KANSERDE RADYOEMBOLİZASYON (SIRT, TARE)
Radyoterapi onkolojide en önemli tedavi yöntemlerinden biridir, ancak radyasyon aynı zamanda tümör çevresindeki normal dokuya da zarar verdiğinden kullanımı bazı bölgelerde sınırlıdır. Karaciğerde normal dokunun radyasyona hassas olması ve yakınında bulunan kalp, omurilik gibi organların hasar görme riski nedeniyle, klasik radyoterapide karaciğer tümörleri için gerekli olan yüksek dozlara ulaşmak genellikle zordur. Bu nedenle, radyasyonu vücut dışından değil, tümörü besleyen damarlardan direkt olarak tümöre vermek düşünülmüş ve bu fikir radyoembolizasyon işlemini ortaya çıkarmıştır. Radyoembolizasyonda istenilen dozda radyoaktif madde çok küçük taneciklere önceden yüklenir ve bu tanecikler anjiografi yoluyla karaciğer atardamarından direkt olarak tümörlere enjekte edilir. Böylece hem tümöre yüksek dozda radyasyon verilir hem de normal karaciğer dokusu korunmuş olur.
Radyoembolizasyon, damar içinden yapılan bir yüksek doz radyoterapidir, bu nedenle ingilizce "selective internal radiation therapy" ya da kısaca SIRT da denmektedir. Bu tedavi aslında 1960 larda geliştirilmiş, 1980 lerde karaciğer tümörlerinde denenmiş ve uzun klinik çalışmalardan sonra 2000li yıllarda karaciğer tümörlerinde standart tedavi yöntemlerinden biri haline gelmiştir. Radyoembolizasyonda kullanılan radyoaktif madde Yttrium-90 (Y-90) adı verilen bir izotoptur ve bu madde her hasta için özel bir dozda reçine ya da camdan yapılan özel taneciklere yüklenir. Y-90'ın radyasyon menzili 2.5mm kadardır, yani sadece tümör ve çevresindeki birkaç milimetrelik bir alana zarar verir, çevre karaciğer dokusunu ve diğer sağlıklı dokuları etkilemez.
Kemoembolizasyonun aksine, radyoembolizasyon iki aşamalı bir anjiyo işlemidir. Birinci aşamada hastaya bir "test" anjiyografisi yapılır. Bunun için kasık atardamarından girilerek karaciğer atardamarına ulaşılır ve anjiografi + cone beam tomografi çekimleri yapılarak tümörlerin sayısı, karaciğerin hangi lobunda oldukları ve besleyici damarları tesbit edilir. Ayrıca karaciğer atardamarları ile mide-barsak atardamarları arasında bağlantı olup olmadığı incelenir. Daha sonra, karaciğer atardamarına bir test ilacı verilir ve anjiyo sonlandırılır. Hasta, anjiografiden sonra nükleer tıp bölümüne gönderilir ve test ilacının karaciğerin istenen bölümlerine ulaşıp ulaşmadığı kontrol edilir. Ayrıca, ilacın akciğere hangi oranda geçtiği (şant oranı) ve mide-barsak gibi organlara geçip geçmediği incelenir. İlaç istenen bölgelere gitmişse, mide-barsak gibi karaciğer dışı organlara kaçış yoksa ve akciğere şant oranı %20 nin altındaysa hasta radyoembolizasyona uygun demektir. Bu durumda, ilacın verileceği karaciğer lobunun hacmi hesaplanır ve bu hesaba uygun doz yurtdışından sipariş edilir.
Radyoembolizasyonun ikinci aşaması tedavinin kendisidir ve genellikle test anjiografisinden 7-10 gün sonra gerçekleşir. Sipariş edilen Y-90, reçine ya da camdan yapılmış çok küçük taneciklere (mikroküre) yüklendikten sonra özel cam hazneler içinde gönderilir. Yüklenen Y-90 ın saçtığı radyasyon gittikçe azaldığından (yarılanma ömrü 2.5 gün) belli bir süre geçince hasta için hesaplanan doza iner. İşte radyoembolizasyon ideal olarak tam o gün ve saatte yapılmalıdır. Bunun için radyolog, nükleer tıp hekimi ve hastanın yakın işbirliği içinde olmaları çok önemlidir.
Radyoembolizasyondan sonra hasta genellikle 1 gün hastanede tutulur. Y-90 ın radyasyon menzili sadece birkaç milimetre olduğundan hastalar için özel bir izolasyon gerekmez. Ancak hamile ve çocukların çok yakın temasta bulunmamaları önerilir. Radyoembolizasyon karaciğerin tek lobuna yapıldıysa ve yararlı olmuşsa, karaciğerin diğer lobuna da uygulanabilir. Bazı durumlarda aynı loba ikinci bir işlem de yapılabilir. Bir çok hastada radyoembolizasyon ve kemoembolizasyon belli bir sırayla uygulanabilir ve birbirlerini tamamlayıcı bir etki gösterebilirler.
Hangi kanserlerde uygulanır?
Kemoembolizasyon (TAKE) gibi radyoembolizasyon da sadece karaciğer tümörlerinde uygulanan bir tedavidir. Hem kemoembolizasyon hem de radyoembolizasyon karaciğer dışı tümörlerde de nadiren kullanılmış ve başarı sağlanmışsa da bu tür kullanımı destekleyen yeterli bilimsel kanıt yoktur. Radyoembolizasyon da kemoembolizasyon gibi en çok karaciğerin primer tümörlerinde (HCC, kolanjiyokarsinom) ve bazı metastazlarında (kolorektal kanserler, NET, meme, akciğer vs) uygulanmıştır. Radyoembolizasyon primer tümörlerden HCC de yaygın olarak kullanılmasına rağmen henüz TAKE gibi klasik tedavi kılavuzlarına girememiştir. En önemli avantajı, TAKE nin aksine karaciğerin ana toplardamarı (portal ven) tıkalı olan hastalarda da kullanılabilmesidir. Radyoembolizasyon, bazı orta ve ileri evre HCC hastalarında kemoterapi (sorafenib) ile birlikte de kullanılmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır.
HCC gibi kolanjiyokarsinom da radyoembolizasyonun oldukça yararlı olduğu bir diğer primer karaciğer tümörüdür. Bu tümörler teşhis edildiklerinde genellikle cerrahi tedaviye de perkütan ablasyona da uygun değildirler, bu nedenle radyoembolizasyon ve kemoembolizasyon gibi tedavilerin değeri fazladır.
Radyoembolizasyon başta kolorektal kanser metastazları olmak üzere bir çok metastaz türünde de başarıyla kullanılmıştır. Kolorektal metastazlarda oxaliplatin gibi radyoterapiye duyarlılığı artıran kemoterapi ilaçlarıyla birlikte kullanılarak etkinliği artırılabilir. Benzer şekilde, radyoembolizasyon da kemoterapiye duyarlılığı artırır ve daha önce kemoterapiye dirençli olan tümörleri kemoterapiye hassas hale getirebilir.
Radyoembolizasyon genel olarak hastalar tarafından iyi tolere edilen bir tedavi yöntemidir. Ancak yine de işlemden sonra karın ağrısı, bulantı ve halsizlik görülebilir. Radyoembolizasyonda en önemli komplikasyon radyoaktif taneciklerin mide-barsak atardamarlarına kaçması ve yaralara (ülser) yol açmalarıdır. Bu olay radyoembolizasyon işlemlerinin %5 inden azında görülür.
Kemoembolizasyon mu radyoembolizasyon mu?
Her iki tedavinin birbirine karşı üstünlük ve zayıflıkları vardır. Kemoembolizasyondan sonra birkaç gün süren ağrı, bulantı, ateş (postembolizasyon sendromu) görülür, bu süreç radyoembolizasyonda daha hafif geçer. Kemoembolizasyon portal ven tıkanıklıklarında uygulanamaz buna karşılık radyoembolizasyon bu hastalarda da yapılabilir. Ancak radyoembolizasyon genelde tek sefer uygulanabilen bir tedavidir, oysa kemoembolizasyon defalarca yapılabilir. Ayrıca kemoembolizasyon daha hesaplıdır ve birçok kemoterapi ilacıyla birlikte uygulanabilir.
Bazı hastalar kemoembolizasyona bazıları da radyoembolizasyona daha uygun olabilir. Ancak unutulmamalıdır ki her iki tedavi de tümörlere farklı yollardan etki gösterirler ve bu nedenle bir çok hastada farklı zamanlarda birlikte kullanılmaları daha uygun olabilir.