J?NEKOLOJ?K KANSERLERDE RADYOTERAP? PowerPoint Presentation
J?NEKOLOJ?K KANSERLERDE RADYOTERAP?
<iframe src="https://www.slideserve.com/embed/220836" width="600" height="485" frameborder="0" marginwidth="0" marginheight="0" scrolling="no" style="border:1px solid #CCC;border-width:1px 1px 0;margin-bottom:5px" allowfullscreen webkitallowfullscreen mozallowfullscreen> </iframe>
J?NEKOLOJ?K KANSERLERDE RADYOTERAP? - PowerPoint PPT Presentation
PowerPoint Slideshow about 'J?NEKOLOJ?K KANSERLERDE RADYOTERAP?' - Jims
JİNEKOLOJİK KANSERLERDE RADYOTERAPİ
Dr. Candan DEMİRÖZ
Uterus içi boş muskuler bir organdır.
Üç bölümü vardır: Fundus, korpus ve serviks
Uterus iki bağ ile pelvis duvarına yapışmıştır:
Broad ligament (parametrium): İki periton katmanından oluşur
Round ligament: Düz kaslardan oluşur.
Lenfatikleri: Paraservikal, eksternal iliak (obturator), hipogastrik, common iliak ve paraaortik
1. Medial common iliac2. Intermediate common iliac3. Lateral common iliac4. Subaortic common iliac5. Common iliac nodes of promontory
6. Medial external iliac7. Intermediate external iliac8. Lateral external iliac9. Medial lacunar (femoral)10. Intermediate lacunar (femoral)11. Lateral lacunar (femoral)12. Interiliac external iliac13. Obturator (external iliac obturatory)
Kadınlarda en sık görülen neoplastik hastalık sıralamasında dördüncü sırada
Yılda 13500 yeni olgu ve 6000 ölüm
50 000 yeni karsinoma in situ saptanıyor
Servikal Smear taramasıyla invaziv karsinoma görülme sıklığı azalmıştır
Latin Amerika da çok, Yahudi ve Avrupalılarda az görülür
Serviks kanseri düşük sosyoekonomik düzeyli kadınlarda daha sık görülür
Çocuk sayısının fazla olması
Hormonal faktörler (Dietilstilbesterol)
Herpes virus tip-2/ HPV tip 16-18
Büyük çoğunluğu squamo-kolumnar epitel birleşim yerinden köken alır.
Kronik servisit, şiddetli displazi ve karsinoma in situ zemininde gelişir
Karsinoma in situ saptanan olguların yaklaşık %20-30’unda 10-20 yıl içinde invaziv karsinom gelişir.
3 mm’nin altındaki mikroinvaziv kanserlerde (IA1) lenf nodu metastazı %1’dir
Tümörün görülmediği ancak derin invazyon gösterme eğilimi olan 5mm’den az derin invazyonu olan olgularda (IA2) lenf nodu metastazı %5-8
Serviks kanserlerinin %10-30’u alt endometrial kavite invazyonu yapar ve bu sağkalımı olumsuz etkiler
Lenfatik yayılım yolu:
Paraservikal, parametrial, obturator, eksternal iliak, hipogastrik, common iliak ve paraaortik lenf nodları
Muskuler tabaka içinde zengin lenfatik ağ vardır, lenfatik metastaz sık görülür.
İntraepitelyal yada erken servikal lezyonlar semptom vermeden periodik sitolojik incelemelerle saptanabilir
İlk semptom postkoital spotting
İntermenstrüel kanama, metroraji
Özellikle ileri lezyonlarda yeşilimsi vajinal akıntı
Akıntı kötü kokulu ve kanamayla birlikte olabilir
Ağrı genellikle nekroz ve pelvik inflamatuar hastalıkla ilişkilidir
Paraaortik nod tutulumuna bağlı epigastrik ağrı olabilir
Üriner ve rektal semtomlar ileri lezyonlarda ortaya çıkabilir
Ayrıntılı rektal ve vajinal muayeneyi de içeren fizik muayene
Sitolojik smear papanicolaou):Amerikan Cancer Society, 20 yaşından önce seksüel olarak aktif olanlarla 20 yaşından sonra 65 yaşına kadar ilk 2 yıl, yılda bir olmak üzere, daha sonraki yıllarda 3 yılda bir yapılmasını önermektedir
IV; Karsinoma in situ,
V; İnvaziv karsinoma
Kolposkopi:Ektoserviks ve endoserviksin bir bölümünü değerlendirmede yararlıdır. 10-15 kez büyütme kapasitesi vardır.
Konizasyon: Ektoserviks ve endoserviksin büyük bölümünün konik olarak çıkarılmasıdır. Servikste lezyon görülemiyorsa ve endoservikal tümör şüphesi varsa yapılır.Endoservikal kanalın %50’si bu yöntemle taranır ve kalan bölümü içinde küretaj uygulanır
Punch biyopsi: Servikste görülebilir lezyon varlığında birkaç noktadan punch biyopsi alınarak tanı konulabilir. Biyopsi serviksin dört kadranından alınmalı ve eğer tutulum şüphesi varsa vajenden de alınmalıdır
Dilatasyon ve küretaj: Endoservikal kanal ve endometriyumun değerlendirilmesi amacıyla yapılmalıdır
Sistoskopi, rektosigmoidoskopi (evre IIB, III, IVA)
BT veya MRI
SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİTanısal Çalışmalar
Tam kan sayımı, Rutin biyokimya, Tam idrar ve Tümör markırları
0	Karsinoma In Situ
I	Uterusta sınırlı
Ia	Preklinik mikroinvaziv	(Sadece mikroskopik)
Ia1 Minimal mikroskopik stromal invazyon
Ia2	Derinlik 5 mm’den horizontal yayılım 7 mm’den az
Ib	Ia2’den büyük tümör
1b1	< 4 cm.
1b2	> 4 cm
II	Alt 1/3 vajen yada pelvik duvara ulaşmamış uterus dışına invaze tümör
IIa	Parametrial invazyon yok
IIb	Parametrial invazyon var
III	Pelvik duvara ulaşmış /
alt 1/3 vajene invazyon / Hidronefroza neden olmuş / Non fonksiyone böbrek
IIIa	Alt 1/3 vajen invazyonu
IIIb	Pelvik duvara ulaşmış /
Hidronefroza neden olmuş/ Non fonksiyone böbrek
Iva Mesane yada rektum mukoza tutulumu / Pelvis dışına taşmış tümör
Ivb Uzak metastaz
Tedavi (Karsinoma In Situ)
TAH ile tedavi edilir, hastanın yaşı ve overlerin durumuna göre overler bırakılabilir
Hasta çocuk istiyorsa yakın izlem ile konizasyon yapılabilir
Terapotik konizasyon uygulanan 795 olgudan 19’unda (%2.3) nüks karsinoma in situ ve 9’unda (%0.9) invaziv karsinom (Kolstad ve Klem)
Kolposkopi konizasyonda önemlidir
Genel durumu cerrahiye uygun olmayan olgularda intrakaviter radyoterapi yapılabilir (45 Gy A noktasına)
Tedavi (Evre IA)
İnvazyon derinliği en önemli belirleyici faktördür
1 mm’den az invazyon olanlarda yakın izlemle konizasyon (histerektomi) yapılabilir (Kolstad)
Erken invaziv lezyonlar TAH ya da modifiye radikal histerektomi ile tedavi edilebileceği gibi intrakaviter radyoterapi ile de tedavi edilebilir (A noktası dozu 60-75 Gy)
3 mm’den az stromal invazyonda lenf nodu tutulumu %1’den azdır, bu yüzden LN disseksiyonu ve RT gerekmez.
SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (Evre IB-IIA)
Radyoterapi ve cerrahiyle elde edilen sonuçlar aynıdır
Hastanın genel durumu, lezyonun karekteri ve tedavi merkezinin tutumu tedavi yaklaşımını belirler
Gençlerde over fonksiyonlarının korunması için cerrahi seçilebilir
Seksüel fonksiyonların korunmasında cerrahi daha etkilidir
SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IB-IIA)
Cerrahi pelvik hastalığın tam olarak belirlenmesine olanak verir ancak pelvik hastalığın evrelenmesinin sağkalıma etkisi gösterilmemiştir
Bulky lezyonlarda radyoterapi ve ekstrafasiyal konservtif histerektomi önerilebilir
SERVİKS KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre IIB, III ve IVA)
Bu olgularda standart tedavi yaklaşımı küratif radyoterapidir
Olguların durumuna göre parametrial Boost eklenebilir
Rest tümör olan olgularda pelvik ekzenterasyon uygulanabilir
Konkomitan olarak uygulanan sisplatininlokal kontrolü arttırdığı bildirilmektedir
SERVİKS KANSERİNDE KEMORADYOTERAPİ
Lokal ileri serviks kanserlerinde standart tedavi definitif radyoterapi olmakla birlikte beş yıllık sağkalım oranları % 15-85 arasında değişmektedir.
Bu sonuçlar megavoltaj radyoterapinin kullanılmaya başladığı 1950’li yıllardan bu yana belirgin bir artış göstermemiştir.
1999’da yayınlanan randomize çalışmalarda kemoradyoterapinin tek başına radyoterapiye üstünlüğü saptanmıştır.
RT’ye bağlı hasarın onarımını inhibe etmesi
Hücrelerin RT’ye duyarlı fazlarda toplanması
Nonprolifere hücrelerde proliferasyonun başlaması
Hipoksik hücre fraksiyonunun azaltılması
RT’den bağımsız olarak sitotoksik etki göstermesi
Evre IIB-III olan olgular
Sağkalım Mİto_C kullanan grupta daha iyi olmakla birlikte toksisiteyi arttırmaktadır.
Evre IIB-IVA/ Hidroksiüre+RT/ Misonidazol+RT
Sağkalım ve pelvik kontrol her iki grupta aynı ve tek başına RT ile elde edilen historik seri sonuçlarına üstünlük yok.
Kadınlarda en sık görülen neoplastik hastalık sıralamasında meme ve kolorektal kanserlerden sonra üçüncü sırada olup en sık görülen genital trakt kanserleridir.
Yılda 34 900 yeni olgu ve 6000 ölüm / 1997
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ
En önemli risk faktörü östrojen olup özellikle postmenapozal dönemde alınan eksojen östrojen dozuyla direkt ilişki saptanmıştır.
Obesite ve hipertansiyon
Yüksek sosyoekonomik düzeylilerde sık görülür.
Gebelik sayısı az olanlarda sık
50 yaşından sonra menapoz
Meme, over ve kolon kanseri öyküsü
Ailede endometrium veya diğer malign hastalıkların bulunması
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİDoğal Seyir
Büyük bölümünde hastalık uterusta sınırlıdır ve evre-I hastalıktır.
Lezyon mukozadan köken alır ve derine doğru invazyon gösterir.
Myometriumun yarısından fazlasına invazyon prognozu önemli ölçüde olumsuz etkiler
Eğer tedavi edilmezse lezyon servikse, vajene, parametriumlara, mesane yada rektuma invaze olur.
Serviks stromal invazyon durumunda lenf nodu tutulum olasılığı %36’dır.
Histolojik grade ile lenfatik invazyon riski ve prognoz arasında yakın ilişki vardır.
En sık yayılım yolları direkt ve lenfatik yayılım olup hematojen yayılım ileri evrelerde ortaya çıkar.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİKlinik Prezentasyon
İlk semptom genelikle vajinal kanamadır.
İleri lezyonlarda seröz ve piskokulu yeşilimsi vajinal akıntı
Uterusun basısına bağlı olarak rektal yada üriner semptomlar görülebilir.
Uterusun büyümesi ve arkaya doğru yer değiştirmesine bağlı olarak bel ağrısı olabilir.
Fizik bulgu olarak vajende kan, eğer lezyon servikse ilerlemişse tümör görülebilir. Uterus büyük olarak palpe edilir ve eğer parametrial tutulum varsa palpasyonde bu saptanabilir.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tanısal Çalışmalar
Ayrıntılı rektal ve vajinal muayeneyide içeren fizik muayene
Endometrial biopsi veya aspirasyon küretaj
Fraksiyone dilatasyon ve küretaj (Eğer biopsi yada aspirasyon ile tanı konamazsa)
Cerrahi öncesi üriner görüntüleme (IVP, USG veya CT)
Tam kan sayımı, tam idrar ve rutin biyokimya
İleri evre veya semptomlar varsa
CT ya da MRI
Baryumlu lavman opak grafi
IA	Endometriumda sınırlı
IB	İnvazyon < 1/2 miyemetrium
IC	İnvazyon > 1/2 miyemetrium
IIA Endoservikal glandüler invazyon
IIB Servikal stromal invazyon
IIIA Serozaya invazyon / Adnekslere invazyon / *Pozitif peritoneal sitoloji
IIIB Vaginal metastaz
IIIC Pelvik / paraaortik nodal yayılım
IVA Mesane yada rektum mukoza tutulumu
IVB Uzak metastaz / İnguinal nod metastazı
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİEvreleme (FIGO)Cerrahi evreleme esastır
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİ Tedavi (Evre I)
İnvazyon derinliği ve histolojik grade belirleyici faktörlerdir.
Total abdominal histerektomi bilateral salpingoooforektomi ve bilateral pelvik ve paraaortik lenfadenektomi ile tedavi edilirler.
Evre IA ve evreIB grade 1-2 tümörlerde ek tedavi gerekmez.
Evre IB grade-3 olgularda ve evre IC grade 1-2-3 olgularda eğer pelvik paraaortik lenfadenektomi yeterliyse sadece vaginal kaf irradyasyonu yeterlidir.
EvreIC grade-3 veya yetersiz lenfadenektomİ durumunda ise tüm pelvis ışınlaması ve vaginal kaf irradyasyonu yapılır.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (Evre II)
Bu olgularda en iyi sonuçlar cerrahi ve postoperatif radyoterapi ile alınmaktadır.
TAH-BSO ve bilateral pelvik paraaortik lenf nodu örneklemesi yapılır.
Servikal stromal invazyon durumunda lenf nodu metastaz olasılığı %25-50 arasında bildirilmektedir.
Postoperatif eksternal tüm pelvik radyoterapi ve vaginal brakiterapi uygulanır.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (Evre III)
Bütün evre III olgularda postoperatif radyoterapi tercih edilmekle birlikte radyoterapi alanları tümör yayılımına göre belirlenir.
Pozitif peritoneal sitoloji durumunda tüm abdomen 30 Gy ile tedavi edilebilir. Pelvik doz 50.4 Gy’e çıkıldıktan sonra Vaginal kafa endokaviter tedavi uygulanır.
Paraaortik lenf nodu tutulumu varsa paraaortik alan eklenir ve bu alandan 45 Gy verilir.
Unrezektabl tümörlerde tümör yayılımına göre tedavi edilir ve parametrial tutulum durumunda parametriuma yönelik boost uygulanabilir.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE RADYOTERAPİTedavi (IV)
Evre IVA olgular tek başına radyoterapi ile tedavi edilirler.
İyi medikal durumu olan pelvik duvara fikse olmayan olgular pelvik egzenterasyonla tedavi edilebilir.
Evre IVB olgularda kanama ve ağrı gibi semptomlar için palyatif radyoterapi uygulanır.
Uterin papiller seröz karsinoma ve clear cell kanserler
Bu tümörler tüm endometrium kanserlerini %10’unu oluştururlar.
Over kanserlerinde olduğu gibi erken dönemde peritoneal yayılım görülür.
Tedavi tartışmalı olmakla birlikte TAH-BSO ve de bulking cerrahiyi takiben kemoterapi veya fosfor 32 veya total batın ışınlaması uygulanabilir.
Vaginal vault nekrozu
İnce barsak perforasyonu
JİNEKOLOJİK KANSERLERDE RADYOTERAPİ KOMPLİKASYONLARI
Vücut içindeki doğal boşluklardan yararlanarak yada direkt olarak doku içerisine uygun aplikatörlere radyoaktif madde yerleştirilerek uygulanan radyoterapidir
İntrakaviter brakiterapi: Jinekolojik tümörler, akciğer, özofagus ve nazofarenks
İnterstisyel brakiterapi: Dil, ağız tabanı, beyin, yumuşak doku sarkomları ve prostat
Progesteron ve Progestinler -Ders
Laparoskopik Lenfadenektomi: Pelvik - Paraaortik -. dr. fuat demirkıran İ.Ü cerrahpaşa tıp fak. kadın hast. ve doğum abd, jinekolojik onkoloji bilim dalı, 2011, İstanbul. cerrahi seçim. serviks kanserinde sentinel lenf bölğeleri.
MEDİASTİNAL YENİDEN EVRELEME -. doç dr erdoğan Çetinkaya yedikule göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi eğitim ve araştırma hastanesi. akciğer kanseri n2-iiia. başarılı indüksiyon kemoterapi ve radyoterapi
YENİ EĞİTİM DÖNEMİMİZ BAŞLIYOR -. 2013-2014. dÖnemİ bİlİmsel toplanti programi 10 ekim 2013 parsiyel meme radyoterapisi- İntraoperatif radyoterapi mod : dr. oktay tarhan- dr. münir kınay dr. m. kemal atahan dr.
Maliniteli hastalarda enfeksiyonlar: Korunma ve Kontrol -. dr recep ÖztÜrk. İstanbul Üniversitesi cerrahpaşa tıp fakültesi ozturkrecep@superonline.com. malinite+kemoterapi ± radyoterapi  bağışıklık bozulması