Kadın Yaşamında Hormonların Rolü - Ankara Tüp Bebek Merkezi - Centrum Clinic
Menopozla ve yaşla ne kadar değişir?
Kadında FSH hormonu (Follicle stimulating hormone, Folikül uyarıcı hormon) beyinde hipofizden salgılanır ve adından da anlaşıldığı gibi yumurtalıklardaki folikülleri uyarır, büyümesini sağlar. Yumurtalıklardaki foliküller yumurtayı taşıyan ufak keseciklerdir. FSH hormonu etkisiyle foliküller büyür ve adetin orta döneminde LH (Luteinizan hormon) hormonun etkisiyle çatlama sonucunda yumurtlama (ovulasyon) gerçekleşir.
FSH hormon ölçümü özellikle adet düzensizliği ve kısırlık (infertilite) problemi olan hastalarda önemlidir. Kanda FSH hormonu değeri adetin 3. günü (2-5 günler civarında) yapılır. Yaş ilerledikçe yumurtalık (over) rezervi azalır ve FSH hormonu yükselir. Özellikle 35 yaşından sonra FSH hormonunda yavaş yavaş yükselme izlenir ve 40 yaşından sonra bu yükselme daha da hızlanır. Yaş ilerlemesi dışında yumurtalıkların birinin veya bir kısmının ameliyatla alınması veya kist ameliyatında yumurtalığın hasar görmesi gibi durumlar da FSH’nın artmasına neden olur. Kullanılan ilaçlar veya korunma yöntemleri (doğum kontol hapları ve diğer..) FSH’nın yükselmesine neden olmazlar.
Adetin 3. gününde bakılan FSH hormonu değerinin 10’un altında olması normal kabul edilir. Adetin diğer zamanlarında bakılırsa daha yüksek çıkabilir ve sonuç yanıltıcı olabilir bu nedenle özellikle foliküler fazın başlangıcında yani adetin ilk günlerinde ölçüm yapılmalıdır.
FSH hormonu değeri 10’un üzerine çıktığında hamile kalma şansında düşüş meydana gelebilir. FSH 15’in üzerine çıktığında hamile kalma problemi ciddi seviyede olur. FSH’taki artış ne kadar fazla olursa gebelik elde edilmesi o kadar zorlaşır. Bu hem kendiliğinden (spontan) gebelikler için geçerlidir hem de ilaç tedavisi ile veya tüp bebekle elde edilen gebelikler için geçerlidir. FSH 25’den yüksek ise kendiliğinden veya tedavi ile, tüp bebek ile hamilelik elde edilmesi yok denecek kadar nadirdir.
Bazı hastalar hamilelik şansını arttırmak için FSH değerini düşürmek için neler yapılabilir gibi arayışlara girebilmektedirler. FSH yükselmesi yaşla birlikte yumurtalık rezervindeki azalmayı ifade eder ve yaşlanma gibi bu da geri dönemez. Yaş ilerledikçe kadında yumurta sayısı ve kalitesi azalır ve hiçbir ilaç veya tedavi (veya bitkisel yiyecekler, içecekler, çaylar) yumuta sayısını ve kalitesini tekrar düzeltemez. Bu durumda yapılması gereken FSH’yı düşürmeye çalışmak değil, daha da yükselmeden tedavi ile gebelik elde etmeye çalışmaktır.
Bunun dışındaki uğraşlar hastanın vakit kaybetmesine ve FSH’nın geçen sürede daha fazla yükselmesine neden olacaktır. Kadında çocuk sahibi olabilme kapasitesini yani over rezervini gösteren tek değer FSH değildir. Bunun dışında farklı tahlilller ve testler, yöntemler vardır. FSH’nın 25 gibi çok yüksek olduğu durumlarda kendiliğinden veya tedavi ile hatta tüp bebek ile hamilelik elde edilemez. Bu durumda tek çare genç bir kadında yumurta bağışı (oosit donasyonu) yöntemi ile yumurta alınması ve FSH’ı yüksek olan kadının rahmine transfer edilmesidir. Ancak bu yöntem ülkemizde yasaktır. Bu çiftler için bir seçenek de evlat edinmedir.
AMH hormonu nedir ? Ne zaman ölçülür ?
Fetal testisin Sertoli hücreleri tarafından 8. gebelik haftasında puberteye kadar yüksek düzeyde salgılanır. Kız çocuklarında 36 gebelik haftasından başlar. Doğumda çok düşüktür, ilk 2-4 yıl minimal artış gösterir. Preantral ve antral foliküllerin granuloza hücreleri tarafından üretilir.
Yaş ile değişen ilk markerdır,
Sikluslar arası değişiklik minimumdur,
Siklusun her döneminde bilgi verebilir
Ovulasyon sonrası AMH düzeylerinde hafif fakat istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş izlenmiştir. Fakat erken luteal fazdaki dalgalanmalar iki erken foliküler faz arası ölçüm dalgalanmasından fazla değildir. Bu yüzden erken luteal faz ölçümleri de klinik olarak kullanılabilir.
AMH hormonu nerelerde kullanılır?
Over rezervinin belirlenmesi (genel popülasyon, infertil hastada ovulasyon indüksiyonu öncesi, kanser tedavisi öncesi ve sonrası)
OHSS riskini öngörmede
Granuloza hücreli tümörde marker olarak
AMH hormonunun normal değerleri nelerdir?
Yumurtalık reservinin düşük olduğunu gösteren eşik değer:0.99 OHSS riskini gösteren eşik değer:3,36 Ortalama AMH düzeyleri PCOS’ta anlamlı derecede yüksekken POF’ta düşük, hipotalamik amenorede ise kontrollere yakın bulunmuştur.
Normal, ovulatuar ve nonovulatuar polikistik overler arasında AMH üretimi açısından anlamlı farklılık gösterilmiştir.( Ovulatuar PCO granulosa hücresi kültürlerinde normalin 4 katı, Anovulatuar PCO’da normalin 75 katı)
Prolaktin vücutta süt üretimini sağlayan hormondur. Kadın gebe kaldığında yükselen hormonlar prolaktini uyararak memelerden süt üretimini gerçekleştirirler. Bazı kadınlarda kolostrum adı verilen erken süt memelerden henüz gebelik döneminde doğum olmadan da salgılanabilir ve bunun normal olduğu düşünülmektedir.
Prolaktin hormonu, gebelik olmadan da belirli düzeylerde kadın üreme organlarının gelişimi ve fonksiyonu için gereklidir. Bu hormon beynimizin alt kısmındaki hipofiz denilen organdaki bazı hücrelerce üretilir ve kana salınır. Yine beynimizin hipotalamus denilen kısmından salgılanan Dopamin adı verilen bir başka maddenin salınımıyla kontrol altında tutulur.
Prolaktin Yükselmesinin sebepleri nelerdir ?
(Hiperprolaktinemi) Prolaktin hormonu;
Hipofiz dokusunun adenom denilen tümörlerinde,
Tiroid hormon bozukluklarında,
Östrojen hormonunun yükselmelerinde,
Dopamin denilen hormonun salgısının azalması durumunda (tümörler, bazı ilaçlar ve hipofiz bezinin harabiyeti gibi )
Bazı psikiyatrik veya hipertansiyon ilaçlarının kullanımında,
Aşırı göğüs (meme ucu) uyarımında,
Meme ucu akıntısı (gebelik dışında süt gelmesi = galaktore)
Yumurtlamanın bozulmasına bağlı olarak gebe kalamama (kısırlık) görülebilir
Testin sabahı cinsel ilişkide bulunmamalı,
Test öncesi birkaç gün meme uyarımından kaçınılmalı, (dar sütyen giyilmemeli, göğüsler yıkamak için dahi ovulmamalıdır),
Adet düzensizliği, gebe kalamama, göğüslerden emzirme dönemi dışında süt gelmesi şikayetlerinden herhangi biri veya birkaçı ile başvuran bayanlardan kanda prolaktin hormon düzeyi ölçülmesi istenir. Hiperprolaktinemi tanısı alan bir kadında hormon düzeyi belli bir seviyenin üzerinde (genellikle normali 5-25 ngr/ml’dir) bulunduğunda genellikle hipotalamus ve hipofizi görüntüleyen bir yöntemle bu bölgeler incelenir.
Bu incelemenin amacı kadında hipofiz adenomu denilen ve hiperprolaktineminin en sık sebebi olan iyi huylu hipofiz tümörü bulunup bulunmadığının ortaya konması ve bölgede hiperprolaktinemi sorununa neden olabilecek diğer ender durumların araştırılmasıdır. Görüntüleme yöntemi olarak basit bir sella tursika (“cella turcica”) (kafa içinde hipofizin bulunduğu anatomik bölge) röntgeni istenebileceği gibi, adenom şüphesinin yüksek olduğu durumlarda daha hassas, ancak maliyeti daha yüksek olan BT (bilgisayarlı tomografi) veya MR (manyetik rezonans) incelemeleri gerekebilir.
Kısırlık sebeplerinden birisi de prolaktin hormonun aşırı yüksekliğidir. Ancak her prolaktin yüksekliği olanda kısırlık görülmeyebilir. Prolaktin hormonu yükseldikçe kadının yumurtlama fonksiyonunda bozulmalar gözlenmektedir. Bu bozulma prolaktin hormonunun yüksekliğiyle doğru orantılıdır. Yani prolaktin hormonu ne kadar yüksekse yumurtlama fonksiyonları da o kadar bozulacaktır ve sonunda hiç adet görememe, adetten kesilme tablosu bile oluşabilir.
Kan prolaktini yüksek olan kadınlarda adet düzensizliği sıklıkla saptanırken, beraberinde göğüslerden süt gelmesi yakınması olabilir veya olmayabilir. Gebelik döneminde olmayan bir kadının meme dokusunun kan prolaktin yüksekliğine süt üretimiyle cevap vermesi her zaman mümkün değildir. Buna karşılık göğüslerinden süt gelme şikayeti olan kadınlarda bazen prolaktin hormonu ölçümleri normal de bulunabilmektedir. Bunun muhtemel nedeni günümüz klasik laboratuar yöntemleriyle ölçülmeyen ancak güçlü süt yapıcı özellikleri olan bazı prolaktin hormonu alt çeşitlerinin varlığıdır.
Hiperprolaktinemi ilaç tedavisine iyi yanıt verebilmektedir. Tedavide ilaç kullanımı en geçerli ve sağlıklı yöntemdir, prolaktin hormonu üretimini ve kana salınımını denetleyen hormona yönelik ilaçlar kullanılır ve hastaların çoğunda ilaç tedavisi ile sorun ortadan kalkar. Ancak ilaç tedavisi yan etkilerden dolayı kolay bir tedavi değildir.
Bazı hastalarda baş dönmesi,bulantı ve halsizlik,tansiyon düşüklüğü gibi problemler yaratabilir, bunlar zaman içerisinde azalır ve tedavi bittiğinde de kaybolurlar. Öncelikle Prolaktin düzeyini yükselten neden bulunmaya çalışılmalı ve bu neden tedavi edilmelidir. Şikayet gebe kalamama olduğunda ve kişide prolaktin yüksekliği saptanmışsa genelde prolaktin seviyesini düşüren ilaçlar ve bazen beraberinde yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlar kullanılır.
Sorun göğüslerden süt gelmesi olduğunda ise prolaktin seviyesini düşüren ilaçlardan faydalanılır. Şikayet adet düzensizliği olduğunda yine prolaktin seviyesini düşüren ilaçlardan faydalanılabilir ancak çocuk isteği olmayan bir kadında sadece belirtiyi ortadan kaldıran, yani adet kanamalarını düzene sokan doğum kontrol hapı gibi ilaçlardan da faydalanılabilir.
Hipofiz Adenomunun Tedavisi nasıldır ?
Görüntüleme yöntemleriyle kişide hipofiz adenomu adı verilen iyi huylu tümörler saptandığında öncelikle bunun bası belirtileri yaratıp yaratmadığı araştırılır. Adenomlar iyi huylu tümörlerdir ve oldukça da sık gözlenirler, kanserleşme eğilimi göstermezler ve genellikle yavaş büyürler. Yapılan otopsilerde 70 yaşında olup şikayeti olmadığı bilinen kadınlarda bile % 5 oranında hipofiz adenomuna rastlanabilmektedir.
Hipofiz adenomlarının çapları bir santimetreden küçük olanlara mikroadenom, büyük olanlara makroadenom adı verilmekle beraber önemli olan adenomun boyutu değil çevre dokulara baskı yapıp yapmadığı, büyüme ve hormon salgılama hızıdır. Hipofiz adenomunun çevreye yaptığı baskının derecesi genellikle görüntüleme yönteminde net olarak izlenmekle beraber görme sinirine bası varlığını araştırmak amacıyla görme alanı muayenesine de başvurulur.
Adenomların büyük kısmı prolaktini düşürücü ilaçlarla tedavi edilebilir. Böylelikle operasyonlara oldukça az başvurulmaktadır. Özellikle şiddetli belirtilere neden olan (şiddetli baş ağrısı, görme alanının çok daralmış olması) veya hızlı büyüme eğilimi gösteren adenomlarda ameliyat gerekebilir. Günümüzdeki görüş; eğer kadının hiçbir şikayeti yok ve tesadüfen hiperprolaktinemi saptanmışsa bunun önemli olmadığıdır. Bugün artık bilinmektedir ki prolaktinin değişik molekül çeşitleri vardır ve klinik olarak şikayete yol açmayan prolaktin yükseklikleri çok büyük oranda aktif olmayan moleküllere bağlıdır ve tedavi edilmesi gerekli değildir.
Tiroid Bezi İşlevlerini Değerlendiren Testler nelerdir?
Serbest T4 (sT4)
Total (toplam) T4 (T4)
Total (toplam) T3 (T3)
Günümüzde kanda oldukça düşük TSH seviyelerini bile gösterebilen laboratuvar yöntemleri geliştirilmiştir. Bu testler arasında kan hormon seviyelerini en iyi yansıtan sT4’tür ve genellikle TSH ölçümüyle beraber tercih edilir. Kan TSH ölçümü tek başına bile tiroid bezi işlevlerini yansıtabilen hassas bir yöntemdir ve kanda yüksek bulunması tiroid bezi hormonlarının (T3, T4) düşük olduğunu, düşük bulunması ise tiroid bezi hormonlarının yüksek olduğunu gösterir.
Bu tür durumlarda sT4 seviyesi değerlendirmesi yapılarak düşüklük veya yüksekliğin derecesi belirlenir. Bazı durumlarda TSH seviyeleri normal sınırlar dışında olmasına rağmen, tiroid bezi hormon seviyeleri normal sınırlar içinde bulunabilir. Bu durum hipofiz bezinin çok çalışarak (TSH’ı daha fazla üreterek) veya daha az çalışarak (TSH’ı daha az üreterek) olayı kompanse etme çabasını gösterir ve hastalığın henüz belirti vermeye başlamadan saptanmasını mümkün kılar.
Tiroid hormonu bozuklukları gebeliği etkiler mi ?
TRH, TSH hormonu salgısı yanında yine hipofizden Prolaktin hormonu salgısını da yönetir. Bu nedenle TRH hormonunun artmasına neden olan durumlar (hipotiroidi, yani tiroid hormon salgı yetersizlikleri) Prolaktin hormonu artışına da neden olabilmektedirler.
Prolaktin hormonu salgı bozukluğundan şüphelenilen her durumda bu nedenle kan prolaktin hormonu seviyesi yanında TSH seviyesi de bakılır (TRH artınca TSH da artacaktır, bu nedenle TRH yerine ölçümü daha kolay olan TSH seviyesi bakılır). Türkiyede bu konuda kesin veriler olmamakla birlikte A.B.Dde kadınların ortalama menopoz yaşı 50.7 olarak saptanmıştır. Kadınların % 1-2si 60 yaşından sonra ve %1-2si 40 yaşından önce menopoza girmektedir.
Kırk yaşından önce menopoza girme erken menopoz veya prematür ovarian yetmezlik olarak adlandırılmaktadır. Menopoz yaşını belirleyen en önemli etken genetik faktörlerdir. Ayrıca sigara kullanımı gibi çevresel etkenlerde menopoz yaşını etkileyebilmektedir.
Prematur over yetmezliği nedir ?
Yumurtalıkların yaşam süresi içerisindeki germ hücre sayısına göre belirlenmektedir. Gebeliğin 20. haftasında her yumurtalıkta 3.5 milyon yumurta bulunurken doğumda bu sayı her yumurtalıkta 1 milyona, ergenlik döneminde 300.000 ve 40 yaşında 10.000e düşmektedir. üreme çağı boyunca sadece 500 dolayında yumurta olgun ve potansiyel olarak gebelikle sonuçlanabilecek hale gelmektedir. Kırk yaşından sonra yumurtaların kaybında bir hızlanma izlenmektedir.
Prematür Over Yetmezliğinin Nedenleri nelerdir ?
Prematür over yetmezliği olan hastaların % 40ında genetik nedenler görülmektedir. Yapılan çalışmalarda prematür over yetmezliğinde %5-30 oranında ailesel geçiş olduğu gösterilmiştir. Genetik geçiş şekli Xbağlı, otomozomal dominant veya resesif olabilmektedir. Ancak genetik geçişin nasıl olduğu konusunda kesin bir veri ortaya konamamıştır. Bu ailelerde erkek bireylerde bir bozukluk görülmemektedir.
Bu sendrom kromozom yapısının XO, yani iki tane olması gereken cinsiyet kromozomunun tek olması sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu hastaların çok az bir bölümü ergenlik dönemine girebilmekle birlikte, genel olarak bu hastalar hiç adet görmemekte ve cinsel gelişim olmamaktadır.
X-kromozomunda küçük bozukluklar
X kromozomunun hiç olmaması Turner sendromuna neden olurken, kromozomun uzun kolundaki kısmi kayıplarda hastada sadece yumurtalık bozuklukları görülebilir ve hasta hiç adet görmeyebilir veya erken menopoza girebilir. Yine X kromozunda translokasyon adı verilen bozuklukların olması erken menopoza neden olabilmektedir. X mozaizm adı verilen kromozom bozukluğunda da erken menopoz görülebilir. Son olarak Frajil-X sendromu adı verilen ve genellikle ailenin erkek çocuklarında ileri derecede geri zekalılıkla seyreden kromozom bozukluğunda kız çocuklarında erken menopoz görülebilmektedir.
2. Yumurtalıkların Viruslara Bağlı Enfeksiyonları: Kabakulak enfeksiyonu geçiren kadınların % 2-8inde yumurtalıklarda da enfeksiyon görülmektedir. Bu enfeksiyonun yumurtalık tahribatına neden olarak erken menopoza yol açabileceği öne sürülmektedir. Ayrıca sitomegalovirus, sıtma, su çiçeği ve dizanteri ile erken menopoz arasında ilişki olduğu öne sürülmüşse de bu kanıda kesin kanıtlar ortaya konamamıştır.
4. Bağışıklık Sistemine ait Bozukluklar:
Prematür over yetmezliği olan hastaların küçük bir bölümünde yumurtalıklara karşı antikorlar sentezlenmekte ve yumurtalık dokusunun tahrip olmasına neden olmaktadır. Bu grup hastalarda yine hastanın kendi dokularına karşı antikor üretmesi ile karakterize hastalıkların görülme olasılığı artmaktadır. Otoimmün hastalıklar adı verilen bu grup hastalık tiroid, paratiroid ve böbreküstü bezi bozuklukları, bazı romatizmal hastalıklar, bazı kan hastalıkları ve şeker hastalığı olarak ortaya çıkabilmektedir.
Prematür Over Yetmezliğinin tanısı nasıl konur ?
Prematür over yetmezliği tanısı kanda FSH, LH ve E2 hormonlarının düzeylerine bakılarak konmaktadır. Kesin tanı için 1 hafta ara ile ve 4 defa kan örneklerine bakılması gerekir. Tanı konduktan sonra bu hastaların bir bölümünde otoimmün hastalık riskinde artış olduğu gözönünde bulundurularak aşağıdaki testlerde yapılmalıdır: Kalsiyum, fosfor, açlık kan şekeri, açlık kortizol düzeyi, serbest tiroid hormonları, TSH, tiroid antikorlar, kan sayımı, sedimentasyon hızı, total protein/globulin, romatoid faktör, ANA Ayrıca hasta 30 yaşın altında ise mutlaka kromozom analizi yapılmalıdır.
Prematür Over Yetmezliğinin tedavisi nasıldır ?
Kromozom bozukluklarına bağlı ve hiç adet görmeyen hastalarda hormon takviyesi dışında yapılabilecek birşey yoktur. Bu hastalarda çocuk sahibi olmak için tek yol yumurta bağışıdır. Yine kromozom bozukluklarına bağlı, ancak hastanın ergenlik döneminden sonra menopoza girdiği durumlarda yine hormon replasmanı ve çocuk isteniyorsa yumurta bağışı dışında yapılabilecek birşey yoktur. Öncellikle bu hastaların % 10-20sinde kendiliğinden geri dönüş olabileceğini gözönünde bulundurmak ve bu nedenle belirli aralıklarla hormon değerlerine bakmak gerekir.
Eğer hasta çocuk istiyor ise kanda FSH ve LH düzeylerine bakılmalı, FSH/LH oranı 1den küçük ise yumurtalıkları uyarıcı ilaçlar verilmelidir. Bu dönemde uygulanacak tedavi (tüp bebek, aşılama….) konusunda kesin bir şey olmamakla birlikte tüp bebek daha mantıklı görünmektedir. Diğer hastalarda kemik erimesi ve diğer menopoz belirtilerinin önlenmesi için hormon tedavisine başlanmalıdır. Hormon tedavisi sırasında hastaların % 10-20sinin kendiliğinden menopozdan çıkabileceği ve bu nedenle hastaların gebe kalabileceği unutulmamalıdır.
Hormon tedavisi gebeliği engellememekte ve oluşan gebelik üzerinde de ciddi bir anomali potansiyeli bulunmamaktadır. Bunların dışında çocuk sahibi olmak için en önemli yol yumurta bağışıdır. “Occult-gizli yumurtalık yetmezliği”nde, yani hasta normal adet gördüğü halde FSH hormonunun yüksek olduğu durumlarda öncellikle tüp bebek denenmelidir. Bu hastalarda tüp bebek için ilaç kullanılmayabilir, yani doğal siklusta tüp bebek uygulanabilir.
Genç hasta grubunda az yumurta elde edilmesine karşın önemli ölçüde başarı elde edilebilmektedir. Bu grup hastaların menopoza erken gireceğininin de hastaya anlatılması gerekir