Cevap verebilirlik: önemli bir performans göstergesi
Sağlık sorunu olan bir birey, hizmet almak için bir hekime ya da sağlık kuruluşuna başvurduğunda, karşılaşacağı davranışların ve bulacağı ortam koşullarının onun “iyi olma hali” ve tedavisi üzerinde etkisi var mıdır?
Sağlık sorunu nedeniyle ruhsal ve bedensel yönden kırılganlığı artmış olan bir bireyin, yardım almak için başvurduğu ve bedelini ödediği ortamlarda, kendi günlük yaşam ortamlarında sahip olduğu rahatlık ve kolaylıkları bulmayı beklemesi normal değil midir?
Dünyanın neresinde olursa olsun mevcut sağlık hizmet sistemleri bu açıdan ele alındığında inanılması güç bir tablo ile karşılaşılmaktadır. İnsanların önemli bir kısmı sağlık hizmetlerine hiç ulaşamaz iken, ulaşabilenlerin çok uğraşması, randevu-sıra alabilmesi, muayene olmak ya da tetkik yaptırmak için uzun süreler beklemesi, hekimlerin, sağlık personelinin genellikle kibirli ve ilgisiz tavırlarına katlanması, muayene ve hastane ortamlarının insani ve sosyal ihtiyaçlarına cevap vermesini beklememesi, bulduklarıyla yetinmesi gerekmektedir. Hekimlik ve sağlık mesleklerinin geleneksel insancıllığı ile çelişkili olan bu koşullar ne yazık ki günümüzdeki sağlık hizmet sistemlerinin normal karşılanan özellikleridir. Sağlık hizmeti sunumu sırasında hasta bireye adeta “bulduğuna şükret ve onunla yetin” mesajı verilmektedir.
Kapitalizmim mabetleri haline gelmiş alışveriş merkezlerinde veya otellerde hizmet alanlara gösterilen saygı, ilgi ve kendini özel hissettirme çabalarının benzerinin gene kapitalist sağlık hizmet sistemlerinde, özel sağlık hizmeti sunumunda bile görülmüyor olmasının açıklaması ne olabilir? İlk akla gelen nedenler, sağlık profesyonellerinin eğitiminden ve hizmetlerin yönetiminden kaynaklanan aksaklıklar olarak düşünülebilir. Bu anlamda, hekim ve diğer sağlık personelinin etik, iletişim becerileri ve kişiler arası ilişkiler konularında ne derece ciddi eğitildikleri ve eğitilmeleri gerektikleri sorgulanmaya muhtaç konulardır. Diğer yandan, sağlık yöneticilerinin yönettikleri kurum ya da kuruluşa daha çok kazandırma becerisinin, hizmet alanların memnuniyetini arttırma becerisine kıyasla çok daha öncelikli bir beceri kabul edildiği de ortadadır. Kalite yönetiminin vazgeçilmez bir göstergesi olan hasta memnuniyeti ölçümleri bile, özünde hasta şikâyetlerini önleme ve hastanın ihtiyacı olduğunda tekrar aynı yere gelmesini sağlama amacıyla izlenmekte ve değerlendirilmektedir. İşte bu gerçeklerden hareketle Dünya Sağlık Örgütü tarafından en azından 2000 yılından beri, sağlık hizmet sistemlerinin performansının değerlendirilmesinde bireylerin genel sağlık durumundaki düzelmeye ek olarak sistemin “cevap verebilirlik” durumunun değerlendirilmesi önemli bir bileşen olarak önerilmektedir. (1) Aslında bu yaklaşım, DSÖ kuruluş yasasındaki sağlık tanımında yer alan “... sosyal yönden tam iyilik hali” ile yıllar önce ifade edilmiş, ancak, kimsenin fazla ilgisini çekmemiştir.
Cevap verebilirlik, sağlıkla ilgili ihtiyaçlar konusuna sistemin nasıl cevap verdiğinin ölçüsü değil, tersine, sistemin sağlıkla ilgili olmayan konularda toplumun ve bireylerin beklentileri ile ne ölçüde uyumlu olduğunun bir göstergesidir. Herhangi bir sorunu nedeniyle sağlık hizmet sistemine başvuran bir bireyin hizmet sürecindeki tüm etkileşimlerin iki boyutu bulunmaktadır. Birincisi, bireye sunulan sağlık hizmetinin tıbbi boyutu, diğeri ise bu hizmetin nerede, hangi koşullarda ve nasıl sunulduğu konusudur. Sunulan hizmetin bilimsel kanıtlar açısından en doğru ve duruma en uygun hizmet olması, hatasız sunulması, bireyin “iyi olma” durumu için gerekli, ancak, her zaman yeterli değildir. Hizmeti sunan kişilerin hizmeti alanla kurdukları ilişkinin niteliği, hizmetin sunulduğu ortamın rahatlığı ve özellikleri de en az bilimsel doğruluk ve uygunluk kadar önemlidir. İşte bu özelliklere “cevap verebilirlik” denilmektedir. Sağlık hizmet sistemlerinin cevap verebilirliğinin, etkinlik, verimlilik, kalite, memnuniyet gibi ölçülmesi ve izlenmesi gerekir.
Sağlık sistemlerinin amacı insanları sağlıklı yaşatmaktır. Bunun ne ölçüde gerçekleştiğini saptamanın ise üç yolu bulunmaktadır: sağlık göstergelerindeki düzelmeler, sağlıkla ilgili parasal kaynakların adil dağılımı ve cevap verebilirlik.(1) Klasik sistem tartışmalarında ve değerlendirmelerinde genellikle ilk iki yol üzerinde durulmakla birlikte üçüncü bileşen en az onlar kadar önem taşımaktadır. Bireylerin sistem ile etkileşiminin “iyi olma hali” üzerindeki etkisini ifade eden cevap verebilirlik kavramı yerine aynı amaçla “hasta deneyimleri” kavramını tercih edenler de vardır. Gerek cevap verebilirlik gerekse hasta deneyimleri kavramları ile ifade edilmek istenilen durum, sistem ile etkileşimi sırasında bireyin kendisini sağlık durumundaki değişimden bağımsız olarak ne ölçüde iyi hissettiği durumudur.
Cevap verebilirlik, sağlık durumundaki düzelmelerden farklı olarak önemli bir yatırım gerektirmeyen ve hızlı sonuç alınabilen bir kavramdır. Cevap verebilirliğin tüm ögeleri temel insan hakları ile ilişkili olmanın ötesinde, hastalar için bazı hallerde sağlık durumundaki düzelmelerden bile daha değerli olabilmektedir.
Sağlık sistemlerinin cevap verebilirliği en basit şekilde kişinin birey olarak gördüğü saygı ve yakın çevresinin, ailesinin hizmet sunulan yere ilişkin değerlendirmeleri ile ölçülebilmektedir.(2) Kişinin birey olarak gördüğü saygı denilince, insanlık onuruna duyulan saygı, ilişkilerin mahremiyetine gösterilen saygı ve bireyin verilecek kararlar konusundaki özerkliğine gösterilen saygı anlaşılmalıdır. Hiç kimsenin sağlık sorunları nedeniyle küçümsenmemesi, aşağılanmaması, dışlanmaması, kişisel bilgilerinin gizliliğinin ihlal edilmemesi, yapılacak tedaviler, işlemler konusunda görüşünün alınması, söz hakkına saygı duyulması her sistemin temel özellikleri arasında yer almalıdır.
Öte yandan hizmete ihtiyacı olan bireylerin bu hizmetlere en kısa sürede ulaşabilmeleri, istedikleri hizmet sunucusunu seçebilmeleri, hizmeti alırken aile-arkadaş gibi sosyal çevreleri ile olan ilişkilerini aynı kalitede sürdürebilmeleri, hizmet aldıkları mekânlardaki temizlik, havalandırma, insani ihtiyaçların karşılanması gibi ortam özelliklerinin yeterliliğinin sağlanmış olması da gerekmektedir.
Özet olarak, sağlık hizmeti almakta için sistem içerisine giren herhangi bir bireyin sistem dışında sahip olduğu her türlü saygınlık, konfor ve sosyal çevre özelliklerinin sistem içerisinde de sağlanmış, hatta daha nitelikli bir şekilde sağlanmış olması gerekir.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından sistemlerin cevap verebilirlik ölçümlerinin düzenli olarak ve ortak bir yöntemle ölçülmesi, izlenmesi amacıyla önem taşıyan alanları belirlemiş ve bu amaçla ölçekler geliştirmiştir. Buna göre cevap verebilirlik ölçümlerinde önem taşıyan alanlar ile neleri kapsaması gerektiği şu şekilde sıralanmaktadır: (3-4)
• Özerklik: Kararlara katılma
Bireyin kendi sağlığı veya hastalığı ile ilgili olarak verilen bakım ya da tedavi hizmeti sırasında görüşünün sorulup sorulmadığı, ne ölçüde dikkate alındığı, bir işleme başlanmadan önce izninin alınıp alınmadığı konusudur.
• Tercih: Hekimi ya da hizmeti sunacak kişiyi seçme özgürlüğü
Bireyin kendisine hizmet sunacak hekimi ya da diğer sunucuları seçme konusunda ne kadar özgür olduğunun ölçümüdür.
• İletişim: İletişimin ne derece açık olduğu
Bireyin hekim, hemşire ya da diğer hizmet sunuculara ne kadar rahat soru sorabildiği ve sorduğu sorulara doyurucu cevaplar alıp almadığı konusunun ölçümüdür.
• Gizlilik: Kişisel bilgilerin gizliliği
Bireyin sağlık durumuna ve sunulan hizmetlere ilişkin bilgilerin ne derece gizli tutulup tutulmadığı konusundaki değerlendirmelerine dayanan bir ölçümdür.
• Saygınlık: Tedavi ve iletişimde gerekli saygıyı görme
Bireyin hizmet sunucularla iletişiminde ve tedavi sürecinde kendisine ne ölçüde saygılı davranıldığının, mahremiyete ne derece özen gösterildiğinin değerlendirilmesine dayanan bir ölçümdür.
• Hizmet mekanının niteliği: Hizmet alınan mekan ve ortamın özellikleri
Bireyin hizmet aldığı ortamın temizliği, mekânın genişliği, insani ihtiyaçlara uygunluğu gibi özelliklerin değerlendirilmesine dayanan bir ölçümdür.
• Hizmet hızı: İhtiyaç duyulan hizmete ulaşım ve bekleme süreleri
Bireyin hizmet sunulan yere ne kadar çabuk ulaşabildiği ve hizmet sunumu sırasındaki bekleme sürelerine ilişkin değerlendirmelerine dayanan bir ölçümdür.
• Sosyal desteklere erişim: Dış ortamla ilişkiler ve sosyal bağları sürdürebilme
Bireyin hastaneden iken ailesi, arkadaşları ile görüşebilme olanaklarının ne olduğu, sosyal ilişkilerinin ve/ya dini ibadetlerinin gereğini ne ölçüde yerine getirebildiğine ilişkin değerlendirmelere dayanan bir ölçümdür.
Bu alanlar kalitenin iyileştirilmesi kavramı ile benzerlik gösteriyor gibi görünse de cevap verebilirlik, kalite ve hasta memnuniyetinden farklı bir kavramdır. Donabedian’ın kalite anlayışına göre kalitenin teknik, yapısal ve süreçle ilgili özellikleri söz konusudur.(5) Teknik açıdan kalite, en kısa deyişle uygunluk ve etkinlik anlamına gelir. Yapısal anlamda kalite, hizmetin ulaşılabilirliğini, karşılanabilirliğini, sürekliliğini ve mekân boyutlarını ifade eder. Süreç açısından kalite ise, kişiler arası ilişkiler, nezaket, saygı, özerklik, tercih hakkı gibi bileşenleri kapsar. Yukarıda sıralanan alanlara dikkat edilirse cevap verebilirliğin, kalitenin bu özelliklerini içermekle birlikte bunlardan öte bir kavram olduğu görülecektir.
Sağlık hizmetlerinde kalitenin de bir ölçüsü olarak kabul gören hasta memnuniyeti ise, hizmeti alanların beklentileri, ihtiyaç algıları ve aldıkları hizmetin özelliklerinin karışımından oluşan bir kavramdır. Hasta memnuniyeti ile sistemin cevap verebilirliği arasındaki en önemli farklardan birisi, hasta memnuniyetinin hizmet alınan yer ve alınan hizmet türü ile sınırlı olması, cevap verebilirliğin ise sistemin bütünü ile ilişkili olmasıdır. Bir başka farklılık da, hasta memnuniyetinde klinik ve klinik dışı hizmetler değerlendirmeye alınır iken, cevap verebilirliğin sadece klinik hizmetler dışındaki özelliklere yoğunlaşmış olmasıdır.
İyi ve kaliteli bir sağlık hizmetinden söz edilebilmesi için ulusal düzeyde ya da kurumsal düzeyde sağlık hizmeti sunan her sistemin cevap verebilirliğinin yukarıda sayılan alanlara yönelik uygun ölçeklerle değerlendirilmesi ve gelişiminin izlenmesi gerekmektedir. Şatafatlı sağlık kuruluşları inşa etmek, bunları lüks malzemeler ve son teknoloji ile donatmak, içine anlı şanlı ve yüksek ünvanlı profesyoneller yerleştirmek, resmi makamların veya akreditasyon kuruluşlarının standartlarını sağlamaya çalışmak yeterli çabalar olarak görülmemeli, hastanelerin “hasta hane” olmasını sağlayacak başlıca özelliğin, içindeki “insan” olduğu her zaman akılda tutulmalıdır.
1) WHO. The world health report 2000: health systems: improving performance. Geneva, 2000.
2) Valentine NB, Darby C, Bonsel GJ. Which aspects of non-clinical quality of care are most important? Results from WHO’s general population surveys of “health systems responsiveness” in 41 countries. Soc. Sci. Med. 2008;66 (9):1939e- 1950.
3) Gostin L, Hodge J G, Valentine N, Nygren-Krug H. The domains of health responsiveness: a human rights analysis. Health and human rights working paper series No. 2, World Health Organization, Geneva, 2003.
4) Letkovicoava H, Prasad A, La Vallee R, Valentine N, Adhikari P, Heide GW. The health systems responsiveness analytical guidelines for surveys in the Multi-Country Survey Study. World Health Organization, Geneva, 2005.
5) Donabedian. A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Volume 1: The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. Chicago: Health Administration Press 1980.
Osman Hayran , sağlık yönetimi