FEMUR CİSİM KIRIĞI - Ergenlik Dönemi Tedavi : Rijid İntramedüller Çivileme
11 ila 16 yaş aralığını kapsayan bu dönemde femur cisim kırığının özellikleri erişkindeki kırığın özelliklere benzer. Bu dönemde konservatif tedavi yöntemlerinin yeri yoktur. Sadece ameliyata kadar geçecek sürede hastaya cilt traksiyonu uygulanabilir. 12 ila 13 yaşından sonra elastik stabil intramedüller çivileme kırığın rijid tespitinde yetersiz kalır. Bu amaçla eski Küntscher çivisinin geliştirilmiş şekli olan kilitli rijid intramedüller çivi kullanılır.
Rijid İntramedüller Çivileme. Üretici firmaya göre değişmekle birlikte rijid çivilerin çapı genelde 8 mm ila 16 mm, boyları ise 24 cm ila 50 cm arasında değişir. Çivi çapları 1 mm farkla, çivi boyları ise 2 cm farkla artar. Titanyumdan imal edilen kilitli rijid çiviler düz, ya da kıvrımlı olarak tasarlanmıştır. Çok çeşitli firma tarafından üretilen her çivinin kendine özgü bir takım farklı biyomekanik üstünlükleri ve uygulama kolaylıkları bulunur, ancak doğrusu hekim hangi tekniğe daha yatkınsa o çiviyi kullanmasıdır.
Ameliyat öncesi sağlam bacağın da röntgeni alınarak yerleştirilecek çivinin boyu ve çapı hesaplanır. Bu amaçla radyografi üzerinden ölçüm yapmaya uygun, şeffaf şablonlar hazırlanmıştır. Uygun boyda çiviyi seçmek için trokanter majör tepesi ile büyüme plağının proksimal sınırı arasında kalan mesafe ölçülür ve bundan 3 cm (çivinin distal ucu ile büyüme plağı arasındaki güvenli mesafe) çıkartılır. Seçilecek çivinin çapı femurun en dar yeri olan istmusdan daha büyük olmamalıdır. İstmus çapının ölçümü yan radyografide yapılır.
Kilitli rijid intramedüller çivi uygulaması tercihan traksiyon masasında yapılır. Traksiyon masası skopi kullanımını kolaylaştırır ve kırık uçlarının karşılıklı getirilmesine yardımcı olur. Hasta traksiyon masasına ya sırt üstü, ya da tam yan olarak yatırılır. Sırt üstü yatırmak hastanın solunumunu izlemek açısından daha uygundur. Çoklu yaralanma varsa sırt üstü konum tercih edilir. Uzun oblik, spiral, ya da parçalı kırıkta rotasyon kusuru yaratmamak açısından daha elverişlidir. Proksimal giriş yerinde zorlanılması dezavantajıdır. Bu nedenle yan yatırma tanımlanmıştır. Ancak, çocuktaki pratik uygulama erişkindekinden farklıdır ve çok kilolu değilse bu yaştaki çocukta traksiyon masası pek kullanılmaz.
Çivinin giriş yeri seçilen çivinin tasarımına göre değişiklik gösterir, ancak hepsindeki ortak gaye avasküler nekroza yol açmamak için femur başını besleyen damar ağının zedelenmemesidir. Çivi giriş yeri olarak genellikle trokanter majör ile femur boynu arasında yer alan piriformis fossa tercih edilir. Daha lateralden, örneğin trokanter majör lateralinden, giren kıvrımlı çiviler de mevcuttur, ancak koksa valga ile sonuçlanacak trokanter majör apofizinde erken kapanmaya yol açmamak için 14 yaşın altındaki çocukta yaşa uygun değişen derecede koksa valgaya neden olacağı unutulmamalıdır.
Piriformis fossasından girilecekse skopi altında görerek, tam ön arka konumunda trokanter majör medial kenarının femur boynu ile kavuştuğu noktada, özel bir alet ile bir delik açılır. Bu delik yan görüntüde femur boynu merkezinin hafif arkasına rastlamalıdır. Eğer proksimal kilitleme vidaları femur boynuna gönderilecekse çivinin giriş yeri klasik giriş yerinin 5 mm önünde olmalıdır. Trokanter majörün lateralinden girecek bir çivi seçilmişse, tam ön arka görüntüde femur boynunun trokanter majöre kavuştuğu noktadan femur cismine dik çekilen hattın trokanter majörün lateral kenarını kestiği nokta giriş yeri olarak seçilir.
Açılan delik bir miktar genişletildikten sonra içinden kılavuz tel sokulur ve kırık aralığına kadar ilerletilir. Kılavuz telin uç kısmı kemik korteksini delmemesi içi top biçimindedir (topuz uç) ve kırık redüksiyonunu kolaylaştıracak, ancak çivi çakıldıktan sonra çıkartılmak istendiğinde çiviye takılmayacak biçimde 10 derecelik bir açıyla bükülmüştür. Kırık uçları skopi kontrolü altında mümkün olduğunca karşılıklı getirildikten sonra, kılavuz teli tutan tutaç döndürülüp ileri geri oynatılarak kılavuzu telin distal fragmana geçmesi sağlanır. Kılavuz tel femur distalinde büyüme plağının 3 ila 4 cm proksimaline kadar ilerletilir. Bu sırada kırık uçları arasında bir miktar daha redüksiyon sağlandığı görülecektir. Radyografide ölçerek kararlaştırılmış olan çivi boyu kılavuz tel üzerinden ölçüm yaparak doğrulatılır. Bu amaçla aynı boyda ikinci bir kılavuz tel trokanter majör tepesini kadar sokulur ve iki çivi arasında ortaya çıkan fark çivi boyunu verir; ya da çiviye paralel metal bir cetvel konarak skopi ile çivi boyu ölçülür. Ameliyat öncesi ölçülenle ameliyat sırasında ölçülen boylar arasında bir farklılık varsa, dinamizasyon yapılacağını da var sayarak daha kısa olan çivi seçilir.
Daha sonra kılavuz tel üzerinden elektrikli motorla döndürülebilen esnek oyucu gönderilir. İlk önce çapı en dar olan oyucu seçilir ve kemik iliği oyulduktan sonra sırayla bir sonraki, daha kalın oyucuya geçilir. Oyucu çapları sırayla 0.5 mm, ya da 1 mm’lik farkla artar. Amaç kemik korteksini sıkıca tutan en kalın çiviyi kullanmak olduğundan kemik iliğini oyma işlemi de buna uygun yapılır. Uygulanacak çivi en son kullanılan oyucunun çapından 1 mm daha ufak olmalıdır. Seçilen çivi kılavuz tel üzerinden çakılarak kemik iliğine yerleştirilir. Bu sırada kemiği çatlatmamaya özen gösterilir. Çivinin dirençle karşılaşması durumunda oyma işlemi tekrarlanır. Kemik iliğini oymadan çiviyi çakanlar da mevcuttur. Gustilo tip I ve II açık kırığında infeksiyon riskini arttırmamak için çivi kemik iliğini oymadan konur.
Çivi yerleştirildikten sonra kılavuz tel çekilerek çıkartılır ve rotasyonel stabiliteyi sağlamak üzere her iki ucuna, çivi içinden geçecek şekilde vidalar yerleştirilir. Bu amaçla proksimal uçta özel bir kılavuz alet kullanılırken, distal uçta vida genellikle skopi altında el yordamıyla konur. Distal uçtaki vidalar çiviye dik geçilirken, proksimal uçtaki vidalar trokanter minöre doğru geçilir. Kırık hattı proksimal uçtaysa proksimal vidalar femur boynuna yönlendirilir. Her iki uçta en az ikişer vida yer almalıdır.
Klasik rijid intramedüller çivileme (Küntscher çivisi) parçalı olmayan femur cisim kırığı için tasarlanmıştır. Çivinin her iki ucundaki vidalar aracılığıyla kilitlenmesi, çiviye hem uzunlamasına, hem de enlemesine kayma yönünde ilave stabilite sağladığı gibi, daha önemlisi kırık hattını rotasyonel kuvvetlere karşı korunur hale getirir. Stabilitedeki bu artış endikasyonların da genişlemesini sağlamıştır. Kilitli rijid intramedüller çivileme femurun parçalı kırığında, kemik kaybıyla birlikte olan kırığında, segmenter kırığında, proksimal ve distal uç cisim kırığında, subtrokanterik ve intertrokanterik kırığında güvenle kullanılabilir. Ayrıca, femur cisminde patolojik kırık riski varsa, ya da kırıkta kaynamama durumu söz konusuysa kilitli rijid intramedüller çivileme tercih edilir.
Rijid tespit hastanın bacağına erken yük vermesini sağlar. Kaynama gecikmesi söz konusu olduğu zaman kırık hattına daha yakın olan taraftaki vidaları birini çıkartmak suretiyle dinamizasyon yapmak mümkün olur. Çivi kemik iliğini doldurduğundan açısal deformite söz konusu olmaz.
1 = rijid intramedüller çivilemenin bitmiş şekli. Solda priformis fossa girişli düz çivi, sağda trokanter majör girişli kıvrımlı çivi.
2 = hastanın traksiyon masasındaki pozisyonu
3 = piriformis fossasındaki giriş deliği
A = bu giriş proksimal vida femur boynuna gönderilecekse tercih edilir
B = bu giriş proksimal vida trokanter minöre yönlendirilecekse tercih edilir
4 = trokanter majördeki giriş deliği
5 = piriformis fossa ve trakanter grişleri ile damar ağı ilişkisi
6 = kılavuz telin distal parçaya geçirilmesi ve çivinin kemik iliğine yerleştirilişi
7 = femur boynuna veya trokanter minöre doğru vida yerleştirmeye yarayan kılavuz
8 = proksimal vidalar kırık tipine göre trokanter minöre, ya da femur boynuna yönlendirilebilir