Gizlilik Talebiniz var mı? *
Gizlilik Talebi Var Yok
Güvenlik Türünü *
Güvenlik Türü Çalışan Güvenliği Hasta Güvenliği
İlaç Güvenlik Türü
İlaç Güvenliği Türünü Seçiniz Yanlış İlaç İstenmesi Yanlış ilaç uygulanması İlacın yanlış yolla uygulanması İlacın yanlış zamanda uygulanması Eczanden yanlış ilaç gelmesi Eczaneden ilaçların uygun şekilde gelmemesi Kayıtların yanlış olması
Transfüzyon Güvenlik Türü
Transfüzyon Güvenliği Kimlik doğrulanmasının yapılmaması Yanlış kan ve/veya kan ürünü Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi Kan ürünlerinin uygun depolanmaması Tranfüzyon sırasında gözlem yapılmaması Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi
Cerrahi Güvenlik Hasta kimlik doğrulanmasının yapılmaması Ameliyat tarafa işaretlenmesinin yapılmamaması Yanlış taraf/organ cerrahisi Güvenli cerrahi kontrol listesinin yanlış doldurulması Cerrahi işlemte istenmeyen olaya gerçekleşmesi
Hasta Düşmeler Hastanın yataktan düşmesi Hastanın sedyeden düşmesi Hastanın banyoda düşmesi Hastanın düşme riski yönünden değerlendirilmemesi Düşme riskine karşın önlem alınmaması
Kesici/Delici Alet Yaralanmaları Hastadan örnek alınması sırasında iğne batması Ameliyat sırasında bistüri batması Laboratuvarda kontamine ürün mağruziyeti Hastaya invaziv işlem sırasında yaralanma Kesici /delici alet kutularının fazla doldurulması
Kan Vücut Sıvılarına Mağruz Kalması
Kan Vucüt Sıvılarına Mağruz Kalması / Diğer Hastaya müdahale sırasında hastaya ait vucüt sıvılarının sıçraması
Olayı Anlatınız *
•	Bildirim formunda yer alan(* )İşaretli alanların doldurulması zorunlu olup diğer alanların doldurulması ise ihtiyaridir.
•	Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri kullanılmamalıdır.İsim belirtilmesi durumunda bildirimler değerlendirmeye alınmamaktadır.
•	Bildirim formları, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Direktörü tarafından değerlendirilmektedir.Kurallara uygun gönderilen bildirimler İlgili Komite / ekiplere iletilmektedir.
•	Gizlilik talebi olması durumunda olay sadece ilgili komitede görüşülür. Özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamasında gizlilik ilkesi uygulanır.
Bu form manuel doldurulmuşsa doldurulduktan sonra Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS) kutularının içine atılmalıdır.