SEREBRAL PALSİ - Ayaka Ekinovarus Deformitesi (Çarpık Ayak)
Ayakta Ekinovarus Deformitesi (Çarpık Ayak)
Ayağı inversiyona getiren tibialis anterior ve tibialis posterior kaslarından biri veya ikisi ile, ayağı eversiyona getiren peroneal kaslar arasındaki dengesizlikten kaynaklanır; triseps sura da gergindir (kontrakte).
peroneus brevis kası
En sık spastik hemiplejik hastalarda görülür.
Hasta ayağın dış kenarıyla bastığı için buranın cildinde nasır ve çatlaklar oluşur; buna bağlı olarak ağrı duyar. Deformite ayakkabı kullanımını zorlaştırır. Ayağın yere temas ettiği alan azaldığı için, zaten denge sorunu olan böyle bir çocukta yürüme oldukça güçleşir.
Fizyoterapi seansları, cihazlama ve botulinum toksin tip A uygulamaları genellikle başarısız kalır. Eğer hastanın ayağı düşük ayak konumunda da olsa pasif olarak düzeltilebiliyorsa Aşil tendon uzatmasına ilaveten tendon nakillerinden biri yapılır. Eğer ayakdaki varus deformitesi pasif olarak düzeltilemiyorsa rijit deformite söz konusudur; kemik ameliyatları gerekir.
Esnek bir ayakda uygulanan tendon transferleri tibialis anterior ve tibialis posterior kaslarına yönelikdir. Dinamik dengesizliğin hangisinden kaynaklandığı dikkatli bir muayeneyi gerektirir.
Bu amaçla konfüzyon testine başvurulur. Muayene masası kenarına oturtulan ve uylukdan aşağı doğru bastırılarak direnç uygulanan hastadan kalçasını fleksiyona getirmesi, bu arada da ayağına dorsifleksiyon yaptırması istenir. Eğer ayak dorsifleksiyon yaparken supinasyona kaçarsa sorun muhtemelen tibialis anteriordadır. Ancak konfüzyon testi normal çocuklarda da müspet olabilir; sağlıklı bir test değildir. Ayağın arka kısmının varusda olması tibialis posteriorun etkin olduğunu, ayağın ön kısmının inversiyonu ise tibialis anterior kasının etkin olduğunu düşündürtür. Yürüyüş sırasında ayak hem duruş, hem de salınım evresinde sürekli olarak inversiyonda duruyorsa, sorun muhtemelen tibialis posteriordadır.
Dinamik EMG’de duruş evresi boyunca tibialis anterior aktivitesinin bulunması, ya da salınım evresinde tibialis posterior aktivitesinin gösterilmesi patolojik bulgulardır.
Sorun tibialis posteriorda ise, ya bu kasın tendonu uzatılır, ya ayak sırtına nakledilir, ya da tendonun yarısı ayak dış tarafına nakledilir (split transfer).
Tibialis posterior tendonunun ayak sırtına transferi endikasyonuna uygun yapılmadığında hemen her zaman kalkaneovalgus deformitesi gelişir ve yürüyüşü daha da bozar. Dinamik EMG çalışmasıyla normalde yürüme siklusunun duruş evresine rastlayan tibialis posterior kasındaki aktivitenin tümüyle salınım evresine kaydığı gösterilmelidir; aksi takdirde normalde plantar fleksör olan ve duruş evresinde triseps sura ile birlikte aktivite gösteren tibialis posterior kası, nakledildiği ayak sırtında eğer tam evre kayması göstermiyorsa duruş evresinde bir dorsifleksör görevi görür ve triseps suranın ayağı stabilize edici etkisini zayıflatır.
Tibialis posterior tendonunun uzatılması genellikle bu kasdaki aktivitenin tüm yürüme siklusu boyunca sürdüğü olgularda tercih edilir. Tendonun uzatılmasıyla kasın inversiyon yapan etkisi zayıflatılmış olur.
Split transferde ise, tibialis posterior tendonu yapıştığı naviküler kemiğinden ayakbileği hizasına kadar uzunlamasına olarak ikiye ayrılır. Bir yarımına dokunulmazken, diğer yarımı ayakbileği arkasından dolaştırılarak ayağın dış tarafında peroneus brevis tendonuna dikilir. Böylelikle tendonun yarısının ayağa eversiyon yaptıran bir işlev görmesi sağlanarak, diğer yarısının gördüğü inversiyon yaptırıcı işlev dengelenmiş olur. Tibialis posteriora bağlı dinamik dengesizliklerde genellikle bu teknik tercih edilir.
Çoğunlukla tibialis posterior tendonunun uzatılması ile split transferi hemen hemen aynı etkiyi yaratır.
Sorun tibialis anterior kasındaki aktiviteyse, tibialis anterior split tendon transferi uygulanır, yani 1. tarak kemiği (metatars) tabanına yapışan tibialis anterior tendonu ayak bileği seviyesine kadar uzunlamasına olarak ikiye ayrılır ve dış yarımı kuboid kemiğine nakledilir. Bu işlem dinamik EMG’de tibialis anterior aktivitesinin duruş evresinde de sürdüğü durumlarda endikedir.
Hastada elle düzeltilemeyen rijit bir deformite söz konusuysa öncelikle kemikdeki patoloji düzeltilmelidir. Bu amaçla kalkaneusdan tabanı dış tarafda üçgen bir kemik parçası çıkartılarak topuktaki varus durumu düzeltilir (Dwyer osteotomisi). Eğer deformite sadece ayağın arka kısmı ile sınırlı değil de ayağın orta kısmını da ilgilendiriyorsa, ayağa ancak triple artrodez ameliyatı ile hakim olunur. Hangi kemik ameliyatı yapılırsa yapılsın Aşil tendon tendon uzatması da ilave edilmeli, ve gerekli tendon transferleri de yapılmalıdır; aksi halde zamanla bu deformitede yineleme görülecektir.
Z plasti şeklinde yapılan Aşiloplasti
soldaki resimde split posterior tibial tendon nakli,
sağdaki resimde tibialis posterior tendonunun uzatılışı görülmekte
tibialis posterior tendonunun orjinal yapışma yeri
tibialis posterior tendonunun ayak sırtına nakli
split tibialis anterior tendon nakli