KARDİYOPULMONER RESUSİTASYON - tahsin - Blogcu.com
Anasayfa / Genel / KARDİYOPULMONER RESUSİTASYON
bayrak... KARDİYOPULMONER RESUSİTASYON... ACİLDE MULTİPL TRAVMALI HASTA BAKIMI... Kazazedenin Tek Kişi Tarafından Taşınması... Zehirlenme de Yapılacaklar... Dış Kanama Kontrolü (küçük kanama)... i yardım...
Kardiyopulmoner arrest insanoğlunun ortak ve tek ölüm yoludur. Hastalıkların tarihi insan ırkının başlangıç dönemleri kadar eskiye uzanır ve ölümün geri döndürülebilirliği kavramı mitolojide kendine önemli bir yer edinmiştir. Her ne kadar eski uygarlıkların bir çoğunun ölümün geri döndürülebilirliği kavramından anladıkları ilah ya da tanrılarına yakarmak ve dua etmekle sınırlı olsa da, modern tıp düşüncesi içinde fizyolojik olarak etkili sayılabilecek çabalara da rastlanmaktadır. Örneğin Eski Ahitte İlya’nın solunumu durmuş bir çocuğu başarı ile resusite etmesinden (“... üzerine eğildi ve çocuğun içine üç defa hava üfledi”) bahsediliyor. İnsanlık tarihinin erken dönemlerinde cansız bedenin soğuk olduğuna ve yaşamla beraber ısındığına inanılırdı. Bu nedenle 1500’lü yıllarda ölülere ateş kaynaklarından körükle sıcak hava üflenir, ağızlarına sıcak duman verilir ve sıcak battaniyelere sarılırlardı. Bu yöntem yaklaşık 300 yıl boyunca kullanıldı. 1700’lü yıllarda “yeni” bir yöntem geliştirildi. Buna göre ölünün rektumuna tütün dumanı üflenmekteydi. 1700 ve 1800’lü yıllarda ölüm nedenlerinin başında suda boğulmalar geliyordu. Akciğerlere giren suyu dışarı çıkarmak için kurban ayaklarından asılarak baş aşağı durumda iken göğüs kafesine baskı yapılıyordu. Ya da ölü bir atın sırtına konuyor ve at koşturuluyordu. At sırtında zıplayan ölünün ciğerlerindeki suyun bu “göğüs masajı” ile dışarı çıkması bekleniyordu. 1856 yılında Marshall Hall toplumun ölüyü yeniden canlandırma üzerine olan görüşlerini değiştirdi.
Yeniden canlandırma çabalarının olay yerinde başlaması gerektiğini, transferin gereksiz bir zaman kaybı olduğunu, sıcak hava üflemenin yararlı olmadığını hatta zararlı olabileceğini söyledi. Ayrıca geriye kaçan dilin hava yolunu tıkadığı ve dilin çekilmesinin yararlı olabileceğini belirtti. Ağızdan ağza solunum ise 1958 yılında Peter Safar tarafından geliştirildi. Kapalı göğüs masajı 1960 yılında Kowenhoven, June ve Knickborker tarafından yeniden tanımlandı. Takip eden yıllarda ise hem genel tıp bilgisinde hem de kardiyopulmoner resusitasyon (KPR)’da 1900 yılda olandan daha fazla değişiklik yaşandı.
Artan nüfus, savaşlar ve doğal afetler hastane dışı ölümlerde artışa yol açtı. Bu nedenle 1900’lerin ikinci yarısından itibaren KPR hastane dışına taşındı. Tıp dışı personel Temel Yaşam Desteği (TYD) kursları ile yetiştirildi. KPR ile ilgilenen organizasyonlar TYD ve İleri Kalp Yaşam Desteği (İKYD)’nin kurallarını belirlediler ve zamanla değiştirdiler. TYD ve İKYD temel tıp eğitiminin ayrılmaz bir parçası haline geldi. Ülkemizde ise son yıllarda canlanmaya ve üzerinde konuşulmaya başlanan KPR ile ilgili bilgi alış verişi yapmak, yeni gelişmelerden bahsetmek ve özet bir derleme yapmak istendi. Bu amaçla resusitasyonun tanımı, epidemioloji, temel yaşam desteği ve ileri kardiyak yaşam desteğinin ana hatları, arrest ritimlerine ait protokoller ve resusitasyon ilaçlarının kullanımına ait bilgiler özetlendi.
Her ne kadar kardiyak arrest tüm insanlarda görülecek bir durum olsa da KPR’ nin temel amacı geri döndürülebilir nedenlere bağlı oluşan ani kardiyak arresti geri döndürmeye çalışmaktır. Bu durumda kardiyopulmoner arrest spontan dolaşım ve solunumun ani olarak durmasıdır. Resusitasyon ise spontan kalp atımı, solunum ve beyin fonksiyonlarının tekrar kazandırılma çabası olarak tanımlanabilir. Ölen ya da ölmek üzere olan bir hastanın son şansı olduğunu da söyleyebiliriz.
Ani ölümün gerçek sıklığı bilinmemekte, yalnızca epidemiolojik çalışmalar ile hesaplanabilmektedir. Ani ölüm, daha önce sağlıklı olan bireylerin son 24 saat içinde gelişen yeni semptomlar sonucu travma dışı nedenlere bağlı ölümü olarak tanımlanmaktadır. Buna göre ani ölüm olgularının % 75’i kardiyovasküler nedenlere geri kalanı da non kardiyak nedenlere bağlıdır ve toplumdaki insidansı %0.26 olarak hesaplanmıştır.
Hastane dışı ölümler ile ilgili yapılan çalışmalarda spontan dolaşımın geri dönme ve bu hastaların hastaneye yatma sıklığı %9 ile %65 arasında büyük bir değişkenlik göstermektedir. Ama bu hastaların hastaneden taburcu olma sıklıkları ise %1 ile %31 arasında değişmektedir. Spontan dolaşımın tekrar kazandırılması çabalarında rastlanan bu büyük değişkenlik acil tıp sistemlerindeki farklılıklara bağlanmaktadır. Hastane dışı İKYD uygulanmamış hastaların yaşam olasılıkları %2’den daha azdır. Hastaneye yatırılan olgularda ise kardiyojenik şok, disritmiler, hipoksik ensefalopati, solunum yetmezliği ve sepsis en önemli ölüm nedenleridir. Bu nedenle hastane öncesi bakımı iyileştirmek amacı ile ülkemizde de 112 acil ambulans hizmeti başlatılmış ve kısa zamanda önemli başarılar elde edilmiştir.
TYD kardiyopulmoner arrest durumundaki bir hastanın hava yolunu açma, yeterli ventilasyonunu sağlama ve kalp masajı yoluyla mekanik olarak vital organların dolaşımını sağlama çabasıdır. Bu çaba resusitasyonun hastane dışı basamağı olup sıklıkla tıpla ilgisi olmayan, ancak TYD konusunda eğitilmiş bireyler tarafından uygulanan profesyonel olmayan ekiplerin müdahalesidir. Beyin hipoksik ortama 4 dakikadan daha fazla dayanamadığı için olay yerine profesyonel ekip gelene kadar uygulanan malzeme ve ilaç gerektirmeyen çabalar bütünü olarak ta tanımlanabilir. Bu tanımlarla yaşam zinciri de kendini belli etmiş oluyor. Yaşam zincirinin birinci halkası acil tıp sisteminin uyarılmasıdır. Temel yaşam desteği yaşam zincirinin ikinci basamağını oluşturur. Çünkü İKYD uygulanmadan tek başına TYD uygulamasının hastanın hayatta kalma olasılığını tek başına arttırmadığına yukarıda değinmiştik.
Ülkemizde profesyonel olarak halka yönelik ilk temel yaşam desteği eğitimi son bir kaç yıl içinde Acil Tıp Derneği tarafından başlatılmış ve bu eğitimler devam etmektedir. TYD uygulanmasında birinci basamak hastanın uyanıklılığının-bilincinin değerlendirilmesidir. Hastanın yanına oturulur ve her iki omzundan tutularak sarsılır ve yüksek sesle “iyi misin” diye seslenilir. Yanıt alınamaz ise acil ambulans sistemi (112) uyarılır ve hastaya TYD’ nin ABC’ si başlanır. Hasta düz bir yüzeyde değil ise yumuşak olmayan ve düzgün yüzeyli bir yere sırt üstü yatırılır. Travma şüphesi var ise bu işlem boyun ve omurga korunarak yapılmalıdır. Kurtarıcı dizleri hastanın omuz hizasına gelecek şekilde sağ ya da solunda yere oturur. Tek kurtarıcı var ise bu pozisyon ile hastanın ağız ve göğsü arasında dizlerini hareket ettirmeden rahatça TYD uygulayabilir.
A (Airway): Havayolu açıklığının değerlendirilmesidir. İlk adım olarak ağız mümkün olduğunca açılır ve yukarı hava yolu yabancı cisim varlığı açısından araştırılır. Yabancı cisim var ise parmaklar ve gazlı bez aracılığı ile uzaklaştırılır. Sırtüstü uzanmış bilinci kapalı bir hastada dil tonusunu kaybeder ve posterior farenkse doğru yer değiştirerek hava yolunu tıkar. Dili hava yolundan uzaklaştırmanın iki yöntemi vardır. Hastanın travma geçirmediğinden emin olunabilirse baş geriye – çene yukarıya manevrası uygulanır. Bu işlem için sol el ayası alın bölgesine yerleştirilir ve baş geriye doğru ittirilirken sağ elin parmaklarının uç kısımları ile çene yukarıya kaldırılmalıdır. Travma öyküsü var ya da emin olunamıyor ise çeneyi itme yöntemi kullanılabilir. Bu yöntemde kurtarıcı dizleri hastanın başı hizasına gelecek şekilde yere çömelir. El ayaları hastanın yüzünün her iki tarafına gelecek şekilde parmak uçları ile mandibulayı yakalar. Ardından mandibulayı öne ve yukarı doğru çekerek dili hava yolundan uzaklaştırır.
B (Breathing): Hastanın spontan solunumunun olup olmadığının değerlendirilmesi ile başlar. Hava yolu açıklığı baş geriye – çene yukarı ya da çeneyi itme yöntemleri ile sağlandıktan sonra “bak, dinle, hisset” yöntemi ile kurtarıcı sadece duyu organlarının kullanarak solunumun varlığını değerlendirir. “Bak, dinle, hisset” yönteminde kurtarıcı kulağını hastanın ağzına değecek kadar yakın bir pozisyona getirir ve yüzünü göğüs bölgesine doğru çevirir. Hastanın soluk sesini duymaya ve hissetmeye çalışırken eş zamanlı olarak göğüs kafesisin hareketini gözler. Spontan solunumun olmadığına karar vermeden önce hastanın hava yolu açıklığından tekrar emin olmakta fayda vardır. Solunumu varsa pozisyon sabit tutulur, solunumun devamlılığı takip edilerek yardım beklenir. Solunumu yoksa hastaya hava yolu açık pozisyondayken iki derin soluk verilir
Soluk verilirken ya burun ya da ağız yolu kullanılır, bir yandan da göğüs hareketleri izlenir. Eğer soluğu içeri vermekte güçlük var ya da göğüs kafesinin yükselmesi yeterli değilse hava yolunda bir tıkanma düşünülür ve öncelikle hava yolunu açmak için kullanılan yöntem ve pozisyon gözden geçirilir. Buna rağmen solunum sağlanamıyorsa havayolunu tıkayan bir neden akla gelmelidir. Özellikle yemek sırasında karşılaşılan olaylarda yabancı cismin hava yoluna kaçması sık görülen bir durumdur. Bu koşulda yapılması gereken; özel manevralarla yabancı cismi uzaklaştırmaya çalışmaktır. Bilinci açık hastalarda bu manevra hastanın arkasına geçilip, iki el yumruk halinde sternumun altına yerleştirilip her iki kol göğüs kafesini yukarı doğru masajlayarak gerçekleştirilir. Bilinci kapalı hastada aynı manevranın benzeri yatar pozisyonda, gebelerde yumruk biraz daha yukarıda olacak şekilde uygulanır. Yabancı cisim çıkartıldıktan sonra iki derin soluk verilerek üçüncü basamağa geçilir. Unutulmamalıdır ki dolaşım desteği sadece yeterli ventilasyon sağlandığında faydalı olacaktır.
C (Circulation): Dolaşımın olup olmadığını bu aşamada değerlendirilir. Bunun için kurtarıcı kendisine yakın taraftaki karotid arteri bularak en az 10 saniye boyunca nabız varlığını araştırmalıdır. Nabız varsa hastanın solunumsal ve diğer parametreleri ile ilgilenilir ve her on saniyede bir nabzın varlığı onaylanır. Nabız yok ise kurtarıcı bilinci kapalı, solunumu olmayan ve kalbi durmuş bir hasta ile karşı karşıya olduğunu yani tam bir TYD vermesi gerektiğini bilmelidir. Kapalı göğüs masajına başlanır ve aralıklarla ventilasyonla uyumlu olacak şekilde devam ettirilir. Yetişkin bir hastada kapalı göğüs masajı sternumun 1/3 alt kısmından uygulanır. Kurtarıcı sağ el topuğunu bu bölgeye koyar ve sol el sağ el sırtına konarak desteklenir. Parmaklar göğüs kafesine değmemelidir. Dirsekler düz olmalı ve kurtarıcı ile hastanın uzun ekseni tam doksan derece açıda olmalıdır. Her göğüs masajında göğüs kafesini 4-5 cm komprese edecek kadar güç uygulanır ya da göğüs yüksekliğinin 1/3’ü kadar çökecek şekilde masaj yapılır.Bu halde eğer tek başına temel yaşam desteği uygulanıyorsa 15 masaj ve 2 soluk, eğer iki kişi TYD uyguluyor ise 5 masaj ve bir soluk düzenli bir ritim halinde uygulanmalıdır. Tek kurtarıcı varlığında her sirkülasyonda bir, iki kişi ile TYD uygulanıyor ise her 4 sirkülasyonda bir solunum ve nabız kontrol edilmelidir.
TYD; yardım gelene, yaşam belirtileri geri gelene veya uygulayıcının gücü kalmayıncaya dek devam edilir.
İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ
Yukarıda da değinildiği gibi İKYD uygulanmayan hastane dışı ölümlerin sadece %2’si hayatta kalabilmektedir. İKYD hastane ortamında, ambulansta ya da olay yerinde uygulanabilir. Ama malzeme, ilaç ve profesyonel ekip gerektirir. Birincil bakı ve ikincil bakı olmak üzere iki ayrı aşama birbirini takip eder.
Öncelikle bilinç durumu ,TYD uygulamasında anlatıldığı gibi tekrar değerlendirilir. Bilinci kapalı ve yanıt alınamıyor ise birincil bakıya geçilir.
A (Airway): Hava yolu açıklığı ve yabancı cisim varlığı hızla değerlendirilir. Yabancı cisim var ise uzaklaştırılır. Mümkün ise orofarengeal airway yerleştirilerek dilin hava yolunu tıkaması engellenir.
B (Breathing): TYD uygulamasında olduğu gibi “bak, dinle, hisset” yöntemi ile solunumun varlığı değerlendirilmelidir. Spontan solunum yok ise ambu, maske yardımı ile hasta solutulur. Göğüs kafesinin hareketi gözlenerek ventilasyonun yeterliliği değerlendirilmelidir.
C (Circulation): TYD uygulamasında anlatıldığı gibi karotid arter palpasyonu ile nabız olup olmadığı anlaşılmaya çalışılır. Hasta bu aşamada monitörize edilmelidir. Monitörde VF tespit edilirse bir sonraki aşamaya geçilir yani defibrilasyon uygulanır. Monitörde düz bir ritim (asistoli) var ise göğüs elektrotlarının bağlantısı tekrar kontrol edilmeli ve derivasyon değiştirilmelidir. Monitörde hala düz bir ritim var ya da her hangi bir ritim görünmesine rağmen karotid arterlerde nabız alınamıyor ise kapalı göğüs masajına başlanmalıdır.
Kapalı göğüs masajı sırasında myokardial kan akımı koroner perfüzyon basıncına bağlıdır. Deneysel çalışmalar koroner serebral basıncının yeteri kadar sağlandığı resusitasyon hastalarının spontan dolaşım ve solunumlarının daha yüksek oranda geri döndüğünü göstermiştir.Standart göğüs kompresyonları hala en etkili yöntem olarak kabul edilmektedir. Çünkü basit ve noninvazif bir yöntemdir ve diğer tekniklerin henüz araştırma aşamasındadır. Alternatif yöntemler arasında değişmeli göğüs ve abdominal kompresyonların uygulanması, aktif kompresyon-dekompresyon uygulaması ve tüm göğüs bölgesinin kompresyonunu sağlayan pnömotik göğüs masajı sayılabilir.Standart kapalı kalp masajı sırasında kalbin sternum ve vertebra arasında sıkıştığı ve bu yolla ventriküller ile büyük atardamarlar arasında basınç farkı oluştuğu gösterilmiştir. Bu basınç farkı nedeniyle kan büyük damarlara ve oradan da dolaşıma katılmaktadır. Kalp kapakçıkları da geri akımı engellemektedirler. Kardiyak arrest sırasında aort kapağı hariç diğer kapakların fonksiyonlarını kaybettiği gösterilmiştir. Bu nedenle bir miktar geri akım olmaktadır. Göğüs kompresyonları intratorasik basınçta artışa yol açmaktadır. Bu artış intratorasik vasküler yapılar ile extratorasik vasküler arasında bir basınç farkı oluşturmakta ve kan periferal dolaşıma geçebilmektedir. Bu nedenle standart kapalı göğüs masajında hem kardiyak kompresyon hem de torasik pompa mekanizması önemli bir yer tutmaktadır. Bu yöntemle normal kardiyak outputun %30’ kadar bir akım sağlanabilmektedir.
Standart kapalı göğüs masajının en önemli komplikasyonları; (1) aspirasyon ve takiben gelişen pnömoni ve ARDS, (2) karaciğer travması, (3) gastroözefageal yaralanma, (4) kardiyak travma ve (6) kemik yapılara ait travmadır.
Değişmeli abdominal ve göğüs masajı ilk defa 1976 yılında Ohomoto tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntemin teorik olarak koroner kan akımını intratorasik basıncı ve aortik basıncı arttırarak iyileştirdiği düşünülmektedir. Bununla birlikte abdominal kompresyon sırasında sağ atrial basınçta da bir artış meydana gelmekte ve koroner kan akımı azalabilmektedir. Daha önce bu yöntemle yapılan iki insan çalışmasında olumlu sonuçlar bildirilmiş olmasına rağmen çalışmaların yöntem sorunları nedeniyle bu sonuçları dikkatli değerlendirmek gerekir.
Aktif kompresyon-dekompresyon yöntemi 1990 yılında Lurie tarafından tarif edilmiştir. Emme gücü olan göğüs kısmına plastik bir ağız ile tutturulan bir cihaz ile uygulanır. Böylece aktif emme işlemi sayesinde göğüs expansiyonu da aktif olarak sağlanmaktadır. Bu teknikle negatif intratorasik basınç nedeniyle venöz dönüşün arttığı ve sağ atrial diastol sonu basınçta düşme nedeni ile koroner perfüzyon basıncının arttığı bildirilmiştir. Her ne kadar bu yöntemin KPR sırasında hemodinamik parametreleri düzelttiği gösterilmiş ise de iki ayrı çalışmada standart kapalı göğüs masajına bir üstünlüğü gösterilememiştir.Pnömotik masaj olarak tanımlayabileceğimiz bu yöntem, göğüs kafesini çepeçevre saran pnömotik bir yelek ile uygulanmaktadır. İntratorasik basınç değişiklikleri daha etkili kontrol edilebilmektedir. Bu durumda aortik ve koroner perfüzyon basınçlarının arttığı gösterilmiştir. Ama klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.
D (Defibrillation): Defibrilasyon; düzensiz ventriküler elektriksel aktivitenin olduğu ve bu kaos nedeniyle yeterli stroke volümü sağlayamayan kalpte ventrikül kaynaklı bu düzensiz uyarılara son vererek sinüs ritmini hakim kılmak için cilt üzerinden iki pedal aracılığı ile kalbe direkt akım verilmesi işlemidir. Kullanılan enerji yetişkinler için 200 joule (başlangıç)-360 joule’dur. Çocuklar için kullanılacak enerji 2-4 J/kg dır. Defibrilasyon uygulanabilmesi için kalpte ventrikül fibrilasyonu ya da nabızsız ventrikül taşikardisi bulunmalıdır. Defibrilasyon yapılma zamanı kardiyak arrestlerde prognozu etkileyen en önemli faktörlerden biridir.
Bu genel bilgiler ışığında akılda tutulması gereken bazı noktalar vardır. Bunlardan en önemlisi VF/VT arrestinde defibrilasyon zamanının sağ kalıma etkisi nedeniyle havayolundan önce geleceği ve özellikle hastane içi arrestlerde hava yolundan önce defibrilasyonun düşünülmesi gerektiği akılda tutulmalıdır. Buna karşın hiçbir elektriksel aktivitenin olmadığı asistoli arrestlerinde defibrilasyon uygulamasının bir yararı olmadığı, zaman kaybına neden olacağı bilinmelidir. Yine de bazı kitaplarda ritmin asistoli olduğu durumlarda bile ince fibrilasyonun gözden kaçmaması için bir kez dahi olsa defibrilasyon uygulanmasını önermektedirler. Ama asistolide asıl amaç elektriksel aktivite yaratmaktır.
Defibrilasyon konusunda akılda tutulması gereken en önemli şeylerden biri de kullanılan yüksek enerjinin normal insanlarda fibrilasyona yol açabileceği ve bu nedenle kullanıcıların resusitasyon ekibinin tamamını enerjiden koruması gerektiğidir. Literatürde VF’ye girmiş sağlık personeli vakaları vardır.
Kurtarıcı bu aşamada ABCD yöntemine geri döner ama daha ayrıntılı girişimler uygulanması gereklidir.
A (Airway): Hava yolu açıklığı ve bir önceki basamakta başlanmış olan tedavinin etkinliği tekrar gözden geçirilir. Hastanın hala spontan solunumu yok ise bu aşamada entübe edilir. Endotrakeal entübasyon güvenli ve kalıcı bir hava yolu sağlar. Entübasyonu yapacak kişi işlem öncesi gerekli tüm malzemelerin –uygun ve farklı boylarda endotrakeal tüpler, oral ya da nazal airway, enjektör, laringoskop, uygun ve farklı boylarda blade, aspiratör, bağlama ipi, yardımcı eleman ve kılavuz- bulunduğundan emin olmalıdır. Ardından erişkin bir erkekte 7,5 ya da 8 numaralı, yetişkin bir kadında 7 ya da 7,5 numaralı endotrakeal tüp ve krikoid bası uygulayıp olası aspirasyon
engellenerek entübasyon işlemi gerçekleştirilir.
B (Breathing): KPR sırasında gerekli ventilasyon miktarı iyi tanımlanamamıştır. Her ne kadar KPR sırasında kardiyak outputtaki azalmaya bağlı dakika ventilasyon volümü ihtiyacında azalma var ise de, artan CO2 yükünün uzaklaştırılması için yeterli dakika ventilasyon volümü sağlanmalıdır. Her ne kadar ölümden 30 dakika sonraya kadar arteriyel hemoglobin oksijen ile doymuş halde bulunsa da, oksijen çok hızlı bir şekilde tükenmektedir. Acil servis şartlarında %100 O2 ile ve endotrakeal entübasyon aracılığı ile dakikada 12-16 olacak şekilde sağlanmalıdır. Yine acil servis şartlarında ventilasyonun yeterliliği pulse oksimetre ya da arteriyel kan gazı bakılarak ölçülebilir.
C (Circulation): Sıvı ve ilaç uygulaması için damar yolu açılır. Hasta monitöre bağlanarak ritim ve hız tespit edilir. Hemodinamik durumu bozan aritmilere yönelik medikal tedavi uygulanır. Damar yolunun bulunamadığı durumlarda zaman kaybını önlemek için entübasyon tüpü ilaçları uygulamak için kullanılabilir. Bu yolla atropin, lidokain ve epinefrin gibi ilâçlar verilebilir (ALE). Ancak ilaçlar normalde uygulanan dozun 2-2,5 katında uygulanmalıdır. Mutlaka izotonik sıvılar ile 10 ml’ye tamamlandıktan sonra uygulanmalıdırlar. Mümkünse entübasyon tüpünün içinden 35 cm bir kateter geçirilerek ilaçlar bu kateterin içinden verilmeli ve ilaçlar verildikten sonra 3-4 kez derin ambu solunumu yapılmalıdır. Eğer kateter kullanmak olası değilse endotrakeal tüpe heparinize edilmiş bir 20 G iğne saplanmalı ve ventilasyon sırasında püskürtme yapılarak ilaç verilmelidir.
D (Differential Diagnosis): Acil hekimi bu aşamada kardiyopulmoner arrestin olası nedenlerini düşünmeli ve ayırıcı tanı yapmalıdır. Bu özellikle ilk KPR çabalarına yanıt vermeyen hastalarda doğrudur. Artık ayırıcı tanı ve spesifik tedavilerle ritim sağlanmaya ya da sağlanan ritim muhafaza edilip vital bulgular korunmaya çalışılır. Tim lideri öykü ve tekrarlayan fizik muayene ile resusitasyonun sona ermesine ya da tedavinin nasıl yönleneceğine karar verir.
RESUSİTASYONDA KULLANILAN TEMEL İLAÇLAR
Resusitasyonda kullanılan ilaçlar gerçekte tıp eğitimi sırasında en çok üzerinde durulan ilaçlar olup, hekimlerin kullanmalarındaki tereddüt daha çok kullanma alışkanlığı olmaması ve resusitasyon eğitiminin yetersizliğinden kaynaklanmaktadır. Bunlara bazı yanlış ilaç kullanım alışkanlıkları da eklenince problemler ortaya çıkmaktadır.
Acil kardiyak bakımda karşılaşılan bazı spesifik ritim bozuklukları ve klinik koşullara uygun tedavi protokolleri mevcuttur. Bu tablolar hem ilgili hekimin eğitimini kolaylaştırması hem de tedavi standardı açısından önemlidir. Kullanımda olan tedavi protokollerinin hepsini ayrıntıları ile vermek olası değildir. İleri yaşam desteği kitaplarından bu protokollere ulaşmak mümkündür. Bu nedenle sadece en sık karşılaşılan ve klinik gözlemlerimizde en çok eksikliğinin olduğunu düşündüğümüz sorunların algoritimleri vermek ve gerekli anımsatmaları yapmak daha doğru olacaktır.
Adrenalin: Endojen sempatomimetiktir. Resusitasyonun ana ilacı olup hemen tüm resusitasyon tedavi akışları içinde yer alır.
İleri hava yolu desteğini sağla, entübe et
Entübasyon tüpünden pozitif basınçlı ventilasyon sağla
Dolaşımı sağlamak için sıvı desteğini sağla ve hemodinamik durumu bozan ritim bozukluklarını çöz,
Ayırıcı tanıyı yap ve uygun tedaviye yönel
Serebral ve koroner kan akımını, sistolik ve diyastolik kan basıncını arttırır. Miyokardın elektriksel aktivitesini ve otomatisiteyi arttırır. Bu nedenle asistolik kalpte elektriksel aktivite oluşturması amacıyla kullanılır. En önemli dezavantajı miyokardın oksijen gereksinimini arttırmasıdır.
Adrenalinin dozu 1/10.000’lik adrenalinden İ.V. olarak 1 mg puşe ve her 3-5 dk’da bir tekrarıdır. Çocuklarda IV ve intraosseos yoldan 0,01 mg/kg, entübasyon tüpünden ise 0,1 mg/kg olarak uygulanır. Erişkinde adrenalinin 1 mg-3 mg-5 mg olarak giderek artan dozlarda ya da 0,1 mg/kg gibi yüksek dozda uygulanan protokolleri de vardır.
Atropin: Parasempatolitik etki ile sinüs nodu otomatisitesini ve atriyoventriküler iletimi arttırır. Atriyoventriküler bloklar, bradiaritmiler ve asistolide kullanılır. Ancak bloklar ve bradikardiler vital bulguları etkilemiyorsa kullanılmamalıdır. Toplam 0.04 mg/kg. dozun üstünde vagolitik etkileri değişmez, bu nedenle daha fazla kullanılmamalıdır. İskemik kalp hastalıklarında zararlı olabileceği unutulmamalıdır.
Atropinin resusitasyonda kullanılan dozu her 3-5 dakikada bir 1 mg olup 3 mg’dan daha fazlası etkisiz olduğundan kullanılmaz. Çocuk resusitasyonlarında respiratuar arreste sekonder gelişen bradikardi ve asistolilerde asıl tercih edilen ilaç adrenalindir. Ancak adrenalinin alternatifi olarak kullanılabilir ve en düşük doz 0,1 mg ve en yüksek doz 0,5 mg olmak üzere 0,02 mg/kg dozda verilmelidir. Atropin çocuklarda ilaçlara ya da entübasyona bağlı oluşabilecek vagal etkileri önlemek amacıyla entübasyon öncesi proflaktik olarak kullanılmalıdır.
Lidokain: Gerçekte bir Na kanal blokeri olup, lokal anestetik olarak kullanılır. Lokal anestetik etkisi nedeniyle miyokard hücresinde faz O‘dan sorumlu Na akışını engelleyerek uyarılabilirliği azaltır. Defibrilasyon işleminde olduğu gibi otomatisite özelliği olan tüm kas hücrelerindeki elektriksel aktiviteyi baskılar ve sinüs nodunu hakim kılar. VF eşiğini arttırır.
Lidokain erişkin dozu IV 1-1,5 mg/kg puşe ve etkili olmazsa yarım dozda tekrar edilebilir. Maksimum doz 3 mg/kg dır. Puşe uygulamasından sonra 2-4 mg/dk infüzyon yapılır.
Bikarbonat: Yanlış bir inanış olarak hemen her resusitasyonun parçası haline getirilmiş olan bikarbonat tedavisi gerçekte özel durumlar dışında kullanılmamalıdır. Özellikle laktik asidozda verilen
bikarbonat karbonik anhidraz tarafından su ve karbondioksite ayrılır ve kan-beyin bariyeri ve hücre membranları karbondioksite daha fazla geçirgen olduğu için doku hipoksisine özellikle de beyin hipoksisine neden olur. Ayrıca asidoz, pH 7,1’in altına inmedikçe koruyucu bir mekanizmadır ve serbest oksijen miktarını arttırır. Karbondioksit miktarının artması ise direkt negatif inotrop etkisi ile zararlıdır. Hipernatremi ve hiperozmolariteye yol açması nedeniyle dikkat edilmelidir. Ancak trisiklik antidepresan zehirlenmeleri, aspirin toksisitesi, hiperkalemi ve diabetik ketoasidoz gibi nedenlerden olduğu bilinen arrestlerde kullanımı ön plandadır.
Uygulama dozu 1 mEq/kg puşedir.
Bretilyum: Ülkemizde bulunmamakla beraber dirençli ventriküler taşikardilerde kullanılır.
Prokainamid: Na kanal blokeri olup, dirençli VF’ de kullanılır.
Magnezyum: Özellikle torsades des pointes’te bilinen en etkili ajandır. Kullanılan doz dirençli VF için 1-2 gr IV puşedir. Torsades des pointes ve önceden bilinen hipomagnezemik arrestler için kullanılan dozda aynıdır.
Ca Glukonat: Hiperkalemik arrestler ve kalsiyum kanal blokeri zehirlenmeleri dışında kullanımı yoktur.
KARDİYOPULMONER RESÜSSİTASYON SIRASINDA RİTİM
Resusitasyon sürecinde çok değişik kardiyak ritimlerle karşılaşmak mümkündür. Her değişik klinik duruma uygun tedavi protokolü vardır. Oldukça geniş bir konu olan ileri kardiyak yaşam desteği protokollerinin tamamını anlatmak olası değildir. Burada sık karşılaşılan ritim bozukluklarından söz edilecektir.
Asistoli ve bradikardi
Prognoz oldukça kötüdür. Genellikle uzun sürmüş VF arrestleridir. Çocukluğu çağı arrestlerinin büyük çoğunluğu respiratuar olup kardiyak ritim asistolidir.
Hastane içinde resüssitasyona %88 oranında yanıt verir ve iyi bir yoğun bakımla taburculuk oranı %76’dır. Kardiyak arrestlerin en sık nedenidir ve başka bir bakışla %90 kardiyak kökenlidir. Erken defibrilasyon yaşam sansı ve kalitesini etkiler. VF/nabızsızVT protokolünde önemle anımsatılması gereken şey çoğu hastane ortamında karşılaşılan bu ritim bozukluğu tespit edildiğinde eğer defibrilasyon koşulları el altında ise KPR’nun ABC kuralı bozulur ve ilk olarak defibrilasyon yapılır. Bunun nedeni ritim döndüğünde tüm fonksiyonların özellikle de solunumun tamamen dönme şansını hastaya tanımaktır.
Eski tabiri ile elektromekanik disosiasyon; kalpte elektriksel aktivite olmasına rağmen kalbe ait ya da kalp dışı nedenlerle yeterli stroke volümü oluşturamayıp nabız yapamaması durumudur. Bunun önemi monitörde ritim olmasına rağmen başarılı resüssitasyon için mutlaka kalp masajına devam edilmesi gerekliliğidir. Bir yandan kalp masajına devam edip, bir yandan da olası nedenleri düşünüp, nedene yönelik tedavi uygulanmalıdır. Sorun çözülmeden ve nabız alınmadan KPR’na devam edilmelidir. Travmalı hastalarda oldukça sık karşımıza çıkmakla beraber, metabolik bozukluklar, pnömotoraks, perikardit, tamponad,…vs gibi nedenler sayılabilir.
¨ RESUSİTASYONUN ABC’Sİ KESİNTİSİZ BİR SÜREÇTİR
¨ OLASI VE VAROLAN SORUNLAR ÇÖZÜLMEDEN BİR SONRAKİ BASAMAĞA GEÇİLMEZ
¨ SORUNLAR YAŞAMSAL VE HATALAR TELAFİSİZDİR
¨ KAYBEDİLMİŞ ZAMAN, KAYBEDİLMİŞ BEYİN DOKUSU DEMEKTİR
¨ YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR
1. Advanced Cardiac Life Support, American Heart Association 1997.
2. Basic Life Support, American Heart Association 1995.
3. Advisory Statements of the International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR Advisory Statement 1997.
4. Pediatric Emergency Medicine, ACEP 1996.
5. Neumar RW, Ward KR. Cardiopulmonary Arrest. In: Rosen P, Barkin R; Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice 4th ed. St. Louis, Mosby; 1998, 36-60.
6. Wallace MJ. A History of Resuscitation. Global Emergency Medicine Archieves Web site. Avaliable at: http://gema.library.ucsf.edu Accessed October 29, 1996.