ANASAYFA » KIL DÖNMESİ » Nasıl Tedavi Edilir? » Cerrahi Tedaviler
Kıl Dönmesi Hastalığında Cerrahi Tedaviler
Kıl Dönmesi Hastalığının cerrahi tedavisi yani ameliyatı; genel, spinal ya da lokal anestezi altında yapılabilir. Genellikle spinal anestezi (belden aşağısını uyuşturma) tercih edilmektedir. Ameliyat öncesi bu bölge kıllardan arındırılmış olmalıdır. Ameliyat sırasında hasta prone-jackknife olarak adlandırdığımız yüzüstü şekilde yatırılır ve tabii ki sonra da üstü örtülür.
Ameliyat edilecek hastalarda enfeksiyon varlığı cerrahi sonrası komplikasyon oranını artırabilmektedir. Bu nedenle öncelikle bu enfeksiyonun giderilmesi için antibiyotik tedavisi verilmesi gerekir.
Cerrahi tedavide temel prensip lezyonun, yani hastalıklı cilt, cilt altı bölgesinin güvenli sınırlarla alttaki kemiğe (sakrum) kadar çıkarılması (eksizyon) ve vucuttan uzaklaştırılmasıdır. Dolayısıyla işlem daha geniş bir alanda gerçekleşmektedir.
Pilonidal Hastalıkta Eksizyon işleminin aşamaları...(1-8)
Cerrahi tedavilerin temel sorunu; hastalıklı alanın eksizyon işlemi ile uzaklaştırılmasını takiben geride oluşan boşluğun(yara alanının) iyileşme sürecidir. Bu amaçla; iyileşme sürecinin gerek hızlandırılması gerekse sorunsuz olarak geçirilebilmesi amacıyla çeşitli cerrahi tedavi yöntemleri geliştirilmiştir.
1. Bu boşluk açık bırakılabilir ve kendiliğinden iyileşmesi beklenebilir. (Eksizyon+Açık bırakma)
2. Bu boşluk kenarlarının dikişlerle birleştirilmesi ile kapatılabilir. (Eksizyon+Primer kapama)
3. Bu boşluk yan taraflardan kaydırılacak yamalarla kapatılabilir. (Eksizyon+Flep kapama)
1. Eksizyon + Açık Bırakma:
Açık bırakma yönteminde hastalıklı alanın çıkarılmasını takiben yara alanı tamamen açık bırakılır. Geride kalan boşluk kendiliğinden iyileşmeye bırakılarak zamanla bu boşluğun dolması beklenir. Uzun zaman alan bir iyileşme süreci vardır ve en temel cerrahi tedavidir.
Gerek boşluğun küçültülmesi gerekse yara iyileşme süresinin kısaltılması amacıyla yara kenarlarının boşluk tabanına dikilmesi işlemi yapılabilmektedir.(Marsupiyalizasyon/Yarı açık bırakma).
Her iki işlemde de hastaların sık pansumanlara gelme durumları olmaktadır. Böylece pansumanlar sırasında ölü dokular ve yaraya dökülen kıllar temizlenebilmektedir. Bu şekilde boşluğun tabandan yukarıya doğru iyileşmesi elde edilir. Bu iyileşme en az 4-8 hafta sürmekle birlikte yara alanının genişliğine de bağlı olarak ortalama 10-20 haftayı bulabilmektedir. Nüks oranı %1-6 arasındadır.
SONUÇ: Çoğu cerrah için enfeksiyon ve nüks oranının düşük olması sebebiyle tercih edilebilmektedir. Ancak yara iyileşme süresi açısından tüm tedavi türleri arasında en uzun süre devam edeni olup, iyileşme tamamlandıktan sonra oluşan yara izi kozmetik açıdan sorunlu olabilmektedir. Özellikle iyileşmenin ilk iki haftası sorunlu geçebilmekte ve pansuman sıklığı dikkat çekici olabilmektedir.
2. Eksizyon + Primer Kapama:
Hastalıklı alanın çıkarılmasını takiben geride kalan dokuların ve yara ağızlarının birbirlerine yaklaştırarak dikilmesidir. Dolayısıyla yara iyileşme süresi kısalmış olmaktadır. Ancak ilk hafta hareketsizlik gerektirmektedir. Buna rağmen gerek dikişlerin orta hatta olması gerekse de gerilimin fazla olması sebebiyle nüks ve açılma olabilmektedir. Bu nedenle orta hatta dikine yerleşik eliptik kesi yerine sağa-sola yatırılmış oblik(çapraz)/asimetrik eliptik kesiler yapılarak yara hattının orta hattan geçişi azaltılmaya çalışımıştır. Yine de %25 lere varan nüks oranları azaltılamamıştır.
SONUÇ: Kısa yara iyileşme süreci nedeniyle daha çok orta hatta yukarı yerleşimli, bir iki sinüs ağzı olan hastalarda uygulanabilir bir yöntem olsa da orta hatta yarattığı yara izi ve gerilimin fazla olması nedeniyle yüksek nüks oranlarına sahiptir.
Eksizyon + primer kapama tekniğinin yara hattını, öyle veya böyle orta hatta bırakması sonucu görülen yüksek iyileşme süresi ve tekrarlama riski yeni arayışları beraberinde getirmiştir. Karydakis ve Bascom tarafından tamınlanan farklı asimetrik eksizyon + primer kapama teknikleri ile yara hattı orta hattan uzaklaştırılmaya çalışılmıştır.
Hastalıklı alanın çevre sağlam yağlı dokularla birlikte orta hattın kenarında kalacak ama sinüs ağızlarını içine alacak, asimetrik eliptik kesi ile çıkarılması ve karşı taraftan yapılacak tam kat serbestleştirme, kaydırma(flep) ile boşluğun primer kapatılması şeklindedir.
Böylece yara hattının orta hattın kenarına atılması sağlanmış olur. Aynı zamanda orta hattın yani vadinin flep ile doldurularak derinliği de azaltılmış olur. Böylece emici gücün etkisinin azaltılması, yani tekrarlama olasılığının azaltılması sağlanmış olur.
SONUÇ: Erken iyileşme ve erken işbaşı özellikleri avantajlı tarafları olup nüks oranları %0-1 arasındadır. Ancak tekniğin uygulanma aşamasındaki hatalar nedeniyle yara hattı orta hatta kayabilmekte ve nüks oranları %7 lere çıkabilmektedir.
Bascom II (Cleft Lift) Operasyonu;
Bascom geniş doku eksizyonları yerine daha sınırlı eksizyonları savunmaktadır. Özellikle iyileşmeyen orta hat yerleşimli hastalarda Bascom I operasyonunu genişleterek oluşturmuştur.
Operasyon hastalıklı alanın çevre sağlam yağlı dokulara dokunmadan orta hattın kenarında kalacak ama sinüs ağızlarını da içine alacak, asimetrik eliptik veya eliptik olmayan cilt kesisi ile çıkarılması ile başlar. Bu teknikle yapılan eksizyon işlemi ile olukta oluşan boşluk daha az yağlı doku kaybına neden olacaktır. Sonrasında vadinin derinliğini azaltmak için vadi kenarları birbirine yaklaştırılarak dikilir ve vadinin çatısı da karşı taraftan yapılacak tam kat olmayan serbestleştirme, kaydırma(flep) ile primer olarak kapatılır.
Böylece yara hattının orta hattın kenarına atılması sağlanmış olur. Aynı zamanda orta hattın çukurluğu, yani vadinin derinliği de azaltılmış olur.
Karydakis’den farklı olarak nedeni kıl follikülleri olarak düşünen Bascom’a göre; vadi düzleştirilmesi kıl follikül ağızlarına olan gerilimin dolayısıyla da hastalığın tekrarlama olasılığını azaltmış olacaktır.
SONUÇ: Yara iyileşme süreci ve işbaşı süreleri kısadır. Özellikle hastayı daha kötü bir duruma sokmaması için avantajlıdır. Bu tekniğin çoğunlukla iyileşmeyen, tekrarlamış hastalarda kullanıldığını düşündüğümüzde, önemi daha belirginleşmektedir. Ancak tekniğin uygulanma aşamasındaki hatalar nedeniyle yara hattı orta hatta kayabilmekte, alt noktalarda kapanlar oluşabilmekte ve nüksler görülebilmektedir.
3. Eksizyon + Flep Kapama:
Cerrahi sonrası dönemde, hastalıklı dokunun çıkarılmasını takiben geride kalan boşluk veya yara alanı, iyileşme sürecini belirleyen ana unsurdu. “Açık bırakma” tekniğinde ortaya çıkan iyileşme süresinin uzunluğu “primer kapama” tekniği ile yara dudakları birbirine dikilerek azaltılmıştır. Ancak gerek yara izinin orta hatta gelmesi gerekse de gerilim nedeniyle nüks(tekrar etme) oranlarında görülen artış, primer kapama tekniğinin olumsuz bir yönü olarak iyileşme sürecini etkilemiştir.
Eksizyon aşamasında hastalıklı alanın çıkarılması için yapılan kesiler asimetrik, çapraz yapılarak; primer kapama sonrası orta hatta gelen yara izi miktarı azaltıldı. Ancak hem az da olsa orta hattan geçişin hem de yara hattındaki gerilimin önüne geçilemediğinden ideal tedavi sonuçları elde edilememiştir.
İşte bu amaçla yan taraftan kalçadan alınan cilt, cilt altından oluşmuş bir yama ile bu boşluk doldurulabilir, kapatılabilir ve gerilim azaltılabilir düşüncesiyle flep onarımı/parça kaydırma yöntemi geliştirilmiştir.
Bu amaca yönelik olarak; Limberg flebi, Z-plasti, Rotasyon flebi, V-Y plasti gibi isimlerle anılan birçok flep tekniği geliştirilmiş ve halen de uygulanmaktadır.
Flep yöntemlerinin pek çok avantajı vardır. Hastalıklı olan cilt, cilt altı genişçe çıkarılabilmekte, oluşan boşluk yan taraftan kaydırılan sağlam dokularla hem gerilimsiz olarak kapatılabilmekte hem de yara izinin orta hatta kalmasının önüne geçilmiş olmaktadır.
Hangi tip flebin uygulanacağına hastalıklı bölgenin şekli, komplike olup olmaması ve geride kalacak boşluğun şekli düşünülerek karar verilir. Tabii cerrahın teknik hakkındaki tecrübesi de ihmal edilmemelidir.
Rhomboid Eksizyon + Limberg Flep Kapama:
Flep yöntemleri içinde en çok kullanılan ve en popüler olanı Limberg ve onun kısmen modifikasyonu(geliştirilmişi) olan Dufourmentel flebidir.
Kuyruk sokumunda hastalıklı cilt cilt altı bölgesi alttaki kemiğe kadar eşkenar dörtgen şeklinde kesilip çıkarılır.(Rhomboid Eksizyon) Sonrasında yan tarafta, kabalarda özel şekil verilerek hazırlanan deri parçası (Limberg Flep) ile eksizyon sonrası olukta oluşan boşluk kapatılır.
Böylece daha gerilimsiz ve orta hat dışına atılmış dikiş izleri temin edilmiş olur. Diğer taraftan, bu flep sayesinde kuyruk sokumundaki vadinin hem derinliği azaltılmış hem de genişliği artırılarak emici gücün etkisi azaltılmış olmaktadır.
Rhomboid Eksizyon sonrası Limberg/Dufuormentel Flebi ve Yapılış Şekli...
Limberg flebin beslenmesinin daha iyi olmasını temin etmek için flebin tabanının daha geniş olmasını sağlayan şekline Dufourmentel flebi denilmektedir. Bu tekniklerde flep çevrildikten sonra altta ölü boşluk kalmaması için kapalı-emici deranaj sistemi kullanılmaktadır.
SONUÇ: Cerrahi teknik özellikleri gereği operasyon süresi uzun sürmektedir. Ancak erken dönemde yara infeksiyonunun, geç dönemde nüks oranlarının daha düşük olması (%0–5) ve günlük hayata dönme süresinin daha kısa olması nedeniyle flep kullanılarak yapılan kapama yöntemleri diğer cerrahi girişimlere göre daha üstün ve etkili bulunmuştur. Çok iyi bir cerrahi tecrübe gerektirmesi tekniğin dezavantajlı tarafıdır. Tecrübe eksikliğine bağlı olarak nüks oranları %5'lere kadar çıkmakta, hatta geçebilmektedir.
« « Kıl Dönmesi Hastalığında Cerrahi Dışı Tedaviler Tedavi Seçimi Nasıl Olmalıdır?» »