusudur.
• Yana doğru düşme – Bu durumda yaşlının kendini korumasını zorlaştıran hastalık ve bozukluklarının bulunmasına, yetersiz aydınlatma ve tutunacak bir yer olmaması gibi çevresel etkenlere bağlı olarak daha ağır sonuçlar ortaya çıkabilir. Düşmeye bilinç kaybının eşlik etmesi beyni etkileyen tehlikeli gelişmeleri düşündürür.
En tehlikeli sonuçlar kemik-eklem sisteminde ortaya çıkar. Gerçekten osteoporoz (kemik dokusunun yoğunluğunun azalması) ve yaşlıların kemik yapısında sık görülen diğer bozukluklar basit düşmelerde bile çok önemli kırıklara yol açabilir. Kalça kemiği kırılması oldukça sık ortaya çıkan bir durumdur. Bunun sonucunda yaşlı kişi kendine yeterli olamaz ve ancak başkalarının yardımıyla yaşamını sürdürebilir. Bazen de ağrılar içinde kıvranan ve ruhsal bir çöküntü içine giren hasta kaçınılmaz biçimde ölüme gider.
Düşme sırasından başın bir yere çarpması durumunda bilgisayarlı tomografiyi de içeren gerekli bütün incelemeler yapılmalı hastanın durumu ayrıntılı biçimde değerlendirilmelidir. “Çok hafif geçiştirildiği sanılan kafa travmaları bile ağır sonuçlar doğurabilir.
Düşmede Ayırıcı Tanı
• Çevresel nedenler – Yetersiz aydınlatma ve karşılaşılan engeller baş sırayı alır. Dışarıda, dolaşılan yollardaki engebeler de aynı kapsam içinde yer alır. Bu çevresel nedenlere bağlı düşmeler, genel olarak yanlış adım atmanın sonucu olarak değerlendirilir.
• Görme yetersizliği – Yaşlı ve aşırı görme bozukluğu olan kişilerin dengelerini kolay yitirmeleri nedeniyle daha sık düşecekleri sanılır. Oysa bu kişiler çok daha dikkatli davranarak düşme olasılığını azaltırlar. Yapılan araştırmalar da, aşırı görme bozukluğu olan hastaların başkalarına göre çok daha az takılıp düştüklerini ortaya koymaktadır.
• Sara – Sara yaşlılarda hemen her zaman beyin-damar sistemiyle ilgili hastalıklarla birlikte görülür. Bu kişiler bilinçlerini yitirerek havale geçirebilir, idrar ve dışkılarını tutamazlar.
• Düşme atakları – Hiç belirti vermeden ve bilinç kaybı olmadan ortaya çıkan, hastanın genellikle kendi başına kalkamadığı durumları belirtmek için kullanılan bir terimdir. Bazen hastalar düşmeden biraz önce anlık bir boşlukta kalma duygusu ya da baş dönmesinden yakınırlar. Bazı durumlarda hasta ancak eliyle bir yere, örneğin uygun yükseklikteki bir desteğe tutunarak kendi basma yerden kalkabilir. Düşme atağında hasta genellikle öne doğru kapaklandığından elleriyle kendini koruyabilir. Ama düşme atakları yaşlılarda kalça kırıklarının oluşma nedenlerinin yaklaşık yüzde 22′sini oluşturur.
Düşme ataklarının boyun kireçlenmesine bağlı baskı ve/ya da boynun bükülmesi sonucunda her iki omur atardamarının ani tıkanmasından kaynaklandığı sanılmaktadır. Beyinciğe kan akışının birden durması ayakta dengede durmayı sağlayan refleks mekanizmasını devre dışı biralar. Bu da hastanın düşmesine neden olur.
Düşme atağı görülen hastanın korunmasında iki temel nokta vardır. Bunlardan birincisi düşen hastanın olabildiğince az zarar görmesini sağlamak ve çevreyi güvenli kılmak için büyük özen göstermektir. Hasta yalnız merdiven inip çıkmamalıdır. İkinci nokta ise ağrılı boyun hareketlerim engelleyen bir boyunluk takılması, kireçlenmeye karşı fizik tedavisine başlanması ve gerekli ilaçların alınmasıdır.
• Geçici bölgesel kansızlık nöbetleri – Genellikle ani bilinç kaybına ya da bacak eklemlerinde güçsüzlüğe neden olmadıklarından düşmeye yol açmazlar.
• Ortostatik hipotansiyon – Yaşlı kişilerde çok sık rastlanan bir durumdur. Tansiyon düşürücü ilaç alanlarda görülme sıklığı yükselir. Ayağa kalkarken, özellikle de yataktan kalkarken düşmenin nedeni, çoğu zaman yön duygusunu yitirmektir. Tansiyon, hasta 10 dakika ya da daha uzun süre yatırıldıktan sonra ölçülmelidir. Ortostatik hipotansiyonun etkileri bir saat ya da daha uzun sürebilir. Böylece hasta yataktan kalktıktan uzun bir süre sonra bile düşebilir.
• Bayılma – Bayılma yaşlılarda olduğu kadar gençlerde de düşmeye yol açabilir.
• İdrar yaparken bayılma – Dolu idrar torbasının hızla boşaltılması kan basıncında düşmeye ve bayılmaya neden olabilir. Bu durum daha çok geceleri ortostatik hipotansiyonla ilişkili olarak ortaya çıkar.
• “Morgagni-Adams Stockes” sendromu ya da kalp durması – Hasta bilincini yitirmiştir. Kriz sırasında nabız alınmaz. Hasta muayene edildiğinde tam kalp bloku olduğu anlaşılır. Bazı olgularda düşme kalp ya da beyin enfarktüsü gibi çok ağır bir hastalığın ilk belirtisi olabilir
Adyabatik düşme oranı
Saglikkitabi.org » Düşme