tıp fakültesi ders notları: acilde gastrointestinal(gis) sistem kanamaları
Gastrointastinal sistem (GİS) kanamaları hastanelerin acil servislerine en sık baş vurulan hastalık grubunu oluşturmaktadır.
Dolayısıyla konunun oldukça iyi değerlendirilmesi gerekir. Gastrointestinal sistem kanamaları;
v Mortalitesi yüksek olan,
v Tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan,
v Sıklıkla hospitalizasyon ve yoğun bakım gerektiren,
v Nadir olmayarak tanı ve ayırıcı tanıdaki zorlukları olan,
v Multidisipliner çalışma gerektirebilen klinik bir problemdir.
Bu bakımdan gastrointestinal sistem kanamalı hastaya yaklaşım, önemli bir konudur. Burada, öncelikle GIS kanamalı hastaya genel yaklaşım, ardından üst ve alt GIS kanamalı hastaya yaklaşım ve tanı konulamamış (kanama odağı bulunamamış) GIS kanamalarına yaklaşım ele alınacaktır.
Gastrointestinal sistem (GİS) kanamalar en sık ölüm nedenlerinden birisi olup toplumda 100.000 kişide 100-150 oranında görülmektedir. Kanamaların çoğunluğu üst gastrointestinal kanaldan yani Treitz ligamenti üzerinde bir noktadan olurken %20 kadarı alt gastrointestinal kanaldan olmaktadır (Tablo-I). Vakaların %80 de kanama kendiliğinden durmakta, %20’sinde devam etmekte veya tekrarlamaktadır. Son grupta %15-30’lara ulaşabilen cerrahi girişim ihtiyacı ve %30-40’lara yükselen mortalite oranları görülmektedir. Ölümün bu kadar yüksek olması, hastaya acil yaklaşımda geç kalınmasından, kanama miktarı ve hızının yanlış değerlendirilmesinden kaynaklanmaktadır.
Tablo 1 : Klinikte üst ve alt GİS kanama ayrımı
Yok (nadiren var)
BUN / Kreatinin oranı
Belirti ve bulgular: GİS kanamaları; gizli veya aşikar kanama şeklinde olabilir. Aşikar kanamalar; hematemez, melena veya hematokezya şeklindedir.
Hematemez: Kanlı kusma olup, kusulan kan; parlak kırmızı, taze kan şeklinde veya kahve telvesi gibidir. Kan midede bir süre kaldığında hemoglobin hidroklorik asit etkisi ile hematine çevrilir ve renk koyulaşarak kahve telvesi, hatta siyahımsı renge dönüşür. Hematemez; Treitz ligamenti seviyesi üzerindeki kanamalarda görülür. Kanama ister gastrointestinal kanaldan, isterse nazofarengial veya pulmoner alandan olsun mideye ulaştıktan sonra kusulduğu için hematemez şeklinde görülür. Nadiren pankreatiko-biliyer kanaldan gelen kanda mideye reflü olabilir ve hematemez şeklinde karşımıza çıkabilir. Hematemez bulunuşu, daima üst Gİ kanamaya işaret eder. Hematemez olmayışı ise üst gastrointestinal kanamayı dışlamaz.
Melena: Hidroklorik asit, barsak bakterileri ve enzimlerin etkisi ile sindirilmiş kan içeren, katran gibi siyah, cıvık ve pis kokulu bir gaitadır. Melena şeklinde dışkılama genellikle üst Gİ kanamalarda görülür. Ancak, ince bağırsaklar, hatta kolonun proksimal düzeylerinden olan kanamalarda da melena görülebilir. 50-100 ml. kan melenaya neden olabilir. Duodenal ülser kanamalarında 8 saat içinde kan tamamen siyahlaşır ve gaita melena haline gelir. Kanama durduktan sonra 1-3 gün melena şeklinde dışkılama devam eder ve sonra dışkı rengi düzelir. Kanamadan sonra 7-10 gün gaitada gizli kan pozitifliği görülür. Gaitada gizli kan nadiren 4-5 günlerde negatifleşirken, bazen 3 haftaya kadar pozitif devam edebilir. Demir ve bizmut içeren ilaçlar ile gaita renginin siyahlayabileceği unutulmamalıdır.
Hematokezya: Rektumdan taze, parlak kırmızı şeklinde kanlı dişkılamadır. Genellikle ileo-çekal valvülden daha alt düzeydeki kanamalarda görülür. Yoğun üst gastrointestinal kanamalarda da barsak hareketleri süratleneceği için kan sindirilmeden rektuma ulaşır ve hematokezya şeklinde görülebilir. Bu nedenle, aşırı hematokezya ile müracaat eden hastaların %10 kadarında kanama nedeni alt değil, üst gastrointestinal kanalda bulunur. Katran gibi siyah gaita ile karışık, kırmızı kan mevcudiyeti Meckel divertikülünden kanamayı akla getirmelidir.
Gizli kanamalar: Gaitada gizli kan pozitifliği şeklinde belirti veren, hafif ve sinsi kanamalardır. Hastalarda; solukluk, dispne, efor kapasitesinde azalma ve anjinal ağrı gibi demir eksikliği anemisine ait semptomlar ön planda görülür.
Kanamaya vücudun cevabı: Bir hastada total kan volümünün %35’ten fazlasının kaybı fataldır. Vücudun kan kaybına yanıtı öncelikle kanamanın hızı ve miktarına bağlıdır. Sağlıklı bir kişide kan volümünün %15’inin akut kaybında, ilk saatten itibaren interstisyel sıvı, kapillerler içine hareket eder ve bu sıvı geçişi 36-40 saat sürebilir. Bu “transkapiller geçiş” ile intravasküler volüm açığı onarılırken, intertisyel sıvı açığı gelişir. Kanamadan sonra ikinci evrede kan volüm açığı nedeniyle renin-angiotensin sistemi aktive olur ve renal sodyum tutulumu başlar. Sodyumun %80’dan fazlası interstisyel alanda olduğu için Na+ tutulumu ile interstisyel sıvı açığı kapatılmaya çalışılır. Son evrede kemik iliğinin yanıtı görülür. Başlangıçta kanamanın stresine karşı lökositoz ve trombositoz gelişir. Kanama başladıktan bir kaç saat sonra eritrosit yapımı da başlar. Ancak, günde sadece 15-50 ml. hücre volümü yapılabildiğinden kan replasmanı 2 aylık süre alabilir.
Hafif veya subakut kanamalardaki (%20’den az) sıvı tedavisinin ana amacı; intravasküler alandan çok interstisyel alandaki sıvı açığını kapatmaktır. Serum fizyolojik (SF), ringer laktat (RL) gibi tuzlu sıvılar interstisyel alanın süratle dolmasını sağlarlar. Kanama hafif ise elektrolit içeren bu sıvılar öncelikle tercih edilir ve yeterlidir. Volüm kaybının %20’den fazla olduğu ciddi kanamalarda ise intravasküler sahanın daha süratle ekspansiyonu arzu edilir ve bu durumda kolloidal sıvılar verilmelidir. GİS kanamalı hastalarda kan volüm kaybının hızı ve miktarına bağlı klinik bulgular dört evrede toplanmıştır.
v Volüm kaybı %20’den az ise: Klinik olarak sessizdir veya istirahat halinde taşikardi görülebilir. Yatan hastanın ayağa kaldırılmasıyla kalp hızı dakikada 20’den fazla artarsa buna “ortostatik taşikardi” adı verilir.
v Hastalarda %20-25 volüm kaybında ortostatik hipotansiyon vardır. Hasta yatarken kan basıncı normal veya hafif düşüktür. Ayağa kaldırmakla sistolik kan basıncının en az 15 mmHg düştüğü görülür.
v Volüm kaybı %25-35 arasında olduğunda yatar halde hipotansiyon vardır ve oligüri mevcuttur.
v Volüm kaybının %35’ten fazla olduğunda derin hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps hali vardır. Hayatı tehdit eden bir durumdur.
Kanamalı bir kimsede kan basıncı değişikliklerinin şiddeti, volüm kaybının ve kompensatuar yanıtın derecesine bağlı olarak değişir. İleri yaş, diabetes mellitus, renal yetmezlik, beta bloker ve vazodilatör tedavi hallerinde erken kompansatuar cevap gecikebileceğinden dikkatli olmak gerekir.
Kanama şiddetinin tayini: Aktif GİS kanamalı bir hastada kan kaybının volümünü tayin en önemli parametredir. Kanamayı değerlendirmede en yardımcı yol hastanın süratle muayenesidir. Genel bir kural olarak; sistolik kan basıncı 100 mmHg’dan düşük ve nabız hızı dakikada 100’den fazla ise volüm kaybı %20’den fazladır. Birlikte deride solukluk ve gerili avuç içinde çizgilerin pembeliğinin kaybolmuş olması bu düşünceyi destekler. Tilt testinin pozitif olması (yatan bir hastayı ayağa kaldırmakla sistolik kan basıncının 15 mmHg’den fazla düşmesi veya nabız sayısının dakikada 20’den fazla artması) yine %20’den fazla volüm kaybına işaret eder. Volüm kaybı %20’den fazla olan bütün hastalarda kanamanın yeri ve sebebine bakılmaksızın hasta süratle değerlendirilmelidir (Tablo-2).
ACİL RESUSİTASYON VE STABİLİZASYON
Kanama şiddetinin ve başlangıç zamanının saptanmasından sonra yapılacak ilk şey, acil resusitasyon ve hastanın ABC (airway, breathing, circulasyon) yönünden stabilizasyonudur (Tablo-2). Hemodinamisi bozuk (şok, ortostatik hipotansiyon, hematokritte en az %6 düşüş, 2 üniteden fazla eritrosit süspansiyonu verilmesi ihtiyacı) yada aktif kanamalı (hematemez, hematokezia, nazogastrik tüpten taze kan gelmesi gibi) bütün hastalar, arteriyel kan basıncı, EKG monitörizasyonu ve pulse oksimetre ile yakın takip ve resüsitasyonun yapılabileceği yoğun bakım ünitelerine yatırılmalıdır.
Tablo 2: GİS kanamalı hastaya yaklaşımın prensipleri
Kanama varlığı belirlenir
Kanama şiddeti tahmin edilir
Ortostatik taşikardi = %20’den az kayıp
Ostostatik hipotansiyon= %20-25 kayıp
Yatar halde hipotansiyon= %25-35 kayıp
Kardiovasküler kollaps= %35’den fazla kayıp
Volüm açığı hesaplanır
a. Normal kan volümü tahmini
b. Volüm kaybı yüzdesi: (üstte)
c. Replasman ihtiyacı = Normal volüm x % kayıp
Volüm açığı kapatılır
Tanısal değerlendirme yapılır: Öykü + FM + NG sonda, rektal tuşe, endoskopi
Hastayı primer hekimi yanında gastroenterolog ve genel cerrah birlikte takip etmelidir. Akut kanamalarda mortalite ilk bir kaç saat içinde en yüksektir. Bu nedenle sıvı infüzyonu mümkün olduğunca erken ve yeterli miktarda olmalıdır. Sıvıların infüzyon hızı; kanüle edilen venin çapından çok kateterin çapıyla ilişkilidir ve kısa periferik kateterlerde akım hızı daha fazladır. Bu nedenle tercihen 18 nolu iğne ile girilmelidir. Kristaloid sıvılar, kolloid sıvılardan daha hızlı infüzyon hızına sahiptirler. Bu nedenle süratli volüm tamiri ihtiyacı olduğunda kristaloid sıvılar tam kandan daha etkilidir. Akut kanamada hipovolemi ve düşük kardiyak outputun düzeltilmesi ilk amaç, aneminin düzeltilmesi ikinci amaçtır. İlk seçilecek sıvı kardiyak outputu arttıracak sıvı olmalıdır.
Kolloid sıvılar (dekstran-40, rheomacrodex) kardiyak outputu en iyi arttıran sıvılardır. Kristaloid sıvıların (SF, RL) %20-30 kadarı intravasküler yatakta kalacağı için volüm açığının 3 katı kristaloid sıvı infüze edilmelidir. Kristaloid sıvılar hafif kanamalarda ilk tercih edilecek sıvılardır. Kardiyak output düzeltildikten sonra anemi düzeltilmeli ve bu amaçla derhal 4-6 ünite torbada taze kan hazırlatılmalıdır. Başlangıçtaki hematokritt değeri kan kaybı miktarını doğru olarak yansıtmayabileceğinden hemoglobin ve hematokrit değerlerini 12-24 saatlik kompansatuar devre sonunda doğru olarak yorumlamak mümkündür. İhtiyaç olan kan miktarı; vital bulgular, ölçülebilen kayıp, SVB ve PKWB ölçümü, renal perfüzyon bulgularına dayanılarak belirlenir. Şok varsa süratli transfüzyon ile kontrol edilmelidir.
Kan basıncı ve nabız hızı kısmen normal sınırlara dönüp, hipovoleminin klinik işaretleri düzelince kan transfüzyon hızı yavaşlatılır. Verilecek total kan miktarı, hastalığın seyrine bağlı olarak hastaya göre tayin edilir. Transfüzyona yanıtın iyi olmaması genellikle kanamanın devam ettiği anlamına gelir ve yetersiz replasmana işaret eder. Bu hallerde santral venöz basınç (SVP) ve pulmoner kapiller wedge basınç (PKWB) ölçümleri faydalı olacaktır. Hemodinamik stabilizasyon çalışmaları sırasında intravenöz H2 reseptör blokerleri ile ampirik olarak gastrik asit süpresyonu da yapılmalıdır. Kanamalı hastada volüm açığı kapatıldıktan sonra tanısal yaklaşımlar başlar.
Hastalarda vital stabilizasyon sağlandıktan sonra nazogastrik sonda ve rektal tuşe yapılarak kanama varlığı doğrulanır. Hastanın ilk değerlendirilmesi sırasında tam kan sayımı, idrar tetkiki, serum elektrolitleri, BUN/kreatinin oranı çalışılmalıdır. Kreatinin normal iken BUN değerinin artmış olması GİS kanalda fazla miktarda kan olduğuna işaret eder. Klinik şüphe varsa karaciğer fonksiyon testleri araştırılır. Her hastada protrombin zamanı ve trombosit sayımı yapılmalı ve gerekli olgularda parsiyel tromboplastin zamanı çalışılmalıdır. Uygun resusitasyon ve stabilizasyon, endoskopik tedaviye bağlı komplikasyonların en aza indirilmesi için endoskobiden önce sağlanmalıdır.
Yüksek riskli hastaların (yaşlı, ciddi başka hastalığı olanlar; koroner hastalık yada siroz gibi) hematokriti %30’un üzerinde tutulmaya çalışılırken, genç ve diğer bakımdan sağlıklı hastalarda %20 üzerinde tutulması yeterlidir. Aktif kanamalı hastalarda, koagulopati (INR’nin 1.5 üzerinde olduğu uzamış PTZ) yada düşük trombosit sayısı (<50.000/NL) varlığında, taze donmuş plazma yada trombosit transfüzyonu yapılmalıdır.
Mekanik ventilasyonla birlikte yada mekanik ventilasyon olmaksızın elektif endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon, acil massif kanamaya bağlı şok, devam eden hematemez, aşırı ajitasyon veya mental ve pulmoner statüsü bozuk hastalara uygulanacak acil endoskopi öncesi önerilebilir. Bu durum tanısal ve terapötik endoskopi işlemini kolaylaştırdığı gibi, aspirasyon riskini de minimale indirir. Endotrakeal tüp hastanın stabilleşmesinden sonra çıkarılabilir. Hepatik ensefelopatili hastalarda bozulmuş mental statüsü daha da kötüleştirebilme ihtimali nedeniyle benzodiazepinlerden sakınılmalıdır. Tanısal ve tedavi amaçlı endoskopi öncesinde, yeterli resüsitasyonun önemi göz ardı edilmemelidir.
KANAMANIN ŞİDDETİNİN VE ZAMANININ SAPTANMASI
Kanamanın başlangıcı akut veya kronik olarak sınıflandırılmalıdır. Kronik kanamayı destekleyen semptom ve bulgular; güçsüzlük, letarji, tesadüfen saptanan gaitada GGK pozitifliği ve demir eksikliği anemisidir (Tablo-3). Buna karşın akut üst GİS kanamalarında kan kayıpları daha belirgindir ve hematemez, melena ve hemotekezia ile ortaya çıkar. Akut üst GİS kanamaları, taşikardi, ortostatik hipotansiyon ve senkopa neden olurken masif kanama hipotansif şok, miyokardial enfarktüs ve kardiopulmoner arreste neden olabilir.
Tablo 3 : Kanamalı hasta öyküsünde önemli noktalar
v Kusma sonrası hematemez
v Açlık ağrısı, gece ağrısı
v Travma, yanıklar, cerrahi sonrası
v Önceki gastrik cerrahi
Üst GİS kanamayı gösterir
Peptik ülser, reflü özefajit
Stress ülseri, stoma ülseri
aort anevrizması, fistülleri
v Artrit, salisilat
v Alkol, ACTH, NSAİİ, Antihipertansifler
P.ülser, erezyonlar, varis
Erozif gastritis ve/veya peptik ülser
v Kronik alkolizm
v Kanlı-müküslü ishal
v Ateş-kanlı ishal
v Kilo kaybı + dışkılama değişikliği
Alkolik siroz + varis
Hastaya nazogastrik sonda takılır. Gastrik materyalde kan bulunması üst Gİ kanamayı gösterir ve temiz gelene kadar SF veya içme suyu ile yıkanır. Lokal vazokonstrüksiyon ve lokal fibrinolitik aktivitenin azalması kanamayı kontrolde yardımcı olur. Ayrıca kusma engellenir ve kanama tekrarı kontrol edilir. Nazogastrik sıvıda kan varsa aktif kanamalı hasta endoskopi ile yönetilmelidir.
KANAMA YERİNİN SAPTANMASI
Hastanın yeterli stabilizasyonunun sağlanmasından hemen sonraki ilk basamak kanama yerinin saptanmasıdır (Üst ya da alt GİS kanaması). Bunun yapılması tanısal tetkiklerin yapılması içinde rehberlik eder. Acil üst panendoskopi üst GİS kanaması düşünülen hastalarda endikedir. Hastanın hikayesi, üst GİS kanama bulguları ve nazogastrik tüpten gelen aspirat üst GIS kanamasını alt GİS kanamasından ayırmaya yardımcı olur (Tablo-4).
Tablo 4: Kanamalı hastanın fizik muayenesinde tanısal özellikler
v Sklerada ikter
Pankreas kanseri, hematobilia, alkolik karaciğer hastalığı
v Retinada anjioid streaks
v Yüzde kırmızı görünüm
v Perioral telenjiektazi
v Dil altında varisler
v Nodüler arterler
PAN (Periarteritis nodosa)
v Periumblikal kollateraller
Portal hipertansiyon (PH)
v Aşağıdan yukarı kollateraller
İnferior vena kava obstrüksiyonu
PH, malignansi, herediter hemorajik telenjiektazi, amiloid
PH, lenfoma, lösemi
v Abdominal kitle
v Ekstremitede hiperekstansiyon
v Skrotal varisler
v Deride peteşi + ekimoz
KANAMA SEBEBİNİN SAPTANMASI
Anamnez, GİS kanamasının yerini ve hatta spesifik lezyonlar hakkında önemli bilgilerin elde edilmesini sağlayabilir. Anamnezde daha önceki kanama periyotları ve sebepleri (ülser veya varisler), karaciğer hastalığı, polip veya kanserler veya daha önceki kan transfüzyonları sorgulanmalıdır. Uzun süredir devam eden karın ağrıları bulantı, kusma, hematemez, erken doyma, iştahsızlık veya kilo kayıpları sorgulanmalıdır. Özellikle aspirin, NSAİD ve antikoagülan tedavi olmak üzere ilaç kullanımı hakkında bilgi alınmalıdır. İntravenöz ilaç kullanımı, alkol kullanımı ve cinsel partnerleri hakkında bilgi edinilmelidir.
Fizik muayenede rektal muayene, nazogastrik tüp aspirasyonu, kronik karaciğer hastalığına ait sarılık, telenjiektazi, assit gibi bulgular değerlendirilmelidir. Melena her ne kadar ince bağırsak veya sağ kolon lezyonlarında görülebilirse de, genellikle üst GİS kanamasını düşündürür. Rektumdan taze kan ya da pıhtı gelmesi alt GİS kanamasını ya da masif bir üst GİS kanamasını düşündürür. Nazogastrik aspirattan kahve telvesi şeklinde materyal gelmesi, pıhtı veya taze kırmızı kan görülmesi yeni olmuş ya da halen devam eden üst GİS kanamasını düşündürür. Nazogastrik aspiratın temiz olması duodenuma ait lezyonları elimine etmez.
Laboratuar bulguları kanamanın derecesini ve muhtemel kanama yerinin saptanmasında ve de tedaviye yönelmede faydalı olur. Laboratuar tetkikleri olarak, tam kan sayımı, transaminazlar, bilürübin, albumin, total protein başta olmak üzere rutin biyokimya, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve kanama zamanını içeren koagulasyon çalışmaları sayılabilir.
Anormal karaciğer enzimleri klinisyeni, daha önceden tanı konulmamış bir karaciğer hastalığına ve bunun sonucunda oluşmuş bir varis kanamasına yönlendirebilir. Sık sık hematokrit değerlerine bakılması kanamanın devam ettiğini ya da tekrar kanamanın başladığını değerlendirmede faydalıdır. Ayrıca kan trasfüzyonu, taze donmuş plazma veya trombosit transfüzyonu yapılması hususunda klinisyene önemli ipuçları sağlar. Kardiyak risk faktörlerine sahip hastalarda elektro-kardiyografik incelemeler önemlidir. İntestinal perforasyon, obstrüksiyon veya pulmoner aspirasyon düşünülen hastalarda göğüs ve batın grafileri çekilmelidir.
ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Üst gastrointestinal kanama gastrointestinal kanalda üst özefagustan Treitz ligamentine kadar olan bölgede olan kanamalara verilen isimdir. Kanamanın şiddeti ve başlangıç şekli sadece gaitada gizli kan pozitifliği ve demir eksikliği anemisi tanısı ile semptom veren düşük miktarda ve zaman zaman olan bir kanama olabileceği gibi, melena ve hematokezya ile ortaya çıkan çok ani ve masif bir kanamada olabilir (Tablo-5).
Üst gastrointestinal sistem kanamaları orijin itibari ile variköz ve variköz olmayan kanamalar olarak ikiye ayrılmaktadır. Gastrointestinal varisler portal hipertansiyon nedeni ile oluşan genişlemiş ve dilate hale gelmiş venöz kolleteral kanallardır. Varisler artan bir oranda genişlemeye devam ederler ve nihayetinde rüptüre olarak masif bir gastrointestinal sistem kanamasına neden olurlar. Aksine olarak variköz olmayan kanamalar üst gastrointestinal sistem mukozasının erozyon ve ülserasyonları sonucunda meydana gelir. Diagnostik endoskopi ve endoskopik tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesinden önceki dönemlerde variköz ve variköz olmayan kanamalar arasındaki ayırıcı tanının yapılması, tedavi yaklaşımlarının farklı olması nedeni ile büyük önem arz eder.
Etiyoloji: Üst GİS kanamaların yarıdan fazlasının peptik ülsere bağlıdır. Hastaların %44.6’sında kanama öncesi mukozal direnci kıran ilaç alımı mevcuttur. Kanama ile başvuran hastaların %32’si kanama öncesi ülser dışı hastalıklar nedeni ile tedavi görmektedirler (Tablo- 7, 8, 9).
Tablo 5: Akut üst GİS kanamalarının nedenleri
v Peptik ülser hastalığı
v İlaca bağlı
v Strese bağlı
v Zollinger-Ellison sendromu
v Portal hipertansiyon
v Varisler (özfageal, gastrik,duodenal)
v Portal hipertansif gastropati
v Arteriyel-venöz ve diğer vasküler malformasyonlar
v İdopatik anjioma
v Osler-weber rendu hastalığı
v Dieülafoy lezyonlarıradyasyon
v Travmatik veya cerrahi sonrası
v Mallory-weis sendromuyabanci cisin
v Selim tümörler
v Malign tümörler
Prognoz: Üst GİS kanamaların toplam mortalitesi %10-15 olup, mortalite oranı kanamanın sebebi ve birlikteki diğer hastalık mevcudiyetine göre değişmektedir. Masif kanama kontrolü için yapılan acil cerrahi girişimin mortalitesi de yüksektir. En iyi sonuçlar; kanama tıbbi tedaviyle kontrol edildikten ve hasta kanamanın etkilerinden kurtulduktan sonra cerrahiye verilmesiyle alınır. Duodenal ülser kanamalarında %5 civarında olan ölüm oranı, varis kanamalarında %50 gibi yüksek oranlara çıkabilmektedir. Ciddi üst gastrointestinal kanama yapan nedenler tablo 6 da gösterilmiştir.
Tablo-6: Ciddi üst GİS kanaması yapan nedenler
ÜST GİS KANAMASINDA TANI
Öncelikle hikaye ve fizik muayenenin önemi büyüktür. Hematemez, melena, hematokezia, nasogastrik aspirasyon ve rektal muayene bulguları tanıda yardımcıdır. Ayrıca hastanın hemodinamik durumu da kanamanın şiddeti hakkında önemli fikir verir. Taşikardi (>100-120), sistolik kan basıncının 90-100 mmHg’nın altında olması, pozitif ortostatik test (Tilt testi), senkop hikayesi, klinik şok bulguları, devam eden açık kırmızı (kestane rengi) hematemez yada hematokezya, ilk 24-48 saat içersinde transfüzyon ile hastanın stabilize edilememesi kanamanın masif olduğunu düşündürür.
Tablo 7: Üst GİS kanamalarında endoskopi ile
saptanan lezyonların dağılımı
Malign gastrik lezyonlar
Hastaların %40-50’sinde hematemez, %75-80’inde melena ve %15-20’sinde hematokezya vardır. Hikaye ve fizik muayeneden elde edilen bilgilerin prognostik değeri de vardır. İleri yaş, pozitif tilt testi ve şok tablosu kötü prognozu gösterir ve bunlarda mortalite yüksektir. Kardiak, santral sinir sistemi, GİS, hepatik, pulmoner, renal ve fizyolojik stres gibi eşlik eden hastalık sayısı arttıkça mortalite artar.
Tablo 8: Üst GİS kanama öncesi kullanılan ilaçların % oranları
Tablo 9: Hastalardaki ülser dışı hastalıkların % oranları
Dışkı rengi, gastrointestinal kanal içindeki kanın transit süresi ve kanın miktarına bağlıdır. Üst GİS kanamasından kaynaklanan hematokezya mortalite, transfüzyon ihtiyacı, komplikasyonlar ve cerrahi ihtiyacında önemli artışı ifade eder. Üst GİS kanamalı hastaların %71 de melena tespit edilir ve hematokezya ile karşılaştırıldığında mortalite oranı daha düşüktür (%9.4’e karşılık %13.6). Üst GİS endoskopisi negatif olduğunda ise melenanın değerlendirilmesindeki en uygun tetkik kolonoskopidir. Alt GİS kanamalı hastaların %18’inde melena izlenir. Ciddi üst gastrointestinal sistem kanamalarının değerlendirilmesinde aşağıdaki yol izlenebilir
Masif üst GIS kanamasının acil değerlendirilmesi
1. Resusitasyon ve stabilizasyon
2. Kanamanın ciddiyeti ve başlangıç şeklinin değerlendirilmesi
3. Tanısal endoskopi
v Acil üst panendoskopi için hazırlık
v Kanayan yerin lokalizasyon ve belirlenmesi
v Tekrar kanama riskinin belirlenmesi
4. Tedavi edici endoskopi
v Yüksek riskli lezyonların yada aktif kanamanın kontrolü
v Tedaviye bağlı komplikasyonların en aza indirgenmesi
v Israr eden yada tekrarlayan kanamaların tedavisi
Hemoglobinin 10 g/dl’nin altında olması, mortaliteyi ve tekrar kanama riskini arttırmaktadır. Böbrek yetmezliği olmayan hastalarda BUN/kreatinin oranının 36 ve üzerinde olması üst GİS kanamasını düşündürürken, bu oranın 36’nın altında olması herhangi bir yarar sağlamaz. Tanıda sonraki aşama nasogastrik aspirasyon ve lavajdır. Nasogastrik sonda ile alınan mide sıvısı kansız fakat safralı ise kanama odağı Treitz ligamenti aşağısındadır. Mide sıvısında hem kan, hem de safra yoksa endoskopi yapılarak üst GİS kanama ekarte edilmelidir. Duodenal bulbus deforme ve kanama odağı postbulber alanda ise kanama sonrası kan mideye kaçamaz ve mide suyu kansız bulunabilir.
Endoskopi, üst GIS kanamalarının tanısında “altın standart’dır. Üst endoskopi, hem tanısal, hem de tedavi amaçlı kullanıldığı gibi, kanama yerinin endoskopik görünümü; cerrahi girişim ihtiyacı ve tekrar kanama riskiyle mortalitenin bir belirteci olarak da kullanılmaktadır (Tablo 10).
Endoskopi tedavi şeklini değiştirdiğinden mümkün olan en kısa zamanda erken endoskopi yapılması önerilmektedir. Endoskopiden kaynaklanan major komplikasyon oranı %0.5, mortalite oranı ise %0.13 civarındadır.
Tablo 10 : Tekrarlayan ülser kanamalarında endoskopik prediktörler
Kanamanın endoskopik stigmatları
Tıbbi tedavi sonrası tekrar kanama riski %
Aktif arteriyel kanama
Kanamayan görünen damar
Sessiz görünen damar
Temiz ülser tabanı
Endoskopiyle akut hemostaz sağlanabildiği gibi birçok hastada tekrar kanama riski de azalmaktadır. Yüksek riskli hastalarda (yakın zamanda MI geçirmiş hastalarda) endoskopinin yarar/zarar oranı iyi değerlendirilmelidir. Aktif kanama, görülebilen damar ve taze pıhtı yeni olmuş ve yüksek riskli kanamaların göstergesidir. Endoskopik tedavi sadece bu tür riskli lezyonların tedavisi ile sınırlandırılmalıdır.
Endoskopik işlem öncesinde, işlem sırasında ve sonrasında bazı komplikasyonlar gelişebilir. Endoskopik işlem öncesinde görülebilecek komplikasyonlar arasında; aspirasyon (sedatize ve ensefalopatili hastalar), hipoventilasyon (aşırı sedasyona bağlı) ve hipotansiyon (yetersiz volüm veya kan transfüzyonu, narkotiklerle sedasyon) sayılabilir. Daha önce de bahsedildiği gibi hastalar endoskopi öncesinde yeterli oranda stabilize edilmelidir. Elektif endotrakeal entübasyon endoskopik işlemi kolaylaştırabileceği gibi aspirasyon riskini de azaltır.
Endoskopik komplikasyonlar genellikle hemostaz işlemi sırasında olur. Bunlar arasında; presipitasyon yada kanamanın artması yada perforasyon sayılabilir. Termal yada injeksiyon tedavisinin gereğinden fazla yapılması yada agressif tutum ve davranışlar nadiren kanamanın durmasına neden olurken, tedaviye ait komplikasyonların da artmasına neden olurlar. Bu nedenle daha önceden belirtilen ve genel kabul görmüş konseptlerin dışına mümkün olduğu kadar çıkılmamaya özen gösterilmelidir.
Üst gastrointestinal sistem kanamalı hastaların tedavisinde aşağıdaki yollar izlenebilir (Tablo 11, 12).
Tablo 11: Akut üst GİS kanamalarında tedavi yaklaşımları
* Hastanın stabilizasyonu (ABC)
- Solunumun stabilizasyonu ( endotrakeal entubasyon )
- Damar yolunun açılması
- İntravasküler volüm replasmanı
** Tam kan transfüzyonu
** Taze dondurulmuş plazma transfüzyonu
** Trombosit transfüzyonu
* Hikaye ve fizik muayene
* Laboratuar bulguları
- Koagulasyon çalışmaları
- Göğüs grafisi
- Abdominal grafi
* Kanama yerinin lokalizasyonu
* Cerrahi konsültasyon
* Üst GİS endoskopisi
** Kanama kaynağının lokalizasyonu
** Kanamanın şiddetinin saptanması
** Risk faktörlerinin saptanması
** Aktif kanamanın durdurulması
** Risk faktörlerinin azaltılması
* Tekrarlayan kanamaların tedavisi
- Tanısal ve teropötik endoskopinin tekrarı
* Peptik ülser hastalığının önlenmesi
- Antisekratuar tedavinin devamı
- HP eradikasyonu
- ASA/NSAİİ’dan sakınılması
* Varis kanamasını önleyici tedavi
- Obliteratif endoskopik tedavi
- Şant operayonları
- Karaciğer transplantasyonları
Tablo 12: Akut üst GİS kanamaları için tedavi yaklaşımları
- Antisekretuar tedavi (H2 reseptör antagonistleri, PPİ)
* Gastroözefagial varisler
- Nitrogliserinli ve nitrogliserinsiz intravenöz vasopressin
- İntravenöz octreotide
- Balon tamponat
- Termal koagulasyon
- Multipolar elektrokoagulasyon (bikap ya da altın prob)
* İnjeksiyon tedavisi
* Kombine tedavi (termal koagulasyon ve injeksiyon)
* Özefagus varisleri
- Enjeksiyon skleroterapi
- Varis band ligasyonu
- Cyanoacrylate enjeksiyonu
- Kombine tedavi (skleroterapi ve band ligasyonu)
- Termal probe (tümör, endoskopik bipolar ya da ısıtıcı prob)
- Termal balon kateteri
* Nonvarisiyel (ülser, tümör, Mallory-Weiss yırtığı)
- Özefagus transection ve devaskülarizasyon
- Arterial embolizasyon
- İntraarteriyel vasopression infüzyonu
- Transjugular intrahepatik portosistemik şant
Devam eden ve tekrarlayan kanamalarda tedavi: Endoskopik tedavi yaklaşımları ile durmayan yada azalma eğilimi göstermeyen kanamalı lezyonlarda cerrahi ve radyografik yöntemler gibi diğer tedavi yaklaşımlarına gerek vardır (Şekil 1). Endoskopik işlem ile duran ancak tekrar kanayan lezyonlarda endoskopik işlem tekrarlanır ve kanama tekrar durdurulur. Eğer kanama devam eder ve iki endoskopik işlem sonunda kanama tekrarlar ise cerrahi tedavi endikasyonu doğar. Endoskopik, klinik ve laboratuvar özellikler, tekrarlayan yada hayatı tehdit eden kanamalar açısından hastaları düşük yada yüksek riskli olarak ayırmamızı sağlayabilir. Bu şekilde hastaların gereksiz yere veya daha uzun süre hospitalize edilerek maliyet artışı önlenebilir. Ancak bunun için standart kriterler oluşturulamamıştır.
Kriterler genellikle endoskopik görüntülere dayanır (arteriyel kanama, yapışık pıhtı, görünen bir damar, varis yada portal gastropati). Yüksek riskli hastaların hastane dışı bakımları kontrendikedir. Evde bakım için mutlak olmayan kriterler ise şunlardır:
v Evde uygun bakımın sağlanabilmesi
v Debilite olmaması
v Ortostatik değişikliklerin olmaması
v Ciddi karaciğer hastalığın olmaması
v Ciddi diğer eşlik eden hastalıkların olmaması
v Antikoagulan tedavi yada koagulopati olmaması
v Taze ve masif kanama olmaması
v Derin anemi (Hb <8 g/dl)’nin olmamasıdır.
Akut GIS kanamalarda diğer tanı araçları anjiografi ve işaretlenmiş eritrositlerle yapılan sintigrafik çalışmalardır. Baryumlu çalışmalar, akut üst GIS kanamasında (GIS perforasyon ve obstrüksiyonlarında) kontrendikedir. Çünkü sonradan yapılacak olan endoskopi, anjiografi ve cerrahiyi zorlaştırabilir.
Peptik ülser tedavisi: Üst GİS kanamasında H2 reseptör antagonisti kullanılmasının altında yatan neden asit ortamda pıhtılaşma parametrelerinde ortaya çıkan değişikliklerin gösterilmiş olmasıdır. Kanamayı durdurmada H2 reseptör antagonistleri istatistiksel bir avantaj sağlamamıştır. Bu ilaçlar tekrarlayan kanamayı önlemede de yararlı değilse de, cerrahi ihtiyacı ve ölüm oranını azaltırlar.
Oral omeprazol (40 mg/12 saat/5 gün) tedavisinin kanamayan görülebilen damar veya üstünde pıhtı olan peptik ülserli hastalarda cerrahi ve tekrar kanama sıklığını belirgin olarak azalttığı gösterilmiştir. Bu tedavinin aktif olarak veya sızıntı şeklinde kanayan ülserli hastalarda ise bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Medikal tedaviler arasında; antiasitler, sükralfat ve asit salgısını azaltan antisekratuar tedavi bulunur. Ayrıca prostaglandin analogları da kullanılabilir. Bu tedaviye ilaveten HP eradikasyonu hem ülserin iyileşmesinde, hem de ülserin nüksünü önlemede etkilidir. Antimikrobiyal tedavi rejimi arasında PPİ + klaritromisin + amoksisilin halen en etkin tedavi yöntemidir.
Endoterapi, endoskop yardımı ile GİS kanamalarının tedavisinde kullanışlı bir tedavi yöntemidir. En çok kullanılan yöntemler termal tedavi (heater prob, elektrokoagulasyon, lazer) ve enjeksiyon (epinefrin, hipertonik salin, sklerozan ajan) tedavisidir. Primer olarak üst GİS ve peptik ülser kanamalarında kullanılmaktadır.
Aktif kanaması olan hastalarda endoskopik tedavi medikal tedaviye oranla daha başarılı sonuçlar verir. Temiz ülser zemini olan veya düz pigmente noktalar içeren düşük kanama riskli lezyonlarda endoskopik tedaviye gerek yoktur. Endoskop ile irrigasyon ve aspirasyon yapılmasına rağmen ülser kraterinden ayrılamayan pıhtı lezyonlarında %20-30 oranında tekrar kanama riski vardır. Bu lezyonlar rutin olarak endoskopik yöntemler ile tedavi edilmemelidir.
Endoskopik tedavi yöntemleri arasında injeksiyon terapisi, termal koagülasyon ve lazer tedavisi sayılabilir. İnjeksiyon tedavisi saf alkol (%98’lik toplam 1 ml’den daha az) ve adrenalin (1/10000’lik solüsyonda 10 ml’ye kadar) ile yapılabilir. Termal koagülasyon ise heater probe, multipolar probe veya bipolar probe ile yapılır. Küçük kurvatur boyunca olan mide ülserleri ve bulbus arka duvar ülserleri geniş arterlere olan yakınlıkları nedeni ile yüksek masif kanama riskine sahiptirler.
Eğer endoskopik hemostaz tedavisi başarısız olursa acil cerrahi girişim gerekir. Cerrahi, genellikle kanaması durmayan ya da tekrarlayan, iyileşmeyen, perfore olan, pilorik obstrüksiyon yapan veya biyopside karsinoma saptanan komplike ülser vakalarına uygulanmalıdır. Kanayan peptik ülser için acil tedavi, kanayan arterin ligasyonu + asit sekresyonunu azaltmak amacıyla trunkal vagotomi + drenajın sağlanması amacıyla piloroplasti işlemlerini içerir. Acil olmayan durumlarda yüksek selektif laparatomi gibi daha fazla zaman gerektiren elektif cerrahi girişimler yapılabilir.
Prognoz: Peptik ülser kaynaklı üst GİS kanamalarının çoğunluğu spontan olarak durur ve hospitalizasyon esnasında tekrar kanamaz. Bununla birlikte bazı hastalar yüksek kanama riskine sahiptir. Ciddi tekrarlayan üst GİS kanamasını gösteren klinik bulgular;
v Hemodinamik instabilite,
v Multipl transfüzyon ihtiyacı,
v Taze kan ya da pıhtının hematemezi, hematokezia,
v Koagülapatinin varlığı
v Hospitalizasyon sırasında tekrar kanamanın başlamasıdır.
Endoskopik olarak yüksek riskli hastalar aktif kanayan ya da kanama odağında görülen damar olan hastalardır. Endoskopik tedavi bu hastalara uygulanmalıdır. Hastaneden taburcu olması sonrasında tekrar kanama riski ayda %1 oranındadır. Bu risk antisekretuar tedavinin devamı ile belirgin ölçüde azaltılır. Helikobakter pilori (HP) eradikasyonu ülsere bağlı kanamalarda hem tekrar kanamayı, hem de ülser nüksünü belirgin ölçüde azaltır.
Varis kanaması: Octreotid ve vasopressin akut varis kanamalarının tedavisinde kullanılan iki vazoaktif ilaçtır. Güvenlik profili ve yüksek etkinliği nedeni ile octreotid daha çok tercih edilmektedir. Octreotid sentetik bir oktapeptiddir. Somatostatinin yapısal ve fonksiyonel özelliklerini taşıması yanında yarı ömrü belirgin olarak daha uzundur. Splanknik kan akımı ve portal hipertansiyonu azaltarak varis kanamasının durdurulmasında etkili olduğuna inanılmaktadır.
Varis kanamasında 25-100 mg intravenöz bolus doz ile başlanır ve sonra saatte 25-50 mg sürekli infüzyon şeklinde uygulanır. İnfüzyona 48-120 saat devam edilir. Octreotid uygulaması bazı yazarlar tarafından akut varis kanamasında acil endoskopik skleroterapiye bir alternatif olarak kabul edilmektedir. Bu tedavinin hem aktif kanamayı durdurmada hem de infüzyon devam ettiği sürece tekrar kanamayı önlemede endoskopik tedavi kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Endoskopik ligasyon veya skleroterapi ile sağlanan ilk hemostazdan sonra erken dönemde tekrar kanamayı önlemede octreotidin önemli bir rolü olduğu gösterilmiştir.
Vazopressin böbreklerde antidiüretik hormon olarak etki gösteren pituiter bir hormondur. Vazokonstrüksiyon yaparak splanknik kan akımını ve portal basıncı düşürür. Ancak sistemik vazokonstriksiyon nedeniyle arteriyel hipertansiyon ve myokardiyal iskemiye neden olur. Ayrıca antidiüretik etkisi nedeniyle elektrolit anormalliklerine ve kalp yetmezliğine neden olabilir. Bu istenmeyen yan etkileri nedeni ile hastaların %30’unda vazopressinin kesilmesi gerekmektedir. Vazopressin genellikle dakikada 0.4 ünite ile başlanır ve kanama kontrol edilene kadar doz arttırılır. Genellikle dakikadaki infüzyon hızı 1 üniteyi geçmemelidir. Teorik olarak, sistolik kan basıncını 90-100 mmHg’nın altında tutacak şekilde titre edilen intravenöz nitrogliserin, arzu edilen klinik etkiyi bozmadan sistemik vazokonstriksiyondan kaynaklanan yan etkileri azaltmaktadır.
Bu vazoaktif ilaçlar ile tedavi kesin tedavi olarak kabul edilmemelidir. Özellikle octreotid, endoskopik tedavinin hemen yapılamadığı, yoğun kanama nedeni ile endoskopik tedavinin teknik olarak imkansız olduğu durumlarda ve endoskopik tedavinin daha elektif ve güvenli şartlar altında yapılmasını sağlamak ve endoskopik tedavi sonrası erken dönemde tekrar kanama riskini azaltmak için kullanılabilir. Varis dışı kanamalarda da kanama riskini azaltabilmektedirler.
Endoskopik band ligasyonu ve skleroterapi özofagus varis kanamalarında uygulanan iki yöntemdir. Akut kanamayı kontrol etmede ve erken dönemde tekrarlayan kanamaları önlemede skleroterapinin tıbbi tedaviye üstün olduğu gösterilmişse de, kısa dönemdeki yaşam oranını değiştirmemiştir. Band ligasyonu ve skleroterapi ile yaklaşık %80-90 oranında aktif varis kanamasını kontrol edilebilmektedir. Kısa dönemde tekrar kanama riski, hospitalizasyon süresi, kan transfüzyon ihtiyacı ve yaşam süresi gibi parametreler her iki teknikte de birbirine benzerdir.
Akut varis kanamasını kontrol etmede ilk endoskopik girişim başarılı olursa genellikle hasta seri endoskopik tedaviye alınır. Bu seri işlem özafagus varisleri tamamen oblitere edilene kadar devam eder. Bu nedenle skleroterapiye göre band ligasyonu önemli bir avantaja sahiptir. Band ligasyonu daha çabuk obliterasyon sağlar ve daha az tedavi seansına ihtiyaç duyulur. Kontrollü çalışmalar band ligasyonu ile uzun dönemdeki tekrarlayan kanama sıklığının azaldığı gösterilmiştir. Doku hasarına bağlı özofageal ülser, özofageal perforasyon, bakteriemi, solunum yetersizliği, geçici göğüs ağrısı, ateş, plevral efüzyon, akciğer infiltrasyonu skleroterapi sonrası ortaya çıkan komplikasyonlardır. Band ligasyonu ile benzer problemler ortaya çıksa da sıklık daha düşüktür.
ALT GİS KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Treitz ligamenti seviyesi altından olan kanamalardır. Duodenum sonundan anal kanala kadar uzun bir segment olup tamamının endoskopik gözlemi mümkün değildir. Alt GİS kanamalar daha çok hematokezya şeklinde görülürler (Tablo-13). Ancak, kolonun proksimal kısımlarındaki kanamalarda da melena olabilir. Benzer şekilde üst GİS kanama şiddetli ve barsak hareketleri süratliyse hematokezya şeklinde pasaj görülebilir. Alt GIS kanamalı hastaların %90’ı hematokezya, %19’u melena tanımlamaktadır. Hematokezyanın değerlendirilmesinde tespit edilen odaklarının %11’i üst GİS, %9’u ise ince bağırsaklardan kaynaklanmaktadır. Genellikle alt GİS kanamalarının %25’inde kesin tanı konamaz. Hikaye alınırken, divertikülozis, anjiodisplazi, hemoroid, ülser, varis ve inflamatuar barsak hastalığından kaynaklanan önceki kanama olaylarının varlığı araştırılmalıdır. Çünkü bunların hepsi tekrarlayan kanama atakları ile seyreder. NSAİİ kullanımı alt GİS kanamasında da artış ile ilişkilidir. Özellikle peptik ülser, kronik karaciğer hastalığı, gastrik mukozal direnci kıran ilaç kullanımı öyküsü olan hastalarda nazogastrik sonda ile mide içeriği kontrol edilmelidir ve gerekirse gastroduodenoskopi yapılarak üst GİS kanama ekarte edilmelidir. Alt GİS kanamalı hastalarda, üst kanamalı hastalarda olduğu gibi öncelikle hipovolemi düzeltilmelidir. Ancak, kalp yetmezlikli ve kapak hastalıklı hastalarda sıvı yüklenmesi konusunda risk olduğundan pulmoner kateterle monitorizasyon gerekebilir. Alt GİS kanamalı hastalar akut abdomen konusunda da değerlendirilmelidir.
Etiyoloji: Genç yaş grubunda; akut infeksiyöz kolitisler, inflamatuvar barsak hastalıkları ve anorektal hastalıklar en sık görülen alt GİS kanama nedenleridir (Tablo 13). Çocukluk ve ergenlik çağında intussuseption ve Meckel divertikülü daima akılda tutulmalıdır. Alt GİS kanama etyolojisini saptamada en sık problem yaratan yaşlı hasta grubudur. 50 yaş üzerindeki önemli alt GİS kanamalarında; vasküler ektaziler, divertiküller, malignansi, iskemik barsak hastalıkları veya anorektal hastalıklar akla gelmelidir. Vasküler ektaziler ve divertiküller majör alt GİS kanamaların %60’ını teşkil ederler. 65 yaş üstünde en sık nedeni ise vasküler ektazidir.
Tablo 13: Alt GİS kanamalarının en sık nedenleri
v Radyasyona bağlı telenjiektazi
v İdiopatik inflamatuvar barsak hastalığı
v Biyopsi veya polepektomi sonrası
Gastrointestinal kanalın en sık görülen vasküler lezyonları “vasküler ektaziler” olup anjiodisplazi veya arteriovenöz malformasyonlar olarak da adlandırılmıştır. Bunlar; çekum ve proksimal kolonda görülen kan damarlarının dejeneratif lezyonlarıdır. Ektatik, distorsiyone, ince duvarlı venler, venüller ve kapillerlerden ibaret olup çoğunluğu dilate submukozal venler halindedirler. İleri hallerde genişlemiş arter ve arterioller, kalın duvarlı venlerde görülebilir ve dilate arterioler-kapiller-venüler bir yumak halinde küçük bir arteriovenöz fistül şekline gelebilirler. Konjenital arteriovenöz malformasyonlarda ise daha kalın duvarlı arterler görülür.
Vasküler ektaziler, sıklıkla ileo-çekal valvülden itibaren 23 cm. mesafe içersinde lokalize olan, büyüklükleri 1 mm ile 1 cm çapında, değişik sayıda, yaşla gelişen sonradan kazanılmış lezyonlardır (Tablo 14). Kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülürler. Vasküler ektaziler genellikle subakut ve rekürrent şekilde kanarlar ve vakaların, %15 de massif kanama gelişir. Vakaların %90’dan fazlasında kanama spontan olarak durur. Kanayan vasküler ektazilerin yarısında kardiyak hastalık bulguları olup, %25’inde aort stenozu bulunur. İki lezyon birlikte olduğunda önce vasküler kanama transendoskopik olarak tedavi edilmelidir. Şayet aort valvül replasmanı endike ve endoskopik tedavi başarılı değilse; önce valvül replasmanı yapılmalı, daha sonra endoskopik tedavi tekrarlanmalı ve gerekirse kolonik cerrahiye verilmelidir.
Alt GİS kanamalı hastada vasküler ektaziden şüphe ediliyorsa üç aşamada yaklaşılmalıdır. Önce kanama nedeninin vasküler ektazi olduğu gösterilir. Sonra akut kanama kontrol edilerek acil durumun elektif hale getirilmesine çalışılır. Son aşamada kolonoskopik tedavi veya cerrahi ile vasküler ektazi tedavi edilmelidir.
Hastalarda 99m-Tc eritrosit sintigrafisi ile kanamalı veya kanamasız vasküler ektaziler gösterilebilir. Günümüzde kolonoskopik tanı öncelikle tercih edilmekte ve uygulanmaktadır. İşlem sırasında kolonoskop dikkatle ilerletilmeli, minimal suction yapılmalı, tanısal olmadığı için biyopsi yapılmamalıdır. Vasküler ektaziler, spider anjioma, telenjiektazi gibi vasküler lezyonların kolonoskopik görünümü kan basıncı ve volüm açığından etkilendiği için, kanamalı hastaya yeterli sıvı tedavisi yapılmadan kolonoskopi uygulanmamalıdır.
Vasküler ektazilere bağlı kanamalar genellikle cerrahiye başvurulmadan kontrol edilebilir. İntravenöz veya intraarteriyel kateterle vasopressin infüzyonu %80’den fazla hastada kanamayı durdurur. Sağ kolondon olan masif kanamalarda intraarteriyel yol daha başarılıdır. Kolonoskopik olarak heater probe veya bipolar elektrokoagülasyon yöntemleri kullanılır. Kolonoskopide tesadüfen saptanan, kanamasız vasküler ektazilerin tedavi edilip edilememesi tartışmalıdır.
Tablo 14: Gastrointestinal anjiodisplazilerin sınıflaması:
v Küçük ( 2 cm den küçük)
v Orta (2-5 mm)
v Büyük (5 mmden büyük)
v Lezyon sayısı
v Tek (1)
v Çok (2-10)
v Yaygın (10 dan fazla)
Kolon divertikülleri yaşla gelişen defektler olup, kolon duvarının bütün katlarını içermeyen psödodivertiküllerdir. Çoğunluğu distal kolonda lokalize olup, kolonik divertikülleri olan hastaların %3-5’inde kanama olmaktadır. Divertiküle komşu vasa recta dallarından birinin rüptürü kanamaya neden olur. Divertiküler kanamalar intermitant şekilde birkaç gün devam eder ve spontan olarak durur. Anjiografi kateterinden vazokonstriktör ajan verilerek hastaların %90 da kanama kontrol edilir.
Alt GİS kanamalarında tanı ve tedavi: Alt GİS kanamalı hastalarda; hazırlık gerektirmeyen ve hasta yatağında uygulanabilen rektosigmoidoskopi fizik muayenenin bir parçası olarak kabul edilmeli ve hemen yapılmalıdır. Tanı ve tedavi yaklaşımı şekil 2 de görüldüğü yapılabilir. Rektosigmoidoskopi ile; sık görülen hemoroidler, anal fissür, travmatik laserasyonlar, ülserler, rektosigmoid neoplazmalar ve shigella, salmonella, kampilobakter gibi bakteriyel, Entomoeba histolitika gibi paraziter infeksiyonlar ile ülseratif kolitis ve Crohn hastalığı gibi inflamatuvar hastalıklar kolaylıkla tanınır ve spesifik tedavilerine başlanabilir.
Aktif alt GİS kanamasından şüphe edilen hastalarda imkan varsa; Technetium 99m ile işaretli eritrosit sintigrafisi (99m Tc RBC) acilen yapılmalıdır. 99m Tc RBC sintigrafisi ile dakikada 0.1 ml altındaki hafif kanamalar saptanabilir. Tek bir enjeksiyon sonrası 36 saat süre ile takip yapabilme avantajına sahip olup intermittant kanayan lezyonları da saptama şansı vardır
Sintigrafi ile kanama yeri gösterilemezse veya kanama yeri kolonda bulunmuşsa ve hasta hemodinamik olarak stabil ise kolonoskopi yapılmalıdır. Sintigrafi imkanı yoksa, yine kolonoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi için hastalar oral verilen dengeli elektrolit solüsyonları ile hazırlanmalıdır. Hazırlık önemlidir, çünkü kan pıhtıları ve gaita artıkları nedeniyle kolonoskopik muayene ve vasküler lezyonların görülmesi imkansızlaşır.
Endoskopik olarak kanama odağı saptanırsa, heater probe, laser veya elde mevcut elektrokoagülasyon ekipmanı ile endoskopi sırasında tedavileri yapılır. Vasküler ektazilerin çoğu bu şekilde tanınır ve tedavi edilirler. Kolonoskopi ile kanama odağı gösterilemezse baryumlu kolon grafisi çekilmelidir. Birçok hastada; özellikle divertikül veya vasküler ektaziden kanayan hastalarda başlangıç tedavisi ve değerlendirmesi sırasında kanama kendiliğinden durur.
Kolonoskopi ve kolon grafisi ile kanama odağı saptanamaz ise ince bağırsak grafisi çekilmelidir. Sebebi aydınlatılamayan, tekrarlayan alt GİS kanamalarda anjiografi yapılmalıdır. Mezenterik anjiografi vasküler lezyonların büyük kısmını ve bazı tümörleri kolaylıkla gösterir. Özellikle aktif kanamalarda anjiografi seçilmiş bir tanı yöntemidir. Selektif süperior mezenterik arter (SMA) anjiografisi öncelikle yapılmalıdır. SMA anjiosu tüm ince bağırsakları ve sağ kolonun tamamını gösterir. Divertiküler kanamaların %50-80’i ve vasküler ektazilerin hemen tamamına yakını SMA’nın kanlandırdığı bölgededir. Şayet SMA anjiografisi negatif ise sırasıyla, inferior mezenter arter ve çöliak anjiografi yapılmalıdır. Anjiografik çalışmalarda verilen kontrast maddenin ekstravazasyonu aktif kanama bulgusudur ve 0.5-1.0 ml. dakika üzerindeki kanamalar saptanır. Anjiografinin tanı yanında tedavide de yeri mevcuttur.
Sağ kolondaki divertiküler kanamaların %80’i anjio sırasında verilen vasopressin infüzyonu ile kontrol altına alınır. Kanama odağı sol kolonda ise intravenöz vasopressin infüzyonu intraarteriel infüzyon kadar etkilidir.
Alt GİS kanamaların %60’ını oluşturan divertiküler ve vasküler ektazilere bağlı kanamaların büyük kısmı kendiliğinden durur. Mortalite ve morbiditesi yüksek olduğu için acil cerrahiden uzak durulmalıdır. Ciddi, sebat eden, alt GİS kanamalarda cerrahiye ihtiyaç doğabilirse de; konservatif tedavide ısrarlı olunmalıdır. Kanama bir kez durunca hasta iyice değerlendirilip, hazırlandıktan sonra cerrahi daha emindir. Divertiküllerin çoğu tekrar kanamaz ve cerrahisiz taburcu olurlar.
Vasküler ektaziden kanayan hastalar ise transendoskopik olarak tedavi edilmelidir. Kolonoskopi veya anjiografi ile vasküler ektazi tespit edildiğinde; endoskopistin tedavi tecrübesi yoksa, endoskopik tedavi başarısız ise veya lezyon geniş olduğu için endoskopik girişim uygulanamıyorsa sağ hemikolektomi yapılmalıdır. Buna rağmen kanama devam ederse, anjiografi tamamen normal, kolonoskopi ve ince bağırsak pasajı tanısal değilse sonradan subtotal kolektomi uygulanabilir.
Kolonoskopinin alt GİS kanamalarındaki avantajları, kanayan bölgenin tam lokalizasyonu, biyopsi alma ve tedavi imkanıdır. Divertikül, anjiodisplazi, hemoroid, polipler, radyasyona bağlı telenjiektaziler yada proktitte, endoskopik tedavi uygulanabilir. Kolonoskopik tedavi divertiküler kanamalı hastalarda konservatif tedaviye göre tekrar kanama riskini daha fazla azaltır.
Kolonoskopinin dezavantajları ise hasta iyi hazırlanmamışsa kolonun iyi görüntülenememesi ve akut kanamalarda sedasyonun riskidir. Kolonoskopiyle aktif olarak kanamayan potansiyel kanama alanının görülmesi, daha proksimaldeki başka bir alanın varlığını dışlamaz. Kolonun endoskopi öncesinde hazırlanmasında enemalar yada oral yada nasogastrik tüple verilen dengeli elektrolit solusyonları kullanılabilir. En az iki saatte gidecek şekilde ve en az 4 lt kadar polietilen glikol de tercih edilebilir. İntestinal geçişi kolaylaştırması ve bulantı-kusmayı azaltması bakımından metaklopramide (10 mg) verilebilir. Barsak hazırlığının kanamayı arttırıcı etkisi yoktur. Eğer perforasyon yada obstrüksiyondan şüpheleniliyorsa, kolon hazırlığından önce düz abdominal grafiler çekilmelidir.
Radyonüklid görüntüleme: Sintigrafik yöntemlerle 0.1-0.5 ml/dk. hızdaki kanamalar saptanabilir. Anjiografiye göre daha duyarlıdır, fakat pozitif endoskopiye yada anjiografik incelemeye göre daha az spesifiktir. İki tür sintigrafik yaklaşım kullanılabilir:
v Tc-99m sülfür kolloid, intravasküler alandan hızla atılır. Dolayısıyla, ekstravazasyonu gösterebilecek sintigrafiler, intravenöz injeksiyondan hemen sonra alınmalıdır. Bu yolla 0.05-0.1 ml/dakika hızda aktif kanamalar bile tespit edilebilir.
v İntermittan kanamaların saptanmasında ise hastanın kendi eritrositlerinin işaretlendiği kan havuzu çalışmaları yapılabilir. 0.35-1.25 ml/dakikalık aktif kanamalar bu yolla gösterilebilir. Alt GİS kanamaları esas olarak intermittan tarzda olduğundan bu yöntem daha üstündür. Bu yöntemle hastalar 24 saat boyunca birkaç kez görüntülenebilir.
GİS kanamalarının sintigrafik kriterleri ise:
1- Vasküler yapılardan ayrı alanlarda aktivite artışı
2- Pozisyonla takip eden görüntülerde yer değiştiren aktivite artışı
3- Başlangıçta olmayan fakat daha sonra ortaya çıkan aktivite artışıdır.
Geç görüntülerde ekstravaze olmuş kan bağırsak hareketleri ile yer değiştireceğinden dikkatli olunmalıdır. Intravenöz glukagon verilmesi ile gastrointestinal motilite inhibe edilerek kanama lokalizasyonu daha doğru olarak yapılabilir. Radyonüklid çalışmalar yine de kolonoskopinin yüksek tanısal değerine sahip değillerdir ve öncelikleri yoktur. Radyonüklid sintigrafi aktif kanama olduğunda çok faydalı bir yöntemdir ve pozitif bir sintigram kesin lokalizasyon ve potansiyel anjiografik tedavi için planlamaya yardımcı olur. Ancak, negatif bir sintigram anjiografi ile gösterilebilecek aktif bir kanamanın anjiografik tanı ve tedavisi şansını eğer kanama kısa sürerse, geciktirebilir.
Anjiografik tanı için ise 1-1.5 ml/dk bir kanama hızı olmalıdır. %100 spesifiktir ancak, sensitivite çok değişkendir. Sintigrafiyle negatif arteriogramların sıklığı azaltılabilir. Ancak negatif sintigrafilerde gecikmeye neden olabilir. Anjiografinin avantajları, kolon hazırlığına gerek yoktur ve lokalizasyon kesindir. Kateterle vasopresin infüzyonu ve embolizasyon gibi tedavilere imkan sağlar. Embolizasyonda %20’lere varan intestinal infarkt riski vardır. Onun için superselektif kataterizasyon teknikleriyle geçici tıkayıcı ajanlar kullanılarak mümkün olduğunca distal embolizasyon yapılmalıdır. Kontrast maddeye bağlı böbrek yetersizliği, arteriyel diseksiyon ve tıkanma, barsak enfarktı, vazopressin kullanımına bağlı myokard enfarktüsü en önemli komplikasyonlardır. Bu yüzden anjiografi, endoskopinin yapılamadığı, yada tanı konulamamış ve ısrar eden yada tekrarlayan kanamalar için saklanmalıdır.
İnce barsak değerlendirmesi: Üst GİS kanamasının ekarte edildiği ve kolonoskopinin negatif olduğu hastalarda ince barsaklarda değerlendirilmelidir. Push enteroskopi (pediatrik kolonoskop kullanılarak yapılan endoskopi) jejenumun 60 cm proksimalini gösterebilir. Enteroclysis (proximal ince bağırsağa sokulan bir tüple baryum ve metil selluloz injekte edilerek yapılan çift kontrast bir çalışmadır) ile ince bağırsak tümörleri, ülserleri ve Crohn hastalığı tespit edilebilir. Genç hastalarda sintigrafik ve baryumlu çalışmalarla Meckel divertikülünün değerlendirmesi de yapılmalıdır.
GİZLİ VE BELİRSİZ GİS KANAMALARINDA YAKLAŞIM
Gİ kanaldan gizli kanama, rutin laborutavar çalışmaları sırasında tipik olarak gaitada gizli kan pozitifliği yada demir eksikliği anemisinin varlığıyla belirlenir. Gelişmiş ülkelerde demir eksikliğinin esas sebebi kan kaybıdır. Erkeklerde kan kaybı genelde Gİ kanaldan; kadınlarda ise adet kanamasıyla daha sık olmaktadır. Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA), kronik GİS kanamayı tanımlamak için şu terimleri standardize etmiştir.
Gizli kanama: Hasta yada doktor tarafından görülebilir kanamanın olmadığı gaitada gizli kan pozitifliği ve/veya demir eksikliği anemisi (Şekil 3).
Belirsiz kanama: Negatif bir primer endoskopi (kolonoskopi ve/veya endoskopi) sonrasında hala devam eden yada tekrarlayan (gaitada gizli kan pozitifliği, demir eksikliği anemisi yada aşikar kanama) orijini bilinmeyen kanamadır (Şekil 4). Dolayısıyla belirsiz kanamanın iki klinik formu vardır:
v Belirsiz-gizli (tekrarlayan pozitif gaitada gizli kan ve/veya demir eksikliği anemisi) kanama.
v Belirsiz-aşikar (tekrarlayan aşikar kanama) kanama.
Bütün GİS kanaması yapan sebepler ve ayrıca burun kanaması, dişeti kanaması gibi sebepler de gizli kanama yapabilir. Kullanılan teste de bağlı olmak üzere 20 ml civarında kanama GGK pozitifliği yapar. GGK pozitifliğine dayanan kolon kanser taramasında en büyük problem, yanlış pozitif sonuçların yüksek oranda görülmesi ve bu durumun sağlıklı kişilerde invasif ve pahalı araştırmalara yol açmasıdır. Ek olarak, GGK testi, nispeten düşük sensitivite ve pozitif öngörme değerine ve zayıf halk katılımına sahiptir. Yine de Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan Kanser Topluluğu, senelik GGK taramalarını önermektedir. Bu yaklaşım kolorektal kanserlerden ölümde %33’e kadar bir azalma sağlamıştır.
En yaygın olarak kullanılan GGK testi, guaiac’dır. Guaiac, iki tür ağaçtan elde edilen zamk benzeri yada reçine gibi bir maddedir. Bu ağaçlar Guaiacvum officinale ve Guaiacum sanctum’dur. Bu ağaçlar tropikal Amerika’da doğal olarak bulunur. Amerikanın keşfinde yerli iyileştiricilerin guaiac’ı sifilizin tedavisinde kullanıldığının görülmesiyle bu madde Avrupa’lı doktorların dikkatini çekmiştir. Van Deen ilk defa 1864’de bu maddenin gaitadan gizli kan araştırılmasında kullanımını rapor etmiştir. Guaiac’da 9 tane fenol vardır. Alfa guaiakonik asit bunlardan biridir ve guaiacum mavisi denen guinone’u oluşturur ve bu mavi renk verir. Fenolün mavi gunone’a dönüşümü, hidrojen peroksid varlığında peroksidaz yada psödoperoksidaz aktivitesiyle olmaktadır. Hemoglobindeki intakt hem yada serbest hemin psödoperoksidaz aktivitesi vardır.
Alfa goaiaconic asit guaiacum blue
(fenol) Hidrojen peroksit (kinon)
Hemoccult II en sık kullanılan guiaiac testidir. Hemoccult II sensa da diğer bir guaiac testtir ki, bu test peroksidaz benzeri maddelere daha duyarlıdır. Testten önce hastalar 2-7 gün arasında bir diyete alınmalıdırlar. Bu diyet şudur:
v Kırmızı et yada turp/şalgam yenmemeli (yalnış + peroksidaz reaksiyonunu önlemek için)
v Gastrik irritan maddeler/ilaçlar alınmamalı (gastritten kaynaklanabilecek yanlış (+) lerin önlenmesi için)
v Vitamin C alınmamalı (yanlış (-) kimyasal reaksiyonları önlemek için)
v Aspirin ve NSAIİ’ ların alınmamasıdır.
Hemoccult II sensa peroksidaz aktivitelerine daha duyarlı olduğu için diyetten daha fazla etkilenir. Ayrıca immünolojik ve fluorometrik ölçümlere dayanan nonguiac testler vardır ki bunlar kolon kanser taramasında yeterince kullanılmamışlardır. Testin öngörüsünü etkileyebilecek faktörler şunlardır:
v Hastanın yaşı, semptomların yada birlikte kullanılan ilaçların varlığı, aile hikayesi, hastalığın toplumdaki sıklığı ve endoskopik yorumların farklılığı.
v Gaitanın dijital rektal muayenede yada spontan defakasyonla alınması (digital muayene lokal travmaya yol açabilir).
v Hemacult kartlarının rehidratasyonu: Kolorektal kanserlerin saptanmasında sensitiviteyi arttırır fakat spesifite azalır. Rutin taramalarda kullanılmamalıdır.
GGK pozitifliğinde endoskobik işlemin üst yada alt GİS kanalın hangisinden başlayacağı tartışmalıdır. Bir başka tartışma konusu da GGK’a her iki taraftaki lezyonlar da aynı anda neden olabilir. Gelişmiş ülkelerde kolorektal kanserlerin ve adenomatöz poliplerin daha sık görülmesi nedeniyle, çoğu gastroenterelog değerlendirmeye kolonoskopiyle başlar. Ancak aile hikayesi olmayan ve üst GİS semptomları olan genç hastalarda üst endoskopiden başlanabilir. Ancak bu durumda bile bazı hekimler alt gastrointestinal sistemi de araştırma gereği duyarlar. Her ikisi de negatif çıkarsa ince bağırsak incelemesi yapılmalıdır.
Özafagogastrik varisleri yada kolonik divertikülleri olduğu bilinen hastalarda GGK pozitifliği yada demir eksikliği anemisi bunlara bağlanmamalı, başka sebepler de aranmalıdır. Çünkü bu lezyonlarda kanama genelde aşikardır. Varislere uygulanan endoskopik skleroz veya bandlamada da GGK pozitifliği olabilir. Ek olarak, aspirin ve warfarini düzenli alanlarda yada alkol kötü kullanımında da GGK pozitifliği araştırılmalıdır. Günde 325 mg aspirin alımıyla gaitada gizil kan kaybı kantitatif olarak hafifçe artar. Ne aspirin, ne de warfarin GGK test sonuçlarını etkilemez. Demir eksikliği anemisi olan premenapozal kadınlardaki optimal yaklaşım belirsizdir. Ancak, GGK pozitifliği ve anemisi, menstrüel kan kaybıyla açıklanamayan premenapozal kadınlarda abdominal semptomlar, aile hikayesi varsa ve 40 yaş üzerindeyseler endoskopik değerlendirme yapılmalıdır.
Gaitada gizli kan pozitifliği ve demir eksikliği anemisi, intermittan yada kronik yavaş GİS kanamasında aynı klinik spektrumda birbirlerinin devamı olan prezentasyonlardır. Alt ve üst endoskopi, gizli kanama araştırılmasının köşe taşlarıdırlar. Ancak yine de %52 hastada endoskopiye rağmen kanama sebebi açıklanamaz. Endoskopiye alternatif olarak, şu durumlarda baryum çalışmaları yapılabilir: Hastanın tercih etmesi, sedasyon riski, antikoagulan tedavi, hastanın genel durumu, eşlik eden hastalıklar ve uzmanın olmamasıdır.
Tanı konamamış gizli kanama vakalarının çoğu, belirsiz kanama grubuna sokulmamalıdır. Böylece, primer endoskopiler negatif çıksa da, daha ileri araştırmalar yapılabilecektir. Gizli kanamaları belirsiz kanama grubuna sokmadan önce, klinik yada endoskopik kanıt varsa ince bağırsak biyopsileri, ince barsak pasaj grafileri, enteroclysis ve enteroskopi gibi tetkikler yapılmalıdır. İnce barsakların incelenmesinden önce rutin endoskopinin tekrarı yani second look endoskopi yapılmalıdır. Enteroskopi, üst endoskopi tekrarının yerini alabilir ve daha cost-efektiftir. Rutin kolonoskopi sırasında terminal ileumun incelenmesi de yapılabilir. Ancak, retrograd enteroskopi kan kaybının terminal ileumdan kaynaklandığını düşündüren kanıtların varlığı için saklanmalıdır. Proksaimal ince bağırsağın endoskopik görünümü sprue’yu düşündürürse biyopsi alınımını sağlayabilir. Oral demir alımına cevapsızlık bir ipucu olabilir.
Anjiografi, anjiodisplazi ve neoplazideki aktif olarak kanamayan vasküler lezyonların görülmesini de sağlayabilir. Antikoagulanların, vazodilatatörlerin yada pıhtı eritici ajanların alımı, kanamayı presipite edip anjiografinin tanı alanını genişletebilir. Push enteroskopi, belirsiz kanamalarda standart bir yaklaşım olmuştur. Sonde enteroskopi tamamını olmasa da ince bağırsağın çoğunu gösterebilir. Push enteroskopi, üst endoskopinin yerini alabilir ve sprue düşünülen hastalarda ince bağırsak biyopsi imkanını sağlar. Enterocylisis enteroskopiyi tamamlayıcı bir tetkik olarak kullanılırsa, tanı alanı genişler.
Baryumlu çalışmalar, belirsiz kanamalarda enteroskopiden önce yada negatif enteroskopiden sonra yada enteroskopinin hemen yapılamadığı durumlarda kullanılır. Enteroclyisisde radyasyona maruziyet ve hasta komforsuzluğu daha fazla ise de tanı alanı, sensitivite ve daha kısa sürede uygulanması, ince barsak serilerine göre avantajdır. İntraoperatif enteroskopi, transfüzyon bağımlı kanamalarda, bütün tanısal girişimlere rağmen orijin saptanamamışsa ve devam eden kanama riski, laparotomi riskinden fazlaysa uygulanabilir. Zaman varsa, preoperatif enteroskopi de yapılabilir. İntraoperatif enteroskopi oral, nasal, rektal yoldan yada intestinal insizyonlarda uygulanabilir.
Tedavi yaklaşımları; Endoskopik tedavi, anjiografik tedavi, medikal tedavi, cerrahi tedavi ve nonspesifik tedavi şeklindedir. Medikal tedavi; yaygın vasküler lezyonlar, endoskopik yada cerrahi tedaviye rağmen devam eden kanamalar, tanının konamadığı ama vasküler lezyonların düşünüldüğü durumlarda kullanılabilir. Kombine hormon tedavisi (etinil östradiol, 0.035-0.05 mg, norethisterone 1 mg) anjiodisplazisi olan veya düşünülen hastalarda tedavi devam ettiği sürece tekrar kanamayı yüksek bir başarıyla önler. Yan etkileri azaltmak için tedavi zaman zaman kesilir. Nonspesifik tedavide, demir takviyesi, koagulasyon ve trombosit anormalliklerinin düzeltilmesi ve kan transfüzyonları kullanılır. Nonspesifik ve medikal tedavi daha fazla araştırma yapılmasının riskli belki de gereksiz olduğu hastalarda tercih edilmelidir
Gönderen rasko zaman: 1:23 ÖS