Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Polikliniğine Başvuran Hastalarda Tanı Dağılımı ve Demografik Özellikler
Çocukluk çağında görülen psikiyatrik hastalıklar çocuk ve ailesinin yaşamını olumsuz etkilemenin yanında çocuğun gelişiminde önemli etkisi olacak fırsatları kaçırmasına da neden olabilir. Psikiyatrik bozukluklar yeti yitiminin en önemli sebeplerinden biridir ve olumsuz etkileri yaşamın erken döneminde başlayabilmektedir. Çocuk psikiyatrisi ülkemizde hızla gelişen bir alan olup birçok merkezde ayaktan tedavi ve poliklinik hizmeti olarak verilmektedir. Uzman doktor sayısının sınırlılığı, sevk sisteminde yaşanan sorunlar ve yardımcı elemanların yetersizliği kliniklerin yoğunlaşmasına ve verilen hizmetin kalitesinin düşmesine neden olabilmektedir. Bu yüzden polikliniklere başvuran çocukların hastalıklarının dağılımının bilinmesi verilecek hizmetin organize edilmesine katkı sağlayacaktır. Ülkemizde çocuk psikiyatrisi polikliniklerine başvuran hastaların incelendiği çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Isparta’da yapılan bir çalışmada en sık başvuru yakınmalarının sinirlilik, mutsuzluk, karamsarlık ve isteksizlik olduğu, en sık saptanan tanının; erkeklerde Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), kızlarda ise depresyon olduğu saptanmıştır. Ankara’da yapılan bir çalışmada en sık tanıların sırasıyla DEHB ve Yaygın Anksiyete Bozukluğu (YAB) olduğu ve tanı sıklıklarının kız ve erkeklerde değişebildiği ortaya konmuştur. İstanbul’da yapılan bir çalışmada ise en sık anksiyete bozukluğu ve duygu durum bozukluğu saptandığı bildirilmiştir. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda da en sık rastlanan tanıların DEHB ve uyum bozuklukları ile davranış bozuklukları olduğu bildirilmiştir.
Ortalama yaşı 9.7±3.27 olan toplam 987 hastalık örneklemin % 63.8’ini (n=630) erkek, %36.2’sini (n=357) kız cinsiyeti oluşturmuştur. Çoğunluğu 5-12 yaş aralığında olan (n=764; %77.4) hastaların çocuk yaş grubunda (5-12 yaş) %69’u erkek iken, 13-18 yaş ergen grubunda %46.2’si erkek cinsiyet olarak saptanmıştır. Aradaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (χ2= 38.84; p< 0.001). Olgularda en sık başvuru yaşları sırasıyla 7 (n=135), 8 (n=130 ve 6 (n=122) olarak saptanmıştır. Olguların %84.8’i bir veya daha fazla DSM-5 bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılamıştır. Birincil tanıların oranları, yaş ve cinsiyete göre semptomların en fazla bozulma oluşturduğu ve klinik seyri en fazla etkileyen tanı ‘birincil tanı’ olarak belirlenmiştir.
Birden fazla tanı konmuş olgular 5-12 yaş aralığında %47.8, 13-18 yaş aralığında ise %47.6 oranında bulunmuştur. Erkeklerde eş tanı oranı %48.1 iken kızlarda %47.1 olarak saptanmıştır. Eş tanı oranı yaş ve cinsiyete göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde fark göstermemiştir. En sık eş tanı panik bozukluğu, davranım bozukluğu ve depresyon olgularında (%100), en az eş tanı da uyum bozukluğu olgularında (%16.9) saptanmıştır. Erkeklerde en sık saptanan psikiyatrik tanılar sırasıyla DEHB, özgül fobi ve KOKGB iken kızlarda en sık saptanan tanılar sırasıyla özgül fobi, DEHB ve uyum bozukluğudur. 5-12 yaş arasındaki çocuklarda en sık saptanan tanılar DEHB, özgül fobi ve KOKGB iken 13-18 yaş aralığında en sık saptanan tanılar özgül fobi, DEHB ve depresyondur.
Türkiye’de yapılan çalışmalarda ise çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine erkeklerin (%63.8) daha sık başvurdukları ve başvuran olgularda en sık saptanan tanının DEHB olduğu (%32.2) saptanmıştır. Poliklinikte değerlendirilen hastaların çoğunun erkek olması ülkemizde yapılan araştırmaların sonuçları ile uyumludur. Ülkemizde çocuk psikiyatrisi kliniğine getirilen çocuk ve ergenler arasında erkek cinsiyet oranı %57.8- %66.9 aralığında saptanmıştır. Bu araştırmalarda farklı olarak okul öncesi dönem çocukları da dâhil edilmiştir. Okul öncesi dönem çocuklarının psikiyatrik başvurularını inceleyen bir çalışmada ise erkek çocukların oranının %61 olduğu bildirilmiştir. Farklı toplumlarda yapılan çalışmalarda da erkek çocukların çocuk psikiyatrisi kliniğine daha sık getirildikleri saptanmıştır. Yaş gruplarına göre cinsiyet dağılımı çalışmamızda anlamlı şekilde farklıdır. Ergenlik öncesi dönemde (5-12 yaş) erkek çocukların başvurusu daha fazla iken ergenlik ve sonrası (13-18 yaş grubu) dönemi çocuklarında kızların daha sık getirildiği saptanmıştır. Bunun bir sebebi erken yaşta okul ve akran grubunda sorunlara ve işlevsellikte bozulmaya yol açabilen dışavurum bozukluklarının bu yaş grubundaki erkeklerde daha sık görülmesi olarak açıklanabilir. Araştırmalar olguların %84.8’inin en az bir tane DSM-5 bozukluğu tanı ölçütünü karşıladığını ortaya koymuştur. Ülkemizde yapılan benzeri çalışmalarda bu oran %74.7-%87.3 arasında saptanmıştır. Hollanda’da yapılan bir çalışmada ise çocuk psikiyatrisi polikliniğinde değerlendirilen çocuk ve ergenlerin %78’inin en az bir tanı aldığı saptanmıştır. Farklı kliniklere başvuran hastaların tanı oranlarındaki farklılıklar kullanılan değerlendirme yöntemlerinin farklılığından kaynaklanabilir. Yapılandırılmış görüşme aracı olmayan çalışmalarda özgül fobi ve KOKGB gibi tanılar atlanabilir. Çalışmalarda bu tanıların oranlarının düşüklüğü dikkat çekmektedir. Çalışmalara katılan olguların %49.0’ında en az iki psikiyatrik tanı saptanmıştır. Ülkemizde yapılan diğer araştırmalarda eş tanı oranları %13.6-%28.7 aralığında saptanmıştır. ABD’de yapılan bir çalışmada ise eş tanı oranı çalışmamızdakine benzer çıkmıştır. Araştırmada eş tanı oranlarının ülkemizde yapılan diğer çalışmalara göre yüksek olması, çalışmanın farklı olarak yarı-yapılandırılmış görüşme aracının kullanılması ile açıklanabilir. Çalışmada en sık saptanan tanılar DEHB, özgül fobi, KOKGB, uyum bozukluğu ve enürez olarak sıralanmıştır. Bu sonuçlar, ülkemizde yapılan diğer çalışmalar ile uyumlu olsa da bu çalışmalarda daha yüksek oranlarda KOKGB ve özgül fobi saptandığı göz ardı edilmemelidir. Farklı toplumlarda yapılan çalışmalarda ortaya çıkan oranlar ise çalışmamızdaki sonuçlar ile benzerlik göstermektedir (7,8). Bu kesitsel çalışmada en sık görülen tanıların yaş ve cinsiyetlere göre farklılaştığı saptanmıştır. 5-12 yaş çocuklarında en sık saptanan üç tanı DEHB, özgül fobi ve KOKGB iken 13-18 yaş çocuklarında en sık özgül fobi, DEHB ve depresyon olarak saptanmıştır. Ayaktan tedavi ünitelerine başvuran hastalarla yapılmış diğer çalışmalar da referans alınmış çalışmaya benzer bir sıralama göstermektedir. Ergenlik öncesi dönemdeki başvurularda DEHB ve KOKGB’nin baskınlığının ergenlik dönemi ile birlikte anksiyete bozuklukları ve depresyonun olarak değiştiği görülmüştür. DEHB tanılarının ilerleyen yaş ile birlikte azalma eğiliminde olduğu daha önceki uzunlamasına çalışmalarda da gösterilmiştir. DSM-5’te bu durumun düzeltilebilmesi için 15 yaş sonrası dönemde 6 yerine 5 tanı ölçütünün karşılanması yeterli hale getirilmiştir. Ergenlik dönemi ile birlikte depresyon ve bazı anksiyete bozukluklarının (sosyal fobi, panik bozukluğu) oranlarında artış görülürken DEHB ve ayrılık kaygısı bozukluğu gibi bazı bozuklukların oranlarında azalma görülmektedir. Referans alınmış çalışmada da literatür ile uyumlu bir şekilde ergenlik öncesi dönemde baskın tanılar dışa yönelim bozuklukları iken ergenlik ile birlikte içe yönelim bozukluk tanı oranları artmaktadır.
Bir diğer ki olay ise cinsiyete göre en sık görülen tanıların farklılaştığı gözlenmiştir. Literatürde de bazı bozuklukların cinsiyete göre sıklıklarının değişebildiği bilinmektedir. ABD’de 10-20 yaş arası çocuk ve ergenlerde yapılan bir çalışmaya göre DEHB ve davranım bozukluğu erkeklerde, YAB ve depresyon kızlarda anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Referans alınmış çalışmaya da benzer şekilde dışa yönelim bozuklukları, dışa atım bozuklukları ve tik bozuklukları erkeklerde, depresyon, YAB, özgül fobi, uyum bozukluğu ve OKB kızlarda daha sık saptanmıştır. Madde kullanım bozukluğuna sadece 3 olguda rastlanmış olması, bulunulan bölgede çocuk alkol madde kullanım bozukluklarına yönelik tedavi merkezlerinin olmasından kaynaklanma olabilirliği yüksektir. Ayrıca şizofreni ve bipolar bozukluk gibi hastalıkların sıklıklarının literatüre göre daha düşük olması kliniklerin yataklı tedavi ünitesi olmaması ile açıklanabilir. Bu tanımlayıcı çalışmada, olguların tanılarının bir kısmının yarı yapılandırılmış görüşme ile konması literatürdeki benzer çalışmalara göre metodolojik bir üstünlük olarak öne çıkarken ÇDŞG-ŞY-T’de kapsanmayan tanılar için – her ne kadar DSM-5 tanı ölçütlerine uygun klinik değerlendirme yapılsa da- genel psikopatoloji tarama ölçekleri veya tanıya yönelik yapılandırılmış bir ölçek kullanılmaması çalışmanın bir kısıtlılığıdır. Referans alınmış çalışmadaki hastane, Türkiye’nin en kalabalık şehri olan İstanbul’un merkezinde olması ve neredeyse şehrin tüm ilçelerinden hastaların başvurabilmesine rağmen örneklemin toplumu temsili kısıtlıdır. Ayrıca çalışmada klinik örneklemde yapılması da bulguların topluma genellenebilmesi konusunda önemli bir engel teşkil edebileceği vurgulanmalıdır.
Sonuç olarak referans alınmış bu çalıma yapılmış diğer ki çalışmalarla birlikte çocuk psikiyatrisi kliniğine getirilen 5-18 yaş arasındaki çocuk ve ergenlerde tanı sıklığının yaş ve cinsiyete göre değişebildiğini ortaya koymuştur. Polikliniklerin sıklıkla karşılaşacakları tanıların ve tedavilerin standardize edilmesi için düzenlenmesi faydalı olacaktır. Farklı kliniklerin de katılacağı daha geniş örneklemli çalışmalar klinik tanıların sıklığının netleştirilmesine yardımcı olacaktır.
*Bu yazı Sayın Vahdet Görmez’in makalesinden alınmıştır ve Üsküdar Üniversitesi öğrencisi Erdem Turan tarafından düzenlenmiştir.