NÖROPATİK AĞRI - Fiziksel Terapi NÖROPATİK AĞRI - Fiziksel Terapi
Genel olarak sinir sisteminden kaynaklanan ağrılara nöropatik ağrı denir. Vücudun herhangi bir yerinde ortaya çıkan nöropatik ağrı periferik sinir sisteminden, santral sinir sisteminden ya da otonomik sinir sisteminden kaynaklanabilir. Nöropatik ağrılar kaynaklandıkları bölgelere göre periferik ve santral kaynaklı nöropatik ağrı olarak sınıflandırılabilir. Periferik nöropatiler periferik sinirlerin diabetes mellitus, herpes zoster gibi hastalıkları ya da sinir basısı ya da hasarının veya inflamasyonun bulunduğu durumlarda ortaya çıkar. Klinik olarak periferik nöropati ve santral nöropati bu kadar keskin sınırlar ile birbirinden ayrılmamaktadır. Zaman içerisinde periferik nöropatiler santralize olabilmektedirler. Bu klinik saptama periferik sinir hasarı ile patofizyolojik değişikliklerin santral sinir sistemini direkt olarak etkilediğini, ikincil periferik olaylara yol açtığını göstermektedir. Otonomik sinir sistemi de nöropatik ağrıda yaygın olarak rol oynamaktadır.
Otonom sinir sisteminden kaynaklanan nöropatik ağrılar da kompleks rejyonal ağrı sendromları adı altında incelenmektedir. Bu koşullar altında otonomik özellikler olsun olmasın sinir sisteminden kaynaklanan ağrılar nöropatik ağrı adı altında toplanmaktadır.
Yukarıda söz edilen tüm nedenlerden dolayı gelişen sinir hasarı sonucu ciddi ağrı problemleri ortaya çıkmaktadır. Hastaların bir çoğunda sinirin rejeneratif forma girmesi ile ve iyi bir fizyoterapi ile olay çözülür. Hastaların bir kısmında ise olay uzar ve kronik ağrı sendromu halini alır. Bu hasta grubunda mono / polinöropatiler RSP, CRPS gelişmektedir.
Kronik nöropatik ağrı sendromları hastadan hastaya değişmekte olup, kozalji, dizestezi, allodini, hipertansiyon belirtilerinden bir veya birkaçı nöropatiye eşlik edebilir. Kozalji çoğunlukla travma sonrası gelişir, hızlı bir seyir izler, devamlı ve şiddetli yanma tarzında ağrı ile kendini gösterir. Ağrı devamlı ve aynı şiddette olabildiği gibi alevlenme, hafifleme dönemleri olabilir.
Nöropatik ağrının doğru tanısı doğru tedaviyi sağlamaktadır. Tanıda ilk basamak ağrının yerini, şiddetini, niteliğini, süresini, arttıran, azaltan faktörleri, yarattığı fiziksel psikolojik maluliyeti belirlemektir.
Nöropatik ağrıda somatosensoryal disfonksiyon ciddi bir fizik muayenede ortaya çıkan en belirgin özelliktir. Sensoryal disfonksiyon hipoestezi, hiperestezi şeklinde ortaya çıkabildiği gibi her iki kusurunda birlikte görüldüğü ya da hiperaljezi (normal ağrılı uyarana artmış ağrı yanıtı) ve allodininin (ağrısız uyarıya ağrı yanıtı) bulunduğu hastalar sık görülür. Ayrıca temporal ve duysal disfonksiyon da sık görülmektedir
Nöropatik kökenli ağrılı hastanın muayenesinde tüm somatosensoryal yapıların detaylı incelenmesi gerekmektedir. Subkütan doku, kas, visera gibi yüzeysel yapıların derin duyuları olmadığından sadece yüzeyel sinir muayenesi yapılabilir. Sinir hasarı daha derin dokulara ait ise sinir muayenesi yapılamadan indirekt yollardan Tanı konmalıdır.
Duyu testinde konvansiyonel klinik muayene pamuk, iplik ya da fırça kili ile uygulanan dokunma (light touch), pinprick ile yapılan mekanik uyarı ve sıcak – soğuk testidir. Cilt ısısı mutlaka muayene sırasında ölçülmelidir. Cilt ısısındaki değişiklikler ağrıya bağlı disotonomiyi gösterebilir. Ödem, renk değişikliği, terleme bozukluğu, deri atrofisi, tırnaklardaki değişiklikler sempatik kaynaklı ağrı değerlendirmesinde mutlaka muayene edilmelidir. Disotonomi bulguları sempatik kökenli ve sempatik kökenli olmayan ağrılarda gözlenebilir.
Taktil ve vibratör duyuyu eşik değer termal nosiseptif / nonnosiseptif eşik değeri; basınç eşik değeri kantitatif belirlemek üzere yeni metotlar geliştirilmiştir. Yatak başında uygulanan değerlendirme yöntemleri yetersiz kaldığında QST (Quantitative sensory testing; kantitatif duysal test) uygulanmalıdır. Dikkatli bir muayene ile sensoryal bozuklukların dağılımı tespit edilebilir.
Nöropatik ağrının oluşumunda ve devamlılığında sözü geçen patofizyolojik değişiklikler nöropatik agrıyı klinik olarak diğer ağrılardan ayırmakta ve nöropatik ağrıya özgün çeşitli özellikler kazandırmaktadır. Bu özellikler:
Spontan hoş olmayan duygu (dizestezi) ve keskin, batıcı nitelikte, elektrik çarpması seklinde ya da yanıcı ağrı,
Ağrılı alanda duysal kayıp ya da duysal bozukluk,
İlgili dokularda uyarılara karsı değişmiş yanıt hali. Bu değişmiş yanıtlar ağrılı olmayan uyarıya ağrı yanıtı; allodini, ağrılı uyarana artmış ağrı yanıtı; hiperaljezi, temporal ve spatal sumasyon ve hiperpatidir.
Sempatik sinir sisteminin tutulumu ise otonomik disfonksiyon ile bağlantılı özellikler ortaya çıkarır. Bunlar arasında vazomotor ve sudomotor değişiklikler, bulunmaktadır. Bu özellikler yanma, hiperaljezi ve allodiniye eşlik etmektedir. Tüm bu değişikliklerin bulunduğu daha önceki refleks sempatik distrofi, kozalji olarak yorumlanan sendromlar IASP tarafından kompleks rejyonal ağrı sendromları I ve II olarak adlandırılmaktadırlar.
Sözü edilen tüm bu otonomik değişikliklerin bulunduğu ağrılar nöropatik ağrı olarak tanımlanmaktadır. Güncel çalışmalar bu sendromların sempatik aktivite artışı ile birlikte (sempatik kaynaklı ağrılar) ya da sempatik aktiviteden bağımsız (sempatik kaynaklı olmayan) olduğunu göstermiştir. Kan akımı, sudomotor aktivite değişikliği gibi klinik olarak otonomik değişiklikler olmasına karşın durum her zaman sempatik blokaja yanıt vermemektedir.
Nöropatik ağrıya yol açan sinir sistemi lezyonu veya disfonksiyonu mekanik travmaya, iskemiye, sinir dejenerasyonu yada inflamasyona bağlı olabilir. Bu duruma çeşitli nedenler yol açmaktadır.
Sinir ezilmesi, avulsiyonu, gerilme, kesilme
Nöropatiler (diabetik nöropati, radyasyon nöropatisi, alkol nöropatisi, iskemik nöropati, postherpetik nevralji)
Spinal korda bağlı nedenler (kontüzyon, iskemi, tümör)
Beyin sapı, talamus (enfarkt, tümör, travma)
Sinir siteminde hasar sıklıkla geçici iskemi nedeni ile ortaya çıkar ki bu kısmi nöronal kayıptan tam denervasyona kadar çeşitli değişiklere yol açar.